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NEUROLOGICA
DE PACIENTE
CRTICO
DR MARIO GERONIMO RAMIREZ CEDILLO
MEDICINA INTERNA
NEUROLOGIA DE ADULTOS
COMA
El siglo pasado Reconocido
como un signa mali ominis
Eelco F. M. Wijdicks, THE COMATOSE PATIENT SECOND EDITION Oxford universyti press 2014
Historial de apopleja (1658 edicin) WEPFER
El alma en Bruto (1672) Thomas Willis
Nosologia Methodica Sistens Morborum Classes,
Genera et Species (1763) Boissier de Sauvages
de La Croix
The Neurologic Examination, 1950 Russell
DeJong,
La tomografa computarizada (TC) a finales de
1970
Una decada mas tarde la realizacin de RMN
Eelco F. M. Wijdicks, THE COMATOSE PATIENT SECOND EDITION Oxford universyti press 2014
Eelco F. M. Wijdicks, THE COMATOSE PATIENT SECOND EDITION Oxford universyti press 2014
GENERALIDADES
En la prctica mdica el anlisis
clnico de pacientes inconscientes y
comatosos, como expresin
sintomtica de enfermedad
usualmente grave, se convierte en
una necesidad cotidiana que
demanda de una pronta accin
diagnstica y teraputica.
GENERALIDADES
CONCIENCIA: Es el estado de
pleno conocimiento de uno
mismo y de sus relaciones con el
entorno.
Evala el contenido y el estado
de alerta
ALTERACION DE LA CONCIENCIA
ANAMNESIS
EXAMENFSICO
COMPLEMENTARIOS
-Nivel de conciencia
-Pupilas
-Patrn respiratorio
-Evaluacin motor
-Reflejo oculoceflco
-Reflejo oculovestibular
NIVEL DE CONCIENCIA
La profundidad del coma se explora aplicando al paciente
estmulos de intensidad creciente (verbal, tctil y dolorosa) y se
clasificar segn la mejor respuesta obtenida durante la
exploracin.
Los mtodos para tratar de obtener respuestas de los pacientes inconscientes. Los estmulos nocivos se pueden entregar con
un mnimo trauma a la cresta supraorbital (A), las uas o los dedos de las manos o pies (B), el esternn (C) o las articulaciones
temporomandibulares (D) Adaptado de PLUM AND POSNERS DIAGNOSIS OF STUPOR AND COMA Fourth Edition
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
4 = abre los ojos espontneamente
RESPUESTA OCULAR 3 = abre los ojos ante rdenes verbales
2 = abre los ojos ante estmulo doloroso
1 = no abre los ojos
6 = obedece rdenes
5 = localiza el dolor
RESPUESTA MOTORA 4 = retira al dolor
3 = respuesta flexora al dolor
2 = respuesta extensora ante dolor
1 = sin respuesta
5 = orientado
4 = confuso
RESPUESTA VERBAL
3 = palabas inapropiadas
2 = sonidos ininteligibles
1 = ausencia de respuesta verbal
Glasgow Mortalidad Dao cerebral
3-5 60 % Leve: > 13 puntos
6-8 12 % Moderado: 9-12 puntos
9 - 12 2 % Severo: < 8 puntos
ESCALA DE FOUR (4)
4 = ojos abiertos , dirige la mirada o parpadeo a la orden
3 = abre los ojos espontneamente, pero no dirige la mirada
RESPUESTA OCULAR 2 = abre los ojos ante estmulos sonoros intensos
1 = abre los ojos ante estimulo doloroso
0 = ojos permanecen cerrados al dolor
4 = Pulgar arriba, puo, o signos de la paz
3 = localiza el dolor
RESPUESTA MOTORA 2 = respuesta flexora al dolor
1 = respuesta extensora ante dolor
0 = sin respuesta al dolor o estado de mioclnico generalizado
4 = Reflejo pupilar y corneal presente
3 = una pupila dilatada y fija
REFLEJOS DEL TALLO
2 = reflejo pupilar y corneal ausente
CEREBRAL
1 = reflejo pupilar o corneal ausente
0 = reflejo pupilar, corneal y tusgeno ausente
4 = no intubado, respiracin rtmica
3 = no intubado, respiracin de Cheyne-Strokes
RESPIRACION 2 = no intubado, respiracin irregular
1 = intubado, respiracin sobre la frecuencia del ventilador
0 = intubado, respiracin a la frecuencia del ventilador o apnea.
RESPUESTA PUPILAR
.
MOVIMIENTOS OCULARES, REFLEJOS
OCULOCEFLICOS Y
OCULOVESTIBULARES.
Los movimientos oculares se exploran mediante los reflejos
oculoceflicos (Ojos de mueca) y oculovestibulares.
En los pacientes en coma, al explorar los reflejos oculoceflicos los
ojos se mueven conjugadamente en direccin contraria al
movimiento. La conservacin de este reflejo indica integridad de las
conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y propioceptivo
y, por tanto, excluye lesin del tronco cerebral. De igual forma, esta
maniobra puede valorar la existencia de paresias de los pares
craneales oculares.
Prueba de la respuesta oculovestibular refleja (agua helada-calrica) A) Respuesta Normal a la
infusin de agua fra en los odos producen movimientos oculares conjugado. B) Respuesta
Anormal produce movimientos oculares No conjugados o asimtricos. C) Ausencia de Respuesta a
la infusion no se producen movimientos oculares
TERMINO DESCRIPCION SIGNIFICADO
Bobbing ocular Movimientos conjugados rapidos hacia abajo; Infarto protuberanciales
retorno lento a la posicin primaria Otros trastornos estructurales trastornos
metablicos, txicos.
Dipping ocular Movimiento hacia abajo lento; retorno rpido a Lesiones Hipoxico-isquemicas
la posicin primaria. Trastorno metablico.
Bobbing ocular invertido Movimiento rpido hacia arriba; retorno lento a Localizacin poco fiable
la posicin primaria Trastorno Metablico
Dipping ocular invertido Movimiento lento hacia arriba; retorno rpido a Localizacin poco fiable
la posicin primaria Infarto protuberancial
Mirada en ping-pong Desviacin conjugada horizontal de la mirada, Disfuncin cerebral hemisfrica
que se altera cada pocos seg. bilateral
Ingestin de txicos.
Desviacin peridica Desviacin conjugada horizontal de la mirada, Encefalopata heptica
alternante de la mirada que se alterna cada 2 min. Trastornos que producen nistagmo
peridico alternante
Prdida de conciencia o estado
vegetativo.
Mioclono vertical Oscilaciones pedunculares verticales (2-3 htz) Infartos protuberanciales