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Universidade Federal de Sergipe

Centro de Cincias Biolgicas e da Sade


Departamento de Medicina
Ambulatrio Geral e Didtico Propedutica Mdica

Obs: Este guia no pretende ser completo, apena um auxlio na coleta de


informaes. Existem muitos locais onde a informao poder ser registrada na
anamnese e no exame fsico. NO REPITA informao em sees diferentes da
anamnese.
ANAMNESE

1- Identificao:
Nome:

Idade e data de nascimento:

Sexo: Cor: Estado civil:

Profisso atual e anterior:

Local de nascimento:

Residncia atual e anterior:

Grau de escolaridade (instruo):

Religio:

1.1- Fonte da Informao, confiabilidade, data e hora.

2- Queixa Principal e Durao (queixa referida pelo paciente, em suas prprias palavras,
em sentena nica, evitar mais que uma queixa entre aspas , e seguida de h quanto tempo)

3- HMA ou HDA (Histria da Molstia Atual ou Histria da Doena


Atual):
Relato cronolgico desde o incio das queixas at o momento.

- Determine o sintoma-guia;

- Caracterize de forma detalhada cada queixa, com todas as suas dimenses, seguidas de
manifestaes associadas que tambm devero ser detalhas;

- poca e modo de incio da doena - data e h quanto tempo antes da internao ou busca por
assistncia mdica; modo de incio das queixas se gradativo ou brusco;

- Modo de evoluo da doena - contnua, descontnua, com perodos assintomticos e suas duraes;

- Perodos de semelhana e de dissemelhana analogia com alguma sensao j experimentada pelo


paciente;
- Tratamentos efetuados e resultados;

- Intercorrncia de outros sintomas: fenmenos que melhoram, pioram ou simplesmente


acompanham os sintomas emoes, esforo fsico, alimentao, posies, gestao, drogas, etc.; (ver
dimenses de uma queixa).

- Situao atual;

O relato dever ser em prosa e no uma lista de tpicos na HDA. Com cada pista bem
detalhada. Relatar dados pertinentes positivos ou negativos. Relate os dados aparentemente de
outros segmentos mas que sejam diretamente relacionados HDA neste segmento, sejam dos
Antecedentes ou da Reviso de Sistemas.

No segmento que se segue tambm dever tomar nota de dados positivos e negativos pertinentes ou
relevantes para o caso. Caso j tenham sido relatados em detalhe na HDA, sero suprimidos aqui.

4- Antecedentes:

4.1- Histria Medica Pregressa: (poder ser escrita em prosa ou como uma lista,
detalhando os eventos com modo de diagnstico, datas e tratamentos e complicaes).

- Fisiolgicos:

-- Nascimento, desenvolvimento

- Doenas da infncia;

- Traumas, Cirurgias e procedimentos;

- Histria Ginecolgica e Obsttrica (Gestaes e Partos(termo, pr-termo, abortamentos e nascidos


vivos, cesariana e via vaginal);

- Hospitalizaes;

- Doenas Crnicas;

- Alergias

- Transfuses

- Doenas Psiquitricas;

- Preventivos:

--Cuidados preventivos (triagens: mama, colo uterino, prstata...);

--Vacinaes

- Exposies Ambientais; etc.

Antecedentes fisiolgicos podem ser listados como um tpico deste item ou a parte;
4.2- Histrico ou Antecedentes Familiares: (poder ser escrita em prosa ou como
uma lista, detalhando os eventos com lista de indivduos e detalhamento das doenas).

4.3- Histrico Psicossocial e Hbitos de Vida:

- Detalhar aqui hbitos e vcios (lcool, tabagismo, etc.), dieta, relaes familiares, impacto da doena
em sua vida como um todo. Aspectos sociais como moradia (caractersticas da moradia quando
cabveis), renda, etc.

5- RASO (Reviso de aparelhos, sistemas e rgos) (tambm denominado de


Interrogatrio Sistemtico. Nele comeamos com questionamentos abertos e, se necessrio, fazemos
questionamentos mais especficos. Ex: sente alguma coisa ou tem algum problema nos olhos? Enxerga
bem?);

- Geral (relato de febre, calafrios, alteraes de peso quantificar, sono, sudorese...)

- Pele (relato de alteraes da cor ou pigmentao, prurido, rash, ressecamento, erupes cutneas,
lceras, abscessos, queimaduras, etc.) Cabelos (alteraes da cor, textura, distribuio, perda poder
ser listado em Cabea), unhas (colorao, infeces, etc.),

- Cabea: cefalia, trauma, etc.

--Olhos: Dor ocular e secura, acuidade visual, alteraes da percepo das cores, uso de lentes,
fotofobia, diplopia, viso borrada, escotomas. Doenas oculares, cirurgias, traumas, doenas
oculares e uso de medicaes oculares podem ser relatadas em antecedentes.

--Ouvidos: acuidade auditiva, tinitus ou zumbido, otorria, otorragia, otalgia. Doenas prvias e
uso de medicaes podem ser relatadas em antecedentes.

--Nariz: epistaxe, alteraes do olfato, rinorria, obstruo nasal e dor. Doenas prvias, cirurgias e
uso de medicao devem ser relatados nos antecedentes.

Boca e garganta: histrico dentrio, gengivite, dor, sangramento e lceras orais. Odinofagia,
disfagia. Histrico de cirurgias e infeces, alem de uso de medicamentos devem ser relatados em
antecedentes.

--Pescoo: dor, tumoraes, alteraes da tireide.

-Trax

--Mamas e Axilas: tumoraes, dor, descarga mamilar, exames preventivos (antecedentes).

-- Respiratrio: tosse, expectorao (e sua caracterizao), dispnia, sibilncia, dor torcica,


cianose, histrico de exposio tuberculose e outras doenas pulmonares (quando relevante;
relatar em antecedentes ou na HDA).

--Cardiovascular: dor torcica, angina, palpitaes, percepo de ritmo cardaco irregular,


ortopnia e dispnia paroxstica noturna, edema perifrico. Doenas prvias como Hipertenso
Arterial Sistmica, febre reumtica, Insuficincia coronariana, sopros, etc. devem ser relatadas na
HDA ou em antecedentes, quando no fizer parte do quadro da doena atual.
---Vascular Perifrico (Pode complementar o exame dos membros ou ser relatado aqui nesse caso
devemos suprimir o nome Trax frente desse segmento): claudicao intermitente, varizes, flebite,
Fenmeno de Raynaud, etc.

-Abdmen: Hrnias, tumoraes...

--Gastrointestinal: apetite, sede, nuseas, vmitos, disfagia, eructaes, flatulncia, pirose, refluxo,
dor abdominal/clicas, hematmese, alterao da colorao das fezes (melena, hematoquezia, acolia
fecal), ictercia (habitualmente descrita em pele), hemorridas (podem ser descritas em
antecedentes), etc.

--Urinrio: freqncia (polaciria), volume (poliria, oligria e anria), alteraes do hbito


urinrio (noctria ou nictria, enurese ou enurese noturna), hesitncia, reduo ou interrupo do
jato urinrio, gotejamento, reteno urinria, incontinncia, urgncia, corrimento urinrio, etc.
Doenas prvias e cirurgias devem ser relatados em antecedentes.

--Genital

---Masculino: alteraes urinrias citadas acima, alteraes estruturais penianas, dor peniana,
disfuno ertil, dor escrotal ou testicular, etc.

---Feminino: menarca, ltima menstruao, regularidade e freqncia das menstruaes,


dismenorria, amenorria, menorragia, metrorragia, corrimento vaginal, gestaes e partos
(detalhar quando cabvel), menopausa e climatrio (fogachos, tonturas e alteraes de humor).

-Musculoesqueltico: dores muscular, ssea e articular; alterao na amplitude de movimentos


(limitao), alteraes sugestivas de inflamao (perguntar sobre edema, hiperemia, dor e calor),
deformidades, fraqueza (perda de fora) e atrofia.

-Neurolgico: paresia, paralisia, parestesia, hiperestesia, hipoestesia, convulses, tonturas,


lipotmia, sincope, coma, alteraes em sensibilidade especial ou geral, afasia, perdas ou alteraes
da memria, cognio, ataxia, alteraes de coordenao, tremores e movimentos involuntrios,
tics, etc.

-Psquico: problemas comportamentais na infncia, ansiedade, irritabilidade, alteraes do humor,


personalidade, sono. Uso de drogas e doenas prvias podero ser relatados em antecedentes ou na
HDA, quando cabvel.

- Hematolgico: sangramento fcil, petquias, ecmoses, transfuses (anotar em Antecedentes),


hemoglobinopatias (anotar em Antecedentes), alteraes em linfonodos, etc.

- Metablico e Endcrino: intolerncia ao frio ou ao calor, alteraes do peso (caracterizar variao


e tempo decorrido), anorexia ou outras alteraes do apetite como polifagia ou hiperorexia,
polidipsia, poliria, diaforese, etc.