Coordinador Neonatologa Departamento de Pediatra Universidad de Antioquia
Es ideal que el parto o cesrea se lleve a cabo en un Hospital dotado de infraestructura
y personal entrenado en reanimacin, que garantice una ptima atencin a la madre y al recin nacido. Como norma general, para la atencin del parto o cesrea de trmino, con anestesia regional y sin complicaciones, no se requiere un experto en intubacin oro-traqueal, pero s alguien que sepa dar ventilacin asistida; en caso de parto o cesrea de riesgo, es requerido el experto en intubacin. La siguiente es una lista de errores cometidos frecuentemente durante la reanimacin, que es importante que revise para que tome medidas y no le pase a usted o a su grupo de trabajo.
Errores frecuentes en reanimacin neonatal hospitalaria:
No saber que equipos se tiene o carece en su sitio de trabajo; No solicitar por escrito lo que hace falta (recuerde que el gerente de su hospital puede no ser mdico o no tener entrenamiento en reanimacin, al final es su responsabilidad); No revisar el equipo y su funcionamiento antes del parto, no precalentar las sbanas, o la lmpara de calor radiante o la incubadora de trasporte, estn apagadas; el aire acondicionado, ventilador, corriente fra, etc. enfran el sitio donde va a estar el beb; el Laringoscopio est sin pilas, el bombillo malo o la valva no adapta en la base; no hay Oxgeno, el aspirador no funciona o la sonda no adapta al aspirador; no hay tubos oro-traqueales o mascarillas para el recin nacido, o estn rotas; no manejan el tiempo o no hay reloj; se aspiran secreciones de rutina y la aspiracin es compulsiva; no hay pera de aspiracin, no estimulan adecuadamente al beb, le dan palmadas o golpes; luego de secar y estimular al beb, no retiran sbanas o gasas mojadas; no avanzan en el algoritmo (estimulan y persisten en ello y el beb en apnea) o ni conocen ni manejan el algoritmo de reanimacin. (ver adelante); no solicitan ayuda ni saben cundo solicitarla; poseen implementos de ventilacin a presin positiva (VPP) grandes, no aptos para neonatos; no saben usar el amb o bolsa autoinflable, ni la bolsa de anestesia o Ayre Rees, ni el dispositivo con vlvula en T (Neopuff ); no saben cundo usar o no saben usar el pulsoxmetro, no tienen sensor neonatal; dan presin positiva a alta presin con alta o baja frecuencia respiratoria; no posicionan bien la cabeza del beb, no hacen sellado adecuado de las mascarillas neonatales para la VPP; usan la ventilacin a presin positiva sin ritmo ni presin adecuada, hacen masaje cardaco inefectivo, sin la tcnica ni la posicin correcta, sin ritmo ni presin adecuada, lo suspenden pronto o tardamente; no monitorizan el resultado de las acciones; no hay un lder que coordine la secuencia de compresin-ventilacin; no conocen la presentacin, preparacin, dilucin y dosis de adrenalina, no marcan la jeringa donde est diluida la adrenalina; no hay catter venoso umbilical (es ms segura y ms costo efectiva que la sonda Nelaton que siempre la usan para esto); no saben cateterizar la vena umbilical, no purgan el catter o lo purgan con agua destilada; creen que el catter en el cordn umbilical en reanimacin es catter central; falta de carcter para aclarar, solicitar ayuda o exigir comportamiento, falta de liderazgo, se enojan cuando algo anda mal generando caos en la sala de partos, trasladan mal los pacientes a salas, sin incubadora de trasporte o con sta apagada, con sbanas fras; transportan al neonato sin estabilizar o sin historia clnica o sin autorizacin de recepcin, sin clculo de tiempo de Oxgeno o bateras durante el transporte, sin equipos de reanimacin durante el transporte, sin prever conservar la temperatura durante el traslado, etc. Se escapan muchos de los errores potenciales, pero con la informacin, las experiencias propias y ajenas y el conocimiento surgen los cuestionamientos, los cambios y por supuesto lo largo de esta lista.
Aspectos a tener en cuenta durante la reanimacin neonatal:
Mantener siempre presente la temperatura favorable al beb, no al personal de la sala de partos, incluido usted por supuesto; plastificar y pegar el algoritmo actualizado de reanimacin en sala de partos; cada vez que vaya a un parto, eduque al personal de la sala en el algoritmo de reanimacin, no importa que sea repetitivo; implemente con el personal de sala de partos una rutina antes de cada parto que incluya, revisin del nivel de Oxgeno, funcionamiento del equipo de succin, presencia y estado de las mscaras, sondas, tubos oro-traqueales, laringoscopio, bombillos, etc. Lea la historia clnica y en lo posible interrogue a la madre antes del parto, pregunte qu tipo de anestesia estn usando y pregntele al anestesilogo si tiene algo ms de que preocuparse. Al nacer un beb sin riesgo, (de trmino, con buen tono, llanto o esfuerzo respiratorio), tomar en cuenta la manipulacin limpia del recin nacido, colocar en contacto piel a piel con la madre (acostar en el abdomen de la madre), secar, estimular, desechar lo hmedo, velar por conservar temperatura y solo si es necesario, aspirar secreciones, (de ser necesario, solo usar pera, o dedo forrado firmemente en tela que no suelte fibra; si usa aspirador y sonda, limitar activamente la profundidad de la sonda con el fin de no activar el reflejo vagal al tocar el velo del paladar); si el beb est estable, ligar el cordn umbilical luego de 1 minuto o al dejar de latir o mximo a los 2 a 3 minutos de nacido; tome la muestra de TSH (puncione la vena, no es escurriendo el cordn), aplicar Vitamina K y profilaxis ocular, realice un examen fsico completo, peso, talla, PC, y verificar gentilmente la permeabilidad del ano; velar por un ambiente trmico adecuado de la sala o cubrir con manta e iniciar tempranamente la lactancia materna (en los primeros 30 minutos de vida).
Al nacer un beb de riesgo, maniplelo bajo la lmpara de calor radiante, acustelo en
el colchn con sbanas precalentadas y squelo con gasas precalentadas, verifique que no est demasiado caliente lo que use. Retire la ropa o gasas que estn mojadas o hmedas para conservar y evitar prdidas de calor del beb. Evale la frecuencia cardaca (FC) y respiracin (ya han pasado 30 segundos). Si es mayor a 100 por minuto y respira normal, pselo a la madre, si es posible pguelo al pecho; si no es posible, tome las medidas para que conserve el calor y recuerde que debe darle va oral en la prxima media hora. Si es mayor a 100 la FC, pero tiene dificultad respiratoria o cianosis, observe si tiene secreciones, coloque un pulsoxmetro y considere el uso de CPAP (Presin positiva continua de la va area). Si por el contrario, no es de trmino, no respira, ni llora y est sin tono, se hace lo mismo, acustelo en el colchn con sbanas precalentadas y squelo con gasas precalentadas. Retire la ropa o gasas que estn hmedas para conservar y evitar prdidas de calor del beb y evale la frecuencia cardaca y respiracin: Si la FC es menor a 100, boqueando (gaspiando) o en apnea, delegue al personal para que aplique el sensor del pulsoxmetro en la mano derecha y luego, que lo prenda; simultneamente inicie ventilacin a presin positiva, diciendo: ventila (oprime), dos, tres y ventila (oprime), dos, tres y ventila, con este mtodo se da una frecuencia aproximada de 40-60 por minuto, pero familiarcese con el ritmo y el sonido en un ambiente controlado (centro de simulacin u otro). Recuerde, si es a trmino o no tiene mezclador de Oxgeno y aire, inicie con FiO2 al 21%. Si tiene mezclador y es prematuro, inicie con FiO2 al 30- 40% y acte acorde al pulsoxmetro. Recuerde que la hiperoxia y la hipoxia juegan un papel primordial en la patologa neonatal. Intente mantener la saturacin entre 88- 94% acorde a los tiempos descritos en el algoritmo. No caiga en el error histrico de ir al 100% de saturacin a cualquier costo y recuerde adems que el feto est en un ambiente hipxico y solo a los 5 minutos de vida la saturacin est alrededor de 80- 85% y a los 10 minutos entre 85-95%. Si luego de 30 segundos ms, sigue con FC<100, (ya va 1 minuto), revale, usando el acrstico Mr. SOPA (Mask (mascarilla), Reposition head (reposicionar la cabeza), Suction (succionar la Va area), Open Mouth (abrir la boca), Pressure (verificar si la presin de la VPP es adecuada), Alternative Airway (mtodo alternativo de soporte ventilatorio); recuerde: la posicin de la cabeza no debe ser ni flexionada, ni hiper-extendida, que sea en posicin de olfateo; succione solo si hay secreciones, entre abra la boca del beb para que entre el aire con la mascarilla puesta, detecte si requiere ms presin positiva (movimiento normal o sutil del trax al dar presin positiva) y busque mtodos alternativos de ventilacin como intubacin, mscara larngea (solo en mayor de 2 Kg o >34 semanas), y evale la respuesta en 30 segundos (ya van 90 segundos de vida). La idea es que no debe iniciar masaje cardaco si no est seguro que est ventilando adecuadamente al beb. Si est seguro que est ventilando adecuadamente al beb y si persiste la FC <60, inicie masaje cardiaco (MC), coordine relacin 3:1(3 MC por 1 ventilacin), diciendo: y uno y dos y tres y ventila y uno (MC) y dos (MC) y tres (MC) y ventila y uno (MC) y dos (MC) y tres (MC) y ventila. Esto asegura unos 120 eventos por minuto (90 MC y 30 ventilaciones por minuto), pero recomiendo se familiarice con el sonido y ritmo en un ambiente controlado (centro de simulacin u otro). Revale FC (no antes de 45 segundos de buena coordinacin), si la FC persiste menor a 60, mande a preparar la adrenalina: ampollas de 1mg/1cc; ese centmetro llvelo a 10cc con 9 cc de solucin salina (1:10.000), marque o rotule esta jeringa. Solicite un catter venoso umbilical (5Fr), prguelo con solucin salina (marque esta jeringa tambin). Detecte la vena umbilical, usualmente a las 12 del reloj en el ombligo, nica, ms grande que las 2 arterias que parecen gusanitos de guayaba, inserte el catter en la vena y vaya aspirando; lo usual es que en 3 o mximo 4 cm. ya hay retorno. Si se pas de 4 centmetros, el catter se fue por otro lado. En el momento que haya retorno, fije el catter e inicie la adrenalina. Dosis: 0.1 a 0.3 cc por Kg de la jeringa de 1:10.000. Luego de aplicar, barra o purgue el catter aplicando 1 cm. de solucin salina. Usualmente la respuesta es inmediata. No suspenda la ventilacin ni el masaje cardiaco. Revale cada 30 segundos la FC y suspenda el masaje cardiaco si la FC es mayor a 60. La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3 minutos y hasta 3 veces. Si no ha respondido, cuestinese si tiene problemas de volemia (Abruptio o placenta previa, etc.), si se extub, si tiene un neumotrax, etc. Si es as corrija la situacin. Si requiere volumen, use solucin salina a 10 cc/K, pero recuerde que los bolos de solucin salina en neonatos prematuros son causa frecuente de hemorragia intraventricular y adems el exceso de lquidos se asocia a persistencia del ductus y a Displasia broncopulmonar, no abuse de estos pues la causa de hipotensin en neonatos raramente es por hipovolemia. selo con precaucin y siempre, pasar muy lentamente (en 10 minutos). Lo anterior est resumido en el algoritmo de reanimacin del ILCOR (international Liaison committe on reanimation 2010).
Situaciones con alta probabilidad de reanimacin neonatal avanzada
Las siguientes son situaciones que nos deben alertar y tener preparado un equipo de reanimacin entrenado; la no presencia de alguno de los siguientes, no significa que no pueda ocurrir. Por ello debemos mantener al personal de partos entrenado para que acte mientras llega el experto. PREPARTO INTRAPARTO Diabetes materna Cesrea de urgencia Hipertensin (HIE, crnica) Uso de frceps o Vacuum. Anemia o Isoinmunizacin Presentacin podlica u otra distocia. Muerte fetal o neonatal previa Trabajo de parto pretrmino o rpido. Infeccin materna Corioamnionitis Sangrado en 2do. o 3er. trimestre Ruptura Prematura de Membranas > 18 Polihidramnios u Oligo-anhidramnios horas Madre con enfermedad renal, cardiaca, Trabajo de parto prolongado (24 horas) pulmonar, tiroidea o neurolgica. 2da fase de parto prolongada (>2 RPM horas) Hidrops fetal Bradicardia fetal RCIU Trastorno del ritmo cardaco fetal. Gestacin Postrmino Anestesia general Gestacin mltiple Polisistolia uterina con cambios de FC Abuso de sustancias fetal. Medicamentos (Mg, Litio o Beta Uso de narcticos 4 horas preparto bloqueadores) Prolapso de cordn umbilical No control prenatal Abruptio o placenta previa Edad < 16 aos y mayor de 35 aos. Meconio Macrosoma Sangrado profuso intraparto.
Caractersticas importantes en grupos de reanimacin
Usted puede tener un grupo entrenado en reanimacin avanzada, pero si no saben
comunicarse o no se han asignado roles de liderazgo en situacin crtica, no van a trabajar bien. Practicar y simular las siguientes caractersticas de comunicacin e interaccin en el grupo, simulando escenarios lo ms real posible, tal como se hace con masaje cardaco o ventilacin con presin positiva tiene igual o ms importancia.
Conocer el medio Personas y equipos.
Anticipar y planear Simular escenarios. Asumir el liderazgo Asignar roles de lder en momentos crticos. Comunicarse efectivamente Disear y practicar el proceso de comunicacin en situacin crtica. Delegar funciones ptimamente Delegue funciones secundarias en los grupos de reanimacin. Enfoque la atencin claramente Practique frases de rdenes claras y precisas. Indague y use la informacin Interrogue al paciente, al mdico disponible tratante, lea la historia clnica.
Anticipe el mtodo de llamar por ayuda Quin, que dice, que nmero marca, etc. Mantenga un comportamiento profesional Alterarse aumenta los errores del grupo.
Inventario para reanimacin en sala de partos
EQUPO DE SUCCION MEDICAMENTOS Pera Adrenalina (1:10000) Succin mecnica y mangueras Cristaloides (SSN/Lactato Ringer: 100 o Sondas succin 5,6,8,10,12,14 F 250cc) Sonda orogstrica 8 F y Jeringa de 20 cc Dextrosa al 10% 250cc. Aspirador de Meconio Equipo de cateterismo umbilical EQUIPO BOLSA/MSCARA Catteres umbilicales 3.5 o 5F Bolsa de anestesia neonatal Guantes estriles y bata de proteccin Mscara facial de RNT y RNP, ideal de Bistur y tijeras borde inflable Cinta de y 3 pulgadas Fuente de oxigeno Solucin antisptica Compresor de aire Jeringas de 1,3,5,10,20 ml Mezclador de aire y Oxgeno con Llave de tres vas flujmetro OTROS Pulsoxmetro y Oxmetro de prueba Equipo de Bioseguridad EQUIPO DE INTUBACION Fuente de calor o Mesa de calor radiante Laringoscopio rea de superficie dura para reanimacin Hojas rectas No. 0, 00 (RNP) y 1 (RNT). Compresas calientes o calor activado Pilas y bombillo extra qumica/. TOT con DI de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 Fonendoscopio Tijeras Reloj con segundero Esparadrapo/microporo Monitor cardiaco, electrodos y Estilete, detector de CO2 y pulsoxmetro Mscara larngea opcionales Cnulas orofarngeas de 0,00,000 Bolsa plstica grado alimenticio con cierre de 1 galn o cubierta plstica. Incubadora de transporte.