hernia discal

La hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco

intervertebral (ncleo pulposo), que se encuentra entre las vrtebras, se desplaza
hacia la raz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurolgicas derivadas de
esta lesin. Pueden ser contenidas (solo deformacin, tambin llamada protrusin
discal) o con rotura.
Las hernias corresponden a la mayor incapacidad en personas menores de 45
aos. Alrededor del 1,10 % de la poblacin posee discapacidad crnica por este
motivo. Son frecuentes en personas con enfermedades genticas que afectan al
tejido conectivo como el sndrome de Ehlers-Danlos y el sndrome de hiperlaxitud
articular.
La hernia provoca dolor en la zona lumbar. Duele por inflamacin el periostio de
las vrtebras, las articulaciones, la duramadre, el anillo fibroso, el ligamento
vertebral longitudinal posterior y los msculos lumbares de la columna. Una hernia
discal puede producir una serie de manifestaciones clnicas, entre las ms
frecuentes estn el lumbago y la citica.
TIPOS
Protrusin discal: Consiste en la deformacin del anillo fibroso por el impacto del
ncleo pulposo contra este; se produce hacia la parte ms debilitada del anillo
fibroso, generalmente en direccin posterior o posterolateral.

Prolapso: Ruptura del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso, pero sin atravesar
el ligamento longitudinal anterior o posterior.

Extrusin: Ncleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y el ligamento longitudinal,

generalmente el posterior.

Secuestro: Ruptura del segmento extruido, ocasionalmente con desplazamiento

del fragmento libre al canal espinal.

Los huesos (vrtebras) de la columna protegen los nervios que salen del cerebro y
bajan por la espalda para formar la mdula espinal. Las races nerviosas son
nervios largos que se desprenden de la mdula espinal y salen de la columna por
entre cada vrtebra.
 CAUSAS

Las vrtebras de la columna estn separadas por discos. Estos discos amortiguan
la columna vertebral y dejan espacio entre las vrtebras. Los discos permiten el
movimiento entre las vrtebras, lo cual permite a uno agacharse y estirarse.

CON UNA HERNIA DISCAL:

El disco se puede salir de su lugar (herniarse) o romperse a causa de una lesin

o distensin. Cuando esto sucede, puede haber presin sobre los nervios
raqudeos. Esto puede llevar a que se presente dolor, entumecimiento o
debilidad.
La parte baja (regin lumbar) de la columna es el rea ms comnmente
afectada por una hernia de disco. Los discos del cuello (cervicales) estn en la
segunda rea ms comnmente afectada. Los discos de la espalda alta y media
(torcicos) rara vez estn comprometidos.

Una hernia discal es una causa de radiculopata. Cualquier enfermedad que

afecte las races nerviosas de la columna.

Las hernias discales ocurren con mayor frecuencia en los hombres de mediana
edad y de edad avanzada, generalmente despus de una actividad extenuante.
Otros factores de riesgo pueden incluir:

Levantar objetos pesados

 Tener sobrepeso

Doblar o torcer repetitivamente la espalda baja

Sentarse o quedarse parado en la misma posicin por muchas horas

Tener un estilo de vid sedentario

Tabaquismo.

SINTOMAS:

El dolor ocurre con mayor frecuencia en un lado del cuerpo. Los sntomas varan
dependiendo del sitio de la lesin y pueden incluir lo siguiente:

Con una hernia de disco en la regin lumbar, usted puede tener dolor
punzante en una parte de la pierna, la cadera o los glteos, y
entumecimiento en otras partes. Usted tambin puede experimentar dolor
o entumecimiento en la parte posterior de la pantorrilla o la planta del pie.
La misma pierna tambin puede sentirse dbil.

Con una hernia de disco en su cuello, usted puede tener dolor al mover el
cuello, dolor profundo cerca o por encima del omplato o dolor que se
irradia al brazo, al antebrazo y a los dedos de la mano. Tambin se puede
presentar entumecimiento a lo largo del hombro, el codo, el antebrazo y
los dedos de la mano.
 - Con frecuencia, el dolor empieza lentamente. Puede empeorar:
- Despus de estar de pie o estar sentado
- Por la noche
- Al estornudar, toser o rerse
- Al doblarse hacia atrs o caminar ms de unas cuantas yardas

Usted tambin puede tener debilidad en ciertos msculos. Algunas veces, puede
no notarlo hasta que el proveedor de atencin mdica lo examina. En otros
casos, notar que tiene dificultad para levantar su pierna o brazo, pararse en los
dedos del pie en un lado, apretar fuertemente con una de sus manos u otros
problemas. Puede perder el control de su vejiga.

El dolor, el entumecimiento o la debilidad con frecuencia desaparecen o

mejoran mucho durante un perodo de semanas a meses.

CLINICA DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR

En su forma tpica una hernia de disco lumbar va a ocasionar un sndrome de

compresin radicular, con unas caractersticas propias de la localizacin de la raz
afecta. Asimismo la naturaleza e intensidad de los sntomas va a depender del
grado de compresin. As segn sea ste se van a afectar, en primer lugar las
fibras nerviosas nociceptivas (dolor) y progresivamente se afectarn las sensitivas.
Por ltimo, si la compresin es importante, habr afectacin motora.

El primer sntoma es el dolor. En cerca del 50% de los casos, debuta con un dolor
lumbar para luego irradiarse siguiendo el trayecto de la distribucin radicular. En
un 10 % casos el dolor lumbar y la irradiacin a miembros inferiores de forma
simultnea es la clnica de inicio.

El dolor lumbar se origina por la irritacin del nervio sinuvertebral o de Luschka,

rama de la divisin primaria posterior de las races sensitivas y, tras seguir un
camino recurrente por el agujero de conjuncin, va a descender epiduralmente
por la parte anterior del canal. Si la hernia es de situacin media al normalmente
produce lumbalgia. Si es de localizacin lateral predomina la ciatalgia.
Cuando el dolor se localiza en las piernas sigue, por regla general, el trayecto del
nervio citico y se considera que este tipo de dolor se produce por irritacin
mecnica de las fibras sensitivas correspondientes a las races que intervienen en
la constitucin de este nervio y que se encuentran comprimidos por la hernia
discal.

La distribucin radicular del dolor sobre uno u otro dermatomo, nos permite
sospechar cul es la raz afectada y, por tanto, el disco herniado.

El dolor de tipo citico que obedece a una hernia discal suele aumentar con las
maniobras que incrementan la presin venosa (maniobras de Valsalva), ya que
estas maniobras aumentan tambin la presin del LCR. La ingurgitacin
consecuente del saco dural y de las vainas radiculares van a acentuar el
compromiso de espacio causado por la hernia.

Signos exploratorios de valor son los signos de Lassgue y de Bragard, consistente

en la aparicin del dolor al elevar la pierna estirada estando el paciente en
decbito supino. Se valora segn los grados del ngulo que se forma entre la
pierna y el plano horizontal, en el momento en que aparece el dolor. Se considera
que este signo es indicativo de revelar hernia discal cuando es positivo a menos
de 60 grados.

En ocasiones es posible encontrar en el paciente una postura anmala por

contractura de la musculatura paravertebral antialgica (50-60%), que intenta
mantener lo ms abierto posible el agujero de conjuncin, para que la raz tenga
menos compresin.

En un 30 a 60 % casos es posible encontrar trastornos sensitivos, generalmente en

la parte distal del dermatomo correspondiente a la raz afecta. Suelen apreciarse
hipoalgesias, aunque a veces una zona de hiperestesia o disestesia suele tener el
mismo valor objetivo.

En un 20% de casos se objetiva dficit motor. Se puede dar la circunstancia de

encontrar una situacin de prdida de fuerza importante y sin dolor, debido a la
lesin an ms acentuada de las fibras que forman la raz. Esta situacin es de
urgencia en cuanto al diagnstico y necesidad de tratamiento quirrgico, para
evitar una lesin neurolgica permanente.

Sndrome de cola de caballo. Ocasionalmente, grandes hernias mediales pueden

comprimir masivamente las races de la cola de caballo, dando lugar a un
cuadro sugerente de tumor raqudeo con dolor lumbar, paraparesia flccida y
trastornos de esfnteres (retencin urinaria y estreimiento). Este cuadro es muy
poco frecuente y requiere ciruga urgente para evitar la evolucin a una
paraparesia irreversible.

DIAGNOSTICO
CLINICO

El diagnstico de sospecha es fundamentalmente clnico. Recordar que la

exploracin mdica dirigida ayudar a descartar enfermedades sistmicas que
pueden debutar con dolor lumbar. La palpacin del abdomen debe de ser
detenida y cuidadosa por la incidencia de lumbalgia en procesos abdominales
de distinto origen. En relacin a la exploracin de la columna recordar la regla de
las cuatro D: desnudo, descalzo, de pie y de espalda.

La exploracin neurolgica informar del nivel de la raz afectada y si la clnica es

irritativa o deficitaria con implicacin en la orientacin teraputica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS DE IMAGEN

Ante la sospecha clnica deberemos practicar una serie de exploraciones

complementarias de imagen que nos van a dar el diagnstico de certeza y
localizacin y gravedad de la lesin.

RADIOLOGIA SIMPLE

La radiologa convencional hay que hacerla siempre como primera prueba

diagnstica. Hay que hacer unas RX simples y funcionales (en posicin de flexin y
extensin forzadas de columna) las cuales nos indicarn si existe una inestabilidad
de la unidad funcional vertebral, es decir, un desplazamiento anormal de una
vrtebra sobre otra.

Entre las ventajas de la radiologa simple destacan su accesibilidad y la deteccin

de fenmenos seos degenerativos asociados a la posible hernia discal. Las
imgenes obtenidas permiten identificar las vrtebras, evidencindose la
disposicin, y da una idea grosera de la composicin de las propias vrtebras y
de algunos de los tejidos del entorno.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

El TAC permite ver tejidos blandos -es decir, distintos o hueso-, que por su poca
consistencia dejan pasar gran parte de los rayos X, por lo que se ven mal en la
radiologa convencional.
Entre las principales ventajas del tac destacan la posibilidad de observar
directamente los lmites seos y las partes blandas del canal espinal, disco
intervertebral y hernia de disco. Asimismo es una tcnica excelente para la
demostracin de las alteraciones seas asociadas a la degeneracin discal.

RESONANCIA MAGNETICA

La resonancia magntica utilizar

campos electromagnticos.
Consiste en colocar al paciente en
el centro de un campo magntico
muy intenso y de una frecuencia
especfica. La atraccin
magntica generada por el
aparato dirige los electrones de
algunas sustancias corporales
hacia la fuente del campo
magntico. En ese momento se capta una imagen que visualiza la forma de los
tejidos formados por esa sustancia.

La resonancia magntica es el procedimiento que permite ver mejor los tejidos

blandos, es decir, todos los componentes de la columna vertebral que no son
hueso, como el disco intervertebral, la mdula espinal, las races nerviosas o la
eventual existencia de fibrosis post quirrgica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de la hernia discal lumbar hay que hacerlo con las
siguientes patologas:

- Schwanoma

- Absceso

- Duplicacin de la raiz
- Quiste sinovial

- Hematoma epidural

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DISCALES

TRATAMIENTO MEDICO

- REPOSO. Es la primera medida a adoptar durante la fase aguda. En esta

fase se contraindica el ejercicio. Debe durar los primeros 7-10 das

- EJERCICIO FISICO. El objetivo es el desarrollo de la musculatura implicada

en el funcionamiento de la columna vertebral tanto la retro como la prevertebral
con el objetivo de mejorar la estabilidad de la columna. El reposo prolongado
empeora el dolor de espalda al producir atrofia de la musculatura vertebral. Hay
que comenzar con una progresin creciente en ejercicio de tipo aerbico. Se
aconseja comenzarlo a partir de la segunda semana desde el inicio de los
sntomas. No est indicado en pacientes en plena crisis aguda dolor.

- FARMACOS. Los frmacos habitualmente utilizados pertenecen al grupo de

analgsicos , antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares. El objetivo
es la reduccin del dolor.

Los analgsicos deben emplearse en la primera fase del dolor no es

recomendable utilizarlo ms all de dos semanas.

El uso de antiinflamatorios no esteroideos est recomendado en las fases de

mayor dolor: en las crisis agudas por las exacerbaciones de los casos crnicos,
con el fin de mejorar la intensidad de los sntomas. Se recomienda una utilizacin
no mas all de tres meses en cualquier caso, y preferiblemente no ms de dos
semanas.

En cuanto a los relajantes musculares indicar que su objetivo es disminuir la

contractura muscular. Esta parece por la activacin de uno de los tipos de nervios
que controlan los msculos. Al activarse, hay una liberacin de sustancias que se
fijan a los receptores del msculo y provocan y mantiene la contractura. Los
relajantes musculares actan por mecanismo competitivo con el receptor
impidiendo la fijacin al receptor de la sustancias que lo activan. Es aconsejable
el uso por debajo de los diez das por los fenmenos de tolerancia y por la
aparicin de efectos secundarios.

Otros frmacos empleados son:

- Los antiinflamatorios esteroideos administrados por va intramuscular (no
oral) y slo por breves espacio de tiempo y de forma excepcional cuando la
sintomatologa es muy intensa y resiste los antiinflamatorios no esteroideos.

- Opiceos: son analgsicos potentes con importantes efectos secundarios.

Los denominados "copias que los menores", como el tramadol, slo o asociado
con paracetamol , son eficaces para mejorar el dolor y la limitacin que existe en
algunos pacientes. Se recomienda su uso en los pacientes que no responden a los
analgsicos o a los antiinflamatorios no esteroideos.

- Antidepresivos: estudios cientficos disponibles acreditan que los

denominados antidepresivos tricclicos son efectivos en el tratamiento de la
lumbalgia crnica con dolor intenso que no mejora con otros tratamientos. Se
utilizan a dosis menores de las habituales para tratamiento de la depresin. Entre
los efectos secundarios ms notables destacan los de tipo anticolinrgico
(sequedad de boca, somnolencia, estreimiento e hipotensin arterial).

- Capsaicina: frmaco extrado del chile, que ocasiona hipoestesia cutnea

mediante la estimulacin repetida de los nervios cutneos provocando, tras
repetidas aplicaciones, disminucin de la sensibilidad cutnea por agotamiento.
Este indicado en el alivio a corto plazo (hasta tres semanas) del dolor crnico,
cuando no son eficaces otros medicamentos.

- Gabapentina: este medicamento empleado en el tratamiento de la

epilepsia y del dolor crnico de tipo neuroptico mediante el aumento de la
concentracin del neurotransmisor a nivel del SNC, decir que, segn la evidencia
cientfica no sugieren que sea eficaz para el dolor lumbar, por lo que no puede
recomendarse su uso.

FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN

Consiste en aplicar calor, fro, masajes o aparatos de diatermia por onda corta,
ultrasonidos, magnetoterapia o lser con el objeto de mejorar el dolor.
Aunque estos procedimientos se usan muy habitualmente, no existen estudios que
demuestren su eficacia en el dolor de espalda -ver ms abajo- ni que definan con
precisin cmo podran conseguir ese efecto.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El objetivo es corregir las anomalas estructurales de la columna vertebral que

origina dolor de espalda, cuando sa es la causa. Cuando una hernia discal
comprimen una raz nerviosa y todos los tratamientos no quirrgicos han
fracasado extraer el material discal herniado permite eliminar la compresin.

PRINCIPALES TECNICAS QUIRURGICAS

LAMINOTOMIA. Consiste en el abordaje de la raz nerviosa, primera a travs del

espacio que ah entre las lminas de dos vrtebras adyacentes al ampliar el
agujero de conjuncin se produce una descompresin de la raz nerviosa.

DISCECTOMIA. Es el procedimiento
quirrgico que consiste en la extraccin
exclusivamente del material discal
herniado, sin tocar el hueso de la vrtebra.
Es una tcnica efectiva en aquellos casos
donde est indicada la ciruga. Con cierta
frecuencia se precisa la ampliacin del
agujero de conjuncin para el acceso al
material discal herniado que se extrae en
una discectoma. En este caso estaramos
ante una discectoma con laminotoma.

MICRODISCECTOMIA. Se trata de una discectoma que se realiza usando un

microscopio, con una incisin y manipulacin quirrgica muy pequea y, por
tanto, un plazo de recuperacin muy breve. En los casos que presenten
indicacin quirrgica y cuando sea posible utilizar esta tcnica, la
microdiscectoma es el procedimiento de eleccin, pues obtiene unos resultados
similares a los de la defecto tena acortando el tiempo de recuperacin,
reduciendo costes y reduciendo complicaciones (sangrado, fibrosis post
quirrgica).
OZONOTERAPIA. Esta tcnica consiste en la indicacin de un gas (ozono) en el
interior del disco. De aplicacin en la actualidad, hay controversia en cuanto a
resultados.

Cuando hay un hernia discal con indicacin quirrgica la discectoma o, todava

mejor, la microdiscectoma, en manos experimentadas son la tcnica de
eleccin. La laminotoma, aislada o en combinacin con la discectoma, puede
aplicarse. La laminectomia slo est indicada en casos excepcionales y la
artrodesis debiera evitarse.

La quimionucleolisis es menos eficaz que la microdiscectoma o la laminotoma y

presenta complicaciones que, aunque poco frecuentes, son potencialmente
peligrosas. Se puede plantear cuando se ha descartado que el paciente sea
alrgico a la quimiopapaina, como ltimo paso antes de indicar ciruga.

En casos de afecciones discales, como fisuras o degeneraciones, no hay datos

concluyentes que sugieran la eficacia de la ozonoterapia o el IDET, por lo que
habra que ser muy cautos a la hora de indicar estas tcnicas.