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SERVICIO:
CCA-ICC LICENCIADA:
ESTELA BENITES
CARABAJAL
ALUMNA:
URBINA ROSALES
FAVIANA.
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
ETAPA DE
VALORACIN
I. DATOS GENERALES:
Edad: 8 meses
Peso:4.600 Kg.
Talla:70 cm
Diagnstico Mdico:
FISICA
La valoracin consiste en la obtencin de datos sobre la salud del paciente y que van a
servir para elaborar el proceso de enfermera. Tambin sirve no solo para evaluar la salud
del paciente, sino que adems nos ayuda a la evaluacin continua y permanente de las
acciones de salud que se brindan al paciente.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
DOMINIO 2: NUTRICION:
CLASE 1: INGESTION
Datos significativos:
Paciente de 8 meses con peso de 4.600 gr
Dx mdico de CCA-ICC
Piel y mucosas plidas
Talla de 65 cm
Anlisis:
AUSENCIA DE
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION
15
CLASE 2: LESION FISICA
Datos significativos
Paciente hospitalizado
Paciente con eritema de paal
Anlisis:
Se entiende por dermatitis del paal, en sentido amplio, cualquier enfermedad
cutnea que se manifieste nica o primordialmente en la zona cubierta por el
paal. Sin embargo, es ms correcto definir la dermatitis del paal, o mejor
dicho, la dermatitis irritativa del rea del paal, como el proceso cutneo
irritativo e inflamatorio debido a las especiales condiciones de humedad,
maceracin, friccin y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes,
plsticos, perfumes, etc.) que se producen en la zona cubierta por el paal
durante un periodo muy concreto de la edad del individuo. Aunque se
desconoce la causa especfica que produce la irritacin, podemos considerar
que el agente irritativo no es nico, sino una mezcla de diversos factores de
diferente capacidad irritativa sobre la piel, e incluso el agente causal puede
ser diferente en cada paciente. Los principales factores que influyen en el
desarrollo del proceso parecen ser la friccin, la oclusin, la excesiva humedad,
la capacidad irritante de las orinas y las heces, y el aumento del pH en la piel
del rea del paal. El resultado final es el dao a la epidermis, con la
consiguiente prdida de la funcin barrera de la piel y una mayor
susceptibilidad a la irritacin cutnea. El papel de las bacterias no se ha
aclarado, pero parece centrarse en su capacidad de transformar la urea en
amonio y as elevar el pH de la piel. En el caso de mi paciente la madre
usualmente no le cambia el paal las veces que lo requiere y al contrario lo
deja con el paal hmedo por mucho tiempo deteriorando as la principal
barrera de proteccin que tenemos que es la piel, por los antes analizado se
concluye en el sgte Dx de Enfermera:
Datos significativos
Paciente con Dx. Medico de Neumona Bacteriana
Paciente con T=38 C
Anlisis:
La relacin entre enfermedad y fiebre se ha conocido desde la antigedad,
pero objetivamente se establece despus que Wunderlich inventa el
termmetro clnico en 1868. En los ltimos 40 aos, los investigadores han
establecido los mecanismos fisiopatolgicos por medio de los cuales la
enfermedad eleva la temperatura corporal. Es claro adems, que no todo
proceso febril es dado por infeccin, ya que muchas entidades nosolgicas no
infecciosas, cursan con este signo clnico. El proceso central de este fenmeno es
la produccin de una pequea protena aninica conocida como pirgeno
endgeno, producido por leucocitos polimorfonucleares, monocitos y en menor
proporcin por los eosinfilos. Adems, los macrgagos tisulares (clulas de
Kupffer, macrfagos peritoneales o pulmonares) producen pirgeno endgeno
en presencia de leucopenia. Los linfocitos no producen esta protena, pero a
travs de linfocinas, estimulan su produccin en las clulas fagocticas. El
estmulo principal para la produccin de pirgeno endgeno es la fagocitosis
de sustancias extraas (bacterias, virus, hongos) o sustancias tales como
compuestos antgeno-anticuerpos, endotoxinas o enzimas bacterianas y
hormonas, entre otras. Esta protena se forma a partir del estmulo de
fagocitosis y tarda alrededor de 60 a 90 minutos para ser liberada en la
sangre. Ya en circulacin, su accin la ejerce a nivel del hipotlamo anterior, en
donde aumenta la produccin de prostaglandinas. monoaminas y AMPC. Estas
sustancias a su vez aumentan la frecuencia de descarga aferente de las
neuronas sensibles al fro. Estos impulsos atraviesan al hipotlamo posterior
(Centro Vasomotor), en donde a travs de nervios simpticos ejercen dos
acciones perifricas: aumentan el metabolismo (produccin de calor: se eleva)
y vasoconstriccin perifrica (prdida de calor: disminuye), con un resultado
global de elevacin de la temperatura corporal. En el caso de mi paciente cursa
por un proceso infeccioso y se concluye en el Dx de Enfermeria:
Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas
interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los cuidados
o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de
enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.
Realizar la valoracin diaria del peso La capacidad gstrica vara en cada nio. La leche
materna contiene los nutrientes necesarios para el
crecimiento y desarrollo del nio y esta se
relacionado directamente con el volumen digerido.
Proporcionar la suficiente
cantidad de O2
inspirado para permitir
toda la capacidad del
transporte de O2, con lo
se asegura una
oxigenacin tisular
adecuada.
Hipertermia R/C Paciente no Control de Nos indican como se Paciente queda con
liberacin de agentes presentara funciones vitales. encuentra el interior de una temperatura de
pirgenos al torrente hipertermia nuestro organismo y nos 37.5 despus de
sanguneo S/A durante el Lavado de manos encamina que aplicar medios fsicos
proceso infeccioso turno. intervenciones realizar.
Retirar cubiertas
superiores como
EVALUACIN
1. Valoracin: Para la recoleccin de datos se utilizo la
observacin cientfica, examen fsico y la gua de valoracin,
se cont con la colaboracin de la madre del paciente, otras
fuentes de la recoleccin de datos fueron la historia clnica y
algunos anlisis de laboratorio.
2. Diagnstico: Se priorizo los problemas reales y/o potenciales
alterados de la paciente, luego se analizaron segn
referencias bibliogrficas y se elaboraron los diagnosticas
correspondientes.
3. Planificacin: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a
alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los
patrones alterados.
4. Ejecucin: Se lleg ejecutar algunas intervenciones de
enfermera.
5. Evaluacin: No todos los objetivos fueron alcanzados. Sin
embargo el paciente queda hemodinamicamente estable
4. Berg RW, Milligan MC, Sarbaugh FC. Association of skin wetness and pH
with diaper derma titis. Pediatr Dermatol 1994; 11: 18-20.