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Aspectos ARTIGO DE REVISO

psiquitricos da criana escolar

Aspectos psiquitricos da criana escolar


Francisco B. Assumpo Jr.

RESUMO Realizar reviso da literatura acerca da Psicopatologia na


infncia e na adolescncia, visando apresentao da relao com as
dificuldades escolares e os diferentes fatores que nela interferem. So
necessrios outros estudos para que se busquem estratgias adequadas.

UNITERMOS: Transtornos do comportamento infantil. Transtornos de


aprendizagem. Transtornos globais do desenvolvimento infantil.

INTRODUO infncia e na adolescncia, em que pesem os


A Psiquiatria Infantil uma especialidade riscos de uma neurologizao excessiva que a
bastante recente, tendo conseguido seu status descaracteriza.
acadmico somente em 1938, com a primeira Por outro lado, dadas as influncias oriundas
ctedra sendo criada na Universidade de Pa- da Psicanlise e da Psicologia do Desenvolvimen-
ris, pelo Prof. Georges Heuyer. Em seu bojo, to, passa a se valer tambm de um pensamento
engloba uma srie de fenmenos com caracte- analgico, no qual, conforme refere Marchais2, a
rsticas biolgicas, psicolgicas e sociais1, todas deduo e a induo intervm secundariamente,
imbricadas de uma tal maneira que se torna submetendo-se aos imperativos dominantes da
muitas vezes difcil a linearidade direta e a analogia. Dessa maneira, juntamente com todos
compreensibilidade linear de todos os quadros os modelos psicoterpicos de base compreensiva,
por ela estudados. somam-se os modelos pedaggicos e educacio-
Sob o ponto de vista metodolgico, assume nais, que se mostram com um valor cada vez
caractersticas ligadas ao modelo proveniente maior dentro desse contexto.
das Cincias Naturais, onde o pensamento Finalmente, considerando-se tambm a ques-
causal, de base analtico-dedutiva, o ponto to social, o estudo das famlias e suas influncias
bsico e central. Assim, todo o conhecimento fundamentais no desenvolvimento e no cresci-
fornecido atravs das neurocincias, com o mento da criana, outros fatores se sobrepem,
conhecimento cada vez maior dos mecanismos passando a se valorizar as inter-relaes vividas,
de neurotransmisso e das estruturas cere- apoiados metodologicamente no processo anal-
brais, faz com que se consiga compreender gico. Isso porque esse conhecimento envolver a
cada vez melhor as doenas psiquitricas na formao da prpria matriz de identidade social,

Francisco B. Assumpo Jr. Professor Livre Docente Correspondncia


do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Francisco B. Assumpo Jr.
Medicina da Universidade de So Paulo; Professor Rua Otonis, 697 Vila Clementino So Paulo, SP
Associado do Instituto de Psicologia da USP. CEP 04025-002
E-mail: clinica_drfrancisco@hotmail.com

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sem a qual se torna impossvel o trabalho com


Figura 1 - Transtorno de aprendizado ou trans-
um ser heternomo e dependente, como o a
torno de conduta
criana em seu processo de desenvolvimento.
Dessa forma, ela uma especialidade com Transtorno de Aprendizado ou Transtorno de Conduta

caractersticas muito particulares, pois temos que


considerar que a criana no corresponde a um
Problema da Problema da Problema da
ser passvel de generalizao e, muito menos, de Criana Famlia Escola
estudos transversais encarados de forma abso-
T. desenvolvimento Disfuncionais tipo de programas
luta, uma vez que ela , antes de mais nada, um Retardo Mental verificar: adequao de servios
ser em desenvolvimento, no qual as alteraes, T. Especficos
TDAH
separao
trabalho
presena de educador
recursos materiais
sejam de base biolgica ou ambiental, interferem Pers. Border valores
T. Afetivos afeto
de maneira intensa, pois alteram sua curva de Esquizofrenia educao
T. Ansiosos negligncia
desenvolvimento. T. Conduta maus-tratos
T. Sensoriais
importante, portanto, compreender como as Outras condies
foras maturacionais de origem biolgica, no seu
inevitvel contato com a experincia, produzem
comportamentos, habilidades e motivaes. infantil, o que nos leva a pensar em um primeiro
Embora no acredite que devamos pensar passo, visando operacionalizao do encami-
a Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia nhamento clnico (Figura 1).
como uma Psiquiatria do Desenvolvimento, Cabe lembrar que famlias disfuncionais, quer
uma vez que isso talvez pudesse se apresentar sejam decorrentes de separao, ritmo de tra-
de maneira reducionista, indiscutvel que balho, valores diversos, carncias afetivas, edu-
temos obrigatoriamente que pens-la como cacionais ou maus-tratos e negligncia, devem
uma Psiquiatria durante o processo de desen- ser encaminhadas diretamente aos Conselhos
volvimento, pois somente dessa forma temos as
Tutelares responsveis, da mesma forma que a
condies necessrias para compreendermos
suspeita de negligncia e maus-tratos deve ser
esse indivduo com suas caractersticas par-
resolvida judicialmente.
ticulares, que fazem com que a expresso de
Aps essas providncias que o pensar-
sua doena tenha caractersticas peculiares,
se em uma Psicopatologia especfica faz-se
algumas delas encontradas somente durante
necessrio, embora inicialmente deva-se
determinados perodos do desenvolvimento. O
procurar ter uma preocupao com o bem
contrrio disso reduz a criana a um adulto mi-
estar mais do que com o desempenho (escolar
niaturizado, de forma similar ao que se fazia em
Pediatria h alguns sculos. Assim, devemos no caso) da criana, procurando-se observar
procurar ver a criana como um indivduo (e compreender) as maneiras pelas quais ela
nico e irreprodutvel, que caminha de maneira reage a essas presses (associadamente ou
prpria e constante para sua autonomia. no a processos psicopatolgicos). Isso por-
que, mais que a mera ausncia de doena,
A QUESTO DO DIAGNSTICO E DO a sade comporta um estado de bem estar
ENCAMINHAMENTO biopsicossocial, para onde confluem ele-
A criana costuma chegar ao mdico a partir mentos fsicos, familiares, sociais, pessoais,
de um encaminhamento escolar ou familiar, com administrativos, escolares e outros, todos de-
duas queixas primordiais: dficit no aprendizado sembocando, de maneira geral, naquilo que,
ou transtorno de conduta. de maneira simplista, poderamos agrupar
Entretanto, nenhum dos dois motivos signifi- sob a denominao genrica de qualidade
ca, obrigatoriamente, presena de psicopatologia de vida da criana.

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Nesse processo, quanto menor a criana, atributos temperamentais de adaptabilidade,


mais dependente do grupo familiar que, relaes intrafamiliares adequadas, rede de
principalmente a me, torna-se habitualmente irmos e suporte comunitrio positivo. Aqui,
aquela que percebe todo e qualquer desvio a escola pode (e deve) fornecer parte desse
nesse estado de bem estar. Conforme a crian- suporte comunitrio, constituindo-se assim
a se desenvolve, a escola passa tambm a em, mais do que uma simples fornecedora
desempenhar esse papel, constituindo-se, de informaes, um ambiente favorecedor do
juntamente com a famlia, no universo infantil. crescimento e desenvolvimento da criana e
Assim sendo, ambos os ambientes devem ter do adolescente.
em mente que: Dessa maneira, considerando-se as neces-
existe para a criana a possibilidade de ado- sidades da criana e do adolescente, pode-se
ecer mentalmente; pensar a ateno a sua sade mental da seguinte
esse adoecer pode, inclusive, envolver algu- maneira:
ma gravidade; Escutar a criana e a famlia sobre o compor-
existem benefcios na preveno e no trata- tamento apresentado, contextualizando-o;
mento precoce dessas ocorrncias; Evitar ver todas as manifestaes como de-
devem existir recursos na comunidade que correntes da hereditariedade ou da carga biol-
possam ser acessados quando necessrios. gica, da mesma forma que evitar desmerec-las
Dessa forma, a doena mental na infncia e atravs da clebre frase no nada ou que
na adolescncia deve ser visualizada a partir de normal;
diferentes tipos de fatores envolvidos que, por No dramatizar as situaes quando os sin-
sua complexidade, ao serem avaliados devem tomas apresentam recorrncia;
ser considerados de maneiras diferentes. Temos Procurar resolv-los primeiramente no pr-
ento, a serem considerados: prio ambiente da criana antes de recorrer-se a
a) Fatores predisponentes: caracterizados pela programas de ateno secundria ou tercirios;
vulnerabilidade biolgica, caractersticas Evitar as ameaas ou os julgamentos depre-
de personalidade, primeiras experincias, ciativos para a criana, animando-o a falar sobre
respostas ao estresse e influncias sociocul- seus comportamentos.
turais. Estes fatores so os mais difceis de Uma vez estabelecidos esses cuidados e
serem avaliados em ambiente escolar, uma no se minorando a sintomatologia, procurar
vez que dependem do prprio crescimento e aventar a suspeita de processos psicopatol-
desenvolvimento anterior da criana; gicos envolvidos, bem como a gravidade dos
b) Fatores precipitantes: corresponde aos mesmos e as alteraes na dinmica familiar
acontecimentos estressantes e aos estmulos decorrentes ou envolvidas nos mesmos e, uma
que ocasionam respostas emocionais des- vez realizado esse passo, estabelecer o encami-
prazeirosas. Nesse mbito, a escola, por sua nhamento a profissionais adequados, visando
importncia no universo infantil, j passa a a intervenes teraputicas especializadas.
ter um papel fundamental na deteco e na Essas, conforme orientao da prpria OMS
manipulao desses eventos; (2003), podem ser visualizadas no Quadro 1.
c) Fatores perpetuadores: so os estressores
permanentes, elementos temperamentais PRINCIPAIS QUADROS CLNICOS E SUA
ligados a ansiedade, estmulos reforadores ABORDAGEM
de condutas inadequadas e influncias fa- Assim, visando instrumentalizar a identifica-
miliares. Nesta esfera, a escola tem um pa- o de eventual psicopatologia, apresentaremos,
pel que pode ser considerado fundamental; a seguir, os principais quadros clnicos, bem
d) Fatores protetores: correspondendo aos como as possibilidades de atuao e seguimento.

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Quadro 1 - Intervenes teraputicas prioritrias em sade mental da infncia e da adolescncia (OMS, 2003)
Tratamento Psico- Terapias Terapia Interven- Interven-
Psicofarma- Aconse-
Transtorno tera- cogniti- fami- o es Outros
coterapia lhamento
pia vas liar escolar especiais
T. aprendi-
zado
TDAH (*)
Tiques
Depresso (*)
Psicoses
Esquizofrenia
(*) Esses tratamentos dependem da idade da criana.

1 Transtornos do Desenvolvimento comum de diferentes processos patolgicos que


1.1 Retardo Mental F70-79 afetam o funcionamento cognitivo.
O funcionamento intelectual abaixo da mdia
Conceito vai ser considerado a partir de um QI padro de
O Retardo Mental pode ser considerado, se- 70/75, avaliado a partir de provas padronizadas,
gundo a Associao Americana de Deficincia levando-se em considerao a diversidade cul-
Mental, como o funcionamento intelectual geral tural e lingstica, bem como outros fatores de
abaixo da mdia, que se origina durante o perodo comportamento definidos pelo ambiente onde
de desenvolvimento e est associado a prejuzo no se encontra o indivduo.
comportamento adaptativo (OMS, 1985).
Observamos nele, alm das perturbaes or- Diagnstico
gnicas, dificuldades na realizao de atividades Para seu diagnstico deve-se utilizar uma
esperadas socialmente, bem como as consequen- bateria de avaliaes que possibilite o esclareci-
tes alteraes no relacionamento com o mundo. mento da provvel etiologia do quadro. Assim, ao
No corresponde, portanto, a uma molstia ni- exame fsico, cabe a tentativa de caracterizao
ca, mas a um complexo de sndromes que tm de trs ou mais sinais fsicos que, so significati-
como nica caracterstica comum a insuficincia vamente comuns em indivduos com deficincia
intelectual. Assim, o indivduo por ela afetado mental, assim como malformaes primrias do
incapaz de competir, em termos de igualdade, sistema nervoso central, segundo Newell (1987).
com os companheiros normais, dentro de seu Tambm a pesquisa de infeces congnitas de
grupamento social. fundamental importncia, uma vez que, segundo
Ao DSM IV3 definido como um funciona- o mesmo autor, cerca de 2% dos casos so por
mento mental significativamente inferior a mdia, elas causadas (Newell,1987).
acompanhado de limitaes significativas no Segundo a AAMR (1992), o diagnstico deve
funcionamento adaptativo em pelo menos duas ser formulado em trs passos, sendo a dimen-
das seguintes reas: comunicao, autocuidados, so 1 referente ao funcionamento intelectual e
vida domstica, habilidades sociais/interpessoais, aos padres adaptativos, avaliados a partir de
uso de recursos comunitrios, autosuficincia, instrumentos padronizados que permitam veri-
habilidades acadmicas, trabalhos, lazer, sade, ficar esse funcionamento abaixo de 70/75, com
segurana; com incio antes dos 18 anos de ida- incapacidades em diferentes reas adaptativas,
de, podendo ser visualizada como uma via final ocorrendo em idade inferior a 18 anos. A dimen-

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so 2 verifica e identifica aspectos psicolgicos e A.2. Medidas Peri-Natais (atendimento


emocionais, bem como etiologia e dficits fsicos ao parto e ao recm-nato, screening
associados com o ambiente onde esse indivduo neonatal, diagnstico precoce);
situa-se. Finalmente, a dimenso 3 estabelece A.3. Medidas Ps-Natais (servios de pue-
os suportes necessrios para que esse indivduo ricultura, diagnstico precoce, estimulao
possa ter minorada sua incapacidade e maximi- sensrio-motora).
zado seu desempenho adaptativo.
Ateno Secundria (diagnstico, tratamen-
Classificao to biomdico e cirrgico, apoio s famlias,
Corresponde a um continuum que se es- estimulao).
tende do prximo ao normal ao francamente Ateno Terciria (diagnstico, tratamento
anormal, de acordo com o potencial adaptativo biomdico e cirrgico, suporte educacional
do indivduo em questo, potencial este repre- e profissionalizante, programas residenciais).
sentado pela sua capacidade intelectual. Esse processo, portanto, envolve uma gama
Considerando-se seu desenvolvimento, bem de complexos educacionais, de estimulao para
como os dficits dessa populao, temos tambm bebs e de profissionalizao.
as seguintes caractersticas (OMS - 1985):
Deficientes Mentais Profundos (20>QI), Teraputica
correspondendo a uma idade de desenvolvi- Sua abordagem teraputica predominan-
mento abaixo de 2 anos, frequentemente com temente pedaggica, comportamental e, espo-
dficits motores acentuados - F73; radicamente, psicofarmacolgica. O Quadro 2
Deficientes Mentais Importantes e Mode- apresenta os modelos de teraputica comporta-
rados (20<QI<36; 36<QI<50), com nvel de mental passveis de serem utilizados.
independncia nas atividades cotidianas
dependendo de treinamento e com padro 1.2 Transtornos Globais do Desenvolvi-
de desempenho a nvel de pensamento pr- mento F84
operatrio F72 e F71;
Deficientes Mentais Leves (50<QI<70) tambm Conceito
depende dos processos de treinamento e de ade- O relato Kanner (1943) 4 ainda edifica a
quao e seu padro de pensamento permanece caracterizao e o diagnstico de autismo,
a nvel de operaes concretas F70.
Quadro 2 - Modelos de teraputica comportamental
passveis de serem utilizados (adaptado de Benson;
O processo de habilitao
1999)
O processo de habilitao define as neces-
sidades bsicas para os servios necessrios Controle
de estmulo Modela-
para a implantao do atendimento, que vai Reforo Punio
e generali- gem
determinar de certa forma o prognstico da zao
populao envolvida. Esses servios podem ser
Parea-
esquematizados da seguinte maneira, de acordo mento de Time out (-) (-)
com diversos autores (Comisso Conjunta em estmulos
Aspectos Internacionais da Deficincia Men- Reforo
tal,1981; Krynski,1985; OMS,1985): diferen- Supercorreo (-) (-)
Ateno Primria cial
A.1. Medidas Pr-Natais (planejamento Estimulao
familiar, aconselhamento gentico, pr- Extino aversiva (-) (-)
natal, diagnstico pr-natal); resposta

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destacando-se a combinao de trs padres de idade. Crianas autistas se apresentam, quanto


comportamento alterados no autista: a inabilida- inteligncia, tanto como superdotados quanto
de no relacionamento interpessoal, o uso peculiar como deficientes profundos, sendo que apenas
da linguagem e a tendncia mesmice. um tero dos afetados trabalham na faixa inte-
Estudos posteriores ressaltaram a contribui- lectual mdia ou superior.
o importante de fatores biolgicos em asso- Algumas outras condies, reunidas dentro
ciao com o autismo uma vez que eles exibem do conceito de Transtornos Globais do Desen-
com maior frequncia anormalidades fsicas e/ volvimento, merecem uma descrio sucinta:
ou neurolgicas leves (soft signs), alteraes A) Sndrome de Asperger (F84.5): descrita pri-
eletroencefalogrficas5 e uma maior tendncia mariamente por Asperger, em 1944, sob o
ao desenvolvimento de transtornos convulsivos6, nome de psicopatia autstica, um quadro
alm de ser detectado com maior frequncia em caracterizado por dficit social, interesses
associao com algumas condies clnicas (fe- circunscritos, alteraes de linguagem e de
nilcetonria no tratada, rubola congnita, es- comunicao14,15. Sua relao com o autismo
clerose tuberosa, etc.). Tambm tem sido descrita discutvel, com a possibilidade de enquadr-
a presena de fatores de risco pr e peri-natais la dentro do espectro autstico descrito por
como marcos de histria pregressa dos afetados Wing (1988)16.
(Tsai apud Lewis, 19955), havendo, inclusive, B) Transtornos Desintegrativos (F84.3): inclui
maior frequncia de distrbios cognitivos e de condies nas quais ocorre um desenvolvi-
linguagem entre os familiares destas crianas, mento normal (ou prximo ao normal) nos
sugerindo a existncia de um continuum de primeiros anos de vida, seguido por piora
sintomas associado ao vnculo gentico7. Aps o dos padres sociais e de linguagem, conjun-
desenvolvimento de novas tcnicas de cultura de tamente com alteraes nas emoes e no
clulas para mtodos citogenticos8, na dcada relacionamento interpessoal17, acompanha-
de 70, a deteco e o estudo da sndrome do X da, aps um breve intervalo, por estereoti-
frgil geraram grande impacto, resultando em pias e hiperatividade. O comprometimento
diversas pesquisas que ressaltaram a importn- intelectual pode surgir, mas no obrigatrio.
cia dos fatores genticos em associao com o C) Sndrome de Rett (F84.2): associada ao retar-
autismo9-11. do mental profundo, afeta especificamente
o sexo feminino, com o desenvolvimento de
Prevalncia mltiplos dficits especficos, tambm aps
Estima-se atualmente que a prevalncia de um perodo de desempenho normal durante
autismo seja da ordem de 2 a 5 indivduos por os primeiros anos de vida. Surgem associadas
10.000, com a possibilidade de aumentar para 10 estereotipias gestuais caractersticas, reduo
a 20 por 10.000, caso se utilizem critrios mais progressiva do desenvolvimento do permetro
amplos11,12. ceflico e convulses6.

Quadro Clnico Abordagem Teraputica


O autismo hoje considerado uma sndrome Concebido o autismo como multifatorial
comportamental, com etiologias mltiplas e quanto sua etiologia e ainda sem tratamento
curso de um transtorno de desenvolvimento13, especfico, a abordagem do paciente abrange
caracterizado por um dficit social, apreensvel um programa de tratamento que deve interferir
pela inabilidade em se relacionar com o outro, nas diferentes reas afetadas: comportamento,
geralmente combinado com dficits de lingua- aprendizado, relacionamento familiar, etc., sen-
gem e distrbios motores. Segundo o DSM-IV4, do o tratamento farmacolgico apenas parte de
o quadro deve se iniciar antes dos 36 meses de um esquema amplo a ser proposto ao paciente e

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famlia18. Com o intuito de controle de sintomas- 3. Transtornos da Comunicao


alvo (hiperatividade, convulses, auto-agressivi- a. Transtorno da linguagem expressiva
dade, estereotipias, etc.), praticamente todas as F80.1
classes de psicotrpicos, anticonvulsivantes e b. Transtorno misto da linguagem receptivo-
vitaminas j foram utilizadas nesta populao, expressiva
com resultados nada homogneos. c. Transtorno fonolgico
d. Tartamudez (gagueira)
1.3 Transtornos Especficos do Desenvolvi-
mento - F80-83 Prevalncia
A real prevalncia dos transtornos do apren-
Conceito dizado ignorada, visto que em funo das di-
Antes da dcada de 40, crianas com dificul- ferentes definies que foram criadas ao longo
dades acadmicas eram consideradas mental- das ltimas dcadas, a consistncia dos dados
mente retardadas, emocionalmente perturbadas, obtidos em estudos de prevalncia no pde ser
sustentada. No entanto, estima-se que 5 a 10%
ou social e culturalmente negligenciadas19. Na
seriam uma estimativa razovel19.
dcada de 40, surge uma quarta possibilidade:
razes neurolgicas como causa dos problemas
Quadro Clnico
acadmicos. Por um lado, desenvolveu-se uma
As avaliaes psicolgicas e pedaggicas
linha de pesquisa em torno do que se passou a
(tambm denominadas como abordagem psicoe-
denominar leso cerebral mnima20, refletindo
ducacional) envolvendo os transtornos de apren-
leses cerebrais cuja deteco no seria clini-
dizado utilizam-se do modelo ciberntico ou de
camente possvel. Outro grupo denominou esta
processamento de informaes a nvel cerebral. O
condio de disfuno cerebral mnima21, cogi-
primeiro passo receber e assimilar a informao
tando um funcionamento cerebral diferente do
(input). Uma vez gravada, esta informao deve
usual, sem necessariamente corresponder a uma
ser manipulada de modo a ser compreendida
sequela decorrente de leso cerebral.
(integrao). O terceiro passo o armazenamento
Inicialmente, denominava-se a dificuldade e recuperao (memria). Por fim, a informao
acadmica pela habilidade primariamente pre- deve ser comunicada pelo sistema (output).
judicada, e assim surgiram a dislexia (distrbio Desnecessrio lembrar que alteraes mais gros-
da leitura), a disgrafia (distrbio da escrita) e a seiras, perceptivo-motoras (como, por exemplo,
discalculia (distrbio das habilidades aritmti- deficincias visuais, auditivas e motoras) devem
cas). Por fim, cunhou-se o termo transtorno do ser avaliadas conjuntamente.
aprendizado, abrangendo todas estas condies, No entanto, frequente que a demanda de
e o DSM-IV3 assim os classifica: atendimento desta populao seja por problemas
de comportamento, e o profissional envolvido
Transtornos do Desenvolvimento do Apren- nesta avaliao deve, ao abordar uma criana
dizado (APA, 1995)3 ou adolescente portador de dificuldades emo-
1. Transtornos do Aprendizado cionais, sociais, familiares, mais as dificuldades
a. Transtorno da leitura F81.0 acadmicas, ser capaz de diferenciar entre causa
b. Transtorno da Matemtica F81.2 e sintoma19. O clnico deve inquirir sobre o his-
c. Transtorno da expresso escrita trico acadmico e desempenho em cada rea
de habilidade22, retardo de desenvolvimento
2. Transtornos das Habilidades Motoras psicomotor, retardo de aquisio de linguagem,
a. Transtorno do desenvolvimento da coor- problemas da fala e prejuzo das habilidades cog-
denao nitivas (refletido inclusive a partir do nvel que

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sua capacidade de brincar atingiu frente sua meninas) foi menor que a habitualmente descrita
idade cronolgica). Os resultados da abordagem em outros estudos. O tamanho da amostra e a
psicoeducacional devem estabelecer a presena ampla faixa etria englobada, a multiplicidade
ou ausncia de um transtorno de aprendizagem. de fontes de informao utilizadas para se es-
tabelecer o diagnstico e a incluso de dados
Abordagem Teraputica socioeconmicos, alm de vida rural ou urbana,
O tratamento de escolha a educao, com tornam este estudo um marco na pesquisa do
abordagens especficas para cada distrbio. TDAH23.
Condies clnicas psiquitricas outras, que
surjam como co-morbidades, ou problemas Quadro Clnico
emocionais, sociais e/ou familiares devem ser So pacientes que, desde idades precoces,
detectados e adequadamente conduzidos, quer mostram-se mais irritadios, com choro fcil,
do ponto de vista medicamentoso, psicoterpico sono agitado e vrios despertares noturnos. A
ou educacional. partir do primeiro ano de idade, apresentam
agitao psicomotora, necessitam vigilncia
1.4 Transtorno do Dficit de Ateno e constante, quebrando objetos com frequncia e
Hiperatividade (TDAH) F90 se desinteressando rapidamente de brinquedos
ou situaes. Os meninos, principalmente, apre-
Conceito sentam prejuzos no desenvolvimento da fala,
Descrito h 100 anos, atualmente acredita- de aquisio mais lenta e presena de trocas,
se que no h uma nica condio clnica, mas omisses e distores fonmicas, alm de um
diversas subsndromes que se interseccionam. ritmo mais acelerado (taquilalia). Esta condio,
Enquanto diagnstico, apesar de ser nomeado inclusive, propicia maiores dificuldades e altera-
a partir da disfuno atencional, necessrio es no processo de alfabetizao da criana, se
que estejam presentes tambm impulsividade no ocorrer a interveno precoce24.
e hiperatividade, e em mais de um ambiente; a So caractersticas importantes a descoordena-
necessidade de dados fornecidos por pais e pro- o motora e o retardo na aquisio de automa-
fessores dificulta sua avaliao imparcial. Parte tismos mais tardios (como amarrar um sapato ou
da controvrsia sobre esta sndrome foi gerada utilizar um lpis), que se refletem numa dispraxia
pelas muitas mudanas na terminologia deste em relao a crianas sadias de mesma faixa
transtorno, influenciada pelas tendncias hist- etria. O desenvolvimento da noo tmporo-
ricas na conceitualizao das vrias etiologias ou espacial tambm prejudicado, resultando em
aspectos fundamentais da sndrome23. dificuldades com o desenho e incapacidade de
diferenciar smbolos grficos semelhantes, que se
Prevalncia diferenciem apenas por sua disposio espacial
Em um estudo abrangente da prevalncia do (como as letras b e d). A co-existncia de outros
TDAH, o Estudo de Sade Infantil de Ontrio transtornos associados, decorrentes ou concomi-
(Canad), por Offord et al.15, so resumidos 11 tantes (transtorno de conduta, depresso, abuso
outros estudos, demonstrando que idade, tipo e dependncia de psicotrpicos, etc.) deve ser
e tamanho da amostra, mtodo de diagnstico, adequadamente detectada, para que a abordagem
razo entre os sexos, vida rural versus urbana e seja a mais eficiente25.
classe econmica podem afetar a prevalncia.
Offord et al. detectaram um pico de 8% entre os Abordagem Teraputica
6 e 9 anos, com cifras menores para pr-escolares Bradley, em 1937, foi o primeiro a descrever
e adolescentes, sendo que a prevalncia diferen- o dramtico efeito do estimulante benzedrina
cial entre os sexos (9% para meninos e 3,3% para (uma mistura de dextro e levoanfetamina) em um

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grupo de crianas hospitalizadas e perturbadas, ambulatoriais psiquitricos, ambulatoriais pedi-


incluindo algumas que apresentavam a sndrome tricos, internados (psiquitricos e peditricos).
hiperativa23. Todos os trs estimulantes em uso O aprimoramento de instrumentos diagnsticos
atualmente metilfenidato, dextroanfetamina e tambm tornou mais precisa sua avaliao26.
pemolina (as duas ltimas no so disponveis Estudos epidemiolgicos realizados nos EUA
em nosso meio) comprovadamente normalizam relataram a incidncia de depresso como sen-
a criana hiperativa. Nestas ltimas dcadas, do de 0,9% em pr-escolares, 1,9% em crianas
numerosos estudos medicamentosos bem plane- escolares e 4,7% em adolescentes30.
jados e controlados por placebos estabeleceram Carlson e Kashani31 estudaram uma amostra
a sua eficcia (Gittelman-Klein, 1987). Tambm comunitria de 150 adolescentes de 14 a 16
so utilizados os antidepressivos tricclicos e o anos em Columbia, Missouri (EUA), detectando
haloperidol, mas seus efeitos colaterais (cardio- 0,6% de quadros manacos, caso a gravidade
toxicidade e discinesia tardia, respectivamente), e durao dos sintomas fosse levada em con-
considerados mais deletrios, limitam seu uso. siderao. Inexistem, at o momento, estudos
Entretanto, o tratamento no se deve res- epidemiolgicos publicados sobre mania em
tringir apenas ao uso de medicamentos, mesmo crianas pr-pberes.
porque a maioria destes pacientes apresenta,
como j comentado, um comprometimento Quadro Clnico
mais extenso do que uma alterao da ateno
ou a hiperatividade. Deste modo, dependendo
Depresso
das manifestaes clnicas, podem se fazer
Na fase pr-verbal, deve-se atentar para
necessrias terapias fonoaudiolgica, corporal,
manifestaes como a inquietao, retraimento,
ludoterapia, ou abordagens psicopedaggicas
choro frequente, recusa alimentar, distrbios do
para aprimorar seu desempenho e conduta25.
sono, apatia e piora da resposta aos estmulos vi-
suais e auditivos. Crianas pr-escolares com fre-
2 Transtornos Afetivos F30-39
quncia apresentam sintomas somticos (dores
Conceito abdominais, etc.), prejuzo no desenvolvimento
A depresso e a mania tm sido descritas em pndero-estatural, fcies tristonha, irritabilidade,
crianas e adolescentes h anos26. Kraepelin27 anorexia, hiperatividade, transtornos de sono,
achava que a mania era rara em crianas, mas alm de auto- e hetero-agressividade. Escolares
que a incidncia aumentava na adolescncia. tambm podem apresentar lentificao, dis-
Kanner28 duvidava da sua existncia. Lamenta- tores cognitivas de cunho autodepreciativo,
velmente, persiste a indefinio de critrios para pensamentos de morte ou suicidas e o descensu
esta faixa etria, sendo que os critrios diagns- acadmico frequente, alm da irritabilidade,
ticos em uso atualmente, como, por exemplo, o sintomas ansiosos e transtornos de conduta (I,
DSM-IV, no trazem uma classificao especfica 1996). Na adolescncia, as manifestaes de-
para os transtornos afetivos na infncia e adoles- pressivas se assemelham muito ao quadro no
cncia, com a ressalva de que deve ser levada adulto, mas frequente a co-morbidade com
em conta a faixa etria29. uso de psicotrpicos, o que pode vir a prejudicar
sua deteco32.
Prevalncia
Taxas de prevalncia variadas tm sido des- Mania F30-31
critas para a depresso, diferenas estas que Na fase pr-escolar, podem surgir a irrita-
podem ser atribudas a diferenas nas popula- bilidade, auto- e hetero-agresso, fala rpida e
es amostradas pacientes da comunidade, incompreensvel, pouco sono e apetite, alm da

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hiperatividade. O humor instvel, com pensa- nas em desenhos cross-over47,48, com resposta
mentos fantasiosos de grandeza (poderes mgi- ao ltio superior ao placebo, alm de estudos
cos, etc.). Na fase escolar, alm da instabilidade abertos com amostras maiores sugerindo sua
do humor, irritabilidade e hiperatividade, podem eficcia em crianas e adolescentes49. Um estu-
surgir associados sintomas delirantes e alucina- do de evoluo natural demonstrou alta taxa de
es, e o diagnstico diferencial com o TDAH se recada com a suspenso de litioterapia de ma-
faz mister. Os adolescentes em mania comeam nuteno50. Ainda no h estudos confirmando
a ter manifestao clnica similar dos adultos33. a eficcia dos anticonvulsivantes como estabili-
Infelizmente, no temos questionrios padro- zadores do humor (carbamazepina e valproato)
nizados no Brasil referentes ao diagnstico de no tratamento do transtorno bipolar da infncia
quadros manacos na criana. e adolescncia51.

Abordagem Teraputica 3 Transtornos Ansiosos F40-48


As evidncias disponveis at o momento
sugerem que os antidepressivos tricclicos Conceito
(ADT), como grupo, no tm utilidade clnica A ansiedade um fenmeno universal na vida
no tratamento do transtorno depressivo maior diria e apresenta diversos aspectos adaptativos
do adolescente, havendo vrios estudos em que importantes necessidade de pronta resposta,
algumas drogas deste grupo no demonstraram suscitada pelas exigncias do cotidiano52. Na
eficcia superior ao placebo34. Os poucos estudos prtica, devemos avaliar com uma viso abran-
disponveis envolvendo inibidores irreversveis gente o complexo de relaes que est envolvido
da monoamino-oxidase (IMAO-I) no consoli- nas transformaes de um elemento normal do
dam sua eficcia como antidepressivo de escolha desenvolvimento em um sintoma (ou sndrome)
para adolescentes, principalmente frente aos que requeira uma interveno de cunho tera-
riscos que a conhecida bizarrice diettica desta putico53.
faixa etria pode desencadear em usurios de
IMAO-I neste grupo35. Prevalncia
Atualmente, a maior evidncia de eficcia e Transtornos ansiosos so certamente comuns
tolerabilidade de antidepressivos na adolescn- entre crianas e adolescentes, mas difcil
cia envolve os inibidores seletivos da recaptao obtermos a real prevalncia na populao. As
de serotonina (ISRS), com estudos abertos siste- taxas podem variar de 5 a 50%54, e no h dados
maticamente conduzidos, com respostas mos- suficientes sobre as diferenas transculturais
trando 60% a 75% dos pacientes desenvolvendo envolvendo sndromes ou medos e ansiedades
bons resultados36-46, seja em primeiro episdio ou especficas. A distribuio segundo o sexo tam-
em depresses resistentes a tratamento. bm limitada e pode simplesmente refletir
Psicoterapias de linha cognitiva, treino de ha- morbidade referida, e no prevalncia real. A
bilidades sociais ou interpessoais podem ser teis fobia social seria mais frequente em meninos, en-
ao adolescente deprimido, mas alguns estudos quanto a fobia simples, transtorno de evitao e
no demonstraram eficcia significativamente agorafobia seriam mais prevalentes nas meninas.
maior do que simples intervenes de suporte, Transtorno de ansiedade de separao, trans-
nem maior eficcia que placebo. No entanto, torno de excesso de ansiedade, transtorno de
opinio compartilhada pela maioria dos profissio- pnico sem agorafobia e transtorno de ansiedade
nais de sade mental infantil que a psicoterapia generalizada seriam igualmente prevalentes em
em adolescentes deprimidos insuficiente, mas ambos os sexos55.
necessria como componente do tratamento35. Alguns estudos estimam entre 0,2 e 1,2% a
Existem poucos estudos com amostras peque- prevalncia de transtorno obsessivo compulsivo

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450
Aspectos psiquitricos da criana escolar

na infncia56, mas conhecida a subnotificao h mais estudos envolvendo os inibidores


desta condio na infncia e adolescncia, dado seletivos da recaptao da serotonina, mas at
que suas manifestaes com frequncia no so o momento estas medicaes no foram aprova-
relatadas ao responsvel ou mdico que assiste o das para uso na faixa etria peditrica com este
menor, e a vivncia de loucura um fator que fim56. No h estudos disponveis envolvendo
muitas vezes impede a criana de buscar auxlio, abordagens cognitivo-comportamentais nesta
se no chegar a causar prejuzos no contexto faixa etria.
familiar, grande fator de encaminhamento nesta
faixa etria. 4 Transtornos Psicticos: Esquizofrenia
F20-29
Quadro Clnico
Estudos clnicos sugerem a existncia de Conceito
uma continuidade entre as formas da infncia/ No final do sculo XIX, Kraepelin (1919)57 d
adolescncia e adultas56. Atualmente, enquanto o nome de dementia praecox (a atualmente de-
grupo nosolgico, os transtornos ansiosos na nominada esquizofrenia) a um transtorno grave
infncia guardam semelhana quanto ao seu de comportamento, de incio ao fim da adoles-
diagnstico aos critrios utilizados no adulto, cncia e incio da idade adulta, de caractersticas
para agorafobia com ou sem ataques de pnico, peculiares. Tambm observa que alguns casos
transtorno de pnico, fobias simples e social, aparentam ter seu incio na infncia. No incio
transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do sculo, Sancte de Sanctis (1906) prope o
obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse termo dementia praecossima para crianas que
ps-traumtico3. No atendimento a crianas desenvolveram sintomas na infncia. Potter58
torna-se, muitas vezes, impossvel a obteno de tenta definir a esquizofrenia infantil com base
uma verbalizao clara das sensaes psquicas e em critrios especficos, como perda de interesse
cognies associadas, mas por meio da observa- no ambiente circunjacente, distrbios de pensa-
o de seu comportamento e do relato (por parte mento e afeto e alteraes de comportamento.
de seus cuidadores) de suas reaes, pode-se Em 1943, Kanner4 considerava o autismo como
inferir que a criana est ansiosa53. uma doena pertencente ao grupo das psicoses
H, no entanto, quadros descritos especifica- infantis, embora com aspectos especficos. Na
mente na faixa etria peditrica, identificados dcada de 70, Kolvin59 sugeria que a diferencia-
como habitualmente evidentes pela primeira o entre as duas condies poderia ser realizada
vez na infncia ou adolescncia: transtorno re- a partir da idade de incio, histria familiar, ca-
ativo de vinculao, transtorno de ansiedade de ractersticas clnicas e evidncias de distrbios
separao, transtorno de excesso de ansiedade a nvel de sistema nervoso central.
e transtorno de evitao3. O conceito de psicose, quando se considera a
criana, problemtico em vrios aspectos, visto
Abordagem Teraputica que os conceitos de realidade da criana vo se
H tentativas de grupos isolados na abordagem alterando durante o processo de desenvolvimento,
dos transtornos ansiosos em geral, envolvendo conforme descreve to minuciosamente Piaget60. A
antidepressivos tricclicos, benzodiazepnicos e capacidade de desenvolver o pensamento formal,
terapia de orientao cognitivo-comportamental, correspondente ao do adulto, s adquirido plena-
mas ainda no se obteve nmero de pacientes mente na adolescncia. Assim, crenas fantasiosas
suficiente nem experincias consistentes no sen- fazem parte do universo da criana normal e no
tido de se estabelecer uma conduta teraputica necessariamente constituem um delrio. Tambm o
consagrada nesta faixa etria. discurso e comportamento desorganizado no so
Quanto ao transtorno obsessivo-compulsivo, necessariamente alteraes sugestivas de esqui-

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zofrenia, quando se considera o desenvolvimento sariamente de pior prognstico, se comparados aos


infantil. Alm disso, a utilizao dos critrios esquizofrnicos adultos cujo incio foi insidioso64. Os
vigentes para o diagnstico de esquizofrenia no quadros de melhor prognstico seriam os de incio
adulto (DSM-IV e CID-10) no discrimina aspec- agudo, em idade mais tardia, com boa adaptao
tos referentes s manifestaes desta condio pr-mrbida e sintomatologia bem diferenciada63.
quando de seu incio na infncia, o que dificulta
sua utilizao no campo da Psiquiatria Infantil. Abordagem Teraputica
Como os outros aspectos desta enfermidade,
Prevalncia os estudos envolvendo teraputica so poucos
Dada a grande variao de critrios diagns- e limitados. Os neurolpticos, enquanto grupo,
ticos que cercaram a constituio do conceito de aparentam apresentar utilidade no controle dos
esquizofrenia na infncia ao longo das dcadas, sintomas ditos positivos (alucinaes e delrios),
no de se admirar que no haja uma definio de mas os possveis efeitos colaterais (como a disci-
prevalncia desta condio na populao, apesar nesia tardia) exigem a utilizao consentida pelos
de ser consenso consider-la mais rara que o au- responsveis65. Os neurolpticos ditos atpicos
tismo na faixa etria peditrica, existindo estudos (como a clozapina) so uma opo nos indivduos
que consideram o autismo 1,4 vezes mais frequente que no se beneficiem dos esquemas clssicos,
que a esquizofrenia na infncia59. Tambm no h mas h poucos estudos envolvendo amostras
consenso quanto incidncia entre os sexos, sendo significativas na faixa etria peditrica65, visto
que tanto uma preponderncia do sexo masculino que os estudos se concentram em adultos no-
(1,5 a 2 homens para 1 mulher) quanto distribuio respondedores aos esquemas habituais.
equalitria entre os sexos so descritas60. Os poucos estudos envolvendo as abordagens
psicoterpicas nesta faixa etria so de difcil
Quadro Clnico interpretao, uma vez que os critrios diagns-
O tipo de incio mais frequentemente encon- ticos variveis e as amostras heterogneas do
trado o insidioso, principalmente nos casos de margem a muita variabilidade evolutiva, mas h
esquizofrenia de incio muito precoce (VEOS consenso quanto necessidade de psicoterapia
very early onset schizophrenia, com incio ante- de suporte nesta condio. Os problemas de
rior aos 13 anos de idade), existindo controvrsia desenvolvimento e aprendizado que frequente-
quanto ao tipo mais frequente na esquizofrenia mente se associam esquizofrenia de incio nesta
de incio precoce (EOS - early onset schizophre- idade devem receber as abordagens pertinentes.
nia, com incio anterior aos 18 anos), se o agudo
(definido como inferior a um ano) ou o insidioso61. 5 Transtornos de Conduta F91-94
A grande maioria das crianas apresenta
alucinaes auditivas (80%), sendo que, metade Conceito
destas, concomitante a alucinaes corporais ou Transtorno de conduta um termo que congre-
visuais. Prejuzo na associao de idias, blo- ga crianas cujos sinais, sintomas e comportamen-
queio de pensamento e delrio surgem em 60% tos mais afligem aos demais que o cercam (pais,
dos casos, sendo mais frequente o delrio de tipo parentes, professores, companheiros de mesma
persecutrio; 66% apresentam embotamento idade) que a si prprios. Apesar de extremamente
afetivo e ambitendncia, e a perplexidade a semelhante, nas suas manifestaes, ao quadro
alterao de humor mais encontrada62. Associa- denominado de transtorno de personalidade anti-
se ao quadro um menor rendimento intelectual63. social apresentado por adultos, h uma predileo
Poucos estudos foram realizados sobre o prog- dos pesquisadores em mant-lo numa categoria
nstico destes quadros, admitindo uma maior cro- separada, em virtude da crena de maior potencial
nificao para os casos de VEOS, mas no neces- de mudana nesta populao jovem5.

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Aspectos psiquitricos da criana escolar

Prevalncia distrbios de ansiedade classificados entre


Torna-se impossvel determinar a prevalncia os Distrbios Emocionais (ou Distrbios
desta condio, dadas as amplas variaes dos Neurticos), com ndices de prevalncia entre
critrios diagnsticos em cada poca e contexto 2 e 15% dos casos na populao geral52,54,62.
cultural de cada grupo social, e dadas as va- Alguns estudos referem ndices de 10% para
riaes que suas manifestaes apresentam ao transtornos ansiosos, 2% de quadros de pnico
longo do desenvolvimento infantil. O DSM-IV3 em crianas entre 1 e 5 anos de idade, 4% em
estima uma prevalncia de 6 a 10% em meninos, crianas entre 6 e 10 anos, 11% em adolescentes
e 2 a 9% em meninas. entre 11 e 15 e 13% entre adolescentes entre 15
e 20 anos de idade, 1% em fobia social e 0,35%
Quadro Clnico de transtornos obsessivo-compulsivos.
O DSM-IV descreve o transtorno de conduta
como sendo ...um padro repetitivo e persis- Quadro Clnico
tente de comportamento no qual so violados os O estado de ansiedade caracteriza-se por
direitos bsicos dos outros ou normas e regras sensaes psquicas e orgnicas.
sociais importantes apropriadas idade...3. No Do ponto de vista psquico, a principal
entanto, essencial um diagnstico diferencial manifestao uma sensao inespecfica e
com outras condies neuropsiquitricas que vaga, da existncia de algum tipo de amea-
podem se manifestar como comportamento dis- a ao bem-estar enquanto uma inquietante
ruptivo e/ ou coexistir (transtorno de dficit de sensao de que algo est para acontecer,
ateno e hiperatividade, transtornos do apren- sem nenhuma causa objetiva aparente.
dizado, transtornos afetivos, esquizofrenia, etc.). Sensaes fsicas acompanham essa sen-
sao psquica, a saber, palidez, palpitaes,
Abordagem Teraputica falta de ar, boca seca, olhos arregalados,
Em uma reviso sobre o tema, Kazdin66 tremores e sudorese nas mos e ps, frio
afirma que ... a diversidade de procedimentos na espinha, formigamentos, mal estar ab-
desenvolvidos sugere que nenhuma abordagem dominal, com todos os sistemas do nosso
em particular demonstrou melhorar o com- corpo reagindo e se manifestando, de modo
portamento anti-social.... De fato, nenhuma genrico.
modalidade teraputica isolada conseguiu com- Ao DSM IV3, a caracterstica fundamental
provar sua eficcia, mas se torna evidente que da reao de stress ps-traumtico o desen-
as melhores respostas envolvem intervenes volvimento dos sintomas caractersticos aps
j na faixa etria pr-escolar67. Assim, mister a exposio ao estressor. Na criana, esse
que a partir de uma abordagem multiprofissio- estressor pode envolver experincias sexuais
nal se individualize o esquema teraputico, a inadequadas, mesmo que no haja dano fsi-
fim de obter o mximo de rendimento de cada co. Ela pode ser aguda quando os sintomas
abordagem frente ao paciente, sob risco de que so inferiores a trs meses em sua durao,
esse descuido no impea uma evoluo na ida- ou crnica, quando eles duram mais tempo.
de adulta dentro de um histrico de violncia, A susceptibilidade da criana aos distr-
infraes e prejuzo social. bios emocionais e ao estresse bem docu-
mentada, com efeitos a longo prazo sendo
6 TRANSTORNO DE ESTRESSE PS- mais difceis de serem determinados em
TRAUMTICO NA INFNCIA F43 funo de diagnosticados na idade adulta.

Epidemiologia Teraputica
Estudos populacionais demonstram os Pode ser realizada sob a forma de Orientao

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(Orientao aos familiares - pais, irmos, avs; CONCLUSES


Orientao a professores, conselheiros, amigos; A Psicopatologia da infncia rene em seu
Criao de redes de suporte social), Psicoterapia seio uma srie de fenmenos que englobam des-
(1. terapia baseada em avaliao cuidadosa de quadros biolgicos e orgnicos at alteraes
dos mecanismos psicolgicos subjacentes ao psquicas heterogneas e problemas individuais
problema; 2. situao psicoterpica estruturada ou coletivos de sade mental1. Pela extrema
de forma a facilitar a comunicao para abrangncia de seu campo, cada vez torna-se
expresso de sentimentos e crenas da criana; mais importante a colaborao entre diferentes
3. o terapeuta deve comunicar criana sua reas do conhecimento. O professor um dos
compreenso e sua disponibilidade para mais importantes elementos na identificao e no
ajud-la; 4. o terapeuta e a criana devem encaminhamento precoce de um grande nmero
definir os propsitos e os objetivos de seus de problemas de sade mental, cabendo-lhe as-
encontros; 5. terapeuta deve deixar claro o sim, orient-los.
que ineficaz ou inapropriado; 6. quando Este trabalho tem como finalidade, unicamen-
lidando com comportamentos que dependem te, orientar para que sua atividade seja mais eficaz
de interao social, o terapeuta pode modific- nesse campo e que, assim, possa resolver uma par-
lo, focalizando diretamente nas interaes cela significativa dos problemas que a ele chegam
nas quais tais comportamentos tm lugar) e sem que precise recorrer a recursos, na maioria
Psicoterapia. das vezes, inexistentes em nosso ambiente.

SUMMARY
Psychiatric aspects of the student child

Carry out a bibliographical review about the child and adolescent


psychopathology, to presents the relationship to academic difficulties
and the several factors associated. Futures studies on this theme will be
necessary to look for strategies.

KEY WORDS: Child behavior disorders. Learning disorders. Child


development disorders, pervasive.

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Trabalho realizado no Instituto de Psicologia da Artigo recebido: 5/11/2009


Universidade de So Paulo, So Paulo, SP. Aprovado: 18/12/2009

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