Latihan Pengisian Base Line Tim 7 Dusun Mesjid Baruuuuuuuuuu

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100

Provinsi : .............................................................
Kab/Kota : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
Kelurahan/Desa : .............................................................
RT/RW : .............................................................
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 1
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : SUMATERA UTARA Nama Kepala Rumah Tangga :
Kab/Kota : DELI SERDANG Jumlah Kepala Keluarga :
Kecamatan : BERINGIN Alamat, RT/RW/ Dusun :
Kelurahan/Desa :BERINGIN Status Rumah Tangga :
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
: 11 November 22015 :
Pendataan Tangga
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1
Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan yang
mempunyai lebar badan jalan minimal a Ya b
1.5 meter dan tidak terhalang oleh
bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan dengan lebar badan
jalan minimal 1.5 meter?
a Ya b
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a b
sungai/laut/rawa/danau
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di

atas lahan sempadan
sungai/pantai/jalan? Tidak ada
a b
sungai/laut/rawa/danau
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: m (b.)
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b
jiwa?
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b
A.3 AKSES AIR MINUM
12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h
j Sungai/Danau/Kolam k
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a 10 m b
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi
a b
sepanjang tahun
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 b
18) jamban bersama)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan?

a Leher angsa b
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

a b
pribadi/komunal
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
ruang terbuka/ lahan
d e
kosong/ jalan
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

a 2x seminggu b
rumah ke TPS/TPA?
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b
kehutanan, peternakan
c Pertambangan/ galian d
e Konstruksi/ bangunan f
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b
dalam bangunan hunian (Watt)?
d >2200 e
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b
Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/ b
kecamatan yang sama
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a b
kecamatan yang sama
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian?
a Milik sendiri b
26 Apakah status legalitas bangunan

a Memiliki IMB b
hunian?
27
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b
28 Apakah status legalitas lahan
bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang
a b
diakui pemerintah
d Tidak ada / tidak tahu

NYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
MISNO
2 KK
Sepakat
MBR/Non MBR
7 Jiwa
Laki-laki: 3 jiwa Perempuan: 4 jiwa
Difabel: 7 jiwa
Tidak
Tidak
Ya c Tidak
Tidak c Ya
Ya
Lebar: ..m (c.) Jumlah Lantai:
< 7,2 meter2/ jiwa
Bocor
Rusak
Tanah
Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
Mata Air Terlindung f Air Hujan
Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung
tangki/mobil/ gerobak air
< 10 m
Tercukupi hanya pada c Tidak pernah tercukupi

bulan tertentu
Jamban umum (jika

digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
membayar)
Bukan leher angsa

(plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
Bukan septictank
Tempat sampah komunal/ c Dalam Lubang/dibakar

TPS
Sungai/Saluran
Irigasi/Danau/Laut/
Drainase (Got/Selokan)
< 1x seminggu
Perikanan/ nelayan
Industri/ pabrik
Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
900 c 1300
menumpang ke tetangga/
tidak punya meteran
sendiri/ dll
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/mantri f Tidak Pernah
Di luar kecamatan c Di kota lain
di luar kecamatan c di kota lain
tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Numpang/milik pihak
Sewa/Kontrak c lain
Tidak/belum memiliki IMB
Numpang/milik pihak
Sewa/Kontrak c lain
Milik pihak lain/ surat Milik pihak lain tanpa

perjanjian lainnya c
surat perjanjian
(termasuk surat adat)
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kab/Kota : DELI SERDANG
Kecamatan : BERINGIN
Kelurahan/Desa : BERINGIN
RT DUSUN MESJID
Tanggal Pendataan : 11 NOVEMBER 2015
Menghadap langsung
Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/danau
jalan dg lebar min 1,5 hunian menghadap ke Di atas sempadan sungai/
jalan dgn lebar min dan/atau TIDAK berada di pantai/ jalan
m atas
1,5 m sungai/laut/rawa/danau
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

Ya Tdk Ya Tdk sungai dll Ya Tdk sungai dll Tidak Ya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]
PARSAH 1 1 1 1
2 WIDI HARTONO 1 1 1 1
3 AGUS SUHENDRA 1 1 1 1
4 M>DARWIS SIREGAR 1 1 1 1
5 KHAIRUL KOTO 1 1 1 1
6 NOPI CANDRAWASIH 1 1 1 1
7 M.RIDWAN SIMARMATA 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
jalan dg lebar min 1,5 hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan sungai/
m jalan dgn lebar min atas pantai/ jalan
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tidak Ya
sungai dll sungai dll
8 SENG H0 ALS SUWANDI CITRA 1 1 1 1

9 LEGINEM 1 1 1 1
10 HOK SENG 1 1 1 1
11 SUHADI 1 1 1 1
12 SARYANTO 1 1 1 1
13 SAMINO 1 1 1 1
14 NURBAITI 1 1 1 1
15 ANWAR 1 1 1 1
16 SUTRIS ANDRIYANTO 1 1 1 1
17 NYOTO 1 1 1 1
18 SELO 1 1 1 1
19 PONISIH 1 1 1 1
20 TAMBIR 1 1 1 1
21 SHOLIKIN 1 1 1 1 1
22 GONO 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

23 SARIPAH 1 1 1 1
24 WAGIRIN 1 1 1 1
25 JOEL KARNAIN 1 1 1 1
26 AWALUDDIN SK 1 1 1 1
27 PANJI ASMANTO 1 1 1 1
28 ALDI RIANSYAH 1 1 1 1
29 YAKOB PAPILAYA 1 1 1 1
30 TUMINEM 1 1 1 1
31 ANDI IRWANSYAH 1 1 1 1
32 DASUKI 1 1 1 1
33 SURIONO 1 1 1 1
34 SAMINEM 1 1 1 1
35 SAPRIJAL 1 1 1 1
36 M.AGUS 1 1 1 1
37 HAYUN 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

38 SURAHMIN 1 1 1 1
39 DAVI TANDIAN 1 1 1 1
40 HARYONO HSB 1 1 1 1
41 RUDIANTO 1 1 1 1
42 SULAIMAN AYS 1 1 1 1
43 ABD RAHMAN 1 1 1 1
44 KARSINI 1 1 1 1
45 NURHABIBA 1 1 1 1
46 AFAN SELAMAT 1 1 1 1
47 A ENG 1 1 1 1
48 SUARDI 1 1 1 1
49 MHD.SAUPI 1 1 1 1
50 MISDIANTO 1 1 1 1
51 MHD.NATAN 1 1 1 1
52 ARDIANTO 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

53 SUPRI 1 1 1 1
54 LEGIMAN 1 1 1 1
55 MHD.HAMBALI 1 1 1 1
56 KALMINISASIH 1 1 1 1
57 HENDRA BUDI 1 1 1 1
58 JUMINI 1 1 1 1
59 SUPIYAN 1 1 1 1
60 RIANSYAH PUTRA 1 1 1 1
61 KARIMUDDIN 1 1 1 1
62 SALWADI 1 1 1 1
63 HENDRA PURNAMANSYAH 1 1 1 1
64 MUSTARAM 1 1 1 1
65 RINALDI SAMOSIR 1 1 1 1
66 DENISAR SAMOSIR 1 1 1 1
67 TAN SING HUAT 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

68 SUYETNO 1 1 1 1
69 MUHAMAD KASIM 1 1 1 1
70 NASRUN 1 1 1 1
71 LIJO 1 1 1 1
72 SARDI 1 1 1 1
73 NURDIN 1 1 1 1
74 SUKIRMAN 1 1 1 1
75 SUPRIADI 1 1 1 1
76 SUJARWADI 1 1 1 1
77 HAMDANI 1 1 1 1
78 M.JUHNIR NUGRAHA 1 1 1 1
79 SUWANTO 1 1 1 1
80 RISWAN HANDOKO 1 1 1 1
81 LEGIMIN 1 1 1 1
82 RUBIAH 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

83 SUPRI HATENO 1 1 1 1
84 TUMINAH 1 1 1 1
85 TUKIDI 1 1 1 1
86 SUPANDI 1 1 1 1
87 BAMBANG PERMONO MANIK 1 1 1 1
88 RIBUT 1 1 1 1
89 WARNO 1 1 1 1
90 LEGIRIN 1 1 1 1
91 DARWAN 1 1 1 1
92 DR.FERRY KOSASIH 1 1 1 1
93 ISFAN LUTHFISYAH 1 1 1 1
94 LILIK 1 1 1 1
95 KAMARUDDIN 1 1 1 1
96 WIYONO 1 1 1 1
97 AIDIL ANWAR 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

98 EFFENDI 1 1 1 1
99 KHAIRUDDIN 1 1 1 1
100 SUCIPTO 1 1 1 1
101 SUMARDI 1 1 1 1
102 SAHARUDDIN PURBA 1 1 1 1
103 AMRAN 1 1 1 1
104 ANDRY ARYANTO 1 1 1 1
105 GARUL TUKIRAH 1 1 1 1
106 SUSANTI 1 1 1 1
107 SUBAGIO 1 1 1 1
108 FERRYANTO HARAHAP 1 1 1 1
109 SUHARDI 1 1 1 1
110 BACHTIAR 1 1 1 1
111 IMANSYAH 1 1 1 1
112 MHD.NUR NAINGGOLAN 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

113 AMANSYAH 1 1 1 1
114 SAIFUL BAHRI 1 1 1 1
115 SUGIARTO 1 1 1
116 NGATIMAN 1 1 1 1
117 TUGIRAN 1 1 1 1
118 SUMARNO 1 1 1 1
119 ILHAM GUCHI 1 1 1 1
121 DEDI NOVIAN 1 1 1 1
122 SUPIYAN SEMBIRING 1 1 1 1
123 SUPARNI 1 1 1 1
124 SUPARNO II 1 1 1 1
125 WIKA MISWANA 1 1 1 1
126 H.SALMAN 1 1 1 1
127 ENO 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

128 WAGIMIN 1 1 1 1
129 CHAIRUL ZEN 1 11 1 1
130 ISKANDAR KOTO 1 1 1 1
131 GINDA EFRIANSYAH 1 1 1 1
132 DARMANTO 1 1 1 1
133 SUNARTO 1 1 1 1
134 WARTIK 1 1 1 1
135 SUBUR 1 1 1 1
136 MARTIMAN 1 1 1 1
137 BURHANUDDIN 1 1 1 1
138 SUPRIADI 1 1 1 1
139 MIMIN 1 1 1 1
140 SYAMSIR 1 1 1 1
141 RAMLI 1 1 1 1
142 SUMANTO SEMBIRING 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

143 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 1 1 1 1

144 1
145
146 1
147 1
148 1
149 1
150 1
151 1
152 1
153 1
154 1
155 1
156 1
157 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

158 1
159 1
160 1
161 1
162 1
163 1
164 1
165 1
166 1
167 1
168 1
169 1
170 1
171 1
172 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

173 1
174 1
175 1
176 1
177 1
178 1
179 1
180 1
181 1
182 1
183 1
184 1
185 1
186 1
187 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

188 1
189 1
190 1
191 1
192 1
193 1
194 1
195 1
196 1
197 1
198 1
199 1
200 1
201 1
202 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

203 1
204 1
205 1
206 1
207 1
208 1
209 1
210 1
211 1
212 1
213 1
214 1
215 1
216 1
217 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

218 1
219 1
220 1
221 1
222 1
223 1
224 1
225 1
226 1
227 1
228 1
229 1
230 1
231 1
232 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

233 1
234 1
235 1
236 1
237 1
238 1
239 1
240 1
241 1
242 1
243 1
244 1
245 1
246 1
247 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

248 1
249 1
250 1
251 1
252 1
253 1
254 1
255 1
256 1
257 1
258 1
259 1
260 1
261 1
262 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

263 1
264 1
265 1
266 1
267 1
268 1
269 1
270 1
271 1
272 1
273 1
274 1
275 1
276 1
277 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

278 1
279 1
280 1
281 1
282 1
283 1
284 1
285 1
286 1
287 1
288 1
289 1
290 1
291 1
292 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

293 1
294 1
295 1
296 1
297 1
298 1
299 1
300 1
301 1
302 1
303 1
304 1
305 1
306 1
307 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

308 1
309 1
310 1
311 1
312 1
313 1
314 1
315 1
316 1
317 1
318 1
319 1
320 1
321 1
322 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

323 1
324 1
325 1
326 1
327 1
328 1
329 1
330 1
331 1
332 1
333 1
334 1
335 1
336 1
337 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

338 1
339 1
340 1
341 1
342 1
343 1
344 1
345 1
346 1
347 1
348 1
349 1
350 1
351 1
352 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

353 1
354 1
355 1
356 1
357 1
358 1
359 1
360 1
361 1
362 1
363 1
364 1
365 1
366 1
367 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

368 1
369 1
370 1
371 1
372 1
373 1
374 1
375 1
376 1
377 1
378 1
379 1
380 1
381 1
382 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

383 1
384 1
385 1
386 1
387 1
388 1
389 1
390 1
391 1
392 1
393 1
394 1
395 1
396 1
397 1
RT DUSUN MESJID
Menghadap langsung
1 2 3 4
a b a b a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

398 1
109 AGUS IRAWAN 1
110 SUJIK 1
111 1
112 1
113 1
404 1
114 1
115 1
116 1
Sub - Total 144 0 152 1 0 0 143 262 0
Jumlah TOTAL 144 153 143 262
PERSENTASE
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
tegangan tinggi SKOR A.1
(sutet)
KETERATURAN BANGUNAN
5
a b
Tidak Ya
[1] [2] [13] [14] [15]

PARSAH 1 0
2 WIDI HARTONO 1 0
3 AGUS SUHENDRA 1 0
4 M>DARWIS SIREGAR 1 0
5 KHAIRUL KOTO 1 0
6 NOPI CANDRAWASIH 1 0
7 M.RIDWAN SIMARMATA 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
8 SENG H0 ALS SUWANDI CITRA 1 0

9 LEGINEM 1 0
10 HOK SENG 1 0
11 SUHADI 1 0
12 SARYANTO 1 0
13 SAMINO 1 0
14 NURBAITI 1 0
15 ANWAR 1 0
16 SUTRIS ANDRIYANTO 1 0
17 NYOTO 1 0
18 SELO 1 0
19 PONISIH 1 0
20 TAMBIR 1 0
21 SHOLIKIN 1 0
22 GONO 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
23 SARIPAH 1 0
24 WAGIRIN 1 0
25 JOEL KARNAIN 1 0
26 AWALUDDIN SK 1 0
27 PANJI ASMANTO 1 0
28 ALDI RIANSYAH 1 0
29 YAKOB PAPILAYA 1 0
30 TUMINEM 1 0
31 ANDI IRWANSYAH 1 0
32 DASUKI 1 0
33 SURIONO 1 0
34 SAMINEM 1 0
35 SAPRIJAL 1 0
36 M.AGUS 1 0
37 HAYUN 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
38 SURAHMIN 1 0
39 DAVI TANDIAN 1 0
40 HARYONO HSB 1 0
41 RUDIANTO 1 0
42 SULAIMAN AYS 1 0
43 ABD RAHMAN 1 0
44 KARSINI 1 0
45 NURHABIBA 1 0
46 AFAN SELAMAT 1 0
47 A ENG 1 0
48 SUARDI 1 0
49 MHD.SAUPI 1 0
50 MISDIANTO 1 0
51 MHD.NATAN 1 0
52 ARDIANTO 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
53 SUPRI 1 0
54 LEGIMAN 1 0
55 MHD.HAMBALI 1 0
56 KALMINISASIH 1 0
57 HENDRA BUDI 1 0
58 JUMINI 1 0
59 SUPIYAN 1 0
60 RIANSYAH PUTRA 1 0
61 KARIMUDDIN 1 0
62 SALWADI 1 0
63 HENDRA PURNAMANSYAH 1 0
64 MUSTARAM 1 0
65 RINALDI SAMOSIR 1 0
66 DENISAR SAMOSIR 1 0
67 TAN SING HUAT 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
68 SUYETNO 1 0
69 MUHAMAD KASIM 1 0
70 NASRUN 1 0
71 LIJO 1 0
72 SARDI 1 0
73 NURDIN 1 0
74 SUKIRMAN 1 0
75 SUPRIADI 1 0
76 SUJARWADI 1 0
77 HAMDANI 1 0
78 M.JUHNIR NUGRAHA 1 0
79 SUWANTO 1 0
80 RISWAN HANDOKO 1 0
81 LEGIMIN 1 0
82 RUBIAH 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
83 SUPRI HATENO 1 0
84 TUMINAH 1 0
85 TUKIDI 1 0
86 SUPANDI 1 0
87 BAMBANG PERMONO MANIK 1 0
88 RIBUT 1 0
89 WARNO 1 0
90 LEGIRIN 1 0
91 DARWAN 1 0
92 DR.FERRY KOSASIH 1 0
93 ISFAN LUTHFISYAH 1 0
94 LILIK 1 0
95 KAMARUDDIN 1 0
96 WIYONO 1 0
97 AIDIL ANWAR 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
98 EFFENDI 1 0
99 KHAIRUDDIN 1 0
100 SUCIPTO 1 0
101 SUMARDI 1 0
102 SAHARUDDIN PURBA 1 0
103 AMRAN 1 0
104 ANDRY ARYANTO 1 0
105 GARUL TUKIRAH 1 0
106 SUSANTI 1 0
107 SUBAGIO 1 0
108 FERRYANTO HARAHAP 1 0
109 SUHARDI 1 0
110 BACHTIAR 1 0
111 IMANSYAH 1 0
112 MHD.NUR NAINGGOLAN 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
113 AMANSYAH 1 0
114 SAIFUL BAHRI 1 0
115 SUGIARTO 1 0
116 NGATIMAN 1 0
117 TUGIRAN 1 0
118 SUMARNO 1 0
119 ILHAM GUCHI 1 0
120 AMANSYAH 1 0
121 DEDI NOVIAN 1 0
122 SUPIYAN SEMBIRING 1 0
123 SUPARNI 1 0
124 SUPARNO II 1 0
125 WIKA MISWANA 1 0
126 H.SALMAN 1 0
127 ENO 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
128 WAGIMIN 1 0
129 CHAIRUL ZEN 1 0
130 ISKANDAR KOTO 1 0
131 GINDA EFRIANSYAH 1 0
132 DARMANTO 1 0
133 SUNARTO 1 0
134 WARTIK 1 0
135 SUBUR 1 0
136 MARTIMAN 1 0
137 BURHANUDDIN 1 0
138 SUPRIADI 1 0
139 MIMIN 1 0
140 SYAMSIR 1 0
141 RAMLI 1 0
142 SUMANTO SEMBIRING 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
143 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 1 0

144 1 0
145 1 0
146 1 0
147 1 0
148 1 0
149 1 0
150 1 0
151 1 0
152 1 0
153 1 0
154 1 0
155 1 0
156 1 0
157 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
158 1 0
159 1 0
160 1 0
161 1 0
162 1 0
163 1 0
164 1 0
165 1 0
166 1 0
167 1 0
168 1 0
169 1 0
170 1 0
171 1 0
172 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
173 1 0
174 1 0
175 1 0
176 1 0
177 1 0
178 1 0
179 1 0
180 1 0
181 1 0
182 1 0
183 1 0
184 1 0
185 1 0
186 1 0
187 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
188 1 0
189 1 0
190 1 0
191 1 0
192 1 0
193 1 0
194 1 0
195 1 0
196 1 0
197 1 0
198 1 0
199 1 0
200 1 0
201 1 0
202 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
203 1 0
204 1 0
205 1 0
206 1 0
207 1 0
208 1 0
209 1 0
210 1 0
211 1 0
212 1 0
213 1 0
214 1 0
215 1 0
216 1 0
217 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
218 1 0
219 1 0
220 1 0
221 1 0
222 1 0
223 1 0
224 1 0
225 1 0
226 1 0
227 1 0
228 1 0
229 1 0
230 1 0
231 1 0
232 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
233 1 0
234 1 0
235 1 0
236 1 0
237 1 0
238 1 0
239 1 0
240 1 0
241 1 0
242 1 0
243 1 0
244 1 0
245 1 0
246 1 0
247 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
248 1 0
249 1 0
250 1 0
251 1 0
252 1 0
253 1 0
254 1 0
255 1 0
256 1 0
257 1 0
258 1 0
259 1 0
260 1 0
261 1 0
262 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
263 1 0
264 1 0
265 1 0
266 1 0
267 1 0
268 1 0
269 1 0
270 1 0
271 1 0
272 1 0
273 1 0
274 1 0
275 1 0
276 1 0
277 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
278 1 0
279 1 0
280 1 0
281 1 0
282 1 0
283 1 0
284 1 0
285 1 0
286 1 0
287 1 0
288 1 0
289 1 0
290 1 0
291 1 0
292 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
293 1 0
294 1 0
295 1 0
296 1 0
297 1 0
298 1 0
299 1 0
300 1 0
301 1 0
302 1 0
303 1 0
304 1 0
305 1 0
306 1 0
307 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
308 1 0
309 1 0
310 1 0
311 1 0
312 1 0
313 1 0
314 1 0
315 1 0
316 1 0
317 1 0
318 1 0
319 1 0
320 1 0
321 1 0
322 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
323 1 0
324 1 0
325 1 0
326 1 0
327 1 0
328 1 0
329 1 0
330 1 0
331 1 0
332 1 0
333 1 0
334 1 0
335 1 0
336 1 0
337 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
338 1 0
339 1 0
340 1 0
341 1 0
342 1 0
343 1 0
344 1 0
345 1 0
346 1 0
347 1 0
348 1 0
349 1 0
350 1 0
351 1 0
352 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
353 1 0
354 1 0
355 1 0
356 1 0
357 1 0
358 1 0
359 1 0
360 1 0
361 1 0
362 1 0
363 1 0
364 1 0
365 1 0
366 1 0
367 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
368 1 0
369 1 0
370 1 0
371 1 0
372 1 0
373 1 0
374 1 0
375 1 0
376 1 0
377 1 0
378 1 0
379 1 0
380 1 0
381 1 0
382 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
383 1 0
384 1 0
385 1 0
386 1 0
387 1 0
388 1 0
389 1 0
390 1 0
391 1 0
392 1 0
393 1 0
394 1 0
395 1 0
396 1 0
397 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
(sutet)
5
a b
Tidak Ya
398 1 0
109 AGUS IRAWAN 1 0
110 SUJIK 1 0
111 1 0
112 1 0
113 1 0
404 1 0
114 1 0
115 1 0
116 1 0
Sub - Total 407 0 0
Jumlah TOTAL 407 401
PERSENTASE 0%
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
Luas bangunan hunian bangunan hunian /
bangunan hunian jiwa
6 7 8 SKOR KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI BANGUNAN
a b c d a b a b
(8)
Jumlah
Luas penghuni > 7,2 < 7,2
Panjang Lebar Jumlah bangunan jiwa bangunan meter2/ meter2/
(meter) (meter) Lantai hunian hunian jiwa jiwa
(m2) (m2/jiwa)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
1 PARSAH 6 5 1 30 4 9.0 1 0 1
2 WIDI HARTONO 12 6 1 72 4 18.0 1 0 1
3 AGUS SUHENDRA 8 6 1 48 4 12.0 1 0 1
4 M. DARWIS SIREGAR 10 13 1 130 8 16.3 1 0 1
5 KHAIRUL KOTO 9 6 1 54 4 13.5 1 0 1
6 NOVI CANDRAWASIH 10 6 1 60 4 15.0 1 0 1
7 M. RIDWAN SIMARMATA 12 6 1 72 6 12.0 1 0 1
8 SENG HO ALS SUWANDI CIUTRA 20 7 2 280 12 23.3 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
penghuni > 7,2 < 7,2
(m2) (m2/jiwa)
9 LEGINEM 10 5 1 50 6 8.3 1 0 1
10 HOK SENG 15 7 2 210 7 30.0 1 0 1
11 SUHADI 10 6 1 60 3 20.0 1 0 1
12 SARYANTO 15 6 1 90 7 12.9 1 0 1
13 SAMINO 12 7 1 84 6 14.0 1 0 1
14 NURBAITI 15 6 1 90 3 30.0 1 0 1
15 ANWAR 12 7 1 84 6 14.0 1 0 1
16 SUTRIS ANDRIANTO 15 6 1 90 10 9.0 1 0 1
17 NYOTO 10 5 1 50 2 25.0 1 0 1
18 SELO 12 6 1 72 6 12.0 0 1 0
19 PONISEH 15 7 1 105 4 26.3 1 0 1
20 TAMBIR 12 6 1 72 2 36.0 1 0 1
21 SOLIKIN 10 6 1 60 5 12.0 1 0 1
22 GONO 15 6 1 90 7 12.9 1 0 1
23 SARIFAH 15 8 1 120 3 40.0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
24 WAGIRIN 10 7 1 70 5 14.0 1 1
25 JOELKARNAIN 10 6 1 60 5 12.0 1 0 1
26 AWALUDIN SK 12 8 1 96 9 10.7 1 0 1
27 PANJI ASMANTO 15 6 1 90 6 15.0 1 0 1
28 ALDI RIANSYAH 18 6 1 108 7 15.4 1 0 1
29 YAKOB PAPILAYA 10 6 1 60 7 8.6 1 0 1
30 TUMINEM 13 7 1 91 8 11.4 1 0 1
31 ANDI IRWANSYAH 10 7 1 70 3 23.3 1 0 1
32 DASUKI 7 6 1 42 3 14.0 1 0 1
33 SURIONO 12 6 1 72 4 18.0 1 0 1
34 SAMINEM 10 7 1 70 6 11.7 1 0 1
35 SAPRIJAL 10 9 1 90 4 22.5 1 0 1
36 M. AGUS 10 8 1 80 5 16.0 1 0 1
37 HAYUN 9 6 1 54 4 13.5 1 0 1
38 SURAHMIN 12 6 1 72 42 1.7 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
39 DAVI TANDIAN 20 6 2 240 5 48.0 1 0 1

40 HARYONO HSB 12 6 1 72 4 18.0 1 0 1
41 RUDIANTO 10 7 1 70 5 14.0 1 0 1
42 SULAIMAN AYS 9 8 1 72 6 12.0 1 0 1
43 ABD RAHMAN 15 6 1 90 4 22.5 1 0 1
44 KARSINI 10 8 1 80 6 13.3 1 0 1
45 NURHABIBAH 8 6 1 48 2 24.0 1 0 1
46 AFAN SELAMAT 20 4 2 160 4 40.0 1 0 1
47 A ENG 20 7 2 280 6 46.7 1 0 1
48 SUWARDI 15 7 1 105 5 21.0 1 0 1
49 MHD. SAUPI 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
50 MISDIANTO 8 6 1 48 4 12.0 1 0 1
51 MHD. NATAN 8 6 1 48 3 16.0 1 0 1
52 ARDIANTO 9 6 1 54 2 27.0 1 0 1
53 SUPRI 9 7 1 63 2 31.5 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
54 LEGIMAN 15 4 1 60 6 10.0 1 0 1
55 MHD. HAMBALI 10 8 1 80 5 16.0 1 0 1
56 KALMINISASI 15 6 1 90 9 10.0 1 0 1
57 HENDRA BUDI 7 5 1 35 5 7.0 0 1 0
58 JUMINI 9 6 1 54 6 9.0 1 0 1
59 SUPIAN 10 6 1 60 5 12.0 1 0 1
60 RIANSYAH PUTRA 9 6 1 54 3 18.0 1 0 1
61 KARIMUDIN 9 8 1 72 3 24.0 1 0 1
62 SALWADI 10 6 1 60 9 6.7 0 1 0
63 HENDRA PURNAMANSYAH 12 7 1 84 1 84.0 1 0 1
64 MUSTARAM 10 7 1 70 6 11.7 1 0 1
65 RINALDI SAMOSIR 12 7 1 84 6 14.0 1 0 1
66 DENISAR SAMOSIR 10 8 1 80 3 26.7 1 0 1
67 TAN SING HUAT 20 7 2 280 5 56.0 1 0 1
68 SUYETNO 10 7 1 70 7 10.0 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
69 MHD. KASIM 10 7 1 70 5 14.0 1 0 1

70 NASRUN 12 6 1 72 5 14.4 1 0 1
71 LIJO 10 10 1 100 7 14.3 1 0 1
72 SARDI 10 6 1 60 7 8.6 1 0 1
73 NURDIN 20 6 2 240 5 48.0 1 0 1
74 SUKIRMAN 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
75 SUPRIADI 8 6 1 48 4 12.0 1 0 1
76 SUJARWADI 10 8 1 80 4 20.0 1 0 1
77 HAMDANI 12 8 1 96 6 16.0 1 0 1
78 M. JUHNIR NUGRAHA 8 4 1 32 4 8.0 1 0 1
79 SUWANTO 9 4 1 36 7 5.1 0 1 0
80 RISWAN HANDOKO 12 6 1 72 7 10.3 1 0 1
81 LEGIMIN 10 7 1 70 6 11.7 1 0 1
82 RUBIAH 10 10 1 100 2 50.0 1 0 1
83 SUPRI HATENO 12 6 1 72 3 24.0 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
84 TUMINAH 12 7 1 84 9 9.3 1 0 1
85 TUKIDI 8 7 1 56 4 14.0 1 0 1
86 SUPANDI 9 6 1 54 4 13.5 1 0 1
87 BAMBANG PERMONO MANIK 7 5 1 35 5 7.0 0 1 0
88 RIBUT 9 6 1 54 7 7.7 1 0 1
89 WARNO 9 7 1 63 6 10.5 1 0 1
90 LEGIREN 9 6 1 54 7 7.7 1 0 1
91 DARWAN 10 6 1 60 5 12.0 1 0 1
92 DR. FERRY KOSASIH 20 6 2 240 4 60.0 1 0 1
93 ISFAN LUTHFISYAH 6 7 1 42 5 8.4 1 0 1
94 LILIK 10 7.5 1 75 3 25.0 1 0 1
95 KAMARUDDIN 9 10 1 90 4 22.5 1 0 1
96 WIYONO 10 10 1 100 4 25.0 1 0 1
97 AIDIL ANWAR 8 5.5 1 44 8 5.5 0 1 0
98 EFENDI 15 5 1 75 8 9.4 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
99 KHAIRUDDIN 10 7 1 70 2 35.0 1 0 1
100 SUCIPTO 10 6 1 60 3 20.0 1 0 1
101 SUMARDI 12 9 1 108 7 15.4 1 0 1
102 SAHARUDDIN PURBA 15 6 2 180 5 36.0 1 0 1
103 AMRAN 20 6 2 240 2 120.0 1 0 1
104 ANDRI ARYANTO 9 7 1 63 3 21.0 1 0 1
105 GARUL TUKIRAH 7 6 1 42 5 8.4 1 0 1
106 SUSANTI 7 6 1 42 3 14.0 1 0 1
107 SUBAGIO 12 6 1 72 5 14.4 1 0 1
108 FERIYANTO HARAHAP 10 6 1 60 6 10.0 1 0 1
109 SUHARDI 15 6 1 90 4 22.5 1 0 1
110 BACHTIAR 8 5 1 40 3 13.3 1 0 1
111 IMANSYAH 9 6 1 54 5 10.8 1 0 1
112 M. NUR NAINGGOLAN 30 6 1 180 5 36.0 1 0 1
113 AMANSYAH 9 6 1 54 5 10.8 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
114 NGATIMAN 8 6 1 48 4 12.0 1 0 1

115 DRS. SUGIARTO 20 7 1 140 6 23.3 1 0 1
116 TUGIRAN 12 6 1 72 4 18.0 1 0 1
117 SUMARNO 10 5.5 1 55 5 11.0 1 0 1
118 ILHAM GUCHI 10 5 1 50 2 25.0 1 0 1
119 AMAN 15 6 1 90 11 8.2 1 0 1
120 DEDI NOVIAN 15 7 1 105 7 15.0 1 0 1
121 SUPIYANTO SEMBIRING 10 7 1 70 5 14.0 1 0 1
122 SUPARNI 12 7 1 84 3 28.0 1 0 1
123 SUPARNO II 12 6 1 72 4 18.0 1 0 1
124 WIKA MISWANA 15 6 2 180 5 36.0 1 0 1
125 H. SALMAN 15 6 2 180 2 90.0 1 0 1
126 ENNO 15 6 2 180 4 45.0 1 0 1
127 WAGIMIN 16 7 1 112 2 56.0 1 0 1
128 CHAIRUL ZEN 10 5 1 50 5 10.0 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
129 ISKANDAR KOTO 10 5 1 50 5 10.0 1 0 1

130 GINDA EFRIANSAH 10 4.5 1 45 4 11.3 1 0 1
131 DARMANTO 12 7 1 84 5 16.8 1 0 1
132 SUNARTO 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
133 WARTIK 9 5 1 45 1 45.0 1 0 1
134 SUBUR 10 6 1 60 5 12.0 1 0 1
135 MARTIMAN 16 8 1 128 8 16.0 1 0 1
136 BURHANUDDIN 15 8 2 240 7 34.3 1 0 1
137 SUPRIADI 8 6 1 48 4 12.0 1 0 1
138 MIMIN 8 6 1 48 4 12.0 1 0 1
139 SAMSIR 12 6 2 144 4 36.0 1 0 1
140 RAMLI 6 7 1 42 4 10.5 1 0 1
141 SUMANTO SEMBIRING 12 6 1 72 7 10.3 1 0 1
142 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 20 5 2 200 2 100.0 1 0 1
143 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 6 4.5 1 27 3 9.0 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
144 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
145 0 10 7 2 140 16 8.8 1 0 1
146 0 10 4 1 40 3 13.3 1 0 1
147 0 10 10 1 100 10 10.0 1 0 1
148 0 10 7 1 70 27 2.6 0 1 0
149 0 4 2 1 8 4 2.0 0 1 0
150 0 3 5 1 15 3 5.0 0 1 0
151 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1
152 0 3 6 1 18 4 4.5 0 1 0
153 0 10 6 1 60 3 20.0 1 0 1
154 0 2.5 4 1 10 3 3.3 0 1 0
155 0 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0
156 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
157 0 6 4 1 24 8 3.0 0 1 0
158 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
159 0 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
160 0 10 7.5 2 150 5 30.0 1 0 1
161 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1
162 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
163 0 6 3.5 1 21 5 4.2 0 1 0
164 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
165 0 4 2.75 1 11 2 5.5 0 1 0
166 0 4 4.5 1 18 4 4.5 0 1 0
167 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
168 0 2 2 1 4 1 4.0 0 1 0
169 0 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1
170 0 4 2 1 8 3 2.7 0 1 0
171 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
172 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
173 0 10 5 1 50 7 7.1 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
174 0 10 10 1 100 5 20.0 1 0 1

175 0 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
176 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
177 0 4 3 1 12 3 4.0 0 1 0
178 0 10 4 1 40 7 5.7 0 1 0
179 0 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0
180 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
181 0 2 1.5 1 3 3 1.0 0 1 0
182 0 2 2 1 4 5 0.8 0 1 0
183 0 2 1.5 1 3 1 3.0 0 1 0
184 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
185 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
186 0 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0
187 0 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0
188 0 5 3 1 15 8 1.9 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
189 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
190 0 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0
191 0 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0
192 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
193 0 3 2 1 6 4 1.5 0 1 0
194 0 3 3 1 9 4 2.3 0 1 0
195 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
196 0 2 2.5 1 5 3 1.7 0 1 0
197 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
198 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
199 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
200 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
201 SUBUR 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
202 MARTIMAN 8 3 2 48 4 12.0 1 0 1
203 BURHANUDDIN 8 7.5 1 60 3 20.0 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
204 SUPRIADI 3 6 1 18 5 3.6 0 1 0

205 MIMIN 9 6 2 108 16 6.8 0 1 0
206 SYAMSIR 6 7 1 42 2 21.0 1 0 1
207 RAMLI 6 6 1 36 5 7.2 1 0 1
208 SUMANTO SEMBIRING 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1
209 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 6 4.5 1 27 3 9.0 1 0 1
210 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
211 0 10 7 2 140 16 8.8 1 0 1
212 0 10 4 1 40 3 13.3 1 0 1
213 0 10 10 1 100 10 10.0 1 0 1
214 0 10 7 1 70 27 2.6 0 1 0
215 0 4 2 1 8 4 2.0 0 1 0
216 0 3 5 1 15 3 5.0 0 1 0
217 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1
218 0 3 6 1 18 4 4.5 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
219 0 10 6 1 60 3 20.0 1 0 1
220 0 2.5 4 1 10 3 3.3 0 1 0
221 0 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0
222 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
223 0 6 4 1 24 8 3.0 0 1 0
224 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
225 0 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
226 0 10 7.5 2 150 5 30.0 1 0 1
227 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1
228 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
229 0 6 3.5 1 21 5 4.2 0 1 0
230 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
231 0 4 2.75 1 11 2 5.5 0 1 0
232 0 4 4.5 1 18 4 4.5 0 1 0
233 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
234 0 2 2 1 4 1 4.0 0 1 0
235 0 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1
236 0 4 2 1 8 3 2.7 0 1 0
237 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
238 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
239 0 10 5 1 50 7 7.1 0 1 0
240 0 10 10 1 100 5 20.0 1 0 1
241 0 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
242 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
243 0 4 3 1 12 3 4.0 0 1 0
244 0 10 4 1 40 7 5.7 0 1 0
245 0 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0
246 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
247 0 2 1.5 1 3 3 1.0 0 1 0
248 0 2 2 1 4 5 0.8 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
249 0 2 1.5 1 3 1 3.0 0 1 0

250 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
251 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
252 0 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0
253 0 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0
254 0 5 3 1 15 8 1.9 0 1 0
255 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
256 0 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0
257 0 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0
258 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
259 0 3 2 1 6 4 1.5 0 1 0
260 0 3 3 1 9 4 2.3 0 1 0
261 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
262 0 2 2.5 1 5 3 1.7 0 1 0
263 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
264 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
265 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
266 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
267 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
268 0 8 3 2 48 4 12.0 1 0 1
269 0 8 7.5 1 60 3 20.0 1 0 1
270 0 3 6 1 18 5 3.6 0 1 0
271 0 9 6 2 108 16 6.8 0 1 0
272 0 6 7 1 42 2 21.0 1 0 1
273 0 6 6 1 36 5 7.2 1 0 1
274 0 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1
275 0 6 4.5 1 27 3 9.0 1 0 1
276 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
277 0 10 7 2 140 16 8.8 1 0 1
278 0 10 4 1 40 3 13.3 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
279 0 10 10 1 100 10 10.0 1 0 1

280 0 10 7 1 70 27 2.6 0 1 0
281 0 4 2 1 8 4 2.0 0 1 0
282 0 3 5 1 15 3 5.0 0 1 0
283 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1
284 0 3 6 1 18 4 4.5 0 1 0
285 0 10 6 1 60 3 20.0 1 0 1
286 0 2.5 4 1 10 3 3.3 0 1 0
287 0 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0
288 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
289 0 6 4 1 24 8 3.0 0 1 0
290 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
291 0 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
292 0 10 7.5 2 150 5 30.0 1 0 1
293 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
294 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
295 0 6 3.5 1 21 5 4.2 0 1 0
296 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
297 0 4 2.75 1 11 2 5.5 0 1 0
298 0 4 4.5 1 18 4 4.5 0 1 0
299 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
300 0 2 2 1 4 1 4.0 0 1 0
301 0 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1
302 0 4 2 1 8 3 2.7 0 1 0
303 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
304 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
305 0 10 5 1 50 7 7.1 0 1 0
306 0 10 10 1 100 5 20.0 1 0 1
307 0 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
308 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
309 0 4 3 1 12 3 4.0 0 1 0
310 0 10 4 1 40 7 5.7 0 1 0
311 0 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0
312 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
313 0 2 1.5 1 3 3 1.0 0 1 0
314 0 2 2 1 4 5 0.8 0 1 0
315 0 2 1.5 1 3 1 3.0 0 1 0
316 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
317 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
318 0 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0
319 0 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0
320 0 5 3 1 15 8 1.9 0 1 0
321 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
322 0 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0
323 0 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
324 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
325 0 3 2 1 6 4 1.5 0 1 0
326 0 3 3 1 9 4 2.3 0 1 0
327 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
328 0 2 2.5 1 5 3 1.7 0 1 0
329 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
330 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
331 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
332 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
333 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
334 0 8 3 2 48 4 12.0 1 0 1
335 0 8 7.5 1 60 3 20.0 1 0 1
336 0 3 6 1 18 5 3.6 0 1 0
337 0 9 6 2 108 16 6.8 0 1 0
338 0 6 7 1 42 2 21.0 1 0 1
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
339 0 6 6 1 36 5 7.2 1 0 1
340 0 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1
341 0 6 4.5 1 27 3 9.0 1 0 1
342 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
343 0 10 7 2 140 16 8.8 1 0 1
344 0 10 4 1 40 3 13.3 1 0 1
345 0 10 10 1 100 10 10.0 1 0 1
346 0 10 7 1 70 27 2.6 0 1 0
347 0 4 2 1 8 4 2.0 0 1 0
348 0 3 5 1 15 3 5.0 0 1 0
349 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1
350 0 3 6 1 18 4 4.5 0 1 0
351 0 10 6 1 60 3 20.0 1 0 1
352 0 2.5 4 1 10 3 3.3 0 1 0
353 0 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
354 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
355 0 6 4 1 24 8 3.0 0 1 0
356 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
357 0 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
358 0 10 7.5 2 150 5 30.0 1 0 1
359 0 10 5 2 100 7 14.3 1 0 1
360 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
361 0 6 3.5 1 21 5 4.2 0 1 0
362 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
363 0 4 2.75 1 11 2 5.5 0 1 0
364 0 4 4.5 1 18 4 4.5 0 1 0
365 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
366 0 2 2 1 4 1 4.0 0 1 0
367 0 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1
368 0 4 2 1 8 3 2.7 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
369 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
370 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
371 0 10 5 1 50 7 7.1 0 1 0
372 0 10 10 1 100 5 20.0 1 0 1
373 0 10 7 1 70 4 17.5 1 0 1
374 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
375 0 4 3 1 12 3 4.0 0 1 0
376 0 10 4 1 40 7 5.7 0 1 0
377 0 2 3.5 1 7 2 3.5 0 1 0
378 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
379 0 2 1.5 1 3 3 1.0 0 1 0
380 0 2 2 1 4 5 0.8 0 1 0
381 0 2 1.5 1 3 1 3.0 0 1 0
382 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
383 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
384 0 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0
385 0 5 4 1 20 3 6.7 0 1 0
386 0 5 3 1 15 8 1.9 0 1 0
387 0 2 2 1 4 4 1.0 0 1 0
388 0 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0
389 0 4 3 1 12 6 2.0 0 1 0
390 0 6 6 1 36 3 12.0 1 0 1
391 0 3 2 1 6 4 1.5 0 1 0
392 0 3 3 1 9 4 2.3 0 1 0
393 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
394 0 2 2.5 1 5 3 1.7 0 1 0
395 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
396 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
397 0 2 2 1 4 2 2.0 0 1 0
398 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
RT DUSUN MESJID
Luas lantai
Jumlah penghuni
a b c d a b a b
(8)
Luas Jumlah
(m2) (m2/jiwa)
399 Err:509 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0

400 0 8 3 2 48 4 12.0 1 0 1
401 0 8 7.5 1 60 3 20.0 1 0 1
402 0 3 6 1 18 5 3.6 0 1 0
403 0 9 6 2 108 16 6.8 0 1 0
404 0 6 7 1 42 2 21.0 1 0 1
405 0 6 6 1 36 5 7.2 1 0 1
406 0 6 5 1 30 4 7.5 1 0 1
407 0 2 2 1 4 3 1.3 0 1 0
Sub - Total 1932 11.4 215 192 214

PERSENTASE 53%
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
Kondisi atap terluas Jenis lantai terluas
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
9 10 11 LANTAI DINDING
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Baik Rusak Tanah
Bocor Tanah
[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

1 PARSAH 1 1 1 1
4 M. DARWIS SIREGAR 1 1 1 1
6 NOVI CANDRAWASIH 1 1 1 0
7 M. RIDWAN SIMARMATA 1 1 1 1
8 SENG HO ALS SUWANDI CIUTRA 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
9 LEGINEM 1 1 1 1
10 HOK SENG 1 1 1 1
11 SUHADI 1 1 1 1
12 SARYANTO 1 1 1 1
13 SAMINO 1 1 1 1
14 NURBAITI 1 1 1 1
15 ANWAR 1 1 1 1
16 SUTRIS ANDRIANTO 1 1 1 1
17 NYOTO 1 1 1 1
18 SELO 1 1 1 1
19 PONISEH 1 1 1 1
20 TAMBIR 1 1 1 1
21 SOLIKIN 1 1 0
22 GONO 1 1 1 1
23 SARIFAH 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
24 WAGIRIN 1 1 1 1
25 JOELKARNAIN 1 1 1 1
26 AWALUDIN SK 1 1 1 1
30 TUMINEM 1 1 1 1
32 DASUKI 1 0
33 SURIONO 1 1 1 1
34 SAMINEM 1 1 1 1
35 SAPRIJAL 1 1 1 1
36 M. AGUS 1 1 1 0
37 HAYUN 1 1 1 1
38 SURAHMIN 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
41 RUDIANTO 1 1 1 1
44 KARSINI 1 1 1 1
45 NURHABIBAH 1 0
47 A ENG 1 1 1 1
48 SUWARDI 1 1 1 1
49 MHD. SAUPI 1 1 1 1
51 MHD. NATAN 1 1 1 1
52 ARDIANTO 1 1 1 1
53 SUPRI 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
54 LEGIMAN 1 1 1 1
55 MHD. HAMBALI 1 1 1 1
56 KALMINISASI 1 1 1 1
58 JUMINI 1 1 1 1
59 SUPIAN 1 1 1 1
61 KARIMUDIN 1 1 1 1
62 SALWADI 1 1 1 1
64 MUSTARAM 1 1 1 1
67 TAN SING HUAT 1 1 1 1
68 SUYETNO 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
69 MHD. KASIM 1 1 0
70 NASRUN 1 1 1 1
71 LIJO 1 1 1 1
72 SARDI 1 1 1 1
73 NURDIN 1 1 1 1
74 SUKIRMAN 1 1 1 1
75 SUPRIADI 1 1 0
77 HAMDANI 1 1 1 1
78 M. JUHNIR NUGRAHA 1 1 1 1
79 SUWANTO 1 1 1 0
81 LEGIMIN 1 1 1 1
82 RUBIAH 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
84 TUMINAH 1 1 1 0
85 TUKIDI 1 1 1 1
86 SUPANDI 1 1 1 0
87 BAMBANG PERMONO MANIK 1 1 0
88 RIBUT 1 1 1 1
89 WARNO 1 1 1 1
90 LEGIREN 1 1 1 1
91 DARWAN 1 1 1 1
92 DR. FERRY KOSASIH 1 1 1 1
94 LILIK 1 1 1 1
96 WIYONO 1 1 1 1
98 EFENDI 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
100 SUCIPTO 1 1 1 1
101 SUMARDI 1 1 1 1
103 AMRAN 1 1 1 1
104 ANDRI ARYANTO 1 1 0
106 SUSANTI 1 1 1 1
107 SUBAGIO 1 1 1 1
108 FERIYANTO HARAHAP 1 1 1 1
109 SUHARDI 1 1 1 1
111 IMANSYAH 1 0
112 M. NUR NAINGGOLAN 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
115 DRS. SUGIARTO 1 1 1 1
116 TUGIRAN 1 1 1 1
117 SUMARNO 1 1 1 1
119 AMAN 1 1 1 1
121 SUPIYANTO SEMBIRING 1 1 1 1
122 SUPARNI 1 1 1 1
125 H. SALMAN 1 1 1 1
126 ENNO 1 1 1 1
127 WAGIMIN 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah

130 GINDA EFRIANSAH 1 1 1 1
132 SUNARTO 1 1 1 1
133 WARTIK 1 1 1 0
134 SUBUR 1 1 1 0
138 MIMIN 1 1 1 1 1
139 SAMSIR 1 1 1 1
140 RAMLI 1 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
144 0 1 1 1 1
145 0 1 1 1 1
146 0 1 1 1 1
147 0 1 1 1 1
148 0 1 1 1 0
149 0 1 1 1 1
150 0 1 1 1 1
151 0 1 1 1 1
152 0 1 1 1 0
153 0 1 1 1 0
154 0 1 1 1 1
155 0 1 1 1 0
156 0 1 1 1 1
157 0 1 1 1 1
158 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
159 0 1 1 1 1
160 0 1 1 1 1
161 0 1 1 1 1
162 0 1 1 1 1
163 0 1 1 1 1
164 0 1 1 1 0
165 0 1 1 1 1
166 0 1 1 1 1
167 0 1 1 1 1
168 0 1 1 1 1
169 0 1 1 1 1
170 0 1 1 1 0
171 0 1 1 1 1
172 0 1 1 1 1
173 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
174 0 1 1 1 1
175 0 1 1 1 1
176 0 1 1 1 1
177 0 1 1 1 0
178 0 1 1 1 1
179 0 1 1 1 1
180 0 1 1 1 1
181 0 1 1 1 1
182 0 1 1 1 1
183 0 1 1 1 1
184 0 1 1 1 1
185 0 1 1 1 1
186 0 1 1 1 1
187 0 1 1 1 1
188 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
189 0 1 1 1 1
190 0 1 1 1 1
191 0 1 1 1 1
192 0 1 1 1 1
193 0 1 1 1 1
194 0 1 1 1 1
195 0 1 1 1 1
196 0 1 1 1 1
197 0 1 1 1 1
198 0 1 1 1 1
200 0 1 1 1 1
201 SUBUR 1 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
205 MIMIN 1 1 1 1
206 SYAMSIR 1 1 1 0
207 RAMLI 1 1 1 0
210 0 1 1 1 1
211 0 1 1 1 1
212 0 1 1 1 1
213 0 1 1 1 1
214 0 1 1 1 0
215 0 1 1 1 1
216 0 1 1 1 1
217 0 1 1 1 1
218 0 1 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
219 0 1 1 1 0
220 0 1 1 1 1
221 0 1 1 1 0
222 0 1 1 1 1
223 0 1 1 1 1
224 0 1 1 1 1
225 0 1 1 1 1
226 0 1 1 1 1
227 0 1 1 1 1
228 0 1 1 1 1
229 0 1 1 1 1
230 0 1 1 1 0
231 0 1 1 1 1
232 0 1 1 1 1
233 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
234 0 1 1 1 1
235 0 1 1 1 1
236 0 1 1 1 0
237 0 1 1 1 1
238 0 1 1 1 1
239 0 1 1 1 1
240 0 1 1 1 1
241 0 1 1 1 1
242 0 1 1 1 1
243 0 1 1 1 0
244 0 1 1 1 1
245 0 1 1 1 1
246 0 1 1 1 1
247 0 1 1 1 1
248 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
249 0 1 1 1 1
250 0 1 1 1 1
251 0 1 1 1 1
252 0 1 1 1 1
253 0 1 1 1 1
254 0 1 1 1 1
255 0 1 1 1 1
256 0 1 1 1 1
257 0 1 1 1 1
258 0 1 1 1 1
259 0 1 1 1 1
260 0 1 1 1 1
261 0 1 1 1 1
262 0 1 1 1 1
263 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
264 0 1 1 1 1
265 0 1 1 1 1
266 0 1 1 1 1
267 0 1 1 1 0
268 0 1 1 1 1
269 0 1 1 1 1
270 0 1 1 1 0
271 0 1 1 1 1
272 0 1 1 1 0
273 0 1 1 1 0
274 0 1 1 1 0
275 0 1 1 1 1
276 0 1 1 1 1
277 0 1 1 1 1
278 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
279 0 1 1 1 1
280 0 1 1 1 0
281 0 1 1 1 1
282 0 1 1 1 1
283 0 1 1 1 1
284 0 1 1 1 0
285 0 1 1 1 0
286 0 1 1 1 1
287 0 1 1 1 0
288 0 1 1 1 1
289 0 1 1 1 1
290 0 1 1 1 1
291 0 1 1 1 1
292 0 1 1 1 1
293 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
294 0 1 1 1 1
295 0 1 1 1 1
296 0 1 1 1 0
297 0 1 1 1 1
298 0 1 1 1 1
299 0 1 1 1 1
300 0 1 1 1 1
301 0 1 1 1 1
302 0 1 1 1 0
303 0 1 1 1 1
304 0 1 1 1 1
305 0 1 1 1 1
306 0 1 1 1 1
307 0 1 1 1 1
308 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
309 0 1 1 1 0
310 0 1 1 1 1
311 0 1 1 1 1
312 0 1 1 1 1
313 0 1 1 1 1
314 0 1 1 1 1
315 0 1 1 1 1
316 0 1 1 1 1
317 0 1 1 1 1
318 0 1 1 1 1
319 0 1 1 1 1
320 0 1 1 1 1
321 0 1 1 1 1
322 0 1 1 1 1
323 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
324 0 1 1 1 1
325 0 1 1 1 1
326 0 1 1 1 1
327 0 1 1 1 1
328 0 1 1 1 1
329 0 1 1 1 1
330 0 1 1 1 1
331 0 1 1 1 1
332 0 1 1 1 1
333 0 1 1 1 0
334 0 1 1 1 1
335 0 1 1 1 1
336 0 1 1 1 0
337 0 1 1 1 1
338 0 1 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
339 0 1 1 1 0
340 0 1 1 1 0
341 0 1 1 1 1
342 0 1 1 1 1
343 0 1 1 1 1
344 0 1 1 1 1
345 0 1 1 1 1
346 0 1 1 1 0
347 0 1 1 1 1
348 0 1 1 1 1
349 0 1 1 1 1
350 0 1 1 1 0
351 0 1 1 1 0
352 0 1 1 1 1
353 0 1 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
354 0 1 1 1 1
355 0 1 1 1 1
356 0 1 1 1 1
357 0 1 1 1 1
358 0 1 1 1 1
359 0 1 1 1 1
360 0 1 1 1 1
361 0 1 1 1 1
362 0 1 1 1 0
363 0 1 1 1 1
364 0 1 1 1 1
365 0 1 1 1 1
366 0 1 1 1 1
367 0 1 1 1 1
368 0 1 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
369 0 1 1 1 1
370 0 1 1 1 1
371 0 1 1 1 1
372 0 1 1 1 1
373 0 1 1 1 1
374 0 1 1 1 1
375 0 1 1 1 0
376 0 1 1 1 1
377 0 1 1 1 1
378 0 1 1 1 1
379 0 1 1 1 1
380 0 1 1 1 1
381 0 1 1 1 1
382 0 1 1 1 1
383 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
384 0 1 1 1 1
385 0 1 1 1 1
386 0 1 1 1 1
387 0 1 1 1 1
388 0 1 1 1 1
389 0 1 1 1 1
390 0 1 1 1 1
391 0 1 1 1 1
392 0 1 1 1 1
393 0 1 1 1 1
394 0 1 1 1 1
395 0 1 1 1 1
396 0 1 1 1 1
397 0 1 1 1 1
398 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding
terluas
SKOR KONDISI ATAP.
a b a b a b (9,10,11)
Tidak Bukan
Bocor Tanah
399 Err:509 1 1 1 0
400 0 1 1 1 1
401 0 1 1 1 1
402 0 1 1 1 0
403 0 1 1 1 1
404 0 1 1 1 0
405 0 1 1 1 0
406 0 1 1 1 0
407 0 1 1 1 1
Sub - Total 358 49 372 28 399 4 334
Jumlah TOTAL 407 400 403 407
PERSENTASE 82%
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13)
12
a b c d e f g h i
Air Sumur tak Mata Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/ tak
Meteran/ Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan air isi terlindung Terlindun
SR Meteran a g g i
ulang g
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
1 PARSAH 1
2 WIDI HARTONO 1
3 AGUS SUHENDRA 1
4 M. DARWIS SIREGAR 1
5 KHAIRUL KOTO 1
6 NOVI CANDRAWASIH 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
7 M. RIDWAN SIMARMATA 1 1
8 SENG HO ALS SUWANDI CIUTRA 1
9 LEGINEM 1
10 HOK SENG 1
11 SUHADI 1
12 SARYANTO 1
13 SAMINO 1
14 NURBAITI 1
15 ANWAR 1
16 SUTRIS ANDRIANTO 1
17 NYOTO 1
18 SELO 1
19 PONISEH 1
20 TAMBIR 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
21 SOLIKIN 1
22 GONO 1
23 SARIFAH 1
24 WAGIRIN 1
25 JOELKARNAIN 1
26 AWALUDIN SK 1
27 PANJI ASMANTO 1
28 ALDI RIANSYAH 1
29 YAKOB PAPILAYA 1
30 TUMINEM 1
31 ANDI IRWANSYAH 1
32 DASUKI 1
33 SURIONO 1
34 SAMINEM 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
35 SAPRIJAL 1
36 M. AGUS 1
37 HAYUN 1
38 SURAHMIN 1
39 DAVI TANDIAN 1
40 HARYONO HSB 1
41 RUDIANTO 1
42 SULAIMAN AYS 1
43 ABD RAHMAN 1
44 KARSINI 1
45 NURHABIBAH 1
46 AFAN SELAMAT 1
47 A ENG 1
48 SUWARDI 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
49 MHD. SAUPI 1
50 MISDIANTO 1
51 MHD. NATAN 1
52 ARDIANTO 1
53 SUPRI 1
54 LEGIMAN 1
55 MHD. HAMBALI 1
56 KALMINISASI 1
57 HENDRA BUDI 1
58 JUMINI 1
59 SUPIAN 1
60 RIANSYAH PUTRA 1
61 KARIMUDIN 1
62 SALWADI 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
63 HENDRA PURNAMANSYAH 1
64 MUSTARAM 1
65 RINALDI SAMOSIR 1
66 DENISAR SAMOSIR 1
67 TAN SING HUAT 1
68 SUYETNO 1
69 MHD. KASIM 1
70 NASRUN 1
71 LIJO 1
72 SARDI 1
73 NURDIN 1
74 SUKIRMAN 1
75 SUPRIADI 1
76 SUJARWADI 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
77 HAMDANI 1
78 M. JUHNIR NUGRAHA 1
79 SUWANTO 1
80 RISWAN HANDOKO 1
81 LEGIMIN 1
82 RUBIAH 1
83 SUPRI HATENO 1
84 TUMINAH 1
85 TUKIDI 1
86 SUPANDI 1
87 BAMBANG PERMONO MANIK 1
88 RIBUT 1
89 WARNO 1
90 LEGIREN 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
91 DARWAN 1
92 DR. FERRY KOSASIH 1
93 ISFAN LUTHFISYAH 1
94 LILIK 1
95 KAMARUDDIN 1
96 WIYONO 1
97 AIDIL ANWAR 1
98 EFENDI 1
99 KHAIRUDDIN 1
100 SUCIPTO 1
101 SUMARDI 1
102 SAHARUDDIN PURBA 1
103 AMRAN 1
104 ANDRI ARYANTO 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
105 GARUL TUKIRAH 1

106 SUSANTI 1
107 SUBAGIO 1
108 FERIYANTO HARAHAP 1
109 SUHARDI 1
110 BACHTIAR 1
111 IMANSYAH 1
112 M. NUR NAINGGOLAN 1
113 AMANSYAH 1
114 NGATIMAN 1
115 DRS. SUGIARTO 1
116 TUGIRAN 1
117 SUMARNO 1
118 ILHAM GUCHI 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
119 AMAN 1
120 DEDI NOVIAN 1
121 SUPIYANTO SEMBIRING 1
122 SUPARNI 1
123 SUPARNO II 1
124 WIKA MISWANA 1
125 H. SALMAN 1
126 ENNO 1
127 WAGIMIN 1
128 CHAIRUL ZEN 1
129 ISKANDAR KOTO 1
130 GINDA EFRIANSAH 1
131 DARMANTO 1
132 SUNARTO 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
133 WARTIK 1
134 SUBUR 1
135 MARTIMAN 1
136 BURHANUDDIN 1
137 SUPRIADI 1 1
138 MIMIN 1
139 SAMSIR 1 1
140 RAMLI 1
141 SUMANTO SEMBIRING 1
142 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 1
144 0 1
145 0 1
146 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
147 0 1
148 0 1
149 0 1
150 0 1
151 0 1
152 0 1
153 0 1
154 0 1
155 0 1
156 0 1
157 0 1
158 0 1
159 0 1
160 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
161 0 1
162 0 1
163 0 1
164 0 1
165 0 1
166 0 1
167 0 1
168 0 1
169 0 1
170 0 1
171 0 1
172 0 1
173 0 1
174 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
175 0 1
176 0 1
177 0 1
178 0 1
179 0 1
180 0 1
181 0 1
182 0 1
183 0 1
184 0 1
185 0 1
186 0 1
187 0 1
188 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
189 0 1
190 0 1
191 0 1
192 0 1
193 0 1
194 0 1
195 0 1
196 0 1
197 0 1
198 0 1
199 0 1
200 0 1
201 0 1
202 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
203 0 1
204 0 1
205 0 1
206 0 1
207 0 1
208 0 1
209 0 1
210 0 1
211 0 1
212 0 1
213 0 1
214 0 1
215 0 1
216 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
217 0 1
218 0 1
219 0 1
220 0 1
221 0 1
222 0 1
223 0 1
224 0 1
225 0 1
226 0 1
227 0 1
228 0 1
229 0 1
230 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
231 0 1
232 0 1
233 0 1
234 0 1
235 0 1
236 0 1
237 0 1
238 0 1
239 0 1
240 0 1
241 0 1
242 0 1
243 0 1
244 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
245 0 1
246 0 1
247 0 1
248 0 1
249 0 1
250 0 1
251 0 1
252 0 1
253 0 1
254 0 1
255 0 1
256 0 1
257 0 1
258 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
259 0 1
260 0 1
261 0 1
262 0 1
263 0 1
264 0 1
265 0 1
266 0 1
267 0 1
268 0 1
269 0 1
270 0 1
271 0 1
272 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
273 0 1
274 0 1
275 0 1
276 0 1
277 0 1
278 0 1
279 0 1
280 0 1
281 0 1
282 0 1
283 0 1
284 0 1
285 0 1
286 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
287 0 1
288 0 1
289 0 1
290 0 1
291 0 1
292 0 1
293 0 1
294 0 1
295 0 1
296 0 1
297 0 1
298 0 1
299 0 1
300 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
301 0 1
302 0 1
303 0 1
304 0 1
305 0 1
306 0 1
307 0 1
308 0 1
309 0 1
310 0 1
311 0 1
312 0 1
313 0 1
314 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
315 0 1
316 0 1
317 0 1
318 0 1
319 0 1
320 0 1
321 0 1
322 0 1
323 0 1
324 0 1
325 0 1
326 0 1
327 0 1
328 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
329 0 1
330 0 1
331 0 1
332 0 1
333 0 1
334 0 1
335 0 1
336 0 1
337 0 1
338 0 1
339 0 1
340 0 1
341 0 1
342 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
343 0 1
344 0 1
345 0 1
346 0 1
347 0 1
348 0 1
349 0 1
350 0 1
351 0 1
352 0 1
353 0 1
354 0 1
355 0 1
356 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
357 0 1
358 0 1
359 0 1
360 0 1
361 0 1
362 0 1
363 0 1
364 0 1
365 0 1
366 0 1
367 0 1
368 0 1
369 0 1
370 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
371 0 1
372 0 1
373 0 1
374 0 1
375 0 1
376 0 1
377 0 1
378 0 1
379 0 1
380 0 1
381 0 1
382 0 1
383 0 1
384 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
385 0 1
386 0 1
387 0 1
388 0 1
389 AGUS IRAWAN 1
390 SUJIK 1
391 0 1
392 0 1
393 0 1
394 0 1
395 0 1
396 0 1
397 0 1
398 0 1
RT DUSUN MESJID
A.3 AIR MINUM

12
a b c d e f g h i
SR Meteran a g g i
ulang g
399 AGUS IRAWAN 1

400 SUJIK 1
401 0 1
402 0 1
403 0 1
404 0 1
405 0 1
406 0 1
407 0 1
Sub - Total 153 85 127 34 5 6 0 0 0

Jumlah TOTAL 410
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13) penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR
12 13 (12,13) 14
j k a b a b c
Sungai/Da tangki/mo Tercukup tercukupi tidak

nau/Kola bil/ 10 m < 10 m bulan pernah
i
m gerobak air tertentu cukup
[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]
1 PARSAH 1 0 1
2 WIDI HARTONO 1 0 1
3 AGUS SUHENDRA 1 0 1
4 M. DARWIS SIREGAR 1 0 1
5 KHAIRUL KOTO 1 0 1
6 NOVI CANDRAWASIH 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
7 M. RIDWAN SIMARMATA 1 1 1
8 SENG HO ALS SUWANDI CIUTRA 1 0 1
9 LEGINEM 1 0 1
10 HOK SENG 1 0 1
11 SUHADI 1 0 1
12 SARYANTO 1 0 1
13 SAMINO 1 0 1
14 NURBAITI 1 0 1
15 ANWAR 1 0 1
16 SUTRIS ANDRIANTO 1 0 1
17 NYOTO 1 0 1
18 SELO 1 0 1
19 PONISEH 1 0 1
20 TAMBIR 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
21 SOLIKIN 1 0 1
22 GONO 1 0 1
23 SARIFAH 1 0 1
24 WAGIRIN 1 0 1
25 JOELKARNAIN 1 0 1
26 AWALUDIN SK 1 0 1
27 PANJI ASMANTO 1 0 1
28 ALDI RIANSYAH 1 0 1
29 YAKOB PAPILAYA 1 0 1
30 TUMINEM 1 0 1
31 ANDI IRWANSYAH 1 0 1
32 DASUKI 1 0 1
33 SURIONO 1 0 1
34 SAMINEM 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
35 SAPRIJAL 1 0 1
36 M. AGUS 1 0 1
37 HAYUN 1 0 1
38 SURAHMIN 1 0 1
39 DAVI TANDIAN 1 0 1
40 HARYONO HSB 1 0 1
41 RUDIANTO 1 0 1
42 SULAIMAN AYS 1 0 1
43 ABD RAHMAN 1 0 1
44 KARSINI 1 0 1
45 NURHABIBAH 1 0 1
46 AFAN SELAMAT 1 0 1
47 A ENG 1 0 1
48 SUWARDI 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
49 MHD. SAUPI 1 0 1
50 MISDIANTO 1 0 1
51 MHD. NATAN 1 0 1
52 ARDIANTO 1 0 1
53 SUPRI 1 0 1
54 LEGIMAN 1 0 1
55 MHD. HAMBALI 1 0 1
56 KALMINISASI 1 0 1
57 HENDRA BUDI 1 0 1
58 JUMINI 1 0 1
59 SUPIAN 1 0 1
60 RIANSYAH PUTRA 1 0 1
61 KARIMUDIN 1 0 1
62 SALWADI 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
63 HENDRA PURNAMANSYAH 1 0 1
64 MUSTARAM 1 0 1
65 RINALDI SAMOSIR 1 0 1
66 DENISAR SAMOSIR 1 0 1
67 TAN SING HUAT 1 0 1
68 SUYETNO 1 0 1
69 MHD. KASIM 1 0 1
70 NASRUN 1 0 1
71 LIJO 1 0 1
72 SARDI 1 0 1
73 NURDIN 1 0 1
74 SUKIRMAN 1 0 1
75 SUPRIADI 1 0 1
76 SUJARWADI 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
77 HAMDANI 1 0 1
78 M. JUHNIR NUGRAHA 1 0 1
79 SUWANTO 1 0 1
80 RISWAN HANDOKO 1 0 1
81 LEGIMIN 1 0 1
82 RUBIAH 1 0 1
83 SUPRI HATENO 1 0 1
84 TUMINAH 1 0 1
85 TUKIDI 1 0 1
86 SUPANDI 1 0 1
88 RIBUT 1 0 1
89 WARNO 1 0 1
90 LEGIREN 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
91 DARWAN 1 0 1
92 DR. FERRY KOSASIH 1 0 1
93 ISFAN LUTHFISYAH 1 0 1
94 LILIK 1 0 1
95 KAMARUDDIN 1 0 1
96 WIYONO 1 0 1
97 AIDIL ANWAR 1 0 1
98 EFENDI 1 0 1
99 KHAIRUDDIN 1 0 1
100 SUCIPTO 1 0 1
101 SUMARDI 1 0 1
102 SAHARUDDIN PURBA 1 0 1
103 AMRAN 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
105 GARUL TUKIRAH 1 0 1

106 SUSANTI 1 0 1
107 SUBAGIO 1 0 1
108 FERIYANTO HARAHAP 1 0 1
109 SUHARDI 1 0 1
110 BACHTIAR 1 0 1
111 IMANSYAH 1 0 1
112 M. NUR NAINGGOLAN 1 0 1
113 AMANSYAH 1 0 1
114 NGATIMAN 1 0 1
115 DRS. SUGIARTO 1 0 1
116 TUGIRAN 1 0 1
117 SUMARNO 1 0 1
118 ILHAM GUCHI 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
119 AMAN 1 0 1
120 DEDI NOVIAN 1 0 1
121 SUPIYANTO SEMBIRING 1 0 1
122 SUPARNI 1 0 1
123 SUPARNO II 1 0 1
124 WIKA MISWANA 1 0 1
125 H. SALMAN 1 0 1
126 ENNO 1 0 1
127 WAGIMIN 1 0 1
128 CHAIRUL ZEN 1 0 1
129 ISKANDAR KOTO 1 0 1
130 GINDA EFRIANSAH 1 0 1
131 DARMANTO 1 0 1
132 SUNARTO 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
133 WARTIK 1 0 1
134 SUBUR 1 0 1
135 MARTIMAN 1 0 1
138 MIMIN 1 0 1
139 SAMSIR 1 0 1
140 RAMLI 1 1 1 1
141 SUMANTO SEMBIRING 1 0 1
142 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 1 0 1
144 0 1 1
145 0 1 1
146 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
147 0 1 1 1
148 0 1 1
149 0 1 1
150 0 1 0 1
151 0 1 1
152 0 1 1
153 0 1 1
154 0 1 1
155 0 1 0 1
156 0 1 1
157 0 1 1
158 0 1 1
159 0 1 1
160 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
161 0 1 1
162 0 1 1
163 0 1 1
164 0 1 1
165 0 1 1
166 0 1 1
167 0 1 1
168 0 1 1
169 0 1 1
170 0 1 1
171 0 1 1
172 0 1 1
173 0 1 1
174 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
175 0 1 1
176 0 1 1
177 0 1 1
178 0 1 1
179 0 1 1
180 0 1 1
181 0 1 1
182 0 1 1
183 0 1 1
184 0 1 1
185 0 1 1
186 0 1 1
187 0 1 1
188 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
189 0 1 1
190 0 1 1
191 0 1 1
192 0 1 1
193 0 1 1
194 0 1 1
195 0 1 1
196 0 1 1
197 0 1 1
198 0 1 1
199 0 1 1
200 0 1 1
201 0 1 1
202 0 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
203 0 0 1 0 1
204 0 1 1
205 0 1 1
206 0 1 1 1
207 0 1 1
208 0 1 1
209 0 1 1
210 0 1 1
211 0 1 1
212 0 1 1
213 0 1 1 1
214 0 1 1
215 0 1 1
216 0 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
217 0 1 1
218 0 1 1
219 0 1 1
220 0 1 1
221 0 1 0 1
222 0 1 1
223 0 1 1
224 0 1 1
225 0 1 1
226 0 1 1
227 0 1 1
228 0 1 1
229 0 1 1
230 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
231 0 1 1
232 0 1 1
233 0 1 1
234 0 1 1
235 0 1 1
236 0 1 1
237 0 1 1
238 0 1 1
239 0 1 1
240 0 1 1
241 0 1 1
242 0 1 1
243 0 1 1
244 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
245 0 1 1
246 0 1 1
247 0 1 1
248 0 1 1
249 0 1 1
250 0 1 1
251 0 1 1
252 0 1 1
253 0 1 1
254 0 1 1
255 0 1 1
256 0 1 1
257 0 1 1
258 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
259 0 1 1
260 0 1 1
261 0 1 1
262 0 1 1
263 0 1 1
264 0 1 1
265 0 1 1
266 0 1 1
267 0 1 1
268 0 1 1 1
269 0 0 1 0 1
270 0 1 1
271 0 1 1
272 0 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
273 0 1 1
274 0 1 1
275 0 1 1
276 0 1 1
277 0 1 1
278 0 1 1
279 0 1 1 1
280 0 1 1
281 0 1 1
282 0 1 0 1
283 0 1 1
284 0 1 1
285 0 1 1
286 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
287 0 1 0 1
288 0 1 1
289 0 1 1
290 0 1 1
291 0 1 1
292 0 1 1
293 0 1 1
294 0 1 1
295 0 1 1
296 0 1 1
297 0 1 1
298 0 1 1
299 0 1 1
300 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
301 0 1 1
302 0 1 1
303 0 1 1
304 0 1 1
305 0 1 1
306 0 1 1
307 0 1 1
308 0 1 1
309 0 1 1
310 0 1 1
311 0 1 1
312 0 1 1
313 0 1 1
314 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
315 0 1 1
316 0 1 1
317 0 1 1
318 0 1 1
319 0 1 1
320 0 1 1
321 0 1 1
322 0 1 1
323 0 1 1
324 0 1 1
325 0 1 1
326 0 1 1
327 0 1 1
328 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
329 0 1 1
330 0 1 1
331 0 1 1
332 0 1 1
333 0 1 1
334 0 1 1 1
335 0 0 1 0 1
336 0 1 1
337 0 1 1
338 0 1 1 1
339 0 1 1
340 0 1 1
341 0 1 1
342 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
343 0 1 1
344 0 1 1
345 0 1 1 1
346 0 1 1
347 0 1 1
348 0 1 0 1
349 0 1 1
350 0 1 1
351 0 1 1
352 0 1 1
353 0 1 0 1
354 0 1 1
355 0 1 1
356 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
357 0 1 1
358 0 1 1
359 0 1 1
360 0 1 1
361 0 1 1
362 0 1 1
363 0 1 1
364 0 1 1
365 0 1 1
366 0 1 1
367 0 1 1
368 0 1 1
369 0 1 1
370 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
371 0 1 1
372 0 1 1
373 0 1 1
374 0 1 1
375 0 1 1
376 0 1 1
377 0 1 1
378 0 1 1
379 0 1 1
380 0 1 1
381 0 1 1
382 0 1 1
383 0 1 1
384 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
385 0 1 1
386 0 1 1
387 0 1 1
388 0 1 1
389 AGUS IRAWAN 1 1
390 SUJIK 1 1
391 0 1 1
392 0 1 1
393 0 1 1
394 0 1 1
395 0 1 1
396 0 1 1
397 0 1 1
398 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
j k a b a b c

i
399 AGUS IRAWAN 1 1

400 SUJIK 1 1 1
401 0 0 1 0 1
402 0 1 1
403 0 1 1
404 0 1 1
405 0 1 1
406 0 1 1
407 0 1 1
Sub - Total 0 0 13 154 256 187 89 131

410 Jumlah TOTAL 167 407 407
PERSENTASE 63%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KEBUTUHAN AIR
(14)
[1] [2] [20]

1 PARSAH 1
2 WIDI HARTONO 1
3 AGUS SUHENDRA 1
5 KHAIRUL KOTO 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
7 M. RIDWAN SIMARMATA 1
9 LEGINEM 1
10 HOK SENG 1
11 SUHADI 1
12 SARYANTO 1
13 SAMINO 1
14 NURBAITI 1
15 ANWAR 1
17 NYOTO 1
18 SELO 1
19 PONISEH 1
20 TAMBIR 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
21 SOLIKIN 1
22 GONO 1
23 SARIFAH 1
24 WAGIRIN 1
25 JOELKARNAIN 1
26 AWALUDIN SK 1
27 PANJI ASMANTO 1
28 ALDI RIANSYAH 1
29 YAKOB PAPILAYA 1
30 TUMINEM 1
31 ANDI IRWANSYAH 1
32 DASUKI 1
33 SURIONO 1
34 SAMINEM 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
35 SAPRIJAL 1
36 M. AGUS 1
37 HAYUN 1
38 SURAHMIN 1
39 DAVI TANDIAN 1
40 HARYONO HSB 1
41 RUDIANTO 1
42 SULAIMAN AYS 1
43 ABD RAHMAN 1
44 KARSINI 1
45 NURHABIBAH 1
46 AFAN SELAMAT 1
47 A ENG 1
48 SUWARDI 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
49 MHD. SAUPI 1
50 MISDIANTO 1
51 MHD. NATAN 1
52 ARDIANTO 1
53 SUPRI 1
54 LEGIMAN 1
55 MHD. HAMBALI 1
56 KALMINISASI 1
57 HENDRA BUDI 1
58 JUMINI 1
59 SUPIAN 1
60 RIANSYAH PUTRA 1
61 KARIMUDIN 1
62 SALWADI 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
64 MUSTARAM 1
67 TAN SING HUAT 1
68 SUYETNO 1
69 MHD. KASIM 1
70 NASRUN 1
71 LIJO 1
72 SARDI 1
73 NURDIN 1
74 SUKIRMAN 1
75 SUPRIADI 1
76 SUJARWADI 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
77 HAMDANI 1
79 SUWANTO 1
80 RISWAN HANDOKO 1
81 LEGIMIN 1
82 RUBIAH 1
83 SUPRI HATENO 1
84 TUMINAH 1
85 TUKIDI 1
86 SUPANDI 1
88 RIBUT 1
89 WARNO 1
90 LEGIREN 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
91 DARWAN 1
94 LILIK 1
95 KAMARUDDIN 1
96 WIYONO 1
97 AIDIL ANWAR 1
98 EFENDI 1
99 KHAIRUDDIN 1
100 SUCIPTO 1
101 SUMARDI 1
103 AMRAN 1
104 ANDRI ARYANTO 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
105 GARUL TUKIRAH 1

106 SUSANTI 1
107 SUBAGIO 1
109 SUHARDI 1
110 BACHTIAR 1
111 IMANSYAH 1
113 AMANSYAH 1
114 NGATIMAN 1
115 DRS. SUGIARTO 1
116 TUGIRAN 1
117 SUMARNO 1
118 ILHAM GUCHI 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
119 AMAN 1
120 DEDI NOVIAN 1
121 SUPIYANTO SEMBIRING ###
122 SUPARNI 1
123 SUPARNO II 1
124 WIKA MISWANA 1
125 H. SALMAN 1
126 ENNO 1
127 WAGIMIN 1
128 CHAIRUL ZEN 1
129 ISKANDAR KOTO 1
131 DARMANTO 1
132 SUNARTO 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
133 WARTIK 1
134 SUBUR 1
135 MARTIMAN 1
136 BURHANUDDIN 1
137 SUPRIADI 1
138 MIMIN 1
139 SAMSIR 1
140 RAMLI 1
144 0 0
145 0 0
146 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
147 0 1
148 0 0
149 0 0
150 0 1
151 0 1
152 0 0
153 0 1
154 0 0
155 0 0
156 0 0
157 0 0
158 0 0
159 0 0
160 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
161 0 0
162 0 0
163 0 0
164 0 0
165 0 0
166 0 0
167 0 0
168 0 0
169 0 0
170 0 0
171 0 0
172 0 0
173 0 0
174 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
175 0 0
176 0 0
177 0 0
178 0 0
179 0 0
180 0 0
181 0 0
182 0 1
183 0 1
184 0 0
185 0 0
186 0 0
187 0 0
188 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
189 0 0
190 0 0
191 0 0
192 0 0
193 0 0
194 0 0
195 0 0
196 0 0
197 0 0
198 0 0
199 0 0
200 0 0
201 0 0
202 0 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
203 0 0
204 0 1
205 0 0
206 0 0
207 0 1
208 0 1
209 0 1
210 0 0
211 0 0
212 0 0
213 0 1
214 0 0
215 0 0
216 0 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
217 0 1
218 0 0
219 0 1
220 0 0
221 0 0
222 0 0
223 0 0
224 0 0
225 0 0
226 0 0
227 0 0
228 0 0
229 0 0
230 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
231 0 0
232 0 0
233 0 0
234 0 0
235 0 0
236 0 0
237 0 0
238 0 0
239 0 0
240 0 0
241 0 0
242 0 0
243 0 0
244 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
245 0 0
246 0 0
247 0 0
248 0 1
249 0 1
250 0 0
251 0 0
252 0 0
253 0 0
254 0 0
255 0 0
256 0 0
257 0 0
258 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
259 0 0
260 0 0
261 0 0
262 0 0
263 0 0
264 0 0
265 0 0
266 0 0
267 0 0
268 0 1
269 0 0
270 0 1
271 0 0
272 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
273 0 1
274 0 1
275 0 1
276 0 0
277 0 0
278 0 0
279 0 1
280 0 0
281 0 0
282 0 1
283 0 1
284 0 0
285 0 1
286 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
287 0 0
288 0 0
289 0 0
290 0 0
291 0 0
292 0 0
293 0 0
294 0 0
295 0 0
296 0 0
297 0 0
298 0 0
299 0 0
300 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
301 0 0
302 0 0
303 0 0
304 0 0
305 0 0
306 0 0
307 0 0
308 0 0
309 0 0
310 0 0
311 0 0
312 0 0
313 0 0
314 0 1
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
315 0 1
316 0 0
317 0 0
318 0 0
319 0 0
320 0 0
321 0 0
322 0 0
323 0 0
324 0 0
325 0 0
326 0 0
327 0 0
328 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
329 0 0
330 0 0
331 0 0
332 0 0
333 0 0
334 0 1
335 0 0
336 0 1
337 0 0
338 0 0
339 0 1
340 0 1
341 0 1
342 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
343 0 0
344 0 0
345 0 1
346 0 0
347 0 0
348 0 1
349 0 1
350 0 0
351 0 1
352 0 0
353 0 0
354 0 0
355 0 0
356 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
357 0 0
358 0 0
359 0 0
360 0 0
361 0 0
362 0 0
363 0 0
364 0 0
365 0 0
366 0 0
367 0 0
368 0 0
369 0 0
370 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
371 0 0
372 0 0
373 0 0
374 0 0
375 0 0
376 0 0
377 0 0
378 0 0
379 0 0
380 0 1
381 0 1
382 0 0
383 0 0
384 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
385 0 0
386 0 0
387 0 0
388 0 0
389 AGUS IRAWAN 0
390 SUJIK 0
391 0 0
392 0 0
393 0 0
394 0 0
395 0 0
396 0 0
397 0 0
398 0 0
RT
Tanggal Pendataan
Drop
SKOR PEMENUHAN
(14)
399 AGUS IRAWAN 0

400 SUJIK 1
401 0 0
402 0 1
403 0 0
404 0 1
405 0 1
406 0 1
407 0 0
Sub - Total 186

Jumlah TOTAL 406
PERSENTASE 46%
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
RT DUSUN MESJID
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar Jenis kloset yang Pembuangan limbah

(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor 18) digunakan tinja
15 SKOR AKSES 16 17
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA a b a b
BAB
Jamban (15) Bukan Leher
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di Angsa Septictank
Leher Bukan
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban (plengsengan/ pribadi/ septictank
Angsa
jamban bersama) KK dan/atau cemplung/ komunal
membayar) cubluk/dll)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 PARSAH 1 1 1 1
4 M. DARWIS SIREGAR 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
8 SENG HO ALS SUWANDI CIUTRA 1 1 1 1

9 LEGINEM 1 1 1 1
10 HOK SENG 1 1 1 1
11 SUHADI 1 1 1 1
12 SARYANTO 1 1 1 1
13 SAMINO 1 1 1 1
14 NURBAITI 1 1 1 1
15 ANWAR 1 1 1 1
16 SUTRIS ANDRIANTO 1 1 1 1
17 NYOTO 1 1 1 1
18 SELO 1 1 1 1
19 PONISEH 1 1 1 1
20 TAMBIR 1 1 1 1
21 SOLIKIN 1 1 1 1
22 GONO 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
23 SARIFAH 1 1 1 1
24 WAGIRIN 1 1 1 1
25 JOELKARNAIN 1 1 1 1
26 AWALUDIN SK 1 1 1 1
30 TUMINEM 1 1 1 1
32 DASUKI 1 1 1 1
33 SURIONO 1 1 1 1
34 SAMINEM 1 1 1 1
35 SAPRIJAL 1 1 1 1
36 M. AGUS 1 1 1 1
37 HAYUN 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
38 SURAHMIN 1 1 1 1
41 RUDIANTO 1 1 1 1
44 KARSINI 1 1 1 1
45 NURHABIBAH 1 1 1 1
47 A ENG 1 1 1 1
48 SUWARDI 1 1 1 1
49 MHD. SAUPI 1 1 1 1
51 MHD. NATAN 1 1 1 1
52 ARDIANTO 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
53 SUPRI 1 1 1 1
54 LEGIMAN 1 1 1 1
58 JUMINI 1 1 1 1
59 SUPIAN 1 1 1 1
61 KARIMUDIN 1 1 1 1
62 SALWADI 1 1 1 1
64 MUSTARAM 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
68 SUYETNO 1 1 1
69 MHD. KASIM 1 1 1
70 NASRUN 1 1 1 1
71 LIJO 1 1 1 1
72 SARDI 1 1 1 1
73 NURDIN 1 1 1 1
74 SUKIRMAN 1 1 1 1
75 SUPRIADI 1 1 1 1
77 HAMDANI 1 1 1 1
79 SUWANTO 1 1 1 1
81 LEGIMIN 1 1 1 1
82 RUBIAH 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
84 TUMINAH 1 1 1 1
85 TUKIDI 1 1 1 1
86 SUPANDI 1 1 1 1
88 RIBUT 1 1 1 1
89 WARNO 1 1 1 1
90 LEGIREN 1 1 1 1
91 DARWAN 1 1 1 1
92 DR. FERRY KOSASIH 1 1 1 1
94 LILIK 1 1 1 1
96 WIYONO 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
98 EFENDI 1 1 1 1
100 SUCIPTO 1 1 1 1
101 SUMARDI 1 1 1 1
103 AMRAN 1 1 1 1
104 ANDRI ARYANTO 1 1 1 1
106 SUSANTI 1 1 1 1
107 SUBAGIO 1 1 1 1
109 SUHARDI 1 1 1 1
112 M. NUR NAINGGOLAN 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
115 DRS. SUGIARTO 1 1 1 1
116 TUGIRAN 1 1 1 1
117 SUMARNO 1 1 1 1
119 AMAN 1 1 1 1
121 SUPIYANTO SEMBIRING 1 1 1 1
122 SUPARNI 1 1 1 1
125 H. SALMAN 1 1 1 1
126 ENNO 1 1 1 1
127 WAGIMIN 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa

132 SUNARTO 1 1 1 1
133 WARTIK 1 1 1 1
134 SUBUR 1 1 1 1
138 MIMIN 1 1 1 1
139 SAMSIR 1 1 1 1
140 RAMLI 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa

144 0 1 1 1 1
145 0 1 1 1 1
146 0 1 1 1 1
147 0 1 1 1 1
148 0 1 1 1 1
149 0 1 1 1 1
150 0 1 1 1 1
151 0 1 1 1 1
152 0 1 1 1 1
153 0 1 1 1 1
154 0 1 1 1 1
155 0 1 1 1 1
156 0 1 1 1 1
157 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
158 0 1 1 1 1
159 0 1 1 1 1
160 0 1 1 1 1
161 0 1 1 1 1
162 0 1 1 1 1
163 0 1 1 1 1
164 0 1 1 1 1
165 0 1 1 1 1
166 0 1 1 1 1
167 0 1 1 1 1
168 0 1 1 1 1
169 0 1 1 1 1
170 0 1 1 1 1
171 0 1 1 1 1
172 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
173 0 1 1 1 1
174 0 1 1 1 1
175 0 1 1 1 1
176 0 1 1 1 1
177 0 1 1 1 1
178 0 1 1 1 1
179 0 1 1 1 1
180 0 1 1 1 1
181 0 1 1 1 1
182 0 1 1 1 1
183 0 1 1 1 1
184 0 1 1 1 1
185 0 1 1 1 1
186 0 1 1 1 1
187 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
188 0 1 1 1 1
189 0 1 1 1 1
190 0 1 1 1 1
191 0 1 1 1 1
192 0 1 1 1 1
193 0 1 1 1 1
194 0 1 1 1 1
195 0 1 1 1 1
196 0 1 1 1 1
197 0 1 1 1 1
198 0 1 0 1 1
199 0 1 0 1 1
200 0 1 0 1 1
201 0 1 0 1 1
202 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
203 0 1 1 1 1
204 0 1 1 1 1
205 0 1 1 1 1
206 0 1 1 1 1
207 0 1 1 1 1
208 0 1 1 1 1
209 0 1 1 1 1
210 0 1 1 1 1
211 0 1 1 1 1
212 0 1 1 1 1
213 0 1 1 1 1
214 0 1 1 1 1
215 0 1 1 1 1
216 0 1 1 1 1
217 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
218 0 1 1 1 1
219 0 1 1 1 1
220 0 1 1 1 1
221 0 1 1 1 1
222 0 1 1 1 1
223 0 1 1 1 1
224 0 1 1 1 1
225 0 1 1 1 1
226 0 1 1 1 1
227 0 1 1 1 1
228 0 1 1 1 1
229 0 1 1 1 1
230 0 1 1 1 1
231 0 1 1 1 1
232 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
233 0 1 1 1 1
234 0 1 1 1 1
235 0 1 1 1 1
236 0 1 1 1 1
237 0 1 1 1 1
238 0 1 1 1 1
239 0 1 1 1 1
240 0 1 1 1 1
241 0 1 1 1 1
242 0 1 1 1 1
243 0 1 1 1 1
244 0 1 1 1 1
245 0 1 1 1 1
246 0 1 1 1 1
247 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
248 0 1 1 1 1
249 0 1 1 1 1
250 0 1 1 1 1
251 0 1 1 1 1
252 0 1 1 1 1
253 0 1 1 1 1
254 0 1 1 1 1
255 0 1 1 1 1
256 0 1 1 1 1
257 0 1 1 1 1
258 0 1 1 1 1
259 0 1 1 1 1
260 0 1 1 1 1
261 0 1 1 1 1
262 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
263 0 1 1 1 1
264 0 1 0 1 1
265 0 1 0 1 1
266 0 1 0 1 1
267 0 1 0 1 1
268 0 1 1 1 1
269 0 1 1 1 1
270 0 1 1 1 1
271 0 1 1 1 1
272 0 1 1 1 1
273 0 1 1 1 1
274 0 1 1 1 1
275 0 1 1 1 1
276 0 1 1 1 1
277 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
278 0 1 1 1 1
279 0 1 1 1 1
280 0 1 1 1 1
281 0 1 1 1 1
282 0 1 1 1 1
283 0 1 1 1 1
284 0 1 1 1 1
285 0 1 1 1 1
286 0 1 1 1 1
287 0 1 1 1 1
288 0 1 1 1 1
289 0 1 1 1 1
290 0 1 1 1 1
291 0 1 1 1 1
292 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
293 0 1 1 1 1
294 0 1 1 1 1
295 0 1 1 1 1
296 0 1 1 1 1
297 0 1 1 1 1
298 0 1 1 1 1
299 0 1 1 1 1
300 0 1 1 1 1
301 0 1 1 1 1
302 0 1 1 1 1
303 0 1 1 1 1
304 0 1 1 1 1
305 0 1 1 1 1
306 0 1 1 1 1
307 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
308 0 1 1 1 1
309 0 1 1 1 1
310 0 1 1 1 1
311 0 1 1 1 1
312 0 1 1 1 1
313 0 1 1 1 1
314 0 1 1 1 1
315 0 1 1 1 1
316 0 1 1 1 1
317 0 1 1 1 1
318 0 1 1 1 1
319 0 1 1 1 1
320 0 1 1 1 1
321 0 1 1 1 1
322 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
323 0 1 1 1 1
324 0 1 1 1 1
325 0 1 1 1 1
326 0 1 1 1 1
327 0 1 1 1 1
328 0 1 1 1 1
329 0 1 1 1 1
330 0 1 0 1 1
331 0 1 0 1 1
332 0 1 0 1 1
333 0 1 0 1 1
334 0 1 1 1 1
335 0 1 1 1 1
336 0 1 1 1 1
337 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
338 0 1 1 1 1
339 0 1 1 1 1
340 0 1 1 1 1
341 0 1 1 1 1
342 0 1 1 1 1
343 0 1 1 1 1
344 0 1 1 1 1
345 0 1 1 1 1
346 0 1 1 1 1
347 0 1 1 1 1
348 0 1 1 1 1
349 0 1 1 1 1
350 0 1 1 1 1
351 0 1 1 1 1
352 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
353 0 1 1 1 1
354 0 1 1 1 1
355 0 1 1 1 1
356 0 1 1 1 1
357 0 1 1 1 1
358 0 1 1 1 1
359 0 1 1 1 1
360 0 1 1 1 1
361 0 1 1 1 1
362 0 1 1 1 1
363 0 1 1 1 1
364 0 1 1 1 1
365 0 1 1 1 1
366 0 1 1 1 1
367 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
368 0 1 1 1 1
369 0 1 1 1 1
370 0 1 1 1 1
371 0 1 1 1 1
372 0 1 1 1 1
373 0 1 1 1 1
374 0 1 1 1 1
375 0 1 1 1 1
376 0 1 1 1 1
377 0 1 1 1 1
378 0 1 1 1 1
379 0 1 1 1 1
380 0 1 1 1 1
381 0 1 1 1 1
382 0 1 1 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
383 0 1 1 1 1
384 0 1 1 1 1
385 0 1 1 1 1
386 0 1 1 1 1
387 0 1 1 1 1
388 0 1 1 1 1
389 AGUS IRAWAN 1 1 1 1
390 SUJIK 1 1 1 1
391 0 1 1 1 1
392 0 1 1 1 1
393 0 1 1 1 1
394 0 1 1 1 1
395 0 1 1 1 1
396 0 1 0 1 1
397 0 1 0 1 1
RT DUSUN MESJID

15 SKOR AKSES 16 17
BAB
Leher Bukan
Angsa
398 0 1 0 1 1
399 AGUS IRAWAN 1 0 1 1
400 SUJIK 1 1 1 1
401 0 1 1 1 1
402 0 1 1 1 1
403 0 1 1 1 1
404 0 1 1 1 1
405 0 1 1 1 1
406 0 1 0 1 1
407 0 1 0 1 1
Sub - Total 389 18 0 389 390 17 388 16

Jumlah TOTAL 407 407 407 404
PERSENTASE 96%
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA SARANA BAB
(16,17)
[1] [2] [11]

1 PARSAH 0
2 WIDI HARTONO 1
3 AGUS SUHENDRA 1
5 KHAIRUL KOTO 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)

9 LEGINEM 1
10 HOK SENG 1
11 SUHADI 1
12 SARYANTO 1
13 SAMINO 1
14 NURBAITI 1
15 ANWAR 1
17 NYOTO 1
18 SELO 1
19 PONISEH 1
20 TAMBIR 1
21 SOLIKIN 1
22 GONO 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
23 SARIFAH 1
24 WAGIRIN 1
25 JOELKARNAIN 1
26 AWALUDIN SK 1
27 PANJI ASMANTO 1
28 ALDI RIANSYAH 1
29 YAKOB PAPILAYA 1
30 TUMINEM 1
31 ANDI IRWANSYAH 1
32 DASUKI 1
33 SURIONO 1
34 SAMINEM 1
35 SAPRIJAL 1
36 M. AGUS 1
37 HAYUN 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
38 SURAHMIN 1
39 DAVI TANDIAN 1
40 HARYONO HSB 1
41 RUDIANTO 1
42 SULAIMAN AYS 1
43 ABD RAHMAN 1
44 KARSINI 1
45 NURHABIBAH 1
46 AFAN SELAMAT 1
47 A ENG 1
48 SUWARDI 1
49 MHD. SAUPI 1
50 MISDIANTO 1
51 MHD. NATAN 1
52 ARDIANTO 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
53 SUPRI 1
54 LEGIMAN 1
55 MHD. HAMBALI 1
56 KALMINISASI 1
57 HENDRA BUDI 1
58 JUMINI 1
59 SUPIAN 1
60 RIANSYAH PUTRA 1
61 KARIMUDIN 1
62 SALWADI 1
64 MUSTARAM 1
67 TAN SING HUAT 0
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
68 SUYETNO 0
69 MHD. KASIM 0
70 NASRUN 1
71 LIJO 1
72 SARDI 1
73 NURDIN 1
74 SUKIRMAN 1
75 SUPRIADI 1
76 SUJARWADI 1
77 HAMDANI 1
79 SUWANTO 1
80 RISWAN HANDOKO 1
81 LEGIMIN 1
82 RUBIAH 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
83 SUPRI HATENO 0
84 TUMINAH 0
85 TUKIDI 0
86 SUPANDI 1
88 RIBUT 1
89 WARNO 1
90 LEGIREN 1
91 DARWAN 1
94 LILIK 1
95 KAMARUDDIN 1
96 WIYONO 1
97 AIDIL ANWAR 0
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
98 EFENDI 1
99 KHAIRUDDIN 1
100 SUCIPTO 1
101 SUMARDI 1
103 AMRAN 1
104 ANDRI ARYANTO 1
105 GARUL TUKIRAH 1
106 SUSANTI 1
107 SUBAGIO 1
109 SUHARDI 1
110 BACHTIAR 1
111 IMANSYAH 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
113 AMANSYAH 1
114 NGATIMAN 1
115 DRS. SUGIARTO 1
116 TUGIRAN 1
117 SUMARNO 1
118 ILHAM GUCHI 1
119 AMAN 1
120 DEDI NOVIAN 1
122 SUPARNI 1
123 SUPARNO II 1
124 WIKA MISWANA 1
125 H. SALMAN 1
126 ENNO 1
127 WAGIMIN 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
128 CHAIRUL ZEN 1

129 ISKANDAR KOTO 1
131 DARMANTO 1
132 SUNARTO 1
133 WARTIK 0
134 SUBUR 0
135 MARTIMAN 0
136 BURHANUDDIN 1
137 SUPRIADI 1
138 MIMIN 1
139 SAMSIR 1
140 RAMLI 0
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)

144 0 1
145 0 1
146 0 1
147 0 1
148 0 1
149 0 1
150 0 1
151 0 1
152 0 1
153 0 1
154 0 1
155 0 1
156 0 1
157 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
158 0 1
159 0 1
160 0 1
161 0 1
162 0 1
163 0 1
164 0 1
165 0 1
166 0 1
167 0 1
168 0 1
169 0 1
170 0 1
171 0 1
172 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
173 0 1
174 0 1
175 0 1
176 0 1
177 0 1
178 0 1
179 0 1
180 0 1
181 0 1
182 0 1
183 0 1
184 0 1
185 0 1
186 0 1
187 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
188 0 1
189 0 1
190 0 1
191 0 1
192 0 1
193 0 1
194 0 1
195 0 1
196 0 1
197 0 1
198 0 1
199 0 0
200 0 0
201 0 0
202 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
203 0 1
204 0 1
205 0 1
206 0 1
207 0 1
208 0 1
209 0 1
210 0 1
211 0 1
212 0 1
213 0 1
214 0 1
215 0 1
216 0 1
217 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
218 0 1
219 0 1
220 0 1
221 0 1
222 0 1
223 0 1
224 0 1
225 0 1
226 0 1
227 0 1
228 0 1
229 0 1
230 0 1
231 0 1
232 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
233 0 1
234 0 1
235 0 1
236 0 1
237 0 1
238 0 1
239 0 1
240 0 1
241 0 1
242 0 1
243 0 1
244 0 1
245 0 1
246 0 1
247 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
248 0 1
249 0 1
250 0 1
251 0 1
252 0 1
253 0 1
254 0 1
255 0 1
256 0 1
257 0 1
258 0 1
259 0 1
260 0 1
261 0 1
262 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
263 0 1
264 0 1
265 0 0
266 0 0
267 0 0
268 0 1
269 0 1
270 0 1
271 0 1
272 0 1
273 0 1
274 0 1
275 0 1
276 0 1
277 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
278 0 1
279 0 1
280 0 1
281 0 1
282 0 1
283 0 1
284 0 1
285 0 1
286 0 1
287 0 1
288 0 1
289 0 1
290 0 1
291 0 1
292 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
293 0 1
294 0 1
295 0 1
296 0 1
297 0 1
298 0 1
299 0 1
300 0 1
301 0 1
302 0 1
303 0 1
304 0 1
305 0 1
306 0 1
307 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
308 0 1
309 0 1
310 0 1
311 0 1
312 0 1
313 0 1
314 0 1
315 0 1
316 0 1
317 0 1
318 0 1
319 0 1
320 0 1
321 0 1
322 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
323 0 1
324 0 1
325 0 1
326 0 1
327 0 1
328 0 1
329 0 1
330 0 1
331 0 0
332 0 0
333 0 0
334 0 1
335 0 1
336 0 1
337 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
338 0 1
339 0 1
340 0 1
341 0 1
342 0 1
343 0 1
344 0 1
345 0 1
346 0 1
347 0 1
348 0 1
349 0 1
350 0 1
351 0 1
352 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
353 0 1
354 0 1
355 0 1
356 0 1
357 0 1
358 0 1
359 0 1
360 0 1
361 0 1
362 0 1
363 0 1
364 0 1
365 0 1
366 0 1
367 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
368 0 1
369 0 1
370 0 1
371 0 1
372 0 1
373 0 1
374 0 1
375 0 1
376 0 1
377 0 1
378 0 1
379 0 1
380 0 1
381 0 1
382 0 1
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
383 0 1
384 0 1
385 0 1
386 0 1
387 0 1
388 0 1
389 AGUS IRAWAN 1
390 SUJIK 1
391 0 1
392 0 1
393 0 1
394 0 1
395 0 1
396 0 1
397 0 0
RT
Tanggal Pendataan
DROP
SKOR
KELAYAKAN TEKNIS
(16,17)
398 0 0
399 AGUS IRAWAN 0
400 SUJIK 1
401 0 1
402 0 1
403 0 1
404 0 1
405 0 1
406 0 1
407 0 1
Sub - Total 383

Jumlah TOTAL 407
PERSENTASE 94%
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
RT DUSUN MESJID
Pembuangan sampah rumah tangga

(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/ Irigasi/ Danau/
lahan kosong/
pribadi komunal/ TPS dibakar Laut/ Drainase
jalan (Got/ Selokan)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
1 PARSAH 1
2 WIDI HARTONO 1
3 AGUS SUHENDRA 1
5 KHAIRUL KOTO 1
9 LEGINEM 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
10 HOK SENG 1
11 SUHADI 1
12 SARYANTO 1
13 SAMINO 1
14 NURBAITI 1
15 ANWAR 1
17 NYOTO 1
18 SELO 1
19 PONISEH 1
20 TAMBIR 1
21 SOLIKIN 1
22 GONO 1 1
23 SARIFAH 1
24 WAGIRIN 1
25 JOELKARNAIN 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
26 AWALUDIN SK 1
27 PANJI ASMANTO 1
28 ALDI RIANSYAH 1
29 YAKOB PAPILAYA 1
30 TUMINEM 1
31 ANDI IRWANSYAH 1
32 DASUKI 1
33 SURIONO 1
34 SAMINEM 1
35 SAPRIJAL 1
36 M. AGUS 1
37 HAYUN 1
38 SURAHMIN 1
39 DAVI TANDIAN 1
40 HARYONO HSB 1
41 RUDIANTO 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
42 SULAIMAN AYS 1
43 ABD RAHMAN 1
44 KARSINI 1
45 NURHABIBAH 1
46 AFAN SELAMAT 1
47 A ENG 1
48 SUWARDI 1
49 MHD. SAUPI 1
50 MISDIANTO 1
51 MHD. NATAN 1
52 ARDIANTO 1
53 SUPRI 1
54 LEGIMAN 1
55 MHD. HAMBALI 1
56 KALMINISASI 1
57 HENDRA BUDI 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
58 JUMINI 1
59 SUPIAN 1
60 RIANSYAH PUTRA 1
61 KARIMUDIN 1
62 SALWADI 1
64 MUSTARAM 1
67 TAN SING HUAT 1
68 SUYETNO 1
69 MHD. KASIM 1
70 NASRUN 1
71 LIJO 1
72 SARDI 1
73 NURDIN 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
74 SUKIRMAN 1
75 SUPRIADI 1
76 SUJARWADI 1
77 HAMDANI 1
79 SUWANTO 1
80 RISWAN HANDOKO 1
81 LEGIMIN 1
82 RUBIAH 1
83 SUPRI HATENO 1
84 TUMINAH 1
85 TUKIDI 1
86 SUPANDI 1
88 RIBUT 1
89 WARNO 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
90 LEGIREN 1
91 DARWAN 1
94 LILIK 1
95 KAMARUDDIN 1
96 WIYONO 1
97 AIDIL ANWAR 1
98 EFENDI 1
99 KHAIRUDDIN 1
100 SUCIPTO 1
101 SUMARDI 1
103 AMRAN 1
104 ANDRI ARYANTO 1
105 GARUL TUKIRAH 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
106 SUSANTI 1
107 SUBAGIO 1
109 SUHARDI 1
110 BACHTIAR 1
111 IMANSYAH 1
113 AMANSYAH 1
114 NGATIMAN 1
115 DRS. SUGIARTO 1
116 TUGIRAN 1
117 SUMARNO 1
118 ILHAM GUCHI 1
119 AMAN 1
120 DEDI NOVIAN 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
122 SUPARNI 1 1
123 SUPARNO II 1
124 WIKA MISWANA 1
125 H. SALMAN 1
126 ENNO 1
127 WAGIMIN 1
128 CHAIRUL ZEN 1
129 ISKANDAR KOTO 1
131 DARMANTO 1
132 SUNARTO 1
133 WARTIK 1
134 SUBUR 1
135 MARTIMAN 1 1
136 BURHANUDDIN 1
137 SUPRIADI 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
138 MIMIN 1
139 SAMSIR 1
140 RAMLI 1
144 0 1
145 0 1
146 0 1
147 0 1
148 0 1
149 0 1
150 0 1
151 0 1
152 0 1
153 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
154 0 1
155 0 1
156 0 1
157 0 1
158 0 1
159 0 1
160 0 1
161 0 1
162 0 1
163 0 1
164 0 1
165 0 1
166 0 1
167 0 1
168 0 1
169 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
170 0 1
171 0 1
172 0 1
173 0 1
174 0 1
175 0 1
176 0 1
177 0 1
178 0 1
179 0 1
180 0 1
181 0 1
182 0 1
183 0 1
184 0 1
185 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
186 0 1
187 0 1
188 0 1
189 0 1
190 0 1
191 0 1
192 0 1
193 0 1
194 0 1
195 0 1
196 0 1
197 0 1
198 0 1
199 0 1
200 0 1
201 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
202 0 1
203 0 1
204 0 1
205 0 1
206 0 1
207 0 1
208 0 1
209 0 1
210 0 1
211 0 1
212 0 1
213 0 1
214 0 1
215 0 1
216 0 1
217 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
218 0 1
219 0 1
220 0 1
221 0 1
222 0 1
223 0 1
224 0 1
225 0 1
226 0 1
227 0 1
228 0 1
229 0 1
230 0 1
231 0 1
232 0 1
233 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
234 0 1
235 0 1
236 0 1
237 0 1
238 0 1
239 0 1
240 0 1
241 0 1
242 0 1
243 0 1
244 0 1
245 0 1
246 0 1
247 0 1
248 0 1
249 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
250 0 1
251 0 1
252 0 1
253 0 1
254 0 1
255 0 1
256 0 1
257 0 1
258 0 1
259 0 1
260 0 1
261 0 1
262 0 1
263 0 1
264 0 1
265 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
266 0 1
267 0 1
268 0 1
269 0 1
270 0 1
271 0 1
272 0 1
273 0 1
274 0 1
275 0 1
276 0 1
277 0 1
278 0 1
279 0 1
280 0 1
281 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
282 0 1
283 0 1
284 0 1
285 0 1
286 0 1
287 0 1
288 0 1
289 0 1
290 0 1
291 0 1
292 0 1
293 0 1
294 0 1
295 0 1
296 0 1
297 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
298 0 1
299 0 1
300 0 1
301 0 1
302 0 1
303 0 1
304 0 1
305 0 1
306 0 1
307 0 1
308 0 1
309 0 1
310 0 1
311 0 1
312 0 1
313 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
314 0 1
315 0 1
316 0 1
317 0 1
318 0 1
319 0 1
320 0 1
321 0 1
322 0 1
323 0 1
324 0 1
325 0 1
326 0 1
327 0 1
328 0 1
329 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
330 0 1
331 0 1
332 0 1
333 0 1
334 0 1
335 0 1
336 0 1
337 0 1
338 0 1
339 0 1
340 0 1
341 0 1
342 0 1
343 0 1
344 0 1
345 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
346 0 1
347 0 1
348 0 1
349 0 1
350 0 1
351 0 1
352 0 1
353 0 1
354 0 1
355 0 1
356 0 1
357 0 1
358 0 1
359 0 1
360 0 1
361 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
362 0 1
363 0 1
364 0 1
365 0 1
366 0 1
367 0 1
368 0 1
369 0 1
370 0 1
371 0 1
372 0 1
373 Err:509 1
374 0 1
375 0 1
376 0 1
377 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
378 0 1
379 0 1
380 0 1
381 0 1
382 0 1
383 0 1
384 0 1
385 0 1
386 0 1
387 0 1
388 0 1
389 AGUS IRAWAN 1
390 SUJIK 1
391 0 1
392 0 1
393 0 1
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
394 0 1
395 0 1
396 0 1
397 0 1
398 0 1
399 AGUS IRAWAN 1
400 SUJIK 1
401 0 1
402 0 1
403 0 1
404 0 1
405 0 1
406 0 1
407 0 1
Sub - Total 218 59 113 20 0

Jumlah TOTAL 410
RT DUSUN MESJID


a b c d e
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/
lahan kosong/
PERSENTASE
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Pengangkutan sampah dari rumah ke

TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
a b
2x seminggu < 1x seminggu
[1] [2] [8] [9] [10]

1 PARSAH 0
2 WIDI HARTONO 0
3 AGUS SUHENDRA 0
5 KHAIRUL KOTO 0
9 LEGINEM 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
10 HOK SENG 0
11 SUHADI 0
12 SARYANTO 0
13 SAMINO 0
14 NURBAITI 0
15 ANWAR 0
17 NYOTO 0
18 SELO 0
19 PONISEH 0
20 TAMBIR 0
21 SOLIKIN 0
22 GONO 0
23 SARIFAH 0
24 WAGIRIN 0
25 JOELKARNAIN 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
26 AWALUDIN SK 0
27 PANJI ASMANTO 0
28 ALDI RIANSYAH 0
29 YAKOB PAPILAYA 0
30 TUMINEM 0
31 ANDI IRWANSYAH 0
32 DASUKI 0
33 SURIONO 0
34 SAMINEM 0
35 SAPRIJAL 0
36 M. AGUS 0
37 HAYUN 0
38 SURAHMIN 0
39 DAVI TANDIAN 0
40 HARYONO HSB 0
41 RUDIANTO 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
42 SULAIMAN AYS 0
43 ABD RAHMAN 0
44 KARSINI 0
45 NURHABIBAH 0
46 AFAN SELAMAT 0
47 A ENG 0
48 SUWARDI 0
49 MHD. SAUPI 0
50 MISDIANTO 0
51 MHD. NATAN 0
52 ARDIANTO 0
53 SUPRI 0
54 LEGIMAN 0
55 MHD. HAMBALI 1 0
56 KALMINISASI 1 0
57 HENDRA BUDI 1 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
58 JUMINI 1 0
59 SUPIAN 1 0
61 KARIMUDIN 1 0
62 SALWADI 1 0
64 MUSTARAM 1 0
68 SUYETNO 1 0
69 MHD. KASIM 1 0
70 NASRUN 1 0
71 LIJO 1 0
72 SARDI 1 0
73 NURDIN 1 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
74 SUKIRMAN 1 0
75 SUPRIADI 1 0
76 SUJARWADI 1 0
77 HAMDANI 1 0
79 SUWANTO 1 0
80 RISWAN HANDOKO 0
81 LEGIMIN 0
82 RUBIAH 0
83 SUPRI HATENO 0
84 TUMINAH 0
85 TUKIDI 0
86 SUPANDI 0
88 RIBUT 0
89 WARNO 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
90 LEGIREN 1 0
91 DARWAN 1 0
92 DR. FERRY KOSASIH 1 0
94 LILIK 1 0
95 KAMARUDDIN 1 0
96 WIYONO 1 0
97 AIDIL ANWAR 1 0
98 EFENDI 1 0
99 KHAIRUDDIN 1 0
100 SUCIPTO 1 0
101 SUMARDI 1 0
103 AMRAN 1 0
104 ANDRI ARYANTO 1 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
106 SUSANTI 1 0
107 SUBAGIO 1 0
108 FERIYANTO HARAHAP 1 0
109 SUHARDI 1 0
110 BACHTIAR 0
111 IMANSYAH 0
113 AMANSYAH 0
114 NGATIMAN 0
115 DRS. SUGIARTO 0
116 TUGIRAN 0
117 SUMARNO 0
118 ILHAM GUCHI 0
119 AMAN 0
120 DEDI NOVIAN 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
122 SUPARNI 0
123 SUPARNO II 0
125 H. SALMAN 0
126 ENNO 0
127 WAGIMIN 0
128 CHAIRUL ZEN 0
129 ISKANDAR KOTO 0
131 DARMANTO 0
132 SUNARTO 0
133 WARTIK 0
134 SUBUR 0
135 MARTIMAN 1 0
136 BURHANUDDIN 1 1
137 SUPRIADI 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
138 MIMIN 1 1
139 SAMSIR 1 1
140 RAMLI 1 1
144 0 1 1
145 0 1 1
146 0 1 1
147 0 1 1
148 0 1 1
149 0 1 1
150 0 1 1
151 0 1 1
152 0 1 1
153 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
154 0 1 0
155 0 1 1
156 0 1 1
157 0 1 1
158 0 1 1
159 0 1 1
160 0 1 1
161 0 1 1
162 0 1 1
163 0 1 1
164 0 1 1
165 0 1 1
166 0 1 1
167 0 1 1
168 0 1 1
169 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
170 0 1 1
171 0 1 1
172 0 1 1
173 0 1 1
174 0 1 1
175 0 1 1
176 0 1 1
177 0 1 1
178 0 1 1
179 0 1 1
180 0 1 1
181 0 1 1
182 0 1 1
183 0 1 1
184 0 1 1
185 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
186 0 1 1
187 0 0
188 0 1 1
189 0 1 0
190 0 1 1
191 0 1 1
192 0 1 1
193 0 1 1
194 0 1 1
195 0 1 1
196 0 1 1
197 0 1 1
198 0 1 1
199 0 1 1
200 0 1 1
201 0 1 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
202 0 1 0
203 0 1 1
204 0 1 1
205 0 1 1
206 0 1 1
207 0 1 1
208 0 1 1
209 0 1 1
210 0 1 1
211 0 1 1
212 0 1 1
213 0 1 1
214 0 1 1
215 0 1 1
216 0 1 1
217 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
218 0 1 1
219 0 1 1
220 0 1 1
221 0 1 0
222 0 1 1
223 0 1 1
224 0 1 1
225 0 1 1
226 0 1 1
227 0 1 1
228 0 1 1
229 0 1 1
230 0 1 1
231 0 1 1
232 0 1 1
233 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
234 0 1 1
235 0 1 1
236 0 1 1
237 0 1 1
238 0 1 1
239 0 1 1
240 0 1 1
241 0 1 1
242 0 1 1
243 0 1 1
244 0 1 1
245 0 1 1
246 0 1 1
247 0 1 1
248 0 1 1
249 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
250 0 1 1
251 0 1 1
252 0 1 1
253 0 1 1
254 0 0
255 0 1 1
256 0 1 0
257 0 1 1
258 0 1 1
259 0 1 1
260 0 1 0
261 0 1 1
262 0 1 1
263 0 1 1
264 0 1 1
265 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
266 0 1 1
267 0 1 1
268 0 1 1
269 0 1 1
270 0 1 1
271 0 1 1
272 0 1 1
273 0 1 1
274 0 1 1
275 0 1 1
276 0 1 1
277 0 1 1
278 0 1 1
279 0 1 0
280 0 1 1
281 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
282 0 1 1
283 0 1 1
284 0 1 1
285 0 1 1
286 0 1 1
287 0 1 1
288 0 1 1
289 0 1 1
290 0 1 1
291 0 1 1
292 0 1 1
293 0 1 1
294 0 1 1
295 0 1 1
296 0 1 1
297 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
298 0 1 1
299 0 1 1
300 0 1 1
301 0 1 1
302 0 1 1
303 0 1 1
304 0 1 1
305 0 1 1
306 0 1 1
307 0 1 1
308 0 1 1
309 0 1 1
310 0 1 1
311 0 1 1
312 0 0
313 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
314 0 1 0
315 0 1 1
316 0 1 1
317 0 1 1
318 0 1 1
319 0 1 1
320 0 1 1
321 0 1 1
322 0 1 1
323 0 1 1
324 0 1 1
325 0 1 1
326 0 1 0
327 0 1 0
328 0 1 1
329 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
330 0 1 1
331 0 1 1
332 0 1 1
333 0 1 1
334 0 1 1
335 0 1 1
336 0 1 1
337 0 1 1
338 0 1 1
339 0 1 1
340 0 1 1
341 0 1 1
342 0 1 1
343 0 1 1
344 0 1 1
345 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
346 0 1 0
347 0 1 1
348 0 1 1
349 0 1 1
350 0 1 1
351 0 1 1
352 0 1 1
353 0 1 1
354 0 1 1
355 0 1 1
356 0 1 1
357 0 1 1
358 0 1 1
359 0 1 1
360 0 1 1
361 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
362 0 1 1
363 0 1 1
364 0 1 1
365 0 1 1
366 0 1 1
367 0 1 1
368 0 1 1
369 0 1 1
370 0 1 1
371 0 1 1
372 0 1 1
373 Err:509 1 1
374 0 1 1
375 0 1 1
376 0 1 1
377 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
378 0 1 1
379 0 0
380 0 1 1
381 0 1 0
382 0 1 1
383 0 1 1
384 0 1 1
385 0 1 1
386 0 1 1
387 0 1 1
388 0 1 1
389 AGUS IRAWAN 1 1
390 SUJIK 1 1
391 0 1 1
392 0 1 0
393 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
394 0 1 1
395 0 1 1
396 0 1 1
397 0 1 1
398 0 1 1
399 AGUS IRAWAN 1 1
400 SUJIK 1 1
401 0 1 1
402 0 1 1
403 0 1 1
404 0 1 1
405 0 1 1
406 0 1 0
407 0 1 0
Sub - Total 252 62 252

RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
a b
PERSENTASE 62%
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
RT : DUSUN MESJID
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang
20
a b c d e f g a
pertanian, Perdaga
ngan/ jasa
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/ Pegawai
(guru, tenaga pemerintah <450
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan kesehatan,
peternakan hotel, dll)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 PARSAH 1 1
2 WIDI HARTONO 1
3 AGUS SUHENDRA 1
5 KHAIRUL KOTO 1 1
6 NOVI CANDRAWASIH 1 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
pertanian, ngan/ jasa
9 LEGINEM 1
10 HOK SENG 1
11 SUHADI 1
12 SARYANTO 1
13 SAMINO 1
14 NURBAITI 1
15 ANWAR 1
17 NYOTO 1 1
18 SELO 1
19 PONISEH 1
20 TAMBIR 1
21 SOLIKIN 1
22 GONO 1
23 SARIFAH 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
24 WAGIRIN 1
25 JOELKARNAIN 1
26 AWALUDIN SK 1
27 PANJI ASMANTO 1
28 ALDI RIANSYAH 1
29 YAKOB PAPILAYA 1
30 TUMINEM 1
32 DASUKI 1 1
33 SURIONO 1 1
34 SAMINEM 1
35 SAPRIJAL 1
36 M. AGUS 1 1
37 HAYUN 1 1
38 SURAHMIN 1 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
39 DAVI TANDIAN 1
40 HARYONO HSB 1 1
41 RUDIANTO 1 1
42 SULAIMAN AYS 1 1
43 ABD RAHMAN 1
44 KARSINI 1
45 NURHABIBAH 1
46 AFAN SELAMAT 1
47 A ENG 1
48 SUWARDI 1
49 MHD. SAUPI 1 1
50 MISDIANTO 1 1
51 MHD. NATAN 1 1
52 ARDIANTO 1 1
53 SUPRI 1 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
54 LEGIMAN 1 1
55 MHD. HAMBALI 1 1
56 KALMINISASI 1 1
57 HENDRA BUDI 1 1
58 JUMINI 1 1
59 SUPIAN 1
61 KARIMUDIN 1
62 SALWADI 1 1
64 MUSTARAM 1 1
67 TAN SING HUAT 1
68 SUYETNO 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
69 MHD. KASIM 1
70 NASRUN 1
71 LIJO 1
72 SARDI 1
73 NURDIN 1
74 SUKIRMAN 1
75 SUPRIADI 1 1
76 SUJARWADI 1 1
77 HAMDANI 1
78 M. JUHNIR NUGRAHA 1 1
79 SUWANTO 1
81 LEGIMIN 1
82 RUBIAH 1 1
83 SUPRI HATENO 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
84 TUMINAH 1 1
85 TUKIDI 1 1
86 SUPANDI 1 1
88 RIBUT 1
89 WARNO 1 1
90 LEGIREN 1
91 DARWAN 1 1
94 LILIK 1 1
95 KAMARUDDIN 1 1
96 WIYONO 1
97 AIDIL ANWAR 1 1
98 EFENDI 1 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
99 KHAIRUDDIN 1 1
100 SUCIPTO 1 1
101 SUMARDI 1
103 AMRAN 1
106 SUSANTI 1 1
107 SUBAGIO 1
109 SUHARDI 1
110 BACHTIAR 1 1
111 IMANSYAH 1 1
113 AMANSYAH 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
114 NGATIMAN 1
115 DRS. SUGIARTO 1
116 TUGIRAN 1 1
117 SUMARNO 1 1
118 ILHAM GUCHI 1 1
119 AMAN 1
120 DEDI NOVIAN 1
122 SUPARNI 1
123 SUPARNO II 1
124 WIKA MISWANA 1
125 H. SALMAN 1
126 ENNO 1
127 WAGIMIN 1
128 CHAIRUL ZEN 1 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga

130 GINDA EFRIANSAH 1 1
131 DARMANTO 1
132 SUNARTO 1
133 WARTIK 1 1
134 SUBUR 1 1
135 MARTIMAN 1
136 BURHANUDDIN 1
137 SUPRIADI 1
138 MIMIN 1 1
139 SAMSIR 1 1
140 RAMLI 1 1
143 TAN HANG KIANG ASAN YANTO
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
144 0
145 0
146 0
147 0
148 0 1
149 0 1
150 0 1
151 0 1
152 0 1
153 0 1
154 0 1
155 0 1
156 0 1
157 0 1
158 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
159 0 1
160 0 1
161 0 1 1
162 0 1 1
163 0 1 1
164 0 1 1
165 0 1
166 0 1
167 0 1
168 0 1
169 0 1
170 0 1
171 0 1
172 0 1
173 0 1 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
174 0 1 1
175 0 1 1
176 0 1 1
177 0 1 1
178 0 1
179 0 1
180 0 1
181 0 1
182 0 1
183 0 1
184 0 1
185 0 1
186 0 1
187 0 1
188 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
189 0 1
190 0 1
191 0 1
192 0 1
193 0 1
194 0 1
195 0 1
196 0 1
197 0 1
198 0 1
199 0 1
200 0 1
201 0 1
202 0 1
203 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
204 0 1
205 0 1
206 0 1
207 0 1
208 0 1
209 0 1
210 0 1
211 0 1
212 0 1
213 0 1
214 0 1
215 0 1
216 0 1
217 0 1
218 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
219 0 1
220 0 1
221 0 1
222 0 1
223 0 1
224 0 1
225 0 1
226 0 1 1
227 0 1 1
228 0 1 1
229 0 1 1
230 0 1
231 0 1
232 0 1
233 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
234 0 1
235 0 1
236 0 1
237 0 1
238 0 1 1
239 0 1 1
240 0 1 1
241 0 1 1
242 0 1 1
243 0 1
244 0 1
245 0 1
246 0 1
247 0 1
248 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
249 0 1
250 0 1
251 0 1
252 0 1
253 0 1
254 0 1
255 0 1
256 0 1
257 0 1
258 0 1
259 0 1
260 0 1
261 0 1
262 0 1
263 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
264 0 1
265 0 1
266 0 1
267 0 1
268 0 1
269 0 1
270 0 1
271 0 1
272 0 1
273 0 1
274 0 1
275 0 1
276 0 1
277 0 1
278 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
279 0 1
280 0 1
281 0 1
282 0 1
283 0 1
284 0 1
285 0 1
286 0 1
287 0 1
288 0 1 1
289 0 1 1
290 0 1 1
291 0 1 1
292 0 1
293 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
294 0 1
295 0 1
296 0 1
297 0 1
298 0 1
299 0 1
300 0 1 1
301 0 1 1
302 0 1 1
303 0 1 1
304 0 1 1
305 0 1
306 0 1
307 0 1
308 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
309 0 1
310 0 1
311 0 1
312 0 1
313 0 1
314 0 1
315 0 1
316 0 1
317 0 1
318 0 1
319 0 1
320 0 1
321 0 1
322 0 1
323 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
324 0 1
325 0 1
326 0 1
327 0 1
328 0 1
329 0 1
330 0 1
331 0 1
332 0 1
333 0 1
334 0 1
335 0 1
336 0 1
337 0 1
338 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
339 0 1
340 0 1
341 0 1
342 0 1
343 0 1
344 0 1
345 0 1
346 0 1
347 0 1
348 0 1
349 0 1
350 0 1
351 0 1
352 0 1
353 0 1 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
354 0 1 1
355 0 1 1
356 0 1 1
357 0 1
358 0 1
359 0 1
360 0 1
361 0 1
362 0 1
363 0 1
364 0 1
365 0 1 1
366 0 1 1
367 0 1 1
368 0 1 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
369 0 1 1
370 0 1
371 0 1
372 0 1
373 Err:509 1
374 0 1
375 0 1
376 0 1
377 0 1
378 0 1
379 0 1
380 0 1
381 0 1
382 0 1
383 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
384 0 1
385 0 1
386 0 1
387 0 1
388 0 1
389 0 1
390 0 1
391 0 1
392 0 1
393 0 1
394 0 1
395 0 1
396 0 1
397 0 1
398 0 1
RT : DUSUN MESJID
20
a b c d e f g a
Perdaga
399 1
400 1
401 0 1
402 0 1
403 0 1
404 0 1
405 SUMARNO 1
406 0 1
407 0 1
Sub - Total 41 1 0 72 67 208 12 101

Jumlah TOTAL 401 4
PROSENTASE 10% 0% 0% 18% 17% 52% 3% 25%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 52% % Penggunaan Daya Listrik
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Perdaga ngan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) Jenis Penggunaan daya List
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Status Rumah
Tangga
Jumlah
21 Jumlah Kepala Rumah Kepala
b c d e Tangga Keluarga
(KK)
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
[1] [2] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]
1 PARSAH 1 1 1 1
2 WIDI HARTONO 1 2 1 2 2
3 AGUS SUHENDRA 1 1 1 1 3
4 M. DARWIS SIREGAR 1 2 1 2 4
8 SENG HO ALS SUWANDI CIUTRA 1 1 1 1 6
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
9 LEGINEM 1 2 1 2 4
10 HOK SENG 1 1 1 1 3
11 SUHADI 1 1 1 1 2
12 SARYANTO 1 1 1 1 4
13 SAMINO 1 2 1 2 3
14 NURBAITI 1 1 1 1 2
15 ANWAR 1 1 1 1 3
16 SUTRIS ANDRIANTO 1 3 1 3 4
17 NYOTO 1 1 1 1
18 SELO 1 2 1 2 3
19 PONISEH 1 2 1 2 1
20 TAMBIR 1 1 1 1 1
21 SOLIKIN 1 1 1 1 2
22 GONO 1 2 1 2 3
23 SARIFAH 1 2 1 2 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
24 WAGIRIN 1 1 1 1 4
25 JOELKARNAIN 1 2 1 2 3
26 AWALUDIN SK 1 2 1 2 7
27 PANJI ASMANTO 1 2 1 2 2
28 ALDI RIANSYAH 1 1 1 1 4
30 TUMINEM 1 2 1 2 3
32 DASUKI 1 1 1 2
33 SURIONO 1 1 1 2
34 SAMINEM 1 2 1 2 3
35 SAPRIJAL 1 1 1 1
36 M. AGUS 2 1 2 3
37 HAYUN 1 1 1 2
38 SURAHMIN 2 1 2 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
39 DAVI TANDIAN 1 1 1 1 1
41 RUDIANTO 1 1 1 3
43 ABD RAHMAN 1 2 1 2 3
44 KARSINI 1 1 1 1 2
45 NURHABIBAH 1 2 1 2 3
46 AFAN SELAMAT 1 1 1 1 1
47 A ENG 1 1 1 1 3
48 SUWARDI 1 1 1 1 3
49 MHD. SAUPI 1 1 1 3
51 MHD. NATAN 1 1 1 1
52 ARDIANTO 1 1 1 1
53 SUPRI 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
54 LEGIMAN 1 1 1 1
58 JUMINI 1 1 1 1
59 SUPIAN 1 1 1 1 1
61 KARIMUDIN 1 1 1 1 1
62 SALWADI 2 1 2 2
64 MUSTARAM 2 1 2 2
65 RINALDI SAMOSIR 1 2 1 2 2
67 TAN SING HUAT 1 1 1 1 1
68 SUYETNO 1 2 1 2 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
69 MHD. KASIM 1 1 1 1 1
70 NASRUN 1 2 1 2 2
71 LIJO 1 2 1 2 2
72 SARDI 1 2 1 2 2
73 NURDIN 1 2 1 2 2
74 SUKIRMAN 1 1 1 1 1
75 SUPRIADI 1 1 1 1
77 HAMDANI 1 1 1 1 1
79 SUWANTO 1 2 1 2 2
81 LEGIMIN 1 2 1 2 2
82 RUBIAH 1 1 1 1
83 SUPRI HATENO 1 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
84 TUMINAH 2 1 2 2
85 TUKIDI 1 1 1 1
86 SUPANDI 1 1 1 1
88 RIBUT 1 2 1 2 2
89 WARNO 1 1 1 1
90 LEGIREN 1 3 1 3 3
91 DARWAN 1 1 1 1
92 DR. FERRY KOSASIH 1 1 1 1 1
94 LILIK 1 1 1 1
96 WIYONO 1 1 1 1 1
98 EFENDI 2 1 2 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
100 SUCIPTO 1 1 1 1
101 SUMARDI 1 2 1 2 2
102 SAHARUDDIN PURBA 1 2 1 2 2
103 AMRAN 1 1 1 1 1
104 ANDRI ARYANTO 1 1 1 1
106 SUSANTI 1 1 1 2
107 SUBAGIO 1 1 1 1 4
109 SUHARDI 1 1 1 1 2
112 M. NUR NAINGGOLAN 1 1 1 1 2
113 AMANSYAH 1 1 1 1 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
114 NGATIMAN 1 1 1 1 2
115 DRS. SUGIARTO 1 1 1 1 2
116 TUGIRAN 1 1 1 1
117 SUMARNO 1 1 1 1
119 AMAN 1 3 1 3 1
120 DEDI NOVIAN 1 1 1 1 6
121 SUPIYANTO SEMBIRING 1 1 1 1 1
122 SUPARNI 1 1 1 1 4
123 SUPARNO II 1 1 1 1 2
124 WIKA MISWANA 1 1 1 1 2
125 H. SALMAN 1 1 1 1 2
126 ENNO 1 1 1 1 1
127 WAGIMIN 1 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll

131 DARMANTO 1 1 1 1 2
132 SUNARTO 1 1 1 1 2
133 WARTIK 1 1 1
134 SUBUR 1 1 1 3
135 MARTIMAN 1 2 1 2 4
136 BURHANUDDIN 1 2 1 2 3
138 MIMIN 1 1 1 2
139 SAMSIR 1 1 1 2
140 RAMLI 1 1 1 1
141 SUMANTO SEMBIRING 1 1 1 1 2
142 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 1 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
144 0
145 0
146 0
147 0
148 0 1 1 1 2 1
149 0 1 1 1 1 2
150 0 1 1 1 3 2
151 0 1 1 1 3 1
152 0 1 1 1 1 2
153 0 1 1 1 1 2
154 0 1 1 1 1 1
155 0 1 1 1 1 1
156 0 1 1 1 1 1
157 0 1 1 1 1 1
158 0 1 1 1 1 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
159 0 1 1 1 1 3
160 0 1 1 1 1 1
161 0 1 1 1 3
162 0 1 1 1 1
163 0 1 1 1 3
164 0 1 1 1 1
165 0 1 1 1 1 1
166 0 1 1 1 3 1
167 0 1 1 1 1 3
168 0 1 1 1 3 2
169 0 1 1 1 1 3
170 0 1 1 1 1 1
171 0 1 1 1 1 1
172 0 1 1 1 3 3
173 0 1 1 1 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
174 0 1 1 3 1
175 0 1 1 1 1
176 0 1 1 1 1
177 0 1 1 1 1
178 0 1 1 1 3 1
179 0 1 1 1 3 1
180 0 1 1 1 3 1
181 0 1 1 1 1 1
182 0 1 1 1 1 1
183 0 1 1 1 1 3
184 0 1 1 1 1 1
185 0 1 1 1 1 3
186 0 1 1 1 2 3
187 0 1 1 1 1 4
188 0 1 1 1 1 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
189 0 1 1 1 1 3
190 0 1 1 1 1 1
191 0 1 1 1 1 1
192 0 1 1 1 3 1
193 0 1 1 1 1 1
194 0 1 1 1 3 1
195 0 1 1 1 1 1
196 0 1 1 1 1 2
197 0 1 1 1 3 1
198 0 1 1 1 1 2
199 0 1 1 1 3 2
200 0 1 1 1 4 2
201 0 1 1 1 2 1
202 0 1 1 1 3 2
203 0 1 1 1 3 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
204 0 1 1 1 1 2
205 0 1 1 1 3 1
206 0 1 1 1 2 1
207 0 1 1 1 3 1
208 0 1 1 1 4 1
209 0 1 1 1 2 1
210 0 1 1 1 2 2
211 0 1 1 1 3 2
212 0 1 1 1 2 2
213 0 1 1 1 2 1
214 0 1 1 1 1 2
215 0 1 1 1 3 2
216 0 1 1 1 3 1
217 0 1 1 1 1 2
218 0 1 1 1 1 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
219 0 1 1 1 1 1
220 0 1 1 1 1 1
221 0 1 1 1 1 1
222 0 1 1 1 1 1
223 0 1 1 1 1 3
224 0 1 1 1 1 3
225 0 1 1 1 1 1
226 0 1 1 1 3
227 0 1 1 1 1
228 0 1 1 1 3
229 0 1 1 1 1
230 0 1 1 1 1 1
231 0 1 1 1 3 1
232 0 1 1 1 1 3
233 0 1 1 1 3 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
234 0 1 1 1 1 3
235 0 1 1 1 1 1
236 0 1 1 1 1 1
237 0 1 1 1 3 3
238 0 1 1 1 2
239 0 1 1 3 1
240 0 1 1 1 1
241 0 1 1 1 1
242 0 1 1 1 1
243 0 1 1 1 3 1
244 0 1 1 1 3 1
245 0 1 1 1 3 1
246 0 1 1 1 1 1
247 0 1 1 1 1 1
248 0 1 1 1 1 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
249 0 1 1 1 1 1
250 0 1 1 1 1 3
251 0 1 1 1 2 3
252 0 1 1 1 1 4
253 0 1 1 1 1 3
254 0 1 1 1 1 3
255 0 1 1 1 1 1
256 0 1 1 1 1 1
257 0 1 1 1 3 1
258 0 1 1 1 1 2
259 0 1 1 1 3 1
260 0 1 1 1 1 2
261 0 1 1 1 3 2
262 0 1 1 1 4 2
263 0 1 1 1 2 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
264 0 1 1 1 3 2
265 0 1 1 1 3 2
266 0 1 1 1 1 2
267 0 1 1 1 3 1
268 0 1 1 1 2 1
269 0 1 1 1 3 1
270 0 1 1 1 4 1
271 0 1 1 1 2 1
272 0 1 1 1 2 2
273 0 1 1 1 3 2
274 0 1 1 1 2 2
275 0 1 1 1 2 1
276 0 1 1 1 1 2
277 0 1 1 1 3 2
278 0 1 1 1 3 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
279 0 1 1 1 1 2
280 0 1 1 1 1 2
281 0 1 1 1 1 1
282 0 1 1 1 1 1
283 0 1 1 1 1 1
284 0 1 1 1 1 1
285 0 1 1 1 1 3
286 0 1 1 1 1 3
287 0 1 1 1 1 1
288 0 1 1 1 3
289 0 1 1 1 1
290 0 1 1 1 3
291 0 1 1 1 1
292 0 1 1 1 1 1
293 0 1 1 1 3 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
294 0 1 1 1 1 3
295 0 1 1 1 3 2
296 0 1 1 1 1 3
297 0 1 1 1 1 1
298 0 1 1 1 1 1
299 0 1 1 1 3 3
300 0 1 1 1 2
301 0 1 1 3 1
302 0 1 1 1 1
303 0 1 1 1 1
304 0 1 1 1 1
305 0 1 1 1 3 1
306 0 1 1 1 3 1
307 0 1 1 1 3 1
308 0 1 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
309 0 1 1 1 1 1
310 0 1 1 1 1 3
311 0 1 1 1 1 1
312 0 1 1 1 1 3
313 0 1 1 1 2 3
314 0 1 1 1 1 4
315 0 1 1 1 1 3
316 0 1 1 1 1 3
317 0 1 1 1 1 1
318 0 1 1 1 1 1
319 0 1 1 1 3 1
320 0 1 1 1 1 1
321 0 1 1 1 3 1
322 0 1 1 1 1 1
323 0 1 1 1 1 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
324 0 1 1 1 3 1
325 0 1 1 1 1 2
326 0 1 1 1 3 2
327 0 1 1 1 4 2
328 0 1 1 1 2 1
329 0 1 1 1 3 2
330 0 1 1 1 3 2
331 0 1 1 1 1 2
332 0 1 1 1 3 1
333 0 1 1 1 2 1
334 0 1 1 1 3 1
335 0 1 1 1 4 1
336 0 1 1 1 2 1
337 0 1 1 1 2 2
338 0 1 1 1 3 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
339 0 1 1 1 2 2
340 0 1 1 1 2 1
341 0 1 1 1 1 2
342 0 1 1 1 3 2
343 0 1 1 1 3 1
344 0 1 1 1 1 2
345 0 1 1 1 1 2
346 0 1 1 1 1 1
347 0 1 1 1 1 1
348 0 1 1 1 1 1
349 0 1 1 1 1 1
350 0 1 1 1 1 3
351 0 1 1 1 1 3
352 0 1 1 1 1 1
353 0 1 1 1 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
354 0 1 1 1 1
355 0 1 1 1 3
356 0 1 1 1 1
357 0 1 1 1 1 1
358 0 1 1 1 3 1
359 0 1 1 1 1 3
360 0 1 1 1 3 2
361 0 1 1 1 1 3
362 0 1 1 1 1 1
363 0 1 1 1 1 1
364 0 1 1 1 3 3
365 0 1 1 1 2
366 0 1 1 3 1
367 0 1 1 1 1
368 0 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
369 0 1 1 1 1
370 0 1 1 1 3 1
371 0 1 1 1 3 1
372 0 1 1 1 3 1
373 Err:509 1 1 1 1 1
374 0 1 1 1 1 1
375 0 1 1 1 1 3
376 0 1 1 1 1 1
377 0 1 1 1 1 3
378 0 1 1 1 2 3
379 0 1 1 1 1 4
380 0 1 1 1 1 3
381 0 1 1 1 1 3
382 0 1 1 1 1 1
383 0 1 1 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
384 0 1 1 1 3 1
385 0 1 1 1 1 1
386 0 1 1 1 1 2
387 0 1 1 1 3 1
388 0 1 1 1 1 2
389 0 1 1 1 3 2
390 0 1 1 1 4 2
391 0 1 1 1 2 1
392 0 1 1 1 3 2
393 0 1 1 1 3 2
394 0 1 1 1 1 2
395 0 1 1 1 3 1
396 0 1 1 1 2 1
397 0 1 1 1 3 1
398 0 1 1 1 4 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDU
Tangga
Jumlah
(KK)
tetangga/ tidak Non
900 1300 >2200 MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
399 1 1 1 2 1
400 1 1 1 2 2
401 0 1 1 1 3 2
402 0 1 1 1 2 2
403 0 1 1 1 2 1
404 0 1 1 1 1 2
405 SUMARNO 1 1 1 3 3
406 0 1 1 1 2 1
407 0 1 1 1 3 3
Sub - Total 209 87 4 0 448 318 82 646 725

Jumlah TOTAL 401
PROSENTASE 52% 22% 1% 0%
% Penggunaan Daya Listrik Tertinggi 52%
Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi 900 Wat

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
[1] [2] [20] [21] [22]

1 PARSAH 3 4
2 WIDI HARTONO 2 4
3 AGUS SUHENDRA 1 4
4 M. DARWIS SIREGAR 4 8
5 KHAIRUL KOTO 1 4
8 SENG HO ALS SUWANDI CIUTRA 6 12
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
9 LEGINEM 2 6
10 HOK SENG 4 7
11 SUHADI 1 3
12 SARYANTO 3 7
13 SAMINO 3 6
14 NURBAITI 1 3
15 ANWAR 3 6
16 SUTRIS ANDRIANTO 6 10
17 NYOTO 1 2
18 SELO 3 6
19 PONISEH 3 4
20 TAMBIR 1 2
21 SOLIKIN 3 5
22 GONO 4 7
23 SARIFAH 2 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
24 WAGIRIN 1 5
25 JOELKARNAIN 2 5
26 AWALUDIN SK 2 9
30 TUMINEM 5 8
32 DASUKI 1 3
33 SURIONO 2 4
34 SAMINEM 3 6
35 SAPRIJAL 3 4
36 M. AGUS 2 5
37 HAYUN 2 4
38 SURAHMIN 2 4
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
39 DAVI TANDIAN 1 2
40 HARYONO HSB 3 5
41 RUDIANTO 1 4
42 SULAIMAN AYS 2 5
43 ABD RAHMAN 3 6
44 KARSINI 2 4
45 NURHABIBAH 3 6
46 AFAN SELAMAT 1 2
47 A ENG 1 4
48 SUWARDI 3 6
49 MHD. SAUPI 2 5
50 MISDIANTO 3 4
51 MHD. NATAN 3 4
52 ARDIANTO 2 3
53 SUPRI 1 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
54 LEGIMAN 1 2
55 MHD. HAMBALI 3 4
56 KALMINISASI 4 6
57 HENDRA BUDI 2 3
58 JUMINI 2 3
59 SUPIAN 2 3
61 KARIMUDIN 2 3
62 SALWADI 3 5
64 MUSTARAM 2 4
68 SUYETNO 4 6
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
69 MHD. KASIM 3 4
70 NASRUN 2 4
71 LIJO 3 5
72 SARDI 2 4
73 NURDIN 3 5
74 SUKIRMAN 2 3
75 SUPRIADI 2 3
76 SUJARWADI 2 3
77 HAMDANI 3 4
79 SUWANTO 4 6
81 LEGIMIN 3 5
82 RUBIAH 1 2
83 SUPRI HATENO 2 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
84 TUMINAH 5 7
85 TUKIDI 1 2
86 SUPANDI 2 3
88 RIBUT 5 7
89 WARNO 3 4
90 LEGIREN 4 7
91 DARWAN 2 3
94 LILIK 2 3
95 KAMARUDDIN 2 3
96 WIYONO 2 3
97 AIDIL ANWAR 6 7
98 EFENDI 3 5
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
99 KHAIRUDDIN 1 2
100 SUCIPTO 1 2
101 SUMARDI 5 7
103 AMRAN 1 2
106 SUSANTI 1 3
107 SUBAGIO 1 5
109 SUHARDI 2 4
110 BACHTIAR 2 3
111 IMANSYAH 2 5
112 M. NUR NAINGGOLAN 3 5
113 AMANSYAH 1 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
114 NGATIMAN 2 4
115 DRS. SUGIARTO 4 6
116 TUGIRAN 3 4
117 SUMARNO 3 4
118 ILHAM GUCHI 1 3
119 AMAN 5 6
120 DEDI NOVIAN 6 12
121 SUPIYANTO SEMBIRING 1 2
122 SUPARNI 1 5
123 SUPARNO II 2 4
125 H. SALMAN 1 3
126 ENNO 3 4
127 WAGIMIN 1
128 CHAIRUL ZEN 3 4
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan

130 GINDA EFRIANSAH 2 4
131 DARMANTO 3 5
132 SUNARTO 2 4
133 WARTIK 1 1
134 SUBUR 2 5
135 MARTIMAN 4 8
136 BURHANUDDIN 4 7
137 SUPRIADI 2 4
138 MIMIN 2 4
139 SAMSIR 2 4
140 RAMLI 3 4
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
144 0 0
145 0 0
146 0 0
147 0 0
148 0 4 5
149 0 3 5 1
150 0 3 5
151 0 2 3
152 0 3 5 1
153 0 3 5
154 0 2 3
155 0 4 5 2
156 0 2 3 2
157 0 2 3 2
158 0 2 5 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
159 0 2 5
160 0 2 3 1
161 0 3 6
162 0 3 4 1
163 0 3 6
164 0 3 4 1
165 0 3 4 1
166 0 3 4
167 0 3 6 1
168 0 3 5 1
169 0 4 7
170 0 4 5
171 0 4 5 2
172 0 5 8
173 0 2 4
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
174 0 5 6
175 0 5 6
176 0 2 3
177 0 3 4
178 0 2 3
179 0 2 3
180 0 2 3
181 0 2 3
182 0 2 3
183 0 4 7
184 0 2 3
185 0 4 7
186 0 4 7
187 0 2 6
188 0 3 6 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
189 0 3 6
190 0 2 3 1
191 0 4 5 1
192 0 2 3 1
193 0 3 4 1
194 0 2 3
195 0 2 3
196 0 3 5 2
197 0 2 3 2
198 0 3 5
199 0 2 4
200 0 3 5 2
201 0 2 3
202 0 3 5
203 0 2 4 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
204 0 3 5 1
205 0 3 4 2
206 0 2 3
207 0 2 3 2
208 0 2 3 1
209 0 3 4 1
210 0 3 5
211 0 1 3 1
212 0 3 5
213 0 4 5
214 0 3 5 1
215 0 3 5
216 0 2 3
217 0 3 5 1
218 0 3 5
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
219 0 2 3
220 0 4 5 2
221 0 2 3 2
222 0 2 3 2
223 0 2 5 1
224 0 2 5
225 0 2 3 1
226 0 3 6
227 0 3 4 1
228 0 3 6
229 0 3 4 1
230 0 3 4 1
231 0 3 4
232 0 3 6 1
233 0 3 5 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
234 0 4 7
235 0 4 5
236 0 4 5 2
237 0 5 8
238 0 2 4
239 0 5 6
240 0 5 6
241 0 2 3
242 0 3 4
243 0 2 3
244 0 2 3
245 0 2 3
246 0 2 3
247 0 2 3
248 0 4 7
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
249 0 2 3
250 0 4 7
251 0 4 7
252 0 2 6
253 0 3 6 2
254 0 3 6
255 0 2 3 1
256 0 4 5 1
257 0 2 3 1
258 0 3 5 2
259 0 2 3 2
260 0 3 5
261 0 2 4
262 0 3 5 2
263 0 2 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
264 0 3 5
265 0 2 4 1
266 0 3 5 1
267 0 3 4 2
268 0 2 3
269 0 2 3 2
270 0 2 3 1
271 0 3 4 1
272 0 3 5
273 0 1 3 1
274 0 3 5
275 0 4 5
276 0 3 5 1
277 0 3 5
278 0 2 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
279 0 3 5 1
280 0 3 5
281 0 2 3
282 0 4 5 2
283 0 2 3 2
284 0 2 3 2
285 0 2 5 1
286 0 2 5
287 0 2 3 1
288 0 3 6
289 0 3 4 1
290 0 3 6
291 0 3 4 1
292 0 3 4 1
293 0 3 4
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
294 0 3 6 1
295 0 3 5 1
296 0 4 7
297 0 4 5
298 0 4 5 2
299 0 5 8
300 0 2 4
301 0 5 6
302 0 5 6
303 0 2 3
304 0 3 4
305 0 2 3
306 0 2 3
307 0 2 3
308 0 2 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
309 0 2 3
310 0 4 7
311 0 2 3
312 0 4 7
313 0 4 7
314 0 2 6
315 0 3 6 2
316 0 3 6
317 0 2 3 1
318 0 4 5 1
319 0 2 3 1
320 0 3 4 1
321 0 2 3
322 0 2 3
323 0 3 5 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
324 0 2 3 2
325 0 3 5
326 0 2 4
327 0 3 5 2
328 0 2 3
329 0 3 5
330 0 2 4 1
331 0 3 5 1
332 0 3 4 2
333 0 2 3
334 0 2 3 2
335 0 2 3 1
336 0 3 4 1
337 0 3 5
338 0 1 3 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
339 0 3 5
340 0 4 5
341 0 3 5 1
342 0 3 5
343 0 2 3
344 0 3 5 1
345 0 3 5
346 0 2 3
347 0 4 5 2
348 0 2 3 2
349 0 2 3 2
350 0 2 5 1
351 0 2 5
352 0 2 3 1
353 0 3 6
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
354 0 3 4 1
355 0 3 6
356 0 3 4 1
357 0 3 4 1
358 0 3 4
359 0 3 6 1
360 0 3 5 1
361 0 4 7
362 0 4 5
363 0 4 5 2
364 0 5 8
365 0 2 4
366 0 5 6
367 0 5 6
368 0 2 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
369 0 3 4
370 0 2 3
371 0 2 3
372 0 2 3
373 Err:509 2 3
374 0 2 3
375 0 4 7
376 0 2 3
377 0 4 7
378 0 4 7
379 0 2 6
380 0 3 6 2
381 0 3 6
382 0 2 3 1
383 0 4 5 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
384 0 2 3 1
385 0 3 4 1
386 0 3 5 2
387 0 2 3 2
388 0 3 5
389 0 2 4
390 0 3 5 2
391 0 2 3
392 0 3 5
393 0 2 4 1
394 0 3 5 1
395 0 3 4 2
396 0 2 3
397 0 2 3 2
398 0 2 3 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
399 3 4 1
400 3 5
401 0 1 3 1
402 0 3 5
403 0 4 5
404 0 3 5 1
405 SUMARNO 5 8
406 0 2 3
407 0 3 6
Sub - Total 1075 1800 152

Jumlah TOTAL
PROSENTASE
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
RT : DUSUN SEPAKAT

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
digunakan rumah tangga
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22 23

a b c d e f a b
Prakter Dukun/
Puskesmas/ pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel/ luar
Rumah Sakit Dokter/ Pustu mantri Pernah kec yg sama kecamatan
Poliklinik tradisional
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 PARSAH 1 1
2 WIDI HARTONO 1 1
3 AGUS SUHENDRA 1 1
4 M. DARWIS SIREGAR 1 1
5 KHAIRUL KOTO 1 1
8 SENG HO ALS SUWANDI CIUTRA 1 1
9 LEGINEM 11 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
10 HOK SENG 1 1
11 SUHADI 1 1
12 SARYANTO 1 1
13 SAMINO 1 1
14 NURBAITI 1 1
15 ANWAR 1 1
16 SUTRIS ANDRIANTO 1 1
17 NYOTO 1 1
18 SELO 1 1
19 PONISEH 1 1
20 TAMBIR 1 1
21 SOLIKIN 1 1
22 GONO 1 1
23 SARIFAH 1 1
24 WAGIRIN 1 1
25 JOELKARNAIN 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
26 AWALUDIN SK 1 1
30 TUMINEM 1 1
32 DASUKI 1 1
33 SURIONO 1 1
34 SAMINEM 1 1
35 SAPRIJAL 1 1
36 M. AGUS 1 1
37 HAYUN 1 1
38 SURAHMIN 1 1
39 DAVI TANDIAN 1 1
40 HARYONO HSB 1 1
41 RUDIANTO 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
42 SULAIMAN AYS 1 1
43 ABD RAHMAN 1 1
44 KARSINI 1 1
45 NURHABIBAH 1 1
46 AFAN SELAMAT 1 1
47 A ENG 1 1
48 SUWARDI 1 1
49 MHD. SAUPI 1 1
50 MISDIANTO 1 1
51 MHD. NATAN 1 1
52 ARDIANTO 1 1
53 SUPRI 1 1
54 LEGIMAN 1 1
55 MHD. HAMBALI 1 1
56 KALMINISASI 1 1
57 HENDRA BUDI 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
58 JUMINI 1 1
59 SUPIAN 1 1
61 KARIMUDIN 1 1
62 SALWADI 1 1
64 MUSTARAM 1
68 SUYETNO 1 1
69 MHD. KASIM 1
70 NASRUN 1 1
71 LIJO 1 1
72 SARDI 1 1
73 NURDIN 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
74 SUKIRMAN 1 1
75 SUPRIADI 1 1
76 SUJARWADI 1 1
77 HAMDANI 1 1
79 SUWANTO 1 1
81 LEGIMIN 1 1
82 RUBIAH 1 1
83 SUPRI HATENO 1 1
84 TUMINAH 1 1
85 TUKIDI 1 1
86 SUPANDI 1 1
88 RIBUT 1 1
89 WARNO 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
90 LEGIREN 1 1
91 DARWAN 1 1
94 LILIK 1
95 KAMARUDDIN 1 11
96 WIYONO 1
97 AIDIL ANWAR 1 1
98 EFENDI 1 1
99 KHAIRUDDIN 1 1
100 SUCIPTO 1 1
101 SUMARDI 1 1
103 AMRAN 1 1
104 ANDRI ARYANTO 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
106 SUSANTI 1 1
107 SUBAGIO 1 1
109 SUHARDI 1 1
110 BACHTIAR 1 1
111 IMANSYAH 1 1
112 M. NUR NAINGGOLAN 1 1
113 AMANSYAH 1 1
114 NGATIMAN 1 1
116 TUGIRAN 1 1
117 SUMARNO 1 1
118 ILHAM GUCHI 1 1
119 AMAN 1 1
120 DEDI NOVIAN 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
122 SUPARNI 1 1
123 SUPARNO II 1 1
125 H. SALMAN 1 1
126 ENNO 1
127 WAGIMIN 1 1
128 CHAIRUL ZEN 1 1
131 DARMANTO 1 1
132 SUNARTO 1 1
133 WARTIK 1 1
134 SUBUR 1 1
135 MARTIMAN 1 1
136 BURHANUDDIN 1 1
137 SUPRIADI 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
138 MIMIN 1 1
139 SAMSIR 1 1
140 RAMLI 1 1
143
144 0
145 0
146 0
147 0
148 0
149 0
150 0
151 0
152 0
153 0
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
154 0
155 0
156 0
157 0
158 0
159 0
160 0
161 0
162 0
163 0
164 0
165 0
166 0
167 0
168 0
169 0
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
170 0
171 0
172 0
173 0
174 0
175 0
176 0
177 0
178 0
179 0
180 0
181 0
182 0
183 0
184 0
185 0
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
186 0
187 0
188 0
189 0
190 0
191 0
192 0
193 0
194 0
195 0
196 0
197 0
198 0
199 0
200 0
201 0
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
202 0
203 0
204 0
205 0
206 0
207 0
208 0
209 0
210 0
211 0
212 0
213 0
214 0
215 0
216 0
217 0
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
218 0
219 0
220 0
221 0
222 0
223 0
224 0
225 0
226 0
227 0
228 0
229 0 1 1
230 0 1 1
231 0 1 1
232 0 1 1
233 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
234 0 1 1
235 0 1 1
236 0 1 1
237 0 1 1
238 0 1 1
239 0 1 1
240 0 1 1
241 0 1 1
242 0 1 1
243 0 1 1
244 0 1 1
245 0 1 1
246 0 1 1
247 0 1 1
248 0 1 1
249 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
250 0 1 1
251 0 1 1
252 0 1 1
253 0 1 1
254 0 1 1
255 0 1 1
256 0 1 1
257 0 1 1
258 0 1 1
259 0 1 1
260 0 1 1
261 0 1 1
262 0 1 1
263 0 1 1
264 0 1 1
265 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
266 0 1 1
267 0 1 1
268 0 1 1
269 0 1 1
270 0 1 1
271 0 1 1
272 0 1 1
273 0 1 1
274 0 1 1
275 0 1 1
276 0 1 1
277 0 1 1
278 0 1 1
279 0 1 1
280 0 1 1
281 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
282 0 1 1
283 0 1 1
284 0 1 1
285 0 1 1
286 0 1 1
287 0 1 1
288 0 1 1
289 0 1 1
290 0 1 1
291 0 1 1
292 0 1 1
293 0 1 1
294 0 1 1
295 0 1 1
296 0 1 1
297 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
298 0 1 1
299 0 1 1
300 0 1 1
301 0 1 1
302 0 1 1
303 0 1 1
304 0 1 1
305 0 1 1
306 0 1 1
307 0 1 1
308 0 1 1
309 0 1 1
310 0 1 1
311 0 1 1
312 0 1 1
313 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
314 0 1 1
315 0 1 1
316 0 1 1
317 0 1 1
318 0 1 1
319 0 1 1
320 0 1 1
321 0 1 1
322 0 1 1
323 0 1 1
324 0 1 1
325 0 1 1
326 0 1 1
327 0 1 1
328 0 1 1
329 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
330 0 1 1
331 0 1 1
332 0 1 1
333 0 1 1
334 0 1 1
335 0 1 1
336 0 1 1
337 0 1 1
338 0 1 1
339 0 1 1
340 0 1 1
341 0 1 1
342 0 1 1
343 0 1 1
344 0 1 1
345 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
346 0 1 1
347 0 1 1
348 0 1 1
349 0 1 1
350 0 1 1
351 0 1 1
352 0 1 1
353 0 1 1
354 0 1 1
355 0 1 1
356 0 1 1
357 0 1 1
358 0 1 1
359 0 1 1
360 0 1 1
361 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
362 0 1 1
363 0 1 1
364 0 1 1
365 0 1 1
366 0 1 1
367 0 1 1
368 0 1 1
369 0 1 1
370 0 1 1
371 0 1 1
372 0 1 1
373 Err:509 1 1
374 0 1 1
375 0 1 1
376 0 1 1
377 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
378 0 1 1
379 0 1 1
380 0 1 1
381 0 1 1
382 0 1 1
383 0 1 1
384 0 1 1
385 0 1 1
386 0 1 1
387 0 1 1
388 0 1 1
389 AGUS IRAWAN 1 1
390 SUJIK 1 1
391 0 1 1
392 0 1 1
393 0 1 1
RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
394 0 1 1
395 0 1 1
396 0 1 1
397 0 1 1
398 0 1 1
399 AGUS IRAWAN 1 1
400 SUJIK 1 1
401 0 1 1
402 0 1 1
403 0 1 1
404 0 1 1
405 0 1 1
406 0 1 1
407 0 1 1
Sub - Total 3 50 137 0 140 0 284 42

RT : DUSUN SEPAKAT


a b c d e f a b
Prakter Dukun/
PERSENTASE 1% 15% 42% 0% 42% 0% 87% 13%

% Fasilitas kesehatan tertinggi 42% % Lokasi Faskes Tertinggi
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Bidan/ mantri Lokasi Faskes Tertinggi

FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

c a b c d e
dalam luar Tidak tidak ada anggota

kel/ kec kecamat dilain
kota
kota lain rumah tangga
sekolah usia
yg sama an wajib belajar
[1] [2] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
1 PARSAH 1
2 WIDI HARTONO 1
3 AGUS SUHENDRA 1
5 KHAIRUL KOTO 1
7 M. RIDWAN SIMARMATA
9 LEGINEM
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
kota lain sekolah usia wajibtangga
rumah
yg sama an belajar
10 HOK SENG 1
11 SUHADI 1
12 SARYANTO 1
13 SAMINO 1
14 NURBAITI 1
15 ANWAR 1
17 NYOTO 1
18 SELO 1
19 PONISEH 1
20 TAMBIR 1
21 SOLIKIN 1
22 GONO 1
23 SARIFAH 1
24 WAGIRIN 1
25 JOELKARNAIN 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
26 AWALUDIN SK 1
27 PANJI ASMANTO 1
28 ALDI RIANSYAH 1
29 YAKOB PAPILAYA 1
30 TUMINEM 1
31 ANDI IRWANSYAH 1
32 DASUKI 1
33 SURIONO 1
34 SAMINEM 1
35 SAPRIJAL 1
36 M. AGUS 1
37 HAYUN 1
38 SURAHMIN 1
39 DAVI TANDIAN 1
40 HARYONO HSB 1
41 RUDIANTO 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
42 SULAIMAN AYS 1
43 ABD RAHMAN 1
44 KARSINI 1
45 NURHABIBAH 1
46 AFAN SELAMAT 1
47 A ENG 1
48 SUWARDI 1
49 MHD. SAUPI 1 1
50 MISDIANTO 1
51 MHD. NATAN 1
52 ARDIANTO 1
53 SUPRI 1
54 LEGIMAN 1
55 MHD. HAMBALI 1
56 KALMINISASI 1
57 HENDRA BUDI 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
58 JUMINI 1
59 SUPIAN 1
60 RIANSYAH PUTRA 1
61 KARIMUDIN 1
62 SALWADI 1
64 MUSTARAM 1
67 TAN SING HUAT 1
68 SUYETNO 1
69 MHD. KASIM 1
70 NASRUN 1
71 LIJO 1
72 SARDI 1
73 NURDIN 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
74 SUKIRMAN 1
75 SUPRIADI 1
76 SUJARWADI 1
77 HAMDANI 1
79 SUWANTO 1
80 RISWAN HANDOKO
81 LEGIMIN 1
82 RUBIAH 1
83 SUPRI HATENO 1
84 TUMINAH 1
85 TUKIDI 1
86 SUPANDI 1
88 RIBUT 1
89 WARNO 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
90 LEGIREN 1
91 DARWAN 1
94 LILIK 1
95 KAMARUDDIN 1
96 WIYONO 1
97 AIDIL ANWAR 1
98 EFENDI 1
99 KHAIRUDDIN 1
100 SUCIPTO 1
101 SUMARDI 1
103 AMRAN 1
104 ANDRI ARYANTO 1
105 GARUL TUKIRAH 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
106 SUSANTI 1
107 SUBAGIO 1
109 SUHARDI 1
110 BACHTIAR 1
111 IMANSYAH 1
113 AMANSYAH 1
114 NGATIMAN 1
115 DRS. SUGIARTO 1
116 TUGIRAN 1
117 SUMARNO 1
118 ILHAM GUCHI 1
119 AMAN 1
120 DEDI NOVIAN 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
122 SUPARNI 1
123 SUPARNO II 1
124 WIKA MISWANA 1
125 H. SALMAN 1
126 ENNO 1
127 WAGIMIN 1
128 CHAIRUL ZEN 1 1
129 ISKANDAR KOTO 1
131 DARMANTO 1
132 SUNARTO 1 1
133 WARTIK 1
134 SUBUR 1
135 MARTIMAN 1
136 BURHANUDDIN 1
137 SUPRIADI 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
138 MIMIN 1
139 SAMSIR 1 1
140 RAMLI 1 1
143
144 0
145 0
146 0
147 0
148 0
149 0
150 0
151 0
152 0
153 0
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
154 0
155 0
156 0
157 0
158 0
159 0
160 0
161 0
162 0
163 0
164 0
165 0
166 0
167 0
168 0
169 0
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
170 0
171 0
172 0
173 0
174 0
175 0
176 0
177 0
178 0
179 0
180 0
181 0
182 0
183 0
184 0
185 0
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
186 0
187 0
188 0
189 0
190 0
191 0
192 0
193 0
194 0
195 0
196 0
197 0
198 0
199 0
200 0
201 0
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
202 0
203 0
204 0
205 0
206 0
207 0
208 0
209 0
210 0
211 0
212 0
213 0
214 0
215 0
216 0
217 0
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
218 0
219 0
220 0
221 0
222 0
223 0
224 0
225 0
226 0
227 0
228 0
229 0 1
230 0 1
231 0 1
232 0 1
233 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
234 0 1
235 0 1
236 0 1
237 0 1
238 0 1
239 0 1
240 0 1
241 0 1
242 0 1
243 0 1
244 0 1
245 0 1
246 0 1
247 0 1
248 0 1
249 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
250 0 1
251 0 1
252 0 1
253 0 1
254 0 1
255 0 1
256 0 1
257 0 1
258 0 1
259 0 1
260 0 1
261 0 1
262 0 1
263 0 1
264 0 1
265 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
266 0 1
267 0 1
268 0 1
269 0 1
270 0 1
271 0 1
272 0 1
273 0 1
274 0 1
275 0 1
276 0 1
277 0 1
278 0 1
279 0 1
280 0 1
281 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
282 0 1
283 0 1
284 0 1
285 0 1
286 0 1
287 0 1
288 0 1
289 0 1
290 0 1
291 0 1
292 0 1
293 0 1
294 0 1
295 0 1
296 0 1
297 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
298 0 1
299 0 1
300 0 1
301 0 1
302 0 1
303 0 1
304 0 1
305 0 1
306 0 1
307 0 1
308 0 1
309 0 1
310 0 1
311 0 1
312 0 1
313 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
314 0 1
315 0 1
316 0 1
317 0 1
318 0 1
319 0 1
320 0 1
321 0 1
322 0 1
323 0 1
324 0 1
325 0 1
326 0 1
327 0 1
328 0 1
329 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
330 0 1
331 0 1
332 0 1
333 0 1
334 0 1
335 0 1
336 0 1
337 0 1
338 0 1
339 0 1
340 0 1
341 0 1
342 0 1
343 0 1
344 0 1
345 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
346 0 1
347 0 1
348 0 1
349 0 1
350 0 1
351 0 1
352 0 1
353 0 1
354 0 1
355 0 1
356 0 1
357 0 1
358 0 1
359 0 1
360 0 1
361 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
362 0 1
363 0 1
364 0 1
365 0 1
366 0 1
367 0 1
368 0 1
369 0 1
370 0 1
371 0 1
372 0 1
373 Err:509 1
374 0 1
375 0 1
376 0 1
377 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
378 0 1
379 0 1
380 0 1
381 0 1
382 0 1
383 0 1
384 0 1
385 0 1
386 0 1
387 0 1
388 0 1
389 AGUS IRAWAN 1
390 SUJIK 1
391 0 1
392 0 1
393 0 1
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
394 0 1
395 0 1
396 0 1
397 0 1
398 0 1
399 AGUS IRAWAN 1
400 SUJIK 1
401 0 1
402 0 1
403 0 1
404 0 1
405 0 1
406 0 1
407 0 1
Sub - Total 0 165 15 7 18 118

Jumlah326
TOTAL 323
RT
Tanggal Pendataan


c a b c d e

kota
rumah
yg sama an belajar
PERSENTASE 0% 100% 0% 0% 0% 0%
% Rumah Tangga memiliki Akses
87% 100%
Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dalam kel/ dasar terdekat yang dalam kel/ kec yg sama
kec yg sama digunakan
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
RT : DUSUN MESJID
Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian hunian bangunan hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26 27

a b c a b a b c
Milik Sewa/ Numpang/ Memiliki Tidak/belum Milik Sewa/ Numpang/

Kontrak miliklain
pihak Kontrak miliklain
pihak
sendiri IMB memiliki IMB sendiri
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 PARSAH 1 1 1
2 WIDI HARTONO 1 1 1
3 AGUS SUHENDRA 1 1 1
4 M. DARWIS SIREGAR 1 1 1
5 KHAIRUL KOTO 1 1 1
6 NOVI CANDRAWASIH 1 1 1
7 M. RIDWAN SIMARMATA 1 1 1
8 SENG HO ALS SUWANDI CIUTRA 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
9 LEGINEM 1 1 1
10 HOK SENG 1 1 1
11 SUHADI 1 1 1
12 SARYANTO 1 1 1
13 SAMINO 1 1 1
14 NURBAITI 1 1 1
15 ANWAR 1 1 1
16 SUTRIS ANDRIANTO 1 1 1
17 NYOTO 1 1 1
18 SELO 1 1 1
19 PONISEH 1 1 1
20 TAMBIR 1 1
21 SOLIKIN 1 1 1
22 GONO 1 1 1
23 SARIFAH 1 1 1
24 WAGIRIN 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
25 JOELKARNAIN 1 1 1
26 AWALUDIN SK 1 1 1
27 PANJI ASMANTO 1 1 1
28 ALDI RIANSYAH 1 1 1
29 YAKOB PAPILAYA 1 1 1
30 TUMINEM 1 1 1
31 ANDI IRWANSYAH 1 1 1
32 DASUKI 1 1 1
33 SURIONO 1 1 1
34 SAMINEM 1 1 1
35 SAPRIJAL 1 1 1
36 M. AGUS 1 1 1
37 HAYUN 1 1 1
38 SURAHMIN 1 1 1
39 DAVI TANDIAN 1 1 1
40 HARYONO HSB 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
41 RUDIANTO 1 1 1
42 SULAIMAN AYS 1 1 1
43 ABD RAHMAN 1 1 1
44 KARSINI 1 1 1
45 NURHABIBAH 1 1 1
46 AFAN SELAMAT 1 1 1
47 A ENG 1 1 1
48 SUWARDI 1 1 1
49 MHD. SAUPI 1 1 1
50 MISDIANTO 1 1 1
51 MHD. NATAN 1 1 1
52 ARDIANTO 1 1 1
53 SUPRI 1 1 1
54 LEGIMAN 1 1 1
55 MHD. HAMBALI 1 1 1
56 KALMINISASI 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
57 HENDRA BUDI 1 1 1
58 JUMINI 1 1 1
59 SUPIAN 1 1 1
60 RIANSYAH PUTRA 1 1 1
61 KARIMUDIN 1 1 1
62 SALWADI 1 1 1
63 HENDRA PURNAMANSYAH 1 1 1
64 MUSTARAM 1 1 1
65 RINALDI SAMOSIR 1 1 1
66 DENISAR SAMOSIR 1 1 1
68 SUYETNO 1 1 1
69 MHD. KASIM 1 1 1
70 NASRUN 1 1 1
71 LIJO 1 1 1
72 SARDI 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
73 NURDIN 1 1 1
74 SUKIRMAN 1 1 1
75 SUPRIADI 1 1 1
76 SUJARWADI 1 1 1
77 HAMDANI 1 1 1
78 M. JUHNIR NUGRAHA 1 1 1
79 SUWANTO 1 1 1
80 RISWAN HANDOKO 1 1 1
81 LEGIMIN 1 1 1
82 RUBIAH 1 1 1
83 SUPRI HATENO 1 1 1
84 TUMINAH 1 1 1
85 TUKIDI 1 1 1
86 SUPANDI 1 1 1
88 RIBUT 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
89 WARNO 1 1 1
90 LEGIREN 1 1 1
91 DARWAN 1 1 1
92 DR. FERRY KOSASIH 1 1 1
93 ISFAN LUTHFISYAH 1 1 1
94 LILIK 1 1 1
95 KAMARUDDIN 1 1 1
96 WIYONO 1 1 1
98 EFENDI 1 1 1
99 KHAIRUDDIN 1 1 1
100 SUCIPTO 1 1 1
101 SUMARDI 1 1 1
102 SAHARUDDIN PURBA 1 1 1
103 AMRAN 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
105 GARUL TUKIRAH 1 1 1

106 SUSANTI 1 1 1
107 SUBAGIO 1 1 1
108 FERIYANTO HARAHAP 1 1 1
109 SUHARDI 1 1 1
110 BACHTIAR 1 1 1
111 IMANSYAH 1 1 1
112 M. NUR NAINGGOLAN 1 1 1
113 AMANSYAH 1 1 1
114 NGATIMAN 1 1 1
116 TUGIRAN 1 1
117 SUMARNO 1 1
118 ILHAM GUCHI 1 1
119 AMAN 1 1
120 DEDI NOVIAN 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak

122 SUPARNI 1
123 SUPARNO II 1
125 H. SALMAN 1
126 ENNO 1 1
127 WAGIMIN 1 1
128 CHAIRUL ZEN 1
131 DARMANTO 1 1
132 SUNARTO 1 1
133 WARTIK 1 1
134 SUBUR 1 1 1
135 MARTIMAN 1 1 1
136 BURHANUDDIN 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
137 SUPRIADI 1 1 1
138 MIMIN 1 1 1
139 SAMSIR 1 1 1
140 RAMLI 1 1 1
141 SUMANTO SEMBIRING 1 1 1
144 0 1 1 1
145 0 1 1 1
146 0 1 1 1
147 0 1 1 1
148 0 1 1 1
149 0 1 1 1
150 0 1 1 1
151 0 1 1 1
152 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
153 0 1 1 1
154 0 1 1 1
155 0 1 1 1
156 0 1 1 1
157 0 1 1 1
158 0 1 1 1
159 0 1 1 1
160 0 1 1 1
161 0 1 1 1
162 0 1 1 1
163 0 1 1 1
164 0 1 1 1
165 0 1 1 1
166 0 1 1 1
167 0 1 1 1
168 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
169 0 1 1 1
170 0 1 1 1
171 0 1 1 1
172 0 1 1 1
173 0 1 1 1
174 0 1 1 1
175 0 1 1 1
176 0 1 1 1
177 0 1 1 1
178 0 1 1 1
179 0 1 1 1
180 0 1 1 1
181 0 1 1 1
182 0 1 1 1
183 0 1 1 1
184 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
185 0 1 1 1
186 0 1 1 1
187 0 1 1 1
188 0 1 1 1
189 0 1 1 1
190 0 1 1 1
191 0 1 1 1
192 0 1 1 1
193 0 1 1 1
194 0 1 1 1
195 0 1 1 1
196 0 1 1 1
197 0 1 1 1
198 0 1 1 1
199 0 1 1 1
200 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
201 0 1 1 1
202 0 1 1 1
203 0 1 1 1
204 0 1 1 1
205 0 1 1 1
206 0 1 1 1
207 0 1 1 1
208 0 1 1 1
209 0 1 1 1
210 0 1 1 1
211 0 1 1 1
212 0 1 1 1
213 0 1 1 1
214 0 1 1 1
215 0 1 1 1
216 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
217 0 1 1 1
218 0 1 1 1
219 0 1 1 1
220 0 1 1 1
221 0 1 1 1
222 0 1 1 1
223 0 1 1 1
224 0 1 1 1
225 0 1 1 1
226 0 1 1 1
227 0 1 1 1
228 0 1 1 1
229 0 1 1 1
230 0 1 1 1
231 0 1 1 1
232 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
233 0 1 1 1
234 0 1 1 1
235 0 1 1 1
236 0 1 1 1
237 0 1 1 1
238 0 1 1 1
239 0 1 1 1
240 0 1 1 1
241 0 1 1 1
242 0 1 1 1
243 0 1 1 1
244 0 1 1 1
245 0 1 1 1
246 0 1 1 1
247 0 1 1 1
248 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
249 0 1 1 1
250 0 1 1 1
251 0 1 1 1
252 0 1 1 1
253 0 1 1 1
254 0 1 1 1
255 0 1 1 1
256 0 1 1 1
257 0 1 1 1
258 0 1 1 1
259 0 1 1 1
260 0 1 1 1
261 0 1 1 1
262 0 1 1 1
263 0 1 1 1
264 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
265 0 1 1 1
266 0 1 1 1
267 0 1 1 1
268 0 1 1 1
269 0 1 1 1
270 0 1 1 1
271 0 1 1 1
272 0 1 1 1
273 0 1 1 1
274 0 1 1 1
275 0 1 1 1
276 0 1 1 1
277 0 1 1 1
278 0 1 1 1
279 0 1 1 1
280 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
281 0 1 1 1
282 0 1 1 1
283 0 1 1 1
284 0 1 1 1
285 0 1 1 1
286 0 1 1 1
287 0 1 1 1
288 0 1 1 1
289 0 1 1 1
290 0 1 1 1
291 0 1 1 1
292 0 1 1 1
293 0 1 1 1
294 0 1 1 1
295 0 1 1 1
296 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
297 0 1 1 1
298 0 1 1 1
299 0 1 1 1
300 0 1 1 1
301 0 1 1 1
302 0 1 1 1
303 0 1 1 1
304 0 1 1 1
305 0 1 1 1
306 0 1 1 1
307 0 1 1 1
308 0 1 1 1
309 0 1 1 1
310 0 1 1 1
311 0 1 1 1
312 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
313 0 1 1 1
314 0 1 1 1
315 0 1 1 1
316 0 1 1 1
317 0 1 1 1
318 0 1 1 1
319 0 1 1 1
320 0 1 1 1
321 0 1 1 1
322 0 1 1 1
323 0 1 1 1
324 0 1 1 1
325 0 1 1 1
326 0 1 1 1
327 0 1 1 1
328 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
329 0 1 1 1
330 0 1 1 1
331 0 1 1 1
332 0 1 1 1
333 0 1 1 1
334 0 1 1 1
335 0 1 1 1
336 0 1 1 1
337 0 1 1 1
338 0 1 1 1
339 0 1 1 1
340 0 1 1 1
341 0 1 1 1
342 0 1 1 1
343 0 1 1 1
344 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
345 0 1 1 1
346 0 1 1 1
347 0 1 1 1
348 0 1 1 1
349 0 1 1 1
350 0 1 1 1
351 0 1 1 1
352 0 1 1 1
353 0 1 1 1
354 0 1 1 1
355 0 1 1 1
356 0 1 1 1
357 0 1 1 1
358 0 1 1 1
359 0 1 1 1
360 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
361 0 1 1 1
362 0 1 1 1
363 0 1 1 1
364 0 1 1 1
365 0 1 1 1
366 0 1 1 1
367 0 1 1 1
368 0 1 1 1
369 0 1 1 1
370 0 1 1 1
371 0 1 1 1
372 0 1 1 1
373 0 1 1 1
374 0 1 1 1
375 0 1 1 1
376 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
377 0 1 1 1
378 0 1 1 1
379 0 1 1 1
380 0 1 1 1
381 0 1 1 1
382 0 1 1 1
383 0 1 1 1
384 0 1 1 1
385 0 1 1 1
386 0 1 1 1
387 0 1 1 1
388 0 1 1 1
389 AGUS IRAWAN 1 1 1
390 SUJIK 1 1 1
391 0 1 1 1
392 0 1 1 1
RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
393 0 1 1 1
394 0 1 1 1
395 0 1 1 1
396 0 1 1 1
397 0 1 1 1
398 0 1 1 1
399 AGUS IRAWAN 1 1 1
400 SUJIK 1 1 1
401 0 1 1 1
402 0 1 1 1
403 0 1 1 1
404 0 1 1 1
405 0 1 1 1
406 0 1 1 1
407 0 1 1 1
Sub - Total 237 143 21 68 337 211 150 28

RT : DUSUN MESJID


a b c a b a b c

Kontrak miliklain
pihak
Jumlah TOTAL 401 405 389

PERSENTASE 59% 36% 5% 17% 83% 54% 39% 7%
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Status legalitas lahan bangunan hunian

a b c d
SHM/ HGB/ Milik pihak lain/ Milik pihak
Surat yang surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
diakui lainnya (termasuk surat tidak tahu
pemerintah surat adat) perjanjian
[1] [2] [11] [12] [13] [14]

1 PARSAH 1
2 WIDI HARTONO 1
3 AGUS SUHENDRA 1
5 KHAIRUL KOTO 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
9 LEGINEM 1
10 HOK SENG 1
11 SUHADI 1
12 SARYANTO 1
13 SAMINO 1
14 NURBAITI 1
15 ANWAR 1
17 NYOTO 1
18 SELO 1
19 PONISEH 1
20 TAMBIR 1
21 SOLIKIN 1
22 GONO 1
23 SARIFAH 1
24 WAGIRIN 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
25 JOELKARNAIN 1
26 AWALUDIN SK 1
27 PANJI ASMANTO 1
28 ALDI RIANSYAH 1
29 YAKOB PAPILAYA 1
30 TUMINEM 1
31 ANDI IRWANSYAH 1
32 DASUKI 1
33 SURIONO 1
34 SAMINEM 1
35 SAPRIJAL 1
36 M. AGUS 1
37 HAYUN 1
38 SURAHMIN 1
39 DAVI TANDIAN 1
40 HARYONO HSB 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
41 RUDIANTO 1
42 SULAIMAN AYS 1
43 ABD RAHMAN 1
44 KARSINI 1
45 NURHABIBAH 1
46 AFAN SELAMAT 1
47 A ENG 1
48 SUWARDI 1
49 MHD. SAUPI 1
50 MISDIANTO 1
51 MHD. NATAN 1
52 ARDIANTO 1
53 SUPRI 1
54 LEGIMAN 1
55 MHD. HAMBALI 1
56 KALMINISASI 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
57 HENDRA BUDI 1
58 JUMINI 1
59 SUPIAN 1
60 RIANSYAH PUTRA 1
61 KARIMUDIN 1
62 SALWADI 1
64 MUSTARAM 1
67 TAN SING HUAT 1
68 SUYETNO 1
69 MHD. KASIM 1
70 NASRUN 1
71 LIJO 1
72 SARDI 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
73 NURDIN 1
74 SUKIRMAN 1
75 SUPRIADI 1
76 SUJARWADI 1
77 HAMDANI 1
79 SUWANTO 1
80 RISWAN HANDOKO 1
81 LEGIMIN 1
82 RUBIAH 1
83 SUPRI HATENO 1
84 TUMINAH 1
85 TUKIDI 1
86 SUPANDI 1
88 RIBUT 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
89 WARNO 1
90 LEGIREN 1
91 DARWAN 1
94 LILIK 1
95 KAMARUDDIN 1
96 WIYONO 1
97 AIDIL ANWAR 1
98 EFENDI 1
99 KHAIRUDDIN 1
100 SUCIPTO 1
101 SUMARDI 1
103 AMRAN 1
104 ANDRI ARYANTO 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
105 GARUL TUKIRAH 1

106 SUSANTI 1
107 SUBAGIO 1
109 SUHARDI 1
110 BACHTIAR 1
111 IMANSYAH 1
113 AMANSYAH 1
114 NGATIMAN 1
115 DRS. SUGIARTO 1
116 TUGIRAN 1
117 SUMARNO 1
118 ILHAM GUCHI 1
119 AMAN 1
120 DEDI NOVIAN 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d

122 SUPARNI 1
123 SUPARNO II 1
124 WIKA MISWANA 1
125 H. SALMAN 1
126 ENNO 1
127 WAGIMIN 1
128 CHAIRUL ZEN 1
129 ISKANDAR KOTO 1
131 DARMANTO 1
132 SUNARTO 1
133 WARTIK 1
134 SUBUR 1
135 MARTIMAN 1
136 BURHANUDDIN 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
137 SUPRIADI 1
138 MIMIN 1
139 SAMSIR 1
140 RAMLI 1
144 0 1
145 0 1
146 0 1
147 0 1
148 0 1
149 0 1
150 0 1
151 0 1
152 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
153 0 1
154 0 1
155 0 1
156 0 1
157 0 1
158 0 1
159 0 1
160 0 1
161 0 1
162 0 1
163 0 1
164 0 1
165 0 1
166 0 1
167 0 1
168 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
169 0 1
170 0 1
171 0 1
172 0 1
173 0 1
174 0 1
175 0 1
176 0 1
177 0 1
178 0 1
179 0 1
180 0 1
181 0 1
182 0 1
183 0 1
184 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
185 0 1
186 0 1
187 0 1
188 0 1
189 0 1
190 0 1
191 0 1
192 0 1
193 0 1
194 0 1
195 0 1
196 0 1
197 0 1
198 0 1
199 0 1
200 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
201 0 1
202 0 1
203 0 1
204 0 1
205 0 1
206 0 1
207 0 1
208 0 1
209 0 1
210 0 1
211 0 1
212 0 1
213 0 1
214 0 1
215 0 1
216 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
217 0 1
218 0 1
219 0 1
220 0 1
221 0 1
222 0 1
223 0 1
224 0 1
225 0 1
226 0 1
227 0 1
228 0 1
229 0 1
230 0 1
231 0 1
232 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
233 0 1
234 0 1
235 0 1
236 0 1
237 0 1
238 0 1
239 0 1
240 0 1
241 0 1
242 0 1
243 0 1
244 0 1
245 0 1
246 0 1
247 0 1
248 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
249 0 1
250 0 1
251 0 1
252 0 1
253 0 1
254 0 1
255 0 1
256 0 1
257 0 1
258 0 1
259 0 1
260 0 1
261 0 1
262 0 1
263 0 1
264 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
265 0 1
266 0 1
267 0 1
268 0 1
269 0 1
270 0 1
271 0 1
272 0 1
273 0 1
274 0 1
275 0 1
276 0 1
277 0 1
278 0 1
279 0 1
280 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
281 0 1
282 0 1
283 0 1
284 0 1
285 0 1
286 0 1
287 0 1
288 0 1
289 0 1
290 0 1
291 0 1
292 0 1
293 0 1
294 0 1
295 0 1
296 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
297 0 1
298 0 1
299 0 1
300 0 1
301 0 1
302 0 1
303 0 1
304 0 1
305 0 1
306 0 1
307 0 1
308 0 1
309 0 1
310 0 1
311 0 1
312 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
313 0 1
314 0 1
315 0 1
316 0 1
317 0 1
318 0 1
319 0 1
320 0 1
321 0 1
322 0 1
323 0 1
324 0 1
325 0 1
326 0 1
327 0 1
328 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
329 0 1
330 0 1
331 0 1
332 0 1
333 0 1
334 0 1
335 0 1
336 0 1
337 0 1
338 0 1
339 0 1
340 0 1
341 0 1
342 0 1
343 0 1
344 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
345 0 1
346 0 1
347 0 1
348 0 1
349 0 1
350 0 1
351 0 1
352 0 1
353 0 1
354 0 1
355 0 1
356 0 1
357 0 1
358 0 1
359 0 1
360 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
361 0 1
362 0 1
363 0 1
364 0 1
365 0 1
366 0 1
367 0 1
368 0 1
369 0 1
370 0 1
371 0 1
372 0 1
373 0 1
374 0 1
375 0 1
376 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
377 0 1
378 0 1
379 0 1
380 0 1
381 0 1
382 0 1
383 0 1
384 0 1
385 0 1
386 0 1
387 0 1
388 0 1
389 AGUS IRAWAN 1
390 SUJIK 1
391 0 1
392 0 1
RT
Tanggal Pendataan

a b c d
393 0 1
394 0 1
395 0 1
396 0 1
397 0 1
398 0 1
399 AGUS IRAWAN 1
400 SUJIK 1
401 0 1
402 0 1
403 0 1
404 0 1
405 0 1
406 0 1
407 0 1
Sub - Total 192 194 1 20

RT
Tanggal Pendataan

a b c d
Jumlah TOTAL 407

PERSENTASE 47% 48% 0% 5%
DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH
B. INFORMASI UMUM
Provinsi : SUMATERA UTARA Kelurahan/Desa : BERINGIN
Kab/Kota : DELI SERDANG RT/RW/Dusun : SEPAKAT
Kecamatan : BERINGIN Tanggal Pendataan : 11 NOVEMBER 2015
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman? :
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :
Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di
4 wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?
:
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan? :
6 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1.5 meter yang
7 permukaannya diperkeras? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
8 permukaannya diperkeras (no. 7) dan tidak rusak?
:
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
9 dilengkapi saluran samping jalan?
:
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata-
Tidak pernah terjadi
10 rata (jika jawaban a, maka a b
genangan
langsung ke no. 15)?
11 Berapa durasi genangan air/ a Lama genangan < 2 jam b

banjir rata-rata?
12 Berapa frekuensi genangan a Terjadi < 2 kali/tahun b

air/ banjir?
Berapa luas area genangan

13 air/ banjir dalam : ................................... Ha
permukiman?
14 Apa sumber genangan air/ a Rob/Pasang air laut b

banjir?
15 Berapa panjang total drainase? :
16
Berapa panjang drainase dengan kondisi tidak rusak/berfungsi baik? :
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
17 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a Ya b
B.5 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

18 Berapa frekuensi kejadian
kebakaran di lingkungan Tidak pernah terjadi
a
permukiman? kebakaran dalam 5 tahun b
c > 2 kali dalam 5 tahun

19 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b
bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
20 Apakah ada sarana Pos/Stasiun pemadam

pencegahan bahaya a b
kebakaran
kebakaran?
Mobil/ motor pemadam
c d
kebakaran/ APAR
21
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a Ada b
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.6 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

22 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT? Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
23 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b

pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e
Ket: * pilih yang sesuai

100-0-100 BERBASIS WILAYAH
: BERINGIN
: SEPAKAT
: 11 NOVEMBER 2015
... Ha
... Ha
... Unit
... Meter
... Meter
... Meter
... Meter
... Meter
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm
Lama genangan >2 jam
Terjadi >2 kali/tahun
: ................................... Ha
Limpasan air hujan/ air

Air sungai/danau/rawa c buangan rumah tangga
... Meter
... Meter
Tidak
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
Pembakaran sampah e Lainnya
Hidran air/ sumber air lain

yang terbuka
Tidak ada
Tidak
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/ mantri f Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat
Perguruan tinggi f Tidak ada
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN
Kepadatan Bangunan Hunian
SATUAN PERMUKIMAN Kawasan

NO permukman
(RT/RW/Dusun) Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
Dusun Permukiman Bangunan wil. Kepadatan
Kemiringan Bangunan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%) (Unit/Ha)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]=[5/4]
1 RT02/RW09 1.01 1.01 70 0% 70

AN B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
1. Jangkauan Jaringan Jalan 2. Keseuaian dengan Persyarata
Panjang jalan
Total Jaringan Panjang jalan lingkungan dgn JANGKAUAN Panjang jalan lingkungan dgn
Jalan lingkungan lebar > 1.5 meter JARINGAN JALAN lebar >1,5 meter yang
Status Lingkungan yg dgn lebar > yang LINGKUNGAN YANG permukaannya diperkeras dan
Kepadatan ada 1,5 meter permukaannya LAYAK tidak rusak
Bangunan diperkeras
5 6 7 8
(Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) % (meter) (%)
[8] [9] [10] [11] [12]=[11/9]x100 [13] [14]=[13/9]x100
Rendah 476 476 476 100% 391.4 82.2%

KUNGAN
Keseuaian dengan Persyaratan Teknis/Kualitas Jalan Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air lim
Tinggi Genangan Durasi/lama genangan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar JALAN SESUAI

>1,5 meter yang dilengkapi sal. Tidak
PERSYARATAN TEKNIS Tinggi Tinggi
samping jalan Pernah genangan genangan 2 Jam
Terjadi
Genangan 30 cm > 30 cm
9 10 11
(meter) (%) % a b c a
[15] [16]=[15/9]x100 [17]=rerata[14,16]x100 [18] [19] [20] [21]
466 98% 90% 1

B3. DRAINASE LINGKUNGAN
emampuan Mengalirkan Air limpasan Sumber genangan Kondisi Fisik Drainase
Luas Area
Durasi/lama genangan Frekuensi genangan Genangan
(dalam
permukiman Rob/ Panjang
) Sungai/ Limpasan
pasang danau/ total
rawa air hujan
2 Kali per > 2 Kali per air laut drainase
> 2 Jam tahun tahun
11 12 13 14 15
b a b (Ha) a b c (meter)
[22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29]
1 1 1.01 1 466
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
Kesesuaian dgn
Kondisi Fisik Drainase Genangan Yg Dipersyaratkan Kejadian kebakaran
Persyaratan Teknis Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase?
Panjang
drainase Tidak
dengan Kejadian tidak Prosentase Luas Prosentase Panjang pernah
tidak ada drainase dengan terjadi
kondisi ada Genangan dalam kondisi tidak kebakaran
tidak Genangan dalam 5
permukiman rusak/berfungsi baik Ya Tidak
rusak/berfu tahun
ngsi baik
16 17 18
(meter) (%) (%) a b a
[30] [31] [32] [33]=[30/29] [34] [35] [36]
120 0 0% 26% 100%

B5. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya K
Hidran
air/ Mobil/
1-2 kali >2 kali Tungku/ Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun
Konsleting sumber Motor
dalam 5 dalam 5 kompor hutan/ Lainnya Pemadam
Listrik n sampah air lain Damkar/A
tahun tahun masak ilalang Kebakaran yang PAR
terbuka
18 19 20
b c a b c d e a b c
[37] [38] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]
1 1
B6. DATA NON F
arana Pencegahan Bahaya Kebakaran

Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT
KETERSEDIAAN
SARANA/SARANA
Ketersediaan jalan dgn PROTEKSI
lebar minimal 3,5 m di KEBAKARAN
Tidak ada lingkungan permukiman
dengan jarak rumah Prakter Dukun/
Rumah Dokter/ Puskesma Bidan/
terjauh < 100 m pengobatan
Sakit Poliklinik s/ Pustu Mantri
tradisional
20 21 {%) 22
d a b a b c d
[46] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56]
1 1 0% 1 1
B6. DATA NON FISIK
m Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan
Tidak ada TK/ PAUD SD/seder SMP/sede SMA/SMK/s Perguruan Tidak ada
ajat rajat ederajat Tinggi
23
e a b c d e f
[57] [58] [59] [60] [61] [62] [63]
1 1 1
FORMAT C. LOGBOOK SIM
A RT/RW
B Kelurahan
C Kecamatan
D Jumlah Kepala Rumah Tangga
E Jumlah Kepala Keluarga
Jumlah Kepala Rumah Tangga
F
MBR
Jumlah Kepala Rumah Tangga
G
Non MBR
H Jumlah Penduduk Laki-Laki
I Jumlah Penduduk Perempuan
No KRITERIA / INDIKATOR
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan Hunian
2 Kepadatan Bangunan Hunian
3 Kelayakan Bangunan Hunian
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
6 Pelayanan Air Minum
7 Pengelolaan Air Limbah
8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran
B NON FISIK
1 Legalitas pendirian bangunan
2 Kepadatan penduduk
3 Mata pencarian penduduk
4 Penggunaan Daya Listrik
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan

OOK SIM
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
PARAMETER
Bangunan hunian memiliki keteraturan
Luas permukiman .Ha

Jumlah total bangunan unit
Tingkat kepadatan bangunan hunian ..unit/Ha
Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan

teknis
Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum

memadai
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum

memadai
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum
memadai
Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum

memadai
Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci
(perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak)
Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal
60liter/org/hari)
Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5
KK/jamban)
Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset
leher angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran
drainase lingkungan
Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke
TPS/TPA min. dua kali seminggu
Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana proteksi kebakaran
Bangunan hunian memiliki IMB
Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk ..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)

Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
>2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
SUMBER
Keterangan NILAI SATUAN
DATA
0 unit rumah tangga

A.1
0% persentase
1 Ha
70 Unit B.1
70 Unit/Ha
214 unit rumah tangga
53% persentase
A.2
82% persentase
Total Jaringan Jalan Lingkungan yg
476 meter
ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar >
476 meter
1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar >
1.5 meter yang permukaannya 476 meter
diperkeras
JANGKAUAN JARINGAN JALAN
100% persentase
LINGKUNGAN YANG LAYAK B.2
Panjang jalan lingkungan dgn lebar
>1,5 meter yang permukaannya 391 meter
diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar
>1,5 meter yang dilengkapi sal. 466 meter
samping jalan
JALAN SESUAI PERSYARATAN
90% persentase
TEKNIS
1 ha
Luas Area Genangan (dalam
permukiman)
0% persentase
B.3
Panjang total drainase 466 meter
Panjang drainase dengan kondisi 120 meter

tidak rusak/berfungsi baik
26% persentase
63% persentase
A.3
46% persentase
96% persentase
A.4
94% persentase
100% persentase B.4
A.5
62% persentase
jenis prasarana/sarana proteksi 0% persentase
B.5
kebakaran yang ada ..........

17% persentase
A.6.3
47% persentase
1788.0 jiwa/Ha
A.6.1
1800 jiwa
1.01 Ha B.1
41
1
0
72 unit rumah tangga A.6.1.
67
208
12
101
209
87 unit rumah tangga A.6.1
4
0
3
unit rumah tangga A.6.2

50
137
unit rumah tangga A.6.2
0
140
0
165
15
7 unit rumah tangga A.6.2
18
118
KOMPILASI DATA PERMUKIMAN KELURAHAN (FISIK)
Provinsi :......................................................
Kab/Kota :......................................................
Kecamatan :......................................................
Kelurahan/Desa :......................................................
INDIKATOR 1
KONDISI BANGUNAN HUNIAN
Kepadatan Bangunan Hunian

NO RT/RW/DUSUN Keteraturan
Bangunan Luas Jml Total Tingkat Kondisi
Hunian Permukim Bangunan Kepadatan Kepadatan
an Hunian Bang. Hunian Bang.
Hunian
% (Ha) (unit) (unit/Ha)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[5/4] [7]
1 RT02/RW09 0% 1.0 70 70 Rendah
2 RT03/RW09 52% 1.0 132 132 Rendah
3 RT04/RW09 52% 1.0 113 113 Rendah

4 RT08/RW09 17% 1.0 79 79 Rendah
5 RT11/RW09 75% 1.0 88 88 Rendah
RERATA 39% 5.0 482 96 Rendah
A. KRITERIA/INDIKATOR FISIK
R1 INDIKATOR 2 INDIKATOR 3 INDIKATOR 4
AN HUNIAN AKSESIBILITAS LINGKUNGAN DRAINASE AIR MINUM
Kelayakan Bangunan Hunian

Jangkauan Persyaratan Persyaratan Ketersedia
Teknis/Kualitas Kejadian
Bangunan Kondisi Tidak Teknis/Kualitas
Jaringan an Akses
Hunian memiliki ALADIN Sesuai Ada Genangan
Jalan Jalan Drainase AM
Luas Lantai persyaratan
7,2m2/ Jiwa teknis
% % % % % % %
[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
53% 82% 100% 82% 0% 26% 63%
79% 20% 100% 64% 34% 24% 30%
79% 20% 100% 77% 16% 51% 30%

24% 15% 100% 88% 32% 32% 15%
70% 95% 100% 83% 4% 26% 90%
61% 46% 100% 79% 17% 32% 46%
INDIKATOR 4 INDIKATOR 5 INDIKATOR 6 INDIKATOR 7
PENGELOLAAN PENGAMANAN
AIR MINUM AIR LIMBAH/SANITASI PERSAMPAHAN KEBAKARAN
Sal. Pembuangan
Keterpenuhan Ketersediaan Persyaratan Air Limbah R. Ketersediaan
Pengelolaan
Kebutuhan Akses Air Teknis Air Tangga terpisah Prasarana/Sarana
Persampahan
AM/Baku Limbah Limbah dengan Drainase Proteksi Kebakaran
Lingkungan
% % % % % %
[15] [16] [17] [18] [19] [20]
46% 96% 94% 100% 62% 0%
100% 30% 100% 0% 30% 0%
25% 30% 20% 0% 30% 0%

56% 15% 56% 100% 15% 0%
80% 90% 80% 100% 90% 0%
61% 52% 70% 60% 45% 0%
KOMPILASI DATA PERMUKIMAN KELURAHAN (NON FISIK)
Provinsi :......................................................
Kab/Kota :......................................................
Kecamatan :......................................................
Kelurahan/Desa :......................................................
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
Kepala Status Rumah Tangga Jumlah Kepala
NO RT/RW/DUSUN Rumah Keluarga (KK)
Tangga Laki-laki Perempua
n
MBR Non MBR (Jiwa) (Jiwa)

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
1 RT02/RW09 448 318 82 646 725 1075
2 RT03/RW09 69 51 18 118 230 322

3 RT04/RW09 66 48 18 100 110 191
4 RT08/RW09 75 40 35 131 200 227
5 RT11/RW09 50 21 29 69 101 180

Sub - Total 478 182 1366 1995
Jumlah TOTAL 708 660 1064
persentase 72% 28% 476% 695%
Sumberdata tiap Kolom: A.6.1/K-15 A.6.1/K-16 A.6.1/K-17 A.6.1/K-18 A.6.1/K-19 A.6.1/K-20
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Kepadatan Penduduk (Kolom [12]) diisi: Total Jumlah penduduk (Kolom[10]) dibagi total Luas Wilayah (Kolom[11)
b. % Bangunan Hunian Memiliki IMB (Kolom [13]) diisi: Rerata prosentase Bangunan Hunian Memiliki IMB semua RT
c. % Lahan Bangunan Hunian Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui pemerintah (Kolom [14]) diisi: Rerata % Lahan Ban
d. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian (N
e. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif piliha
f. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digun
g. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Peng
h. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan p
i. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memilik
j. Jumlah Rumah tangga memiliki Usia Wajib Belajar 9 Tahun diisi: Jumlah semua Rumah tangga memiliki usia pendidi
k. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara altern
l. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Nilai Indikator/Parameter ditingkat Kel/Desa yang selanjutnya akan dimasukan ke Profil Kel/Desa.
LEGALITAS PENDIRIAN
JUMLAH PENDUDUK MATA PENCAH
BANGUNAN
LUAS KEPADATAN
WILAYAH PENDUDUK Lahan Bangunan Pertanian,
Jumlah Bangunan Hunian Memiliki perkebunan, Perikanan/n
Laki2+Pere Difabel Hunian SHM/HGB/Surat kehutanan, elayan
mpuan Memiliki IMB yang diakui peternakan
pemerintah
(Jiwa) (Jiwa) (Ha) (Jiwa/Ha) (%) (%) (R. Tangga) (R. Tangga)
[9]=[7+8] [10] [11] [12]=[10/11] [13] [14] [15] [16]
1800 152 1.0 1788 17% 47% 41 1
552 60 0.7 839 30% 100% 3 0

301 20 0.8 358 30% 100% 5 4
427 33 0.7 630 15% 56% 11 6
281 22 1.0 292 90% 80% 5 0

3361 287 4.1 811 Jiwa/Ha 65 11
Kepadatan Tinggi
36% 77% 10% 2%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi
A.6.1/K-21 A.6.1/K-22 B.1/K-3 Rumus A.6.3/K-6 A.6.3/K-11 A.6.1/K-3 A.6.1/K-4
s Wilayah (Kolom[11)
Memiliki IMB semua RT
iisi: Rerata % Lahan Bangunan Hunian Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui pemerintah semua RT
an mata pencaharian (Nilai tertinggi diantara Kolom [15] s/d kolom [21])
diantara alternatif pilihan mata pencaharian, (sesuai jenis mata pencaharian pada poin d)
n Daya listrik yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [22] s/d kolom [26])
tinggi, (sesuai jenis Penggunaan Daya Listrik pada poin f)
ntara alternatif pilihan pelayanan kesehatan (Nilai tertinggi diantara Kolom [27] s/d kolom [32])
kesehatan yang memiliki nilai prosentase tertinggi (sesuai jenis faskes pada poin h)
ga memiliki usia pendidikan SD dan SMP (Jumlah semua Nilai Kolom [33], [34], [35], [36], [38], [39], [40], [41])
tertinggi diantara alternatif pilihan lokasi SD/SMP/Sderajat terdekat yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [33] s/d kolom [37])
gi tersebut.
MATA PENCAHARIAN PENDUDUK PENGGUNAAN DAYA LISTRIK
Perdagangan/
Konstruksi/ jasa (guru,
Pertambang Industri/ Pegawai
tenaga <450 900 1300 >2200
an/ galian pabrik bangunan pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
(R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga)
[17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25]
0 72 67 208 12 101 209 87 4
0 19 12 33 2 10 30 18 8
0 17 30 10 0 20 25 5 0
3 16 35 4 0 21 30 14 0
0 4 0 20 21 5 16 24 5
3 128 144 275 35 157 310 148 17
661 661
0% 19% 22% 42% 5% 24% 47% 22% 3%
aharian Utama Tertinggi 42% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
caharian Utama Tertinggi Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
A.6.1/K-5 A.6.1/K-6 A.6.1/K-7 A.6.1/K-8 A.6.1/K-9 A.6.1/K-10 A.6.1/K-11 A.6.1/K-12 A.6.1/K-13
lom [33] s/d kolom [37])

JIKA ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA USIA W
JENIS FASILITAS KESEHATAN YANG PALING SERING DIGUNAKAN RUMAH
YA LISTRIK (9 TAHUN): DI MANA LOKASI SD/SMP/SE
TANGGA TERDEKAT YANG DIGUNAKAN
menumpang
ke tetangga/ Prakter Dukun/ dalam kel/
Rumah Dokter/ Puskesmas Bidan/ Tidak luar
tidak punya pengobatan kec yg kecamatan
Sakit / Pustu mantri Pernah
meteran Poliklinik tradisional sama
sendiri/dll
(R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga)
[26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34]
0 3 50 137 0 140 0 165 15
3 8 10 51 0 0 0 50 0
16 5 13 48 0 0 0 36 0
10 10 25 40 0 0 0 35 0
0 10 18 22 0 0 0 20 0
29 36 116 298 0 140 0 306 15
590 583
4% 6% 20% 51% 0% 24% 0% 52% 3%
47% % Fasilitas kesehatan tertinggi 51% % Rumah Tangga memiliki Akses Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan dasar

900 Wat Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu terdekat yang digunakan
A.6.1/K-14 A.6.2/K-3 A.6.2/K-4 A.6.2/K-5 A.6.2/K-6 A.6.2/K-7 A.6.2/K-8 A.6.2/K-12 A.6.2/K-13

NGGOTA RUMAH TANGGA USIA WAJIB BELAJAR
UN): DI MANA LOKASI SD/SMP/SEDERAJAT
TERDEKAT YANG DIGUNAKAN
tidak ada
anggota
Tidak rumah
di kota lain sekolah tangga usia
wajib
belajar
(R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga)

[35] [36] [37]
7 18 118
0 9 10
0 5 25
0 5 35
0 2 28
7 39 216
583
1% 7% 37%
h Tangga memiliki Akses Tertinggi 52%
kses Pendidikan dasar dalam kel/ kec yg sama

kat yang digunakan
A.6.2/K-14 A.6.2/K-15 A.6.2/K-16

FORMAT E. CONTOH OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
A Kelurahan
B Kecamatan
C Nama BKM
D Status Keberdayaan BKM
E Luas Kawasan (Ha)
F Tipologi/Karakteristik
H Koordinat
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan
2 Kepadatan Bangunan
3 Kelayakan Fisik Bangunan
6 Pelayanan Air Minum/Baku

B NON FISIK

H OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
.
.
.
.
.Ha
.
....'..."S
..'..."E
PARAMETER
.% Bangunan hunian memiliki keteraturan
Kawasan permukiman memiliki Kepadatan
Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum memadai
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Rumah tangga terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan
atau non perpipaan terlindungi yang layak)
Rumah tangga terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Rumah tangga memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher

angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase
lingkungan
Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min.
dua kali seminggu
Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana proteksi kebakaran
Bangunan hunian memiliki IMB
Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
jiwa/ha
Rumah tangga memiliki mata pencaharian utama di sektor
Rumah tangga menggunakan daya listrik Watt
Jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang paling banyak digunakan adalah
Rumah tangga dengan anak usia wajib belajar 9 Tahun (SD/SMP/Sederajat)

memperoleh akses pendidikan dasar di ..
SUMBER DATA PARAMETER
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Keteraturan Bangunan Hunian" Rerata Kelurahan/Desa
(Kolom-3 Kompilasi Data Fisik)
Status Kepadatan diperoleh dari Nilai "Kepadatan Bangunan Hunian" Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-7
Kompilasi Data Fisik) dan Nilai kepadatan sesuai status tersebut (Kolom 6 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang"
Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-8 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Bangunan hunian memiliki kondisi ALADIN sesuai persyaratan
teknis" Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-9 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Jangkauan jaringan jalan lingkungan" rerata Kel/Desa (Kolom-
10 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Kualitas Jalan" rerata Kel/Desa (Kolom-11 Kompilasi Data
Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Kejadian genangan" rerata Kel/Desa (Kolom-12 Kompilasi Data
Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Kualitas drainse" rerata Kel/Desa (Kolom-13 Kompilasi Data
Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Ketersediaan Akses Air Minum" rerata Kel/Desa (Kolom-14
Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Keterpenuhan kebutuhan Air Minum/Baku" rerata Kel/Desa
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Ketersediaan Akses Sanitasi" rerata Kel/Desa (Kolom-16
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Keterpenuhan persyaratan teknis sanitasi" rerata Kel/Desa
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Saluran Pembuangan Air Limbah Rumah Tangga terpisah
dengan Drainase Lingkungan" rerata Kel/Desa (Kolom-18 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Pengelolaan Persampahan" rerata Kel/Desa (Kolom-19
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Ketersediaan Sistem/Sarana Proteksi Kebakaran" rerata
Kel/Desa (Kolom-20 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Legalitas Bangunan Hunian Memiliki IMB" tingkat Kel/Desa
(Kolom [13] Kompilasi Data Non Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Lahan Bangunan Hunian Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui
pemerintah" tingkat Kel/Desa (Kolom [14] Kompilasi Data Non Fisik)
Nilai diperoleh dari Jumlah penduduk kelurahan/desa dibagi luas wilayah kelurahan/desa (Kolom [12]
Kompilasi Data Non Fisik)
Nilai persentase diperoleh dari persentase Mata Pencaharian Utama Tertinggi, dan Jenis Mata Pencaharian
Utama Tertinggi "tingkat kel/desa" (Analisis Nilai tertinggi diantara Kolom [15] s/d [21] Kompilasi Data
Non Fisik)
Nilai persentase diperoleh dari persentase Penggunaan Daya Listrik Tertinggi, dan Jenis Penggunaan Daya
Listrik Tertinggi "tingkat kel/desa" (Analisis Nilai tertinggi diantara Kolom [22] s/d [26] Kompilasi Data Non
Fisik)
Nilai persentase diperoleh dari persentase Fasilitas kesehatan tertinggi "tingkat kel/desa", dan Jenis
fasilitas kesehatan sesuai jenis faskes dengan nilai tertinggi tersebut (Analisis Nilai tertinggi diantara
Kolom [27] s/d [32] Kompilasi Data Non Fisik).
Nilai persentase diperoleh dari persentase Rumah tangga memiliki usia wajib belajar 9 Tahun (SD-SMP)
yang memperoleh akses pendidikan dasar "tingkat kel/desa" (Analisis Nilai tertinggi diantara Kolom [33]
s/d [42] Kompilasi Data Non Fisik (per-RT)).
FORMAT E. CONTOH OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
A Kelurahan
B Kecamatan
C Nama BKM
D Status Keberdayaan BKM
E Luas Kawasan (Ha)
F Tipologi/Karakteristik
H Koordinat
A FISIK

B NON FISIK

H OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
.
.
.
.
.Ha
.
....'..."S
..'..."E
PARAMETER
39 % Bangunan hunian memiliki keteraturan

Kawasan permukiman memiliki Kepadatan Rendah (96 unit/Ha)
61 % Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
46 % Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan
teknis
100 % Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum
memadai
79 % Kondisi jaringan jalan pada kawasan permukiman memiliki kualitas minimum
memadai
17 % Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
32 % Kondisi jaringan drainase di lokasi permukiman memiliki kualitas minimum
memadai
46 % Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci
(perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak)
61 % Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal
60liter/org/hari)
52 % Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5
KK/jamban)
70 % Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset
leher angsa yang terhubung dengan septic-tank)
60 % Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran
drainase lingkungan
45 % Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke
TPS/TPA 2 kali seminggu
0 % Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana Proteksi Kebakaran
36 % Bangunan hunian memiliki IMB
77 % Lahan bangunan hunian memiliki SHM/HGB/Surat surat perjanjian lainnya
Kepadatan Penduduk 811 jiwa/ha

42 % Mata pencaharian utama rumah tangga adalah Perdagangan/ jasa (guru,
tenaga kesehatan, hotel, dll)
47 % Rumah tangga menggunakan daya listrik 900 Watt
51 % Rumah tangga menggunakan fasilitas kesehatan di Puskesmas/ Pustu
52 % Rumah tangga dengan anak usia wajib belajar 9 Tahun (SD/SMP/Sederajat)

memperoleh akses pendidikan dasar di dalam kel/ kec yg sama
FORMAT E. CONTOH OUTLINE PROFIL KUMUH
A Nama Kawasan
B Kelurahan
C Kecamatan
D Nama BKM
E Status Keberdayaan BKM
F Luas Kawasan (Ha)
H Tipologi/Karakteristik
I Koordinat
KATEGORI KUMUH .
A FISIK

B NON FISIK

H OUTLINE PROFIL KUMUH
.
.
.
.
.
.Ha
.
....'..."S
..'..."E
KATEGORI KUMUH .
PARAMETER
61 % Bangunan Hunian tidak memiliki keteraturan

Kawasan permukiman memiliki Kepadatan Rendah (96 unit/Ha)
39 % Bangunan hunian memiliki Luas Lantai < 7,2 m2 per orang
54 % Bangunan hunian memiliki kondisi ALADIN tidak sesuai persyaratan
teknis
0 % Kawasan permukiman tidak terlayani jaringan jalan lingkungan yang
memadai
21 % Kondisi Jaringan jalan pada kawasan permukiman memiliki kualitas
buruk
83 % Kawasan permukiman terjadi genangan/banjir
68 % Kondisi jaringan drainse pada lokasi permukiman memiliki kualitas
buruk
54 % Bangunan hunian pada lokasi permukiman tidak terlayani jaringan Air
Bersih/Baku perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak
39 % Masyarakat tidak terpenuhi kebutuhan minimal 60liter/org/hari
(Mandi, Minum, Cuci)
48 % Bangunan hunian pada lokasi permukiman tidak memiliki akses
Jamban/MCK Komunal
30 % Bangunan hunian pada lokasi permukiman tidak memiliki kloset
(Leher Angsa) yang terhubung dengan tangkiseptik
40 % Saluran Pembuangan Air Limbah Rumah Tangga tercampur dengan
Drainase Lingkungan
55 % Sampah domestik rumah tangga pada kawasan permukiman
terangkut ke TPS/TPA kurang dari 2 kali seminggu
100 % Kawasan permukiman tidak memiliki Ketersediaan prasarana/sarana
Proteksi Kebakaran
64 % Bangunan Hunian tidak memiliki IMB

23 % Lahan Bangunan Hunian tidak Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui
pemerintah
Kepadatan Penduduk 811 Jiwa/Ha
42 % Mata pencaharian utama rumah tangga adalah Perdagangan/ jasa
(guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
47 % Mayoritas rumah tangga menggunakan daya listrik 900 Watt
51 % Mayoritas Rumah tangga dikawasan permukiman menggunakan

fasilitas kesehatan di Puskesmas/ Pustu
52 % Mayoritas Rumah tangga memiliki usia wajib belajar 9 Tahun (SD-
SMP) memperoleh akses pendidikan dasar di dalam kel/ kec yg sama

Latihan Pengisian Base Line Tim 7 Dusun Mesjid Baruuuuuuuuuu

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Latihan Pengisian Base Line Tim 7 Dusun Mesjid Baruuuuuuuuuu

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan?

17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

d Tidak ada / tidak tahu

Lebar: ..m (c.) Jumlah Lantai:

< 7,2 meter2/ jiwa

Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa

Mata Air Terlindung f Air Hujan

Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung

tangki/mobil/ gerobak air

Tercukupi hanya pada c Tidak pernah tercukupi

Jamban umum (jika

Bukan leher angsa

Tempat sampah komunal/ c Dalam Lubang/dibakar

Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

Bidan/mantri f Tidak Pernah

Di luar kecamatan c Di kota lain

di luar kecamatan c di kota lain

tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar

Tidak/belum memiliki IMB

Milik pihak lain/ surat Milik pihak lain tanpa

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

8 SENG H0 ALS SUWANDI CITRA 1 1 1 1

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada

143 TAN HANG KIANG ASAN YANTO 1 1 1 1

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Tdk ada