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Diagnstico y Teraputica (DyT) por Imgenes
Fundamentos y Principios. Resonancia Magntica. Medios de
contraste
Ral Simonetto
Profesor Titular de la Ctedra de Diagnstico y Teraputica por Imgenes
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata
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RESONANCIA MAGNETICA

El fenmeno de la resonancia magntica nuclear fue comunicado por Felix Bloch en la Universidad
de Stanford y por Edward Purcell en la de Harvard, independientemente, en el ao 1946. En 1981
comenz a utilizarse este mtodo en el diagnstico mdico.

La RM utiliza magnetismo y ondas de radiofrecuencia para obtener imgenes de los tejidos y

rganos, mediante una computadora.

Todas las partculas de un tomo giran permanentemente. Este giro se denomina spin.
Un principio bsico del electromagnetismo dice: toda carga elctrica en movimiento produce un
campo magntico, y viceversa.
Relacionando los ltimos conceptos podemos deducir que las partculas atmicas con carga elctrica,
ya sea esta positiva o negativa, sern como pequeos campos magnticos o imanes.
De las muchas partculas atmicas, la RM utiliza a los protones para formar las imgenes, y
especficamente a los protones de los tomos de hidrgeno.
Recordamos que el hidrgeno es uno de los tomos ms ampliamente distribuido en la mayora de
los tejidos, ya que forma parte tanto del agua como de la grasa.

Los protones de hidrgeno (P), son entonces y, a partir de ahora para nosotros, pequeos imanes, con
sus correspondientes polos norte y sur, y su vector resultante orientado en cualquier sentido.

Cuando colocamos a un paciente dentro del gran magneto (imn) que forma a un equipo de RM,
todos esos pequeos imanes que hasta el momento estaban orientados al azar, quedan alineados
paralelamente en el mismo plano de ese "imn gigante", con un vector resultante orientado en el
mismo sentido.
A continuacin le enviamos a esos P ondas de radiofrecuencia que van a cargarlos de energa y a
"torcerlos" del plano que tenan, quedando el vector resultante orientado ahora perpendicular al plano
del campo magntico principal (el del "iman gigante").
Cuando deja de enviarse ondas de radiofrecuencia, los protones forzados a ubicarse transversalmente,
se "relajan" volviendo a la posicin inicial, paralelos al plano del campo magntico principal. En el

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momento de "relajarse" liberan la energa con la que los habamos cargado, en forma de calor y de
ondas de radiofrecuencia, formndose con estas ltimas las imgenes mediante una computadora.

En este proceso al que se somete a los tejidos y en consecuencia a los P, estos mostrarn distintos
comportamientos si estn formando parte del agua, de la grasa, de la sangre circulante, o de otras
estructuras que forman al cuerpo humano. A estos comportamientos se los denomina parmetros
tisulares, los cuales son inmodificables por nosotros. Con la RM solo podemos visualizar a los
diversos parmetros tisulares, y en consecuencia caracterizar a los tejidos como grasos, acuosos,
vasculares, etc.
Los parmetros tisulares son el T1, el T2, la Densidad Protnica y el Fenmeno de flujo.

Los ms importantes o tiles en la prctica diaria son el T1 y el T2. En ellos el agua y la grasa se
vern de la siguiente manera:

Parmetros tisulares
Sustancias o tejidos T1 T2
Agua Negra Blanca
Grasa Blanca Gris
Tabla 1. Tonos (entre el blanco y el negro) de las sustancias principales que forman al organismo.

Los tejidos con alto contenido de agua (por ejemplo el edema) sern ms negros en T1 y ms blancos
en T2.
Los tejidos con alto contenido de grasa (por ejemplo los lipomas) se vern ms blancos en el T1 y
ms grises en el T2.
La sangre en los perodos subagudo y crnico temprano suele verse blanca (metahemoglobina) tanto
en T1 como en T2, presentando un margen negro (hemosiderina) cuando es muy antigua (perodo
crnico remoto).
Hay estructuras que siempre son negras tanto en T1 como en T2, es decir que no emiten seal, como
el hueso compacto o cortical, las calcificaciones, los elementos metlicos, el aire, y el interior de los
vasos con flujo, ya que los protones en movimiento de la sangre circulante "no se dejan" afectar por
el proceso al que se someten los "fijos o quietos" (parmetro tisular denominado fenmeno de flujo).

Hay diversas tcnicas para visualizar a los distintos parmetros tisulares, siendo la clsica
denominada spin-eco, agregndose hoy en da cada vez ms tcnicas que permiten acortar el tiempo
de estudio y aportar ms datos diagnsticos (Fast spin-eco, Eco de gradiente, Supresin de la grasa,
Angioresonancia magntica, etc).

Debido a que los magnetos de los equipos de RM de uso actual tienen campos magnticos muy
poderosos (0.5 a 3.0 Tesla), los cuales son comparativamente 10.000 a 60.000 veces superiores al
campo magntico de la Tierra, es necesario conocer algunas medidas de bioseguridad, para evitar
daar no solo a los pacientes que se estn estudiando, sino a cualquier persona que se acerque al
imn.

Los campos magnticos ejercen atraccin sobre los objetos metlicos ferromagnticos, siendo
proporcional a su magnitud. Esto provocar en consecuencia el desplazamiento de las estructuras
ferromagnticas que no se encuentren lo suficientemente fijas, en su ubicacin inicial. Por ejemplo,

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no podr realizarse una RM a un paciente con un clip metlico ferromagntico colocado en una
arteria del polgono de Willis por un aneurisma tratado hace ms de 20 aos, ya que este ser
fuertemente atrado por el campo magntico del equipo y movido de su posicin, con la consecuente
y grave lesin tanto de los elementos vasculares como del tejido nervioso vecino.
Tampoco deber realizarse una RM ante elementos metlicos no fijos en otras partes del organismo
(esquirlas ferromagnticas en el pulmn, el globo ocular, etc) por el movimiento brusco al que sern
sometidos.
Con respecto a las prtesis metlicas, tornillos o plaquetas fijas a las estructuras seas, la realizacin
de una RM no provocar lesiones, sino simplemente un ligero incremento del calor local en los
tejidos perifricos al objeto metlico.

Por otra parte, un campo magntico potente puede alterar el normal funcionamiento de aparatos
electrnicos colocados cerca del mismo. Por ello no debe realizarse RM en pacientes en los cuales su
organismo dependa de dispositivos electrnicos, como los marcapasos, las bombas de infusin, y los
implantes cocleares.

La radiofrecuencia puede generar calor y descargas elctricas en alambres colocados sobre o dentro
del paciente, pudiendo provocar quemaduras, y en el caso del marcapasos arrtmias cardacas fatales.

Con respecto al embarazo, an no existen los estudios suficientes como para asegurar la indemnidad
del mtodo sobre el embrin o el feto. Esto restringe el uso de la RM en embarazadas a situaciones
que no puedan ser resueltas con otros mtodos de imgenes, y en las que la RM vaya a permitir
decidir entre diferentes alternativas teraputicas.

Los recientes puntos tratados referentes a la bioseguridad, establecen las contraindicaciones para este
mtodo.

La RM comenz utilizndose para el estudio del sistema nervioso central, siendo actualmente til
para muchos otros sectores del organismo, debido al gran contraste que obtiene entre los distintos
tejidos, normales y patolgicos; a la alta sensibilidad para detectar lesiones; a la posibilidad de
realizar cortes en los distintos planos (axial, coronal, sagital y oblicuos) sin mover al paciente de su
posicin de decbito dorsal; a la ausencia de radiaciones ionizantes; a la posibilidad de poder
estudiar los elementos vasculares sin la inyeccin de contraste por ninguna va, ya sea con imgenes
bi o tridimensionales; y a la ausencia de artefactos de las estructuras seas sobre los tejidos blandos
vecinos.
Lo anterior permite obtener imgenes con excelente contraste, definicin y resolucin de:

# sistema nervioso central (encfalo y mdula)

# la rbita y las lesiones infiltrantes vecinas al crneo que lo invaden
# las neoplasias farngeas
# el mediastino, siendo a este nivel ms sensible an que la tomografa computada para detectar su
invasin por tumores vecinos y la infiltracin vascular
# la pared torcica ante procesos neoplsicos o inflamatorios no resueltos con TC
# sistema osteoarticular y musculoesqueltico, especialmente de los cartlagos, ligamentos, otros
tejidos blandos, y de las alteraciones del hueso esponjoso, ya que el hueso cortical no emite seal
siendo negro en las imgenes. Los mtodos de eleccin para estudiar el hueso compacto (cortical)
son la radiologa convencional y la tomografa computada.

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# la columna, donde es ms sensible que la tomografa computada para la evaluacin de las

discopatas y de las lesiones intracanalares o medulares.
# la pelvis, especialmente en la estadificacin de los tumores ginecolgicos, y principalmente los
uterinos, en sus estados ms tempranos (en los estados avanzados de estos es preferible la
tomografa computada).
# el hgado, donde es actualmente el mtodo ms sensible para la deteccin y caracterizacin de las
lesiones focales.
# la va biliar y el pncreas
# el tracto urinario
# el compromiso del sistema vascular, el cual puede evaluarse sin la inyeccin de material de
contraste.

En algunos casos es necesario utilizar la administracin intravenosa de contraste, especialmente ante

la bsqueda de lesiones vascularizadas como las tumorales, primarias o secundarias, y las
inflamatorias, infecciosas o no. El contraste es una sustancia paramagntica llamada gadolinio (Gd),
el cual se inyecta por va intravenosa durante la evaluacin del T1, haciendo que las estructuras
vascularizadas se vean ms blancas ("reforzadas") que en las serie previa sin contraste.

MEDIOS DE CONTRASTE

Los medios de contraste son sustancias de diversos tipos, que administradas por distintas vas (oral,
anal, intravenosa, intrarterial, etc), permiten distinguir a los diferentes rganos y resaltar sus
patologas con los mtodos radiolgicos o de diagnstico por imgenes.
Lo anterior es dificultoso sin su utilizacin, especialmente con Radiologa Convencional (RAD), y
con Tomografa Computada (TC) aunque en menor grado, ya que la mayora de los rganos son
isodensos (igual densidad radiolgica).
No sera posible estudiar radiolgicamente en forma confiable a la mucosa gstrica o a la pelvis renal
sin la administracin del medio de contraste adecuado.
Por otra parte no es necesario utilizar contrastes cuando el rgano de estudio tiene intrnsecamente
alta resolucin de contraste, como es el caso de las estructuras seas.
En Ecografa no se utilizan habitualmente sustancias de contraste, sino que se indica la ingesta de
lquido previa en los estudios pelvianos, para que la vejiga se encuentre llena de orina, y as poder
tener una buena "ventana acstica" que nos permita estudiar con detalle a los rganos de esta regin
(tero, ovarios, prstata, y a la misma vejiga). La administracin por va I.V. de diversas sustancias
en ecografa no se ha generalizado debido a que complejiza al mtodo no habindose demostrado que
supere a la TC o la Resonancia Magntica (RM).
En RM los tejidos presentan normalmente una buena resolucin de contraste con las diversas
tcnicas utilizadas y en los distintos parmetro tisulares estudiados (T1, T2, Densidad Protnica).
De todos modos, en algunos casos las lesiones se delimitan con mayor precisin y en otros casos solo
se observan, despus de la administracin intravenosa de contraste.
Describiremos los distintos tipos de Medios de Contraste, sus indicaciones, contraindicaciones y
reacciones adversas.

Tipos de Medios de Contraste (MC)

Los MC son diversos. Presentamos aqu un listado de los de uso actual en Radiologa y Diagnstico
por Imgenes, realizando posteriormente al anlisis particular de los mismos.

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- iodo
- gadolinio
- ferumxido
- bario
- aire

Los MC son utilizados para un mejor estudio morfolgico, y en algunos casos funcional por medio
de los mtodos de imgenes mdicas.
Los Radioistopos utilizados en Medicina Nuclear (MN) no deberan considerarse como contrastes
sino como frmacos que permiten evaluar funcionalmente a distintos rganos y patologas, con poca
resolucin anatmica de los mismos (tiroides, riones, huesos, etc).

IODO

Los MC iodados se utilizan tanto en RAD (angiografa, venografa, urografa, mielografa, etc) como
en TC (por va oral, anal, intratecal e intravenosa).
Estos son de dos tipos bien diferenciados, los inicos y los no inicos.
La diferencia fundamental entre ambos es la osmolaridad que presentan, y en consecuencia, la
frecuencia de reacciones adversas.
Los MC iodados inicos son hiperosmolares (su osmolaridad es aproximadamente 2 veces la del
plasma sanguneo) por lo cual incrementan el volumen vascular al administrarlos por va intravenosa
o intrarterial, con la consiguiente deshidratacin celular.
Esto hace que deba ponerse gran atencin en la hidratacin previa de los pacientes, especialmente en
ancianos, nios pequeos, y durante los meses de altas temperaturas ambientales, porque al
administrar estos MC se incrementar la deshidratacin, si la hubiera, presentndose aqu la mayora
de las reacciones adversas de estas sustancias.
Los MC iodados inicos se utilizan para administracin intravascular (aunque no con alta velocidad
de inyeccin como es el caso de las bombas inyectoras automticas), oral o anal, pero no pueden
inyectarse por va intratecal.
Con respecto a las reacciones adversas, deben diferenciarse en dos tipos, las relacionadas a la
osmolaridad (ms frecuentes) y las alrgicas. Las primeras sern evidentes ante la administracin de
MC iodados inicos, mientras que las segundas pueden presentarse con cualquier MC iodado (inico
o no inico) y los pacientes con antecedentes de asma sern ms propensos a presentarlas.
Las reacciones adversas van desde nuseas, hasta shock anafilctico y muerte.
Hay reacciones leves como nuseas, vmitos, mareos, mculas cutneas, prurito.
Las reacciones moderadas incluyen ppulas cutneas, hipotensin, dificultad respiratoria,
broncoespasmo, y sindrome vaso-vagal.
Las reacciones graves incluyen al edema larngeo, shock anafilctico, paro cardio-respiratorio y
muerte.
De todas las mencionadas las de presentacin frecuente son las leves, con una muerte cada 200.000
estudios con administracin intravascular de MC iodados inicos. Esta cifra probablemente sea
menor an, debido a la mejor calidad que presentan hoy los medios de contraste, con notable
disminucin de la frecuencia de reacciones adversas, en general.

El tratamiento de las reacciones adversas se basa fundamentalmente en el mantenimiento de la va

area permeable, la hidratacin del paciente, y el uso de drogas en algunos casos, como la adrenalina
(shock anafilctico), los antihistamnicos y los corticoides, aunque la utilizacin de estos dos ltimos
es discutida.

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Ante las reacciones ms frecuentes (nuseas, vmitos, hipotensin leve, mculas cutneas), deber
controlarse clnicamente al paciente durante los 60 a 120 minutos posteriores a su aparicin, en
decbito supino, con elevacin de los miembros inferiores para aumentar el retorno venoso,
hidratacin con solucin fisiolgica por va intravenosa, y administracin de difenhidramina (2 ml.)
y de hidrocortisona (100 mg.) por va intravenosa, especialmente ante lesiones cutneas y dificultad
respiratoria.

Tambin es discutido el uso de premedicacin ante estudios con MC iodado. Se afirma que lo ms
til es la administracin de un corticoide de depsito 12 horas antes de la realizacin del mismo.
Es importante considerar que el paciente no debe ingerir alimentos 6 horas antes de un estudio
radiolgico con administracin intravenosa de cualquier tipo de MC. Podr ingerir lquidos en escasa
cantidad, si fuera necesario, pero no dentro de la hora previa al estudio.

Los MC iodados no inicos son isosmolares (osmolaridad muy similar a la del plasma), por lo cual
las reacciones adversas relacionadas a la osmolaridad casi no se presentan con ellos.
Pueden administrarse por va intravascular, oral, anal, e intratecal (Mielorradiculografas y
Mielotomografa Computada, hoy casi en desuso debido a la RM).
Sus reacciones adversas, en los raros casos en que ocurren, son leves, aunque debe tenerse presente
que debido a que en la constitucin de su molcula existe el iodo, tampoco deber administrarse este
tipo de MC en pacientes alrgicos al iodo.

GADOLINIO

Es un tomo de alto peso molecular, txico en su forma natural, que por intermedio de su unin
(quelacin) con otras sustancias, puede administrarse por va intravenosa en los estudios de RM,
cuando se sospecha patologa neoplsica o inflamatoria.
Este MC hace que las estructuras vascularizadas (especialmente las neoplasias y las lesiones
inflamatorias de cualquier origen) se vean ms blancas en T1 y ms gris oscuras en T2.
Debido a que visualmente es ms fcil ver algo blanco sobre un fondo oscuro (T1) que lo contrario,
este contraste se utiliza actualmente solo durante la realizacin de una secuencia T1.
Su contraindicacin absoluta es la alergia manifiesta a esta sustancia, lo cual es sumamente
infrecuente.
Sus reacciones adversas son del mismo tipo que las correspondientes a los MC iodados, aunque
extremadamente inhabituales.

FERUMOXIDO

El ferumxido u xido de hierro es una sustancia utilizada en RM para detectar tejidos que presentan
sistema retculo endotelial como las clulas de Kuppfer del hgado. Se inyecta por va I.V. despus de
haber evaluado al hgado con una secuencia que examina el parmetro tisular T2. Una vez
transcurridos 30 minutos desde la administracin del MC, se reexamina el hgado con secuencias que
permitan evaluar el T2. Todos los tejidos con clulas que fagociten a las partculas de xido de hierro
se tornarn mucho ms oscuros (casi negros por el hierro), como es el caso del hgado normal y la
hiperplasia nodular focal (HNF), mientras que las restantes lesiones, no se modificarn y sern ms
fcilmente evidentes debido al oscurecimiento del resto del rgano donde asientan.
Estas propiedades hacen al ferumxido til para caracterizar las lesiones (confirman una HNF) y para
destacar la visualizacin de las difcilmente evidentes como pequeas y escasas metstasis
(deteccin). Su principal desventaja es el elevado costo de este material de contraste, que supera al

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valor del estudio de RM en nuestro medio, por lo cual lo hace prcticamente inutilizable en la
actualidad.
Tiene variados efectos adversos entre los que se destaca la presentacin de mialgias especialmente
dorsales. Est contraindicado en alrgicos al ferumxido y en diabticos, ya que se administra diluido
en suero glucosado.

BARIO

El MC baritado se usa exclusivamente en el tubo digestivo, administrado ya sea por va oral, por
enema, o a travs de una sonda nasogstrica o nasoentrica.
En general se utiliza junto con contraste areo para lograr el "doble contraste" que permite evaluar
con detalle a la mucosa normal y sus alteraciones.
El aire se administra por separado (primero el bario y despus el aire, o viceversa) para evitar en lo
posible la formacin de burbujas que pueden simular lesiones elevadas.
Nunca debe administrarse bario fuera del tubo digestivo.
Tampoco debe administrarse bario ante la sospecha de perforacin del tubo digestivo.
Cabe consignarse que el MC baritado utilizado para realizar una Seriada esfago-gastro-duodenal, un
Trnsito de intestino delgado, o un Colon por enema, produce un importante artefacto en Tomografa
Computada que dificulta estudiar al abdomen a menos que se evace el contraste del colon por medio
de enemas. Por lo anterior, ante la posibilidad de indicar una TC abdominal y un estudio baritado del
tubo digestivo, debe procederse a realizar primero la TC abdominal y en segunda instancia el estudio
baritado, para evitar los artefactos que demoraran a veces en varios das el estudio abdominal,
situacin especialmente preocupante cuando el paciente est internado.

AIRE

El aire se utiliza, como ya se mencion, junto al bario en los estudios del tubo digestivo.
Tambin se utilizaba en neumocistografas, neumoencefalografas, neumopelvigrafas y
neumoretroperitoneos, hoy totalmente en desuso por tratarse de estudios cruentos, con riesgos de
embolias gaseosas, y por haber sido reemplazadas por la Ecografa, la Tomografa Computada y la
Resonancia Magntica.
Puede considerarse como MC areo al contenido en un tampn vaginal, colocado en un estudio de
TC pelviana indicado para estadificar un tumor uterino, especialmente los de cuello, ya que en los
cortes axiales es muy difcil distinguir entre el cuello uterino y la cpula vaginal, ambas estructuras
isodensas. De todas formas, recordamos aqu que el mtodo de eleccin para la estadificacin de los
tumores uterinos, de no mediar contraindicaciones, es la RM.

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