CIRUGIA PREPROTESICA

FRENILLECTOMIA:

Los frenillos estn conformados por epitelio, tejido conectivo, mucosa, grasa, msculos y fibras elsticas
existen frenillos labiales, laterales y el frenillo lingual.

Para hablar de una frenillectomia lingual hay que mirar varios aspectos como:

1. La ubicacin del frenillo (no colocar ubicado centralmente, lo que hay que tener en cuenta es la insercin
si est ubicado hacia punta de la lengua, al centro de la cara ventral o si esta insertado hacia la enca).
2. El largo del frenillo a veces este est bien ubicado pero es corto y no permite que la lengua tenga
movimiento o esta insertado muy arriba de la enca cuando esto ocurre puede producir una traccin y
descenso de la enca lingual de los dientes antero inferiores
3. Es importante decirle al paciente que eleve la lengua, al elevar la lengua vemos si tiene problema no
queda en punta si no que ser una lengua muy chata que queda casi acorazonada, y colocar a el paciente
a pronunciar los fonemas debido a que el frenillo es muy corto y no permite posicionar la lengua para
pronunciar estos fonemas.
4. Muy raras veces encontraremos la modificacin de la posicin dentaria a causa del frenillo lingual, es ms
comn por la posicin de los frenillos labiales superiores que por el frenillo lingual.

Una vez que ya hemos hecho todos estos exmenes y decidimos que obligatoriamente debemos hacer la
frenillectomia del paciente el protocolo es el siguiente:

1. Realizar una limpieza de cavidad oral, debido a que la cavidad oral siempre tiene bacterias, virus y
hongos, que no nos hacen dao porque nos protege la mucosa pero como vamos a cortar, vamos a
romper la integridad de la mucosa por lo tanto hacemos primero una limpieza rpida del rea donde
vamos a operar.
2. Colocamos la tcnica anestsica, podemos trabajar con dos tipos de tcnica anestsica, o hacemos una
lingual a lado y lado del frenillo para anestesiar en esa zona los nervios linguales o colocamos una tcnica
infiltrativa al lado del frenillo si nos decidimos por esta tcnica hay que tener especial cuidado con
estructuras como las carnculas, comprobar que no hay sensibilidad por parte del paciente seguimos
con...
3. Fijar la lengua porque es muy necia, no sirve fijarla con una gasa porque en medio de la ciruga la auxiliar
se cansa, la gasa se rueda y la lengua se cae, entonces hay que fijarla y lo mejor es con un punto de
sutura
4. La excision la hacemos de varias formas: - con una tijera pasando por todo el borde, la base de la cara
ventral, cortamos la insercin del frenillo, otra podemos tomar un bistur y hacer una incisin lineal en todo
lo largo del frenillo para luego hacer una debridacion, cuando no tenemos mucha experiencia hay una
tcnica muy fcil que es colocar dos pinzas Kelly, una arriba y otra en la base que iria por encima de las
carnculas y quedara un tringulo para cortar y de esta forma es un mtodo seguro para aquellas
personas que no tiene mucha experiencia.
5. Hacemos debridacion con una tijera esta entra cerrada y luego abre con el fin de separar las fibras
musculares, en algunas ocasiones y muchas veces esto conduce a el fracaso de la tcnica es que
nisiquiera es el frenillo quien impide el movimiento de la lengua si no que las mismas bridas musculares de
los msculos intrnsecos de la lengua son tan cortas que impiden que se eleven, en algunas ocasiones las
personas que no son cirujanas se les olvida eso y simplemente hacen la excision del frenillo y el paciente
sigue igual porque en realidad eran las bridas musculares.
6. Colocamos suturas con puntos simples, la base de piso de boca se puede suturar pero hay que tener en
cuenta que no suturar a nivel de las carnculas, esta sutura de cara ventral de lengua se toma solamente,
 lo que es el epitelio, recordamos que hay glndulas salivales menores y si suturamos a profundidad
pueden atrapar una glndula salival menor y un mucocele.

Recomendaciones postquirrgicas:

Dieta lquida fra

Antibiticos
Analgsicos

Es ideal hacer este tipo de cirugas antes de que el paciente comience a pronunciar los fonemas, es decir se
les hace a pacientes muy jvenes 2 aos o 2 aos y medio, cuando ya son pacientes mayores
obligatoriamente hay q enviarlo a la fonoaudiologa para que los ensee a posicionar la lengua, si
simplemente se hace la frenillectomia y no remite a fonoaudiologa no hay cambios.

Frenillectomia labial

Muy comn, en el 99% se presenta ms en el maxilar superior en el frenillo labial anterosuperior debido a que
produce diastemas o el frenillo es muy largo y cuando el paciente sonre parece que le colgara una cortina en
esa parte anterior o porque es muy corto y no permite levantar el labio o cuando el paciente ha perdido los
dientes ( se reabsorbe el reborde) entonces el frenillo que anteriormente estaba bien posicionado ahora est a
la orilla del reborde y nos impide retener la prtesis, son cosas que hay que tener presente en rehabilitacin
cuando se van a hacer prtesis mucosoportadas y se tendrn problemas porque el problema de una ciruga
pre protsica no es tanto hacerla si no esperar una cicatrizacin para poder hacer la parte protsica tambin
habr problemas de estabilidad gingival porque a veces es muy corto y retrae la enca.

De acuerdo al nivel de insercin y de acuerdo a la forma que presenten los frenillos va a haber distintas
clasificaciones

De acuerdo al nivel de insercin:

Si estn insertados ms alto y no tendrn ningn problema son los mucosos y los gingivales que se
insertan prcticamente en la enca adherida.
Los papilar que llegan a la papila y papilar penetrante que penetra parte de la papila, estos dos son
los frenillos que causan problemas y hay que hacer la incisin.

De acuerdo a la forma:

Frenillos rectos que darn como consecuencias diastemas paralelos

Frenillos con base superior y vrtice inferior es decir triangulares, tambin puede ser lo contrario es
decir base inferior y vrtice superior de acuerdo a donde este el vrtice va a dislacerar o races o
coronas, si tiene la base arriba me va a separar races y me acerca coronas, si tiene la base inferior
me va a separar coronas pero me va a acercar races.

Protocolo para hacer la frenillectomia:

1. Tcnica anestsica, aqu se pueden colocar una infraorbitaria a cada lado porque se encuentra en la
lnea media el frenillo pero con esto se obtendra dormida toda la parte anterosuperior del paciente o
tambin es posible colocar infiltrativa a lado y lado del frenillo esta es ms fcil y menos molesta para
el paciente, pero hay que colocarla muy despacio debido a que una infiltrativa a este nivel lo que
tenemos arriba son las fosas nasales y ser una tcnica muy dolorosa.
2. Existen diferentes tcnicas para realizar la frenillectomia la z plastia, romboplastia, me decido
dependiendo del frenillo que nos encontremos si este es muy corto y grueso y lo que necesitamos es
alargar este frenillo podemos utilizar una z-plastia, si tenemos un frenillo que es corto y es gordo
 podemos utilizar una incisin que es un rombo superior, eliminamos porcin del frenillo,, despegamos
y suturamos y la parte inferior va a cerrar por segunda intencin, hay que tener en cuenta la insercin
del frenillo si este es papilar penetrante y llega hasta palatino, lgicamente hay q colocar una tcnica
palatina porque o sino a el paciente le va a doler y se tiene que eliminar hasta la parte de la papila,
porque si no se elimina la porcin de la papila nuevamente se va a continuar la anormalidad.
3. En casos de diastemasinterincisales hacer la frenillectomia y que colocar los brackets, lo ideal es
hacer la frenillectomia y luego colocar los brackets, la edad ideal para hacer esta frenillectomia es
posterior a la erupcin de los caninos permanentes, debido a que la erupcin de los centrales corta
parte de las fibras del frenillo al erupciones los laterales empiezan a empujar y van cerrando el
diastema y por ltimo el canino que es un diente fuerte termina de cerrar y no es necesario hacer la
frenillectomia. Una vez estos caninos estn erupcionados si persiste el diastema ya es indicado hacer
la frenilletomia.

Recomendaciones postquirrgicas:

Dieta lquida fra

Antibiticos
Analgsicos

Pasando a los tejidos duros tenemos los TORUS Y LAS EXOSTOSIS

Sabemos que ambos son formaciones seas que crecen a partir de la cortical, recordamos que el hueso
maxilar es diploide tiene cortical, medular pero estos crecen a partir de la cortical. Todas son exostosis.

Los torus deben tener una ubicacin determinada que es a nivel del paladar en el rafe medio o a nivel de la
tabla interna mandibular en posicin relacionada con los premolares, si no estn aqu si no por vestibular o en
otra posicin es exostosis.

Cuando hacemos la excision quirrgica de estos torus o exostosis que son muy comn en la costa casi todos
lo tenemos y no siempre se realiza excision pero cuando estas han crecido demasiado, la mucosa que es
elstica se va a estirando pero tambin adelgazando, al hacer esto la cavidad oral siempre est expuesta a
trauma, por masticacin, deglucin, los alimentos pasan y raspan y producen erosiones que le ardera a el
paciente o a crecido tanto el torus que impide que la lengua se posiciones bien e impida que el paciente
pueda hablar bien o no pase ninguna de estas cosas pero es un paciente edentulo y vamos a colocar prtesis
mucosoportadas entonces es importante realizar la excision quirrgica. No es indicado en casos de esttica
porque en realidad no se aprecian mucho los torus y no es vlido hacer una excision

Cuando vemos que estos causan los problemas anteriores el protocolo a seguir es el siguiente:

1. Colocamos anestesia si es un tprus palatino que est en rafe medio entonces se coloca, dos tcnicas
posteriores o palatina anterior y la nasoplaatina
2. Realizamos la incisin que hay dos tipos reportadas en la literatura una es simple y la otra no, se reporta
realizar una incisin semilunar pero no sirve pero muchas veces parece que el torus terminara en un lugar
determinado pero cuando levantamos la incisin parte del torus se continua por debajo, si Ud realizo una
incisin semilunar no se tendr forma de hacer una extensin de esa incisin; el otro tipo de incisin es
una incisin lineal en la lnea media del torus y luego hacer relajantes a un lado y a el otro, si hacemos
estos relajantes superiores e inferiores estamos hablando de que esta incisin es en doble Y si hacemos
solo superiores o solo inferiores estamos hablando de que es Y simple, de que de pende si es una incisin
en doble Y o en Y simple , depender de la forma del torus, si tenemos un torus que abarca desde el
tercio medio, parte del tercio posterior hacia arriba y se tiene tejido duro se puede hacer una doble Y, si
no tenemos eso si no un torus que esta al final del tercio posterior y lo que sigue es paladar blan no es
 preferible hacer este tipo de relajantes en doble Y si no en Y simple porque se tendr ms sangrado
debido a que el paladar blando es mucho ms irrigado.
3. Con una fresa redonda se marcaran los puntos y luego con una fresa zetia vamos a unir los puntos para
cuadricular el torus, anterior mente se colocaba un cincel y colocar el bisel contra el torus y caia el torus,
pero era muy doloroso, es menor dividirlo y hacer golpes pequeos para tumbar pequeos trozos de torus,
es ms prctico y menos molesto para el paciente. La fresa la llevamos hasta la cortical no ms y no
habr tanto sangrado debido a que esta ano tiene tantos vasos si no es la medular la que tiene los vasos
sanguneos y los canalculos de havert, entonces cuando se est cortando y se ve que llega a la medular
ya est sangrando y hay que bajar la fresa 1mm o 2mm para evitar sangrado, hay que tener 3 fresas
debido a que cuando se empieza a cortar parece como si fueran birutas de madera y se empantana la
fresa entonces no entren a una ciruga de torus con una sola fresa.
4. Una vez hecha la incisin se realiza la osteotoma y debemos usar una lima para hueso o una fresa de
velcro que es una fresa blanca que permite eliminar correctamente las reas, ud debe pasar el dedo para
no encontrar puntas de hueso. ( cuando los torus son muy grandes hay que colocar un tutor quirrgico con
un guarda oclusal para que el guarda tomamos la impresin antes e l ciruga y sobre el modelo
eliminamos la porcin del torus y hacemos el guarda oclusal, para cuando yo posicione coloque algo que
aisl la sutura para colocar el cemento quirrgico que voy a colocar, esto va a permitir que como el tejido
esta tan delicado cuando coma no me lo rompa, si es pequeo el torus no hay necesidad de hacer esto)
5. Se debe suturar.

En torus mandibulares grandes que no dejan posicionar la lengua y esta se encuentra replegada realizamos lo
siguiente:

1. Colocamos tcnica anestsica mandibular de los dos lados

2. Se realiza incisin lineal en la parte superior del torus y vamos a retirar la mucosa esta es ms delicada
que la palatina, por lo que hay que tener mucho cuidado, podemos hacer con la fresa zetia una canaleta
direccional en la base del torus y luego con un cincel darle el golpe y el torus cae ( es diferente aqu a la
bveda palatina, si se baja bastante con la fresa y se da un golpe suave el torus cae y no molesta tanto, si
se hace arriba la caja de resonancia que tenemos en el maxilar superior hace que se sienta horrible esa
sensacin, si nos vamos con la fresa, el maxilar inferior podemos lesionar muchas veces la parte sea
debido a mal posicionamiento de esta fresa, al colocarla en forma recta, no quiere decir que sea un error
quitarlo con fresa igual estn las dos opciones.
3. Se reposiciona el tejido y suturamos.

Actualmente se est utilizando este tipo de eliminacin de torus en pacientes edentulos y necesitan colocarse
unas implantes y no tiene suficiente reborde y hacerle un injerto sea es costoso para el paciente, entonces
se aprovecha la eliminacin de este torus se hace una incisin posterior y se coloca ese torus ah, se fija con
tornillo, se sutura y se espera tiempo y posteriormente sobre se hueso se colocan los implantes que es lo que
se est usando actualmente.

Recomendaciones postquirrgicas:

Dieta lquida fra

Antibiticos
Analgsicos

Se hace nfasis en la dieta lquida, porque si el paciente a los dos das siente que ya puede comer y empieza
a comer cosas blandas entre esos un pur de papa y se trae la sutura, si esto sucede s desnuda la lesin y
arde bastante. (Se demorara un mes para tomar impresin).
RELACION ENTRE MAXILARES: Otra situacin que hay que tener en cuenta cuando estamos preparando
los maxilares es la relacin entre uno y otro, hay que mirar la altura del maxilar si nos sirve o no y hay que
mirar el espacio entre los maxilares para saber si caben o no caben dientes all y si este maxilar es
homogneo en cuanto a su forma y a su estructura

Es importante analizar un montaje y mirar la relacin entre los maxilares. Y tomar una rx para mirar si las
estructuras superiores como el seno me permiten eliminar la parte sea que esta descendida, una vez que se
realiza eso procedemos a hacer lo siguiente:

1. Colocamos la tcnica anestsica de a acuerdo a el sitio al que se va a trabajar

2. Se hace una incisin con relajante anterior y una incisin lineal a lo largo del reborde
3. Se levanta el colgajo y con una gubia estamos eliminado el exceso del tejido, es fcil usar una gubia en el
maxilar superior porque el hueso es esponjoso y blando en cambio en el inferior es ms seguro que se
utilice una fresa.
4. Una vez pase esto se pasa el dedo que no queden aristas
5. Se sutura.

Recomendaciones postquirrgicas:

Dieta lquida fra

Antibiticos
Analgsicos

ALVEOLOPLASTIA

Cuando se realiza ms de una exodoncia continua, cuando son exodoncias de dientes incluidos o de races
abandonadas obligatoriamente hay que hacer una alveoloplastia y hay que eliminar las puntas seas que
quedan del alveolo cuando hacemos la exodoncia, aveces la naturaleza hace reabsorcin de esas puntas de
hueso y quedan redondeadas peor hay veces que no si sabemos que hay que realizar una alveoloplastia el
procedimiento es el siguiente:

1. Colocamos la tcnica anestsica correspondiente.

2. Hago incisin y levanto colgajo y luego hago las exodoncias.
3. Utilizo las fresas y eliminamos las aristas, eliminando la menor cantidad de hueso posible, se eliminan 1 o
2 mm para que el hueso quede redondeado sin puntas ni disminuyendo la altura, debido a que despus
viene una reabsorcin y estaremos perdiendo reborde
4. Reposicionamos y hacemos sutura preferiblemente continua lo que nos permite que el maxilar cicatrice de
una forma pareja, no hacemos sutura continua cuando uno de los dientes tenga una lesin apical porque
sera un proceso infeccioso latente y si se forma un absceso o aparece una supuracin, toca cortar la
sutura y como es continua se pierde toda la sutura por lo cual en estos casos hacemos puntos simples.

Recomendaciones postquirrgicas:

Dieta lquida fra

Antibiticos
Analgsicos