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ACTA DE SUPERVISIN Y LIBERACIN - 2017 PNAEQW-USM-FOR-

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CDIGO DEL ESTABLECIMIENTO

1 8 2 8

I.I. DATOS
DATOS DEL
DEL ESTABLECIMIENTO
ESTABLECIMIENTO
1. NOMBRE Y/O RAZN SOCIAL DEL PROVEEDOR ALIMENTOS PROCESADOS COILA SAC 2. RUC 20406499562

3. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO ALIMENTOS PROCESADOS COILA SAC 4. DIRECCIN Jr. HUASCAR N1060-JULIACA

5. DISTRITO JULIACA 8. UNIDAD TERRITORIAL PUNO

6. PROVINCIA SAN ROMAN 9. COMITS DE COMPRAS PUNO 6
7. DEPARTAMENTO PUNO 10. TEMS CABANA 1

11. REPRESENTANTE LEGAL WILBER HERNAN COILA QUISPE

12. PERSONAL DEL PROVEEDOR
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS DNI
RESPONSABLE DE CONTROL DE CALIDAD JORGE RAUL VALDEIGLESIAS JARA 2 3 8 7 1 0 6

II.
II. DATOS
DATOS DE
DE LA
LA SUPERVISIN
SUPERVISIN
1. FECHA Y HORA INICIO 2. MODALIDAD 3. TURNO DE ATENCIN (solo para LIBERACION de RACIONES)
DA MES HORA PRODUCTOS RACIONES MAANA TARDE
25 08 11:30 1 2 1 2

4. PERSONAL DE PNAEQW NOMBRES Y APELLIDOS DNI

SUPERVISOR DE PLANTAS Y ALMACENES PERCY RONALD BENITO OCHOCHOQUE 0 1 3 3 2 3 9 4
5. ACTIVIDAD REALIZADA EN LA SUPERVISIN:
SUPERVISIN AL ESTABLECIMIENTO DEL PROVEEDOR 1 VERIF. VEHCULO DE TRANSPORTE, CARGA Y ESTIBA 4
EVALUACIN DE PRODUCTO, MATERIA PRIMA/INSUMO,BEBIBLE, COMPONENTE SLIDO 2 LIBERACIN 5
VERIFICACIN DE LA ELABORACIN DEL COMPONENTE SLIDO 3 LIBERACIN PARA REPOSICIN (PRODUCTOS) 6

III.
III. ACTA
ACTA
Habiendo realizado la verificacin y evaluacin correspondiente del establecimiento, se CONCLUYE lo siguiente:
1. RESULTADO DE LA SUPERVISIN DEL ESTABLECIMIENTO
PUNTAJE Causales con Requisitos con
CALIFICACIN SUSPENDIDO
OBTENIDO incumplimiento No Conforme

SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO Especifique Especifique

2. RESULTADO DE LA EVALUACIN DE LOS ALIMENTOS

N DE ALIMENTOS CON RESULTADO: N TOTAL DE ALIMENTOS ESTABLECIMIENTO Causales con Requisitos con
CONFORME NO CONFORME EVALUADOS SUSPENDIDO incumplimiento No Conforme
01 - 01 Especifique Especifique

3. RESULTADO LA VERIFICACIN DE LA ELABORACIN DEL COMPONENTE SLIDO (SOLO PARA RACIONES)

ESTABLECIMIENTO Causales con Requisitos con
VERIFICACIN
SUSPENDIDO incumplimiento No Conforme
CONFORME NO CONFORME Especifique Especifique

4. RESULTADO DE LA LIBERACIN
N DE ITEMS EN ESTADO: N TOTAL Motivo de no liberacin
LIBERADO PENDIENTE NO LIBERADO DE ITEMS Especifique
01 - - 01

5. RESULTADO DE LA VERIFICACIN DEL VEHCULO DE TRANSPORTE, CARGA Y ESTIBA DE ALIMENTOS

N TOTAL DE VEHCULOS N VEHCULOS Requisitos con
N DE VEHCULOS CON RESULTADO N Placa
EVALUADOS REEVALUADOS VEHCULOS CON incumplimiento
CONFORME NO CONFORME VERIFICACIN Especifique Especifique
0 - NO CONFORME
0 - Especifique Especifique

6. OCURRENCIA:
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ACTA DE SUPERVISIN Y LIBERACIN - 2017 PNAEQW-USM-FOR-
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A los 25, das del mes de Agosto del ao 2017, a horas 11:30, me constituyo en el almacn del proveedor ALIMENTOS PROCESADOS COILA SAC., ubicado en el Jr.
Huascar N 1060, de la ciudad de Juliaca, para realizar la verificacin, evaluacin y liberacin del nuevo lote de producto SEMOLA, a solicitud del proveedor para
el tem CABANA 1, CC PUNO 06 de la UT PUNO, estando presentes en el acto, EL representante legal WILBER HERNAN COILA QUISPE y el Ing. de control de
calidad, JORGE RAUL VALDEIGLESIAS JARA de profesin Ingeniero Qumico con nmero de colegiatura CIP N: 133038, como responsable de control de calidad
de la empresa proveedora. Los detalles bsicos del productos son como siguen:

GRUPO : HARINA DE CEREAL 2

INSUMO : SMOLA
PRESENTACIN : BOLSA BOPP X 0.20 KILOGRAMOS
LOTE : L13
FECHA DE PRODUCCIN : 26/06/2017
FECHA DE VENCIMIENTO : 26/12/2017
MARCA : NICOLINI
FABRICANTE : ALICORP S.A.A.
CERTIFICADO DE CALIDAD : 17-IMSEM-1505
REGISTRO SANITARIO : E5100210N NKAISA
V.T.O.del Plan HACCP : 744-2016/DIA/DIGESA/SA
GUIA DE REMISION : 530-0119185
FACTURA : F530-00009476

I. Verificacin y evaluacin del producto.- La verificacin de las caractersticas fsicas, empaque, y tamao de lote del producto, se realiz de acuerdo a
los procedimientos establecidos en el protocolo para la supervisin y liberacin de raciones y productos en establecimientos de proveedores del PNAEQW
2017, PTR-001-PNAEQW-USEM, verificiando la marca lote y presentacion del producto, los resultados obtenidos de la verificacin e inspeccin SON
CONFORMES, comparados con las fichas tcnicas de productos, certificados de calidad y volmenes generados por el especialista alimentario.
Para la evaluacin de las caractersticas organolptica de productos, se utiliz las tabla de muestreo:

NTP ISO-2859-1-2013, Planes de muestreo simple para inspeccin normal, nivel de inspeccin S-2 para productos industrializados y primarios
distintos a las conservas y leche evaporada.

Los resultados obtenidos son CONFORMES, en contraste con los requerimientos de fichas tcnicas del PNAEQW y certificados de calidad.

II. Liberacin del producto. - Efectuado previamente todas las inspecciones y evaluaciones del lote del producto, la marca y presentaciones, y siendo los
resultados CONFORMES, SE LIBERA EL NUEVO LOTE DEL PRODUCTO SMOLA DE MARCA NICOLINI, PRESENTACIN POR 200 GR. LOTE L13, FECHA DE
VENCIMIENTO 26/12/2017 correspondientes a la sexta entrega (20 das de atencin), del tem CABANA 1, del comit de compras CC PUNO 06. Los detalles
del producto liberado se anexan en los cuadros PTR-001-PNAEQW-USME, formato FOR-006. Acta de Supervisin y Liberacin 2017. Consolidado de
Alimentos Evaluados por tem con registr SIGO 1219760
Se culmina con el proceso de liberacin de productos a horas 01:09 pm del mismo da.

El responsable del establecimiento manifest:

Con respecto a las observaciones de la inspeccin de las condiciones higinico sanitarias del establecimiento del proveedor, el responsable del establecimiento
del proveedor, manifest que en un plazo no mayor a 5 das hbiles.(no aplica)

En caso de suspensin el proveedor/representante del establecimiento, declara que en un plazo de das hbiles, subsanar las observaciones antes indicadas (plazo
mximo de 5 das hbiles).
Participaron como representante del establecimiento el Sr. (a): WILBER HERNAN COILA QUISPE, y el Ing. JORGE RAUL VALDEIGLESIAS JARA con CIP. 133038, en calidad
de profesional responsable de control de calidad de la empresa ALIMENTOS PROCESADOS COILA SAC. y por el PNAE Qali Warma el Ing. PERCY RONALD BENITO
OCHOCHOQUE, con DNI. 01332394, CIP.163748

Siendo el da 10 de Agosto del ao 2017 y horas 6:30. Se suscribe la presente acta en dos ejemplares una de las cuales es entregada al representante del establecimiento

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REPRESENTANTE DEL PNAEQW REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO
Nombres y Apellidos: .. Nombres y Apellidos: ..

Cargo: .. Cargo: ..
DNI: .. DNI: ..