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ABORDAJES
TERAPUTICOS EN EL
DOLOR LUMBAR CRNICO
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ABORDAJES
TERAPUTICOS EN EL
DOLOR LUMBAR CRNICO
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PONENTES
PONENTES
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Olaf Rohof
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PONENTES
Servicio de Neuroradiologa
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
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PROLOGO
PRLOGO
Hemos conseguido reunir una serie de trabajos originales y actuales que abordan la
problemtica del dolor lumbar desde la anatoma y biomecnica a la interpretacin del
dolor, mtodos diagnsticas y el tratamiento ms actual.
Todos las ponencias y su transcripcin han sido expuestas de forma clara, sencilla y
resumida, alejndose de la retrica y teoras, y basada principalmente en las opiniones y
experiencia de los autores.
Creo que hablar de dolor de espalda es hablar de un problema mdico y sanitario de pri-
mera magnitud, hasta el punto de que me atrevo a llamarlo plaga de nuestro de tiempo.
Interpretar un dolor lumbar no es difcil si se hace con orden, con mtodo, tomando las
decisiones teraputicas para combatirlo en forma organizada y escalonada de menor o
mayor agresividad, sin excluir obviamente la ciruga.
En los captulos encontrar el lector una especie de gua de conducta bsica, adornada
por una serie de trabajos de puesta al da sobre los mtodos de exploracin y tratamiento
de mayor actualidad en la Patologa del Raquis.
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SUMARIO
SUMARIO
LUMBOCITICA CRNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
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En ocasiones como esta, y desde esta respuesta que obtienen quienes como
misma aula, se han dirigi a nosotros dis- enfermos se hacen preguntas sobre el
tintos profesores con amensimas y erudi- mundo que nos rodea, sobre la Naturaleza.
tas disertaciones sobre distintos aspectos Las respuestas que sta nos da suelen ser
cientficos algunos de ellos exponiendo sus ambiguas, al modo del orculo de Delfos; su
conocimientos sobre aspectos relaciona- interpretacin, por tanto, es problemtica y
dos con el dolor, podemos citar entre otros a al igual que aqul, no estn del todo libres
los profesores Moncada, (Honoris causa de de interferencias interesadas, polticas o
esta Universidad), Ferreira, Nalda, Bonica, econmicas.
Morica y un largo etctera. Todos con
amplios conocimientos del dolor en su Lgico es pensar, por tanto, que el dolor
interpretacin como sntoma o como enfer- existi, desde el comienzo de la vida o desde
medad y con amplio poder de la palabra. la aparicin del hombre sobre la tierra.
Conocimientos del dolor escritos haca ms Segn las doctrinas cristianas, despus de
de trescientos aos eran glosadas con otros la creacin de Eva, que tuvo lugar a travs
conocimientos ms recientes dignos del de un acto necesariamente doloroso para el
recuerdo para quienes all estbamos. cual Adn fue sometido a un plcido sueo,
Ajeno yo entonces a la circunstancia que ella misma y toda su descendencia fueron
hoy me tiene ante ustedes, no poda imagi- castigados con el dolor del parto. Siguiendo
nar que el siguiente en el turno, en este esta doctrina, podemos determinar un
nuevo quehacer de la ctedra extraordina- punto preciso de partida, pero seguramen-
ria del dolor Fundacin Grnenthal, en este te, las cosas ocurrieron de una manera dife-
entorno universitario, sera precisamente rente.
yo, para hablarles de la evolucin del con- .
cepto dolor A lo largo de la historia, el dolor se ha
movido entre dos polos opuestos, que para
Porque del dolor que quiero hablar hoy simplificar llamaremos inicialmente per-
es aqul que han intentado, que intenta, cepcin positiva y percepcin negativa. La
describir, primero, y dominar despus a la primera es la que tiene en cuenta los enor-
Naturaleza, a la realidad sensorial que nos mes beneficios que reporta. La negativa,
rodea. El dolor es lo ms humano de entre por el contrario, pone nfasis en sus conse-
lo humano. El dolor al que me refiero, es la cuencias indeseables, que tambin las hay.
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caracterizan su dolor mediante la idea o aquellas a las que la Naturaleza dot de esa
sensacin de ser mordido en sentido espiri- peculiaridad) manifiestan con ello que son
tual. partes muertas, corrompidas, como nota-
ron Hipcrates y Galeno. Y, consecuentes
El filosofo griego y mdico Empdocles con esa idea, estos mismos autores dejaron
de Agrigento ense que el cosmos esta constancia del hecho de que una persona
formado por cuatro elementos : aire , tie- insensible al dolor es un cadver viviente,
rra , agua y fuego; de ah procede en ultima un individuo enfermo y tocado de la mente.
instancia la teora de los cuatro humores, Resulta, pues, que tambin el dolor es pro-
mantenida por el tratado hipocrtico De porcional, en principio, a la inteligencia y a
natura hominis, tratado que Galeno atri- la salud: a mayor inteligencia y mayor salud
buye a Plibo, yerno de Hipcrates, y que ms dolor, y a la inversa, hecho ratificado
se cree que vivi sobre el ao 400 a. C. Pues tambin por la ciencia moderna.
bien, del equilibrio armnico de estos cua-
tro humores se deriva la salud, y del predo- Anteriormente, veamos cmo el dolor
minio o defecto de cualquiera de ellos es un elemento definidor de la salud fsica y
surge la enfermedad, siendo su signo ms mental general del individuo o del miembro
caracterstico el dolor (que, segn el propio afectado. Ahora, estudiaremos el valor sin-
Galeno, consiste en una sensacin moles- tomtico de determinados dolores que, por
ta). Es decir, la enfermedad y el dolor sur- lo mismo, sirven de criterio para deducir y
gen por el citado desequilibrio, por la alte- aclarar varios aspectos. De esta manera, el
racin o corrupcin del estado natural dolor se revela otra vez ms como instru-
representado y aportado por los cuatro mento o medio de defensa que como ele-
humores. Estos es, y concretando, el dolor mento negativo. Todo esto fue constatado
surge por el calor, por el fro, por exceso de por los antiguos, anticipndose en las ms
un humor o por defecto de otro, segn de las observaciones a la ciencia moderna.
ensea Galeno, pero a travs de una repen-
tina y brusca alteracin del temperamento Antes de aludir a casos concretos, es
de la persona en cuestin. Tambin el pertinente sealar un aserto de alcance
mdico Hipcrates, en su escrito Sobre las general pronunciado por un filsofo,
Enfermedades IV, insiste y concreta que el Epicuro. Deca ste en frase lacnica, para
dolor surge por exceso o defecto de sangre evitar a sus discpulos preocuparse en
o de cualquiera de los otros tres humores. exceso del dolor: "El dolor intenso dura
poco, y los dolores que duran mucho no son
Se observa, pues, que para la ciencia intensos".
griega el dolor representa en ocasiones un
elemento altamente positivo. Pero los grie- Tambin Galeno, por su parte, percibi
gos profundizaron en esta vertiente positiva el significativo valor del dolor como criterio
del dolor al comprobar y constatar que la diagnosticador de la gravedad del caso.
presencia del mismo en una parte u rgano
determinado, e incluso en una persona, es Del mismo modo, la interpretacin del
el mejor signo de que la entidad interesada dolor por el hombre medieval en el occi-
est sana, mientras que, por el contrario, dente europeo, estuvo notablemente influi-
las partes insensibles al dolor (a no ser do por el pensamiento mstico y religioso, y
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Llegamos al siglo XX donde se empieza asociada a una lesin histica real o poten-
a insinuar el concepto de dolor como enfer- cial o que se describe como ocasionada por
medad cuando el anestesilogo Jonh dicha lesin, aceptada por el comit de
Bonica (Fig. 1) creo la primera clnica del taxonoma de la IASP.
dolor en el Tacoma general Hospital junto a
un psiquiatra , un neurocirujano y un ciru- Si clasificamos el dolor por su etiologa
jano ortopdico, la creacin de estas clni- pude dividirse en agudo y crnico. De
cas nos llev al concepto de dolor crnico. hecho mientras el dolor agudo constituye
El trabajo continuado de Bonica permiti un sntoma de una determinada enferme-
descubrir la elevada prevalencia del dolor dad el dolor crnico constituye con fre-
lo que llevo a acuar el termino de epide- cuencia la propia enfermedad.
mia silenciosa descrito en libro publicado
por este autor en el ao 1953 con el titulo de Recientemente el Dr. Rodrguez de la
Management of pain Serna publicaba una editorial en la Revista
Fig. 1.
Prof. J. Bonica
Salamanca 1975
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del tratamiento y el alivio del dolor slo una ciones sobre el uso de medicacin o de los
parte, aunque en ocasiones importante, de cuestionarios genricos de salud autoapli-
este tratamiento, mientras que desde otra cados.
visin se antepone el dolor como autntica
diana teraputica, aunque se recomienda Este nuevo concepto pretende ser acu-
tratar de establecer en todos los casos un ado por la a EFIC, a travs del InterGrupo
diagnstico preciso como origen del de Dolor del Parlamento Europeo, (Fig. 2)
mismo, pero sin que esta causa inicial sea con el respaldo de este con la declaracin
motivo de preocupacin teraputica o slo de que:
de una forma secundaria.
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ms, por otra parte, nos servir de est- presente, sino para apoyarnos slidamen-
mulo para alcanzar un nuevo peldao no te en l para alcanzar otros mucho ms
para descansar por lo conseguido hasta el altos.
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year follow-up of 2300 compensated workers in Osti LO, Cullum DE. Ocupational low back
Quebec. J Occup Med 1988; 30: 502-505. pain and intervertebral disc degeneration:
Epidemiology, imaging and pathology. The Cli J
Moya F, Grau M. Riesco M, et al. Dolor lum- Pain 1994; 10: 331-334
bar crnico. Valoracin multidisciplinaria de 100
pacientes. Atencin Primaria 2000; 26: 239-244. Vonkorff M, Saunders K. The course of back
pain in primary care. Spine 1966; 21: 2833-2839
Polatin PB, Kinney RK, Gatchel RJ, Lillo E,
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back pain. The mind and the spine- which goes pain. Clin Orth Rel Rec 1997; 336: 79-93.
first?. Spine 1993; 18: 66-91.
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Al efectuar una bsqueda bibliogrfica das nos encontramos con los siguientes
con l termino equivalente a lumbalgia en datos: el 81 % de la poblacin no sufri
la literatura anglosajona es decir con low dolencias que limitasen su actividad duran-
back pain, nos encontramos que en los 15 te mas de 10 das en el ltimo ao. Sin
ltimos aos se encuentran 7.189 referen- embargo el 19 % de la poblacin (aproxima-
cias, de las cuales estn en espaol sola- damente 7 millones de personas) s pade-
mente 44. Si la bsqueda se restringe a 10 cieron dolencia que impidieron la actividad
aos, las referencias encontradas son 5.455 durante un periodo de mas de 10 das. De
y 42 respectivamente. Es ms, en los lti- stos las causas ms frecuentes fueron: 26
mos 5 aos hay 3.805 referencias de las % padecieron problemas de artrosis, reu-
cuales son en espaol 27. En el ltimo ao matismo, dolor de espalda, lumbago... El 17
nos encontramos 1.009 referencias y sola- % sufrieron problemas del tipo de fractu-
mente 9 son en espaol. ras, traumatismos, esguinces... y el 16 %
problemas relacionados con el aparato res-
Aun asumiendo que la bsqueda biblio- piratorio, como gripe, catarros, anginas...
grfica con l termino low back pain no Es decir, aproximadamente 2 millones de
hubiese sido lo suficientemente exhausti- personas sufrieron limitaciones durante
va, nos sorprende las relativas pocas refe- mas de 10 das por problemas relacionados
rencias y ms aun la poca aportacin en con el aparato osteoarticular de origen no
lengua espaola al problema del dolor lum- traumtico (lumbalgia, artrosis...).
bar.
En dicha encuesta tambin se aprecia
Este hecho nos hara suponer que en que el 12 % de la poblacin redujo su activi-
nuestro medio no presenta un problema dad por dolor u otras causas en los ltimos
serio la lumbalgia, por lo que se explicara 15 das antes de la encuesta, con una afec-
la poca incidencia de trabajos publicados cin media de 6.1 das. De estas personas el
en revistas de impacto sobre el tema. 40 % refirieron dolor de huesos, columna o
articulaciones, el 21 % refirieron problemas
Sin embargo en la ltima Encuesta de gripe, afecciones de garganta... y el 18 %
Nacional de Salud del ao 1997 nos encon- refirieron cefaleas. Es decir, nuevamente 2
tramos con datos que contradicen esta pri- millones de espaoles refirieron disminu-
mera impresin. As sobre un total de 6.400 cin de su actividad por problemas relacio-
encuestas en adultos, mayores de 16 aos y nados con la columna o articulaciones en
sobre 2.000 nios efectuadas en tres olea- general.
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No cabe duda que el dolor lumbar s es Como vemos, no slo existen causas
un problema en nuestro medio. Desde el relacionadas directamente con estructuras
punto de vista del profesional dedicado al de la columna vertebral. Existen diversas
tratamiento del dolor, se confirma esta pro- enfermedades que pueden cursar con
blemtica, ya que generalmente las consul- dolor lumbar, sin tener su origen en la
tas de las Unidades de Dolor soportan un columna vertebral (tumores, neuropata
elevado nmero de pacientes con lumbal- diabtica...).
gia.
As mismo, un nmero importante de
Es, pues, importante que podamos efec- casos de dolor lumbar que es remitido a
tuar un diagnostico etiolgico para poder las Unidades del Dolor, proviene del llama-
efectuar un tratamiento, no solo sintomti- do sndrome postlaminectoma o sndrome
co, sino tambin curativo. (Tabla 1.) de ciruga fallida de la espalda (Tabla 2.)
Tabla 1.
errores de diagnostico
errores de tcnica quirrgica.
nivel equivocado
lesin radicular
estenosis del canal o del receso lateral
fibrosis epidural
recidiva de hernia discal
inestabilidad del segmento vertebral
dolor de origen facetario
aracnoiditis
discitis
factores psicolgicos o socioeconmicos (neurosis de renta)
causas desconocidas
Tabla 2.
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Tabla 3.
Merecen una mencin especial las cua- nada y el paciente est peor al final del da,
tro ltimas causas de dolor lumbar referi- mejorando con el reposo, por lo que a la
das en esta tabla. maana siguiente se encuentra, al menos,
parcialmente aliviado. Si el paciente nota
La lumblagia mecnica es una afeccin alivio del dolor al estar en decbito, el dolor
osteoarticular originada en los trastornos procede del disco, ya que en decbito sobre
de la esttica de la columna lumbar. El dolor el ncleo no se ejercen fuerzas de presin.
lumbar en esta ocasin puede ser de origen En caso de que el dolor sea de origen face-
discognico o articular o de ambos a la vez. tario, la postura en la cual el paciente refie-
En la articulacin intervertebral se produ- re alivio se complica, ya que en decbito
cen cambios que degeneran en artrosis. prono o supino, no se reduce la lordosis lum-
Tambin interviene en esta lumbalgia el bar, no disminuyendo por tanto el dolor.
ligamento amarillo, ya que este tendr que Para que exista un alivio de la lumbalgia el
soportar mayores presiones como conse- paciente adopta una posicin de decbito
cuencia de la degeneracin del ncleo pul- lateral con cadera y rodilla flexionada.
poso, apareciendo microroturas del liga-
mento amarillo que se manifiestan como El cuadro de sndrome doloroso de fin de
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Factores extrinsecos
Trabajo fsico pesado
Trabajo repetitivo con movimientos forzados
Trabajo sedentario de oficina
Conduccin y vibraciones
Deportistas: golf, bolos, gimnasia, tenis y futbol
fumar
Factores intrinsecos
factores antropomtricos
1. hombres de altura > 180 cm
2. mujeres de altura > 170 cm
3. Obesidad
Predisposicin genetica
Malformaciones espinales
Tabla 4.
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tanto por estudios retro como prospectivos. que afectan al disco, a las articulaciones y a
La causa estaria relacionada con el aumen- los ligamentos, afectndose secundariamen-
to de la presin intradiscal por la tos habitual te las vrtebras.
de los fumadores. Tambin se ha comproba-
do que en pacientes con EPOC de etiologa A partir de la 3 decada de la vida se ini-
no tabquica, aumenta la incidencia de dolor cia el proceso del envejecimiento y aunque
lumbar. las alteraciones radiolgicas siempre apa-
rezcan con retraso, las estructuras de la
Estadisticamente se encuentra un mayor columna vertebral tambin se incluyen en
riesgo en persona de estatura elevada, ms este proceso involutivo del envejecimiento.
de 180 cm en hombre y mas de 170 cm. en
mujeres con un riesgo de 2.31:1 y 3.7:1 res- Adems del envejecimiento las alteracio-
pectivamente. Existen dos hiptesis para nes mecnico-degenerativas estn favoreci-
explicar dicho aumento del riesgo, la prime- das por sobrecarga mecnica o funcional,
ra sera que las personas de estatura eleva- que puede hacer que el proceso degenerati-
da tendran problemas de difusin de vo se inicie a edades ms tempranas o pro-
nutrientes en los cuerpos y discos vertebra- grese con mayor rapidez. As mismo antes
les y la segunda hiptesis sera que dichas de terminar el perodo de crecimiento puede
personas necesitarian adoptar posturas ms haber alguna alteracin en la forma de las
forzadas para efectuar movimientos que vrtebras tales como: anomala congnita,
personas diramos normales los hacen con distrfia vertebral del crecimiento o una
ms facilidad, ya que los elementos de la escoliosis, que alteran la dinmica articular
vida cotidiana estn pensados para una y favorecen la degeneracin precoz. Por lti-
mayora de estatura estndar. mo puede aparecer una degeneracin des-
proporcionada o precoz sin que existan cau-
En la gnesis del dolor lumbar las modifi- sas aparentes, suponindose que deber
caciones estructurales de la columna verte- existir alguna alteracin del cartlago, cuya
bral ms frecuentes son las degenerativas, naturaleza se escapa a los mdios de diag-
Alteraciones
Mecnico-degenerativas
Sobrecarga mecnica ?
o funcional
nstico actuales y que tambin predispone a Bretaa. Para unas poblaciones respectivas
las alteraciones degeneratvas o mecnicas. de 255 y 55 millones de personas nos encon-
tramos que en USA consultan por dolor lum-
Todos estos mecansmos estn resumi- bar 24 millones (9,4 % de la poblacin), se
dos en la Figura 1. efectan 1.8 millones de exploraciones de
TAC/RM, y se produjeron 279.000 interven-
Teniendo en cuenta que la evolucin de la ciones quirrgicas sobre la espalda, todo ello
poblacin de Espaa tiene cada vez un produciendo un coste econmico de 33.000
mayor nmero de ancianos, se entiende que millones de dlares, otros autores estiman
por todos los motvos expuestos anterior- que el gasto ronda los 50.000 millones (9 billo-
mente la poblacin expuesta a padecer de nes de pesetas). Estos mismos datos para
dolor lumbar cada vez ser mayor. As en Gran Bretaa son: 6,9 millones de consultas
1985 existan 5,4 millones de personas mayo- (12,5 % de la poblacin) 100.000 exploracio-
res de 65 aos (13,6 % de la poblacin) y en el nes de TAC/RM, 24.000 intervenciones qui-
ao 2000 la poblacin mayor de 65 aos es de rrgicas todo ello con un gasto de 1.000 millo-
6,7 millones (16,2 %), con el determinante de nes de dlares.
que 1,4 millones de espaoles tendr ms de
80 aos. En cuanto al coste econmico que supo-
ne para nuestro pas los estudios de
Las repercusiones econmicas que pro- Gonzlez Viejo y de Bosh muestra un gasto
ducen los cuadros de dolor lumbar han sido total de 510.000 millones de pesetas/ao,
minuciosamente estudiados en USA y Gran estos datos estn resumidos en la Tabla 5
Media de das
de baja DL 24.2 21 21.3 22.7 19.7 21.9
Coste DL (millones
de ptas.) 10.014 9.265 10.890 12.609 12.490 11.053
Tabla 5.
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Como ejemplo, baste valorar la inci- Morales del Cano, Valverde Garca. El dolor
dencia de dolor lumbar, en nuestra propia en las enfermedades del aparato locomotor. Ed.
consulta de la Unidad del Dolor del Grupo Aula Mdica S.A. Madrid 1997.
Hospital Universitario de Salamanca.
Muriel C, Madrid Arias JL. Estudio y
Hemos valorado el nmero de pacientes Tratamiento del Dolor Agudo y Crnico. (2 ed.).
visistados en nuestra Unidad durante los Ed. ELA. Madrid 1995.
ltimos 9 meses. Sobre un total de 316
pacientes, acudieron por dolor lumbar 94 Jensen, Turner, Wiesenfeld-Hallin.
(29,74 %). Es decir casi uno de cada tres Proceedings of the 8th World Congress on Pain.
Ed. IASP Press. Seattle 1997.
pacientes que acuden a la Unidad del
Dolor lo hacen por problemas de dolor
lumbar.
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Desde que hace miles de aos el hom- Permitir el origen e insercin de liga-
bre posicionara la posicin vertical, el dolor mentos y msculos.
en la regin lumbar es frecuente.
Actualmente es tal su importancia que en El alto coste que hace pagar por su idio-
mayor o menor intensidad es sufrido por sincrasia este rea especial, hace que bien
un porcentaje elevado de personas (80%), pudiera ser englobado en el capitulo de la
coincidiendo su incidencia con el periodo "patologa de la estacin erecta". Las gran-
laboral. Esto va a ocasionar importantes des solicitaciones mecnicas en el raquis
prdidas en horas de trabajo, creando una lumbar obliga a adaptarse a la 5 vrtebra
"situacin mdico-econmica", en la que es lumbar como vrtebra-pivote en el ngulo
importante que las autoridades sanitarias lumbosacro, facilitando las funciones del
se interesen ms por esta problemtica y mismo: determinar la postura y/o modifi-
apoyen la creacin de "unidades multidisci- car el grado de curvatura.
plinarias del dolor"; unidades que entre
otros estn formadas, por: Reumatlogos, Biomecnicamente el raquis lumbar,
Traumatlogos, Mdicos Generales, y componente del esqueleto axial se caracte-
Psiclogos. riza por su movilidad, realizando movi-
mientos de flexin, extensin, flexiones
La encrucijada en la que se localiza el laterales y rotaciones. Si observamos por
dolor, se caracteriza por presentar una cur- un momento, dos segmentos tienen una
vatura lordtica y semiflexible, en la que se mayor movilidad ( el raquis cervical y el
superponen piezas seas (vrtebras, en las lumbar), lo cual esta en relacin con la altu-
que se ha diseado una arquitectura anat- ra de los discos intervertebrales. Estos van
mico-funcional) unidas por lminas fibro- a formar parte de la denominada unidad
cartilaginosas. Entre sus funciones ser, funcional conjuntamente con las articula-
el: ciones interapofisarias, que sern compo-
nentes del complejo formado por dos vrte-
Ayudar a mantener la posicin erecta. bras, su disco intervertebral y ligamentos u
unidad bsica de la columna vertebral.
Absorber las cargas del tronco, siendo
distribuidas con posterioridad. En esta unidad, la zona anterior flexible
soporta el peso, mientras la posterior ejer-
Proteger la mdula espinal. ce la funcin de proteger los elementos
neurles y participar en la direccin del
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bral pueden llegar a cruzar la lnea media, de las fibras A- (mielnicas) y fibras C
anastomosndose con las del lado contra- (amielnicas).
lateral y con los nervios senovertebrales
de los niveles adyacentes. A este complejo b) Toma las vas perifricas de conduc-
se unir una rama simptica de las ramifi- cin hasta el ganglio espinal. Desde el
caciones comunicantes. ganglio espinal, llega a la mdula y pene-
tra en el asta posterior para establecer
Este nervio inerva: el ligamento longi- conexiones multisinapticas en la sustan-
tudinal comn vertebral posterior, las cia gelatinosa de Rolando. Cruza al lado
capas superficiales del anillo fibroso, los opuesto para despus ascender al tlamo
vasos sanguneos del espacio epidural, la por la va espinotalmica.
duramadre anterior, la vaina dural que
rodea las races de nervios espinales y el c) Desde el tlamo, tercera neurona, se
periostio vertebral posterior. proyecta a la corteza cerebral, donde es
interpretado.
Las ramas primarias posteriores, se
originan en cada nervio espinal corres- Pero a nivel de los tejidos existen ner-
pondiente, dividindose en una rama vios sensitivos que necesitan de la presen-
medial y otra lateral. La rama medial cia de un conjunto de receptores, que cap-
(posterior) desciende por detrs de las tan los cambios en un lugar determinado,
apfisis transversas y de las apfisis arti- pudiendo ser estimulados por: factores
culares abasteciendo de fibras sensoriales mecnicos (traccin compresin), o ele-
a dos niveles a las carillas articulares. mentos qumicos (proceso infeccioso o
Contina caudalmente para inervar los degenerativo). Segn estudios realizados,
msculos dorsales, la fascia, los ligamen- la activacin de estos nociceptores, pare-
tos, los vasos sanguneos y el periostio, ce estar en relacin con alteraciones de la
anastomosndose con los nervios senso- conduccin inica.
riales de niveles adyacentes.
Dentro de los nociceptores, van a ser
El otro pilar, esta constituido por las los cutneos los ms estudiados. Dos son
"bases fisiopatolgicas propias del dolor". los tipos:
Dolor que ms que considerarlo como una
sensacin, ms bien debiramos hablar de Los mecanoreceptores, de alto
percepcin dolorosa, puesto que parte es umbral de activacin:
elaborada por el propio individuo.
Generalmente fibras A-delta (mielni-
Esta sensacin se origina tambin en cas), Responden a estmulos mecni-
alguno de los tejidos que componen la cos de gran intensidad
regin lumbar, hasta que es proyectado e
interpretado en la corteza cerebral. Pero Los nociceptores polimodales:
cules son las secuencias que sigue?
Estn relacionados con las fibras C-
a) El dolor es recogido por los recepto- amielnicas. Se activan ante estmu-
res situados en las terminaciones libres los: mecnicos, trmicos o qumicos.
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40
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2 - Segmento medular
E. Dolor vascular
Las fibras dolorosas al entrar en la
Los plexos venosos poseen una impor-
mdula, se dividen en una rama ascen-
tante inervacin perivascular Sus noci-
dente y otra descendente, atravesando
ceptores aqu situados, pueden ser esti-
varios segmentos medulares antes de
mulados por el estasis venoso (ocurre en
pasar al asta posterior. (Fig. 1)
los enfermos cardiacos o tras esfuerzos,
estornudo, tos, etc. ).
Asta posterior que se divide en tres
zonas anatmicas: cabeza, cuello y base. A
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Proyeccin multisinptica
Asta posterior
Trmico-dolorosa Fibras dolorosas
Tacto-presin
Propinceptiva
Mdula
Ramos
ascendente y descendente
Asta posterior
Asta anterior
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BASES ANATOMOCLNICAS
DE LA INERVACIN LUMBAR:
PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
Prof. E. Gmez Barrena
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Fig. 1 - Nociceptores
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47
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poso autlogo, cuyo efecto inflamatorio se tio, musculatura y tendones, disco interver-
ha comprobado experimentalmente en el tebral, ligamento longitudinal posterior, as
animal (McCarron y cols. 1987, Olmarker y como hallazgos sobre el ganglio raqudeo y
cols. 1993). Otro interesante dato obtenido la raz posterior.
es el mantenimiento de ese estmulo noci-
ceptivo. Al cesar la estimulacin elctrica,
cesa la actividad detectada en las fibras Articulaciones intervertebrales
correspondientes, pero al estimular
mediante sustancia P, se prolonga en el Los cuadros dolorosos de carillas se
tiempo la actividad en las fibras pese a cesar relacionan con factores mecnicos (gene-
el aporte, lo que nos habla de una sensibili- ralmente repetitivos hasta la degeneracin
zacin de las fibras a ese tipo de estmulo articular) e inflamatorios. Se han detectado
(Fig. 2, Cavanaugh 1997). abundantes terminaciones, nociceptivas y
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DBH (dopamina-beta-hidroxilasa):
marcador simp. postgangl. noradrenrgico
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La base anatmica del dolor originado en El papel del msculo en el origen del
hueso y periostio ha sido estudiada median- dolor lumbar se plantea con gran contro-
te tcnicas histolgicas que demuestran versia (Andersson y cols. 1989). Sin
canales neurovasculares en el cuerpo verte- embargo, existe gran poblacin de fibras
bral (Fig. 5, Antonacci y cols. 1998). Tambin C y A-delta en la musculatura y se ha
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51
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1998), por lo que la clnica metamrica del Raz posterior y ganglio raqudeo
dolor puede no corresponder a la zona
lesionada. La proximidad del disco intervertebral
hace que la raz posterior y el ganglio raqu-
El ncleo pulposo herniado produce deo puedan lesionarse mecnicamente con
agentes potencialmente irritantes (Saal y facilidad al ocurrir una hernia discal. En el
cols. 1990, Kang y cols. 1996) para las ter- animal, se ha observado (Howe y cols. 1977)
minaciones y fibras nerviosas, as como que el ganglio es sensible a presiones an
para las races. Tales sustancias (metalo- moderadas. Pero tras liberar la compresin,
proteinasas de matriz, NO, IL-6, PGE2) los nervios sensitivos siguen descargando
actan con desencadenantes del dolor, hasta 25 minutos, con respuestas detecta-
pero tambin como mediadores que man- das en fibras A-delta y C. Frente a los ner-
tienen el cuadro de sensibilizacin en vios perifricos en que cesa la descarga al
canal, ganglio raqudeo y raz (Takebayashi cesar el estmulo, el compromiso mecnico
y cols. 2000). Adems, el deterioro mecni- del ganglio raqudeo mantiene la actividad
co del segmento una vez que progresa la sin estmulo, lo que se ha relacionado con
lesin conlleva la repeticin de estmulos modificaciones de membrana y otras altera-
mecnicos de mayor intensidad, que pro- ciones ultraestructurales en el ganglio
ducen la estimulacin de las unidades (Devor y Obermeyer 1984, Imai y cols. 1997).
mecanosensitivas de alto umbral, con la
consiguiente persistencia de actividad Frente al ganglio raqudeo, las races
nociceptiva (Sekine y cols. 2001). posteriores no responden con facilidad a los
estmulos mecnicos excepto si estn infla-
madas o irritadas, lo que se ha relacionado
con la irritacin de terminaciones neurales
52
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y nervi nervorum (Cavanaugh 1995). Esto System Disease: The Central Pain Syndromes.
tiene correlaciones clnicas, con demostra- New York: Raven Press, 1991.
cin bajo anestesia local de mayor sensibili- 7. Cavanaugh JM: Neural Mechanisms of
dad a la presin mecnica intraoperatoria Lumbar Pain. Spine (1995); 20:1804-1809.
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algunas claves sobre el origen de estos cua- Groen G J: Innervation of "Painful" Lumbar
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dros. Adems, este conocimiento permite
disear experimentos neurofisiolgicos que 10. Devor M, Obermeyer M: Membrane diffe-
nos acerquen al papel de las terminaciones rentiation in rat dorsal root ganglia and possible
y fibras nerviosas presentes en los tejidos consequences for back pain. Neurosci Lett 1984;
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normales y patolgicos. En cualquier caso,
este es un problema multidimensional que 11. El-Bohy AA, Cavanaugh JM, Getchell ML,
exige el concurso de diferentes disciplinas Bulas T, Getchell TV, King AI: Localization of
para ir profundizando en su fisiopatologa y substance P and neurofilament immunoreactive
su tratamiento, a partir de un conocimiento fibers in the lumbar facet joint capsule and
supraspinous ligament of the rabbit. Brain Res
estructural bsico. 1988; 460: 379-382.
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27. Schneiderman GA, McLain RF, Hambly
54
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55
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Incapacidad temporal
por enfermedad reumtica (ITER).
Causas (%).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Guadalajara, 1991-1999.
56
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Predictores de
lumbalgia y
discapacidad laboral
Si No
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les y las recomendaciones para el regreso al vas del dolor del paciente como aquellas
puesto de trabajo y otras actividades funda- capaces de identificar, especialmente en las
mentales, resultan bsicas (15). En 1985, observaciones a largo plazo, a las personas
Mayer et al (16) trataron a trabajadores con con intentos de reincorporacin a su trabajo
lumbalgia crnica y discapacidad laboral previo.
con un programa intensivo multidisciplinar.
El 86% de los individuos tratados, al ao de Otros autores no opinan as (18) y, aun-
iniciado el programa, recuperaron el traba- que reconocen que los factores sociales y
jo o se incluyeron en estrategias de rehabili- socioeconmicos y las decisiones relaciona-
tacin vocacional (readaptacin laboral). das con el trabajo son importantes, conside-
Tambin se ha demostrado cmo un simple ran que el factor principal que condiciona el
programa de ejercicios llevado a cabo por alta laboral es la gravedad de los sntomas
fisioterapeutas, con ejercicios de estira- del paciente, siendo el tratamiento mdico
miento muscular, sesiones de relajacin y crucial.
educacin sobre cuidados de la espalda, ha
demostrado ser significativamente ms efi- De cualquier manera, la reintegracin al
caz que los cuidados mdicos tradicionales trabajo de los trabajadores con procesos
en la mayora de los cuadros de lumbalgia dolorosos de la columna vertebral necesita-
crnica, disminuyendo el nmero de das de r de un enfoque multidisciplinar combina-
trabajo perdidos. do que incluya (15) (19):
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59
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Mejor Menor
estado intensidad
general de salud del dolor
Sostn
lumbar
econmico
Ms de la
satisfecho Joven
familia
con el
trabajo
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Tabla 1.
61
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64
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Tabla 1.
66
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67
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Las conclusiones de los autores se agru- rados, stos son ms conservadores en sus
pan en 2 aspectos: Implicaciones prcticas aseveraciones, pues en general manifies-
e implicaciones en investigacin. Con res- tan bien que no hay evidencia, o que no se
pecto a las primeras concluyen que las puede extraer ninguna conclusin, (8).
escuelas de espalda pueden ser efectivas
para los pacientes con dolor lumbar recu- Eficacia de las escuelas de espalda en el
rrente o crnico, impartidas en un contexto tratamiento del dolor lumbar agudo y sub-
ocupacional. Las intervenciones ms pro- agudo: los autores encontraron 4 ERC de
metedoras fueron las modificaciones de la baja calidad que estudiaban este aspecto. 2
escuela de espalda sueca y con un carcter de ellos muestran resultados positivos y los
bastante intensivo. En relacin con la inves- otros 2 resultados negativos, por lo que
tigacin, ponen de manifiesto la necesidad concluyen que la evidencia sobre la eficacia
de futuros ERC de alta calidad dirigidos a de las Escuelas de Espalda en el trata-
determinar qu tipos de escuela de espalda miento del dolor lumbar agudo es conflicti-
son ms efectivos en el tratamiento del va, (9).
dolor lumbar crnico en el mbito laboral y
que incluyan una evaluacin del coste-efec- Eficacia de las escuelas de espalda en el
tividad de las mismas. tratamiento del dolor lumbar crnico: los
autores utilizan 8 ERC, uno de ellos de alta
calidad y el resto de baja calidad, para
Eficacia de las escuelas de extraer la evidencia contenida en este
espalda: Revisin sistematizada de aspecto. El ensayo de alta calidad conclua
Nachemson y colaboradores, (8-11) que una escuela de espalda intensiva,
modificada de la escuela de espalda sueca,
Nachemson y colaboradores revisan de mostraba mejores resultados que cuando
forma sistemtica la informacin conteni- no se utilizaba ningn tratamiento, todo
da en la Literatura acerca de las escuelas ello en un contexto ocupacional.
de espalda en sus aspectos referentes a la
prevencin del dolor lumbar, eficacia en el Los autores de la revisin opinan que
tratamiento del dolor lumbar agudo y sub- hay evidencia limitada de que la escuela de
agudo, eficacia en el tratamiento del dolor espalda en un contexto ocupacional, es
lumbar crnico y su relacin coste-efectivi- ms efectiva en Suecia que no realizar nin-
dad. gn tratamiento. Tambin manifiestan que
hay evidencia conflictiva acerca de la efica-
Eficacia de las escuelas de espalda en la cia de las escuelas de espalda en contextos
prevencin del dolor lumbar: con la infor- no ocupacionales y fuera de Suecia, (10).
macin disponible los autores concluyen
que para ellos hay evidencia consistente Relacin coste-efectividad de las escue-
obtenida de los ERC, de que las escuelas las de espalda en el tratamiento del dolor
de espalda no son eficaces en la prevencin lumbar: los autores revisan 2 estudios que
del dolor lumbar. Cuando hacen referencia estudian la relacin coste efectividad de 2
a las revisiones sistemticas publicadas programas de escuela de espalda compara-
previamente sobre este aspecto por otros dos con un grupo control sin tratamiento.
autores, aluden que globalmente conside- Cuando se considera el coste-efectividad de
68
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forma completa, ellos concluyen que hay dos obtenidos en otros pases son aplica-
evidencia limitada de que los programas de bles a nuestro medio .
escuela de espalda no resultan en una rela-
cin coste-efectividad comparados con un Ms recientemente an se ha publicado
grupo control sin tratamiento, (11). una evaluacin socioeconmica de la
Escuela de Espalda, (29), si bien est reali-
zada sobre la informacin procedente de
Escuela de espalda en Espaa otros pases, dada la escasez de datos que
poseemos sobre nuestro pas.
El desarrollo de las escuelas de espalda
en nuestro pas ha sido llevado a cabo
hasta ahora por algunos Servicios de Escuela de espalda en el Servicio
Rehabilitacin. Hasta el momento no tene- de Reumatologa del Hospital de
mos noticia de la publicacin de ningn La Princesa
ERC sobre la eficacia en nuestro medio de
las escuelas de espalda en el tratamiento La Escuela de Espalda del Servicio de
del dolor lumbar. Esta ausencia de ERC en Reumatologa nace en Febrero de 1997,
nuestro pas se puede encuadrar en el con- dentro del contexto de la Consulta
texto de la gran dificultad con la que nos Monogrfica de Columna Lumbar, que se
enfrentamos los clnicos para realizar instaura en noviembre de 1996. En dicha
investigacin clnica de calidad. Esta difi- consulta se atienden fundamentalmente, y
cultad se deriva en gran parte del escaso de forma protocolizada, enfermos con lum-
inters de las distintas Administraciones balgia crnica inespecfica. La escuela de
por evaluar la repercusin de los distintos espalda forma parte del tratamiento que se
tratamientos existentes para un problema ofrece a los pacientes vistos en la consulta
de la envergadura del dolor lumbar en monogrfica.
todas sus facetas, a pesar de la tremenda
dimensin social del mismo en sus aspec- A partir de Enero del presente ao, se
tos sociales, sanitarios, laborales y econ- ha decidido ofrecerlo tambin a los
micos. pacientes con lumbalgia vistos en el resto
de las consultas del Servicio de
En 1998 se public un estudio prospecti- Reumatologa.
vo sobre los resultados de la implantacin
de una escuela de espalda en un Hospital La Escuela de Espalda del Servicio de
Comarcal, (28). E1 40% de los pacientes Reumatologa del Hospital de la Princesa
refera menos dolor a la finalizacin del se llama "Como aprender a convivir con el
programa. Fueron factores favorables una dolor lumbar". Su objetivo fundamental es
correcta comprensin de los conceptos y conseguir que el paciente aprenda a cono-
una actitud activa en su aplicacin, mien- cer y a "afrontar" su dolor lumbar crnico
tras que la insatisfaccin en el trabajo y mediante el aprendizaje de los siguientes
trabajos de riesgo influan desfavorable- puntos: adquisicin de una actitud positiva
mente. Este trabajo abre la puerta para y disposicin activa, inclusin del ejercicio
plantear un ensayo randomizado controla- fsico en la vida cotidiana, correccin de
do que nos permita conocer si los resulta- hbitos posturales, modificacin de los fac-
69
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tores de riesgo, manejo del estrs, y uso cursos a los que han asistido 220 pacientes.
correcto de los analgsicos, todo ello acom- Dadas las dificultades existentes para el
paado de informacin suficiente y clara desarrollo de la investigacin clnica, la eva-
(Fig. 1). luacin de su eficacia se ir produciendo de
Incluir el
Manejo del Hbitos
ejercicio en la
estrs posturales
vida cotidiana
Uso correcto
de los Factores
analgsicos de riesgo
Los cursos constan de un nmero reduci- acuerdo a las posibilidades reales de reali-
do de pacientes, (entre 6 y 10), ya que esto zarla.
facilita la realizacin de preguntas y exposi-
cin de dudas, adems de hacer ms fcil la
comunicacin de experiencias entre los Escuelas de espalda: Conclusiones
pacientes. Cada curso consta de 6 sesiones finales
de 45-60 minutos de duracin que se impar-
ten en das alternos durante 2 semanas. El papel de las escuelas de espalda en el
Cada charla est encaminada a un aspecto tratamiento del dolor lumbar inespecfico, va
concreto: aspectos generales del dolor lum- encontrando su lugar a pesar de las dificul-
bar; (Fig. 2) cmo es y cmo funciona la tades existentes para disear ensayos ran-
columna vertebral, clarificacin de trminos domizados controlados de alta calidad. Su
tales como "artrosis", "pinzamiento", "pinza- aplicacin en el entorno laboral, con especial
miento de un nervio", hernia de disco, citi- nfasis en la estimulacin de la actividad fsi-
ca; cuidado de la columna vertebral en la ca, parece ser la ms prometedora, sin per-
vida cotidiana; ejercicio; manejo del estrs y juicio de su aplicacin en otros entornos.
papel de los frmacos y tcnicas de rehabili- Poco sabemos acerca de las escuelas de
tacin pasiva. espalda que funcionan en nuestro pas. La
aplicacin de las conclusiones obtenidas en
Hasta el momento se han realizado 30 las revisiones sistemticas a nuestro medio,
70
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Dolor
Miedo
Desnimo
Crculo
maligno Inactividad
Ms dolor del
dolor lumbar
crnico Sobrepeso
Estrs
Atrofia
Ms dolor
71
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74
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El dolor lumbar crnico es uno de los hiperalgesia o alodinia puede ser determi-
mayores retos de la medicina, en cuanto a nante. Las connotaciones econmicas que
sus repercusiones sobre la calidad de vida en muchos casos tiene el dolor lumbar,
de quien lo padece y las implicaciones hace que el relato del paciente pueda
sociosanitarias y econmicas que conlle- estar en ocasiones sujeto a exageracin o
va. incluso a simulacin, lo cual se debe tener
en cuenta.
La complejidad del proceso no debe
hacer olvidar que el objetivo fundamental
del mdico en el abordaje del dolor lum- Abordaje del paciente con dolor
bar, es buscar los elementos diagnsticos lumbar crnico
y teraputicos convenientes para mejorar
la calidad de vida del paciente. Al afrontar al paciente con dolor lum-
bar, es fundamental tener como objetivo
El dolor lumbar se suele diferenciar final establecer un diagnstico lo ms pre-
como agudo, subagudo y crnico en fun- ciso posible.
cin del tiempo de evolucin. Se entiende
como dolor crnico aquel que persiste Clsicamente el dolor lumbar se puede
ms de 7 semanas para algunos autores y clasificar en diversos apartados entre los
ms de 3 meses para la mayora. que se incluyen (Tabla 1):
75
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Anomalas congnitas
Alteraciones de alineamiento
Hiperlordosis lumbar
Rectificacin de lordosis
Espondiloartrosis
Discartrosis
Sndrome facetario
Espondilolistesis / Espondilolisis
Disfuncin sacroiliaca
Dolor miofascial
...
Tabla 1.
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Anamnesis
Topografa
Tipo de dolor
Desencadenante
Ritmo del dolor
Tipo de evolucin
Duracin
Intensidad
Nivel de actividad
Experiencias anteriores
Tabla 2.
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Examen
Tabla 3.
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sobre todo en caso de sospecha de espon- nes regionales diferentes de las neurolgi-
diloartritis. cas (sensibilidad, fuerza) y 5) hiperreac-
cin.
La palpacin de puntos de dolor muscu-
lar y vertebral tanto locales como genera-
les (puntos de fibromialgia), as como la Utilidad de la historia clnica en el
posible existencia de escalones en las ap- estudio del dolor lumbar
fisis espinosas va a ser de inters. Las
maniobras exploratorias de alteraciones de A pesar de la aparente inespecificidad
partes blandas (tendinitis trocantrea, bur- del concurso mdico en un elevado nmero
sitis del psoas...) y las maniobras sacroilia- de pacientes con dolor lumbar, la historia
cas pueden ser relevantes. clnica es fundamental. Es determinante
en la indagacin de enfermedades graves,
Es fundamental la realizacin de una que aunque poco frecuentes en el contexto
exploracin neurolgica que incluya del dolor lumbar, no lo son tanto si se con-
maniobras de estiramiento y compresin sidera la alta prevalencia del mismo.
radicular, motilidad, sensibilidad y reflejos
osteotendinosos, de al menos las raices L4, La historia clnica permite establecer
L5 y S1 . los signos de alarma (red flags) de enfer-
medades graves, que se encuentran en los
Para la a evaluacin de posibles trastor- antecedentes (tumor, infeccin previa,
nos funcionales es recomendable la consi- inmunosupresin, drogas por va parente-
deracin de los signos de Waddel enten- ral o manipulacin instrumental), en la sin-
diendo como dolor lumbar de origen psic- tomatologa (dolor inflamatorio, fiebre, sn-
geno si se encuentran al menos tres de los tomas constitucionales, prdida de fuerza
cinco signos siguientes: 1) dolor a la pre- en miembros inferiores, alteracin de
sin difuso e inespecfico superficial y no esfnteres) o en algunos signos explorato-
congruente anatmicamente;2) test de rios (soplo abdominal, masa plvica, fiebre,
simulacin positivos (sobrecarga axial y afectacin motora de miembros inferiores
rotacin); 3) test distractorios; 4) alteracio- o sndrome de cola de caballo).
Diagnostico Clnico
Causas graves
Enfermedades inflamatorias
Fractura vertebral
Dolor miofascial
Dolor psicgeno
Dolor radicular
Con dficit motor
Sin dficit motor
Dolor articular
Tabla 4.
79
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Adems la historia clnica detallada Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine
puede para algunos autores permitir la 1987;12(suppl 7):1s
adscripcin de pacientes a determinados
6.-Von Korff MV. Studying the natural history
diagnsticos de la clasificacin etiolgica of back pain. Spine 1994; 19:2041S.
previamente reseada, con una aceptable
fiabilidad 9. 7.-Moy Ferrer F. Lumbalgia. En : Manual de
Enfermedades Reumticas de la Sociedad
Espaola de Reumatologa. Mosby / Doyma
Libros SA Madrid 1996;270.
80
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Tabla 1.
81
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Disminucin de seal en T2
Disminucin de altura
82
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83
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porque el anulo es ms grueso anterior- como dolor vago e inespecfico con irradia-
mente. El hallazgo fundamental en la her- cin a miembros inferiores. La aracnoiditis
nia discal es la alteracin focal del contor- es un proceso inflamatorio en el cual las
no del disco con desplazamiento de la races de la cola de caballo se adhieren
grasa epidural, races nerviosas, venas epi- entre si y al saco dural. El patrn de refuer-
durales, o saco dural por el material discal zo es variado, desde ausente a pronuncia-
herniado. do.
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Fig. 4 - Metstasis
86
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El dolor lumbar es uno de los sntomas Existen numerosas causas que pueden
dolorosos que con ms asiduidad se pre- desencadenar dolor lumbar siendo impor-
senta en la poblacin sana, convirtindose tantsimo el poder llegar a un diagnostico
tambin en una de las primeras causas de lo ms certero posible antes de iniciar el
limitacin de la actividad. Se estima que tratamiento. As pues llegaremos a l tras
antes de los 45 aos el 75% de la poblacin haber realizado una anamnesis " muy com-
ha presentado algn episodio de lumbalgia pleta ", explorando no slo sus anteceden-
y el 85% de ellos lo ha presentado ms de tes patolgicos sino tambin sus antece-
una vez. Representa la segunda causa ms dentes laborales, psicosociales y la historia
frecuente de consulta al mdico y es por de su dolor, seguiremos con la exploracin
ello que este sndrome doloroso, adems fsica y la evaluacin de las pruebas com-
de poseer un claro y creciente inters cien- plementarias convenientes. Los objetivos,
tfico, posee tambin implicaciones socia- tanto a corto como a largo plazo ( caso del
les, econmicas y legales, habindose con- dolor lumbar crnico) seran:
vertido en la primera causa de discapaci-
dad y dolor crnico. - Alivio del Dolor, tanto en reposo como
durante el ejercicio
Abordajes teraputicos
Tratamiento etiolgico
Tratamiento farmacolgico
Tcnicas ms invasivas
Tabla 1.
87
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* Como coadyuvante podemos utilizar un frmaco o una tcnica analgsica: TENS, bloqueo
Fig. 1
88
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mos disminuir o eliminar el tratamiento far- opioides. Estos son un gran nmero de fr-
macolgico durante un tiempo prolongado macos, muy heterogneos en su composi-
debemos pensar en esta opcin. cin, pero que a menudo coinciden en su
principal efecto relacionado con la inhibi-
La escalada debe hacerse en funcin del cin de las prostaglandinas. Son los frma-
grado/tipo de dolor y patologa del paciente. cos ms consumidos globalmente por los
A ser posible seguir la escalada propuesta pacientes en la prctica diaria, siendo muy
pero NO enlentecer al paciente. habitual la autoprescripcin.
Tabla 2.
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Analgsicos puros y tratamiento a largo plazo
Recaptacin de monoaminas
bin escasa o nula dependencia (importante estreimiento) no nos permite alcanzar las
en el tratamiento del dolor crnico). Su otro dosis analgsicas precisas. Iniciaremos el
mecanismo analgsico y quiz ms potente, tratamiento con 60 mg/4-6 h e iremos
est relacionado con la inhibicin de la aumentando hasta 300-360 mg/da. La dihi-
recaptacin de las monomanas implicadas drocodeina permite administrar la dosis
en la transmisin del dolor (serotonina y diaria analgsica de codena cada 12 h.
noradrenalina), mecanismo parecido a la Ambos analgsicos los podemos combinar
Amitriptilina y posiblemente responsable de con el AINE que creamos ms oportuno
sus efectos secundarios ms frecuentes para el paciente, aumentando as el poder
(nausea/vmitos, sedacin). Las dosis ini- analgsico global.
ciales analgsicas van a ser de 150-200
mg/da repartidos entre 6-8h. No obstante Al igual que en el estadio anterior los
habr pacientes que debamos empezar con coadyuvantes siguen estando indicados en
una dosis ms reducida a fin de ir tolerando el dolor neuroptico al igual que las tcnicas
los efectos secundarios, sobre todo las nau- alternativas tanto de TENS, bloqueos etc.
seas. As se iniciar con dosis de 12,5 o 25
mg/12-8 h e iremos aumentando semanal-
mente 25 mg hasta la dosis de 150-200 Uso de los Opioides potentes en el
mg/da . Podemos llegar hasta 400 mg/da y dolor crnico lumbar
repartir la dosis analgsica diaria en la pre-
paracin retard de 12 o incluso 24h para dis- Hoy en da la terapia del dolor crnico no
minuir la cantidad de comprimidos por da. maligno con opioides est reconocida y
aceptada, pero los criterios de aceptacin de
La Codena es otro opoide menor, til en los pacientes deben seguirse estrictamente.
este estadio de tratamiento, aunque en oca- Las premisas para su uso se podran resu-
siones su principal efecto secundario (el mir en los siguientes apartados:
Tratamiento con opioides potentes orales
Aadir coadyuvantes
Tabla 3.
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Coadyuvantes
ATD: Amitriptilina
Corticoides: Dexametasona
Tabla 4.
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LUMBOCITICA CRNICA
LUMBOCITICA CRNICA
Dr. E. Reig Ruigomez
95
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LUMBOCITICA CRNICA
ambos lados del canal medular. Si existe Despus de todos estos tratamientos, si
una amputacin a algn nivel y no se obser- no existe una mejora clara y convincente
va la salida de la raz, y esta imagen coinci- de la radiculopata estar indicada la colo-
de con la sintomatologa del paciente, cacin de un electrodo epidural. La estimu-
podr realizarse una neuroplastia con lacin medular est indicada sobre todo en
ayuda de la epiduroscopia (si se dispone). el dolor citico. En aquellos pacientes con
La neuroplastia o epidurolisis consiste en dolor lumbar asociado habr que colocar
introducir por va caudal un catter rgido un sistema de estimulacin medular dual
hasta el lugar en el que se observa la mediante la colocacin de dos electrodos
amputacin de la raz (es decir, donde el de cuatro polos cercanos a la metmera
contraste no rellena el perineuro de la raz D8-D9.
afectada) y aplicar diversos medicamentos
directamente sobre la raz. Estos medica- Si todos estos tratamientos fracasan,
mentos pueden ser: esteroides, anestsi- estar indicado como tratamiento final y
cos locales, hialuronidasa, y en algunos slo en pacientes seleccionados, la infusin
casos suero salino hipertnico, que puede intratecal de medicamentos. Este ltimo
disminuir la fibrosis epidural y mejorar tratamiento es el tratamiento final de la
parcialmente la sintomatologa (Fig. 1). lumbocitica crnica incapacitante y de
muchos otros pacientes que acuden con un
Tampoco hay que olvidar si hay una dolor intenso a las Unidades del Dolor.
afectacin directa del sistema nervioso Previamente a la infusin intratecal, el
autnomo la realizacin de un bloqueo sim- paciente ha de ser evaluado desde el punto
ptico continuo, generalmente por va epi- de vista psicolgico para la colocacin de
dural y valorar en un futuro la realizacin un sistema de infusin continua.
de una simpatectoma lumbar.
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Lumbocitica crnica
Lumbalgia Radiculopata
Esteroides Bloqueo
Facetas Msculo Disco Hueso Epidurografa
epidurales radicular
Bloqueo Bloqueo RF
Aplastamiento Neuroplastia
diagnstico diagnstico discal
Infusin Estimulacin
intratecal medular dual
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99
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__________
* Actualmente no se acepta el trmino dolor psicgeno. Esta terminologa sugiere una diferenciacin estricta
entre los trminos somtico y psicgeno. En trminos generales se asume que el dolor crnico debe ser des-
crito como un fenmeno multidimensional (5).
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106
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El 80% de los adultos han experimenta- Existen varias clasificaciones del dolor
do alguna vez durante su vida dolores de espinal. La realizada por OBrien atiende
espalda (1,2). En el 90% de los casos, el a la causa del dolor:
dolor desaparece dentro de las primeras
seis semanas sin ningn tratamiento espe- Dolor del segmento mvil
cfico. En otro 5%, la desaparicin puede
tardar hasta tres meses. Sin embargo, slo Dolor de los tejidos superficiales
es el 5% restante el que nos interesa aqu.
A pesar de que se trata de un porcentaje Dolor que afecte a un nervio segmen-
relativamente bajo, la cifra inicial de tario.
pacientes con dolores de espalda tiene la
importancia suficiente como para convertir Uno de los principales factores causan-
la lumbalgia y la citica en un problema tes de una lumbalgia crnica no especfica
socioeconmico del mximo inters, ya que podra ser el dolor mecnico originado en
acarrea un coste de atencin sanitaria uno de los componentes del segmento
demasiado elevado para la comunidad. mvil de la columna, es decir, las caras
articulares o el disco intervertebral.
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raqudeo para sumarse al ramo dorsal. La como los descritos en el gato (Gillete et al.
rama lateral del ramo dorsal inerva las arti- 1993).
culaciones costovertebrales siguiendo un
esquema bisegmentario parecido al segui- Llama la atencin el descubrimiento de
do por las caras articulares. Las articula- que las fibras que inervan la columna, y
ciones costovertebrales raras veces son especialmente el espacio ventral, compar-
causa de dolor. ten vas comunes con los nervios autno-
mos, como por ejemplo, el tronco simpti-
La nica excepcin a la afirmacin de co y los ramos comunicantes. Aunque esto
que la mayora de las estructuras de la no quiera decir que esos nervios son exclu-
columna vertebral estn inervadas multi- sivamente autnomos, la idea apoya la
segmentariamente, parece ser la durama- afirmacin de que el sistema nervioso
dre dorsal, que a un cierto nivel, est esca- autnomo tiene importancia en el mante-
samente inervada por la parte lateral y nimiento del dolor espinal (Livingston
desprovista de nervios en su parte media, 1943, Weintein 1991).
recibiendo, ms o menos, una inervacin
monosegmentaria (Groen et al. 1988).
Un diagnstico adecuado se basa
El conocimiento de la organizacin en los siguientes elementos:
multisegmentaria de la inervacin de la
columna contribuye a una mejor compren- 1. La historia clnica es importante a la
sin de la causa del dolor y del desarrollo hora de determinar:
de ste. La inervacin multisegmentaria
puede tener adems repercusiones tera- La extensin del dolor. As, por ejem-
puticas. As, la estructura diana es la plo, una verdadera distribucin radi-
rama media del ramo dorsal del nervio cular puede diferenciarse de un dolor
raqudeo al tratar los sndromes del espa- pseudoradicular referido.
cio dorsal.
La influencia del ejercicio y de la pos-
En el caso de los sndromes del espacio tura. Se sabe, por ejemplo, que los
ventral, las estructuras diana son la cade- pacientes con dolor intraarticular
na simptica y los ramos comunicantes, experimentan mejora al moverse.
siempre que no exista una tcnica de blo-
queo selectivo del nervio sinuvertebral. Es Cualquier signo de claudicacin neu-
importante darse cuenta de que un mode- rognica
lo de inervacin bilateral multisegmenta-
ria puede exigir, en algunos casos, blo- 2. La exploracin fsica debera incluir:
queos a distintos niveles. Esta convergen-
cia anatmica de fibras nerviosas aferen- Examen de anomalas de la postura,
tes a distintos niveles, ya descrita en los como la escoliosis, a menudo conse-
humanos, es perfectamente coherente con cuencia de una anomala en la posi-
la demostracin neurofisiolgica de gran- cin de la pelvis.
des campos nocireceptores en las neuro-
nas de rango dinmico amplio (WDR) Examen de la movilidad. Los pacien-
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tes con dolor intraarticular pueden disco pueda ser una causa de dolor, la disco-
padecer dolor en la extensin de la grafa es an el nico mtodo con el que es
espalda. Los pacientes con dolor dis- posible examinar el dolor intradiscal (23,
cal podran tener dificultades al 24). Los datos que se tienen sobre la patolo-
levantarse de la postura de flexin, ga del disco son incompletos y circunstan-
teniendo que hacerlo con frecuencia ciales, a pesar de que la reproduccin expe-
en dos fases. rimental del dolor en la discografa no est
relacionada con la degeneracin del disco,
Exploracin neurolgica sino con el grado de fisuras que haya en l
(25, 26). Se han distinguido tres grados en
Bsqueda de cambios de temperatu- virtud de la intensidad con que las fisuras
ra en los pies, que indicaran una penetran en el anillo (21). El trmino "dis-
hiperactividad del sistema simptico rupcin interna del disco" significa que la
estructura interna del disco est rota, mien-
Bsqueda de dolor con la palpacin tras que la superficie externa permanece
local. El dolor con la palpacin en la normal, sin protrusin ni presentar hernia.
regin paravertebral suele describir- Se caracteriza, patolgicamente, por la
se en pacientes con dolor intraarticu- degradacin de la matriz del ncleo pulposo
lar pero no es patognomnico en esta y la presencia de fisuras radiales que alcan-
condicin. El dolor con la palpacin zan el tercio externo del anillo fibroso (9, 27).
central suele encontrarse en pacien- El diagnstico puede deducirse del dolor
tes con dolor discal en la espalda (22). con la palpacin o realizando una prueba de
vibracin sea en las apfisis espinosas
3. Una exploracin psicolgica es lumbares en los casos de espaldas an no
importante a la hora de reconocer: operadas o si no existe una hernia de disco
total (23) y puede demostrarse por estimu-
el grado de discapacidad. Nocicepcin lacin discal y postdiscografa CT.
no es sinnimo de discapacidad y por
esta razn algunos pacientes reaccio-
nan mejor a un tipo de tratamiento Principios bsicos de las lesiones
ms dirigido a su discapacidad que a por Radiofrecuencia
la nocicepcin.
Las lesiones por RF se usan para redu-
factores psicolgicos que puedan man- cir la aferencia de estmulos nocivos en
tener el dolor de espalda, incluso en situaciones de dolor crnico. Se basan en
ausencia de nocicepcin. la produccin de calor dentro o cerca de
una estructura nerviosa diana. La RF es
4. Mtodos radiolgicos como los Rayos un procedimiento neurodestructivo.
X convencionales, tcnicas de CT y MRI y
ultrasonido. Por esta razn, el mtodo slo es apro-
piado en sndromes dolorosos donde hay
5. Discografa. El disco invertebral es un aumento de la aferencia de estmulos
una potencial causa de dolor. Aunque existe nocivos en un sistema nervioso intacto. No
suficiente evidencia anatmica de que el cabe la RF si el dolor se deriva de desafe-
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disco es la presencia de los rebordes de los a travs del anillo: ruptura discal.
cuerpos vertebrales, en vrtebras conti-
guas, que actan como aislante. Esta 4. reproduccin del dolor durante la
lesin por RF se basa en la teora de que, inyeccin: inyeccin causante (lo que
como consecuencia de estos factores, el puede ser causado tanto por una disrup-
disco se calentar de forma global y las cin interna del disco como por una ruptu-
pequeas terminaciones nerviosas del ani- ra del anillo)
llo fibroso se calentarn lo suficiente como
para reducir su actividad. 5. morfologa del disco: altura del disco y
degeneracin del disco segn el score de
Al procedimiento deben precederle dis- discografa de Dallas (21).
cografas diagnsticas. La discografa tiene
la desventaja de que los pacientes puedan En el caso de una discografa diagnsti-
estar abrumados por la situacin y aporten ca, el disco se visualiza en una proyeccin
informacin poco fiable sobre el nivel de su oblicua de 45. Se realizan pequeos ajus-
dolor. tes de la posicin del fluoroscopio con
brazo en C, siguiendo el eje transverso
La discografa analgsica en la que se hasta que no haya doble contorno en los
inyecta una mezcla de medio de contraste y rebordes de los cuerpos vertebrales en las
xilocana al 2%- es, sin duda, un mtodo vrtebras contiguas. En el caso de L5 y Sl
ms fiable si el resultado del bloqueo es la posicin puede ser algo oblicua en dos
positivo. Por otra parte, este mtodo puede planos, as, siguiendo los ejes transverso y
dar, en ocasiones, una falsa respuesta longitudinal.
negativa si el lquido inyectado no se
extiende hasta la periferia del disco. En Si existe una cresta iliaca alta, la posi-
caso de ruptura del anillo (fisura), se pro- cin en el eje longitudinal tendr que ser
duce un escape de colorante y anestsico menos oblicua que la correspondiente a los
local, lo que aporta una respuesta poco fia- niveles ms craneales. Se marca un punto
ble. Por esta razn, algunos autores acon- de entrada inmediatamente lateral a la
sejan inyectar tan slo colorante, sin anes- cara articular y se introduce una cnula de
tsico local. An as, siempre es importan- 20 22G SMK 15 en "visin de tnel". La
te registrar la provocacin dolorosa duran- aguja pasar al nervio raqudeo aferente.
te la inyeccin: Existe alguna inyeccin
que imite el dolor tpico? Estos nervios salen en una direccin
ms vertical en los segmentos lumbares
Durante la discografa, es importante ms craneales y en una direccin ms
registrar los siguientes parmetros: horizontal en los segmentos ms caudales.
Por esta razn, a pesar de que la aproxima-
1. volumen inyectado cin a L5-SI pueda ser ms dificultosa,
debido a la oblicuidad de dos planos, el
2. presin durante la inyeccin paso del nervio raqudeo puede resultar
ms problemtico en los segmentos ms
3. escape intradiscal: disrupcin discal craneales.
interna
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En cualquier caso, la ltima parte de la tamao del disco. Esto no siempre es posi-
aproximacin entre las caras articulares y ble debido a razones tcnicas, sobre todo
el anillo fibroso debe realizarse con gran en los niveles L5 y S1; en este caso se acon-
cuidado con el fin de evitar molestias al seja el extremo activo de 10 mm, con el fin
paciente. de evitar la proximidad de la parte sin ais-
lar del electrodo al nervio segmentario.
En caso de que se describa un dolor
sbito, deber redirigirse la aguja una frac- La tcnica de la lesin por RF del disco
cin ms medial o ms caudal. En esta lumbar ha evolucionado en los ltimos
etapa debe evitarse la inyeccin de un aos. A mediados de los noventa, se usaba
anestsico local, en caso de que sea posi- como diana el ncleo; exista la hiptesis de
ble, ya que si no el nervio puede daarse de que el calor generado por la RF en el extre-
forma mecnica e inadvertida. mo del electrodo deba extenderse al anillo,
donde se saba que estaban presentes las
Una vez que el extremo de la cnula terminaciones del nervio nociceptivo. Se
est en el centro del disco, se inyecta una usaba una temperatura de 70C y un tiem-
mezcla con 1 ml de medio de contraste y 2 po de exposicin de 90 segundos, siguiendo
ml de xilocana al 2%, en el caso de una dis- el Randomised Controlled Trial , Barendse
cografa analgsica. Se graba la apariencia et al. (20), pero sin eficacia. En estos lti-
radiolgica del disco, describindose un mos aos, se ha modificado la tcnica:
escape de lquido en el espacio epidural. Se ahora se realiza una desnervacin lateral
recomienda encarecidamente la profilaxis del disco. En vez de colocar el extremo del
antibitica discal con cefuroxima al finali- electrodo en el centro del disco, desde 1999
zar el procedimiento. Si se produce escape, se dirige al anillo lateral; si el dolor es uni-
el paciente deber reposar en cama. La efi- lateral, tan solo en el lado del dolor y en el
cacia del bloqueo deber comprobarse caso de un dolor bilateral, en ambos. Para
transcurridos 20 30 minutos tras el proce- colocar una cnula SMK 15 con un extremo
dimiento. Llegados a este punto, tambin activo de 15mm en la posicin lateral del
se considera de utilidad un examen de la disco, el punto de entrada se halla algo ms
movilidad y un reconocimiento del dolor a medial. La posicin inicial est en la parte
la palpacin. posterior del anillo y tras haberse realizado
la lesin por RF, se introduce el electrodo
Si la inyeccin provoca un alivio comple- hacia una posicin ms ventral en el anillo
to del dolor, se realizar el procedimiento lateral para realizar una segunda lesin.
de RF en otra ocasin. Si el resultado es Antes de realizarse la lesin, ha de tener
equvoco o negativo, se comprobar otro lugar la electroestimulacin a 2 y 50 Hz. En
nivel en otra ocasin. Esta secuencia se los discos normales, no debera producirse
recomienda para minimizar tanto como una respuesta por debajo de 2V. En algunos
sea posible el nmero de punciones disca- discos que presentan patologas existe, sin
les. embargo, una respuesta positiva a la esti-
mulacin < 2V, a pesar de confirmarse por
En el caso de una lesin por RF del rayos X la posicin del extremo del electro-
disco, se usa una cnula 20G SMK C15 con do, que ha de estar completamente dentro
un extremo activo de 10 15 mm, segn el del anillo / disco. Una posible explicacin
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del mecanismo patofisiolgico podra ser bios en el contenido de agua. La nica com-
que los tejidos cicatriciales se anquilosaran plicacin real y extraordinaria- es la apa-
dentro de las fisuras del disco, rodeando al ricin de una discitis. Se entiende necesa-
tejido mesodrmico, que contiene los teji- ria una estricta asepsia al realizar este pro-
dos nerviosos. Se sabe que el tercio ms cedimiento, pero adems es aconsejable
externo del anillo tiene terminaciones ner- usar antibiticos preventivos, que pueden
viosas nociceptivas; en los discos que pre- administrarse intradiscalmente al finalizar
sentan una patologa, este esquema de el procedimiento o por va intravenosa
inervacin se intensifica (21). Al realizarse como dosis de ataque. En nuestra clnica,
la electroestimulacin, el paciente recono- preferimos usar 100 mg/ml de cefuroxima
ce con frecuencia el dolor de espalda tpico de forma intradiscal; siguiendo estas indi-
y la citica, probablemente debido a una caciones, hemos realizado ms de 3000
estimulacin retrgrada. En ese momento, lesiones de disco en los ltimos 7 aos sin
se realiza una lesin de 240 segundos a que se hayan dado casos de discitis.
80C. Nuestra experiencia, habiendo reali-
zado cientos de lesiones de disco, incluso D: La lesin por RF del ramo
en casos de respuestas positivas a la esti- comunicante
mulacin, es que no suele quedar ningn
dficit sensitivo o motor. Sin embargo, en Esta lesin fue descrita originariamen-
aproximadamente el 30% de los casos, se te en 1988 y vena siendo el nico procedi-
produjeron molestias posteriores al proce- miento de RF del que se dispona para ali-
dimiento, presentando severos neuritis- viar el dolor de origen discal. Ahora que ya
like durante un periodo de dos a tres se usa la lesin por RF del disco, ha dismi-
meses. nuido el nmero de indicaciones. Sin
embargo, la lesin por RF del ramo comu-
La ltima modificacin del procedi- nicante sigue siendo til en dos situacio-
miento de desnervacin lateral de disco en nes. En primer lugar, porque el disco puede
nuestra clnica implica, por tanto, una estar tan degenerado (suele hablarse de un
inyeccin de colorante con el anestsico disco "quemado") que sea inaccesible para
local posterior a la electroestimulacin. un electrodo de RF. En segundo lugar, el
Adems, hemos realizado la lesin por RF procedimiento es an de utilidad si el foco
a una temperatura algo ms alta, 80C doloroso est en la parte anterior del anillo
durante 4 minutos. Si la lesin resulta fibroso y el procedimiento de lesin por RF
demasiado dolorosa, se mantiene una tem- del disco no ha dado resultado.
peratura algo ms baja para que el pacien-
te pueda soportarlo. Desde que se han El ramo comunicante se lesiona habi-
tomado estas medidas, las molestias poste- tualmente a dos niveles, ligeramente cau-
riores al procedimiento se han reducido de dal y ligeramente craneal al disco nocicep-
forma espectacular. tivo. Este nervio se separa del nervio seg-
mentario aferente, corriendo desde ah
No se han observado cambios en la apa- ms o menos en el plano transverso y man-
riencia radiolgica del disco como conse- tenindose cercano al cuerpo vertebral.
cuencia de una lesin de disco por RF. La Como el nervio segmental transcurre late-
tcnica de MRI no muestra tampoco cam- ral y caudal, es posible lesionar el ramo
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ta es inferior a 0,3 V, el motivo sera que el descrito una hipoestesia duradera o inclu-
electrodo se haya dentro del ganglio y so permanente en el dermatoma con dolor
habra que recolocarlo. de desaferentacin, e incluso un caso de
prdida motora.
Para que se indique una RF-DRG han
de cumplirse una serie de condiciones: El papel de la RF en pacientes en los
que una intervencin quirrgica no ha
Ha de existir dolor radicular. dado resultado. (28)
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Fast T2 STIR
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Localizacin fluoroscpica.
- Posterolateral.
- Transpedicular.
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Despus del procedimiento se obtuvo una a 10 con un 50% en el valor 10. En la eva-
TC del cuerpo o cuerpos vertebrales trata- luacin inmediata, a la 24 horas, el 100% de
dos, y se dio de alta al paciente a las 24 horas, los pacientes se situ en valores de 0 a 6,
despus de realizarle un nuevo test de eva- estando un 80% por debajo del valor 3.
luacin de dolor y grado de satisfaccin.
Evaluando el grado de satisfaccin del
En el seguimiento realizado, en una paciente se obtuvieron cifras de un 80% de
media de 27 meses, se hicieron nuevos muy satisfechos que se repetiran la prue-
tests del dolor radiologa simple y TC de ba, 10% de satisfaccin media y 10% de
columna. insatisfechos que no se repetiran la inter-
vencin.
Fig. 4 - Resultados
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Si analizamos los resultados obtenidos del 30% de la poblacin femenina por enci-
en funcin de lo hallazgos vistos en la RM ma de 65 aos de edad, y se espera que su
previa, observamos que cuando existan incidencia se cuadruplique en la poblacin
imgenes de aumento de seal en el cuerpo mundial durante los prximos 50 aos. La
de la vrtebra afecta, en las secuencias T2 y columna es la regin que ms frecuente-
supresin grasa, probablemente por edema mente se afecta, produciendo fracturas por
vertebral, la mejora funcional era mayor compresin de los cuerpos vertebrales.
obtenindose cifras de 90% de pacientes en
escala de dolor <3. Cuando no existi Aunque la mayora de las fracturas ver-
edema las cifras bajaban al 50%. No obstan- tebrales estn relacionadas con la prdida
te en aquellos casos en los que no se realiz de la densidad sea debida a la edad, existen
RM previa los resultados obtenidos fueron ciertas enfermedades, procesos quirrgicos
de cercanos al 60% de gran mejora. y medicamentos asociados a la aparicin de
osteoporosis, como la terapia esteroidea, la
En cuanto a las complicaciones encon- enfermedad obstructiva pulmonar crnica y
tradas, tuvimos siete pacientes (4,9%) con el alcoholismo crnico, que son igualmente
un cuadro de irritacin radicular que cedi causa de fractura vertebral por microtrau-
con tratamiento de esteroides durante una matismo.
semana. De estos pacientes en 5 de ellos se
haba realizado el abordaje posterolateral y Una densidad mineral sea por debajo
en dos transpedicular. de dos desviaciones estndar y la existencia
de una fractura vertebral previa aumenta de
Ninguna complicacin mayor. 7 a 20 veces el riesgo de padecer una nueva
fractura vertebral.
En el 41,7% de los casos se observo una
fuga del cemento a las venas epidurales, La fractura del cuerpo vertebral por
que siempre se mantuvo en el mismo nivel osteoporosis puede ser definida como la
de la vrtebra tratada. En el 29,2% la fuga se reduccin de su altura en ms de un 15% y
localiz en las venas segmentarias laterales la forma ms frecuente es un hundimiento a
y en el 16,9% hubo fugas al disco interverte- expensas del platillo superior con o sin
bral, sobre todo al superior. deformidad en cua anterior.
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semanas. Sin embargo en algunos casos, el nerse mejores resultados en los casos de
dolor es intenso y persistente, requiriendo lesin aguda de menos de tres meses de
para su manejo el uso de narcticos. evolucin.
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presin en una vrtebra dolorida y en las actuara como barrera, as como el flujo
primeras horas despus de la inyeccin del continuo del lquido cefalorraquideo que
cemento. Sin embargo, las complicaciones acta de refrigerante evitan que la tempe-
ms serias estn relacionadas con la fuga ratura alcanzada localmente sea lo sufi-
del cemento fuera de los mrgenes del ciente para provocar dicha lesin.
cuerpo vertebral tanto de forma directa
como a travs de los plexos venosos. En nuestra experiencia sobre 180
pacientes tratados y revisados encontra-
Cotten y col. demostraron la presencia mos un 47% en los que se poda observar, en
de fuga de cemento tanto transcortical la TC realizada postprocedimiento, la pre-
como venosa en 29 de 40 pacientes tratados sencia de cemento fuera del marco verte-
por metstasis o mieloma y en los que se bral, sobre todo en el plexo venoso peridu-
realizo una TC despus del procedimiento. ral, pero siempre en el mismo nivel de la
La mayora de estas fugas fueron asinto- vrtebra tratada. Los resultados funciona-
mticas, pero dos de ellas, que se encontra- les fueron similares tanto en el grupo en el
ban en el foramen de conjuncin necesita- que los controles mostraban fuga del
ron descompresin quirrgica. cemento como en los absolutamente nor-
Posteriormente, en una revisin de una males.
serie ms grande de pacientes, describen
un caso de compresin medular de entre Otras complicaciones descritas en la
258 pacientes tratados, y trece casos de literatura incluyen fracturas costales,
dolor radicular, de los cuales tres necesita- hematomas paravertebrales, abscesos epi-
ron liberacin quirrgica de la raz y el durales, compresin esofgica y embolismo
resto cedi con tratamiento antiinflamato- pulmonar. Este ltimo por paso masivo de
rio. La mayora de los autores describen cemento a la circulacin central.
una baja incidencia de neuritis transitorias
entre 0 y 6%, aunque existen casos de fugas En nuestros casos y debido probable-
masivas del cemento que precisaron ciru- mente a la forma de inyectar el cemento,
ga descompresiva de urgencias. En todos con absoluto control, con el inyector a
los casos la causa de la aparicin de com- rosca, y con visualizacin directa de la
plicacin se debe a un defecto de tcnica, inyeccin, no hemos permitido nunca una
bien en la preparacin del cemento, su fuga del cemento mas all de los mrgenes
escasa visualizacin o su inyeccin no con- vertebrales en su mismo nivel, por lo que
trolada. nuestras complicaciones son muy bajas,
habiendo observado nicamente una radi-
La presencia de un paso del cemento al culalgia leve en 7 pacientes, sintomatologa
plexo venoso vertebral no interfiere en el que cedi en todos los casos con terapia
xito de la tcnica. El calor desprendido por corticoidea durante una semana.
el cemento en su proceso de polimerizacin
podra lesionar las estructuras nerviosas
cercanas, sin embargo como demostraron Conclusiones
Wang y col., en un estudio experimental en
perros, parece que tanto la presencia del A pesar de que este estudio no es esta-
ligamento comn vertebral posterior, que dsticamente vlido, es retrospectivo, no se
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