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relato de caso

Efeitos da Liberao Miofascial Sobre a


Flexibilidade de um Paciente com Distrofia
Miotnica de Steinert
Effects of the Myofascial Release on the Flexibility of a Patient With Myotonic Dystrophy Steinert

Elvyna Melo Rgo1, Marilene Marfin-Martin2, Almir Vieira Dibai Filho3,


Francis Meire Fvero4, Acary Souza Bulle Oliveira5, Sissy Veloso Fontes6

RESUMO ABSTRACT
Introduo. A distrofia miotnica de Steinert (DMS) a forma mais Introduction. The myotonic dystrophy Steinert (MDS) is the most
frequente das distrofias musculares, de incio na idade adulta, mere- common form of muscular dystrophy, with onset during adulthood,
cendo uma ateno fisioteraputica especializada. Objetivo. Analisar deserving special multiprofessional attention. Objective. Was ana-
os efeitos da liberao miofascial (LMF) sobre a flexibilidade de um lyzed the effects of myofascial release (MFR) on the flexibility of a
paciente com DMS. Mtodo. Relato de caso de um paciente com patient with MDS. Method. Case report of a patient with MDS,
DMS, sexo masculino, 37 anos, submetido a 6 sesses fisioterapu- male, age 37, submitted to six sessions of physical therapy based on
ticas baseadas na tcnica de LMF, que consiste em uma abordagem the MFR, which consists of a manual approach by interactive pres-
manual da qual decorre uma presso interativa entre a mo do tera- sure between therapists hand and fascia. It was performed two assess-
peuta e as respostas do tecido fascial. Foram realizadas duas avaliaes ments of flexibility, one before and one after the treatment sessions.
da flexibilidade, uma antes e outra aps as sesses de tratamento. Alm In addition, the volunteer were asked about possible improvements in
disso, o voluntrio foi questionado sobre possveis melhoras em suas their daily activities after the intervention with MFR. Results. It was
atividades dirias aps a interveno com LMF. Resultados. Verifi- verified changes in range of motion for both increasing and reducing
cou-se alteraes na amplitude de movimento para mais e para menos the degrees in joints evaluated, due to structural body reorganization.
graus nas articulaes avaliadas, em decorrncia de uma reorganizao According to the subjective opinion of patient, there was an improve-
estrutural do corpo. Segundo opinio do paciente, houve uma me- ment in their condition during the course of their daily activities.
lhora da sua condio durante a realizao de suas atividades de vida Conclusion. The MFR influenced the function of fascia and muscle,
diria. Concluso. A LMF influenciou a funo da fscia e msculo, altering joint flexibility.
alterando a flexibilidade articular.

Unitermos. Fscia, Neurologia, Modalidades de Fisioterapia. Keywords. Fascia, Neurology, Physical Therapy Modalities.

Citao. Rgo EM, Marfin-Martin M, Dibai Filho AV, Fvero FM, Citation. Rgo EM, Marfin-Martin M, Dibai Filho AV, Fvero FM,
Oliveira ASB, Fontes SV. Efeitos da Liberao Miofascial Sobre a Fle- Oliveira ASB, Fontes SV. Effects of the Myofascial Release on the
xibilidade de um Paciente com Distrofia Miotnica de Steinert. Flexibility of a Patient With Myotonic Dystrophy Steinert.

Trabalho realizado no Setor de Investigao de Doenas Neuromusculares,


Disciplina de Neurologia Clnica Departamento de Neurologia e Neuro-
cirurgia, Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP), So Paulo-SP, Brasil. Endereo para correspondncia:
1.Fisioterapeuta, Mestranda em Fisioterapia, Universidade Metodista de Pira- Sissy Veloso Fontes
cicaba (UNIMEP), Piracicaba-SP, Brasil. Universidade Federal de So Paulo,
2.Fisioterapeuta, Psicloga, Mestre em Psicologia da Sade, Universidade Me- Departamento de Neurologia e Neurocirurgia.
todista de So Paulo (UMESP), So Paulo-SP, Brasil. Rua Estado de Israel, 899, Vila Clementino
3.Fisioterapeuta, Mestrando em Fisioterapia, Universidade Metodista de Pira- CEP 04022-002, So Paulo-SP, Brasil.
cicaba (UNIMEP), Piracicaba-SP, Brasil. E-mail: sissyfontes@gmail.com
4.Fisioterapeuta, Mestre em Cincias, Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP), So Paulo-SP, Brasil.
5.Neurologista, Doutor, Professor do Departamento de Neurologia e Neuro- Relato de Caso
cirurgia, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo-SP, Brasil. Recebido em: 28/02/11
6.Fisioterapeuta, Doutora, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), Aceito em: 12/12/11
So Paulo-SP, Brasil. Conflito de interesses: no

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INTRODUO existentes, a cinesioterapia considerada a interveno
Apesar de consideradas raras, as doenas neuro- principal para pacientes com disfunes neuromotoras
musculares apresentam importncia crescente, em decor- e compreende a terapia que utiliza exerccios e ou ativi-
rncia da gravidade, da necessidade de estudos genticos dades fsicas. A massoterapia, tambm utilizada, consiste
e biolgicos. Mesmo existindo um grande nmero de do- na mobilizao de tecidos moles corporais superficiais e
enas, as manifestaes clnicas so relativamente pobres, ou profundos5. Alm disso, ainda fazem parte da mesma
em relao s suas formas de apresentao1. as terapias de mobilizao de diferentes tecidos e fluidos
A distrofia miotnica de Steinert (DMS) a for- corporais5.
ma mais frequente das distrofias musculares, de incio na Uma dos recursos fisioteraputicos que se desta-
idade adulta, merecendo uma ateno multiprofissional ca nos tempos atuais a liberao miofascial, cujo termo
especial. A prevalncia de aproximadamente 4 casos fascia, do latim, significa uma banda ou bandagem e
para cada 100.000 indivduos. Trata-se de uma doena usado na anatomia macroscpica para designar diferentes
multissistmica de herana autossmica dominante2. O estruturas, como todas as estruturas fibrosas de proteo
gene da DMS apresenta uma expressividade muito vari- (fscia peri e intrafaringeana), conjunto orgnico (fscia
vel, o que resulta numa grande variabilidade de quadros endocrdica) e tecidos conjuntivos de nutrio (fscia
clnicos entre indivduos afetados, dentro de uma mesma superficial e prpria), representando assim um conjunto
famlia e entre famlias diferentes. A idade de instalao membranoso extenso. Neste contexto, constitui-se numa
e a velocidade de evoluo da doena tambm so muito pea nica, que se desdobra sobre si mesma em diferen-
variveis3. tes espessuras e densidade, de acordo com as exigncias
A DMS considerada uma doena multissist- funcionais para, ao mesmo tempo, envolver, separar e co-
mica, pois atinge diferentes rgos e sistemas causando, nectar diferentes estruturas, em diferentes camadas da
alm do comprometimento muscular, alteraes carda- fscia superficial ao endomsio sobre a qual o menor
cas, pulmonares, oculares, sseas, endcrinas, cutneas e tensionamento, ativo ou passivo, repercute sobre o con-
cognitivas. Ela caracterizada principalmente por fen- junto, numa ideia de globalidade6.
meno miotnico (dificuldade de relaxamento aps con- Portanto, justifica-se esse estudo uma vez que a
trao muscular), fraqueza muscular progressiva e atrofia DMS uma doena multissistmica, de carter progres-
muscular das partes distais dos membros (mos e ps), sivo irreversvel1,2, onde os recursos teraputicos manuais
do pescoo e da face, levando a disartrofonia e disfagia. se destacam como uma das possibilidades fisioteraputi-
Ocorre tambm fraqueza da musculatura orofarngea cas para o tratamento desta afeco neurolgica. Dessa
e respiratria, gerando complicaes respiratrias. O forma, o estudo de caso em questo teve como objetivo
comprometimento na viso uma dificuldade marcante avaliar um destes recursos, a liberao miofascial, sobre a
causada por uma catarata leve ou mais severa. O retar- flexibilidade de um paciente com DMS.
do mental comum, podendo assumir uma forma leve
ou mais acentuada. Desta forma, o tratamento da DMS MTODO
deve englobar a minimizao dos problemas respiratrios Relato de caso
e ortopdicos3. Paciente do sexo masculino, 37 anos, branco, sol-
O somatrio de alteraes comuns aos indivduos teiro, analista de sistemas, com DMS (confirmada por
com DMS resulta em consequncias diversas, compro- avaliao clnica e atravs de exames subsidirios do n-
metendo a qualidade de vida. Um estudo realizado nesta vel da CK e DNA), admitido e avaliado no ambulatrio
temtica com sujeitos com distrofia miotnica constatou de doenas neuromusculares da Universidade Federal de
que os mesmos tm uma reduo da fora muscular expi- So Paulo. Na histria familiar relatou que o pai tambm
ratria, sendo comuns repercusses negativas, principal- apresenta a doena. Realiza natao duas vezes por sema-
mente, sobre o aspecto fsico4. na, sendo 60 minutos o tempo de cada treino.
Dentre os diversos procedimentos fisioteraputicos Atualmente apresenta ao exame fsico: marcha len-
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tificada, hipertrofia de panturrilhas com predomnio em car o mtodo, assim como a avaliao tambm foi rea-
direita, hipercifose torcica, ptose palpebral, disartrofo- lizada por uma nica fisioterapeuta. Foram realizadas 6
nia, disfagia moderada. Devido a DMS ser uma doena sesses de liberao miofascial, cada uma com durao
multissistmica apresenta ainda cristais de catarata, insu- de 60 minutos, sendo realizadas uma vez por semana, to-
ficincia mitral leve, hrnia de hiato, m perfuso perif- talizando um tempo total de tratamento de 1 ms e 15
rica, calvcie, cimbras e no apresenta miotonia. dias. Assim, os achados alcanados so importantes por
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em retratar os resultados de uma interveno a curto prazo.
Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo, sob o Durante a realizao do estudo, o paciente conti-
protocolo n 2012/09. nuou a desempenhar suas atividades laborais, esportivas e
recreativas normalmente.
Avaliao
Aps entender o protocolo experimental e concor- Anlise dos dados
dar em participar do estudo, o paciente assinou um termo Os resultados esto apresentados em valores abso-
de consentimento livre e esclarecido. lutos. Utilizou-se a tcnica de anlise do contedo. Assim,
Foram realizadas duas avaliaes, antes e outra conforme descrevem alguns autores, esta se estabelece no
aps a interveno fisioteraputica, no perodo compre- texto como meio de expresso do sujeito, em que o ana-
endido entre janeiro e fevereiro de 2010. As avaliaes lista realiza uma categorizao, inferindo uma expresso
consistiram da mensurao da flexibilidade articular por que o represente6.
meio de um flexmetro Code Research Institute, com fi-
xao atravs de faixas de velcro. Assim, foi avaliada a am- RESULTADOS
plitude de movimento dos ombros, cotovelos, punhos, As Tabelas 1 e 2 apresentam os dados referentes
quadris, joelhos, tornozelos, tronco e cervical. amplitude de movimento das articulaes avaliadas antes
Aps as intervenes, solicitou-se que o voluntrio e aps as sesses de interveno fisioteraputica. A flexi-
respondesse ao questionamento: Quais as mudanas que bilidade dos membros superiores e inferiores apresentou
voc percebeu nas suas atividades do dia a dia aps as 6 ganhos bilaterais nos seguintes movimentos: extenso e
sesses de Fisioterapia? abduo de ombro; flexo, extenso, pronao, desvio
ulnar e radial de punho; extenso, rotao medial e abdu-
Interveno fisioteraputica o de quadril; e flexo dorsal de tornozelo.
A tcnica fisioteraputica adotada foi a liberao Com relao ao tronco, verificou-se uma diminui-
miofascial. A mesma realizada mediante uma tcnica o da flexibilidade em todos os movimentos avaliados,
que mescla apoios, presso manual e deslizamentos no te- exceto para rotao lateral direita, cuja alterao foi
cido miofascial, que requer o reconhecimento das reas e nula, conforme mostra a Tabela 3.
trajetos de resistncias e tenses e que se d num processo A Tabela 4 apresenta a opinio do voluntrio acer-
interativo, pois necessita da resposta do corpo do pacien- ca das mudanas no seu cotidiano aps a interveno fi-
te para determinar a durao, profundidade e direo da sioteraputica.
presso exercida sobre o tecido. O toque realizado com
as mos a sobrecarga inicial colocada sobre o tecido, a DISCUSSO
partir do qual se esperam as respostas bioqumicas e me- A DMS considerada uma doena multissist-
cnicas. O que primeiramente afetado o componente mica, pois atinge diferentes rgos e sistemas, causando
do complexo elstico colagenoso do tecido (a amplitude alteraes cardacas, pulmonares, oculares, sseas, end-
elstica) e o terapeuta capaz de sentir pelo tato uma crinas, cutneas e cognitivas3. Ela caracterizada prin-
resistncia flexvel (o limite elstico). cipalmente por fenmeno miotnico, entendido como
A interveno fisioteraputica foi realizada por uma dificuldade de relaxamento do msculo aps con-
uma nica fisioterapeuta capacitada e habilitada em apli- trao vigorosa, suas primeiras manifestaes so no
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Tabela 1
Distribuio da amplitude de movimento das articulaes dos membros superiores do sujeito do estudo antes e aps as
sesses de liberao miofascial

Articulao Flexibilidade (direita) Flexibilidade (esquerda)


Ombro Antes Aps Diferena Antes Aps Diferena
Flexo (0 a 180) 103 124 21 148 135 - 13
Extenso (0 a 60) 39 47 8 40 47 7
Rotao medial (0 a 70) 63 57 - 6 51 85 34
Rotao lateral (0 a 90) 78 55 - 23 60 44 - 16
Abduo (0 a 180) 84 97 13 84 97 13
Aduo (0 a 45) 46 25 - 21 33 29 - 4
Cotovelo Antes Aps Diferena Antes Aps Diferena
Flexo (0 a 150) 102 113 11 115 109 - 6
Punho Antes Aps Diferena Antes Aps Diferena
Flexo (0 a 80) 33 56 23 36 63 27
Extenso (0 a 30) 45 47 2 42 60 18
Supinao (0 a 80) 62 36 - 26 46 37 - 9
Pronao (0 a 80) 56 64 8 55 80 25
Desvio ulnar (0 a 30) 8 17 9 6 24 18
Desvio radial (0 a 20) 9 22 13 6 15 9

Tabela 2
Distribuio da amplitude de movimento das articulaes dos membros inferiores do sujeito do estudo antes e aps as
sesses de liberao miofascial

Articulao Flexibilidade (direita) Flexibilidade (esquerda)


Quadril Antes Aps Diferena Antes Aps Diferena
Flexo (0 a 120) 95 87 - 8 148 135 - 13
Extenso (0 a 70) 15 20 5 16 18 2
Rotao medial (0 a 45) 19 33 14 21 35 14
Rotao lateral (0 a 45) 35 35 0 34 45 - 11
Abduo (0 a 45) 25 36 11 30 39 9
Aduo (0 a 30) 23 15 - 8 12 15 3
Joelho Antes Aps Diferena Antes Aps Diferena
Flexo (0 a 135) 98 90 - 8 119 114 - 5
Tornozelo Antes Aps Diferena Antes Aps Diferena
Flexo dorsal (0 a 20) 11 20 9 10 20 10
Flexo plantar (0 a 50) 21 20 - 1 23 15 8
Inverso (0 a 35) 18 20 2 16 15 - 1
Everso (0 a 15) 19 16 - 3 18 14 - 4

msculo esqueltico, sendo a caracterstica clnica mais Na falta de fora em alguns msculos e outros no,
relevante uma debilidade muscular progressiva e atrofia o indivduo tende a compensar isto adotando a postu-
muscular8. Neste estudo, de forma excepcional, o volun- ra que melhor se ajuste fora da gravidade em todos
trio no apresentava miotonia. Logo, observa-se que o os movimentos que realiza, gastando dessa forma menos
diagnstico deve ser pautado no quadro clnico do pa- energia. As compensaes tendem a ser assimtricas e,
ciente e apoiado por exames complementares. por isso mesmo, so geradoras de desconforto, onde o
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Tabela 3 A relao entre as estruturas ocorre atravs da fs-


Distribuio da amplitude de movimento do tronco e da cervical do sujei- cia, que separa e ao mesmo tempo une cada uma, dando
to do estudo antes e aps as sesses de liberao miofascial
suporte fsico ao adentrar no interior das clulas pela co-
Articulao Flexibilidade nexo com o citoesqueleto. Alm disso, a matriz extra-
Tronco Antes Aps Diferena celular, na qual a fscia est embebida, um ambiente
Flexo (0 a 95) 41 36 - 5 nico externo com o qual cada clula interage com o seu
Extenso (0 a 35) 37 22 - 15 metabolismo e, nesse sentido, a fscia novamente se des-
Cervical Antes Aps Diferena
taca, dessa vez, como estrutura de suporte funcional s
Flexo (0 a 65) 67 50 - 17
demais9. Por isso a eleio da liberao miofascial como
Extenso (0 a 50) 68 53 - 15
tcnica a ser aplicada no sujeito do estudo, j que se rela-
Flexo lateral direita (0 a 40) 56 36 - 20
ciona com a flexibilidade e a elasticidade corporal, tendo,
Flexo latera esqueda (0 a 40) 49 26 - 23
Rotao lateral direita (0 a 40) 65 65 0
portanto, grande capacidade de alterar funes de uma
Rotao lateral esquerda (0 a 40) 75 70 - 5 forma holstica10.
Experimentos j evidenciaram que os tecidos ten-
dinosos e septos intermusculares exercem importante
Tabela 4 papel no controle de movimentos isocinticos das arti-
Resposta do voluntrio da pesquisa pergunta Quais as mudanas que
culaes, pela fora e capacidade de armazenamento de
voc percebeu nas suas atividades do dia a dia aps as 6 sesses de Fisio-
terapia? energia durante a contrao, alongando mais do que os
msculos em vrias atividades, dentre elas a deambula-
Tcnica de anlise Resposta do voluntrio
o, corrida, e vrios esportes que impliquem em fora de
Eu senti uma melhora no meu desempenho
para atividades como caminhada e treino impulso, como boxe, arremessos, arco e flecha, dentre
de natao. Aumentou o tempo de durao outros11.
da minha caminhada com menos cansao
Anlise do contedo Alm da participao fundamental da fscia na
e aumentou o tempo do nado imerso com
menor intervalo de descanso. Percebo uma
transmisso de foras no sistema musculoesqueltico,
melhora na minha resistncia ao exerccio
fsico. constatou-se, mediante anlise do contedo da resposta
do voluntrio da pesquisa, um aumento na resistncia ao
exerccio e diminuio da fadiga. As tcnicas de terapia
corpo continua sob ao da gravidade ao mesmo tempo manual tm sido descritas pela melhora da mobilidade
em que perde de forma progressiva o alinhamento vertical da caixa torcica, costelas, melhora na funo pulmonar
de sua organizao tridimensional. Na tentativa de evitar e qualidade de vida, aumento da oxigenao arterial e re-
o desconforto, novas compensaes vo se desenvolven- torno linftico12, proporcionando uma melhor capacida-
do, afetando progressivamente a funcionalidade de todo de em realizar exerccios dinmicos com grandes grupos
o organismo, podendo causar retraes no aparentes ao musculares, como caminhar, nadar e pedalar, por per-
nvel de fscia e msculo. Isso se explica pela reciprocida- odos de tempo prolongados13. Novamente, salienta-se a
de entre os sistemas, que se mantm conectados pelo te- ao global da fscia sobre o organismo14,15.
cido conjuntivo, sendo possveis implicaes patolgicas A melhora da locomoo do paciente est relacio-
na sade como um todo do indivduo9. nada capacidade da LMF de agir sobre o tecido conjun-
Ao realizar a LMF, regies do corpo so liberadas tivo, afetando sua viscoelasticidade e, ao mesmo tempo,
de retraes, aumentando a flexibilidade, e, em contra- a funo esttica ou tnica da fisiologia da locomoo
partida, outras regies se retraem em prol de uma reor- repercutindo, dessa forma, no tensionamento ativo ou
ganizao estrutural e biomecnica favorvel postura e passivo sobre todo o conjunto de estruturas16.
realizao das atividades funcionais. Este novo padro Portanto, podemos afirmar que: a) houve uma re-
estrutural favorvel corroborado pela anlise qualitativa modelagem da fscia no organismo do voluntrio do es-
da resposta do voluntrio. tudo; b) que isso ocorreu atravs de um melhor equilbrio
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de peso e de foras ao longo do seu eixo vertical; c) que REFERNCIAS
1.Oliveira ASB, Levy JA. Afeces Neurolgicas Perifricas. In: Calia LC, An-
isso contribui favoravelmente para o conjunto dos mo-
nes M. Reabilitao em Doenas Neuromusculares: Guia Teraputico Prtico.
vimentos que ele realiza, pois a reorganizao estrutural So Paulo: Atheneu Editora; 2003, p.31-64.
que seu corpo revelou foi de melhor postura ortosttica 2.Harper PS. Myotonic disorders. In: Engel AG, Banker BQ. Myology. New
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e a melhora funcional foi de reduo de esforo e melhor
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integrao dos movimentos ao realizar suas atividades de Aplicada. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2005, p.2-28.
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Os resultados encontrados evidenciam que a te- cedimentos Fisioterpicos. In: Fontes SV, Fukujima MM, Cardeal JO. Fisio-
terapia Funcional: Fundamentos Para a Prtica. So Paulo: Editora Atheneu;
raputica utilizada, liberao miofascial, influenciou a
2007, p.149-259.
flexibilidade articular, com capacidade de alterar a am- 6.Levy JA. Classificao das Miopatias. In: Levy JA. Doenas Musculares: Es-
plitude de movimento para mais e para menos graus, em tudo Clnico e Diagnstico. So Paulo: Editora Atheneu; 2001, p.19-33.
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diferentes articulaes no sentido de uma aproximao
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uma reorganizao estrutural e funcional. Soma-se a isto 8.Lins LL, Padovani CMCA, Lucena R, Argolo LS, Fernandes LC, Guimares
CVNF, et al. Achados Audiolgicos em Indivduos com Distrofia Miotnica de
a opinio subjetiva do paciente de melhora da sua condi-
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