MINISTRIO DA SADE

O Sistema Pblico de
Sade Brasileiro

Sistema
nico
deSade

DISQUESADE
0800611997
www.saude.gov.br

Braslia DF
O SISTEMA PBLICO DE
SADE BRASILEIRO

Renilson Rehem de Souza

Secretrio de Assistncia Sade
Ministrio da Sade - Brasil

Seminrio Internacional
Tendncias e Desafios dos Sistemas de Sade nas Amricas
So Paulo, Brasil
11 a 14 de agosto de 2002
2
S UMRIO

Apresentao

Primeira Parte: Caracterizao do Brasil

O Contexto Social e Demogrfico Brasileiro
O Federalismo Brasileiro e as Polticas De Sade

Segunda Parte: O Histrico do Sistema de Sade Brasileiro

Antecedentes do SUS

A Configurao Institucional Do Sus

O Processo de Implantao Do Sus

Dados Gerais sobre o SUS
Financiamento

Terceira Parte: O Processo de Implantao do Sus

Avanos e Dificuldades do Processo Recente de Descentralizao
O processo de negociao, elaborao e implementao da NOAS-SUS 01/01
Outras aes importantes no mbito da implantao do SUS

Quarta Parte: As Funes Gestoras e as Atribuies de Cada Nvel de

Governo no Sistema nico de Sade
Funes Gestoras
O Papel dos Trs Nveis de Governo na Assistncia segundo a Legislao do Sus

Observaes Finais

3
4
A PRESENTAO

Este texto descreve a construo do sistema pblico de sade brasileiro, enfocando

o processo de descentralizao de recursos e responsabilidades do nvel federal para os
nveis subnacionais de governo.

Na primeira parte apresentam-se informaes geogrficas e sociais sobre o Brasil,

visando situar o modelo de sistema de sade brasileiro no contexto de um pas que, alm
de ter dimenses continentais, revela disparidades regionais marcantes. Em seguida,
descreve-se o modelo federativo brasileiro e suas peculiaridades, como a existncia de trs
esferas de governo com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica e a
enorme diversidade entre os entes federativos.

Um histrico do Sistema nico de Sade (SUS) apresentado no segundo

segmento. Parte de suas origens, quando era um sistema em que a assistncia encontrava-
se associada contribuio previdenciria, restringindo a cobertura populao
formalmente vinculada ao mercado de trabalho, complementada por instituies pblicas
ou filantrpicas de amparo aos indigentes. Chega at o momento presente, em que se
consolida como um sistema de acesso universal que abarca a integralidade da ateno
sade como um direito de cidadania. So apresentados dados sobre a rede assistencial do
SUS, bem como sobre a produo de servios, que demonstram a vitalidade do sistema,
como o expressivo nmero de consultas (250 milhes) e internaes hospitalares (12,5
milhes) realizadas em 2001, em todos os nveis de complexidade assistencial. Tambm
so apresentadas informaes sobre avanos recentes quanto eqidade no acesso aos
servios de sade.

A terceira parte delineia o processo de descentralizao do SUS, enfocando o

importante papel de instrumentos normativos pactuados entre os trs nveis de governo,
denominados Normas Operacionais do SUS. O estabelecimento de comisses de
pactuao entre representantes dos gestores de sade ressaltado como uma inovao
institucional de fundamental importncia para a formao de consensos sobre decises
operacionais relativas gesto do sistema.

Outro ponto destacado no contexto da descentralizao refere-se ao financiamento

do sistema, calcado na aplicao de recursos prprios de municpios, de estados e da
Unio. So discutidas tambm as regras para habilitao de estados e municpios gesto
descentralizada do sistema.

Na quarta e ltima parte so apresentadas as atribuies de cada nvel de governo

nas diferentes dimenses operacionais e de gesto do SUS.

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6
P RIMEIRA PARTE : CARACTERIZAO DO B RASIL

O Contexto Social e Demogrfico Brasileiro

A populao brasileira de 172.385.826 habitantes, segundo o censo de 2001, e

encontra-se irregularmente distribuda em um territrio de 8,5 milhes de Km2, com um
quantitativo de municpios em cada estado e em cada regio muito varivel. A regio
mais populosa o Sudeste, que concentra 71.662.769 habitantes (42,6% da populao total
do pas). As menos populosas
POPULAO DOS ESTADOS E DISTRITO FEDERAL
so o Centro-Oeste, com BRASIL, 2001
11.675.381 habitantes e o Norte,
com 12.666.944 habitantes,
respectivamente 6,9% e 7,5%
da populao total do pas. O
Nordeste, segunda regio mais
populosa, tem 47.250352
habitantes ou 28,1% da
populao nacional, e o Sul
tem 25.033.302 habitantes, o
que representa 14,9% da
populao total do pas. Total Brasil:

172.385.826

O intenso processo de Fonte: IBGE

urbanizao verificado ao
longo das trs ltimas dcadas resultou numa marcante variao relativa ao nmero de
municpios por estado. No ano de 2001, Roraima era o estado com menos municpios,
apenas 15, enquanto Minas Gerais possuia o maior nmero: 853. Alm disso houve uma
grande heterogeneidade na distribuio da populao entre os municpios. Em 2002,
48,5% dos municpios apresentavam populao inferior a 10 mil habitantes, abrigando
8,2% da populao, 41,9% dos municpios tinham populao entre 10 mil e 50 mil
habitantes, abrigando 28,1% da populao, 9% dos municpios tinham populao entre 50
mil e 500 mil habitantes, abrigando 35,8% da populao e 0,6% dos municpios tinham
populao acima de 500 mil habitantes, onde residem 27,8% da populao total do pas.

7
 O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 1996 para o Brasil foi de 0,8301,
As diferenas de IDH entre as regies geogrficas acentuada, variando desde o ndice de
0,608 do Nordeste at o de 0,860
NDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO (IDH) POR ESTADO.
do Sul. O estado com menor IDH BRASIL, 1996
o Piau, com 0,534, e o de maior
IDH o Rio Grande do Sul, com
0,869.

A comparao entre os
perodos de 1950 e 2000 revela
alteraes significativas para trs
indicadores epidemiolgicos
clssicos: a Taxa de Mortalidade
Infantil (TMI) passou de 135 bitos
IDH Brasil: 0,830
por mil nascidos vivos (NV) para
Fonte: IPEA
29,6 bitos por mil NV; a Taxa de
Mortalidade por doenas infecto-
contagiosas passou de 37 bitos
COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL, POR REGIO
por 100 mil habitantes para 5,3 BRASIL, 2000
bitos por 100 mil habitantes e a
Esperana de Vida ao Nascer
passou de 45,7 anos para 69 anos.
H, entretanto, variaes
importantes entre as regies.
Tomando-se, por exemplo, a TMI,
a Regio Nordeste apresenta taxa
Brasil: 29,6
bem superior mdia nacional, Fonte: IBGE.
Censos
com 44,2 bitos por mil NV. Demogrficos de
1970 a 1991 e
Resultados
Situao oposta observa-se nas Preliminares do
Censo
Regies Sul e Sudeste, nas quais as Demogrfico de
2000
TMI so, respectivamente, 50,3% e
43,7% inferiores media nacional.

1
Segundo metodologia adaptada pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), Fundao Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE) e Fundao Joo Pinheiro a partir da metodologia original do Programa das Naes Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD). Segundo a metodologia original do PNUD, que compara o desenvolvimento entre pases,
o IDH do Brasil foi de 0,739 em 1997, sendo classificado em 79 lugar no ranking geral.
8
 Estima-se que o nmero de pobres no Brasil represente aproximadamente 30% da
populao total, proporo essa mais elevada para o Nordeste e o Norte e para as reas
rurais (39%), se caracterizando a pobreza nos estados mais industrializados (regio
sudeste, principalmente) como crescentemente urbana ou, mais preponderantemente,
metropolitana.

Em relao distribuio de renda, 20% da populao brasileira de melhor nvel

econmico detm 63,1% do total, enquanto os 20% mais pobres dispem de 3,4% dele.
Esse diferencial vem sofrendo uma reduo nos ltimos anos, para o pas como um todo,
uma vez que, em 1993, esses percentuais eram respectivamente 66,4% e 2,7%. Com relao
ao nvel educacional, 15,8% das pessoas com mais de 10 anos de idade no so
alfabetizadas (56,62% dos quais residem na Regio Nordeste), e 54,2% tm entre 1 e 7 anos
de estudos (primeiro grau incompleto).

O Federalismo Brasileiro e as Polticas de Sade

O Brasil se organiza em um sistema poltico federativo constitudo por trs esferas

de governo Unio, estados e municpios , todas consideradas pela Constituio da
Repblica de 1988 como entes com autonomia administrativa e sem vinculao
hierrquica. So 26 estados e o Distrito Federal e 5.560 municpios. Estados que vo desde
Roraima, com apenas 279 mil habitantes, at So Paulo, com mais de 36 milhes de
habitantes. Municpios com pouco mais de mil habitantes at o municpio de So Paulo
com mais de 10 milhes de habitantes.

O sistema federativo seria, em linhas gerais, adequado para pases marcados pela
diversidade e heterogeneidade, por favorecer o respeito aos valores democrticos em
situaes de acentuada diferenciao poltica, econmica, cultural, religiosa ou social.

Por outro lado, esse tipo de sistema torna mais complexa a implementao de
polticas sociais de abrangncia nacional, particularmente nos casos em que a situao de
diversidade diz respeito existncia de marcantes desigualdades e excluso social, como
no Brasil. Nesses casos, acentua-se a importncia do papel das polticas sociais de
redistribuio, reduo das desigualdades e iniqidades no territrio nacional e incluso
social.

Alm disso, a implementao de polticas sociais em um sistema federativo requer,

por um lado, a explicitao das funes das diferentes esferas de governo para cada rea

9
da poltica e, por outro, a adoo de mecanismos articuladores entre essas esferas, com
nfase em uma lgica de cooperao e complementao.

No que diz respeito s polticas de sade, agregue-se a isso a complexidade

inerente a essa rea, relacionada aos seguintes fatores: mltiplas determinaes sobre o
estado de sade da populao e dos indivduos; diversidade das necessidades de sade
em uma populao; diferentes tipos de aes e servios necessrios para dar conta dessas
necessidades; capacitao de pessoal e recursos tecnolgicos requeridos para atend-las;
interesses e presses do mercado na rea da sade (no mbito da comercializao de
equipamentos, medicamentos, produo de servios, entre outros) que freqentemente
tensionam a estruturao de um sistema calcado na concepo de sade como um direito
de cidadania.

O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem

destaque, por suas implicaes para a rea da sade. A primeira diz respeito ao grande
peso dos municpios, considerados como entes federativos com muitas responsabilidades
na implementao de polticas pblicas. A diversidade dos municpios brasileiros em
termos de porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao
tributria e capacidade institucional de Estado , por sua vez, implica diferentes
possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, face complexidade de
enfrentamento dos desafios mencionados.

Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa

forma em construo, uma vez que, ao longo de toda a histria, foi tensionado por
perodos de centralismo autoritrio e a redemocratizao do pas ainda relativamente
recente. Esse processo de construo do federalismo caracterizado por muitas tenses e
conflitos na descentralizao das polticas e definio dos papis das trs esferas de
governo em cada rea de poltica pblica. No que diz respeito sade, a agenda poltica
da dcada de 90 foi fortemente marcada pela temtica da descentralizao e pelos esforos
de definio do papel dos gestores em cada nvel de governo.

10
S EGUNDA PARTE : O HISTRICO DO SISTEMA DE SADE
BRASILEIRO

Antecedentes do SUS

Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS),

com o apoio dos estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de
promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de
vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter
universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao com relao populao
beneficiria.

Na rea de assistncia sade, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos

hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, alm da ao da Fundao
de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP) em algumas regies especficas, com
destaque para o interior do Norte e Nordeste.

Essa ao, tambm chamada de assistncia mdico-hospitalar, era prestada

parcela da populao definida como indigente, por alguns municpios e estados e,
principalmente, por instituies de carter filantrpico. Essa populao no tinha nenhum
direito e a assistncia que recebia era na condio de um favor, uma caridade.

A grande atuao do poder pblico nessa rea se dava atravs do Instituto

Nacional de Previdncia Social (INPS) que depois passou a ser denominado Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), autarquia do Ministrio
da Previdncia e Assistncia Social.

O INPS foi o resultado da fuso dos institutos de aposentadorias e penses (os

denominados IAPs) de diferentes categorias profissionais organizadas (bancrios,
comercirios, industririos, dentre outros), que posteriormente foi desdobrado em
Instituto de Administrao da Previdncia Social (IAPAS), Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (INAMPS). Este ltimo, tinha a responsabilidade de prestar assistncia sade de
seus associados, o que justificava a construo de grandes unidades de atendimento
ambulatorial e hospitalar, como tambm da contratao de servios privados nos grandes
centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficirios.

11
 A assistncia sade desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os
trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja,
no tinha o carter universal que passa a ser um dos princpios fundamentais do SUS.
Desta forma, o INAMPS aplicava nos estados, atravs de suas Superintendncias
Regionais, recursos para a assistncia sade de modo mais ou menos proporcional ao
volume de recursos arrecadados e de beneficirios existente.

Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com maior presena

das relaes formais de trabalho, maior o nmero de beneficirios e, conseqentemente,
maior a necessidade de recursos para garantir a assistncia a essa populao. Dessa forma,
o INAMPS aplicava mais recursos nos estados das Regies Sul e Sudeste, mais ricos, e
nessas e em outras regies, em maior proporo nas cidades de maior porte.

Nessa poca, os brasileiros, com relao assistncia sade, estavam divididos

em trs categorias, a saber:

Os que podiam pagar pelos servios

Os que tinham direito a assistncia prestada pelo INAMPS, e

Os que no tinham nenhum direito.

A tabela a seguir mostra, como resultado dessa conjuntura, a distribuio

percentual dos recursos gastos pelo INAMPS no ano de 1986, em comparao com a
distribuio percentual da populao, segundo regio.

Tabela 1
Desigualdades Regionais nos Gastos com Assistncia Mdica no Brasil em 1986
Regio Gasto da regio sobre Populao da Regio
total do Pas (%) sobre total do Pas(%)
Norte 2,27 5,48
Nordeste 18,10 28,82
Sudeste 59,28 43,79
Sul 15,14 15,12
Centro-Oeste 5,02 6,78
Brasil 100,00 100,00
Fonte: INAMPS/Secretaria de Planejamento / DIS 1987.

Pode-se verificar que proporcionalmente a Regio Sudeste, mais rica, foi a que
recebeu mais recursos e que as Regies Norte e Nordeste, mais pobres, foram a que menos
receberam.
12
 Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades prprias do INAMPS
(Postos de Assistncia Mdica e Hospitais) e, principalmente, para a compra de servios
da iniciativa privada.

Com a crise de financiamento da Previdncia, que comea a se manifestar a partir

de meados da dcada de 70, o INAMPS adota vrias providncias para racionalizar suas
despesas e comea, na dcada de 80, a comprar servios do setor pblico (redes de
unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade), inicialmente por meio de
convnios. A assistncia sade prestada pela rede pblica, apesar do financiamento do
INAMPS apenas para os seus beneficirios, preservou o seu carter de universalidade da
clientela.

Tambm, nessa poca, o INAMPS passa a dar aos trabalhadores rurais, at ento
precariamente assistidos por hospitais conveniados com o FUNRURAL, um tratamento
equivalente quele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com a crise que j se
abatia sobre o INAMPS, essa medida significou uma grande melhoria nas condies de
acesso dessa populao aos servios de sade, particularmente na rea hospitalar.

No final da dcada de 80, o INAMPS adotou uma srie de medidas que o

aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se
destaca o fim da exigncia da Carteira de Segurado do INAMPS para o atendimento nos
hospitais prprios e conveniados da rede pblica. Esse processo culminou com a
instituio do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), implementado por
meio da celebrao de convnios entre o INAMPS e os governos estaduais.

Assim, podemos verificar que comeava a se construir no Brasil um sistema de

sade com tendncia cobertura universal, mesmo antes da aprovao da Lei 8.080
(tambm conhecida como Lei Orgnca da Sade), que instituiu o SUS. Isso foi motivado,
por um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistncia mdica da
Previdncia Social e, por outro, grande mobilizao poltica dos trabalhadores da sade,
de centros universitrios e de setores organizados da sociedade, que constituam o ento
denominado Movimento da Reforma Sanitria, no contexto da democratizao do pas.

A configurao institucional do SUS

Uma primeira e grande conquista do Movimento da Reforma Sanitria foi, em

1988, a definio na Constituio Federal (CF) relativa ao setor sade.

13
 O Art. 196 da CF conceitua que a sade direito de todos e dever do Estado(...).
Aqui se define de maneira clara a universalidade da cobertura do Sistema nico de
Sade.

J o pargrafo nico do Art. 198 determina que: o sistema nico de sade ser
financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da
Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. Esta
questo de extrema importncia, pois, em todo debate sobre o financiamento do SUS, a
nfase na participao da Unio, como se esta fosse a nica responsvel. Um dos fatores
determinantes deste entendimento foi, provavelmente, o papel do INAMPS no incio do
SUS, como veremos mais adiante.

Um passo significativo na direo do cumprimento da determinao

constitucional de construo do Sistema nico de Sade foi a publicao do decreto n.
99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o INAMPS do Ministrio da Previdncia
para o Ministrio da Sade. Esse fato, portanto, foi anterior promulgao da Lei 8.080,
que s veio a ocorrer em setembro do mesmo ano.

A Lei 8.080 instituiu o Sistema nico de Sade, com comando nico em cada
esfera de governo e definiu o Ministrio da Sade como gestor no mbito da Unio. A Lei,
no seu Captulo II Dos Princpios e Diretrizes, Art. 7, estabelece entre os princpios do
SUS a universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia.

Isso se constituiu numa grande alterao da situao at ento vigente. O Brasil

passou a contar com um sistema pblico de sade nico e universal.

O processo de implantao do SUS

Antes de tudo, importante destacar que, como descrito anteriormente, o Sistema

nico de Sade comeou a ser implantado por meio de uma estratgia que buscou dar
carter universal cobertura das aes de sade, at ento proporcionada pelo INAMPS
apenas para os seus beneficirios.

No final da dcada de 80, o setor pblico de assistncia sade mantinha uma

estreita relao com o INAMPS, que a partir de 1990 passou a integrar a estrutura do
Ministrio da Sade e que j vinha, nos anos anteriores, participando de modo
significativo do seu financiamento.

Considerando-se essa relao e a continuidade da participao do Ministrio da

Previdncia no financiamento do INAMPS, este foi inicialmente preservado e se
14
constituiu no instrumento para assegurar a continuidade, agora em carter universal, da
assistncia mdico-hospitalar a ser prestada populao. O INAMPS somente foi extinto
pela Lei n 8.689, de 27 de julho de 1993, portanto quase trs anos aps a promulgao da
lei que instituiu o SUS.

No pargrafo nico do seu artigo primeiro, a lei que extinguiu o INAMPS

estabelecia que: As funes, competncias, atividades e atribuies do INAMPS sero
absorvidas pelas instncias federal, estadual e municipal gestoras do Sistema nico de
Sade, de acordo com as respectivas competncias, critrios e demais disposies das Leis
n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8. 142, de 28 de dezembro de 1990.

Ao se preservar o INAMPS, preservou-se tambm a sua lgica de financiamento e

de alocao de recursos financeiros. Dessa forma, o SUS inicia a sua atuao na rea da
assistncia sade com carter universal, utilizando-se de uma instituio que tinha sido
criada e organizada para prestar assistncia a uma parcela limitada da populao.

Uma das conseqncias desta preservao foi o estabelecimento de limites

fsicos e financeiros para as unidades federadas na lgica do INAMPS, que garantiria a
manuteno da situao at ento vigente. Ou seja, o SUS no adotou uma lgica prpria
para financiar a assistncia sade de toda a populao o que significaria um grande
remanejamento da alocao de recursos entre os estados. Essa medida, sem dvidas,
geraria uma forte reao poltica dos estados mais desenvolvidos e que contavam com
uma maior proporo de recursos.

A primeira alocao de recursos feita pelo Ministrio da Sade, na condio de

gestor federal do SUS, baseou-se, fundamentalmente, na situao deixada pelo INAMPS,
como resultado da capacidade instalada dos servios de sade, construda ao longo do
tempo para atender populao previdenciria, e carregou consigo uma imensa
desigualdade na diviso dos recursos entre os estados pois, agora, a assistncia passava a
ter um carter universal.

Porm, a manuteno do INAMPS e de sua lgica de financiamento no evitou

que, a partir de maio de 1993 e, portanto, pouco antes da sua extino (em 27 de julho de
1993), o Ministrio da Previdncia Social deixasse de repassar para o Ministrio da Sade
recursos da previdncia social criando uma enorme defasagem entre a nova
responsabilidade constitucional e a disponibilidade oramentria.

15
 Os anos de 1993 e de 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela falta de
uma fonte de financiamento que garantisse recursos para honrar os compromissos
resultantes das definies da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade.

Dados Gerais sobre o SUS

O SUS um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo, sendo o nico a

garantir assistncia integral e completamente gratuita para a totalidade da populao,
inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomticos ou no, aos pacientes renais
crnicos e aos pacientes com cncer.

A Rede Ambulatorial do SUS constituda por 56.642 unidades, sendo realizados,

em mdia, 350 milhes de atendimentos ao ano. Esta assistncia estende-se da ateno
bsica at os atendimentos ambulatoriais de alta complexidade.

No ano de 2001 foram realizadas aproximadamente 250 milhes de consultas,

sendo 165 milhes em ateno bsica (consultas de pr-natal, puericultura, etc.) e 85
milhes de consultas especializadas. Nesse mesmo ano foram realizados 200 milhes de
exames laboratoriais, 6 milhes de exames ultrassonogrficos, 79 milhes de atendimentos
de alta complexidade, tais como: tomografias, exames hemodinmicos, ressonncia
magntica, sesses de hemodilise, de quimioterapia e radioterapia.

So 6.493 hospitais, pblicos, filantrpicos e privados, com um total de 487.058

leitos, onde so realizadas em mdia pouco mais de 1 milho de internaes por ms,
perfazendo um total de 12,5 milhes de internaes por ano.

As internaes realizadas vo da menor complexidade, tais como internaes de

crianas com diarria, at as mais complexas, como a realizao de transplantes de rgos,
cirurgias cardacas, entre outras que envolvem alta tecnologia e custo. Esta rea,
organizada num Sistema implantado em 1990, denominado Sistema de Informaes
Hospitalares (SIH/SUS), constitui-se na maior casustica hospitalar existente no mundo
paga por um mesmo financiador. Para exemplificar, foram realizadas no ano 2000 2,4
milhes de partos, 72 mil cirurgias cardacas, 420 mil internaes psiquitricas, 90 mil
atendimentos de politraumatizados no sistema de urgncia emergncia, 7.234 transplantes
de rgos, sendo que 2.549 de rim, 385 de fgado e 104 de corao.

So dispendidos, pelo MS recursos da ordem de R$ 10,5 bilhes por ano para

custeio dos atendimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade e hospitalares,
alm de R$ 3 bilhes para a Ateno Bsica.
16
 Em 1995, o SUS realizou 13,2 milhes de internaes hospitalares e, em 2001, 12,2
milhes, uma reduo de 7,9%. Os gastos, mesmo com a reduo ocorrida no perodo,
passaram de R$ 3,5 bilhes em 1995 para R$ 5,1 bilhes em 2001, um crescimento de
43,1%.

No entanto, vale ressaltar que a reduo no nmero de internaes no ocorreu em

todas as Regies. Enquanto no Sudeste ocorreu uma reduo de 14,8% (mais de 800 mil
internaes por ano), no Centro-Oeste ocorreu um crescimento de 8,2% e no Norte um
crescimento de 7,4%. Este crescimento decorreu, muito provavelmente, de ampliao do
acesso aos servios hospitalares, como resultado do aumento significativo de recursos
federais alocados nos estados dessas regies nos ltimos anos.

A reduo da freqncia de internaes hospitalares nas Regies Nordeste, Sul e

Sudeste tm motivos diversos. De um modo geral, a evoluo da medicina tem levado a
que muitos procedimentos que requeriam a internao do paciente passassem a ser
realizados em regime ambulatorial. No Nordeste, especificamente, a reduo se deve,
provavelmente, aos avanos obtidos com a Ateno Bsica, em particular com a presena
de um grande nmero de Agentes Comunitrios de Sade, e dos investimentos realizados
em saneamento bsico.

Financiamento

O financiamento do SUS uma responsabilidade comum dos trs nveis de

governo. Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que
determinou a vinculao de receitas dos trs nveis para o sistema.

Os recursos federais que correspondem, a mais de 70% do total, progressivamente

vm sendo repassados a estados e municpios, por transferncias diretas do Fundo
Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo institudo
pelo decreto 1.232, de 30 de agosto de 1994.

A intensa habilitao de municpios e estados em modalidades avanadas de

gesto gerou um expressivo aumento das transferncias diretas de recursos do Fundo
Nacional de Sade para os fundos municipais e estaduais, fazendo com que, em
dezembro de 2001 (Tabela 2), a maior parte dos recursos da assistncia j fosse transferida
nessa modalidade, em contraposio predominncia de pagamento federal direto aos
prestadores de servios.

17
Tabela 2
Indicadores de evoluo da descentralizao no SUS
Posio no final de cada exerccio 1997/2001
Indicador / Ano Dez/97 Dez/98 Dez/99 Dez/00 Dez/01
N.o de municpios
recebendo recursos fundo 144 5.049 5.350 5.450 5.516
a fundo
N.o de estados recebendo - 2 7 8 12
recursos fundo a fundo
% da populao
residente nos municpios 17,3% 89,9% 99,26% 99,72% 99,90%
que recebem $ fundo a
fundo
% do total de recursos
assistenciais transferidos 24,1% 52,5% 58,1% 63,2% 66,90%
fundo a fundo
Fonte: Ministrio da Sade Dados de Habilitao SAS/SPS (1997/2001)

Alm das transferncias do Fundo Nacional de Sade, os fundos estaduais e

municipais recebem aportes de seus prprios oramentos. Alguns estados promovem
repasses de recursos prprios para os fundos municipais de sade, de acordo com regras
definidas no mbito estadual.

O nvel federal ainda o responsvel pela maior parcela do financiamento do SUS,

embora a participao dos municpios venha crescendo ao longo dos ltimos dez anos e
haja a perspectiva de que a parcela dos recursos estaduais no financiamento do sistema
aumente significativamente em decorrncia da aprovao da EC-29.

O pagamento aos prestadores de servios de sade feito pelo nvel de governo

responsvel por sua gesto. Independentemente do nvel de governo que execute o
pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informaes para os servios
ambulatoriais o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e outro para os servios
hospitalares o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH). No caso especfico das
internaes hospitalares, embora o pagamento pelos servios prestados esteja
descentralizado para o nvel de governo responsvel por sua gesto, o processamento das
informaes relativas a todas as internaes financiadas pelo sistema pblico de sade
realizado de forma centralizada pelo Departamento de Informtica do SUS (DATASUS)
rgo do Ministrio da Sade. Do mesmo modo, todo o sistema pblico utiliza uma nica
tabela de preos, definida pelo MS, para o pagamento aos prestadores de servios.

A tendncia que os municpios assumam cada vez mais a responsabilidade pelo

relacionamento com os prestadores de servio, medida que se habilitem s condies de

18
gesto descentralizada do sistema. A norma em vigor (NOAS-SUS 01/01) define duas
condies de gesto municipal: (a) Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, pela qual o
municpio se habilita a receber um montante definido em base per capita para o
financiamento das aes de ateno bsica, e (b) Gesto Plena do Sistema Municipal, pela
qual o municpio recebe o total de recursos federais programados para o custeio da
assistncia em seu territrio. Cabe esclarecer que o financiamento por base per capita no
dispensa o gestor de alimentar o sistema de informaes ambulatoriais, cuja produo
servir como insumo para futuras negociaes de alocao de recursos financeiros.

Apesar do incremento das habilitaes de estados e municpios, e do conseqente

aumento do volume de recursos repassados diretamente aos fundos de sade
subnacionais, um tero dos recursos federais ainda empregado em pagamentos diretos a
prestadores de servios de sade. Tal situao decorre do processo de contratao e
pagamento centralizado que vigorou durante o perodo do INAMPS que antecedeu
implementao do SUS e, em certa medida, ainda no foi plenamente substitudo pelo
processo de descentralizao, dado o carter no compulsrio e progressivo deste ltimo.

At 1997 no havia subdiviso dos recursos transferidos para estados e municpios

o que passou a ocorrer a partir de maro de 1998 com a edio da Portaria n 2.121/GM
que implantou o Piso da Ateno Bsica (PAB) e separou os recursos para o
financiamento da Ateno Bsica e para o financiamento da Assistncia de Media e Alta
Complexidade Ambulatorial.

O PAB de cada municpio que calculado tendo por base um valor per capita
transferido de forma automtica do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais
de Sade mudando a forma anterior de financiamento por prestao de servios e
passando para uma lgica de transferncia de recursos em funo do compromisso do
municpio assumir a responsabilidade sanitria por este nvel de ateno.

Vale destacar que enquanto os recursos do PAB fixo so transferidos tendo por
base o valor per capita, o valor do PAB varivel depende da adeso do municpio a
programas prioritrios definidos pelo Ministrio da Sade, tais como os Programas de
Agentes Comunitrios de Sade, de Sade da Famlia e de Combate s Carncias
Nutricionais e a aes estratgicas tais como a Farmcia Bsica e as Aes Bsicas de
Vigilncia Sanitria.

O Manual da Ateno Bsica, aprovado pela Portaria GM/MS n 3.925, de 13 de

novembro de 1998, define a Ateno Bsica como o conjunto de aes, de carter

19
individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade,
voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a
reabilitao. E frisa, ainda, que essas aes no se limitam queles procedimentos
includos no Grupo de Assistncia Bsica da tabela do SIA/SUS, quando da implantao
do Piso da Ateno Bsica. A ampliao desse conceito se torna necessria para avanar
na direo de um sistema de sade centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu
meio ambiente.

Com a Portaria GM/MS n 2.121, o Ministrio da Sade concretizou um primeiro e

significativo passo para a construo de um sistema de sade que no se reduzia a apenas
a um componente de assistncia mdica e para a reduo das desigualdades regionais na
distribuio dos recursos.

A partir da Portaria GM N 1.399, de 15 de dezembro de 1999, que regulamentou a

NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito
Federal, na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas e definiu a sistemtica de
financiamento, no ano 2000 o Ministrio da Sade, por meio da Fundao Nacional de
Sade, comeou a implementar o processo de descentralizao dessa rea.

Assim, a parir de junho de 2001, o volume de recursos transferidos pelo Ministrio

da Sade para os estados e municipios para o desenvolvimento de aes e servios de
sade passou a ser subdividido em:

Recursos para a Ateno Bsica (PAB Fixo e PAB Varivel)

Recursos para a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas

Recursos para a Assistncia de Mdia Complexidade

Recursos para a Assistncia de Alta Complexidade

20
 Fluxo de financiamento do SUS
Oramentos prprios
Transf. intergovernamentais
Pagamento a prestadores

MS SES SMS

Unidades
de sade
Fundo Fundo Fundo
Nacional Estadual Municipal

Oramento Oramento Oramento

Nacional Estadual Municipal

Percentual de Recursos Federais para o

Custeio da Assistncia, segundo Modalidade
do Pagamento
Recursos - Brasil
Federais , 1994 a 2001*
da Assistncia, segundo
100% Modalidade do Pagamento - Brasil ,
90% Dezembro de Cada Ano - 1994 a 2000
80%
100%
70%
90%
60%
80%
50%
70%
40%
60%
30% 50%

20% 40%

10% 30%

0% 20%
10% 19 94 19 95 1 996 1997 1998 1999 2000 2001

0% F undo a F undo P agamento por P roduo de Servi os

Fonte: SAS/MS 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Transferncias a
*Janeiro a Novembro/2001 Municpios Transferncias a Estados Pagamentos Federais
Fonte: 1996 a 2000: TABNET/DATASUS
1994 e 1995: SAS/MS

21
22
T ERCEIRA PARTE : O PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS
O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei
Orgnica da Sade em 1990, por importantes mudanas, entre as quais pode-se destacar o
significativo avano obtido na sua universalizao, principalmente em decorrncia de um
importante processo de descentralizao de responsabilidades, atribuies e recursos da
esfera federal para estados e municpios, em oposio ao modelo anterior do sistema de
sade, caracterizado por marcante centralizao decisria e financeira no nvel federal.

Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas
por meio de portarias ministeriais. Estas Normas definem as competncias de cada esfera
de governo e as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir as
novas posies no processo de implantao do SUS.

As Normas Operacionais definem critrios para que estados e municpios

voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade
para seus respectivos fundos de sade. A habilitao s condies de gesto definidas nas
Normas Operacionais condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos e ao
compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes gesto do
sistema de sade.

Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Sade, o seu

contedo definido de forma compartilhada entre o Ministrio e os representantes do
Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional
de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Para tanto foram criadas instancias de
negociao, sendo uma a nvel nacional, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT com
representao do Ministrio da sade, do CONASS e do CONASEMS) e, em cada estado,
uma Comisso Intergestores Bipartite (CIB), com representao da Secretaria Estadual de
Sade e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS).

Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicas trs Normas

Operacionais Bsicas (NOB SUS 1991, 1993 e em 1996.). No ano 2001 foi publicada a
Norma Operacional da Assistncia a Sade (NOAS-SUS), atualmente em vigor. Os
fundamentos jurdicos e normativos da descentralizao do SUS so sistematizados na
figura a seguir.

23
 A Descentralizao no Sistema de
Sade Brasileiro

Fundamentos jurdicos e normativos:

Constituio Federal de 1988

Lei Orgnica da Sade n 08080/90

Lei n 8.142/90

Normas Operacionais Bsicas NOB publicadas em

1991, 1993 e 1996

Emenda Constitucional n 29/2000

Norma de Operacional da Assistncia Sade

NOAS publicada em 2001

Uma das dimenses relevantes desse processo diz respeito tentativa de definio
do papel de cada esfera de governo no SUS, que se d com intensos debates e conflitos,
tendo em vista o carter ainda recente do processo de democratizao no Brasil, a
marcante heterogeneidade poltica, econmica e social no pas, as caractersticas do
federalismo brasileiro e as intensas transformaes por que o Estado brasileiro vem
passando nas diversas reas da poltica, entre outras questes.

Avanos e Dificuldades do Processo Recente de Descentralizao

O perodo de implementao da NOB SUS 01/96, compreendido entre os anos

1998 a 2000 (as habilitaes na referida norma no ano 2001 foram residuais), foi marcado
por uma srie de importantes avanos do processo de descentralizao do Sistema nico
de Sade. Entre esses avanos cabe destacar:
1. no mbito do financiamento:
a) a implementao do Piso da Ateno Bsica para o financiamento das
aes de ateno bsica desenvolvidas pelos municpios, representando a
introduo de uma lgica de financiamento per capita pela primeira vez no
SUS, o que um avano no sentido da superao dos mecanismos de ps-
pagamento;

24
 b) a adoo de incentivos especficos para reas estratgicas, e o aumento
expressivo de transferncias de recursos do Fundo Nacional de Sade para
os Fundos Estaduais e Fundos Municipais de Sade;

2. no mbito do modelo assistencial e da organizao dos servios:

a) a expanso da estratgia de Equipes de Sade da Famlia e de Agentes
Comunitrios de Sade;
b) a implementao de experincias inovadoras de ateno no mbito local e
avanos, tanto na organizao da ateno bsica como na organizao de
redes de referncia em vrios municpios e estados;

3. no mbito da gesto:
a) milhares de municpios foram habilitados de acordo com as condies de
gesto da NOB SUS 01/96, integrando-se de forma voluntria e assumindo
responsabilidades no Sistema Pblico de Sade;
b) houve uma intensa transferncia negociada de responsabilidades,
atribuies e recursos do nvel federal para municpios e estados;

Ao final do perodo de vigncia da NOB SUS 01/96, mais de 99% dos municpios
brasileiros estavam habilitados a uma das condies de gesto da referida norma, sendo
89% em Gesto Plena da Ateno Bsica e 10,1% em Gesto Plena do Sistema Municipal
(Quadro II). A maior parte dessas habilitaes ocorreu ainda em 1998, no primeiro ano de
implantao da NOB/96. Entretanto, o percentual de municpios habilitados em cada uma
dessas condies de gesto bastante varivel entre os estados, sugerindo a existncia de
diferentes ritmos e modelos de descentralizao. Cabe lembrar que o processo de
habilitao depende da iniciativa dos gestores subnacionais. Conforme j mencionado, os
estados e municpios voluntariamente se submetem ao processo de habilitao,
assumindo responsabilidades e fazendo jus ao repasse de recursos e responsabilidades a
partir do cumprimento dos requisitos definidos nas Normas Operacionais.

25
Tabela 3
Habilitao dos municpios brasileiros, por estado, na NOB SUS 01/96
Situao em dezembro de 2001

Plena da Ateno Plena do Sistema Total de Pleitos

Estado Total Bsica Municipal Aprovados
Municpios Municpios % Municpios % Municpios %
AC 22 17 77,27 1 4,55 18 81,82
AL 102 87 85,29 15 14,71 102 100,00
AM 62 52 83,87 7 11,29 59 95,16
AP 16 13 81,25 1 6,25 14 87,50
BA 417 394 94,48 19 4,56 413 99,04
CE 184 155 84,24 29 15,76 184 100,00
ES 78 43 55,13 35 44,87 78 100,00
GO 246 231 93,90 15 6,10 246 100,00
MA 217 171 78,80 44 20,28 215 99,08
MG 853 784 91,91 57 6,68 841 98,59
MS 77 67 87,01 9 11,69 76 98,70
MT 139 125 89,93 1 0,72 126 90,65
PA 143 98 68,53 44 30,77 142 99,30
PB 223 215 96,41 8 3,59 223 100,00
PE 185 166 89,73 19 10,27 185 100,00
PI 222 221 99,55 1 0,45 222 100,00
PR 399 386 96,74 13 3,26 399 100,00
RJ 92 71 77,17 21 22,83 92 100,00
RN 167 157 94,01 10 5,99 167 100,00
RO 52 41 78,85 11 21,15 52 100,00
RR 15 14 93,33 1 6,67 15 100,00
RS 497 486 97,79 11 2,21 497 100,00
SC 293 273 93,17 20 6,83 293 100,00
SE 75 73 97,33 2 2,67 75 100,00
SP 645 482 74,73 161 24,96 643 99,69
TO 139 130 93,53 9 6,47 139 100,00
Brasil 5.560 4.952 89,06 564 10,14 5.516 99,21
Fonte: Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia SAS- MS.
Nota: No est includo o DF

J o processo de habilitao dos estados foi mais lento e irregular (Tabela 4). Em
dezembro de 2001, cinco estados estavam habilitados na condio de Gesto Avanada do
Sistema Estadual e sete estados na condio de Gesto Plena do Sistema Estadual.

26
Tabela 4
Habilitao dos estados brasileiros e Distrito Federal na NOB SUS 01/96
Situao em dezembro de 2001
Situao de N de % de UFs UFs
Habilitao UFs
Gesto Avanada do 5 18,5% Bahia, Minas Gerais, Paraba, Rio
Sistema Estadual Grande do Sul* e So Paulo

Gesto Plena do 7 25,9% Alagoas, Cear, Distrito Federal, Gois,

Sistema Estadual Par, Paran, Santa Catarina
Acre, Amazonas, Amap, Esprito Santo,
No Habilitados 15 55,6% Maranho, Mato Grosso*, Mato Grosso
do Sul, Pernambuco, Piau, Rio de
Janeiro, Rio Grande do Norte, Rondnia,
Roraima, Sergipe e Tocantins
Total 27 100%

Fonte: Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia SAS MS.

*Nota: Os estados do Rio Grande do Sul e de Mato Grosso j tiveram a aprovao da Comisso
Intergestores Tripartite para habilitao em Gesto Plena do Sistema Estadual, mas a habilitao ainda no
foi publicada.

Entretanto, os prprios avanos da descentralizao no perodo levantam novas

questes crticas para a implementao do SUS. No final da dcada de 90, acentua-se o
debate sobre alguns problemas e desafios at ento no equacionados:

a) Diviso de responsabilidades entre estados e municpios:

Parcela significativa dos pactos de gesto sobre os prestadores de servios de
sade entre estados e municpios foi estabelecida segundo critrios pouco
adequados a organizao funcional do sistema e ao comando efetivamente pblico
do sistema, tais como partilhas de gesto por natureza jurdica dos prestadores de
servios (pblicos vs. privados).
Em alguns estados, ainda h unidades bsicas de sade sob gesto estadual e/ou
conflitos relacionados persistncia de hospitais estaduais que no esto sob
gesto de municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal.
b) Processo de habilitao:
Em muitos casos a habilitao ocorreu de forma cartorial. O processo de
habilitao dos estados nem sempre apresentou uma relao direta com a
capacidade efetiva da Secretaria de Estado da Sade de exercer todas as suas
funes gestoras.
A macia habilitao dos municpios em Gesto Plena da Ateno Bsica
representou um avano do ponto de vista da responsabilizao de milhares de
gestores municipais e aumento da eqidade na alocao de recursos por meio da
implantao do PAB, mas no assegurou a qualidade e efetividade da ateno
bsica em todos esses municpios, nem foi suficiente para garantir o acesso dos
cidados aos demais nveis de ateno.
A habilitao em Gesto Plena do Sistema Municipal, por sua vez, representou um
avano para centenas de municpios que passaram a dispor de maior autonomia

27
 de gesto; por outro lado, no foi suficiente para assegurar sua insero no Sistema
Estadual de Sade e seu papel na garantia do atendimento s populaes referidas
de outros municpios com menor capacidade assistencial.
c) Financiamento do sistema:
A alocao dos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada lgica da
oferta, capacidade instalada existente e s necessidades de receita dos
prestadores de servios de sade, o que mantinha a concentrao de recursos nas
reas mais desenvolvidas e em aes nem sempre compatveis com as
necessidades da populao.
No mbito dos estados, os critrios adotados para a distribuio de recursos entre
os municpios eram, em geral, pouco explcitos.
d) Planejamento e organizao funcional do sistema:
Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Programao Pactuada
e Integrada (PPI) com seus municpios, sua implementao foi efetiva em poucos
casos, dificultando a integrao intermunicipal.
As limitaes da capacidade de planejamento e coordenao das Secretarias
Estaduais de Sade aumentavam o risco de atomizao dos sistemas municipais,
da incorporao tecnolgica irracional e da adoo de barreiras de acesso entre
municpios.
A prtica de contratao de servios privados e da construo de unidades
pblicas, sem a prvia anlise da adequao do perfil da oferta existente s
necessidades da populao, dificultava a estruturao de uma rede regionalizada e
resolutiva de unidades.
Por outro lado, a expanso de servios nas dcadas precedentes produziu um
conjunto de unidades com oferta desordenada e relaes frgeis entre os servios,
dificultando a reorientao do modelo de ateno e a conformao de redes
regionalizadas e resolutivas.
e) Resolutividade e acesso aos servios:
A configurao do elenco de procedimentos includos na ateno bsica (Piso de
Ateno Bsica fixo PAB fixo) era restrita, apresentando baixa capacidade de
resoluo dos problemas mais freqentes dos usurios.
Simultaneamente, ocorriam dificuldades de acesso assistncia de mdia e alta
complexidade, relacionadas concentrao desses servios em poucos municpios
ou mesmo inexistncia de determinados servios de alta complexidade em
diversos estados.
O instrumental utilizado para as referncias intermunicipais e interestaduais tem
sido insuficiente para garantir o acesso, carecendo de mecanismos efetivos de
relao entre gestores e entre servios.
f) Monitoramento e avaliao contnua de desempenho:
Em geral no existia avaliao rotineira e sistemtica do desempenho dos rgos
gestores e de monitoramento da implementao das atividades previstas nos
Planos de Sade e processos de programao. O controle e a auditoria da
prestao de servios por terceiros e do conseqente faturamento apresentavam
fragilidades e descontinuidades.
Em sntese, tanto o Ministrio da Sade quanto a maior parte dos estados no
dispunham de diagnsticos precisos do funcionamento dos sistemas estaduais e
municipais para o desenvolvimento adequado de estratgias de cooperao tcnica
e decises de investimento.

28
 g) Processo de habilitao das Secretarias Municipais de Sade (SMS) e
transferncias fundo a fundo:
O processo de habilitao dos municpios atingiu seu pice, sendo residual o
nmero de municpios que ainda no se encontra em uma das condies de gesto
previstas na NOB 96.
A taxa de crescimento do volume de recursos transferidos fundo a fundo, bastante
significativa no primeiro ano de vigncia da referida Norma, apresentou uma
desacelerao no perodo de dezembro de 1998 a dezembro de 2000, indicando a
necessidade do desenvolvimento de novos mecanismos para ampliar a
descentralizao dos recursos financeiros e buscar a superao progressiva do
financiamento pela compra de servios para mecanismos de repasse de recursos
entre gestores por produo de servios.

Face aos avanos e problemas descritos, ainda durante a fase de implementao da

NOB SUS 01/96, os diversos atores envolvidos no processo de consolidao do SUS
passaram a discutir as estratgias necessrias para enfrentar os grandes desafios
colocados para as polticas de descentralizao na sade. Desse processo resultou a
publicao da Norma Operacional da Assistncia a Sade (NOAS SUS 01/01)

O processo de negociao, elaborao e implementao da NOAS-SUS

01/01

Ao longo de todo o ano 2000, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de

Assistncia Sade, em articulao com outras secretarias do Ministrio (Secretaria de
Polticas de Sade, Secretaria Executiva), coordenou um intenso processo de debate e
negociao com as representaes nacionais dos secretrios estaduais (CONASS) e
municipais (CONASEMS) de sade no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT)
e do Conselho Nacional de Sade (CNS), acerca do aperfeioamento e consolidao do
processo de descentralizao no Sistema nico de Sade.

A publicao da Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS SUS 01/01 em

janeiro de 2001 fruto desse longo processo de negociao. O objetivo geral da referida
norma : promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s
aes e servios de sade em todos os nveis de ateno.

Para atingir esse objetivo, a NOAS adotou a regionalizao como macro-estratgia

fundamental para o aprimoramento do processo de descentralizao, nesse momento
especfico da implantao do SUS, e props trs grupos de estratgias articuladas, como
forma de promover a descentralizao com eqidade no acesso:

29
 1. Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao e diretrizes para a organizao
regionalizada da assistncia, visando a conformao de sistemas de ateno
funcionais e resolutivos nos diversos nveis.
2. Fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreende um
conjunto de estratgias voltadas para consolidar o carter pblico da gesto do
sistema, por meio da instrumentalizao dos gestores estaduais e municipais
para o desenvolvimento de funes como planejamento, programao,
regulao, controle e avaliao, incluindo instrumentos de consolidao de
compromissos entre gestores.
3. Atualizao dos critrios e do processo de habilitao de estados e municpios
s condies de gesto do SUS, visando torn-lo coerente com o conjunto de
mudanas propostas.

Um dos pontos mais importantes da NOAS SUS 01/01 diz respeito ao processo de
elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, coordenado pelo gestor estadual, com a
participao do conjunto de municpios. Esse Plano deve conter minimamente:
a) a diviso do territrio estadual em regies/microrregies de sade,
definidas segundo critrios sanitrios, epidemiolgicos, geogrficos,
sociais, de oferta de servios e de acessibilidade;
b) o diagnstico dos principais problemas de sade e das prioridades de
interveno;
c) a constituio de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um
ou mais municpios, que garantam o primeiro nvel da mdia
complexidade, visando garantir o suporte s aes de Ateno Bsica;
d) os fluxos de referncia para todos os nveis de complexidade e os
mecanismos de relacionamento intermunicipal;
e) a organizao de redes assistenciais especficas;
f) o Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas
assistenciais identificadas, de acordo com as prioridades de
interveno.
No que diz respeito organizao da assistncia, se enfatiza a importncia de
qualificar e melhorar a resolutividade da ateno bsica em todos os municpios brasileiros, a
partir da identificao de reas estratgicas mnimas, relacionadas a problemas de sade de
abrangncia nacional (sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da
hipertenso e diabetes, controle da tuberculose e eliminao da hansenase).
Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras reas
estratgicas, de acordo com as especificidades locais.

Alm das aes mnimas de ateno bsica a serem asseguradas em todos os

municpios brasileiros, a NOAS SUS 01/01 prope a formao de mdulos assistenciais
resolutivos, formados por um ou mais municpios, que garantam no mbito microrregional o
acesso gil e oportuno de todos os cidados a um conjunto de aes de sade freqentemente
necessrias para atender os problemas mais comuns, que nem sempre podem ser oferecidas
em todos os municpios pelo seu pequeno porte populacional. A proposta de qualificao de
30
regies/microrregies na assistncia sade apresentada na referida Norma se fundamenta,
portanto, na busca de garantia de acesso a aes resolutivas para alm dos limites municipais,
considerando critrios de qualidade e economia de escala.

Ainda no que tange assistncia sade, a NOAS SUS 01/01 estabelece diretrizes
gerais para a organizao das demais aes de mdia e alta complexidade, e preconiza que o
plano de regionalizao compreenda o mapeamento das redes de referncia em reas
estratgias especficas (gestao de alto risco, urgncia e emergncia, hemoterapia, entre outras).

Esse tipo de regionalizao, incentivado pela NOAS SUS 01/01, requer a articulao
dos gestores municipais para a negociao e pactuao de referncias intermunicipais, sob
coordenao e regulao estadual, que deve se dar atravs da programao pactuada e
integrada (PPI). Alm disso, necessrio o fortalecimento da capacidade gestora de estados e
municpios para exercer as funes de regulao, controle e avaliao do sistema, em uma
nova perspectiva.

Do ponto de vista do financiamento, a NOAS SUS 01/01 pressupe um aumento do

componente de financiamento federal calculado em uma base per capita, ao propor uma
ampliao do Piso de Ateno Bsica - fixo e que o financiamento das aes do primeiro nvel
da mdia complexidade ambulatorial passe a tambm a se dar com base em um valor per
capita nacional. Esse aspecto importante por assinalar uma tendncia de superao da lgica
anterior de financiamento, fortemente orientada pela oferta pr-existente de servios, a partir
da expanso dos mecanismos de pr-pagamento, que requerem um papel mais ativo dos
gestores no planejamento da oferta, de acordo com as necessidades da populao e
prioridades identificadas.

Uma vez publicada a NOAS em janeiro de 2001, ao longo do ano a Secretaria de

Assistncia Sade acompanhou e apoiou sistematicamente os processos de regionalizao
nos estados, considerando as especificidades de cada um, bem como buscou desenvolver
estratgias e instrumentos de gesto e de organizao da assistncia de apoio aos estados e
municpios no processo de regionalizao.

Ao longo do ano 2001, observou-se um grande dinamismo nos estados no que diz
respeito aos processos de articulao entre gestores estaduais e municipais para a elaborao
dos planos diretores de regionalizao, de investimentos e da programao pactuada e
integrada. Todos os estados j elaboraram esboos desses planos e, e a maior parte est
adotando medidas significativas de organizao da rede de servios voltadas melhoria do
acesso.

31
Outras aes importantes no mbito da implantao do SUS

1. Vigilncia Sanitria

Na rea da Vigilncia Sanitria um fato importante foi o surgimento da ANVISA,

criada pela Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999. A ANVISA uma autarquia sob regime
especial, ou seja, uma agncia reguladora caracterizada pela independncia administrativa,
estabilidade de seus dirigentes durante o perodo de mandato e autonomia financeira. O novo
rgo incorporou as competncias da antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio
da Sade, adicionadas a novas misses: coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia
Sanitria (SNVS), do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados e do Programa
Nacional de Preveno e Controle de Infeces Hospitalares; monitoramento de preos de
medicamentos e de produtos para a sade; atribuies relativas regulamentao, controle e
fiscalizao da produo de fumgenos; suporte tcnico na concesso de patentes pelo
Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI) e controle da propaganda de produtos
sujeitos ao regime de vigilncia sanitria.

A finalidade institucional da Agncia promover a proteo da sade da populao

por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios
submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das
tecnologias a eles relacionados. Alm disso, a Agncia exerce o controle de portos, aeroportos
e fronteiras e a interlocuo junto ao Ministrio das Relaes Exteriores e instituies
estrangeiras para tratar de assuntos internacionais na rea de vigilncia sanitria.

2. Sade das populaes indgenas

Em agosto de 1999, o Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de

Sade (FUNASA), assumiu a responsabilidade de prover atendimento integral sade dos
povos indgenas, articulado com o Sistema nico de Sade.

At aquela data, a assistncia sade desse segmento da populao estava sob a

responsabilidade da Fundao Nacional do ndio (FUNAI), que a oferecia de forma
desarticulada com o sistema de sade nacional. Inexistia, at ento, uma Poltica Setorial no
SUS que atendesse diversidade dos povos indgenas, o que comprometia o acesso
adequado desses s aes de sade, impossibilitando o exerccio da cidadania e a garantia
das diretrizes estabelecidas na Constituio. A urgncia em formular Poltica de Sade que
abarcasse as especificidades dos povos indgenas se dava pela precariedade geral das
condies de sade, com taxas de morbi-mortalidade muito superiores s da populao
brasileira em geral. A proposta formulada pelo Ministrio da Sade foi amplamente discutida
32
com os atores envolvidos (Organizaes e Lideranas Indgenas, Universidades, ONG,
Secretarias Municipais e Estaduais de Sade, etc.) e aperfeioada durante o processo de
construo da atual poltica, em mais de 16 seminrios com participao de todos os povos
indgenas. O embasamento legal, alm das disposies constitucionais e das Leis 8.080 e 8.142,
se deu pela Medida Provisria n. 1911-08, de 29/07/99 e pela Lei 9.836, de 23/09/99, que
estabeleceram a responsabilidade do Ministrio da Sade e da Fundao Nacional de Sade e
a definio do Subsistema de Ateno Sade Indgena. Esse subsistema foi estruturado de
forma descentralizada, a partir da organizao de Distritos Sanitrios Indgenas. A populao
indgena brasileira estimada em mais de 350.000 pessoas, pertencentes a cerca de 210 povos,
falantes de 170 lnguas identificadas.

3. Regulao da assistncia suplementar sade

Criada pela Lei n 9.961 de 28 de Janeiro de 2000, a Agncia Nacional de Sade

Suplementar (ANS) uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade.
Contribuindo para o desenvolvimento das aes de Sade no Pas, a ANS tem a misso de
promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as
operadoras setoriais, inclusive nas suas relaes com prestadores e consumidores.

A prioridade da ANS garantir os direitos do consumidor, segmento mais vulnervel

nesta relao, duplamente atingido pela assimetria de informaes que caracteriza o setor:
no tem domnio sobre o produto a ser consumido, que tecnicamente definido pelos
prestadores de servio, e tampouco sobre a relao entre este e as operadoras de quem
adquire os servios que sero prestados. Alm disso, o consumidor no possui instrumentos
eficazes para coibir abusos aos seus direitos: tem baixa capacidade de negociao e pouca
influncia no controle da qualidade dos servios. A ao reguladora da ANS fundamentada
no pressuposto de que o mercado da assistncia sade imperfeito e no pode ser operado
livremente, demandando regras para garantir a prevalncia do interesse pblico e, tambm,
para equilibrar a relao entre consumidores, operadoras e prestadores de servio.

33
34
Q UARTAPARTE : AS FUNES GESTORAS E AS ATRIBUIES DE
CADA NVEL DE GOVERNO NO SUS
Conforme mencionado anteriormente, o Sistema nico de Sade , por definio
constitucional, um sistema pblico de sade, nacional e de carter universal, baseado na
concepo de sade como direito de cidadania, na noo de unicidade e ao mesmo tempo
nas diretrizes organizativas de: descentralizao, com comando nico em cada esfera de
governo; integralidade do atendimento; e participao da comunidade.

A participao da comunidade se concretiza por meio de Conferncias de Sade e

pelos Conselhos de Sade. As Conferncias de Sade so realizadas com periodicidade
quadrienal, com representantes dos vrios segmentos sociais, com o objetivo de avaliar a
situao de sade e propor as diretrizes para a formulao das polticas de sade nos
nveis correspondentes. Essas Conferncias se realizam em um processo ascendente desde
Conferncias Municipais de Sade, passando por uma Conferncia Estadual de Sade em
cada estado e culminando em uma Conferncia Nacional de Sade.

Os Conselhos de Sade, por sua vez, so rgos colegiados compostos por

representantes do governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios,
sendo que estes ltimos detm 50% dos membros dos mesmos. Esses rgos colegiados
tm carter permanente e deliberativo, e atuam na formulao de estratgias e no controle
da execuo da poltica de sade na esfera correspondente. Os Conselhos constituem uma
rede ascendente, com Conselhos Municipais de Sade, um Conselho Estadual de Sade
em cada estado e um Conselho Nacional de Sade.

A implementao desse sistema, particularmente no que diz respeito ao processo

de descentralizao e definio do papel de cada esfera de governo, condicionada por e
deve considerar o enfrentamento de ao menos trs questes gerais, j abordadas: as
acentuadas desigualdades existentes no pas; as especificidades dos problemas e desafios
na rea da sade; as caractersticas do federalismo brasileiro.

Pode-se dizer que, de certa forma, houve na implementao das polticas

de sade nos anos 90 um esforo no sentido de construir um modelo federativo na sade,
seja atravs das tentativas de definio do papel de cada esfera no sistema, seja atravs
criao de estruturas e mecanismos institucionais especficos de relacionamento entre os
gestores do SUS e destes com a sociedade.

35
 Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, importante
tentar conceituar quem so os gestores do SUS em cada nvel e o que so as funes
gestoras no SUS.

Estrutura Institucional e Decisria

do SUS
Comisso Colegiado
Gestor
Intergestores Participativo

Nacional Ministrio da Comisso Conselho

Sade Tripartite Nacional

Secretarias Comisso Conselho

Estadual
Estaduais Bipartite Estadual

Secretarias Conselho
Municipal Municipais Municipal

36
 Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados
para o desenvolvimento das funes do Executivo na sade, a saber: no mbito nacional,
o Ministro de Sade; no mbito estadual, o Secretrio de Estado de Sade; e, no
municipal, o Secretrio Municipal de Sade.

Esses gestores devem atuar em dois mbitos, bastante imbricados: o mbito

poltico e o mbito tcnico. No mbito poltico, o principal compromisso do gestor do SUS
deve ser com a populao, atravs da busca da concretizao da sade como direito de
cidadania mediante a seguimento dos princpios do SUS e da gesto pblica, ou seja, o
exerccio da gesto da sade voltado para o interesse pblico e no para interesses
particularistas ou privados.

A atuao poltica do gestor do SUS, norteada pela concepo da sade como

direito e pelo interesse pblico, tambm se consubstancia na permanente interao e
relacionamento com outros atores do jogo democrtico, tais como: o chefe eleito do
executivo respectivo que o designou (Presidente, Governador, Prefeito); outros Ministros/
Secretrios (de Fazenda, de Planejamento); o Ministrio Pblico; representantes do Poder
Legislativo (Deputados Federais ou Estaduais, Vereadores); do Poder Judicirio;
prestadores de servios; servidores pblicos do setor sade; profissionais de sade;
cidados usurios do SUS; representantes de entidades corporativas; representantes da
sociedade em geral; gestores do SUS de outros nveis de governo e de outras unidades da
federao (estados e municpios). Nesse sentido, merecem destaque os conselhos
nacionais de representao dos gestores estaduais (CONASS) e municipais (CONASEMS),
os canais institucionais formais de relao entre esferas de governo (comisses
intergestores tripartite e bipartite) e os colegiados de participao da sociedade (conselhos
de sade permanentes e deliberativos), que integram a estrutura decisria no SUS.

A atuao tcnica do gestor do SUS como j se assinalou, permanentemente

permeada por variveis polticas se consubstancia atravs do exerccio das funes
gestoras na sade. As funes gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado
de saberes e prticas de gesto necessrios para a implementao de polticas na rea da
sade, exercidas de forma coerente com os princpios do sistema pblico de sade e da
gesto pblica.

Didaticamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de funes ou macro-

funes gestoras na sade:
formulao de polticas/ planejamento;
financiamento;
37
 coordenao, regulao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores,
pblicos ou privados);
e prestao direta de servios de sade.

Cada uma dessas macro-funes compreende, por sua vez, uma srie de sub-
funes e de atribuies dos gestores na rea da sade. Por exemplo, dentro da macro-
funo de formulao de polticas/planejamento esto includas as atividades de
diagnstico de necessidades de sade, identificao de prioridades e programao de
aes, entre outras.

Definir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nos trs nveis de governo,
portanto, significa identificar as especificidades da atuao de cada esfera no que diz
respeito a cada uma dessas macro-funes gestoras, de forma coerente com a finalidade
de atuao do Estado em cada esfera governamental, com os princpios e objetivos
estratgicos da poltica de sade, e para cada campo da ateno na sade (promoo da
sade, articulao intersetorial, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do
trabalhador, assistncia sade, entre outros).

A legislao do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas nos

anos 90 empreenderam esforos no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores
da sade nas trs esferas, conforme ser tratado adiante, especificamente em relao ao
campo da assistncia sade.

O papel dos trs nveis de governo na assistncia segundo a legislao

do SUS

A Constituio Federal, nos seus artigos 196 a 200, estabelece os princpios,

diretrizes e competncias do Sistema nico de Sade, mas no aborda especificamente o
papel de cada esfera de governo no SUS. Um maior detalhamento da competncia e das
atribuies da direo do SUS em cada esfera nacional, estadual e municipal , feito
pela Lei Orgnica da Sade - LOS (Lei 8080, de 19 de setembro de 1990).

A LOS estabelece em seu artigo 15 as atribuies comuns das trs esferas de

governo, de forma bastante genrica e abrangendo vrios campos de atuao. Os artigos
16 a 19 procuram definir as competncias de cada gestor do SUS e os artigos 20 a 26
tambm so relevantes ao tratarem da participao do setor privado no SUS. Os itens da
LOS que abordam as questes referentes ao financiamento e participao social no SUS
foram muito prejudicados pelos numerosos vetos presidenciais, sendo esse problema

38
parcialmente contornado pela promulgao da Lei Complementar n 8.142, de 28 de
dezembro de 1990.

Uma anlise geral da Lei 8.080 permite destacar os seguintes pontos em relao s
especificidades de atuao de cada gestor do SUS na assistncia sade:
Observaes gerais:
Tende a haver maior especificao das competncias do Ministrio da Sade e dos
municpios do que das competncias dos estados.
H grande nfase na descentralizao de aes e servios para os municpios; ao
Ministrio da Sade, no caberia a prestao direta de servios, e no que diz
respeito aos estados, a execuo de aes e servios seria apenas em carter
supletivo.
destacado o papel do Ministrio da Sade de cooperao tcnica aos estados e
municpios e dos estados com os municpios.

Ministrio da Sade:
Em geral, cabem ao Ministrio da Sade atividades estratgicas no mbito
nacional, seja no campo do planejamento, controle, avaliao e auditoria, como na
promoo da descentralizao. No que diz respeito s redes assistenciais, h um destaque
no papel do MS em relao definio e coordenao nacional de trs sistemas: de alta
complexidade, de laboratrios de sade pblica, e de sangue e hemoderivados.
Outro destaque dado ao papel do MS na regulao do setor privado, abrangendo
a elaborao de normas para regular as relaes entre o SUS e os servios privados de
assistncia e tambm o estabelecimento de critrios e valores para remunerao de
servios e de parmetros assistenciais de cobertura, sujeitos aprovao do Conselho
Nacional de Sade. tambm apontada como de competncia da direo nacional do SUS
a identificao de servios estaduais e municipais de referncia nacional para o
estabelecimento de padres tcnicos de assistncia sade.

De forma mais especfica, cabe ao Ministrio da Sade:

1. Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em
cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal.
2. No que diz respeito regionalizao da assistncia, o MS responsvel por:
Definir as normas e instrumentos tcnicos de implementao da NOAS
(inclusive os que regulam as relaes entre o Sistema nico de Sade e
os servios privados contratados de assistncia sade)
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados para a elaborao
dos instrumentos de planejamento (PDR, PPI, PDI) e para a
implementao de sistemas de monitoramento e controle do sistema
estadual (regulao)
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, DF e Municpios
para o aperfeioamento da sua atuao institucional
Gerenciar o sistema de referncias interestaduais
Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade,
respeitadas as competncias estaduais e municipais.
3. Definir, normatizar, coordenar e oferecer cooperao tcnica nacionalmente
para os seguintes sistemas:
a) Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados
b) Sistema de Laboratrios de Sade Pblica
c) Redes integradas de assistncia de alta complexidade
39
 4. Realizar investimentos voltados para a reduo das desigualdades/
iniqidades no territrio nacional.
5. Exercer o papel de gerente e executor de servios em carter de exceo e/ou
temporrio, no caso de unidades complexas de referncia nacional que ainda
no tiverem sido transferidas a estados ou municpios.

Secretarias de Estado de Sade

No que concerne funo de planejamento, h uma referncia indireta ao papel da
direo estadual do SUS de planejar, programar e organizar a rede regionalizada e
hierarquizada do SUS, quando se fala que cabe aos municpios participar desse
processo, em articulao com sua direo estadual. Quanto ao controle e avaliao, h
um destaque mais explcito para o papel do estado de acompanhamento, controle e
avaliao das redes hierarquizadas do SUS. Em relao s redes assistenciais especficas,
destaca-se o papel do gestor estadual na coordenao de trs sistemas: de alta
complexidade, de laboratrios de sade pblica e de hemocentros (somente nesses
ltimos dois casos, incluindo gerir unidades que permaneam em sua organizao
administrativa). No h referncia a competncias especficas do gestor estadual no que
diz respeito ao planejamento, controle, avaliao, gesto e execuo geral de aes e
servios, a no ser em carter suplementar. Tambm em relao aos servios privados
contratados pelo SUS, no h meno de nenhuma competncia especfica do gestor
estadual, seja na normatizao, na contratao, no controle e avaliao.
Em relao ao sistema regionalizado de servios de sade o Estado responsvel
por:
1. articulao e consolidao do Plano Diretor de Regionalizao, Programao
Pactuada Integrada e Plano Diretor de Investimentos
2. implantao e gesto do sistema de regulao no mbito estadual e pela gesto das
centrais de regulao
3. gesto e acompanhamento do sistema de referncias intermunicipais
4. coordenao da rede estadual de alta complexidade
5. coordenao das redes estaduais de hemocentros e de laboratrios de sade
pblica
6. relaes com o MS para viabilizar a assistncia de alta complexidade no
disponvel no estado

No que diz respeito aes gerais de coordenao e regulamentao do sistema

estadual, o gestor desse nvel de governo:
Realiza aes de cooperao tcnica e financeira aos municpios
Estabelece normas, em carter suplementar, para o controle e avaliao das
aes e servios de sade.
Realiza investimentos voltados para a reduo das desigualdades/
iniqidades no territrio estadual
gerente e executor supletivo de aes e servios de sade, s atuando na
prestao direta de servios pblicos de sade em carter temporrio e/ou
em circunstncias especficas e justificadas.
Alm disso, o
gestor estadual participa na formulao das polticas de sade nacionais atravs da
presena de representantes estaduais na CIT.

Secretarias Municipais de Sade:

No modelo do SUS dado forte destaque ao papel da direo municipal do SUS
de planejar, organizar, controlar, avaliar as aes e servios de sade, gerir e executar os
40
servios pblicos de sade. Tambm em relao aos servios privados, enfatiza-se o papel
do gestor municipal na celebrao de contratos e convnios (respeitado o art. 26, que
trata do estabelecimento de critrios, valores e parmetros assistenciais pelo gestor
nacional), controle, avaliao e fiscalizao de prestadores privados. Portanto, as diversas
competncias de relao direta com prestadores pblicos e privados so atribudas aos
gestores municipais do SUS. Em relao a redes assistenciais especficas, menciona-se o
papel do gestor municipal de gerir laboratrios pblicos de sade e de gerir
hemocentros.

O gestor do sistema municipal tem as atribuies de:

1. analisar as necessidades de servios
2. realizar o planejamento e a programao operacional dos servios de sade em seu
territrio (prprios, outros pblicos e contratados)
3. executar aes de controle e avaliao dos servios pblicos e contratados
4. contratar os servios privados, em base ao disposto pelo Governo federal, quando
o setor pblico for insuficiente para satisfazer as necessidades de servios
5. gerenciamento e execuo dos servios pblicos de sade, para o atendimento prpria
populao e para aquela referenciada ao sistema municipal na base de acordos
especficos definidos no PDR e PPI.
6. sendo o nvel mais prximo ao cidado, o nvel municipal tambm responsvel
pelas aes de orientao aos usurios sobre o acesso e o uso dos servios.
7. realizar investimentos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades no
territrio municipal.
8. Participar do planejamento regional/estadual:
contribuindo na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, PPI e
Plano de Investimentos;
recebendo informaes sobre os servios realizados para a populao do
prprio municpio por outros servios localizados fora do territrio
municipal, conforme ao desenho regionalizado da rede.
9. Participar da formulao das polticas de sade estaduais e nacionais atravs da
presena de representantes municipais na CIB e CIT.

41
 Funes Gestoras no SUS

1- Formulao de Polticas e Planejamento

Federal Estadual Municipal

identificao de problemas e
identificao de problemas e
identificao de problemas e
definio de prioridades no mbito definio de prioridades no mbito definio de prioridades no
nacional estadual mbito municipal

papel estratgico e normativo
promoo da regionalizao
planejamento de aes e

servios necessrios

organizao da oferta de

manter unicidade, respeitando a
estmulo programao servios pblicos e
diversidade integrada contratao de privados (caso
necessrio)

busca da eqidade
apoio e incentivo ao

fortalecimento institucional das SMS

apoio e incentivo para o
fortalecimento institucional e
prticas inovadoras de gesto
estadual e municipal

Funes Gestoras no SUS

2 - Financiamento
Federal Estadual Municipal

peso importante dos recursos
definio de prioridades
garantia de aplicao de
federais estaduais recursos prprios

papel redistributivo
garantia de alocao de recursos
decritrios claros de aplicao

busca da eqidade na alocao

definio de prioridades
nacionais e critrios de alocao
entre reas e entre estados
recursos federais,
prprios
estaduais e municipais.

definio de critrios claros de
alocao de recursos federais e
estaduais entre reas da poltica e
entre municpios

42
 Funes Gestoras no SUS
3 - Coordenao, Regulao e Avaliao
Federal Estadual

coordenao e regulao de
coordenao e regulao de
sistemas estaduais sistemas municipais

apoio articulao interestadual
apoio articulao intermunicipal

normas de orientao quanto
coordenao da PPI no estado
regulao de sistemas

avaliao do desempenho dos
implantao de mecanismos de
sistemas estaduais regulao(centrais)

avaliao dos resultados das
avaliao do desempenho dos
polticas nacionais sistemas municipais

avaliao dos resultados das
polticas estaduais
Funes Gestoras no SUS
4 - Prestao Direta de Servios
Federal Estadual

em carter de exceo
em carter de exceo

em reas/aes estratgicas
em reas estratgicas

servios de referncia
estadual/regional

em situaes de carncia de
servios e de omisso do gestor
municipal
43
Municipal

organizao das portas de
entrada do sistema

estabelecimento de fluxos
de referncia

integrao da rede de
servios.

articulao com outros
municpios para referncias

regulao e avaliao dos
prestadores pblicos e
privados

avaliao dos resultados das
polticas municipais
Municipal

peso importante na
execuo de aes /prestao
direta de servios

gerncia de unidades de
sade

contratao, administrao e
capacitao de profissionais
de sade.
Observaes Finais

O sistema de sade brasileiro, cujo arcabouo jurdico-institucional foi definido na

Constituio Federal de 1988, encontra-se em pleno processo de consolidao, orientado pela efetiva
implementao de seus princpios e diretrizes. A descentralizao de recursos e responsabilidades
para os estados e, principalmente, para os municpios, constitui-se em um dos mais importantes
elementos desse processo. Contudo, dadas as caractersticas do pas e de seu modelo federativo, torna-
se imprescindvel a articulao entre os diversos nveis de governo de modo a garantir que toda a
populao tenha acesso ao sistema, em todos os seus nveis de ateno com qualidade, independente
do local de residncia.

A NOB SUS 01/96, na tentativa de clarear o papel de cada um dos gestores e induzir divises
de responsabilidades que facilitassem a organizao do SUS, definiu que o gestor do sistema
municipal seria o responsvel pelo controle, pela avaliao e pela auditoria dos prestadores de servios
de sade (estatais ou privados) situados no seu municpio. Com relao aos estados, a NOB SUS 01/96
definiu como uma das responsabilidades nucleares do poder pblico estadual a mediao das relaes
entre os sistemas municipais.

Embora a NOB SUS 01/96 tenha definido as responsabilidades de gesto para estados e
municpios, a referida Norma atribuiu s Comisses Intergestores Bipartites estaduais a prerrogativa
de, excepcionalmente, definir outra diviso de responsabilidades entre os gestores estaduais e
municipais.

A possibilidade de ocorrncia de pactos de gesto variados nos estados brasileiros

identificada atualmente, como um problema para a organizao do SUS no Brasil. Em alguns casos, os
pactos so desorganizativos, ocasionando conflitos permanentes entre os gestores estadual e
municipal, e levam ao rompimento do princpio do comando nico sobre o sistema em cada nvel de
governo.

Nesse sentido, a melhor definio das responsabilidades de cada nvel de governo, no

contexto da implementao do processo de regionalizao desencadeado pela publicao da NOAS-
SUS 01/01, fundamental para a consolidao do SUS. Para o xito da estratgia da regionalizao,
cada nvel de governo dever desempenhar suas responsabilidades operacionais e de gesto de forma
harmnica e cooperativa. Dessa forma, ser possvel avanar na superao dos desafios enfrentados
na construo do SUS e garantir populao brasileira uma ateno sade de qualidade.
Reproduo fiel do original
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Braslia DF, agosto de 2002
OS 0784/2002

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