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AMENORRIA EM MULHER JOVEM

JooCarlosRamos-Dias.

CASO CIJNIco O aumento de PRL secundrio ao uso de drogas a causa


mais comum de hiperprolactinemia, sendoque os principais medi-
Identificao: N.M.C., 21 anos, sexo feminino, casada, natural e camentos responsveis por este efeito so os neurolpticos, a
procedente de Sorocaba, So Paulo, prendas domsticas. metoclopramida, os contraceptivos base de estrgenos e tam-
Queixa principal e durao: Irregularidade menstrual h 8 anos. bm a metildopa, a reserpina e os antidepressivostricclicos. Estes
Galactorria h 6 anos. Amenorria h mais de 1 ano. medicamentos agem alterando a sntese ou o metabolismo da do-
Histria Pregressa da Molstia Atual: Paciente relata menarca pamina, interferindo na ligao da dopamina com seu receptor de
espontnea aos 13 anos, sempre com ciclos irregulares, apresen- membrana hipofisrio ou ainda estimulando diretamente a produ-
tando perodos de amenorria de at 1 ano. Fez vrios tratamen- o de PRL pelos lacttrofos.
tos, utilizando hormnios para regularizar os ciclos, mas estes A secreo tumoral a segunda causa mais freqente de
voltavam a ser irregulares aps a suspenso das drogas. H 6 aumento patolgico nos nveis de PRL e os prolactinomas so os
anos notou a presena de "leite" nas mamas aps a expressodos tumores funcionantes mais comuns da hipfise. Suaincidncia na
mamilos (bilateralmente). No usa qualquer medicamento h mais populao geral no conhecida, mas sabe-seque mais frequen-
de 1 ano e no menstrua desde ento. te em mulheres, sendo os microadenomas (tumores com dimetro
Interrogatrio sobre diferentes aparelhos: cefalia pulstil, di- menor que 10 mm) mais comuns que os macroadenomas. Outras
ria, holocraniana, que melhora parcialmente com o uso de analg- causas de aumento patolgico dos nveis de PRL que devem ser
sicos comuns. consideradas no diagnstico diferencial das hiperprolactinemias
Hbitos e vcios: ndn. so o hipotiroidismo primrio; as doenas infiltrativas e os tumo-
Antecedentes pessoais: nuligesta. res hipotalmicos que levem destruio dos centros produtores
Antecedentes familiares: pai hipertenso, me diabtica. de dopamina; alm dos macroadenomas hipofisrios com com-
Exame fisico geral: bom estado geral, fcies incaracterstica,cora- presso de haste que dificultem o transporte da dopamina at a
da, hidratada, aciantica, anictrica, afebril, sem leses cutneas. hipfise. Quando no se evidenciar nenhuma causapara o aumen-
PA= 110x70 mmHg (sentada); FC= 72 bpm; Peso= 74,5 kg; Alt.= to dos nveis de PRL, esta dita idioptica.
1,63m A PRL elevada cronicamente interfere na secreo hipo-
Exame fisico especial: Cabeaepescoo: tireide normal palpa- talmiCfi do hormnio liberador das gonadotrofinas (GnRH),
o; Aparelhos respiratrio e cardiovascular: sem anormalida- alterando a pulsatilidade destas e, consequentemente, a secre-
des; Akdome: globoso, flcido, indolor palpao, figado e bao o dosesterides gonadais. Na mulher a queixa mais frequen-
no palpveis; Mamas: presenade galactorria bilateral; Sistema te a infertilidade, conseqncia dos ciclos anovulatrios as-
nervoso: sem anormalidades. sociados ao aumento de PRL. As alteraes menstruais so
comuns e incluem desde uma oligoespaniomenorria at ame-
QUALAIllPTESEDIAGNSnCA? norria. A galactorria est presente na grande maioria dos ca-
sos e geralmente um achado de exame fisico. Queixas de dimi-
O quadro clnico de irregularidade menstrual com perodos nuio da libido e aquelas decorrentes de hipoestrogenismo,
de amenorria, em vigncia de galactorria sugere o diagnstico como a dispareunia decorrente das alteraes trficas da mu-
de hiperprolactinemia. A hiperprolactinemia considerada a alte- cosa vaginal, so comuns. No homem a queixa mais comum a
rao hipotlamo-hipofisria mais comum em endocrinologia clni- diminuio da libido e potncia sexual. Galactorria em homens
ca, sendo que aproximadamente 20 a 30% das mulheres jovens bem menos frequente e a ocorrncia de ginecomastia rara. A
com queixa de amenorria secundria tm nveis elevados de pro- cefalia uma queixa relatada com bastante frequncia em am-
lactina (pRL). A PRL, ao contrrio dos demais hormnios secreta- bos os sexos.
dos pela hipfise anterior encontra-se sob um controle predomi- Nos pacientes com macroadenomas, alm das alteraes
nantemente inibitrio exercido pela dopamina, a qual produzida devidas ao excesso hormonal, tambm podem ser encontradas as
no hipotlamo. manifestaes clnicas decorrentesdo efeito de massa da tumora-l
c Considera-se
os nveis uma hiperprolactinemia
de PRL encontram-se patolgica
persistentemente elevadosquando
fora do o,
ca oucomo
grausalteraes de campo
variados de visual por
oftalmoplegia noscompresso quiasmti-
tumores que invadem

ciclo grvido-puerperal, e suaetiologia deve sersempre investiga-


da. As hiperprolactinemias patolgicas podem ser classificadas Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 1, n. 2, p. 49-50, 1999
em funcionais ou orgnicas, dependendo da presena ou no de
t leso anatmica identificvel no hipotlamo e/ou hipfise. do Depto.de MedicinaCCMB/PUC-SP.l
.Professorassistente-doutor
49
Rev.Fac.Cinc.Md.Sorocaba,
v. I, n. 2,p. 49-50,1999
os seios cavernosos comprometendo os nervos cranianos ali 10- se demonstrado muito eficazes no tratamento dos prolactinomas,
calizados (principalmente III, IV e VI nervos). Ainda em relao inclusive nos casos resistentes bromocriptina. A cabergolina
aos macroadenomas pode haver comprometimento da produo uma droga bastante promissora pois alm de sua maior potncia
hormonal de outros setores hipofisrios devido compresso tu- em relao bromocriptina, tem durao bastante prolongada,
moral e o quadro clnico decorrente estar na dependncia do podendo ser administrada em apenas1 a 2 tomadas por semana.
setor hipofisrio acometido. Nos casosde falncia do tratamento clnico podemos optar
pelo tratamento cirrgico e/ou a radioterapia.
QUAIS OS EXAMES sUBSmlARloS?
EVOLUO
O diagnstico laboratorial da hiperprolactinemia e de sua
etiologia so feitos basicamente por meio da dosagem da PRL A paciente recebeutratamento clnico com bromocriptina
basal e avaliao radiolgica da regio selar. No inicio da investi- na dose inicial de 1,25 mg/dia, a qual foi aumentada progressiva-
gao deve-se afastar hipotiroidismo, uso de drogas que possam mente at 10 mg/dia. Apresentou nuseasde leve intensidade no
alterar a secreode PRL e, em alguns casos,gravidez. Nos macro- inicio da medicao. Aps 3 meses de tratamento houve desapa-
adenomas, se houver quadro clnico sugestivo, deve-se avaliar recimento da cefalia, diminuio importante da galactorria e re-
possveis deficincias dos diversos setoreshipofisrios, bem como duo de 63% nos nveis de PRL (PRL = 72,3 ng/mL). Aps 6
avaliao de campo visual. mesesa galactorria havia desaparecido, foi observado normaliza-
Os resultados destapacienteforam: PRL basal = 195 ng/mL o da PRL (pRL = 17,5 ng/mL) e retomo da menstruao. Nova
(normal: 3,3-24,5); TSH =4,1 mUI/mL (normal: 0-7); T4 total = 10,9 tomografia computadorizada de sela trcica realizada nesta oca-
mg/dL (normal: 5-13). RX de crnio: normal. Tomografia computa- sio mostrava reduo importante do adenoma,cujo maior dime-
dorizada de sela trcica evidenciou a presena de pequena leso tro estava em 0,3 cm.
hipodensa em tecido hipofisrio direita, hipocaptante aps a A paciente abandonou seguimento ambulatorial aps apro-
administrao do meio de contraste, com discreto desvio da haste ximadamente 1 ano e meio de tratamento por motivo de mudana
para a esquerda. A leso media 0,8 cm em seu maior eixo, no se de cidade. Retomou aps dois anos e meio de ausncia, com as
evidenciando expanso supra ou paraselar, e o assoalho selar es- mesmasqueixas de amenorria,galactorria e cefalia. Nova avali-
tava integro. Densitometria ssea: normal (coluna e fmur). ao laboratorial revelou PRL = 170 ng/mL e a tomografia de sela
trcica mostrou imagem semelhanteao exame inicial. Relatava um
QUAL A CONDUTA TERAPtUTICA? episdio de gravidez logo aps ter abandonado o seguimento em
nosso servio. A gestao transcorreu sem intercorrncias, com
A avaliao clnica e laboratorial destapaciente nos per- RN de termo, sem anormalidades.Havia interrompido a bromocrip-
mite o diagnstico de microadenoma hipofisrio (microprolacti- tina no inicio da gravidez, estando desde ento sem medicao.
noma). A abordagem teraputica de escolha nos pacientes com Foi reiniciado o uso da bromocriptina at a dose de 10 mg/
prolactinomas o tratamento clinico com drogas agonistas do- dia, com normalizao do quadro clnico e dos nveis de PRL.
paminrgicas, sendo a bromocriptina a mais difundida em nosso
meio (parlode1 @ ou Bagren @). Estes medicamentos so poten- CONCLUSO
tes inibidores da sintese e liberao de PRL, tm ao prolonga-
da, promovem a normalizao dos nveis de PRL e da funo Este caso ilustra a evoluo favorvel de uma paciente
gonada1 na maioria dos pacientes, alm de serem eficazes na portadora de hiperprolactinemia devido a microadenoma hipofis-
reduo do volume tumoral. Os efeitos colaterais geralmente so rio (microprolactinoma). Houve normalizao do quadro clnico e
leves, sendo mais comumente observados nuseas, vmitos e dos nveis de PRL e a paciente obteve uma gestao com sucesso.
hipotenso postural, que geralmente ocorrem apenas nos pri -Devemos lembrar que a infertilidade pode ser uma dasprin-
meiros dias ou semanas de tratamento. A dose de bromocriptina cipais queixas das pacientes portadoras de hiperprolactinemia e,
utilizada para controle da hiperprolactinemia , em mdia, de 7,5 muitas vezes, o motivo pelo qual procuram atendimento mdico.
mg/dia, porm deve ser ajustada individualmente. A administra- Assim, a reverso do quadro de infertilidade um dos principais
o por via oral, de preferncia em dose nica ao deitar, poden- objetivos do tratamento. Outro motivo importante para o trata-
do ser fracionada em 2 a 3 tomadas. O aumento gradual da dose mento das pacientes com hiperprolactinemia evitar o risco de
no inicio do tratamento ajuda a minimizar bastante a incidncia osteoporose em decorrncia do hipoestrogenismo prolongado
dos efeitos co1aterais da medicao. Nos ltimos anos vm sen- secundrio ao aumento dos nveis de PRL. Desta maneira, os paci-
do desenvolvidos novos agonistas dopaminrgicos seletivos entes com hiperprolactinemia devem ser encarados como porta-
para os receptores dopaminrgicos hipofisrios, que so mais dores de uma doena crnica e como tal, orientados que o uso da
potentes que a bromocriptina, como o quinagolide (Norprolac medicao pode ser necessrio por toda a vida.
@) e a cabergolina (Dostinex @). Estesnovos medicamentos tm-

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