Revisão

Intervenção fisioterapêutica em crianças com bronquiolite viral aguda.

Intervention Physicaltherapy in children with agud viral bronquiolite.

Ana Paula Gomes Machado * Viviane Teixeira Vargas* Marcelo Henrique de Oliveira Ferreira**

.......................................................................................................................
*Acadêmicas do 8° Período do curso de Fisioterapia da UNIPAC – FASAB. Barbacena – MG,
** Supervisor do estágio de fisioterapia do Hospital Geral e fisioterapeuta da Santa Casa de Misericórdia –
Barbacena - MG..

Resumo
Bonquiolite é uma infecção
respiratória aguda, de etiologia viral,
que compromete as vias aéreas de
pequeno calibre (bronquíolos), através
de um processo inflamatório agudo,
levando a um quadro respiratório do
tipo destrutivo com graus variáveis de
Palavras-chaves: intensidade.
Bronquite, crianças, fisioterapia respiratória.
A doença ocorre mais
freqüentemente em crianças de até um
ano de idade, sendo as apresentações
mais graves nos primeiros seis meses
de vida e especialmente em
prematuros. Constitui-se uma infecção
do trato respiratório inferior mais
freqüente nessa faixa etária. Em função
dessa alta prevalência e da sua
potencial morbidade existem muitas
preocupações quanto a terapêutica que
visa sempre fluidificar as secreções e
facilitar sua eliminação.

Endereço para correspondência:

Ana Paula Gomes Machado: Praça São Sebastião, 219, Bairro São Sebastião. Barbacena – MG. Cep.: 36200-000
E-mail: anaapaulla@bol.com.br.
Viviane Teixeira Vargas: Av. Brasil, 2699, apt 201. Centro. Governador Valadares – MG. Cep: 35020-070.
 Abstratc
Viral bronquiolite is an acute
respiratory infection of viral etiology,
Palavras-chaves: which compromises the aerial ways of
Bronquiolite children, physotheapy small bore (bronchioles), through an
respiratory. acute inflammatory process leading to
a respiratory picture of the obstructive
type with changeable degrees of
intensity.
The illness occurs more
frequent in children of up to one year
of age, being the presentations most
serious in first six months of life and
especially in prematures. An infection
of tractor consists respiratory more
frequent inferior in this band atria. In
function of this its high prevalence and
of its potential morbidity many
concerns exist how much the
therapeutically one that it always
secretions and it facilitates its
elimination.
geral no primeiro ano de vida mas com
Introdução:
predominância nos seis primeiros
meses e geralmente afetando mais
A bronquiolite é um termo-
recém nascidos prematuros [2].
genérico usado clinicamente para
Essa patologia pode ser aguda
designar condições que cursam com
ou crônica, fibrosante ou não, e não
lesões inflamatórias localizadas
encontrada, em um grande número de
predominantemente nas pequenas
doenças e não costumam ser
vias aéreas [1], pode-se dizer que ela
específicas ou isoladas. Entretanto,
é como uma gripe forte em que existe
algumas delas ocorrem isoladamente
um acometimento mais intenso das
e têm quadro clínico e histopatológico
vias aéreas inferiores, isto é, dos
próprios.
brônquios e bronquíolos. Estas
A obstrução bronquiolar é a
estruturas conduzem o ar dentro dos
lesão mais importante, origina-se do
pulmões até os alvéolos, onde se dá a
espessamento das paredes
troca gasosa.
bronquilares (edema, infiltrado
A doença ocorre principalmente
linfocítico e verdadeira proliferação de
em lactentes e crianças pequenas, em
células), obstrução da luz por tampões
de muco e detritos celulares.
 Apesar de surgirem com Relato de Caso
freqüência entre os primeiros anos de
vida, as dificuldades respiratórias Este estudo de caso foi
normalmente desaparecem com a aprovado pelo comitê da Santa Casa
idade, até a cura completa, que de Misericórdia respeitando as normas
acontece entre os quatro e os cinco éticas, os direitos da família e do
anos de idade, e apresentam, como paciente, temos também a autorização
característica fundamental, o fator da do responsável legal pela criança.
repetição dos sintomas e uma Lactente CCCS, 2 meses de
resposta quase nula aos tratamentos idade, branco, sexo masculino, 4,710
convencionais para problemas Kg, com bom estado nutricional,
respiratórios. apresentando condições de higiene
Outras vezes, mais raras o pessoal desfavoráveis, há 3 dias com
problema piora, em grande parte “resfriado comum“ sendo admitido no
devido as circunstâncias agravantes hospital Santa Casa de Misericórdia
como historial familiar de alergias, em de Barbacena no dia 09/09/2003 às
que a própria criança reage aos 10:00 hs da manhã acompanhado de
alérgenos como: ácaros, pólen, pó seu pai. SIC: “A residência deste
doméstico, fungos do ambiente, pêlo localiza-se na zona rural com apenas
de animais ou mesmo a caspa. Um dois cômodos onde sobrevivem
fator bastante agravante dos aproximadamente dez pessoas, sendo
problemas respiratórios da criança tem que a criança CCCS dorme próximo
haver com os pais serem fumantes, o ao fogão a lenha e a casa não
que facilita o desenvolvimento da apresenta piso, ou seja o chão é de
bronquiolite nas crianças. terra. Há casos na família e
Na maioria das vezes, são as patologias associadas anteriormente.
infecções produzidas por vírus que CCCS esteve com dispnéia,
originam as bronquiolites, e que se tosse produtiva com deglutição da
alojam nas vias respiratórias, muitas secreção, apresentando temperatura
vezes devido ao contágio nos corporal de 37,0°C, uma expiração
infantários. Como não se tratam de prolongada e chieira torácica.
bactérias, o tratamento com Ao exame físico, apresentava
antibióticos, não é recomendado.[3] bom nível de consciência
(aparentando estar ancioso devido a
dispnéia principalmente ao mamar),
ausência de sudorese e funções Avaliação + vibrocompreensão,
fisiológicas normais. percurssão digital + reexpansão
Ausência de BAN (batimentos pulmonar + propriocepção
de aletas nasais), presente cianose diafragmática + determinação da
labial e de extremidades, e lábios mecânica respiratória.
franzidos, tórax globoso, diâmetro Relato final: Durante as
ântero posterior maior que látero- manobras houve tosse produtiva com
lateral, padrão toráco abdominal com deglutição da secreção.
predominância abdominal, esforço
respiratório (tiragens intercostais e Etiopatogenia
retração diafragmática) ritmo irregular,
com respiração invertida e drive O vírus respiratório sincicial
respiratório satisfatório mas com (VRS) é o principal agente etiológico
utilização de oxigenoterapia de alto das infecções das vias respiratórias
fluxo por HOOD. inferiores nos primeiros anos de vida.
Expansibilidade e flexibilidade Os vírus Parainfluenza, Adenovirus e
dentro dos padrões normais. Simetria Rhinovírus foram isolados, nesta
normal, boas condições cutâneas, ordem, na maioria dos casos
ausência de baqueteamento digital, restantes, sendo a incidência de
edemas e boas perfusão capitar. outros vírus de menor importância.
Sinais vitais: As características anatômicas
T: 37°C das vias aéreas dos lactentes
FC: 135 bpm contribuem para a maior gravidade da
FR: 60 irpm doença nesta faixa etária.
Ausculta. 1- Aumento da
Murmúrio vesicular presente, resistência ao fluxo de
mas diminuído em bases D e E, com ar;
roncos difusos e sibilos inspiratórios e 2- Menor calibre;
expiratórios. 3- Insuficiência dos
Rx: infiltrados difusos canais colaterais de
predominantemente na região peri- ventilação distalmente
esternal com hiperinsuflação. a obstrução;
4- Musculatura brônquica
Conduta fisioterapêutica pouco desenvolvida;
 5- As glândulas mucosas indivíduo sadio, o doente, ao levar sua
secretam maior mão a boca, nariz ou olhos, acaba
quantidade de muco contaminando suas mãos e, ao tocar
por área (cm )
2
de em outras pessoas, a doença se
mucosa. espalha. O indivíduo sadio também
pode se infectar ao respirar num
Epidemiologia ambiente onde um doente, ao tossir,
falar ou expirrar, deixou gotículas
A doença incide mais contaminadas com o vírus dispersos
freqüentemente no lactente. no ar. [4]
As crianças menores de seis
meses de idade apresentam quadro Fisiopatologia
mais grave e maior índice de
mortalidade. Obstrução parcial dos
Acima dos dois anos o bronquíolos acarreta o aprisionamento
diagnóstico pode passar despercebido do ar a montante da lesão e, em
pela menor gravidade e pouca decorrência, a hiperinsuflação dos
sintomatologia. O pico de incidência alvéolos; se a obstrução for completa
ocorre entre dois a seis meses de instala-se atelectasia da absorção
vida. donde concomitância de
De forma geral ambos os sexos hiperinsuflação (enfizema obstrutivo) e
são acometidos indistintamente, área de atelectasia com
havendo entretanto ligeira predominância da primeira. A razão de
predominância do sexo masculino nos ser o lactente mais sujeito a doença
pacientes internados na proporção do que a criança de mais idade está
1.51, a doença tem caráter epidêmico, no mecanismo fixo da hiperinsuflação,
ocorrendo com maior freqüência nos segue que ocorre espessamento, da
meses de inverno e início de parede bronquiolar nas pequenas vias
primavera. aéreas de um lactente causará
O período de transmissibilidade aumento muito maior na resistência ao
é prolongado em média 7 dias, o VRS fluxo de ar do que nas vias aéreas
é muito contagioso e dissemina de bem maiores de um adulto. Efeito
pessoa a pessoa, por meio do contato importante da obstrução aérea
das secreções contaminadas do generalizada e o que diz respeito as
doente com os olhos, nariz ou boca do trocas gasosas, levando a hipoxemia e
menos freqüentemente a hipercapnia. com o fígado e baço geralmente
A razão de a hopoxemia ser isolada e palpados.
precedente em relação a hipercapnia À percussão pode ser
reside na peculiaridade da curva de observada hipersonaridade. Sibilos
dissociação da hemoglobina como expiratórios generalizados e
isso não acontece para o CO2, crepitações inspiratórias inconstantes
somente a hipoxemia grave é são notados à ausculta. Existe
acompanhada de relação de CO2. [5] prolongamento da fase expiratória da
respiração. A ausência de ruídos
Manifestações Clínicas adventícios, com persistência de
dispnéia, significa obstrução brônquica
Na história do paciente é mais intensa com troca gasosa
freqüente o relato de contato com deficiente, devendo ser redobrados os
adulto ou criança com infecção das cuidados e observação.
vias respiratórias. Irritabilidade, Desidratação ocorre
anorexia, sono agitado e, freqüentemente, em razão de perdas
principalmente, tosse e coriza são os ocasionadas pela taquipnéia, vômitos,
sintomas prodrômicos mais ingestão diminuída e febre.
freqüentemente observados. Vômitos Acometimento neurológico evidencia-
e diarréia podem fazer parte da se por sinais inespecíficos: agitação
sintomatologia inicial. ou, mais tardiamente, hipotonia,
A evolução da doença é sonolência e, às vezes, convulsões.
insidiosa, na maioria das vezes, com Estes sinais são mais uma indicação
agravamento progressivo, no período do agravamento da insuficiência
de um a sete dias. Ocasionalmente, respiratória do que de acometimento
doença grave pode se instalar do sistema nervoso e indicam a
precocemente. Tosse e dispnéia estão eminência de descompensação
invariavelmente presentes, e podem cardiorrespiratória.
ser observados gemidos. A Episódios de apnéia ocorreram
temperatura é variável, usualmente na em 18% dos casos graves de infecção
faixa de 37,5 a 39° C, estando pelo VRS, em crianças com menos de
presente em mais de 50% dos casos. 12 meses. A história pregressa de
Conjuntivite e otite média são apnéia da prematuridade aumenta
observadas com relativa freqüência. O significativamente o risco de apnéia
abdômen apresenta-se distendido
nas infecções pelo vírus respiratório Alterações nos gases arteriais
sincicial. [4] ocorrem na maioria das vezes e
correlacionam-se com a gravidade da
doença. Hipoxemia, de intensidade
Bronquiolite obliterante variável está presente, com tendência
a ser prolongada, ocorrendo
Resulta a lesão do trato diminuição do PH e aumento da Paco2
respiratório inferior que pode ser em casos mais graves.
causada por inalação de substâncias O leucograma é inespecífico,
tóxicas, como fumaça de ácidos ocorrendo com freqüência leucocitose
nítricos, clorítrico ou sulfúrico e gases significativa com predominância de
quentes. Também pode ser causada polimorfonucleares na fase aguda
por infecções virais do trato inicial. [7]
respiratório, incluindo gripe, rubéola e
infecções por adenovirus. Em alguns Diagnóstico diferencial
casos, nenhuma etiologia pode ser
estabelecida. Os bronquíolos tornam- Na infância varias afecções das
se obstruídos por massas de tecidos vias aéreas manifestam-se por
de granulação e exsudato organizado. dispnéia, podendo confundir com o
Os achados clínicos incluem tosse, diagnóstico de bronquiolite. Um
dispnéia, produção de escarro, febre e aspecto importante na diferenciação
mal estar. liga-se ao fato de que nas primeiras
A terça parte das crianças dispnéias é geralmente inspiratória,
acometidas tem colapso lobar enquanto doenças que causam
associado, mas freqüentemente no obstruição das vias aéreas inferiores
lobo superior direito, que tende a normalmente causam dificuldade
persistir mas pode ocorrer reexpansão expiratória.
após períodos de até 30 meses. A O principal diagnóstico
síndrome do pulmão hipertransparente diferencial deve ser feito com asma
unilateral está associada a bronquiolite brônquica, pois a similaridade, torna a
obliterante. [5,6] diferenciação clínica entre essas duas
entidades muitas vezes difícil.
Diagnóstico Laboratorial
RX
 O raio X tipicamente mostra Sintomas
hiperinsuflação com leve infiltrado
intersticial e enfizema generalizado, Os sintomas mais freqüentes
mas atelectasias segmentares são são: febre baixa; tosse intensa;
comuns. [8] dificuldade para respirar – incluindo
Nas radiografias em PA os chiado no peito (sibilância),
diafragmas estão rebaixados, os movimentos respiratórios rápidos ou
ângulos costo frênicos são menos até mesmo apnéia (parada respiratória
agudos e as sombras vasculares prolongada entre os movimentos
hilares salientes. Já nas radiografias respiratórios); vômitos; irritabilidade;
laterais observa-se o diafragma diminuição do apetite; cianose labial e
rebaixado, retificado, sem a extremidades; dor de ouvido;
convexidade natural. O diâmetro conjuntivite; batimento de aletas
anterior-posterior do tórax está nasais; abdômen distentido. [9]
aumentado. Pode haver herniação
pulmonar de um hemitórax para o Tratamento fisioterapêutico
outro, através do mediastino, além de Objetivos do tratamento:
abaulamento pleural intercostal. [7] - Prevenir o acúmulo de
secreções nas vias aéreas,
Fatores de risco que interfere na respiração
normal;
- Ter menos de 6 meses de - Favorecer eficácia da
idade; ventilação;
- Exposição a fumaça do - Promover a limpeza e a
cigarro; drenagem de secreção;
- Viver em ambientes com - Melhorar a resistência e a
muitas pessoas; tolerância a fadiga;
- Prematuridade – nascimento - Melhorar a efetividade da
antes de completar 37 tosse;
semanas de gestação; - Prevenir e corrigir possíveis
- Crianças que não mamaram deformidades posturais;
no peito; - Promover suporte
- Cardiopatia congênita; ventilatório adequado, bem
 como sua retirada, em e discussões de casos, pesquisas,
pacientes em Unidade de embasamentos teóricos, observamos
Terapia Intensiva. [10] que o tratamento fisioterapêutico na
fase aguda da bronquiolite surte um
Tratamento efeito indispensável para a melhor
evolução do paciente sendo que este
Deve ser iniciado com o proporciona a efetividade da tosse
posicionamento ideal no leito, onde o com eliminação da secreção
paciente sinta-se melhor e mostre-se melhorando a eficácia da ventilação a
mais tranqüilo. Em regra decúbito resistência e a tolerância a fadiga.
dorsal; tórax um pouco elevado;
cabeça levemente estendida. Prevenção
Fornecimento contínuo de
oxigênio de alto fluxo em HOOD, é Algumas medidas importantes
preciso mantê-lo em toda fase crítica para reduzir o risco de infecções
e reduzi-lo gradualmente quando se incluem evitar o contato da criança
inicia a regressão da dispnéia. com pessoas constipadas, lavar
- Nebulização com solução adequadamente as mãos, rejeitar os
fisiológica. lenços de papel usados, evitar
- Vibrocompreensão. aglomerados de pessoas como
- Percussão cubital. reuniões familiares e centros
- Reexpansão segmentada. comerciais durante os meses de maior
- Propriocepção probabilidade de infecção, evitar locais
diafragmática. com fumo.
O tratamento fisioterapêutico A maioria dos casos de infecção
na bronquiolite fase aguda ainda é pelo VRS não tem como ser
muito controverso pois não apresenta prevenida. Até o momento, não
base científica e muitos autores existem vacinas disponíveis. [11]
afirmam que o tratamento
fisioterapêutico pode levar ao Prognóstico
colabamento bronquiolar e alveolar
prejudicando as trocas gasosas e A evolução é quase sempre
interferindo bruscamente no quadro favorável. No fim de dois a quatro dias
clínico do paciente. Através de relatos a situação começa a regredir, a
melhora acentua-se rapidamente, e visitado em 28/09/03.
em duas semanas a cura é completa.
Calcula-se a mortalidade em 1%. [12] 4. Disponível em:
Os casos fatais ocorrem em http://www.interfisio.com.br/index.asp
prematuros e crianças de idade muito fid=5 - Patologias respiratórias da
tenra ou com cardiopatias congênitas. criança e do neonato. Visitado em
As causas de morte são crises 28/09/03.
prolongadas de apnéia, desidratação,
acidose respiratória grave com 5. Julil Paul – Interpretação
exaustão e insuficiência cardíaca. [13] Radiológica, 5a edição, editora
Guanabara/Koogan. Rio de Janeiro,
Conclusão 1998.

Bronquiolite viral aguda é uma 6. Disponível em:

doença que ainda carece de um http://www.via.com.br/pneumo/nmedic
tratamento ideal, principalmente o5.html visitado em 25/09/03.
porque há muita controvérsia em
relação ao tratamento fisioterapêutico. 7. Tonelli Edward. Doenças
infecciosas na infância. Editora Médica
Referências e Científica Ltda, volume II. Rio de
Janeiro, 1999.
1. King Jr Te. Bronchiolitis. In:
Schwarz mI, King Jr TE, eds. 8. Tarantino Afonso Berardinelli.
Interstitial heng disiase. 2° nd editione, Doenças pulmonares, 2a edição.
St. Louis – 1993. Editora Guanabara/ Koogan.

2. Murahovsch Jayme. Pediatria 9. Disponível em:

Diagnóstico mais tratamento. 5a http://www.pediatria24horas.com.br/br
edição. São Paulo, 1995, editora de onquio.doc visitado em 25/09/03.
livros médicos ltda.
10. Disponível em:
3. Disponível em: http://www.fisioterapiajulianapena.hpg.i
http://www.ucgfisioterapia.hpg.ig.com. g.com.br/saude/12/index_int_11.html
br/saúde/10index_int_3.html visitado em: 25/09/03.
11. Disponível em:
http://www.sbct.org.br/forum/caso.php
Id=2&ID página 4 visitado em
25/09/03.

12 Disponível em:
http://pneumoclinicaeprovidasc.hpg.ig.
com.br/saude visitado em 25/09/03.

13. Thomson Ann, Skiner Alison,

Piercy Joan. Fisioterapia de Tidy, 12ª
edição, editora Santos.