Paniagua Estvez, Manuel Eusebio.

Gastroenterologa y hepatologa clnica / Manuel Eusebio

Paniagua Estvez, Felipe Neri Piol Jimnez.-- La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2015
344 p. : il., tab. (Gastroenterologa).

Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatas, Diagnstico

Clnico, Tcnicas y Procedimientos Diagnsticos

Piol Jimnez, Felipe Neri coaut.

WI 141

Edicin: Ing. Jos Quesada Pantoja

Diseo de cubierta: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Diseo interior: Ing. Jos Quesada Pantoja, Tc. Yamil Hernndez Rodrguez y Lic. Mara de los ngeles Pacheco Gola
Ilustracin de cubierta: Marcos Rubn Ramos Mesa
Ilustraciones: D.I. Yodanis Mayol Gonzlez, Tc. Yamil Hernndez Rodrguez y Ing. Jos Quesada Pantoja
Emplane: Lic. Mara de los ngeles Pacheco Gola

Manuel Eusebio Paniagua Estvez y Felipe Neri Piol Jimnez, 2015

Editorial Ciencias Mdicas, 2015

ISBN 978-959-212-937-5
ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa

Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
 Al profesor Dr. C. Raimundo Llanio Navarro, eminencia
de las ciencias mdicas, profesor de mrito y de la gastroenterologa
cubana y universal, ejemplo de hombre de ciencia, que con su apoyo
incondicional, su superacin constante permiti enriquecer a todos sus
discpulos los conocimientos de la gastroenterologa
bajo su direccin y a su vez ponerlo al servicio de nuestro
pueblo y de toda la humanidad.

Padre de la Gastroenterologa Cubana.

 AUTORES PRINCIPALES

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante de Gastroenterologa.
Investigador Auxiliar. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.
Hospital Universitario Enrique Cabrera.

Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Gastroenterologa.
Profesor Titular. Investigador Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.

AUTORES

Dra. C. Vivianne Anido Escobar Dra. C. Lissette Chao Garca

Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra- Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado
do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Investi- en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Investigador
gadora Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Gar- Titular. Mster en Urgencias Mdicas. Centro de In-
ca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso. vestigaciones Mdico-Quirrgicas.

Dr. C. Enrique Arus Soler Dr. C. Bienvenido Gra Oramas

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I en Me-
dicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroen-
terologa. Profesor Titular. Investigador Titular. Aca-
dmico Titular. Hospital Universitario Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Jess Barreto Peni
Especialista II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud Pblica.
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
Ameijeiras.
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado en
Anatoma Patolgica. Profesor Titular y Consultante.
Investigador Titular. Hospital Universitario Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Mara Elena Gonzlez Lpez
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
Auxiliar. Investigador Auxiliar. Mster en Infectolo-
ga y Enfermedades Tropicales. Hospital Universita-
rio Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.

Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla Dr. C. Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador Au- en Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador
xiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Centro Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn
de Ciruga de Mnimo Acceso. Domnguez.
Dr. Nery Gonzlez Lazo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de On-
cologa y Rabiologia.
Dra. Amada Belkis Palomino Besada
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica Superior.
Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dr. Roberto Prez Menndez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
COAUTORES
Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Titular.
Mster en Urgencia Mdicas. Centro de Investigacio-
nes Mdico-Quirrgicas.
Dra. Gladys Abreu Surez
Especialista de II Grado en Pediatra. Profesor
Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio. Hos-
pital Universitario Calixto Garca. Hospital Docente
Peditrico Centro Habana.
Dr. Carlos Zenen Acanda Glvez
Especialista de I Grado en Microbiologia. Asistente.
Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales.
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de
Gastroenterologa.
Dr. Pedro Almirall Carbonell
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mster
en Epidemiologa. Centro Municipal de Higiene, Epi-
demiologa y Microbiologa. Hospital Universitario
Manuel Fajardo.
Dr. Jordi Alonso Soto
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro de inves-
tigaciones Mdico-Quirrgicas.
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torrez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen-
tro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Lidunka Julia Valds Alonso
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asistente.
Investigadora Agregada. Mster en Infectologa. Institu-
to de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dra. Mnica lvarez Mesa
Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades In-
fecciosas. Hospital Universitario Calixto Garca.
Dr. Jorge Luis lvarez lvarez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de
Ciencias Mdicas de Pinar del Ro.
Dr. Francisco de Jess Aguilar Martnez
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. Gloria Astencio Rodrguez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Biotica. Hospital Univerista-
rio Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Alejandro Areu Regateiro
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista
de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Pro-
fesor Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital
Univeristario Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Juan Francisco Bandera Tirado
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
Auxiliar. Investigador Agregado. Mster en Infectolo-
ga. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dr. C. Javier Ernesto Barreras Gonzlez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen-
tro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Lisset Barroso Mrquez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Investigadora Agregada. Centro de Investi-
gaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Natacha Jessika Berland de Len
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor
Auxiliar. Mster en Procedimientos Diagnsticos en
Atencin Primaria de Salud. Hospital Univeristario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Ibis Beltrn Prez
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Profesora
Auxiliar. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. C. Miguel Blanco Aspiaz
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Medicna Interna. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Mster en Educacin Mdica. Hospital Univer-
sitario Militar Dr. Carlos J Finlay.
Dr. Julin Brown Len
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asis-
tente. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn
Domnguez.
Dr. Luis Calzadilla Bertot
Especialista I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa, Mster
en Infectologa. Hospital Universitario General Calix-
to Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Lic. Yulia Clark Feoktistova
Licenciada en Bioqumica. Investigadora Agregada.
Mster en Bioqumica. Centro Nacional de Gentica.
Dra. Dania Camejo Orozco
Especialista de I Grado en Microbiologa. Profesora
Auxiliar. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dr. Carlos Castaeda Guillot
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
Hospital Universitario General Calixto Garca. Insti-
tuto de Gastroenterologa.
Dra. C. Marlen Ivn Castellanos Fernndez
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investiga-
dora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Juan Carlos Cala Solozabal
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asisten-
te. Mster en Educacin Mdica. Mster en Urgen-
cia Mdicas en Atencin Primaria de Salud. Hospital
Universitario General Calixto Garca.
Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de II Grado en Nefrologa. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Lu-
ca Iiguez, Holgun.
Dr. C. Roberto Caete Villafranca
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Microbiologa. Profesor Titular. Investigador
Titular. Mster en Parasitologa. Centro Provincial de
Higiene, Epidemiologa y Microbiologa, Matanzas.
Dr. Ral Chvez Vega
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar. Mster en Longevidad Satisfactoria. Hospi-
tal Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Jorge Miguel Correa Padilla
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Anestesiologa. Profesor
Auxiliar. Mster en urgencias Mdicas. Centro de In-
vestigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Lilia de la Torres Navarro
Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hos-
pital Universitario General Calixto Garca.
Dra. C. Mara de la Caridad Montalvo Villalba
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Inmunologa. Asistente. Investigadora Titular.
Mster en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Espe-
cialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profesor
Auxiliar. Mster en Infectologia y Enfermedades Tro-
picales. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. C. Licel de los ngeles Rodrguez Lay
Doctora en Ciencias Mdicas, Especialista de II Gra-
do en Microbiologa. Profesora Titular. Investigadora
Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dra. Mara del Carmen Dorvigny Scull
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.
Mster en Infectologa. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
Dra. Mara del Pilar Escobar Capote
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profe-
sors Asistente. Investigadors Auxiliar. Hospital Uni-
versitario General Calixto Garca. Instituto de Gas-
troenterologa.
Dra. Angelina Daz Bustelo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Profesora
Asistente. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Comandante Manuel Fajardo.
Dra. Ingrid Domnech Caete
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesora
Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medici-
na Tropical Pedro Kour.
Dra. Janet Domnguez Cordovs
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profeso-
ra Auxiliar. Investigadora Agregada. Centro de Inves-
tigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Zaily Dorta Guridi
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asisten-
te. Investigadora Agregada. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Gladys Escalante Collazo
Especilalista de I Grado en Microbiologa. Asistente.
Hospital Universitario Miguel Enrique.
Dr. ngel Arturo Escobedo Carbonell
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
Auxiliar. Mster en Epidemiologa. Mster en Cien-
cias de la Comunicacin. Hospital Universitario Pe-
ditrico Pedro Borrs Astorga.
Dra. Anayda Fernndez Naranjo
Especialista de II Grado en Anatoma Humana. Profe-
sora Titular. Universidad de Ciencias Mdicas de La
Habana.
Dra. Trini Fragoso Arbelo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar y Consultante de Pediatra. Investigadora
Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospi-
tal Universitario Peditrico Pedro Borrs Astorga.
Dr. Eduardo Frei Morera
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Hospi-
tal Universitario Enrique Cabrera.
Dr. C. Enrique Galbn Garca
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Epidemiologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Narmys Garca Casanova
Especialista I Grado Gastroenterologa. Instructora.
Investigadora Agregada. Mster en Longevidad Satis-
factoria. Hospital Universitario General Calixto Gar-
ca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Jorge Luis Garca-Menocal Hernndez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Elsa Garca Bacallao
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en
Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Elsy Valentina Garca Jord
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dr. Wladimiro Francisco Garca Prez
Especialista I Grado de Pediatra. Especialista de II
Grado en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Ms-
ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
rio Peditrico Wiliam Soler.
Dra. Martha Mara Gmez Escalona
Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Universidad de Ciencias Mdicas de Hol-
gun. Facultad de Ciencias Mdicas Mariana Grajales.
Dra. Aniuska Gigato Daz
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Co-
mandante Manuel Fajardo.
Dr. Jos ngel Gonzlez Valds Dr. Hctor Ruben Hernndez Garcs
Especialista de II Grado en Pediatra. Especialista de
II Grado en Administracin de Salud. Profesor Titular
y Consultante. Mster en Atencin Integral al Nio.
Hospital Docente Peditrico Centro Habana.
Dr. C. Juan Rafael Gonzlez Cansino
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante.
Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones M-
dico-Quirrgicas.
Dra. Licet Gonzlez Fabin
Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en
Ateroesclerosis. Hospital Universitario General Ca-
lixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Maximino Juan Gonzlez Torres.
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa.
Instructor. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. Pedro Pablo Gonzlez Rojas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor.
Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Universitario
General Calixto Garca.
Dra. Olga Marina Hano Garca
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Nutri-
cin de Salud Pblica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Hanoi Hernndez Rivero
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor.
Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Hermidio Hernndez Mulet
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. C. Julio Csar Hernndez Perera
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Medicina Interna. Profesor Titular. Investigador
Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Mster en Enfer-
medades Infecciosas. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Mayte Hernndez Domnguez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Clnica del MININT.
Dra. Norma Ivet Hondal lvarez
Especialista de I Grado en Pediatra. Instructora. Ms-
ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
rio Pediatrico Wiliam Soler.
Dra. C. Mirtha Infante Velzquez
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Inves-
tigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr.
Luis Daz Soto.
Dr. Narciso Argelio Jimnez Prez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especia-
lista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergen-
cias. Profesor Auxiliar. Mster en Infectologa y En-
fermedades Tropicales. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
Dr. Rafael Latour Ramos
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asis-
tente. Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr.
Joaqun Albarrn Domnguez.
Dra. Deyanira la Rosa Hernndez
Especialista de I Grado en Inmunologa. Profesora
Asistente. Investigadora Agregada. Hospital Univer-
sitario General Calixto Garca. Instituto de Gastroen-
terologa.
Dr. Jean LeClerc Nicols
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dra. Anely Rosalia Len Columbi
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Mster en Procederes Diagnstico en Aten-
cin Primaria de Salud. Hospital Provincial Saturnino
Lora Torres, Santiago de Cuba.
Lic. Adln Lpez Daz
Especialista en Fsica Mdica-Nuclear. Instructora.
Investigador Agregado. Hospital Universitario Clni-
co-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Francisco Fidel Llorente Llano
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Comandante Manuel Fajardo.
Dr. Guillermo Llanes Daz
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Mster en
Infectologa. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. Juan Antonio Ms Pez
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Rolando Martnez Lpez
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Ludmila Martnez Leyva
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J.
Finlay.
Dra. Yadina Martnez Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar
Especialista en I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospital
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Juan Carlos Milln Marcelo
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Pro-
fesor Auxiliar y Principal de la Maestra Infectolo-
ga y Medicina Tropical. Consultor OPS/OMS TB y
TB/VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejas
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Asistente. Mster en Procedimientos Diagnsti-
cos en la Atencin Primaria de Salud. Hospital Uni-
versitario General Calixto Garca. Centro de Ciruga
de Mnimo Acceso.
Dra. Sheyla Moret Vara
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instruc-
tora. Investigadora Agregada. Centro de Investigacio-
nes Mdico-Quirrgicas.
Dr. C. Agustn Meinardo Mulet Prez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Especialista de II Grado en
Medicina Interna. Profesor Titular. Mster en Enfer-
medades Infecciosas. Mster en Medicina Natural y
Tradicional. Hospital Universitario Vladimir Ilich Le-
nin, Holgun.
Dra. Daisy Naranjo Hernndez
Especialista de II Grado en Fisiologa Normal y Pato-
lgica. Investigadora Auxiliar. Universidad de Cien-
cias Mdica de La Habana. Hospital Universitario Ge-
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Yoel Navarro Garvey
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Instruc-
tor. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Hospital Universitario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Amauri Lzaro Noda Albelo
Especialista de I Grado en Inmunologa Clnica. Es-
pecialista de II Grado en Pediatra. Profesor Auxiliar.
Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales.
Mster en Atencin Integral al Nio. Hospital Pedi-
trico Eliseo Noel Caamao.
Dr. Pablo Orlando Nodarse Prez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo
Especialista de II Grado en Histologa. Profesora Ti-
tular. Mster en Ciencias. Universidad Mdica de La
Habana.
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Universidad de Ciencias
Mdicas. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.
Dra. Marlen Prez Lorenzo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Uni-
versitario Militar Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Roberto Prez Menndez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Prez Llorente
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co 10 de Octubre.
Dr. Frank Prez Triana
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Acceso.
Dr. C. Rolando Pereiras Costa
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario Clni-
co-Quirrgico Comandante Manuel Fajardo.
Dr. Rafael Pinilla Gonzlez
Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar.
Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joa-
qun Albarrn Domnguez.
Dr. Hansell Quesada Carvajal
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. C. Luis Lzaro Rivera Reimon
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Titular. Hospital Uni-
versitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dra. Zoe Robaina Jimnez
Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Asisten-
te. Centro Nacional de Gentica.
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
Especialista de II Grado en Nutricin. Instructora.
Investigadora Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud
Pblica. Hospital Universitario General Calixto Gar-
ca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Martha Rodrguez Acua
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Al-
barrn Domnguez.
Dr. Lester Rodrguez Paleo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Depar-
tamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Maylin Rodrguez Prez
Especialista de I Grado en Microbiologa. Instructora.
Mster en Parasitologa. Hospital Universitario Mi-
guel Enrique.
Dr. C. Miguel ngel Rodrguez Allende
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Herma-
nos Ameijeiras.
Dr. Jos ngel Rosales Carrazana
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Alejandro Roque Valds
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Ms-
ter en Infectologa. Centro de Investigaciones Mdi-
co-Quirrgicas.
Dra. Caridad Ruenes Domech
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado de Gastroenterologa.
Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster
en Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. C. Marcia Samada Surez
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investigadora
Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Yoan Antonio Snchez Rodrguez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado de Gastroenterologa. Instruc-
tor. Investigador Agregado. Hospital Universitario Ge-
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Sal Segundo Armenteros Tern
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica. Hospital
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Csar Emilio Silverio Garca
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa.
Instructor. Hospital Universitario Peditrico William
Soler.
Dra. Raquel Lzara Toledo Padilla
Especialista de II Grado en Gastroenterologa Pedi-
trica. Profesors Asistente. Hospital Universitario Julio
Trigo.
Dra. Ana Luisa Torres Gonzlez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Asistente. Mster en Pro-
cedimientos Diagnsticos en la Atencin Primaria de
Salud. Hospital Universitario Peditrico Juan Manuel
Mrquez.
Dr. C. Jos Carlos Ugarte Surez
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Acadmico Titular. Centro de Investigaciones
Mdico-Quirrgicas.
Dra. Dayana Ugarte Moreno
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora
Auxiliar. Centro de investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Rodolfo Valds Landaburo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio.
Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Hctor Vega Snchez
Especialista de II Grado en Bioqumica Clnica. In-
vestigador Auxiliar. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Cien-
cias. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. C. Eduardo Vilar Gmez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Gra-
do en Medicina Interna. Especialista de II Grado en
Gastroenterologa. Profesor Asistente. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto Gar-
ca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Oscar Manuel Villa Jimnez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Inves-
tigador Agregado. Mster en Enfermedades Infeccio-
sas. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Al Abdel Yasells Garca
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Ms-
ter en Atencin Integral al Adulto Mayor. Mster en
Infectologa. Hospital Universitario General Calixto
Garca.
 PRLOGO

Tenemos el placer de prologar la primera edicin del libro Gastroenterologa y

hepatologa clnica por autores cubanos, el que contribuir a la formacin de la
nueva generacin de especialistas en ese pas y en todo el continente.

Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piol me solicitaron

que escribiera este prlogo, me sent verdaderamente muy honrado y acept
gustoso. La idea de editar un libro sobre gastroenterologa y hepatologa clnica
en un formato manual por vez primera en Cuba, respondi a dos objetivos
fundamentales: dar respuesta a una necesidad docente mediante un proyecto
elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterologa y proporcionar, adems,
a todos los mdicos residentes en la especialidad, una informacin actualizada
y eficiente, sobre las condiciones clnicas que con mayor frecuencia sitan al
paciente en una situacin delicada o amenazante para la vida.

Siguiendo el mismo patrn que caracteriza el programa cubano de formacin en

gastroenterologa, esta obra est estructurada en varios tomos, donde prestigio-
sos autores repasan los temas ms importantes de la especialidad.

El libro proporciona informacin sobre otras condiciones ajenas al aparato di-

gestivo que pueden ser el origen de sntomas gastroenterolgicos. Esta es la
razn por la que se incluyen captulos dedicados a enfermedades sistmicas,
embarazo y problemas vasculares, entre otros de gran inters. A tenor del em-
pleo de las nuevas tecnologas diagnsticas y teraputicas, se incluye, adems,
un captulo de anestesia y sedacin.

El espritu del texto permitir que se convierta en un libro de consulta, con un

formato sencillo, de manejo fcil, donde se encuentren rpidamente los temas
de inters en un momento dado.

Todos los captulos han sido redactados por autores con acreditada experien-
cia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido
ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnstico clnico y
teraputico, basadas en la mejor evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo
la madurez y la experiencia proporcionan con los aos.

No podemos dejar de mencionar que la publicacin de este libro es el mejor

homenaje que sus discpulos compatriotas pueden hacer al profesor y maes-
tro de la Gastroenterologa Americana, fundador de la especialidad en Cuba,
Raimundo Llanio Navarro.
Por ltimo, dos palabras sobre los autores: su esfuerzo es digno del mayor elo-
gio, hacer una obra como la que se publica en este momento es una tarea titnica
en cualquier pas de nuestra Amrica Latina, pero hacerlo en Cuba, sometida a
bloqueo externo y a limitaciones internas muy dolorosas, la convierten en un
acto de amor por sus colegas y por la sociedad en que viven.

Dr. Henry Cohen

Profesor de Gastroenterologa
Secretario General de la Academia Nacional de Medicina
Past Presidente de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa
Maestro de la Gastroenterologa Americana
 PREFACIO

La formacin de gastroenterlogos en Cuba requiere de un texto bsico que

facilite a los residentes la adquisicin de conocimientos y la actualizacin de
los que ya poseen, lo que constituye la principal motivacin para la edicin de
Gastroenterologa y hepatologa clnicas, primer proyecto docente elegido por
la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.

De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en va-

rios tomos que se dedican a la gastroenterologa clnica y a la hepatologa clni-
ca. Por razones de carcter editorial, cada tomo consta de varias partes con sus
respectivos captulos, acompaados estos de la bibliografa consultada.

Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnsticos: ecoendosco-

pia, magnificacin, cromoendoscopia, anestesia y sedacin endoscpica, entre
otros) y se han reordenado otros (esfago de Barret, Helicobacter pylori y en-
fermedades gastroduodenales, hepatitis virales, cnceres digestivos, tratamiento
de las enfermedades biliares y pancreticas, trasplante heptico, entre otros). Al
actualizar los contenidos, tambin se han uniformado los captulos y se le ha
dado mayor relevancia al diagnstico: cuadro clnico, exmenes complementa-
rios, teraputica, pronstico y alternativas futuras. De igual modo, siempre que
fue posible y segn las evidencias cientcas disponibles, se han incluido las
experiencias de los autores cubanos.

Se ha considerado de inters proporcionar informacin sobre otras condiciones

ajenas al aparato digestivo que pueden originar sntomas digestivos, elaborada
por autores de todo el pas, con acreditada experiencia en el tratamiento de las
diferentes condiciones tratadas.

La mayora de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores

en ciencias mdicas, msteres, y tambin particip un elenco representativo de
especialistas jvenes, por su experiencia, prestigio profesional e implicacin
con la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.

La obra es fruto de una exhaustiva revisin bibliogrfica de la literatura nacional

e internacional, lo que permiti encontrar y ofrecer un equilibrio bien ponde-
rado entre las pautas de diagnstico clnico y teraputico basadas en la mejor
evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo la madurez y la experiencia
proporcionan.
Se ha evadido de descripciones extensas y disertaciones innecesarias, buscando
la sntesis y los objetivos prcticos. El espritu del texto es que sea un libro de
aprendizaje y a su vez de consulta, con un formato sencillo, de fcil manejo,
donde se encuentre rpidamente la informacin requerida. Al propio tiempo,
que resulte de inters para la actualizacin de internistas, cirujanos, mdicos
generales integrales, entre otros.

Esta edicin impresa estar disponible en versin electrnica en la pgina web

www.infomed.sld.cu//gastroenteologa.sld.cu, a cargo de la Dra. C. Mirtha In-
fante. Nuestro reconocimiento y gratitud por todo lo que ha ayudado con el
rigor y el entusiasmo que impone a su trabajo informtico.

Agradecemos a la Editorial de Ciencias Mdicas todo su apoyo para la pre-

sente edicin, tanto impresa como en la versin electrnica, que ha permitido
alcanzar uno de los objetivos ms importantes de la Sociedad Cubana de Gas-
troenterologa y este colectivo de autores: dar continuidad a la obra emprendida
en la dcada de los 60 del siglo xx por quien indiscutiblemente fue el Padre de
la Gastroenterologa Cubana: el Profesor de Mrito y Dr. C. Raimundo Llanio
Navarro.

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
 CONTENIDO GENERAL

PARTE I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo

PARTE II. Semiologa en gastroenterologa

PARTE III. Mtodos especiales de diagnstico en gastroenterologa

PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa

PARTE V. Enfermedades sistmicas en enfermedades digestivas

PARTE VI. Sida y manifestaciones digestivas

PARTE VII. Esfago

PARTE VIII. Estmago y duodeno

PARTE IX. Intestino delgado

PARTE X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

PARTE XI. Intestino grueso

PARTE XII. Parasitismo intestinal

PARTE XIII. Hepatologa clnica

PARTE XIV. Vescula biliar y vas biliares

PARTE XV. Pncreas


PARTE IX. Intestino delgado/ 1013
Captulo 95. Embriologa, anatoma, histologa
y fisiologa del intestino delgado/ 1013
Embriologa/ 1013
Anatoma macroscpica / 1013
Anatoma microscpica/ 1014
Vascularizacin/ 1017
Inervacin/ 1017
Bibliografa/ 1017
Captulo 96. Ecosistema intestinal/ 1018
Microbiota intestinal/ 1018
Factores que intervienen en la colonizacin
intestinal/ 1024
Microbiota intestinal y desarrollo del sistema
inmunolgico/ 1024
Sistema inmunolgico intestinal/ 1024
Probiticos / 1026
Prebiticos/ 1029
Simbiticos/ 1029
Agentes bioteraputicos/ 1030
Modulacin de la microbiota intestinal/ 1030
Bibliografa/ 1031
Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin
intestinal / 1033
Enfoque general de la conducta que se ha de seguir
ante un paciente con sospecha clnica de sndrome
de malabsorcin intestinal/ 1045
Bibliografa/ 1046
Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano / 1047
Bibliografa/ 1056
Captulo 99. Esprue celaco/ 1060
Bibliografa/ 1074
Captulo 100. Esprue tropical/ 1075
Bibliografa/ 1082
Captulo 101. Deficiencia de disacaridasas/ 1083
Bibliografa/ 1086
Captulo 102. Malabsorcin de vitamina B12 y de cido
flico/ 1087
Malabsorcin de vitamina B12 / 1087
CONTENIDO
Malabsorcin de cido flico/ 1090
Bibliografa/ 1091
Captulo 103. Enfermedad de whipple/ 1092
Objetivos de investigaciones futuras/ 1098
Bibliografa/ 1098
Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa/ 1099
Consideraciones generales/ 1109
Bibliografa/ 1113
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda/ 1115
Diarreas no inflamatorias/ 1118
Diarreas inflamatorias / 1120
Bibliografa/ 1133
Captulo 106. Enterocolitis necrotizante/ 1134
Bibliografa / 1136
Captulo 107. Diarrea asociada a antibitico/ 1137
Normas de profilaxis, diagnstico precoz
y seguimiento/ 1142
Bibliografa/ 1143
Captulo 108. Enteritis por radiacin/ 1144
Enteritis aguda por radiacin/ 1146
Enteritis crnica por radiacin/ 1146
Bibliografa/ 1151
Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad
e intolerancia alimentaria/ 1152
Alergia a la protena de la leche de vaca/ 1157
Desafos alimentarios/ 1164
Probiticos/ 1168
Bibliografa/ 1170
Captulo 110. Tuberculosis intestinal/ 1171
Bibliografa/ 1177
Captulo 111. Gastroenteritis eosinoflica/ 1179
Bibliografa/ 1183
Captulo 112. Linfangiectasia intestinal/ 1184
Bibliografa/ 1185
Captulo 113. Abetalipoproteinemia/ 1186
Bibliografa/ 1188
Captulo 114. Sndrome de intestino corto/ 1190 Carcinoide atpico/ 1276
Flora entrica / 1198 Carcinoma de clulas pequeas/ 1276
Condiciones que predisponen al sobrecrecimiento Algoritmo de tratamiento de los tumores
bacteriano / 1198 carcinoides/ 1294
Consecuencias del sndrome del sobrecrecimiento Sndrome carcinoide/ 1297
bacteriano/ 1198 Bibliografa/ 1305
Enfoques teraputicos modernos/ 1206
Bibliografa/ 1206 Captulo 121. Linfoma intestinal/ 1307
Linfomas B tipo MALT de zona marginal
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable/ 1208 extranodal/ 1309
Prevalencia del sndrome del intestino irritable/ 1208 Enfermedad inmunoproliferativa
Comorbilidad con otras enfermedades/ 1219 del intestino delgado/ 1312
Bibliografa/ 1225 Linfoma de clulas T asociado a enteropatas/ 1316
Linfomas intestinales asociados
Captulo 116. Iletis/ 1226 a inmunodepresin/ 1319
Bibliografa/ 1236 Bibliografa/ 1322

Captulo 117. Patologas vasculares del intestino Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo/ 1324
delgado/ 1238 Clasificacin/ 1324
Isquemia mesentrica aguda/ 1241 Etiologa/ 1324
Trombosis venosa mesentrica subaguda/ 1241 Fisiopatologa/ 1324
Isquemia mesentrica crnica/ 1243 Diagnstico clnico/ 1326
Isquemia colnica/ 1244 Oclusin intestinal funcional de leon / 1335
Lesiones vasculares del tracto gastrointestinal/ 1246 Bibliografa/ 1336
Ectasia vascular/ 1247
Colopata portal/ 1249 Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica/ 1338
Lesin de Dieulafoy (exulceracin simple)/ 1249 Definiciones necesarias/ 1338
Bibliografa/ 1250 Neuropata visceral/ 1340
Mesenquimopatas entricas/ 1342
Captulo 118/. Enteropata perdedora de protena/ 1251 Miopatas entricas/ 1342
Bibliografa/ 1257 Bibliografa/ 1353

Captulo 119. Tumores benignos y malignos PARTE X. Enfermedad inflamatoria crnica

de instestino delgado/ 1258 del intestino/ 1355
Tumores benignos/ 1261
Tumores malignos primarios/ 1262 Captulo 124. Enfermedad de crohn/ 1355
Tumores secundarios o metastsicos/ 1264 Situacin actual en Cuba/ 1356
Neoplasias con variaciones benignas y malignas/ 1264 Enfermedad de Crohn/ 1357
Tumores carcinoides/ 1265 Bibliografa/ 1400
Bibliografa/ 1268
Captulo 125. Colitis ulcerosa/ 1402
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome Bibliografa/ 1445
carcinoide/ 1271
Sistema endocrino difuso/ 1272 Captulo 126. Colitis indeterminada/ 1447
Historia y evolucin de los tumores Bibliografa/ 1450
neuroendocrinos/ 1273
Carcinoide tpico/ 1276 ndice de materias/ 1451

EMBRIOLOGA, ANATOMA, HISTOLOGA Y FISIOLOGA
DEL INTESTINO DELGADO
Embriologa
El tubo digestivo en general y el intestino en
particular son ejemplos de diferenciacin morfol-
gica adaptada a su especializacin funcional. En los
primeros estadios embrionarios el intestino primitivo
es una formacin tubular rectilnea, con un fondo de
saco ceflico y otro caudal, que est comunicado con
el saco vitelino a travs del conducto onfaloentrico.
De su porcin craneal (intestino anterior) deriva el
esfago, y de las porciones media y caudal (intestino
posterior), el resto del tubo digestivo, desde el est-
mago hasta el recto. El intestino posterior, que se fija
a las paredes por dos mesos (uno anterior y otro pos-
terior), sufre luego importantes modificaciones en su
situacin, morfologa y dimensiones, que determinan
la futura topografa y la estructura de los diferentes
segmentos del intestino definitivo. En primer lugar,
pierde la disposicin rectilnea al formarse el asa
media o umbilical, situada entre otras dos, una por
encima (asa superior) y otra por debajo (asa inferior)
y separada idealmente de estas por los ngulos duo-
denoyeyunal y esplnico, respectivamente. Del asa
superior derivan el estmago y el duodeno. El asa
media da origen al yeyuno, al leon y a una parte del
colon (ciego, colon ascendente y transverso). Del asa
inferior derivan el colon descendente, el sigmoide y
el recto. El yeyuno-leon, inicialmente un conducto
estrecho y corto, se alarga mucho y forma asas.
La evolucin que experimenta el asa media es la
ms interesante desde el punto de vista embriolgico;
adems, las alteraciones que pueden presentarse en
su desarrollo constituyen la causa ms frecuente de
anomalas congnitas intestinales. Debido a la falta
Intestino delgado PARTE
IX
Captulo 95
Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Esteves
Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
de capacidad de la cavidad abdominal, el asa media se
tiene que mantener durante algn tiempo fuera de esta,
incluida en el cordn umbilical. Cuando se incorpora
a la cavidad abdominal desaparece la hernia umbilical
embrionaria; cuando esto no ocurre, se denomina on-
falocele. Tambin es el ltimo segmento del intestino
que mantiene la comunicacin con el saco vitelino a
travs del conducto onfaloentrico, que en el curso del
desarrollo se va estrechando progresivamente hasta
desaparecer.
La arteria mesentrica superior, que en su trayecto
se dirige hacia el vrtice del asa media, constituye el
eje sobre el cual se producen los movimientos de rota-
cin del intestino para alcanzar su posicin definitiva.
En forma sucesiva se producen tres giros en sentido
antihorario, de 90 cada uno. Al terminar el primero,
el ciego pasa desde una posicin baja a situarse a la
izquierda. Despus del segundo giro se halla en una
posicin alta hacia la derecha y, por ltimo, despus del
tercer giro alcanza su posicin definitiva. Si el proceso
se interrumpe, el intestino queda en una posicin an-
mala, siendo una buena referencia de esto la situacin
del ciego y del apndice.
Anatoma macroscpica
El intestino delgado es un tubo de aproximada-
mente 4 a 7 m de longitud, cuyas asas se disponen de
manera que ocupan un volumen mnimo en la cavidad
abdominal. Se extiende desde el ploro, que lo separa
del estmago, hasta la vlvula leo-cecal, que lo separa
del ciego. Est constituido por tres partes, duodeno,
yeyuno e leon.
1014 Parte IX. Intestino delgado
Duodeno
De localizacin retroperitoneal, inmvil, excepto sus
primeros 3 cm, que corresponden al bulbo que se localiza
en la cavidad peritoneal. Se extiende desde el ploro hasta
el ngulo de Treitz, que lo separa del yeyuno.
Yeyuno e leon
Se localizan en su totalidad en la cavidad peritoneal,
suspendidos en el mesenterio, son mviles. Se conside-
ra que el yeyuno corresponde a las dos quintas partes
iniciales y el leon a las tres quintas partes distales.
Anatoma microscpica
La pared del intestino delgado consta de cuatro
capas que, de fuera adentro, son: serosa, muscular,
submucosa y mucosa.
Serosa
Es una extensin del peritoneo que cubre completa-
mente el yeyuno y el leon, pero solo la porcin anterior
del duodeno. Est formada por clulas mesoteliales que
se apoyan sobre tejido conjuntivo.
Muscular
Est compuesta por dos capas de fibras de msculo
liso, una longitudinal (externa), cuyas fibras se disponen
paralelas al eje mayor de la luz intestinal, y otra circular
(interna), ms gruesa, cuyas fibras rodean el intestino.
Entre ambas se hallan las clulas ganglionares y las
fibras nerviosas del plexo mientrico de Auerbach.
Submucosa
Constituida por tejido conjuntivo, contiene linfo-
citos, macrfagos, clulas plasmticas, eosinfilos,
mastocitos, plexos venosos, linfticos, gran cantidad
de clulas ganglionares y fibras nerviosas que forman
el plexo submucoso de Meissner.
En el duodeno proximal, los espacios submucosos
se encuentran ocupados por las glndulas de Brunner,
cuya secrecin, es rica en moco y bicarbonato y protege
a la mucosa de la secrecin acido pptica proveniente
del estmago.
Mucosa
Tiene una superficie muy ampliada en virtud de la
distribucin de las vlvulas conniventes (pliegues de
Kerckring), las vellosidades intestinales y las microve-
llosidades de los enterocitos.
Las vlvulas conniventes o de Kerckring forman
pliegues circulares muy desarrollados en el duodeno y
el yeyuno proximal, que disminuyen y se aplanan a me-
dida que se progresa en sentido distal, hasta desaparecer
al final del leon. Las vellosidades son la estructura ms
caracterstica del intestino delgado, miden de 0,5 a 1,5
mm de altura, su dimetro es de 0,1 a 0,3 mm. En su
base se abren las criptas de Lieberkhn. En la mucosa
intestinal se distinguen tres capas:
Muscularis mucosae: es la ms externa, una capa
fina de msculo liso que separa la mucosa de la sub-
mucosa.
Lmina propia: separa el epitelio de la muscularis
mucosae y est constituida por tejido conjuntivo,
mltiples clulas (mastocitos, linfocitos B y T, clulas
plasmticas, eosinfilos, macrfagos, fibroblastos) y
fibras nerviosas desmielinizadas que regulan el flujo
sanguneo mucoso y, probablemente, la actividad secre-
tora de la mucosa. Esta capa sirve de ncleo conectivo
de las vellosidades y de soporte del epitelio y de los
vasos que nutren la mucosa y transportan los materiales
absorbidos.
Epitelio columnar: cubre las criptas y las vellosi-
dades, est constituido por clulas altas separadas de
la lmina propia por la membrana basal. La funcin
principal del epitelio de las vellosidades es la absorcin,
mientras que las clulas de las criptas tienen una funcin
secretora y de multiplicacin.
Vellosidades intestinales
Las vellosidades intestinales son protrusiones de la
mucosa en forma digitada o foliada que se proyectan
libremente en la luz del intestino delgado. El nmero
de vellosidades en el intestino delgado es grande. Son
ms numerosas en duodeno y yeyuno (22 a 40 ve-
llosidades por cada 1 mm2) y un poco menos en leon
(18 a 31vellosidades por cada 1mm2). En el duodeno
las vellosidades son anchas y cortas (su altura es solo
de 0,2 a 0,5 mm). En la formacin de cada vellosidad
participan todos los estratos de la mucosa. La superficie
de cada vellosidad intestinal est tapizada por el epitelio
cilndrico uniestratificado.
En el epitelio se distinguen tres tipos de clulas:
enterocitos (lmbicas), caliciformes y endocrinas (ar-
girfilas).
Los enterocitos con limbo estriado constituyen la
masa fundamental del estrato epitelial que cubre la ve-
llosidad. Por su forma son clulas prismticas con una
altura de cerca de 22 a 26 mm y una anchura de cerca
de 8 mm. Se caracterizan por la polaridad manifiesta de
la estructura, lo que refleja su especializacin funcional,
 Captulo 95. Embriologa, anatoma, histologa y fisiologa del intestino delgado
el aseguramiento de la resorcin y el transporte de las
sustancias que penetran con el alimento.
En la cara apical de las clulas se ve el limbo, for-
mado por multitud de microvellosidades. La cantidad
de microvellosidades en 1 mm2 de superficie celular
es de 60 a 90. La altura de cada microvellosidad en el
hombre es de cerca de 0,9 a 1,25 mm, el dimetro es de
0,08 a 0,11 mm y los espacios entre las microvellosi-
dades son iguales a 0,01 a 0,002 mm. Debido al enorme
nmero de microvellosidades la superficie de absorcin
del intestino aumenta de 30 a 40 veces.
El enterocito es una clula cilndrica con un ncleo
basal y una serie de organelos (mitocondrias, riboso-
mas, aparato de Golgi y retculo endoplsmico) que
traducen su importante actividad metablica. En el
pice, las microvellosidades estn dispuestas paralelas
entre s y perpendiculares a la superficie celular (borde
en cepillo). Las membranas celulares laterales de dos
clulas contiguas se encuentran relacionadas en su
porcin superior por complejos de unin que sellan
completamente la superficie mucosa (uniones herm-
ticas). En la membrana existen receptores especficos
cuya misin es facilitar la absorcin de determinados
productos, como sales biliares, hierro, calcio y vitamina B12.
En las microvellosidades, hay filamentos finos y
macrotbulos. Adems en las microvellosidades y el
limbo estrigilado se ha descubierto un alto contenido
de enzimas que participan en la desintegracin y el
transporte de las sustancias absorbentes: nucleosidodi-
fosfatasa, L y D-glucosidasas, aminopeptidasa y otros.
El contenido de fosfatasa en el epitelio del intestino
delgado supera su nivel en el hgado casi 700 veces y
adems tres cuartas partes de su cantidad se encuentra
en el limbo. Se establece que la desintegracin de las
sustancias alimenticias y la absorcin de estas suceden
ms intensamente en la regin del limbo estriado. Este
proceso recibe el nombre de digestin parietal, a dife-
rencia de la que se realiza en la luz del tubo intestinal
e intracelular.
En la superficie de las microvellosidades est situado
el glicocliz, representado por las lipoprotenas y los
mucopolisacridos.
En la parte apical de la clula est el estrato terminal
bien expresado que consta de filamentos dispuestos
paralelamente a la superficie de la clula. Para la
unin de las partes apicales de los enterocitos son
caractersticas las placas obturadoras y los znulos
adherentes, que estn unidas con las redes terminales.
En las partes ms profundas del citoplasma se ve el
retculo endoplasmtico granular bien desarrollado,
1015
lisosomas y corpsculos multivesiculares, cuyo grado
de manifestacin depende de la intensidad del proceso
de resorcin. El ncleo es oval y tiene invaginaciones.
Las mitocondrias en la parte apical estn menos de-
sarrolladas y sus dimensiones son menores que las de
la parte basal. El complejo laminoso, como regla, se
encuentra por encima del ncleo.
En la parte basal del enterocito lmbico se encuen-
tran muchos ribosomas y gran cantidad de mitocondrias.
Los contactos laterales entre las partes basales de los
enterocitos lmbicos se realizan con ayuda de desmo-
somas e invaginaciones digitadas.
Las clulas caliciformes en las vellosidades se si-
tan una por una entre las clulas lmbicas. Su nmero
aumenta del duodeno al leon. Por su estructura son
clulas mucosas (mucocitos) tpicas. En estas, se obser-
van cambios cclicos relacionados con la acumulacin
y eliminacin posterior de mucosidad. En la fase de
acumulacin de las secreciones los ncleos de estas
clulas estn apretados contra su base y en el citoplasma
por encima del ncleo se ven gotas de mucosidad. El
complejo laminoso y las mitocondrias se alojan cerca
del ncleo. La formacin de la secrecin sucede en la
regin de la disposicin del complejo laminoso. En el
estadio de acumulacin de la mucosidad de la clula
hay un gran nmero de mitocondrias modificadas,
grandes, claras y con septos incompletos. Eliminada
la secrecin, la clula caliciforme se convierte en es-
trecha, su ncleo disminuye y el citoplasma se libera
de los grnulos de secrecin. La mucosidad segregada
por las clulas caliciformes sirve para humedecer la
superficie de la mucosa intestinal, con lo que favorece
el paso del alimento.
Por debajo del epitelio de la vellosidad se encuentra
la membrana basal dbilmente expresada, a lo que le
sigue el tejido conjuntivo irregular fibroso laxo de la
lmina propia de la mucosa. Por esta pasan vasos san-
guneos y linfticos y nervios orientados a lo largo de la
vellosidad. En el estroma de la vellosidad hay siempre
miocitos aislados o sea, derivados del estrato muscular
de la mucosa. Los fascculos de los miocitos estn tren-
zados por la red de las fibras reticulares que las unen
con la estroma de la vellosidad y la membrana basal.
La contraccin de los miocitos favorece la absor-
cin de los productos de la hidrlisis del alimento en la
sangre y la linfa de las vellosidades del intestino. Otros
fascculos de miocitos glabros, que penetran en la tela
submucosa, forman estratos circulares alrededor de los
vasos que pasan por all. La contraccin de estos grupos
musculares conduce a la disminucin de la luz de los
vasos, regulando la irrigacin sangunea del rgano.
1016 Parte IX. Intestino delgado
Las clulas endocrinas (argirfilas) del intestino
suelen ser de varios tipos. Las clulas ms numerosas
son las clulas Ec1 y Ec2 que segregan serotonina,
motilina y sustancia P. Las clulas-A, que producen
enteroglucagn, son poco numerosas. Las clulas-S que
elaboran secretina, estn distribuidas irregularmente
en las distintas porciones del intestino. Adems, en el
intestino se descubren clulas-I, que segregan colecis-
toquinina y pancreosimina sustancias biolgicamente
activas que ejercen accin estimulante sobre las funcio-
nes del pncreas, vescula biliar y el hgado. Tambin
se descubren las clulas-G, que elaboran gastrina, y
las clulas-D y D1, que producen los pptidos activos
como la somatostatina (vase captulo 2, Hormonas
y neuropptidos).
Las criptas intestinales del intestino delgado son
depresiones tubulares del epitelio alojadas en la lmina
propia de su mucosa y la embocadura se abre en la luz
entre las vellosidades.
En 1mm2 de su superficie hay hasta 100 criptas y en
total en el intestino delgado hay ms de 150 millones
de criptas. Cada cripta intestinal tiene una longitud de
cerca de 0,25 a 0,5 mm y dimetro de hasta 0,07 mm.
El rea comn de las criptas del intestino delgado es
de cerca de 14 m2.
El revestimiento epitelial de las criptas intestinales
contiene las clulas siguientes: clulas intestinales con
limbo, sin limbo, caliciformes, endocrinas y clulas
intestinales con granulacin acidfila.
Los enterocitos intestinales con limbo estriado
constituyen la masa principal del revestimiento de las
criptas. En comparacin con las clulas anlogas de
las vellosidades estas son ms bajas, tienen el limbo
ms fino y el citoplasma es basfilo. Estas clulas estn
alojadas en la mitad inferior de las criptas. En estas se
ven a menudo componentes de la divisin mittica.
Estos elementos sirven de fuente de regeneracin tanto
para las clulas epiteliales de las vellosidades, como
tambin para las clulas de las criptas.
El periodo de cambio del epitelio constituye cer-
ca de 2 das. Las clulas caliciformes se encuentran
constantemente en las criptas y su estructura se parece
a las ya descritas. El nmero de clulas argirfilas en
las criptas es mucho mayor que en las vellosidades.
Las clulas apicales granulosas y las clulas con
granulacin acidfila, se sitan en grupos o una por
una en el fondo de la cripta. En la parte apical se ven
grnulos densos muy refringentes. Estos grnulos son
bruscamente acidfilos, se tien de color rojo brillante
con eosina, se diluyen en los cidos, pero son resis-
tentes a los lcalis.
Por va citoqumica en los grnulos se descubre un
complejo proteico-polisacrido, enzimas y lisozima. El
citoplasma de la parte basal de las clulas intestinales
con granulacin acidfila revela una basofilia consi-
derable. Alrededor de un gran ncleo redondeado se
disponen mitocondrias. Estas clulas intestinales con
granulacin acidfila contienen gran cantidad de cinc;
la actividad de la fosfatasa cida y de las deshidro-
genasas es alta. Adems eliminan dipeptidasas, que
participan en la desintegracin de los dipptidos hasta
obtener aminocidos. Tambin estas clulas eliminan
la secrecin que neutraliza el cido clorhdrico que se
encuentra en el quimo.
La lmina propia de la mucosa del intestino delgado
est constituida de tejido conjuntivo irregular fibroso
laxo. La particularidad de su estructura es el contenido
de gran cantidad de fibras reticulares. Estas fibras reticu-
lares estn unidas estrechamente, las clulas surculadas
con el ncleo plido de forma ovalado. En la lmina
propia de la mucosa se encuentran constantemente
eosinfilos, linfocitos y clulas plasmticas.
En la mucosa hay muchos folculos linfticos solita-
rios y agregados de los folculos. Los folculos linfticos
solitarios se encuentran en toda la extensin del intes-
tino delgado. Los folculos alojados en las porciones
distales del intestino delgado, penetran en la lmina
muscular de la mucosa y se distribuyen parcialmente
en la tela submucosa.
La cantidad de folculos linfticos solitarios en la
pared del intestino delgado depende de la edad del in-
dividuo. En los nios de 3 a 13 aos hay cerca de 15 000
folculos linfticos. A medida que ocurre el envejeci-
miento del organismo, el nmero de estos disminuye.
La lmina muscular de la mucosa en el intestino
delgado est representada por 2 estras: interna-circular
y externa-longitudinal, ms laxa.
El grosor de ambas estras es de cerca de 40 mm.
Estas tienen fascculos oblicuos de miocitos. De la
estra muscular interna parten miocitos aislados hacia
la lmina propia de la mucosa y la tela submucosa.
La capa submucosa consta de tejido conjuntivo irre-
gular fibroso laxo, rico en fibras colgenas y elsticas.
En esta capa se localizan los vasos y el plexo nervioso
submucoso. Muchas veces se encuentran lobulillos de
las glndulas duodenales que pueden entrar tambin en
la regin del esfnter pilrico y a veces penetran en varios
centmetros en la parte pilrica del estmago. En las
glndulas duodenales se pueden encontrar tambin
clulas intestinales con granulacin acidfila, clulas
endocrinas, caliciformes y parietales aisladas. Estas
glndulas duodenales participan en la formacin del
 Captulo 95. Embriologa, anatoma, histologa y fisiologa del intestino delgado
jugo intestinal. Adems participan en la desintegracin
de los hidratos de carbono con ayuda de la amilasa y
tambin acelera la accin amiloltica del jugo pan-
cretico. Se considera que en las glndulas duodenales
se encuentran clulas S que producen una sustancia
de carcter hormonal -la secretina. La eliminacin de
la secrecin por las glndulas sucede durante la esti-
mulacin del nervio vago y la introduccin del cido
clorhdrico en el duodeno.
La tnica muscular del intestino delgado consta de
dos estratos del tejido muscular liso: interno-circular
(ms poderoso) y externo-longitudinal. Su funcin
consiste en mezclar y empujar el quimo a lo largo del
intestino.
La tnica serosa cubre el intestino delgado por todos
los lados, excepto el duodeno que solo est cubierto por
delante por el peritoneo.
En el epitelio de las criptas se distinguen cuatro im-
portantes tipos de clulas: indiferenciadas, caliciformes,
clulas de Paneth y endocrinas.
Clulas indiferenciadas: localizadas en la mitad
inferior de las criptas, dan origen a los enterocitos.
Clulas caliciformes: con aspecto de copa o cliz, se
encuentran en la pared lateral de las criptas y secretan
continuamente moco en la luz intestinal.
Clulas endocrinas: convierten al intestino en un
verdadero rgano endocrino difuso. Segn su relacin
con la luz intestinal se las diferencia en clulas endo-
crinas cerradas y abiertas. Estas ltimas se caracterizan
porque su cara luminal se especializa para poder con-
tactar con el contenido intestinal, cuyos componentes
actan como estimulantes o inhibidores de estas clulas.
Clulas de Paneth: son cimgenas y se encuentran
en la base de las criptas. Producen gran cantidad de ma-
terias ricas en protenas, no conocindose con exactitud
el significado de su secrecin.
Vascularizacin
La vascularizacin del duodeno proviene de la arte-
ria gastroduodenal, que procede de la arteria heptica y
de las arterias pancreaticoduodenales anterior y poste-
rior. Forma anastomosis alrededor del duodeno y en la
1017
cabeza del pncreas con ramas derivadas de la arteria
pancreaticoduodenal inferior, originada en la arteria
mesentrica superior. La vascularizacin del yeyuno
y del leon se realiza exclusivamente a partir de la ar-
teria mesentrica superior, que da origen a tres ramas
principales: las arterias clica media, clica derecha e
ileoclica, as como ramas intestinales que irrigan el
yeyuno y el leon. Estas ramas dan tres o cuatro arcadas
antes de penetrar en la pared del intestino a travs de las
denominadas arterias rectas, que son vasos terminales.
Inervacin
En la pared del intestino delgado existe un abundante
nmero de clulas nerviosas. Sus cuerpos se unen for-
mando ganglios, existiendo dos capas de ganglios en
el plexo submucoso y una en el plexo mesentrico. Los
ganglios se unen entre s mediante bandas de fibras ner-
viosas formadas bsicamente por axones que se dirigen
a una clula nerviosa de otro ganglio, conectndolos, o
hacia una fibra de msculo liso, cuya funcin regulan.
Las clulas intersticiales de Cajal, de disposicin prxi-
ma a los axones y a las clulas musculares, se conectan
entre s mediante proyecciones de sus citoplasmas. En
el intestino delgado se sitan en el plexo mientrico y
en el interior de la capa circular de msculo liso. Se ha
sugerido que estas clulas controlan las contracciones
musculares rtmicas. Las fibras colinrgicas alcanzan
las clulas nerviosas intestinales a travs del nervio
vago. Las fibras adrenrgicas constituyen la cadena
simptica toracolumbar, realizando su primera sinapsis
en los ganglios paravertebrales y la segunda en los pre-
vertebrales, desde donde las fibras nerviosas se dirigen,
siguiendo el trayecto de los grandes troncos vasculares,
hacia la pared intestinal.
Bibliografa
Johnson, L. R. (2001). Gastrointestinal Physiology. 6th ed. St.
Louis: Mosby, p 75.
Rosel, P.W., Dovale, B. C., lvarez, T. I. (2001). Morfologa
Humana. Generalidades y Sistema somtico (Tomo I). Sistema
visceral, circulatorio y nervioso (Tomo II). La Habana, Editorial
Ciencias Mdicas.
Captulo 96
ECOSISTEMA INTESTINAL
Dr. Carlos Castaeda Guillot
El tubo digestivo responde bien a la definicin de
ecosistema, pues es un lugar especfico, delimitado
por su pared, que no est vaco, abierto por sus ex-
tremos, por uno de los cuales penetran las bacterias
(constituyentes vivos) y los alimentos (constituyentes
inertes), los que se asocian a las secreciones o sustratos
digestivos del husped (saliva, jugo biliar, pancretico,
entre otros.). La luz del tracto gastrointestinal es un re-
servorio con una superficie interna de aproximadamente
200 m2, 100 veces la superficie del rea de la piel. El
concepto de ecosistema intestinal surge en la dcada
de los aos 60 del pasado siglo XX, el cual es apoyado
en la siguiente dcada por otros expertos, a partir de la
regulacin cualitativa de la microbiota intestinal y las
interacciones a que est sometida esta con las bacterias
entre s, los sustratos digestivos, el epitelio de la mucosa
intestinal y el sistema inmunitario (Fig. 96.1).
Fig. 96.1. Equilibrio fisiolgico entre los elementos del
ecosistema intestinal.
Previamente se haba generalizado el criterio de
que el tracto gastrointestinal y los microorganismos
contenidos en su interior constituan una unidad eco-
lgica cuyo metabolismo y funciones repercutan en el
husped, formada por cuatro componentes:
La pared intestinal y la luz de su cavidad.
Las secreciones gastrointestinales.
La microbiota que habita en el intestino.
Los alimentos ingeridos que llegan al interior de
su tracto.
Todos los constituyentes de esta unidad resultan
importantes y dependen cada uno del otro, pues si hay
algn cambio de trascendencia en alguno de estos, los
otros componentes son afectados.
Microbiota intestinal
El intestino humano es muy complejo, en conside-
racin al nmero de gneros bacterianos o de especies
que existen en su interior. Es conocido que el tracto
intestinal tiene la ms abundante y diversa poblacin
de bacterias del cuerpo humano. Es fundamental en el
ecosistema intestinal la composicin de la microbiota
caracterizada por su variada multiplicidad. Las limita-
ciones de los convencionales mtodos de estudio ba-
sados en el cultivo microbiano aportan un incompleto
y pobremente definido cuadro acerca la biodiversidad
de la microbiota intestinal, debido a que la mayora de
las especies bacterianas del tracto gastrointestinal no
han podido ser cultivadas.
La microbiota intestinal normal, autctona, en-
dgena, residente, fisiolgica y saprofita est consti-
tuida por las especies presentes de manera constante
y con un gradiente de crecimiento progresivo en el
sentido gastroanal, capaz de multiplicarse sin pro-
ducir dao. Esta microbiota vara segn el segmento
intestinal, manteniendo su equilibrio, asociado a
una serie de caractersticas beneficiosas, pues por
s misma no produce alteraciones, constituyendo un
verdadero cultivo autorregulable. El ecosistema in-
testinal por su diversidad desempea un rol decisivo
en las interacciones de la microbiota, con el epitelio
de la mucosa del intestino y los mecanismos inmunes
locales, representado por un equilibrio fisiolgico,
con la produccin en ocasiones de respuestas varia-

bles a los factores agresivos de su medio ambiente
por las constantes interacciones que ocurren entre la
microbiota residente o endgena y los microorganis-
mos potencialmente patgenos.
Las relaciones de la inmunidad intestinal y el eco-
sistema estn dirigidas a mantener la homeostasis del
intestino, el cual se expresa por diversos mecanismos
inmunorreguladores con el objetivo de suprimir la res-
puesta inmune contra los antgenos extraos; pudiendo
ser antgenos de la alimentacin, componentes de la
flora comensal o antgenos asociados con microbios
patgenos; unido a las manifestaciones de tolerancia
desempeada hacia los propios antgenos de la dieta
y al microbioma.
El ecosistema intestinal requiere paulatinamente
identificar a sus miembros. Hoy da se logra esta-
blecer argumentos slidos acerca la composicin
de la microbiota intestinal y se demuestra que est
dominada por bacterias. Se conoce por consistentes
investigaciones realizadas durante los ltimos aos
con mtodos independientes de cultivos, con el uso
del gen ARN ribosmico 15S est conformada por
cuatro phylos o phylotipos bacterianos: Firmicutes
(grampositivos), Bacteriodetes (gramnegativos),
Actinobacterias (grampositivas) y Proteobacterias
(gramnegativas).
Tambin pueden ser residentes los hongos y Ar-
chaea, pero solo corresponden al 1 % de la poblacin
total. Los estudios ejecutados han encontrado en
el intestino humano miembros de solo 10 phyla de
bacterias entre ms de 100 descritos, perteneciendo
la mayora a los tipos Firmicutes y Bacteroidetes que
representan entre 90 y 99 % del total de la microbiota
en humanos y ratones. Asimismo se ha expuesto que el
nmero de especies bacterianas contenidas en el tubo
digestivo varan entre 15 000 y 360 000 en funcin
del mtodo de clasificacin. El desarrollo de mtodos
modernos basados en el gen ARN ribosmico 16S por
el estudio de poblaciones bacterianas representa un
decisivo avance en el conocimiento de la estructura,
la dinmica y la interaccin de la comunidad versus
los tradicionales mtodos de aislamiento en cultivos
puros.
El desarrollo de nuevos conocimientos adquiridos en
el campo de la metagenmica (estudios acerca de las
estructuras y funciones de las comunidades microbianas
y a sus interacciones con el medio que ocupan) permite
valorar el efecto de la edad, la dieta y determinados
estados patolgicos, como las enfermedades inflama-
torias intestinales, el cncer y hasta la obesidad en el
microbioma del colon de los humanos en diferentes
Captulo 96. Ecosistema intestinal 1019
entornos y cmo los elementos microbianos del intes-
tino contribuyen a la salud o la enfermedad.
La interpretacin de los eventos que acontecen en
el ecosistema intestinal no solo corresponden a los
llamados elementos vivientes o biticos, es decir la
microbiota intestinal, sino tambin de aspectos relacio-
nados con su medio, como el pH, el grado de anaero-
biosis, los cidos biliares, las enzimas pancreticas, la
disponibilidad de sustratos endgenos o exgenos de
origen alimentario, los sitios de adherencia potencial
de microrganismos al epitelio de la mucosa, el moco
y la velocidad del trnsito intestinal. Estos elementos
no vivientes tambin han sido denominados abiticos
y no son estables en el transcurso de la edad ni a lo
largo de las distintas secciones del tubo digestivo, lo
que le aporta originalidad a los rasgos constitutivos del
ecosistema intestinal.
De lo anterior se puede postular que el ecosistema in-
testinal puede ser modificado, por elementos vivientes y no
vivientes (biticos y abiticos). Esta modulacin se puede
producir a cualquier edad de la vida, y son exponentes de
esta, los elementos biticos representados por los probi-
ticos por su efecto preventivo y curativo; y los elementos
abiticos o no vivientes constituidos por determinados
factores nutricionales, como la fibra alimentaria y los
almidones resistentes a los prebiticos.
Composicin de la microbiota intestinal
La colonizacin bacteriana del tubo digestivo es
extremadamente precoz, pues el nio nace sin gr-
menes, y desde el comienzo del parto se inicia el
contacto con microorganismos que van a colonizarlo
rpidamente, como: Escherichia coli y Streptococcus.
En el transcurso de los primeros das de vida se esta-
blece progresivamente la microbiota normal que ejerce
mecanismos propios de defensa y autorregulacin
contra las infecciones, al oponerse y reprimir grme-
nes microbianos con potencialidad patgena (sean
microorganismos exgenos o poblaciones endgenas)
lo que permite mantener el necesario equilibrio de la
poblacin microbiana.
La composicin de la microbiota del esfago es si-
milar a la encontrada en la cavidad bucal con presencia
de Streptococcus, Prevotella y Veillonella, como los
grupos ms representativos. En estudios realizados en
individuos sanos con las nuevas tcnicas moleculares se
encontr la presencia de ms de 100 diferentes especies
bacterianas, aunque se consideraba tradicionalmente
que fuera por el efecto de la motilidad, debido a la acla-
racin de las ondas de barrido y la gravedad, unido al
pH cido y un rea de escasa concentracin bacteriana.
1020 Parte IX. Intestino delgado

La microbiota del estmago y de la orofaringe leon, la microbiota intestinal es ms importante que en

es considerada muy similar, pero estudios recientes las porciones precedentes, con un predominio de bac-
independientes de cultivo revelan diferencias en re- terias anaerobias estrictas, y una poblacin anaerobia
lacin a la cavidad bucal y el esfago. El pH gstrico facultativa asociada, por lo que comienza la similitud
est determinado por la secrecin de cido clorhdrico a la microbiota colnicas, con una concentracin de 107 a
que ejerce una influencia decisiva en el retardo de la 108 bacterias/mL y predominio de Escherichia coli, entre
multiplicacin de la mayor parte de microorganismos, las bacterias aerbicas (Fig. 96.2).
aunque las bacterias productoras de cido lctico son
recuperadas por la microbiota intestinal. Los lacto-
bacilos en el estmago se hallan en nmero de 103 a
104 unidades formadoras de colonias. La microbiota
gstrica es cuantitativamente considerada muy dbil
y est formada por grmenes Grampositivos aerobios.
En el estmago entre los microorganismos Gramposi-
tivos aislados estn los Streptococcus, Lactobacillus y
Bifidobacterium. Tambin han sido hallados grmenes
Gram-negativo representados por Cocos, Bacteroides
y Fusobacterium en la porcin superior del tracto di-
gestivo. El nmero de bacterias en el estmago y en
el intestino delgado proximal son de un rango de 102
a 105 unidades formadoras de colonias por gramo de
contenido intestinal. El papel del Helicobacter pylori Fig. 96.2. Distribucin de la microbiota intestinal.
en la enfermedad cido pptica en el humano ha sido
bien estudiado, pero es limitado el conocimiento El colon es el segmento del tracto digestivo ms
acerca de la presencia de otros grupos de bacterias en rico en bacterias, debido a que el conteo bacteriano
el estmago. En estudios especializados en biopsias aumenta significativamente, alcanzando una propor-
gstricas se ha aislado sorprendentemente una diver- cin de 1010 a 1012 bacterias/mL, lo que representa el
sa comunidad de ms de un centenar de philotipos, doble del yeyuno. Las bacterias anaerbicas, como los
incluyendo Helicobacter pylori que no afecta la re- bacteroides y bifidobacterias son las especies predomi-
lativa abundancia de otros miembros de la comuni- nantes cultivadas, y la proporcin entre los grmenes
dad gstrica. La mayora de las referidas secuencias anaerbicos y aerbicos es de 1 000 a 1, lo que repre-
aisladas corresponden a las divisiones de Firmicutes, senta que sean los grmenes anaerobios miles de veces
Actinobacterias, Bacteroidetes y Fusobacteria, con ms numerosos que los aerobios. Una tercera parte del
un significativo grado de variabilidad. peso seco de las heces consiste en bacterias. Las nuevas
La microbiota del yeyuno tiene una composicin tcnicas moleculares han identificado 395 divisiones.
bacteriana prxima a la del duodeno, y no excede de Muchas secuencias fueron asignadas a Firmicutes y
104 a 106 unidades formadoras de colonias por gramo Bacteroidetes, y menores phyla son Proteobacteria,
de contenido intestinal y est compuesta de especies Actinobacteria, Fusobacteria y Verrucomicrobia. Las
aerbicas-anaerbicas facultativas (Streptococcus, diferencias entre individuos son significativamente
Lactobacillus y Enterobacterias); en el leon sucede mayores que las diferencias entre los sitios anatmicos
a la inversa, los Gram-negativos son ms numerosos,
del colon para cada sujeto. Otros estudios han concluido
alcanzando una concentracin bacteriana de 105 a 107
acerca de la gran diversidad de la microbiota del colon,
unidades formadoras de colonia por gramo de contenido
al poder estar constituida entre un total de 2 500 a 3
intestinal, predominando el gnero Bacteroides.
000 phylotipos o divisiones.
La motilidad del intestino delgado previene el so-
brecrecimiento bacteriano intestinal.
Clasificacin de las bacterias de la microbiota
La inhibicin de la motilidad intestinal normal
produce un aumento manifiesto de la poblacin mi-
intestinal
crobiana, como puede suceder en el curso de una Las bacterias de la microbiota intestinal en funcin
obstruccin o una parlisis, lo que determina que la de los sustratos que metabolizan, se pueden clasificar
microbiota resulte muy parecida a la del colon. En el en cuatro grupos siguientes:

Bacterias proteolticas: sustratos energticos:pro- Tipos de microbiota intestinal
tenas, pptidos, aminas.
Bacterias sacarolticas: sustratos energticos:hi-
dratos de carbono (monosacridos, oligosacridos,
polisacridos).
Bacterias sulfato-reductoras: sustratos energticos:
sulfatos, sulfitos,tiosulfatos, nitratos.
Bacterias metangenas: hidrgeno, lactato, succi-
nato, etanol.
La fermentacin bacteriana de tipo sacaroltica
(metabolismo de los hidratos de carbono) tiene lugar
fundamentalmente en la primera parte del colon (colon
ascendente). En esta parte del intestino el pH es 5,9.
Progresivamente al avanzar en el colon, esta clase de
metabolismo disminuye para dar lugar a la aparicin
de procesos de putrefaccin (metabolismo de las pro-
tenas). Estos procesos se realizan principalmente en
el colon descendente y siempre en condiciones de pH
superiores (6,6 a 6,9). Los procesos de putrefaccin en
el colon descendente se caracterizan por un aumento
en la concentracin de molculas de amonaco, ndoles comensal
(derivados del triptfano) y fenoles (derivados de la
fenilalanina) (Fig. 96.3).
Fig. 96. 3. Microbiota del colon.
La microbiota fecal se ha considerado como repre-
sentante del contenido de las bacterias del colon en su
conjunto, pero en realidad es fiel reflejo el contenido
de la microbiota del colon distal (colon descendente,
sigmoides y recto). La concentracin de las poblaciones
bacterianas son aproximadamente dos veces menores
en el colon proximal que en el colon distal o el recto.
Son los microorganismos anaerobios estrictos los que
dominan el colon izquierdo y en la materia fecal, mien-
tras que en el colon derecho predominan los microor-
ganismos anaerobios facultativos, los cuales resultan
codominantes en el colon izquierdo.
Captulo 96. Ecosistema intestinal 1021
Hay dos tipos de microbiota: la residente (comensal,
saprofita, autctona o indgena) y la pasajera o transito-
ria. La primera se adhiere a las clulas epiteliales de la
mucosa y entre sus caractersticas est ser microorga-
nismos fijos, que se restablecen constantemente y con
rapidez; que se adaptan a la ecologa, siendo resistentes,
estables e inocuos, lo que le permite evitar agresiones
de microorganismos patgenos.
El colon es la nica zona del intestino colonizada
de manera permanente por una microbiota residente
como se expone en la tabla 96.1. La microbiota pasa-
jera no se fija al epitelio ni se establece en el intestino
y est formada por los microorganismos no patgenos
procedentes de la porcin superior del tubo digestivo,
aportada por los alimentos y el medio ambiente.
Tabla 96.1. Tipos de microbiota intestinal
Tipos Localizacin Caractersticas
Residente o Adheridas a las Microrganismos fijos
clulas epiteliales Se restablecen
de la mucosa constantemente, con
rapidez
Bien adaptados a la
ecologa
Evitan agresiones
Son resistentes
Estables e inocuos
La microbiota intestinal residente o comensal (sa-
profita) se distingue a su vez, por la presencia de bac-
terias dominantes, anaerobias estrictas (especialmente
los gneros Bacteroides, y Bifidobacteriais en primer
orden, seguidos de Eubacterium, Clostridium y Pepto-
estreptococcus entre otros) encontrados en cantidades
que varan de 109 a 1010 microorganismos por gramo
de contenido intestinal) que representa del 90 a 99 %
de la microbiota total; y la subdominante formada por
bacterias anaerobias facultativas (los lactobacilos y las
enterobacterias, principalmente la Escherichia coli y
los Streptococcus, por ejemplo: Streptococcus feca-
lis, encontrado en cantidades que varan de 106 a 108
microorganismos por gramo de contenido intestinal),
que representa de 1 a 2 % de grmenes. La microbiota
pasajera o intestina fecal (Tabla 96. 2) es de trnsito en
el ecosistema intestinal (integrada habitualmente por
enterobacterias de los gneros Proteus, Citrobacter,
Enterobacter, anaerobios estrictos como la Veillonella
y levaduras, encontrados en cantidades que varan de
103 a 105 microorganismos por gramo de contenido
intestinal) que representa apenas 0,01% de grmenes.
1022 Parte IX. Intestino delgado

Tabla 96. 2. Microbiota intestinal fecal meno es considerado resultado del envejecimiento, pero
se podra acelerar con la senilidad (Fig. 96.4).
Dominante Subdominante Transitoria
(109-1011) (105-106) (105-106)
Bacilos Gram - Enterobacterias Citrobacter
Bacteroides Streptococcus Klebsiella
Bacilos Gram + Lactobacilos Proteus
No esporulados: Enterobacter
Eubacterium, Pseudomonas
Bfidobacterium, Staphilococcus
Catenabacterium Cndida
Esporulados:
Clostridium
Cocos Gram +
Peptoestreptococcus
Ruminococcus
Veillonella
Acidoaminococcus

Todos estos grupos bacterianos se hallan en un cons-

tante conflicto y el balance de la microbiota intestinal
depende de las condiciones fisiolgicas y ambientales
del individuo junto a otros factores extrnsecos como la
dieta y la administracin de antibiticos, existiendo en la
actualidad muchas bacterias intestinales que no han sido
an cultivadas con xito en el laboratorio o identificadas.
Variaciones de la microbiota intestinal
La microbiota del intestino vara en su composicin
con la edad. En la etapa de recin nacido es distinta a la
etapa de lactante, previo al destete; luego en el nio mayor,
por encima de los dos aos de edad, se constituye la mi-
crobiota intestinal que va a estar presente en el transcurso
de la infancia y la adolescencia, la cual resulta similar a la
microbiota de la edad adulta. En el adulto mayor se expre-
san transformaciones, las cuales se hacen ms evidentes
en la segunda etapa de la edad geritrica, para producirse
convergencias y variaciones de los grupos bacterianos en
el anciano, pues acontecen modificaciones con diferencias
ostensibles en relacin a los grupos de edad precedentes.
La microbiota intestinal constituida despus de los
dos aos de edad se comporta de una manera estable en
el transcurso de la vida. Las condiciones alimentarias y
ambientales participan de forma directa en dicha estabi-
lidad. En este sentido la salud y las enfermedades juegan
un rol decisivo en su equilibrio. Afecciones intestinales
agudas y crnicas, como las diarreas infecciosas, el in-
testino irritable, la enfermedad de Crohn y el cncer de
colon, son factores que participan en su desequilibrio.
En el anciano la poblacin de bifidobacterias dismi-
nuye, los Clostridium includo el Clostridium perfringens
aumentan significativamente, al igual que los Lactoba-
cillus, Streptococcus y Enterobacteriaceae. Este fen-
Fig. 96.4. Evolucin de la microbiota intestinal con la edad.
En estudios experimentales se observa que la pre-
sencia del Bifidobacterium longum es un indicador
favorable, el cual puede estar relacionado con la lon-
gevidad en ratones genobiticos (solo con una o dos
especies bacterianas predeterminadas en su microbiota
intestinal), a diferencia de ratones libres de grmenes o
con microbiota convencional. Cada individuo posee una
microbiota fecal caracterstica, de composicin estable
en el curso del tiempo. Sin embargo, de un sujeto a otro
la microbiota es muy diversa y aumenta con la edad.
Funciones de la microbiota intestinal
En la tabla 96. 3 se describen las tres funciones
principales de la microbiota intestinal: Metabolismo y
nutricin, trfica y de proteccin.
Tabla 96.3. Funciones de la microbiota intestinal
Metabolismo y nutricin
Fermentacin de residuos no digeribles de la dieta y el moco
endgeno:
Energa, como cidos grasos de cadena corta
Produccin de vitamina K y cido flico
Absorcin de iones
Trfica
Control de la proliferacin celular epitelial y su diferenciacin
Desarrollo de la homeostasis del sistema inmunolgico
Proteccin
Proteccin contra los antgenos y patgenos: efecto de barrera

Funciones metablicas
La mayor funcin metablica de la microbiota del
colon es la fermentacin de los sustratos no digeribles
de la dieta y el moco endgeno. La diversidad gnica
de las comunidades microbianas aporta una variedad
de enzimas y vas bioqumicas que son distintos de los
propios recursos del husped. Como resultado de la
actividad de este complejo metablico se restablece la
energa metablica y los productos nutritivos para el
crecimiento bacteriano y su diferenciacin.
La fermentacin de los carbohidratos resulta ser
la mayor fuente de energa en el colon para la prolife-
racin bacteriana y produce cidos grasos de cadena
corta que el husped puede absorber, lo que se traduce
en la recuperacin de la energa de la dieta y favorece
la absorcin de iones (calcio, hierro y magnesio) en el
ciego. Entre otras funciones metablicas se incluyen la
produccin de vitaminas (K, B12, biotina, cido flico
y pantotnico) y la sntesis de aminocidos a partir de
amonaco o urea.
El metabolismo anaerbico de los pptidos y
protenas (putrefaccin) por la microbiota tambin
produce cidos grasos de cadena corta, pero a la vez
genera una serie de sustancias potencialmente txi-
cas, includas el amonaco, aminas, fenoles, tioles e
indoles. Las protenas utilizables incluyen elastinas y
colgenos de las fuentes alimentarias, enzimas pan-
creticas, clulas epiteliales desprendidas y bacterias.
Los sustratos tiles en el colon humano del adulto
son de alrededor 20 a 60 g de carbohidratos y de 5 a
20 g de protenas por da.
En el ciego y en el colon ascendente la fermenta-
cin es muy intensa con una elevada produccin de
cidos grasos de cadena corta, pH cido y una rpida
proliferacin bacteriana. Sin embargo, en el colon
izquierdo o distal, el valor del pH es prcticamente
neutro, los procesos de putrefaccin son cuantitativa-
mente ms importantes y las poblaciones bacterianas
son estticas.
Funciones trficas
Posiblemente el ms trascendental rol de los cidos
grasos de cadena corta en la fisiologa del colon es su
efecto trfico en el epitelio intestinal. La diferenciacin
celular en el epitelio est sumamente influenciada por
la interaccin con los microorganismos residentes. Los
tres cidos grasos de cadena corta estimulan la prolife-
racin de las clulas epiteliales y su diferenciacin en
el intestino delgado y grueso in vivo. Sin embargo, el
cido butrico inhibe la proliferacin celular y estimula
la diferenciacin celular en lneas de clulas epiteliales
Captulo 96. Ecosistema intestinal 1023
de origen neoplsico in vitro. El butirato promueve la
reversin de clulas neoplsicas a fenotipos no neo-
plsicos. Un papel de inters para los cidos grasos
de cadena corta es la prevencin de algunos estados
patolgicos en el humano, como la colitis ulcerosa y
la carcinognesis del colon. Se ha tenido sospechosas
de esto y, aunque admitida, evidencias para su conclu-
sin an faltan. Por otra parte, las bacterias tambin
ejercen un papel esencial en el desarrollo del sistema
inmunolgico.
Funciones de proteccin
Las bacterias residentes o autctonas forman una
lnea crucial de resistencia a la colonizacin por los
microorganismos exgenos, por consiguiente resultan
relevantes en la prevencin de la invasin de los te-
jidos por los grmenes patgenos. Dicha resistencia
a la colonizacin tambin se aplica a las bacterias
oportunistas presentes en el intestino, aunque tengan
un crecimiento restringido. El equilibrio entre las
especies bacterianas proporciona estabilidad en la
poblacin microbiana en el individuo bajo condiciones
normales. Sin embargo, el uso de antibiticos puede
romper el balance ecolgico y permitir el sobrecreci-
miento de especies con patogenicidad potencial, como
el toxignico Clostridium difficile, que puede cursar
con colitis seudomembranosa.
Algunos mecanismos han sido evocados en el
efecto de barrera, el cual se considera una funcin de
defensa de trascendencia de la microbiota intestinal
al ocupar un nicho ecolgico que imposibilita la
implantacin de bacterias extraas en el ecosistema
intestinal o la penetracin de antgenos potencial-
mente dainos.
Las bacterias compiten por los sitios de adhesin
en el borde en cepillo de las clulas epiteliales intesti-
nales in vitro. La adherencia de bacterias no patgenas
puede prevenir la adhesin y consiguiente entrada de
grmenes enteroinvasivos dentro de las clulas epite-
liales. Adems, las bacterias compiten con eficiencia
por los nutrientes en los nichos ecolgicos. El husped
activamente proporciona nutrientes que las bacterias
necesitan y estas de forma activa consumen cuanto le
es indispensable, estableciendo una relacin simbitica
que aporta una superproduccin de nutrientes, lo cual
puede favorecer la inclusin de competidores microbia-
nos con potencial patognico. Finalmente, la bacteria
puede inhibir el crecimiento de dichos competidores
mediante la produccin de sustancias antimicrobianas
llamadas bacteriocinas.
1024 Parte IX. Intestino delgado
Factores que intervienen
en la colonizacin intestinal
La colonizacin del tubo digestivo en el nio es
consecutiva a la ruptura de las membranas fetales. El
intestino a partir del nacimiento es colonizado progre-
sivamente tras el primer contacto con las bacterias,
procedentes del canal vaginal y sus alrededores.
Este proceso depende de distintos factores que
influyen de manera decisiva en la instalacin de una
compleja y heterognea microbiota intestinal. En la ta-
bla 96.4, se describen los factores que intervienen en la
colonizacin intestinal en el nio como son el modo del
parto, el tiempo del nacimiento, el tipo de alimentacin
y el medio ambiente. El tiempo del nacimiento es un
factor extrnseco de importancia para la colonizacin
del intestino al igual que el tipo de alimentacin. La
colonizacin de origen materno es ms frecuente que
la influenciada por el medio ambiente .
Tabla 96.4. Factores que intervienen en la coloni-
zacin intestinal en el nio
Modo del parto
Trmino del nacimiento
Alimentacin
Medio ambiente
Microbiota intestinal y desarrollo
del sistema inmunolgico
El animal axnico (libre de microbiota intestinal) o
el animal recin nacido se caracterizan por la ausencia
de tejido linfoide intestinal maduro. Tanto en el humano
como en el animal, la implantacin de la microbiota
en el tubo digestivo resulta estmulo fisiolgico para
el desarrollo y maduracin del sistema inmunolgico.
Estos aspectos han sido confirmados por investi-
gaciones con animales axnicos al presentar mltiples
deficiencias inmunitarias con una dbil tasa de anti-
cuerpos naturales, escasez de plasmocitos a IgA, una
hiporreactividad de los macrfagos y polinucleares
neutrfilos.
La microbiota acta como un estmulo para el de-
sarrollo y la maduracin de los linfocitos B. Se conoce
que ciertas especies bacterianas, como los Bacteroides
o Escherichia coli son particularmente inmunognicas.
Al comparar los animales axnicos con los que poseen
microbiota convencional se aprecia en los segundos un
aumento del nmero de los linfocitos CD4+ y CD8+.
Otro tanto acontece con la activacin de las molcu-
las de histocompatibilidad de clase II por las clulas
epiteliales, dependientes del sistema inmunolgico, el
cual es inmaduro tanto en los animales axnicos como
recin nacidos, lo cual no sucede con la introduccin
de la microbiota intestinal, al permitir la induccin de
las reacciones inmunitarias normales.
Sistema inmunolgico intestinal
Las acciones del sistema inmunolgico intestinal es
el resultado de una compleja interrelacin entre la mi-
crobiota intestinal, los antgenos en la luz intestinal y la
barrera epitelial intestinal. La barrera intestinal secreta
mediadores inmunorreguladores que promueven la fa-
gocitosis de las clulas inmunes innatas, caracterizada
por una anergia inflamatoria, la generacin tolerognica
de las clulas presentadoras de antgeno y la regulacin
celular del sistema inmunolgico adaptativo.
Los diferentes componentes del sistema inmunol-
gico intestinal (barrera epitelial, actividad fagoctica
innata de las clulas inmunes, la actividad tolerognica
de las clulas presentadoras de antgeno y la actividad
reguladora de las clulas inmunes adaptativas) inte-
gran seales de antgenos luminales intestinales para
generar tolerancia a los antgenos de la dieta y el man-
tenimiento de la homeostasis del intestino. El sistema
inmunolgico intestinal permanece no reactivo a la
microbiota residente lo cual es interpretado como una
manifestacin de tolerancia inmunolgica.
El tracto gastrointestinal es considerado como un
complejo tejido del sistema inmune. El principal sitio
del sistema inmunolgico mucosal en el intestino es el
tejido linfoide asociado al intestino, el cual se compone
de sitios inductivos (placas de Peyer) y efectores (c-
lulas epiteliales y lmina propia, en estudios recientes
tambin se incluyen los folculos linfoides aislados).
Respuesta inmune alterada
En la patogenia de las enfermedades inmunolgicas
intestinales se ha argumentado el importante rol que
desempea la microbiota intestinal para la iniciacin,
perpetuacin, recurrencias y sus complicaciones. Una
respuesta inmune exacerbada, dirigida contra las pro-
tenas de las bacterias comensales, participa de manera
decisiva en la actividad inflamatoria de la mucosa in-
testinal en las enfermedades inmunolgicas intestinales.
Este desequilibrio de la microbiota es provocado por
un defecto en la supresin de la respuesta inmune y un

aumento en la permeabilidad del intestino. La ruptura
del funcionamiento del ecosistema intestinal queda
pues bien evidenciado.
El sistema inmunolgico est implicado, pero el
evento estimulante no est esclarecido. La causa in-
fecciosa ha sido considerada y esencialmente todos los
pacientes con enfermedades inmunolgicas intestinales
tienen un incremento en aumento de los ttulos de bacte-
ria, virus y hongos. De los muchos agentes infecciosos
que han sido considerados, se incluyen virus, como el
que causa el sarampin; y bacterias como Escherichia
coli y Mycobacterium paratuberculosis, pero no se ha
probado esta asociacin. La posibilidad de un germen
an no aislado, como ocurri con el Helicobacter pylori,
agente causal de gastritis crnica o lcera pptica no
puede ser descartado. Teoras que centran aspectos
relacionados con el sistema inmunolgico incluyen
infeccin bacteriana persistente, defectos en la barrera
mucosa o desequilibrio en la regulacin de la respuesta
inmune.
Resulta de inters la demostracin de que la colitis
no ocurre en un medio ambiente libre de grmenes, con
ausencia de inflamacin. Adems es importante resaltar
que las enfermedades inmunolgicas intestinales ocu-
rren en el sitio distal del intestino, que es donde se con-
centra la mayor cantidad de bacterias de la microbiota
intestinal y las recidivas acontecen cuando la cantidad
de microorganismos descienden, con el consiguiente
desequilibrio de la microbiota autctona o indgena.
Los mecanismos evocados en la inflamacin intestinal
son resumidos en la tabla 96.5.
Tabla 96.5. Mecanismos de la inflamacin intestinal
Depuracin defectuosa de grmenes patgenos entricos
Infeccin con un microorganismo inusual
Induccin de una respuesta inmune anormal
Las evidencias sugieren que la microbiota intestinal
puede ser un importante factor primario en relacin con
una anormal respuesta inflamatoria en los individuos
susceptibles de una enfermedad crnica inflamatoria
intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)
porque:
La incidencia de inflamacin es mayor en la parte
del intestino, en la cual hay superior concentracin
de bacterias (colon, ciego, leon terminal).
El flujo fecal ha sido implicado en la actividad de
la enfermedad, su interrupcin ha sido asociada
con una mejora de esta.
Captulo 96. Ecosistema intestinal 1025
El aumento de la permeabilidad de la mucosa des-
empea un papel de rebote en la perpetuacin del
estado inflamatorio crnico debido a una predispo-
sicin gentica o un contacto directo con bacterias
o sus productos.
La disminucin de la tolerancia inmunolgica a
las bacterias comensales en los pacientes gentica-
mente susceptibles.
En resumen se han argumentado cuatro teoras y
evidencias clnicas en relacin a la microbiota y las
enfermedades inmunolgicas intestinales (Tablas 96.6
y 96. 7).
Tabla 96.6. Teoras relacionadas con la microbiota
intestinal como factor causal de las enfermedades in-
munolgicas intestinales
Cambio en la poblacin de bacterias comensales
Bacterias patgenas
Cambio en las bacterias comensales
Reaccin anormal a las bacterias comensales
Tabla 96.7. Evidencias clnicas en relacin a la
microbiota y la patogenia de las enfermedades inmu-
nolgicas intestinales
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa se localizan
en segmentos del intestino con elevadas concentraciones
bacterianas
Composicin anormal microbiana en la enfermedad de Crohn
y la colitis ulcerosa y reservoritis Escherichia coli virulenta
acrecienta la enfermedad de Crohn
Actividad metablica alterada en la enfermedad de Crohn y la
colitis ulcerosa y reservoritis
Incremento de bacterias de la mucosa en enfermedades
inmunolgicas intestinales
Aumento de la invasin de la mucosa y translocacin en la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
Polimorfismo gentico que codifican los receptores
bacterianos y procesamiento en la enfermedad de Crohn
Respuestas serolgicas y de clulas T a los antgenos
microbianos intestinales en la enfermedad de Crohn y la
colitis ulcerosa y reservoritis
El desvo del paso del flujo fecal previene la inflamacin
intestinal, pero hay recurrencia cuando se restaura
Tratamiento con antibiticos en la colitis de Crohn/ileocolitis
Prebiticos previenen la recada de la reservoritis y colitis
ulcerosa
1026 Parte IX. Intestino delgado

Probiticos
Los estudios realizados a principios del siglo xx
por el ruso Metchnikoff lo proclaman en el contexto
de la historia mdica moderna como el precursor de los
probiticos al reportar sus observaciones anecdticas
acerca de la trascendencia para la salud del hbito de
consumir bacterias lcticas, pues las bacterias vivas
especficas producan el yogurt mediante el proceso de
fermentacin de la leche mejorando el balance micro-
biano intestinal. El trmino probitico significa para
la vida, es derivado de la lengua griega y fue usado
inicialmente en oposicin al de antibitico.
Aunque mltiples han sido las propuestas de defini-
cin para el trmino de probitico, se puede considerar
en dicha terminologa a la luz de los conocimientos
actuales los aspectos siguientes:
Un agente probitico debe mostrar propiedades no
patgenas.
Capacidad de supervivencia a travs del tracto di-
gestivo.
Adherencia al epitelio intestinal.
Colonizacin en el tracto intestinal.
Produccin de sustancias antimicrobianas.
Adecuada supervivencia (estabilidad) en forma de
polvo, lquido o en alimentos.
Efecto beneficioso como agente bioteraputico, si-
guiendo los argumentos de la medicina basada en
la evidencia (criterio de gran trascendencia)
Clasificacin
Los probiticos son bacterias o levaduras vivas.
Pueden estar presentes en algunos alimentos, princi-
palmente en las leches fermentadas, participando en
su elaboracin; resultar alimentos complementarios o
medicamentos y ser presentados en forma liofilizada.
En la tabla 96.8, se ejemplifican algunos tipos de mi-
croorganismos probiticos.
Probiticos bacterianos
Entre los microorganismos ms comnmente
empleados como probiticos estn las bacterias ci-
do-lcticas que agrupan una gran cantidad de gneros
que incluyen un considerable nmero de especies.
Generalmente las cepas utilizadas pertenecen a es-
pecies de los gneros Lactobacillus, Enterococcus y
Bifidobacterium. En la tabla 96.9 se exponen otras
especies o mezclas de cultivo con bacterias de gneros
no patognicos, usadas como probiticos bacterianos
las cuales incluyen Lactococcus, Streptococcus, Ente-
rococcus y Bacillus. Adems ha resultado de inters
aadir al probitico cepas no patgenas de E. coli que
compitan con su homlogo patgeno, causante de
mltiples trastornos intestinales.
Se debate acerca otras bacterias, como Lactobaci-
llus bulgaricus y Streptococcus thermophilus usadas
para fermentar la leche y convertirla en yogurt, para ser
consideradas probiticos. Estas bacterias no son muy
resistentes a las condiciones del estmago y el intestino
delgado y habitualmente no se extienden por el tracto

Tabla 96.8. Microorganismos probiticos

Lactobacillus Bifidobacterium Otras bacterias Otros microorganismos
ssp ssp cido-lcticas no bacterias cido-lcticas
L. acidophilus B. adolescentis Enterococcus faecium Bacillus cereus variedade toyoi
L. amylovorus B. animalis Leuconstoc mesenteroides Escherichia coli-cepa Nissle
L. casei B. lectis Streptococcus thermophilus Propionibacterium fredenreichii
L. crispatus B. bifidum Enterococcus faecium Saccharomyces boulardii
L. gasseri B. breve Leuconstoc mesenteroides Bacillus cereus variedad toyoi
L. acidophilus B. infantis Streptococcus thermophilus Escherichia coli- cepa Nissle
L. amylovorus B. longum Propionibacterium fredenreichii
L. casei B. adolescentis Saccharomyces boulardii
L. crispatus B. animalis
L. gasseri B. lectis
L. johnsonii
L. paracasei
L. plantarum
L. reuteri
 Captulo 96. Ecosistema intestinal 1027

gastrointestinal en un alto nmero. Por otra parte, se ha empleo en Francia luego de ser liofilizada (deshidra-
demostrado que estas bacterias mejoran la digestin de tada con congelacin), lo que permite su promocin a
lactosa en los sujetos con deficiencia de lactasa y au- partir de 1962, para ser empleada por su eficacia como
mentan algunos efectos inmunolgicos. Por este motivo, medicacin en las diarreas, en especial las asociadas a
dichas bacterias han sido consideradas como probiticos. la administracin de antibiticos. Es un efectivo probi-
Una preparacin probitica debe contener un m- tico, adems considerado como agente bioteraputico
nimo nmero de unidades formadoras de colonias por muy difundido en muchos pases del mundo.
dosis. Las dosis usadas en teraputica y prevencin Saccharomyces boulardii pertenece al grupo de c-
varan segn los estudios. La ingestin diaria de 106 a lulas eucariticas simple, y difiere de otros probiticos
109 es considerada una dosis efectiva con propsitos bacterianos que son procariticos. Es una preparacin
de tratamiento. Una dosis-efecto ha sido sugerida, pero de levadura patentada, no es parte de la microbiota
los estudios farmacocinticos con el uso de probiticos autctona intestinal. Desde 1980 se inician nuevos
han faltado, aunque resultan necesarios. estudios para evaluar sus beneficios en el organismo
humano y determinar sus mecanismos de accin. Las
Probiticos de levadura investigaciones realizadas se han relacionado con los
El Saccharomyces boulardii es una levadura no pa- efectos de la levadura en las infecciones bacterianas,
tgena de origen natural, aislada en la corteza de la fruta sobre la mucosa intestinal, y recientemente acerca de
ctrica del lichi, oriunda de la pennsula de Indochina. sus propiedades inmunomoduladoras. Saccharomyces
Debe su nombre al bilogo francs Boulard, quin a boulardii es la nica levadura que ha sido evaluada en
partir de 1930, tras conocer acerca de las evidencias estudios clnicos a doble-ciego.
empricas del uso de la corteza de la referida fruta en En la tabla 96.10 se expresan segn Czerucka las
infusin como mtodo para el tratamiento para las principales diferencias entre levadura y bacteria y sus
diarreas por los pobladores indochinos, propicia su caractersticas como probitico.
Tabla 96.9. Microorganismos usados como probiticos bacterianos
Lactobacillus spp Bifidobacterium spp Lactococcus spp Streptococcus spp Enterococcus spp Bacillus spp
L. acidophilus B. bifidum L. lactis S. thermophilus E. faecium B. subtilis
L. brevis B. longum L. cremoris S. lactis E. faecalis B. coagulans
L. bulgaricus B. breve L. diacetylactis
L. casei B. infantis
L. helveticus B. lactis
L. johnsonii B. adolescentis
L. khefir
L- lactis
L. plantarum
L. reuteri
L rhamnosus GG
L. salivarus

Tabla. 96.10. Principales diferencias entre levadura y bacteria y rasgos como probiticos
Caractersticas Bacteria Levadura Rasgos como probitico
Presencia en la microbiota humana 99 % <1 %
Tamao de la clula 1 m 10 m Esterico
Pared de la clula Peptidoglicano Quitina, manosa Respuesta inmune va receptor
LPS (gramnegativo) (PPM, LPM, Toll, receptores de lectina
ALC (grampositivo) glucano)

Condiciones ptimas de crecimiento

pH 6,5 a 7,5 4,5 a 6,5 Diferentes sitios de accin
Temperatura 10 a 80 20 a 30 en tracto gastrointestinal
Resistencia a los antibiticos No Si Seguridad al combinar
Trasmisin del material gentico Si No con antibiticos
(resistencia a los antibiticos)
LPS: liposacrido; ALC: cido lipoteoico; PPM: fosfopeptidomanan; LPM: fosfolpdomanan;
GI: gastrointestinal.
1028 Parte IX. Intestino delgado
Farmacocintica de los probiticos
Aunque Saccharomyces boulardii es una varie-
dad de Saccharomyces cerevisiae, difiere de este por
diferentes propiedades taxonmicas, metablicas,
fisiolgicas y genticas. Esta variedad es termoto-
lerante, pues crece de forma ptima a 37 C. Se ha
identificado un nico y especfico alelo microsatlite
que lo caracteriza y lo distingue de otras cepas de
Saccharomyces cerevisiae.
Saccharomyces boulardii es resistente y sobre-
vive a la acidez gstrica, la bilis, a las proteasas y
naturalmente, a todos los antibiticos antibacterianos.
Despus de su administracin oral, las clulas de la
levadura se mantienen viables, alcanza rpidamente
altas concentraciones en el colon, mantiene cantidades
constantes, persiste al menos por 3 das en el tracto
intestinal y su aclaracin se produce en las heces
entre 3 a 5 das despus de ser descontinuado y no
coloniza permanentemente, pues no presenta proceso
de colonizacin a largo plazo. La resistencia a los
antibiticos ha sido argumentada por la especificidad
de mantenerse intacta lo que determina su viabilidad
y confiere superioridad sobre otros probiticos bacte-
rianos debido a su resistencia natural. Saccharomyces
boulardii liofilizado es un ejemplo de la accin me-
dicamentosa de un probitico basado en un microor-
ganismo vivo destinado al tratamiento o prevencin
de diversas afecciones digestivas. En la tabla 96.11,
se describen las caractersticas que las hacen utilizar
como medicamento probitico.
Tabla 96.11. Caractersticas de Saccharomyces
boulardii
Resistente al cido clorhdrico, la bilis y enzimas digestivas
Atraviesa el tracto digestivo hasta el colon
Es viable en todo el trayecto del intestino
Resistente a la mayora de los antibiticos
No produce a largo plazo colonizacin
No es detectable despus de 2 a 5 das de interrumpir su
ingestin
Los mecanismos de accin de Saccharomyces
boulardii incluyen efectos de proteccin contra varios
agentes patgenos bacterianos entricos y distintos
efectos sobre la mucosa intestinal del husped. Sus
efectos en la microbiota intestinal y patgenos entricos
(o sus toxinas) como el Clostridium difficile, el Vibrio
cholerae, y la Escherichia coli han sido demostrados
en aos ms recientes.
Farmacodinamia de los probiticos
Se ha demostrado en investigaciones realizadas en
el curso de los ltimos 40 aos sus efectos beneficio-
sos, argumentados en estudios in vitro e in vivo. En la
tabla 96.12, se muestran las principales actividades de
Saccharomyces boulardii.
Tabla. 96.12. Farmacodinamia de la levadura
Saccharomyces boulardii
Actividad antimicrobiana
Actividad inmunoestimulante
Actividad enzimtica (protenas de 120 y 54 kDa)
Actividad antitoxnica
Actividad metablica
Actividad antinflamatoria
Uso teraputico de los probiticos
Diarrea aguda: se ha probado que varias cepas pro-
biticas bacterianas, incluyendo Lactobacillus reuteri
ATCC 55730, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobaci-
llus casei DN-114 001, y de levaduras, Saccharomyces
boulardii sirven para reducir la severidad y duracin de
la diarrea infecciosa aguda en nios. La administracin
oral de probiticos acorta la duracin de la enfermedad
diarreica aguda en nios aproximadamente un da.
En el transcurso del primer decenio del siglo xxi se
ha reportado la ejecucin de importantes metanlisis de
ensayos clnicos controlados que muestran resultados
consistentes en revisiones sistemticas, sugiriendo que
los probiticos son seguros y eficaces. An ms ha
sido la evidencia de los estudios en la gastroenteritis
viral que la reportada en las infecciones bacterianas y
parasitarias. Se ha observado que los mecanismos de
accin son especficos en cada cepa y existe evidencia
de eficacia de algunas cepas de lactobacilos, como Lac-
tobacillus casei GG, Lactobacillus reuteri ATCC 55730
y para Saccharomyces boulardii. En resumen, los datos
aportados por los metanlisis apoyan la indicacin de
la terapia probitica asociada a las sales de rehidrata-
cin oral para el control de la diarrea aguda infecciosa.
Ambas investigaciones sustentan el efecto beneficioso
de Saccharomyces boulardii y Lactobacillus GG.
Prevencin de la diarrea aguda
Para la prevencin de la diarrea en el adulto y en
pediatra solo hay evidencia de eficacia de Lactobacillus
GG, Lactobacillus casei DN-114 001, y Saccharomyces
boulardii.

Diarrea asociada a consumo de antibiticos: el uso
de antibiticos es la causa ms frecuente de trastorno
del equilibrio de la microbiota intestinal. El espectro
de accin de los antibiticos, sus dosis y vas de admi-
nistracin determinan la repercusin en el desequilibrio
de la ecologa intestinal.
Es necesario que el mdico conozca y domine no
solo la farmacocintica, sino adems la repercusin
de los antibiticos en el medio ambiente intestinal. Se
debe conocer el mecanismo de absorcin y las vas de
excrecin, ambas formas farmacocinticas determinan
la severidad de la afectacin del antibitico.
Probiticos y diarrea asociada a consumo de an-
tibiticos: en la diarrea asociada a consumo de anti-
biticos hay demostracin de fuertes evidencias de la
eficacia de Saccharomyces boulardii o Lactobacillus
rhamnosus GG en adultos y nios sometidos a terapia
con antibiticos. Tambin en adultos hospitalizados con
Lactobacillus casei con diarrea asociada a consumo de
antibiticos asociada a Clostridium difficile.
La translocacin y sepsis bacteriana, como el riesgo
de resistencia a los antibiticos, pueden ser un verda-
dero problema con respecto a la seguridad, pues se ha
informado sobre la evidencia de resistencia a los anti-
biticos para algunos probiticos o cepas probiticas,
entre las cuales estn Lactobacillus reuteri ATCC 55730
y Enterococcus faecium.
Prebiticos
Se ha establecido la definicin siguiente: los pre-
biticos son microorganismos vivos utilizados como
ingredientes de alimentos que tienen un efecto benfico
sobre la salud humana.
En esta definicin se expone la idea de modular la
flora intestinal al aportar nuevos sustratos nutriciona-
les capaces de estimular selectivamente las bacterias
endgenas consideradas beneficiosas.
Los prebiticos son sustancias que no son absorbidas
o degradadas en el tracto digestivo superior. Actan
como ingredientes beneficiosos para las bacterias del
colon por estimulacin del crecimiento de su microbiota
para provecho del husped al mejorar el estado de la
microflora. Estimulan el crecimiento bacteriano, mejo-
rando la fermentacin y la produccin de cidos grasos
de cadena corta. Aunque el incremento de cidos grasos
de cadena corta puede producir el efecto deseado, se
pueden producir sntomas que resultan desagradables
en algunas personas, como la flatulencia.
La definicin de prebitico para algunos se super-
pone a la de fibra diettica o adicionados a la fibra,
Captulo 96. Ecosistema intestinal 1029
aunque muchas fibras incluyen pectinas y xilanos que
no se fermentan selectivamente. Los prebiticos en su
original concepto solo estn relacionados con las bacte-
rias del colon. Sin embargo, hoy da es considerado que
actan en otras reas del tracto gastrointestinal, como
la boca, el estmago y el intestino delgado.
Caractersticas de los prebiticos
Para ser efectivo, el prebitico debe escapar de la
digestin en el intestino alto, alcanzar el colon y ser
utilizado selectivamente por un restringido grupo de
microorganismos, bien definidos, que promueven pro-
piedades para la salud. Los ingredientes alimentarios
ms idneos para cumplir estos criterios estn presentes
en los oligosacridos. En la tabla 96.13 se describen las
propiedades de los prebiticos que los haces til para
mantener la salud humana. Estos carbohidratos de bajo
peso molecular estn presentes de forma natural en la
alcachofa, cebolla, achicoria, ajo, puerro y en menor
extensin en cereales. Otros oligosacridos como la
rafinosa y estaciosa son los principales carbohidratos
en las habas (habichuelas) y guisantes (chcharo). Es-
tas simples molculas pueden tambin ser producidas
industrialmente, y un nmero de nuevos potenciales
prebiticos estn siendo desarrollados en el mercado.
El grado de polimerizacin de estas sustancias se re-
fiere a un nmero de monosacridos individuales en
la molcula.
Tabla 96. 13. Propiedades de los prebiticos
Efecto prebitico:
Modulacin de la microbiota bacteriana intestinal
Proliferacin de bacterias no patgenas
Represin de bacterias potencialmente patgenas
No digerible y bajo poder calrico
Utilizable por el paciente diabtico
Propiedades caractersticas de la fibra alimentaria soluble
Efecto de masa sobre las heces
Mejora disponibilidad del calcio
En modelos animales:
Hipocolesterolemia
Prevencin de la carcinognesis
Simbiticos
Son los productos resultantes de la combinacin de
los probiticos y prebiticos. La justificacin del uso de
los simbiticos se basa en la mejora de la supervivencia
de las bacterias probiticas durante su trnsito por el
tracto digestivo superior, con una implantacin en el
colon ms eficiente y del efecto estimulante del creci-
1030 Parte IX. Intestino delgado
miento de los probiticos, pues su sustrato especfico
resulta til para iniciar el proceso de fermentacin desde
el momento de su ingestin, contribuyendo junto con
la flora intestinal a mantener la homeostasis del intes-
tino y por tanto la salud humana. Algunos simbiticos
incluyen combinaciones de bifidobacterias con FOS o
lactobacilos con ictiol.
Agentes bioteraputicos
Es el probitico, que acta como un medicamento
cuya accin ha sido demostrada por evidencias mdicas.
Se trata del microrganismo que ha probado tener efecto
mdico- teraputico, que necesita ser resistente a la
mayora de los antibiticos, manteniendo su actividad
durante la administracin de estos. El efecto teraputico
se ha probado como preventivo y curativo. Los ms
reconocidos son la levadura Saccharomyces boulardii
y la bacteria Lactobacillus casei cepa GG, ya que no
todos los probiticos han demostrado su efecto como
agente bioteraputico. En la tabla 96.14, se resumen
las definiciones de productos usados para mantener el
ecosistema intestinal.
Tabla 96.14. Resumen de definiciones de productos como factor determinante en las enfermedades infla-
usados para el ecosistema intestinal
Probitico Microrganismos no patgeno que resiste la
digestin normal y llegan vivos al colon,
donde tiene un efecto positivo sobre la flora ta intestinal comensal en el metabolismo del hospedero
intestinal y la salud del husped
Prebitico Ingrediente no digerible en los alimentos
que mejora la salud del husped
estimulando el crecimiento, la actividad de
un grupo de bacterias o ambos en el colon
(nutriente para la flora del colon)
Simbitico Probitico + prebitico
Agente Probitico con demostrada eficacia
bioteraputico en manifestaciones clnicas digestivas
basada en evidencias mdicas, siendo
reproducibles y cuantificables
Alimentos Preparacin con influencia positiva en una
funcionales o ms funciones del organismo humano
sobre los efectos nutricionales normales.
Modulacin de la microbiota intestinal
La modulacin de la microbiota intestinal representa
un nuevo reto en el manejo teraputico de los eventos
relacionados con el ecosistema intestinal. Si el des-
equilibrio en la composicin de la microbiota intestinal
afecta la homeostasis inmunolgica del husped la
posibilidad de alcanzar su regulacin se convierte en
una necesidad. Los estudios iniciados por distintos in-
vestigadores, en especial el grupo de Finlandia en 1999
hasta la poca actual han aportado un nuevo enfoque
en el tratamiento de las enfermedades alrgicas. Es de
inters enfatizar la modulacin de la microbiota intes-
tinal materna y del nio potencialmente alrgico como
participantes en la prevencin de la atopia drmica.
El esclarecimiento de los mecanismos mediante
los cuales los probiticos o sus metabolitos refuerzan
la homeostasis intestinal aporta una seleccin ms
eficiente de cepas activas y ayudan a determinar los
protocolos de administracin ms ptimos. Por tanto,
es lgico desarrollar nuevas estrategias de tratamiento
dirigidas a modificar la microbiota intestinal. Esas
modificaciones permiten su re-equilibrio, como suce-
de, por ejemplo en respuesta a un patgeno despus
de tratamiento con antibiticos o en la prevencin
de alergia intestinal. Sin embargo, los cambios en la
microbiota intestinal tambin pueden ser percibidos
por el sistema inmunolgico de la mucosa intestinal,
dando un estmulo a modificaciones especficas o no
especficas con respuestas inflamatorias endgenas
e inmunes que participen de manera decisiva en la
regulacin del proceso inflamatorio, lo cual se plantea
matorias intestinales, y en especial en la enfermedad
de Crohn.
El reciente descubrimiento del papel de la microbio-
puede ofrecer un enfoque en la prevencin y control de
la obesidad. En cuanto a la modulacin de la microbiota
intestinal se ha evaluado el impacto de la intervencin
perinatal del probitico en patrones de crecimiento
en la infancia y el desarrollo de sobrepeso durante un
perodo a largo plazo controlado durante 10 aos (2000
al 2010). Este estudio fue ejecutado por el referido
grupo de Finlandia y consiste en la administracin del
probitico Lactobacillus rhammnosus GG o placebo a
la madre durante 4 meses previos al parto y se extiende
en un perodo posnatal de 6 meses en que se administra
la lactancia materna. El excesivo aumento de peso se
aprecia en dos etapas, una primero durante el perodo
fetal y contina hasta los 24 a 48 meses de nacido y
un segundo perodo despus de los 24 a 48 meses. La
intervencin del probitico muestra como resultado un
moderado aumento de peso en el perodo inicial.
En el segundo perodo el impacto fue mayor, al ob-
tener ms pronunciado efecto en relacin al excesivo
aumento de este. Se muestra una tendencia de reduc-
cin al nacimiento ajustado al ndice de masa corporal y
a la edad de 4 aos. Los resultados obtenidos permiten
concluir que una temprana modulacin de la microbiota

del intestino con probiticos puede modificar el patrn
de desarrollo del nio por restriccin del excesivo peso
durante el primer ao de vida.
Es conocido que existen dos tipos de bacterias be-
neficiosas en el intestino humano: los Bacteroidetes y
Firmicutes. Integran los principales componentes en la
composicin de la microbiota intestinal. En el obeso
una relativa proporcin de los Bacteroidetes estn dis-
minudos en comparacin con la personas normales, y
esta proporcin se incrementa con dietas hipocalricas
(dieta baja en grasa y dieta baja en carbohidratos), lo
que permite apoyar los argumentos de estudios en
humanos y animales de experimentacin acerca de
la existencia de un componente microbiano, lo cual
podra tener potenciales implicaciones teraputicas.
Se ha observado que el transplante de la microbiota
intestinal de ratones normales a otros libres de grmenes
(sin microbiota intestinal) aumenta la masa grasa del
cuerpo sin ningn aumento o cambio en el incremento
del consumo de alimentos, estableciendo la relacin
entre la composicin de la microbiota del intestino y
la repercusin en la cantidad de energa que es extrada
de la dieta.
Las evidencias bioqumicas han demostrado que la
microbiota promueve incremento en la absorcin de
monosacridos en el intestino. Adems se ha hallado
en los ratones libres de grmenes un aumento en el
procesamiento de los polisacridos de la dieta por
efecto de glicosilidrolasas que acrecienta la liberacin
de monosacridos en el hgado y la transactivacin de
enzimas lipognicas. Estos hallazgos sugieren que la
microbiota acta como un estimulante del hgado en
la produccin de triglicridos hepticos mediados por
factores de transcripcin, que causan la incorporacin
directa de lipoprotenas en estos adipositos, lo que
ocurre a travs de la supresin transcripcional de un
gen epitelial intestinal que codifica un inhibidor de las
lipoprotenas.
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 Captulo 97
SNDROME DE MALDIGESTIN Y MALABSORCIN INTESTINAL
Dr. C. Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual
Dra. Ludmila Martnez Leyva

La mejor definicin de malabsorcin intestinal se pue- Reseccin quirrgica o derivacin quirrgica.

de encontrar en un manuscrito publicado en el Instituto E nfermedades pancreticas:
de Gastroenterologa de Cuba hace ms de 3 dcadas. Dficit congnito de enzimas pancreticas.
En alusin a la armona necesariamente dialctica Deficiencia de colilipasa.
que caracteriza a los mecanismos de salud y enferme- Deficiencia de lipasa.
dad, se define esta condicin como una ruptura del Deficiencia de tripsingeno.
equilibrio entre insorcin y exorcin de los nutrientes Insuficiencia pancretica.
con respecto a su trnsito por el sistema digestivo. Pancreatitis crnica.
De esta forma, se engloban sendos conceptos, el de Fibrosis qustica.
maldigestin y malabsorcin, ya que es difcil que en Sndrome de Johanson-Blizzard.
la prctica se deslinden uno del otro para presentarse por Sndrome de Pearson.
separado en un enfermo, lo que tiene validez suplemen- Sndrome de Shwachman.
taria porque ninguna de las dos condiciones patolgicas Tumores pancreticos.
aisladas, abarcan las alteraciones y manifestaciones Enfermedades del hgado.
clnicas que experimenta el paciente con un sndrome Errores congnitos de la biosntesis y el trans-
de malabsorcin intestinal. porte de los cidos biliares.
La malabsorcin se enuncia como un defecto en la Cirrosis y otras enfermedades del hgado.
asimilacin por parte de la mucosa del tubo digestivo, Hipertensin portal.
mientras que la definicin de maldigestin queda re- Enfermedades biliares obstructivas:
servada para describir un defecto en la hidrlisis de los Tumores de la va biliar.
nutrientes, condicin indispensable para que ocurra su Colangitis esclerosante primaria y secundaria.
posterior absorcin. nicamente, para abordar desde el Malabsorcin intestinal (tisular).
punto de vista didctico los aspectos fisiopatolgicos Enfermedades intestinales:
se hace referencia a los trminos malabsorcin y mal- Amiloidosis.
digestin como procesos independientes. Enteropata autoinmune.
En sntesis, se define el sndrome de malabsorcin Enfermedad celaca.
como el conjunto de manifestaciones clnicas derivadas Esprue colgeno.
de la absorcin defectuosa de los nutrientes contenidos Defectos congnitos intestinales.
en la dieta. Enfermedad de Crohn.
Deficiencia celular enteroendocrinas (sndrome
Clasificacin y etiologa autoinmune poliglandular tipo I) (anendocrinosis
entrica).
A continuacin se enumeran las principales afec- Deficiencia de enteroquinasa.
ciones que pueden dar origen a al sndrome de malab- Gastroenteritis eosinoflica.
sorcin intestinal. Fstulas.
Malabsorcin intestinal (luminal): Alergia alimentaria.
Enfermedades gstricas: Enfermedad de Graft.
Gastritis atrfica. Hipolactasia.
Gastritis autoinmune (anemia perniciosa). Malabsorcin de cidos biliares en el leon.
1034 Parte IX. Intestino delgado

I nfecciones intestinales. Fisiopatologa

A sociadas a la infeccin por VIH: criptosporidio-
La maldigestin y la malabsorcin suponen una
sis, complejo de infeccin por Mycobacterium
afectacin de los mecanismos fisiolgicos del aparato
avium, infecciones virales.
digestivo para realizar un proceso de gran complejidad,
Giardiosis.
destinado a la incorporacin de los sustratos nutricio-
Infestacin por helmintos. nales al organismo.
Tuberculosis. La maldigestin ocurre en la fase intraluminal, donde
Enfermedad de Whipple. los nutrientes entran en contacto con mltiples enzimas
Enfermedad inmunoproliferativa del intestino y adquieren la propiedad de ser aptos para atravesar
delgado. la membrana que recubre el citoplasma celular de los
Isquemia intestinal. enterocitos; mientras la malabsorcin ocurre en la etapa
Linfoma intestinal. en que los nutrientes estn ya ubicados en el citoplasma
Resecciones intestinales o derivaciones quirr- celular y son transportados a travs del enterocito hasta
gicas. los linfticos o el sistema venoso portal, o ambos, o
Mastocitosis. cuando existe dificultad en la liberacin del citoplasma
Enterocolitis crnica idioptica no granuloma- celular a los linfticos o el sistema venoso portal.
tosa. Un enfermo en particular, suele presentar -aunque
Malabsorcin posinfeccin. predominantemente acte uno de ambos procesos- una
Enfermedades por inmunodeficiencia primaria. imbricacin de los mecanismos fundamentales a los
Enteritis por radiacin. que se ha hecho referencia. As, se puede apreciar que
Sarcoidosis. una alteracin inicial de la digestin intraluminal de los
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal. nutrientes, ocasionada por un dficit de enzimas pan-
Esprue tropical. creticas, afecta la estructura y funcin de las clulas intes-
Enfermedades linfticas: tinales, que se ven privadas de elementos nutricionales
Linfangiectasia primaria intestinal. indispensables para su subsistencia, lo que conlleva a
Linfangiectasia secundaria intestinal. un deterioro de las vellosidades que puede llegar a ser
Linfoma. severo con una disminucin marcada de su longitud,
Tumores slidos. y consiguientemente de su superficie absortiva que
Trauma del conducto torcico, u obstruccin de contiene el llamado borde en cepillo estructura crucial
este. para una adecuada funcin de asimilacin absortiva,
Tumores neuroendocrinos: que al afectarse disminuye en cantidad y brinda menos
espacio de contacto con los sustratos.
Sndrome carcinoide.
Por otra parte, una lesin de este borde en cepillo del
Glucagonoma.
enterocito que tiene entre sus acciones la elaboracin
Somatostatinoma.
Sndrome de Zollinger-Ellison. de mltiples enzimas, redunda en una disminucin de
Enfermedades cardiacas y cardiovasculares: la produccin enzimtica donde se genera, entre otras,
Insuficiencia cardiaca congestiva. la enzima lactasa, originando una hipolactasia.
Pericarditis constrictiva. La lactasa es la encargada de hidrolizar y desdoblar
Causas endocrinas: la lactosa en sus componentes glucosa y galactosa para
Enfermedad de Addison. hacerla absorbible. Ocurre como resultado una maldi-
Diabetes mellitus. gestin de la lactosa, cuyas macromolculas al ejercer
Hipertiroidismo. presin osmtica provoca una diarrea osmtica, lo que
Enfermedades sistmicas: se adiciona a la maldigestin primaria por dficit de
Sndrome de Conkhite-Canad. enzimas pancreticas.
Enfermedades del tejido conectivo. La sumatoria de las deficiencias pancretica y de
Neurofibromatosis tipo 1. la lactasa actan mancomunadamente para ocasionar
Malnutricin proteico calrica. mayor dao a las vellosidades intestinales por defi-
Esclerodermia. ciencia nutricional e instalar un mecanismo de retro-
Lupus eritematoso sistmico. alimentacin (feedback, de los autores anglosajones)
Frmacos. que contribuye a perpetuar, tanto la maldigestin como
 Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal 1035

la malabsorcin intestinal, que acenta las carencias
nutricionales que se generan.
Es fcil determinar, segn la funcin digestiva
que est alterada, las distintas causas del sndrome
de malabsorcin intestinal y su patogenia, aunque no
es raro que una misma enfermedad pueda producirlo
por alteraciones en diferentes fases de la digestin, as
como que en otros casos se desconozca su mecanismo
de produccin.
Alteracin en la digestin intraluminal
Trastorno en la hidrlisis de los nutrientes:
Producen sndrome de malabsorcin intestinal
las afecciones del pncreas (pancreatitis cr-
nica, carcinoma del pncreas, fibrosis qustica,
pancreatectoma) que provoquen una deficiencia
moderada o severa de las enzimas pancreticas
que realizan fundamentalmente, la digestin de
las grasas.
Modificacin del medio donde actan las enzi-
mas por la existencia de un pH muy bajo, como
sucede en el sndrome de Zollinger-Ellison, en
el que se inactiva la lipasa, por lo que la mala
digestin de las grasas contribuye a la diarrea
que ocurre en esta afeccin.
Un fallo en la mezcla normal de las enzimas
con los nutrientes porque haya un trnsito
rpido, como sucede en los pacientes gastrec-
tomizados.
Alteracin en la formacin de las micelas:
para que se realice la digestin de las grasas, se
necesita de las micelas, y las sales biliares, por lo
que todas las situaciones que provoquen una dis-
minucin de las sales biliares en la luz intestinal,
ocasionan un fallo en dicho proceso, como se ve
en las afecciones hepticas, en las colestasis intra-
y extrahepticas y en las enfermedades que inte-
rrumpen la circulacin enteroheptica de las sales
biliares, como la reseccin del leon o la ileitis re-
gional.
La actividad de las sales biliares suele disminuir
al producirse su desconjugacin en el curso de un tra-
tamiento bacteriano excesivo en el intestino delgado,
como ocurre en varias entidades: fstulas, estenosis,
estados de hipomotilidad en el curso de la diabetes
mellitus y la esclerodermia; tambin se puede precipitar
cuando el pH es muy bajo, como ocurre en el sndrome
de Zollinger-Ellison.
Por otros mecanismos varios frmacos, como la
neomicina y la colestiramina, alteran la concentracin
de las sales biliares. En la tabla. 97.1 se exponen otros
frmacos y productos que por diversos mecanismos
dan origen a la malabsorcin.

Tabla 97.1. Frmacos y productos que ocasionan malabsorcin

Frmaco o suplemento Sustancia malabsorbidas Mecanismo de produccin de la malabsorcin
Anticidos Fosfato, hierro, vitamina A Fijacin luminal de sustrato
Antagonistas H2 de la Cobalamina Interferencia con la liberacin de vitamina B12 unida a los alimentos
histamina (Cimetida) reduccin de la secrecin gstrica de cido y pepsina y secrecin
disminuida de factor intrnseco
Inhibidores de la bomba Cobalamina Liberacin defectuosa de la cobalamina unida a los alimentos
de protones (Omeprazol) por reduccin de la secrecin cida gstrica y sobrecrecimiento
bacteriano en el intestino delgado
Biguanidas Cobalamina folato, glucosa Inhibicin de la absorcin intestinal de glucosa o folato, reduccin de
la absorcin ileal del complejo cobalamina-factor intrnseco
Carbamazepina Folato Disminucin de la absorcin intestinal de folato
Colestiramina Grasas y vitaminas liposolubles Fijacin de sales biliares conjugadas

Colchicina Grasas, xilosa, nitrgeno,
cobalamina, caroteno
Anticonceptivos orales Folato
Glucocorticoides Calcio
Laxantes (Bisacodilo) Grasas, glucosa, xilosa
Alteraciones de la mucosa y atrofia de las vellosidades intestinales
Inhibicin de la enzima folato conjugasa
Inhibicin de la absorcin de calcio
Efecto txico sobre la mucosa, efecto de lavado

Metildopa Malabsorcin generalizada Lesiones de la mucosa

1036 Parte IX. Intestino delgado
continuacin tabla 97.1
Frmaco o suplemento Sustancia malabsorbida
Fenitona Folato, calcio
Tetraciclina Calcio
Etanol D-xilosa, glucosa, grasas,
nitrgeno, tiamina, cobalamina,
folato.
Fibra, fibratos Hierro, calcio, magnesio, cinc
Alteracin en la digestin terminal
Ocurre una dificultad en la hidrlisis de los car-
bohidratos en el borde en cepillo (microvellosidades)
de las clulas epiteliales intestinales, en el curso de la
deficiencia de disacaridasas y de la ms comn, la de
lactasa, que puede ser primaria (gentica o familiar)
o secundaria (adquirida), lo cual hace que la lactosa
llegue al colon sin hidrolizarse, acte sobre ella la flora
bacteriana y se formen cidos grasos de cadena corta,
que tienen gran capacidad osmtica; se produce as
una gran cantidad de gases y una diarrea acuosa cida.
Alteracin de la fase de transporte
transepitelial o fase absortiva
F
allo en el transporte transepitelial:
P uede haber trastornos en el transporte de
glucosa y galactosa, como se aprecia en la ma-
labsorcin de monosacridos; en esta situacin
los azcares que se metabolizan a glucosa o a
galactosa no se toleran.
Imposibilidad de transportar los lpidos por parte
de las clulas epiteliales de la mucosa intestinal,
por una deficiencia rara de lipoprotena beta
(abetalipoproteinemia), autosmica recesiva, lo
que causa un defecto en la formacin de quilo-
micrones y no se absorben las grasas de manera
normal.
Es posible que existan variaciones en el trans-
porte de aminocidos bibsicos, como se observa
en la cistinuria, y en el de aminocidos neutros,
como en la enfermedad de Hartnup.
Disturbio primario de la mucosa intestinal
Ocurre una lesin difusa en la mucosa intestinal
que provoca una disminucin de la superficie funcional
de absorcin, que suele obedecer a mltiples causas:
no infecciosa, como el esprue celaco, que tiene un
fuerte componente gentica y en el que la alteracin
Mecanismo de produccin de la malabsorcin
Alteraciones del metabolismo de la vitamina D, inhibicin de la
absorcin de calcio por alcalinizacin luminal
Precipitacin del calcio luminal
Lesiones de la mucosa, disminucin de la actividad de las
disacaridasas, disminucin de la funcin exocrina del pncreas y la
secrecin biliar
Agentes quelantes
bsica es la sensibilidad al gluten; inflamatoria, como
la enteritis por radiacin, en la cual intervienen adems
otros mecanismos en la produccin de la malabsorcin,
como es la linfangiectasia por obstruccin linftica y
el crecimiento bacteriano excesivo.
Otras causas son las infecciones intestinales, como
el esprue tropical y la enfermedad de Whipple, y la
infiltracin como la amiloidosis, la cual tambin aade
otros factores en la patogenia del sndrome de malabsor-
cin intestinal; tal es el crecimiento bacteriano excesivo
en el intestino delgado secundario a trastornos de la
motilidad de la pared intestinal, extensa isquemia de
la mucosa y fallo exocrino pancretico por infiltracin
amiloide del pncreas.
La disminucin de la superficie de absorcin en el
operado depende de la localizacin y extensin de la
reseccin intestinal, as como del estado funcional del
pncreas, hgado y del resto del intestino. La enfermedad
ms representativa es el sndrome del intestino corto.
Alteracin en el transporte linftico
Se produce cuando hay una obstruccin linftica que
provoca una dificultad en la absorcin de los quilomi-
crones y de las lipoprotenas, lo cual origina una es-
teatorrea y una enteropata perdedora de protenas, que
da lugar a desnutricin y edemas por hipoproteinemia;
esto ocurre en el linfoma intestinal, en la linfangiectasia
intestinal primaria, tuberculosis intestinal y en otros
procesos ya mencionados.
Resecciones intestinales e intestino corto
La diarrea y la malabsorcin pueden ocurrir como
resultado de cualquier proceso que disminuya la lon-
gitud del intestino delgado funcional, ya sea debido a
ciruga o por una reduccin relativa de la extensin del
intestino, ocasionada por una afeccin subyacente capaz
de disminuir su capacidad absortiva (vase captulo 114,
Sndrome del intestino corto).
 Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal
Diagnstico clnico
La estrategia diagnstica ptima del sndrome de
malabsorcin no est establecida. Se debe individuali-
zar la eleccin y el orden de realizacin de las distintas
pruebas disponibles en funcin de la sospecha etiol-
gica. Por esto, la historia clnica desempea un papel
fundamental para una adecuada orientacin inicial. El
cuadro clnico clsico de la malabsorcin descrito hace
ms de 30 aos, se observa rara vez en la actualidad.
De ah que las enfermedades de malabsorcin se deben
sospechar en individuos con sntomas y signos menos
graves y con indicios sutiles de malabsorcin de un
solo nutriente ms que en casos con signos evidentes
de malabsorcin de mltiples nutrientes.
La sospecha de sndrome de malabsorcin proce-
de de los sntomas que aqueja al paciente; los datos
obtenidos de la anamnesis dirigida y de los signos
descubiertos en la exploracin fsica y los hallazgos de
laboratorio de una serie de estudios bsicos inciales,
los cuales se detallan en la tabla 97.2.
Tabla 97.2. Alteraciones de laboratorio en el sn-
drome de malabsorcin intestinal
Exmenes de laboratorio Situaciones en que se altera
Volumen corpuscular medio Se reduce en la malabsorcin de
hierro, aumenta en malabsorcin
de vitamina B12 y folato
Leucograma con diferencial Disminucin de linfocitos en la
linfangiectasia
Triglicridos Disminuyen en la malabsorcin de
grasa severa
Colesterol Disminuyen en la malabsorcin de
grasa severa y cidos biliares
Albmina Disminuyen en la enteropata
perdedora de protenas,
desnutricin severa y
linfangiectasia
Fosfatasa alcalina Aumenta en la malabsorcin de
calcio y vitamina D
Calcio, fsforo, magnesio Disminuyen en la reseccin
intestinal, la deficiencia de
vitamina D y en la enfermedad
mucosa extensa
Cinc Reducido en la reseccin intestinal
y en la enfermedad mucosa
extensa
Hierro, ferritina Reducido en las prdidas de
sangre, en la enfermedad celaca y
otras enfermedades severas de la
mucosa
Tiempo de protrombina Reducido en la malabsorcin de
vitamina K
Inmunoglobulinas Reducido en la linfangiectasia y el
linfoma difuso
Homocistena Muy aumentado en las deficiencias
de vitamina B12 y folato
Hematocrito y hemoglobina Malabsorcin de hierro, vitamina
B12, folato y prdida de sangre
1037
En ocasiones la presentacin puede variar consi-
derablemente, desde esteatorrea y prdida intensa de
peso a cambios sutiles en los resultados de pruebas de
laboratorio.
Debe existir apoyo en estos datos para sospechar
una malabsorcin global o la deficiencia de algn nu-
triente especfico, con la consiguiente orientacin a las
posibles etiologas.
Clsicamente se ha dicho que el sndrome de ma-
labsorcin intestinal ejemplifica una situacin clnica
multisistmica que suele denominarse como un sn-
drome gloso entrico neuroanmico. Al principio hay
ligeros cambios en el ritmo intestinal y en la consisten-
cia y volumen de las heces, y en ocasiones el paciente
no da importancia a esto; luego se presenta la diarrea
abundante en cantidad, con un promedio de 5 o 6 veces
al da por un aumento de la secrecin y alteracin de
la absorcin de agua, electrlitos y cidos biliares, y
la no absorcin de cidos grasos, que tienen un efecto
irritante sobre el colon. Las heces son anormalmente
voluminosas, sin forma, espumosas, de color amarillo o
gris, grasosas, que flotan en el agua, con gotas de grasa
en la superficie, de olor ftido, verdadera esteatorrea
por un aumento de la grasa en estas.
Hay una marcada prdida de peso con desnutricin,
como expresin de la deficiente absorcin de las grasas,
carbohidratos y protenas, que produce una prdida
de caloras y anorexia. El enfermo se queja de dolor
abdominal difuso, que se puede traducir como una
inflamacin o distensin del intestino o una afeccin
pancretica.
Puede tener flatulencia y borborigmos por la fermen-
tacin bacteriana de los carbohidratos no absorbidos.
Otros sntomas presentes son parestesias, tetania y
dolores seos por malabsorcin de calcio, magnesio,
vitamina D y protenas; manifestaciones hemorrgicas
por deficiencia absortiva de vitamina K; nicturia por
retraso en la absorcin de agua; amenorrea, impo-
tencia e infertilidad por la desnutricin generalizada;
ceguera nocturna por el trastorno en la absorcin de
la vitamina A que produce una deficiencia de esta, as
como, manifestaciones de neuropata perifrica, como
hiporreflexia osteotendinosa y apalestesia por la falta
de vitamina B12 y tiamina.
En el examen fsico se encuentra palidez cutneo
mucosa (es frecuente un tinte melano-drmico) como
expresin de la anemia con que cursa la enfermedad, la
que se debe a la malabsorcin de hierro, vitamina B12,
cido flico y piridoxina; glositis, queilosis y estoma-
titis, por la deficiencia de hierro, vitamina B12, folato
y otras vitaminas; hipotensin arterial por la prdida
de lquidos y electrlitos; dermatitis e hiperqueratosis por
1038 Parte IX. Intestino delgado
carencia de vitamina A, cinc y niacina, y edemas por
deficiencia de protenas.
Se puede producir litiasis renal oxlica, al unirse los
cidos grasos no absorbidos con el calcio, lo que impide
que este se una al cido oxlico, aumente su absorcin
y se concentre el oxalato en los riones.
No obstante, en la actualidad en este medio es excep-
cional la presentacin de pacientes con manifestaciones
clnicas de deficiencias absortivas de tipo pluricarencial
florido debido a la posibilidad de solicitar atencin
mdica antes de que esto ocurra y a la facilidad del
paciente para acceder a vitaminas, antibiticos y otros
medicamentos que pueden frustrar la aparicin de un
cuadro clnico exuberante desde el punto de vista de la
anamnesis del enfermo y de su examen fsico.
Si una recomendacin es preciso formular es la
de estar muy alerta ante la aparicin de pacientes con
cuadro clnico abortivo, aparentemente banal, salvo
una prdida de peso, a veces no muy marcada, que
acompaa a un cuadro diarreico de duracin variable.
El mdico debe estar preparado para descubrir
pacientes que, aunque se presentan solo en contadas
ocasiones, pueden padecer una malabsorcin intestinal
y no refieren diarreas.
A manera de ejemplo se puede sealar la enferme-
dad celaca del adulto que se ha caracterizado como un
gran iceberg, en el que un nmero significativamente
importante de casos padece la enfermedad con escasas
manifestaciones desde el punto de vista sintomtico.
Exmenes complementarios
Para poder entender la evaluacin de la malabsor-
cin de las grasas, es importante que el medico tenga los
conocimientos elementales sobre la absorcin normal
de las grasas siguientes:
La mayor parte de los lpidos se absorben en las
dos primeras terceras partes del yeyuno. teria fecal de 48 a 72 h para evitar los efectos de las
En condiciones normales se absorbe el 96 % de la
grasa ingerida. de analizar la muestra.
La absorcin de grasas se inicia con la emulsin.
La hidrlisis de las grasas se inicia en el estmago
(lipasas linguales y gstricas).
El pncreas es fundamental (bicarbonato ms lipa-
sa y fosfolipasa).
El concurso de la bilis induce la micelizacin. Las
sales biliares que tienen dominios tanto liposolu-
bles como hidrosolubles, facilitan la migracin de
las micelas a travs de la membrana celular de la
clula intestinal. Las sales biliares son reabsorbi-
das en el leon terminal (ciclo entero-heptico).
En la clula intestinal los triglicridos son resin-
tetizados a partir de los cidos grasos libres. Los
triglicridos, junto con los steres de colesterol,
los fosfolpidos y las apoprotenas forman los qui-
lomicrones, que son transportados a los linfticos.
Cualquier fallo en algunos de estos escalones puede
producir malabsorcin de grasas: insuficiencia pan-
cretica, trastornos biliares, lesin clula intestinal y
dificultad en el transporte.
La consecuencia sera: esteatorrea y deficiencia en
la incorporacin de vitaminas liposolubles.
Las claves proporcionadas por la historia clnica,
los sntomas y las observaciones preliminares iniciales
tienen valor para limitar pruebas de laboratorio y es-
tudios radiolgicos extensos, inespecficos y costosos.
Por ejemplo, un mdico que evala a un paciente con
sntomas sugerentes de malabsorcin que hace poco se
ha sometido a reseccin extensa del intestino delgado
por una isquemia mesentrica, debe dirigir la valoracin
inicial casi exclusivamente a decidir si un sndrome del
intestino corto puede explicar el cuadro clnico.
De modo similar, el desarrollo de un patrn de de-
posiciones sugerente de esteatorrea en un paciente con
alcoholismo prolongado y pancreatitis crnica, se debe en-
caminar al estudio de la funcin del pncreas exocrino.
Anlisis cuantitativo de la grasa fecal
Mtodo de Van de Kamer: se considera el modelo de
referencia. Consiste en la determinacin titulomtrica
equivalente de cidos grasos con expresin del resulta-
do como la excrecin fecal de grasa en gramos por 24 h.
Anlisis de la reflectancia casi infrarroja: es un
mtodo menos engorroso para determinar cuantita-
tivamente la excrecin fecal de grasas en muestras
fecales cualitativas. Con esta tcnica el personal de
laboratorio realiza menos manipulacin de las heces
fecales; no obstante se necesita una muestra de ma-
variaciones habituales y la mezcla de las heces antes
Se considera normal la excrecin fecal de grasas
menor de 7 g por da con una dieta que contenga 100 g de
grasa por da.
En pacientes con diarrea se debe considerar que el
efecto volumtrico de la diarrea aumenta la excrecin
fecal de grasa hasta un nivel de 14 g/da por malabsor-
cin grasa secundaria, por lo cual se utiliza la cifra de
14 g/da como valor normal.
Desafortunadamente el anlisis cuantitativo de la
grasa fecal no se encuentra disponible como prueba de
rutina. En esto pueden influir varios factores:
Si la diarrea crnica es el sntoma cardinal de la
malabsorcin es muy probable que la determina-
 Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal
cin de la excrecin grasa fecal no afecte la inves-
tigacin posterior porque los estudios de la diarrea
son similares a los de la esteatorrea.
La deteccin de un nivel elevado de grasa fecal no
establece diferencia entre las causas pancreticas,
entricas y biliares de malabsorcin.
El aspecto de las deposiciones similar a la avena co-
cida con leche es frecuente en los pacientes con estea-
torrea severa y no es necesario un estudio cuantitativo
para conocer que existe malabsorcin de grasas.
En algunos casos las grasas se absorben con nor-
malidad a pesar de la existencia de malabsorcin
de otros nutrientes.
La precisin de la prueba depende de la recolec-
cin de muestras cuantitativas de materia fecal du-
rante 48 a 72 h, el cumplimiento de una dieta con
80-100 g al da de grasa y el registro diario de la
grasa ingerida.
A pesar de todas estas limitaciones el anlisis
cuantitativo de la grasa fecal es til en determinadas
situaciones clnicas como son: establecer el diagns-
tico de malabsorcin en ausencia de manifestaciones
francas de trastornos intestinales o pancreticos, como
anemia, osteoporosis, osteomalacia o prdida de peso;
monitorizar los efectos del tratamiento en pacientes
con malabsorcin por trastornos especficos como
insuficiencia pancretica exocrina o sndrome de intes-
tino corto; estimar la prdida de caloras en pacientes
con sndromes de malabsorcin severos y determinar
en trminos cuantitativos la excrecin fecal de grasa
en pacientes con sndromes de malabsorcin severos
y determinar en trminos cuantitativos la excrecin
fecal de grasa en pacientes con diarrea y resecciones
ileales para facilitar la diferenciacin entre casos de
esteatorrea secundaria a deficiencias de cidos biliares
y casos de diarreas secretoras secundarias a la prdida
de cidos biliares, porque el tratamiento de estos dos
trastornos es diferente.
Anlisis semicuantitativo de la grasa fecal
Prueba del esteatcrito cido: requiere la dilucin
de una muestra fecal hasta una concentracin 1:3 con
agua destilada en un tubo de ensayo. La muestra fecal
diluida se homogeniza y se transfiere una porcin de
0,5 mL a un tubo mediante una pipeta.
Luego se agregan 0,1mL de HClO4 5M. Se coloca
una parte de mezcla de materia fecal diluida y HClO4
en un tubo microcapilar no heparinizado que luego se
sella en uno de sus extremos. Despus de centrifugar
a 13 000 rpm durante 15 min se miden la capa grasa
1039
(en ingls, FL) y la capa slida (en ingls, SL) y se
determina el esteatcrito cido (en ingls, AS) segn
la ecuacin siguiente:
AS (%) = [FL/ (FL+SL)] 100
El esteatcrito cido inferior al 31 % se considera
normal. Este mtodo no reemplaza las determinaciones
cuantitativas de la excrecin fecal de grasa en los casos
dudosos o en los que requieren una medicin precisa
de la prdida de grasa en materia fecal.
Anlisis cualitativo de la grasa fecal
El anlisis mediante examen microscpico de mues-
tras fecales obtenidas al azar puede sugerir esteatorrea.
Resulta un mtodo sencillo. Se coloca la muestra fecal
sobre un portaobjeto y se agregan varias gotas de cido
actico glacial y colorante Sudn III.
La muestra acidificada se calienta hasta la ebullicin
y se examina caliente para detectar la presencia de gl-
bulos grasos de color anaranjado. Se considera normal
la presencia de hasta 100 glbulos con dimetro menor
que 4m por campo de gran aumento.
Pruebas en aire espirado para el diagnstico
de malabsorcin de grasas
El principio fundamental de la prueba de 14C-triole-
na en el aire espirado implica medir el 14CO2. Debido a
la obtencin de resultados errneos en varias enferme-
dades metablicas y pulmonares, la falta de sensibilidad
en sndromes de malabsorcin leves, la exposicin
del paciente a las radiaciones, el costo del sustrato y
la necesidad de un equipo costoso, este estudio no se
utiliza en general para la prctica clnica.
Pruebas sricas para el diagnstico
de malabsorcin de grasas
Determinacin del nivel srico de -caroteno: la
experiencia con este estudio es limitada. Un valor
inferior a 100 g/100mL sugiere esteatorrea, mientras
que un valor inferior a 47 g/100mL puede ser un
indicador fiable de la presencia de esteatorrea. Una
concentracin superior a 100 g/100mL no permite
descartar una esteatorrea leve, aunque es poco probable
que estos valores se asocien con una prdida de ms
de16 g de grasa por da. Se debe tener en cuenta que
el nivel srico de -caroteno puede estar reducido de
manera artificial en presencia de enfermedad heptica
o en alcohlicos que ingieren una dieta deficiente en
-carotenos. Adems los resultados de estas determi-
naciones tambin se pueden afectar por alteraciones de
las lipoprotenas o la ingesta de aditivos alimentarios
que contengan caroteno.
1040 Parte IX. Intestino delgado
Pruebas para evaluar la malabsorcin de hidratos
de carbono
Los hidratos de carbonos ms abundantes en la
dieta son el almidn, la sacarosa y la lactosa. Para ser
absorbidos necesitan ser reducidos a monosacridos.
Para esto es necesario el concurso del pncreas y su
enzima amiloidtica (amilasa) y de las disacaridasas
del borde en cepillo de la clula intestinal.
La malabsorcin de carbohidratos se puede producir
si hay insuficiencia pancretica, lesin clula intestinal
o deficiencia de disacaridasas. Las consecuencias son
la diarrea y la malnutricin calrica.
Medicin del pH en una prueba fecal: en pacien-
tes con diarrea una prueba fecal que indique un pH
menor de 5,5 se considera un indicador cualitativo
de malabsorcin de hidratos de carbono.
Prueba del hidrgeno en el aire espirado: es un es-
tudio no invasivo que se basa en el hecho de que
en la mayora de las personas, cuando ocurre el
metabolismo bacteriano de los hidratos de carbono
ocurre una acumulacin de hidrgeno, que luego
es absorbido por la mucosa intestinal y se excreta
en el aire espirado. Despus de administrar distin-
tos hidratos de carbono como lactosa o fructosa,
se puede medir el nivel de hidrgeno en el aire es-
pirado para evaluar una posible malabsorcin de
estos nutrientes. Diversos autores consideran este
estudio como el estndar de oro para el diagnstico
de malabsorcin de lactosa, pero esta prueba tiene
la desventaja de que hasta el 18 % de las personas
normales no excreta hidrgeno, en estos casos puede
mostrar un valor falso negativo. El diagnstico de
malabsorcin de lactosa se establece si despus de la
ingestin de 50 g de lactosa la concentracin de
hidrgeno en el aire espirado aumenta ms de
20 partes por milln con respecto al valor basal. El
incremento durante los primeros 30 min despus
de la ingestin de lactosa no se debe considerar,
porque puede deberse a la degradacin bacteria-
na de la lactosa en la cavidad oral. El aumento de
la concentracin de hidrgeno en el aire espirado
puede tardar hasta 4 h en producirse. Las determi-
naciones de hidrgeno en el aire espirado que se
obtienen antes de los 30 min y despus de 30, 60,
90, 180 y 240 min de la ingestin de 50 g de lacto-
sa, proporcionan la mejor base diagnstica con la
menor cantidad posible de mediciones.
Prueba de tolerancia a la lactosa: se basa en deter-
minaciones de la glucemia antes y 50 min despus
de la ingestin de 50 g de lactosa. El incremento de
la concentracin de glucosa menor que 20 mg/dL en
relacin con el valor basal en el curso de los 30 min
posteriores a la ingestin de 50 g de lactosa indi-
ca malabsorcin de lactosa. Esta prueba es menos
sensible que la del hidrgeno espirado.
Pruebas para evaluar la malabsorcin de protenas
La prueba clsica para evaluar en trminos cuantita-
tivos la malabsorcin de protenas es la determinacin
del contenido fecal de nitrgeno en una muestra fecal,
pero este mtodo se utiliza en la actualidad rara vez.
Pruebas para evaluar la malabsorcin
de cobalamina, folatos y otras vitaminas
La mayor parte de las vitaminas y minerales se ab-
sorben en la primera mitad del intestino delgado (como
el hierro) mientras que la vitamina B12 y el magnesio
se absorben en el leon terminal. La malabsorcin de las
grasa (exceso intraluminal de cidos grasos) favorece
la unin de los cationes divalentes calcio y magnesio,
con prdida de estos elementos.
Se puede producir malabsorcin de vitaminas y
oligoelementos si ocurre: insuficiencia pancretica y
lesin de la clula intestinal (global o parcial).
La consecuencia es: anemia, trastornos de la coa-
gulacin y enfermedad sea metablica.
Prueba de Schilling: se realiza para determinar
la causa de la malabsorcin de cobalamina, dado
que su absorcin precisa de mltiples etapas,
como los procesos gstrico, pancretico e ileal.
La cobalamina est presente, principalmente, en
la carne. Excepto en los vegetarianos estrictos, el
dficit diettico de cobalamina es raro. Esta prue-
ba se realiza administrando una dosis pequea de
vitamina B12 marcada con un radioistopo por
va oral y simultneamente o 1 a 2 h despus se
administra una dosis de lavado de vitamina B12
por va intramuscular, la cual no est marcada.
Esta ltima administracin satura a los portadores
de vitamina B12, lo que determina que la vitamina
B12 radiactiva absorbida en el intestino se excrete
en la orina. Cuando en la muestra de orina de 24 h
se recupera menos del 7 a 10 % de la dosis admi-
nistrada se plantea malabsorcin de vitamina B12.
Para efectuar esta prueba es necesario que la fun-
cin renal y vesical sea normal. La prueba requiere
una segunda fase para determinar el sitio espec-
fico donde ocurre la malabsorcin. Esta se realiza
con la administracin oral de factor intrnseco. En
los pacientes con anemia perniciosa se normaliza
la prueba de Schilling al administrar factor intrn-
seco por va oral.
 Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal
P
rueba srica para el diagnstico de deficiencia de
vitamina B12 y folatos.
La sensibilidad y especificidad de estas pruebas se
desconocen por no contar con un estndar establecido,
ya que los niveles sricos no siempre se correlacionan
con los depsitos corporales.
Pruebas para evaluar la funcin exocrina
del pncreas
Se dividen en pruebas funcionales pancreticas
invasivas y pruebas no invasivas.
Las primeras requieren intubacin duodenal y
medicin de las enzimas pancreticas, el volumen de
las secreciones pancreticas o la excrecin de bicarbon-
ato despus de la estimulacin pancretica mediante
una comida de prueba lquida (prueba de Lundh) o la
inyeccin de colecistocinina secretina.
Las pruebas no invasivas incluyen la determinacin
de los niveles fecales de quimotripsina o elastasa, la prue-
ba de dilaurato con fluorescena y la prueba con N-ben-
zoil-L-tirosil-cido paraminobenzoico (NBT-PABA).
Pruebas para evaluar la malabsorcin de sales
biliares
En los pacientes con enfermedad o reseccin ileal
es frecuente que haya malabsorcin de sales biliares,
pero en estos casos las pruebas para evaluar la malab-
sorcin de sales biliares no tienen inters clnico. Sin
embargo, en pacientes con diarrea sin esteatorrea es
posible que exista malabsorcin de sales biliares en
ausencia de enfermedad ileal franca y en estos casos,
estas pruebas son tiles.
Determinacin de la excrecin fecal de cidos bi-
liares. La determinacin se puede realizar median-
te mtodos enzimticos o cromatografa con gas.
Se necesita la recoleccin de materia fecal cuanti-
tativa y de mtodos analticos que consumen tiem-
po y requieren mucha experiencia.
Prueba de la absorcin de cido biliar 14C-tauro-
colato. Se recolecta la muestra fecal durante 72 h
despus de la ingesta de un cido biliar marcado
con radioistopo. La velocidad de absorcin se cal-
cula por el grado de recuperacin fecal de cido
tauroclico marcado con 14C. La aplicacin clnica
de este estudio est limitada por la necesidad de un
trabajo analtico significativo.
Prueba teraputica con resinas fijadoras de cidos
biliares (colestiramina). No se tiene la certeza de
hasta qu punto la respuesta clnica a la colestira-
mina se correlaciona con la presencia de malab-
1041
sorcin de cidos biliares porque esta resina puede
ejercer un efecto inespecfico en otras causas de
diarrea. La ausencia de mejora significativa de la
diarrea despus de 3 das de tratamiento con coles-
tiramina hace casi improbable que sea la malabsor-
cin de cidos biliares lo que provoca la diarrea.
Prueba del cido homotauroclico marcado con se-
lenio-75. Esta prueba se ve limitada porque los va-
lores normales de retencin de cidos biliares que
se utilizan para diferenciar una absorcin normal
de una anormal se obtienen en personas sin diarrea.
Adems, esta prueba absorbe mucho tiempo por-
que la retencin de cidos biliares se debe determi-
nar de 4 a 7 das despus de su administracin.
Prueba urinaria de la D-xilosa. Esta prueba para
la absorcin de carbohidratos permite valorar la
funcin de la mucosa del intestino delgado proxi-
mal. La D-xilosa, una pentosa, es absorbida casi
exclusivamente en el intestino delgado proximal.
La prueba de la D-xilosa se suele realizar admi-
nistrando 25 g y colectando la orina durante 5 h.
Una prueba anormal (excrecin <4,5 g) refleja,
principalmente, la presencia de una enfermedad
de la mucosa del duodeno y el yeyuno. La prueba
tambin resulta anormal en pacientes con sndrome
de asa ciega (como consecuencia de una mucosa
intestinal anormal) y puede dar un resultado falso
positivo en individuos con grandes acumulaciones
de lquido en un tercer espacio (ascitis o lquido
pleural). La facilidad para obtener una biopsia de la
mucosa del intestino delgado proximal mediante
endoscopia y la elevada tasa de falsos negativos de
la prueba de la D-xilosa han hecho que disminuya
su empleo. Cuando se sospecha una enfermedad de
la mucosa intestinal, se debe realizar una biopsia.
Pruebas para evaluar la permeabilidad intestinal
Estas pruebas se utilizan, sobre todo, en los es-
tudios de fisiopatologa y no permiten establecer un
diagnstico especfico. En la actualidad la mayora de
estas pruebas se basan en la absorcin diferencial de
monosacridos y disacridos. Las lesiones de la mucosa
intestinal se asocian con un aumento de la permeabili-
dad para la absorcin de disacridos y oligosacridos
debido a la lesin del epitelio y una disminucin de
la permeabilidad para la absorcin de monosacridos
debido a la reduccin del rea de superficie mucosa.
Estudios radiolgicos
El estudio radiolgico del intestino delgado con
papilla de bario (trnsito intestinal), proporciona
1042 Parte IX. Intestino delgado
informacin importante en un paciente en el que se
supone o sospecha malabsorcin; se suelen realizar
combinados con el examen de esfago, estmago y
bulbo duodenal, y se administra una cantidad suficiente
de bario para permitir el examen adecuado de la mu-
cosa del intestino delgado, especialmente del leon.
En manos experimentadas un examen con papilla de
bario aporta informacin importante; por ejemplo,
cuando existe afeccin extensa de la mucosa, se puede
observar dilatacin del intestino o dilucin del bario
por el incremento de la secrecin del lquido intestinal.
Un estudio con contraste de bario normal no excluye
enfermedad del intestino delgado. Se puede afirmar que,
hoy en da, el trnsito intestinal ya sea convencional
o con doble contraste que requiere de bario coloidal
para su realizacin adems del aire, no est indicado
para realizar el diagnstico positivo de malabsorcin
intestinal o para descartar este diagnstico.
Esta aseveracin gana mayor validez si lo que se
indica es un trnsito intestinal con doble contraste que
requiere, si se quiere hacer adecuadamente, la presen-
cia del especialista en imaginologa todo el tiempo
que dura la exploracin y la realizacin por parte de
este en el momento preciso de maniobras de compre-
sin abdominal para lo que se han diseado incluso
distintos instrumentos con el propsito de poner de
relieve las lesiones ms finas. El trnsito intestinal es
un procedimiento muy til para valorar la magnitud,
extensin y localizacin anatmica exacta de determi-
nadas afecciones, como estenosis y fstulas, comunes
en la enfermedad de Crohn pero no privativas de esta
entidad. La enfermedad de Crohn suele mostrar otras
alteraciones radiolgicas que permiten a un imaginlo-
go experimentado realizar un diagnstico presuntivo de
la afeccin con certeza si se apoya en la clnica, ya que
muchas veces no se aconseja realizar una intervencin
quirrgica en estos enfermos y si se llega a intervenir
quirrgicamente al enfermo muchas veces los exme-
nes de anatoma patolgica, no son concluyentes para
hacer un diagnstico.
El trnsito intestinal permite poner de relieve la presen-
cia de tumores benignos y malignos, linfoma intestinal,
tuberculosis intestinal, el sndrome de asa ciega (ml-
tiples divertculos yeyunales). Adems, para definir la
magnitud de una reseccin quirrgica previa y es til
en el diagnstico de otras patologas.
Diagnstico histolgico
Biopsia de la mucosa del intestino delgado:
Una biopsia de la mucosa del intestino delgado es
esencial como parte del estudio de un paciente con es-
teatorrea demostrada o diarrea crnica. Las principales
indicaciones de la biopsia del intestino delgado son:
Estudio de un paciente con sospecha o demostra-
cin de esteatorrea, o con diarrea crnica.
Alteraciones difusas o focales de la mucosa del intes-
tino delgado encontradas en un trnsito intestinal.
Las lesiones que se observan en la biopsia del in-
testino delgado se pueden clasificar en tres grupos:
Difusas especficas: son relativamente escasas las
enfermedades que se asocian con la alteracin de la
absorcin de nutrientes y que presentan alteracio-
nes histopatolgicas especficas de la mucosa del
intestino delgado en la biopsia. La deficiencia de
inmunoglobulina se asocia con diversos aspectos
tpicos en el estudio histopatolgico de la mucosa
intestinal. La principal caracterstica es ausencia
o reduccin considerable del nmero de clulas
plasmticas en la lmina propia; la estructura de la
mucosa puede ser perfectamente normal o plana,
es decir, con atrofia de las vellosidades, dado que
los pacientes con esta deficiencia a menudo estn
infectados por Giardia lamblia; los trofozoitos de
Giardia muchas veces son visibles en la biopsia.
La enfermedad de Whipple se caracteriza por la
presencia de macrfagos con tincin positiva me-
diante cido peridico y colorante de Schiff en la
lmina propia, mientras que los bacilos tambin
presentes suelen requerir identificacin mediante
microscopia electrnica. La abetalipoproteinemia
se caracteriza por aspecto normal de la mucosa,
excepto por la presencia de clulas absortivas de la
mucosa que contienen lpidos en la fase pospran-
dial y que desaparecen despus de un periodo pro-
longado de ingestin libre de grasas o ayuno.
Segmentarias especficas: diversas enfermedades
se asocian con biopsias anormales de la muco-
sa intestinal, aunque sus lesiones caractersticas
muchas veces adoptan una distribucin en placas.
Como consecuencia, las biopsias al azar o las que
se realizan en ausencia de lesiones visibles endos-
cpicamente, pueden no revelar estas caractersti-
cas diagnsticas. El linfoma intestinal en ocasiones
se diagnostica a partir de una biopsia de la mucosa
al identificar la presencia de clulas malignas en la
lmina propia y la submucosa. La presencia de lin-
fticos dilatados en la submucosa y algunas veces
tambin en la lmina propia, indica linfangiectasia
asociada a hipoproteinemia secundaria a la prdi-
da de protenas en el intestino. La gastroenteritis
eosinfila representa un grupo heterogneo de tras-
tornos con diversas presentaciones y sntomas que
 Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal
comparten la presencia de un infiltrado eosinfilo
en la lmina propia, con o sin eosinofilia perifri-
ca. La naturaleza irregular del infiltrado, as como
su presencia en la submucosa, hace que muchas
veces no se encuentre este dato histopatolgico en
la biopsia. En la enfermedad de Crohn la afeccin
es transmural, y no necesariamente continua, por
lo que la biopsia de la mucosa no es la tcnica de
eleccin para diagnosticar la enfermedad de Crohn
duodenal. Los depsitos de amiloide se pueden
identificar por la tincin con rojo congo en algunos
pacientes con amiloidosis que afecta al intestino.
Diversos microorganismos se pueden identificar
mediante biopsias intestinales, lo que permite es-
tablecer un diagnstico correcto. Muchos de estos
se asocian con diarrea en individuos inmunodefi-
cientes, en especial, los que presentan infeccin
por VIH, y entre estos se incluyen Giardia lamblia,
Mycobacterium avium-intracellulare, Cryptospo-
ridium, Isospora belli y Citomegalovirus.
Difusas inespecficas: el esprue celaco presenta un
aspecto mucoso caracterstico en la biopsia del duo-
deno o el yeyuno proximal, aunque aisladamente
no permite realizar el diagnstico de la enfermedad
de manera concluyente. Este se establece mediante
la clnica, la realizacin de anticuerpos antigliadi-
na, antitransglutaminasa y otros an ms especfi-
cos, aunque se da mucho valor en estos enfermos
a la respuesta clnica, histolgica e inmunolgica a
una dieta sin gluten. No obstante, una biopsia pla-
na, es decir con una atrofia total de las vellosidades
intestinales y un infiltrado linfomonocitario de la
lmina propia plantea una sospecha muy elevada
de una enfermedad celaca del adulto en un pacien-
te con sndrome de malabsorcin intestinal, sobre
todo si no existen elementos epidemiolgicos para
sospechar un esprue tropical.
En la actualidad est prcticamente en desuso el
empleo de la cpsula de Crosby para obtener la
muestra de la mucosa de yeyuno para el diagns-
tico de enfermedad celaca del adulto, esprue tro-
pical u otras entidades. La intubacin del yeyuno
es compleja y demorada, ocasiona molestias a
los pacientes que en ocasiones deben permanecer
con la sonda ms de 2h hasta que se logra obtener
la muestra. Pueden ocurrir fallos y no obtenerse
muestra o no ser til, lo que obliga a repetir todo
el procedimiento otro da y en ocasiones la cpsula
queda atrapada en el intestino y es preciso dedicar-
se a su recuperacin en las heces fecales en las ho-
ras o das subsiguientes. El mtodo de eleccin es
1043
por va endoscpica y para esto se emplean pinzas
de un tamao mayor que el usual para garantizar la
toma de muestras de un adecuado tamao (pinzas
Jumbo).
En los pacientes con esteatorrea es necesario va-
lorar la funcin exocrina pancretica, que con fre-
cuencia est alterada en la pancreatitis crnica. Sin
embargo, ninguna prueba permite valorarla bien.
La endoscopia proporciona una excelente valora-
cin de la anatoma del conducto pancretico, pero
no de la funcin exocrina. Un estudio no invasivo
(prueba de la bentiromida) de la funcin pancre-
tica exocrina se basa en la ingestin de un pptido
que contiene cido paraminobenzoico (PABA).
Despus de que el PABA es desdoblado por las
proteasas pancreticas, se libera, absorbe y excreta
por orina. La disminucin de la protelisis indu-
ce un descenso de la excrecin urinaria de PABA.
Esta prueba no es sensible ni especfica.
Alteraciones hematolgicas y hemoqumicas
en el sndrome de malabsorcin
En los pacientes con malabsorcin intestinal las
alteraciones de laboratorio son inespecficas.
Malabsorcin en estados patolgicos especficos
Malabsorcin de fructosa e intolerancia a la fruc-
tosa. Los pacientes con esta entidad pueden presentar
distensin abdominal y diarreas. La malabsorcin de
fructosa se puede identificar por una prueba de hidr-
geno en aire expirado luego de la ingestin de 25 a 50 g
de fructosa. No obstante, las cantidades utilizadas en la
prueba de hidrgeno en aire expirado no son fisiolgicas
y se desconoce cuntas personas asintomticas presen-
tan un resultado positivo a esta prueba. La ingestin
de alimentos que contienen fructosa puede provocar
distensin abdominal y diarrea o provocar sntomas
en pacientes con intestino irritable, aun sin tener ma-
labsorcin de fructosa e intolerancia a la fructosa. La
bsqueda de malabsorcin de fructosa mediante la
prueba de hidrgeno en aire expirado puede ser til
en un grupo de pacientes en los que la restriccin de
la fructosa de la dieta podra mejorar los sntomas de
distensin abdominal y diarreas.
Malabsorcin de lactosa e intolerancia a la lactosa.
Provocada por una deficiencia en el ribete en cepillo
intestinal. En el nacido pretrmino puede existir defi-
ciencia transitoria de lactasa, hasta que se normaliza la
actividad de la lactasa intestinal. Existen casos en los
que esta deficiencia se prolonga toda la vida y en estos
1044 Parte IX. Intestino delgado
pacientes se plantea la posibilidad de una deficiencia
de lactasa congnita. Los sntomas fundamentales de
la intolerancia a la lactasa son: distensin abdominal,
dolor abdominal a tipo clico, flatulencia y diarrea.
No existe relacin precisa entre la cantidad de lactosa
ingerida y la severidad de los sntomas que pueden
aparecer por el consumo de cantidades variables. En los
pacientes que se sospecha malabsorcin de este azcar,
se debe indicar una dieta libre de lactosa o con bajo
contenido de esta. Algunos individuos toleran mejor el
yogur, ciertas personas pueden tolerar el consumo de
leche entera o achocolatada en lugar de descremada o
la ingesta de leche junto a otras comidas. Se infiere que
esto puede ser posible porque se aumenta el tiempo de
vaciamiento gstrico. No debe obviarse que en algu-
nos individuos pueden aparecer sntomas despus de
ingerir productos lcteos y no tratarse de intolerancia
a la lactosa, sino a intolerancia a las grasas o alergia a
las protenas de la leche.
Malabsorcin por frmacos y suplementos ali-
menticios. Existen un grupo de frmacos y productos
presentes en la dieta que pueden originar malabsorcin
los cuales fueron enunciados en la tabla 97.1.
Esteatorrea secundaria a malabsorcin ileal de ci-
dos biliares. Los pacientes con resecciones, operaciones
de bypass o enfermedades severas del leon, donde se
localizan las protenas para el transporte de los cidos
biliares, pueden presentar con frecuencia malabsorcin
de cidos biliares. Si las prdidas de cidos biliares en
este tipo de malabsorcin se pueden compensar con la
sntesis heptica se aminoran las consecuencias clnicas.
Cuando la reseccin es de menos de 100 cm de leon, la
sntesis heptica puede compensar la malabsorcin por
prdida de cidos biliares y solo se produce una diarrea
secretora; sucede lo contrario cuando la reseccin es
de ms de 100 cm y aparece entonces una esteatorrea
secundaria a la formacin defectuosa de micelas por
disminucin de la concentracin luminal de cidos
biliares conjugados.
Lo anteriormente expuesto resulta importante por-
que en los pacientes con malabsorcin compensada de
cidos biliares, la diarrea se suele atenuar con la admi-
nistracin de colestiramina, que fija las sales biliares en
la luz intestinal. En el caso contrario la colestiramina
agrava la deplecin del pool de cidos biliares y con-
secuentemente empeora la esteatorrea.
Amiloidosis. Se ha documentado la presencia de
malabsorcin en pacientes con amiloidosis AL, AA y
familiar. La malabsorcin de grasas se puede acompa-
ar adems de disminucin de la absorcin intestinal malabsorcin de vitamina D. Estas personas requieren
de B12 y D-xilosa y enteropata perdedora de protena.
La diarrea en los pacientes con amiloidosis obedece
a muchas causas: aceleracin del trnsito intestinal por
neuropata autonmica y miopata intestinal, disminu-
cin de la absorcin por el efecto de barrera provocado
por los depsitos amiloidticos, sobrecrecimiento
bacteriano y malabsorcin de cidos biliares. Los es-
tudios radiolgicos contrastados pueden revelar engro-
samiento de los pliegues, lesiones nodulares, defectos
de llenado, dilatacin de segmentos intestinales o no
mostrar ninguna particularidad. En la endoscopia se
puede mostrar la mucosa finamente granular, lesiones
polipoideas, erosiones, ulceraciones, alteraciones atrfi-
cas, friabilidad de la mucosa o simplemente obtener un
estudio completamente normal. El estudio histolgico
con rojo Congo puede mostrar depsito de sustancia
amiloide, aunque se prefiere el estudio de material
de aspiracin o la biopsia del panculo adiposo con
la que se evita el riesgo de hemorragia de la biopsia
endoscpica. El tratamiento de las diarreas asociadas a
amiloidosis contempla la administracin de opiceos u
octretido para prolongar el trnsito intestinal y evitar
nuevos depsitos de amiloide en los tejidos.
Malabsorcin despus de reseccin gstrica. Es
frecuente la aparicin de esteatorrea despus de resec-
ciones gstricas. Los mecanismos de produccin que
se han planteado son los siguientes:
Ausencia de secrecin de cido gstrico y lipasa
gstrica.
Aceleracin del trnsito intestinal.
Mezcla defectuosa de nutrientes con las secrecio-
nes digestivas.
Insuficiencia pancretica.
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino.
En los pacientes con resecciones gstricas totales y
parciales se puede presentar malabsorcin de vitamina
B12 por disminucin de la secrecin de factor intrnseco
por disminucin del nmero de clulas parietales. Tam-
bin se pueden presentar malabsorcin de hierro con
desarrollo de anemia ferropnica, pero los mecanismos
de produccin de esta malabsorcin se desconocen,
aunque se plantea que pudiera ser la consecuencia
de la disminucin de la solubilizacin de las sales de
hierro por la falta de secrecin de cido gstrico. Estos
pacientes adems pueden tener disminucin de la den-
sidad mineral sea por malabsorcin de calcio tambin
secundaria a la disminucin de la solubilizacin de las
sales de hierro por la falta de secrecin de cido gs-
trico, aceleracin del trnsito intestinal y disminucin
de la ingesta de calcio por intolerancia a la leche y
para su tratamiento la administracin de las vitaminas
 Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal
y minerales deficientes para evitar el desarrollo de
complicaciones por estados carenciales.
Malabsorcin en edades avanzadas. Contrario a
lo que se piensa en las personas de edad avanzada la
histologa del intestino delgado es normal, a pesar de la
disminucin del recambio celular. Cuando se sospecha
malabsorcin en estos individuos se deben buscar las
causas responsables de su aparicin igual que en una
persona joven y no atribuirla al envejecimiento.
Enfermedades del tejido conectivo:
Lupus eritematoso sistmico y otras colagenopa-
tas: los pacientes con lupus eritematoso sistmico
presentan aumento de la excrecin grasa fecal y al-
teraciones en la prueba de D-xilosa, que se acom-
paan a su vez de aplanamiento de las vellosidades
intestinales con infiltrados inflamatorios en las
muestras de biopsias. La malabsorcin es tpica en
pacientes con enfermedad mixta del tejido conecti-
vo y polimiositis.
Esclerodermia: generalmente la malabsorcin se debe
a sobrecrecimiento bacteriano por disminucin de la
motilidad intestinal, aunque tambin puede sumarse
la disminucin del flujo sanguneo mucoso.
Anomalas congnitas. La mayora de estas en-
fermedades son raras, pero pueden observarse con
frecuencia en algunos grupos tnicos. A continua-
cin se mencionan:
Defectos del transporte de aminocidos (amino-
glicinuria, enfermedad de Hartnup y cistinuria).
Trastornos congnitos de la absorcin de lpidos
(abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia fa-
miliar, enfermedad por retencin de quilomicrones.
Trastornos congnitos de la absorcin de cobala-
mina (ausencia de sntesis de factor intrnseco).
Deficiencia de enterocinasa intestinal.
Malabsorcin en trastornos endocrinos y metabli-
cos. Se ha documentado la presencia de malabsorcin
de grasas en pacientes con insuficiencia suprarrenal
de cualquier etiologa. Un porciento importante de
pacientes con sndrome poliglandular autoinmune tipo
1, padece malabsorcin severa por destruccin transi-
toria selectiva de pequeas clulas neuroendocrinas
intestinales que conduce a una deficiencia transitoria
selectiva de hormonas enteroendocrinas. Este mismo
mecanismo podra explicar la aparicin de esteatorrea
en individuos con hipoparatiroidismo. Sin embargo
el mecanismo causante de esteatorrea en el hiperti-
roidismo se desconoce. En estos la esteatorrea podra
deberse a hiperfagia y aumento del consumo de grasas
en la dieta, adems se produce aceleracin del trnsito
intestinal que dificulta la mezcla de los alimentos con
1045
las secreciones digestivas y la absorcin de nutrientes.
Este ltimo mecanismo puede explicar la diarrea crni-
ca y esteatorrea en los pacientes con diabetes mellitus
de larga fecha de evolucin.
Malabsorcin relacionada con inmunodeficiencia
primaria. Se incluyen en este grupo la deficiencia se-
lectiva de inmunoglobulina A, la inmunodeficiencia va-
riable comn y la inmunodeficiencia combinada severa.
Enfoque general de la conducta
que se ha de seguir ante un paciente
con sospecha clnica de sndrome
de malabsorcin intestinal
El interrogatorio y el examen fsico en busca de
elementos que orienten hacia el diagnstico son de
crucial importancia. El mdico en su entrevista con el
paciente debe preguntar por:
Antecedentes de viaje a zonas endmicas para la
giardiosis u otras infecciones, el esprue tropical.
Antecedentes de intervenciones quirrgicas (resec-
ciones de intestino, estmago, bypass intestinal).
Antecedentes personales o familiares de enferme-
dad celaca o de ingestin excesiva de alcohol.
Antecedentes de pancreatitis o sntomas que sugie-
ren tumor pancretico.
Caractersticas de la dieta ingerida por el paciente
(si tiene alto contenido de hidratos de carbono con
absorcin deficiente o sustitutos grasos), si consu-
me una dieta no balanceada.
Si recibe algn tratamiento con medicamentos de
los que pueden provocar malabsorcin.
Conducta social del paciente que oriente hacia pro-
bable infeccin por el virus de inmunodeficiencia
humana.
Antecedentes de trasplante o de haber recibido ra-
diaciones en la regin abdominal.
Manifestaciones clnicas que orienten hacia la
existencia de una enfermedad endocrino-metab-
lica o alguna enfermedad hepatobiliar.
El mdico inicia sus investigaciones con un enfoque
secuencial que comience con estudios no invasivos
que puedan dirigir los estudios invasivos posteriores o
establezcan el diagnstico definitivo.
El tratamiento del sndrome de malabsorcin debe
combatir, adems, la causa subyacente. La conducta
clnica teraputica del sndrome de malabsorcin
intestinal depende de la causa que lo produzca. En
estos pacientes resulta importante reponer vitaminas,
minerales, calcio, hierro y oligoelementos para evitar
sndromes carenciales.
1046 Parte IX. Intestino delgado

Bibliografa
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tests wisely in a gastroenterology practice: An evidencebased
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troenterol, 97,111-326.

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
El sndrome de sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado se define cuando existe un creci-
miento exagerado de bacterias en el intestino delgado
con concentraciones que superan las 105 unidades
formadoras de colonia (UFC)/mL de lquido yeyunal
aspirado, una variacin cualitativa en la microbiota a
este nivel o ambas, especialmente de tipo anaerbicos.
Este sndrome obedece a mltiples causas, las cuales
generan un desequilibrio en el ecosistema intestinal;
se expresa como un cuadro diarreico crnico y de
malabsorcin intestinal con el consiguiente impacto
sobre el estado nutricional del individuo.
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
tambin reconocido por otros trminos en la literatura
mdica como sndrome del asa ciega, o sndrome del
asa estancada o inmvil, se considera un padecimiento
subestimado por los mdicos especialmente en pacien-
tes adultos mayores.
El comportamiento del sobrecrecimiento bacteriano
del intestino delgado es poco conocido y no se han
publicado datos de su prevalencia en la poblacin.
Por el momento no se considera que sea una entidad
que est asociada al sexo, raza o un grupo tnico deter-
minado y su distribucin global no atribuye diferencias
en cuanto a las reas geogrficas, dado que suele apare-
cer como complicacin de enfermedades subyacentes,
por lo tanto su incidencia y prevalencia depende de la
alteracin o enfermedad que lo condiciona.
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
parece ser una entidad subdiagnosticada y no tomada
en cuenta por clnicos para explicar cuadros de diarreas
crnicas y de malabsorcin que aparecen en determi-
nados grupos de pacientes. La mayor prevalencia del
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado se
ha demostrado en ancianos mayores de 70 aos, en
individuos con diagnstico de sndrome de intestino
irritable, celacos con pobre respuesta a la dieta sin
gluten y cirrticos.
Captulo 98
Dr. Juan Antonio Ms Pez
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Etiologa
Su etiologa esta condicionada a una serie de en-
fermedades que por diversos mecanismos dan origen
a un sobrecrecimiento bacteriano. En la tabla 98.1, se
exponen las condiciones asociadas al sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado.
Fisiopatologa
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
se origina por medio de cinco mecanismos bsicos:
Disminucin de la secrecin acidopptica.
Alteraciones en la motilidad del intestino.
Alteraciones anatmicas congnitas o adquiridas
del intestino.
Disminucin en los mecanismos de defensa inmu-
nolgicos intestinales.
Comunicaciones anormales entre los segmentos
proximales y distales del intestino.
Disminucin de la secrecin cido pptica. Diferen-
tes mecanismos de defensa regulan el nmero y tipo de
bacterias que viven en el intestino delgado. Una barrera
importante lo constituye la secrecin acido pptica del
estmago; as un gran nmero de grmenes que llegan
por medio de los alimentos y el agua son eliminados por
la accin del cido y la pepsina. Cuando una persona
presenta una hipoclorhidria y aclorhidria como ocurre
en la gastritis atrfica, gastrectoma y uso prolongado
de inhibidores de la bomba de protones se predispone
al crecimiento exagerado de la poblacin bacteriana
tanto en la luz del duodeno y del yeyuno.
Alteraciones en la motilidad del intestino. Otro de
los mecanismos que controlan la presencia bacteriana
en los segmentos proximales del tubo digestivo es la
motilidad intestinal, especialmente el complejo motor
migratorio tipo III. Las enfermedades o condiciones
1048 Parte IX. Intestino delgado

Tabla. 98.1. Condiciones asociadas al sndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Mecanismo Enfermedad asociada

Disminucin de la secrecin cido pptica Gastritis atrfica

Gastrectoma total y subtotal
Vagotoma troncular
Uso de inhibidores de la bomba de protones
Alteraciones de la motilidad intestinal Seudobstruccin crnica intestinal idioptica
Esclerodermia
Neuropata autonmica del diabtico
Hipotiroidismo
Gastroenteritis eosinoflica
Uso de medicamentos que enlentecen el trnsito intestinal
Disfuncionalidad del tubo digestivo: pancreatitis aguda, pacientes en unidad de cuidados
intensivos con va oral suspendida, nutricin parenteral total.
Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, mastocitosis
Alteraciones anatmicas del intestino Asa aferente en gastrectoma Billroth II
Ciruga baritrica
Divertculos del duodeno y yeyuno
Asa ciega tras anastomosis termino-lateral
Obstruccin por bridas
Estenosis inflamatorias: Crohn, enteritis actnica, tuberculosis, enteritis isqumica
Estenosis tumorales: linfoma, adenocarcinoma, (Tumores gastrointestinales intramucoso
(GIST), tumores benignos
Estenosis posquirrgicas intestinales
Intestino corto
Reservorio ileoanal en ciruga de colitis ulcerosa y poliposis adenomatosa familiar
Comunicaciones anmalas Reseccin de la vlvula ileocecal
Mal funcionamiento de la vlvula ileocecal
Fstulas gastroclicas y enteroclicas
Disminucin de los mecanismos de defensa Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida)
Dficit selectivo de IgA
Hipogammaglobulinemia comn variable
Varios mecanismos Pancreatitis crnica
Cirrosis heptica
Enfermedad celaca
Enfermedad renal terminal
Poblacin senil
Mecanismo desconocido Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado asociado a sndrome de intestino
irritable

que enlentecen el trnsito pueden ser causa de sobre-
crecimiento bacteriano del intestino delgado, como
la seudo-obstruccin crnica intestinal, la neuropata
autonmica del diabtico y la esclerodermia.
Alteraciones anatmicas congnitas o adquiridas
del intestino. Un problema con similar efecto es la
alteracin anatmica que ocurre en procesos que este-
nosan la luz como la enfermedad de Crohn, enteritis
tuberculosa, enteritis actnica, tumores intestinales y la
isquemia mesentrica, entre otros.
El sndrome de intestino corto puede afectar el equi-
librio de la microbiota intestinal por dos mecanismos,
por la prdida de la vlvula ileocecal y por la extensin
del segmento resecado. En este ltimo caso el trnsito
acelerado impide que los alimentos sean debidamente
digeridos y absorbidos. Estos alimentos llegan al colon
y constituyen un sustrato ideal para la fermentacin
bacteriana creciendo patolgicamente la poblacin de
grmenes anaerobios, quienes comienzan a colonizar
el intestino delgado.
Cuando existen anormalidades congnitas como los
grandes divertculos o las diverticulosis duodenoyeyu-
nal, as como condiciones posteriores a la ciruga en la
que quedan segmentos intestinales disfuncionales, el
estasis a este nivel favorece el crecimiento acelerado
de bacterias que comienzan a tener efectos deletreos
sobre el equilibrio fisiolgico de este rgano.
Disminucin en los mecanismos de defensa inmu-
nolgicos intestinales. Adems de los mecanismos
fsico-qumicos y la motilidad, el sistema inmunolgico

juega un papel esencial en el control del ecosistema
intestinal. La produccin de IgA secretora y el reclu-
tamiento de linfocitos hacia la mucosa moderan la
concentracin de bacterias intestinales. En los pacientes
con deficiencias inmunolgicas como la hipogammag-
lobulinemia comn variable y el dficit de IgA secretora
se desarrolla este sndrome con mayor frecuencia que
en la poblacin general.
Comunicacin anormal entre los segmentos proxi-
males y distales del intestino. La comunicacin del
colon con segmentos proximales del tubo digestivo
permite el paso deliberado de gran cantidad de la po-
blacin bacteriana anaerobia con el consiguiente sobre-
crecimiento y efecto negativo en el intestino delgado.
Los ejemplos clsicos de este modelo patognico son
la presencia de fstulas enteroclicas y gastroclicas
que surgen como complicacin de diferentes entidades
nosolgicas como la enfermedad de Crohn, tumores,
procesos linfoproliferativos y posterior a procedimien-
tos quirrgicos. Tambin en la reseccin de la vlvula anticidos contribuyen al sobrecrecimiento bacteriano
ileocecal, con lo cual se elimina la barrera que impide
la invasin bacteriana del leon.
Algunas enfermedades tienen mecanismos ms
complejos por los cuales se asocian al sobrecreci-
miento bacteriano del intestino delgado; es el caso de
la insuficiencia pancretica exocrina y la pancreatitis
crnica, al parecer en relacin con la disminucin de
la produccin de enzimas con actividad proteoltica,
lo cual destruye un nmero considerable de grmenes,
tambin la inadecuada digestin de los nutrientes au-
menta la actividad fermentativa de las bacterias y su
crecimiento poblacional. Esto tambin se explica por la
compresin, inflamacin y obstruccin que crea sobre
el marco duodenal, elemento que enlentece el trnsito
y favorece la colonizacin bacteriana. Por ltimo el
uso de analgsicos opiceos habitualmente indicados
en esta entidad, disminuye la motilidad intestinal favo-
reciendo an ms el crecimiento de grmenes.
Otro ejemplo lo constituye la enfermedad de Crohn,
en la cual varios factores contribuyen al sobrecreci-
miento de bacterias. En primer lugar estn las esteno-
sis con dilataciones prestenticas, segmentos que se
comportan como asas ciegas, tambin la infiltracin
inflamatoria de la pared intestinal provoca rigidez y
afectacin del trnsito intestinal; si este dao asienta
sobre la vlvula ileocecal, esta pierde su funcin de
barrera y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado es mayor por el paso incontrolado de grme-
nes colnicos hacia el leon. Otra manera en que las
bacterias del colon alcanzan diferentes segmentos del
intestino delgado es a travs de las fstulas que existen
frecuentemente.
Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano 1049
La cirrosis heptica es otra entidad muy relacio-
nada con el sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado, los estadios avanzados de la enfermedad,
especialmente asociados a hipertensin portal alteran
la estructura y funcionamiento del intestino. En estos
enfermos se describe edema de la pared intestinal,
linfangiectasia, enlentecimiento del flujo vascular y
disminucin de la regeneracin epitelial, con el con-
siguiente impacto sobre la permeabilidad intestinal y
disminucin en la altura de las vellosidades, afectando
la absorcin de nutrientes. Estos factores, por s mismos
favorecen el sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado, pero adems provocan enlentecimiento de la
motilidad intestinal, elemento principal que favorece
el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en
los cirrticos; en estos pacientes el uso de procinticos
disminuye la concentracin de grmenes en el intestino,
algo que avala la anterior afirmacin. Por otra parte la
disfuncin del sistema inmunolgico y el consumo de
del intestino delgado.
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
en el paciente cirrtico est implicado en importantes
sucesos de la evolucin natural de la enfermedad como
son la peritonitis bacteriana espontnea y otras sepsis,
estados de endotoxemia y la encefalopata heptica.
La cirrosis heptica no ha sido la nica enfermedad he-
ptica asociada a sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado, tambin se han descrito casos con enfermedad
heptica por depsitos grasos y se cree que el sobrecreci-
miento de grmenes en el intestino delgado desempea un
papel importante en la fisiopatogenia de esta enfermedad.
Efectos del sndrome de sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado
sobre el organismo
La proliferacin de grmenes anaerobios y gram-
negativos en el intestino delgado genera una serie de
trastornos que obedecen fundamentalmente a tres me-
canismos como se observa en la figura 98.1.
Efecto del metabolismo bacteriano sobre la luz del
intestino.
Efectos directos sobre la mucosa intestinal.
Efectos sistmicos del sobrecrecimiento bacteria-
no del intestino delgado.
Efecto del metabolismo bacteriano sobre la luz
del intestino
La presencia de numerosas bacterias provoca una
desconjugacin de las sales biliares y las transforma en
1050 Parte IX. Intestino delgado
cidos biliares libres. Se absorben rpidamente en el
leon con lo que disminuye el pool de estas sustancias
y su capacidad para formar micelas (concentracin
micelar crtica) y emulsificar las grasas; aqu aparece
una malabsorcin de triglicridos expresndose como
esteatorrea, en casos avanzados puede ocurrir una dis-
minucin en la absorcin de vitaminas liposolubles. No
todas las bacterias tienen esta capacidad, esto depende
de si poseen un aparato enzimtico que logre este efecto.
En ese caso se encuentran los Bacteroides, Bifidobac-
terias, Veillonella, Clostridium y Enterococceas. La
alta concentracin de cidos biliares desconjugados
en el leon y su absorcin generan una accin txica
directa sobre los enterocitos. Tambin el alto contenido
Fig 98.1. Efectos del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado sobre el organismo.
de triglicridos facilita la conversin de estos a cidos
grasos hidroxilados con potente efecto catrtico. Otra
consecuencia de la desconjugacin de las sales biliares y
la formacin de cidos biliares secundarios es la llegada
al colon de una mayor cantidad de cido desoxiclico
el cual causa una diarrea colertica por estimulacin
directa de la adenilciclasa presente en la membrana
del colonocito.
Un efecto caracterstico de esta afeccin es la ma-
labsorcin de vitamina B12. Las bacterias anaerobias
sustraen la cobalamina unida al factor intrnseco y la
utilizan en su metabolismo impidiendo su absorcin. El
resultado es la disminucin sangunea de esta vitamina
y la aparicin de anemia macroctica o megaloblstica.

Tambin se plantea que en el sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado se sintetizan anlogos
inactivos de la vitamina B12 y que algunas bacterias
desdoblan la cianocobalamina a cobalaminas, dismi-
nuyendo su disponibilidad.
Efecto directo sobre la mucosa intestinal
Los sntomas de sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado se deben, en parte, a las lesiones
estructurales que ocasionan las bacterias sobre la mu-
cosa. Se describe prdida del borde en cepillo de los
enterocitos con cambios estructurales de estas clulas,
aumento de la permeabilidad intestinal, infiltracin in-
flamatoria de la lmina propia y atrofia de vellosidades,
cambios que aparecen de manera parcheada alternando
con reas menos afectadas.
Los grmenes anaerobios producen enzimas pro-
teolticas que destruyen las membranas apicales de los
enterocitos perdindose una gran cantidad de enzimas,
especialmente las disacaridasas, con la consiguiente
malabsorcin de carbohidratos. La disminucin en
la absorcin de estos nutrientes tambin se debe a su
mayor utilizacin por la poblacin bacteriana. La lle-
gada al colon de gran cantidad de hidratos de carbono
malabsorbidos intensifica la fermentacin por parte de
la flora colnica originando cidos grasos de cadena
corta, que aumentan la osmolaridad del contenido fecal
y atraen ms agua hacia la luz del colon, permaneciendo
la diarrea.
Otros daos han sido descritos sobre la pared in-
testinal de pacientes con sobrecrecimiento bacteriano
del intestino delgado, como la presencia de erosiones y
ulceraciones de la mucosa generada fundamentalmente
por la actividad proteoltica de las enzimas bacterianas
y la prdida de la capa de mucus descrita tambin en
estos casos. La prdida de la indemnidad de la barrera
intestinal condiciona un aumento de la permeabilidad
a endotoxinas bacterianas y otros productos txicos
derivados de su metabolismo como alcohol, amonio y
cido lctico con dismiles efectos sistmicos. Por otra las protenas presentes en la luz intestinal por lo que
parte, esta lesin facilita la prdida de protenas por
el intestino instaurndose una enteropata perdedora
de protenas con un impacto negativo sobre el estado
nutricional e inmunolgico del individuo.
Efectos sistmicos del sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado
Los efectos de esta entidad van ms all de sntomas
gastrointestinales y en determinadas enfermedades
constituye el punto de partida de serias complicaciones.
Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano 1051
Despus de instaurado el sobrecrecimiento bacteriano
del intestino delgado, si las condiciones de permeabili-
dad intestinal y disfuncin del sistema inmunolgico lo
permiten, ocurre una translocacin bacteriana, que no es
ms que el paso libre de grmenes hacia la circulacin
y ganglios linfticos y a la sangre.
La translocacin bacteriana representa un paso
fundamental para explicar la patogenia de las infec-
ciones bacterianas en la cirrosis, especialmente la
peritonitis bacteriana espontnea. Pero no solo es as,
sino que est implicada en el dao celular heptico,
con el consiguiente deterioro de la funcin heptica,
en la desregulacin inmunolgica y en las alteraciones
hemodinmicas que favorecen la aparicin de ascitis,
insuficiencia renal y hemorragia digestiva en la cirrosis.
Otras enfermedades que afectan al hgado en las cuales
se presenta este fenmeno son la insuficiencia heptica
aguda grave y la ictericia obstructiva. El aumento de
los cuadros de sepsis en estas entidades obedece en
gran medida a la translocacin bacteriana que aparece
a partir de un sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado.
Los cuadros graves que en su mayora requieren
cuidados intensivos como la pancreatitis aguda grave,
las quemaduras extensas y los pacientes en estadios
crticos tiene en comn la posibilidad de desarrollar
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y
translocacin bacteriana con el consiguiente riesgo de
sepsis, fenmeno que ha llevado el nombre de sepsis
derivada del intestino . En el caso de la pancreatitis
aguda, esta es la explicacin de la infeccin de la ne-
crosis que conlleva a una mortalidad mayor al 80 %. Es
por esto, que hoy en da se recomienda en este tipo
de cuadros la nutricin enteral precoz, el uso de pro-
cinticos, antibiticos de accin bactericida en la luz
intestinal y los probiticos.
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
que aparece en los pacientes cirrticos es adems un
factor implicado en la patogenia de la encefalopata
heptica. La superpoblacin bacteriana metaboliza
se genera gran cantidad de amonio (NH4), el cual es
absorbido e incorporado al torrente sanguneo donde
participa en la gnesis y empeoramiento de la encefa-
lopata.
Otro efecto reportado en los pacientes con sobre-
crecimiento bacteriano del intestino delgado es la
produccin aumentada de D-cido lctico, el cual es
fruto del metabolismo de grmenes anaerobios sobre
los sacridos pobremente absorbidos. Esto incide
en un estado acidtico del plasma de pacientes con
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
1052 Parte IX. Intestino delgado
con el consiguiente incremento del estrs oxidativo
y desequilibrio cido-bsico y electroltico en casos
ms avanzados. La acidosis por D-cido lctico es un
cuadro grave que aparece en pacientes con sndrome
de intestino corto con sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado especialmente cuando tienen un colon
intacto y, es generado especficamente por un creci-
miento exagerado de los lactobacilos; estas bacterias
producen un ismero dextrgiro (D-cido lctico) del
cido lctico que el hombre no es capaz de metaboli-
zar y es el responsable de las manifestaciones clnicas
de esta complicacin, como: confusin, prdida de la
memoria y cuadros atxicos.
Diagnstico clnico
Las caractersticas clnicas del sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado son inespecficas en
la gran mayora de los casos, es por esto que suele ser
una entidad subdiagnosticada y escapa al pensamiento
de los clnicos cuando se enfrentan a un sndrome
diarreico crnico con o sin manifestaciones de malab-
sorcin intestinal.
El primer elemento a valorar es la condicin que
predispone al sobrecrecimiento bacteriano del intes-
tino delgado. Cuando un paciente tiene antecedentes
de ciruga gastrointestinal, sufre de diabetes mellitus o de
alguna otra afeccin que favorezca al crecimiento
de grmenes en el intestino delgado, se debe considerar
este diagnstico.
Las manifestaciones clnicas dependen de la magni-
tud del trastorno subyacente, del tiempo de evolucin
de la enfermedad y de la cantidad y calidad de los
grmenes que conforman la poblacin predominante.
Tambin suelen aparecer sntomas cuando se combinan
dos factores predisponentes generalmente cuando uno
se aade a otro trastorno previo como una disminucin
de alguno de los mecanismos de defensa del tubo di-
gestivo, logrando un efecto sinrgico que favorece el
desarrollo de la entidad.
El sntoma ms frecuente es la diarrea que suele ser
acuosa, voluminosa y maloliente, en casos graves se
aade la esteatorrea, al inicio es intermitente y a medida
que se perpeta el dao se hace ms constante. Las de-
posiciones pueden ser explosivas por el alto contenido
de gases y mejoran con el ayuno como es caracterstico
en los cuadros de malabsorcin. El paciente en muchas
ocasiones refiere calor y ardor rectal, perianal o am-
bos, dado por el pH cido de las heces. Se acompaa
de sntomas intestinales como distensin abdominal,
borborigmos, flatulencia, dolor abdominal difuso y
plenitud posprandial, elementos que en ocasiones son
muy molestos y son los que obligan al enfermo a asistir
a las unidades de salud.
Otros sntomas, que se describen son la prdida
de peso, la fatiga constante y la disminucin en la
ingesta de nutrientes, generalmente condicionado por
el miedo a alimentarse. En casos raros se pueden pre-
sentar evidencias clnicas de deficiencia de vitaminas
liposolubles, como la ceguera nocturna, osteomalacia,
coagulopatas y sntomas neurolgicos.
Los hallazgos al examen fsico pueden revelar sig-
nos de la afeccin de base como cicatrices de la pared
intestinal, fstulas enterocutneas como se aprecia en la
enfermedad de Crohn, palidez cutnea mucosa y ascitis
con edemas en los casos que se asocie a enteropata
perdedora de protenas.
Sin embargo su presencia habitual en la prctica
clnica no es tan florida. En la mayora de los casos las
personas presentan sntomas compatibles con un sn-
drome de intestino irritable con dolor abdominal difuso
inespecfico acompaado de cambios en el hbito intestinal
con predominio de la diarrea. En el interrogatorio y el
examen fsico no se logran describir entidades que predis-
pongan a la enfermedad. En estas circunstancias siempre
hay que tener presente el sobrecrecimiento bacteriano
del intestino delgado, pues su tratamiento puede hacer
desaparecer todas las manifestaciones clnicas.
Exmenes complementarios
El hemograma puede revelar anemia que al comple-
mentar con una lmina perifrica se informa la macro-
citosis con gran cantidad de megaloblastos. La anemia
megaloblstica en un paciente con sndrome diarreico
crnico y malabsorcin intestinal puede sugerir con
certeza el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano
del intestino delgado.
La dosificacin de vitamina B12 arroja una dismi-
nucin notable en sangre. Tambin se debe indicar la
dosificacin de folatos, que generalmente estn dentro
de valores normales e incluso elevados, debido a la alta
produccin de cido flico por parte de las bacterias
intestinales. El hierro puede estar bajo debido a prdidas
sanguneas por las lesiones intestinales y esto puede
expresarse tambin por anemia microctica.
Otras pruebas como la dosificacin de inmunoglo-
bulinas deben considerarse para descartar alteraciones
inmunolgicas como la deficiencia de IgA secretoria
e hipogammaglobulinemia comn variable. Tambin
resultan tiles otros exmenes de sangre que permitan
descartar otras causas de diarreas crnicas y sndrome
de malabsorcin intestinal como el test de antitrans-
glutaminasa.

Todo paciente con sospecha de sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado se debe realizar un
trnsito intestinal, primero para evaluar el estado
anatmico del intestino, donde se busquen factores
predisponentes para el sndrome como diverticulosis,
estenosis intestinales con dilataciones prestenticas,
fstulas coloenterales, entre otros. El segundo objetivo
es evaluar el impacto del sobrecrecimiento bacteriano
del intestino delgado y detectar signos radiolgicos de
malabsorcin intestinal. Se debe realizar un ultrasonido
abdominal con el objetivo de buscar afecciones hepa-
topancreticas que predispongan al sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado. El test de Schilling es
una prueba que muestra utilidades para el diagnstico
del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado,
luego de demostrar la poca absorcin de vitamina
B12, se realiza el segundo paso administrando factor
intrnseco, con el cual no se aprecian modificaciones.
Luego de aplicar antibiticos, aumenta la absorcin
de la cianocobalamina, resultando positivo el examen.
En la tabla 98.2 se muestran los exmenes indicados
para el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado.
Existen diferentes mtodos que demuestran la
presencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado como:
Tabla 98.2. Exmenes complementarios indicados
para el diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado
Pruebas generales Pruebas especficas
Lmina perifrica Cultivo de aspirado yeyunal
Dosificacin de vitamina B12 Indirectas
Dosificacin de folatos Test de 14C-colilglicina o 13C
Dosificacin de hierro Test de la 14C-Dxilosa o 13C
Protenas totales y albmina Test del H2 espirado en ayunas
Determinacin de grasa Test del H2 espirado con
en heces glucosa
Prueba de Schilling Test del H2 espirado con
lactulosa
Radiografa de trnsito Test del metano espirado
Ultrasonido abdominal Determinacin urinaria de
indican
Biopsia de intestino delgado cidos grasos de cadena corta
Dosificacin de cidos biliares libres en sangre
inmunoglobulinas
Mtodo directo
El cultivo del aspirado yeyunal ha sido reconocido
durante aos como la prueba de oro para el diagnstico
del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
Se considera positivo cuando informa ms de 105 UFC/
mL de lquido aspirado.
Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano 1053
Para la realizacin del procedimiento es necesario
cumplir una serie de principios que garanticen una
confiabilidad en los resultados. El paciente no debe
haber ingerido antimicrobianos desde dos semanas
antes, debe utilizarse un tubo desprovisto de sustancias
desinfectantes y ser de pequeo calibre, debido a que
las dos primeras aspiraciones se deben desechar para
evitar la contaminacin del aspirado. Deben prepararse
medios aerobios y anaerobios en varios recipientes para
determinar el crecimiento de diferentes grmenes.
El mtodo para alcanzar las secreciones puede ser
a travs de un catter de aspiracin por intubacin
duodenal y yeyunal o por medio de la endoscopia
convencional.
En algunos casos el cultivo de un fragmento de
biopsia puede sustituir al aspirado aunque los ndices
de sensibilidad y especificidad son menores.
El aspirado tiene algunas limitaciones que inciden en
falsos negativos. El sobrecrecimiento en porciones dis-
tales del intestino es inalcanzable a las sondas, tambin
este sobrecrecimiento ocurre con frecuencia de manera
parcheada, quedando reas con poblacin bacteriana
normal y que resultan negativas si la sonda aspira a ese
nivel; adems existen muchos grmenes anaerobios que
no crecen en los medios de cultivo habituales escapando
al diagnstico positivo de la afeccin.
Como se puede apreciar, la limitacin de la prueba es
su complejidad tcnica, por lo que habitualmente queda
restringida a centros con alta calificacin y experiencia
y enmarcados en la mayora de los casos a protocolos
de investigacin.
Mtodos indirectos
Test del aliento marcado con 14C o 13C. Estos estudios
surgen en la bsqueda de pruebas menos invasivas y
complejas que el estudio del aspirado yeyunal. Las
pruebas marcadas con 14C tienen adems el inconve-
niente de la radioactividad, por lo que no pueden ser
aplicadas en nios ni embarazadas. El primero fue la
prueba de la 14C-coliglicina. Su principio se basa en la
propiedad de las bacterias anaerobias para desconjugar
las sales biliares, por poseer la enzima colilglicin hidro-
lasa, de dicha reaccin se libera CO2 marcado con el
14
C el cual es medido durante la espiracin. Tiene una
sensibilidad y especificidad bajas, fundamentalmente
porque un nmero importante de bacterias no dispo-
nen del sistema enzimtico para desconjugar las sales
biliares. Adems esta prueba no puede discernir entre
el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y
la enfermedad o reseccin del leon terminal donde se
afecta la absorcin de las sales biliares con una des-
1054 Parte IX. Intestino delgado
conjugacin rpida en el colon proximal resultando
como un falso positivo. La prueba con 14C-D xilosa
goza de una sensibilidad y especificidad muy altas,
lo cual la convierte en el test del aliento de referencia
para el diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado. Muestra una gran ventaja, la xilosa es
metabolizada solo por bacterias gramnegativas y no es
utilizada por el ser humano. Se administra 1 g de 14C-
D xilosa y en los primeros 60 min se detectan niveles
altos de CO2 marcado en caso de sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado. El inconveniente de
estas dos pruebas, es la radioactividad, motivo por el
cual se utiliza el 13C que no es radiactivo como sustancia
que se usa para medir en el CO2 exhalado.
Test del aliento no marcado. El test del hidrgeno
(H2) espirado es un examen muy til para el estudio del
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, no
es invasivo, no muestra toxicidad, es fcil de realizar y
poco costoso; basa su principio en la capacidad de las
bacterias intestinales en metabolizar los carbohidratos
y producir altas concentraciones de H2, el cual es me-
dido por un equipo durante la espiracin. Los tejidos
del organismo humano no producen hidrgeno, por
lo que la presencia de este en el aire espirado supone
de manera inequvoca que proviene del metabolismo
bacteriano intestinal.
La determinacin en ayunas puede arrojar resultados
positivos, pero habitualmente estos se logran despus
de administrar algn carbohidrato (glucosa, D-xilosa,
lactulosa) y posteriormente realizar la medicin. Se
reconoce como positiva la prueba cuando se detectan
niveles basales mayores a 20 partes por milln (ppm), o
cuando los niveles de H2 espirado superan las 10 ppm so-
bre el nivel basal en dos mediciones en menos de 60 min. Se
pueden tener falsos positivos por la presencia de la flora
Tabla 98.3. Mtodos para el diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Sensible Especfico
Test (%) (%)
Cultivo del aspirado yeyunal 100 100 Si Si Alto
Cultivo de biopsia 90 100 Si Si Alto
Test espirado
14C-D-xilosa 14 a 95 100 Poco* No Moderado
Test espirado
H2-glucosa 62,5 81,8 No No Bajo
Test espirado
H2 lactulosa 52,4 85,7 No No Bajo
Test espirado
14C-colilglicina 33 a 70 60 a 75 Poco* No Moderado
* Relacionado con el efecto de la radioactividad.
orofarngea que contribuye al incremento de los niveles
de H2, especialmente en las sepsis orales donde son fre-
cuentes los grmenes anaerobios. En tal caso se pueden
realizar enjuagues con clorohexidina (hebitane) previo
al examen. Tambin afectan el resultado de la prueba,
la ingestin de pan, galletas, pastas, el hbito de fumar
y la actividad fsica. Por otra parte pueden arrojar falsos
negativos el trnsito intestinal acelerado, las alteraciones
en el vaciamiento gstrico y en sujetos que carecen de
poblacin bacteriana productora de H2. Tambin pueden
afectar la prueba el consumo de antibiticos, razn por
lo que semanas previas al estudio se debe prohibir el uso
de estos medicamentos. Cuando el sustrato utilizado es
la glucosa, cualquier elevacin de la curva de H2 resulta
positiva. La ventaja de este mtodo es que la glucosa
se absorbe totalmente en el duodeno y el yeyuno por lo
que no existen falsos positivos por el metabolismo de las
bacterias colnicas. Sin embargo esto trae una limitacin
y es que solo diagnostica el sobrecrecimiento bacteria-
no del intestino delgado en los segmentos proximales
del intestino. Si el sustrato es la lactulosa, se registra
siempre un pico de espiracin pasados 80 min, por la
fermentacin de las bacterias colnicas, dado que es
un carbohidrato no absorbible. Si se registra adems un
pico de exhalacin de H2 la prueba resulta positiva, sin
embargo puede haber errores en casos de trnsito intes-
tinal acelerado. En la tabla 98.3 se muestran los mtodos
para el diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado.
Otros mtodos diagnsticos
Se han creado otros mtodos indirectos como la
determinacin urinaria de Indican, la prueba del cido
paraminobenzoico (PABA), la determinacin de ci-
Invasivo Complejo Costo

dos biliares no conjugados en sangre y la medicin de
cidos grasos de cadena corta en aspirado yeyunal, sin
embargo carecen de exactitud diagnstica y presentan otras
dificultades tcnicas y de recursos que limitan considerable-
mente su aplicacin, por lo que no se usan en la actualidad.
Diagnstico histolgico
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
ocasiona daos sobre la mucosa del intestino delgado,
pero estas alteraciones son inespecficas. Se reporta
engrosamiento y acortamiento de las vellosidades in-
testinales, aunque sin llegar a los grados extremos de
atrofia, hay profundidad de las criptas, aumento de los
linfocitos intraepiteliales y un infiltrado inflamatorio
crnico de la lmina propia. Las lesiones son parchea-
das por lo que en ocasiones las biopsias no demuestran
alteraciones intestinales. Sus caractersticas histolgicas
hacen difcil su diferenciacin con otras enfermedades
que cursan con malabsorcin intestinal como la celia-
qua, el esprue tropical y el parasitismo intestinal.
Diagnstico diferencial
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
tiene la peculiaridad de ser al mismo tiempo un diag-
nstico diferencial de mltiples entidades del intestino
delgado y en no pocas ocasiones se sobreaade a dichos
padecimientos empeorando su comportamiento.
Es importante establecer la diferencia con otras
causas de malabsorcin como el parasitismo crnico
del intestino delgado, especialmente la giardiosis. Es
imprescindible diferenciarla del esprue celaco, pues las
variaciones en las respuestas a los diversos esquemas
de tratamiento son los que establecen la diferencia entre
ambas entidades.
La celiaqua mejora con una dieta exenta de gluten
y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
con el tratamiento antibitico.
En reas tropicales el esprue tropical plantea un
verdadero reto diagnstico ya que en ambos hay una
etiologa infecciosa, responden a la antibioticoterapia
y a la administracin de vitamina B12. Esta entidad
debe ser diferenciada con la intolerancia a la lactosa y
otras deficiencias de disacaridasas, ya que cursan con
distensin, dolor abdominal, flatulencia y diarreas. La
presencia de factores predisponentes para el sobrecreci-
miento bacteriano del intestino delgado y los exmenes
positivos para esta entidad son suficientes.
Se debe considerar, por otra parte, el sobrecreci-
miento bacteriano del intestino delgado cuando hay un
empeoramiento inexplicable de pacientes con enfer-
medad de Crohn, pancreatitis crnica y esclerodermia.
Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano 1055
El sndrome de intestino irritable es una entidad con
la que hay que establecer claras diferencias, ambas
enfermedades se pueden manifestar de manera similar,
pero un dato interesante es que un nmero importante
de pacientes con el diagnstico de sndrome de intestino
irritable, resultan positivos a los exmenes de sobrecre-
cimiento bacteriano del intestino delgado y responden
favorablemente a la terapia antibitica, por lo que en la
actualidad se considera al sobrecrecimiento bacteriano
del intestino delgado una de las principales causas o
explicaciones de los sntomas presentes en pacientes
con el diagnstico de sndrome intestino irritable.
Por ltimo otras entidades deben ser consideradas
en el diagnstico diferencial como las colitis micros-
cpicas, la gastroenteritis eosinoflica y las enteritis
actnicas y por radiacin.
Tratamiento
Cuando existe alta sospecha de sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado y no se disponen de
pruebas especficas para su conformacin, se puede
ensayar con un tratamiento antibitico emprico que
cumpla los principios generales de la terapia antimi-
crobiana para esta entidad, unido a la correccin de los
factores predisponentes. Se considera como una prueba
teraputica pero no es la prueba ideal aunque ofrece
buenos resultados en ausencia de recursos.
El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado tiene varios objetivos que se mencio-
nan a continuacin:
Correccin del trastorno de base. Si es posible, al-
gunas alteraciones estructurales y funcionales pueden
ser controladas con acciones especficas, en ese caso
la correccin quirrgica de alteraciones anatmicas
congnitas o iatrognicas se pueden realizar. Si el factor
predisponente es una alteracin de la motilidad estn
indicados los procinticos. Lamentablemente la mayor
parte de las alteraciones intestinales no son corregibles
por ciruga y es necesario aplicar otras variantes tera-
puticas.
Correccin del estado nutricional y las deficien-
cias de vitaminas y minerales. Estos pacientes por lo
general tienen cierto grado de desnutricin y cuando
se corroboran los descensos de las cantidades de vita-
minas y minerales, corresponde tratar dichas carencias
(vase captulo 97, Sndrome de mala digestin y
malabsorcin intestinal). El apoyo nutricional debe ser
individualizado, se recomienda retirar la lactosa y otros
disacridos para disminuir la diarrea y la formacin de
gases; tambin se deben restringir las grasas y de ser
posible utilizar triglicridos de cadena media como
1056 Parte IX. Intestino delgado
fuente energtica, debido a que para su absorcin no
necesitan de la accin de las sales biliares.
Antibiticos. Este es la opcin ms utilizada y la
que mejores resultados ofrece en la prctica clnica.
En un nmero importante de pacientes se resuelven
los sntomas luego de un esquema simple, pero en no
pocas ocasiones existe recidiva del cuadro clnico por
lo que en esos casos se recomienda el uso cclico de
antibitico durante una semana cada cuatro semanas
consecutivas. As se logra un control ms prolongado
de los sntomas.
El tipo de antibitico a utilizar debe estar regido por
estudios de sensibilidad, pero como en el sobrecreci-
miento bacteriano del intestino delgado hay prolifera-
cin de varios grmenes con diversas sensibilidades este
principio es impracticable; debe ser utilizado entonces
un esquema emprico. Los antibiticos ideales son
los que tengan actividad frente a grmenes aerobios y
anaerobios y a gramnegativos y positivos.
El antibitico de primera eleccin es la amoxicilina
con cido clavulnico, en una dosis de 850 mg dos ve-
ces al da por 7 das. La tetraciclina es una alternativa
en casos de alergia a las penicilinas, se ha considerado
durante muchos aos como la primera opcin, se usan
250 mg cada 6 h por 7 a 10 das.
Otras opciones vlidas son la ciprofloxacina (500 mg/
12 h/7 das), norfloxacina (800 mg/da/7 das), trimetro-
pin-sulfametoxazol (1,2 g/12h), cefalexina (250 mg/6h/7
das). El metronidazol (500 mg/8 a 12 h) y la clindamicina
(300 mg/8h) deben ser utilizado en combinacin con
otros antibiticos porque su accin se centra fundamen-
talmente contra bacterias anaerobias.
En los ltimos aos se ha ensayado con xito la
rifaximina (400 mg), antibitico no absorbible que
tiene una importante actividad antibacteriana en la luz
intestinal tanto contra aerobios y anaerobios, as como
grampositivos y gramnegativos.
Se usa de 1 200 a 1 600 mg diarios por 7 a 10 das,
mostrando una tasa de respuesta alta con un mnimo
de efectos adversos. Este es el nico antibitico que ha
demostrado tener un efecto beneficioso a largo plazo en
pacientes con sndrome de intestino irritable y sobre-
crecimiento bacteriano del intestino delgado.
En la figura 98.2 se muestra un algoritmo diagnsti-
co teraputico ante el sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado.
Probiticos y prebiticos. Este grupo de biofrma-
cos abre una puerta en las opciones de tratamiento del
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, ba-
sado en la teora de los efectos beneficiosos que aporta
incorporar microorganismos que ayuden a disminuir
competitivamente la superpoblacin de grmenes
anaerobios y gramnegativos, sumado a otros beneficios
como mejora de la respuesta inmunolgica por medio
de un incremento de la actividad de los macrfagos,
modulando la respuesta mediada por inmunoglobulinas
y linfocitos T, reduciendo la produccin del factor de
necrosis tumoral alfa (FNT-), efectos trficos sobre la
mucosa intestinal, mejora de la permeabilidad intestinal
y disminucin de la hipersensibilidad visceral.
En relacin a lo anterior se ha comprobado el efecto
teraputico de los probiticos cuando existe asociacin
de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y
sndrome de intestino irritable, con mejora del dolor,
de la distensin, la consistencia de las heces y el ritmo
defecatorio; en cambio en el resto de los cuadros de
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado no
han mostrado utilidad, incluso en los pacientes con alta
produccin de D-cido lctico, la administracin de
lactobacilos es contraproducente. Por todo lo expuesto,
en la actualidad no se recomienda su uso de manera
habitual y se necesitan futuras investigaciones donde
se demuestre con mayor claridad los efectos de estos
productos sobre esta entidad.
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Captulo 99
ESPRUE CELACO
Dr. Carlos Castaeda Guillot
La enfermedad celaca se define como una enferme-
dad crnica sistmica autoinmune que se manifiesta en
individuos genticamente susceptibles, y que es causada
por una sensibilidad al gluten de carcter permanente,
desarrollndose como resultado de la interaccin entre
factores genticos y ambientales, siendo las prolinas del
gluten del trigo (gliadina), centeno (secalina) y cebada
(hordena) los principales factores desencadenantes
medioambientales y los alelos del sistema mayor de
histocompatibilid (HLA) de clase II (DQ2 y DQ8) los
factores genticos de susceptibilidad, aunque parece
que existen otros genes no-HLA involucrados en la
patogenia de la enfermedad celaca, en los cromosomas
2q33, 5q31-33 y 19 p13.
Los trminos usados para la enfermedad celaca han
sido varios, como el de esprue no tropical, esprue no
celaco, esteatorrea idioptica, enfermedad de Gee-Her-
ter, celiaqua y enteropata inducida por gluten.
Algunos de estos hacen referencia parcial de la en-
fermedad, como es el caso de la esteatorrea idioptica;
y el trmino de enteropata inducida por gluten, puede
corresponder con una afeccin transitoria y est en
desacuerdo con el criterio permanente de la enferme-
dad celaca, adems incumbir con otras enteropatas
distintas a la celiaqua.
Es Samuel Gee, en Londres, en 1888 quin describe
de manera magistral la enfermedad en la infancia, la que
llama afeccin celaca al corresponder con un tipo aunque sin poder precisar el mecanismo por el cual
de indigestin crnica que afecta especialmente a nios
entre uno y cinco aos. Las heces se presentan de mayor
volumen que los alimentos ingeridos. Por otra parte si
junto a la diarrea se aade la emaciacin y la caquexia
se tiene el estudio completo de la enfermedad. Existe
el antecedente de una primera descripcin clnica rea-
lizada por Areteo de Capadocia en el siglo II d.C. El
trmino esprue surge en el siglo XVIII para denominar
la afeccin, en relacin a las aftas o estomatitis aftosa
de estos pacientes y procede de la palabra holandesa
spruw. En 1908 Herter escribe un libro sobre la
enfermedad celaca en la infancia. Posteriormente,
Thaysen en 1932 realiza una descripcin clnica de la
enfermedad en adultos. No es hasta finalizar la Segunda
Guerra Mundial, que en 1950, se establece por Dicke,
pediatra holands, en un estudio clsico realizado en ni-
os con la enfermedad, que a consecuencia del perodo
del racionamiento del pan durante la guerra, se produce
mejora clnica y, agravamiento despus de finalizada,
al restablecer los cereales en la dieta. Esta observacin
le permite postular que el pan y la harina de trigo eran
los responsables de la enfermedad. Con posterioridad
en Holanda, Van de Kamer, Weijers y Dicke demuestran
que la fraccin proteica, insoluble en el agua del trigo
denominada gluten, produca malabsorcin de grasas
en los pacientes celacos.
Shiner en 1955, al desarrollar por primera vez un
instrumento capaz de realizar biopsia de la mucosa del
intestino delgado inicia un nuevo campo en la investi-
gacin de la enfermedad celaca.
En esta dcada se establece que la enfermedad
celaca en los nios y el esprue idioptico o no tropical
en los adultos corresponden a la misma enfermedad,
con similares rasgos clnicos y anatomopatolgicos. Ya
en 1961 los estudios realizados por Shiner y Beubeck
permiten demostrar por microscopia electrnica la
afectacin principal de las vellosidades intestinales,
el gluten ejerce los cambios morfolgicos. En el
transcurso de aos sucesivos se aslan los anticuerpos
serolgicos desencadenados en la enfermedad y ya en
las ltimas dcadas del siglo xx se postula el valor de
haplotipos HLA clase II DQ especficos relacionados
con la enfermedad.
En general, en los ltimos aos son significativos
los avances en las investigaciones de los mecanismos
etiopatognicos, la gentica e inmunologa de la en-
fermedad celaca.

La enfermedad celaca afecta tanto a nios como
adultos y la relacin mujer/hombre es de 2:1. En la
actualidad est establecido que afecta a una de cada
cien personas (1:100) en Europa y EE.UU. Es muy
elevada en las poblaciones caucasianas (2 %) y sus
descendientes, tambin en el Medio Oriente, Asia, Nor-
te de frica y Sudamrica. La prevalencia en Europa
Occidental reporta a esta parte del mundo con el mayor
predominio en la poblacin general. Sin embargo, se
ha demostrado que es tambin comn en otras partes,
como Europa Oriental, pero en otros pases como Japn
es excepcional.
En los pases de la Comunidad Europea la preva-
lencia vara significativamente, como sucede en los es-
candinavos, Italia, Inglaterra y otros como Espaa, Ho-
landa, San Marino, Suiza y Alemania. Esta variabilidad
refleja las diferencias poblacionales en consideracin a
la seleccin de los mtodos de estudios realizados, las
estrategias de pesquisa y la confirmacin con la biopsia
de yeyuno. Los reportes al usar las pruebas serolgicas
informan una prevalencia de 1:658 (0,152 %) a 1:37
(2,67 %) mientras por biopsia es de 1:658 (0,152 %) a
1:53 (1,87 %) en la poblacin europea.
La prevalencia de la enfermedad celaca en la mayora
de los pases de la regin Asia-Pacfico es desconocida.
En Australia y Nueva Zelandia, con elevada poblacin
caucsica, varia en un rango entre 0,4 % y 1,2 %. En
la India, aunque no est bien definida, la enfermedad
celaca se diagnostica ms en nios que en adultos, con
un mayor hallazgo en el norte y noroeste del pas, donde
se describe en una proporcin de 1:500 a 1:5 000. En el
Medio Oriente como Irn, Iraq, Turqua, Arabia Saudita e
Israel se reporta un alto consumo per cpita de trigo, con
una alta frecuencia de HLA-DQ8/DQ2 en Irn, Arabia
Saudita y Turqua. En estos pases la prevalencia flucta
entre 0,6 % a 1,6 %, muy similar a los europeos. En otros
pases asiticos es rara, como sucede en Indonesia, Corea,
Filipinas y en muchas pequeas islas del Ocano Pacfico
relacionado con un pobre consumo de trigo y una baja
frecuencia de HLA-DQ8/DQ2. En algunos pases del
sudeste asitico es mayor de 5 % la presencia de HLA-
DQB1*02, pero la enfermedad celaca es rara, pues la
dieta est basada en el arroz. En frica del Norte, en
la Repblica rabe Saharaui se reporta la mayor pre-
valencia mundial, al sobrepasar el 5 % de la poblacin.
En Latinoamrica, es Argentina el pas de ms
elevada incidencia; reporta una prevalencia entre 1:80
a 1:140; en otros pases del cono sur como Uruguay,
Paraguay y Brasil es tambin reportada. Los pases
andinos no refieren la enfermedad.
Captulo 99. Esprue celaco 1061
En Cuba, desde 1973 comienza a ser diagnosticada
en la infancia, incluso en nios negros y mestizos; en la
ltima dcada se ha reportado en el adulto con mayor
frecuencia, sin embargo en la regin del Caribe apenas
se precisa.
En la actualidad se considera que la epidemiologa
de la enfermedad celaca tiene caractersticas de iceberg,
pues esta prevalencia puede ser mucho mayor, en con-
sideracin a que una importante cantidad de pacientes
permanece sin diagnosticar, ante el argumento de que
las formas silentes y latentes son ms frecuentes que
las sintomticas.
La edad de presentacin clnica basada en el diagnstico
es bimodal, con un primer pico entre los 8 a 12 meses de
edad y uno segundo entre la tercera y cuarta dcada de la
vida, aunque puede ser considerada que tiene el riesgo de
desarrollarse en cualquier etapa del transcurso de la vida,
incluida en los ancianos.
Se ha reportado un incremento de celacos no diag-
nosticados a esta edad, con 20 % de nuevos casos, a
pesar de que la presentacin clnica es variable, desde
la forma silente de la enfermedad o escasos sntomas
abdominales hasta anemia. La prevalencia se considera
que est aumentando en el adulto mayor y en este se
refleja un incremento de pacientes no diagnosticados.
Se ha postulado predominio en el sexo femenino
sobre el masculino debido a que el necesario haplotipo
HLA DQ2/DQ8 es ms frecuente en la mujer que en
el hombre de los pacientes con enfermedad celaca,
adems se ha reportado que las mujeres tienen una
mayor tendencia a asistir al mdico que los hombres,
generalmente en la juventud, aunque este patrn desa-
parece con el progreso de la edad.
Prevalencia
La ms importante determinacin de la prevalencia
de la enfermedad celaca en cualquier poblacin es la
frecuencia del complejo mayor de histocompatibilidad
clase II de los alelos que codifican para HLA-DQ y
la exposicin a productos de la dieta que contienen
gluten. El HLA-DQ es un dmero celular de superficie,
ampliamente restringido a la presentacin de antgenos,
que presenta los pptidos extraos a los linfocitos. La
presencia de los alelos DQ se refiere a DQA1*05 y
DQB1*02 (DQ2) o DQA1*03 y DQB1*0302 (DQ8).
La caracterizacin gentica es ahora primordial, los
laboratorios continan realizando ambos tipos genti-
cos, junto a los estudios de los marcadores serolgicos.
La identificacin del riesgo gentico de HLA para la
enfermedad celaca ha sido ampliamente estudiada,
correspondiendo entre 30 y 50 %.
1062 Parte IX. Intestino delgado
Existen una serie de variables relacionadas con la
prevalencia de la enfermedad celaca. Entre estas la
relativa a los familiares de primer grado. El porcentaje
de familiares de riesgo, usando biopsia de yeyuno
se informa en 34 a 100 % y con pruebas serolgicas
vara entre 4 y 12 %, con un promedio de 7,6 %, pero
al considerar las lesiones de Marsh I para el diagns-
tico asciende a 44,1 %, lo cual puede parcialmente
explicar la elevada prevalencia usando solo la biopsia.
La prevalencia de familiares de primer grado cuando
se trata de familias que presentan dos casos ndices
con la enfermedad (enfermedad celaca o dermatitis
herpetiforme) se ha reportado entre 6,4 % a 17,2 %.
La utilidad de la pesquisa en familiares asintomticos
es clara, aunque es pequea la evidencia que apoye la
pesquisa en estos. En conclusin hay un alto riesgo
de la enfermedad mayor en los familiares de celacos
que en la poblacin general y se estima aceptar 10 %,
aunque puede variar y ser mayor si los grados de lesin
histolgica son confirmados.
Fig. 99.1. Patogenia propuesta.
Fisiopatologa
La enfermedad celaca es el resultado de la interac-
cin de distintos factores: gluten, inmunidad, gentica y
factores ambientales, como se muestra en la figura 99.1.
Respuesta inmune de la mucosa del intestino
En la enfermedad celaca la respuesta inmune des-
encadena la reaccin inflamatoria primariamente en el
intestino delgado proximal producido por la fraccin
del gluten denominada gliadina, caracterizada por in-
filtracin de la lmina propia y el epitelio con clulas
inflamatorias crnicas y atrofia de las vellosidades
intestinales.
Esta respuesta es mediada por mecanismos del sis-
tema inmunolgico innato y adaptativo. Los pptidos
de la gliadina inducen cambios en el epitelio a travs
del sistema innato y, en la lmina propia por medio del
sistema inmunolgico adaptativo.

Respuesta adaptativa. La respuesta adaptativa es
mediada por la reaccin de la gliadina con las clulas
T CD4 + en la lmina propia que reconoce sus ppti-
dos, que son desaminados por la accin de la enzima
del intestino transaminasa hstica, que acta como
autoantgeno, incrementando la inmunogenicidad de
estos. Las clulas T CD4 + son unidas a las clulas pre-
sentadoras de antgeno por las molculas DQ2 o DQ8
del sistema antignico de histocompatibilidad hstico
clase II, posteriormente las clulas T producen citoci-
nas pro-inflamatorias, particularmente el interferon-,
y otras citocinas.
Los residuos de glutamina presente en los pptidos
de gluten desaminados, forman una carga negativa car-
gada de residuos de cido glutmico, resultando que el
pptido se puede unir a las molculas de DQ2 o DQ8
con una alta afinidad. Durante la cascada inflamatoria
se liberan metaloproteinasas y otros mediadores que
daan los tejidos que inducen hiperplasia de las criptas
y afectacin en las vellosidades.
Respuesta innata. Los pptidos de gliadina tam-
bin activan la respuesta inmune innata en el epitelio
intestinal que se caracteriza por un incremento en la
expresin de interleuquina 15 (IL-15) por los ente-
rocitos, resultando en la activacin de los linfocitos
intraepiteliales que expresan la activacin del receptor
NK-G2D, un marcador de clulas asesinas (NK- cell,
siglas en ingls). Estas clulas activadas se vuelven
citotxicas y destruyen enterocitos con expresin en
su superficie celular de una cadena A (MIC-A, siglas
en ingls), del complejo mayor de histocompatibilidad
clase I, este antgeno de la superficie celular es inducido
por el estrs como en la infeccin. El mecanismo de
interaccin entre el proceso del epitelio y la lmina
propia no est an dilucidado.
Factores genticos
La influencia gentica en la patogenia de la enferme-
dad celaca est indicada por su ocurrencia familiar. La
enfermedad celaca solo se desarrolla en las personas
que tienen los alelos que codifican las protenas para
HLA-DQ2 o HLA-DQ8, producto de los dos genes de
HLA. Sin embargo, muchas poblaciones que no tienen
enfermedad celaca, son portadores de estos alelos,
cuya presencia es necesaria, pero no suficiente para el
desarrollo de la enfermedad.
Estudios en jimaguas y gemelos idnticos sugieren
que la contribucin de los genes al componente gentico
de la enfermedad celaca es menos del 50%. Algunos
genes no HLA que pueden tener influencia en la suscep-
tibilidad a la enfermedad, lo que ha sido identificado,
pero su influencia no se ha confirmado.
Captulo 99. Esprue celaco 1063
Factores ambientales
Los factores ambientales tienen una importante
participacin en el desarrollo de la enfermedad cela-
ca por los estudios epidemiolgicos realizados. Un
factor protector es la lactancia materna y el tiempo de
introduccin del gluten. La inicial administracin de
gluten antes de los 4 meses de edad est asociada con
un incremento del riesgo para desarrollar la enfermedad,
sin embargo cuando la introduccin sucede despus
de los 7 meses de edad el riesgo es menor. En el caso
de que el nio est lactando la proteccin de riesgo
se minimiza. La ocurrencia de ciertas infecciones
gastrointestinales, como la infeccin por rotavirus,
tambin aumenta el riesgo de enfermedad celaca en la
infancia. El desarrollo de estrategias basadas en estos
criterios puede prevenir primariamente el desarrollo
de la enfermedad.
Diagnstico clnico
La enfermedad celaca clsica es dominada por
los sntomas de malabsorcin intestinal y sus secuelas.
La enfermedad celaca atpica es caracterizada por
escasos o ningn sntoma gastrointestinal, con predo-
minio de manifestaciones extraintestinales. Prevalece
ms que la forma clsica. La forma silente es para
designar a los individuos asintomticos con atrofia de
las vellosidades intestinales. Estos pueden presentar
las pruebas serolgicas positivas. La forma latente
se caracteriza por individuos asintomticos con una
histologa normal con dieta con gluten, quines pueden
desarrollar la enfermedad o los que se presentan con
un diagnstico previo de enfermedad celaca que res-
ponde a una dieta sin gluten y mantienen los hallazgos
de la mucosa intestinal despus de un largo perodo de
ingestin de gluten. Estos individuos son asintomticos
y pueden o no tener un incremento de los linfocitos
intraepiteliales. En las tablas 99.1 y 99.2 se describen
la clasificacin y las formas clnicas de la enfermedad
celaca, as como el espectro clnico.
El cuadro clnico de la enfermedad celaca vara
ampliamente de acuerdo con la edad. En el lactante
y la infancia se presenta generalmente con diarrea,
distensin abdominal y retardo en el crecimiento. Los
vmitos, la irritabilidad y la anorexia pueden resultar
tambin frecuentes. En el nio mayor y adolescente
se presenta habitualmente por manifestaciones extra-
intestinales, como la talla corta, anemia crnica y en
ocasiones por sntomas neurolgicos (Tabla 99.3).
1064 Parte IX. Intestino delgado

Tabla 99.1. Clasificacin y formas clnicas de la enfermedad celaca

Clsica: es la forma ms comnmente descrita con manifestaciones de malabsorcin intestinal que ha desarrollado atrofia de las vellosidades
intestinales y otros hallazgos histolgicos clsicos inducidos por el gluten.

Atpica: representa la forma ms comn. Estos pacientes generalmente muestran escasos o ausencia de sntomas gastrointestinales, con otras
expresiones clnicas como la anemia por deficiencia de hierro, osteoporosis, baja talla o infertilidad, los cuales desarrollan, generalmente,
atrofia de las vellosidades intestinales. Son habitualmente asintomticos, pues un gran nmero de estos no son diagnosticados.

Silente: son asintomticos que presentan atrofia de las vellosidades inducidas por el gluten, descubiertos despus de una pesquisa serolgica,
endoscopia o biopsia de duodeno-yeyuno por otro motivo. Clnicamente son silentes y no presentan sntomas gastrointestinales o asociados
a hallazgos atpicos de enfermedad celaca, como anemia ferropnica u osteoporosis.

Latente: los diagnosticados previamente como enfermedad celaca que responden a la dieta exenta de gluten y quienes tienen una histologa
normal o solo incremento de los linfocitos intraepiteliales. Se pueden tambin presentar con histologa normal o con dieta conteniendo
gluten y desarrollo posterior de enfermedad celaca.

Potencial: individuos con susceptibilidad gentica a padecer enfermedad celaca, pero sin datos serolgicos ni histolgicos en el momento
de realizar el estudio que confirme la sospecha diagnstica de la enfermedad.

Refractaria: pacientes con enfermedad celaca que no responden a la dieta exenta de gluten. Algunos pueden desarrollar enteropata asociado
a linfoma de clulas T o yeyunoileitis ulcerativa.

Tabla 99.2. Espectro de las formas clnicas de la enfermedad celaca

Formas clnicas Sntomas Anticuerpos Enteropata Gentica

Clsica + + + +
Potencial - - - +
Silente - + + +
Latente + + Anterior (+) +
- - Actual (+) +

Tabla 99.3. Manifestaciones clnicas segn la edad de presentacin

Sntomas clnicos
Nios Adolescentes Adultos

Diarrea
Asintomticos (con frecuencia) Dispepsia
Vmitos
Dolor abdominal Diarrea crnica
Dolor abdominal
Artralgia Dolor abdominal
Anorexia
Estreimiento Sndrome de intestino irritable
Apata
Cefalea Dolores seos y articulares
Tristeza
Menarquia retardada Infertilidad
Irritabilidad
Irregularidad menstrual Abortos
recurrentes
Parestesias, tetania
Ansiedad, depresin
Epilepsia
Ataxia

Sgnos clnicos
Nios Adolescentes Adultos

Malnutricin Aftas bucales Malnutricin con o sin prdida de peso

Distensin abdominal Hipoplasia esmalte dentario Edemas perifricos
Hipotona muscular Distensin abdominal Baja talla
Retraso pondoestatural Debilidad muscular Neuropata perifrica
Anemia ferropnica Baja talla Miopata proximal
Artritis, osteopenia Anemia ferropnica
Queratosis folicular Hiperaminotransferasas
Anemia por deficiencia de hierro Hipoesplenismo
 Captulo 99. Esprue celaco 1065

La enfermedad es ms comn en la mujer, con una
relacin de dos a tres veces mayor, en comparacin al
hombre, aunque la causa es desconocida. La prevalencia
de las enfermedades autoinmunes es mayor en el sexo
femenino que en el masculino; la deficiencia de hierro
y la osteoporosis, expresin de la enfermedad celaca,
se diagnostican ms en la mujer con una disminucin
de la enfermedad por encima de los 65 aos de edad.
En el adulto la forma de presentacin clsica es la
diarrea crnica esteatorreica, la cual puede ser acom-
paada de dolor o molestias abdominales, aunque la
diarrea ha disminuido como el principal sntoma en
alrededor del 50 % de los casos en la ltima dcada.
Otras formas de presentacin pueden ser la anemia por
deficiencia de hierro, la cual en el nio generalmente
se asocia a deficiencia de folato; la osteoporosis y el
hallazgo incidental en el curso de una endoscopia del
tracto digestivo superior de atrofia de las vellosida-
des del duodeno-yeyuno. Son menos comunes como
formas de presentacin el dolor abdominal crnico,
constipacin, prdida de peso, sntomas neurolgicos,
dermatitis herpetiforme, hipoproteinemia, hipocalcemia
y elevacin de las enzimas hepticas aminotransferasas.
En ocasiones se puede haber realizado previamente el
diagnstico de un sndrome de intestino irritable pre-
sentando sobrepeso.
La expresin clnica de las formas monosintom-
ticas o extraintestinales es de mayor trascendencia en
el adulto. Es la anemia uno de los ms importantes
sntomas extraintestinales. La enfermedad sea os-
teopnica se puede presentar hasta en un tercio de los
adultos con enfermedad celaca, la cual es reflejada por
la osteoporosis en ms del 25 %, y fracturas patolgicas,
que aunque inusuales, se han reportado igualmente en
un 25 % de pacientes. Otra expresin son las manifes-
taciones neurolgicas, que se reportan en un 10 % de
los pacientes. Es la ataxia y la marcha atxica en mu-
chas ocasiones la nica manifestacin en el adulto. La
neuropata perifrica es fiel expresin de la deficiencia
de vitaminas del complejo B, que se puede asociar a
debilidad muscular y parestesias. Gobbi describe la
presencia de calcificaciones intracraneales occipitales
bilaterales con epilepsia. Tambin se ha descrito en
el adulto demencia, leucoencefalopata multifocal,
corea y deterioro de la atencin/memoria. El retardo
en la menarquia en la adolescente y la amenorrea, los
trastornos menstruales, la predisposicin a abortos
espontneos frecuentes o la infertilidad; o embarazo
de evolucin desfavorable con recin nacido de bajo
peso son manifestaciones clnicas en la mujer, mientras
que la esterilidad masculina se presenta secundaria a
la impotencia o a una reduccin significativa de los
espermatozoides en la enfermedad celaca no tratada
(Tabla 99.4).

Tabla 99.4. Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad celaca

rgano/sistema Clnica Deficiencia

Sistema hematopoytico Anemia Hierro, folato, vitamina B12 o B6

Hemorragias Vitamina K (hipoprotrombinemia)
Trombocitosis Hipoesplenismo

Sistema seo Osteoporosis Calcio, vitamina D

Fracturas patolgicas Osteopenia
Atrofia Desnutricin por malabsorcin

Sistema muscular Tetania Calcio, vitamina D o ambos

Debilidad Atrofia muscular generalizada, hipopotasemia
Neuropata perifrica Tiamina, vitamina B12

Sistema nervioso central Enfermedad desmielinizante Desconocida

del sistema nervioso central Desconocida
Convulsiones Hipocalcemia, causada por calcio y vitamina D
Hiperparatiroidismo secundario

Sistema endocrino Amenorrea, infertilidad, impotencia Desnutricin?

Disfuncin hipotlamo-hipfisis?

Tegumentos Hiperqueratosis y dermatitis folicular Vitamina A, vitaminas del complejo B?

Petequias y equimosis Hipoprotrombinemia, y rara vez trombocitopenia
Edema Hipoproteinemia
Dermatitis herpetiforme Desconocida
1066 Parte IX. Intestino delgado
En el examen fsico del paciente con enfermedad
celaca severa (Marsh IIIc) hay emaciacin marcada,
resultado de la prdida de peso, con flacidez de la piel
e hipotrofia muscular. Es evidente la palidez de la piel
y mucosas, por la presencia de anemia, habitualmente
crnica por deficiencia de hierro; hiperqueratosis foli-
cular en dependencia de la deficiencia de vitamina A
y lesiones de equimosis espontnea, relacionada con
hipoprotrombinemia. En la cavidad bucal se pueden
hallar lesiones de aftas en el 42 %, variando las lesiones
ulceriformes en profundidad y tamao, las cuales son
recidivantes, y desaparecen en 89 % de los pacientes
despus de un ao sin ingerir gluten y se pueden asociar
a queilosis con queilitis angular en las comisuras de
dicha cavidad. La gingivitis es otro elemento que unido
al aspecto de la lengua lisa y despabilada forma parte del
espectro de malnutricin. La hipoplasia del esmalte de
los dientes se presenta a partir de la segunda denticin,
es otro signo, a veces monosintomtico a precisar en la
infancia y el adulto. En el trax es ostensible la dismi-
nucin del panculo adiposo, permitiendo apreciar la
parrilla costal y las escpulas resultan sobresalientes,
se describen como aladas.
El abdomen se presenta con marcada distensin,
muy globuloso y prominente, y como resultado de la
afectacin del panculo adiposo se pueden apreciar las
asas intestinales distendidas en variable grado, segn
el estado de caquexia; en ocasiones hay diastsis de los
msculos rectos anteriores del abdomen. La presencia
de edema de consistencia blanda se puede presentar en
los miembros inferiores, en estos casos puede asociarse
a ascitis, variando la intensidad con la hipoproteinemia
y la existencia de enteropata perdedora de protenas.
En el nio, en especial cuando el diagnstico es tardo,
se aprecia baja talla; sin embargo cuando el diagnstico
es precoz y en el transcurso de los primeros aos de la
infancia se establece la dieta exenta de gluten, la esta-
tura puede en la adolescencia resultar en los lmites de
la normalidad. En ocasiones es posible hallar adultos
celacos con talla normal. En las formas clnicas leves
pueden ser escasos o leves los sntomas clnicos y los
hallazgos del examen fsico.
La crisis celaca es una expresin grave de la enfer-
medad. Se presenta cuando evoluciona sin tratamiento
al no ser oportunamente diagnosticada o si se des-
contina la dieta exenta de gluten en un paciente con
conocimiento de la enfermedad. Se pueden producir
severas manifestaciones de vmitos y diarreas con
deshidratacin hipotnica; gran distensin abdominal
consecuencia de marcada hipopotasemia y malnutricin
extrema. Adems hemorragias cutneas o digestivas
debido a defecto en la sntesis de vitamina K y otros
factores K dependientes en el intestino, tetania por
deficiencia de calcio y edemas por hipoalbuminemia.
Exmenes complementarios
La alteracin de los siguientes estudios est en
dependencia de la magnitud y grado de severidad del
dao intestinal.
Hematologa y bioqumica sangunea: la incidencia
de anemia es elevada en los nios y en el adulto, se
puede presentar como una forma monosintomtica,
lo que puede suceder tambin en los adolescentes.
Habitualmente es una anemia microctica hipocrmi-
ca debido a deficiencia de hierro. La determinacin
del hierro srico pone en evidencia la ferropenia, esta
anemia puede resultar refractaria al tratamiento y su
severidad se debe relacionar con enfermedad grave y
obliga descartar la posibilidad de linfoma.
La asociacin con deficiencia de folatos se presenta
mayormente en la infancia.
La hiperaminotransferasa se puede presentar en la
forma clnica activa, es debido a enteropata perdedora
de protenas y resulta una complicacin de la enfer-
medad, en ocasiones se puede relacionar con la pobre
ingestin de nutrientes determinada por la anorexia
severa; lo ms habitual es que se trate de un paciente
no diagnosticado ingiriendo gluten. La asociacin con
elevacin de las gammaglobulinas puede ser resultado
de malabsorcin intestinal.
La hipertransaminasemia se presenta en 40 % de los
pacientes, es leve y generalmente se halla en exmenes
de rutina en pacientes asintomticos. Su elevacin de
causa inexplicada obliga la pesquisa de la enferme-
dad celaca. Se ha relacionado con el aumento de la
permeabilidad intestinal. La dieta exenta de gluten
disminuye hasta la normalidad los niveles de dicha
enzima heptica.
La deficiencia de vitaminas liposolubles A, D, E y K
se describe en la forma grave de la enfermedad. Los ni-
veles de caroteno y vitamina A estn bajos (<50 mg/dL),
lo cual tambin sucede con 25-OH vitamina D. El tiempo
de protrombina se puede prolongar por deficiencia en la
absorcin de vitamina K. La administracin intramuscular
de dicha vitamina corrige rpidamente esta alteracin. El
calcio bajo en sangre es evidente en el curso del proceso
de malabsorcin de nutrientes e incluye las vitaminas y
los minerales.
Heces: la presencia de grasas en heces en la fase
aguda es rasgo caracterstico de la enfermedad. Las
deposiciones son de color plido o grisceo brillante,
de consistencia lquida o semiformado y voluminosa.

La esteatorrea se puede precisar cualitativamente por
los mtodos de Sudan III o IV. El estudio cuantitativo
se obtiene por medio de los mtodos de van de Kamer o
el esteatocrito en una muestra de heces recolectada por
tres das consecutivos. Esta prueba puede ser inexacta
por la ingestin variable de grasa durante los das de
recogida, la cual tambin puede ser incompleta.
Radiologa: el examen contrastado del intestino del-
gado puede presentar alteraciones relacionadas con ma-
labsorcin, pero no apoyan un diagnstico definitivo.
La tomografa computarizada y la resonancia magntica
revelan signos de hipoesplenismo, ascitis o adenopatas
o cavitacin de ganglios linfticos mesentricos permi-
tiendo orientar el diagnstico de enfermedad celaca o
enfermedad refractaria. La densitometra mineral sea
demuestra el grado de osteopenia con la consiguiente
disminucin de la masa sea y grado de osteoporosis
expresado por la desmineralizacin producida en el
curso de la enfermedad celaca.
Marcadores serolgicos: los marcadores serolgi-
cos participan potencialmente en el diagnstico de la
enfermedad celaca y adems resultan de gran utilidad
para las pesquisas en los grupos de riesgo para controlar
el cumplimiento de la dieta. Los anticuerpos desarro-
llados incluyen antigliadina (AGA), antirreticulina,
antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa tisular
(ATGt), siendo ms sensibles los de clase IgA en la
deteccin de la enfermedad, aunque tambin se han
desarrollado de clase IgG y algunos han sido manufac-
turados combinados, lo que permite una mayor eficacia
para el diagnstico. La gliadina es el antgeno blanco para
el AGA, la transaminasa tisular es el antgeno blanco para
EMA y ATGt. Recientemente se ha reportado promi-
sorio un nuevo anticuerpo, el pptido desaminado de
gliadina (del ingls, DGP).
En ocasiones la afeccin puede estar asociada a defi-
ciencia de IgA srica, lo que incide en la interpretacin
de los resultados de los anticuerpos para el diagnstico,
al condicionar un falso negativo (1 caso por 40 en la
enfermedad celaca a 1 caso por 400 en la poblacin en
general). Se reporta baja la prevalencia de deficiencia
de IgA en la enfermedad celaca, entre 1,7 y 3 %. Es
razonable indicar de rutina su determinacin, pero si
hay fuerte sospecha de la enfermedad.
Los anticuerpos antigliadina (AGA) son los pri-
meros en describirse en la dcada de 1960, aunque se
generaliza su indicacin a finales de los aos 80s del
pasado siglo. Son preferidos los de clase IgA y han sido
ms usados en nios y adolescentes (hasta 18 aos de
edad) que en adultos para la pesquisa de la enfermedad.
Estos anticuerpos son sensibles, pero poco especficos,
Captulo 99. Esprue celaco 1067
y en el momento actual no son usados en el cribado
de la enfermedad celaca. Se han empleado una gran
diversidad de mtodos, pero los ms generalizados son
el test de ELISA (del ingls, enzyme-linked immuno
sorbent assay, es una tcnica de inmunoensayo). Los
de tipo IgG son muy sensibles, pero poco especficos,
con elevados porcentajes de falsos positivos, sin em-
bargo los de clase IgA son ms satisfactorios, al tener
una mayor especificidad y sensibilidad. La variabilidad
de la sensibilidad en el anticuerpo IgA es entre 75 y 90 %
y la especificidad es entre 82 y 95 % y para el IgG la
sensibilidad es entre 69 y 85 % y la especificidad es
entre 73 y 90 %.
El anticuerpo antirreticulina fue descrito por Seah
en 1971, se determina por inmunofluorescencia indi-
recta; tiene la menor sensibilidad y especificidad entre
los marcadores serolgicos, por lo que en la actualidad
se ha desechado para el diagnstico, al ser raramente
medido, quedando relegado su uso al sustituirse por
los anticuerpos antiendomisio (EMA) y antitransgluta-
minasa (ATGA), pues diversos estudios han mostrado
la asociacin entre ambos marcadores y el dao de la
mucosa intestinal.
El anticuerpo antiendomisio se describe por
Chorzelski en 1994 como un nuevo marcador para la
enfermedad celaca y la dermatitis herpetiforme, es
un anticuerpo dirigido contra la sustancia interfibrilar
del msculo liso (endomisio) y no reacciona con otros
rganos como el rin o el hgado. Son anticuerpos de
clase IgA preferentemente, son medidos con tcnicas
de inmunofluorescencia, usando como sustrato de
tejido esfago de mono o el cordn umbilical, por su
disponibilidad. Se requiere para su lectura microscopio
de inmunofluorescencia para precisar si el patrn es
positivo y un operador experto para su interpretacin.
Las variaciones de la sensibilidad para el anticuerpo de
clase IgA es entre 85 a 98 % y la especificidad flucta
entre 97 a 100 %.
El anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
de clase IgA fue descrito por Dietrich en 1997, quin
identifica la transglutaminasa tisular (TGt) como el
autoantgeno de la enfermedad celaca, enzima res-
ponsable para la desamidacin de la gliadina en la
lmina propia. Adems interviene en el ensamblaje de la
matriz extracelular y en los mecanismos de reparacin
hstica, actuando las gliadinas del trigo como sustrato
de estas reacciones. En los tejidos lesionados, como la
mucosa del intestino delgado de la enfermedad celaca
no tratada, los niveles de TGt aumentan. Su utilidad,
sencillez del mtodo y bajo costo la hacen de eleccin
entre las pruebas serolgicas en la enfermedad celaca.
1068 Parte IX. Intestino delgado
Presenta una alta sensibilidad y especificidad, y se de-
termina por tcnicas de Elisa e inmunocromatografa.
La sensibilidad reportada del anticuerpo de clase IgA
es 90 a 98 % y la especificidad vara entre 94 a 97 %.
En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas utili-
zando gotas de sangre, con interpretacin visual, que
por su simplicidad y rapidez no requieren de tecnologa
sofisticada y se pueden realizar en el consultorio mdico
o junto al paciente. En aos recientes se ha estudiado
el mtodo de determinacin de anticuerpos IgA TGt
en la saliva con resultados promisorios, que aportan el
inters de su aplicacin para pesquisa, fcil e inocua de
realizar en estudios de poblacin en masa y en grupos
susceptibles del riesgo para la enfermedad celaca por
su elevada sensibilidad y especificidad. Su aplicabili-
dad en la prctica diaria puede resultar eficiente para
el diagnstico y disminuir la morbilidad en las formas
silentes y latentes.
El estudio del anticuerpo del pptido de gliadina
desaminado (del ingls, DGP) ha mostrado ms inters,
aunque su especificidad no es superior a los anticuer-
pos antitransglutaminasa tisular ni a los anticuerpos
antiendomisio. Es un anticuerpo de tipo IgG. Ha sido
recomendado en asociacin al anticuerpo antitrans-
glutaminasa tisular por su elevada especificidad como
alternativa de la biopsia de yeyuno.
El diagnstico ha experimentado distintos cambios
en aos recientes. El desarrollo y aplicacin de los
estudios serolgicos, particularmente los anticuerpos
antiendomisio y antitransglutaminasa tisular para una
pesquisa inicial de la enfermedad han permitido su
reconocimiento para no considerarla una afeccin rara,
al demostrar un amplio espectro de presentacin. Sin
embargo, se requiere la demostracin de los cambios
histolgicos de la mucosa intestinal, siguiendo la clasi-
ficacin establecida por Marsh y modificada por Ober-
huber en relacin con la presencia de los marcadores
serolgicos y genticos de la enfermedad.
En tal sentido en la prctica clnica, el diagnstico
no siempre resulta claro. Hay casos con pocas manifes-
taciones clnicas o con cambios histolgicos mnimos y
pruebas serolgicas negativas; o la presencia de dichos
estudios serolgicos repetidamente positivos pero sin
aparentes anormalidades en el examen histolgico.
En muchos pacientes las alteraciones de la mucosa
intestinal pueden pasar desapercibidas si los cambios
se presentan en parches, pues se han reportado diferen-
tes grados de severidad en el mismo fragmento. Si la
muestra de la biopsia ha sido mal tomada hace que los
cortes de tejido tangenciales obstaculicen una adecuada
interpretacin.
Por tal motivo, en la actualidad se aconseja la
toma de mltiples muestras de biopsia del yeyuno y
el duodeno (entre cuatro a seis muestras de biopsias),
teniendo en cuenta que los hallazgos de la enteropata
del intestino delgado en la enfermedad celaca tienen
variable severidad desde el espectro de los hallazgos
histolgicos del infiltrado inflamatorio de los linfocitos
en el epitelio al grado de atrofia de las vellosidades.
Los cambios histolgicos no son patognomnicos de
la enfermedad celaca y muchos de estos pueden ser
debido a otras causas de dao de la mucosa intestinal,
en otras entidades, como la alergia a la protena de la
leche de vaca o por hipersensibilidad a la protena de
la soya; en severas infestaciones por Giardia lamblia,
el esprue tropical, los estados de inmunodeficiencia,
el sobrecrecimiento bacteriano intestinal y la diarrea
crnica intratable del nio.
El alelo HLA-DQ2 es identificado entre 90 y 95 % de
los pacientes con enfermedad celaca y el HLA-DQ8
es identificado en los restantes pacientes, debido a
que de 30 a 40 % de la poblacin general lo presenta
(HLA-DQ2 es ms comn que el DQ8). La ausencia
de ambos alelos es importante por el elevado factor
predictivo negativo, entonces la presencia o ausencia
de estos es decisiva para determinar el diagnstico de
la enfermedad celaca, establecer los miembros de la
familia que deben ser pesquisados y los pacientes con
diagnstico dudoso que siguen una dieta sin gluten.
En 1969 la Sociedad Europea de Gastroenterolo-
ga, Hepatologa y Nutricin Peditrica establece los
criterios para el diagnstico de la enfermedad, basado
en la realizacin de 3 biopsias de yeyuno. La inicial
requerida para el diagnstico como elemento impres-
cindible para la demostracin de la lesin de la mucosa
intestinal. La segunda para corroborar la enfermedad
por la recuperacin histolgica luego de establecer dieta
estricta sin gluten en un intervalo de tiempo posterior
a un ao o ms y la tercera por el reto al gluten para
los casos dudosos y adems cuando el diagnstico se
establece sin demostracin histolgica o se realiza en
los nios antes de los dos aos de edad.
En 1990 ante el resultado alcanzado en el conoci-
miento de las distintas formas clnicas y en la etiopato-
genia, Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepato-
loga y Nutricin Peditrica propone la reduccin en el
nmero de las biopsias necesarias para el diagnstico
definitivo, estableciendo solo la inicial para considerar
la enfermedad en el paciente que consume gluten en
la dieta con remisin clnica al suspender su ingestin.
Se requiere la segunda biopsia en casos muy concretos,
como los asintomticos al diagnstico o con primera
biopsia no definitoria.

En el ao 2011 se considera la posibilidad de pres-
cindir de la biopsia como prueba de oro para establecer
el diagnstico.
En los ltimos aos se ha avanzado en las inves-
tigaciones de los mecanismos etiopatognicos, la
gentica e inmunologa de la enfermedad celaca. Re-
cientemente se ha postulado el diagnstico basado en
los tres criterios siguientes: manifestaciones clnicas
tpicas, marcadores serolgicos positivos (anticuerpos
antiendomisio (en ingls, EMA, de ms de 100 U) y
HLA clase II DQ2/DQ8 positivo, sin realizar biopsia
de duodeno-yeyuno. Estos criterios han sido argumen-
tados por la Sociedad Europea de Gastroenterologa y
Nutricin Peditrica en el 2011 siguiendo los principios
de la evidencia.
Sobrecarga con gluten o la provocacin con gluten,
tambin llamada prueba de sobrecarga o reto se realiza
en los pacientes en que el diagnstico es dudoso. El ad-
venimiento de los marcadores genticos ha reducido la
ejecucin de esta prueba, ante la especificidad elevada
de dicho estudio. La indicacin est reservada para los
pacientes en que se establece el diagnstico y se indica
una dieta libre de gluten sin haber realizado al inicio la
biopsia de yeyuno o con ausencia de marcadores sero-
lgicos, o cuando estos no resultan positivos o sea el
diagnstico es realizado de forma emprica. Esta prueba
fue preconizada por la Sociedad Europea de Gastroente-
rologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica a los nios
en que el diagnstico se hace hecho antes de los dos
aos de edad y que al ser evaluado posteriormente la
interpretacin de los hallazgos de la biopsia intestinal
no son concluyentes o se carece de dicho resultado.
Es recomendado siempre el reto en nios despus
de los 6 aos de edad, para no perturbar el proceso de
crecimiento, de vital importancia antes de esa edad. La
evaluacin del estado clnico nutricional del paciente
es de significacin, para evitar un agravamiento de
la enfermedad por esta prctica, pues la aparicin de
sntomas o la no tolerancia al gluten desaconsejan su
ejecucin o en otros casos su interrupcin. Es de inte-
rs considerar que la provocacin se debe iniciar con
cautela, tanto en la infancia como en el adulto por la
posibilidad de tratarse de pacientes con extrema sen-
sibilidad a pequeas proporciones de gluten, referido
por ingestin accidental con anterioridad.
La cantidad a administrar es de 10 g de gluten por
da, por un intervalo como mnimo de tiempo de 6 a 8
semanas o hasta que aparezcan sntomas. Esto puede
ser suficiente para desencadenar alteraciones histol-
gicas, modificaciones en el estado clnico o positividad
de las pruebas serolgicas para la enfermedad celaca.
Captulo 99. Esprue celaco 1069
En otras ocasiones se pueden administrar proporciones
mnimas de rebanadas de pan o galletas. Por ejemplo,
la cuarta parte de una rebanada o una tostada, lo que
puede duplicarse cada 3 das hasta ingerir como mnimo
el equivalente a cuatro rebanadas de pan por da. Luego
del perodo inicial de enfrentamiento se deben realizar
marcadores serolgicos (anticuerpos antiendomisio y
transglutaminasa tisular) y biopsia de yeyuno que son
comparados con los resultados previos a la provoca-
cin. No se debe prolongar de inicio ms de 3 meses la
sobrecarga. En caso de tolerancia y que los resultados
clnicos y estudios de control sean negativos se puede
continuar, bajo estricto control mdico, la dieta con
gluten con una duracin del perodo de enfrentamiento
de 6 meses, despus de estos se deben repetir los mar-
cadores serolgicos y evaluar la posibilidad de repetir
la biopsia de intestino delgado. Lo habitual es que los
sntomas clnicos se manifiesten entre el primer y tercer
mes despus del reto con el gluten. En los casos que la
enfermedad celaca est asociada a diabetes mellitus in-
sulino dependiente o enfermedades autoinmunes no se
debe realizar el enfrentamiento por el grave riesgo que
implica para la descompensacin de dichos pacientes.
Enfermedades asociadas
La enfermedad celaca es prevalente en algunas
afecciones autoinmunes; esto se relaciona con la sus-
ceptibilidad de los genes HLA DQ2/DQ8 los que hacen
mayor el riesgo de desarrollar enfermedad celaca
respecto a la poblacin general.
Se reportan la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), la
tiroiditis autoinmune, y la enfermedad de Addison; otras
enfermedades asociadas son menos definidas. Para la
DM1 se ha encontrado una prevalencia entre 1 y 11 %;
es principalmente ms baja en adultos en relacin a la
infancia (1a10 % vs 3 a12 %). La enfermedad tiroidea
autoinmune (predominio hipotiroidismo que hipertiroi-
dismo) ha sido reportada en mltiples estudios, con una
ocurrencia entre 1,5 y 6,7 % de estos pacientes y se ha
descrito ser ms elevada en los individuos mayores de
65 aos y los ancianos (3,6 %) que en los jvenes. Se
ha sugerido como una heterogeneidad gentica, aunque
otros estudios reportan un incremento de prevalencia
DQ2/DQ8. La elevacin ligera de alanina de amino-
transferasa en pacientes asintomticos de enfermedad
del hgado ha sido hallada en exmenes de rutina. La
enfermedad celaca se ha encontrado en pacientes
con enfermedad heptica crnica como cirrosis biliar
primaria, hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante
y enfermedad heptica criptognica. En ocasiones la
elevacin de las cantidades de aminotransferasa puede
1070 Parte IX. Intestino delgado

ser la nica manifestacin de enfermedad celaca y
la introduccin de una dieta exenta de gluten puede
corregir este indicador (Tabla 99.5).
Tabla 99.5. Enfermedades asociadas
Parientes de primer grado (5 a 15 %)
Enfermedades autoinmunes
Dermatitis herpetiforme
Diabetes mellitus insulinodependiente (8 %)
Enfermedad tiroidea (5 %)
Deficiencia selectiva IgA (4 %)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndrome de Sjgren
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Addison
Neuropata por IgA
Hepatitis crnica
Cirrosis biliar primaria
Artritis reumatoide
Psoriasis, vitligo y alopecia areata
Trastornos neurolgicos y psiquitricos
Epilepsia y calcificaciones cerebrales
Sndrome cerebeloso
Encefalopata progresiva
Demencia con atrofia cerebral
Leucoencefalopata
Otras asociaciones
Sndrome Down (4 %)
Fibrosis qustica
Sndrome de Turner
Sndrome de Williams
Enfermedad de Hartnup
Cistinuria
Colitis microscpica
Cardiomiopata
Fibromialgia
Sndrome de fatiga crnica
La dermatitis herpetiforme se presenta en los nios
mayores, adolescentes y adultos jvenes. Se caracteriza
por lesiones vesiculares y pruriginosas en la piel normal
o sobre placas maculares localizadas simtricamente
en cabeza, codos, rodillas y muslos. El diagnstico
se realiza por biopsia mediante inmunofluorescencia
directa para demostrar la presencia de lesiones gra-
nulares de IgA en la unin dermatoepidrmica de piel
sana, presentando en la mayora de los casos una lesin
severa de la mucosa intestinal. Algunos autores la han
denominado enfermedad celaca de la piel.
Diagnstico histolgico
El resultado del estudio anatomopatolgico permite
confirmar la existencia de lesiones compatibles y esta-
blecer el estadio de la lesin. El espectro histolgico es
amplio por lo que se han propuesto distintas clasifica-
ciones para su descripcin. La clasificacin de Marsh
descrita en 1992 con la modificacin realizada por
Oberhuber en 1999 es la ms aceptada en la actualidad
(Tabla 99.6).
Tabla 99.6. Grados histolgicos en la enfermedad
celaca (Marsh)
Marsh 0
Mucosa y arquitectura de vellosidades normales
Marsh I: infiltrativa
Mucosa y arquitectura de vellosidades normales
Incremento del nmero de linfocitos intraepiteliales
Marsh II: hiperplsica
Similar al anterior pero con alargamiento de las criptas y con
incremento de la divisin celular de las criptas
Marsh III: lesin destructiva
Existe atrofia de diferentes grados en las vellosidades
intestinales.
Atrofia parcial de las vellosidades
Acortamiento romo de las vellosidades
Infiltrado de linfocitos ligero
Alargamiento hiperplsico de criptas
Atrofia subtotal de vellosidades
Vellosidad claramente atrfica
Alargamiento de criptas produciendo clulas epiteliales
inmaduras con rango aumentado
Afluencia de clulas inflamatorias
Atrofia total de vellosidades
Aplanamiento completo de vellosidades
Hiperplasia severa de criptas y lesin inflamatoria infiltrativa
Marsh IV: hipoplsica
Atrofia total de vellosidades
Cripta de profundidad normal, pero hipoplsica
Conteo normal de linfocitos intraepiteliales
Muchas zonas no existen y representan severa malnutricin
La biopsia de yeyuno ha sido la prueba imprescindi-
ble para el diagnstico de enfermedad celaca, y puede
ser siempre considerada cuando la sospecha clnica es
alta, independiente de los resultados de las pruebas
serolgicas. La confirmacin de la biopsia es crucial
para establecer el diagnstico para toda la vida y la
trascendencia de establecer una dieta libre de gluten,
pues la decisin de adherirse a esta, puede provocar
inconvenientes en la vida social.
Los cambios patolgicos varan desde una arqui-
tectura de las vellosidades intestinales prximas a lo
normal con prominentes linfocitos intraepiteliales a una
atrofia total de las vellosidades. Los fallos en la interpreta-
cin patolgica del diagnstico incluyen la interpretacin
de la atrofia de las vellosidades en muestras de biopsia
mal orientadas o inadecuadas en pacientes con atrofia
en parches. Los hallazgos histolgicos en la enferme-
dad celaca son caractersticos, pero no especficos y
 Captulo 99. Esprue celaco 1071

su presencia permite establecer el diagnstico inicial enterocitos que adoptan forma cuboidal y aplanada, con
y la iniciacin de una dieta sin gluten. La enfermedad reduccin del nmero y aplanamiento y prdida de la
celaca no es la nica causa de atrofia de las vellosi- orientacin basal de sus ncleos, los cuales se vuelven
dades, pues otras afecciones pueden presentarla, pero irregulares y estratificados.
una respuesta favorable a la dieta permite confirmar la El nmero de la infiltracin celular de los linfocitos
enfermedad (Tabla 99.7). en el epitelio de la mucosa, los linfocitos intraepite-
liales, estn aumentados en relacin mayor de 25 por
Tabla 99.7. Causas de atrofia de las vellosidades cada 100 clulas. La lmina propia presenta incremento
intestinales de la celularidad; este infiltrado est constituido por
linfocitos, plasmocitos y en menor nmero neutrfilos
Enfermedad celaca y eosinfilos; adems se pueden observar leucocitos
Esprue colgeno polimorfonucleares y mastocitos. El aumento de clulas
Esprue tropical productoras de inmunoglobulinas es de 2 a 6 veces, con
Inmunodeficiencia comn variable predominio de las productoras de IgA (Figs. 99.2 y 99.3).
Enteropata autoinmune
Enteritis por radiacin
Al microscopio electrnico las vellosidades son
Enfermedad de Whipple cortas, anchas, escasas y dispuestas de forma irregular
Tuberculosis y la infiltracin de linfocitos y plasmocitos es confir-
Gastroenteritis eosinoflica mada. Las criptas son alargadas y desembocan en una
Enteritis por VIH
superficie de absorcin plana. La cromatina nuclear de
Linfoma intestinal
Enfermedad de Crohn los linfocitos est dispersa y el citoplasma es rico en
Sndrome de Zollinger-Ellison ribosomas, los que presentan disminucin de la altu-
Alergia alimentaria ra. Es menos constante la irregularidad en el tamao,
forma y estructura de las mitocondrias de las clulas
epiteliales; hay vacuolizacin lpidica del citoplasma y
Un examen adecuado de la biopsia incluye el es- mitocondrial y distorsin del aparato de Golgi.
tudio de la mucosa en el microscopio de diseccin.
Normalmente las vellosidades se caracterizan por
su forma digitiforme o folicea (semejante a hojas o
dedos de guante). En los estadios ms avanzados de
la enfermedad celaca hay atrofia total o subtotal de
las vellosidades por la prdida de estas, adoptando un
aspecto aplanado, que asemeja un dibujo en mosaico,
representado por los orificios de las criptas de Lieber-
khn. En la atrofia subtotal pueden existir vestigios de
las vellosidades con el referido aspecto en mosaico
por ser casi plana la mucosa. En la atrofia parcial las
vellosidades son en forma de festn, loma o circun-
voluciones, lo que determina el aspecto de la mucosa
parcialmente acortado.
El mrito de la clasificacin de Marsh se basa en el
criterio de progresin secuencial de las lesiones de la
mucosa del intestino delgado. El examen microscpico
est en dependencia del estadio de la severidad de la
lesin. En los estadios ms avanzados (Marsh IIIb y
IIIc) las vellosidades estn ausentes, con reducida altura
(<50 ) y se demuestra la tpica mucosa plana. Hay
aumento de la profundidad de las criptas, que llegan a
penetrar en la lmina propia (la relacin cripta-vellosi-
dad es mayor que 1, fluctuando entre 2 a 3) con aumento Fig. 99.2. Mucosa de yeyuno normal. V: vellosidades intesti-
del nmero de la mitosis. La membrana epitelial pierde nales. LP: lmina propia con infiltrado inflamatorio normal.
su aspecto normal, con disminucin de la altura de los C: cripta.
1072 Parte IX. Intestino delgado
Fig. 99.3. Atrofia total de vellosidades (mucosa plana).
Hiperplasia de las criptas, (C), se aprecia aumento del in-
filtrado inflamatorio de la lmina propia (LP) hacia la base
de la vellosidad.
Complicaciones
La aparicin de sntomas recurrentes o nuevos en los
pacientes celacos que supuestamente estn adheridos
a una dieta sin gluten se relaciona con la ingestin de
los cereales prohibidos de manera intencionada o en
ocasiones de manera no intencional o desapercibida.
Al momento actual el video cpsula-endoscpica es
muy til en la evaluacin de la enfermedad celaca com-
plicada en presencia de dolor abdominal o sangramiento
digestivo oculto. Una significativa proporcin puede
tener serias complicaciones de la enfermedad celaca,
como el adenocarcinoma intestinal, linfoma intestinal
asociado a clulas T o esprue refractario.
Adenocarcinoma del intestino delgado
Los pacientes con enfermedad celaca tienen un
riesgo de cncer tres veces mayor que en la poblacin
general. El riesgo no es mayor que el considerado. Los
informes de enfermedades malignas incluyen: linfoma
no-Hodgkin de clulas B y clulas T que puede ser intes-
tinal o extraintestinal, adenocarcinoma de orofaringe y
esfago, cncer del intestino delgado y grueso, sndrome
hepatobiliar y pncreas.
El riesgo de cncer de mama parece ser reducido.
En la enfermedad celaca el riesgo de adenocar-
cinoma del intestino delgado, generalmente es raro.
Est aumentado muchas veces en comparacin con la
poblacin en general, y sobre todo el riesgo es muy bajo,
considerando la rareza de este cncer. Estos carcino-
mas son habitualmente ms localizados en el yeyuno
y tienden a desarrollarse como un adenocarcinoma
consecutivo a una displasia de la mucosa. El diagnstico
se puede realizar por el uso de la endoscopia intestinal
o del video-cmara.
Linfoma intestinal
La enteropata asociada a linfoma de clulas T ocurre
en el adulto, con una incidencia en la sexta dcada de la
vida, y generalmente en un estado avanzado de la enfer-
medad, que incluye malestar general, anorexia, prdida
de peso, diarrea, dolor abdominal y fiebre inexplicable.
El desarrollo del linfoma es usualmente orientado por la
recada de los sntomas clnicos de enfermedad celaca
despus de un perodo de buena respuesta a la dieta sin
gluten. El linfoma intestinal se desarrolla usualmente en el
yeyuno, pero puede tambin ocurrir en el leon o en sitios
extraintestinales, como: el hgado, el cerebro, el trax, el
hueso y en ocasiones ser multifocal. El pronstico es
malo, menos del 20 % de los pacientes sobreviven los
30 meses. El fenotipo de la enteropata asociada a lin-
foma de clulas T es representativo, con un tumor que
deriva de la proliferacin clonal de linfocitos intraepi-
teliales. Los estudios inmunohistoqumicos del fenotipo
indican que la lesin es habitualmente en CD3+, CD4-,
CD8-, CD30+ y CD103+.
El tratamiento de este tumor es habitualmente
basado en la quimioterapia, aunque la ciruga puede
desempear su papel si es localizado o est complicado.
Recientemente se ha reportado la utilidad de transplante
autlogo de clulas madre.
Enfermedad celaca refractaria
Es definida por la persistencia de la sintomatologa
y atrofia de las vellosidades en sujetos que cumplen
la dieta estricta sin gluten. Aproximadamente 5 % de
pacientes pueden presentar esta complicacin. Es tam-
bin conocida como esprue refractaria. Los sntomas
que usualmente desarrollan estos pacientes son diarrea,
prdida de peso, recurrencia de la malabsorcin, dolor
abdominal, sangramiento intestinal y anemia. Adems
se puede presentar una yeyunitis ulcerativa. Puede
ser clasificada como tipo 1, en las cuales es normal el
fenotipo de linfocitos intraepiteliales y el tipo 2 en las
que hay una expansin clonal aberrante en la poblacin
de linfocitos intraepiteliales. La identificacin de una
poblacin clonal aberrante es primariamente pronsti-
ca, la cual est relacionada con un elevado riesgo de
yeyunitis ulcerativa y una franca enteropata asociada
a linfoma de clulas T.
El riesgo es tan alto que esta condicin ha sido
descrita como linfoma de clulas T de las criptas. La

expansin de los linfocitos intraepiteliales puede estar
impulsada por exceso de exposicin de IL-15 al epite-
lio. Los cambios especficos del inmunofenotipo en los
linfocitos intraepiteliales son vistos en el tipo refractario
2 de la enfermedad celaca. En una enfermedad celaca
celaca activa los linfocitos intraepiteliales presentan en
la superficie los CD3, CD8 ; clulas T receptoras (TCR,
siglas en ingls) TCR y TCR como los linfocitos
intraepiteliales en el esprue refractario tipo 2 que con-
tinua la expresin de los CD3 en el citoplasma, pero
carece de expresin en la superficie de T CD8, CD3,
TCR y TCR. Los estudios inmunohistoqumicos
demuestran la presencia de las clulas marcadoras de
superficie y pueden ser realizados en la muestra de bi-
opsia fijada en formalina, tcnica que se puede ejecutar
en muchos laboratorios de patologa, lo que permite
diferenciar la enfermedad celaca refractaria tipo 2, con
un fenotipo anormal de los linfocitos intraepiteliales
(CD3+, CD8-) del tipo 1, en el cual hay un fenotipo
normal (CD3+, CD8+). Los pacientes que no estn
adheridos a la dieta sin gluten pueden tambin expresar
este fenotipo normal.
El desarrollo de nuevos sntomas por ejemplo, pr-
dida de peso, dolor abdominal o fiebre o la recurrencia
de la diarrea en los pacientes que estn de forma es-
tricta adheridos al rgimen sin gluten requiere realizar
investigaciones intestinales, como estudios radiolgicos
contrastados del intestino o tomografa computarizada.
Este estudio debe ser realizado con enteroclisis, luego
de administrar una infusin de ms de 2L como material
de contraste en el intestino delgado.
Tratamiento
Est establecido que es esencial la supresin del glu-
ten de la dieta. Deben ser considerados concretamente
todos los productos que incluyen harina de trigo, cebada
y centeno. La avena se ha puesto en entredicho. La
alimentacin inicial puede comprender temporalmente
excluir la lactosa de la dieta, hasta que se produzca la
recuperacin de las enzimas de la mucosa intestinal,
especialmente la lactasa. La afectacin en la mal-
absorcin y malnutricin del paciente recomienda una
dieta hipoalergnica, hipercalrica y pobre en fibra.
Los suplementos de hierro y otros minerales estn en
dependencia de cada caso, y son indicados ante un
deterioro nutricional importante.
El fallo de la dieta libre de gluten induce a recada
clnica e histolgica en el 7 al 30 % de los pacientes.
En muchas ocasiones la dieta no es totalmente libre.
En 1998 la Organizacin Mundial de la Salud y la
Organizacin para la Alimentacin y la Agricultura de
Captulo 99. Esprue celaco 1073
Naciones Unidas proponen que los alimentos que se
consideran libres de gluten no deben contener ms de
200 ppm de gluten.
La ingestin diaria de menos de 10 mg de gluten no
parece causar significativas alteraciones histolgicas en
el intestino de los pacientes con enfermedad celaca.
La adherencia a la dieta se relaciona con una mejora
clnica y aumento de la calidad de vida. El rgimen sin
gluten en la alimentacin es para toda la vida.
Los alimentos prohibidos comprenden el pan y
la harina de trigo, la cebada, el centeno y el triticale;
productos manufacturados que en su composicin est
cualquiera de las harinas mencionadas y en cualquiera
de sus formas, como almidones, almidones modifica-
dos, fculas, harinas y protenas.
Los productos de pastelera, como las galletas, los
bizcochos, los pasteles, y las tartas. Las pastas ali-
menticias como: fideos, macarrones, tallarines, entre
otros (por ejemplo, la pizza). Adems se incluyen las
bebidas malteadas y destiladas o fermentadas a partir
de cereales, la cerveza y algunos licores. Hay un grupo
de productos alimenticios que pueden contener gluten,
como los embutidos (chorizo, morcilla, etc.), los quesos
fundidos, los yogures de sabores, los helados, las conservas
de carnes y pescado con distintas salsas, los caramelos y
gominotas, los sucedneos de caf, los frutos secos fritos
y tostados, los sucedneos del chocolate y colorantes
alimentarios.
La eliminacin del gluten usualmente induce a me-
jora clnica en das o semanas, pero la recuperacin
histolgica completa es tarda; esta puede prolongarse
ms de dos aos en el adulto y en el nio la recuperacin
no se produce antes del ao de tratamiento. La desapa-
ricin de los sntomas clnicos y la negatividad de los
anticuerpos serolgicos son expresin del cumplimiento
de la dieta estricta sin gluten. El establecer en edad
temprana de la vida el tratamiento resulta beneficioso
para el crecimiento y desarrollo del nio. El retardo
del crecimiento es una expresin significativa entre
las manifestaciones de la enfermedad que se puede
producirse desde la infancia relacionada con el incum-
plimiento de la dieta.
La enfermedad celaca refractaria requiere para su
tratamiento sustancial apoyo nutricional para la admin-
istracin de nutrientes, vitaminas y minerales, aunque la
dieta estricta sin gluten es decisiva. En muchos casos los
corticoesteroides inducen mejora. Los medicamentos
inmunosupresores pueden ser beneficiosos, pero deben
ser usados con precaucin, ante el riesgo de promover la
progresin de linfoma. Los anticuerpos monoclonales,
como el infliximab, un anticuerpo monoclonal y la
1074 Parte IX. Intestino delgado
clarabina (2-clorodeosiadenosina) han sido reportados,
aunque el efecto adverso de persistencia de expansin
de clonal, de linfocitos intraepiteliales aberrantes y
progresin a una causa de linfoma, se ha presentado
en algunos tratamientos.
Otras nuevas estrategias teraputicas, como el
bloqueo de la IL-15, ha sido ensayado. Es de inters
resaltar que estos tratamientos no curan la enfermedad.
El etiquetado y la informacin de los productos
manufacturados son de importancia. El trmino exento
de gluten significa que no sobrepasa los 20 mg/kg en
total medido en el alimento, y es apto para el enfermo
celaco.
La avena contenida en los alimentos debe ser produ-
cida, preparada o tratada de forma especial para evitar
la contaminacin por el trigo, el centeno, la cebada o
sus variedades hbridas y su contenido de gluten no
debe sobrepasar los 20 mg/kg.
Los grupos de familiares o asociaciones de enfermos
celacos se han creado en casi todos los pases en que
existe una elevada prevalencia. Entre sus ventajas se
destaca el intercambio entre los pacientes relacionado
con la divulgacin sobre la enfermedad, acerca del
cumplimiento de la dieta sin gluten y los riesgos de sus
violaciones; el adiestramiento para la preparacin de
alimentos libres de los cereales prohibidos y en especial
el desarrollo de la conciencia sobre la enfermedad cela-
ca puede ser una simple condicin y no una enfermedad
cuando se cumple de forma adecuada la dieta.
Pronstico
El cumplimiento estricto de la dieta permite la
recuperacin del paciente con enfermedad celaca. Se
ha comprobado que a los 10 aos de estar adherido
al rgimen sin gluten el riesgo de enfermedades neo-
plsicas y probablemente tambin de enfermedades
autoinmunes es similar a la poblacin general. El pobre
cumplimiento o las transgresiones dietticas conllevan
a un riesgo especialmente de afecciones malignas en el
tracto digestivo descritos en el epgrafe de complica-
ciones, en especial de linfoma no Hodgkin. Al respecto
se ha observado que uno de cada 20 pacientes diagnos-
ticados en la edad adulta tiene el riesgo de desarrollar
un linfoma de clulas T en los 4 aos siguientes al
diagnstico. Las transgresiones de la dieta acontecen
con un alto porcentaje en los adolescentes, despus de
haber seguido durante la infancia el control familiar de
los alimentos prohibidos. El control clnico evolutivo
es de por vida para conocer del cumplimiento estricto
de la dieta y la deteccin de posibles complicaciones,
en particular las enfermedades malignas.
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Enfermedad de etiologa no bien definida, por lo
general en la prctica clnica cursa con sntomas de
malabsorcin intestinal (diarreas crnicas, tipo es-
teatorreicas, prdida de peso, astenia y deficiencias
vitamnicas (folatos y vitamina B12), afecta de un 5 a
un 10 % de la poblacin en reas tropicales.
Puede aparecer de forma endmica o en brotes
epidmicos. Estudios epidemiolgicos realizados en
diferentes regiones del mundo reportan que la entidad
presenta una distribucin mundial irregular y en par-
ches. Se reporta que las reas tropicales endmicas
son: Asia, Oriente Medio, el Caribe, Norte de Amrica
del Sur y frica.
Es una enfermedad conocida desde hace unos 2 000
aos, descrita por primera vez por William Hillary
(1759 en Barbados), que en un inicio la reconoci cl-
nicamente por la presencia de lceras aftoides bucales
y glositis, asociadas a diarreas, marasmo y muerte,
y no se distingui como entidad independiente de la
enfermedad celaca hasta mediados del siglo xx. En el
Charaka Samhita, antiguo libro mdico indio, Grahani
Vyadhi describe la enfermedad en la segunda mitad del
siglo y Manson en 1880 fue quien designa el trmino
esprue, en The Dutch y usa el trmino Indische
Sprouw al describir una condicin que ocurre en las
colonias del Sur de Asia, por lo que la palabra Sprue
probablemente se origina del trmino, sprouw.
Etiologa
No se ha identificado ningn agente causal especfi-
co, pero se ha relacionado con el crecimiento bacteriano
excesivo de grmenes enterotoxignicos (Escherichia
coli y Haemophilus). No obstante, en la literatura mdi-
ca se han propuesto diversas teoras con la finalidad de
explicar tanto su origen como los daos que ocasiona
en el epitelio intestinal. Una de las teoras de mayor
evidencia en la actualidad, es la de origen infeccioso,
Captulo 100
ESPRUE TROPICAL
Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar
porque se relaciona con infecciones gastrointestinales
persistentes y repetidas, de bacterias coliformes entero-
toxignicas, cuya proliferacin en la luz intestinal se ve
favorecida por el consumo elevado de cido linolico
en la dieta de las poblaciones afectadas.
Esta teora infecciosa se sustenta, tanto por su com-
portamiento epidmico, como por su respuesta a los
antibiticos de amplio espectro, as como al observarse
sntomas de malabsorcin un da o semanas despus de
una infeccin diarreica aguda lo cual apoya su origen
infeccioso.
Otros autores plantean que surge como secuela
de una diarrea infecciosa aguda, con la subsiguiente
contaminacin del intestino por la bacteria causal. Los
microorganismos pueden variar de una regin a otra y
la presencia de una deficiencia nutricional aumenta la
susceptibilidad a las toxinas bacterianas.
Estudios realizados en portadores de la entidad, tanto
en Hait como en Puerto Rico, reportan la presencia de
enterotoxinas producidas por coliformes (Klebsiella
spp., Enterobacter cloacae, o Escherichia coli), aso-
ciadas con la ingestin excesiva de cidos grasos no
saturados, mientras que en estudios similares realizados
en el Sur de la India en pacientes con esprue tropical,
no se reporta la presencia de toxinas producidas por
bacterias.
Posibilidades etiolgicas:
Infecciones bacterianas trasmisibles.
Deficiencia nutricional.
Toxinas contenidas tanto en los alimentos de la
dieta como las producidas por bacterias que conta-
minan los alimentos.
Otros estudios, han identificado partculas virales de
Coronavirus en heces fecales y enterocitos yeyunales
de pacientes con esprue tropical, pero estos hallazgos
tambin se han identificado en pacientes aparentemente
normales, por lo que no est bien definida la implicacin
viral en la etiologa del esprue.
1076 Parte IX. Intestino delgado
Fisiopatologa
En la prctica clnica, el trmino malabsorcin eng-
loba los trastornos tanto de la digestin intraluminal,
como de la captacin y transporte de los nutrientes a
travs de la pared intestinal (absorcin intestinal).
El esprue tropical sigue siendo de causa desconoci-
da, se propone una teora de etiologa infecciosa proba-
blemente relacionada con la infeccin gastrointestinal,
persistente y repetida, por bacterias coliformes ente-
rotoxgenas, cuya proliferacin intestinal puede verse
favorecida por el consumo elevado de cido linolico
en la dieta de las poblaciones afectadas; esta teora
infecciosa bacteriana ayuda a explicar la ocurrencia
epidmica y la respuesta a antibiticos
Otro factor etiopatognico que explica la mayora de
los sntomas es la insuficiencia pancretica exocrina, se-
cundaria a una disminucin de la secrecin hormonal de
secretina y colecistoquinina, al encontrarse la mucosa
intestinal alterada, disminuyendo el estmulo neuroen-
docrino desde la mucosa intestinal hacia la glndula
pancretica, lo que trae consigo una disminucin de
las acciones de la secretina y de la colecistoquinina,
es decir una disminucin del jugo hepatobiliar lo cual
contribuye a una malabsorcin de las grasas que en
la clnica se expresa como esteatorrea. Otros autores
involucran tambin la deficiente absorcin de lquidos
y electrlitos y ciertos cambios en la composicin y
concentracin de sales biliares, lo que explica la ma-
labsorcin de varios nutrientes.
La deplecin de las reservas de cido flico y vi-
tamina B12 conducen a una anemia megaloblstica,
manifestacin muy frecuente de la enfermedad. Tam-
bin puede producirse una deficiencia de absorcin
frrica en el sndrome de malabsorcin, especialmente
cuando se afecta la mucosa duodenal y la parte superior
del yeyuno.
Algunos pacientes con anemia megaloblstica,
tienen anemia ferropnica asociada, relacionada con
la aclorhidria. Generalmente, la mucosa gstrica de
estos individuos se muestra inflamada y atrofiada, con
una secrecin gstrica de cido clorhdrico y de factor
intrnseco reducida, lo cual explica la maladigestin y la
anemia tanto de tipo ferropnica como megaloblstica
que se puede presentar en estos casos. La anemia por
deficiencia de cido flico no cursa con hipergastrine-
mia ni disminucin del pepsingeno I.
Reciben el nombre de anemias megaloblsticas las
debidas a una alteracin en la maduracin de los pre-
cursores de la serie roja, que presentan una profunda
anomala en la sntesis del ADN. La traduccin peri-
frica de estas anomalas es una anemia macroctica.
Citolgicamente, el resultado final es la aparicin en la
mdula sea de clulas de tamao superior al normal
(megaloblastos). Las principales causas de anemia
megaloblstica son: la deficiencia de vitamina B12 y
de cido flico.
La anemia debida a la deficiencia de cualquiera de
estas dos vitaminas provoca, la aparicin de megalo-
blastosis. La cobalamina es adems necesaria para el
mantenimiento de la mielinizacin de los cordones
posteriores de la mdula espinal.
La deficiencia de cobalamina es capaz de producir
alteraciones no solo hematolgicas sino tambin neuro-
lgicas y en los tejidos, con una renovacin celular r-
pida e intensa como la mucosa oral y la gastrointestinal.
La causa ms frecuente de deficiencia de cobalamina
es la anemia perniciosa.
Otra causa de folicopenia es la malabsorcin debida
a alteraciones de las porciones proximales del intestino
delgado, como sucede con las resecciones intestinales
altas, el esprue tropical, la celiaqua (ms raramente),
en la enfermedad inflamatoria intestinal o en linfomas
del tubo digestivo que afecten estas porciones. Las de-
ficiencias de folato srico y eritrocitario suele entonces
acompaarse de ferropenia.
Diagnstico clnico
El diagnstico se sospecha en pacientes nativos o
que hayan visitado algn pas de la regin tropical, que
presenten un sndrome progresivo de malabsorcin, sin
etiologa especfica y que responda al tratamiento con
cido flico, antibitico o ambos.
El esprue tropical es un diagnstico de exclusin;
carece de manifestaciones clnicas, bioqumicas o
anatmicas especficas, la malabsorcin puede causar
deficiencia de todos los nutrientes o bien selectivamente
de algunos de estos como protenas, grasas, vitaminas
o minerales.
Los sntomas varan dependiendo de la deficiencia
especfica.
Uno de los sntomas caractersticos en los pacientes
es la diarrea de tipo esteatorreica, siendo de comienzo
insidioso de coloracin clara, consistencia blanda,
voluminosas, espumosas, ftidas y de forma explosiva
durante el da y la noche. Al interrogatorio el paciente
refiere que las heces flotan o quedan pegadas en el
servicio sanitario siendo de difcil arrastre con el agua.
Como sntomas y signos acompaantes estn las
nuseas, vmitos, anorexia prdida de peso, parestesias,
dolor en la boca y en la regin anal.
Por deficiencia de la enzima lactasa: pueden sufrir
diarreas muy agudas, asociadas a distensin abdominal

y flatulencia, pudiendo presentar el paciente ruidos in-
testinales audibles (borborigmos), urgencia de defecar,
retortijones y diarreas tras una comida que contenga
lactosa. Los azcares sin absorber son fermentados por
las bacterias de la flora intestinal originando altas con-
centraciones de cido lctico cambiando el pH luminal,
originando heces acidas y flatulencia.
Puede estar acompaada la anemia megaloblstica
de prpura trombocitopnica. A veces se observan reas
de vitligo. Puede tambin existir subictericia conjunti-
val y febrcula. Dado que la cobalamina interviene en
el trofismo adecuado de la piel y las mucosas y en el
mantenimiento de una mielinizacin adecuada, pueden
aparecer alteraciones digestivas y neurolgicas, como
la glositis (de Hunter) y los trastornos gastrointestinales
inespecficos (flatulencia, digestiones pesadas). Las
manifestaciones neurolgicas se deben a degeneracin
axonal y desmielinizacin de los cordones medulares
posteriores. Su manifestacin inicial suele consistir en
parestesias de inicio distal y posteriormente ascendentes
y la final es la degeneracin cordonal que condiciona la
aparicin de ataxia y trastornos motores de las extremi-
dades inferiores. El signo ms temprano y significativo
es la disminucin de la sensibilidad vibratoria en las
extremidades inferiores junto con hipo o hiperreflexia.
Examen fsico
Mucosas: al explorar las mucosas se muestran
plidas. En la mucosa bucal a nivel de las comisuras
labiales se observa queilosis, y estomatitis. Existe
glositis observndose la lengua roja, lisa y con aftas.
Existe palidez de la piel y escasa turgencia debido
a la prdida de lquidos y electrlitos.
Se pueden observar manifestaciones hemorragpa-
ras en la piel y tejidos subcutneos como hematomas,
prpuras, equmosis, sangrado de las heridas, as como
hematuria por la alteracin del tiempo de protrombina
el cual est prolongado, debido a la malabsorcin de
las grasas pudindose afectar la absorcin de las vita-
minas liposolubles como la vitamina K y los factores
de coagulacin dependientes de esta.
Abdomen: protuberante, especialmente en posicin
de pie por la ascitis que puede presentarse secundaria a
la hipoproteinemia por prdida de albmina.
Hgado: de tamao normal.
Muestran edemas en miembros inferiores, su inten-
sidad est en dependencia del tiempo de evolucin de la
enfermedad as como astenia, taquicardia por la anemia,
dolores musculares, signos de osteoporosis, calambres
musculares, pudindose observar hasta hiperpnea por
acidosis metablica debida a la prdida de bicarbonato
en las heces.
Captulo 100. Esprue tropical 1077
Muchos autores dividen su presentacin clnica en
dos fases, considerando la aparicin de los sntomas:
En la fase inicial, el paciente presenta astenia y
diarrea de intensidad variable; en esta fase se detecta
el aumento de la eliminacin de grasa fecal.
Posterior a varias semanas o meses: se observan las
secuelas nutritivas de la malabsorcin persistente, ano-
rexia, distensin abdominal y prdida pondoestatural,
glositis, estomatitis, hiperqueratosis, hiperpigmentacin
y edemas. Anemia ferropnica o megaloblstica, la
hipoprotrombinemia y la hipoalbuminemia. Hiper-
pigmentacin de las palmas de las manos y boca por
deficiencia de la vitamina B12 y disturbios metablicos
de la melanina. Adems, xeroftalma, neuropata perif-
rica, con prdida de la sensibilidad en las extremidades.
El diagnstico de esprue tropical solo se debe efec-
tuar tras haber excluido otras causas de malabsorcin
en un paciente que ha visitado recientemente una zona
geogrfica como reas tropicales endmicas, el Caribe,
Norte de Amrica del Sur, Asia, Oriente Medio y fri-
ca. De acuerdo a la rapidez en su diagnstico para su
correccin y tratamiento va a ser mejor su pronstico.
Hay pacientes en los que la respuesta es rpida con
mejora del estado nutritivo en pocas semanas, mientras
que en otros se debe mantener el tratamiento hasta seis
meses para observar la resolucin del proceso.
Exmenes complementarios
E
studios hematolgicos: Hemograma: que se
realiza para investigar la anemia. Es caractersti-
ca una anemia ms o menos intensa, con macro-
citosis. Trombocitopenia de magnitud variable y
leucopenia poco frecuente.Lmina de periferia:
anemia megaloblstica macroctica. Las altera-
ciones de la morfologa eritrocitaria son muy su-
gestivas: macroovalocitosis. La presencia de una
anemia microctica con pleocariocitosis debe sugerir
el diagnstico de ferropenia asociada a deficiencia
de cobalamina (o de folatos), en estos casos se vi-
sualiza en la extensin de sangre perifrica hipo-
croma, microcitosis, anisocitosis y poiquilocitosis.
Constantes corpusculares: la concentracin corpus-
cular media de hemoglobina (CCMH) es normal, pero
la hemoglobina corpuscular media (HCM) es alta.
Conteo de reticulocitos: la cifra de reticulocitos es
baja.
Bilirrubina total: la eritropoyesis ineficaz y la hem-
lisis intramedular pueden producir un aumento de la
bilirrubina indirecta. LDH (lactico-deshidrogenasa):
1078 Parte IX. Intestino delgado
una caracterstica bioqumica notable de la anemia
perniciosa es que aumenten pudiendo llegar hasta
de 25 a 30 veces el lmite superior de la normalidad.
Determinacin de folatos en sangre: estn dis-
minuido en 100 % de los casos. Tpicamente
aparece una anemia por una deficiencia de cido
flico. Determinacin de calcio y magnesio: pue-
den estar disminuidos, aunque muy raramente.
Determinacin del tiempo de protrombina: se
encuentra prolongado en los casos avanzados.
Determinacin de las protenas sricas:
estn disminuidas. Hipoalbuminemia. nistracin oral de triglicridos o cidos libres mar-
Determinacin de hierro srico: generalmente es
normal.
Determinacin de colesterol: Hipocolesterolemia.
Ferritina: la ferritina, la eritropoyetina y el re-
ceptor srico de la transferrina estn elevados.
Ionograma: hipopotasemia.
Estudios de heces fecales: Son patolgicas en el esprue tropical. La malab-
Las muestras de heces se examinan a simple
vista y al microscopio. La existencia de estea-
torrea es objetiva entre 50 y 90 % de los casos. del borde en cepillo del enterocito; alteracin en
Heces seriadas (I, II, III) y coprocultivo: en busca
de parasitismo intestinal. En esta situacin es muy
importante descartar la infestacin intestinal por
parsitos capaces de causar un cuadro malabsor-
tivo con cambios inespecficos de la arquitectura
mucosa intestinal, como Giardia lamblia en cual-
quier rea geogrfica o Capillaria phillipinensis en la
zona del Pacfico. Asimismo, en inmunodeficientes se
debe descartar la presencia de Cryptosporidium par-
vum, Microsporidium e Isospora belli.
Pruebas especficas de malabsorcin intestinal:
las pruebas de absorcin de grasa, D-xilosa y vi-
tamina B12 suelen ser patolgicas y se requiere la
malabsorcin de estas sustancias para considerar el
diagnstico de esprue tropical.
Pruebas de absorcin de grasas: Malabsorcin de
las grasas: si las grasas no son adecuadamente
absorbidas, macroscpicamente las heces pueden
tener un color claro y ser blandas, voluminosas y
malolientes (se conocen como heces esteatorrei-
cas). Las heces pueden quedar pegadas a la taza
del inodoro o incluso flotar, dificultando que sean
arrastradas con el agua. La esteatorrea es conse-
cuencia de cualquier trastorno que interfiera con la
absorcin de las grasas, siendo estas pruebas pato-
lgicas en el esprue.
Prueba de Van de Kamer: determinacin cuantita-
tiva de las grasas en heces fecales recogidas en
24 a 72 h mediante la utilizacin de dosis de sobre-
carga, es patolgica cuando la grasa excretada en
24 h es superior a 5 g. Se cuantifica la grasa fecal
de los cidos grasos excretados tras la hidrlisis
lipdica. Es un mtodo trimtrico cuantitativo. Se
considera la prueba de oro.
Prueba de Sudn III: se fundamenta en la determi-
nacin cualitativa de las grasas en heces fecales. Si
se agrega Sudn III a las heces se observa que los
glbulos incoloros refrctiles de grasa, se tien con
el colorante.
Determinacin del CO2 en el aliento: tras la admi-
cados con C14).
Existen otros mtodos de medicin de la grasa fe-
cal como son las pruebas que utilizan radioisto-
pos (test de triolena o cido oleico marcado con
I131.
Pruebas de absorcin de los carbohidratos:
sorcin especfica de hidratos de carbono puede
deberse a: deficiencia de disacridos especficos
el transporte de los monosacridos a travs de la
pared intestinal y a una lesin difusa de la mu-
cosa intestinal que provoca cantidades bajas de
disacaridasas como alteracin del transporte de
monosacridos. Las personas con intolerancia
a la lactosa generalmente no toleran la leche ni
otros productos lcteos que contengan lactosa. Se
sospecha una intolerancia a la lactosa cuando una
persona presenta sntomas despus de consumir
productos lcteos. Los azcares lactosa, sucrosa y
maltosa son fraccionados por las enzimas lactasa,
sucrasa y maltasa, las cuales estn localizadas en
la mucosa del intestino delgado. Normalmente,
las enzimas dividen estos azcares en azcares
sencillos, como la glucosa, que son absorbidos
en el flujo sanguneo a travs de la pared intes-
tinal. En ausencia de una enzima especfica, los
azcares no son digeridos y se impide su absor-
cin, permaneciendo en el intestino delgado. La
alta concentracin de azcares resultante hace
que una gran cantidad de lquidos entre al intes-
tino delgado, provocando diarrea. Los azcares
sin absorber son fermentados por las bacterias, lo
que produce heces cidas y flatulencia. Estas de-
ficiencias enzimticas ocurren en la enfermedad
celaca, esprue tropical y en las infecciones intes-
tinales. Tambin pueden ser de tipo congnito o
estar causadas por antibiticos, especialmente la
neomicina.

P rueba de tolerancia a la lactosa: Permite medir
la digestin de la lactosa de la leche por la enzi-
ma lactasa existente en las vellosidades intestina-
les mostrando que existe lesin de las vellosidades
cuando hay disminucin del fermento. Si una per-
sona padece intolerancia a la lactosa, la ingesta de
una dosis de prueba causa diarrea, distensin ab-
dominal y una sensacin de molestias abdominales
en un plazo de 20 a 30 min. Como la dosis de prue-
ba no es fraccionada en glucosa, la glucemia en
sangre no aumenta como lo hace normalmente, una
curva plana sin sntomas no es segura para el diag-
nstico. Se administra de 0,75 a 1,5 g/kg de peso
corporal de lactosa y se determina la glucemia. En
individuos normales, este valor se debe elevar al
menos 20 mg/dL sobre el basal.
Prueba de la D-xilosa: se utiliza para evaluar la
integridad y la superficie de la mucosa intestinal,
al estudiar la absorcin de carbohidratos, la excre-
cin normal de xilosa en una muestra de orina de 5 h
despus de la administracin oral de este glcido;
debe estar por encima de 5 g, si se mantiene por
debajo de 2,5 g en ausencia de insuficiencia renal
y ascitis se considera positiva e indica que exis-
te dao mucoso difuso en el duodeno y el yeyuno
proximal. Es patolgica. Test del aliento: midiendo
la cantidad de H2 espirado tras la administracin
de 50 g de lactosa. Esta prueba es ms sensible y
especfica.
Pruebas de absorcin de las vitaminas: Son patol-
gicas en el esprue tropical.
Vitamina B12: los requerimientos diarios son
entre 2 y 3 g y la prdida diaria es de 1,3 g.
Las cobalaminas de los alimentos se encuentran
unidas a protenas, se liberan en el estmago
mediante protelisis con la pepsina a pH bajo,
despus de la exposicin a proteasas pancreticas
la vitamina B12 es liberada de las protenas R en
el duodeno formando un complejo con el factor
intrnseco, este complejo se absorbe en el leon
por receptores localizados sobre las vellosidades
de esta regin en el enterocito liberndose el fac-
tor intrnseco para unirse a la transcobalamina II.
En la anemia perniciosa existe una deficiencia de
factor intrnseco y atrofia de la mucosa gstrica,
clnicamente se observa astenia, parestesia e irri-
tabilidad lingual, lengua dolorosa con sensacin
de quemadura y atrofia papilar.
Determinacin srica de vitamina B12: los va-
lores son de 200 a 900 pg/mL.
Prueba de Schilling: es sensible y especfica, por
va oral se administra la vitamina B12 marcada ra-
Captulo 100. Esprue tropical 1079
dioactivamente y al cabo de 1 a 6 h se administra
una dosis parenteral de 1 000 mg de vitamina B12
para saturar los depsitos; a continuacin se deter-
mina el porcentaje del material radioactivo de ori-
na de 24 h; en los individuos con disminucin de la
absorcin de vitamina B12 se observa una dismi-
nucin de la excrecin urinaria (con funcin renal
normal la cifra debe ser una cantidad mayor que 8
a10 % de lo administrado). Se encuentra patolgi-
ca en el esprue tropical. Fundamento: la prueba se
puede repetir empleando cobalto radioactivo unido
al factor intrnseco. Si se corrige la excrecin uri-
naria se concluye que la ausencia del factor intrn-
seco es el mecanismo fisiopatolgico responsable
de los valores disminuidos de vitamina B12. El fra-
caso en corregir la excrecin, sugiere otras causas
de malabsorcin gastrointestinal.
Estudios imaginolgicos: Radiografas simples de
abdomen: no proporciona datos importantes para
el diagnstico, pero si contribuyen al diagnstico
diferencial.
Trnsito intestinal convencional o con doble con-
traste (con bario): evidencian un patrn de distri-
bucin anormal del bario en el intestino delgado,
caracterstico de una malabsorcin, con flocu-
lacin, dispersin y segmentacin del bario. Es
de sealar que este tipo de exploracin puede
mostrar un patrn tanto anormal como normal.
En la actualidad se acepta que la duodenoyeyunos-
copia es el mtodo de eleccin para el diagnstico
de las enfermedades difusas del intestino delgado,
ya que, por una parte permite obtener biopsias di-
rigidas tan adecuadas como las conseguidas con
cpsula y, por otra, resulta menos molesta para el
paciente por requerir menos tiempo.
Diagnstico histolgico
La forma ms directa y definitiva de realizar el
diagnstico es la biopsia, determinando la estructura
histolgica una vez obtenido el fragmento de mucosa
yeyunal la cual es examinada en el departamento de
anatoma patolgica con el microscopio ptico.
Biopsia intestinal: el estudio histolgico de la mu-
cosa duodeno-yeyunal en el esprue tropical, muestra
un proceso inflamatorio de moderado a severo en la
lmina propia de linfocitos y plasmocitos, es infre-
cuente la presencia de eosinfilos o neutrfilos. Las
clulas del epitelio superficial, se observan disminuidas
de volumen con menos de 25 de altura, perdiendo su
forma rectangular, puede observarse su citoplasma con
microvacuolas y en ocasiones con aumento del volumen
1080 Parte IX. Intestino delgado
nuclear y los linfocitos intraepiteliales con moderado a
severo aumento de su nmero, varan entre 40 a 80 por
100 clulas epiteliales.
La altura de las vellosidades se asocia con la seve-
ridad de la sintomatologa clnica por la prdida de la
masa de clulas absortivas que varan desde una atrofia
parcial severa a atrofia subtotal o total, observndose
a los diferentes niveles del intestino delgado grados
de atrofia bastante similares, las criptas alargadas con
mitosis como signos de regeneracin epitelial. El diag-
nstico diferencial solo por histologa de grados seve-
ros de atrofia vellositaria del esprue tropical con otras
enfermedades como el celaco no es posible realizarlo.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de esprue tropical se
efecta solo tras haber excluido otras causas de malab-
sorcin en un paciente que ha visitado recientemente
una zona geogrfica tropical endmica de la entidad.
La enfermedad celaca puede manifestarse a cual-
quier edad a partir de la incorporacin del gluten a la
dieta. Requiere la interaccin de factores ambientales,
genticos y autoinmunes. Por regla general, los prime-
ros sntomas aparecen ya en la infancia, edad en la que
es muy importante obtener el diagnstico e instaurar el
tratamiento especfico. Si la celiaqua no se diagnostica
en el nio, los sntomas pueden disminuir e incluso
desaparecer en la adolescencia, para reaparecer entre la
tercera y la cuarta dcadas de la vida. Con la deteccin
de los anticuerpos antigliadina o antiendomisio es til
como prueba de cribado en la enfermedad celaca. La
IgA antigliadina es ms especfica pero menos sensible
que la IgG. La IgA antiendomisio es la prueba ms
sensible y especfica, resultando positiva en ms del
90 % de pacientes no tratados. Adems, sirven para
controlar la correcta adhesin a una dieta sin gluten
y para la investigacin familiar que siempre se debe
hacer. En la enfermedad celaca existe rpida mejora
clnica e histolgica al eliminar el gluten de la dieta.
A diferencia del esprue celaco, la lesin en el esprue
tropical est a lo largo del intestino delgado. Los pa-
cientes suelen presentar deficiencia de los folatos o de
vitamina B12, con una intensa atipia y agrandamiento
nuclear de las clulas epiteliales (cambio megalobls-
tico). Histolgicamente las vellosidades se encuentran
acortadas o ausentes. Criptas alargadas con lesin
moderada de clulas absortivas, inflamacin crnica
de la lmina propia). Son raras las manifestaciones de
deficiencias de calcio y vitamina D en el esprue tropical
a diferencia de la enfermedad celaca.
La intolerancia al azcar con sus deficiencias enzi-
mticas ocurre en la enfermedad celaca, en el esprue
tropical y en las infecciones intestinales. Tambin
pueden ser de tipo congnito o estar causadas por an-
tibiticos, especialmente la neomicina.
Las diarreas crnicas, se acompaan o no de ane-
mia megaloblstica como en el curso de enfermedades
endocrinas como la diabetes mellitus, hipertiroidismo,
enfermedad de Addison, tambin en pacientes colecis-
tectomizados, en los que se le han realizado reseccin
intestinal.
La enteropata tropical o enteropata inespecfica es
frecuente en regiones tropicales subdesarrolladas y, a
diferencia del esprue tropical tiende a mejorar o incluso
desaparecer cuando los pacientes, nativos o forneos
se mudan a pases templados.
En estos casos la biopsia revela desde una ligera a
una severa alteracin de la arquitectura de las vello-
sidades con incremento de las clulas mononucleares
asociadas a disminucin de la capacidad absortiva
revirtindose a la normalidad cuando el individuo se
traslada a pases templados.
Las infestaciones intestinales por parsitos produ-
cen un cuadro de malabsorcin intestinal con iguales
cambios inespecficos en la mucosa como Giardia
lamblia en cualquier zona geogrfica y Capillaria
phillipinensis en la zona del Pacfico.
Pueden aparecer otros agentes infecciosos como
Yersinia enterocolica, Clostridium difficile, Cryptospo-
ridium parvum, Cyclospora cayetanensis. En pacientes
inmunodeficientes se debe descartar la presencia de
Cryptosporidium parvum, Microsporidium e Isospora.
Aparecen tumores carcinoides. Los niveles de
5-HIAA se incrementan en pacientes con malabsorcin
no tratada, los cuales tienen aumentados los metaboli-
tos del triptfano en orina. Estos pacientes incluyen a
los celacos, esprue tropical, enfermedad de Whipple,
fibrosis qustica y obstruccin intestinal crnica.
Enteritis por radiaciones y frmacos: antecedentes
de radioterapia o de quimioterapias. En estas afec-
ciones la biopsia est alterada.
Esprue refractario: se caracteriza por una ausencia
de respuesta a una dieta exenta de gluten, situacin
que se puede presentar tras un perodo de remisin
o inicialmente, junto al diagnstico de enferme-
dad celaca. En algunos casos aparece una banda
de tejido colgeno subepitelial (esprue colgeno).
Una pequea proporcin de pacientes con esprue
refractario responden al tratamiento con corticos-
teroides o inmunosupresores.
Linfoma intestinal. La clnica del linfoma intesti-
nal depende de la localizacin del tumor y de la
afectacin de un segmento concreto del intestino o

de si se trata de un linfoma difuso. En los linfomas
difusos la afeccin predomina por lo general en el
leon, mientras que en la enfermedad inmunoproli-
ferativa intestinal la afeccin suele ser ms intensa
en el duodeno y el yeyuno. En ambos casos los sn-
tomas ms frecuentes son mal estado general, fie-
bre, dolor abdominal y sntomas de malabsorcin,
como diarrea, prdida de peso, edemas y anemia.
En el linfoma difuso se detecta habitualmente un
notable incremento de la actividad de la fosfatasa
alcalina del suero.
Complicaciones
D
eshidratacin con trastornos electrolticos y cua-
dros suboclusivos: provocados por las prdidas
ligeras o graves de electrlitos asociadas a una hi-
pokaliemia, por el cuadro diarreico severo, nece-
sitando la restitucin con soluciones parenterales:
Ringer-lactato y monitorizacin electrocardiogr-
fica para la correccin del potasio.
Anemia macroctica, glositis, lesiones corneales, y
prdida de peso.
Tratamiento
Segn las manifestaciones clnicas, la realizacin
del diagnstico precoz y la severidad de los sntomas,
en el tratamiento de un paciente con esprue tropical
hay que instaurar las medidas higinico-dietticas y
tratamiento medicamentoso.
El paciente con manifestaciones graves debe ser
hospitalizado para recibir tratamiento parenteral, con
reposicin de las prdidas de lquidos, electrlitos y
correccin de las deficiencias vitamnicas, transfusin
de sangre o de serina.
En los pacientes con manifestaciones ligeras se
orienta tratamiento diettico y medicamentoso por
va oral con dieta suplementaria de altos aportes de
caloras, protenas y reduccin de grasas, sustitucin
por triglicridos y restriccin de cidos grasos de
cadena larga. Corregir las deficiencias de vitaminas y
minerales mediante la administracin de vitamina B12,
cido flico, hierro y controlar la diarrea. En el esprue
tropical la dieta sin gluten es ineficaz.
Hay pacientes en los que la respuesta es rpida, con
desaparicin de la diarrea, la glositis y la anemia, y
mejora del estado nutritivo en pocas semanas, mientras
que en otros se debe mantener el tratamiento hasta 6 meses
para observar la resolucin del proceso.
Captulo 100. Esprue tropical 1081
Tratamiento medicamentoso
Reposicin de vitaminas y minerales:
cido flico (Tabletas de 1mg o 5mg). El trata-
miento de eleccin de la folicopenia. La dosis ini-
cial debe ser de 30 mg diarios repartidos en tres
dosis durante 1 a 2 meses, disminuyendo la dosis
semanalmente 5 mg hasta dejar de mantenimiento
5 mg/da durante 1 a 2 aos. La correccin de la
causa, segn la respuesta al tratamiento determina,
en todo caso, la duracin del tratamiento. El ci-
do pteroilglutmico o flico es un compuesto que
se encuentra en muchos alimentos, sobre todo en
frutas y vegetales de hojas verdes. No se sintetiza
en el organismo, por lo que es necesario el aporte
externo para cubrir las necesidades del organismo
que oscilan entre 50 y 200 g/da.
C ianocobalamina, vitamina B12. (Bulbo de
100,1 000,10 000 mg/5mL): el tratamiento consis-
te en la administracin intramuscular de la vitami-
na. Para esto existen diversas pautas. Es importante
administrar un total de 4 000 a 6 000 g durante
las dos primeras semanas. La mejora clnica de los
pacientes es notable y a los 5 o 7 das se produce
la crisis reticulocitaria y la progresiva correccin
de las alteraciones hematolgicas. La dosis puede
entonces disminuirse a 1 000 g cada 1 o 2 meses,
la solucin del problema intestinal va a solucionar
la deficiencia de cobalamina.
Vitamina A, retinol (Grageas de 25,000 U): en la
deficiencia severa, la xeroftalma en adultos se ad-
ministra por va oral 200 000 U al diagnosticarla,
repetir al da siguiente y a las 2 semanas. Las dosis
de ms de 1 500 000 U y en periodos prolongados
de ms de 8 meses puede provocar toxicidad seve-
ra y muerte.
Calcitriol, vitamina D (Cpsulas de 0,5 mg): son
raras las manifestaciones de deficiencias de calcio
y vitamina D. Pero la dosis debe ser individualiza-
da de acuerdo a su existencia o la severidad de la
hipocalcemia, para mantener concentraciones sri-
cas de calcio entre 9 y 10 mg/dL. No se debe pasar
de 20 000 a 60 000 U/L. En periodos prolongados
se puede producir toxicidad severa. Se debe deter-
minar las concentraciones de calcio 2 veces a la
semana.
Ergocalciferol, vitamina D 2 (mpula de 200 000 U/mL/
mg equivale a 40 000 U/10 mg y equivale a 400 U).
La administracin debe ser intramuscular a razn de
250 mg/da. Gotas 10 000 U/mL (20 gotas/mL). La
dosis debe ser individualizada de acuerdo a su existen-
cia o la severidad de la deficiencia.
1082 Parte IX. Intestino delgado
M
enadiona, fitomenadiona, vitamina K (mpulas
de 10mg/mL y de 2 y 25mg/mL respectivamente.
Se determina por la respuesta del tiempo de pro-
trombina.
Antibiticoterapia:
Tetraciclina (250mg): 1 g diario administrando por
va oral 4 veces al da durante 2 a 4 semanas.
Doxiciclina (100 mg): 1tableta diaria.
El tratamiento puede administrarse durante 3 a 6 meses
dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de su
respuesta. Algunos autores citan que por 6 meses es
indicada la terapia especfica en el esprue tropical. Hay
pacientes en los que la respuesta es rpida, con desapa-
ricin de las diarreas, la glositis y la anemia y mejora
del estado nutritivo en pocas semanas, mientras que
en otros se debe mantener el tratamiento hasta 6 meses
para observar la resolucin del proceso.
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Las disacaridasas son enzimas especficas locali-
zadas en el borde en cepillo de los enterocitos de la
mucosa intestinal, cuya funcin es realizar la hidrlisis
de los disacridos principales del azcar de la leche
(lactosa) y del azcar de caa (sacarosa), a los cuales
desintegra en sus monosacridos correspondientes.
El sndrome clnico se caracteriza por la presencia
de dolor abdominal, diarreas de tipo osmtica, nuseas,
flatulencia, meteorismo o ambas, que aparece de 30 min
a 2 h despus de la ingestin e intolerancia a disacridos
o hidratos de carbonos (leche y sus derivados).
Epidemiologa
Diversos estudios reportan que en los adultos es
frecuente en la raza blanca alrededor del 5 %, aunque no
existen evidencias de esta relacin, otros sin embargo
sealan frecuencias altas en americanos de raza negra,
bantes y razas orientales de un 60 a un 90 %.
Clasificacin
La deficiencia de disacaridasas puede ser congnita
(primaria) o adquirida (secundaria).
Deficiencia congnita de disacaridasas: ocurre en el
lactante (lactasa, sucrasa-isomaltasa, o trehalasa). La
deficiencia congnita o la disfuncin de las molculas
de transporte, como se observa en la malabsorcin de
glucosa-galactosa congnita puede ser causa de malab-
sorcin de monosacridos o disacridos de instalacin
temprana.
La nica deficiencia primaria de cierta frecuencia
es la intolerancia primaria a la sacarosa por deficien-
cia congnita de la disacaridasa sacarasa/isomaltasa
(tambin denominada sacarasa-alfadextrinasa). Es una
entidad rara, que parece heredarse de manera autosmi-
ca recesiva. Las diarreas comienzan con las primeras
ingestiones de alimentos con sacarosa (azcar de caa)
como: frmulas lcteas, jugos o postres. Las heces son
Captulo 101
DEFICIENCIA DE DISACARIDASAS
Dra. Olga Marina Hano Garca
cidas (pH 5,5), y contienen elevadas concentraciones
de sustancias reductoras (especialmente si la prueba se
hace tras hidrlisis cida y en calor). Esta entidad pue-
de ser diagnosticada errneamente, como intolerancia
secundaria a lactosa, por lo que los pacientes pueden
ser objeto de variados cambios empricos de la dieta,
derivndose tarde al especialista, ya con desnutricin
establecida.
Otras deficiencias primarias descritas son las raras
condiciones en que hay deficiencia congnita en el
transporte de monosacridos (deficiencia de glucosa
y galactosa).
La deficiencia congnita de lactasa no ha sido bien
descrita, excepto por unos escasos y dudosos informes
que se remontan a dcadas atrs.
Deficiencia adquirida de disacaridasas: la malab-
sorcin de hidratos de carbono adquirida se observa
despus de una reseccin intestinal extensa o deri-
vacin parcial, despus de una ciruga gstrica, en
enfermedades difusas de la mucosa, como la celiaqua
o enfermedad de Crohn o de manera transitoria luego
de una infeccin gastrointestinal como reporta Dehesa
y colaboradores en1987, en pacientes cubanos (pos-
infecciosa, ejemplo: giardiosis, esprue tropical) y en
pacientes con malnutricin protenico-calrica.
Etiologa
Desde el punto de vista etiolgico, las causas ms
frecuentes de la deficiencia de disacaridasas tanto en
el adulto como en la infancia son:
1. Hipolactasia primaria (heredada).
2. Hipolactasia adquirida:
- Enfermedad de la mucosa de intestino delgado.
Enfermedad celaca.
Esprue tropical.
Enfermedad de Whipple.
Infecciosa: giardiosis, gastroenteritis viral y clera.
Linfangiectasia intestinal.
1084 Parte IX. Intestino delgado
3. Frmacos:
- Neomicina, kanamicina, colchicina, etc.
4. Estados deficitarios:
- Inanicin prolongada.
- Marasmo.
- Kwashiorkor.
5. Anatmica:
- Sndrome de intestino corto.
- Posgastrectoma.
6. Asociaciones sugeridas de enfermedades:
- Colitis ulcerosa.
- Enfermedad de Crohn.
- Sndrome de intestino irritable.
- Osteoporosis.
- Sndrome del asa ciega.
- Inmunodeficiencia adquirida (VIH).
Fisiopatologa
Las disacaridasas son sintetizadas por las clulas
de la cripta y de las vellosidades en el retculo endo-
plsmico, luego las proenzimas pasan a convertirse en
protenas secretoras en el complejo de Golgi antes de
insertarse en la membrana del borde en cepillo, cuya
expresin mxima se observa en las vellosidades del
duodeno y yeyuno; siendo todas estas glucoprotenas.
Las principales disacaridasas de la dieta son: lactosa
y sacarosa. Por ejemplo, la lactasa (deficiencia secun-
daria ms comn, hidroliza la lactosa para producir una
molcula de glucosa y una de galactosa).
En ausencia o deficiencia de actividad de las disaca-
ridasas, los disacridos de la dieta no son hidrolizados
y por lo tanto tampoco absorbidos. Lo mismo ocurre
con la malabsorcin de monosacridos. Ejemplo de
esto es la deficiencia de lactasa que se origina un fallo
en la hidrlisis de la lactasa, la cual, por tanto, no se
desdobla en glucosa y galactosa (monosacridos que
forman la lactosa). La lactosa ejerce presin osmtica,
lo que origina una acumulacin de lquido dentro de la luz
intestinal, que ocasiona la diarrea. Por otra parte, la lactosa
no hidrolizada es fermentada por las bacterias de la flora
bacteriana colnica, que inician la hidrlisis utilizando
su propia maquinaria enzimtica. Esto conlleva a una
formacin de cidos grasos de cadenas cortas, voltiles
(actico, butrico y propinico) y gases (metano, di-
xido de carbono e hidrgeno).
La produccin de gases es responsable de la apari-
cin de flatulencia, meteorismo y dolor abdominal; la
presencia de cidos grasos, por otra parte, explica la
acidificacin de las deposiciones, que resulta en valores
de pH menores que 5,5.
Las deficiencias secundarias de disacaridasas son
consecuencia de lesiones anatmicas que daan la
mucosa y por tanto el ribete en cepillo donde estas
enzimas normalmente se ubican. Estas lesiones teri-
camente ocurren en caso de infecciones intestinales,
inflamacin crnica del intestino delgado, y en cual-
quier enfermedad que altere la estructura normal de
las vellosidades, conduciendo a una deficiencia en la
expresin de las enzimas de ubicacin ms superficial
inicialmente, (lactasa) y luego en aquellas ubicadas ms
profundamente en la vellosidad (sacarasa/isomaltasa
y glucoamilasa), en casos de dao ms marcado. La
naturaleza no invasora de la mayora de las infecciones
del intestino delgado, as como su distribucin parcelar,
determinan que estas consideraciones tericas tengan
poca relevancia en la prctica clnica, siendo la intole-
rancia secundaria a la lactosa un epifenmeno que no
debe inducir a tentaciones teraputicas innecesarias.
En subgrupos especficos, como desnutridos o en
casos de diarrea prolongada muy severa, estos factores
tienen algn papel fisiopatolgico.
Diagnstico clnico
El cuadro clnico de la deficiencia de las disacari-
dasas, se caracteriza por la aparicin de sntomas
a los 30 min o 2 h despus de la ingestin de leche y
sus derivados, lo cual se manifiesta por diarreas inter-
mitentes generalmente osmticas (lquidas o blandas,
acuosas, cidas, sin cambios de la coloracin, que dejan
ardor anal o eritema perianal y desaparecen una vez
eliminado el factor osmtico ) que pueden llevar a la
deshidratacin, acompaadas en menor frecuencia de
nuseas, vmitos, flatulencia, meteorismo (distensin
abdominal), borborigmos, clicos abdominales de
intensidad variable. Estos son signos, aunque inespe-
cficos, de intolerancia a carbohidratos.
Existe una entidad llamada intolerancia racial a la
lactosa o de tarda aparicin o tipo adulto, que corres-
ponde a la declinacin fisiolgica de la lactasa durante
la niez, que sucede con distinta frecuencia en algunas
poblaciones tnicas. Son nios mayores y adolescentes
que experimentan diarrea explosiva, dolor y distensin
abdominal despus de la ingestin de productos lcteos.
El uso de aditivos enzimticos (lactasa en gotas
o tabletas) a los productos lcteos al momento de
consumirlos reduce la tasa de lactasa potencialmente
productora de sntomas. Esta entidad no se presenta
antes de los 4 a 5 aos de edad y su frecuencia no est
bien estudiada en este medio.
Al examen fsico se hace evidente la distensin
abdominal.
Exmenes complementarios
Determinacin del hidrogeno espirado: examen no
invasivo y confiable para el diagnstico de intoleran-

cia a hidratos de carbono. Se expresa por un aumento
significativo del hidrgeno o metano en las muestras de
aire espirado despus de la ingestin de lactosa, debido
a la formacin de cido. Es sugerente de malabsorcin
del hidrato de carbono suministrado. Es ms sensible
que la historia clnica y tericamente se puede realizar
a cualquier edad. Tiene una especificidad de entre
89 y 100 %, y una sensibilidad entre 69 y100 %. Las
pruebas de hidrgeno espirado (lactosa, glucosa, fruc-
tosa) son actualmente ampliamente utilizados para la
investigacin de la malabsorcin de carbohidratos en el
intestino delgado. Malabsorcin de fructosa o lactosa,
o para el sobrecrecimiento bacteriano (glucosa) estn
bien establecidos.
Determinacin del pH fecal: aunque inespecfico
y de baja sensibilidad, es til en el estudio de malab-
sorcin de hidratos de carbono. Si el pH es menor que
5,5 se asume presencia de cidos grasos voltiles, re-
sultado de la digestin bacteriana de carbohidratos no
absorbidos, como se ha mencionado, por lo que en el
paciente con diarreas, una prueba fecal que indique un
pH menor que 5,5 se considera un indicador cualitativo
de malabsorcin de hidratos de carbono.
Junto al pH fecal es aconsejable solicitar la bs-
queda de sustancias reductoras en deposiciones que
tiene por objeto detectar la presencia de azcares como
lactosa, glucosa, fructosa, galactosa y sacarosa (para la
deteccin de esta ltima se requiere que previamente
se realice una hidrlisis a la muestra). Es una prueba
menos sensible que el pH fecal puesto que la digestin
bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos
puede ser completa, produciendo como resultado una
disminucin del pH fecal sin que necesariamente se
encuentren azcares en las deposiciones.
Prueba de tolerancia a la lactosa en adultos: se dosifi-
ca la glucemia en ayunas; a continuacin se administran
50 g de lactosa, disuelto en 250 mL de agua. A los 15,
30, 45, y 60 min despus de la ingestin de lactosa,
se dosifica la glucemia. Se considera patolgica
la prueba cuando la glucemia asciende menos de 20 mg %
en relacin con la cifra del ayuno. La aparicin de
sntomas (dolor, diarreas, gases, etc.), despus de
ingerir la lactosa, se considera un ndice de gran
valor en el diagnstico. Es muy importante considerar
que un retardo en el vaciamiento gstrico puede dar una
prueba falsa positiva. Una curva plana sin sntomas no
es segura para el diagnstico.
Diagnstico histolgico
Biopsia de yeyuno: es normal en la hipolactasia
primaria y patolgica en la secundaria.
Captulo 101. Deficiencia de disacaridasas 1085
Determinacin de la actividad enzimtica (disacari-
dasas) en muestras de mucosa intestinal obtenidas por
biopsias: tcnica compleja que, adems, no siempre se
correlaciona con el cuadro clnico, porque una pequea
muestra de tejido no es necesariamente representativa
de lo que ocurre en el resto del intestino.
Se realiza durante el procedimiento endoscpico, que
permite detectar las deficiencias de lactasa, sucrasa, o de
maltasa. El mtodo consiste en colocar una muestra de
biopsia duodenal en un tubo adecuado que contenga una
solucin de lactosa, sucrosa o maltosa durante pocos minu-
tos y, entonces, se le aaden unas gotas de glucosa reactiva
de origen comercial. La presencia de cualquier actividad
enzimtica se demuestra cuando la glucosa liberada de
cualquiera de los disacridos seleccionados reacciona con
el segundo reactivo, tomando la solucin un color rojo.
Prueba teraputica: para el mdico este es, indu-
dablemente, el procedimiento diagnstico ms til,
al suspender la ingestin de la leche y sus derivados,
desapareciendo los sntomas.
Radiografa de intestino delgado: normal en la forma
primaria; en la adquirida depende de la enfermedad
causal.
Pronstico y seguimiento
En los estados de deficiencia congnita o primaria
de disacaridasas en la lactancia hay pronta y adecuada
mejora clnica en unos pocos das de exclusin del
azcar o los azucares ofensores. Al cabo de varios me-
ses o ms hay una mejora gradual en la tolerancia del
azcar, muestre o no la valoracin mucosal actividad
incrementada de disacaridasas.
En el adulto, la deficiencia hereditaria es estable.
Entre los tipos secundarios tratados aqu, hay recupe-
racin de la actividad enzimtica en algunos sndromes
de malabsorcin. Probablemente se produce en otras
enfermedades.
La recuperacin de la enfermedad conduce a la
normalizacin de la actividad enzimtica de la mucosa,
excepto para la lactasa, que parece que sigue perma-
nentemente deprimida en algunos pacientes.
Tratamiento
La identificacin del hidrato de carbono como cau-
sante de la intolerancia, justifica la modificacin de la
dieta en direccin a suspender o disminuir su aporte.
La teraputica sustitutiva con lactasa y otras prepa-
raciones de disacaridasas derivadas de microorganis-
mos (probiticos) ha tenido xito en pacientes con una
deficiencia variada.
1086 Parte IX. Intestino delgado
Estas preparaciones se obtienen desde hace aos,
pero no se usan extensamente porque se obtienen re-
sultados satisfactorios con exclusin diettica.
Se administra yogurt libre de lactosa en diferentes
dosis de acuerdo con la tolerancia individual.
Se sugiere tratar de manera especfica la enfermedad
de base, lo cual determina la recuperacin de la mucosa
y la enzima, si se trata de una enfermedad curable.
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MALABSORCIN DE VITAMINA B12 Y DE CIDO FLICO
La malabsorcin de vitamina B12 es un trastorno que
obedece a mltiples causas, caracterizado por anemia
megaloblstica asociada a prdida de peso, anorexia,
repugnancia a ciertos alimentos, eructos, astenia mar-
cada, palidez de tinte amarillento y a veces subctero.
Glositis con ardor lingual, diarreas y complicaciones
neurolgicas, provocadas por trastornos de la sensibi-
lidad profunda. Afecta ambos sexos. En Cuba no se
conoce la incidencia ni prevalencia de la deficiencia
de vitamina B12.
Por otra parte, la deficiencia de cido flico puede
causar anemia megaloblstica y malformaciones del
tubo neural al nacer.
Malabsorcin de vitamina B12
La cobalamina casi siempre se encuentra en fuentes
de origen animal en forma de hidroxicobalamina (vi-
tamina B12), metilcobalamina y adenosilcobalamina.
En la dieta normal esta es aportada por el consumo de
vsceras como: hgado, rin, adems, carne, huevos, complejo progresa por todo el intestino hasta el leon
pescados y leche. Los vegetales carecen de esta vitami-
na. En una dieta promedio se ingieren aproximadamente
de 10 a 20 g y, de esta cerca de 1 a 2 g/da son los
requeridos para satisfacer las necesidades fisiolgicas
del organismo.
La vitamina B12, est implicada en el metabolismo
de los cidos nucleicos, la transferencia de grupos
metilos, en la sntesis y reparacin de la mielina, y es
necesaria para la formacin normal de los eritrocitos.
La vitamina B12 contenida en los alimentos que
contienen protena animal, es liberada de estos por
la coccin y una vez masticada y deglutida se separa
de los alimentos en el estmago por accin del cido
clorhdrico y la pepsina del estmago, luego se absorbe
en el leon terminal unida al factor intrnseco y mediada
por receptores especficos; adems existe una absorcin
Captulo 102
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo
por difusin pasiva en todo el intestino delgado que es
menos importante en condiciones habituales.
Para comprender la absorcin de la vitamina B12,
es importante comprender que esta se encuentra unida
a los alimentos y se libera de estos por la accin de tres
tipos de protenas ligadoras: una presente en la saliva,
otra en el jugo gstrico y una en la circulacin.
La vitamina B12 se libera en presencia del cido
clorhdrico del estmago, y es captada con gran afinidad
por la primera protena ligadora de la saliva denomina-
da protena R. Posteriormente, en presencia de un pH
intragstrico menor que 3, el factor intrnseco tiene una
afinidad mucho menor por la vitamina que la protena R,
pasando la vitamina unida a la protena R al duodeno,
donde es hidrolizada por las proteasas pancreticas,
quedando libre para unrse al factor intrnseco (sinteti-
zado por las clulas parietales de la mucosa gstrica),
el cual es mucho ms selectivo y especfico para la
cobalamina a la cual encierra en su interior formando
un complejo resistente a la protelisis pancretica. Este
terminal y all se liga a receptores especficos presen-
tes en los enterocitos (300 a 400 receptores en cada
enterocito), el nmero de estos determina la cantidad
de vitamina que se puede absorber. La absorcin crece
al doble durante el embarazo, al duplicarse el nmero
de receptores.
Una vez ligado al receptor, el complejo cobalamina
ms el factor intrnseco ingresa, de manera intacta,
en la clula por traslocacin. Este se almacena en las
mitocondrias y en un momento determinado el com-
plejo se separa dentro del enterocito. La cobalamina
libre abandona la clula por su porcin basal y se liga
de inmediato a un pool ileal de transcobalamina I-II y
esta ltima es la responsable de su transporte hacia los
tejidos (Fig. 102.1).
1088 Parte IX. Intestino delgado
Fig.102.1. Absorcin de la vitamina B12.
Uno de los rganos que almacena grandes cantida-
des de vitamina B12 es el hgado, ya que la reabsorcin
entero-heptica ayuda a su almacenamiento y estas
reservas hepticas pueden mantener las necesidades
fisiolgicas durante 3 a 6 aos si no existe factor intrn-
seco y durante meses a 1 ao si se pierde la capacidad
de reabsorcin entero-heptica.
Etiologa
Mltiples son las causas que pueden dar origen a
la malabsorcin de la vitamina B12, entre las que se
destacan:
Ingesta inadecuada en vegetarianos estrictos, alco-
holismo y malnutricin.
Disminucin en la ingesta de carne o alimentos de
origen animal, que son los que principalmente pre-
sentan esta vitamina; o aumento de las necesidades
corporales por embarazo o sufrir hipertiroidismo.
Enfermedades gstricas: anemia perniciosa (ausencia
o disminucin de factor intrnseco), gastrectoma, gas-
tritis crnica atrfica autoinmune o ambas.
Enfermedades del intestino delgado: sndromes de
malabsorcin (enfermedad celaca, esprue tropical y
neoplasias), reseccin ileal o bypass (sndrome del in-
testino corto <60 cm), enfermedad de Crohn ileal
y sndrome de asa ciega con sobrecrecimiento bac-
teriano. En los ancianos se produce una disminu-
cin de la secrecin del cido, y en estos casos se
absorbe la vitamina B12 cristalina presente en los
suplementos vitamnicos, no as con la vitamina
B12 presente en los alimentos.
Enfermedad bilio-pancretica: insuficiencia pan-
cretica, pancreatitis crnica y Sndrome de Zo-
llinger Ellison.
Frmacos: consumo exagerado de inhibidores de la
bomba de protones (omeprazol), bloqueadores H2,
metformina, colchicina, neomicina, colestiramina, etc.
Infecciones parasitarias: infestaciones parasitarias
por helmintos como el Diphyllobotium latum (tae-
nia del pescado) y en el sndrome de asa ciega con
sobrecrecimiento bacteriano. Ambas situaciones
consumen la vitamina B12 presente en los alimen-
tos, disminuyendo su absorcin. Se ha descrito de-
ficiencia en pacientes con Sida y afectacin ileal.
Cuando las reservas del hgado son limitadas o au-
menta la demanda como ocurre durante el creci-
miento, donde el consumo es mayor por parte del
organismo, como sucede en los lactantes (con lac-
tancia materna) y en hijos de madres vegetarianas.
Trastornos genticos: sndrome de Imerslund Gras-
beck que es un trastorno autosmico recesivo ca-
racterizado por malabsorcin ileal selectiva para el
complejo factor intrnseco + vitamina B12 a pesar
de la presencia de un leon sin alteraciones morfo-
lgicas. Se plantea una ausencia de los receptores
 Captulo 102. Embriologa, anatoma, histologa y fisiologa del intestino delgado
especficos para el complejo, lo cual impide que
este penetre a la clula.
Fisiopatologa
Como se ha descrito, la fisiologa normal de la in-
gestin, absorcin y transportacin de la vitamina B12,
hace pensar que la deficiencia de vitamina B12 obedece
a la interrupcin en los diferentes niveles descritos.
Se seala que la ausencia de protelisis pancre-
tica puede conllevar a un defecto en la liberacin de
la vitamina desde la protena R para ligarse al factor
intrnseco. La ausencia de factor intrnseco podra ge-
nerar la falta del complejo necesario para que se ligue y
se absorba en la mucosa ileal; la prdida de receptores
ileales podra impedir la absorcin y, los defectos en
los enterocitos del leon pueden impedir la liberacin
de la vitamina dentro de la circulacin.
La liberacin reducida de vitamina B12 de la dieta
debido a alteraciones de la secrecin de pepsina y
cido clorhdrico por la presencia de gastritis atrfica
o secundaria a los efectos de frmacos inhibidores de
la secrecin cida se asocia a malabsorcin leve de
cobalamina.
La disminucin de la secrecin del factor intrnseco,
como se observa en la gastritis autoinmune de la anemia
perniciosa, o despus de una gastrectoma o la secrecin
de un factor intrnseco anormal en ciertas enfermedades
congnitas, conducen a un cuadro severo y manifiesto
de malabsorcin de vitamina B12.
La anemia perniciosa y la gastritis autoinmune son
consideradas las causas ms frecuentes de malabsorcin
de vitamina B12.
Con frecuencia se utiliza el trmino de anemia perni-
ciosa como sinnimo de la deficiencia de vitamina B12,
sin embargo, la anemia perniciosa es una deficiencia
de esta vitamina causada por una gastritis atrfica,
metaplsica o autoinmunitaria, que afecta las clulas
parietales destruyndola, causando hipoclorhidria y
disminucin de la produccin de factor intrnseco, lo
que conlleva a una malabsorcin de vitamina B12.
Es frecuente en adultos jvenes y se asocia a un
aumento del riesgo de cncer gstrico y otros tumores
digestivos.
En la gastritis autoinmune disminuye la secrecin de
factor intrnseco por destruccin de las clulas parietales
gstricas y la accin de anticuerpos bloqueantes que in-
hiben la fijacin del factor intrnseco a la vitamina B12.
Los pacientes con insuficiencia pancretica, con
sndrome de Zollinger Ellison, presentan una malabsor-
cin leve de vitamina B12, debido a una reduccin de
la liberacin proteoltica de vitamina B12 del complejo
formado con la protena de fijacin R.
1089
Tanto en el sobrecrecimiento bacteriano como en
la infeccin por helmintos, la cobalamina de la dieta
es consumida por estos en la luz intestinal y en conse-
cuencia no se encuentra disponible para su absorcin.
Las enfermedades que afectan la regin ileal como
la enfermedad de Crohn, y la reseccin ileal, conducen
a una reduccin de los receptores especficos de absor-
cin. La reseccin ileal de ms de 60 cm se asocia con
malabsorcin clnicamente significativa.
En personas antes normales, por lo general, se re-
quieren varios aos de malabsorcin de vitamina B12,
antes de que la deficiencia se manifieste en la clnica,
debido a que las reservas corporales de vitamina B12
son importantes en el hgado.
Diagnstico clnico
La deficiencia de vitamina B12 se expresa clnica-
mente por anemia de tipo megaloblstica (cansancio,
palidez e intolerancia a frio), anorexia, glositis (lengua
lisa y sensible), estreimiento, dolor abdominal en
ocasiones, hepatomegalia y esplenomegalia.
Se presentan manifestaciones cardiovasculares
como sensacin de falta de aire, aumento en el nmero
de respiraciones y de pulsaciones, dolor torcico, etc.
Pueden estar asociados o no a sntomas neurolgicos
como hiporreflexia, irritabilidad, depresin, demencia
megaloblstica (cefalea, ruidos en el odo, mareos y
prdida de la concentracin y memoria) en casos gra-
ves, delirios, confusin, ataxia espstica, hipotensin
postural y hormigueo en los pies. Estos sntomas surgen
como consecuencia de la afectacin de la sustancia
blanca del encfalo y de la mdula espinal, donde se
produce una desmielinizacin o neuropatas axonales
perifricas, que se expresan en la clnica por los snto-
mas neurolgicos descritos.
Exmenes complementarios
Determinacin de las concentraciones de vitamina
B12: una concentracin de vitamina B12 menor
que 200 pg/mL (menor que 145 pmol/L) indica una
deficiencia de vitamina B12.
Concentracin srica de cido metil malonico:
una concentracin elevada indica una deficiencia de
vitamina B12 y tambin se puede utilizar para evaluar
la respuesta al tratamiento.
Endoscopia digestiva alta con biopsia gstrica: en
la cual se observa la mucosa plida, deslustrada con
signos de atrofia como la visualizacin de los vasos
sanguneos submucosos, que al estudio de las muestras
de los fragmentos de biopsias tomado en dicha zona, se
reporta la existencia de atrofia glandular.
1090 Parte IX. Intestino delgado
Determinacin de anticuerpos en suero frente a
clulas gstricas parietales: para descartar gastritis
autoinmunitaria.
Prueba de Schilling: es la ms utilizada para eva-
luar la absorcin de vitamina B12, identifica la causa
de malabsorcin til para descartar una deficiencia de
factor intrnseco como en la anemia perniciosa clsica,
o gastrectoma, insuficiencia pancretica exocrina (de-
ficiencia de proteasas pancreticas), sobrecrecimiento
bacteriano, enfermedad o reseccin de leon terminal.
Esta prueba mide la absorcin de vitamina B12 libre
radio marcada oral.
Tratamiento
Se suministra vitamina B12 de 1 000 a 2 000 g por
v.o. una vez al da en pacientes que no padecen una
deficiencia grave, estas dosis pueden ser absorbidas por
una accin de masa en ausencia de factor intrnseco.
En las deficiencias ms graves se administra vitami-
na B12 de 1 mg por va i.m. una vez al da durante una
semana, seguido de una inyeccin semanal durante 4
semanas, continuando con administraciones mensuales
durante toda la vida si la deficiencia persiste o hasta que
se corrijan las anomalas hematolgicas.
La resolucin de los sntomas neurolgicos puede
tardar ms de seis semanas
Si no existen efectos adversos importantes, la va
parenteral se utiliza cuando hay afectacin neurolgica
grave o cuando no hay respuesta a la terapia oral.
El control del tratamiento se debe realizar de los 2 o
3 meses mediante hemograma y niveles de vitamina B12.
Malabsorcin de cido flico
La fuente principal de cido flico se encuentra en
las hortalizas frescas de hojas verdes, frutas, vsceras
como hgado, cereales y panes enriquecidos, siendo
indispensable en la maduracin de los eritrocitos, en la
sntesis de purinas, pirimidinas y metioninas as como
en el desarrollo del sistema nervioso fetal, por lo que
su deficiencia como ya se ha mencionado, puede cau-
sar anemia megaloblstica y malformaciones del tubo
neural al nacer. Las reservas hepticas tienen un aporte
solo para 3 a 6 meses.
El cido flico se encuentra en los alimentos en for-
ma de poliglutamatos que son hidrolizados a monoglu-
tamatos en el borde en cepillo de las vellosidades intes-
tinales por la enzima flico desconjugasa y absorbidos
posteriormente por transportadores especficos, no se
conoce si por transporte activo o difusin facilitada en
duodeno y yeyuno proximal, el cido flico es la forma
sinttica y el cido folnico la forma activa. La inges-
tin diaria recomendada es de 200 a 400 g segn los
diferentes autores y las necesidades se duplican durante
el embarazo, por lo que se recomienda a las mujeres
en edad frtil planificar sus embarazos y comenzar a
recibir suplementos tres meses antes de la concepcin.
Etiologa
Mltiples son las causas por las cuales se puede
desencadenar un dficit de cido flico. Estas son:
Deficiencia de cido flico: ingestin insuficiente
en dietas exentas de hortalizas verdes frescas, ce-
reales enriquecidos, vsceras. La coccin prolon-
gada destruye el cido flico predisponiendo a una
ingesta insuficiente.
Desnutricin:
Alcoholismo: el alcohol interfiere con la absor-
cin, metabolismo, excrecin renal y reabsorcin
enteroheptica de cido flico, el etanol inhibe la
hidrolisis del cido flico lo que explica en parte
la deficiencia caracterstica en los alcohlicos.
Drogadiccin.
Alteraciones de la absorcin: enfermedad celaca,
esprue, intestino corto, enfermedad de Whipple,
frmacos (fenitoina, pirimidona, barbitricos, ma-
labsorcin de cido flico congnita o adquirida,
deficiencia enzimtica congnita o adquirida).
Antagonistas del cido flico: metrotexate, trime-
toprim, triamtereno, anticonvulsivos 5 fluoruraci-
lo, metformina, fenitoina, fenobarbital.
Aumento de la demanda de consumo: en el embarazo,
lactancia, infancia y aumento del metabolismo.
Incremento de la excrecin: durante las hemodi-
lisis, dilisis peritoneal y dilisis renal.
Diagnstico clnico
La deficiencia de cido flico puede producir ane-
mia megaloblstica indistinguible de la causada por
vitamina B12, glositis, diarrea, depresin, prdida de
peso, y durante el embarazo se incrementa el riesgo de
anomalas del tubo neural fetal y otras malformaciones
cerebrales.
Exmenes complementarios
Se basa en la historia clnica del paciente y la deter-
minacin de las concentraciones plasmticas de vita-
mina B12 y cido flico. Si la concentracin srica de
cido flico es menor de 3 g/L (menor que 7 mmol/L)
es posible que exista una deficiencia.
 Captulo 102. Embriologa, anatoma, histologa y fisiologa del intestino delgado
Tratamiento
La administracin de 400 a 1 000 g g de cido
flico una vez al da repone los tejidos y es eficaz si la
deficiencia es por una malabsorcin.
El cido flico se emplea a dosis iguales o mayores
de 1 mg al da por v.o. durante 2 a 4 meses.
En la anemia megaloblstica se debe tener la pre-
caucin de descartar una deficiencia de vitamina B12
antes de iniciar el tratamiento con cido flico ya que
en caso de que esta exista puede mejorar la anemia pero
no detiene ni revierte las deficiencias neurolgicas.
1091
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Captulo 103
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Dra. Olga Marina Hano Garca
La enfermedad de Whipple es una enfermedad in-
fecciosa crnica multisistmica con predileccin por el
aparato digestivo, especialmente el intestino delgado,
descrita por vez primera en 1907 por George H. Whi-
pple, quien la denomina lipodistrofia intestinal. Puede
comprometer otras estructuras como las articulaciones,
el corazn y el sistema nervioso central. Afecta con ms
frecuencia a hombres que a mujeres entre 30 y 40 aos
de edad, predomina en la raza blanca y sin factores de
riesgo ocupacionales.
Etiologa
Es una enfermedad rara y espordica, causada por
el Tropheryma whippelii, Actynomices grampositivo,
con gran afinidad por la tincin del cido peridico de
Schiff (en ingls, PAS). Presenta la caracterstica de
que su pared celular es trilaminar al ser visualizada por
microscopia electrnica.
La bacteria est en el ambiente, se sospecha su
presencia en agua, verduras contaminadas o en heces
fecales de humano, lo cual sugiere que su transmisin es
fecal-oral. Su perodo de incubacin es de 2 semanas a
3 meses; sin embargo, el diagnstico puede tardar aos.
Fisiopatologa
Un concepto relacionado con la patogenia de la
enfermedad de Whipple, es que en cualquier poblacin
existen muchos individuos expuestos a Tropheryma
whippelii y que la enfermedad se desarrolla en algunas
personas con factores inmunolgicos predisponentes
no definidos.
En la actualidad se sospecha la existencia de factores
genticos del husped y estos aumentan la susceptibi-
lidad a la infeccin, predominando en hombres y en
mayor frecuencia asociada al antgeno HLA-B27, en
personas que desarrollan la enfermedad. No obstante,
no se ha demostrado una asociacin causal con un factor
gentico especfico, a pesar de que algunos estudios la
descartan.
La infiltracin masiva por macrfagos de los tejidos
infectados, determinada mediante microscopia, tipifica
la enfermedad de Whipple. Luego del tratamiento, la
bacteria desaparece, pero los macrfagos persisten.
El Tropheryma whippelii se multiplica en los ma-
crfagos pero no en los monocitos de los sujetos sanos.
Por el contrario, en los pacientes con enfermedad de
Whipple, Tropheryma whippelii se multiplica tanto en los
monocitos como en los macrfagos. La replicacin de
Tropheryma whippelii en los macrfagos se asocian
con la apoptosis de las clulas del husped, lo cual
es muy importante para la diseminacin bacteriana y
tambin se correlaciona con la expresin y liberacin
de la interleuquina-16 (IL-16).
La IL-16 liberada por los anticuerpos neutralizantes
inhibe el crecimiento de Tropheryma whippelii en los
macrfagos. Las cantidades de IL-16 srica y los marca-
dores de apoptosis se correlacionan con la actividad de
la enfermedad de Whipple, disminuyendo a cantidades
normales luego del tratamiento eficaz.
En la enfermedad de Whipple no intervienen res-
puestas humorales. Varios estudios han demostrado una
funcin defectuosa de los macrfagos en los pacientes
con enfermedad de Whipple. Aunque los macrfagos
de los pacientes afectados fagocitan normalmente a las
bacterias, no son capaces de degradar con eficacia sus
antgenos, lo que en los estudios experimentales se ha
atribuido a la produccin inadecuada de interleuqui-
na-12 (IL-12), por las clulas T y la disminucin de
la produccin de interfern. Una disminucin de la
produccin de IL-12 podra evitar el desarrollo de una
respuesta inmune eficaz de las clulas T helper tipo 1 y
favorece una respuesta mayor de las clulas T helper
tipo 2. A favor de esta hiptesis se plantea que el perfil
de la expresin gentica de los macrfagos en las le-
siones intestinales de un paciente con enfermedad de

Whipple clsica demuestra que la codificacin de los
genes CCL18 y la interleuquina- 10 (IL-10) no estaban
particularmente regulados en las lesiones intestinales.
Un cuadro similar en genes no regulados ha sido aso-
ciado con los macrfagos 2, tambin conocidos como
macrfagos activados alternativamente, lo que refleja
un predominio de las clulas T helper tipo 2 en la res-
puesta inmune local (Fig. 103.1).
Diagnstico clnico
Es un trastorno sistmico y puede afectar a cualquier
rgano o sistema orgnico. Se caracteriza por 2 fases
evolutivas clnicas.
Fase prodrmica: presencia de sntomas vagos
como artralgia, artritis u otros hallazgos inespecficos.
Fase progresiva: la enfermedad se establece y
aparecen las diarreas, prdida de peso; malabsorcin,
enteropata perdedora de protenas y artropatas en ms
de 75 % de los casos.
Fig. 103.1. Modelo de la fisiopatologa de la enfermedad de Whipple.
Captulo 103. Enfermedad de Whipple 1093
Entre ambas fases pueden pasar incluso 6 aos.
Es un trastorno sistmico y puede afectar a cualquier
rgano o sistema orgnico. Se caracteriza por 2 fases
evolutivas clnicas.
Fase prodrmica: presencia de sntomas vagos
como artralgia, artritis u otros hallazgos inespecficos.
Fase progresiva: la enfermedad se establece y
aparecen las diarreas, prdida de peso; malabsorcin,
enteropata pierde-protenas y artropatas en ms de 75 %
de los casos.
Entre ambas fases pueden pasar incluso seis aos.
En una proporcin significativa de pacientes, la
enfermedad afecta a otros rganos y sistemas apare-
ciendo manifestaciones cardiovasculares, neurolgicas
o ambas entre otras.
Se reconoce una trada caracterstica constituida por
prdida de peso, diarreas crnicas y artralgias.
La prdida de peso es el sntoma ms frecuente,
aparece en los dos tercios de los pacientes, de manera gradual
y se puede presentar 4 aos antes del diagnstico.
1094 Parte IX. Intestino delgado
Las diarreas son el segundo sntoma en frecuencia,
consecuencia de la afectacin del intestino delgado.
Son episdicas, intensas o ambas, lquidas, pastosas o
ambas, acuosas o esteatorreicas, voluminosas, abundan-
tes en frecuencia (ms de 8 deposiciones/da), con restos
de alimentos, malolientes, espumosas y se acompaan
de distensin y dolor abdominal.
La afectacin articular aparece hasta 75 % de los
pacientes, puede preceder a los sntomas digestivos y
son simtricas, migratorias y no destructivas.
Las articulaciones ms afectadas son ambas mu-
ecas, rodillas, codos, dedos, hombros y articulacin
sacroilaca.
Casi un tercio de los pacientes presentan sntomas
cardiovasculares debidos a afectacin valvular cardiaca
(soplos por insuficiencia mitral y artica), pericrdica (roce
pericrdico), y signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
La afectacin cardiaca ms relevante por su gravedad
es la endocarditis con cultivos negativos que se produce
a partir de la afectacin infecciosa del miocardio y el
pericardio.
La afectacin del sistema nervioso central se detecta
en la clnica en 15 a 20 % de los pacientes. En general,
afecta desde el inicio, llegando a ser la nica manifesta-
cin clnica aparente o ser evidente solo en las recadas.
Los sntomas tpicos incluyen alteraciones psiqui-
tricas u otros signos clnicos como: cefaleas, ataxias, de-
mencia progresiva, meningitis, neuropatas perifricas,
sntomas oculares (oftalmopleja y nistagmo), sntomas
hipotalmicos y sntomas musculares (fatiga y laxitud).
Una trada neurolgica es la presencia de demencia,
oftalmopleja y mioclona. Los pacientes con afectacin
del sistema nervioso central, tienen un alto riesgo de
recidiva tras el tratamiento y con un mal pronstico,
constituyendo la principal causa de muerte.
Otros sntomas sistmicos descritos en la clnica son
fiebre, sudoracin nocturna, linfadenopatas perifricas,
abdominales o ambas, hiperpigmentacin de la piel,
edema perifrico, ascitis, esplenomegalia, hepatome-
galia e hipotensin.
Exmenes complementarios
La mayora de los hallazgos sugieren un estado de
inflamacin crnica y malabsorcin. Pueden aparecer
acompaados de:
Anemia normoctica, hipocrmica con mdula
sea normal, puede dar positiva la prueba de reac-
cin en cadena de la polimerasa (en ingls, PCR)
para Tropheryma whippleii).
La anemia megaloblstica se puede presentar por
deficiencia en la absorcin de folatos.
Estudios radiolgicos:
El examen radiolgico con bario del tracto intestinal
puede revelar anormalidades inespecficas como: plie-
gues yeyunales y duodenales edematosos y prominentes
y dilatacin intestinal, que tambin se encuentra en
otros sndromes de malabsorcin.
En algunas ocasiones pueden ser necesarias tcnicas
diagnsticas de imagen como la ecografa abdominal,
la tomografa axial computarizada y con emisin de
positrones, la resonancia magntica o ambas del sistema
nervioso central. La tomografa axial computarizada o
las imgenes por resonancia magntica pueden detec-
tar adenopatas retroperitoneales y paraarticas Los
ndulos linfticos agrandados tienen una apariencia
hipodensa en la tomografa axial computarizada y
son hiperecoides en los ultrasonidos. Mediante estas
tcnicas se puede detectar la presencia de ascitis, es-
plenomegalia, hepatomegalia, adenopatas, infiltrados
pulmonares difusos, y en la resonancia del sistema
nervioso central se puede detectar atrofia cerebral,
hidrocefalia o lesiones focales. Sin embargo, ninguno
de estos hallazgos es especfico de esta enfermedad.
Exmenes por endoscopia:
La endoscopia con biopsia de la mucosa de intestino
delgado debe ser el procedimiento inicial ante la sospe-
cha de enfermedad de Whipple. En algunas ocasiones
la apariencia de la mucosa puede ser patolgica eviden-
ciando un engrosamiento de los pliegues duodenales
o yeyunales proximales con erosiones, eritema de la
mucosa y presencia de mltiples placas de color blanco
amarillento de diversos tamaos distribuidas en general
de manera difusa. Sin embargo, a veces la afectacin
puede ser parcheada y, se recomienda la toma de biop-
sias mltiples procedentes tanto de duodeno proximal,
distal como de yeyuno.
La estructura anormal de la vellosidad y el ligero
alisamiento de la mucosa se evidencian utilizacin la
tcnica de magnificacin.
Diagnstico histolgico
Los hallazgos microscpicos son tpicos, obser-
vndose una lmina propia masivamente ocupada por
macrfagos espumosos de citoplasma claro, microva-
cuolados y basfilos, que la expanden y pueden llegar
a alterar la estructura vellositaria, provocando cierto
grado de atrofia vellositaria. Los ganglios mesentricos
suelen mostrar una distorsin de la arquitectura, con
fibrosis, granulomas sarcoideos y macrfagos (cido
peridico de Shiff ) positivos. Los cambios de la mu-
cosa y de los ganglios se acompaan, con frecuencia,
por vacuolas y espacios conteniendo grasa, lo que se

debe, aparentemente, a una extravasacin secundaria
a la obstruccin de los vasos linfticos.
El material PAS (cido peridico de Schiff) positivo,
que corresponde a las bacterias fagocitadas, es resistente
a la diastasa, y no se tie con las tcnicas para lpidos
o sustancias mucoides (Fig. 103.2 A y B).
La microscopia electrnica representa una gran
ayuda, si bien no es fundamental, ya que muestra los
bacilos responsables tanto intracelular como extrace-
lularmente, revelando una talla uniforme y cubiertos
por una membrana trilaminar excepcional en bacterias
grampositivas y que algunos estudios han descrito como
correspondiente al husped.
Otros medios diagnsticos:
Dependiendo de las manifestaciones clnicas, se
puede hacer la biopsia de otros tejidos y teirlos con
PAS. De todos modos, las inclusiones PAS positivas in-
tracelulares no son especficas ya que tambin se pueden
observar en infecciones por el complejo Mycobacterium
avium. El diagnstico diferencial lo hace la tincin de
Ziehl-Neelsen, la cual es positiva en infecciones por
Mycobacterium avium y no por Tropheryma whippelii.
Fig. 103. 2 A y B. Biopsia de duodeno marcada con PAS positivo. Enfermedad de Whipple.
Captulo 103. Enfermedad de Whipple 1095
En el tejido linftico, el tracto gastrointestinal, la
mdula sea, los riones, el tejido sinovial, el hgado
o los pulmones de pacientes con enfermedad de Whi-
pple se pueden encontrar granulomas no caseificados
compuestos por clulas epitelioides (PAS negativas en
el 40 % de los casos).
La tincin inmunohistoqumica de los anticuerpos
contra Tropheryma whippelii ha sido utilizada para
detectar al organismo en diversos tejidos, lquidos
corporales como el humor acuoso y los monocitos de
la sangre, ya que permite la visualizacin directa del
bacilo. Este mtodo brinda mayor sensibilidad y espe-
cificidad que el PAS y se puede usar retrospectivamente
en las muestras ya fijadas.
En la actualidad, se han podido detectar los anti-
cuerpos anti Tropheryma whippelii mediante la tincin
autoinmunoqumica, para la cual se utiliza el suero
del propio paciente (en vez de los anticuerpos desa-
rrollados en el laboratorio). Con esta tcnica, explican
los autores, el organismo se detecta en muestras de
vlvulas cardiacas de pacientes con endocarditis con
hemocultivos negativos.
1096 Parte IX. Intestino delgado
Al principio se utiliza la reaccin en cadena de la
polimerasa dirigido al gen rRNA 16S y a las regiones
intergnicas 16S-23S del gen de Tropheryma whippelii
pero en la actualidad se desarrolla un anlisis PCR en
tiempo real cuantitativo dirigido a esta regin intergni-
ca que ofrece la ventaja de realizarse en un tiempo ms
reducido, lo que evita menor riesgo de contaminacin
de la muestra con ADN de otros tipos.
Por otra parte, tambin se ha desarrollado un nuevo
anlisis de PCR en tiempo real cuantitativo, sobre la
base del anlisis genmico, dirigida a las secuencias
repetidas de Tropheryma whippelii, las cuales tienen
mayor sensibilidad que el anlisis de PCR primitivo,
con una especificidad similar.
Cuando se detecta el producto amplificado, la iden-
tificacin de Tropheryma whippelii debe ser confirmada
por la identificacin de la secuencia o utilizando son-
das de hibridacin de oligonucletidos marcados con
fluorescencia en un anlisis PCR de tiempo real. Las
discrepancias entre los laboratorios indican que los
resultados obtenidos con mtodos de PCR no estan-
darizados deben ser interpretados con precaucin. La
mayora de los resultados PCR positivos de las perso-
nas sin enfermedad de Whipple han sido obtenidos
principalmente mediante tcnicas con un alto riesgo de
contaminacin. Se deben hacer cultivos de
Tropheryma whippelii en varias muestras aunque
la tcnica mencionada todava no es de gran disponi-
bilidad.
Para el diagnstico de enfermedad de Whipple,
algunos autores utilizan la tincin de PAS y el PCR.
Pero otros investigadores han propuesto como primer
paso, el examen histolgico del intestino delgado y solo
realizan el PCR solo cuando no se hallan signos histo-
lgicos que distinguen a la enfermedad. La limitacin
principal de estos mtodos es que la especificidad de
las tcnicas no es ptima.
Diagnstico diferencial
Aproximadamente el 15 % de los pacientes con
enfermedad de Whipple no presenta signos y sntomas
clsicos de la enfermedad. Por lo tanto, el diagnstico
se puede sospechar en muchas circunstancias clnicas
diferentes.
En realidad, la enfermedad de Whipple es el diag-
nstico diferencial de un espectro amplio de enferme-
dades entre las que se encuentran las enfermedades
reumticas inflamatorias, la malabsorcin con com-
promiso del intestino delgado (enfermedad celaca,
sarcoidosis y linfoma), la enfermedad de Addison, las
enfermedades del tejido conectivo y enfermedades
neurolgicas variadas.
Casi todos los sntomas y hallazgos de la enferme-
dad de Whipple son inespecficos. El amplio espectro de
las posibles presentaciones clnicas genera un amplio
diagnstico diferencial que involucra a varias subespe-
cialidades de la medicina como la gastroenterologa, las
enfermedades infecciosas, reumatologa, cardiologa,
hematologa, neurologa, psiquiatra y oftalmologa.
Complicaciones
Varios reportes describen infecciones oportunistas o
secundarias en pacientes con enfermedad de Whipple,
siendo las ms comunes la que se produce por Giardia
lamblia, la cual es observada en el 8 a 12 % de los
pacientes. Raros casos de infeccin por Pneumocystis
jirovecii, Crystosporidium parvum, Nocardia ssp.,
Mycobacterium tuberculosae, Serratia marcescens,
Candida spp., Dermatophytes y Strongyloides sterco-
laris tambin han sido registrados.
Adems, la infeccin por Tropheryma whippelii
ha sido detectado por PCR en pacientes con Sida. Un
posible rol del sistema inmunolgico en el aclara-
miento de la infeccin por Tropheryma whippelii es
adicionalmente sugerido por el reporte de un paciente
el cual no tuvo la respuesta adecuada al tratamiento
con antibiticos, quien fue finalmente beneficiado por
el tratamiento adyuvante con el interfern gamma. Sin
embargo, este efecto no se produjo en otros pacientes.
Tomadas en conjunto todas estas observaciones y
hallazgos de laboratorio se sugiere que existen factores
inmunolgicos, incluyendo deficiencias cuantitativas en
la activacin de macrfagos, fagocitosis microbiana y
de la regulacin de una respuesta celular inmune, que
facilitan la ocurrencia de la enfermedad de Whipple.
Pronstico y seguimiento
Tras comenzar el tratamiento antibitico, la diarrea y
la fiebre suelen desaparecer en el plazo de una semana.
Otros sntomas se pueden resolver de forma ms lenta.
El seguimiento de estos pacientes es ms contro-
vertido. Clsicamente se haba sugerido la realizacin
de biopsias de intestino delgado a los 6 y 12 meses de
comenzar el tratamiento y, en caso de ser negativo, se
podra suspender al ao.
Recientemente se ha sugerido que en pacientes con
afectacin del sistema nervioso central es aconsejable
determinar la PCR en lquido cefalorraqudeo a las 2 se-
manas de iniciar y repetir a intervalos de 3 a 6 meses
hasta que se haga negativa. Tambin se ha sugerido la
posibilidad de determinar PCR de los tejidos, donde
se haya demostrado la afectacin de la enfermedad,
semanalmente hasta la sexta semana y, posteriormente,
repetir cada 3 a 6 meses.
 Captulo 103. Enfermedad de Whipple 1097

Tratamiento se ha propuesto el interfern. La susceptibilidad del

La enfermedad de Whipple se muestra siempre fatal
antes del advenimiento de los antibiticos. Sin embargo,
el objetivo teraputico es eliminar la infeccin y evitar
las recadas empleando un antibitico de resistencia
primaria muy baja y adecuada penetracin de la barrera
hematoenceflica. Tras conseguir el cultivo de la bac-
teria, se puede probar la eficacia de varios antibiticos
(Tabla 103.1).
Como tratamiento de primera lnea siempre se ha
usado la tetraciclina, pero la frecuencia de recurrencia
es elevada (promedio 28 %). Por lo tanto, el estndar ac-
tual para el uso de antibioticoterapia es para los antibi-
ticos que pueden atravesar la barrera hematoenceflica
como el trimetoprim-sulfametoxazol (480 mg), el cual
se utiliza en dosis de 160 y 800 mg respectivamente,
por va oral, dos veces por da, durante 1 a 2 aos,
usualmente precedido por la administracin parenteral
de 1 g de estreptomicina (bulbo de 500 mg)/da, junto
con 1,2 millones de penicilina G/por da o, 2 g/da de
ceftriaxone (1g) durante dos semanas.
Sin embargo, hay informes sobre la falta de respues-
ta clnica con este tratamiento siendo posible tambin
la recurrencia.
Los pacientes con recurrencia neurolgica de en-
fermedad de Whipple tienen mal pronstico. Para el
tratamiento de la enfermedad recurrente del sistema ner-
vioso central con buena respuesta hasta 1 ao despus,
Tropheryma whippelii a varios agentes antimicrobianos
ha sido comprobada mediante cultivos celulares y es-
triles. Muchos antibiticos, incluyendo la doxiciclina
(200 mg) y el sulfametoxazol (480 mg) son activos in
vitro, pero la trimetoprima no, segn surge del anlisis
genmico, dado que Tropheryma whippelii carece de
secuencia de codificacin para la dihidrofolato reduc-
tasa, la cual acta sobre la trimetoprima.
En los cultivos celulares, las cefalosporinas, incluida
la ceftriaxone (1g) y las fluoroquinolonas no son activas.
En un medio estril, la ceftriaxone (1g) y la levofloxacina
(400 mg) son activas. Como la acidificacin vacuolar es
muy importante para Tropheryma whippelii, los agentes
que aumentan el pH intravacuolar (disminuyendo la via-
bilidad bacteriana) como la doxiciclina (200 mg/da) y la
hidroxicloroquina (200 mg, 3 veces/da) son activos in
vitro. Sin embargo, falta establecer si esa actividad se
mantiene con regularidad en los pacientes.
En caso de recada, se recomienda utilizar penicilina
ms estreptomicina (1g) seguida de doxiciclina (200 mg)
junto con hidroxicloroquina o cefalosporinas, a las dosis
anteriormente sealadas. Tambin se ha propuesto el
uso simultneo de interfern g. Actualmente se est
investigando la eficacia de los factores de transferencia
con la finalidad de transferir al receptor la capacidad
de las clulas del donante de expresar su inmunidad. Es
posible que esta medida teraputica pueda ser utilizada
en un futuro en combinacin con los antibiticos.

Tabla 103.1.Antibiticos usados para el tratamiento de la enfermedad de Whipple

Drogas Dosis Comentarios

Ceftriaxone (1g) 2 g intravenoso, una vez al da Terapia inductora (primeros 10 a 14 das) o

terapia de recuperacin
Penicilina G (1 milln U) + De 6 a 24 millones de unidades intravenoso Terapia inductora (primeros 10 a 14 das)
estreptomicina (500 mg) diario (divido en dosis) + 1 g intramuscular,
una vez al da
Sulfametoxazol/Trimetoprim 160 mg/800 mg por va oral, dos veces Terapia a largo plazo; droga de primera lnea;
(480 mg) al da buena penetracin a sistema nervioso central,
pero puede ocurrir recada del sistema nervioso
central
Penicilina VK (cpsula 500 mg) 500 mg por va oral , cuatro veces al da Alternativa para terapia a largo plazo; limitada
experiencia
Doxiciclina (tableta 200 mg) 100 mg por va oral, dos veces al da Usado por varios aos, si ocurre recada clnica,
o tetraciclina (tableta 250 mg) 500 mg por va oral, cuatro veces al da incluyendo recadas del sistema nervioso
central, estn bien descritas Droga alternativa para terapia a largo plazo con
Cefixime (cpsula 400 mg) 400 mg por va oral, dos veces al da limitada experiencia
Rifampicina (cpsula 300 mg) 600 mg por va oral, una vez al da Droga de segunda lnea; buena penetracin a
sistema nerviosos central
Cloranfenicol (tableta 250 mg) 500 mg por va oral, cuatro veces al da Droga de segunda lnea; con reacciones
adversas preocupantes
Eritromicina (tableta 250 mg) 500 mg por va oral, cuatro veces al da Droga de segunda lnea; experiencia limitada
1098 Parte IX. Intestino delgado
Objetivos de investigaciones futuras
El descubrimiento del cultivo del Tropheryma whi-
ppelii y su estudio genmico completo ha proporcio-
nado muchas oportunidades para la investigacin y el
tratamiento de la enfermedad, aunque an falta saber
cul es el reservorio de la bacteria y sus mecanismos
de transmisin, as como, la importancia de los porta-
dores asintomticos. El padecimiento es causado por
esta nica y fastidiosa bacteria capaz de sobrevivir en
forma intracelular y alterar la defensa inmunolgica
del paciente. Aunque el estudio de PCR es el estndar
de oro, actualmente es importante realizar el estudio
inmunolgico cuando se encuentren anticuerpos espe-
cficos para la bacteria.
La enfermedad es curable cuando se diagnostica
tempranamente, pero cuando el diagnstico es tardo
resulta fatal, por esto es necesario realizar ms estudios
prospectivos de tratamiento.
Es necesario hacer sistemticamente el genotipo de
Tropheryma whippelii para identificar las asociaciones
en las formas clnicas, cepas diferentes y origen geogr-
fico. Aunque el PCR es de uso frecuente en la clnica,
quedan por aclarar muchas facetas y se requieren otros
anlisis para la deteccin de anticuerpos especficos.
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ENTEROCOLITIS SEUDOMEMBRANOSA
La enterocolitis seudomembranosa, como lo dice
su nombre, denomina a la inflamacin de la mucosa
enterocolicorrectal, con formacin de exudados y
membranas constituidas por mucus, detritos celulares
y bacterianos, como resultado de la accin lesiva de
las toxinas bacterianas originadas por el Clostridium
difficile, aunque de forma excepcional por otros gr-
menes, sobre una mucosa con una barrera defensiva
disminuida, por una microbiota alterada, generalmente,
debido al uso de antibiticos.
Clasificacin
Las infecciones del tubo digestivo por Clostridium
difficile engloba tres formas clnico-patolgicas y son:
Diarrea asociada a Clostridium difficile.
Colitis asociada a Clostridium difficile.
Colitis seudomembranosa o enterocolitis seudo-
membranosa.
Si la presencia de seudomembranas afecta el in-
testino delgado adems del grueso corresponde a la
enterocolitis seudomembranosa.
Si la afectacin est circunscrita al intestino grueso
se denomina colitis seudomembranosa.
Etiologa
A pesar de que en 1893, Finney realiza el primer
reporte de enterocolitis seudomembranosa en una pa-
ciente joven operada por un sndrome pilrico debido
a una enfermedad ulcerosa pptica, con un desenlace
fatal, no fue hasta 1950, cuando se consideran como
posibles causas, luego de su aislamiento en heces feca-
les de pacientes afectados, el Staphylococcus aureus y
la Candida albicans. Tres dcadas ms tarde, en 1977,
se establece como principal causa de la colitis asociada
a antibiticos, al Clostridium difficile y sus toxinas.
Durante los aos de 1940 a 1970, la mayora de los
casos reportados de enterocolitis seudomembranosa, se
Captulo 104
Dr. C. Agustin Meinardo Mulet Prez
Dra. Martha Mara Gmez Escalona
originaban despus de una ciruga abdominal o plvi-
ca. Y desde esta fecha a la actualidad, los reportes de
colitis seudomembranosa se han incrementado, lo que
se ha atribuido a la emergencia de cepas virulentas y
al incremento del uso, abuso y mal uso de antibiticos
potentes que barren o alteran la microbiota intestinal.
Se ha reportado que Clostridium difficile, bacilo
anaerobio esporulado del gnero Clostridium afecta uno
de cada 200 pacientes que son ingresados en hospita-
les, aunque tambin puede estar presente en pacientes
ambulatorios. En pases desarrollados europeos, en
Canad y EE.UU., se ha comunicado un alarmante
incremento de su incidencia, de dos a cuatro veces las
cifras previas en la pasada dcada. Esto se ha unido a
un ascenso de formas severas y graves con reportes,
incluso, de casos fatales.
El incremento de la severidad se vincula a la emer-
gencia de cepas hipervirulentas como NAP1/B1/027 a
la que se consideran causa de la mayora de casos con
megacolon txico, perforacin intestinal, shock sptico,
y una pobre respuesta clnica al metronidazol.
La extrema virulencia de esta variedad se atribuye
a diversos mecanismos como:
Excesiva produccin de toxinas.
Aumento en la formacin de esporas.
Produccin de toxina binaria asociada a diarreas
severas.
Otro genotipo hipervirulento emergente es el
PCR078 aislado de brotes de enfermedad severa.
En algunos pacientes la morbilidad por la infeccin
por Clostridium difficile puede conllevar a la recu-
rrencia de la afeccin. Hasta 25 % de los pacientes
puede padecer, al menos, un episodio posterior de la
enfermedad.
Existen otras causas; en raras ocasiones especies
de Staphylococcus spp, Clostridium perfringens spp,
Campilobacter spp. enterotoxignicas as como Liste-
1100 Parte IX. Intestino delgado
ria spp y Salmonella spp, pueden originar una colitis
seudomembranosa.
Clostridium perfringens tipo A y Staphylococcus
aureus producen enterotoxinas y son causas frecuentes
de infecciones txicas alimentarias.
Factores de riesgo
Las personas de 65 aos o ms tienen un mayor
riesgo a desarrollar infecciones por Clostridium difficile
en sus diversas variantes incluyendo la recurrencia de
la enfermedad. Adems el incremento de la edad es un
factor predictivo de peor pronstico con una presenta-
cin ms severa de la enfermedad y mayor probabilidad
de desenlace fatal. En la tabla. 104.1, se presentan los
factores de riesgo fundamentales y otros invocados en
la gnesis de la enterocolitis seudomembranosa.
Tabla 104.1. Factores de riesgo
Fundamentales Otros factores invocados
Hospitalizacin Uso de inhibidores de la bomba
Institucionalizacin de protones Na+/K+
Exposicin a agentes Pacientes con enfermedad
antibiticos inflamatoria intestinal
Uso de agentes Uso de enemas
antineoplsicos e Reblandecedores de heces
inmunosupresores Uso de opioides
Antecedentes de ciruga Alteracin de la motilidad el hospital. Concluyen que los reportes de Clostridium
gastrointestinal intestinal
Edad avanzada Sondas de alimentacin enteral
Inmunodepresin adquirida
o no
Por el contrario, los nios y adolescentes, muestran
una afeccin que no se manifiesta clnicamente, por lo
que muchos son portadores asintomticos.
Los pacientes hospitalizados y los residentes en
instituciones de cuidados a largo plazo, como los asilos
u hogares de ancianos, tienen una mayor proclividad a
sufrir de colonizacin por Clostridium difficile.
En los pacientes ambulatorios tambin puede ocu-
rrir la colonizacin por este microorganismo, aunque
es menos comn. Entre las posibles vas de contagio
se han implicado: la exposicin a esporas en la tierra
o transportadas por animales afectivos, domsticos o
por otros animales as como alimentos contaminados
o por contacto dentro del hogar.
Khanna y colaboradores en una investigacin reali-
zada en el 2012, muestran una considerable proporcin
de pacientes con una infeccin por Clostridium difficile
adquirida en la comunidad que requieren hospitalizacin.
Estos eran de mayor edad y con una mayor proba-
bilidad de tener una enfermedad severa que los que se
tratan en la comunidad. No obstante ambos subgrupos
tienen una frecuencia similar de fallos de tratamiento
y de recurrencia.
Los hospitalizados por infeccin por Clostridium
difficile adquirida en la comunidad tienen menor pro-
babilidad de haber recibido antibitico previo.
Esto sugiere, segn este investigador, que otros
factores de riesgo indefinidos se asocian a su casustica.
Por el considerable peso de Clostridium difficile
adquirida en la comunidad, Khanna y colaboradores
recomiendan a los mdicos de asistencia estar alertas
de posibles factores de riesgo como:
Incremento de la edad.
Comorbilidad y severidad de la enfermedad.
Estos pueden predecir la necesidad de hospitali-
zacin y la probabilidad de complicaciones, pueden
justificar una teraputica mdica ms agresiva y una
ms estrecha monitorizacin.
A pesar de los resultados antes comentados, Khanna
y colaboradores en el mismo ao, en una investigacin
sobre la epidemiologa de Clostridium difficile ad-
quirida en la comunidad refleja que la mayora de los
pacientes son ms jvenes y con una infeccin menos
severa que los que tienen una infeccin adquirida en
difficile en pacientes hospitalizados probablemente
subestiman la frecuencia real de la enfermedad y so-
brestiman la severidad.
Otros factores son considerados como factores de
riesgo en el hospedero, adems de la edad y estos son:
Estados de debilidad crnica.
Pacientes enfermos crticos.
Alteracin de la motilidad intestinal.
Empleo de agentes que afectan el intestino inclu-
yendo enemas; laxantes, medicamentos opioides.
Pacientes en el posoperatorio de una ciruga abdo-
minal que presentan un leo paraltico.
Pacientes con sondas de alimentacin enteral.
Uso de inhibidores de la bomba de protones los
que pueden aumentar la posibilidad de una coloni-
zacin exitosa despus de la ingestin.
Agentes antineoplsicos, tambin asociados con
mayor riesgo de enfermedad por Clostridium di-
fficile debido, tanto a la actividad antimicrobiana
de algunos de estos frmacos, como a la inmunidad
alterada con neutropenia. Mecanismo este ltimo
presente tambin en los agentes inmunosupresores
en general.
 Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa 1101

I nmunidad humoral defectuosa. En particular de

las inmunoglobulinas G, que puede incrementar la
susceptibilidad a recadas de la enfermedad.
Pacientes con VIH. La infeccin por Clostridium
difficile ha llegado a ser una de las causas ms
frecuentes de diarrea infecciosa.

En los ltimos aos se ha incrementado la deteccin

de la infeccin por Clostridium difficile en grupos de
pacientes considerados antes como de bajo riesgo. Es
el caso de las mujeres parturientas.
Cualquier antibitico es capaz de incrementar el riesgo
de una infeccin por Clostridium difficile y esto incluye
hasta a los antibiticos empleados para tratarla, es decir,
el metronidazol (tabletas 250 mg) y la vancomicina
(500 mg) . Pero, por fortuna, es infrecuente, porque los
antibiticos que con mayor frecuencia se describen vincu-
lados a travs de su efecto deletreo sobre la microbiota
son la clindamicina as como las cefalosporinas de segunda
y tercera generacin.
Otros antibiticos asociados a la infeccin por
Clostridium difficile son las fluorquinolonas, los ma-
crlidos, los inhibidores de la betalactamasa as como
las cefalosporinas de primera generacin.
En ausencia de infeccin por Clostridium difficile
los factores de riesgo para el desarrollo de una entero-
colitis seudomembranosa incluyen la ciruga intestinal,
la isquemia intestinal y otras infecciones entricas.
Fisiopatologa
Leiva Snchez en el ao 2001, plantea que algu-
nos autores sealan tres componentes crticos en la
produccin de la enfermedad entrica inducida por
Clostridium difficile.
Primero, la alteracin de la mucosa intestinal como
consecuencia del uso de antimicrobianos (Fig.104.1).
Segundo, que exista una fuente de Clostridium di-
fficile ya sea exgena o endgena.
Tercero que el microorganismo sea capaz de pro-
ducir toxinas.
Clostridium difficile es una bacteria grampositiva,
anaerobia, toxignica y formadora de esporas. Sobre-
vive durante meses en un medio hospitalario y hay
pacientes que pueden permanecer como portadores
asintomticos. El riesgo de colonizacin se incrementa
en relacin con el tiempo de estada hospitalaria de un
paciente. Cerca de 20 % de pacientes hospitalizados
tienen una colonizacin fecal asintomtica en contra-
posicin con una frecuencia del 1 al 3 % en pacientes
de la poblacin supuestamente sana. La frecuencia de
portadores asintomticos puede alcanzar hasta 60 % en
nios menores de un ao.
Fig. 104.1. Fisiopatologa de la colitis seudomembranosa
desencadenada por el uso de antimicrobiano.
El microorganismo puede ser transmitido por medio
de fmites o de las manos contaminadas del personal
hospitalario tanto mdico como paramdico y emplea-
dos de limpieza. Estas ltimas constituyen un frecuente
vehculo para su transmisin. Clostridium difficile ha
sido aislado no solo en instrumental contaminado y
cuas sino tambin en inodoros y pisos de hospitales.
El empleo de antibiticos altera la microbiota lo cual
predispone al sobrecrecimiento de Clostridium difficile.
En sntesis el desarrollo de la enfermedad asociada
a Clostridium difficile requiere una alteracin de la
microbiota intestinal y de la inmunidad de la mucosa
as como la adquisicin y germinacin de esporas .
La enterocolitis seudomembranosa se origina como
consecuencia de la reaccin inflamatoria de la pared
intestinal a las toxinas presentes en la luz del intestino,
producidas por el Clostridium difficile.
El desarrollo del proceso inflamatorio puede con-
ducir a la formacin de membranas, formadas a partir
de la combinacin de clulas inflamatorias, fibrina y
componentes celulares y bacterianos, los cuales son
exudados de la mucosa intestinal. No todas las cepas
son toxignicas.
La colonizacin por Clostridium difficile ocurre,
por lo general, luego de la ingestin de esporas ci-
do-resistentes. En el medio hospitalario proceden,
comnmente, de pacientes que son reservorios de
Clostridium difficile.
Clostridium difficile toxignica produce dos toxi-
nas de alto peso molecular (A y B) que provocan una
alteracin de la funcin de barrera de la mucosa del
colon (Fig. 104.2)
1102 Parte IX. Intestino delgado
Fig. 104.2. Dao epitelial intestinal y respuesta inflamatoria
desencadenado por las toxinas liberadas por el Clostridium
difficile.
La toxina A es una enterotoxina que se liga a recep-
tores de la pared intestinal y activa una cascada infla-
matoria con una alteracin de las uniones intercelulares
estrechas y origina secrecin de fluidos, dao mucoso,
edema e inflamacin.
La toxina B es la citotoxina primaria responsable
de la infeccin por Clostridium difficile. Parece tener
un efecto disruptivo sobre el citoesqueleto, lleva a la
lesin de la mucosa y activa la cascada inflamatoria.
Existe una tercera toxina denominada binaria que se
produce en un pequeo porcentaje, alrededor del 5 %,
de Clostridium difficile (Fig.104.2). Esta toxina binaria,
vinculada a la subespecie NAP1/B1/027, puede estar
asociada con una mayor severidad de la enfermedad as
como con la enfermedad adquirida en la comunidad.
Las toxinas adems de atacar las membranas y
los filamentos de las clulas de la mucosa producen
contraccin citoplasmtica, hemorragias, inflamacin,
necrosis celular y prdida de protenas. Tambin in-
terfieren con la sntesis de las protenas de la mucosa,
estimulan la quimiotaxis de los neutrfilos e incremen-
tan la permeabilidad capilar, la respuesta mioelctrica
intestinal y la peristalsis.
La toxina A se liga a receptores de la mucosa y causa
citotoxicidad por disrupcin de los microfilamentos
citoplasmticos e induce apoptosis y la toxina B puede
entrar en la mucosa daada y causar citotoxicidad con
produccin de hemorragias, inflamacin y necrosis.
Las toxinas tambin intervienen en la sntesis de
protenas, estimulan la quimiotaxis de los neutrfilos,
incrementan la permeabilidad capilar y promueven
la peristalsis. En casos severos la inflamacin y la
necrosis pueden involucrar las capas ms profundas
del colon y traer como consecuencia dilatacin txica
y perforacin.
Existen numerosas descripciones en la literatura
mdica de enterocolitis seudomembranosa asociadas a
una amplia variedad de otras afecciones entre estas la
infeccin por Shigella, la enfermedad de Crohn, la ente-
rocolitis necrotizante neonatal, la obstruccin intestinal,
la enfermedad de Hirschprung y el cncer de colon.
La isquemia intestinal puede provocar cambios
histolgicos similares a los observados en la colitis
severa por Clostridium difficile aunque por lo general
no se observan las seudomembranas parcheadas con
caractersticas definidas.
Afecciones sistmicas y lesiones de gran magnitud
como shock, insuficiencia renal avanzada, fractura de
columna vertebral con compromiso medular, quema-
duras extensas, envenenamiento por metales pesados
y sndrome hemoltico-urmico, tambin han sido
asociados a la enterocolitis seudomembranosa.
Un potencial factor fisiopatolgico compartido entre
todos estos trastornos es la hipoperfusin de la mucosa
intestinal, que puede conducir a la necrosis isqumica
y la ulceracin.
Diagnstico clnico
La historia caracterstica de un paciente que desa-
rrolla una infeccin por Clostridium difficile revela el
consumo previo de antibiticos, junto a factores de
riesgo para la colonizacin y alteraciones en la fisiologa
del hospedero. Los ancianos tienen mayor probabilidad
de una afeccin severa.
Entre los antecedentes de inters el consumo de an-
tibiticos como: clindamicina, macrlidos, inhibidores
de la betalactamasa, fluorquinolonas, cefalosporinas de
cualquier generacin, metronidazol y vancomicina, que se
emplean en el tratamiento del Clostridium difficile. Tanto
la duracin del tratamiento como el empleo de mltiples
antibiticos incrementan el riesgo de que se desarrolle la
afeccin.
No obstante, la enterocolitis puede ocurrir y ma-
nifestarse clnicamente aun despus de un solo da
de tratamiento con antibitico o hasta diez semanas
despus de haber suspendido este.
En la mayora de los pacientes los sntomas co-
mienzan entre los 3 a 5 das o de 9 a 10 das despus
del inicio del tratamiento con antibiticos. En algunos
pacientes no se logra identificar de manera precisa el
uso previo de antibiticos. Es importante aclarar que
no todas las diarreas que se originan a continuacin
de un tratamiento antibitico son debidas a infeccin
por Clostridium difficile. De hecho, hasta 80 % de las
diarreas que siguen al uso de antibiticos son originadas
por un mecanismo fisiopatolgico osmtico.

La alteracin de la microbiota determina un descen-
so en el empleo y la absorcin de los carbohidratos que
al no ser absorbidos incrementan la presin osmtica,
atraen lquido a la luz intestinal y ocasionan una diarrea
osmtica.
Otros antecedentes pueden ser la inmunodepresin,
el consumo de agentes antineoplsicos e inmunosupre-
sores y de ciruga gastrointestinal.
Yu y colaboradores en el 2010, consideran que si
un paciente tratado con agentes inmunosupresores o
agentes antineoplsicos manifiesta diarrea, fiebre y
dolor abdominal entre las posibilidades diagnsticas se
debe considerar la colitis seudomembranosa as como
la importancia de un oportuno tratamiento.
De forma tpica las manifestaciones clnicas de la
infeccin se producen entre los 5 y 10 das luego de
haber iniciado un tratamiento antibitico y su expre-
sin sintomtica puede abarcar un espectro que puede
ir desde formas ligeras autolimitadas hasta una colitis
severa con formacin de seudomembranas y compli-
caciones de la magnitud de un megacolon txico o de
una perforacin intestinal.
La presentacin clsica es el dolor abdominal tipo
retortijn que afecta de 20 a 30 % de los pacientes,
generalizado o difuso de forma localizada imitando un
abdomen agudo, asociado a diarreas acuosas profusas,
maloliente, verdosas, con contenido mucoso o sangre.
Usualmente, se producen de 3 a 6 deposiciones por
da, y en casos severos pueden llegar hasta 20 deposi-
ciones por da, con una prdida de agua y electrlitos
importante con todas sus consecuencias. Otros sntomas
incluyen anorexia, nusea y malestar general. La fiebre
se puede observar en el 30 al 50 % de los pacientes.
La constipacin con o sin dispepsia es una forma de
presentacin atpica y se presenta en menos del 1 %
de los casos.
La colitis puede estar presente aun en ausencia de
diarreas, lo que se observa de forma particular en las
formas anatomo clnicas con afectacin del colon
derecho.
Examen fsico
Aunque lo fundamental en el diagnstico presun-
tivo de esta enfermedad est en la obtencin de una
adecuada anamnesis incluyendo antecedentes e his-
toria de la enfermedad actual, el examen fsico puede
revelar signos de inters de acuerdo con la magnitud
de la afeccin.
La observacin del paciente da una idea de la in-
tensidad y severidad de la enfermedad de acuerdo a la
menor o mayor toma del estado general.
Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa 1103
Piel seca, con hipertemia (fiebre). En casos severos
con diarreas profusas y frecuentes se aprecian signos
de deshidratacin: mucosas secas, pliegue cutneo, hi-
potensin ortosttica, oliguria e incluso estado sptico.
Abdomen. En el examen fsico del abdomen se puede
observar, segn la magnitud de la afeccin, la existencia
o no de distensin abdominal, as como detectar sensi-
bilidad dolorosa a la palpacin. La presencia de signos
de reaccin peritoneal a la palpacin o la percusin o
provocados por maniobras dirigidas a ese fin que deben
hacer surgir de inmediato la sospecha de una colitis
fulminante y un megacolon txico.
Manifestaciones extraintestinales. A los sntomas
anteriores se pueden asociar los siguientes:
Bacteriemia polimicrobiana, absceso esplnico,
osteomielitis, artritis reactiva (oligoartritis), teno-
sinovitis y iridociclitis.
Algunas formas anatomoclnicas y otras situacio-
nes especiales.
Estenosis aislada. Reese y colaboradores en el
2007, reportan en un paciente masculino de 68
aos de edad una colitis seudomembranosa con
una forma anatomoclnica de presentacin con es-
tenosis aislada del sigmoides.
En algunos casos, del 5 al 19 %, la enfermedad se
localiza en el ciego y en el colon proximal. En estos
pacientes la enfermedad se puede manifestar con una
forma clnica de abdomen agudo con dolor en cuadrante
inferior derecho que se incrementa con la maniobra
de rebote. Es importante considerar esta forma de
presentacin y la posibilidad diagnstica que se pueda
confirmar mediante el estudio de las heces fecales y de
la tomografa computarizada. La sospecha diagnstica
y la confirmacin de esta variedad anatomoclnica de
enfermedad por Clostridium difficile pueden evitar una
ciruga innecesaria.
En Cuba, la oportuna realizacin de una laparos-
copia de urgencia puede descartar la posibilidad de
una apendicitis aguda o por el contrario en los casos
dudosos, confirmarla.
La colitis por Clostridium difficile debe ser sospe-
chada en pacientes peditricos con una enfermedad de
Hirschprung cuando esta se complica con una colitis.
Estos pacientes requieren una especial atencin pues
con frecuencia se asocian con un alto riesgo.
La colitis por Clostridium difficile refractaria se de-
fine como la enfermedad que no responde al tratamiento
establecido con vancomicina o metronidazol o a ambos.
La colitis por Clostridium difficile fulminante, se
define como una enfermedad que progresa de forma
1104 Parte IX. Intestino delgado
rpida hacia las manifestaciones sistmicas incluyendo
hipotensin arterial, insuficiencia renal y anasarca.
En la prctica clnica estas dos formas especiales se
superponen con frecuencia.
Su tratamiento es un verdadero reto y su incidencia
se est incrementando. La distensin abdominal puede
estar presente y las diarreas pueden ser mnimas o estar
ausentes debido a un leo paraltico, manifestaciones
que pueden dificultar el diagnstico.
La colectoma subtotal puede ser salvadora pero
el momento ptimo para su realizacin es difcil de
establecer. La interconsulta inmediata con el cirujano
es necesaria cuando se sospecha una enfermedad ful-
minante o refractaria.
Exmenes complementarios
Estudios de laboratorio:
L eucograma: leucocitosis en 50 a 60 % de los casos.
Un conteo de 12 000 a 20 000 leucocitos 109/L aso-
ciado con una diarrea mnima y ausencia de otros sn-
tomas y signos es comn. Sin embargo alrededor del
30 % de los pacientes presentan un conteo de leucoci-
tos mayor que 30 000 leucocitos 109 /L.
Albmina srica: hipoalbuminemia.
Bsqueda de leucocitos en heces fecales: positivo
pero tiene una baja especificidad. Su ausencia no
excluye una colitis.
Otros estudios por sospecha de complicaciones o
de una evolucin trpida: ionograma, creatinina,
gasometra.
Estudios microbiolgicos y de biologa molecular
(orientados al diagnstico etiolgico). Van dirigi-
dos a la deteccin del Clostridium difficile o de sus
toxinas en las heces fecales. Por lo general se rea-
lizan en muestras de las deyecciones. En caso de
que el paciente presente un leo paraltico, cuando
no sea posible obtener muestras de heces fecales,
se obtienen con un hisopo rectal.
Cultivo directo de Clostridium difficile de las heces
fecales: es la prueba diagnstica de mayor sensibi-
lidad diagnstica pero debido a su costo y el tiem-
po necesario para su realizacin no es empleado
con frecuencia en la prctica clnica. No obstante,
con la adicional identificacin de aislados toxig-
nicos ha llegado a constituir el patrn de oro con la
que son comparadas otras modalidades de pruebas.
Test de citotoxicidad celular: se lleva a cabo mez-
clando el filtrado de heces fecales con cultivo de
clulas de mamferos y observando el efecto cito-
ptico de estos. Los resultados pueden estar a las
48 h aunque a veces demora hasta 72 h. Presenta
con una sola prueba una sensibilidad de 67 a 100 % (en
algunos reportes de 92,7 a 100 %) y una especificidad
de 85 a 100 % o segn otros reportes de 99 a 100 %.
Es ms sensible que las tcnicas de ELISA y para
algunos es considerado, en la prctica, el patrn de
oro para esta afeccin.
La tcnica de ELISA (en ingls, enzyme-linked in-
munosorbent assay) se usa para la deteccin de la
presencia de toxina A o toxina A y B. Una amplia
variedad de estas pruebas estn disponibles comer-
cialmente. Se ha reportado una sensibilidad que
abarca un rango de 63 a 99 % con una especifici-
dad de 75 a 100 %. El empleo de la tcnica para la
deteccin de ambas toxinas eleva tanto la sensibili-
dad como la especificidad diagnstica y es el prefe-
rido pues existe un incremento de cepas circulantes
que solo se expresan por la toxina B. Aunque com-
parado con el anlisis de citotoxicidad celular es
menos sensible para la deteccin de Clostridium
difficile pero tiene la ventaja de ser menos caro.
Las muestras de heces fecales deben ser refrigera-
das despus de su recoleccin mientras se espera
su procesamiento. La toxina se puede degradar y
ser indetectable en un trmino de 4h a temperatura
ambiente.
Glutamato deshidrogenasa (GDH): se ha desarro-
llado un nuevo anlisis con estas tcnicas de in-
munoensayo para glutamato deshidrogenasa que
detecta un comn antgeno de Clostridium difficile,
pero solo tiene valor si se usa en conjunto con las
tcnicas de ELISA para la deteccin de toxinas.
Realizado as eleva el valor predictivo de una prue-
ba negativa.
La tcnica de biologa molecular de reaccin en
cadena de la polimerasa (en ingls, PCR) puede
ser empleada para la deteccin de la presencia de
toxina A o B. Esta prueba presenta una sensibili-
dad y especificidad considerable de manera que
en ciertas ocasiones puede reemplazar el ensayo
de citotoxicidad celular como test diagnstico de
eleccin. Aunque varios test comerciales de PCR
han recibido la aprobacin de organizaciones como
la Federation Drug Administration, todava no han
sido ampliamente estandarizados.
Estudios radiolgicos:
Los estudios imaginolgicos no son tiles para
el diagnstico precoz ni para una colitis ligera. Sin
embargo, en los casos de enfermedad severa la ra-
diologa de abdomen simple puede ayudar a detectar
complicaciones como megacolon txico o perforacin.

Adems tambin pueden ser indicados para investigar
otras causas.
Radiografa de abdomen simple: puede mostrar
edema de la mucosa y un patrn anormal de las
haustras, con engrosamiento nodular de estas y ser
ms pronunciado en el colon transverso. Un pa-
trn de leo paraltico se ha descrito en alrededor
del 28 % de los pacientes. El megacolon txico se
caracteriza por una dilatacin del colon transver-
so mayor qu 6 cm y prdida de las haustraciones.
Es posible la presencia del signo de thumbprinting
(signo de huella del pulgar).
Radiografa de colon por enema: adems de no
desempear ningn papel en el diagnstico de la
colitis ligera puede ser catastrfica en el contexto
de una dilatacin debida a un megacolon txico o
una perforacin.
Ultrasonografa: aunque no se emplea con frecuen-
cia para la evaluacin de una posible colitis seu-
domembranosa puede ser de utilidad, sobre todo,
en la evaluacin de pacientes en el posoperatorio
quienes reciben antibiticos y manifiestan sn-
tomas abdominales inespecficos en unidades de
cuidados intensivos. Los signos ultrasonogrficos
dependen del engrosamiento de la pared del colon
as como del signo de la diana o el tiro al blanco
demostrado por una mucosa hiperecognica en el
fondo de una submucosa edematosa hipoecogni-
ca. La ascitis puede estar como signo asociado y
se observa en alrededor del 77 % de los casos. El
engrosamiento del colon puede ser descubierto in-
cidentalmente durante un examen ultrasonogrfico
del abdomen.
Tomografa axial computarizada: En el examen
tomogrfico de un paciente con una colitis seudo-
membranosa pueden ser observados los signos si-
guientes:
Marcado engrosamiento de la pared del colon:
signo tomogrfico ms frecuente en pacientes
con colitis seudomembranosa y oscila en un
rango de 3 a 32 mm. Muchos casos revelan
una participacin colnica total sin embargo el
compromiso focal y segmentario se ha docu-
mentado bien. El engrosamiento parietal puede
ser liso o irregular y con un patrn excntrico o
concntrico. Colitis seudomembranosa origina
con ms frecuencia un engrosamiento irregular
y greudo, heterogneo de la pared ms que el
engrosamiento liso y homogneo observado en
la enfermedad de Crohn.
Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa 1105
S igno de la diana o del tiro al blanco: con el em-
pleo de contraste, la hiperemia mucosa conduce
a la acentuacin, con una mucosa relativamente
hipodensa secundaria a los cambios edematosos.
Esto le da la apariencia de un ojo de buey o un
centro del tiro al blanco. Este signo es mejor
apreciado sobre la fase arterial de acentuacin.
Es inespecfico y ha sido descrito en otros tipos
de colitis como en la enfermedad de Crohn y la
colitis ulcerosa.
Signo del acorden: es altamente sugestivo de
colitis seudomembranosa pero solo se observa en
la enfermedad avanzada. La causa de este signo
es el atrapamiento del bario administrado por
va oral entre la pared engrosada y los pliegues
haustrales edematosos, dando un aspecto de
bandas alternantes de baja y alta densidad.
Ascitis: es inespecfico. Tiende a presentarse en
casos severos de colitis seudomembranosa. Por
la tomografa axial computarizada el promedio
de presentacin es de 35 %.
Otros signos: neumatosis, megacolon txico y
presencia de gas en la vena porta. Son inespe-
cficos y se pueden observar en la colitis severa
de cualquier causa.
La tomografa axial computarizada de abdomen
puede ser til para demostrar edema de la pared
intestinal (mayor que 4 mm) y la inflamacin,
especialmente en casos en que est involucrado
el colon derecho. Junto a la distensin y el en-
grosamiento difuso y focal de la pared del colon
se puede apreciar inflamacin pericolnica.
Sin embargo estos signos son, por lo general,
inespecficos. Valiquette y colaboradores en el
2009 realizan una investigacin sobre el valor
predictivo de los signos tomogrficos, plantean
la existencia de una asociacin entre la infeccin
por Clostridium difficile complicada y el derrame
pleural junto al engrosamiento de la pared del
colon mayor que 15mm.
Empleo de radioistopos: la exploracin mediante
leucocitos marcados con indio puede mostrar infla-
macin de la mucosa pero inespecfica.
Estudios endoscpicos:
Sigmoidoscopia/colonoscopia: el 90 % de los casos
es suficiente con este estudio endoscpico. En una
minora de pacientes (alrededor del 10 %), es nece-
sario realizar una colonoscopia, cuando el proceso
inflamatorio se localiza por encima de la flexura
esplnica. El aspecto de la mucosa del colon puede
1106 Parte IX. Intestino delgado
variar desde un eritema o un edema ligero hasta la
presencia de ulceraciones con exudados nodulares.
El clsico aspecto de ndulos amarillentos eleva-
dos de 2 a 10 mm se considera patognomnico.
Estas lesiones son generalmente discontinuas pero
pueden llegar a constituir placas confluentes en ca-
sos ms avanzados. Las seudomembranas pueden
ser visualizadas hasta en 50 % de los pacientes con
Clostridium difficile. Estas pueden ser fcilmente
removidas durante la endoscopia mostrando una
mucosa eritematosa e inflamada. En casos ligeros
a las seudomembranas no se les realiza biopsia. La
sigmoidoscopia/colonoscopia, por su invasividad,
no se debe emplear como un estudio de rutina para
el diagnstico de la infeccin por Clostridium
difficile. Si bien, es el medio ms rpido para su-
gerir el diagnstico puede ser peligroso en pacien-
tes con enfermedad severa. En estos ltimos casos
debe ser evitada.
Rectosigmoidoscopia rgida: si no se dispone de
rectosigmoidoscopio flexible se puede emplear el
rgido extremando al mximo los cuidados y evi-
tndolo en las formas muy severas de la enfermedad.
Su rendimiento diagnstico es aproximadamente de
77 % con la observacin de las seudomembranas que
al ser manipuladas permiten poner al descubierto
la mucosa ulcerada. Se debe considerar que en es-
tadios tempranos las lesiones pueden ser confun-
didas con enfermedad de Crohn, la enfermedad de
Behet y algunas colitis virales.
Diagnstico histolgico
Las toxinas liberadas por Clostridium difficile le-
sionan el citoesqueleto epitelial, destruyen las barreras
de las uniones estrechas, la liberacin de citoquinas
y la apoptosis. Sin embargo los mecanismos por los
cuales estos procesos llevan a los cambios morfolgi-
cos caractersticos de la colitis seudomembranosa son
comprendidos de manera incompleta. En algunos casos
la afeccin se localiza solo en el ciego (de un 5 a un 19 %)
y en el colon proximal.
Morfologa macroscpica: se observan placas de
restos fibrinopurulentos, necrticos y de mucus,
constituidas por neutrfilos, detritos celulares y fi-
brina, adheridas a la mucosa del intestino afectada.
No son membranas verdaderas sino seudomem-
branas porque el cogulo no es una capa epitelial.
Forman parches de exudados de color amarillen-
to o grisceo que oscurece la mucosa subyacente.
Las clsicas seudomembranas consisten en placas
ovoides de 2 a 10 mm de dimetro separadas por
mucosa normal o hipermica. Estas seudomembra-
nas no son especficas de Clostridium difficile sino
tambin se pueden encontrar en otras infecciones
necrotizantes como las originadas por Staphylo-
coccus, Shigella, Candida o tras cualquier lesin
grave de la mucosa, por ejemplo, en la colitis is-
qumica, en el vlvulo o en las enterocolitis ne-
crotizantes. En las lesiones tempranas pueden ser
visibles reas de 1 a 2 mm de ulceraciones puntifor-
mes. En casos ms severos las reas de ulceracin
y las seudomembranas que las cubren coalescen y
cubren grandes reas de la mucosa.
Morfologa microscpica: lo ms llamativo en la
enterocolitis por Clostridium difficile son las alte-
raciones microscpicas. Estas se caracterizan por:
Epitelio superficial denudado; la necrosis y denu-
dacin de la mucosa se acompaa de trombosis
de las vnulas submucosas.
Denso infiltrado de neutrfilos en la porcin ms
superficial de la lmina propia.
Trombos de fibrina en los capilares.
Las criptas daadas se observan distendidas por
un exudado mucopurulento.
El exudado mucopurulento que surge de las crip-
tas constituye una nube con aspecto de hongo,
que ha sido comparado con la erupcin de un
volcn y que se adhiere a la superficie daada.
Precisamente la fusin de estas nubes forma las
seudomembranas.
El signo ms temprano es la necrosis focal de las
clulas epiteliales superficiales en las criptas glandula-
res con infiltracin por neutrfilos y tapones de fibrina
de los capilares en la lmina propia e hipersecrecin
de mucus en las criptas adyacentes.
La inflamacin de la pared intestinal tiende a
permanecer superficial. No obstante la exposicin de
una submucosa al flujo fecal puede conducir a una
disfuncin global de la musculatura colnica con la
subsiguiente dilatacin.
El diagnstico positivo se basa en la combinacin de
datos clnicos aportados por la anamnesis y completado
con el examen fsico, los resultados de laboratorio y
algunas veces la endoscopia con o sin biopsia.
Grados de la enfermedad
Con la finalidad de caracterizar la menor o mayor
gravedad se han propuesto diversos criterios (Tabla
104. 2).
 Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa 1107

Tabla 104. 2. Estadios o grados de la enfermedad

Ligera a moderada Severa Severa y complicada

Conteo de leucocitos menor que 15109 Conteo de leucocitos mayor Hipotensin arterial-shock
leo
Creatinina srica menor que una y media que 15109 Megacolon txico
veces el valor basal Creatinina srica mayor que
una y media veces el valor
basal

Otras variables que se han empleado para caracte-
rizar una enfermedad severa son:
Edad mayor de 60 aos.
Frecuencia de 10 a 15 o ms diarreas al da.
Fiebre mayor que 38,3 o C.
Cantidades de albmina menores que 2,5 g/L.
Evidencia endoscpica/histopatolgica de colitis
seudomembranosa.
Ingreso de una unidad de cuidados crticos.
Diagnstico diferencial
La enterocolitis estafiloccica y la tiflitis pueden
ocurrir en pacientes que reciben quimioterapia y puede
tener una forma de presentacin similar a la de la en-
fermedad asociada a Clostridium difficile. Estas eran
prevalentes antes de que el surgimiento de nuevos y
potentes antibiticos favorecieran el cambio hacia la
emergencia de Clostridium difficile. En la actualidad
las dos entidades se observan en pacientes que reciben
quimioterapia quienes se pueden presentar con snto-
mas clnicos similares a los de Clostridium difficile.
Estos diagnsticos deben ser sospechados cuando cocos
grampositivos se identifican con la tincin de Gram de
un extendido de heces fecales con resultados negativos
de Clostridium difficile y cuando el leon terminal par-
ticipa en la afeccin. El VIH puede originar un proceso
inflamatorio similar.
La exacerbacin de la enfermedad de Crohn y la co-
litis ulcerosa pueden simular tambin una enfermedad
por Clostridium difficile. No se debe olvidar que la in-
feccin por Clostridium difficile puede causar sntomas
de empeoramiento en pacientes con una enfermedad
inflamatoria intestinal. En casos de sntomas agudos
que no respondan a la teraputica establecida se debe
investigar y de ser necesario tratar una infeccin por
Clostridium difficile, especialmente cuando existen
antecedentes de uso previo de antibiticos.
Colitis qumica: esta se puede producir despus de
quimioterapia y de exposicin a oro.
Colitis isqumica: puede presentar manifestaciones
clnicas que ocasionen confusin. Es importante anali-
zar bien los antecedentes y la presencia o no de sntomas
y signos que hagan pensar en una enfermedad vascular.
Otros tipos de colitis bacteriana: Campylobacter
spp; Clostridium perfringens; Salmonella spp; Shigella
spp; Escherichia coli; Yersinia spp; Listeria mono-
citogenes. Otras colitis infecciosas parasitarias son:
Entamoeba , Citomegalovirus.
En dependencia de la forma clnica y de la severi-
dad de la afeccin se puede presentar confusin diag-
nstica con otras afecciones o incluso sndromes de
causa orgnica o funcional. Se debe recordar la diarrea
osmtica posantibitico ya mencionada que se puede
confundir con una infeccin por Clostridium difficile
(Tabla 104.3).
Tratamiento
Preventivo:
Las medidas educativas y las normas de profilaxis
son esenciales para la prevencin de esta enfermedad.
Es importante no solo educar al paciente en la nece-
sidad de mantener una estricta higiene sino tambin
al personal hospitalario o de la institucin de salud,
aunque no est en contacto directo con los pacientes y
ms an si lo estn.
Es importante extremar los cuidados y las medidas
de aislamiento en los pacientes infectados con el uso
apropiado de guantes, el lavado meticuloso de las ma-
nos, el empleo de equipos desechables o la designacin
por ejemplo de termmetros para uso individual.
Los pacientes deben ser instruidos sobre los efectos
adversos del metronidazol tanto del sabor metlico
como de la reaccin tipo disulfiram cuando se consumen
bebidas alcohlicas durante su uso. Deben ser adverti-
dos de la posible relacin causa-efecto de la enfermedad
con el uso de antibiticos y de la posible recurrencia de
esta. Y que por tanto en caso de retornar los sntomas
es necesario volver a realizar el tratamiento.
1108 Parte IX. Intestino delgado

Tabla 104. 3. Diagnstico diferencial de la infeccin por Clostridium difficile

Afecciones en las que participan

Infecciones especficas grmenes diversos Otras afecciones

Amebiosis Sepsis intrabdominal Colitis isqumica

Criptosporidiosis Toxiinfeccin alimentaria Enfermedad de Crohn
Giardiosis Diverticulitis Colitis ulcerosa
Clera Megacolon txico Colitis qumica
Fiebre tifoidea Enterocolitis neutropnica leo por causas diversas
Shigelosis Gastroenteritis viral Sndrome de Dumping
Salmonelosis Malabsorcin Sndrome de diarrea osmtica
Listeria posantibitica
Monocitogenes
Yersinia spp.
Campilobacter
Enterocolitis estafiloccica
Infeccin por VIH/Sida
Clostridium perfringens
Citomegalovirus

Es fundamental un uso racional de los antibiticos
considerando el mapa microbiolgico de la institucin
y la sensibilidad de los grmenes circulantes a esos
frmacos. Es conveniente como recomiendan Alarcn
Fernndez y Sicilia Aladrn en 2011, la elaboracin de
protocolos y guas de terapia con antibiticos locales
as como la participacin en programas de vigilancia
epidemiolgica. Los grupos de riesgo como ancianos,
pacientes malnutridos, inmunodeprimidos, en estado
crtico, o con enfermedades sistmicas crnicas deben
ser especialmente valorados. Estos investigadores in-
sisten que numerosas investigaciones han demostrado
con respecto a la profilaxis que las medidas que ms
reducen la transmisin de infecciones en los hospitales
es el lavado de las manos, el que muchas veces solo
se lleva a cabo con una frecuencia insuficiente, y el
empleo adecuado de los guantes.
Estos autores hacen un resumen de las medidas
preconizadas por la mayora de los autores y que se
resean a continuacin:
Lavado de las manos con agua, jabn y no con pre-
parados de soluciones alcohlicas, antes y despus
de cada exploracin fsica.
Eliminacin de esporas del ambiente. Durante los
brotes emplear esporicidas como los que contie-
nen altas concentraciones de cloro (5 000 mg/L) o
perxido de hidrgeno al 7 %.
Cuando el paciente se va de alta y mientras pre-
sente diarreas se deben mantener medidas de
proteccin en el domicilio como: empleo de desin-
fectantes para la cocina y el bao con mezclas de
cloro y agua (una parte de cloro por 10 de agua).
Siempre, con y sin diarrea, lavarse las manos antes
de comer y luego de utilizar el bao.
Mantener siempre en el pensamiento mdico la
sospecha ante un cuadro sugerente que permita
establecer un diagnstico precoz y el rpido ais-
lamiento del paciente. Realizar declaracin inme-
diata de la deteccin de un caso que permita tomar
medidas de control de la infeccin y prever su di-
seminacin.
Curativo:
Medidas higienicodietticas:
Dieta. Las recomendaciones dietticas deben
estar basadas en la intensidad de los sntomas.
En los pacientes con una afeccin de moderada
a severa se recomienda una dieta lquida hasta
que las diarreas sean controladas.
Actividad fsica. Se adeca a la tolerancia del
paciente y en dependencia de la magnitud de los
sntomas.
Otras medidas generales. En pacientes con en-
fermedad severa est indicado el ingreso. Imple-
mentar medidas, para reducir la diseminacin y
evitar el contacto y el contagio de otros pacientes,
como uso de batas y guantes.
Tratamiento no farmacolgico: si es posible, sus-
pender el probable agente causal. Alrededor del
20 % de los pacientes resuelven la infeccin por
Clostridium difficile de 2 a 3 das luego de retirar
el tratamiento antibitico sin necesidad de otro tra-
tamiento.

Tratamiento farmacolgico:
Sintomtico e inespecfico. Uso de sales de
rehidratacin oral. Si es necesario reposicin
hidroelectroltica por va parenteral. Evitar los
medicamentos antidiarreicos como antiperis-
tlticos y opioides pues el enlentecimiento del
trnsito fecal se piensa que puede facilitar la
extensin del dao provocado por las toxinas.
Especfico.
Quirrgico:
La intervencin quirrgica por lo general es inne-
cesaria en la enfermedad por Clostridium difficile. La
frecuencia de su indicacin es baja entre 0,3 a 3,9 %
de los casos con colitis asociada a Clostridium difficile.
Est indicada cuando en el paciente con una enferme-
dad severa se complica con un megacolon txico con
el subsiguiente riesgo de perforacin o frente a una
evidencia de perforacin. La frecuencia de mortalidad
global reportada en pacientes con enfermedad por
Clostridium difficile severa y complicada que requie-
ren una colectoma es alta, alrededor del 75 %, lo que
refleja que su uso debe ser considerado como el ltimo
recurso. Sin embargo diversos estudios han enfatizado
la importancia de efectuar de manera temprana una
intervencin quirrgica si est indicada, por ejemplo
en etapas previas al fallo de rgano o a la elevacin de
lactato por encima de 5.
El riesgo de complicaciones se incrementa de mane-
ra notable luego de varios das de una teraputica m-
dica inefectiva. Por esta razn es que algunos mdicos
abogan por la ciruga en la enfermedad severa que no
responde luego de 2 a 7 das de tratamiento. Se prefiere,
cuando es factible, realizar una ileostoma de deriva-
cin. Se han descrito procedimientos menos invasivos
como la creacin por medio de la laparoscopia de una
derivacin intestinal con la realizacin de una ostoma.
Estos pueden mejorar la mortalidad permitiendo una
intervencin ms precoz y menos agresiva.
Consideraciones generales
En razn de la potencial morbilidad de la infeccin
por Clostridium difficile el tratamiento debe ser iniciado
lo antes posible en vez de esperar la potencial resolu-
cin de los sntomas. En caso de ser una enfermedad
ligera y que la atencin y el diagnstico mdico sean
posteriores a la resolucin de los sntomas puede ser
razonable retener los antibiticos.
Es recomendable realizar un test de confirmacin
de Clostridium difficile previo a la aplicacin del tra-
Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa 1109
tamiento antibitico si el paciente no est en estado
crtico.
El tratamiento a los portadores asintomticos, in-
cluyendo el personal mdico y paramdico permanece
como un tema en controversia. No obstante con el
uso de vancomicina oral se ha reportado una exitosa
reduccin en la frecuencia de portadores.
La farmacoterapia tiene como principales objetivos
reducir la morbilidad, prevenir las complicaciones y
erradicar la infeccin.
Los pacientes responden, por lo general, a un ciclo
de tratamiento de 10 a 14 das con metronidazol o
vancomicina. Sin embargo los pacientes con una colitis
severa o que tienen otras afecciones subyacentes como
es el caso del intestino irritable y de la intolerancia a la
lactosa, pueden requerir tratamientos ms prolongados.
Tanto el metronidazol como la vancomicina por va
oral tienen una efectividad similar en el tratamiento de
la diarrea de ligera a moderada asociada a la infeccin
por Clostridium difficile. Sin embargo el tratamiento
emprico de eleccin por su menor costo es el metro-
nidazol. Adems del costo mayor y por tanto menor
disponibilidad de la vancomicina tambin pesa el
potencial riesgo de enterococos resistentes a la vanco-
micina en las heces fecales.
La dosis de metronidazol ( 250 mg) por va oral es de
500 mg tres veces al da durante 10 a 14 das, en adultos.
Sin embargo, en los casos severos el medicamento de
eleccin es la vancomicina por va oral pues ha demos-
trado una mayor eficacia en este subgrupo de pacientes.
La vancomicina se administra a razn de 125 mg cada 6
h durante 10 a 14 das. Tambin se puede emplear una
dosis de 250 mg cada 6 h pero no ha demostrado ser
superior a la dosis de 125 mg.
En otras circunstancias es tambin la vancomicina
el frmaco de eleccin. Entre estas se mencionan las
siguientes:
Cuando el metronidazol falla en lograr una res-
puesta teraputica luego de 5 a 7 das de tratamiento.
Cuando estn presentes microorganismos resisten-
tes al metronidazol.
Pacientes embarazadas pues la escasa absorcin de
la vancomicina la hace de eleccin.
Pacientes menores de 10 aos.
En casos de enfermedad por Clostridium difficile
severa o complicada, pacientes crticamente enfermos
con leo o megacolon txico, la vancomicina oral puede
ser empleada a altas dosis de 500 mg cada 6 h.
En el caso de que el paciente presente un leo se
pueden emplear enemas de retencin con vancomicina
1110 Parte IX. Intestino delgado
a razn de 500 mg en 100 cc de solucin salina fisiol-
gica, 4 veces al da. Como teraputica adjunta se puede
utilizar metronidazol, 500 mg intravenoso cada 8 h.
En el caso de los pacientes que no toleran la va
oral, a pesar de la ausencia de ensayos clnicos con-
cluyentes y de la existencia documentada de fallos, el
metronidazol, 500mg intravenoso cada 8 h se reconoce
como un tratamiento adecuado para grados de ligeros a
moderados de la enfermedad. No sucede as con el em-
pleo intravenoso de la vancomicina dado que no ocurre
una liberacin significativa de esta en la luz intestinal.
En una revisin de la Cochrane en el 2005, sobre el
tratamiento antibitico de la infeccin por Clostridium
difficile se determina que tanto el metronidazol como la
vancomicina, bacitracina, teiocoplanina, cido fusdico
y rifaximina son igualmente eficaces para el tratamiento
inicial de esta.
Entre los tratamientos de segunda lnea propuestos
y empleados, junto a sus alcances y limitaciones, estn:
Teicoplanina (200-400 mg): ha mostrado una bue-
na efectividad en el tratamiento de sntomas de in-
feccin por Clostridium difficile pero su reducida
disponibilidad y su considerable costo deben ser
consideradas en la decisin de su empleo.
cido fusidico (2 %): aunque efectivo es de una
disponibilidad limitada y es poco tolerada por sus
frecuentes efectos adversos gastrointestinales.
Tigeciclina (500 mg): anlogo estructural de mi-
nociclina la cual ha sido probada como teraputica
por va intravenosa en algunos casos de enferme-
dad severa y refractaria de infeccin por Clostri-
dium difficile. Sin embargo segn otros reportes
recientes se ha refutado su eficacia.
Tinidazol (500 mg): anlogo estructural del metro-
nidazol, aprobado y empleado como antiparasita-
rio antigiardisico, antiamebiano, profilctico de
infecciones por grmenes anaerobios en interven-
ciones quirrgicas abdominales y plvicas y en la
erradicacin de Helicobacter pylori, ha mostrado
tambin una buena actividad in vitro contra Clos-
tridium difficile en casos resistentes al metronida-
zol. Sin embargo no ha sido evaluado en ensayos
clnicos.
Nitazoxanida (500 mg): agente farmacolgico con
una amplia actividad contra parsitos intestinales
y enteropatgenos incluyendo actividad in vitro e
in vivo contra Clostridium difficile. En un estudio
prospectivo, aleatorizado y doble ciego su efecti-
vidad fue similar al metronidazol en el tratamiento
de la colitis por Clostridium difficile incluyendo
casos en que haba fallado la terapia con metroni-
dazol. Su eficacia teraputica es comparable a la
de la vancomicina. Ha sido considerada de rescate
para los casos refractarios o recurrentes de infec-
cin por Clostridium difficile. La limitada existen-
cia de evidencia que la apoye junto al costo son los
principales obstculos para definir su preciso lugar
en el tratamiento de la infeccin por Clostridium
difficile.
Rifaximina (400 mg): es un antibitico selectivo
gastrointestinal de pobre absorcin intestinal, de
actividad antimicrobiana de amplio espectro, con
un insignificante impacto sobre la microbiota in-
testinal y una excelente actividad in vitro contra
Clostridium difficile, que ha sido aprobado por la
Federation Drug Administration para el tratamien-
to de la diarrea del viajero. Ha sido empleado con
xito junto con vancomicina en serie de casos de
pacientes con mltiples recurrencias de infeccin
por Clostridium difficile. Estos pacientes son so-
metidos a un curso de tratamiento de dos semanas
con rifaximina luego de completar un ciclo con
vancomicina. Sin embargo el potencial desarrollo
de resistencia de Clostridium difficile contra rifaxi-
mina puede limitar su empleo habitual para tratar
esta infeccin.
Fidaxomicina (OPT-80): es un nuevo antibitico
bactericida macrocclico con un estrecho espectro
de actividad aparentemente especfico contra
Clostridium difficile. Posee una excelente activi-
dad in vitro contra cepas de Clostridium difficile,
incluso contra la cepa epidmica NAP1/BI/027.
Presenta una mnima absorcin en el tracto intes-
tinal incluso en presencia de inflamacin intestinal
y alcanza una alta concentracin fecal. Como ven-
taja adicional tiene una limitada actividad contra
las bacterias gramnegativas lo que preserva la flo-
ra gastrointestinal normal. De manera similar a la
vancomicina muestra una baja incidencia de efectos
secundarios sistmicos pero parece tener un prolonga-
do efecto posantibitico contra Clostridium difficile y
con menos resistencia. LoVecchio en 2012, cita los
recientes resultados obtenidos por Louie y colabo-
radores de un ensayo clnico en fase III en el cual
la fidaxomicina por va oral fue comparada con la
vancomicina por igual va. Segn estos investiga-
dores la frecuencia de curacin fue similar en am-
bos grupos pero el grupo tratado con fidaxomicina
se asocia con una menor frecuencia de recurrencia.
Este efecto es dependiente de la cepa por lo cual
la frecuencia de recurrencia en pacientes tratados
con fidaxomicina y vancomicina fue similar en los
casos con infeccin por la cepa NAP1/BI/027 pero

el riesgo relativo de recurrencia para pacientes in-
fectados por otras cepas fue casi tres veces mayor
entre los pacientes que reciben vancomicina. Dada
su efectividad tanto en el tratamiento como en la
prevencin de recurrencias, la baja induccin de
resistencia antibitica y los mnimos efectos sobre
la microbiota fecal hacen de este medicamento una
verdadera promesa cercana al frmaco ideal para el
tratamiento de la infeccin por Clostridium difficile.
Otras opciones teraputicas:
Resinas de intercambio inico (colestiramina):
produce un 63 % de frecuencia del aclaramiento
como tratamiento nico. Entre los efectos adver-
sos que limitan su utilidad en afecciones ms
severas, esta su propiedad de ligarse a agentes
antibiticos e impedir su adecuada absorcin.
Tratamiento de la enfermedad recurrente
La enfermedad recurrente ha incrementado su pre-
valencia. Alrededor del 25 % recurren dentro de los
primeros noventa das. Y no se asocia con frecuencia
a la resistencia.
En la primera recurrencia son eficaces de igual
forma la vancomicina y el metronidazol, por lo tanto
uno u otro frmaco se pueden utilizar para repetir un
ciclo de tratamiento.
Para ulteriores recurrencias se ha recomendado el
esquema siguiente: vancomicina 125 mg 4 veces al da
por 14 das, luego 2 veces al da por 7 das y despus
125 mg al da cada 2 o 3 das por 2 a 8 semanas.
El objetivo de este rgimen teraputico es permitir
la restauracin de la microbiota mientras se inhibe la
activacin de las esporas de Clostridium difficile.
Despus de la primera recurrencia el uso del metro-
nidazol no es recomendable dado el riesgo de neuro-
toxicidad con el uso prolongado.
Johnson y colaboradores en 2007, emplean el uso
secuencial de vancomicina primero en el tratamiento
estndar y luego rifaximina de 400 a 800 mg por da
en 2 o 3 dosis por 2 semanas con buenos resultados
de respuesta al tratamiento pero con emergencia de
resistencia.
Otras opciones teraputicas que han sido utiliza-
das con mayor o menor xito como adjuntos a otros
tratamientos en recadas severas de enfermedad por
Clostridium difficile son: el trasplante de heces fecales,
los probiticos, el empleo de inmunoglobulina por va
intravenosa, los anticuerpos monoclonales. No obstante
han sido poco investigados.
Trasplante de heces fecales: el trasplante fecal con
infusin de heces fecales de donantes sanos ha sido
Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa 1111
propuesto como un tratamiento alternativo para casos
severos de infeccin por Clostridium difficile recurren-
tes que no responden al tratamiento. Este tratamiento
se basa en el concepto de que los microorganismos
de las heces de donadores sanos puede restablecer
la proteccin contra la infeccin por Clostridium
difficile. En recientes grupos de casos se han re-
gistrado resultados alentadores sobre la efectividad
del trasplante fecal en restaurar la microflora in-
testinal en pacientes con infeccin por Clostridium
difficile recurrente y en la prevencin de episodios
adicionales de infeccin por Clostridium diffici-
le en pacientes con mltiples recurrencias. Se ha
reportado incluso un resultado exitoso en un nio
con recadas por la cepa NAP1/BI/027. Los efec-
tos secundarios reportados son mnimos. A pesar
de todo esto existen barreras a la aplicacin de esta
bacterioterapia: poca aceptabilidad del procedi-
miento, el riesgo mnimo de transmisin de agen-
tes patgenos del donante y el riesgo terico de un
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
luego de la instalacin de las heces en el duodeno.
Probiticos: constituyen otra alternativa de recolo-
nizacin de la mucosa para restaurar el equilibrio
de la flora gastrointestinal y fortalecer la inmuni-
dad en pacientes con infeccin por Clostridium
difficile. Aunque una variedad de cepas de probi-
ticos han sido puestas a prueba, principalmente Sa-
ccharomyces boulardi y reportes de prometedores
resultados han sido descritos se carece de grandes
ensayos aleatorizados que incluyan el tratamiento
de la infeccin por Clostridium difficile como un
principal resultado. En un reciente estudio de Gao
y colaboradores en el 2010 citado por Lo Vechio
en el 2012, con una mezcla conteniendo Lactoba-
cillus como tratamiento profilctico de la infeccin
por Clostridium difficile se obtiene una reduccin
significativa del riesgo de infeccin por Clostridium
difficile en pacientes hospitalizados. No obstante,
otras revisiones tambin recientes varan sus re-
portes y opiniones sobre el papel del uso de los
probiticos aunque existe el acuerdo de que hay
una insuficiente evidencia para llegar a un slido
consenso para su recomendacin. Entre los probi-
ticos ms empleados se describen a continuacin
los siguientes:
Levadura de Saccharomyces boulardii. Coloniza
con rapidez el intestino sin alterar de manera sus-
tancial la flora intestinal restante y se elimina del
intestino luego del cese del tratamiento. Existe
1112 Parte IX. Intestino delgado
preocupacin sobre la seguridad de su adminis-
tracin a pacientes inmunocomprometidos por
el riesgo de funguemia. Uno de sus nombres
comerciales es Florastor.
Lactobacillus . Est disponible en algunos mer-
cados internacionales como un producto natu-
ral con un limitado control de calidad. En un
estudio realizado por Plummer y colaboradores
en el 2004, se registra un 50 % de reduccin de la
incidencia de infeccin por Clostridium difficile
cuando se emplea como profilaxis junto con el
inicio de la teraputica antibitica.
Bio-K+CL1285: es un producto farmacutico
que contiene Lactobacillus acidophilus y Lacto-
bacillus casei. Gao y colaboradores en el 2012,
en un estudio aleatorizado con control a doble
ciego en 255 pacientes cuyas edades oscilaban
entre 50 y 70 aos de edad y que reciben trata-
miento con penicilina, cefalosporina o clinda-
micina, se observa que el uso de este probitico
se asocia con una reduccin de la frecuencia de
infeccin por Clostridium difficile mayor de la
mitad de los casos.
Inmunoglobulina de uso intravenoso y anticuerpos
monoclonales. La inmunoglobulina de uso intrave-
noso ha sido utilizada para el tratamiento de infec-
cin por Clostridium difficile severas y recurrentes
con resultados variables. A pesar de este tratamien-
to en una investigacin se reporta una frecuencia
de mortalidad alta de 56 %. Sin embargo no se
han publicado estudios de ensayos controlados y
aleatorizados. Se ha sugerido su empleo como una
opcin de tratamiento adjunto en los pacientes en
quienes ha fallado la teraputica inicial o en los
enfermos crticos en los que la ciruga est siendo
considerada como una opcin teraputica. Lowy
y colaboradores en el 2010 citado por Lo Vechio
en 2012, publican los resultados de un gran estu-
dio multicntrico, aleatorizado, con control a doble
ciego y empleo de placebo de dos anticuerpos mo-
noclonales neutralizantes contra las toxinas A y B
de Clostridium difficile. Este tratamiento se asocia
con 72 % de reduccin relativa en la frecuencia de
recurrencia comparada con el placebo. Sin embar-
go no disminuye la severidad de la infeccin, la du-
racin de la diarrea ni el tiempo de hospitalizacin.
Estos resultados apoyan la asociacin entre la con-
centracin de antitoxina en el suero y la protec-
cin contra la infeccin por Clostridium difficile.
Se requieren estudios adicionales para establecer
el papel que pudieran desempear los anticuerpos
monoclonales en la teraputica de la infeccin por
Clostridium difficile y la relacin costo-efectividad
de su empleo.
V
acuna. Una vacuna de toxoide activo de Clos-
tridium difficile fue utilizado con xito en el tra-
tamiento de infeccin por Clostridium difficile
recurrente. La casa productora Sanofi-Aventis est
patrocinando un ensayo clnico con toxoide de
Clostridium difficile para la prevencin de infec-
cin por Clostridium difficile recurrente. Y aun de
manera experimental, no estudiado en humanos,
una vacuna de ADN para las toxinas de Clostridium
difficile est siendo desarrollada y se ha encontrado
que produce altos ttulos de anticuerpos y protec-
cin de ratones contra la muerte por la induccin
de anticuerpos neutralizantes de la toxina A de
Clostridium difficile.
Complicaciones
Las principales complicaciones de la enfermedad
aguda incluyen el megacolon txico, vlvulo del
transverso y perforacin del coln, incluyendo la cecal.
El megacolon txico puede llevar a la perforacin
intestinal. Estas complicaciones y sus temibles conse-
cuencias pueden ser prevenidas con una precoz detec-
cin y tratamiento, evitando el empleo de agentes que
inhiben la motilidad intestinal en pacientes con diarrea
nosocomial hasta que la causa sea conocida y con una
temprana y oportuna interconsulta con el cirujano. La
hemorragia tambin es otra posible complicacin.
La enfermedad severa puede acarrear serios tras-
tornos hidroelectrolticos, con marcada deshidratacin
o deplecin de volumen, hipotensin arterial, shock
hipovolmico fallo renal, sepsis y muerte.
La hipoproteinemia como resultado de enteropata
perdedora de protena puede ocurrir en pacientes con
una diarrea prolongada.
Las diarreas y la colitis recurrente como ya se
mencion puede ocurrir en alrededor del 25 % de los
pacientes en dependencia de la poblaciones estudiadas,
de forma tpica entre 2 semanas y 2 meses luego que
ha sido terminado el tratamiento de manera exitosa.
En ocasiones pueden ocurrir hasta ms de 6 episodios.
Por lo comn la colitis recurrente no implica el desa-
rrollo de microrganismos resistentes. La etiologa de
esta recurrencia no est bien precisada no obstante, se
piensa que la persistencia de las esporas puede estar
relacionada con esta.
Pronstico
Por lo general cuando se realiza un tratamiento
adecuado la infeccin por Clostridium difficile es un
proceso morboso limitado con un buen pronstico sin

embargo la enfermedad puede recurrir de 10 a 20 % y
hasta 25 %.
La frecuencia de mortalidad global por colitis seu-
domembranosa es alrededor del 2 %. En los pacientes
ancianos o debilitados y sin tratamiento se eleva hasta
10 a 20 %. Incluso con una intervencin quirrgica la
frecuencia de mortalidad en pacientes con megacolon
txico es de 35 %.
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La gastroenterocolitis infecciosa es la inflamacin
de la mucosa o la disfuncin desde el estmago hasta
el resto del intestino, originada por diversos microorga-
nismos o sus toxinas. Se caracteriza por diarreas agudas
(de tres o ms deposiciones diarias, lquidas, con una
duracin de menos de 14 das), otros la definen adems
de lo descrito con anterioridad con la aparicin de una
o dos deposiciones con sangre en 24 h, acompaadas
de nuseas, vmitos y dolor abdominal. La mitad de
los episodios aparecen durante un brote epidmico y
el resto ocurren de manera espordica.
Otras manifestaciones relevantes como deshidra-
tacin y malnutricin, son responsables de la elevada
mortalidad que acompaa a esta entidad.
Algunas alteraciones requieren de evaluacin
mdica especifica como: diarreas profusas, lquidas
en nmero de 6 o ms durante 24 h o duracin de la
enfermedad ms de 48 h acompaadas de deshidrata-
cin, disentera (heces frecuentes, de volumen escasos
con moco y sangre) o diarreas acompaadas de dolor
abdominal severo en pacientes mayores de 50 aos de
edad, diarreas en el anciano (70 aos o ms) o pacientes
con inmunodeficiencias (VIH/sida, postrasplantados o
que estn recibiendo quimioterapia).
Solo en frica, Asia y Latinoamrica se estima que
fallecen 5 millones de nios por esta causa, anualmente.
En los pases desarrollados como EE. UU., se registran
ms de 250 millones de episodios anuales de diarrea
aguda que son responsables de 1 milln de hospita-
lizaciones y 6 000 muertes. La importancia de este
sndrome obedece no solo a su elevada mortalidad (casi
exclusivamente a nios, ancianos e inmunodeprimidos),
sino al elevado costo que comporta.
Segn el Anuario Estadstico de 2011, en Cuba las
enfermedades diarreicas agudas se comportan de la
siguiente manera (Tabla 105.1).
Captulo 105
Captulo 105
GASTROENTEROCOLITIS AGUDA
Dr. Juan Carlos Cala Solazabal
Tabla 105.1. Atenciones mdicas por enfermedades
diarreicas agudas. 2011
Enfermedades diarreicas agudas
Grupo de edad Nmero Tasa
<1 ao 77 183 666,6
1 a 4 125 259 268,4
5 a 9 53 083 84,2
10 a 14 45 063 64,0
15 a 24 75 682 48,4
25 a 59 186 051 32,4
60 a 64 28 220 49,9
65 y ms 64 644 44,6
Total * 655 351 58,3
* Incluye 166 casos de edad ignorada en las enfermedades diarreicas.
Tasa: por 1 000 habitantes segn grupo de edad.
Como se puede apreciar el impacto ms notorio
se observa en los lactantes y nios menores de 5
aos de edad, datos similares a los reportados por
pases desarrollados como EE.UU.
Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones de las gas-
troenterocolitis, de manera prctica y sencilla se
utiliza la clasificacin clnica, tiempo de evolucin,
etiologa, funcional y segn el tipo de alteracin
en la mucosa intestinal.
C
lasificacin clnica: segn el aspecto clnico de
las diarreas pueden ser:
Diarreas simples: constituye la principal causa y
motivo de consulta de diarreas aguda en adultos,
causados generalmente por Giardia o Shigella.
Disentera (presencia de sangre y moco): causado
por Entamoeba histolytica y con frecuencia por
Shigella y Campylobacter yeyuni.
1116 Parte IX. Intestino delgado
D iarrea persistente (ms de 14 das): se observa
tanto en nios como en adultos, causado por
Giardia lamblia, Shigella y Escherichia coli
enteropatgenas.
Clasificacin segn el tiempo de evolucin:
Diarreas agudas: menos de 14 das.
Diarreas persistentes: ms de 14 das.
Crnica: ms de 30 das.
Severas: presenta una o ms de las siguientes
caractersticas clnicas: hipovolemia, fiebre, 6 o
ms diarreas en 24 h, duracin de la enfermedad
de ms de 48 h o ser inmunodeprimido.
Clasificacin etiolgica:
Bacteriana: Campylobacter jejuni, Clostridium
difficile, Clostridium perfringens, Escherichia
coli, Bacilos cereus, Microorganismos entero-
patgenos invasores y toxignicos, Yersinia seu-
dotuberculosis, Staphylococcus aureus, Yersinia
enterocoltica y Aeromonas .
Virus: Adenovirus, Agente Norwalk, Astrovirus,
Calicivirus, Vibrio parahemolticos, Rotavirus,
Coronavirus, Vibrio alginoliticus, Virus peque-
os redondos.
Protozoos: Entamoeba histolytica, Dientamoeba
fragilis, Balantidium coli, Isospora bell, Cryp-
tosporidium sp. Giardia lamblia, Salmonellas
entricas, Vibrio cholerae (01 y otros), Shigellas.
Clasificacin funcional: las alteraciones causadas
por los enteropatgenos tienen diferentes mecanis-
mos de produccin que son:
Osmtico.
Incremento de la secrecin intestinal.
Alteracin del transporte activo intestinal.
Alteracin de la permeabilidad intestinal.
Alteracin de la motilidad intestinal.
Clasificacin segn el tipo de alteracin en la mu-
cosa intestinal. Est en relacin con el tipo de mi-
croorganismo; algunos tienen accin toxignica
y otros invasiva, y crean alteraciones anatmicas
en la mucosa intestinal (ver clasificacin segn el
agente etiolgico).
Etiologa
Aproximadamente el 80 % de los casos con diarreas
agudas son de origen infeccioso por virus, bacterias,
helmintos y protozoos, el resto son secundarias al con-
sumo de medicamentos, azcares poco absorbibles, im-
pacto fecal, inflamacin plvica o isquemia intestinal.
Para la sospecha de los diferentes agentes etiolgi-
cos de las diarreas agudas, se utilizan caractersticas
epidemiolgicas y clnicas, lo cual sirve para el diseo
de un plan de evaluacin y manejo de la entidad.
Epidemiologa
Cada ao, ms de 500 millones de personas viajan
de un pas a otro, como ocurre en Cuba, donde por
diversos motivos se viaja a pases tanto desarrollados
como en vas de desarrollo. En pacientes donde la
anamnesis aporte el dato de haber viajado a diferentes
reas del planeta como por ejemplo, zonas montaosas,
industrializadas o a pases tropicales, semitropicales y
en vas de desarrollo, hace pensar en la denominada
Diarrea del viajero producida por microorganismos
infecciosos adquiridos por alimentos y bebidas durante
el viaje como Escherichia coli enterotoxignica (la ms
frecuente), Shigella (10 %, muy severa), Campylo-
bacter ( 41 %), Salmonella y otras causas bacterianas
(5 %), y rotavirus (10 %), parsitos como la Giardia
lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora y Entamoeba.
histolytica, enteroinvasiva. Si existen viajes recientes
martimos, el agente a sospechar es de causa viral (no-
rovirus); que tiene la caracterstica de que los frmacos
antibacterianos son eficaces para prevenirla y tratarla.
En los viajeros con diarrea aguda se puede encontrar
ms de un patgeno. Sin embargo, tambin se reporta
que en muchos viajeros con diarreas prolongadas no
suele identificarse ningn agente causal.
Otro factor importante desde el punto de vista
epidemiolgico es el uso de terapia antimicrobiana,
quimioterapia, inhibidores de la bomba de protones
en los dos meses anteriores al cuadro diarreico actual
o si existe historia reciente de hospitalizacin, lo cual
impone la sospecha de infeccin por Clostridium
difficile (vase captulo 104, Enterocolitis seudomem-
branosa). Si existe contacto con centros de cuidados
diarios (hogares de ancianos, centros penitenciarios,
escuelas, etc.) cualquier enteropatgeno puede estar
presente como la Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Shigella o agentes virales.
En la actualidad se considera mucho el sexo del
individuo y la conducta sexual, por ejemplo, individuos
homosexuales, bisexuales e incluso heterosexuales que
adquieren cualquier microorganismo de transmisin
por va fecal-oral, lo cual hace sospechar la infeccin
por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Herpes simple o Treponema pallidum; en inmunode-
primidos, cualquier agente, especialmente Cryptospo-
ridium, Microsporidia, Cyclospora, Isospora, Shigella,
Salmonella, Campylobacter jejuni, Clostridium diffici-
le, Mycobacterium avium intracelular, Herpes simple
y Citomegalovirus.
Existen diversos sndromes clnicos asociados a los
diferentes agentes etiolgicos lo cual es de utilidad para
que el mdico. Entre estos se tiene la fiebre sostenida

con toxicidad sistmica (fiebre tifoidea o entrica)
originada por la Salmonella typhi, no tifoidea, Cam-
pylobacter, Shigella y Yersinia enterocoltica.
La infeccin por Shigella (microorganismo entrico,
gramnegativo) es extremadamente comn en el mundo.
Afecta alrededor de 20 millones de personas por ao
y mueren un cuarto de milln de personas cada ao.
Produce la clsica enterocolitis superficial (disentera
bacilar) causada por cuatro especies: Shigella sonnei
(produce la enfermedad ms leve), dysenteriae (produ-
ce la forma ms severa de disentera), exneri (el ms
comn en pases tropicales) y boydii.
Se reporta una incidencia endmica constante en los
pases tropicales sobre todo a fines del verano as como
en zonas templadas.
Cuando predomina la diarrea acuosa aguda (secre-
toria) se debe considerar cualquier enteropatgeno,
especialmente Vibrio cholerae, Escherichia coli entero-
toxignica y enteroinvasiva, Shigella, Salmonella, Cam-
pylobacter jejuni y patgenos virales y protozoarios.
Si la presencia de vmitos recurrentes son los snto-
mas que predominan en el cuadro clnico, se debe sos-
pechar agentes virales (rotavirus o norovirus) o toxina
preformada (Staphylococcus aureus o Bacillus cereus).
Si las diarreas son con sangre (disentera): Shigella,
Campylobacter jejuni, Salmonella, toxina Shiga produ-
cida por Escherichia coli (por ejemplo, O157:H7) o Es-
cherichia coli enteroinvasiva, Aeromonas hydrophilia,
Vibrio no cholerae, Yersinia enterocoltica, Entamoeba
histolytica, o enfermedad inflamatoria intestinal.
Fisiopatologa
La diarrea ocurre por exceso de agua en las heces.
Para comprender la fisiopatologa de las diarreas es
necesario analizar cmo se transporta el agua a travs
de la mucosa del tubo digestivo.
El agua se mueve en respuesta a gradientes osm-
ticos establecidos por la absorcin de sales (principal-
mente cloruro de sodio, sales de potasio y bicarbonato)
y nutrientes (monosacridos, aminocidos y cidos
grasos). Las sales y los nutrientes se mueven tanto en
forma pasiva, en respuesta a gradientes electroqumicos
a travs de la mucosa, como activa, en respuesta a bom-
bas moleculares localizadas a nivel de las membranas de
los enterocitos. Una persona normal ingiere alrededor
de 2 L de lquido y produce de 7 a 8 L de secreciones
(saliva, jugo gstrico, bilis, secreciones pancreticas y
enterales). Por lo tanto, al intestino pasa un total de 9 a
10 L de lquido.
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1117
La mayor cantidad de agua es absorbida en el
yeyuno unido al resto de los nutrientes. Posteriormente
la absorcin de los nutrientes residuales y sales se ab-
sorben en el leo, con lo cual se reduce el volumen del
contenido luminal que pasa al colon llegando a alcanzar
de 1 a 1,5 L, lo que significa una disminucin del 90 %
en el volumen de lquido que pasa al intestino cada da.
La mucosa del colon puede absorber sal contra gradien-
tes electroqumicos grandes y retener el 90 % del lquido
que pasa por la vlvula ileocecal cada da, haciendo que la
eficacia global de absorcin de agua en el intestino delgado
y colon sea de alrededor de 99 %. Ocurre la diarrea si la
funcin global de absorcin disminuye en 1 %.
Esto puede ocurrir por varias circunstancias:
La tasa de absorcin de nutrientes y sales en el in-
testino disminuye: incluyen las enfermedades de la
mucosa como: la celiaqua, enfermedad de Crohn
y las infecciones con agentes que producen toxinas
que afectan la funcin de los enterocitos.
Ocurre secrecin neta de electrlitos (una circuns-
tancia poco comn excepto con la diarrea severa
como la asociada al clera, en la que el lquido de
las heces puede ser de ms de 10 L/da).
Trnsito intestinal acelerado, lo que limita el tiem-
po disponible para la absorcin: pacientes con
diarreas funcionales tienen trnsito intestinal ace-
lerado, que parece ser importante en su patogenia.
Otros con diarrea idioptica crnica tienen tasas
normales de absorcin de lquidos y electrlitos y
cuando se miden bajo condiciones de perfusin en
las que se neutralizan los efectos de la motilidad,
se sugiere que la motilidad puede tener un papel en
la patogenia en circunstancias ordinarias. El trnsi-
to acelerado tambin es un factor importante en la
diarrea asociada con ciertos trastornos endocrinos
(por ejemplo, hipertiroidismo, sndrome carcinoi-
de u otros tumores secretores de pptidos).
Ingestin de sustancias poco absorbibles que au-
menta la actividad osmtica intraluminal, causan-
do retencin de agua dentro del intestino (diarrea
osmtica).
En varios padecimientos pueden coexistir diversos
mecanismos que reducen la eficacia global de la absor-
cin. Por ejemplo, en la enfermedad celaca la prdida
de vellosidades intestinales causa menor absorcin de
sal y agua, as como de nutrientes. Por lo tanto, la ma-
yor cantidad de agua en las heces se debe tanto a una
menor tasa de absorcin de electrlitos como a mayor
actividad osmtica intraluminal por las sustancias no
absorbidas. El trnsito puede estar acelerado en muchos
1118 Parte IX. Intestino delgado
estados diarreicos por estimulacin de la peristalsis
debido al mayor volumen intraluminal.
Diagnstico clnico
Los sntomas de una gastroenterocolitis infecciosa
varan en funcin de dos factores esenciales:
Condicin previa del paciente.
Mecanismo de accin del agente causal.
El primero de los factores explica, en gran medida,
el impacto de la enfermedad sobre el husped. Los en-
fermos debilitados, malnutridos e inmunodeprimidos
presentan mayor probabilidad de desarrollar complica-
ciones y necesidad de hospitalizacin.
El segundo factor se relaciona con la naturaleza del
agente microbiano y su mecanismo de accin. Este lti-
mo, contribuye a la expresin clnica de la enfermedad.
Bsicamente se distinguen dos categoras:
Diarreas no inflamatorias
Cuadro caracterizado por diarreas acuosas, de gran
volumen, sin sangre ni pus en las heces. Son frecuentes
la asociacin de nuseas, vmitos y dolor abdominal
de intensidad leve o moderada. La fiebre es inusual o
de bajo grado.
Este tipo de diarrea es originada por microorga-
nismos que se adhieren al epitelio de las clulas del
intestino delgado, sin causar inflamacin en la mucosa,
lo cual explica que en las heces no se identifiquen la
presencia de leucocitos polimorfonucleares.
Las diarreas estn mediadas por enterotoxinas que
estimulan la secrecin de agua y electrlitos justifican-
do la prdida de grandes volmenes de lquidos y la
deshidratacin que aparece en algunos enfermos. Los
ejemplos ms representativos son los originados por
Norovirus (50 a 80 % de los casos de gastroenteritis
infecciosa en el adulto) y por Escherichia coli entero-
toxignica (causa ms frecuente de diarrea del viajero).
La mayora de los episodios suelen tener un curso
leve y se resuelven espontneamente en 7 das.
En este grupo se incluyen tambin las intoxicaciones
e infecciones alimentarias provocadas por Staphylococ-
cus aureus y Clostridium perfringens. Ambos producen
neurotoxinas ingeridas en los alimentos contaminados
(toxinas preformadas), que actan sobre el sistema
nervioso central originando vmitos como sntoma
ms prominente.
Otros agentes causantes de diarrea no inflamatoria
incluyen Vibrio cholerae, Giardia lamblia y Cryptos-
poridium.
La Escherichia coli es un microorganismo que for-
ma parte importante de la microflora intestinal normal,
donde un grupo de estas poseen factores de virulencia
que se relacionan con el sndrome disentrico severo
debido a la elaboracin de toxina Shiga, de la cual
existen dos formas, SLTI y SLTII. Se reconocen 6 tipos
de Escherichia coli. (Tabla. 105.2). Entre sus factores
de virulencia se incluyen la produccin de toxinas, la
adherencia a las clulas epiteliales y la invasividad, cada
uno codificado por elementos genticos especficos
(plsmidos o genes cromosmicos) que determinan la
patogenicidad. El serogrupo 0157:H7 est particular-
mente asociado a brotes epidmicos de enterocolitis
por ingestin de alimentos (particularmente carnes
infectadas de ganado bovino) o de aguas contaminadas.
Este serogrupo, en particular origina severas compli-
caciones, como sndrome hemoltico-urmico, con
mortalidad de 5 a 10 %.
Los cambios patolgicos estn bien descritos. El
intestino delgado muestra cambios patolgicos signi-
ficativos. La bacteria se establece en el tejido linfoide
del intestino delgado y produce una lesin caracterstica
en esfacelo de la mucosa lo cual produce una reaccin
inmune que exacerba los efectos patolgicos. Existe
evidencia de que el factor de necrosis tumoral alfa y
los anticuerpos monoclonales (anti-FNT monoclonal)
son importantes en esta respuesta inmune.
Las cinco enterotoxinas de Staphylococcus aureus
son responsables de algunos casos de intoxicacin ali-
mentaria y por lo general tienen buena respuesta al uso
de antibiticos. Las enterotoxinas denominadas A, B,
C, D y E, son polipptidos termorresistentes de cadena
nica. La intoxicacin estafiloccica por alimentos tiene
un periodo breve de incubacin, de aproximadamente 3
a 6 h. Afecta a varias personas (familias o grupos). Los
alimentos de mayor riesgo son los de alto contenido de
sal como jamn, carne enlatada o con contenido elevado
de azcar como flan y crema. El modo de transmisin
es a travs de la persona que manipula los alimentos.
El papel del microorganismo en la produccin de
enterocolitis es controversial. Casos de enterocolitis
necrotizante, supuestamente debidos a Shaphylococcus
aureus y epidermidis, han sido descritos en nios, espe-
cialmente despus de la administracin de antibiticos.
Staphylococcus aureus meticilin-resistente: es
especialmente responsable de las enteritis ulceradas y
necrotizantes. Tpicamente se observan lceras lineales
y transversales a travs de toda la pared del intestino que
puede traer consigo perforacin posterior. Sin embargo
en el pasado, el estafilococo fue implicado en el origen
de enteritis necrotizante en el adulto por la presencia
 Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1119

Tabla. 105.2. Tipos de Escherichia coli (cepas, mecanismos, tipos de pacientes, clnica)

Escherichia coli
Cepas Mecanismos Tipos de pacientes Cuadro clnico

Enteropatgena Adherencias localizadas Nios brotes Diarreas acuosas

Serogrupos O
Enterotoxignica Toxina termolbil o Nios y viajeros Diarreas acuosas
termoestable
Enteroinvasivas Toxina Shiga, adherencias Nios y adultos Disentera
Brotes
Enterohemorrgica Toxina Shiga Nios y adultos Diarreas sanguinolentas
Enteroagregante Adherencia agregante a las Nios Diarreas acuosas y persistentes
clulas Hep-2 y HeLa
Difusamente adherente Adherencia difusa a las clulas Nios Diarreas agudas y persistentes
Hep-2

de gran nmero de cocos en las lceras necrticas de la
pared del intestino, pero en muchos de los casos, no fue
seguro que el estafilococo haya sido el efecto primario
o secundario en la ulceraciones isqumicas o necrosis.
Estos microorganismos estn presentes en el 30 % de
las personas sanas y en el 90 % de las personas que
consumen antibiticos sin evidencia de diarreas, por
lo que el papel del estafilococo como causa de enteritis
ulcerada en estos pacientes est por definir. Muchos de
estos casos representan enteritis asociadas al uso de
antibiticos que como causa probable no sea el estafilo-
coco, sino el Clostridium difficile o la Escherichia coli.
Los sntomas de la intoxicacin estafiloccica por
alimentos son: vmitos profusos, nuseas y clicos
abdominales, seguidos o no de diarreas.
Las complicaciones se producen cuando los vmitos
son tan intensos y repetitivos que pueden originar una
alcalosis metablica severa, una hipotensin y encama-
miento marcado. La fiebre no es comn. La recuperacin
es completa en el transcurso de 24 a 48 h. Clostridium,
es parte de la flora normal del intestino grueso y tam-
bin puede encontrarse en la parte distal del intestino
delgado. Estas son potencialmente patgenas, pero
probablemente solo despus que ocasiona el dao de la
mucosa con necrosis del tejido subepitelial. Posterior a
un infarto del intestino delgado, la infeccin secundaria
por Clostridium puede ocurrir y contribuir al aspecto
hemoltico y hemorrgico visto en los infartos. En
efecto, muchos casos de infeccin primaria por Clos-
tridium, representan efectos secundarios con isquemia
y cambios patolgicos significativos. Sin embargo, la
infeccin primaria no ocurre en el intestino delgado,
aunque la relacin exacta entre la infeccin bacteriana
y la patologa isqumica no est clara hasta el presente.
Las dos manifestaciones ms comunes asociadas
a la infeccin por Clostridium son la intoxicacin
alimentaria producida por Clostridium perfringens y
la enterocolitis seudomembranosa mediada por Clos-
tridium difficile (vase captulo 104 Enterocolitis
seudomembranosa). Clostridium perfringens es un
patgeno que se transmite por los alimentos y produce
vmitos, diarreas severas, dolor abdominal tipo cli-
co, que comienzan de 8 a 24 h despus de ingeridos
el alimento incriminado y a menudo llega a ser un
cuadro letal al producir una enterotoxina, que origina
una enteritis necrosante. La fiebre, los escalofros y la
cefalea estn ausentes. Generalmente, afecta a varias
personas, en forma de brotes, que ha consumido carne
de vaca o de pollo azadas, hervidas, o cocidas al vapor,
donde el calor es insuficiente para destruir las esporas.
La enfermedad es de duracin breve.
El clera es una enfermedad aguda, caracterizada
por un cuadro diarreico intenso que llega a causar des-
hidratacin y muerte en el plazo de 3 a 4 h despus del
comienzo. El agente causal es el Vibrio cholerae que
es un bacilo gramnegativo, corto, curvo, se asemeja a
una coma, con movilidad activa, prefieren un ambiente
alcalino, y son aerbicos estrictos. La causa principal
del clera epidmico es Vibrio cholerae toxignico, del
cual existen dos biotipos: el Vibrio cholerae 01, clsico
y El Tor. Este ltimo es considerado responsable de la
pandemia actual.
El cuadro clnico del clera es causado por la accin
de la enterotoxina en las clulas del epitelio intestinal.
La gran prdida de lquido se origina en el intestino
delgado; siendo las reas ms afectadas la porcin
proximal de duodeno y la primera parte del yeyuno.
El leon se afecta en menor frecuencia, mientras que el
1120 Parte IX. Intestino delgado
colon es relativamente insensible a las toxinas y cumple
sus funciones de absorcin de manera normal.
Muestra un espectro de manifestaciones clnicas,
desde un estado de portador asintomtico hasta un pa-
ciente en estado desesperante con deshidratacin inten-
sa. Tras un periodo de incubacin de 2 a 3 das pero con
mrgenes entre 5 h a 5 das, comienza de forma brusca
con dolores abdominales y diarrea acuosa, del tipo
hiperflujo con un volumen grande de lquido que se
produce en la porcin proximal del intestino y sobrepasa
la capacidad de absorcin del intestino distal pudiendo
ocasionar la muerte por prdida de agua y electrlitos
(deshidratacin profunda y shock hipovolmico, que
por lo general, conduce a una insuficiencia renal). Se
puede acompaar de vmitos, distensin abdominal.
Las diarreas son de aspecto de agua de arroz, sin mal
olor, pierden todo el pigmento y se convierten en un
lquido claro con pequeos filamentos de moco. En las
formas graves la prdida de agua y electrlitos es tan
intensa que las heces son casi isotnicas con el plasma.
Las enterotoxinas colricas son molculas complejas
con dos subunidades:
A (determina la actividad biolgica) y B (une la
toxina al receptor del ganglisido GH1 de la membrana
de las clulas intestinales). Mediante una serie de pasos
aumenta la actividad del AMP cclico que descontrola la
secrecin rpida de sodio, potasio, bicarbonato y agua
hacia la luz intestinal. Aunque con medidas adecuadas
de rehidratacin la mortalidad del clera es inferior
a 11 %; sin estas medidas la muerte puede sobrevenir
en la mitad o una cuarta parte de los sujetos que desa-
rrollan el cuadro tpico.
Es una enfermedad que no causa fiebre o es mode-
rada y que, excepto en sus formas ms avanzadas, se
mantiene el estado de conciencia indemne. Cuando la
prdida de electrlitos es intensa pueden sobrevenir
vmitos como consecuencia de la acidosis e intensos
calambres musculares fruto de la hipopotasemia.
En estos casos graves aparecen signos intensos de
deshidratacin, hipotensin y oliguria. Aunque otros
microorganismos pueden ocasionar cuadros clnicos
similares, el trmino clera se reserva exclusivamente
para los ocasionados por especies toxignicas de Vibrio
cholerae 01 y 0139, independientemente de la intensi-
dad del cuadro clnico que ocasionen. Las infecciones
inaparentes son ms frecuentes que las que causan
enfermedad, y tambin son frecuentes los cuadros
diarreicos leves, especialmente los ocasionados por
Vibrio cholerae y El Tor.
La infeccin por Giardia lamblia, un protozoario
flagelado, es la infeccin protozoaria ms comn del
intestino delgado en el mundo (vase captulo 143
Protozoos). La enfermedad usualmente se presenta
con diarreas y es ms comn en el hombre. Existe una
gran variacin en la respuesta clnica a la infeccin,
desde el estado de portador asintomtico a diarrea de-
bilitante crnica y malabsorcin. El mecanismo por el
que causa diarreas es pobremente conocido: invasin
fsica directa del parsito, liberacin de productos como
lectina y enzimas, e inflamacin de la mucosa debido a
la liberacin de interleuquina; todos estos mecanismos
han sido postulados. Se ha observado un infiltrado in-
traepitelial de clulas T en ocasiones demostrado por
biopsia y evidencia de activacin de clulas T citot-
xicas. Actualmente se postula que la patognesis de la
giardiosis es multifactorial.
Otras especies de protozoarios infectan primariamente
el intestino delgado causando diarrea y malabsorcin. To-
dos estn particularmente asociados con inmunodepresin,
especialmente en el sida, pero muchas de estas especies
pueden causar enteropata en el husped inmunocompe-
tente: este particularmente es el caso de criptosporidiosis,
microsporidiosis y ciclosporidiosis (vase captulo 143
Protozoos.
Cryptosporidium parvumis, es el nico de este g-
nero que infecta a humanos aunque el Cryptosporidium
murino se ha detectado en nios saludables. El sitio
primario de infeccin es en la parte alta del intestino
delgado, aunque la enfermedad es diagnosticada micro-
biolgicamente en muestras de heces fecales.
Sarcocystis hominis es el menos comn de los
coccidios que infectan el intestino delgado, en pases
orientales, es raramente asociado al Sida y se observa
usualmente en pases tropicales.
La microsporidiosis se produce por un parsito in-
tracelular obligado, con una filogenia no clara, aunque
se considera estrechamente ligado a otros coccidios. En
la actualidad se reconocen como causa de enfermedad
en el ser humano ocho gneros de microsporidios:
Encephalitozoon, Pleistophora, Nosema, Vittaforma,
Trachipleistophora, Brachiola, Microsporidium y En-
teroncytozoon. Es probable que algunos microsporidios
sean causa prevalente de infecciones de evolucin limi-
tada o asintomtica en pacientes inmunocompetentes,
pero se sabe poco acerca del modo de adquisicin de la
enfermedad (vase captulo 143 Protozoos).
Diarreas inflamatorias
Los pacientes con diarrea inflamatoria refieren heces
de escaso volumen, acompaadas de moco, sangre y pus
en cantidad variable. El dolor abdominal es ms intenso
y con frecuencia aparecen signos de toxicidad y fiebre.
Los microrganismos causantes de diarrea inflamatoria
afectan usualmente al colon y su mecanismo de accin

se basa en la produccin de citotoxinas, en la invasin
del epitelio o ambas. Todo esto explica la aparicin de
fenmenos de inflamacin y necrosis en la mucosa y la
deteccin de abundantes leucocitos polimorfonucleares
en las heces. Los grmenes ms frecuentemente im-
plicados incluyen Shigella, Salmonella, Escherichia
coli enterohemorrgica, Yersinia enterocoltica, Clos-
tridium difficile y Entamoeba histolytica. Otras, como
Vibrio parahaemolytieus y Aeromona, pueden causar
diarrea inflamatoria, aunque la presencia de leucocitos
en las heces no es constante. Algunas de estas bacterias
son responsables de la aparicin de sntomas o signos
que reflejan la afeccin de otros rganos a distancia
(ver ms adelante en Complicaciones).
La infeccin por Shigella comienza en el intestino
delgado y se manifiesta clnicamente por fiebre y diarrea
secretoria, posteriormente a los pocos das la bacteria
se localiza en el colon causando colitis con ulceracin
y erosin de la mucosa. Las manifestaciones clnicas
de una shigelosis van desde una simple diarrea que cura
espontneamente, un cuadro gastroentrico agudo, una
disentera real con o sin cuadro general txico, como el
meningismo, delirio y fatiga intensa, hasta la ausencia
de sntomas. Casi siempre comienza de forma brusca,
con calambres o clicos abdominales que se alivian
con la defecacin y diarrea acuosa seguida de tenesmo,
fiebre que flucta entre 37,5 y 40 C, y eliminacin de
heces mucosas que a veces contienen sangre. Las heces
sanguinolentas se observan, sobre todo, al comienzo
de la enfermedad (diarrea roja), luego, cuando se han
formado ulceraciones intestinales, se hacen purulentas
y se habla entonces de diarreas blancas. Si al comienzo
no se observa sangre, las heces son de color amarillo
claro, mucosas y de reaccin cida, con franco olor a
esperma. La defecacin se hace cada vez ms frecuente
en nmero y escasa en volumen, precedida de fuerte
tenesmo, y se repite de 20 a 30 veces, y quizs ms, en
las 24 h. El abdomen aparece insuflado, con un colon
muy sensible a la presin, as como ardor y dolor del
canal anorrectal.
La prdida de agua y electrlitos suele ser consi-
derable, sobre todo en lactantes y nios; se produce
deshidratacin grave y acidosis, lo que provoca en el
paciente abotagamiento, ojos hundidos, lengua seca y
saburral, pliegue cutneo, polaquiuria con disuria, hi-
potensin arterial, pulso dbil y cuadro de insuficiencia
cardiaca hipodinmica.
Las manifestaciones extraintestinales se presentan
en distintos sistemas del organismo: Piel: erupciones
maculosas, petequias, rash morbiliforme y urticaria.
Sistema nervioso central: cefalea, delirio, tortcolis
y meningismo.
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1121
Sistema respiratorio: tos, coriza y en ocasiones
derrame pleural.
Sistema hemolinfopoytico: anemia, trombocito-
penia, leucocitosis con desviacin izquierda, reaccin
leucemoide, sndrome urmico-hemoltico y coagu-
lacin intravascular diseminada. La bacteriemia y la
septicemia son muy raras. La evolucin a la cronicidad
puede ser rara.
En sentido general, esta infeccin es de curso be-
nigno (hipotxica) y tiene un periodo de incubacin de
alrededor de 48 h.
La infeccin por Salmonella, grupo grande de ba-
cilos gramnegativos incluidos en una de las divisiones
de la familia Enterobacteriaceae produce la clsica
enteritis relacionada con alimentos. La enteritis infec-
ciosa es ms comn causada por Salmonella enteritidis
y sus serotipos (typhimurium, heidelberg and newport).
Salmonella choleraesuis es otra importante causa de
enteritis.
La Salmonella causa una gastroenteritis aguda,
ileocolitis o nicamente colitis, la duracin de la enfer-
medad es generalmente corta y autolimitada. Rara vez
la evaluacin histopatolgica es requerida, excepto en
enterocolitis de larga duracin. En casos severos, los
cambios de la colitis aguda pueden ser prominentes, la
mucosa del intestino delgado muestra signos de ente-
ropata mucosa. Similar a la shigelosis, la salmonelosis
causa dao epitelial, probablemente mediado por reac-
ciones inflamatorias del husped, especialmente por la
produccin del factor de necrosis tumoral (FNT-).
La enterocolitis es la manifestacin ms frecuente
de la infeccin por Salmonella. La clnica aparece entre
6 y 48 h despus de la ingestin del alimento conta-
minado. Los sntomas iniciales son nuseas y vmitos
que se siguen, transcurridas unas horas, de dolor clico
abdominal y diarrea. Las heces suelen ser delgadas, de
volumen moderado y sin sangre. En raras ocasiones, se
produce un cuadro coleriforme, o bien una enfermedad
disenteriforme con heces sanguinolentas y mucosas, y
con tenesmo importante. La mayora de los enfermos
tienen fiebre elevada, con escalofros, durante las pri-
meras 48 a 72 h de la enfermedad. La diarrea es auto-
limitada antes de transcurrida 1 semana del inicio del
proceso. La persistencia de fiebre y diarrea ha de sugerir
la existencia de bacteriemia o infeccin metastsica lo-
calizada. La bacteriemia asociada a la gastroenteritis oscila
entre 1 y 5 % y es ms frecuente en nios y en personas
con enfermedades de base graves (enfermedad inflama-
toria del intestino, Sida, trasplante de rgano, neoplasias
o malnutricin). En las heces habitualmente es posible
detectar la presencia de leucocitos. El diagnstico se
1122 Parte IX. Intestino delgado
realiza por coprocultivo, ya que los hemocultivos suelen
ser negativos y las seroaglutinaciones carecen de valor.
Tras la resolucin de los sntomas, la duracin media
del estado de portador de Salmonella en heces es de 4
a 5 semanas. En algunos estudios se ha comprobado
una prolongacin del estado de portador en pacientes
tratados con antibiticos por la gastroenteritis.
Campylobacter jejuni causa una enterocolitis in-
fecciosa. Esto ocurre en todos los grupos de edades y
resulta en un sndrome de dolor abdominal, fiebre y
enterocolitis inflamatoria que va de una diarrea secre-
toria moderada a un sndrome disentrico severo; es
una causa comn de diarrea lo cual se ha demostrado
con la presencia de este microorganismo en el 10 % de
estudios de heces fecales de pacientes con diarreas en
el hemisferio oriental. La colitis por Campylobacter
ha sido estudiada patolgicamente, pero existe poca
informacin en las caractersticas patolgicas en la
enteritis asociada a este.
Las enfermedades producidas por Campylobacter
spp., se pueden agrupar en dos tipos: entricas y extra-
intestinales. Las especies prototipo son Campylobacter
jejuni para la enfermedad entrica y Campylobacter
fitus para la extraintestinal. La enteritis aguda es la
forma de presentacin ms frecuente de las infecciones
causadas por Campylobacter jejuni y Escherichia coli,
pero otras especies tambin pueden estar involucradas.
Los sntomas ms frecuentes son: diarrea, malestar,
fiebre y dolor abdominal, que puede persistir hasta 1
semana o excepcionalmente ms, aunque habitualmente
no pasa de 2 a 3 das. La diarrea posee generalmente
caractersticas enteroinvasivas. En las formas graves se
ha descrito megacolon txico. La enteritis a menudo
es autolimitada, aunque puede recidivar hasta en el 10 %
de los pacientes no tratados. Los infectados por el VIH
tienen sensibilidad aumentada a la infeccin por Cam-
pylobacter. Las diarreas por Campylobacter que cursan
con invasin al torrente circulatorio son raras en sujetos
inmunocompetentes, y cuando ocurren suelen ser por
las especies Campylobacter jejuni o Campylobacter
fitus. La bacteriemia por Campylobacter jejuni en pa-
cientes VIH positivos y en nios malnutridos es grave
y tiene una elevada mortalidad, asocindose con fre-
cuencia a manifestaciones extraintestinales. En sujetos
inmunocompetentes la bacteriemia suele ser transitoria
y su pronstico es bueno. Aunque infrecuentes, se han
descrito gran variedad de manifestaciones extraintes-
tinales de la infeccin por Campylobacter jejuni, entre
estas: artritis, colecistitis, hepatitis, pancreatitis, cistitis
y aborto sptico.
Entre las enfermedades no infecciosas cabe citar la
artritis reactiva (en enfermos con antgeno de histocom-
patibilidad HLA-B27), nefritis intersticial y sndrome
de Guillain- Barr, entre otros.
A diferencia de lo que ocurre con Campylobacter
jejuni, las infecciones por Campylobacter fetus son
infrecuentes. Tambin pueden causar diarrea, pero a
menudo produce manifestaciones sistmicas, o fiebre
y mialgias sin foco infeccioso evidente. Aparte de las
sepsis o bacteriemias sin foco aparente, las infecciones
por Campylobacter fetus tienen un particular tropismo
por el endotelio vascular con afeccin de aneurismas,
necrosis vascular y tromboflebitis. Puede causar endo-
carditis y pericarditis.
Aunque raras veces, se han descrito infecciones
del sistema nervioso central, sobre todo en recin
nacidos, como meningoencefalitis y abscesos cerebra-
les. Asimismo, puede ser responsable de infecciones
localizadas como artritis, osteomielitis, peritonitis,
salpingitis o infecciones del tracto urinario. En el em-
barazo Campylobacter fetus puede causar bacteriemia
sin otras manifestaciones, o infecciones respiratorias
como neumona, empiema o ambos. Es causa de muerte
fetal, especialmente cuando la infeccin se produce en
el segundo trimestre del embarazo. Lo habitual es que la
muerte fetal se produzca aunque la mujer haya recibido
tratamiento antibitico y se recupere sin secuelas.
Un segundo grupo de Escherichia coli asociado con
enteritis infecciosa comprende la Escherichia coli ente-
roinvasiva. La infeccin por esta bacteria tiene mucho
en comn con la shigelosis, porque es capaz de invadir
las clulas de las mucosas. La infeccin primaria se
produce en el colon pero puede afectar cualquier otra
parte (intestino delgado, recto, etc.).
El gnero Yersinia incluye dos patgenos humanos:
Yersinia enterocoltica y pseudotuberculosis. Ambas
son causas importantes de adenitis mesentrica con
o sin inflamacin del leon terminal y apndice. Sin
embargo, Yersinia enterocoltica, tambin causa colitis
y en algunos pases, por ejemplo Alemania, Canad,
Nueva Zelandia y en la pennsula escandinava, es una
importante causa de enterocolitis aguda. Puede causar
un sndrome similar a la fiebre entrica con enfermedad
sistmica y usualmente en adultos con comorbilidad
significativa, enfermedad crnica heptica.
Estudios epidemiolgicos muestran que el consumo
de carne de cerdo y contacto con aguas residuales son
importantes factores de riesgo para la infeccin por
Yersinia enterocoltica. La yersiniosis causa adenitis
mesentrica, ms comn en nios y adultos jvenes,
especialmente en nios. Ambas, Yersinia enterocoltica
y pseudotuberculosis, causan iletis terminal y adeni-
tis mesentrica localizada, con adelgazamiento de la

pared intestinal del leon terminal y ndulos linfticos
aumentados de tamao y localizados. El apndice es
poco afectado, aunque un grupo de pacientes serolgi-
camente estudiados presentan un abdomen agudo (33 %).
Yersinia pseudotuberculosis es encontrado en casos con
apendicitis aguda. La ulceracin se puede extender e
involucrar al ciego y en casos fatales al intestino del-
gado y grueso.
Entre el 60 y 80 % de los casos de iletis terminal
aguda son debidas a la infeccin por Yersinia. Cuando
esta es vista en biopsias de leon, especialmente en
nios y adultos jvenes y en ausencia de caractersti-
cas clnicas y radiolgicas de enfermedad de Crohn,
siempre es indicado realizar un diagnstico serolgico
para confirmar el diagnstico ya que las caractersticas
patolgicas de la biopsia ileal son frecuentemente no
especficas.
Yersinia enterocoltica es un enteropatgeno que
puede originar desde una gastroenteritis leve hasta una
ileocolitis invasiva con manifestaciones sistmicas.
Se han descrito epidemias relacionadas con el con-
sumo de leche o helados contaminados y casos espor-
dicos transmitidos por medio de diversos alimentos o
contacto con animales domsticos. La diarrea depende,
tanto del efecto de una enterotoxina, como de la sntesis
de una protena de 103-kD, conocida como invasiva que
causa inflamacin en la mucosa. A menudo, la invasin
de la lmina propia y de las placas de Peyer favorece
la diseminacin a los ganglios linfticos y a la sangre,
siendo causa de bacteriemia. La enfermedad ocurre
con mayor frecuencia en nios menores de 5 aos y
se puede presentar con dolor en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, fiebre y diarrea. No es infrecuente
que el cuadro sea interpretado como una apendicitis.
La laparotoma muestra en estos casos una iletis,
asociada con frecuencia a una adenitis mesentrica.
En otras ocasiones, el cuadro viene dominado por una
diarrea inflamatoria que se prolonga de 2 a 3 semanas
con hallazgos radiolgicos o endoscpicos que simulan
una enfermedad de Crohn. Un 2 % de los pacientes
desarrollan una poliartritis reactiva, especialmente en
pacientes portadores del HLA-B27. Se han descrito
casos de eritema nudoso o multiforme, pericarditis,
tiroiditis y glomerulonefritis. En personas debilitadas
pueden aparecer abscesos metastsicos en los huesos,
articulaciones y pulmn.
La enteritis bacteriana aguda puede ser causada por
infeccin por Klebsiella, especies de Pleisomonas y
Aeromonas. Estas ltimas mencionadas estn asociadas
con un incremento en el nmero de reportes de entero-
colitis aguda e infeccin, relacionadas con el consumo
de agua no potable. En nios, parece ser relativamente
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1123
causa comn de diarrea autolimitada, sin embargo en
adultos, es causa de enterocolitis crnica, y la amebiasis
en la infeccin primaria del intestino grueso causada
por el protozoo Entamoeba histolytica (vase captulo
143 Protozoos). La gran mayora de las personas que
presentan heces fecales con Entamoeba histolytica no
tienen sntomas y muchas de estas permanecen como
portadoras asintomticas de la infeccin. La forma di-
sentrica de la enfermedad suele comenzar de sbito,
pero muchas veces aparece a continuacin de una etapa
variable de clicos ligeros.
Exmenes complementarios
Las tcnicas de clonacin y secuenciacin del geno-
ma de los calicivirus de Norwalk (humanos y de otro
tipo) han permitido la creacin de anlisis basados en
la reaccin en cadena de la polimerasa, para detectar
los virus en las heces y el material de vmito. Se han
utilizado partculas viriformes producidas por expresin
de las protenas de la cpside en un vector baculovrico
obtenido por bioingeniera para crear inmunoanlisis
enzimticos (ELISA) para detectar el virus en las heces
o la respuesta serolgica al antgeno vrico especfico.
Estas tcnicas diagnsticas nuevas son mucho ms
sensibles que los anteriores mtodos de deteccin como
la microscopia electrnica, la inmunoelectromicrosco-
pia y los enzimoinmunoanlisis basados en reactivos
derivados de seres humanos. Sin embargo, no hay una
sola tcnica que detecte a todos los calicivirus del ser
humano, situacin ocasionada por su gran diversidad
gentica y antignica. Adems, los procedimientos
an son lentos y difciles y se efectan en laboratorios
de investigacin, aunque estn siendo adoptados con
mayor frecuencia en laboratorios de salud comunitaria
para el cribado sistemtico de muestras de heces de
personas afectadas en brotes de gastroenteritis. Se han
creado estuches comerciales en enfermedades diarreicas
agudas para saber su empleo ptimo en casos dentro de
un brote y en los de gastroenteritis aguda espordica,
pero estn en fase de evaluacin.
El diagnstico de infecciones por Escherichia coli
requiere anlisis especializados que no se encuentran
disponibles en forma sistemtica y para los cuales rara
vez hay indicacin porque la enfermedad cede en forma
espontnea. Escherichia coli enterotoxignica causa
la mayor parte de los casos de diarrea no inflamatoria
del viajero, y Escherichia coli enteroadherente una
pequea parte. No suele ser necesario el diagnstico
definitivo. El diagnstico de infeccin con Escherichia
coli enteroinvasiva, una causa poco comn de diarrea
inflamatoria en EE. UU., tambin requiere anlisis es-
1124 Parte IX. Intestino delgado
pecializados. Sin embargo, la valoracin de la infeccin
por Escherichia coli enterotoxignica/Escherichia coli
enterohemorrgica en particular cuando se notifica una
diarrea sanguinolenta es apropiada.
La deteccin de cepas de Escherichia coli que no
fermentan sorbitol, con serotipificacin para O157 es
el mtodo al que se recurre ms a menudo para detec-
tar Escherichia coli enterotoxignica/Escherichia coli
enterohemorrgica, pero las pruebas de toxina Shiga
o de genes de toxina son ms sensibles, especficas y
rpidas. Este ltimo mtodo ofrece otra ventaja: detecta
Escherichia coli enterotoxignica/Escherichia coli
enterohemorrgica diferente a O157 y cepas O157:H7
que fermentan sorbitol, que son difciles de identificar
de otra manera. Las pruebas de inmunoabsorbancia
ligada a enzimas, los estudios que se basan en el ADN
y los anlisis de citotoxicidad se encuentran en diversas
etapas de desarrollo y es probable que surjan como
estndares para el diagnstico.
El diagnstico de infeccin por Salmonella no ti-
fodica se basa en el aislamiento de microorganismos
de heces frescas o de sangre u otro tejido corporal que
por lo general es estril. Todas las salmonelas aisladas
en los laboratorios clnicos deben ser enviadas a los de-
partamentos de salud pblica local para que se realicen
las pruebas de serotipificacin.
El recuento de leucocitos perifricos refleja la gra-
vedad del proceso inflamatorio en la enteritis por Cam-
pylobacter. Sin embargo, las heces contienen leucocitos
o eritrocitos en casi todos los pacientes infectados que
solicitan atencin mdica en EE.UU.
Los frotis fecales se deben examinar con tincin
de Gram o de Wright en todos los casos sospechosos.
Cuando se sospeche un diagnstico de enteritis por
Campylobacter basndose en los datos de diarrea in-
flamatoria (fiebre, leucocitos fecales), el mdico puede
solicitar al laboratorio que intente la observacin directa
de los microorganismos con su caracterstica forma
vibrioide mediante examen microscpico directo de
las heces con tincin de Gram o se puede utilizar mi-
croscopio de contraste de fases o de campo oscuro para
observar la caracterstica movilidad en saeta de este
microorganismo. La confirmacin del diagnstico de la
infeccin por Campylobacter se basa en el aislamiento
de la bacteria en los cultivos de heces, sangre u otra
localizacin. Se deben utilizar medios especficos para
Campylobacter cuando se cultiven heces de todos los
pacientes que presenten diarrea inflamatoria o sangui-
nolenta. Como todas las especies de Campylobacter
requieren condiciones especiales de crecimiento, no
pueden aislarse si no se utilizan medios de cultivo
selectivos u otro tipo de tcnicas selectivas. No todos
los medios permiten aislar la gama de Campylobacter;
por este motivo, la ausencia de aislamiento de Cam-
pylobacter en las heces no descarta por completo su
presencia. La deteccin del microorganismo en las he-
ces casi siempre implica una infeccin; existe un breve
periodo de estado de portador en las heces despus de
la convalecencia, sin relacin de comensal.
En cambio, la presencia de Campylobacter sputorum
y de otros microorganismos relacionados en la cavidad
bucal no tiene significacin patgena (se trata de co-
mensales). Por los bajos niveles de actividad metablica
en los medios estndares para hemocultivo, puede ser
difcil detectar bacteriemia por Campylobacter a menos
que el laboratorio busque resultados positivos bajos en
anlisis cuantitativos.
El mtodo ideal para el diagnstico de infeccin por
Shigella es el aislamiento e identificacin del patgeno
en las heces. Una de las principales dificultades, en
particular en reas endmicas donde los anlisis de
laboratorio no se encuentran fcilmente disponibles,
es la fragilidad de Shigella y es comn su desaparicin
durante el transporte, en especial con los cambios r-
pidos de temperatura y pH. En ausencia de un medio
enriquecido fiable, se puede utilizar un medio de Cary-
Blair o un medio salino amortiguado con glicerol, pero
es esencial la inoculacin a un medio de aislamiento.
La probabilidad de aislamiento es mayor si la mues-
tra se obtiene de heces que contienen mayor proporcin
de material sanguinolento, mucopurulento o ambos. Se
pueden utilizar muestras en fresco con hisopo porque
ofrecen la tasa de xito ms elevada para el aislamiento
durante la fase aguda de la enfermedad. Los cultivos
son positivos en menos de 5 % de los casos y deben
realizarse solo cuando un paciente presenta manifes-
taciones clnicas de septicemia grave.
Adems del procesamiento rpido, el uso de va-
rios medios de cultivo incrementa la probabilidad de
aislamiento exitoso: un medio no selectivo como agar
de lactosa con prpura de bromocresol; un medio de
baja selectividad como el agar de MacConkey o con
eosina-azul de metileno; y un medio de alta selectividad
como el agar de Hektoen, Salmonella-Shigella o agar de
xilosa-lisina-desoxicolato. Despus de la incubacin en
estos medios de cultivo por 12 a 18 h a 37 C, aparece
el crecimiento de Shigella en forma de colonias que no
fermentan lactosa, miden de 0,5 a 1 mm de dimetro y
tienen superficie convexa, translcida y lisa. Las colo-
nias sospechosas obtenidas en medios no selectivos o
de baja selectividad se pueden cultivar una vez ms en
medios de alta selectividad antes de realizar la identi-

ficacin especfica o se puede realizar la identificacin
directa por medio de sistemas comerciales estndares
con base en cuatro caractersticas principales: positi-
vidad para glucosa (por lo general sin produccin de
gas), negatividad para lactosa, negatividad para H2S y
falta de motilidad.
Los cuatro grupos de Shigella (A-D) se pueden di-
ferenciar por caractersticas adicionales. Este mtodo
aade tiempo y dificultades al proceso de identificacin
y, por tanto, despus del diagnstico presuntivo se
debe considerar el empleo de mtodos serolgicos (por
ejemplo, aglutinacin en portaobjetos con antisueros
especficos para el grupo y ms tarde para el tipo).
Los antisueros especficos para el grupo se en-
cuentran ampliamente disponibles; por el contrario, a
causa del gran nmero de serotipos y subserotipos que
se deben considerar, son poco comunes los antisueros
especficos para tipo y son ms costosos; a menudo
se encuentran disponibles solo en laboratorios de re-
ferencia.
La sospecha clnica de clera se puede confirmar
identificando Vibrio cholerae en las heces; no obs-
tante, se debe solicitar especficamente este microor-
ganismo. En manos expertas se puede detectar de
modo directo con el microscopio de campo oscuro
en las preparaciones en fresco de heces recientes y
puede precisarse el serotipo por inmovilizacin con
antisueros especficos. El aislamiento de laboratorio
requiere la utilizacin de un medio selectivo. El mejor
es el agar de tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa
(TCBS), donde el microorganismo crece formando
colonias planas amarillas. Si se produce un retraso
en el procesamiento de la muestra, se debe inocular
tambin medio de transporte de Carey-Blair o medio
alcalino enriquecido con agua de peptona. En las zonas
endmicas no es necesario proceder a la confirmacin
y caracterizacin bioqumica, pero conviene hacerlo
en los lugares en los que Vibrio cholerae es raro. Para
identificar Vibrio cholerae es suficiente con las pruebas
bioqumicas homologadas para las enterobactericeas.
Todos los vibriones son oxidasa positivos. La utilidad
de los coprocultivos para el diagnstico de la infeccin
por Vibrio cholerae disminuye al final de la enfermedad
o cuando se inicia un tratamiento antibacteriano eficaz.
Se han desarrollado instrumentos diagnsticos basados
en anticuerpos monoclonales y mtodos basados en la
reaccin en cadena de la polimerasa sobre sondas de
ADN para Vibrio cholerae O1 y O139.
Los mtodos ms importantes para diagnosticar
amebiosis son el estudio de las heces, los mtodos
serolgicos y los estudios de imagen no cruentos del
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1125
hgado. Entre los datos en las heces que sugieren colitis
amebiana estn la presencia de hemo, es decir, positi-
vidad en cuanto a ese pigmento, escasez de neutrfilos
y presencia de quistes o trofozotos amebianos. Sin
embargo, la clave para el diagnstico de la colitis ame-
biana es la demostracin de los trofozotos hematfagos
de Entamoeba histolytica. Debido a que los trofozotos
se destruyen rpidamente con el agua, la sequedad o el
bario, es importante examinar al menos tres muestras
de heces frescas. El examen de una combinacin de
cantidades frescas, concentrados teidos con yodo y
tinciones tricrmicas de heces frescas y de concentrados
para la demostracin de quistes y trofozotos confirma
el diagnstico en 75 a 95 % de los casos. Los cultivos
de las amebas son ms sensibles pero no se dispone de
estos de manera general. Si los exmenes de las heces
son negativos, la sigmoidoscopia con biopsia del borde
de las lceras puede aumentar el rendimiento, pero es
arriesgada realizarla durante la colitis fulminante de-
bido a la posibilidad de perforacin. La presencia de
trofozotos en una muestra de biopsia obtenida de una
masa en colon confirma el diagnstico de ameboma,
pero los trofozotos rara vez se detectan en el material
de aspiracin en el hgado porque se localizan en la
cpsula del absceso y no estn en el centro necrtico
del cual se aspira con facilidad la muestra. El diagns-
tico fiable requiere experiencia, ya que los trofozotos
se pueden confundir con neutrfilos y los quistes se
deben diferenciar morfolgicamente de Entamoeba
hartmanni, Entamoeba coli y Endolimax nana, que
no producen enfermedad clnica y que no justifican el
tratamiento. Por desgracia, los quistes de Entamoeba
histolytica no se pueden distinguir de los de Entamoeba
dispar mediante el microscopio. Por lo tanto, el diag-
nstico microscpico de Entamoeba histolytica, solo
se puede establecer cuando se detectan los trofozotos
hematfagos de Entamoeba. En trminos de sensibili-
dad, los resultados de estudios diagnsticos en heces
basados en la deteccin de lectina de Gal/GalNAc de
Entamoeba histolytica no pierden importancia ante los
obtenidos con la reaccin en cadena de polimerasa y con
el aislamiento en cultivo, seguido por anlisis de isoen-
zimas. Los estudios serolgicos constituyen una adicin
importante a los mtodos usados para el diagnstico
parasitolgico de la amebosis invasora. La prueba de
inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) y los
mtodos de difusin en agar/gel son positivos en ms
de 90 % de los sujetos con colitis, amebomas o absceso
heptico. Los resultados positivos, junto al sndrome
clnico adecuado, sugieren enfermedad activa, ya que
las serologas suelen volverse negativas en 6 a 12 meses.
1126 Parte IX. Intestino delgado
Incluso en reas de gran endemia, como Sudfrica,
menos de 10 % de la poblacin asintomtica presenta
una serologa amebiana positiva. La interpretacin de
la prueba de hemaglutinacin indirecta es ms difcil,
ya que los ttulos pueden permanecer positivos durante
un periodo de hasta 10 aos.
El diagnstico de criptosporidiosis se establece
mediante la identificacin de los quistes o de los trofo-
zotos en las heces o en el intestino delgado. Los quistes
son ovalados, miden 4 a 5 y contienen cuatro ncleos
caractersticos. Los trofozotos son parsitos aplanados,
de aspecto piriforme, con convexidad dorsal, dos n-
cleos y cuatro pares de flagelos. El diagnstico a veces
es difcil de establecer. Es necesario realizar un examen
directo de las heces en fresco o en muestras conservadas
de manera adecuada. Dado que la excrecin de quistes
es variable y no siempre se detectan, para establecer
el diagnstico en ocasiones es indispensable repetir el
estudio de las heces, tomar muestras de lquido duo-
denal y hacer una biopsia del intestino delgado. Las
pruebas de deteccin de antgeno del parsito en las
heces, comercializadas actualmente, son tan sensibles y
especficas como los mejores exmenes microscpicos,
y ms fciles de realizar. Todos estos mtodos pueden
mostrar, en casos poco frecuentes, falsos negativos.
La evaluacin suele comenzar con el examen fecal
para buscar los pequeos ovoquistes, de 4 a 5m de
dimetro, ms pequeos que las formas fecales de casi
todos los dems parsitos. Se deben solicitar mtodos
especficos porque el estudio coproparasitoscpico
habitual no detecta a Cryptosporidium. La deteccin
mejora cuando la evaluacin de las heces (obteni-
das en mltiples das) se realiza con varias tcnicas,
como las tinciones modificadas para microorganismos
acidorresistentes, inmunofluorescencia directa y en-
zimoinmunoanlisis. Los criptosporidios tambin se
pueden identificar por medio de microscopia ptica
y electrnica de las superficies apicales del epitelio
intestinal en los especmenes de biopsia del intestino
delgado y, con menos frecuencia, del intestino grueso.
Isospora belli infecta a numerosos animales, se
conoce poco acerca de su epidemiologa o su preva-
lencia en el ser humano. Parece ser ms frecuente en
los pases tropicales y subtropicales. Las infecciones
agudas comienzan en forma brusca con fiebre, dolor ab-
dominal y diarrea acuosa no sanguinolenta que persisten
durante semanas o meses. En los individuos con Sida
o inmunodeprimidos por otras razones, las infecciones
casi nunca curan de manera espontnea y se asemejan
ms a la criptosporidiosis, con diarrea acuosa profusa y
crnica. Puede detectarse eosinofilia, que no se observa
en otras infecciones intestinales por protozoos.
El diagnstico se establece por la deteccin de gran-
des ovoquistes (alrededor de 25 ) en las heces mediante
la tincin acidorresistente modificada. La excrecin de
ovoquistes puede ser escasa e intermitente; cuando los
exmenes fecales repetidos no son reveladores, puede
ser necesaria la toma de muestras del contenido duo-
denal mediante aspiracin, o bien, la toma de biopsia
del intestino delgado (que a menudo requiere estudio
con microscopio electrnico).
El parsito se detecta en las clulas epiteliales de las
biopsias de intestino delgado y desencadena diarrea por
un mecanismo desconocido. La ausencia de sangre y
leucocitos en las heces indica que la enfermedad debida
a Cyclospora no se debe a la destruccin de la muco-
sa del intestino delgado. El diagnstico se establece
mediante la deteccin en las heces de los ovoquistes
esfricos de 8 a 10 de dimetro, aunque los estudios
coproparasitoscpicos habituales pueden no ser sufi-
cientes y obligan a recurrir a pruebas especficas para
detectar los ovoquistes, que tienen una resistencia va-
riable al cido y son fluorescentes cuando se observan
con un microscopio de luz ultravioleta.
En la actualidad estn disponibles mtodos sofisti-
cados de diagnstico microbiolgico, incluyendo PCR
(reaccin en cadena de la polimerasa) y los exmenes
patolgicos se requieren con menos frecuencia. Las
caractersticas patolgicas de la infeccin por Micros-
poridium son sutiles y requieren de experiencia para
demostrarlos: alto ndice de complejidad en el ciclo
de vida del protozoario y dificultades asociadas para
demostrar la enfermedad por el microscopio ptico
hacen que el diagnstico sea, realmente, de expertos,
solo una breve descripcin de los cambios mayores es
apropiado aqu.
El examen por microscopio electrnico ha sido
importante para entender los diferentes estadios de
desarrollo del parsito y por tanto su diagnstico por
el microscopio ptico.
Los microsporidios son pequeos microorganismos
grampositivos, con esporas maduras que miden de
0,5 a 2 1 a 4 . El diagnstico de infeccin hstica por
microsporidios suele requerir microscopia electrnica,
aunque las esporas intracelulares se pueden observar
con el microscopio ptico mediante tinciones como
hematoxilina-eosina, Giemsa o Gram.
Para establecer el diagnstico de microsporidiosis
intestinal son tiles el tricromo modificado o la tincin
cromotrpica 2R y la tincin fluorescente Uvitex 2B o
calcoflor, que revelan la presencia de esporas en los
frotis de heces o aspirados duodenales.
En la tabla 105.3 se resumen algunos de los m-
todos de diagnstico utilizados para cada uno de los
microorganismos.
 Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1127

Tabla.105.3. Mtodos de diagnstico

Prueba especfica o procedimiento Indicado Significado clnico

Prueba de leucocitos en heces fecales Para casos moderados y severos Indicado en inflamacin colnica difusa
causada por Shigella, Salmonella,
Campylobacter o Clostridium difficile
Lactoferrina fecal Para casos moderados y severos, ayuda Prueba ms sensible que la de leucocito
a identificar formas de inflamacin de fecal y menos grado de inflamacin
infeccin entrica, se utiliza en diarreas producida por Escherichia coli
asociadas medios hospitalarios y ayuda enteroagregativa y diarrea por Clostridium
a determinar la toxina del Clostridium difficile
difficile
Toxina A y B del Clostridium difficile Diarrea asociada con el uso de Prueba ms sensible que el cultivo y el
antibiticos, quimioterpicos, medica/ estudio de muestra de tejido, ms especfica
mentos inhibidores de la bomba de que el que el enzimoinmunoanlisis para
protones, especialmente asociada con toxinas A y B menos til que la prueba de
hospitalizacin reciente o actual aglutinacin de ltex
Coprocultivo para Shigella, Campylobacter Diarreas moderadas y severas, cuando Las tres principales bacterias invasivas son
y Salmonella las muestras de heces fecales son positivas buscadas en muchos laboratorios de forma
para marcadores de inflamacin o contienen rutinaria
pus o sangre (disentera)
Cultivos de heces especializados para vibrios; Para casos de diarreas acuosas profusas Brotes de diarreas disentricas deben ser
o Escherichia coli O157:H7, y otras en reas endmicas de clera o en brotes evaluadas en busca de toxina Shiga
Escherichia coli productoras de toxina Shiga de diarreas asociadas con enfermedad
disentrica
Exmenes del parsito (1) tincin de En cualquier caso con diarreas persistente Si la evaluacin microscpica se indica es
trichrome; (2) tincin de acid-fast para y cuando la diarrea se presenta despus importante que se realice el
Cyclospora, Cryptosporidium; o (3) de visitar reas montaosas o recreativas enzimoinmunoanlisis por personal de
(ELISA) para Giardia, Cryptosporidium y de Norteamrica, Per, Nepal, Hait o experiencia.
Entamoeba histolytica Rusia (especialmente San Petersburgo) Es una prueba sensible
Esofagogastroduodenoscopia y Para casos de diarreas persistentes sin Identifica causas de diarreas tratadas sin
sigmoidoscopia flexible evidencia de causa de enfermedad diagnstico

Diagnstico diferencial muestras de heces para cultivo y para anlisis de toxina

En primera instancia se va a realizar entre las dife-
rentes causas de enterocolitis infecciosa. Salmonella
causa diarreas acuosas o sanguinolentas, nusea y
vmito. La shigelosis provoca diarrea acuosa, dolor
abdominal y fiebre seguidos de tenesmo rectal y del
paso de sangre y moco por el recto. Los tres tipos de
infecciones suelen remitir de manera espontnea, aun-
que el 1% de los pacientes infectados por Salmonella
se convierten en portadores asintomticos. La infeccin
por Yersinia enterocoltica ocurre principalmente en el
leon terminal y provoca ulceraciones de la mucosa,
invasin de neutrfilos y engrosamiento de la pared
ileal. Otras infecciones bacterianas son la producida
por Clostridium difficile, que cursa con diarrea acuosa,
tenesmo, nusea y vmito, y la ocasionada por Esche-
richia coli, tres de cuyos grupos causan a veces colitis.
Hay cepas de Escherichia coli enterohemorrgicas,
enteroinvasoras y enteroadherentes, todas las cuales
pueden producir diarrea sanguinolenta e hiperestesia.
El diagnstico de colitis bacteriana se realiza enviando
de Clostridium difficile. La gonorrea, Chlamydophila y
la sfilis tambin pueden causar proctitis.
Aunque la mayora de los pacientes con colitis
vrica padecen inmunodepresin, las proctitis por
citomegalovirus y Herpes simple se pueden presentar
en individuos inmunocompetentes. Citomegalovirus
se detecta a menudo en esfago, colon y recto, aunque
puede afectar el intestino delgado. Los sntomas con-
sisten en dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, fiebre
y prdida de peso, pero al afectar otros rganos del
sistema digestivo se pueden encontrar sntomas como
disfagia y odinofagia. En caso de enfermedad grave
puede ocurrir necrosis y perforacin. El diagnstico se
realiza identificando las inclusiones intranucleares en
las clulas de la mucosa en la biopsia.
La infeccin por herpes simple del tubo digestivo
est limitada al esfago, la regin anorrectal y el rea
perianal. Los sntomas consisten en dolor anorrectal,
tenesmo, estreimiento, adenopatas inguinales, di-
ficultad para la miccin y parestesias en el sacro. El
diagnstico se establece mediante biopsia rectal.
1128 Parte IX. Intestino delgado
El VIH puede provocar diarrea, nusea, vmito y
anorexia. Las biopsias de intestino delgado de indivi-
duos con VIH, muestran atrofia parcial de las vellosi-
dades; tambin es posible observar proliferacin bacte-
riana y malabsorcin de grasas en el intestino delgado.
Entre los parsitos protozoarios se incluye Isospora
belli, que puede provocar infeccin autolimitada en
hospedadores sanos, pero causa diarrea acuosa profusa
y crnica y prdida de peso en los pacientes con Sida.
Entamoeba histolytica o especies relacionadas in-
fectan alrededor de 10% de la poblacin mundial; los
sntomas consisten en dolor abdominal, tenesmo, heces
blandas frecuentes con sangre, moco y dolor abdominal.
La colonoscopia revela lceras puntiformes focales con
mucosa normal; el diagnstico se realiza por biopsia o
por determinacin de anticuerpos antiameba en suero.
Entre las causas no infecciosas se deben considerar
la diverticulitis, la enfermedad inflamatoria intestinal,
la colitis isqumica y la colitis por radiacin. La diver-
ticulitis produce fiebre, dolor abdominal, una masa ab-
dominal dolorosa, leucocitosis, aumento de la velocidad
de eritrosedimentacin, obstruccin parcial y fstulas,
la diarrea no es frecuente en esta entidad.
En la enfermedad inflamatoria intestinal, especfi-
camente en la colitis ulcerosa, el sitio ms frecuente
de la inflamacin es el leon terminal, la presentacin
tpica de la ileocolitis intestinal dentro de la masa,
ocasionan en la radiografa el signo de la cuerda de
una luz intestinal estrechada. Los pacientes con colitis
cursan con febrcula, malestar general, diarrea, dolor
abdominal clico y algunas veces hematoquecia, todo
esto de curso crnico.
La inflamacin del colon producida por la isquemia
se resuelve rpidamente o puede persistir y provocar ci-
catrizaciones transmurales y estenosis. Esta enfermedad
se debe considerar como una posibilidad diagnstica en
los ancianos despus de reparar un aneurisma artico
abdominal o cuando el paciente presenta un estado de
hipercoagulabilidad o un trastorno cardiaco o vascular
perifrico grave.
Los pacientes suelen manifestar dolor de comienzo
brusco en el cuadrante inferior izquierdo del abdo-
men, urgencia para defecar y deposicin de sangre
roja brillante. El examen endoscpico con frecuencia
demuestra aspecto normal del recto y transicin brusca
a un rea de inflamacin en el colon descendente y el
ngulo esplnico. Los sntomas agudos aparecen entre
una y dos semanas despus de comenzar la radioterapia.
Cuando se irradian el recto y el sigmoide los pacientes
pueden sufrir diarrea mucosa y sanguinolenta y tenes-
mo. Cuando es afectado el intestino delgado la diarrea
es frecuente.
Complicaciones
Los pacientes con una enterocolitis aguda de etio-
loga infecciosa desarrollan, a menudo, sntomas o
signos que reflejan la existencia de una complicacin
a distancia del rgano diana. Algunas de estas compli-
caciones son caractersticas de un determinado agente
microbiano y pueden contribuir, en gran medida, a la
sospecha e identificacin de este.
Las especies de Salmonella constituyen una causa
muy frecuente de diarrea aguda y su transmisin se
ve favorecida por el contacto con productos animales
contaminados, como leche, huevos y carne de pollo o
de ternera. El espectro de sntomas gastrointestinales
es amplio y oscila desde casos de diarrea acuosa leve
(Norovirus like), hasta casos de colitis grave. Algunos
pacientes muestran sntomas propios de la bacterie-
mia, incluyendo fiebre, quebrantamiento y delirio, sin
apenas sntomas gastrointestinales (fiebre entrica). La
incidencia de complicaciones es ms alta en este sub-
grupo e incluye la aparicin de abscesos metastsicos
en rganos como el corazn (endocarditis bacteriana),
los huesos o las meninges.
La infeccin por Campylobacter jejuni es una de las
causas ms comnmente reconocidas de enterocolitis
bacteriana y resulta del contacto con aguas sin higieni-
zar y de alimentos contaminados, especialmente pollo
y otras aves de corral. Aunque la diarrea suele ser leve
y autolimitada, en algunos casos la diarrea se prolonga
ms de 2 a 3 semanas, habindose descrito casos de
hemorragia grave y megacolon. Al igual que en las
infecciones por Salmonella, la bacteriemia es ms fre-
cuente en ancianos o inmunodeprimidos, apareciendo
en estos casos una mayor incidencia de artritis, celulitis
y meningitis. La infeccin por este microrganismo es
la causa ms comnmente identificable de sndrome
de Guillain-Barr. Tambin se ha relacionado con la
patogenia de la enfermedad inmunoproliferativa del
intestino delgado.
La infeccin por Shigella es menos frecuente que
la observada con otros patgenos y su transmisin re-
quiere de un estrecho contacto persona a persona. Por
este motivo, aparecen con mayor frecuencia entre los
usuarios y trabajadores de centros de da y en homo-
sexuales. Las infecciones leves se suelen resolver en
menos de 1 semana. Los casos ms graves cursan con
una diarrea inflamatoria acompaada de fiebre alta y
toxicidad. En este contexto puede aparecer artritis y
sndrome urmico-hemoltico.
El serotipo 0157/H7 del Escherichia coli entero-
hemorrgica (productor de toxina Shiga) es una causa
frecuente de casos epidmicos y espordicos de diarrea

infecciosa y representa un serio problema de salud
pblica debido a las complicaciones potencialmente
letales que permite. La mayora de los brotes se relacio-
nan con el consumo de carne de ternera poco cocinada
expedida en restaurantes especializados en comida
rpida. Otros vehculos son la leche, as como frutas,
hortalizas y agua contaminada. Una pequea cantidad
de inculo puede causar una enfermedad clnicamente
relevante, pero solo un 20 % de las personas afectadas
llega a consultar con el mdico. El resto presentan una
diarrea leve de curso autolimitada (Norovirus like). Los
casos ms graves se expresan como una colitis hemorr-
gica, habindose descrito casos de isquemia colnica.
Algunos pacientes presentan dolor en la fosa ilaca
derecha imitando el curso de una apendicitis. Dos
hechos que deben despertar la sospecha clnica son la
escasa relevancia de la fiebre y el predominio de sangre
en las heces. Entre un 5 y un 15 % desarrollan un sn-
drome urmico-hemoltico, caracterizado por anemia
microangioptica, insuficiencia renal (50 % requieren
dilisis) y trombocitopenia. Se asocia al uso de anti-
bioticoterapia (fluoroquinolonas y trimetoprim-sulfa-
metoxasol). Su mortalidad es del 5%.
La Yersinia enterocoltica es un enteropatgeno que
puede originar desde una enterocolitis leve hasta una
ileocolitis invasiva con manifestaciones sistmicas. Se
han descrito epidemias relacionadas con el consumo
de leche o helados contaminados y casos espordicos
transmitidas a travs de diversos alimentos o contacto
con animales domsticos. La diarrea depende tanto,
del efecto de una enterotoxina como, de la sntesis de
una protena de 103 kD, conocida como invasiva que
causa inflamacin en la mucosa. A menudo, la invasin
de la lmina propia y de las placas de Peyer favorece
la diseminacin a los ganglios linfticos y a la sangre,
siendo causa de bacteriemia. La enfermedad ocurre con
mayor frecuencia en nios de menos de 5 aos y puede
presentarse con dolor en el cuadrante inferior derecho
del abdomen, fiebre y diarrea. No es infrecuente que
el cuadro sea interpretado como una apendicitis. La
laparotoma muestra en estos casos una iletis, asociada
con frecuencia a una adenitis mesentrica. En otras
ocasiones, el cuadro viene dominado por una diarrea
inflamatoria que se prolonga de 2 a 3 semanas con
hallazgos radiolgicos o endoscpicos que simulan
una enfermedad de Crohn. Un 2 % de los pacientes
desarrollan una poliartritis reactiva, especialmente en
pacientes portadores del HLA-B27. Se han descrito
casos de eritema nudoso o multiforme, pericarditis,
tiroiditis y glomerulonefritis. En personas debilitadas
pueden aparecer abscesos metastsicos en los huesos,
articulaciones y pulmn.
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1129
La aparicin de diarrea con sangre en un inmigrante
o viajero debe suscitar la sospecha de una infeccin por
Entamoeba histolytica, un protozoo que se transmite
por contacto sexual o mediante la ingesta de agua y
alimentos contaminados. Muchas personas infectadas
por Entamoeba histolytica permanecen asintomticas
o presentan un cuadro de diarrea leve, especialmente
en zonas endmicas. Otras, sin embargo, desarrollan un
cuadro de diarrea grave y persistente con moco, sangre
y pus en las heces. Es caracterstica la aparicin de l-
ceras circunscritas, a menudo de gran tamao (>2 cm)
y profundas (especialmente en el colon derecho). Las
complicaciones potencialmente letales incluyen la per-
foracin, la formacin de masas de gran volumen que
obstruyen el colon (amebomas) y el megacolon txico.
Tratamiento
La profilaxis va encaminada al cumplimiento de
todas las medidas epidemiolgicas establecidas: hervir
el agua, lavar bien las legumbres, tapar los depsitos
de basura, lavarse las manos antes de ingerir alimentos,
no comer pescados crudos y observar en pacientes bajo
tratamiento con antibiticos la aparicin de diarreas.
Los pacientes sin signos apreciables de deshidrata-
cin no requieren otra medida que un aporte lquido en
forma de caldos elaborados con hidratos de carbono,
zumos, cola o t sin cafena. Si el enfermo presenta
signos de deshidratacin moderada y tolera la va oral
se puede recurrir a la solucin para rehidratacin oral
recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud
que consiste en 3,5 g de cloruro sdico (media cucha-
radita de caf); 2,5 g de bicarbonato sdico (media
cucharadita de caf); 1,5 g de cloruro potsico (1/4 de
cucharadita de caf) y 20 g de glucosa (o 40 g de azcar
de mesa) por litro de agua.
Una alternativa a la solucin para rehidratacin oral
basada en glucosa consiste en la sustitucin de esta
por almidn derivado de arroz o cereales (50 a 80 g).
Estas soluciones producen menos prdidas fecales y
una menor duracin de la diarrea. Si la deshidratacin
es grave se debe utilizar la va intravenosa.
En la medida que el enfermo mejora se puede iniciar
paulatinamente una dieta a base de alimentos blandos
y astringentes. Algunos alimentos como pltanos,
arroz, compota de manzana y galletas ayudan a evitar
el consumo de leche en el desayuno, soslayando el
inconveniente que puede suponer una deficiencia de
la lactasa asociada.
En la diarrea aguda el tratamiento general e ines-
pecfico es el reposo y el aporte de lquidos, como t,
caldos, jugos de limn, zanahoria, etc., y la reposicin
1130 Parte IX. Intestino delgado
hdrica y electroltica. A los pacientes gravemente
deshidratados se les administra hidratacin parenteral
intravenosa con suero glucofisiolgica, Dextro-Ringer
o Lacto-Ringer, en la cantidad y velocidad necesarias,
sobre todo a los ancianos.
Se deben evitar los agentes anticolinrgicos y opi-
ceos para controlar la diarrea cuando se sospeche la
presencia de un agente enteroinvasor, porque se puede
prolongar la colonizacin o causar un leo.
En pacientes afectados de diarrea del viajero que no
presentan fiebre elevada, ni sangre o pus en las heces,
estn indicados con buenos resultados los antidiarreicos
no especficos, como:
Absorbentes:
Kaopectate, 45 a 90 mL del concentrado por va
oral. despus de cada deposicin diarreica.
Peptobismol: usar 2 Tabletas (262 mg por tableta
de bismuto); masticarlas o chuparlas cada 30 min
o 1 h, hasta un mximo de 8 dosis en 24 h.
Agentes opiceos: deben ser usados con precau-
cin en pacientes con asma, enfermedad pulmonar
crnica, hipertrofia prosttica y glaucoma agudo
con ngulo cerrado:
Elxir paregrico: 4 a 8 mL por va oral despus
de cada deposicin lquida.
Difenoxylato (reasec): es un inhibidor efectivo de
la motilidad gastrointestinal. Est contraindicado
en casos con enfermedad heptica avanzada.
Cada tableta contiene 2,5 mg de difenoxylato y
0,025 mg de sulfato de atropina. La dosis es de 5 mg
por v. o. hasta el control inicial de la diarrea.
Loperamida: usar tabletas de 2 mg; dosis de 2 a
4 mg por v. o. despus de cada deposicin dia-
rreica. El mximo de dosis es de 8 mg al da. La
loperamida es el antidiarreico del que se dispo-
nen mayores evidencias en trminos de seguridad
y eficacia. Su mecanismo de accin se basa en la
capacidad para inhibir el peristaltismo intestinal
y la secrecin de agua y electrlitos. A diferencia
de otros opiceos, como codena y difenoxilato,
no penetra en el sistema nervioso central y carece
de potenciales efectos adictivos. Despus de una
dosis inicial de 4 mg se puede continuar con 2 mg
despus de cada deposicin hasta un mximo
de 16 mg. Su empleo no es prudente en casos
de diarrea inflamatoria. Recientemente se han
comunicado evidencias en favor de la eficacia
y seguridad del racecadotrilo (100 mg/8 h), un
inhibidor de la encefalinasa capaz de acortar el
periodo sintomtico de la diarrea.
Terapia antimicrobiana: la mayora de los episodios
de diarrea aguda se resuelven espontneamente y
no precisan una terapia antimicrobiana. En algu-
nos casos, incluso, el tratamiento antibitico puede
prolongar el estado de portador o incrementar el
riesgo de precipitar un sndrome urmico-hemol-
tico como se ha descrito tras el empleo de quinolo-
nas en las infecciones por el serotipo 0157/H7 del
Escherichia coli enterohemorrgica.
Por tanto, el hipottico beneficio del tratamiento
emprico con antibiticos debe de ponderarse con
el riesgo de precipitar efectos adversos, alterar la
microflora intestinal o inducir resistencias. El tra-
tamiento antibitico en las diarreas bacterianas es
controvertido, y su uso no suele ser necesario en
los pacientes afectados de una enfermedad leve o
en fase de resolucin, y s debe indicarse en los que
presentan shigelosis, diarrea del viajero, enteroco-
litis seudomembranosa, clera y enfermedades pa-
rasitarias.
Los enfermos inmunodeprimidos con tumores,
valvulopatas o prtesis valvulares u ortopdi-
cas, anemia hemoltica o pacientes en edades
extremas de la vida, deben ser tratados con in-
dependencia de la causa de la diarrea infecciosa.
En general, los cuadros de gastroenteritis vrica
requieren un tratamiento diettico y de reposicin
adecuada de lquidos y electrlitos por va oral
o intravenosa cuando sea preciso (cetosis en
nios).
En los casos peditricos de diarrea por rotavirus
y adenovirus se aconseja suprimir durante 2 o 3 das
la leche, sus derivados y los productos que con-
tengan lactosa, debido a la deficiencia de lactasa
en el intestino, y se debe observar si son bien
tolerados al reintroducirlos de forma gradual en
la alimentacin: En la diarrea por Norovirus like
la administracin temprana de subsalicilato de
bismuto ayuda a disminuir la duracin y la inten-
sidad de los dolores abdominales sin modificar el
nmero de deposiciones ni la consistencia lquida
de las heces o el grado de excrecin vrica. No se
recomienda su uso en la primera infancia. No se
deben administrar frmacos que disminuyan el
peristaltismo intestinal, ya que este mecanismo
contribuye a vaciar peridicamente el intestino
impidiendo la colonizacin por otras bacterias
que pueden ocasionar infecciones sobreaadidas.
A excepcin de la gastroenteritis por rotavirus no
existen vacunas para los dems agentes vricos
implicados.
Se utiliza el tratamiento emprico en la enfer-
medad diarreica solo en algunas condiciones.
En la diarrea del viajero, en casos moderados y

graves con ms de 4 deposiciones en 24 h; fiebre
de 38,5 C; moco, pus o sangre en las heces; se
recomienda rifamicina, 200 mg 3 veces al da
con las comidas, durante 3 das; ciprofloxacino,
500mg, por va oral cada 12 h durante 1 a 3 das;
norfloxacino, 400mg, por va oral. cada 12 h,
durante 1 a 3 das; levofloxacina, 500 mg por
va oral, en 24 h, por 1 a 3 das y azitromicina
(500mg), 1g como dosis nica o bien 500 mg
seguido de 250 mg por 1 a 3 das.
En la diarrea adquirida en la comunidad con la
que coexisten deplecin grave de volumen, ms
de 8 deposiciones en el da, ms de una semana
de duracin, fiebre de 38,5 C, diarreas con sangre,
sangre oculta e y leucocitos en heces, inmunode-
primidos y comorbilidades graves; se recomienda
tratamiento con ciprofloxacino, 500 mg, por va oral
cada 12 h durante 3 a 5 das; norfloxacino,
400 mg, por va oral cada 12 h, durante 3 a 5 das;
levofloxacina, 500 mg por va oral, durante 3 a
5 das.
No se debe emplear fluoroquinolonas ni trimetro-
pim-sulfametoxasol si se sospecha Escherichia coli
productor de toxina Shiga (diarreas con sangre en
paciente afebril) y en pacientes con inmunodepre-
sin o gravemente enfermos, se debe considerar la
utilizacin de azitromicina, 500 mg una vez al da,
por 3 das consecutivos o eritromicina, 500 mg, 2
veces al da, durante 5 das.
En la diarrea nosocomial grave (mientras se
espera el resultado de la toxina del Clostridium
difficile), se retira si es posible el antibitico
potencialmente implicado y se indica metroni-
dazol, 250mg 4 veces al da o 500mg 3 veces
al da, si se confirma la toxina del Clostridium
difficile, se debe continuar el tratamiento por
10 das. Las diarreas asociadas a Shigela tienen
varias pautas de tratamiento: fluoroquinolonas,
trimetropim-sulfametosaxol y azitromicina. Se
utiliza el ciprofloxacino, 500mg, 2 veces al da,
norfloxacino, 400 mg 2 veces al dia, levofloxa-
cino, 500mg, 1 vez al da; por 3 das; todos por
va oral ; el trimetropim-sulfametoxasol, 160 a
800 mg/12h por 5 das, por va oral; azitromi-
cina, 1g en una sola toma por va oral. Se deben
tratar a todos los pacientes con cultivo positivo
para disminuir el riesgo potencial de transmisin,
con independencia de la gravedad del cuadro.
Cuando se asla, Shigell disenteriae tipo 1, el
tratamiento se debe mantener por 5 das.
Para la Salmonella no tifoidica se recomienda
ciprofloxacino, 500mg, 2 veces al da, norfloxa-
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1131
cino, 400 mg 2 veces al da, levofloxacino, 500 mg,
1 vez al da; por 3 das; todos por va oral ; el
trimetropim-sulfametoxasol, 160 a 800mg/12h
por 5 das, por va oral; ceftriazona 100mg/kg/da
en una o dos dosis. Se recomienda solo en casos
de enfermedad grave o si cumple algunos de los
siguientes criterios: edad menos de 12 meses o
mayor de 70 aos, prtesis ortopdica o valvular,
anemia hemoltica, valvulopata, arterioesclero-
sis grave, uremia o cncer.
Si existe infeccin por Campylobacter jejuni
solo se indica en pacientes graves, embarazadas
o inmunodeprimidos, as como enfermos con
diarreas sanguinolentas, fiebre mayor de 38 C,
infeccin extraintestinal, sntomas recidivantes
o que se prolongan ms de 7 das. Esta indicado
eritromicina, 250 mg 4veces al da o 500 mg 2 veces
al da, por 5 das; si el tratamiento falla se puede
emplear fluoroquinolonas (2 % de resistencia).
Existe riesgo de complicaciones graves cardio-
vasculares si el paciente toma medicamentos
que inhiben o son metabolizados por CYP3A4
(por ejemplo, digoxina, alprazolam, amiodaro-
na, artovastatina, etc); en ese caso es preferible
utilizar azitromicina. En caso de presentar serias
complicaciones sistmicas se recomienda utilizar
un aminoglucsido o carbapenem.
El tratamiento antimicrobiano de la Yersinia
enterocoltica solo est indicado en casos graves
o que inciden en pacientes de alto riesgo. Se utili-
zan la tetraciclina (250 mg) por va oral cada 6 h o
doxiciclina ms un aminoglucsido; ciprofloxacina,
(500 mg), 2 veces al da, norfloxacino, 400 mg
2 veces al dia, levofloxacino, (500 mg), 1 vez al
da; por 3 das; trimetoprim-sulfametoxasol, (160
a 800 mg) 12 h por 5 das, todos por va oral.
En la diarrea asociada al Clostridium difficile. las
recomendaciones de tratamiento se basan en los
cuidados de soporte, la retirada del antibitico
implicado si es posible (15 a 23 % responden
solo a esta medida) y en evitar el uso innecesario
de frmacos con actividad antiperistltica. Los
frmacos de primera lnea para el tratamiento de
la diarrea asociada al Clostridium difficile son
metronidazol y vancomicina. El metronidazol
por va oral (500 mg, 3 veces/da, o 250 mg, 4 ve-
ces/da) y la vancomicina por va oral (125mg,
4 veces/da), este ltimo en pacientes en estado
crtico, embarazadas o nios menores de 10 aos
y en aquellos casos resistentes al metronidazol.
Ambos medicamentos tienen similares grados
de eficacia. La duracin normal del tratamiento
1132 Parte IX. Intestino delgado
es de 10 a 14 das. El frmaco de preferencia es
metronidazol, salvo en pacientes embarazadas
o en formas graves de la enfermedad, donde
la experiencia de la epidemia causada por la
cepa 027 favorece el uso de vancomicina. Otras
razones para la preferencia del metronidazol
sobre la vancomicina son el menor precio del
metronidazol y la mayor predisposicin (terica,
pero no demostrada) de vancomicina por v. o. a
la seleccin de cepas de enterococos resistentes
a vancomicina en la luz del colon. Sin embargo,
la vancomicina por va oral es el nico frmaco
aprobado por la Food and Drug Administration
(en ingls, FDA) para la infeccin entrica por
Clostridium difficile. Sus propiedades farma-
colgicas son ideales para tratar un patgeno
completamente restringido a la luz del colon,
puesto que no se absorbe por va oral y consigue
cantidades intraluminales 100 veces ms altos
que la clindamicina ms alta comunicada. Los
ensayos comparativos de vancomicina frente a
metronidazol han mostrado que ambos frmacos
son equivalentes, pero existen algunas eviden-
cias de que vancomicina por va oral puede
ser preferible en pacientes graves debido a las
tasas de fallo algo ms altas con metronidazol
en trabajos recientes, a la peor respuesta a me-
tronidazol cuando los antibiticos pautados para
el proceso inicial necesitan ser mantenidos y a
una respuesta clnica ms lenta cuando se com-
para con el tratamiento oral con vancomicina.
En pacientes que no puedan tolerar medicacin
por v. o., hay que recordar que solo es eficaz el
metronidazol, no la vancomicina, ya que la ad-
ministracin intravenosa de la vancomicina no
produce concentraciones adecuadas del frmaco
en la luz del colon. La respuesta al tratamiento
se evidencia por la eliminacin de la fiebre y la
resolucin de la diarrea en 4 o 5 das.
Escherichia coli. Para las tres variedades (Es-
cherichia coli enterotoxignico, enteroinvasivo y
enteropatgeno) solo en casos graves o pacientes
de alto riesgo. Se utiliza: ciprofloxacina, 500 mg,
2 veces al da, norfloxacina, 400 mg 2 veces al da,
levofloxacina, 500 mg, 1 vez al da; por 3 das;
trimetropim-sulfametoxasol, de 160 a 800 mg/12 h
por 5 das, todos por va oral. Para la Escherichia
coli productora de toxina Shiga (enterohemorrgi-
co) se ha comunicado una mayor probabilidad de
sndrome hemoltico urmico con el empleo de
fluoroquinolonas y trimetropim-sulfametosaxol.
Puede ser til neutralizar los efectos de la toxina
mediante antisuero antitoxina hiperinmune.
A eromonas hydrophyla y pleisomonas. nica-
mente se recomienda en casos de inmunodepre-
sin, casos graves y en edades extremas de la
vida, se utilizan las fluoroquinolonas (por ejem-
plo, ciprofloxacina, 500 mg por va oral, 2 veces al
da, por 1 a 3 das) y trimetropim-sulfametoxasol,
160 a 800 mg cada 12 h por 5 das.
Vibrio cholerae. Solo se recomienda en casos de in-
munodepresin, casos graves y en edades extremas
de la vida. Se trata con doxiciclina, dosis nica de
300 mg, por va oral; tetraciclina, 500 mg por va
oral, cada 6 h o fluoroquinolonas, una dosis nica.
Vibrio parahaemolyticus. Solo se recomienda en
casos de inmunodepresin, casos graves y en edades
extremas de la vida. Se trata con doxiciclina, dosis
nica de 300 mg; tetraciclina, 500 mg por va oral;
ciprofloxacino, 500 mg 2 veces al da, por 3 das.
Amebiosis. En la colitis amebiana el tratamiento
con un amebicida hstico se prolonga de 7 a 10 das
segn la gravedad y se sigue de un amebicida de
luz intestinal, ya que el metronidazol solo elimi-
na los quistes en menos del 50 %. En los casos
de colitis fulminante, incluso con perforacin,
siempre que sea posible se intenta un cuidado
conservador evitando la ciruga y aadiendo
antibiticos para cubrir la flora intestinal. Para
la enfermedad invasora los frmacos de eleccin
son los nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol)
para los que no se han descrito resistencias. Exis-
ten otros imidazoles que tambin han demostrado
utilidad pero son menos usados, como ornidazol,
secnidazol y satranidazol. Otros amebicidas hs-
ticos de segunda eleccin son la dihidroemetina
(derivado sinttico de la emetina) y la cloroquina
(que se concentra en la va biliar) y se usa como
adyuvante de otros amebicidas. Los amebicidas
que actan en la luz intestinal eliminando los
quistes y trofozotos (metronidazol, 750 mg, 3 veces
al da ms iodoquinol, 650 mg, 3 veces al da, por
20 das; paromomicina, 500 mg 3 veces al da, por
7 das) siendo un complemento imprescindible en
el tratamiento de la amebiasis invasora. La colo-
nizacin por Entamoeba dispar o Entamoeba
moshkovsky no requiere intervencin ya que no
se han relacionado con enfermedad invasora.
Los pacientes colonizados por Entamoeba his-
tolytica s estn en riesgo y por tanto deben de
ser tratados con un amebicida de luz intestinal
tanto para evitar el riesgo de enfermedad como
para controlar la transmisin.
Giardia lambia. La mayora de los pacientes
responde eficazmente a la pauta de tratamiento

con metronidazol. Se administra por v. o., a dosis
de 250 a 750 mg cada 8 h durante 5 o 7 das. El
tinidazol es tambin muy efectivo y presenta la
ventaja de poder administrarse en dosis nica de
2 g. En ambos casos puede ser necesario repetir el
tratamiento a la semana. Otros frmacos alternativos
son: mepacrina, 100 mg cada 6 h, durante 5 das;
paromomicina (de eleccin en la mujer embarazada,
durante el primer trimestre de gestacin), en dosis
de 500 mg cada 6 h durante 7 das; furazolidona,
en dosis de 100 mg cada 6 h, durante 7 a 10 das,
(puede causar hemlisis en los individuos con
deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa),
y albendazol, 400 mg/da durante 5 das. Se debe
tratar a los portadores asintomticos para evitar la
difusin de la infeccin y controlar a las personas
que mantengan contacto estrecho con los pacientes
afectados de giardiosis, para detectar el posible
contagio.
Dientamoeba fragilis. An existe controversia
en cuanto a su verdadero significado clnico. Se
han descrito dos tipos genticamente distintos de
Dientamoeba fragilis y se ha visto que todos los
pacientes que presentan sintomatologa corres-
ponden al genotipo 1. En los pacientes sintomti-
cos que presentan nicamente dicho parsito en sus
heces, desaparece la clnica tras recibir tratamiento
adecuado (yodo-quino 1650 mg/8h, 20 das; paro-
momicina 500 mg/8 h, 7 das; metronidazol 1500
a 750 mg/8 h por 7 a 10 das).
Cryptosporidium. El tratamiento de eleccin
consiste en la administracin de cotrimoxazol
(160/800 mg cada 6 h durante 10 das) y una tera-
pia de mantenimiento cuando se trate de una persona
infectada por el VIH, consistente en la misma dosis
dos veces al da, 3 das por semana, ya que si no se
instaura esta la enteritis recidiva hasta en el 50 %
de los casos. En alrgicos a las sulfamidas se puede
usar la pirimetamina (75 mg/da) junto a cido flico
(10 a 25 mg/da) o ciprofloxacina (500 mg/12 h du-
rante 7 das). En ocasiones la terapia antirretroviral
de alto nivel suele ser suficiente para controlar la
enfermedad. En pacientes inmunocompetentes, se
utiliza la nitazoxanida, 500 mg 3 veces al da, por
va oral; si persisten los sntomas, 1g, 2 veces al
da, durante 2 a 8 semanas.
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1133
I sospora. En estos casos el tratamiento de elec-
cin es trimetropim-sulfametoxasol (160/800 mg
cada 12 h durante 7 a 14 das).
Microsporidios. Las nuevas terapias combinadas
de antirretrovirales que se utilizan actualmente
en los pacientes con Sida logran un aumento
de los linfocitos CD4+ y como consecuencia
una reduccin en la prevalencia de muchas
infecciones oportunistas, incluida la microspo-
ridiosis. El albendazol (400 mg) 2 veces al da,
por 3 semanas) es el frmaco ms efectivo que
se utiliza para tratar la mayora de las especies
de microsporidios. Presenta una buena respuesta
frente a Encephalitozoon intestinalis, pero la
efectividad es variable frente a Enterocytozoon
bieneusi. El fumagillin, un antibitico producido
por Aspergillus fumigatus, es altamente efectivo
cuando se usa tpicamente en el tratamiento de
la queratoconjuntivitis producida por las especies
del gnero Encephalitozoon.
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Captulo 106
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Dra Raquel Lzara Toledo Padilla
Es un sndrome gastrointestinal y sistmico, afecta
principalmente a recin nacidos prematuros, ocasio-
nando una necrosis de la mucosa y de las capas ms
profundas del intestino, acompaado de la presencia de
gas entre los tejidos lesionados, con mayor afectacin
en el leon terminal y con menor frecuencia en el colon
e intestino delgado proximal. Se manifiesta como un
cuadro de sepsis grave.
Constituye la urgencia gastrointestinal ms frecuen-
te en las unidades de cuidados intensivos neonatales y
se han descrito casos en adultos que han consumido
carne de cerdo mal cocinada, como ocurri en el norte
de Alemania despus de la Segunda Guerra Mundial,
donde la entidad fue reconocida como enfermedad de
Darmbrand epidmica intestino de fuego caracteriza-
da por congestin de la serosa, necrosis y adelgazamien-
to de la pared con perforacin posterior en el yeyuno.
Histolgicamente se encuentran zonas de infarto en la
mucosa, claramente demarcada por una lnea de clulas
inflamatorias que separan reas viables. Los infartos
hemorrgicos y la necrosis se extienden a travs de toda
la pared intestinal. Se describe tambin la presencia de
trombosis de pequeos vasos con quistes de gas en su
interior. Esto describe el patrn agudo ms severo de la
enfermedad, pero puede existir un espectro de patrn
clnico y patolgico en algunos pacientes que tienen
una enfermedad crnica y supervivencia sin ciruga.
Pig-bel o enteritis necrotizante es una enfermedad
inflamatoria focal y necrotizante del intestino delgado,
que afecta especialmente a nios con desnutricin y
es la principal causa de morbilidad en Nueva Guinea
donde ocasionalmente aparece despus de local pig
feasting (de ah su nombre). Tambin se presenta en
otras localidades y ha sido descrita en blancos bien
nutridos con dieta vegetariana del Reino Unido.
Ambas, Pig-bel y Darmbrand son el resultado de la
infeccin por Clostridium perfringens, usualmente tipo
C, en el intestino delgado.
Etiologa
La mayor parte de los casos de enterocolitis necroti-
zante se presentan de manera espordica, sin embargo,
se han descrito brotes epidmicos temporales y geogr-
ficos en Alemania, Nueva Guinea y en Norte Amrica
en los cuales se encuentran caractersticas diferentes,
siendo la mayor problemtica el consumo de carne de
cerdo mal cocida.
Fisiopatologa
La fisiopatogenia en el momento actual an no est
aclarada. La mayora de los investigadores afirman
que se trata de una enfermedad que surge como resul-
tado final de un proceso multifactorial en un husped
predispuesto. La va final es una cascada inflamatoria
que se desencadena y termina con una necrosis de la
pared intestinal.
La enfermedad se presenta en forma de brotes rela-
cionada con el consumo de carne de cerdo cocinada de
manera inadecuada, con un perodo de incubacin de 24 h,
se localiza en el colon y es el Clostridium perfringens
tipo C el germen cultivado con mayor frecuencia.
Generalmente existen tres factores relacionados
con el intestino:
Episodio isqumico previo.
Colonizacin bacteriana.
Un sustrato intraluminal (es decir, alimentacin
enteral).
Se plantea que un episodio isqumico lesiona el
revestimiento intestinal, lo cual interrumpe la pro-
duccin de moco, ocasionando una deficiencia de la
barrera mucosa y hace que el intestino sea sensible a
la invasin bacteriana, lo cual favorece el sobrecreci-
miento bacteriano. Este proceso unido a la alimentacin
enteral, que aade un sustrato que favorece an ms
la proliferacin bacteriana en la luz intestinal, y esta

penetra en la pared intestinal, donde se comienza a
producir hidrgeno (gas), el cual se acumula y provoca
el caracterstico aspecto de neumatosis intestinal visible
en las radiografas.
El gas penetra tambin en el sistema venoso portal,
de manera que en las radiografas simples de abdomen
o en las ecografas hepticas se puede visualizar gas
intraportal sobre el hgado.
La lesin isqumica tambin puede ser consecuencia
de un vasoespasmo de las arterias mesentricas, resul-
tado de una lesin anxica desencadenante del reflejo
primitivo de inmersin, que reduce notablemente el
flujo sanguneo intestinal o puede ser secundaria a un
estado de bajo flujo sanguneo durante una exangui-
notransfusin o del uso de frmulas hiperosmolares.
Asimismo, las cardiopatas congnitas con disminucin
del flujo sanguneo sistmico o la desaturacin de O2 en
la sangre arterial pueden provocar una isquemia/hipoxia
intestinal que predisponga a la enteritis necrotizante.
Diagnstico clnico
Abarca un espectro amplio, puede manifestarse
con dolor abdominal intenso, distensin abdominal e
hipersensibilidad abdominal, vmitos biliosos, diarreas
sanguinolentas, irritabilidad, hipotona, inestabilidad
trmica, acidosis metablica, sepsis, coagulacin in-
travascular diseminada y shock.
El sndrome clnico ha sido clasificado en estadios
por Bell y colaboradores (1978) y modificado por Walsh
y Kliegman (1986) para incluir hallazgos sistmicos,
intestinales y radiolgicos.
Estadio I: sospecha de enterocolitis necrotizante.
Los hallazgos sistmicos son inespecficos.
Los hallazgos intestinales incluyen: presencia de
residuo gstrico y heces
(guayaco-positivas).
Los hallazgos radiolgicos son normales e ines-
pecficos.
Estadio II A: enterocolitis necrotizante leve.
Los hallazgos sistmicos son similares al esta-
dio I.
Los hallazgos intestinales incluyen distensin
abdominal prominente con hipersensibilidad a la
palpacin o sin esta, ruidos hidroareos ausentes
y sangre macroscpica en materia fecal.
Los hallazgos radiolgicos muestran leo con
asas dilatadas y reas focales de neumatosis
intestinal.
Estadio II B: enterocolitis necrotizante moderada.
Los hallazgos sistmicos incluyen acidosis leve
y trombocitopenia.
Captulo 106. Enterocolitis necrotizante 1135
L os hallazgos intestinales incluyen edema de la
pared abdominal e hipersensibilidad al recono-
cimiento a la palpacin con una masa palpable
o sin esta.
Los hallazgos radiolgicos incluyen neumatosis
extensa y ascitis temprana.
Puede haber gas en la vena porta intraheptica.
Estadio III A: enterocolitis necrotizante avanzada:
Los hallazgos sistmicos incluyen acidosis res-
piratoria y metablica, ventilacin asistida por
apnea, hipotensin arterial, oliguria, neutropenia
y coagulacin intravascular diseminada.
Los hallazgos intestinales incluyen edema que
disemina, eritema e induracin del abdomen.
Los hallazgos radiolgicos incluyen ascitis
prominente y asa centinela persistente sin per-
foracin.
Estadio III B: enterocolitis necrotizante avanzada:
Los hallazgos sistmicos revelan signos vitales
e ndices de laboratorio en deterioro, sndrome
de shock y desequilibrio electroltico.
Los hallazgos intestinales y radiolgicos mues-
tran evidencias de perforacin.
Exmenes complementarios
Deteccin sistemtica de sangre oculta o de sustan-
cias reductoras en las heces fecales (en los pacientes
con antecedentes de haber consumido comidas con
abundante carne de cerdo mal elaborada) puede ayudar
a diagnosticar la enteritis necrotizante.
Las radiografas simples pueden ser inespecficas o
mostrar solo el leo. Sin embargo, un asa intestinal fija
y dilatada que no cambia en las radiografas posteriores
indica una enteritis necrotizante.
Las radiografas diagnsticas son las que muestran
neumatosis intestinal y gas en el territorio de la vena
porta.
El neumoperitoneo es un signo de perforacin intes-
tinal e indica la necesidad urgente de una intervencin
quirrgica.
El pronstico mejora significativamente gracias al
tratamiento agresivo de sostn y a la mejor eleccin del
momento de la intervencin quirrgica.
Complicaciones
La mayora de las complicaciones son posquirrgi-
cas. Se deben destacar las ms frecuentes:
Estenosis en el ngulo esplnico del colon, la reseccin
de la estenosis puede producir el sndrome del intes-
tino corto (malabsorcin, retraso del crecimiento,
1136 Parte IX. Intestino delgado
malnutricin). Este hallazgo se observa hasta en 50 %
de los pacientes tratados quirrgicamente y hasta en
25 % de los que reciben tratamiento mdico de sostn.
La progresin de la enfermedad puede causar la
necrosis de la totalidad del grosor de la pared intes-
tinal, con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte
del paciente.
Tratamiento
En alrededor del 70 % de los casos, el tratamiento
no es quirrgico.
Ante la sospecha de enteritis necrotizante, se sus-
pende la alimentacin por va oral y se procede a des-
comprimir el intestino con una sonda nasogstrica de
doble luz conectada a un sistema de aspiracin.
Para mantener la circulacin se administran los cris-
taloides y coloides adecuados en lquidos parenterales,
ya que la inflamacin intestinal y la peritonitis pueden
causar prdidas considerables hacia el tercer espacio.
La duracin total de la nutricin parenteral es de 14 a
21 das, en tanto el intestino se cura.
Desde el principio se sugiere administrar antibi-
ticos sistmicos como betalactmicos (ampicilina,
ticarcilina) y un aminoglucsido, considerndose la
conveniencia de aadir una cobertura de anaerobios
(por ejemplo, clindamicina, metronidazol). Este trata-
miento se debe mantener durante 10 das.
Es muy importante considerar que se requiere una
revaluacin clnica frecuente (cada 6 h), radiografas
abdominales escalonadas, recuentos leucocitarios y
plaquetarios y gasometras sanguneas.
El tratamiento quirrgico es necesario en alrededor
de la tercera parte de los pacientes. Sus indicaciones ab-
solutas son: la perforacin intestinal (neumoperitoneo),
signos de peritonitis (ausencia de ruidos intestinales y
defensa difusa y dolor a la palpacin o eritema y edema
en la pared abdominal), aspiracin de material purulento
de la cavidad abdominal por paracentesis.
En la intervencin quirrgica se extirpa el intestino
gangrenado y se crean ostomas (si el intestino restante
no muestra signos de isquemia, se puede hacer una
anastomosis primaria).
Cuando la sepsis o la peritonitis curan, se puede
restablecer la continuidad intestinal, en general va-
rias semanas o meses despus. En raras ocasiones
los pacientes no intervenidos desarrollan estenosis
intestinales en las semanas o meses siguientes, que se
suelen localizar en el ngulo esplnico del colon. En
estos casos, es necesario extirpar la zona estentica para
eliminar la obstruccin intestinal.
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DIARREA ASOCIADA A ANTIBITICO
Los antibiticos pueden alterar la microbiota in-
testinal y reducir la resistencia del tubo digestivo a la
colonizacin por patgenos. Entre el 3 y 29 % de los
pacientes hospitalizados que reciben tratamiento anti-
bitico desarrollan diarrea.
Es una infeccin nosocomial y constituye la primera
causa de diarrea que se presenta en un paciente hospita-
lizado. Es menos frecuente en pacientes ambulatorios.
En estudios realizados se ha detectado la presencia
de Clostridium difficile en 20 a 25 % de los pacientes
adultos hospitalizados, pero solo un tercio desarrolla
diarrea y los otros son portadores asintomticos. Todos
estos forman el reservorio del agente infeccioso. Esta
bacteria sobrevive en el ambiente hospitalario mediante
sus esporas, las que pueden ser ingeridas por los pacien-
tes. Se ha demostrado la presencia de esporas viables
por meses en baos, pisos, telfonos, estetoscopios, etc.
Etiologa
El Clostridium difficile es el agente causal ms
frecuente de las diarreas infecciosas adquiridas de
forma intrahospitalaria en el mundo desarrollado y en
los ltimos aos se asocia cada vez con mayor morbi-
mortalidad.
En este contexto existen dos hechos:
Diarreas que se presentan en menor proporcin, de Clostridium difficile germinan, colonizan el tracto
con una evolucin y consecuencias letales para los
pacientes y se asocia al Clostridium difficile.
Diarrea que se presenta durante el tratamiento con
antibiticos, de curso benigno, intensidad de leve a
moderada, originadas por mecanismos no bien co-
nocidos y que abarcan tanto la afectacin del meta-
bolismo intestinal de los carbohidratos, de las sales
biliares, efectos txicos, alrgicos o ambos sobre
la mucosa intestinal, acciones sobre la motilidad
intestinal favoreciendo la participacin y proli-
feracin de microorganismos como: Clostridium
Captulo 107
Dra Raquel Lzara Toledo Padilla
perfringens, Klebsiella oxytoca, Candida spp. y
Salmonella spp.
Aunque Clostridium difficile puede estar presente
en las heces de un 3 % de adultos sanos es el agente
causal del 10 al 25 % de las diarreas por antibiticos, del
50 al 75 % de las colitis postratamiento antibitico, y del
90 al 100 % de los casos de colitis seudomembranosa.
Entre un 16 y un 35 % de los pacientes hospitali-
zados pueden ser portadores, con tasas proporcionales
a la duracin de la hospitalizacin y al uso de anti-
biticos. La colitis por Clostridium difficile tambin
puede ocurrir en pacientes no hospitalizados pero la
incidencia es menor. Fue descrito por primera vez en
1935 como parte de la microbiota normal en neonatos.
Es un microorganismo grampositivo, anaerobio obli-
gado y se identifica como el agente etiolgico de la
colitis seudomembranosa a finales de los aos setenta;
produce esporas que sobreviven fuera del colon durante
largos intervalos de tiempo y son resistentes a muchos
desinfectantes. La alteracin de la flora colnica por an-
tibiticos de amplio espectro es el factor predisponente
para desarrollar diarrea por Clostridium.
Cualquier antibitico puede producir diarreas aun-
que los ms frecuentes son la clindamicina (150 mg)
y las cefalosporinas. Tras dicha alteracin, esporas
gastrointestinal y producen toxinas, con una respuesta
inflamatoria subsecuente y dao del epitelio intestinal.
Solo son patgenas las cepas que producen exotoxinas,
especficamente las toxinas A y B. Es probable que algu-
nos factores del husped contribuyan a un aumento de
la incidencia de diarrea por Clostridium (vase captulo
104, Enterocolitis seudomembranosa).
Se han identificado como factores de riesgo funda-
mentales los siguientes:
La hospitalizacin: estada prolongada.
Institucionalizacin en residencias.
1138 Parte IX. Intestino delgado
E dad avanzada.
I nmunodepresin.
A ntecedentes de ciruga gastrointestinal, nefrpa- BI/NAP1/027. Esta cepa produce mayor cantidad
tas, usam de citostticos.
Exposicin a antibiticos: clindamicina (fosfato y porulacin y es ms resistente a las quinolonas adems
clorhidrato), ampicilina, amoxicilina, imipenem y
cefalosporinas, particularmente cefalexina y cefa-
zolina.
La infeccin por Clostridium difficile tambin puede
aparecer en ausencia de tratamiento previo con antibi-
ticos, especialmente en pacientes con quimioterapia o
en tratamiento con inmunosupresores.
El uso de inhibidores de la bomba de protones se ha
descrito tambin como un posible factor de riesgo. La
infeccin por Clostridium difficile puede ocasionar bro-
tes en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Las personas que adquieren Clostridium difficile
pueden quedar colonizadas o desarrollar la enfermedad,
siendo un factor determinante el estado inmunolgico
del paciente. Los pacientes con mayor comorbilidad
tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Fisiopatologa
La infeccin por Clostridium se puede presentar
con una gran variedad de sntomas que van desde una
diarrea leve hasta una colitis seudomembranosa grave
con riesgo para la vida del paciente. Se cree que la
reaparicin de Clostridium difficile se debe, en parte,
a la aparicin de una cepa ms virulenta y al envejeci-
miento de la poblacin. La asociacin con un antibitico
especfico est relacionado con la capacidad de dicho
agente de suprimir la microbiota comensal habitual,
la concentracin que alcanza en la luz del colon y la
resistencia de Clostridium difficile a dicho antibitico.
Este ltimo es un factor determinante de la virulencia,
dado que es resistente a numerosos antibiticos. La
mortalidad oscila entre un 6 y 30 % cuando aparece
colitis seudomembranosa, al producir dos toxinas
llamadas toxina A (TcdA) y toxina B (TcdB), que son
las principales responsables de la patogenicidad.
TcdA y TcdB (10 veces ms potente que la A) alteran
el citoesqueleto de las clulas del epitelio intestinal
produciendo cambios morfolgicos, inhibicin de la
divisin celular y de la funcin normal de la membra-
na celular y ocasionando una destruccin del epitelio
intestinal. Es posible que haya otros factores como la
produccin de paracresol, una sustancia con propieda-
des bacteriostticas que inhibe la recolonizacin del
intestino por la microbiota comensal tras el cese del
tratamiento antibitico y la produccin por Clostridium
de distintos factores de adhesin.
Desde el ao 2000 han aparecido brotes de dia-
rrea por una cepa de Clostridium difficile llamada
de toxinas A y B, tiene una mayor capacidad de es-
de producir una toxina binaria adicional. Tiene adems
una delecin del gen tcdC, responsable del control de
la produccin de toxinas. Por todo esto se asocia con
un aumento de la virulencia de la enfermedad.
Es importante recordar que esta bacteria es parte
de la flora normal. Prolifera y causa enfermedad en
pacientes que reciben antibiticos.
Se presenta como una inflamacin aguda de la mucosa
intestinal que est caracterizada por la presencia de seudo-
membranas o placas en el intestino delgado (enteritis seu-
domembranosa) y en el colon (colitis seudomembranosa).
Una vez lesionada la pared intestinal, la mucosa se muestra
hipermica, se forma una seudomembrana compuesta de
placas fibrosas blanco amarillentas que miden desde
2 mm a ms de 1 cm y desechos de fibrina y leucocitos
sobre esa rea. En las zonas con placas hay prdida
del epitelio superficial, las criptas estn distendidas de
moco con leucocitos polimorfonucleares.
La secuencia patognica se inicia con una alte-
racin de la flora bacteriana intestinal, inducida por
los antibiticos, lo que permite la colonizacin por
Clostridium difficile, si la persona est expuesta a la
ingestin de este agente. Posteriormente, la bacteria
libera toxinas que producen el dao hstico. Las cepas
patgenas de Clostridium difficile son las productoras
de toxinas, existen dos tipos y se denominan A y B.
Ambas son protenas de gran peso molecular, capaces
de unirse a receptores en la superficie de las clulas
del epitelio colnico. Desde all son transportadas al
citoplasma, sitio en el que inducen alteraciones del
citoesqueleto que se traducen en prdida de la forma
celular y finalmente en muerte celular. Las toxinas
tambin causan una intensa inflamacin de la lmina
propia y microulceraciones de la mucosa, que pueden
ser cubiertas por seudomembranas.
Diagnstico clnico
Esta entidad presenta un amplio espectro de mani-
festaciones clnicas, que va desde una diarrea leve de
curso benigno, hasta una colitis intensa con desarrollo
de megacolon txico y complicaciones intraabdomi-
nales y sistmicas que pueden llevar a la muerte del
paciente. Usualmente la diarrea aparece dentro de la
primera o segunda semana desde el inicio de la anti-
bioticoterapia y contina despus de su suspensin.

En un tercio de los casos, la diarrea se inicia despus
de que ha concluido la terapia antibitica y, a veces,
alejado de esta hasta por un par de meses. Las depo-
siciones son abundantes, acuosas o mucosas, pueden
contener sangre y se acompaan de dolor abdominal,
fiebre y compromiso del estado general. En casos ms
prolongados o intensos puede aparecer deshidratacin,
deplecin de electrlitos e hipoproteinemia (por colo-
nopata perdedora de protenas).
Un nmero pequeo de casos evolucionan en forma
fulminante, con pancolitis, hemorragia y pueden llegar
al megacolon txico, con todas sus consecuencias. En
algunos pacientes, la colitis est confinada al colon
derecho y se pueden presentar con abdomen agudo,
dolor de rebote en la zona y sin diarrea. El compromi-
so colnico es de grado variable. En la mayora de los
casos existe una colitis de aspecto inespecfico. Menos
frecuente es la colitis seudomembranosa, que es tpica
de esta afeccin, en la cual la mucosa se presenta enro-
jecida y con la presencia de placas elevadas amarillentas
de 3 a 9 mm, que pueden coalecer. Habitualmente existe
afeccin rectosigmoidea, pero hasta un tercio de los
pacientes presentan la lesin solo en el colon derecho.
No existe una prueba diagnstica ideal, de forma que
la sospecha clnica es clave para establecer el diagns-
tico y se debe hacer un tratamiento emprico cuando el
cuadro clnico es compatible aun si los resultados de
laboratorio no son concluyentes. La colitis por Clostri-
dium se debe sospechar especialmente en pacientes que
comienzan con diarrea a menudo asociada con dolor
o malestar abdominal, fiebre y leucocitosis- despus
de un tratamiento de antibitico. Los antibiticos de
mayor riesgo a dar origen a este tipo de colitis son
las cefalosporinas de segunda y tercera generacin, la
clindamicina y las fluoroquinolonas.
Sin embargo, la presentacin clnica de la infeccin
por Clostridium difficile es muy variable y puede ir
desde ser portador asintomtico hasta la aparicin de
enfermedad clica muy grave.
Puede por tanto haber diarrea leve, una colitis sin
seudomembranas, una colitis seudomembranosa o una
colitis fulminante con riesgo para la vida del paciente.
Las formas leves se suelen acompaar de dolor abdo-
minal clico pero puede haber ausencia de sntomas
sistmicos o de hallazgos relevantes en la exploracin
fsica. La colitis moderada-grave se puede manifestar
como diarrea profusa, dolor y distensin abdominal y
en algunos casos hemorragia digestiva oculta. Tambin
pueden aparecer sntomas de enfermedad sistmica
como fiebre, nuseas, anorexia y malestar general.
Los pacientes con afectacin predominante del ciego
Captulo 107. Diarrea asociada a antibitico 1139
y el colon derecho pueden tener leucocitosis y dolor
abdominal pero ausencia de diarrea. Esta tambin
puede no presentarse en pacientes con colitis seudo-
membranosa grave que desarrollan megacolon txico
e leo paraltico.
Hay un grupo de marcadores que se asocian con
la gravedad de la colitis, aunque su valor pronstico
es incierto. Estos constituyen los llamados signos de
colitis grave:
Clnicos: fiebre (temperatura >38,5 C), escalo-
fros; inestabilidad hemodinmica incluyendo
signos de shock sptico; signos de peritonitis, in-
cluyendo disminucin marcada de los ruidos abdo-
minales; distensin abdominal, defensa abdominal;
signos de leo, incluyendo vmito y ausencia de
expulsin de heces.
Analticos: leucocitosis (recuento >15109/L), des-
viacin izquierda, aumento de la creatinina (>50 %
por encima de la basal), aumento del lactato srico.
De imagen: presencia de colitis seudomembranosa
en la endoscopia, distensin del colon en radio-
grafa simple o tomografa axial computarizada
abdominal, engrosamiento de la pared abdominal,
atenuacin de la gasa periclica o ascitis no expli-
cada por otras causas.
Tambin se debe considerar como grave la colitis
por Clostridium que aparezca en pacientes de edad
avanzada ( 65 aos), con comorbilidades importantes,
ingresados en la unidad de vigilancia intensiva, o con
inmunodeficiencia, aunque no presenten ninguno de
los signos o sntomas anteriores.
Exmenes complementarios
En las pruebas analticas suele haber leucocitosis
(a veces muy llamativa), aumento de la protena C
reactiva y disminucin de la albmina srica. Puede
aparecer dilatacin del colon en las placas simples
de abdomen y en la tomografa axial computarizada
abdominal. En un 1 a un 3 % de los pacientes puede
haber colitis fulminante, con leo, megacolon txico e
incluso perforacin.
Existen distintos mtodos para diagnosticar la
infeccin por Clostridium difficile. Entre estos se in-
cluye el cultivo, la determinacin directa de toxinas,
la deteccin del efecto citoptico de las toxinas en un
medio de cultivo celular, la deteccin de antgeno de
Clostridium difficile y las tcnicas de amplificacin de
cidos nucleicos. La confirmacin de la infeccin se
debe hacer demostrando la presencia de Clostridium
difficile o sus toxinas en una muestra de heces.
1140 Parte IX. Intestino delgado
El anlisis de citotoxicidad celular se ha considerado
el patrn de oro para el diagnstico de esta infeccin.
Consiste en inocular un filtrado de heces en un medio
de cultivo celular y observar el efecto citoptico de las
toxinas, que ocasionan la rotura del esqueleto celular.
Es muy sensible y puede detectar concentraciones de
toxina de hasta 1 000 veces menores que con ELISA.
Sin embargo los resultados se pueden demorar hasta
72 h.
Tambin se emplean otras pruebas como las tc-
nicas moleculares para identificar material gentico
de Clostridium en heces y la reaccin en cadena de la
polimerasa para amplificacin del gen de TcdB.
La mayor parte de los laboratorios utilizan ELISA
para detectar TcdA y TcdB. Este anlisis es rpido y
relativamente fcil de realizar, pudiendo obtener los
resultados el mismo da.
Sin embargo su sensibilidad es baja. La Infectious
Disease Society of America recomienda como patrn
de oro para la infeccin por Clostridium difficile la
deteccin tanto de TcdA como de TcdB.
Se debe plantear en personas con tratamientos
de antibiticos actuales o recientes, aunque tambin
puede aparecer este cuadro en condiciones como la
terapia con antineoplsicos. Se debe sospechar en todo
paciente hospitalizado que inicie un cuadro diarreico. El
diagnstico se basa en el cuadro clnico, los exmenes
de laboratorio y, a veces, en la endoscopia del colon. En
los exmenes se puede encontrar anemia, leucocitosis,
elevacin de la velocidad de sedimentacin y protena
C reactiva. Los leucocitos fecales pueden estar o no
presentes.
El cultivo de Clostridium difficile es muy difcil y
con poco valor predictivo, ya que existen portadores
asintomticos y, tambin, cepas no toxignicas. Las tc- objetivos fundamentales del tratamiento son mejorar
nicas ms tiles para el diagnstico son las que buscan
las toxinas en las deposiciones. El gold standard es
el ensayo de citotoxicidad de filtrado de deposiciones
en cultivos celulares, el que posee alta sensibilidad y
especificidad; de alto costo y demanda bastante tiempo.
Por esto, la tcnica ms utilizada es la deteccin de
toxina A o toxina B mediante tcnica de ELISA, ms
econmica y rpida, con una sensibilidad de 75 a 85 %,
pero que aumenta a 90 % si se efecta el examen en
una segunda muestra.
La bsqueda de colitis seudomembranosa con
colonoscopia, es menos utilizada. Se debe considerar
que el compromiso puede ser solo del colon derecho,
por lo que es insuficiente efectuar una rectoscopia o
colonoscopia corta. Se sugiere efectuar exploracin en-
doscpica si no hay disponibilidad de la determinacin
de toxinas, cuando hay leo (ausencia de deposiciones)
o cuando se pretende descartar otro diagnstico. Es
necesario saber que la colonoscopia est contraindicada
en el megacolon txico.
Aunque en muchos casos los hallazgos endoscpi-
cos son inespecficos y se limitan a edema, eritema y
friabilidad de la mucosa, la presencia de placas ama-
rillenta, adheridas a la mucosa, pero que se pueden
desprender, es patognomnica de colitis seudomembra-
nosa. Las seudomembranas son ms pronunciadas en
recto y sigma. Si la enfermedad es grave puede producir
adelgazamiento de la pared del colon que tambin se
puede valorar mediante una tomografa axial computa-
rizada, al igual que puede demostrar un engrosamiento
de la pared colnica. Es ms valiosa en casos graves y
en los que tienen compromiso predominante del colon
derecho.
Complicaciones
La colitis fulminante por Clostridium difficile puede
pasar inadvertida en sus estadios iniciales, porque no
presenta un cuadro clnico especfico, pudiendo alcan-
zar una mortalidad en torno al 80 %. El diagnstico y
tratamiento tempranos son esenciales para mejorar el
pronstico.
Otras complicaciones posibles de la infeccin por
Clostridium difficile son: diarrea crnica, hipoalbu-
minemia con anasarca y artritis reactiva poliarticular.
Tratamiento
En los ltimos aos ha habido un incremento en el
fallo del tratamiento antibitico habitual y un aumen-
to de las recadas tras la suspensin de este. Los dos
la sintomatologa del paciente e impedir con los m-
todos adecuados de aislamiento que la infeccin por
Clostridium se propague a otros pacientes. Adems de
proporcionar un aporte de lquidos y electrlitos ade-
cuado y de no usar antidiarreicos, se debe suspender el
tratamiento con el antibitico causante, en la medida
de lo posible.
Tratamiento con antibiticos
Tratamiento inicial o primera recurrencia: en
colitis no grave (menos de 4 deposiciones por da y
sin signos de colitis grave) claramente inducida por el
uso de antibiticos es posible suspender el antibitico
causante y observar la respuesta clnica, siempre que
se haga un seguimiento estricto del paciente. Se deben
evitar los antidiarreicos.

No hay evidencias de que un cambio a un antibitico
de menor riesgo que el causante del cuadro de diarrea
pueda ser efectivo. Si el tratamiento antibitico no se
puede suspender se debe iniciar el tratamiento para la
infeccin por Clostridium.
En todos los dems casos, incluso si no se dispone
de la confirmacin del laboratorio, se debe iniciar un
tratamiento mdico siempre que y cuando la sospecha
clnica sea suficiente.
Si se puede usar la administracin oral:
Colitis no grave: metronidazol por via oral (250 a
500mg/8 h) durante 10 das.
Colitis grave (la que presenta uno o ms de los
marcadores mencionados en el apartado Clasifica-
cin por gravedad): vancomicina por via oral (125mg/6
h) durante 10 das (vancomicina por via oral puede ser
sustituida por teicoplanina cada 12 h).
Cuando no es posible la administracin oral:
C olitis no grave: metronidazol por va intravenosa.
(500mg/8 h) durante 10 das.
Colitis grave: metronidazol (500mg/8 h por va in-
travenosa.) durante 10 das + vancomicina intrac-
lica (500mg) en 100 mL de suero fisiolgico cada
4 a 12 h, 500 mg de vancomicina cada 6 h por son-
da nasogstrica o ambas.
Tratamiento mdico de las recadas: la recurrencia
es similar tanto si se ha usado metronidazol como
vancomicina. Se recomienda tratar la primera recada
igual que si se tratara de un primer episodio, a no ser
que la enfermedad haya progresado de no grave a grave.
Primera recada. Las mismas recomendaciones que
para el tratamiento inicial.
Segunda recada y subsecuente:
Si se puede usar por va oral: administrar 125 mg
de vancomicina cada 6 h durante al menos 10 das
y considerar dosis decrecientes durante 6 a 8 sema-
nas (vancomicina se puede sustituir por 100 mg de
teicoplanina por va oral cada 12 h).
Cuando no es posible la administracin oral: admi-
nistrar 500 mg por va intravenosa de metronidazol
cada 8 h durante 10 a 14 das, adems de enemas
de 500 mg de vancomicina en 100mL de suero
fisiolgico cada 4 a 12 h, 500mg de vancomicina
cada 6 h por sonda nasogstrica o ambas.
Situaciones especiales con los antibiticos durante
el embarazo
El metronidazol debe evitarse en el embarazo. En
casos de insuficiencia heptica grave o aclaramiento
Captulo 107. Diarrea asociada a antibitico 1141
de creatinina <10 mL/min se aconseja reducir la dosis
a la mitad. En caso de toxicidad se puede eliminar de
forma eficaz por hemodilisis.
La vancomicina oral -dada su escasa absorcin-
tampoco plantea problemas colaterales, por lo que es
de eleccin durante el embarazo. En pacientes con
brote grave e leo completo, en los que la medicacin
oral es totalmente ineficaz, existe la opcin de asociar
vancomicina rectal (500mg en 100mL de suero salino
fisiolgico cada 4 a12 h) a metronidazol por va intra-
venosa (500mg/8 h).
Se ha descrito en los ltimos aos un aumento de la
incidencia de colitis por Clostridium entre los pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal, fundamental-
mente en los que presentan afectacin colnica (colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn de colon), as como
una peor evolucin en este subgrupo de pacientes con
una mayor necesidad de colectoma. En estos casos se
debe solicitar la toxina varias veces para aumentar la
sensibilidad de las tcnicas de deteccin (ELISA) y,
probablemente, en los casos de elevada sospecha clnica
y con colitis fulminante, corticorrefractarias, o en los
que presentan una mala evolucin tras una respuesta
clnica inicial se debe comenzar con el tratamiento
emprico antibitico; dado el mal pronstico descrito
para estos pacientes.
Tratamiento con anticuerpos monoclonales
En un estudio aleatorizado prospectivo, al aadir an-
ticuerpos monoclonales contra las toxinas de Clostridium
difficile al tratamiento antibitico, disminuye significa-
tivamente la recurrencia de infeccin por Clostridium
difficile de la cepa epidmica BI/NAP1/027.
Tratamiento con probiticos
Un metanlisis reciente de la Biblioteca Cochrane
muestra que no hay evidencia suficiente para recomen-
dar el tratamiento probitico como adyuvante de la
terapia antibitica para el tratamiento de la colitis por
Clostridium. Tampoco hay evidencia que apoye el uso
de probiticos solos en esta entidad.
Tratamiento quirrgico
Un nmero pequeo pero creciente de pacientes con
infeccin por Clostridium puede desarrollar una colitis
fulminante y algunos de estos requieren una colectoma
urgente. El procedimiento quirrgico de eleccin es
la colectoma abdominal subtotal con ileostoma ter-
minal. La colectoma debe hacerse en las situaciones
siguientes: perforacin del colon, megacolon txico o
leo grave con deterioro del paciente que no respondan
a tratamiento mdico.
1142 Parte IX. Intestino delgado
La mortalidad posoperatoria es alta, por lo que,
aunque no existen recomendaciones claras, se aconseja
intervenir en los estadios no demasiado graves.
Existen algunos predictores de mortalidad, como
cuando se presenta colitis grave en pacientes con enfer-
medad inflamatoria intestinal, en pacientes con ciruga
abdominal reciente o en los que tienen un lactato srico
>5 mmol/L. En estos enfermos se debe hacer una con-
sulta precoz con ciruga debido a la posibilidad de que
se trate de una colitis refractaria a tratamiento mdico.
En otros casos, la colitis asociada a disfuncin org-
nica como el requerimiento de sustancias vasoactivas,
el aumento del lactato srico, la leucocitosis mayor
que 15 000, la hipoalbuminemia o el fallo respiratorio
agudo son parmetros que pueden indicar la necesidad
de tratamiento quirrgico.
Una tomografa axial computarizada abdominal
puede ayudar al diagnstico, apareciendo datos como
el engrosamiento de las paredes colnicas, el signo
del acorden o la ascitis no explicada por otras causas.
Normas de profilaxis, diagnstico
precoz y seguimiento
Profilaxis: para disminuir la incidencia de la diarrea
por Clostridium difficile es esencial la aplicacin de
una poltica adecuada de prescripcin de antibiticos.
De hecho, estudios no controlados sugieren que los
cambios en la poltica antibitica pueden conseguir la
desaparicin de epidemias por Clostridium. En este
sentido, se puede actuar a diferentes niveles:
Mediante la aplicacin, preferentemente en ancia-
nos o en pacientes con malnutricin, gravedad o
ambos, de unos protocolos correctos de adminis-
tracin de antibiticos que restrinjan la prescrip-
cin de clindamicina, cefalosporinas de segunda y
tercera generacin y quinolonas; la elaboracin de
protocolos/guas de antibioticoterapia locales, as
como fomentar la participacin en los programas
de vigilancia epidemiolgica.
Utilizacin adecuada de antibiticos empricos y
cambio precoz en funcin del resultado de los gr-
menes especficos y su antibiograma, con duracio-
nes adecuadas del tratamiento.
No obstante, numerosos estudios han demostrado
que la medida que ms reduce la transmisin de infec-
ciones en los hospitales es el lavado de manos (solo
se realiza un 20 % de las veces necesarias a pesar de
haberse descrito como clave hace ms de 150 aos) y
el uso adecuado de guantes.
En este sentido, se recomienda aplicar las medidas
siguientes:
Lavarse las manos, utilizando preferentemente
agua y jabn en lugar de los preparados con alco-
hol, despus de cada exploracin fsica y antes de
la siguiente.
La eliminacin de esporas del ambiente tambin
es importante y, durante los brotes, se deben utili-
zar agentes esporicidas (por ejemplo, desinfectan-
tes que contengan altas concentraciones de cloro
(5000 mg/L) o perxido de hidrgeno al 7 %.
Medidas de prevencin domiciliaria al alta hasta el
cese de la diarrea: lavado de manos antes de comer
y despus de utilizar el bao, empleo de desinfec-
tantes para la cocina y el bao con mezclas de cloro
y agua (una parte de cloro/10 de agua).
Sospecha y diagnstico precoz as como aisla-
miento del paciente.
Tomar medidas enrgicas de control de la infec-
cin al detectarse un caso; entre estas, la declara-
cin inmediata es la ms eficaz.
Diagnstico precoz: la aparicin de un cuadro dia-
rreico en un paciente sin otras causas aparentes (incluida
la farmacolgica) -en la que existe el antecedente de
tratamiento antibitico en los 2 meses previos- debe
ir seguida de la solicitud precoz de una determinacin
de toxinas de Clostridium difficile en heces (que puede
repetirse si la sospecha clnica es elevada en 24 h), as
como de coprocultivos. En caso de duda, la colonosco-
pia con toma de muestras para estudio microbiolgico
e histolgico es la prueba de referencia.
Seguimiento clnico: hasta 20 % de los pacientes
presenta una recada en los meses siguientes, sin
diferencias en funcin del antibitico utilizado, y el
riesgo de un tercer episodio asciende de 50 a 60 %.
La mayor parte de las veces, la recada se produce entre
1 y 5 semanas tras la finalizacin del cuadro clnico.
Existen varias opciones de tratamiento que ya se han
mencionado anteriormente.
Prevencin: las medidas efectivas son: polticas de
uso racional de los antibiticos, lavado de manos entre
la atencin de pacientes, aislamiento de los pacientes
infectados, uso de guantes al estar en contacto con es-
tos, desinfeccin prolija de los objetos contaminados
y educacin del personal de salud.
Recomendaciones teraputicas con nivel de eviden-
cia cientfica:
Las medidas higinicas y una adecuada poltica
antibitica reducen 2c B la incidencia de infeccin
por Clostridium difficile.

E l tratamiento de eleccin en brotes leves-modera-
dos con metronidazol, 1bA aunque vancomicina es
igual de eficaz.
La vancomicina es de eleccin en los brotes graves
1b A.
Existen alternativas con eficacia teraputica ade-
cuada, como teicoplanina o bacitracina pero con
mucha menor experiencia clnica 1b A.
La asociacin de anticuerpos frente a las toxinas de
Clostridium difficile 1b A podra disminuir el ries-
go de recidiva.
La asociacin de rifaximina o de Saccharomyces
boulardii al tratamiento 4C antibitico, los trata-
mientos con inmunoglobulina y la bacterioterapia
fecal podran ser una opcin en los casos de recidi-
va sin respuesta a antibiticos.
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Captulo 108
ENTERITIS POR RADIACIN
Dra. Amada Belkis Palomino Besada
La enteritis por radiacin es un trastorno funcional
del intestino grueso y delgado que ocurre durante o
despus de un curso de radioterapia al abdomen, pelvis
o recto.
El intestino grueso y el delgado son muy sensibles
a las radiaciones ionizantes. Aunque la probabilidad de
control del tumor aumenta a medida que se intensifica
la dosis de radiacin, del mismo modo aumenta el dao
a tejidos normales.
Los efectos secundarios agudos a los intestinos ocu-
rren aproximadamente a 1 000 cGy. Puesto que las dosis
curativas para varios tumores abdominales o pelvianos
oscilan entre 5 000 y 7 500 cGy, la probabilidad de que
ocurra enteritis siempre est presente.
Las radiaciones ms usadas en la teraputica se
describen en la tabla 108.1.
Tabla 108.1. Tipos de radiaciones ms usadas en
la prctica clnica
Radiaciones ms utilizadas en teraputica
Radiaciones electromagnticas (fotones)
Rayos X (tubos de rayos X, aceleradores lineales)
Rayos g (bombas de 60Co)
Radioterapia intersticial (192 Ir, 125 I) y endocavitaria (137 Cs)
Radiaciones corpusculares
Electrones (acelerador lineal)
Rayos b (radioistopos)
Neutrones
Protones
El objetivo de la radioterapia en el tratamiento del
cncer es la irradiacin del tumor con la preservacin
de las funciones del tejido sano que lo rodea. El trata-
miento con radioterapia de las neoplasias abdominales,
plvicas o retroperitoneales conlleva un riesgo de
complicaciones agudas y crnicas en el tracto gas-
trointestinal descritas hace ms de 80 aos. Dos aos
despus de que Roentgen descubriera los rayos X en
1895, Walsh describe el primer paciente con enteropata
radioinducida en 1897.
La incidencia exacta de enteritis actnica crnica en
pacientes que han recibido radioterapia sobre el rea
abdominal-plvica no se conoce, y los datos varan en
las diferentes regiones del mundo. En las evaluaciones
recientes, se observa que cuando la irradiacin se aplica
con tcnicas modernas de radioterapia conformada tri-
dimensional, modulacin de intensidad y planificacin
inversa disminuye la toxicidad.
Dearnaley y colaboradores, en un estudio aleatoriza-
do con 225 pacientes con cncer de prstata tratados con
radioterapia radical, demuestran que con dosis similares
de 64 Gy, aplicadas a 2 Gy/da, el tratamiento conforma-
do disminuye el nmero de efectos secundarios tardos,
valorado en funcin de la escala del Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG) como se expone en la tabla
108.2, pasando de un 50 % (un 37 % en grado 1 + un
12,6 % grado 2) en el grupo de tratamiento convencio-
nal a un 32 % (un 28 % grado 1 + un 4,4 % grado 2) en
el grupo de radioterapia conformada.
Hanks y colaboradores, en pacientes con cncer
de prstata tratados con radioterapia radical con una
dosis media de 70 Gy, registran una toxicidad aguda
mayor o igual a grado 2 de la RTOG del 34 % en el
tratamiento conformado frente a un 57 % con la tcnica
convencional.
A pesar de la mejora en las tcnicas de radioterapia
externa, el progresivo aumento de la dosis de irradia-
cin que se aplica, buscando una mayor eficacia, y la
combinacin con otros tratamientos, principalmente
citostticos, son factores que aumentan la toxicidad
de la radioterapia.
Todo esto justifica el estudio de la fisiopatologa y
la bsqueda de mejoras en la prevencin y tratamiento
de las complicaciones intestinales de la radioterapia
(Tabla 108.2).
 Captulo 108. Enteritis por radiacin 1145

Tabla 108.2. Clasificacin de la toxicidad aguda y crnica basada en la escala de la EURTC/RTOG

0 Sin cambios
1 Aumento de la frecuencia o cambios en la calidad del hbito intestinal que no requiere medicacin; incomodidad rectal que no
requiere analgesia
2 Diarrea que requiere frmacos parasimpaticolticos; emisin de moco que no requiere compresas sanitarias; dolor rectal o
abdominal que requiere analgesia
3 Diarrea que requiere soporte parenteral; emisin grave de moco o sangre con necesidad de compresas sanitarias; distensin
abdominal (radiografa que demuestre distensin de las asas abdominales)
Obstruccin aguda o subaguda, fstula o perforacin; sangrado gastrointestinal que requiere
transfusin; dolor abdominal o tenesmo que requiere tubo de descompresin o colostoma
EORTC/RTOG toxicidad crnica gastrointestinal
No toxicidad
Diarrea leve. Menos de 5 movimientos intestinales al da. Mucosidad rectal o sangrado leve
Mild cramping
Diarrea moderada y clica. Ms de 5 movimientos intestinales al da. Mucosidad rectal o
sangrado excesivo
Obstruccin o sangrado que requiere ciruga
Necrosis, perforacin, fstula

Clasificacin En general, mientras mayor sea la dosis diaria y total

Se clasifican en dos grupos: agudas o crnicas.
A gudas: la gran mayora de los pacientes expuestos
a radiacin del abdomen, pelvis o recto presentan
signos de enteritis aguda. Las lesiones clnicamen-
te evidentes durante el primer curso de radiacin y
hasta 8 semanas despus se consideran agudas.
Crnica: la enteritis por radiacin crnica se puede
presentar meses y hasta aos despus de haber fi-
nalizado la terapia o puede empezar como enteritis
aguda y persistir despus de cesar el tratamiento. Solo
entre un 5 y 15 % de las personas tratadas con radia-
cin al abdomen desarrollan problemas crnicos.
Etiologa
Cualquier persona que reciba radioterapia en el
rea abdominal o plvica est en riesgo de sufrir una
enteritis por irradiacin. Esto puede abarcar personas
con cncer de cuello uterino, pncreas, prstata, tero,
colon o recto.
Existen varios factores que contribuyen a la apa-
ricin y gravedad de la enteritis por radiacin. Entre
estos se encuentran:
Dosis y fraccionamiento.
Tamao y grado del tumor.
Volumen de intestino normal tratado.
Quimioterapia concomitante.
Implantes intracavitarios de radiacin.
Variables individuales de cada paciente (es decir,
ciruga previa abdominal o pelviana; hipertensin;
diabetes mellitus; enfermedad inflamatoria pelvia-
na; nutricin inadecuada).
aplicada al intestino normal y mayor sea el volumen de
intestino normal tratado, mayor ser el riesgo de ente-
ritis por radiacin. Adems, las variables individuales,
segn el paciente, enumeradas con anterioridad, pueden
reducir la corriente vascular hacia la pared intestinal
y deteriorar la motilidad intestinal, aumentando las
probabilidades de lesin por radiacin.
Fisiopatologa
La radioterapia utiliza rayos X de alta potencia,
partculas o semillas radiactivas para destruir las clulas
cancerosas. Junto con las clulas cancerosas, la radio-
terapia tambin puede daar clulas que conforman el
revestimiento de los intestinos, y originar daos agudos
o crnicos.
Aunque la dosis necesaria para producir estas lesio-
nes son variables, existen factores determinantes que
se deben conocer para poder definir el efecto de esta
sobre el paciente que las va a recibir como: dosis total
de radiacin administrada, tipo de radiacin, fracciona-
miento de la administracin y rgano irradiado.
En tal sentido, la susceptibilidad al dao es muy
variable, lo que conlleva que el hgado, el intestino
delgado y el colon sean los rganos ms sensibles,
aunque menos que la cavidad bucal y la faringe, que al
disponer su epitelio de una mayor rapidez de renovacin
celular y poseer abundante tejido linftico en el anillo
de Waldeyer son los rganos digestivos ms afectados
por la radiacin.
En la prctica clnica el esfago, el intestino delgado,
el colon y el recto son los rganos ms afectados, y
esta afectacin muestra una verdadera entidad clnica.
1146 Parte IX. Intestino delgado
De forma general mltiples han sido las teoras que
tratan de explicar este dao y en este sentido los efectos
biolgicos de la radiacin dependen bsicamente de dos
mecanismos: uno inmediato, provocado por el dao so-
bre el ADN, y otro tardo, relacionado con la aparicin
de una respuesta inflamatoria en el tejido irradiado.
El dao sobre el ADN puede ser directo, provo-
cando la muerte celular inmediata, o indirecto, como
consecuencia de la formacin de radicales libres por la
radiolisis del agua.
Estudios actuales sobre los mecanismos moleculares
que intervienen en la respuesta del tejido normal a la
irradiacin permiten modificar el concepto clsico de
la teora de la diana celular nica (single target cell)
para explicar los acontecimientos que ocurren tras la
administracin de una dosis de irradiacin, por la in-
teraccin de mltiples sistemas celulares entre los que
se encuentran gran variedad de clulas, que incluyen
las epiteliales, las endoteliales, los fibroblastos y las
clulas inflamatorias.
Enteritis aguda por radiacin
El efecto citotxico de la radioterapia se observa
principalmente en las clulas epiteliales de prolifera-
cin rpida, como las que recubren el intestino grueso
y delgado. Se pueden observar necrosis de la pared de
clulas de la cripta despus de 12 a 24 h de una dosis
diaria de 150 a 300 cGy. En los das y semanas sub-
siguientes ocurre una prdida progresiva de clulas,
atrofia vellosa y dilatacin de la cripta.
En estudios histolgicos de intestino irradiado se
observa una infiltracin y acumulacin de leucocitos en
el intersticio. El reclutamiento de leucocitos circulantes
hacia las reas de inflamacin es un proceso finamente
regulado que consta de tres fases.
Inicialmente, los leucocitos circulantes entran en una
interaccin dbil con las clulas endoteliales mediante
un movimiento de rodamiento a lo largo de la pared
de los vasos. Posteriormente, se produce la adhesin
firme de los leucocitos a las clulas endoteliales y, por
ltimo, la migracin hacia el intersticio.
Sin embargo, estudios con microscopia intravital
demuestran que:
La irradiacin abdominal induce un aumento en las
interacciones leucocito-endotelio en vnulas de in-
testino delgado de ratn.
Esta interaccin es dependiente de la dosis.
Se inicia a las 2 h de la irradiacin.
Esta respuesta inflamatoria est implicada en las
alteraciones vasculares de la irradiacin, ya que la in-
hibicin de la adhesin leucocitaria evita la disfuncin
micro-vascular. La irradiacin abdominal provoca,
asimismo, un aumento en la expresin de P-selectina,
una de las principales molculas responsables del ro-
damiento leucocitario. El bloqueo de P-selectina con
anticuerpos o la deficiencia gentica de esta molcula
reduce de forma significativa el rodamiento leucocita-
rio, pero no evita la adhesin firme ni el dao intestinal
radio inducido.
Las investigaciones basadas en el conocimiento de
los mecanismos moleculares que median la infiltracin
leucocitaria podran permitir el desarrollo de estrate-
gias teraputicas preventivas del dao intestinal por
irradiacin.
Evaluacin de la enteritis aguda por radiacin
El examen de pacientes y la evaluacin de enteritis
por radiacin deben incluir los aspectos siguientes:
Patrn habitual de eliminacin.
Patrn de diarrea, incluyendo:
Inicio.
Duracin.
Frecuencia, cantidad y carcter de las heces.
Presencia de otros sntomas como flato, clicos,
nuseas, distensin abdominal, tenesmo, hemo-
rragia y excoriacin rectal.
El estado nutricional del paciente, incluyendo:
Estatura y peso.
Hbitos dietticos usuales, cualquier cambio en
hbitos dietticos y cantidad de residuos en dieta.
Signos de deshidratacin como turgencia de la
piel, desajuste de los electrlitos sricos, mayor
debilidad o fatiga.
Nivel actual de estrs, patrones para enfrentar el
estrs y repercusin de los signos y sntomas de la
enteritis en los patrones usuales de estilo de vida.
Enteritis crnica por radiacin
Los efectos tardos de la irradiacin son el resul-
tado de cambios progresivos en el tejido vascular y
conectivo. Este proceso est acompaado de un au-
mento de mediadores inflamatorios y fibrognicos. El
compromiso microvascular es el factor etiolgico ms
importante de la enteritis crnica por irradiacin, ya
que la vasculitis oclusiva progresiva y los depsitos
difusos de colgeno ocasionan fibrosis. Estos cambios
fibrticos suelen ser progresivos y, finalmente, pueden
desarrollar alteraciones morfolgicas con disrupcin de
la superficie mucosa y ser tambin causa de alteracio-
nes en la motilidad intestinal. El resultado final es una
mucosa crnicamente inflamada, ulcerada, que puede
finalmente perforarse.
 Captulo 108. Enteritis por radiacin 1147

Estudios experimentales implican en la patogenia de
la fibrosis radio-inducida, el factor de crecimiento de
transformacin (TGF)-1, ya que el tratamiento con un
receptor soluble del TGF- tipo II mejora la enteropata
por irradiacin. Las alteraciones que la radiacin pro-
duce en el tejido normal dependen, fundamentalmente,
de factores relacionados con:
Las caractersticas de la irradiacin.
El tejido irradiado.
Las caractersticas del paciente.
Evaluacin de la enteritis crnica por radiacin
Solo entre el 5 y 15 % de los pacientes que reciben irra-
diacin abdominal o pelviana desarrolla enteritis crnica
por radiacin. Los signos y sntomas incluyen dolor
abdominal de clico, diarrea con sangre, tenesmo,
esteatorrea, prdida de peso, nuseas y vmitos.
Menos comunes son la obstruccin intestinal, las
fstulas, la perforacin intestinal y la hemorragia
rectal masiva. Los signos y sntomas iniciales ocu-
rren dentro de 6 a 18 meses despus de la radioterapia.
Como se mencion con anterioridad los rganos
ms afectados son el esfago, estmago, intestino
delgado, colon y recto, por lo que la siguiente tabla
expone los sntomas y signos que se presentan cuando
las radiaciones afectan a uno de estos tanto de forma
aguda como crnica (Tabla 108. 3).

Tabla 108.3. Sntomas y signos segn segmento digestivo afectado (irradiado)

Esofagitis por radiacin

Origen: a partir de radiacin de tumores de pulmn, mediastino y vrtebras
Frecuente: cuando la dosis es alta, el fraccionamiento es acelerado, cuando el paciente recibe quimioterapia concomitante (adriamicina)
y si es enfermo de Sida.
Biopsia: necrosis celular basal, edema submucoso, dilatacin capilar y tumefaccin de las clulas endoteliales. Posteriormente, aparecen
erosiones que curan en 3 o 4 semanas. Meses despus aparece la fibrosis que condiciona la estenosis. Altas dosis de radiacin (por
encima de 6 000 rads), originan lceras, perforacin, fstulas o ambas en vas respiratorias.
Clnicamente, se caracteriza por mucositis, pirosis y odinofagia, que se inician en la segunda semana de radiacin y obligan a descartar
infecciones oportunistas propias de pacientes inmunodeprimidos. En perodos tardos y en relacin con la estenosis presentan disfagia

Gastritis por radiacin

Son excepcionales. Afecta ms el epitelio superficial, que su porcin glandular la cual resulta ms resistente. Cuando la dosis es mayor
de 4 800 rads produce una disminucin de la secrecin cida y lceras en la mucosa. La clnica no es especfica: epigastralgia de
caractersticas variables. La regin ms afectada es el antro y la regin prepilrica, por lo que no es infrecuente que se produzca como
complicacin una estenosis pilrica.

Enterocolitis por radiacin

El intestino delgado y el colon se lesionan al irradiar tumores plvicos, abdominales o retroperitoneales que afectan entre un 2 y 25 %
de los pacientes tratados.
Existe un incremento de su prevalencia porque ms del 50 % de los pacientes con tumores en esas regiones son irradiados. Con la dosis
mnima de tolerancia se afectan entre 1 y 5 % de los pacientes, y con la dosis mxima entre 25 y 50 %.
Factores que favorecen estas lesiones: intervenciones quirrgicas previas con adherencias que fijen el intestino, el uso de terapias de
supervoltaje, la constitucin delgada y la quimioterapia concomitante.
Aspecto histolgico: acortamiento de las vellosidades y adelgazamiento de la mucosa. Hiperemia, edema e infiltracin inflamatoria de la
mucosa, as como abscesos crpticos, ulceraciones. Tiempo ms tarde, entre 2 y 12 meses se observa cierta regeneracin de las lesiones
mucosas, pero se produce una tumefaccin en las clulas endoteliales de las arteriolas de la submucosa, donde se producen fenmenos
de trombosis y endarteritis obliterante que conducen a fibrosis e isquemia, las cuales contribuyen a cronificar las lesiones y a producir
ulceracin de la pared y estenosis tardas.
Clnicamente, se presentan nuseas, vmitos y diarreas que aparecen en la primera o segunda semana de radiacin. Una o dos semanas
despus aparecen dolores abdominales de tipo clico y diarreas ms intensas, malabsorcin (especialmente de sales biliares, grasas,
vitaminas liposolubles y vitamina B12, esta ltima si se afecta el leon terminal), e intolerancia a los disacridos, si la afectacin es
del intestino delgado. Cuando la afectacin es colnica se presentan dolores abdominales, heces delgadas con moco y sangre, pujo y
tenesmo rectal, en caso de estenosis, estreimiento progresivo. En ambas localizaciones puede producirse obstruccin, perforacin y
fistulizacin, que son responsables de sntomas tardos (se han descrito entre 3 meses y 31 aos)

Afectacin heptica por radiacin

Es rara. Ocurre una vez que se recibe irradiacin de tumores ovricos, hipernefromas o linfomas.
Provoca congestin y fibrosis en las regiones perivenulares, lesiones similares a las propias de la enfermedad venoclusiva. Los espacios
porta y los canalculos biliares son normales.
Clnicamente presentan hepatomegalia, ascitis y discretos aumentos de las transaminasas y bilirrubina. Estos rasgos clnicos, similares
a los del Budd-Chiari, pueden presentarse en forma aguda (desde 2 a 24 semanas tras la radiacin) o crnica (transcurridas ms de 24
semanas)
1148 Parte IX. Intestino delgado
Diagnstico clnico
Los pacientes que sufren de enteritis aguda pueden
quejarse de nusea, vmitos, clicos abdominales,
tenesmo y diarrea acuosa. Debido a la diarrea, las fun-
ciones digestivas y de absorcin realizadas por el tracto
gastrointestinal se alteran o se pierden, dando lugar a la
inadecuada absorcin de las grasas, la lactosa, las sales
biliares y la vitamina B12. Pueden aparecer sntomas de
proctitis, entre estos, secreciones rectales mucoideas,
dolor en el recto y hemorragia rectal (si hay ulceracin
de las mucosas) como resultado del dao al ano o recto
causado por la radiacin.
Los sntomas de enteritis aguda por lo general se
resuelven dentro de un lapso de tiempo de 2 a 3 semanas
despus de la finalizacin del tratamiento, y la mucosa
puede tener un aspecto casi normal. En la tabla 108.4,
se resumen los sntomas y signos presente en la enteritis
aguda post radiacin.
Tabla 108.4. Sntomas y signos en la enteritis aguda
posradiacin
Los sntomas pueden ser diferentes dependiendo de qu parte de
los intestinos recibe la radiacin
Los cambios en las deposiciones pueden abarcar:
Sangrado o mucosidad del recto
Diarrea o heces acuosas
Sensacin de necesidad de defecar la mayor parte o todo el
tiempo
Dolor en el rea rectal, sobre todo durante las deposiciones
Otros sntomas pueden abarcar:
Inapetencia
Nuseas y vmitos
Clicos o dolor de estmago
La mayora de las veces, estos sntomas mejoran al cabo de 2 a 3
semanas despus de que la radioterapia termina.
Exmenes complementarios
En la enteritis aguda los exmenes no se necesitan
con mucha frecuencia, pero pueden abarcar la indi-
cacin de radiografa con bario, sigmoidoscopia o
colonoscopia o ambos, endoscopia digestiva alta y en
algunos casos biopsia de la mucosa.
En la enteritis por irradiacin crnica los resultados
radiogrficos muestran engrosamiento de la submucosa,
estenosis simples o mltiples, adhesiones y formacin
de senos o fstulas.
Diagnstico histolgico de la enteritis crnica
por radiacin
Los cambios histolgicos en la enteritis crnica
incluyen vasculopata oclusiva progresiva, invasin
celular de la ntima y la hialina que afectan las paredes
arteriolares, as como se observa depsito de colgeno y
fibrosis en la capa submucosa de la pared del intestino.
En el intestino delgado se observa el desarrollo
de telangiectasias, se borran las paredes de arteriolas
pequeas, causando isquemia.
Con el progreso de la vasculopata se pueden ver
ulceraciones de la mucosa, necrosis y en ocasiones
perforacin de la pared intestinal, fistulas y formacin
de abscesos. El tejido linftico es a menudo atrfico o
ausente. La submucosa est gravemente daada. Las
arteriolas y las arterias pequeas muestran cambios
profundos con hialinizacin del espesor total de la
pared. El tejido muscular est a menudo distorsionado
o remplazado focalmente por fibrosis.
Histolgicamente, la mucosa se atrofia, con hiper-
plasia atpica de las glndulas y fibrosis de la pared
intestinal. Con la cicatrizacin de las lceras puede
haber fibrosis y estrechez del lumen intestinal con la
formacin de estenosis subsecuente y obstruccin,
observndose dilatacin del intestino proximal. Aun-
que los segmentos afectados de intestino y la serosa
parecen engrosados con las reas de telangiectasias,
se debe destacar que aun cuando el intestino parezca
normal, los pacientes todava pueden estar en el riesgo
de perforacin espontnea, dado que las ulceraciones
pueden ser una simple prdida de capas epiteliales o
ser tan profundas y penetrar las diferentes capas de la
pared intestinal, hasta la serosa.
En la tabla 108.5, se resumen los cambios histo-
lgicos asociados con la enteritis aguda o crnica por
radiacin.
Tabla 108.5. Cambios histolgicos asociados con
la enteritis por radiacin
Aguda Crnica
Infiltrado de clulas inflamatorias Endarteritis obliterante
Mitosis de las criptas reducidas Fibrosis submucosal
Microabscesos de las criptas Dilatacin linftica
Denudacin epitelial y ulceracin Isquemia hstica y necrosis
Diagnstico diferencial
La enteritis aguda por radiacin debe ser diferencia-
da con un proceso agudo por el uso de medicamentos
lesivos para la mucosa y alergia e hipersensibilidad con
los alimentos, entre otros.
El diagnstico de enteritis crnica por radiacin
puede ser difcil de hacer. Es necesario descartar clnica
y radiolgicamente los tumores recurrentes. Debido a
la posible latencia de la enfermedad, es esencial que el

mdico obtenga una historia detallada sobre el curso
de radioterapia del paciente. A menudo resulta acon-
sejable incluir al mdico que aplica la radioterapia no
solo en la evaluacin de los detalles de la historia de la
radioterapia, sino en el control continuo de la atencin
del paciente.
Complicaciones
Tanto en los pacientes con enteritis aguda como cr-
nica se pueden presentar complicaciones que en orden
de frecuencia son: sangrado y anemia, deshidratacin,
malabsorcin, desnutricin y prdida de peso.
Tratamiento
Tratamiento de la enteritis aguda por radiacin:
El control mdico incluye tratamiento de la diarrea,
deshidratacin, malabsorcin y malestar abdominal o
rectal.
Los sntomas por lo general se alivian con frmacos,
cambios en la alimentacin y descanso. Si los sntomas
se tornan severos a pesar de estas medidas, se justifica
considerar una interrupcin del tratamiento.
Los frmacos pueden incluir:
Kaopectate: agente antidiarreico. Dosis 30 a 60 mL
despus de cada evaluacin intestinal floja. Lo-
motil: clorhidrato difenoxilato con sulfato de atropina.
Dosis usual: 1 a 2 pastillas por cada 4 h segn sea ne-
cesario. La dosis se puede ajustar a cada paciente y su
patrn de diarrea. Por ejemplo, un paciente puede lo-
grar control de la diarrea con 1 pastilla, mientras otros
pueden necesitar 2 pastillas cada 4 h. Los pacientes no
deben consumir ms de 8 pastillas de Lomotil dentro
de un perodo de 24 h.
Elxir paregrico: agente antidiarreico. Dosis ha-
bitual: 1cucharadita segn sea necesario para con-
trolar la diarrea. Tambin puede emplearse elxir
paregrico alternando con Lomotil.
Colestiramina: agente secuestrador de las sales bi-
liares. Dosis: un paquete despus de cada comida y
antes de acostarse.
Donnatal: un agente anticolinrgico antiespasm-
dico usado para aliviar clicos intestinales. Dosis:
1 a 2 tabletas cada 4 h segn sea necesario.
Loperamida (2 mg): agente antidiarreico sinttico.
Dosis inicial recomendada: 2 cpsulas (4 mg) por
cada 4 h, seguido de una cpsula (2 mg) poco despus
de cada evacuacin lquida. La dosis total diaria no
debe exceder 16 cpsulas.
Adems de lo anterior, el alivio de dolor abdominal
puede lograrse mediante el uso de narcticos. Si existe
Captulo 108. Enteritis por radiacin 1149
proctitis, una crema de esteroides (triamcinolona) apli-
cada en el recto puede ofrecer alivio de los sntomas.
Finalmente, si los pacientes con cncer pancretico
presentan diarrea durante la radioterapia, deben ser eva-
luados para saber si es necesario remplazar las enzimas
pancreticas por va oral, ya que la sola deficiencia de
estas puede causar diarrea.
Nutricin en la enteritis aguda por radiacin:
El dao a las vellosidades intestinales debido a la
radioterapia da lugar a una reduccin o prdida de
enzimas, siendo una de la ms importante de estas la
lactasa. La lactasa es esencial en la digestin de la leche
y los productos lcteos. Aunque no hay evidencia de
que una dieta restringida de lactosa prevenga la enteritis
por radiacin, una dieta sin lactosa, baja en grasas y en
residuos puede ser una modalidad eficaz en el control
de los sntomas.
Alimentos que se recomienda evitar:
Leche y productos lcteos. Las excepciones son:
leche cortada y yogurt, los cuales a menudo son
tolerados ya que la lactosa se altera debido a la pre-
sencia de Lactobacillus. El queso procesado tam-
bin puede ser tolerado ya que la lactosa se elimina
con el suero de la leche cuando se separa de la cua-
jada del queso. Los sustitutos de la leche malteada
como ensure, no contienen lactosa y se pueden
emplear.
Pan y cereal de salvado entero.
Nueces, semillas, cocos.
Alimentos fritos o grasosos.
Frutas frescas y secas y algunos jugos de frutas,
como el jugo de ciruelas.
Hortalizas crudas.
Productos de pastelera muy ricos en azcar y grasa.
Palomitas de maz, papas fritas y pretzels.
Hiervas fuertes y especias.
Chocolate, caf, t y bebidas gaseosas con cafena.
Alcohol y tabaco.
Alimentos recomendados:
P escados, aves y carnes que estn cocinadas, asa-
das u horneadas.
Bananos, salsa de manzana, manzanas peladas, ju-
gos de manzana y de uva.
Pan blanco y tostadas.
Macarrones y tallarines.
Papas horneadas, hervidas o en pur.
Hortalizas cocinadas livianas, como puntas de esp-
rragos, habichuelas, zanahorias, espinacas y calabaza.
Queso procesado liviano, huevos, mantequilla de
man suave, leche cortada y yogur.
1150 Parte IX. Intestino delgado
Ideas tiles:
I ngerir alimentos a la temperatura ambiente.
Beber 3 L de lquido por da. Hacer que las bebidas
gaseosas pierdan el gas antes de beberlas.
Agregar nuez moscada a los alimentos, lo que ayu-
da a reducir la movilidad del tracto gastrointesti-
nal.
Comenzar una dieta baja en residuos el primer da
de tratamiento con radioterapia.
Tratamiento de la enteritis crnica por radiacin:
Se indica el control mdico de los sntomas del
paciente, similares a enteritis aguda por radiacin,
reservando el tratamiento quirrgico para los daos
severos. Menos del 2, 5 y 15 % de pacientes que reciben
radiacin abdominal o pelviana requieren intervencin
quirrgica.
El momento y la eleccin de tcnicas quirrgicas
continan siendo polmicos. Se han reportado menor
mortalidad operatoria (10 % versus 21 %) e incidencia
de dehiscencia anatmica (6 % versus 36 %) con el
uso de bypass (desvo) intestinal que con la reseccin.
Los que favorecen la reseccin sealan que la remo-
cin del intestino daado reduce la tasa de mortalidad
por reseccin y es comparable al procedimiento de
bypass. Hay consenso en afirmar que la lisis simple de
adhesiones es inadecuada y que las fstulas requieren
bypass.
La ciruga se debe emprender solo despus de una
evaluacin cuidadosa del estado clnico del paciente y
del grado de dao por radiacin porque a menudo la
cicatrizacin de la herida se retarda, requiriendo ali-
mentacin parenteral prolongada despus de la ciruga.
Incluso despus de operaciones aparentemente exitosas,
los sntomas pueden persistir en una proporcin signi-
ficativa de pacientes.
Con respecto a la nutricin en la enteritis crnica por
radiacin, se deben seguir las mismas recomendaciones
que en la enteritis aguda por radiacin.
Prevencin de enteritis crnica por radiacin
Entre las tcnicas de tratamiento que pueden reducir
al mnimo el riesgo de enteritis crnica por radiacin
se encuentran:
Tcnicas de radioterapia:
El uso de una tcnica de campo de 3 o 4 (en
contraposicin a una tcnica de campo de 2)
para reducir al mnimo la cantidad de intestino
delgado expuesto a tratamiento.
El tratamiento del paciente en una posicin fsica
que ayude a extirpar la mayor parte posible de
intestino delgado del campo de tratamiento (por
ejemplo, tratar al paciente con la vejiga llena
cada da para ayudar a empujar el intestino del-
gado hacia arriba y fuera de la pelvis cuando se
aplica radiacin pelviana).
Tratamiento diario de todos los campos al da, lo
que resulta en una dosis integral inferior y una
distribucin ms homognea de las dosis.
Uso de dosimetra de radiacin computarizada
para disear mejor el plan de tratamiento y el
uso de mquinas de tratamiento de alta energa,
como aceleradores lineales, que suministran una
dosis alta a la masa del tumor esquivando las
estructuras normales.
Ciruga: colocacin de grapas en las reas de alto
riesgo para definir mejor la ubicacin o ubicacin
anterior del tumor para ayudar en la planificacin
de tratamientos con radiaciones.
Modificacin de la secuencia de tratamiento. Un
rea de estudio es la secuencia de radiacin, qui-
mioterapia y ciruga y su influencia en la gravedad
de la enteritis.
Tratamiento especfico segn segmento digestivo
afectado
Esofagitis y gastritis: por lo general en las esofagitis
por radiacin se utilizan anticidos y bloqueadores de
H2 para aliviar la pirosis sintomtica. En caso de eso-
fagitis por reflujo estn indicados los inhibidores de la
bomba de protones (omeprazol: 20 mg o lanzoprazol:
30 mg). El nifedipino resulta til para combatir la
odinofagia.
Los citoprotectores como el sucralfato (1 g) y los
procinticos (metoclopramida (10 mg) o domperidona
(10 mg) son utilizados como tratamiento sintomtico,
pero no existen estudios controlados que avalen su
eficacia.
En las estenosis se deben efectuar dilataciones
endoscpicas o colocar stents, reservando la ciruga y
la gastrostoma para resolver problemas de nutricin o
reseccin con sustitucin del esfago para los casos no
solucionables con estos procedimientos. Si hay fstu-
las con comunicacin en vas respiratorias se pueden
beneficiar de stents provistos de una funda exterior de
materiales tipo ltex que favorecen la oclusin de la
fstula o cauterizacin endoscpica con hidrxido de
sodio. Otra posibilidad es la ciruga.
En las lesiones gstricas se utilizan como trata-
miento sintomtico los mismos frmacos que en las
esofagitis, pero no existe informacin cientfica para
recomendar las pautas definidas con anterioridad.

Enterocolitis: En estas se debe atender el estado
nutricional del paciente y proporcionar en su caso su-
plementos nutritivos adecuados a su deficiencia. Los
sntomas producidos por lesiones agudas pueden remitir
con dieta pobre en fibra, anticolinrgicos (atropina),
antidiarreicos, como la loperamida o difenoxilato como
se ha mencionado con anterioridad de manera gene-
ral. La diarrea y el dolor rectal responden a coloides
hidrfilos, analgsicos locales y baos de asiento. En
caso de malabsorcin es correcto verificar su causa
para realizar tratamientos especficos. Si fuera causa
de sobrecrecimiento bacteriano secundario a estenosis
o fstulas, se debe administrar antibiticos de amplio
espectro. La colestiramina (de 4 a 12 g/da) o el uso de
celulosa microcristalina (1g/da diluido en agua antes
de las comidas) puede resultar til en el control de la
diarrea refractaria cuando est afectado el leon termi-
nal. En los casos de diarrea intensa una dieta elemental
libre de gluten y lactosa puede resultar efectiva. Los
corticosteroides y la sulfasalazina pueden resultar efectivos
en los casos de hemorragia. Si la afectacin es en la mucosa
rectal, se utilizan corticosteroides tpicos (triamcinolona
1 %) y sistmicos y enemas de sucralfato.
El tratamiento de eleccin de una hemorragia crni-
ca de los tramos distales es la coagulacin endoscpica
con lser o con sonda de calor. Las lesiones crnicas,
como estenosis, fstulas y rectorragias, en un 2 % de
los pacientes requieren tratamiento quirrgico. Si la
afectacin es distal y se realiza una colostoma para
excluir el recto, es difcil que cese la hemorragia, pero
la gran mayora de los cirujanos consideran que este
debe ser el procedimiento inicial, concediendo perodos
de 12 meses para la curacin de las lesiones mucosas.
En las estenosis se debe intentar, aceptando el peli-
gro de perforacin, las dilataciones endoscpicas. Si no
tienen xito se deben resecar quirrgicamente.
En las fstulas el tratamiento quirrgico es la regla,
puesto que la supresin de la alimentacin con instau-
racin de nutricin parenteral total rara vez consigue
efectos permanentes. La actitud quirrgica debe ser
conservadora. Muchas fstulas rectovaginales se curan
Captulo 108. Enteritis por radiacin 1151
con una colostoma transversa. Las fstulas enterovesi-
cales o enteroclicas requieren tratamiento quirrgico,
as como las perforaciones. Actualmente la cauteriza-
cin endoscpica de la fstula con hidrxido de sodio
es satisfactoria.
Afectacin heptica: las lesiones hepticas por
radiacin carecen de tratamiento. En los casos leves
estas lesiones son reversibles. En los casos graves, la
mortalidad est prxima al 50 %, y pueden ser subsi-
diarias de trasplante heptico.
Pronstico
Cuando el abdomen recibe radiacin, siempre se pre-
sentan nuseas, vmitos y diarrea. En la mayora de los
casos, los sntomas mejoran de 2 a 3 semanas despus
de terminar el tratamiento. Sin embargo, cuando esta
afeccin se presenta, los sntomas pueden durar por un
tiempo prolongado. La enteritis prolongada (crnica)
rara vez es curable.
Bibliografa
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Captulo 109
ALERGIA O HIPERSENSIBILIDAD
E INTOLERANCIA ALIMENTARIA
Dra. Mara del Pilar Escobar Capote
Trminos como intolerancia alimentaria, reaccin
adversa a los alimentos, hipersensibilidad y alergia
alimentaria, son algunos de los comnmente utilizados
para identificar las reacciones adversas que los alimen-
tos, al ser ingeridos pueden provocar en un individuo.
Representa la primera expresin clnica de atopia duran-
te la vida, ya sea con manifestaciones gastrointestinales
o cutneas, seguidas de asma y rinitis. Es un problema
importante de salud, no solo para los pacientes sino
tambin incluye al grupo familiar y social.
La alergia a los alimentos, se define como una res-
puesta anormal ante la ingesta de protenas alimenticias
que ocasionan una reaccin clnica adversa, donde se
evidencie un mecanismo inmunolgico subyacente.
La alergia alimentaria no solo incluye las manifesta-
ciones alrgicas producidas por un alrgeno en el tubo
digestivo, tambin aparecen en el aparato respiratorio,
la piel y otros rganos. A este continuo desarrollo de
enfermedades se ha denominado marcha atpica.
Los antgenos alimentarios adquieren un impor-
tante papel en la etiologa de numerosas alteraciones
gastrointestinales. Sin embargo es importante dejar bien
definido que un antgeno alimentario puede provocar
una reaccin adversa donde intervienen otros meca-
nismos inmunolgicos, txicos y no especficamente
alrgicos.
Estudios recientes confirman el incremento en los
ltimos aos de la incidencia de las anafilaxias indu-
cidas principalmente por alimentos, segn confirman
Koplin y colaboradores en una revisin recientemente
publicada. Segn este autor, toma ya una repercusin
mundial, presentndose con mayor frecuencia en los
nios menores de 5 aos.
En dos estudios de cohorte, tomados de reportes
electrnicos, se confirma que los pacientes con asma
severa son los de mayor riesgo de anafilaxis. Se ob-
serva tambin una estrecha relacin entre latitudes y
anafilaxis, es decir, en zonas de menos radiaciones
solares en el ao, la incidencia de anafilaxis inducida
por alimentos es mayor.
Existe un consenso de la Academia Americana de
Alergia e Inmunologa para la definicin de alergia a
los alimentos, estableciendo que la reaccin alrgica a
un alimento es: una reaccin inmunolgica, resultado
de la ingestin de un alimento o aditivo alimentario
En este consenso surgen algunas definiciones ajus-
tables a los aspectos patolgicos relacionados con los
alimentos:
Hipersensibilidad a alimentos (alergia): sntomas
que aparecen, de manera local, en el aparato gas-
trointestinal o en rganos distantes, con la inges-
tin de alimentos o aditivos alimentarios, a causa
de una reaccin inmune mediada por IgE.
Reaccin adversa a alimentos: respuesta clnica
anormal que aparece con la ingestin de un ali-
mento o aditivo alimentario.
Anafilaxia alimentaria: reaccin alrgica severa
clsica mediada por IgE y con liberacin masiva
de mediadores qumicos.
Intolerancia alimentaria: incluye una respuesta fi-
siopatolgica a un alimento o aditivo alimentario
donde no hay participacin inmune, sino que est
dado por una idiosincrasia farmacolgica, metab-
lica o txica.
Idiosincrasia alimentaria: es la predisposicin ge-
ntica de un individuo que incluye las reacciones
anmalas a un alimento o a un aditivo alimentario.
Intoxicacin alimentaria: es un efecto adverso se-
cundario a la accin directa de un alimento o aditivo
alimentario sobre el husped, no hay participacin
de respuesta inmune a pesar de existir liberacin de
mediadores qumicos, las toxinas pueden proceder
del mismo alimento o de microrganismos.
Reaccin anafilactoide a alimentos: reaccin ana-
filctica ante un alimento o aditivo alimentario,
como consecuencia de liberacin no inmunolgica
de mediadores qumicos.
 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria
Es importante tambin incluir las definiciones si-
guientes:
Inmunogenicidad: es la capacidad de determinada
molcula para sensibilizar al sistema IgE humano.
Alrgeno: es una molcula antignica que toma parte
en la reaccin inmune que produce una alergia.
Alergenicidad: es la capacidad de una molcula de-
terminada para provocar una reaccin alrgica en
individuos sensibilizados.
Antigenicidad: es la capacidad de una molcula de-
terminada para propiciar la sntesis de anticuerpos
en el sistema inmunolgico no mediada por IgE.
Las reacciones patolgicas se dividen en hiper-
sensibilidad o alergia alimentaria e intolerancia
alimentaria.
La alergia alimentaria se produce por una respuesta
inmune patolgica frente a la administracin oral de
determinados antgenos dietticos. Se presenta en la
poblacin general con una prevalencia de 4 a 8 % en
nios y de 1 a 2 % en adultos. Incluso en el lactante
puede elevarse hasta 8 %.
La intolerancia a los alimentos en los ltimos aos
se ha convertido en un tema muy discutido y resulta
tambin de sumo inters para los propios pacientes y
sus familiares.
Se ha visto, en los ltimos aos, un incremento en la
frecuencia de esta enfermedad en el aparato digestivo
asociado a otros fenmenos alrgicos. Se ha probado
que existen factores como el desarrollo social, los cambios
ambientales, el excesivo uso de los nuevos frmacos, la
alimentacin artificial, las modificaciones inmunolgicas,
para nombrar algunos, que quizs jueguen un papel
relevante en estos hechos. Para citar un ejemplo, se
tiene la introduccin precoz de las leches de otras
especies animales en lactantes, en sustitucin de la
leche materna, esta pudiera ser la primordial causa que
explique la alergia a las protenas de la leche de vaca
(vase captulo 101, Dficit de disacaridasas). Suele
acompaarse por manifestaciones clnicas del aparato
respiratorio, la piel o ambos.
Estas reacciones alrgicas extraintestinales, media-
das por la IgE, pueden ser ligeras como una urticaria
localizada, un escozor en la piel, en la garganta o tan
severas como un shock anafilctico.
La mayora de estas alergias se presentan mayor-
mente en la primera infancia y suelen remitir en 1 o
2 aos. Aunque otras perduran o pueden aparecer en
el adulto casi siempre con expresiones clnicas ms
severas.
1153
En la intolerancia alimentaria, no intervienen los
mecanismos inmunolgicos como en la alergia alimen-
taria misma, sino provoca trastornos en la digestin y
absorcin de determinados alimentos. Se puede presen-
tar en los trastornos enzimticos como la intolerancia a
la lactosa (por dficit de lactasa), la presencia de toxinas
y microrganismos patgenos o reacciones especficas
de cada individuo a alguna sustancia qumica.
Clasificacin
La Academia Europea de Alergia e Inmunologa
Clnica define la alergia como reacciones inmunol-
gicas tanto mediadas por IgE como por otros posibles
mecanismos inmunes.
El Comit de Alergia a Alimentos de la Academia
Europea de Alergia (EAACI) ha clasificado las into-
lerancias alimentarias de forma comprensible para un
mejor anlisis y conducta en:
Txicas.
No txicas.
Intolerancia alimentaria: no son reacciones alr-
gicas autnticas. Pueden ser:
Farmacolgicas: son reacciones producidas por
sustancias como la histamina y la tiramina, que
se encuentran en ciertos alimentos como los quesos
muy curados. Pueden producir cefaleas que no
son consideradas como verdaderas reacciones
alrgicas.
Enzimticas: por la deficiencia de ciertas sustan-
cias digestivas necesarias para digerir algunos
alimentos. Ejemplo, la deficiencia de lactasa.
Irritantes: cuando se ingieren alimentos muy
condimentados o picantes.
Otras: la aversin, se identifica en los nios que
manifiestan repugnancia a un alimento en par-
ticular. Puede producir vmitos y nauseas con
solo visualizar el producto.
Reacciones alrgicas: las reacciones ocasionadas
por un mecanismo inmunolgico al alimento que
acta como un alrgeno. Pueden ser:
Mediadas por IgE: donde la IgE es el anticuerpo
responsable de la reaccin inmunolgica frente
al alimento.
No mediadas por IgE: la respuesta inmunolgica
tiene un mecanismo diferente.
Alergia alimentaria o hipersensibilidad:
Se identifica como la reaccin anormal o ex-
cesiva mediada por el sistema inmunolgico a
determinados alimentos cuando son ingeridos,
provocando en el individuo manifestaciones
clnicas caractersticas. Los alimentos ms co-
1154 Parte IX. Intestino delgado

munes identificados como alrgenos son, por
orden de frecuencia: leche, huevo, soya, man,
trigo, cebada, pescado, marisco, papa, pltano y
nueces. Se ha demostrado que ciertas sustancias
qumicas en los alimentos son capaces de pro-
vocar reacciones alrgicas en el nio, como son:
los salicilatos que se encuentran en varias frutas
y vegetales, las aminas en el chocolate, el queso
y el vino rojo, as como el glutamato monosdi-
co. Los pacientes pueden reaccionar tambin al
contactar con colorantes, preservantes, nitratos,
antioxidantes y propionatos.
En la tabla 109.1 se reflejan los productos que en
mayor frecuencia provocan las alergias alimentarias.
Los sntomas pueden aparecer sbitamente en pocos
minutos, en las primeras 24 h (reacciones inmediatas)
o un tiempo despus, a veces hasta muchos das (reac-
ciones tardas).
Las caractersticas de la reaccin alrgica estn
relacionadas directamente con la frecuencia de la ex-
posicin al producto y del individuo que est expuesto.
Esto ocurre independientemente de la cantidad ingerida.
Estos eventos se pueden presentar en el individuo
cuando es expuesto con mucha frecuencia o son incor-
porados los alimentos muy tempranamente. Es por eso
que la frecuencia de las alergias en cada pas depende
de los hbitos alimenticios de la poblacin.
Algunos aditivos alimentarios (colorantes, conser-
vantes, emulgentes, espesantes, etc.), pueden producir
reacciones alrgicas.
Como norma, se puede decir que las grasas y los
hidratos de carbono (azcares) no causan alergia.
La expresin clnica de la alergia a los alimentos es
muy diversa. Depende de mltiples factores como la
caracterstica propia del alrgeno, la sensibilidad del
individuo y la forma de exposicin. Es por tanto que
clnicamente se expresa en el tracto digestivo del 50 al
80 %, la piel del 20 al 40 % y en el aparato respiratorio
del 10 al 25 %.
Existen reacciones alrgicas a los alimentos de for-
mas inmediatas y tardas segn los mecanismos patog-
nicos y las manifestaciones clnicas que aparecen luego
del contacto. La anafilaxia es una reaccin multirganos
de accin inmediata que puede aparecer en individuos
muy susceptibles o con alrgenos especficos.
Por tanto para todo mdico especialista, ante la
sospecha de una alergia alimentaria, la exploracin
alergolgica se debe hacer sin dilacin; no solo por los
motivos argumentados, sino tambin porque la alergia
alimentaria constituye el primer paso de la llamada
marcha alrgica.
Es frecuente que lactantes que comienzan con aler-
gia alimentaria terminen desarrollando a mayor edad,
otras enfermedades alrgicas extraintestinales como
la dermatitis atpica, asma o enfermedades de origen

Tabla.109.1. Alimentos ms frecuentes en la alergia gastrointestinal

Productos Antgenos Aparicin de los sntomas

Leche de vaca Casenas Inmediata y tarda

-lactoglobulina,
-lactoalbmina,
seroalbmina bovina,
inmunoglobulinas bovinas

Soya Inhibidor de la tripsina de soya Inmediata y tarda

Lecitina de soya
2S-globulina

Huevo (protenas) Ovoalbmina Principalmente inmediata

Ovomucoide

Cereales (trigo, centeno) Inmediata y tarda

Man, chocolate, nueces y Inmediata

frutos secos,

Pescados, crustceos, Inmediata
mariscos

Carnes de res y cerdo Inmediata

Ctricos, manzanas, fresas Inmediata

 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria
inmunolgico como por ejemplo; las enfermedades
inflamatorias del intestino.
Finalmente, se puede decir que para delimitar la
alergia alimentaria se requieren dos condiciones:
La presencia de intolerancia clnicamente reprodu-
cible a determinados alimentos.
La demostracin de una reaccin inmunolgica
patolgica despus de la exposicin al mismo ali-
mento.
Fisiopatologa
La alergia alimentaria es considerada un problema
de salud actual en el mundo.
Con el tiempo se ha incrementado la incidencia de
los cambios en la secuencia genmica ms rpidamente
que lo esperado.
Se sospecha que estos cambios se deban a factores
ambientales que estn interactuando como un riesgo
gentico. Por tanto, sera correcto argumentar que el
desarrollo de la enfermedad alrgica depende de facto-
res ambientales en individuos con una predisposicin
gentica mayor.
La historia familiar es un factor de riesgo influyente
para el desarrollo de la alergia alimentaria en indivi-
duos con otras enfermedades atpicas. Sin embargo,
se est prestando mucha atencin al posible rol de las
modificaciones epigenticas del genoma como el me-
diador ms importante en la interaccin genoma-medio
ambiente. Esta hiptesis pudiera explicar algunos de
los mecanismos en la etiopatogenia de la enfermedad.
El desarrollo de la enfermedad alrgica depende de
mltiples factores. En el caso de la IgA secretora esta
limita la absorcin intestinal de las macromolculas
intactas. Las reacciones mediadas por la IgE se carac-
terizan por un comienzo rpido y se manifiestan por el
angioedema de los labios, boca, vula o glotis, urticaria
generalizada, asma y en ocasiones shock. Ante estas
condiciones y con la participacin de otros factores se
Fig.109.1. Reaccin alrgica alimentaria tipo I mediada por IgE.
1155
puede predisponer o desencadenar la reaccin alrgica
a determinados alimentos.
Los antgenos son molculas grandes, generalmente
protenas, localizadas en la superficie de las clulas,
virus, hongos, bacterias y algunas sustancias inertes
como toxinas, sustancias qumicas, medicamentos y
partculas extraas.
El sistema inmunolgico detecta los antgenos y
produce anticuerpos que destruyen las sustancias que
los contienen.
El sistema digestivo est diseado con un sistema
de defensa que implica mecanismos inmunolgicos y
no inmunolgicos para digerir los alimentos. Para las
protenas de gran tamao, que actan como alrgenos,
posee barreras mecnicas como la secrecin gstrica
y las enzimas proteolticas, que, en su mecanismo de
digestin, las convierten en molculas ms pequeas y
alteran su estructura, hacindolas as menos alergnicas.
El moco y la peristalsis disminuyen el contacto de
alrgenos alimentarios potentes con la mucosa gas-
trointestinal.
El tejido linftico asociado a la mucosa intestinal
permanece tolerante a los antgenos de los nutrientes. El
fallo en el desarrollo de este fenmeno de tolerancia en
nios o la desaparicin del mismo en adultos da lugar
a la alergia alimentaria.
La reaccin alrgica alimentaria tipo I es la mediada
por la IgE, segn la clasificacin de Gell y Coombs,
suele ser la ms frecuente y mejor definida. Se ve con
frecuencia en individuos genticamente predispuestos.
La presentacin de antgenos por la re-exposicin al
alimento conlleva una exagerada respuesta de linfo-
citos T (Th2), resultando en una excesiva produccin
de IgE. Cuando los antgenos alimentarios penetran en la
barrera mucosa y entran en contacto con anticuerpos IgE,
se unen a basfilos y mastocitos produciendo su activacin
y la consecuente liberacin de mediadores inflamatorios
(histamina, prostaglandinas, leucotrienos, etc.) que son los
responsables del cuadro clnico (Fig. 109.1).
1156 Parte IX. Intestino delgado
Los mastocitos son la primera lnea de defensa
adaptativa/innata de las clulas inmunes del tejido.
Los mastocitos activados liberan tambin diversas
citoquinas (citocinas, factor de activacin plaquetaria,
factor de necrosis tumoral) que son responsables de la
fase inflamatoria tarda.
La clasificacin de Gell y Coombs incluye otros
mecanismos probablemente involucrados en las reac-
ciones de hipersensibilidad.
La reaccin alrgica alimentaria tipo II o citotoxi-
cidad mediada por anticuerpos se caracteriza por-
que las manifestaciones principales son anemia,
leucopenia y trombocitopenia.
La tipo III o por complejos inmunes puede mani-
festarse con fiebre, linfadenopata, exantema, vas-
culitis y proteinuria.
La tipo IV o celular donde participan los linfocitos
T. Es el mecanismo implicado en la gastroentero-
pata y dermatitis por contacto.
La forma mixta de presentacin de la alergia ali-
mentaria es la que sigue en frecuencia a la tipo I,
luego estn la IV, III y II.
Las tipo IV, mediada por clulas, pueden ser res-
ponsables de casos de alergia alimentaria en los
que el inicio de la sintomatologa puede ocurrir
horas o das despus de la ingestin del supuesto
alrgeno.
Los antgenos alimentarios estn formados de pro-
tenas, hidratos de carbono y lpidos. Las glicoprotenas
en los alimentos son los componentes mayormente
implicados en la alergia alimentaria.
Las glicoprotenas que son alergnicas, tienen pesos
moleculares de 10 000 a 67 000 D. Son por lo general
hidrosolubles, termoestables y resistentes a las enzimas
digestivas. A pesar de que muchos alimentos son po-
tencialmente alergnicos, la mayora de estas alergias
involucran nicamente algunos alimentos.
Una de las ms frecuentes es la alergia a las protenas
derivadas de la leche de vaca.
Existen ms de 40 protenas capaces de generar una
respuesta alrgica. De estas las ms frecuentes son:
protenas termolbiles (albmina srica bovina, glo-
bulina, lactoalbmina) y protenas termorresistentes
( lactoglobulina y casena).
El intestino se comporta como rgano diana en los
fenmenos alrgicos, considerando la extensin de
tejido linfoide que lo cubre. Esto implica un complejo
mecanismo de macrfagos, mastocitos, clulas produc-
toras de inmunoglobulinas, linfocitos intraepiteliales y
las clulas T ayudadoras y supresoras a nivel subepite-
lial. Todos son llamados elementos del tejido linfoide
asociados al intestino (en ingls, GALT).
Existe mayor incidencia de alergia alimentaria en la
poblacin peditrica, probablemente debida a la inma-
durez del aparato gastrointestinal, a una disminucin
en la produccin de IgA secretora, combinado con una
disminucin relativa de linfocitos CD8+ o macrfagos
supresores, sobre todo en individuos genticamente
predispuestos.
Es frecuente encontrar alergia alimentaria en pa-
cientes con deficiencia selectiva de IgA. Adems la
produccin de cido gstrico en nios es menor que en
la de los adultos y menos efectiva la secrecin mucosa.
Se ha reportado tambin un incremento de IgM e
IgG sistmicas especficas a alimentos en enfermedades
como la celaca y la inflamatoria intestinal crnica.
Este sistema est constituido por las placas de Peyer,
su funcin est regida por la maduracin e inmuno-
rregulacin. Por su mecanismo de accin se comporta
como una barrera mucosal para la presentacin anmala
de los antgenos. Estos sucesos se conocen como los
factores que intervienen en el mecanismo de la reaccin
alrgica en la mucosa gastrointestinal (Tabla 109.2).
Tabla 109.2. Factores de la barrera de la mucosa
gastrointestinal
Inespecficos:
Protelisis (estmago y pncreas)
Motilidad, secrecin en intestino
Moco del glicoclis
Microvellosidades de la membrana
Altura de los enterocitos: lisosomas
Especficos:
Tejido linfoide asociado al intestino (GALT)
Inmunoglobulina A secretora (IgA secretora)
Macrfagos, mastocitos, clulas productoras de
inmunoglobulinas, linfocitos intraepiteliales, clulas T
auxiliadoras-supresoras
Para producir sensibilizacin con determinado ali-
mento alergnico, este debe estar en contacto con los
linfocitos presentes en la lmina propia, las placas de
Peyer, los ndulos linfticos, el hgado o la circulacin.
En el caso de la IgA secretora esta limita la absor-
cin intestinal de las macromolculas intactas. Las
reacciones mediadas por la IgE se caracterizan por un
comienzo rpido y se manifiestan por el angioedema de
los labios, boca, vula o glotis, urticaria generalizada,
asma y en ocasiones shock.
 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria
En las vellosidades intestinales tambin existen
clulas que pueden mediar directamente la respuesta
inmune, como son los linfocitos, los eosinfilos y los
mastocitos.
Los mastocitos son clulas que juegan un papel
muy importante en la inflamacin alrgica. Recientes
estudios han revelado que junto a su conocida funcin
como clulas pro-inflamatorias, actan tambin como
moduladoras de la sensibilizacin y reguladores de
la inflamacin alrgica. Estn consideradas como las
clulas de primera lnea de defensa, distribuidas amplia-
mente en las superficies y los tejidos expuestos al medio
ambiente. Especialmente en los procesos alrgicos, son
activados por disparadores especficos de alrgenos
IgE, liberando una amplia variedad de mediadores.
Pueden activarse tambin con detonadores no-alrgi-
cos. Algunos autores consideran a los mastocitos como
moduladores ying-yang en las respuestas alrgicas
del tracto digestivo y las vas respiratorias.
Los llamados factores predisponentes in situ o
facilitadores, son los que permiten que el contacto
hstico-alrgeno sea ms o menos agresivo y mayor o
menor la reaccin alrgica (Tabla 109.3).
Tabla 109.3. Factores predisponentes in situ en la
reaccin alrgica
Las inmunodeficiencias prolongadas de anticuerpos IgA- IgG
Alteraciones en la funcin opsnica y clulas T (CD8+)
Sensibilizacin alrgica expresada por los niveles de IgE en
cordn umbilical al momento del nacimiento
Eosinofilia en sangre perifrica
Protena catinica de los eosinfilos
Determinacin de linfocitos IgE especfica a protenas
Antecedentes de atopia que expresa la hiperreactividad somtica.
En los trastornos de la nutricin, se puede desen-
cadenar la reaccin alrgica por un destete precoz y la
introduccin de leches de otras especies o el inicio de la
ablactacin antes del cuarto mes de vida, la introduc-
cin de alimentos potencialmente antignicos o ambos
en etapas no acordes durante la lactancia.
La debilidad de la pared del intestino permite el
paso de macromolculas a travs de la mucosa. Las
infecciones y la ausencia de IgA secretora en estado de
malnutricin pueden ser los causantes. La sensibilidad
aumenta an ms si existen otros factores llamados
igualmente predisponentes pero relacionados con el
entorno del individuo como son los antecedentes fa-
miliares genticamente determinados, que se expresan
1157
como alergias con expresividad alrgica ya sea en la
piel, vas respiratorias, digestivas o ambas, el estado
nutricional y la exposicin a enfermedades entre mu-
chas (Fig.109. 2.).
Fig. 109.2. Factores predisponentes en la alergia alimentaria
Alergia a la protena de la leche
de vaca
Desde los primeros meses de vida el ser humano
tiene los primeros contactos con alrgenos alimentarios.
Como medio de adaptacin y supervivencia est dotado
para consumir productos de otras especies animales.
Sin embargo, es el nico mamfero que ingiere leche de
otro animal, incluso en lugar de la suya propia durante
toda la vida.
Con el convencimiento de que es saludable tomarla,
se han alterado las leyes de la naturaleza para satisfacer
las necesidades de consumo.
En la actualidad existen evidencias de que el con-
sumo de la leche de vaca, (consumo excesivo) lo que
antao era considerado como uno de los mejores ali-
mentos, se ha relacionado con muchas enfermedades
mediadas por el sistema inmunolgico. Se estima que la
alergia a la protena de la leche de vaca afecta de 2 a 3
% de los lactantes alimentados con frmulas a base de
leche de vaca. Los sntomas se presentan entre 5 min y
20 h despus de su ingestin. En la mayora de los casos
los mismos desaparecen o se reducen notablemente al
llegar a los 3 aos de edad, aunque pueden persistir para
toda la vida. Por lo tanto el tratamiento de eleccin es la
eliminacin total absoluta de los anfgenos de la leche
de vaca de la dieta del nio.
En la prctica diaria muchos de estos nios suelen
ser considerados alrgicos sin confirmarse el diag-
nstico. La nica manera fiable de hacerlo es por el
1158 Parte IX. Intestino delgado
reto llamado placebo controlado. El nico tratamiento
probado consiste en la eliminacin de la protena de la
leche de vaca de la dieta del nio y la introduccin de
frmulas sustitutivas de hidrolizados de protena de
suero o casena. Generalmente la mayora de los nios
recobra la tolerancia a la leche de vaca dentro de los
primeros 5 aos de vida.
El lactante con antecedentes de alergia, al ser
expuesto a la leche de otra especie animal u otros
alimentos alergnicos, puede desencadenar diferentes
reacciones mediadas por la IgE. Pueden aparecer la
dermatitis atpica y las manifestaciones respiratorias
junto a las diarreas con sangramiento rectal.
El nio normalmente no asimila las casenas de la
leche de vaca. Estas protenas neutralizan el cido gs-
trico, razn por la que solo son digeridas parcialmente.
Esta sustancia viscosa que es la casena animal
al hacer contacto con el intestino, puede en algunas
personas adherirse a los folculos linfticos e impedir
la absorcin de otros nutrientes (de hecho la casena
se utiliza como pegamento para papel, madera, etc.).
Adems su hidrolizacin parcial tiene otras consecuen-
cias. Por ejemplo, eliminar sus residuos metablicos
supone un gasto energtico adicional para el organismo
y puede provocar problemas inmunolgicos. Cuando
un nio presenta deficiencias de inmunoglobulinas IgA
esta protena pasa al torrente sanguneo y genera gran
variedad de reacciones autoinmunes (se mencionan ms
adelante al hablar de las enfermedades relacionadas con
el consumo de leche).
En un informe del Memorial Kettering Hospital de
Nueva York (EE.UU.) se recoge la informacin de que
la deficiencia de antgenos IgA es uno de los problemas
ms comunes en cuanto a deficiencias inmunitarias; es
as cuando el problema pasa a tener dimensiones mucho
ms preocupantes.
Los antgenos de la leche de vaca provocan una
reaccin de hipersensibilidad en el intestino, as como
una inflamacin sistmica. Esto ocurre por el incre-
mento de la permeabilidad del intestino, favoreciendo
la absorcin y el enfrentamiento de nuevos antgenos
al sistema inmaduro del nio, lo que provoca un crculo
vicioso de la alergia alimentaria. Un clsico ejemplo
lo demuestra la exposicin a la leche de vaca en nios
susceptibles (Fig. 109.3).
Aunque con frecuencia resulta clara la reaccin
causa-efecto entre la ingesta de la leche de vaca y la apa-
ricin de una reaccin clnica, un apropiado diagnstico
alergolgico resulta crucial, porque dependiendo de los
alimentos/implicados y del tipo de reaccin (mediada
o no mediada por IgE) es posible:
Fig 109.3. Reaccin de hipersensibilidad de la mucosa in-
testinal con la leche de vaca
P redecir la posibilidad de reacciones cruzadas con
otros alimentos naturales o manufacturados.
Establecer una previsin respecto a la posible se-
veridad de futuras reacciones.
Hacer un pronstico de la posibilidad de remisin
del problema.
Instaurar el tratamiento ms adecuado, puesto que
dependiendo del mecanismo:
El tratamiento diettico puede diferir notable-
mente.
La posibilidad de una reaccin aguda grave pue-
de requerir recomendaciones teraputicas muy
precisas.
Tipos de reacciones alrgicas
La alergia a las protenas de la leche de vaca se ha
definido como cualquier reaccin adversa mediada
por los mecanismos inmunolgicos a una o ms de las
protenas de la leche (casena, -lacto-albmina, -lac-
toglobulina). Actualmente muchos estudios mdicos
reconocen la relacin entre la leche y las reacciones
alrgicas establecindose su prevalencia entre 2 y 5 %
de la poblacin mundial. La reaccin alrgica puede
ser inmediata -es decir, en menos de 45 min- o tarda
-presentndose horas o das ms tarde.
Sangrado gastrointestinal
El sangrado gastrointestinal secundario a la into-
lerancia a las protenas de la leche de vaca en nios
ha sido adecuadamente documentado. Tan serio es el
sangrado que se le coloca como una de las causas ms
comunes de anemia en nios.
Sndrome de malabsorcin
Investigadores de la Universidad de Helsinki (Fin-
landia) han comprobado la relacin entre las protenas
de la leche y el dao a la mucosa intestinal. Este dao
es el responsable del sndrome de mala absorcin que
se caracteriza por diarreas crnicas, vmitos y retardo
del crecimiento.
 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria
La composicin de cada leche vara segn del animal
que la produce, de la raza, del alimento consumido, de
su edad, del periodo de lactancia, de la poca del ao
y del sistema de ordeo, entre otras variables. Y si bien
su principal componente es el agua su presunto inters
nutritivo radica en que adems contiene grasas (cidos
grasos saturados y colesterol), protenas (casena, lac-
toalbminas y lactoglobulinas), hidratos de carbono
(lactosa, fundamentalmente), vitaminas (cantidades
moderadas de A, D y del grupo B) y minerales (fsforo,
calcio, cinc y magnesio).
Las proporciones dependen del tratamiento que se
hace a la materia prima por lo que no contiene la misma
grasa la leche entera que la leche descremada.
Ahora bien, es realmente saludable ingerir leche y
productos lcteos? Porque no solo son muchos los in-
vestigadores que discrepan de esa opinin sino que hay
cada vez ms estudios que cuestionan esa aseveracin.
Diagnstico clnico
El diagnstico y control de las reacciones adversas
a los alimentos es un desafo para los gastroenterlogos
y mdicos de la atencin primaria.
A cualquier edad, los nios pueden presentar una
amplia variedad de sntomas alrgicos atribuidos a la
dieta por los padres.
Abordaje sugerido: qu debe hacer el pediatra
cuando se enfrente con un nio portador de una posible
alergia alimentaria? La aplicacin de algunas de las si-
guientes sugerencias depende de las circunstancias indi-
viduales y la disponibilidad de alergistas o de un centro
mdico terciario en la comunidad. Se debe considerar
que una alergia alimentaria en un lactante es a menudo
un signo premonitorio de futuros trastornos alrgicos,
especialmente dermatitis atpica, asma y otras alergias
alimentarias o respiratorias. Un paso muy importante
es asociarse con un alergista interesado a colaborar en
la evaluacin de nios con alergia alimentaria y que
tenga conocimiento de varias estrategias preventivas.
Uno de los objetivos ms importantes es identificar
los nios que estn en riesgo de reacciones severas y
estar seguros de que los mismos estn informados y
equipados para prevenir potenciales eventos trgicos.
Se debe obtener una detallada historia clnica de los
datos ms importantes.
Si es necesario algn detalle adicional puede ser
til que los padres completen en el hogar una lista de
preguntas para cada alimento bajo sospecha.
Las preguntas incluyen una descripcin de los
sntomas (para cada alimento sospechado), el tiempo
desde la ingesta hasta el comienzo de los sntomas, el
nmero de ocasiones en que se presentan los sntomas,
1159
la cantidad aproximada de alimento que provoca los
sntomas, y los factores asociados como el ejercicio.
El interrogatorio a los padres es un elemento decisi-
vo para la orientacin del mdico y precisar el alimento
responsable. As el mdico puede identificar a nios con
sntomas de alergia alimentaria.
Se revisan tambin las tcnicas utilizadas por los
alergistas, como complemento de la pesquisa. Las
pruebas in vivo como in vitro, son tiles para guiar la
evaluacin hacia una respuesta definitiva.
El diagnstico de la alergia alimentaria todava es un
ejercicio clnico que depende de una historia cuidadosa,
de la determinacin especfica de IgE, pruebas de par-
che, una apropiada dieta de exclusin y la realizacin
del reto a doble ciego.
Aproximadamente el 6 % de los nios y el 3,7 % de
los adultos experimentan sntomas de alergia mediada
por IgE tras la ingestin de alimentos, a diferencia del
20 % de la poblacin que refiere manifestar reacciones
adversas con los alimentos.
Diferenciar las reacciones de comienzo inmediato de
las de comienzo tardo se puede lograr fcilmente por
medio de la historia clnica. Aunque el trmino alergia
a menudo se usa para describir reacciones mediadas por
IgE, se puede utilizar tambin para indicar reacciones
inmunolgicas no mediadas por IgE.
Identificar con precisin las reacciones adversas
inmunolgicamente mediadas o no, es el mayor reto
para el especialista y lo puede lograr utilizando la in-
formacin proporcionada por la historia del paciente,
las pruebas cutneas y las pruebas serolgicas de IgE
especfica a los alimentos.
Las reacciones adversas se pueden clasificar de la
manera siguiente:
1. Reacciones txicas (intoxicacin alimentaria)
2. Reacciones psicolgicas (creencias firmemente
sostenidas)
3. Malabsorcin de carbohidratos
4. Reacciones no txicas:
a) No inmunolgicas (intolerancias).
b) Inmunolgicas:
Mediadas por IgE:
Inmediatas: gastrointestinales, cutneas,
respiratorias, oculares, anafilaxis.
Inmediatas y de fase tarda: dermatitis
atpica, enfermedades alrgica, gastroin-
testinales.
No mediadas por IgE (de aparicin tarda):
Enteropata sensible al gluten (enfermedad
celaca).
Enfermedades gastrointestinales inducidas
por protenas alimentarias.
1160 Parte IX. Intestino delgado
Los signos que caracterizan la reaccin tipo inme-
diata mediada por IgE, resultado de la degranulacin
de los mastocitos por la liberacin de histamina se
identifican fcilmente. El edema en los labios, urticaria
y las manifestaciones respiratorias hasta posiblemente
la anafilaxia son las ms comunes que aparecen minutos
despus de exponerse al alimento. Las respuestas no
mediadas por IgE suelen ocurrir 2 o 6 h despus.
Un diagnstico correcto comienza por un examen
fsico exhaustivo luego de un interrogatorio detallado.
De esta forma se determinan con precisin los ali-
mentos causantes de la alergia y se evita excluir otros
innecesariamente.
Sntomas frecuentes de alergia alimentaria
Los alrgenos suelen producir intensos sntomas en
las zonas por las que penetran en el organismo. Por eso,
los alrgenos inhalantes, tienden a producir sntomas
respiratorios, mientras que los alimentarios tienden a
producir sobre todo sntomas digestivos, que pueden
afectar a todo el aparato digestivo.
Las reacciones se pueden localizar en rganos es-
pecficos (esofagitis, enteropata del intestino delgado
o colitis) o manifestarse inespecficamente.
La protena de la leche de vaca se conoce, desde
hace mucho, como productor de reacciones alrgicas
exclusivas en nios, cuando en el mundo se incrementa
la incidencia de alergia alimentaria mltiple.
Habitualmente en los nios pequeos (lactantes) los
sntomas gastrointestinales son los ms frecuentes. Los
clicos, vmitos, diarreas, sangre en las deposiciones, tenas en la dieta de la madre y transferidas a travs de la
nauseas, prdida del apetito, malabsorcin y en casos
extremos hasta una enteropata perdedora de protenas.
El llamado sndrome de alergia oral: picor de boca,
lengua y garganta, que coincide con la ingestin
de alimentos, sobre todo frutas y hortalizas frescas,
mariscos, etc.
Vmitos, diarrea, dolor abdominal (clicos), prdi-
da de peso, etc. De aparicin e intensidad variable,
dependiendo de la enfermedad digestiva originada
por la alergia alimentaria, del alimento involucra-
do, y del grado de afectacin del aparato digestivo.
As, por ejemplo, como causantes de estos snto-
mas en relacin con una alergia alimentaria estn:
La enteropata sensible a protenas.
La colitis alrgica.
Urticaria/angioedema: desde urticaria local (alre-
dedor de la boca, al comer cierto alimento), hasta
reacciones generalizadas por todo el cuerpo.
Enfermedad alrgica respiratoria (asma y rinitis):
ms frecuente en nios pequeos, y como una
reaccin ms generalizada y que puede afectar
a otras zonas del organismo.
Dermatitis atpica: frecuentemente relacionado
con alergia alimentaria, sobre todo en nios
pequeos.
Anafilaxia: es la reaccin ms grave y que re-
quiere una urgente intervencin inmediata.
Alergia inducida por ejercicio relacionada con
alimentos: pacientes en general nios mayores
o adolescentes que presentan los sntomas (ur-
ticaria o anafilaxia) nicamente cuando comen
ciertos alimentos como los de origen vegetal y
despus realizan algn esfuerzo fsico. Pero esto
no ocurre cuando comen el alimento si luego no
hacen ejercicio, o a la inversa.
La severidad de las reacciones alrgicas a los ali-
mentos es tambin variable y, puede ir desde reacciones
leves (picor de lengua, urticaria alrededor de la boca)
hasta reacciones muy graves (shock anafilctico).
El retardo del crecimiento se manifiesta con frecuen-
cia. En ocasiones el diagnstico puede tener errores y
se atribuye el cuadro a clicos del lactante o reflujo
gastroesofgico porque no se visualiza la sangre en las
deposiciones.
En el estudio histolgico del recto se pueden com-
probar cambios inflamatorios de la mucosa con marcado
infiltrado eosinoflico caracterstico de las proctocolitis
alrgicas.
La proctocolitis alrgica en lactantes alimentados
con leche materna exclusiva, est provocada por las pro-
lactancia. La mejora suele ocurrir cuando se suspende
la leche de vaca de la dieta de la madre.
La cronologa de las reacciones alrgicas a alimentos
no es siempre igual, y vara dependiendo del mecanismo
implicado en la reaccin inmune causante de esta.
De esta forma son clasificadas en diferentes tipos:
Inmediatas: a los pocos minutos de ingerido el ali-
mento, media hora regularmente lo que permite
definir la causa. Pueden ser reacciones graves. Los
sntomas comunes son: urticaria, angioedema, v-
mitos, tos, asma, anafilaxia.
Diferidas: al menos a las 2 h de ingerido el alimen-
to. Pueden aparecer al cabo de 24 a 48 h. En gene-
ral este tipo de reacciones solo producen sntomas
digestivos (diarrea), y suelen ser reacciones no me-
diadas por IgE. Es el caso de la llamada enteropata
sensible a las protenas.
Tardas: aparecen varios das despus de la inges-
tin del alimento. El sntoma ms frecuente en este
caso es la dermatitis atpica.
 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria
Historia clnica
La confeccin de una buena historia clnica es el
componente ms importante de la evaluacin. Las his-
torias clnicas de los pacientes con alergia alimentaria
son subjetivas e inseguras, aun as, suministran datos
tiles para el diagnstico. Esta informacin puede ser
muy til para definir un reto alimentario ms preciso.
La secuencia de los sntomas en el momento en que
se presenta la reaccin adversa alimentaria, una des-
cripcin de cada una de las reacciones, determinar cul
fue la cantidad de alimento que gatill la reaccin y
comprobar si existe alguna relacin entre la cantidad
de alimento ingerido y la naturaleza y secuencia de
los sntomas, son datos de crucial importancia para el
cuidado de esta enfermedad.
Es importante la correcta confeccin de la historia
clnica. Toda informacin recogida puede resultar de
gran utilidad para el diagnstico.
Aspectos a considerar en la recoleccin de los
datos:
Describir los sntomas y signos.
Frecuencia de cada episodio.
Momento del episodio ms reciente.
Cantidad de alimento que provoca la reaccin alr-
gica.
Acontecimientos asociados (actividad fsica).
Medicamentos asociados.
Reproducibilidad de los sntomas de los sujetos
(trastorno de conducta, cefaleas).
Reaccin cruzada potencial (contaminacin con
otro alimento, caros del polvo).
La historia clnica no solo sugiere el diagnstico
sino que tambin sirve para disear una estrategia ali-
mentaria apropiada. Si los datos de la historia clnica se
corresponden con una reaccin de tipo inmediata con
la posibilidad de un mecanismo tipo IgE, se orienta al
mdico a realizar los exmenes especficos adecuados y
en ltima instancia valorar si la derivacin a un alergista
es apropiada. Sin embargo, cuando un paciente tiene
el antecedente de una reaccin de tipo anafilctico,
obtener suficiente cantidad de detalles ayuda a predecir
futuras reacciones y crear mecanismos de proteccin y
conducta de emergencias y medicacin acorde.
Por ejemplo, si existe el dato de una reaccin severa
aislada luego de la ingestin de una pequea cantidad
de un determinado alimento, la posibilidad de que otra
reaccin severa (o quiz una reaccin an ms severa)
pueda ocurrir con la ingestin de una cantidad mayor
del mismo alimento, es mayor.
Si, por otro lado ha ocurrido una reaccin cutnea
como urticaria, dermatitis atpica o generalizada solo
1161
con el contacto con un alimento, puede ocurrir tambin
una reaccin sistmica si este alimento es ingerido.
Examen fsico
La exploracin de la piel es el primer paso en estos
pacientes buscando estigmas de lesiones atpicas o
urticarias. No obstante la exploracin fsica puede ser
normal. En los nios con dermatitis atpica severa,
es ms probable la existencia de hipersensibilidad
alimentaria que en nios con enfermedad intermitente
o muy leve. La urticaria debida a hipersensibilidad
alimentaria ocurre en proximidad temporal con la in-
gestin del alimento en cuestin y por lo general dura
unas pocas horas.
Si la urticaria se presenta con una frecuencia diaria,
el alimento culpable se tiene que estar consumiendo
tambin en forma diaria. Por esta razn, la urticaria
crnica rara vez se le atribuye a la hipersensibilidad
alimentaria.
El tracto gastrointestinal responde a la hipersensibi-
lidad alimentaria con sntomas como diarreas y dolor
abdominal recurrente. Es raro encontrar afectacin del
estado general del nio, por lo que suelen conservar un
crecimiento normal. Los nios que presentan retraso
de crecimiento debido a hipersensibilidad alimentaria
son los que tienen una alergia verdadera a mltiples
alimentos con una ingesta calrica muy pobre debido
a las restricciones dietticas.
Existen pocos reportes de nios con retraso de creci-
miento debido a la ingesta de dietas severamente restrin-
gidas y por lo tanto con un inadecuado aporte de caloras
y nutrientes, que han resultado de creencias errneas de
los padres acerca de la existencia de hipersensibilidad
alimentaria mltiple en dichos nios.
Los nios que tienen, a menudo, retraso de creci-
miento estn asociados a enfermedad gastrointestinal
inducida por protenas alimentarias y mltiples signos
fsicos de enfermedad crnica.
En el aparato respiratorio los nios tienen sntomas
crnicos: rinitis, sinusopatas, otitis media recurrente
o crnica, tos crnica y asma, sntomas que los padres
suelen relacionar con la hipersensibilidad alimentaria.
El examen fsico debe buscar signos de cada una
de estas condiciones. Sin embargo, las investigaciones
exhaustivas han demostrado que los sntomas respira-
torios aislados son muy improbables en la ausencia de
sntomas gastrointestinales, cutneos o ambos.
Otras manifestaciones asociadas.
Habitualmente en los nios pequeos (lactantes)
los sntomas gastrointestinales son los ms frecuentes,
como se ha mencionado. Pueden aparecer clicos,
1162 Parte IX. Intestino delgado
vmitos, diarreas, sangre en las deposiciones, nuseas,
prdida del apetito, malabsorcin y en casos extremos
hasta una enteropata perdedora de protenas. El retardo
del crecimiento se manifiesta con frecuencia.
En ocasiones el diagnstico puede estar errado y
se atribuye el cuadro a clicos del lactante o reflujo
gastroesofgico porque no se visualiza la sangre en las
deposiciones.
Edemas pulmonares, otitis media severa, migraas,
artritis, artralgias, epilepsia, enuresis, sndrome ten-
sin-fatiga, son reportadas por algunos autores. Las
tres ltimas an no han sido argumentadas.
Mtodos dietticos para el diagnstico
El mtodo de las dietas de eliminacin es recomen-
dada para lograr identificar el alimento causante de la
reaccin alrgica antes de recurrir al especialista.
El tipo y la magnitud de la dieta de eliminacin,
depende del problema clnico y de la edad del nio.
Cuando se sospecha el rol potencial de la alergia
alimentaria en los lactantes que estn siendo alimenta-
dos en forma exclusiva con leche materna o que estn
consumiendo una frmula infantil, puede ser til una
prueba teraputica breve con una frmula lctea exten-
samente hidrolizada, unas frmulas hipoalergnica que
se conocen algunas en el mercado como alimentum o
nutrigen.
La mayora de los nios con sntomas cutneos
inducidos por alergia a la leche pueden responder a un
desafo con leche de soya o con frmula hipoalergnica,
mientras que una proporcin ms grande de nios con
sntomas gastrointestinales complejos pueden requerir
una frmula basada en aminocidos, conocidos en el
mercado internacional.
En los casos de madres que amamantan y cuyos
bebs estn consumiendo algn tipo de alimento s-
lido, tanto la dieta de la madre como la del nio debe
ser alterada.
Si los sntomas se resuelven, entonces es apropiada
la derivacin a un especialista para determinar de qu
tipo de alergia se trata, mediada o no por IgE y para
determinar si se puede identificar otro tipo de reaccin
adversa alimentaria.
Los lactantes con alergia alimentaria mediada por
IgE tienen un riesgo elevado de desarrollar otras aler-
gias alimentarias, alergia respiratoria y asma, como se
discute en este suplemento.
Si los sntomas no se resuelven y se sigue sospe-
chando una alergia alimentaria, entonces es apropiada
la derivacin para una evaluacin adicional.
En nios mayores, puede ser apropiado eliminar de
la dieta 1 o 2 alimentos sospechados.
Es frecuente, que se presenten a la consulta del m-
dico nios cuyos padres deciden por su cuenta reducir la
dieta del nio y no ver ninguna mejora en los sntomas.
Esta actitud de los padres con la eliminacin de una
gran cantidad de alimentos antes de la evaluacin por
el especialista puede llevar a una reduccin importante
de la dieta causando severas deficiencias nutricionales.
Las dietas oligoantignicas contienen un nmero
muy limitado de alimentos menos antignicos, son
recomendadas cuando no se detectan alrgenos alimen-
tarios potenciales.
Usar una dieta oligoantignica es la estrategia
principal pues se elimina la mayora de los alimentos
ingeridos diariamente por el nio.
Si los sntomas aparecen diariamente, entonces el
uso de la dieta durante 2 semanas (pero no ms, debi-
do a la falta de adecuacin nutricional) debe proveer
informacin suficiente para determinar si los sntomas
en cuestin estn mejorando o no. Si no mejoran, en-
tonces es probable que la dieta de eliminacin no sea
la solucin del problema.
Una gran variedad de dietas han sido publicadas
en la literatura, a continuacin se muestra un ejemplo
de estas:
Elimine alimentos especficos.
Use frmulas alternativas: soya, frmulas elemen-
tales, frmula de aminocidos
Dieta de pocos alimentos:
Un cereal de arroz o maz (dependiendo de los
constituyentes habituales de la dieta), 2 a 3 ve-
getales, 2 a 3 frutas.
Agua (posiblemente jugo de manzana o leche de
arroz).
Sal, azcar, aceite de oliva.
Si los sntomas mejoran con la dieta, entonces es ms
probable que haya una aguja en el pajar. Esta opinin
puede ser reforzada en nios sin sntomas anafilcticos
durante la dieta oligoalergnica, pero que vuelven a
presentar sntomas con la dieta normal.
Hay pocas situaciones en las cuales un perodo de
2 semanas no es lo suficientemente prolongado como
para demostrar que la dieta contiene un alrgeno ali-
mentario.
Test cutneos especficos (estudios in vivo)
Los test cutneos especficos continan siendo una
herramienta til en la prctica de la alergologa. A me-
dida que los extractos alergnicos han mejorado con el
paso de los aos, tambin ha mejorado el uso adecuado
y la interpretacin de los test cutneos. Actualmente
 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria
existe un claro conocimiento del rol de los test cutneos
en la evaluacin de la alergia alimentaria y de cmo
interpretarlos en nios de diferentes edades. Se reco-
mienda que sean de uso exclusivo por los alergistas. Se
espera que la siguiente discusin sirva para clarificar
sus principios, tcnicas e interpretacin. Varias tcnicas
son usadas para los test cutneos de alergia, pero los
estudios de investigacin indican que el prick test o test
de puncin cutnea (PST o PRI-ST) es la tcnica ms
til y con resultados ms predecibles.
Desde hace varios aos ya no se utilizan los verda-
deros scratch test (en los cuales se raspa la piel y se
aplica un extracto).
Los test cutneos intradrmicos que utilizan concen-
traciones variables de extractos son de amplio uso para
la alergia respiratoria pero no se recomienda su uso en
el estudio de la alergia alimentaria clnica debido a su
elevado ndice de resultados falsos positivos y al bajo
valor predictivo positivo.
El PST se realiza colocando una gota del extracto
alrgico, por ejemplo, protena de la clara de huevo, y
se analiza posteriormente la piel. La piel se pincha a
travs de la gota y se leen los resultados en 15 a 20 min.
Existen diversos sistemas de puntaje que se usan
para registrar los resultados del test cutneo. Sin em-
bargo, la pieza crtica de la informacin es si el test de
puncin cutnea es positivo o negativo.
Se considera actualmente como inmunolgicamente
significativo, obtener una ampolla de 3 mm o mayor
comparada con el control del diluyente.
En nios de ms de un ao, los test cutneos nega-
tivos para los alrgenos alimentarios mayores tienen
alto valor predictivo negativo y virtualmente excluyen
una alergia alimentaria mediada por IgE, en la mayora
de los casos.
El valor predictivo positivo es ms bajo, del 50 % o
menos y por lo general con un test cutneo positivo y
una historia vaga de alergia es necesaria la realizacin
de un desafo alimentario. En promedio, solo 40 % de
los pacientes con un test de puncin cutnea positivo
experimentan sntomas alrgicos si ingieren la comida
en cuestin.
En nios menores de 1 a 1,5 aos, el valor pre-
dictivo negativo de las pruebas cutneas es menor,
probablemente de 80 a 85 %, debido a que el nmero
de mastocitos cutneos y el grado de sensibilizacin
pueden ser demasiado bajos como para detectar una
respuesta en la piel.
En nios ms pequeos, los test cutneos positivos
pueden ser usados para guiar la composicin de las dietas
de eliminacin con el objeto de determinar si los sntomas
preocupantes pueden ser mejorados.
1163
Es importante no descartar el antecedente de un
alimento fuertemente sospechoso por la historia clnica
pero cuyo test cutneo es negativo.
La seleccin del extracto alergnico a utilizar para
estas pruebas debe estar basada en los antecedentes de
cada paciente en particular.
No est recomendado aplicar simultneamente y
de manera indiscriminada varios test cutneos alimen-
tarios, porque esto puede llevar a ms confusin en el
diagnstico.
Los alimentos principales donde los test cutneos
son ms tiles en el caso de ser negativos (alto valor
predictivo negativo) incluyen el huevo, la leche, el trigo,
el man, la nuez, el pescado y los mariscos.
Un test cutneo negativo para la soya por lo gene-
ral es til pero es algo ms variable que los otros test
enumerados previamente.
La prueba del parche atpico de reciente aplica-
cin, se utiliza conjuntamente con el PST para mejorar
los resultados de este y para aumentar la seguridad
diagnstica en nios con dermatitis atpica. Aunque
la prueba ha ganado renombre en Europa, la mayora
de los centros de los EE.UU., todava no han utilizado
este procedimiento de forma rutinaria.
El test labial para la alergia alimentaria todava no
logra la evaluacin de la hipersensibilidad alimentaria.
Una gota del extracto del alimento se pone en el lado
interno del labio y el rea se observa para el aspecto
de muestras locales.
Test cutneo especfico (estudios in vitro)
Los estudios in vitro para la hipersensibilidad
alimentaria incluyen, en su mayora, algn tipo de
inmunoensayo que detecte la presencia de Ac-IgE circu-
lantes. Se han utilizado para este propsito variaciones
del test radioalergoabsorbente o el ELISA.
Hasta fechas recientes, estos estudios no han sido
ms seguros que los test cutneos realizados en forma
correcta y en el pasado se demuestra que eran leve-
mente menos sensibles que los test cutneos. En los
ltimos aos, Sampson demuestra que para unos pocos
alimentos seleccionados, el estudio de inmunoensayo
con enzima fluorescente CAP cuantitativo (FEIA, en
ingls), puede proveer valores predictivos positivos
y negativos ms tiles. Este procedimiento puede ser
utilizado actualmente para eliminar la necesidad de
desafos alimentarios cuando los anticuerpos medidos
exceden ciertos valores para la leche, el huevo, el man,
la soya, el trigo o el pescado. Estos valores predicen que
existe ms del 85 % de probabilidades de que el desafo
alimentario sea positivo, entonces, no debe ser realizado
hasta que la cantidad de anticuerpos (Ac) sea ms bajo.
1164 Parte IX. Intestino delgado
Por el contrario, Sampson ha sugerido que las canti-
dades bajas pueden ser usadas para definir si es probable
que el desafo sea negativo y deben ser realizados con
una supervisin adecuada. Se han encontrado puntos
de cortes levemente diferentes para nios pequeos
(menores de 2 aos) con alergia a la leche de vaca y
alergia al huevo.
Las pruebas in vitro exigen un buen control de ca-
lidad, especialmente cuando los resultados son usados
para determinar si se deben o no realizar los desafos
alimentarios.
El CAP (FEIA) cuantitativo como cualquier anlisis
de laboratorio, por s solo no determina el diagnstico,
debe ser interpretado conjuntamente con otros estudios.
Existen otros anlisis de sangre para alergia que no
han sido validados aun como la dosificacin de IgG
especfica para alimentos en sangre o alguna combi-
nacin entre ELISA IgE e IgG. Estos estudios se usan,
a menudo, en situaciones en las cuales el problema a
investigar es conductual o se muestran otros tipos de
sntomas subjetivos. Desafortunadamente, el uso de
estos test es ampliamente diseminado, son estudios
caros y proveen ms confusin que claridad. Ocasio-
nalmente, las dietas son tan restrictivas y rigurosamente
aplicadas que pueden llevar a malnutricin o trastornos
alimentarios.
Desafos alimentarios
Actualmente, el desafo alimentario es el medio
ms efectivo para determinar si un paciente en forma
individual reacciona verdaderamente al alimento en
consideracin. Estos estudios requieren tiempo y tra-
bajo e implican algn grado de riesgo para el paciente.
Cualquiera que realice estos desafos en un nio con
sospecha de alergia alimentaria debe tener disponible
la infraestructura y el equipamiento para controlar
reacciones anafilcticas (Tabla 109. 4).
Para propsitos cientficos, el gold estndar contra
el cual se deben comparar las otras pruebas diagnsticas
es el desafo alimentario doble ciego, controlado por
placebo (en ingls, DBPCFC).
Tabla 109.4. Desafos alimentarios
Desafo alimentario abierto til para eliminar o exonerar
alimentos sospechosos
Desafo alimentario simple til para confirmar sntomas
ciego objetivos
Desafo alimentario doble Estndar de oro, crucial para la
ciego, controlado por investigacin y muy til para
placebo evaluar sntomas subjetivos
El diagnstico de la alergia alimentaria se ha
convertido en uno de los aspectos ms precisos de la
enfermedad alrgica, debido a que este mtodo permite
determinar con mayor certeza si est ocurriendo una
reaccin alimentaria, especialmente si los sntomas
aparecen en forma temprana luego de que son ingeridos
los alimentos (de unos pocos minutos a 1 o 2 h).
La precisin del desafo puede variar de acuerdo
a las circunstancias, la historia clnica y el ambiente
clnico.
Desafo alimentario abierto: es muy til para
descartar ciertos alimentos que se sospecha provocan
alergia alimentaria. Por lo comn se utiliza en situacio-
nes en las cuales la historia clnica sugiere que es muy
improbable la reaccin a un determinado alimento. Por
ejemplo, un nio que ha estado con una dieta libre de
huevos pero, por otro lado ha ingerido alimentos que
contenan huevo en suficiente cantidad, tiene un riesgo
muy bajo de una reaccin durante el desafo. El nio
de edad escolar que come panetelas o natillas posi-
blemente no tenga una alergia al huevo. Otro ejemplo
es el nio a quien se le han prohibido las nueces pero
que consume cereales que contienen almendras. Pasa
lo mismo que el caso anterior, es muy probable que el
desafo sea negativo y se elimine a las almendras de
entre los posibles alimentos alergnicos.
Desafo alimentario simple ciego: estas tcnicas son
tiles en la prctica clnica. El uso de cegamiento en la
prctica ofrece la oportunidad de administrar alimentos,
a los cuales el nio o sus padres los incluyen como
desencadenantes potenciales. Por lo general el mdico
y especialmente la enfermera que realizan el desafo son
capaces de administrar el alimento sin decir cul es la
dosis activa de alimento y cul es el placebo.
Si se esperan sntomas objetivos o si es probable
que el desafo sea negativo, si no es influenciado por
las creencias de los padres, entonces el uso de un
desafo simple ciego provee a menudo la respuesta
correcta a cada caso. Estos desafos deben ser utiliza-
dos administrando el alimento en el mismo vehculo
que el placebo de manera que oculte completamente
la naturaleza del alimento que se analiza o al menos
dificulta su identificacin.
Desafo alimentario doble ciego, controlado por
placebo: El desafo alimentario doble ciego controla-
do con placebo sigue siendo el estndar de oro tanto
para objetivos clnicos como de investigacin. Son los
considerados como resultados fidedignos en una inves-
tigacin. En la prctica clnica es crucial el cegamiento
completo del paciente, los padres y el personal mdico.
De esta manera pueden ser desafiados los sntomas
subjetivos y el sesgo de cada una de las personas invo-
 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria
lucradas. Aun con un cegamiento completo, a menudo
es difcil eliminar algunas creencias familiares fuerte-
mente fijadas.
Para aplicar el desafo alimentario doble ciego con-
trolado con placebo es necesario el uso de placebo; el
uso de otra comida, que no sea sospechosa o el uso de
dextrosa, que se comercializa en forma de grnulos o
polvo.
Los familiares deben estar informados acerca del
procedimiento y las razones para realizar el desafo.
En algunos pacientes no es posible suspender la me-
dicacin, requisito imprescindible para las pruebas de
desafo, como en los pacientes que presentan asma, que
no pueden suspender su medicacin de mantenimiento.
En algunas situaciones se han realizado desafos en
nios que han continuado recibiendo su medicacin
antihistamnica regular.
Si ocurre una reaccin alrgica severa, se debe
poner pronta atencin en la identificacin del alimento
correcto, la disposicin de adrenalina inyectable, con
las instrucciones escritas para su uso, y la educacin
mdica sobre el tratamiento precoz de la anafilaxia y la
necesidad de evitar los alimentos sospechosos.
El grado de severidad de la reaccin, tambin puede
influir en la valoracin del mdico sobre lo urgentes que
deben ser los cambios dietticos o los estudios a realizar.
En los casos de dermatitis atpica que es modera-
damente severa y que no responde bien al tratamiento,
existe la posibilidad de que de 30 a 40 % est involu-
crada una alergia alimentaria, y esta debe ser evaluada.
Por lo general, el estudio ms til y accesible es el
CAP (FEIA) para unos pocos alimentos seleccionados.
Se debe considerar una remisin a un alergista capa-
citado, debido a que la alergia alimentaria casi siempre
es un marcador de otras enfermedades alrgicas. Los
nios deben ser derivados a un alergista que realiza
un desafo alimentario bajo observacin en un marco
apropiado para la situacin.
Exmenes complementarios
E n el laboratorio, la demostracin de reacciones
mediadas por IgE tras la aplicacin cutnea de
antgenos especficos constituye la base del diag-
nstico. Ms sensible es la aplicacin de dichos
alrgenos en la mucosa/submucosa intestinal a tra-
vs de endoscopia, habitualmente en leon terminal
o ciego. Anticuerpos IgE especficos pueden ser
asimismo cuantificados en suero mediante tcnicas
radioalergoabsorbentes.
Pruebas cutneas (araazo, puncin intradrmica):
los mtodos de laboratorios tiles para contribuir
1165
al diagnstico de una respuesta inmediata implican
las pruebas cutneas. Es la prueba ms comn. Son
especficas y con resultados inmediatos. Ms efec-
tiva resulta el araazo o pinchazo que la puncin
intradrmica. Aunque es raro, se debe considerar
una posible reaccin de anafilaxis o angioedema
severo.
Prueba radioalergoadsorbente. Es til para la de-
teccin de anticuerpos IgE frente a determinados
alimentos como la clara de huevo, el bacalao, el
man, frutos secos entre otros.
Pruebas de inmunoensayo ligado a enzimas (ELI-
SA): tambin es til para la demostracin de IgE y
otros anticuerpos. Se pueden realizar en pacientes
con dermatitis atpica severa y dermografismo.
Reto alimentario: esta prueba es considerada la
regla de oro para el diagnstico de la alergia
alimentaria, en la que durante varios intentos se
somete al paciente a adicin y supresin de los
productos sospechados como alrgenos.
Biopsia de yeyuno: se indica en pacientes con
sntomas gastrointestinales definidos en la cual
se encuentran eosinfilos en la mucosa intestinal,
infiltracin celular y modificaciones de las vello-
sidades intestinales habitualmente en parches. Es
til para el diagnstico, despus de la exclusin del
alimento y despus de su reintroduccin. Tambin
con la biopsia de recto se hallan los cambios infla-
matorios de la mucosa y la presencia de eosinfilos
que se consideran caractersticos en los casos de
proctitis alrgica.
Estudio endoscpico del colon: la mucosa intestinal
suele presentar un aspecto edematoso e hipermi-
co, con secrecin aumentada de moco y, ocasional-
mente, un patrn petequial. La endoscopia permite
la obtencin de muestras de biopsia de mucosa
gastrointestinal para el diagnstico histolgico de-
finitivo. El hallazgo histolgico caracterstico es
un intenso infiltrado por eosinfilos y mastocitos
en el epitelio de superficie y lmina propia de la
mucosa del tracto gastrointestinal. La localizacin
anatmica de este infiltrado define el cuadro cl-
nico resultante (gastroenteritis eosinoflica alrgi-
ca, proctocolitis eosinoflica). Otras situaciones de
alergia alimentaria presentan alteraciones histol-
gicas en las que no predomina el infiltrado eosin-
oflico. Este es el caso de la enteropata inducida
por protenas alimentarias, que se caracteriza por
un infiltrado a base de linfocitos CD4+ en la l-
mina propia y de linfocitos CD8+ en el epitelio de
superficie, o de la enfermedad celaca, caracteriza-
1166 Parte IX. Intestino delgado
da por atrofia de las vellosidades intestinales. La
proctocolitis inducida por alimentos aparece en
los primeros dos meses de edad con deposiciones
salpicadas de sangre. La exploracin proctoscopia
revela eritema local, con erosiones, hiperplasia no-
dular rectosigmoide o ambas. La biopsia en estos
casos del rectosigmoides muestra una infiltracin
caracterstica de la mucosa y la lmina propia con
un conteo de eosinfilos mayor de 10 a 20 por
campo. Cuando se retira el alimento agresivo sus-
tituyndolo con frmulas de casena extensamente
hidrolizadas o la eliminacin de dicha protena de
la dieta de la madre que lacta, suele resolver el san-
gramiento en 72 a 96 h.
Otros procedimientos no especficos de reaccio-
nes alrgicas pueden ser indicadores sugerentes de
alergia alimentaria como la sangre oculta en heces,
el conteo absoluto de eosinfilos, la prueba de per-
meabilidad a protenas intactas con administracin
de cromoglicato sdico y la presencia de IgE y c-
lulas T supresoras (CD8+) en sangre del cordn del
nio.
Ventajas de un buen diagnstico
La historia clnica es bsica en el diagnstico de
alergia alimentaria. La realizacin de una exposicin
oral con el supuesto alrgeno siguiendo un mtodo de
doble ciego controlado con placebo es el mtodo de
eleccin para confirmar el diagnstico. Para identifi-
car el alrgeno es necesaria la realizacin de pruebas
cutneas o mucosas especficas y pruebas serolgicos
(test radioalergoabsorbente), seguidos por una dieta
que excluya el alrgeno durante al menos dos semanas
y una re- exposicin oral posterior. Tanto en el caso
de los test cutneos como en el de los test mucosos,
la respuesta se considera positiva cuando aparece una
zona de induracin y eritema de al menos 3 mm de
dimetro en los 20 min siguientes a la inyeccin. En
caso de sospecha de una reaccin alrgica no mediada
por IgE o de una gastroenteritis alrgica eosinoflica es
necesaria la realizacin de estudios endoscpicos con
toma de biopsias. El protocolo diagnstico de los cua-
dros de alergia alimentaria se muestra en la figura 109.4.
Un apropiado diagnstico alergolgico resulta cru-
cial, porque es posible:
Predecir la posibilidad de reacciones cruzadas con
otros alimentos naturales o manufacturados.
Establecer una previsin de futuras reacciones.
Hacer un pronstico de remisin del problema.
Instaurar el tratamiento ms adecuado, acorde al
mecanismo.
Diagnstico diferencial
La alergia alimentaria debe ser diferenciada funda-
mentalmente de los cuadros de intolerancia alimentaria
y de las reacciones gastrointestinales txicas. Las causas
de intolerancia alimentaria son todas las situaciones
patolgicas que se asocian a maladigestin, malabsor-
cin o ambas: enfermedades pancreticas y hepatobi-
liares, enfermedades intestinales de origen infeccioso
o de cualquier otro origen, deficiencias enzimticas
(por ejemplo, deficiencia de lactasa), enfermedades
metablicas, alteraciones motoras y alteraciones ana-
tmicas gastrointestinales (por ejemplo, tras reseccin
quirrgica).
Tratamiento
Actualmente, para controlar las alergias a los ali-
mentos se debe educar al paciente para evitar ingerir
el alrgeno responsable e iniciar el tratamiento si la
ingestin ocurre. Sin embargo, nuevas estrategias estn
siendo estudiadas, incluso la inmunoterapia sublingual,
oral o ambas y otras con una esperanza para el futuro.
La clave en el tratamiento de las alergias alimenta-
rias, se basa en la combinacin de la eliminacin y reto
de los alimentos en la dieta, con el propsito de definir
un rgimen diettico individual.
En 2010 el Instituto Nacional de Enfermedades
Infecciosas y Alrgicas, publica los lineamientos
relacionados con el diagnstico y tratamiento de las
alergias alimentarias.
Desde el ao 2009 el Comit de Alergia, Asma e
Inmunologa de la Academia Americana de Ciruga
Otorrinolaringologa, Cabeza y Cuello, presentaron
un seminario titulado Alergia alimentaria: estado del
conocimiento, enfocado principalmente en los con-
sensos establecidos para estas especialidades.
El diagnstico correcto de alergia alimentaria es
determinante para garantizar que se excluyan precisa-
mente los alimentos correctos y no los que son seguros.
Las alergias alimentarias con frecuencia terminan
curndose. Esto depende en gran medida del alimento
implicado, de la edad del paciente y de la severidad
del problema.
Es ms probable, por ejemplo, que desaparezca
una alergia a la leche de vaca que una alergia al
pescado o a los frutos secos.
Tambin es ms probable que termine curndose
una alergia cuando el nio es pequeo (lactantes)
que en nios mayores (escolares o adolescentes).
Es ms probable que desaparezcan alergias cau-
santes de reacciones leves que los casos graves.
 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria
Fig.109.4. Protocolo diagnstico de la alergia alimentaria.
La parte ms difcil resulta la vigilancia por parte de
los padres de cul o cules son los alimentos causantes
y los sntomas que los acompaan para la posterior
evaluacin por el mdico.
El tratamiento especfico de una alergia alimentaria,
luego que se demuestran el o los productos responsa-
bles en cuestin, es eliminarlos totalmente de la dieta.
Cuando los productos incriminados no son habituales en
la dieta es fcil su eliminacin y sustitucin. No ocurre
as en el caso de la leche y el trigo, tan comunes en la
mesa de todos. Sin embargo, este o estos productos
deben ser re-evaluados de forma sistemtica, como es
el caso de la leche de vaca en los lactantes. La evalua-
cin peridica y comprobacin es importante pues en
muchos casos los nios superan las alergias.
1167
Los alimentos deben ser reintroducidos cada 1 o 2 aos.
En otros casos se pueden utilizar pequeas cantida-
des de alimentos los cuales pueden ser bien tolerados
si la sensibilidad no es muy marcada.
Cuando an persisten las manifestaciones se debe
descartar un incumplimiento de las indicaciones m-
dicas o sensibilidad a otros productos no detectados.
En las alergias a la protena de la leche de vaca se
afectan del 2 al 3 % de los lactantes alimentados con
frmulas a base de leche de vaca. Los sntomas se pre-
sentan entre 5 min y 20 h despus de su ingestin. En
la mayora de los casos estos desaparecen o se reducen
notablemente al llegar a los 3 aos de edad, aunque
pueden persistir para toda la vida. Por lo tanto el trata-
miento de eleccin es la eliminacin total absoluta de
los antgenos de la leche de vaca de la dieta del nio.
1168 Parte IX. Intestino delgado

En pacientes bien seleccionados se ha utilizado Facilita la recuperacin.

como prueba el cromoglicato de sodio o un antihista-
mnico oral.
La prevencin es la conducta inicial a considerar en
el nio que antes de nacer ya se conocen antecedentes
familiares de alergia a los alimentos. Se mantiene en
discusin las limitaciones alimentarias desde el periodo
de gestacin en las madres alrgicas, hasta la suspensin
de la lactancia materna.
Es prescripcin diettica inadecuada limitarse a
suministrar concretamente una lista con los alimentos
altamente alergnicos. Se debe orientar tambin como
sustituir desde el punto de vista nutritivo los alimentos
eliminados de la dieta. La prescripcin debe encaminar-
se hacia una aplicacin prctica con relacin al paladar
y el costo. Se debe recurrir a la asesora de un dietista
y confeccionar un men ptimo desde el punto de vista
nutritivo y agradable al paladar.
En el nio lactante la alergia alimentaria est lide-
rada por la alergia a la protena de las leches de origen
animal. Desde hace aos se est trabajando en la bs-
queda de frmulas adecuadas que logren sustituir este
producto en la dieta. Sin embargo muchas de estas no
son fcilmente toleradas (Tabla 109.5)
La leche materna tiene una serie de ventajas inme-
jorables sobre las frmulas lcteas artificiales como
es la presencia de anticuerpos que protegen y regulan
el crecimiento del nio. Tiene un efecto preventivo
comparado con la leche de vaca, por lo que siempre se
recomienda como alimento de eleccin recomendada.
En estos casos donde los lactantes son alimentados
exclusivamente con leche materna se sugiere suspen-
der la ingestin de leche de vaca y sus derivados en la
madre que lacta.
Otras leches para lactantes:
Nucletidos (ARN-ADN-ATP):
Mejora crecimiento e inmunidad humoral.
Favorece los tejidos.
Maduracin ptima del intestino.
Optimiza el funcionamiento.
Reduce las diarreas y las enfermedades respi-
ratorias agudas.
Afecta actividad de linfocitos citolticos.
Incrementa la IgA srica, clulas T, nivel de
anticuerpos posvacunal, Haemophilus influenzae
tipo B
Lpidos:
Aporta valor calrico.
Inmunomoduladores.
Evitan la sensibilizacin.
Regulan la respuesta inflamatoria.
Protegen la barrera epitelial.
Regulan respuesta inmunitaria.
Modifican la adherencia de microorganismos
a la mucosa.
Tcm-tcl:
Propiedades antivricas y antibacterianas.
Probiticos
La introduccin de los probiticos consiste en la
actualidad en una novedosa alternativa. Estos productos
tienen efectos fisiolgicos especficos en el husped
alrgico por su contenido de ingredientes vivos acti-
vos en los alimentos que favorecen a la salud y flora
intestinal.
Es de especial atencin sobre sus efectos inmunomo-
duladores, en el metabolismo lipdico, prevencin del
cncer, la diarrea, en Helicobacter pylori, enterocolitis
necrotizante, alergia y enfermedades inflamatorias del
intestino.
La terapia con probiticos como los Lactobacilos
y los Bifidobacterium lactis, entre otros, provoca un
balance en las citoquinas pro- y antinflamatorias,
beneficiando la flora intestinal, disminuyendo la per-
meabilidad del intestino y por tanto la absorcin de
antgenos (Fig. 109. 5).

Tabla.109. 5. Sustitutos lcteos para lactantes alrgicos

Reaccin cruzada en nios con

Frmula/leche alergia a la protena de la leche de vaca Comentario

Otras leches de mamferos >95 % No recomendados en la nutricin de lactantes

Soya 40 a 50 % Suplementada con calcio
Frmulas hidrolizados de protenas 5 a 10 % A base de casena o suero
Aminocidos <1 % Costosos y mal sabor con frecuencia son
reacciones graves
 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria
Fig. 109.5. Efectos potenciales de la terapia con probiticos en el husped alrgico.
Se puede resumir que la estrategia para el manejo
de la alergia alimentaria consiste en los principios
siguientes:
Prevencin perinatal en familias potencialmente
alrgicas.
Conocer los antecedentes familiares.
Eliminacin absoluta y total de la dieta de los an-
tgenos de la leche de vaca u otros alimentos aler-
gnicos.
Vigilancia estrecha de los posibles alimentos cau-
santes de alergia.
Introduccin de alimentos cada 1 o 2 aos.
Uso de cromoglicato de sodio, antihistamnicos o
ambos.
Sustituir la leche por frmulas sustitutas.
Uso de probiticos como productos coadyuvantes.
La respuesta humoral retroactiva a los alrgenos
de alimentos refleja la predisposicin del sistema
inmunolgico del nio a desarrollar tolerancia a los
antgenos inocuos. La introduccin precoz, por ejem-
plo, de probiticos, puede influenciar estas respuestas
inmunolgicas. En un estudio realizado por Kukko-
nen y colaboradores donde administran probiticos y
prebiticos a la madre a partir de las 36 semanas de
gestacin y la lactancia, as como a los lactantes durante
6 meses se evalan a los 2 y 5 aos los episodios de
enfermedades alrgicas (alergia alimentaria, eczema,
asma, rinitis, etc.) y la sensibilizacin mediante el
1169
prick test hasta 3 mm y la determinacin en suero
del antgeno especifico IgE mayor de 0,7 kU/L. Como
conclusiones se expresan respuestas inmunes, mien-
tras que los probiticos y prebiticos suplementados
muestran un efecto inmunomodulador. El efecto de
los probiticos en las alergias no est mediado por
respuesta anticuerpo-alimento especfico.
Conclusiones
L as alergias alimentarias en su gran mayora termi-
nan curndose. Esto depende en gran medida del
alimento implicado, de la edad del paciente y de la
severidad del problema.
Es ms probable que desaparezca una alergia a la
leche de vaca que una alergia al pescado o a los
frutos secos.
Es ms probable que termine curndose una alergia
cuando el nio es pequeo (lactantes) que en nios
mayores (escolares o adolescentes).
Es ms probable que desaparezcan alergias cau-
santes de reacciones leves que casos graves.
El pronstico a largo plazo de las alergias alimen-
tarias es favorable. La mayora de los casos que
se desarrollan en los primeros meses de vida des-
aparecen a los 3 o 5 aos, excepto posiblemente
los casos de hipersensibilidad a alrgenos potentes
como los cacahuetes, nueces o mariscos.
La alergia alimentaria que se inicia en nios mayo-
res o adultos desaparece con menos frecuencia.
1170 Parte IX. Intestino delgado
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Zopf Y, Hahn, E.G., Raithel M, Baenkler, H.W. and Silbermann, A.
(2009). Diagnstico diferencial de la intolerancia a los alimentos.
Dtsch Arztebl Int, 106(21), 359-370.

Es una enfermedad infecciosa del tracto intestinal
por Mycobacterium tuberculosis aunque se han repor-
tado casos aislados de Mycobacterium bovis.
Clasificacin
Tuberculosis intestinal primaria: ocurre cuando el
foco primario de la infeccin tuberculosa radica en el
propio intestino a partir de la ingestin de leche con-
taminada por Mycobacterium bovis.
Tuberculosis intestinal secundaria: se produce
cuando el foco primario de la infeccin tuberculosa
se encuentra en otra localizacin, por lo general el
pulmn.
Etiologa
Si bien la tuberculosis parece ser una enfermedad
infecciosa casi tan antigua como la humanidad, de
acuerdo con indicios de sus efectos lesivos hallados
en momias egipcias y mayas, la posible vinculacin
de esta entidad nosolgica que afecta con predileccin
el aparato respiratorio y el tubo digestivo fue sealada
siglos ms tarde.
Los griegos llamaron a la enfermedad phyhisis,
consuncin, (de pthlein, consumir, que luego pas a la
voz latina como phthisis, y al espaol como tisis y sin-
nimo de tuberculosis) enfatizando el dramtico aspecto
de desgaste general asociado a los casos crnicos no
tratados. Y precisamente de la poca de la civilizacin
griega, es que llega la referencia de la asociacin de
la enfermedad pulmonar tuberculosa con la intestinal,
al decir de Paustan y Monto, en una de las sagaces y
clsicas descripciones atribuidas a Hipcrates en que
este adverta: la diarrea que ataca a una persona con
tisis es un sntoma mortal, en una clara alusin a la
toma intestinal de la tuberculosis as como a la gravedad
que llevaba inherente. En 1643, se reporta en Luis xiii,
la coexistencia de un proceso inflamatorio y ulceroso
intestinal con una caverna pulmonar.
Captulo 110
TUBERCULOSIS INTESTINAL
Dr.C. Agustn Meinardo Mulet Prez
Dra. Martha Mara Gmez Escalona
Aunque ya se reconoca la contagiosidad de esta
enfermedad su origen infeccioso se confirma con el
descubrimiento por Robert Koch del bacilo tuberculoso
en 1882. Mycobacterium tuberculosis es el bacilo res-
ponsable de la mayora de los casos de tuberculosis. Los
seres humanos con tuberculosis activa constituyen el
reservorio de la infeccin. La tuberculosis orofarngea
y la tuberculosis intestinal adquiridas por la ingestin
de leche contaminada con Mycobacterium bovis, fre-
cuente en dcadas pasadas, es rara en pases donde
de manera habitual la leche es sometida al proceso de
pasteurizacin. No obstante an se describe en pacientes
de pases en que se consume leche cruda de vacas con
tuberculosis. Es importante esta posibilidad, pues este
tipo de micobacteria tiene resistencia al tratamiento
con pirazinamida. Mycobacterium africanum, aunque
clasificado tambin dentro de las micobacterias pat-
genas tuberculosas se asla en algunos casos en frica
occidental y central y es muy poco frecuente.
La incidencia de tuberculosis intestinal en pases
desarrollados ha aumentado con el resurgir en el mundo
de la tuberculosis, el surgimiento de la epidemia de la
infeccin por VIH, el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (VIH/Sida), el incremento del consumo de
medicamentos inmunosupresores, el envejecimiento de
la poblacin y la inmigracin.
En los pases en vas de desarrollo hay que aadir
a estos factores, en especial a los dos primeros, la po-
breza y el limitado acceso a los servicios mdicos. Hay
autores, incluso, que sitan en un segundo lugar luego
de la localizacin pulmonar la tuberculosis intestinal en
pases en vas de desarrollo. De manera que constituye
un importante problema de salud en muchos pases
subdesarrollados sobre todo asociado a la infeccin
por VIH.
Fisiopatologa
La patogenia de la tuberculosis en personas inmu-
nocompetentes, sin exposicin previa, depende del
1172 Parte IX. Intestino delgado
desarrollo de una inmunidad mediada por clulas frente
a Mycobacterium tuberculosis, la que en circunstancias
oportunas o adecuadas, confiere resistencia contra la
bacteria. Pero dado que las clulas efectoras que confie-
ren la inmunidad tambin ocasionan hipersensibilidad
tipo IV o celular tarda, mediado por clulas tipo T
CD4+ y CD8 + y un tipo de macrfago conocido como
clulas epiteliales, originan dao hstico con formacin
de granulomas caseosos y cavitacin. No obstante, la
aparicin de hipersensibilidad es tambin un signo de
que el organismo ha adquirido inmunidad.
La tuberculosis pulmonar es la principal forma
anatomoclnica por su frecuencia.
Entre las extrapulmonares se encuentran junto a
otras: la tuberculosis abdominal y la gastrointestinal. En
la tuberculosis abdominal pueden afectarse el peritoneo,
los ganglios linfticos mesentricos y retroperitoneales
y vsceras macizas como el hgado.
La tuberculosis peritoneal se produce a partir de un
ganglio abdominal o diseminacin hematgena y se
traduce fisiopatolgica y clnicamente por una ascitis.
Cualquier tramo del tubo digestivo puede resultar
afectado por la tuberculosis.
El compromiso del tubo digestivo puede abarcar el
esfago, el estmago y duodeno, el yeyuno, el leon,
el colon y el apndice.
Segn su probable origen, primario o secundario, a
la tuberculosis intestinal se le atribuyen cuatro posibles
mecanismos de produccin:
Diseminacin hematgena a punto de partida de
una tuberculosis pulmonar activa o una tuberculo-
sis miliar.
Deglucin voluntaria o involuntaria de esputos in-
fectados en pacientes con tuberculosis pulmonar
activa.
Ingestin de leche o alimentos contaminados.
Diseminacin por contigidad desde rganos ad- ciados a un sndrome de VIH/Sida o con tratamiento
yacentes.
En pases donde la leche infectada por el bacilo
tuberculosis ha sido erradicada mediante la pasteuri-
zacin el foco primario de la tuberculosis se localiza
casi siempre en los pulmones. Por esto, la deglucin
de los componentes infectados de la expectoracin
en pacientes con enfermedad pulmonar tuberculosa
activa y severa es el punto de partida ms frecuente
de la tuberculosis intestinal y por tanto tuberculosis
intestinal secundaria.
Luego que el bacilo entra al tracto gastrointestinal
se implanta en los agregados linfoides de la mucosa e
inducen cambios inflamatorios de tipo granulomatoso
y se introduce en la submucosa. Estos pueden producir
linfangitis, endarteritis y fibrosis y originar ulceracin
de la mucosa, necrosis caseosa y estrechamiento de la
luz intestinal. Alteraciones que constituyen a su vez la
base orgnica que origina las alteraciones funcionales
cuya correlacin clnica son los sntomas y signos de
esta enfermedad.
La regin ileocecal es donde con mayor frecuencia
(entre 80 al 90 %) se presenta la tuberculosis intestinal.
Se atribuye a diversos factores como:
La gran afinidad del bacilo tuberculoso por el abun-
dante tejido linfoide de esa rea (placas de Peyer).
La estasis fisiolgica relativa y la actividad diges-
tiva mnima que facilitan un prolongado contacto
entre el bacilo de Koch y la mucosa.
La alta tasa de absorcin de esta regin.
Adems de la afectacin del rea ileocecal pueden
producirse colitis segmentarias e involucrar el co-
lon ascendente y el transverso. Las localizaciones
anatmicas de la tuberculosis intestinal, encabeza-
das por el leon y la regin ileocecal, en orden de
frecuencia, son el colon y el yeyuno, el apndice,
y el duodeno. Otras partes del tubo digestivo que
pueden afectarse son el estmago y el esfago.
La malabsorcin puede ser originada por obstruc-
cin que condiciona un sndrome de sobrecreci-
miento bacteriano como una variante del sndrome
de asa ciega. Si se involucra el sistema linftico
mesentrico, conforma la tabes (del latn tabes: con-
suncin, atrofia progresiva) mesentrica que puede
ocasionar un retardo de la extraccin de quilomi-
crones debido a la obstruccin linftica (linfan-
giectasia secundaria), y por tanto malabsorcin.
Diagnstico clnico
En su mayora son pacientes con antecedentes de
una tuberculosis pulmonar activa, con frecuencia aso-
inmunosupresor. Lin y colaboradores, tambin han
registrado como principales enfermedades asociadas
a la tuberculosis del tracto gastrointestinal la diabetes
mellitus tipo 2 y el alcoholismo.
Las manifestaciones clnicas que se describen a
continuacin son, en sentido general, vlidas tanto para
la enteritis tuberculosa primaria como la secundaria.
De acuerdo con su frecuencia, en orden descendente,
en el paciente con enteritis tuberculosa se puede pre-
sentar: dolor abdominal, prdida de peso, fiebre, astenia,
nuseas, borborigmos, anorexia, vmitos, molestias
posprandiales, distensin abdominal, sudores noctur-
nos, constipacin o por el contrario diarreas, amenorrea
y hematoquecia.

Dolor abdominal: es el sntoma fundamental,
percibido por el paciente en la regin periumbilical,
hipogastrio as como en fosa ilaca derecha o lo refiere
sealando todo el cuadrante inferior derecho. En su
mayora, de aparicin posprandial que puede llegar
a producir sitofobia. Se alivia con los vmitos y la
defecacin, en particular con esta ltima si hay toma
del colon. Suele ser de tipo clico o espasmdico e
incluso tipo calambre, muy intenso, acompaado de
borborigmos cuando ocurre como expresin de una
obstruccin intestinal parcial. A veces el dolor puede
ser sordo y difuso.
La semiografa del dolor antes reseada se corres-
ponde con la localizacin anatmica ms frecuente: la
iletis distal y la regin ileocecal.
Es importante puntualizar que el dolor as como
otros sntomas acompaantes, en dependencia de la
localizacin y de los cambios anatomopatolgicos,
pueden remedar los de otras afecciones. En la tuber-
culosis duodenal el dolor puede ser indistinguible del
de la lcera pptica duodenal as como una apendicitis
tuberculosa se puede manifestar como una apendicitis
aguda comn, aunque con ms frecuencia se expresa
con un dolor abdominal intermitente en la fosa ilaca
derecha que hace pensar en una iletis crnica con
perodos de agudizacin, de otra naturaleza como la
enfermedad de Crohn.
Diarreas: aunque no es precisamente el sntoma ms
frecuente es importante conocer su semiografa. Suelen
ser diarias y tienden a presentarse acompaando las
crisis de dolor. De consistencia variable entre lquida y
semilquida, escasas en nmero (3 a 6 por da). Es co-
mn la presencia de abundante moco pero no la de pus
o sangre. En dependencia de la extensin y localizacin
en el intestino delgado del proceso inflamatorio tuberculoso
con toma linftica y sobrecrecimiento bacteriano se pueden
producir esteatorrea y olor rancio en las deposiciones como
correlacin clnica de los trastornos de malabsorcin.
Prdida de peso: sntoma tanto subjetivo como
objetivo de la enteritis tuberculosa con una alta fre-
cuencia de presentacin como lgica consecuencia de
la anorexia reforzada por la sitofobia as como por el
sndrome de malabsorcin.
Febrcula o fiebre: con sudores nocturnos, en espe-
cial acompaado de prdida de peso, aunque no exclu-
sivo, es sugerente de tuberculosis en un contexto clnico
apropiado. De hecho, en la clnica la fiebre vespertina
es caracterstica aunque no exclusiva de la tuberculosis
pulmonar y la hctica (del griego, hektikos), consuntiva,
es sugerente de la tuberculosis miliar.
Captulo 110. Tuberculosis intestinal 1173
Malnutricin: en la inspeccin se puede observar
a un paciente con evidentes signos de malnutricin
por defecto que puede llegar al estado de caquexia
tuberculosa, con toma del estado general, tal vez con
tos seca y hmeda y disnea. Se puede observar palidez
cutneomucosa como expresin de anemia.
Trax: el examen fsico del trax puede mostrar un
trax tsico o paraltico, con prdida del trofismo evi-
dente. Durante la auscultacin se pueden escuchar ester-
tores secos aislados y hmedos del tipo subcrepitantes
si la enfermedad pulmonar est presente y activa con
variedades en dependencia de la extensin, severidad
de las lesiones y la participacin pleural en el proceso.
Abdomen: puede no revelar anormalidad excepto
la prdida del panculo adiposo pero en ocasiones es
factible observar distensin de asas o incluso peris-
taltismo intestinal vigoroso. El dolor a la palpacin
es ms frecuente en fosa iliaca derecha incluso con
defensa muscular si hay participacin peritoneal. Se
puede palpar, hasta en la mitad de los pacientes con
tuberculosis ileocecal una tumoracin fija y dolorosa
en la fosa iliaca derecha.
Regin anorrectal: el examen cuidadoso de esta
regin mediante inspeccin, palpacin incluyendo tacto
rectal y la anuscopia, puede mostrar la presencia de
complicaciones perianales como fisuras, hemorroides,
fistulas o abscesos perirrectales.
Pueden surgir otras manifestaciones clnicas en
dependencia de la aparicin de complicaciones.
Situaciones clnicas sugerentes de enteritis
tuberculosa secundaria
La combinacin de anorexia, dolor abdominal y
diarreas, en un paciente con una tuberculosis pulmonar,
es una trada que sugiere con fuerza la posibilidad de
una enteritis tuberculosa secundaria. Asimismo, de
acuerdo con Paustan y Monto se deben considerar las
circunstancias siguientes:
Paciente con una caverna pulmonar y esputos con
bacilos.
Aparicin de sntomas abdominales, principalmen-
te dolor abdominal, junto a un cambio del hbito
intestinal.
Irregularidad en la curva termomtrica sin una al-
teracin en la evolucin de la lesin pulmonar.
Brusco empeoramiento del estado clnico de un
paciente con tuberculosis pulmonar que no guarda
correspondencia con la magnitud y la evolucin de
la lesin pulmonar.
Curso clnico insatisfactorio con persistencia de
fiebre inexplicable y ausencia de ganancia ponde-
1174 Parte IX. Intestino delgado
ral a pesar del adecuado cumplimiento de un trata-
miento apropiado.
Exmenes complementarios
Entre las alteraciones de la analtica clnica que se
pueden presentar las derivadas de la malabsorcin y
adems se observan las siguientes:
Hemograma: anemia, leucocitosis.
Velocidad de eritrosedimentacin: acelerada.
Albmina srica: hipoalbuminemia.
Estudios microbiolgicos: el rendimiento diagns-
tico de los cultivos de heces fecales y de esputos
pueden ser cercanos al 50 %, comparable al de los
estudios histolgicos de las muestras tomadas por
biopsia transcolonoscpica o por va quirrgica
convencional.
Estudios radiolgicos: estos estudios contrastados,
con el empleo de bario, pueden mostrar alteracio-
nes tempranas como engrosamiento nodular de los
pliegues mucosos con prdida de la simetra del
patrn intestinal. Se pueden observar fisuras, fstulas
similares a las de la enfermedad de Crohn e incluso
perforaciones, aunque son menos frecuentes. Sin
embargo el aspecto en empedrado de la mucosa es
una alteracin caracterstica de la enfermedad de
Crohn que no se observa en la tuberculosis intes-
tinal. Con estudios de doble contraste se pueden
demostrar lceras perpendiculares, de manera tpi-
ca, al eje mayor del intestino. Estas al cicatrizar
pueden formar pequeas estenosis anulares. Debi-
do a la persistente irritabilidad por la inflamacin
del leon terminal ocurre un rpido vaciamiento de
este segmento y es el sustrato anatomofisiopatol-
gico del signo de Stierlin, el cual consiste en asas
bien rellenas del leon proximal y escasa ocupacin
de la regin ileocecal, seguidas por un colon de as-
pecto normal. Es decir, de manera caracterstica se
observa una imagen radiogrfica dada por una falta
de retencin del bario en el rea afectada del leon
o del ciego, con un segmento intestinal lleno de
bario a cada lado de la zona enferma. Otros signos
radiolgicos que pueden aparecer son:
Signo del salto: variante radiolgica del signo
de Stierlin descrita por Fiol y Carballo en la que
el leon se plenifica pero la masa del medio de
contraste pasa al ciego con tal rapidez que da
la impresin que salta desde el leon plvico al
ciego.
Lesin inicial descrita por Marina (Fernndez
Pleyan) caracterizada por falta de replecin anu-
lar de tamao variable, entre un grano de arroz y
un garbanzo, localizado en leon terminal en la
zona superexterna de la regin pre- esfinteriana.
Da paso en su evolucin a la lcera redondeada
o anular.
Defectos de replecin en leon terminal (mucosa
hipertrfica o polipoide).
Acortamiento del colon ascendente en la unin
con el ciego deformado.
Signo de la cuerda de Kantor: estrechez larga y
persistente del leon distal. Comn en la enteritis
tuberculosa pero tambin en la enfermedad de
Crohn.
Engrosamiento e incompetencia de la vlvula
ileocecal.
Ultrasonido abdominal: se ha descrito la deteccin
de alteraciones, mediante ultrasonido diagnstico,
que indican la posibilidad de una tuberculosis. Hay
signos sugestivos de tuberculosis intestinal: engro-
samiento del mesenterio de 15 mm o ms y aumen-
to de la ecogenicidad del mesenterio por depsito
de grasa as como la presencia de linfadenopata
mesentrica. Sin embargo, estos cambios regis-
trados por ultrasonido pueden ser tambin obser-
vados en los pacientes con enfermedad de Crohn.
Tambin se pueden observar engrosamientos de la
pared intestinal, abscesos intramurales y extramu-
rales as como fstulas. Barreiros y colaboradores,
consideran que la combinacin de engrosamiento
de la pared intestinal, visible por ultrasonografa,
del rea cecal en ambos lados de la vlvula ileo-
cecal junto a la presencia de ganglios linfticos
agrandados es altamente predictivo de una tuber-
culosis intestinal. Con el empleo de ultrasonido de
alta resolucin los linfonodos de tamao normal
(hasta 20mm) pueden ser detectados en alrededor
del 70 % de las personas en el ligamento hepato-
duodenal y del mesenterio. Barreiros y colabora-
dores describen en los pacientes con tuberculosis
intestinal que han estudiado, la presencia de mu-
chas linfadenopatas que adems del aumento del
tamao (>20 mm) presentan de manera tpica una
ecoestructura no homognea y focos circunscritos
hipoecoicos (<3 mm) en correspondencia con ne-
crosis caseosa.
Tomografa axial computarizada: puede demostrar
la presencia de linfadenopata intrabdominal en la
tuberculosis intestinal. Dado que la distribucin de
estas es algunas veces difcil para diferenciar de
un linfoma el uso de contraste puede ser til para
distinguir estas enfermedades. Los linfonodos me-
sentricos estn afectados con mayor frecuencia en

la tuberculosis diseminada (80 %) y en la tubercu-
losis no diseminada (52 %) que en los pacientes
con una enfermedad de Hodgkin no tratada (6 %).
Puede mostrar, adems, linfadenopatas mesentri-
cas con un centro de hipoatenuacin sugestivo de
necrosis. Tambin se pueden observar linfadeno-
patas mesentricas calcificadas.
Colonografa por tomografa computarizada: es con frecuencia se localizan en la submucosa.
una alternativa del colon por enema convencio-
nal que permite mostrar lesiones propias de pro-
cesos inflamatorios y ayudar a diferenciar entre
la tuberculosis y la enfermedad de Crohn. As la
distribucin circunferencial de las lceras en la
tuberculosis se contrapone a la distribucin longi-
tudinal de las lceras en la enfermedad de Crohn.
De igual modo la incompetencia de la vlvula ileo-
cecal es frecuente en la tuberculosis pero no en la
enfermedad de Crohn.
Laparoscopia diagnstica: Puede ser de utilidad en
caso de coexistir con una tuberculosis peritoneal
pero en el diagnstico de la tuberculosis intestinal
su efectividad diagnstica no est bien precisada.
Por el contrario su utilidad en el diagnstico de una
enfermedad de Crohn est bien establecida.
Colonoscopia con ileoscopia: la realizacin de una
colonoscopia con ileoscopia y biopsia por va en-
doscpica de la mucosa son necesarias para una
adecuada evaluacin de un paciente en el que se
sospecha una tuberculosis intestinal o una enfer-
medad de Crohn. Como se ha explicado la mayora
de los casos de tuberculosis intestinal involucran
la regin ileocecal pero se reportan alrededor del
20 % de pacientes en los cuales no ocurre afecta-
cin ileocecal y de segmentos de colon e incluso
lesiones en ms de dos sitios del coln llamadas
en la literatura anglosajona skip lesions pueden
ocurrir hasta en 44 % de los pacientes con tuber-
culosis intestinal. Hasta en el 5 % de los pacientes
se puede presentar una pancolitis cuyas caracters-
ticas endoscpicas pueden ser indistinguibles de
una colitis ulcerosa. Ms que la distribucin las
caractersticas de las lesiones observadas por en-
doscopia son las que tienen ms utilidad para el
diagnstico endoscpico de la tuberculosis intesti-
nal y su diferenciacin con la enfermedad de Crohn.
Es muy importante, tomar mltiples biopsias cuando
existe sospecha de una tuberculosis intestinal, pues esto
incrementa el rendimiento diagnstico. Las biopsias
deben ser obtenidas de todos los segmentos del intestino
tanto los de aspecto endoscpico normal como anormal.
Captulo 110. Tuberculosis intestinal 1175
En el caso de reas ulceradas deben ser tomadas varias
biopsias tanto de la base como de los bordes de la lce-
ra, debido a que en este tipo de lesiones el rendimiento
diagnstico del anlisis histopatolgico de las muestras
obtenidas es mayor. Caputo y colaboradores proponen
que las biopsias endoscpicas deben ser obtenidas de los
mrgenes de las erosiones debido a que los granulomas
Diagnstico histolgico
Antes del advenimiento de una teraputica anti-
tuberculosa efectiva las necropsias de pacientes con
tuberculosis pulmonar revelaban la afectacin intestinal
en alrededor de 55 a 90 % de los casos cuyo desenlace
fatal se origina por esta enfermedad infecciosa. Luego
esta asociacin disminuye.
No obstante en los pases subdesarrollados la tuber-
culosis gastrointestinal constituye un importante proble-
ma de salud, especialmente vinculada a la infeccin por
VIH; y los principales sitios anatmicos lo constituyen
el leon y la regin ileocecal.
Desde el punto de vista macroscpico, y de manera
clsica, la tuberculosis intestinal o enteritis tuberculosa
se clasifica en tres principales tipos:
La forma ulcerativa: se observa, de manera aproxi-
mada, en 60 % de los pacientes. Se caracteriza por
la presencia de mltiples lceras superficiales, y de
manera peculiar su eje mayor es perpendicular al
eje longitudinal del intestino. Se considera la va-
riedad ms activa de la enfermedad.
La forma hipertrfica: se observa aproximada-
mente en el 10 % de los pacientes y consiste en el
engrosamiento de la pared intestinal con cicatriza-
cin, fibrosis, rigidez y un aspecto de masa tumoral
que puede semejar al de un carcinoma.
La forma mixta o ulcerohipertrfica se describe en
alrededor del 30 % de los pacientes con tuberculo-
sis intestinal. Como lo dice su nombre combina las
caractersticas de los tipos anteriores.
En la tuberculosis colnica se puede observar una
estenosis inflamatoria, lesiones hipertrficas semejantes
a plipos y tumores, ulceras segmentarias o una colitis.
Se realizan estudios histopatolgicos para la infla-
macin con los clsicos y patognomnicos granulomas
con necrosis caseosa y la presencia de bacilos cido-al-
cohol resistentes que se presentan en menos del 30 % de
los casos. A su vez el cultivo positivo para tuberculosis
tiene un bajo rendimiento, menor del 20 %, adems de
demorar, con frecuencia, varias semanas.
1176 Parte IX. Intestino delgado
No obstante, se han descrito otras caractersticas his-
topatolgicas en biopsias obtenidas por colonoscopia,
que pueden ser de utilidad para sustentar el diagnstico
de tuberculosis intestinal y diferenciarla de la enferme-
dad de Crohn. Entre estos se citan:
Granulomas confluentes.
Mltiples granulomas en un sitio especfico dado
de la biopsia.
Granulomas de gran tamao.
Bandas de histiocitos epitelioides en el infiltrado
inflamatorio de las lceras.
Granulomas submucosos.
Una desproporcionada inflamacin submucosa que
es mucho mayor que la inflamacin mucosa.
Tripathi y Amurupurkar, en una investigacin de
110 pacientes con tuberculosis gastrointestinal iden-
tifican en el espectro morfolgico de esta enfermedad
la coexistencia de diferentes tipos de granulomas. En
un importante nmero de casos los granulomas se
encuentran en una localizacin submucosa y el tipo
predominante de inflamacin de la lmina propia es
linfoplasmocitario. Diversos patrones morfolgicos
de granulomas tanto caseosos como no caseosos, ais-
lados o confluentes y supurados son identificados en la
histopatologa. En el examen macroscpico junto a las
lesiones tuberculosas tpicas se encuentran perforacio-
nes intestinales e isquemia intestinal.
Tcnicas de biologa molecular: el empleo de la tc-
nica de reaccin en cadena de la polimerasa (en ingls,
PCR) para la deteccin del ADN de Mycobacterium
tuberculosis en especmenes de biopsia han mostrado
una mayor sensibilidad, sin embargo un resultado ne-
gativo no excluye la tuberculosis.
El descubrimiento de antgenos inmunodominantes
especficos de Mycobacterium tuberculosis ha llevado
al desarrollo de tcnicas de liberacin de interfern
gamma como el mtodo Quantiferon-tuberculosis
gold en sangre total. Se ha reportado una sensibilidad
de hasta 83 % en tuberculosis extrapulmonar. De modo
que con una fuerte sospecha de tuberculosis intestinal
puede constituir un recurso diagnstico complemen-
tario menos costoso que la reaccin en cadena de la
polimerasa.
Los pacientes con manifestaciones clnicas con
antecedentes o no de infeccin pulmonar tienen diag-
nstico positivo cuando se identifica el Mycobacterium
tuberculosis en la muestra de tejido obtenido mediante
observacin directa por la tincin de Ziehl-Nielssen
para bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) corro-
borado por cultivo de la muestra hstica obtenida o
por el empleo de una tcnica de reaccin en cadena de
la polimerasa.
Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial de la tuberculosis
intestinal parece oportuno emplear con algunas modi-
ficaciones la agrupacin de acuerdo con la presencia
o no de la iletis tuberculosa de regiones anatmicas
afectadas concomitantes, a partir del ya clsico captulo
escrito por Paustan y Monto.
Iletis tuberculosa: con enfermedad de Crohn,
iletis por Yersinia enterocoltica, linfoma intestinal,
blastomicosis, coccidiomicosis, insuficiencia vascular.
Tuberculosis ileocecal: con la enfermedad de Crohn
con toma de colon y unin ileocecal, sarcoidosis, Blas-
tomicosis, coccidiomicosis, actinomicosis, amebiasis
con ameboma, linfoma, cncer de ciego y de colon
ascendente, enfermedad oclusiva vascular, absceso
periapendicular y plastrn apendicular.
Tuberculosis ileal: con participacin del colon en
diferentes niveles incluyendo descendente y rectosig-
moides: con enfermedad de Crohn con colitis, blasto-
micosis, coccidiomicosis, actinomicosis, ameboma,
infeccin por Schistosoma mansoni, diverticulitis,
cncer de colon, insuficiencia vascular, endometriosis,
cuerpo extrao, sfilis, linfogranuloma venreo.
La principal afeccin con la que hay establecer el
diagnstico diferencial es la enfermedad de Crohn con
la que la tuberculosis intestinal comparte semejanzas
morfopatolgicas, aunque su historia natural es diferen-
te. La enfermedad de Crohn es de un curso crnico, con
tendencia a la progresin con el decursar del tiempo y
que puede requerir un tratamiento durante toda la vida
en la mayora de los pacientes, para mantener la enfer-
medad en estado de remisin y evitar complicaciones.
Por el contrario, la tuberculosis intestinal aunque
se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad en un
tiempo no tan largo puede ser curada con un tratamiento
antituberculoso en un perodo de 6 meses.
Esto refuerza la importancia de distinguir lo ms
rpido posible cul de las dos enfermedades padece el
paciente. Hecho que se complica pues presentan simi-
litudes en las manifestaciones clnicas, radiolgicas,
endoscpicas y a pesar de los avances en los procedi-
mientos diagnsticos existen an hoy limitaciones para
lograr, en ocasiones, la confirmacin de la sospecha
diagnstica.
En general, la duracin media de los sntomas en la
enfermedad de Crohn es significativamente mayor as
como los antecedentes de ciruga y de apendicectoma
son ms frecuentes.

Li y colaboradores, han establecido sobre la base de
la sensibilidad, la especificidad, y los valores predicti-
vos obtenidos y con modelos de regresin matemtica,
en una investigacin recientemente publicada, criterios
a favor y en contra de la tuberculosis intestinal y la
enfermedad de Crohn que pueden contribuir a mejorar
la toma de decisiones en el diagnstico diferencial. A
continuacin se muestra en la tabla 110.1, un resumen
diferencial entre ambas enfermedades a punto de partida
de sus resultados.
Tabla. 110.1. Diferencia entre enfermedad de Crohn
y tuberculosis intestinal
Enfermedad de Crohn Tuberculosis intestinal
Antecedentes quirrgicos Antecedentes de tuberculosis
pulmonar
Hematoquecia. Constipacin. Diarrea. Afectacin peritoneal
Sntomas extraintestinales. con ascitis
Obstruccin intestinal. Globulinas sricas elevadas.
Prueba de Mantoux positiva
Afectacin perianal Vlvula ileocecal abierta y fija.
Lesiones involucrando al lceras transversales y corrosivas
recto
Ulceras longitudinales y en
rejilla querir un tiempo ms prolongado y necesitar frmacos
Aspecto de la mucosa en
empedrado
Complicaciones
Locales:
Obstruccin intestinal (la ms frecuente).
Formacin de enterolitos debido a estasis del flui-
do intestinal. Se ha observado en la tuberculosis
intestinal como consecuencia de las obstruccio-
nes subagudas o crnicas por la estenosis. Se
pueden observar en rayos X de abdomen simple
como radiopacidades de formas diversas, ovales,
redondeadas o rectangulares, con un ncleo claro
y un anillo denso alrededor de este. En el ultraso-
nido se observan asas dilatadas llenas de fluido
intestinal con algunas formaciones ecodensas en
su interior. La tomografa axial computarizada
confirma estos signos y muestra linfonodos au-
mentados.
Perforacin localizada con absceso y formacin
de fstulas.
Perforacin libre a cavidad peritoneal e incluso
mltiple.
Sndrome de malabsorcin.
Captulo 110. Tuberculosis intestinal 1177
Peritonitis.
Adherencias.
Hemorragias.
Invaginacin.
Divertculos por traccin.
Generales: extraintestinales y sistmicas.
Desnutricin que puede llegar a la caquexia.
Amenorrea.
Esterilidad.
Amiloidosis.
Esteatosis heptica.
Tratamiento
Adems de las medidas generales para mejorar
el estado nutricional del paciente se debe imponer el
tratamiento antituberculoso estndar establecido en
Cuba y con el que se ha obtenido una buena respuesta
consiste en el uso de:
Rifampicina.
Isoniacida.
Pirazinamida.
Etambutol.
En los pacientes con sida el tratamiento puede re-
de segunda lnea (vase captulo 63 Sida). El fen-
meno de la multidrogo-resistencia se puede presentar
en estos pacientes y conlleva una peor respuesta y un
peor pronstico.
El tratamiento quirrgico queda reservado para las
complicaciones que no pueden resolverse con medi-
das conservadoras incluyendo frmacos. Entre estas
algunas lesiones en masa con sntomas de compresin,
obstruccin intestinal completa, perforacin libre o
limitada con formacin de absceso, hemorragia masiva
e incoercible.
Es importante considerar que el tratamiento qui-
rrgico puede, a su vez, generar complicaciones como
obstruccin, fstula enterocutnea, perforacin, infec-
cin de la herida y hemorragia.
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La gastroenteritis eosinoflica es una enfermedad
infrecuente caracterizada por la presencia de eosinofi-
lia hstica, que afecta las diferentes capas de la pared
intestinal. Se localiza en cualquier porcin del tubo
digestivo, y fue descrita por primera vez en 1937 por
Kaijser.
Su incidencia no se conoce, dado que la gran
mayora de los casos no son reportados. Es una rara
enfermedad, reportndose en la literatura internacional
hasta el 2003, un total de 300 casos en todo el mundo,
de los cuales 51, fueron reportados en Espaa.
La entidad se presenta entre la tercera y quinta d-
cadas de la vida, aunque se han descrito en diferentes
partes del mundo en diferentes grupos de edades.
La gastroenteritis eosinoflica implica la infiltracin
por eosinfilos del estmago y el intestino delgado (en
especial el duodeno), comprometindose en ocasiones
el esfago o el colon en ciertos casos. Las manifes-
taciones clnicas de la gastroenteritis eosinoflica
dependen de la extensin, localizacin y profundidad
del infiltrado inflamatorio, distinguindose 3 formas
clnicas principales.
El diagnstico definitivo de la enfermedad debe
reunir los criterios siguientes:
Sntomas gastrointestinales presentes.
Infiltracin eosinoflica de una o ms reas del
tubo digestivo demostrada con biopsias.
Ausencia de infiltracin eosinoflica de otros rga-
nos fuera del tubo digestivo.
Ausencia de infestacin parasitaria.
Clasificacin
Desde el punto de vista histolgico, la gastroenteritis
eosinoflica se clasifica en mucosa, muscular o serosa,
segn la capa de la pared intestinal en la que predomine
el infiltrado.
Captulo 111
GASTROENTERITIS EOSINOFLICA
Dra. Trini Fragoso Arbelo
Etiologa
La gastroenteritis eosinoflica es una entidad cl-
nico-patolgica rara de causa desconocida, en la que
los sntomas digestivos se asocian a la infiltracin por
eosinfilos de las distintas capas de la pared intestinal.
Fisiopatologa
Gastroenteropatas eosinoflicas: una sola enferme-
dad? Los pacientes con esofagitis eosinoflica presentan
heterogeneidad en sus sntomas, sensibilizacin a alr-
genos y respuesta al tratamiento, adems en sus estudios
moleculares. Por este motivo, cabe la posibilidad de
que la infiltracin eosinoflica del esfago suponga el
resultado final de distintas enfermedades. Algo similar
se observa tambin en la gastroenteritis eosinoflica.
La etiopatogenia es desconocida y se han postulado
varias teoras siendo la ms importante la que implica
mecanismos alrgicos de hipersensibilidad inmediata
tipo I con alrgenos alimentarios, aunque esta por s
sola no acaba de explicar del todo la etiologa de la
enfermedad.
El mecanismo por el cual la eosinofilia se limita al
tracto digestivo es desconocido pero parece ser que
existen mecanismos locales que influyen en que los
eosinfilos se acumulen y activen, implicndose en
esto a tres citoquinas: interleuquina 3 (IL3), el factor
estimulador de granulocitos y macrfagos (GM-CSF)
y la: interleuquina 5 (IL5).
Aunque la causa de la gastroenteritis eosinoflica es
desconocida y su patogenia no se comprende muy bien,
la eosinofilia hstica es el hallazgo ms caracterstico;
datos recientes sugieren firmemente que la afeccin fun-
damental reside en la activacin anormal de determina-
das poblaciones de linfocitos T, que estimulan de forma
anmala a los eosinfilos. Se desconocen los posibles
antgenos responsables del inicio del proceso, pero
podran estar implicados tanto antgenos alimentarios
1180 Parte IX. Intestino delgado
como algunas zoonosis no bien conocidas. En algunos
casos es probable que el antgeno sea un medicamento.
Existe liberacin de determinadas: interleuquina
que tienen propiedades proinflamatorias, con capacidad
de atraer los eosinfilos al foco inflamatorio, como el
FNT-, la IL-5 y la IL-13, entre otras, lo que puede
ayudar a seleccionar dianas teraputicas.
La patognesis de la gastroenteritis eosinoflica es
an desconocida, pero las especulaciones sealan que
el dao en el tejido causado por los eosinfilos puede
ser directo a travs de la liberacin de sus protenas
txicas (protena mayor bsica, protena catinica eosi-
noflica, neurotoxinas, entre otras) o indirectamente por
medio de la sntesis de leucotrienos o de la activacin
de mastocitos.
Diagnstico clnico
Cabe destacar, en contra de lo frecuentemente
supuesto que los antecedentes de atopia se presentan
en muchos pacientes, pero no constituyen un criterio
diagnstico, como tampoco la eosinofilia perifrica,
que puede estar presente hasta en la mitad de los casos.
A diferencia de la esofagitis eosinoflica, que afecta
predominantemente a varones jvenes, la gastroenteritis
eosinoflica no muestra predisposicin por edades o g-
neros. Su diagnstico se realiza durante exploraciones
endoscpicas y biopsias en los pacientes estudiados por
dolor abdominal y diarrea. A diferencia de la esofagitis
eosinoflica, no existe un punto de corte que fije la den-
sidad de eosinfilos necesaria para el diagnstico de la
gastroenteritis eosinoflica, que puede ser muy variable
en funcin de las reas geogrficas y de las condiciones
higinicas. En todo caso, en condiciones normales el
infiltrado eosinoflico no afecta al epitelio.
No se conocen las consecuencias a largo plazo de la
esofagitis eosinoflica y la gastroenteritis eosinoflica,
aunque los sntomas suelen ser intermitentes, la infla-
macin persiste de manera crnica.
No est claro si un retraso en el diagnstico y el
tratamiento de estas enfermedades conducirn a un peor
control de los sntomas y los cambios estructurales,
consecuencia de la fibrosis subepitelial.
Los sntomas dependen de la capa afectada. As, si
se afecta la capa mucosa, debuta con nuseas, vmitos,
diarrea, dolor abdominal y prdida de peso.
Si es la muscular se produce un cuadro de oclusin
o suboclusin intestinal, y si es la serosa puede originar
ascitis eosinoflica. Otras formas de presentacin menos
frecuentes son: hemorragia digestiva, abdomen agudo,
perforacin intestinal u obstruccin pancretica o biliar.
Las manifestaciones clnicas de la gastroenteritis
eosinoflica dependen de la extensin, localizacin y
profundidad del infiltrado inflamatorio, distinguindose
3 formas clnicas principales:
Forma mucosa: la ms comn. Afecta a la mucosa
y submucosa y cursa con dolor abdominal, diarrea,
prdida de peso y malabsorcin (57,5 %).
Forma muscular: la inflamacin alcanza hasta las
capas musculares produciendo engrosamiento de
la pared del intestino, tpicamente manifestado por
sntomas obstructivos. El estmago y el duodeno
son los lugares afectados con mayor frecuencia
(30 %).
Forma serosa: la ms infrecuente. El infiltrado
inflamatorio eosinoflico transmural determina la
aparicin de ascitis rica en eosinfilos (12,5 %).
Las manifestaciones ms frecuentes de este proceso
son el dolor abdominal, los vmitos, la diarrea y la
distensin abdominal por ascitis, con una evolucin
habitualmente crnica e insidiosa. Sin embargo la
presentacin de la gastroenteritis eosinoflica como un
abdomen agudo es un fenmeno descrito con menor
frecuencia en la literatura mdica. Las causas de ab-
domen agudo en la gastroenteritis eosinoflica se rela-
cionan con la tendencia que existe en algunos de estos
pacientes a la formacin de masas, pudiendo producir
estas una obstruccin (o en la forma muscular) o estar
implicadas en una invaginacin intestinal.
Exmenes complementarios
Se acompaa de eosinofilia perifrica en 80 % de
los pacientes. El conteo absoluto de eosinfilos siempre
est aumentado. En la variedad mucosa, puede llegar
a 2 000 clulas/L y en la muscular a 1 000 clulas/L,
mientras que en la serosa es marcada pudiendo llegar
hasta 8 000 clulas/L. En la enfermedad de la mucosa
se puede observar anemia por deficiencia de hierro e
hipoalbuminemia, que cuando es importante puede ha-
ber reduccin de inmunoglobulinas sricas, aunque se
seala aumento de la IgE en los pacientes peditricos,
as como la velocidad de sedimentacin puede estar
ligeramente elevada en algunos pacientes.
La prdida de protenas por el tracto gastrointestinal
se mide por la depuracin de albmina marcada con
Cr51 o por el clearance de la -1-antitripsina.
Estudio de las heces: se deben realizar para descartar
una posible infestacin por parsitos. Se pueden encon-
trar cristales de Charcot-Leyden, sangre oculta positiva,
y ocasionalmente se puede demostrar esteatorrea.
Estudios radiogrficos: las alteraciones predominan
en el estmago y el intestino delgado, son variables e
inespecficas y se observan en 60 % de los pacientes.

En la afectacin gstrica el hallazgo ms comn es
encontrar pliegues engrosados difusamente acompaa-
dos o no por defectos nodulares. En los casos en que
predomina la afectacin de la capa muscular, pueden
aparecer estenosis que se localizan en el antro distal
y que, en ocasiones, producen cuadros de retencin
gstrica. En el intestino delgado se puede observar
engrosamiento de los pliegues con ndulos o sin estos
y excepcionalmente dilatacin de este, as como el
aspecto del leon se puede asemejar al yeyuno debido
al aumento del espesor de los pliegues ileales.
En el colon se pueden observar la presencia de
pliegues mucosos prominentes.
La tomografa axial computarizada puede revelar un
engrosamiento de la pared intestinal y linfadenopatas
mesentricas localizadas; en los pacientes con variedad
serosa es frecuente la presencia de ascitis.
Endoscopia digestiva alta: puede revelar una mucosa
normal o pliegues mucosos pronunciados, hiperemia,
lceras o nodularidad. Dado que la enfermedad puede
afectar distintas capas de la pared intestinal y con fre-
cuencia es focal se recomienda que se obtengan nume-
rosas muestras de biopsias endoscpicas del estmago y
el intestino delgado, en especial en las reas afectadas.
A menudo las lesiones son parcheadas, y su inespe-
cificidad obliga a la toma de mltiples biopsias; se
recomienda realizar como mnimo seis biopsias, tanto
en zonas aparentemente afectadas como aparentemente
normales, para definir con precisin las alteraciones.
Laparoscopia y paracentesis abdominal: a los pa-
cientes que presenten ascitis, se les realiza una paracen-
tesis con fines diagnsticos. En los casos de afectacin
de la capa serosa, el lquido asctico habitualmente es
rico en protenas, estril y con abundantes eosinfilos
(que hay que diferenciar de los neutrfilos) y en oca-
siones ligeramente sanguinolento.
Los hallazgos macroscpicos en la laparoscopia
varan desde una hiperemia peritoneal difusa a un
cuadro con pequeos implantes nodulares, que puede
recordar el aspecto de una carcinomatosis. Cuando el
diagnstico es dudoso, la laparoscopia puede resultar de
gran utilidad, ya que permite la realizacin de mltiples
tomas de biopsias en distintos sitios.
Diagnstico histolgico
Tipicamente la gastroenteritis eosinoflica se ca-
racteriza por aumento del grosor de la pared gastroin-
testinal, debido a un infiltrado masivo de eosinfilos
que segn la extensin de este puede abarcar desde
la mucosa a la serosa, en forma de infiltrado difuso y
cmulos celulares, con destruccin de reas glandulares
Captulo 111. Gastroenteritis eosinoflica 1181
de la mucosa, engrosamiento marcado de la submucosa
como un tipo de lesin caracterstica y rompimiento de
las fibras musculares por el infiltrado eosinoflico, que
en reas puede extenderse hasta la serosa. En condi-
ciones normales se observan menos de 25 eosinfilos
por campo de gran aumento. La infiltracin eosinoflica
generalmente es mayor en la submucosa.
Tambin se pueden observar reas de necrosis y
regeneracin de la superficie y el epitelio glandular. Se
debe considerar que los eosinfilos pueden ser un com-
ponente importante de cualquier proceso inflamatorio,
por lo que si se acompaan de un aumento significativo
de otras clulas inflamatorias no se puede plantear este
diagnstico.
Es importante clasificar la gastroenteritis eosinofli-
ca considerando la capa de la pared que est predomi-
nantemente involucrada (mucosa, muscular o serosa),
ya que esto condiciona las manifestaciones clnicas de
la enfermedad.
La tincin con inmunofluorescencia para la protena
bsica mayor, es una tcnica til, pero siempre no es
posible que pueda revelar degranulacin de los eosi-
nfilos, cuando no haya eosinfilos intactos visibles.
Diagnstico diferencial
El diagnstico de una enteropata eosinoflica pri-
maria requiere la exclusin de consumo de frmacos,
radioterapia o parasitosis.
Antes de establecer el diagnstico resulta indispen-
sable excluir las diversas entidades que pueden cursar
con eosinofilia perifrica, hstica o ambas.
En primer lugar se deben descartar las parasitosis
(Strongyloides stercoralis, Toxocara, Ascaris lum-
bricoides, Ancylostoma duodenales, Schistosoma,
Trichinella, Fasciola heptica, Anisakis). Varias vas-
culitis sistmicas pueden cursar con eosinofilia, como
el sndrome de Churg-Strauss o la poliarteritis nodosa.
En algunos casos de enfermedad inflamatoria intestinal,
en particular la enfermedad de Crohn, la eosinofilia
hstica puede ser extraordinariamente prominente, lo
que puede dificultar el diagnstico diferencial. Otros
cuadros que se deben considerar son la enfermedad
celaca, la mastocitosis sistmica y el linfoma intestinal.
Especialmente importante es la diferenciacin con
otros sndromes hipereosinoflicos idiopticos. En
ocasiones algunos procesos sistmicos pueden afectar
al intestino y se pueden confundir con la gastroenteritis
eosinoflica.
Por definicin, la infiltracin eosinoflica de mlti-
ples rganos fuera del abdomen excluye el diagnstico
de gastroenteritis eosinoflica.
1182 Parte IX. Intestino delgado
En el sndrome hipereosinoflico existe una persis-
tente y marcada eosinofilia en sangre perifrica mayor
que 1 500 clulas/L, que est presente de forma man-
tenida ms de 6 meses. El recuento de eosinfilos puede
ser tan elevado como de 50 000 a 100 000 clulas/L
y estn afectados tpicamente mltiples rganos, como
el corazn, los pulmones, el bazo, los riones, la piel y
el sistema nervioso central.
Existe con frecuencia un cierto grado de anemia y
trombopenia asociadas.
Establecer el diagnstico es muy importante, porque
en ausencia de tratamiento eficaz puede ser rpidamente
progresivo (Tabla 111.1).
Tabla 111. 1. Diagnsticos diferenciales
- Parasitosis como: uncinariasis, esquistosomiasis, ascaridiasis,
estrongiloidosis y anisakiasis, esta ltima, con una distribucin
mundial y que se contrae por medio de la ingesta de pescado
crudo. Un estudio sobre 10 pacientes con diagnstico de
gastroenteritis eosinoflica detecta una sensibilizacin del 80 %
contra Anisakis simplex
- Frmacos
- Colagenopatas como esclerodermia, dermatomiositis o
polimiositis
- Vasculitis como la granulomatosis alrgica de Churg-Strauss o
la poliarteritis nodosa
- Mastocitosis sistmica
- Enfermedad inflamatoria intestinal, particularmente la
enfermedad de Crohn
- Enfermedad celaca
- Enfermedad neoplsica como el carcinoma gstrico, que se puede
presentar con un infiltrado eosinoflico notable y linfomas
Sensibilizacin a las protenas de la leche de vaca
Sndrome hipereosinoflico con infiltracin de tejidos extra-
digestivos
Complicaciones
Estos pacientes no presentan mayor riesgo de de-
sarrollar cncer gastrointestinal y las complicaciones
ms frecuentes son la obstruccin intestinal y la mal-
nutricin.
El pronstico de la gastroenteritis eosinoflica es
favorable, con tendencia a las remisiones, pero la en-
fermedad es crnica y de larga duracin.
Tratamiento
La informacin disponible sobre el tratamiento de la
gastroenteritis eosinoflica procede de casos clnicos y
pequeos grupos de casos, tratados de formas diversas,
lo que impide alcanzar conclusiones firmes.
Las dietas elementales basadas en aminocidos
han resultado eficaces, mientras que la eliminacin de
alimentos orientada por pruebas alrgicas ha tenido
resultados variables.
Los corticosteroides han sido los frmacos ms utili-
zados en el tratamiento de la gastroenteritis eosinoflica,
especialmente tras los fracasos del tratamiento diet-
tico, siendo especialmente recomendado la budesonida
(arcosol) por su capacidad para alcanzar el intestino
delgado distal y el colon. Los pacientes dependientes
o refractarios a los esteroides pueden ser tratados con
azatioprina.
Se carece de datos firmes para recomendar frma-
cos antialrgicos en la gastroenteritis eosinoflica,
aunque algunos pacientes han obtenido beneficios
con cromoglicato sdico (100 a 200 mg/da), o con
ketotifeno (1 mg), un antihistamnico H1 que redujo
la eosinofilia y sus sntomas derivados en 6 pacientes
con gastroenteritis eosinoflica (2 a 4 mg/da). Mon-
telukast no ha mostrado beneficio en pacientes con
gastroenteritis eosinoflica.
Algunos casos de gastroenteritis eosinoflica locali-
zadas con afectacin muscular han precisado resolucin
quirrgica de la obstruccin intestinal, que se debe
evitar mediante tratamientos antinflamatorios.
Recomendaciones teraputicas
Las recomendaciones teraputicas con nivel de
evidencia cientfica: 4 y grado de recomendacin: C
se mencionan a continuacin:
Los pacientes con esofagitis eosinoflica o gas-
troenteritis eosinoflica con dependencia o resistencia
a los esteroides, podran beneficiarse del tratamiento
con otros frmacos antialrgicos o antinflamatorios
como: cromoglicato sdico, ketotifeno, azatioprina y
budesonida.

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Captulo 112
LINFANGIECTASIA INTESTINAL
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco
Enfermedad que se caracteriza por una anormalidad
congnita o adquirida del sistema linftico y que puede
involucrar los canales linfticos del tracto intestinal
como los de otros rganos, ocasionando una malabsor-
cin de las grasas, prdida excesiva de protenas por
las heces e hipogammaglobulinemia.
Clasificacin
La linfangiectasia intestinal se clasifica en dos
grandes grupos:
Congnita o primaria: enfermedad gentica debida
a una anormalidad congnita del sistema linftico
y puede involucrar tanto los canales linfticos del
tracto intestinal como los de otros rganos. Gene-
ralmente se asocian a otras anomalas linfticas,
deficiencia de -lipoprotena, de Ig A, los sndro-
mes de Turner, de Klippler-Trenaunay-Webery, el
sndrome de Noonan. Este tipo de linfangiectasia,
en su mayora, es de carcter familiar.
Adquirida o secundaria: cualquier entidad que de-
termine una oclusin de los vasos linfticos in-
testinales o una hipertensin de la va principal de
drenaje linftico (conducto torcico).
Obstruccin linftica a nivel de los vasos del
corazn o de los vasos mayores: insuficiencia
cardaca congestiva, pericarditis constrictiva y
procedimiento de Fontan.
A nivel de linfticos mesentricos: linfoma,
sarcoidosis, tuberculosis y radiaciones.
Del conducto torcico: laceracin y tumor me-
diastinal.
Drogas: arsnico y agentes quimioteraputicos.
Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad
de Crohn y colitis ulcerosa.
Etiologa
Cualquier entidad que ocasione una oclusin de los
vasos linfticos intestinales o una hipertensin de la
va principal del drenaje linftico (conducto torcico)
origina una linfangiectasia intestinal. En la linfangiec-
tasia congnita la causa es desconocida. Se observan los
vasos linfticos displsicos, pues terminan en un fondo
ciego sin comunicacin con la circulacin linftica
general. La linfa aumenta progresivamente la presin
en el sitio bloqueado y despus en sentido retrgrado
en relacin con la extensin y grado de la displasia.
Diagnstico clnico
Linfangiectasia intestinal congnita: es tambin
conocida como enfermedad de Waldmann.
Los sntomas en la forma congnita aparecen inme-
diatamente despus del nacimiento e incluyen disten-
sin abdominal, disminucin de apetito, disminucin de
peso, edemas, heces malolientes, espumosas y plidas,
dolor abdominal, vmitos, deficiencias de vitaminas
liposolubles, susceptibilidad a infecciones, tuberculosis
y neoplasias reticuloendoteliales. Se recoge antecedente
familiar de diarreas e hipoproteinemia.
En la forma secundaria aparece linfedema perifrico,
asimtrico (enfermedad de Milroy), anasarca, ascitis
quilosa (adherencia y oclusin intestinal) en la mitad
de los casos, diarrea esteatorreica, debilidad, nuseas y
malestar abdominal. Se ha descrito la aparicin tarda de
linfoma intestinal de clulas B en algunos pocos casos.
Se observa en la mucosa de ligero a moderado
infiltrado linfoplasmocitario y la presencia de algunos
macrfagos espumosos, con alguna cantidad de linfa
en la luz de los vasos linfaticos dilatados).
Exmenes complementarios
Heces fecales: esteatorrea leve o moderada.
Qumica sangunea: hipoproteinemia (hipoalbumi-
nemia). Disminucin de transferrina, ceruloplasmina,
calcio, inmunoglobulinas y vitamina B12.

Hematologa: linfopenia.
Radiologa: trnsito baritado gastroduodenal: en-
grosamiento de los pliegues, signo de dilucin de la
papilla, dada a la hipersecrecin, dilatacin de las asas
y modularidad discreta.
Endoscopia para la toma de biopsia: irregularidad
en el patrn vellositaria, edemas de pliegues y mucosa,
linfangiectasia.
Otros estudios:
Linfangiografia: estasis, distorsin y reflujo en los
linfticos abdominales.
Muestra hipoplasia de linfticos parcial o ausencia
de conducto torcico.
Tomografa axial computarizada: estructura anor-
mal del mesenterio, mostrndose hiperdensos con
aspecto nodular y con aumento del espesor de la pared.
Diagnstico histolgico
Biopsia intestinal: en estudios de anatoma patol-
gica se describe macroscpicamente una mucosa intes-
tinal plida, vellosidades edematosas, pared intestinal
edematosa, serosa engrosada y oscura. Al microscopio
ptico hay dilatacin de los vasos linfticos de la lmina
propia y submucosa.
Tratamiento
Debe estar dirigido hacia dos objetivos:
R educir la hiperpresin linftica.
Reponer las prdidas proteicas.
Captulo 112. Linfangiectasia intestinal 1185
El tratamiento se basa en dieta baja en lpidos de
cadena larga con ayuda nutricional de triglicridos de
cadena media y aporte de vitaminas liposolubles. Los
cidos grasos de cadena media dentro del proceso de
absorcin intestinal, no tienen que pasar a los capilares
linfticos en forma de quilomicrones, sino que atravie-
san la membrana del eritrocito y se liberan directamente
en el torrente sanguneo.
Las caloras deben ser administradas a expensas de
carbohidratos y de protenas de buena calidad. Otra medida
es la reposicin de albumina de acuerdo a su deficiencia.
El tratamiento de la linfangiectasia adquirida im-
plica la correccin de la enfermedad primaria, como
resulta en la enfermedad celaca, las enfermedades
inflamatorias del intestino o neoplsica, o la correccin
de las tcnicas quirrgicas, como la de Fontan, permiten
restablecer el flujo linftico y limitar la prdida intes-
tinal de protena.
Se debe recomendar la prctica de ejercicios y la
deambulacin porque disminuyen el riesgo de trom-
bosis venosa.
Bibliografa
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Captulo 113
ABETALIPOPROTEINEMIA
Dr. Rodolfo Valds Landaburo
La abetalipoproteinemia o sndrome de Bassen-Kor-
nzweiges es una enfermedad rara, multisistmica, con
una prevalencia de 1 en 1 000 000 habitantes, frecuente
en el sexo masculino y de consanguinidad demostrada
en la mitad de los casos. Clnicamente, se caracteriza
por manifestaciones digestivas, neurolgicas y visuales,
constituyendo la esteatorrea, la acantocitosis de los
eritrocitos, la hipocolesterolemia, la neuropata atxica
y la retinitis pigmentaria las caractersticas cardinales
asociadas a una ausencia en el suero de apolipoprotena
B (apo-B).
Etiologa
El origen de la enfermedad es gentico y se hereda
con un patrn autosmico recesivo. En esta se aprecian
mutaciones en el gen que codifica la protena micros-
mica transportadora de triglicridos, localizado en el
brazo corto del cromosoma 4 (4q22-24).
Fisiopatologa
La protena microsmica transportadora de trigli-
cridos tiene la funcin de transferir los cidos grasos
a los quilomicrones y las lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL) y de baja densidad (LDL), hacia el
retculo endoplasmtico localizado en el citoplasma de
los enterocitos y de los hepatocitos respectivamente;
con la mutacin de esta protena la secrecin intestinal
y heptica de las lipoprotenas se interrumpe y la deter-
minacin en el plasma de lipoprotenas que contienen
apo-B (quilomicrones, VLDL y LDL) es nula. Espec-
ficamente, las apo-B48 son esenciales para mantener la
estructura cohesiva del quilomicrn, que constituye el
principal transportador de los cidos grasos dietticos.
Los cidos grasos ingeridos con la dieta logran
atravesar el enterocito, pero no llegan a ser incluidos en
los quilomicrones por lo que su salida por la membrana
basolateral no ocurre, lo que conlleva a que estos se
acumulen en el citoplasma del enterocito y se origine
una malabsorcin de las grasas, asociada a sntomas
carenciales por deficiencia de vitaminas liposolubles,
especficamente la vitamina E.
Diagnstico clnico
Las principales manifestaciones clnicas de la en-
fermedad son consecuencia de la malabsorcin de las
grasas y de la alteracin del transporte de vitaminas li-
posolubles. No obstante, en el contexto de la afectacin
multisistmica de la entidad el espectro clnico abarca
desde manifestaciones gastrointestinales y hepticas,
hasta manifestaciones hematolgicas, oftalmolgicas
y neuromusculares.
Manifestaciones gastrointestinales y hepticas: las
manifestaciones digestivas iniciales se presentan en las
primeras semanas de vida. Los sntomas cardinales lo
constituyen las heces voluminosas, plidas, de consis-
tencia variable (lquidas a pastosas), de aspecto untuoso
y brillante que flotan en el agua del servicio sanitario y
que generalmente dejan ardor o molestia anal; se han
descrito los vmitos de forma anecdtica pero no tienen
una relacin prandial ni una evolucin caracterstica; el
fallo para un armnico crecimiento y desarrollo se hace
ms evidente con el decursar de los meses y empeora
con la ingestin de dieta aun normograsa.
Luego aparecen sntomas y signos carenciales se-
cundarios a la deficiencia de vitaminas liposolubles
como la hiperqueratosis folicular, la xeroftalma y
la ceguera nocturna (por deficiencia de vitamina A),
osteopenia y fracturas (por deficiencia de vitamina D),
alteraciones sensitivas, neuropata y hemlisis (por de-
ficiencia de vitamina E) y trastornos de la coagulacin
(por deficiencia de vitamina K).
Estas manifestaciones son las que ms persisten, al
no ser absorbidas y transportadas a travs del plasma las
vitaminas liposolubles hacia los tejidos dependientes de
la sntesis intacta y secrecin de apo-B. A medida que

el nio crece y evita el consumo de alimentos ricos en
grasas las manifestaciones carenciales se suelen atenuar.
Al examen fsico del abdomen es usual palpar hepa-
tomegalia (difusa, de borde romo, no dolorosa) como
consecuencia del cmulo de grasa en el citoplasma
de los hepatocitos (esteatosis) que puede evolucionar
hacia la cirrosis heptica, cuando la enfermedad no es
tratada adecuadamente.
Manifestaciones hematolgicas: en sangre perif-
rica se observa acantocitosis en ms de la mitad de los
eritrocitos (Fig. 113.1), asociado a disminucin de los
niveles de colesterol y de -lipoprotenas en el suero.
v
Fig. 113.1. Acantocitos en sangre perifrica.
La anemia es fundamentalmente de tipo hemoltica,
originada tanto por la hidroperoxidacin de los cidos
grasos, secundario a la deficiencia de tocoferol como a
la debilidad de la membrana de los hemates. Tambin
se reportan anemias por deficiencia de hierro y folatos
entre otros nutrientes secundarios a la malabsorcin
intestinal.
Algunos reportes de casos han descrito prolon-
gacin del tiempo de protrombina con hemorragia
digestiva, la cual se estabiliza con la administracin
de vitamina K.
Manifestaciones neurolgicas: el inicio del dao
neurolgico ocurre despus de los primeros 5 a 10 aos
de vida. El paciente presenta ataxia, hiporreflexia,
reduccin de la sensacin propioceptiva y vibratoria,
debilidad muscular y un sndrome similar a la ataxia de
Friedreich (con prdida del control muscular, debilidad
de las extremidades inferiores y marcha anormal por
esclerosis de las columnas posteriores de la mdula
espinal).
Captulo 113. Abetalipoproteinemia 1187
En la mayora de los pacientes el desarrollo intelec-
tual est ligeramente retrasado.
Manifestaciones musculares: existe miopata que
afecta tanto a la musculatura estriada como la lisa, al
depositarse un pigmento ceroide entre las fibras mus-
culares. En raras ocasiones se ha comunicado cardio-
miopata con arritmias letales concomitantes.
Manifestaciones oftalmolgicas: abarcan un amplio
espectro de alteraciones, donde se destaca la retinopata
degenerativa pigmentaria, que se sospecha al consta-
tarse una prdida temprana de la visin nocturna. Al
examen oftalmolgico se visualizan escotomas anulares
que se alargan lentamente con toma macular, que evo-
lucionan sin que los pacientes se percaten de la prdida
progresiva de la visin hasta llegar a la ceguera. El
examen fondoscpico revela una pigmentacin atpica
de la retina caracterizada por exudados blanquecinos,
pequeos y de distribucin irregular. En el electrorre-
tinograma y la angiografa fluoroscenica se demuestra
afectacin retiniana, a pesar de que los mecanismos de
estas alteraciones no estn claros an.
En laboratorios especializados las muestras tam-
bin pueden demostrar reduccin de las cantidades o
ausencia de la protena microsmica transportadora
de triglicridos, as como sus mutaciones especficas.
Exmenes complementarios
En la abetalipoproteinemia hay una disminucin
marcada de los triglicridos (<10 mg/dL) (valor nor-
mal, VN: 50 a 150 mg/dL), as como del colesterol y
de la dosificacin de vitaminas liposolubles, cidos
grasos esenciales, lipoprotenas (VLDL, IDL, LDL o
quilomicrones) y de fosfolpidos.
Un dato caracterstico es que los padres (hetero-
cigotos obligados) presentan cantidades normales de
colesterol.
Los pacientes presentan una notable deficiencia
de vitamina E y leve reduccin de las cantidades de
vitamina A y K.
El diagnstico se basa en el hallazgo de acantocitosis
en la sangre perifrica, asociado a bajas cantidades de
colesterol y de beta-lipoprotenas, as como anemia.
Diagnstico histolgico
El patrn de oro es la biopsia intestinal, aunque al
examen endoscpico del tracto digestivo superior la
mucosa duodenal se visualiza muy plida (Fig.113. 2),
para lo que se recomienda durante 3 das previos a
este examen que el paciente consuma una dieta rica en
grasas, para favorecer la sobrecarga de los enterocitos.
Las muestras tomadas deben ser numerosas, ya que
a pesar de que los enterocitos se muestran multivacuo-
1188 Parte IX. Intestino delgado
lados (repletos de grasa) de manera heterognea, estos
cmulos solo son visibles en el tercio ms apical de
las vellosidades, que generalmente no se encuentran
atrofiadas.
Fig.113. 2. Mucosa duodenal extremadamente plida por la
sobrecarga de grasa en los enterocitos.
Diagnstico diferencial
Se establece con entidades de origen gentico que se
acompaan de malabsorcin intestinal, desnutricin y
deficiencia de vitamina E, como son la hipobetalipopro-
teinemia y el sndrome de retencin de quilomicrones
(enfermedad de Anderson).
Hipobetalipoproteinemia: es una enfermedad rara,
heredada con un patrn autosmico dominante y prc-
ticamente asintomtica. En su forma homocigota, a
diferencia de la abetalipoproteinemia, las cantidades de
apo-B y de triglicridos estn ligeramente disminuidas,
y los padres (heterocigotos obligados) presentan la
cantidad de lpidos reducidos en el plasma.
Enfermedad de Anderson: es sumamente rara y
difcil de diagnosticar, dado que su expresividad cl-
nica es pobre (prcticamente asintomtica), con poca
afectacin heptica, neurolgica y oftalmolgica. No
obstante, la hipocolesterolemia asociada a cantidades
normales de triglicridos es casi patognomnica.
En ambas entidades, los estudios moleculares y
genticos aportan el diagnstico definitivo.
Complicaciones
Adems de las complicaciones propias de la ma-
labsorcin y del retardo en el diagnstico, un grupo de
investigadores del instituto de investigaciones Robarts
de Canad notifica la aparicin de un caso de adenocar-
cinoma ileal asociado a una mutacin especfica de la
protena microsmica transportadora de triglicridos.
Tratamiento
Los pilares teraputicos son la dieta, el consumo de
vitaminas liposolubles y la infusin de lpidos intrave-
nosos, que se deben iniciar de inmediato para evitar el
desarrollo de afectaciones con sus respectivas secuelas
neurolgicas, siempre graves.
Dieta: restringir los alimentos ricos en triglicridos
que contienen cidos grasos de cadena larga; en nios
se sugiere consumir alimentos con cidos grasos esen-
ciales (5 g/da de aceite de maz, girasol, soya o man).
Los triglicridos de cadena media, que no requie-
ren de los quilomicrones para su absorcin, deben ser
administrados monitoreando la funcin heptica por
su asociacin con fibrosis de esta glndula. Estos tri-
glicridos no estn disponibles de forma natural; son
frmulas que incluyen mezclas de los cidos grasos
caprlico, cprico, lurico y caproico.
Se describe que en los pacientes adultos se toleran
dietas con 60 g de grasa al da, al no ser que aparezca
esteatorrea, sugiriendo de inmediato el no consumo
de estas.
Las altas dosis de vitamina E resultan cruciales para
evitar afectaciones neurolgicas severas. Se recomienda
administrar de 1 000 a 2 000 mg diariamente en lactan-
tes y de 5 000 a 10 000 mg diarios en nios mayores
y adultos (100 a 300 mg/kg/da aproximadamente).
No obstante, las cantidades sricas de vitamina E no
superan ms del 30 % del lmite inferior normal.
Tambin se debe administrar algn preparado hi-
drosoluble de vitamina A, solo para normalizar sus
cantidades sricas, dado que a pesar del deterioro de la
absorcin y transporte desde el intestino, el transporte
de vitamina A en el plasma por protenas vinculadas al
retinol no se daa en la abetalipoprotena.
La vitamina K solo se recomienda en caso de hipo-
protrombinemia o ditesis hemorrgica.
La infusin de lpidos por va intravenosa (2 g/kg/
dosis) con periodicidad quincenal o mensual previene la
deficiencia de cidos grasos esenciales (cido linoleico
y linolnico).
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Captulo 114
SNDROME DE INTESTINO CORTO
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
El sndrome de intestino corto es una secuela
clnico-metablica, compleja que se origina como con-
secuencia de un acortamiento anatmico del intestino
delgado o por una prdida funcional de este, en el cual
se compromete el proceso de digestin y la absorcin
de nutrientes.
Esta prdida anatmica o funcional de una parte del
intestino delgado ocasiona un cuadro clnico de graves
alteraciones metablicas y nutricionales debidas a la
reduccin de la superficie absortiva intestinal efectiva.
Nightingale establece que un paciente tiene un
intestino corto cuando existe una longitud insuficiente
de intestino que funciona para permitir una absorcin
adecuada, de modo que son necesarios suplementos
de macronutrientes, agua o ambos y electrlitos para
mantener la salud y el crecimiento.
Recientemente, un grupo de expertos ha desarro-
llado nuevas definiciones de consenso de sndrome
intestino corto y fallo intestinal. Este panel considera
el sndrome intestino corto como una causa solo
de la condicin ms amplia de fallo intestinal (Fig.
114.1). Define sndrome de intestino corto como el
fallo intestinal que resulta de la reseccin quirrgica,
defecto congnito o prdida de absorcin asociada a
enfermedad y que se caracteriza por la incapacidad para
mantener los balances energtico-proteico, hidroelec-
troltico o de micronutrientes mediante una dieta nor-
mal convencionalmente aceptada. El fallo intestinal
es el resultado de la obstruccin, la dismotilidad, la
reseccin quirrgica, el defecto congnito o la prdida
de absorcin asociada a la enfermedad y se caracteriza
por la incapacidad para mantener los balances energ-
tico-proteico, hidroelectroltico o de micronutrientes.
La insuficiencia intestinal se refiere a la disminucin
de la absorcin intestinal, que se puede compensar por
la hiperfagia o por la adaptacin fsiolgica del sn-
drome intestino corto o metablica intestinal.
El espectro patolgico del sndrome abarca desde
resecciones ileocolnicas limitadas con compromiso
moderado de la nutricin hasta resecciones extensas de
intestino delgado y colon que requieren yeyunostoma
alta o anastomosis yeyunocolnica con consecuencias
nutricionales severas. En la actualidad para definir un
sndrome intestino corto el paciente debe tener menos
de 200 cm de intestino delgado resecado.
La incidencia y prevalencia del sndrome intestino
corto no se conocen con certeza y, ha sido difcil de
establecer por falta de estudios prospectivos de enver-
gadura en pacientes con resecciones intestinales.
No obstante, su prevalencia en los ltimos aos
muestra una tendencia ascendente, es decir se reconocen
an ms, como resultados de los avances y progresos
en las tcnicas quirrgicas, de diagnstico, la mejor
atencin posoperatoria y la experiencia adquirida en el
tratamiento nutricional por va parenteral a largo plazo
de los pacientes resecados.
Clasificacin
Existen dos formas de clasificar al sndrome de
intestino corto: segn su etiologa y segn el tipo de
intervencin quirrgica realizada.
Segn su etiologa, se explica en la tabla 114.1.
Segn el tipo de intervencin quirrgica realizada este
sndrome ocurre en tres tipos de pacientes con sndrome
intestino corto, en funcin del tipo de anastomosis y la
presencia o no de colon (Fig. 114.2).
Primer grupo: la reseccin afecta a parte de yeyu-
no, leon y colon, por lo que tienen una yeyunostoma
terminal.
Segundo grupo: reseccin ileal, a menudo inclu-
yendo la vlvula ileocecal, que muestran por tanto una
anastomosis yeyuno-clica.
 Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1191

Fig. 114.1. Nueva definicin de sndrome intestino corto asociado a fallo intesinal.

Tabla 114.1. Clasificacin segn su etiologa

Vasculares
Primarias:
Embolias mesentricas
Trombosis mesentricas
Hipoperfusin por shock
Secundarias:
Hernia encarcelada
Vlvulo intestinal
Invaginacin intestinal
Inflamatorias
Enfermedad de Crohn Fig.114.2. Tipos de sndrome intestino corto segn tipo
Fstulas internas de anastomosis.
Colitis ulcerosa
Quirrgicas
Bypass intestinal por obesidad Tercer grupo: predomina una reseccin yeyunal, y
Anastomosis gastroileal inadvertida
tienen ms de 10 cm de leon terminal y colon rema-
Resecciones repetidas por enfermedad de Crohn
Resecciones amplias por enteritis actnica nente (yeyuno-ileal). Este ltimo grupo de pacientes es
Radiactivas infrecuente y su seguimiento es similar a los que tienen
Enteritis radiactiva una anastomosis yeyuno-clica, por lo que ambos
Traumticas grupos se engloban dentro del conjunto de pacientes
Traumatismo intestinal
Neoplasias
con sndrome intestino corto y colon preservado.
Carcinomatosis Los pacientes con yeyunostoma, a su vez, se pueden
Otras clasificar como absorbedores netos o secretores
Malformaciones durante el periodo de desarrollo intrauterino netos. Los absorbedores netos absorben ms agua
(atresias yeyunal e ileal, aganglionosis, gastrosquisis y vlvulos
y sodio de su dieta de la que toman por va oral, por
intrauterinos
Esclerodermia. lo que pueden ser orientados con suplementos orales
Sndrome de seudobstruccin intestinal crnica de agua y sodio y no se requieren fluidos parenterales.
Sndrome obstructivo por adherencias Suelen tener ms de 100 cm de leon remanente. Los
Esprue secretores netos habitualmente tienen menos de
Formas adquiridas durante el periodo neonatal (vlvulo,
enterocolitis necrotizante)
100 cm de leon residual y pierden ms agua y sodio por
el estoma que lo que son capaces de tomar oralmente. El
1192 Parte IX. Intestino delgado
dbito de la yeyunostoma en estos pacientes aumenta
marcadamente durante el da en respuesta a la ingesta
y es mnimo durante la noche. Esta respuesta secretora
se reduce con frmacos antisecretores gstricos y con
octretide, pero condiciona la dependencia de fluidos
parenterales.
Etiologa
En 1927, Haymond analiza las causas de reseccin
intestinal masiva mayor de 200 cm en 257 pacientes,
que fueron: vlvulo intestinal (29,6 %), trombosis
mesentrica (13,2 %), hernia estrangulada (10 %),
enfermedades plvicas femeninas (8 %), enfermedad
mesentrica (7 %), trauma abdominal (6 %) y tuber-
culosis intestinal (6 %). En el momento actual, las
causas han cambiado enormemente en el mundo desa-
rrollado. En los aos 50 y 60, los accidentes vasculares
mesentricos (trombosis como embolismos de la arteria
mesentrica superior), han ganado terreno como causa
principal del sndrome intestino corto.
Por ejemplo, en Espaa, tomando como base el
registro de nutricin parenteral domiciliaria (NPD) del
grupo NADYA en el perodo 1992-2003, se reporta que
la isquemia mesentrica constituye la causa del fracaso
intestinal, afectando de un 20 a un 30 % de los pacientes
con NPD. La obstruccin tumoral representa el 20 %
de los pacientes, siendo las dos siguientes indicaciones
la enteritis posradiactiva y la seudobstruccin crnica
u otros trastornos en motilidad. A lo largo del periodo
estudiado, no se observa una importante variacin en las
indicaciones, excepto para la enfermedad de Crohn, que
desciende del 20 % al comienzo del perodo a menos
de 5 % en los ltimos 3 aos.
Como se menciona en el prrafo anterior el sn-
drome intestino corto aparece comnmente en adultos
tras resecciones quirrgicas extensas, y su causa ms
frecuente es la isquemia mesentrica, ya que la mayor
esperanza de vida en el mundo occidental se asocia a
complicaciones derivadas de la arteriosclerosis. Puede
ser el resultado de oclusin arterial o venosa, o de va-
soconstriccin asociada a situaciones de bajo gasto. Se
ha estimado su incidencia en 1 de cada 1 000 ingresos
hospitalarios y su mortalidad es elevada, oscilando entre
59 y 93 % segn las series.
Tambin aparece el sndrome intestino corto 16 a 20 cm, y el resto es leon. Cuando se produce una
tras resecciones extensas o mltiples en pacientes con
enfermedad de Crohn, aunque los avances mdicos
en el tratamiento de esta enfermedad han reducido
su prevalencia como causante de sndrome intestino
corto. Sin embargo, algunos autores han encontrado
que 5 % de los pacientes con enfermedad de Crohn
eran sometidos a resecciones intestinales extensas o
mltiples que dejaban remanentes intestinales menores
de 180 cm, lo que supona una situacin de alto riesgo de
fracaso intestinal. Otros estudios han comunicado una
incidencia de sndrome intestino corto asociado a la
enfermedad de Crohn de 0,1 a 4 %.
La enteritis por radiacin puede ser una causa de
sndrome intestino corto por prdida anatmica si
se requieren resecciones, o de prdida funcional de
superficie absortiva. La frecuencia de enteritis actnica
(posradiacin) entre 0,5 y 15 % de los pacientes tratados
con radioterapia abdominal. Tras resecciones intestinales
debidas a la enteritis, 12 % de los pacientes desarrollan
sndrome intestino corto.
Las complicaciones intestinales de la radioterapia
estn en funcin de la dosis y de la cantidad de intes-
tino expuesto y, a menudo son un factor limitante en
el tratamiento radioterpico de tumores plvicos y
abdominales.
Adems de las prdidas anatmicas, puede existir
sndrome intestino corto funcional en casos de mal-
absorcin severa an con una longitud intestinal intacta.
Como ocurre en el sndrome de seudobstruccin intes-
tinal crnica, enteritis por radiacin, esprue refractario,
entre otras entidades.
En nios, las principales causas son las enferme-
dades congnitas y perinatales, como la atresia intestinal
o el vlvulo, siendo la causa ms frecuente la entero-
colitis necrotizante.
La cifra de pacientes con sndrome intestino
corto debido a enterocolitis necrotizante contina
incrementndose debido a la mayor supervivencia de
prematuros severos (< 30 semanas de gestacin).
Fisiopatologa
Para poder entender los mecanismos fisiopatolgi-
cos que explican las implicaciones clnicas de la resec-
cin del intestino delgado hay que conocer que:
La longitud estimada del intestino delgado vara
entre 300 y 850 cm siendo variable dependiendo del
mtodo que se utilice para medirlo: radiolgico, quirr-
gico o en autopsia al igual que los sitios especficos para
la absorcin de nutrientes, vitaminas y oligoelementos.
El duodeno ocupa los primeros 20 a 30 cm, el yeyuno
prdida masiva de su longitud, mayor del 70 al 75 %, o
la longitud del intestino remanente es menor de 200 cm
se considera que existe un sndrome intestino corto.
Sin embargo, aunque las evidencias sugieren que es-
tos pacientes con menos de 200 cm de intestino delgado
desarrollarn con alta probabilidad un fallo intestinal, la

absorcin no depende solo de la longitud del intestino
residual, ya que existen otros factores pronsticos, que
se mencionan ms adelante en el siguiente apartado,
como la calidad del intestino remanente y la presencia
o no de colon. Por ejemplo, la prdida intestinal resul-
tante de una enfermedad de Crohn o de una enteritis
actnica (posradiacin) es probablemente, ms severa
que la que resulte de un traumatismo. Adems, las
consecuencias fisiopatolgicas del sndrome intestino
corto tambin se relacionan con la adaptabilidad del
intestino remanente.
El espectro clnico de sndrome intestino corto
abarca desde resecciones limitadas del intestino del-
gado, con o sin prdida de las funciones de transporte
especficas y un cuadro sintomtico mnimo, hasta
resecciones extensas del intestino delgado que incluye
el colon derecho, asociadas con sndrome de malabsor-
cin severa que obliga a aplicar alimentacin parenteral
prolongadas para preservar la vida del paciente.
Las resecciones de leon terminal se traducen en
dos entidades clnicas que obedecen a mecanismos
fisiopatolgicos diferentes, segn sean secundarias
a la accin de los cidos biliares o a la de los cidos
grasos de cadena larga sobre la mucosa colnica, pero
ambas se expresan como diarreas o signos y sntomas
de malabsorcin.
Tanto la diarrea como la malabsorcin pueden ser
producidas en dependencia de la severidad de los fac-
tores siguientes:
Longitud del intestino resecado y la prdida secun-
daria de superficie de absorcin.
Localizacin del intestino resecado (yeyuno, leon
o colon derecho), con prdida de las funciones de
transporte (agua y electrlitos) y sntesis de hor-
monas gastrointestinales especficas para cada sitio
del intestino.
Presencia del colon derecho.
Presencia o ausencia de la vlvula ileocecal.
Hipersecrecin gstrica tras resecciones del intes-
tino delgado.
Adaptacin del intestino remanente.
Sobrecrecimiento bacteriano.
La interaccin de estos factores determina la evo-
lucin de los pacientes que presentan el sndrome
intestino corto.
Por ejemplo, a continuacin se ofrece un anlisis de
estas situaciones o factores:
longitud del intestino resecado y la prdida secun-
daria de la superficie de absorcin.
El sitio fisiolgico de la reabsorcin de las sales
biliares por el intestino es el leo terminal. Si se reseca
aproximadamente menos de 100 cm (1m), se presenta
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1193
una malabsorcin moderada de los cidos biliares
con un trastorno del ciclo enteroheptico y aumento
de la prdida de cidos biliares a travs del colon o
la estoma. Sin embargo, el nivel de cidos biliares
permanece constante, dado que el hgado compensa
la prdida de la capacidad absortiva de sales biliares
mediante un incremento de su sntesis, con el objetivo
de garantizar el proceso de solubilizacin micelar de
las grasas para su absorcin adecuada. No obstante, los
cidos biliares no absorbidos en el segmento ileal, pasan
directamente al colon, y por su efecto irritativo sobre
la mucosa colnica, lesionan la membrana epitelial de
los colonocitos por sus acciones de hidrofobicidad y
detergente, traducida clnicamente en un aumento de la
secrecin de agua y electrlitos provocando una diarrea
secretora o biliosa. Otros mecanismos que explican las
diarreas por accin de los cidos biliares son: la ausen-
cia de la vlvula ileocecal, las resecciones ileoclicas
con anastomosis ileotranversectoma, que favorecen el
sobrecrecimiento bacteriano y la aceleracin del tiempo
de trnsito intestinal; y el propio sobrecrecimiento bac-
teriano o simplemente las bacterias colnicas normales,
que producen deshidroxilacin y desconjugacin de los
cidos biliares, y generan cidos biliares secundarios
con capacidad catrtica.
Si se reseca ms de 100 cm de intestino delgado
incluyendo el leo terminal, se presenta una marcada
malabsorcin de cidos biliares, que no puede ser com-
pensada por el hgado, lo cual provoca una reduccin
de la cantidad de cidos biliares, fenmeno asociado
a una solubilizacin micelar deficiente de las grasas,
dando origen a la esteatorrea. Por tanto, la prdida de
grasa a travs del colon aumenta an ms el volumen
de las diarreas, debido a la accin de las bacterias col-
nicas sobre los cidos grasos, convirtindolos en cidos
grasos hidroxilados, que son potentes secretagogos
colnicos e inducen secrecin de agua y electrlitos.
La localizacin del intestino resecado (yeyuno,
leon o colon derecho), con prdida de las funciones de
transporte (agua y electrlitos) y sntesis de hormonas
gastrointestinales especficas para cada sitio del intes-
tino se explica a continuacin:
Una de las funciones ms importante del tubo diges-
tivo es la conservacin de agua y electrlitos. Cuando
se provoca una prdida de la superficie de absorcin
esto puede conducir a la prdida de una cantidad signi-
ficativa de agua y electrlitos a travs de la ostoma o
por materia fecal. El intestino delgado proximal recibe
alrededor de 9L/da de agua y electrlitos provenientes
de los alimentos y las secreciones, y de estos, casi 8 se
reabsorben en el intestino delgado.
1194 Parte IX. Intestino delgado
Cuando se realiza una yeyunostoma alta no se posee
la capacidad para reabsorber un volumen tan importante
de agua y electrlitos, y por este motivo se desarrolla
un cuadro de diarrea profusa y se puede presentar hi-
povolemia, hiponatrenia e hipopotasemia si se ingiere
una dieta sin restricciones. Existe evidencia de que se
necesita como mnimo 100 cm de yeyuno indemne para
mantener un balance hidroelectroltico positivo; esto es,
una longitud similar a la requerida para una absorcin
adecuada de nutrientes.
En general, los pacientes con yeyunostoma alta
pierden entre 90 y 100 mEq de sodio, y entre 10 y
20 mEq de potasio por litro de material eliminado a
travs de la ostoma. Algunos requieren suplementos
parenterales de electrlitos y agua durante un perodo
prolongado.
La absorcin de agua y electrlito contina en el
colon, y un ser humano normal elimina solo 100 a
150 mL/da de agua en las heces. El colon posee una
capacidad de absorcin hidroelectroltica muy impor-
tante, dado que se estima que puede absorber de 3 a 4 L de
solucin salina isotnica por da. La preservacin del
colon, o de una parte de este, puede reducir en grado
significativo las prdidas hidroelectrolticas fecales en
pacientes con sndrome intestino corto.
Las alteraciones en el transporte del agua y los
electrlitos se explican por diversos mecanismos como
los siguientes:
A travs de la liberacin de una enterotoxina, oca-
sionando diarreas lquidas que pueden ser provo-
cadas por microorganismos como la Escherichia
coli, al colonizar el intestino delgado.
Protelisis de la dieta: no es infrecuente la hipoal-
buminemia por desaminacin de las protenas, que
unido a la alteracin de la sntesis proteica heptica
por absorcin de metabolitos bacterianos txicos
en la sangre portal, tambin puede contribuir a la
prdida de agua y electrlitos.
Lesin de la mucosa: tanto las bacterias como sus
productos (glucosidasas, proteasas y toxinas) pue-
den daar la mucosa intestinal y causar lesiones
leves o moderadas con prdida de lquido.
El glicolix del borde en cepillo de las clulas menos de 100 cm de yeyuno y sin colon requieren de
intestinales absortivas, queda lesionado de forma
que interfiere la absorcin normal.
Los minerales calcio, magnesio, fsforo y hierro,
as como las vitaminas hidrosolubles y liposolubles
se absorben sobre todo en el duodeno y la porcin
proximal del yeyuno.
El leon terminal tiene como funcin especializada la
de absorber y recircular sales biliares y captar el com-
plejo formado por el factor intrnseco y la vitamina B12,
al perderse esta porcin estas funciones quedan abolidas
y originan esteatorreas y anemias megaloblsticas.
Cuando el yeyuno es resecado, el leo es capaz de
asumir todas las funciones del yeyuno; sin embargo,
cuando se elimina el leon terminal el yeyuno carece
de la capacidad de compensar la prdida de las funcio-
nes especializadas del leon. Este hecho, se explica al
tener un conocimiento bsico del sndrome de intestino
corto, de las caractersticas histomorfolgicas de los
enterocitos que forman parte de la pared intestinal entre el
duodeno y la vlvula leocecal, pero entre la parte proximal
y la distal del intestino existe un gradiente morfolgico y
funcional indudable. En el yeyuno las vellosidades son
ms largas, las criptas ms profundas que en el leon y,
la actividad de las enzimas de las microvellosidades
y la capacidad de absorcin de nutrientes por unidad
de longitud de intestino son varias veces mayores en
el intestino delgado proximal que en el distal. Estas
diferencias histomorfolgicas explican que la prdida
de una porcin de yeyuno al inicio se asocie con un
compromiso mayor de la nutricin que la prdida de
un segmento ileal de longitud similar.
Tanto la digestin como la absorcin normal de
los alimentos dependen del vaciamiento gstrico de
los nutrientes parcialmente digeridos, de la mezcla de
estos con la bilis y las enzimas pancreticas presentes
en la luz duodenal y del paso de los nutrientes por el
intestino delgado proximal.
Cuando se realiza una yeyunostoma alta, el va-
ciamiento gstrico es rpido para los lquidos al igual
que el trnsito intestinal lo cual interfiere con la fase
de digestin gstrica y determina que la mezcla con las
secreciones biliares y pancreticas sean inapropiadas y
el tiempo para la digestin enzimtica sea insuficiente,
lo que conduce a mala digestin de los nutrientes. En el
ser humano, ms del 90 % de los procesos de digestin
y de absorcin se completa en los primeros 100 cm de
yeyuno. Lo cual explica que los pacientes resecados
que conserven ms de 100 cm de yeyuno, son capaces
de mantener un buen estado nutricional por va oral.
Por el contrario, la mayora de los pacientes con
nutricin parenteral prolongada.
Normalmente, en el intestino delgado el calcio se
une al oxalato, y de esta forma pasa al interior del colon
a travs de la vlvula ileocecal para ser finalmente ex-
cretado con las heces fecales. Cuando hay un intestino
corto y ausencia de colon, el calcio opta por unirse a
los cidos grasos de las heces fecales y deja el oxalato
libre, sin unirse a este. El oxalato libre se incorpora en
las heces fecales y es excretado a travs de la ileostoma.

Presencia del colon derecho:
Cuando el intestino corto se deja el colon intacto,
el oxalato libre es absorbido del colon, este pasa a la
sangre y se excreta por el rin lo que produce la forma-
cin de clculos de oxalato en este, por lo tanto, la im-
portancia de un colon indemne no se puede desestimar
cuando se realiza una reseccin de intestino delgado.
Por otra parte, el colon se adapta e incrementa la
absorcin de sodio y agua, actuando como un acelerador
de la baja motilidad y facilitando el rescate de carbohi-
dratos no absorbidos que proveen caloras adicionales
a pacientes con intestino corto.
En fin, la preservacin de la funcin parcial o total
del colon durante la intervencin quirrgica es muy im-
portante para la absorcin de nutrientes. Los hidratos de
carbono y las protenas malabsorbidas son degradados
por las enzimas bacterianas colnicas a cidos grasos
de cadenas cortas y lactato, y estos se absorben con fa-
cilidad en el epitelio colnico, proceso que puede llegar
a generar hasta 1 000 kcal/da de aporte energtico.
Aunque la longitud del segmento de intestino
resecado es trascendental, la integridad del intestino
remanente es de una extraordinaria relevancia porque
un proceso patolgico difuso como la enfermedad de
Crohn o una enteritis por radiacin pueden conducir a
un intestino funcionalmente corto, con independencia
de la reseccin quirrgica.
Presencia o ausencia de la vlvula ileocecal:
La vlvula ileocecal desempea un papel importante
en la separacin entre el contenido ileal y colnico con
la finalidad de minimizar la colonizacin bacteriana de
intestino delgado y la regulacin del vaciamiento ileal
hacia el colon. La mayora de las resecciones ileales
incluye la extirpacin de la vlvula ileocecal, y en
los casos en los que el leon se anastomosa al colon,
se observa una aceleracin de trnsito intestinal y se
incrementa el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano en
el intestino delgado.
La vlvula ileocecal ejerce influencia sobre la proli-
feracin bacteriana, si falta, permite el paso retrgrado
de la flora colnica al intestino delgado con las reper-
cusiones siguientes:
Presencia de concentraciones de sales biliares no
conjugadas que agravan la esteatorrea.
La deficiencia de absorcin de vitamina B12 como
consecuencia de la accin competitiva de algunas
bacterias en la absorcin de esta o bien por actua-
cin directa de estos microorganismos sobre el fac-
tor intrnseco.
Los trastornos ocasionados por la reseccin intesti-
nal afectan:
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1195
L a frecuencia y composicin cualitativa de las de-
posiciones.
La secrecin intestinal.
La secrecin biliopancretica.
Los procesos absortivos de estos rganos.
La reseccin de segmentos de pequea longitud
(menos del 40 %) son bien toleradas y no se producen
consecuencias detectables, pero en los casos de resec-
ciones del 50 % determinan un sndrome de malabsor-
cin leve o moderado y las del 70 % producen severas
consecuencias metablicas y nutricionales que pueden
poner en peligro la vida del paciente de no proporcio-
narle algn mtodo adicional para mantener un estado
nutritivo adecuado.
Hipersecrecin gstrica tras resecciones del intes-
tino delgado.
Est relacionada con la cantidad de intestino reseca-
do coincidiendo con la reseccin de tramos proximales
del intestino delgado donde se ubican las hormonas gas-
trointestinales que regulan los procesos secretores y la
motilidad; entre estas se encuentran la colecistocinina,
secretina, glucagn gstrico, motilina y el polipptido
inhibidor gstrico. No obstante, estudios realizados
en pacientes resecados de intestino proximal se han
encontrado cantidades normales de estas hormonas.
Sin embargo, 50 % de los pacientes sometidos a una
reseccin intestinal extensa presentan un cuadro de hi-
pergastrinemia y aumento de la secrecin cida gstrica
transitorio durante el perodo posoperatorio temprano.
La causa se desconoce. Los pptidos similares al gluca-
gn 1 y 2, la neurotensina y el pptido YY se producen en
el leon y el colon proximal y esos segmentos intestinales a
menudo no estn presentes en los pacientes con sndrome
intestino corto. Estos pptidos son liberados por accin de
las grasas y los carbohidratos intraluminales, y provocan
retardo del vaciamiento gstrico y el tiempo de trnsito
intestinal (freno ileal). Tambin se ha demostrado que
estas tres hormonas inhiben la secrecin cida gstrica
y promueven el crecimiento intestinal.
Adapatcin del intestino remanente; hiperfagia,
estructural y funcional.
El fallo intestinal asociado al sndrome intestino
corto puede ser transitorio o permanente. La adapta-
cin del intestino residual es un factor fundamental
para determinar si un paciente con sndrome intestino
corto progresa a fracaso intestinal y dependencia de
nutricin parenteral.
La adaptacin intestinal es el proceso que trata de
restablecer la absorcin intestinal total de macronu-
trientes, minerales y agua, a la previa a la reseccin
intestinal. Como se comenta en prrafos anteriores,
1196 Parte IX. Intestino delgado
algunos factores son determinantes en este proceso
de adaptacin funcional y por tanto en el pronstico
como son: la presencia o ausencia de colon y vlvula
ileocecal, la longitud del intestino remanente y la salud
del intestino remante o la edad del paciente.
Los pacientes con enfermedad de Crohn activa,
enteritis posradiacin, carcinoma o seudo-obstruccin
que afecta al intestino remanente tienen una menor re-
spuesta adaptativa. Sin embargo, el grado de adaptacin
tiene una gran variabilidad individual.
La adaptacin intestinal puede ocurrir gracias a
que el paciente haga una ingesta superior a la normal
(hiperfagia); pero adems, el intestino tambin es capaz
de adaptarse para asegurar una absorcin ms eficaz
por unidad de superficie, bien aumentando su super-
ficie absortiva (adaptacin estructural) enlenteciendo el
trnsito gastrointestinal (adaptacin funcional) o ambas.
La hiperfagia es un mecanismo adaptativo fundamental
en humanos, que ocurre en el 81 % de los pacientes con
sndrome intestino corto (>1,5 veces el gasto en-
ergtico basal). Se correlaciona negativamente con la
absorcin de grasa y con el ndice de masa corporal, y
no se ve frenada por la presencia de nutricin parenteral.
A lo largo del tiempo, ocurre un aumento en la ingesta
respecto al periodo temprano (2,3 versus 1,6 veces
gasto energtico basal) y tambin una mejora en la
absorcin proteica (64 versus 40 g/d; p 0,05).
Los cambios adaptativos son descritos en los aos
50. Estudios en animales han demostrado que el intes-
tino tras una reseccin o deprivacin de nutrientes sufre
una variedad de respuestas adaptativas que incluyen
hiperplasia, hipertrofia o expresin de novo de molcu-
las funcionales. En un proceso que se desarrolla a lo
largo de uno o dos aos, el intestino se hipertrofia y se
hace ms eficiente para la absorcin.
La adaptacin estructural del intestino remanente
supone un aumento en dimetro y en altura de las vel-
losidades intestinales, lo que incrementa la superficie
absortiva, as como un incremento en la circunferencia
de la luz intestinal y en el grosor de la pared.
La adaptacin funcional se caracteriza por un
incremento en la tasa de absorcin de nutrientes,
que es el resultado de los cambios estructurales, el
enlentecimiento del trnsito, alteraciones en eventos
moleculares intracelulares o ambos, como un aumento
en el transporte, la actividad enzimtica o ambas. Se
han descrito en ratas cambios a nivel transcripcional
y pos-transcripcional que conllevan un incremento
en la absorcin de azcares acoplada a sodio. Como
se comenta previamente, mientras que la adaptacin
yeyunal es solo funcional, la ileal lo es en estructural
y funcional.
El leon tiene vellosidades ms cortas y menor
superficie de absorcin que el yeyuno en condiciones
normales, pero, sin embargo, es capaz de adaptarse a
una reseccin yeyunal con un significativo incremento
en longitud y en funcin de las vellosidades ileales. Sin
embargo, son limitados los datos que documentan estas
respuestas adaptativas en humanos. No se han encon-
trado evidencias de hiperplasia de la mucosa, aunque
se ha descrito un incremento en la expresin de Pep
T1, un transportador colnico de di- y tripptidos en
el colon de pacientes con sndrome intestino corto.
Factores que influyen en la adaptacin
Para este proceso de adaptacin, es importante
la presencia de diferentes factores que promuevan
la adaptacin intestinal (Tabla 114.2) como son los
nutrientes en la luz intestinal, por lo que se debe ini-
ciar la nutricin oral o enteral lo ms pronto posible.
Los nutrientes tambin proporcionan sustratos para
la reproduccin de los enterocitos y pueden estimular
la liberacin de factores trficos. Se ha sugerido que
glutamina, cidos grasos de cadena corta, grasa insat-
urada, ornitina y nucletidos pueden ser un importante
estmulo luminal para la adaptacin.
Tabla 114.2. Factores que promueven la adaptacin
intestinal
El estmulo enteral (secrecin y hormonas gastrointestinales)
Suplementacin de glutamina, poliaminas (por va enteral o
parenteral)
cidos grasos de cadena larga (por va enteral)
Hormona de crecimiento
Factor de crecimiento similar a la insulina
Factor de crecimiento de los hepatocitos
La glutamina es el principal sustrato energtico de
los enterocitos y tambin un sustrato para la sntesis
de cidos nucleicos, sin embargo, no se han podido
demostrar claramente los efectos beneficiosos de su
suplementacin, oral o intravenosa, en el proceso de
adaptacin.
Las poliaminas (espermina, espermidina y putres-
cina) son reguladores de adaptacin intestinal y son
sintetizados en grandes cantidades por tejidos en rpida
proliferacin como puede ser el epitelio intestinal en
adaptacin. Se obtienen bien a travs de la dieta o va
sntesis a partir de ornitina. Dietas enterales suple-
mentadas con ornitina -cetoglutarato, un precursor
de arginina, glutamina y poliaminas, han demostrado
mejorar la adaptacin intestinal en modelos animales.

La adaptacin intestinal tambin puede ser estimu-
lada por las secreciones y por las hormonas gastrointes-
tinales. La alimentacin tambin induce su liberacin.
GLP-2 (en ingls, Glucagon-like peptide-2) es una hor-
mona enterotrfica, antisecretora y moduladora del trn-
sito intestinal actualmente considerada como el prin-
cipal estmulo hormonal para la adaptacin intestinal.
Es secretada por las clulas L en leon terminal y colon
en respuesta a la ingesta. En pacientes con sndrome
intestino corto y colon preservado, las concentraciones
de GLP-2 estn elevadas. En ausencia de colon, GLP-2
ha demostrado inducir hiperplasia de las vellosidades
a los 4 das de su administracin en modelos animales.
En humanos, el tratamiento con GLP-2 mejora la ab-
sorcin intestinal, aunque de forma modesta (3,5 %,
fundamentalmente por mejor absorcin proteica) y la
situacin nutricional en pacientes con sndrome in-
testino corto con reseccin de leon terminal y colon,
cuya secrecin posprandial de GLP-2 est afectada. La
mayor mejora estadsticamente significativa se encuen-
tra en los parmetros clnicos: aumento de peso como
media de 1,2 kg, aumento de masa magra, disminucin
de masa grasa y aumento de masa sea. Hubo mejora
de los parmetros histolgicos, como la altura de las
vellosidades y la profundidad de las criptas, pero sin
alcanzar significacin estadstica. Se ha sugerido que
uno de los mecanismos que pueden explicar los efectos
beneficiosos de GLP-2, es la activacin de formacin
de la ornitina descarboxilasa, enzima limitante en la
sntesis de poliaminas. Actualmente, la eficacia de GLP-
2 en sndrome intestino corto est siendo evaluada disminuidos en pacientes con sndrome intestino corto,
en un ensayo multicntrico internacional. Adems, se
estn desarrollando anlogos resistentes a la dipeptidil-
peptidasa IV, como teduglutide (ALX-0600), que han
demostrado mejorar la absorcin en estos pacientes e
incluso en pacientes con yeyunostoma han demostrado
incremento en la altura de las vellosidades, profundidad
de las criptas e ndice mittico, lo que no ocurre en
pacientes con colon en continuidad.
Otras hormonas que pueden contribuir al proceso de
adaptacin son: enteroglucagn (incluyendo fragmen-
tos o precursores de la molcula), factor de crecimiento
epidrmico (Epidermal Growth Factor), factor de cre-
cimiento de queratinocitos , hormona de crecimiento,
colecistoquinina, gastrina, neurotensina, insulina,
leptina . An no es bien conocido cmo contribuyen
a la adaptacin intestinal, aunque se ha sugerido que
podran tener un efecto en el metabolismo de las poli-
aminas. Por otra parte, las hormonas gastrointestinales
pueden influir en la fisiopatologa del sndrome intes-
tino corto de otros modos como:
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1197
La motilidad intestinal (vaciamiento gstrico y
trnsito intestinal).
La reseccin ileal altera el freno ileal, contro-
lado por pptido YY y quiz por otras hormonas
locales; lo que ocasiona que la presencia de grasa
malabsorbida en el intestino distal no tenga su ha-
bitual efecto enlentecedor de la motilidad gastroin-
testinal.
En muchos pacientes con sndrome intestino corto
se encuentra hipergastrinemia, probablemente por
eliminacin del mecanismo de feedback negativo
de inhibicin de secrecin de gastrina y de produc-
cin de cido gstrico. El tratamiento combinado
con GH y glutamina ha demostrado mejora clni-
ca, aunque los beneficios que se obtienen se limi-
tan exclusivamente al perodo de administracin.
En diciembre de 2003, la Food and Drug Admi-
nistration (FDA) aprueba el empleo de hormona del
crecimiento recombinante en sndrome intestino corto
basndose en un estudio de cuatro semanas en el que la
combinacin de hormona del crecimiento y glutamina
permite reducciones significativas en los requerimientos
de nutricin parenteral.
Tambin existen hormonas con efectos antitrficos.
TGF -1 (en ingls, Transforming Growth Factor -1)
inhibe clulas precursoras en mucosa intestinal de ratas,
mientras que octretide altera la adaptacin intestinal
estructural disminuyendo la proliferacin celular. Fi-
nalmente, los niveles de ghrelina se han encontrado
aunque su significado es an desconocido. Las prosta-
glandinas tambin estimulan la proliferacin intestinal,
por lo que la inhibicin de su sntesis con aspirina,
antinflamatorios no esteroideos o corticoides pueden
inhibir el proceso de adaptacin.
Si se piensa en la adaptacin intestinal en funcin del
tipo de anastomosis en pacientes con yeyuno-colon en
humanos no se ha demostrado adaptacin estructural,
incluso aunque se han demostrado cantidades elevadas
de GLP-2. La adaptacin funcional, con enlentecimien-
to del vaciamiento gstrico y del trnsito intestinal se
puede deber a altas cantidades circulantes de pptido
YY. En estos pacientes, se observa una reduccin en el
peso fecal en los tres meses siguientes a la reseccin, y
hay un incremento en la absorcin yeyunal de macro-
nutrientes, agua, sodio y calcio con el tiempo, lo que
aumenta la probabilidad de independencia de la nutri-
cin parenteral. En los pacientes con yeyunostoma, no
hay evidencia de adaptacin estructural ni funcional,
lo que puede tener relacin con los bajos niveles de
GLP-2 y pptido YY.
1198 Parte IX. Intestino delgado
Flora entrica
La flora entrica normal en el intestino del recin na-
cido es estril, pero inmediatamente tras el nacimiento
empieza su colonizacin por va oral por la flora del
medio que le rodea (vase captulo 96, Ecosistema
intestinal y captulo 98 Sndrome de sobrecrecimiento
bacteriano). La flora tiende a ser similar a la materna
ya que la mayor parte de las especies se adquieren du-
rante el nacimiento. Alrededor de los 2 aos, la flora
bacteriana es similar a la del adulto. La composn de
la flora tiene una gran variabilidad interindividual y
contiene unas 400 a 500 especies bacterianas distintas.
La flora es ms abundante cuanto ms distal sea el tra-
mo intestinal, llegando a su mxima concentracin en el
colon. En el intestino proximal se aslan bacterias aerbicas
y grampositivas, mientras que distalmente se van haciendo
cada vez ms numerosas las bacterias gramnegativas y las
anaerbicas. Tras pasar la vlvula ileocecal, el recuento
bacteriano asciende de 107 a 109 organismos/mL en el leon
terminal y de 1010 a 1012 organismos/mL en el colon. En
el colon predominan bacterias anaerbicas como Bacteroi-
des, Bifidobacteria, o Clostridia. La flora colnica normal
tiene una relacin simbitica con el individuo, empleando
alimentos no digeribles, como fibra, oligosacridos y otros
almidones-resistentes, para la produccin de cidos grasos
de cadena corta, que son el sustrato energtico preferente
para la mucosa colnica. Adems, previene la colonizacin
por bacterias patgenas.
Condiciones que predisponen
al sobrecrecimiento bacteriano
El sndrome del sobrecrecimiento bacteriano
aparece cuando se altera alguno de los mecanismos
reguladores de la flora intestinal y se produce una
proliferacin de la flora de tipo colnico en el intestino
delgado, ocasionando alteraciones en la digestin y
absorcin intestinal. Las especies ms frecuentemente
encontradas en casos de sndrome del sobrecrecimiento
bacteriano son Streptococcus, Bacteroides, Escherichia
y Lactobacillus. Tras una reseccin intestinal, apare-
cen alteraciones en la motilidad que predisponen al
sobrecrecimiento bacteriano en el intestino residual.
Los cambios adaptativos descritos anteriormente su-
ponen una dilatacin intestinal y un enlentecimiento
en el trnsito encaminado a aumentar la superficie y el
tiempo de absorcin. Esto hace que la peristalsis sea
menos efectiva para eliminar bacterias intestinales.
La reseccin de la vlvula ileocecal, adems, permite
la entrada al intestino delgado de bacterias colnicas.
Por otra parte, el empleo de frmacos para suprimir la
secrecin cida gstrica o medicaciones antidiarreicas
predispone tambin al sndrome de sobrecrecimiento
bacteriano. Otros factores que incrementan el riesgo
de sndrome del sobrecrecimiento bacteriano son la
presencia de asas ciegas (por ejemplo, en anastomosis
tipo Billroth II), y procesos subyacentes como la seu-
dobstruccin crnica.
Consecuencias del sndrome
del sobrecrecimiento bacteriano
El sndrome del sobrecrecimiento bacteriano tiene
un claro impacto negativo en la digestin y absorcin
de nutrientes, ya que las bacterias compiten con los
enterocitos por los nutrientes. En el sndrome del so-
brecrecimiento bacteriano la flora desconjuga los cidos
biliares impidiendo la formacin de micelas, lo que
conlleva a la malabsorcin de la grasa, y clnicamente
esteatorrea y deficiencias de vitaminas liposolubles
A, D y E. Como la vitamina K es sintetizada por las
bacterias intestinales, no se produce su deficiencia.
Tambin se produce malabsorcin de vitamina B12
y anemia megaloblstica al unirse la cobalamina a
las bacterias en el intestino proximal. Adems, en el
sndrome de sobrecrecimiento bacteriano intestinal se
incrementan anlogos inactivos de la vitamina B12, y
aumenta el catabolismo de la vitamina B12 a cobamidas
inactivas por accin de algunas bacterias (Clostridium,
Escherichia coli y Propionibacterium). Las cantidades
de cido flico, sin embargo, estn normales o elevadas,
ya que las bacterias son capaces de sintetizarlas. La
absorcin de hidratos de carbono tambin se altera en
el sndrome del sobrecrecimiento bacteriano, debido
sobre todo al consumo intraluminal y a la disminucin
de disacaridasas locales (lactasa y sucrasa) por el dao a
la mucosa causado por las bacterias. Los carbohidratos
maldigeridos son los principales causantes del meteo-
rismo y distensin abdominal. Por ltimo, puede existir
adems, aunque infrecuente, malabsorcin proteica por
catabolismo intraluminal y disminucin de la absorcin.
Adems de los trastornos en la absorcin, el sndro-
me del sobrecrecimiento bacteriano produce cambios
inflamatorios en la mucosa intestinal, lo que aumenta
la permeabilidad intestinal y aumenta el riesgo de
translocacin bacteriana y sepsis. La inflamacin
tambin puede ocasionar lceras anastomticas y san-
grado intestinal agudo o, ms frecuentemente crnico,
causante de anemia microctica. Adems puede pro-
vocar otras alteraciones como la esteatosis heptica y
exacerbacin de la hepatotoxicidad ligada a nutricin

parenteral. El mecanismo se relaciona con la produccin
de endotoxinas por las bacterias que activan mltiples
citoquinas inflamatorias, como FNT-, que interfieren
con la funcin de los transportadores de membrana de
los hepatocitos. Tambin se ha relacionado con el riesgo
de neoplasias gastrointestinales, por la produccin de
sustancias carcingenas, y en concreto con el cncer de
colon, probablemente por un exceso de cidos biliares.
Las consecuencias clnicas del sndrome del sobre-
crecimiento bacteriano intestinal son variadas, inclu-
yendo retraso del crecimiento en nios, malabsorcin,
datos macro- y microscpicos de inflamacin intestinal,
sangrado gastrointestinal, translocacin bacteriana y
endotoxemia, dao heptico y acidosis D-lctica.
El sndrome del sobrecrecimiento bacteriano intesti-
nal en pacientes con sndrome de intestino corto afecta a
la calidad de vida y a las posibilidades de independencia
de nutricin parenteral.
Sin embargo, algunos autores han cuestionado que
el sndrome del sobrecrecimiento bacteriano realmen-
te exacerbe el fallo intestinal, planteando que podra
representar simplemente una asociacin: cuanto ms
corto es el intestino, ms severo es el fallo intestinal y
ms probable es la presencia de sobrecrecimiento bac-
teriano. El problema es que es prcticamente imposible
separar los efectos del sobrecrecimiento bacteriano de
los efectos del sndrome intestino corto en la funcin
intestinal.
El diagnstico de sndrome del sobrecrecimiento
bacteriano se puede hacer de forma indirecta mediante
el test de hidrgeno en aliento, bien en ayunas o tras
una sobrecarga oral de glucosa, o por determinacin de
D-lctico en sangre, o de forma directa por aspiracin
y cultivo de contenido intestinal obtenido endoscpi-
camente. Este ltimo mtodo, considerado de eleccin,
tiene como limitacin la necesidad de sondas, que ade-
ms pueden contaminar la muestra, y las dificultades en
el cultivo de los grmenes potencialmente implicados,
especialmente anaerobios.
El anlisis de la flora contaminante en el sobrecre-
cimiento bacteriano demuestra la existencia tanto de
aerobios como de anaerobios. Sin embargo, parece
que las alteraciones metablicas que aparecen en el
sobrecrecimiento bacteriano son debidas sobre todo a la
colonizacin anaerobia. La supresin de la flora aerobia
no mejora los cambios metablicos del sobrecrecimien-
to bacteriano, lo que s se consigue con la supresin
selectiva de la flora anaerobia con lincomicina.
El empleo del test de hidrgeno espirado para el
diagnstico del sndrome del sobrecrecimiento bacte-
riano es controvertido, puesto que debido al trnsito
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1199
intestinal acelerado es difcil, diferenciar la produccin
de hidrgeno procedente del intestino delgado de la del
colon. Tampoco se han revelado eficaces otros mto-
dos como el test de aliento con C14 (y C13)-D xylosa o
C14-glicocolato, la medida en orina de productos del
metabolismo bacteriano luminal o la determinacin de
D-lctico en sangre.
Por otra parte, la respuesta a antibioticoterapia emp-
rica tampoco es definitiva en el diagnstico. La falta de
respuesta no descarta el sndrome del sobrecrecimiento
bacteriano y la respuesta a antibiticos se puede deber
a otros efectos en la flora intestinal, no necesariamente
sndrome del sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Estas dificultades diagnsticas, as como la escasa es-
pecificidad de los sntomas, son la causa de la escasa
informacin sobre la prevalencia de sndrome del sobre-
crecimiento bacteriano y sus predictores. Una revisin
reciente ha confirmado la escasa sensibilidad de los
test de aliento y ha encontrado el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal, diagnosticado mediante cultivo
de aspirado duodenal, en un 63 % de los pacientes con
sndrome intestino corto.
Para resumir, en el sndrome de intestino corto,
mltiples mecanismos contribuyen a la diarrea y a
la malabsorcin. En la etapa preoperatoria temprana, la
hipersecrecin del cido gstrico inactiva las enzimas
pancreticas, lo que conduce a la diarrea y la esteatorrea.
En la fase posoperatoria, hasta que el intestino remanente
tenga el tiempo necesario para adaptarse, el trnsito intesti-
nal es rpido debido a la prdida de reas de superficie. Los
pacientes presentan riesgo de sobrecrecimiento bacteriano
y por la desarticulacin del ciclo de la circulacin ente-
ro-heptica de la bilis la irritacin producida por un exceso
de cidos biliares, la esteatorrea o ambos interactuando al
unsono ocasionan diarrea y malabsorcin.
Diagnstico clnico
Las manifestaciones clnicas de los pacientes con
sndrome intestino corto dependen sobre todo de la
magnitud de la reseccin intestinal. Estas varan segn
el tipo de reseccin descrita en la clasificacin, por lo
que segn la intensidad de los sntomas puede ser leve
o severa.
Los sntomas predominantes son diarrea, esteatorrea
o ambos. Se presentan otros sntomas como: prdida
de peso significativa, desnutricin, hiperacidez gstrica
(50 %), prdida excesiva hidroelectroltica (hipovo-
lemia con hiponatremia e hipopotasemia), vitaminas
y oligoelementos y formacin de clculos renales de
oxalatos como complicacin.
1200 Parte IX. Intestino delgado
Por lo general la clnica asociada al sndrome in-
testino corto tambin est en funcin de la zona de
intestino delgado afectada por la reseccin o la alte-
racin funcional. La mayor parte de la absorcin de
carbohidratos y protenas tiene lugar en el duodeno
y yeyuno, mientras que el leon es responsable de la
absorcin de grasas y vitaminas liposolubles (unidas a
sales biliares excretadas por el hgado al duodeno). El
yeyuno tiene vellosidades ms altas, criptas ms pro-
fundas y mayor actividad enzimtica que el leon, por
lo que en condiciones normales el 90 % de la digestin
y absorcin de macro- y micronutrientes se produce en
los primeros 100 a 150 cm de yeyuno. En el leon ter-
minal tiene lugar la absorcin de vitamina B12 unida al
factor intrnseco secretado en el estmago. Los fluidos
y electrlitos son absorbidos predominantemente en
el leon (80 %) y colon, lo que implica una absorcin
diaria de 2 a 3 litros de agua ingerida y de 7 a 9 litros
de secreciones gastrointestinales.
Cuando la reseccin intestinal afecta al duodeno,
yeyuno o ambos, el leon se puede adaptar para rea-
lizar sus funciones absortivas, por lo que la reseccin
es habitualmente mejor tolerada que si afecta al leon.
Existe una reduccin temporal en la absorcin de la
mayor parte de los nutrientes que es compensada por la
adaptacin ileal. Mientras que la adaptacin yeyunal es
solo funcional, la ileal lo es en estructura y funcin. A
pesar de la adaptacin ileal, la digestin enzimtica se
ve afectada por la prdida irremplazable de hormonas
entricas producidas en yeyuno (colecistoquinina, se-
cretina, pptido inhibidor de galactosa, pptido intesti-
nal vasoactivo). Las secreciones biliares y pancreticas
disminuyen por la falta de colecistoquinina y secretina;
mientras que se elevan las cantidades de gastrina por la
deficiencia de pptido inhibidor de galactosa, y pp-
tido intestinal vasoactivo, produciendo hipersecrecin
cida gstrica.
La salida de cido desde el estmago puede daar
la mucosa intestinal y adems el bajo pH intraluminal
crea condiciones desfavorables para la actividad de
las enzimas pancreticas presentes. Si los nutrientes
malabsorbidos llegan al leon y colon, su alta carga
osmolar puede ocasionar una diarrea osmtica.
Alteraciones que propician la reseccin ileal que
no pueden ser suplidas por el yeyuno:
La mucosa ileal tiene uniones intercelulares ajus-
tadas, lo que permite concentrar los contenidos lumi-
nales. Sin embargo, la mucosa yeyunal tiene uniones
intercelulares porosas, de modo que la osmolaridad
de los contenidos luminales es similar a la plasmtica.
As, el yeyuno permite el movimiento rpido de agua y
electrlitos a travs de la mucosa, desde el plasma a la
luz intestinal, para diluir adecuadamente el contenido
luminar. Como resultado, existe una marcada secrecin
de fluidos en el yeyuno en respuesta a cualquier alimen-
tacin hipertnica, que es reabsorbida en el leon y en
menor grado en el colon. Por esto, una reseccin ileal
mayor que 100 cm, puede ocasionar prdidas de fluidos
y electrlitos. Estos pacientes no toleran grandes bolos
de alimentos ni alimentaciones con altas concentraciones
de carbohidratos de absorcin rpida. Adems, si el leon
terminal es resecado (> 60 cm) se afecta la absorcin de
vitamina B12, ya que sus receptores no son reemplazados
en el yeyuno ni en el colon. Si la reseccin es mayor
que 100 cm, no pueden absorberse las sales biliares, lo
que produce no solo una deficiencia de sales biliares y
malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles por la
disrupcin en la circulacin enteroheptica, sino tam-
bin una diarrea secretora ocasionada por la llegada al
colon de sales biliares no absorbidas. La malabsorcin
grasa resultante puede contribuir a la hiperabsorcin
de oxalato, lo que conlleva hiperoxaluria y posible
formacin de litiasis renal. Por tanto, el pronstico de
la reseccin yeyunal es, en principio, mejor que el de
la ileal.
Exmenes complementarios
Su diagnstico no ofrece dificultades, dado que por
lo general los pacientes refieren durante el interroga-
torio el antecedente de haber sido intervenido quirr-
gicamente o de enfermedad inflamatoria intestinal, de
haber recibido radiaciones abdominales o plvicas,
traumatismo abdominal, etc. No obstante, el mdico
debe precisar la etiologa, longitud y estado del seg-
mento resecado y los segmentos no resecados.
Los estudios radiolgicos permiten precisar la lon-
gitud del intestino residual, la evidencia de fstulas,
estenosis, divertculos, o alguna complicacin de la
intervencin, as como evaluar el estado de la mucosa
residual.
La determinacin de cido flico en el plasma y el
test de absorcin de la vitamina B12, permiten valorar
su deficiencia.
Las pruebas para evaluar el sobrecrecimiento
bacteriano comprende el cultivo cuantitativo de una
muestra material de aspiracin intestinal (se considera
el estndar de oro) y varias pruebas en el aire espirado
como la de C14-glucolato, C14-D-xilosa, lactulosa-H,
glucosa-H2 en el aire espirado. El fundamento de estas
pruebas en el aire espirado es la produccin bacteriana
intraluminal de metabolitos voltiles (C14O2- o H2) a
partir de las sustancias administradas y su medicin
posterior en el aire espirado.

Complicaciones
La reseccin ileal ocasiona diarreas (tanto por
exceso como por deficiencia de sales biliares, en de-
pendencia de la longitud de la reseccin), deficiencia
de vitamina B12, sobrecrecimiento bacteriano (por
reseccin de la vlvula ileocecal), litiasis biliar (por
alteracin de las reservas de colesterol), clculos renales
de oxalato, entre otras complicaciones que se enumeran
en la siguiente tabla (Tabla. 114.3).
Clculos vesiculares de colesterol
La interrupcin de la circulacin enteroheptica
de los cidos biliares por la reseccin ileal determina
una disminucin de la secrecin heptica de cidos
biliares y una alteracin de la composn de la bilis en
Tabla 114.3. Complicaciones del sndrome intestino
corto
Diarreas con o sin esteatorreas
Deshidratacin y prdida de electrlitos
Deficiencia de oligoelementos y vitaminas
Prdida de peso
Colelitiasis
Nefrolitiasis
Osteomalacia
Hgado graso y cirrosis heptica
Sndrome confuncional
Acidosis D- lctica
lcera gstrica e hipersecrecin gstrica
Hipoabsorcin de macronutrientes
Anemia
Sobrecrecimiento bacteriano
Hiperparatiroidismo
lo que concierne a sus componentes orgnicos (cidos
biliares, colesterol y fosfolpidos). La bilis heptica se
torna sobresaturada de colesterol y esto conduce a la
formacin de cristales y clculos de colesterol en la
vescula biliar. A esto contribuye la formacin de barro
biliar (arenilla), la hipermotilidad vesicular y el uso de
nutricin parenteral de forma prolongada.
Clculos renales de oxalato
La malabsorcin de las grasas secundaria a una de-
ficiencia de cidos biliares en pacientes con reseccin
ileal extensa se asocia a un alto riesgo de formacin de
clculos renales de oxalato en un colon preservado. El
oxalato presente en los alimentos en general precipita
en forma de oxalato de calcio en la luz intestinal y se
elimina por las heces. En los pacientes con sndrome
intestino corto y malabsorcin de grasa la lipolisis no
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1201
se encuentra afectada, lo que implica que los cidos
grasos de cadena larga no absorbidos compiten con el
oxalato por el calcio disponible. Este fenmeno deter-
mina que una mayor fraccin de oxalato libre pase al
colon, donde se absorben y terminan excretndose por
los riones. Los pacientes sin una continuidad entre el
yeyuno residual y el colon no corren este riesgo. En
estos pacientes est indicado el chequeo peridico de
excrecin urinaria de oxalato. El tratamiento consiste
en eliminar el consumo de alimentos ricos en oxalatos
como t, chocolate, bebidas carbonatadas, ciertas frutas
y vegetales.
La persistencia de la hiperoxaluria requiere de la
administracin oral de citrato de calcio y calcio ele-
mental administrado como 1 tableta dos veces al da.
El exceso de calcio induce la precipitacin del
oxalato de la dieta y el citrato impide la formacin de
clculos en la orina.
Acidosis D-lctica
Es una complicacin rara del sndrome intestino
corto. Solo se observa en caso de que preserve el colon.
Se desencadena por una ingesta excesiva de hidratos
de carbono refinados. Los hidratos de carbono malab-
sorbidos son metabolizados por las bacterias colnicas
para formar cidos grasos de cadena corta y lactato, lo
que reduce el pH colnico. Esto inhibe el desarrollo de
las especies Bacteroides predominantes y promueve
el crecimiento de bacterias anaerobias grampositivas
resistentes a cidos (Bifidobacterium, Lactobacillus
y Eubacterium), que poseen la capacidad de producir
D-lactato. Este se absorbe desde la luz del colon, pero
en el ser humano tiene un metabolismo muy limitado
dado que no posee la enzima lactato deshidrogenasa. El
D-lactato se excreta en su mayora por va renal. Este,
absorbido conduce a acidosis metablica y provoca
sntomas neurolgicos especficos (nistagmo, oftal-
mopleja, ataxia, confusin y trastorno de conducta).
El diagnstico se confirma mediante la determinacin
de las cantidades sanguneas de D-lactato, que se en-
cuentran significativamente elevados (>3mmol/L; nivel
normal: <0,5 mmol/L).
El tratamiento es con bicarbonato de sodio y se
suspende la va oral, que por lo general conduce a una
mejora rpida de los sntomas neurolgicos.
Tratamiento
El enfoque interdisciplinario es fundamental en el
tratamiento de la entidad. El tratamiento se aplica segn
la fase posoperatoria en inmediata, mediata y tarda.
1202 Parte IX. Intestino delgado
M anejo en la fase posoperatoria inmediata del sn-
drome intestino corto incluye: paciente con resec-
cin intestinal extensa reciben:
Nutricin parenteral total con control cuidadoso del
peso corporal, el volumen de lquido y las prdidas
fecales, urinarias de agua, sodio y potasio con la
finalidad de garantizar un balance hidroelectro-
ltico ptimo.
Supresin de la acidez gstrica (Ranitidina: 300 mg
2 v/da u Omeprazol: 40 mg /da).
Agentes antidiarreicos (Loperamida 4 a 6 mg):
los pacientes con yeyunostoma pierden gran
cantidad de lquido (litros) a travs de la ostoma,
lo que implica una prdida inevitable de sodio,
potasio y de magnesio. Estos frmacos deben ser
ingeridos 1 h antes de las comidas.
El manejo mediato debe considerar:
Introduccin de una dieta baja en grasas.
Progresivo incremento de los carbohidratos.
Suplemento con triglicridos de cadena media
segn necesidades del enfermo.
Restriccin de lactosa.
Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano si
est presente o se sospecha.
El manejo posoperatorio tardo considera:
Si la reseccin es extensa debe continuar con
la alimentacin parenteral durante un periodo
de 10 das que favorezca la cicatrizacin de la
anastomosis entrica y determinar las prdidas
hidroelectrolticas basales.
Si la reseccin es corta se puede comenzar con
la alimentacin oral.
En el caso de una yeyunostoma alta la alimenta-
cin oral comienza con una mezcla isotnica de
glucosa y solucin fisiolgica ingerida mediante
sorbos durante todo el da o administrada por
sonda nasogstrica para estimular la absorcin
yeyunal de agua y electrlitos. Evita la ingestin
de bebidas o agua con bajo contenido de sodio, ya
que esto aumenta la secrecin yeyunal de sodio
y agua con prdida a travs de la ostoma.
Yeyunostoma (menos extensa >150 cm del
yeyuno remanente) y en individuos donde se
mantiene la continuidad yeyunocolnica se
indica una dieta lquida polimrica, en forma de
sorbos o por goteo nasogstrico continuo para
aprovechar al mximo el rea de superficie de
absorcin residual. Segn la respuesta a este tipo
de alimentacin, en trminos de ganancias de
peso y la disminucin de prdidas por la materia
fecal se permite aplicar e indicar una dieta ms
completa. Los requerimientos y el tratamiento
mdico del paciente despus de transcurrido el
perodo posoperatorio temprano depende sobre
todo del tipo de reseccin intestinal.
Reseccin ileal limitada (<100 cm), con hemico-
lectoma derecha o sin ella.
Reanudar la ingesta de alimentos slidos durante
el periodo posoperatorio tardo. Las diarreas
secretoras sin esteatorreas responden bien al
tratamiento con colestiramina (2 a 4 g junto con las
comidas porque este medicamento atrapa el exceso
de sales biliares, lo que conlleva a una mejora del
paciente. En Cuba, los doctores Manuel Paniagua
y Felipe Piol, utilizan la celulosa microcristalina
(Microcel 5g disuelto en medio vaso de agua, tres
veces al da por 3 meses, como fibra diettica capaz
de captar los cidos biliares de los pacientes con re-
seccin de leon terminal (<100 cm), con la finalidad
de controlar las diarreas, disminuir la frecuencia de
las deposiciones, aumentar la consistencia de las
heces, mejorar la calidad de vida y, al mismo tiem-
po, disponer de una alternativa ms de tratamiento
mdico (2do Premio AIGE-Solvay, XVII Congreso
Panamericano de Enfermedades Digestivas. Lima,
Per, 2002).
Las diarreas en pacientes con reseccin ileal
limitada y hemicolectoma derecha no responde a
la colestiramina a pesar de tener confirmada la exis-
tencia de cidos biliares en las heces. Se sugiere que
esta diarrea es debida a la prdida de la capacidad
de absorcin intestinal de cloruro de sodio.
Para las diarreas con esteatorrea el tratamiento
consiste en la prescripcin de una dieta basada
en triglicridos de cadena media y corta, que no
requieren de formacin micelar para su absorcin
y tampoco de sales biliares para su absorcin,
ya que este tipo de triglicridos es absorbido de
manera directa, sin necesidad de emplear como
vehculo las micelas para atravesar la membrana
de los enterocitos y alcanzar la sangre portal.
La introduccin de este rgimen alimentario se
asocia a una mejora clnica de la diarrea y la
esteatorrea, y aumento de la absorcin neta de
calcio, magnesio y cinc.
La posibilidad de malabsorcin de cobalamina
se debe evaluar mediante la prueba de Schilling
con factor intrnseco. Los que tengan deficiencia
de vitamina B12 bien documentada requieren de
administracin de la vitamina por va parenteral
(1mg por va i.m. cada 1 a 3 meses durante toda
la vida).

L a malabsorcin de vitaminas liposolubles, cal-
cio y magnesio en pacientes con reseccin ileal
de 50 a 150 cm y preservacin del colon, sugiere
administrar calcio 800 mg/da y vitamina D en
dosis de 400 a 800 U/da. La administracin de
suplementos vitamnicos, calcio y magnesio debe
comenzar antes de que aparezcan manifestacio-
nes carenciales.
En estos pacientes no se altera la absorcin de
vitaminas hidrosolubles, hidratos de carbono ni
de protenas en general.
Reseccin extensa del intestino delgado y colec-
toma parcial. Por lo general los pacientes
que reciben este tipo de intervencin padecen de
enfermedad de Crohn y por tanto la longitud de in-
testino residual anastomosado al colon remanente
es variable. Es de sealar que en este grupo durante
el perodo posoperatorio tardo, la dieta lquida se
remplaza por alimentos slidos y la capacidad de
absorcin del intestino remanente se evala con
estimaciones de las cantidades fecales de grasas y
electrlitos, y el volumen fecal mientras el pacien-
te ingiere una cantidad predeterminada de nutrien-
tes y lquidos. En estos casos la absorcin de grasa
en general se encuentra ms comprometida que la
de las protenas e hidratos de carbono. La prdida
del leon conduce a malabsorcin de cidos bilia-
res, de vitaminas B12, minerales, agua y electrlitos
mayor que la que se presenta con la reseccin ileal
limitada, pues estos tienen una mayor prdida de
rea de absorcin y mayor velocidad del trnsito
intestinal. La prdida de la vlvula ileocecal au-
menta el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano,
lo cual reduce an ms la absorcin de nutrientes.
En consecuencia este grupo de pacientes es ms
difcil de tratar; siendo el objetivo principal garan-
tizar una estabilidad en la que se satisfagan todas
las demandas del paciente, preferentemente por va
oral. Se sugiere dieta hipograsa con alto contenido
de hidratos de carbono; es beneficioso en los casos
donde se preserv la continuidad entre el yeyuno y
el colon. La malabsorcin de lactosa secundaria a
una prdida significativa de yeyuno puede agravar
la diarrea.
Reseccin extensa del intestino delgado y colectoma (500 mg, 3 veces/da) o tetraciclina (250mg, 3 veces/da)
Los pacientes clasificados en este grupo solo
se preserv el duodeno y un segmento corto de
yeyuno que finaliza en una yeyunostoma, y
son los que padecen el sndrome intestino cor-
to ms severo. La longitud del segmento yeyu-
nal residual reviste importancia fundamental.
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1203
Los pacientes con menos de 100 cm de yeyuno
remanente no pueden mantener una absorcin de
nutrientes adecuada con la ingesta oral exclusi-
va y requiere de nutricin parenteral prolongada.
Los pacientes con un segmento de yeyuno residual
de mayor longitud (> 100 cm) en general logran
mantener el balance nutricional, pero pierden mayor
cantidad de agua y electrlitos a travs de la ostoma.
Los pacientes con prdidas de hasta 2 L/da por lo
general logran mantener un balance hidrosalino po-
sitivo al ingerir sorbos frecuentes hasta completar 1
a 2 L de una mezcla de glucosa y solucin fisiolgica
durante el transcurso del da. En caso de una prdi-
da de ms de 3 a 4 L/da es necesario canalizar una
vena y administrar una solucin salina por la noche.
Los pacientes que pierden peso de manera rpida o
por la ostoma deben seguir con nutricin parenteral.
Estos pacientes pueden pasar a nutricin enteral por
va oral despus de transcurrido 1 a 2 aos, donde la
dieta debe ser menos restrictiva en la medida en que
el porcentaje de absorcin de energa sea similar,
ms all de que la dieta posea bajo contenido graso
y alto contenido de hidratos de carbono o viceversa.
En estos pacientes es bueno controlar la hipersecre-
cin cida con omeprazol o somatostatina octretida.
Los suplementos de vitaminas, minerales y oligoele-
mentos se administran por va intravenosa en pacien-
tes con nutricin parenteral y por va oral en pacientes
que se alimentan por la boca.
Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano
El objetivo del tratamiento del sobrecrecimiento
bacteriano es la modificacin de la flora bacteriana,
reduciendo el nmero de bacterias patgenas, pero re-
cordando que la flora bacteriana normal se debe seguir
manteniendo. No existen ensayos controlados sobre el
tratamiento del sndrome de sobrecimiento bacteriano
en sndrome intestino corto, por lo que las recomenda-
ciones se hacen en funcin de la experiencia clnica.
Considerando que los cultivos de aspirado intestinal no
identifican necesariamente a las especies responsables
de los sntomas, el tratamiento antibitico es emprico,
cubriendo bacterias aerobias y anaerobias. Un ciclo de
10 a 14 das con antibiticos orales como metronidazol
debe mejorar los sntomas (meteorismo, diarrea, prdida
de peso) en 1 o 2 semanas.
Como los mecanismos subyacentes responsables del
sobrecrecimiento bacteriano intestinal con frecuencia
se mantienen en los pacientes con sndrome de intes-
tino corto, puede ser necesario el empleo peridico de
1204 Parte IX. Intestino delgado
antibiticos, por ejemplo los 7 a 14 primeros das de
cada mes. En algunos pacientes, como en los que pre-
sentan seudobstruccin crnica, se requieren de forma
continua, lo que hace aconsejable rotar antibiticos
para evitar sobrecrecimiento de bacterias resistentes.
Cuando no existe respuesta a la antibioticoterapia y el
diagnstico de sndrome de sobrecrecimiento bacteria-
no es claro, puede ser necesario un cultivo cualitativo
con determinacin de la sensibilidad antibitica. Ade-
ms de la antibioticoterapia, puede ser til replantear
la necesidad de las medicaciones antisecretoras y
antimotilidad, porque su eliminacin puede ser til en
algunos pacientes.
En los ltimos aos, se ha planteado el empleo de
prebiticos en el sobrecrecimiento bacteriano intesti-
nal. Como se ha comentado, es difcil demostrar que
el sobrecrecimiento bacteriano intestinal sea la causa
de los sntomas en pacientes con sndrome intestino
corto, y ms an que la erradicacin los mejore. Por
otra parte, incluso con un sobrecrecimiento bacteriano
intestinal demostrado, el tratamiento antibitico puede
empeorar la salud del paciente, puesto que tambin
puede eliminar las bacterias beneficiosas, dificultar el
proceso de adaptacin e incluso exacerbar la diarrea por
ocasionar una colitis seudomembranosa por sobrecreci-
miento de Clostridium difficile. Por esto, es una mejor
solucin controlar la flora por medios biolgicos. Los
prebiticos y prebiticos promueven el crecimiento y
colonizacin por bacterias beneficiosas, como lacto-
bacilos y bifidobacterias. Aunque en estudios animales
los prebiticos han demostrado efectos antibacterianos,
inmunomoduladores, antinflamatorios y protectores de
la barrera intestinal, su papel en humanos an no ha
sido suficientemente evaluado.
El soporte nutricional es una parte importante en el
tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano intestinal,
sobre todo al considerar que su presencia puede implicar
la necesidad de nutricin parenteral. Es aconsejable la
restriccin de carbohidratos para disminuir los gases
y la diarrea osmtica asociados a la malabsorcin, au-
mentando el aporte de grasas y protenas. Sin embargo,
se debe tener en cuenta que un alto aporte de grasas en
pacientes con prdidas de sales biliares puede agravar
la diarrea e incrementar el riesgo de litiasis por oxalato.
Otras estrategias para el control del sobrecrecimiento
bacteriano intestinal, como el lavado intestinal inter-
mitente con etilenglicol o el uso de antinflamatorios en
pacientes con datos histolgicos de inflamacin severa,
no han sido suficientemente probadas como para reco-
mendar su uso rutinario.
Pronstico en el sndrome intestino corto
Los principales factores asociados con el pronstico
del fallo intestinal asociado a sndrome de intestino cor-
to son la localizacin del segmento intestinal resecado
(como ya se ha comentado) la longitud del remanente
intestinal, la presencia de enfermedad subyacente, la
presencia o ausencia de colon y de vlvula ileocecal,
y la naturaleza de la enfermedad de base. Tambin la
edad del paciente tiene un papel pronstico.
La longitud del intestino remanente se correlaciona
con el grado de autonoma nutricional del paciente
(es decir, independencia de nutricin parenteral). Los
pacientes con un intestino residual ms corto desarro-
llan probablemente ms fallo renal y heptico y son
ms fcilmente dependientes de nutricin parenteral.
Los estudios de balance de la absorcin de energa
tras reseccin total de leon y parcial de yeyuno con
30 y 100 cm de intestino residual han mostrado que la
absorcin de grasas y carbohidratos se reduce a 50 o 75 %
de lo ingerido, mientras que la absorcin proteica resulta
menos afectada y supone 80 % de la ingesta. Aunque
la ingesta oral puede ser suficiente para cubrir las
necesidades de energa y nitrgeno, en esta situacin
se hace necesario el aporte parenteral para cubrir las
necesidades de electrlitos, calcio, magnesio, zinc y
fsforo. Resecciones intestinales menores de 33 % no
suponen malnutricin proteico-calrica, hasta 50 %
pueden tolerarse sin soporte nutricional, pero si son
mayores de 75 % probablemente requieren nutricin
parenteral para evitar malnutricin.
Adems, la configuracin del remanente intestinal,
es decir, si existe leon o colon en continuidad, tam-
bin afecta al pronstico. Los pacientes con mayor
riesgo de prdida de autonoma nutricional son: los
de una duodenostoma de menos de 35 cm de yeyuno
residual en pacientes con anastomosis yeyuno-ileal,
menos de 60 cm de intestino residual en pacientes con
anastomosis yeyuno-clica o leo-clica, o menos de
115 cm de remanente con una yeyunostoma terminal.
La supervivencia se ha correlacionado negativamente
con enterostomas terminales, longitud intestinal menor
que 50 cm y con infarto intestinal como causa, aunque
no con la dependencia de nutricin parenteral.
Sin embargo, la funcionalidad no es dependiente tan
solo de la longitud, y as 150 cm de intestino enfermo
pueden funcionar peor que 75 cm de intestino sano.
Por esto, algunas definiciones de sndrome intestino
corto y fallo intestinal se han basado en medidas de
la capacidad funcional del intestino residual, como
la medida de las prdidas de energa fecal o de las
cantidades plasmticas de citrulina. La citrulina es

un producto del metabolismo por el enterocito de la
glutamina y aminocidos derivados, que en estado de
ayuno solo se puede sintetizar por el intestino delgado
y no se incorpora a las protenas corporales, por lo que
las cantidades plasmticas en ayuna de citrulina deben
proporcionar un buen ndice de masa funcional de ente-
rocitos residual. Se ha sugerido que una concentracin <
20 mol/L indica fallo intestinal, aunque las variaciones
en su concentracin plasmtica no se correlacionan con
la absorcin intestinal de nutrientes. A pesar de esto,
estudios en nios tambin han propuesto un papel de las
cantidades de citrulina como marcador de los efectos
trficos de los tratamientos de rehabilitacin intestinal,
como hormona del crecimiento. Sin embargo, la dificul-
tad en realizar estudios de absorcin en funcin de las
prdidas fecales y en la determinacin de las cantidades
de citrulina limita su utilidad en la prctica habitual y
hace necesario considerar un abordaje ms clnico. Los
pacientes incapaces de incrementar su ingesta oral sufi-
cientemente o incapaces de absorber suficiente energa
a pesar de un aumento significativo en la ingesta, se
definen como pacientes con fallo intestinal y requieren
soporte nutricional parenteral.
La prdida de la vlvula ileocecal es un factor im-
portante en pacientes con reseccin ileal. La vlvula
ileocecal es la principal barrera al reflujo de material
colnico desde el colon al intestino delgado y tambin
ayuda a regular la salida de fluidos y nutrientes del
leon al colon. Si est preservada la vlvula ileocecal, el
trnsito intestinal se enlentece, dando ms tiempo para
la absorcin, aunque este hecho ha sido cuestionado por
algunos estudios experimentales que no han encontrado
alteraciones del trnsito tras hemicolectomas derechas
si se mantena el leon intacto, a pesar de la ausencia
de vlvula. La reseccin del leon terminal, la vlvula
ileocecal, y su asociacin se explica en el captulo 98
Sobrecrecimiento bacteriano, lo que puede resultar
en un dato fundamental en el sndrome intestino corto.
La presencia del colon es a menudo un determinante
crtico para la independencia de soporte intravenoso,
ya que en pacientes con sndrome intestino corto el
colon se convierte en un importante rgano digestivo.
El colon ayuda a conservar fluidos y electrlitos, ya
que puede incrementar su capacidad de absorcin
hasta 5 veces tras una reseccin de intestino delgado.
Los pacientes con una yeyunostoma pero sin colon
pierden grandes cantidades de sodio y pueden requerir
suplementos parenterales, especialmente si la salida del
estoma est a menos de 100 cm del yeyuno. Adems, el
colon puede absorber protenas y rescatar carbohidratos
malabsorbidos a travs del metabolismo bacteriano que
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1205
los convierte en cidos grasos de cadena corta. El colon
puede absorber hasta 500 kcal/da de estos metabolitos,
que son transportados despus por va portal para ser
usados como fuente de energa.
Por otra parte, el colon enlentece el trnsito intestinal
y estimula la adaptacin intestinal. Tras una reseccin
yeyunal, el vaciamiento gstrico de lquidos es ms
rpido (aunque el trnsito intestinal se mantiene normal
por el efecto de freno ileal). El vaciamiento gstrico
es significativamente ms lento en pacientes con colon
en continuidad, siendo similar a los controles normales.
Se han encontrado cantidades ms altas de pptido YY
en estos pacientes con colon, lo que puede enlentecer el
vaciamiento gstrico de lquidos y contribuir al freno
colnico. El pptido YY se libera normalmente por
las clulas L de leon y colon cuando son estimuladas
por grasa o sales biliares. Obviamente, estas clulas
se pierden en pacientes con resecciones de leon distal
y colon, perdindose el freno ileal y el colnico,
con lo que el vaciamiento gstrico rpido de lquidos, y
quiz tambin de slidos, contribuye a las prdidas de
fluidos en estos sujetos. Se ha sugerido que el pptido
YY es responsable parcialmente de la adaptacin intes-
tinal en pacientes con colon preservado. En lo referente
a la dependencia de nutricin parenteral, la presencia de
al menos la mitad del colon equivale a alrededor de 50 cm
de intestino delgado. As, los pacientes se pueden agru-
par en dos distintos subgrupos: los que tienen el colon
en continuidad (yeyuno-colon o yeyuno-leo-colon) o
los que no tienen colon, en los que el intestino corto
termina en una estoma (enterostoma). En individuos
con una mucosa intestinal sana, son necesarios de 50 a
70 cm de longitud de intestino delgado en presencia
de un colon intacto o de 100 a 150 cm si la reseccin
se acompaa de colectoma para evitar el fallo intesti-
nal. Los tipos de sndrome intestino corto en funcin
del tipo de anastomosis se tratan extensamente en el
siguiente apartado.
A cambio de todos estos efectos beneficiosos, la
presencia de colon aumenta la incidencia de litiasis
renal de oxalato clcico. El oxalato est normalmente
unido al calcio en intestino delgado y, por tanto es
insoluble cuando llega al colon. Tras una reseccin
intestinal importante, gran parte de este calcio se ve
unido a las grasas intraluminales, por lo que llega al
colon oxalato libre que es absorbido. Esto conlleva una
saturacin de cristales de oxalato clcico en orina que
ocasiona formacin de clculos. La ausencia de colon,
por tanto, hace innecesario restringir grasas y oxalato.
Tambin el colon es necesario para que se produzca
acidosis D-lctica asociada al sndrome intestino corto,
1206 Parte IX. Intestino delgado
cuya causa es la fermentacin de carbohidratos malab-
sorbidos en el colon a D-lactato y la absorcin de este
metabolito, y que se caracteriza por el desarrollo de
sntomas neurolgicos en grado variable, desde letar-
gia, confusin o pobre rendimiento acadmico hasta
convulsiones y coma.
Reoperaciones: alrededor de un 50 % de los pacien-
tes con sndrome intestino corto requieren reoperacin
como consecuencia de complicaciones de la interven-
cin inicial (estenosis o adherencias) o recurrencia de
la enfermedad de Crohn.
Trasplante intestinal: si el manejo mdico, qui-
rrgico o ambos fracasan se debe acudir al trasplante
intestinal.
La indicacin principal en nios y adultos es el
sndrome intestino corto dependiente de la nutricin
parenteral complicado con una enfermedad heptica
progresiva. Se reporta que la tasa de supervivencia al
ao de trasplante es de 50 a 60 % para los siguientes
procedimientos: trasplante de intestino delgado aislado,
trasplante combinado de intestino delgado e hgado y
trasplante multivisceral.
Las principales causas de muerte y fallo del injerto
en receptores de trasplante intestinal son: rechazo, sep-
sis, fallo multiorgnico y enfermedad linfoproliferativa.
A pesar de todo, esto no representa una opcin prctica
al tratamiento conservador del paciente con sndrome
intestino corto severo.
Enfoques teraputicos modernos
Resultados promisorios documentados con el uso
de hormona de crecimiento, la L-glutamina diettica y
la GLP-2 en un estudio de envergadura no controlado
en pacientes con sndrome intestino corto dependien-
tes de la nutricin parenteral total reportan que estos
productos son capaces de estimular el crecimiento de
la mucosa intestinal y la capacidad de absorcin aun
despus de transcurrido el perodo de adaptacin.
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Captulo 115
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Dra. Anely Rosalia Len Columbi
El sndrome del intestino irritable, es un trastorno
funcional crnico continuo o remitente caracterizado
por alteraciones en el hbito intestinal inexplicables,
clnicamente se traduce por cuadros peridicos de dia-
rreas, estreimientos o ambos, expulsin o no de flemas
y dolores abdominales, sin existir una lesin anatmica
ni bioqumica en el intestino.
La severidad de estos sntomas, en ocasiones, llega
a ser tan marcada que altera la calidad de vida en todos
los aspectos del paciente (Tabla.115.1).
Tabla. 115.1. Definicin del sndrome del intestino
irritable
- Trastorno gastrointestinal funcional crnico y recurrente
- Afecta del 10 al 20 % de la poblacin
- Frecuente en adultos jvenes. Mayor prevalencia en mujeres
- Clnicamente: dolor abdominal, diarreas, estreimiento o
ambos, distensin abdominal en ausencia de lesin orgnica
demostrable
- Afecta cualquier nivel del tracto gastrointestinal
- Gran causante de prdida de productividad
La dificultad para confirmar el diagnstico condu-
ce a veces a mayor preocupacin y duda y, ocasiona
numerosas consultas a los mdicos y pruebas repetidas
y desagradables. En tal sentido, en diversos estudios
realizados desde el punto de vista epidemiolgico se
plantea que 75 % de los pacientes con sndrome de in-
testino irritable no consulta un mdico, 20 % es tratado
en medicina general integral, 4 % es tratado por un
especialista y solo 1 % es remitido a los especialistas
de hospitales o institutos. Es considerada la segunda
patologa en frecuencia de las enfermedades de base
funcional en el tubo digestivo luego de la dispepsia
funcional.
Para distinguir el sndrome de intestino irritable
de sntomas intestinales pasajeros, los expertos han
subrayado la naturaleza crnica y recurrente del sn-
drome de intestino irritable y han propuesto criterios
diagnsticos con base en la frecuencia de aparicin de
dichos sntomas como:
No se tiene conocimiento de que se acompae de
un aumento del riesgo de presentar cncer o pa-
tologa inflamatoria intestinal, o un aumento de la
mortalidad.
Genera importantes costos sanitarios directos e in-
directos.
No se ha demostrado ningn sustrato fisiopatolol-
gico que origine el sndrome de intestino irritable.
El sndrome de intestino irritable puede evolucionar
hacia otros trastornos gastrointestinales sintom-
ticos o superponerse con estos (por ejemplo, en-
fermedad por reflujo gastroesofgico, dispepsia y
constipacin funcional).
Esta entidad habitualmente provoca sntomas que
persisten a largo plazo:
Puede aparecer en episodios.
Los sntomas varan y pueden estar vinculados
a las ingestas.
En muchos pacientes los sntomas interfieren
con la vida cotidiana y el funcionamiento social.
Algunas veces los sntomas pueden aparecer
como consecuencia de una infeccin intestinal
severa o precipitarse por eventos vitales mayores,
o durante un perodo de mucha tensin.
Prevalencia del sndrome del intestino
irritable
Su prevalencia es variable en el mundo, pero hay
importantes diferencias en los datos publicados; dife-
rencias que obedecen a las distintas muestras evaluadas,
a varios criterios diagnsticos empleados, adems de
la influencia de otros factores, como la seleccin de la
poblacin, inclusin o exclusin de trastornos comr-
bidos (por ejemplo, ansiedad), acceso a servicios de
salud e influencias culturales (Fig. 115. 1).

Fig. 115. 1. Mapa mundial de la prevalencia de sndrome de intestino irritable basado en los criterios de Roma II y III, con
cifras para los criterios de Manning en parntesis donde estuvieran disponibles.
Diversos estudios epidemiolgicos han utilizado los
criterios de Manning para el diagnstico del sndrome
de intestino irritable. En EE.UU., la prevalencia es de
20 %, mientras que en Europa, empleando estos crite-
rios, vara de unos pases a otros: en el Reino Unido
se sita entre 17 y 22 %; en Italia 9 %, y en Suecia
13,5 %. En Australia, la prevalencia de sndrome de
intestino irritable es de 13,6 % mientras que en Asia, en
un estudio realizado en Bangladesh, alcanza casi 33 %.
En Espaa es de aproximadamente 10,3 % cuando se
considera para el diagnstico ms de 2 de los criterios
de Manning. Sin embargo, en Mxico, por ejemplo,
utilizando los criterios de Roma II, la prevalencia re-
portada es de 16 %, pero la cifra aumenta a 35 % entre
los pacientes hospitalizados, utilizando estos criterios.
Cuando se evala utilizando los criterios de Roma
II, se reporta que aumenta en los pases de la regin
Asia-Pacfico, particularmente en pases con economas
en desarrollo. Estudios realizados en la India muestran
que los criterios de Roma I, para sndrome de intestino
irritable identifican ms pacientes que los criterios de
Roma II. Las prevalencias comunicadas incluyen 0,82 %
en Beijing, 7,3 % en el sur de China, 5,7 % en Hong
Kong, 6,6 % en Singapur, 14 % en Pakistn, y 22,1 % en
Taiwn. Un estudio en China halla que la prevalencia de
sndrome de intestino irritable definida por los criterios
de Roma III en pacientes ambulatorios era de 15,9 %.
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1209
En general los datos de Amrica del Sur son esca-
sos; en Uruguay, por ejemplo, existe solo un estudio,
indicando una prevalencia total de 10,9 % (14,8 % en
mujeres y 5,4 % en hombres); 58 % con sndrome de
intestino irritable -C y 17 % con sndrome de intestino
irritable-D. En 72 % de los casos la instalacin ocurre
antes de los 45 aos.
Los datos de frica son an ms escasos. Un estudio
en una poblacin de estudiantes nigerianos basado en
los criterios de Roma II, encuentra una prevalencia de
26,1 %. Un estudio de pacientes ambulatorios en el
mismo pas, basado en los mismos criterios, muestra
una prevalencia de 33 %. En Cuba a pesar de que cons-
tituye un motivo de consulta frecuente no se conoce la
prevalencia de este.
Epidemiologa
El sndrome de intestino irritable se presenta entre
los 15 y 65 aos de edad. Los pacientes suelen concu-
rrir por primera vez al mdico entre los 30 y 50 aos.
En algunos casos los sntomas pueden ser de larga
fecha de evolucin, habiendo aparecido en la infancia.
La prevalencia es mayor en las mujeres, aunque este
resultado no se reproduce en todos los pases. Hay una
disminucin de la frecuencia de notificaciones entre
individuos de ms edad. La prevalencia estimada de
sndrome de intestino irritable en nios es similar a la
1210 Parte IX. Intestino delgado
de adultos. Los sntomas tpicos del SII son comunes
en las muestras de poblaciones sanas.
Datos demogrficos y caractersticas y el resultado clnico.
de presentacin que difieren entre oriente
y occidente
Como sucede con los datos de prevalencia, la in-
formacin sobre las caractersticas de presentacin en
el mundo del sndrome de intestino irritable tambin
varan y las comparaciones de los estudios basados en
datos de la comunidad, datos de clnicas de pacientes
ambulatorios y estadsticas hospitalarias estn plagados
de dificultades.
Los sntomas del sndrome del intestino irritable
tpicos son comunes en las muestras de poblaciones
sanas, pero la mayora de quienes padecen sndrome
del intestino irritable no tienen de hecho un diagnstico
mdico. Esto puede explicar las aparentes diferencias
de prevalencia entre los pases. La mayora de los estudios
solo cuentan los sndromes del intestino irritable diagnos-
ticados y no la prevalencia en la comunidad.
Algunos estudios en pases no occidentales indican:
Una falta de predominancia en mujeres (posible-
mente debido a diferencias en el acceso a los servi-
cios de salud-conductas de consulta). En el sur de
China, por ejemplo, la relacin hombre a mujer es
solo 1: 1,25 (en comparacin con 1: 2 en Europa
occidental).
Una clara asociacin entre la molestia intensa y el
sndrome del intestino irritable en hombres, similar
a la hallada en mujeres en los estudios occidenta-
les.
Mayor frecuencia de dolor abdominal alto.
Menor impacto de los sntomas de defecacin en la
vida cotidiana del paciente (no evidente en China o
Mxico).
Varios estudios sugieren que entre los afroameri-
canos caribeos, en comparacin con individuos
blancos:
La frecuencia de las deposiciones es menor.
La prevalencia de la constipacin es mayor.
En Amrica Latina, la predominancia de la constipa-
cin es ms frecuente que el predominio de la diarrea.
En Mxico, 70 % de los pacientes tenan ansiedad,
46 % depresin y 40 % ambos.
En ese pas, el sndrome del intestino irritable tiene
un elevado impacto econmico porque lleva a un uso
abundante de recursos mdicos.
Los trastornos psicolgicos, eventos vitales y el
estilo negativo de enfrentar la vida pueden desempear
un importante papel en la patogenia del sndrome del
intestino irritable. Estos factores tambin pueden influir
en el comportamiento de la enfermedad en el individuo
Clasificacin
El Comit de Roma para la clasificacin de los
trastornos gastrointestinales funcionales ha definido
al sndrome de intestino irritable sobre la base de los
sntomas intestinales y abdominales que aparecen con
suficiente frecuencias en los pacientes afectados de-
nominados en un principio en el 2000 como Criterios
de Roma II.
Estos criterios han resultado tiles a la hora de se-
leccionar a los pacientes para estudios fisiopatolgicos
e incluirlos en ensayos clnicos; sin embargo, al ser tan
estrictos en los aspectos de duracin y frecuencia de los
sntomas, su utilizacin ha subestimado la verdadera
prevalencia del de sndrome del intestino irritable y
lo que es clnicamente ms relevante, los han hecho
poco tiles en la prctica diaria. En este punto hay que
destacar que los criterios diagnsticos clnicos del de
sndrome del intestino irritable deben ser aplicables tan-
to para estudios epidemiolgicos como para la prctica
clnica o la seleccin de pacientes para ensayos clnicos
y tratamientos. En tal sentido, en el 2006, el Comit
Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales
se rene nuevamente y crea los Criterios de Roma III,
con la finalidad de modificar los criterios diagnsticos,
mejorarlos y hacerlos ms prcticos y asequibles.
Los cambios principales de los criterios sobre el sn-
drome del intestino irritable de Roma III con respecto a
los criterios previos de Roma II han sido los siguientes
(Tabla 115.2).
Tabla 115.2. Criterios diagnsticos para el sndrome
de intestino irritable, Roma III
- Se ha modificado el tiempo de evolucin necesario para
establecer el diagnstico; ahora basta con que los sntomas
hayan aparecido al menos 6 meses antes y estn actualmente
activos durante 3 meses, lo que los hace menos restrictivos
que los utilizados en Roma II (12 semanas de sntomas en los
ltimos 12 meses)
- Los subtipos del sndrome del intestino irritable se han revisado
de tal forma que la diarrea, el estreimiento y el tipo mixto se
determinan fundamentalmente por la consistencia de las heces
- El sndrome de dolor abdominal funcional se ha separado de
los trastornos intestinales digestivos y ahora es una categora
independiente; el motivo es su relacin con alteraciones en
el procesamiento nociceptivo a nivel central ms que con
alteraciones propiamente funcionales del intestino

Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de
Roma III, actualmente los subtipos se establecen por
la consistencia de las deposiciones, evaluadas segn
la escala de Bristol (vase captulo 16 Estreimiento
o constipacin).
Escala de Bristol de las deposiciones:
Tipo 1. Son protuberancias duras separadas como
nueces y duras de pasar. Tiempo de trnsito prolon-
gado a travs del intestino (ejemplo, 100 h).
Tipo 2. Forma de salchichas, protuberante. No es
un estreimiento autntico, pero aumenta la nece-
sidad de esfuerzo y la sensacin de evacuacin in-
completa.
Tipo 3. Forma de salchicha, con superficies fisura-
das. Ms o menos normal pero con una ligera ten-
dencia al estreimiento.
Tipo 4. Forma de salchicha, plana y suave. Ms o
menos normal, pero con una ligera tendencia a la
diarrea.
Tipo 5. Protuberante suave, de fcil paso. Mayor
sensacin de urgencia. Posible sensacin de eva-
cuacin incompleta.
Tipo 6. Muy suave y con piezas acuosas, con bor-
des irregulares. No es una diarrea autntica, pero
casi lo es. Mayor sensacin de urgencia y evacua-
cin incompleta.
Tipo 7. Totalmente lquida, acuosa, De tiempo bre-
ve de trnsito en el colon
(10 h). Diarrea autntica.
De esta forma, si ms del 25 % de las deposicio-
nes corresponden a los tipos 1 o 2, se considera que el
paciente tiene SII con estreimiento; si ms del 25 % de
las deposiciones son del tipo 6 o 7, se considera que el
paciente tiene SII con diarrea; si hay ms del 25 % de
ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7), se establece el diagns-
tico de SII con hbito deposicional mixto y deposicional
no clasificable. El trmino alternante se reserva para los
cambios en perodos prolongados.
La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos
es un tema de debate, pero el hecho fundamental es que
la transicin de estreimiento a diarrea, o viceversa,
es infrecuente, mientras que ambos subtipos pueden
terminar o provenir del tipo mixto (o del alternante).
Este sndrome puede ocurrir a cualquier edad, pero a
menudo comienza en la adolescencia, alrededor de los
20 aos de edad o sea a principios de la vida adulta y
es ms comn en las mujeres a veces con historia de
padecer de abuso sexual
En resumen, el sndrome del intestino irritable, se
subclasifican de la manera siguiente:
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1211
Subclasificacin del sndrome del intestino
irritable
Siguiendo los criterios de Roma III, y segn las
caractersticas de las heces fecales del paciente:
Sndrome del intestino irritable con diarrea:
Deposiciones disminuidas de consistencia (>25 %
del tiempo) y deposiciones duras (< 25% del
tiempo).
Hasta un tercio de los casos.
Ms frecuente en hombres.
Sndrome del intestino irritable con constipacin:
Deposiciones duras (>25 % de las veces) y de-
posiciones disminuidas de consistencia (< 25 %
de las veces).
Hasta un tercio de los casos.
Ms comn en mujeres.
Sndrome del intestino irritable con hbitos intesti-
nales mixtos o patrones cclicos:
Deposiciones duras y blandas (>25 % de las
veces).
Un tercio a la mitad de los casos.
Sin embargo se debe recordar que: los pacientes
frecuentemente pasan de un subgrupo a otro.
En los pacientes con sndrome del intestino irritable
es frecuente que se interpreten equivocadamente los
sntomas de diarrea y constipacin. Por este motivo,
cuando muchos de estos pacientes se quejan de dia-
rrea, de hecho se estn refiriendo a la eliminacin
frecuente de materias formadas y, en la misma pobla-
cin de pacientes la constipacin se puede referir a
cualquiera de una serie de quejas vinculadas al intento
de defecar y no simplemente a movimientos intestinales
infrecuentes.
En el terreno clnico, se pueden utilizar otras sub-
clasificaciones:
En base a los sntomas:
Sndrome del intestino irritable en el que predo-
mina la disfuncin intestinal.
Sndrome del intestino irritable en el que predo-
mina el dolor.
Sndrome del intestino irritable en el que predo-
mina la hinchazn.
En base a los factores precipitantes:
Sndrome del intestino irritable posinfeccioso.
Inducido por alimentos (inducido por las comidas).
Vinculado al estrs.
Sin embargo, excepto por el sndrome del intestino
irritable posinfeccioso, que est bastante bien carac-
terizado, an no se ha logrado definir la pertinencia
1212 Parte IX. Intestino delgado
de cualquiera de estas clasificaciones con respecto al
pronstico o la respuesta al tratamiento.
Hay que recordar que los criterios de Roma III no se
usan comnmente en la prctica clnica. Ms an, hay
aspectos culturales que pueden incidir en la notificacin
de los sntomas. Por ejemplo, un paciente que declara
tener que hacer fuerza para defecar o trnsito de depo-
siciones duras probablemente se queje de constipacin
aun cuando mueva el intestino ms de una vez al da.
Etiologa
La etiologa del sndrome del intestino irritable an
es desconocida invocndose causas inmunolgicas en
unos casos y otros que resultan de un estado infeccioso
en las vas digestivas que determinan un cuadro diarrei-
co agudo y luego, como consecuencia, persisten snto-
mas disppticos y trastornos en la evacuacin intestinal;
en otros casos no se logra demostrar ninguna causa.
Fisiopatologa
Entre los posibles mecanismos que explican el sn-
drome del intestino irritable se plantea:
Un problema con los msculos de la pared intes-
tinal (trastorno motor) responsable de sntomas
como las diarreas o el estreimiento sin existir nin-
gn dao en la estructura anatmica del intestino.
El intestino puede ser ms sensible al estiramien-
to y al movimiento (trastorno de hipersensibilidad
visceral) traducido por sntomas de dolor y dis-
tensibilidad abdominal. Una forma de explicar la
sintomatologa es que la hipersensibilidad visceral
resulta de la disminucin del umbral doloroso que
se expresa como malestar abdominal siendo res-
ponsable de sntomas como: distensin abdominal,
contrastando con el dolor visceral que es de mayor
intensidad y ms difuso.
Hipersensibilidad visceral
La disminucin del umbral doloroso que se expresa
como malestar o incomodidad abdominal se conoce
como hipersensibilidad visceral. Ha sido demostrado
desde el punto de vista experimental al insuflar peque-
os balones dentro del recto o del colon con volmenes
y presiones menores que los controles normales some-
tidos a estudios dando origen en los pacientes al dolor
visceral ms difuso y con mayor intensidad en estos que
en los controles; hecho que se reporta en el 50 al 60 %
de los pacientes con sndrome del intestino irritable y
es interpretado como una alteracin en el procesamiento
de la sensibilidad.
En el Consenso Latinoamericano sobre el sndrome
del intestino irritable, Valenzuela J. y colaboradores,
hacen referencia a este tema de la manera siguiente:
Los estmulos aferentes sensoriales se transmiten al
sistema nervioso central por medio de dos sistemas: a
travs del nervio vago sacral y el espinal. El primero
conduce informaciones sensitivas no dolorosas, y el
segundo transmite informaciones nociceptivas. Am-
bas vas transmiten tambin informaciones eferentes
secretomotoras.
Un determinado estmulo nociceptivo perifrico,
qumico o mecnico, estimular neuronas aferentes
que se dirigen al asta dorsal de la mdula, llamada pri-
mera neurona. En la mdula, las dendritas neuronales
se ramifican en varios niveles para terminar en ms de
un nivel medular y hacen sinapsis con una segunda
neurona que llevar la informacin sensitiva a porcio-
nes ms altas del sistema nervioso central. Las fibras
nerviosas que llevan estas informaciones son los tractos
espinotalmico, espinorreticular y la columna dorsal.
El tronco cerebral y el tlamo son las estructuras que
funcionan como distribuidoras de las informaciones
para el cerebro, las que llegan a las reas de percepcin
dolorosa viscerosensoriales y reas que confieren un
componente afectivo al estmulo. Hay reas sensitivas
de la corteza cerebral que estn relacionadas con la
intensidad del dolor, mientras que los centros lmbicos
ofrecen el resultado final emocional de la experiencia
dolorosa. Varios circuitos cerebrales participan de
manera simultnea en el procesamiento de estas infor-
maciones y las reas en el giro cingulado y en el tlamo
parecen ser crticas en el procesamiento emocional de
la informacin. Una vez que el sistema nervioso central
ha percibido el dolor, se emite un estmulo eferente y
se realizan sinapsis en el bulbo y en el puente. Esto se
traducir en la liberacin de sustancias serotoninrgi-
cas u opiceas y permite que este estmulo se inhiba o
ample en el asta dorsal de la mdula.
Estas neuronas tambin pueden liberar noradre-
nalina y, tanto esta como la serotonina pueden liberar
opiceos de las propias neuronas localizadas en el asta
dorsal de la mdula para que ocurra el fenmeno de
la hipersensibilidad visceral. Una posibilidad terica
sera que se produjeran alteraciones en la funcin en
las diferentes reas de procesamiento de la informacin
sensitiva, es decir, tanto en el sistema nervioso entrico
como en la mdula o en los centros ms altos del sistema
nervioso central.
Las alteraciones de la sensibilidad suceden simul-
tneamente en los tres niveles. La expresin eje-cere-
bro-intestino se crea para describir esta relacin directa

entre el sistema nervioso central y el tubo digestivo:
acontecimientos importantes que se originan en el
sistema nervioso central, a travs de la percepcin por
los rganos de los sentidos y por las emociones, pueden
interferir en la funcin del aparato digestivo, del mismo
modo que enfermedades intestinales pueden provocar
reacciones relevantes en el sistema nervioso central
(por ejemplo, depresin o ansiedad provocadas por
una infeccin intestinal o una enfermedad inflamatoria
intestinal).
Si estos mecanismos se vuelven ms sensibles, como
en situaciones con mucosa inflamada (estimulacin
perifrica o medular) y factores de estrs psicosociales,
como abuso sexual (estimulacin central), se pueden
explicar el desencadenamiento y la persistencia de los
sntomas en pacientes con sndrome del intestino irrita-
ble. La hormona liberadora de la corticotropina aumenta
en situaciones de estrs y probablemente participa de
manera importante en las diferentes reas del sistema
nervioso, produciendo tanto la hipersensibilidad vis-
ceral como las alteraciones motoras en estos pacientes.
Se ha sealado la influencia del sexo femenino en la
percepcin de los sntomas del sndrome del intestino
irritable. Las mujeres, cuando se las compara con los
varones, relatan con mayor frecuencia y mayor varia-
bilidad sntomas gastrointestinales y extraintestinales.
Adems, 40 % de las mujeres refiere aumento de los
sntomas durante el ciclo menstrual, a pesar de que no
existen diferencias en las concentraciones plasmticas
de estradiol y progesterona entre las que tienen sndro-
me del intestino irritable o las que no lo tienen.
Un estudio en la poblacin cubana ha demostrado
que el picante (Chile) en la dieta disminuye la tolerancia
al dolor en respuesta a la distensin rectal. Esto con-
trasta con otros estudios que han mostrado un efecto
analgsico de dicho componente, y esto probablemente
se debe a diferencias en las dosis utilizadas, ya que se
sabe que dosis altas de capsaicina producen apoptosis
celular y por tanto analgesia, mientras que dosis bajas
pueden estimular los receptores de la capsaicina en las
terminales nerviosas.
Existen evidencias de que los neurotransmisores
que participan en el complejo mecanismo de percep-
cin en la pared intestinal pueden funcionar de manera
inadecuada en los pacientes con sndrome del intestino
irritable.
Entre estos se destacan los distintos receptores de
la serotonina, principalmente de los tipos 5-HT3 y
5-HT4 (5 hidroxitriptamina 3 y 4), las neurocininas
y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina,
los cuales pueden inhibir dolores agudos perifricos.
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1213
Otros mediadores como la bradicinina y la histamina
probablemente tambin participan en este proceso.
En la mdula, el pptido relacionado con el gen de la
calcitonina y las neurocininas y, en el sistema nervio-
so central, el N-metil- D-aspartato y la corticotropina
tambin participan en el proceso de percepcin de dolor
agudo que se puede inhibir con antagonistas especficos.
Si estos mecanismos se vuelven ms sensibles, como
en situaciones con mucosa inflamada (estimulacin
perifrica o medular) y factores de estrs psicosociales,
como abuso sexual (estimulacin central), se pueden
explicar el desencadenamiento y la persistencia de los
sntomas en pacientes con sndrome del intestino irrita-
ble. La hormona liberadora de la corticotropina aumenta
en situaciones de estrs y probablemente participa de
manera importante en las diferentes reas del sistema
nervioso, produciendo tanto la hipersensibilidad visce-
ral como las alteraciones motoras en estos pacientes.
Estudios que evalan el flujo sanguneo como in-
dicador de activacin cerebral, a travs de imgenes
registradas por tomografa por emisin de positrones o
por resonancia magntica funcional sealan que distin-
tas reas del cerebro se comportan de manera diferente
frente a un estmulo doloroso perifrico en poblaciones
de pacientes con sndrome del intestino irritable si se
les compara con controles sanos. Las reas que se ha
demostrado que responden a este tipo de estmulo son
el giro cingulado anterior, la corteza de la nsula, el
tlamo y la corteza prefrontal. Los estmulos, tanto si
son reales como si tan solo se preveen dichos aconteci-
mientos, estimulan estas reas de manera diferente en
los pacientes con sndrome del intestino irritable. Se
observa un aumento de conexiones entre el giro cin-
gulado anterior y el lbulo prefrontal en pacientes con
sndrome del intestino irritable, lo que puede explicar el
estado de hipervigilancia observado en algunos de estos
pacientes. La activacin del giro cingulado anterior se
correlaciona con la intensidad del dolor manifestado
por los pacientes.
Tambin se ha observado que acontecimientos psi-
cosociales como los abusos, por ejemplo, pueden alterar
la actividad del giro cingulado anterior.
Motilidad intestinal
Cualitativamente, parece no haber alteraciones mo-
toras especficas del sndrome del intestino irritable. Por
lo tanto, resulta difcil entender cmo algunos pacientes
presentan una aceleracin de trnsito del colon, expresa-
do clnicamente por evacuaciones con diarrea, mientras
que en otro este disminuye y presentan estreimiento,
y en un tercer grupo se alternan estos dos sntomas.
1214 Parte IX. Intestino delgado
La alteracin motora ms consistente observada
en pacientes con sndrome del intestino irritable es
la presencia de una respuesta motora exacerbada a
varios estmulos, como ingestin de alimentos, estrs
psicolgico, distensin del intestino con baln, cole-
cistoquinina, hormona liberadora de corticotropina y
frmacos colinrgicos (neostigmina).
Los mecanismos involucrados en esta hiperreactivi-
dad motora se parecen relacionar con el funcionamiento
de las interrelaciones entre el sistema nervioso entrico
y las fibras musculares lisas del tubo digestivo.
Algunos pacientes con estreimiento presentan
disminucin de las clulas intersticiales de Cajal en
el colon. Estas clulas tendran una funcin de marca-
paso en la actividad elctrica que regula la motilidad
del colon. El reflejo gastroclico exacerbado es un
ejemplo de hiperactividad motora desencadenada por
la alimentacin.
El exceso de gas y la distensin abdominal, referida
con mucha frecuencia por los pacientes, probablemente
se relacionan con la retencin de gas en el intestino ms
que con un aumento de su produccin.
Los otros sntomas -urgencia para evacuar, sensa-
cin de evacuacin incompleta o dolor relacionado
con la actividad motora del colon, son ms bien, una
manifestacin de adultos y es comn en las mujeres.
En la teora inmune se invoca que: existe una in-
flamacin intestinal de bajo grado en estos pacientes,
y se ha relacionado el aumento de linfocitos T y de
mastocitos con trastornos encontrados en el sndrome
del intestino irritable como la comunicacin entre el
intestino y el sistema nervioso, el aumento de la per-
meabilidad intestinal y los cambios en la microbiota.
En la sangre se destaca el aumento de clulas T acti-
vadas destinadas a migrar al intestino en estos pacientes.
En la mucosa intestinal se describe un patrn eleva-
do de linfocitos T, aunque los resultados de los estudios
son, en ocasiones, contradictorios y un aumento claro
de mastocitos (y de su actividad) entre el leon terminal
y colon descendente.
La disregulacin de la serotonina, neurotransmisor
presente en abundancia en las clulas enterocromafines
del intestino, que es la ms importante reguladora de
la motilidad intestinal y de la transmisin sensorial.
En la actualidad existen dos lneas que evidencian
que en el sndrome del intestino irritable la regula-
cin serotonnica est alterada; en la variedad donde
predomina la constipacin la serotonina en el plasma
est reducida y en la forma diarreica los niveles de
serotonina se incrementan.
Cuando esta patologa ocurre despus de una in-
feccin intestinal se le denomina sndrome del intes-
tino irritable-posinfeccioso, apoyado en la evaluacin
histolgica que ha permitido mediante morfometra
cuantitativa demostrar cifras significativas mayores de
clulas plasmticas en el recto y sigmoides, presencia
de mastocitos (clulas cebadas) en leon terminal, ciego
y apndice cecal y presencia de clulas caliciformes en
colon transverso, descendente y rectosigmoides.
Recientemente, en un grupo de pacientes con cuadro
sndrome del intestino irritable- posinfeccin por Cam-
pylobacter enteritis se observa un aumento de clulas
enterocromafines, que producen ms 5-HT y CD-3
que liberan ms citocinas, lo que altera la motilidad y
reduce el umbral visceral por un perodo de hasta 1 ao
despus del episodio de infeccin.
El resultado final es la sensibilizacin de las vas
aferentes sensitivas y el aumento de la actividad pro-
pulsora y de la secrecin de agua y electrlitos hacia
la luz intestinal. El aumento de las clulas enterocro-
mafines podra tener implicaciones con la produccin
aumentada de serotonina en la mucosa del colon de
estos pacientes.
El estrs puede empeorar este sndrome. El colon
est conectado al cerebro a travs de los nervios del
sistema nervioso autnomo. Estos nervios se vuelven
ms activos durante momentos de estrs y puede llevar
a que los intestinos se compriman o se contraigan ms.
Las personas con este sndrome pueden tener un colon
que es demasiado sensible a estos nervios.
Diagnstico clnico
El diagnstico de esta entidad se basa en la apli-
cacin del mtodo clnico con la realizacin de una
buena anamnesis que ponga de manifiesto antecedentes
patolgicos familiares y personales de inters y que a
la vez permita realizar diferencias con otras entidades
nosolgicas, as como un correcto examen fsico.
En la historia clnica, al evaluar al paciente con
sndrome del intestino irritable, es importante no solo
considerar los sntomas primarios de presentacin, sino
tambin identificar los factores precipitantes y otros
sntomas gastrointestinales y extragastrointestinales
asociados.
Es tambin vital buscar la presencia de sntomas de
alarma, dirigiendo el interrogatorio directamente para
descartarlos. La historia es fundamental y comprende
tanto la identificacin de estas caractersticas conside-
radas como tpicas del sndrome del intestino irritable,
como el reconocimiento de signos de alarma que
sugieren diagnsticos alternativos.
En consecuencia, se debe preguntar al paciente sobre
los elementos siguientes (las caractersticas marcadas

con*, son compatibles con sndrome del intestino
irritable):
El patrn de dolor o molestia abdominal:
Duracin crnica.*
Tipo de dolor: intermitente* o continuo.
Episodios previos de dolor.*
Ubicacin del dolor.
Alivio con la defecacin o con la eliminacin de
gases. *
El dolor nocturno es inhabitual y se lo considera
una seal de alarma.
Otros sntomas abdominales:
Hinchazn. *
Distensin. *
Borborigmos.
Flatulencia.
En algunos individuos el dolor puede estar bien
localizado (por ejemplo, en el cuadrante inferior
del abdomen), mientras que en otros el dolor
tiende a desplazarse.
La distensin se puede medir; la hinchazn es
una sensacin subjetiva. Tal como se define en
ingls la hinchazn y la distensin pueden no
compartir la misma fisiopatologa y no deben
considerarse como trminos equivalentes e inter-
cambiables, si bien en otros idiomas pueden estar
representadas por una nica palabra. Tampoco
necesariamente implica que est aumentada la
produccin de gases intestinales.
Naturaleza del trastorno intestinal asociado:
Constipacin.
Diarrea.
Alternancia.
Anomalas de la defecacin: tencia de las heces que adquieren aspecto moldeado
Diarrea durante menos de 2 semanas (siempre
se recomienda hacer un esfuerzo por compren-
der exactamente lo que quiere decir el paciente
cuando refiere diarrea y constipacin). incompleta producindose alivio de los sntomas; en
Moco en las heces.
Urgencia en la defecacin.
Sensacin de defecacin incompleta (este sntoma
ha sido relatado como de particular importancia
en pacientes de las poblaciones asiticas (51 % en
Singapur, 71 % en India, 54 % en Taiwn).
Otra informacin procedente de la historia del pa-
ciente y signos de advertencia importantes:
Adelgazamiento no intencional.
Sangre en las deposiciones.
Antecedentes familiares de:
Neoplasia colorrectal.
Enfermedad celaca.
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1215
Enfermedad intestinal inflamatoria.
Fiebre asociada a dolor abdominal bajo.
Asociada con la menstruacin.
R elacin con:
Ingesta de medicamentos.
Consumo de alimentos (especialmente leche),
edulcorantes artificiales, productos dietticos o
alcohol.
Viaje por regiones subtropicales.
Hbitos alimentarios anormales: comidas irre-
gulares o inadecuadas; insuficiente ingesta de
lquidos; ingesta excesiva de fibras; obsesin
con la higiene en la dieta.
Antecedentes familiares de sndrome del intestino
irritable; se presenta con mayor frecuencia de for-
ma clara en determinadas familias, si bien no se
comprende bien su gentica.
Naturaleza de la aparicin (una instalacin sbita,
vinculada a una exposicin a gastroenteritis sugie-
re sndrome del intestino irritable posinfeccioso).
La semiologa de las molestias abdominales es
variable, acompaada de dolores a tipo clicos con
retortijones y ruidos intestinales (borborigmos) y en
otras ocasiones aquejan los pacientes opresin, pesadez,
distensin abdominal; se puede manifestar como dolor
intenso y la localizacin del dolor es variable aunque
generalmente se refiere a flanco y fosa iliaca izquierda
que se alivia con la expulsin de gases y heces por el
ano. Los pacientes con distensin abdominal refieren
un empeoramiento progresivo a lo largo del da.
Los sntomas abdominales se pueden asociar con
constipacin caracterizada por aumento de la consis-
en cinta y en ocasiones pequeos escbalos (caprino)
segn el tiempo que demore el paciente en defecar o
alteracin en la evacuacin que puede ser completa o
otras oportunidades este esfuerzo defecatorio es infruc-
tuoso desencadenando la crisis dolorosa.
En la actualidad se usa la llamada escala de Bristol
para evaluar la consistencia de la defecacin ya expli-
cada.
Las molestias abdominales se pueden asociar con
diarreas caracterizadas por aumento en la frecuencia
de las deposiciones, la disminucin de la consisten-
cia o en la urgencia defecatoria. Se pueden presentar
pacientes que relacionan estas diarreas con molestias
abdominales desencadenadas tras la ingesta de comidas
copiosas o viceversa. En ocasiones el estreimiento y
la diarrea se combinan, siendo al principio las heces
1216 Parte IX. Intestino delgado
duras terminando con heces blandas o liquidas; este
patrn puede durar varios das y semanas. Un sntoma
adicional es la presencia de mucus en las heces llegando
a ser abundantes.
No se ha demostrado que haya factores psicolgicos
que provoquen el Sndrome de intestino irritable o que
influyan en su instalacin. El sndrome del intestino
irritable no es un trastorno psiquitrico o psicolgico.
Sin embargo, los factores psicolgicos pueden:
Incidir en la persistencia y percepcin de la severi-
dad de los sntomas abdominales descritos.
Contribuir al deterioro de la calidad de vida y al
uso excesivo de servicios de atencin mdica.
Por estas razones, es comn que el sndrome del
intestino irritable coexista con afecciones psicolgicas,
como:
Ansiedad.
Depresin.
Somatizacin.
Hipocondra.
Miedos vinculados a los sntomas.
Los siguientes elementos pueden servir como una
valoracin objetiva de las caractersticas psicolgicas:
Escala hospitalaria de ansiedad y depresin. Se trata
de un cuestionario sencillo con 14 puntos que miden
el nivel de ansiedad y depresin.
La prueba se puede utilizar para identificar pacien-
tes con un sentido de la coherencia bajo que res-
pondan a la terapia cognitiva comportamental.
El cuestionario PHQ-15 de salud del paciente con-
tiene 15 puntos; ayuda a identificar la presencia de
mltiples sntomas somticos (somatizacin). An-
tes de utilizar este cuestionario en la prctica cl-
nica, es preciso validarlo para el pas en el que se
pretenda usar.
Signos de alarma en el sndrome del intestino
irritable
Al realizar anamnesis se investiga como signos de
alarma la presencia de prdida de peso; la edad del pa-
ciente (paciente mayor de 50 aos); referir la aparicin
de los sntomas durante la noche y tambin la historia
familiar de cncer o enfermedad inflamatoria intesti-
nal. Otros elementos a tener en cuenta como signos
de alarma estn dados por la presencia de alteraciones
en los exmenes complementarios como cifras de hemo-
globina baja, leucocitosis, eritrosedimentacin acelerada
y hemoqumica anormal.
Examen fsico
El examen fsico tranquiliza al paciente y ayuda a
detectar posibles causas orgnicas.
Se realiza un examen general buscando signos de
enfermedad sistmica:
Examen abdominal:
Inspeccin.
Auscultacin.
Palpacin.
Examen de la regin perianal:
Tacto rectal: normal
En el aparato genitourinario: se encuentran mani-
festaciones extradigestivas del sndrome del intes-
tino irritable como:
Dispareunia.
Polaquiuria.
Tenesmo vesical.
Nicturia.
Vaciamiento incompleto de la vejiga.
En el sistema nervioso central se ha observado:
Cefaleas.
Insomnio.
Sentimiento de enfermedad grave.
En el sistema osteomioarticular:
Dolor de espalda.
Cansancio.
Fibromialgias.
Manifestaciones generales:
Palpitaciones.
Dolor plvico crnico.
Ataques de pnico y depresin.
Rara vez las molestias interrumpen el sueo, lo
que se considera un dato de gran inters para
establecer el diagnstico diferencial con las pa-
tologas orgnicas, en las cuales se diagnostican:
anormalidad en el examen fisico, fiebre y sangre
oculta en las deposiciones.
Cascada diagnstica del sndrome del intestino
irritable
En resumen, el diagnstico clnico de sospecha
de un sndrome del intestino irritable debe seguir la
siguiente cascada:
Nivel 1: historia clnica, examen fsico, exclusin
de sntomas de alarma, consideracin de factores
psicolgicos. Hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentacin, protena C reactiva, estudios
de materias fecales (leucocitos, huevos, parsitos,
sangre oculta). Funcin tiroidea, anticuerpos con-
tra transglutaminasa tisular. Colonoscopia y biopsia.

Marcadores de inflamacin en materias fecales
(por ejemplo, calprotectina).
Nivel 2: historia clnica, examen fsico, exclusin deran caractersticas que apoyan su diagnstico (aparte
de sntomas de alarma, consideracin de factores
psicolgicos. Hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentacin, protena C reactiva, estudios
de materias fecales, funcin tiroidea. Sigmoidos-
copia.
Nivel 3: historia clnica, examen fsico, exclusin
de sntomas de alarma, consideracin de factores
psicolgicos. Hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentacin y examen de materias fecales.
An en los pases ricos no todos los pacientes
necesitan colonoscopia; se limita su uso en particular
en los individuos con sntomas y signos de alarma y
sujetos mayores de 50 aos. La necesidad de exmenes,
sigmoidoscopia y colonoscopia, en particular, debe
tambin depender de las caractersticas del paciente
(modo de presentacin, edad, etc.) y la ubicacin
geogrfica (es decir, si se trata o no de un rea de alta
prevalencia de enfermedad intestinal inflamatoria,
enfermedad celaca, cncer de colon o parasitosis). Se
puede argumentar por ejemplo, que una mujer de 21
aos con sntomas de sndrome del intestino irritable
con diarreas y sin motivos de alarma, justifica, como
mucho, hacer serologa celaca (cuando corresponda).
Exmenes complementarios
Habitualmente se sospecha un diagnstico de sn-
drome del intestino irritable basado en los antecedentes
y el examen fsico del paciente, sin hacer pruebas adi-
cionales. La confirmacin del diagnstico de sndrome
del intestino irritable requiere excluir de manera con-
fiable una enfermedad orgnica, considerando las ca-
ractersticas y formas de presentacin de cada paciente
individual. En muchos casos (por ejemplo en pacientes
jvenes sin caractersticas de alarma), se puede hacer
un diagnstico seguro simplemente en base a la clnica
y an ms cuando se aplican los criterios de Roma III
(vase Tabla 115.2).
La utilizacin de pruebas complementarias en pa-
cientes con sospecha de sndrome del intestino irritable
debe obedecer a una estrategia diagnstica inicial que
consiste en: exmenes hematolgicos: hemograma,
velocidad de sedimentacin, qumica sangunea, do-
sificacin de cantidades de hormonas estimulantes
del tiroides (TSH) y anticuerpos para deteccin de
enfermedad celaca.
En la prctica clnica, ya sea en atencin primaria o
en el consultorio del especialista, se basa el diagnstico
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1217
de sndrome del intestino irritable evaluando al paciente
completo (a menudo con el paso del tiempo) y se consi-
del dolor y la molestia que acompaan a la defecacin
o las modificaciones de la frecuencia o forma de las
deposiciones).
Sntomas comunes del sndrome del intestino irri-
table y que apoyan el diagnstico:
Hinchazn.
Forma anormal de las deposiciones (duras, dismi-
nuidas de consistencia o ambas).
Frecuencia anormal de las deposiciones (menos de
3 veces por semana o ms de 3 veces por da).
Esfuerzo en la defecacin.
Urgencia.
Sensacin de evacuacin incompleta.
Eliminacin de moco por el recto.
Caractersticas del comportamiento que ayudan
a reconocer el sndrome del intestino irritable en la
prctica general:
Los sntomas se presentan durante ms de 6 meses.
El estrs agrava los sntomas.
Consultas frecuentes por sntomas no gastrointesti-
nales.
Antecedentes de sntomas mdicos anteriores sin
explicacin.
Agravacin despus de las comidas.
Se acompaa de ansiedad, depresin o ambas.
Molestias no colnicas que a menudo acompaan
al sndrome del intestino irritable:
Dispepsia, descrita en 42 a 87 % de los pacientes
con sndrome del intestino irritable.
Nuseas.
Pirosis.
Sntomas no gastrointestinales asociados:
L etargia.
D olor de espaldas y otros dolores musculares y ar-
ticulares.
Cefaleas.
Sntomas urinarios:
Nicturia.
Frecuencia y urgencia de miccin.
Vaciamiento incompleto de la vejiga.
Dispareunia.
Insomnio.
Baja tolerancia a la medicacin.
En la mayora de los casos de sndrome del intes-
tino irritable no se necesita ninguna prueba o examen
adicional. En los casos sencillos de sndrome del in-
1218 Parte IX. Intestino delgado
testino irritable y especialmente en los individuos ms
jvenes, se recomienda hacer un esfuerzo por mantener
los exmenes a un mnimo.
Se deben considerar pruebas o exmenes adicio-
nales si se presentan seales de advertencia o signos
de alarma:
Aparicin de los sntomas despus de los 50 aos
de edad.
Sntomas de aparicin reciente.
Prdida de peso no intencional.
Sntomas nocturnos.
Antecedentes familiares de cncer de colon, enfer-
medad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal.
Anemia.
Sangrado rectal.
Uso reciente de antibiticos.
Tumoraciones abdominales/rectales.
Elevacin de marcadores inflamatorios.
Fiebre.
Si bien son exmenes que se realizan comnmente,
los hemogramas completos, las pruebas de bioqumica
srica, las pruebas de funcin tiroidea y los estudios de
materias fecales en bsqueda de sangre oculta, huevos
y parsitos estn indicados solo si la historia clnica lo
sugiere o donde fuera pertinente a nivel local.
Tambin se pueden considerar otras pruebas o
exmenes si:
El paciente tiene sntomas persistentes o sigue an-
sioso a pesar del tratamiento.
Ha habido un cambio cualitativo importante en los
sntomas crnicos.
Se debe considerar una nueva condicin coexistente:
E l estudio endoscpico del colon (colonoscopia,
rectosigmoidoscopia) complementada con el estu-
dio anatomopatolgico (biopsia). Los estudios de
cromoendoscopia con magnificacin, para detectar
lesiones del colon que no se observan a simple vis-
ta con la luz blanca.
Las exploraciones con ultrasonografa de la pared
colnica para su mejor estudio.
Cpsula endoscpica colnica para descartar pato-
logas orgnicas.
El estudio microbiolgico de las heces fecales (co-
procultivo) est indicado para descartar causas de
diarreas infecciosas.
La tomografa axial computarizada est indicada
para descartar lesiones expansivas abdominales y
en ocasiones se recomienda realizar el colon vir-
tual para descartar patologa orgnica.
Se puede realizar tambin el colon virtual apoyn-
dose en los beneficios de la tomografa axial com-
putarizada.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar considerando el sntoma predomi-
nante con:
Sndrome de malabsorcin.
Intolerancia a alimentos.
Infecciones entricas.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Los criterios de Roma III y la epidemiologa local
obligan a descartar:
Esprue celaco/enteropata por gluten: los princi-
pales sntomas o hallazgos:
Diarrea crnica.
Crecimiento insuficiente (en nios).
Fatiga.
Considerar esta entidad en el diagnstico dife-
rencial en regiones de alta prevalencia.
Muchos pacientes con enfermedad celaca no tienen
las caractersticas clsicas y se pueden presentar con
sntomas tipo sndrome de intestino irritable, inclu-
yendo constipacin. Por lo tanto se debe mantener un
umbral bajo para decidir la investigacin en las regiones
de alta prevalencia (con una prevalencia mayor que 1%
en la poblacin general).
Intolerancia a la lactosa: sntomas o hallazgos prin-
cipales:
Sntomas (hinchazn, flatulencia, diarrea) inten-
samente ligada al consumo de productos lcteos.
Se puede identificar con una prueba de hidr-
geno espirado de lactosa despus de una prueba
positiva de ingesta de leche.
Enteropata inflamatoria (enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa). Sntomas o hallazgos principales:
Variaciones importantes de la prevalencia en el
mundo.
La diarrea ha persistido durante ms de 2 semanas.
Sangrado rectal.
Tumoracin inflamatoria, prdida de peso, en-
fermedad perianal y fiebre.
Carcinoma colorrectal: sntomas o hallazgos prin-
cipales:
Pacientes mayores que presentan sntomas su-
gestivos de sndrome de intestino irritable por
primera vez.
Eliminacin de sangre en las heces.
Prdida de peso no intencional.
El dolor puede ser de tipo obstructivo para las
lesiones del lado izquierdo.
Anemia o ferropenia para las lesiones del lado
derecho.

C olitis linfoctica y colgena: es responsable del
20 % de la diarrea no explicada en pacientes ma-
yores de 70 aos.
Habitualmente indolora.
Es ms comn en mujeres de edad media (M:F
= 1:15).
Se diagnostica en biopsias de colon.
Diarrea aguda debida a protozoarios o bacterias:
sntomas o hallazgos principales:
Instalacin aguda de la diarrea.
Examen de materias fecales o biopsia duodenal.
Una revisin reciente del papel de los proto-
zoarios intestinales en el sndrome de intestino
irritable concluye que es posible que los par-
sitos protozoarios, como Blastocystis hominis y
Dientamoeba fragilis, intervengan en la etiologa
del sndrome de intestino irritable. Se sabe que
Dientamoeba fragilis provoca sntomas tipo sn-
drome de intestino irritable y que tiende a provo-
car infecciones crnicas, pero su diagnstico se
basa en estudios microscpicos con tincin, que
no se realizan en muchos laboratorios, llevando
as al diagnstico equivocado de dientamebiosis
como sndrome de intestino irritable. El papel
de Blastocystis hominis como agente etiolgico
de sndrome de intestino irritable no es conclu-
yente, ya que los informes son contradictorios
y la naturaleza de Blastocystis hominis como
patgeno humano es controvertida. Si bien las
infecciones por Entamoeba histolytica ocurren
predominantemente en las regiones del mundo
en desarrollo, el diagnstico clnico de amebiasis
a menudo es difcil porque los sntomas de los
pacientes con sndrome de intestino irritable
pueden ser muy parecidos a los de los pacientes
con colitis amebiana no disentrica. Las mani-
festaciones clnicas de la infeccin por Giardia
lamblia tambin varan, y pueden ir desde un
portador asintomtico, hasta la diarrea aguda y
crnica con dolor abdominal.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado:
las caractersticas clsicas del sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado son las caracte-
rsticas de la mala digestin y la malabsorcin. Al-
gunos de los sntomas (hinchazn, diarrea) pueden
superponerse con los del sndrome de intestino irri-
table, lo que ha llevado a sugerir que el sobrecreci-
miento bacteriano del intestino delgado sea comn
en el sndrome de intestino irritable. La mayor
parte de la evidencia sugiere que sobrecrecimiento
bacteriano intestinal no es comn en sndrome de
intestino irritable.
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1219
D iverticulitis. La relacin entre el sndrome de in-
testino irritable y la denominada patologa diver-
ticular dolorosa no est clara; puede ser que la
enfermedad diverticular dolorosa no sea ms que
un sndrome de intestino irritable en un paciente
portador de divertculos? En la diverticulitis, los
sntomas o hallazgos clsicos son episdicos y
pueden ser de agudos a subagudos durante un epi-
sodio, presentando:
Dolor abdominal del lado izquierdo.
Fiebre.
Tumoracin inflamatoria dolorosa en el cuadrante
inferior izquierdo. Sin embargo, actualmente es
evidente que los pacientes afectados pueden tener
ms sntomas crnicos entre los episodios/empujes
bien definidos.
Endometriosis. Principales sntomas o hallazgos:
Dolor abdominal inferior cclico.
Ovarios aumentados de tamao o ganglios dor-
sales al cuello uterino (al tacto vaginal).
Enfermedad inflamatoria plvica. Principales sn-
tomas o hallazgos:
Dolor de abdomen inferior no agudo.
Fiebre.
Dolor a la presin ascendente o dolor de los
anexos y anexos hinchados (al tacto vaginal).
Cncer de ovario. En las mujeres mayores de 40 aos,
se debe considerar el cncer de ovario en el diag-
nstico diferencial. En una encuesta realizada en-
tre las mujeres con cncer de ovario, los sntomas
ms comunes fueron los siguientes:
Aumento del tamao abdominal.
Hinchazn.
Urgencia urinaria.
Dolor pelviano.
La combinacin de hinchazn, aumento del tamao
abdominal, y sntomas urinarios se encuentra en 43 %
de las mujeres con cncer de ovario pero solo en 8 %
de una poblacin de control.
Comorbilidad con otras enfermedades
Los pacientes que presentan superposicin de
sndromes tienden a tener un sndrome de intestino
irritable ms severo.
Fibromialgia: en 20 a 50 % de los pacientes con
sndrome de intestino irritable (a pesar de que no hay
evidencia de esto en algunos pases como China, por
ejemplo).
1220 Parte IX. Intestino delgado
El sndrome de intestino irritable es comn en varios
otros trastornos que se presentan con dolor crnico:
Presente en 51 % de los pacientes con sndrome de
fatiga crnica.
Trastornos de la articulacin temporo-mandibular:
64 %.
Dolor plvico crnico: 50 %.
Dispepsia no ulcerosa, disquinesia biliar.
Otro grupo de afecciones y trastornos que deben ser
descartados por sus caractersticas particulares con un
sndrome de intestino irritable son:
Trastornos digestivos por factores dietticos.
Malabsorcin de hidratos de carbono.
Malabsorcin de fructosa-sorbitol.
Cafena o alcohol.
Alimentos grasos y flatulentos.
Trastornos por frmacos (antibiticos).
Antinflamatorios no esteroideos.
Quimioterapia.
Infecciones por VIH.
Malabsorcin posgastrectoma.
Insuficiencia pancretica.
Hiperparatiroidismo.
Colitis isqumica.
Complicaciones
Rara vez ocurren complicaciones en pacientes con
sndrome de intestino irritable, se debe observar con
detenimiento los pacientes constipados ante la posibi-
lidad de padecer: un sndrome oclusivo intestinal, la
deshidratacin y desequilibrios hidroelectrolticos en la
variedad que cursa con diarreas ms hay que tener en
cuenta y as expresarlo al paciente que en esta patologa
no hay degeneracin maligna.
Tratamiento
Al no existir un acuerdo general sobre la causa del
sndrome de intestino irritable, no es sorprendente que
en la actualidad no se considere ningn tratamiento
en todo el mundo como universalmente aplicable al
manejo de todos los pacientes que lo padecen.
Dada tambin la asociacin comn entre los sn-
tomas del sndrome de intestino irritable y factores
como la dieta, el estrs, y factores psicolgicos, se debe
prestar atencin a la adopcin de medidas que puedan
aliviar, si no eliminar, dichos precipitantes. Se puede
esperar que las diferencias de dieta entre los diferentes
pases y grupos tnicos tengan una influencia significati-
va sobre la prevalencia de los sntomas del sndrome de
intestino irritable, pero se dispone de poca informacin.
Los beneficios de las dietas de eliminacin, de existir,
estn todava por confirmarse.
Los datos recientes sobre los trastornos de la flora
intestinal (microbiota) en el sndrome de intestino
irritable, as como la sugerencia arriba mencionada
(controvertida) de que el sobrecrecimiento bacteriano
del intestino delgado pueda ser un factor, han desper-
tado el inters en enfoques novedosos: probiticos,
prebiticos y antibiticos. Los metanlisis recientes
confirman que los probiticos podran tener un papel
en el manejo del sndrome de intestino irritable, pero
tambin dejan claro que los efectos de los probiticos en
sndrome de intestino irritable, como en todo lo dems,
son altamente especficos de la cepa.
La variabilidad y formulacin de las cepas espec-
ficas vara drsticamente en el mundo. Por ejemplo,
Bifidobacterium infantis 35624, que actualmente es el
que dispone de mejor base de evidencia para su eficacia
en sndrome de intestino irritable, se encuentra solo
en EE.UU. Los temas de control de calidad tambin
siguen complicando las recomendaciones en esta rea.
Los pacientes con sndrome de intestino irritable
habitualmente recurren a terapias alternativas/com-
plementarias en todo el mundo. En los pases asiticos
como la India (en la medicina Ayurvedica) y en China,
por ejemplo, existen remedios de hierbas que se usan
frecuentemente para el sndrome de intestino irritable.
Sin embargo, es difcil valorar su eficacia, ya que la
concentracin de ingredientes activos vara conside-
rablemente segn cul sea el proceso de extraccin.
Son pocas las terapias alternativas que han sido so-
metidas al rigor de ensayos aleatorizados en sndrome
de intestino irritable.
La informacin preliminar sobre antibiticos no
absorbibles (por ejemplo, 3 400 mg/da) es alentadora,
pero los ensayos, hasta la fecha, han sido demasiado
pequeos como para poder extraer conclusiones firmes.
Una revisin sistemtica reciente, si bien destaca
las limitaciones de los diseos de ensayo en muchas
instancias, aporta evidencias para apoyar el uso de anti-
depresivos (tanto tricclicos como inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (serotoninrgicos) en el
sndrome de intestino irritable.
Es frecuente que se prescinda de los factores no
farmacolgicos, pero son de fundamental importancia
en el manejo del sndrome de intestino irritable. La
relacin mdico-paciente es esencial y debe incluir la
atencin tanto durante la evaluacin inicial como en el
seguimiento posterior a los elementos siguientes:
Identificacin y exploracin de las preocupaciones
del paciente. Se debe establecer una relacin positiva

mdico-paciente, aceptando que los sntomas y las
molestias del paciente son reales.
Apreciacin de la repercusin de los sntomas.
Anlisis de las ansiedades del paciente en relacin
con los sntomas y los posibles diagnsticos, bus-
cando eliminar preocupaciones innecesarias.
Identificacin y ayuda a resolver factores de estrs.
Reduccin de la conducta evitativa. Los pacientes
pueden evitar actividades que temen les provoquen
sntomas, pero la conducta evitativa tiene una in-
fluencia negativa sobre el pronstico.
Orientaciones generales sobre la dieta y en acti-
vidad: si bien una dieta rica en fibras (salvado de
avena o el plntago ovata donde corresponda), ho-
rarios de comidas regulares, ingesta de suficientes
lquidos, y suficiente actividad fsica pueden tener
(en general) efectos beneficiosos, no se dispone
de ninguna prueba adecuada que muestre que esas
medidas influyan directamente en los resultados de
sndrome de intestino irritable.
Tratamiento medicamentoso
En el mundo, se utiliza una gran variedad de agen-
tes para el tratamiento de los sntomas individuales de
sndrome de intestino irritable y que se mencionan a
continuacin:
Antiespasmdicos para el dolor: laxantes, fibra y
agentes de volumen para la constipacin. La lubipros-
tona (24 g dos veces/da) un agonista de los canales
de cloro ha sido aprobada recientemente por la Admi-
nistracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los
EE.UU. para la constipacin crnica y el sndrome de
intestino irritable, en el que predomina la constipacin,
pero todava queda por establecer el papel exacto de
dichos agentes en el manejo general del sndrome de
intestino irritable.
Fibra, agentes de volumen y antidiarreicos para
la diarrea: resinas de carbn, antiflatulentos, y otros
agentes para la hinchazn, distensin, y flatulencia.
Es importante destacar que la variedad de agentes
disponibles y sus formulaciones varan considerable-
mente entre los pases, y es necesario que los mdicos
conozcan a fondo el perfil de eficacia y riesgo de
cualquier agente que vayan a indicar, sin extrapolar
evidencias que surgen de otros agentes de la misma
clase o agentes que tienen modos de accin similares.
Dolor: de ser necesario un analgsico, se prefiere el
paracetamol antes que los antinflamatorios no esteroi-
deos. A toda costa se deben evitar los opiceos, ya que
la dependencia y la adiccin constituyen un alto riesgo
en una afeccin crnica como esta. Adems los antinfla-
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1221
matorios no esteroideos y los opiceos tambin tienen
efectos colaterales indeseables sobre el tubo digestivo.
La cepa probitica Bifidobacterium infantis 35624
(1 cpsula/da) ha demostrado reducir el dolor, la hin-
chazn, y la dificultad en la defecacin, adems de nor-
malizar el hbito de trnsito intestinal en los pacientes
con sndrome de intestino irritable, independientemente
del hbito predominante; sin embargo, a la fecha solo
se encuentra disponible en EE. UU.
Antiespasmdicos:
La disponibilidad de compuestos vara tremenda-
mente en todo el mundo.
Bromuro de primaverio (40 mg) por va oral,
cada 8 h.
Anticolinrgico:
Mebeverina 135 mg por va oral, cada 8 h. Se
usa tambin la trimebutina que es un antagonista
opiceo perifrico y el cinetropio como antimus-
carnico por sus efectos analgsicos.
Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina, con una dosis inicial de 10 mg/da,
dosis meta 10 a 75 mg/da, al acostarse.
Desipramina, dosis inicial 10 mg/da, dosis de
mantenimiento 10 a 75 mg/da, al acostarse. Esta
medicacin tiende a ser constipante y se debe
evitar en los pacientes ya constipados.
Serotoninrgicos (inhibidores de la recaptacin de
la serotonina):
Paroxetina, 10 a 60 mg/da.
Citalopram, 5 a 20 mg/da.
Procinticos antagonistas de los receptores de la
5 hidroxitriptamina 3 y agonistas de la 5 hidroxi-
triptamina 4 (5HT3 y 5HT4) que facilitan la libera-
cin de acetil colina por el plexo mioentrico han
sido usados con eficacia en algunos pacientes.
Tegaserod a dosis de 6 mg dos veces al da; su
uso se debe realizar bajo estricta vigilancia por
el riesgo de producir ataques cardiovasculares.
Constipacin:
Dieta rica en fibras y un formador de volumen
(ejemplo, se utiliza con buenos resultados el
psyllium (metamucyl o plantago ovata) que es
la semilla de llantn como fibra no absorbible
que contribuye a combatir la constipacin)
combinado con una ingesta suficiente de lquidos
parece ser una estrategia lgica en sndrome de
intestino irritable, pero la base de evidencia no es
convincente y en algunos pacientes puede haber
un agravamiento de la hinchazn y la distensin.
Un estudio en India analiza el contenido de fibra
de la dieta de los pacientes indios con sndrome
1222 Parte IX. Intestino delgado
de intestino irritable y controles, y encuentra
que no era necesario suplementar con fibras, ya
que el contenido de fibras de la dieta era igual a
la ingesta recomendada para los pacientes con
sndrome de intestino irritable.
Probiticos: Bifidobacterium lactis DN-173 010
ha demostrado acelerar el trnsito gastrointesti-
nal y aumentar la frecuencia de las deposiciones
entre los pacientes con sndrome de intestino
irritable con constipacin.
Los laxantes osmticos a menudo resultan tiles;
son pocos los que han sido probados formalmen-
te en sndrome de intestino irritable: lubiprostona
(amitza): activador del canal del cloruro C2. Se
recomienda en el tratamiento de sndrome de
intestino irritable con constipacin en mujeres
de 18 aos y ms. Administrarla dos veces por
da en dosis de 8 g con alimentos y agua.
Diarrea:
Loperamida: (opiceo, con acciones perifricas
sobre el plexo mioentrico y la mucosa digestiva
enlenteciendo el trnsito e incrementando la ab-
sorcin de agua y electrlitos, aumenta el tono
del esfnter anal controlando as la incontinencia
ante situaciones estresantes cuando se administra
previamente, posee pocos efectos centrales: 2 mg
todas las maanas o dos veces al da) no es ms
eficaz que un placebo para reducir el dolor, la
hinchazn, y los sntomas generales de sndrome
de intestino irritable, pero es un agente eficaz
para el tratamiento de la diarrea, reduciendo la
frecuencia de las deposiciones y mejorando su
consistencia. No sobrepasar de 16 mg al da.
Alosetrn, un antagonista del receptor 5-hidroxi-
triptamina-3 (5-HT3): indicado solo en mujeres
con sndrome de intestino irritable severo con
predominancia de diarrea de ms de 6 meses y
que no responden a los agentes antidiarreicos.
Rara vez puede provocar colitis isqumica.
Difenoxilato (reasec) dosis de 2, 5 a 5 mg cada
4 a 6 h.
Loxiglumida es un antagonista de la colecistoqui-
nina que reduce el tiempo de trnsito colnico y
podra tener un efecto beneficioso en sndrome
de intestino irritable.
Somatostatina y sus anlogos (octetrido) son
recomendadas por su efecto analgsico del dolor
somtico y visceral que se debe a un bloqueo en
la transmisin de la informacin aferente nocio-
ceptiva en la mdula.
H
inchazn y distensin abdominal: las dietas que
producen menos gas pueden ser de ayuda en al-
gunos pacientes. No existe evidencia que apoye el
uso de productos que contienen carbn activado,
antiflatulentos, simeticona, y otros agentes en
sndrome de intestino irritable.
Probiticos: se han hecho ensayos clnicos que
muestran la eficacia de algunas cepas especfi-
cas, como Bifidobacterium lactis DN-173 010
y el coctel probitico VSL#3, para hinchazn,
distensin, y flatulencia. Otros, como Bifidobac-
terium infantis 35624, reducen la hinchazn, as
como otros sntomas importantes de sndrome de
intestino irritable.
Rifaximina: 400 mg/da ha demostrado reducir
la hinchazn en algunos pacientes con sndrome
de intestino irritable.
Recomendaciones del manejo de sndrome
de intestino irritable por el Colegio Americano
de Gastroenterologa
Agentes antiespasmdicos, incluyendo aceite de
menta. Ciertos antiespasmdicos (hioscina, cimetro-
pion, pinaverio, y aceite de menta) pueden proporcionar
alivio del dolor o la molestia abdominal del sndrome de
intestino irritable por periodos cortos. No se dispone de
evidencia para la eficacia a largo plazo, y la evidencia
para seguridad y tolerabilidad es limitada.
Fibra en la dieta, agentes de volumen, y laxantes. El
muciloide hidrfilo de psyllium (metamucyl) es mode-
radamente eficaz. Un nico estudio describe mejoras
con el policarbofilo de calcio. El salvado de trigo o
de maz no es ms eficaz que placebo para aliviar los
sntomas generales de sndrome de intestino irritable
y no se los puede recomendar de rutina. El laxante
polietilenglicol (PEG) demuestra mejorar la frecuencia
de las deposiciones, pero no el dolor abdominal, en
un pequeo estudio secuencial con adolescentes con
sndrome de intestino irritable-C.
Antidiarreicos. El agente antidiarreico loperamida
acta como placebo no es ms eficaz que el placebo en
la reduccin del dolor, hinchazn, o sntomas generales
de sndrome de intestino irritable, pero es un agente
eficaz para el tratamiento de la diarrea, reduciendo la
frecuencia de las deposiciones y mejorando su con-
sistencia. No se han realizado ensayos controlados
aleatorizados que comparen la loperamida con otros
agentes antidiarreicos. Falta informacin de seguridad
y tolerabilidad de la loperamida.
Antibiticos. Un ciclo corto de antibitico no ab-
sorbible es ms eficaz que el placebo para una mejora

global del sndrome de intestino irritable y para la
hinchazn. No se dispone de datos que apoyen la se-
guridad y eficacia a largo plazo de los antibiticos no
absorbibles para el manejo de los sntomas de sndrome
de intestino irritable.
Probiticos. En estudios con un nico organismo, los
lactobacilos no parecen ser eficaces para los pacientes
con sndrome de intestino irritable. Las bifidobacterias
y ciertas combinaciones de probiticos demuestran
alguna eficacia.
Antagonistas de los receptores 5-HT3. El antago-
nista del receptor 5-HT3 alosetrn es ms eficaz que
placebo en el alivio de los sntomas generales de sndro-
me de intestino irritable en los pacientes con sndrome
de intestino irritable con diarrea de ambos sexos. Los
efectos colaterales potencialmente graves, incluyendo
constipacin e isquemia de colon, aparecen con mayor
frecuencia en pacientes tratados con alosetrn compa-
rado con placebo. El balance de dao y beneficio para
alosetrn es ms favorable en las mujeres con sndrome
de intestino irritable severo y diarrea que no han res-
pondido a las terapias convencionales. La calidad de la
evidencia para la eficacia de los antagonistas de 5-HT3
en sndrome de intestino irritable es alta.
Activadores selectivos de los canales de cloro C2. La
lubiprostona a una dosis de 8 g dos veces al da es ms
eficaz que placebo para aliviar los sntomas generales
de sndrome de intestino irritable en las mujeres con
sndrome de intestino irritable-C.
Agentes antidepresivos. Los antidepresivos tric-
clicos y los serotoninrgicos son ms eficaces que el
placebo para aliviar los sntomas generales del sndrome
de intestino irritable, y parecen reducir el dolor abdo-
minal. Los datos sobre la seguridad y tolerabilidad de
estos agentes en pacientes con SII son limitados.
Mientras que para muchos tratamientos usados
comnmente en el manejo del sndrome de intestino
irritable la base de evidencia es dbil, para otros es
inexistente.
Recomendaciones no farmacolgicas generales
H able con el paciente sobre sus ansiedades. Esto
reduce las quejas; apunte a eliminar preocupacio-
nes innecesarias.
Busque reducir la conducta evitativa. Los pacien-
tes pueden evitar actividades que temen les provo-
quen los sntomas, pero la conducta evitativa tiene
una influencia negativa sobre el pronstico.
Hable sobre el miedo al cncer.
Analice y busque resolver los factores de estrs.
Los horarios regulares de las comidas, la ingesta
suficiente de lquidos, y una suficiente actividad
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1223
fsica pueden tener efectos beneficiosos generales,
pero no hay una prueba adecuada de que influyan
sobre el sndrome de intestino irritable.
Aparte de los enfoques generales arriba descritos
para guiar la conducta de la relacin mdico-paciente en
el sndrome de intestino irritable, se pueden contemplar
intervenciones psicolgicas ms formales en ciertas
circunstancias y dependiendo de la disponibilidad de
recursos y pericia apropiados. Dichos abordajes pueden
incluir:
Terapia cognitivo/conductual, en grupo, o sesiones
individuales.
Tcnicas comportamentales que buscan modificar
las conductas disfuncionales por medio de:
Tcnicas de relajacin.
Manejo de contingencias (recompensando el
comportamiento saludable).
Entrenamiento de reafirmacin.
Hipnosis.
Las recomendaciones del Colegio Americano de
Gastroenterologa concluyen que las terapias psicol-
gicas, incluyendo la terapia cognitiva, la psicoterapia
dinmica, y la hipnoterapia, pero no as la terapia de
relajacin, son ms eficaces que los cuidados habituales
en el alivio general de los sntomas.
En relacin con las terapias con hierbas y acupuntu-
ra, el Colegio Americano de Gastroenterologa estudia
los ensayos controlados aleatorizados disponibles,
fundamentalmente analizando mezclas de hierbas
chinas especficas, concluyendo que los resultados
parecen mostrar un beneficio. No se pudo combinar
estos estudios en un metanlisis con significado; sin
embargo, y en trminos generales, persiste la posibi-
lidad de confusin con respecto a los beneficios de la
terapia con hierbas chinas en sndrome de intestino
irritable, debido a la variabilidad de los componentes
utilizados y de su pureza. Adems, se plantean impor-
tantes preocupaciones sobre la toxicidad, especialmente
la insuficiencia hepatoctica, por el uso de cualquier
mezcla de hierbas chinas. Una revisin sistemtica de
los ensayos sobre la acupuntura no resulta concluyente
debido a la heterogeneidad de los resultados. Antes de
poder realizar cualquier recomendacin sobre la acu-
puntura o la terapia con hierbas se necesita profundizar
la investigacin.
En las mujeres cuyos sntomas empeoran en el
periodo posovulatorio se puede utilizar la leuprorelina
que es una antagonista de la hormona liberadora de
gonadotrofina y acta disminuyendo la concentracin
1224 Parte IX. Intestino delgado
de hormonas sexuales en la sangre y secundariamente
producen la mejora.
El uso de antidepresivos tricclicos inhibidores se-
lectivos de la recaptacin de serotonina en casos en los
que se asocien trastornos nerviosos del tipo depresin
(trimeprimina (10 a 50 mg), desipramina (25 a 125 mg)
que mejoran el dolor abdominal y la diarrea por sus
efectos neuromoduladores y analgsicos) y la ansiedad
con el uso de ansiolticos del tipo del clorodiazepxido
(10 mg) y diazepm (5 mg) a dosis diferenciadas para
cada paciente, cuidando que no crear hbitos.
El uso de hierbas medicinales como el aceite ex-
trado de la Mentha pipereta L. que posee un mentol
con actividad y un perfil farmacolgico similares a
los antagonistas del calcio explicndose as su efecto
relajante sobre el musculo liso gastrointestinal.
Se ha abogado tambin por el tratamiento acu-
puntural y el uso de la medicina natural y tradicional
obteniendo buenos resultados.
Pronstico
El sndrome de intestino irritable puede ser una afec-
cin de por vida. Para algunas personas, los sntomas
son incapacitantes y reducen la capacidad para trabajar,
viajar y asistir a eventos sociales.
A menudo, los sntomas se pueden mejorar o aliviar
por medio de tratamiento.
Este sndrome no causa dao permanente a los intes-
tinos y no lleva a una enfermedad grave, como el cncer.
Entre los factores que pueden afectar negativamente
el pronstico se incluyen:
Conducta evitativa vinculada a los sntomas de sn-
drome de intestino irritable.
Ansiedad sobre ciertas patologas mdicas.
Funcin alterada como resultado de los sntomas.
Sntomas de sndrome de intestino irritable de lar-
ga evolucin.
Persistencia de una vida crnicamente estresante.
Comorbilidad psiquitrica.
Las medidas que adopte el mdico pueden afectar
positivamente el resultado del tratamiento como:
Reconocimiento de la enfermedad.
Ensearle al paciente sobre sndrome de intestino
irritable.
Tranquilizar al paciente.
Seguimiento.
En los casos leves, generalmente no hay necesidad
de hacer consultas de seguimiento en el largo plazo, a
no ser que:
Los sntomas persistan, con inconveniencia o dis-
funcin considerables.
E l paciente est seriamente preocupado sobre su
afeccin.
Diarreas por ms de 2 semanas.
La constipacin persista y no responda al trata-
miento.
Aparezcan signos de alarma de posible enferme-
dad gastrointestinal grave:
Sangrado rectal.
Anemia.
Prdida de peso no intencional.
Antecedentes familiares de cncer de colon.
Fiebre.
Un cambio importante de los sntomas.
Cuidado con la aparicin de trastornos de la ali-
mentacin:
La mayora de los individuos con sndrome de
intestino irritable prueban alguna forma de ma-
nipulacin diettica.
Esto puede llevar a dietas nutricionalmente in-
adecuadas o ingestin de cantidades anormales de
fruta, cafena, productos lcteos, y fibra diettica.
La tendencia a presentar un trastorno de la ali-
mentacin es ms comn en las pacientes con
sndrome de intestino irritable de sexo femenino.
Cascada de manejo del sndrome de intestino
irritable
Nivel 1:
Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del
estilo de vida y asesorar.
Probar un probitico de calidad con eficacia proba-
da.
Tratamiento sintomtico del dolor con:
Dolor con un antiespasmdico disponible lo-
calmente; para los pacientes ms severamente
afectados agregar un antidepresivo tricclico o
un serotoninrgico a baja dosis.
Constipacin con medidas dietticas y suple-
mentacin con fibras, progresando a laxantes
osmticos o lactulosa.
Diarrea con antidiarreicos simples.
Considerar abordajes psicolgicos (hipnoterapia,
psicoterapia, terapia de grupo) y consulta con un
dietista, cuando est indicado.
Agregar agentes farmacolgicos especficos, don-
de estn aprobados:
Lubiprostona para sndrome de intestino irritable -C.
Rifaximina para diarrea e hinchazn.
Alosetrn para sndrome de intestino irritable -D.

Nivel 2:
T ranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del
estilo de vida y asesorar.
Agregar un probitico de calidad con eficacia pro-
bada.
Tratamiento sintomtico de:
Dolor con un antiespasmdico disponible local-
mente; para los casos ms severamente afectados
agregar un antidepresivo tricclico a dosis bajas.
Constipacin con medidas dietticas y suplemen-
tacin con fibras.
Diarrea con agentes de volumen y antidiarreicos
simples.
Nivel 3:
Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del
estilo de vida y asesorar.
Tratamiento sintomtico de:
Dolor con antiespasmdicos disponibles localmente.
Constipacin con medidas dietticas y suplemen-
tacin con fibras.
Diarrea con agentes de volumen y antidiarreicos
simples.
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Captulo 116
ILETIS
Dr.C. Felipe Neri Piol Jimnez
Es un proceso inflamatorio agudo o crnico de la
mucosa del leon, originado por diversas causas.
Clasificacin
Se clasifican segn su forma de aparicin y duracin
como agudas o crnicas.
Agudas: por lo general son originadas por procesos
infecciosos, que evolucionan de manera autolimi-
tada o se controlan y curan con tratamiento anti-
bitico apropiado, pero en muchas ocasiones se
pueden perpetuar y evolucionar a formas crnicas.
Crnicas: tienen origen variado y se hace difcil su
diagnstico diferencial con la enfermedad inflama-
toria crnica del intestino.
Etiologa
La iletis es una entidad de etiologa diversa. Entre
sus causas se destacan las infecciones secundarias a
la ingestin de alimentos y bebidas contaminadas por
bacterias, virus, hongos o parsitos; las originadas por
el consumo de ciertos medicamentos (antibiticos,
AINEs y antineoplsicos); y las que se producen por
daos del sistema inmunolgico, alteraciones vascula-
res, tumores, radiaciones, enfermedades hsticas (pared
intestinal), sistmicas entre otras.
Infecciosas:
Virus: Enterovirus (Virus echo, Coxsackie, Cy-
tomegalovirus, Herpes simple y VIH).
Bacterias: gramnegativas: Versinia, Salmone-
lla, Shigella, Escherichia coli, Campylobacter
fetus, Campylobacter jejuni, Aeronomas, Vibrio
parahaemolyticus, Plesiomonas y Cyclosporas;
grampositivas: Bacillus cereus, Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium pseudotuberculosis
y Clostridium perfrigens, Clostridium difficile,
Clostridium botulinum y Clostridium sordellii.
Micticas: Histoplasma capsulatu, Actinomico-
sis, Cryptococosis y Candida albicans.
P rotozoos: Entomoeba histolytica, Giardia lam-
blia y Cryptosporidium.
Helmintos: Anisakis y Strongyloides.
Medicamentosas: antinflamatorios no esteroides,
antineoplsicos, antibiticos y sales de oro.
Inmunolgicas: inmunodeficiencia congnita o ad-
quirida, enteropata autoinmune.
Vasculares: iletis isqumica.
Tumores malignos: carcinomas, linfomas y tumo-
res carcinoides.
Radiaciones: enteritis actnica.
Enfermedad hstica del intestino delgado: enfer-
medad celiaca y esprue tropical.
Enfermedades sistmicas: lupus eritematoso, artri-
tis reumatoide, esclerodermia, poliarteritis nudosa,
prpura de Schnlein-Henoch, granulomatosis de
Wegener, angetis necrotizante, dermatomiositis y
enfermedad de Behet.
Iletis idioptica.
Otras causas: iletis secundaria a hiperplasia nodu-
lar linfoide, diverticulitis, endometriosis, amiloi-
dosis, sarcoidosis, sndrome de Zollinger-Ellison,
divertculo de Meckel, eosinoflica, no granuloma-
tosa, hipertensin portal.
Fisiopatologa
La mayora de los mecanismos fisiopatolgicos que
explican el proceso inflamatorio de la mucosa ileal se
produce a partir de la ingestin de alimentos conta-
minados, aunque otros son resultado de fallos en los
mecanismos de respuesta inmunolgica, forman parte
de las enfermedades sistmicas, son provocados por el
consumo de medicamentos, la aplicacin de radiaciones
o por infiltracin de los tejidos.
Como se conoce, en el intestino delgado, este pre-
senta diferentes barreras de defensa que, en condiciones
fisiolgicas, impiden el desarrollo de cualquier proceso
tanto inflamatorio como tumoral.

Entre las barreras de defensa normales se conocen:
cido clorhdrico contenido en el jugo gstrico. intestino, donde se convierten en trofozotos adultos
Capa de moco viscoso que recubre el intestino.
Enzimas pancreticas.
cidos biliares.
Anticuerpos de tipo IgA secretora liberados por las
clulas intestinales.
Motilidad intestinal.
En general, por mecanismos diferentes, todas estas
barreras impiden que la mayora de los agentes puedan
ocasionar lesiones en la mucosa, no obstante cuando
ocurre un fallo en alguna de estas, la persistencia y
el grado de intensidad del agente, se desencadena un
proceso inflamatorio no controlable.
Las iletis infecciosas de etiologa viral, por lo gene-
ral se producen por la accin de virus no encapsulados,
que son ms resistentes a la accin del jugo gstrico
(por ejemplo, los rotavirus), e infectan directamente
las clulas epiteliales intestinales y desencadenan el
proceso inflamatorio.
El mecanismo de las iletis bacterianas es ms com-
plejo en dependencia del tipo de bacteria que infecta al
organismo. Uno de estos mecanismos se desencadena
cuando las bacterias enteropatgenas contaminan los
alimentos y liberan poderosas enterotoxinas que, al ser
ingeridas, producen trastornos funcionales del intestino
sin que previamente haya habido una multiplicacin
bacteriana en este, con lo cual generan inflamacin.
En el caso de Vibrio cholerae y de Escherichia coli
toxignica, liberan exotoxinas que estimulan la secre-
cin excesiva de lquido y provocan una diarrea de tipo
acuosa al multiplicarse en el interior de la mucosa que
tapiza el epitelio digestivo. Por el contrario, Shigella,
Salmonella y Campylobacter, invaden y lesionan la mu-
cosa intestinal y la lmina propia, por lo que producen
ulceracin, inflamacin y hemorragia.
La iletis tuberculosa, es la primoinfeccin de locali-
zacin intestinal ms frecuente despus de la pulmonar
(ver captulo tuberculosis intestinal); se caracteriza por
un proceso inflamatorio caracterizado por la formacin
de una lesin caseosa ulcerada pequea en el leon,
cerca de la vlvula leo-cecal, que cura con rapidez y
deja una cicatriz, en general, imperceptible. Hay una
linfoadenitis caseosa en ganglios mesentricos, que
cura con calcificacin.
Las infecciones fngicas del sistema gastrointestinal
se producen fundamentalmente en pacientes inmuno-
deprimidos.
Las formas qusticas de los protozoos intestinales
son esenciales para su transmisin, estos son resisten-
Captulo 1116. Iletis 1227
tes al medio cido del estmago y llegan a la luz del
mviles y se adhieren a la mucosa del epitelio intesti-
nal ocasionando el proceso inflamatorio por diversos
mecanismos.
Un ejemplo tpico es la infeccin por Giardia lam-
blia la cual se une al borde en cepillo epitelial, donde
desencadena una respuesta inflamatoria, con edema,
aumento de la secrecin de moco, hipervascularizacin,
favorece un sobrecrecimiento bacteriano, compromete
la nutricin y oxigenacin del enterocito, ocasionando
su destruccin que se expresa como atrofia de las vello-
sidades y disminucin de la secrecin de IgA secretora,
lo cual se traduce como un proceso inflamatorio de la
mucosa intestinal.
Los helmintos intestinales solo causan enfermedades
cuando estn presentes en gran nmero o en localiza-
ciones ectpicas, por ejemplo, obstruyendo el intestino
o invadiendo y lesionando los conductos biliares como
el Ascaris lumbricoide, cuando obstruye la luz del leon
terminal.
La iletis isqumica se desencadena por trombosis,
embolia o estenosis de la arteria o vena mesentrica
superior, ocasionando un infarto al comprometer el flujo
sanguneo del tejido, hecho que ocurre tambin en los
casos de vlvulos, intususcepcin o hernia estrangulada
donde se origina una compresin vascular que conlleva
a la isquemia del tejido intestinal y origina procesos de
necrosis hstica.
La disminucin de la acidez gstrica, que ocurre con
el consumo de antibiticos, conlleva a un sobrecreci-
miento bacteriano y favorece la aparicin de una iletis
de tipo seudomembranosa.
Tambin cuando existe una alteracin de la mo-
tilidad intestinal (peristaltismo) o una obstruccin
mecnica del intestino delgado en el leo, se favorece
la aparicin del proceso inflamatorio.
La ileitis por antinflamatorios no esteroideos est
relacionada con la retencin de estos frmacos en la vl-
vula ileocecal, ocasionando un efecto corrosivo sobre la
mucosa, que a su vez se potencializa por la inhibicin
de la sntesis de prostaglandinas y por el tiempo de
contacto del frmaco con la mucosa. La iletis puede
estar presente hasta un ao despus de la suspensin
de los antinflamatorios no esteroideos.
Diagnstico clnico
El diagnstico de la iletis se realiza combinando
los datos clnicos ofrecidos por el paciente durante
el interrogatorio, con los resultados hematolgicos,
bioqumicos, de heces fecales, inmunolgicos, radiol-
1228 Parte IX. Intestino delgado
gicos, endoscpicos e histolgicos. Sin embargo, el
diagnstico se puede realizar a veces en forma inci-
dental durante procedimientos quirrgicos por cuadros
sugestivos de apendicitis o de obstruccin intestinal y,
en otras oportunidades, durante el estudio de un dolor
abdominal crnico.
Las manifestaciones clnicas de la iletis conforman
un sndrome heterogneo, que por su gran variabilidad
de sntomas, origen, frecuencia, duracin y complica-
ciones, hacen difcil su interpretacin, a tal punto, que
en algunos pacientes se les practican intervenciones
quirrgicas por presentar un cuadro clnico que simula
un abdomen agudo.
Esto unido al incremento de pacientes inmuno-
comprometidos y consumidores de antinflamatorios
no esteroideos, hacen que en la actualidad el leon se
considere como una de las regiones del intestino ms
vulnerable a las inflamaciones oportunistas tanto por
procesos infecciosos como por medicamentos o zona
de asiento de tumores.
Otro elemento difcil en el diagnstico clnico de
las iletis son las caractersticas semiolgicas de los
sntomas, especialmente el dolor, el cual es variable
en cuanto a intensidad, al depender de la extensin y
severidad del dao de la mucosa ileal, as como de la
coincidencia con procesos localizados en otros segmen-
tos del tubo digestivo o con enfermedades sistmicas
asociadas.
El dolor abdominal es el sntoma capital el cual se
describe de comienzo brusco o lento, segn la causa
que lo origina, localizado en fosa iliaca derecha o
debajo del ombligo; con irradiacin hacia epigastrio,
columna lumbar, pierna y muslo derecho; de perio-
dicidad constante; aparicin posprandial tarda (2 a
8 h despus de las comidas), aunque en ocasiones no
tiene ritmo u horario, ni relacin prandial, y llega a ser
permanente en el da. Su intensidad y calidad son va-
riables, intenso cuando se asocia a periviceritis o dao
vascular; moderado cuando obedece a una disfuncin
motora, que se expresa como dolor de tipo quemante,
terebrante, constrictivo, lancinante, pulstil, calambre
o sensacin de pesantez.
En general, no se calma con alimentos ni con el
consumo de antiespasmdicos, analgsicos y opiceos,
y se llega a hacer irresistible e incrementarse con los
cambios de posicin.
Generalmente, se asocia a diarreas lquidas, pastosas,
de colores amarillo-verdosa, espumosos, voluminosos,
en nmero de 5 o ms al da con flemas y sangre, fiebre
de variados tipos: continua (salmonelosis), intermitente,
hctica, invertida (septicemia, tuberculosis intestinal y
procesos supurativos) u ondulante como ocurre en la
brucelosis o iletis no granulomatosa, la anemia es de
tipo megaloblstica (malabsorcin de vitamina B12) y
edema por hipoalbuminemia o prdidas de protenas
por el tejido daado.
Piel y mucosa: al examen fsico, de los pacientes
se muestra hmeda o seca, turgente, con presencia de
pliegue cutneo o no, segn el grado de deshidratacin
originado por las diarreas.
Abdomen: a la inspeccin se observa marcada
distensin abdominal (meteorismo), focalizada hacia
la fosa ilaca derecha, a la palpacin superficial y pro-
funda se estimula o se incrementa el dolor en fosa ilaca
derecha, constatndose su irradiacin hacia el ombligo,
columna lumbar, pierna y muslo derecho. En algunos
pacientes, se palpa una masa abdominal de consistencia
variable, irregular, fija, movible y mal definida. A la
auscultacin se constatan borborigmos que presumen
la existencia de un sndrome seudoapendicular, seudo-
clusin, perforacin, absceso o fstulas, que pueden ser
las formas clnicas de presentacin de una iletis aguda.
En los pacientes con iletis crnica, generalmente,
existe la historia de meses o aos de evolucin de dolor
o diarreas crnicas con sntomas o signos de malabsor-
cin intestinal o no e incluso de masa palpable en fosa
ilaca derecha.
Es de sealar que la historia de radioterapia espe-
cialmente en mujeres operadas de los rganos genitales
internos y en el caso de los hombres de operaciones de
vejiga o prstata es un dato importante a considerar para
valorar una iletis actnica.
Tambin es importante, conocer los antecedentes de
enfermedades sistmicas como lupus eritematoso , dia-
betes mellitus, amiloidosis, sarcoidosis, etc., que pue-
den en su cuadro clnico originar sntomas digestivos
como dolores abdominales recurrentes y mantenidos en
fosa ilaca derecha producto a una toma e infiltracin
del tejido ileal.
En la actualidad, frente a dolores abdominales
recurrentes y localizados en la fosa ilaca derecha y
en personas de edad avanzada o con enfermedades
del sistema osteomioarticular (reumatolgicas) hay
que tener presente el consumo de antinflamatorios no
esteroideos y otros medicamentos que se utilizan en
dichas entidades.
Exmenes complementarios
Exmenes hematolgicos y hemoqumicos: la
hemoglobina y el hematcrito pueden ser normales
o existir una hemoconcentracin por deshidratacin
marcada. La hemoqumica puede revelar la existencia
de hipoalbuminemia e hipocaliemia, sugiriendo la
existencia de una lesin extensa del leon.

Heces fecales: el estudio macro- y microscpico
confirma las caractersticas semiolgicas de las heces
y bajo la visin de estas con el microscopio de luz
permite identificar la presencia de leucocitos polimor-
fonucleares (lo cual sugiere un proceso por agentes bac-
terianos como: Shigella, Campylobacter, Escherichia
coli, Salmonella, Yersinia) y de quistes o trofozoitos
de Giardia lambia.
Coprocultivos y microscopia electrnica directa
de las heces: se realiza con el objetivo de identificar
el agente causal, partculas virales o antgenos virales,
bacterianos, parasitarios o txicos presentes en la ma-
teria fecal.
Inmunolgicos y genticos: se usan sondas genti-
cas e hibridacin del ADN, reaccin en cadena de la
polimerasa (en ingls, PCR) que permiten identificar
de 80 a 90 % de los agentes patgenos en las muestras
de heces.
Estudios imaginolgicos: se fundamentan en la
sospecha de patologas del leon, los ms utilizados
son: radiografa de abdomen simple, estudios barita-
dos, ecografa abdominal convencional o con Doppler,
la tomografa axial computarizada y la resonancia
magntica.
Estudios baritados (trnsito intestinal convencio-
nal o con doble contraste); los hallazgos caracte-
rsticos, pero no patognomnicos en los pacientes
con afectacin del leon son: presencia de nodu-
laciones, lceras, pliegues engrosados, borrosos e
irregulares, zonas de espasmos (originan estrecha-
miento de la luz intestinal) y la fragmentacin y
floculacin del bario. Hallazgos todos frecuente-
mente observados en las iletis asociadas a proce-
sos infecciosos causados por Salmonella, Yersinia,
tuberculosis, Rickettsias o en otros procesos in-
flamatorios como la enfermedad de Behet o de
Reiter. Tambin se pueden distinguir imgenes de
seudodivertculos originados por engrosamiento del
mesenterio como ocurre en la iletis isqumica.
Ecografa abdominal, tcnica inocua, no invasiva,
accesible, que dentro de los estudios imaginolgi-
cos ofrece una informacin adicional en este tipo
de paciente y por lo tanto sus resultados permiten
hacer un diagnstico de sospecha de iletis, o en
los que ya lo tienen confirmado permite predecir
complicaciones futuras, lo cual hace que sea utili-
zado como un mtodo discriminativo, de qu pa-
cientes van a ser sometidos a mtodos diagnsticos
invasivos o no. Los signos clsicos reportados son:
engrosamiento de la pared intestinal (imagen eco-
gnica e hiperecognica), estenosis (imagen con
Captulo 1116. Iletis 1229
una luz central e hiperecognica), infiltracin grasa
(halo ecognico a lo largo de la porcin anterome-
dial del asa intestinal) y la presencia de adenopa-
tas mesentricas.
Cuando se utiliza el eco-Doppler, la pared intesti-
nal muestra un aumento de la vascularizacin que
pone de manifiesto los cambios inflamatorios.
Tomografa axial computarizada: los signos topo-
grficos son los siguientes: muestran de manera
homognea o no el engrosamiento de la pared, las
alteraciones de la distribucin de la grasa del me-
senterio, el retroperitoneo y el epipln, adenopatas
mayores que 1cm, con bordes bien definidos, dise-
minadas por el mesenterio, se precisa la formacin
de abscesos o fstulas (efecto de masa y presencia
de gas), vasos mesentricos dilatados y la presen-
cia de edema, asas dilatadas, estenosis y presencia
de tumoracin.
Resonancia magntica nuclear: para lograr una me-
jor valoracin de la pared intestinal con el uso de la
resonancia magntica, es necesario conseguir una
buena dilatacin de las asas y lograr una intensidad
de seal homognea en la luz intestinal. Las tcni-
cas hoy en da ms utilizadas en combinacin con
la resonancia magntica para valorar la pared del
segmento ileal son la enteroclisis y el uso de me-
dios de contraste. El diagnstico de afectacin del
segmento ileal del intestino delgado se sospecha
por resonancia magntica, cuando se identifican
los siguientes hallazgos: engrosamiento de la pared
(de 4 a 10 mm), hallazgo que se mantiene en todas
las secuencias y permite determinar la longitud y
la localizacin de los segmentos afectados, presen-
cia de fisuras, fstulas con lquido en su trayecto,
abscesos y flemones, adenopatas mesentricas,
aumento de la vascularizacin y dilatacin de los
vasos del mesenterio y tambin permite diferenciar
el tipo de estenosis (tipo edematosa o fibrtica),
hallazgo til para definir tratamiento: mdico si es
edematosa o quirrgico si es de tipo fibrtico.
La resonancia magntica n tambin se utiliza como
estudio evolutivo postratamiento mdico.
Estudios endoscpicos:
Ileoscopia: constituye uno de los estudios ms im-
portantes para el diagnstico de las enfermedades
del leon, dado que no solo permite visualizar de
manera directa las lesiones presentes en la muco-
sa, sino realizar diversos procedimientos como la
toma de fragmentos de mucosa para biopsia, el
cepillado para citologa, la tincin con colorantes
o de manera electrnica, procedimientos teraputicos
1230 Parte IX. Intestino delgado
(polipectoma, homeostasis, etc.), que refuerzan
y confirman el diagnstico de las entidades que
originan las diferentes lesiones macroscpicas vi-
sualizadas durante el estudio endoscpico. Las le-
siones observadas con la ileoscopia son:
Mucosa eritematosa, petequial, con aumento de
su vascularizacin.
Prdida de las vellosidades, es decir ausencia del
aspecto afelpado de la mucosa intestinal.
lceras, erosiones, fisuras, estenosis inflamato-
rias, fibrosas o ambas.
Presencia de seudoplipos inflamatorios de ma-
nera aislada, no son especficas ni patognom-
nicas de una entidad determinada, por lo que es
necesario la toma de muestra para biopsias para
establecer tanto el diagnstico definitivo como
el diferencial.
Hiperplasia y ndulos linfoides (lesiones eleva-
das, de color rosado-blanquecinas, semiplanas y
con un halo eritematoso).
No obstante, en la actualidad con el avance tecno-
lgico, la ileoscopia es realizada en combinacin con
tcnicas de magnificacin ptica y digital, de alta re-
solucin como el sistema de banda estrecha (en ingls,
NBI) o cromoendoscopia electrnica (en ingls, FICE)
con cromoendoscopia tintorial, que no solo permiten
confirmar las lesiones descritas con anterioridad, sino
destacar el patrn vascular, visualizar y diferenciar
lesiones pequeas, neoplsicas de las no neoplsicas,
as como definir conductas teraputicas conociendo
las caractersticas de las lesiones o dirigir la toma de
fragmentos de mucosa daadas para biopsia.
Las normas internacionales de endoscopia digestiva
sealan que la ileoscopia debe ser realizada siempre
que existan sospechas clnicas y radiolgicas de enfer-
medad en la mucosa del leon terminal, y estas deben
ir acompaadas de la toma de fragmentos de mucosa
daada para biopsias. Las indicaciones de ileoscopia
en pacientes con sospecha clnica y radiolgica de
iletis son:
Presencia de engrosamiento de la pared, de
fstulas y de estenosis. En cualquier porcin del
segmento ileal.
Diarreas crnicas de etiologa no precisada por
los mtodos de diagnstico descritos con ante-
rioridad.
Diarreas agudas y crnicas en pacientes inmu-
nodeprimidos.
Sospecha clnica de tuberculosis, linfoma y de
tumor carcinoide.
I letis posradiacin.
Pacientes con sangre oculta en heces de etiologa
no determinada por los mtodos habituales.
Dolor abdominal recurrente de origen no deter-
minado.
Extraccin de cuerpos extraos impactados en
el leon terminal (tubos de gastrostoma endos-
cpica percutnea, clculos biliares, etc.).
Eco-endoscopia: la ultrasonografa permite tambin
conocer el grosor de la pared del intestino y descartar
la presencia de tumores submucosos que afectan al
intestino delgado en la regin del leon.
Cpsula endoscpica: estudios realizados en pacien-
tes con sospecha de enfermedad del leon reportan que
el uso de la cpsula endoscpica muestra valores de
sensibilidad cercanos a 95 %, especificidad de alrede-
dor de 75 %, valor predictivo positivo de 95 % y valor
predictivo negativo de 86 %, en la confirmacin diag-
nstica de la entidad, cifras que permiten recomendar
la cpsula endoscpica como mtodo no invasivo de
eleccin en estos pacientes, an ms cuando se pretende
identificar alteraciones tempranas en la mucosa. En la
mayora de los casos la cpsula endoscpica permite
identificar complicaciones y descartar tumoraciones.
Los signos principales observados por medio de la
cpsula endoscpica son: reas eritematosas, vellosida-
des gruesas o toscas, aftas, erosiones, lceras y estenosis
ulceradas o sangrantes. La cpsula endoscpica est
contraindicada en pacientes con sospecha de estenosis
en cualquier parte del tracto digestivo o trastorno de la
deglucin. En este sentido, la incidencia de retencin
es reportada en 0,75 %, cifra inferior a la morbilidad re-
portada con el uso de la enteroscopia. Las indicaciones
de la cpsula endoscpica en pacientes con sospecha
clnica y radiolgica de iletis son:
Pacientes con sangre oculta o hemorragias de cau-
sa no precisada por los mtodos anteriormente ex-
puestos.
Cuando los mtodos tradicionales no han sido sufi-
cientes para demostrar la existencia de lesiones en
el leon.
Para esclarecer complicaciones en pacientes ya
diagnosticados con los mtodos tradicionales.
Estudios recientes, realizados con el uso de la
cpsula endoscpica en pacientes consumidores de
antinflamatorios no esteroideos, han demostrado la
presencia de lesiones en el intestino delgado aproxi-
madamente el 70 %, en comparacin con 10 % de los
casos controles y el riesgo de sufrir complicaciones

gastrointestinales serias; en estos fue mayor en los
pacientes mayores de 60 aos de edad, en los pacientes
con tratamiento concomitante con esteroides y en los
que tenan antecedentes de complicaciones previas por
antinflamatorios no esteroideos. En un estudio reciente
de 1 900 ileocolonoscopias consecutivas realizadas a
pacientes sin enfermedades intestinales previamente
conocidas, se identifican 40 casos (2 %) con iletis ulce-
rosa, los cuales eran consumidores de antinflamatorios
no esteroideos. Por lo que se sugiere en la actualidad,
ante el hallazgo de una iletis ulcerosa, es importante
considerar el antecedente de uso de antinflamatorios no
esteroideos varios meses antes, ya que constituyen una
causa importante de lesiones inflamatorias reversibles
en el intestino delgado
Enteroscopia de empuje y acortamiento: evidencias
cientficas reportan que la enteroscopia no debe ser
considerada como mtodo de diagnstico que sustituya
a la cpsula endoscpica, cuando se sospecha clnica y
radiolgicamente una enfermedad del leon, por lo que
esta debe ser empleada cuando existe una alta probabi-
lidad de necesidad teraputica.
Hasta la fecha, pocas son las complicaciones repor-
tadas, unas de carcter leve y transitorio, como el dolor
abdominal, y otras ms graves asociadas generalmente a
procedimientos teraputicos, como pancreatitis aguda,
perforacin y sangrados digestivos. Las indicaciones
de la enteroscopia en pacientes con sospecha clnica,
radiolgica y por cpsula endoscpica de iletis son:
Precisar diagnstico de tumores intestinales y de
anormalidades del intestino delgado.
Teraputica de hemorragia digestiva (hemostasia)
proveniente de cualquier porcin del leon.
Dilatacin y colocacin de prtesis auto-expandi-
bles en zonas estrechas o de estenosis intestinales.
Reseccin de neoplasias intestinales.
En tal sentido, la enteroscopia es un mtodo com-
plementario a la cpsula endoscpica y su indicacin
debe estar particularmente orientada ante la necesidad
de tomar biopsia o realizar una intervencin teraputica.
Diagnstico histolgico
En general en todas las afectaciones del leon este se
encuentra engrosado y congestionado, el mesenterio au-
mentado de espesor y con adenopatas mesentricas. En
las iletis infecciosas en general, morfolgicamente el
intestino se encuentra dilatado con: mucosa hipermica,
petequias, abundante secrecin de moco e infiltracin
de polimorfonucleares que se extiende hasta la lmina
propia de la mucosa.
Captulo 1116. Iletis 1231
I letis seudomembranosa: se observa una inflama-
cin intestinal con necrosis de la mucosa y una
seudomembrana verdusca constituida por fibrina y
detritus, teida por pigmentos biliares. La seudo-
membrana evoluciona hacia una costra ms dura,
que luego se desprende y deja una zona de erosin
o de lcera, dependiendo de la profundidad de la
necrosis. Desde el punto de vista histolgico, la
mucosa se observa hipermica, con prdida del
epitelio superficial, las criptas estn cubiertas de
moco con infiltrado de polimorfonucleares y seu-
domembrana superficial.
Iletis isqumica: compromete un segmento defini-
do de leon, caracterizado por una zona de infarto
hemorrgico transmural, con reaccin inflamatoria
aguda de la capa serosa (peritonitis). La invasin
del tejido desvitalizado por bacterias del lumen
determina gangrena y peritonitis purulenta. Los
estudios histolgicos presentan zonas de hemo-
rragia y necrosis de la mucosa y submucosa, de
distribucin segmentaria o en focos mltiples a ve-
ces alejados entre s; no hay necrosis de la tnica
muscular ni reaccin inflamatoria de la serosa. La
necrosis de la mucosa da origen a una inflamacin
caracterizada por edema, eritema, coloracin azu-
lada, erosiones y lceras superficiales cubiertas de
pus o fibrina.
Iletis tuberculosa: forma de una lesin caseosa en
las placas de Peyer, la cual se extiende en sentido
circular, siguiendo el trayecto de los vasos linfti-
cos. La progresin lenta de la lesin caseosa abarca
desde la tnica muscular, la serosa y el mesenterio,
que progresa a la fibrosis ocasionando una esteno-
sis de la luz intestinal.
Iletis por salmonelas: se aprecia edema e infil-
tracin por clulas de Rindfleisch (histiocitos que
pueden fagocitar linfocitos, eritrocitos y bacterias).
Iletis y sida: algunos pacientes que experimentan
diarrea relacionada con el sida y emaciacin tie-
nen cambios histolgicos extensos en el intestino
delgado, entre estos atrofia de las vellosidades y
necrosis de las criptas. Este sndrome se ha deno-
minado: enteropata relacionada con el sida, pero
como sucede con otros trastornos gastrointestina-
les idiopticos, en caso de sida, an no ha podi-
do aclarar la participacin patognica del VIH en
estos casos. El examen histolgico del intestino
delgado en estos pacientes revela un bajo grado de
atrofia de la mucosa con una disminucin en las
figuras mitticas que sugieren un estado hiporre-
generativo. Los pacientes frecuentemente tienen
1232 Parte IX. Intestino delgado
disminuida o ausente la lactasa del intestino delga-
do y mala absorcin asociada con prdida de peso
consecuente.
Iletis idioptica: las biopsias de estas lesiones re-
velan signos inflamatorios inespecficos, sin gra-
nulomas ni alteraciones vasculares a veces con
infiltrado eosinfilo.
Iletis por linfoma mediterrneo: las biopsias del
leon muestran un infiltrado linfoplasmocitario
extenso en la lmina propia y el estudio inmuno-
histoqumico muestra clulas plasmticas y cito-
queratinas que son las lesiones linfoepiteliales que
caracterizan a esta enfermedad.
Diagnstico diferencial
Desde el punto de vista clnico las diferencias entre
una iletis de otra es difcil.
No obstante existen ciertos criterios clnicos que
orientan hacia un posible diagnstico etiolgico.
Iletis por enterovirus: virus Echo, Coxsackie: las
diarreas se producen frecuentemente, rara vez son
intensas, en la mayora persiste durante un perodo
de 2 a 4 das, son acuosas, no superan las 6 a 8 en
el da y no son sanguinolentas. El dolor abdominal
es frecuente, de intensidad variable, acompaado
de vmitos y fiebre que en ocasiones plantean pro-
blemas diagnsticos con respecto a la posibilidad
de un abdomen quirrgico. Es de localizacin pe-
riumbilical, de carcter constante o clico.
Iletis por Cytomegalovirus: afecta a todos los pa-
cientes portadores de inmunodeficiencia, los que
consumen drogas inmunosupresoras, enfermedad
inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistmi-
co, enfermedad de Behet, y en ancianos. Es una
enfermedad poco frecuente pero de alta mortali-
dad, especialmente en ancianos o cuando existe
retardo en el inicio del tratamiento. Aproximada-
mente, el 20 % de los pacientes VIH seropositivos
y 10 % de los pacientes trasplantados con trata-
miento inmunosupresor presentan alguna vez una
enfermedad gastrointestinal por Cytomegalovirus
con afectacin ileal.
Iletis por Yersinia enterocoltica y Yersinia pseu-
dotuberculosis: se trata de un cuadro clnico que
en los ltimos aos se presenta con una frecuencia
creciente. Clnicamente, la infeccin se caracteriza
por diarreas de tipo acuosas, con moco, biliosas,
persistente, duran de 1 a 2 semanas, asociada a
fiebre, dolor abdominal; se localiza en fosa ilaca
derecha, adenitis mesentrica, faringitis, abscesos,
artritis, hepatitis, anemia hemoltica, sndrome de
Reiter, septicemia y en algunos casos exantemas
y eritema nudoso. La enteritis por Yersinia ente-
rocoltica se tiene que descartar si duran0te la ci-
ruga por un dolor agudo en fosa ilaca derecha se
observa un leon terminal edematoso e inflamado
con adenitis mesentrica asociada, mientras que se
piensa en la Yersinia pseudotuberculosis cuando a
la adenitis mesentrica, la iletis terminal se aso-
cia un sndrome hemoltico-urmico posdiarreico
asociado a septicemia. Aunque la enteritis por los
mismos tipos de Yersinia se cura espontneamente
sin secuelas intestinales crnicas, el cuadro clnico
inicial puede ser indistinguible de la enfermedad
de Crohn, por lo que son imprescindibles estudios
serolgicos y bacteriolgicos. En los casos dudo-
sos es til un seguimiento radiolgico del leon
terminal durante 3 meses, porque la enteritis por
Yersinia se resuelve generalmente en ese tiempo,
no as la enfermedad de Crohn. Esta entidad se
puede detectar mediante cultivo de heces (80 % de
sensibilidad), serologa IgA e IgG (98 %) y antge-
nos en biopsia (85 %), poco sensibles las tcnicas
de aglutinacin (24 %).
Iletis por Salmonella typhosa o Salmonella para-
typhi: ambas tienen como antecedente epidemiol-
gico la ingestin de comidas o agua contaminadas.
La mayora de los infectados son menores de 20 aos.
Los portadores crnicos generalmente son adultos,
manipuladores de alimentos, con antecedentes de
enfermedades entricas anteriores y responsables
de las otras personas. Se presentan con un cuadro
febril prolongado (temperatura variable, que llega
a alcanzar los 41C) asociada a una gastroenteritis
o a una septicemia severa. Son frecuentes los vmi-
tos y la distensin abdominal. Se pueden presentar
convulsiones, ictericia, hepatoesplenomegalia (do-
lorosa a la palpacin), anorexia y prdida de peso
intensa. La hemorragia digestiva y la perforacin
intestinal son sus complicaciones ms frecuentes
que se presentan tras semanas de evolucin y se
deben a la hiperplasia linftica en la regin ileocecal.
Iletis por Giardia lamblia: la forma ms frecuen-
te de presentacin es la diarrea, prdida de peso y
dolores abdominales recurrentes. El inicio de sus
sntomas puede ser brusco o gradual, autolimitado
o producir diarrea con malabsorcin severa prolon-
gada (vase captulo 142 Parasitismo intestinal).
Iletis por Entamoeba histolytica: infecta al hom-
bre a travs de la ingestin de agua o comida
contaminada con quistes del parsito. En algunos
pacientes puede ocasionar amebomas, perforacin

local o hemorragia dado que este protozoario afec-
ta mayormente al ciego y puede invadir el leon
como una evolucin de su infestacin.
Iletis mictica por Actynomices, Histoplasma,
Candidas y Cryptosporidium: pueden simular una
enfermedad de Crohn al ocasionar dolor abdomi-
nal crnico en fosa ilaca derecha o palpacin de
una masa tumoral en dicha regin asociada a un
cuadro febril prolongado.
Iletis aguda por Brucella: se origina tras la ingesta
de leche contaminada.
Iletis por Aeromona: provoca enteritis en pacien-
tes inmunodeprimidos y en ancianos, caracterizado
por un cuadro diarreico asociado a dolor abdomi-
nal intenso.
Iletis eosinoflica: entidad rara, es una expresin incluir una serie de exmenes coprolgicos, inclu-
limitada al intestino delgado de la gastroenteritis
eosinoflica, la cual es reportada con alta incidencia
en pases como Australia. Tambin se ha reportado
en pacientes con parasitosis como consecuencia
de una infestacin por nematodos: el Angyostron-
gylus costarricense endmico en Sudamrica, aun-
que se han reportado algunos casos en EE.UU.; la
anisakiasis trasmitida por el consumo de pescado
crudo, el Enterobius vermicularis por consumo de
alimentos contaminados y el Ancylostoma.
Iletis asociada al consumo de antinflamatorios
no esteroides en la actualidad se reporta en la li-
teratura internacional que una de las causas ms
frecuentes de iletis es la provocada por el uso de
antinflamatorios no esteroides, donde las compli-
caciones en el intestino se localizan en la regin
ileocecal y se manifiestan desde el punto de vista
endoscpico como ulceraciones (a veces mlti-
ples), estenosis, formacin de seudomembranas y,
en el peor de los casos, como perforacin intesti-
nal. El dao transmural y la formacin de estenosis
en el leon en algunos pacientes puede llevar a un
cuadro clnico similar a una enfermedad de Crohn
o un abdomen agudo. En determinadas circuns-
tancias la inflamacin del leon est motivada por
una reaccin frente a un cuerpo extrao, reacciones
granulomatosas a frmacos como las sales de oro
usadas en el tratamiento de la artritis reumatoide
y se han comunicado casos de endometriosis ileal
submucosa.
Iletis por el VIH: los microorganismos causantes
de diarrea del tipo de los trastornos del intestino
delgado son principalmente protozoarios y mi-
cobacterias la lesin hstica y la mala absorcin ms de apendicitis, se puede deber a la afectacin
resultantes tienen por consecuencia diarrea. El pro-
Captulo 1116. Iletis 1233
tozoario Cyclosporidium provoca diarrea, que se
corrige sola en los huspedes inmunosuficientes,
pero en los enfermos de sida la infeccin por este
protozoario se acompaa de diarrea crnica grave,
malnutricin y emaciacin (enflaquecimiento se-
vero). En 75 % de los casos la diarrea es acompa-
ada por dolor abdominal tipo calambre, y 25 % de
pacientes tienen nusea, vmito o ambos. Adems
de las enfermedades causadas por infecciones se-
cundarias especficas, los pacientes con infeccin
por VIH pueden tambin experimentar un sndro-
me de diarrea crnica para el cual no se ha iden-
tificado otro agente etiolgico distinto del VIH.
Es necesario recalcar que la evaluacin inicial de
un paciente con infeccin por VIH y diarrea, debe
yendo examen directo seriado, por concentracin,
cultivo, investigacin de huevos, quistes, parsi-
tos y examen para toxina de Clostridium difficile.
Aproximadamente el 50 % de este arduo trabajo
demuestra infeccin con bacterias patgenas, mi-
cobacterias, hongos o protozoos. Si los exmenes
coprolgicos iniciales mencionados son negativos,
se necesitan evaluaciones adicionales, incluyendo
endoscopia de vas digestivas altas, bajas o ambas
con biopsia, lo cual proporciona un diagnstico de
infeccin microsporidial o micobacterial del intes-
tino delgado ahorrando ms o menos 30 % de tiem-
po. En pacientes para quienes no es reveladora esta
evaluacin diagnstica, se puede hacer un diagns-
tico presuntivo de enteropata del VIH si la diarrea
ha persistido por ms de un mes. El importante in-
cremento de los pacientes con VIH atendidos en
urgencias hace que sea relativamente frecuente la
consulta por dolor en la fosa ilaca derecha. Se con-
sidera que 12 % de los pacientes con Sida realiza
una consulta en urgencias por dolor abdominal.
En un 2 a 5 % de estos se necesita realizar una
exploracin quirrgica. En estos casos, la morta-
lidad oscila entre 12 y 70 %, con una morbilidad
del 18 al 26 %. Sin embargo, la morbilidad en los
pacientes VIH positivos, sin Sida es similar a la de
los seronegativos. En un estudio comparativo, los
pacientes con Sida y dolor en la fosa ilaca derecha
presentan una cifra de leucocitos polimorfonuclea-
res menor y una cifra de linfocitos CD4+ inferior.
El tiempo entre la admisin y la ciruga se suele
demorar ms que en los pacientes seronegativos.
La causa del dolor en la fosa ilaca derecha, ade-
del leon terminal por Citomegalovirus, linfoma,
1234 Parte IX. Intestino delgado
sarcoma de Kaposi y abscesos bacterianos. La to-
mografa axial computarizada abdominal y la lapa-
roscopia ayudan en el diagnstico diferencial. En
el paciente con sida, la perforacin del tracto gas-
trointestinal por Citomegalovirus es la causa ms
frecuente de peritonitis. La perforacin se halla
ms frecuentemente en yeyuno, seguida de leon
terminal y colon. El diagnstico diferencial se debe
realizar con las peritonitis espontneas ocasiona-
das por micobacterias (Mycobacterium tuberculo-
sis, Mycobacterium avium-intracellulare), hongos
(Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis),
Toxoplasma gondii, y bacterias como Listeria mo-
nocytogenes. Otros procesos son ms raros, como
los abscesos hepticos o esplnicos, la enteroco-
litis neutropnica o la perforacin intestinal por
un linfoma. Este ltimo caso, se da tpicamente
cuando el proceso est muy avanzado o durante la
induccin de la quimioterapia, particularmente en
los pacientes tratados con arabinsido de citosina
(ARA-C).
Iletis por Mycobacterium tuberculosis: afecta
principalmente a la regin ileal y del ciego. Se
presenta como lesiones ulceradas, con compromi-
so transmural y hemorragias de manera similar a
una enfermedad de Crohn, tanto en pacientes in-
munodeprimidos como inmunocompetentes, con
o sin enfermedad pulmonar asociada, perforacin,
formacin de fstulas e hiperplasia con sntomas
de obstruccin, o una combinacin de ambos pro-
cesos. La tuberculosis ileocecal es la forma ms
frecuente de participacin intestinal, tal vez por
acumulacin en el ciego de materia fecal, que
causa irritabilidad cecal, hemorragia, obstruccin
o fstulas. Otro tipo de iletis por Mycobacterium
avium-intracelulare se presenta como una iletis
que afecta a pacientes inmunodeprimidos.
Iletis por anisakiasis intestinal (Anisakis simplex):
afecta a personas que consumen pescado crudo
contaminado con larvas del parsito. La regin in-
testinal ms frecuente afectada es el leon termi-
nal, que se manifiesta con dolor en la fosa ilaca
derecha (simulando una apendicitis aguda) o con
signos de obstruccin intestinal, a veces asociados
a manifestaciones alrgicas y febriles.
Iletis ulcerosa no granulomatosa: tiene caracters-
ticas tanto de la enfermedad de Crohn como del
esprue celaco y tropical, con malabsorcin, ulce-
racin del intestino delgado y atrofia vellosa, pero
carece de la patologa granulomatosa, de la fistuli-
zacin y las manifestaciones extraintestinales de la
enfermedad de Crohn.
E nfermedad de Behet: las ulceraciones intestina-
les son infrecuentes y cuando existen se presentan
en la regin ileocecal. Son lesiones ulceradas aso-
ciadas a dao isqumico intestinal por vasculitis,
se reporta con frecuencia en pacientes con lupus
eritematoso sistmico, artritis reumatoide, escle-
rodermia, poliarteritis nodosa, prpura de Schn-
lein-Henoch, granulomatosis de Wegener, etc.
Endometriosis en leon: desorden ginecolgico
frecuente, crnico, benigno, dependiente de estr-
genos, asociado a infertilidad y dolor plvico. Se
presenta en mujeres en edad frtil, nulparas, con
33 aos de edad promedio. Las manifestaciones
gastrointestinales se presentan en 8,9 % de todos
los casos de endometriosis extragenital. Se carac-
teriza por presencia de tejido endometrial fuera de
su localizacin normal en el tero. Se encuentra
con mayor frecuencia en el peritoneo plvico y
con menor frecuencia en los ovarios, septum rec-
tovaginal, recto, colon sigmoides, apndice, ciego,
leon terminal y otras localizaciones. La presencia
de endometriosis en el leon terminal es una cau-
sa poco frecuente de obstruccin intestinal, que se
presenta en 7 a 23 % de todos los casos con com-
promiso intestinal. Las causas de obstruccin del
intestino delgado son: estenosis del segmento afec-
tado, intususcepcin y vlvulo de un asa secunda-
rio a adherencias. Habitualmente, el diagnstico de
obstruccin intestinal por endometriosis se realiza
durante una laparoscopia de urgencia o de una ci-
ruga por dolor abdominal no filiado, dado que el
diagnstico preoperatorio es muy difcil y requiere
principalmente de un elevado ndice de sospecha.
Malformaciones vasculares del leon: son raras y
no representan una causa frecuente de sangrado
gastrointestinal; sin embargo pueden causar hemo-
rragia aguda, de forma masiva o crnicas inocuas.
El fallo en el diagnstico es comn y la localiza-
cin intraoperatoria de estas lesiones es usualmen-
te muy difcil.
Iletis secundaria a hipertensin portal: dolor ab-
dominal localizado en fosa ilaca derecha en pa-
cientes con cirrosis heptica e hipertensin portal,
el cual obedece a la presencia de edema e hiper-
vascularidad de la mucosa ileal, que da un patrn
reticulado del leon.
Iletis idioptica, recientemente se describen dos
tipos:
Enteritis ulcerosa-estentica multifocal crip-
tognetica, caracterizada por la presencia de
vasculitis en la mucosa del leon, que mejora
con corticoides.

Enteritis ulcerosa mltiple crnica no espe-
cfica, que se caracteriza por mltiples lceras
idiopticas localizadas en el leon terminal,
donde aparecen como un hallazgo casual en
pacientes asintomticos o con historias de dolor
abdominal tipo clico intermitente (por obstruc-
cin intestinal incompleta), o de hemorragias
digestivas o perforacin intestinal de etiologa
no precisadas. La presencia de estas lesiones
debe ser sospechada en pacientes con hemorra-
gia digestiva o dolor abdominal persistente con
evidencias de obstruccin de intestino delgado.
Iletis asociada a tumores: tumor carcinoide es
la neoplasia neuroendocrina ms frecuente del
intestino delgado. El 67 % de todos los tumores
carcinoides asienta en el tracto gastrointestinal y
sus localizaciones ms frecuentes son el apndice,
el recto y el leon terminal. En esta localizacin,
los tumores tienden a formar una reaccin fibrti-
ca a su alrededor, lo que favorece la aparicin de
obstruccin e isquemia intestinal. Son tumores de
crecimiento lento y provocan metstasis ms fre-
cuentes en el hgado, seguido por los pulmones, el
peritoneo y el pncreas. El pronstico de estas neo-
plasias es favorable cuando se localiza el tumor,
pero desciende drsticamente ante la presencia de
diseminacin ganglionar o a distancia.
Iletis inmunoproliferativa o linfoma del Medite-
rrneo asociado a la infeccin por Campylobacter
jejuni: se caracteriza por una produccin excesi-
va de clulas plasmticas, que carece de cadenas
ligeras y produce cadenas pesadas deficientes.
Afecta generalmente a pacientes de la tercera y
cuarta dcada de la vida, cursa con diarrea crnica
y sndrome de malabsorcin. Es muy rara en nios
y adolescentes.
Iletis pos radiacin o actnica: se presenta en cual- Bases para aumentar el rendimiento diagnstico
quier persona que requiera radioterapia en el abdo-
men. Si la radiacin es de duracin corta los daos
en la mucosa intestinal duran poco tiempo y se le
denomina enteritis aguda por radiacin; pero si el
dao persiste y ocasiona inflamacin prolongada
en el intestino, se llama enteritis crnica por radia-
cin que causa una diarrea prolongada y dolores
abdominales persistentes.
Iletis preostomal (trmino acuado por Spiro en intestinal convencional, y la visualizacin endoscpica
la dcada de 1960): existen pocos casos reportados
en la literatura mdica lo que obliga pensar en la
entidad ante la aparicin de dolor abdominal tras
una ileostoma, trascolectoma total as como ileo-
rragias, sugirindose realizar una ileoscopia precoz
Captulo 1116. Iletis 1235
y aplicar un tratamiento esteroideo. Esta entidad a
pesar de ser poco frecuente, se suele asociar a una
importante morbimortalidad. Se presenta con lce-
ras lineales profundas, hemorragia y perforacin.
Plantea inicialmente el diagnstico diferencial con
la enfermedad de Crohn y an ms cuando clni-
camente, cursa con cuadros de oclusin, seudo-
diarreas y hemorragia. Su espectro patolgico es
variable, con lceras profundas, engrosamiento de
la pared, seudoplipos y estenosis. Posiblemente
la buena respuesta teraputica esteroidea est en
relacin con los importantes cambios de los me-
diadores inflamatorios tras la colectoma.
Iletis asociada a prpura de Schonlein-Henoch, a
la secrecin cida en el divertculo de Meckel in-
sospechado.
Iletis durante el contexto de tratamientos bacte-
riostticos que favorecen la aparicin de la yeyu-
noiletis seudomembranosa o enteritis necrotizante
causada por Clostridium sp.
Como se explica existen muchas causas que deben
ser consideradas en el diagnstico diferencial de una
iletis, por lo cual tras su deteccin es importante distin-
guirlas una de otras teniendo en cuenta los antecedentes
clnicos, los datos de laboratorio y la imaginologa. En
algunos pacientes, no es posible establecer inicialmente
el diagnstico con certeza por lo que la observacin
de la evolucin y las reevaluaciones peridicas con-
tribuyen a un adecuado manejo de estos casos. El
significado de la deteccin de una iletis en pacientes
asintomticos, en quienes no se logra detectar una
etiologa determinada, es an incierto. Algunos de estos
pacientes permanecen asintomticos al cabo de varios
aos de seguimiento.
en las iletis
Es bsica la difusin del conocimiento de las en-
fermedades que pueden simular una iletis de Crohn.
Adems se deben depurar las tcnicas de imagen y la
universalizacin del uso de la ecografa e incluso la
tomografa axial computarizada en pacientes con dolor
abdominal, en especial en el abdomen agudo. Se pro-
pone la realizacin de enteroclisis en lugar del trnsito
del leon con toma de biopsias y de cultivos que son
imprescindibles en especial en las formas recurrentes
o en las que no responden al tratamiento.
Los gastroenterlogos deben implicar a otros espe-
cialistas para ampliar el rendimiento diagnstico. Es
1236 Parte IX. Intestino delgado
conveniente incrementar la batera de medios de cultivo
rutinarios en el examen sistemtico de heces, el uso de
caldos de enriquecimiento, la realizacin de tcnicas
de concentracin de parsitos de forma estandarizada
y aplicar los medios de cultivo cromognicos para
detectar cepas agresivas de Escherichia coli.
En el protocolo diagnstico se deben incluir serolo-
gas de Yersinia, y contemplar las tcnicas de biologa
molecular. En inmunodeprimidos se deben realizar
cultivos de hongos, determinacin de Citomegalovirus
y Ziehl-Nielsen modificado para detectar Cryptospori-
dium e Isospora.
Finalmente, el aporte de la anatoma patolgica es
de gran utilidad, tanto para la confirmacin histolgica,
que se debe procurar en la enfermedad de Crohn, como
para la deteccin de otras entidades con tcnicas con-
vencionales, inmunohistoqumica, o de la microscopia
electrnica.
Complicaciones
Las complicaciones ms temibles en las iletis son
las que surgen en el curso del cuadro clnico segn el
agente que la produce. Entre las que se destacan estn
los desbalances electrolticos, alcalosis o acidosis
metablica, septicemia, bacteriemia, shock sptico,
perforacin intestinal, apendicitis, la intususcepcin
intestinal, complicaciones supurativas extraintestinales
(abscesos), fstulas y cuadros seudoapendiculares o
seudooclusivos entre otros.
Tratamiento
El tratamiento de la iletis est orientado hacia la
causa desencadenante de la entidad, despus de haber
realizado un diagnstico diferencial adecuado.
Iletis por Yersinia enterocoltica y seudotubercu-
losis: la diarrea por Yersinia enterocolitica se suele
resolver en un tiempo sin tratamiento. No obstante,
la mayora de las Yersinias son sensibles a estrep-
tomicina, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfonami-
das. Mientras que la Yersinia seudotuberculosis es
generalmente sensible a ampicilina, kanamicina,
tetraciclina y cloranfenicol.
Iletis por Salmonella typhosa o paratyphi: las me-
didas higinicas son fundamentales como: hervir el
agua, control e higiene de los alimentos (manipula-
cin y transportacin).
Iletis actnica: con frecuencia no hay buenos trata-
mientos para la enteritis crnica por radiacin y lo
mejor que se hace es controlar los sntomas, lo cual
incluye consumir poca comida de manera frecuen-
te, al igual que tomar medicamentos antidiarreicos
y antiespasmdicos. En la mayora de los casos,
los sntomas desaparecen espontneamente y se re-
suelven cuando se completan los tratamientos; sin
embargo, los sntomas pueden persistir de manera
indefinida en los raros casos en los que se presenta
esta afeccin.
Iletis asociadas a consumo de antinflamatorios no
esteroideos y otras drogas: son tratadas una vez
que se retiren estos, y se prescribe control higini-
co-diettico.
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Captulo 117
PATOLOGAS VASCULARES DEL INTESTINO DELGADO
Dra. Caridad Ruenes Domech
La isquemia intestinal da origen a un espectro am-
plio de cuadros patolgicos de acuerdo con su forma
de comienzo, duracin, la causa de la lesin, el rea
y la extensin de intestino afectado. Estos trastornos
isqumicos del intestino se pueden producir por una
disminucin tanto transitoria como permanente del
flujo sanguneo ya sea de la circulacin mesentrica
superior como de la inferior.
La existencia de una amplia circulacin colateral
ofrece una reserva que permite la existencia de lesiones
vasculares mesentricas asintomticas. El colon tiene
un flujo sanguneo menor que el intestino delgado por
lo que es ms sensible a las lesiones vasculares.
El intestino delgado y el intestino grueso reciben la
sangre de tres troncos arteriales que surgen de la aorta
abdominal: el tronco celaco, que irriga el duodeno
(adems de otros rganos como el estmago, el hga-
do o el pncreas), la arteria mesentrica superior, que
irriga el yeyuno, el leo, el colon ascendente y el colon
transverso, y la arteria mesentrica inferior, que aporta
sangre al colon descendente.
Adems de estas irrigaciones principales, existe una
circulacin colateral formada por arterias que conectan
la mesentrica superior y la inferior, de manera que
forman la llamada arcada de Riolano.
Si en alguna de estas arterias o bien en las venas
correspondientes se produce una obstruccin del riego
sanguneo, los intestinos no pueden recibir el aporte de
oxgeno necesario para realizar su funcin, con lo cual hay
alteraciones en el funcionamiento digestivo. El conjunto
de esta deficiencia del riego sanguneo intestinal son las
llamadas enfermedades vasculares intestinales.
Las enfermedades isqumicas del intestino son
consecuencia de un flujo sanguneo insuficiente en la
totalidad o en una parte del intestino de forma aguda
o crnica. Las lesiones que se producen como conse-
cuencia de esta deficiencia varan desde alteraciones
completamente reversibles hasta la necrosis transmural
completa.
Clasificacin
La isquemia intestinal puede ser clasificada en aguda
o crnica y de origen venoso o arterial.
Isquemia mesentrica aguda: es la ms comn, la
viabilidad intestinal tiene riesgo, siendo la de tipo
arterial la ms frecuente. La isquemia mesentrica
aguda se produce por irrigacin insuficiente del in-
testino delgado, en su totalidad o parcialmente, y
la mitad derecha del colon. Las lesiones intestina-
les se caracterizan por alteraciones transitorias de
la funcin intestinal hasta la gangrena transmural.
Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con
la extensin del dao isqumico y, en menor grado
con su etiologa. Pueden ser:
Forma arterial: producida por procesos isqumi-
cos del intestino de gravedad extrema; incluye:
la embolia de la arteria mesentrica superior, la
isquemia mesentrica no oclusiva, la trombosis
de la arteria mesentrica superior y la isquemia
focal segmentaria que es una necrosis parcial de
la pared intestinal con invasin secundaria de
bacterias intestinales. Estas lesiones se localizan
en segmentos cortos del intestino. Se pueden
curar por completo o progresar a enteritis crnica
o estenosis.
Focal segmentaria: ya sea por trombosis venosa
mesentrica o por isquemia colnica son formas
que pueden evolucionar a la cronicidad.
Forma venosa: resultantes de mbolos ateros-
clerticos locales o vasculitis. Entre esta se
describen la trombosis venosa mesentrica aguda
y la isquemia focal segmentaria ocasionada por
estrangulamiento del intestino delgado.
Isquemia mesentrica crnica: en esta entidad el
flujo sanguneo comprometido e insuficiente pone
en riesgo la viabilidad del intestino, al no abaste-
cer las demandas nutricionales y funcionales de
 Captulo 117. Patologas vasculares del intestino delgado
los rganos que irriga como ocurre en los periodos
de aumento de las demandas de oxgeno (periodo
posprandial) a causa de una enfermedad ateroscle-
rtica del vaso que irriga los intestinos y origina
hipoxia celular.
Etiologa
La lesin isqumica puede tener origen en un
trastorno de la irrigacin arterial o del drenaje venoso
intestinal, y el compromiso puede abarcar el intestino
delgado, el colon, o ambos.
Los procesos mencionados se pueden producir por
diferentes estados: mbolos, trombos, arteriosclerosis,
estados de hipercoagulabilidad, vasculitis sistmicas,
traumatismos, hipotensin, iatrognica, etc. En la ac-
tualidad con el uso de la colonoscopia, la angiografa, la
tomografa computarizada y otros mtodos de estudios
por imgenes, se pueden reconocer y evaluar diversos
tipos de lesiones isqumicas del tracto gastrointestinal,
por ejemplo:
Isquemia mesentrica aguda: mbolos cardiacos,
trombos por rotura de placa de ateroma y forma no
oclusiva por vasoconstriccin o hipotensin (infarto
agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca aguda,
valvulopatas, hemodializados e intervenciones de
ciruga cardiaca mayor): mbolos cardiacos, trombos
por rotura de placa de ateroma y forma no oclusiva
por vasoconstriccin o hipotensin (infarto agudo de
miocardio, insuficiencia cardiaca aguda, valvulopatas,
hemodializados e intervenciones de ciruga cardiaca
mayor).
Mientras que las trombosis venosas mesentricas se
pueden originar en estados de hipercoagulabilidad, en
estasis y en lesiones vasculares iatrognicas.
La isquemia mesentrica crnica puede originarse
por aterosclerosis de los vasos, mientras que la isque-
mia colnica puede obedecer su origen posterior a una
reconstruccin de la aorta con bypass o como conse-
cuencia de una constriccin externa por un carcinoma
o diverticulitis potencialmente obstructiva del colon.
Fisiopatologa
Para poder entender la fisiopatologa de las lesiones
isqumicas intestinales se debe conocer la anatoma
de la circulacin esplnica y de los vasos sanguneos
colaterales y anastomticos.
Circulacin esplnica
Constituido por el eje celaco, la arteria mesentrica
superior e inferior, que son las que aportan todo el flujo
1239
sanguneo al tracto digestivo. La anatoma vascular
muestra una marcada variabilidad individual, pero con
la ayuda actual de la angiografa y de las disecciones
anatmicas ha sido posible determinar patrones tpicos.
Eje celaco: nace de la aorta anterior y da origen
a tres troncos principales: arteria gstrica izquierda,
arteria heptica comn y sus ramas gastroduodenal,
gastroepiploica derecha y pancretico duodenal supe-
rior, y la arteria esplnica con sus ramas pancreticas y
gastroepiploica izquierda. Este eje junto con sus ramas
irriga el estmago, el duodeno, el pncreas y el hgado.
Arteria mesentrica superior: se origina en la aorta
anterior cerca del cuello del pncreas y da origen a cua-
tro vasos principales: las arterias pancretico duodenal
inferior, clica media, derecha e ileoclicas, as como a
una serie de ramas yeyunales e leales; todas irrigan las
porciones intestinales sealadas por su denominacin y
forman tpicamente una serie de arcadas, y de la arcada
terminal emergen numerosos vasos rectos que penetran
en la pared intestinal.
Arteria mesentrica inferior: nace 3 a 4 cm por en-
cima de la bifurcacin artica cerca del borde inferior
del duodeno. Da origen a la arteria clica izquierda y
a mltiples ramas sigmoideas, y termina su recorrido
como arteria rectal (hemorroidal) superior. La arteria
mesentrica inferior y sus ramas irrigan el intestino
grueso desde la regin distal del colon transverso hasta
el rea proximal del recto. El rea distal del recto es irri-
gada por ramas de la arteria ilaca interna (hipogstrica).
Vasos sanguneos colaterales y anastomticos: las
lesiones isqumicas en el estmago, el duodeno y en
el recto son tan infrecuentes debido a la abundante
circulacin colateral que reciben estos rganos.
La anastomosis principal entre el eje celaco y la
arteria mesentrica superior se forma con la rama pan-
cretico duodenal superior del eje celaco y la rama
pancretico duodenal inferior de la arteria mesentrica
superior. Estos vasos conforman la arcada pancretico
duodenal y suministran sangre al duodeno y el pncreas.
El ngulo esplnico y el colon sigmoide tienen
escasas anastomosis y por ende el dao isqumico es
ms frecuente.
Existen tres vas de comunicacin entre la arteria
mesentrica superior y la inferior:
Arteria marginal de Drummond (cercana a la pared
del intestino y corre paralela a esta).
Arteria anastomtica central (vaso de mayor di-
metro y de localizacin ms central).
Arco de Riolano: arteria de base del mesenterio.
Cuando se produce la oclusin de la arteria mesen-
trica superior o de la inferior es posible identificar por
1240 Parte IX. Intestino delgado

angiografa un gran vaso colateral denominado arteria lisis celular, alteracin de la funcin celular y necrosis
tortuosa y que representa una arteria anastomtica durante la reperfusin de los tejidos isqumicos.
central dilatada o arco de Riolano. En los tejidos isqumicos reperfundidos existe una
La lesin isqumica del intestino se produce como fuente importante de radicales de oxgeno como es
consecuencia de la privacin del oxgeno y de los la enzima xantina-oxidasa, cuya funcin consiste en
nutrientes necesarios para la integridad celular. El in- limitar el ritmo de degradacin de los cidos nucleicos,
testino tolera un 75 % de reduccin del flujo sanguneo que en tejidos no isqumicos esta enzima se encuentra
mesentrico y del consumo de oxigeno durante 12 h sin en forma de deshidrogenasa, que utiliza dinucletido
que se observen cambios en la microscopia ptica, y de nicotinamida y adenina como receptor de electrones
esto se debe a que normalmente solo una quinta parte durante el proceso de oxidacin de las purnas; en con-
de los capilares mesentricos se encuentran permeables. secuencia, no produce radicales de oxgeno.
Cuando se ocluye un vaso de mayor calibre, los El uso de alopurinol atena la necrosis de las clulas
vasos colaterales se abren de inmediato en respuesta a epiteliales y el aumento de la permeabilidad microvas-
la cada de la presin arterial distal al sitio de la obstruc- cular observados durante la reperfusin.
cin y permanecen permeables, mientras la presin en Tambin durante la reperfusin la xantina-oxidasa
el lecho vascular distal a la obstruccin se mantiene por inicia la produccin y liberacin de leucotrieno B4 y
debajo de la presin sistmica. Sin embargo, al cabo de de factor estimulante de plaquetas, lo cual provoca
varias horas de isquemia, se produce vasoconstriccin adherencia y migracin de los neutrfilos, los cuales
en el lecho obstruido y, por lo tanto, aumenta su presin constituyen otra fuente de metabolitos reactivos de ox-
y se reduce el flujo colateral. Si la vasoconstriccin geno. Estos son mediadores de la lesin microvascular
permanece por un tiempo prolongado, se puede hacer a travs de la liberacin de proteasa y dela prdida de
irreversible y persistir aun despus de corregir la causa la integridad de la barrera endotelial.
del accidente isqumico. Esta vasoconstriccin persis-
tente explica el cuadro de isquemia intestinal progresiva Diagnstico clnico
que puede ocurrir incluso despus de mejorar la funcin Como se menciona en la clasificacin, las lesiones
cardiaca y en ausencia de obstruccin arterial o venosa. isqumicas intestinales se pueden presentar por su
Se describe que el flujo sanguneo es afectado por cuadro clnico de manera aguda o crnica.
factores funcionales, humorales, locales y neurales. El A grandes rasgos, se puede distinguir dos tipos de
sistema nervioso simptico desempea un papel impor- pacientes y dos tipos de conducta: (Figs. 117.1 y 117.2).
tante, a travs de los receptores -adrenrgicos con el
cual se mantiene el tono arteriolar esplnico en reposo;
se consideran tambin otras sustancias vasoactivas en la
patogenia de la lesin isqumica, como la angiotensina
II, la vasopresina y las prostaglandinas.
El dao isqumico se origina como resultado de
la hipoxia durante el periodo de isquemia y tambin
de las lesiones de reperfusin que aparecen cuando se
restablece el flujo sanguneo. La mayor parte de los
daos secundarios a periodos breves de isquemia surgen
durante la reperfusin y, a medida que se prolongue,
el efecto de la hipoxia se torna ms perjudicial que el
de la reperfusin.
En consecuencia, la lesin secundaria a 3 h de isque-
mia y 1 h de reperfusin es ms severa que la causada
por 4 h de isquemia.
Las lesiones por reperfusin son atribuidas por la
accin de los radicales reactivos de oxgeno (radicales
superxido, perxido de hidrgeno e hidroxilo), los cua-
les daan diversas molculas presentes en los tejidos,
como cidos nucleicos, lpidos de membrana, enzimas
y receptores, y la extensin del dao puede provocar Fig. 117.1. Pacientes con procesos agudos.
 Captulo 117. Patologas vasculares del intestino delgado
Fig. 117.2. Diagnstico en procesos crnicos.
Isquemia mesentrica aguda
Es la forma ms frecuente en la prctica clnica,
por el conocimiento cada vez mayor de esta patologa,
la existencia de una poblacin geritrica mayor y al
incremento de las unidades de cuidados intensivos.
Las formas ms frecuentes de presentacin en la
clnica es la embolia de la arteria mesentrica superior
(40 a 50 % de los casos, seguido en orden de frecuencia
por la isquemia de la arteria mesentrica no oclusiva
del 20 a 30 % y la trombosis de la arteria mesentrica
superior de 10 a 20 %.
En la actualidad las embolias de la arteria mesen-
trica superior son la causa ms comn de isquemia
mesentrica superior.
Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha,
en pacientes mayores de 50 aos con antecedentes de
enfermedad cardiovascular de aos y an ms si no est
controlada, arritmias cardiacas, infarto de miocardio
reciente o hipotensin.
Exmenes complementarios
Los estudios imaginolgicos constituyen las pruebas
de oro para el diagnstico y manejo de los procesos
isqumicos del intestino, tal es as, que en la actualidad
en los casos agudos, cuando son recibidos y evaluados
en un centro de urgencia el estudio de primera lnea a
realizar lo constituye la radiologa de abdomen simple.
Este estudio en los primeros momentos de instalada la
afeccin no expresa hallazgos patolgicos que presu-
man la existencia de una isquemia mesentrica aguda,
siendo el mismo normal, por lo cual se recomienda
evaluar nuevamente al paciente e indicar a las 3 o 4 h de re-
cibido un segundo estudio donde ya pueden visualizarse
alteraciones inespecficas o sospechosa de compromiso
vascular como son los niveles hidroareos, el patrn
1241
aserrado y el abdomen sin gas. En centros especializa-
dos, se realiza la angiografa intestinal como segunda
alternativa en la isquemia mesentrica aguda donde se
puede visualizar un defecto de replecin o disminucin
de la luz vascular en el segmento sospechado por la
radiografa de abdomen simple.
Embolia de la arteria mesentrica superior
Los mbolos proceden por lo general de trombos
localizados en la aurcula izquierda o en los msculos
intramurales del ventrculo izquierdo. Otros pueden
originarse a partir de trombos arteriales perifricos
como ocurren en las trombosis perifricas y cerca del
20 % presentan embolias sincrnicas. Estas embolias se
localizan por lo general a nivel de los estrechamientos
anatmicos normales de los vasos, por lo comn en el
sitio inmediatamente distal al origen de un vaso mayor.
Isquemia mesentrica no oclusiva
Se produce por vasoconstriccin esplnica con-
secutiva a un episodio cardiovascular, como edema
pulmonar, arritmia y shock. La isquemia mesentrica
aguda se instala en horas a das despus, y la vasocons-
triccin que inicialmente es reversible, puede persistir
incluso luego de corregir el factor precipitante. Las
causas precipitantes son el infarto agudo de miocardio,
la insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis heptica
y la insuficiencia renal crnica, en especial cuando
requiere de dilisis.
Trombosis de la arteria mesentrica superior
Se produce en reas de estrechamiento de la arteria
mesentrica superior afectada por aterosclerosis de la
pared severa, ms frecuente en el origen. El episodio
isqumico agudo se superpone a la isquemia mesen-
trica crnica, y entre 20 y 50 % de estos pacientes
tienen antecedentes de dolor abdominal y prdida de
peso en las semanas a meses que precede al accidente
agudo. Es frecuente la evidencia de insuficiencia arterial
coronaria, cerebrovascular o perifrica.
Trombosis venosa mesentrica
subaguda
Se produce como un trastorno agudo, subagudo o
crnico. Solo del 5 al 10 % de los pacientes con isque-
mia mesentrica aguda presentan trombosis venosa
mesentrica aguda, la edad de presentacin oscila
entre los 48 y 60 aos. Los trastornos predisponentes
son los estados de hipercoagulabilidad primarios o
1242 Parte IX. Intestino delgado
secundarios junto con el uso de estrgenos y terapia
de reposicin hormonal en casi 90 % de los casos. La
trombosis venosa mesentrica sigue, por lo general
un curso ms indolente que las causas arteriales de
isquemia mesentrica aguda. La trombosis venosa
mesentrica aguda se manifiesta con dolor abdominal
en 90 % de los pacientes, su intensidad no guarda
proporcin con los hallazgos fsicos. Ms del 50 % de
los pacientes presentan otros sntomas asociados como
nuseas y vmitos. El 15 % de estos pueden presentar
sangrado gastrointestinal bajo, diarreas sanguinolentas
o hematemesis, lo cual indica que se produjo un infarto
intestinal. Los hallazgos fsicos iniciales varan segn
los estadios y los diferentes grados de lesin isqumica,
pero a medida que se instala el cuadro, aparecen signos
de defensa y de sensibilidad a la descompresin. La
temperatura corporal oscila entre los 38 y 25 C o como
un cuadro de shock sptico.
La trombosis venosa mesentrica subaguda se
caracteriza por dolor abdominal nico, de semanas
a meses de evolucin pero sin produccin de infarto
intestinal. En general es causada por la extensin de
una trombosis con una rapidez tal que ocasione dolor
pero que permita el desarrollo de vasos colaterales, lo
cual impide el infarto, o bien por una trombosis aguda
con drenajes venosos suficientes que posibilitan la
recuperacin de la lesin isqumica. Los hallazgos al
examen fsico son normales.
Exmenes complementarios
Radiologa de abdomen simple: en la trombosis
venosa mesentrica generalmente es normal salvo que
haya una perforacin, en la que se encuentran los signos
tpicos de esta (neumoperitoneo).
Angiografa: en la trombosis venosa mesentrica
los hallazgos angiogrficos son la demostracin de un
trombo en la vena mesentrica superior, falta de visuali-
zacin de la vena mesentrica superior o la vena porta,
llenado lento o inexistente de las venas mesentricas,
espasmo arterial, falta de vaciamiento de los arcos
arteriales e ingurgitacin.
Isquemia focal segmentaria de intestino delgado
Son lesiones vasculares de segmentos cortos de
intestino delgado que dan origen a un amplio espectro
de manifestaciones clnicas, pero sin las complicaciones
de riesgo vital asociadas con una isquemia ms extensa.
Entre las causas se hallan la embolia ateromatosa, la
estrangulacin herniaria, trastornos por complejos in-
munes circulantes y vasculitis, traumatismo abdominal
cerrado, trombosis venosa segmentaria, tratamiento
radiante y uso de anticonceptivos orales.
En la isquemia focal segmentaria existe por lo
general una circulacin colateral adecuada que evita
el infarto transmural; siendo la lesin ms comn una
necrosis parcial de la pared intestinal con invasin de
bacterias entricas. La necrosis limitada se puede pre-
sentar como una enteritis aguda, crnica o una estenosis.
Diagnstico clnico
En la forma aguda el dolor abdominal simula una
apendicitis aguda, que al examen fsico los hallazgos
se corresponden con el de un abdomen agudo y se
palpa una masa inflamatoria. La enteritis crnica es
indistinguible de la enfermedad de Crohn, caracterizada
por dolor tipo clico, diarrea, fiebre y prdida de peso.
La forma clnica de presentacin ms frecuente es la
obstruccin crnica del intestino delgado con dolor ab-
dominal intermitente, distensin y vmitos. Tambin se
sobreaade el sobrecrecimiento bacteriano y enteropata
perdedora de protenas. En la isquemia focal segmenta-
ria predominan los signos de sepsis. Ocurre en pacientes
que despus de una reanimacin cardiopulmonar y que
presentan una bacteriemia recurrente o sepsis se debe
sospechar una isquemia focal segmentaria o isquemia
mesentrica no oclusiva.
Al examen fsico en estos pacientes con isquemia
mesentrica aguda en general, al inicio se presentan
signos imprecisos, pero a medida que el cuadro se
instala reaparecen los hallazgos abdominales como el
aumento del dolor, la sensibilidad de rebote y la defensa
muscular que reflejan la viabilidad intestinal. Es bueno
recordar que aunque ausente en etapas tempranas de
isquemia mesentrica aguda, la distensin abdominal
es a menudo el primer signo de infarto intestinal.
Cuando no hay dolor, los nicos indicios de isque-
mia mesentrica aguda son la distensin abdominal
inexplicable o el sangrado gastrointestinal, especial-
mente cuando la causa es el la isquemia mesentrica
no oclusiva.
Exmenes complementarios
Radiologa de abdomen simple: el hallazgo radio-
lgico ms importante es la visualizacin de las asas
intestinales en forma de dientes de sierra.
Angiografa: se reporta en un gran nmero de casos
la presencia la identificacin de trombos.
Complicaciones
Isquemia mesentrica aguda: en el cuadro general
agudo, se puede encontrar de 50 a 70 % de morbilidad
 Captulo 117. Patologas vasculares del intestino delgado 1243

asociada. De los que se salvan, pueden existir embolias Tratamiento antibitico

sincrnicas en otro lugar, complicaciones spticas de Tan pronto como se sospeche la isquemia mesen-
la herida. trica aguda se instaura tratamiento antibitico de
Tambin puede aparecer fracaso renal agudo por amplio espectro.Por el riesgo de hemorragia intestinal
el shock. Tanto intra- como posoperatoriamente el el tratamiento anticoagulante no se inicia hasta pasados
paciente puede tener un infarto agudo de miocardio. dos das (Fig. 117.3).
Trombosis venosa mesentrica: aproximadamente
el 20 %, de los pacientes aparecen recurrencias. Se ha
de tener en cuenta que este porcentaje disminuye si se
aplica tempranamente terapia con heparina.
Tratamiento
Es necesario corregir el cuadro desencadenante:
Cardioversin en las arritmias.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda.
Tratamiento de la hipovolemia.
Tratamiento endoscpico: en la actualidad se pre-
coniza el uso del argn plasma, electrocoagula-
cin, laserterapia y la aplicacin de sustancia que
produzca esclerosis de los vasos cuando el sangra-
do es visible.

En el mismo momento de la realizacin de la angio-

grafa se inyecta selectivamente en la arteria ocluida un 117.3. Tratamiento de la isquemia mesentrica aguda.
bolo de papaverina (40 mg) (alivia la vasoconstriccin
mesentrica y mejora la circulacin colateral). Segn la
respuesta angiogrfica a la papaverina y la existencia o
El tratamiento, independientemente de la causa,
no de signos de peritonitis se puede realizar tratamiento
pasa por asegurar el aporte de lquidos al organismo y
conservador siguiendo con la papaverina en infusin
la correcta funcin cardiovascular as como por cubrir
continua y con estrecho seguimiento angiogrfico y
con antibiticos las ms que probables complicaciones
clnico (Fig. 117. 3).
infecciosas. Asimismo, se inicia tratamiento anticoa-
Si se observa una mala perfusin en la angiografa
gulante con heparina.
pospapaverina o existen signos peritoneales se procede
Durante la realizacin de la arteriografa mesentri-
a la laparotoma:
ca y en caso de afectacin arterial se pueden adminis-
Revascularizacin de los troncos ocluidos (embo-
trar vasodilatadores para corregir el riego sanguneo y
lectoma, trombectoma ms endarterectoma).
romper el mbolo o el trombo si se puede.
Valoracin de la viabilidad de los diferentes seg-
En caso de afectacin intestinal severa y larga evolu-
mentos intestinales. Los mtodos ms usados son:
cin, se realiza una intervencin quirrgica exploradora
valoracin clnica (coloracin, pulso arterial, pe-
para valorar las zonas afectadas, resecar las partes de
ristaltismo, existencia de necrosis), Doppler y fluo-
intestino que estn muy daadas y realizar una deriva-
rescencia con luz ultravioleta.
cin arterial sorteando la zona afectada.
Reseccin de asas claramente necrticas y de asas
cortas con dudosa viabilidad.
Cierre de la pared abdominal. Isquemia mesentrica crnica
Second look: se vuelve a abrir el abdomen para re- Angina intestinal: es poco frecuente y ocasiona
seccin de las asas inviables. Con esto se consigue menos del 5 % de todas las enfermedades isqumicas
una mejora en el pronstico funcional intestinal ya intestinales; se origina por aterosclerosis mesentrica.
que tras la revascularizacin los segmentos dudo- La caracterstica constante de la isquemia mesentrica
samente viables pueden mejorar su perfusin. La crnica es el dolor abdominal posprandial (30 min poste-
infusin de papaverina debe ser continua hasta dos riores a la ingesta de alimentos), tipo clico que aumenta
o tres das tras la laparotoma. su intensidad de manera gradual hasta alcanzar un
1244 Parte IX. Intestino delgado
mximo y posteriormente remite en 1 a 3 h. Se produce
por el robo sanguneo para satisfacer el aumento de
la demanda de flujo sanguneo gstrico provocada por
el ingreso de alimentos en el estmago.
Este tipo de dolor es similar al de angina de pecho
conocindose como ngor abdominal. El proceso se
puede acompaar de prdida de peso puesto que est
relacionado ntimamente a las comidas y el paciente
teme comer, nuseas, distensin abdominal, flatulencia,
deterioro de la motilidad, diarreas episdicas y malab-
sorcin o estreimiento.
Al examen fsico son limitados los hallazgos, pero
en enfermedad avanzada se pueden mostrar caquticos.
Muchos refieren antecedentes de enfermedad vascular
cardiaca, cerebral o perifrica. Los signos generalmente
no son tiles pero en 75 % de los pacientes aparece
soplo intestinal. El abdomen es blando y no duele a la
palpacin aun en los episodios dolorosos, aunque es
posible apreciar distensin significativa.
Exmenes complementarios
El estudio imaginolgico indicado para el diagns-
tico de la angina intestinal lo constituye la angiografa
en proyeccin frontal o lateral, el cual permite evaluar
el grado de oclusin de las tres arterias mayores y la
circulacin colateral del sitio comprometido.
En la literatura se reporta la prctica de sangre oculta
en heces en pacientes con dolor abdominal crnico de
carcter anginoso, siendo sus resultados en ocasiones
positivo.
Trombosis venosa mesentrica crnica: el 50 % de
los pacientes son asintomticos. No presentan snto-
mas en el momento de la trombosis pero podrn tener
hemorragias gastrointestinales por vrices esofgicas
o intestinales.
Isquemia colnica
Se presenta en personas de edad avanzada mayores
de 60 aos. Su incidencia es subestimada porque mu-
chos pacientes sufren de dao leve o transitorio y no
acuden a la consulta mdica. Las causas que la originan
pueden ser mltiples entre estas se destacan:
Trombosis de la arteria mesentrica inferior: em-
bolia arterial o de colesterol, insuficiencia cardiaca
o arritmias, shock, feocromocitoma, vlvulo, her-
nia estrangulada, amiloidosis y pancreatitis.
Vasculitis secundaria a: lupus eritematoso sist-
mico, poliarteritis nudosa, vasculitis reumatoidea,
enfermedad de Buerger, arteritis de Takayasu y en-
fermedad de Kawasaki.
T rastornos hematolgicos y coagulopatas: dre-
panocitosis, policitemia vera, hemoglobinuria pa-
roxstica nocturna, deficiencia de protenas C y S,
de antitrombina III, resistencia a la protena C acti-
vada y mutacin de protrombina.
Infeccin: parsitos (Angiostrongylus costaricense),
bacterias (Escherichia coli), virus (Hepatitis B, Ci-
tomegalovirus).
Alergia.
Traumatismo, contusos o penetrantes.
Causas iatrognicas.
Causas quirrgicas: aneurismectoma, reconstruccin
aortoilaca, operaciones ginecolgicas, exanguino-
transfusin, bypass colnico, aortografa lumbar,
colectoma con ligadura de la arteria mesentrica
inferior, colonoscopia y examen con enema baritado.
Frmacos: digital, estrgenos, vasopresina, seudo-
efedrina, ergotamina, antinflamatorios no esteroi-
des, laxantes salinos orales, interfern , flutamina,
penicilina, alosetrn y cocana entre otros.
Fisiopatologa
La isquemia colnica se origina como consecuencia
de alteraciones en la circulacin sistmica o de modifi-
caciones anatmicas o funcionales en los vasos mesen-
tricos. En la totalidad de los casos no se identifica una
causa especfica de la isquemia, y la gran mayora de los
episodios son adjudicados a isquemias localizadas no
oclusivas probablemente secundarios a enfermedades
de los pequeos vasos.
Diagnstico clnico
El diagnstico es difcil de establecer y el cuadro
clnico se presta a confusin con las enfermedades
inflamatorias intestinal.
Comprende un espectro que abarca los cuadros
clnicos de:
Colopata reversible (hemorragia submucosa o in-
tramural, incidencia, 30 a 40 %).
Colitis transitoria (incidencia, 15 a 20 %).
Colitis crnica (incidencia, 20 a 25 %).
Estenosis (incidencia, 10 a 15 %).
Gangrena (incidencia, 15 a 20 %).
Colitis universal fulminante (incidencia < 5 %).
Por lo general en todas sus variantes se caracteriza
por dolor abdominal leve, de tipo clico, de aparicin
sbita, leve, en el cuadrante inferior izquierdo (las
localizaciones ms comunes son en ngulo esplnico
y en colon descendente y sigmoide), acompaado de
 Captulo 117. Patologas vasculares del intestino delgado
deseo urgente de defecar y presencia en 24 h de heces
con sangre roja brillante o marrn. En la isquemia ms
severa pueden existir signos de peritonitis. Este cuadro
clnico tambin puede observarse en la isquemia me-
sentrica aguda, dado que la irrigacin sangunea tanto
de colon derecho como del intestino delgado se origina
de la arteria mesentrica superior.
En la isquemia colnica la mitad de los pacientes
tiene dao isqumico demasiado severo con lo que se
desarrolla una enfermedad irreversible. De estos en
dos tercios la isquemia colnica sigue un curso ms
prolongado y desarrolla colitis segmentaria crnica o
constriccin isqumica. El tercio restante desarrolla
sntomas y signos de catstrofe intrabdominal, es decir,
gangrena con o sin perforacin.
Exmenes complementarios
Radiologa simple de abdomen: en la isquemia
colnica se puede realizar de modo simple o con
contraste baritado, hallando imgenes de defecto en el
borde del colon afectado, son las llamadas marcas de
pulgar debidas a edema submucoso con hemorragia.
As, estas huellas de pulgar desaparecen en unos das
(1 o 2 semanas) a medida que las hemorragias de la
submucosa son reabsorbidas o evacuadas dentro del
colon, cuando la mucosa se ulcera y desprende.
Angiografa: los hallazgos guardan escasa relacin
con las manifestaciones clnicas de la enfermedad, pero
las anomalas de la edad avanzada en los vasos espl-
nicos, como estrechamiento de los vasos pequeos,
tortuosidad de las arterias clicas largas y displasia
fibromuscular de la arteria rectal superior, pueden
contribuir a la isquemia colnica. Es de sealar que el
colon es susceptible a la isquemia, dado por su flujo
sanguneo, relativamente bajo, la disminucin de su
irrigacin sangunea en los perodos de actividad fun-
cional y su sensibilidad a la estimulacin autonmica.
Hasta la actualidad no se conoce qu factor desenca-
dena el episodio de isquemia colnica. Si se sospecha
isquemia colnica en un paciente que no presenta signos
de peritonitis y la radiografa simple de abdomen es
inespecfica, se debe indicar una colonoscopia o una sig-
moidoscopia y enema baritado, sin preparacin previa
y dentro de las primeras 48 h de iniciados los sntomas.
Otros estudios diagnsticos son: la angiografa con
tomografa axial computarizada que su sensibilidad es
mayor que la de la angiografa simple.
Colonoscopia: se observan focos hemorrgicos
que representan sangrados localizados en la sub-
mucosa, que son equivalentes a las impresiones
digitiformes que se observan en las radiografas con
1245
enema de bario, que desaparecen una vez pasadas las
48 h, dado que la hemorragia submucosa se reabsorbe
y la mucosa se regenera. La distribucin segmentaria
de estos signos, con presencia o no de ulceraciones, es
altamente sugestiva de isquemia colnica. No se puede
confirmar el diagnstico de isquemia colnica con un
solo estudio, al menos que se compruebe en uno de
estos, la presencia de gangrena de la mucosa.
Enteroscopia: excelente examen para investigar el
intestino delgado en pacientes con sangrado digestivo
oscuro, con positividad diagnstica de 13 a 78 % en los
diferentes estudios. Se alcanza a examinar 50 a 150 cm.
de intestino delgado; pero en 2001, Yamamoto intro-
dujo la enteroscopia de doble baln que puede avanzar
ms y ofrecer mejor resultado diagnstico.
Cpsula endoscpica: aprobada por la Federation
Drug Administration en agosto de 2001 (GIVEN), se
ha posicionado como el mejor examen para evaluar la
patologa del intestino delgado, con una sensibilidad
y especificidad mayor que la enteroscopia, siendo en
el sangrado digestivo oscuro de 55 a 70 %, pero a
diferencia de la anterior no permite realizar conducta
teraputica.
Complicaciones
En ms de la mitad de los pacientes con isquemia
colnica la enfermedad es reversible. Los sntomas se
restablecen en las primeras 48 h y el colon se restablece
en 1 a 2 semanas. Cuando el dao es severo, el colon
puede tardar 1 a 6 meses en normalizarse.
No obstante, un grupo sufre daos irreversibles
como: gangrena y perforacin, colitis segmentaria
ulcerada, estenosis y colitis universal.
Gangrena y perforacin: se caracteriza por aumento
de la sensibilidad abdominal, fiebre elevada y signos
de peritonitis, que orientan al diagnstico de infarto y
a la necesidad de laparotoma urgente.
Colitis segmentaria ulcerada: presenta diferentes
formas clnicas de presentacin como:
Asintomticas pero con fiebre recurrente y sepsis.
Diarrea sanguinolenta continua o recurrente.
Diarrea crnica o persistente.
Colopata perdedora de protenas.
Estenosis isqumica: puede ser asintomtica o
sintomtica. Algunas desaparecen luego de 12 a 24
meses sin tratamiento alguno. Las asintomticas solo
requieren de observacin. Si dan origen a obstruccin
requieren de reseccin.
Colitis fulminante universal: la instalacin sbita de
un cuadro de colitis universal txica con signos de
peritonitis y un curso rpidamente progresivo es tpica
1246 Parte IX. Intestino delgado
de la colitis fulminante universal, variante rara de la
colitis isqumica. Por lo general requiere de colectoma
total o ileostoma.
Tratamiento
Cuando se diagnstica isquemia colnica y en el
examen fsico no hay indicios de gangrena o perfora-
cin, la conducta teraputica es expectante.
Se comienza con la administracin de fluidos por
va parenteral y se coloca el intestino en reposo.
Se sugieren antibiticos de amplio espectro para
cubrir la flora fecal, dado que existen evidencias de que
el uso de antibiticos reduce la extensin y la gravedad
del dao intestinal.
La insuficiencia cardiaca y las arritmias deben ser
tratadas y suspender las drogas vasoconstrictoras me-
sentricas (por ejemplo, digital y vasopresores).
Si hay distensin abdominal se coloca una sonda
rectal.
Se indican radiografas de abdomen simple para
seguimiento, as como monitoreo de hemoglobina,
leucograma, ionograma, hasta que se estabilice el
cuadro clnico.
Los pacientes asintomticos o con sintomatologa
mnima pero que muestran evidencias endoscpicas
de enfermedad persistente deben ser controlados con
colonoscopia de seguimientos para determinar si el
proceso est en fase de curacin o evoluciona hacia la
cronicidad o muestra la formacin de una estenosis.
La fiebre recurrente, leucocitosis y septicemia sugiere
una colitis segmentaria no resuelta y su presencia obliga
a la reseccin electiva del segmento isqumico intestinal.
Los pacientes con diarrea sanguinolenta, persistente
o con colopata perdedora de protenas de ms de 2 sema-
nas de duracin tienen riesgo alto de perforacin, por
lo que est indicada la reseccin temprana.
El uso de esteroides est contraindicado, por estar
asociado a un riesgo alto de perforacin.
El tratamiento quirrgico est indicado en caso de
que aumente la sensibilidad a la palpacin abdominal,
la aparicin de defensa y de dolor a la descompresin e
incremento de la temperatura y el leon paraltico indica
infarto colnico y obliga a la laparotoma inmediata con
reseccin del colon.
Lesiones vasculares del tracto
gastrointestinal
Lesiones vasculares del tracto gastrointestinal: cons-
tituyen un importante grupo de lesiones que conducen
a la hemorragia gastrointestinal baja. Son lesiones
frecuentes, generalmente asintomticas, siendo por
otro lado una de las causas frecuentes de hemorragia
digestiva. Suelen ser descubiertas mediante endoscopia
o angiografa, que a su vez puede ser tratada por estos
mtodos. Estas lesiones pueden ser nicas o mltiples,
presentarse de forma aislada o formar parte de un sn-
drome o afeccin sistmica.
Clasificacin
Existen intenciones de clasificacin de las lesiones
vasculares, aunque a veces, las categoras son mal
definidas; en la actualidad se describen cuatro tipos:
Tipo I: representa a las ectasias vasculares clsicas,
definidas como lesiones adquiridas, generalmente ni-
cas, de predominio en el coln derecho y en ancianos.
Tipo II: las malformaciones arteriovenosas congni-
tas, sobresaliendo en individuos por debajo de 50 aos.
Tipo III: pacientes que cumplen plenamente cri-
terios diagnsticos para telangiectasia hemorrgica
hereditaria.
Tipo IV: comprende las lesiones vasculares ml-
tiples adquiridas y asociadas a otras patologas como
insuficiencia renal crnica y estenosis artica.
Otros autores la clasifican segn su etiologa en
tres grandes grupos:
Lesiones vasculares primarias:
Aneurisma de la aorta y sus ramas.
Flebectasia capilar.
Malformacin arteriovenosa congnita.
Lesin de Dieulafoy.
Tumor de glomo.
Hemangioendotelioma.
Hemangioma.
Tumor de glomo.
Hemangiomatosis.
Hemangiopericitoma.
Hemangiosarcoma.
Hemorroides.
Sarcoma de Kaposi.
Ectasia vascular (angiodisplasia).
Enfermedades y sndrome con lesiones vasculares:
Angiectasias distrficas.
Sndrome de Ehlers-Danlos.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfer-
medad de Osler-Weber-Rendu).
Sndrome de Klippel-Trenaunay.
Sndrome de Kholmeier-Degos.
Sndrome de Marfan.
Seudoxantoma elstico.
Escorbuto.
Esclerosis sistmica (esclerodermia, CREST).
 Captulo 117. Patologas vasculares del intestino delgado
Sndrome de Turner (telangiectasias plexiformes).
Enfermedad de von Willebrand.
Enfermedades sistmicas asociadas con lesiones
vasculares:
Hipertensin portal (vrices, araas vasculares,
estrellas venosas, gastropatas y colonopatas
congestivas o estmago en sanda.
Insuficiencia renal (telangiectasias gastrointes-
tinal y estmago en sanda).
Vasculitis (lupus eitematoso sistmico, poliarte-
ritis nudosa).
Otras: enfermedad inflamatoria intestinal, telangiec-
tasia por radiaciones y carcinoma telangiectsico.
En este captulo solo se expondrn las lesiones ms
importantes y frecuentes en la prctica clnica.
Ectasia vascular
Denominada tambin angiodisplasia o malforma-
cin arteriovenosa o angioma, constituye una entidad
clnica y anatomopatolgica diferenciada. Es una
lesin degenerativa vinculada probablemente, con el
envejecimiento.
Es la anormalidad vascular ms frecuente en el tracto
gastrointestinal y, la causa ms comn de sangrado
intestinal bajo en personas mayores de 60 aos.
Fisiopatologa
Estudios recientes indican que las ectasias vasculares
son lesiones degenerativas vinculadas al envejecimiento
y que representan una entidad clnico patolgica nica.
Se plantea que estas obedecen a una obstruccin parcial,
de bajo grado e intermitente de las venas submucosas
en el sitio donde atraviesan las capas musculares del
colon. El incremento transitorio de la presin durante la
contraccin y distensin muscular del ciego, repetido a
lo largo de los aos, provoca inicialmente la dilatacin
y tortuosidad de la vena submucosa, y luego de las
vnulas y capilares de las unidades mucosas que drenan
en esta. Finalmente, se dilatan los anillos capilares, los
esfnteres pierden su competencia y se produce una
pequea fstula arteriovenosa. Esta es la responsable de
llenado venoso precoz, el sello angiogrfico original de
esta lesin. Un aumento prolongado y mantenido del
flujo a travs de la fstula arteriovenosa puede producir
alteraciones en las arterias que irrigan la zona y en las
venas extramurales que la drenan. La causa que produce
la ectasia vascular se basa en:
Una vena submucosa prominente sin lesin muco-
sa o con una ectasia vascular mucosa mnima irri-
gada por una arteria normal.
1247
D ilatacin de las venas a partir del lugar en que
atraviesan la capa muscular propia.
Estudios previos que muestran la disminucin del
flujo venoso intestinal al aumentar la motilidad, la
tensin intramural y la presin intraluminal.
Diagnstico clnico
Clnicamente no tiene predileccin por uno u otro
sexo, se presenta en la mayora de los pacientes con ms
de 50 aos, con antecedentes de enfermedad cardiaca
(50 %) y estenosis de la aorta (25 %) o ambas, a pesar
de que se ha reportado en jvenes en el intestino delgado
y en el colon izquierdo.
Su sntoma principal es la referencia de sangrado
recurrente y de intensidad leve. Solo se presenta como
hemorragia masiva en un 15 % de los casos.
La naturaleza y la magnitud del sangrado pueden
variar de un paciente a otro con los diversos episodios, y
puede presentar heces de color rojo brillante, de coloracin
parduzca y melena en distintas ocasiones. En 20 a 25 % de
los episodios, aparecen heces alquitranadas.
Otras formas de presentacin son la anemia ferrop-
nica y la sangre oculta en heces de manera intermitente
(10 a 15 % de los casos).
Exmenes complementarios
Sangre oculta: se muestra positiva en la mayora
de los casos, por lo cual constituye la primera prueba
a indicar en casos donde se sospeche ectasia vascular,
que se confirmar con la realizacin posterior de una
colonoscopia o angiografa intestinal.
En la actualidad se utiliza tanto la colonoscopia
como la angiografa selectiva para identificar el origen
del sangrado intestinal.
Ms recientemente el uso de la cpsula endoscpica
y de la enteroscopia son las tcnicas ms modernas
para identificar las ectasias vasculares como causas de
sangrado de etiologa no definida.
Colonoscopia: por lo general se diagnostican por
este mtodo, se reportan en grandes series entre 0,2 a
2,9 % de personas sin sangrado y en 2,6 a 6,2 % de
pacientes con sangre oculta en heces, anemia y hemo-
rragia de origen desconocido. Son lesiones mltiples,
de dimetro menor de 10 mm, limitadas al ciego o a
colon ascendente.
Su presencia puede coincidir con un cuadro de
diverticulitis, y de hecho ambas entidades constituyen
las principales y las ms frecuentes causas de sangrado
digestivo bajo en personas mayores de 60 aos.
Con el uso de la colonoscopia, el porcentaje de
ciruga disminuye al poder ser identificadas y tratadas
por esta va.
1248 Parte IX. Intestino delgado
No obstante, existe un grupo de lesiones que se
deben diferenciar de una ectasia vascular durante la
colonoscopia como con:
Vasculares.
Malformaciones arteriovenosas.
Angiomas.
Flebectasias.
Nevos aracnoideos.
Telangiectasias.
Vrices.
Estrellas venosas.
No vasculares.
Traumatismo y aspiraciones durante la colonoscopia.
Plipos: adenomatosos, hiperplsicos y linfoideos. severas la mucosa es reemplazada por un laberinto
Colitis.
Enfermedad inflamatoria intestinal (zonas de hi-
pervascularidad focal de la colitis ulcerosa y enfer-
medad de Crohn.
Isqumica.
Infecciosa (sfilis, Pneumocystis).
Posradiaciones.
Angiografa selectiva: se utiliza para identificar el
sitio y la naturaleza del sangrado activo, y tambin
permite identificar algunas lesiones vasculares incluso
despus que el sangrado se ha detenido. Los cuatros
signos angiogrficos son: una vena tortuosa, dilatada,
de vaciado lento y de densidad opaca, un penacho vas-
cular en forma de oval, o racimos en la arteria ileoclica
(se ven mejor en la fase arterial y persiste en la fase
venosa comunicado con una vena intramural tortuosa
y dilatada), una vena de llenado precoz (se ve en la
fase arterial dentro de los 4 o 5 s de la inyeccin) y la
extravasacin del material de contraste (aparece en la
fase arterial de la angiografa y se mantiene durante
todo el estudio), el cual identifica el sitio de sangrado
cuando el volumen es por lo menos de 0,5 mL/min,
pero no contribuye al diagnstico de ectasia, es decir
en ausencia de otros signos de ectasia vascular sugiere
una causa diferente de sangrado.
La vena de vaciado lento persiste en la fase venosa,
despus del vaciado del resto de las venas mesentricas.
Gammagrafa del sangrado intestinal: se indica para
determinar si el paciente est sangrando activamente y
localizar el sitio.
Diagnstico histolgico
Requiere de tcnicas especiales para su identifica-
cin desde el punto de vista anatomopatolgico. Casi
todas son identificadas mediante la inyeccin de goma
silicona en la vasculatura colnica, la deshidratacin de
las clulas con concentracin creciente de alcohol, la
aclaracin del espcimen con glicerol y su observacin
posterior al microscopio estereoscpico de diseccin.
Microscpicamente, la ectasia vascular consiste en
vasos dilatados, distorsionados, de paredes delgadas,
tapizados de endotelio y pequea cantidad de msculo
liso. En su estructura se observan, venas ectasiadas,
vnulas y capilares. Al comienzo, lo anormal es la
presencia de venas submucosas dilatadas y tortuosas
a menudo en zonas en las que los vasos de la mucosa
tienen aspecto normal. Las lesiones ms extensas, los
vasos dilatados y deformados atraviesan la muscu-
lar de la mucosa y llegan a la mucosa, y en las ms
de conductos vasculares dilatados y distorsionados.
Las arterias agrandadas y las venas de pared gruesa
ocasionalmente se ven en lesiones avanzadas en las
que la unidad arteriola-capilar-vnula se reduce a una
pequea fstula arteriovenosa. Las arterias agrandadas
de paredes gruesas son tpicas de las malformaciones
arteriovenosas congnitas.
Diagnstico diferencial
A diferencia de las lesiones vasculares neoplsicas
o congnitas del tracto digestivo, la ectasia vascular no
se asocia con angiomas cutneos o viscerales.
Tratamiento
En ms del 90 % de los casos el sangrado se detiene
espontneamente.
El 30 % requiere de gastrectoma parcial o de
reseccin del colon izquierdo para tratar el sangrado.
El tratamiento de la ectasia vascular no sangrante
detectada incidentalmente por colonoscopia es con-
servador.
En la mayora de los pacientes el sangrado se puede
controlar sin ciruga, lo cual evita la alta morbimorta-
lidad de una ciruga de urgencia.
El uso de una infusin de vasopresina intravenosa
(0,4 unidades/min) a travs del mismo catter de an-
giografa detiene la hemorragia en ms del 80 % de los
casos con extravasacin comprobada.
La va intravenosa y la intra-arterial es mejor para el
control del sangrado por ectasias vasculares del colon
izquierdo, mientras que la mejor va para el control del
sangrado por ectasias vasculares en el intestino delgado
y colon derecho es por la va intra-arterial.
El uso de estrgenos conjugados, se ha usado en
pacientes con el fin de detener el sangrado. Los me-
canismos de accin de estos agentes se desconocen,
aunque se atribuye efectos procoagulantes y dao
 Captulo 117. Patologas vasculares del intestino delgado
endotelial. No obstante, a pesar de los estudios que se
han realizado los resultados siguen siendo contradictorios.
Teraputica endoscpica: para la ablacin de las
lesiones vasculares a travs del uso de la colonoscopia
son argn plasma y el lser de neodiniotitrio-alumi-
nio-granate, esclerosis, electrocoagulacin monopolar
y bipolar y sonda de calor (son los ms usados).. Los
principales riesgos de la terapia termal en las ectasias
vasculares colnicas son el sangrado severo posterior
en 5 % de los casos y el sndrome poscoagulacin en
1,7 % de los pacientes.
Se debe suspender previo a todo tratamiento en-
doscpico el uso de aspirina, de antinflamatorio no
esteroideo, anticoagulantes y los antiplaquetarios al
menos entre 7 y 10 das antes de realizarla.
Ciruga: en pacientes con sangrado y ectasias vascu-
lares localizadas en el colon derecho por colonoscopia
o angiografa; la hemicolectoma derecha es el trata-
miento de eleccin si:
El sangrado contina.
No se cuenta con endoscopista experto en ablacin
transcolonoscopica.
La ablacin endoscpica no tuvo xito o no fue po-
sible por razones tcnicas.
En pacientes sometidos a este tratamiento, puede
ocurrr una recurrencia del sangrado en hasta el 20 %
de los casos.
La colectoma subtotal se debe hacer solo como lti-
mo recurso, es decir, cuando persiste el sangrado hasta
en el activo, si el angiograma normal y los hallazgos de
la colonoscopia resultan negativos o carecen de utilidad.
Pronstico
La evolucin de las ectasias vasculares de colon es
benigna en personas sanas asintomticas y el riesgo de
sangrado es bajo. El tratamiento endoscpico no es seguro.
El manejo de las ectasias vasculares sangrante
consta de tres etapas:
Diagnstico.
Control de la hemorragia aguda.
Tratamiento definitivo por ablacin colonoscpica
o reseccin quirrgica.
En el captulo Gastritis aguda y crnica se explica
la ectasia vascular gstrica antral (estmago en sanda)
y gastropata portal hipertensiva.
Colopata portal
Trmino utilizado para describir las manifestaciones
vasculares de la hipertensin portal en el colon (vase
1249
captulo 85, Gastritis aguda y crnica). Incluye las
hemorroides, vrices y telangiectasias aracnoideas.
Diagnstico clnico
Desde el punto de vista clnico pueden ser asin-
tomticas o producir cuadros de sangramiento bajo,
de variada intensidad en pacientes con antecedentes
de cirrosis heptica con hipertensin portal. Otro
sntoma es la anemia asociada a astenia y decaimiento
generalizado.
Exmenes complementarios
Colonoscopia: las lesiones mucosas observadas
en la colopata portal son similares a la gastropata
portal hipertensiva; pueden tener un aspecto difuso
igual al de la colitis, con granulaciones, eritema y
friabilidad.
Sangre oculta positiva.
Tratamiento
Las lesiones de la colopata portal se trata con las
mismas terapias trmicas que la ectasia vascular gs-
trica antral y la gastropata portal hipertensiva.
Lesin de Dieulafoy (exulceracin
simple)
Dieulafoy la llama como lesin exulcerativa simple,
dado que piensa en un inicio que se trataba de una lesin
ulcerosa en estmago. Tambin ha sido denominada
como aneurisma arteriosclertico, el cual no se usa dado
que el calibre de las paredes arteriales es uniforme en
todo su recorrido y no muestra rasgo de arteriosclerosis.
Constituye una de las causas poco frecuente de
hemorragia digestiva. Por lo general se presenta en
estmago, seguido en menor frecuencia de intestino
delgado o colon. Ms frecuente en hombres que en
mujeres (2:1) con edad promedio de 56 aos.
Fisiopatologa
La anormalidad vascular consiste en la presencia de
arterias persistentes de gran calibre en la submucosa
y en algunos casos, en la mucosa, tpicamente con un
pequeo defecto en la mucosa suprayacente.
Existe la teora de que la presin focal de estos vasos
pertinentes de gran calibre va adelgazando a la mucosa
que los cubre y lleva a la erosin de la pared vascular
expuesta, lo cual provoca hemorragia.
1250 Parte IX. Intestino delgado
Diagnstico clnico
Clnicamente se presenta con cuadros de hemateme-
sis o melena masiva, no precedida de ningn sntoma
gastrointestinal y seguida de sangrado severo intermi-
tente durante varios das.
Muestra un alto ndice de mortalidad en pacientes
mayores, cerca del 80 % antes de la endoscopia, lo
cual se debe a la no ubicacin por endoscopia del sitio
del sangrado y a la necesidad en muchos casos de la
ciruga de urgencia.
Exmenes complementarios
Endoscopia superior: se localiza el sitio de sangrado,
el cual se sita a 6 cm de distancia distal a la unin
cardioesofgica, en donde las arterias son ms grandes.
No obstante, se pueden localizar otras lesiones en lu-
gares extragstricos, como el esfago, el intestino de
delgado y colon-recto.
Angiografa: es la tcnica de eleccin, que permite
localizar y tratar estas lesiones.
Tratamiento
Una vez localizado la lesin se procede al tratamien-
to endoscpico (terapia inyectable, sonda de calor, lser,
coagulacin con plasma de argn, ligadura con banda
y colocacin con hemoclip.
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ENTEROPATA PERDEDORA DE PROTENA
La enteropata perdedora de protenas o gastroente-
ropata perdedora de protenas es la expresin clnica
de varias enfermedades gastrointestinales y extradi-
gestivas, que se asocian con una prdida excesiva de
protenas sricas a travs del tubo digestivo o de la
incapacidad de este para absorber las protenas, lo cual
conlleva a una hipoproteinemia. Es considerada ms un
sndrome que una enfermedad.
Puede ser una enfermedad autolimitada o transitoria.
Se describen ms de 80 enfermedades capaces de dar
origen a una enteropata perdedora de protenas. Esta
prdida ocurre en cualquier segmento del tracto digesti-
vo. En condiciones normales el tracto gastrointestinal es
responsable de alrededor del 10 % de la prdida normal
de protenas plasmticas y que en trastornos gastroin-
testinales diversos esa prdida entrica de protenas
puede ser significativamente mayor.
Clasificacin
La enteropata perdedora de protenas puede ser
clasificada:
Segn su etiologa (mltiples).
Su origen (primario o secundario).
El tipo de lesin o dao de la mucosa que conlleva
a la prdida de protenas:
Ulcerativas o erosivas: provocan prdida de un
exudado rico en protenas del plasma.
Exudativa: aumento de la permeabilidad a las
protenas del plasma.
Obstruccin vascular o linftica: origina una
prdida directa de linfa que contiene protenas
plasmticas.
Etiologa
Como se menciona en la clasificacin de la entero-
pata perdedora de protenas, puede estar presente en
mltiples trastornos tanto digestivos como extradiges-
Captulo 118
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco
tivos, es decir de origen primario o secundario. En la
tabla. 118. 1,se expone la clasificacin etiolgica de la
EPP, segn su mecanismo de produccin.
Fisiopatologa
En condiciones fisiolgicas, la mayora de las pro-
tenas presentes en la luz del tracto gastrointestinal
proceden: cerca del 20 al 30 g/da de las secreciones de
origen salival, gstrico, biliar, pancretico y mucoso.
Otros 30 g/da de protenas que provienen de las clulas
epiteliales que se descaman del pice de las vellosida-
des y 2 g de los enterocitos destruidos, es decir son de
origen endgeno.
Estudios realizados por mtodos diversos (depura-
cin de ceruloplasmina,-Cu67, la albmina-Cr51 o la 1
-AT) para evaluar la prdida de protenas en sujetos
normales demuestran que la prdida entrica diaria
corresponde a menos del 1 al 2 % del conjunto de pro-
tenas del suero, y que la prdida entrica de albmina
es menor del 10 % de catabolismo total de la albmina.
En las personas normales la cantidad total de albu-
mina es alrededor de 4 g/kg en la mujer y de 4,7 g/kg
en el hombre con vida media de 20 das y velocidad
de sntesis heptica de 0,5 g/kg/da, que iguala a la
velocidad de degradacin. Los clculos relacionados
con el catabolismo de albmina plasmtica indican una
degradacin diaria entre 6-10 %, del cual el 10 % ocurre
en el intestino. Por lo tanto los niveles de protena srica
reflejan el equilibrio entre la sntesis y el metabolismo
proteicos, con prdidas gastrointestinales que contri-
buyen solo en una proporcin escasa al metabolismo
proteico total. No obstante, en muchas afecciones este
balance puede estar notablemente alterado, donde la
enteropata perdedora de protenas constituye el evento
principal de la enfermedad (primario), o en otras oca-
siones ser secundario al proceso patolgico.
1252 Parte IX. Intestino delgado

Tabla 118.1. Clasificacin etiolgica de la enteropata perdedora de protenas, segn su mecanismo de produccin

Mecanismo Etiologa

Mucosa normal: aumento de la permeabilidad Gastroenteropata asociada al Sida

Gastroenteritis agudas virales
Gastritis alrgica
Enfermedad celaca
Alergia a las protenas de la leche de vaca
Enterocolitis inducida por la leche y soya
Enfermedad de Menetrier (gastropata hipertrfica gigante)
Gastritis por Helicobacter pylori
Esprue celaca
Deficiencia de vitamina B12
Colitis linfoctica
Gastroenteritis eosinoflica
Gastropata hipertrfica hipersecretora
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Parasitismo: giardiosis, esquistosomiasis, nematodiasis, estrongiloidiosis.
Lupus eritematoso sistmico
Prpura de Schnlein-Henoch
Esprue tropical
Ectasia vascular (gstricas y clnicas)
Mastocitosis
Seudobstruccin intestinal crnica
Enteropata autoinmune
Enfermedad de Hirschsprung
Dao de la mucosa con erosiones o lceras: Esofagitis severa por reflujo
exudado de protenas Extensas quemaduras por custicos
Enfermedad de Behet
Sndrome carcinoide
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
Gastritis y duodenitis erosivas
Sndrome de Zollinger-Ellison
Carcinomas gastrointestinales
Gastritis por Helicobacter pylori
Yeyunoileitis ulcerosa idioptica
Amiloidosis
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Neurofibromatosis
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Enfermedad de cadena
Diarreas infecciosas: Clostridium difficile y Shigella
Enterocolitis necrotizante
Enteritis posradiacin
Enterocolitis seudomembranosa
Poliposis mltiple
Colitis granulomatosa
Colitis posradiacin
Obstruccin linftica o vascular: prdida de Enfermedad veno-oclusiva
linfa Enfermedad cardiaca
Enfermedad de Crohn
Angiomas y hemangiomas
Malrotacin intestinal
Endometriosis intestinal
Fstulas linfoentrica
Linfoma
Trombosis de la vena mesentrica
Gastroenteropata por hipertensin portal
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante

Continuacin Tabla 118.1
Mecanismo Etiologa
Tuberculosis y sarcoidosis mesentrica
Mesenteritis esclerosante
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Whipple
Linfagiectasia intestinal (primaria o secundaria)
Primaria (congnita):
Familiar, espordica. Asociada a alteracin gentica: Sndrome de Turner
Sndrome de Noonan
Sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
Secundaria:
Enfermedades cardiacas: pericarditis constrictiva, cardiopatas congnitas (defectos
del atrio septal), cardiomiopatas, enfermedad cardiaca metablica (mixedema),
insuficiencia cardiaca congestiva o ambas
Sndromes posquirrgicos: tcnica de Fontn, de Glenn y de Mustard
Infecciones (tuberculosis, peritonitis)
Neoplasias
Fibrosis retroperitoneal de la enteritis regional
Radiacin
Los mecanismos que conducen a esta son:
M ucosa normal con alteracin de la permeabilidad
del dao celular o de la prdida de clulas.
Lesiones inflamatorias de la pared gastrointesti-
nal: erosiones o lceras.
Obstrucciones linfticas, vasculares o ambas.
Alteraciones de la permeabilidad: las modifica-
ciones de la permeabilidad vascular pueden influir en
la concentracin de las protenas sricas del lquido
intersticial, que dan origen al paso de fluidos intra-
vasculares a los tejidos, a la luz intestinal o a ambos,
lo cual repercute sobre la magnitud de la prdida pro-
teica por la mucosa entrica, como sucede en algunas
alergias alimentarias, la gastroenteritis eosinoflica, la
mastocitosis, el sobrecrecimiento bacteriano, infeccio-
nes parasitarias, la enfermedad de Menetrier, infeccin
por Helicobacter pylori y en la enfermedad celaca.
En estas el dao de epitelio gastrointestinal aumenta
la superficie de prdida de clulas epiteliales y provoca
una prdida excesiva de protenas.
Un ejemplo de aumento de la permeabilidad vas-
cular sin dao de la mucosa epitelial es lo que ocurre
en la vasculitis lpica (vasculitis mesentrica) que
produce isquemia intestinal, edema y alteracin de la
permeabilidad vascular intestinal.
Lesiones inflamatorias de la pared gastrointestinal:
erosiones o lceras. Cuando existen ulceraciones o
erosiones de la mucosa e inflamacin ya sea de ma-
Captulo 118. Enteropata perdedora de protena 1253
nera difusa o localizada y secundaria a enfermedades
malignas o benignas, la barrera epitelial desaparece y
las macromolculas del espacio intersticial difunden
libremente hacia la luz del intestino. En esta situacin
coexisten alteraciones tanto de la permeabilidad capilar
como de la circulacin linftica, este es el mecanismo
que explica la enteropata perdedora de protenas en
las enfermedades inflamatorias intestinales. El grado
de prdida proteica depende de la severidad de la des-
truccin celular y de la inflamacin y la obstruccin
linftica asociadas. El ejemplo clsico son las lceras
que se originan en la enfermedad de Crohn, colitis ul-
cerosa y seudomembranosa que provocan una prdida
grave de protenas.
Es de resaltar que la prdida de protenas en los
pacientes con neoplasias malignas no solo ocurre por
la disminucin de la sntesis de albmina sino por la
prdida excesiva a nivel entrico.
Obstruccin linftica, vascular o ambas: la obstruc-
cin de los vasos linfticos puede ser de naturaleza
congnita o adquirida, es un mecanismo que determina
severa afectacin en el paciente, siendo la linfangiec-
tasia intestinal primaria o secundaria su principal
exponente.
La obstruccin del drenaje linftico del intestino
origina una dilatacin de los conductos linfticos intes-
tinales, que ocasiona una ruptura de los vasos quilferos
intestinales con salida de linfa a la luz del intestino, con
una prdida crnica de protenas plasmticas (albmina
1254 Parte IX. Intestino delgado
y ceruloplasmina), grasas (quilomicrones), linfocitos
e inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) en la luz intes-
tinal y por las heces, produciendo hipoalbuminemia y
esteatorrea.
En la etiopatogenia de la obstruccin de los linf-
ticos de origen cardiaco o vascular, las protenas se
pierden al existir un incremento de la presin en el
sistema venoso central, lo cual provoca un aumento de
la resistencia al flujo de la linfa desde el conducto tor-
cico a la circulacin general, esto produce congestin
de los sinusoides hepticos y dilatacin de los linfticos
intestinales, lo cual facilita la prdida dentro del tracto
digestivo de la linfa rica en protenas.
La prdida de protenas sricas en pacientes con
enteropata perdedora de protenas es independiente
de sus pesos moleculares y por lo tanto, la fraccin de
protenas intravasculares que se degradan por da, es
la misma para protenas diferentes, como la albmina,
la IgG, IgA, IgM y ceruloplasmina. Por el contrario en
el sndrome nefrtico las protenas que se pierden son de
bajo peso molecular como la albmina. La obstruccin
linftica puede provocar linfocitopenia con alteraciones
de la inmunidad celular.
En general, sea cual sea el mecanismo por el cual las
protenas plasmticas llegan a la luz del tracto gastroin-
testinal, estas son degradadas por las enzimas gstricas,
pancreticas y del intestino delgado hasta aminocidos,
reabsorbindose por los transportadores especficos y
puesta nuevamente en circulacin. Cuando la velocidad
de prdida proteica excede a la capacidad corporal de
sntesis, sobreviene la hipoproteinemia.
Adems de la hipoproteinemia, la enteropata per-
dedora de protenas puede ocasionar disminucin de la
concentracin de otros componentes en el suero, como
lpidos, hierro y oligoelementos.
Diagnstico clnico
El espectro clnico es muy amplio, este puede
abarcar desde edemas, diarreas, vmitos, fiebre, dolor
abdominal, hipocalcemia hasta esteatorrea, los cuales
dependen de la enfermedad subyacente que est causan-
do la enteropata perdedora de protenas (Tabla 118.2).
En algunos casos es llamativo el retraso del desarrollo.
La evaluacin inicial de un paciente con enteropata
perdedora de protenas est basada en el mtodo clnico
con la elaboracin de la historia clnica y el examen
fsico cuidadoso, el estudio metablico completo, ni-
veles de magnesio, calcio y hemograma con frmula
leucocitaria.
Tabla. 118.2. Manifestaciones clnicas de la ente-
ropata perdedora de protenas
Sntomas y signos
Edema (de decbito, facial, extremidades superiores, unilateral)
Anasarca es rara
Obstruccin linftica: edema unilateral
Diarreas
Malabsorcin de grasas, carbohidratos, y de vitaminas
liposolubles
Por lo general las manifestaciones clnicas obedecen
al trastorno gastrointestinal que se origina por lo que se
expresa con prdida proteica entrica excesiva, siendo
la hipoproteinemia la secuela clnica ms comn, que
se refleja en una disminucin de los niveles de alb-
mina, gammaglobulinas (IgG, IgA, IgM pero no IgE),
fibringeno, lipoprotenas, 1 antitripsina, transferrina
y ceruloplasmina, hecho que se traduce en la clnica por
edema generalizado, ascitis y diarreas.
Al examen fsico se aprecia y se palpa el edema,
que se origina al existir una disminucin de la presin
onctica del plasma que trae como resultado edema en
decbito, que en la obstruccin linftica el edema tiende
a ser unilateral en la extremidad superior y facial.
Varias gastroenteropatas perdedoras de protenas
pueden cursar con malabsorcin de grasas, de hidratos
de carbono o de ambas, lo cual da origen a diarrea,
esteatorreas y deficiencias de vitaminas liposolubles.
La ascitis y el derrame pleural o pericrdico son
menos comunes y cuando ocurre hace pensar en pro-
blemas cardiovasculares, lo que obliga a realizar un
examen exhaustivo cardiovascular.
La ascitis puede ser debida a hipoalbuminemia, o
ser quilosa por la existencia de anormalidades de los
linfticos en reas extraintestinales. La tetania ha sido
reportada en algunos casos pero no es usual.
Exmenes complementarios
Cuando se est en presencia de una hipoproteine-
mia inexplicable en ausencia de enfermedad heptica,
desnutricin y de enfermedad renal se debe hacer el
diagnstico presuntivo de enteropata perdedora de
protena.
Medicin de las macromolculas radiomarcadas
fecal: es el mtodo de referencia para el diagnstico de
esta enfermedad, se usa, por ejemplo, albmina-Cr51,
la cual se administra por va intravenosa, pero tiene
algunas desventajas importantes como la exposicin a la
radioactividad, el costo elevado y el periodo prolongado
para recolectar materia fecal y sangre de (6 a 10 das).

La albmina marcada indica la prdida de protenas en
grado variable.
Aclaramiento de la concentracin fecal de 1 anti-
tripsina: se ha desarrollado este mtodo por las razones
expuestas anteriormente, como mtodo alternativo de
deteccin de la prdida entrica de protenas que se
usan en la actualidad. La 1 antitripsina es una gluco-
protena de 50 000 D, de tamao similar a la albmina,
se sintetiza en el hgado. Representa el 5 % del con-
tenido proteico total, resistente a la protelisis, no se
absorbe ni se excreta en forma activa y en condiciones
normales se encuentra en concentraciones bajas en las
heces. Por lo tanto, su excrecin fecal se puede utilizar
como un marcador indirecto de la prdida entrica de
albmina. El aclaramiento de la concentracin fecal
de 1 antitripsina ha sido desarrollado con xito y se
ha generalizado su uso para confirmar la enteropata
perdedora de protenas. Los valores normales pueden
ser de 3 a 4 mg/g de heces secas.
Existen algunos factores que pueden dar resultados
falsos positivos de incremento de excrecin de 1 antitrip-
sina en heces como son: depuracin mayor de 24 mL/da,
cuando no hay diarreas, o supera los 56 mL/da en personas
con diarreas, valores considerados como normales.
No se debe utilizar su medicin en lactantes por la
alta concentracin que existe en el meconio, ni para
medir la prdida proteica gstrica, porque se degrada
con pH gstrico inferior a 3. No obstante, estudios re-
cientes sealan que el uso de inhibidores de la bomba
Na+/K+ (lanzoprazol), evita la degradacin de la 1
antitripsina, permitiendo la deteccin de la gastropata
perdedora de protenas.
El estudio de sangre oculta positiva, puede falsear
el resultado de 1 antitripsina, debido al aumento de
la tasa de depuracin. Las heces cidas pueden dar un
falso resultado.
Electroforesis de protenas: se constata una hipo-
proteinemia, hipoalbuminemia con reduccin de las
gammaglobulinas (IgG, IgM, IgA), con y normales.
Pruebas de protenas sricas disminuidas: ceru-
loplasmina, 1 antitripsina, fibringeno, transferrina,
protenas unidas a hormonas.
Lipoprotenas sricas: disminuidas.
Pruebas de inmunidad celular: disminuidas y se
presenta una linfocitopenia.
Estudio radiolgico del intestino delgado: solo
muestra como signos de inters la existencia de edema
en los pliegues de la mucosa, unido a dilatacin de
asas y floculacin de bario, elementos que se pueden
observar en estados de malabsorcin intestinal por
cualquier causa.
Captulo 118. Enteropata perdedora de protena 1255
Gammagrafa o centellograma: con albmina srica
humana marcada con tecnecio 99m (HSA-Tc99m); es una
prueba poco sensible, pero especfica para determinar
el sitio de prdida proteica gstrica o entrica. Tambin
se usa para monitorear la terapia.
Linfocentellografa con dextrn marcado con Tc99m:
es otro mtodo para determinar la prdida de protena
entrica. El dextrn marcado con Tc99m es un polisacri-
do hidrosoluble que no se une a las protenas plasmti-
cas o intersticiales ni es fagocitado en el intersticio. Su
absorcin y distribucin rpida permite hacer estudios
cualitativos o cuantitativos de la cintica linftica, til
para el diagnstico de linfangiectasia intestinal.
La tomografa axial computarizada puede demostrar
la estructura mesentrica anormal, la cual puede apa-
recer hiperdensa con un infiltrado de aspecto nodular
y aumento del espesor de la pared intestinal.
La biopsia per-oral de estmago, duodeno y yeyuno
revela las alteraciones morfolgicas de las entidades
que originan a la enteropata perdedora de protenas.
El diagnstico finalmente se orienta en presencia
de edema, principalmente asimtrico, y las manifes-
taciones digestivas, con la confirmacin del aumento
de la prdida de protena intestinal por la prueba de
albmina marcada y el aspecto histolgico de la mu-
cosa intestinal.
Otros datos de laboratorio deben incluir protena C
reactiva, tiempo de protrombina y tiempo parcial de
protrombina, ferritina y capacidad de unin del hierro,
funcin tiroidea, prueba de sangre oculta en materia
fecal y anlisis de orina.
En los pacientes con diarrea se debe tomar una
muestra de materia fecal para bsqueda de huevos,
parsitos y esteatorrea.
En caso de esteatorrea, se realizan estudios diag-
nsticos dirigidos al tracto gastrointestinal superior y
la evaluacin radiolgica del intestino delgado. De no
haber diarrea, la investigacin clnica se enfoca en los
sntomas del paciente.
En ocasiones hay que realizar una esfago-gastro-
duodenoscopia, enteroscopia o videocolonoscopia con
toma de biopsia.
Los procesos retroperitoneales como las neoplasias,
fibrosis y las enfermedades pancreticas se evalan
mediante la tomografa axial computarizada.
Cuando los resultados obtenidos no son conclu-
yentes, hay que considerar la evaluacin cardiaca y
linfoangiograma o centellograma con dextrn marcado
con Tc99m.
Cuando el diagnstico se mantiene sin resultados
concluyentes, se debe recurrir a la laparotoma explora-
1256 Parte IX. Intestino delgado
dora o la laparoscopia por mnimo acceso para excluir
la posibilidad de una neoplasia oculta. En fin, ante la
sospecha de enteropata perdedora de protenas, se debe
seguir el siguiente algoritmo para definir su diagnstico
(Fig. 118.1).
Tratamiento
El tratamiento de la enteropata perdedora de pro-
tenas debe estar encaminado a la correccin de la
enfermedad causal.
En las enfermedades que afectan el estmago, como
la gastropata hipertrfica gigante, la gastrectoma re-
vierte la prdida proteica, pero antes de la ciruga es
necesario descartar el Helicobacter pylori y tratarlo si
est presente.
Las enfermedades cuya causa es infecciosa como
la enfermedad de Whipple y el sobrecrecimiento bac-
teriano del intestino delgado, requieren la administra-
cin de antibiticos, as como el uso de interfern ,
ms trimetoprim-sulfametoxasol en la enfermedad de
Whipple ha sido reportado por algunos autores.
En la linfangiectasia intestinal debe estar dirigido
hacia dos objetivos: reponer las prdidas proteicas y
disminuir la hiperpresin linftica, esta se consigue
mediante medidas dietticas con restriccin de grasas
o su sustitucin por triglicridos decadena media.
Las caloras deben ser administradas a expensas de
carbohidratos y de protenas de buena calidad. Otras
medidas son la reposicin de albmina de acuerdo
Fig. 118.1. Algoritmo para definir el diagnstico de enteropata perdedora de protenas. (EPP). *Rayos X TID: radiografa
de intestino delgado.* TAC: tomografa axial computarizada.
a su deficiencia. Los esteroides se han utilizado con
xito en algunos pacientes, y en los casos refractarios
puede ensayarse el tratamiento con cido tranexmico
u octretido.
En las afecciones en que la causa secundaria tiene un
tratamiento mdico o quirrgico, la terapia especfica de
la enfermedad causal, como resulta en la enfermedad
celaca, las enfermedades inflamatorias del intestino o
la correccin de las tcnicas quirrgicas, como la de
Fontn, permiten alcanzar la regresin de la dilatacin.
Las prdidas proteicas entricas por neoplasias re-
quieren del tratamiento oncolgico especfico.
El tratamiento de sostn puede reducir la incidencia
de sntomas secundarios. Los diurticos, aunque no
son lo habitualmente tiles para tratar el linfedema,
disminuyen el edema del decbito que acompaa a la
hipoalbuminemia y alivia las molestias. Las medidas
compresivas, si se usan de manera apropiada, pueden
aminorar el edema en los pacientes con hipoalbumine-
mia y linfedema. Hay que prestar cuidado especial a la
piel para prevenir el esfacelo cutneo y la celulitis. Para
disminuir el riesgo de trombosis venosa se debe orientar
la prctica de ejercicios y la deambulacin frecuente.
El objetivo teraputico de la enteropata perdedora
de protenas debe estar encaminado a identificar la
causa e intervenir de forma directa modificando la
dieta y realizando tratamiento mdico o quirrgico, de
esta forma ms de la mitad de los pacientes tienen una
remisin completa o parcial de la prdida proteica, el
edema y otros sntomas asociados.

Pronstico
En la linfangiectasia primaria la respuesta al trata-
miento diettico es en general satisfactoria. La dieta escasa
en lpidos de cadena larga es necesaria para coadyuvar en
la resolucin del cuadro clnico, sin embargo en ocasiones,
el linfedema perifrico puede persistir de forma crnica
o hasta permanente. Ya se ha hecho referencia cuando se
trata de una enteropata perdedora de protena de causa
secundaria, donde el diagnstico y el tratamiento permiten
alcanzar la recuperacin en la infancia, con el consiguiente
crecimiento y desarrollo adecuado.
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Captulo 119
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
DE INSTESTINO DELGADO
Dr. Oscar Manuel Villa Jimnez
Dra. Licet Gonzlez Fabin

Se define como tumor de intestino delgado a todas Clasificacin de la Organizacin Mundial de la

las neoplasias, benignas o malignas, que se originan Salud:
de las clulas que conforman los tejidos del duodeno, Tumores epiteliales:
yeyuno e leon. Adenoma:
El primer reporte de un tumor de intestino delgado Tubular.
tuvo lugar en el ao 1746 por Georginis Hamberger, y Velloso
corresponda a un carcinoma duodenal perforado. Otros Tbulo-velloso.
tumores tambin fueron reportados por Morgagni. Neoplasia intraepiteliales (displasia) asociado a
A pesar de ser poco frecuentes -solo representan enfermedad inflamatoria intestinal:
del 1 al 6 % de los tumores de todo el tracto digestivo Neoplasia intraepitelial glandular de bajo grado.
segn diferentes reportes- se muestran con una amplia Neoplasia intraepitelial glandular de alto grado.
gama morfolgica. De acuerdo con las estadsticas, Carcinomas:
Adenocarcinoma.
aproximadamente 60 % de estos son malignos, aunque
Adenocarcinoma mucinoso.
se considera que realmente existe predominio de los
Carcinoma de clulas en anillo de sello (sig-
benignos debido a que la mayora son asintomticos,
net-ring cell).
y solo se detectan accidentalmente en estudios por
Carcinoma de clulas pequeas.
otras causas, intervenciones quirrgicas abdominales Carcinoma de clulas escamosas.
y autopsias. La incidencia es variable, puesto que Carcinoma adenoescamoso.
pueden aparecer de forma espordica o asociados a Carcinoma medular.
enfermedades genticas. Carcinoma indiferenciado.
Segn el Registro Nacional de Cncer de Cuba, Carcinoides (neoplasias endocrinas bien diferen-
entre los aos 2007 y 2008 se reportan en el pas un ciadas):
total de 154 tumores malignos del intestino delgado, Tumores de clulas secretoras de gastrina fun-
correspondiendo, el 55,2 % de estos al sexo masculino. cionantes (gastrinoma) o no funcionantes.
La histologa ms frecuente fue de adenocarcinoma Tumores de clulas secretoras de somatostatina.
(42 casos), seguido por el linfoma (14 casos) y otros EC-cell, neoplasias productoras de serotonina.
carcinomas (11 casos). L-cell, tumores productores de pptidos similares
al glucagn, polipptido P /polipptido YY.
Clasificacin Tumores mixtos carcinoides-adenocarcinoma.
Se han propuesto diferentes clasificaciones para los Paraganglioma ganglioctico.
Otros:
tumores de intestino delgado. Por consenso internacio-
Tumores no epiteliales.
nal se emplea la de la Organizacin Mundial de la Salud
Lipoma.
para su clasificacin histolgica, mientras que para la
Leiomioma.
prctica clnica, la ms empleada es la que responde
Tumores estromales gastrointestinales.
al origen celular (Tabla 119. 1) de las neoplasias de Leiomiosarcoma.
mayor frecuencia. Angiosarcoma.
 Captulo 119. Tumores benignos y malignos de intestino delgado 1259

Tabla 119.1. Clasificacin de los tumores de intestino delgado segn estirpe celular

Clula de origen Benignos Malignos

Epiteliales
Epitelio glandular Adenoma Adenocarcinoma
Hamartoma
Tumor de Brunner
Mesenquimatosos
Linfticos (endotelio y placas de Peyer) Hiperplasia linfomatosa Linfomas
Msculo liso Leiomioma Leiomiosarcoma
Tejido conectivo (fibroblastos) Fibroma Fibrosarcoma
Vascular (endotelio) Hemangioma Hemangiosarcoma
Linfangioma Linfangiosarcoma
Liposarcoma
Adiposo Lipoma Neurofibrosarcoma
Neural Neurofibroma
Ganglioneuroma
Vaina neuronal Neurilemoma Schwannoma
Endocrinos
Argentafines Carcinoide Carcinoide
Secundarios
Metstasis de melanomas, tumores de colon, recto,
estmago, ovario, testculos, pncreas, etc.

S arcoma de Kaposi. causas, lo que se ha propuesto son algunos mecanismos

Otros: hipotticos por los cuales se justifica la baja incidencia
Linfomas malignos. de los tumores a este nivel:
Enfermedad inmunoproliferativa del intestino (in- El contenido del lumen intestinal que llega a este
cluye enfermedad de cadenas alfa pesadas). segmento del tracto digestivo es prcticamente l-
Linfoma de clulas B tipo occidental de MALT. quido y por lo tanto no causa dao directo a la mu-
Linfoma de clulas del estrato. cosa como lo produce el contenido slido.
Linfoma de Burkitt. La accin de posibles agentes carcinognicos es
Linfoma de Burkitt atpico o similar a Burkitt. menos agresiva por el poco tiempo de contacto con
Linfoma de clulas T: la mucosa debido a la motilidad intestinal, el vo-
Asociado a enteropata. lumen lquido intraluminal con pH alcalino (pre-
Inespecfico. viene la produccin de nitrosaminas), la secrecin
Otros: activa de inmunoglobulina A secretora y la accin
Tumores secundarios. metablica de enzimas locales.
Plipos. La microbiota intraluminal a este nivel es inferior
Hiperplsicos (metaplsicos). que en la del colon, por lo que su accin sobre los
Peutz-Jeghers. cidos biliares es menor y por lo tanto a este nivel
Juveniles. se reduce la conversin de estos a carcinognicos.
La re-epitelizacin de las clulas mucosas es constan-
Etiopatogenia
te lo que evita que persistan clulas con alteraciones
Excepto en determinadas neoplasias en las cuales morfolgicas y funcionales, y se eliminen siempre
se ha demostrado predisposicin gentica, en la gran por las heces por desprendimiento fisiolgico, evi-
mayora no existe un factor etiolgico demostrado. Sin tando as el asentamiento hstico local.
embargo, considerando las caractersticas anatmicas El valor del tejido linfoide de este segmento intes-
y fisiolgicas del intestino delgado, ms que establecer tinal es tan importante que ocupa casi el 70 % de
1260 Parte IX. Intestino delgado
todo el tracto digestivo, confirindole alto grado de
defensa local ante agentes biolgicos externos.
Entre el grupo de patologas que tienen predisposi-
cin a la formacin de neoplasias del intestino delgado,
estn:
Poliposis adenomatosa familiar.
Sndrome de Peutz-Jeghers.
Cncer de colon hereditario no polipsico.
Enfermedad de Crohn.
Enfermedad celaca.
Trastornos del estado inmunolgico (inmunodefi-
ciencias y enfermedades autoinmunes).
Enfermedad de Von Recklinghausen (poliposis
neurofibromatosa).
Sndrome de Gardner.
Sndrome de Cronkhite-Canad.
Sndrome de Turcot.
Sndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba.
Enfermedad de Cowden.
Existen adems otros factores de riesgo que en
diferentes estudios han mostrado alguna relacin con
las neoplasias intestinales:
Antecedentes personales de neoplasias del tracto di-
gestivo, tumor de Wilms, enfermedad de Hodgkin,
cncer anal, cncer de piel de clulas escamosas.
Sexo masculino y edad avanzada.
Dieta rica en grasa animal, carnes rojas, alimentos
preservados en sal y ahumados.
Dieta con excesos de consumo de pan, pastas, arroz
y azcar.
Consumo de alcohol (cerveza y licores). No de-
mostrado con vinos.
Tabaquismo.
Contenido elevado de bilis intraluminal (colecis-
tectoma).
Ocupaciones como textiles, rurales y estibadores.
Radioterapias abdominales.
Ciruga previa del intestino delgado, ms an si est
relacionada con neoplasias benignas o malignas.
lceras ppticas recurrentes.
Diagnstico clnico
Debido a su baja incidencia, la sospecha clnica de
un tumor de intestino delgado se limita a pacientes con
cuadro clnico muy evidente o a los que el diagnstico
es incierto y se profundizan los estudios. Es por esto
que en la gran mayora de los casos el diagnstico se
realiza tardamente. Los benignos pueden permane-
cer asintomticos hasta en 10 % de los pacientes y
son detectados de forma ocasional en laparotomas
y autopsias. Aproximadamente 70 % de los tumores
sintomticos son malignos, debutando en pocos casos
con metstasis a distancia.
Las manifestaciones clnicas son inespecficas, por
lo que desde su comienzo hasta el momento del diag-
nstico pueden transcurrir aproximadamente hasta
7 meses, influyendo en esto las caractersticas morfo-
lgicas del tumor: su localizacin y extensin segmen-
taria, luminal e intramural, su tamao y la presencia o
no de ulceraciones. Los sntomas ms frecuentes se
pueden agrupar segn su urgencia:
No urgentes (sntomas progresivos inespecficos):
Dolor abdominal recurrente: ms reportado
en el periodo posprandial, predominando el
tipo clico por obstrucciones incompletas, las
cuales mientras ms altas, ms se asocian con
nuseas y vmitos. Si la ubicacin es ms baja, se
acompaan, adems, de borborigmo, distensin
y asimetra abdominal, aliviando con el paso del
contenido lquido, gaseoso o ambos posestenosis
(Sndrome de Knig).
Sangrado digestivo crnico leve: generalmente
en forma de melena y otras pocas en hemateme-
sis, a causa de lesiones ulcerosas en la superficie
neoplsica. Si el tumor es muy pequeo y no
causa otra sintomatologa, es muy difcil de
asociar e identificar con este sntoma.
Diarreas episdicas: debido a sobrecrecimiento
bacteriano por obstrucciones parciales, dilatacio-
nes pre- estenticas y a la formacin de fstulas a
colon en algunos casos. Puede presentarse tam-
bin como un cuadro diarreico crnico que hace
sospechar la presencia de un tumor carcinoide y
linfomas.
Tumor palpable: hallazgo casual (menos del 25
% de los casos) pero a la vez orientador con alta
sensibilidad. Son palpables ms los malignos que
los benignos, y en ambos casos generalmente res-
ponden a tumores de crecimiento extraluminal.
Afectacin del estado general: sntomas que
hacen sospechar la presencia de alguna enfer-
medad neoplsica maligna, como es la anemia
y anorexia inexplicable, prdida de peso, fiebre
de origen desconocido, etc.
Sntomas biliopancreticos: principalmente
ictericia con/sin dolor, recurrente, debido a tu-
mores cercanos a la ampolla de Vter. Tambin
puede ocurrir por compresin extrnseca de las
vas biliares a causa de tumores extraluminales
y adenopatas relacionadas.
 Captulo 119. Tumores benignos y malignos de intestino delgado
Urgentes:
Obstruccin intestinal: debido a estenosis tu-
moral, lo que define un estado muy avanzado
y tardo, debido a que es muy difcil impedir
el paso del contenido lquido intraluminal an
en estenosis concntricas. La intususcepcin y
el vlvulo causado por el tumor intraluminal o
extraluminal, respectivamente, son motivos de
actos quirrgicos sobre neoplasias benignas.
Sangrado digestivo agudo severo: ocurre en
grandes ulceraciones y cuando se comprometen
vasos con dbito importante. La magnitud de
la gravedad est condicionada adems por el
tiempo de diagnstico y localizacin de la le-
sin sangrante. Se puede presentar en cualquier
modalidad: hematemesis, melena importante y
hematoquecia, segn localizacin y velocidad
del trnsito intestinal.
Perforacin: produce neumoperitoneo y perito-
nitis graves en la mayora de los casos. Ocurre
en lesiones ulceradas, principalmente en neo-
plasias malignas o sobre lesiones relacionadas
con procesos inflamatorios, en especial con la
enfermedad de Crohn.
Existen situaciones especiales en las cuales se debe
sospechar la presencia de tumores especficos, como
por ejemplo:
Hiperpigmentacin de piel y mucosas, en el Sn-
drome de Peutz-Jeghers,
Episodios de flushing, en los sndromes carcinoi-
des.
Tumoraciones cutneas vasculares, en el Sarcoma
de Kaposi y Sndrome de Rendu-Osler-Weber.
Presencia de adenopatas nicas o mltiples acom-
paadas o no de hepatoesplenomegalia, muchas
veces relacionado con linfomas.
A continuacin se detallan algunos de los tumores
ms importantes y citados en la literatura.
Tumores benignos
Los adenomas, leiomiomas y lipomas son los ms
frecuentes. Como antes se ha mencionado, la mayora
son asintomticos y se descubren de forma accidental.
Cuando se manifiestan clnicamente, las formas de
presentacin ms reportadas son el sangrado digesti-
vo oculto, el dolor abdominal y vmitos recurrentes
inexplicables. Son extraos en el duodeno (excepto los
adenomas que predominan en la porcin descendente
del duodeno), aumentando su frecuencia distalmente.
1261
Adenomas: son lesiones generadas a partir de clulas
epiteliales de estirpe glandular, sin cambios histopatol-
gicos de malignidad. Se clasifican a su vez, al igual que
en el colon, en: vellosos, tubulares y tubulares vellosos.
Aparecen generalmente despus de los 30 aos de edad.
Apenas sobrepasan los 3cm, son ssiles o pediculados,
de superficie lisa o lobulada, de coloracin rosada o
roja, de localizacin intraluminal-extramural, de mayor
frecuencia en duodeno (ssiles) e leon distal (pedicula-
dos). Tienen muy poca degeneracin, excepto cuando
son parte de una poliposis adenomatosa familiar, donde
suelen ser mltiples. Una presentacin especial es el
adenoma de las glndulas de Brunner, al cual muchos
consideran una hiperplasia localizada.
Leiomiomas: son los tumores benignos del intes-
tino delgado ms sintomticos, con localizacin ms
frecuente en porciones distales (principalmente de
yeyuno), originndose de la muscularis propia y mus-
cularis mucosae. Tambin se plantea que pueden ser
originados a partir del msculo liso vascular regional.
Aparecen generalmente despus de los 50 aos de
edad y tienen un crecimiento intramural, intraluminal
y extraluminal, de ah su presentacin clnica variable:
sangrado digestivo oculto ligero o severo, por erosin o
ulceracin de la mucosa (50 %), obstruccin, intusus-
cepcin y formacin de vlvulos intestinales. Son de
tamao variable, superficie lisa y de coloracin similar
a la mucosa circundante, con base amplia, consistencia
firme, bien delimitadas. En ocasiones pueden tener un
crecimiento importante, pudiendo confundirse con una
neoplasia maligna (leiomiosarcomas), ms an cuando
existe ulceracin, siendo criterios de malignidad la
presencia de necrosis, pleomorfismo nuclear y gran
actividad mittica.
Lipomas: se originan de clulas grasas maduras
de la submucosa, principalmente de localizacin bien
distal, incluyendo la vlvula ileocecal o de Bahuin. De
crecimiento submucoso bien delimitado y avasculares,
suelen tener un tamao variable entre 1 y 6 cm, ser
nicos y pocas veces mltiples, llegando a obstruir la
luz en algunos casos, invaginarse en otros e incluso
provocar sangrado digestivo por ulceracin de la mu-
cosa que los cubre. Tambin se caracterizan por ser de
consistencia suave, cubiertos por una mucosa similar
a la circundante, conservando, incluso, los pliegues de
esta. Su degeneracin es prcticamente nula.
Hemangiomas: son muy poco frecuentes y se ori-
ginan en el plexo vascular de la submucosa, con cre-
cimiento polipoideo intraluminal, generalmente mlti-
ples. En los casos con sndrome de Rendu-Osler-Weber,
las flebectasias pueden ocupar largos segmentos intes-
1262 Parte IX. Intestino delgado
tinales. Tienen una presentacin clnica muy escasa,
siendo el sangrado digestivo la ms importante, ya que
aporta estadsticamente el mayor nmero de casos con
esta neoplasia. Otras formas clnicas que se les atribuye
es el dolor abdominal recurrente y en algunos reportes
la obstruccin intestinal parcial. Existe la clasificacin
dada por Kaijser para todos los hemangiomas del tracto
digestivo que los agrupa en:
Ectasias mltiples, generalmente en yeyuno.
Hemangiomas cavernosos, ms frecuentes en colon.
Hemangiomas simples, frecuentemente polipoideos.
Angiomatosis intestinal que es la presentacin del
citado sndrome de Rendu-Osler-Weber.
Hamartomas: ms que neoplasias, son malforma-
ciones estructurales del segmento de intestino delgado
en que se originan. Las dos formas ms importantes
descritas en intestino delgado son: los originados de
las glndulas de Brunner, los cuales se caracterizan por
ser totalmente asintomticos, diagnosticndose con
frecuencia relativa debido a su localizacin duodenal,
siempre explorada con la endoscopia digestiva superior;
y los presentes en el sndrome de Peutz-Jeghers. Este
ltimo se debe a un trastorno hereditario con carcter
autosmico dominante en la cual existen mltiples
(cientos) plipos hamartomatosos en todo el tracto
digestivo con predominio del intestino delgado, de ta-
maos muy variables en el mismo paciente (entre 0,5 y
3cm), asociados a lesiones hiperpigmentadas melnicas
de piel y mucosas. Tambin pueden existir plipos en
mucosa nasal, bronquial y vesical. La principal sin-
tomatologa que se presenta en este sndrome son los
dolores abdominales recurrentes y la intususcepcin, la
cual llega a ser tan importante que puede comprometer
la vascularizacin de un segmento intestinal y provocar
isquemia de atencin quirrgica urgente.
En ambas formas no existe capacidad de maligniza-
cin, aunque existen algunos reportes de neoplasias ma-
lignas derivadas de plipos adenomatosos, no hamarto-
matosos, coexistentes en pacientes con Peutz-Jeghers.
Fibromas: extremadamente raros, la mayora diag-
nosticados por autopsias. Tienen un crecimiento tanto
intraluminal como extraluminal.
Linfangiomas: apenas se reportan, puesto que son
descubiertos accidentalmente. Se considera que se
originan por anomalas del desarrollo.
Ganglioneuromas y neurofibromas: se generan a
partir de las clulas de los ganglios simpticos (ganglio-
neuroma) y del tejido fibroso nervioso (neurofibroma).
Son muy raros, excepto cuando se presentan como ma-
nifestacin intestinal en aproximadamente 20 y 30 % de los
pacientes con enfermedad de Von Recklinghausen. En
el caso particular de los ganglioneuromas, pueden ser
parte de una neoplasia endocrina mltiple del tipo 2B
(MEN-2B) (ejemplo, en carcinoma medular de tiroides,
feocromocitoma, etc.), en los cuales se acompaan de
otros neuromas mucosos y submucosos a otros niveles,
principalmente en la cavidad bucal, y se notifican desde
los primeros aos de vida.
Neurilemomas: se originan en los plexos enterales
a partir de las clulas de Schwann que conforman las
vainas nerviosas con el mismo nombre. Aunque se
puede emplear en estas neoplasias benignas, el trmino
de Schwannoma se reserva para los tumores malignos
que se originan de estas clulas. Pueden ser nicos o
mltiples, de tamao variable, incluso de volumen con-
siderable y con crecimiento intraluminal y extraluminal,
superficie lisa o polilobulada. Sus clulas presentan
inmunorreaccin positiva a la protena S-100. Son muy
raros (menos del 10 % de todos los tumores del intestino
delgado) y cuando generan sntomas, son igual que en
el resto de los tumores, muy inespecficos e incluyen
el dolor abdominal recurrente, la intususcepcin y el
sangrado digestivo.
Tumores malignos primarios
A diferencia de los tumores benignos de intestino
delgado, los malignos suelen presentar manifestaciones
clnicas en el momento del diagnstico, aunque muchas
veces ya han transcurrido meses desde el comienzo de
los sntomas.
Pueden aparecer a cualquier edad, pero son ms
frecuentes entre los 30 y 80 aos de vida. En todas las
series se reportan los adenocarcinomas como la varia-
cin ms frecuente seguidas en orden, por el tumor car-
cinoide, los leiomiosarcomas y linfomas. Estos ltimos,
sin embargo, son ms frecuentes en algunas regiones
del planeta, como por ejemplo, en el mediterrneo.
En general provocan iguales sntomas que los benig-
nos: sangrado digestivo oculto, obstruccin e intusus-
cepcin, dolor abdominal recurrente y masa palpable
abdominal. Sin embargo, son ms frecuentes en estas
neoplasias la presentacin con prdida de peso asociado
a estados carenciales por malabsorcin, principalmente
en los casos en que aparecen las diarreas.
Adenocarcinomas: tienen igual origen que los ade-
nomas, pero con variaciones hacia la malignizacin.
Ocupan del 50 al 70 % de todos los tumores malignos
del intestino delgado. Son ms frecuentes en el sexo
masculino y el mayor nmero de casos se reporta des-
pus de los 50 aos de edad.
Suelen surgir de novo, con progresin adenoma-car-
cinoma igual que la plateada en los de colon, existiendo
 Captulo 119. Tumores benignos y malignos de intestino delgado 1263

igualmente mutacin K-ras y sobrexpresin del gen
p53, aunque no es frecuente la mutacin del gen su-
presor APC. Estos tienen presentacin generalmente
nica y proximal, de crecimiento anular e irregular
con tendencia a la estenosis y ulceracin. Se pueden
tambin presentar en forma polipoidea o como lesin
ulcerada nica, la cual puede favorecer su extensin a
estructuras vecinas a travs de la serosa. En ocasiones
se ven asociados a patologas que favorecen su desa-
rrollo: poliposis adenomatosa familiar, enfermedad de
Crohn, enfermedad celaca, adenomas coexistentes en
el sndrome de Peutz-Jeghers, sndrome de Gardner,
entre otras.
Su localizacin ms frecuente es en el duodeno y
yeyuno proximal, disminuyendo en frecuencia distal-
mente, siendo ya extraos en yeyuno medio y distal.
Solo los relacionados con la enfermedad de Crohn
tienen localizaciones en el leon.
De todos los tumores malignos del intestino delga-
do, estos son los que ms expresin clnica presentan,
aunque en el momento del diagnstico ya puede existir
metstasis (80 %) a travs de la va linftica bajo el
pensamiento de que se diseminan con facilidad gracias
a los vasos quilferos de cada vellosidad intestinal. Los
sntomas principales son: dolor abdominal recurrente,
anemia por sangrado digestivo oculto o franco, obstruc-
cin intestinal y prdida de peso. Cuando se generan
cercanos a la ampolla de Vter (hasta en un 65 %),
se les consideran ampulomas debido a que provocan,
igualmente, ictericia intermitente y sangrado digestivo
en forma de melenas al ulcerarse.
En la tabla 119. 2 se describe la clasificacin tumor-
ndulos- metstasis (TNM) de los adenocarcinomas de
intestino delgado y su estadificacin.
Leiomiosarcomas: constituyen ms del 65 % del
grupo de los sarcomas de intestino delgado, gran parte
de estos con tamao superior a los 5 cm. Comparten
todas las caractersticas de los leiomiomas, y quizs la
nica diferencia morfolgica consiste en que suelen
presentar ms ulceraciones, pero sin lugar a dudas,
el diagnstico definitivo es la biopsia que demuestra
presencia de necrosis, pleomorfismo nuclear y gran
actividad mittica. Su cuadro clnico es similar a los
leiomiomas. Su crecimiento es lento, con ms pro-
babilidad de metstasis al momento del diagnstico,
lo que ensombrece el pronstico. Pueden presentar
calcificaciones en su interior.
Fibrosarcomas: son tumores generados a punto
de partida de fibroblastos con potencial maligno, de
crecimiento muy lento, muchas veces del mesenterio.
Son lesiones indoloras, amarillas blanquecinas. Pueden
aparecer a cualquier edad, incluso al nacimiento (cong-
nitos). En ocasiones solo se diferencian de los liposar-
comas luego del estudio anatomopatolgico. Dentro de
este grupo estn los histiocitomas fibrosos de intestino
delgado, los cuales son extremadamente raros y suelen

Tabla 119.2. Clasificacin tumor- ndulos- metstasis para los adenocarcinomas de intestino delgado

Tumor (T)
Tx - El tumor primario no puede ser evaluado
T0 - No hay evidencia de tumor primario
Tis - Carcinoma in situ
T1 - El tumor invade la lmina propia o la submucosa
T2 - El tumor invade la muscular propia
T3 - El tumor invade la muscular propia a travs de la subserosa
T4 - El tumor invade a travs del peritoneo visceral o invade directamente otros rganos o estructuras
Ganglios linfticos regionales (N)
Nx - Ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N1 - No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales
N2 - Metstasis a ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M)
Mx - La metstasis a distancia no puede ser evaluada
M1 - No hay metstasis a distancia
M2 - Metstasis a distancia
Estadificacin segn TNM
Estadio T N M % de presentacin
0 Tis N0 M0 2,7
1 T1 o T2 N0 M0 12
2 T3 o T4 N0 M0 27
3 Cualquier T N1 M0 26
4 Cualquier T Cualquier N M1 32,3
1264 Parte IX. Intestino delgado
debutar con dolor abdominal y sangrado digestivo o
simplemente por lesiones metastsicas a distancia. En
los escasos casos reportados, sus localizaciones han
sido en yeyuno e leon, y puede metastizar, incluso,
en el propio tracto digestivo cercano y distal (colon).
Liposarcomas: a pesar de constituir el 20 % de los
sarcomas de todo el cuerpo, representan un pequeo
porciento entre los sarcomas del intestino delgado,
generalmente despus de la quinta dcada de la vida,
sin diferencias entre sexos. Es poco probable que un
lipoma degenere en liposarcoma, aunque algunos au-
tores defienden esta posibilidad por las caractersticas
comunes y la determinacin del lipoblasto (clula
mesenquimal con diferenciacin adiposa con inmuno-
rreaccin positiva a la protena S-100). Son lesiones
generalmente nicas, de color amarillo plido, con
crecimiento variable y cuadro clnico muy inespecfico.
Schwannomas: tienen origen y caractersticas simi-
lares a los neurilemomas, donde en el caso particular de
la presentacin maligna de estos en intestino delgado,
no se relacionan con neurofibromatosis tipo 2 y deben
ser diferenciados de los tumores estromales gastroin-
testinales. Son muy raros (menos de 50 casos citados en
la literatura) y la mayora se localizan en el leon distal.
Suelen ser nicos, con predominio del dolor abdomi-
nal por compresin que puede llegar a la obstruccin
intestinal. Otros sntomas son la fatiga, la prdida de
peso y el sangrado digestivo. Pueden presentar necrosis
intratumoral y llegar a ser masas palpables al examen
fsico. En pocos casos se ha observado recurrencia
intestinal luego de una reseccin quirrgica primaria.
Linfomatosos: aunque se dedique un captulo com-
pleto a este grupo de tumores, es importante citar en el
presente los Criterios de Dawson para definir un linfoma
primario de intestino delgado:
Ausencia de linfadenopatas perifricas.
Ausencia de linfadenopatas mediastinales en la ra-
diografa de trax.
Frotis de sangre perifrica normal.
Durante la laparotoma el compromiso de solo es-
fago, estmago y el intestino o de solo ganglios
regionales.
Ausencia de compromiso heptico y esplnico; ex-
cepto por la diseminacin directa de la enfermedad
a partir de un foco contiguo.
Tumores secundarios o metastsicos
El melanoma es el tumor que ms produce mets-
tasis en el intestino delgado, seguido por el carcinoma
del cuello uterino, el cncer colorrectal, el de ovario, el
pulmonar y el de mama. Presentan igual sintomatologa
que la mayora de los tumores primarios.
Neoplasias con variaciones benignas
y malignas
Tumores estromales gastrointestinales (en ingls,
gastrointestinal stromal tumor-GIST): este tipo de
tumores se agrupa antiguamente junto a las neoplasias
benignas y malignas de origen mesenquimatoso, pero en la
actualidad se reconocen como independientes, debido a que
se asocian a anomalas moleculares en dos genes dianas:
la expresin del antgeno CD117 (protena c-kit, receptor
transmembrana con actividad tirosincinasa), y PDGFR
(codifica la cadena A de los receptores PDGF, factor de
crecimiento derivado de las plaquetas). Esta caracterstica
es similar en las clulas intersticiales de Cajal presentes en
los estratos musculares y en el plexo mientrico (Auerbach)
del tracto gastrointestinal, principalmente en la regin
distal del estmago y proximal del intestino delgado, y es
por esto que se sugiere su origen de estas clulas o de sus
precursores.
Diagnstico clnico
Las mutaciones relacionadas con el gen PDGF se loca-
lizan en los exones de los cromosomas 18, 12 y 14. Estos
hallazgos no son necesarios en el diagnstico excepto en
los casos en que el antgeno CD117 es negativo (5 %). En
la prctica clnica estas variaciones suelen analizarse para
determinar la posible respuesta a los tratamientos, as como
la probable evolucin y pronstico.
Aparecen despus de los 50 aos de edad, con una
discreta mayor frecuencia en el sexo masculino. Se
presentan usualmente como tumoraciones nicas p-
lidas, de consistencia firme y crecimiento extramural,
intraluminal y extraluminal, centrados en la submucosa,
muscular propias o ambas, con mucosa suprayacente
intacta. Suelen tener diferentes tamaos, y a medida
que aumenta este, ms frecuente es la ulceracin de la
mucosa que lo cubre, la necrosis y su ruptura. Invaden
con frecuencia estructuras vecinas o a distancia, lo cual
ocurre en 50 % de los casos, afectando principalmente
al hgado (65 %) y peritoneo (21 %).
El cuadro clnico est relacionado con su localiza-
cin y tamao, y no se diferencia del resto de los tumo-
res mesenquimatosos. Los sntomas ms frecuentes son
el dolor abdominal recurrente, la anemia por sangrado
digestivo leve o severo (ulceraciones y rupturas tumora-
les), y cuadros obstructivos parciales. En algunos casos
se consigue palpar una masa tumoral abdominal, la cual
se puede confundir con asas delgadas ocupadas debido
a la movilidad de estas. Es muy probable que los de
mayor tamao sean malignos, no as en los menores de
2 cm, en los cuales existe bajo ndice mittico, aunque
no existe regla en estos criterios (Tabla 119.3).
 Captulo 119. Tumores benignos y malignos de intestino delgado 1265

Tabla 119. 3. Criterios para evaluar el riesgo de
comportamiento agresivo de los tumores estromales
gastrointestinales
Riesgo Tamao ndice mittico
Muy bajo <2cm <5/50 HPF
Bajo 2 a 5cm <5/50 HPF El diagnstico de tumores de intestino delgado
Intermedio <5cm 6-10/50 HPF
5 a 10cm <5/50 HPF el estudio de alguno de los sntomas presentados o por
Alto >5cm 5/50 HPF
>10cm Cualquier ndice
Cualquier tamao >10/50 HPF
HPF: campos de gran aumento.
En el estudio de los tumores estromales gastroin-
testinales en los ltimos aos se ha profundizado en
el conocimiento de estos en cuanto a las clasificacio-
nes en dependencia de la celularidad y los modelos
pronsticos en dependencia de los ms modernos
tratamientos antineoplsicos. De estos temas existen
mltiples bibliografas dedicadas por grupos de trabajo
de alta profesionalidad en todo el mundo (Tabla 119.4).
Tumores carcinoides
Constituyen las neoplasias neuroendocrinas ms
comunes del tracto digestivo, originadas de las clulas
enterocromafines de Kulchitsky, clulas argentafines
que cubren las glndulas o criptas de Lieberkhn
intestinales (vase captulo 120 Tumor carcinoide y
sndrome carcinoide).
Exmenes complementarios
muchas veces es accidental por exmenes rutinarios en
otra causa. Otras veces el diagnstico se realiza durante
un acto quirrgico o endoscpico, principalmente en
los cuadros oclusivos y hemorrgicos, respectivamente.
Gran parte de los tumores benignos son diagnosticados
durante las autopsias.
Estudios de hemoqumica: los estudios rutinarios
pueden ser normales, excepto en pacientes que presen-
tan sangrado digestivo oculto donde se suele detectar
anemia, en otros en que hay toma del estado general
que sugiere patologa complicada o proceso neoplsico,
o en los que existe malabsorcin intestinal como com-
plicacin. Cuando existe necrosis tumoral, se puede
encontrar leucocitosis y neutrofilia.
Sin embargo, en el caso particular de los tumores
carcinoides, la determinacin de una excrecin uri-
naria de 5-hidroxindolactico superior a 30mg/24h
es muy sugestiva, mucho ms al considerar que estos
valores pueden llegar hasta los 1 000mg/24h. Otras

Tabla 119. 4. Clasificacin tumor- ndulos- metstasis (TNM) para los tumores estromales gastrointestinales
de intestino delgado
Tumor (T)
Tx - El tumor primario no puede ser evaluado
T0 - No hay evidencia de tumor primario
T1 - Tamao del tumor 2cm
T2 - Tamao del tumor >2cm y 5cm
T3 - Tamao del tumor >5cm y 10cm
T4 - Tamao del tumor >10cm
Ganglios linfticos regionales (N)
Nx - Ganglios linfticos regionales no se pueden evaluar
N1 - No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales
N2 - Metstasis a ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M)
Mx - La metstasis a distancia no puede ser evaluada
M1 - No hay metstasis a distancia
M2 - Metstasis a distancia
Estadificacin segn TNM
Estadio T N M ndice mittico
I T1 o T2 N0 M0 Bajo
II T3 N0 M0 Bajo
IIIA T1 Alto
T4 Bajo
IIIB T2-T3-T4 Alto
IV Cualquier T N1 M0 Cualquier
Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier

ndice mittico: Bajo: 5 mitosis/50 HPF; Alto: >5 mitosis/50 HPF

1266 Parte IX. Intestino delgado
determinaciones hematolgicas encontradas son las
elevaciones de cromogranina A y serotonina en plasma.
Existen falsos positivos principalmente por consumo
de frmacos como metocarbamol (750 mg) y clorpro-
macina (25-100 mg), y elevado de algunos alimentos
naturales ricos en serotonina (tomate, pia, etc.).
Los tumores de duodeno periampulares pueden
comprometer la va biliar con elevacin de bilirrubinas.
En caso de metstasis hepticas, la elevacin de fosfata-
sas alcalinas y amino transferasas pueden ser evidentes.
El antgeno carcinoembrionario se suele elevar en
los tumores malignos.
Estudios imaginolgicos:
Ultrasonido abdominal: tiene poco valor en el
diagnstico de los tumores de intestino delgado ex-
cepto si existe dilatacin de asas con retencin de
contenido pre- estenosis. Sin embargo, en manos
expertas el diagnstico puede ser sospechado por
este medio, principalmente los lipomas y liposar-
comas por la densidad de estos. Una vez realizado
el diagnstico por otro medio, entonces si es muy
necesario para evaluar extensin y posibles lesio-
nes secundarias intrabdominales.
Radiografa abdominal simple: poco til, excepto
en tumores abscedados, con calcificaciones (leio-
miosarcomas). Sin embargo, es muy eficaz en la
evaluacin de los pacientes que acuden por alguna
complicacin (niveles hidroareos, asas distendi-
das, neumoperitoneo, etc.).
Trnsito intestinal simple o doble contraste por en-
teroclisis: es quizs el estudio por el que ms se
diagnostica de forma casual las neoplasias de in-
testino delgado que no han sido evidenciadas por
mtodos endoscpicos rutinarios. Para esto se re-
quiere su aplicacin bajo control directo y no por
horarios predeterminados. Signos radiogrficos
clsicos como las estenosis y dilataciones de la luz,
defectos de lleno, desplazamiento de asas vecinas,
manchas suspendidas por ulceraciones tumorales,
engrosamiento de pliegues, fstulas y alteraciones
mucosa-ileal (linfomas), pueden estar relacionados
con neoplasias de intestino delgado. Puede existir
floculacin y fragmentacin indiferente a los cua-
dros malabsortivos. Permite adems especificar la
localizacin del tumor, por lo que brinda la ventaja
de poder decidir posteriormente la va de acceso
por estudios endoscpicos (ejemplo, enteroscopia
antergrada o retrgrada).
Tomografa axial computarizada, resonancia
magntica nuclear y enteroresonancia: brindan la
posibilidad de evaluar localizacin, extensin loco-
rregional y otras complicaciones de las neoplasias.
Tienen poca sensibilidad para la diferenciacin en-
tre los distintos tipos de tumores de intestino delgado.
Arteriografa selectiva: se realiza a pacientes con
sangrado digestivo de origen desconocido, permi-
tiendo realizar el diagnstico topogrfico de la le-
sin sangrante y sus caractersticas. Se requiere de
un sangrado de al menos 30mL/1h para su utilidad.
Tiene alta sensibilidad en los hemangiomas inclu-
so con menos dbito sanguneo.
Gammagrafa con octretido marcado (octreos-
can): estudio muy costoso que constituye el patrn
de oro para el diagnstico y localizacin de un tu-
mor carcinoide primario y sus metstasis con alta
sensibilidad y especificidad.
Tomografa de emisin de positrones: estudio cos-
toso, poco empleado para diagnstico inicial, no
as para re-estadificar pacientes con recidivas pos-
tratamiento, principalmente en los linfomas.
Estudios endoscpicos:
C psula endoscpica: para muchos considerado
este procedimiento dentro del grupo de los estudios
imaginolgicos, se describe en este apartado por la
similitud de sus resultados a los estudios endosc-
picos rutinarios. Desde su invencin, ha cambia-
do los algoritmos de conducta ante la sospecha de
lesiones del intestino delgado. Su procedimiento
es sencillo, no invasivo, el cual permite obtener
imgenes en tiempo real de todo el tracto digestivo
desde su ingestin hasta su expulsin o consumo
de la batera. Estas imgenes se almacenan digital-
mente en un dispositivo que porta externamente el
paciente y luego se pueden estudiar una y otra vez
por grupos de expertos. Brinda imgenes similares
a las obtenidas por endoscopia comn, aunque en
ocasiones no permite precisar correctamente la lo-
calizacin de las lesiones debido a variaciones de
la velocidad del trnsito intestinal. Tiene el gran
inconveniente de que no permite obtener muestras,
puede quedar atrapada en estenosis (requiere reti-
rarla por va endoscpica o quirrgica). Es por esto
que en pacientes en que se sospeche alguna esteno-
sis intestinal, se emplee primero la cpsula M2A
Patency, la cual se desintegra totalmente pasadas
unas 40 h por estar constituida por lactosa en su
interior.
Endoscopia digestiva superior: permite diagnosti-
car y tomar biopsia de las lesiones del tracto di-
gestivo superior hasta las primeras porciones del
yeyuno. Las modernas tcnicas de imgenes (NBI,
 Captulo 119. Tumores benignos y malignos de intestino delgado
FICE, etc.) aumentan la sensibilidad diagnstica.
Tiene la ventaja de que en manos expertas se puede
convertir en el mismo instante en la solucin tera-
putica.
Ileocolonoscopia: similar a la endoscopia digestiva
superior, permite el diagnstico de neoplasias en
colon e leon distal, aunque se limita a solo pocas
porciones de este ltimo, con cierta dificultad para
mtodos teraputicos.
Enteroscopia de baln: antes de la introduccin
de la enteroscopia de doble baln (Fujinon) por
Hironori Yamamoto en 1998, el patrn de oro en
el diagnstico de las neoplasias del intestino del-
gado (excepto en los carcinoides) consista en la
enteroscopia transoperatoria, con altos riesgos de
sepsis. Existe sin dudas un antes y un despus de
la introduccin de esta novedosa tcnica endos-
cpica. A pesar de las ventajas de la cpsula en-
doscpica, es sin dudas la enteroscopia el mtodo
diagnstico e incluso teraputico ms importante
en el diagnstico de todas las lesiones del intesti-
no delgado, que hasta ese momento se le conoca
como porcin ciega del tracto gastrointestinal.
Con la ayuda de un estudio de contraste del intes-
tino delgado previo, es posible decidir su va de
acceso ya sea antergrada o retrgrada, Sin em-
bargo, una vez terminada una va de exploracin,
es posible comenzar con la otra en el mismo acto,
logrndose muchas veces la exploracin de la to-
talidad del intestino delgado. Posteriormente apa-
rece la enteroscopia de simple baln (Olympus),
con igual tcnica, excepto que el baln solo est
en el sobretubo y ambos son desechables. Permite
todas las opciones endoscpicas existentes hasta el
momento en el intestino delgado, principalmente
la toma de biopsias.
Ecoendoscopia: tiene la misma utilidad que en el
resto del tracto digestivo, pero en porciones proxi-
males de intestino delgado. Su mayor utilidad ra-
dica en los tumores estromales gastrointestinales y
tumores periampulares.
Laparoscopia: poco empleada para el diagnstico
de tumores de intestino delgado, ms bien aporta
al diagnstico de forma accidental, cuando ha sido
otro su motivo de realizacin. Puede evidenciar
metstasis intrabdominales.
Diagnstico histolgico
A todo tumor observado se debe al menos hacer
biopsia, independientemente de su apariencia benigna.
Una vez tomadas las biopsias o resecados los tumores
1267
por va endoscpica o quirrgica, el diagnstico his-
tolgico se puede apoyar en la inmunohistoqumica
y tinciones especiales, para la correcta evaluacin
patolgica. En algunos casos es necesario este recurso
puesto que de esto dependen variantes teraputicas e
incluso el pronstico del paciente.
La obtencin de muestras a travs de la laparotoma
exploradora es el ms antiguo mtodo de diagnstico,
principalmente en los pacientes en los que la sospe-
cha de la presencia de un tumor de intestino delgado
persiste, ms an en centros donde no se disponen de
otros mtodos. Permite la obtencin de buenas muestras
de biopsias y tiene carcter curativo en muchos casos
cuando es posible. Fue por mucho tiempo el mtodo
ms sensible en el diagnstico de los tumores de intes-
tino delgado. El advenimiento de nuevas tcnicas de
imgenes y la enteroscopia de baln, sumado al amplio
desarrollo de la ciruga de mnimo acceso e intralumi-
nal, ha desplazado su aplicacin.
Diagnstico diferencial
Dado que los sntomas son inespecficos y general-
mente se presentan en el curso de otras patologas ms
comunes, el diagnstico diferencial de los tumores de
intestino delgado, sean benignos o malignos, se debe
enfocar en dependencia del sntoma principal y con los
estudios especficos establecidos.
Complicaciones
Las principales complicaciones de los tumores de
intestino delgado son:
Metstasis regional o a distancia (sincrnicos, car-
cinosis peritoneal, hgado, etc.).
Recidivas intestinales.
Sangrado digestivo leve, con anemia crnica o se-
vera que puede comprometer la vida del paciente.
O bstruccin e isquemia intestinal secundaria.
B aja supervivencia a pesar de los modernos trata-
mientos antineoplsicos existentes en la mayora
de los tumores malignos.
Malabsorcin intestinal en algunos casos, princi-
palmente en los que existe diarrea crnica entre los
sntomas.
Tratamiento
El tratamiento sintomtico debe ser evaluado con
sumo cuidado pues, por ejemplo, en el caso de los
1268 Parte IX. Intestino delgado
carcinoides donde el empleo de Loperamida u otros
derivados opiceos ayudan cuando existen diarreas
importantes, en otros puede empeorar cuadros oclusivos
e isqumicos.
Sin lugar a dudas, el tratamiento principal es la
reseccin endoscpica o quirrgica.
Tumores benignos: por enterotoma o endoscopia,
en los que sea posible se realiza reseccin endoscpica
por mucosectoma. Si existe incertidumbre diagnsti-
ca de que la neoplasia no sea maligna durante el acto
quirrgico y no existe en el momento asesoramiento de
un patlogo, la conducta es tratar considerando como
tumor maligno. No obstante, la decisin, queda en
manos del grupo quirrgico.
Tumores malignos: requieren resecciones quirr-
gicas amplias, con exresis linfticas regionales y
reconstitucin cuando sea posible, del trnsito (princi-
palmente con anastomosis trmino-terminal puesto que
son ms funcionales). Siempre est indicada aunque
exista carcinosis peritoneal o metstasis heptica, para
evitar la obstruccin intestinal y el sangrado masivo.
Como tratamiento adyuvante se indican, por grupos
multidisciplinarios, tratamientos de radioterapia y
quimioterapia.
La supervivencia es variable pero, en general, ape-
nas superan el 30 % a los 5 aos debido a la demora en el
diagnstico (mientras ms distales, peor pronstico). En
los tumores duodenales, se realiza una duodenopancrea-
tectoma ceflica (tcnica de Whipple). Muchas veces
se requiere la participacin del patlogo para la correcta
exresis tumoral con suficiente margen proximal y dis-
tal. Las resecciones de yeyuno e leon se acompaan
de los ganglios mesentricos correspondientes. En los
casos en que est implicado el leon terminal, la tcnica
quirrgica indicada es la ileocolectoma derecha.
En casos particulares como en el sangrado intesti-
nal por tumores vasculares, la coagulacin con argn
plasma en ocasiones puede resultar suficiente.
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TUMOR CARCINOIDE Y SNDROME CARCINOIDE
Los tumores neuroendocrinos constituyen un grupo
heterogneo de neoplasias. Se originan en las clulas
neuroendocrinas de la cresta neural, glndulas endocri-
nas, islotes o sistema endocrino difuso.
Estas clulas durante el desarrollo embrionario se
distribuyen, prcticamente, por todo el organismo. La
mayora se localizan en el tracto gastrointestinal, pero
pueden tambin presentarse en el pncreas, la vescula
y las vas biliares, los bronquios (epitelio bronquial),
los pulmones, la hipfisis, la tiroide, las paratiroides,
el timo, el ovario, la corteza y mdula suprarrenal, el
tracto urogenital y los paraganglios.
Las clulas neuroendocrinas se caracterizan por
producir una serie de molculas (neuropptidos, neu-
romodulares o neurotransmisores) tambin llamadas
hormonas, que se almacenan dentro de estas en los
grnulos de secrecin y son secretadas a la sangre pro-
duciendo su efecto en la clula que los ha secretado y
las de su alrededor o bien, viajando a travs del sistema
circulatorio en otras clulas de rganos lejanos de dnde
han sido secretadas. Su funcin es ejercer un efecto de
control sobre distintas clulas del organismo, de for-
ma que cada hormona acta sobre unos determinados
tejidos especficamente para mantener el correcto
funcionamiento del organismo.
El sistema endocrino difuso del tracto gastroente-
ropancretico es el ms amplio del organismo, conte-
niendo al menos 16 tipos de clulas endocrinas que
producen ms de 50 pptidos o aminas.
Dentro de este grupo de tumores se incluyen los tu-
mores endocrinos gastroenteropancreticos, los tumores
neuroendocrinos de tumor primario desconocido, los
tumores secretores de catecolaminas (feocromocitoma,
paraganglioma, ganglioneuroma, neuroblastoma gan-
glioneuroblastoma, simpatoblastoma), el carcinoma
medular de tiroides, los tumores adenohipofisarios,
tumores neuroendocrinos pulmonares y el tumor de
clulas de Merkel. Los tumores neuroendocrinos ms
Captulo 120
Dra. Mayte Hernndez Domnguez
frecuentes son los gastroenteropancretico. Se dividen
clsicamente en dos grandes grupos: tumores neuroen-
docrinos pancreticos y tumores carcinoides o tumores
neuroendocrinos gastrointestinales. Los primeros se
originan a partir de clulas neuroendocrinas dispues-
tas de manera localizada en los islotes del pncreas, y
los segundos se originan de clulas neuroendocrinas
localizadas de forma difusa en la mucosa del tracto
gastrointestinal.
Como se expresa anteriormente los tumores
neuroendocrinos gastrointestinales son un grupo de
neoplasias originadas de las clulas neuroendocrinas
intestinales, que constituyen solo 1 a 2 % del epitelio
intestinal, estas clulas conforman en conjunto el ma-
yor rgano neuroendocrino del organismo. Si bien los
tumores neuroendocrino gastrointestinales comparten
aspectos fenotpicos comunes y producen sustancias
bioactivas y factores de crecimiento, se caracterizan
por su marcada heterogeneidad en trminos de estirpe
celular, localizacin anatmica, marcadores biolgicos
y potencial asociacin con sndromes de hipersecrecin
lo que con frecuencia se traduce en un desafo diagns-
tico y teraputico.
El tumor carcinoide es el ms frecuente de los tumo-
res neuroendocrino gastrointestinales y se define como
un grupo heterogneo de neoplasias, potencialmente
malignas, pero de crecimiento lento, derivadas de las
clulas enterocromafines de Kulchitsky, que se caracte-
rizan por la produccin de aminas bigenas y hormonas
polipeptdicas. La mayora se localizan en el tracto
gastrointestinal, pero se pueden tambin presentar en:
pncreas, vescula y vas biliares, bronquios, pulmn,
tiroides, paratiroides, timo, ovario, tracto urogenital.
Algunos autores plantean que el trmino carcinoide
debe ser aplicado para denominar a los tumores secreto-
res de serotonina. Y otros identifican a algunos tumores
ileales que se originan en las clulas enterocromafines
productoras de serotonina.
1272 Parte IX. Intestino delgado
Es notorio el aumento en su diagnstico en las lti-
mas dcadas, hecho seguramente influido no solo por
los avances endoscpicos sino tambin por la creciente
tendencia a la publicacin de reportes de casos.
Cuando se realiza una revisin del tema, la literatura
puede resultar confusa ya que suelen utilizarse en forma
indistinta trminos como tumores neuroendocrinos
gastrointestinales, APUDomas, tumores endocrinos
intestinales, tumores de clulas argentafines o tumor
carcinoide.
Sistema endocrino difuso
Se plantea que es el origen de los tumores neuroen-
docrino gastrointestinales. Las clulas neuroendocrinas
se derivan de la cresta neural y endodermo. Comparten
caractersticas de las clulas neuronales aunque carecen
de axones y sinapsis. Producen neuropptidos, neu-
romoduladores y neurotransmisores los cuales estn
presentes en sus grnulos de secrecin. Estas clulas se
pueden organizar formando glndulas (hipfisis, para-
tiroides, mdula adrenal y paraganglios) o disponerse
en forma difusa como en el pncreas, tracto intestinal y
respiratorio, va biliar, tracto urogenital, timo, tiroides
(clulas C) y piel.
En el tracto gastrointestinal estas clulas confor-
man el mayor rgano neuroendocrino del organismo
el cual se denomina sistema endocrino difuso. Existen
al menos 15 pptidos secretados por los distintos tipos
de clulas neuroendocrinas del pncreas y del tracto
gastrointestinal: insulina, glucagn, somatostatina,
polipptido pancretico, ghrelina, pptido intestinal
gstrico, gastrina, secretina, pptido YY, GLP-1,
GLP-2, (en ingls, glucagn pptido like, tipo 1 y 2),
neurotensina, serotonina, histamina, motilina, subs-
tancia P, CCK (colecistoquinina) (vase captulo 2,
Hormonas y neuropptidos gastrointestinales). Estos
neuropptidos regulan la homeostasis de la glucosa,
la secrecin pancretica exocrina, la motilidad y el
vaciamiento gstrico, el crecimiento y la proliferacin
intestinal, entre otras funciones. El concepto clsico de
Pearsen, que asuma que las clulas neuroendocrinas
derivaban de la cresta neural y migraban luego al epite-
lio intestinal ha sido desplazado por los conocimientos
actuales que demuestran que dichas clulas se originan
en el endodermo a travs de complejos programas de
diferenciacin de clulas madre.
Este concepto cobra relevancia para entender el
origen de los tumores neuroendocrinos gastrointesti-
nales. Si se pueden conocer los factores moleculares
que intervienen tanto en el desarrollo, como en el
mantenimiento de la funcin madura de las clulas
neuroendocrinas esto puede llevar a comprender qu
mecanismos hacen que los tumores tengan distintos
grados de diferenciacin y agresividad.
Tanto en el pncreas como en las criptas intestinales
intervienen diversos factores de transcripcin que faci-
litan o impiden la diferenciacin neuroendocrina de los
cuales la neurogenina 3, es el principal. En el intestino
el proceso de diferenciacin se inicia en las clulas plu-
ripotenciales localizadas en las criptas intestinales las
cuales derivan en enterocitos, clulas de Paneth, clulas
caliciformes y clulas neuroendocrinas. Este proceso
se inicia a travs de Math1, un factor de transcripcin
de la familia bHLH (en ingls, basic helix-loop-helix).
Posteriormente la neurogenina 3 inicia la diferencia-
cin en los distintos tipos celulares neuroendocrinos:
clulas D (somatostatina), D1 (polipptido intestinal
vasoactivo), I (colecistoquinina), K (pptido inhibidor
gstrico), M (motilina), N (neurotensina), L (pptido
Y y glucagn pptido libre tipo 1), S (secretina), EC
(serotonina) y P/D1 (ghrelina).
En el estmago el desarrollo de clulas productoras
de glucagn, gastrina y somatostatina es dependiente
tambin de Ng3, sin embargo solo una parte de clu-
las enterocromafines like (en ingls, enterocromafin
like), clulas enterocromafines y clulas productoras
de ghrelina se diferencian a travs de este mecanismo.
Algunos tumores neuroendocrinos gastrointestina-
les pueden conservar e incluso amplificar la produccin
de las clulas de origen. El producto clsico es la 5-hi-
droxitriptamina o serotonina (5-HT). La produccin en
exceso de esta amina es la responsable del sndrome
carcinoide.
Los tumores neuroendocrinos gastroenteroheptico
pueden conservar y amplificar la actividad de las clulas
de origen, caracterizadas por la secrecin de pptidos
y neurotransmisores que pueden provocar sndromes
clnicos tpicos relacionados con su funcionamiento
(tumores funcionantes) o pueden ser biolgicamente
inactivos (tumores no funcionantes) debido a diversas
razones (defectos de la sntesis o secrecin hormonal,
degradacin rpida de la hormona, sntesis de los pre-
cursores o inactividad de las hormonas y cosecrecin
de hormonas antagonistas).
Estos tumores suelen ser espordicos, pero tambin
pueden ser mltiples y ocurrir en algunos sndromes
genticos como la neoplasia endocrina mltiple tipo 1
(MEN-1), el sndrome de Piel-Lindau, la neurofibro-
matosis tipo 2 y la esclerosis tuberosa. La frecuencia
de estos sndromes vara desde muy baja (<1 %) para
los carcinoides hasta elevada (80 a 100 %) para los
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
tumores endocrinos pancreticos (insulinomas 5 a 20 %),
gastrinomas 25 a 30 %, no funcionantes (>50 %).
Historia y evolucin de los tumores
neuroendocrinos
Definidos conceptualmente por primera vez por
Lubarsch en 1888 el trmino karznoid (similar al
carcinoma) fue acuado por Oberndorfer en 1907 para
describir a una serie de tumores gastrointestinales que
tenan un comportamiento menos agresivo que los
adenocarcinomas intestinales.
Posteriormente el propio Oberndorfer fue recono-
ciendo el potencial carcter maligno de estos tumores
y modifica sus planteamientos iniciales referidos a la
naturaleza benigna de estos. Varios aos antes, en
1890, Ransom haba informado de la existencia de 2
tumores en el leon con similares caractersticas histo-
lgicas los cuales se asociaban con diarrea y sibilancias.
En aquella poca no se haba apreciado aun la
secrecin de hormonas por parte de estos tumores.
En 1914 Gosset y Masson plantean que los tumores
carcinoides se originan de las clulas enterocromafines
gastrointestinales al identificar estas clulas en el tumor
carcinoide lo que les confiere por primera vez el carcter
de tumores endocrinos.
En 1951 Scholte realiza la primera descripcin del
sndrome carcinoide y en 1953 Lembeck pudo extraer
5-HT de un tumor carcinoide.
En 1955 Page demuestra la presencia de cido 5-hi-
droxiindolactico (5-HIA) a nivel urinario en pacientes
con sndrome carcinoide.
En este medio, diversos autores se han referido a
este tema. En 1959 Acosta-Ferreira y Franco-Raffo
publican acerca de la citofisiologa e histoqumica de las
clulas argentafines. Lorenzo, Losada y colaboradores,
reportaron en 1960 el primer caso de tumor carcinoide
con sndrome carcinoide. En 1961 Sanguinetti y co-
laboradores, hacen referencia a la serotonina, tumor
carcinoide y sndrome carcinoide.
Filgueiras y Facal en 1968 publican su trabajo so-
bre tumores primitivos del yeyunoleon. Cassinelli y
Estefan en 1970 publican un caso clnico acerca de un
tumor carcinoide del leon con sndrome carcinoide.
En 1973 Estrugo presenta su tesis de doctorado,
acerca de los tumores carcinoides del aparato digestivo.
En agosto de 1975 se efecta una mesa redonda en la
Sociedad de Ciruga del Uruguay sobre tumores carci-
noides del aparato digestivo. En esta mesa los tumores
carcinoides son referidos como tumores de origen neu-
roectodrmico, ubicados en el tracto gastrointestinal,
1273
genitourinario, y bronquial con una biologa particular
de crecimiento lento, secretores de aminas biognicas,
con caractersticas macro- y microscpicas propias
que permiten individualizarlos y distinguirlos de otros
tumores.
Recientemente Krygier y Espasandn publican un
caso clnico acerca de manifestaciones poco frecuentes
del sndrome carcinoide.
Clasificacin
Se clasifican de forma clsica, segn su presumi-
ble origen en las divisiones embriolgicas del tracto
digestivo:
Carcinoides de intestino anterior o ceflico: los
originados en esfago, estmago, duodeno, siste-
ma biliar, pncreas, bronquios, pulmn y timo.
Carcinoides de intestino medio: los originados en
yeyuno, leon, divertculo de Meckel, apndice y
colon ascendente.
Carcinoides de intestino posterior o caudal: los ori-
ginados en colon transverso, descendente y recto.
Williams y Sandeler clasifican a los tumores car-
cinoides de acuerdo a su origen embriolgico,
caractersticas de tincin (histoqumica) y compor-
tamiento clnico (Tabla 120.1).
Los tumores carcinoides de intestino anterior son
capaces de reducir las sales de plata a plata metlica
negra solo despus de un tratamiento con un agente
reductor y son llamados argiroflicos, es decir, suelen
ser argentafnico negativos, presentan bajos niveles de
5-HT y a menudo secretan 5- hidroxitriptfano (5- HTP)
e histamina.
Los carcinoides de intestino medio se tien con sales
de plata sin tratamiento previo con un agente reductor,
porque la serotonina en s misma tiene suficiente capa-
cidad reductora y se les denomina argentafnicos, es
decir, argentafnico positivos y presentan un elevado
contenido de 5-HT, secretan taquininas, prostaglandinas
y bradiquininas a la circulacin.
Los carcinoides de intestino inferior no muestran
ninguna reaccin con la plata, son argentafnico nega-
tivos, rara vez contienen 5-HT o secretan 5-HTP.
Esta clasificacin no tuvo una aceptacin universal
dado que en el mismo grupo hay lesiones de compor-
tamiento biolgico muy dispares. Sin embargo, sus
investigaciones ponen de manifiesto que los tumores
desarrollados a partir de los diferentes sectores del
intestino embrionario variaban en cuanto a caracters-
ticas histolgicas inmunohistoqumicas y produccin
hormonal.
1274 Parte IX. Intestino delgado

Tabla 120.1. Clasificacin de tumores carcinoides

Origen Producto e histoqumica Sndrome carcinoide Metstasis seas

Intestino anterior 5-hidroxitriptofano A veces (atpico) +

Timo Argentafnicos (Masson)
Bronquios. Argiroflicos + o + (Grimelius)
Estmago Duodeno
Pncreas
Intestino medio Serotonina Argiroflicos + Raras
Yeyuno Argentafnicos + A menudo
leon Argiroflicos + (luego de dar metstasis
Colon ascendente en hgado)

Intestino posterior Argentafnicos Raro +

Colon transverso Argentafnicos
Colon distal
Recto

En 1980 la Organizacin Mundial de la Salud clasi-
fica como carcinoides a la mayor parte de los tumores
endocrinos. Se distinguen los tumores pancreticos
y de otras localizaciones extragastrointestinales. Los
carcinoides a su vez se subdividen en los originados
de clulas enterocromafines, de clulas G o no especi-
ficados. Esta clasificacin resulta confusa porque los
patlogos denominan carcinoide a todos los tumores
con diferenciacin neuroendocrina, aplicando este tr-
mino a tumores con morfologa clsica y a neoplasias
atpicas, mientras que los onclogos opinaban que los
carcinoides eran las neoplasias productoras de seroto-
nina y de sndrome carcinoide. Una dificultad aadida
en esta clasificacin es el hecho de que los carcinoides
diferan en su comportamiento segn la localizacin.
La Organizacin Mundial de la Salud en el ao 2000
establece la actual clasificacin que consta de un esque-
ma general aplicable a todas las neoplasias endocrinas
gastroenteropancreticas, independientemente de su
localizacin anatmica (Tabla 120. 2).
Esta clasificacin adopta los trminos de tumor
neuroendocrino (tumores neuroendocrinos) y carci-
noma neuroendocrino, distinguiendo entre tumores
neuroendocrinos bien diferenciados (se aplica al tumor
carcinoide), carcinoma neuroendocrino bien diferen-
ciado (carcinoide atpico), carcinoma neuroendocrino
de alto grado y carcinoma mixto endocrino-exocrino.
En los tumores neuroendocrinos adems se clasifi-
can en funcin de la actividad proliferativa (midiendo
el nmero de mitosis por 10 campos de gran aumento,
el ndice Ki-67 o ambos) siendo de:
Grado 1 (G1): cuando presentan 1 mitosis, Ki-67 o
ambas 5.
G rado 2 (G2): cuando presentan de 2 a 20 mitosis,
Ki-67 o ambas de 3 a 20.
Grado 3 (G3): si presentan ms de 20 mitosis, Ki-
67 o ambas >20.
Posteriormente se ha adoptado tambin la clasifica-
cin TNM para los tumores neuroendocrinos.
Consta de 5 categoras principales que distinguen
a las neoplasias con fenotipo endocrino puro de las
neoplasias mixtas exocrino-endocrinas (con fenotipo
divergente) y las lesiones seudotumorales:
1. Tumor neuroendocrino bien diferenciado (de com-
portamiento benigno/incierto).
2. Carcinoma neuroendocrino bien diferenciado (bajo
grado de malignidad).
3. Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado
(small cell), (alto grado de malignidad).
4. Carcinoma mixto neuroendocrino-exocrino (el ms
agresivo dicta el pronstico).
5. Lesiones tumor-like.
Entre las neoplasias neuroendocrinas con fenotipo
endocrino puro la distincin entre neoplasias endo-
crinas bien y pobremente diferenciadas se realiza en
base al tamao tumoral, su ndice mittico y rango de
proliferacin, invasin local, linfovascular o ambos y
presencia de metstasis.
El trmino de tumor neuroendocrino bien diferen-
ciado se aplica a las neoplasias con estructura mono-
morfa trabecular y microlobulillar, a veces con reas
ms slidas, atipia celular leve, bajo ndice mittico (1 a
2 mitosis/10 CGA) y bajo ndice proliferativo valorado
con el ndice Ki67 (< 2 %).
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1275

Tabla 120.2. Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud para los tumores neuroendocrino gastroin-
testinales - gastro-entero-pancretico

Tumor endocrino Carcinoma endocrino Carcinoma endocrino

Sitio bien diferenciado bien diferenciado poco diferenciado

Benigno Indeterminado
Pncreas < 2 cm 2 cm Invasin local Clulas pequeas
2 cm > 2 cm 2 a 10 mitosis > 10 mitosis
< 2 % Ki-67 > 7 % Ki-67 > 5 % Ki-67 > 15 % Ki-67
No invasin Invasin Invasin vascular Invasin vascular y perineural
vascular vascular +/- Metstasis
Estmago Mucosa/ Mucosa/ Invasin muscularis Clulas pequeas
submucosa submucosa propia +/- metstasis
1 cm >1 cm
No invasin Invasin
Vascular vascular
Duodeno/ Yeyuno Mucosa/ Mucosa/ Invasin muscularis Clulas pequeas
submucosa submucosa propia +/- metstasis
1 cm >1 cm
No invasin Invasin
vascular vascular
leon/Colon/Recto Mucosa/ Mucosa/ Invasin muscularis propia Clulas pequeas
submucosa submucosa +/- metstasis
1 cm (leon) > 1 cm (leon)
< 2 cm (colon) > 2 cm (colon
No invasin Invasin
vascular vascular
Apndice 2 cm > 2 cm Invasin extensa de Clulas pequeas
No invasin Invasin mesoapndice +/- metstasis
vascular vascular

El trmino de carcinoma neuroendocrino bien
diferenciado se aplica a neoplasias que muestran pre-
dominio de nidos slidos, con necrosis escasa, atipia
ms evidente y actividad mittica importante (2 a 20
mitosis/10 CGA) a veces mitosis atpicas y un ndice
proliferativo valorado con Ki67 entre 2 y 20 %.
El trmino de carcinoma neuroendocrino poco
diferenciado se aplica a neoplasias muy agresivas his-
tolgica y citolgicamente, con atipia marcada, elevado
ndice mittico (>20 mitosis/10 CGA), mitosis atpicas
y abundante necrosis.
Es frecuente observar invasin vascular y perineu-
ral. El ndice proliferativo Ki67 es mayor que 20 %.
Basados en los criterios histopatolgicos de la
vigente clasificacin, los Tumor carcinoide correspon-
den a la categora de tumores neuroendocrinos bien
diferenciados, sin embargo el trmino carcinoide
persiste en el arraigo mdico utilizndose en forma
indistinta lo que genera complicaciones interpretativas
a la hora de analizar estas neoplasias. Habitualmente se
designa con el trmino de carcinoides a los tumores
del tubo digestivo que producen 5-HT o que inducen
un sndrome carcinoide. Esto hace que el trmino se
aplique esencialmente para los carcinoides de apndice
y de intestino delgado mientras que los restantes tu-
mores carcinoides se suelen designar como tumores
neuroendocrinos, con indicacin posterior de su origen
y de si se correlacionan o no con una endocrinopata.
Esta clasificacin es limitada desde el punto de
vista pronstico y su reproducibilidad no es ptima
para los anatomopatlogos. Por esta razn se est
desarrollando una clasificacin TNM para los tumores
neuroendocrinos.
Existen otras clasificaciones que han incorporado los
criterios sustentados por el grupo de Solcia y Capella
y otros autores que, al igual que sugiere Travis para
los tumores neuroendocrinos pulmonares, separan los
carcinoides en tpicos y atpicos.
Para los tumores neuroendocrinos del tracto gas-
trointestinal, este grupo describe tres variantes tumo-
rales:
Carcinoide tpico.
Carcinoide atpico.
Carcinoma de clula pequea, con subtipos rela-
cionados con datos clnicos asociados.
1276 Parte IX. Intestino delgado
Para que un tumor est dentro de esta clasificacin,
debe demostrar su diferenciacin neuroendocrina. Algo
que antiguamente se demostraba por la afinidad de la
clula tumoral por la plata, directamente o con pretra-
tamiento reductor (argirofilia o argentafinidad) o por la
presencia de grnulos de neurosecrecin en el estudio
ultraestructural y que actualmente se demuestra con in-
munohistoqumica positiva para dos o ms marcadores
neuroendocrinos (enolasa, sinaptofisina, cromogranina
y Leu 7 que son los ms utilizados).
Carcinoide tpico
Es un tumor muy bien conocido en rganos cuyo
revestimiento interno procede embriolgicamente del
endodermo: pulmn, tubo digestivo, hgado y otros. Su
frecuencia vara a lo largo del tracto gastrointestinal,
en el esquema (Fig. 120.1).
Fig. 120.1. Frecuencia de los tumores neuroendocrinos del
tracto gastrointestinal.
Su tamao es variable, aunque suele aparecer como
tumores circunscritos, ricamente vascularizados, sin
necrosis.
La inclusin de un tumor dentro de este grupo es
fcil para un patlogo y no suele ofrecer dudas. Los
patrones de crecimiento, caractersticos y armoniosos,
forman nidos con empalizada perifrica (Tipo A), gru-
pos de borde festoneado (Tipo B) o rosetas y glndulas
(Tipo C) con formas mixtas. Por tcnicas de inmuno-
histoqumica o ultraestructura, se puede determinar su
contenido citoplasmtico.
La frecuencia de sndrome carcinoide asociado a
estos vara con la localizacin. Se sabe que este tipo de
tumor es ms frecuente en pacientes con hipergastrine-
mia, por gastritis crnica atrfica tipo A o por sndrome neuroendocrinos de clulas grandes de caractersticas
de Zollinger-Ellison.
Dado que estas formas difieren en comportamiento
biolgico del carcinoide espordico sin hipergastrine-
mia, se propone una clasificacin separada, que es la
que actualmente ha sido aceptada por la Organizacin
Mundial de la Salud y prevalece.
Carcinoide atpico
Aunque no reconocido por la clasificacin de la
Organizacin Mundial de la Salud, es de uso por la con-
viccin del grupo de Capella sobre el inters pronstico
de su demarcacin separada del carcinoide tpico. Su
frecuencia vara segn las series.
No es tan fcil incluir a un tumor dentro de este
grupo, ya que se debe pensar en: detectar en la tincin
simple de hematoxilina-eosina los caracteres morfol-
gicos de diferenciacin neuroendocrina, por encima de
otros como la formacin de rosetas, carcter finamente
granular del citoplasma, cromatina en finos grumos, etc.
Una vez sospechado se debe confirmar con marcado-
res de diferenciacin neuroendocrina, que deben hacer-
se de forma inexcusable para establecer el diagnstico.
Este subtipo tumoral tiene caractersticas de compor-
tamiento que difieren radicalmente de los carcinoides
tpicos en particular, la extraordinaria frecuencia de
diseminacin linftica submucosa, particularmente en
las formas yeyunales y la no respuesta a quimioterapia
convencional.
Lo que lo hace distinto del carcinoide no es solo el
comportamiento, al microscopio siempre tiene reas
de necrosis y abundantes mitosis, que nunca se ven en
el carcinoide.
Es, pues, uno de los muchos tumores en los que la
correlacin clnico-patolgica es clara. El problema
radica en que algunos de los carcinoides tpicos tienen
el mismo comportamiento agresivo que los atpicos,
y esto debilita el poder de esta subclasificacin de los
carcinoides.
Carcinoma de clulas pequeas
La Organizacin Mundial de la Salud lo admite
como una forma de carcinoma neuroendocrino del
tracto gastrointestinal.
Es ms frecuente en el esfago que en otras locali-
zaciones. Suele ser un tumor de tamao muy variable.
Para diagnosticarlo, adems de la morfologa de clula
pequea difusa se debe demostrar, como en los otros
tumores de su grupo, la diferenciacin neuroendocrina.
De forma muy aislada, se han descrito carcinomas
similares a los del pulmn.

Los tumores carcinoides se pueden dividir en fun-
cionantes y no funcionantes segn se acompaen o
no de un sndrome clnico secundario a la secrecin
hormonal, como es el sndrome carcinoide.
Epidemiologa
Los tumores neuroendocrinos son relativamente poco
frecuentes. En la actualidad se calculan de 2,5 a 5 ca-
sos/100 000 anuales con una incidencia anual ajustada
por edad de 5,25 casos por 100 000 habitantes. Se ha
observado un aumento en su incidencia en los ltimos
30 aos, se estima que esta aumenta anualmente en
un 6,3 %.
La incidencia de los tumores carcinoides de im-
portancia clnica segn el sitio donde se originan, se
desglosa de la manera siguiente:
Intestino delgado: 39 %.
Apndice: 26 %.
Recto: 15 %.
Sistema bronquial de los pulmones: 10 %.
Colon: 5 a 7.
Estmago: 2 a 4 %.
Pncreas: 2 a 3 %.
Hgado: >1 %.
Existen lugares muy inusuales y extremadamente
raros donde se pueden originar los carcinoides: ves-
cula biliar, canales biliares, ovarios, testculos, vejiga,
glndula prosttica, mamas, riones y la glndula timo
y en casos muy poco frecuentes, los ojos y odos.
Clsicamente se identificaba al apndice cecal
como la ubicacin ms frecuente de presentacin de
este tumor. Sin embargo, en la ltima dcada, han sido
publicadas diferentes series que muestran como la
ubicacin del carcinoide vara segn las caractersticas
demogrficas de la poblacin estudiada, incluso iden-
tificndose al sistema broncopulmonar como principal
sitio de presentacin cuando se considera en grupo a
todos los tumores neuroendocrinos.
El tracto digestivo y sistema respiratorio, dada su
alta densidad de clulas neuroendocrinas en las muco-
sas, son las ubicaciones ms frecuentes de presentacin
del tumor carcinoide, correspondiendo a un 25 y
67 % respectivamente en una serie de 13 715 pacientes
con tumores carcinoides en los EE.UU. En otra serie
publicada en la literatura, tomados de los registros
norteamericanos con 35 825 pacientes, la ubicacin
ms frecuente de presentacin del tumor carcinoide
dependa de la raza. El pulmn fue la ubicacin ms
frecuente en poblacin blanca, mientras que el recto
fue ms frecuente en isleos de Asia/Pacfico, indios
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1277
americanos, nativos de Alaska y afroamericanos, sin
embargo, esta serie incluye un espectro ms amplio de
tumores neuroendocrinos.
Esta misma serie reporta una mediana de sobrevida
global de 75 meses.
Magggard y colaboradores, en su serie que incluye
11 427 pacientes con tumor carcinoide de estmago,
intestino delgado, colon, recto y apndice, calculan una
sobrevida especfica de enfermedad a 5 aos de 76,9 %.
Otros estudios reportan que los Tumor carcinoide
son ms frecuentes entre los hombres afro-americanos
(aproximadamente 4,5 por 100 000 personas) que entre
los varones de raza blanca (2,5 por cada 100 000 perso-
nas) siendo la incidencia por sexos similar o ligeramente
ms elevada en hombres.
La edad de los pacientes al momento del diagnstico
vara en relacin a la topografa pero como promedio
es de 50 aos.
En investigaciones post morten consecutivas se
encontraron tumores carcinoides del intestino delgado
en aproximadamente 1 de cada 150 individuos. Adems
se detectaron en el apndice en aproximadamente 1
de 300 apendicectomas. Una revisin de los autores
Modlin y Sandor del National Cancer Data Registry
muestra que de 8 305 tumores carcinoides estudiados,
el 74 % estaban localizados en el intestino y 25 en el
sistema pulmonar. Estos autores comparan sus datos
obtenidos desde 1973 a 1991 con los de Godwyn desde
1950 a 1971 y concluyen que la incidencia se haba
incrementado en los ltimos 10 aos; atribuyen esto
a un mejoramiento de las tcnicas diagnsticas, inclu-
yendo el amplio uso de la endoscopia, ultrasonografa
y tomografa axial computarizada, etc.
Hasta el 25 % de los carcinoides del tracto gas-
trointestinal estn asociados en algn momento con
otros tipos de tumores no-carcinoides, como el cncer
de colon tpico, cncer de pulmn, cncer de mama
y cncer de prstata. De todos los carcinoides, los
que se originan en el apndice son los ms benignos
y raramente desarrollan diseminacin a distancia. El
87 % de las personas con carcinoides en el apndice
diagnosticados y extirpados, siguen con vida luego de
los 5 aos. El carcinoide se descubre por casualidad
en 1 de 200 a 300 apndices extirpados en una ciruga.
El segundo tumor carcinoide ms benigno es el
carcinoide rectal con una supervivencia a los 5 aos
del 72 % de los pacientes. Si existe metstasis distante
de un carcinoide desde cualquier lugar donde se haya
originado, la tasa de supervivencia de 5 aos si no se
trata, baja al 27 %. Si bien es un tumor que generalmente
presenta un crecimiento lento y de curso ms benigno
1278 Parte IX. Intestino delgado
que otros tipos histolgicos, puede llegar a diseminarse
y comportarse agresivamente.
Hasta el momento no han sido claramente identifi-
cados los criterios que definen el grado de malignidad
de un tumor carcinoide y los estudios histolgicos han
fallado en predecir con exactitud el comportamiento
agresivo y potencial metastsico del tumor. Los crite-
rios clnicos predictivos de agresividad tumoral son el
tamao tumoral y la presencia de metstasis regionales
y a distancia.
En una serie norteamericana que incluye 28 515
pacientes con tumores neuroendocrinos, la ubicacin
del tumor tambin se asocia significativamente a un
comportamiento ms agresivo, presentando los tumo-
res de pncreas y ciego 64 % y 44 % de metstasis a
distancia respectivamente, mientras que los tumores
de apndice solo presentan enfermedad diseminada
en el 12 %.
Causas y factores de riesgo
La mayora de los tumores neuroendocrinos son
espordicos y no presentan ni causa ni factores de riesgo
concretos conocidos. Sin embargo, en algunos casos
pueden aparecer agregados en familias como sndromes
de tipo hereditario.
Mecanismos moleculares que modulan Otra va de bsqueda de genes responsables es
la diferenciacin neuroendocrina y su relacin
con el proceso de malignizacin
La bsqueda puede venir a partir del proceso fisio-
lgico evolutivo de la clula de origen. La clula neu-
roendocrina del tracto gastrointestinal comparte nicho
topogrfico con la clula de ms rpida multiplicacin proliferacin de la gastrina. Pero los carcinoides es-
del organismo: la clula primitiva basal del epitelio
intestinal. Y sin embargo, es de muy baja actividad
proliferativa, probablemente por silenciamiento de
genes de proliferacin. Esto puede tener relacin con la
baja actividad proliferativa del carcinoide tpico. Pero
adems, la clula neuroendocrina, como producto final
de la diferenciacin del neuroectodermo, o inducida
fuertemente por este, ha sobrevivido a la criba apop-
ttica y, en similitud con los elementos maduros del
sistema nervioso, es altamente resistente a la muerte
apopttica. Tambin es muy infrecuente la apoptosis
en los tumores carcinoides.
Adems de la bsqueda de razones que justifiquen la
baja agresividad de los carcinoides en general y quizs
con mayor inters, est la bsqueda de indicadores in-
munohistoqumicos o moleculares del comportamiento
agresivo de algunos de estos. En esa bsqueda hay un
enlace razonable con los mecanismos de regulacin
del desarrollo de estos tipos celulares: tanto el TGF
1 como otro factor de transcripcin el SNAIL, estn
altamente regulados en el desarrollo del neuroectoder-
mo en su fase ms precoz: NOTCH, el generador de la
diferenciacin local neuroectodrmica en la capa del
ectodermo, induce, como mecanismo fisiolgico alta-
mente regulado la expresin de SNAIL, cooperando a
la vez el oncogen RAS con TGF en la embriognesis,
en la secuencia de seales de transicin del epitelio
a mesnquima que culminan en el silenciamiento de
genes. Se sabe que SNAIL es capaz de potenciar la tran-
sicin epitelio-mesnquima, promoviendo la prdida
de expresin de E-cadherina. Un mecanismo altamente
regulado, en el que intervienen otras familias de inhibi-
dores gnicos. Y recientemente se ha demostrado que
una de las caractersticas que diferencia los carcinoides
indolentes de los agresivos es la prdida de E-cadherina
en estos ltimos. Se sabe que en algunos tumores, las
mutaciones en SNAIL inducen su sobreactivacin, y
este solo mecanismo hace que se sobre-exprese en las
zonas invasivas. Amparo Cano propone un modelo
en que SNAIL mutado, como represor de cadherina
E, pueda actuar en la fase inicial de la transformacin
neoplsica de los tumores, contribuyendo otros genes
a la progresin.
la de las formas familiares. Se han descrito tumores
carcinoides ms frecuentes en pacientes con MEN-1,
ZES y A-CAG. Por tanto, se puede pensar que en las
formas espordicas los mecanismos de malignizacin
sigan unas rutas mutacionales similares a la delecin
del gen supresor MEN, o a la accin promotora de la
pordicos difieren de estos por razones de mecanismo
molecular de la malignizacin y tambin difieren por
comportamiento. Aun as, la ruta de bsqueda de me-
canismos de malignizacin comienza por las formas
conocidas antes citadas.
La gastrina es promotora de la proliferacin de las
clulas neuroendocrinas. La malignizacin de las clulas
enterocromafin like por la gastrina tiene una secuencia
molecular conocida? Parece que el efecto proliferativo
de la gastrina no basta: pacientes con ZES espordico
con diez veces ms gastrina no desarrollan tantos car-
cinoides. Pero los pacientes con MEN-1 y ZES (54 %)
tienen 30 veces ms carcinoides. La explicacin puede
estar en que la prdida de menina, la protena deficitaria
en los MEN-1, parece downregular el factor de trans-
cripcin SMAD 3, efector de la accin antiproliferativa
del factor de crecimiento transformante TGF1. Este
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
ltimo se ha hipotetizado como el secreto que justifica
la baja actividad proliferativa del carcinoide, ya que
estos tumores sobre-expresan receptores para el TGF
(TGFR).
Se est an lejos de un modelo de mecanismo mu-
tacional que explique la secuencia del carcinoide. Pero
al menos se tienen algunas evidencias: una de estas es
que pueden actuar distintos mecanismos, dependiendo
del tracto gastrointestinal afectado, ya que en los carci-
noides de intestino anterior parece actuar la delecin de
MEN-1, en los de intestino medio, prdidas asociadas a
cromosomas y regiones de cromosomas como: 18, 11q
y 16 q, y en los de intestino posterior, sobre-expresin
de EGFr y TGF
Gentica y biologa molecular
Los tumores carcinoides se han asociado con una
variedad de alteraciones genticas.
Entre los sndromes hereditarios se destacan las
neoplasias endocrinas mltiples, de herencia autos-
mica dominante, con potencial afectacin de mltiples
rganos.
Se distinguen dos formas de neoplasias endocrinas
mltiples (MEN, por sus siglas en ingls).
MEN 1: es un sndrome hereditario caracterizado
por el desarrollo de tumores endocrinos de pn-
creas (benignos o malignos) y duodeno junto con
hiperplasia paratiroidea y adenomas hipofisarios.
Es necesaria la presencia de 2 de estas 3 lesiones
para diagnosticarlo. Tambin se pueden asociar
tumores carcinoides del pulmn y timo, tumores
suprarrenales, lipomas y angiomas cutneos. Es
debido a la mutacin germinal del gen MEN-1 si-
tuado en el cromosoma 11. Especficamente aso-
ciada con la prdida del gen supresor tumoral en el
cromosoma 11q13, este puede estar implicado en
la tumorignesis de los carcinoides espordicos, inclu-
so en ausencia de otras manifestaciones del sndrome
neuroendocrino mltiples tipo 1 (NEM 1).
En un estudio, la prdida de heterocigosidad en el
cromosoma 11q13 se identifica en 78 % de 46 pa-
cientes con tumores carcinoides espordicos. Al he-
redarse de forma autosmica dominante cada hijo
tiene una probabilidad del 50 % de heredarlo. Los
sntomas clnicos son muy variados dependiendo
de la localizacin tumoral y del tipo de hormona
secretada, incluyendo alteraciones analticas como
hipercalcemia, u otras como galactorrea, ameno-
rrea, acromegalia o lceras gstricas. Para los car-
cinoides del intestino medio, las reas principales
de la prdida cromosmica son 18q (54 %), 9p
1279
(15 %), 11q (13 %), y 16 q (12 %). Mutaciones del
gen NEM 1 se han detectado solo ocasionalmente
en Tumor carcinoide del intestino medio.
MEN 2: es muy infrecuente, con una incidencia
menor a 1 de cada 1 000 000 de habitantes. Se ca-
racteriza por la presencia de carcinoma medular
de tiroides. Se hereda tambin de forma autosmi-
ca dominante. Existen tres formas, el MEN 2a, el
MEN 2b y el carcinoma medular de tiroides fami-
liar. En el MEN 2a, el carcinoma medular de ti-
roides se puede asociar a feocromocitoma (un tipo
de tumor maligno de la glndula suprarrenal) y a
la hiperplasia de paratiroides. En el MEN 2b, el
carcinoma medular de tiroides se asocia a hbito
marfanoide y neuromas. Se puede asociar tambin
a feocromocitomas.
Por ltimo, las familias con miembros afectados
por carcinoma medular de tiroides como nico sig-
no de la enfermedad se engloban dentro del tercer
subtipo, el carcinoma medular de tiroides familiar.
Existen otros sndromes hereditarios donde se en-
cuentran tumores neuroendocrinos:
Von Hippel Lindau: se caracteriza por la predispo-
sicin al desarrollo de hemangioblastomas en re-
tina y sistema nervioso central, feocromocitomas,
paragangliomas o ambos, cncer renal, quistes y
tumores neuroendocrinos pancreticos, entre otros.
Sndrome del feocromocitoma o paraganglioma
familiar: debido a las mutaciones germinales en los
genes SDH.
Neurofibromatosis tipo1: sndrome hereditario carac-
terizado por la presencia de mltiples neurofibromas y
manchas cutneas caractersticas (mancha caf con
leche), entre otras manifestaciones. Se puede aso-
ciar tumores neuroendocrinos (feocromocitomas o
tumores carcinoides) en aproximadamente 2 % de
los casos.
En el proceso de tumorignesis tambin han sido
implicadas mutaciones del gen supresor tumoral p53,
aunque la inactivacin de este gen solo se ha demostra-
do en tumores carcinoides atpicos broncopulmonares
y no parece desempear ningn papel importante en
los tumores carcinoides gastrointestinales.Tambin los
genes Bcl 2 y Bax que intervienen en la regulacin de la
apoptosis celular han sido implicados. La apoptosis ce-
lular est influenciada por las diferencias en la expresin
de las protenas codificadas por estos genes, actuando
algunas como promotoras y otras como inhibidoras de
las seales de apoptosis. El heterodmero Bcl 2-Bax
tiene efecto inhibitorio de la apoptosis en cambio la
1280 Parte IX. Intestino delgado

formacin de homodmeros Bax-Bax la favorece. Se zacin y por otra, la intensa reaccin desmoplsica que
ha demostrado sobre-expresin de Bcl 2 en las lesiones originan, en forma de fibrosis peritumoral. A pesar del
metastsicas en comparacin con el tumor primario. patrn histolgico de neoplasia indolente que coincide
La expresin de factores de crecimiento como el con su comportamiento clnico y que mereci hace un
factor bsico de crecimiento de fibroblastos (en ingls, siglo el calificativo de carcinoide hoy se sabe que en
BFGF), factor de crecimiento vascular endotelial (en una pequea fraccin de los tumores neuroendocrinos
ingls, VEGF), factor de crecimiento transformante gastrointestinales (menos del 20 %) se aprecian signos
alfa y beta (TGF el TGF ), factor de crecimiento histolgicos de agresividad (displasia celular, ndices
derivado de plaquetas (en ingls, PDGF), factores de proliferativos elevados, imgenes de angioinvasin y
crecimiento similares a la insulina I y II (en ingls, necrosis tumoral), que no siempre implican un com-
IGF-I y II), factor de crecimiento epidrmico (en ingls, portamiento biolgico ms agresivo.
EGF) se ha demostrado en tumores neuroendocrinos
gastrointestinales y pulmonares.
Otra caracterstica del perfil biolgico de las clu-
las de los Tumor carcinoide es la de expresar, en sus
membranas, receptores para ciertas hormonas, como la
somatostatina (SST-r), y varios de los factores de creci-
miento mencionados, como el fibroblstico (FGF-r) el
derivado de las plaquetas (PDGF-r), etc. Estos recepto-
res parecen desempear algn papel en la patogenia de
estos tumores y como se explicar, en sus posibilidades
diagnsticas y teraputicas.

Diagnstico histolgico
Desde el punto de vista anatomopatolgico todo
tumor carcinoide es potencialmente maligno, los cam-
bios morfolgicos solo celulares son relativos para
catalogar benignidad o malignidad, excepto cuando se
observa infiltracin de la pared, trombos tumorales y
metstasis; estas caractersticas indican malignidad. Es
pues importante conocer la biologa o historia natural
de los tumores. El comportamiento benigno de estos
tumores est asociado con el tamao del tumor, menor
de 1 cm, confinado a la mucosa y submucosa sin trom- Fig. 120. 2 A y B. Tumor carcinoide del intestino delgado.
bos tumorales no funcional, asociado a gastritis crnica
atrfica autoinmune (CAG-A) o a MENI/2.
El hallazgo ultraestructural en el citoplasma de las
Perfil celular clulas carcinoides, de vesculas grandes (de ms de 80
Los Tumor carcinoide gastrointestinales suelen nm de dimetro), con un grueso grnulo electrodenso,
aparecer como lesiones nodulares slidas, nicas o donde se albergan los productos de secrecin de estas
mltiples, raras veces ulceradas. Estos tumores estn clulas: aminas bioactivas y pptidos hormonales,
habitualmente formados por capas montonas de c- junto con otras vesculas pequeas (de 40 a 80 nm de
lulas pequeas, uniformemente redondas, sin apenas dimetro), que corresponden a estructuras sinpticas
atipias nucleares y escasas mitosis que adoptan diversos neuronales, son 2 imgenes que avalan morfolgica-
patrones de crecimiento: insular (en ndulos slidos), mente la naturaleza neuroendocrina de dichas clulas.
trabecular (en cintas entrelazadas), raras veces con
disposicin glandular o con aspecto indiferenciado y Inmunohistoqumica
frecuentemente con un patrn mixto (Fig.120. 2). La tincin de una parte de las clulas de los tumores
El patrn de crecimiento en nidos muestra dos he- carcinoides gastrointestinales con cromato potsico
chos histolgicos, adems de los descritos, se destacan justifica su definicin como clulas enterocromafin-s-
en estos tumores: por una parte, su acusada vasculari- miles, EC-l (en ingls, enterochromaffin-like). Por otra
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
parte, el contenido granular de las clulas carcinoides
reacciona de manera diferente frente a las sales de plata.
En una parte de dichas clulas este contenido reduce
directamente las sales de plata (reaccin argentafin, de
ah la denominacin de tumores de clulas argentafines)
mientras que en otras, para que se produzca esta reduc-
cin hasta plata metlica es necesaria la intervencin
de un agente reductor exgeno (reaccin argirfila).
Finalmente, con el tiempo se ha ido identificando una
serie de protenas ligadas a estructuras citoplasmticas
carcinoides que parecen comportarse como marcado-
res paneuroendocrinos, ms o menos especficos, entre
los que se encuentran la enolasa especfica de neuronas,
la sinaptofisina y, sobre todo, las cromograninas A, B
y C. (Figs. 120.3, 120.4 y 120.5).
Fig. 120.3. Enolasa especifica neuronal.
Fig. 120.4. Sinaptofisina.
Fig. 120.5. Cromogranina A.
Perfil metablico
Poco se sabe sobre las alteraciones metablicas
que presentan las clulas de los tumores carcinoides
gastrointestinales con excepcin de la distorsin del
metabolismo del triptfano (Fig. 120. 6).
1281
El 99 % del aporte del triptfano alimentario, se
metaboliza en condiciones fisiolgicas, gracias a la
accin de una oxidasa que lo transforma en cido ni-
cotnico. Este es necesario fundamentalmente para el
metabolismo cerebral pero tambin de otros tejidos.
Solo el 1 % del triptfano sufre su transformacin
a 5-hidroxitriptofano (5- HTF) por la accin de una
hidroxilasa. Este modelo metablico se rompe por
completo, en sujetos afectados de un tumor carcinoide
gastrointestinal, ya que las clulas de estos tumores
reclaman para s hasta 60 % del triptfano diet-
tico el cual es desviado hacia una hidroxilacin que
de este modo lo transforma masivamente en 5-HTF.
Este ltimo metabolito, bajo la accin de una descar-
boxilasa de aminocidos aromticos, se transforma en
5-hidroxi-triptamina o serotonina (5-HT), a su vez, se
degrada a cido 5-hidroxi-indol-actico (5-HIA). Este
ltimo paso metablico se realiza fundamentalmente en
el hgado gracias a la accin de la monoaminoxidasa y,
en menor cuanta, en el rin, gracias al aldehdo-des-
hidrogenasa. Por ltimo, el cido 5-HIA se elimina
en la orina como producto metablico terminal. Esta
distorsin del metabolismo del triptfano explica el
anormal almacenamiento de 5-HT y 5-HTF, en los
grnulos electrodensos de las clulas de muchos de
estos tumores (Fig. 120.6). Con el paso del tiempo
se ha ido descubriendo que, adems de la 5-HT y del
5-HTF, las clulas del tumor carcinoide son capaces de
sintetizar, almacenar y, a veces, segregar unos 40 pro-
ductos pertenecientes a diversas familias moleculares.
Entre estas se destacan las siguientes: aminas bioactivas
(5-HT, 5-HTF, histamina, etc.); pptidos hormonales,
hormona del crecimiento (ACTH) gastrina, glucagn,
somatostatina, gonadotropina corinica, calcitonina,
etc.); taquininas (sustancia P, neuropptido K, kalicre-
na, etc.) y algunas prostaglandinas (PG-E).
La accin combinada de varias de estas sustancias,
cuando llegan a la circulacin general, conduce al de-
sarrollo del denominado sndrome carcinoide.
Diagnstico clnico
Las manifestaciones clnicas son muy heterogneas,
ya que los tumores pueden permanecer asintomticos
durante aos o presentar sntomas obstructivos (dolor
abdominal, nuseas, vmitos, colestasis), En algunos
casos ocurre sangrado intestinal o en ocasiones pasan
desapercibidos hasta provocar metstasis, las cuales
son halladas accidentalmente o se manifiestan mediante
sndromes tpicos debido a la hipersecrecin hormonal.
En la mayora de los casos el riesgo de desarrollar
metstasis est aumentado debido a la vaguedad de
los sntomas y el retraso en el diagnstico (promedio,
de 3 a 10 aos).
1282 Parte IX. Intestino delgado
Fig. 120.6. Distorsin del normal metabolismo del triptfano en los tumores carcinoides.
El sndrome carcinoide, debido a la presencia de
un tumor carcinoide funcionante, es diagnosticado con
facilidad cuando todas las caractersticas del sndrome
estn presentes o incluso cuando se manifiestan solo
uno o dos de los sntomas principales y se sospecha
del sndrome carcinoide.
Hay mayor riesgo de desarrollar un tumor carcinoide
entre los familiares en primer grado de pacientes con
tumores carcinoides. Estos pacientes pueden tener un
mayor riesgo para enfermedades malignas.
Los factores de riesgo ms frecuentes relacionados
con la aparicin de esta enfermedad son los siguientes:
Antecedentes familiares de sndrome de neoplasia
endocrina mltiple tipo 1 (NEM1).
Ciertas afecciones que modifican la capacidad del
estmago de producir cidos estomacales, como
gastritis atrfica, anemia perniciosa o sndrome
Zollinger-Ellison.
Tabaquismo.
La presentacin clnica del tumor carcinoide depen-
de de su grado de malignidad, localizacin, volumen
tumoral, funcionalidad y el tiempo de evolucin del
proceso (Tabla 120. 3).
Caractersticas diferenciales de los tumores
gastrointestinales neuroendocrinos segn
su localizacin
Esfago: en esta localizacin, los tumores neuroen-
docrinos carcinoides suelen ser grandes e infiltrantes,
con caractersticas microscpicas tpicas, por lo que
cabe deducir que se detectan en estadios avanzados
por carecer de sntomas neuroendocrinos y retardar la
presentacin de la clnica obstructiva.
Estmago: los tumores neuroendocrinos gstricos
representan entre 2 y 4 % de los tumores neuroendo-
crinos del tracto gastrointestinal y 0,3 % de todas las
neoplasias gstricas. Son menos frecuentes que los
del apndice cecal, intestino delgado y el recto. En la
actualidad estos tumores son ms comunes y llegan
del 11 al 30 % de carcinoides del tracto digestivo.
Se presentan con mayor frecuencia en pacientes de
edad avanzada y del sexo masculino, generalmente
son grandes (>5 cm) con infiltracin local extensa y
muy agresivos. En Japn el carcinoide gstrico ocupa
el segundo lugar. En el estmago las dos principales
clulas endocrinas son las G, ubicadas en el antro y
productoras de gastrina y las clulas EC-l localizadas
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1283

Tabla 120. 3. Presentacin clnica en relacin con las hormonas secretadas por los tumores neuroendocrino.
Relacin entre los productos secretados por los APUDomas y los sntomas clnicos asociados

Tumor Producto secretado Sntomas y sndrome

Insulinoma Insulina Hipoglicemia, disturbios neurolgicos

Glucagonoma Glucagn Diabetes, rash cutneo, estomatitis
Gastrinoma Gastrina Dolor abdominal, lceras, diarreas, sangramiento
gastrointestinal
Somatostatinoma Somatostatina Diabetes, esteatorrea, aclorhidria
Ppoma Polipptido pancretico Altas tasas sricas de polipptidos pancreticos,
clnicamente silencioso
Vipoma Polipptido intestinal vasoactivo Diarrea acuosa, hipocalcemia, aclorhidria. Cuando
completa el sndrome es conocido como sndrome de
Verner-Morrison
ACTHoma ACTH Sndrome de Cushing
(obesidad, debilidad muscular, intolerancia a glucosa e
hipertenso)
Carcinoide Serotonina Sndrome carcinoide (diarrea y flushing)
Carcinoma mixto ductal/ Raro. Cualquier pptido anteriormente Pronstico no establecido. Diferenciacin ductal en 25 a
endocrino mencionado asociado al componente 30 % de clulas. Estos tumores pueden ser clasificados
ductal secundarios o TNM

en el cuerpo y fondo, productoras principalmente de mal diferenciados y carcinomas mixtos exocrinos-en-

histamina. Desde el punto de vista de la clula de ori-
gen se han caracterizado 2 tipos principales de tumores
neuroendocrinos, el originado de las clulas G llamado
gastrinoma y las neoplasias de clulas EC-l, o tumor
carcinoide. Estas ltimas constituyen la gran mayora
de las neoplasias neuroendocrinas de estmago; los
gastrinomas son extremadamente infrecuentes. Segn
la Organizacin Mundial de la Salud se reconocen 3 tipos
de carcinoides gstricos:
Tipo I: asociado con gastritis crnica atrfica au-
toinmune. Representa el 74 % de los tumores en-
docrinos gstricos y es ms frecuente en mujeres a
partir de los 50 aos. (Relacin MF 1:2,5) La tasa
de supervivencia a 5 aos para estos tumores es
prxima al 98 % lo cual refleja el carcter benigno
de este tipo de tumores (Fig. 120.7).
Tipo II: asociado con neoplasia endocrina mltiple
(MEN -1) y sndrome de Zollinger Ellison (ZES). Re-
presenta el 6 % y no tiene predileccin por el sexo. La
supervivencia a 5 aos es de 90 % (Fig. 120.8).
Tipo III: espordico, no asociado con hipergastri-
nemia o A-CAG. Representa el 13 % y principal-
mente ocurre en hombres (relacin MF 2,8: 1). La
sobrevida a 5 aos para los carcinoides de tipo 3 es
de solo 50 % cayendo al 10 % si presentan mets-
tasis al momento del diagnstico (Fig.120.9).
Algunos autores consideran un carcinoide gstrico
de tipo IV que corresponden a carcinomas endocrinos
docrinos. La gastritis atrfica est presente en 50 %
de los casos. Son generalmente tumores nicos ulce-
ro-infiltrantes y avanzados con lo cual el porcentaje de
resecabilidad es bajo. Su pronstico es malo con una
mediana de sobrevida publicada de apenas 8 meses.
Dado los malos resultados teraputicos se ensayan en
este tipo de tumores tratamientos quimioteraputicos.
El grupo de Capella reconoce estos tres subtipos
de carcinoide gstrico. Esta clasificacin se apoya en
diferencias clinicopatolgicas: en los de tipo I y II se
presentan hiperplasias y displasias de las clulas entero-
cromafines y suelen ser tumores pequeos y mltiples.
Los de tipo III suelen ser grandes y no funcionantes,
aunque hay casos con sndrome carcinoide atpico sin
diarrea. Al microscopio, en los tipos I y II, se observa
el caracterstico aspecto carcinoide de ordenacin
regular en trabculas o ndulos formados por clulas
monomorfas con escasas mitosis. Pero en el tipo III, las
clulas tienen un mayor ndice mittico y necrosis. Por
esto, las formas espordicas suelen ser ms agresivas
que las del tipo I y II.
Los asociados a gastritis crnica atrfica se desa-
rrollan ms frecuentemente en la mucosa fndica y en
asociacin con hiperplasia de clulas neuroendocrinas,
las cuales, estn relacionadas con hipergastrinemia de
origen antral e hiperplasia de mucosa fndica argirfila
de clulas endocrinas no argentafines, el producto de
secrecin de estas clulas as corno de las clulas en la
mucosa normal no es conocida. Las lesiones precursoras
1284 Parte IX. Intestino delgado
Fig. 120.7. Aspecto endoscpico del carcinoide gstrico.
Fig. 120.8. Tomografa axial computarizada de carcinoide
gstrico tipo II (flechas blancas).
Fig. 120.9. Tipos espordicos: Tipo III de carcinoide (Orga-
nizacin Mundial de la Salud) (flecha rojas).
son para carcinoides tipo I y II, hipergastrinemia con
el desarrollo de la secuencia de hiperplasia, displasia y
neoplasia. Estos tumores tienden a ser mltiples peque-
os y limitados a la mucosa y submucosa, rara vez son
malignas y tienden a regresar cuando las cantidades de
gastrina decrecen generalmente por reseccin del antro.
Este tratamiento no es til cuando no hay incremento
de gastrina.
Solcia y colaboradores en 61 carcinoides encuentran
a 18 asociados a gastritis crnica atrofies tipo A; 23 de
35 carcinoides asociados tanto con gastritis crnica
atrofies como con anemia perniciosa tenan metstasis.
La mayora de las metstasis se dio en ganglios linf-
ticos regionales.
Existen numerosos estudios sobre el carcinoide
gstrico, autores como Borch sealan que la prevalen-
cia del carcinoide gstrico en gastritis crnica atrfica
fundamentalmente aclorhdrica puede ser muy grande
y que no ha sido previamente reconocida.
Otros estudios han demostrado que los carcinoides
asociados con gastritis crnica atrfica son de mejor
pronstico que los no asociados a este tipo de patologa.
Los carcinoides espordicos generalmente son simples,
nicos, no estn asociados con gastritis crnica atrfica
ni hipergastrinemia, ni con hiperplasia neuroendocrina.
Epidemiolgicamente muchos carcinoides pequeos
permanecen subclnicos, algunos casos han sido inter-
pretados como subtipos de adenocarcinomas. El prons-
tico del tumor carcinoide gstrico es muy variable y va
desde las lesiones benignas de crecimiento muy lento
hasta las muy malignas con metstasis y diseminacin.
Los carcinoides de estmago pueden ser divididos de
forma clnicopatolgica en dos categoras; los que estn
asociados a gastritis crnica atrofies y los no asociados
a este tipo de patologa. El diagnstico de los tumores
carcinoides gstrico generalmente es endoscpico, con
la observacin de plipos pequeos amarillentos, a
veces eritematosos, deprimidos en su centro o ambos;
ubicados generalmente en el fondo gstrico, con igual
predominancia entre hombres y mujeres son asinto-
mticas en aproximadamente el 30 % de los casos. Sin
embargo, se pueden presentar con dolor abdominal en
60 %, vmitos 25 %, diarrea 8 %, excepcionalmente
como hemorragia digestiva alta o metstasis en piel y
sndrome carcinoide tpico.
Relacin de la hipergastrinemia con el tumor
carcinoide
La gastritis crnica atrfica autoinmune es una en-
tidad clnico-patolgica que generalmente se asocia a
anemia perniciosa. Es una lesin progresiva heredada,
autosmica dominante y con penetrancia incompleta.
Afecta a pacientes con antecedentes tnicos del Norte de
Europa y frecuente en personas con grupo sanguneo A,
con autoanticuerpos contra la mucosa gstrica oxntica
y en algunos casos con ataque directo a las clulas parie-
tales por linfocitos T sensibilizadas. Los antgenos han

sido identificados como las subunidades alfa y beta de la
bomba de protones de las clulas parietales, as como de
los pepsingenos contenidos en las clulas principales.
La prdida de la mucosa oxntica y la atrofia conlleva
prdida del factor intrnseco y falta de absorcin de
vitamina B12 lo cual resulta en anemia perniciosa. La
prdida de produccin de cido gstrico resulta en est-
mulo de clulas G con hipergastrinemia. La gastrina se
ha demostrado como un potente agente trfico para las
clulas neuroendocrinas gastrointestinales, habindose
descrito morfolgicamente una secuencia desde displa-
sia a neoplasia como etapas hacia la malignizacin en
los pacientes con hipergastrinemia. Esto tiene lugar en
las personas con gastritis crnica atrfica autoinmune,
en el sndrome de Zollinger-Ellison, y en la neoplasia
endocrina mltiple tipo I (MEN-1) con sndrome de
Zollinger-Ellison asociado. Pero parece que la gastrina
por s sola no es suficiente, como lo corroboran los casos
de sndrome de Zollinger-Ellison espordico.
Sin embargo, la frecuencia de carcinoides se eleva
notablemente en pacientes en los que el Zollinger-Elli-
son se da en un contexto de MEN-1, enfermedad asocia-
da a mutacin en el gen de la menina, en el cromosoma
11q13 considerado como gen supresor.
Carcinoides de intestino delgado: ms del 40 %
de los carcinoides del intestino delgado se localizan
en los ltimos 60 cm del leon. Se cree que derivan de
las clulas intraepiteliales endocrinas productoras de
serotonina. Con frecuencia son tumores multicntricos,
de mayor tamao que los localizados en el apndice y
el recto y con metstasis hepticas y en los ganglios
linfticos en el momento del diagnstico. La presen-
cia de metstasis se relaciona con el tamao tumoral,
de modo que la incidencia de metstasis hepticas y
linfticas alcanza del 40 al 80 %, del 20 al 60 % y del
20 al 30 % en los tumores mayores de 2 cm, entre 1 y
2 cm y menores de 1 cm, respectivamente. Adems,
estos tumores suelen cursar con dolor abdominal, casi
siempre en relacin con obstruccin de la luz por in-
tensa reaccin desmoplsica o por obstruccin vascular
con isquemia secundaria. Los tumores carcinoides se
encuentran raramente en el duodeno representando
del 3,4 al 11,9 % de las neoplasias duodenales siendo
por tanto 0,7 a 1,8 % de todas las neoplasias primarias
del intestino delgado. En el duodeno los secretores de
gastrina tienen morfologa de carcinoides tpicos grado
1. Los secretores de somatostatina tienen con frecuencia
cuerpos de psamoma y apariencia glandular y tambin
son grado 1. Pero a pesar de su apariencia, pueden tener
un comportamiento muy agresivo. Pacientes con neuro-
fibromatosis grado I tienen riesgo elevado de tumores
periampulares, que suelen ser somatostatinomas.
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1285
Su comportamiento se relaciona con el nivel de
invasin, particularmente si rebasan la submucosa o
dan metstasis y con el tipo de hormona que producen.
Son agresivos la mitad de los asociados a sndrome de
Zollinger-Ellison -MEN-1 y los espordicos con sn-
drome de Zollinger-Ellison. Los gastrinomas asociados
a sndrome de Zollinger-Ellison tienen peor pronstico
que las formas no funcionantes. Los tumores carci-
noides son igualmente poco frecuentes en el yeyuno,
representando del 9,3 al 30,9 % de todas las neoplasias
del yeyuno lo cual equivale de 1,7 a 5,2 % de todas
las neoplasias primarias del intestino delgado. Sin
embargo, estos tumores son mucho ms comnmente
identificados en el leon, y de hecho son la neoplasia
ms comn en los ltimos 60 cm del leon. Los tumo-
res carcinoides ileales representan de 54,6 a 67,2 %
de los tumores ileales constituyendo 15,8 a 25,8 % de
todos las neoplasias primarias del intestino delgado.
Como describe por primera vez Lubarsch, no es poco
frecuente que se presenten como grupo de lesiones. Su
incidencia es mayor en la sexta o sptima dcada de
vida. Su presentacin clnica es similar a la de otros
tumores del intestino delgado: obstruccin intestinal,
dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal. El 40 %
de los pacientes son detectados durante una ciruga de
urgencia por una oclusin intestinal. La enfermedad
avanzada induce una reaccin desmoplsica caracters-
tica dando lugar a fibrosis retroperitoneal y mesentrica
que genera retraccin mesial (Fig.120.10) y provoca
obstruccin intestinal e isquemia mesentrica. Aunque
el mecanismo biolgico de la fibrosis asociada al tumor
carcinoide sigue siendo desconocida. Los ganglios
linfticos regionales y el hgado son la localizacin
ms frecuente de diseminacin de la enfermedad. Al
momento del diagnstico el 70 % de los pacientes
presenta ganglios positivos y 50 % metstasis hepticas
(Fig. 120. 11). El sndrome carcinoide se produce en 20
a 30 % de los casos de tumor carcinoide del intestino
delgado.
Apndice: los tumores endocrinos apendiculares son
a menudo pequeos y se hallan incidentalmente durante
las apendicectomas, con una frecuencia de 3:9/1 000
apendicectomas; en general, son benignos. La mayor parte
de los carcinoides de apndice son un hallazgo incidental.
Suelen ser asintomticos en el pex y solo en algunos
casos los localizados en otras porciones del apndice dan
sntomas de apendicitis, con una frecuencia de 3:9/1 000
apendicectomas; en general, son benignos rara vez dan
sndrome carcinoide, que cuando est presente se suele aso-
ciar a formas avanzadas de la enfermedad. Las formas de
carcinoides de clulas caliciformes tienen la peculiaridad
1286 Parte IX. Intestino delgado
Fig. 120.10. Crecimiento desmoplsico y fibrosis retroperi-
toneal, hallazgo patognomnico del carcinoide de intestino
delgado.
de infiltrar con clulas dispersas, como los carcinomas
difusos gstricos, por lo que son difciles de sospechar
macroscpicamente. De forma similar, el carcinoide
tubular tiene un patrn diferente del carcinoide clsico,
por lo que suele ser mal diagnosticado, forma cordones
y glndulas dispersas, que pueden contener mucina
en su luz. Junto con los caliciformes, se agrupa como
formas mixtas adenocarcinoides. El factor de riesgo
ms importante es el tamao del tumor y la invasin
del meso- apndice. La Organizacin Mundial de la
Salud los subclasifica segn su produccin hormonal,
Fig. 120. 11. A y B. Tomografa axial computarizada de carcinoide de leon con metstasis hepticas.
atendiendo especialmente a las formas productoras de
serotonina, glucagn y pptido Y (Fig. 120.12).
Colon y recto: los carcinoides colnicos dan cuenta
del 8,6 % de todos los carcinoides. Son ms grandes y,
de los carcinoides intestinales, los de peor pronstico.
En el colon derecho suelen ser mayores. Se han infor-
mado casos de carcinoides asociados con neoplasias no
carcinoides secundarios, con tasas de hasta 46 a 55 %, ms
frecuentemente localizadas en el pulmn, la mama, la
prstata o el colon.
Los tumores endocrinos de esta localizacin son ms
frecuentes en el recto (54 %) seguido del ciego (20 %)
y sigma (7,5 %). Menos del 5 % presentan sndrome
carcinoide (Figs. 120.13 y 120.14).
Los carcinoides rectales pueden ser un hallazgo
endoscpico ocasional (1:2/500). La incidencia de estas
lesiones va en aumento constituyendo del 11 al 15,8 %
de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales y el
1,5 % de las neoplasias del recto. Son ms frecuentes
en afroamericanos y se dan ms a menudo en mayores
de 55 aos. El 60 % de estos son pequeos, no funcio-
nantes, menores a l cm y en el momento del diagns-
tico es rara la presencia de metstasis o pueden formar
masas polipoideas submucosas, de pequeo tamao
y nico, aunque hay formas mayores y se adhieren a
capas profundas. Suelen ser detectados accidentalmente
durante la realizacin de una endoscopia. Hay pocos
datos sobre la localizacin de tumores neuroendocrinos
dentro del recto.
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
Fig. 120.12. A y B. Tomografa axial computarizada de carcinoide de apndice.
Fig. 120.13. Tomografa axial computarizada de carcinoma
neuroendocrino de ciego.
Fig. 120.14. Aspecto endoscpico carcinoide colorrectal.
1287
Alrededor del 65 % se encuentran en el tercio medio,
25 % en la parte superior y 10 % en el tercio inferior.
La sintomatologa es similar al adenocarcinoma de recto
y la presencia de esta evidencia un tumor avanzado de
mal pronstico. El sndrome carcinoide es infrecuente.
En el examen microscpico suelen adoptar el patrn
carcinoide clsico, con grnulos citoplsmicos positivos
para serotonina, glucagn, pptido Y, sustancia P. Una
curiosidad inmunohistoqumica de los carcinoides de
recto es la positividad para fosfatasa cida prosttica,
menos comn en carcinoides de otras zonas del tracto
gastrointestinal y probablemente en relacin con el
origen embrionario comn con el epitelio prosttico.
Los carcinomas de clulas pequeas con diferen-
ciacin neuroendocrina de esta localizacin, se suelen
localizar en colon derecho y se asocian con frecuencia
un adenoma o adenocarcinoma y generalmente tienen
metstasis hepticas en el momento del diagnstico.
Otras localizaciones:
Hgado: la clasificacin de la Organizacin Mundial de
la Salud no contempla los carcinoides primarios hepticos,
que deben ser incluidos en el captulo de otros. Aunque
extraordinariamente infrecuentes y siempre descartando
metstasis de un primario extraheptico, han sido descritos
probablemente de origen en las vas biliares intrahepticas,
como se pueden ver a lo largo de todo el tracto de las vas
biliares y pncreas. El origen embriolgico comn de estas
estructuras lo justifica.
Pncreas o tumores pancreticos endocrinos: se
clasifican en funcin de la clula endocrina pancretica
de la que derivan y el tipo de hormona que secretan:
Gastrinoma: son tumores funcionalmente activos
que origina un sndrome de secrecin inadecuada
1288 Parte IX. Intestino delgado
de gastrina llamado sndrome de Zollinger-Ellison,
produciendo una estimulacin de la secrecin gs-
trica, con un aumento en la tendencia de formacin
de lceras y diarrea. Estas lceras acostumbran a ser
recurrentes y resistentes a los tratamientos conven-
cionales. El diagnstico se basa en la demostracin
de hipersecrecin cida gstrica y cantidades ele-
vadas de gastrina no justificables por otras causas.
El 20 % son familiares, formando parte de MEN1.
Se localizan habitualmente en pncreas o en duo-
deno (principalmente en la primera y segunda por-
cin duodenal). Algunos presentan metstasis en el
momento del diagnstico.
Insulinoma: son tumores habitualmente benignos,
que producen insulina, lo que condiciona la apari-
cin de hipoglucemia. Solo una dcima parte son
malignos.
El 5 % se asocia con el sndrome MEN1.
Glucagonoma: es un tumor funcionalmente activo
que secreta glucagn. Consiste en una dermatitis
caracterstica llamada eritema necroltico migrato-
rio, hipoaminoacidemia, intolerancia a la glucosa
e incluso diabetes mellitus, prdida de peso y ane-
mia. El eritema necroltico migratorio est presen-
te en la mayora de los casos y se inicia alrededor de
la boca de forma anular y posteriormente en las in-
gles, el perin, las nalgas y los muslos y se extiende
lateralmente produciendo ampollas y erosiones. Un
porcentaje elevado de los glucagonomas presentan
metstasis en el momento del diagnstico.
Somatostatinoma: tumor muy infrecuente habi-
tualmente funcionante, secretor de somatostatina,
que es una sustancia capaz de inhibir la liberacin de
casi todas las hormonas intestinales y la responsable
de la sintomatologa clnica, que es poco especfica
y consiste en diabetes mellitus, litiasis (clculos) bi-
liar, diarrea, prdida de peso, esteatorrea (diarrea con
abundante grasa) e hipoclorhidria, es de comporta-
miento maligno. Se localiza con la misma frecuencia
en pncreas que en intestino delgado. Puede aparecer
asociado con los sndromes neurofibromatosis tipo 1,
MEN 1 y Von Hippel-Lindau. Dado que estos sn-
tomas son inespecficos, en muchas ocasiones se
trata de un hallazgo quirrgico.
VIPoma: tumores funcionalmente activos y con fre-
cuencia malignos, que segregan polipptido intes-
tinal vasoactivo originando un sndrome de diarrea
acuosa caracterstico (Sndrome de Verner-Morri-
son). Suelen ser tumores solitarios, de gran tamao
que se localizan en la cola del pncreas. La mitad
son malignos, con metstasis en el momento del
diagnstico. La sintomatologa es debida al exce-
so de secrecin de pptido intestinal vasoactivo, y
se caracteriza por la presencia de diarreas acuosas
profusas, hipopotasemia (descenso del potasio en
sangre), hipoclorhidria (descenso del cloro) y des-
hidratacin. Este cuadro clnico tambin recibe el
nombre de sndrome de Verner-Morrison. Su diag-
nstico requiere la demostracin de la elevacin en
plasma de polipptido intestinal vasoactivo y la
presencia de diarrea secretora (lquida) mayor de
700 mL/da.
PPomas: son capaces de secretar polipptido pan-
cretico aunque no producen sndromes hormona-
les especficos reconocidos. Se suelen diagnosticar
de forma tarda al producir metstasis a otros rga-
nos.
Los tumores endocrinos no funcionantes se carac-
terizan por no producir ningn sndrome derivado
de la hiperproduccin hormonal. La localizacin
ms habitual es la cabeza de pncreas, y originan
sntomas derivados del crecimiento local, como
dolor e ictericia (coloracin amarillenta de la piel
y mucosas por ascenso de la bilirrubina en sangre).
Son relativamente agresivos, y en ms de la mitad
de los casos presentan comportamiento maligno,
con invasin local o metstasis.
Otros tumores neuroendocrinos:
Tumores neuroendocrinos pobremente diferen-
ciados: tienen un comportamiento ms agresivo,
suelen tener metstasis en el momento del diag-
nstico.
Carcinoma medular de tiroides: representa entre
3 y 5 % de los carcinomas de tiroides. El 80 %
son espordicos y 20 % hereditarios. En la mayo-
ra de pacientes la enfermedad se encuentra dise-
minada en el momento del diagnstico. Secreta
calcitonina entre otras hormonas, responsables
de sntomas clnicos como la diarrea y flushing
faciales.
Carcinomas de la glndula suprarrenal: es un
tumor muy infrecuente. En algunos casos puede
presentarse dentro de sndromes hereditarios
como el sndrome de Li-Fraumeni, entre otros.
Feocromocitomas y paragangliomas: los feo-
cromocitomas derivan tambin de la glndula
suprarrenal y pueden secretar unas hormonas
llamadas catecolaminas (hipertensin, taqui-
cardia, palidez, cefalea, sudoracin, sensacin
de angustia, prdida de peso). Pueden aparecer
problemas cardiovasculares y accidentes cere-
brovasculares. Debido a que estos sntomas son
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
inespecficos suele haber un retraso diagnstico
de unos 3 aos desde el inicio de estos. Entre 15 y
20 % aparecen fuera de la glndula suprarrenal
recibiendo entonces el nombre de paraganglio-
mas. Pueden ser espordicos o englobarse dentro
de sndromes hereditarios.
Tumores raros son los CRH/ACTH-omas, los
GRF-omas, los calcitoninomas y los neurotensio-
mas. Los tumores no funcionantes constituyen de
30 a 50 % de todos los tumores neuroendocrinos
pancreticos siendo muy importante diferenciar
los adenocarcinomas pancreticos porque su
pronstico es muy diferente. Los tumores suelen
ser grandes, multifocales cuando son parte del
MEN-1 y malignos, con tasas entre 62 y 92 %.
Exmenes complementarios
Los tumores carcinoides pueden manifestarse por
sntomas poco ostensibles y comunes a otras afecciones
del tracto gastrointestinal incluso ser asintomticos, es
por esto que generalmente se requiere de un alto nivel de
sospecha y numerosas investigaciones para establecer
su diagnstico. Las mltiples series internacionales
revisadas para esta comunicacin coinciden en que la
incidencia de este ltimo ha ido en aumento durante
las ltimas 5 dcadas, lo cual puede ser explicado por
un mejor reconocimiento y pesquisa de la enfermedad.
Ante la sospecha de un tumor neuroendocrino se
deben realizar:
Marcadores bioqumicos.
Determinaciones hormonales:
Estudio hormonal inicial en plasma, orina o
ambos: la hormona estudiada depende del tumor
neuroendocrino que se sospeche clnicamente.
La medicin de los niveles urinarios del me-
tabolito principal de la 5-HT, el 5-HIA en una
muestra de orina de 24 h (rango normal de
2,8 mg/24 h) es positiva en aproximadamente
50 % de los pacientes con tumor carcinoide
tengan o no sndrome carcinoide. Cantidades
elevadas de 5-HIA urinario tiene una sensibilidad
diagnstica del 70 % y una especificidad de 88 a
100 %. Las cantidades se correlacionan con la
carga tumoral. Sin embargo, las frutas y hortali-
zas, como banana, kiwi, anan, ciruela, tomate
y una variedad de frutos secos, incluyendo man
y nueces pueden aumentar los niveles urinarios
de 5-HIA y se deben evitar antes del examen.
Los frmacos con guaifenesina, paracetamol,
salicilatos y la L-dopa tambin afectan las can-
tidades urinarias de 5-HIA. Se ha informado que
1289
la medicin de los niveles plasmticas de 5-HT es
ms sensible que la de su metabolito en orina el
5-HIA para la deteccin de los Tumor carcinoi-
de. Esto fue particularmente cierto en pacientes
con tumores productores de bajas cantidades de
5-HT. Adems, estas cantidades de 5-HT no se
vieron afectadas por la dieta.
Otro marcador tumoral es la cromogranina
A. Esta protena de 49 kD est presente en las
vesculas neurosecretoras de las clulas de los
tumores neuroendocrinos y es detectable en el
plasma de los pacientes con tumor carcinoide
con independencia de la produccin de 5-HT
por lo cual es considerado como el gold stan-
dard en muchas instituciones. Se debe saber que
cantidades de cromogranina A, tambin pueden
estar elevados en otras enfermedades endocrinas
y no endocrinas. Es bien sabido que las drogas
que suprimen la secrecin de cido gstrico, los
inhibidores de la bomba de protones, pueden au-
mentar la gastrina. Los inhibidores de la bomba
de protones, tan ampliamente utilizados, pueden
causar, utilizados por tiempo prolongado, una
hiperplasia de clulas enterocromafines-l con
hipergastrinemia secundaria, condicin esta que
puede elevar las cantidades de cromogranina A.
Los valores de cromogranina A pueden permane-
cer elevados durante meses luego de la suspen-
sin de los inhibidores de la bomba de protones.
Algunos resultados falsos positivos se producen
en presencia de insuficiencia renal, tratamiento
con corticoides, hipergastrinemia y el uso de
inhibidores de la bomba de protones. La cromo-
granina A tiene un ritmo circadiano no vinculado
a las catecolaminas en plasma, por lo tanto, la
recoleccin de sangre para su medicin se debe
hacer aproximadamente a la misma hora del da.
El nivel de cromogranina A para el diagnstico
y seguimiento de tumores neuroendocrinos tiene
una sensibilidad del 62,9 % y una especificidad
del 98,4 %. Las cantidades son ms elevadas en
tumores secretantes frente a los no secretantes y
se relacionan con el grado de metstasis. Canti-
dades mayores que 5 000 ug/L se asocian con
peor pronstico. Las mediciones seriadas cada
3 o 6 meses son un marcador confiable para el
seguimiento despus del tratamiento.
Para los tumores neuroendocrinos funcionantes,
la determinacin de la hormona especfica res-
ponsable del sndrome caracterstico sirve como
marcador tumoral especfico. En particular, en
1290 Parte IX. Intestino delgado
los pacientes con sospecha de insulinoma se
deben determinar la glucemia, la insulina, el
pptido C y la pro-insulina.
Otra prueba bioqumica es el ayuno prolongado
(48 a 72 h), el cual representa el estndar de oro
para el diagnstico de insulinoma. El 98 % de
los pacientes con insulinoma desarrolla hipo-
glucemia dentro de las 72 h. En el sndrome de
Zollinger Ellison se deben evaluar la gastrina
srica y el gasto de cido gstrico basal. Si la
gastrina es 1 000 ng/L y el pH gstrico es
<2,5 queda confirmado el diagnstico.
La prueba de la secretina es la prueba de provo-
cacin de eleccin para los pacientes con niveles
de gastrina <1 000 ng/L. La determinacin del
polipptido intestinal vasoactivo en plasma se
usa para el diagnstico del VIPoma, cuando hay
sospecha de sndrome de Verter-Morrison, el
glucagn para el glucagonoma y la somatostatina
srica para el somatostatinoma.
Perfil endoscpico imaginolgico y utilidad de
los radiomarcadores. La mayor disponibilidad de
la endoscopia ha desplazado a la radiologa simple o
con bario y por lo tanto habitualmente el tumor car-
cinoide gastrointestinal, sobre todo los gstricos y
colorrectales son visualizados por endoscopia. La
endoscopia convencional subestima el tamao de
la lesin, ya que solo puede valorar el crecimiento
intraluminal de esta, por lo que la ecoendoscopia es
la tcnica ms adecuada para valorar el tamao tu-
moral, la localizacin exacta de la capa de la pared
en la que se localiza la lesin y la posible naturale-
za de esta, adems, es til para excluir la presencia
de estructuras vasculares prximas a la lesin que
pudieran incrementar de forma notable el riesgo
de hemorragia. Desde el punto de vista ultrasono-
grfico la morfologa de los tumores carcinoides
es muy similar a la de los leiomiomas: lesiones
bien delimitadas, hipoecoicas y con una ecogeni-
cidad homognea, bordes regulares y asentando en
las tres primeras capas de la pared (Fig.120.15).
La ecografa endoscpica representa un papel im-
portante en la evaluacin preoperatoria del pn-
creas cuando se sospecha un tumor funcionante
pequeo o tumores mltiples. Esta tcnica es muy
til en manos experimentadas, con una sensibilidad
entre 79 y 100 %. Algunos autores han empleado,
adems, la USE para mostrar la correcta eleva-
cin de las lesiones tras la inyeccin submucosa
de diversas sustancias y facilitar la reseccin en-
doscpica de esta. La ultrasonografa endoscpico
Fig. 120.15. Ecografa endorrectal del carcinoide de recto.
intervencionista y puncin con aguja fina cada da
se realiza con ms frecuencia debido a que goza de
mayores indicaciones. La ultrasonografa endosc-
pico intervencionista y puncin con aguja fina es
una tcnica segura con una buena precisin diag-
nstica. Los tumores del intestino delgado pueden
requerir, adems de las radiografas convenciona-
les (estudios intestinales con contraste de bario), el
uso de tcnicas ms nuevas como la enteroscopia
con baln doble y la cpsula videoendoscpica.
La tomografa axial computarizada y la resonancia
magntica nuclear de abdomen tienen una sensi-
bilidad del 80 al 90 % para detectar secundarismo
heptico (Fig. 120.17). Tambin puede identificar
el tumor primario y el compromiso ganglionar con
una sensibilidad del 50 al 80 % para tumores ma-
yores a l cm. El clsico signo indirecto de sospecha
es la presencia de la imagen radiada o en el signo
de la rueda de carro que traduce la fibrosis me-
sentrica por el crecimiento de tipo desmoplsico
de los Tumor carcinoide del intestino delgado (Fig.
120.18 A, B).
La gammagrafa con octreotide anlogos de la so-
matostatina (Figs.120.19 y 120.20) es la tcnica
gold standard para evaluar la extensin lesional en
los pacientes con Tumor carcinoide gastrointesti-
nal. La mayora de los tumores neuroendocrinos y
en especial los tumores carcinoide expresan recep-
tores de membrana para el pptido somatostatina.
En alrededor del 90 % de los casos estos receptores
se expresan tanto en los tumores primarios como
en las metstasis. Actualmente se han descrito 5 sub-
tipos de receptores de somatostatina que han sido
enumerados del SST-1 al SST-5.3. Mltiples inves-
tigaciones han demostrado que alrededor de 90 %
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1291

de los Tumor carcinoide expresan el subtipo SST-2 y

50 % el subtipo SST-5. Por esta razn el 111In-DTPA-
D-Phe1 octretido (OctreoScan), que tiene afinidad
por ambos subtipos de receptores, ha demostrado un
elevado rendimiento para el diagnstico, la estadifica-
cin y el seguimiento de los tumores neuroendocrinos
y en particular de los tumores carcinoides.
La gammagrafa con MIBG 131: es la tcnica ms
sensible y especfica para el diagnstico de feocro-
mocitomas y paragangliomas.
La utilizacin de tomografa por emisin de posi-
trones se basa en el hecho que habitualmente las
clulas neoplsicas tienen una mayor tasa replicati-
va y por lo tanto glucoltica que las clulas norma-
les. El marcador 18 fluoro-2-desoxi-D-glucosa es
el ms comn utilizado para identificar aumento de
la captacin por los tumores. Dado que la mayora Fig. 120.16. Tomografa axial computarizada de carcinoide
de los tumores carcinoides son de replicacin lenta de recto.
la sensibilidad de este estudio es notoriamente in-
ferior al del OctreoScan. Un estudio publica 89 ver-
sus 58 % respectivamente. Se estn desarrollando
investigaciones de la utilidad de la tomografa por
emisin de positrones con otros radiomarcadores.
El cambio se basa en las alteraciones del metabo-
lismo del triptfano que se produce en pacientes
con tumor carcinoide utilizando el 5-HTP marcado
con 11C.
Por otra parte, tambin se han desarrollado tcnicas
an ms sensibles combinando la tomografa por ex-
posicin de positrones-tomografa computarizada, usan-
do levodopa, 5-hidroxitriptamina o Ga68 junto con un
anlogo de la somatostatina (98Ga-DOTA-ocytr-
tido-tomografa por emisin de positrones). Por el
contrario, las imgenes de la tomografa por emi- A
sin de positrones convencional con fluorodesoxi-
glucosa no han mostrado ventajas para visualizar
los tumores neuroendocrinos, debido a que estos
tienen poca actividad metablica, con excepcin
de los tumores con una actividad proliferativa ele-
vada y poco diferenciados. En la actualidad, las
tcnicas angiogrficas, cuya sensibilidad depende
del gradiente hormonal, solo se utilizan para casos
especiales en centros con un equipamiento adecua-
do (Figs. 120.16; 120.17; 120.18 y 120.19).

Diagnstico histolgico
La clasificacin de la Organizacin Mundial de la
Salud (Tabla 120.4) se basa en el tamao del tumor, el
nmero de mitosis, la presencia de atipias celulares, el B
ndice proliferativo y la invasin vascular. La inmuno- Fig. 120.17 A. Secundarismo heptico. B. Signo de la rueda
histoqumica tambin es una tcnica importante para de carro.
1292 Parte IX. Intestino delgado

el estudio de los tumores neuroendocrinos. Existen

varios anticuerpos disponibles contra los marcado-
res endocrinos generales como la enolasa especfica
de las neuronas, la sinaptofisina y la CgA, como as
contra hormonas especficas. Tambin es importante
discriminar las formas bien diferenciadas de las poco
diferenciadas de los carcinomas usando marcadores de
malignidad. Con este objetivo, la expresin inmunohis-
toqumica de Ki67 parece ser tan importante como la
determinacin del ndice mittico, expresado como el
nmero de mitosis por campo de 10 aumentos.

Fig.120.18. OctreoScan. Exploracin normal.
Fig. 120.19. OctreoScan. Metstasis hepticas y peritoneales.
Pronstico
Los carcinoides tpicos son de crecimiento lento.
Los datos de supervivencia de pacientes con tumores
pequeos que no causan el sndrome carcinoide ni se
propagan y son tratados solo con extirpacin quirrgica,
indican que es posible una cura completa.
En el caso de los tumores ms grandes y que se
han propagado hacia tejidos y ndulos linfticos lo-
cales pero que pueden ser extirpados quirrgicamente
junto con los tejidos locales invadidos, el promedio de
supervivencia es de 8 aos pudiendo extenderse hasta
los 23 aos.
Aun cuando un tumor del intestino delgado se ha
propagado de manera tal que se hace imposible la
extraccin quirrgica completa, estadsticas previas
indican que la mitad de los pacientes sobreviven un
promedio de 5 aos.
El pronstico puede ser confuso ya que los porcen-
tajes de sobrevida son muy variables en las publica-
ciones, hecho que seguramente se explique por sesgo de
seleccin de pacientes. La supervivencia global a 5 aos
para tumores neuroendocrinos bien diferenciados del
colon es del entorno del 80 %, por desgracia la tasa de
tumores neuroendocrinos bien diferenciados es baja

Tabla 120.4. Clasificacin histolgica de la Organizacin Mundial de la Salud

Comportamiento Invasin de rganos Diferenciacin Tamao Angio- ndice Sndrome
biolgico Metstasis vecinos (a) histolgica tumoral invasin Ki-67 hormonal

Benigno - - Bien diferenciado <1cm - <2 % -/+ (b)

Benigno o bajo - - Bien diferenciado >2cm -/+ <2 % -/+ (c)
grado de malignidad
Bajo grado de + + Bien diferenciado >3cm + >2 % + (c)
malignidad
Alto grado de + + Pobremente Cualquier + >30 % -
malignidad diferenciado

(a) Invasin a rganos vecinos (ejemplo, duodeno, estmago)

(b) Insulinoma
(c) Insulinoma ms otros tumores funcionantes (ejemplo, glucagonoma)
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
para carcinomas neuroendocrinos mal diferenciados
se estima una sobrevida a 5 aos bastante ms baja,
de 6 al 7 %. Un anlisis de 8 305 tumores neuroen-
docrinos gastrointestinales incluyendo 714 tumores
neuroendocrinos del colon obtuvo una tasa global de
supervivencia a 5 aos de 41,6 % en comparacin al
60,9 % en adenocarcinomas de colon.
Si se ajusta la tasa de sobrevida a la variable estadio
de la enfermedad, comparando enfermedad localizada
regional y a distancia de los tumores carcinoides con
adenocarcinomas en etapa localizada (Dukes A y B),
etapa regional (Dukes C) y a distancia (Dukes D), las
grandes series muestran una tasa de sobrevida menor de
los tumores neuroendocrinos. La tasa de supervivencia
a 5 aos en tumores neuroendocrinos rectales es de 72 a
92 %, dependiendo del sesgo de seleccin en relacin a
tumores inferiores a l cm. Cuando se ajusta la variable
del estadio la sobrevida en relacin al adenocarcinoma
de recto resulta similar o incluso menor.
Debido a que se han lanzado varios tipos de tra-
tamientos en la ltima dcada, los pacientes parecen
tener una mayor supervivencia y mejor calidad de vida.
Los carcinoides atpicos tienen un curso ms rpido
y un pronstico ms incierto.
El grupo poco comn llamado carcinoma neuroen-
docrino tiene un pronstico an peor, no son realmente
un carcinoide sino ms bien un cncer ordinario con
algunas caractersticas microscpicas leves de carci-
noides.
Los carcinoides atpicos pueden causar el sndrome
carcinoide pero el carcinoma neuroendocrino raramente
lo causa.
El curso de la enfermedad en pacientes con el
sndrome carcinoide es diferente al de las vctimas de
carcinoides sin el sndrome funcionante. Sin embargo,
esto ha sido mejorado notablemente y el pronstico es
mucho ms alentador desde la llegada del sandostatin
(octreotide) y otras formas de tratamiento.
En las primeras dcadas, antes de que el tratamiento
efectivo estuviera disponible, el promedio de supervi-
vencia de un paciente con sndrome carcinoide desde la
instalacin era de 3 aos y de 2 aos desde el momento
del diagnstico, aunque se poda extender a 10 aos.
El 75 % de los pacientes fallecan como consecuencia
de los efectos dainos producidos por las potentes hor-
monas liberadas por los tumores en su circulacin. El
crecimiento del tumor y su propagacin por s mismo
eran fatales solo en el 25 % de los casos.
En los ltimos 10 aos, dado que se ha utilizado una
combinacin efectiva de tratamiento con sandostatin,
varios tipos de cirugas, quimioterapia, inyecciones en
1293
la arteria heptica y mediadores de respuesta biolgica,
el promedio de supervivencia desde el comienzo del
tratamiento (el cual desafortunadamente es retrasado
con frecuencia luego de que se realiza el diagnstico) ha
aumentado hasta 12 aos, observndose una extensin
de este, frecuentemente.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento dependen tambin de
si el cncer produce sntomas. La mayora de los tu-
mores carcinoides gastrointestinales crecen lentamente
y pueden tratarse y a menudo curarse. Incluso cuando
no se curan, la supervivencia de muchos pacientes es
prolongada.
Tratamiento endoscpico
En el manejo del cncer esofagogstrico y colo-
rrectal, la nica manera de mejorar el pronstico y la
supervivencia es detectar el cncer digestivo en fase
precoz (cncer superficial limitado a la mucosa) antes
de la aparicin de metstasis ganglionares.
La recurrencia local oscila entre 2 y 4 %, con una
supervivencia del 99 %, y con escasas complicaciones
(perforacin y hemorragia) que oscilan entre 1 y 21 % para
la hemorragia, siendo la perforacin menor del 1 %.
Se ha adoptado el tratamiento del cncer gstrico
temprano mediante una endoscopia, a saber, la resec-
cin endoscpica de la mucosa, durante aproximada-
mente 20 aos, pero la efectividad y la seguridad de la
modalidad son todava polmicas.
En Japn se ha empezado a sustituir la reseccin
endoscpica de la mucosa por la diseccin mucosa
endoscpica con mayor tasa de reseccin en bloque,
menos recidivas, menos complicaciones (hemorrgi-
cas), pero con una tasa de perforacin algo ms elevada.
La tumorectoma y la mucosectoma asistidas por
ecoendoscopia son tcnicas seguras y eficaces en el
tratamiento endoscpico de los tumores carcinoides.
Para que la tumorectoma sea curativa los tumores
carcinoides deben ser menores de 1 cm, y localizados
en la muscularis mucosa, en la submucosa o en ambas.
Ciertos factores afectan el pronstico (posibilidad
de recuperacin) y las opciones de tratamiento, entre
los que se destacan: el diagnostico reciente, tamao del
tumor, localizacin en el aparato digestivo, presencia
de metstasis, si se ha extirpado completamente por
ciruga o se trata de una recidiva.
Higaki y colaboradores publicaron en 1997 una
serie de 22 carcinoides rectales, 18 de los cuales fueron
resecados endoscpicamente. Muestran que cuando el
tumor era inferior a 10 mm y no invada ms all de
1294 Parte IX. Intestino delgado
la submucosa (muscular propia indemne), el riesgo
de enfermedad a distancia era mnimo, por lo que en
estos casos la reseccin local por va endoscpica es
una alternativa vlida.
La reseccin de lesiones submucosas por va en-
doscpica presenta una tasa de complicaciones bien
documentada, siendo la hemorragia la ms frecuente.
Su frecuencia oscila entre 4,8 y 16 %.
Se han descrito distintas tcnicas para proceder a la
reseccin de los tumores carcinoides. Se puede realizar
mediante la tcnica convencional de polipectoma con
asa, pero algunos autores prefieren realizar la reseccin
tras elevar la lesin mediante la inyeccin submucosa
de diversas sustancias, como podran ser: suero fisiol-
gico, adrenalina diluida, etc. Otros autores han descrito
la reseccin mediante una tcnica consistente en la
aspiracin de la lesin dentro de un capuchn como los
utilizados para la ligadura con bandas elsticas, lo que
facilita el enlazar la lesin con el asa de polipectoma.
Se ha propuesto tambin la elevacin de las lesiones
mediante la ligadura con bandas elsticas para facilitar
su extirpacin con el asa de polipectoma. Kajiyama y
colaboradores afirman la utilizacin de un mtodo de
aspiracin, ya sea la ligadura con bandas o el capuchn
y que es claramente ms eficaz que el mtodo de la
strip-biopsy, alcanzndose el diagnstico en un 95 %
de los casos frente al 77 %, y una reseccin completa
de la lesin en el 87 frente al 74 %. Recientemente Ono
y colaboradores, publicaron un estudio en el que comparan
dos tcnicas de reseccin. En una serie de 14 tumores
carcinoides rectales resecados mediante una reseccin
asistida con bandas elsticas, logran una reseccin
completa de la lesin en el 100 % de los casos. Estos
resultados son comparados con los obtenidos en una
serie retrospectiva de 14 casos resecados mediante la
tcnica convencional de polipectoma con asa o median-
te la tcnica de mucosectoma, en la que en 42 % de
los casos los mrgenes de reseccin estaban afectados.
Incluso en este grupo de pacientes haba diferencias,
ya que en el grupo de los pacientes sometidos a mu-
cosectoma los mrgenes quirrgicos se encontraban
afectados con menos frecuencia.
En resumen, la reseccin endoscpica de tumores
carcinoides digestivos es una alternativa vlida en el
tratamiento de estas lesiones. Adems, esta tcnica
debe apoyarse en la ecoendoscopia, ya que es esta la
exploracin ms precisa para valorar el tamao tumo-
ral y la ms adecuada para mostrar la indemnidad de
la muscular propia, siendo estos dos los factores que
parecen condicionar la posibilidad de metstasis a dis-
tancia. Como es obvio, antes de proceder a la reseccin
es obligatorio el disponer de un estudio de extensin
negativo.
Algoritmo de tratamiento de los
tumores carcinoides
Aunque la ciruga tiene un papel fundamental en
el manejo multidisciplinar del tumor carcinoide y del
sndrome carcinoide, muchos de estos procesos no se
pueden intervenir por encontrarse en fases de no rese-
cabilidad u operabilidad, y el tratamiento paliativo es
la nica alternativa teraputica. Incluso pacientes con
estos tumores no diagnosticados y evolucionados pue-
den ser intervenidos con otros diagnsticos y presentar
graves complicaciones intraoperatorias, algunas deriva-
das de la larga evolucin funcional (como la cardiopata
carcinoide), y otras derivadas de grados altos de fun-
cionalidad tumoral, como la crisis carcinoide asociada
a la estimulacin farmacolgica durante la induccin
anestsica o a la propia manipulacin diagnstica o
teraputica del tumor.
A continuacin se propone una gua para el tratamiento
quirrgico de acuerdo a la localizacin del tumor:
Carcinoides gstricos: los carcinoides gstricos tipo
1 y 2 se han relacionado con una situacin de hipergas-
trinemia, secundaria en el primer caso a hipoclorhidria
y en el segundo a la produccin de gastrina por el
gastrinoma. En estos casos el tratamiento depende del
tamao y el nmero de lesiones. En las lesiones menores
de 1 cm, en escaso nmero (5 o menos) y sin invasin
de la muscular propia, se ha recomendado la reseccin
endoscpica, realizando controles endoscpicos con toma
de biopsias cada 6 a 12 meses y, en caso de recurren-
cia, escisin local quirrgica, y en el tipo 1 tambin
antrectoma (para reducir la hiperplasia de las clulas
enterocromafines) y en consecuencia las cantidades
de gastrina, efectivo en 80 % de los casos y sin que se
pueda establecer previamente el modo de diferenciar
los carcinoides sensibles al estmulo de la gastrina
respecto a los que el crecimiento es independiente de
este). En las lesiones mltiples (ms de 5) o mayores
de 1 cm, se ha propuesto la escisin local junto con
antrectoma, y gastrectoma total si en el seguimiento
se observa recurrencia.
Si en el momento del diagnstico existe crecimiento
invasivo o afectacin de ganglios linfticos tambin se
ha aconsejado la gastrectoma. No obstante, la Euro-
pean Neuroendocrine Tumor Society en su Conferencia
de Consenso de 2005 ha recomendado seguimiento
endoscpico anual en los tumores menores de 1 cm,
reseccin endoscpica para los mayores de 1 cm con
un mximo de 6 lesiones sin invasin de la muscular
propia y en el resto escisin local quirrgica.
Los carcinoides espordicos requieren un trata-
miento agresivo con reseccin en bloque, incluyendo
ganglios linfticos regionales.
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
En los carcinoides tipo 1 y 2 se han empleado tam-
bin los anlogos de somatostatina, por su capacidad
para reducir la hiperplasia de las clulas enterocroma-
fin like, las cantidades de gastrina y cromogranina A.
Despus de 6 a 12 meses de tratamiento con acetato
de octretido de accin prolongada (20 a 30 mg/mes)
o lanretido (90 mg/mes) se ha observado la desapa-
ricin del tumor o una disminucin en el tamao y el
nmero de lesiones. Algunos autores han sugerido esta
opcin de tratamiento como alternativa al seguimiento
endoscpico e incluso a la reseccin endoscpica en
carcinoides tipo 1, mltiples y menores de 1 cm sin
invasin de la muscular propia.
En la figura 120.20 se resume el manejo esquemtico
del tumor neuroendocrino gstrico.
Fig.120.20. Manejo del tumor neuroendocrino gstrico .
GCA: Gastritis crnica atrpico.
1295
Carcinoides de intestino delgado: requieren trata-
miento quirrgico con reseccin de la mxima masa
tumoral posible, que incluya el segmento intestinal,
mesenterio y ganglios linfticos adyacentes, debido a
las frecuentes recidivas. Estos tumores suelen cursar
con dolor abdominal en relacin con obstruccin o
isquemia intestinal, por lo que el tratamiento quirrgico
est indicado aun en presencia de metstasis hepticas.
Se debe realizar una exhaustiva bsqueda de lesio-
nes porque frecuentemente son multicntricos. Si la
reseccin intestinal no es posible puede intentarse la
realizacin de un bypass.
Carcinoides apendiculares: el tratamiento de los
tumores apendiculares depende de diversos factores.
En los menores de 1 cm el tratamiento de eleccin es
1296 Parte IX. Intestino delgado
la apendicectoma simple, mientras que en los mayores
de 2 cm se debe practicar una hemicolectoma derecha
con linfadenectoma. En los tumores entre 1 y 2 cm el
tratamiento debe ser individualizado. As, en tumores
prximos a la base del apndice, con invasin vascular
o de los linfticos de la submucosa, infiltracin del
mesoapndice o ambos, y si los mrgenes son positivos
o dudosos, se aconseja practicar una hemicolectoma
derecha (en pacientes mayores de 60 aos o con elevado
riesgo quirrgico puede ser adecuada la apendicecto-
ma). Tambin se recomienda hemicolectoma derecha
en tumores de alto grado, en adenocarcinoides y si hay
metstasis en ganglios linfticos.
Carcinoides de colon: los menores de 2 cm pue-
den ser tratados mediante escisin local quirrgica o
mediante reseccin endoscpica (especialmente si son
lesiones pediculadas) mientras que los mayores de 2 cm
requieren reseccin de colon.
Carcinoides de recto: la eleccin del tratamiento de-
pende bsicamente del tamao tumoral. En los menores
de 1 cm la escisin local quirrgica suele ser apropiada.
Esta se puede realizar mediante escisin transanal o con
microciruga transanal endoscpica que tiene mayor
probabilidad de conseguir mrgenes de seguridad y
adems puede tratar tumores de recto alto. Si el tumor
es mayor de 2 cm se debe practicar una reseccin ab-
dominoperineal o reseccin anterior baja (en funcin
de la localizacin del tumor) con linfadenectoma. En
los tumores entre 1 y 2 cm de dimetro el tratamiento
es controvertido. Aunque la mayora puede ser tratado
mediante escisin local, se recomienda practicar proce-
dimientos quirrgicos ms extensos si existe invasin
de la muscular propia y tambin, segn algunos autores,
en caso de ulceracin o umbilicacin del tumor, fijacin
en el examen digital, invasin de ganglios linfticos,
invasin perineural, atipia histolgica o sntomas en el
momento del diagnstico.
No obstante, tanto la edad como las condiciones
del paciente son bsicas en la eleccin del tratamien-
to. Los tumores menores de 1 cm que no atraviesan
la submucosa y en ausencia de metstasis hepticas o
ganglionares, tambin pueden ser tratados mediante
reseccin endoscpica.
Ms recientemente se est empleando la diseccin
endoscpica submucosa que permite una reseccin en
bloque que incluye la submucosa, con lo que se pue-
de realizar un estudio histolgico ms completo. La
reseccin endoscpica puede considerarse curativa si
el tumor es bien diferenciado, es extirpado en una sola
pieza, est limitado a la submucosa, no hay afectacin
de los mrgenes de reseccin, ni invasin vascular o
linftica. En caso contrario se recomienda ciruga con
linfadenectoma, aunque en el caso de afectacin de los
mrgenes algunos autores consideran til la microciru-
ga transanal endoscpica.
A continuacin se expone un resumen del tratamien-
to quirrgico anteriormente planteado:
Carcinoides gstricos (evidencia cientfica: 4; grado
de recomendacin: C:
Asociados a gastritis crnica atpica (tipo 1) y sn-
drome Zollinger-Ellison (tipo 2), menor o igual
() 1 cm y 5 lesiones sin invasin de la muscular
propia: reseccin endoscpica. Si recurrencia: es-
cisin local quirrgica y en el tipo 1 antrectoma.
Mayor de 1 cm o de 5 lesiones: escisin local qui-
rrgica y en el tipo 1 antrectoma. Si recurrencia
gastrectoma.
Crecimiento invasivo o afectacin de ganglios
linfticos: gastrectoma total. Segn ENETS: se-
guimiento endoscpico si 1 cm, reseccin endos-
cpica si > 1 cm, si 6 lesiones sin invasin de la
muscular propia y escisin local si > 6 lesiones > 1 cm
Espordicos (tipo 3): reseccin en bloque con lin-
fadenectoma
Carcinoides de intestino delgado (evidencia cient-
fica: 1c, grado de recomendacin: A):
Reseccin de la mxima masa tumoral, incluso si
ocurren metstasis hepticas.
Carcinoides apendiculares (evidencia cientfica: 1c,
grado de recomendacin: A):
Tumor <1 cm: apendicectomia.
Tumor 1-2 cm: individualizar tratamiento.
Tumor prximo a base de apndice, invasin vas-
cular o de linfticos submucosos, infiltracin del
mesoapndice, mrgenes positivos o dudosos:
hemicolectoma derecha (pacientes jvenes sin
riesgo quirrgico). La apendicectoma (se puede
valorar en pacientes >60 aos, con riesgo quirrgi-
co o ambos).
Tumor de alto grado, metstasis en ganglios linf-
ticos o adenocarcinoides: hemicolectoma derecha
con linfadenectoma.
Tumor >2 cm: hemicolectoma derecha con linfa-
denectoma.
Carcinoides de colon (evidencia cientfica: 4, grado
de recomendacin: C):
Tumor <2 cm: escisin local quirrgica o reseccin
endoscpica.
Tumor >2 cm: reseccin de colon.
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
Carcinoides rectales (evidencia cientfica: 1c, grado
de recomendacin: A):
Tumor <1 cm: Escisin local quirrgica. Resec-
cin endoscpica: si no atipia histolgica, invasin
de la muscular propia, ni metstasis hepticas ni
ganglionares.
Tumor 1-2 cm: escisin local quirrgica. Resec-
cin quirrgica (reseccin abdominoperineal o re-
seccin anterior baja): si invasin de la muscular
propia, invasin de ganglios linfticos, ulceracin,
umbilicacin o fijacin tumoral, atipia histolgica,
sntomas.
Tumor >2 cm: reseccin quirrgica.
Sndrome carcinoide
El sndrome carcinoide es el patrn de sntomas
que algunas veces se observa en personas con tumores
carcinoides, se requiere de metstasis a hgado para
poder desarrollar el sndrome.
En 1954 se describe y acepta por primera vez el
sndrome carcinoide como una enfermedad especfica.
Thorsen, Biorck, Bjrkman y Waldenstrom, un grupo de
doctores de EE.UU. y Escandinavia, son los primeros
en identificar las caractersticas de los diversos snto-
mas asociados con los tumores carcinoides conocidos
actualmente como sndrome carcinoide, los cuales
describen en una publicacin mdica.
Epidemiologia
El sndrome carcinoide ocurre en aproximadamente
1 de cada 10 personas con tumores carcinoides, por lo
general despus de que el tumor se ha diseminado al
hgado o al pulmn.
Fisiopatologa
Estos tumores segregan demasiada cantidad de la
hormona serotonina, al igual que otros qumicos que
hacen que los vasos sanguneos se dilaten.
Las hormonas producidas por los tumores carci-
noides gastrointestinales son habitualmente destruidas
por la sangre y las enzimas hepticas. No obstante, si
el tumor se ha propagado al hgado, cantidades altas
de estas hormonas tal vez permanezcan en el cuerpo
y ocasionen las manifestaciones clnicas del sndrome
carcinoide.
Diagnstico clnico
La mayora de los tumores carcinoides no tiene
ningn sntoma. Cuando los sntomas efectivamente
se presentan, pueden abarcar:
1297
D olor abdominal intermitente o sensacin de sa-
ciedad en el abdomen.
Enrojecimiento intenso de la cara, el cuello o la
parte superior del pecho o sensacin de calor en el
rostro y el cuello.
Diarrea explosiva con calambres abdominales y
borborigmos. En otros casos diarreas crnicas per-
sistentes.
Accesos de bulimia con hipoglicemia espontnea.
Palpitaciones cardiacas.
Hipotensin arterial.
Sibilancias.
Algunas veces, ocurren los episodios paroxsticos
de enrojecimiento cutneo o crisis de rubor o vasomo-
toras (bochorno), cianosis o ambos. Este sntoma se
puede desencadenar por esfuerzo, emocin, ingestin
de alimentos, alcohol. Si se prolonga se acompaa de
lagrimeo y edema periorbitario, los sntomas se produ-
cen por el esfuerzo fsico o por comer o beber productos
como los quesos azules, chocolate o vino rojo.
Independientemente de la sintomatologa sistmi-
ca, caracterstica del sndrome carcinoide, algunos
pacientes pueden presentar sntomas locales que, ms
que a la propia masa tumoral, son debidos a la reaccin
fibroesclerosante peritumoral mediada por la serotoni-
na, sustancia que estimula la fibrognesis y la prolife-
racin fibroblstica. La reaccin desmoplstica local,
caracterstica importante de los carcinoides intestinales,
estenosa la luz, favorece la formacin de vlvulos y
puede provocar isquemia por fibrosis y acortamiento
del mesenterio. Este complejo lesional explica que,
ocasionalmente, el enfermo sufra dolor abdominal
intermitente de tipo clico u oclusin total e isquemia
intestinal.
Examen fsico
En algunos enfermos, telangiectasia violenta, espe-
cialmente en la cara (regin malar) y cuello. Sntomas
cardiovasculares que pueden llevar a la insuficiencia
derecha, ocasionados por: fibrosis endocardiaca, este-
nosis pulmonar, insuficiencia tricuspdea. Soplo y thrill
en la regin ventricular derecha. Ingurgitacin yugu-
lar, hepatomegalia, edemas y ascitis ocasionalmente.
Dermatitis pelagroide y alteraciones que simulan la
esclerodermia, en los miembros inferiores.
La afeccin tumoral del hgado es clave para la
expresividad clnica de los carcinoides localizados en
el intestino delgado, ya que el hgado normal contiene
enzimas que inactivan en gran medida y con prontitud
los polipptidos drenados por el sistema portal. Las me-
1298 Parte IX. Intestino delgado
tstasis, adems de aumentar la masa tumoral, incorpo-
ran sus productos a la circulacin sistmica a travs de
las venas suprahepticas, lo que impide su degradacin
en el hgado. Con menos frecuencia, los carcinoides,
generalmente de bronquio o gnadas, tienen acceso
directo a la circulacin general, por lo que el sndrome
carcinoide puede aparecer ms tempranamente, antes
de que se produzcan metstasis, lo que propicia un
diagnstico precoz y una terapia radical y efectiva.
En los tumores carcinoides del intestino delgado con
metstasis hepticas el cuadro clnico est integrado por
los siguientes sntomas y signos:
Hepatomegalia tumoral: existe hepatomegalia
nodular y, con frecuencia, dolorosa. La necrosis de
algn ndulo puede causar dolor agudo, frote, fiebre
y leucocitosis.
Manifestaciones cutneas: se presentan en ms del
90 % de los pacientes en la mitad superior del cuerpo,
especialmente en la cara y el cuello, y consisten en la
aparicin de una amplia mancha eritematosa, brillante,
homognea, de bordes ntidos y que se acompaa de
intensa sensacin de calor (Fig. 120.21).
Fig. 120.21. Mancha eritematosa facial.
El acceso suele durar de 2 a 10 min y va seguido de
cefalea. Estas crisis pueden aparecer espontneamente
o estar desencadenadas por las emociones, la ingesta
de alcohol o la palpacin del hgado. En las fases tar-
das, despus de mltiples episodios de rubor facial,
se pueden observar telangiectasias en nariz y pmulos
sobre un fondo de eritrosis o de eritrocianosis con ligera
infiltracin edematosa. El principal agente implicado
en la fisiopatologa del rubor cutneo, que se asocia al
carcinoide del intestino delgado, es el neuropptido K,
potente vasodilatador que pertenece, como la sustancia
P, al grupo de las taquicininas. Otras sustancias, como
las bradicininas, prostaglandinas y catecolaminas, estn
tambin involucradas en la gnesis del rubor carcinoide.
La histamina es la responsable de un rubor peculiar,
distinto, que acompaa al carcinoide gstrico.
Raramente, algunos pacientes pueden presentar, en
estadios avanzados, manifestaciones cutneas leves
de tipo pelagroide que se deben al hiperconsumo de
triptfano por la sntesis excesiva de serotonina, capaz
de producir deficiencia de cido nicotnico.
Manifestaciones digestivas: ms del 75 % de los
pacientes tienen diarrea por el aumento de serotonina
que causa hipermotilidad y aumento de las secreciones
intestinales. Esta diarrea suele ser episdica, explosiva
y acuosa y acompaarse de dolor abdominal y borbo-
rigmos. En algunos pacientes, la diarrea es crnica y
se exacerba durante los paroxismos de vasodilatacin y
otros, en perodos avanzados, desarrollan malabsorcin
y esteatorrea de gnesis incierta.
Manifestaciones respiratorias: las crisis de bron-
coespasmo con sibilancias y disnea se suelen asociar a
las de rubor y solo aparecen en 10 a 20 % de los casos,
pero pueden ser graves. Su origen parece ser la bradi-
cinina y la histamina, por lo que son ms frecuentes en
los carcinoides del intestino primitivo anterior. En estos
pacientes est contraindicado el uso de bloqueantes
adrenrgicos, ya que incrementan el broncoespasmo y
las crisis vasomotoras.
Otros sntomas: ocasionalmente pueden aparecer
diversos sndromes fibroesclerosantes, fibrosis que
pueden afectar al pericardio, peritoneo, retroperitoneo o
pene (enfermedad de La Peyronie). Algunos carcinoides
ovricos provocan una fibrosis retroperitoneal grave,
pero, en general, estos sndromes son ms frecuentes
en los carcinoides que proceden del intestino medio.
Por otro lado, los tumores carcinoides pueden formar
parte de los sndromes endocrinos mltiples y no es raro
que se asocien tambin a una segunda enfermedad neo-
plsica (20 %), sobre todo de colon, mama y prstata.
Crisis carcinoides: es la manifestacin ms grave
y puede aparecer durante la induccin anestsica, la
manipulacin quirrgica del tumor o tras la necrosis
tumoral, situaciones en las que la liberacin masiva
a la circulacin sistmica de pptidos vasoactivos
puede deparar un cuadro grave de hipotensin arterial,
broncospasmo, diarrea y rubefaccin generalizada que
se prolonga durante horas o das. Son frecuentes la an-
gustia y los trastornos del ritmo cardiaco. El pronstico
grave de las crisis carcinoides ha cambiado totalmente
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
desde la aparicin de los anlogos de la somatostatina.
La administracin intravenosa de 100 a 500 g de oc-
tretido va seguida de una respuesta espectacular con
la reversin del cuadro clnico y la recuperacin del
paciente. En el futuro, la administracin de anlogos de
accin prolongada antes de la ciruga de estos tumores
debe ser una premedicacin rutinaria.
Formas clnicas especiales
Adems de la forma habitual, que se presenta en el
carcinoide del intestino delgado con metstasis hep-
ticas, otras localizaciones ms raras, como la gstrica
y la bronquial, presentan ciertas peculiaridades clni-
co-biolgicas.
Carcinoides gstricos: aunque raramente, se pueden
presentar con paroxismos vasodilatadores que estn
inducidos por el exceso de histamina. Las crisis de ru-
befaccin son de corta duracin y de tipo rojo brillante,
pero con reas parcheadas o ronchas pruriginosas que
tienden a fundirse durante el episodio hipermico y t-
picamente aparecen despus de la ingesta de alimentos.
El diagnstico se realiza por el examen endoscpico,
la biopsia y las concentraciones de 5-HTP e histamina
en sangre y orina, que se hallan muy incrementadas.
La lcera pptica es tambin frecuente por el exceso
de histamina. La administracin combinada de antago-
nistas de los receptores histamnicos (H1 y H2) aminora
notablemente la vasodilatacin.
Carcinoides de origen bronquial: pueden provocar
crisis de vasodilatacin prolongadas y generalizadas,
con edema facial, salivacin, lagrimeo y angustia. No
son raros la diarrea explosiva, la hipotensin y los tras-
tornos del ritmo cardiaco. Estos episodios de rubefaccin
tan llamativos pueden aparecer antes de que existan mets-
tasis, por lo que el diagnstico se puede establecer pre-
cozmente y lograrse as la curacin completa mediante
ciruga. Algunos carcinoides bronquiales, no obstante,
se diseminan a los huesos, en donde las metstasis son
de tipo osteoblstico. En algunos pacientes se producen
lesiones de engrosamiento y fibrosis que afectan a las
vlvulas izquierdas del corazn.
Examen fsico: la mayora de estos tumores se en-
cuentra cuando se realizan exmenes o procedimientos
por otras razones, como durante una ciruga abdominal.
Un examen fsico puede mostrar:
Lesiones de vlvulas cardiacas.
Signos de enfermedad por deficiencia de niacina
(pelagra).
Exmenes complementarios
Los exmenes pueden abarcar:
Niveles de A5HIA en la orina.
1299
E xmenes de sangre (entre estos, la prueba para
medir serotonina).
Tomografa computarizada y resonancia magnti-
ca del trax o el abdomen.
Gammagrafa con octretido radiomarcado.
La determinacin de la concentracin de 5-HIA,
metabolito de la serotonina, en la orina de 24 h, es la
prueba ms importante para el diagnstico. En condicio-
nes normales, la excrecin no supera los 9 mg (47 mol).
Cuando es superior a 25 mg, es prcticamente diagnsti-
ca de sndrome carcinoide, siempre que se haya evitado,
en los das anteriores, la ingesta de alimentos ricos en
serotonina (pltanos, nueces, pia, ciruelas, aguacates)
y ciertos medicamentos como paracetamol, salicilatos
y levodopa, que pueden falsear los resultados. En po-
cas ocasiones hay que recurrir a la determinacin de
serotonina en la sangre o en las plaquetas.
Ciertos sndromes digestivos, como la oclusin
intestinal aguda, la enfermedad de Whipple y la enfer-
medad celaca del adulto, pueden cursar tambin con
incrementos en la eliminacin urinaria de 5-HIA, pero
no plantean en la prctica problemas de diagnstico
diferencial.
Una vez identificada la existencia del sndrome
carcinoide, el siguiente paso, de singular importancia
pronstica y teraputica, es la valoracin del grado de
extensin de las metstasis y el diagnstico histopa-
tolgico.
En la actualidad, una de las tcnicas de imagen ms
sensibles es la gammagrafa con octretido marcado
que se fija a los receptores de la somatostatina, lo que
permite la visualizacin de las metstasis en cualquier
regin del cuerpo y la deteccin de localizaciones que
escapan a la tomografa axial computarizada. Adems,
la utilizacin conjunta de ecografa endoscpica y de
gammagrafa de receptores de somatostatina aumenta
la sensibilidad para descubrir los tumores menores de
2 cm de dimetro.
La ecografa, la tomografa axial computarizada
y la arteriografa selectiva son exploraciones menos
valiosas para el estudio de la localizacin y extensin
de estos tumores.
La radiologa convencional (trnsito intestinal
baritado) puede ser til para reconocer la reaccin
desmoplstica peritumoral.
La biopsia heptica es el mejor procedimiento para
el diagnstico histolgico de los carcinoides intesti-
nales, puesto que la invasin tumoral del hgado es la
norma en el momento del diagnstico del sndrome.
1300 Parte IX. Intestino delgado
Tratamiento
Medidas generales:
Se recomienda una dieta hipercalrica, rica en gra-
sas, protenas y vitaminas. Es importante administrar
suplementos de niacina a dosis de 50 mg/12 h para
evitar la aparicin de una pelagra. Se debe evitar el ejer-
cicio fsico y alimentos como queso, chocolate, caf y
alcohol, ya que pueden desencadenar crisis carcinoides.
El tratamiento de la crisis carcinoide se basa en la admi-
nistracin de 100 a 500 g de octretido por va intravenosa
en bolo, seguido de 50 g cada hora hasta conseguir
el control de la crisis. Su administracin provoca un
descenso de los niveles de 5-HIAA, controlando la
rubefaccin y el broncoespasmo en 90 % de los casos,
y la diarrea en 80 %. Se le ha atribuido efecto antitumo-
ral, con regresin del tamao del tumor en 10 % de los
pacientes, no demostrado en todos los estudios. Con el
tiempo puede desarrollarse taquifilaxia, por lo que solo
est indicado en casos graves en los que el sndrome
carcinoide provoca una discapacidad o una alteracin
grave de la calidad de vida del paciente. Aunque los
efectos secundarios ms frecuentes son anorexia, nu-
seas, vmitos, flatulencia, esteatorrea, inestabilidad y
dolor en el lugar de la inyeccin, en general es bien
tolerado. A largo plazo se han descrito efectos adversos
como litiasis biliar y esteatorrea por deterioro de la
funcin exocrina del pncreas y, ms raramente, crisis
de hipoglucemia por el bloqueo de la secrecin de
glucagn y de hormona del crecimiento. Se debe iniciar
el tratamiento con dosis de 100 a 150 mg cada 8 h por
va subcutnea, aumentando la dosis hasta conseguir
el control de los sntomas, hasta una dosis mxima de
500 mg cada 8 h. Generalmente se observa respuesta
en las primeras 72 h, con disminucin mayor del 50 %
del 5-HIIA en 75 % de los pacientes. Si no se obtiene
dicha respuesta se debe suspender el tratamiento. En
pacientes diabticos tipo 1 se debe ajustar la dosis de
insulina y en los tipo 2 disminuir inicialmente la dosis
de antidiabticos.
Recientemente se ha empleado octretrido anlogo
de la somatostatina de liberacin prolongada, que se
administra a dosis de 30 mg durante 7 a 14 das por va
intramuscular. La eficacia y los efectos secundarios son
bastante similares al octetrido.
En pacientes que no han respondido al octretrido
puede emplearse interfern (solo o en combinacin
con octretrido), a dosis de 3 a 9 MU 3 a 7 veces por
semana por va subcutnea. No est establecida la du-
racin del tratamiento.
En los estudios realizados se ha observado un des-
censo de las concentraciones de 5-HIAA en 25 a 60 %
de los pacientes y una regresin tumoral en 11 a 20 %,
con una respuesta sintomtica en 70 % que se mantiene
una media de 7 semanas. Los efectos secundarios ms
frecuentes son generalmente leves (sndrome seudo-
gripal, alopecia, astenia, hiperglucemia e hipertrigli-
ceridemia, entre otros), pero puede provocar cuadros
ms graves como hiper- o hipotiroidismo, depresin y
otros trastornos psiquitricos, supresin de mdula sea
y aumento del riesgo de infecciones.
No obstante, antes de cualquier intervencin quirr-
gica, procedimiento endoscpico, tcnica de ablacin,
administracin de quimioterapia o embolizacin de
arteria heptica se debe administrar en las 24 a 48 h
previas, octetrido a dosis de 150 a 250 g por va
subcutnea cada 6 a 8 h, con el fin de prevenir su apa-
ricin. Si no es un procedimiento urgente se aconseja
comenzar 2 semanas antes con el octretrido, a dosis de
100 g por va subcutnea 3 veces al da (si el paciente
ya estaba siendo tratado con anlogos de somatostatina,
continuar con la medicacin).
Durante la intervencin se recomienda administrar
por va intravenosa octretrido a dosis de 50 g/h, co-
menzando la infusin antes de la anestesia. Se aconseja
continuar tras la ciruga, reduciendo lentamente en la
primera semana hasta suspender. Tambin se ha acon-
sejado evitar frmacos que liberen histamina o activen
el sistema nervioso simptico (en caso de hipotensin
evitar adrenrgicos).
Cuando se trata de crisis carcinoide atpico, adems
de octretrido puede ser necesaria la administracin de
frmacos anti-H1 o anti-H2, incluso en algunas situa-
ciones puede requerirse tratamiento con dexametasona
(0,75 y 4 mg).
El tratamiento de este sndrome depende fundamen-
talmente de la gravedad de la sintomatologa.
Tratamiento de la enfermedad cardiaca
Requiere tratamiento mdico para el control de la
insuficiencia cardiaca derecha. El recambio valvular
est indicado cuando la valvulopata est muy evolu-
cionada y la enfermedad neoplsica est resuelta o sigue
un curso evolutivo lento.
Seleccin del tratamiento: a continuacin se muestra
de forma esquematizada un algoritmo de tratamiento
para los tumores carcinoides y para el sndrome car-
cinoide.
Metstasis hepticas resecables (evidencia cien-
tfica: 1c, grado de recomendacin: A): reseccin
quirrgica curativa/paliativa.
Metstasis hepticas no resecables:
Sntomas leves-moderados: loperamida, dife-
noxilato, ciproheptadina.
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
S
ntomas graves: tratamiento mdico (evidencia
cientfica: 1b, grado de recomendacin: A): an-
logos de la somatostatina (primera lnea) y otros
frmacos (interfern (INF), antagonistas 5-HT3,
INF ms octretido).
Tratamiento local (evidencia cientfica: 1c, grado
de recomendacin: A):
Embolizacin angiogrfica, quimioembolizacin,
terapia ablativa (radiofrecuencia, inyeccin percutnea
de etanol) Sin respuesta a anlogos de somatostatina,
no es posible tratamiento local.
Radiofrmacos: metstasis con alto nivel de capta-
cin en estudios gammagrficos
Quimioterapia (evidencia cientfica: 1b, grado de
recomendacin: A): sntomas incapacitantes, progre-
sin rpida de la enfermedad, deterioro de la funcin
heptica, evidencia clnica de enfermedad cardiaca,
cido 5-hidroxindolactico urinario mayor que >150 mg/
da: estreptozotocina ms 5-fluorouracilo.
Tumores mal diferenciados, alta actividad prolife-
rativa: cisplatino ms etopsido (primera lnea).
Trasplante ortotpico heptico: sin respuesta a
otros tratamientos, ausencia de enfermedad extra-
heptica, volumen tumoral menor que < 50 %, en-
fermedad estable (evidencia cientfica: 4, grado de
recomendacin: C).
Tratamiento de los sntomas:
P ara el control sintomtico de los pacientes se han
empleado diversos frmacos con accin antisero-
toninrgica. Ciproheptadina, a dosis de 4 a 8 mg
por va oral. 3 veces al da, es eficaz en el control
de la diarrea, aunque no desciende los niveles de
cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA) y rara vez
alivia la rubefaccin.
Aunque tambin puede producir trastornos psi-
quitricos, sus efectos secundarios ms frecuentes
(sequedad de boca, inestabilidad, nuseas, vmi-
tos, sedacin) son tolerables.
Otros frmacos empleados para el tratamiento de la
diarrea son loperamida (2 mg) y difenoxilato (2,5 mg).
Ms recientemente se han utilizado antagonistas
5-HT3 especficos como ondansetrn, tropisetrn
y alosetrn que reducen la diarrea asociada a car-
cinoide, aunque no parecen afectar la excrecin de
5-HIAA. Ondansetrn se ha empleado a dosis de
4 a 8 mg 3 veces al da, tropisetrn a dosis de 5 mg
3 veces al da y con alosetrn se requieren dosis de
al menos 2 mg 2 veces al da.
Los anlogos de somatostatina son los frmacos
de eleccin en el tratamiento del sndrome carci-
noide. Consiguen un descenso de las cantidades de
1301
5-HIAA, controlando la rubefaccin y el broncoes-
pasmo en el 90 % de los casos y la diarrea en 80 %.
Algunos estudios han demostrado un efecto anti-
tumoral, con estabilizacin e incluso regresin del
tamao del tumor. Con el tiempo se puede desarro-
llar taquifilaxia, por lo que solo est indicado en
sntomas severos. Aunque los efectos secundarios
ms frecuentes son anorexia, nuseas, vmitos, fla-
tulencia, esteatorrea, inestabilidad y dolor en el lu-
gar de la inyeccin, en general son bien tolerados.
A largo plazo favorecen la aparicin de barro biliar
y colelitiasis.
El octretido se administra a dosis de 100 a 600 g
al da dividido de 2 a 4 dosis por va subcutnea.
Tambin se pueden emplear otros preparados de
liberacin prolongada, con similar eficacia, como
acetato de octretido de larga duracin, que se ad-
ministra por va i.m. a dosis de 20 a 30 mg cada
4 semanas, lanretido MP (micropartculas) admi-
nistrado a dosis de 30 mg intramuscular cada 7 a
14 das y lanretido ATG (autogel) que se adminis-
tra a dosis de 60 a 120 mg por va s.c. cada 4 o 6 se-
manas. Antes del empleo de estas preparaciones se
aconseja administrar durante unos das octretrido
subcutneo para ver la tolerancia. El parisetido es
otro anlogo en fase de investigacin con alta afi-
nidad por todos los receptores de somatostatina.
En pacientes que no han respondido a octretrido
se ha empleado interfern , a dosis de 3 a 9 millo-
nes por va subcutnea de 3 a 5 veces por semana,
aunque no est bien establecida la dosis ni la dura-
cin del tratamiento. En los estudios realizados se
ha observado un descenso de las concentraciones
de 5-HIAA en 25 a 60 % de los pacientes y una
respuesta tumoral en 11 a 20 %, con una mejora
sintomtica en 70 %, que se mantiene una media de
7 semanas. Los efectos secundarios ms frecuentes
son generalmente leves, pero puede provocar otros
ms graves como trastornos tiroideos, exacerba-
cin de procesos autoinmunes, depresin, otros
trastornos psiquitricos y supresin de mdula
sea. Por esto se debe individualizar en cada caso
la dosis a utilizar y realizar un estrecho control de
los pacientes. Actualmente se est evaluando el in-
terfern-pergilado.
Los anlogos de somatostatina marcados radiac-
tivamente, son usados tambin; los carcinoides
expresan receptores especficos de membrana,
como los receptores de somatostatina, lo cual per-
mite su identificacin, localizacin y la aplica-
cin de tratamientos. Esto se basa en el empleo de
1302 Parte IX. Intestino delgado
pptidos sintticos anlogos de la somatostatina
marcados radiactivamente ([111I-DTPA0]-octre-
tido, [90Y-DOTA0, Tyr3]-octretido, [177Lu-DO-
TA0, Tyr3]- octreotato, [111I-DOTA]-lanretido,
[90Y-DOTA0]-lanretido) que gracias a su elevada
afinidad por los receptores de somatostatina y tras
la unin a estos son internalizados en la clula y
retenidos en el tumor. Es una opcin de tratamiento
para tumores inoperables o con metstasis.
Las tcnicas ablativas como la crioterapia, la bra-
quiterapia guiada por tomografa axial compu-
tarizada, la inyeccin percutnea de etanol o la
radiofrecuencia, pueden ser utilizadas para destruir
metstasis hepticas no resecables y conseguir
una paliacin de los sntomas. Tambin se pueden
emplear en malos candidatos quirrgicos y como
tratamiento de la enfermedad heptica recurrente
tras la ciruga. La radiofrecuencia se puede apli-
car adems por laparoscopia o durante la ciruga
abierta como tratamiento adyuvante a la reseccin
heptica para tratar metstasis profundas o en lo-
calizaciones no subsidiarias de reseccin o en me-
tstasis pequeas y mltiples. Se ha observado un
alivio sintomtico en 95 % de los pacientes, y un
control completo de los sntomas en 80 %.
La quimioterapia con diversos frmacos citotxi- que no puedan ser resecadas. En casos de metstasis
cos, solos o en combinacin, se han utilizado para
el tratamiento del sndrome carcinoide, aunque la
respuesta de este tipo de tumor es menor que la
observada por otros tumores neuroendocrinos. Los
agentes ms empleados son estreptozocina combi-
nada con 5-fluorouracilo, con doxorrubicina, con
ciclofosfamida o con lomustina, consiguiendo re-
gresin tumoral hasta en 35 a 40 %. Se est eva-
luando oxiloplatino. Dados los importantes efectos
secundarios la quimioterapia sistmica est indi-
cada nicamente cuando ha fallado el tratamiento
biolgico o no es posible el tratamiento local, en
pacientes con sntomas incapacitantes, y en casos
de progresin rpida. Tambin se ha aconsejado
cuando presentan deterioro de la funcin heptica,
evidencia clnica de enfermedad cardiaca o niveles
urinarios de 5-HIAA superiores a 150 mg/da. En
este caso la pauta ms recomendada es la combi-
nacin de estreptozotocina ms 5-fluorouracilo. En
pacientes con tumores mal diferenciados o con alta
actividad proliferativa, dado el mal pronstico y la
rpida progresin de la enfermedad, se aconseja
cisplatino ms etopsido y en este caso se plantea
como primera lnea de tratamiento.
La radioterapia o radiacin externa puede resultar
eficaz en la paliacin de los sntomas por metsta-
sis seas o en el sistema nervioso central.
Tratamientos combinados: otras alternativas de tra-
tamiento combinan diversas terapias como octretido
con interfern-, interfern- con embolizacin angio-
grfica, interfern- con quimioterapia y quimioterapia
con embolizacin angiogrfica.
Tratamientos en estudio: diversas terapias se en-
cuentran en fase de investigacin como la radioem-
bolizacin arterial, los frmacos antiangiognicos, los
inhibidores de mTOR y los inhibidores del factor de
crecimiento epidrmico entre otros.
Tratamiento de las metstasis hepticas
Los frmacos actualmente disponibles por lo general
no obtienen buenas respuestas en la enfermedad disemi-
nada y a menudo muestran efectos adversos graves. La
ciruga es la que ofrece los mejores resultados en cuanto
a sobrevida y la mejor calidad de vida sin embargo est
reportada una alta morbimortalidad.
Las opciones dependen de la extensin de la en-
fermedad heptica y su localizacin anatmica. Las
opciones van desde una reseccin en cua, una he-
patectoma o incluso el trasplante heptico al uso de
tcnicas ablativas locales si existen mltiples metstasis
difusas o mltiples, o para pacientes en los que no
pueda plantearse reseccin, la oclusin o embolizacin
de la arteria heptica ha sido desarrollada como una
modalidad alternativa. Este enfoque se basa en la pre-
misa de que la mayor parte de la vascularizacin de las
metstasis se origina de las ramas de la arteria heptica
mientras que el parnquima heptico normal, recibe
suministro de sangre adicional del sistema venoso
portal. Inicialmente, la desvascularizacin y necrosis de
las metstasis hepticas se logra a travs de la ligadura
quirrgica de la arteria heptica comn. Actualmente
con el desarrollo de la radiologa intervencionista se
puede realizar embolizacin selectiva de la vasculatura
del tumor obtenindose una reduccin significativa de
la angiognesis y la futura formacin de colaterales,
con menor morbimortalidad que la ciruga.
En la actualidad, la mayora de protocolos de oclu-
sin vascular implican quimio- embolizacin arterial
transcatter a travs de la inyeccin de una droga cito-
txica (por lo general estreptozocina o doxorrubicina)
en las ramas de la arteria heptica, seguida de embo-
lizacin con partculas de esponja de gelatina, coils o
microesferas hasta lograr una disminucin significativa
en el flujo sanguneo. La inyeccin teraputica es pre-
cedida por la arteriografa de la mesentrica superior
y tronco celaco para evaluar la distribucin arterial
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
y la permeabilidad de la vena porta y evaluar el flujo
sanguneo del tumor. El principio que subyace detrs de
la combinacin de quimioterapia intrarterial y la embo-
lizacin de la arteria heptica se basa en la idea de que
una combinacin de reduccin de la vascularizacin y
anoxia aumenta las concentraciones locales de drogas
y disminuye el tiempo de lavado en la metstasis.
Tcnicas de criociruga o de ablacin por radio-
frecuencia por lo general se reservan para pacientes
con enfermedad localizada residual o se utilizan como
adyuvantes a la ciruga de reseccin primaria. La em-
bolizacin heptica con irradiacin local con microes-
feras radiactivas (braquiradioterapia) y la inyeccin de
alcohol directamente en los focos del hgado tambin se
han utilizado para las metstasis de diferentes tumores,
pero la experiencia con los carcinoides gastrointestina-
les es limitada.
Existen ms de una docena de ensayos en la ltima
dcada sobre los efectos de la reseccin quirrgica
de las metstasis hepticas. En el 2004, se realiz un
reporte de un estudio de un caso clnico donde se rea-
liza una hepatectoma conservando los segmentos IV
y I en el tratamiento de las metstasis mltiples de un
carcinoide de colon. Otros reportes sin embargo, no
discriminan claramente entre tumor carcinoide, tumores
neuroendocrinos gastrointestinal o tumores neuroen-
docrinos del pncreas. A pesar de ser heterogneo el
universo muestral, se ha descrito luego de la reseccin
quirrgica, una tasa de respuesta bioqumica del 75 % y
una mejora sintomtica del casi 100 % de los pacientes
con una duracin media de entre 19 y 45 meses. En la
experiencia de la Clnica Mayo que involucra pacientes
con tumores neuroendocrinos y metstasis hepticas
sometidos a reseccin entre 1970 y 1989 sobre un total
de 37 pacientes con tumores neuroendocrinos (24 con
Tumor carcinoide) se resecan con intencin curativa
10 pacientes, 9 alcanzan una respuesta clnica completa,
13 pacientes se someten a resecciones paliativas, 6 de 7
(86 %) muestran respuestas bioqumicas completas. En
una serie del ao 1996 sobre un total de 64 pacientes
con tumor carcinoide del intestino medio con metstasis
hepticas, se realiza reseccin quirrgica a 14 pacientes
(22 %), de estos 78 % presentan reduccin en la secre-
cin de 5-HIA en orina, la sobrevida a 5 aos fue del
100 %, 40 pacientes con la enfermedad heptica bilo-
bular fueron sometidos a embolizacin en combinacin
con octretido. En este grupo, las cantidades de 5-HIA
se reducen en 55 % de los pacientes, 43 % muestra una
respuesta objetiva del tumor y la tasa de supervivencia a
5 aos fue del 56 %. La mayor revisin hasta la fecha que
incluye 120 pacientes con tumor carcinoide informa una
respuesta bioqumica del 96 % entre los pacientes cuyas
1303
metstasis hepticas se resecaron quirrgicamente. Esto
se asocia con una tasa de supervivencia a 5 aos del
61 %, en contraste, la tasa de supervivencia a 5 aos sin
tratamiento quirrgico que fue aproximadamente 30 %.
La quimioembolizacin utilizando doxorubicina
en lipiodol, seguida de embolizacin de partculas de
esponja de gelatina o de coils embebidos en frmacos
citotxicos, como el cisplatino, estreptozina o doxo-
rrubicina presentan, segn algunos estudios mejores
resultados que la embolizacin blanda de partculas sin
frmacos citotxicos. La respuesta bioqumica seria de
75 % con una respuesta tumoral del 57 %.
El aspecto ms beneficioso de la terapia de oclusin
vascular es el control de sntomas del sndrome carci-
noide con menor mortalidad que la ciruga. Aunque la
respuesta se obtiene en casi 100 % de los pacientes es
de corta duracin, con una media para el alivio de los
sntomas de entre 14 y 22 meses.
La ablacin por radiofrecuencia induce la destruc-
cin celular por la conversin de corriente alterna
de alta frecuencia en calor, alcanzando temperaturas
superiores a 60 C. La crioterapia consiste en ciclos
de congelacin y descongelacin por medio de una
criosonda colocado dentro de los focos tumorales. En
una serie de pacientes que se someten a la crioterapia,
cerca del 90 % experimentan un alivio completo de
los sntomas durante un intervalo medio de 11 meses y
aproximadamente 60 % muestran una disminucin de la
secrecin de 5-HIAA. Al igual que para la embolizacin
de la arteria heptica en un periodo de seguimiento
de aproximadamente 2 aos el 90 % de los pacientes
experimentan recurrencia. Aproximadamente 50 % de
las recidivas se observan en los focos anteriormente
ablacionados. Otro estudio de 13 pacientes tratados
con criociruga para las metstasis hepticas neuroen-
docrinas reporta una tasa de supervivencia del 92 %
con una mediana de seguimiento de 13,5 meses. En
una serie de 32 pacientes con tumores neuroendocrinos
con metstasis hepticas que se someten a ablacin por
radiofrecuencia laparoscpica, entre estos 13 Tumor
carcinoide, se informa una disminucin significativa
en los marcadores tumorales en 65 % de los pacientes
con una media de seguimiento de 1,6 aos. La recidiva
local en el hgado ocurre en 13 %, progresan lesiones
prexistentes en 13 %, se desarrollan nuevas en 28 %
y en 25 % de los pacientes se desarrolla enfermedad
extraheptica. La respuesta sintomtica a la ablacin
por radiofrecuencia se prolonga durante una media
de 10,1 meses (rango de 6 a 24 meses). El estudio
informa que no hubo mortalidad perioperatoria y la
estada media hospitalaria fue de 1,1 das. En general,
1304 Parte IX. Intestino delgado
la crioterapia y la ablacin por radiofrecuencia son de
uso limitado en los tumores ms grandes de 35 mm
y en pacientes con metstasis hepticas multifocales
(alrededor de 5).
Si no es posible controlar los sntomas con otro
tratamiento, en la actualidad, est indicado el trasplante
heptico siempre que se haya excluido extensin extra-
heptica y se haya conseguido una reseccin completa
del primario. Si bien existen estudios que han informado
los beneficios de este procedimiento para las metstasis
hepticas de tumores neuroendocrinos la experiencia se
limita a series pequeas y en escasos centros de referen-
cia. Aproximadamente se han descripto 50 trasplantes
hepticos para tumores neuroendocrinos. El alivio
sintomtico ocurre en 90 a 100 % de los pacientes.
La primera serie prospectiva incluye 9 pacientes con
Tumor carcinoide, pero solo 3 fueron seguidos durante
ms de 3 aos. La tasa de supervivencia reportada a 5
aos fue del 81 %.
Algunas series nuevas reportan altas tasas de mor-
talidad perioperatoria y la frecuente recurrencia del tumor.
En una serie de 6 pacientes sometidos a trasplante hep-
tico por Tumor carcinoide la mediana de supervivencia
fue de 20 meses, con recurrencia de la enfermedad en 5
pacientes en un seguimiento de 11 meses. En otra serie de
cuatro trasplantes de hgado por tumores carcinoides,
3 pacientes estaban vivos de 15 a 62 meses.
La serie ms grande hasta la fecha que incluye
15 pacientes con tumores carcinoides en un grupo
de 31 pacientes con tumores neuroendocrinos me-
tastsicos sometidos a trasplante heptico ortotpico
reporta una tasa de supervivencia a 5 aos del 73 %,
con casi 50 % de pacientes libres de enfermedad durante
el seguimiento.
Dada la heterogeneidad de los tumores neuroendo-
crinos, es necesario en muchas ocasiones un abordaje
por varios especialistas (cirujano, angiorradilogo,
endocrinlogo, gastroenterlogos, onclogo mdico).
Tratamiento de la enfermedad localizada
en el tumor endocrino gastroenteropancretico
Delante de una enfermedad localizada, el tratamien-
to de eleccin es la ciruga o la excresis tumoral por
tcnicas endoscpicas en situaciones concretas, puesto
que son las nicas modalidades de tratamiento que
pueden lograr la curacin.
Enfermedad diseminada nicamente al hgado y
tumor primario resecables: el hgado es el sitio de di-
seminacin ms frecuente de los tumores neuroendocri-
nos. Los tumores endocrinos gastroenteropancreticos
con diseminacin nicamente heptica son subsidiarios
de tratamientos radicales con ciruga completa, ci-
torreductora o ayudada de tcnicas de ablacin local
(radiofrecuencia).
nicamente son candidatos a una reseccin quirr-
gica completa entre el 10 y el 20 % de los pacientes
con metstasis hepticas. La realizacin de resecciones
que supongan una extirpacin de al menos 90 % del
volumen tumoral (ciruga citorreductora) supone tam-
bin un beneficio tanto clnico como en supervivencia,
en particular en el caso de los tumores funcionantes.
Existen otras tcnicas en el tratamiento de las me-
tstasis hepticas que tienen como objetivo disminuir
la masa tumoral ya sea para intentar posteriormente
una ciruga o bien paliar los sntomas derivados de la
enfermedad. Estas son la embolizacin o quimioem-
bolizacin.
A diferencia de otros tipos de tumores, y debido al
lento crecimiento de algunos TEGEP, existe la posibi-
lidad del trasplante heptico. Solo se debe realizar en
casos muy seleccionados, puesto que es procedimiento
que puede comportar una alta morbo-mortalidad.
Enfermedad diseminada o tumor localmente avan-
zado irresecable: en la enfermedad diseminada a ml-
tiples rganos, tanto la ciruga como los tratamientos
ablativos locales antes comentados tienen un destacado
papel en prevenir complicaciones, mejorar sntomas y
aumentar la supervivencia.
Adems, el abanico teraputico es cada vez ms
amplio con tratamientos biolgicos, quimioterapia,
radionclidos y frmacos de nueva generacin.
Tratamientos biolgicos: ms del 80 % de los tu-
mores endocrinos gastroenteropancreticos expresan
receptores de somatostatina. Por esto, se han utilizado
anlogos de la somatostatina (octetrido, lanretido)
con fines teraputicos.
El tratamiento con anlogos de la somatostatina est
indicado, por tanto, en los pacientes con octreoscan
positivo y con sndrome hormonal. En un estudio publi-
cado el ao 2009 el octretrido de liberacin retardada
ha demostrado tambin tener actividad antitumoral en
pacientes con tumores carcinoides del intestino medio
frenando el crecimiento tumoral.
Tambin se ha estudiado el uso de interfern, que al
igual que en el caso de los anlogos, presenta su mayor
beneficio en la consecucin de estabilizaciones y de
control sintomtico, pero con una toxicidad bastante
superior.
Quimioterapia: la sensibilidad de los tumores en-
docrinos gastroenteropancreticos a la quimioterapia
vara segn su grado de diferenciacin celular y la
localizacin del tumor primario.
 Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide
Los tumores carcinoides muestran tasas de respuesta
modestas a la quimioterapia.
Los tumores neuroendocrinos del pncreas han sido
clsicamente definidos como tumores ms sensibles a
la quimioterapia, con tasas de respuestas superiores.
Actualmente los esquemas de quimioterapia ms am-
pliamente utilizados son los dobletes de estreptozocina
con 5-fluoracilo o con adriamicina.
Los carcinomas endocrinos mal o pobremente di-
ferenciados muestran una alta tasa de respuestas a la
combinacin de cisplatino con etopsido, siendo este
el esquema de eleccin en este subgrupo.
Radioterapia: el tratamiento con radionclidos se
basa en la capacidad de las clulas neuroendocrinas
de expresar receptores de somatostatina que liguen
molculas a las que el radionclido es incorporado.
Actualmente este tratamiento est en fase de estudio,
por el momento, no se encuentra disponible en Cuba.
Frmacos de nueva generacin o frmacos
de diana molecular
Los recientes avances en el conocimiento de la
biologa molecular de los tumores endocrinos gas-
troenteropancreticos han dado lugar al desarrollo de
mltiples estudios evaluando la eficacia y tolerabilidad
de distintos grupos de frmacos.
Los frmacos antiangiognicos y los inhibidores
de mTOR parecen representar las alternativas ms
prometedoras en este grupo de neoplasias. Sunitinib
(Sutent) es el primero de estos nuevos frmacos que
ha demostrado actividad en un ensayo fase III en tu-
mores neuroendocrinos pancreticos. En relativamente
poco tiempo, se esperan resultados de otros ensayos fase
III con everolimus (RAD001) en distintos subgrupos
tumorales.
La realizacin de ensayos clnicos evaluando la
actividad de estos frmacos en combinacin o junto
a quimioterapia puede representar el prximo es-
caln en la bsqueda de una terapia eficaz para los
tumor endocrino gastroenteropancretico avanzados.
Para otros tumores neuroendocrinos, en la mayora de
los casos, el tratamiento de eleccin cuando la enferme-
dad est localizada es la ciruga, en algunas ocasiones
acompaada de radioterapia. En los casos con enferme-
dad diseminada o recurrente el abanico de tratamientos
sistmicos indicados puede ser amplio englobando la
quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, anlogos
de la somatostatina y frmacos de diana molecular, en
funcin del tipo de tumor.
Es importante destacar tambin la importancia del
uso de medicacin sustitutiva en los casos en los que se
1305
haya extirpado una determinada glndula endocrina y
el uso de tratamiento mdico para el control del exceso
de secrecin hormonal cuando esta se produce.
Seguimiento
Los pacientes diagnosticados de un tumor neuro-
endocrino deben realizar revisiones peridicas durante
aos. La frecuencia de las revisiones puede ser variable
en funcin del tipo de tumor, su extensin y la presencia
o no de sntomas. En muchos casos el seguimiento debe
ser realizado por varios especialistas. En las revisiones,
adems de la recogida de sntomas y de la exploracin
fsica, se suelen realizar de forma peridica analticas
de sangre, orina o ambos y determinadas pruebas de
imagen en funcin del tumor.
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 Captulo 121
LINFOMA INTESTINAL
Dr. Guillermo Noa Pedroso

Los linfomas son tumores slidos que se desarro- Los linfomas intestinales representan el 20 % de
llan a partir de diferentes estructuras linfoides, cuando todos los linfomas del tubo digestivo. En occidente
su sitio primario comprende un ganglio linftico se se estima una incidencia de 1 caso por cada 100 000
denominan linfomas ganglionares y cuando ocurre lo habitantes por ao.
contrario, constituyen los linfomas extra ganglionares
o extranodales. Clasificacin
Con respecto a algunos aspectos diferenciales se Con el desarrollo de la inmunohistoqumica, la
dividen en dos grupos: tipo Hodgkiniano, que no son gentica, la microscopia electrnica y otros adelantos
tratados en este texto debido a su extrema rareza como de la biologa celular y molecular, el pronstico y el
lesiones primarias del tracto gastrointestinal y el resto tratamiento de las lesiones linfomatosas del tracto
son definidos como linfomas no Hodgkin. digestivo depende en gran medida de su clasificacin,
Los linfomas no Hodgkin extranodales son los ms lo cual hace imprescindible para comprender el tema,
frecuentes en el tubo digestivo, afectando mayormente conocer el origen de los diferentes trminos, as como
al estmago (vase captulo 93, Tumores benignos y su significado.
malignos de estmago y duodeno), y en segundo lugar Los diferentes diagnsticos de los linfomas que se
los que afectan al intestino delgado. Otras localizacio- originan de las clulas B, dependen de los diferentes
nes ms raras son el apndice, colon, recto y esfago. pasos de la diferenciacin celular que abarca desde
Los linfomas intestinales primarios se definen como su formacin en la mdula sea hasta su llegada a los
tumores que se originan a partir de clulas de extirpe tejidos donde efecta la respuesta inmune. En algunos
linfoide, donde se demuestre que su localizacin nica de estos pasos ocurren diferentes trastornos genticos
o primaria es el intestino con o sin compromiso gan- que son los que originan y contribuyen a la formacin
glionar regional, para esto se deben evaluar el estadio, de las lesiones tumorales (Fig. 121.1).
su ubicacin nica o primaria en el intestino con o sin La lesin fundamental es la presencia de un infil-
compromiso ganglionar regional. trado a linfocitos, monoformos a clulas pequeas,
Hasta la actualidad el Criterio de Dawson para defi- medianas o grandes, que se originan en la mucosa y
nir un linfoma intestinal permanece vigente a pesar de pueden extenderse hasta la serosa, con destruccin de
que algunos criterios pueden no cumplirse totalmente la submucosa y las capas musculares en forma de un
en la prctica clnica. Estos son: infiltrado denso de linfocitos. En la mucosa se observa
Ausencia de adenopata palpable en la exploracin invasin y destruccin de las estructuras glandulares,
clnica. por el infiltrado tumoral, que se denomina lesin
Ausencia de adenopatas mediastinales en una ra- linfoepitelial del epitelio glandular, con necrosis y
diografa de trax. ulceracin posterior de la mucosa. Mediante la utili-
Recuento leucocitario total y diferencial normales. zacin de tcnicas inmunohistoqumicas se identifican
Demostracin quirrgica de que la enfermedad se los linfocitos neoplsicos y se clasifican los distintos
limita a intestino y ganglios adyacentes, sin afec- tipos de linfoma, ya que clasificarlos solamente por su
tacin heptica ni esplnica a no ser por extensin aspecto histolgico no es suficiente para un diagnostico
directa. de certeza.
1308 Parte IX. Intestino delgado
Fig. 121.1. Etapas de transformacin de las clulas B desde su entrada en el ganglio o nodo linftico hasta su salida.
Los linfomas intestinales al igual que el resto de
los linfomas, han tenido numerosas clasificaciones a
lo largo de los aos. En las ltimas dos dcadas como
fruto de numerosas investigaciones en las reas bsica y
clnica, se han propuesto sistemas de clasificacin ms
exactos y complejos. Las ms aceptada y utilizada en
la actualidad es la clasificacin de la REAL (Revised
European American Lymphoma) y la propuesta por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (WHO,
2008).
De acuerdo con los aspectos seguidos en estos sis-
temas, el linfoma intestinal se clasifica de la siguiente
forma (Tabla 121.1).
Tabla 121.1. Clasificacin del linfoma intestinal
Linfomas de clulas B
No inmunoproliferativo
- Linfoma de clulas B de la zona marginal tipo MALT*
- Linfoma difuso de clulas B grandes
- Linfoma de clulas del manto (poliposis linfomatosa mltiple)
- Linfoma folicular
- Linfoma tipo Burkitt
- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado
Linfomas de clulas T
- Linfoma de clulas T asociado a enteropata
- Otros sitios no asociados con enteropata
Linfomas asociados a inmunodeficiencia
- Postrasplante
- Asociado al VIH
* Tejido linfomatoso asociado a las mucosas.
Los cuatro subtipos ms frecuentes en la prctica
clnica son el linfoma de clulas B de la zona marginal
tipo MALT (el ms frecuente de todos), la enfermedad
inmunoproliferativa del intestino delgado, el linfoma
de clulas T asociado a enteropata y los linfomas re-
lacionados con estados de inmunodeficiencia.
Estadificacin
El estadio de los linfomas intestinales tiene una gran
importancia para establecer tanto el pronstico como
para planificar el tratamiento y el seguimiento en cada
paciente. Para llevar a cabo de este proceso de estadiaje,
es necesario tener en cuenta una serie de principios
as como cumplir varios pasos que permitan un mayor
acercamiento al estado de la enfermedad.
Los linfomas intestinales pueden ser multicntricos,
especficamente algunas de sus variedades, por lo que se
requieren para su estadiaje los estudios de endoscopia
tanto superior como inferior, lo cual permite precisar
su completa distribucin.
Las tomas de biopsias deben ser mltiples, debido
a que un mismo tumor puede tener diferentes grados
y se debe clasificar segn el mayor grado descrito en
la histologa.
Diversos estudios realizados por mltiples inves-
tigadores del tema reportan que una vez establecido
el diagnstico, se debe realizar un segundo estudio
endoscpico obligado, con el objetivo de realizar un
mapeo extenso de la lesin. Tambin se deben utilizar
muestras de tejido normal y peritumoral, lo cual ayuda
y refuerza el diagnstico, como ocurre en los linfomas
T asociados a enteropatas.
Una vez establecido el diagnstico de linfoma, para
su correcta clasificacin y estadiaje se deben realizar
los pasos siguientes:
1. Examen fsico completo de todas las cadenas gan-
glionares y del anillo de Waldeyer.
2. Histologa: que incluya estudio inmunohistoqumico
y gentico de las poblaciones linfocitarias.
 Captulo 121. Linfoma intestinal 1309

3. Radiografa de trax y ecografa abdominal conven- Se conocen diferentes sistemas de estadificacin, el

cional.
4. Tomografa axial computarizada y resonancia mag-
ntica nuclear de abdomen, pelvis y trax.
5. H emograma completo con diferencial, lmina
perifrica y hemoqumica que incluya lactato des-
hidrogenasa y enzimas hepticas.
6. Biopsia de mdula sea y de hgado con inmuno-
histoqumica.
7. Tomografa por emisin de positrones y citometra
de flujo.
8. Ultrasonido endoscpico: para precisar la profun-
didad de la lesin.
9. Para lograr un completo estadiaje se debe practicar
una laparoscopia diagnstica con toma de biopsia
de las paredes del intestino, mesenterio y ganglios
linfticos.
10. Se debe realizar entre otros estudios: serologa
para VIH, marcadores inmunolgicos de celiaqua,
inmunoglobulinas, as como test serolgicos para
determinar la infeccin por virus de Epstein Barr,
Campylobacter jejuni y Giardia lamblia.
ms usado ha sido el propuesto por Ann Arbor en 1977
(Tabla 121.2). Este sistema se propone primero para
la enfermedad ganglionar de Hodking, por lo que fue
modificado posteriormente por Musshoff. El sistema
de estadificacin de Lugano se crea para los linfomas
gastrointestinales y es de gran aceptacin internacional.
Linfomas B tipo MALT de zona
marginal extranodal
El linfoma B de la zona marginal se origina a partir
de clulas presente en el MALT (tejido linfomatoso
asociado a la mucosa) del intestino delgado que obe-
dece su presencia en el tubo digestivo a circunstancias
fisiolgicas como es el caso de las placas de Peyer, o por
la infiltracin linfomatosa de la mucosa y submucosa
intestinal por un estmulo antignico determinado. Este
linfoma suele ser de bajo grado con un curso crnico
y es similar al modelo de linfoma tipo MALT gstrico,
con la variante de no asociarse a la infeccin por He-
licobacter pylori.

Una vez logrado la mayor parte de estos pasos se Fisiopatologa y etiologa

establece el diagnstico definitivo con el estadio de la
Los factores etiopatognicos no estn an definidos
enfermedad y su pronstico.
hasta la actualidad.

Tabla 121.2. Sistema de estadificacin propuesto para los linfomas gastrointestinales, tanto por el Sistema de
Ann Arbor como por Lugano

Estadio Descripcin del estadiaje

Sistema Ann Arbor modificado por Musshoff

I o IE Afectacin nica de un rgano linftico o sitio extranodal

II Dos o ms regiones linfticas afectadas en el mismo lado del diafragma o un rgano extranodal con afectacin de
una cadena ganglionar del mismo lado del diafragma
II 1 Afectacin ganglionar regional
II 2 Afectacin ganglionar distal
III Afectacin ganglionar que toma ambos lados del diafragma
IV Enfermedad diseminada que afecta mdula sea o hgado

Sistema de Lugano
I Tumor confinado al tracto gastrointestinal
I1 Infiltracin limitada a la mucosa o submucosa
I2 Infiltracin tumoral que se extiende a la muscular o serosa
II Tumor que se extiende en el abdomen afectando a ganglios
II1 Invasin ganglionar local
Ganglios perigstricos en linfoma gstrico
Ganglios mesentricos en linfoma intestinal
II2 Invasin ganglionar a distancia
Mesentricos en linfoma gstrico
Pararticos, paracavos, plvicos o inguinales en cualquier localizacin
IIE Infiltracin tumoral de rganos vecinos. Debe especificarse cul, ejemplo, IIE (pncreas)
IV Infiltracin a distancia de mdula sea, hgado o cadena ganglionar por encima del diafragma
1310 Parte IX. Intestino delgado
La teora ms aceptada explica que se origina como
respuesta a una inflamacin crnica del intestino del-
gado con una estimulacin antignica que promueve
la proliferacin de clulas linfoides en las paredes del
intestino. Esta inflamacin es expresin de una infec-
cin en la luz del intestino o una afeccin inmunolgica
crnica. Este proceso induce una desregulacin sobre
el control de la proliferacin celular acompaado de
una inestabilidad genmica (Fig. 121.2).
A partir de este punto; se desencadenan translo-
caciones que hacen que el desarrollo de las clulas
linfoides tumorales pierda la necesidad del estmulo
antignico para perpetuarse y como consecuencia se
desarrollan variantes ms agresivas, con peor respuesta
al tratamiento y con transformacin a linfoma de clulas
grandes B.
Diagnstico clnico
Neoplasia que aparece en la adultez, con un pico
mximo de incidencia posterior a los 50 aos.
El sntoma predominante es el dolor abdominal di-
fuso, tipo clico, curso crnico, de variable intensidad,
inicialmente ms ligero y en etapas avanzadas intenso,
especialmente si ocasiona sndrome suboclusivo u
oclusivo. La relacin con la ingestin de alimentos es
variable, depende fundamentalmente del segmento del
intestino que se afecte y su impacto sobre la absorcin,
se suele aliviar espontneamente o con el uso de anti-
espasmdicos y se puede acompaar de fiebre, prdida
de peso, sudoraciones y diarreas.
Fig. 121.2. Etiopatogenia del linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal.
Otras formas de presentacin frecuentes son las
hemorragias digestivas altas (hematemesis y melena),
el sndrome oclusivo o suboclusivo, perforacin aguda,
que obligan en la mayora de los casos a la prctica de
una intervencin quirrgica urgente.
Tambin se puede presentar como una prdida de
peso aislada o asociada a otros sntomas generales como
astenia, anorexia, fiebre y sudoraciones nocturnas.
Exmenes complementarios
Endoscopia: es el mtodo fundamental para el diag-
nstico de esta afeccin, puede ser una duodenoscopia
o colonoscopia con intubacin de la vlvula ileocecal
para explorar la mucosa del leon terminal, sitio donde
se localiza con mayor frecuencia este tipo de tumor. En
las localizaciones ms altas se indica la enteroscopia o
la cpsula endoscpica.
Su aspecto puede ser: una masa slida, vegetante,
mltiples lesiones polipoides o ulcero-vegetantes
asimtricas con afectacin segmentaria. Tambin se
puede observar engrosamiento de los pliegues ileales o
yeyunales, o una lesin irregular y extensamente ulce-
rada que ocluye parcial o totalmente la luz del rgano.
La laparoscopia tiene poca utilidad, pero en casos
seleccionados puede brindar datos para el estadiaje.
Estudios imaginolgicos: el trnsito intestinal ba-
ritado simple o con doble contraste es muy til para el
diagnstico de estas lesiones, imgenes de estenosis
segmentarias que alternan con reas de dilatacin,
imgenes por defecto de lleno que expresan la presencia

de lesiones polipoides, las lceras de diferentes forma
y profundidad, la infiltracin asimtrica de las paredes
del intestino, as como la rigidez y asilamiento entre las
asas son hallazgos caractersticos de la entidad.
La tomografa axial computarizada y la resonancia
magntica nuclear pueden detectar con mayor precisin
la extensin del proceso, as como la invasin ganglio-
nar y de otros rganos a distancia.
Diagnstico histolgico
se caracteriza por una proliferacin clonal de clulas
B pequeas o medianas, con una estructura uniforme,
que se pueden mostrar positivas para el marcador
CD20+, tiene como hallazgo tpico la lesin linfoepi-
telial, que se trata de la invasin y destruccin de las
estructuras glandulares del intestino por parte del in-
filtrado celular tumoral. Pueden describirse verdaderos
folculos linfoides y el infiltrado tumoral se extiende
hasta invadir todas las capas de la pared intestinal.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe realizar funda-
mentalmente, con la enfermedad de Crohn, ya que
clnica, radiolgica y endoscpicamente pueden ser
indiferenciables, solo se excluye una de otra a travs del
estudio histolgico. Tradicionalmente se ha planteado
la posibilidad de que la tuberculosis intestinal tenga
similitudes, aunque su frecuencia hoy da es menor,
pero es un diagnstico a considerar. Los tumores car-
cinoides o neuroendocrinos del leon terminal pueden
tener una clnica y endoscopia similar, la presencia de
un sndrome carcinoide y el estudio histolgico con la
inmunohistoqumica establecen la diferencia. Por lti-
mo, se debe realizar un estudio exhaustivo con vistas a
diferenciarlo con el resto de los linfomas intestinales,
debido a que las opciones de tratamiento pueden diferir
notablemente.
Tratamiento
La primera opcin teraputica es la ciruga, muchas
veces debido a la forma de presentacin del cuadro
que obliga a la laparotoma exploratoria. Adems los
linfomas de clulas B de bajo grado de malignidad tie-
nen pobre respuesta a la monoquimioterapia. Se puede
aplicar radioterapia despus de la ciruga, pero siempre
en asociacin a quimioterapia, debido a que pueden
existir focos de recidiva fuera del rea de radiacin en
ms de 60 % de los casos.
El esquema de medicamentos ms comnmente
utilizado es el CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina,
Captulo 121. Linfoma intestinal 1311
vincristina y prednisona), cuando la inmunohistoqu-
mica da CD20+, se aade el rituximab, con mejor tasa
de regresin y tiempo libre de enfermedad. Se han
descrito otros esquemas, pero por las pocas evidencias
cientficas reportadas an no es posible recomendarlas
en la prctica clnica.
Otros linfomas derivados de las clulas B son:
Linfoma difuso de clulas grandes B: son tumores
que se caracterizan por la presencia de clulas B gran-
des, con o sin componente de clulas pequeas, elemen-
tos que distinguen al linfoma B de la zona marginal tipo
MALT. Su comportamiento es ms agresivo, con peor
respuesta al tratamiento y peor pronstico. Al parecer
tiene la misma etiologa que el tipo MALT, pero las
alteraciones genticas- celulares le aportan un carcter
autmata, no dependiente de algn estmulo antignico
para continuar con su crecimiento. Se presenta mayor-
mente como una lesin tumoral nica, aunque puede ser
mltiple, con sntomas como dolor abdominal, sntomas
B (son reconocidos como sntomas B en cualquier tipo
de linfoma a la fiebre, las sudoraciones nocturnas, as-
tenia y prdida de peso, diarreas, cuadros de oclusin,
hemorragia intestinal o perforacin. Casi siempre se
aplica ciruga ms quimioterapia o radioterapia.
Linfoma de clulas del manto (poliposis linfomatosa
mltiple): se presenta como una linfomatosis mltiple,
afecta principalmente al tubo digestivo, con toma de la
mdula sea y otras regiones especialmente las diferen-
tes cadenas ganglionares, las estructuras linfoides del
anillo de Waldeyer y el hgado. La porcin del tracto
digestivo ms afectada es la regin ileocecal. Se carac-
teriza por la presencia de clulas pequeas en la zona
del manto, y es un tumor refractario al tratamiento, por
lo que tiene una supervivencia pobre.
Linfoma folicular: es un linfoma poco frecuente,
constituido por clulas pequeas foliculares de tipo
centrocitoides, que se presenta en la clnica como una
lesin estentica en el leon terminal, de curso lento e
incurable.
Linfoma de Burkitt: es un tumor muy agresivo,
frecuente en nios y adultos jvenes en su forma espo-
rdica y puede estar asociado a estados de inmunodefi-
ciencia. Este linfoma est constituido por clulas mo-
nomrficas de tamao mediano, que desde el punto de
vista histolgico ofrecen una imagen de cielo estrellado
por la presencia de macrfagos que fagocitan clulas
tumorales apoptticas, expresan antgenos de clulas
B, muestran pobre diferenciacin y comportamiento
muy invasivo por lo que son tumores de mal pronstico.
1312 Parte IX. Intestino delgado
Enfermedad inmunoproliferativa
del intestino delgado
Fue descrita desde los aos sesenta, en pases del
norte de frica, Medio Oriente y con costas en el Me-
diterrneo, donde fue descrito e identificado como una
lesin infiltrativa linfomatosa del intestino delgado,
asociada a cuadros de diarreas, dolores abdominales y
compromiso nutricional; por lo cual se denomina lin-
foma del Mediterrneo. Aos ms tarde son descritos
cuadros similares en pacientes en el resto del continente
africano, la India, Este de Asia y en Amrica Central
y del Sur.
En Cuba, se han reportado casos aislados (Vzquez
Vigoa, 1996), por lo que se considera una enfermedad
rara en el pas.
Evidencias cientficas reportan que en la entidad se
presenta una liberacin por las clulas B de una inmu-
noglobulina A con ausencia de cadenas ligeras, de ah
su primera denominacin como enfermedad de las
cadenas pesadas . No obstante, estudios realizados en
pacientes con patrones histolgicos y clnicos similares
a los descritos con anterioridad informan que muchos
de estos evolucionaban a linfomas y otros no, motivo
por el cual en 1978, se decide denominar la entidad
como enfermedad inmunoproliferativa del intestino
delgado (enfermedad inmunoproliferativa del intestino
delgado), siendo el termino ms aceptado y empleado
en la prctica clnica actual.
Etiologa
Predisposicin gentica: uno de los aspectos bien
definidos en la enfermedad inmunoproliferativa del
intestino delgado es su distribucin geogrfica descrita
con anterioridad y la de los grupos tnicos afectada,
fundamentalmente grupos islmicos del Medio Oriente.
No obstante, estudios recientes demuestran la exis-
tencia de una estrecha asociacin entre la enfermedad
inmunoproliferativa del intestino delgado, el sistema
antignico leucocitario humano (AW19, A9, y B12),
y los individuos con grupo sanguneo B. Tambin se
reporta la existencia de una predisposicin gentica,
al demostrarse la existencia de cantidades elevadas
de fosfatasa alcalina tanto en los pacientes como en
familiares sanos.
Otros aspectos a considerar en la etiopatogenia de la
enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado
son las infecciones y los defectos inmunolgicos que
se presentan en los individuos con cierta predisposicin
gentica.
Papel de las infecciones: desde sus descripciones
iniciales la enfermedad inmunoproliferativa del intes-
tino delgado, fue considerada sobre la base de diversas
observaciones y reportes clnicos como una entidad ori-
ginada de una infeccin crnica del intestino delgado,
como se sustenta en las afirmaciones clnicas siguientes:
Mayor frecuencia en regiones del planeta con po-
bres condiciones higinicas y bajo nivel socioeco-
nmico.
Disminucin de su frecuencia cuando se mejoran
las condiciones de vida.
Existencia de una parasitosis intestinal y de sobre-
crecimiento bacteriano en el intestino delgado.
La respuesta favorable en estadios iniciales con el
empleo de terapia antibitica.
Estas afirmaciones clnicas han permitido que en
la actualidad, la enfermedad inmunoproliferativa del
intestino delgado sea clasificada e incluida en la lista
creciente de los linfomas humanos asociados a infec-
ciones.
Estudios moleculares e inmunohistoqumicos en
una pequea serie de casos demuestran la asociacin
entre la enfermedad y la existencia de una infeccin por
Campylobacter jejuni, bacteria que ha sido implicada
en varias afecciones inmunolgicas crnicas como el
Guillain Barr y artritis reactiva, no obstante, no se ha
documentado como un grmen que ocasione una infec-
cin persistente en el intestino, excepto en individuos
inmunodeficientes.
Defectos inmunolgicos: estudios realizados en
diversas partes del mundo de tipo epidemiolgicos,
clnicos como de controles, reportan la existencia en
pacientes con enfermedad inmunoproliferativa del in-
testino delgado de defectos en el sistema inmunolgico
tanto humoral como celular. Se describen en estos la
existencia de cantidades bajas de inmunoglobulinas en
comparacin con los controles, lo cual puede estar en
relacin con una enteropata perdedora de protenas; al
igual que la existencia de una proporcin de linfocitos
menor en los enfermos que en individuos normales.
Estudios in vitro, realizados en pacientes con el obje-
tivo de evaluar su funcin inmunolgica demuestra la
existencia de defectos en la funcin de los linfocitos
B, T supresores, T-helper y las clulas natural killer.
Mltiples son las teoras que tratan de explicar la
desregulacin inmunolgica, siendo la ms interesante,
la descrita en pases que han sufrido una epidemia de
clera, que sealan que esta desregulacin inmuno-
lgica obedece a efectos moduladores adquiridos por
la accin de la toxina del Vibrion cholerae. Haciendo
ms interesante esta teora el hecho de que los primeros
casos descritos de enfermedad inmunoproliferativa del

intestino delgado, ocurren pocos aos despus a la
exposicin de la variante el Tor del clera en toda esta
zona geogrfica.
Fisiopatologa
Todas estas evidencias histricas, epidemiolgicas
y clnicas reportadas en pacientes con enfermedad in-
munoproliferativa del intestino delgado, han permitido
elaborar un modelo etiopatognico de la enfermedad
(Fig. 121.3).
Diagnstico clnico
La enfermedad inmunoproliferativa del intesti-
no delgado, se presenta tanto en la niez avanzada,
adolescencia como en adultos jvenes, con un pico
mximo de incidencia entre los 25 y 30 aos de edad,
independientemente del sexo.
La diarrea crnica es el sntoma predominante
acompaado de dolores abdominales tipo clicos y
prdida de peso. En la tabla 121. 3, se exponen las
caractersticas clnicas presentes en los pacientes con
Fig. 121.3. Modelo etiopatognico de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado.
Captulo 121. Linfoma intestinal 1313
enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado,
segn su frecuencia reportada en la literatura mdica.
Tabla 121.3. Caractersticas clnicas en pacientes
con enfermedad inmunoproliferativa del intestino
delgado
Sntomas y signos Pacientes %
Dolor abdominal 80 a 100
Diarrea 70 a 100
Prdida de peso 90 a 100
Fiebre 30 a 50
Dedos en palillo de tambor 20 a 60
Vmitos
Estadios iniciales 10
Estadios avanzados 30
Masa abdominal palpable
Estadios iniciales 20
Estadios avanzados 60
Hepatomegalia 3a5
Esplenomegalia 3a5
Adenopatas perifricas 3a5
1314 Parte IX. Intestino delgado

Al inicio el sndrome diarreico es inespecfico e Estudios inmunolgicos: expresan disminucin de

intermitente, y a medida que progresa la enfermedad
las diarreas son ms abundantes en nmero y volumen,
suelen ser pastosas y lquidas, con restos de alimentos,
esteatorreas en casos avanzados, malolientes, acom-
paadas de dolor abdominal, distensin y flatulencia,
adquiriendo un cuadro tpico de diarreas por malab-
sorcin intestinal.
La prdida de peso es constante y se asocia a otros
signos de desnutricin, como edemas perifricos, dedos
en palillo de tambor y lesiones dermatolgicas.
En estadios avanzados, se presenta la fiebre, los
vmitos, distensin abdominal, toma del estado general,
se palpan masas abdominales, adenopatas perifricas
y ascitis.
Estadificacin
Por las caractersticas peculiares de esta enfermedad,
cuenta con su propio sistema de estadificacin (Tabla
121.4).
Exmenes complementarios
Estudio hematolgico: en los pacientes con enferme-
dad inmunoproliferativa del intestino delgado, muestra
anemia de severidad variable, la cual obedece tanto a
la deficiencia de hierro como a deficiencia de vitami-
nas. La eritrosedimentacin es acelerada y el recuento
leucocitario es normal o bajo, especficamente el conteo
de linfocitos bajo.
Estudios de hemoqumica sangunea: revelan la
existencia de hipoalbuminemia, como expresin de una
enteropata perdedora de protenas.
las inmunoglobulinas, especficamente las de tipo IgA,
las cuales son prcticamente indetectables. La elec-
troforesis de protena precisa an ms la distribucin
humoral de los componentes proteicos del plasma.
Estudios de las heces fecales: muestran por lo ge-
neral la existencia de parasitismo intestinal, donde la
Giardia liamblia es un hallazgo casi constante, aunque
se reporta la existencia de un poliparasitismo.
Es de resaltar que la enfermedad inmunoproliferati-
va del intestino delgado, se trata de una enfermedad que
cursa con un sndrome de malabsorcin de magnitud
clnica variable, llegando a ser muy grave, lo que obliga
a realizar diferentes pruebas especiales de malabsorcin
como el test de D-xilosa, los test del aliento con car-
bono marcado, test del hidrgeno espirado y trnsito
intestinal, entre otras, las cuales son positivas en los
estadios avanzados de la enfermedad.
Determinacin de la protena de cadenas pesadas:
es el estudio de laboratorio ms importante y que con-
firma el diagnstico de enfermedad inmunoproliferativa
del intestino delgado. Su deteccin ocurre entre 20 y
90 % de los casos. Es ms frecuente su determinacin
en los estadios iniciales que etapas avanzadas de la
enfermedad. El mtodo ms sensible y especfico de
determinacin de esta protena es la inmunoseleccin,
aunque tambin puede ser determinada tanto por inmu-
noelectroforesis como por electroforesis de protenas
en cualquier muestra de lquido corporal (sangre, orina
o secreciones digestivas).
La alteracin de la protena consiste en la delecin
en las regiones variables VH y CH1, por lo que las in-
munoglobulinas IgA carecen de la fraccin variable de

Tabla 121.4. Sistema de estadificacin de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado

Intestino delgado Ganglios Otros sitios
I II IIb III IV

A Infiltracin linfoplasmocitario madura Infiltracin linfoplasmocitario madura sin Similar al sitio I

en la lmina propia desorganizacin ganglionar
Atrofia vellositaria Infiltracin linfoplasmocitario atpica con Similar al sitio I
B Infiltracin linfoplasmocitario atpica con variable cantidad de clulas inmunoblsticas
variable cantidad de clulas inmunobls- atpicas y desorganizacin de la arquitectura
ticas atpicas limitada a la mucosa ganglionar
Atrofia vellositaria
C Proliferacin linfomatosa que infiltra Proliferacin linfomatosa con prdida total Similar al sitio I
todas las capas del intestino de la arquitectura ganglionar

II- Ganglios mesentricos

IIb- Otros ganglios abdominales y retroperitoneales
III- Otros ganglios linfticos

su estructura, persistiendo solo las porciones constan-
tes o pesadas. En estadios iniciales la posibilidad de
su deteccin est por encima del 70 %, en cambio en
etapas avanzadas de la enfermedad esta proporcin se
aproxima al 40 %.
En los pacientes donde la inmunoseleccin o la
inmunoelectroforesis son negativas, la determinacin de
IgA anmala puede ser determinada en muestras de tejido
intestinal para biopsias, empleando tcnicas de inmuno-
histoqumica o de inmunofluorescencia, independiente del
estadio de la enfermedad. Esto ocurre, porque en dichos
pacientes la protena truncada (anmala) no se libera y
se mantiene fija en la membrana celular del linfocito B.
Endoscopia digestiva: es poco demostrativa e ines-
pecfica para el diagnstico de la enfermedad, pero
constituye el primer estudio a indicar en un paciente
con sndrome diarreico crnico con o sin signos de ma-
labsorcin intestinal, con el objetivo tanto de confirmar
la existencia de una lesin tumoral como para descartar
otras lesiones que originan cuadros clnicos similares.
Los hallazgos endoscpicos mediante tcnicas
de magnificacin permiten visualizar una mucosa
intestinal congestiva, con disminucin del grosor de
los pliegues y alteracin del patrn vellositario. En
estadios avanzados se observa una mucosa granular
con un patrn en mosaico, en algunos casos lesiones
de tipo polipoides. Es menos frecuente la descripcin
de reas ms o menos extensas de erosiones, ulcera-
ciones o ambas. Con el uso de la endoscopia se toman
mltiples muestras de tejido intestinal para biopsia y
su posterior estudio histolgico. Es de tener en cuenta
que el diagnstico histolgico en muchas ocasiones se
dificulta, dado que la infiltracin maligna se sita en la
profundidad del tejido, lo cual no es alcanzable median-
te la toma de biopsia peroral, y ofrece un resultado falso
negativo, por lo que obliga, sobre la sospecha clnica y
hematolgica indicar y realizar una laparoscopia con
toma de biopsia de los ganglios regionales.
Diagnstico histolgico
Se observa como una lesin confinada a la mucosa
y submucosa del intestino delgado, que afecta las por-
ciones proximales de manera difusa y contina y que
se extiende en profundidad en estadios avanzados hasta
invadir los ganglios regionales.
En etapas iniciales, se describe un infiltrado denso de
tipo linfoplasmocitario de aspecto benigno circunscrito
a la mucosa, con alteracin ms o menos variable de las
vellosidades, caracterizadas por un engrosamiento, con
separacin de las criptas. El denso infiltrado linfocitario
puede conformar verdaderos folculos linfoides.
Captulo 121. Linfoma intestinal 1315
En estadios avanzados a medida que infiltra las
capas ms profundas de la pared intestinal, aparecen
clulas linfoides atpicas, desaparecen las vellosidades
(aplanamiento) y las criptas son escasas.
En cualquier estadio de la enfermedad, la prolifera-
cin celular es monoclonal, lo cual puede ser demostra-
do por estudios citogenticos o inmunohistoqumicos.
Esta ltima, unida a la inmunofluorescencia, constituye
un mtodo auxiliar valioso para la determinacin de los
linfocitos B cargados con IgA anmalas.
El patrn de linfoproliferacin de las clulas plas-
mticas descrito, unido a las evidencias cientficas de
los elementos etiopatognicos de la enfermedad, ha per-
mitido considerar a la enfermedad inmunoproliferativa
del intestino delgado como una variante del linfoma
tipo MALT de linfocitos B maduros.
Otros mtodos diagnsticos: son tiles tanto para
el manejo del sndrome de malabsorcin, como para
el proceso de estadiaje, el ultrasonido abdominal, el
trnsito intestinal, la biopsia de ganglios mesentricos
y de mdula sea.
Diagnstico diferencial
Existe un grupo de afecciones con similitudes en
cuanto a manifestaciones clnicas (sndrome de ma-
labsorcin intestinal) e histolgicas (presencia de un
infiltrado plasmocitario de la lmina propia). La princi-
pal entidad a diferenciar es con la enfermedad celaca,
la cual es semejante en cuanto a los aspectos descritos
con anterioridad, lo que obliga la realizacin de los test
serolgicos y genticos para la enfermedad celaca, as
como la biopsia intestinal que expresa una afectacin
vellositaria (aplanamiento marcado) caracterstico en
esta entidad. Tambin se debe diferenciar de los estadios
avanzados y complicados de la enfermedad celaca,
como el esprue refractario, la yeyunoiletis ulcerativa
y los linfomas de clulas T asociados a enteropata.
Es importante establecer la diferencia con otras
infecciones crnicas del intestino delgado que cursan
con diarreas crnicas, compromiso nutricional e infil-
trado celular, donde se destacan el sobrecrecimiento
bacteriano en el intestino delgado, la enfermedad de
Crohn, el esprue tropical y la tuberculosis intestinal.
Algunos estados de inmunosupresin ocasionan im-
portantes infiltrados linfoides como ocurre en la inmuno-
deficiencia comn variable, entidad que se destaca por la
presencia de mltiples ndulos linfoides con poca o nula
presencia de clulas plasmticas, adems de la expresin
disminuida de todas las inmunoglobulinas. Por ltimo es
tambin importante diferenciarla de otros linfomas intes-
tinales, sobre todo los que tienen un patrn occidental.
1316 Parte IX. Intestino delgado

Tratamiento tratamiento, se sugiere el trasplante autlogo de

Todos los pacientes con enfermedad inmunoproli-
ferativa del intestino delgado deben ser tratados como
cuadros de malabsorcin intestinal, donde las terapias
sustitutivas, la nutricin enteral y parenteral, la resti-
tucin hidroelectroltica, la albmina, los aportes de
sangre y hemoderivados forman parte del tratamiento
general que contribuyen a la respuesta efectiva de la
terapia especfica.
El tratamiento depende del estadio de la enfermedad
inmunoproliferativa del intestino delgado. Dada las
evidencias del papel que tiene la infeccin crnica del
intestino delgado en la etiopatogenia de la enfermedad,
los pacientes deben ser sometidos a esquemas de anti-
biticos por largos perodos de tiempo.
Estadio A: estn indicados solo los antibiticos:
tetraciclina (250mg) 2 g/dia administrado (500 mg/6 h)
durante 6 meses, metronidazol (250mg) 1 g/dia, di-
vidido en 2 o 3 dosis, en ocasiones se recomienda
previo al tratamiento con tetraciclina o se usa en
asociacin con ampicilina (500 mg) 1,5 a 2 g/dia
en dosis cada 6 u 8 h.
La respuesta al tratamiento se evala en dos senti-
dos: mejora del cuadro de malabsorcin intestinal
y la regresin de las lesiones histolgicas. En am-
bos casos, en este estadio la evolucin es favorable
con una tasa de respuesta que oscila entre 39 a
70 %, incluso en pacientes que no ha existido una
respuesta total al tratamiento muchos se mantienen
asintomticos durante largos periodos de tiempo
con el uso mantenido de tetraciclina. Cuando no
exista respuesta favorable luego de 6 meses de tra-
tamiento o cuando la lesin no ha remitido pasado
12 meses se debe incluir el tratamiento poliquimio-
terpico (CHOP= ciclofosfamida (100 mg/mL en
50 mL), vincristina (1mg), adriamicina (50 mg) y
prednisona (5 mg).
Estadios B y C: deben ser sometidos a una com-
binacin de terapia antibitica con poliquimiote-
rapia. En casos avanzados con pobre respuesta al
mdula sea con resultados muy positivos. El tra-
tamiento quirrgico solo se reserva como opcin
paliativa, especialmente en grandes masas abdomi-
nales y oclusin intestinal. La radioterapia ha sido
poco documentada, pero se ha usado en casos muy
avanzados con alguna respuesta. En el futuro que-
dan un grupo de interrogantes que sus respuestas
permitirn ofertar terapias ms efectivas como la
terapia erradicadora contra el Campilobacter je-
juni, el uso de anticuerpos monoclonales (rituxi-
mab), an no bien determinado su papel.
Linfoma de clulas T asociado
a enteropatas
Los linfomas de clulas T asociados a enteropatas
son tumoraciones linfoides derivadas de los linfocitos T
intraepiteliales; se les denomina tradicionalmente como
asociados a enteropatas porque la gran mayora de estos
procesos surgen como complicacin de la enfermedad
celiaca, pero este no es su nico origen.
Actualmente, los linfomas de clulas T asociado
a enteropatas se clasifican en dos tipos basados en
aspectos epidemiolgicos, clnicos, inmunolgicos, de
inmunofenotipaje y gentica:
Tipo I: se asocia a la enfermedad celiaca, con un cua-
dro de malabsorcin intestinal, prdida de peso y otros
sntomas relacionados con la celiaqua. A pesar de esta
relacin, el diagnstico de este tipo de linfoma no ne-
cesita como premisa el antecedente de enfermedad
celiaca, ambos procesos pueden ser diagnosticados al
mismo tiempo e incluso, la enfermedad celiaca puede
ser advertida con posterioridad.
Tipo II: no estn asociados a enfermedad celiaca y
se presenta habitualmente como un cuadro de oclu-
sin o perforacin intestinal.
Los diferentes aspectos que los distinguen aparecen
descritos en la tabla 121. 5.

Tabla 121. 5. Diferencias entre los linfomas T asociados a enteropata tipo I y II

Aspectos LTAE tipo I LTAE tipo II

Frecuencia 80-90 % 10-20 %

Presentacin Sndrome de malabsorcin, celiaqua Obstruccin o perforacin intestinal
Morfologa No monomrfica anaplstico, pleomrfico, Monomrfica, clulas pequeas o medianas
inmunoblstico
Inmunologa CD3+; CD8-/+; CD30+/-; CD56-98 % CD3+; CD8+; CD30-; CD56+30-40 %
HLA DQ 2/8
Tratamiento CHOP Trasplante clulas madre alognico CHOP Trasplante clulas madre alognico
Supervivencia a 2 aos 10-15 % 20 %

LTAE: linfomas T asociados a enteropata.


Epidemiologa
El linfoma de clulas T asociado a enteropatas
es un tumor agresivo, poco frecuente, representa me-
nos del 1 % de todos los linfomas no Hodgkin en los
EE.UU. La incidencia anual en los pases occidentales
oscila entre 0,5 a 1 por milln de habitantes. Contradic-
toriamente, a lo que ocurre con la enfermedad celiaca
no complicada, afecta en 64 % al sexo masculino. Se
describe mayor predominio en caucsicos y escasa
frecuencia en africanos.
La edad promedio de aparicin es despus de los
60 aos y es frecuentemente una complicacin de
pacientes con enfermedad celiaca diagnosticada en la
adultez. Representa la principal causa de muerte de las
relacionadas directamente con la celiaqua, especial-
mente en los enfermos que no han cumplido con rigor
una dieta libre de gluten. Cuando los portadores de una
enfermedad celiaca cumplen con esta dieta durante 5
aos consecutivos disminuye considerablemente el
riesgo de linfoma de clulas T asociado a enteropatas.
Fisiopatologa y etiologa
La relacin entre la enfermedad celiaca y el linfoma
de clulas T asociado a enteropatas tipo I est clara-
mente definido.
Los pacientes genticamente predispuestos (HLA
DQ2 y DQ8) desarrollan una intensa reaccin inflama-
toria intestinal en respuesta al estmulo generado por el
gluten contenido en diversos cereales, con diferentes
caractersticas histopatolgicas, entre las que se destaca
la anormal infiltracin de linfocitos intraepiteliales en la
capa de enterocitos de la mucosa del intestino delgado
proximal. Estos linfocitos intraepiteliales daan los
enterocitos generando ms reclutamiento de linfocitos,
perpetuando la respuesta inflamatoria.
Se estima la existencia de factores que propician
una proliferacin cada vez ms numerosa de linfocitos
intraepiteliales, est marcada la produccin de clulas
que provocan alteracin gentica en una serie clonal
de linfocitos T que se tornan aberrantes y que son los
que posteriormente desarrollan enfermedad celaca
refractaria, yeyunoiletis ulcerativa y linfoma intestinal.
Como parte de la historia natural de la enfermedad
celiaca un grupo de pacientes desarrollan una enferme-
dad celaca refractaria, definida por una pobre respuesta
a la dieta libre de gluten durante al menos 12 meses, o
que despus de haber tenido una respuesta favorable,
generan una regresin clnica e histolgica expresando
actividad grave de la enfermedad. Sin embargo, no toda
enfermedad celaca refractaria evoluciona a linfoma.
Se han identificado dos tipos de enfermedad celaca
Captulo 121. Linfoma intestinal 1317
refractaria (Tabla 121. 6), la tipo I, con poca presencia
de linfocitos intraepiteliales aberrantes y sin evolucin
a linfocitos intraepiteliales; en cambio la enfermedad
celaca refractaria tipo II, tiene ms de 20 % de linfo-
citos intraepiteliales aberrantes, con una alta poblacin
monoclonal y ms de la mitad desarrolla linfoma con
una peor supervivencia (Tabla 121.6).
Tabla 121.6. Diferencias entre los dos tipos de
enfermedad celaca refractaria
Enfermedad Enfermedad
Aspectos celaca tipo celaca tipo II
Linfocitos intraepiteliales Menos del 20 % Ms del 20 %
aberrantes
Anticuerpos especficos Ausentes Ausentes
para enfermedad celiaca
Atrofia vellosa refractaria Presente Presente
Monoclonalidad Poca Ms frecuente
Desarrollo de linfoma de No Si
clulas T asociadas a
enteropatas
Tratamiento Esteroides, Antitumorales
tiopurinas
Supervivencia Mayor al 95 % 40-60 %
de 5 aos
Los pacientes con una enfermedad celiaca no
complicada presentan una poblacin de linfocitos in-
traepiteliales policlonal con una expresin fenotpica
CD3+ y CD8+; en contraste, los enfermos con linfoma
de clulas T asociadas a enteropatas presentan una
poblacin monoclonal y una expresin aberrante del
receptor de linfocitos T (delta) siendo frecuentemente
negativos para CD3+, CD4+ y CD8+.
Al parecer diferentes factores que se mencionan a
continuacin inciden en este comportamiento anmalo.
Se ha demostrado una mayor produccin de cito-
quina 15 (IL15). La sobreexpresin incontrolada de
IL 15 estimula los receptores de linfocitos T con pro-
liferacin y activacin de los linfocitos intraepiteliales
y promueve la proliferacin emergente de clones de
clulas T. En la enfermedad celaca refractaria tipo
II hay presencia de un alto porcentaje de alteraciones
genticas, estos pacientes son los que evolucionan con
mayor facilidad hacia un linfoma de clulas T asociadas
a enteropatas tipo I.
Diagnstico clnico
La mayor parte de los pacientes con linfoma de
clulas T asociadas a enteropatas se asocian a enfer-
1318 Parte IX. Intestino delgado
medad celaca, en algunos casos tiene una larga historia de
celiaqua, pero la mayor parte son enfermos con una corta
historia de enfermedad celaca del adulto diagnosticada
despus de los 50 aos. Tampoco es raro que no exista
ningn antecedente y se detecte la atrofia de las vello-
sidades en los segmentos adyacentes al tumor.
De todas maneras en los pacientes que desarrollan el
linfoma de clulas T asociadas a enteropatas tipo I, es
caracterstica la presencia de dolor abdominal asociado
a un cuadro diarreico crnico de trpida evolucin, con
un sndrome de malabsorcin, enteropata perdedora
de protenas y fiebre, sudoraciones nocturnas, astenia,
anorexia y prdida de peso. Se reportan otros snto-
mas y signos con menos frecuencia como: vmitos,
anemia, masa tumoral palpable y ascitis, signos que
aparecen en estadios avanzados.
Los linfomas de clulas T asociadas a enteropatas
tipo II, en el cuadro clnico se presentan como una masa
tumoral que provoca un cuadro oclusivo agudo o una
perforacin intestinal, donde la ciruga receptiva de
urgencia se impone.
La mayor parte de los linfomas de clulas T aso-
ciadas a enteropatas estn localizados en el intestino
proximal, afectando fundamentalmente al yeyuno, sin
embargo, pueden tener otras localizaciones como leon,
duodeno, estmago y colon, incluso de manera sincr-
nica, lo cual expresa que los linfocitos intraepiteliales
aberrantes monoclonales pueden aparecer en cualquier
segmento del tubo digestivo.
Exmenes complementarios
Los exmenes generales que se le aplican a un
paciente con un cuadro de malabsorcin en el cual
se sospeche una celiaqua asociada a un linfoma de
clulas T asociadas a enteropatas incluye un estudio
hematolgico que suele denotar anemia multifactorial,
(deficiencia de hierro, folatos y vitamina B12), por pr-
didas intestinales de sangre o por procesos crnicos.
La hemoqumica reporta una hipoalbuminemia en
relacin con la enteropata perdedora de protenas. La
enzima lactato deshidrogenasa (LDH), puede mostrar
valores elevados, estudio que siempre debe estar pre-
sente en la evaluacin de todo paciente con un linfoma
de clulas T asociadas a enteropatas, pues forma parte
del ndice pronstico internacional que se utiliza para
los linfomas.
Como hay pacientes en los que se sospecha un lin-
foma de clulas T asociadas a enteropatas y no tiene
diagnstico previo de enfermedad celiaca, se deben
realizar los estudios de la entidad tanto serolgicos
como genticos.
Estudios endoscpicos: la endoscopia superior
puede aportar datos sobre el linfoma de clulas T
asociadas a enteropatas cuando este se localiza muy
proximalmente, tambin se pueden describir los signos
endoscpicos de una enfermedad celiaca. Sin embargo
la localizacin ms frecuente de los linfomas de clulas
T asociadas a enteropatas es el yeyuno, por lo que los
estudios que muestran mayor sensibilidad y especifi-
cidad en el diagnstico son la cpsula endoscpica y
la enteroscopia con doble baln. En general, ambos
estudios se indican en la prctica clnica para evaluar
una hemorragia digestiva oculta o un sndrome de
malabsorcin de causa no precisa. El examen permite
visualizar una mucosa friable, congestiva, con cambios
en su consistencia (al contacto con el equipo y pinza de
biopsia en el caso del enteroscopio) y presencia de una
a varias lesiones ulceradas de variable tamao y forma.
Estos hallazgos suelen ser compatibles con una yeyu-
noiletis ulcerativa o aparecer elementos histolgicos de
linfoma. Con frecuencia se describe una masa tumoral
nica o mltiple con ulceraciones, que interesa toda la
circunferencia del rgano provocando estenosis, al igual
se pueden observar lesiones nodulares o poliploides
de tamao y distribucin variables con friabilidad y
superficie diferente a la mucosa adyacente no tumoral.
La enteroscopia de doble baln tiene la ventaja de que
se pueden obtener muestras de tejido para el estudio
histolgico.
La laparoscopia tiene dos indicaciones precisas,
la primera como mtodo para estadiar el linfoma y la
segunda como medio diagnstico en cuadros complejos
donde diferentes estudios por imagen refieren la pre-
sencia de masas o ganglios abdominales sin conocerse
el origen de dichas lesiones.
Estudios imaginolgicos: la ecografa abdominal
es el primer estudio a practicar, el cual tiene gran
sensibilidad y especificidad para el diagnstico tanto
de invasin de ganglios mesentricos como para las
metstasis hepatoesplnicas.
El trnsito intestinal baritado es un examen obligado,
donde se evidencian signos de malabsorcin: engrosa-
miento de los pliegues, floculacin y fragmentacin del
bario, lesiones de aspecto polipoide, reas de estenosis
con ensanchamiento de asas prestenticas, fstulas y de-
fectos de lleno correspondiente a masas tumorales. Las
reas tumorales suelen mostrar empastamiento y pobre
o nula motilidad con separacin del resto de las asas.
La tomografa axial computarizada se utiliza en el
estadiaje tumoral, y en los casos de difcil diagnstico,
donde brinda elementos muy tiles como engrosa-
miento de los pliegues y de las paredes intestinales,

intususcepcin intestinal, linfadenopata mesentrica
y lquido libre en cavidad abdominal.
La resonancia magntica nuclear describe los
mismos hallazgos de la tomografa axial computari-
zada y tambin reporta con excelente sensibilidad la
disminucin de los pliegues yeyunales a una razn de
menos de 10/5 cm de yeyuno, la infiltracin de la grasa
mesentrica, la inversin de la densidad de los pliegues
entre yeyuno e leon, y la presencia de un volumen
esplnico menor de 120 mL, lo cual es sugestivo de
enfermedad celaca refractaria tipo II y linfoma de
clulas T asociadas a enteropatas.
La tomografa por emisin de positrones combinada
con 18 f-fluorodeoxiglucosa es el estudio ms sensible
para detectar inflamacin e infiltracin tumoral de las
paredes del intestino.
Diagnstico histolgico
La biopsia o el estudio de la pieza quirrgica, cons-
tituye la prueba de oro para el diagnstico, clasificacin
y estadiaje de los linfomas de clulas T asociadas a
enteropatas, que se refuerza an ms cuando se prctica
la inmunohistoqumica, la citometra de flujo, el anlisis
gentico molecular, el reordenamiento del gen receptor
de clulas T y el reordenamiento de oncogenes en los
fragmentos de tejidos obtenidos.
Los linfomas de clulas T asociadas a enteropatas
tipo I se caracterizan por clulas no monomrficas, o
sea, pleomrficas, inmunoblsticas, multinucleadas y
anaplsicas, siendo esta ltima el aspecto ms frecuente
en los casos. La tumoracin suele presentar adems un
infiltrado inflamatorio y la mucosa adyacente muestra
signos histopatolgicos de enfermedad celiaca (atrofia
vellositaria, hiperplasia de las criptas e incremento de
los linfocitos intraepiteliales).
Los linfomas de clulas T asociadas a enteropatas
tipo II estn constituidos mayormente por clulas mono-
mrficas, pequeas y medianas y la mucosa adyacente
puede tener o no aspecto atrfico, pero mayormente no
se asocia a celiaqua.
El inmunofenotipaje es imprescindible para poder
caracterizar la lesin, incluso algunos de estos marca-
dores tienen implicaciones pronsticas. Los linfomas
de clulas T asociadas a enteropatas tipo I son CD3+,
CD5-, CD7+, CD8+, CD4-, CD56-, CD103+ y TCR+.
En algunos de estos tumores las clulas no expresan
en su superficie el marcador CD3+ y solo se pueden
determinar sus cadenas dentro del citoplasma. Una
variante de este tumor expresa CD30+ lo cual implica
un mal pronstico pues se relaciona generalmente con
los tumores de morfologa ms anaplsica. Tambin
Captulo 121. Linfoma intestinal 1319
contienen grnulos txicos de clulas T citotxicas
activadas que resultan ser positivos para el anticuerpo
intracelular de clulas T (TIA-1).
Los linfomas de clulas T asociadas a enteropatas
tipo II, expresan un inmunofenotipo CD3+, CD4-,
CD8+, CD56+ y TCR+, este tipo de tumor es negativo,
muy frecuentemente, para CD30+. Para ambos tipos de
linfomas los linfocitos adyacentes pueden expresar al
mismo patrn inmunofenotpico. De forma general,
para hacer una adecuada caracterizacin de un linfoma
de clulas T asociado a enteropatas son imprescindibles
los marcadores CD3+, CD8+, CD30+ y CD56+.
Tratamiento
Los linfomas de clulas T asociadas a enteropatas
son de muy mal pronstico. Los pacientes cuando van
a ser sometidos a regmenes teraputicos intensos, por
lo general se encuentran en estado nutricional precario,
por lo que necesitan de nutricin parenteral.
Los esquemas teraputicos ms aceptados combinan
tanto el tratamiento quirrgico como la quimioterapia.
La intervencin quirrgica es necesaria realizarla de
primer momento ya que con su prctica se elimina
mayor cantidad de lesin tumoral, porque cuando
se ha utilizado primero la quimioterapia, un nmero
importante de pacientes desarrollan cuadros graves de
perforacin intestinal.
La quimioterapia ms utilizada es el esquema CHOP.
A pesar de que despus del primer esquema citosttico,
un grupo de enfermos suele responder con remisin de
la lesin, estas suelen reaparecer en la mayora de los
pacientes mostrando una pobre supervivencia.
Una vez aplicada la quimioterapia los pacientes
pueden ser sometidos a trasplante de clulas madre y
an ms si tienen menos de 65 aos de edad y buenas
condiciones posquimioterapia. Los reportes asociados
a este esquema han mostrado mejores resultados con
perodos libres de enfermedad que sobrepasan los
24 meses.
Linfomas intestinales asociados
a inmunodepresin
Este grupo de tumor incluyen una serie heterognea
de linfomas que se originan como complicacin de
diversos estados de inmunosupresin tanto primaria
(inmunodeficiencia comn variable) como secundaria
(VIH, postrasplante, posquimioterapia en enfermedades
autoinmunes). Se caracterizan por ser tumores con com-
portamiento clnico e histopatolgico muy agresivo, de
localizacin extranodal, en la que el tracto digestivo es
1320 Parte IX. Intestino delgado
uno de los ms afectados, se derivan fundamentalmente
de clones de clulas B y tienen fuerte asociacin con la
infeccin por el virus de Epstein Barr.
Etiologa
Las causas de las alteraciones de la inmunidad
asociada a linfomas gastrointestinales se definen en la
tabla 121. 7.
Tabla.121.7. Estados de inmunosupresin asociados
a linfomas gastrointestinales
Inmunodeficiencias primarias
1. Inmunodeficiencia comn variable
2. Inmunodeficiencia asociada a clulas B
- Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
3. Inmunodeficiencia asociada a trastornos de las clulas T
- Sndrome de DiGeorge
- Ataxia telangiectasia
- Sndrome de Wiscot Aldrich
4. Inmunodeficiencia combinada de clulas T y B
- Deficiencia selectiva de IgA
- Deficiencia selectiva de otros isotipos de inmunoglobulinas
- Inmunodeficiencia combinada severa
- Agammaglobulinemia infantil ligada al cromosoma Y
Inmunodeficiencias secundarias
1. Asociada a la infeccin por VIH
2. Postrasplante
- Postrasplante de rganos slidos
- Postrasplante de mdula sea
3. Posquimioterapia inmunosupresora
- En el curso de enfermedad inflamatoria intestinal
Diagnstico clnico
Deficiencias inmunolgicas primarias: en este grupo
se incluyen una serie de deficiencias inmunolgicas
poco frecuentes, con defectos congnitos de la inmuni-
dad celular y humoral que predisponen a las infecciones
crnicas del tracto gastrointestinal, que favorecen la
gnesis de tumores, especialmente linfomas.
Este grupo de deficiencias inmunolgicas se carac-
terizan clnicamente por cuadros de diarreas crnicas,
malabsorcin intestinal e infeccin crnica del tracto
gastrointestinal, como giardiosis.
Inmunodeficiencia comn variable: es la ms fre-
cuente despus de la deficiencia selectiva de IgA; ca-
racterizada por una disminucin de los niveles sricos
de IgG, IgA e IgM, lo cual favorece a infecciones re-
currentes del aparato respiratorio y digestivo, siendo en
este ltimo la giardiasis crnica con atrofia vellositaria
la ms frecuente. Clnicamente, se presentan cuadros
de diarreas crnicas con prdida de peso y sndrome
febril prolongado.
Los estudios endoscpicos revelan la presencia de
mltiples lesiones polipoides pequeas que se corres-
ponden con folculos linfoides que hacen relieve sobre
la mucosa, apreciables desde las primeras porciones
del duodeno y que pueden interesar todo el yeyuno y
parte del leon.
La anatoma patolgica describe mltiples reas de
hiperplasia linfoide y ausencia de clulas plasmticas en
la lmina propia. Se pueden asociar a diferentes grados de
atrofia de las vellosidades, aunque este no es un elemento
constante. En este tipo de enfermos se ha demostrado una
mayor frecuencia de adenocarcinoma y linfomas del tracto
gastrointestinal, generalmente de la estirpe B.
Infeccin por VIH: los pacientes con VIH tienen un ries-
go mayor de desarrollar tumores linfoides, especialmente
linfoma no Hodgkin, que la poblacin general. Ms del
95 % de los casos se corresponde con linfomas derivados
de las clulas B, con distribucin extranodal, siendo el
aparato gastrointestinal uno de los ms afectados, con
30 a 50 % de los reportes sobre esta entidad.
Se suelen presentar cuando los pacientes se en-
cuentran en un estado avanzado de la enfermedad, con
un conteo global de CD4+ por debajo de 100 clulas.
Clnicamente se presentan con gran predominio de los
sntomas B (fiebre, sudoraciones nocturnas, astenia y
anorexia) y cuadros diarreicos de trpida evolucin,
dolor abdominal y dolor rectal. En ocasiones el primer
signo es una hemorragia gastrointestinal.
Los linfomas no Hodgkin asociados al VIH suelen
ser multifocales con localizaciones atpicas adems del
intestino, como esfago, cavidad oral, recto, pncreas,
mesenterio y vas biliares.
Mediante la endoscopia se observan generalmente
lesiones polipoides de variable tamao, lceras bien
definidas o masas tumorales. Estas lesiones pueden ser
solitarias, mltiples y un paciente puede presentar dife-
rentes patrones endoscpicos al mismo tiempo. Dentro
de los exmenes para el diagnstico se recomiendan
la endoscopia superior e inferior con intubacin de
la vlvula ileocecal y el leon terminal, enteroscopia,
ecografa convencional y endoscpica, as como to-
mografa axial computarizada y resonancia magntica.
Los hallazgos histopatolgicos revelan linfomas
derivados de las clulas B de alto grado de maligni-
dad, con patrones inmunoblsticos, linfoblsticos,
centroblsticos y tipo Burkitt con un comportamiento
muy agresivo. Contrario a los linfomas intestinales
en personas inmunocompetentes, estos tumores son
policlonales.
Postrasplante de rganos (trastornos linfoproli-
ferativos tostrasplante): la terapia inmunosupresora

posterior al trasplante de rganos, por su intensidad y
perdurabilidad expone a estos pacientes a un riesgo de
3 a 5 veces mayor que la poblacin general de padecer
de cncer y especialmente linfomas.
En un paciente trasplantado pueden ocurrir mltiples
fenmenos linfoides, por lo que se acepta el trmino
de trastornos linfoproliferativos postrasplante , que van
desde una hiperplasia linfoide hasta los linfomas. Estos
tumores estn fuertemente asociados a la presencia del
virus de Epstein Barr.
El diagnstico de esta afeccin puede surgir en pa-
cientes asintomticos que durante un estudio de rutina
se detectan lesiones. Ms frecuentemente se presenta
con sntomas del segmento afectado o como un cuadro
aparatoso con fallo de varios sistemas. Los rganos
ms afectados son el hgado y el aparato gastrointesti-
nal. Los sntomas asociados a esta ltima localizacin
son diarrea, dolor abdominal, fiebre, prdida de peso,
hemorragia gastrointestinal y perforacin intestinal.
El proceso de diagnstico lleva los estudios en-
doscpicos habituales, la cpsula endoscpica y
enteroscopia, as como ecografa, tomografa axial
computarizada y resonancia magntica. Como en esta
entidad es tan frecuente la infeccin por Epstein Barr,
es imprescindible indicar estudios en tejido y humorales
para determinar su presencia.
Inmunosupresin en la enfermedad inflamatoria
intestinal: el uso prolongado de la terapia inmunosu-
presora en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
hace sospechar que este grupo de pacientes pueda
tener el mismo riesgo que en individuos sometidos
a trasplante de rganos, sin embargo esto no ha sido
claramente demostrado.
Diferentes estudios poblacionales en pacientes con
enfermedad de Crohn han descrito un mayor nmero de
trastornos linfoproliferativos y algunas series de casos
han hecho referencia a linfomas intestinales y gstricos
en este tipo de enfermos.
El uso de azatioprina (50mg), 6-mercaptopurina (50
mg), ciclosporina A (100m) y el metrotexate (2,5 mg),
sumado a la utilizacin ms reciente de los anticuer-
pos monoclonales solos o combinados a las terapias
habituales incrementan an ms las posibilidades de
desarrollar algn linfoma.
Tratamiento
El tratamiento de este grupo de linfomas se hace
muy complejo; teniendo en cuenta que son generalmen-
te tumores muy agresivos, extranodales y multifocales,
con una histologa generalmente de alto grado de malig-
nidad, debido a un fallo en los sistemas inmunolgicos
Captulo 121. Linfoma intestinal 1321
del organismo, que en las deficiencias primarias perdura
durante toda la vida y en las secundarias muchas veces
la inmunosupresin es un objetivo a perseguir para lo-
grar el xito de un trasplante o el control de una grave
enfermedad autoinmune.
En el caso de los pacientes con VIH, antes del uso
de la terapia antirretroviral de alta actividad (en ingls,
HAART o highly active antiretroviral therapy) los tra-
tamientos eran muy mal tolerados, con pobre respuesta
y una supervivencia al ao por debajo del 2 %. El adve-
nimiento de la terapia antirretroviral de alta actividad
hace poco ms de una dcada, se comporta primero
como un tratamiento preventivo. En todo paciente que
padezca Sida, el uso de este esquema eleva el conteo
de linfocitos CD4+ y de esta manera la efectividad del
sistema inmunolgico para prevenir el desarrollo de
linfomas.
En un paciente ya afectado con el linfoma, los
mejores resultados se han obtenido de la combinacin
de la terapia antirretroviral de alta actividad con la qui-
mioterapia, mostrando mejores tasas de regresin del
tumor y de supervivencia. De hecho la respuesta a la
terapia antirretroviral de alta actividad se ha demostrado
como un factor independiente de buena respuesta a la
terapia anti-linfomatosa.
Los esquemas quimioterpicos que se usan en estos
pacientes son:
CHOP: ciclofosfamida (Bulbo de 200 mg a 1g),
doxorubicina (Bulbo de 10 a 50 mg), vincristina
(Bulbo de 1mg) y prednisona (Bulbo de 5mg).
E-POCH: etopsido (Bulbo de 100mg), predniso-
na (Bulbo de 5mg), vincristina (Bulbo de 1mg),
ciclofosfamida (Bulbo de 200 mg a 1g) y doxoru-
bicina (Bulbo de 10 a 50 mg).
BACOD: bleomicina (Bulbo de 15 mg), doxorubi-
cina (Bulbo de 10 a 50 mg), ciclofosfamida (Bul-
bo de 200 mg a 1g), vincristina (Bulbo de 1mg) y
dexametasona (Bulbo de 4 mg/ml).
CDE: ciclofosfamida, doxorubicina y etopsido).
En los pacientes que el estudio inmunofenotpico
describe linfocitos B CD20+ se recomienda el uso
del rituximab junto al CHOP (esquema R-CHOP),
a pesar de no existir gran experiencia al respecto.
Los linfomas postrasplante tienen como estrategia
la combinacin de una disminucin en las dosis de
inmunosupresores ms la quimioterapia con anti-
cuerpos monoclonales (rituximab). Tambin por la
importancia del Epstein Barr en la gnesis de estos
tumores se indica el uso de algn antiviral como el
ganciclovir o foscarnet.
1322 Parte IX. Intestino delgado
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Captulo 122
OBSTRUCCIN INTESTINAL E LEO
Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin

El sndrome oclusivo est constituido por los sn- Etiologa

tomas y signos producidos por la interrupcin parcial
o total de los movimientos que impulsan el contenido Mltiples son las causas que dan origen al sndrome
intestinal hacia adelante por un periodo lo suficiente- oclusivo dentro de esta se citan:
mente grande para originar cambios patolgicos locales Obstruccin de la luz (Luminar):
y generales. Parasitarias (scaris, tenia).
Clculos biliares (leo biliar).
Clasificacin Cuerpos extraos.
Bezoares.
El sndrome oclusivo se clasifica segn la topografa, Fecalomas.
el desarrollo, la evolucin, el compromiso vascular y Estrechamiento del calibre de la pared intestinal
el segmento afectado. (Estenosis).
La localizacin topogrfica de las oclusiones me- Inflamatorias.
cnicas puede radicar en el intestino delgado o en el
Traumticas.
grueso.
Vascular.
Topogrfica:
Tumoral.
De intestino delgado: alta (desde duodeno hasta
primera asa de yeyuno); baja (desde la primera Por bridas y adherencias:
asa del yeyuno hasta la vlvula ileocecal). Congnita.
De intestino grueso. Traumtica.
Por su desarrollo: Tumoral.
Total o completa. Inflamatorias.
Parcial o incompleta. Hernias internas y externas.
Por su evolucin: Vlvulos.
Aguda. Invaginaciones.
Subaguda. Compresiones extrnsecas.
Crnica. Obstruccin vascular (mixto).
Recidivante.
Segn compromiso vascular: Fisiopatologa
Simple.
Con compromiso vascular. La acumulacin de lquidos y gases en su lumen
Segn segmento afectado: crea lesiones vasculares determinadas por xtasis
Asa corta. sanguneo, causada a su vez por falta de peristaltismo
Asa mediana. (por fatiga de la musculatura lisa) que normalmente
Asa larga. exprime los vasos.

La hipersecrecin que determina la congestin
intestinal estimula los vmitos, si en este momento
se remueve el obstculo y si se hidrata al paciente se
soluciona el problema.
Si prosigue la oclusin se producen lesiones micros-
cpicas por falta de irrigacin llamadas brechas por
donde son absorbidas sustancias txicas como hista-
mina, proteasas, pancreatasas (al formarse las brechas
destruyen la Znula de Ocludens, que es el cemento
intracelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen).
Los vmitos llevan a la deshidratacin e hipoclore-
mia, otro factor de gran toxicidad.
Las lesiones vasculares paralizan el intestino con
los sntomas siguientes:
Estasis sangunea.
Hemoconcentracin.
En el paciente obstruido se produce detencin del
trnsito intestinal, que se expresa clnicamente por una
distensin abdominal.
La obstruccin y el colapso distal del intetino son
las causas de la falta de eliminacin de flatos y materias
fecales por el recto. En el intestino obstruido se produce
gran acumulacin de lquidos y gases.
Los gases provienen: 2/3 de aerofagia y 1/3 de
formacin local en el intestino (de esta formacin
intestinal 2/3 sobrepasan por difusin sangunea y 1/3
por putrefaccin y fermentacin).
El lquido acumulado proviene parcialmente de lo
ingerido pero principalmente de las secreciones de las
glndulas digestivas como:
Saliva: de 500 a 600 mL/24h.
Jugo gstrico: de 1 200 a 1 500 mL/24h.
Jugo pancretico: de 1 200 a 1500 mL/24h.
Bilis: de 800 a 1 200 mL/24h.
Intestino delgado: de 2 000 a 3 000 mL/24h.
El total acumulado en 24 h es de 5 700 mL; que
puede aumentar hasta 10 000 mL.
El lquido de las secreciones digestivas proviene
del plasma, una vez ejercida su accin digestiva,
se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se
conoce con el nombre de ciclo entero plasmtico.
En la obstruccin intestinal este ciclo se perturba,
hay mayor secrecin y menor reabsorcin, lo cual
ocasiona estancamiento de lquido en el intestino.
Uno de los acontecimientos ms importantes durante
la obstruccin intestinal es la gran prdida de agua y
electrlitos del cuerpo, causados principalmente por la
distensin intestinal.
En primer lugar puede ocurrir el vmito reflejo como
consecuencia de la distensin abdominal. Adems este
Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo 1325
vmito reflejo se perpeta, puesto que a mayor disten-
sin aumenta la secrecin intestinal.
Los resultados metablicos de las prdidas de lqui-
dos y electrlitos dependen del sitio y duracin de la
obstruccin intestinal.
En el caso de obstruccin proximal, es decir, por
encima del ngulo de Treitz, se produce gran prdida
de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratacin con
hipocloremia, hipopotasemia, lo que se traduce por una
alcalosis metablica.
En el caso de obstruccin distal existen grandes
prdidas de lquidos hacia el intestino, sin embargo las
anomalas de las cifras de electrlitos sricos pueden
ser menos espectaculares, quizs porque las prdidas
de cido clorhdrico son casi nulas.
Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz intes-
tinal, que se traduce clnicamente como una acidosis
metablica.
Las prdidas de lquidos y electrlitos dependen de:
Grado de congestin venosa de la pared intestinal.
Edema de la pared intestinal.
Trasudacin peritoneal.
Tiempo que ha durado la obstruccin.
Cantidad de vmito y succin nasogstrica.
Todo esto se traduce en:
Hemoconcentracin: hematocrito aumentado.
Hipovolemia: PVC disminuida.
Insuficiencia renal: oliguria.
Shock.
Muerte.
Durante la obstruccin intestinal ocurre una gran
proliferacin bacteriana. Normalmente, el intestino
delgado est casi estril, o puede contener pequeas
cantidades de bacterias. Esto se explica debido a la
peristalsis normal del intestino, pero durante la esta-
sis del intestino delgado las bacterias proliferan con
suma rapidez, su multiplicacin se produce en forma
geomtrica.
El contenido del intestino, por lo tanto, se hace
fecaloideo durante la obstruccin a causa de las
bacterias.
El contenido del intestino es txico y es necesaria
la presencia de bacterias para la produccin de estas
toxinas.
Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el
caso del intestino obstruido tiene mayor importancia la
absorcin que su produccin.
El dao producido en la pared intestinal sobre todo
en su vascularizacin por la distensin abdominal va a
favorecer la absorcin de las toxinas, los sntomas se
1326 Parte IX. Intestino delgado
pueden correlacionar con la formacin de estas toxinas
en el intestino. La distensin intestinal acta directa-
mente sobre la pared intestinal:
Sobre las terminaciones nerviosas de Meissner y
Auerbach, que se traducen clnicamente con au-
mento del peristaltismo y que se expresa clni-
camente con dolor abdominal que se presenta en
ondas con periodos de calma, pero esto tiene un lmite
hasta que se presenta un periodo de calma total que se
traduce como leo paraltico secundario.
Sobre el sistema circulatorio: primeramente sobre
las vnulas produciendo retardo en la circulacin, lo
que trae como consecuencia congestin y edema.
Si la distensin contina, se afectan las arteriolas,
lo que trae como consecuencia isquemia, gangre-
na, perforacin, peritonitis, shock y muerte.
Pero en el caso de la obstruccin intestinal tam-
bin existe compromiso de los rganos torcicos
por la elevacin del diafragma. En el pulmn pue-
den existir espasmos reflejos que pueden producir
atelectasia. En el corazn, retardo en la circulacin
de retorno que trae como consecuencia arritmias.
En los miembros inferiores, estasis venosos que
pueden producir trombosis venosas.
En un estadio ms avanzado, las proteasas y pancre-
atasas absorbidas producen desintegracin de los teji-
dos, liberando cuerpos nitrogenados que no atraviesan
el filtro renal, elevando las tasas de urea y creatinina
en la sangre. Al mismo tiempo aumenta el bicarbonato
en el plasma con la prdida de cloro, lo que produce
alcalosis, con alteraciones del centro respiratorio, as se
llega a estadios ms avanzados, en los que se encuentra:
Sndrome general asociado a sndrome humoral.
Toxemia.
Desequilibrio hidroelectroltico.
En este estadio el paciente tiene una fisonoma
especial:
Facies desencajada.
Mirada inexpresiva.
Ojos hundidos.
Gran deshidratacin (signo del pliegue positivo).
Adelgazamiento marcado.
Lengua seca.
Hipotermia.
Respiracin superficial y acelerada.
Extremidades fras.
Piel seca.
Oliguria.
Meteorismo en aumento.
Diagnstico clnico
En la valoracin de los pacientes con sntomas y
signos sugerentes de un sndrome obstructivo se debe,
en primer lugar, confirmar el diagnstico sindrmico
y, en segundo lugar, precisar si se trata de una oclusin
mecnica o de una seudooclusin. En el caso de la oclu-
sin verdadera, algunos datos pueden ayudar a discernir
si se trata de una oclusin alta o baja, completa o incom-
pleta. Un objetivo bsico, aunque no siempre posible,
es identificar la causa, lo que, sin duda, constituye una
valiosa ayuda para orientar el tratamiento especfico.
Los sntomas y signos de una oclusin intestinal me-
cnica dependen del sitio de la obstruccin y si existe o
no compromiso vascular. Los sntomas principales que
definen la presencia de un sndrome oclusivo intestinal
son: dolor abdominal, la distensin, las nuseas y v-
mitos y la no expulsin de heces ni gases por el recto.
Tpicamente, estos sntomas aparecen de forma agu-
da, establecindose el sndrome completo en pocas horas.
El cambio de las caractersticas del dolor, de clico a
continuo, acompaado de fiebre y deterioro del estado
general sugieren la posibilidad de estrangulacin.
Las bridas y adherencias representan la primera
causa del sndrome obstructivo. Son estructuras con-
juntivas dispuestas entre los rganos abdominales y entre
estos y las paredes del abdomen. A veces frgiles y laxas
con gran vascularizacin, otras en forma de cordones
gruesos y rgidos que se localizan preferentemente
entre el mesenterio y el intestino o entre el epipln y
la pared abdominal. Obedecen en un alto porcentaje
a laparotomas y asientan casi exclusivamente en el
yeyuno-leon (por la mayor longitud, mayor motilidad
y menor calibre de esa distensin de asas).
Las hernias de la pared abdominal (complicadas)
representan un alto porcentaje de sndromes oclusivos
aunque en nmero menor del que ofrecen los datos
estadsticos porque al operarse, los cirujanos solo
informan en los registros operatorios los detalles de la
hernia sin hacer mencin a la oclusin que producen.
Constituyen la nica causa de abdomen agudo quirr-
gico cuyo origen est al alcance de la vista del mdico
y no siempre se diagnostica, por no realizar un examen
correcto a estos pacientes.
La supresin de la oclusin intestinal constituye en
muchas ocasiones el problema principal para la vida
del enfermo y la reparacin de la hernia representa
un aspecto secundario. Las primeras manifestaciones
clnicas de esta complicacin aguda lo constituyen el
dolor y la inflamacin en la zona de la pared en que est
situada la hernia. El dolor se puede presentar de forma

sbita despus de un esfuerzo o establecerse de forma
lenta por el aumento de presin en el saco herniario y la
inflamacin de los tejidos contenidos en este. A medida
que la oclusin progresa, aparecen la distensin, los
vmitos y el hipo; al establecerse de forma definitiva
la oclusin, el enfermo presenta constipacin. En las
hernias de Richter donde solo hay un pinzamiento del
asa sin comprometer la luz, puede haber diarrea. El
diagnstico de este sndrome obstructivo se plantea por
el mdico al comprobar una hernia de la pared abdomi-
nal complicada aunque si se trata de una hernia crural,
esta puede pasar inadvertida en pacientes obesos o si
se interpreta por error como una adenopata.
El sndrome obstructivo producido por tumores del
intestino se puede deber, bien a la compresin externa
del asa o a la obturacin. En el intestino delgado, a
pesar de representar el 75 % de la longitud del tracto
digestivo, los sndromes obstructivos tanto por tumores
benignos como malignos son excepcionales. En el in-
testino grueso por el contrario, el sndrome obstructivo
por lesiones malignas es muy frecuente. Las lesiones
asientan por lo general en el colon pelviano y originan la
oclusin porque en su crecimiento circundan el colon
en forma de anillo de servilleta cerrando la luz en
esta parte del sigmoides donde las heces son duras y
compactas. De forma general estos enfermos ofrecen el
antecedente de trastornos funcionales de constipacin o
diarrea, a veces refieren haber presentado enterorragia.
Si los tumores son del colon derecho hay pocos ante-
cedentes de trastornos funcionales de constipacin o
diarrea por las caractersticas lquidas de las heces y la
gran circunferencia del colon derecho.
Si las lesiones asientan en el recto, los enfermos
pueden ofrecer el antecedente de tenesmo y enterorra-
gia. En las oclusiones del colon distal, los enfermos
conservan buen estado general y no hay vmitos si la
vlvula ileocecal es competente.
El diagnstico de un sndrome oclusivo del colon
pelviano se puede sospechar por la edad de los pacien-
tes (entre 50 y 70 aos), la anamnesis (cambios en el
hbito intestinal, heces con sangre), al examen fsico
(distensin abdominal y a veces tumor palpable) y al
tacto (tumor palpable en los procesos del recto).
Los vlvulos del intestino delgado, los del intes-
tino grueso y en los nios sobre todo la invaginacin
intestinal, constituyen procesos abdominales que con
frecuencia relativa producen sndromes obstructivos.
Los vlvulos del intestino delgado son ms frecuentes
que los del intestino grueso, y el segmento que ms se
afecta por los vlvulos es el leon distal. De forma cl-
nica se manifiestan por dolor de gran intensidad que se
Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo 1327
establece sbitamente. El dolor se acompaa de nuseas
y vmitos as como de constipacin cuando queda esta-
blecida la oclusin. El abdomen aparece distendido y se
aprecian a veces ondas peristlticas. A la palpacin se
puede constatar un globo fijo y elstico; a la percusin,
sonoridad o matidez en la regin peri- umbilical, en el
pubis o en los hipocondrios.
Los vlvulos del ciego se producen, por lo general,
siguiendo las manecillas del reloj, desplazndose pri-
mero lateralmente, despus hacia arriba y por ltimo
hacia la izquierda hasta adoptar una situacin paralela
al colon transverso. El cuadro clnico se comporta como
oclusiones bajas del intestino delgado. Los vlvulos del
sigmoides, ocupan el segundo lugar entre todos los vl-
vulos intestinales (intestino delgado: 48,2 %, sigmoides:
31,8 % y colon derecho: 19,8 %). Las manifestaciones
clnicas de la oclusin de sigmoides por vlvulos,
suelen ser menos marcadas que en otras oclusiones.
Anamnesis
Los antecedentes personales del paciente y, en me-
nor medida los familiares, pueden ayudar, asimismo,
al diagnstico etiolgico. Una intervencin quirrgica
muy reciente, de tipo abdominal, cardiaca u ortopdica
apoya fuertemente que se trate de una seudooclusin.
Del mismo modo, la coexistencia de una sepsis, un
trastorno hidroelectroltico o una insuficiencia cardio-
rrespiratoria sugieren una seudoobstruccin aguda. El
encamamiento prolongado, sobre todo en ancianos, es
una causa frecuente de fecalomas, que pueden produ-
cir oclusin intestinal por impactacin, habitualmente
rectal.
Una ciruga intestinal o ginecolgica previa, a
menudo, es la causa de adherencias que se pueden
manifestar en el cuadro clnico, desde unos das a mu-
chos aos despus de la intervencin. Un diagnstico
previo de hernia o de enfermedad de Crohn obliga
igualmente a considerar estas enfermedades como una
posible causa. Algo similar ocurre con el antecedente
de radioterapia abdomino-plvica, incluso muchos aos
antes. La aparicin de episodios oclusivos repetidos
debe hacer pensar en una causa mecnica responsable
de suboclusin intestinal, incluyendo las adherencias
posquirrgicas, la enfermedad de Crohn, la enfermedad
diverticular del colon, las hernias y los vlvulos. Si estas
causas se excluyen, el clnico debe considerar tambin
la posibilidad de una seudoobstruccin intestinal cr-
nica secundaria o idioptica. En estos pacientes, los
periodos intercrticos pueden estar libres de sntomas o
cursar con alteracin del ritmo intestinal y dolor.
1328 Parte IX. Intestino delgado

La anamnesis debe incluir la bsqueda intencio- Tabla.122.1 Causas ms frecuentes de oclusin

nada de antecedentes familiares de cncer colorrectal intestinal
o de otras enfermedades en las que la herencia pueda A. Extrnsecas
desempear un papel etiolgico, especialmente neu- - Hernias
romusculares. - Vlvulos
Adems, el dolor constituye la primera manifesta- - Adherencias
- Masas: abscesos, hematomas y tumores
cin y el sntoma ms frecuente, se debe al aumento del
peristaltismo intestinal por luchar contra el obstculo B. Intrnsecas
y a la distencin de las asas proximales. Se caracteriza - Congnitas
por ser de tipo clico en las obstrucciones simples (con Atresias
duracin de 1 a 3 min) hasta desaparecer para regresar Estenosis congnitas
Divertculo de Meckel
de nuevo; cuando se establece el compromiso vascular - Inflamatorias
el dolor cambia su carcter de tipo clico para hacerse Diverticulitis
continuo. Se localiza en el epigastrio y en el centro del Enfermedad de Crohn
abdomen cuando la obstruccin es del intestino delgado Actnica
y en el hipogastrio cuando la obstruccin es del colon. Neoplsicas
- Intraluminales
A veces tanto en las obstrucciones del intestino Plipos
delgado como en el grueso, el dolor puede aparecer Bezoares
generalizado por el abdomen. Si el obstculo radica en Litiasis
el intestino delgado, el dolor se puede irradiar a la por- Cuerpos extraos
Fecalomas
cin superior de la regin de los hombros y si radica en - Otras
el sigmoides o en el recto, se puede irradiar al perineo. Intususcepcin
En las obstrucciones cuando el obstculo radica en Hematomas
las porciones altas del intestino delgado, los vmitos Endometriosis
suelen ser abundantes desde el principio, acuosos y te-
idos de sangre. Si radica en los segmentos terminales Tabla. 122.2. Causas de leo paralitico
el vmito es tardo, al comienzo se vomita el contenido Causa intraabdominal
gstrico teido con bilis; ms tarde, el contenido del - Laparotoma
yeyuno e leon se vacan en el estmago y desde all son - Traumatismo abdominal
expulsados. Por su contenido en bacilos coli tienen olor - Peritonitis
- Perforacin vscera hueca
ftido. Si la obstruccin es del colon en presencia de
- Patologa retroperitoneal
una vlvula competente, no se deben producir vmitos. - Colecistitis
Se ha dicho distensin abdominal sin vmitos es - Pancreatitis aguda
igual a obstruccin del colon, cuando se establece el - Isquemia intestinal
compromiso vascular los vmitos son ms violentos, - Hemorragia intraperitoneal
copiosos y seguidos.
La oclusin intestinal o leo obstructivo es un cuadro Causa extraabdominal
- Infecciones extraabdominales
clnico caracterizado por la alteracin en la progresin - Sndrome coronario agudo
caudal del contenido intestinal debido a una obstruccin - Ciruga torcica
de su luz originada por una causa mecnica (Tabla. - Fracturas plvicas y de columna vertebral
122.1). La obstruccin puede ser completa, cuando la - Trastornos hidroelectrolticos
imposibilidad para el trnsito intestinal es total; o in- - Uremia
completa -sub oclusin intestinal- cuando el trnsito - Hipotiroidismo
intestinal est dificultado, pero persiste. La estrangula-
Frmacos
cin consiste en la existencia de un compromiso de la - Mrficos
vascularizacin intestinal, ocasionada por la oclusin. - Antiepilpticos
La seudooclusin intestinal, leo paraltico o adin- - Fenotiacidas
mico consiste en un compromiso del trnsito sin una - Antidepresivos tricclicos
causa mecnica que lo justifique atribuyndose, por - Anticolinrgicos
tanto, a una alteracin de la funcin motora del intes-
tino. La causa ms frecuente es la ciruga abdominal
Examen fsico
previa (Tabla122. 2). Es habitual reservar el trmino de La exploracin fsica proporciona informacin pri-
leo paraltico para la seudooclusin intestinal aguda mordial, no solo para establecer un diagnstico sindr-
que afecta globalmente al intestino delgado y al colon. mico y etiolgico, sino para estimar la gravedad. Este

ltimo aspecto puede ser importante para establecer las
prioridades en el tratamiento, en cuanto a la rapidez de
actuacin.
As, la exploracin general permite apreciar la
existencia de deshidratacin, desnutricin, anemia o
ictericia, signos que ayudan a cumplir con los objetivos
mencionados. La anemia debe hacer pensar en la pre-
sencia de un adenocarcinoma intestinal o en cualquier
condicin que curse con prdida de sangre oculta en
las heces o malabsorcin (por ejemplo, linfoma que
complica la evolucin de una enfermedad celaca). La
ictericia debe sugerir la posibilidad de una litiasis biliar
responsable de un leo biliar y la desnutricin en una
enfermedad neoplsica, una enfermedad de Crohn o una
seudoobstruccin intestinal crnica. Algunos signos,
como la presencia de fiebre, taquicardia, sudoracin o
hipotensin, siempre reflejan una situacin de gravedad
debida probablemente a la existencia de una sepsis
secundaria a estrangulacin de un asa intestinal o al
secuestro de lquidos en el tercer espacio, caracterstico
del leo paraltico. Algunas lesiones cutneas (eritema
nudoso, pioderma gangrenoso) facilitan el diagnstico
de enfermedades sistmicas o de una enfermedad in-
flamatoria intestinal que puede ser causa de oclusin
intestinal.
Al examen fsico los enfermos pueden mostrar sig-
nos de gravedad si los vmitos han sido abundantes y
notables signos de deshidratacin.
Al examen fsico tambin hay gran distensin sobre
todo en pacientes con vlvula ileocecal competente.
La distensin es caracterstica, se presenta en forma
asimtrica donde se puede dibujar el asa distendida que
proviniendo de la pelvis se proyecta hacia el abdomen
superior. A la percusin el asa distendida es timpnica.
Al tacto rectal la ampolla se encuentra vaca.
La invaginacin intestinal es ms frecuente en los
nios que en los adultos, el dolor es el sntoma ms
frecuente; las madres refieren que por momentos el
nio se pone plido, encoge las piernas y respira con
gemidos y llanto. Pasado el dolor se siente bien hasta
que aparece una nueva crisis. Hay vmitos, y heces
con moco y sangre. Cuando se trata de invaginaciones
ileocecales se puede palpar un tumor de forma alargada
debajo del lbulo derecho del hgado.
Por ltimo la oclusin vascular mesentrica se
observa fundamentalmente en pacientes viejos y las
oclusiones por leo biliar en enfermos con litiasis ve-
sicular son otras enfermedades capaces de originar un
sndrome obstructivo.
Inspeccin: se pueden apreciar cicatrices abdomi-
nales, aumento de volumen en regin inguinal, crural,
Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo 1329
umbilical, epigstrica, si en las cicatrices se observa
aumento de volumen, asimetra en la cavidad abdomi-
nal, distencin, ondas peristlticas, si el abdomen sigue
los movimientos respiratorios.
Las caractersticas generales del paciente como
palidez cutnea mucosa, subctero que hace sospechar
procesos neoproliferativos, pliegue cutneo, sequedad
de las mucosas, la lengua, valorar el grado de deshidra-
tacin, gradiente trmico, frecuencia cardiaca, tensin
arterial y diuresis.
La inspeccin del abdomen se encuentra una cicatriz
de laparotoma o una hernia complicada de la regin ingui-
nal que justifiquen la obstruccin. La distensin abdominal
se aprecia mejor en pacientes delgados con abdomen
flccido como se ve en las multparas, pero si el enfermo
es obeso o se trata de un hombre con gran desarrollo
muscular de la pared es difcil apreciar la distensin.
En ocasiones, el predominio de la distensin en algu-
na regin abdominal ayuda a establecer el nivel de la
oclusin. Esta distensin en el sndrome obstructivo se
debe a la acumulacin de lquidos y gases por detrs
del obstculo.
Es tpica, por ejemplo, la distensin asimtrica del
abdomen en el vlvulo de sigma. Igualmente importante
es la bsqueda de cicatrices de laparotoma previa y
de hernias.
Falta en las obstrucciones altas del intestino delgado
(debido a los vmitos), es moderada y simtrica cuando
el obstculo radica en el colon.
A la inspeccin se pueden evidenciar, adems, ondas
peristlticas.
Auscultacin: se hace la auscultacin minuciosa del
abdomen previo a la palpacin para no modificar las
caractersticas de los ruidos hidroareos del intestino
los cuales deben estar aumentados.
La auscultacin se debe realizar de forma minu-
ciosa, en los cuatro cuadrantes abdominales. Durante
la auscultacin, al inicio de la oclusin mecnica,
aparecen los ruidos aumentados (reflejan el peristal-
tismo de lucha). Es tpica su tonalidad metlica y su
cadencia por salvas coincidiendo con los episodios de
dolor. Si la obstruccin se ha prolongado varios das o
existe estrangulacin con isquemia, peritonitis y necrosis
suele haber silencio abdominal. En el leo paraltico
existe silencio abdominal o disminucin de los ruidos
hidroareos, desde el principio. Sin embargo, en el
sndrome de Ogilvie se pueden detectar ruidos proce-
dentes del intestino delgado, que mantiene su movi-
lidad, en ocasiones incluso incrementada. Cuando la
hiperperistalsia desaparece, se debe sospechar el inicio
del compromiso vascular. En el tacto rectal se puede
1330 Parte IX. Intestino delgado

en ocasiones, alcanzar con el dedo la existencia de un
tumor que explique la oclusin.
Percusin: en el sndrome oclusivo hay un marcado
aumento del timpanismo, puede haber borramiento de la
matidez heptica por interposicin del colon distendido.
A la percusin habr timpanismo por encima de
la oclusin y borramiento de la matidez al percutir el
hgado (por obstruccin del colon distal con vlvula
competente) al interponerse el ngulo heptico del
colon y el segmento proximal del transverso entre la
pared del abdomen y la superficie convexa del lbulo
derecho del hgado (signo de Chilaiditi). Su principal
inters es el diagnstico diferencial con la ascitis.
Palpacin: tanto superficial como profunda hay
cierta resistencia de la pared abdominal acentuada por
la distencin de las asas intestinales, siendo doloroso
en el sitio de la causa de oclusin, se puede palpar
tumoracin, anillos y sacos herniarios irreductibles,
cuando se torna reactivo y aumento de la defensa mus-
cular con reaccin peritoneal se sospecha compromiso
vascular del asa.
La palpacin suele ser negativa cuando la obstruc-
cin es simple, y hay signos de peritonitis -defensa
muscular y dolor a la descompresin (signo de Blum-
berg) que anuncian la presencia de estrangulacin o de
perforacin de una vscera hueca, ambas indicativas
de la necesidad de tratamiento quirrgico urgente an
ms cuando se ha establecido el compromiso vascular
y sobre todo si los grmenes han pasado a la cavidad
abdominal. Hay dolor a la descompresin aunque es
difcil detectar la defensa muscular; en los casos en
que el sndrome obstructivo est determinado por una
invaginacin, puede palparse un tumor.
La palpacin permite detectar hernias inguinoescro-
tales, crurales o masas que pueden corresponder a una
neoplasia, absceso o diverticulitis.
isquemia intestinal debido a la existencia de estrangu-
lacin, se puede detectar aumento de los niveles de
amilasa y otras enzimas presentes en la pared intestinal
(LDH y fosfatasa alcalina). La presencia de anemia hi-
pocroma-microctica puede sugerir neoplasia intestinal.
Los estudios imaginolgicos de urgencia son:
Radiografa simple del abdomen: es esencial para el
diagnstico de la oclusin y seudooclusin intestinal;
puede ayudar en el diagnstico diferencial entre causa
mecnica y dinmica; y puede sugerir la etiologa del
cuadro clnico. Cuando la obstruccin intestinal es
completa, la radiografa simple de abdomen puede ser
suficiente para el diagnstico.
Radiografa simple: de abdomen, de pie, acostado
lateral o Pancoast donde se revelan asas dilatadas en el
intestino delgado (Fig.122.1) formando vlvulas, y en
el grueso haustraciones; niveles hidroareos (Fig.122.2)
cambiantes de posicin en las sucesivas radiografas,
dispuestos de forma horizontal en las oclusiones altas
del intestino delgado y vertical desde la fosa ilaca
derecha hasta el hipocondrio izquierdo, siguiendo la
raz del mesenterio en las bajas. En las oclusiones del
colon se observan, sobre todo en el ciego.

Exmenes complementarios
Su utilidad para el diagnstico etiolgico del leo
es limitada, pero son importantes para valorar la gra-
vedad del cuadro clnico y necesario para programar
adecuadamente el tratamiento, sobre todo la reposicin
hidroelectroltica. En las fases inciales de la enferme-
dad estos estudios suelen ser normales. Sin embargo,
a medida que el proceso avanza se hace patente la
deshidratacin y la hipovolemia secundaria al secuestro
de lquidos. Todo esto se traduce en hemoconcentra-
cin y elevacin del nitrgeno ureico, siendo tambin
frecuentes las alteraciones en los niveles de potasio y Fig.122. 1. Dilatacin gstrica y del intestino delgado en un
del equilibrio cido-bsico secundarias a la presencia paciente con leo biliar. Ntese la presencia de neumobilia
de vmitos y diarrea. La leucocitosis y neutrofilia son y de una imagen radioopaca en la pelvis, correspondiente a
frecuentes, aun en ausencia de infeccin. Si se produce un gran clculo biliar.
 Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo 1331

Otros signos son el edema interasas, la ausencia de

gas en el recto, aerobilia (leo biliar).
En fases ms avanzadas de la oclusin, la luz del
intestino delgado se dilata y las vlvulas conniventes
se hacen patentes. En fases tardas, si existe estrangu-
lacin, el edema de la mucosa y submucosa, asociados
a la necrosis determinan la aparicin de imgenes con
aspecto de impresiones dactilares. La presencia de
aire subdifragmtico en bipedestacin o aire libre en
la cavidad peritoneal en decbito lateral izquierdo es
diagnstico de perforacin intestinal.
En el leo paraltico es caracterstico que la dilata-
cin de las asas afecte o pueda afectar a todo el intestino.
Sin embargo, la presencia de niveles hidroareos hace
difcil su diferenciacin de la oclusin intestinal.
En pacientes con vlvulo intestinal, la imagen ra-
diogrfica, en grano de caf, suele ser suficientemente
expresiva para permitir el diagnstico (Fig.122.3).
Fig.122. 2. Niveles hidroareos en un paciente con oclusin
intestinal.

Fig.122.3. Vlvulo de sigma. La radiografa simple de abdomen muestra el tpico signo del grano de caf. En el campo
operatorio aparece un sigma enormemente distendido con signos de isquemia focal segmentaria.
1332 Parte IX. Intestino delgado
Radiografa de trax: en los pacientes con oclusin
intestinal se debe indicar, adems, una radiografa de
trax. Esta exploracin permite identificar otras patolo-
gas como una neumona que puede ser tanto la causa del
leo como una consecuencia del mismo (por aspiracin).
Adems es til para valorar el estado cardiopulmonar,
previo a una intervencin y facilita la deteccin de aire
libre infradiafragmtico.
Radiografa de colon por enema (para el diagnsti-
co de oclusiones bajas): la diferenciacin entre oclusin
y seudooclusin intestinal no siempre es posible con una
radiografa simple del abdomen, por ello los estudios
radiolgicos con bario o con contraste hidrosoluble
(gastrografn) se pueden utilizar si la valoracin de los
datos clnicos no aclara el diagnstico diferencial y el
estado clnico del paciente lo permite.
La radiografa baritada que con mayor frecuencia
se realiza es la radiografa de colon por enema, en pa-
cientes con dilatacin del colon o del intestino delgado
ms distal, en quienes se duda del carcter obstructivo
o funcional del cuadro clnico. Esta exploracin posee
tambin utilidad teraputica en pacientes, sobre todo
nios, con vlvulo de sigma. Estudio con bario del
intestino delgado: durante la fase aguda es poco til y
no est exento de riesgos. En pacientes con obstruccin
intestinal incompleta de causa desconocida, las pruebas
radiolgicas con bario, como el colon por enema y,
sobre todo, el trnsito intestinal con bario se realizan
tras la resolucin del episodio oclusivo.
Los estudios de trnsito intestinal se deben realizar
con contraste hidrosoluble si existe la posibilidad de
oclusin completa y no se debe administrar bario si se
sospecha la existencia de estrangulacin o perforacin
intestinal. No obstante los estudios con contraste se
deben hacer con cuidado, siempre despus del estudio
radiolgico simple y si no hay signos de irritacin peri-
toneal que permite identificar las patologas siguientes:
Neoplasia de colon: detencin de la columna bari-
tada en forma de carcomido de ratn.
Vlvulo de sigmoides: detencin de la columna
baritada en llama de vela. Invaginacin colni-
ca: detencin de la columna baritada en forma de
cliz o muelas de cangrejo.
Radiografa de abdomen con ingestin de contraste
hidrosoluble o bario diluido (trnsito intestinal).
Siempre despus del estudio radiolgico simple y
en ausencia de signos de irritacin peritoneal.
Retardo en la evacuacin gstrica si hay estrangu-
lacin.
Otras pruebas complementarias
Ecografa del abdomen suele ser poco til dada la
interferencia que supone el incremento de gas abdo-
minal; sin embargo, en casos seleccionados, como en
pacientes con una masa abdominal, puede resultar de
alguna utilidad diagnstica.
Tomografa axial computarizada puede aportar
informacin relevante en pacientes con leo. Permite
valorar el retroperitoneo, el sistema urinario y la pelvis,
posibilitando la deteccin de patologa que pudiera
tener relacin con el cuadro oclusivo. Esta prueba
permite valorar la existencia y caractersticas de masas
abdominales, as como el grosor de la pared intestinal,
los cambios de calibre entre asas proximales y distales,
o si stas presentan una dilatacin difusa y uniforme.
Angiografa mesentrica (o la propia tomografa
axial computarizada con tcnica de multicorte) pueden
ser necesarias si se sospecha una isquemia intestinal.
En estos casos, la presencia de un leo establecido es
una seal inequvoca de gangrena.
Colonoscopia: es la prueba diagnstica ms eficaz
para valorar la existencia de lesiones en el colon. Ade-
ms permite realizar una descompresin teraputica
del colon, cuando la descompresin farmacolgica
(neostigmina) no ha dado buenos resultados
En pacientes con sospecha de seudoobstruccin
intestinal crnica idioptica, la manometra intestinal
y la biopsia intestinal con estudios especiales del teji-
do muscular y nervioso pueden ser de valiosa ayuda
para establecer un diagnstico etiolgico (neuropata
o miopata visceral).
Puncin abdominal: la paracentesis abdominal
puede ser valiosa cuando es positiva para lquidos san-
guinolentos y, por tanto, sugestiva de estrangulacin.
Laparoscopia y videolaparoscopia y laparotoma
exploradora: diagnsticas y teraputicas.
Evaluacin del paciente con sospecha clnica
de obstruccin intestinal
En el diagnstico de una obstruccin intestinal, el
mdico se debe plantear las interrogantes siguientes:
Hay obstruccin?
Es mecnica o dinmica? (o vascular).
Si es mecnica, es estrangulante o no?
A qu altura est situada?
La obstruccin mecnica se sospecha por el dolor en
forma de clicos, los vmitos, la distensin abdominal
y la constipacin (Tabla 122.3).
 Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo 1333

Tabla 122.3. Diferencias entre obstruccin mecni- aguda-sepsis, insuficiencia cardiorrespiratoria, etc., o
ca simple y obstruccin con estrangulacin que presenta un trastorno hidroelectroltico (por ejem-
Obstruccin simple Estrangulacin plo, hipopotasemia). Por el contrario, la instauracin de
un sndrome oclusivo en un paciente no hospitalizado,
Dolor en forma de clicos Dolor continuo sin patologa asociada de inters, debe sugerir una
Taquicardia, hipotensin oclusin mecnica como son:
Pulso, tensin arterial
normales o aumentada leon paraltico.
Fiebre Dilatacin gstrica aguda.
Temperaturas normales al
leon espstico.
inicio
Polipnea
leon de origen vascular (oclusin vascular mesen-
Respiracin normal
trica).
Ruidos hidroareos de Silencio abdominal
Sndrome de Ogilvie.
lucha Megacolon.
Lactico deshidrogenasa Seudobstruccin intestinal crnica (cuadros crni-
Creatinifosfoquinosa
cos).
Leucocitosis,
creatinfosfoquinasa Afecciones de la musculatura lisa intestinal.
elevada Endocrinas (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,
Shock frecuente diabetes mellitus, feocromocitomas).
Contractura, reaccin Neurolgicas (Parkinson, Chagas, etc.)
peritoneal y masa palpable Farmacolgicas (fenotiazinas, antidepresivos tri-
Ausencia de vlvulas cclicos, bloqueadores ganglionares, clonidina).
conniventes en la Otras: bypass yeyuno ileal, diverticulosis del
radiografa simple en zona yeyuno, psicosis, catrticos.
con aumento de la densidad Quiste de ovario torcido.
que no cambia de posicin
en exmenes sucesivos Embarazo ectpico roto.
Salpingitis aguda.
Apendicitis aguda (anciano).
El mdico no debe esperar a que aparezcan los Pancreatitis aguda.
signos clsicos de la estrangulacin. Es ms seguro Colecistitis aguda.
suponer que puede haber compromiso vascular en el lcera perforada.
paciente y proceder de acuerdo a esto. Diverticulitis aguda de sigmoides.
Clico heptico.
Diagnstico diferencial Clico nefrtico.
Algunos aspectos clnicos pueden diferenciar la Clico saturnino.
oclusin de la seudooclusin, aunque esto no siempre Gastroenteritis aguda.
es posible. En la oclusin mecnica, el dolor es tpica- Esprue.
mente clico, muy intenso, reflejando el peristaltismo Tabes dorsal.
de lucha que, en la primera fase del cuadro, pretende Porfiria aguda.
vencer la obstruccin. La distensin y los vmitos Sicklemia.
son de intensidad variable, en funcin del nivel de la
obstruccin (vase ms adelante) y el cierre intestinal Algunos datos clnicos ayudan a establecer el nivel
puede tardar en instaurarse, dado que con frecuencia de la obstruccin, en el caso de una oclusin mec-
tiene lugar primero la expulsin del contenido intestinal nica, y discernir, a su vez, si se trata de una oclusin
distal al punto de la oclusin. En la seudooclusin, el incompleta.
dolor suele ser menos intenso, ms generalizado y de Todo esto puede ser de valiosa ayuda para orientar
carcter constante y no clico, ya que se produce por la el diagnstico etiolgico y tomar decisiones acerca del
distensin de las asas; la distensin abdominal y los v- momento ms apropiado para indicar la ciruga. En las
mitos suelen ser marcados, as como el cierre intestinal. oclusiones ms altas, por ejemplo, la distensin abdo-
Habitualmente, la seudooclusin aguda aparece en un minal es menor y las nuseas y vmitos ms intensos
paciente ingresado, que ha sido intervenido reciente- que en las ms bajas (leon o colon). La existencia
mente o que padece una patologa grave de instauracin de vmitos fecaloideos indica oclusin baja. En los
1334 Parte IX. Intestino delgado
pacientes con oclusin incompleta, el cuadro clnico
caracterstico se suele resolver de forma espontnea una
vez transcurridas unas horas desde el inicio. En estos
casos, es tpico que el paciente presente un despeo
diarreico que precede al alivio del dolor y la distensin
abdominal.
Complicaciones
B roncoaspiracin.
D esequilibrio hidroelectroltico (deshidratacin,
hipocloremia, hiponatremia).
Desequilibrio cido-bsico (alcalosis metablica,
acidosis metablica).
Gangrena del segmento comprometido.
Sndrome de la necrosis hemorrgica extensa (cuando
el vlvulo o el segmento herniado es considerable).
Perforacin.
Peritonitis generalizada.
Sndrome compartimental abdominal.
Shock: hipovolemia, toxina y bacterias.
Disfuncin mltiple de rganos. Uso de sustancias en la cavidad peritoneal para
Insuficiencia renal aguda.
Coagulacin intravascular diseminada.
Muerte: una vez establecida la obstruccin intesti-
nal mecnica, evoluciona hacia la muerte si no se
trata e interceptan los efectos que esta produce.
Tratamiento
El tratamiento de la oclusin intestinal debe ser
mdico-quirrgico. Sus objetivos generales son co-
rregir las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico
y cido-bsico que pudieran existir; evitar o tratar las
complicaciones spticas; eludir el obstculo que obs-
truye el intestino y, en definitiva, recuperar la motilidad
intestinal.
Mdico (tratamiento preoperatorio):
Ingreso.
Reposo fsico.
Suspensin de la va oral.
Pasar sonda naso gstrico y aspirar repetidas veces.
Las sondas largas son poco utilizadas en la prctica
debido a que son difciles de pasar, lo que puede
llevar mucho tiempo y demorar el acto quirrgico.
Sin embargo, se deben usar en el leo paraltico y
en el leo mecnico durante el postoperatorio in-
mediato.
Hidratacin parenteral para el aporte adecuado de
agua, electrlitos y caloras.
Pasar sonda vesical para medir gasto urinario.
Corregir los desequilibrios cido-bsicos.
T ransfusin de hemoderivados (plasma, etc.).
Antibiticos: En todos los casos y desde el preope-
ratorio, sobre todo si hay estrangulacin.
Oxigenoterapia.
Tratamiento adecuado del shock si est presente.
Atencin debida a trastornos preexistentes como:
enfermedades cardiovasculares, respiratorias, dia-
betes mellitus, etc.
Profilctico: prevencin de adherencias y bridas
posoperatorias.
Relacionadas con la tcnica operatoria:
Buen campo operatorio.
Tcnica quirrgica depurada.
Evitar ligaduras en masa.
Evitar la contaminacin de la cavidad peritoneal.
Evitar la excesiva manipulacin del intestino.
Evitar soluciones irritantes o calientes.
Hemostasia cuidadosa.
Suturar los defectos mesentricos y epiploicos.
Peritonizar las superficies cruentas.
evitar la oclusin recidivante por adherencias y
bridas.
Aceite mineral.
Heparina.
Dextrn de bajo peso molecular.
Estreptoquinasa.
Antihistamnicos junto con cortico esteroides.
Oxgeno (para separar las asas entre s en el
posoperatorio inmediato).
Mitomicin C (agente alquilante que inhibe la
proliferacin de fibroblastos), etc.
Quirrgico: el tratamiento quirrgico es obligado
en la mayora de pacientes con oclusin intestinal
completa. Ante un diagnstico de certeza, la ciruga
debe realizarse lo antes posible, una vez controladas las
alteraciones de volumen plasmtico, electrolticas y del
equilibrio cido-base. Los retrasos innecesarios en la
ciruga incrementan el riesgo de estrangulacin intes-
tinal, que no siempre puede preverse tras la valoracin
del paciente, y la morbimortalidad.
En pacientes con oclusin intestinal incompleta, sue-
le ser posible diferir el tratamiento quirrgico hasta que
las pruebas complementarias proporcionan informacin
concluyente sobre la etiologa y naturaleza del proceso.
Oclusin intestinal mecnica recidivante por adhe-
rencias y bridas: constituyen la causa ms frecuente de
obstruccin intestinal y aparecen tras una laparotoma
previa, como respuesta a materiales extraos (talco,
suturas, contenido intestinal). Aunque se han estudia-

do numerosos mtodos experimentales para tratar de
prevenirlas, la mayora de ellos no han demostrado
ningn beneficio. El tratamiento quirrgico se indica
ante la sospecha de estrangulacin intestinal y cuando
el episodio no se resuelve tras 48-72 h de tratamiento
conservador. Se basa en liberar las asas intestinales
e identificar los segmentos intestinales no viables,
realizando resecciones y anastomosis primarias de los
segmentos isqumicos no recuperables. Los pacientes
con episodios repetidos de oclusin intestinal secun-
daria a bridas pueden ser candidatos a intervenciones
quirrgicas ms complejas, encaminadas a fijar las asas
intestinales.
Tcnica de Noble (plicatura del intestino).
Tcnica de Child (plicatura del mesenterio).
Plicatura interna (con sonda intestinal larga).
Vlvulos: el tratamiento general es la devolvulacin
quirrgica y la reseccin del segmento intestinal afecta-
do, si procede. No obstante, el tratamiento del vlvulo
sigmoideo es inicialmente la devolvulacin mediante
enema opaca o colonoscopia, aunque esta prueba est
contraindicada si existe perforacin o estrangulacin.
En todo momento debe considerarse que la tasa de re-
currencia es del 50 %; por lo que en enfermos con buen
estado de salud se debe programar la ciruga resectiva,
que presenta baja tasa de morbimortalidad y recidivas.
Tratamientos endoluminales:
Extraccin de fecalomas.
Extraccin de cuerpos extraos.
Enema evacuante en la invaginacin intestinal
en lactantes.
Recanalizacin de tumores obstructivos del
colon.
P rtesis auto expandibles (wallstent) como
tratamiento paliativo temporal o definitivo en
obstrucciones colorrectales.
Oclusin intestinal funcional de leon
Clasificacin
Se clasifican en tres tipos:
leo hiperdinmico (mecnico).
leo paraltico, adinmico o neurognico.
leo esptico.
leo hiperdinmico (mecnico): se produce cuan-
do existe un verdadero obstculo en la luz intestinal,
ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen
luminal, intramural o por comprensin extraluminal
(afecciones de rganos vecinos).
Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo 1335
leo paraltico o adinmico: es un trmino que se
aplica a toda distensin intestinal, lentificacin o deten-
cin del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa
demostrable de obstruccin mecnica. Desde el punto
de vista anatmico, el leo puede comprometer todo
el tracto digestivo o puede estar limitado al estmago
(gastroparesia, atona gstrica), a una regin segmen-
taria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona
del colon (obstruccin segmentaria aguda del colon) o
a todo el colon y recto (megacolon). El leo funcional
puede seguir a una anestesia general y a operaciones
abdominales (leo posoperatorio).
En la relacin con estas diferencias anotadas, el trmino
del leo, debe ser utilizado con sentido descriptivo agregando
los adjetivos que mejor definan la situacin clnica en estudio.
La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito
se altera por ausencia del peristaltismo (es decir la falta de
poder de contraccin).
Adems la gran distensin de las asas da lugar a
que stas se acoden, lo cual agrega otro factor ms a
la obstruccin.
leo espstico: la dificultad al trnsito normal intes-
tinal es producida por el espasmo intestinal. Rara vez
se observa en forma pura, es decir sin causa aparente,
salvo el factor neurognico provocador del espasmo,
por irritacin nerviosa y transmitida por la va refleja.
Murphy cita el caso clsico del clico de plomo y
relata una observacin y los vmitos persistentes le
hacen practicar una laparotoma. Se encontr con una
porcin de intestino delgado, de unos 40 cm de lon-
gitud fino, blanco y duro que ms pareca un proceso
cicatricial, lo suficientemente quebradizo y resistente
como para romperse.
Por debajo y por arriba de la lesin, el intestino era
normal.
Murphy se haba preparado para realizar la recesin
del segmento intestinal, lo tena envuelto en una com-
presa caliente y de pronto la vscera recobra su tamao,
forma y tono normal. Fue la nica vez que tuvo la
oportunidad de ver la manifestacin espstica intestinal
provocada por el saturnismo (clico de plomo).
Tambin se describen leos espsticos en la intoxi-
cacin por leche y helados.
Etiologa
El intestino delgado es el sitio de obstruccin en
aproximadamente el 80 % de los casos y el intestino
grueso en el aproximadamente el 20 % de los casos.
leo paraltico: en el 70 % de los casos se debe a
una peritonitis primaria o secundaria, en las lesiones de
mdula espinal, en los procesos retroperitoneales y tras-
1336 Parte IX. Intestino delgado
tornos metablicos (hipopotasemia e hipoproteinemia).
leo espstico o mecnico: debido a causas locales
de la luz como cuerpos extraos, comidas irritantes,
lceras; de causa refleja como los traumas abdominales
y otros procesos como tumores cerebrales, histeria. Se
observa sobre todo en colon descendente y sigmoides
desde un pequeo anillo constrictor hasta todo el colon.
El segmento espstico es de consistencia dura y se ve
en personas nerviosas.
leon paraltico:
Radiografa abdominal simple: distensin de asas delga-
das y gruesas. leo espstico o mecnico (Fig. 122. 4).
Radiografa abdominal simple: si existe oclusin
de intestino delgado baja: asas delgadas distendi-
das, edema interasas, vlvulas conniventes se ven
como pila de monedas (Fig.122.5).
Fig.120.4. Radiografa simple del abdomen en posicin
de pie en un paciente con una oclusin del intestino del-
gado Vase los niveles hidroareos, que aparecen en las
radiografas en posicin vertical y las vlvulas conniventes
caractersticas del intestino delgado
Fig. 120.5. Trnsito intestinal: asa dilatada y aunque el pa-
ciente se ha mantenido defecando, se observa que tiene una
obstruccin intestinal en el leo.
Tratamiento
La evolucin del leo paraltico depende principal-
mente de la naturaleza de la enfermedad que lo produce
y de su curso evolutivo. En este punto, es esencial la
identificacin y correccin precoz de cualquier factor
implicado en su patogenia.
Se precisan determinaciones de laboratorio repetidas
para detectar y tratar las alteraciones del equilibrio hi-
droelectroltico y cido base, que pudieran ser causa o
la consecuencia del leo. En ocasiones, especialmente en
casos de insuficiencia prerrenal, la reposicin hemodinmi-
ca hace aconsejable el ingreso del paciente en una unidad
de cuidados intensivos con el objeto de garantizar una
adecuada monitorizacin. Aunque es habitual realizar una
descompresin intestinal mediante aspiracin nasogstrica,
hasta el momento actual no se ha demostrado que este re-
curso teraputico sea til para mejorar la evolucin del
cuadro clnico. Sin embargo, en pacientes con nuseas
y vmitos significativos, el uso apropiado de la aspi-
racin nasogstrica puede aliviar la sintomatologa del
paciente y evitar complicaciones como la aspiracin
pulmonar.
Mortalidad:
Se ha logrado disminuir la mortalidad a menos del
10 % de los casos aproximadamente, cifra bastante
alta en la actualidad, a pesar de los avances que se
mencionan:
Con el mejor conocimiento de la fisiopatologa.
Con el progreso de los mtodos diagnsticos: radiolo-
ga, ecografa, tomografa axial computarizada, etc.
Con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas qui-
rrgicas.
Con la evolucin de los elementos auxiliares de
toda intervencin quirrgica: anestesia, transfusio-
nes sanguneas, uso de cristaloides, etc.
Con el uso de las sondas de intubacin intestinal.
Con la evaluacin de la antibioticoterapia.
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Captulo 123
SEUDOBSTRUCCIN INTESTINAL CRNICA
Dr.C. Agustn Meinardo Mulet Prez
La seudobstruccin intestinal crnica es un tras-
torno de la motilidad intestinal que se define como el
conjunto de manifestaciones clnicas recidivantes que
sugieren una obstruccin intestinal por un obstculo
mecnico en la luz intestinal sin que este exista, pues
en realidad obedece a un fracaso en la propulsin in-
testinal, en sentido proximal-distal, por una actividad
desorganizada de la contractilidad intestinal o un fallo
de esta, debido a causas musculares o nerviosas, tanto
primarias como secundarias, a mesenquimopatas y
causas mixtas o desconocidas.
Aunque de forma bsica es una afeccin del intes-
tino delgado puede existir participacin de ms de una
regin del aparato gastrointestinal. Incluso, en algunos
casos, pueden tener manifestaciones extraintestinales.
Definiciones necesarias
El trmino y las clasificaciones relacionadas con
la seudobstruccin intestinal crnica han originado,
en ocasiones, confusiones conceptuales por lo que es
necesario precisar algunas definiciones.
El trmino leo o leus, del griego eiles que significa
clico violento, ha devenido segn se apellide en sig-
nificados diversos pero por lo general se identifica con
el leo adinmico o paraltico. Sin embargo Hamilton
Bailey en su clsico libro de Semiologa quirrgica con-
sidera que el trmino deriva de leon pues la mayora de
las veces esta alteracin comienza en el leon, trmino
que procede del griego eileon que significa retorcerse
y que corresponde a la tercera y ltima porcin del
intestino delgado.
Si bien tanto el leo adinmico o paraltico como
la seudobstruccin son sndromes de dismotilidad in-
testinal y comparten algunas caractersticas clnicas y
radiolgicas, en ausencia de una oclusin mecnica, no
son sinnimos. Su empleo como sinnimos ha trado
como consecuencia una considerable confusin.
El trmino leo o leo adinmico o paraltico deno-
mina a un sndrome de dismotilidad intestinal dado,
en estricto sentido, por la incapacidad aguda para el
trnsito del contenido del intestino delgado debido a
una transitoria disfuncin nerviosa o muscular de este
rgano. El leo con frecuencia se manifiesta por un
sbito e intenso dolor, distensin abdominal y vmitos
pero finalmente se resuelve por completo.
El trmino seudobstruccin corresponde a un sndro-
me de dismotilidad intestinal crnico y recidivante dado
por un trastorno neuromuscular que puede involucrar
solo el intestino delgado o solo el colon o en formas
combinadas como intestino y estmago, o intestino,
estmago y colon. En su inicio se puede manifestar
de forma aguda o desarrollarse de manera insidiosa.
Como plantea Foxx-Orenstein, para aadir confusin al
evento de un leo paraltico agudo se puede superponer
a una seudobstruccin crnica ya establecida.
La seudobstruccin colnica aguda, que como
bien puntualiza Foxx-Orenstein, el trmino parece ser
internamente contradictorio, ocurre con frecuencia en
pacientes adultos mayores con enfermedades subya-
centes severas que pueden ser las responsables de lo
agudo de la situacin. Este sndrome presenta una alta
frecuencia de complicaciones en especial perforacin
e isquemia. Por sus peculiaridades es tratado en otro
captulo de este libro (vase captulo 141 Seudobs-
truccin colnica aguda)
Clasificacin
La seudobstruccin intestinal crnica es un raro
sndrome de dismotilidad intestinal que como se
expresa en el concepto se caracteriza por sntomas y
signos recurrentes y sugestivos de obstruccin intestinal
mecnica en ausencia de esta. Afecciones congnitas y
enfermedades sistmicas pueden causar este sndrome.
El trmino idioptico se aplica cuando no se identifica ni
una causa congnita ni una secundaria a trastornos sis-

tmicos pero tambin se ha hecho sinnimo de primario
(el emplear como sinnimos primario con idioptico ha
trado cierta confusin dado que significa tanto origen
primitivo como desconocido. Lo primario es lo primero
en aparecer. El trmino idioptico deriva de idio, forma
prefija del griego idios, que significa propio, especial
y de pathos, enfermedad. Denomina a una enfermedad
tanto de origen desconocido como primitivo). De este
modo cuando la enfermedad primaria parece ser del
propio intestino se usa el trmino de seudobstruccin
intestinal idioptica crnica.
De acuerdo con el sitio primario de la afeccin que
la origina la seudobstruccin intestinal se divide en:
Primaria.
Secundaria.
Segn su etiologa pueden ser de:
C ausas musculares: miopatas viscerales primarias
y secundarias.
Causas nerviosas: neuropatas viscerales primarias
o secundarias.
Por afeccin de las clulas intersticiales de Cajal:
mesenquimopatas.
Causas mixtas o superpuestas: neuropatas con ca-
ractersticas de miopatas o neuropatas ms me-
senquimopatas.
Las neuropatas y las miopatas pueden ser adems
familiares o espordicas as como difusas o segmenta-
rias. Se originan por:
Causa no precisada.
Segn la extensin o localizacin del proceso mor-
boso la seudobstruccin intestinal crnica puede
manifestarse como:
Forma predominante del intestino delgado.
Formas localizadas: megaduodeno. Seudoobs-
truccin colnica.
Segn su forma de presentacin:
Crnica con crisis recidivantes de agudizacin.
Aguda (forma especial: seudobstruccin colni-
ca aguda o sndrome de Ogilvie).
Etiologa
La seudoobstruccin crnica intestinal es una
afeccin poco frecuente que comprende un grupo
heterogneo de sndromes caracterizados por una mo-
tilidad inefectiva debido a afeccin severa del sistema
neuromuscular del tracto gastrointestinal. Puede ocurrir
en asociacin con enfermedades sistmicas del aparato
endocrino, del sistema nervioso, en afecciones del tejido
conectivo o en procesos malignos, pero cuando la cau-
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1339
sa no se encuentra se denomina idioptica. La forma
idioptica puede ser diagnosticada en etapas tempranas
de la vida, cuando es debida a una causa gentica, o en
la adultez cuando se puede considerar la probabilidad
de un origen viral.
Las formas primarias congnitas pueden ser fami-
liares o espordicas, las que a su vez pueden ser por
neuropatas o miopatas o secundarias (Tabla 123.1).
Esto incluye: enfermedades del sistema nervioso entrico
con o sin participacin del sistema nervioso extrnseco
(como es el caso de esclerosis mltiple, enfermedad de
Parkinson, amiloidosis, y trastornos paraneoplsicos);
enfermedades del musculo liso intestinal como escle-
rodermia y algunos casos de amiloidosis; y afecciones
de la clulas intersticiales de Cajal (mesenquimopatas).
Algunos reportes han sugerido la inflamacin intestinal
que involucra nervios entricos o msculos intestinales
que pueden constituir un subgrupo de pacientes con
seudobstruccin intestinal crnica. Se han reportado
casos de superposicin de neuropata con miopatas y
de estas ltimas con mesenquimopatas.
Las causas de seudobstruccin intestinal crnica son
clasificadas en primarias o secundarias pero en muchos
casos nunca se determina la causa. Incluso cuando
se encuentra la causa con frecuencia es un trastorno
subyacente, potencialmente reversible, que afecta las
vas del sistema nervioso extrnseco o intrnseco o
neuropatas, las clulas intersticiales de Cajal en las
mesenquimopatas o clulas musculares lisas intesti-
nales, en las miopatas. Los cuadros de superposicin
pueden ocurrir de modo que casos de neuropata pueden
presentar caractersticas propias de las miopatas o bien
estar asociados a mesenquimopatas.
Fisiopatologa
La regulacin de la propulsin intestinal es un
proceso complejo en el que interactan la musculatura
lisa intestinal, el plexo mientrico, el sistema nervioso
autnomo y factores hormonales. Si bien en teora
cualquier trastorno de los componentes del mecanis-
mo de la regulacin de la motilidad intestinal pudiera
producir una seudobstruccin intestinal crnica, hasta
ahora estn bien establecidos, tres grandes tipos de tras-
tornos subyacentes, aislados o en combinacin, en este
sndrome: neuropatas, miopatas y mesenquimopatas.
Desde el punto de vista fisiopatolgico el fallo en la
capacidad de propulsin del intestino se puede deber a
una alteracin de la funcin muscular o nerviosa que
terminan como una dismotilidad propulsiva intestinal.
Este trastorno funcional, a su vez, puede obedecer a:
enfermedades congnitas, miopatas y neuropatas, tan-
1340 Captulo IX. Intestino delgado

Tabla 123.1. Principales causas de seudobstruccin intestinal crnica

Primarias Secundarias

- Neuropticas - Ganglionitis mientrica idioptica**

- Congnitas - Afecciones endocrinas, metablicas y trastornos electrolticos: porfirias,
- Espordica diabetes mellitus, hipotiroidismo, disfuncin paratiroidea,
- Enfermedad de Hirschprung* feocromocitoma, hipopotasemia
- Neuropata visceral - Insuficiencia renal crnica
- Familiar - Afecciones inmunes del tejido conectivo: lupus eritematoso sistmico,
- Neuropata visceral familiar: esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis.
Con inclusiones intranucleares (autosmica - Enfermedad del tejido conectivo hereditaria: sndrome de Ehler-Danlos
recesiva) - Enfermedades neurolgicas: tumores del sistema nervioso central,
- Sndrome POLIP(oftalmoplejia, polineuropata, esclerosis mltiple, disautonomias) enfermedad de Von Recklinghausen,
leucoencefalopata, seudobstruccin intestinal) enfermedad de Parkinson
- Disfuncin autonmica familiar - Enfermedades infecciosas: tripanosomiasis (enfermedad de Chagas),
infeccin infeccin por citomegalovirus. Infecciones virales neurotrpicas
Miopticas sistmicas (herpes virus?)
Congnitas - Enfermedades neoplsicas: carcinoma bronquial de clulas pequeas,
Espordica tumor carcinoide, feocromocitoma
- Miopata de vscera hueca no familiar - Otras afecciones intestinales: enfermedad celaca. Diverticulosis del
- Familiar intestino delgado. Gastroenteritis eosinoflica. Enfermedad de Crohn.
- Miopata visceral familiar: - Frmacos: narcticos, anticolinrgicos, antihipertensivos, antidepresivos
Tipo I: autosmica dominante - Enfermedades infiltrativas: amiloidosis (puede a su vez ser primaria o
Tipo II: autosmica recesiva con ptosis palpebral secundaria). Infiltracin linfoide
y oftalmopleja. - Iatrogenia por radioterapia: enteritis por radiacin
Tipo III: autosmica recesiva - Trastornos musculares: distrofias musculares, miotonia, enfermedad
de Duchenne. Distrofia muscular orofarngea. Miopata y cistopata
mitocondrial

* Hay textos y autores que tratan la enfermedad de Hirschprung o megacolon congnito como una entidad aparte, dentro de las grandes
causas de megacolon, y por tanto no lo incluyen dentro de las causas de seudobstruccin intestinal crnica.
** Lo de idioptica se refiere a la ganglionitis mientrica en s.

to familiares como espordicas que afectan de manera
primaria el intestino o a causas secundarias.
Las causas secundarias, en la que el trastorno
gastrointestinal es una consecuencia de un proceso
sistmico, pueden ocurrir por un trastorno en la funcin
muscular o nerviosa o de ambas por alteraciones del
msculo, la inervacin extrnseca o intrnseca entrica
o el mesnquima.
Neuropata visceral
En la neuropata visceral la contractilidad intestinal
se desorganiza como consecuencia de diversos eventos
que pueden alterar cualquiera de las fases, desde el
sistema nervioso central al sistema nervioso entrico,
de la regulacin nerviosa del intestino.
El trastorno neuroptico se expresa por contraccio-
nes eficaces, en el sentido de potencia pero no en el
sentido funcional, pero con un patrn desorganizado
inefectivo para la adecuada propulsin intestinal. La
prdida de coordinacin en las contracciones determina
un retardo anormal en el trnsito intestinal.
Las neuropatas entricas que pueden causar seud-
obstruccin intestinal crnica pueden ser primarias o
secundarias a diversos procesos infecciosos, paraneo-
plsicos o afecciones neurolgicas.
Las neuropatas inflamatorias que originan seudobs-
truccin intestinal crnica se caracterizan por un intenso
infiltrado inflamatorio de linfocitos CD4+ y CD8+ que
son CD3+ y estn confinados al plexo mientrico. Pre-
cisamente el hecho de que los linfocitos CD3+ estn
yuxtapuestos a las neuronas mientricas ofrece la base
de la posible explicacin por la cual la interaccin in-
munolgica afecta la estructura celular ganglionar y su
supervivencia. Las evidencias experimentales indican
que tanto la inflamacin como la actividad inmune,
en el tracto gastrointestinal, han mostrado ejercer una
importante influencia en la morfologa y la funcin del
sistema nervioso entrico.

La evidencia de que pacientes con neuropata
inflamatoria tienen autoanticuerpos anti-neuronales
circulantes, como los anticuerpos antineuronales Hu
(anticuerpos anti-Hu), tambin seala el papel que
desempea el sistema inmunolgico en la disfuncin
neuronal. Resultados previos indican que estos autoan-
ticuerpos pueden modificar la va refleja ascendente,
refleja de la peristalsis in vitro y estimulan la hiperex-
citabilidad neuronal. Muchos pacientes con disfuncin
intestinal secundaria a neuropata visceral paraneoplsi-
ca presentan autoanticuerpos antineuronales circulantes
como los antes mencionados (anticuerpos anti-Hu).
Aunque la etiologa de las neuropatas inflamatorias
permanece indeterminada, la demostracin de ADN
del herpes virus en el plexo mientrico de pacientes
con seudobstruccin intestinal crnica aumenta la
probabilidad de que agentes infecciosos pueden estar
involucrados en la cascada patognica que conduce
al dao inflamatorio del sistema nervioso entrico.
Adems de la ganglionitis linfoctica se ha descrito una
ganglionitis eosinoflica que no parece ser la causa de
prdida o deterioro neuronal as como una ganglionitis
mastoctica. Esta ltima se ha observado en pacientes
con disfuncin intestinal severa y se asocia a reduccin
de la expresin de la sintetasa de xido ntrico sugirien-
do una inervacin inhibitoria deteriorada del sistema
nervioso entrico.
Las neuropatas no inflamatorias o degenerativas
pueden ser familiares o espordicas y ser el resultado de
una disfuncin mitocondrial, alteracin en las seales
de calcio o acumulacin de radicales libre que pueden
conducir, eventualmente, a la degeneracin y prdida de
las neuronas. Los casos espordicos pueden ser prima-
rios o secundarios a un amplio espectro de afecciones
como la diabetes mellitus, la amiloidosis, el mixedema,
toxicidad por frmacos y enteritis actnica. Las formas
severas de neuropata intrnseca intestinal idioptica
han sido asociadas con una expresin disminuida de
la protena codificada por Bcl-2, un gen relacionado
a una de las vas finales intracelulares que conducen
a la apoptosis.
La ms frecuente forma de seudobstruccin intes-
tinal crnica es la enfermedad de Hirschprung cau-
sada por ausencia congnita de plexos intramurales
mediadoras de relajacin (aganglionosis), que lleva al
estrechamiento de un segmento del intestino grueso
que dificulta la progresin del contenido del colon y
de forma secundaria genera dilatacin supraestentica.
La aganglionosis es consecuencia de la detencin de
la migracin caudal de las clulas embrionarias que
forman el plexo mientrico de la cresta neural en la
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1341
embriognesis temprana. Por esto, esta enfermedad se
incluye dentro del grupo de los trastornos denomina-
dos neurocrestopatas. El segmento aganglinico por
lo general no excede los 5 a 15cm de longitud y se
localiza en el recto distal pero en ciertos casos puede
ser ms largo y se extiende al sigmoides o incluso se
puede extender de manera excepcional al colon entero.
Entre las variantes de la enfermedad de Hirschprung
asociadas a la adenomatosis endocrina mltiple y otras
afecciones como hipoganglionosis y displasia intestinal
neuronal y a la neoplasia endocrina mltiple.
La aganglionosis congnita se asocia con otros
trastornos genticos como el sndrome de Down y por
los antes considerado un solo sndrome: el sndrome
de Laurence Moon (retardo mental, retinopata pig-
mentaria, hipogenitalismo y paraplejia espstica) y el
sndrome de Bardet Biedel (retardo mental, retinopata
pigmentaria, obesidad e hipogenitalismo), el sndrome
de Waaedenburg-Shah (WS4) se caracteriza por aso-
ciacin de caractersticas de Waardenburg (despigmen-
tacin con guedejas, albinismo parcial, heterocroma
parcial o total del iris y sordera unilateral o bilateral
por ausencia del rgano de Corti) y ausencia de ganglio
entrico en la parte distal del intestino.
Algunos autores consideran la enfermedad de Hir-
schprung o megacolon congnito como una entidad
aparte y no la incluyen dentro de las causas de la seu-
dobstruccin intestinal crnica aunque de hecho, si se
atienen a la definicin, s lo sea.
Por otra parte, sus particularidades, importancia
y autonoma clnico-patolgica ameritan que le sea
dedicado todo un captulo como entidad, en toda su
extensin, dentro de la gastroenterologa peditrica.
Entre las enfermedades adquiridas que producen
seudobstruccin intestinal crnica es ampliamente co-
nocida la enfermedad de Chagas. En esta enfermedad
las neurotoxinas generadas por Tripanosoma cruzii
tienen un efecto deletreo sobre el sistema nervioso
entrico. Otras infecciones como citomegalovirus
tiene consecuencias similares pero por mecanismos
desconocidos. Trastornos metablicos como la diabetes
mellitus y la porfiria as como enfermedades infiltrativas
(esclerosis sistmica, amiloidosis) pueden conducir
tambin a variantes neuropticas de seudobstruccin
intestinal crnica. Algunos frmacos (antidepresivos,
anticolinrgicos y la vincristina) pueden interferir con
la actividad del plexo mientrico.
Los mecanismos de dao neuronal pueden ser
txicos o inmunes como en pacientes tratados con
buserelin un anlogo de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH) en el cual hay formacin de
1342 Captulo IX. Intestino delgado
anticuerpos anti-GnRH inducida por buserelin que
puede destruir la Gn-RH producidas por las neuronas
del plexo mientrico.
Se conoce poco acerca de los mecanismos que ge-
neran la seudobstruccin en las formas neuropticas de
seudobstruccin intestinal crnica ya sea idioptica o
adquirida. Parece que la falta de la actividad normal del
marcapaso, usualmente generada por las clulas inters-
ticiales de Cajal, puede estar relacionado con la obs-
truccin. Las clulas intersticiales de Cajal se localizan
normalmente entre los ganglios del plexo mientrico
y pueden ser teidas, mediante inmunohistoqumica,
con CD117+ as como con CD34+ las cuales tambin
tien una poblacin de fibroblastos ntimamente aso-
ciado con clulas intersticiales de Cajal. En algunos
pacientes, tanto CD117+ como CD34+, estn ausentes
o severamente reducidos mientras que los controles de
tincin de clulas intersticiales de Cajal son normales y
ms an los fibroblastos CD34+, asociados con clulas
intersticiales de Cajal estn ausentes, en estos casos.
En la agangliosis el segmento aganglinico todava
muestra contracciones fsicas espontneas que contri-
buyen a la seudobstruccin. El mecanismo que genera
estas contracciones miognicas y la generacin de on-
das de Ca (2+), que subyace en las contracciones de los
msculos lisos longitudinal y circular, ha sido estudiado
en un ratn modelo de enfermedad de Hirschprung. A
diferencia de lo encontrado en el grupo control, en los
ratones aganglinicos, el complejo motor migratorio
estuvo ausente y las ondas de Ca (2+), entre las dos
capas musculares, descargan asincrnicamente a pesar
del incremento de la velocidad de propagacin, dando
como resultado una asincrona sostenida y espordica
en las descargas de ondas de Ca (2+) entre el msculo
liso longitudinal y el circular.
Neurotransmisores como el xido ntrico pueden
desempear tambin un papel en la generacin de
seudobstruccin. El xido ntrico se sintetiza por la
activacin de la sintetasa de xido ntrico en el plexo
mientrico, en respuesta a la estimulacin nerviosa, y
determina la relajacin del msculo liso. La reduccin
en la expresin de la sintetasa de xido ntrico, asociada
con el deterioro de la produccin local de xido ntri-
co, puede ser responsable de algunos trastornos de la
motilidad incluyendo las enfermedades de Chagas y de
Hirschprung. Por esto es concebible que la denervacin
extrnseca puede regular la expresin de xido ntrico
sintetasa y trae como consecuencia la acentuacin de
la relajacin muscular y una peristalsis alterada.
Mesenquimopatas entricas
Las clulas intersticiales de Cajal son clulas me-
senquimatosas importantes para la actividad de las
ondas lentas elctricas y para las contracciones motoras
gastrointestinales. Las clulas intersticiales de Cajal
fusiformes se distribuyen dentro de la muscularis y las
clulas intersticiales de Cajal en forma de red estn
estrechamente vinculadas con el plexo mientrico
del sistema nervioso entrico. La divisin de clases
distintas, en su morfologa, en diferentes capas de la
musculatura gastrointestinal sugiere que las diferentes
clulas intersticiales de Cajal pueden realizar diversas
funciones en la motilidad intestinal. Se considera, en
la actualidad, que desempean un papel cardinal en la
recepcin y transporte del estmulo tanto inhibitorio
como excitatorio de la neurotransmisin motora ent-
rica. El marcador empleado para su estudio es el c-kit.
Con el empleo de microscopia electrnica se han
observado anormalidades de las clulas intersticiales
de Cajal en pacientes con seudobstruccin intestinal
crnica. Estas incluyen: marcas de una superficie ce-
lular irregular; citoesqueleto y organelas intracelulares
daados y disminucin de la densidad de las clulas
intersticiales de Cajal. Esto ha llevado a plantear que
las clulas intersticiales de Cajal involucradas en
la actividad de marcapaso y la neurotransmisin al
msculo liso pueden contribuir a las alteraciones de la
motilidad intestinal que se manifiesta en pacientes con
seudobstruccin intestinal crnica.
Miopatas entricas
Las variantes miopticas de seudobstruccin in-
testinal crnica han sido estudiadas en profundidad
aunque hay una serie de controversias con respecto a
este grupo heterogneo. La miopata visceral es una
forma de seudobstruccin intestinal crnica caracteri-
zada por degeneracin vacuolar, atrofia y fibrosis de la
capa muscular del intestino sin clulas inflamatorias.
La forma familiar ocurre en alrededor del 30 % de los
casos y tiene una transmisin principalmente autos-
mica recesiva.
Los defectos del ADN mitocondrial, as como los
trastornos de la beta-oxidacin mitocondrial, pueden
tambin determinar seudobstruccin intestinal asociada
o no a miopata esqueltica y neuropata, en algunos
casos. Los defectos en las protenas mitocondriales
como la protena trifuncional mitocondrial, un complejo
enzimtico catalizador de los ltimos tres pasos en el
clulas intersticiales de Cajal, la beta-oxidacin, causa

seudobstruccin intestinal por activacin de las vas de
oxidacin de los cidos grasos extramitocondriales, con
generacin excesiva de especies reactivas de oxgeno
y conduciendo a una miopata visceral.
La biopsia de msculo, en casos as, muestran los
miocitos lisos intestinales con protrusiones bulbosas
con la mitocondria lateralizada. La histoqumica puede
mostrar una disminucin de la reactividad de la citocro-
mo-oxidasa y una acentuada reduccin de la actividad
de otras enzimas mitocondriales como las oxirreduc-
tasas HDH: Q1 y NADH: O2. Aunque considerados
como factores causantes de seudobstruccin intestinal
crnica mioptica, los trastornos mitocondriales tam-
bin pueden determinar seudobstruccin neuroptica o
al menos, pueden estar asociados con otras malforma-
ciones neuronales intestinales.
Se han encontrado en pacientes con seudobstruccin
crnica una deficiencia de una isocora de la actina
protena del musculo liso, la -actina. Se ha propuesto,
como un marcador biolgico de seudobstruccin intes-
tinal, la ausencia o disminucin de la -actina, aunque
se carecen de estudios controlados.
La deficiencia de la expresin de actina de musculo
liso alfa (siglas en ingls, ASMA) en los msculos lisos
intestinales se asocia con seudobstruccin intestinal
crnica. Nobles y colaboradores encontraron que el
24 % de los pacientes con seudobstruccin intestinal
crnica tenan ausencia parcial o total de ASMA en la
capa muscular circular lisa mientras que se encontra-
ba preservada en los msculos longitudinales de los
pacientes y en los controles.
Otros investigadores tambin han examinado la
hiptesis de que la deficiente expresin de ASMA en el
msculo liso intestinal se asocia de manera especfica
con evidencia clnica de seudobstruccin intestinal
crnica, mediante el empleo de anticuerpos a ASMA,
cadenas pesadas de miosina de msculo liso y desmina.
Estos dos ltimos anticuerpos se comportan de mane-
ra similar, tanto en los pacientes como los controles,
mientras que la expresin de ASMA estaba ausente o
era mnima en todos los pacientes con SIC. Sin embargo
esto tambin sucede en un gran nmero de los controles.
Estos resultados llevan a la conclusin de que no hay
suficiente evidencia para confirmar esa hiptesis.
Por su parte Silk y colaboradores encuentran que el
58 % de los pacientes tenan una deficiencia completa
o parcial del eptopo de alfa-actina en la capa circular
interna del msculo liso intestinal. De acuerdo con
estos resultados se considera esta deficiencia como un
biomarcador de la enfermedad ms que como una causa
de seudobstruccin intestinal crnica.
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1343
Los trastornos inmunes con muy poca frecuencia
pueden ocasionar seudobstruccin intestinal crnica.
Han sido descritos cerca de 20 casos en asociacin con
lupus eritematoso sistmico y en muy raras ocasiones
la leiomiositis entrica autoinmune puede ocasionar
seudobstruccin intestinal crnica. Parece ser que los
trastornos coexistentes, como la hepatitis autoinmune,
pueden favorecer la expansin de clulas T autorre-
activas a autoantgenos homlogos en la muscularis
propia con fibras musculares lisas degeneradas pero
con preservacin del plexo neuronal mientrico.
La patogenia de la seudobstruccin intestinal cr-
nica, en el caso del lupus eritematoso sistmico, es
poco clara. La vasculitis de los msculos lisos visce-
rales conduce al dao muscular y a la hipomotilidad.
La presencia simultnea de ureterohidronefrosis en
muchos pacientes con seudobstruccin intestinal
crnica relacionada con lupus eritematoso sistmico
y la asociacin con hipomotilidad en otras partes del
tracto gastrointestinal sugiere que la dismotilidad de la
musculatura intestinal puede ser la patologa bsica. Si
esto es causado por una miopata primaria, neuropata,
vasculitis, o anticuerpos dirigidos contra el musculo
liso de la pared intestinal permanece lejos de estar
totalmente definido.
La histopatologa, de acuerdo con los resultados de
biopsia o autopsia, muestra cambios fibrticos y atro-
fia de la capa muscular, con disminucin del nmero
de las clulas musculares lisas, e infiltrado celular de
tipo inflamatorio asociado con depsitos fibrinoides
indicativos de vasculitis.
Respecto a la seudobstruccin intestinal crnica
relacionada con la infeccin viral, De Giorgio y cola-
boradores (2010) en una interesante revisin del tema
dirigen la atencin hacia la hiptesis de que algunas
infecciones virales neurotrpicas sistmicas pueden
afectar el sistema nervioso entrico, y por consiguien-
te alterar la actividad peristltica normal. Los datos
disponibles por los autores fueron centrados, de forma
especfica, en los virus herpticos.
Diagnstico clnico
Un diagnostico precoz de la seudobstruccin intesti-
nal crnica es muy importante para evitar la realizacin
de reiteradas e innecesarias laparotomas. La seudobs-
truccin intestinal crnica ms que una enfermedad es,
como se ha aclarado desde un inicio, un gran sndrome
que se manifiesta de manera insidiosa con episodios
agudos intermitentes durante su evolucin.
Su presentacin clnica es variable pero de manera
caracterstica se expresa con sntomas gastrointestinales
1344 Captulo IX. Intestino delgado
que se van tornando, progresivamente, en incapaci-
tantes. Estos pueden persistir incluso en los periodos
entre los episodios agudos que dificultan una adecuada
nutricin por va oral y el mantenimiento de un peso
adecuado. Esto ocasiona para el paciente una pobre
calidad de vida.
Es importante para el mdico de asistencia, en este
caso especializado, tener siempre presente esta posi-
bilidad diagnstica para poder sospecharlo cuando las
circunstancias clnicas del paciente lo sugieran. Esta
conducta podra disminuir las potenciales complica-
ciones as como procedimientos quirrgicos con alto
riesgo inherente.
En general los aspectos y propsitos del diagnstico
en lneas generales, sin dejar de usar el mtodo clnico,
son:
Exclusin con la ayuda de las tcnicas imagino-
lgicas necesarias (radiologa convencional, tomo-
grafa axial computarizada, resonancia magntica)
y endoscpicas (altas y bajas) segn se requiera, de
la existencia de una afeccin obstructiva estructu-
ral mecnica (diagnstico positivo y diferencial del
sndrome).
Corroborar que se trata de un trastorno motor in-
testinal y con el recurso de la manometra, y si es
menester la biopsia, precisar si la disfuncin moto-
ra es mioptica o neuroptica (diagnstico fisiopa-
tolgico del sndrome).
Diagnstico topogrfico del sndrome: se refiere a
la determinacin de la extensin del trastorno den-
tro y fuera del tubo digestivo.
Determinar, con el apoyo de los exmenes comple-
mentarios (incluyendo la analtica y la histopato-
loga) la contratacin de la hiptesis clnica, si la
disfuncin motora es idioptica (primaria) o secun-
daria (diagnstico etiolgico del sndrome es decir
el diagnstico nosolgico diferencial y positivo).
Manifestaciones clnicas
Antecedentes: intervenciones quirrgicas abdomi-
nales previas, motivadas por cuadro clnico sugerente
de oclusin intestinal mecnica, en las que no se hallan
lesiones obstructivas. Antecedentes patolgicos fami-
liares compatibles o relacionados con esta afeccin.
Sntomas: los pacientes pueden referir antecedentes
de prdida de peso y padecer desde hace un tiempo
variable, que puede ir de das a meses antes de que el
diagnstico sea sospechado o confirmado, de distensin
abdominal, dolor, vrtigos, fatiga, nuseas y vmitos.
Aunque el inicio es generalmente insidioso con snto-
mas gastrointestinales como los mencionados, puede
surgir de forma brusca en personas aparentemente sanas
con una crisis semejante a una suboclusin. El dolor
abdominal es de dos clases. Uno est en relacin pro-
porcional con la magnitud de la distensin abdominal
e incluso desaparece apenas esta ltima disminuye.
Mientras que el otro dolor parece ser consecuencia
de los espasmos de la musculatura lisa intestinal o de
hiperalgesia visceral por lo que no est asociado a la
distensin abdominal.
Tanto el dolor como la distensin pueden ser de tipo
casi continuo o intermitentes separados por periodos de
mejora clnica. Las manifestaciones clnicas tpicas de
la seudobstruccin intestinal crnica se caracterizan por
episodios de dolor abdominal, distensin abdominal
e incapacidad para defecar, los flatos pueden no estar
suprimidos por completo, con o sin vmitos, semejando
una suboclusin mecnica.
Entre los episodios de agudizacin tipo suboclusiva,
raras veces el paciente permanece asintomtico y casi
siempre se queja de sntomas digestivos sugerentes
de retardo en el trnsito proximal o distal del tracto
gastrointestinal.
Pueden presentarse diarreas e incluso esteatorrea,
sobre todo en los casos con participacin predominante
del intestino delgado, debido a la superposicin de un
sndrome de asa ciega o de sobrecrecimiento bacte-
riano. Por su parte cuando el colon est involucrado
de forma preponderante entonces el paciente presenta
constipacin marcada, megacolon o ambos. Cuando
hay participacin tanto de intestino delgado como de
intestino grueso las manifestaciones clnicas pueden ser
de manera cclica alternando diarrea con constipacin,
en dependencia del mayor o menor protagonismo de
un intestino u otro.
Los vmitos con frecuencia son de contenido ali-
mentario ingerido, hasta 12 h antes de producirse. En
ocasiones pueden ser francamente fecaloideo.
Si hay participacin gstrica se origina gastropa-
resia con el cortejo sintomtico que la caracteriza.
Dado que muchos pacientes pueden tener compromiso
esofgico en el proceso morboso si bien pueden estar
asintomticos pueden sufrir de disfagia, dolor torcico,
regurgitaciones de alimentos, reflujo gastroesofgico y
pirosis. Las neuropatas viscerales se pueden manifestar
con sntomas que asemejan a los de una acalasia o un
espasmo difuso esofgico.
La prdida de peso, ya sealada, est vinculada
con la disminucin de la ingestin, debido al dolor
abdominal y la distensin abdominal que la limita, y
con la exacerbacin de los sntomas que la ingestin de
alimentos le provoca por lo cual tienden a evitarla con la

periodicidad adecuada. Adems la reduccin ponderal
est relacionada con la malabsorcin que pueden sufrir
estos pacientes.
Se pueden presentar sntomas depresivos y ansiosos
secundarios a la disminucin de la calidad de vida ori-
ginado por los incapacitantes sntomas digestivos. Con
frecuencia estos pacientes presentan sntomas urinarios
por lo general asociados a evidencias de distensin del
tracto urinario.
Signos fsicos: se puede observar la prdida de
peso en el paciente y constatarse con el empleo de la
bscula as como signos de deficiencia nutricional que
pueden llegar a la caquexia. No obstante en pacientes
en los cuales el trastorno est limitado al colon y al
intestino delgado distal el peso corporal puede estar
relativamente conservado.
En el examen fsico del abdomen lo ms llamativo
es la distensin abdominal la que puede estar origina-
da por la participacin del colon, el intestino delgado
e incluso el estmago. La magnitud de la distensin
puede ir desde ligera hasta semejar el vientre de una
gestante con 9 meses de embarazo, lo cual depende de
la naturaleza y extensin de la afeccin subyacente.
A la auscultacin los ruidos hidroareos, estn
disminuidos o ausentes. La disminucin o la ausen-
cia de ruidos intestinales y la prdida progresiva de
los movimientos intestinales son los ms frecuentes
signos fsicos en los pacientes con seudobstruccin
intestinal crnica. Los sntomas de los pacientes se
incrementan en los 4 a 7 das previos al comienzo y el
reconocimiento de esta afeccin. Pueden ser audibles,
aun sin el uso del estetoscopio, los ruidos de chapoteo
por meteorismo, cuando el paciente se moviliza, as
como los borborigmos de tono alto.
Los pacientes con compromiso intestinal mayorita-
rio presentan, por lo comn, meteorismo localizado en
la regin media del abdomen mientras que los pacientes
con participacin gstrica importante pueden tener
meteorismo en el cuadrante superior izquierdo. A la
percusin por lo general hay hipertimpanismo y a la
palpacin se pueden percibir asas intestinales contra-
yndose y empujando contra la pared abdominal que
pueden incluso ser observadas.
En las crisis de agudizacin puede presentarse el
sndrome de Koenig *o del tumor fantasma que si
bien la mayora de las veces se produce en obstruc-
ciones mecnicas tambin se puede observar en tras-
tornos motores del intestino delgado. Segn Cossio y
colaboradores, el sndrome de Koenig* o del tumor
fantasma* (este sndrome original fue descrito por
Kenig en 1892 que lo reporta en pacientes con una
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1345
lesin tuberculosa localizada en la vlvula ileocecal que
originaba ah, trastornos funcionales y posibles cuadros
suboclusivos. Caracterizado clnicamente por diarreas
que alternan con constipacin; dolor abdominal recu-
rrente de tipo clico, meteorismo, borborigmos en fosa
ilaca derecha. Se puede palpar o no una tumoracin
en el cuadrante interior derecho), est constituido por
5 componentes, a saber:
Tumor de inicio sbito (segmento gstrico o intes-
tinal dilatado) visible y palpable.
Movimientos digestivos a ese nivel que pueden ser
movimientos peristlticos y la contraccin tnica
en masa. Cuando los movimientos peristlticos
son de origen gstrico se observan en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen como una ondula-
cin que se dirige, de manera rpida, de arriba hacia
abajo y de izquierda a derecha; es la llamada agitacin
peristltica de Kussmaul. Si la causa est en el intes-
tino delgado estos movimientos se localizan, con
mayor frecuencia, en la zona centro abdominal y
se caracterizan por ser raudos, intensos y rotato-
rios. En el caso del colon son en forma de ondas y
ms lentos. Con respecto a la contraccin tnica
en masa, cuando es del estmago, se observa en el
epigastrio, ms a la izquierda que a la derecha (sig-
no del endurecimiento intermitente de Cruveilhier.
En el caso de la contraccin tnica en masa del in-
testino, esta se puede localizar en cualquier parte
del abdomen en correspondencia con la proyeccin
topogrfica del segmento entrico que la produce
(signo de la distensin rgida intestinal o rigor de
la literatura mdica italiana, que significa rigidez
de corta duracin).
Dolor clico en el sitio del obstculo.
Vmitos que pueden faltar o ser escasos.
Existencia transitoria. La desaparicin del tumor
y del dolor se acompaa de produccin de ruidos
hidroareos.
En todo paciente, con un trastorno de la motilidad
intestinal, siempre se debe realizar un tacto rectal para
no dejar de detectar, si existiese, la presencia de un feca-
loma, un tumor, un cuerpo extrao o sangre en el recto.
Debe examinarse, de manera minuciosa, el sistema
nervioso y el perifrico en la bsqueda de signos de
enfermedad as como realizar pruebas para explorar
el sistema nervioso autnomo cuando sea pertinente.
Los pacientes pueden tener signos fsicos neurolgicos
positivos as como de enfermedades sistmicas como
esclerosis en placas, amiloidosis o mixedema.
La participacin del sistema genitourinario puede
ser sospechada por la presencia de una vejiga urinaria
1346 Captulo IX. Intestino delgado
palpable. La megavejiga est con frecuencia vinculada
con la seudobstruccin intestinal crnica y su presencia,
aun en ausencia de manifestaciones clnico-radiolgi-
cas, debe alertar al mdico de asistencia de la posibili-
dad de una seudobstruccin intestinal crnica, ya que
se han encontrado hipoganglionosis de la submucosa
y del plexo mientrico en las biopsias del recto.
Exmenes complementarios
El hemograma completo puede mostrar anemia con
macrocitosis en el estudio de lmina perifrica como
consecuencia de malnutricin y del sobrecrecimiento
bacteriano. Los niveles de vitamina B12 estn reducidos
cuando existe malabsorcin. El desequilibrio electrol-
tico es frecuente en los pacientes con seudobstruccin
intestinal crnica. Se debe realizar anlisis de heces
fecales con la finalidad de detectar un sobrecrecimiento
bacteriano intestinal si hay sospecha de esteatorrea por
un sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
En pacientes diabticos la glucemia puede estar ele-
vada. En los pacientes con hipotiroidismo las cantidades
de las hormonas tiroideas (TSH; T3, T4) pueden revelar
las alteraciones correspondientes. En caso de hipopara-
tiroidismo se puede encontrar una hipocalcemia.
En las enfermedades del tejido conectivo se pue-
de determinar la presencia de anticuerpos nucleares
positivos mientras que en los pacientes con distrofia
muscular puede estar elevada la creatinfosfoquinasa y
sus isoenzimas aunque tambin se pueden encontrar en
casos de cistopata mitocondrial. En esta ltima entidad
son pruebas importantes para su pesquisa, adems de la
creatinfosfoquinasa, el lactato y el piruvato en sangre
(por la acidosis), las aminotransferasas (por el dao
muscular) y la fosforilasa timidina de leucocitos.
En casos de pacientes con una presentacin aguda
de los sntomas, si estn disponibles, es recomendable
la realizacin de anticuerpos nucleares antineuronales
(ANNA) as como los anticuerpos anti-Hu y anti-CV22
para excluir una causa paraneoplsica de seudobs-
,
truccin.
Si el paciente procede o ha vivido en Amrica
Central o en Suramrica es importante la realizacin
de estudios de hemaglutinacin y fijacin del comple-
mento para corroborar o por el contrario desechar la
posibilidad diagnstica de una enfermedad de Chagas.
Estudios imaginolgicos: la radiografa simple
de abdomen es muy til. Puede revelar la distensin
gaseosa de las reas afectadas por la dismotilidad. La
dilatacin es mayor en los casos en que la seudobstruc-
cin est asociada a una miopata que cuando lo es a una
neuropata. Durante los episodios agudos la radiologa
pone en evidencia la existencia de asas intestinales
dilatadas y niveles hidroareos.
Enteroclisis: puede ser de utilidad tanto para excluir
una obstruccin mecnica as como para detectar una
lesin del intestino delgado.
La exploracin tomogrfica junto a una enteroclisis
permite obtener vistas tanto externas como internas de
la pared intestinal. Tanto la tomografa axial computari-
zada como la resonancia magntica son fundamentales
recursos diagnsticos para la bsqueda de lesiones que
ocasionan compresin intestinal. La angiografa con
resonancia magntica, a su vez, es capaz de identificar
anomalas vasculares congnitas o adquiridas que pue-
dan originar disturbios intestinales.
En los pacientes con sntomas urinarios se les debe
realizar un urograma excretor.
El empleo de marcadores radiopacos de polietileno
que se eliminan junto con el contenido del colon es un
medio efectivo para medir el trnsito intestinal en su
totalidad. Luego de la administracin de una dosis nica
del marcador radiopaco y con la realizacin de radio-
grafas simples de abdomen, en una secuencia diaria,
se puede seguir el trayecto de aquel. Pero este proce-
dimiento tiene el inconveniente de someter al paciente
a un exceso de radiaciones. Metcalf y colaboradores
simplifican el mtodo mediante la administracin de
24 marcadores por da, a una misma hora (de forma
arbitraria las 9 a.m.) durante 3 das. Al cuarto da a la misma
hora, es decir a las 9 a.m., se le realiza una sola radiogra-
fa simple de abdomen. De manera que si el trnsito esta
acelerado puede ocasionar que todos los marcadores
hayan sido eliminados por las heces antes de obtener la
radiografa al cuarto da. Por el contrario en un trnsito
enlentecido los 72 marcadores pueden estar presentes en
la radiografa simple de abdomen. En esa circunstancia
una radiografa evolutiva al sptimo da puede ofrecer
ms datos para su completa evaluacin.
Estudios endoscpicos y toma de biopsias: la endos-
copia digestiva superior se emplea para excluir cual-
quier oclusin mecnica de las regiones gastroduodenal
o gastroyeyunal, segn sea el caso, en pacientes con
manifestaciones de un sndrome semejante al pilrico o
a una obstruccin intestinal alta. Es tambin de utilidad
para obtener por aspiracin contenido intestinal para
cultivo en pacientes con sospecha clnica de sobrecreci-
miento bacteriano. A su vez permite la toma de biopsias
del intestino delgado proximal, tiles para diagnosticar
o excluir una enfermedad celaca.
La colonoscopia adems de su utilidad en el diag-
nstico de causas mecnicas de oclusin o suboclusin
permite la toma de biopsias, de ser necesarias. Una

biopsia de la mucosa rectal o de mayor espesor puede
ser til para el diagnstico de una amiloidosis o de
alteraciones de la muscularis propia o del plexo ner-
vioso en las miopatas y neuropatas respectivamente.
Tambin puede ser usada para descomprimir el colon en
casos que lo requieran (vase captulo de Obstruccin antidepresivos y otros psicofrmacos, antagonistas del
colnica aguda).
Es muy importante conocer que en pacientes con
sospecha clnica tanto la amiloidosis como la neuropata
visceral familiar con inclusiones intranucleares eosin-
filos al igual que las displasias neuronales y las neuro-
patas inflamatorias que afectan el plexo submucoso,
es factible diagnosticar estas enfermedades mediante la
biopsia rectal. Adems la infiltracin linfoide difusa de
la capa muscular, con frecuencia, origina alteraciones
mucosas que hacen posible su diagnstico por biopsia
intestinal peroral. Por supuesto la biopsia de grosor
completo o de tejido intestinal resecado es superior para
la observacin de las capas de musculo liso. Respecto
al plexo mientrico muchas veces el plexo submucoso
rectal no suele reflejar alteraciones a este nivel.
La ecoendoscopia puede ofrecer informacin de inters
sobre las capas musculares del tracto gastrointestinal.
Laparoscopia o laparotoma: cuando no es posible
desechar de manera fiable, mediante los recursos diag-
nsticos imaginolgicos, una afeccin oclusiva o su-
boclusiva mecnica puede ser necesaria la exploracin
laparoscpica (videolaparoscpica) o laparotoma si la
anterior no es factible. Esto no solo permite corroborar
o excluir una posible causa mecnica, adems permite la
toma de biopsias de todo el grosor de la pared intestinal
para anlisis histopatolgico del plexo mientrico y de
las capas musculares. De este modo se puede precisar
mejor la naturaleza de un trastorno motor primario si
este es el caso. En el caso de que sea efectuada una
laparotoma se deben tomar muestras de dos sitios
(proximal y distal) y obtener tejido intestinal tanto del
segmento dilatado como del no dilatado. La mejor ma-
nera de estudiar el plexo mientrico es disponer de un
fragmento resecado de intestino de varios centmetros
de longitud y aplicarle la tcnica de Smith para estudio
neuropatolgico.
Manometra intestinal: si bien la manometra care-
ce de especificidad para diagnosticar una enfermedad
subyacente en un paciente con una seudobstruccin
intestinal crnica, es de gran utilidad, tanto por su
sensibilidad como especificidad, para el diagnstico
del sndrome en s y el proceso fisiopatolgico que lo
sustenta (diagnstico fisiopatolgico del sndrome).
Mediante el empleo de una sonda gastrointestinal
se registra la actividad contrctil gstrica, duodenal y
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1347
yeyunal tanto en ayunas como en el periodo digestivo.
Entre los requisitos para su realizacin estn: que el
paciente se encuentre en ayunas y sin tratamiento con
frmacos que pueden interferir de manera directa o indi-
recta en la motilidad intestinal. Entre estos procinticos,
calcio y en general medicamentos que actan sobre el
sistema nervioso central o perifrico.
Con su realizacin adems del patrn normal se
pueden observar tres tipos de patrones manomtricos
de inters en un paciente con una clnica y radiologa
sugestiva de una seudobstruccin intestinal crnica.
De estos, dos caractersticos de trastornos motores
funcionales subyacentes (mioptico y neuroptico) y
uno de obstruccin mecnica de gran utilidad para el
diagnstico diferencial con las oclusiones mecnicas,
en casos dudosos.
Patrn mioptico: en la miopata hay una disminu-
cin de la capacidad contrctil de la pared intestinal
pero con los mecanismos de control conservados.
Por tanto las contracciones son ordenadas pero de
amplitud disminuida, con presencia del complejo
motor interdigestivos en ayunas y patrn postpran-
dial luego de la ingesta. En sntesis complejo mo-
tor interdigestivos conservado y contracciones de
amplitud disminuidas.
Patrn neuroptico: muestra un cuadro clnico
opuesto al mioptico. Aunque el intestino es capaz
de generar contracciones de amplitud normal exis-
te una desorganizacin de la actividad motora lo
cual genera una dismotilidad. El complejo motor
interdigestivo es aberrante con una anormal fre-
cuencia de migracin y propagacin retrgrada de
la actividad de la denominada fase III entre otras
alteraciones. En resumen muestra actividad con-
trctil conservada pero con patrones desordenados
por disregulacin.
Patrn de obstruccin mecnica: la presencia en el
perodo posprandial de un patrn regular de con-
tracciones con una frecuencia de una cada 1 min,
conocido como patrn ritmo minuto es sugerente
de una suboclusin distal de tipo mecnica. Si bien
no establece el diagnstico hace reconsiderar la po-
sibilidad diagnstica de una suboclusin mecnica
intestinal y emplear todos los recursos diagnsticos
disponibles para corroborarla. Es importante tener
en el pensamiento diagnstico la posibilidad de que
una suboclusin o una oclusin mecnica comple-
ta se superpongan a una seudobstruccin crnica
intestinal. Mximo que con cierta frecuencia estos
1348 Captulo IX. Intestino delgado
pacientes han sido intervenidos en varias ocasiones
previamente y pueden por tanto presentar adheren-
cias posquirrgicas. Estas, como se sabe, pueden
causar una oclusin mecnica parcial o completa.
La manometra rectal es muy valiosa para excluir
o diagnosticar una enfermedad de Hirschprung, en
particular, en pacientes con estreimiento rebelde
al tratamiento y con gran distensin del colon.
Diagnstico histolgico
El estudio histopatolgico de una biopsia transmural
de la pared intestinal puede contribuir a establecer un
diagnstico correcto. Es capaz de revelar anormalidades
patolgicas subyacentes al trastorno neuromuscular.
La histopatologa de la seudobstruccin intestinal
crnica se ha clasificado en tres grandes grupos o ca-
tegoras:
Neuropatas.
Miopatas.
Mesenquimopatas.
Neuropatas: lesin estructural o alteracin fun-
cional del sistema nervioso entrico que pueden ser
degenerativas o inflamatorias. Las degenerativas no
presentan infiltrado inflamatorio mientras que las infla-
matorias se caracterizan por la presencia de un infiltrado
linfocitario y de clulas plasmticas alrededor del plexo
mientrico. Estas pueden manifestar una respuesta hu-
moral con aparicin de anticuerpos antineuronales-Hu
(ANNA1 o Anti-Hu). Su deteccin en el suero de los
pacientes apoya el diagnstico.
Miopatas: se observa fibrosis y marcada vacuoli-
zacin de la capa circular o longitudinal muscular de
la pared intestinal.
Mesenquimopatas: Alteraciones en las clulas de
Cajal.
Formas combinadas: neuropatas, mesenquimo-
patas, y miopatas pueden aparecer combinadas por
ejemplo neuromiopatas o neuromesenquimopatas.
Anormalidades neurodegenerativas entricas y
cambios mediados por actividad inmune pueden ocurrir
en especmenes intestinales de pacientes con seudobs-
truccin intestinal crnica neuroptica. Dos patrones
bsicos se han delimitado de la neuropata visceral
de causas degenerativas espordicas. Uno muestra
una reduccin en el nmero de clulas intramurales
que ocurre en relacin con inflamacin del cuerpo y
las ramificaciones de las clulas nerviosas, junto a un
incremento de las clulas gliales y fragmentacin y
prdida de los axones. En el segundo patrn en ausen-
cia de inflamacin dendrtica o proliferacin glial hay
prdida de la tincin normal que ocurre en grupos de
neuronas entricas.
La tcnica ideada por la neuropatloga Brbara
Smith hace ms de 40 aos sigue siendo de especial
utilidad para el estudio del plexo mientrico y permite
identificar las anomalas de este plexo.
Las neuropatas inflamatorias se caracterizan por un
denso infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos
CD3+, compuestos tanto por CD4+ como CD8+, casi
de modo invariable limitados al plexo mientrico. De
aqu el trmino ganglionitis mientrica linfoctica.
La ganglionitis mientrica se refiere a una neuropata
inflamatoria caracterizada por un infiltrado linfoplas-
mocitario denso del plexo mientrico y una marcada
reduccin en el nmero de los ganglios. La ganglionitis
se asocia con procesos paraneoplsicos, infecciosos o
neurolgicos aunque algunos casos permanecen idiop-
ticos (ganglionitis mientrica idioptica).
Entre algunas de las caractersticas patolgicas que
pueden ocurrir en pacientes con seudobstruccin intes-
tinal crnica se han encontrado: inclusin intranuclear
neuronal, disfuncin mitocondrial, infiltrado inflamato-
rio del plexo mientrico, afeccin de las clulas inters-
ticiales de Cajal, tanto aisladas como algunas veces en
combinacin. La variable asociacin del cuadro clnico
con las caractersticas patolgicas muchas veces hace
difcil que un paciente sea correctamente clasificado y
por ende pueda recibir un tratamiento dirigido hacia el
mecanismo patognico especfico. Puede ser, por ejem-
plo, en el caso de un proceso inflamatorio subyacente la
posibilidad de imponer una teraputica antinflamatoria.
En las mesenquimopatas entricas, entre las
anormalidades de las clulas intersticiales de Cajal
detectadas en pacientes con seudobstruccin intestinal
crnica se incluyen: disminucin de las seudobstruccin
intestinal crnica, prdida de las ramificaciones y dao
del citoesqueleto y las organelas intracelulares. Estas
alteraciones son reveladas por anlisis inmunohistoqu-
mico y microscopia electrnica.
Las tcnicas para identificar con precisin las clulas
intersticiales de Cajal han facilitado la comprensin de
su papel en estado de salud y enfermedad. Proctor y
colaboradores realizaron una investigacin, con el em-
pleo de un kit diagnstico de inmunorreactividad, para
identificar clulas intersticiales de Cajal en pacientes
con seudobstruccin intestinal idioptica crnica. Esos
autores emplean como controles, pacientes que haban
sufrido reseccin quirrgica por trauma o incidental a
otro procedimiento quirrgico as como pacientes con
otras afecciones intestinales incluyendo tanto casos
con obstruccin mecnica como con otros trastornos

de la motilidad, y de seudobstruccin intestinal crnica
secundaria a enfermedades sistmicas conocidas. Las
clulas intersticiales de Cajal son identificadas en todos
los controles as como en los pacientes con obstruccin
intestinal mecnica y en otros trastornos de la motili-
dad pero estaban ausentes en todos los pacientes con
seudobstruccin intestinal idioptica crnica.
En los pacientes con miopatas viscerales primarias
se han observado fibrosis de la musculatura lisa y va-
cuolizacin en las capas musculares longitudinales y
circulares del intestino.
En la distrofia miotnica las clulas musculares lisas
del intestino delgado muestran modificaciones similares
a las encontradas en el msculo esqueltico distrfico.
Se observan edematosas, parcialmente destruidas, dis-
minuidas de tamao y remplazadas por grasa. Con el
empleo de tincin de plata se han encontrado cambios
degenerativos del plexo mientrico del colon en pa-
cientes con megacolon. Esto indica que la dismotilidad
intestinal puede ser originada tanto por el musculo liso
como por disfuncin entrica. No obstante en muchos
pacientes la causa predominante de la dismotilidad
parece ser el dao del msculo liso.
Tanto en la dermatomiositis como en la polimiositis
con seudobstruccin intestinal crnica se observan
atrofia y fibrosis del msculo liso intestinal (miopata
visceral secundaria).
En casos de esclerosis general progresiva el musculo
circular tiende a estar ms afectado que el longitudinal
y, en contraste con la miopata visceral. Las clulas
residuales de msculo liso son de aspecto normal a
pesar de la fibrosis extensa del msculo.
En la amiloidosis la severidad de la dismotilidad
intestinal est correlacionada con la cantidad y la
distribucin del depsito amiloide, protena anormal
fibrilar visible con luz polarizada despus de la tincin
con rojo congo. La sustancia amiloide se deposita len-
tamente entre las fibras musculares y causa una atrofia
por presin de las fibras adyacentes. De forma tal que
eventualmente toda la capa muscular es reemplazada
por amiloide. La infiltracin neuromuscular afecta al
inicio al sistema nervioso intrnseco ocasionando un
trastorno neuroptico. En una etapa ulterior la infiltracin
del tejido de la pared produce un trastorno mioptico. Los
vasos, de forma frecuente, estn afectados por depsitos
amiloides en la subntima y en la adventicia. Muchas veces
hay participacin de la submucosa. Cuando las paredes
de los vasos se tornan engrosadas, su luz se estrecha y
eventualmente se obstruye, origina isquemia, infarto
del tejido y perforacin. La constitucin de la mucosa
permanece conservada hasta que el depsito masivo de
amiloide destruye su estructura.
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1349
La infiltracin linfoide difusa se caracteriza como
bien se expresa por una infiltracin difusa de linfocitos
pequeos mezclados con clulas plasmticas policlo-
nales maduras que reflejan un seudolinfoma ms que
una verdadera neoplasia. Se encuentran afectadas to-
das las capas de la pared intestinal y se asocia con un
dao extenso hasta la submucosa y el plexo nervioso
mientrico.
Finalmente, el diagnostico positivo del sndrome
se basa de manera fundamental en el cuadro clnico
del paciente apoyado por la evidencia radiolgica de
asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos,
luego que se ha excluido, requisito imprescindible,
una obstruccin mecnica intestinal que pudiera ser
encontrada por medio de las investigaciones radiolgi-
cas y endoscpicas (diagnstico positivo y diferencial
del sndrome). Adems de la importancia de excluir
la oclusin mecnica estos estudios junto a la mano-
metra, las pruebas de laboratorio y la histopatologa
ayudan a identificar las posibles causas en las formas
secundarias (diagnstico etiolgico-nosolgico) o el
mecanismo fisiopatolgico subyacente (diagnstico
fisiopatolgico) as como la mayor o menor extensin
del trastorno dentro o fuera del aparato digestivo (diag-
nstico topogrfico).
Diagnstico diferencial
Debe ser realizado con el leo paraltico y con
la oclusin mecnica completa o incompleta en los
casos en fase aguda (para el diagnstico diferencial
de la seudobstruccin colnica aguda ver el captulo
correspondiente).
En los casos crnicos con otros desrdenes de la
motilidad intestinal incluyendo el sndrome de intestino
irritable y la constipacin crnica.
En el caso de la seudobstruccin colnica crnica
cursando con megacolon es necesario hacer el diagns-
tico diferencial con las diversas causas de megacolon.
Para el diagnstico fisiopatolgico del sndrome se
hace una explicacin de forma amplia en la manometra.
Para el diagnstico topogrfico del sndrome se
valora la magnitud de la afectacin digestiva se em-
plean: la manometra esofgica (esfago), el estudio
del vaciamiento gstrico (estmago), la manometra
intestinal (intestino delgado), colon y regin rectoanal
(trnsito colnico y manometra anorrectal).
Respecto a la determinacin de la participacin
extradigestiva se emplean: ecografa renovesical y
estudio urodinmico (aparato urinario), estudios de
funcin autonmica (sistema nervioso autnomo),
electrocardiografa y test de Holter (aparato cardio-
vascular), electromiografa y resonancia magntica
cerebral (sistema nervioso central y perifrico).
1350 Captulo IX. Intestino delgado
Para realizar un diagnstico etiolgico del sndrome
(diagnstico nosolgico positivo y diferencial), cuando
a pesar de la evaluacin diagnstica llevada a cabo
no se logra determinar la causa es necesario obtener
una biopsia del tejido intestinal con el mayor grosor
posible de la pared. Este espcimen debe ser estudiado
con todos los recursos disponibles desde la meticulosa
observacin con el microscopio de luz, el empleo de
inmunohistoqumica y si fuera necesario el anlisis
ultraestructural.
La determinacin de anticuerpos organoespecficos
y no organoespecficos puede ser de utilidad para el
diagnstico de enfermedades sistmicas capaces de
originar un sndrome de seudobstruccin intestinal
crnica. Y en la sospecha de una manifestacin pa-
raneoplsica los anticuerpos antineuronales anti-Hu
pueden orientar el pensamiento diagnstico hasta
neoplasias incluso ocultas hasta el momento de surgir
los sntomas digestivos como el cncer de pulmn a
clulas pequeas.
Pronstico
La seudobstruccin se asocia a menudo con una alta
mortalidad, entre un 15 a un 30 % en muchos casos
debido a un retraso en el diagnstico y a la aparicin
de complicaciones.
Complicaciones
Malnutricin: se origina en pacientes con dismoti-
lidad severa del intestino delgado debido a insuficiente
ingesta de alimentos, vmitos, sobrecrecimiento bac-
teriano, diarrea y malabsorcin. Puede ocurrir anemia
por dficit de hierro, folato y vitamina B12. Las canti-
dades sricas de colesterol, calcio y albmina pueden
estar bajas, en especial, en pacientes con malabsorcin
secundaria a sobrecrecimiento bacteriano. En casos se-
veros, sobre todo en pacientes con disfuncin intestinal
causada por una miopata, la nutricin parenteral a largo
plazo puede ser necesaria para suministrar los nutrientes
suficientes. Los pacientes con sntomas gastrointestina-
les incapacitantes e insuficiencia intestinal irreversible
requieren nutricin parenteral total con frecuencia. Se
denomina insuficiencia intestinal al estado de absor-
cin intestinal reducida de los macronutrientes, agua
y suplementos electrolticos necesarios para mantener
la salud y el crecimiento. Se califica de severa cuando
el paciente requiere el uso de nutricin parenteral, de
los fluidos o ambos y ligera cuando con suplementos
orales y modificaciones dietticas es suficiente.
Trastornos derivados de la nutricin parenteral:
los pacientes en tratamiento con nutricin parenteral
total estn en riesgo de desarrollar complicaciones
como sepsis relacionada con catter, trombosis venosa,
prdida de acceso venoso, insuficiencia heptica, pan-
creatitis y glomerulonefritis. La nutricin parenteral
total a largo plazo se puede complicar con enfermedad
heptica colestsica progresiva que se puede llegar a
hacer irreversible. El inicio de una disfuncin heptica
en un paciente que tiene una insuficiencia intestinal y
est bajo nutricin parenteral total de modo permanente
constituye una indicacin para el trasplante de intestino
ya sea solo o combinado con trasplante heptico.
Sobrecrecimiento bacteriano: tambin conocido
en un sentido ms limitado como sndrome de asa
ciega, es un trastorno relacionado con la proliferacin
de bacterias propias del colon en el intestino delgado.
Aunque algunos pacientes pueden no tener sntomas,
por lo general se caracteriza por esteatorrea, flatulencia,
malestar abdominal, repletura y sntomas de anemia
macroctica, malabsorcin de nutrientes y vitaminas
y prdida de peso. El cultivo cuantitativo directo del
contenido yeyunal es la prueba diagnstica de oro. No
obstante en el contexto clnico habitual la prueba no
invasiva de hidrgeno espirado es empleada con mayor
frecuencia.
Neumatosis qustica intestinal: este raro trastorno se
caracteriza por la presencia de mltiples quistes llenos
de gas en la submucosa y en la serosa del colon. Con
menor frecuencia se observa en el intestino. Se piensa
que el principal mecanismo patognico radica en el
incremento de la produccin de gas por las bacterias
intestinales el cual altera la presin parcial de nitrgeno
en la pared intestinal. La neumatosis qustica intesti-
nal es ms frecuente en pacientes con enfermedades
pulmonares obstructivas crnicas pero tambin puede
ocurrir en pacientes con diabetes mellitus, polimiosi-
tis, lceras gastroduodenales, enfermedad de Crohn y
neoplasias malignas gastrointestinales. En el caso de
la seudobstruccin intestinal crnica la hipofuncin
peristltica intestinal puede conducir a una elevacin
de la presin intraluminal. Esto permite que las bac-
terias productoras de gas invadan la mucosa intestinal
a travs de la ruptura de la integridad de la mucosa,
con la consiguiente formacin de neumoquistes. Esta
complicacin se puede diagnosticar por medio de
la radiologa y de la endoscopia. Los neumoquistes
subserosos, en especial, son propensos a romperse.
Como consecuencia de la ruptura se libera gas libre a
la cavidad peritoneal formando un neumoperitoneo.
Esto hace que sea importante distinguir esta afeccin de
la perforacin intestinal como tal. El neumoperitoneo
originado por la ruptura de los neumoquistes no es una
indicacin, por s mismo, de intervencin quirrgica.

Tratamiento
Las posibilidades teraputicas de la seudobstruccin
intestinal crnica distan mucho de ser satisfactorias
y por lo general son de sostn excepto en las causas
secundarias susceptibles de tratamiento especfico.
Los sntomas digestivos incapacitantes junto a la dis-
funcin del tracto conducen a la prdida de peso y a
la malnutricin con dficit de vitaminas, minerales y
otros nutrientes esenciales. Esta ltima es especialmen-
te severa en pacientes con malabsorcin secundaria a
sobrecrecimiento bacteriano.
Los objetivos del tratamiento deben ser:
Tratamiento especfico de las enfermedades subya-
centes cuando son identificadas y tratables.
Higiene diettica-preventiva de mantenimiento y
recuperacin nutricional.
Tratamiento sintomtico para el alivio y control de
los sntomas.
Regulacin de la motilidad intestinal.
Prevencin y tratamiento de las complicaciones.
Tratamiento especfico de las enfermedades
subyacentes cuando son identificadas y son tratables
D e algunas causas de seudobstruccin intestinal
crnica secundaria como el sobrecargar su intes-
tino ineficiente. Se considera como una til regla
general, para determinar la magnitud del apor-
te calrico que se debe administrar, la de 25 ca-
loras/kg del peso ideal del paciente diariamente.
Los alimentos a consumir deben ser distribuidos
en comidas pequeas, del mismo tamao, con una
frecuencia de 4 a 6 diarias. Es recomendable en el
hipotiroidismo, la diabetes mellitus y la enferme-
dad celaca. El hipotiroidismo debe ser tratado con
las dosis ptimas de hormonas tiroideas as como
se debe lograr el control de la glucemia en caso del
paciente diabtico. La enfermedad celaca requiere
una dieta libre de gluten por completo.
En el caso de que la dismotilidad intestinal est
relacionada con el consumo de ciertos frmacos
estos deben ser suspendidos de inmediato. Otras
causas secundarias no tienen un tratamiento espe-
cfico hasta el momento.
Dirigido a uno de los principales mecanismos pa-
tognicos, aunque no es precisamente especfico
para una enfermedad en particular, es el empleado
en el tratamiento de las neuropatas inflamatorias
basado en el empleo de frmacos inmunosupre-
sores. El diagnstico debe ser sospechado cuando
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1351
hay presencia de anticuerpos circulantes y probados,
si es factible, por medio de un anlisis hstico especia-
lizado. Cuando el diagnstico de ganglionitis entrica
ha sido establecido se indica el uso de glucocorticoi-
des como la prednisolona (60 a 100 mg por da), me-
tilprednisolona (hasta 600 mg al da) o beclometasona
(50g/inhalacin, tres veces al da). Se pueden em-
plear solo o en combinacin con otros tratamientos
inmunosupresores como la azatioprina o la ciclofos-
famida. El tratamiento con esteroides solo o vincu-
lado con otros frmacos inmunosupresores se ha
asociado a una significativa mejora clnica.
Higiene diettica preventiva, de mantenimiento y
recuperacin nutricional: es cardinal prevenir la mal-
nutricin, con una hidratacin y nutricin apropiadas
y si ya existe se trata de forma adecuada. Los sntomas
como: dolor abdominal, repletura, nusea y vmitos en
los pacientes con dismotilidad gastrointestinal con fre-
cuencia se relacionan con la ingestin de alimentos. Por
esto los pacientes tienden a consumir en menor cantidad
y frecuencia en el da los alimentos. Esto, como es ob-
vio, repercute en el estado nutricional del paciente. Para
enfrentar este problema es necesario, como se comenta
en el epgrafe de control de los sntomas, disear toda
una estrategia alrededor de la realizacin de las comidas
con respecto a la cantidad y calidad de los alimentos y
a la frecuencia de su ingestin. Esto puede disminuir
los sntomas as como permitir que el paciente satisfaga
los requerimientos nutritivos.
El paciente con seudobstruccin intestinal crnica
necesita un aporte calrico suficiente evitando a su vez,
utilizar suplementos de vitaminas y minerales. Dado que
el vaciamiento gstrico de los alimentos lquidos es ms
rpido, y es probable que su tiempo por el intestino delgado
sea mejor que con los alimentos slidos, las comidas cons-
tituidas por lquidos o tal vez tambin las conformadas con
slidos emulsificados pueden ser mejor tolerados que una
comida con alimentos slidos. Hay frmulas que tienen en
su composicin los requerimientos diarios de nutrientes y
vitaminas y muchas de estas libres de lactosa. Es preferi-
ble emplear soluciones y frmulas que tengan un menor
contenido calrico, a razn de 1Kcal/mL, pues se toleran
mejor que las hipercalricas. Aunque sea necesario, para
cubrir los requerimientos calricos y nutricionales, emplear
la nutricin parenteral por la ingestin de alimentos por
la va oral se debe continuar de acuerdo con la tolerancia
del paciente.
1352 Captulo IX. Intestino delgado
Tratamiento sintomtico para el alivio y control
de los sntomas
En los pacientes con dismotilidad gastrointestinal
el dolor abdominal, la repletura, las nuseas y los
vmitos se relacionan con la ingestin de alimentos.
Estos sntomas pueden ser disminuidos mediante una
apropiada manipulacin de la cantidad, la calidad (el
tipo de alimentos que la constituyen) y la frecuencia
de las comidas.
En el tratamiento del dolor no deben ser usados por
tiempo prolongado los narcticos pues los pacientes
pueden convertirse en adictos. Los frmacos narcti-
cos pueden originar de forma ulterior trastornos de la
motilidad gastrointestinal. El tramadol, la gabapentina
y el pregabalin se prescriben en ocasiones para el trata-
miento del dolor en los pacientes con seudobstruccin
intestinal crnica pero estos frmacos tambin pueden
retardar el trnsito intestinal.
Existe controversia en la informacin sobre el efecto
sobre el trnsito intestinal en personas saludables y
del ejercido sobre los pacientes con seudobstruccin
intestinal crnica.
El estreimiento es comn en los pacientes pues el
colon tambin tiene participacin del proceso morboso.
Es necesario constatar que estos pacientes realizan sus
deposiciones con cierta periodicidad, sino diaria, al menos
con hasta 2 das entre una deposicin y otra. Es importante
recalcar que la constipacin o estreimiento tiende a incre-
mentar los sntomas de la dismotilidad intestinal. La leche
de magnesia puede ser efectiva en una dosis diaria de 30
a 60 mL, o de 2 tabletas 3 veces al da.
En pacientes que no han defecado durante 3 das
los enemas evacuantes pueden ser tiles para lograr la
evacuacin intestinal. Los laxantes formadores de bolo
deben ser evitados en los pacientes con dismotilidad
intestinal severa, pues con frecuencia exacerban los
sntomas gastrointestinales.
La piridostigmina por va oral (60mg/5mL) a ra-
zn de 1 a 2 cucharaditas 3 veces al da, con gradual
titulacin segn sea necesario, se administra de 10 a
15 min antes de las principales comidas y puede ser
efectivo para disminuir la constipacin y la repletura.
Pero se necesita la realizacin de ensayos clnicos con
este frmaco que permita disponer de ms datos sobre
su efectividad.
Para las nuseas, la repletura y las molestias abdo-
minales dolorosas se puede probar con el empleo de
antiemticos y antiespasmdicos aunque sus beneficios
se pueden mantener por un corto plazo. Es importante
tener presente que algunos medicamentos antiespasm-
dicos retardan la motilidad gastrointestinal.
Regulacin de la motilidad intestinal: se debe tratar
de regular la dismotilidad intestinal para mejorar la
actividad propulsiva. De este modo otra herramienta
teraputica disponible para la reduccin y mejora de
los sntomas radica en actuar sobre la funcin motora
intestinal alterada. Con el empleo de los llamados
procinticos se han reportado resultados alentadores
pero en su mayora se trata de reportes anecdticos y
en general se carece de estudios efectuados con el rigor
necesario para aportar slidas evidencias.
Dentro de los frmacos procinticos que han sido
utilizados para el tratamiento de la seudobstruccin
intestinal crnica se reportan en la literatura el uso de
la eritromicina, la metoclopramida, la domperidona,
la neostigmina y el betanecol.
Otro producto que ha sido empleado, con informes
de estudios a corto plazo es el octetrido, anlogo
sinttico de la somatostatina. De acuerdo con estos
el octetrido estimula la motilidad intestinal, con una
posible disminucin del sobrecrecimiento bacteriano
y mejora los sntomas en pacientes con esclerodermia.
Han sido realizadas otras investigaciones las cuales
confirman la efectividad a largo plazo del empleo de
la combinacin de octetrido con eritromicina en el
tratamiento de la seudobstruccin intestinal crnica.
Aunque algunos datos sealan un retardo parad-
jico del trnsito intestinal, en estado de salud, con la
aplicacin del octetride (50 g por va subcutnea)
este se usa para inducir contracciones semejantes al
complejo motor migratorio, al menos 2 h despus de
la ltima comida o antes de acostarse, para ejercer un
efecto de barrido del residuo del contenido del intestino
delgado hacia el colon y prevenir el sobrecrecimiento
bacteriano.
Tratamiento de la forma aguda
Las crisis con episodios semejantes a las suboclusio-
nes agudas se tratan de forma similar a la obstruccin
mecnica aguda. Se debe suspender la va oral e insertar
una sonda nasogstrica con el propsito de descompri-
mir el tubo digestivo y ayudar al control de las nuseas
y el vmito; en los casos donde sea necesario y posible
se debe emplear una sonda nasoentrica.
Aunque en algunos casos el empleo de sonda rectal
ha mostrado alguna utilidad muchas veces es inefectivo.
No es el caso de la insercin de un tubo de descompre-
sin a travs del colonoscopio o de la realizacin de
una cecostoma el cual debe ser intentado cuando existe
una dilatacin aguda de colon refractaria al tratamiento
(vase captulo de Seudoobstruccin colnica aguda).

Se debe realizar reposicin hidroelectroltica por va
parenteral. Los medicamentos procinticos pueden ser
usados para disminuir la duracin del episodio agudo.
Si la crisis se prolonga o cuando existe una desnutricin
severa se impone emplear la nutricin parenteral total.
En los episodios prolongados tambin es necesario
emplear antibiticos por va intravenosa o antibiticos
por va oral poco absorbibles, para prevenir el sobre-
crecimiento bacteriano. Si se corrobora la presencia de
este ltimo, aunque no se trate de una crisis prolongada,
tambin es menester emplear antibiticos, poco absor-
bibles, por va oral.
Tratamiento quirrgico
En algunos pacientes seleccionados con cuidado,
como los que muestran megaduodeno, la reseccin o
la derivacin del segmento disfuncional puede tener un
buen pronstico. La gastrostoma y la enterostoma pue-
den ser empleadas para reducir la distensin abdominal
y los vmitos. Esto puede ejercer un conveniente efecto
sobre el transporte del contenido intestinal a travs
del tracto digestivo. Debido a que la seudobstruccin
intestinal crnica tiende a ser un trastorno progresivo,
el tratamiento quirrgico puede ocasionar solo un be-
neficio temporal. Por otro lado una ciruga innecesaria
debe ser evitada pues puede originar adherencias con
las posteriores consecuencias negativas.
El trasplante de intestino delgado ha obtenido
reconocimiento como opcin teraputica para los pa-
cientes con insuficiencia intestinal severa irreversible
en quienes la nutricin parenteral total ha fracasado.
Tambin en los que presentan una alta morbilidad y
una pobre calidad de vida a pesar de una nutricin
parenteral ptima.
El trasplante intestinal aislado es menos complejo
desde el punto de vista tcnico que el combinado con
otros rganos. En los casos de enfermedad heptica
asociada a la insuficiencia intestinal se prefiere el tras-
plante intestinal solo debido a que con frecuencia la in-
suficiencia heptica revierte si el trasplante tiene xito.
La teraputica inmunosupresora con el uso de fr-
macos como tracolimus marca un hito en el tratamiento
de pacientes que han sido sometidos a un trasplante por
insuficiencia intestinal. Se han logrado avances en los
esquemas de inmunosupresin para evitar el rechazo
del injerto, con la inclusin de la terapia con anticuerpos
monoclonales como el daclizumab o la timoglobulina.
Esto disminuye los requerimientos inmunosupresivos
y se reduce el riesgo de insuficiencia renal y sepsis.
Tambin se avanza en las tcnicas quirrgicas as como
en el control del injerto mediante ileoendoscopia y
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1353
biopsia intestinal. Esto conduce a mejorar el injerto y
la supervivencia del paciente trasplantado.
Complicaciones
Entre los propsitos del tratamiento adems de la
reduccin de los sntomas digestivos y de la severidad
de la insuficiencia intestinal, est disminuir el riesgo de
las complicaciones. La motilidad alterada del intestino
delgado conduce al sobrecrecimiento bacteriano y a la
malnutricin. De aqu que el empleo de antibiticos
que tienen una pobre absorcin es de eleccin para el
tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano. Los tra-
tamientos en forma de clulas intersticiales de Cajallos
rotatorios con diversos antibiticos como metronidazol
(250 mg), ciprofloxacina (500 mg) y doxiclulas inters-
ticiales de Cajallina pueden disminuir la resistencia de
las bacterias a estos.
Evitar el empleo de excesivos volmenes de solu-
cin salina (9 g de NaCl/L) por va intravenosa puede
prevenir parlisis intestinal prolongada. Los pacientes
con cuadros de seudobstruccin intestinal intermitente
pueden ser tratados con una dieta lquida o pobre en
residuos.
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 Enfermedad inflamatoria crnica PARTE
del intestino X
Captulo 124
ENFERMEDAD DE CROHN
Dr.C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

Existe el consenso de que las enfermedades infla- susceptibilidad gentica, la respuesta inmune y los
matorias crnicas del intestino constituyen un grupo factores ambientales cumplen un papel importante en
heterogneo de patologas que incluyen a la enfermedad su patognesis como se refleja en la figura 124.1.
de Crohn la colitis ulcerosa y la colitis indeterminada,
donde la susceptibilidad a la enfermedad, fenotipo y
respuesta al tratamiento est determinada por la com-
pleja interaccin entre factores genticos y ambientales.
Si bien son entidades poco frecuentes, contribuyen
en forma importante a la patologa colorrectal por su
cronicidad, severidad, evolucin con recadas, compli-
caciones, alta morbilidad quirrgica, limitada eficacia
teraputica mdica, deterioro de la calidad de vida de
quienes la padecen y tener mayor riesgo de desarrollo
de cncer colorrectal.
La colitis ulcerosa fue descrita por primera vez a me-
diados de la dcada de 1800 mientras que la enfermedad
Fig. 124.1. Antgenos microbianos luminal, suceptibilidad
de Crohn es reportada por primera vez ms tarde, en
gentica, respuesta inmune, factores ambientales en la gne-
1932, como ileitis regional. Debido a que la enferme- sis de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica (EIIC).
dad de Crohn puede comprometer al colon y comparte
las manifestaciones clnicas de la colitis ulcerosa, estas
entidades se suelen confundir y diagnosticarse como No obstante, en los ltimos aos se han alcanzado
enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad infla- progresos considerables que han conducido a una
matoria intestinal), aunque son distintas desde el punto redefinicin de las nociones bsicas relativas a los fac-
de vista fisiopatolgico. tores que, en conjunto, dan como resultado las formas
Las manifestaciones clnicas tpicas de las formas principales de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Todos estos progresos en las definiciones actuales
principales de la enfermedad inflamatoria intestinal se
se basan en las observaciones clnicas.
conocen hace muchos aos. Estas son: enfermedad de
Se han realizado muchas investigaciones sobre las
Crohn y colitis ulcerosa.
caractersticas de los genes que controlan la enferme-
La experiencia clnica permite entender las manifes- dad inflamatoria intestinal; han sido en estos donde se
taciones clnicas bsicas, los sntomas y la histologa, centran los primeros estudios realizados. Se ha com-
pero al mismo tiempo, plantea exigencias grandes a probado la importancia de la identificacin de estos
la capacidad de comprender realmente las causas fun- genes porque son los que confieren la susceptibilidad
damentales de estas enfermedades y los mecanismos del individuo a padecer la enfermedad inflamatoria
que determinan cmo los pacientes experimentan los intestinal.
diversos signos y sntomas de la enfermedad inflamato- Todos estos estudios se derivan de hallazgos que
ria intestinal. A pesar de los avances cientfico-tcnicos pueden ser circunstanciales, pero que son el resultado
empleados en la enfermedad inflamatoria intestinal, de la observacin clnica minuciosa realizada durante
su etiologa permanece an desconocida, aunque la muchos aos.
1356 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Durante varias dcadas se ha sabido que la inciden-
cia de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa es
diferente en los distintos lugares del mundo. Tambin se
sabe que la incidencia puede cambiar en el tiempo, lo
que plantea que estas diferencias no son, simplemente,
reflejo de las caractersticas genticas de la poblacin,
aunque, hasta cierto punto, se apoye dicho concepto.
La incidencia y prevalencia ms elevada de la
enfermedad inflamatoria intestinal se observa en las
poblaciones del norte de Europa y Amrica del Norte,
con la cifras ms bajas en Asia continental, donde la
colitis ulcerosa es de lejos la forma ms comn de
inflamacin.
El mundo occidental, con su estilo de vida carac-
terstico, est vinculado a la aparicin de la enfermedad
inflamatoria intestinal, que se asocia con el tabaquismo,
las dietas con elevado contenido de grasa y azcar, los
medicamentos, el estrs y el estado socioeconmico
elevado. La enfermedad inflamatoria intestinal tambin
se ha asociado a la apendicectoma.
En este sentido, se plantea que la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn son trastornos universales presentes
en la sociedad moderna y su frecuencia en los pases desar-
rollados ha ido en aumento desde mediados del siglo xx.
Cuando la enfermedad inflamatoria intestinal es identifica-
da en una poblacin nueva, la colitis ulcerosa precede a la
enfermedad de Crohn y siempre su incidencia es mayor.
Las principales caractersticas morfolgicas que
diferencian la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
se resumen en la tabla 124.1.
Tabla 124.1. Caractersticas morfolgicas que di-
ferencian la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
Recto prcticamente siempre Recto afectado en pocos
afectado pacientes
Posible afectacin colnica Puede localizarse desde boca
hasta ano
Inflamacin continua, difusa Discontinua, segmentara y
y simtrica asimtrica
Limitada a la mucosa Transmural
Estenosis muy poco frecuentes Estenosis frecuentes
Fstulas/enfermedad perianal
muy poco frecuentes Fstulas/enfermedad perianal
muy frecuentes
Situacin actual en Cuba
Desde hace varias dcadas, Cuba comienza a exhi-
bir patrones de salud propios de pases desarrollados,
donde las enfermedades crnicas no transmisibles
empiezan a ocupar un peso importante de la morbimor-
talidad de su poblacin. A pesar de esto se dispone de
escasos datos fiables para establecer comparaciones en
la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
Pocos estudios se repiten en las mismas reas y con
las mismas premisas en iguales poblaciones en tiempos
consecutivos diferentes o con vigilancia a largo plazo.
En muchos casos, las tasas se infieren de forma in-
directa por medio de estudios realizados con registros
de ingresos hospitalarios y estudios de mortalidad; por
lo que se desconoce an la incidencia y prevalencia de
ambas entidades en el pas.
Antes de definir y describir la enfermedad inflamato-
ria intestinal, es importante considerar algunos trminos
para poder entender la entidad, estos son:
Severidad: se refleja por el estado sintomtico del
paciente, y se valora mediante una serie de ndices
clnicos.
Actividad: se mide por el grado y extensin de la
alteracin morfolgica, o de forma alternativa por
el estado nutricional o serolgico del paciente.
Recurrencia: se considera como la reaparicin de
nueva enfermedad (macroscpica), despus de la
reseccin quirrgica curativa.
Recidiva: es la reaparicin de los sntomas despus
de un periodo de inactividad de la enfermedad.
Remisin: se refiere a los pacientes que estn asin-
tomticos o sin secuelas de enfermedad inflamato-
ria intestinal. Adems, incluye pacientes que han
respondido a una intervencin mdica aguda o que
han sido sometidos a ciruga sin una evidencia de
enfermedad residual. Puede ser remisin clnica,
endoscpica, histolgica o ambas.
Refractariedad: hace referencia a la no respuesta al
tratamiento mdico instaurado.
Enfermedad leve a moderada: para pacientes am-
bulatorios que toleran la va oral sin manifestacin de
deshidratacin, toxicidad (fiebre alta, ataque al estado
general), dolor abdominal, masa palpable, obstruccin
o prdida mayor de 10 % del peso corporal.
Enfermedad moderada a severa: para pacientes,
los cuales no han respondido al tratamiento de la
enfermedad de leve a moderada y que presentan
sntomas prominentes como fiebre, significativa
prdida de peso, dolor abdominal, nuseas o vmi-
to intermitente (sin hallazgos obstructivos). Estos
pacientes tambin pueden presentar anemia.
Enfermedad severa y fulminante: este trmino se
refiere a los pacientes en los cuales persisten los
sntomas, a pesar de la introduccin de esteroides,

o pacientes que presentan fiebre alta, vmitos in-
termitentes, evidencia de obstruccin, caquexia o
evidencia de un absceso.
Tambin es til conocer el trmino de corticodepen- ulcerativa cuando son de localizacin colnica.
dencia que se refiere a la recidiva de la enfermedad
tras dos intentos de suspensin de corticoides en un
intervalo de 6 meses o necesidad de 6 a 15 mg de
prednisona al da para mantener la inactividad.
El trmino corticorresistente se refiere a la persis-
tencia de la actividad inflamatoria o ausencia de
mejora clnica tras un tratamiento con 80 mg por
da de prednisona durante 2 meses.
Enfermedad de Crohn
Morgagni en l769, Coombe en l806 y Saunders ha-
blan de enteritis inespecfica. En mayo de l932, Crohn,
Ginzbury y Oppenheimer describen un proceso infla-
matorio de la pared del leon al que denominan ileitis
regional, como una enteritis inespecfica. En l933 y
1934, Harris, Brown, Barger y Weber describen la lo-
calizacin yeyunal y Colp describe la leocolitis, pues
la enfermedad no se detena en la vlvula de Bahuin.
En l936, Ten Kate y Kropveld reportan 3 casos
de fstula enterovesical originadas en un intestino
granulomatoso. En l962, se reconoce la localizacin
en el colon o colitis granulomatosa y posteriormente
Lockhart-Mummerty y Morson sientan las bases del
diagnstico diferencial entre la colitis ulcerosa y en-
fermedad de Crohn de localizacin clica.
Aos ms tarde se describen las localizaciones atpi-
cas de la enfermedad: duodenales (Barbour y Stokes);
gastroduodenales (Anderson) y bucofarngeas (Croft
y Wilkinson). Esta enfermedad tiene varias denomi-
naciones: iletis terminal o regional, enteritis crnica
cicatrizante, crnica ulcerativa, crnica intersticial
o segmentaria, ileocolitis, ileoyeyunitis, granuloma
infectivo, granuloma especfico, seudocncer y enfer-
medad de Crohn.
La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio
crnico de origen desconocido que se caracteriza por
presentar lesiones en cualquier parte del tubo digesti-
vo desde la boca hasta el ano en forma discontinua y
profunda, afectando todo el grosor de la mucosa (trans-
mural), localizada en intestino delgado (en el segmento
ileal) y colon (40 a 55 %), enfermedad anorectal (30 a
40 %), intestino delgado solo (25 a 30 %) y colon solo
(20 a 25 %). Se aprecia en esta forma de enfermedad
inflamatoria intestinal, edema e inflamacin crnica,
que segn la intensidad y la persistencia del proceso
inflamatorio originan fstulas, obstruccin, lesiones
aftosas en la mucosa que al agruparse forman grandes
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1357
lceras de variadas formas y tamao, que alternan
entre estas con mucosa normal. Los abscesos crpticos
pueden estar, pero en menor cuanta que en la colitis
Otra lesin caracterstica pero no patognomni-
ca son los granulomas submucosos no caseificantes
presentes en 60 a 80 % de los casos. Clnicamente, se
expresa con cuadros diarreicos, con crisis a repeticin
que evolucionan en forma crnica, con prdida de peso,
toma del estado general y anemia.
Epidemiologa
La enfermedad de Crohn tiene una incidencia y
prevalencia de 0,03 a 15,6 casos y de 3,6 a 214,0 casos/
100 000/ao, respectivamente, segn reportes interna-
cionales. La enfermedad de Crohn ha presentado en
los ltimos aos una incidencia y prevalencia elevadas,
lo que se ha observado tanto en los pases en vas de
desarrollo, como en los desarrollados.
Esta tendencia se observa en los pases del rea
latinoamericana segn estadsticas recientes.
Esta enfermedad se puede presentar a cualquier
edad, es muy rara antes de los 6 aos de edad, pero por
lo regular aparece en adultos jvenes entre los 20 y 30 aos.
Albert Chacn recopila hasta l964, 51 pacientes
reportados por autores cubanos. Con referencia a la
raza, Robbins encuentra que la frecuencia es muy baja
en los negros, indios americanos e hispanoamericanos
y es 6 veces mayor en los judos.
Beeson y McDermott reportan que es ms frecuente
en judos: 6 veces ms en los varones y 3 veces en las
mujeres. No existe relacin entre la poblacin urbana
y rural, ni con factores socioeconmicos.
En cuanto al predominio de un sexo sobre el otro,
vara segn los autores, reportando igualdad entre
ambos Davis-Christopher y Serrano Snchez, mientras
que Albert Chacn, Sanfey y Gudio Molina reportan
el predominio del sexo femenino sobre el masculino.
Beeson McDermott, Botella Ballesteros, Deschamps,
Harper, Nieto-Martn Bejarano y Quemada Velazco
reportan lo contrario.
Existe cierta predisposicin de los pacientes a desa-
rrollar cncer con esta enfermedad de larga duracin,
tanto en las lesiones del tracto digestivo, especialmente
en las lesiones colnicas, como tambin se han repor-
tado en las fstulas, aunque ha sido bajo el nmero de
casos reportados.
Etiologa
La etiologa de enfermedad de Crohn es descono-
cida, oscura y confusa. Se conocen algunos aspectos
relacionados con la gentica y la autoinmunidad, siendo
1358 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
indudables la existencia de factores genticos, posible-
mente polignicos, dada su frecuente asociacin con la
colitis ulcerosa y la espondilitis anquilosante.
Factores genticos: la sospecha de una susceptibili-
dad gentica contina siendo objeto de controversia en
los ltimos aos y se evidencia por las observaciones
clnicas de la frecuencia con que los miembros de la
familia de un paciente con enfermedad de Crohn pre-
sentan de manera sucesiva la misma enfermedad y la
bsqueda sin xito de un gen causante de la agregacin
familiar.
Patrones de agregacin familiar y frecuencia de la
concordancia entre gemelos homocigticos son ms
marcados en la enfermedad de Crohn (44 a 50 %) vs
colitis ulcerosa (6 a 14 %).
Hasta hace poco, el nico medio de buscar alguna
asociacin gentica era presumir o sospechar que un
determinado gen pudiera participar en una enfermedad
y luego encontrar alguna forma de comprobar si ese
gen determinado se relacionaba con la probabilidad
de enfermedad inflamatoria intestinal. Este enfoque no
da resultado y se reemplaza con otro distinto, que se
conoce como pesquisaje genmico. Se utilizan peque-
os segmentos de ADN, que estn dispersos en todos
los cromosomas, y luego se estudia si dentro de una
familia con enfermedad inflamatoria intestinal, esos
segmentos de ADN contribuyen con la probabilidad de
que los miembros de la familia presenten enfermedad
inflamatoria intestinal.
Este proceso, que se denomina pesquisaje mi-
crocelular, permite identificar en un cromosoma, sin
necesidad de estimar de antemano qu gen es el que se
est buscando. Estos mtodos permiten que en el 2001
se obtuviera el primer xito en la identificacin de un
gen de enfermedad inflamatoria intestinal, identificado
por dos grupos de investigadores. Estos grupos usan un
mtodo para identificar los genes que decodificaban
una protena que, por coincidencia, se haba descrito
recientemente y que se llama Nod-2; en la actualidad
se le nombra tambin: Crd-15. Adems, se conoce que
las diferentes reas de la protena tienen funciones
especficas y, en general, determinan la capacidad que
tiene la protena de regular la respuesta a las bacterias,
una vez que estas han invadido la clula.
Algo muy llamativo es que, con el estudio de genes
alelos, que comienza con el screening microcelular, se
observa que hasta el 20 % de los pacientes con enfer-
medad de Crohn presentan mutaciones que determinan
acortamientos o cambios en un sitio de este gen. Para
ilustrar la magnitud del riesgo que significa portar una
de las formas del gen Nod-2, se evidencia que aunque
sea en un solo alelo, y ms an, al ser homocigoto,
es decir, que los genes provenientes de ambos padres
posean mutaciones, la probabilidad de presentar la
enfermedad de Crohn es 35, y hasta 60, veces mayor.
De todo lo expuesto surge la importancia de este des-
cubrimiento del gen de susceptibilidad en el desarrollo
de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Ms de 10 genes han sido asociados con la enfer-
medad inflamatoria intestinal; como se describe en el
prrafo anterior el primer gen relacionado con la sus-
ceptibilidad de desarrollar una enfermedad de Crohn
fue el gen Nod-2/Crd-15, que codifica una protena
que se expresa en monocitos, macrfagos, clulas
dendrticas, clulas epiteliales y de Paneth. La protena
Crd-15 es importante en el reconocimiento intracelular
de productos bacterianos tipo pptidos glicano lo que
estimula la secrecin de pptidos antimicrobianos inclu-
yendo las -defensinas que protegen a la mucosa de la
invasin microbiana. La expresin de estas defensinas
se encuentra disminuida en pacientes con enfermedad
de Crohn, principalmente en pacientes con mutaciones
del gen Crd-15.
La prevalencia de variantes Crd-15 vara en rangos
de 35 a 45 % y estas variantes se han asociada a enfer-
medad ileal, edad joven al inicio y fenotipo estenosante.
El riesgo de desarrollar una enfermedad de Crohn es
de 2 a 3 veces cuando existe una mutacin pero puede
aumentar de 20 a 40 veces si existen dos mutaciones.
Este vnculo ha sido estudiado de manera minucio-
sa durante los ltimos aos y dice algo acerca de la
enfermedad de Crohn, que durante muchos aos fue
motivo de especulacin: que no todos los casos son
la misma cosa. Si, entre los pacientes con enfermedad
de Crohn, se separan en subgrupos los que tienen en-
fermedad de leon y los que no la tienen; los que han
presentado fstulas o estenosis, y los que no, el vnculo
con Nod-2/Crd-15 es particularmente importante en los
que tienen enfermedad de leon, no de colon, y en los
que han presentado fstula o estenosis. Esto indica que
es necesario seguir investigando y considerar que hay
categoras separadas entre los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal.
Segn estudios recientes, se reporta que a partir de
los prximos aos, habr un conocimiento mayor de
otros genes ms que tambin contribuyen al riesgo de
enfermedad inflamatoria intestinal.
Se ha mencionado que hasta 20 % tienen mutaciones
de Nod-2/Crd-15, pero se ignora lo que pasa con el
80 % restante. Con los mismos mtodos se observan
evidencias de genes relacionados con enfermedad in-
flamatoria intestinal en los cromosomas 1, 3, 7 y 12,
 Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1359

por ejemplo. Lo interesante, es que aqu el vnculo no

se presenta solo con la enfermedad de Crohn, sino con
todas las forma de enfermedad inflamatoria intestinal.
En fin, el crecimiento de consenso acerca de que, segn
el men de localizaciones de estos genes que se here-
den, se determina el riesgo total de tener enfermedad
inflamatoria intestinal y cul es la forma de esta: colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn, con enfermedad de
leon o colnica.
El desarrollo exitoso de modelos genticos de en-
fermedad inflamatoria intestinal descritos, ha ayudado
a la comprensin de la patognesis de esta, poniendo
en evidencia que tanto la desregulacin del sistema
inmune de la mucosa intestinal, como su relacin con
la flora bacteriana del intestino tienen papeles crticos.
El descubrimiento de que las variantes Nod-2/Crd-
15 se asocian con la susceptibilidad a la enfermedad Fig.124.2. Hiptesis de la patognesis de la enfermedad
de Crohn ha abierto una nueva era en el estudio de las inflamatoria intestinal. (1) Un desbalance de la microbiota
bases genticas de la enfermedad inflamatoria intestinal. podra alterar la funcin de la barrera epitelial o un defecto
La respuesta inmune innata frente a productos bac- primario de la barrera (2) permite una translocacin aumen-
terianos es mediada por receptores de reconocimiento. tada de bacterias a travs del epitelio (3) activando el sistema
Entre estos receptores, Nod-2/Crd-15 pertenece a una inmunolgico de la mucosa. Bacterias o los componentes
superfamilia de genes, que participan en el reconoci- de su pared podran ingresar en macrfagos o clulas den-
miento intracelular de patgenos y de sus productos. drticas y unirse a Nod-2/Crd-15 (4). En el caso de muta-
Un hallazgo de reciente descubrimiento en la regin ciones con prdida de funcin, no se produce la activacin
pericentromrica del cromosoma 16 y especficamente adecuada de NFB y la bacteria no puede ser rpidamente
en la posicin 16 Q-12 encuentra un dominio efector eliminada. Una mutacin de protenas que potencialmen-
te puede remover de la clula los productos bacterianos,
denominado Nod2 que tiene como funcin normal
como MDR1, podra ser importante en este punto. Una
activar el factor nuclear NFB, que es el responsable
respuesta insuficiente ocurre si los sensores de bacterias en
de reconocer los liposacridos bacterianos. Cuando ese la membrana celular, como TLR4, estn mutados (5). Otra
dominio es deficiente en la mutacin Nod-2/Crd-15, posibilidad es la relacionada con la mutacin de NFB (6)
se crea un estado de respuesta anormal que influye de lo que provoca una reduccin en la expresin de protenas
forma aparente en la patognesis de la enfermedad. Se que promueven la translocacin de factores de transcripcin
trata de un proceso complejo en el cual la mutacin e inhiben o retardan una respuesta inmediata. Si el estmulo
gentica resulta en una hiperreactividad probable del no puede ser eliminado rpidamente, las clulas dendrticas
sistema inmune que ataca por equivocacin a las clulas son activadas e interactan con clulas Th1. La expresin de
intestinales causando la enfermedad. molculas coestimulatorias, que normalmente se encuentra
Nod-2/Crd-15 induce la seal intracelular que invo- inhibida, induce la proliferacin de clulas T (7) mediante
lucra al factor nuclear B, NFB. Mutaciones de este la secrecin de citoquinas estimuladoras de respuestas Th1,
gen se han detectado en 15 a 20 % de pacientes con EC, como IL-12, IL-23 o IL-18 que compensan la respuesta in-
las cuales se asocian fuertemente con una activacin mune innata alterada. Una actividad insuficiente de clulas T
alterada de NFB. regulatorias (8) podra contribuir a una actividad de tipo Th1
prolongada que provoca un cuadro de inflamacin crnica.
En fin las mutaciones del gen de Nod-2/Crd-15,
Esto sugiere que una menor capacidad de activar a NFB, en
est asociado con la localizacin de susceptibilidad a
respuesta a bacterias intestinales, puede estar involucrado en
enfermedad inflamatoria intestinal en el cromosoma 16 y la patognesis de enfermedad de Crohn
proporciona un enfoque diferente en el diagnstico de
estas patologas, lo cual se explica en la figura 124.2.

Otras variantes genticas identificadas El gen OCTN1 est localizado en la regin q31 del
El avance acelerado en las tcnicas de biologa mo- cromosoma 5, la cual codifica para un canal de cationes.
lecular ha permitido tambin la identificacin de otras Aunque la relacin entre las variantes genticas del gen
variantes genticas como OCTN1 y DLG5. OCTN1 y las alteraciones bioqumicas de este canal
1360 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
parecen claras, su rol en la patogenia y evolucin de
la enfermedad inflamatoria intestinal permanece an
incierto.
Junto con Nod-2/Crd-15, existen vas innatas adicio-
nales a travs de las cuales las bacterias patognicas y
comensales pueden interactuar directamente con clulas
de la mucosa intestinal.
El receptor de tipo Toll 4 (Toll like receptor 4, TLR4)
forma parte importante de este sistema inmune innato,
al reconocer la porcin del lpido A del lipopolisacri-
do de las bacterias gramnegativas. La estimulacin de
TLR4 conduce tambin a la activacin del NFB, con
la subsecuente induccin de genes pro-inflamatorios en
respuesta a bacterias gramnegativas entricas. Durante
episodios de inflamacin intestinal, los TLR4 se expre-
san principalmente en las clulas epiteliales intestinales,
macrfagos, y clulas dendrticas.
TLR4 promueve la produccin de IL12p40 que
est estrechamente asociada a enterocolitis en modelos
murinos. Los posibles mecanismos propuestos de hi-
po-respuesta a antgenos bacterianos, son relevantes en
un subgrupo de pacientes con EC, que presentan alguna
mutacin en estos receptores que reconocen patgenos.
En un futuro, la importancia prctica de estas
determinaciones se refleja en la posibilidad de hacer el
diagnstico. Como se sabe, incluso con los amplios cono-
cimientos que hay en cuanto a las manifestaciones clnicas
de la enfermedad de Crohn, en ciertos pacientes resulta
imposible determinar si tienen enfermedad de Crohn o
colitis ulcerosa, es la llamada colitis indeterminada (vase
captulo 126, Colitis indeterminada).
Hay expectativas y evidencias de que estos genes
que se han identificado, sirvan como marcadores
diagnsticos tiles que se agregan a la constelacin
de elementos que se usan en la actualidad para llegar
a un diagnstico.
El conocimiento ms completo de estos primeros
genes descritos permite subclasificar la enfermedad y,
en ltimo trmino, informar a los familiares del enfermo
acerca de su propio riesgo, aun cuando estn sanos,
en particular pensando en las personas jvenes de esa
familia. Y aunque todava no est claro, se espera que
la identificacin de genes tambin d una idea respecto
a cules medicamentos utilizar mejor.
Otros hechos reportados desde el punto de vista
gentico es la existencia de una deficiencia gentica-
mente determinada de eritrocitos y de deshidrogenasa
glucosa-6-fosfato intestinal como prueba de una vulne-
rabilidad de los tejidos en la enfermedad del intestino
delgado o colon, pero faltan las pruebas decisivas.
Existen anticuerpos hemoaglutinantes a las protenas
de la leche de vaca en esta enfermedad, as como en
personas normales, en la colitis ulcerosa, en nios con
enfermedad celaca y en enfermedades respiratorias
crnicas.
Tambin se han invocado las teoras infecciosa
(bacteriana, viral, mictica), gentica, inmunolgica,
linftica, traumtica, los defectos metablicos here-
ditarios, las anomalas congnitas predisponentes, el
desequilibrio entre la actividad nerviosa simptica y
parasimptica o la causa psicosomtica. Varios de estos
factores pueden intervenir solos o asociados.
Factores ambientales: diversos factores ambientales
se invocan como agentes etiolgicos en la enfermedad
inflamatoria intestinal, como el tabaquismo, la dieta, la
apendicectoma y el consumo de anticonceptivos orales
y de antinflamatorios no+ esteroideos.
Tabaquismo: el cigarro protege contra el desa-
rrollo de colitis ulcerosa mientras que empeora
la enfermedad de Crohn. Esto se puede explicar
por el efecto que tiene el cigarro sobre el intesti-
no delgado y grueso. En la enfermedad de Crohn
la disfuncin de los macrfagos y las alteraciones
en la fagocitosis juegan un papel importante. En
fumadores se ha demostrado que existen alteracio-
nes en los macrfagos pulmonares para eliminar
bacterias, lo mismo puede ocurrir en el intestino.
Tambin el monxido de carbono puede producir
anormalidades microvasculares y alteraciones en
la apoptosis lo que contribuye a la presencia de in-
flamacin persistente del intestino. En general, el
tabaco aumenta el riesgo de presentar enfermedad
de Crohn, sobre todo en la zona ileocecal y col-
nica. Adems, modula su evolucin y aumenta el
nmero de recidivas, fstulas y abscesos.
Dieta y estilos de vida: por otra parte, vale la pena
considerar que el estilo de vida de las sociedades
modernas industrializadas que tienen hbitos se-
dentarios, con una alimentacin donde predomina
el consumo de grasas de origen animal y de car-
bohidratos refinados, lo que se ha llamado dieta
occidentalizada, provocan trastornos metablicos
en las clulas del epitelio intestinal que las hace
dbiles y susceptibles a procesos inflamatorios no
controlados por el sistema inmune.
Diversos autores proponen que estas dietas ricas
en grasa conllevan a una gran concentracin de
cidos biliares, de los cuales existen evidencias de
que pueden por su accin agresiva sobre la muco-
sa gastrointestinal, provocar una accin irritativa
que favorezca el inicio de un proceso inflamatorio
que pueda constituir la primera etapa en el compli-
cado mecanismo de aparicin de una enfermedad

inflamatoria intestinal. Varios hbitos alimentarios
se han implicado en el origen o aparicin de estas
enfermedades, basados en observaciones empri-
cas y epidemiolgicas en pases desarrollados pero
an no hay evidencias slidas que por su etiologa
aseguren la certeza de esta hiptesis. Tambin se
ha reportado la existencia y la asociacin frecuente
de deficiencias nutricionales en pacientes con en-
fermedad inflamatoria intestinal, donde elementos
nutricionales como la deficiencia de caloras, de
macro- y micronutrientes juegan un papel impor-
tante en el desorden de la integridad celular; esto
favorece la accin de los antgenos bacterianos y
de otros agentes y desencadena una respuesta in-
flamatoria no controlable. A esto se le suman los
estilos de vida modernos, que cambian el patrn
microbiano en la luz intestinal, con prdida de la
tolerancia inmunolgica de la flora intestinal bac-
teriana, con respuesta inmune alterada y dao de la
mucosa intestinal.
Apendicectoma: la apendicitis protege de la colitis
ulcerosa, pero puede ser un factor de riesgo para
enfermedad de Crohn. Esto se puede explicar por-
que el apndice contiene tejido linfoide con abun-
dantes linfocitos B, que pueden jugar un papel en
la respuesta a las bacterias intestinales. En modelos
de estudios animales la apendicectoma previene la
inflamacin colnica reduciendo la produccin de
anticuerpos contra ciertas protenas. Otras hipte-
sis sugieren que el gen que incrementa la suscep-
tibilidad a la colitis ulcerosa puede estar ligado a
un gen protector para la apendicitis. Puede existir
adems variacin en la respuesta inmunolgica del
tipo TH1 y TH2 en diferentes individuos.
Consumo de antinflamatorios no esteroides y de
anticonceptivos orales: se ha sealado que el con-
sumo continuo y mantenido de los antinflamatorios
no esteroides pueden provocar crisis de agudiza-
cin, as como los anticonceptivos orales. El papel
de los anticonceptivos orales sigue siendo con-
trovertido en esta enfermedad. Estudios recientes
confirman que la asociacin de anticonceptivos
orales con el tabaco conduce a un riesgo acumula-
do de presentar enfermedad de Crohn de 2,64 y que
el riesgo de una segunda ciruga se duplica. Pero a
diferencia del tabaquismo, los anticonceptivos ora-
les no tienen efecto por s solos sobre la actividad
de la enfermedad de Crohn. Los antinflamatorios
no esteroides pueden activar la enfermedad infla-
matoria intestinal e inducir complicaciones tanto
en el portador de enfermedad de Crohn como de
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1361
colitis ulcerosa. Parece ser que la recidiva sintom-
tica es secundaria a un aumento de la permeabili-
dad intestinal junto la alteracin de la fosforilacin
oxidativa en las mitocondrias de los enterocitos y
a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. A
todo esto se suma un incremento de la expresin de
las molculas de adhesin endoteliales sobre todo
en la expresin de ICAM1. Tanto la recidiva de la
enfermedad, complicaciones y aparicin de snto-
mas se suelen observar durante la primera semana
de tratamiento con antinflamatorios no esteroides.
Por otra parte, hay estudios que sugieren que los
antinflamatorios no esteroideos inhibidores selec-
tivos de la cicloxigenasa-2 pueden ser seguros y
benficos en muchos pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, pero se necesitan estudios
controlados para confirmar estas observaciones
preliminares.
Flora bacteriana: se sabe que el factor gentico
solo no es suficiente para provocar una enfermedad
inflamatoria intestinal. Existe cada vez ms evidencia
de que la presencia de ciertas bacterias, no solo pat-
genas, es esencial para el desarrollo de la enfermedad
inflamatoria intestinal. Con evidencias cientficas
en observaciones circunstanciales de la experiencia
clnica, se sabe que algunos pacientes reaccionan de
manera significativa a los antibiticos; se sabe tambin
que al realizar una derivacin (bypass) en un paciente
con enfermedad de Crohn, por ejemplo, el segmento
excluido generalmente est libre de enfermedad mien-
tras dure la exclusin.
Son todos signos circunstanciales de que la micro-
biota, las bacterias intestinales, incluso en ausencia de
patgenos invasores o bacterias productoras de toxi-
nas, que se asocian de manera comn con patologa
gastrointestinal, pueden cumplir alguna funcin en
la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Se han realizado interesantes trabajos en los ltimos
aos, los que han comenzado a definir los mecanismos
por medio de los cuales las bacterias se comunican con
la superficie de la mucosa. Hay varios mecanismos;
muchos de los productos y de los pptidos pequeos
que estas elaboran atraviesan la barrera epitelial de la
mucosa y activaran clulas inmunes. Por supuesto,
a veces estas bacterias son las que activan las clulas
inmunes. Cada vez ms, se observa que una de las in-
teracciones ms importantes puede ser que las bacterias
se liguen con las clulas epiteliales y enviar seales, y
estas coordinaran una reaccin de ciertos elementos
del sistema inmunolgico de la mucosa.
Un grupo alemn y otro francs han comunicado
algo muy importante, en el sentido de que si se pesquisa
1362 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
minuciosamente, con mtodos muy precisos, se pueden
encontrar pequeas cantidades de bacterias comensales
en el epitelio de pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal. La importancia que tiene esta verificacin
est en que, una vez que se entienda con precisin cul
es el papel que cumplen las bacterias en la estimulacin
de una reaccin inmune y de la inflamacin, se pueden
realizar manipulaciones ms inteligentes de la flora y as
prevenir esta situacin o, al menos, controlarla. No se
puede decir que esa posibilidad exista hoy, pero ciertos
datos permiten vislumbrar esa perspectiva.
En otro estudio de un grupo en Bolonia, Italia, se
trata a pacientes con enfermedad de Crohn y otros que
han tenido colitis ulcerosa, a quienes se les haba ex-
tirpado el colon y ahora usan un pouch (reservorio) y
que tenan una pouchitis (reservoritis) muy frustrante.
Se les administra probiticos o bacterias sanas, que en
este caso eran de siete tipos, y se comprueba que la
capacidad del preparado para prevenir la pouchitis era
notable, frente a la de una mezcla inerte de bacterias.
El estudio se publica en el ao 2000 y se ha visto un
efecto similar en la enfermedad de Crohn.
Estos conocimientos pueden determinar cambios
prcticos y tiles en las capacidades teraputicas, aun
cuando no estn definidos todava con mucha precisin.
Diferentes estudios sugieren que episodios de
infecciones virales perinatales como la rubola o el
sarampin parecen aumentar el riesgo de desarrollar
posteriormente la enfermedad de Crohn. Tambin la
vacuna contra el sarampin se ha implicado como factor
de riesgo para la enfermedad de Crohn. En contraposi-
cin, un estudio prospectivo que evala la exposicin
en tero del virus del sarampin no encuentra ningn
caso de enfermedad de Crohn en el grupo expuesto al
virus; por lo tanto, el papel del virus del sarampin en
el desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal
sigue siendo inseguro.
Se han implicado otros grmenes infecciosos en
la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Secuencias genmicas de Mycobacterium paratuber-
culosis se han detectado en el tejido de pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal con tasas del 72 %
para la enfermedad de Crohn y 25 % para la colitis
ulcerosa frente 1, 29 % de los controles sanos.
Respuesta inmune: adems de la susceptibilidad
gentica y del papel que cumplen las bacterias como un
cofactor esencial, otros elementos tambin participan de
forma clara en el desarrollo de enfermedad inflamatoria
intestinal. Se sabe que la activacin del sistema inmu-
nolgico de la mucosa es una caracterstica central de
la patognesis, conclusin que se deriva, de nuevo, de
la observacin clnica. Se sabe por la histologa que hay
una presencia predominante de linfocitos, plasmocitos
y macrfagos, y que, en su mayora, los tratamientos
que se aplican en forma emprica afectan la respuesta
inmune de la mucosa.
Luego aparece un lamentable experimento de la na-
turaleza, en que enfermos con enfermedad inflamatoria
intestinal se han infectado con VIH y, antes de que su
compromiso sea tan profundo que aparezcan infecciones
oportunistas, la enfermedad se resuelve clnicamente.
Por ltimo, hay pacientes graves con enfermedad de
Crohn que necesitan un trasplante de mdula sea por
otro motivo y que posteriormente nunca ms tienen
indicios de la enfermedad de Crohn. Es otra prueba
de la importancia que tiene el sistema inmunolgico.
Durante muchos aos, numerosos grupos han descri-
to algunas de las caractersticas del sistema inmunol-
gico en los pacientes que tienen enfermedad de Crohn
y colitis ulcerosa. De esta gran cantidad de datos se
concluye la emergencia de un paradigma, segn el cual
ciertos tipos de respuesta inmune, como la respuesta
del T helper 1, es caracterstica de la enfermedad de
Crohn y est dominada, tpicamente, por la produccin
de interfern . En cambio, en la colitis ulcerosa, la
respuesta predominante sera del tipo T helper 2 y se
producirn otros tipos de citoquinas.
La demostracin de que la superficie epitelial puede
tener ciertas debilidades intrnsecas que predisponen a
la penetracin bacteriana se realiz en Berln con estu-
dios con microscopia electrnica. Se observa que la red
de fibras que conforman la parte superior del epitelio
y que forman uniones estrechas (tight junctions) y de
forma normal sellan una clula con otra e impiden que
algo penetre hacia la lmina propia, est mucho menos
desarrollada en los pacientes con colitis ulcerosa. Se
estima que, cuando se comprendan mejor la actividad
de otros genes que estn en otros cromosomas que ya
se mencionaron, se podr conocer que algunos de estos
decodifican para componentes de la funcin de barrera, y
que por esto algunas personas reciben la predisposicin a
enfermedad inflamatoria intestinal, la que se distingue
de la alteracin de alguna protena de activacin de la
respuesta inmune, caracterstica de la protena Nod-2.
Reuniendo todos estos elementos, se observa un
consenso general en torno a los factores en juego que
determinan una enfermedad inflamatoria intestinal:
las bacterias, que interactan en forma directa con la
superficie epitelial o penetran a travs de una barrera
defectuosa, activan unas clulas inmunes clave; la c-
lula clave que est en el centro de la activacin inmune
inflamatoria consiguiente es un macrfago, cuya fun-
cin es producir citoquinas y protenas que activan un
tipo preciso de clulas T helper: Th-1 en la enfermedad
de Crohn y Th-2 en colitis ulcerosa.
 Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1363

En el caso de la enfermedad de Crohn, se observa Clulas de Paneth: la defensa inmune innata en el

que la clula Th-1 produce interfern y, en conse- intestino delgado est mediada en parte, por clulas
cuencia, se inicia un ciclo autoperpetuante. El inter- epiteliales localizadas en la base de las criptas de Lie-
fern activa los macrfagos y estos producen otras berkhn, denominadas clulas de Paneth, las cuales
citoquinas, las que a su vez activan ms clulas Th-1, ejercen un papel en la defensa por medio de la secrecin
y as sucesivamente. de protenas y pptidos con accin antimicrobiana.
Al mismo tiempo, estas clulas comienzan a liberar El intestino delgado constituye una extensa super-
todo tipo de citoquinas proinflamatorias, como factor ficie expansible que resulta vital para la absorcin de
de necrosis tumoral , citoquinas 1 y 6, las que esti- nutrientes por la presencia de abundantes vellosidades
mulan diversos procesos en que participan citoquinas, y criptas. Es una puerta de entrada potencial para la
quimioquinas, productos del cido araquidnico, como invasin de agentes microbianos. En el siguiente esque-
los leucotrienos y neuropptidos; estos a su vez activan ma se representa el intestino sano y lo que ocurre en la
otros tipos de clulas, las que producen gran cantidad
enfermedad de Crohn, con el cual se trata de explicar
de mediadores inflamatorios. Adems, activan los vasos
el defecto de la funcin antimicrobiana de la barrera
sanguneos locales y atraen ms neutrfilos y leucoci-
mucosa en laenfermedad de Crohn (Fig. 124. 3).
tos, y as intensifican el proceso.
Se tienen muchos detalles relativos a las molculas
que participan en el proceso de recoger los linfocitos
desde la circulacin, y de su paso a travs del endotelio
a los tejidos, cuando hay inflamacin. Con la identifi-
cacin de estas molculas y con una apreciacin clara
de la funcin central que cumple la recoleccin de
linfocitos en mantener la inflamacin, una vez que ha
comenzado, una de las metas del futuro ser formular
nuevos tratamientos potenciales, por ejemplo, con an-
ticuerpos, para bloquear el proceso descrito.

Fisiopatologa
Al considerar los diferentes factores antes explica-
dos en la etiologa de la enfermedad de Crohn, diversos
estudios han diseado hiptesis de cmo estos actan
sobre el sistema inmunolgico, el cual en un individuo
donde existe una predisposicin gentica desconocida,
se desencadena una respuesta inmune anormal, que
impide realizar un control adecuado de esta, lo que
provoca una accin mantenida de tipo inflamatorio.
De las mltiples funciones que tiene el intestino la
ms importante es la accin de barrera entre el medio
interno y la microbiota intestinal.
La existencia de antgenos bacterianos en la luz in-
Fig.124.3. Defecto de la funcin antimicrobiana de la barrera
testinal, hace que normalmente el sistema inmunolgico mucosa en enfermedad de Crohn. Modelo simplificado de la
se mantenga en un estado inflamatorio controlado. Pero reaccin normal (esquema superior) en el intestino normal,
cuando se produce una cada de la respuesta inmune, como tambin el correspondiente al intestino de pacientes
por una infeccin debida a elementos patgenos el con enfermedad de Crohn. En el intestino normal, los micro-
equilibrio de la mucosa se rompe y esto da origen a bios (1) no pueden invadir la mucosa por tener una barrera
una lesin de la mucosa. antimicrobiana efectiva, representada por las defensinas (2).
En la enfermedad de Crohn (esquema inferior), la barrera
Para poder comprender e interpretar los mecanismos
antimicrobiana se encuentra alterada, y las bacterias pueden
involucrados en el desarrollo de la enfermedad infla- acceder a la mucosa (1). De acuerdo con esta hiptesis, la
matoria intestinal y de la tolerancia inmunolgica, hay invasin bacteriana se produce como consecuencia de una
que conocer las evidencias referidas a la participacin deficiencia en la produccin de defensinas (2) siendo la prin-
de las diversas clulas involucradas en estos procesos. cipal razn para la inflamacin secundaria que se produce (3).
1364 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Sin embargo, la densidad de la flora que coloniza el
intestino delgado en condiciones de salud es muy baja
y el desarrollo de patologas infecciosas es infrecuente,
lo cual hace postular que los mecanismos de defensa
locales resultan altamente eficientes.
En la base de las criptas de Lieberkhn (Fig.124.
4) existen unos pequeos conglomerados de clulas
de paneth, las que presentan histolgicamente un
citoplasma basal basfilo y una zona apical eosin-
fila alta (Figs. 124. 5 A y B) dada por la presencia
de grnulos de secrecin que vierten su contenido
al lumen de la cripta.
Fig. 124.4. Corte histolgico representativo de mucosa de
intestino delgado. CL: criptas de Lieberkhn. CP: clulas
de Paneth.
Fig. 124. 5. Clula de Paneth. (A) Representacin de una
clula secretora de Paneth. Se muestran grnulos de secrecin
con diferentes grados de madurez (electrodensos). (B) Cripta
de Lieberkhn donde se visualizan varias clulas de Paneth
(CP) con tincin de hematoxilina eosina.
El contenido de estos grnulos de las clulas de
Paneth posee accin antimicrobiana y desempea fun-
ciones en la inmunidad innata local como: proteccin
de las clulas madre de las criptas y defensa contra
agentes patgenos ingeridos en el agua y alimentos lo
cual limita en parte, el nmero y composicin de los
agentes comensales. En especfico, los grnulos secre-
torios contienen lisozimas, defensinas y fosfolipasa A2
secretora (sPLA2). Las defensinas estn constituidas por
dos subfamilias de molculas: y defensinas. Estu-
dios de genmica comparada realizados en humanos
demuestran la existencia de 11 genes de defensinas
localizados en el cromosoma 8 formando una agru-
pacin de 132 kb; de estos genes, solo 6 se expresan.
En el leon el contenido de ARNm de defensinas
que predominan corresponde a las isoformas HD5
y HD627. La defensinas de origen murino son las
primeras descritas en las clulas de Paneth (tambin
conocidas como criptidinas: defensinas de las criptas).
Las defensinas, las entidades ms amplias estudiadas en
el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal y la
defensa inmune intestinal, son pptidos catinicos de
2 a 6 kDa con capacidad antimicrobiana, y que poseen
adems, la mayor capacidad efectora de defensa inmune
descrita en la naturaleza. Las defensinas ejercen su
efecto antimicrobiano a travs de la desintegracin de
la membrana de los microorganismos blanco.
Algunos microorganismos, como Salmonella, son
capaces de desarrollar mecanismos de evasin de la
accin de defensinas producidas por las clulas de
Paneth. La regin N-terminal de la criptidina-4 tiene
actividad bactericida y capacidad de unin a membra-
nas. A diferencia de las defensinas presentes en neu-
trfilos humanos, la regin C terminal de criptidina-4
es importante en promover la ruptura de la membrana
bacteriana.
Adems de la funcin bactericida, para algunas crip-
tidinas murinas se han descrito otras funciones, como
formar poros de conductancia en clulas epiteliales
que provocan la secrecin de sal y agua (criptidina-2
y criptidina-3), y activar la secrecin de IL-8 por me-
canismos dependientes de la activacin de p38 MAPK
y NFB (criptidina-3).
La produccin de IL-8 es una seal paracrina que
recluta de forma local a los leucocitos. Las defensinas
de las clulas de Paneth se expresan por su constitucin
aunque su expresin puede variar en algunas condicio-
nes patolgicas que alteran la secrecin de los grnulos,
y su procesamiento.
Las clulas de Paneth son las principales clulas de
la mucosa del intestino delgado que expresan Nod2.

Si la funcin de las clulas de Paneth se encuentra
comprometida por mutaciones de Nod2, es an tema
en discusin. El contenido de ARNm para Hd5 y Hd6
se encuentra disminuido en enfermedad de Crohn con
compromiso del leon, particularmente en sujetos con
mutaciones de Nod2. El mecanismo exacto por el cual
mutaciones en el gen de Nod2 se relacionan con la
expresin de defensinas no est del todo claro.
Clulas dendrticas: son clulas presentadoras de
antgenos profesionales, derivadas de la mdula sea,
que capturan antgenos en la periferia y los transpor-
tan hacia los rganos linfoides secundarios donde se
presentan a linfocitos vrgenes. Diversas poblaciones
de clulas dendrticas estn en varios tejidos linfoides
asociados a mucosa (MALTs).
En los MALTs asociados a intestino, las clulas
dendrticas se ubican en las placas de Peyer, la lmina
propia y los ganglios mesentricos. Las clulas dendr-
ticas presentes en el tracto intestinal juegan un papel
importante en la iniciacin y regulacin de la respuesta
inmune local. Un pequeo nmero de clulas dendrti-
cas est circulando de forma continua a travs del tejido
intestinal, con un tiempo de trnsito del orden de das
y un nmero adicional de estas se reclutan de forma
rpida en respuesta a estmulos inflamatorios.
Las clulas dendrticas son clulas multifuncionales
con la capacidad de modular el sistema inmunolgico
de generar estados de no-respuesta inmune o toleran-
cia y de dirigir el tipo de respuesta inmune hacia una
predominancia Th1 (respuesta inmune celular) o Th 2
(respuesta inmune humoral), frente a patgenos deter-
minados. Las clulas dendrticas de la mucosa intestinal
poseen la capacidad de promover una respuesta tipo
Th 2, preferentemente, en ensayos de activacin de
clulas T in vitro, y de inducir la secrecin de IgA por
clulas B, lo que indica que las clulas dendrticas de
las mucosas estn capacitadas para inducir un ambien-
te no inflamatorio. Ms que una propiedad intrnseca
de las clulas dendrticas, se sospecha que el medio
ambiente de la mucosa es el responsable de inducir a
estas a dar una respuesta no inflamatoria por defecto
y posteriormente preservar la homeostasis inmune en
el intestino. Adems, las clulas dendrticas tienen la
capacidad de dirigir a las clulas T efectoras hacia
un tejido especfico. Las clulas dendrticas captan
antgenos luminales y viajan a las placas de Peyer y
a los ganglios mesentricos donde activan linfocitos
vrgenes e inducen los receptores CCR9 y 47 capaces
de direccionar a los linfocitos T hacia el intestino. Las
clulas dendrticas intestinales juegan un papel crucial
en el establecimiento de un balance entre la tolerancia
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1365
y la inmunidad frente a antgenos ingeridos o que pro-
vienen de patgenos comensales. Una alteracin de este
equilibrio parece fundamental en la patognesis de la
enfermedad inflamatoria intestinal.
La participacin de las clulas dendrticas en la
tolerancia oral depende de su localizacin, nmero y
estado de madurez. Las clulas dendrticas inmaduras
tienen una alta capacidad de incorporar antgenos ex-
tracelulares a travs de diversos mecanismos, dentro
de los cuales se incluye la fagocitosis.
Estos antgenos se procesan y presentan a linfocitos
vrgenes localizados en los ganglios mesentricos y en
las placas de Peyer. La captura de un antgeno presente
en el lumen intestinal por una clula dendrtica o la
exposicin de esta a TNF, promueve un aumento en
la expresin de molculas de adhesin en su superficie.
Estas molculas de adhesin inducen la migracin de las
clulas dendrticas hacia el ganglio linftico ms prximo.
Durante su migracin, las clulas dendrticas comienzan
a madurar y a sobrexpresar molculas necesarias para
entregar seales inmunoestimuladoras a las clulas T.
Cuando las clulas dendrticas no expresan las mo-
lculas coestimuladoras, estas se convierten en clulas
dendrticas tolerognicas incapaces de activar e inducir
la expansin clonal de los linfocitos. La flora comensal
intestinal y los antgenos de los alimentos son incapaces
de madurar de forma eficiente a las clulas dendrticas,
por lo que activan mecanismos de tolerancia como
modos de escape inmune. El estado de maduracin, la
naturaleza o el tipo de clulas dendrticas que interacta
con el linfocito T es un factor importante en el tipo de
respuesta inmune resultante Th1 o Th2, aunque tambin
hacia la diferenciacin de linfocitos T regulatorios. La
tolerancia inmunolgica y la regulacin linfocitaria,
limitan la respuesta inmune y disminuyen los daos
colaterales en el tejido intestinal.
En la enfermedad inflamatoria intestinal, ambos
mecanismos de control inmune estn deteriorados.
La ausencia de tolerancia frente a antgenos propios o
de la flora comensal activa mecanismos de las clulas
dendrticas que daan la mucosa intestinal e inducen
una respuesta inflamatoria descontrolada, expansin
clonal y ataque hstico por linfocitos T reactivos. Las
clulas dendrticas infiltradas en la mucosa intestinal
de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
presentan un aumento en la expresin de las molculas
coestimuladoras y de la presentacin antignica.
En la enfermedad inflamatoria intestinal, las clulas
dendrticas interactan con clulas Th1 induciendo la
secrecin de citoquinas estimulatorias de respuestas
1366 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Th1, como IL-12, IL-23 o IL-18 (Ver figura 124.2,
evento 7, proliferacin de linfocitos T). Adems, al-
teraciones en los clones de linfocitos T regulatorios
tambin podran desempear un papel importante en
la patognesis de la inflamacin intestinal. Estudios de
transferencia adoptiva (trasplante de linfocitos especfi-
cos provenientes de un animal singnico) a ratones con
colitis ulcerosa experimental han logrado suprimir el
cuadro inflamatorio, lo que puede representar un fallo
en la actividad de los linfocitos T reguladores dentro del
rea intestinal en pacientes con enfermedad inflamato-
ria intestinal. Sin duda, el manejo de estas respuestas
inmunes alteradas puede contribuir en la elaboracin
de nuevas estrategias teraputicas en el tratamiento de
la enfermedad inflamatoria intestinal.
Linfocitos T reguladores: numerosos estudios han
sugerido que los linfocitos T reguladores poseen una
funcin clave en el mantenimiento de la tolerancia en el
sistema inmune de la mucosa. El subgrupo de linfocitos
T CD4+ y CD8+ que expresan el marcador CD25+,
ha sido clasificado como linfocitos T reguladores. Los
linfocitos T vrgenes se comportan como clulas anrgi-
cas, sin embargo, frente a un estmulo antignico, estos
se activan y adquieren un patrn inhibitorio mediante
la liberacin de mediadores inmunosupresores, como
IL-10 y TGF.
Las clulas T CD4+CD25+ regulatorias o Th3, se
generan en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal a partir de regmenes antignicos orales en
bajas dosis.
Esta constituye una novedosa estrategia para in-
corporarse en la terapia de pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal.
Dentro de las poblaciones CD8+ existe otro sub-
grupo de clulas T regulatorias que presentan el patrn
CD8+ CD28+. Los linfocitos T regulatorios seleccio-
nados del timo constituyen alrededor del 10 % de los
linfocitos T CD4+, que expresan en su superficie el
receptor de IL-2, CD25+, GITR (el receptor del factor
de necrosis tumoral inducido por corticoides) y Foxp3,
un factor de transcripcin de la familia Forkhead
(Forkhead box P3). Foxp3 es un elemento crtico para
que el linfocito T ejerza sus funciones regulatorias en
la autotolerancia inmune. Los mecanismos celulares
y moleculares por los cuales linfocitos T regulatorios
son generados in vivo en la mucosa intestinal an no
estn del todo claro.
Las clulas dendrticas inmaduras localizadas en
las placas de Peyer son capaces de inducir linfocitos T
regulatorios (Fig. 124. 2) En la induccin de linfocitos T
regulatorios, las clulas epiteliales tambin desempean
un papel importante en el procesamiento y presenta-
cin de antgenos luminales a clulas T presentes en
la lmina propia.
Recientemente, se han identificado clulas T re-
gulatorias capaces de establecer la homeostasis y la
inflamacin intestinal. El fenotipo de esta poblacin
de clulas T regulatorias es del tipo CD4+, CD45RBlow,
CD25+, los cuales ejercen supresin inmune. Existirn
dos mecanismos para explicar la inhibicin: uno de-
pendiente de contacto (va CTLA-4, que inhibe a 7
en los linfocitos T), y otro por accin indirecta, que
suprime especficamente la actividad moduladora de
las clulas presentadoras de antgenos. Estudios in vivo
han provisto evidencias concluyentes sobre el papel de
las citoquinas inmunosupresoras IL-10 y TGF en la
inhibicin y control de la respuesta inflamatoria en el
intestino. Tanto IL-10 como TGF pueden mediar efec-
tos inhibitorios en clulas T (tolerognicas) y en otras
clulas del sistema inmunolgico innato, generando en
el intestino, un estado de no-respuesta frente a antge-
nos expuestos por la flora comensal o provenientes de
los alimentos. Sin embargo, la actividad desregulada de
las clulas de la mucosa puede conducir a una prdida
de tolerancia y al desarrollo de un proceso inflamatorio
intestinal daino.
En fin, en las enfermedades inflamatorias intestina-
les, gran parte de los mecanismos que conducen a la
respuesta inflamatoria crnica descontrolada son poco
comprendidos. Sin embargo, cierta informacin permite
identificar alguno de los mecanismos involucrados en
el desarrollo de enfermedad inflamatoria intestinal,
entre estos: la prdida de la tolerancia perifrica frente
a antgenos provenientes de los alimentos y de la flo-
ra bacteriana comensal, y la prdida de la tolerancia
central, y permite as el escape de linfocitos T autorre-
activos, capaces de reconocer antgenos propios para
desencadenar mecanismos autoinflamatorios severos
en la mucosa intestinal. En trabajos recientes se ha
propuesto la participacin de linfocitos T regulatorios
en el mecanismo de dao crnico en las enfermedad
inflamatoria intestinal. Estos, como ya se ha explicado,
son capaces de escapar de los mecanismos de seleccin
tmica, como parte del proceso de tolerancia central.
Estudios en ratones transgnicos para linfocitos T
regulatorios que reconocen antgenos intestinales, y
estudios en mucosas de pacientes con enfermedad infla-
matoria intestinal, han demostrado que se desarrolla un
balance entre mecanismos regulatorios e inflamatorios
que dan lugar a la generacin de inflamacin persistente
crnica, y que la participacin de los linfocitos T re-
gulatorios puede ser importante en la patognesis. Las

citoquinas secretadas por los linfocitos T de la mucosa
de los ratones transgnicos, en respuesta a estimulacin
antignica, marca un perfil Th1 reducido (INF, IL-2)
y un perfil proinflamatorio aumentado (FNT-, IL-6).
Los linfocitos T infiltrados en la lmina propia y en
la mucosa inflamada presentan un incremento en la
secrecin de IL-10 y en la expresin de genes marca-
dores de desarrollo de linfocitos T reguladores (GTIR,
neurofilina-1).
El reconocimiento de un autoantgeno, ya sea por
un quiebre en la tolerancia central en el timo o por una
adquisicin de reactividad cruzada a un antgeno exter-
no, proporciona una respuesta inmune poderosa capaz
de desarrollar una enfermedad crnica. Sin embargo,
los patrones de enfermedad pueden ser determinados
por la naturaleza de las interconexiones tolerognicas,
sumadas al repertorio gentico basal del individuo,
el cual determina si el paciente genera una respuesta
regulatoria potente o una respuesta inflamatoria, y por
el microambiente intestinal.
La aparicin de cronicidad en las enfermedad infla-
matoria intestinal es el resultado de un desbalance entre
las respuestas pro- y antinflamatorias.
La presencia o aplicacin de IL-10 local ha sido
capaz de prevenir el dao agudo del intestino. Sin
embargo, durante inflamaciones intestinales crnicas,
otros factores contribuyen a establecer el cuadro con
lo que la persistencia de la inflamacin culmina en una
enfermedad crnica.
Las clulas dendrticas ubicadas en estos tejidos, que
son presentadoras de antgenos comunes en ausencia
de seales de peligro, exhiben un patrn de secrecin
de IL-10 marcado e incluso fomentan la liberacin de
esta citoquina por linfocitos T reguladores.
Existe consenso de que la enfermedad inflamatoria
intestinal comprende un grupo heterogneo de enfer-
medades inflamatorias en las cuales la susceptibilidad
a la enfermedad, fenotipo y respuesta al tratamiento
estn determinados por la interaccin compleja entre
factores genticos y ambientales.
Aunque en la ltima dcada importantes avances
han permitido un mejor entendimiento de los factores
genticos asociados a las enfermedades inflamatorias
intestinales, una evaluacin rutinaria de las variantes
genticas en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal o en sus familiares, no puede ser recomendada
en la actualidad.
Sin embargo, existe el optimismo de que nuevas es-
trategias en el manejo de los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal estn basadas en alteraciones
genticas, inmunolgicas y ambientales, as como en
sus interacciones.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1367
No es utpico pensar que en un futuro cercano, la
evaluacin de variantes genticas permitir seleccio-
nar a los pacientes con mayor probabilidad de obtener
eficacia teraputica, con un bajo riesgo de toxicidad o
los que requieren una terapia inicial ms agresiva por
el riesgo de progresin rpida, estenosis o ciruga.
Diagnstico clnico
El proceso de diagnstico inicial debe incluir una
historia clnica completa, una exploracin fsica, una
analtica general y una demostracin morfolgica de
la presencia de lesiones compatibles, adems de la
exclusin de enfermedades infecciosas.
Durante el interrogatorio para la confeccin de la
historia clnica se debe tener presente los siguientes
aspectos: interrogar sobre los sntomas-diarrea (sangre,
mucus), dolor abdominal, vmitos, prdida de peso,
manifestaciones extraintestinales, fstulas, enfermedad
perianal (en enfermedad de Crohn), fiebre. Interrogar
si algunos de los sntomas de presentacin haban
ocurrido ya en el pasado. Duracin de los sntomas
actuales, despertar nocturno, ausentismo laboral o de
las actividades sociales habituales. Interrogar sobre
posibles manifestaciones extraintestinales - incluyen-
do, entre otras: artritis, patologa ocular inflamatoria,
enfermedades cutneas, osteoporosis y fracturas, en-
fermedad venosa tromboemblica. Identificar si hay
trastornos del humor; problemas mdicos recientes
y pasados-infeccin intestinal; antecedente de tuber-
culosis y contactos conocidos de tuberculosis, o de
viajes; medicaciones-antibiticos y antinflamatorios
no esteroideos; antecedentes familiares (enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad celaca, cncer
colorrectal); consumo de tabaco (cigarrillos).
Al examen fsico general del paciente se debe ex-
plorar la presencia de:
Bienestar general.
Palidez.
Caquexia.
Dedos en palillo de tambor.
Estado nutricional.
Frecuencia de pulso y presin arterial.
Temperatura corporal.
Peso y altura corporal.
Regin abdominal:
Tumoracin.
Distensin.
Dolor exquisito, rebote, defensa.
Ruidos intestinales anormales (obstruccin).
Hepatomegalia.
Cicatrices quirrgicas.
1368 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Regin perianal:
Acrocordon (verrugas).
Fisuras.
Fstulas.
Abscesos.
Tacto rectal (evaluar la presencia de estenosis ana-
les o tumoraciones
rectales).
Inspeccin extraintestinal de boca, ojos, piel y
articulaciones:
Aftas.
Artropata.
Uvetis, episcleritis.
Eritema nodoso.
Pioderma gangrenoso.
Sndrome de Sweet (dermatosis neutrofilica agu-
da).
Colangitis esclerosante primaria (manifestaciones
de hepatopata crnica).
Osteopata metablica.
El cuadro clnico est en dependencia de la fase evo-
lutiva, su localizacin, extensin y sus complicaciones.
La enfermedad de Crohn es una enfermedad crnica
intermitente. Durante las recidivas la severidad de los
sntomas vara de leve a severa, y durante las remisiones
muchos de ellos pueden desaparecer o disminuir. En
general, los sntomas dependen del segmento del tracto
intestinal comprometido.
Los pacientes con enfermedad de Crohn se expresan
con un cuadro clnico de diarreas lquidas con flemas,
sin sangre, de tiempo de evolucin, voluminosas, ama-
rillas, asociadas a dolores abdominales, fiebre de origen
desconocido, sudoraciones nocturnas, fatigas, ameno-
rreas primaria, sndrome de malabsorcin intestinal,
prdida de peso, astenia, anemia, fiebre, aftas bucales
cuando la afectacin es de localizacin alta, o diarreas
escasas asociadas a clicos cuando est afectado el
colon. Se pueden presentar con lesiones perianales
(fstulas y abscesos de 28 a 80 % de los casos afectados).
Las fstulas se pueden presentar en cualquier sitio
del intestino y esta tener comunicacin o no. Cuando
tienen comunicacin se denominan entero-entrica
(comunicacin interesa), entero-cutnea (comunicacin
con piel), entero-vesical o vaginal (comunicacin con
vejiga o vaginal).
Las estenosis tambin se pueden presentar en el
aparato digestivo, siendo ms frecuentes en el intestino
delgado, en el leon o en el canal anal. Los abscesos se
localizan con mayor frecuencia en el ano, la zona pe-
rianal y en ocasiones interasas, o como plastrn de tipo
inflamatorio en cualquier parte del aparato digestivo.
Las lesiones de la enfermedad de Crohn se presentan
desde la boca hasta el ano y son transmurales (incluye
localizacin y extensin).
Las lesiones comienzan en forma de erosiones que
toman el aspecto de aftas pequeas y superficiales, que
posteriormente se van haciendo profundas en forma de
saca bocado con un fondo cubierto por material de
color blanquecino, sobre todo en el intestino delgado.
Las lesiones se sitan de manera parcheada dejando
entre estos segmentos de mucosa normal.
En otras ocasiones se comportan como grandes ul-
ceraciones que siguen el eje longitudinal del intestino
como sucede cuando afectan el colon, con estras trans-
versales dando a la mucosa un aspecto de empedrado.
En la boca produce lesiones ulcerativas, aftas bu-
cales, estomatitis aftosa recurrente con granulomas
semejantes a una sarcoidosis. Cuando afecta la lengua
esta se torna gruesa, de consistencia dura y con imagen
en empedrado al igual que la mucosa de los carrillos
(Vase captulo Manifestaciones bucales y enferme-
dades digestivas).
Se ha reportado en el esfago en forma de este-
nosis o ulceraciones rebeldes a la terapia habitual y
en el estmago donde adopta la forma de una linitis
plstica, aislada o asociada a lesiones en el duodeno,
aunque las ms frecuentes se localizan en el antro y la
primera porcin del duodeno. En el intestino delgado,
como ya se explic afecta ms el leon terminal el cual
toma un aspecto de tubo de manguera con adenopatas
y engrosamiento de la grasa mesentrica, la cual tiene
tendencia a envolver la pared intestinal (50 %).
El apndice puede ser afectado solo o acompaado
de otras localizaciones.
En el colon, puede haber una afectacin difusa
donde la superficie de la mucosa tiene aspecto de gui-
jarros (aspecto empedrado) con ulceracin serpiginosa
discontinua (20 %). El leon terminal est afectado en
el 50 % de los casos que tienen localizacin colnica,
mientras que el recto es respetado en 50 % de los casos
de localizacin en el colon.
En la regin anal se puede presentar como una ul-
ceracin, fstulas anorrectales o masas anales cutneas
edematosas (abscesos).
En esta patologa compleja en todo sentido se han
estado usando mtodos que ayudan a medir la actividad
de esta enfermedad. Uno de los ms usados es el CDAI
(Crohns Disease Activity Index). En la actualidad es
el ms usado en las investigaciones y en la prctica
mdica. Este mtodo ofrece 7 variables clnicas y un
parmetro de laboratorio. Las variables clnicas requie-
ren una evaluacin de 7 das.
 Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1369

Enfermedad leve a moderada: pacientes ambu- ileostoma; o aparecen ulceraciones metastsicas en

latorios que toleran la va oral sin manifestacin de
deshidratacin, toxicidad (fiebre alta, toma del estado
general), dolor abdominal, masa palpable, obstruccin
o prdida mayor de 10 % del peso corporal.
Enfermedad moderada a severa: pacientes, que no han
respondido al tratamiento de la enfermedad de leve a mo-
derada y que presentan sntomas prominentes como fiebre,
significativa prdida de peso, dolor abdominal, nuseas
o vmito intermitente (sin hallazgos obstructivos). Estos
pacientes tambin pueden presentar anemia.
Enfermedad severa y fulminante: se refiere a los
pacientes en los cuales persisten los sntomas, a pesar
de la introduccin de esteroides, o pacientes que pre-
sentan fiebre alta, vmitos intermitentes, evidencia de
obstruccin, caquexia o evidencia de un absceso.
Remisin: pacientes que estn asintomticos o
sin secuelas de enfermedad inflamatoria intestinal.
Adems, incluye pacientes que han respondido a una
intervencin mdica aguda o que han sido sometidos
a ciruga sin una evidencia de enfermedad residual.
Tambin es til conocer el trmino de corticodepen-
dencia que se refiere a la recidiva de la enfermedad tras
2 intentos de suspensin de corticoides en un intervalo
de 6 meses o necesidad de 6 a 15 mg de prednisona al
da para mantener la inactividad.
El trmino corticorresistente se refiere a la per-
sistencia de la actividad inflamatoria o ausencia de
mejora clnica tras un tratamiento con 80 mg por da
de prednisona durante 2 meses.
Este ha recibido algunas crticas por lo subjetivo
de la valoracin clnica aunque es practicado en el
momento actual.
Otros autores recomiendan, que es ms til la va-
loracin de los pacientes, considerando la severidad
o gravedad de sus episodios de crisis de agudizacin.
Se puede presentar con ulceracin del perin ex-
tendindose a la ingle y los genitales, o como una
ulceracin de la piel alrededor de una colostoma o
la piel del pene, rea submamaria, pliegues cutneos,
vulva y axilas.
En la actualidad segn la evaluacin clnica la seve-
ridad de la enfermedad de Crohn se clasifica segn los
criterios del consenso de Montreal 2005 (Tabla 124.2).
No obstante, la clasificacin de la Crohn por el feno-
tipo ha sido revisada en los ltimos aos. El Grupo de
Trabajo Internacional, que emite su informe en Roma
en 1991 propone una clasificacin basada en la distribu-
cin anatmica, la historia clnica, y el comportamiento
clnico (inflamatorio, fistulizante o estentica).
Sin embargo, esta clasificacin se considera apropia-
da para la aplicacin clnica en los aos siguientes, y en
el Congreso Mundial de Gastroenterologa celebrado en
Viena en 1998, se proporciona una nueva oportunidad
para repensar y reanalizar esta clasificacin.
El resultado fue la clasificacin de Viena de la en-
fermedad de Crohn que considera: edad de inicio (A),
localizacin de la enfermedad (L), y comportamiento
de la enfermedad (B) como el predominio de los ele-
mentos fenotpicos.
Aunque la clasificacin de Viena no est siendo
ampliamente utilizada en la prctica clnica, los in-
vestigadores han vuelto cada vez ms a evaluar su
aplicabilidad y utilidad.
Sin embargo la revisin de esta en Montreal con
respecto a la clasificacin de Viena no ha cambiado
los 3 parmetros: edad al momento del diagnstico,
localizacin, y el comportamiento, pero no obstante si
se hacen modificaciones en cada una de estas categoras.
Con respecto a la edad de inicio, el protocolo de
clasificacin de Montreal incluye la aparicin temprana
de la enfermedad y clasificndose por separado entre
categora: categora A1 para los paciente a los cuales se
le hace el diagnstico a los 16 aos de edad o menos,
categoras A2 incluyen las edades de diagnstico entre
los 17 y 40 aos y categora A3 mayores de 40 aos
(Tabla 124.2).

Tabla 124.2. Comparacin entre los criterios de la clasificacin de Viena y de Montreal

Viena Montreal

Edad de diagnstico A1: menor de 40 aos A1: menor de 16 aos

A2: mayor de 40 aos A2: entre 17 y 40 aos
A3: mayor de 40 aos

Localizacin L1: ileal L1: ileal

L2: colnico L2: colnico
L3: ileocolnico L3: ileocolnico
L4: digestivo superior L4: digestivo superior aislado

Comportamiento B1: no estenosante ni penetrante B1: no estenosante ni penetrante

B2:estenosante B2: estenosante
B3: penetrante B3: penetrante
P: enfermedad perianal
1370 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Este cambio refleja numerosos estudios que de-
muestran que los serotipos o genotipos especficos se
encuentran con ms frecuencia en la aparicin temprana
de la enfermedad de Crohn.
Los resultados pueden reflejar la presencia de deter-
minados biomarcadores en este subgrupo de pacientes.
La modificacin es, en gran parte para permitir la inves-
tigacin y la categorizacin del comienzo de la enfer-
medad en la edad peditrica, tanto en la prctica clnica
como para los estudios moleculares y serolgicos.
Con respecto a la localizacin de la enfermedad, la
mayor limitacin de la clasificacin de Viena se basa
en que cada uno de los 4 lugares descritos era mutua-
mente excluyente.
La mayor dificultad que surge con la incapacidad de la
clasificacin de Viena era permitir la enfermedad gastroin-
testinal superior a convivir con una enfermedad ms distal.
Para investigar las alteraciones en el tracto gastroin-
testinal superior con la introduccin de la tecnologa
inalmbrica y la cpsula endoscpica se hace ms
accesible y factible el estudio y, es evidente que la
enfermedad gastrointestinal superior es relativamente
comn, y puede coexistir con afeccin ileal y con la
enfermedad de colon.
Por lo tanto, en la versin revisada de Montreal
estos parmetros de clasificacin no se excluyen mu-
tuamente.
Por ltimo, dos temas crticos son identificados
para su integracin en la clasificacin de Montreal en
relacin con el comportamiento de la enfermedad y es
que, la enfermedad fistulizante perianal no se asocia
necesariamente con la enfermedad fistulizante intestinal
y, se considera que la enfermedad fistulizante perianal
solo requiere la subclasificacin por separado.
Otra cuestin con respecto a la clasificacin de com-
portamiento de la enfermedad es la observacin de que
el comportamiento de esta es dinmica en el tiempo.
Estudios recientes lo han reforzado, lo que demuestra
que los pacientes con inflamacin predominante al
momento del diagnstico son propensos a desarrollar
ya sea fistulas, estenosis u otras complicaciones dentro
de 5, 10 y 20 aos.
Manifestaciones extraintestinales
La frecuencia de manifestaciones extraintestinales
es similar en ambas formas de enfermedad inflamatoria
intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)
(Vase captulo Colitis ulcerosa).
La enfermedad de Crohn puede presentar mani-
festaciones extraintestinales nicas o mltiples. En
ocasiones esta complica ms el pronstico que las
lesiones intestinales.
Pueden preceder al debut de la enfermedad, presen-
tarse simultneamente o suceder a la aparicin de los
sntomas digestivos. Algunas de estas se observan en
periodo de actividad de la enfermedad y otras cursan
independientes.
Las ms comunes son la enfermedad osteoarticu-
lar que predominan en los pacientes con enfermedad
colnica.
El compromiso articular suele ser oligoarticular
(afecta a menos de 6 articulaciones) y asimtrico. Las
articulaciones ms afectadas son los tobillos, codos,
muecas y cadera. Puede ser solo en artralgias, mani-
festaciones de artritis que no suelen ser destructivas,
seronegativas para el factor reumatoideo.
La situacin ms frecuente es que se repitan de
forma intermitente acompaando o presidiendo los epi-
sodios de actividad clnica de la enfermedad de Crohn.
La sacroiletis y la espondilitis anquilosante se ob-
servan en la enfermedad de Crohn en una frecuencia
superior a la esperada en la poblacin general; siendo
su diagnstico ms certero con el uso de radioistopos.
Su evaluacin no est pautada por la evolucin de la
actividad en la patologa de base. Pueden aparecer en
los dedos en forma de palillo de tambor, como os-
teopatas hipertrficas.
Puede aparecer tambin eritema nodoso (15 %) ms
raro; tambin es ms raro un pioderma gangrenoso
frecuente en las extremidades inferiores.
En las mucosas orales pueden aparecer lesiones
aftosas y ulceraciones en ms de 10 % de los pacientes.
En las localizaciones colnicas se pueden presentar
proctalgias; manifestaciones oftalmolgicas como iritis
y epiescleritis.
Es posible que en su curso evolutivo se presenten
clculos renales al fijarse el calcio a la grasa de la ma-
teria fecal esteatorreica quedando los oxalatos libres
para ser absorbidos por el colon derecho y excretarse
por la orina.
En la esfera heptica se pueden ver en pacientes
con gran estado de desnutricin, la infiltracin grasa
del hgado con movimientos enzimticos reactivos a
dicha lesin.
La lesin ms importante en este orden es la colan-
gitis esclerosante primaria con una fibrosis inflamatoria
en las vas biliares intrahepticas, extrahepticas o las
dos que pueden obstruir su luz provocando una ictericia,
prurito y ms tarde evolucionar hacia la cirrosis.
Esto se puede comprobar con una colangiografa
endoscpica retrgrada. Esta complicacin es ms fre-
cuente en los casos con invasin del colon (1 a 10 %). En
los estudios histolgicos se pueden encontrar fibrosis

concntrica en los conductillos biliares con oclusin
de estos, con un infiltrado inflamatorio crnico en los
espacios porta, con ensanchamiento de estos, rea de
necrosis en forma de sacabocado. La evolucin de estas
complicaciones es independiente de la enfermedad de
base.
Existen estudios que demuestran la asociacin que
est presente entre las lesiones articulares y oftlmicas
con algunos antgenos HLA lo que refuerza la impor-
tancia en la presencia de un factor gentico en esta
patologa.
Otras manifestaciones extraintestinales como las ane-
mias ferropnicas y megaloblsticas dependen en general
de la malabsorcin intestinal presente en esta patologa muy
frecuente. Menos frecuente se pueden presentar compli-
caciones como trombosis venosas profundas, vasculitis,
pancreatitis aguda y pericarditis.
La evolucin en estos enfermos con patologa de
enfermedad de Crohn siempre es incierta ya que se
comporta de manera variable con frecuentes recidivas
a pesar de mantener el tratamiento impuesto.
En otras ocasiones hacen una remisin prolonga-
da manteniendo la misma conducta teraputica. Es
importante sealar que esta enfermedad en un gran
porcentaje de los casos muestra una disociacin clnica,
endoscpica, imaginolgica e histolgica lo que obliga
a realizar un estudio profundo para conocer el estado
real de actividad en que se encuentra el paciente.
Exmenes complementarios
El diagnstico se establece con los sntomas y
signos clnicos unidos a los exmenes de laboratorio,
imaginologia, endoscopia y a la evolucin pautada por
el tratamiento instituido.
Estudios de laboratorio:
Se aprecia la presencia de anemia, leucocitosis,
hipoalbuminemia, eritrosedimentacin y protena C
reactiva elevadas. Son parmetros a considerar para
la evaluacin clnica y aplicacin del tratamiento de
los pacientes.
Algunos autores han planteado que esta enfermedad
puede tener una causa autoinmune y se precisan varios
anticuerpos contra componentes bacterianos y autoan-
tgenos que han sido sealados en estos pacientes.
Tambin se citan las pruebas de anticuerpos antici-
toplasmticos de los neutrfilos con tincin perinuclear
(p-anca), anticuerpo anti-Saccharomyses cereviseae
(asca), anticuerpo ma-c, de la membrana (ompc), anti-
cuerpo 12 (homlogo al factor transcriptor de la bacte-
ria). En estudios realizados se plantea que la respuesta
de los pacientes de enfermedad de Crohn al infliximab
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1371
es menor en los que presentan ttulos p-anca positivos
en comparacin con los p-anca negativos.
Estudios radiolgicos:
En los momentos actuales estos estudios de la
enfermedad de Crohn son amplios llegando abarcar
procedimientos diagnsticos mltiples y muy diferentes
entre s. Esta enfermedad puede afectar todo el tracto
gastrointestinal desde la boca hasta el ano y esto contri-
buye a su vez, a que las exploraciones imaginolgicas
empleadas en su diagnstico, abarquen un espectro
muy amplio. Los procedimientos imaginolgicos para
el diagnstico de la enfermedad de Crohn incluyen:
rayos X de abdomen simple, de esfago estmago y
duodeno convencional y con doble contraste, trnsito
intestinal convencional y con doble contraste, colon por
enema convencional y con doble contraste, ecografa
abdominal y Doppler, tomografa axial computariza-
da, resonancia magntica nuclear y escintografa con
Idium111 u otros marcadores. Cada uno de estos proce-
dimientos tiene una indicacin precisa; algunos consti-
tuyen el mtodo diagnstico de eleccin en la entidad,
mientras otros complementan su diagnstico y permiten
ponerlo de relieve y evaluar sus complicaciones. Pero
en cualquier caso se requiere de una colaboracin muy
estrecha entre el clnico, el radilogo y el
que alcanza el 100 % y una sensibilidad de 91%,
cuando se realiza por radilogos experimentados y con
buena tcnica. Por lo tanto en la enfermedad de Crohn
cuando las lesiones estn situadas en intestino delgado,
en ausencia de afectacin del colon, el mtodo diagns-
tico de eleccin continua siendo el trnsito intestinal con
doble contraste y la endoscopia se le supedita.
Trnsito intestinal con doble contraste: es el estudio
imaginolgico que pone en evidencia las alteraciones
de la mucosa de las asas intestinales, cuando estas son
ligeras y en etapas tempranas.
Signos radiogrficos que caracterizan la enfermedad
de Crohn en el trnsito intestinal con doble contraste:
Es conocido que para determinar la presentacin de
un brote de agudizacin o la existencia de cronicidad
son de mayor utilidad que los estudios radiolgicos,
la clnica, la endoscopia y los estudios de laboratorio.
Por este motivo no se suele observar en un informe de
una radiografa de trnsito intestinal, alusiones a si las
alteraciones descritas pertenecen a un estadio agudo,
subagudo o crnico. Sin embargo, debe quedar claro
que los hallazgos radiogrficos intestinales en la enfer-
medad de Crohn son paralelos a las manifestaciones
clnicas, todos tienen una base anatomopatolgica y
guardan una estrecha relacin con esta.
De manera general, puede afirmarse que una
radiografa con doble contraste brinda informacin
1372 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

apreciable sobre la distensin del intestino y el colon, tumores y estenosis (Fig. 124. 9). Engrosamiento del
evidenciando la presencia de estenosis o fstulas; y la mesenterio que no solo produce rigidez sino tambin
radiografa sin contraste solamente es til para valorar seudodivertculos producidos por la retraccin desde
una distensin del colon en el megacolon txico y para el borde opuesto.
determinar la existencia de un cuadro oclusivo.
Para hacer ms accesible la exposicin, las altera-
ciones radiolgicas del trnsito intestinal con doble
contraste, se van a dividir en tempranas y tardas.
Se comprende perfectamente que esta clasificacin
presenta sus limitaciones, ya que las lesiones denomi-
nadas tempranas, pueden tener lugar en un paciente con
enfermedad de Crohn de muchos aos de evolucin
durante una recidiva de la enfermedad, al injertarse so-
bre alteraciones tardas dadas las caractersticas propias
de la enfermedad de Crohn.
Alteraciones tempranas
Ulceraciones aftoides.
Nodulaciones.
Engrosamiento discreto de los pliegues.
Espasmos durante la fluoroscopia
Incremento de las secreciones en las reas proxi- Fig. 124.6. Trnsito intestinal con doble contraste: estenosis
yeyunal.
males al segmento afectado
Rigidez de la pared mesentrica y festoneamiento
de la pared contra lateral
Alteraciones tardas
lceras lineales y fisuras profundas transversales
(imagen en espina de rosa).
Imagen en guijarro o empedrado (cobbles-
tones segn los autores anglosajones).
Rigidez de las asas intestinales (signo de la
cuerda).
Formacin de seudodivertculos.
Estenosis con dilatacin de las asas.
Separacin de las asas intestinales afectadas por
toma del meso y engrosamiento de la pared.
Fstulas (a otras asas, vejiga, vagina, pared ab-
dominal, retroperitoneo y tero).

A manera de resumen los estudios radiolgicos

como el trnsito intestinal con doble contraste, ayudan
en el diagnstico de certeza en cuanto a la extensin y
presencia de las complicaciones, quedando resumido
que los principales signos radiolgicos descritos son:
nodulaciones que corresponden a hiperplasia de los
folculos linfoides, pliegues engrosados, ulceraciones
longitudinales que dan el aspecto de empedrado vi-
sible en 60 % de los casos, presencia de estrechamien-
tos, zonas de espasmos que dan origen al signo de la
cuerda , hallazgo clsico de la enfermedad de Crohn
(Figs. 124. 6; 124.7 y 124.8). Se resalta el rea afecta-
da por el barrio con respecto a las normales, fstulas,
Fig. 124. 7. Signo de la Cuerda. Enfermedad de Crohn.
Los estudios de escner abdominal y pelvis ayudan
en la determinacin del compromiso transmural de esta
enfermedad.
Colon por enema en la enfermedad de Crohn:
ms del 80 % de los pacientes con afectacin del
colon durante una enfermedad de Crohn, presentan
al mismo tiempo compromiso ileal. Suele afectar
el leon terminal y cuando afecta el colon, lo hace

Fig. 124.8. Enfermedad de Crohn en colon.
Fig. 124.9. Fstulas en la enfermedad de Crohn.
A: asa intestinal. R: recto. V: vejiga.
desde el ciego hasta el sigmoides distal, mientras
respeta el recto. Aunque los estudios baritados del
colon y la endoscopia se complementan, el enema de
bario puede ser til en la etapa inicial para definir
el compromiso colnico, cuando estudiamos zonas
con estenosis, rigidez, seudodivertculos, que pueden
impedir el paso del endoscopio. Es as mismo til
para identificar la formacin de fstulas difciles de
reconocer por endoscopia.
Existen grandes similitudes entre los signos radio-
grficos de la enfermedad de Crohn que se encuentran
en el trnsito intestinal y las del colon por enema. Por
tanto, para describir las alteraciones que son visibles
se dividen tambin en tempranas y tardas.
Alteraciones tempranas:
Pequeas nodulaciones que eventualmente se
ulceran y constituyen las ulceraciones aftoides.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1373
D istribucin asimtrica de las lesiones.
R igidez y engrosamiento de los bordes de las
haustras.
Espasmo e irritabilidad de las paredes del colon.
Alteraciones tardas:
Ulceraciones lineales y fisuras profundas, Ima-
gen en guijarro (cobblestone) segn los autores
anglosajones.
Se acenta la distribucin asimtrica de las
lesiones y se ven lceras profundas (en botn
de cuello), formacin de abscesos y acentuada
irregularidad del contorno de las paredes del
colon.
Estenosis.
Fstulas.
Ecografa: los signos clsicos que se encuentran por
medio de la ecografa son:
Engrosamiento de la pared intestinal: las capas de la
pared son: alternante ecognicas (submucosa y la se-
rosa) e hipocoecognicas (mucosa y la muscular).
Estenosis: en un rea engrosada y estentica se
observa la luz como un rea central lineal e hipere-
cognica.
Infiltracin grasa: desde el intestino hacia el mar-
gen mesentrico produce un halo ecognico a lo
largo de la porcin anteromedial del asa intestinal.
Hiperemia. La imagen Doppler color puede mos-
trar la pared con abundante vascularizacin que
pone de manifiesto los cambios inflamatorios.
Adenopatas mesentricas. Es obligatorio diferen-
ciar su presencia de la ileitis por tuberculosis.
Signo del doble anillo: se corresponde con infiltra-
cin grasa de la pared, y se puede apreciar en las
fases de resolucin de un brote agudo.
Complicaciones como: absceso (masa inflamato-
ria, compleja hipoecognica de localizacin intra-
o exraperitoneal), fstulas (presencia de burbujas
de gas en localizaciones anormales como la vejiga,
vagina, etc.), obstruccin (se sospecha ante un seg-
mento intestinal dilatado e hiperperistltico), per-
foracin (muestra signos ecogrficos reconocibles.
El neumoperitoneo se presenta invariablemente
como un fenmeno de reverberacin a partir de la
lnea peritoneal) y apendicitis. Tambin se pueden
apreciar complicaciones extraintestinales: infiltra-
cin grasa o esteatosis heptica, colelitiasis o cole-
dolitiasis y litiasis renal.
1374 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Tomografa axial computarizada: los hallazgos
patolgicos ms caractersticos de la tomografa axial
computarizada son:
Engrosamiento de la pared intestinal prestando es-
pecial atencin a la homogeneidad o no homoge-
neidad de su densidad.
Alteraciones en la grasa del mesenterio, el retrope-
ritoneo y el epipln.
Presencia y tamao de las adenopatas.
La formacin de tractos sinuosos, fstulas y abscesos.
La afectacin del espacio perirrectal atendiendo a
las dimensiones del espacio presacro.
Las posibles manifestaciones sistmicas secunda-
rias, como esteatosis heptica, colelitiasis, nefroli-
tiasis, hidronefrosis y sacroiletis, entre otras.
Las lesiones precoces de enfermedad de Crohn no
son visibles con la tomografa axial computarizada y
puede dar un resultado normal en fase inicial.
Resonancia magntica nuclear: permite el estudio de
la mucosa del intestino delgado y descarta la presencia
de un compromiso de este segmento. El diagnstico
de la enfermedad de Crohn por resonancia magntica
nuclear se basa en la identificacin de la pared intes-
tinal engrosada en todas sus secuencias (4 a10mm),
determina eficazmente la longitud y la localizacin
de los segmentos afectados. Permite diferenciar entre
engrosamientos fibrticos o edematosos de la pared. El
colgeno es el principal componente del engrosamiento
fibrtico y se muestra con baja seal, mientras que el
edematoso se muestra con gran hiperintensidad. Esta
diferencia es til para seleccionar los pacientes que
requieren tratamiento mdico (edematoso) o quirrgico
(fibrtico). La resonancia magntica tambin permite
evaluar la respuesta al tratamiento mdico, sospecha
de fstulas perianales y una vez localizada se ubican
teniendo en cuenta el reloj anal (12h se ubica el per-
in anterior, 6h el pliegue interglteo, 3h pared lateral
izquierda y 9h pared derecha de canal anal).
Endoscopia: la endoscopia gastrointestinal alta
o baja es usada para confirmar el diagnstico de la
enfermedad de Crohn, localizacin de esta y obten-
cin de tejido para evaluacin patolgica. La biopsia
endoscpica puede confirmar el diagnstico o identi-
ficar displasia o cncer. Con el desarrollo de tcnicas
recientes como magnificacin, NBI y cromoendoscopia
se pueden adems, obtener imgenes de alta resolucin
e identificar pequeas reas de displasia en la mucosa
para dirigir las biopsias.
Las caractersticas diferenciales endoscpicas de la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa se observan
en la tabla 124.6.
En la enfermedad de Crohn, las lesiones en su fase
reciente se presentan en forma aftoide, las cuales miden
aproximadamente de 1 a 4 mm, de bordes color rojizo
con aspecto ligeramente engrosado, suelen estar aisla-
das en pequeos grupos rodeados de mucosa normal
(Tabla 124.3).
Tabla 124.3. Caractersticas diferenciales endosc-
picas de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa
Enfermedad de
Caractersticas Crohn Colitis ulcerosa
Hiperemia mucosa Parcheada Difusa
Superficie mucosa Nodular y Granular fina.
polipoidea Exudado de moco,
Eritema y edema sangre o pus
Afectacin rectal 50 % 95 %
Distribucin de lesiones Discontinua Continua
Estenosis Frecuente Infrecuente
Afectacin ileal Frecuente 10 % (ileitis por
reflujo)
Seudoplipos Infrecuentes Frecuentes
Por lo general por endoscopia, las lesiones de la
enfermedad de Crohn no son continuas, dejando reas
de mucosa normal alternando con otras reas con lesio-
nes ulceradas, con un proceso inflamatorio importante
que la diferencian de la colitis ulcerosa cuando es de
afectacin colnica.
En ocasiones son ms profundas tomando el aspecto
de un sacabocado (Fig. 124.10).
Las ulceraciones, por lo regular, son algo profundas,
de forma alargada, y se disponen siguiendo el eje del
rgano. En muchas ocasiones se presentan estriaciones
transversales que le confieren al rgano un aspecto de
empedrado (Fig. 124.11).
Fig. 124.10. Lesiones aftoides de enfermedad de Crohn en
colon sobre zonas de mucosa normal.

Fig 124.11. lceras lineales y lceras en la enfermedad de
Crohn de colon.
Ileocolonoscopia: es la exploracin clave no solo en
el diagnstico inicial, sino tambin en el seguimiento de
la enfermedad. No obstante, en la mayora de los casos
es recomendable llevar a cabo una combinacin de una
colonoscopia con ileoscopia y un trnsito intestinal
(Tabla 124. 4).
Tabla. 124.4. Indicaciones de la ileocolonoscopia
en la enfermedad de Crohn
Diagnstico inicial
Evaluacin de las lesiones y toma de muestras en la
enfermedad ileoclica
Evaluacin del paciente quirrgico
Estimacin preoperatoria de la extensin de la enfermedad
Seguimiento posoperatorio
Estimacin del riesgo de recurrencia
Valoracin de la actividad
Monitorizacin de la eficacia teraputica
Confirmacin de la refractariedad al tratamiento
Vigilancia para la deteccin precoz del carcinoma
Endoscopia teraputica
Dilatacin de estenosis
Polipectoma
Esclerosis de lesiones hemorrgicas
Colonoscopia: el papel de la colonoscopia se basa
en los siguientes puntos que se detallan a continuacin:
Diagnstico y teraputica:
Estudio de defectos de replecin, estenosis o
ambas en estudios radiolgicos.
Estudio de anemia ferropnica sin origen no
aclarado.
Estudio de hemorragia digestiva.
Despistaje familiar de cncer colorrectal.
Seguimiento tras reseccin de plipos o cncer
colorrectal.
Descartar lesiones sincrnicas en pacientes con
cncer tratable, plipos o ambos.
Tratamiento de lesiones sangrantes o estenticas
(dilatacin).
Polipectomas.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1375
V aloracin de la extensin y gravedad de la enfer-
medad: existen diversos sistemas de puntuacin de
la enfermedad, que se basan en la clnica, parme-
tros analticos y endoscpicos, que se pueden utili-
zar para decidir el tratamiento teraputico de estos
pacientes. Sin embargo, no existen evidencias de
que sea til el realizar colonoscopias de control en
los pacientes con enfermedad inflamatoria intesti-
nal, sobre todo si el paciente ha respondido al tra-
tamiento mdico (Tabla 124.5).
Valoracin de la respuesta al tratamiento: este
tema es realmente importante, dado que la idea ac-
tual es que la medicacin con la que se trata a estos
pacientes debe curar las lesiones mucosas obser-
vadas mediante la colonoscopia. En este sentido,
parece que solo las terapias biolgicas son capa-
ces de curar la mucosa y de esta forma mejorar al
paciente e incluso alterar el curso evolutivo de la
enfermedad.
Cribado del cncer de colon: segn estudios re-
cientes el riesgo de cualquier paciente con colitis
de padecer una neoplasia ajustada por tiempo de
Tabla 124.5. Diferentes ndices de actividad en
enfermedad de Crohn propuestos
CDAI (Crohns disease activity index)
ndice de Harvey-Bradshaw*
Reactantes de fase aguda
CDEIS (ndice de actividad endoscpicas del grupo francs)
PDAI (ndice de actividad perianal)
PCDAI (ndice de actividad modificado para la poblacin
peditrica)**
IBDQ (ndice de calidad de vida)***
Short-IBDQ (versin reducida del ndice de calidad de vida)****
Impactacin de endoscopio en saco herniario
*El ndice clnico ms usado en la prctica clnica es el de
Harvey-Bradshaw modificado por la OMGE, que a su vez es
una modificacin del CDAI (ms vlido para seguimiento y
estudios clnicos pero de clculo ms difcil y que requiere 1
semana de seguimiento. Mediante dicho ndice se puede catalogar
un brote como leve, moderado o grave. **Para pacientes
peditricos se usa el PCDAI que adems considera parmetros
auxolgicos. *** Para la medicin de la calidad de vida de los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se dispone de
cuestionarios genricos (aplicables a cualquier enfermedad o
grupo poblacional) y cuestionarios especficos para la enfermedad
inflamatoria intestinal. Estos ltimos tienen la ventaja sobre los
primeros de ser ms vlidos y permitir mejor el seguimiento
de los cambios evolutivos. En el idioma espaol solo existe
un cuestionario especfico de medida de la calidad de vida,
que es la traduccin validada del Inflammatory Bowel Disease
Questionnaire (IBDQ) en su versin de 5 dimensiones****
(sntomas digestivos, sntomas sistmicos, afectacin emocional,
afectacin funcional y afectacin social) y 36 preguntas. Cada
pregunta se responde segn una escala de Likert de 1 a 7 puntos,
correspondiendo el 7 a la mejor percepcin de calidad de vida.
1376 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

Tabla 124.6. Tiempo de evolucin y riesgo de neo-
plasia en la enfermedad de Crohn
Tiempo de evolucin (aos) Riesgo de neoplasia (%)
10 2
20 8
30 18
antimesentrico, esta lesin puede ser un hallazgo
laparoscpico que se considera como indicativo de la
presencia de esta enfermedad intestinal.
Otra lesin observada durante el estudio endos-
cpico son las fstulas que son ms frecuentes en la
enfermedad de Crohn (Fig. 124.13).

evolucin se muestra en la tabla 124.6.

El riesgo aumenta de 0,5 a 1 % por cada ao de evo-
lucin. Cuando la enfermedad de Crohn est limitada al
leon, el riesgo de desarrollo de tumoracin es del 16 %.
Se deben realizar biopsias de los cuatro cuadrantes
de cada segmento de 10 cm de longitud del colon. En
caso de biopsia positiva para displasia, este diagnstico
debe ser corroborado por un segundo patlogo. Se debe
realizar biopsia a los cambios que se produzcan en la
mucosa de tipo rugosidad o elevacin de la mucosa
con la finalidad de diagnosticar la displasia asociada
a masa o lesin.
En caso de displasia de alto grado se indica la co-
lectoma y si es de bajo grado se indica una segunda
Fig. 124.13. Fstula perianal en enfermedad de Crohn
revisin de los 3 a los 6 meses. Si es positiva se indica
la colectoma. Si la displasia de bajo grado aparece en
distintos lugares del colon se debe proceder igualmente
En la fstula perianal, el estudio colonoscpico debe
a la colectoma.
ser completo con evaluacin del mximo que permita
Mucho menos frecuente que en la colitis ulcerosa se
la visualizacin de la mucosa del leon terminal lo que
pueden ver algunos seudoplipos. Se pueden presentar
permite explorar la mucosa de este segmento, sitio
reas con un proceso inflamatorio intenso y cierta fria-
donde ms frecuente se asientan las lesiones de esta pa-
bilidad al roce con el equipo pero menos intenso que
tologa, lo cual facilita la posibilidad de realizar biopsias
en la colitis ulcerosa.
y comprobar las lesiones de la enfermedad de Crohn.
Las estenosis son mucho ms frecuentes que en la
Nuevas tcnicas como la video cpsula y la en-
colitis ulcerosa, siendo debidas a la fibrosis que se
teroscopia de doble baln han permitido mejorar el
establece en la mucosa muy inflamada y ulcerada que
diagnstico en el segmento del intestino delgado para
en muchas ocasiones provocan un rea de estenosis
realizar biopsias de este.
de la luz del intestino lo que obliga a una intervencin
Enteroscopia: tambin conocido como enteroscopia
quirrgica, con una reseccin intestinal (Fig. 124.12).
de doble baln. Durante el segundo Congreso Interna-
cional de Enteroscopia de Doble Baln de 2007, se han
publicado recientemente en Endoscopy, las indicacio-
nes diagnsticas y teraputicas de esta prueba revisadas
en la enfermedad de Crohn.
Las indicaciones diagnsticas son:
Sospecha de enfermedad de Crohn, no confirmada
mediante colonoscopia con ileoscopia, con datos
histolgicos negativos, pero sospecha por datos
clnicos-analticos, pruebas de imagen (colon por
Fig. 124.12. Estenosis intestinal y rectal en enfermedad de
enema, trnsito intestinal, tomografa axial compu-
Crohn.
tarizada, etc.) o ambas, siendo necesaria la confir-
En el intestino delgado las lceras estn frecuentes macin histolgica.
en el borde mesentrico, la grasa de este borde tiende Enfermedad de Crohn conocida, con mala respues-
a rodear el asa intestinal, creciendo hacia el borde ta al tratamiento mdico y que se plantee el diag-

nstico diferencial con otras entidades (infecciosas
o tumorales).
Enfermedad de Crohn con clnica de seudobstruti-
vas en la que est contraindicada la realizacin de
un colon por enema.
Valoracin de respuesta, monitorizacin o ambos
de nuevos tratamientos.
Las indicaciones teraputicas son:
V aloracin y dilatacin de estenosis fibrosas yeyu-
no-ileales nicas o mltiples.
Extraccin de cuerpos extraos (por ejemplo, cp-
sula).
Inyeccin de sustancias intralesionales.
Yeyunostoma endoscpica percutnea.
Los hallazgos endoscpicos son:
A
ftas.
lceras sarpiginosas.
F istulas, estenosis y seudoplipos.
La figura 124.14, muestra una fstula visualizada y
diagnosticada por la tcnica de enteroscopia
Fig. 124.14. Fstula en intestino delgado visualizada por
enteroscopia con doble baln.
Cpsula endoscpica: se debe realizar en los pacien-
tes con sospecha clnica y analtica de enfermedad de
Crohn de intestino delgado que no se ha confirmado
por medio de las tcnicas endoscpicas y radiolgicas
convencionales. Las imgenes que se pueden observar
tras estudios de la cpsula en la enfermedad de Crohn
son similares a las evidenciadas mediante la enteros-
copia, colonoscopia e ileoscopia, con la ventaja de que
estas son visualizadas en reas no alcanzables por las
tcnicas previas. Las principales lesiones son: zonas
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1377
de vellosidades toscas, aftas, erosiones, fisuraciones,
lceras lineales, serpiginosas, profundas y estenosis.
Diagnstico histolgico
En muchas ocasiones la histologa no puede precisar
el diagnstico de certeza en esta patologa, no obstante
esta sigue siendo la prueba de oro en el diagnstico de
la EC. Se sugiere, para lograr los mejores resultados, que
se deben tener mltiples muestras de diferentes lugares
(puede ser efectuado a travs de muestras numeradas o
muestras separadas por segmento examinado (a lo menos
4 por segmento), las muestras as separadas permiten
ver la naturaleza difusa o segmentaria de las lesiones, su
profundidad e indemnidad o compromiso del leon distal),
donde se puedan precisar las lesiones ms importantes por
su aspecto inflamatorio y evitar las reas con necrosis o con
tejidos que presenten aspectos de fibrosis.
Un detalle importante que puede indicar la utilidad
de la muestra obtenida es la presencia de sangramiento
evidente al tomar la muestra con la pinza de biopsia.
El fragmento obtenido debe ser fijado al ser de
inmediato retirado.
Es importante visualizar la mucosa del leon pues
se sabe que ese segmento tiene una alta incidencia para
las lesiones de esta patologa.
A todos los segmentos del colon se deben hacer
biopsias. Se debe enviar al patlogo toda la informacin
de la historia de la enfermedad que presenta el paciente,
todos los resultados de las investigaciones realizadas
y las teraputicas que se emplean, con las respuestas
evolutivas. Todo esto da una orientacin en cuanto al
diagnstico histolgico ms acertado.
Las lesiones de la enfermedad de Crohn son trans-
murales o sea comprometen todas las capas de la pared
intestinal, mucosa, submucosa, muscular y serosa.
El hallazgo de granulomas no caseificantes es tpico
en esta patologa en 15 a 50 % de los casos aunque no
se consideran patognomnicos en esta enfermedad
porque se pueden encontrar en pacientes con sarcoidosis
y cuerpos extraos.
En la fase aguda, las alteraciones morfolgicas se
corresponden con una respuesta aguda, con engrosa-
miento de la pared intestinal por edema y congestin,
con la mucosa hiperemia, con pequeas ulceras aftosas,
rodeadas de un halo congestivo.
En su forma crnica se observan segmentos lesiona-
dos separados por zonas de intestino normal, con lesin
fundamental en los ltimos 30 centmetros del leon, la
mucosa muestra extensas ulceraciones longitudinales o
serpiginosas, situadas a lo largo del borde mesentrico,
que en profundidad pueden extenderse hasta la capa
1378 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
muscular, pueden presentarse fisuras que se extienden
hasta la muscular y pueden producir fistulas entre las
asas intestinales, al mesenterio o la pared abdominal.
Al examen microscpico, la mucosa no ulcerada
presenta entre leve y moderado infiltrado linfoplas-
mocitario, con la presencia de algunos macrfagos que
pueden formar pequeos cmulos nodulares, las criptas
conservadas al igual que las clulas caliciformes; en la
zona ulcerada se observa tejido necrtico mezclado con
fibrina, polimorfonucleares neutrofilos, linfocitos, plas-
mocitos y algunos histiocitos; este aspecto histolgico
corresponde a una reaccin inflamatoria inespecfica,
por lo que las biopsias endoscpicas realizadas en es-
tas zonas, tanto en leon como en colon, por ser poco
profundas, no permiten un diagnstico de certeza de
la enfermedad de Crohn.
La lesin clave es la presencia de granulomas (Fig.
124. 15), poco frecuentes en la mucosa, se observan en
la submucosa, capas musculares y serosa; en alrededor
del 70 % de las piezas quirrgicas, los granulomas
pueden ser una coleccin de macrfagos solamente
o generalmente con clulas gigantes, linfocitos y en
raras ocasiones con necrosis central no caseificada,
su tamao es pequeo, pueden presentarse en forma
aislada o dos o tres en la misma rea microscpica,
ms frecuentes en la colitis que en la iletis.
Fig.124.15. Biopsia de mucosa en la enfermedad de Crohn
mostrando granulomas epitelioides (flechas) (HE, 50X).
Al abrir el intestino las reas lesionadas muestran
engrosamiento de la pared, que mantienen la rigidez
del intestino y tienden a cerrarlo. Como una manguera
de goma, que pueden extenderse en cada lesin entre 5 y
10 cm de longitud, la serosa en las zonas lesionadas
pierde su brillo, de color grisceo con engrosamiento,
en ocasiones, granulosa, el mesenterio en esas zonas
engrosado y edematososo, la grasa mesentrica se ex-
tiende a la serosa a partir del borde mesentrico.
La inflamacin crnica transmural de todas las capas
histolgicas, es otro de los hallazgos microscpicos
caractersticos, est constituida por linfocitos y plas-
mocitos mezclados con algunos macrfagos, es ms
severa en la submucosa que en las capas musculares,
se presentan formando grupos o cmulos de clulas. En
forma dispersa, que pueden formar cmulos linfoides
o folculos linfoides.
La cicatrizacin de las reas lesionadas produce una
fibrosis de la submucosa y
las capas musculares que pueden extenderse hasta la
serosa; un hallazgo frecuente es dilatacin de los vasos
linfticos ms severo en la submucosa; los ganglios
linfticos y el mesenterio adyacente tambin presentan
dilataciones linfticas y la presencia en ocasiones de
granulomas en los ganglios.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la enfermedad de
Crohn del colon se debe hacer, en primer lugar, con la
colitis ulcerosa, la tuberculosis, la colitis isqumica,
la poliposis colnica familiar o no familiar y otras
entidades.
En la mayora de los casos la enfermedad de Crohn
de intestino delgado muestra signos radiogrficos ca-
ractersticos que permiten hacer el diagnstico diferen-
cial con otras entidades. Existen enfermedades que en
ocasiones pueden simular los signos radiogrficos que
se han descrito. Las ms importantes son:
Neoplasias.
Enfermedades vasculares.
Enfermedades infecciosas (tuberculosis intestinal).
Otras. Incluye la hiperplasia nodular focal, enteri-
tis por radiaciones, yeyunoileitis ulcerosa no gra-
nulomatosa crnica, gastroenteritis eosinoflica y
la amiloidosis.
El diagnstico diferencial en esta enfermedad es
difcil de establecer ya que no existe un solo marcador
clnico, histolgico, imaginolgico o serolgico que
realice, en todos los casos el diagnstico de certeza.
Debido, entre otras razones, a que las distintas lo-
calizaciones de esta enfermedad hacen que el cuadro
clnico sea variable. La localizacin ms frecuente en
el leo terminal hace pensar en mltiples patologas de
esa rea anatmica. En la tabla124.7, se resumen los
principales diagnsticos diferenciales a tener en cuenta
en pacientes con clnica de sospecha de la enfermedad
de Crohn.
En primer trmino hay que tener en cuenta las en-
fermedades infecciosas, donde el cultivo de heces y la
biopsia de la mucosa son las pruebas que permiten su
diagnstico diferencial.

Tabla 124. 7. Principales diagnsticos diferenciales
en pacientes con sospecha clnica de enfermedad de
Crohn
Enfermedades infecciosas
Amebiosis
Yersiniosis
Gastroenteritis por grmenes enteroinvasivos (Escherichia coli)
Salmonelosis
Shigelosis
Colitis seudomembranosa (Clostridium difficile)
Tuberculosis intestinal.
VIH
Micoplasma
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa
Colitis microscpica
Yeyunoiletis ulcerosa no granulomatosa
Enteropata por frmacos y radiaciones
Gastroenteritis eosinoflica
Enteropata por antinflamatorios no esteroideos
Enfermedades tumorales
Cncer de colon
Linfoma intestinal
Apendicitis aguda
Sndrome de intestino irritable
Hemorroides internas
Diverticulitis
Colitis isqumica
Sobrecrecimiento bacteriano
Malabsorcin de sales biliares
La tuberculosis intestinal, la cual tiene algunas ca-
ractersticas y aspectos histolgicos compartidos con
la enfermedad de Crohn como su localizacin, signos
endoscpicos, imaginolgicos y cuando la necrosis
caseosa no est presente en las biopsias hay que bus-
carlas en los ganglios que es donde se puede visualizar.
En ocasiones hay que apelar a cultivos de una biopsia
o pieza quirrgica.
Algunas bacterias que causan diarreas como la
Shigella, Salmonella, Escherichia coli, y Yersinia se
caracterizan por dolor abdominal, diarrea y fiebre y
se descartan con estudios parasitolgicos y bacterio-
lgicos.
En el caso de la enteritis por Yersinia enterocolitica
se tiene que descartar si durante la ciruga por un dolor
agudo en el cuadrante inferior derecho se observa un
leon terminal edematoso e inflamado con adenitis
mesentrica asociada. Aunque la enteritis por Yersinia
cura espontneamente sin secuelas intestinales crnicas,
el cuadro clnico inicial puede ser indistinguible de la
enfermedad de Crohn, por lo que son imprescindibles
estudios serolgicos y bacteriolgicos. En los casos
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1379
dudosos es til un seguimiento radiolgico del leon
terminal durante 3 meses, porque la enteritis por Yer-
sinia se resuelve generalmente en ese tiempo, pero no
as la enfermedad de Crohn.
La amebiasis es capaz de dar un cuadro similar en
su localizacin en regin cecoascendente, por lo que
hay que tener presente y descartar mediante un estudio
endoscpico del colon pues la amebiasis persistente es
un signo de alto riesgo de neoplasia de colon.
Virus de inmunodeficiencia humana: tambin hay
que considerar como causas de iletis localizada las
infecciones oportunistas relacionadas con el sida (por
ejemplo, Mycobacterium avium-intracellulare, cito-
megalovirus).
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes de la enferme-
dad de Crohn, ocurren con el tiempo de evolucin,
localizacin y extensin de la enfermedad. En este
sentido, las complicaciones son: estenosis, fstulas,
abscesos, hemorragia, megacolon y cncer.
Estenosis-obstruccin intestinal: los estudios en
relacin con las complicaciones de esta enfermedad
demuestran que la ms frecuente es la obstruccin
intestinal, se observa en un tercio de los pacientes, se-
cundaria a una estenosis por fibrosis. La estenosis del
intestino puede producirse por inflamacin y edema
agudos o por fibrosis crnica).
Se localizan segn el orden de frecuencia reportada
en la literatura: ileoclica, 44 %; aislada en intestino
delgado 35 %, aislada en colon 17 %.
La respuesta al tratamiento mdico depende del
predominio de la inflamacin, del espasmo o de la fibro-
sis. Las estenosis inflamatorias se pueden resolver con
tratamiento mdico y las cicatriciales (fijas o fibrticas)
pueden requerir endoscopa o intervencin quirrgica
para aliviar la obstruccin y mejorar la nutricin.
Fstulas: las fstulas entricas (excluyendo las peria-
nales) se presentan en 20 a 40 % de los casos, ileoclica
34 %, aislada del intestino delgado 17 %; aislada del
colon 16 %. Segn su trayecto pueden ser: internas
(interasas: entero-entrica, vejiga y vagina) o externas
(entero-cutneas). Las fstulas interasas pueden ser
asintomticas o sintomticas y comprometer el estado
nutricional si generan contaminacin bacteriana.
Las fstulas de las vas urinarias o de la vagina no son
infrecuentes y pueden provocar neumaturia o fecaluria
o expulsin de aire por la vagina. Esta condicin puede
producir infeccin de las vas urinarias o inflamacin
ginecolgica.
1380 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Abscesos: estos se localizan en la pared rectal y
subcutnea, isquiorrectales o ambas, los cuales son
de difcil solucin.
Lesiones anales y perianales: son frecuentes en
esta enfermedad. Uno de los motivos de urgencias de
la enfermedad de Crohn es la aparicin de fstulas y
en especial la enfermedad fistulosa perianal activa. Su
incidencia en pacientes con enfermedad de Crohn vara
entre 14 y 38 % en funcin de los diferentes centros don-
de se evale dicha manifestacin por lo que supone un
importante problema de morbilidad en la enfermedad de
Crohn. Un diagnstico precoz y un adecuado tratamien-
to de la enfermedad fistulosa perianal activa mejoran la
calidad de vida y el pronstico de los enfermos, muchos
de estos jvenes que padecen una enfermedad crnica
que afecta todos los mbitos de su vida. Es difcil hacer
una clasificacin sistemtica de las lesiones perianales
que pueden aparecer en pacientes con la enfermedad
de Crohn. Las dos clasificaciones ms utilizadas son
la de Hughes-Cardiff que se basa en la presencia de
tres alteraciones: lceras, fstulas/abscesos y esteno-
sis; adems valora la existencia de patologa local, de
la actividad inflamatoria asociada y la de Parks. Esta
ltima es la clasificacin anatmica ms precisa, utiliza ca en pacientes con enfermedad de Crohn y enfermedad
el esfnter anal interno y externo como referencia para
clasificar las fstulas (Tabla 124. 8), en simples (super-
ficiales, interesfinterianas y transesfinterianas bajas) y
complejas (transesfinterianas altas, supraesfinterianas,
extraesfinterianas, orificio interno por encima de la lnea
dentada, mltiples orificios externos). La clasificacin
anatmica de la enfermedad perianal es fundamental
para determinar el tratamiento posterior.
Tabla 124.8. Clasificacin de las fstulas
Tipo de fstula Descripcin
Superficial Trayecto fistuloso por debajo de ambos
esfnteres anales
Interesfinteriana Trayecto entre ambos esfnteres en el
espacio interesfinteriano que llega a la
piel
Transesfinteriana Trayecto fistuloso que atraviesa el
esfnter anal externo desde el espacio
interesfinteriano por donde llega a la
piel
Supraesfinteriana Trayecto fistuloso que atraviesa el
espacio interesfinteriano y penetra en el
elevador del ano antes de ir hacia la piel
Extraesfinteriana Trayecto que se origina en el recto,
atraviesa el elevador del ano y por fuera
del esfnter anal externo alcanza la piel
La evaluacin clnica es el primer paso en el diag-
nstico de la enfermedad fistulosa perianal activa
mediante una adecuada exploracin de la regin anal,
perianal y del perin para determinar la existencia de
abscesos perianales y cuantificar el drenaje a travs de
los orificios fistulosos. Posteriormente se debe realizar
una rectoscopia para determinar la existencia de activi-
dad inflamatoria macroscpica en el recto. El estudio
se puede completar con la exploracin bajo anestesia,
que realizan cirujanos expertos y se considera como la
exploracin diagnstica ms fiable, se llega a detectar y
clasificar correctamente 90 % de las fstulas y abscesos
perianales, adems permite realizar tratamiento quirr-
gico local en el acto. Algunos estudios han demostrado
que los hallazgos de la resonancia magntica plvica y
la ecografa abdominal pueden cambiar el manejo qui-
rrgico en 10 a 15 % de las ocasiones, e incluso se ha
descrito que la resonancia magntica plvica es superior
a la exploracin bajo anestesia, en predecir la aparicin
de sntomas y la necesidad de ciruga. La ecografa ab-
dominal presenta una sensibilidad y especificidad muy
parecida a la resonancia magntica plvica. Estudios
realizados para comparar la exploracin bajo anestesia,
la ecografa abdominal y la resonancia magntica plvi-
fistulosa perianal activa demuestran que los 3 procedi-
mientos presentan una fiabilidad por encima del 85 % y
que al combinar 2 de estos se consigue un diagnstico
correcto en 100 % de las ocasiones. El tratamiento de
la enfermedad fistulosa perianal activa en la enferme-
dad de Crohn se basa en los sntomas, la presencia o
no de afectacin rectal y la complejidad anatmica de
las fstulas. La enfermedad fistulosa perianal activa en
pacientes asintomticos no requiere tratamiento, aun-
que la cicatrizacin espontnea es rara. El tratamiento
puede ser farmacolgico o quirrgico siendo necesario
combinar los dos en muchas ocasiones.
Megacolon txico: es una complicacin de la en-
fermedad de Crohn relativamente rara pero que ame-
naza la vida (se caracteriza por la dilatacin del colon
diagnosticada en la radiografa simple de abdomen) y
que requiere tratamiento mdico agresivo, debindose
recurrir a la intervencin quirrgica urgente si no hay
respuesta dentro de las 24 h.
Perforacin libre en cavidad: es mucho menos fre-
cuente por las razones ya comentadas.
Hemorragia digestiva: es mucho menos frecuente
que en la colitis ulcerosa. Se ha descrito en pacientes
de larga fecha de evolucin. En la enfermedad de Crohn
es ms frecuente observar sangrado masivo debido
a ulceracin ileal que a colitis. Del 5 al 10 % de las

personas con enfermedad de Crohn presentan ulce-
raciones en estmago o duodeno que pueden sangrar.
El compromiso del intestino delgado proximal es ms
frecuente en los nios.
Cncer: estos pacientes tienen un mayor riesgo de
desarrollar un cncer que la poblacin en general, el
cual se incrementa con la edad siendo la edad media
la de ms probabilidad. En estudios recientes en los
pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn,
se demuestra que presentan igual riesgo de evolucin y
complicacin con un cncer colorrectal, riesgo que se
incrementa con el tiempo de evolucin de la enferme-
dad, la agresividad en su comportamiento, presencia de
otras complicaciones, la extensin, comienzo en edades
tempranas e historia de cncer colorrectal familiar. En
este sentido, la vigilancia y el control con estudios
colonoscpicos, las biopsias y sangre oculta seriadas
en heces, es la conducta a seguir en los pacientes para
detectar lesiones premalignas (plipos, lesiones planas)
y definir conducta. Con el avance tecnolgico actual,
como la endoscopia de alta resolucin y cromoendos-
copia electrnica, se detectan estas lesiones que pueden
ser extirpadas por endoscopia mediante polipectoma
o mucosectoma y se evita su evolucin hacia una
lesin maligna.
Tambin se sabe que la enfermedad de Crohn supone
un aumento de riesgo de cncer de intestino delgado.
A pesar de que las diferentes estimaciones del riesgo
relativo varan entre 3,4 y 50 y la amplitud de los in-
tervalos de confianza indican la poca precisin de estas
estimaciones, el riesgo absoluto es pequeo. Por todo
esto, no se recomienda la realizacin de estudios para
la prevencin del cncer de intestino delgado en los
pacientes con la enfermedad de Crohn.
Fertilidad: la actividad mantenida puede afectar la
fertilidad, ms frecuente en el sexo femenino. Ocurren
abortos frecuentes, y partos prematuros. La salazosulfa-
piridina (azulfidina) se debe suspender en los hombres
porque puede disminuir la fertilidad.
Colitis ulcerosa: es en la prctica, la entidad que cau-
sa mayores problemas. Son conocidos los criterios que
separan ambas entidades (Tabla.124. 9), pero a pesar
de estos es comn que una colitis tenga que calificarse
finalmente como indeterminada (vase captulo Colitis
indeterminada. En los ltimos aos se ha sugerido que
el patrn de anticuerpos ASCA (habitualmente positivos
en la enfermedad de Crohn) y ANCA (habitualmente
positivos en la colitis ulcerosa) podra separar ambas
entidades.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1381
Tabla.124. 9. Criterios diferenciales entre la enfer-
medad de Crohn y la colitis ulcerosa
Enfermedad
Criterios diferenciales de Crohn Colitis ulcerosa
Clnica
Rectorragias Comunes Siempre
Masa abdominal Frecuente Poco frecuente
Dolor abdominal Frecuente Poco frecuente
Prdida de peso Frecuente Poco frecuente
Fiebre Frecuente Comn
Fstulas Comunes Raras
Abscesos Comunes Raro
Enfermedad perianal Comn Rara
Estenosis intestinal Frecuente Poco frecuente
Endoscopia
Superficie mucosa Normal, nodular Granular
o polipoidea
Proteiformes,
casi siempre
lceras Frecuentes Slo en graves
lceras aftosas 25-50 % Raras
Afeccin rectal Discontinua 95 %
(> 90 %)
Distribucin de lesiones Frecuente Contina (90 %)
Estenosis Poco frecuentes Poco frecuente
Seudoplipos Frecuente Frecuentes
leon afectado < 10 %
Histologa
Granuloma Frecuente Raro
Inflamacin discontinua Frecuente Raro
Deplecin de mucina Poco frecuente Frecuente
Distorsin discontinua Raro Frecuente
de las criptas
Cambios neuronales Frecuente Raro
Analtica
P-ANCA positivos 17 % 56 %
ASCA positivo 55 % 14 %
Los porcentajes varan segn las series utilizadas: Raro equivale
<5 %, Comn o poco frecuente a <25 %, frecuente 50 %, muy
frecuente >75 %.
Yeyunoiletis ulcerosa no granulomatosa: tiene
caractersticas tanto de la enfermedad de Crohn como
del esprue, con malabsorcin, ulceracin del intestino
delgado y atrofia vellosa, pero carece de la patologa
granulomatosa, la fistulizacin y las manifestaciones
extraintestinales de la enfermedad de Crohn.
Los estudios imaginolgicos pueden precisar la
verdadera causa del trastorno vascular, inducidas por
radiacin o como respuesta a medicamentos principal-
mente antinflamatorios no esteroideos.
1382 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
La gastroenteritis eosinoflica tiene generalmente
una destacada afectacin gstrica (rara en la enferme-
dad de Crohn) y suele estar asociada con eosinofilia
perifrica, que es la pista diagnstica
Cuando existe en las heces expulsin de flemas y
sangre hay que descartar la existencia de una neoplasia
de colon, con el estudio endoscpico.
El linfoma intestinal de localizacin ileal es otra
patologa que hay que considerar y se caracteriza por
la rpida depauperacin del paciente.
La apendicitis aguda la cual origina un cuadro de
abdomen agudo, que incluso puede ser la forma de pre-
sentacin de una enfermedad inflamatoria intestinal, es-
pecficamente la enfermedad de Crohn de localizacin
ileal. Los abscesos periapendiculares pueden producir
ms sntomas crnicos y por esto son ms difciles de
diagnosticar clnicamente.
Sndrome de intestino irritable: es el diagnstico
diferencial ms importante y los pacientes con enfer-
medad inflamatoria intestinal con frecuencia han sido
diagnosticados previamente de esta entidad.
Hemorroides internas: el sntoma principal es el
sangrado. Sangre roja y brillante, no mezclada con
heces y que suele aparecer tras defecacin con heces
duras. La colonoscopia es de eleccin.
La enfermedad inflamatoria plvica, el embarazo
ectpico y los quistes y tumores ovricos tambin
producen signos inflamatorios del cuadrante inferior
derecho y es preciso descartarlos cuando se considera
la enfermedad de Crohn en las mujeres.
En resumen, el diagnstico diferencial de la enfer-
medad de Crohn incluye todas las causas de diarrea,
rectorragia, dolor abdominal, dispepsia, fiebre de origen
desconocido y prdida de peso.
Colitis isqumica: puede representar un difcil pro-
blema para los gastroenterlogos y clnicos, especial-
mente en pacientes ancianos dado que puede simular la
presencia de una lesin por enfermedad de Crohn, pero
su diferencia estriba en la distribucin de las lesiones,
la presencia de factores de riesgo y la histologa que
es la que ayudar a la diferenciacin. Tambin se deben
considerar enfermedades de origen idioptico como la
enfermedad celaca y la colitis microscpica.
La localizacin sigmoidea de la enfermedad de
Crohn es poco frecuente y se puede confundir con una
crisis aguda de una diverticulitis en pacientes de edad
avanzada.
La lcera solitaria del recto con frecuencia es secundaria
a un prolapso rectal, en ocasiones se puede confundir con
una enfermedad de Crohn. En muchos casos responde a
una colitis qustica profunda, con quistes glandulares.
Es frecuente la dificultad para poder establecer el
diagnstico entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn, sin embargo cuando la enfermedad de Crohn
compromete tambin el intestino delgado, se deben
realizar mltiples estudios histolgicos y endoscpicos
de todos los segmentos del colon.
Enfermedad de Crohn y embarazo
Dado que la enfermedad inflamatoria intestinal tiene
un pico de incidencia entre los 20 y 40 aos de edad,
no es infrecuente encontrar la situacin de que una
paciente con enfermedad inflamatoria intestinal est
embarazada. En este punto, surgen tanto para el mdico
como para la paciente una serie de preguntas: con una
enfermedad inflamatoria intestinal puedo quedarme
embarazada? el embarazo influye en el curso de la
enfermedad? la enfermedad influye en el embarazo o
en el desarrollo del nio? En tal sentido es importante
tener claro los siguientes aspectos para ofrecer una
mejor orientacin a la mujer con enfermedad inflamatoria
intestinal: herencia, fertilidad, efecto del embarazo sobre
el curso de la enfermedad, efecto de la enfermedad sobre
el embarazo y el parto y ciruga previa o afeccin perianal.
Herencia: cuando una mujer con enfermedad infla-
matoria intestinal planea quedarse embarazada o si lo
est, con frecuencia se pregunta:Cul es el riesgo de
transmitir la enfermedad a mi hijo? Lo primero a tener
en cuenta es que la enfermedad inflamatoria intesti-
nal no es una enfermedad hereditaria. Sin embargo,
existe una susceptibilidad gentica a desarrollarla,
es decir, existen ciertas alteraciones en los genes que
predisponen a tenerla y que los padres con enfermedad
inflamatoria intestinal pueden transmitir a sus hijos. En
general, la posibilidad de que un hijo de madre o padre
con enfermedad inflamatoria intestinal desarrolle la
enfermedad a lo largo de toda la vida es del 5 %.
Fertilidad: en general, las pacientes con enfermedad
de Crohn no tienen una fertilidad diferente a la pobla-
cin general. Una mujer con enfermedad inflamatoria
intestinal puede quedarse embarazada, si bien en
algunos casos se desaconseja el embarazo en relacin
con la toma de algunos medicamentos por el riesgo de
malformaciones que supone para el feto (ejemplo, el
metotrexate). En el caso de los hombres, la salazopirina
puede producir disminucin de la fertilidad por oligos-
permia (disminucin del nmero de espermatozoides)
aunque es reversible en el momento en el que se deja
de tomar la medicacin.
Efecto del embarazo sobre el curso de la enferme-
dad: se han realizado diversos estudios para valorar si
el embarazo puede modificar la evolucin de la enfer-

medad inflamatoria intestinal. En general, el embarazo
parece no aumentar el riesgo de brotes de la enfermedad
si est inactiva. Si la enfermedad est activa antes de
la concepcin, puede existir un mayor riesgo de empeo-
ramiento de la misma. De hecho, se estima que hasta un
tercio de las pacientes con enfermedad activa, pueden
empeorar con el embarazo. En el caso de la aparicin de
un brote de la enfermedad durante el embarazo, este suele
ocurrir durante el primer trimestre, as como en el pe-
riodo del posparto. En general se aconseja mantener
el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad y
en ocasiones, en situaciones de brote, intensificarlo.
Por todo esto, es muy importante que se comunique al
mdico, lo antes posible, la situacin de embarazo para
tomar las decisiones oportunas.
Evidentemente, una cierta planificacin del embara-
zo, buscando el momento de remisin de la enfermedad
y un buen estado de salud a nivel general, es un consejo
de salud para todas las personas con una enfermedad
inflamatoria intestinal.
Efecto de la enfermedad sobre el embarazo y el
parto: tambin se han realizado diversos estudios para
valorar el efecto que tiene la enfermedad inflamatoria
intestinal sobre el embarazo. En general, el curso del
embarazo y el desarrollo del nio no s suelen ver afecta-
dos por la enfermedad si est en remisin o ligeramente
activa, siendo comparable a la poblacin general. Si la
enfermedad est activa en el momento de la concep-
cin (sobre todo en brote severo), existe ms riesgo de
abortos espontneos o nacimientos prematuros. Por
esto, es recomendable que la enfermedad est estable e
inactiva en el momento de planear un embarazo. En la
enfermedad de Crohn existe una tendencia a presentar
nacimientos de nios con bajo
Ciruga previa y enfermedad perianal: el hecho de
tener una ileostoma, una persona (dependiendo tam-
bin de la actividad de la enfermedad). Es importante
resaltar que ni en la colitis ulcerosa ni en la enfermedad
de Crohn existe un riesgo mayor que en la poblacin
general de presentar malformaciones congnitas, anas-
tomosis ileoanal o un reservorio no contraindican un
embarazo ni un parto normal va vaginal. Las molestias
relacionadas con la ciruga como el prolapso de la ileos-
toma (sobresale ms por el aumento del permetro del
abdomen) desaparecern tras el parto. En el caso de la
enfermedad de Crohn con afectacin perianal (fstulas)
es preferible la realizacin de una cesrea para evitar
problemas en la cicatrizacin de la episiotoma.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1383
Tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal en el embarazo y lactancia
Toda mujer embarazada con enfermedad inflama-
toria intestinal debe seguir un control estricto con su
mdico comunicndole, lo antes posible, su estado de
gestacin para valorar los frmacos que est tomando.
En general, se recomienda el tratamiento mdico de la
enfermedad durante el embarazo ya que si se retiran
los frmacos utilizados para mantener la remisin, la
enfermedad podra empeorar.
Los brotes de la enfermedad durante el embarazo
deben, en principio, tratarse de la misma forma que en
pacientes no embarazadas. La mayora de los frmacos
usados para tratar la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn se pueden usar durante el embarazo si es nece-
sario, a excepcin del metotrexate que puede producir
malformaciones en el feto.
Adems, durante el embarazo, se debe mantener un
buen equilibrio diettico. En los casos en los que exista
una deficiencia nutritiva se puede recurrir a terapias de
soporte nutricional (cido flico).
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Crohn es com-
plejo por presentar en su curso evolutivo, muchas
recadas a pesar de llevarse con toda rigurosidad. Este
tratamiento se considera de por vida ya que no se re-
conoce una curacin definitiva, aunque en ocasiones el
paciente evoluciona hacia lo que parece una curacin
total por desaparecer el cuadro clnico y las lesiones que
presentaba; en estos casos se debe alertar al paciente a
que no abandone las medidas teraputicas porque puede
ocurrir una recada importante.
Los objetivos fundamentales del tratamiento son:
mejorar y mantener el bienestar general del paciente
(optimizar la calidad de vida, visto desde la perspectiva
del paciente), tratar la enfermedad aguda:
Eliminar los sntomas y minimizar los efectos co-
laterales y los efectos adversos a largo plazo.
Reducir la inflamacin intestinal y si es posible ha-
cer cicatrizar la mucosa.
Mantener las remisiones libres de corticoides (dis-
minuir la frecuencia y severidad de las recurren-
cias y la dependencia de los corticoides).
Evitar hospitalizaciones y ciruga por complicacio-
nes y mantener un buen estado nutricional.
Para poder lograr estos objetivos, es importante que
se consideren las recomendaciones siguientes:
Tratar de abortar la crisis de agudizacin. Existen
en la actualidad medicamentos que se indican con
1384 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
este fin y considerar la localizacin, extensin y
gravedad de la enfermedad, datos obtenidos du-
rante la evaluacin clnica, exmenes complemen-
tarios, para poder precisar bien el estado de cada
enfermo.
La remisin se considera, en pacientes asintom-
ticos o sin secuelas inflamatorias que incluyen a
los que responden al tratamiento mdico o cuadros
que reciben resecciones quirrgicas. En la prctica
es mejor guiarse por los criterios clnicos, por no
existir una correlacin entre la clnica y la endos-
copia. La mejora se establece despus de varias
semanas de iniciado el tratamiento.
Crisis en remisin: mantener al enfermo en remi-
sin. No puede abandonar el tratamiento pues se
favorece la recada. Se debe conocer que los antin-
flamatorios no esteroideos son capaces de reactivar
las crisis.
En esta enfermedad el hbito de fumar favorece la
recada. Tambin producen reactivacin de la en-
fermedad, infecciones intestinales como Citome-
galovirus y diarreas por antibioterapia.
Indicacin quirrgica: estadsticas recientes indi- - Falta de prevencin y vigilancia del cncer colorrectal
can que cerca de 70 % de los pacientes con enfer-
medad de Crohn necesitan tratamiento quirrgico
en algn momento de su enfermedad por lo que
debe ser valorado por el gastroenterlogo y el ci-
rujano. Ante el peligro de una complicacin de en-
vergadura no se debe dilatar la decisin quirrgica.
Trastornos nutricionales: son frecuentes en los pa-
cientes con enfermedad de Crohn La existencia de
un cuadro diarreico crnico, de fstulas externas,
anorexia, hipoalbuminemia mantenida, anemia,
avitaminosis, hace que se imponga la restitucin de
esos elementos que son vitales en estos enfermos y
que conspiran contra su recuperacin.
El uso de anticoagulantes es otro cuidado que re-
quieren estos pacientes, que est relacionado con
el grado de actividad de la enfermedad, sobre todo
en pacientes hospitalizados con crisis graves de su
patologa de base. Se aconseja, utilizar anticoagu-
lantes del tipo de la heparina. Se plantea que no
solo por el riesgo de trombosis arterial o venosa
sino tambin, por su efecto antinflamatorio, que es
til.
Se ha planteado, desde hace tiempo, que estos
pacientes son difciles de tratar, por su carcter y
forma de comportamiento. Algunos investigado-
res han sealado, trastornos de la personalidad que
pueden incidir en el curso de su enfermedad. Estas
caractersticas hacen difcil el control de la tera-
putica, por lo que es til la ayuda de un psico-
terapeuta, para lograr la mayor cooperacin del
enfermo.
Por otro lado, antes de medicar al enfermo de Crohn,
es importante que se conozcan algunos errores que se
cometen en su manejo, los cuales son potencialmente
evitables (Tabla. 124.10).
Tabla. 124. 10. Errores comunes en el manejo de
enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de
Crohn)
- Hacer un mal diagnstico
- Favorecer una respuesta clnica ms que la remisin clnica e
histolgica
- Iniciar tratamiento de induccin a la remisin antes de contar con
un adecuado diagnstico
- No tomar en cuenta la nutricin enteral exclusiva como forma
primaria de tratamiento
- Uso prolongado de corticosteroides sistmicos
- Evitar o suprimir los agentes inmunosupresores en la fase de
mantenimiento
- Prolongar la terapia inmunosupresora cuando existe indicacin
quirrgica
- No identificar problemas relacionados con el crecimiento y la
maduracin sexual
- Falta de atencin a las alteraciones del metabolismo seo
- No vigilar el estado nutricional (micronutrientes)
- No prestar adecuada atencin al impacto de la enfermedad en la
calidad de vida
- Ignorar los problemas psico-sociales
- No identificar cuadros de ansiedad y depresin
- No vigilar de modo adecuado el cumplimiento del tratamiento
(sobre todo en adolescentes)
Tratamiento diettico
El mantenimiento de un estado nutricional ade-
cuado es fundamental en estos pacientes, por lo que
se sugiere una dieta hiperproteica e hipercalrica y
pobre en grasas, el contenido de lactosa debe ajustarse
casusticamente de acuerdo a la tolerancia individual,
se sugiere que la dieta contenga bajas cantidades de
residuos y evitar los alimentos con alto contenido de
oxalatos.
Con la finalidad de llevar a cabo un adecuado
tratamiento diettico en la enfermedad de Crohn, es
importante conocer los factores que contribuyen a los
trastornos nutricionales como:
Ingesta subptima.
Sitofobia.
Trastornos de motilidad.
Anorexia.
Iatrogenia
Prdidas por las heces.
E nteropata perdedora de protenas.
Sangrado.

P
rdida de electrolitos.
P rdidas en fistulas de alto dbito.
Aumento de las necesidades de nutrientes:
Estado hipermetablico.
Inflamacin.
Infeccin.
Fiebre.
Trauma quirrgico.
Fase de crecimiento.
Interaccin droga-nutriente.
Corticoesteroides: disminuye el calcio y favorece
el catabolismo proteico.
Aminosalicilatos: favorece la prdida de folatos y
predispone a la hemolisis (anemia hemoltica).
Malabsorcin:
Disminucin de superficie absorcin.
Sobrecrecimiento bacteriano.
Dficit de cidos biliares.
Obstruccin linftica.
Trastornos en la absorcin de vitamina B12.
La dieta debe de ser completa y equilibrada. No se ha
identificado ningn componente que sea especialmente
nocivo en los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal ni que determine la aparicin de un brote.
Algunos estudios han asociado la ingesta elevada de
carne o alcohol a mayores ndices de recada. En la
fase aguda, se aconseja una dieta sin lcteos y pobre
en residuos. Examinar que no existan deficiencias nu-
tricionales importantes.
El xito de la terapia nutricional en la enfermedad
de Crohn vara segn la localizacin intestinal afectada,
siendo ms efectiva cuando las alteraciones se sitan
en el intestino delgado y en la regin ileocolnica y
menor en los casos de compromiso aislado del colon.
Se describen tres tipos de dietas para los pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal: polimricas,
oligomricas: (peptidicas y elementales) y las dietas
especiales. En la tabla 124.11, siguiente se resumen
los contenidos de cada una de estas dietas.
Se debe comenzar con una dieta elemental o de
eliminacin.
Dieta elemental: en el primer estudio controlado en
1984, confirma que la dieta elemental es tan efectiva
como los esteroides, en inducir la remisin en un ataque
agudo de enfermedad de Crohn. Estudios posteriores
avalan este efecto teraputico primario, tanto en la dieta
elemental como en las dietas polimricas. Posterior-
mente, se han presentado resultados muy favorables
con 3 metanlisis, y se concluye que los corticoides
son ms efectivos que la dieta elemental. No obstante
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1385
Tabla. 124.11. Contenidos de los distintos tipos de
dietas para los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal
Nutricin enteral : Tipos de dieta
Polimricas Oligomricas Especiales
Protenas, triglicridos, Pptidicas: Organoespecficas
carbohidratos oligopptidos, Inmunonutril,
Normocalricas oligosacridos, hepanutril,
Hipercalricas cidos grasos pulmodiet,
Integridad de la mucosa Elementales: profibra
intestinal y el pncreas aminocidos,
cidos grasos,
azcares simples,
Normocalricas,
hipercalricas
la dieta elemental contiene todos los nutrientes y los
aminocidos estn predigeridos, por lo que evita me-
canismos inmunes secundarios.
La respuesta clnica de las dietas elementales ha
sido asociada con una reduccin de la actividad de la
enfermedad, el decremento en la actividad intestinal,
adems de la regulacin de las citoquinas proinflama-
torias de la mucosa. Los mecanismos en esta respuesta
teraputica no se tienen claros. Las teoras propuestas
incluyen reduccin de la carga antignica, provisin de
aminocidos trficos, alteraciones en la flora intestinal
e inmunomodulacin debida a los efectos de cidos gra-
sos suplidos por la dieta. La cantidad y el tipo de grasa
en la dieta pueden ser importantes y determinantes en
la respuesta teraputica. Esta premisa es sustentada por
reportes en los cuales se encuentra una acumulacin de
cidos grasos aberrantes acumulados en la enfermedad
de Crohn y unos mejores resultados teraputicos se
pueden conseguir con dietas bajas en grasas y cidos
grasos modificados.
La desnutricin y prdida de peso ha sido reportada
en todos los estadios de la enfermedad de Crohn antes
del diagnstico. El uso de dietas suplementarias entera-
les despus de inducir la remisin de la enfermedad de
Crohn se ha asociado con una mejora del crecimiento
lineal en nios y una prolongada remisin.
Constituyentes especficos de la dieta pueden ayudar
a la reparacin y proteccin de la mucosa. En otros estu-
dios recientes el butirato fue reportado como agente que
disminuye la expresin inflamatoria de las citoquinas
por la inhibicin del factor NFKB en la enfermedad
de Crohn y en la colitis ulcerosa. En un futuro, estos y
otros elementos que incluyen pre- y probiticos, cidos
grasos de cadena corta y factores de crecimiento pueden
jugar un papel importante como una frmula especfica
1386 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
en la enfermedad de Crohn. Con respecto al avance de
las terapias inmunomoduladoras, las dietas enterales
pueden ser sencillas. Sin embargo, estas dietas pueden
ofrecer un seguro e ideal modo de entregar nutrientes
inmunomoduladores directos al tracto gastrointestinal.
Dieta de eliminacin: es el mtodo bsico a elegir
en el tratamiento. Consiste en quitar
alimentos que producen alergia. Se ha visto como
alimentos a suprimir el trigo y los
productos lcteos. Tambin es mejor comprobar re-
accin de IgE e IgG4. La dieta debe ser rica en hidratos
complejos y fibra (no trigo).
En la dieta se deben incluir los siguientes elemen-
tos nutricionales: vitaminas y minerales con el fin de
corregir las deficiencias nutricionales:
Zinc: se utiliza sobre todo sulfato de zinc, a veces
citrato. En ocasiones hay que administrarlo en in-
yeccin.
Magnesio: citrato o aspartato. Se debe tener cuida-
do con su efecto laxante.
Hierro: aportar vitamina C y oligoelementos. Si se
administra solo, pueden aumentar las infecciones
por su afinidad con el Escherichia coli.
Calcio: atencin sobre todo en los tratamientos con
corticoides.
Potasio: tomar pltano y fruta en general.
Vitamina A: jugos de zanahoria. Su aporte mejora
las clulas de las mucosas.
Vitamina D.
Vitamina E. Dar suplementos.
Vitamina K. Administrar alfalfa.
cido flico. Jugos de hojas verdes.
Vitamina B12. En ocasiones hay que inyectarla.
Vitamina C.
Micronutrientes: cobre, niacina.
La nutricin parenteral y la enteral con dieta elemen-
tal o polimrica son tiles en los casos de enfermedad
de Crohn con estenosis, fstulas o malnutricin. En los
pacientes con crisis graves de agudizacin a veces es
necesario mantener el estado nutricional a base de nutri-
cin parenteral total que est indicado en los pacientes
con diarreas o sangramiento intenso, hipoproteinemia,
inflamacin severa o ambos en los que se puede asumir
que la absorcin intestinal est disminuida y en los
que no se logre una recuperacin nutricional usando
la va enteral.
Tratamiento medicamentoso
Antinflamatorios: aminosalicilato. La sulfasalazina
est compuesta por sulfapiridina enlazada al cido
5-aminosalislico (5-AAS) por un enlace AZO. Se
absorbe mal en el tracto gastrointestinal superior y es
escindida por las azorreductoras de las bacterias del
colon en 5-AAS (mesalamina) y sulfapiridina. La parte
5-AAS del producto parece ser el componente antin-
flamatorio activo de la sulfasalazina, mientras que la
sulfapiridina, que es la responsable de la mayor parte de
la toxicidad del medicamento, acta sobre todo como
transportadora del 5-AAS para impedir su absorcin
en la parte proximal del intestino delgado y permitir
su llegada al colon.
Aunque no se define ningn mecanismo especfico
de accin de la sulfasalazina y el 5-AAS, son nume-
rosas sus propiedades antinflamatorias con actividad
potencial en la enfermedad inflamatoria intestinal. Se
ha prestado particular atencin a la cascada de media-
dores inflamatorios del cido araquidnico, en los que
el 5-AAS y la sulfasalazina tienen numerosos efectos
sobre la sntesis de las prostaglandinas y el tromboxano,
la va de la lipoxigenasa y la inhibicin de la sintetasa
del factor activador de las plaquetas. Otros mecanismos
de accin de los aminosalicilatos son: la inhibicin de la
produccin de radicales libres de oxgeno, la inhibicin
de la produccin de interleuquina, altera la funcin
de leucocitos y monocitos y reduce la produccin de
inmunoglobulinas por las clulas plasmticas. Recien-
temente se ha encontrado que la sulfasalazina inhibe
el factor de necrosis tisular (NFk ) (Tabla 124.12).
En dosis de 4 a 6 g por da la sulfasalazina consigue
una mejora o la remisin de la enfermedad de Crohn
leve a moderada en cerca de 70 % de estos pacientes
entre 6 y 12 semanas.
Tabla 124.12. Mecanismo de accin de los amino-
salicilatos
5- Aminosalicilatos
Sulfasalazina Sulfapiridina+ 5 ASA
5- aminosaliclico ( 5-ASA )
Olsalazina 5-ASA + 5 ASA
Balsalazida molcula inerte+ 5 ASA
Mecanismos de accin:
- Inhiben va del cido araquidnico --- PG, tromboxanos y
leucotrienos
- Secuestro de los metabolitos del oxgeno reactivo (radicales
libres de oxgeno)
- Inhiben y modulan la funcin de leucocitos (granulocitos)
- Inhiben el factor de activacin plaquetaria
- Inhiben sntesis de IL 1 y FNT-
- Inhiben la degradacin de mastocitos
ASA: cido acetilsaliclico PG: prostaglandinas FNT-: factor
de necrosis tumoral alfa

A pesar de la eficacia de esta droga, existe una
alta incidencia de efectos adversos relacionados con
la dosis, los cuales ocurren en 45 % de los pacientes
limitando su uso.
Su empleo tiene 2 limitantes: la dosis requerida y
produce intolerancia gstrica importante en alrededor
del 30 % de los pacientes, lo que a veces obliga a
suspender el tratamiento. Se recomienda usar dosis
graduales crecientes y administrar el medicamento
con alimentos.
La otra limitante ocurre por el grupo sulfa, que se
absorbe rpidamente y es responsable de frecuentes re-
acciones alrgicas, que limitan continuar el tratamiento.
En ocasiones se puede presentar depresin medular.
Otra accin reversible ocurre sobre la morfologa y
movilidad de los espermatozoides, pueden actuar sobre
los folatos por lo que se recomienda administrarlos con
cuidado para evitar complicaciones.
En los adultos tratados con la sulfapiridina tienen
menor riesgo, de desarrollar cncer colorrectal de 30 a
50 %, por lo que su papel activo en la terapia de mante-
nimiento no es tan solo por su pequeo efecto antinfla-
matorio sino por su posible funcin anticarcinognica.
Debido a esto en las dos ltimas dcadas, se hace el
principal esfuerzo para encontrar alternativas y liberar
adecuadamente el 5-AAS. Esto se consigue con el re-
vestimiento de la molcula con polmeros acrlicos que
dependen del pH para su liberacin o por el contrario
la unin del 5-AAS a otras molculas transportadoras
con menos efectos adversos o inactivas desde el punto
de vista farmacolgico.Esto permite su liberacin
en el yeyuno alto o en el leo terminal. Estas drogas
provocan reacciones indeseables durante el embarazo
y la lactancia.
La incidencia de efectos adversos en los diferentes
estudios fue ms significativo y ms frecuente con 5 sulfa-
salazina que con 5-AAS. Esta diferencia no se encuen-
tra en el mantenimiento de la remisin y sugiere que
estos pacientes pueden tolerar sulfasalazina con baja
dosis. El 5-AAS tiene importancia en el mantenimiento
de la remisin.
La mesalazina ha sido efectiva en el tratamiento de
la enfermedad de Crohn de leve a moderada, pero ha
fallado en el mantenimiento de la remisin. El papel
en la prevencin de las recadas posoperatorias fue
recientemente refutado y la discusin sigue an abierta.
La mesalazina ha sido estudiada en la prevencin
de las recadas posquirrgicas por diversos investigado-
res del tema, quienes encuentran una reduccin de las
recadas de 41 a 18 % desde el punto de vista clnico y
endoscpicamente de 85 a 52 % en un seguimiento de
dos aos. McLeod y colaboradores tratan 163 pacientes
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1387
con recesin quirrgica por enfermedad de Crohn con 3
g diarios. Despus de un seguimiento de 3 aos, el 31 %
de los pacientes que reciben mesalazina tienen una recu-
rrencia clnica comparado con el 41 % del grupo control.
Brignola y colaboradores tratan 87 pacientes despus de
la reseccin intestinal por complicacin de enfermedad
de Crohn con 3 g/da de pentasa o placebo por un ao, la
frecuencia de severa recurrencia endoscpica fue de 24
% en el grupo de la mezalacina y 56 % en el grupo place-
bo, pero la tasa de recurrencia con sntomas clnicos fue
similar. Otros han publicado un estudio (aleaotrio), doble
ciego, placebo con mesalazina 4 g/da en la prevencin de
la recurrencia clnica en el posoperatorio por enfermedad
de Crohn. Un total de 318 pacientes se estudiaron. La
mesalazina falla en la mejora de la remisin despus
de 18 meses de tratamiento. La significacin estadstica
se alcanza nicamente en el subgrupo de enfermedad
confinada al leon terminal. Debido a que la mejora
en la rata de recurrencia es pequea, se dificulta re-
comendar la mesalazina en el contexto de un paciente
posquirrgico por enfermedad de Crohn, pues aunque
es un frmaco muy seguro el costo por su uso rutinario
puede ser considerable.
La mesalazina se presenta tambin en forma de
enemas a retener y en supositorios. Los enemas por lo
regular pueden alcanzar la altura del ngulo esplnico
del colon son ms efectivas en las colitis ulcerosa
aunque en la enfermedad de Crohn tambin se logra
mejora, en las localizaciones del colon izquierdo. Las
dosis empleadas en los enemas a retener son de 4 g/da
durante 3 a 4 semanas, es ms til aplicarlos con el
enfermo acostado del lado izquierdo para facilitar que
el medicamento progrese ms fcilmente por el trayecto
de este segmento. Es susceptible tambin como trata-
miento de seguimiento cada 48 o 72 h.
Corticosteroides: son las sustancias ms utilizadas
en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intes-
tinal de moderada a grave. Su principal indicacin es
en las crisis graves y moderadas de la enfermedad de
Crohn. Se recomiendan tambin en los casos de crisis
de poca intensidad en las que no se ha tenido una res-
puesta favorable con los aminosalicilatos. El uso de los
corticosteroides en los pacientes con enfermedad de
Crohn, el 35 % pueden llegar a ser cortico-dependientes
y 20 % corticorresistentes.
Los ms usados son la prednisona, la metilpredni-
solona, (por va oral o intravenosa) y la budesonida,
disponible por va oral y en enemas de accin local.
Los corticosteroides sistmicos son muy efectivos, tanto
en enfermedad de Crohn como en colitis ulcerosa, para
controlar la enfermedad activa, pues inducen la remi-
1388 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
sin en 60 a 90 % de los casos, pero no son capaces de
lograr una remisin histolgica.
Las dosis recomendables son de 40 a 60 mg de
prednisona por va oral de acuerdo con la intensidad
de la patologa del paciente. Con este tratamiento se
debe lograr una respuesta del 80 % en los casos leves
y moderados, los cuales deben presentar una respuesta
favorable dentro de unas 2 o 4 semanas, pudiendo co-
menzar a reducir esta dosis lentamente, en el orden de
5 mg cada semana hasta llegar a 20 mg diarios, y seguir
de 2,5 mg cada semana hasta suspenderla. En algunos
casos se presenta recada al tratamiento indicado en un
porcentaje del 15 % en las formas leves o moderadas a
las 4 semanas de tratamiento. Otro grupo responde bien
al inicio del tratamiento pero hace una recada al reducir
la dosis inicial a 20 mg por da (menos de 3 meses).
A pesar de su amplia utilizacin, an no se conoce
por completo cul es el mecanismo de accin de los
corticosteroides y es probable que sea multifactorial. Se
describe que estos disminuyen la produccin de eicosa-
noides por inhibicin de la fosfolipasa, lo que impide
la liberacin del cido araquidnico de las membranas.
Adems, los esteroides inhiben la funcin del NFk ,
lo que disminuye la liberacin de citoquinas inflama-
torias, IL 1 e IL 2 (interleuquina 1 e interleuquina 2).
Los efectos celulares directos de los esteroides son:
una menor funcin fagocitaria de los neutrfilos y una
menor adherencia y quimiotaxis de los eosinfilos, los
monocitos y los neutrfilos. (Tabla 124.13).
Tabla. 124.13. Mecanismo de accin de los corti-
costeroides
Mecanismo de accin
- Inhibidores potentes de la liberacin de cido araquidnico en mg de prednisolona en el tratamiento de pacientes con
membranas celulares y reduccin de produccin de leucotrienos
- Inhibidores de produccin de IL1, IL 2, IL 6, FNT por clulas
inmunes
- Disminuyen la proliferacin de los linfocitos T
- Menor expresin de molculas de adherencia por clulas prednisolona fueron de 42 %. En cuanto a la terapia de
endoteliales
- Disminuyen la permeabilidad vascular
- Inhibidores del factor activador de plaquetas
FNT-: factor de necrosis tumoral alfa
IL: interleuquina.
Adems, los esteroides disminuyen la diarrea de la
enfermedad inflamatoria intestinal al mejorar la absor-
cin de sodio y agua. Dos de los estudios cooperativos,
el americano (NCCDS) y el europeo (ECCDS) demues-
tran definitivamente la eficacia de los glucocorticoides,
especialmente en la forma grave de la enfermedad de
Crohn. Mejor an, buenos resultados han sido obteni-
dos cuando se inicia el tratamiento con 1mg/kg/da de
prednisona, administrado por 3 a 7 semanas y que se
va disminuyendo de 5 a 10 mg cada 10 das hasta sus-
penderlo. Este esquema induce a una remisin clnica
en ms del 90 % de los pacientes.
Su empleo se debe evaluar de manera cuidadosa y
de forma individual por sus efectos secundarios, entre
los que se encuentran la alteracin del crecimiento y
la osteoporosis.
El uso de corticosteroides clsicos se asocia con
una mayor prevalencia de estos efectos indeseables,
que son menores con las nuevas formulaciones del tipo
de la budesonida y el dipropionato de beclometasona
los cuales tienen la particularidad de que son captados
rpidamente por el tejido mucoso y que tienen menos
efectos adversos debido a su rpida inactivacin por el
hgado. Esto hace que sean muy utilizados.
Budesonida: es un corticosteroide no alogenado,
que presenta una alta afinidad por los receptores de
cortisol, pero tiene una baja disponibilidad debido a su
desintegracin metablica rpida por el hgado.
Esta formulacin libera un componente qumico ac-
tivo en el leon terminal y ciego donde ejerce su accin
teraputica, por tanto est diseado para actuar en las
localizaciones de la enfermedad de Crohn del leon y
por tanto en el leo colitis derecha.
La dosis que se indica es de 9 mg diarios durante 8 a
12 semanas, como dosis de mantenimiento de 3 a 6 mg.
Se reporta que es capaz de prolongar las remisiones has-
ta durante un ao. Tambin se ha utilizado en pacientes
con enfermedad de Crohn activa con buenos resultados
clnicos. Estos datos se confirman por Campieri y cola-
boradores, los cuales utilizan 9 mg de budesonida o 40
enfermedad de Crohn de leve a moderada. Despus de
6 semanas de tratamiento la remisin ocurre en 60 % de
los pacientes tratados con budesonida y los tratados con
manteminiento no se recomiendan an estos frmacos
en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Cortot y colaboradores han utilizado la budesonida
en pacientes esteroide-dependientes con efectos sist-
micos. Debido a esto, la introduccin de la budesonida
en estos pacientes disminuye los efectos adversos de-
pendientes de esteroides y ha mantenido la remisin.
Antibiticos: existen varias revisiones recientes
sobre la eficacia de los antibiticos en la enfermedad
de Crohn. La posible implicacin del Mycobacterium
paratuberculosis en la gnesis de la enfermedad de
Crohn y el uso de algunos regmenes antituberculosos
que han tenido xito en algn momento da lugar a la

nocin de que si las combinaciones de antibiticos anti-
tuberculosos son beneficiosas, otra clase de antibiticos
de amplio espectro tambin lo ser.
Se ha encontrado que antibiticos como la cipro-
floxacina o el metronidazol solos o en combinacin
tienen una buena respuesta al tratamiento de las mani-
festaciones leves y de la enfermedad de Crohn, incluso
en el cierre de las fstulas. Esto puede ser debido a que
los anaerobios juegan un papel importante en la enfer-
medad perianal y en las fstulas; tambin hay evidencia
de que la inflamacin aguda tiene un componente bac-
teriano. Un problema diferente es la recurrencia de la
enfermedad. Si la terapia es disminuida a largo plazo
con antibiticos, puede ser una droga de eleccin que
est libre de efectos adversos, actividad contra bacterias
intra- y extracelulares y con un amplio espectro eficaz
contra bacterias que ahora se sabe que participan en
la inflamacin como Escherichia coli y enterococos
anaerobios formadores de fstulas. Indudablemente las
lesiones pueden mejorar si la inflamacin es reducida,
si el edema es resuelto y si el antibitico elimina las
bacterias intramurales y previene el influjo de otras.
Un efecto sinrgico de inmunosupresores y antibiti-
cos puede ser complementario aunque no hay estudios
formales.
El metrodinazol (Tabletas de 250 mg) de 10 a
20 mg/kg, se compara con el placebo en la enfermedad
de Crohn de moderada a severa y es ms efectivo para
ileocolitis y colitis ms que en la ileitis aislada, aunque
con ambas dosis no se pudo determinar un efecto de
dosis respuesta. Tambin se ha determinado que el
uso de metronidazol por va oral durante 3 meses a
dosis de 20 mg/k/da puede prevenir la recurrencia de
la enfermedad con pacientes que se remiten a ciruga
como parte del tratamiento de la enfermedad de Crohn.
Sin embargo, tambin se describe la difcil tolerancia
hacia el medicamento luego de la ingesta de dosis como
esta. Del mismo modo pacientes con baja tolerancia al
tratamiento con derivados del cido 5 AAS se pueden
ver beneficiados con el uso de metronidazol en dosis
de 250 mg, 3 veces al da.
El uso de ciprofloxacina (500 mg) (quinolona de
segunda generacin) ha ganado ms terreno en el tra-
tamiento de la enfermedad de Crohn que compromete
el colon y el leo. La dosis recomendada es de 1 g/da
dividida en 2 dosis. Es una indicacin til en pacientes
que no toleran el metronidazol.
La rifaximina (Tabletas de 400 mg) es un antibitico
derivado de la rifomicina con un amplio espectro, que
incluye grampositivos, gramnegativos, anaerobios y
aerbicos.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1389
Inmunomoduladores: la 6-mercaptopurina y aza-
tioprina, son antimetabolitos los cuales alteran la snte-
sis de las purinas y la multiplicacin celular. Se conocen
hasta hace algo ms de 50 aos como sustancias con
accin antineoplsica. Ambas tienen capacidad inmu-
nosupresora por lo que se han aceptado como agentes
teraputicos en la enfermedad inflamatoria intestinal.
El uso de los inmunomoduladores 6-mercaptopuri-
na, aziatropina y metrotexate en la mayor parte de los
casos, puede reducir el uso de los corticosteroides y
suspenderlo en los que son corticodependientes.
El uso de la 6-mercaptopurina y su pro-droga la
aziatropina en la enfermedad inflamatoria intestinal se
han incrementado en los ltimos aos. La aziatropina
se convierte rpidamente en 6-mercaptopurina, la cual
se metaboliza inmediatamente a sus metabolitos acti-
vos, los nucletidos de 6-tioguanina. La vida media de
6-tioguanina en los eritrocitos es prolongada y requiere
semanas a meses para alcanzar un estado estable. Este
tiempo prolongado hasta el estado estable de 6-tiogua-
nina puede ayudar a explicar la observacin clnica de
que se requiere un tratamiento prolongado (3 a 4 meses)
con 6-mercaptopurina o aziatropina en la enfermedad
inflamatoria intestinal antes de observar una buena
respuesta teraputica.
Ambos frmacos actan directamente contra los
linfocitos T al inducir la apoptosis de las clulas T
activadas.
La farmacocintica de la aziatropina est sujeta a una
importante variabilidad interindividual por un polimor-
fismo gentico de la enzima tiopurina metiltransferasa.
La actividad de esta enzima tiene una distribucin
trimodal en la poblacin caucsica siendo alta (89 %), in-
termedia (11 %) o baja (0,3 %). Los sujetos con niveles
bajos de tiopurina metiltransferasa, tienen niveles altos
de 6-tioguanina y esto se asocia con un menor perodo
de latencia de la aparicin de efectos adversos como
inmunosupresin y mielosupresin, y con toxicidad a
largo plazo.
Existen dos estrategias para identificar a los pacien-
tes con deficiencia de tiopurina metiltransferasa, una
es medir la actividad de la enzima en los eritrocitos y
la otra es determinar las diversas mutaciones presentes
en el ADN celular. Un estudio reciente sugiere que la
incidencia de linfoma en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal es cuatro veces superior en los
tratados con tiopurinas, pero a pesar de esto, en general,
hay acuerdo en aceptar que el balance riesgo/beneficio
apoya el uso de estas drogas en la enfermedad inflamatoria
intestinal.
No hay consenso en la duracin del tratamiento, que
siempre debe ser a largo plazo, pues se ha demostrado
que la suspensin se asocia con recadas.
1390 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Sin embargo, ensayos controlados en la enferme-
dad de Crohn con 6-mercaptopurina (1,5 mg/kg/da)
o aziatropina (1 a 3 mg/kg/da) apoyan las siguientes
indicaciones para el tratamiento con 6 mercaptopurina
o aziatropina: enfermedad de Crohn refractaria, enfer-
medad de Crohn fistulizante, dependiente de esteroides,
mantenimiento de la remisin de la enfermedad de
Crohn.
La respuesta teraputica parece requerir de plazos
iguales o superiores a 17 semanas para la mayora de
los pacientes y se ha sugerido que una mayor dosis
acumulativa de aziatropina puede resultar en una mayor
probabilidad de respuesta a esta.
Todava hay que determinar cmo utilizar las dosis
y si la induccin de leucopenia o el monitoreo terapu-
tico de los metabolitos de 6-tioguanina ofrecen medios
mejorados para asegurar una respuesta a largo plazo.
Los recuentos de leucocitos deben ser monitorizados
con cuidado, al principio del tratamiento y a largo plazo,
mnimo cada 3 meses debido al riesgo subyacente de
neutropenia. La pancreatitis, de forma tpica, se presen-
ta varias semanas despus de empezar el tratamiento,
ocurre en 3 a 15 % de los casos y puede recurrir con la
reintroduccin de la aziatropina y la 6 mercaptopurina.
Tampoco se ha observado un incremento en el riesgo
de padecer neoplasia en estudios a largo plazo. En un
reciente estudio se ha mostrado buena eficacia para el
tratamiento con aziatropina sostenida al menos por 5
aos con mnima toxicidad y sin mortalidad por sepsis
atribuible a la neutropenia en un periodo de revisin
a 30 aos.
Existen estudios que reportan que este tratamiento se
puede usar en el embarazo aunque no existe un criterio
unnime en esta situacin.
Metotrexate: es un frmaco efectivo en inducir y
mantener la remisin en pacientes con enfermedad
de Crohn sin respuesta a aziatropina, pero se utiliza
mucho menos que las tiopurinas, probablemente por su
toxicidad. El metabolismo del metotrexate es complejo
y hay estudios de investigacin farmacogentica que
han identificado diversos polimorfismos en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal estableciendo
que podra haber una relacin entre el gen de la enzi-
ma metilenetetrahidrofolato reductasa y el riesgo de
efectos adversos.
Se reporta que el metrotexate inhibe varias enzimas
en la va metablica del cido flico mientras que sus
efectos citotxicos y antiproliferativos son debido a
altas dosis de producto y producen inhibicin de la
dehidrofolatoreductasa con la consiguiente inhibicin
tambin del ADN, ARN y la sntesis de protenas.
Su efecto antinflamatorio e inmunomodulador se
consigue con bajas dosis debido a la inhibicin de otra
folato reductasa. Las bajas dosis utilizadas a largo plazo
producen una acumulacin de adenosina, un autacoide
con efectos linfotxico, antinflamatorio e inmunosu-
presor. Otros efectos incluyen bloqueo del receptor de
IL 1, incremento en la produccin de IL 2, decremento
en la produccin del receptor de esta ltima adems de
disminucin de la quimiotaxis. Dos grandes estudios
comparan metotrexate con placebo en la induccin y
el mantenimiento de la remisin en la enfermedad de
Crohn. En el primer estudio de 94 pacientes esteroides
resistentes o esteroides dependientes quienes reciben
metotrexate 25 mg por va i.m. por semana con dismi-
nucin de prednisona por 16 semanas, 39 % comienzan
la remisin comparados con 19 % que toman placebo.
Subsecuentemente metotrexate 15 mg por va i.m.,
por semana durante 40 semanas mantiene una remi-
sin de 65 % de 40 pacientes comparado con 39 % de
pacientes que reciben placebo. Se ha recomendado
utilizar el metotrexate en la enfermedad de Crohn cor-
ticodependiente y en la refractaria a otros tratamientos
as como en subgrupos de pacientes (20 %) refractaria
o con efectos secundarios a la aziatropina o 6-mercap-
topurina. El potencial benfico del metotrexate debe ser
medido y controlado debido a sus efectos secundarios.
El rash, las nuseas, la diarrea, la estomatitis y otros
sntomas gastrointestinales no permiten su continuacin
en 5 % de los pacientes. Hay un riesgo incrementado
de infecciones oportunistas incluyendo Herpes zoster
y neumona por Pneumocistis carinii pero no para
enfermedades linfoproliferativas. El metotrexate es
teratognico, por esto se recomienda el embarazo hasta
6 meses despus de haberla suspendido.
La depresin medular ocurre en 20 % de los pacien-
tes pero de manera usual es reversible reduciendo o re-
tirando el metotrexate. Los hemogramas son necesarios
semanalmente al inicio del tratamiento y posteriormente
cada 2 meses. El uso concomitante de cido flico
reduce la incidencia de citopenias, estomatitis y otros
sntomas digestivos. La hepatoxicidad es muy rara en
la enfermedad de Crohn, las aminotransferasas sricas
deben ser chequeadas cada 1 o 2 meses. La biopsia
heptica debe ser considerada despus de una dosis
acumulativa de 1,5 g. La neumonitis por hipersensibi-
lidad es rara pero puede ser fatal.
Ciclosporina A: en la actualidad tiene un uso restrin-
gido y se indica en pacientes con enfermedad inflama-
toria intestinal refractaria al tratamiento convencional
de primera lnea con nutricin enteral, esteroides,
5-ASA y los que no han respondido al tratamiento con

aziatropina/6-mercaptopurina. Parece ser ms efectiva
en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn,
especialmente para cerrar fstulas refractarias. Una de sus
principales indicaciones es evitar una colectoma urgente
en enfermos con colitis ulcerosa refractaria severa, aunque
en la mayora de los casos slo sirva para retrasar la ciru-
ga. Este frmaco tiene una alta efectividad para inducir
la remisin dentro de las 2-3 primeras semanas de
tratamiento, pero deben monitorizarse los niveles s-
ricos porque posee un estrecho rango teraputico y los
efectos adversos son frecuentes, siendo el principal la
nefrotoxicidad. Tambin puede ser hepatotxica, aun-
que por lo general la colestasis revierte al suspender
la medicacin.
Dentro de los mecanismos de accin propuestos se
seala que esta altera la cascada inmunoinflamatoria
actuando como un potente inhibidor de las respuestas
mediadas por clulas T, aunque la ciclosporina A acta
sobre todo mediante la inhibicin de la produccin de
IL 2 por parte de las clulas T-cooperadoras; tambin
reduce el reclutamiento de clulas T citotxicas y blo-
quea otras citoquinas, entre estas IL3, IL4, -interfern
y el factor de necrosis tumoral. En comparacin con la
azatioprina, la 6-mercaptopurina y el metotrexate, la ci-
closporina A comienza a actuar ms rpido, por lo que se
debe emplear en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal ms graves o refractarias a otros tratamientos.
La ciclosporina A ha sido eficaz en la induccin de
la remisin en pacientes con enfermedad de Crohn,
comprobada por estudios aleatorios, controlados y con
placebo. La rapidez de la eficacia clnica es observada
entre 1 a 2 semanas; esto hace que sea una droga atrac-
tiva. Cuando es usada a altas dosis (7,6 mg/kg/da por
va oral) ha sido eficaz para la induccin de la remisin
en pacientes con enfermedad de Crohn activa, mientras
que usada en dosis de 5 mg/kg/da no ha sido ms
eficaz que el placebo. Cuando es administrada en una
dosis de 4 mg/kg/da por va intravenosa, se observa
una respuesta clnica adecuada en el cierre de fstulas
siendo una buena alternativa en este tipo de pacientes.
Se ha demostrado que la ciclosporina no tiene ninguna
utilidad en el mantenimiento o en la prevencin de una
recada en la enfermedad de Crohn.
Se deben comprobar de manera regular las cantida-
des de ciclosporina en sangre; por lo general mediante
radioinmunoensayo monoclonal se deben mantener
cantidades mnimas en sangre de 200 a 800.
La ciclosporina tiene una toxicidad potencial signi-
ficativa y debe ser utilizada en centros experimentados
en los que se pueda vigilar las cantidades en sangre.
Efectos secundarios habituales son hipertensin, hiper-
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1391
plasia gingival, hipertricosis, parestesias, temblores,
cefaleas y anomalas electrolticas. La nefrotoxicidad es
una complicacin importante que exige una reduccin
de la dosis o la supresin de la terapia si se produce
un aumento significativo de la creatinina en el suero.
No obstante, nuevas teraputicas moduladoras de
la respuesta immune (Tabla 124.14) han sido propues-
tas para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal, las cuales son ms eficaces, con mejor far-
macocintica y vigilancia que los actuales, a los cuales
tambin se suman otros agentes de tipo neuroinmuno-
moduladores (anestsicos locales, heparina, etc.) estn
en la actual perspectiva de futuro prometedor de estas
entidades.
Otro inmunosupresor nuevo utilizado es el microfe-
lato, que se recomienda en los pacientes sin respuesta
o con intolerancia a la aziatropina.
Tabla. 124.14. Nueva teraputica moduladora de la
respuesta inmune en la enfermedad de Crohn
Agentes con accion inmunosupresora potente:
- FK 506
- Rapamicina
- Brequinar sdico
- cido micofenlico
- Discodermolide
- Leflunomide
- Deoxispergualina
Moduladores de la activacin de clulas T
- Anticuerpos anti CD4
- Anticuerpos contra receptores de clulas T
- Anticuerpos contra complejo de histocompatibilidad mayor tipo II
Tratamientos biolgicos
Las terapias biolgicas en pacientes diagnosticados
sin tratamiento previo evitan el uso de corticosteroi-
des. Estas terapias producen curacin de la mucosa y
mejoran el crecimiento con adecuada masa sea. Los
nios con enfermedad de Crohn llegaran a la adultez
con menos secuelas.
Se agrupan en tres tipos:
Inhibidores de citoquinas inflamatorias: anticuerpos
anti-FNT-: infliximab, adalimubab y certolizumab.
Citoquinas antinflamatorias: IL-10, interfern.
Inhibicin selectiva de molculas de adhesin: an-
tiadhesinas leucocitarias: natalizumab (3-6 mg/kg
en 2 infusiones. No se reportan estudios en nios).
Inhibidores de citoquinas inflamatorias:
Anticuerpos anti factor de necrosis tumoral (an-
ti-FNT-): de las diferentes citoquinas proinflamato-
1392 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
rias, el FNT- es el que parece tener una mayor impor-
tancia en la activacin y mantenimiento del proceso
inflamatorio. Las diversas estrategias desarrolladas para
interferir con los efectos biolgicos del FNT- incluyen:
Bloquear su liberacin.
Neutralizar su accin a travs de anticuerpos neu-
tralizantes.
Existen 3 tipos de anticuerpos monoclonales:
A nti -FNT- quimricos como el infliximab.
Humanizados como el CDP 571.
Recombinante humano frente a la protena de fu-
sin a la porcin Fc del receptor FNT-, como el
etarnecept.
En el momento actual, las estrategias FNT-, una
citoquina que juega un papel importante en el mecanis-
mo de inflamacin hstica de la enfermedad inflamatoria
intestinal, son las ms esperanzadoras y se puede afir-
mar que la introduccin del infliximab ha cambiado el
manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Posee una afinidad elevada por los trmeros solubles
y las formas transmembranas del FNT- de los macrfa-
gos y linfocitos T activados, produciendo una lisis de la
clula a travs del complemento; por lo tanto neutraliza
tanto el FNT- transmembrana como el soluble.
Este anticuerpo monoclonal humano quimrico
anti-FNT- (IgG 1K) se ha utilizado inicialmente en el
tratamiento de enfermedad de Crohn que no responda
a la teraputica convencional. En la actualidad ha
demostrado ser efectivo en la forma fistulizante y en
las manifestaciones asociadas con la enfermedad de
Crohn como pioderma gangrenoso, artritis, sacroiletis,
epiescleritis, uvetis y tambin en la variante cortico-
dependiente.
En pases europeos se ha recomendado para su uso
en pacientes graves sin respuesta a otros tratamientos
corticoides, inmunomoduladores o por intolerancia
medicamentosa.
Actualmente, est considerado como un medica-
mento de punta por la respuesta rpida favorable que se
obtiene con su uso, mejorando los parmetros clnicos
del paciente y las lesiones propias de la enfermedad.
Todo esto redunda en la disminucin de los ndices
hospitalarios, disminuyendo la estada y facilitando al
paciente una rpida recuperacin de su salud.
El esquema de administracin de infliximab como
terapia de induccin es utilizar una dosis de 3 infusio-
nes intravenosa de 5 mg/kg en las semanas 0,2 y 6.
Las tasas de respuesta son mejores si adems se tratan
con aziatropina o metotrexate desde el inicio. Para un
mejor rendimiento a largo plazo y evitar recadas, se
puede repetir la infusin cada 8 semanas. Esta terapia
de mantenimiento logra disminuir la tasa de complica-
ciones, hospitalizaciones y cirugas.
El anticuerpo quimrico anti-FNT-, infliximab
constituye una opcin de tratamiento eficaz y seguro en
los pacientes con enfermedad de Crohn activa, moderada
a severa o refractaria al tratamiento mdico convencio-
nal y en los pacientes con enfermedad de Crohn fistuli-
zante enterocutnea perianal o a la pared abdominal. En
un ensayo clnico aleatorio con el objetivo de evaluar los
beneficios de mantener el tratamiento con infliximab en
los pacientes con enfermedad de Crohn activa, que res-
ponden a una nica infusin de infliximab, se asignaron
aleatoriamente 573 pacientes que recibieron 5 mg/kg
por va intravenosa de infliximab la semana 0. Despus
de evaluar la respuesta a la semana 2, los pacientes se
asignan aleatoriamente a un grupo que recibe infusiones
repetidas de placebo las semanas 2 y 6 y despus cada
8 semanas hasta la semana 46 (grupo I) o al grupo de
infusiones repetidas de 5 mg/kg de infliximab en las
mismas semanas (grupo II), o 5 mg/kg de infliximab
en las semanas 2 y 6 seguidas por 10 mg/kg (grupo III).
La variable de respuesta fue el porcentaje de pacien-
tes que responden a la semana 2 y que permanecen en
remisin durante la semana 30. Al finalizar la investi-
gacin, alrededor de 60 % de los pacientes responden a la
primera infusin dentro de las 2 primeras semanas. Durante
la semana 30, 23 pacientes del grupo I de 110 (21 %) estn
en remisin, comparado con 44 de 113 (39 %) en el grupo
II y 50 de 112 (45 %) en el grupo III. La conclusin de los
investigadores es que el mantenimiento de infliximab es
ms eficaz que el placebo en los pacientes que han tenido
una respuesta inicial positiva a una dosis de infliximab.
Un factor benfico adicional fue la posibilidad de
reducir los corticoides habitualmente utilizados como
modalidad central de tratamiento de la enfermedad. Los
estudios sobre seguridad demuestran que se trata de un
tratamiento con escasos efectos secundarios; sin embar-
go, el desarrollo de anticuerpos antiquimricos (HACA)
y de anticuerpos humanos antihumanos (HAHA) en
pacientes sometidos a tratamiento con estos anticuer-
pos, justifica que la indicacin de su uso se limite a las
situaciones clnicas aprobadas en la actualidad.
Est pendiente por determinar si el tratamiento
concomitante con inmunomoduladores puede tener una
respuesta clnica adecuada en la inmunogenicidad de
los anticuerpos generados por el infliximab.
Casi todas las reacciones adversas severas aparecen
con mayor probabilidad a partir de la segunda infusin y
abarcan desde reacciones locales relacionadas con la in-

fusin hasta reacciones sistmicas de hipersensibilidad
y complicaciones infecciosas que pueden presentarse
de 5 a 30 % de los pacientes. Para prevenir los efectos
adversos, antes de iniciar la infusin se pueden admi-
nistrar en forma concomitante terapia inmunosupresora,
para evitar la formacin de anticuerpos antinfliximab,
y profilaxis con hidrocortisona.
Aunque el perfil de seguridad es bueno, puede te-
ner efectos adversos como el aumento de infecciones
oportunistas y tuberculosis. No se conoce el riesgo de
linfoma, especialmente linfoma hepatoesplnico de
clulas T, en pacientes tratados al mismo tiempo con
aziatropina y siempre es importante monitorizar el tra-
tamiento para obtener un equilibrio entre la supresin
de la respuesta inmune y la inflamacin intestinal, y el
riesgo de infecciones y neoplasias.
Los efectos colaterales del infliximab, se explican
porque: la composicin de este medicamento est cons-
tituida por dos fracciones, una humana y otra variable
de origen murino, esta ltima es la que puede dar lugar
a la aparicin de anticuerpos antinfliximab en 30 %,
cuando es usado en forma repetida y de 7 a 12 % en
los tratamientos regulares cada 8 semanas.
La aparicin de los anticuerpos, hace menos efectiva
la accin del medicamento y es responsable de reac-
ciones alrgicas inmediatas, rash cutneo, hipertensin
arterial, broncoespasmos, que en los casos graves re-
quiere tratamiento antialrgico. Por tanto se aconseja,
realizar este tratamiento en un rea hospitalaria con la
garanta de poder resolver estas complicaciones. No
se debe enviar a su casa un paciente de inmediato al
terminar su tratamiento para garantizar la atencin si se
produce dicha reaccin alrgica. Con menos frecuencia
se han presentado reacciones tardas de 2 a 3 semanas
despus, las cuales responden rpidamente con el uso
de corticoides. Con el fin de reducir las reacciones in-
munes de infliximab se sugiere utilizar paralelamente
inmunomoduladores del tipo aziatropina- 6-mercapto-
purina o metotrexate. Es prudente utilizar 200 mg por
va intravenosa, de hidrocortisona previo a la infusin
de este medicamento.
CDP 571: es un anticuerpo monoclonal humanizado
construido al transplantar las regiones determinantes
de la complementaridad de un anticuerpo monoclonal
FNT- antihumano de ratn a un IGg 4 humano con
cadenas ligeras k. Posee una elevada afinidad por las
formas solubles del FNT- a la que neutraliza; no fija
el complemento ni ejerce su accin por citotoxicidad
dependiente del anticuerpo produciendo un bloqueo
puro del receptor.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1393
Etarnecept: es una protena de fusin humana for-
mada por dos receptores solubles FNT-P75 por cada
molcula Fc que produce una inhibicin competitiva de
la unin de los trmeros solubles del FNT a su receptor.
Adalimubab: anticuerpo humano, ha demostrado ser
efectivo en la induccin y para mantener la remisin.
Es una buena alternativa en pacientes sin respuesta a
infliximab.
Tiene un perfil de inmunogenicidad ms reducido y
la ventaja que se administra por va subcutnea.
Citoquinas antinflamatorias:
Interleuquina 10: se trata especficamente de una
citoquina contrarreguladora clave producida por clu-
las Th2. Tiene efectos directos sobre las clulas Th1,
con reduccin de la produccin de IL 2 e interfern ,
y sobre los macrfagos activados, con limitacin de la
produccin de IL-1, IL-6, IL-8, FNT-, IL-12 y factor
estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos.
Ms an, IL-10 parece tener un papel fundamental en la
homeostasis de la inmunidad de la mucosa. Los ratones
con insuficiencia de IL-10 padecen de enterocolitis.
Por estas razones se considera que la IL-10 puede ser
un frmaco teraputico potencial en la enfermedad
inflamatoria intestinal.
En la enfermedad de Crohn leve-moderada 2 estu-
dios multicntricos controlados con placebo confirman
su seguridad y tolerancia a la dosis de 4 y 8 mg/kg/da
por va subcutnea, consiguiendo 46 % de remisiones
clnicas y 29 % de remisiones endoscpicas, frente a
27 y 0 % respectivamente en el grupo placebo.
Quedan por establecer sin embargo, sus efectos se-
cundarios a largo plazo, su eficacia en el mantenimiento
de la remisin, el tiempo de administracin y su papel
en el tratamiento de la colitis ulcerosa.
En los resultados preliminares de un estudio no
controlado en el que se administran conjuntamente
IL-10 y anticuerpos anti- FNT-, la curacin de la
mucosa colnica se consigue rpidamente sin efectos
secundarios. Faltan sin embargo estudios controlados
que confirmen estos resultados.
Interfern: se ha utilizado como una alternativa
teraputica reportndose en la mayora de los casos
mejora clnica pero sin cambios desde el punto de vista
endoscpico, en la enfermedad de Crohn.
En la actualidad existen un grupo de medicamentos
con accin moduladora de la respuesta inmune a partir
de su accin sobre las citoquinas y como inmunotera-
pias, como se resumen en la tabla 124.15.
1394 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Tabla. 124.15. Nuevos medicamentos moduladores
de la respuesta inmune
Inhibidores de la cascada de citoquinas:
- Anticuerpos antirreceptor IL 1
- Receptores solubles de IL 1
- Anticuerpos antirreceptor de IL 2
- Toxinas o isotopos conjugados antirreceptores de IL 2
- Anticuerpos anti FNT-
- Receptores solubles de FNT-
Otras inmunoterapias posibles:
- Eptopes de anticuerpos relacionados con molculas de adhesin
leucocitaria (anticuerpos anti CD18)
- Vacuna de clulas T
Recientemente se han descrito otros inmunomodu-
lares como:
Talidomida: tiene efectos biolgicos complejos
incluyendo la estimulacin de subpoblaciones de lin-
focitos T, y la inhibicin de IL-12 y TNF . Todava
no se conoce cul de estos efectos es responsable de la
eficacia teraputica en varias enfermedades mediadas
por linfocitos T. Estudios controlados han reportado
que la talidomida puede ser efectiva en la enfermedad
esteroide refractaria de Crohn; estos datos se tienen
que confirmar.
Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE4): los ei-
cosanoides (tromboxano A2, leucotrienos y PAF) son
producidos a una tasa incrementada por la mucosa
intestinal inflamada y se considera que tienen efectos
proinflamatorios. En varios modelos animales, com-
puestos que inhiben estos eicosanoides proinflamato-
rios fueron protectores, pero la eficacia clnica ha sido
decepcionante. Los inhibidores PDE4 tienen efectos
antiinflamatorios, pero la inhibicin de la produccin
de citoquinas proinflamatorias es relativamente dbil, y
los efectos colaterales gastrointestinales son comunes.
Receptor perixosomal proliferactivo activado
(PPAR): nuevas y pequeas molculas promisorias para
el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
incluyen actividades de PPAR, las cuales resultan en la
inhibicin de caminos de transduccin de seal que son
importantes para la produccin proinflamatoria de cito-
quina. Adems, pequeas molculas que directamente
interfieren con los caminos de NFkB, JNK, y MAPK
tienen efectos promisorios en modelos animales. Uno
de estos componentes podra tener una eficacia tera-
putica importante en la enfermedad de Crohn severa.
Esto puede anunciar una clase emergente de nuevas y
pequeas molculas teraputicas para el tratamiento de
la enfermedad inflamatoria intestinal.
Oligoneucltidos antisentido, alicaforsen (ISIS2302):
los potenciales efectos secundarios y la accin inespe-
cfica de los inhibidores de los factores de transcripcin
utilizados hasta la actualidad llevan a la bsqueda de
frmacos que acten de modo distinto en la va de la
sntesis proteica relacionada de forma especfica con
el proceso de inflamacin. Una de estas estrategias
que proporciona resultados significativos es el uso de
oligodeoxinucletidos (ODNs) antisentido. Estas son
secuencias de ADN de cadena nica complementarias
de un ARNm. En teora los ODNs antisentido, por
medio de un apareamiento de base complementario se
unen de una forma especfica a un determinado ARNm
bloqueando la sntesis de la protena codificada por este.
El ODNs antisentido para el ICAM1 humano ISIS2302
inhibe de forma selectiva la expresin de ICAM1 indu-
cido por citoquinas en diversos tipos celulares in vivo e
in vitro. En un reciente estudio los resultados sugieren
que el ISIS2302 puede ser efectivo en la enfermedad de
Crohn esteroide dependiente e induce una remisin de
esta; inclusive como ahorrador de esteroides. An faltan
estudios controlados para verificar la dosis adecuada y
limitar su toxicidad.
Inhibicin selectiva de molculas de adhesin:
Antiadhesinas leucocitarias: atalizumab (de 3 a 6 mg/
kg en 2 infusiones). No se reportan estudios en nios.
Actan bloqueando molculas necesarias en la
interaccin de clula -clula o de clula-sustancia
extracelular. El bloqueo de las molculas de adhesin
implicadas en el reclutamiento de leucocitos circulan-
tes ha abierto un nuevo campo en el tratamiento de la
inflamacin. En pacientes con enfermedad de Crohn se
ha observado que el tratamiento con un antisentido que
se une al RNA mensajero de ICAM-1 reduce la expre-
sin de ICAM-1 en la mucosa intestinal y disminuye
la necesidad de esteroides para el control de la enfer-
medad. Los resultados preliminares de otro estudio en
pacientes con enfermedad de Crohn, con un anticuerpo
que bloquea las integrinas -4 demuestran que este
anticuerpo induce un significativo descenso del ndice
de actividad de la enfermedad y que la proporcin de
pacientes que alcanzan la remisin tras las 2 semanas
de tratamiento es muy superior en el grupo tratado con
anti--4 que en el grupo control.
Probiticos: la ingestin de bacterias probiticas
tiene el potencial para estabilizar la barrera inmuno-
lgica en la mucosa intestinal y reduce la generacin
de citoquinas proinflamatorias locales. Hay evidencias
del papel de una microflora aberrante en la enfermedad
inflamatoria intestinal; sin embargo estos conceptos
son derivados de modelos experimentales. La limitada

disponibilidad de datos controlados en la enfermedad
inflamatoria intestinal humana requiere ms investiga-
ciones en los efectos de cepas probiticas especficas
en las distintas formas de enfermedad intestinal y sus
complicaciones. Mientras que muchos pacientes pue-
den usar probiticos, no existe evidencia de que sean
eficaces en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Hay unos pocos estudios que sugieren que Esche-
richia coli Nissle 1917 no es inferior a 5-ASA, pero
en estos estudios las tasas de respuesta fueron bajas.
VSL#3, que es una combinacin de ocho probiticos,
ha demostrado reducir los empujes de pouchitis (pro-
cedimiento de pouch posleoanal para colitis ulcerosa)
en tres estudios italianos.
En fin, el tratamiento de la enfermedad de Crohn
incluye la siguiente secuencia de medicamentos: la sul-
fasalazina y los 5-AAS ms recientes son importantes
para el tratamiento de la enfermedad leve a moderada,
mientras que los glucocorticoides siguen siendo la
terapia ms adecuada en la mayora de los pacientes
con una enfermedad de moderada a severa. La toxi-
cidad asociada a una terapia esteroidea a largo plazo,
en combinacin con su ineficacia como medicacin
de mantenimiento, han llevado al creciente empleo de
inmunomoduladores como aziatropina y 6-mercaptopu-
rina, para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal dependientes de esteroides o resistentes a su
accin. El infliximab es una nueva alternativa teraputi-
ca para la enfermedad de Crohn activa y fstulizante; la
ciclosporina es un mtodo alternativo en pacientes con
enfermedad de Crohn grave y fstulas que no responden
al tratamiento.
Por ltimo se ha dado mucha importancia al papel
de las bacterias en la enfermedad inflamatoria intestinal
es por esto que con el uso de antibiticos de amplio
espectro como el metronidazol y la ciprofloxacina se
han obtenido buenos resultados en la enfermedad de
Crohn leve a moderada y en la enfermedad fstulizan-
te. Aunque se han efectuado muchos progresos en el
manejo de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
no se ha desarrollado ningn tratamiento innovador a
excepcin del infliximab y los probiticos que parecen
ser los agentes biolgicos ms prometedores que se han
investigado en ensayos clnicos.
Tratamiento quirrgico de la enfermedad de Crohn
Ms de 75 % de los pacientes han de ser operados
a los 20 aos de iniciados los sntomas y 90 % a los
30 aos. Los pacientes cuya enfermedad comienza en
el leon terminal y el colon son los que presentan ms
indicaciones quirrgicas. La indicacin ms frecuente
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1395
de ciruga en la enfermedad de Crohn del intestino
delgado es la obstruccin intestinal debido a fibrosis
y estenosis.
Los mtodos quirrgicos para tratar una enfermedad
de Crohn del intestino delgado con obstruccin son la
derivacin intestinal, la reseccin del segmento enfermo
y la estenosoplastia.
Se define la recidiva posquirrgica como la vuelta
de los sntomas, con dolor, fiebre, diarrea y prdida de
peso; casi 20 % la sufren a los dos aos; 30 % a los tres
aos y cerca de 50 % a los 5 aos. Tambin parece que
son predecibles en su mayora las recidivas quirrgicas,
segn el sitio de la afeccin intestinal. Se ha observado
que la enfermedad de Crohn ileoclica tiene una tasa
de recidiva de 53 %, la del intestino delgado de 46 %
y la colorrectal de 40 %.
En cuanto al tratamiento quirrgico de la enferme-
dad de Crohn en el colon y el recto la mayora de las
indicaciones son por falta de respuesta mdica, enfer-
medad fulminante o lesiones anorrectales.
Tratamiento de la enfermedad de Crohn
con afeccin perianal
En los pacientes sintomticos cuando existe enfer-
medad perianal se debe asociar el tratamiento sist-
mico o tpico especfico. Los corticoides sistmicos
se pueden utilizar como tratamiento de la enfermedad
de Crohn activa pero no estn indicados como nica
opcin en el tratamiento de la enfermedad perianal.
Aunque no existe evidencia de que produzcan ninguna
complicacin fistulizante de la enfermedad de Crohn,
por sus efectos sobre la cicatrizacin de los tejidos
podran aumentar el riesgo de complicaciones, for-
macin de ms fstulas o ambas. Por el contrario, los
corticoides tpicos (triamcinolona, metilprednisolona)
se pueden usar en la enfermedad activa del recto distal
o del canal anal.
Otros glucocorticoides de accin tpica como la
budesonida no se han evaluado en esta indicacin.
Los antibiticos son tiles en el tratamiento de la
enfermedad perianal, aunque solo se han valorado en
estudios no controlados. El primero a utilizar es el
metronidazol, a dosis entre 1 000 y 1 500 mg/da y
consigue al menos en la mitad de los pacientes con
enfermedad perianal una curacin o mejora sintomtica
en las primeras 2 semanas de tratamiento, pero al sus-
penderlo la mayora de las fstulas pueden ocurrir reci-
divas, por lo que son necesarios otros tratamientos de
mantenimiento. Se deben vigilar los efectos secundarios
del metronizadol como el sabor metlico, las nuseas, la
glositis, y la neuropata perifrica sensorial que obliga
1396 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
a suspender el tratamiento. Los mismos resultados se
han conseguido con la ciprofloxacina a dosis de
1 000 mg/da en monoterapia; pero cuando se asocia a
metronidazol pueden llegar a cerrar transitoriamente
hasta 65 % de las fstulas. Los efectos secundarios ms
importantes del ciprofloxacino son el dolor de cabeza,
las nuseas, la diarrea y el rash cutneo. A pesar de que
el uso de metronidazol ciprofloxacino o ambos se basa
en estudios no controlados, la ausencia de alternativas
teraputicas y la percepcin clnica de ser tratamientos
seguros, hace que sea un tratamiento de uso rutinario
en la enfermedad perianal, pero la recidiva precoz de
las fstulas tras suspender el antibitico motiva que se
combine con frmacos inmunosupresores. Reciente-
mente se ha comunicado una mayor eficacia en el man-
tenimiento de las fstulas cerradas cuando se combinan
los antibiticos con la aziatropina.
La aziatropina y la 6-mercaptopurina han demos-
trado su eficacia en el tratamiento de la enfermedad
perianal. El cierre de las fstulas se ha observado en
50 % de los pacientes tratados con aziatropina y la
6-mercaptopurina -14. La eficacia de la aziatropina y
la 6-mercaptopurina es dosis dependiente y los mejores
resultados se alcanzan con dosis de aziatropina de 2,0 a
3,0 mg/kg/da, y con 1,5 mg/kg/da de 6-mercaptopuri-
na. Adems se debe mantener el tratamiento con estos
inmunosupresores al menos de 3 a 6 meses. La edad
por encima de 40 aos y la enfermedad perianal de
corta evolucin se relacionan con una mejor respuesta
al tratamiento. En los pacientes tratados con aziatropina
y la 6-mercaptopurina se debe monitorizar el recuento
leucocitario y las transaminasas. Los efectos secunda-
rios ms importantes son la leucopenia, las reacciones
alrgicas, las infecciones, la pancreatitis, y la hepatitis
txica. La aziatropina y la 6-mercaptopurina se deben
utilizar en los pacientes que no responden al tratamiento
de antibiticos combinados, que presentan una recidiva
precoz o fstulas complejas.
Se ha utilizado la ciclosporina en infusin continua
a dosis de 4 mg/kg/da en pacientes que no responden a
los corticoides, metronidazol, aziatropina o 6-mercapto-
purina. Las tasas de respuesta son del 83 % a la semana
del tratamiento y la frecuencia de recidiva despus
del cese de la ciclosporina oral de 82 %. Los efectos
secundarios incluyen insuficiencia renal, hirsutismo,
dolor de cabeza, hipertensin, hiperplasia gingival,
hepatotoxicidad e infecciones. Estos datos sugieren que
la ciclosporina intravenosa, es eficaz para la enferme-
dad de Crohn fistulizante como un puente rpido hacia
el tratamiento de mantenimiento con aziatropina y la
6-mercaptopurina o metotrexate.
El tacrolimus puede ser til en el tratamiento de
enfermedad perianal a dosis de 0,20 mg/kg/da. Es
un tratamiento seguro, siendo los efectos secundarios
ms importantes el dolor de cabeza, el insomnio, el
temblor y la elevacin de las cifras de creatinina, que
son fcilmente controlables.
La eficacia del infliximab en la enfermedad perianal
refractaria que no responde al tratamiento convencio-
nal durante 3 meses ha sido demostrada. Los mejores
resultados se obtienen con la dosis de 5 mg/kg de peso,
3 infusiones de induccin a las 0, 2 y 6 semanas, donde
se alcanzan tasas de mejora clnica por encima del
60 % y, se consigue el cierre completo de las fstulas
en 55 % de los pacientes. Los efectos secundarios ms
importantes del infliximab son las infecciones opor-
tunistas como las neumonas, sepsis, histoplasmosis,
listeriosis, aspergilosis y la reactivacin de tuberculosis.
Por este motivo se recomienda realizar una adecuada
anamnesis, radiografa de trax y prueba de Mantoux
antes de realizar el tratamiento con infliximab. Existe
inmunogenicidad frente al infliximab, que trae como
consecuencia la aparicin de reacciones durante las in-
fusiones y la prdida progresiva de eficacia teraputica
en el tratamiento de mantenimiento, esta inmunogeni-
cidad est relacionada con la aparicin de anticuerpos
antinfliximab (HACA), y aumenta con la utilizacin
del infliximab de forma intermitente o a demanda.
Para minimizar estos efectos secundarios se recomien-
da utilizar siempre el infliximab que concomita con
inmunosupresores (aziatropina, 6-mercaptopurina y
metotrexate). Por otro lado, conviene premedicar con
un bolo de hidrocortisona de 200 mg o de metilpredni-
solona de 60 mg de inmediato antes de la administracin
de la infusin de infliximab para controlar la aparicin
de reacciones durante las infusiones y disminuir la
incidencia de HACA. La combinacin de exploracin
bajo anestesia con colocacin de setn de drenaje junto
con el infliximab se relaciona con una mayor eficacia
y duracin de la respuesta, adems de evitar la apari-
cin de abscesos perianales tras el cierre en falso del
orificio fistuloso.
Otros tratamientos mdicos que se han utilizado
son el metotrexate, la talidomida, el mofetil micofe-
nolato, el oxgeno hiperbrico, el factor estimulador
de las colonias de granulocitos, la dieta elemental y la
nutricin parenteral, pero ninguno se puede recomendar
actualmente en la rutina clnica habitual.
Tratamiento quirrgico de las fstulas simples
y complejas
A pesar de que ha aumentado la eficacia del trata-
miento mdico en la enfermedad perianal en muchas

ocasiones hay que recurrir al tratamiento quirrgico.
La presencia de dolor perianal, tensin, enrojeci-
miento y fluctuacin en un paciente con enfermedad
perianal (absceso perianal) requiere que se realice
drenaje quirrgico lo antes posible con una simple
incisin, siendo lo ms conservador posible, y dejar un
setn de drenaje en caso de detectar una fstula.
Adems se debe asociar simultneamente metroni-
zadol, ciprofloxacino o ambos. El tratamiento quirrgi-
co de las fstulas perianales depende de la existencia de
proctitis, de la actividad inflamatoria intestinal asociada
y de la localizacin y tipo de la fstula. Es importante
controlar desde el punto de vista mdico la enfermedad
de Crohn intestinal incluso con terapias agresivas. En
ausencia de proctitis activa se puede realizar fistu-
lectoma, en las fstulas bajas simples (superficiales,
transesfinterianas bajas e interesfinterianas bajas). En
cambio cuando existe proctitis se prefiere la colocacin
de setn de drenaje a la fistulectoma1 (Fig. 124.16).
Cuando las fstulas son complejas o altas y afectan
al esfnter anal externo (Fig. 124.17), en presencia de
proctitis se requiere realizar una ciruga conservadora
para minimizar el riesgo de incontinencia, siendo una
buena opcin la colocacin de setn de drenaje. Si las
Fig. 124.16. Algoritmo de actuacin en la enfermedad fistulosa perianal simple.
AZA + 6-MCP: aziatropina + 6 mercaptopurina.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1397
fstulas son complejas y no existe proctitis, la realiza-
cin de un avance mucoso, con exresis y drenaje del
trayecto fistuloso es una buena alternativa. Se debe evi-
tar la realizacin de ileostoma o colostoma temporal
en la enfermedad perianal grave, dado que raramente
se podr restaurar el trnsito. Si es necesario habr que
recurrir a la proctectoma definitiva.
Terapia celular en el tratamiento de la enfermedad
inflamatoria intestinal
Actualmente, los objetivos del tratamiento son ms
ambiciosos e incluyen, entre otros, la cicatrizacin de
las lesiones mucosas con la finalidad de disminuir la
tasa de complicaciones y la necesidad de ciruga.
Existe una proporcin de pacientes que no res-
ponden a los tratamientos aprobados en la actualidad
o que van a perder la respuesta a estos a lo largo del
curso evolutivo de la enfermedad. En este subgrupo de
pacientes, principalmente con enfermedad de Crohn, la
imposibilidad de ofrecer una solucin quirrgica debido
a la extensin y localizacin de las lesiones representa
una necesidad de tratamiento no satisfecha mediante
las opciones actualmente disponibles. Por este motivo,
son necesarios nuevos enfoques teraputicos que, en
1398 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Fig. 124.17. Algoritmo de actuacin en la enfermedad fistulosa perianal compleja.
AZA + 6-MCP: aziatropina + 6 mercaptopurina.
condiciones ideales, deben poder alterar el curso natural
de la enfermedad. La terapia celular, en un intento de
restablecer el sistema inmunolgico est revolucionan-
do la perspectiva de tratamiento para los pacientes con
enfermedad de Crohn en los que la terapia convencional
no ha sido eficaz y a los cuales no se les puede ofrecer
una alternativa vlida de tratamiento quirrgico. Este
tipo de terapias no son aplicables en la actualidad a la
colitis ulcerosa, puesto que en caso de refractariedad al
tratamiento mdico se puede recurrir a la ciruga como
alternativa teraputica.
Las propiedades biolgicas de las clulas madre
y su capacidad de autorrenovacin y regeneracin de
tejidos, junto con su capacidad inmunomoduladora,
han suscitado un enorme inters para el tratamiento de
enfermedades graves inmunolgicamente mediadas,
incluyendo la enfermedad de Crohn. La terapia celular
se divide en dos reas diferentes: la terapia con clulas
madre y las terapias con clulas inmunes tolerognicas
como, por ejemplo, las clulas dendrticas.
Terapia con clulas madre: las clulas madre son
clulas indiferenciadas que, a travs de la replicacin,
tienen la capacidad tanto de autorrenovacin como
de diferenciacin en clulas maduras especializadas.
En trminos generales, existen dos tipos de clulas
madre: las clulas madre embrionarias y las clulas
madre adultas.
Estas ltimas se encuentran en todos los tejidos del
organismo y funcionan como un reservorio para susti-
tuir las clulas daadas. En la mdula sea coexisten
dos tipos de clulas madre, las clulas madre hema-
topoyticas y las clulas madre mesenquimales, que
forman parte de la matriz estructural de la mdula sea,
contribuyen a la hematopoyesis y tienen la capacidad
de diferenciarse en varias estirpes celulares.
El fundamento del trasplante con clulas madre
hematopoyticas consiste en el restablecimiento del
sistema inmunolgico tras la administracin de una
quimioterapia, que elimina los linfocitos T autorreacti-
vos y las clulas memoria, para crear una nueva estirpe
de linfocitos tolerantes.
El reporte de casos anecdticos en pacientes con
enfermedad de Crohn que presentaban una remisin
sostenida de su enfermedad, tras ser sometidos a un
trasplante de clulas madre hematopoyticas por un
proceso neoplsico, sugiri que esta podra ser una te-
rapia eficaz para un subgrupo seleccionado de pacientes
con enfermedad de Crohn refractaria.
En 1993 se reporta el primer caso de un paciente con
enfermedad de Crohn sometido a un trasplante alogni-

co de clulas madre hematopoyticas por un linfoma,
en el que se consigue una remisin muy prolongada
de su enfermedad de Crohn. El trasplante de clulas
madre puede ser alognico (las clulas provienen de
otro individuo, consanguneo o no) o antlogo (las c-
lulas provienen del mismo individuo). Tericamente, el
trasplante alognico debe estar asociado a una mayor
probabilidad de curacin, puesto que se produce una
reaccin de injerto contra husped, que elimina las pre-
suntas clulas T causantes de la enfermedad que podran
haber sobrevivido a la fase de acondicionamiento.
Hasta la fecha se han reportado dos series de pacien-
tes con enfermedad de Crohn tratados con trasplante
autlogo de clulas madre como indicacin primaria
para la enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque el
trasplante autlogo de clulas madre hematopoyticas
ofrece resultados prometedores para el tratamiento de
la enfermedad de Crohn refractaria, este sigue siendo
un tratamiento experimental no exento de posibles com-
plicaciones que deja esta opcin como alternativa para
un nmero considerablemente reducido de pacientes, en
los que la enfermedad no es susceptible de ser contro-
lada mediante reseccin quirrgica. Recientemente, en
el seno de la terapia celular basada en el uso de clulas
madre y con un enfoque menos agresivo, se est apli-
cando el trasplante (autlogo o alognico) de clulas
madre mesenquimales para el tratamiento de enferme-
dades como la esclerosis mltiple y la enfermedad de
Crohn. Las clulas mesenquimales se pueden obtener
de cualquier tejido conectivo, incluyendo la mdula
sea y el tejido adiposo. Estas clulas se caracterizan
por poseer un fenotipo no inmunognico y, por lo tanto,
su uso en trasplantes alognico podra no requerir de
inmunosupresin previa. Las clulas mesenquimales
ejercen importantes funciones inmunomoduladoras,
siendo capaces de regular la respuesta inmune innata,
que juega un papel clave en la patognesis de la enfer-
medad de Crohn. En particular, las clulas mesenquima-
les inhiben la diferenciacin de las clulas dendrticas,
la activacin de clulas T, la proliferacin de clulas B - Modulacin de la respuesta inmune por reduccin global del
y la quimiotaxis.
Uno de los posibles riesgos del trasplante con clulas
mesenquimales es la diferenciacin ectpica de estas
clulas, que puede formar tipos celulares no deseados,
as como la posibilidad del crecimiento de tumores.
Terapias con clulas inmunes tolerognicas: el xito
de las terapias basadas en el trasplante de clulas madre
hematopoyticas en el tratamiento de enfermedades
autoinmunes e inflamatorias ha llevado a considerar el
potencial teraputico que podra tener la administracin
de poblaciones seleccionadas de clulas inmunes para
alterar el curso natural de la enfermedad.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1399
Estos incluyen la administracin de clulas T regu-
ladoras (Treg) y clulas dendrticas tolerognicas. Las
clulas Treg son fundamentales para la prevencin de la
autoinmunidad y el mantenimiento de la autotolerancia,
y existe una fuerte evidencia de su efecto protector en
modelos mrrinos de autoinmunidad.
Una alternativa al tratamiento con clulas Treg sera
la administracin de clulas dendrticas tolerognicas.
Estas pueden generarse in vitro con la utilizacin de
vitamina D, dexametasona, pptido intestinal vaso
activo o IL-10.
Tras el trasplante autlogo de clulas madre en la
enfermedad de Crohn pueden producirse recidivas de
la enfermedad; por lo tanto, esta terapia no debe con-
siderarse curativa, sino ms bien como un tratamiento
con capacidad para modificar la historia natural de la
enfermedad.
Granulocitoferesis o leucocitoferesis: el procedi-
miento (1 ciclo semanal durante 5 semanas) consiste en
practicar una afresis, mediante una extraccin por va
venosa a un dbito de 30mL/min , con un total de 1 800
mL de afresis en 1 h, de modo que la sangre pasa por
un circuito de acetato de celulosa, donde se le adhieren
granulocitos que mantienen la respuesta a nivel de la
mucosa. La sangre se devuelve al organismo por otro
acceso venoso y, en 3 h, se repuebla con granulocitos
nuevos. La reduccin en el nmero de granulocitos y
la inmunomodulacin (inhibicin de L-seletina, activa-
cin de integrina, produccin de factor de crecimiento
e inhibicin de IL1) permite retardar la aparicin de
recadas hasta dos aos, as como disminuir las dosis
de corticoides, segn se ha observado en los pacientes
adultos, aunque esta experiencia todava es breve, ya
que no alcanza los tres aos y requiere mayor experien-
cia en nios. (Tabla 124.16).
Tabla. 124.16. Granulocitoferesis o leucocitofere-
sis: procedimiento y mecanismo de accin
Leucocitoferesis
- Eliminacin de leucocitos por filtros
nmero de clulas T circulantes
- Remisin a largo plazo del 88 % de los pacientes con enfermedad
de Crohn
- No respuesta en pacientes con enfermedad de Crohn con
fistulas y estenosis
Pronstico
Aunque la remisin espontnea o un tratamiento
mdico pueden producir un intervalo asintomtico
prolongado, la enfermedad de Crohn establecida se
cura excepcionalmente, y en lugar de esto se caracte-
riza por exacerbaciones intermitentes. En ausencia de
1400 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
intervencin quirrgica, la enfermedad no se extiende
nunca hacia nuevas reas del intestino delgado ms all
de su distribucin inicial en el momento del diagnsti-
co inicial. Con un tratamiento mdico sensato y, si es
adecuado, con tratamiento quirrgico, la mayora de
los pacientes con enfermedad de Crohn se encuentran
bien y se adaptan con xito. La mortalidad asociada a
la enfermedad es muy baja y contina descendiendo.
El cncer gastrointestinal, incluido el cncer co-
lorrectal e intestino delgado, es la principal causa de
muerte relacionada con la enfermedad de Crohn. Los
pacientes con enfermedad de Crohn del intestino delga-
do tienen un aumento de riesgo de cncer de intestino
delgado, con continuidad del intestino y asimismo con
asas derivadas. Adems, dadas la misma extensin y
duracin de la enfermedad, los pacientes con enfer-
medad de Crohn del colon tienen un riesgo de cncer
colorrectal a largo plazo igual al de la colitis ulcerosa.
Con el tiempo, aproximadamente un 70 % de los
pacientes con enfermedad de Crohn requieren ciruga.
Es probable que la enfermedad de Crohn recurra inclu-
so tras la reseccin de todas las lesiones clnicamente
manifiestas.
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Captulo 125
COLITIS ULCEROSA
Dra.C.Lissette Chao Gonzlez
La colitis ulcerosa es una entidad crnica de etio-
loga desconocida que evoluciona con periodos de
agudizaciones y remisiones, se caracteriza por la pre-
sencia de mltiples lceras en la mucosa del colon, se
inicia en el recto y compromete el resto del rgano en
forma ascendente, progresiva y simtrica, acompan-
dose tambin de manifestaciones extraintestinales y se
diagnosticar como Enfermedad inflamatoria intestinal,
aunque fisiopatolgicamente son distintas.
Es a principios del siglo xix cuando se hacen
descripciones diagnsticas compatibles con colitis
ulcerosa, aunque estas son difciles de distinguir de la
disentera, ya que no se aslan los agentes responsables
hasta finales de ese siglo. No obstante, se habla de
procesos capaces de producir ulceraciones intestinales
crnicas, inducidas por agentes infecciosos como tifus
y tuberculosis. En 1859, Samuel Wilks, un mdico del
Guys Hospital en Londres, identifica esta enfermedad
por primera vez como una entidad clnica independiente
de la disentera bacilar y diserta sobre colitis idioptica
simple y las diferencia de las ulceraciones asociadas
con congestin, envenenamiento con mercurio, infla-
macin diftrica y disentera bacilar, adems publica
los hallazgos necrsicos de los que en la actualidad se
conoce como megacolon txico. En 1875, Moxon, en
su libro: Lectures on Phatologic Anatomy, define y
tipifica la colitis ulcerosa. En 1888, William Hale-White
escribe un artculo titulado Sobre la colitis y otras
lceras intestinales raras, en el que describe patol-
gicamente diferentes casos. En 1909, Hawkins hace
un excelente relato de la enfermedad y su historia natural
y en ese ao Sir Arthur Hurst hace la primera descripcin
completa de la colitis ulcerosa, describe las imgenes
sigmoidoscpicas y establece una diferencia neta con la
disentera bacilar. En el ao 1925, Burrili Crohn y Herman
Rosenberg comunican el primer caso de adenocarci-
noma en colitis ulcerosa, a partir de este momento la
vigilancia con el fin de detectar displasia o cncer es
objeto de considerables controversias.
Epidemiologa
En el mundo, la colitis ulcerosa es la forma ms
comn de la inflamacin intestinal. En contraste con
la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa es una en-
fermedad que afecta a la mucosa, es menos propensa
a las complicaciones y se puede curar por medio de la
colectoma; en muchos casos, su curso es leve.
La incidencia de la colitis ulcerosa es 1,2 a 20,3 ca-
sos/100 000 personas/ao y su prevalencia es 7,6 a
246,0 casos/100 000/ao. Sin embargo, entre los nios,
la colitis ulcerosa es menos frecuente que la Enferme-
dad de Crohn.
Etiologa
La etiologa es desconocida. En la colitis ulcerosa
se describen dos causas con evidencias importantes
que son: los factores genticos y ambientales que se
relacionan con su gnesis.
Factores genticos: la colitis ulcerosa parece se-
guir un patrn de herencia no mendeliana, donde
los factores genticos son menos marcados que en
la enfermedad de Crohn. Los familiares de primer
grado de pacientes afectos de enfermedad inflama-
toria intestinal tienen una probabilidad entre 3 y
20 veces superior a la poblacin en general de de-
sarrollar dicha enfermedad. Aproximadamente de
10 a 25 % de los pacientes afectados pueden identi-
ficar otro familiar con enfermedad inflamatoria in-
testinal. La tasa de concordancia entre gemelos es
de 6 %. Aunque diversos estudios han demostrado
una asociacin entre la presencia de HLA-DR2 y
se han implicado locus o loci de los cromosomas
3, 7 y 12 en el desarrollo de la enfermedad todava
no se han reconocido el o los posibles genes res-
ponsables de la herencia en la enfermedad inflama-
toria intestinal

Factores ambientales:
Tabaquismo: numerosos estudios han demostra-
do una correlacin negativa entre el tabaquismo
y la presencia de colitis ulcerosa, incluso la
nicotina transdrmica ha mejorado la sinto-
matologa local de colitis ulcerosa en formas
leves-moderadas, aunque no se ha visto efecto
alguno sobre parmetros objetivos de la enfer-
medad. El tabaco se ha mostrado como un factor
protector para la colitis ulcerosa y un factor de
riesgo para la enfermedad de Crohn, siendo la
asociacin entre tabaco y enfermedad de Crohn
ms frecuente entre las mujeres. Los mecanismos
por los cuales el fumar afecta la frecuencia y la
evolucin de la colitis ulcerosa y la enfermedad
de Crohn son desconocidos. No obstante, sobre
la base de que en la colitis ulcerosa la apoptosis
excesiva de las clulas epiteliales colnicas es
un factor importante en su gnesis, en este caso
las propiedades anti-apoptticas del cigarrillo
pueden ser beneficiosas. Efectos beneficiosos
adicionales pueden producirse por incremento
en la produccin de mucina, reduccin de la IL
8 o inhibicin del factor de necrosis tumoral.
Sea cuales fueran los mecanismos de accin, los
efectos adversos del tabaquismo sobre la funcin
pulmonar y cardiovascular son considerable-
mente deletreos; por esto se recomienda a los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
inclusive a los que padecen colitis ulcerosa que
dejen de fumar.
Finalmente, el riesgo de presentar colitis ulcerosa
est aumentado en los no fumadores y dismi-
nuido en los fumadores. Las recidivas son ms
frecuentes en los no fumadores disminuyendo
en los que empiezan a fumar despus del diag-
nstico de la enfermedad.
Exposiciones en la infancia: no se ha logrado
demostrar el efecto beneficioso de lactancia
materna sobre el posterior desarrollo de colitis
ulcerosa durante la adolescencia. Estudios re-
trospectivos han identificado una alta inciden-
cia de intolerancia a las protenas de leche de
vaca en la infancia de nios que posteriormente
desarrollan Enfermedad intestinal. Tambin
se han implicado grmenes infecciosos en la
patogenia de la colitis ulcerosa. Se ha sealado
que las cepas de Escherichia coli que expresan
molculas de adherencias estn discriminadas
en el desarrollo de colitis ulcerosa. Secuencias
genmicas de Mycobacterium paratuberculosis
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1403
se han detectado en el tejido de pacientes con
Enfermedad inflamatoria intestinal con tasas de
72 % para la enfermedad de Crohn y de 25 % para
la colitis ulcerosa frente al 29 % de los controles
sanos.
Factores dietticos: numerosas evidencias cien-
tficas indican que un bajo consumo de frutas y
vegetales en combinacin con un alto consumo
de azcares refinados, favorecen la aparicin de
enfermedad inflamatoria intestinal. Este hecho
se puede acentuar si la dieta es pobre en grasas.
En otros estudios se examina el consumo de
margarinas, caf y alcohol y las dietas ricas en
pescado o en frutas y vegetales, pero los datos
obtenidos han sido inconstantes o imprecisos. Es
necesario realizar ms estudios de investigacin
para aclarar la posible asociacin entre la dieta
y la colitis ulcerosa.
Otros factores: apendicectoma: numerosos estu-
dios han sugerido que la apendicectoma podra
proteger contra el desarrollo de colitis ulcerosa,
aunque su mecanismo de accin es desconocido.
Es posible que los pacientes con colitis ulcerosa
sean menos propensos a la apendicitis debido a la
alteracin de la movilidad intestinal o anomalas
de la mucosa colnica, es ms probable que la
extirpacin del apndice altere el equilibrio de las
clulas T. Se necesitan ms trabajos adicionales
para determinar si esta asociacin es vlida y si es
as, utilizar la apendicectoma como modalidad
teraputica una vez iniciada la inflamacin del
colon.
Consumo de anticonceptivos: orales y de an-
tinflamatorios no esteroideos aunque estudios
de cohortes prospectivas demuestran un riesgo
aumentado para el desarrollo de colitis ulcerosa
en mujeres que consumen anticonceptivos orales,
estudios tipo casos y controles no han mostrado
dicha relacin. Los antinflamatorios no esteroi-
deos pueden activar la enfermedad inflamatoria
intestinal e inducir complicaciones tanto en el
portador de enfermedad de Crohn como de colitis
ulcerosa. Parece ser que la recidiva sintomtica
es secundaria a un aumento de la permeabilidad
intestinal junto a la alteracin de la fosforilacin
oxidativa en las mitocondrias de los enterocitos y
a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. A
todo esto se suma un incremento de la expresin
de las molculas de adhesin endoteliales sobre
todo en la expresin de ICAM1. Tanto la recidiva
de la enfermedad, complicaciones y aparicin de
sntomas se suelen observar durante la primera
1404 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
semana de tratamiento con antinflamatorios no
estiroideos. Por otra parte, hay estudios que su-
gieren que los antinflamatorios no esteroideos
inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2 pue-
den ser seguros y benficos en muchos pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal, pero se
necesitan estudios controlados para confirmar
estas observaciones preliminares.
Fisiopatologa
Los estudios realizados en diferentes partes del
mundo con el objetivo de esclarecer la gnesis de la
inflamacin del colon que caracteriza a la colitis ulce-
rosa abarcan desde estudios genticos, microbiolgicos,
inmunolgicos hasta estudios de las clulas epiteliales
y de autoinmunidad.
Estudios genticos: la enfermedad inflamatoria in-
testinal como se ha descrito, es una patologa de
etiologa compleja posiblemente multifactorial, en
las cuales se ha demostrado en los ltimos aos
que el componente gentico tiene un papel ms re-
levante en la patogenia de la enfermedad de Crohn
que en la colitis ulcerosa. En estudios de gemelos,
hay ms concordancia con la enfermedad de Crohn
que con la colitis ulcerosa, y la identificacin de
un gran nmero de loci, sitios de genes de suscep-
tibilidad a la enfermedad de Crohn en los primeros
estudios del genoma pone de manifiesto que existe
una influencia gentica importante en la enferme-
dad de Crohn que en colitis ulcerosa. Se ha com-
probado que de los 47 loci identificados asociados
a la colitis ulcerosa, 19 son especficos de esa en-
fermedad y 28 son compartidos con la enfermedad
de Crohn. Las regiones de riesgo ECM1, HNF4A,
CDH1 y LAMB1 se relacionan con la disfuncin
de la barrera epitelial; la asociacin con DAP in-
dica una relacin con la apoptosis y la autofagia,
y las asociaciones con PRDM1, IRF5, NKX2-3
sugieren defectos en la regulacin de la transcrip-
cin. Asimismo, se han identificado otros genes
que tienen relacin con la sealizacin de la IL-23
tanto en la colitis ulcerosa como en la enfermedad
de Crohn (IL23R, STAT3 JAK2, IL12B y PTPN2)
y con el sistema inmunolgico, en particular HLA-
DR y genes implicados en la diferenciacin de las
clulas T colaboradoras tipo 1 y 17 (Th1 y Th17)
como IL10, IL7R, IL23R, IFN- y. En conjunto,
los estudios indican tanto las variantes de genes
especficos y no especficos que se asocian con la
colitis ulcerosa, y las dos formas de enfermedad
inflamatoria intestinal comparten ambas vas de
la enfermedad. La colitis ulcerosa parece ser ge-
nticamente tan heterognea como la enfermedad
de Crohn, pero dado el gran nmero de genes im-
plicados y el pequeo efecto acumulativo de cada
uno, para evaluar el riesgo de colitis ulcerosa en la
actualidad no est indicado el cribado gentico.
Estudios microbiolgicos: la salud depende de
una interaccin husped-microbio beneficioso. Sin
duda esto es cierto para la salud intestinal, espe-
cialmente en el colon, donde efectivamente habita
un gran nmero de microrganismos diferentes.
El sistema inmunolgico intestinal es general-
mente tolerante de esta carga microbiana, y su
alteracin es fundamental para la patognesis de
la enfermedad inflamatoria intestinal. Hay pocas
evidencias de este hallazgo en pacientes con en-
fermedad de Crohn y ninguna para la colitis ul-
cerosa. Se ha postulado que en la colitis ulcerosa
puede haber una alteracin de la composicin de
la microbiota intestinal, defectos en la inmuni-
dad de la mucosa, o los dos factores combinados,
pero la evidencia es escasa. Un tema clave es la
caracterizacin de la flora intestinal en el intestino
normal y en el intestino en pacientes con Enfer-
medad inflamatoria intestinal (vase captulo 96,
Ecosistema intestinal). Existe consenso en que
la densidad de la microbiota en los pacientes con
colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn es mayor
que en los sujetos controles sanos, pero es un tema
que an falta confirmar. El hecho de que el trata-
miento antibitico no tiene ningn efecto sobre la
colitis ulcerosa en la clnica argumenta en contra
del importante papel de las bacterias en esta en-
fermedad; por el contrario, algunos antibiticos les
son beneficiosos. Los anticuerpos antibacterianos
estn presentes en la luz intestinal pero son ms co-
munes y con ttulos ms elevados en la enfermedad
de Crohn que en la colitis ulcerosa. Por otra parte,
la gama de anticuerpos contra los antgenos bacteria-
nos (anti-I2, anti-OMPC, y anti-CBir1) y fngicos
(anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae [ASCA])
es ms amplia en la enfermedad de Crohn, mientras
que el anticuerpo asociado solo a la colitis ulce-
rosa es el anticuerpo anticitoplasma del neutrfilo
perinuclear (pANCA), lo cual muestra que los an-
tgenos nucleares tienen reaccin cruzada con los
antgenos bacterianos. Los ANCA se dividen en
subgrupos, basndose en caractersticas del patrn
de inmunofluorescencia de neutrfilos asociados a
diversas patologas. Entre estos se encuentran los

que muestran un patrn de tincin citoplasmtico
difuso (cANCA) presente en algunas enfermeda-
des como granulomatosis de Wegener y un patrn
de tincin perinuclear (pANCA), con anticuerpos
dirigidos con predominio contra mieloperoxidasa,
asociado a patologas como poliangitis microsc-
pica y vasculitis de pequeo vaso. Otro subgrupo
de ANCA, que ocurre en pacientes con colitis ul-
cerosa, tambin presenta un patrn de tincin peri-
nuclear (pANCA). El pANCA asociado con colitis
ulcerosa que no presenta reactividad cruzada con
otros antgenos citoplasmticos, se localiza en la
cara interna de la membrana plasmtica. El ant-
geno al que se asocia pANCA de colitis ulcerosa
es probablemente histona-1. Se ha demostrado que
de 42 a 83 % de los pacientes con colitis ulcerosa
presentan anticuerpos pANCA, siendo propuesto
como un marcador serolgico de esta enfermedad.
Diferentes estudios han sugerido que pacientes con
reservorio quirrgico (pouch) y pANCA (+) tienen
un mayor riesgo de desarrollar inflamacin del re-
servorio. Sin embargo, estos anticuerpos tambin
estn presentes en 10 a 30 % de los pacientes con
Enfermedad de Crohn.
Bacterias: existe informacin incompleta y con-
tinua controversia acerca del papel, propiedades
adherentes y subtipos de Escherichia coli, los
cuales pueden ser importantes en la patogenia
de colitis ulcerosa. Otra posibilidad es que las
bacterias por su funcin normal pueden causar
inflamacin a travs del empeoramiento del me-
tabolismo celular epitelial. Es conocido que las
bacterias anaerbicas colnicas pueden romper
las protenas y carbohidratos ingeridos, y con-
vertirlos en cidos grasos de cadenas cortas, los
cuales son las principales fuentes de energa para
los colonocitos. Se ha postulado que una defi-
ciencia de esta energa puede conducir al inicio
de la colitis. En pacientes con colitis ulcerosa
activa hay una sobreproduccin de hidrgeno
sulfrico, txico para la mucosa intestinal al
competir con las cidos grasos de cadena corta,
las cuales parecen estar relacionadas a un exceso
de sulfato reduciendo las bacterias (Desulfovi-
brio desulfuricans) en muestras fecales. Esta
teora se sustenta por la evidencia de que la
administracin de polisacridos sulfatados en
cerdos de guinea determinan una colitis crnica
similar a la colitis ulcerosa y que el tratamiento
con mesalazina reduce la concentracin fecal
de sulfuros. En la actualidad se puede enfatizar
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1405
que algunas bacterias se localizan en el moco
y pueden, posiblemente, actuar degradando su
estructura protectora y, conducen una invasin
mucosa. Por lo tanto, la cuestin sin resolver es si
la inflamacin crnica recurrente es el resultado
de una infeccin persistente con un patgeno
especfico, una exposicin exagerada a produc-
tos de bacterias luminales normales debido a
una permeabilidad intestinal incrementada, a la
alteracin de la composicin mucosa, o a una
respuesta inmune anormalmente agresiva a los
componentes luminares.
Respuesta inmune de la mucosa (tolerancia ce-
lular): la homeostasis intestinal requiere una res-
puesta inmune a la microbiota innata controlada,
la cual es reconocida por los receptores tipo Toll
y el dominio de similares a los receptores oligo-
merizacin de unin a nucletidos de las clulas
epiteliales e inmunolgicas. Este proceso de re-
conocimiento contribuye a la tolerancia inmuno-
lgica pero cuando el proceso est mal regulado
se produce la inflamacin (estado de ausencia de
respuesta inmune frente a la exposicin de un ant-
geno). Existen dos tipos de tolerancia, la tolerancia
central y la perifrica.
Tolerancia central: ocurre durante la maduracin
de los linfocitos T en el timo y consiste en la selec-
cin negativa de los clones capaces de reconocer
con alta afinidad a antgenos propios. Solo los lin-
focitos T que reconocen lo propio y que presentan
capacidad regulatoria, se escapan de esta seleccin
negativa.
Tolerancia perifrica: es el mecanismo por el cual
las clulas T maduras, que reconocen los antge-
nos propios en tejidos perifricos, son incapaces de
responder subsecuentemente a estos antgenos. La
anergia clonal es un tipo de tolerancia perifrica
que se induce cuando un linfocito T reconoce an-
tgenos con una deficiente expresin de molculas
coestimuladoras, o por el reconocimiento de estas
a travs de un receptor inhibitorio CTLA-4. Estos
linfocitos sobreviven, pero son incapaces de res-
ponder a antgenos presentados ms tarde por c-
lulas presentadoras competentes. En el fenmeno
de tolerancia de delecin perifrica, se producen
las muertes apoptticas de linfocitos T sometidos
a estmulos repetidos por antgenos persistentes.
Dentro de este mecanismo participan receptores de
muerte del tipo Fas/Fas-L. Otro tipo de tolerancia
perifrica es la supresin ejercida por linfocitos T
reguladores que mediante mecanismos de contacto
1406 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
celular o de liberacin de mediadores qumicos son
capaces de modular la respuesta inmune. Como se
menciona en el captulo, ecosistema intestinal, en
el intestino reside alrededor de 1014 bacterias/g
de tejido. El estmulo proporcionado por la flo-
ra comensal y por antgenos provenientes de los
alimentos y xenobiticos constituyen un estmulo
para los componentes de la respuesta inmune intes-
tinal. Pese a este potencial estimulador, la respues-
ta inmune permanece en un estado de inflamacin
controlada. Es decir, existe un estado de tolerancia
perifrica en donde cada componente del sistema
inmunolgico (clulas dendrticas, clulas epite-
liales, linfocitos T regulatorios, clulas de Paneth,
entre otros), posee caractersticas que le otorgan un
papel importante en la regulacin de este sistema.
En la enfermedad inflamatoria intestinal ocurre la
ruptura de la tolerancia perifrica inmune. Los pa-
cientes desarrollan cuadros inflamatorios severos
que son gatillados por una respuesta descontrolada
a antgenos comunes, que normalmente son to-
lerados por individuos sanos. Hasta el momento,
no hay evidencia clara de defectos inmunolgicos
innatos especficos en la colitis ulcerosa. En cam-
bio, en la enfermedad de Crohn, las anomalas de
la inmunidad innata estn vinculadas a las varian-
tes de los genes NOD2, ATG16L1 e IRGM, cuyos
productos normalmente median en el reconoci-
miento microbiano. La produccin de citocinas
proinflamatorias (IL-1, IL- 6, factor de necrosis
tumoral [FNT-] y el factor de necrosis tumoral
como ligando 1 [FNTL1]) aumentan en los pacien-
tes con enfermedad inflamatoria intestinal pero no
permite discriminar entre colitis ulcerosa y enfer-
medad de Crohn. En la colitis ulcerosa se observan
anomalas en la adaptacin inmunolgica humoral
y celular. En la Enfermedad inflamatoria intestinal
es comn la elevacin de IgM, IgA e IgG, pero en
la colitis ulcerosa hay un aumento desproporciona-
do de los anticuerpos IgG1. La diferencia entre la
colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn est dada
por las clulas T CD4+ de la mucosa, las que se di-
viden en dos tipos: clulas T helper, Th1 y Th2. La
enfermedad de Crohn es una condicin smil Th1,
a juzgar por la mayor produccin de interfern-.
Por el contrario, la colitis ulcerosa tiene una res-
puesta Th2 atpica, segn lo indica la presencia de
clulas T asesinas naturales no clsicas en el colon,
secretoras de abundante IL-13, mediadora de la ci-
totoxicidad de las clulas epiteliales, la apoptosis,
y la disfuncin de la barrera epitelial. Las clulas
T polarizadas Th2 productoras de IL-5 estn pre-
sentes en colitis ulcerosa. El equilibrio entre Th1 y
Th2 ha sido usado para diferenciar entre la colitis
ulcerosa y la enfermedad de Cohn. Sin embargo,
recientemente se han identificado otros linajes de
clulas helper, incluyendo las clulas Th17 pro-
ductoras de IL-17, cuyas cantidades aumentan en
la mucosa de los pacientes con Enfermedad infla-
matoria intestinal. Sin embargo, en la colitis ul-
cerosa no se han reportado defectos en la funcin
reguladora de las clulas T.
Estudios de las clulas epiteliales y autoinmuni-
dad: para comprender e interpretar los posibles
mecanismos involucrados en el desarrollo de la en-
fermedad inflamatoria intestinal y de la tolerancia
inmunolgica, se presentan las evidencias referi-
das a la participacin de los diversos tipos celula-
res involucrados en estos procesos. Debido a que
en la colitis ulcerosa en general, la inflamacin no
se extiende hacia el intestino delgado y ocurre en
las proximidades del epitelio (mucosa), los impli-
cados en esta enfermedad son los colonocitos. Se
ha propuesto que el epitelio presenta una anormali-
dad difusa, independiente de la inflamacin. Otras
anomalas reportadas en la colitis ulcerosa son un
defecto en la barrera activado por el borde epitelial
y el deterioro en la expresin del receptor prolifera-
do de peroxisomas (PPAR-), un receptor nuclear
que regula los genes inflamatorios. Tanto en la
colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn,
las clulas epiteliales tienen menor capacidad para
activar al supresor de las clulas T CD8+, pero es
probable que esta alteracin es secundaria a otros
sucesos inmunolgicos. La autoinmunidad puede
representar un papel en la colitis ulcerosa. Adems
de los pANCA, esta enfermedad se caracteriza por
la circulacin de anticuerpos IgG contra un ant-
geno epitelial colnico compartido con la piel, los
ojos, las articulaciones y el epitelio biliar; y dado
que estos son los sitios de las manifestaciones ex-
traintestinales de la colitis ulcerosa, es posible que
la reaccin cruzada de los anticuerpos contra el co-
lon causen daos rgano-especficos. La tropomio-
sina 5, una protena estructural, es el autoantgeno
putativo objetivo de los anticuerpos IgG, pero en la
colitis ulcerosa an falta la evidencia de la autoin-
munidad mediada por los anticuerpos clsicos. En
la enfermedad inflamatoria intestinal, gran parte de
los mecanismos que conducen a la respuesta infla-
matoria crnica descontrolada son poco conocidos.
Sin embargo, cierta informacin permite identifi-

car alguno de los mecanismos involucrados en el
desarrollo de enfermedad inflamatoria intestinal,
entre estos:
La prdida de la tolerancia perifrica frente a
antgenos provenientes de los alimentos y de la
flora bacteriana comensal.
La prdida de la tolerancia central, permitiendo
as el escape de linfocitos T autorreactivos, ca-
paces de reconocer antgenos propios desenca-
denando mecanismos autoinflamatorios severos
en la mucosa intestinal.
Estudios recientes han propuesto la participacin
de linfocitos T regulatorios en el mecanismo de dao
crnico en la enfermedad inflamatoria intestinal. Estos,
como ya se ha explicado anteriormente, son capaces de
escapar de los mecanismos de seleccin tmica, como
parte del proceso de tolerancia central. Estudios en
ratones transgnicos para linfocitos T regulatorios que
reconocen antgenos intestinales, y estudios en mucosas
de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal,
han demostrado que se desarrolla un balance entre
mecanismos regulatorios e inflamatorios que generan la
inflamacin persistente crnica, y que la participacin
de los linfocitos T regulatorios puede ser importante
en la patognesis. Las citoquinas secretadas por los
linfocitos T de la mucosa de los ratones transgnicos, en
respuesta a estimulacin antignica, marca un perfil Th1
reducido (interfern , IL-2) y un perfil proinflamatorio
aumentado (FNT-, IL-6). Los linfocitos T infiltrados
en la lmina propia y en la mucosa inflamada presentan
un incremento en la secrecin de IL-10 y en la expre-
sin de genes marcadores de desarrollo de linfocitos T
reguladores (GRLT, neurofilina-1).
El reconocimiento de un autoantgeno, ya sea por
una ruptura de la tolerancia central en el timo o por una
adquisicin de reactividad cruzada a un antgeno exter-
no, proporciona una respuesta inmune poderosa capaz
de desarrollar una enfermedad crnica. Sin embargo,
los patrones de enfermedad pueden ser determinados
por la naturaleza de las interconexiones tolerognicas,
sumadas al repertorio gentico basal del individuo,
el cual determina si el paciente genera una respuesta
regulatoria potente o una respuesta inflamatoria, y por
el microambiente intestinal.
La aparicin de cronicidad en la enfermedad infla-
matoria intestinal es el resultado de un desbalance entre
las respuestas pro- y antinflamatorias. La presencia o
aplicacin de IL-10 local ha sido capaz de prevenir el
dao agudo del intestino.
Sin embargo, durante inflamaciones intestinales
crnicas, otros factores contribuyen a establecer el cua-
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1407
dro clnico con lo que la persistencia de la inflamacin
culmina en una enfermedad crnica. Las clulas dendr-
ticas ubicadas en estos tejidos, que son presentadoras de
antgenos comunes en ausencia de seales de peligro,
exhiben un patrn de secrecin de IL-10 marcado e
incluso fomentan la liberacin de esta citoquina por
linfocitos T reguladores.
En resumen la fisiopatologa de la enfermedad in-
flamatoria intestinal queda de manera esquematizada
como se muestra en la figura 125.1.
Diagnstico clnico
La mayora de los pacientes con colitis ulcerosa
experimentan un curso de cuadro clnico crnico e
intermitente (90 %). El sntoma distintivo de la colitis
ulcerosa es la diarrea sanguinolenta, con o sin moco
acompaada en ocasiones de pujos y tenemos. Nor-
malmente, de inicio insidiosa, a menudo seguido por
periodos de remisiones espontneas y recadas.
La enfermedad activa se manifiesta como inflama-
cin de la mucosa, comenzando en el recto (proctitis)
y extendindose en algunos casos al resto del colon
(pancolitis).
Afectacin rectal o del colon distal: se puede sub-
dividir en proctitis (inflamacin del recto) y proctosig-
moiditis (que afecta recto y colon sigmoide). El signo
clnico inicial es la hemorragia rectal, en general leve y
que puede pasar inadvertida o atribuirse errneamente
a sangrados hemorroidales.
La sangre suele estar mezclada con las heces, aun-
que en ocasiones la deposicin puede ser solo sangre.
Con frecuencia las heces son slidas, impregnadas de
sangre, emisiones mucosanguinolentas o ambas. Estos
episodios pueden ser leves y pasajeros y, tras un inter-
valo variable, recurrir en forma de diarrea con escasa
materia fecal, predominando la emisin de sangre,
moco y, en ocasiones, pus. Todo esto se acompaa de
tenesmo rectal intenso y molesto.
La proctitis o la proctosigmoiditis ulcerosa son
consideradas como el extremo benigno de la colitis
ulcerosa, ya que en la mayora de los casos hay remi-
sin prolongada o hemorragia rectal intermitente, y
solo el 10 % de los casos evoluciona hacia la colitis
ulcerosa de todo el colon, por lo general en un lapso
de 2 aos desde el inicio de la enfermedad. Por otro
lado, las manifestaciones extraintestinales son raras.
La afectacin rectal aislada es ms propia de la colitis
ulcerosa, que de la enfermedad de Crohn (10 % de los
casos). Sin embargo, el recto se puede afectar en el 50 %
de los pacientes con enfermedad de Crohn del colon y
los sntomas predominantes son los de su localizacin,
1408 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

Fig. 125.1. Representacin esquemtica de los mecanismos fisiopatolgicos de enfermedad inflamatoria intestinal (se desen-
cadena a partir de un estmulo antignico (agentes microbianos o alimentarios), los cuales liberan una respuesta inflamatoria
fisiolgica normal, donde se activan todos los mecanismos de defensa entre estos el sistema inmune. Si este hecho ocurre de
manera persistente en un individuo con susceptibilidad, predisposicin gentica y con una respuesta inflamatoria sin control,
este proceso inflamatorio se perpetua, se amplifica y se hace crnico, incrementando la accin de los mediadores qumicos
(citoquinas, radicales libres de oxgeno eicosanoides, etc.), proceso que se expresa en lesin tisular (eritema, erosiones,
lceras etc.)

consistentes en diarrea, hemorragia rectal y afectacin
perineal caracterstica que es excepcional en la colitis
ulcerosa. Aunque la proctitis se asocia frecuentemente
con urgencia fecal y rectorragia, paradjicamente puede
haber estreimiento. La diarrea, las evacuaciones fre-
cuentes de sangre y moco, la urgencia o el tenesmo, el
dolor abdominal, la fiebre, el malestar y la prdida de
peso pueden estar ocasionados por proctosigmoiditis,
colitis izquierda, colitis extensa o pancolitis, depen-
diendo de la extensin y la gravedad de la enfermedad.
Afectacin colnica: representa la localizacin ex-
clusiva y predominante de la colitis ulcerosa, aunque
la afectacin aislada en la enfermedad de Crohn se
presente en 15 a 30 % de los casos. Se puede afectar
todo el colon (pancolitis) o segmentos de este (colitis iz-
quierda, del transverso o del colon derecho). La diarrea
y el dolor abdominal son los sntomas ms frecuentes,
adems de las rectorragias por afectacin rectal. La dia-
rrea puede oscilar desde 3 a 4 deposiciones hasta 20 por
da, de preferencia o predominio nocturno. Las heces
son blandas o lquidas con sangre, moco o a veces pus
y el cuadro clnico se puede acompaar de tenesmo si
hay afectacin rectal. El dolor abdominal es de carcter
clico generalizado o de localizacin periumbilical, en
el hipogastrio o en ambas fosas ilacas segn el tramo
afectado. El dolor aparece asociado al deseo de defecar
y remite de forma parcial, tras la evacuacin intestinal.
Puede haber fiebre poco elevada y prdida paulatina
de peso, dependiendo de la gravedad, la duracin y la
extensin de la enfermedad. No son raros otros snto-
mas, como epigastralgia, nuseas e incluso vmitos
de origen reflejo de la ingesta ya que esta provoca o
aumenta el dolor abdominal.
En los pacientes con colitis ulcerosa del lado
izquierdo se puede identificar un rea pequea de
inflamacin alrededor del orificio apendicular (parche
cecal) mientras que las personas con proctosigmoiditis
suelen presentar proctitis, clasificacin que puede re-
sultar funcional y prctica propuesta por la American
College of Gastroenterology (en ingls, ACG):

Enfermedad leve: hace referencia a proctitis, colitis
distal o ambas con sangrado rectal intermitente, moco
y menos de 4 deposiciones diarreicas al da. Es rara la
fiebre, dolor abdominal y prdida de peso o sangrado
profuso y tolera la va oral.
Enfermedad moderada: referida habitualmente
a colitis izquierda. El sangrado rectal es mayor con
anemia leve, dolor abdominal, febrcula y ms de 10
deposiciones diarias. No responden bien al tratamiento,
por lo general.
Enfermedad severa: pancolitis con afectacin habi-
tual hasta ciego. A la sintomatologa de las formas mo-
deradas se aade la presencia de clicos abdominales,
fiebre en torno a 39,5 C, prdida de peso y sangrado
rectal que precisa a menudo soporte hemoterpeutico.
Los sntomas persisten a pesar de la administracin de
esteroides. Cuando el proceso inflamatorio se extiende
a travs de la mucosa intestinal y afecta la musculatura
colnica su motilidad se deteriora con riesgo de desa-
rrollar megacolon txico o incluso perforacin colnica.
En contraste con la enfermedad de Crohn, ni en
la clasificacin de Roma ni de Viena, los grupos de
trabajo se haban dirigido a la subclasificacin de la
colitis ulcerosa.
Al consultar la literatura actual, una subclasificacin
surge por parte del grupo de trabajo para la incorpora-
cin en la colitis ulcerosa de una evaluacin de la exten-
sin de la enfermedad y la gravedad o severidad de esta.
Sin embargo, no satisfechos surge la necesidad de una
clasificacin que considere la progresin longitudinal
de la enfermedad, el comportamiento de la enfermedad
a lo largo del tiempo, es decir, la frecuencia de recada
de la enfermedad y el curso de la enfermedad durante
la historia natural (severidad de la enfermedad).
La clasificacin de Montreal de extensin de la colitis
ulcerosa permite definir tres subgrupos (Tabla 125.1).
Tabla 125.1. Clasificacin segn los criterios del
Consenso de Montreal 2005
Severidad de colitis ulcerativa Definicin
S0: Remisin clnica Asintomtico
S1: Leve <4 deposiciones/da,
eritrosedimentacin normal
S2: Moderada De 4 a 6 deposiciones/da,
toxicidad leve
S3: Severa Ms de 6 deposiciones/da,
con sangre
FC >90/min, T C >37,5
Hb <10,5 g/dL, VSG >30 mm/h
Hb: hemoglobina
VSG: velocidad de sedimentacin globular
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1409
Formas clnicas
Remitente-recidivante: es la forma ms frecuente (de
60 a 70 % de todos los casos). Se manifiesta de modo
leve, grave o moderado. Se caracteriza por periodos de
actividad sintomtica o brotes los cuales alternan con
otros de remisin o asintomticos. Los brotes responden
bien al tratamiento habitual y las complicaciones son
poco frecuentes. Tanto los casos leves como los graves
pueden evolucionar a la forma crnica o a la recidiva,
que puede ser de tipo agudo fulminante. Se excluyen
de este grupo a los pacientes que requieren de esteroide
permanente o corticodependiente.
Crnica continua: corresponden a esta forma el 20
a 30 % de los casos, en los que la fase de brote se man-
tiene durante un tiempo superior a 6 meses a pesar del
tratamiento mdico. Son habituales las complicaciones
locales. Pueden existir remisiones parciales en las que
persisten las alteraciones endoscpicas.
Aguda fulminante: representa la forma menos
comn de la colitis ulcerosa (de 5 a 8 %) pero ms
grave. Se puede presentar como el primer brote de
la enfermedad o como recidiva en cualquiera de las
formas evolutivas. Su inicio es brusco, con diarrea
grave y rectorragias, a las que se pueden asociar gra-
ves complicaciones locales, como megacolon txico,
perforacin colnica o ambos. Por lo general se suele
tratar de una pancolitis y casi nunca se presenta en la
proctitis ulcerosa.
La evaluacin de la actividad clnica de la colitis
ulcerosa ayuda al clnico a elegir las pruebas diagns-
ticas y tomar decisiones teraputicas. Los ndices para
establecer la actividad de la enfermedad se utilizan
sobre todo para estudios clnicos como es el ndice de
actividad de Truelove y Witts (Tabla 125.2).
Tabla 125.2. ndice de actividad de Truelove y Witts
Puntuacin 1 2 3
Nmero de deposiciones <4 4 a 6 >6
Sangre en heces No Escasa Abundante
Temperatura axilar (C) <37 37 a 37,5 >37,5
Frecuencia cardiaca <80 80 a 90 >90
Hemoglobina (g/dL)
Varones >14 Entre 10 y 14 <10
Mujeres >12 Entre 9 y 12 < 9
Velocidad de
sedimentacin globular <20 De 20 a 30 >30
Enfermedad inactiva: 6 puntos; enfermedad leve 7 a 10
Enfermedad moderada: 11 a 14; enfermedad grave >14 puntos
1410 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

Exmenes complementarios La colitis ulcerosa se clasifica segn su grado de

Un diagnstico preciso de colitis ulcerosa implica actividad endoscpica en:
definir el alcance y la gravedad de la inflamacin. Grado I. Eritema, disminucin del patrn vascular,
Esta informacin brinda la base para la seleccin del edema y friabilidad leve (sangrado al roce) de la mu-
tratamiento ms adecuado y el pronstico del paciente. cosa (Fig.125.5).
Para determinar las caractersticas histolgicas son ne- Grado II. Eritema marcado, ausencia del patrn
cesarias la endoscopia y la biopsia; la radiografa y la vascular, friabilidad y erosiones. Presencia de pequea
ecografa no son estudios crticos pero pueden ser tiles cantidad de sangre (Fig. 125.6).
para diferenciar la colitis ulcerosa de otras afecciones Grado III. Afectacin severa, sangrado espontneo.
con presentaciones similares. Presencia de lceras discretas (Fig.125.7).
Estudios endoscpicos: la colonoscopia es el mejor Grado IV. Importante cantidad de sangre, lceras
procedimiento para el diagnstico de la colitis ulce- grandes, irregulares, confluyentes, estenosis, seudo-
rosa, muestra una mucosa con inflamacin uniforme plipos, puentes mucosos, proceso neoproliferativo
que comienza en el lmite anorrectal y se extiende en injertado, fstula y microcolon (Fig.125.8).
sentido proximal, con una transicin abrupta o gradual
de la zona afectada a la mucosa normal. En la colitis
ulcerosa leve, la mucosa tiene un aspecto granular, eri-
tematoso, con friabilidad y prdida del patrn vascular.
En la enfermedad moderada se observan erosiones o
microulceraciones mientras que en la colitis ulcerosa
grave aparecen lceras superficiales que sangran en
forma espontnea. En la pancolitis, la inflamacin se
detiene en la vlvula ileocecal pero a veces tambin est
afectado parte del leon distal, una condicin conocida
como ileitis por reflujo. La colonoscopia ayuda a dife-
renciar la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn,
la cual se caracteriza por respetar el recto y presentar
lceras aftosas y lesiones en parches (reas de inflama-
cin alternando con reas normales), con aspecto de
empedrado y lceras irregulares longitudinales.
En los pacientes con ciclos de inflamacin y cura-
cin y en los que muestran inflamacin crnica sin Fig.125.5. Colitis ulcerosa grado I.
periodos de curacin, la colonoscopia puede revelar
seudoplipos o puentes mucosos. La presencia de
estenosis obliga a hacer varias biopsias, para detectar
una enfermedad maligna o vigilar la displasia en los
pacientes que padecen ms de 8 aos de la enfermedad.
Aunque no hay una clara evidencia de que la vigilancia
prolonga la supervivencia, se deben tomar muestras de
biopsia de todos los segmentos del colon, independiente
de la presencia de inflamacin, sobre todo de las zonas
de mucosa irregular, plipos, lesiones o tumores aso-
ciados a displasia.
En la actualidad ganan aceptacin nuevas tcnicas
endoscpicas, como la cromoendoscopia, las imgenes
de banda estrecha y las imgenes por autofluorescencia.
Como la colitis ulcerosa tiene con frecuencia un
comportamiento ascendente, el examen de recto y
sigmoide basta para establecer el diagnstico, pero la
colonoscopia es decisiva para determinar su extensin. Fig.125.6. Colitis ulcerosa grado II.
 Captulo 125. Colitis ulcerosa 1411

Fig.125.7. Colitis ulcerosa grado III. Fig.125.9. E1. Proctitis ulcerosa.

Fig.125.10. E2. Colitis izquierda.

Fig.125.8. Colitis ulcerosa grado IV.

En la clasificacin colonoscpica tambin se consi-

dera la categora normal (inactiva).
La clasificacin de Montreal (2005) (tabla 125.3)
incorpora a la clasificacin de colitis ulcerosa la exten-
sin y la severidad de la enfermedad y considera los
criterios siguientes:
La extensin se clasifica en 3 grupos: que permite
valorar el comportamiento biolgico y la respuesta del
paciente al tratamiento mdico (Figs.125.9; 125.10 y
125.11).
La enfermedad puede cambiar con el tiempo con
tasas variables de progresin (41 a 54 %) y de regresin
(71 %) en 10 aos de seguimiento endoscpico.
El concepto de colitis fulminante es confuso por lo
cual se menciona solo como colitis severa. Fig. 125.11. E3. Colitis extensa.
1412 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Tabla 125.9. Clasificacin de Montreal: extensin
de colitis ulcerosa
Extensin de colitis ulcerativa Anatoma
E1: proctitis ulcerativa Limitado a recto distal, a unin
rectosigmoide
E2: colitis izquierda Compromiso distal al ngulo
esplnico
E3: colitis extensa Se extiende proximal al ngulo
esplnico
Estudios radiolgicos: en la colitis ulcerosa el colon
por enema con doble contraste muestra las mismas
lesiones que son posible visualizar por colonoscopia:
edema y erosiones, imagen en sierra o espculas y
defectos de llenado que representan los seudoplipos.
De manera tarda aparecen lceras grandes, fibrosis,
acartonamiento del colon con prdida de las haustras,
espculas, edema, rigidez y aspecto tubular con acor-
tamiento del colon en la etapa crnica (Fig. 125.12 A
y B). Los pacientes con colitis moderada o grave no
deben ser sometidos a colon por enema. En estos casos
es innecesario el examen radiolgico para diagnosticar
colitis ulcerosa; incluso puede ser peligroso. La prepa-
racin mediante el empleo catrtico y enemas agrava
en forma importante el padecimiento. En los pacientes
con enfermedad aguda se realizan radiografas abdomi-
nales simples en su valoracin inicial. Aqu es posible
predecir la extensin de la enfermedad al observar las
caractersticas del residuo fecal en el colon, as como
el contorno de la mucosa y las caractersticas de las
haustras. Cuando no se reconoce en etapa temprana una
complicacin grave, como megacolon txico, aumenta
el riesgo de morbilidad y mortalidad. El diagnstico
de dilatacin txica es estable con los datos clnicos y
de rayos X. Las radiografas simples en los pacientes
en quienes se sospecha megacolon txico (fiebre, hi-
persensibilidad abdominal y distensin, disminucin o
ausencia de los ruidos intestinales) muestran dilatacin
en la parte media del colon transverso hasta un dimetro
de 6 cm o ms.
Exmenes de laboratorio: aunque los anlisis de
laboratorio no son diagnsticos, son tiles para evaluar
la actividad de la enfermedad y diferenciar la colitis
ulcerosa de otras formas de colitis. El hemograma,
la velocidad de eritrosedimentacin y el nivel de cal-
protectina o lactoferrina fecal ayudan a determinar la
gravedad de la inflamacin. Los cultivos de Clostridium
difficile, Campylobacter y Escherichia coli 0157:H7
son tiles para descartar una causa o una complicacin
Fig. 125.12. Colitis ulcerosa. Prdida de las haustraciones
(A), espculas y edema (B).
infecciosa. En los pacientes con enfermedad grave o
refractaria se debe evaluar la infeccin por Citome-
galovirus mediante el examen histolgico, estudios
inmunoqumicos, serologa, cultivos o pruebas de ADN.
La positividad de los anticuerpos ASCA o pANCA
no es diagnstica, se considera la limitada sensibilidad
y especificidad de las pruebas; sin embargo, cuando se
realizan en combinacin, los resultados pueden ayudar
a diferenciar entre la colitis ulcerosa, la enfermedad de
Crohn y la colitis indeterminada. Esta ltima afecta casi
al 10 % de los pacientes y tiene las caractersticas de la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
La presencia de pANCA no se relaciona con el grado
de actividad de la enfermedad. Se debe destacar que
los pANCA estn presentes en el suero del 50 % de
los pacientes con colangitis esclerosante primaria, aun
cuando no se asocie a colitis ulcerosa. Su significado
est por esclarecer, pero se supone que algn antgeno
de la luz intestinal da origen a estos anticuerpos con
reactividad cruzada frente a estructuras del citoplasma
de los neutrfilos. Todo lo expuesto, sugiere una vez
ms que en la enfermedad inflamatoria intestinal existe
una prdida de tolerancia a antgenos habituales del
intestino, es decir, un fallo de la actividad supresora de
los linfocitos intraepiteliales o un aumento de la activi-
dad estimuladora sobre los plasmocitos productores de
IgG. El origen de una deficiencia de este tipo podra ser
la entrada masiva y persistente de mltiples antgenos
desde el medio intestinal, que obliga a adoptar una
respuesta inmune inapropiada y prolongada, con la de
los tejidos. Las causas sugeridas para explicar la entrada
persistente de antgenos intestinales es o bien la accin
de un patgeno especfico inicial, que luego desaparece
o queda enmascarado por los dems antgenos invaso-

res, o bien una alteracin de la permeabilidad intestinal,
quiz por un defecto constitucional en la sntesis de
glucoprotenas estructurales del moco. Se ha sugerido
que hay un aumento de la permeabilidad intestinal a
macromolculas no solo en pacientes con Enfermedad
inflamatoria intestinal, sino tambin en sus familiares.
Diagnstico histolgico
Biopsia rectal: cuando los datos clnicos y colonos-
cpicos son tpicos no suele ser necesaria la biopsia
para establecer el diagnstico de colitis ulcerosa. Sin
embargo, hay ciertos casos en los cuales es til la
biopsia para descartar otras formas de colitis como
enfermedad de Crohn de colon, colitis seudomembra-
nosa o colitis amebiana, para investigar displasia de
la mucosa en la vigilancia del cncer en pacientes con
colitis crnica, o para confirmar los datos sigmoidos-
cpicos equvocos en un paciente con antecedentes
sugerentes de colitis ulcerosa. En la colitis ulcerosa,
la inflamacin est restringida de manera tpica a la
capa mucosa, con infiltrados que varan en densidad
y composicin durante las etapas activa o de remisin
de la enfermedad. Estos infiltrados estn formados
en su mayor parte por linfocitos, clulas plasmticas
y granulocitos; estos ltimos predominan sobre todo
en los brotes agudos y se acumulan en los abscesos
de las criptas. Otras caractersticas tpicas incluyen la
deplecin de las clulas en copa, la distorsin y dismi-
nucin de la densidad de las criptas y las ulceraciones.
Sin embargo, los granulomas epitelioides, tpicos de la
enfermedad de Crohn, no estn presentes. El hallazgo de
la displasia epitelial es muy importante, dado el riesgo
de cncer en los pacientes con colitis ulcerosa de larga
fecha de evolucin. Sin embargo, se puede desarrollar
displasia en cualquier etapa de la enfermedad sin que
esto signifique la transformacin maligna. No hay cri-
terios exactos para el diagnstico de colitis ulcerosa,
pero en la mayora de los casos, la presencia de dos o
tres de las caractersticas histolgicas mencionadas es
suficiente. Es posible que la gravedad de la inflamacin
en el examen histolgico no coincida con la gravedad
de la enfermedad en la endoscopia.
En la etapa inicial la mucosa esta congestiva y
edematosa, con pequeos focos de hemorragia, que se
convierten en pequeas lceras de poca profundidad,
en la crnica, las lceras son mayores redondeadas y
ovales, que al unirse toman formas irregulares, pero
no alargadas o serpiginosas como en la colitis granu-
lomatosa, se extienden solo a la submucosa, aunque en
lesiones de largo tiempo de evolucin puede extenderse
hasta la muscular.
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1413
Las lceras en su evolucin dan lugar a otras dos
lesiones tpicas de la colitis ulcerosa, los puentes de
mucosa, que son segmentos de mucosa que se forman
por la unin de los bordes de lceras adyacentes y
los seudoplipos que son restos de mucosa aisladas,
residuales, que quedan de varias ulceras que coales-
cen. En casos de larga evolucin, con ulceraciones y
reparacin posterior de la mucosa por regeneracin y
fibrosis por cicatrizacin de la submucosa, la mucosa
esta deslustrada, con vasos por transparencia, de aspec-
to atrfica y reas de fibrosis que disminuyen la luz y
pueden disminuirla longitud del colon si las lesiones
son universales.
El aspecto microscpico est caracterizado por la
respuesta inflamatoria limitada a la mucosa y submu-
cosa de forma difusa, en la fase aguda hay dilatacin y
congestin capilar, focos microscpicos de hemorragia,
infiltrado a neutrofilos, criptitis y ulceraciones de la
mucosa en la evolucin de las lesiones se combinan.
Las respuestas inflamatorias crnicas y agudas,
constituyendo la fase activa de la enfermedad con
un infiltrado a base de linfocitos y plasmocitos en la
lmina propia con algunos eosinfilos y escasos masto-
citos, combinada con la repuesta aguda de neutrofilos,
criptitis, microabscesos y ulceraciones de la mucosa,
adems de prdida de glndulas con desorientacin de
su eje longitudinal, con las criptas irregulares y rami-
ficadas. En la tabla 125. 10, se resumen los hallazgos
histopatolgicos de la fase activa de la colitis ulcerosa.
Tabla. 125. 10. Hallazgos histopatolgicos en fase
activa
Superficie mucosa villiforme
Distorsin de criptas con acortamiento, bifurcacin y calibre
variable de estas
Infiltrado inflamatorio mucoso difuso de predominio
polimorfonuclear
Plasmocitosis basal
Abscesos crpticos, criptitis
Disminucin de clulas caliciformes
Metaplasia a clulas de Paneth (las clulas de Paneth son
constituyentes normales del colon derecho, pero ms all del
colon transverso, estas no son normales, son probablemente
metaplsicas)
En la fase crnica se muestra la mucosa atrfica
con disminucin de su grosor, las criptas irregulares y
cortas, con poca maduracin celular y disminucin de
las clulas caliciformes, con escaso infiltrado crnico
y fibrosis con hipertrofia de la sub-mucosa. El epite-
lio superficial y de las criptas en todas las fases de la
1414 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
enfermedad demuestran alteraciones citolgicas, con
disminucin de su altura y del nmero de clulas calici-
formes mezcladas con clulas de aspecto regenerativo y
clulas. Con aumento del volumen de su ncleo, hiper-
cromtico, prdida de su orientacin basal, de aspecto
displsico, ms frecuente en las fases activas y crnica.
En la tabla 125.11, se resumen los hallazgos histo-
patolgicos en la fase inactiva, donde a pesar de que la
colonoscopia es de aspecto normal, la histologa revela
la existencia de procesos inflamatorios que se corres-
ponden con la fase de remisin tanto por la terapia o
por su historia natural.
Tabla 125.11. Hallazgos histopatolgicos en la fase
inactiva
En general hay resolucin de focos de criptitis
La distorsin persiste, pero luego de largos periodos de
inactividad el remodelamiento resulta en una mucosa casi normal
El epitelio regenerativo madura con reaparicin de clulas
caliciformes
La plasmocitosis se resuelve gradualmente luego de periodos
prolongados de inactividad
La curacin puede ser ms avanzada a nivel rectal
La curacin puede ser irregular, de tal forma que algunas zonas
de mucosa pueden curar ms rpido que otras, resultando en
un patrn focal o en parches, en casos de terapia local con
enemas de corticoides, la mucosa rectal puede presentar una
morfologa prcticamente normal con compromiso de segmentos
ms proximales, por lo que los antecedentes clnicos tienen
importancia crucial en la interpretacin de estos hallazgos
Diagnstico diferencial
Se debe hacer con infecciones bacterianas (Escherichia
coli 0157 o H7, Salmonella enteritidis, Campilobacter jeju-
ni, Yersinia enterocoltica, Clostridium difficile, Mycobac-
terium tuberculoso), parasitosis (Entoameba hystoltica,
Giardia lamblia, Citomegalovirus), virosis y sndrome de
malabsorcin o enfermedad celaca. Tambin con alergia
alimentaria (colitis alrgica), inmunodeficiencia (sida),
colitis actnica (antecedentes de irradiacin y de loca-
lizacin segmentaria, colitis isqumica (aparece en la
edad avanzada y es de localizacin alta), colitis seudo-
membranosa (antecedentes de administracin previa de
antibiticos y observacin de membranas difteroides
en la mucosa, poliposis familiar (la histologa muestra
la existencia de adenomas) y la colitis de Crohn: es
segmentaria transmural y el examen histolgico pone
de manifiesto los granulomas caractersticos.
Complicaciones
Las complicaciones de la colitis ulcerosa son poco
frecuentes y, en muchas ocasiones no aparecen a lo
largo de la evolucin de la enfermedad.
En los pacientes con inflamacin extensa o grave u
otros problemas como la displasia epitelial o el cncer
que estn en su fase crnica se pueden desarrollar
complicaciones agudas como:
Hemorragia grave: ocurre en ms del 3 % de los
pacientes.
Colitis fulminante: aparece aproximadamente en
15 % de los pacientes y que progresan en ms del 20 % al
megacolon txico.
Estenosis benigna: se desarrollan en la regin rec-
tosigmoidea en aproximadamente el 10 % de los casos,
pudiendo causar sntomas obstructivos.
Megacolon txico: es una complicacin cuya inci-
dencia ha disminuido en las ltimas dcadas (<1,5 %)
por su rpido diagnstico y tratamiento intensivo de
las formas severas. Puede aparecer de forma temprana
en el curso de la Colitis Ulcerosa, incluso al inicio. La
extensin de la dilatacin parece relacionarse con la in-
tensidad de la inflamacin. En su patogenia se implican
a los mediadores inflamatorios y productos bacterianos
como inductores del xido ntrico sintetasa, favoreciendo
la sntesis de xido ntrico, un inhibidor de la musculatura
lisa y por tanto determinante de la dilatacin colnica. Se
consideran factores precipitantes de megacolon txico:
Hipopotasemia.
Agentes de hipomotilidad.
Opiceos.
Anticolinrgicos.
Antidepresivos.
Enemas para colonoscopia.
Retirada rpida de los esteroides y de las 5 ASA.
Los criterios clsicos para el diagnstico del mega-
colon txico son:
Dilatacin colnica en la radiografa simple de ab-
domen (menor que 6cm) de colon transverso, as-
cendente o ambos.
Al menos de los 3 siguientes datos: fiebre mayor
que 38 C, frecuencia cardiaca mayor que 120,
leucocitosis neutroflica mayor que 10 500/mL, y
anemia.
Al menos uno de los siguientes: deshidratacin,
alteracin del sensorio, trastornos electrolticos,
hipotensin o ambos.
Debe ser tratado clnicamente durante 24 o 48 h. Si
no mejora el cuadro, est indicada la operacin.
Perforacin aguda: poco frecuente, se suele presen-
tar en 3 % de las colitis ulcerosas severas, asociadas
a megacolon txico.
Otras complicaciones: las ms raras son de loca-
lizacin anorrectocolnicas: seudoplipos, estenosis,
 Captulo 125. Colitis ulcerosa 1415

hemorroides, prolapso rectal, abscesos, fistulas, fisura
anal, hemorragia y cncer.
Cncer colorrectal: el riesgo acumulado de cncer
colorrectal a los 30 aos en los pacientes con colitis
ulcerosa crnica puede ser de 20 a 30 %, pero la tasa
de incidencia es mucho menor en las series de base
poblacional (aproximadamente el 2 %). El cncer
de la colitis ulcerosa tiene caractersticas especiales:
evoluciona largo tiempo oculto por la enfermedad de
base, cuando se detecta, aparenta tener gran malignidad
y metstasis que pueden ser mltiples.
Los principales factores de riesgo (Tabla 125.12)
para el desarrollo de cncer colorrectal en los pacientes
con colitis ulcerosa son la duracin y extensin de la
enfermedad, independiente de la actividad clnica; la
presencia de colangitis esclerosante primaria y una
historia familiar de cncer colorrectal. En la actualidad
no se ha establecido si la enfermedad a edad temprana
sea un factor de riesgo independiente de la duracin de
la colitis ulcerosa.
Aunque para el seguimiento de los pacientes en ries-
go se recomienda la colonoscopia, no hay una clara evi-
dencia de que esta vigilancia aumente la supervivencia.
Los pacientes con colitis ulcerosa poseen un mayor
riesgo de desarrollar cncer colorrectal que el resto de
la poblacin, en especial cuando la enfermedad tiene
una distribucin extensa y es de larga evolucin, como
reportan J. A. Eaden y colaboradores. Estos investi-
gadores realizaron un metanlisis acerca del riesgo
de cncer asociado a la colitis ulcerosa que incluye la
valoracin de 116 estudios y concluyen que la inciden-
cia global del cncer colorrectal en pacientes con esta
enfermedad, se estima en 3 pacientes/1 000/ao, as
como que el riesgo acumulado de esta complicacin
en pancolitis es de 2 a 5 %, en los primeros 10 aos de
evolucin de la enfermedad; de 5 a 10 %, durante la
segunda dcada; y de 12 a 20 %, en la tercera.
En un principio, la actividad de la colitis ulcerosa
no se consideraba factor de riesgo independiente de
cncer colorrectal. Muy recientemente, sin embargo,
se ha publicado un artculo que pone de relieve la
importancia de la gravedad de la inflamacin. Se trata
de un estudio de caso control (casos: 68, controles:
136), cuyo objetivo era determinar si la gravedad
de la inflamacin del colon es un factor de riesgo de
cncer colorrectal. En este estudio se evala el grado
de inflamacin desde los puntos de vista endoscpico
e histolgico. El anlisis univariado demuestra que el
grado de inflamacin, tanto endoscpica como histo-
lgica, se correlaciona significativamente con el riesgo
de cncer colorrectal (OR: 2,5 y 5,1, respectivamente).
En el anlisis multivariado solo el grado de inflamacin
histolgica se correlaciona con la aparicin de cncer
de modo significativo (OR 4,7).
Esta observacin clnica est de acuerdo con varios
artculos que han estudiado algunos cambios molecu-
lares relacionados con la duracin de la inflamacin.
Se ha observado que la inflamacin crnica estara

Tabla.125.12. Factores que modifican el riesgo de cncer colorrectal en la colitis ulcerosa

Factores aceptados que modifican el riesgo

Duracin de la enfermedad El riesgo aumenta con la duracin

Extensin de la enfermedad El riesgo aumenta con la extensin
Colangitis esclerosante primaria Colangitis esclerosante primaria aumenta el riesgo

Factores que probablemente modifiquen el riesgo

Edad de inicio de la enfermedad Un inicio precoz aumenta el riesgo

Historia familiar de cncer Una historia familiar aumenta el riesgo

Factores que posiblemente modifiquen el riesgo

Sulfasalazina/mesalamina Disminuye el riesgo

cido flico Los suplementos reducen el riesgo
cido ursodesoxiclico En la colangitis esclerosante primaria disminuyen el riesgo
Actividad de la enfermedad A mayor actividad mayor riesgo

Factores que posiblemente no modifiquen el riesgo

Tratamiento con corticoides

Utilizacin de 6- mercaptopurina/aziatropina
1416 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
asociada a niveles elevados de metilacin en la colitis
ulcerosa. Asimismo, la expresin de la acetilacin de las
sialoglucoprotenas de la mucosa colnica, que indica que
el incremento de criptas con mutaciones, se correlaciona
con la duracin de la inflamacin.
En cuanto a la duracin de la enfermedad, el riesgo
de cncer colorrectal se incrementa entre 0,5 a 1 % por
ao partir de los 8 a 10 aos de evolucin. Por esto,
los programas de vigilancia endoscpica recomiendan
el inicio a partir de los 8 aos de evolucin de la en-
fermedad.
Una mayor extensin confiere un riesgo ms elevado
de cncer colorrectal. El riesgo mximo corresponde a
los pacientes con pancolitis, mientras que en el extremo
opuesto figuran los pacientes con proctitis, quienes no
presentan un riesgo de cncer colorrectal superior al de
la poblacin general.
En cuanto a la colangitis esclerosante primaria pa-
rece ser un importante factor de riesgo, aunque no se
ha determinado si es independiente o bien se relaciona
en el contexto de una pancolitis asintomtica de larga evo-
lucin. En un estudio se ha observado una incidencia acu-
mulada de cncer colorrectal de un 33 % a los 20 aos en
los pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante
primaria. Recientemente se ha publicado un metanlisis
de los estudios que evalan la relacin entre colangitis
esclerosante asociada a colitis ulcerosa y el riesgo de
cncer colorrectal.
Se seleccionan 11 estudios que cumplen los crite-
rios de inclusin. Este metanlisis concluye que los
pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante
primaria tienen mayor riesgo de displasia colorrectal y
cncer colorrectal que los pacientes con colitis ulcerosa
sin colangitis esclerosante primaria (0R 4,79; IC al
95 % 3,58-6,41). En relacin con la colitis ulcerosa y la
colangitis esclerosante primaria conviene considerar el
papel del trasplante heptico y el riesgo que presentan
estos pacientes de sufrir cncer colorrectal, como se
pone de manifiesto en varios estudios recientes.
En 1925, Burrili Crohn y Herman Rosenberg reporta
el primer caso de adenocarcinoma en un paciente con
colitis ulcerosa, este hecho motiva que a partir de ese
momento se establece un seguimiento sistemtico a
pacientes con colitis ulcerosa, con el fin de detectar de
forma temprana cualquier alteracin en la mucosa in-
testinal que pueda evolucionar hacia el cncer y definir
la conducta teraputica en ese caso.
En la actualidad, diversos estudios epidemiolgicos,
bioqumicos, inmunolgicos y genticos sustentan que
en la pesquisa de cncer colorrectal en pacientes con
enfermedades inflamatorias colnicas crnicas como
la colitis ulcerosa, adems de la extensin y el tiempo
de duracin, se debe valorar la presencia de displasia
y la inmunoexpresin de la protena p53, porque am-
bas constituyen indicadores de la secuencia inflama-
cin-displasia-cncer.
Los estudios realizados hasta la actualidad permiten
establecer las caractersticas especficas del cncer
colorrectal en pacientes con colitis ulcerosa de larga
duracin que lo diferencian del espordico. Estas son:
Edad de aparicin que por lo general est entre
40 y 50 aos, por lo cual es menor que la del
cncer espordico que aparece aproximadamente
a los 60 aos.
La incidencia parece incrementarse en 0,5 % anual,
tras los primeros 8 aos de evolucin de la enfer-
medad, en pacientes con pancolitis.
Cuando la colitis ulcerosa se localiza solo en el
segmento izquierdo del colon, el riesgo se incre-
menta una dcada ms tarde que cuando hay pan-
colitis.
El riesgo se cuadruplica cuando el paciente padece
adems colangitis esclerosante primaria.
Se puede presentar con formas polipoides, nodula-
res, ulceradas o como placas, y generalmente son
adenocarcinomas.
Es ms frecuente que aparezcan estirpes poco di-
ferenciadas, anaplsicas o carcinomas mucinosos,
que en el cncer colorrectal espordico.
Se localiza con mayor frecuencia en la regin rec-
tosigmoidea.
La presencia de tumores sincrnicos es ms fre-
cuente (12 %), que en el cncer espordico (3,5 %).
Es precedido de displasia, a diferencia de la se-
cuencia adenoma-carcinoma que caracteriza el
cncer espordico.
Desde el punto de vista biomolecular, la inmu-
noexpresin de la protena p53 es precoz, mientras
que en el cncer espordico es tarda.
Las evidencias disponibles sustentan el valor de
los programas de pesquisa y vigilancia de pacientes
con colitis ulcerosa de 8 o ms aos de evolucin, que
presenten displasia y alteraciones biomoleculares de la
mucosa del colon, para diagnosticar de forma precoz
el cncer colorrectal y definir la conducta teraputica,
con lo cual se puede mejorar la calidad de vida de estos
pacientes.
Carcinognesis en pacientes con colitis ulcerosa
de larga evolucin
El cncer de colon en pacientes con colitis ulcerosa
de larga evolucin es resultado de un proceso infla-
matorio mantenido y extenso que altera la reparacin

hstica porque provoca fallos y mutaciones del ADN
celular, que por histologa se expresan como displasia.
En la secuencia displasia-cncer en estos sujetos estn
implicadas alteraciones moleculares, entre las cuales
se encuentra la prdida de la heterogeneidad de la
protena p53.
El proceso inflamatorio en pacientes con colitis
ulcerosa de larga evolucin se caracteriza, funda-
mentalmente, por un infiltrado linfoplasmocitario y
la presencia de macrfagos y eosinfilos. A medida
que estos persisten y se intensifica su accin, conducen
al desarrollo de lesiones desde mnimas hasta severas.
Durante el periodo de agudizacin de la inflama-
cin se produce un infiltrado denso con predominio de
neutrfilos, los cuales liberan diferentes mediadores
qumicos (citoquinas, radicales libres, eucosanoides,
etc.) que amortiguan el proceso y favorecen la repa-
racin del tejido al estimular la proliferacin celular,
lo cual tambin se ve favorecido por la activacin del
sistema inmunolgico expresado en un aumento de
las inmunoglobulinas. Este proceso es controlado por
mecanismos biomoleculares que incluyen los llamados
genes supresores de tumor, como el gen p53, cuya
funcin principal es mantener la integridad celular al
controlar el crecimiento y la proliferacin celular a
travs de la protena p53. Para realizar esta funcin,
ejerce dos tipos de controles: uno negativo (inhibi-
cin del ciclo celular) y otro positivo (activacin de
la apoptosis).
Si la inflamacin se mantiene en el tiempo, el dao
persistente desencadena una respuesta inmune exa-
gerada y no controlada, de modo que los mediadores
qumicos liberados tanto por las clulas que participan
en el proceso inflamatorio como las del sistema inmuno-
lgico, amplifican y perpetan la respuesta inflamatoria,
e incrementan an ms la proliferacin celular con alta
probabilidad de mutaciones del ADN, desactivacin de
genes supresores de tumor y activacin de oncoge-
nes, que conlleva prdida del control del crecimiento
y la proliferacin celular, traducida, desde el punto de
vista morfolgico, en aumento del ncleo de la clula,
difusin de la cromatina, disminucin y dislocacin
de la mucina hacia la base de las criptas celulares y
elongacin de estas, conocido como displasia.
Se acepta generalmente que el cncer colorrectal en
la colitis ulcerosa viene precedido por cambios histo-
lgicos denominados displasia que suelen asociarse a
cambios malignos, por lo que la displasia se convierte
en el marcador a identificar en los programas de cribado.
La clasificacin de las biopsias de la mucosa en relacin
a la displasia es la siguiente: negativo, indefinido y po-
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1417
sitivo para displasia y, en este ltimo caso, las biopsias
pueden ser con displasia de grado bajo o elevado.
Las reas displsicas pueden ser difciles de iden-
tificar en la endoscopia, ya que pueden presentarse en
la mucosa plana o discretamente elevada. Resulta ms
fcil de identificar si se asocia a lesiones elevadas en
forma de placa, ndulos, plipos o masas (en este caso
se denomina displasia asociada a lesin o masa). La
displasia puede ser difcil de distinguir de la inflamacin
o regeneracin celular, por lo que se aconseja que las
colonoscopias de cribado se realicen fuera de los brotes
de la enfermedad y que sea un patlogo experimentado
en este campo el encargado de valorar la displasia. Por
otra parte, los pacientes con colitis ulcerosa pueden
tener plipos adenomatosos similares a los que presen-
tan los pacientes sin colitis ulcerosa. El tratamiento de
estos plipos en los pacientes con colitis ulcerosa es el
mismo que se aplica a los pacientes sin colitis ulcerosa.
El grado de severidad de esta no es igual en las
diferentes muestras de epitelio porque la intensidad y
la persistencia del proceso inflamatorio descrito con
anterioridad no es uniforme en todo el tejido.
Como se menciona en el prrafo anterior, cuando
se produce la inactivacin de los genes supresores de
tumores, las clulas no pueden controlar de manera
normal su ciclo y se desarrolla una incapacidad para
que se produzca la apoptosis programada; a su vez, esto
provoca incremento en las mutaciones, lo cual, unido a
otros mecanismos (apoptosis acelerada), provoca que
la clula se mantenga creciendo y dividindose, y se
transforme en tumorignica.
Por tanto, la prdida de heterocigosidad de la pro-
tena p53, permite la supervivencia de los colonocitos
con ADN alterado, lo cual da lugar a una posible pro-
pagacin de mutaciones oncognicas, que provocan
la secuencia displasia-cncer.
Identificacin de la displasia
La displasia en pacientes con colitis ulcerosa de
larga evolucin constituye un indicador biolgico del
cncer colorrectal. Desde el punto de vista macroscpi-
co, en ocasiones se hace difcil sospechar porque con
frecuencia se expresa con gran variabilidad: se puede
presentar como una lesin plana, una placa blanqueci-
na, una superficie elevada o deprimida, un punto rojo,
una decoloracin ligera de la mucosa, o en forma de
vellosidades o grnulos finos.
A veces estas lesiones no se visualizan mediante
la colonoscopia convencional o, si se observan, se
pasan por alto por ser consideradas parte del proceso
inflamatorio crnico. En otras ocasiones la mucosa
presenta una apariencia normal, como ocurre en las
colitis inactivas, sin embargo ya hay displasia.
1418 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Lo expresado anteriormente, ha motivado la ne-
cesidad de emplear nuevas tecnologas que permitan
identificar mejor la displasia, como parte del programa
de vigilancia del cncer colorrectal asociado a colitis
ulcerosa. Entre estas tecnologas se halla la videoen-
doscopia con magnificacin, la cromoendoscopia y el
sistema de visualizacin de imagen con banda estrecha,
que facilitan la toma de fragmentos de mucosa para
biopsia en zonas especficas con alta probabilidad
de presentar displasia, a diferencia del empleo de los
mtodos convencionales donde tiene que hacerse de
manera aleatoria.
En la actualidad, en Cuba, aunque se continan
empleando los equipos de videoendoscopia convencio-
nales, en los ltimos aos se ha adquirido la tecnologa
necesaria para la visualizacin endoscpica de imagen
con banda estrecha, que se basa en la modificacin del
ancho de banda de la luz emitida por la fuente del equi-
po. Esta tecnologa fue creada por la firma Olympus
y desarrollada en el National Cancer Center of Tokio,
Japn, por K. Gono y Y. Sano, en el ao 2000. Los
equipos disponibles para el uso del novedoso sistema
cuentan, en algunos casos, con magnificacin, lo cual
permite aumentar la imagen a 100 X.
En Cuba, hasta ahora se han reportado pocos traba-
jos acerca del empleo del sistema de visualizacin de
imagen con banda estrecha con fines diagnsticos, entre
estos uno fue realizado por L. Daz y colaboradores con
el fin de comparar ese sistema con la cromoendoscopia
en el diagnstico de lesiones planas del colon y otro
por Paniagua y Frei para demostrar la utilidad de ese
sistema en el diagnstico de la colitis microscpi-
ca, pero ninguno de estos se ha relacionado con el
diagnstico de la displasia en pacientes con colitis
ulcerosa.
Valor pronstico de la displasia en la colitis
ulcerosa de larga evolucin
Se sabe que la deteccin temprana de la displasia es
clave en la prevencin del cncer en esta enfermedad,
y que constituye la segunda fase en la secuencia colitis
ulcerosa-cncer. Sin embargo, no todos los mdicos
tienen conciencia de este hecho, como se expresa en un
artculo del gastroenterlogo norteamericano Jerome
Waye acerca de la displasia en la enfermedad infla-
matoria intestinal, quien relata que en una encuesta
realizada en Inglaterra a un grupo de gastroenterlogos
en ejercicio, 4 % de los encuestados aconsejaban una
colectoma para displasia de bajo grado, 50 % la acon-
sejaba solo para displasia de alto grado y 16 % no se
daba cuenta de la importancia que tena la inflamacin
asociada a una displasia y pensaban que esta era solo
un desorden y desorganizacin de tipo histolgico.
En ocasiones, puede ser difcil el diagnstico histo-
lgico de la displasia en el tejido inflamado por colitis
ulcerosa, porque el tamao de la muestra no haya inclui-
do varias criptas o la displasia se encuentre enmascarada
dentro del propio proceso inflamatorio, situaciones que
pueden conducir a un pronstico errneo. Por eso es
importante valorar, adems, la presencia de cambios en
el ncleo celular para confirmar la presencia o no de
displasia, as como su grado de intensidad y extensin,
ya que cuando esta es de alto grado se le considera como
un carcinoma in situ.
Los pacientes con colitis ulcerosa como se ha ex-
plicado en prrafos anteriores tienen un riesgo ms
alto de padecer cncer colorrectal que la poblacin
general. Este riesgo es relacionado con la extensin y
duracin de la enfermedad, pero no con su actividad. A
continuacin se describen las estrategias de vigilancia
para evitar el cncer colorrectal. Se debe recordar que
estos no son ms que normas generales que deben ser
interpretadas en forma individual en cada paciente.
Indicaciones de vigilancia para cncer colorrectal
en colitis ulcerosa.
Colitis ulcerosa por 8 o ms aos.
Colitis ulcerosa del lado izquierdo por 15 aos o ms.
Proctitis: screening y seguimiento de acuerdo a los
parmetros de la poblacin general.
Colangitis esclerosante primaria; comenzar vigi-
lancia en el momento del diagnstico.
Se realiza una colonoscopia hasta el ciego toman-
do al menos 33 biopsias o biopsias en 4 cuadrantes
cada 10 cm.
Hallazgos y conducta que se ha de seguir:
S in displasia: repetir vigilancia en 1 o 2 aos.
Indefinido para displasia: se trata la inflamacin
activa y se repite vigilancia en 6 meses.
Displasia plana: aqu es importante confirmarla por
un segundo patlogo, hay controversia cuando se
trata de una displasia de bajo grado debido a la di-
ficultad para distinguir entre atipia reactiva y esta.
Algunos pacientes desean seguir sometidos a vigi-
lancia y se recomienda en este caso seguimiento
por 6 meses. Otro grupo es partidario de realizar
colectoma. Cuando se trata de una displasia de
alto grado se recomienda colectoma definitiva.
Lesin displsica o masa: cuando se trata de una
lesin o masa asociada con displasia (en ingls,
DALM) se recomienda colectoma. Si se encuen-
tra un adenoma caracterstico se procede a la poli-
pectoma; si en el estudio histolgico se encuentra
displasia en la mucosa adyacente se indica la co-
lectoma. Y si no hay displasia en la mucosa adya-
cente el paciente se somete a vigilancia por un ao.

Generalmente se acepta que los pacientes en los que
se identifica displasia de grado alto deben someterse a
una colectoma, ya que existe un riesgo elevado de que
presenten cncer colorrectal sincrnico.
La actuacin a seguir en la displasia de bajo grado
es ms controvertida. Por otra parte, se ha descrito que
la displasia puede permanecer estable bastante tiempo
e, incluso, desaparecer. Se han elaborado estudios ex-
tensos que indican algunos datos a considerar. En una
serie de ms de 300 pacientes seguidos durante ms de
20 aos se indica que la displasia de bajo grado presenta
un valor predictivo positivo del 54 % de convertirse en
displasia de grado elevado o cncer a los 5 aos. En otra
serie de unos 600 pacientes se observa que la displasia
presenta una sensibilidad del 81 % y una especificidad
del 79 % para el diagnstico de un cncer sincrnico.
Otros estudios sobre la evolucin de la displasia de bajo
grado han mostrado conclusiones divergentes. Mientras
que unos indican que la evolucin hacia displasia de
grado alto o cncer es rpida, por lo que recomiendan
una colectoma sin dilacin, otros estudios muestran
una evolucin ms lenta y sealan que la displasia de
bajo grado no es un dato definitivo para aconsejar la
colectoma.
Fig. 125. 13. Algoritmo de conducta que se ha de seguir en paciente con riesgo de cncer colorrectal con colitis ulcerosa.
DALM: lesin o masa asociada con displasia.
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1419
Por todo esto, indicar la mejor estrategia para pre-
venir el cncer colorrectal en estos pacientes resulta un
tema controvertido. Entre los aspectos a considerar se
encuentran la sensibilidad del sistema de deteccin, el
valor predictivo de la displasia para evaluar el riesgo de
cncer colorrectal y los costos. En la figura 125.13, se
presenta un algoritmo que resume las pautas a seguir.
Una revisin de los diferentes programas de cribado
publicados sugiere que la posibilidad de presentar
cncer es del 40 % en los pacientes con displasia de
alto grado y del 19 % en los pacientes con displasia
de bajo grado. Los pacientes que siguen un programa
de cribado presentan cncer colorrectal en un estadio
ms precoz que los pacientes que no lo siguen y la su-
pervivencia a los cinco aos tambin es mejor (77 frente
a 36 %). Aunque tambin hay que considerar que se
han descrito casos de cncer avanzado en pacientes
que han seguido un programa de cribado. Sobre esta
cuestin, la efectividad de estos programas depende
por una parte del cumplimiento de los pacientes
para someterse a las colonoscopias peridicas y, por
otra, a la difcil aceptacin de una colectoma basada
nicamente en la presencia de displasia. Por todo
1420 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
esto, aunque los datos que apoyan la efectividad de
los programas de cribado basados en la deteccin de
displasia no son uniformes, se sugiere una disminu-
cin de la mortalidad por cncer colorrectal en los
pacientes que aceptan una colectoma profilctica.
Una revisin Cochrane reciente concluye que no
hay datos definitivos que indiquen que los progra-
mas de cribado con colonoscopias prolonguen la
supervivencia de los pacientes con colitis extensa.
A su vez esta revisin indica que hay datos sobre el
estadio precoz de los cnceres diagnosticados en los
programas de cribado y que estos pacientes tienen
mejor pronstico, pero posiblemente el sesgo de
intervalo de tiempo entre el inicio y el diagnstico
pueda explicar este beneficio. Finalmente tambin
expone que los datos indirectos sugieren que los
programas de cribado son efectivos para reducir
el riesgo de muerte debida al cncer colorrectal en
estos pacientes y tambin que hay datos indirectos
que estos programas son costeefectivos.
Inmunoexpresin de la protena p53, displasia
y colitis ulcerosa
Las ltimas investigaciones revelan la necesidad de
utilizar indicadores sensibles para identificar el riesgo
de displasia, como precursora del cncer colorrectal en
los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin y
extensin. En el momento actual, entre las alteraciones
moleculares candidatas a convertirse en nuevos indica-
dores biomoleculares se encuentran los identificados en
los tejidos inflamados de pacientes con colitis ulcerosa:
la alteracin molecular del gen p53, la aneuploida de
ADN, la inestabilidad cromosmica, el antgeno sialyl-
Tn, el K-ras, la hipermetilacin de las protenas p14 y
p16 y la inestabilidad de los microsatlites.
De todos estos marcadores, segn lo reportado en
las ltimas investigaciones, las alteraciones moleculares
del gen supresor de tumores p53 son las que ms se
asocian con el aumento de la proliferacin y el creci-
miento celular, la apoptosis y la aparicin de la displasia.
Estudios biomoleculares reportan que en 70 a 80 % de los
carcinomas de colon se han encontrado deleciones en
el cromosoma 17p, especialmente en la regin 13.1,
donde se ubica el gen p53, que en el cncer humano
es el que con mayor frecuencia presenta alteraciones
genticas.
Se conoce que la integridad del genoma celular es
custodiada por el gen p53, ya que su principal funcin es
controlar la progresin del ciclo celular ante el dao del
ADN o de seales de supresin del crecimiento celular
provenientes del medio extracelular (factores medioam-
bientales, qumicos y radiaciones). La alteracin de este
gen permite la sobrevida de clulas genticamente daa-
das, que de manera eventual sufren una transformacin
celular de tipo tumoral, como sucede en tumores epiteliales
como los cnceres de colon (70 %), de mama (30 a 50 %)
y de pulmn (50 %). Estas mutaciones adquiridas se han lo-
calizado adems en diversas neoplasias, como leucemias,
linfomas, sarcomas y tumores neurognicos. Tambin
se han descrito formas heredadas de alteraciones del
gen p53, como ocurre en el sndrome de Li-Fraumeni,
caracterizado por la aparicin de mltiples tumores en
diferentes rganos del ser humano.
En las clulas normales el gen supresor de tumor p53
ejerce las funciones descritas a travs de la regulacin
de las funciones de la protena p53, que se encuentra en
el ncleo celular. A su vez, esta protena, al actuar sobre
el ADN, se fija en determinados lugares de la cadena y
activa numerosos genes contiguos (transactivacin), de
los cuales 14 son muy productivos en las clulas que la
contienen. Uno de estos genes codifica la protena p21
que tiene la propiedad de detener el proceso de divisin
celular; el resto, produce protenas que incrementan la
liberacin de radicales libres, lo que, en ltimo trmino,
acelera la apoptosis.
El gen p53, supresor por excelencia de las clulas
tumorales, fue descubierto en 1979 por Sir David
Lane. Diez aos despus, diversos investigadores,
incluido el propio D. Lane, observan que en la mitad
de los cnceres el gen apareca mutado y la protena
p53 inactivada, lo cual corrobora que se trataba de
una protena clave en el desarrollo del cncer. Es de
destacar que cuando no est mutado el gen, la protena
posee poca estabilidad y una vida corta, de ah que sea
difcil su determinacin en tejido normal por mtodos
inmunohistoqumicos. Sin embargo, cuando ocurre la
mutacin del gen p53, la protena pierde sus funciones,
se acumula en el ncleo celular, se hace ms estable,
prolonga su vida y, en consecuencia, se sobrexpresa
en el tejido y entonces puede ser detectada por ex-
menes inmunohistoqumicos, de ah que se informe
como inmunoexpresin de la protena p53.
Tericamente, la protena p53 acta como un factor
regulador transcripcional, especialmente en respuesta
al dao de ADN por radiacin gamma, ultravioleta o
elementos cancergenos (dietas, sustancias qumicas,
etc.). Las alteraciones de esa protena son resultado de
modificaciones en la secuencia nucleotdica del ADN,
ya sea por cambios de bases del mismo tipo (purina
por purina o pirimidina por pirimidina), conocidas
como transicin, o de bases diferentes (purina por pi-

rimidina o viceversa) conocidas como transversiones.
Mayormente, estos cambios producen modificacin
de la secuencia aminoacdica (mutacin missense);
sin embargo, en ocasiones, ms de un codn (unidad
mnima de codificacin del ADN, compuesta por tres
bases nucleotdicas) puede codificar la transcripcin
de un mismo aminocido y no se produce esta modifi-
cacin de la secuencia (mutacin nonsense), aunque si
de manera bien extricta se considera que es una muta-
cin, esta no se traduce en un cambio de aminocido.
La aparicin de una base (insercin) o la desaparicin
(delecin) produce un cambio en el marco de lectura, y
durante la transcripcin genera una protena totalmente
diferente a la original (frameshift).
En la colitis ulcerosa de larga evolucin y gran
extensin se produce un incremento de los mediadores
qumicos, como ocurre con los radicales libres, tanto por
el propio proceso inflamatorio como por la activacin
del sistema inmunolgico, lo cual es potencializado
por la inmunoexpresin de la protena p53. Los radi-
cales libres liberados atacan y daan el ADN y otros
componentes estructurales de la clula, entre estos las
mitocondrias, cuyo fallo conduce a la muerte celular.
En resumen, la protena p53 suprime el crecimiento
de tumores, al evitar la propagacin de clulas con
daos genticos. Por eso el gen p53, guardin del
genoma es uno de los principales blancos de los
carcingenos durante la transformacin neoplsica.
Segn evidencias epidemiolgicas, en los seres huma-
nos la alteracin gentica que ms se asocia al cncer,
independiente del sitio o tejido de origen, es la mutacin
del gen p53, que se traduce en inmunoexpresin de la
protena p53, de ah la importancia de identificarla en
pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin que
presenten displasia.
En diferentes partes del mundo se han realizado di-
versos estudios de tipo epidemiolgico y analtico, con
el objetivo de conocer hasta dnde la inmunoexpresin
de la protena p53 puede ser un indicador biolgico de
la displasia, presente en la secuencia displasia-cncer
en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin.
Los resultados de los trabajos de tipo descriptivo
acerca de la inmunoexpresin de la protena p53 en
pacientes con colitis ulcerosa, realizados en los aos
noventa del pasado siglo por Y. Ajioka y colaborado-
res, permiten inferir que esta se halla implicada en la
carcinognesis asociada a la colitis ulcerosa, porque
incluso fue identificada en estadios muy tempranos de
la enfermedad, lo cual se refuerza con los resultados
obtenidos en los estudios realizados por H. J. Kim y
colaboradores, en Corea, que fueron publicados en
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1421
1998. No obstante, al revisar un estudio descriptivo
de corte longitudinal de M. Ilyas y colaboradores, se
encuentran diferencias en cuanto al momento de la
inmunoexpresin de esa protena, pues estos investiga-
dores refieren que aparece en estadios muy avanzados
en la carcinognesis de pacientes con colitis ulcerosa.
En los primeros cincos aos del presente siglo, la
mayora de los trabajos publicados es de tipo descripti-
vo, realizados con el objetivo de conocer la incidencia
y prevalencia de la inmunoexpresin de la protena p53
en pacientes con colitis ulcerosa y displasia o cncer
asociado. Dentro de estos, se encuentran los realiza-
dos por los investigadores alemanes M. Brwer y M.
Heinimann, de las universidades de Mnster y Munich,
respectivamente, quienes resaltan la alta prevalencia
de la inmunoexpresin de la protena p53 en pacientes
con colitis ulcerosa y displasia, pero adems consideran
que esa inmunoexpresin puede ser utilizada no solo para
la deteccin precoz de la lesin maligna, sino tambin en
el seguimiento de los pacientes con colitis ulcerosa sin
displasia. En esta misma dcada, estudios realizados en
Japn por S. Fujii, reafirman lo expuesto anteriormente,
al concluir que el uso de la inmunohistoqumica para
determinar la inmunoexpresin de la protena p53 en
pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin, ex-
presara la diferencia entre colitis ulcerosa con displasia
hacia la transformacin maligna, y la colitis ulcerosa
que solo presenta una inflamacin regenerativa del
epitelio, donde no existe la inmunoexpresin de esa
protena.
En la segunda mitad de la primera dcada del
presente siglo, entre las investigaciones publicadas se
encuentran las realizadas con la finalidad de comparar
la determinacin de los anticuerpos de la protena p53
en sangre, mediante el mtodo de ELISA, y la inmu-
noexpresin de esta protena en muestras de tejido
por medio de exmenes inmunohistoqumicos. Se
destaca entre estos trabajos el estudio multicntrico
realizado en Japn por S. Yoshizawa, quien considera
que, como en algunos pacientes con neoplasias malig-
nas no siempre es posible determinar los anticuerpos de
la protena p53 por el mtodo ELISA, esta prueba no
debe considerarse como de primera lnea para definir el
riesgo de aparicin de lesiones malignas en pacientes
con colitis ulcerosa de larga evolucin, y que solo se
justifica la determinacin serolgica en pacientes no
incluidos en el programa de vigilancia y seguimiento
de la enfermedad, lo cual refuerza la importancia de los
estudios inmunohistoqumicos en la determinacin de
la inmunoexpresin de la protena p53.
En Rumania, en el ao 2008, se publica un estudio
de tipo descriptivo realizado por Fratila Ovidiu en la
1422 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Universidad de Oradea, que justifica la determinacin
de la inmunoexpresin de la protena p53 por inmuno-
histoqumica y la evaluacin histolgica de la displasia
para diagnosticar con mayor exactitud la transforma-
cin maligna de la mucosa, en pacientes con colitis
ulcerosa de larga evolucin.
Por todo esto, se recomienda seguir estrategias
de vigilancia encaminadas a la deteccin de focos de
displasia o de cncer colorrectal en estadios precoces,
mediante la realizacin de colonoscopias con toma de
biopsias seriadas mltiples en distintos sitios del colon.
Aunque no se dispone de estudios comparativos entre
colectoma profilctica y vigilancia endoscpica, y el
nico anlisis de decisin disponible no sugiere un gran
beneficio de los programas de seguimiento, la mayora
de los centros de referencia siguen una poltica de se-
guimiento con las normas siguientes:
Colonoscopia cada 1 o 2 aos en pacientes con co-
litis ulcerosa extensa de 8 a 10 aos de evolucin.
Colonoscopia cada 3 o 5 aos en pacientes con co-
litis ulcerosa distal o proctitis, a partir de los 12 a
15 aos de evolucin (justificado por la posibilidad
de progresin en la extensin de la colitis ulcerosa,
ms que por el riesgo de cncer colorrectal en estos
pacientes).
No realizar los controles endoscpicos durante
brotes de actividad (bajo valor para diagnstico de
displasia).
Debido a que la existencia de displasia de alto grado
o de lesin-masa macroscpica asociada a displasia im-
plica un elevado riesgo de cncer colorrectal sincrnico,
es recomendable:
Colectoma en caso de cncer colorrectal, displasia
de alto grado o lesin-masa macroscpica asociada
a displasia con displasia de alto o bajo grado.
Repetir control endoscpico a los 3 y 6 meses en
caso de displasia de bajo grado sin lesin-masa
macroscpica asociada a displasia, e indicar colec-
toma si se repite en 3 controles consecutivos.
En general, el pronstico es bueno durante la prime-
ra dcada despus del diagnstico, con una baja tasa de
colectoma; con el tiempo, la mayora de los pacientes
experimentan la remisin. El desarrollo y la evolucin
que lleva la colitis ulcerosa son factores determinantes
para dar un pronstico a corto o a largo plazo de la
enfermedad, por lo que se recomienda una constante
vigilancia por colonoscopias y biopsias peridicas, con
la finalidad de detectar cambios displsicos e identifi-
car al grupo de alto riesgo en el que se recomienda la
colectoma, que por lo general es una tercera parte del
total de los casos.
Alrededor de 25 a 30 % de los pacientes se mantie-
nen con ocasionales restricciones dietticas y sulfona-
midas, pero incluso estos no estn excentos de sufrir
recurrencias y exacerbaciones. Comparndola con la
enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa en general
suele tener un pronstico ms favorable.
La mortalidad quirrgica es del 0 al 2 % en la opera-
cin electiva, del 5 % en operaciones urgentes y del 20 %
en el megacolon txico. La colitis ulcerosa se diagnostica
en los primeros aos de evolucin, la mayora de los pa-
cientes que van a ser sometidos a intervencin quirrgica
los son el primer ao.
Colitis ulcerosa y embarazo
La colitis ulcerosa no tiene efecto alguno sobre la
fertilidad ni sobre la evolucin del embarazo. Por otra
parte, el embarazo no afecta a la evolucin de la colitis
ulcerosa. No obstante, algunos autores sealan que
s tiene efectos sobre la colitis ulcerosa, lo cual est
determinado, en parte, por el grado de actividad de la
colitis ulcerosa en el momento de la concepcin. Apro-
ximadamente 1/3 de mujeres sufren una exacerbacin
durante el embarazo- sobre todo en el primer trimes-
tre-, lo que significa una tasa similar a la observada en
mujeres no embarazadas durante el mismo periodo. La
enfermedad activa en el momento del embarazo tiene
ms probabilidades de empeorar durante este. El curso
de la colitis ulcerosa durante el posparto no es diferente
de otros periodos. Incluso el riesgo de recidiva en los
tres siguientes aos parece ser menor que en los tres
aos previos. Las complicaciones acontecidas durante
un embarazo no condicionan su nueva aparicin en los
siguientes embarazos.
Sin embargo, la evolucin de la colitis ulcerosa y la
gestacin se correlacionan con la actividad de la enfer-
medad en el momento de la concepcin, de forma que
la existencia de brote de actividad en este momento se
ha asociado a un mayor riesgo de aborto y a una peor
respuesta al tratamiento mdico de la colitis ulcerosa.
En este sentido, los datos son discordantes y se ha docu-
mentado una tasa de recin nacidos sanos semejante a la
poblacin general, mientras que en otros estudios se ha
objetivado una mayor frecuencia de partos pretrmino
o nacidos de bajo peso pero no mayor incidencia de
anomalas congnitas o nacidos muertos.
Sulfasalazina y mesalazina se pueden utilizar de
forma segura durante la gestacin. La sulfasalzina in-
terfiere en la absorcin de folatos (de gran importancia
en la formacin del tubo neural del feto), por lo que

es recomendable administrar 2 mg/da de cido flico
durante la gestacin cuando se prescriba este frmaco.
Existen dudas acerca de la nefrotoxicidad fetal por
parte de la mesalazina, por lo que es recomendable no
exceder los 2 g/da durante el embarazo.
Los esteroides no han mostrado efectos deletreos
sobre el embarazo o el feto humanos, por lo que se
pueden utilizar con seguridad, aunque inicialmente se
ha demostrado su teratogenicidad en animales.
Azatioprina ha demostrado su teratogenia en animales,
pero no en humanos; a pesar de haberse descrito ms de
1 000 gestaciones sin teratogenia, se han descrito casos
aislados de hipoplasia tmica, linfopenia e hipogammaglo-
bulinemia. En caso de gestacin durante el tratamiento
con azatioprina es recomendable revalorar con detalles
la indicacin del tratamiento y, en caso necesario, seguir
con el tratamiento siempre previa informacin detallada
al paciente.
Ciclosporina no ha demostrado tener efectos tera-
tognicos en animales ni en humanos; sin embargo,
alrededor del 50 % de los recin nacidos de madres
bajo tratamiento son prematuros o presentan bajo peso
al nacer. Por otra parte, la ciclosporina pasa en concen-
traciones importantes a la leche materna, por lo que est
claramente contraindicada durante la lactancia.
El metronidazol y la ciprofloxacina, frmacos de
uso frecuente en la colitis ulcerosa, se deben evitar en
el embarazo y la lactancia.
Tratamiento quirrgico durante el embarazo
Pacientes con colitis fulminante pueden someterse
a colectoma con xito aunque dicho tratamiento puede
condicionar aborto espontneo o parto prematuro.
Es posible el parto vaginal y la cesrea en pacien-
tes previamente sometidas a tcnicas tipo colectoma
total, proctectoma mucosa y anastomosis ileoanal con
reservorio.
Pacientes sometidas con anterioridad a tcnicas que
condicionan ileostoma pueden no tener problemas con
el parto (1/3 de los casos) o complicarse con obstruc-
cin (24 %), prolapso (15 %), hernia peristomal (7 %)
o sangrado-retraccin (5 %) en otros.
Colitis ulcerosa y edad peditrica
El tratamiento de la colitis ulcerosa en edad peditri-
ca no difiere del adulto. nicamente se debe considerar
el efecto del uso prolongado de corticosteroides y de
la desnutricin sobre el crecimiento, por lo que es de
gran trascendencia prevenirlos. Esto puede significar en
algunas situaciones la indicacin de colectoma de for-
ma ms precoz que en el adulto, especialmente cuando
la colitis ulcerosa se asocia a retraso del crecimiento.
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1423
Pronstico
Generalmente la colitis ulcerosa es crnica, con exa-
cerbaciones y remisiones repetidas. Un ataque inicial
rpidamente progresivo puede volverse fulminante en
aproximadamente un 10 % de los pacientes, con com-
plicaciones de hemorragia masiva, perforacin o sepsis
y toxemia. En otro 10 % puede producirse la recupera-
cin completa tras un episodio nico; queda siempre
la posibilidad de un patgeno especfico no detectado.
De los pacientes con colitis ulcerosa extensa, 1/3
requiere ciruga. La proctocolectoma total es curativa;
la expectativa y la calidad de vida se restablecen a la
normalidad y queda eliminado el riesgo de cncer de
colon.
El mejor pronstico es el de los pacientes con
proctitis ulcerosa localizada. Son improbables las
manifestaciones sistmicas graves, las complicaciones
txicas y la degeneracin maligna, y la extensin de
la enfermedad solo se produce de un 20 a 30 % de los
casos. La ciruga es necesaria solo excepcionalmente
y la expectativa de vida es normal. Los sntomas, no
obstante, pueden demostrarse extraordinariamente
persistentes y refractarios. Adems, puesto que una
colitis ulcerosa extensa puede iniciarse en el recto y
propagarse en sentido proximal, la proctitis localizada
no debe diagnosticarse definitivamente hasta que haya
permanecido sindolo durante 6 meses. La enfermedad
localizada que se extiende ms tarde suele ser ms grave
y ms refractaria al tratamiento.
Tratamiento
Mdico:
De acuerdo con las guas basadas en el consenso
actual, el tratamiento debe considerar la actividad
clnica (leve, moderada o grave) y la extensin de la
enfermedad (proctitis), enfermedad del lado izquier-
do, enfermedad extensa o pancolitis), el curso de la
enfermedad durante el seguimiento y las preferencias
del paciente.
Diettico:
La mala nutricin es muy comn en la colitis ulce-
rosa (aunque tiende ser ms grave en la enfermedad
de Crohn). Estudios indicados de apoyo nutricional
sealan que estos son tan importantes como los medi-
camentos para lograr remisiones.
Los alimentos importantes para la proteccin son:
Protenas: son muy importantes para la reparacin
celular. La diarrea puede causar deficiencia protei-
ca y en los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal se pueden necesitar ms protenas que el
resto de la poblacin. Algunos pacientes pueden
1424 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
considerar escoger pescado y soya como fuente
proteica primaria. Existen estudios que reportan
que la dieta rica en protena de soya es particu-
larmente til para pacientes con intolerancia a los
productos lcteos. Las legumbres (frijoles) tam-
bin son fuentes proteicas inocuas.
Carbohidratos complejos: se encuentran en todos
los granos, frutas y vegetales, deben representar la
mitad de las necesidades energticas de los pacien-
tes. Los pacientes deben seleccionar carbohidratos
complejos, los cuales son tambin una buena fuen-
te de fibra diettica. Las frutas frescas (manzanas,
uvas, naranjas y ciruelas) podran en la actualidad
ser protectores especficos para la enfermedad in-
flamatoria intestinal. Se debe hacer notar que los
azcares simples pueden incrementar la inflama-
cin, de manera que los enfermos deben evitar las
frutas secas y con alto contenido en azcar, como
uvas, pia y el meln de agua.
Un grupo elevado de alimentos ricos en fibra die-
ttica pueden causar gases, distensin y clicos,
particularmente en pacientes con Colitis ulcero-
sa. Otros productos comerciales (dimeticona) son
aprovechables porque pueden reducir gases. Pueden
tambin ayudar comidas pequeas y frecuentes.
Lquidos (no cafeinados): tomar agua abundante es
de particular importancia.
Grasa y aceites: algunos estudios han encontrado
una asociacin entre el ingreso elevado de grasa
con el desarrollo ulterior de la colitis ulcerosa. Mien-
tras que la grasa animal (saturada) ha sido la ms al-
tamente sospechada en la enfermedad inflamatoria
intestinal, un estudio del ao 2000 relata una asocia-
cin entre colitis ulcerosa y un elevado ingreso de gra-
sas polinsaturadas y monoinsaturadas (presentes en
aceites vegetales) as como tambin con la vitamina
B6. En adicin, en un estudio del ao 2000, pacien-
tes con colitis ulcerosa que consumen suplementos
de aceites de pescado experimentan un aumento
de la actividad de la enfermedad. Otros estudios,
no han reportado estos riesgos. Los estudios son
importantes, porque el aceite de pescado contiene
cidos grasos esenciales del tipo omega-3, los cua-
les se piensa tienen efecto antinflamatorio. Hasta
nueva informacin, los pacientes deben mantener
una dieta baja en grasas y comer pescado con mo-
deracin.
Alimentos ricos en potasio: ejemplos son las pa-
pas, aguacates y pltanos.
Alimentos asociados con un alto riesgo de sntomas.
Dietas de exclusin: donde se eliminan ciertos ali-
mentos alergnicos o los que pueden irritar al intes-
tino. Para determinar cules son estos alimentos,
los pacientes usan un mtodo de exposicin-elimi-
nacin. Primero eliminan todos los alimentos sos-
pechosos de su dieta durante 2 semanas y luego
introducen un alimento cada 3 das. Entonces los
pacientes observan cualquier sntoma que indique
una respuesta alrgica o irritante; incluyendo pro-
blemas gastrointestinales, dolor de cabeza y enro-
jecimiento. Algunos expertos creen sin embargo
que este mtodo es difcil y los estudios son dbi-
les en confirmar su valor en mantener una revisin.
Los alimentos que se evitan son:
Grasas saturadas encontradas en animales y
productos lcteos.
Derivados de la leche: algunas personas con
enfermedad inflamatoria intestinal son intole-
rantes a la lactosa. Muchos pacientes intolerantes
todava pueden ingerir yogurt con lactobacilos
activos.
Alimentos asociados con la inflamacin: alcohol,
azcares simples y cafena. Las frutas pueden ser
protectoras; pero los pacientes deben evitar frutas
secas o alimentos de alto contenido de azcar
como uva, meln de agua o pia.
Productos que contienen maz o gluten (son los
alimentos hechos con trigo, avena o alfalfa).
Alimentos alergnicos conocidos como soya,
huevo, tomate y man.
Alimentos que pueden irritar al intestino (parti-
cularmente la col, el brcoli, y la coliflor).
Alimentos ricos en oxalato: pueden aumentar el
riesgo de clculos renales, complicacin comn
en la enfermedad inflamatoria intestinal. Son
ejemplos, las acelgas, el t negro, el chocolate,
la cocoa, el pimiento, el perejil, las nueces, la
espinaca y el ruibarbo.
Vitaminas y otros suplementos: las deficiencias
de vitaminas A, C, E, B12 y folatos pueden ser
el resultado de una malabsorcin. En general, los
suplementos de vitaminas pueden ser recomen-
dados a todos los pacientes con enfermedad in-
flamatoria intestinal, especialmente para evitar la
desnutricin y en la edad peditrica los trastornos
del crecimiento. Las vitaminas A, C y E son an-
tioxidantes, barredores de partculas dainas en el
cuerpo. Los suplementos de cido flico son en
particular importantes en los pacientes con muchas
restricciones de frutas secas y vegetales y para los
que toman sulfasalazina. Las deficiencias de fola-
to pueden contribuir a un incremento de riesgo de
cncer de colon y colitis ulcerosa. Pueden ser ne-

cesarias las inyecciones de vitamina B12 al mes.
La vitamina D es necesaria para la proteccin del
esqueleto, algunas vitaminas como la A y la D en
altas dosis pueden ser txicas.
Minerales: los suplementos de calcio, magnesio,
zinc, hierro y selenio pueden ser necesarios para
la compensacin en los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal. El calcio y el magnesio son
esenciales para la fortaleza y la salud sea.
El selenio es un antioxidante potente. Los suple-
mentos de hierro pueden ser indicados para la ane-
mia. Se debe conocer que la sobredosis de hierro es
peligrosa.
Medicamentoso:
Induccin de la remisin: la sulfasalazina y los
5-aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y balsa-
lazida) se administran por va oral, rectal (enemas o
supositorios) o ambos, y representan el tratamiento
de primera lnea para la colitis ulcerosa, con una tasa
esperada de remisin del 50 %.
Existe una respuesta a la dosis para el mantenimiento
de la remisin, y cerca de 75 % de los pacientes con
colitis ulcerosa pueden ser mantenidos en remisin con
2 a 4 g de sulfasalazina al da con una eficacia ligera-
mente superior para la dosis de 4 g por da.
La proctitis leve a moderada se puede tratar con
supositorios de mesalamina (1 g/da) o enemas (2 a
4 g/da), con lo que en la mayora de los pacientes, al
cabo de 2 semanas sobreviene la remisin clnica, si
es necesario con tratamientos reiterados. Si esto falla,
se indican enemas de 5-aminosalicilatos (2 a 4 g/da)
o de glucocorticoides (hidrocortisona: 100 mg/da o,
budesonida o beclometasona).
Estos nuevos aminosalicilatos orales (mesalamina)
son la droga de eleccin en pacientes con colitis ulcerosa
de moderada a severa en muchos pases. Cerca de 80 %
de los pacientes tratados tiene una respuesta clnica ade-
cuada al uso de mesalazina con dosis de 2 a 4,8 g/da. En
un metanlisis prospectivo,aleatorio, doble ciego se
encontr que el 5-AAS fue ms efectivo que el placebo
en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa y en el
mantenimiento de su remisin.
La mayor innovacin en el tratamiento de la colitis
ulcerosa es la introduccin de preparaciones tpicas.
Estas preparaciones son preferidas para el tratamiento
de la colitis ulcerosa del lado izquierdo o distal. In-
cluyen supositorios, espumas y enemas lquidos. La
administracin del 5-AAS rectal ofrece la ventaja de la
liberacin y el tratamiento directo en el sitio de mxima
inflamacin y con el mnimo de efectos adversos. La
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1425
dosis adecuada vara entre 1 y 4 g/da. Varios estudios
han presentado que el 5-AAS tpico (supositorios y
enemas) son superiores a la mesalazine oral en el trata-
miento de la colitis ulcerosa distal o del lado izquierdo
con buena tolerancia al medicamento. La combinacin
del tratamiento oral y rectal con 5-AAS es ms efectiva
que con un nico agente y es utilizada en pacientes con
enfermedad refractaria. No se ha encontrado ninguna
diferencia entre utilizar enemas y supositorios en das
alternos o utilizarlos cada tres das.
Lo mejor para iniciar el tratamiento de la colitis
ulcerosa leve a moderada del lado izquierdo o la coli-
tis ulcerosa extensa es un 5-aminosalicilato por oral y
rectal (hasta 4,8 g/da). El tratamiento escalonado con
5-aminosalicilatos orales suele brindar la mejor res-
puesta clnica y una dosis diaria (2 g/da) de 5-aminosa-
licilato o de las formulaciones ms nuevas de liberacin
controlada como el 5-aminosalicilato multimatrix (2,4 g/
da) se presentan como eficaces y de mejor adherencia
al tratamiento. Los pacientes con colitis ulcerosa leve
a moderada refractaria al tratamiento rectal y oral con
5-aminosalicilato son candidatos a los glucocorticoi-
des orales o agentes inmunosupresores (aziatropina o
6-mercaptopurina); si no responden a las dosis mximas
de 5-aminosalicilatos o glucocorticoides orales deben
ser tratados con glucocorticoides intravenosos.
En la proctitis:
De eleccin: administracin tpica de 5-amino-
salicilatos (5-ASA) preferiblemente en supositorios
(500mg/6 a 12 h) durante 4 a 6 semanas; remisin en
93 % manteniendo la misma en 75 %. Si se considera
terapia de mantenimiento se puede reducir progresi-
vamente la dosis nocturna hasta 500 mg/72 h aunque
para algunos autores no es una opcin vlida por escasa
adherencia. No se debe considerar mantenimiento en los
que responden de forma rpida (menor que 3 semanas).
Si no hay respuesta (4 a 6 semanas) valorar adicin
de enemas de 5-ASA (4g/12 h), esteroides-budesonida
o hidrocortisona-en enemas o espuma (1/12 a 24h) o
ambos, estos ltimos de eficacia similar para el con-
trol del brote aunque sin evidencia de utilidad para la
reduccin de recurrencias por lo que tras el control
sintomtico se reducen progresivamente hasta su reti-
rada. Un metanlisis de siete estudios concluye que los
enemas de 5-ASA eran ms eficaces para la remisin
sintomtica y mejora endoscpico-histolgica (OR 2.4,
1.9 y 2.0 respectivamente) que los esteroides en enema:
Si ocurre intolerancia o falta de respuesta a trata-
miento tpico: considerar 5-ASA oral a las dosis
habituales con reduccin progresiva hasta suspen-
sin o dosis de mantenimiento.
1426 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
S
i ocurre refractariedad: esteroides orales tipo
prednisona.
En la proctosigmoiditis:
Formas leves-moderadas:
De eleccin: de 5-aminosalicilatos (5-ASA)
preferiblemente en enema nico nocturno de 4 g
que se mantienen durante 4 a 6 semanas:
Si hay respuesta: disminuir dosis progresivamen-
te hasta 1 nocturno/72 h.
No hay respuesta: considerar adicin de enema
de 5-ASA matutino o de hidrocortisona.
Si hay intolerancia o falta de respuesta a trata-
miento tpico: considerar adicin de 5-ASA oral
con incremento progresivo de dosis hasta mxi-
ma tolerada lo que significa desde 500mg/12
h hasta 4 a 6 g/da de sulfasalazina, 4,8 g/da de
mesalazina o 3 g/d de olsalazina, administrados
habitualmente en 3 a 4 dosis diarias, observndose
el mximo efecto beneficioso a las 4 o 6 semanas.
Si se alcanza la remisin, disminuir la dosis de
forma progresiva hasta dosis de mantenimiento
(sulfasalazina 2g/da, mesalazina 1,2 a 2,4 g/da y
olsalazina 1g/da), todos estos de similar efica-
cia para este objetivo. En ocasiones se requiere
para el mantenimiento 5-ASA oral asociado a
formulaciones tpicas a administrar de forma
intermitente. Mesalazina y olsalazina, aunque
ms caras, presentan menos efectos adversos
que sulfasalazina (nuseas, fiebre, rash, cefalea e
infertilidad masculina de 10 a 20 %) y se pueden
dar desde el inicio a dosis completas. Aun as
los efectos adversos de los aminosalicilatos son
bien reconocidos (enfermedad del suero, alope-
cia, diarrea, pancreatitis, hepatitis, neumonitis,
anemia, leucopenia y trombopenia) y entre estos
cabe resear la reaccin de hipersensibilidad
colnica con empeoramiento clnico y biolgico
de la colitis ulcerosa, efecto a considerar en pa-
cientes con un brote severo o refractario mientras
reciben 5-ASA, por lo que en estas circunstancias
se recomienda su retirada.
Formas severas, falta de respuesta o ambas a tera-
pia previa: prednisona oral (40 a 60 mg/da) duran-
te 10 a 14 das con reduccin progresiva de dosis a
razn de 5 mg/semana hasta suspensin dado que
no hay evidencia de que mantenga la remisin de
la enfermedad.
En la colitis izquierda y pancolitis:
F
ormas leves-moderadas:
D
e eleccin: 5-ASA orales a las dosis ptimas
(sulfasalazina 2 a 4g/da, mesalazina 2 a 4,8 g/
da y olsalazina 2 a 3g/d) asociados a teraputica
tpica con enemas de 5-ASA esteroides o ambos.
Mantener tratamiento durante 3 a 4 semanas. Si
hay respuesta: disminuir dosis progresivamente
hasta dosis de mantenimiento (sulfasalazina
2g/d, mesalazina 1, 2 a 2,4 g/d y olsalazina 1g/d).
Formas severas, falta de respuesta a terapia previa
o ambos: prednisona oral (40 a 60 mg/da).
Otras medidas:
Puede ser necesaria la administracin de hierro su-
plementario dadas las prdidas sanguneas.
Los agentes antidiarreicos se deben emplear con
precaucin por el riesgo de presentar megacolon
txico. Aun as son beneficiosos en pacientes con
diarrea persistente sin otra sintomatologa de ca-
rcter sistmico, siendo la loperamida el de mayor
utilidad por su seguridad y eficacia.
En la colitis severa o fulminante:
En ocasiones el brote coincide con reciente adi-
cin de 5-ASA o incremento de su dosis habindose
responsabilizado a algunos de sus componentes por lo
que dicho tratamiento debe de ser optimizado en estas
circunstancias.
Las lneas generales del tratamiento son:
Reposo intestinal y soporte nutricional parenteral que,
aunque no constituye un papel teraputico primario,
se debe considerar siempre en estos pacientes.
Esteroides intravenosos: mejor metilprednisolona
(16 a 20 mg/8 horas) o prednisolona (30 mg/12 h)
que hidrocortisona (100 mg/8 h) no por su mayor
eficacia sino por condicionar menos alteraciones
hidroelectrolticas. Aunque la infusin continua en
24 h no parece ser superior a los regmenes resea-
dos algunos autores la prefieren. Pacientes que no
han recibido tratamiento esteroideo en los 30 das
previos se pueden beneficiar de la administracin
de ACTH (120 U/24 h).
Enemas de 5-ASA o hidrocortisona (1 a 2/24 h):
pueden ser tiles en pacientes con persistencia sin-
tomtica tras 48 a 72 h de tratamiento previo.
5-ASA orales: aunque no hay estudios controla-
dos-aleatorios que demuestren mayor eficacia con
la adicin de dichos frmacos a dosis habituales,
parece razonable su uso en pacientes cuya situa-
cin no contraindique la terapia oral.
Uso de antibiticos: no demostrada la utilidad de
aadir a los regmenes previos metronidazol in-

travenoso solo ni conjuntamente con tobramicina.
Aun as se recomienda la administracin de un ciclo
semanal de antibiticos (ampicilina + gentamicina
+ metronidazol o cefalosporina + metronidazol) en
pacientes no respondedores que presenten febrcu-
la, recuento celular neutroflico o ambos, antes de
considerarlos como refractarios definitivos a trata-
miento mdico.
Los glucocorticoides siguen siendo la base de los
tratamientos de los ataques graves de colitis ulcerosa
y uno de los tratamientos ms utilizados en los ataques
moderados. En la colitis ulcerosa diversos estudios
confirman que la budesonida es superior al placebo y
al menos tan eficaz como otros esteroides en el control
de la colitis izquierda con un menor efecto sistmico.
Ensayos controlados de aziatropina (1,5 a 2,5 mg/
kg/da) en la colitis ulcerosa han sugerido eficacia en
la colitis ulcerosa refractaria, en la colitis ulcerosa
dependiente de esteroides y en el mantenimiento de la
remisin de la colitis ulcerosa.
Para los pacientes que requieren continuar con el
tratamiento con glucocorticoides y para los que no
responden a estos, una buena opcin teraputica parece
ser el infliximab, un anticuerpo monoclonal anti FNT-,
administrado en dosis de 5 mg/kg, en las semanas 0,2 y
6. El infliximab combinado con la aziatropina (2,5 mg/
kg) es superior a la administracin de cada uno por se-
parado para inducir una remisin sin glucocorticoides.
En un estudio aleatorio controlado con placebo en
colitis ulcerosa grave y resistente a esteroides se en-
cuentra que 82 % de los pacientes tratados con ciclos-
porina a una dosis de 4 mg/kg/da, adems de esteroides
intravenosos mantenidos muestra una respuesta positiva
en un promedio de 7 das y se evita la colectoma debido
a la mejora de la enfermedad.
Ninguno de los pacientes que usaron solo esteroides
por va intravenosa mejoraron.
La ciclosporina puede ser el frmaco de eleccin
para controlar la colitis ulcerosa grave corticorresistente
pero su administracin a largo plazo no es recomen-
dable.
Si la enfermedad grave y difusa no responde a la
ciclosporina, muchos especialistas sugieren adminis-
trar un curso de glucocorticoides intravenosos durante
5 a 7 das. Si no hay respuesta, el prximo paso es la
ciclosporina intravenosa (2 mg/kg) o infliximab. Aun-
que la ciclosporina puede ser eficaz, ms que evitar
la colectoma, la demora. Por otra parte, el infliximab
se utiliza cada vez ms como tratamiento alternativo
para los pacientes con enfermedad refractaria, dada
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1427
su eficacia y mayor seguridad a corto plazo. Se han
propuesto varios esquemas para determinar si est
indicada o no la colectoma en los pacientes que no
responden al tratamiento. Estos esquemas incluyen la
frecuencia de las deposiciones, los niveles de protena
C reactiva, albmina y calprotectina fecal y, los ndices
compuestos por los hallazgos radiolgicos y endosc-
picos. El ndice de evaluacin ms confiable es el de
Oxford, que recomienda considerar la colectoma ante
un nivel de protena C-reactiva mayor que 45 mg/mL y
si el paciente tiene de 3 a 8 deposiciones diarias y ms
de 8 deposiciones en el tercer da despus del inicio
del tratamiento con glucocorticoides o ciclosporina
por va intravenosa.
Mantenimiento de la remisin: una vez alcanzada
la remisin, se debe mantener al paciente libre de
sntomas, que puede ser con varios medicamentos
excepto los glucocorticoides. En los pacientes con
enfermedad distal, los 5-aminosalicilatos por va
oral y rectal tienen ms eficacia que el placebo.
Cuando los 5-aminosalicilatos no son efectivos o
no se toleran, o cuando el paciente depende de los
glucocorticoides, pueden usarse las tiopurinas (2,5
mg/kg de azatioprina o 1,5 mg/kg de 6-mercap-
topurina), pero pueden pasar varios meses antes
de alcanzar su mxima eficacia. En ms del 10 %
de los pacientes identifican efectos adversos de la
azatioprina, como pancreatitis aguda y supresin
de la mdula sea.En un ensayo aleatorizado con
pacientes dependientes de glucocorticoides, la
proporcin de pacientes con glucocorticoides sin
remisin fue significativamente ms elevado con
la azatioprina que con los 5-aminosalicilatos (53 %
versus 21 %). Las tiopurinas, muy utilizadas, se
acompaan de un aumento mayor pero bajo del
riesgo de trastornos linfoproliferativos (menor que
1 caso/1000 pacientes/ao). Para los pacientes que
no responden a los inmunosupresores o no los to-
leran, poco a poco se estn adoptando los agentes
anti-TNF-; con niveles de infliximab detectables
en la circulacin se han comprobado tasas elevadas
de remisin y mejora de los signos endoscpicos
como menores tasas de colectoma. A diferencia
de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa el
tratamiento con probiticos, por ejemplo, la cepa
Nissl 1917 de Escherichia coli (200 mg/da) no es
menos eficaz que los 5-aminosalicilatos (1,5 g/da)
para mantener la remisin, y el prebitico VSL#3
(3 600 000 millones de unidades formadoras de co-
lonias/da, durante 8 semanas) en combinacin con
5-aminosalicilato puede ayudar a inducir la remi-
sin en la colitis ulcerosa leve a moderada.
1428 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Tratamientos emergentes
Aceite de pescado (cido eicosapentanico, cido inhibicin de la produccin de citoquinas proinflama-
graso-omega3): en estudios con placebos controlados,
el cido eicosapentanoico, el ingrediente activo de las
cpsulas de aceite de pescado y un potente inhibidor de
la sntesis de leucotrienos fue presentado como una tera-
pia efectiva en la colitis ulcerosa de leve a moderada, sin
embargo no se encuentra ningn papel en la terapia de
mantenimiento. Su uso est limitado por el gran nmero
de cpsulas que deben ser tomadas diariamente y por el
aliento producido al tomar estas cpsulas. La sulfasala-
zina ha sido presentada como mejor tratamiento que el
aceite de pescado (cido graso-omega3) en pacientes
con colitis ulcerosa leve a moderada.
Parches transdrmicos de nicotina: estos pueden ser
efectivos en el control de la colitis ulcerosa de leve a
moderada sin embargo su eficacia es mucho menor
que las dosis moderadas de corticoides. Algunos
estudios preliminares han evaluado la eficacia de
formulaciones alternativas de nicotina incluyendo
enemas y cpsulas orales los cuales podran prevenir
efectos colaterales sistmicos encontrados en los
parches de nicotina especialmente los no fumadores
Tacrolimus (FK506): es un macrlido que poten-
cialmente inhibe la respuesta de clulas T por unin
a la inmunofilina y la inhibicin de la fosforilacin de
calcineurina. Fue originalmente desarrollado para el uso
de trasplantes y enfermedades autoinmunes y posterior-
mente se investig su potencial en la actividad de la
colitis ulcerativa. Tiene una respuesta inmunosupresiva
y efectos adversos similares a la ciclosporina, pero tiene
una mejor absorcin oral. En un estudio realizado, 10 de
14 pacientes con colitis ulcerosa refractaria a esteroides,
que reciben diariamente 0,01 a 0,02 mg/kg intravenoso
por una semana y son subsecuentemente pasados a
un rgimen por va oral durante la segunda semana,
exhibieron una mejora despus de 14 das. Cinco de
siete pacientes con colitis ulcerativa severa que reciben
tacrolimus oral responden de forma inmediata.
Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE4): debido
a una clara necesidad no satisfecha de nuevas terapias
efectivas y no txicas para la induccin y mantenimien-
to de remisin, se han introducido pequeas molculas
teraputicas para el tratamiento de la enfermedad
inflamatoria intestinal. Los eicosanoides (tromboxano
A2, leucotrienes y PAF) son producidos a una tasa
incrementada por la mucosa intestinal inflamada y se
considera que tienen efectos proinflamatorios. En varios
modelos con animales, compuestos que inhiben estos
eicosanoides proinflamatorios fueron protectores, pero
la eficacia clnica ha sido decepcionante. Los inhibi-
dores PDE4 tienen efectos antinflamatorios, pero la
torias es relativamente dbil, y los efectos colaterales
gastrointestinales son comunes.
Tratamiento quirrgico
Entre los pacientes con colitis ulcerosa, las tasas de
colectoma van desde menor que 5 % a mayor que 20 %.
En estos pacientes, la ciruga puede ser curativa, pero
no lo es en los pacientes con enfermedad de Crohn.
La expansin del uso de los agentes anti-TNF- no ha
disminuido la necesidad de la colectoma.
Las indicaciones de ciruga son mltiples:
Falta de tratamiento mdico.
Colitis fulminante intratable.
Perforacin del megacolon txico.
Hemorragia incontrolable.
Efectos adversos de los medicamentos intolera-
bles.
Estenosis que no puede ser mejorada mediante la
endoscopia.
Displasia multifocal de alto grado no resecable o
las lesiones o tumoraciones asociadas a displasia.
Cncer.
Retardo del crecimiento en los nios.
Las opciones quirrgicas se muestran a continua-
cin:
Todas las tcnicas mejoran la calidad de vida y
reducen el riesgo de neoplasia colnica teniendo
cada una de estas adems otras ventajas adiciona-
les. Los resultados ptimos dependen de la situa-
cin clnica, experiencia quirrgica y la cuidadosa
seleccin de los pacientes. La seguridad y eficacia
del abordaje laparoscpico para las tcnicas vigen-
tes contina evalundose. Independientemente de
las tcnicas descritas a continuacin, el procedi-
miento de eleccin para situaciones de emergencia
como el megacolon txico es la colectoma total
con ileostoma y cierre rectal tipo Hartmann, lo
que permite una segunda intervencin para proc-
tectoma mucosa y anastomosis leo-anal.
Colectoma total, proctectoma mucosa y anasto-
mosis ileoanal con reservorio: tcnica preferida y
experimentada en muchos centros, especialmen-
te cuando se trata de ciruga electiva. Es un pro-
cedimiento a realizar en dos tiempos, carece de
ileostoma, la defecacin es transanal y la conti-
nencia fecal est preservada. En ocasiones el pro-
cedimiento falla o no es tcnicamente posible lo
que lleva a su abandono intraoperatorio en 4 % de

los casos. Se relaciona con un pequeo riesgo de
disfuncin sexual (impotencia 1,5 %, eyaculacin
retrgrada 4 %, dispareunia transitoria 7 %) y uri-
naria. El seguimiento a largo plazo ha objetivado
una media de 5 deposiciones diarias durante el da
y una nocturna, detectando adems incontinencia
diurna (7 %) y nocturna (12 %) con un probabili-
dad de fallo de reservorio del 2 % al ao y 9 % a
los 10 aos.
Colectoma total y anastomosis ileorectal distal:
preserva igualmente la defecacin anal y continen-
cia careciendo de ileostoma. Es ms fcil tcnica-
mente y la preservacin de mucosa rectal distal y
anal transicional mejora la sensacin de continen-
cia -especialmente nocturna- aunque hay riesgo de
enfermedad a dicho nivel, displasia y cncer.
Colectoma total con anastomosis ileorrectal: al
igual que los anteriores carece de ileostoma; la
defecacin transanal y continencia fecal se mantie-
nen aunque igualmente hay riesgo de enfermedad,
displasia y cncer en el remanente mucoso rectal.
Proctocolectoma con ileostoma continente (re-
servorio de Kock): aunque tiene estoma en pared
abdominal no precisa bolsa de colostoma porque
la continencia fecal se encuentra preservada, sien-
do preciso intubacin del reservorio. Hay riesgo
de reservoritis y precisa evaluacin peridica del
sistema valvular.
Proctocolectoma con ileostoma permanente (ileosto-
ma de Brooke): realizada en un solo tiempo presenta
estoma en pared abdominal e incontinencia fecal por
lo que requiere bolsa de colostoma. Riesgo de her-
nia paraestomal. La proctocolectoma tradicional con
ileostoma es tcnicamente sencilla y es curativa, sin
embargo, puede tener complicaciones como obstruc-
cin del intestino delgado, fstulas, dolor persis-
tente, disfuncin vesical y sexual e infertilidad. La
proctocolectoma total con anastomosis reservorio
ileal-anal (ARIA) se encuentra en la actualidad en-
tre los procedimientos de eleccin para la mayora
de los pacientes que requieren una ciruga electiva,
ya que tiene la clara ventaja de preservar la funcin
del esfnter anal. Este enfoque se asocia con una
tasa de morbilidad de 19 a 27 % y una tasa de
mortalidad extremadamente baja (0,2 a 0,4 %),
con una buena calidad de vida posoperatorio.
La ileostoma continente es un procedimiento al-
ternativo para los pacientes con colitis ulcerosa
que no son elegibles para la anastomosis reservorio
ileal-anal (o la han rechazado). En el leon se crea
quirrgicamente una bolsa (reservorio, pouch, en
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1429
ingls) con una vlvula en pezn, la cual se conecta
a la piel de la parte inferior del abdomen. Este pro-
cedimiento permite la retencin de las heces, las
cuales se drenan mediante un catter segn nece-
sidad. Cualquier mucosa residual del colon puede
convertirse en cancerosa, lo que requiere la vigi-
lancia endoscpica a largo plazo. La reservoritis
(pouchitis) es la complicacin quirrgica a largo
plazo de la ARIA ms comn y clnicamente ms
importante, causada por la inflamacin inespecfi-
ca, probablemente debido a una respuesta inmuni-
taria a la nueva microbiota establecida en la bolsa
ileal (disbiosis). La incidencia de pouchitis puede
llegar al 40 %; en 10 a 20 % de los casos se convier-
te en una pouchitis crnica. Los sntomas incluyen
aumento de la frecuencia evacuatoria, urgencia, in-
continencia, filtracin, dolor abdominal y malestar
perianal. El tratamiento consiste primordialmente
en antibiticos (metronidazol, ciprofloxacino o
rifaximina); los probiticos pueden ser efectivos
para prevenir la recurrencia. El fracaso de la bolsa,
que ocurre en el 8 a 10 % de los pacientes, requiere
su extirpacin o desviacin permanente.
Complicaciones
Son ms frecuentes en las tcnicas que incluyen
proctocolectoma con ileostoma continente. Puede
aparecer obstruccin intestinal, sangrado por reservorio,
disfuncin urinaria transitoria, deshidratacin o sepsis
(origen plvico, herida quirrgica o ambos). La mayora
se pueden resolver sin necesidad de reintervencin o
secuelas a largo plazo excepto los abscesos plvicos
pues precisan ciruga abdominal (55 %) o local (8 %), hay
fracaso del reservorio (26 %) y se deteriora la calidad
de vida. Complicaciones tardas incluyen estenosis de la
anastomosis, abscesos y fstulas, deterioro de la funcin
ano-rectal, reduccin de la fertilidad y reservoritis, la
ms frecuente con 18 % al ao y 48 % a los 10 aos,
aunque a menudo resuelve con medidas habituales
y solo precisa reintervencin en 12 % de los casos.
Complicaciones inusuales tardas incluyen el sndrome
de la arteria mesentrica superior, lcera ileal solitaria,
perforacin ileal, prolapso mucoso con obstruccin
secundaria y espasmo puborrectal.
Seguimiento
Est indicado a largo plazo en todos los pacientes
dado que las complicaciones pueden acontecer en
cualquier momento.
El desarrollo de neoplasia en pacientes considera-
dos de alto riesgo como los portadores de reservo-
1430 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
rio de Kock de ms de 14 aos o reservorio plvico
de ms de 12 aos de evolucin, historia de displa-
sia o cncer en la pieza de proctocolectoma, reser-
voritis o ambos, resulta de baja incidencia.
Evaluados peridicamente con endoscopia y biop-
sia de zona de transicin anal, pacientes sometidos a
colectoma total, proctectoma mucosa y anastomo-
sis ileoanal con reservorio se hace objetiva una inci-
dencia de displasia de un 3,1 % bajo una media de
seguimiento de 2 a 3 aos. Aun as la frecuencia reco-
mendada para endoscopia y biopsia de reservorio no
ha sido bien establecida, recomendndose por algunos
autores el screening inicial tras 5 aos de colectoma
total, proctectoma mucosa y anastomosis ileoanal
con reservorio en jvenes o cuando la duracin total
de la enfermedad excede de los 7 aos, debiendo
incrementar dicha frecuencia en pacientes con re-
servoritis crnica, atrofia vellosa o evidencia de dis-
plasia en la pieza intestinal resecada.
Se aconseja reseccin de reservorio ileal o plvico en
pacientes con evidencia de displasia de alto grado.
Desafos futuros y nuevos tratamientos
En general, la colitis ulcerosa es fcil de diagnos-
ticar, y el tratamiento convencional por pasos es ade-
cuado para el cuidado de la actividad de la enfermedad
leve a moderada. Sin embargo, hay varios problemas
importantes. Las preguntas a responder acerca de la
patognesis de la colitis ulcerosa son varias:
Por qu la inflamacin est restringida a la capa al evaluar los nuevos tratamientos. Una pregunta sin
mucosa?
Son las clulas epiteliales del colon el objetivo es-
pecfico de una respuesta inmunolgica?
Cmo afecta la microbiota luminal a la respuesta
inflamatoria?
Por qu los pacientes con ARIA desarrollan pou-
chitis?
El seguimiento y la deteccin de la displasia en los
pacientes con colitis ulcerosa de larga fecha y mucosa
residual despus de la reseccin siguen siendo cruciales,
dado el potencial de transformacin maligna. Aunque
la colonoscopia con la repeticin de mltiples biopsias
es el mtodo de rutina, se necesitan biomarcadores
moleculares confiables para distinguir los casos que
progresan al cncer de los que no. La curacin de la
mucosa es un punto final importante para determi-
nar la eficacia teraputica, y se correlaciona con una
reduccin de las tasas de recada y quizs un menor
riesgo de cncer, pero la definicin, estandarizacin
y validacin de este punto final est incompleta. Mu-
chos pacientes con colitis ulcerosa siguen recibiendo
dosis subptimas de medicamentos (en particular de
aminosalicilatos), continan tomando glucocorticoides
durante largos periodos o cambian a agentes biolgicos
antes de optimizar el tratamiento inmunosupresor. En
muchos casos, la colectoma es una opcin razonable, y
sin embargo los pacientes y los mdicos siguen siendo
reacios a aceptarla debido a las preferencias personales,
a pesar de que los problemas con los medicamentos y
la prolongacin de los tratamientos de rescate pueden
producir ms dao que bien, en particular en lo que
respecta a la calidad de vida y el riesgo de cncer.
El calendario para el uso de agentes biolgicos
en los pacientes con colitis ulcerosa est siendo por
ejemplo, ensayos sobre agentes anti-TNF- y otros
agentes biolgicos evaluados. Se ha informado que el
adalimumab, un anticuerpo anti-TNF- diferente, puede
inducir la remisin, y que los anticuerpos MLN0002 y
PF-00547659 pueden prevenir la entrada de los leuco-
citos en el estmago, habiendo demostrado una eficacia
preliminar en la colitis ulcerosa activa. Debido a que la
IL-13 parece ser una de las citocinas efectoras en la co-
litis ulcerosa, parece justificado el desarrollo de agentes
bloqueantes de la IL-13; un estudio reciente muestra
que la administracin de interfern -1a en los pacientes
con colitis ulcerosa inhibe la produccin de IL-13. Los
informes sobre la exacerbacin de la colitis ulcerosa
en pacientes tratados con rituximab, que disminuye las
clulas B, indican que hay que tener mucha precaucin
respuesta es: si es posible modificar la historia natural
de la colitis ulcerosa mediante el tratamiento con clulas
madre o la combinacin de inmunosupresores en las
primeras etapas de la enfermedad.
Manifestaciones extraintestinales
Segn reportes de la literatura internacional del 25
al 36 % de los pacientes que sufren de colitis ulcerosa
a lo largo de su evolucin presentan una o ms mani-
festaciones extraintestinales que no siempre coinciden
con la actividad de la enfermedad intestinal o estas
pueden surgir como complicaciones durante su acti-
vidad. Los rganos y sistemas afectados con mayor
frecuencia son las articulaciones, la piel, los ojos, las
vas biliares, los riones, etc. (Tabla 125.3) sin embargo,
hasta la actualidad no hay evidencias claras y definidas
de las variables epidemiolgicas, clnicas y evolutivas
que pueden influir en la aparicin y desarrollo de estas
manifestaciones extraintestinales, aunque se plantea
que estas dependen de varios factores, lo cual hace que,
en ocasiones, sea difcil reconocerlas como verdaderas
 Captulo 125. Colitis ulcerosa 1431

manifestaciones extraintestinales (afectacin sistmica
primaria) de la enfermedad, o como complicaciones
extraintestinales secundarias a la propia inflamacin
crnica, malnutricin o a los efectos adversos de los
tratamientos.
En general, las manifestaciones extraintestinales
siguen el curso de la enfermedad de base y pueden
tener un impacto importante en la calidad de vida, la
morbilidad y la mortalidad de los pacientes. A pesar de
que su patogenia an es desconocida, y se les atribuye
de forma comn a mecanismos inmunolgicos, mlti- cutneas y oculares.
ples reportes en la literatura internacional sealan que
la frecuencia de estas manifestaciones extraintestinales
se presenta entre 10 y 50 % y se plantea que la gnesis
de estas parece incrementar la susceptibilidad a padecer
de otras. Enfermedades como la artritis perifrica, el
eritema nudoso, la colangitis esclerosante primaria y la
uvetis muestran una especial propensin a solaparse,
lo cual ha hecho pensar que todas tienen un mecanis-
mo patognico comn. Otro hecho de transcendental
importancia es la elevada concordancia de manifesta-
ciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria
intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) en
familiares de primer grado lo que sugiere una base
gentica comn para todas.
Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de
Crohn son trastornos polignicos y, determinados
genes de susceptibilidad en el complejo mayor de
histocompatibilidad, en el cromosoma 6, parecen estar
ligados al desarrollo de las manifestaciones extrain-
testinales. Por ejemplo en la colitis ulcerosa los tipos
HLA-DRB1*0103, HLA-B27 y HLA-B58 son los
que se relacionan con las manifestaciones articulares,
Manifestaciones osteoarticulares
Se asocian tanto a la colitis ulcerosa como a la
enfermedad de Crohn y se incluyen en el grupo de las
espondiloartropatas seronegativas (factor reumatoide
negativo).
La prevalencia de la artropata perifrica en la en-
fermedad inflamatoria intestinal oscila entre 0,5 y 35 %.
Se puede manifestar en forma de artralgias (40 %) o
de artritis franca (10 %). Esta tiene un inicio brusco, en
grandes articulaciones de las extremidades inferiores;
es monoarticular (tipo I), relacionada con los brotes

Tabla 125.3. Manifestaciones extraintestinales

Musculoesquelticas Hematolgicas
Artropata perifrica Anemia por deficiencia de hierro
Artropata axial Anemia de enfermedad crnica
Osteonecrosis Tromboembolismo
Osteoporosis Sndrome mielodisplsico
Osteopata hipertrfica Anemia hemoltica autoinmune
Osteopatas metablicas Trombocitosis
Policondritis
Oculares Renales y urolgicas
Conjuntivitis Nefrolitiasis
Uvetis Uropata obstructiva
Epiescleritis Fstula enterovesical
Queratitis Nefritis intersticial
Retinitis
Pulmonares Dermatolgicas
Bronquiectasia Pioderma gangrenoso
Pleuritis Eritema nodoso
Fibrosis intersticial Eritema multiforme
Bronquiolitis Sndrome de Sweet
Alteracin de pruebas de funcin pulmonar
Manifestaciones orales Neurolgicas
Estomatitis aftosa Miopata
Granulomatosis orofacial Mielopata
Pioestomatitis vegetante Neuropata perifrica
Hepatobiliares Cardiovasculares
Colangitis esclerosante primaria Colelitiasis Miocarditis
Esteatosis heptica Pericarditis
Granulomatosis heptica Endocarditis
Amiloidosis secundaria
1432 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
de enfermedad intestinal o poliarticular (tipo II) con
carcter migratorio, de curso crnico y sin relacin con
la actividad inflamatoria intestinal.
Las articulaciones afectadas con mayor frecuen-
cia son las rodillas (55 %) los tobillos (35 %) y las
articulaciones de los dedos de las manos y de los pies
(18 %). Es frecuente la presencia de manifestaciones
periarticulares, como dactilitis.
A diferencia de la artritis reumatoide, las artritis
perifricas asociadas con enfermedad inflamatoria
intestinal no suelen ser erosivas ni deformantes, y en
estudios radiolgicos cursan sin destruccin articular. El
momento de presentacin es variable, aunque muestran
tendencia a presentarse con posterioridad al diagnstico
de la enfermedad intestinal (entre 45 y 75 % de casos,
segn las series).
Cuando existe derrame articular es de caractersticas
inflamatorias y cultivo negativo. La deformidad articu-
lar es rara y la radiologa sea es en un inicio negativa,
al igual que el factor reumatoideo, los anticuerpos
antinucleares y la tipificacin del HLA-B27.
Se observa con mayor frecuencia durante los brotes
y cuando estos corresponden a una pancolitis. El 2 a 7
% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intes-
tinal presentan criterios de espondilitis anquilosante
y asociacin con HLA-B27. El fenotipo HLA-B44 se
encuentra en 50 % de las espondilitis anquilosantes
con enfermedad de Crohn, por lo que la presencia de
HLA-B27/HLA-B44 puede ser un marcador gentico
de riesgo para desarrollar esta manifestacin osteoar-
ticular.
El diagnstico de espondilitis anquilosante se es-
tablece segn los criterios de New York modificados
(Tabla 125.4).
La espondilitis anquilosante enteroptica difiere de
la idioptica en que se puede presentar a cualquier edad
(la idioptica es ms frecuente antes de los 40 aos) y
no muestra predominio de gnero (la idioptica es
2,5 veces ms frecuente en los varones).
En el cuadro clnico, la espondilitis anquilosante
enteroptica se manifiesta con dolor de espalda de
caractersticas inflamatorias, dolor en nalgas espor-
dico y alternante, o dolor torcico, que evolucionan a
una anquilosis sea generalizada y progresiva desde
la regin lumbar a la columna cervical. Los cambios
radiolgicos son semejantes a los de la forma idioptica
y consisten en cuadratura vertebral por acortamiento de
los cuerpos vertebrales y disminucin de su densidad,
seguidos de calcificacin ligamentosa con desarrollo
progresivo de columna en caa de bamb.
El curso de la enfermedad inflamatoria intestinal
y el inicio de la afectacin articular axial son general-
Tabla 125.4. Criterios de New York modificados
para el diagnstico de la espondilitis anquilosante
Criterios diagnsticos
Criterios clnicos
Dolor lumbar y rigidez de ms de 3 meses, que mejora con el
ejercicio y no con el reposo
Limitacin de la movilidad lumbar tanto en el plano frontal como
en el sagital
Limitacin de la expansin torcica
Criterios radiolgicos*
Sacroiletis bilateral de grado mayor o igual que 2
Sacroiletis unilateral de grado 3 o 4
Niveles diagnsticos
Espondilitis anquilosante definitiva:
Un criterio radiolgico ms al menos un criterio clnico
Espondilitis anquilosante probable:
Tres criterios clnicos sin criterios radiolgicos
Criterios radiolgicos sin ningn criterio clnico
*Grado 1: cambios sospechosos; grado 2: mnimas alteraciones
(pequeas reas con erosin o esclerosis sin alteracin de la
articulacin); grado 3: alteraciones inequvocas (erosiones,
evidencia de esclerosis, estenosis o anquilosis parcial); grado 4:
grave (anquilosis total).
mente independientes, y con frecuencia los sntomas de
artropata axial preceden en varios aos a la afectacin
intestinal.
En la prctica la regla en el caso de la colitis ulce-
rosa, y se da de forma aproximada 50 % de los casos
asociados con la enfermedad de Crohn. La asociacin
con uvetis, entesitis y artritis perifrica es signifi-
cativamente mayor en los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal y espondilitis anquilosante que
en los que no muestran espondilitis. La espondilitis
anquilosante no se relaciona con la extensin ni con la
localizacin de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Se puede diagnosticar antes, despus o en el curso de la
enfermedad inflamatoria intestinal y es independiente
de la gravedad, la extensin, la localizacin y la dura-
cin de esta.
Por otro lado, en 15 a 20 % de los casos se comprueba
sacroiletis radiolgica asintomtica que no parece guardar
relacin con el desarrollo posterior de espondilitis anqui-
losante y en los que el HLA-B27 es negativo.
La sacroiletis radiolgica es mucho ms frecuente
que la espondilitis anquilosante.
Los signos radiolgicos reflejan el desarrollo de
cambios inflamatorios en estas articulaciones que, de
manera gradual, evolucionan a la anquilosis. Su fre-
cuencia es similar en la colitis ulcerosa y en la enferme-
dad de Crohn, sobre todo en pacientes con enfermedad

de larga evolucin (5 aos o ms). En la mayora de los
casos, la sacroiletis es asintomtica y no produce dolor
lumbosacro, reduccin de la movilidad, ni se asocia con
artritis perifrica.
Osteopata metablica
La enfermedad inflamatoria intestinal se asocia con
un riesgo incrementado de osteopenia y osteoporosis.
Las tasas de prevalencia oscilan entre 2 y 30 % para la
osteoporosis y, entre 40 y 50 % para la osteopenia. Sin
embargo, esto no se traduce en un aumento unnime
del riesgo de fractura espontnea en los 3 estudios de
base poblacional publicados hasta la fecha.
La existencia de osteoporosis est, a menudo, sub-
estimada en los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal.
Fisiopatologa
La prdida de masa sea es un proceso de etiologa
multifactorial. Adems de las causas que operan en la
poblacin en general (edad avanzada, sexo femenino,
sedentarismo, tabaquismo, etc.), en los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal existen factores nu-
tricionales (malnutricin, ingesta insuficiente de calcio,
deficiencia de vitamina D y vitamina K), factores iatro-
gnicos (relacionados con el uso de corticoides) y fac-
tores relacionados con la propia inflamacin intestinal.
En este sentido, recientemente se ha revaluado el papel
de la osteopenia inducida por la inflamacin al identificarse
un receptor de superficie (RANK) localizado en los
osteoclastos, el cual es capaz de estimular su diferen-
ciacin y activacin y, de inhibir la apoptosis de estos.
Su ligando (RANKL) es inducido por diversas citocinas
proinflamatorias. El sistema est regulado por un falso
receptor de RANKL, llamado osteoprotegerina, que
previene la prdida de masa sea.
La produccin de osteoprotegerina est inhibida
por los corticoides, mientras que los bifosfonatos la
incrementan. Por tanto, la desregulacin del sistema
RANK/RANKL/osteoprotegerina parece crucial en la
osteoporosis inducida por la inflamacin.
Estudios en modelos animales de inflamacin intestinal
y en pacientes con enfermedad de Crohn sugieren la exis-
tencia de un aumento en la produccin de RANKL, que
no puede ser contrarrestado por un aumento en la sntesis
de osteoprotegerina en estos enfermos.
Tratamiento
La definicin del mejor enfoque clnico del pro-
blema de la osteopenia adecuado a los pacientes con
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1433
enfermedad inflamatoria intestinal es difcil, porque no
hay ensayos clnicos en estos pacientes en los que el
objetivo primario sea la prevencin de fracturas.
Por otra parte, la extrapolacin de los resultados
de ensayos realizados de forma primaria en pacien-
tes con osteopenia/osteoporosis, no es posible, ya
que estos estudios incluyen gran nmero de mujeres
posmenopusicas, lo que no se corresponde con las
caractersticas de los pacientes con colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn.
Un estudio controlado, con pocos pacientes, sugiere
que un ao de tratamiento con alendronato mejora
la densidad mineral sea de la columna en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal. Asimismo, la
aziatropina puede tener cierta eficacia en retardar la
prdida de masa sea en estos pacientes (por lo menos,
su uso supone un ahorro de esteroides).
Las recomendaciones de los expertos en cuanto al
tratamiento de la osteopata metablica en la enferme-
dad inflamatoria intestinal no difieren demasiado de las
que se aplican a la poblacin en general. Se recomienda
el uso de suplementos de calcio y de vitamina D en los
pacientes de ms de 60 aos, tratamientos con bifosfo-
natos si existe osteoporosis o fracturas osteoporticas,
terapia hormonal sustitutiva en casos de menopausia
precoz o hipogonadismo masculino, etc.
Entre los frmacos en evaluacin para el tratamiento
de la osteoporosis se debe destacar la osteoprotegerina
recombinante (de particular inters en la osteopenia de
base inflamatoria) y la paratohormona.
Otras manifestaciones articulares
Las artralgias, caracterizadas por dolor articular
sin signos inflamatorios asociados, se observan en una
tercera parte de los pacientes con enfermedad infla-
matoria intestinal. La mayor parte de las veces son de
caractersticas mecnicas, sin que sea fcil demostrar
una relacin con la enfermedad intestinal. La entesitis es
la presencia de signos inflamatorios en la insercin sea
de los tendones, en ausencia de infeccin o traumatis-
mo. En la enfermedad inflamatoria intestinal, la forma
ms frecuente de entesitis es la que afecta al tendn de
Aquiles. Otras localizaciones de entesitis son la fascia
plantar y la insercin del tendn del cudriceps.
Aunque no constituye una verdadera manifestacin
articular, se puede observar hipocratismo digital o
clubbing, en particular en la enfermedad de Crohn del
intestino delgado con afectacin de duodeno o yeyuno.
Rara vez se evidencia neoformacin sea peristica.
1434 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Fisiopatologa
Los mecanismos patognicos de las artropatas
enteropticas no se conocen con exactitud. Las dos
teoras patognicas ms verosmiles (y no mutuamente
excluyentes) son (Fig. 125.14):
Activacin de los mecanismos de inflamacin ar-
ticular a causa de la llegada por va sistmica de
antgenos procedentes de la luz del intestino (sobre
todo de origen bacteriano) que penetran a travs
de un epitelio intestinal con una funcin de barrera
disminuida.
Desbordamiento de la respuesta inflamatoria intes-
tinal que encuentra en las articulaciones otra loca-
lizacin donde manifestarse.
A favor de la primera teora existen datos como
el aumento de la permeabilidad intestinal en la En-
fermedad inflamatoria intestinal, pero tambin en la
espondilitis anquilosante, la artritis crnica juvenil o
la artritis psorisica, incluso en ausencia de enferme-
dad intestinal. Asimismo, se ha involucrado a ciertas
bacterias anaerobias en la patogenia de distintos tipos
de artritis.
La segunda teora (hiperrespuesta inflamatoria)
se basa en la presencia de linfocitos T con idntica
memoria antignica en el intestino y en la membrana
sinovial de las articulaciones afectadas en pacientes
con artropata enteroptica, as como macrfagos que
expresan el receptor CD163.
Fig. 125.14. Hiptesis patognica de la artropata enteroptica.
La artropata enteroptica, como todas las espondi-
loartropatas seronegativas, se asocia fuertemente con
HLA-B27, aunque esta asociacin es variable en los
diferentes tipos de artropatas e incluye asociaciones
con otros marcadores del HLA.
Tratamiento
Cuando existe enfermedad inflamatoria intestinal
conocida o activa, el tratamiento de esta es prioritario,
porque en muchos casos, sobre todo cuando se trata
de artritis perifrica, mejora el problema articular. En
el caso de la espondilitis anquilosante, que como se ha
mencionado precede con gran frecuencia a la enferme-
dad intestinal, es importante determinar si est presente,
tanto para tratarla como para evitar, en lo posible, el
uso de antinflamatorios no esteroideos que la pueden
empeorar. Cuando el tratamiento de la enfermedad
inflamatoria intestinal no mejora el cuadro artroptico,
se deben considerar las mismas medidas teraputicas
utilizadas en las espondiloartropatas primarias (Fig.
125.15).
Medidas generales
Se basan en la aplicacin de medidas fsicas que
incluyen un adecuado balance entre reposo y actividad
fsica, mediante el desarrollo de programas de ejerci-
cios apropiados y regulares, fisioterapia, hidroterapia y
estiramientos pasivos de las articulaciones. Estos trata-
mientos se han mostrado eficaces en ensayos clnicos

Fig. 125.15. Algoritmo de manejo de la espondilitis anquilopoytica en funcin de la afectacin intestinal. EII: enfermedad
inflamatoria intestinal. EA: espondilitis anquilopoytica. AINEs: antinflamatorios no esteroideos.
aleatorios, ya que mejoran la amplitud de movimientos
y la postura, y minimizan las deformidades. El uso
de frulas correctoras o corss no es eficaz. Se deben
evitar las cadas y, en ocasiones, pueden ser necesarias
modificaciones en la vivienda o en el lugar de trabajo.
Tratamiento farmacolgico
Los antinflamatorios no esteroideos desempean un
papel relevante en el tratamiento de las espondiloar-
tropatas en general, ya que muchas veces son el nico
tratamiento capaz de controlar el dolor y la rigidez
producidos por la afectacin axial. En consecuencia, su
uso puede resultar inevitable tambin en la artropata
enteroptica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
estos frmacos afectan a los mecanismos de defensa de
la mucosa gastrointestinal y pueden causar lesiones,
tanto gastroduodenales como ileocolnicas, hasta en
65 % de pacientes que los consumen. El tratamiento
crnico con antinflamatorios no esteroideos produce
lesiones como enteritis, colitis o estenosis intestinales,
que pueden remedar una enfermedad inflamatoria in-
testinal. Se ha argumentado que los antinflamatorios
no esteroideos pueden desencadenar o reactivar la
enfermedad inflamatoria intestinal, si bien los datos
disponibles al respecto son controvertidos.
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1435
Los antinflamatorios no esteroideos inhibidores
selectivos de la Cox-2 producen menos dao intes-
tinal y son tan eficaces como los antinflamatorios no
esteroideos inespecficos, por lo que pueden ser una
alternativa vlida a estos.
La sulfasalazina es un frmaco muy utilizado para
el tratamiento de las espondiloartropatas. La base para
su uso en la artropata enteroptica son sus conocidos
efectos beneficiosos en el tratamiento de la artritis
reumatoide, la espondilitis anquilosante idioptica y
la propia enfermedad inflamatoria intestinal. Un me-
tanlisis de cinco estudios controlados realizado hace
ms de 15 aos pone de manifiesto que este frmaco
era superior a placebo en la artropata enteroptica tanto
axial como perifrica. Sin embargo, estudios controla-
dos ms recientes indican que su papel en el tratamiento
de las espondiloartropatas est restringido a la artritis
perifrica. La mesalazina ha mostrado una eficacia
limitada en el tratamiento de las espondiloartropatas
en general, y su papel en la artropata enteroptica no
ha sido evaluado.
Los corticoides sistmicos solo son tiles para el
control de la enfermedad intestinal, y quiz para el
manejo de la artritis perifrica. En cambio, no son de
utilidad en la artropata axial. Su administracin intrar-
1436 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
ticular puede ser til si el nmero de articulaciones
afectadas es limitado.
Los inmunosupresores (aziatropina, metotrexate)
no parecen tiles para el tratamiento de la artropata
enteroptica. Los agentes biolgicos con actividad an-
ti-FNT-, son una alternativa teraputica vlida en casos
rebeldes de artropata enteroptica. El infliximab se ha
mostrado eficaz en diversos estudios controlados, para
tratar la artritis tanto axial como perifrica en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que su
uso se recomienda en estos casos (especialmente si,
adems, la enfermedad intestinal tambin es refracta-
ria). El etanercept ha demostrado ser tambin eficaz en
el tratamiento de la espondilitis anquilosante, pero su
conocida falta de eficacia en la enfermedad inflamatoria
intestinal hace menos aconsejable su uso en casos de
espondiloartropata enteroptica.
Manifestaciones cutneas
Las manifestaciones que afectan a la piel y a las
mucosas suponen aproximadamente la tercera parte de
las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad
inflamatoria intestinal. A continuacin, se describen
la epidemiologa, la fisiopatologa, el diagnstico y el
tratamiento teraputico de las ms importantes.
El eritema nudoso y el pioderma gangrenoso son
las lesiones cutneas ms comnmente asociadas a la
enfermedad inflamatoria intestinal.
Eritema nudoso
Es la causa ms habitual de ndulos inflamatorios
en las extremidades inferiores. Alrededor del 10 % de
casos de eritema nudoso se asocian con enfermedad
inflamatoria intestinal, tanto colitis ulcerosa como
enfermedad de Crohn, pero con mayor frecuencia se
asocia con otras situaciones patolgicas, como infec-
ciones estreptoccicas, frmacos, sarcoidosis, etc. El
eritema nudoso es 6 veces ms frecuente en las mujeres
que en los varones, con un pico de edad de presentacin
entre los 20 y 30 aos. Se atribuye a una reaccin de
hipersensibilidad con depsitos de inmunocomplejos en
las vnulas de los septos de tejido conectivo del tejido
celular subcutneo y en su vecindad. La incidencia de
eritema nudoso es 11 % en enfermedad de Crohn y 3 % en
colitis ulcerosa. Suele cursar de modo recurrente, con
enfermedad inflamatoria activa y asociada a manifesta-
ciones articulares. En general aparece en la cara anterior
de las piernas y es indistinguible, clnica e histolgica-
mente, del observado en otros procesos.
Diagnstico clnico
El eritema nudoso se caracteriza por la aparicin
brusca de ndulos subcutneos mltiples, bilaterales,
simtricos, calientes, dolorosos y de coloracin rojo
violceo. Estas lesiones aparecen ms a menudo en la
cara anterior de la pierna, pero tambin se pueden ver
en las pantorrillas, el tronco o la cara.
A veces, puede haber sintomatologa sistmica en
forma de fiebre, trancazo y artralgias. De forma ha-
bitual, las lesiones evolucionan en 3 a 6 semanas sin
ulceracin ni cicatriz, aunque las manchas residuales
-semejantes a equimosis- pueden permanecer durante
meses. En los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal los brotes de eritema nudoso se asocian, a
menudo, con brotes de la enfermedad intestinal con
independencia de su localizacin y gravedad.
Ante cualquier caso de eritema nudoso se debe
realizar una anamnesis dirigida a descartar sntomas o
circunstancias propias de las enfermedades ms habi-
tualmente asociadas con este. La realizacin de pruebas
de laboratorio depende del grado de sospecha clnica.
Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia y desviacin
a la izquierda. El diagnstico de eritema nudoso es casi
siempre clnico. Si es necesaria la biopsia, esta debe
interesar siempre el tejido celular subcutneo, pues
de otro modo el diagnstico histolgico es imposible.
Tratamiento
El eritema nudoso tiene un curso autolimitado.
Cuando se asocia con enfermedad inflamatoria intes-
tinal, el eritema nudoso de forma habitual, se resuelve
con el tratamiento del brote intestinal, y recurre con
las recidivas de la enfermedad. Las medidas locales
incluyen la elevacin de las piernas y el reposo en
cama. En casos severos la administracin por va oral
de yoduro potsico se ha demostrado til. Aunque el
uso de aspirina y otros antinflamatorios no esteroideos
es eficaz para el eritema nudoso, su uso en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal se debe limitar,
ya que pueden empeorar el cuadro intestinal.
Pioderma gangrenoso
Es una dermatosis neutroflica ulcerativa grave de
carcter no infeccioso. Es ms frecuente en la colitis
ulcerosa, de la que entre 1 y 10 % de los pacientes lo
presentan en algn momento de su evolucin, mientras
que es menos frecuente en la enfermedad de Crohn.
Tambin se puede asociar con otras enfermedades,
como sndromes mieloproliferativos o enfermedades
reumatolgicas. Aproximadamente el 30 % de los
piodermas gangrenosos se produce en pacientes sin
ninguna otra enfermedad de base.

Fisiopatologa
No es bien conocida. Se cree que se manifiesta por
un trastorno de la inmunidad celular que conduce a una
funcin anormal de los neutrfilos.
Diagnstico clnico
El pioderma gangrenoso se caracteriza por ulceraciones
profundas, dolorosas, nicas o mltiples, recidivantes y
destructivas, con rodete perifrico y crecimiento centrfugo,
que dejan como secuela placas atrficas.
Aparece durante el brote e incluso despus de la
colectoma y se asocia a manifestaciones articulares
en el 38 % de los casos.
Clasificacin clnica: se han descrito cuatro varian-
tes de pioderma gangrenoso:
Ulcerado.
Pustuloso.
Ampolloso.
Vegetante.
Las formas ulceradas y pustulosas son las que se
asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, en-
fermedades reumatolgicas o neoplasias; las formas
ampollosas se relacionan con sndromes mieloprolife-
rativos, mientras que el pioderma gangrenoso vegetante
no se suele asociar con ninguna enfermedad de base.
El pioderma gangrenoso puede preceder, coincidir
o seguir al diagnstico de enfermedad inflamatoria
intestinal. De forma clsica, el pioderma gangrenoso
se inicia con dolor, seguido de una pstula que evolu-
ciona rpido a lcera, a veces de tamao considerable,
con un centro necrtico estril rodeado de un borde
violceo. La localizacin ms habitual son las extremi-
dades inferiores (Fig. 125.16) pero puede aparecer en
cualquier parte del cuerpo. Alrededor del 50 % de los
pacientes con pioderma gangrenoso tienen propensin
a desarrollar lceras cutneas como respuesta a trau-
matismos menores (por ejemplo, venopuncin) como
consecuencia de un fenmeno de patergia.
El pioderma gangrenoso es un diagnstico de exclu-
sin. Es muy importante descartar las etiologas infec-
ciosas ya que, en estas, el tratamiento con corticoides o
inmunosupresores est contraindicado. Se debe realizar
una anamnesis dirigida a descartar posibles contactos
luticos, ingestin de yodo o bromo, o picaduras de
araa recientes. Se recomienda el cultivo de frotis de
las lesiones para descartar infeccin bacteriana, mico-
bacteriana y fngica, as como la realizacin de una
serologa lutica. El examen histolgico, aunque no es
especfico, permite descartar otras etiologas.
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1437
Fig. 125.16. Pioderma en los miembros inferiores.
De forma habitual, existe un infiltrado neutroflico
en el centro de las lesiones y linfoctico en la periferia.
Tratamiento
El tratamiento del pioderma gangrenoso se debe
dirigir tanto a las lesiones cutneas como a la enferme-
dad de base. El tratamiento local de las lesiones debe
ir encaminado a prevenir la sobreinfeccin, mediante
la aplicacin de apsitos hmedos. Los corticoides
tpicos pueden ser tiles en el pioderma gangrenoso
periostoma. En general, los corticoides sistmicos (en
dosis equivalentes a 1 a 2 mg/kg/da de prednisona) se
consideran el tratamiento de eleccin. La ciclosporina
A, en dosis de 3 a 5 mg/kg/da, se ha mostrado efectiva
tanto sola como asociada con corticoides y, desde luego,
se debe considerar su uso en el pioderma gangrenoso
refractario a los corticoides.
Muchos otros frmacos han sido utilizados en el
tratamiento del pioderma gangrenoso con resultados no
concluyentes. Entre estos, cabe destacar las sulfamidas,
las sulfonas (dapsona), tacrolimus, azatioprina, mino-
ciclina y agentes alquilantes. Los agentes biolgicos
anti-FNT (infliximab) se han utilizado en los ltimos
aos con resultados prometedores. Dado que el curso
del pioderma gangrenoso es independiente del curso de
la enfermedad inflamatoria intestinal de base (se han
descrito casos aos despus de la proctocolectoma),
el tratamiento quirrgico de la enfermedad intestinal
no se considera una teraputica primaria de esta mani-
festacin extraintestinal.
Sndrome de Sweet
Se incluyen por estudios histolgicos dentro de las
dermatosis neutroflicas, poco frecuentes, caracteri-
1438 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
zadas por infiltracin drmica polimorfonuclear con
cambios secundarios epidrmicos.
Descrita en 1964 como una manifestacin cutnea
que puede acompaar estados febriles agudos (70 % de
casos), tambin se ha descrito asociada con neoplasias
(10 % de casos), enfermedad inflamatoria intestinal (15 %
de casos) o embarazo (5 % de casos).Afecta a adultos
entre 30 y 60 aos de forma habitual, con predominio
de mujeres (3:1).
Diagnstico clnico
Las lesiones drmicas del sndrome de Sweet
corresponden a ppulas o ndulos eritematosos con
tendencia a la coalescencia, que dan lugar a placas
seudovesiculares, dolorosas, de bordes bien definidos,
de entre 2 y 10 cm de dimetro, que se distribuyen de
manera asimtrica con predominio en la cara, el cuello
y las extremidades.
Se suele acompaar de fiebre, leucocitosis, conjun-
tivitis, artritis y afectacin renal.
Desde el punto de vista histolgico se caracteriza
por la presencia de un denso infiltrado neutroflico
perivascular sin signos de vasculitis. Dicho infiltrado se
extiende de manera progresiva a la dermis (acompaado
de edema) e incluso puede haber focos epidrmicos y
en el tejido celular subcutneo.
Los corticoides por va sistmica, en dosis equi-
valentes a 1 mg/kg/da de prednisona, constituyen el
tratamiento de eleccin del sndrome de Sweet.
Manifestaciones bucales
Las manifestaciones orales estn asociadas con la
enfermedad inflamatoria intestinal e incluyen la esto-
matitis aftosa, la nodularidad mucosa (empedrado) y
la pioestomatitis vegetante. En conjunto, estas lesiones
aparecen en alrededor del 10 % de los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal (sobre todo, enfer-
medad de Crohn) y pueden preceder al diagnstico de
esta ltima.
Las ulceraciones aftosas bucales pueden ser una
manifestacin inespecfica de la Enfermedad inflama-
toria intestinal, que tienen su mxima expresin en
la pioestomatitis vegetante, con mltiples pstulas,
vegetaciones y ulceraciones de la mucosa oral. La
presencia de ulceraciones o ndulos en contigidad con
los orificios del tracto digestivo (perianal, peribucal) o
alejados de este (lesiones metastsicas) debe sugerir
el diagnstico de enfermedad de Crohn en un paciente
con enfermedad inflamatoria si se aprecian lesiones
granulomatosas en el examen histolgico.
El diagnstico diferencial incluye el herpes simple
y la infeccin por virus Coxackie. Aunque ambas se
pueden confundir con aftas en las fases tardas (ulce-
radas) de la afeccin, se inician en forma de vesculas,
lo cual no ocurre en la estomatitis aftosa.
El tratamiento de la enfermedad de base suele
comportar la mejora de las aftas. Las medidas locales
incluyen el uso de pomadas o enjuagues con anestsi-
cos, corticoides o ambos.
Nodularidad mucosa (empedrado): el denominado
empedrado (cobblestoning) mucoso aparece como
ppulas mucosas que constituyen placas firmes en la
mucosa oral y en el paladar. Estas lesiones, si bien
son infrecuentes, son especficas de la enfermedad de
Crohn. El empedrado puede ser doloroso e interferir con
la alimentacin y el habla. Responde al tratamiento de
la enfermedad de base.
Pioestomatitis vegetante: es un trastorno ulceroso
infrecuente de la mucosa oral que puede aparecer en
pacientes con colitis ulcerosa o, ms raramente, con
enfermedad de Crohn. Aparecen pstulas, erosiones
y placas vegetantes en la mucosa oral y gingival, con
un aspecto caracterstico de rastro de caracol. La
pioestomatitis vegetante es un marcador especfico de
enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento de
la enfermedad intestinal de base determina la curacin
de las lesiones. Los corticoides sistmicos constituyen
el tratamiento habitual, aunque se ha informado de
casos que han respondido al tratamiento con dapsona,
azatioprina o ciclosporina A.
Manifestaciones hepticas
Ms de la mitad de los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal tienen pequeas elevaciones
enzimticas hepticas, de las cuales solo un reducido
porcentaje (5 a10 %) tiene relevancia. La esteatosis he-
ptica es el hallazgo histolgico ms frecuente, que se
relaciona con la malnutricin proteica y el tratamiento
esteroide concomitante. La lesin rara vez tiene signi-
ficacin clnica, no es progresiva y se resuelve con la
remisin del cuadro clnico. La existencia de hgado
graso fue descrita y reportada por vez primera en 1873
por C. H.Thomas. Desde entonces, la esteatosis, ha
sido observada de forma comn como manifestacin
heptica en pacientes con colitis ulcerosa, con un rango
de ocurrencia de 15 a 45 % de las muestras de biopsias
hepticas tomadas en pacientes operados de colon y de
40 a 50 %, en pacientes no operados. La mayora de
los pacientes presentan infiltracin de grasa ligera o
moderada, con afectacin de menos de la mitad de las
clulas parenquimatosas del hgado.

Sobre las causas, se involucran en su gnesis la
malnutricin, anemia, toxemia, uso de corticoides,
nutricin parenteral y consumo prolongado de alcohol.
Diversos autores sealan la existencia de correlacin
entre la infiltracin grasa de hgado y el grado de activi-
dad de la colitis, especialmente en los estadios iniciales
de la enfermedad, no as en los estadios prolongados,
donde existen cambios estructurales importantes de la
pared del rgano con un gran componente fibrtico.
No se ha estudiado la correlacin entre la extensin y
la duracin de la colitis y la frecuencia de la esteatosis.
Otros autores han reportado en sus estudios que
la infiltracin grasa del hgado disminuye en grado,
pero no su prevalencia, despus de la realizacin de
la colectoma, mientras que otros sealan la existencia
de biopsias hepticas normales en sujetos operados de
colon y con un seguimiento estricto.
En fin, en los ltimos aos la incidencia de la estea-
tosis heptica ha ido declinando y solo se presenta en
un mnimo de pacientes operados por colitis ulcerosa.
Esto se explica por la perfeccin que han alcanzado los
tratamientos mdicos requeridos por estos pacientes.
No obstante, la infiltracin grasa no alcohlica en el
hgado rara vez constituye un problema heptico serio.
Pericolangitis
Es un tipo de lesin que ha sido descrita en las
biopsias hepticas de 30 a 40 % de los pacientes con
colitis ulcerosa. Es considerada integrante del espectro
de la colangitis esclerosante primaria, denominada
en esos casos, con lesin de pequeos ductos. Es una
lesin benigna, no es frecuente su evolucin hacia la
cirrosis o el colangiocarcinoma, pero constituye un
factor de riesgo en la progresin del cncer de colon en
pacientes con colitis ulcerosa. En la literatura revisada
no existe una correlacin ntida entre el grado de acti-
vidad y extensin de la colitis ulcerosa y la presencia
de pericolangitis.
En general, en los pacientes con colitis ulcerosa
la pericolangitis se comporta de manera similar a la
esteatosis heptica y es casi asintomtica, aunque en
algunas ocasiones se reportan alteraciones discretas de
las pruebas de funcin heptica.
Es de sealar, que cuando los pacientes presentan
diagnstico histolgico de pericolangitis, en la colan-
giopancreatografa retrograda endoscpica, se pueden
apreciar lesiones subjetivas de colangitis esclerosante
primaria.
En estudios realizados en pacientes colectomizados,
se ha determinado que 22 % presentan lesiones en los
conductos pequeos, cifras que resultan inferiores a la
de los no operados.
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1439
La etiologa de la pericolangitis an permanece
desconocida, se plantea que puede ser producida por
un aumento de la absorcin de sustancias txicas a
travs de la mucosa colnica inflamada y la presencia
de anormalidades inmunolgicas.
Colangitis esclerosante primaria: es otra de las
causas de alteraciones enzimticas asociada a la co-
litis ulcerosa (2,4 a 7,5 %) y, con menor frecuencia,
en la enfermedad de Crohn (1,2 %). Su incidencia
vara entre 2,5 y 7,5 %, e inversamente, de 50 a 70 %
de los pacientes con colangitis esclerosante primaria
son portadores de enfermedad inflamatoria intestinal.
Este alto grado de asociacin sugiere un mecanismo
patognico comn, sin embargo, la relacin causal no
est bien establecida, lo que ha originado la elaboracin
de diversas hiptesis, con la finalidad de explicar los
mecanismos implicados en la etiopatogenia de la co-
langitis esclerosante primaria y la colitis ulcerosa. En la
actualidad se seala que est asociada a la presencia de
anticuerpos anticitoplasmticos de neutrfilos en esos
pacientes, lo que sugiere la existencia de un mecanismo
inmunolgico comn para ambas enfermedades.
La lesin ocurre entre 1 y 5 % de los pacientes con
colitis ulcerosa, y se caracteriza por inflamacin y
fibrosis de los grandes conductos de las vas biliares,
que pueden ser componentes del mismo espectro de
la enfermedad, y progresin de la inflamacin de los
pequeos conductos hasta los conductos mayores.
Es un sndrome de causa desconocida, caracterizado
por inflamacin y fibrosis de los conductos biliares in-
trahepticos y extrahepticos, que a menudo evoluciona
a cirrosis biliar y fallo heptico. Los conductos biliares
intrahepticos y extrahepticos se afectan de forma
simultnea en la mayora de los casos, a diferencia de
lo que sucede en ausencia de enfermedad inflamatoria
intestinal. Al parecer, las anomalas se inician en los
conductos intrahepticos (pericolangitis o colangitis
esclerosante de pequeos conductos) y, con el tiempo,
la severidad de la enfermedad aumenta y se extiende
distalmente a las vas extrahepticas.
Diagnstico clnico
Estos pacientes presentan ictericia, prurito, astenia,
dolor abdominal, fiebre y esteatorrea, o ser asintom-
ticos por lo cual las alteraciones solo se detectan en
pruebas de laboratorio que arrojan la existencia de
colestasis y elevacin de bilirrubina cuyas cantidades
superiores a 1,5 mg/dL se correlacionan con un peor
pronstico; la elevacin de la fosfatasa alcalina se con-
sidera esencial para sospechar el diagnstico, valores
normales no lo excluyen y tambin la elevacin de la
1440 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
gammaglutamil transpeptidasa y ligera alteracin de
las enzimas parenquimatosa (aminotransferasas, ALAT
y ASAT).
La evolucin de la colangitis esclerosante primaria
asociada a colitis ulcerosa, es independiente del grado
de actividad y de la presencia o no de colectoma, esta
ltima no altera la historia natural de la colangitis es-
clerosante primaria. Su pronstico se considera bueno
de forma relativa, con una sobrevida de hasta 15 aos
despus de iniciados los sntomas. No obstante, algu-
nos de los pacientes entre 20 y 30 % con colangitis
esclerosante primaria de larga evolucin (5 a 10 aos)
pueden evolucionar hacia el colangiocarcinoma, la
cirrosis heptica o el cncer de colon.
Para el diagnstico se requieren: biopsia heptica,
alteracin colangiogrfica caracterstica y negatividad
de los anticuerpos antimitocondrial, antimsculo liso
y antinucleares.
Tratamiento
La proctocolectoma no tiene efectos beneficiosos
sobre la enfermedad heptica. En fases avanzadas la
nica posibilidad teraputica la constituye el trasplante
heptico.
Colangiocarcinoma: se presenta en 1 % de las
colitis ulcerosas de ms de 10 a 15 aos de evolucin.
No se observa en los que padecen de enfermedad de
Crohn. Aparece entre la tercera y la cuarta dcadas
de la vida, no se asocia a colelitiasis y se ha estimado
que el riesgo relativo de desarrollar cncer de las vas
biliares en pacientes con colitis ulcerosa es de 20 a 30
veces mayor que en la poblacin en general. La mayora
asienta sobre una colangitis esclerosante primaria de
larga evolucin y cursa con ictericia, dolor abdominal
y prdida de peso.
Ricthie y colaboradores han publicado 15 casos
comprobados de carcinoma de las vas biliares rela-
cionados con la colitis ulcerosa. La mayora de los
pacientes tenan antecedentes de colitis ulcerosa pro-
longada y universal.
Muchos autores plantean que la colitis ulcerosa
asociada al cncer de las vas biliares, en ocasiones,
puede aparecer varios aos despus (20 aos o ms)
de haberse realizado una proctocolectoma, pues esta
no protege contra el desarrollo del tumor, y en otros
casos, el hallazgo de una tumoracin de las vas biliares
pone en evidencia la existencia de una colitis ulcerosa.
Otras anomalas de la funcin heptica pueden ser
hepatitis crnica activa o cirrosis heptica no relacio-
nada con el virus B. En algn caso puede existir otra
enfermedad concomitante, como anemia hemoltica
o tiroiditis de Hashimoto, lo cual sugiere un origen
autoinmune del proceso.
Hepatitis granulomatosa y amiloidosis
secundaria
Estas completan el abanico de posibilidades de
alteracin enzimtica heptica en la enfermedad infla-
matoria intestinal. Son complicaciones raras. Afectan
principalmente el hgado, los riones y el bazo. En
1964, Forshaw y Moorhouse publican estudios de dos
casos de amiloidosis secundaria a colitis ulcerosa.
Posteriormente, en la dcada de 1990, otros autores
han reportado casos similares con fiebre de origen
desconocido, proteinuria y edema.
La colelitiasis aparece en 30 a 35 % de los pacientes
con enfermedad de Crohn o con reseccin ileal amplia.
Su desarrollo requiere un tiempo prolongado, y los cl-
culos de colesterol son el resultado de la interrupcin
normal de la circulacin enteroheptica de los cidos
biliares.
Manifestaciones oculares
De todas las manifestaciones extraintestinales repor-
tadas en la literatura internacional las ms infrecuentes
son las oculares, se observan en menos del 10 % de
los casos, dado que con frecuencia son ignoradas o
confundidas con trastornos banales frecuentes, a pesar
de que se pueden comportar como problemas graves,
incluyendo la ceguera, lo que obliga hoy en da a rea-
lizar un examen oftalmolgico de rutina a todos los
pacientes con Enfermedad inflamatoria intestinal.
Fisiopatologa
Mltiples son las hiptesis que tratan de explicar la
patogenia de la inflamacin ocular que ocurre en la co-
litis ulcerosa, dentro de las que se destacan la existencia
de una reaccin de hipersensibilidad tipo III mediada
por inmunocomplejos contra un antgeno colnico,
que justifica que los pacientes con colitis ulcerosa o
ileocolitis son ms propensos a las manifestaciones
oculares que los enfermos con afectacin exclusiva
del intestino delgado por enfermedad de Crohn, este
mecanismo explica las lesiones observadas en la crnea,
la esclera, la vea, los vasos esclerales y retinianos y la
musculatura extrnseca ocular.
Otro mecanismo sugiere que la inflamacin ocular
puede ser debida a la presencia de anticuerpos citot-
xicos, a una reaccin de hipersensibilidad retardada o
a una reaccin autoinmune frente a una isoforma del
pptido liberador de la tropomiosina que se expresa

tanto en los ojos (epitelio ciliar no pigmentario), en la
piel (queratinocitos), en las articulaciones (condrocitos)
como en el epitelio de las vas biliares o intestinal, lo
que explica la afectacin de todos los sistemas y rganos
de forma comn en pacientes con Enfermedad inflama-
toria intestinal. Este mecanismo explica las reacciones
granulomatosas que se producen en la conjuntiva, dada
la alta densidad de linfocitos all existentes.
Diagnstico clnico
Dentro de las manifestaciones oculares se describen
la conjuntivitis, la uvetis, la epiescleritis, la escleritis,
entre otras, las cuales aparecen segn la literatura con-
sultada en 11 % de los pacientes con colitis ulcerosa y
en 3,5 % de los casos de enfermedad de Crohn.
Algunos autores reportan que entre 6 y 20 % de
los pacientes con enfermedad de Crohn tienen algn
tipo de afectacin ocular, y de estos entre 4,5 y 11,7 %
presentan afectacin corneal, en forma de infiltrados
epiteliales y subepiteliales de localizacin perifrica y
yuxtalimbar, con formacin de pequeas elevaciones
nodulares. La respuesta de estos infiltrados a la cortico-
terapia es variable, tendiendo a la cronicidad y dejando
un ligero adelgazamiento parenquimatoso a la remisin
de estos. Otras manifestaciones corneales son la apari-
cin de opacidades intraparenquimatosas perifricas o
ulceraciones paralelas al limbo con evolucin trpida
y mala respuesta al tratamiento local, que desaparecen
con la remisin del brote intestinal. Por el contrario, la
colitis ulcerosa presenta manifestaciones oculares en
menos del 10 % de los casos, siendo la uvetis anterior
no granulomatosa el cuadro clnico ms frecuente, sin
afectacin corneal de inters.
Los sntomas oculares en la enfermedad inflamatoria
intestinal son a menudo inespecficos, y su relevancia
puede pasar por alto, tanto al paciente como al mdico
(Tabla 125.5), incluso muchos de estos pueden prece-
der al diagnstico de colitis ulcerosa o enfermedad de
Crohn.
Tabla 125.5. Sntomas oculares en la enfermedad
inflamatoria crnica del intestino
Lagrimeo
Quemazn
Picor
Dolor ocular
Fotofobia
Hiperemia conjuntival
Hiperemia escleral
Visin borrosa
Prdida de agudeza visual
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1441
Se manifiestan en el cuadro clnico por enrojeci-
miento ocular, si bien la existencia de dolor, fotofobia
y respuesta pupilar anmala orientan hacia la uvetis,
cuyo diagnstico requiere el examen con lmpara de
hendidura. Se pueden presentar episodios recurrentes y
en general de modo paralelo a la enfermedad inflama-
toria del intestino y, en el caso de la uvetis, asociados
al HLA-B27.
Entre las manifestaciones atpicas oculares han sido
descritas las del nervio ptico, que pueden ser en forma
de: neuropata ptica isqumica por hipercoagulabilidad
sangunea, por isquemia ciliar posterior; neuropata
ptica retrobulbar por deficiencia de vitamina B12 o
neuritis ptica anterior asociada o no a uvetis.
La importancia de este hecho radica en que la
extensin de las patologas sistmicas al globo ocu-
lar como se ha descrito, pueden ocasionar sntomas
visuales que no solo requieren de tratamiento, sino de
un seguimiento, dado que su persistencia y descontrol
pueden conllevar a lesiones ms severas como lo es la
prdida de la visin. Por otra parte, en ocasiones los
signos o sntomas oculares observados pueden ser la
primera manifestacin de alguna enfermedad sistmica
y su aparicin, por tanto, puede conducir al diagnstico
y al establecimiento del tratamiento que, realizado de
forma precoz evita secuelas irreversibles.
Epiescleritis: es la inflamacin de la epiesclera la
capa ricamente vascularizada justo por debajo de la
conjuntiva, es la complicacin ocular ms frecuente
de la Enfermedad inflamatoria intestinal. De forma
clsica, aparece coincidiendo con un brote de infla-
macin intestinal y, muchas veces se resuelve con el
tratamiento de este. Se sospecha una epiescleritis en los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal cuando
presentan un enrojecimiento ocular agudo con sensacin
de irritacin o quemazn. El dolor, espontneo o a la pal-
pacin, es frecuente. La epiescleritis no se asocia con
prdida de visin, fotofobia ni reactividad anormal de
la pupila. Esta se puede confundir con la ms frecuente
conjuntivitis, la cual se puede iniciar en un solo ojo y
es mucho menos sintomtica que la epiescleritis.
El examen oftalmolgico muestra enrojecimiento
focal o difuso, en cuyo seno se pueden observar reas
blancas de esclertica rodeadas de vasos epiesclerales
dilatados.
Dichos vasos desaparecen con la aplicacin tpica
de fenilefrina. El tratamiento depende de la gravedad de
los sntomas oculares. La aplicacin de compresas fras
y colirios de corticoides puede ser suficiente (adems
del tratamiento de la enfermedad de base). En algunos
casos, pueden ser necesarios los antinflamatorios no
1442 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
esteroideos, aunque se deben usar con precaucin, ya
que pueden exacerbar la enfermedad intestinal.
Escleritis: es un trastorno ocular ms grave que
la epiescleritis, ya que puede disminuir la visin. Los
pacientes a menudo se quejan de dolor ocular intenso
asociado con dolor a la palpacin. En la escleritis, ade-
ms de los vasos epiesclerales y conjuntivales, estn
inyectados los vasos esclerales profundos, lo cual hace
que las reas afectadas adquieran un color violceo,
vista con luz natural. En la escleritis, las reas de esclera
entre los vasos aparecen de color rosado, al contrario
de la epiescleritis en la que son blancas. Adems, los
vasos esclerales ingurgitados no desaparecen con
la fenilefrina tpica. En ocasiones, la escleritis puede
afectar al polo posterior del globo ocular. El paciente
se aqueja de dolor ocular profundo entre moderado
e intenso, con discreto enrojecimiento anterior. Esta
situacin es potencialmente grave, ya que puede des-
embocar en un desprendimiento de retina o edema pa-
pilar. La escleritis se debe tratar de forma enrgica con
corticoides sistmicos, antinflamatorios no esteroideos
o inmunosupresores, al objeto de prevenir la prdida
de visin. La sospecha de este diagnstico requiere la
consulta urgente con un oftalmlogo.
Uvetis: esta afeccin permite la inflamacin de la
capa vascular del ojo, ya sea en su porcin anterior el
iris y el cuerpo ciliar como posterior afectando al v-
treo, la coroides e incluso a la retina. Con frecuencia, la
uvetis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal
se acompaa de manifestaciones cutneas y articula-
res. Los pacientes con uvetis anterior presentan dolor
ocular, visin borrosa y fotofobia. En casos graves, la
pupila est mitica y con escasa respuesta a la luz. El
enrojecimiento ocular en la uvetis se caracteriza por la
presencia de flush ciliar, en el cual el enrojecimiento
es ms intenso en la zona perilmbica. Cuando se pro-
duce una disminucin marcada de la agudeza visual se
debe sospechar la existencia de uvetis posterior con
posible afectacin retiniana, por lo que se considera
una urgencia oftalmolgica. El diagnstico definitivo
de uvetis se establece mediante examen con lmpara
de hendidura.
Como en el caso de la espondilitis anquilosante,
la uvetis relacionada con la enfermedad inflamatoria
intestinal se asocia con frecuencia con la presencia de
HLA-B27. La uvetis puede aparecer durante los brotes
de enfermedad intestinal, en periodos de remisin, e
incluso antes del diagnstico de esta. Algunos pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal presentan sig-
nos de enfermedad uveal asintomtica, de igual modo
que pacientes con cuadro clnico de uvetis pueden
tener lesiones endoscpicas intestinales que no haban
mostrado sntomas. La complicacin ms importante
a largo plazo de la uvetis es la formacin de adheren-
cias intraoculares debidas al proceso inflamatorio, que
pueden conducir al desarrollo de glaucoma secundario
o cataratas. Tambin se pueden producir alteraciones
pupilares y disfuncin macular. El tratamiento de la
uvetis se basa en la aplicacin de ciclopljicos y este-
roides tpicos. Con frecuencia tambin son necesarios
esteroides sistmicos o el uso de inmunosupresores. En
determinados casos de gravedad extrema, la uvetis ha
respondido a la colectoma.
Enfermedad corneal: la afectacin corneal es infre-
cuente en la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque
la escleritis se puede complicar con infiltrados corneales
que se tien con fluorescena. Los sntomas incluyen
dolor ocular, irritacin y sensacin de cuerpo extrao, a
veces asociados con disminucin de la visin. Se puede
producir adelgazamiento o perforacin corneales. El
tratamiento se basa en el uso de esteroides sistmicos
o inmunosupresores. Los esteroides tpicos se deben
evitar, ya que favorecen el adelgazamiento corneal.
Patologas oculares raras: diversas afecciones ocu-
lares se pueden asociar raramente con la Enfermedad
inflamatoria intestinal (Tabla 125.6). Entre estas se
destaca la escleromalacia perforans, que cursa con mar-
cado adelgazamiento corneal, produce una coloracin
azulada caracterstica y riesgo de rotura ocular. Otra
afeccin importante es la vasculitis de los vasos de la
retina (descrita raramente en casos de enfermedad de
Crohn), que se presenta con engrosamiento de los vasos
retinianos y hemorragias adyacentes a los vasos afec-
tados y, puede conducir a la prdida de la visin grave.
Tabla 125.6. Manifestaciones oculares frecuentes y
raras en la enfermedad inflamatoria intestinal
Frecuentes Raras
Epiescleritis Queratitis
Escleritis Retinitis
Uvetis Uvetis intermedia (pars planitis)
Conjuntivitis Enfermedad marginal de la crnea
reactiva Escleromalacia perforans
Enfermedad inflamatoria orbitaria
Oclusin de las arterias retinianas
Oclusin de la vena central de la retina
Neuritis ptica
Vasculitis de los vasos de la retina

Manifestaciones nefrourolgicas
La prevalencia de nefrolitiasis en la enfermedad
inflamatoria intestinal oscila entre 2 y 6 %, y es habitual
en la enfermedad de Crohn. La nefrolitiasis es de 2 a
10 veces ms frecuente que en la poblacin en general.
La causa ms comn es la litiasis rica, seguida del
oxalato clcico y del fosfato clcico.
Litiasis rica: es consecuencia de la reduccin en la
diuresis y de aumento de la acidez urinaria en pacientes
con mayores prdidas electrolticas. Aparece sobre todo
tras ileostoma o resecciones amplias.
Litiasis oxlica: se presenta en pacientes con
enfermedad de Crohn y afectacin ileal extensa o
reseccin importante que cursa con esteatorrea. Es la
ms frecuente, debido a la hiperoxaluria secundaria a
una excesiva absorcin intestinal de oxalato. Esta se
produce en el contexto de malabsorcin de grasa (de
forma habitual por deficiencia, malabsorcin de sales
biliares o ambas), la cual se une al calcio compitiendo
con el oxalato. Esto conduce a una mayor concentra-
cin de oxalato libre intraluminal, que es absorbido de
forma fcil. Adems de la hiperoxaluria, la mayora
de los pacientes tiene algn otro factor de riesgo de
nefrolitiasis (volumen, pH urinarios bajos, fosfaturia o
uricosuria excesivas, disminucin de la concentracin
urinaria de citrato o magnesio, etc.). La nefrolitiasis se
produce sobre todo en pacientes con afectacin ileal,
y la reseccin ileocecal (o la colectoma en la colitis)
aumentan an ms el riesgo.
La malabsorcin de grasas permite la formacin de
jabones en presencia de calcio intraluminal y favorece
la formacin de oxalatos que son absorbidos fcilmente
por la mucosa colnica y eliminados en exceso por
la orina. Es necesaria, pues, la indemnidad del colon
y, adems, es conocido el hecho de que la ileostoma
no predispone al desarrollo de estos clculos. Aunque
pueden presentar obstruccin ureteral por litiasis e hi-
dronefrosis secundaria, no es infrecuente que la causa
radique en la fibrosis y la inflamacin periureteral por
extensin del proceso inflamatorio intestinal.
Alrededor del 1 % de los pacientes (sobre todo con
enfermedad de Crohn) llegan a presentar amiloidosis
renal clnicamente relevante. Tambin se han comuni-
cado casos de glomerulonefritis y sndrome nefrtico.
La frecuencia de nefropata subclnica parece ser
alta, a juzgar por estudios necrpsicos. Parte de estas
lesiones pueden estar relacionadas con el empleo de
aminosalicilatos.
Manifestaciones poco frecuentes
Entre las manifestaciones poco frecuentes se in-
cluyen: anemia, pancreatitis, alteraciones pulmonares,
alteraciones neurolgicas y osteopata metablica.
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1443
Anemia: alrededor de una tercera parte de los pa-
cientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen
concentraciones de hemoglobina inferiores a 12 g/dL. La
anemia de estos pacientes es, con frecuencia, de carac-
tersticas mixtas, lo cual refleja los mltiples factores
que intervienen en su patogenia. La hemorragia gas-
trointestinal crnica, el bloqueo de la eritropoyesis y de
la eritropoyetina por los mediadores de la inflamacin,
la malabsorcin de hierro, vitamina B12 o cido flico,
y el efecto mielotxico de algunos frmacos son las
causas ms frecuentes de anemia en estos enfermos.
Pancreatitis: diversos frmacos utilizados en el
tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
-azatioprina, 6-mercaptopurina, aminosalicilatos y, en
menor medida, corticoides- pueden causar pancreatitis
aguda. Esta se produce de forma habitual en las pri-
meras semanas de uso del frmaco, suele ser leve y se
cura sin secuelas.
De todas maneras, aparte de las pancreatitis iatrog-
nicas, existe un riesgo aumentado (entre 1 y 1,5 %) de
sufrir pancreatitis idioptica (tanto aguda como crnica)
entre los pacientes con enfermedad inflamatoria intes-
tinal. Se han podido detectar anticuerpos antipncreas
en alrededor del 40% de pacientes con enfermedad de
Crohn.
Pulmonares: diferentes enfermedades broncopul-
monares, tanto de carcter obstructivo como intersti-
cial, han sido descritas en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal.
Estudios recientes sitan las enfermedades obstruc-
tivas de la va area como los trastornos crnicos pre-
sentes con mayor frecuencia en estos enfermos: hasta
30 a 40 % de pacientes con colitis ulcerosa y de 50 a
70 % de pacientes con enfermedad de Crohn padecen
asma. La afectacin subclnica es frecuente.
Neurolgicas: la complicacin neurolgica ms
frecuente es el accidente vascular cerebral en relacin
con el estado de hipercoagulabilidad de estos pacientes.
Adems, tambin es posible la asociacin con enfer-
medades neurolgicas de tipo autoinmune, como la
esclerosis mltiple. Tambin se han descrito casos de
neuritis ptica y polineuropata.
Enfermedades tromboemblicas: los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal presentan un riesgo
aumentado de fenmenos trombticos -tanto arteriales
como venosos- que pueden desembocar en accidente
vascular cerebral, trombosis arterial perifrica o trom-
bosis venosa profunda con o sin tromboembolismo
pulmonar asociado, entre otras complicaciones. Por
este motivo algunos autores recomiendan indicar hepa-
rina en forma profilctica en pacientes con enfermedad
1444 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

inflamatoria intestinal en actividad, sobre todo si el
paciente presenta otros factores de hipercoagulabilidad
asociados.
Las complicaciones trombticas ms comunes de
la enfermedad inflamatoria intestinal son: la trombo-
sis venosa profunda en los miembros inferiores y el
tromboembolismo pulmonar. Los eventos trombticos
en otros sitios suelen ser ms raros. Las complicaciones
trombticas arteriales ocurren con menor frecuencia y
la mayora se producen despus de que los pacientes
han sido sometidos a ciruga.
La frecuencia de fenmenos tromboemblicos
asociados con enfermedad inflamatoria intestinal os-
cila entre 1,2 y 6 %, pero en series necrpsicas puede
llegar al 40 %. De todos estos, el ms frecuente es el
tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis
venosa profunda. En los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, estos fenmenos se producen
ms a edades tempranas que en los pacientes que no la
padecen. El riesgo de esta complicacin no depende del
tipo de enfermedad intestinal ni del sexo. El estudio de
factores predictivos mediante anlisis multivariante ha
demostrado que la enfermedad inflamatoria intestinal es
un predictor independiente del desarrollo de fenmenos
tromboemblicos que son, por tanto, una caracterstica
especfica de la enfermedad. De hecho, estos fenme-
nos no aparecen en otras enfermedades inflamatorias
crnicas, como la artritis reumatoide, ni en otro tipo
de enteropatas crnicas, como la enfermedad celaca.
Se conoce que en los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal existe un desequilibrio entre
coagulacin y fibrinlisis a favor de la primera y que
este desequilibrio puede estar influido por el proceso
inflamatorio.
Existen diversas teoras que tratan de explicar todos
estos fenmenos que expresan la existencia de una
alteracin de la homeostasis, que lleva a la trombosis
en la enfermedad inflamatoria intestinal, es un proceso
multifactorial, donde intervienen varios mecanismos:
Propios en la enfermedad inflamatoria intestinal: la
inflamacin puede aumentar el riesgo de trombosis
ya sea aumentando el nmero y la actividad de las
plaquetas, activando la cascada de la coagulacin,
disminuyendo la actividad anticoagulante y fibri-
noltica o por el aumento de la homocisteinemia
como resultado del hipercatabolismo, malabsor-
cin de vitaminas o ambas.
Hereditarios: se han planteado principalmente los
siguientes: el dficit de antitrombina III, dficit de
protena S, dficit de protena C, factor II 20210A,
factor V Leiden y el sndrome antifosfolipdico, los
cuales, de existir, juegan un rol importante en la
patognesis de las enfermedades tromboemblicas
contribuyendo a un estado procoagulante.
dquiridos: dentro de los principales factores de
riesgo protrombticos adquiridos se encuentran la
hospitalizacin, la inmovilidad, la deshidratacin,
las cirugas y el uso de catteres venosos centrales.
Tambin se ha asociado el consumo de anticoncep-
tivos orales o terapias de sustitucin hormonal y
el tabaquismo. Todo esto produce disturbios en la
hemostasia que compromete activamente el flujo
de la microcirculacin, agravando de esta manera
el proceso inflamatorio vascular dentro de la pared
intestinal y a nivel sistmico (Tabla 125.7).

Tabla 125.7. Alteraciones de los parmetros de hemostasia observados en la enfermedad inflamatoria intestinal

Alteraciones de la coagulacin Alteraciones endoteliales

Fibringeno (aumentado) Trombomodulina, receptor endotelial de la protena C, y factor
Factores V, VIII, X (aumentados) Von Willebrand circulantes (aumentados)
Fragmento 1+ 2, fibrinopptido A y B y complejo trombina-anti- Trombomodulina y receptor endotelial de la protena C
trombina (aumentados) hstico (disminuidos)
Factor XIII (disminuido)
Protena C, protena S, antitrombina III (disminuidos)
TFPI (tissue factor pathway inhibitor), (disminuido)

Alteraciones de plaquetas Alteraciones nutricionales

Nmero, activacin y agregacin (aumentadas) Homocistena, lipoprotena A (aumentados)
Vitamina B6 (disminuido)

Alteraciones de la fibrinlisis Alteraciones inmunolgicas

Activador hstico del plasmingeno (disminuido) Anticuerpo antifosfolpido, antiprotena S, anticlulas
Inhibidor del activador del plasmingeno, inhibidor de la fibrinlisis endoteliales, antiactivador del plasmingeno
activable por trombina (aumentados)
Dmero D, productos de degradacin de la fibrina y del fibringeno
(aumentados)
 Captulo 125. Colitis ulcerosa 1445

De todas formas, la actividad inflamatoria no es el nico intestinal, y la proctocolectoma no ha demostrado tener un

determinante, ya que alrededor del 30 al 40 % de las trombosis efecto protector del desarrollo de trombosis en los pacientes
tienen lugar durante periodos de remisin de la enfermedad con colitis ulcerosa (Tabla 125.8).

Tabla 125.8. Interacciones entre inflamacin y coagulacin

Durante la inflamacin Durante la activacin de la coagulacin

Fibringeno y factor VIII (aumentados) Fenmenos proinflamatorios :
Expresin de factor hstico en la superficie de los leucocitos CD40L por las plaquetas activadas (aumentadas)
(aumentado) De la activacin de PAR (en ingls, protease activated receptors),
Produccin, actividad procoagulante y reactividad de las y de la expresin del complejo mayor de histocompatibilidad de
plaquetas (aumentadas) clase II en los macrfagos (aumentada)
Nmero de micropartculas y concentracin de factor hstico Sntesis endotelial de factor activador de plaquetas (aumentada)
en su superficie (aumentados) Fenmenos antinflamatorios:
Interacciones monocito-clula endotelial (aumentadas) Expresin del factor hstico e IL-6 en monocitos y clulas
Inhibidor del activador del plasmingeno e endoteliales (disminuidos)
inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina (aumentados) De la adhesin y migracin de los leucocitos (disminuido)
Activacin del complemento, apoptosis y necrosis (aumentados) De la funcin de NF-B en los monocitos (disminuido)
De la va de la protena C (disminuido) De la apoptosis de las clulas endoteliales (disminuido)
Antitrombina (disminuida) De la liberacin de FNT- (disminuido)

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La colitis indeterminada es un trmino introducido a
la prctica clnica por Price y Morson en 1978, en un es-
tudio de caracteres anatomopatolgicos superpuesto de
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn en fragmentos
de mucosa de colon de pacientes sometidos a colecto-
ma por cuadros de colitis fulminante. Este esquema de
diagnstico de colitis indeterminada, es decir, basado
en piezas quirrgicas de colon constituye el concepto
base defendido por los patlogos para diagnosticar
colitis indeterminada.
Otra condicin en que se hace el diagnstico de
colitis indeterminada, es en muestras de biopsias de
mucosa colnica cuyos caracteres histolgicos no per-
miten clasificar la enfermedad inflamatoria intestinal.
Este concepto de colitis indeterminada no debe ser
considerado, por cuanto las muestras de biopsias no
permiten una evaluacin de la totalidad de la pared
colnica, limitando su utilidad principalmente en casos
de difcil interpretacin.
La controversia si el diagnstico de colitis indeter-
minada se debe hacer solo en presencia de muestras
de colon resecado, como lo promueven los patlogos,
o frente a la imposibilidad de hacer el diagnstico
diferencial con todos los antecedentes disponibles,
como indican los clnicos, se analiz en el Congreso
Mundial de Gastroenterologa en Montreal el ao 2005
(Fig.126.1 ), donde se sugiere que el concepto de colitis
indeterminada debe ser utilizado para los casos con
reseccin de colon, y en los casos en que los estudios
clnicos, endoscpicos, radiolgicos, histolgicos y
serolgicos no logren realizar el diagnstico diferencial
de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn por lo tanto
deben ser diagnosticados como enfermedad inflama-
toria intestinal no clasificable y solo su evolucin o
la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas permitir
determinar su verdadera identidad.
La colitis indeterminada y la enfermedad inflama-
toria intestinal no clasificable, corresponden a diag-
Captulo 126
COLITIS INDETERMINADA
Dr.C. Felipe Neri Piol Jimnez
nsticos temporales en la mayora de los casos, hasta
que el diagnstico de colitis ulcerosa o Enfermedad de
Crohn sea establecido, aunque un grupo de pacientes se
mantenga como tal en el tiempo. No se debe catalogar
como colitis indeterminada a casos basados solo en
muestras de biopsias.
Epidemiologa
Los estudios que evalan la incidencia de colitis
indeterminada son escasos, reportes europeos sitan la
incidencia entre 1,6 a 2,4/100 000 de colitis indetermi-
nada y la incidencia de enfermedad inflamatoria intesti-
nal entre 7,3 a 13,6/100 000, es decir entre 13 y 20 % de
los casos nuevos se catalogan de colitis indeterminada.
Wells, demuestra que de 46 casos diagnosticados como
colitis indeterminada segn el criterio anatomopatol-
gico, al analizar los antecedentes clnicos, endoscpicos
y radiolgicos, 29 se catalogan como enfermedad de
Crohn o colitis ulcerosa, es decir, menos de la mitad se
mantienen como colitis indeterminada despus de un
escrutinio exhaustivo de los antecedentes. En base a
estos datos se puede estimar que la incidencia de colitis
indeterminada es de alrededor del 5 al 10 % de los casos
diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal.
La distribucin entre sexos es similar y la edad
media de diagnstico es entre los 36 a 39 aos.
Diagnstico clnico
Para el diagnstico de la colitis indeterminada es
importante la experiencia clinica y la endoscopia del
gastroenterlogo y del patlogo.
En relacin con la historia natural de la colitis
indeterminada esta ha sido evaluada en una serie de
trabajos, de donde se desprende que 50 % de los casos
diagnosticados con un periodo de observacin pro-
medio de 8 aos fueron reclasificados posteriormente
como colitis ulcerosa en 2/3 de los casos y enfermedad
de Crohn 1/3 del total de estos.
1448 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

Fig. 126.1. Definicin de colitis indeterminada propuesta en el Congreso Mundial de Gastroenterologa en Montreal, 2005.
EII: enfermedad inflamatoria intestinal. EC: EC: enfermedad de Crohn. CU: colitis ulcerosa.

El 5 % de los casos de Enfermedad inflamatoria
intestinal corresponden a colitis indeterminada que
se mantienen sin ser reclasificados en el largo plazo.
Al analizar el cuadro clnico la presentacin ms fre-
cuente corresponde a colitis fulminante, caracterizados
por cuadros de diarreas crnicas, lquidas, pastosas, con
flemas y sangre asociadas a dolor y fiebre que no res-
ponden a terapia intensiva con esteroides intravenosos
por un lapso de 7 das.
Otros casos son clnicamente de menor gravedad,
pero se caracterizan por tener una mayor tasa y severi-
dad de recurrencia y mayor posibilidad de colectoma.
En la poblacin infantil se ha publicado una inci-
dencia mayor que en la poblacin adulta con 30 % de
presentacin inicial de enfermedad inflamatoria intes-
tinal y con una mantencin del diagnstico de colitis
indeterminada a 7 aos de seguimiento de 20 % versus 5
% en poblacin adulta.
Exmenes complementarios
Estudios endoscpicos: macroscpicamente en el
colon se observa la presencia de una extensa ulceracin
con reas de mucosa conservada, con un compromiso
mayor al 50 % de la superficie mucosa estudiada.
Aunque el compromiso es difuso tiende a ser de mayor
cuanta en el colon proximal (colon derecho y transver-
so) y frecuentemente con respeto de mucosa rectal. Se
puede observar dilatacin de un segmento. En la tabla
126.1, se resumen las caractersticas macroscpicas en
la colitis indeterminada.
Marcadores serolgicos: el uso de marcadores
serolgicos (ASCA, pANCA) en pacientes con colitis
indeterminada muestra que un patrn ASCA+/pAN-
Tabla 126.1. Caractersticas morfolgicas macros-
cpicas en colitis indeterminada
Ulceracin extensa
Compromiso de transverso y colon derecho ms severo que
colon distal
Compromiso mayor al 50 % de la superficie mucosa
Enfermedad difusa de forma usual, pero se puede presentar sin
compromiso rectal
Dilatacin txica puede estar presente

CA- predice enfermedad de Crohn en 80 % y un patrn
ASCA-/pANCA+ lo es de colitis ulcerosa en 63 %. El
48 % de los pacientes con colitis indeterminada muestra
un patrn ASCA-/pANCA-, los cuales se mantienen
con diagnstico de CI a 9,9 aos de seguimiento. En la
actualidad no existe un marcador especfico de colitis
indeterminada.
Cpsula endoscpica: estudios efectuados en los
ltimos aos han evaluado la utilidad de la cpsula
endoscpica como ayuda diagnstica en enfermedad
inflamatoria intestinal enfermedad inflamatoria intes-
tinal, donde la presencia de lceras (+ de 3), estenosis,
eritema, extensa reas de edema mucosa han sido con-
sideradas como lesiones indicadoras de enfermedad de
Crohn. Este criterio diagnstico para enfermedad de
Crohn de ms de 3 lceras no tiene aceptacin gene-
ralizada y hay autores que plantean que el diagnstico
diferencial de las lesiones de intestino delgado es ms
amplio que el de enfermedad inflamatoria intestinal,
donde las lesiones secundarias por antinflamatorios no
estiroideos son frecuentes.
Adems la presencia de lceras de intestino del-
gado han sido observadas en sujetos controles sanos
sometidos a cpsula endoscpica. El uso de cpsula
endoscpica diagnstica es motivo de controversia en
pacientes con colitis indeterminada.
En fin, los criterios diagnsticos a tener en cuenta
para definir un paciente portador de una colitis inde-
terminada consisten en el antecedente de historia de
diarreas con sangre, flemas o pus, estudio endoscpico
con signos inflamatorios continuos de localizacin rec-
tosigmoidea o con participacin de otros segmentos o
universal no concluyente de enfermedad de Crohn ni
colitis ulcerosa e histologa que no define ninguna de
las dos entidades, es decir la existencia de lesiones que
pueden ser compatibles con una u otra entidad.
En estos pacientes solo existe la posibilidad de po-
der clasificarlos correctamente como colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn, cuando llevan un seguimiento
a largo plazo, con evaluaciones clnicas, endoscpicas
e histolgicas, durante 5 a 6 aos.
Hay autores que opinan que el trmino de colitis
indeterminada debe ser, en principio, provisional hasta
que surjan otros mtodos que puedan precisar mejor el
diagnstico. Sin embargo criterios modernos, sostienen
que la enfermedad inflamatoria intestinal crnica, repre-
senta manifestaciones clnicas diferentes de un mismo
proceso patolgico.
Diagnstico histolgico
La colitis indeterminada representa un segmento
de un espectro de caractersticas anatomopatolgicas
Captulo 126. Colitis indeterminada 1449
dentro de la enfermedad inflamatoria intestinal, donde
en ambos extremos se hallan la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn respectivamente.
Microscpicamente, el hecho dominante es la ul-
ceracin severa y extensa, y se destacan en los casos
de presentacin fulminante la presencia de fisuras en
forma de V o tipo corte de cuchillo, a diferencia de las
fisuras serpiginosas que caracterizan a la enfermedad
de Crohn. La inflamacin linfoide es transmural con
ausencia de agregados linfoides. Tambin se pueden
observar cambios inflamatorios tipo colitis ulcerosa
como cambios en la arquitectura y metaplasia de clulas
de Paneth, los cuales se describen en la tabla 126. 2.
Tabla 126.2. Caractersticas morfolgicas micros-
cpicas en colitis indeterminada
Extensa ulceracin con zona de transicin a mucosa adyacente
normal
Inflamacin linfoide transmural sin agregados linfoides
Ausencia de granulomas epiteloides bien definidos distante de
las criptas
Mltiples lceras en V sin tejido inflamatorio alrededor
Fisuras penetrantes hasta la capa muscular propia knife-like
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial no solo implica a la colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn, sino las colitis de
causas infecciosas entre las que destacan Clostridium
difficile, Citomegalovirus, Yersinia enterocoltica, las
que pueden causar cuadros de colitis fulminante.
Tratamiento
No existen hasta la actualidad estudios clnicos
aleatorios de terapia mdica en colitis indeterminada,
pero el manejo es similar al de la colitis ulcerosa, con
terapia tpica para cuadros de proctitis y protosigmoi-
ditis; 5-ASA en casos de colitis izquierda y pancolitis,
esteroides en casos agudos y azatioprina y 6-mer-
captopurina en casos refractarios y dependientes de
esteroides. Tambin hay reportes de uso de infliximab
en casos refractarios.
Colitis indeterminada y ciruga: la anastomosis
con reservorio leo-anal es la ciruga que se realiza con
mayor frecuencia en los pacientes con colitis ulcerosa
por colitis fulminante o megacolon txico, la evidencia
actual muestra una incidencia baja de complicaciones
del reservorio en pacientes con colitis indeterminada
1450 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
comparables con pacientes con colitis ulcerosa (falla
del reservorio, fstulas, sepsis plvica e inflamacin del
reservorio). En resumen el reservorio leo-anal no est
contraindicado en pacientes con colitis indeterminada.
El diagnstico de colitis indeterminada no debe ser
una contraindicacin de ciruga tipo reservorio leo-
anal, pues su pronstico parece ser similar a los pacien-
tes con colitis ulcerosa y mejor que los pacientes con
enfermedad de Crohn en la cual est contraindicado.
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 ndice de materias

A de vitaminas liposolubles/ 1050.

frrica/ 1076.
Abetalipoproteinemia/ 1036, 1042, 1045, 1186, 1187, ileal/ 1035.
1188, 1189. intestinal/ 1035, 1044, 1046, 1076, 1086, 1110, 1155,
Absceso 1156, 1185, 1190, 1195, 1197, 1198, 1202, 1205,
bacteriano/ 1234. 1350, 1386, 1443.
cerebral/ 1122. proteica/ 1196, 1197, 1204.
crptico/ 1147, 1357. yeyunal/ 1197, 1202.
esplnico/ 1103. Acalasia/ 1344.
intramurales/ 1174. Acidez gstrica/ 1028, 1202, 1227.
metastsico/ 1123, 1128, 1129. cido
plvico/ 1429. acetilsaliclico/ 1386.
perianal/ 1380, 1396. araquidnico/ 1363, 1386, 1388.
periapendicular/ 1382. biliar/ 1041.
perirrectal/ 1173. butrico/ 1023.
Absorcin clorhdrico/ 1016, 1017, 1020, 1028, 1076, 1087, 1089,
de cidos grasos/ 1037. 1325.
de agua/ 1037, 1117, 1194, 1222. desoxiclico/ 1050.
de azcares/ 1196. flico/ 1022, 1023, 1037, 1052, 1076, 1078, 1081,
de calcio/ 1035, 1036. 1087, 1090, 1091, 1133, 1198, 1200, 1383, 1390,
de cobalamina/ 1045. 1423, 1424, 1443.
de disacridos/ 1041. folnico/ 1090.
de electrlitos/ 1117. fusidico/ 1110.
de folatos/ 1094, 1422. grasos
de grasa/ 1078, 1196, 1203. de cadena corta/ 1022, 1023, 1029, 1036, 1051,
de iones/ 1023. 1055, 1196, 1198, 1201, 1205, 1385, 1405.
de la cianocobalamina/ 1053. de cadena larga/ 1081, 1188, 1193, 1201.
de las grasas/ 1037, 1078, 1148. lctico/ 1020, 1051, 1052, 1056, 1077.
de las sales biliares/ 1053. peridico de Schiff/ 1092, 1095.
de la vitamina A/ 1037. Actinomicosis/ 1176.
de lpidos/ 1045. Adaptacin
de lquidos y electrlitos/ 1076, 1117. del intestino/ 1195.
de los carbohidratos/ 1078, 1103. estructural/ 1196, 1197.
de los quilomicrones/ 1036. funcional/ 1196, 1197.
de monosacridos/ 1031, 1041. ileal/ 1200.
de nutrientes/ 1042, 1045, 1049, 1117, 1190, 1192, inmunolgica/ 1406.
1194, 1195, 1196, 1198, 1203, 1363. intestinal/ 1195, 1196, 1197, 1205.
de sal/ 1117. yeyunal/ 1196, 1200.
de sales/ 1117. Adenilciclasa/ 1050.
de sodio/ 1195, 1388. Adenocarcinomas
de sustancias txicas/ 1439. del intestino delgado/ 1072.
de vitamina B12/ 1053, 1079, 1090, 1195, 1200, 1285, de orofaringe/ 1072.
1385. de recto/ 1287, 1293.
de vitamina K/ 1066. intestinal/ 1072, 1329.
1452 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV

mucinoso/ 1258. de actuacin en la enfermedad fistulosa perianal com-

pancreticos/ 1289. pleja/ 1398.
Adenomas de actuacin en la enfermedad fistulosa perianal sim-
de las glndulas de Brunner/ 1261. ple/ 1397.
hipofisarios/ 1279. de manejo de la espondilitis anquilopoytica/ 1435.
Adenomatosis endocrina mltiple/ 1341. de tratamiento de los tumores carcinoides/ 1294.
Adenopatas diagnstico teraputico ante el sobrecrecimiento bacte-
inguinales/ 1127. riano del intestino delgado/ 1056, 1057.
mediastinales/ 1307. para definir el diagnstico de enteropata perdedora de
mesentricas/ 1229, 1231. protenas/ 1256.
perifricas/ 1314. Alprazolam/ 1131.
retroperitoneales/ 1094. Alteraciones
Adenosina/ 1390. del citoesqueleto/ 1138.
Adenovirus/ 1130. del equilibrio hidroelectroltico/ 1334, 1336.
ADN/ 1076, 1096, 1112, 1124, 1125, 1146, 1168, 1176, del metabolismo
1229, 1341, 1342, 1358, 1389, 1390, 1394, 1412, de la vitamina D/ 1036.
1417, 1420, 1421. del triptfano/ 1291.
Aerofagia/ 1325. del trnsito/ 1205.
Aeromonas/ 1116, 1117, 1123, 1132. inmunolgicas/ 1444.
Aftas/ 1060, 1066, 1077, 1230, 1368, 1377, 1438. Amebiasis
Agammaglobulinemia/ 1320. invasora/ 1132.
Aganglionosis/ 1191, 1341. persistente/ 1379.
Agentes Amebiosis/ 1108, 1132, 1379.
anticolinrgicos/ 1130. Ameboma/ 1125, 1176.
antidepresivos/ 1223. Amilasa/ 1017, 1040, 1330.
antidiarreicos/ 1222, 1426. Amiloidosis/ 1033, 1044, 1177, 1252, 1431.
antiespasmdicos/ 1222. Aminosalicilatos/ 1385, 1386.
antineoplsicos/ 1100. Amitriptilina/ 1221.
bacterianos/ 1229. Amonaco/ 1021, 1023.
bioteraputicos/ 1030. Ampolla de Vter/ 1260, 1263.
carcinognicos/ 1259. Analgsico/ 1213, 1221, 1222.
infecciosos/ 1025, 1080, 1341, 1402. Anastomosis
inmunosupresores/ 1100, 1103, 1384, 1425. entrica/ 1202.
microbianos/ 1363, 1408. gastroileal/ 1191.
opiceos/ 1130. ileoanal/ 1383, 1423, 1428, 1430.
patgenos/ 1028, 1111, 1229, 1364. ileorrectal/ 1429.
quelantes/ 1036. ileotranversectoma/ 1193.
quimioteraputicos/ 1184. termino-lateral/ 1048.
teraputicos/ 1389. tipo Billroth II/ 1198.
virales/ 1116, 1117. yeyuno-clica/ 1190, 1191, 1204.
Albendazol/ 1133. yeyunocolnica/ 1190.
Albmina/ 1053, 1077, 1107, 1139, 1156, 1158, 1180, yeyuno-ileal/ 1204.
1251, 1253, 1254, 1255, 1256, 1316, 1350, 1427. Anemia
Alcoholismo/ 1038, 1088, 1172. crnica/ 1063, 1267.
Alergias ferropnica/ 1044, 1064, 1076, 1247, 1375.
a la protena de la leche de vaca/ 1167. hemoltica/ 1130, 1131, 1232, 1385, 1440.
al huevo/ 1164. megaloblstica/ 1052, 1076, 1077, 1080, 1087, 1090,
alimentaria/ 1152, 1153, 1154, 1155, 1156, 1157, 1158, 1091, 1094, 1198.
1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, microangioptica/ 1129.
1167, 1168, 1169, 1170, 1414. perniciosa/ 1033, 1040, 1076, 1078, 1079, 1088, 1089,
a los alimentos/ 1152, 1154, 1168. 1090, 1282, 1284, 1285.
al pescado/ 1166, 1169. por deficiencia de hierro/ 1064, 1431.
intestinal/ 1030. por dficit de hierro/ 1350.
respiratoria/ 1162, 1163. por sangrado/ 1263, 1264.
Algoritmo por una deficiencia de cido flico/ 1078.
 ndice de materias 1453

Anestesia/ 1300, 1335, 1336, 1380, 1396. Bulimia/ 1297.

Anestsicos
locales/ 1391. C
Aneurismas Cambio en el hbito intestinal/ 1052, 1327.
artico/ 1128. Campylobacter
arteriosclertico/ 1249. fetus/ 1122, 1226.
de la aorta/ 1246. sputorum/ 1124.
Angetis necrotizante/ 1226. Canal anal/ 1368, 1374, 1395.
Angiosarcoma/ 1258. Cncer
Angiostrongylus costaricense/ 1244. anal/ 1260.
Anisakis/ 1181, 1182, 1226, 1234. colorrectal/ 1264, 1328, 1355, 1367, 1375, 1381, 1384,
Anti factor de necrosis tumoral/ 1391. 1387, 1400, 1415, 1416, 1417, 1418, 1419, 1420,
antimsculo liso/ 1440. 1422.
antrectoma/ 1294, 1296. de ciego/ 1176.
Antrectoma/ 1294, 1296. de colon/ 1022, 1102, 1176, 1199, 1217, 1218, 1224,
Atresia 1277, 1375, 1416, 1423, 1424, 1439, 1440.
yeyunal/ 1191. de intestino delgado/ 1381, 1400.
B de las vas biliares/ 1440.
esofagogstrico/ 1293.
Bacillus cereus/ 1026, 1117, 1226. espordico/ 1416.
Bacteriemia/ 1103. gstrico/ 1089, 1293.
Bacteroides/ 1020, 1021, 1022, 1024, 1050, 1198, 1201. pancretico/ 1149.
Balantidium coli/ 1116. Candida albicans/ 1099, 1226.
Barrera Capillaria phillipinensis/ 1078, 1080.
antimicrobiana/ 1363. Cpsula endoscpica/ 1218, 1230, 1245, 1266, 1377,
epitelial/ 1024, 1168, 1253, 1359, 1361, 1404, 1406. 1449.
hematoenceflica/ 1097. Caquexia/ 1060, 1066, 1173, 1177, 1345, 1357, 1369.
intestinal/ 1024, 1051, 1204. Carcinoma
mucosa/ 1025, 1134, 1155, 1363. colorrectal/ 1218.
Bicarbonato/ 1014, 1038, 1041, 1077, 1117, 1120, 1129, de clulas
1201, 1326. en anillo de sello/ 1258.
Bifidobacterias/ 1020, 1022, 1030, 1204, 1223. escamosas/ 1258.
Bilirrubina total/ 1077. pequeas/ 1258, 1276.
Bilis/ 1028, 1038, 1117, 1194, 1199, 1201, 1260, 1328. de las vas biliares/ 1440.
Billroth II/ 1048, 1198. duodenal/ 1258.
Biologa molecular/ 1104, 1176, 1236, 1279, 1305, 1359. endocrino/ 1275.
Biopsia gstrico/ 1182.
de duodeno/ 1064, 1069. indiferenciado/ 1258.
de intestino delgado/ 1069. in situ/ 1418.
del duodeno/ 1043. medular/ 1258, 1288.
del yeyuno/ 1068. mixto neuroendocrino/ 1274.
de recto/ 1165. neuroendocrino/ 1274, 1275, 1276, 1287, 1293.
de yeyuno/ 1061, 1062, 1068, 1069, 1070. telangiectsico/ 1247.
duodenal/ 1085, 1219. Carcinomatosis/ 1181.
gstrica/ 1089. Cauterizacin
heptica/ 1299, 1390, 1440. endoscpica/ 1150, 1151.
ileal/ 1123. Cavidad
intestinal/ 1079, 1185. bucal/ 1019, 1020, 1066, 1124, 1145, 1262.
rectal/ 1127, 1347. oral/ 1040, 1320.
Biotina/ 1023. Clulas
Blastocystis hominis/ 1219. absortivas/ 1042, 1080.
Bloqueadores H2/ 1088. apicales/ 1016.
Borborigmo/ 1260. asesinas/ 1063.
Budesonide/ 1257. B/ 1072, 1184, 1257, 1259, 1307, 1308, 1311, 1312,
1454 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV

1320, 1365, 1399, 1430. T/ 1025, 1063, 1064, 1072, 1073, 1074, 1092, 1093,
caliciformes/ 1015, 1016, 1214, 1272, 1285, 1378, 1120, 1156, 1157, 1166, 1168, 1214, 1259, 1308,
1413, 1414. 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1343, 1359,
carcinoides/ 1280, 1281. 1362, 1365, 1366, 1389, 1391, 1393, 1399, 1403,
cebadas/ 1214. 1404, 1405, 1406, 1428.
D/ 1272. tumorales/ 1311, 1420.
de Merkel/ 1271. Celulosa/ 1151, 1202, 1207, 1399.
dendrticas/ 1358, 1359, 1360, 1365, 1366, 1367, 1398, Ceruloplasmina/ 1184, 1251, 1254, 1255.
1399, 1406, 1407. Chapoteo por meteorismo/ 1345.
de Paneth/ 1017, 1272, 1363, 1364, 1365, 1406, 1413, Chlamydia trachomatis/ 1116.
1449. Ciclo celular/ 1417, 1420.
de Rindfleisch/ 1231. Ciclosporina/ 1321, 1391, 1395, 1396, 1423, 1427, 1428,
de Schwann/ 1262. 1437, 1438.
endocrinas/ 1016, 1017, 1271, 1282, 1283. Circulacin
endoteliales/ 1146, 1147, 1445. colateral/ 1238, 1239, 1242, 1243, 1244.
enterocromafines/ 1214, 1265, 1271, 1272, 1273, 1274, enteroheptica/ 1035, 1200, 1201, 1440.
1283, 1289, 1294. esplnica/ 1239.
epiteliales/ 1016, 1021, 1023, 1024, 1036, 1070, 1071, linftica/ 1184, 1253.
1080, 1106, 1118, 1126, 1146, 1172, 1227, 1240, sistmica/ 1244, 1298.
1251, 1253, 1261, 1358, 1360, 1361, 1363, 1364, Cirrosis
1366, 1403, 1404, 1405, 1406, 1430. biliar primaria/ 1069.
escamosas/ 1258, 1260. heptica/ 1048.
G/ 1274, 1283, 1285. Ciruga
ganglionares/ 1014. abdominal/ 1099, 1100, 1142, 1299, 1328, 1429.
gstricas/ 1090. conservadora/ 1397.
gigantes/ 1378. de mnimo acceso/ 1267.
indiferenciadas/ 1398. de urgencia/ 1248, 1250, 1285.
inflamatorias/ 1062, 1070, 1101, 1134, 1146, 1148, electiva/ 1428, 1429.
1181, 1342. previa/ 1260, 1383.
inmunes/ 1024, 1156, 1361, 1362, 1398, 1399. torcica/ 1328.
inmunoblsticas/ 1314. Citologa/ 1229.
intersticiales de Cajal/ 1017, 1214, 1264, 1339, 1342, Citomegalovirus/ 1127, 1340, 1341, 1379.
1348, 1349. Citometra de flujo/ 1309, 1319.
intestinales/ 1016, 1034, 1120, 1194, 1227, 1359. Citoquinas/ 1106, 1156, 1168, 1179, 1199, 1359, 1362,
L/ 1197, 1205. 1363, 1365, 1366, 1367, 1385, 1388, 1391, 1393,
lmbicas/ 1015. 1394, 1407, 1408, 1417, 1428.
linfoides/ 1310, 1315. Citostticos/ 1138, 1144.
madre/ 1072, 1272, 1316, 1319, 1364, 1398, 1399, Citrato de calcio/ 1201.
1430. Citrobacter/ 1021, 1022.
malignas/ 1042. cloro/ 1108, 1142, 1221, 1223, 1288, 1326.
mesenquimales/ 1399. Clostridium
mesoteliales/ 1014. botulinum/ 1226.
mononucleares/ 1080. difficile/ 1023, 1028, 1029, 1080, 1099, 1100, 1101,
natural killer/ 1312. 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109,
neoplsicas/ 1023, 1291. 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1116, 1119, 1121,
neuroendocrinas/ 1045, 1271, 1272, 1277, 1278, 1283, 1127, 1131, 1132, 1137, 1138, 1139, 1140, 1141,
1285, 1305. 1142, 1143, 1204, 1226, 1233, 1252, 1379, 1412,
parietales/ 1044, 1087, 1089, 1284, 1285. 1414, 1449.
pequeas/ 1258, 1276, 1280, 1287, 1307, 1311, 1316, perfringens/ 1022, 1099, 1100, 1107, 1116, 1118, 1119,
1340, 1350. 1134.
plasmticas/ 1014, 1016, 1042, 1214, 1232, 1235, sordellii/ 1226.
1315, 1320, 1348, 1349, 1386, 1413. Coagulacin intravascular diseminada/ 1334.
principales/ 1285. Cobalamina/ 1035, 1036, 1040, 1045, 1050, 1076, 1077,
secretoras/ 1258. 1081, 1087, 1089, 1198, 1202.

Cobre/ 1386.
Codena/ 1130.
Colangiocarcinoma/ 1439, 1440.
Colangiografa endoscpica retrgrada/ 1370.
Colangiopancreatografa retrograda endoscpica/ 1439.
Colangitis esclerosante primaria/ 1370, 1415, 1416, 1431,
1439, 1440.
Colchicina/ 1084, 1088.
Colecistectoma/ 1260.
Colecistoquinina/ 1016, 1076, 1197, 1200, 1214, 1222,
1272.
Colectoma/ 1104, 1109, 1141, 1203, 1205, 1235, 1244,
1246, 1249, 1376, 1391, 1402, 1418, 1419, 1420,
1422, 1423, 1427, 1428, 1430, 1437, 1439, 1440,
1442, 1443, 1447, 1448.
Colesterol/ 1038, 1078, 1159, 1187, 1201, 1244, 1350,
1440.
Colestiramina/ 1035, 1041, 1044, 1088, 1111, 1151, 1202.
Colitis
actnica/ 1414.
aguda/ 1121.
alrgica/ 1160, 1414.
amebiana/ 1125, 1132, 1219, 1413.
crnica/ 1178, 1405, 1413.
fulminante/ 1245, 1414, 1428.
granulomatosa/ 1252.
indeterminada/ 1355, 1360, 1412, 1447, 1448, 1449,
1450.
isqumica/ 1106, 1128, 1222, 1246, 1378, 1414.
linfoctica/ 1219, 1252.
microscpica/ 1382, 1418, 1446.
por radioterapia/ 1151.
posradiacin/ 1252.
postratamiento antibitico/ 1137.
qumica/ 1107, 1108.
qustica/ 1382.
recurrente/ 1112.
refractaria/ 1142.
seudomembranosa/ 1023, 1099, 1100, 1101, 1103,
1105, 1106, 1107, 1113, 1137, 1138, 1139, 1140,
1204, 1413, 1414.
ulcerosa/ 1023, 1025, 1048, 1105, 1107, 1128, 1141,
1175, 1184, 1218, 1248, 1252, 1253, 1321, 1355,
1356, 1357, 1358, 1359, 1360, 1361, 1362, 1366,
1370, 1374, 1376, 1378, 1380, 1381, 1382, 1383,
1385, 1387, 1391, 1393, 1395, 1398, 1400, 1402,
1403, 1404, 1405, 1406, 1407, 1408, 1409, 1410,
1411, 1412, 1413, 1414, 1415, 1416, 1417, 1418,
1419, 1420, 1421, 1422, 1423, 1424, 1425, 1426,
1427, 1428, 1429, 1430, 1431, 1432, 1433, 1436,
1438, 1439, 1440, 1441, 1443, 1445, 1446, 1447,
1448, 1449, 1450.
ndice de materias 1455
virales/ 1106.
Colon/ 1013, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1025, 1028,
1029, 1030, 1036, 1037, 1048, 1049, 1050, 1051,
1052, 1054, 1058, 1082, 1101, 1102, 1103, 1105,
1106, 1114, 1117, 1120, 1121, 1122, 1125, 1127,
1128, 1129, 1132, 1134, 1135, 1136, 1137, 1138,
1139, 1140, 1141, 1145, 1147, 1165, 1172, 1173,
1174, 1175, 1176, 1178, 1179, 1181, 1182, 1190,
1191, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199,
1200, 1201, 1203, 1204, 1205, 1206, 1211, 1212,
1213, 1214, 1217, 1218, 1219, 1223, 1224, 1225,
1234, 1238, 1239, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248,
1249, 1250, 1259, 1260, 1261, 1262, 1264, 1267,
1270, 1273, 1275, 1277, 1286, 1287, 1292, 1293,
1296, 1298, 1303, 1306, 1307, 1318, 1327, 1328,
1329, 1330, 1332, 1333, 1335, 1336, 1337, 1338,
1341, 1344, 1345, 1346, 1347, 1348, 1349, 1350,
1352, 1355, 1357, 1358, 1360, 1362, 1368, 1370,
1371, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1377, 1378,
1379, 1380, 1382, 1385, 1386, 1387, 1389, 1395,
1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1406, 1407, 1408,
1410, 1412, 1413, 1414, 1415, 1416, 1418, 1420,
1422, 1423, 1424, 1429, 1430, 1438, 1439, 1440,
1443, 1447, 1448.
Colonocito/ 1050.
Colonografa por tomografa computarizada/ 1175.
Colonoscopia/ 1175, 1216, 1245, 1247, 1249, 1332, 1375,
1422.
Colon por enema
con doble contraste/ 1412.
convencional/ 1175, 1371.
Colopata
portal/ 1249.
reversible/ 1244.
Complejo motor/ 1047, 1342, 1347, 1352.
Conducto
biliares/ 1227, 1439.
de las vas biliares/ 1439.
onfaloentrico/ 1013.
pancretico/ 1043.
torcico/ 1034, 1184, 1185, 1254.
Constipacin funcional/ 1208.
Corticoides/ 1197, 1234, 1289, 1357, 1366, 1369, 1383,
1385, 1386, 1392, 1393, 1395, 1396, 1399, 1414,
1415, 1428, 1433, 1435, 1437, 1438, 1439, 1441,
1442, 1443.
Criptas/ 1014, 1016, 1017, 1055, 1063, 1070, 1071, 1072,
1080, 1106, 1138, 1148, 1194, 1197, 1200, 1231,
1265, 1272, 1315, 1319, 1363, 1364, 1378, 1381,
1413, 1416, 1417, 1418, 1449.
de Lieberkhn/ 1014, 1071, 1265, 1363, 1364.
intestinales/ 1016, 1272.
1456 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV

Criptitis/ 1413, 1414. episdicas/ 1244.

Criterios esteatorreica/ 1184.
de Dawson/ 1264. infecciosas/ 1022, 1137, 1218.
de espondilitis anquilosante/ 1432. inflamatorias/ 1120.
de la clasificacin de Viena y de Montreal/ 1369. no inflamatorias/ 1118.
del consenso de Montreal 2005/ 1369. nosocomial/ 1112, 1131.
de Manning/ 1209. osmtica/ 1034, 1103, 1107, 1108, 1117, 1200, 1204.
de Roma/ 1210, 1225. persistente/ 1116.
Cromoendoscopia/ 1218, 1230, 1374, 1381, 1410, 1418. refractaria/ 1151.
Cuerpos extraos/ 1230, 1335, 1336, 1377. sanguinolenta/ 1245.
Cyclospora cayetanensis/ 1080, 1133. secretora/ 1044, 1193, 1200, 1288.
Dientamoeba fragilis/ 1116, 1133, 1219.
D Dieta
Deficiencia elementales/ 1182, 1385.
de cobalamina/ 1076, 1077. enterales/ 1196.
de disacaridasas/ 1055. hipercalrica/ 1300.
de enteroquinasa/ 1033. hipoalergnica/ 1073.
de folato/ 1065. oligoalergnica/ 1162.
de hierro/ 1037, 1064, 1065, 1066, 1180, 1187, 1314, pobre en fibra/ 1151.
1318, 1431. polimricas/ 1385.
de lipasa/ 1033. vegetariana/ 1134.
de tripsingeno/ 1033. Dieta libre de gluten/ 1069, 1070, 1073, 1317, 1351.
de vitamina D/ 1037, 1186, 1433. Dieta libre de lactosa/ 1044.
de vitamina K/ 1186. Digestin y absorcin/ 1153, 1198, 1200.
nutricionales/ 1162, 1361, 1385, 1386. Dilatacin
vitamnicas/ 1075, 1081. de estenosis/ 1377.
Dficit de las asas/ 1185, 1229, 1331, 1372.
de cido flico/ 1090. del colon/ 1105, 1139, 1332, 1380.
de hierro/ 1350. intestinal/ 1094, 1198.
de IgA secretora/ 1049. txica/ 1102, 1412.
Dermatitis/ 1037, 1062, 1065, 1067, 1070, 1154, 1156, Disacaridasas/ 1036, 1040, 1051, 1055, 1078, 1083, 1084,
1158, 1159, 1160, 1161, 1163, 1165, 1288. 1085, 1086, 1153, 1198.
Dermatomiositis/ 1182, 1226, 1340, 1349. Disentera bacilar/ 1117, 1402.
Deshidratacin/ 1066, 1084, 1103, 1112, 1115, 1118, 1119, Disfuncin
1120, 1121, 1129, 1139, 1146, 1149, 1220, 1228, de la barrera epitelial/ 1404, 1406.
1248, 1288, 1325, 1326, 1329, 1330, 1334, 1356, heptica/ 1350.
1369, 1414, 1429, 1444. intestinal/ 1211, 1341, 1350.
Desnutricin/ 1036, 1037, 1055, 1083, 1134, 1149, 1188, Dispepsia funcional/ 1208.
1199, 1254, 1314, 1329, 1353, 1370, 1385, 1423, Displasia
1424. celular/ 1280.
Diabetes mellitus/ 1034, 1070. epitelial/ 1413, 1414.
Diarreas Distensin abdominal/ 1043, 1044, 1052, 1063, 1066,
acuosa/ 1283. 1076, 1077, 1079, 1084, 1103, 1104, 1120, 1135,
aguda/ 1028, 1115, 1116, 1128, 1129, 1130, 1219. 1139, 1145, 1146, 1172, 1180, 1184, 1198, 1212,
asociada a consumo de antibiticos/ 1029. 1214, 1215, 1222, 1228, 1232, 1242, 1244, 1246,
autolimitada/ 1123. 1314, 1325, 1327, 1328, 1329, 1332, 1333, 1334,
bacterianas/ 1130. 1338, 1344, 1345, 1353.
colertica/ 1050. Diverticulitis/ 1128, 1176, 1219, 1226, 1239, 1247, 1330,
crnica/ 1038, 1042, 1045, 1065, 1068, 1140, 1233, 1382.
1235, 1267, 1313. Divertculos
del viajero/ 1110, 1118, 1130. del duodeno/ 1048.
disentricas/ 1127. por traccin/ 1177.
yeyunales/ 1042.

Diverticulosis/ 1048, 1053, 1333.
Dolor
abdominal/ 1037, 1044, 1052, 1055, 1065, 1072, 1073,
1081, 1083, 1084, 1089, 1094, 1103, 1115, 1118,
1119, 1120, 1122, 1126, 1127, 1128, 1135, 1139,
1145, 1147, 1149, 1160, 1161, 1172, 1173, 1180,
1184, 1208, 1210, 1215, 1219, 1222, 1223, 1224,
1228, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1241, 1242,
1243, 1244, 1254, 1261, 1262, 1263, 1264, 1281,
1284, 1285, 1295, 1297, 1298, 1310, 1311, 1314,
1318, 1320, 1321, 1326, 1344, 1345, 1351, 1352,
1356, 1367, 1369, 1379, 1382, 1408, 1409, 1429,
1439, 1440.
anorrectal/ 1127.
clico/ 1121.
del canal anorrectal/ 1121.
somtico/ 1222.
visceral/ 1212.
Domperidona/ 1150, 1352.
Doppler/ 1229, 1243, 1371, 1373.
Duodeno/ 1013, 1014, 1015, 1017, 1020, 1041, 1043,
1047, 1048, 1054, 1064, 1065, 1068, 1069, 1079,
1081, 1084, 1087, 1090, 1094, 1095, 1111, 1119,
1172, 1179, 1180, 1192, 1194, 1200, 1203, 1238,
1239, 1255, 1258, 1261, 1263, 1266, 1273, 1279,
1285, 1288, 1292, 1307, 1318, 1320, 1324, 1368,
1371, 1381, 1433.
Duodenoscopia/ 1310.
E 1432, 1433, 1436, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442,
Ecoendoscopia/ 1267.
Ecosistema intestinal/ 1018, 1031, 1198, 1404.
Ectasia vascular/ 1247, 1248, 1249.
Edema/ 1049, 1066, 1094, 1102, 1105, 1106, 1135, 1136,
1140, 1147, 1160, 1227, 1228, 1229, 1231, 1234,
1241, 1245, 1253, 1254, 1255, 1256, 1297, 1299,
1326, 1331, 1336, 1357, 1374, 1377, 1379, 1389,
1410, 1412, 1438, 1440, 1442, 1449.
Eicosanoides/ 1388, 1394, 1408, 1428.
Ejercicio fsico/ 1300.
Electrolitos/ 1385.
Electromiografa/ 1349.
Embarazo/ 1065, 1087, 1088, 1090, 1122, 1141, 1345,
1382, 1383, 1387, 1390, 1422, 1423, 1438.
Encefalopata heptica/ 1049, 1051.
Endolimax nana/ 1125.
Endometriosis/ 1176, 1226, 1233, 1234, 1236, 1237, 1337.
Endoscopia
digestiva/ 1148, 1230, 1262, 1267, 1346.
Enema/ 1105, 1175, 1244, 1245, 1332, 1335, 1371, 1372,
1373, 1376, 1377, 1412, 1425, 1426.
ndice de materias 1457
Energa/ 1023, 1031, 1150, 1203, 1204, 1205, 1405.
Enfermedad
celaca/ 1037, 1038, 1043, 1045, 1060, 1061, 1062,
1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070,
1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1078, 1080, 1088,
1090, 1096, 1117, 1159, 1165, 1181, 1185, 1217,
1218, 1253, 1256, 1263, 1299, 1315, 1317, 1318,
1319, 1329, 1340, 1346, 1351, 1360, 1367, 1382,
1414, 1444.
crnica inflamatoria intestinal/ 1025.
de Addison/ 1034, 1070.
de Anderson/ 1188.
de Behet/ 1106, 1226, 1229, 1232.
de cadena / 1252.
de Chagas/ 1340, 1341, 1346.
de Crohn/ 1022, 1025, 1030, 1042, 1043, 1048, 1049,
1052, 1055, 1083, 1088, 1089, 1102, 1105, 1106,
1107, 1117, 1123, 1129, 1141, 1173, 1174, 1175,
1176, 1177, 1181, 1182, 1184, 1191, 1192, 1193,
1195, 1196, 1203, 1206, 1218, 1232, 1233, 1234,
1235, 1236, 1242, 1248, 1253, 1261, 1263, 1311,
1315, 1321, 1327, 1329, 1350, 1355, 1356, 1357,
1358, 1359, 1360, 1361, 1362, 1363, 1365, 1367,
1368, 1369, 1370, 1371, 1372, 1373, 1374, 1375,
1376, 1377, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383,
1384, 1385, 1386, 1387, 1388, 1389, 1390, 1391,
1392, 1393, 1394, 1395, 1396, 1397, 1398, 1399,
1400, 1402, 1403, 1404, 1406, 1407, 1408, 1409,
1410, 1412, 1413, 1422, 1423, 1427, 1428, 1431,
1443, 1446, 1447, 1448, 1449, 1450.
de Gee-Herter/ 1060.
de Graft/ 1033.
de Hartnup/ 1036, 1045.
de Hirschprung/ 1102, 1103, 1340, 1341, 1342, 1348.
de Hodgkin/ 1175, 1260.
de leon/ 1358, 1359.
de Kawasaki/ 1244.
de la mucosa de intestino delgado/ 1083.
de La Peyronie/ 1298.
de Menetrier/ 1253.
de Milroy/ 1184.
de Von Recklinghausen/ 1260.
de von Willebrand/ 1247.
de Waldmann/ 1184.
de Whipple/ 1034, 1071, 1083, 1095, 1098, 1253.
diarreica aguda/ 1028.
diverticular/ 1219, 1327.
heptica/ 1039, 1049, 1069, 1130, 1206, 1254, 1302,
1303, 1350, 1353, 1440.
inflamatoria intestinal/ 1070, 1182, 1184, 1218, 1248,
1458 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV

1379, 1402, 1403, 1404, 1406, 1413, 1434, 1438, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1172, 1173,
1440, 1441, 1442, 1448. 1174, 1175, 1191, 1192, 1193, 1195, 1196, 1214,
inmunoproliferativa del intestino delgado/ 1034, 1270, 1226, 1232, 1233, 1235, 1236, 1238, 1242, 1253,
1308. 1340, 1341, 1353, 1357, 1378, 1379, 1435.
por deficiencia de niacina/ 1299. actnica/ 1048, 1144, 1191, 1192, 1193, 1226, 1341.
por reflujo gastroesofgico/ 1208. aguda/ 1122, 1145, 1146, 1148, 1149, 1150, 1235,
por retencin de quilomicrones/ 1045. 1242.
veno-oclusiva/ 1252. bacteriana/ 1123.
Enfermedades crnica/ 1146.
alrgicas/ 1030, 1154, 1165, 1169. inespecfica/ 1357.
atpicas/ 1155. infecciosa/ 1121, 1122.
autoinmunes/ 1065, 1069, 1074, 1260, 1319, 1399, isqumica/ 1048.
1428. necrotizante/ 1118, 1134, 1135, 1136, 1235.
de Chagas/ 1342. posradiacin/ 1252.
del hgado/ 1033. regional/ 1253.
del leon/ 1229. seudomembranosa/ 1138.
del intestino delgado/ 1269. tuberculosa/ 1048, 1172, 1173, 1174, 1175.
del tejido conectivo/ 1096, 1346. Enterobacter cloacae/ 1075.
de malabsorcin/ 1037. Enterobius vermicularis/ 1233.
diarreicas/ 1115, 1123. Enterocitos/ 1014, 1015, 1016, 1017, 1034, 1050, 1051,
Digestivas/ 1113, 1202, 1353. 1063, 1071, 1075, 1083, 1087, 1089, 1117, 1156,
endocrinas/ 1080, 1289. 1186, 1187, 1188, 1194, 1196, 1198, 1202, 1205,
entricas/ 1232. 1251, 1272, 1317, 1361, 1403.
gstricas/ 1033, 1088. Enteroclisis/ 1073, 1229, 1235, 1266, 1346.
gastrointestinales/ 1251. Enterococcus/ 1026, 1027, 1029, 1401.
infecciosas/ 1340, 1378, 1379. Enterocolitis/ 1099, 1100, 1101, 1102, 1106, 1107, 1117,
infiltrativas/ 1048, 1340. 1118, 1119, 1121, 1122, 1123, 1127, 1128, 1129,
inflamatorias 1130, 1134, 1135, 1136, 1168, 1191, 1192, 1234,
colnicas/ 1416. 1360, 1393, 1400.
crnicas del intestino/ 1355. Enterocytozoon bieneusi/ 1133.
intestinales/ 1019, 1030, 1253, 1366, 1367, 1445. Enteroglucagn/ 1016, 1197.
inmunolgicas/ 1024, 1025. Enteroquinasa/ 1033.
isqumicas/ 1238, 1243. Enterorragia/ 1327.
linfticas/ 1034. Enteroscopia/ 1230, 1231, 1245, 1247, 1255, 1266, 1267,
linfoproliferativas/ 1390. 1270, 1290, 1310, 1318, 1320, 1321, 1376, 1377.
metablicas/ 1039, 1166. Enzimas
pancreticas/ 1033. hepticas/ 1065, 1297, 1309.
parasitarias/ 1130. lactasa/ 1078.
por inmunodeficiencia primaria/ 1034. mitocondriales/ 1343.
reumatolgicas/ 1436, 1437. pancreticas/ 1019, 1023, 1033, 1034, 1035, 1041,
sistmicas/ 1108, 1226, 1228, 1329, 1338, 1339, 1345, 1149, 1194, 1199, 1200.
1349, 1350. proteolticas/ 1051, 1155.
tromboemblicas/ 1443. Eritema
vasculares/ 1238. multiforme/ 1431.
Entamoeba necroltico migratorio/ 1288.
coli/ 1125. nudoso/ 1123, 1129, 1232, 1329, 1431, 1436.
dispar/ 1125, 1132. Escala
hartmanni/ 1125. de Bristol/ 1211, 1215.
histolytica/ 1115, 1116, 1117, 1121, 1123, 1125, 1127, de Likert/ 1375.
1128, 1129, 1132, 1219, 1232. Escherichia coli/ 1019, 1020, 1021, 1024, 1025, 1026,
Enteritis/ 1036, 1048, 1055, 1118, 1119, 1121, 1122, 1123, 1028, 1031, 1075, 1107, 1116, 1117, 1118, 1119,
1124, 1133, 1134, 1135, 1136, 1138, 1144, 1145, 1121, 1122, 1123, 1124, 1127, 1128, 1130, 1131,
 ndice de materias 1459

1132, 1194, 1198, 1226, 1227, 1229, 1236, 1244, reumatoideo/ 1370, 1432.
1379, 1386, 1389, 1395, 1403, 1405, 1412, 1414, V/ 1444.
1427. VIII/ 1445.
Esclerodermia/ 1035, 1048, 1055, 1182, 1226, 1234, 1246, V Leiden/ 1444.
1297, 1339, 1340, 1352. Fallo
Esfnter heptico/ 1439.
anal/ 1222, 1380, 1397, 1429. intestinal/ 1190, 1192, 1195, 1199, 1204, 1205.
pilrico/ 1016. renal/ 1112, 1204.
Esofagitis Fasciola heptica/ 1181.
por radiacin/ 1147. Fecalomas/ 1324, 1328.
por reflujo/ 1150. Fenobarbital/ 1090.
Esplenomegalia/ 1089, 1094. Ferritina/ 1037, 1078, 1255.
Espondilitis anquilosante/ 1358, 1370, 1432, 1434, 1435, Fibra diettica/ 1029, 1202, 1224, 1424.
1436, 1442. Fibringeno/ 1254, 1255, 1444.
Esprue no tropical/ 1060. Fibrosis
Esprue tropical/ 1036, 1043, 1045, 1055, 1068, 1075, qustica/ 1033, 1070.
1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, retroperitoneal/ 1253.
1088, 1226, 1315. Fiebre
Esquistosomiasis/ 1182, 1252. de origen desconocido/ 1098, 1260, 1368, 1382, 1440.
Esteatorrea/ 1036, 1037, 1038, 1039, 1041, 1042, 1043, tifoidea/ 1108.
1044, 1045, 1050, 1052, 1060, 1067, 1076, 1078, Fstulas
1147, 1173, 1180, 1184, 1186, 1188, 1193, 1195, anorrectales/ 1368.
1198, 1199, 1202, 1254, 1255, 1283, 1288, 1298, coloenterales/ 1053.
1300, 1301, 1344, 1346, 1350, 1439, 1443. digestivas/ 1207.
Esteatosis heptica/ 1198, 1373, 1374, 1438, 1439. linfoentrica/ 1252.
Estenosis perianal/ 1376.
congnitas/ 1328. Fisura anal/ 1415.
inflamatorias/ 1048. Fluorescencia/ 1096, 1243.
intestinales/ 1053, 1136, 1231, 1435. Fluoroscopia/ 1372.
isqumica/ 1245. Frmulas
pilrica/ 1147. hiperosmolares/ 1135.
tumorales/ 1048. hipoalergnica/ 1162.
Estmago/ 1013, 1014, 1016, 1020, 1026, 1029, 1038, lctea/ 1162.
1042, 1045, 1047, 1079, 1087, 1115, 1147, 1148, leucocitaria/ 1254.
1156, 1172, 1179, 1180, 1181, 1200, 1227, 1238, Fosfolipasa A2/ 1364.
1239, 1244, 1247, 1249, 1255, 1256, 1259, 1264, Furazolidona/ 1133.
1272, 1273, 1277, 1282, 1283, 1284, 1292, 1307,
1318, 1328, 1335, 1338, 1345, 1349, 1368, 1371, G
1381, 1430. Galactosa/ 1034, 1036, 1083, 1084, 1085, 1200.
Estomatitis aftosa recurrente/ 1368. Gammaglobulinas/ 1066, 1254, 1255.
F Gammaglutamil transpeptidasa/ 1440.
Gammagrafa
Factor con MIBG 131/ 1291.
de crecimiento epidrmico/ 1197, 1280, 1302. con octretido/ 1266, 1299.
de necrosis tumoral/ 1056, 1118, 1121, 1156, 1363, del sangrado intestinal/ 1248.
1366, 1386, 1388, 1391, 1403, 1406. de receptores de somatostatina/ 1299.
de transcripcin/ 1272, 1278, 1366. Ganciclovir/ 1321.
estimulador de las colonias/ 1396. Ganglioneuroma/ 1262, 1271.
hstico/ 1445. Ganglionitis
intrnseco/ 1035, 1040, 1044, 1045, 1050, 1053, 1076, eosinoflica/ 1341.
1079, 1087, 1088, 1089, 1090, 1194, 1195, 1200, linfoctica/ 1341.
1202, 1285. mastoctica/ 1341.
1460 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV

mientrica/ 1340, 1348. H

Ganglios
linfticos/ 1051, 1067, 1123, 1129, 1172, 1174, 1263, Hbitos
1265, 1284, 1285, 1294, 1295, 1296, 1297, 1309, alimentarios/ 1215.
1314, 1378. de fumar/ 1054, 1384.
mesentricos/ 1094, 1227, 1268, 1315, 1318, 1365. dietticos/ 1146.
Gastrectoma/ 1047, 1048, 1088, 1089, 1090, 1248, 1256, intestinal/ 1052, 1145, 1173, 1208, 1327.
1294, 1296. Helicobacter pylori/ 1020, 1025, 1110, 1168, 1252, 1253,
Gastrina/ 1016, 1197, 1200, 1258, 1272, 1278, 1281, 1282, 1256, 1257, 1309.
1284, 1285, 1288, 1289, 1290, 1294, 1295. Helmintos/ 1034, 1088, 1089, 1116, 1227.
Gastrinoma/ 1258, 1283, 1294. Hemangioma/ 1237.
Gastritis Hemangiomatosis/ 1246.
aguda/ 1249. Hematemesis/ 1242, 1250, 1260, 1261, 1310.
alrgica/ 1252. Hematoquecia/ 1177.
atrfica/ 1047, 1089, 1282, 1283. Hemicolectoma/ 1202, 1249, 1296.
autoinmune/ 1033. Hemodilisis/ 1090, 1141.
crnica/ 1025, 1088, 1276, 1280, 1283, 1284, 1285, Hemorragia
1296. de causa no precisada/ 1230.
por radiacin/ 1147. gastrointestinal/ 1246, 1285, 1320, 1321, 1443.
Gastroenteropata intestinal/ 1243, 1311.
asociada al Sida/ 1252. intraperitoneal/ 1328.
por hipertensin portal/ 1252. masiva/ 1177, 1247, 1423.
Gastropata rectal/ 1147, 1148, 1407, 1408.
hipertrfica gigante/ 1252, 1256. submucosa/ 1244, 1245.
hipertrfica hipersecretora/ 1252. Heparina/ 1243, 1384, 1391, 1443.
perdedora de protenas/ 1255. Hepatectoma/ 1302, 1303.
Gen supresores de tumores/ 1417. Hepatitis crnica/ 1440.
Ghrelina/ 1197, 1272. Hepatocitos/ 1186, 1187, 1196, 1199.
Giardia lamblia/ 1042, 1043, 1068, 1078, 1080, 1096, Hepatomegalia/ 1089, 1094, 1147, 1187, 1297, 1298.
1116, 1118, 1120, 1219, 1226, 1227, 1232, 1257, Hepatotoxicidad/ 1198, 1396.
1309, 1414. Hernia
Giardiosis/ 1034, 1108. crural/ 1327.
Gingivitis/ 1066. de Richter/ 1327.
Glndulas de Brunner/ 1014, 1261, 1262. encarcelada/ 1191.
Gliadina/ 1060, 1062, 1063, 1067, 1068. Herpes
Glositis/ 1087. simple/ 1127, 1438.
Glucagn/ 1283. virus/ 1340, 1341.
Glucagonoma/ 1034, 1283, 1288.
Gluten/ 1036, 1043, 1047, 1055, 1058, 1060, 1061, 1062,
I
1063, 1064, 1066, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, IL-1/ 1393.
1073, 1074, 1080, 1081, 1151, 1159, 1218, 1317, IL-5/ 1180, 1406.
1351, 1424. IL-6/ 1367, 1393, 1407, 1445.
Granulomas IL-8/ 1364, 1393.
caseosos/ 1172. IL-10/ 1093, 1366, 1367, 1391, 1393, 1399, 1401, 1407.
no caseificantes/ 1377. IL-12/ 1092, 1359, 1366, 1393, 1394, 1400.
sarcoideos/ 1094. IL-13/ 1180, 1406, 1430.
Granulomatosis IL-15/ 1063, 1073, 1074.
de Wegener/ 1226, 1234, 1405. IL-16/ 1092.
heptica/ 1431. IL-17/ 1406.
orofacial/ 1431. IL-18/ 1359, 1366.
IL-23/ 1359, 1366, 1404.
Iletis/ 1122, 1123, 1129, 1173, 1176, 1226, 1227, 1228,

1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236,
1237, 1357, 1378, 1379.
Ileocolonoscopia/ 1375.
leon/ 1013, 1014, 1015, 1017, 1020, 1025, 1033, 1035,
1038, 1040, 1042, 1044, 1049, 1050, 1053, 1072,
1079, 1081, 1087, 1088, 1089, 1090, 1107, 1119,
1122, 1123, 1127, 1128, 1134, 1147, 1151, 1165,
1172, 1174, 1175, 1181, 1190, 1191, 1192, 1193,
1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1200, 1202, 1203,
1204, 1205, 1214, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230,
1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1246, 1258,
1261, 1263, 1264, 1267, 1268, 1269, 1273, 1275,
1285, 1286, 1310, 1311, 1318, 1319, 1320, 1326,
1327, 1328, 1333, 1335, 1338, 1357, 1358, 1359,
1364, 1365, 1368, 1372, 1376, 1377, 1378, 1379,
1387, 1388, 1395, 1410, 1429.
Ileostoma/ 1109, 1141, 1194, 1235, 1246, 1369, 1383,
1397, 1423, 1428, 1429, 1443.
Imagen de cielo estrellado/ 1311.
Impacto fecal/ 1116.
Inanicin/ 1084.
Incontinencia fecal/ 1429.
ndice
de masa corporal/ 1030, 1196.
mittico/ 1197, 1264, 1274, 1275, 1283, 1292.
proliferativo/ 1274, 1275, 1291.
Inestabilidad hemodinmica/ 1139.
Inflamacin
aguda/ 1138, 1389.
crnica/ 1080, 1084, 1094, 1310, 1357, 1359, 1378,
1405, 1410, 1415, 1431.
Infliximab/ 1073, 1322, 1371, 1391, 1392, 1393, 1395,
1396, 1427, 1436, 1437, 1449.
Ingestin de alimentos/ 1043, 1118, 1152, 1159, 1160,
1214, 1226, 1297, 1310, 1344, 1351, 1352.
Inhibidores de la bomba de protones/ 1035.
Inmunofluorescencia/ 1067, 1070, 1126, 1181, 1315, 1404.
Inmunoglobulina
A secretora/ 1156.
IgA/ 1158, 1314.
Inmunosupresores/ 1073, 1080, 1100, 1103, 1138, 1171,
1321, 1351, 1366, 1384, 1389, 1396, 1425, 1427,
1430, 1436, 1437, 1442.
Insuficiencia
cardiaca/ 1094, 1121, 1239, 1241, 1243, 1244, 1246,
1253, 1300.
heptica/ 1051, 1141, 1350, 1353.
pancretica/ 1033, 1044, 1220.
renal/ 1051, 1079, 1102, 1104, 1120, 1129, 1241, 1246,
1289, 1353, 1396.
suprarrenal/ 1045.
Insulinomas/ 1273.
ndice de materias 1461
Interferon/ 1063, 1306, 1401.
Intolerancia
a la fructosa/ 1043.
a la glucosa/ 1288.
a la lactosa/ 1043, 1044, 1055, 1078, 1079, 1109, 1153.
a las protenas de la leche de vaca/ 1158.
alimentaria/ 1152, 1153, 1166.
Intubacin
de la vlvula ileocecal/ 1310, 1320.
duodenal/ 1041, 1053.
intestinal/ 1336.
Inyeccin submucosa/ 1290, 1294.
Iridociclitis/ 1103.
Isospora belli/ 1043, 1078, 1126, 1128, 1133.
Isquemia
colnica/ 1129, 1238, 1239, 1244, 1245, 1246.
intestinal/ 1101, 1102, 1116, 1176, 1235, 1238, 1240,
1253, 1267, 1295, 1297, 1330, 1332.
mesentrica/ 1038, 1048, 1192, 1238, 1239, 1241,
1242, 1243, 1245, 1285.
K
Klebsiella/ 1022, 1075, 1123, 1137.
Kwashiorkor/ 1084.
L
Lactobacillus/ 1020, 1022, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030,
1032, 1111, 1112, 1113, 1149, 1198, 1201, 1445.
Lactobacilos/ 1020, 1021, 1028, 1030, 1052, 1056, 1204,
1223, 1424.
Lactoferrina/ 1127.
Lactosa/ 1027, 1034, 1036, 1040, 1043, 1044, 1055, 1073,
1077, 1078, 1079, 1083, 1084, 1085, 1086, 1109,
1124, 1125, 1130, 1148, 1149, 1151, 1153, 1159,
1202, 1203, 1218, 1266, 1351, 1384, 1424.
Lactulosa/ 1053, 1054, 1200, 1224.
Lanzoprazol/ 1150, 1255.
Laparoscopia/ 1175, 1181, 1267, 1332, 1347.
Laparotoma/ 1123, 1129, 1243, 1245, 1246, 1255, 1264,
1267, 1311, 1329, 1332, 1334, 1335, 1347.
Laxantes/ 1100, 1221, 1222, 1224, 1244, 1352.
Leche
de vaca/ 1068, 1153, 1156, 1157, 1158, 1160, 1164,
1166, 1167, 1168, 1169, 1182, 1252, 1360, 1403.
materna/ 1153, 1160, 1162, 1168, 1423.
Leiomioma/ 1258, 1259.
Leiomiosarcoma/ 1258, 1259.
Lengua
dolorosa/ 1079.
lisa/ 1066, 1089.
roja/ 1077.
1462 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV

seca/ 1121. intestinal/ 1332, 1349.

Leptina/ 1197. rectal/ 1348.
Leucotrienos/ 1155, 1180, 1363, 1386, 1388, 1394, 1428. Marasmo/ 1075.
Ligadura con banda/ 1250. Megacolon/ 1099, 1103, 1104, 1105, 1109, 1112, 1113,
Linfangiectasia/ 1034, 1083, 1184, 1185. 1122, 1128, 1129, 1138, 1139, 1140, 1141, 1335,
Linfangioma/ 1259. 1340, 1341, 1344, 1349, 1372, 1379, 1402, 1409,
Linfocitos 1412, 1414, 1422, 1426, 1428, 1449.
B/ 1014, 1024, 1312, 1315, 1321, 1361. Melanoma/ 1264, 1268.
T/ 1056, 1155, 1156, 1179, 1214, 1284, 1316, 1317, Melena/ 1247, 1250, 1260, 1261, 1269, 1310.
1365, 1366, 1367, 1388, 1389, 1392, 1394, 1398, Metabolismo
1405, 1406, 1407, 1434. bacteriano/ 1040, 1049, 1054, 1199, 1205.
Linfoma de las protenas/ 1021.
de Burkitt/ 1259, 1311. de los hidratos de carbono/ 1021.
de clulas B/ 1308. del triptfano/ 1281, 1282, 1291.
de clulas B de la zona marginal/ 1308. lipdico/ 1168.
de clulas T/ 1064, 1072, 1074, 1308, 1317, 1318, Metstasis
1319. a distancia/ 1260, 1263, 1265, 1278, 1294.
del Mediterrneo/ 1235, 1312. heptica/ 1268.
folicular/ 1308, 1311. seas/ 1302.
gstrico/ 1309. Meteorismo/ 1083, 1084, 1198, 1203, 1228, 1345.
intestinal/ 1036, 1042, 1072, 1080, 1176, 1181, 1184, Metformina/ 1088, 1090.
1307, 1308, 1309, 1317, 1382. Metildopa/ 1035.
MALT/ 1257. Metoclopramida/ 1150, 1352.
no Hodgkin/ 1074, 1320. Metronidazol/ 1056, 1099, 1101, 1102, 1103, 1107, 1109,
Lipasa/ 1033, 1035, 1038, 1044. 1110, 1111, 1131, 1132, 1133, 1136, 1141, 1143,
Lipoma/ 1258, 1259. 1203, 1316, 1353, 1389, 1395, 1396, 1423, 1426,
Listeria monocytogenes/ 1234. 1427, 1429.
Litiasis Microbiota intestinal/ 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023,
biliar/ 1201, 1300, 1329. 1024, 1025, 1028, 1029, 1030, 1031, 1048, 1099,
vesicular/ 1329. 1101, 1110, 1137, 1404.
Loperamida/ 1130, 1151, 1222, 1300, 1301, 1426. Micronutrientes/ 1190, 1200, 1361, 1384.
Lupus eritematoso/ 1045, 1226, 1228, 1232, 1234, 1244, Microsporidium/ 1078, 1080, 1120, 1126.
1340, 1343. Motilidad
del colon/ 1214.
M gastrointestinal/ 1130, 1197, 1352.
Macronutrientes/ 1190, 1195, 1197, 1201, 1350. intestinal/ 1020, 1045, 1047, 1048, 1049, 1100, 1112,
Magnificacin/ 1094, 1218, 1230, 1315, 1374, 1418. 1116, 1137, 1145, 1146, 1197, 1214, 1227, 1259,
Malabsorcin intestinal/ 1033, 1046, 1091, 1206, 1267. 1334, 1338, 1339, 1342, 1345, 1347, 1349, 1351,
Malnutricin/ 1040, 1066, 1070, 1073, 1083, 1088, 1115, 1352.
1121, 1136, 1142, 1157, 1164, 1173, 1182, 1204, Motilina/ 1016, 1195, 1272.
1233, 1346, 1351, 1353, 1386, 1431, 1433, 1438, Mucosectoma/ 1268, 1293, 1294, 1381.
1439. Mycobacterium
Malrotacin/ 1252. avium/ 1034, 1043, 1095, 1116, 1234, 1379, 1401.
Maltosa/ 1078, 1085. pseudotuberculosis/ 1226.
Manifestaciones tuberculosis/ 1171, 1172, 1176, 1226, 1234.
bucales/ 1368, 1438. N
cutneas/ 1298, 1436.
digestivas/ 1186, 1255. Nusea/ 1103, 1127, 1128, 1148, 1233, 1351.
hematolgicas/ 1187. Necrosis
Manometra caseosa/ 1172, 1174, 1175, 1379.
 ndice de materias 1463

intratumoral/ 1264. Opiceos/ 1044, 1049, 1130, 1212, 1221, 1228, 1268.
transmural/ 1238. Ornidazol/ 1132.
tumoral / 1121, 1363, 1406. Osteomalacia/ 1039, 1052.
Neisseria gonorrhoeae/ 1116. Osteopenia/ 1064, 1067, 1186, 1433.
Nematodos/ 1233. Osteoporosis/ 1039, 1064, 1065, 1067, 1077, 1367, 1388,
Neoplasia 1433.
de colon/ 1379, 1382. xido ntrico/ 1341, 1342, 1414.
endocrinas/ 1258, 1274, 1279.
gastrointestinales/ 1199. P
Neumatosis p53/ 1263, 1269, 1279, 1416, 1417, 1420, 1421, 1422.
intestinal/ 1135. p-anca/ 1371.
qustica/ 1350. Pncreas exocrino/ 1038.
Neumoperitoneo/ 1135, 1136, 1242, 1261, 1266, 1350, Pancreatitis
1373. aguda/ 1048, 1051, 1231, 1371, 1427, 1443.
Neurofibromatosis/ 1264, 1272, 1285, 1288. crnica/ 1035, 1038, 1043, 1049, 1055, 1088.
Neuropata iatrognicas/ 1443.
atxica/ 1186. idioptica/ 1443.
autonmica/ 1044, 1048. Paratiroides/ 1271, 1272, 1279.
axonales/ 1089. Patrones de crecimiento/ 1030, 1276, 1280.
entricas/ 1340. Pepsina/ 1035, 1047, 1079, 1087, 1089.
inflamatorias/ 1340, 1341, 1347, 1348, 1351. Pepsingeno/ 1076.
ptica/ 1441. Pptidos/ 1016, 1021, 1023, 1061, 1062, 1063, 1117, 1195,
perifrica/ 1037, 1065, 1077, 1395. 1258, 1271, 1272, 1280, 1281, 1298, 1302, 1358,
por IgA/ 1070. 1361, 1363, 1364.
Neuropptidos/ 1016, 1271, 1272, 1363. Perforacin
Niacina/ 1038, 1299, 1300, 1386. aguda/ 1310.
Nicotina/ 1403, 1428. colnica/ 1409.
Nitazoxanida/ 1110. del colon/ 1141.
Nitratos/ 1021, 1154. del megacolon txico/ 1428.
Noradrenalina/ 1212. de una vscera hueca/ 1330.
Nutricin espontnea/ 1148.
enteral/ 1051, 1203, 1316, 1384, 1390. ileal/ 1429.
parenteral/ 1048, 1136, 1151, 1192, 1194, 1195, 1196, intestinal/ 1099, 1103, 1112, 1135, 1136, 1147, 1180,
1197, 1198, 1199, 1201, 1203, 1204, 1205, 1206, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1316, 1318, 1319,
1319, 1350, 1351, 1353, 1386, 1396, 1439. 1321, 1331, 1332, 1350.
O libre/ 1177, 1380.
Pericarditis/ 1034, 1431.
Obstruccin Peritonitis
de los vasos linfticos/ 1095, 1253. bacteriana/ 1049, 1051.
intestinal/ 1080, 1102, 1136, 1147, 1173, 1177, 1182, bacteriana espontnea/ 1049, 1051.
1228, 1234, 1235, 1236, 1262, 1263, 1264, 1268, espontneas/ 1234.
1285, 1325, 1326, 1330, 1332, 1334, 1336, 1338, generalizada/ 1334.
1346, 1349, 1379, 1395, 1429. Perxido de hidrgeno/ 1108, 1142, 1240.
linftica/ 1036, 1172, 1253, 1254. Pesquisaje
pancretica/ 1180. genmico/ 1358.
vascular/ 1251, 1324. microcelular/ 1358.
Oligoelementos/ 1040, 1045, 1192, 1199, 1201, 1203, Pioderma gangrenoso/ 1329, 1370, 1392, 1436, 1437.
1254, 1386. Pioestomatitis vegetante/ 1438.
Omeprazol/ 1088, 1150, 1203. Pirosis/ 1147, 1150, 1344.
Oncogenes/ 1319, 1417, 1445. Placas
1464 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV

de Peyer/ 1024, 1123, 1129, 1156, 1172, 1231, 1259, de leucocitos en heces fecales/ 1127.
1309, 1365, 1366. del hidrgeno/ 1040.
elevadas/ 1139. de Lundh/ 1041.
vegetantes/ 1438. de Mantoux/ 1177.
Plesiomonas/ 1226. de reaccin en cadena de la polimerasa/ 1094.
Plexo de Schilling/ 1040, 1202.
enterales/ 1262. de Sudn/ 1078.
mesentrico/ 1017. de tolerancia a la lactosa/ 1040, 1079, 1085.
mientrico/ 1014, 1017, 1264, 1339, 1340, 1341, 1342, de Van de Kamer/ 1078.
1346, 1347, 1348, 1349. fecal/ 1040, 1085.
mioentrico/ 1221, 1222. Pruebas
submucoso/ 1014, 1017, 1347. de absorcin de grasa/ 1078.
vascular/ 1261. de absorcin de las vitaminas/ 1079.
Pneumocistis carinii/ 1390. de absorcin de los carbohidratos/ 1078.
Poliarteritis nodosa/ 1181, 1182, 1234. de ADN/ 1412.
Polimiositis/ 1045, 1182, 1340, 1349, 1350. de anticuerpos anticitoplasmticos/ 1371.
Polipectoma/ 1230, 1294, 1381, 1418. de funcin heptica/ 1439.
Polipptidos/ 1118, 1283, 1297. de toxina Shiga/ 1124.
Plipos funcionales pancreticas/ 1041.
adenomatosos/ 1262, 1417. Pujo/ 1147.
hamartomatosos/ 1262. Prpura
Poliposis de Schnlein-Henoch/ 1226, 1234.
adenomatosa familiar/ 1260. trombocitopnica/ 1077.
familiar/ 1414. Pstula/ 1437.
linfomatosa/ 1308, 1311.
mltiple/ 1252. Q
neurofibromatosa/ 1260. Queilitis/ 1066.
Potasio/ 1081, 1117, 1120, 1194, 1202, 1288, 1330, 1424. Quimioterapia/ 1072, 1107, 1115, 1116, 1138, 1147, 1150,
Pouchitis/ 1362, 1395, 1429, 1430. 1234, 1268, 1276, 1293, 1300, 1302, 1303, 1304,
Prebiticos/ 1019, 1029, 1056, 1169, 1204, 1220. 1305, 1311, 1319, 1321, 1398.
Procinticos/ 1049, 1051, 1055, 1150, 1347, 1352, 1353. Quimotripsina/ 1041.
Proctitis Quiste de ovario/ 1333.
alrgica/ 1165.
ulcerosa/ 1409, 1423. R
Prolapso rectal/ 1382, 1415.
Prostaglandinas/ 1155, 1197, 1227, 1240, 1273, 1281, Radioistopo/ 1040, 1041.
1298, 1361, 1386, 1403. Radioterapia/ 1144, 1305.
Protena Reasec/ 1130, 1222.
C/ 1139, 1140, 1216, 1217, 1244, 1255, 1371, 1427, Recto/ 1013, 1021, 1122, 1127, 1128, 1140, 1144, 1145,
1444, 1445. 1147, 1148, 1149, 1151, 1160, 1165, 1177, 1212,
C reactiva/ 1139, 1140, 1216, 1217, 1255, 1371, 1427. 1214, 1217, 1234, 1235, 1239, 1250, 1259, 1273,
Protozoos/ 1116, 1120, 1123, 1226. 1277, 1282, 1285, 1286, 1287, 1290, 1291, 1293,
Prueba 1296, 1307, 1320, 1325, 1326, 1327, 1328, 1331,
de 14C-triolena/ 1039. 1335, 1341, 1345, 1346, 1368, 1373, 1380, 1382,
de la 14C-coliglicina/ 1053. 1395, 1402, 1407, 1410, 1412, 1423.
de la absorcin de cido biliar/ 1041. Rectosigmoidoscopia/ 1106.
de la bentiromida/ 1043. Residuo
del cido homotauroclico/ 1041. de cido glutmico/ 1063.
del cido paraminobenzoico (PABA)/ 1054. de glutamina/ 1063.
de la D-xilosa/ 1041. fecal/ 1412.
de la secretina/ 1290. gstrico/ 1135.
metablico/ 1158.
 ndice de materias 1465

no digerible/ 1022. Seudoxantoma elstico/ 1246.

Resistencia Shigella/ 1102, 1106, 1107, 1115, 1116, 1117, 1121, 1124,
a la colonizacin/ 1023. 1125, 1127, 1128, 1226, 1227, 1229, 1252, 1379.
a los antibiticos/ 1027, 1028, 1029. Sida/ 1115, 1120, 1177, 1231, 1233, 1234, 1379, 1414.
Resonancia magntica nuclear/ 1229, 1374. Sigmoidoscopia/ 1105, 1217.
Rickettsias/ 1229. Signos
Rifampicina/ 1097, 1177. de alarma/ 1214, 1216, 1217, 1218, 1224.
Rojo congo/ 1043, 1349. de Blumberg/ 1330.
Rotavirus/ 1063, 1116, 1117, 1130, 1227. de colitis/ 1139, 1140.
de deshidratacin/ 1146.
S de desnutricin/ 1314.
Saccharomyces de ectasia vascular/ 1248.
boulardii/ 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, de enteritis aguda/ 1145.
1111, 1143. de enteropata mucosa/ 1121.
cerevisiae/ 1028, 1031, 1404. de hipoesplenismo/ 1067.
Sales de irritacin peritoneal/ 1332.
biliares/ 1015, 1035, 1038, 1041, 1044, 1049, 1050, de isquemia/ 1136, 1331.
1053, 1056, 1076, 1125, 1137, 1147, 1148, 1149, del acorden/ 1105.
1193, 1194, 1195, 1200, 1201, 1202, 1204, 1205, de la diana/ 1105.
1379, 1443. del doble anillo/ 1373.
de hierro/ 1044. de malabsorcin/ 1228, 1315, 1318.
de oro/ 1226, 1233. de malnutricin/ 1173.
de plata/ 1273, 1281. de obstruccin intestinal/ 1234.
de potasio/ 1117. de peritonitis/ 1136, 1139, 1243, 1245, 1330.
de rehidratacin oral/ 1028, 1109. de reaccin peritoneal/ 1103.
Salmonella/ 1100, 1107, 1116, 1117, 1121, 1122, 1124, de sepsis/ 1242.
1127, 1128, 1131, 1137, 1226, 1227, 1229, 1232, de shock/ 1139.
1236, 1364, 1379, 1414. de vasculitis/ 1438.
Sangrado/ 1077, 1145, 1149, 1158, 1198, 1199, 1234, Sndrome
1242, 1243, 1245, 1247, 1248, 1249, 1250, 1261, carcinoide/ 1117, 1265, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276,
1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1268, 1281, 1380, 1277, 1281, 1282, 1283, 1284, 1285, 1286, 1287,
1382, 1409, 1410, 1423, 1429. 1289, 1292, 1293, 1294, 1297, 1298, 1299, 1300,
Sangre oculta en heces/ 1166, 1230, 1244, 1247. 1301, 1302, 1303, 1311.
Sarampin/ 1025, 1362. de Bassen-Kornzweiges/ 1186.
Sarcoidosis/ 1096, 1176, 1184, 1226, 1228, 1253, 1368, de Churg-Strauss/ 1181.
1377, 1436. de Cronkhite-Canad/ 1260.
Sarcoma de Kaposi/ 1234. de Cushing/ 1283.
Secnidazol/ 1132. de DiGeorge/ 1320.
Secretina/ 1016, 1017, 1041, 1076, 1195, 1200, 1272, 1290. de dolor abdominal/ 1122.
Sedacin/ 1301. de Dumping/ 1108.
Serotonina/ 1016, 1212, 1213, 1214, 1220, 1221, 1224, de Ehlers-Danlos/ 1246.
1258, 1266, 1271, 1272, 1273, 1274, 1281, 1285, de fatiga crnica/ 1070.
1286, 1287, 1297, 1298, 1299. de Gardner/ 1260.
Seudocncer/ 1357. de inmunodeficiencia adquirida/ 1048.
Seudodivertculos/ 1229, 1372, 1373. de intestino irritable/ 1047, 1048, 1052, 1055, 1056,
Seudoobstruccin 1065, 1208, 1209, 1210, 1218, 1219, 1220, 1221,
aguda/ 1327. 1222, 1223, 1224, 1349.
crnica intestinal/ 1339. de Johanson-Blizzard/ 1033.
intestinal/ 1327, 1329, 1332, 1336, 1353. de Kholmeier-Degos/ 1246.
Seudoplipos/ 1230, 1235, 1376, 1377, 1410, 1412, 1413, de Klippel-Trenaunay/ 1246, 1253.
1414. de Koenig/ 1345.
1466 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV

de Knig/ 1260. simptico/ 1240, 1300.

del asa ciega/ 1084. portal/ 1297.
de Li-Fraumeni/ 1288, 1420. venoso portal/ 1034, 1135, 1302.
del intestino corto/ 1036, 1038, 1088, 1135. Somatostatina/ 1016, 1203, 1258, 1272, 1280, 1281, 1285,
de malabsorcin/ 1033, 1035, 1036, 1037, 1043, 1045, 1288, 1290, 1291, 1295, 1299, 1300, 1301, 1302,
1052, 1076, 1173, 1193, 1195, 1235, 1314, 1315, 1304, 1305, 1352.
1318, 1368, 1414. Somatostatinoma/ 1034, 1283, 1288.
de Marfan/ 1246. Sonda
de neoplasia endocrina mltiple/ 1282. de calor/ 1151, 1249, 1250.
de Ogilvie/ 1329, 1339. genticas/ 1229.
de Pearson/ 1033. nasoentrica/ 1352.
de Peutz-Jeghers/ 1260, 1261. nasogstrica/ 1136, 1141, 1202, 1352.
de Piel-Lindau/ 1272. rectal/ 1246, 1352.
de Reiter/ 1232. vesical/ 1334.
de Rendu-Osler-Weber/ 1261. Strongyloides stercoralis/ 1181.
de seudobstruccin intestinal/ 1192, 1350. Sucralfato/ 1150, 1151.
de Sjgren/ 1070. Sudn III/ 1039, 1078.
de sobrecrecimiento bacteriano/ 1047, 1048, 1049, Sulfonas/ 1437.
1172, 1198, 1204. Sustancia P/ 1016, 1281, 1287, 1298.
de Sweet/ 1368, 1431, 1437.
de Turcot/ 1260. T
de Turner/ 1070, 1247, 1253. Tacto rectal/ 1173, 1329, 1345.
de Verner-Morrison/ 1288. Tecnecio 99m/ 1255.
De Waaedenburg-Shah/ 1341. Tcnica
de Williams/ 1070. ablativas/ 1302.
de Wiscot Aldrich/ 1320. angiogrficas/ 1291.
de Zollinger-Ellison/ 1034, 1071, 1252. de ablacin/ 1300.
Sistema de aglutinacin/ 1232.
antignico de histocompatibilidad/ 1063. de biologa molecular/ 1104.
antignico leucocitario humano/ 1312. de Child/ 1335.
de Ann Arbor/ 1309. de ELISA/ 1104, 1140.
de defensa/ 1155. de enteroscopia/ 1377.
de estadificacin/ 1309, 1314. de inmunoensayo/ 1067.
de Lugano/ 1309. de inmunofluorescencia/ 1067.
de visualizacin/ 1418. de inmunohistoqumica/ 1276, 1315.
digestivo/ 1033, 1127, 1155. de magnificacin/ 1094.
inmune/ 1024, 1359, 1360, 1366, 1408, 1445. de Noble/ 1335.
inmunolgico/ 1022, 1023, 1024, 1025, 1030, 1048, de Smith/ 1347.
1049, 1051, 1062, 1096, 1153, 1155, 1157, 1169, de Whipple/ 1268.
1226, 1312, 1321, 1341, 1359, 1361, 1362, 1363, endoscpica/ 1267.
1365, 1366, 1398, 1404, 1406, 1417, 1421. moleculares/ 1019, 1020, 1140.
linftico/ 1172, 1184. quirrgica/ 1334.
nervioso Tcnicas de criociruga/ 1303.
autnomo/ 1214, 1339, 1345, 1349. Tejido linfoide asociado/ 1024, 1257.
central/ 1065, 1092, 1094, 1096, 1097, 1098, 1118, Telangiectasias/ 1148, 1247, 1249, 1298.
1122, 1130, 1182, 1212, 1213, 1216, 1279, Tenesmo rectal/ 1127, 1147, 1407.
1302, 1340, 1347, 1349. Tiamina/ 1036, 1037.
entrico/ 1212, 1214, 1339, 1340, 1341, 1342, Tiempo de protrombina/ 1037.
1343, 1348. Tiflitis/ 1107.
extrnseco/ 1339. Tinidazol/ 1132, 1133.
intrnseco/ 1349.
 ndice de materias 1467

Tiroides/ 1217, 1262, 1271, 1272, 1279, 1288. 1286, 1288, 1304, 1305.
Tiroiditis estromales/ 1258, 1264, 1268, 1269, 1270.
autoinmune/ 1069. ileales/ 1271, 1285.
de Hashimoto/ 1440. intestinales/ 1048, 1231.
Tomografa axial computarizada/ 1094, 1105, 1139, 1140, malignos/ 1226, 1262, 1268.
1142, 1177, 1181, 1218, 1229, 1234, 1235, 1245, neuroendocrinos/ 1034, 1288.
1255, 1256, 1277, 1290, 1299, 1302, 1311, 1318, pancreticos/ 1274, 1287.
1319, 1320, 1321, 1332, 1336, 1344, 1346, 1371, periampulares/ 1267, 1285.
1374, 1376. vasculares/ 1268.
Tracolimus/ 1353.
Tramadol/ 1352. U
Trnsito intestinal/ 1019, 1041, 1042, 1044, 1045, 1048, lcera
1049, 1053, 1054, 1117, 1193, 1194, 1195, 1197, aftosas/ 1381.
1199, 1203, 1205, 1221, 1229, 1235, 1261, 1266, anastomticas/ 1198.
1299, 1310, 1314, 1315, 1318, 1325, 1328, 1332, ileal/ 1429.
1340, 1346, 1352, 1371, 1372, 1373, 1375, 1376. pptica/ 1025, 1173, 1299.
Trastornos Ultrasonido
de la coagulacin/ 1040, 1186. abdominal/ 1053, 1174, 1266.
de la flora/ 1220. de alta resolucin/ 1174.
gastrointestinales/ 1077, 1208, 1210, 1231, 1251. diagnstico/ 1174.
hidroelectrolticos/ 1112. endoscpico/ 1309.
Treponema pallidum/ 1116. Urticaria/ 1121, 1153, 1155, 1156, 1160, 1161.
Tripsina/ 1154.
Trombosis V
arterial/ 1384, 1443.
de la arteria/ 1238, 1241. Vaciamiento
de la vena mesentrica/ 1252. gstrico/ 1044, 1054, 1085, 1194, 1195, 1197, 1205,
mesentricas/ 1191. 1272, 1349, 1351.
venosa/ 1185, 1238, 1241, 1242, 1256, 1350, 1443, ileal/ 1195.
1444. incompleto de la vejiga/ 1216, 1217.
Tropheryma whippleii/ 1094. Vlvula
Tuberculosis cardiaca/ 1095, 1299.
colnica/ 1175. ileocecal/ 1048, 1049, 1117, 1174, 1175, 1190, 1193,
ileal/ 1176. 1194, 1195, 1196, 1198, 1201, 1203, 1204, 1205,
intestinal/ 1036, 1042, 1171, 1172, 1174, 1175, 1176, 1227, 1261, 1310, 1320, 1324, 1327, 1329, 1345,
1177, 1192, 1227, 1228, 1311, 1315, 1378, 1379. 1410.
peritoneal/ 1172, 1175. Varices esofgicas/ 1244.
Tumores Vasculitis/ 1098, 1146, 1156, 1181, 1234, 1238, 1239,
benignos/ 1261, 1268, 1307. 1242, 1244, 1253, 1343, 1371, 1405, 1438, 1442.
carcinoides/ 1080, 1226, 1235, 1265, 1271, 1273, 1274, Veillonella/ 1019, 1021, 1022, 1050.
1275, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1284, Vena
1285, 1289, 1290, 1291, 1293, 1294, 1297, 1298, mesentrica/ 1227, 1242, 1252.
1300, 1304, 1305, 1311. porta/ 1105, 1135, 1242, 1303.
de clulas de Merkel/ 1271. Vas biliares/ 1260, 1271, 1287, 1320, 1370, 1430, 1439,
de duodeno/ 1266. 1440, 1441.
de glomo/ 1246. Vibrio
de intestino delgado/ 1258, 1259, 1265, 1266, 1267. cholerae/ 1028, 1116, 1117, 1118, 1119, 1120, 1125,
del intestino delgado/ 1262, 1285, 1290. 1132, 1227.
de recto/ 1296. no cholerae/ 1117.
duodenales/ 1268. parahaemolyticus/ 1132, 1226.
endocrinos/ 1271, 1272, 1273, 1274, 1279, 1283, 1285, Videocolonoscopia/ 1255.
1468 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV

Videoendoscopia/ 1418, 1446. de sigmoides/ 1332.

Videolaparoscopia/ 1332. intestinal/ 1192, 1331.
Virus Vmito intermitente/ 1356, 1369.
Coxackie/ 1438.
de Epstein Barr/ 1309, 1320, 1321. W
de inmunodeficiencia humana/ 1045. Whipple/ 1034, 1036, 1042, 1071, 1080, 1083, 1090,
del sarampin/ 1362. 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1253,
echo/ 1226. 1256, 1268, 1299.
Vitamina
A/ 1035, 1037, 1038, 1066, 1186, 1187, 1188. Y
B12/ 1015, 1035, 1037, 1040, 1041, 1044, 1050,
1051, 1052, 1053, 1055, 1065, 1075, 1076, Yersinia/ 1080, 1107, 1108, 1116, 1117, 1121, 1122, 1123,
1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1087, 1088, 1127, 1129, 1131, 1176, 1229, 1232, 1236, 1379,
1089, 1090, 1091, 1147, 1148, 1184, 1194, 1414, 1449.
1195, 1198, 1200, 1201, 1202, 1228, 1252, Yeyuno/ 1013, 1014, 1017, 1020, 1038, 1041, 1043, 1047,
1285, 1318, 1346, 1350, 1385, 1425, 1441, 1048, 1054, 1061, 1062, 1064, 1065, 1068, 1069,
1443. 1070, 1071, 1072, 1076, 1079, 1081, 1084, 1085,
C/ 1386. 1090, 1094, 1117, 1119, 1134, 1165, 1172, 1181,
D/ 1386. 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1196, 1197, 1200,
E/ 1386. 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1234, 1238, 1255,
K/ 1065, 1386. 1258, 1261, 1262, 1263, 1264, 1266, 1268, 1269,
Vlvulo 1273, 1285, 1318, 1319, 1320, 1324, 1326, 1328,
del ciego/ 1327. 1333, 1377, 1387, 1433.
del intestino/ 1327. Yeyunostoma
del transverso/ 1112. endoscpica percutnea/ 1377.
de sigma/ 1329, 1332. terminal/ 1190, 1204.