LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Azhar Fauzan

Stambuk : 10542 0177 10
Judul Laporan kasus : Gangren Pedis

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Bedah Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Juli 2017

Pembimbing

dr. Rochman Muolifien, Sp.B

1
 LAPORAN KASUS
GANGREN PEDIS

A. Ilustrasi kasus
I. Identitas pasien
Nama : Nn. R Tgl Pemeriksaan : 26 Juni 2017
Umur : 34 tahun Oleh Coass : Azhar Fauzan
Jenis Kelamin: Perempuan No. CM : 28 47 99
Pendidikan : SMA Masuk RS, Tgl : 24 Maret 2017
Pekerjaan : WiraswastaRS : TK.II Pelamonia
Alamat : Panampu
II. Anamnesis
Keluhan Utama : Luka di mata kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasein masuk rumah sakit dengan keluhan luka di daerah mata kaki
kanan, sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya muncul
seperti bisul dan gatal, nyeri (+) kemudian pasien mulai menggaruk luka
tersebut dan terjadi luka yang tidak sembuh sampai sekarang, demam sejak
2 hari yang lalu, mual (+), Muntah (+), sebanyak 1x
Riwayat penyakit dahulu :
DM (+)
Riw HT di sangkal
Riwayat habituasi :-
Riwayat operasi :
Pasien belum pernah operasi
Riwayat pengobatan :
Pasien sering tidak rutin meminum obat-obatan DM
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.
Riwayat alergi :
Tidak ada alergi makanan dan obat.

2
III. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
TD : 190 /100 mmHg
P : 20 x/menit
N : 84 x/menit
S : 39 0c
Status Generalis
a. Pemeriksaan kepala
Rambut : warna hitam, uban (+), mudah dicabut
Mata : Pupil isokor, RCL (+/+)
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada deviasi.
Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (-)
Gigi : caries (+)
b. Pemeriksaan leher:
Tidak ada pembesaran KGB, thyroid dan tidak ada peningkatan JVP
c. Pemeriksaan thoraks
a. Paru-paru :
Depan:
Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas,
Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak ada krepitasi.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+. Rh -, wh
Belakang :
Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertinggalan nafas.
Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak teraba massa.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+, suara tambahan -/-
b. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : tidak teraba ictus cordis, massa -

3
 Perkusi : batas jantung : normal, tidak ada pembesaran
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal
dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikularis
sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal
sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : nyeri tekan (-)
e. Pemeriksaan ekstrimitas
Kekuatan otot : 5555
5555
Sensibilitas : dextra dan sinistra tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
Edema : (-/-)
Status Lokalis :
Pemeriksaan Pedis Dextra :
Inspeksi : Tampak luka di daerah os malleolus D.
Palpasi : hangat pada perabaan
RESUME
Seorang pasien perempuan berumur 34 tahun datang ke Instalasi
Gawat Darurat RS. TK II Pelamonia diantar oleh keluarganya dengan
keluhan luka di daerah mata kaki kanan, Sejak 15 hari sebelum masuk
rumah sakit, awalnya muncul seperti bisul dan gatal, nyeri (-), kemudian
pasien mulai menggaruk luka tersebut dan terjadi luka yang tidak sembuh
sampai sekarang, demam sejak 2 hari yang lalu, mual (+), Muntah (+),
sebanyak 1x

4
STATUS LOKALIS :
Pemeriksaan Pedis Dextra :
Inspeksi : Tampak luka di daerah os malleolus D.
Palpasi : hangat pada perabaan

IV. Pemeriksaan Penunjang

Lab darah : (28 Juni 2017)
Glukosa Sewaktu 361 mg/dl
WBC 19.43
HB 7.3
HCT 21.9
PLT 418
CT/BT 830/215
Lab darah : (29 Juni 2017)
Glukosa Sewaktu 265 mg/dl
SGOT 27.0
SGPT 21.0

5
V. Diagnosa Kerja
Gangren Pedis ec DM
Hipertensi
VI. Penatalaksanaan
Konservatif
Umum
o Diet DM
o Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat
dilakukan penderita
o Rawat luka 2hari/x
o Konsul TS. Interna
Khusus
IVFD RL 20tpm
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
Metronidazole flc/8jam/iv
Ketorolac amp/12jam/iv
Ranitidin amp/12jam/iv
Neurobion amp/12jam/drips
VII. PLANNING
- Konsul TS Interna
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad sanationem : dubia

6
C. Tinjauan Pustaka

I. infeksi Kaki Diabetes ( Diabetic Foot Infections )

Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh

penyumbatan pembuluh darah yang memberi makan (nekrosis iskemik), yang
disebabkan oleh mikroemboli aterotrombosis akibat adanya penyakit vaskular
perifir oklusi yang menyertai penderita diabetes.1,2 Gangren ini dapat diikuti oleh
invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan pembusukan, dan dapat terjadi di setiap
bagian tubuh terutama di bagian distal tungkai bawah. Ganggren diabetikum
merupakan salah satu komplikasi menahun diabetes mellitus (DM). Komplikasi
menahun ini terutama berupa kelainan pembuluh darah yaitu aterosklerosis yang
mengenai pembuluh darah kecil dan kapiler atau mikroangiopati, maupun
pembuluh darah sedang dan besar atau makroangiopati.3

Alasan paling sering yang membuat penderita DM dirawat adalah karena

infeksi atau ulkus atau gangren pada kakinya. Dan bila infeksi dan atau gangren
kakinya itu terus berkembang maka satu dari lima pasien tersebut akhirnya
dilakukan amputasi. 4 Dari seluruh amputasi akibat nontrauma, 50 % diantaranya
5,6
karena gangren DM. Disamping sebagai suatu kejadian paling menakutkan,
suatu amputasi akan mengganggu kwalitas hidup serta diikuti oleh peningkatan
resiko reamputasi pada tempat yang sama, amputasi pada kaki kontralateral,
peningkatan angka kematian 3-5 tahun pertama, dan penggunaan tenaga dan
fasilitas kesehatan. 7 Tahun 1993 1995 di Amerika Serikat (AS) rata-rata 67.000
amputasi dilakukan pertahun yang berkaitan dengan DM. Rata-rata biaya
peramputasi adalah 57.300 dolar AS, dan pertahun diperkirakan mencapai 600
juta dolar AS. Sedangkan biaya perawatan untuk mencapai penyembuhan ulkus
dengan osteomielitis adalah sebesar 26.000 dolar AS, dan pertahun mencapai 1,5
miliar dolar AS. 4,8,9
Meskipun ada kemajuan perkembangan obat-obat baru anti diabetikum
oral (OAD) tetapi DM tetap berlanjut kearah morbiditas yang serius. Infeksi
merupakan morbiditas yang paling sering. Disamping kejadian infeksi pada
penderita DM lebih sering, juga lebih berat dibandingkan penderita Non DM.

7
Resiko amputasi pada penderita ulkus diabetikum 15 kali lebih tinggi dibanding
non DM. Rata-rata 85 % dari semua amputasi pada pasien DM oleh karena
infeksi. 8
Oleh karena tingginya morbiditas dan mortalitas serta dampak ekonomi
daripada ulkus / gangren diabetikum maka diperlukan pengetahuan akan faktor
resiko, aspek klinik gangren diabetikum serta penanganan yang tepat dengan
pendekatan team multidisiplin. Diperkirakan dengan cara demikian dapat
menurunkan angka amputasi sampai 85%.4
II. Epidemiologi
Menurut data statistik dari WHO tahun 1995 terdapat 135 juta penderita
DM di seluruh dunia, tahun 2005 jumlah penderita DM meningkat mencapai
sekitar 230 juta. Di Indonesia sendiri, pada tahun 2006 jumlah penyandang
diabetes (diabetasi) mencapai 14 juta orang. Dari jumlah itu, baru 50% penderita
yang sadar mengidap, dan sekitar 30% di antaranya melakukan pengobatan secara
teratur. Menurut beberapa penelitian epidemiologi, prevalensi diabetes di
Indonesia berkisar 1,5% sampai 2,3%, kecuali di Manado yang cenderung lebih
tinggi, yaitu 6,1 %. Faktor lingkungan dan gaya hidup yang tidak sehat, seperti
makan berlebihan, berlemak, kurang aktivitas fisik, dan stres berperan besar
sebagai pemicu diabetes. Tapi, diabetes juga bisa muncul karena faktor
keturunan.2,3
III. Beberapa etiopatogenesis infeksi kaki pada penderita DM

a. Neuropati perifir.

Merupakan faktor resiko atau pencetus terbesar timbulnya ulkus yang

memungkinkan masuknya kuman patogen. Terganggunya fungsi saraf meliputi
sensorik, motorik,dan autonom. 8

- Neuropati Sensorik :

Penderita kehilangan rasa nyeri, sehingga tidak menyadari kakinya

mengalami cedera/lecet. Disamping itu juga penderita mengalami
kehilangan sensasi terhadap tekanan dan kemampuan proprioseptif.

8
 Adapun sumber cedera diantaranya pemakaian sepatu yang ketat, benda
asing didalam sepatu, luka bakar dikaki.9

- Neuropati Motorik :

Menimbulkan deformitas seperti clow toes, hammering, dan hallux

rigidus pada jari kaki, akibatnya terjadi perubahan titik tumpu kaki
sehingga menyebabkan peningkatan tekanan secara terus menerus pada
daerah kaput metatarsal pada saat berdiri atau berjalan lama kelamaan
terjadi penipisan bantalan lemak, kerusakan kulit, lalu berakhir dengan
ulkus. Disamping itu adanya keterbatasan gerak sendi akibat glycosylated
joint capsule collagen serta deformitas lainnya seperti hammer toes,
charcots foot ( neuro osteo arthropathy ), sehingga metatarsal dan tulang-
tulang dipergelangan kaki membentuk konfiguransi rocker bottom, hal ini
menyebabkan tekanan berat badan tertumpu pada daerah permukaan
plantar dari arkus sehingga mudah terjadi ulkus.9

- Neuropati Autonom ( autosimpatektomi) :

Menimbulkan produksi keringat berkurang, kulit kering berkerak

dan pecah-pecah, merupakan tempat masuknya kuman.1

b. Angiopati / penyakit vaskular perifir

Pasien DM mempunyai resiko 20 kali timbulnya angiopati.

Makroangiopati sering mengenai pembuluh darah besar dibawah lutut berupa
aterosklerosis oklusif, akibatnya terjadi gangguan aliran darah kedaerah ulkus,
ganguan pengangkutan oksigen dan antibiotika sehingga menghambat
penyembuhan luka. Sedangkan Mikroangiopati yang mengenai kapiler di kaki
menunjukkan kelainan mikrosirkulasi berupa penebalan basal membran. Kelainan
ini menyebabkan gangguan difusi unsur-unsur nutrien, keterbatasan kemampuan
leukosit bermigrasi kedaerah infeksi. 2,8

9
 c. Defek imun

Adanya disfungsi leukosit, menyebabkan respon terhadap kuman patogen

menjadi lambat sehingga mudah terjadi infeksi. 10

d. Kontrol gula darah

Terjadi proses yang saling terkait antara infeksi dan kontrol gula darah. Gula
darah yang tidak terkontrol akan memperburuk infeksinya, sedangkan infeksi
akan mempersulit usaha-usaha mengontrol kadar gula darah karena adanya
produk-produk pro inflamasi yang merangsang keluarnya hormon-hormon anti
regulasi. Tanda dan gejala sepsis terjadi lambat dan sering tak ada, sehingga
pasien tidak menyadari ada infeksi yang berat yang mengancam kaki dan jiwanya.
Terbukti bahwa kurang dari sepertiga pasien menunjukan peningkatan angka
leukosit, dan hanya 8% terjadi peningkatan suhu tubuh. Tetapi pasien pada suatu
waktu ada dalam kondisi buruk yang dapat mengancam jiwa maupun kakinya.
Satu-satunya tanda yang ada hanyalah hiperglikemia yang tidak bisa diterangkan
10
dan tidak terkontrol.

e. Kerusakan kulit karena infeksi dermatofit

Paronikia, memungkinkan masuknya kuman patogen. Karena pasien tidak

memperhatikan hal itu infeksi dapat berkembang dan meluas kedalam jaringan
yang lebih dalam tanpa diketahui sendiri oleh pasien. 10

f. Proses Infeksi Kaki Diabetes

Awalnya adalah trauma minor dikulit, diikuti oleh pada awalnya
5
kolonisasi flora normal yang ada dikulit kemudian kolonisasi kuman patogen.
Untuk menentukan apakah luka di koloni oleh kuman flora normal yang berada di
kulit atau di sekitar luka ataukah oleh kuman patogen maka biakan kuman yang
8
diambil dari spesimen jaringan dalam adalah sangat esensial. Kultur dari
jaringan permukaan memiliki nilai yang kurang dibandingkan kultur jaringan
dalam. Biakan kuman dari jaringan dalam lebih bisa dipercaya untuk mengetahui
kuman patogen yang sebenarnya, sehingga cukupan antimikrobanya bisa lebih
4
tepat. Sedangkan pengambilan biakan jaringan dari permukaan disamping

10
kumannya polimikroba, juga lebih banyak patogen, sehingga cendrung overuse
antimicroba yang akan bisa mencetuskan problem baru. 10

IV. Gangren Diabetik

a. Faktor-faktor resiko gangren diabetik

Menurut Jarret dan Kein (1975), Levin dan ONeal (1997), WHO (1985),
Zimmet dan King (1985) yang dikutip dari Heyder (1992) kejadian gangren
diabetik pada dasarnya dipengaruhi oleh faktor-faktor yang dapat digolongkan
sebagai berikut 3

Faktor Aterogen
Termasuk kolesterol frigliserida, hipertensi, aktivitas tubuh atau
olah raga dan kebiasaan merokok semaunya berperan dalam proses
terbentuknya trombus.

Faktor DM
Antara lain lama menderita DM, kadar gula darah dan faktor
pengendalian atau kontrol DM, keadaan ini berpengaruh terhadap proses
terjadinya angiopati.7

Faktor Usia dan Jenis Kelamin

Faktor usia selalu dihubungkan dengan proses aterosklerosis
sedangkan faktor jenis kelamin tergantung pada ras dan letak geografis.
Di Indonesia kebanyakan peneliti melaporkan bahwa wanita lebih banyak
dari pada pria.5

Faktor Pencetus Berupa Trauma dan Infeksi

Trauma merupakan faktor pencetus paling sering dan paling
berperan, tetapi perannya harus dilandasi kelainan neuropati atau
angiopati. Infeksi bukan merupakan faktor primer pada kejadian gangren
diabetik, tetapi lebih bertangggung jawab terhadap perluasan gangren.3

11
 b. Aspek Klinis Gangren Diabetik

Kelainan-kelainan di kaki seperti adanya ulkus,infeksi dan gangren

merupakan pencetus pasien DM datang berobat kerumah sakit, bahkan tidak
sedikit dari mereka membutuhkan amputasi disekitar daerah kaki ataupun diatas
pergelangan kaki sebagai konsekwensi dari infeksi yang berat atau ishemia
perifir.6 Dengan demikian spektrum klinik dari suatu gangren diabetikum tidak
hanya terpokus pada suatu aspek klinik saja, tetapi perlu evaluasi beberapa aspek
seperti.1

1. DM sebagai penyakit primer.

2. Neuropati sebagai faktor predisposisi.
3. Iskemia sebagai faktor predisposisi.
4. Infeksi dan trauma sebagai faktor pencetus.
5. Ulkus dan atau gangren.
V. Diabetes Millitus

Sampai saat ini telah disepakati secara internasional berdasarkan kriteria

7
WHO diagnosis DM berdasarkan kadar glukosa darah yaitu ;

Glukosa random > 200 mg / dl

Glukosa puasa > 140 mg / dl
Disamping pengukuran kadar glukosa darah, maka perlu diketahui pula
keadaan terkendalinya DM, karna pengelolaan penderita DM memberi tekanan
yang lebih besar pada pengendalian jangka panjang kadar glukosa darah untuk
mencegah atau menghambat komplikasi komplikasi DM. Diantara parameter
yang dipakai, penetapan kadar hemoglobin yang terglikosilasi ( Hb A1c ) paling
berguna karena mencerminkan rata-rata kadar glukosa darah selama 8 10
minggu terakhir, dan rentang nilai normal berkisar 5,7 8 %. 1,7

a. Neuropati

Sebanyak 50 60 % penderita DM mengalami neuropati perifir, dan lebih

dari 80% pada penderita dengan kelainan kaki. Dengan demikian terdapat
1,8
hubungan langsung antara neuropati dan kejadian ulkus dikaki. Neuropati

12
memungkinkan adanya tekanan berulang pada kaki tanpa disadari penderita,
sampai akhirnya menimbulkan ulkus. Deformitas struktural dan mobilitas sendi
yang terbatas, meningkatkan tekanan pada plantar dan sering kali menghasilkan
pembentukan callus. Jika callus menetap atau tekanan tidak dihilangkan oleh
karena neuropati, ulkus mungkin akan terjadi sehingga menetapkan titik mana
4
yang kehilangan sensasi merupakan hal yang penting. Dengan menggunakan
Semmes Weinstein Monofilament Wire atau biothesiometer neuropati dapat
dideteksi. Bagian-bagian kaki yang dites adalah : 7

Bagian plantar digiti I, III, V.

Bagian plantar kaput metatarsal I, III, V.
Bagian medial dan lateral dari pertengahan kaki bagian plantar.
Bagian plantar tumit.

b. Iskemia

Iskemia merupakan pertimbangan yang paling mendasar bagi ahli bedah

vaskuler bila berhadapan dengan penderita kaki diabetes. Terdapat tiga prinsip
8
dasar yang dipakai sebagai pertimbangan yaitu :

1. Semua ulkus diabetikum dikaki hendaknya dilakukan evaluasi

terhadap komponen iskemia.
2. Koreksi terhadap iskemia akan bisa memperbaiki penyembuhan
ulkus.
3. Kapan saja bila memungkinkan, hendaknya direncanakan untuk
membuat normal kembali sirkulasi dan tekanan arteri didaerah
iskemia, melalui rekonstruksi arteri.
Mengidentifikasi adanya iskemia pada pasien kaki diabetik dapat lebih
sulit daripada yang diperkirakan karena diabetesnya sendiri menutupi iskemianya.
4
Keadaan-keadaan berikut dapat menyulitkan diantaranya :

1. Inaktifitas dan neuropati ;

13
 Kedua kondisi tersebut dapat meniadakan keluhan-keluhan
klaudikasio dan nyeri istirahat.

2. A-V Shunting ;
Dapat membatasi timbulnya pucat dan dingin, kaki bisa saja terasa
hangat dan berwarna merah dengan capillary refill normal
walaupun sebenarnya sudah terjadi insufisiensi aliran darah.

Iskemia mencerminkan adanya kelainan atau gangguan daripada integritas

vaskular. Integritas vaskular adalah keutuhan pembuluh darah baik anatomi
maupun fungsinya. Integritas vaskular tampaknya memegang peranan penting
dalam kejadian dan meluasnya gangren diabetik. Dasar-dasar pemeriksaan
integritas vaskular adalah : 5

c. Anamnesis
1. Claudicatio Intermittens
Adalah rasa sakit yang khas yaitu dirasakan sakit waktu berjalan dan
hilang selama istirahat, namun bila berjalan lagi pada jarak tertentu
yang umumnya tetap maka sakit mulai timbul lagi dan keluhan ini
berkurang atau hilang beberapa menit setelah istirahat. Letak keluhan
ini dapat memperkirakan kemungkinan letak kelainan arteri.

2. Rest Pain

Bila penyumbatan arteri makin hebat, maka penderita akan mengeluh

sakit meskipun sedang dalam keadaan istirahat. Keluhan sakit
dirasakan terutama didaerah distal biasanya jari-jari dan kaki.

d. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

a. Atropi otot terutama dibawah lutut.

b. Tidak ada rambut atau pertumbuhannya terhambat.
c. Atropi kulit dan subkutis.
d. Kulit kasar.

14
 e. Pertumbuhan kuku terganggu.
f. Bila kaki di elevasi lebih cepat pucat, bila di rendahkan pengisian
vena lebih lambat.
g. Ulkus terutama didaerah tumit, kaput metatarsal I dan V, maleolus
lateralis.
2. Palpasi

Dilakukan pengukuran palpasi a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis

atau a. tibialis posterior. Pada palpasi, dinilai ada atau tidaknya denyut
atau pulsasi arteri perifir. Tidak terabanya pulsasi dapat diasumsikan
10
bahwa ada oklusi arteri.

e. Pengukuran Tekanan Darah

1. Ankle Pressure
Merupakan tekanan sisbolik pada a. dorsalis pedis atau a. tibialis
posterior. Caranya mudah dengan memakai manset, tetapi kurang
peka. Critical Limb Ischemia adalah bila rest pain yang menetap
selama lebih dari dua minggu dan atau ulkus atau gangren pada kaki
atau jari disertai tekanan sistolik kaki kurang dari 50 mm Hg. 1,5

2. Ankle Brachial Index ( ABI )

Yaitu suatu perbandingan antara tekanan sistolik di kaki dan
lengan atas. Normalnya adalah tekanan darah di kaki lebih tinggi atau
sama dengan lengan atas ( 1 ). Index < 0,8 sudah menunjukan
adanya insufisiensi atau sumbatan arteri di kaki, makin rendah index
makin berat sumbatannya. Index < 0,5 menunjukkan iskemia berat.
Tetapi ABI tidak dapat dipercaya, apabila ada kalsifikasi dinding
pembuluh darah, sehingga kelenturan dinding arteri hilang dan akan
menaikkan tekanan darah melebihi tekanan yang sebenarnya. 4

f. Arteriografi

Merupakan prosedur diagnostik yang invasif dengan kemungkinan terjadi

komplikasi berupa perdarahan atau infeksi, tetapi menjadi Gold Standard pada

15
 pemeriksaan vaskular karena akan memberikan informasi mengenai ada
tidaknya sumbatan, luas sumbatan, serta kolateral. Arteriografi dengan teknik
pilihan Intra Arterial Digital Subtraction Anteriografi (IADSA). Dengan
teknik ini mampu memvisualisasikan runoff distal lebih akurat dibandingkan
teknik standar. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal dapat terjadi komplikasi
Transient Contrast Medium Induced Renal Failure resiko ini dapat dikurangi
dengan hidrasi adeknat pre arteriografi dan penberian osmotik diuretik. 2,5

Indikasi Arteriogarafi adalah :

1. Rest Pain.
2. Hasil pemeriksaan non invasif abnormal.
3. Ulkus dan infeksi yang sukar sembuh.
4. Gangren disebelah distal.
5. Terabanya pulsasi a. dorsalis pedis tergantung dari keadaan a.
poplitae, adanya kolateral, dan tingginya tekanan arteriola kaki,
maka arteriografi diajukan secara rutin pada gangren diabetikum
ada atau tidak pulsasi a. darsalis pedis.
6. Ada rencana melakukan revaskularisasi.

Menilai beratnya iskemia menjadi sulit pada kaki dibetes dengan ulkus dan
infeksi. Kesulitannya adalah : 2

1. Dengan pemeriksaan klinis standard seperti palpasi pulsasi distal,

evaluasi perubahan fropi kulit dan rubor, menjadi sulit karena
adanya oedema dan eritema.
2. Adanya pulsasi a. dorsalis pedis tidak dapat menyingkirkan
kemungkinan iskemia akibat timbulnya sistim kolateral.

16
VI. INFEKSI

Infeksi kaki DM umumnya lebih berat dan lebih sulit diobati daripada non
DM karena : 5

1. Gangguan sirkulasi Mikrovaskuler

2. Neuropati
3. Perubahan anatomis
4. Penurunan imunitas
Diagnosa adanya infeksi pada ulkus DM berdasarkan kriteria klinik luka
dengan sekret purulen, dan atau 2 tanda-tanda lokal seperti febris, eritema,
limfangitis atau limfodenopati, edema, nyeri, functio laesa, disertai biakan
spesimen menunjukkan positif kuman. 7 , 1 Seringkali pasien dengan infeksi berat
adalah afebril, leukosit darah normal, tanda-tanda lokal maupun sistemik minimal.
7
Tanda-tanda dan gejala sepsis terjadi lambat dan sering kali tidak ada, tetapi
pasien pada suatu waktu ada dalam kondisi buruk yang dapat mengancam jiwa
maupun kaki. Satu-satunya tanda yang ada adalah heperglikemia yang tidak bisa
diterangkan dan tidak terkontrol. Kurang dari sepertiga pasien menunjukan
peningkatan leukosit dan hanya 8% peningkatan suhu tubuh, oleh karena itu
kewaspadaan tetap diperlukan untuk kemungkinan timbulnya infeksi yang lebih
2
berat.

2, 10
Infeksi digolongkan dalam :

1. Infeksi ringan atau non limb threatening infections;

Adalah infeksi superfisial, selulitis < 2 cm tanpa ada tanda-
tanda iskemia yang berat, toksisitas umum maupun mengenai
tulang atau sendi.

2. Infeksi berat atau limb threatening infections;

Adalah ulserasi dalam, dengan selulitis > 2 cm, disertai
tanda-tanda iskemia berat, toksitsitas sistemik dan telah mengenai
tulang atau sendi.

17
VII. Ulkus / Gangren

Pencatatan karakteristik ulkus / gangren merupakan hal yang menentukan, dan

sangat penting untuk 7 :

1. Menentukan strategi pengobatan

2. Monitoring efektitivitas pengobatan

3. Prediksi hasil pengobatan

4. Media komunikasi diantara pusat pelayanan kesehatan

Oleh karena itu setiap ulkus hendaknya digambar, diukur atau difoto serta dicatat
4
mengenai :

1. Lokasi Ulkus

Lokasi adalah penting didalam menilai penyebab ulkus tersebut;

Ulkus di plantar pedis, karena tekanan berulang dari kaput

metatorsal atau tulang sesamoid yang prominen.
Ulkus di medial, lateral dan digital sebagai akibat tekanan
sepatu.
2. Kedalaman dan karakteristik ulkus

Tepi jaringannya : granulasi, fibrotik, nekrotik.

Tepi luka : hiperkeratosis, maserasi.
Cairan yang keluar: purulen, serous.
Bau.
Sekitar luka : edema,eritema,selulitis, hangat, fluktuasi
(Abses).
Kedalaman luka diukur dengan probe.
3. Menetapkan klasifikasi ulkus atau derajat luas dan beratnya ulkus
atau gangren.

18
VIII. Penatalaksanaan

Standar penanganan gangren diabetikum secara tradisional meliputi : 2, 4, 8

1. Debridement
2. Off loading / pressure redduction
3. Pembrantasan infeksi / antibiotika
4. Perawatan luka
5. Revaskularisasi
1. Debridement.
Merupakan faktor kunci dalam penanganan gangren dibetikum, bertujuan
menjaga dan mempertahankan lingkungan lokal yang dapat merangsang
proses penyembuhan luka. Debridemen yang baik adalah mengangkat semua
benda asing dan jaringan nekrotik yang terinfeksi maupun yang avaskuler
sampai kejaringan yang sehat. Hal ini sangat esensial untuk penyembuhan
yang optimal. Debridemen akan mengurangi kolonisasi bakteri didaerah luka,
hal ini penting oleh karena protease yang berasal dari bakteri dapat
mengurangi dan menghambat faktor pertumbuhan dan penyembuhan jaringan.
Debridement juga memungkinkan visualisasi area ulkus lebih baik, sehingga
staging ulkus lebih akurat.3

2. Off - Loading

Adalah Eliminisasi titik-titik tekanan abnormal agar penyembuhan cepat

dan mencegah rekurensi. Memindahkan tekanan pada ulkus dengan cara
mengistirahatkan dan elevasi kaki hendaknya dimulai sesegera mungkin.
Idealnya pasien tidak menumpu berat badannya dengan menggunakan kruk,
walker, kursi roda. Bila tetap menumpu berat badan, maka alas kaki harus
diganti sandal atau sepatu khusus. Pada saat dimana terdapat tulang-tulang
prominen seperti kaput metatarsal, tulang sesamoid, bunion, hammertoe,
diperlukan intervensi bedah lebih awal untuk mengoreksi diformitas.7

19
3. Pemberantasan Infeksi

Kebanyakan infeksi adalah polimikroba, karena itu kultur kuman aerob

dan anaerob harus dikerjakan. Terapi awal dimulai dengan antibiotika
spektrum luas. Debridement luka dan drainase pus mutlak dikerjakan. Pada
ulkus yang dalam dimana tampak atau teraba tulang maka 85% terjadi
osteomyelitis, dan untuk mengevaluasi ada tidaknya serta luasnya
osteomielitis diperlukan pemeriksaan radiologi. Kadang-kadang diperlukan
metode pencitraan yang lain seperti leukosit scan, MRI, CT scan. Bila terdapat
osteomielitis, diperlukan debridement yang agresif dimana semua tulang yang
terinfeksi dan yang menonjol tanpa ada jaringan penutup harus diangkat.
Dengan melakukan reseksi tulang-tulang yang terinfeksi diyakini dapat
mengurangi lamanya penggunaan antibiotika dan masa rawat dirumah sakit.5

Managemen ulkus diabetikum dengan infeksi

20
Teknik perawatan luka yang dianjurkan : 2, 4, 10

Diawali dengan debridement adekuat.

Setelah luka bersih kasa polos dibasahi dengan larutan garam fisiologis
atau saline atau antiseptik isotonik, dipakai sebagai pembalut.
Beberapa pembalut tertutup seperti hidrokoloid, alginat, hidropilik,
film, bisa dipakai tetapi tidak selalu cocok untuk berbagai situasi.
Pembalut diganti 2 hari sekali atau tergantung dari perkembangan luka.
Non Weight Bearing.
Elevasi tungkai atau dengan elastik stoking untuk mengurangi edema
karena edema merupakan faktor yang sangat berpengaruh terhadap
perfusi jaringan.
Hal-hal yang tidak dianjurkan:
1. Wet to dry dressing changes.
Karena dapat melepaskan jaringan granulasi yang baru
tumbuh.

2. Whirlpool bath
Menyemprot luka dengan keras,dapat merusak jaringan dan
mempermudah penyebaran kuman.

3. Retentive Dressing.
Penggunaan film, hydrokoloid sebagai pembalut tertutup
akan memungkinkan bakteri berdiam dibwah balutan dan
beresiko infeksi serius.

4. Memakai larutan hipertonis, larutan panas serta meredam

luka karena bisa merusak jaringan.
Penambahan tunjangan nutrisi terutama pasien-pasien kronis, geriatri
dan gangguan imunologi.
Bila ulkus telah sembuh, konsultasi ke ahli podiatrik atau ortotik untuk
modifikasi alas kaki yang sesuai.

21
4.Koreksi Iskemia ( Revaskularisasi ).

Memahami pola iskemia tungkai bawah pada pasien DM,

merupakan hal yang sangat mendasar sebelum melakukan revaskularisasi.
Tetapi ada miskonsepsi yang dianut secara luas bahwa komplikasi DM itu
mengenai pembuluh darah kecil sehingga proses patologi berupa oklusi itu
bersifat tidak dapat dikoreksi (uncorectable). Miskonsepsi ini yang
menjadi penghalang usaha-usaha untuk mengevaluasi maupun mengoreksi
2
iskemia. Padahal penelitian Goldenberg dkk, Strandness dkk, Conrad,
Irwin dkk pada spesimen amputasi kaki DM menunjukan tidak cukup
bukti adanya oklusi mikrovaskuler, tetapi ada kelainan anatomi dan
fungsional mikro sirkulasi berupa penebalan membrana basalis kapiler,
tetapi bukan suatu lesi oklusi. Kelainan ini menyebabkan ketidak
seimbangan nutrisi dan gangguan hemostasis seluler. Hal ini memberi
kontribusi kejadian ulkus dan penurunan kemampuan melawan infeksi.
Karena pola anatomi dari atherosklerosis tungkai bawah pasien DM adalah
unik yaitu oklusi luas pada level cruris, dan relatif bebas pada level pedis,
hal ini mendorong perkembangan teknik revaskularisasi bypass graft infra
maleoral atau pedal bypass. Trend saat ini adalah bypass graft ke distal
oleh karena langsung memberikan kelangsungan sirkulasi pedis. 2

Tindakan pedal / distal bypass graft memberikan angka mortalitas

perioperatif 1%, angka patensi 2 tahun 72% unluk long bypass / femoro-
distal dan 82% short bypass / popliteo-distal , walaupun overall patensi 5
tahun turun menjadi 63%, tetapi limb salvage 5 tahun mencapai 81%. 2,4

Apabila melalui evaluasi klinis, pemeriksaan non invasif maupun

invasif terbukti kuat bahwa iskemia memberi kontribusi timbulnya ulkus
atau gangren dan infeksi, maka revaskularisasi dilakukan lebih agresif,
karena dapat menurunkan angka amputasi baik mayor maupun minor. 2, 6

22
IX. Kesimpulan
Morbiditas dan risiko penderita DM seperti kejadian ulkus /
gangren yang tidak sembuh sembuh, peningkatan biaya soio-ekonomi
yang sangat besar yang ditanggung penderita dan masyarakat, serta resiko
amputasi, merupakan masalah kesehatan serius yang sering dihadapi.
Strategi untuk menurunkan risiko adalah mengurangi fakto-faktor risiko,
melakukan analisis mikrobiologi serta penggunaan antibiotika yang cepat
dan tepat, evaluasi adanya osteomielitis, revaskularisasi dan perawatan
luka lebih agresif, diperlukan tenaga perawatan yang profesional.
Sehingga diperlukan langkah langkah pencegahan seperti.2

23
 KEPUSTAKAAN

1. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al

(eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007:
h. 1911-4.
2. Soetjahjo A. Peranan Neuropati Diabetik. Dalam: Majalah Kedokteran
Andalas Vol. 22 No. 1. Juni 1998, h. 2-10.
3. Shahab A. Komplikasi Kronik DM Penyakit Jantung Koroner. Dalam: Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1894-7.
4. Schteingart DE. Pankreas: Metabolisme Glukosa dan Diabetes Mellitus.
Dalam: Price SA & Wilson LM (eds). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC, 2006: h. 1259-74.
5. Cunha BA. Antibiotic selection for diabetic foot infections : a review. J Foot Ankle
Surg 2000 ; 39 ( 4 ) : 253 - 7.
6. Petrasovic M. Pedal bypass in treatment of arterial occlusive of the lower
extremities in diabetics. Bratisl Lek Listy 1999 ; 100 ( 6 ) : 312 - 6.
7. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification :
the contribution of depth, infection , and ischemia to risk of amputation. Diabetic
care 1998 ; 21 : 855 - 9.
8. Millington JT. Taking diabetic foot wound care into new milenium. Clinical geriatrics.
http://www.mmhc.com/hhcc/articles/hhcc9903/Millington_hhcc.html.
9. Harrington C. A cost analysis of diabetic lower extremity ulcers. Diabetic Care 2000 ;
23 ( 9 ) : 1333 - 8.
10. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infections in diabetes. In : Infectious disease clinics of
North America .WB Saunders Company ; 2001 ; 15 ( 2 ).

24