Ministerio de Salud

Lineamientos tcnicos para la atencin prehospitalaria

del Sistema de Emergencias Mdicas

San Salvador, diciembre 2016

1
 Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin de Emergencias Mdicas

Lineamientos tcnicos para la atencin prehospitalaria

del Sistema de Emergencias Mdicas

San Salvador, El Salvador

2
 Autoridades

Dra. Elvia Violeta Menjvar Escalante

Ministra de Salud

Dr. Eduardo Antonio Espinoza Fiallos

Viceministro de Polticas de Salud

Dr. Julio Oscar Robles Ticas

Viceministro de Servicios de Salud

3
Ficha catalogrfica

2016 Ministerio de Salud

Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de
esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de
carcter comercial.

Es responsabilidad de los autores tcnicos de estos Lineamientos tcnicos, tanto su

contenido como los cuadros, diagramas e imgenes.

La documentacin oficial del Ministerio de Salud se puede obtener en el Centro

Virtual de Documentacin Regulatoria en la siguiente direccin:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

Tiraje: 2016. Ejemplares

1a. Edicin y Distribucin:
Viceministerio de Polticas de Salud
Sistema de Emergencias Mdicas

Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv/

Diseo de Proyecto Grfico:
Diagramacin:
Impreso en El Salvador por: Unidad de impresiones del MINSAL

El Salvador, Ministerio de Salud, Viceministerio de Polticas de Salud, Direccin de

Regulacin y Legislacin en Salud. Viceministerio de Servicios de Salud. Direccin
de Emergencias Mdicas.Lineamientos tcnicos para la atencin
prehospitalaria en el Sistema de Emergencias Mdicas San Salvador, El
Salvador.

4
 Equipo tcnico
Dr. Carlos Roberto Godnez Rodrguez
Director de Emergencias Mdicas
Dr. Luis Adiel Delgado Torres
Jefe U. de Atencin Prehospitalaria del SEM
Dra. Silvia Marroqun
Colab. Tcnico Direccin de Regulacin
Comit consultivo
Dra. Mara Milagro Gutirrez Palomo
Jefe U Emergencias Hospital Nacional de
Nios Benjamn Bloom
Dr. Ivn Ernesto Santana Acevedo
Jefe Unidad Emergencias Hospital
Dra. Gabriela Berenice Ponce de Avalos
Mdico Coordinador del CCSEM
Dr. William Omar Najarro R.
Mdico de atencin prehospitalaria
FOSALUD
Dr. Mario Mauricio Daz Moreno
Jefe de U de Atencin Hospitalaria del SEM
Lic. Vctor Martnez
Colab. Jurdico Direccin de Regulacin
M.Cs. Luis Francisco Lpez Guzmn
Director de Regulacin
Dr. Stanley Olivares
Jefe Unidad Emergencias Hospital Zacamil
Dr. Jorge Eduardo Alvarenga Ticas
Medico Cirujano General de Unidad de
Emergencias Hospital Nacional Rosales.
Dr. Juan Carlos Alfaro Padilla
Mdico Coordinador del CCSEM.
5
 ndice

I. Introduccin. 7
II. Base legal 7
III. Objetivos 8
IV. mbito de aplicacin 9
V. Desarrollo del contenido 9

1. Operativizacin del SEM 10

2. Manejo de morbilidades
A. Trauma 11
B. Trauma craneoenceflico 21
C. Dolor torcico agudo 25
D. Convulsiones 28
E. Sangrado agudo de tubo digestivo superior 33
F. Shock 35
G. Traslado de neonato crtico 39
VI. Disposiciones finales 41
A. Coordinacin intersectorial
B. Desarrollo de recursos humanos
C. Del no cumplimiento
D. De lo no previsto
E. Anexos
F. Terminologa

VII. Vigencia 42

Bibliografa
Anexos

6
 I. Introduccin.
El Ministerio de Salud (MINSAL) como ente rector y dando cumplimiento al proceso
de Reforma del sector salud en la que se plantea el Sistema de Emergencias
Mdicas como uno de los pilares fundamentales a ser desarrollado y fortalecido en
el presente quinquenio, a travs de la atencin prehospitalaria.

La atencin prehospitalaria propicia el desarrollo de la medicina prehospitalaria y en

nuestro pas, el MINSAL da los primeros pasos para sistematizar su implantacin y
desarrollo con la apertura de la Direccin Nacional de Emergencias Mdicas, lo que
genera la necesidad de ejecutar acciones intra e intersectoriales para la
consolidacin de esfuerzos que beneficien a la poblacin en general.

Operativamente en diciembre 2013 inicia el funcionamiento del Sistema de

Emergencias Medicas en adelante SEM para dar atencin a la poblacin de la
Regin Metropolitana de San Salvador y los municipio de Santa Tecla y Antiguo
Cuscatln del departamento de La Libertad, pero con la visin de ampliar
gradualmente la cobertura de los servicios mdicos prehospitalarios a nivel nacional,
sin embargo, la asistencia telefnica la realiza a toda la poblacin que lo demande,
orienta sobre qu hacer de forma inmediata, a que establecimiento de salud debe
acudir y en ocasiones facilita la coordinacin para favorecer el traslado a un
establecimiento de salud para resolver su problema de salud a nivel nacional.

El desarrollo de la medicina prehospitalaria exige el esfuerzo del sector salud para

coordinar las acciones a desarrollar para atender a la poblacin que lo demande, es
por tal razn que se elaboran los Lineamientos tcnicos para la atencin
prehospitalaraia del SEM donde se establece el mecanismo y las acciones
necesarias a desarrollar en el manejo de algunas morbilidades, as como unificar los
procesos de atencin a la poblacin, factor necesario para contribuir a la calidad de
la atencin sanitaria y garantizar el derecho a la salud.

II. Base legal

1.Cdigo de salud

Art. 40.- El Ministerio de Salud es el Organismo encargado de determinar, planificar

y ejecutar la poltica nacional en materia de salud, dictar las normas pertinentes, or-
ganizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la
salud.

Art. 41.- Corresponden al Ministerio:

4) Organizar, reglamentar y coordinar el funcionamiento y las atribuciones de to -

dos los servicios tcnicos y administrativos de sus dependencias;

Art. 193.- El Ministerio como organismo directivo y coordinador de todos los aspec-
tos de la salud pblica del pas, realizar por intermedio de sus dependencias tcni -
cas y sus organismos regionales, departamentales y locales de salud, las funciones

7
y obligaciones de asistencia mdica y mdico social, para asegurar la recuperacin
adecuada de la salud de los enfermos.

Art. 196.- Para el mejor desarrollo del programa nacional de asistencia mdica, el
Ministerio coordinar todas las actividades correspondientes que desarrollen en el
pas los organismos nacionales, pblicos, descentralizados y privados y los interna-
cionales, de acuerdo con el plan nacional de salud.

2. Reglamento Interno del rgano Ejecutivo

Art. 42.- Compete al Ministerio de Salud:

2.- Dictar las normas y tcnicas en materia de salud y ordenar las medidas y dis-
posiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin.

3. Ley de proteccin integral de la niez y adolescencia

Artculo 18.- Medidas para la salvaguarda del derecho a la vida

Cuando una nia, un nio o adolescente deba ser tratado, intervenido quirrgica -
mente u hospitalizado de emergencia por hallarse en peligro inminente de muerte o
de sufrir daos irreparables en su salud fsica, se le prestar atencin mdica-quirr-
gica en el centro pblico o privado de salud ms cercano, para estabilizar al paciente
y luego remitirlo al centro de atencin correspondiente; la atencin mdica se brinda-
r, debiendo el profesional mdico proceder como la ciencia lo indique y comunicar
luego el procedimiento seguido al padre, la madre, el representante o responsable.

Si la situacin no es de emergencia, pero se pudieran derivar daos irreparables a la

salud fsica del nio, nia o adolescente, el profesional mdico solicitar al padre, la
madre, representante o responsable la autorizacin para la hospitalizacin o inter-
vencin de la nia, nio o adolescente y en caso de ausencia u oposicin de stos,
el profesional mdico podr solicitar la intervencin del Procurador General de la Re-
pblica, quien deber resolver en el plazo mximo de veinticuatro horas.

III. Objetivos

General

Establecer los lineamientos necesarios para la atencin prehospitalaria de personas

en emergencias mdicas, que permitan al personal de salud desarrollar la atencin
con estndares de eficiencia y eficacia en el Sistema de Emergencias Mdicas
(SEM).

8
Especficos

1. Estandarizar los procesos de atencin prehospitalaria de las personas en con-

diciones de emergencias mdicas, atendidos por el personal del Sistema de
Emergencias Mdicas.

2. Fortalecer el Sistema de Emergencias Mdicas permitiendo que las personas

en condiciones de emergencias mdicas, sean atendidas, estabilizadas y tras-
ladadas a la unidad de emergencia hospitalaria que corresponda y mantener
el continuo de la atencin.

IV. mbito de aplicacin

Quedan sujetos al cumplimiento de los presentes Lineamientos Tcnicos el personal

del Sistema de Emergencias Mdicas, encargado de la atencin prehospitalaria en
articulacin con los diferentes establecimientos de salud a nivel nacional.

V. Desarrollo del contenido.

La atencin prehospitalaria propicia el desarrollo de la medicina prehospitalaria y en

nuestro pas, el Sistema de Emergencias Medicas (SEM), ha capacitado el personal
mdico, tcnico y paramdico para acreditarlos como: Mdicos de Atencin
Prehospitalaria (Mdico APH); Tcnicos en Emergencias Mdicas (TEM) y
Asistentes en Emergencias Mdicas (AEM) y conformar los Equipos de Emergencias
en adelante EE, para asegurar un manejo adecuado de la persona que lo necesite.

Otro elemento fundamental, es el medio de transporte para el traslado de personas

en riesgo, de acuerdo a cada caso a atender, deben de cumplir ciertos requisitos y
caractersticas para prestar un buen servicio salvando vidas o minimizando los
riesgos de discapacidades derivadas de accidentes viales u otros eventos que
pongan en peligro la vida de las personas. El SEM cuenta con dos tipos de
ambulancia:

- Ambulancia medicalizada o tipo A, y

- Ambulancia bsica o tipo B

Las ambulancias son asignadas y activadas en las Bases Operativas del Sistema de
Emergencias Mdicas (BOSEM) por el Centro Coordinador del Sistema de
Emergencias Mdicas (CCSEM) de acuerdo a la tipificacin de la llamada,
categorizando cada demanda segn la complejidad de la emergencia mdica que
presente la persona, que sea atendida de manera inmediata, transportada de forma
segura y entregada estable al profesional responsable en la Unidad de Emergencias
del Hospital de destino, asegurando as la continuidad de la atencin.

9
1. Operativizacin del sistema de emergencias.

El SEM se activa ante la llamada telefnica al 132 de una persona en condicin de

emergencia para solicitar atencin prehospitalaria o derivada del sistema de
emergencias 911 de la Polica Nacional Civil en adelante SE-911. El CCSEM
coordina las acciones de forma efectiva con las BOSEM, las diferentes instancias
que integran la atencin prehospitalaria (Cuerpos de Socorro, PNC, etc) y con la
Direccin Nacional de Hospitales, ya que pueden realizarse tres procedimientos de
atencin:

a) Asistencial
b) Informativa
c) Transporte.

a) Asistencial
Se define el tipo de emergencia, se determina el tipo de atencin que requiere la
persona y se establece comunicacin con el EE de atencin prehospitalario
entrenado y capacitado que se encuentra ubicado en las BOSEM.

Actualmente se tienen cuatro BOSEM, ubicadas en Hospital de Soyapango, y en las

UCSF de Zacamil, Monserrat y Alberto Aguilar Rivas en Santa Tecla, en las cuales
permanece las veinticuatro horas del da el EE para la atencin oportuna, eficiente
y eficaz.

El EE llega al lugar de la emergencia, evala a la persona, le brinda asistencia, lo

estabiliza y lo transporta de acuerdo a la complejidad del caso a las unidades de
emergencias hospitalarias que tengan la capacidad instalada para atenderlo y
resolver la emergencia de la persona.

El proceso asistencial del SEM, actualmente solo se desarrolla en la Regin

Metropolitana de San Salvador y La Libertad, con la proyeccin de ampliacin
gradual a nivel Nacional.

Toda asistencia del EE del SEM se debe anotar en la hoja de registro de atencin
prehospitalaria establecida en el Anexo 1.

b) Informativa
El proceso informativo, tambin es activado por la llamada al 132 y de acuerdo a la
informacin rescatada de la persona afectada, se le indica el establecimiento de
salud al cual puede acudir cercano a su residencia y acorde a la complejidad del
problema que presenta. Algunas veces puede coordinarse a nivel intersectorial para
facilitar la movilizacin de la persona a la unidad de emergencia ms cercana.

c) Transporte
El transporte se realiza a travs de las ambulancias tipo A y B cuando se da
asistencia a una emergencia o a solicitud de un hospital del Sistema Nacional de

10
Salud en adelante SNS, para el transporte de neonatos crticos al Hospital Nacional
Benjamn Bloom.

2. Manejo de morbilidades

A Trauma

El propsito de intervenir a una persona que ha sufrido un trauma ser identificar

todas las lesiones crticas, aplicar las medidas teraputicas de forma sistemtica, as
como estratificar el riesgo que permita la derivacin a la unidad de emergencia
hospitalaria que corresponda. Para ello se utiliza el Score de Trauma modificado
(RTS), que se presenta a continuacin en el cuadro 1, el cual asigna un puntaje
entre 3 y 12. En general entre ms bajo el puntaje, peor pronstico. Es de considerar
que valores < 11 son casos de riesgo y deben ser trasladados de inmediato a un
hospital.

Cuadro 1

Fuente: Proceso de trauma grave. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias.

EPES. Pg. 11; 2012
Fuente: Proceso de trauma grave. Empresa pblica de Emergencias Sanitarias. EPES.2012

Los nios y nias se evaluarn considerando los parmetros establecidos en la

cuadro 2 que se presenta a continuacin:

11
 Cuadro 2
Indice de trauma peditrico

COMPONENTE/CATEGORA 2 1 -1
Peso < 20 kg 10 a 20 Kg <10 Kg
Va area Normal Sostenible Inestable
Presin arterial sistlica > 90 mmHg o pulso radial 90 a 50 mmHg o pulso <50 mmHg o pulsos
palpable femoral palpable ausentes
Sistema Nervioso Central Despierto Obnubilado o perdida del Coma/descerebrado
conocimiento
Herida No Menor Mayor o penetrante
Fractura No Cerrada Abierta o mltiple

Fuente: Proceso de trauma grave. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. EPES. Pg. 13; 2012

La clasificacin de trauma grave se debe realizar considerando los parmetros

siguientes:
a. Parmetros fisiolgicos:
i. Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 14
ii. SRT 11 a pesar de Soporte Vital Avanzado Traumatolgico.

b.Parmetros anatmicos:
i. Heridas penetrantes
ii. Alta sospecha de lesiones graves en trax-abdomen
iii. Amputacin proximal a muecas tobillos
iv. Fractura de:
huesos largos proximales
Crneo o Pelvis
v. Parlisis Hemiplejia
vi. Quemaduras 2o grado > 10% de superficie corporal Sndrome Lesin
Inhalatoria
c. El mecanismo lesional (mecanismos de alta energa).
i. Cadas > 3 mts. de altura
ii. Fallecidos en el mismo vehculo
iii. 20 min en la extricacin Atropello de peatn ciclista
iv. Onda expansiva

La clasificacin del trauma grave es importante porque de ella se derivan las

acciones inmediatas para evitar o minimizar la mortalidad en los traumatismos.
Clsicamente se establece que la mortalidad acontece en tres momentos claramente
establecidos, los cuales son:

12
a. Mortalidad inmediata.

Ocurre a los pocos minutos del accidente debido a lesiones graves. Poco puede
hacerse por la vctima.

b. Mortalidad temprana:

Ocurre en las primeras dos horas desde el accidente. Las lesiones de estos
pacientes al ser valoradas, atendidas y transportadas oportunamente y de forma
correcta al hospital, pueden estabilizarse y reducirse la mortalidad.

c. Mortalidad tarda:

Producida das despus del accidente provocan mortalidad generalmente por

lesiones y complicaciones asociadas al traumatismo.

Por tanto, para reducir la mortalidad en una emergencia es prioritario que la

valoracin inicial a toda persona se realice en el orden siguiente:

A : Apertura de la va area con control cervical

B : Ventilacin / Oxigenacin
C: Circulacin / Control de hemorragias y shock
D : Dficit neurolgico / control del dolor
E : Exposicin y control trmico .

Adems recordar al realizar la evaluacin sistemtica (ABCDE) la premisa:

problema que se encuentra, problema que debe ser resuelto antes de pasar al
siguiente paso. En cada fase de evaluacin es necesario desarrollar las acciones
siguientes:

A: Apertura de va area con control cervical bimanual estricto

Comprobar nivel de consciencia. Si est inconsciente se debe:

a. Realizar elevacin mandibular
b. Inspeccionar y limpiar cavidad oral (extraccin y aspiracin)
c. Colocar cnula orofarngea

Colocar entre dos personas, collarn cervical (previo examen de cuello), el tamao
resulta de medir desde mentn a esternn.

Medidas especficas para problemas encontrados en A

a. Obstruccin va area:
Extraccin de cuerpo extrao con pinzas de Magill / aspiracin
Laringoscopia + extraccin con pinzas de Magill
Cricotiroidotoma de emergencia .

13
b. Apnea:
Intubacin orotraqueal (IOT)

c. Lesin inhalatoria:
IOT precoz
Cricotiroidotoma de emergencia

d. Trauma Maxilofacial / Hemorragia franca:

IOT precoz en caso de compromiso de va area

B: ventilacin y oxigenacin

Inspeccin:
Patrn respiratorio (frecuencia, profundidad, dificultad) o asimetra
izquierda / derecha
Lesiones traumticas cerradas y penetrantes
Auscultacin
Ausencia de murmullo vesicular / sonidos patolgicos
Tonos cardacos
Palpacin
Inestabilidad torcica / fracturas / puntos dolorosos
Enfisema subcutneo
Percusin
Timpanismo (neumotrax a tensin)
Matidez (hemotrax masivo)

Posteriormente se debe exponer el trax del paciente para:

Comprobar ventilacin.

Si no respira, descartar paro cardiorespiratorio, lesin inhalatoria,

obstruccin, trauma maxilofacial.

Colocar pulsioxmetro y administrar oxgeno:

Segn la demanda inspiratoria del paciente

Valorar la necesidad de soporte ventilatorio:

IOT + ventilacin mecnica / ventilacin mecnica no invasiva.

Se debe identificar y tratar lesiones de compromiso vital, tales como:

14
 Neumotrax a tensin:
Dificultad respiratoria progresivo con signos de shock / Paro cardio
respiratorio ( PCR).
Asimetra izq/derecha
Desviacin traqueal, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo
Ausencia murmullo vesicular y timpanismo
Neumotrax abierto:
Dficultad respiratoria con/sin herida soplante, discreta asimetra
Hipoventilacin en pulmn afecto y enfisema subcutneo
Hemotrax masivo:
Asimetra izq/derecha, dificultad respiratoria + signos de shock / PCR o
Ausencia murmullo vesicular y matidez

Trax inestable:
Fractura de dos o ms costillas y/o esternn por al menos dos sitios.
Movimiento paradjico + contusin pulmonar subyacente.

Medidas especficas a realizar en el paso B

Neumotrax a tensin:
Drenaje torcico de emergencias: descompresin con aguja.
Introduccin de aguja N 18 en el hemitrax afectado, lnea medio
clavicular,
Segundo espacio intercostal, se introduce en ngulo de 90.
Despus de descomprimir, coloque dedo de guante descartable para
efecto de vlvula.
Catter de drenaje torcico o tubo de trax.

Neumotrax abierto:
Sello por tres lados : parche cuadrado sellado sobre la herida en tres
lados,
dejando uno sin sellar.

Hemotrax masivo:
Tubo de trax.
Traslado a hospital con capacidad de ofrecer transfusin y ciruga.

Trax inestable:
Vigilancia y analgesia: considere uso de opioides si el paciente est
estable hemodinmicamente y hay control de la va area o posibilidad de
controlarla si hay depresin respiratoria.
Valorar IOT + ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI) /
ventilacin mecnica controlada.

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C: circulacin y control de hemorragias

Controlar hemorragias externas

Compresin directa / grnulos hemostticos (si hay disponibilidad) / torniquete

Descartar la presencia de signos de shock

Signos cutneos (temperatura, coloracin, sudoracin, llenado capilar)
Caractersticas del pulso (localizacin, amplitud y frecuencia)
.
Descartar taponamiento cardaco (Triada de Beck)
Hipotensin Ingurgitacin yugular Tonos cardacos apagados.

Canalizar va venosa perifrica e iniciar sueroterapia

Mayor calibre posible + Cristaloides
Identificar y tratar la causa del shock
Tipo de shock y medidas teraputicas concretas
Monitorizar electrocardiograma y presin arterial
Segn las circunstancias.

Se debe utilizar la clasificacin del Shock Hemorrgico que se presenta en cuadro 3,

para calcular las prdidas del paciente y la cantidad de lquidos a infundir. Tome en
cuenta la caracterstica del lquido a infundir: con cristaloides se debe reponer tres
veces la cantidad calculada de prdidas.
Cuadro 3
Clasificacin de shock

Fuente: Guas de Prcticas clnicas en urgencia hospitalaria. Vol. 7 Nm. 1 (2009)

16
Medidas especficas a realizar en C
Control de hemorragias:
1o. Compresin + vendaje
2o. Grnulos hemostticos (si hay disponibilidad) + compresin cinco minutos.
3o. Torniquete:
Medio prequirrgico. MXIMO 90 minutos y la existencia de
amputacin traumtica del miembro.
Manguito neumtico (300 mm Hg).

Shock hipovolmico:
Pulso perifrico ausente o presin sistlica (PAS) menor a
90 mmHg, cumplir 30 ml/kg cristaloides (Solucin Salina
Normal o Hartman) hasta PAS > 90 mm Hg pulso radial
presente.

Shock hemorrgico:
Identificar la localizacin del sangrado. Manejo especfico
. Tranexmico: 1 g + 100 ml SSN en 10 min y 1 g + 500 ml SSF en 8h (si
esta disponible.)

Shock obstructivo (refractario a fluidoterapia y aminas)

Signos de taponamiento cardaco: pericardiocentsis.
Signos de neumotrax a tensin: drenaje torcico.

Shock distributivo (Lesin Medular Aguda)

Dopamina: 10 g/kg/min.
Si Frecuencia Cardaca < 60 lpm: 0.5 mg atropina cada 5 minutos (Mx: 3 mg)

D: Dficit neurolgico

Determinar nivel de conciencia:

Escala de coma de Glasgow (GCS)
Descartar txicos, hipoglucemia

Realizar examen pupilar:

Tamao Simetra Reflejos fotomotor y consensual

Descartar focalidad neurolgica:

Descartar hipertensin intracraneana: triada Cushing (ventilacin
irregular
bradicardia hipertensin arterial), anisocoria.
Lesin medular aguda: prdida de fuerza, sensibilidad, arreflexia, etc.

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 Se debe determinar necesidades de analgesia y sedo relajacin. En trauma crneo
enceflico debe valorarse analgesia pensando en que el dolor aumenta la presin
dentro del crneo.
Valorar previamente nivel de consciencia y pupilas.

Medidas especficas a realizar en D

Sedoanalgesia
Inconsciencia / GCS 8 o menos:
Analgesia Sedorrelajacin + IOT Ventilacin mecnica controlada
Hipertensin Intracraneal:
Respaldo a 30 (salvo hipotensin)
Corregir hipo/hiperglucemia
Furosemida 20mg E.V. (salvo hipotensin) o Manitol al 20% 0.5 a
1g/Kg en bolus.
Analgesia. (AINES, Opiodes).

E: exposicin y ambiente

Exponer completamente al paciente

En el lugar adecuado
Sin movilizar

Proporcionar proteccin trmica

En funcin de condiciones ambientales y estado del paciente.
Detectar hipotermia / hipertermia
Medir temperatura corporal central.

Medidas especficas a realizar E

Hipotermia:
Secar al paciente
Calentamiento externo pasivo y activo ( envolverlo en sbanas)
Traslado al hospital con capacidad de brindar medidas invasivas.

Hipertermia:
Enfriamiento pasivo ( colocarlos a la sombra y en un lugar ventilado)
Enfriamiento activo ( rociar agua en la piel, colocar medios fros en axilas,
cuello e ngles)
Hidratacin adecuada.

18
La historia clnica de la persona atendida por el EE, debe:

1. Registrar el mecanismo lesional y particularmente si el trauma ocurri por:

Precipitacin de ms de tres mts. de altura

Vuelco de vehculo
Impacto de alta energa
Gran deformidad de vehculo
Eyeccin de alguna vctima
Coexistencia de alguna vctima mortal
Atropello de peatn
Implicacin de ciclista
Exposicin de onda expansiva y distancia al foco.
Uso o no de medidas preventivas (casco, cinturn o bolsas de aire).

2. Establecer uno o varios diagnsticos segn rea afectada sin dejar de considerar
otros cuadros subyacentes como shock, insuficiencia respiratoria, inconsciencia,
entre otros.

3. Registrar la evolucin del cuadro de la persona afectada.

4. Utilizar para la evaluacin de la persona afectada el Trauma Score Modificado

(RTS) y cuando sea menos de 12 puntos, debe informar al mdico del CCSEM para
coordinar el traslado a la unidad de emergencia hospitalaria con capacidad
resolutiva.

5. Evaluar continuamente los aspectos siguientes:

A. Indicadores que valoran la evolucin de la permeabilidad de va area:

- Nivel de conciencia
- Limpieza de va area( cuerpos extraos,sangre,secreciones,etc)
- Estabilidad/ ausencia de compromiso de la va area
- Expansin torcica (apnea, obstruccin completa por cuerpo extrao o
edema de glotis).

B. Indicadores que valoran la evolucin de la ventilacin:

Inspeccin:
- Integridad de la pared torcica
- Desviacin traqueal, ingurgitacin yugular,enfisema subcutneo
- Patrn respiratorio (frecuencia,profundidad)
- Dificultad respiratoria
- Movilidad torcica (simetra, amplitud)
Auscultacin:
- Murmullo vesicular
- Ruidos patolgicos.
Palpacin
- Integridad de la pared torcica

19
 Percusin:
- Timpanismo- matidez
Saturacin de oxigeno por pulsioximetra.

C. Indicadores que valoran la evolucin de la circulacin:

- Hemorragias externas (estimar el volumen de prdida)
- Signos cutneos (temperatura, hidratacin y coloracin)
- Relleno capilar
- Nivel de consciencia
- Calidad de pulso (localizacin, frecuencia y amplitud)
- Ingurgitacin yugular
- Tonos cardacos
- Extensin - profundidad de las quemaduras (grandes quemados)
- Signos especficos en caso de shock sin hemorragia externas
observables.
- Monitorear ritmo cardaco
- Presin arterial.

D. Indicadores que valoran la evolucin del estado neurolgico:

- Escala de Glasgow.
- Examen pupilar (tamao, simetra, reflejo fotomotor y consensual)
- Exploracin neurolgica bsica (sensibilidad,movilidad y fuerza)
- Signos de hipertensin intracraneal
- Necesidad de sedoanalgesia
- Glucemia capilar (todo paciente con Glasgow < 15 puntos)
- Presencia de txicos asociados.

E. Indicadores que valoran la evolucin de lesiones ocultas y estado trmico

- Exposicin del paciente
- Temperatura central, mecanismo lesional y entornos sugerentes.
- Control de la temperatura

6. Evaluar el dolor, salvo si se encuentra con un bajo nivel de conciencia, agitado,

con trastorno del comportamiento o no colaborador, utilizando la escala que se
presenta a continuacin.

Fuente: Documentos www.1ria.com escalas de valoracin del dolor.

Se debe administrar siempre analgesia adecuada cuando la escala de dolor sea
igual o mayor de 3 puntos. (AINES, opiceos, inmovilizacin). Sera necesario anotar

20
la hora que se administra la primera dosis de analgsico sobre todo en caso de
opiceos.

7. Emplear siempre collarn cervical (una sola pieza, regulable, semirgido), salvo
lesiones incompatibles.

8. Para la inmovilizacin previa a la movilizacin, se bebe usar:

- Inmovilizador espinal: pacientes en extracciones especiales

- Tablero espinal largo, mediante movilizacin en bloque con tcnicas de
puente o volteos.

Segn las lesiones del paciente, la inmovilizacin se realizar en posicin

alineada o posicin patolgica.
Posicin alineada (inmovilizacin estndar).- collarn cervical
- Tablero espinal largo
- inmovilizador de cabeza
- Fijacin integral (dispositivo "araa")
Posicin patolgica (traumatismo raquimedulares con posiciones
anmalas, objetos enclavados en zona posterior)
- Collarn cervical (salvo lesiones que lo impidan: lesiones cervicales
altas
- Colchn de vaco.
- Tablero espinal (para proporcionar firmeza al colchn de vaco)
- Fijacin de seguridad con correas.

En caso de fractura de pelvis inestable, especialmente en presencia de shock,

proceder a la estabilizacin inmediata con cinturn plvico.

21
 B Trauma crneo enceflico (tce)

El propsito de intervenir a una persona que ha sufrido un trauma craneoenceflico

(TCE) ser identificar todas las lesiones crticas, aplicar las medidas teraputicas
requeridas, as como estratificar el riesgo que permita la derivacin a la unidad de
emergencia hospitalaria que corresponda.

TCE se define como cualquier trauma de la cabeza y excluye las injurias

superficiales en la cara.

Es la primera causa de mortalidad asociada a lesin de causa externa en personas

menores de cuarenta y cinco aos en El Salvador. Un 50% de las personas con TCE
como primera causa de consulta, tienen lesin en otro sistema del organismo. En el
Hospital Nacional Rosales representa la cuarta causa de consulta.

Para unificar el manejo de la persona afectada por TCE, la Organizacin Mundial de

la Salud (OMS) los clasifica segn valores de la escala para el coma de Glasgow,
dicha clasificacin tiene por objetivo prevenir la lesin cerebral secundaria, a la vez
que descarta la presencia de un proceso expansivo que ocasione un aumento de la
presin intracraneal (PIC). El TCE se clasifica en:

TCE de riesgo bajo (leve): pacientes asintomticos o con cefalea leve y

exploracin neurolgica normal. GCS 14 15 puntos; contusin craneal.

TCE de riesgo moderado (potencialmente grave): GCS 9 13 puntos, en

los que existe prdida de conciencia, amnesia de los hechos, vmitos
persistentes, cefalea intensa, intoxicacin etlica o por drogas, trauma
mltiple, trauma facial severo, nios < 2 aos, convulsiones, focalidad
neurolgica.

TCE de riesgo alto (grave): bajo nivel de conciencia, con GCS < 9 o cada
en 2 puntos respecto al valor previo. Presencia de focalidad neurolgica,
fractura-hundimiento, signos de fractura de base de crneo, lesiones
penetrantes o abiertas.

En nios(as) se debe utilizar la GCS Modificada y que se presenta a continuacin en

el cuadro 4.

22
 Cuadro 4
Escala de coma de Glasgow
Modificada para lactantes y nios

PUNTUACION > 1 AO < 1 AO

RESPUESTA APERTURA OCULAR
4 Espontanea Espontnea
3 A la orden verbal Al grito
2 Al dolor Al dolor
1 Ninguna Ninguna
RESPUESTA MOTRIZ
6 Obedece rdenes Espontnea
5 Localiza el dolor Localiza el dolor
4 Defensa al dolor Defensa al dolor
3 Flexion anormal Flexin anormal
2 Extensin anormal Extensin anormal
1 Ninguna Ninguna
RESPUESTA VERBAL
5 Se orienta - conversa Balbucea
4 Conversa confusa Llora consolable
3 Palabras inadecuadas Llora persistente
2 Sonidos raros Grue o se queja
1 Ninguna Ninguna

Fuente: Proceso de trauma grave. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. EPES.

2012.

B.1 Atencin prehospitalaria.

La atencin se activa a travs de la llamada al CCSEM, que decide el envi de

ambulancia si la persona presenta cualquiera de los siguientes parmetros:
a) Inconsciencia o incapacidad para recobrar por completo la conciencia (por ejemplo:
no puede mantener los ojos abiertos).
b) Cualquier dficit neurolgico focal desde el trauma.
c) Cualquier sospecha de fractura de crneo o trauma penetrante.
d) Un trauma de alta energa.

B.1a Manejo inmediato

Es importante que realice las medidas de soporte vital establecidas en el ABCDE,

pero particularmente:

Evalu al paciente con GCS. Anote el puntaje como una fraccin del total (Ej
13/15). Especifique el puntaje de cada categora (O: 4 V: 3 M 2).

23
 Trate en primer lugar las lesiones que amenazan inmediatamente la vida.

Evale y mantenga apertura de va area con control cervical especialmente

si:
a) Puntaje Glasgow menor de 15.
b) Dolor de cuello o sensibilidad.
c) Dficit neurolgico focal.
d) Cualquier sospecha clnica de trauma espinal cervical.

El control cervical se debe mantener hasta que la evaluacin hospitalaria

indique que es seguro suspenderlo.

El CCSEM debe llamar a la unidad de emergencias de destino para que estn

preparados para recibir al paciente.

Dar analgesia apropiada.

Canalizar una vena perifrica si GCS < 12.

Todo paciente con GCS < de 9 debe tener asegurada la permeabilidad de la

va area con tubo oro traqueal o mscara larngea. Si GSC < 12 mantenga
saturacin de oxigeno entre 92 y 96%, utilizando oxigeno suplementario si es
necesario.

Si GSC < 12 mantenga presin arterial sistlica mayor de 90 mmHg.

Si GSC < 12 mantenga glucemia en valores normales.

No se indica profilaxis para convulsiones. Si se presentan trtelas de acuerdo

a manejo que se detalla adelante.
En pacientes peditricos debe mantener la saturacin de oxigeno mayor de
94%. Y seguir el algoritmo para la intubacin que se presenta en anexo 2.

B 1b Transporte al hospital.

El hospital de destino debe elegirse tomando en cuenta el estado del paciente y

los recursos que ste tenga para atenderlo.

Durante el transporte debe monitorizarse frecuentemente GCS y dependiendo

del tipo de ambulancia, debe realizarse monitoreo bsico no invasivo.

24
 Es importante que mantenga saturacin de Oxigeno entre 92 y 96%. Use
oxgeno si es necesario.

B.1c Unidad de emergencia hospitalaria.

El responsable de la atencin prehospitalaria, debe entregar al paciente al mdico de

la Unidad de Emergencias del hospital, presentndole el caso y dejando la hoja del
registro de la atencin prehospitalaria original y completamente llena.

C Dolor torcico agudo.

El propsito de la atencin prehospitalaria en una persona que presenta dolor

torcico agudo ser identificar el caso y hacer un diagnostico, aplicar las medidas
bsicas considerando el tiempo de evolucin y el riesgo individual de la personal
paciente.
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, dolor torcico agudo es un dolor
precordial con irradiacin en brazo, cuello o mandbula, generalmente del lado
izquierdo relacionado a isquemia y con una duracin de por lo menos veinte
minutos.
Segn el informe de la Carga Mundial de Morbilidad del Instituto para la Medicin y
Evaluacin de la salud de la Universidad de Washington, en 2010 en Amrica Latina
la cardiopata isqumica es la principal causa de morbilidad.
Las causas probables son:
a) Cardiovasculares: angina estable, sndrome coronario agudo, diseccin
artica, pericarditis y otras.
b) Pulmonares: embolismo pulmonar, neumotrax, neumona y otras.
c) Otras causas: ataque de pnico, osteocondritis, Herpes zoster y otras.
Adems puede deberse a causas fuera del trax: litiasis biliar, reflujo gastroesofgico,
entre otras.

C.1 Atencin prehospitalaria

La atencin inicia con la llamada al CCSEM, de una persona que se queja de dolor
de pecho.
En primer lugar hay que tratar de calmar al paciente si est alterado o al familiar, a
fin de obtener una historia rpida y concisa. Recordar que la agitacin aumenta

25
consumo de oxgeno y empeorara el dolor si se trata de un sndrome coronario
agudo (SCA).
Preguntas para descartar sndrome coronario agudo (SCA)
1. Duracin del dolor o tiempo desde el ltimo dolor.
2. Caractersticas del dolor.
3. Indagar sobre cualquier factor de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus,
hipertensin arterial, tabaquismo y dislipidemia.
4. Historia previa de enfermedad isqumica cardaca o tratamiento previo.
5. Estudios previos por dolor torcico.
Indague sntomas sugestivos de SCA, tales como:
Dolor de pecho o en otras reas (espalda, mandbula, brazos) que dura
ms de veinte minutos.
Dolor de pecho acompaado de nuseas, vmitos, sudoracin profusa.
Indague sobre equivalentes anginosos: epigastralgia, disnea, entre
otros.
Cuando la persona ya es conocido por padecer angina estable, indagar
cambios en el patrn (ahora el dolor es ms fuerte, no cede al reposo ni con
medicamentos, dura ms, entre otros) o dolor de nueva instauracin que dura
ms de quince minutos.
En ancianos el dolor de pecho podra no estar presente. Indague sobre
vmitos, sudoracin profusa, alteracin del sensorio o disnea.

Si el dolor no tiene esas caractersticas y el paciente no tiene factores de riesgo, la

posibilidad de un SCA disminuye. Si tiene factores de riesgo, aunque el dolor no
tenga las caractersticas descritas, aconsjele consultar a un establecimiento de
salud.
Si el interrogatorio revela datos sugestivos de SCA, se enviar ambulancia.

C.1a Manejo de personas con sospecha de SCA.

Es importante que en la hoja de registro de atencin prehospitalaria se consignen los

datos siguientes:
Antecedentes personales: cardiopatas, insuficiencia renal y diabetes mellitus.
Caractersticas del dolor: tpico (precordial, opresivo, irradiado a brazo o
mandbula, sntomas vagales) o atpico (epigastrio, quemante, sin irradiacin, sin
sntomas vagales, disnea, sncope).
Estratificar riesgo, utilizando Clasificacin de Killip- Kimball, que se presenta a
continuacin en cuadro 5.

26
 Cuadro 5
Clasificacin de Killip-Kimball

Fuente: Manual de protocolos asistenciales. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Tema 18: Sndrome
Coronario Agudo; Pg. 227. Edicin 2012.

Evaluar los trastornos de ritmo iniciales y durante el episodio, si es posible.

Las medidas generales bsicas de tratamiento sern:

1. Monitorizacin de signos vitales y electrocardiogrfica contnua, va venosa

perifrica y oxgeno.

- Oxgeno: no se administra de rutina. Se debe administrar si:

Sa02 < 90% o en edema agudo de pulmn.
En pacientes EPOC debe administrarse hasta una Sat. De 02 entre 88
y 92% cuando haya signo de falta de aire o insuficiencia
cardiaca/shock.

2. Tratamiento antiagregante plaquetario:

Administre una nica dosis de 300 mg de cido acetilsaliclico tan pronto como sea
posible, a menos que haya clara evidencia de que es alrgico a ella.
Deje constancia de haberla administrado para informar al hospital.
En el mbito prehospitalario NO debe administrarse otro antiagregante plaquetario.

3. Alivio del dolor.

No debe administrarse AINES.
Nitroglicerina sublingual (si hay disponibilidad), 1 tableta cada quince
minutos. No usarla ante la sospecha del consumo de inhibidores de la
fosfodiesterasa (Sildenafilo)

27
 Si no hay alivio del dolor, indicar morfina: diluir 1 ampolla en 9 cc de solucin
salina y cumplir 3 cc endovenoso cada cinco minutos hasta alivio del dolor.
Tenga especial precaucin en el paciente con hipotensin (PAS menor de 90
mmHg). En este caso, no administrar nitroglicerina y la morfina debe
administrarse lentamente.

4. Medidas adicionales.

Obtenga e interprete el electrocardiograma (EKG) de doce derivaciones. La

toma de EKG no debe retrasar el traslado al hospital.
Informe al CCSEM si se trata de un infarto con elevacin del ST y la
clasificacin de Killip para que este a su vez informe al centro receptor de la
llegada del paciente.
En Killip 2 3, con presin arterial sistlica mayor de 90 mmHg puede
utilizarse furosemida 20 mg EV para disminuir las presiones de llenado.
Adicionalmente vigile si el alivio del dolor es efectivo.
No trate extrasstoles ventriculares al menos que tengan criterios de
malignidad o comprometan la hemodinamia.
En presencia de hipotensin con Killip 2 ms valor uso de vasopresores.
En presencia de bradicardia (menos de 50 lpm) sintomtica, considere
atropina 0.5 mg cada cinco minutos mximo 3mg o Dopamina.
En presencia de hipotensin, yugulares ingurgitadas y pulmones limpios,
sospeche infarto de ventrculo derecho. En este caso no se utiliza
nitroglicerina. Tratar con lquidos endovenosos bajo monitoreo continuo.

C. 1b Transporte al hospital.

Se debe transportar a la persona a un hospital con capacidad de tomar

electrocardiograma, troponinas cardacas y realizar trombolsis mecnica o
farmacolgica de acuerdo al caso.

C. 1c Unidad de emergencias hospitalaria

El responsable de la atencin prehospitalaria, debe entregar a la persona al mdico

responsable de la Unidad de emergencias del hospital, presentndole el caso y
entregarle la hoja del registro de la atencin prehospitalaria original, completamente
llena.

28
D Convulsiones

El propsito de la atencin prehospitalaria ante la llamada por cuadro de

convulsiones en adultos o nios(as) ser el de identificar y diagnosticar
adecuadamente el caso, aplicar un estndar bsico de tratamiento y unificar los
criterios para la derivacin a las unidades de emergencia hospitalaria.

D.1 Atencin prehospitalaria

La atencin inicia con la llamada al CCSEM, de una persona que refiere que est
junto alguien que se encuentra convulsionando.
Al llegar el EE al lugar, tiene que realizar una historia clnica rpida de la persona
que convulsiona, priorizando detener las convulsiones. Debe investigar: edad,
antecedentes, alergias, tratamiento previos, caractersticas de la convulsin, tiempo
y duracin de la misma, frecuencia, contacto con txicos, hipoglicemia, entre otros.
Realizar un ABCDE rpido: permeabilidad de va area, patrn respiratorio y
auscultacin pulmonar; presencia de pulso, perfusin perifrica y auscultacin
cardaca. Nivel de conciencia: realizar una exploracin neurolgica bsica que
incluya valoracin de signos menngeos.

D.1a Manejo inmediato

i. Realizar monitoreo de signos vitales, saturacin de O2 y glicemia capilar.

ii. Aplicar el estndar bsico de tratamiento:
Asegurar permeabilidad y mantenimiento de va area. Posicin
decbito supino, debe aspirar las secreciones si fuera preciso.
Monitorear GCS, frecuencia cardaca, presin arterial y glicemia
capilar.
Administrar O2 durante la crisis (FiO2 50%) y posteriormente si la
saturacin O2 es <92%
Canalizar va venosa perifrica con SSN. Evitar soluciones glucosadas
(excepto en caso de hipoglicemia) y exceso de volumen que favorezca
edema cerebral.
Se debe proteger a las personas.
Tratamiento de la hipoglicemia. Si se reporta <60 mg/dl tratar con
glucosa al 50%, 10mg/IV.
Aplicar medidas antitrmicas en T >38C. Excepto en neonatos.
En etilismo crnico administrar 100mg de tiamina IM. Previo a la
aplicacin de lquidos dextrosados.

29
Benzodiazepina como primer frmaco en crisis aguda.
a) 0-10 minutos: midazolam 10 mg intranasal, dividir la mitad de la dosis en las
dos narinas (adultos con peso mayor a 50kg).
b) Alternativa: diazepam 10 mg (intravenoso) en bolus. Repetir cada cinco a diez
minutos si persisten las convulsiones (mximo 50 mg.).

Tenga en cuenta los efectos adversos que pueden producir como depresin
del patrn respiratorio, hipotensin, sedacin, entre otros.
Monitoreo de Sat02. Coloque tubo orotraqueal si es pertinente.

El status epilptico se trata de una situacin clnica caracterizada por la repeticin

sucesiva de crisis epilptica sin recuperacin del estado de conciencia entre ellas, o
por prolongacin de una crisis durante un tiempo estimado mayor de treinta minutos.
Requiere de tratamiento agresivo, ventilacin mecnica y referencia a un hospital
para manejo oportuno y adecuado.
Los criterios de referencia a un hospital de una persona que ha presentado
convulsiones sern:
1. Si la persona es epilptica conocida, con exploracin neurolgica normal y que se
hayan recuperado del perodo pos crtico, pueden estabilizarse, dejarse en
observacin domiciliar con su familia. Slo se trasladar en casos de presentar crisis
atpicas o repetidas.
2. Pacientes no epilpticos:
- Primera crisis convulsiva.
- Factor desencadenante no claro o que precise hospitalizacin por s mismo.
- Embarazo y enfermedades asociadas que pueden verse comprometidas.
- Lesiones traumticas graves producidas por la crisis.
- Bajo nivel de conciencia persistente.
- Alteraciones de la ventilacin.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Vmitos con trastornos deglutorios.

El manejo de la persona adulta con convulsiones se har conforme lo establecido en

el algoritmo que se presenta a continuacin.

30
Algoritmo

MINSAL, Guas clnicas de Medicina Interna, 2012.

31
D.1b Convulsiones en pediatra

El manejo de la atencin prehospitalaria de las convulsiones en pediatra, tendr los

mismos objetivos sealados para los adultos. Adems para sistematizar el manejo
se debe elaborar una historia clnica donde cobra relevancia la edad y la presencia
de fiebre, adems de todos los aspectos destacados en la poblacin adulta, as
como se debe realizar un examen fsico minucioso.

D.1c Tratamiento urgente de convulsiones en pediatra

Tiempo Intervencin
(minutos)
0-5 Estabilice al paciente
Valore vas areas, respiracin, circulacin y signos vitales
Administre oxgeno
Coloque va intravenosa o intrasea
Considere hipoglicemia, deficiencia de tiamina, intoxicacin.
Realice glucotest
Cribado inicial con anamnesis y examen fsico
5 - 15 Comience farmacoterapia
Midazolam intranasal 0.2mg/kg. mximo 10 mg. Dividir la dosis en las 2
narinas. (se debe evitar su uso en neonatos). Se pueden repetir en
cinco minutos.
Diazepam 0.2 -0.5 mg/kg/ dosis iv o 0.5 mg/kg por va rectal (mximo 6-
10mgs)

Puede repetirse diazepam 5 a 10 minutos dosis inicial.

15 -25 Si persiste las crisis, carga con uno de los siguientes:

Fenitona 15 a 20 mg /kg iv a una velocidad que no supere de 1mg/min.
Fenobarbital 15 a 20 mg/kg i.v a pasar a una velocidad que no supere 1-
2mg/kg/min.

25 - 40 Si la crisis persiste
En este momento puede administrarse fenobarbital adiciona 5 mg/kg dosis cada
15 a 30 minutos (dosis mxima 30 mg/kg, est preparado por respiracin de
soporte.
Fenitona 5mg/kg en 12 horas

Fuente: Modificado por equipo responsable de elaborar Lineamientos, MINSAL 2015. DJ: Treatment
of reflactory status epilepticus, pedriatr Neurol 2008:38:377

32
Los criterios de referencia a hospital de segundo nivel:

Paciente de edad peditrica que presenta convulsin por primera vez.

Puntaje de la escala de Glasgow menor de quince puntos, evaluado una

hora posterior a la finalizacin de la convulsin.

Signo de Kernig positivo y rigidez de cuello.

Dificultad respiratoria.

Riesgo social.

Convulsin febril complicada o estatus epilptico .

Los criterios de referencia a hospital de tercer nivel:

Aumento de la presin intracraneana: hiperreflexia, espasticidad, irregularidad

respiratoria, papiledema y/o fontanela abombada, trada de Cushing.

Depresin respiratoria o necesidad de ventilacin asistida.

Estatus epilptico refractario.

Deteccin de complicaciones.

E Sangrado agudo de tubo digestivo superior.

El sangrado agudo de tubo digestivo superior es una emergencia mdica comn que
tiene una mortalidad hospitalaria del 10%, y a pesar de los cambios en el manejo, la
mortalidad no ha mejorado significativamente en los ltimos cincuenta aos.

Se considera un sangrado de tubo digestivo superior, cualquier hemorragia que se

manifiesta clnicamente como hematemesis (vmito de sangre roja brillante o roja
oscura). Aunque debe tenerse cuidado en no atribuir sangrado originado en el tracto
respiratorio en esta definicin, por ejemplo, una epistaxis que es tragada y que luego
provoca vmito por irritacin gstrica no debe considerarse como sangrado de tubo
digestivo.

Ocasionalmente y si el sangrado es grave puede manifestarse como sangrado por el

recto acompaando al vmito de sangre. La melanemsis (vmito de restos
hemticos de color negro) revela usualmente un sangrado no activo. Las melenas
(heces negras, ftidas) usualmente tienen el mismo significado que la melanemsis.

33
En El Salvador, las causas ms comunes son las vrices esofgicas y la enfermedad
cido pptica.

E.1 Atencin prehospitalaria.

La atencin inicia con la llamada al CCSEM, de una persona que refiere que tiene un
sangrado de tubo digestivo superior. Es importante aplicar el ABCDE y la evaluacin
de cada uno de los indicadores establecidos en ellos.

E.1a Atencin inmediata.

1. Estabilizacin y resucitacin.

La gravedad de la hemorragia puede calcularse usando la tabla de clasificacin de

shock hemorrgico. Para la reposicin de las prdidas se toma en cuenta:
1. El porcentaje estimado de prdida y el volumen circulante de acuerdo a la
tabla.
2. La edad del paciente y si tiene comorbilidades. Por ejemplo, a un adulto
mayor o un cardipata, le administraremos lquidos con mucho cuidado y
control para evitar la sobrecarga aguda de volumen.
En general es mejor administrar bolus de solucin salina normal (250-300 ml
rpidamente) y despus de cada carga, reevaluar estado de conciencia, frecuencia
cardaca, pulso y presin arterial.

Pacientes con clasificacin de shock grado 1-2:

1. Acceso venoso perifrico.
2. Reposicin de lquidos con cristaloides de acuerdo a las prdidas estimadas
con la tabla.
3. Monitoreo del estado de conciencia, presin arterial, frecuencia cardaca y
saturacin de oxgeno.

Pacientes con clasificacin de shock grado 3 - 4.

1. Todo lo recomendado para 1 2 , adems de:

2. Si hay hipotensin mientras est acostado, (hipotensin supina) colquelo
en posicin de Trendelemburg mientras le repone el volumen con
cristaloides, como se muestra en la figura siguiente:

34
 3. Si hay disminucin del estado de alerta, manifestada por ejemplo con un
puntaje de la GCS < de 8, inicie ABC. Ponga especial cuidado en asegurar
que la va area este libre y permeable, si el sangrado es contino y copioso y
hay alteracin del sensorio, no dude en colocar tubo orotraqueal para
asegurar una va area permeable.

4. La resucitacin con lquidos no debe ser agresiva. Hay evidencia cientfica

que demuestra que el exceso de volumen puede ser tan deletreo como la
falta de volumen.

5. En general mantenga una presin sistlica arriba de 90 mmHg.

El CCSEM debe comunicarse con el hospital designado para recibir a la persona

atendida, informando el estado del sensorio, estado hemodinmico y la etiologa
probable de la hemorragia.

Criterios de referencia a tercer nivel de atencin

1. Clasificacin de shock hemorrgico grado 3-4.

2. Necesidad de endoscopa de urgencia.
3. Necesidad de cuidados en terapia intensiva cuando el hospital de segundo
nivel ms cercano no cuente con ese servicio.
4. Sangrado de varices esofgicas en pacientes cirrticos con clasificacin de
Child A o B.

E. 1c Unidad de emergencias hospitalaria

El responsable de la atencin prehospitalaria, debe entregar a la persona atendida al

mdico de la Unidad de emergencias del hospital, presentndole el caso y
entregndole la hoja del registro de la atencin prehospitalaria original,
completamente llena.

35
F Shock.

El shock se define como un fallo circulatorio agudo caracterizado por una

inadecuada perfusin tisular, resulta de un fallo en el aporte y/o una inadecuada
utilizacin del oxgeno por los tejidos. Los tipos de shock de acuerdo a la
fisiopatologa se presentan en la figura 1.

Figura 1

Tipos de shock: clasificacin fisiopatolgica

Fuente: Manual de protocolos asistenciales, Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias,

Tema: Shock; Pg 327. 2012

F. 1a Atencin prehospitalaria

Realice el ABCDE, priorizando la identificacin de signos y sntomas relacionados

con la hipo perfusin de los diferentes rganos y con los mecanismos
compensadores que se ponen en marcha.

36
 Sistema nervioso central: alteracin del nivel de conciencia (agitacin, confusin,
delirium, obnubilacin y coma).

Sistema circulatorio: taquicardia, hipotensin arterial, ingurgitacin yugular, pulso

paradjico, disminucin de ruidos cardacos.

Sistema respiratorio: taquipnea, estertores crepitantes (shock cardiognico),

dificultad respiratoria.
Renal: oligoanuria.
Piel: frialdad, palidez, cianosis, piloereccin, sudoracin, livideces.
Otros: fiebre.

Ante un paciente en shock, tanto la evaluacin diagnstica, historia clnica y

exploracin fsica deben ir en paralelo con las medidas teraputicas y las medidas
de resucitacin.

Inicialmente, hay que considerar ciertas patologas que ponen en peligro inminente
la vida del paciente (neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, etc.) y que
deben ser solucionadas antes de cualquier actuacin.

El diagnostico se fundamenta en sntomas y signos comunes a todos los tipos de

shock, junto con otros especficos, segn el tipo y fase evolutiva.

1. Piel: plida, sudorosa y pegajosa, no dndose en fase iniciales del shock

sptico y en el distributivo.
2. Temperatura: elevada en casos de shock sptico. Suele ser normal en el
resto.
3. Relleno capilar retrasado mayor de 2 segundos.
4. Frecuencia Cardaca (FC mayor 100 lpm): en general est elevada, salvo en
fase tarda o si est tomando frmacos cronotropo negativos o si es la causa
del shock.

5. Presin Arterial: suele estar disminuida (PAS menor de 90 mmHg), o bien un

descenso brusco de la PAS mayor de 40 mmHg PAM menor a 65 mmHg.

6. ndice de shock: (FC/PAS normal entre 0.5 0.7) es de utilidad en casos

dudosos pudiendo mejorar el diagnstico respecto a la frecuencia o a la
presin aisladas. Cuando esta elevado (mayor de 0.9) de forma persistente,
indica deterioro de la funcin del ventrculo izquierdo y se traduce en
mortalidad elevada.

7. Nivel de conciencia: agitacin e inquietud, confusin y coma (fases tardas).

Se utiliza la escala de Glasgow para cuantificar el nivel de conciencia.

8. Taquipnea (FR mayor de 20 rpm): en fase iniciales (alcalosis respiratoria),

pero es una respuesta a la acidosis metablica. En fases avanzadas debido
a la existencia de distres respiratorio del adulto.

37
F. 1b Atencin inmediata

Va area: asegurar una adecuada oxigenacin mediante la administracin de

oxgeno con la FiO2 necesaria para mantener Sat.O2 ms de 92%. Muchos
pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica incluso antes
del establecimiento de la insuficiencia respiratoria, para evitar que gran parte del
gasto cardaco ya precario sea destinado a cubrir un aumento de las demandas
de oxgeno por parte del sistema respiratorio. Hay que valorar la gravedad, la
intensidad y la repercusin sistmica de datos clnicos, como cianosis,
taquipnea/bradipnea, dificultad respiratoria, nivel de conciencia (una valoracin en la
escala de Glasgow < 9 obliga a aislar la va area).

Canalizacin de vas venosas: se deben canalizar dos vas venosas perifricas

del mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso. Esto, unido a la necesidad
de infusin de frmacos (vasopresores, bicarbonato).

Fluidoterapia: la cantidad a perfundir debe decidirse en funcin de la gravedad del

shock, etiologa inicial (prdida hemtica, etc.) as como semiologa presente (shock
cardigenico, obstructivo).
En la resucitacin inicial se recomienda los cristaloides a 20ml a 30 ml/ Kg en
20 minutos alternando con coloides en pacientes hemodinmica mente
inestables, en proporcin 3:1 en forma de cargas de 1,500ml ( 1,000 ml de
cristaloides y 500ml de coloides) en 20 min. Valorar la respuesta del paciente
tras cada carga as como signos y parmetros de monitorizacin.

Drogas vasoactivas: Cuando la administracin de volumen, es insuficiente para

establecer una perfusin tisular adecuada, es preciso el uso de drogas vasoactivas.
El tratamiento inicial del shock no precisa de frmacos vasoactivos. La eleccin del
frmaco, depende de la situacin hemodinmica y de la fisiopatologa tpica del
shock.(Tabla 6)

Hay que administrarlas en situaciones de normovolemia, ya que de no ser as, por

su efecto inotrpico, puede aumentar la PA sin aumentar el gasto cardaco (por
elevacin de las resistencias vasculares sistmicas). Se administran en perfusin
continua a travs de una va perifrica a la mitad de la dosis usual mxima por va
central, y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inactivan. Su uso
requiere monitorizacin de tensin arterial y ritmo cardaco.

Noradrenalina: dosis: 1 a 5 mcg/min.

Dopamina: dosis mxima 10 mcg/kg/min.

Dobutamina: dosis mxima 10 mcg/kg/min.

38
 Cuadro 6
Efectos de las principales drogas vasoactivas.

F. 1c Transporte

Es importante estabilizar a la persona y coordinar su traslado, dependiendo del caso

en particular a la Unidad de emergencia de segundo o tercer nivel.

F. 1d Atencin en unidad de emergencia

El responsable de la atencin prehospitalaria, debe entregar a la persona atendida al

mdico de la Unidad de emergencias del hospital, presentndole el caso y
entregndole la hoja del registro de la atencin prehospitalaria original,
completamente llena.

G. Traslado de neonatos crticos

El propsito del traslado de neonatos crticos es facilitar las condiciones de

transporte para todo neonato que cumpla los criterios de inclusin y que requieran
ser atendidos en Hospitales de mayor complejidad, con el fin de mejorar la sobrevida
con el menor dao. El proceso se garantizar la atencin durante las veinticuatro
horas todo el ao. Y ser ejecutado por personal calificado y entrenado en traslados
neonatales.

Surge como necesidad el traslado de Neonatos crticos, a hospitales que cuenten

con Unidades de Cuidados Intensivos. El personal SEM debe estar certificado en
los cursos RNP y STABLE.

39
Criterios de inclusin

Sern sujeto de traslado todo recin nacido (0 a 28 das) que cumpla con uno o
varios de los criterios siguientes:

1. Nazca con una patologa que amerite Cuidados Intensivos Neonatales.

2. Recin nacido prematuro con un peso mayor de 600 gramos que nazca en un
hospital que no tenga la capacidad instalada para su atencin.

3. Recin Nacido con pronstico favorable que requiera intervencin quirrgica,

en hospitales que no cuenten con programa de ciruga peditrica neonatal.

4. Recin nacido con dificultad respiratoria severa que amerite asistencia

ventilatoria, en hospitales que no cuenten con cuidados intensivos
neonatales.

5. Recin nacido que una vez estabilizado, amerite cuidados intensivos

neonatales, que no tenga evidencia manifiesta de muerte cerebral.

Descripcin del procedimiento del traslado de neonato crtico.

1. Nace un recin nacido que cumple uno de los criterios de inclusin descritos
anteriormente.
2. El mdico responsable de su atencin en el hospital, coordina con Hospital de
Nios Benjamin Bloom, presenta caso y la informacin pertinente: fecha y
hora de atencin del parto, peso neonato, Edad Gestacional, Diagnstico,
manejo y condicin del recin nacido.
3. HNNBB evala caso para la aceptacin de la referencia.
4. El HNNBB llama al CCSEM con el mdico coordinador, presenta caso e
informa lugar desde donde se referir el neonato y coordina el traslado.
5. CCSEM enva ambulancia tipo A con la incubadora.
6. El hospital que refiere al neonato, debe elaborar hoja referencia, retorno e
interconsulta con toda la informacin registrada en la ficha mdica de
nacimiento, y si es factible anexar copia de ella. (El padre/madre requiere de
su copia para poder egresar al neonato del HNBB y registrarlo en el Registro
familiar de la Alcalda municipal)
7. El equipo responsable del traslado, debe llenar la hoja de registro de atencin
prehospitalaria, donde se anote los cuidados realizados y la condicin del
neonatos.
8. Se debe reportar de inmediato al CCSEM, cualquier situacin crtica no
prevista en el neonato durante su transporte, para que se le comunique con el
HNNBB.

40
VI. Disposiciones finales

a. De la entrega de la persona en la Unidad de emergencia

El profesional del SEM que realice una atencin prehospitalaria a una persona por
una emergencia, debe registrar todas las acciones requeridas para su estabilizacin
en la Hoja de registro de atencin prehospitalaria, con letra clara y legible, anotar el
nombre completo, estampar su firma y sello de junta de vigilancia profesional (este
ltimo en original en las tres hojas). En la Unidad de emergencia debe presentar el
caso al responsable de la emergencia y solicitar que estampe la firma y sello de
junta de vigilancia profesional en original todas las hojas. De la hoja del registro de la
atencin prehospitalaria, se entregar as:

1. Hoja original blanca: unidad de emergencias.

2. Hoja celeste: se enva al SEM.
3. Hoja amarilla: en BOSEM

b. Coordinacin intersectorial
Para garantizar que la atencin prehospitalaria se realice de forma gil, oportuna y
adecuada, la Direccin de Emergencias Mdicas debe establecer o fortalecer la
coordinacin a nivel intra e intersectorial con todos los proveedores de servicios de
salud a los diferentes niveles.

c. Desarrollo de los recursos humanos

Para garantizar las competencias tcnicas necesarias en el personal que labora en
el SEM, se requiere el diseo e implementacin de un plan de educacin continua, y
la certificacin anual o bianual por una instancia competente a nivel nacional o
internacional.

d. Del incumplimiento
Todo incumplimiento a los presentes Lineamientos Tcnicos, sera sancionado de
acuerdo a lo prescrito

e. De lo no previsto
Todo lo que no est previsto en los presentes Lineamientos, se debe resolver a
peticin de parte, por medio de un escrito dirigido a la Titutar de esta Cartera de
Estado, fundamentando tcnica y jurdicamente la razn de lo no previsto.

f. Anexos
Forman parte de estos Lineamientos tcnicos los anexos siguientes:

Anexo 1. Hoja de registro de la atencin prehospitalaria

Anexo 2. Algoritmo de tratamiento para intubacin peditrica.

41
g. Terminologa

1. Dficit neurolgico focal: problema restringido a una parte particular del cuerpo
o a una actividad en particular, por ejemplo dificultad para entender, hablar, leer o
escribir; alteraciones en la sensacin, prdida de equilibrio, debilidad generalizada,
alteraciones visuales, reflejos anormales y problemas al caminar.

2. Trauma craneano de alta energa: es el causado bajo circunstancias tales como:

peatn golpeado por vehculo de motor, pasajero expulsado de vehculo de motor,
cada de una altura mayor a un metro o ms de cinco escalones, colisin de
vehculos a ms de 40 km/h, vuelcos repetidos de vehculo, colisin en bicicleta y
otras.

3. Fractura de la base del crneo, fractura con depresin o trauma craneano

penetrante: debe considerarse cuando la persona presenta salida de lquido por
odos y/o nariz, otorragia, moretones detrs de las orejas, signos de injuria
penetrante, trauma visible al cuero cabelludo o crneo.

VII. Vigencia

Los presentes Lineamientos tcnicos entraran en vigencia a partir de la fecha de su

oficializacin por parte de la Titular.

San Salvador, a los das del mes de del dos mil diecisis.

Dra. Elvia Violeta Menjvar Escalante

Ministra de Salud

42
 Bibliografa

1. Fundamentos de la ventilacin mecnica, Luis A. Ramos Gmez; Salvador

Benito Vales; Monitorizacin de la Ventilacin Mecnica Capitulo 10. 1 a Edicin
2012. Marge Mdica Books.

2. Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS Cuarta Edicin (2014).

Coordinador Julin Jimenz, Agustn.

3. Institute for health metrics and evaluation: Carga Mundial de Morbilidad, pag:
10 2013.

4. Baptista Fernando, Ariza, Hildago, Curso de atencin inicial al traumatizado,

capitulo 5 pgina 1, empresa pblica de emergencias sanitarias.

5. Correia, Antonio, Curso de soporte vital avanzado al paciente con trauma

grave, Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias de Andaluca. Impartido en El
Salvador, noviembre 2013.

6. NICE Clinical Guidelines 2014.

7. Ministerio de Salud:Guas Clnicas de Ciruga General. El Salvador, 2012.
8. Acute upper gastrointestinal bleeding management. NICE clinical Guidelines
June 2012.

9. A Risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal

hemorrage: Multicentre Validation and Prospective Evaluation. The Lancet 2009,
Volumen 373 pginas 42-47.

10. E. Brullet Bened, Campo Fernndez, Tratamiento endoscpico de la

hemorragia digestiva: Tcnicas Seccin V cap 41 pag 491.

11. Dorwar S., Sreeedharan A, Tratamiento con inhibidores de la bomba de

protones antes del diagnstico endoscpico en la hemorragia gastrointestinal alta,
La biblioteca Cochrane Plus, 2014 N 4

12. OMS, nota descriptiva N 995, Octubre de 2012, Epilepsia.

13. Ministerio de Salud: Guas clnicas de Medicina Interna, El Salvador, 2012.

14. Ministerio de Salud: Guas clnicas de Pediatra, El Salvador, 2012.

15. NICE Clinical Guidelines: The epilepsies: the diagnosis and management of
the epilepsies in adults and children in primary and secondary care, appendix F
2014.
16. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias: Manual de protocolos
asistenciales: Sndrome Coronario Agudo, Edicin 2012. Espaa .

43
 Anexo 1a
Hoja de registro de atencin prehospitalaria

44
 Anexo 1 B
Hoja de registro de atencin prehospitalaria

45
Anexo 2

46
47