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UNIVERSIDAD LAICA ELOY

ALFARO DE MANAB
Facultad de Medicina
CIRUGA

Cinemtica de trauma
Politraumatizado
Manejo inicial
Conducta prehospitalaria
Triaje y manejo intrahospitalario

Nombre:
Bastidas Delgado Gabriela
Bermello Zambrano Mara
Coloma Ichazo Yunely 8vo C
Rivadeneira Gonzlez Steven

Dr. Alexander Rodrguez


EVALUACIN DEL ESCENARIO

Se define al traumatismo o lesin como la alteracin celular causada por un


intercambio de energa con el entorno que es superior a la resistencia corporal. Los
traumatismos son la primera causa de muerte para todos los individuos entre uno y
44 aos de edad y es la tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.
Tambin es la principal causa de perdida de aos de vida productiva.

La escena del traumatismo aporta una riqueza de informacin con relacin a lo


sucedido, por ejemplo:

Mecanismo de lesin
Situacin previa al incidente
Grado de seguridad en general

Los tres componentes en la evaluacin de la escena son :

1. Seguridad: evaluacin de los posibles peligros existentes, para garantizar la


seguridad de los rescatistas y paciente/es.
2. Escena: evaluacin del nmero de vehculos involucrados, determinar las
fuerzas involucradas, el grado y tipo de dao
3. Situacin: qu realmente sucedi? Cuntas personas estn
involucradas?cuantos aos tienen?

Factores relacionados en s con el paciente

1. Condiciones pre-traumticas : influyen en la severidad y pronstico


a) Ingestin de drogas/alcohol u otra sustancias
b) Patologa previa
c) Medicacin

2. ndice traumtico: considerarse desde el momento del impacto


a) Direccin en a que ocurri el intercambio de energa
b) Magnitud de la energa involucrada
c) Afectacin del paciente por dichas fuerzas

Existen 3 prioridades principales

1. Primera: seguridad de rescatistas y paciente, porque rescatistas lesionados


solo adicionan lesionados a alas escena.
2. Segunda: identificar al paciente que requiera cuidados mdicos de
emergencia o reconcomiendo de un incidente con mltiple nmeros de
vctimas. El objetivo ser salvar el mayor nmero de pacientes antes de
enfocarse los recursos solo an paciente.
3. Tercera: inicio de la evaluacin y manejo de o los pacientes que se ha
identificado como necesitados de atencin mdica inmediata, esto puede ser
el paciente que est lesionado de manera crtica o aquel que posea la mayor
probabilidad de sobrevivir.

Una vez establecida la seguridad de la escena, se procede a evaluar al paciente de


manera ordenada, el nfasis esta puesto en:

1. Condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente


2. Condiciones que pueden causar la prdida de una extremidad
3. Todas las dems condiciones

CINEMTICA DEL TRAUMA

Se define como cinemtica el proceso de analizar un evento traumtico y determinar


los daos resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados, y las
leyes fsicas nos ayudarn a entender este proceso.

Debemos recordar la Ley de Newton:

PRIMERA LEY DE NEWTON: un cuerpo en reposo permanecer en reposo y un


cuerpo en movimiento permanecer en movimiento a menos que una fuerza
extrema acte sobre l

El inicio o detencin brusca del movimiento, provoca dao debido a que la Energa
NO puede ser creada ni destruida, sino que nicamente cambia de forma.

La Energa Cintica (EC) puede cambiar o transformarse en Trmica, Elctrica,


Qumica, Radiante o Mecnica.

La Energa Cintica depende de:

Peso o Masa de la vctima


Velocidad

Un ejemplo
Supongamos a una vctima de 80 Kg que viaja en un automvil a 100 Km/h. LA EC
sera de: 80 x 1002 / 2 = 32.500 Unidades de EC que cambiar a otra forma de
Energa en el momento de la colisin.

Esta Transmisin de energa se traduce al dao vehicular y en lesiones al ocupante


del auto en cuestin. La velocidad aumenta la produccin de EC ms que la masa. Es
decir, A MAYOR VELOCIDAD HABR MAYOR DAO.

Los cambios en la masa (Peso) entre ocupantes del mismo vehculo hacen poca
diferencia en relacin a la vulnerabilidad del dao. Antes de la colisin, el vehculo y
la persona viajan a la misma velocidad, fracciones de segundo subsecuentes al
impacto, el auto y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta gran fuerza
de desaceleracin es transmitida al cuerpo del conductor. Si aumenta la distancia de
detencin, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao ser menor.

Por ejemplo, si me caigo desde una cierta distancia, el dao ser mayor de acuerdo
a la superficie donde caigo. Si la superficie sobre la cual me caigo es nieve, aumenta
la distancia de detencin, disminuyendo la fuerza de desaceleracin. Si la superficie
es compresible, mayor ser la distancia de detencin y menor la fuerza de
desaceleracin.

Por lo tanto el material compresible:

Aumenta la distancia de detencin


Absorbe parte de la Energa

El sistema de sujecin del cinturn de seguridad absorbe la energa del dao en


lugar de hacerlo el cuerpo.

Cavitacin

Trauma cerrado los tejidos son sometidos a compresin o


desaceleracin y por este mecanismo se lesionan.
Trauma penetrante el dao es provocado por laceracin y separacin
de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante.

Cavitacin sucede cuando los tejidos impactados por un objeto mvil, se desplazan
fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. El intercambio de
energa y el tamao de la cavidad estn en relacin con el nmero de partculas
impactadas por dicho objeto mvil. El nmero de partculas impactadas est
determinada por:
a) Numero de partculas por unidad de superficie expuestas al dao. (densidad)
b) Dimetro del rea frontal del objeto mvil

Ejemplo: un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partculas tisulares que un


golpe con puo en la misma zona.

La densidad del corazn, pulmones, costillas es muy diferente y por lo tanto, su


respuesta a un objeto mvil tambin es muy diferente, a causa de esto la cavidad
creada en un pulmn ser mucho menor que la creada en un msculo prximo a l.

La Elasticidad de los objetos, es la propiedad que se refiere a la capacidad de


retornar a su forma y posicin original.

Ejemplo: golpe sobre la caja torcica debido a la elasticidad del trax (paciente
peditrico) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a
su forma original, sino se produjo fractura costal pero es factible que el golpe cause
algn tipo de lesin en la estructuras interna (corazn, pulmones, ect) , sin existir
lesiones evidentes en el trax.

Trauma Cerrado

Existen dos fuerzas involucradas:

Cambio de Velocidad: aceleracn desaceleracin


Compresin

Causan dao a nivel de todo el organismo:

Cabeza: debemos investigar lesiones por desaceleracin. La contusin


provocada por el golpe del encfalo contra el crneo. Lesiones por desgarro
de vasos sanguneos. Hematomas en lbulo frontal y temporal. Hematomas
Subdurales y lesiones de tronco cerebral y mdula en sus puntos de fijacin.

Trax: la aorta en el sitio ms comn que sufre de lesiones por desgarro /


cizallamiento dentro del trax es a nivel del ligamento arteriovenoso, distal
a ste, la aorta es fijada contra la columna torxica. Proximalmente, es mvil
a pesar de estar fija al corazn. Este tipo de lesiones produce la muerte
durante la primer hora de producido el trauma en el 80-90% de los pacientes.
La lesin puede producirse por la fuerza de desaceleracin provocada por el
impacto frontal o la fuerza de aceleracin provocada por un impacto lateral.

Abdomen: ocurren las lesiones en los puntos de fijacin al mesenterio.


Cuando el movimiento del cuerpo hacia delante cesa, los rganos continan
su movimiento hacia delante (o cuando el cuerpo rpidamente acelera, los
rganos se mueven hacia atrs) causando lesiones por desgarro a nivel de los
puntos de fijacin.
Organos que sufren desgarro cizallamiento: rin, intestino delgado,
intestino grueso y bazo.
El Hgado padece lesin por desaceleracin (laceracin) cuando ste impacta
sobre el ligamento Teres. En un impacto frontal, con desplazamiento del
conductor hacia abajo y adelante, se provoca un desplazamiento del hgado
hacia abajo sobre el ligamento Teres, el cual rebana al hgado como una
rebanadora de queso.

Lesiones por Compresin

Son causadas por fuerzas de machacamiento y prensamiento pudiendo afectar tanto


la estructura externa como a los rganos internos.

Cabeza: pueden producirse fractura de crneo y lesin enceflica.


Trax: fracturas costales, trax inestable, contusin Cardaca entre el
esternn y la columna, contusin pulmonar y neumotrax.
Abdomen: las lesiones por compresin a ste nivel pueden producir:
fracturas plvicas con dao en vejiga y laceraciones vasculares en el
rea plvica. En el 10% de los pacientes con fractura plvica tienen
asociada una lesin genitourinaria.
Los rganos aprisionados entre el objeto impactante y la columna
vertebral pueden romperse.
Es un efecto similar a un objeto golpeado con un martillo contra un
yunque. Los rganos ms frecuentemente lesionados son: pncreas,
bazo, hgado y ocasionalmente rin.

Tambin pueden producirse lesiones por aumento de la presin


intraabdominal, lo cual puede producir desgarro en el diafragma,
estructura ms dbil de la cavidad abdominal.
Este tipo de lesin, ocurre ms frecuentemente cuando el impacto es
frontal.
Otra lesin a causa del aumento brusco de la presin intraabdominal es
la ruptura de la vlvula artica causada por el reflujo sanguneo (raro).

Colisiones de Vehculos
Se produce una triple colisin:

La del vehculo
La del ocupante dentro del vehculo
La de los rganos internos de la vctima.
a) Colisin 1: el automvil impacta a una estructuro mvil o fija (carro contra
rbol)

b) Colisin 2: el ocupante del vehculo choca contra estructuras del interior del
automvil. (lesin por compresin)

c) Colisin 3: los rganos internos chocan contra sus estructuras de sostn,


desgarrndose o desprendindose las estructuras de fijacin.

TIPOS DE IMPACTOS

1. Impactos Frontales

Se produce como resultado de la detencin brusca cuando el movimiento se estaba


efectuando hacia delante.

Al chocar un auto contra una columna (Colisin 1) valorar el dao producido en el


vehculo nos debe servir de gua para estimar la velocidad del automvil en el
momento del impacto.

Si el auto est severamente daado, es a consecuencia de un impacto a elevada


velocidad y es probable que los ocupantes del vehculo presenten lesiones muy
graves.
Cuando el vehculo se detiene bruscamente (no se mueva ms hacia delante) el
pasajero sin cinturn de seguridad contina en movimiento y ste movimiento
puede tener dos trayectorias:
Hacia abajo y por debajo
Hacia arriba y por encima.
Hacia abajo y por debajo: las rodillas, el punto ms frontal de ese proyectil humano,
chocan contra el tablero, absorbiendo los msculos la mayora del impacto. Se
produce una lesin con un patrn clsico: Rodilla Fmur Cadera: puede
producirse luxacin de la rodilla, fractura de fmur y/o luxacin fractura posterior
del acetbulo.

Hacia arriba y por encima: Veremos impacto de la cara o crneo contra el parabrisas.
Lesin cervical por compresin. Lesin de trquea por impacto contra el volante.
Lesiones de macizo maxilo facial en caso del que cinturn de seguridad lo haya
retenido y la cabeza haya impactado contra el volante. Lesiones por sobrepresin a
nivel del trax, (neumotrax), abdomen (ruptura de vsceras huecas), hasta ruptura
de diafragma provocando hernia diafragmtica.

2. Impactos Posteriores

Este tipo de colisiones se producen cuando un objeto estacionado o en movimiento


es impactado por la parte de atrs. La energa del impacto es transferida como
movimiento de aceleracin, entre mayor sea la diferencia entre ambos mviles
mayor es la fuerza del impacto. El tipo de lesin ms comn es el esguince de
cervical producido por el latigazo cervical, que son los movimientos realizados por
el cuello tras un golpe anterior o posterior con hiperextesnin y luego hiperflexin
de la columna cervical.

Desgarros musculares y carillas articulares de las vrtebras del cuello .

3. Impactos laterales

El impacto lateral va a llevar dos mecanismos lesionales: El impacto directo que


puede comprometer trax, abdomen y pelvis homolateral y va a producir un
traumatismo raquimedular por elongacin, ya que al alejarse por el impacto todo el
cuerpo menos la cabeza que, siguiendo la 1 ley de Newton va a seguir en la direccin
en que vena, va a hacer una elongacin y una rotacin posterior o anterior, de
acuerdo a las fuerzas que actuaron y posteriormente por contragolpe un
traumatismo de crneo por impacto contra el parante del lado del impacto

4. Impacto rotacional

El impacto rotacional se debe a una colisin en los extremos del vehculo. El efecto
es que sale girando en el sentido contrario al impacto, (llamado efecto saca corcho),
lo mismo sucede con el cuerpo, la lesin ms comn es un doble mecanismo de
elongacin y rotacin contra lateralmente al impacto, produciendo lesiones
raquimedulares a ese nivel.

5. Vuelco

Las lesiones que se deberan esperar en el vuelco, seran de dos tipos, por cinturn
de seguridad, y sin cinturn de seguridad. Las lesiones estn directamente
relacionadas con los impactos que tuvo el paciente contra el automvil o con la
eyeccin del mismo fuera del vehculo

6. Cinturones de seguridad
Lesiones por cinturn de seguridad. El uso correcto del cinturn de seguridad
reduce el porcentaje de lesiones y muerte producidos como consecuencia en los
impactos frontales y vuelcos. La principal funcin del cinturn de seguridad ser la
de equiparar la desaceleracin del vehculo con la del cuerpo va a ser debitar la
eyeccin fuera del vehculo y evitar la del segundo impacto, (paciente contra
vehculo). Actualmente se describe al cinturn de tres puntos como el ms seguro.
El de tres puntos tiene dos cintas, que corren sobre el cuerpo desde el parante hacia
la cintura en forma oblicua (bandolera) y la segunda que debe ir horizontalmente
entre ambas crestas ilacas, o cinta abdominal. El porcentaje de disminucin de
lesiones en el de tres puntos en todos los asientos alcanza a un 65 y 75 % en los
adultos y en un 70 /80% en los nios, as como tambin disminuye en un 70 % las
lesiones graves. El cinturn de seguridad no evita el mecanismo denominado
latigazo cervical que puede producir lesiones cervicales como fracturas o
luxaciones. El cinturn de seguridad colocado a la altura de la cintura y no sobre las
crestas ilacas va a actuar como un trauma contuso haciendo que el paciente
adoptara la posicin de bisagra lo que permite que el individuo hiperflexione,
golpeando su cabeza contra el volante en el caso del conductor contra el vidrio o el
panel delantero si es acompaante o contra los asientos delanteros si viaja detrs.
Esto comprime las vsceras contra la columna y provoca la hiperflexin de la
columna lumbar. No olvidemos que la hiperflexin abdominal genera incremento de
la presin de los gases abdominales (sobrepresin) con lesiones de vsceras huecas
(estallido de intestino delgado, hematomas con hemoperitoneo, etc.).

7. Peatn

En las colisiones vehiculares encontramos otras vctimas que son los peatones, Los
peatones pueden ser adultos nios. Una de cada 4 muertes producidas por
colisiones involucra a peatones. Las diferencias entre el adulto y el nio sern las
siguientes: En el adulto: 1- Tiene tendencia al escape. 2- Se escriben tres impactos,
donde impacta sobre el vehculo, (capot, parabrisas, etc.) y el tercero el impacto
contra el suelo. En el nio: Los nios generalmente enfrentan al vehculo que se
aproxima, por lo tanto las lesiones son en la regin anterior en la mayora de los
casos. Por su altura, el impacto se dar generalmente entre el paragolpes y el cuerpo,
afectan el crneo, trax y abdomen. Los impactos de peatones presentan tres fases,
cada una de ellas con su respectivo patrn lesional.
1- El impacto inicial o primer impacto se dar en las piernas y a veces en pelvis.
2- El tronco impacta contra el capot o tapa de motor.
3- La victima cae del vehculo usualmente impactando con el crneo y regin
cervical. De estos tres impactos se desprenden tpicas fracturas en las piernas
entre tibia y peron, la pelvis impacta entre el paragolpes y el capot, al igual
que los muslos.
El cuerpo tiende a angularse y entonces el abdomen y trax caern sobre la
parte superior del capot. Este segundo impacto puede fracturar fmur, pelvis,
costillas columna dorsolumbar o dorsolumbosacra, rganos intrabdominales
y/o intratorcicos. Generalmente el crneo de la vctima impacta contra el
parabrisas del automvil produciendo un abombamiento hacia dentro del
interior del mismo. Finalmente el tercer impacto se produce cuando la
vctima al caer del auto impacta contra el suelo, pudiendo sufrir lesiones en
caderas, cualquier regin del cuerpo anterior u posterior y crneo.

TRAUMA PENETRANTE

Si bien en nuestro pas la mayora de las vctimas de trauma es por traumatismos


cerrados, el trauma penetrante sigue en aumento en forma proporcional a los
niveles de violencia, a las alteraciones sociales, a la posibilidad sencilla de la
obtencin de armas de fuego, etc. Los traumatismos penetrantes pueden ser
producidos por armas de bajas de velocidad, armas corto-punzantes (cuchillos,
navajas, objetos empalados, etc.),

Las lesiones por arma de fuego en nuestro pas son en su gran mayora por
proyectiles de baja velocidad, en general, producidas por revlveres de calibre 22
corto o 32 ; que para ser efectivas deben ser disparadas a corta distancia, o sea que
de poco gramaje en plvora, produciendo una energa cintica de baja cantidad. Las
de muy alta velocidad, como veremos despus son aquellas cuyo proyectil alcanza
una velocidad superior a los 400 m/seg. Para entender el trauma penetrante
volveremos a la formula de la energa cintica y a los preceptos donde la energa no
se crea ni se destruye, solo se transforma. Entonces aplicando la primera ley de
Newton, (todo objeto tiende a permanecer en movimiento hasta que una fuerza
superior es aplicada a l y un objeto permanece en reposo hasta que una fuerza
superior aplicada lo ponga en movimiento), Un proyectil accionado por un golpe
aplicado al fulminante, produciendo la explosin de la plvora en el casquillo de la
bala y la propulsin del proyectil que al impactar contra un objeto pierde velocidad
producto del intercambio de energa cintica que se transfiere al objeto impacto en
forma de energa de potencia

Heridas penetrantes de baja velocidad

Caractersticas: Denominamos energa de baja velocidad a aquellas donde la


velocidad alcanzada es inferior a los 400 m/seg. Generalmente corresponde a armas
blancas y de mano, (cuchillos u otros elementos punzocortantes). Otra caracterstica
es que generan un menor trauma secundario, dependen mucho de la anatoma
subyacente y son lesiones mltiples con la misma arma.

Lesiones de media energa


Aqu nos referimos especficamente al estudio de los proyectiles, Las armas mas
utilizadas son las armas de puo como revolver o pistola o armas largas como fusiles
y escopetas.

Orificios de entrada y salida

Cuando se evala a un herido victima de trauma por arma de fuego, debemos


evaluar los orificios de entrada y de salida. El orificio de entrada tiende a ser
puntiforme, los bordes estn dirigidos hacia dentro de la herida y con abrasiones
hacia los bordes debido al carcter rotatorio de los proyectiles, adems
dependiendo directamente de la distancia se agregan otros elementos, el ejemplo es
un arma al ser disparada a corta distancia como produce fuego, gases y partculas
de plvora va a provocar distintos tipos de lesiones. Un arma disparada pegada al
cuerpo o a boja de jarro en la herida encontrar crepitacin por los gases,
quemaduras en la entrada y trayecto inicial de la herida junto a rastros de partculas
de plvora dentro del trayecto. Si es disparada a menos de 7 cm tendremos
quemaduras de piel, de entre 5 y 15 cm tendremos los tatuajes y dentro de los 25
cm tendremos partculas de no ms de 1,2 mm con quemaduras aisladas. Las heridas
de salida son generalmente con los bordes evertidos, estrellados y mas grandes.

NDICE DE LESIONES

Se han creado varios sistemas de ndices de lesiones para describir adecuadamente


las lesiones con fines teraputicos, comparativos y de investigacin. Uno de los
primeros sistemas de ndices basado en la anatoma fue la escala abreviada de
lesiones (EAL) caracteriza las lesiones mediante una nomenclatura de seis dgitos
que describe la regin corporal, el tipo de estructura anatmica y los detalles
anatmicos concretos de la lesin. el primer dgito del ndice EAL define la regin
corporal afectada, permitiendo que clnicos e investigadores identifiquen
rpidamente la localizacin de las lesiones descritas. La EAL tambin asigna un
cdigo de gravedad a la lesin en forma de sptimo dgito, que vara entre 1
(gravedad mnima) y 6 (presumiblemente mortal). Aunque la EAL describe
eficazmente lesiones individuales, no es capaz, de reflejar el impacto de lesiones
mltiples en el mismo paciente.
Aunque los mtodos anatmicos de ndices son ms sencillos de utilizar para
comparar grupos de lesiones similares, los sistemas fisiolgicos de ndices podran
tener ms utilidad clnica en tiempo real. Los ndices fisiolgicos proporcionan un
mejor indicador del estado del paciente lesionado y, por tanto, pueden utilizarse
para establecer decisiones teraputicas o aventurar un pronstico. Probablemente
el ms utilizado es la escala del coma de Glasgow (G C S, Glasgow Coma Scale), que
refleja el nivel de conciencia de un paciente. Con puntuaciones de 3 a 15, la G C S est
formada por una medicin de la apertura de los ojos, la respuesta verbal y la funcin
motora.

ndice de traumatismos revisado (ITR), compuestos por la escala del coma de


Glasgow junto a variables fisiolgicas, como presin arterial sistlica, tasa
respiratoria y tiempo de relleno capilar, para cuantificar el estado del paciente
lesionado.
ETAPAS DE LA PREPARACIN DE LA LESION
La preparacin para la atencin del paciente lesionado se realiza en dos escenarios
clnicos distintos. Primero, durante la fase prehospitalaria, todas las acciones deben
ser coordinadas con los mdicos que se encuentran en el hospital que recibir al
paciente. Segundo, durante la fase hospitalaria se deben realizar preparativos para
facilitar la reanimacin rpida del paciente lesionado.

FASE PREHOSPITALARIA.- La fase prehospitalaria del tratamiento comienza


inmediatamente despus de la lesin, con el objetivo de trasladar al paciente a un
lugar capaz de proporcionar el tratamiento preciso de las lesiones tan rpido como
sea posible. Por la dependencia temporal de muchas lesiones graves, el personal pre
hospitalario es muy importante en la evolucin final del paciente traumatizado. El
abordaje inicial del tratamiento prehospitalario de las lesiones se puede resumir en
seis prioridades:

1. Rpido acceso de personal capacitado


2. Evaluar el lugar.
3. Realizar una valoracin inicial.
4. Manejo de la escena
5. Llevar a cabo intervenciones crticas y decisiones sobre triaje- traslado.
6. Trasladar al paciente.

Esta lista de prioridades es breve a propsito, porque el resultado en cada paciente


depende sobremanera de la rapidez con la que se consigue el control definitivo de
hemorragias. Por este motivo, solo deben realizarse intervenciones crticas antes de
comenzar el traslado a la institucin definitiva.

El personal prehospitalario debe comenzar evaluando el lugar para asegurar su


propia seguridad la valoracin del resto del terreno debe ser rpida y completarse
a medida que se llega hasta el paciente. La valoracin inicial consiste en una
estrategia sistemtica para identificar inmediatamente problemas potencialmente
mortales que requieran intervenciones urgentes. Esta valoracin sigue la conocida
regla mnemotcnica de ABC.

Una coordinacin adecuada con el grupo de atencin prehospitalaria puede hacer


ms expedito el tratamiento del paciente en el sitio del accidente. El sistema
prehospitalario debe estar organizado de tal forma que el hospital sea notificado del
traslado del paciente antes de que este sea evacuado del sitio del evento. Esto
permite que en el hospital se hagan los ajustes necesarios para que los miembros
del equipo de trauma estn preparados, de tal manera que todo el personal y los
recursos que puedan necesitarse estn presentes en el departamento de urgencias
en el momento que llega el paciente.

Se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para minimizar el tiempo en la


escena; este concepto es apoyado por el Esquema de Toma de Decisiones de Triage
en la Escena . Asimismo, se debe enfatizar la obtencin y reporte de informacin
necesaria para el triage en el hospital, incluyendo la hora del incidente, los
acontecimientos relacionados con la lesin, y la historia clnica del paciente. El
mecanismo de trauma puede sugerir el grado de lesin, as como las lesiones
especficas que deben ser evaluadas en el paciente. El Comit de Soporte Vital en
Trauma Prehospitalario de la Asociacin Nacional de Tcnicos de Emergencias
Mdicas, en cooperacin con el Comit de Trauma (COT) del Colegio Americano de
Cirujanos (ACS), ha desarrollado un curso con un formato similar al del curso de
ATLS que se enfoca en el cuidado prehospitalario de los pacientes lesionados, que
se llama Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma (PHTLS).

El uso de protocolos de atencin prehospitalaria y la posibilidad de acceder a la


direccin mdica en lnea (control mdico directo) pueden facilitar y mejorar la
atencin inicial en la escena.
TRIAGE.- Es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus
necesidades teraputicas y en los recursos disponibles para su atencin. El
tratamiento se lleva a cabo en base a las prioridades del ABC (Va Area con control
de la columna cervical, Respiracin (Breathing, en ingls) y Circulacin con control
de hemorragia). Otros factores que pueden afectar la clasificacin y la prioridad de
tratamiento incluyen la gravedad de la lesin, la posibilidad de recuperacin, y los
recursos disponibles. Triage tambin incluye la clasificacin de los pacientes en el
campo para que se tome una decisin adecuada en relacin al hospital receptor. Es
la responsabilidad del personal de asistencia prehospitalaria y de sus directores
mdicos asegurar que los pacientes apropiados lleguen a los hospitales adecuados.
Por ejemplo, no es apropiado llevar a un paciente que ha sufrido un trauma severo
a un hospital que no sea un centro de trauma si hay uno disponible (vase la FIGURA
1-2). La escala de trauma pre hospitalaria puede ser til para identificar pacientes
con lesiones graves que deben ser transportados a un centro de trauma.

ETAPAS DEL TRIAGE

Una pregunta constante de los sistemas de atencin de urgencias es Dnde se debe


hacer triage?, la respuesta es contundente: en todos los escalones de la atencin
mdica, tantas veces como sea necesario. Es preciso establecer que el triage es un
proceso dinmico y por ello, los responsables de efectuarlo deben estar alerta ante
las condiciones cambiantes de los pacientes y de la propia emergencia que puede
sustancialmente modificar la respuesta final. En una forma esquemtica, podemos
establecer las siguientes etapas de triage:

Triage de campo: Que se realiza en la propia escena de la emergencia, en el lugar


designado para este fin por el responsable del sistema de comando en incidentes. En
este puesto de triage, un tcnico en urgencias mdicas nivel avanzado, seleccionar
y clasificar a los pacientes, efectuando el etiquetado de cada uno, de acuerdo al
cdigo de colores. En este lugar se inicia la estabilizacin del paciente y se le prepara
para su transporte, sobre la base de su prioridad, a sus lesiones, a los medios
disponibles y a la unidad hospitalaria receptora.
Triage en la sala de urgencias: En algunos casos se sugiere incluso, se destine un
rea previa a la entrada de urgencias para regular el flujo de pacientes.

El responsable del triage en este sitio debe ser un mdico cirujano ampliamente
capacitado y con experiencia en el manejo masivo de vctimas.

En esta etapa, adems de priorizar las lesiones, se debe decidir a qu rea


hospitalaria se destina al paciente; quirfano, terapia intensiva, observacin, etc.

Triage hospitalario por reas: Esta etapa nuevamente reclasifica los pacientes
que han sido asignados a un rea para optimizar los recursos. La responsabilidad
del triage en cada rea del hospital debe ser el mdico responsable de cada una de
ellas. Por ejemplo, los destinados a ciruga deben ser evaluados por el jefe de ciruga
quien decide por prioridad quin o quines ingresan al quirfano. De la misma
forma se hace seleccin en otras reas hospitalarias.

Cuando las vctimas en escena son numerosas la atencin debe enfocarse de acuerdo
con la siguiente clasificacin: Vctimas mltiples, vctimas en masa y desastre
mdico.

Vctimas Mltiples: Cuando el nmero de pacientes no sobrepasa la


capacidad del hospital para proporcionar la atencin mdica necesaria. En
este caso se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en
peligro inmediato la vida y a los que tienen lesiones mltiples.
Vctimas en masa o Desastre Mdico: Cuando el nmero de pacientes y la
gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios
y humanos. En este caso debe tratarse primero a los pacientes que tengan
mayor posibilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo,
material y personal.
ATENCIN PRIMARIA:- Desde su creacin hace ms de 3 0 aos, el curso (ATLS)
ha representado una estrategia segura para la valoracin inicial y el tratamiento del
paciente lesionado ha sido adoptado extensamente como la estrategia de referencia
en la mayor parte de los centros de traumatismos. Todos los mdicos que atiendan
unidamente a pacientes traumatizados deben completar el curso del ATLS para
familiarizarse con el concepto de identificar y a bordar rpidamente problemas
potencialmente graves durante la valoracin inicial del paciente. Adems, el ATLS
ensea tres conceptos importantes que potencian sobremanera la capacidad de
tratar pacientes lesionados, independientemente del lugar:

1. Debe tratarse en primer lugar aquello que suponga el mayor peligro vital.
2. La ausencia de un diagnstico definitivo no debe retrasar la aplicacin de un
tratamiento urgente indicado.
3. No es esencial una historia inicial detallada para comenzar la evaluacin de
un paciente con lesiones agudas.

La valoracin inicial sigue un orden bien establecido basado en el riesgo de muerte


del paciente. En este momento, la identificacin de problemas potencialmente
mortales exige una intervencin inmediata. Esta valoracin y el tratamiento
iniciales, tambin denominados reconocimiento primario.

A Proteccin de vas respiratorias (Airway) y columna vertebral cervical


B Respiracin ( Bre at hing)
C Circulacin
D Discapacidad o trastorno neurolgico
E Exposicin y control ambiental

Por ltimo, la seguridad del equipo sanitario tiene la mxima importancia. Por
tanto, antes de todo contacto con el paciente, hay que ponerse el equipo de
proteccin personal para reducir el riesgo de transmisin de enfermedades
infecciosas.

A: MANTENIMIENTO DE LA VIA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA


CERVICAL
Durante la evaluacin inicial de un paciente traumatizado, debe evaluarse primero
la va area para asegurar su permeabilidad. Esta evaluacin rpida en busca de
signos de obstruccin de la va area debe incluir la aspiracin y la inspeccin para
excluir cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares, traqueales o larngeas
que pueden resultar en la obstruccin de la va area. Las medidas para establecer
una va area permeable se deben instituir mientras se protege la columna cervical.
Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevacin del mentn o de
levantamiento mandibular para lograr la permeabilidad de las va area. Si el
paciente es capaz de comunicarse verbalmente, es probable que la va area no est
en peligro inmediato. Sin embargo, es prudente la evaluacin repetida de la
permeabilidad de la va area. Adems, los pacientes con lesiones craneoenceflicas
severas que tienen un nivel de conciencia alterado o una Escala de Coma de Glasgow
(GCS, por sus siglas en ingls) de 8 o menos por lo general requieren la colocacin
de una va area definitiva (por ejemplo, tubo con baln, asegurado en la trquea).
El hallazgo de las respuestas motoras no intencionadas sugiere fuertemente la
necesidad de manejo definitivo de va area.
El manejo de la va area en pacientes peditricos requiere del conocimiento de las
caractersticas anatmicas particulares referentes a la posicin y el tamao de la
laringe en los nios, as como equipo especial. Mientras se evala y maneja la va
area del paciente, se debe tener mucho cuidado en evitar el movimiento excesivo
de la columna cervical. La cabeza y el cuello del paciente no deben ser
hiperextendidos, hiperflexionados o rotados para establecer y mantener la va
area. Conociendo la historia del incidente traumtico, se debe
presuponer la prdida de la estabilidad de la columna cervical. El examen
neurolgico por s solo no excluye el diagnstico de una lesin cervical. Inicialmente,
debe ser efectuada y mantenida la proteccin de la mdula espinal del paciente con
los dispositivos de inmovilizacin adecua dos.
La evaluacin y el diagnstico de una lesin especfica de la mdula espinal,
incluyendo imgenes, se deben
realizar posteriormente. Si los dispositivos de inmovilizacin deben ser retirados
temporalmente, un miembro del equipo de trauma debe estabilizar manualmente la
cabeza del paciente y el cuello utilizando tcnicas de inmovilizacin en lnea.
Las radiografas de la columna cervical se pueden obtener para confirmar o
descartar lesiones, una vez que las patologas con riesgo para la vida se han
abordado, aunque es importante recordar que una radiografa lateral identifica slo
el 85% de las lesiones. Se debe presuponer una lesin en la columna cervical en un
paciente con trauma multisistmico cerrado, especialmente en aquellos con un nivel
alterado de conciencia o un traumatismo cerrado por encima de la clavcula. Se debe
realizar todo esfuerzo para reconocer el compromiso precoz de la va area y
asegurar una va area definitiva. Igualmente importante es la necesidad de
reconocer la posibilidad de una prdida progresiva de la va area.
La reevaluacin frecuente de la permeabilidad de la va area es esencial para
identificar y atender a los pacientes que estn perdiendo la capacidad de mantener
una va area adecuada.
B: RESPIRACIN Y VENTILACIN

La permeabilidad de la va area, por s sola, no asegura una ventilacin adecuada.


El intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar la oxigenacin y la
eliminacin de dixido de carbono. La ventilacin requiere una adecuada funcin de
los pulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada componente debe ser
rpidamente examinado y evaluado. El cuello y el trax del paciente deben ser
expuestos para evaluar adecuadamente la distensin venosa yugular, la posicin de
la trquea y la excursin de la pared torcica. La auscultacin se debe realizar para
verificar el flujo de aire en los pulmones. La inspeccin visual y la palpacin pueden
detectar lesiones de la pared torcica que pueden comprometer la ventilacin. La
percusin del trax tambin puede identificar anormalidades, pero durante una
reanimacin ruidosa esto puede ser difcil o producir resultados poco fiables. Las
lesiones que afectan gravemente la ventilacin en el corto plazo incluyen
neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, hemotrax masivo
y neumotrax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas durante la revisin
primaria y pueden requerir atencin inmediata para que los esfuerzos de asistencia
respiratoria sean eficaces. Neumotrax simple o hemotrax, fracturas costales y
contusin pulmonar pueden comprometer la ventilacin en un grado menor y
generalmente son identificados durante la revisin secundaria.

C: CIRCULACIN

El compromiso circulatorio en pacientes con trauma puede ser el resultado de


muchas lesiones diferentes. El volumen sanguneo, el gasto cardiaco y la hemorragia
son los principales problemas circulatorios a considerar.

Volumen Sanguneo y Gasto Cardiaco. - La hemorragia es la causa principal


de muertes prevenibles secundarias al del trauma. Identificar y detener la
hemorragia es un paso crucial en la evaluacin y el manejo de estos pacientes.
Una vez que el neumotrax a tensin se ha descartado como causa del shock,
la hipotensin debe considerarse como de origen hipovolmico hasta que se
demuestre lo contrario. Por lo tanto es esencial realizar la evaluacin rpida
y precisa del estado hemodinmico del paciente traumatizado. Los elementos
de la observacin clnica que en segundos dan informacin clave son el nivel
de conciencia, el color de la piel y el pulso.
Nivel de Conciencia.- Al disminuir el volumen circulante, la perfusin
cerebral se altera en forma crtica e importante, dando lugar a una alteracin
en el nivel de la conciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente
y haber perdido una gran cantidad de sangre.
Color de la Piel.- El color de la piel es de gran utilidad en la evaluacin del
paciente traumatizado e hipovolmico. Despus de un traumatismo, un
paciente con piel rosada, especialmente en la cara y en las extremidades, rara
vez estar gravemente hipovolmico. Por el contrario, la presencia de una
cara color ceniza y la palidez acentuada de las extremidades se consideran
datos evidentes de hipovolemia.
Pulso.- Se debe buscar un pulso central, por ejemplo femoral o carotideo, en
forma bilateral, para evaluar amplitud, frecuencia y regularidad. Los pulsos
perifricos fuertes, lentos y con ritmo regular, generalmente indican una
relativa normovolemia en un paciente que no ha estado en tratamiento con
agentes betabloqueantes. El pulso rpido y dbil es tradicionalmente un
signo de hipovolemia, aunque tambin puede tener otras causas. Una
frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia, pero un pulso
irregular es, por lo general, una advertencia de disfuncin cardiaca en
potencia. La ausencia de pulsos centrales, que no son atribuibles a factores
locales, indica la necesidad de instituir medidas inmediatas de reanimacin
para restablecer el volumen sanguneo perdido y un gasto cardiaco
adecuado.
Hemorragia.- El sitio de la hemorragia debe ser identificado como externo o
interno. La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la
revisin primaria. La rpida prdida de sangre hacia el exterior se controla
mediante presin directa sobre la herida. Los torniquetes son efectivos en la
exanguinacin masiva de una extremidad, pero conllevan el riesgo de lesin
isqumica a esa extremidad y solo deben utilizarse cuando la presin directa
no es eficaz. El uso de pinzas hemostticas puede resultar en dao a los
nervios y a las venas. Las principales reas de hemorragia interna son trax,
abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos.

La fuente de la hemorragia suele ser identificada mediante un examen fsico y


estudios radiolgicos (por ejemplo, la radiografa de trax, radiografa de pelvis,
o la Evaluacin por Ecografa Focalizada en Trauma [F AST por sus siglas en
ingls: Focused Assessment Sonography in Trauma]). El manejo puede incluir la
descompresin del trax, la faja plvica, la aplicacin de frulas y la intervencin
quirrgica.
D: DFICIT NEUROLGICO (EVALUACIN NEUROLGICA)

Una rpida evaluacin neurolgica se realiza al final de la revisin primaria. Esta


evaluacin neurolgica establece el nivel de conciencia del paciente, el tamao de
las pupilas y la reaccin, los signos de lateralizacin y el nivel de lesin medular.

La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es un mtodo rpido y simple para determinar


el nivel de conciencia y es un factor predictivo de la evolucin del paciente, sobre
todo la mejor respuesta motora.

Una disminucin en el nivel de conciencia puede indicar disminucin de la


oxigenacin cerebral y / o perfusin, o puede ser causado por una lesin cerebral
directa. Un nivel de conciencia alterado indica la necesidad de una reevaluacin
inmediata de la oxigenacin del paciente, ventilacin y estado de la perfusin. La
hipoglucemia y el alcohol, los narcticos y otras drogas tambin pueden alterar el
nivel de conciencia del paciente. Sin embargo, si estos factores se excluyen, los
cambios en el nivel de conciencia deben ser considerados como de origen
traumtico del sistema nervioso central hasta que se demuestre lo contrario. Las
lesiones cerebrales primarias resultan de lesiones estructurales del cerebro. La
prevencin de la lesin cerebral secundaria al mantener una adecuada oxigenacin
y perfusin son los principales objetivos del trata- miento inicial.
E: EXPOSICIN Y CONTROL AMBIENTAL

El paciente debe estar completamente desnudo; por lo general, hay que cortar y
retirar sus prendas de vestir para facilitar un examen exhaustivo. Despus que la
ropa del paciente se ha eliminado y la evaluacin se completa, el paciente debe estar
cubierto con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar
la hipotermia en el departamento de urgencias. Los lquidos intravenosos deben ser
calentados antes de ser infundidos, y se debe mantener un ambiente clido (es decir,
la temperatura de la habitacin). La temperatura del cuerpo del paciente es ms
importante que la comodidad de los profesionales de la salud.

INTRAHOSPITALARIO Y LA SALA DE TRAUMA

PRIORIDADES EN EL PACIENTE CON TRAUMA

Cuando el mdico de trauma se ve enfrentado a atender un paciente con cualquier


tipo de trauma, tiene dos prioridades:

1) Identificar y manejar las condiciones que amenazan la vida en forma inmediata y


si la vida no est amenazada en forma inmediata la segunda prioridad es

2) Determinar si el paciente tiene lesiones de estructuras importantes que ameritan


un manejo intrahospitalario si se est en un centro de trauma o ameritan la remisin
del paciente a un centro de trauma si no se est en uno.

Orden de prioridades a desarrollar en todo paciente que ingresa a sala de trauma


para valoracin, independiente de si la lesin es mayor o parece menor. Estas
prioridades disminuyen la probabilidad de lesiones inadvertidas y a la vez
determinan la conducta a seguir tanto en forma inmediata para prevenir la muerte,
como con la conducta definitiva en relacin a si remitir al paciente a un centro de
trauma u hospitalizarlo si ya se est atendiendo al paciente en uno. La adherencia a
estas prioridades previene dar de alta equivocadamente a pacientes que ameritan
manejo especializado o que tienen lesiones de difcil deteccin inicialmente.

Seguir al pie de la letra estas dos premisas cuando se atiende pacientes


traumatizados puede garantizarle la deteccin de todas las lesiones significativas.
Estudios han demostrado que pueden quedar lesiones no detectadas durante las
valoraciones primaria y secundaria en los pacientes traumatizados.
En general, se sabe que es ms probable no detectar lesiones en el trauma contuso
que en el penetrante y que las lesiones ms frecuentemente inadvertidas son las del
sistema msculo esqueltico; sin embargo, se han descrito lesiones inadvertidas que
amenazan la vida tales como neumotrax, hemotrax, trauma heptico, trauma
esplnico, lesiones diafragmticas, hematomas subdurales, lesiones pericrdicas y
transecciones articas; el problema puede ser tan prevalente que algunos han
llegado a proponer una valoracin terciaria. Esto es cierto no solo para los pacientes
severamente traumatizados sino tambin para los pacientes con lesiones que
inicialmente parecen banales, pero que a una exploracin minuciosa revelan
lesiones significativas e incluso que puedan comprometer la vida posteriormente.
Tal es el caso de una lesin contundente en crneo que ocasiona herida en cuero
cabelludo y simplemente se sutura la piel y se da de alta como una lesin menor sin
considerar el mecanismo de produccin del trauma y las posibles lesiones internas
que puedan presentarse como consecuencia de la energa cintica que se le
imprimi a la vctima durante la agresin. Este traumatismo pudo haber generado
un TEC severo que amerite manejo especializado no detectable en los primeros
minutos del trauma. Cuando el paciente ingresa a la sala de trauma de momento
puede no ser claro si lo que tiene es grave o leve. No est justificado dejar en
observacin a la totalidad de los pacientes por un da para aclarar esta situacin,
pero si aplicamos el esquema propuesto en esta seccin a la totalidad de los
pacientes con trauma, sea aparentemente menor o banal, ciertamente
disminuiremos la probabilidad de dejar lesiones inadvertidas, que por definicin
son lesiones prevenibles, y evitaremos dar de alta a un paciente que ameritaba un
perodo de observacin o peor an, que s tena una lesin significativa y ameritaba
atencin especializada. Dejar pasar lesiones importantes llevar al mdico a
manejar al paciente en forma ambulatoria y as perder control sobre la evolucin y
desenlace de tales lesiones. En algunos pases por razones socio-culturales, es
posible que el paciente no re consult nuevamente ante la persistencia o aparicin
de signos y sntomas y permanezca en casa confiado en el hecho de que ya fue
valorado por personal capacitado que ya descart toda posible lesin. An ms, si el
paciente es anciano, vive solo o en rea rural, para cuando pueda acceder
nuevamente a la sala de trauma puede ser muy tarde para el pronstico vital y para
la prevencin de secuelas.

Para poder desarrollar los anteriores conceptos es preciso que una vez ingrese el
paciente a la sala de trauma la primera reaccin sea indagar sobre lo que ocurri, a
menudo con la pregunta Qu le pas? Si el paciente ingresa en condicin crtica esta
pregunta se desarrolla en forma simultnea a la atencin inmediata del paciente.
Una historia completa y exacta de un incidente traumtico con una adecuada
interpretacin de la informacin permite predecir ms del 90% de las lesiones en
los pacientes lesionados. Para mayor informacin al respecto ver captulo de
cinemtica del trauma. Puede ser tambin el caso que el paciente presente un
traumatismo menor que solo requiere una simple sutura y manejo ambulatorio. Las
decisiones con relacin a si el manejo puede ser ambulatorio o debe ser hospitalario,
y si el paciente puede ser manejado en un nivel de atencin I o II, o debe ser remitido,
deben tomarse con base en el TRIAGE INTRAHOSPITALARIO, con la finalidad de
evitar lesiones inadvertidas que pongan en peligro la vida de los pacientes y el futuro
del mdico.

Se denomina triage al proceso de seleccin y clasificacin de los pacientes basado


en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin (ATLS,
2005). El triage intrahospitalario, como lo hemos denominado para diferenciarlo del
triage de campo o del triage start, tiene como finalidad primordial identificar a los
pacientes gravemente lesionados que deben ser trasportados a un centro de trauma.
Este triage puede ser aplicado en tres oportunidades:

1) En el sitio del accidente, para seleccionar a que centro de atencin se trasladar


al paciente. Si el paciente cumple con uno solo de los criterios enunciados en el
esquema de triage, entonces debe ser trasportado a un centro de trauma o tercer
nivel de atencin en salud, aunque exista un centro de atencin de primer o segundo
nivel ms cerca al lugar del accidente.

2) Cuando se recibe a un paciente traumatizado en un primer o segundo nivel, para


determinar la necesidad o no de remitir al paciente a un tercer nivel de atencin en
salud o centro de trauma. Un solo criterio que se cumpla y el paciente debe ser
referido cuanto antes a un tercer nivel.

3) Cuando se est en un centro de trauma o tercer nivel de atencin en salud y se


recibe a un paciente vctima de trauma, para definir si debe ser hospitalizado o
puede ser manejado ambulatoriamente. Un solo criterio que se cumpla y el paciente
debe ser hospitalizado para un perodo de observacin intrahospitalaria de mnimo
12 horas. El esquema de toma de decisiones del triage intrahospitalario permite
identificar a los pacientes gravemente lesionados. El esquema que se presenta en
este documento ha sido adaptado del esquema aplicado en el ATLS, que a su vez fue
diseado por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Recursos
para la atencin ptima del paciente traumatizado.
El esquema tiene en cuenta criterios acerca del estado fisiolgico del paciente, las
lesiones anatmicas evidentes. El mecanismo de la lesin y los factores que pueden
modificar el pronstico del paciente. A continuacin se especifican los criterios en
cada uno de los cuatro pasos del Triage Intrahospitalario

CRITERIOS FISIOLGICOS

Los criterios fisiolgicos se evalan empleando el ndice Revisado de Trauma


(Revised Trauma Score: RTS). El ndice revisado de trauma es un ndice fisiolgico
que ha demostrado exactitud en predecir la muerte. Se puede calcular de los
primeros datos que se evalan en los pacientes traumatizados y se compone de
Escala de Coma de Glasgow, Presin arterial sistlica y frecuencia respiratoria. Un
ndice menor a 4 de cualquiera de sus componentes identifica a los pacientes que
deben ser manejados en un centro de trauma.

ndice Revisado de Trauma con sus tres componentes: Escala de coma de Glasgow,
presin arterial sistlica y frecuencia respiratoria. Cada componente tiene un
puntaje mximo de 4 y la sumatoria de los tres componentes da el ndice. Si el RTS
es menor de 12, entonces el paciente debe ser llevado a un centro de trauma
inmediatamente.

CRITERIOS ANATMICOS

Comprende un listado de lesiones segn regin anatmica comprometida que


indican que el paciente amerita atencin especializada en un centro de trauma.

CINEMTICA DEL TRAUMA

Condiciones en que por la cinemtica del trauma se estima hubo una gran energa
cintica con transferencia de esa energa a la vctima y la probabilidad de que esta
tenga lesiones internas aunque aparentemente se vea bien, es alta. Los mecanismos
de las lesiones pueden ser cerrados, penetrantes, trmicos y por onda expansiva o
explosin. En todos los casos hay una transferencia de energa hacia el tejido, o en
el caso del congelamiento, una transferencia de energa desde el tejido.

EDAD Y COMORBILIDAD

Factores asociados a las condiciones fisiolgicas propias de la vctima y a las


comorbilidades presentes en la vctima al momento del trauma, que pueden agravar
el trauma o complicarlo. Las condiciones fisiolgicas son los extremos de la vida:
infancia y ancianidad, y el embarazo en la mujer. Aunque los pacientes ancianos
(mayores de 65 aos) son menos propensos a lesionarse que los jvenes, si son ms
propensos a tener consecuencias fatales por las heridas que les ocurren. Este
incremento en la mortalidad probablemente refleja la disminucin de las reservas
fsicas del anciano por los cambios fisiolgicos por la edad, la morbilidad que
desarrollan y la falta de entendimiento de sus necesidades en muchos de los centros
de atencin en salud. En los ancianos no son infrecuentes las cadas, el
atropellamiento por vehculos en movimiento y las quemaduras.

Las cadas son una causa frecuente de consulta pero es poco frecuente que ocasione
la muerte en un nio. En el nio, el trauma cerrado, por las caractersticas
anatomofisiolgicas del nio, da como consecuencia lesiones multisistmicas ms
como regla que como excepcin. Por tanto, un nio debe ser considerado con
lesiones en todos los sistemas orgnicos hasta que no se demuestre lo contrario. Ya
que pueden deteriorarse rpidamente y desarrollar complicaciones serias, deben
ser trasladados a centros de trauma rpidamente. Cualquier mujer entre los 10 y 50
aos puede estar potencialmente embarazada. El embarazo causa cambios
fisiolgicos y alteracin en relaciones anatmicas que involucran casi todo rgano y
sistema del cuerpo. Estos cambios pueden alterar los signos y sntomas y tambin el
resultado de las pruebas de laboratorio. Adems, cuando se atiende a una
embarazada, se debe recordar que se est atendiendo a dos pacientes. No obstante,
las prioridades siguen siendo las mismas que para la embarazada no traumatizada
y la vida de la madre prima sobre la vida del bebe, ya que el mejor tratamiento para
l bebe, es dar una ptima reanimacin a la madre.

Las comorbilidades tambin incrementan la mortalidad. As, no es lo mismo un TEC


leve en un paciente joven y sano, que un paciente anticoagulado al momento del
accidente.

REANIMACIN

Es esencial iniciar el manejo y la reanimacin de las lesiones que potencialmente


ponen en peligro la vida tan pronto como sean identificadas para maximizar la
supervivencia del paciente. La reanimacin tambin sigue la secuencia ABC y ocurre
simultneamente con la evaluacin.

VA AREA

La va area debe ser protegida en todos los pacientes y debe ser asegurada cuando
existe un compromiso potencial. Las maniobras de elevacin del mentn o la
traccin mandibular deben ser suficientes durante la intervencin inicial. Si el
paciente est inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la insercin de una cnula
orofarngea puede ser til temporalmente. Una va area definitiva (por ejemplo, la
intubacin) debe ser efectuada si existe alguna duda sobre la capacidad del paciente
para mantener la integridad de la va area. El control definitivo de la va area en
pacientes con compromiso de esta debido a factores mecnicos, en los que tienen
problemas de ventilacin, o estn inconscientes, es logrado mediante la intubacin
endotraqueal. Este procedimiento se debe realizar con proteccin continua de la
columna cervical. Se debe establecer una va area quirrgica si la intubacin est
contraindicada o no se puede lograr.

RESPIRACIN, VENTILACIN Y OXIGENACIN

Un neumotrax a tensin compromete la ventilacin y la circulacin de manera


dramtica y aguda. Si este se sospecha, la descompresin debe ser realizada de
inmediato. Todos los pacientes lesionados deben recibir oxgeno suplementario. Si
el paciente no est intubado, se le debe administrar oxgeno por un dispositivo de
mscara con reservorio para lograr una oxigenacin ptima. El oxmetro de pulso
debe ser usado para monitorear la saturacin de oxgeno de la hemoglobina.

CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

El control definitivo de la hemorragia es esencial, junto con el reemplazo adecuado


del volumen intravascular. Deben ser introducidas un mnimo de dos vas
intravenosas (IV) de grueso calibre. El flujo mximo de los lquidos es determinado
por el dimetro interno del catter y es inversamente proporcional a su longitud, no
por el tamao de la vena en la cual se coloca el catter. Las vas venosas perifricas
en miembros superiores son las preferidas. Vas perifricas en otras localizaciones,
la venodiseccin y las vas venosas centrales se deben utilizar cuando sean
necesarias y de acuerdo con la habilidad del mdico tratante. En el momento de la
insercin de una va intravenosa, se debe recolectar una muestra de sangre para
determinacin de grupo A,B,O y factor, y otros estudios hematolgicos, incluyendo
una prueba de embarazo para todas las mujeres en edad frtil. La determinacin de
gases en sangre y el nivel de lactato debe ser obtenida para evaluar la presencia y/o
el grado de shock. Una reanimacin agresiva y continuada con volumen no es un
sustituto para el control definitivo de la hemorragia. El control definitivo incluye
ciruga, angioembolizacin y estabilizacin plvica. La terapia intravenosa con
lquidos cristaloides debe ser iniciada. Un bolo de 1 a 2 L de una solucin isotnica
puede ser necesario para lograr una respuesta adecuada en el paciente adulto.
Todas las soluciones IV deben ser calentadas mediante el almacenamiento en un
ambiente clido (es decir, 37 c a 40 c o 98.6 F a 104 F) o bien mediante
dispositivos de calentamiento de fluidos. El estado de shock asociado a una lesin es
ms frecuentemente de origen hipovolmico. Si el paciente no responde al
tratamiento inicial de cristaloides, se debe iniciar la transfusin sangunea. La
hipotermia puede estar presente cuando el paciente llega, o puede presentarse
rpidamente en el departamento de urgencias si no se cubre adecuadamente al
paciente y se lo somete a la administracin rpida de lquidos a temperatura
ambiente o de sangre refrigerada. La hipotermia es una complicacin
potencialmente letal en los pacientes lesionados, y se deben tomar medidas
agresivas para evitar la prdida de calor y restaurar la temperatura del cuerpo a la
normalidad. La temperatura de la sala de reanimacin debe ser aumentada para
minimizar la prdida de calor del cuerpo del paciente. Se recomienda el uso de un
calentador de lquidos de alto flujo o un horno microondas para calentar los fluidos
cristaloides a 39 C (102,2 F). Sin embargo, los productos sanguneos no deben ser
calentados en un horno de microondas.

Los pacientes lesionados pueden llegar al departamento de urgencias con


hipotermia, y esta se puede desarrollar en algunos pacientes que requieren
transfusiones masivas y reanimacin con cristaloides a pesar de que se hagan
esfuerzos agresivos para mantener la temperatura corporal. Este problema puede
ser minimizado mediante el control temprano de la hemorragia. Esto puede requerir
de una intervencin quirrgica o de la aplicacin de un dispositivo de compresin
externa para reducir el volumen plvico en pacientes con ciertos tipos de fracturas
de pelvis. Los esfuerzos para volver a calentar al paciente y evitar la hipotermia
deben ser considerados tan importantes como cualquier otro componente de la
evaluacin y reanimacin primarias.

NECESIDAD DE TRASLADO

Durante la evaluacin primaria y la fase de reanimacin, el mdico obtiene, con


frecuencia, informacin suficiente para indicar la necesidad de trasladar al paciente
a otro centro. Este proceso de traslado puede ser iniciado de inmediato por el
personal administrativo bajo la direccin del mdico, mientras este realiza
exmenes de evaluacin adicional y se toman las medidas de reanimacin. Una vez
que se ha tomado la decisin de trasladar al paciente, es esencial la comunicacin
entre el mdico remitente y el receptor.
La imagen muestra a un paciente monitorizado durante el transporte de cuidado
crtico en ambulancia terrestre. La monitorizacin cuidadosa de los pacientes
durante el transporte con cuidados crticos es esencial para prevenir y/ o controlar
las complicaciones y cualquier deterioro en el estado del paciente.

Revisin secundaria

Qu es la revisin secundaria y cundo se inicia?

La revisin secundaria no comienza hasta que la revisin primaria o inicial (ABCDE)


se ha completado, los esfuerzos de reanimacin estn en marcha y se ha demostrado
la normalizacin de las funciones vitales. Cuando hay personal adicional disponible,
parte de la revisin secundaria puede llevarse a cabo mientras que otros miembros
realizan la revisin inicial. En este contexto, el realizar la revisin secundaria no
debe interferir con la revisin primaria, que tiene la primera prioridad. La revisin
secundaria es una evaluacin de cabeza a pies del paciente con trauma, es decir, una
historia y un examen fsico completos, incluyendo una reevaluacin de todos los
signos vitales. Cada regin del cuerpo es examinada completamente. El potencial
para pasar por alto una lesin o la incapacidad para apreciar el significado de una
lesin es significativo, especialmente en un paciente que no responde o que est
inestable.

Durante la revisin secundaria, se debe llevar a cabo un examen neurolgico


completo, incluyendo repetir la valoracin de la Escala de Coma de Glasgow.
Tambin se obtienen las radiografas, segn lo indique el examen fsico. Estos
exmenes se pueden intercalar durante la revisin secundaria en el momento
adecuado. Los procedimientos especiales, tales como evaluaciones radiogrficas
especficas y estudios de laboratorio, tambin se llevan a cabo en este momento. La
evaluacin completa del paciente requiere de exmenes fsicos a repeticin.

Historia
Una evaluacin mdica completa incluye la historia del mecanismo de la lesin. A
menudo, no se puede obtener la historia de un paciente que ha sufrido un
traumatismo; por lo tanto, deben ser consultados el personal de asistencia
prehospitalaria y la familia para obtener informacin que pueda mejorar la
comprensin del estado fisiolgico del paciente. La historia AMPLIA es una regla
mnemotcnica til para este propsito:

Alergias

M edicamentos usados actualmente

P atologas previas / Embarazo

Libaciones / ltimos alimentos

A mbiente y eventos relacionados con el trauma

El estado del paciente se relaciona ntimamente con el mecanismo de lesin, y


algunas lesiones se pueden predecir sobre la base de la direccin y la cantidad de
energa transmitida durante la lesin. Las lesiones, por lo general, se clasifican en
dos grandes categoras: trauma cerrado y trauma penetrante. El personal
prehospitalario puede proporcionar informacin valiosa sobre estos mecanismos y
debe comunicar al mdico tratante los datos pertinentes. Otros tipos de lesiones en
las cuales la historia es importante incluyen las lesiones trmicas y las causadas por
ambientes peligrosos.

Trauma Cerrado

Un traumatismo cerrado puede ser consecuencia de accidentes automovilsticos,


cadas y otras lesiones relacionadas con el transporte, la recreacin y el trabajo. La
informacin importante que se debe obtener de las colisiones de automviles
incluye el uso del cinturn de seguridad, la deformacin del volante, la direccin del
impacto, el dao al automvil en trminos de una deformacin considerable o la
intrusin en el habitculo, y si el paciente fue expulsado del vehculo. La eyeccin
del vehculo aumenta en gran medida la posibilidad de lesiones graves. Los patrones
de lesin a menudo se pueden predecir por el mecanismo de la lesin. Estos
patrones de lesin tambin estn influenciados por la edad y las actividades.

Trauma Penetrante

La incidencia de traumatismos penetrantes (por ejemplo, lesiones causadas por


armas de fuego, pualadas y el empalamiento) va en aumento. Los factores que
determinan el tipo y la extensin de la lesin y el manejo subsecuente incluyen la
regin del cuerpo que fue lesionada, los rganos en el camino del objeto penetrante
y la velocidad del misil. Por lo tanto, en las vctimas por arma de fuego, la velocidad,
el calibre, la trayectoria supuesta de la bala y la distancia desde el arma hasta la
herida pueden proporcionar pistas importantes sobre la extensin de la lesin.

Lesin Trmica

Las quemaduras son un tipo importante de trauma que puede ocurrir sola o ir
acompaada de un traumatismo contuso y penetrante que resulta de, por ejemplo,
un automvil en llamas, una explosin, la cada de escombros o el intento de un
paciente por escapar de un incendio. La lesin por inhalacin e intoxicacin con
monxido de carbono suelen complicar las lesiones por quemaduras. Por lo tanto,
es importante conocer las circunstancias de la lesin por quemadura, tales como el
entorno en el que se produjo la lesin (espacio abierto o cerrado), las sustancias
consumidas por las llamas (por ejemplo, plsticos y productos qumicos) y posibles
lesiones asociadas. Estos factores son fundamentales para el manejo del paciente.

La hipotermia aguda o crnica, sin una proteccin adecuada contra la prdida de


calor, produce lesiones por fro, ya sea local o generalizada. Una prdida de calor
significativo puede ocurrir a temperaturas moderadas (15 c a 20 C o 59 Fa 68 F)
si la ropa est mojada, y se asocia a disminucin de la actividad, y/ o vasodilatacin
provocada por alcohol o drogas, que ponen en peligro la capacidad del paciente para
conservar el calor. Esta informacin acerca de la historia se puede obtener del
personal prehospitalario.

Medio Ambiente Peligroso

Es importante obtener una historia de exposicin a productos qumicos, toxinas y a


la radiacin, por dos razones principales: en primer lugar, estos agentes pueden
producir en los pacientes lesionados una variedad de disfunciones de rganos como
pulmones, corazn y otros. En segundo lugar, estos mismos agentes tambin pueden
presentar un peligro para los profesionales de la salud. Con frecuencia, el nico
medio del mdico para la preparacin es entender los principios generales del
manejo de tales patologas y establecer contacto inmediato con un Centro Regional
de Control de Envenenamiento.

EXAMEN FSICO

Durante la revisin secundaria, el examen fsico sigue la secuencia de la cabeza, las


estructuras maxilofaciales, la columna cervical y el cuello, el trax, el abdomen, el
perineo / recto / vagina, el sistema musculoesqueltico y el sistema neurolgico.

Cabeza
La revisin secundaria comienza con la evaluacin de la cabeza y la identificacin de
todas las lesiones neurolgicas relacionadas y otras lesiones significativas. El cuero
cabelludo y la cabeza deben ser examinados en busca de laceraciones, contusiones,
y la evidencia de fracturas. Debido a que el edema alrededor de los ojos puede
dificultar ms adelante un examen en profundidad, los ojos deben ser reevaluados
en cuanto a:

La agudeza visual
El tamao de las pupilas
Hemorragia de la conjuntiva y/ o en el fondo de ojo
Lesin penetrante
Lentes de contacto (quitarlas antes de que se produzca el edema)
Luxacin del cristalino
Atrapamiento de los msculos extraoculares

Un examen rpido de la agudeza visual de ambos ojos se puede realizar pidiendo al


paciente que lea cualquier material impreso, como una cartilla de Snellen, o palabras
en un envase. La motilidad ocular debe ser evaluada para excluir el atrapamiento de
los msculos extraoculares debido a las fracturas orbitarias. Estos procedimientos
suelen identificar las lesiones oculares que no son aparentes de otro modo.

Estructuras Maxilofaciales
El examen de la cara debe incluir la palpacin de todas las estructuras seas,
evaluacin de la oclusin dental, el examen intraoral, y la evaluacin de los tejidos
blandos. El traumatismo maxilofacial, que no est asociado con obstruccin o
hemorragias graves, debe ser tratado slo despus de que el paciente est
estabilizado y se hayan tratado por completo lesiones potencialmente letales. A
criterio de los especialistas adecuados, el tratamiento definitivo puede ser retrasado
con seguridad, sin comprometer la salud del paciente.

Los pacientes con fracturas del tercio medio facial tambin pueden tener una
fractura de la lmina cribosa. Para estos pacientes, la intubacin gstrica debe ser
realizada por va oral.

Cuello y Columna Cervical

En los pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza se debe presuponer que


tienen una lesin inestable de la columna cervical (por ejemplo, fractura y/ o
lesiones de ligamentos), y el cuello debe ser inmovilizado hasta que todos los
segmentos de la columna cervical se hayan estudiado de forma adecuada y haya sido
descartado cualquier dao. La ausencia de dficit neurolgico no excluye una lesin
en la columna cervical, y se debe suponer que s existe hasta que se realice un estudio
radiolgico completo y Tomografa (TAC) de la columna cervical y estos hayan sido
revisados por un mdico con experiencia en la deteccin radiolgica de fracturas de
la columna cervical. El examen del cuello incluye inspeccin, palpacin y
auscultacin. La sensibilidad en la columna cervical, el enfisema subcutneo, la
desviacin de la trquea y la fractura de laringe pueden ser descubiertas en un
examen detallado. Las arterias cartidas deben ser palpadas y auscultadas en busca
de soplos. La evidencia de traumatismo cerrado sobre estos vasos debe ser notada
y, si est presente, debe despertar un alto ndice de sospecha de lesin de la arteria
cartida. Un signo comn de esta posible lesin es una marca del cinturn de
seguridad. La oclusin o diseccin de la arteria cartida puede ocurrir tardamente
en el proceso de lesin sin signos o sntomas iniciales. Puede ser necesaria la
angiografa o eco-Doppler para excluir la posibilidad de lesin vascular cervical
importante cuando el mecanismo de lesin sugiere esta posibilidad. La mayora de
las lesiones vasculares cervicales son el resultado de una lesin penetrante; sin
embargo, los traumatismos cerrados en el cuello o una lesin por traccin de un
cinturn de seguridad pueden provocar una rotura, diseccin y trombosis de la
ntima.

Las lesiones penetrantes en el cuello pueden llegar a daar varios sistemas y


rganos. Las heridas que atraviesan el msculo platisma del cuello no deben ser
exploradas de forma manual o manipuladas con instrumentos o tratados por
individuos que no estn capacitados para manejar este tipo de lesiones en el
departamento de urgencias.

Las salas de emergencias no suelen estar equipadas para lidiar con los problemas
que puedan surgir con este tipo de lesiones, sino que requieren una evaluacin
quirrgica por un cirujano entrenado, o con procedimientos diagnsticos
especializados bajo la supervisin directa de un especialista. El hallazgo de signos
de sangrado arterial activo, un hematoma en expansin, un soplo arterial o el
compromiso de las vas respiratorias por lo general requiere de una evaluacin
quirrgica. La parlisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe
despertar la sospecha de una lesin de la raz nerviosa cervical y debe ser
documentada con precisin.

Trax

La inspeccin visual del trax, tanto anterior como posterior, puede identificar
patologas tales como neumotrax abierto y grandes segmentos de trax inestable.
Una evaluacin completa involucra la palpacin de toda la caja torcica, incluyendo
las clavculas, costillas y esternn. Presionando el esternn se puede producir dolor
si est fracturado o si existen separaciones costocondrales. Las contusiones y
hematomas de la pared torcica deben alertar al clnico sobre la posibilidad de una
lesin oculta. Una lesin significativa en el trax se puede manifestar con dolor,
disnea e hipoxia. La evaluacin incluye la auscultacin del trax y una radiografa
del trax en proyeccin anteroposterior. La auscultacin se realiza en la parte
anterior alta de la pared torcica en busca de un neumotrax y en las bases
posteriores para hemotrax. A pesar de que la auscultacin puede ser difcil de
evaluar en un ambiente ruidoso, es extremadamente til. La presencia de sonidos
distantes o apagados del corazn y la disminucin de la presin de pulso pueden
indicar un taponamiento cardiaco. Adems, el taponamiento cardiacoy el
neumotrax a tensin estn sugeridos por la presencia de venas distendidas del
cuello; no obstante, la hipovolemia asociada puede minimizar o eliminar
estehallazgo. La disminucin de los ruidos respiratorios, la hiperresonancia a la
percusin y el shock pueden ser los nicos indicios de neumotrax a tensin y la
necesidad de descompresin torcica inmediata.

Una radiografa de trax puede confirmar la presencia de un hemotrax o


neumotrax simple. Las fracturas de costillas pueden estar presentes, pero pueden
no ser visibles en una radiografa. Un ensanchamiento del mediastino u otros signos
radiolgicos pueden sugerir una ruptura artica.

Perin, Recto y Vagina

El perineo se debe examinar en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y


hemorragia uretral. Un examen rectal debe llevarse a cabo antes de colocar un
catter urinario. Si el tacto rectal es necesario, el mdico debe evaluar la presencia
de sangre en el lumen del intestino, una prstata cabalgada o elevada, la presencia
de fracturas de la pelvis, la integridad de la pared del recto y la calidad del tono del
esfnter anal. El examen vaginal se debe realizar en pacientes que corren el riesgo
de lesiones vaginales, incluyendo todas las mujeres con una fractura de pelvis. El
mdico debe evaluar la presencia de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones
vaginales. Adems, las pruebas de embarazo se deben realizar en todas las mujeres
en edad frtil.

Sistema Musculoesqueltico

Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de contusiones y


deformidades. La palpacin de los huesos, el examen de la sensibilidad al dolor y la
presencia de movimientos anormales son de ayuda en la identificacin de las
fracturas ocultas. Las fracturas de pelvis se pueden sospechar por la identificacin
de equimosis sobre las alas ilacas, el pubis, los labios de los genitales femeninos o
el escroto. El dolor a la palpacin del anillo plvico es un hallazgo importante en los
pacientes alertas. La movilidad de la pelvis en respuesta a la presin anteroposterior
sutil de ambas espinas ilacas anteriores y la snfisis del pubis con las palmas de las
manos puede sugerir la disrupcin del anillo plvico en pacientes inconscientes.
Debido a que esta manipulacin puede reiniciar o incrementar un sangrado no
deseado. se debe hacer solo una vez (si acaso), y, preferent.emenre_ por el cirujano
ortopdico responsable del cuidadopaciente. Adems, la evaluacin de los pulso
puede identificar lesiones vasculares.

Pueden existir lesiones importantes de las extremidades sin que se evidencien


fracturas en el examen o en las radiografas. La ruptura de un ligamento puede
producir inestabilidad de la articulacin. Las lesiones de la unidad msculo-tendn
pueden interferir con el movimiento activo de las estructuras afectadas. La falta de
sensibilidad y / o la prdida de la fuerza voluntaria de contraccin muscular pueden
ser causadas por una lesin nerviosa o isquemia, e incluso por un sndrome
compartimenta.

Las fracturas de la columna torcica y lumbar y / o las lesiones neurolgicas deben


ser consideradas sobre la base de los hallazgos fsicos y el mecanismo de lesin.
Otras lesiones pueden enmascarar los signos fsicos de lesiones de la mdula, y
pueden permanecer sin ser detectadas a menos que el mdico solicite una serie de
radiografas adecuadas.

El examen musculoesqueltico no est completo sin un examen de la espalda del


paciente. A menos que la espalda del paciente sea examinada, se pueden pasar por
alto lesiones importantes. reflejar un empeoramiento de la lesin intracraneal. Si un
paciente con una lesin en la cabeza se deteriora neurolgicamente, la oxigenacin
y perfusin del cerebro y la adecuacin de la ventilacin (es decir, el ABCDE) deben
ser reevaluadas. Pueden ser necesarias la intervencin quirrgica y la toma de
medidas para reducir la presin intracraneal. El neurocirujano decidir si las
afecciones tales como hematomas epidurales y subdurales requieren evacuacin, y
si las fracturas de crneo con hundimiento necesitan una intervencin quirrgica.

Cualquier evidencia de prdida de la sensibilidad, parlisis o debilidad sugiere una


lesin grave de la columna vertebral o del sistema nervioso perifrico. Los dficits
neurolgicos deben ser documentados cuando se identifican, aun cuando es
necesario el traslado a otra institucin u otro mdico para la atencin especializada.
La proteccin de la mdula espinal se requiere en todo momento hasta que se
excluya una lesin de la columna. Es necesaria la consulta temprana con un
neurocirujano o un cirujano ortopdico si se detecta una lesin de columna.

Sistema Neurolgico

Un examen neurolgico completo incluye no solo la evaluacin motora y sensorial


de las extremidades, sino la reevaluacin del nivel de la conciencia del paciente, el
tamao pupilar y la respuesta a la luz. El puntaje de la Escala de Coma de Glasgow
facilita la deteccin de los primeros cambios y tendencias en el estado neurolgico.
Se requiere de la consulta temprana con un neurocirujano en pacientes con
traumatismo craneoenceflico. Estos pacientes deben ser monitorizados
frecuentemente para detectar el deterioro del nivel de conciencia y los cambios en
el examen neurolgico, ya que estos hallazgos pueden reflejar un empeoramiento
de la lesin intracraneal. Si un paciente con una lesin en la cabeza se deteriora
neurolgicamente, la oxigenacin y perfusin del cerebro y la adecuacin de la
ventilacin (es decir, el ABCDE) deben ser reevaluadas. Pueden ser necesarias la
intervencin quirrgica y la toma de medidas para reducir la presin intracraneal.
El neurocirujano decidir si las afecciones tales como hematomas epidurales y
subdurales requieren evacuacin, y si las fracturas de crneo con hundimiento
necesitan una intervencin quirrgica.

Cualquier evidencia de prdida de la sensibilidad, parlisis o debilidad sugiere una


lesin grave de la columna vertebral o del sistema nervioso perifrico. Los dficits
neurolgicos deben ser documentados cuando se identifican, aun cuando es
necesario el traslado a otra institucin u otro mdico para la atencin especializada.
La proteccin de la mdula espinal se requiere en todo momento hasta que se
excluya una lesin de la columna. Es necesaria la consulta temprana con un
neurocirujano o un cirujano ortopdico si se detecta una lesin de columna.

Anexos a la Revisin Secundaria

Cmo puedo minimizar las lesiones inadvertidas?

Las lesiones inadvertidas pueden ser minimizadas mediante el mantenimiento de


un alto ndice de sospecha y la disponibilidad para el monitoreo continuo del estado
del paciente. Exmenes especializados de diagnstico pueden ser realizados
durante la revisin secundaria para identificar lesiones especficas. Estos incluyen
otros exmenes radiolgicos de la columna vertebral y las extremidades, las
tomografas computarizadas de crneo, del trax, del abdomen y de la columna
vertebral; urografa con contraste y angiografa, ecografa transesofgica,
broncoscopia, esofagoscopia, y otros procedimientos de diagnstico.

Durante la revisin secundaria, los estudios radiolgicos completos de la columna


cervical y dorso lumbar pueden ser efectuados con un equipo porttil de rayos X si
la atencin del paciente no se ve comprometida y el mecanismo de lesin sugiere la
posibilidad de lesin a este nivel. En un paciente con obnubilacin que requiere una
TAC de crneo, una tomografa de la columna puede ser usada como el mtodo de
evaluacin radiogrfica. Muchos centros de trauma evitan las radiografas y utilizan
en cambio la TAC para la deteccin de cualquier lesin de la columna. Se debe
mantener la proteccin de la mdula espinal que se estableci durante la revisin
primaria. Se debe obtener una radiografa de trax AP y proyecciones adicionales
pertinentes al sitio(s) de la lesin sospechosa. A menudo, estos procedimientos
requieren el traslado del paciente a otras reas del hospital, donde el equipo y el
personal para manejar las contingencias que amenazan la vida pueden no estar
disponibles inmediatamente. Por lo tanto, estas pruebas especializadas no deben
realizarse hasta que el paciente ha sido cuidadosamente examinado y su estado
hemodinmico ha sido normalizado.

Reevaluacin
Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para asegurar que
los nuevos hallazgos no son pasados por alto y para descubrir el deterioro de los
resultados anteriormente sealados. Cuando las lesiones que ponen en riesgo la vida
del paciente han sido tratadas, pueden aparecer otros daos igualmente letales y
otras lesiones menos graves. Pueden hacerse evidentes problemas mdicos
subyacentes que puedan afectar significativamente el pronstico final del paciente.
Un alto ndice de sospecha facilita el diagnstico y tratamiento precoz.

Es esencial el monitoreo continuo de los signos vitales y de la diuresis. Para los


pacientes adultos, es deseable el mantenimiento de la produccin de orina a 0,5 ml
/ kg / h. En los pacientes peditricos mayores de 1 ao, suele ser adecuada una
produccin de 1 ml /kg / h. Deben ser utilizados el anlisis de la gasometra arterial
y los dispositivos cardiacos de monitoreo. Se deben registrar la oximetra de pulso
en pacientes con lesiones crticas y monitorear del dixido de carbono al final de la
espiracin en los pacientes intubados.

El alivio del dolor severo es una parte importante del tratamiento de los pacientes
de trauma. Muchas de las lesiones, en especial, las musculoesquelticas, producen
dolor y ansiedad en los pacientes conscientes. Una analgesia efectiva normalmente
requiere de la administracin de opiceos o ansiolticos por va intravenosa (las
inyecciones intramusculares deben ser evitadas). Estos agentes deben utilizarse
juiciosamente y en pequeas dosis para conseguir el nivel deseado de comodidad
del paciente y alivio de la ansiedad, mientras que se debe evitar la depresin
respiratoria, el enmascaramiento de las lesiones sutiles y los cambios en el estado
del paciente.

Cules pacientes debo trasladar a un nivel superior de atencin? e cundo debo


hacer el traslado?

Se debe considerar el traslado siempre que las necesidades del paciente excedan la
capacidad de la institucin receptora. Esta decisin requiere una evaluacin
detallada de las lesiones del paciente y las capacidades de la institucin, incluidos
los equipos, los recursos y el personal.

Los criterios intrahospitalarios de triage ayudarn a determinar el nivel, el ritmo y


la intensidad del tratamiento inicial del paciente politraumatizado.

Estos criterios toman en cuenta la situacin fisiolgica del paciente, la lesin


anatmica evidente, los mecanismos de lesin, las enfermedades concomitantes y
otros factores que puedan alterar el pronstico del paciente. El personal de
urgencias y el personal quirrgico deben utilizar estos criterios para determinar si
el paciente requiere el traslado a un centro de trauma o al hospital ms cercano
capaz de proporcionar una atencin ms especializada. Se debe elegir el centro local
ms cercano y apropiado sobre la base de sus capacidades generales para atender a
los pacientes lesionados.

Registros y Consideraciones Legales

Las consideraciones legales especficas, incluyendo los registros, el consentimiento


para el tratamiento y las pruebas forenses, son relevantes para los proveedores de
ATLS.

REGISTROS

Un registro meticuloso en la evaluacin del paciente y de su manejo, incluyendo la


documentacin de la hora de todos los eventos, es muy importante. A menudo ms
de un mdico atiende a un paciente, y los registros precisos son esenciales para los
profesionales que atendern despus al paciente, para evaluar sus necesidades y su
estado clnico. El mantenimiento de registros exactos durante la reanimacin puede
ser realizado por un miembro del personal de enfermera, cuya responsabilidad
principal es la de registrar y cotejar toda la informacin de la atencin al paciente.
Los problemas mdico-legales se presentan con frecuencia, y los registros precisos
son tiles para todas las personas afectadas. La informacin cronolgica con las
hojas de flujo resulta til tanto al mdico que atiende como al mdico consultor para
evaluar rpidamente los cambios en el estado del paciente.

Consentimiento para el tratamiento

Si es posible, se solicita el consentimiento antes del tratamiento. En situaciones de


emergencia que amenazan la vida, a menudo no es posible obtener dicho
consentimiento. En estos casos, el tratamiento debe ser instaurado en primer lugar,
y se obtiene el consentimiento formal posteriormente. Trabajo en Equipo

En muchos centros, los pacientes traumatizados son evaluados por un equipo, cuyos
tamao y composicin varan de una institucin a otra. Para llevar a cabo la atencin
efectivamente, un miembro del equipo debe asumir el papel de lder. El lder del
equipo supervisa, chequea y dirige la evaluacin; lo ideal es que l / ella no participe
directamente en los procedimientos. El lder del equipo no es necesariamente la
persona con ms experiencia. l/ ella debe estar capacitado en ATLS y en lo que
involucra la conduccin de un equipo mdico. El lder del equipo supervisa y verifica
la etapa de preparacin para asegurar una transicin suave desde la fase
prehospitalaria al ambiente hospitalario, y asigna las tareas a los dems miembros
del equipo. La funcin de cada miembro del equipo est relacionada con su
entrenamiento; los deberes son asignados a una funcin especial, que es revisada
con los miembros individuales del equipo por el lder, ya que el equipo se prepara
para un paciente especfico.

Dependiendo del tamao y la composicin del equipo, es til contar con sus
miembros asignando las siguientes funciones: la evaluacin del paciente; desvestir
/ exponer al paciente y la aplicacin de equipos de monitoreo y registro de la
actividad de reanimacin. A la llegada del paciente, el lder del equipo supervisa la
entrega por parte del personal de atencin prehospitalaria, asegurndose de que
ningn miembro.del equipo empiece a trabajar en el paciente a menos que se
identifiquen lesiones obvias que pongan en riesgo la vida del paciente de forma
inmediata. Un formato til es el acrnimo de MLST:

M ecanismo (y tiempo) de la lesin

Lesiones encontradas y sospechadas

S ntomas y signos

Tratamiento iniciado

Conforme prosigue la evaluacin de la "A", "B" y "C", es muy importante que cada
miembro sepa lo que los otros miembros han encontrado y / o estn haciendo. Esto
se facilita mediante la verbalizacin de cada accin y cada resultado en voz alta sin
que ms de un miembro hable al mismo tiempo. Las solicitudes y las rdenes no
deben ser expresadas en trminos generales, sino que deben ser dirigidas a un
individuo, por su nombre. Esa persona luego repite la peticin / orden, y luego
confirma su conclusin y, en su caso, su resultado. El lder del equipo comprueba el
progreso de la evaluacin, resume a intervalos los resultados y el estado del
paciente, requiere evaluaciones especficas segn sea necesario, ordena exmenes
adicionales y sugiere / dirige el traslado del paciente.

Durante todo el proceso, se espera que todos los miembros del equipo hagan
comentarios, preguntas y sugerencias, cuando sea apropiado. En ese caso, todos los
otros miembros del equipo deben prestar atencin y actuar segn las indicaciones
del lder del equipo. Cuando el paciente ha dejado el departamento de urgencias, es
ptimo que el lder del equipo haga una evaluacin de los pasos seguidos y de los
resultados obtenidos, durante el cual los aspectos tcnicos y emocionales de la
reanimacin se abordan.

BIBLIOGRAFA

CINEMTICA DEL TRAUMA. (2010). 1-4.

evaluacin del escenario y cinemtica de trauma. (s.f.). Guia del cuerpo de bomberos
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Rois, O. (2002). CINEMATICA DEL TRAUMA . 1-19.

Sabiston. (2013). Tratado de Ciruga. Fundamentos biolgicos de la practica


quirrgica moderna (19 ed.). Barcelona: Elsevier.

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