PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

I. INFORMACION GENERAL

SUPERVISOR DE INGRESO :
DESCRIPCIN DEL TRABAJO :
LUGAR DONDE SE DESARROLLARA EL TRABAJO :
FECHA
HORA DE INICIO
HORA DE CULMINACIN

II. PREPARACION PARA EL INGRESO

MONITOREO ATMOSFERICO CONDICIONES DE TRABAJO

ACEPTABLE VALOR DE LECTURA ACTIVIDAD SI NO NA ACTIVIDAD SI NO NA

O2 19.5% 23.5% Monitoreo de la atmsfera Calor/Frio n

LEL < 10% Bloqueo (LOTOTO) Proteccin contra cadas

Ventilacin: Se notific al servicio de

CO < 25 ppm
Natural ( ) Forzada ( ) Respuesta a Emergencias
Txico < LMP Limpieza / Purga Permiso de Trabajo en Caliente

Otros Iluminacin / Ruido Sealizacin

Instrumento de Medicin MSDS de los productos
Indicar Marca y Nmero de Serie contenido en espacio confinado

NOMBRE DEL VIGIA FECHA HORA FIRMA

III. CONDICIONES DE INGRESO ACEPTABLES.
Asegrese de verificar que se cumplan todas las actividades listadas. En caso de dudas, consulte con el supervisor del trabajo
ACTIVIDAD SI NO NA

El personal que ingresa al espacio confinado est entrenado acerca del procedimiento y los riesgos asociados

El personal que realizan trabajos dentro del espacio confinado cuentan con la acreditacin vigente.

La zona de trabajo se ha sealizado para prevenir el ingreso no autorizado o accidental dentro del espacio confinado.

Se ha identificado, purgado, aislado y bloqueado (LOTOTO) todas las fuentes de energa de alimentacin y salida del espacio confinado.

El espacio confinado se encuentra libre de cualquier material peligroso para los trabajadores.

Se ha lavado y enjuagado el espacio confinado para eliminar restos de materiales peligrosos, inflamables o explosivos.
El espacio confinado se mantiene ventilado (considerar ventilacin natural o forzada). Se ha colocado un equipo de extraccin o ventilacin.
Se han ledo, entendido y comunicado todas las recomendaciones del MSDS del material contenido en el espacio confinado.
Se cuenta con un viga entrenado en la zona de trabajo y con medios de comunicacin operativos
Existe comunicacin continua y efectiva entre el viga y los trabajadores dentro del espacio confinado (contacto visual, voz, seales, equipos de
comunicacin, etc.)
Se ha identificado en el ARO el EPP y la ropa de proteccin necesaria y estos se encuentran en buen estado
Los servicio de respuesta a emergencia han sido notificados sobre el trabajo a realizar y asegurado que los medios para convocarlos estn
operativos.
Se utilizar equipo de respiracin autnomo y ha sido previamente inspeccionado

IV. SEGUIMIENTO DE MONITOREOS DEL ESPACIO CONFINADO (Segn lo establecido en la seccin II del presente formato)

CONTAMINANTE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
OXIGENO: entre 19.5% y 23.5%
MONOXIDO DE CARBONO: no mayor a 25 ppm
H2S: no mayor a 10 ppm
EXPLOSIVIDAD: no mayor a 10% del LEL
OTROS:_________________________________