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Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala


Clnica Universitaria de Salud Integral Iztacala (CUSI)
Turno Vespertino

Carrera: Mdico Cirujano


Mdulo: Prctica Clnica III

Grupo: 1351

Tema: Resumen del tema 2 (Historia


Clnica)
Profesores:
Dra. Vernica Myrna Snchez Ortiz
Dr. Rommel Granados Lpez

Alumna:
Sols Tolentino Mnica Montserrat ------------- 314200239
Historia Clnica

El mtodo clnico no es ms que el mtodo cientfico aplicado en la atencin


individual de los enfermos, podemos tener a varios pacientes con la misma
enfermedad, pero cada uno de ellos puede manifestar la evolucin de distinta
manera, costa de una serie de pasos que pueden o no llevarse a cabo de forma
ordenada. Dicho mtodo posee dos herramientas muy importantes una de ellas es
el expediente clnico el cual es un conjunto nico de informacin y datos personales
que se integran dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica,
costa de documentos escritos, grficos, estudios imagenolgicos, electrnicos y de
cualquier otra ndole mdica. La otra herramienta es la historia clnica.

Puede decirse que la historia clnica se trata de la biografa mdica del paciente, es
la relacin completa del caso clnico observado, se puede redactar por riguroso
orden cronolgico, comenzando por los antecedentes y se concluyendo con el
padecimiento actual, esto depende de cuanta confianza tenga el paciente con el
mdico ya que si no hay una buena comunicacin puede que existan antecedentes
que avergencen al paciente, y pueda contestar de mala gana e incluso dar datos
errneos. Si es la primera vez que el paciente consulta al mdico es recomendable
comenzar por el padecimiento actual.

La historia clnica es la relacion escrita de la enfermedad ocurrida en un


paciente, asi como sus antecedentes y su evolucin en el tiempo, puede
considerarse como:

*Un documento mdico: Esto es debido a que refiere las caractersticas de la


enfermedad desde el punto de vista clnico, describe hallazgos semiolgicos,
existencia de sndromes, medidas diagnsticas y teraputicas que son
implementadas. Aqu es donde surge el razonamiento mdico, el orden y la buena
letra (esto en caso de ser un documento manuscrito) son aportes necesarios para
una buena lectura.

*Un documento cientfico: Ya que cuando se describen los hallazgos y las


manifestaciones evolutivas sirven para el mejor conocimiento de la enfermedad.

*Un documento legal: Debido a que todos los datos que se brindan pueden
emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnsticas y
teraputicas, as como tambin todos los datos obtenidos deben ser confidenciales.

*Un documento humano: Esto es debido a que refleja la relacin que existe entre el
mdico y el paciente con un fin en particular el cual es curar o aliviar al paciente.
Se dice que desde que el paciente entra al consultorio desde ah empezamos a
redactar la historia clnica, el cmo saludas, observas la cara y el aspecto general
del paciente va a proporcionar datos que ser tiles del estado del paciente, es
importante que el mdico este muy atento para no dejar pasar absolutamente nada.

Usos:
*Facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que permitan
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

*Planificacin, evaluacin y organizacin dela atencin sanitaria por medio de


indicaciones.

*Revisin de sesiones clnicas o explotacin de los datos obtenidos para


investigacin cientfica.

*Para estudios epidemiolgicos y de salud pblica como estudios de prevalencia o


incidencia de enfermedades.

*Aspectos jurdico-legales relacionados con la atencin de la salud, desde la


evolucin dela responsabilidad civil profesional hasta la tramitacin de expedientes
administrativos como incapacidades.

La historia clnica es el documento ms importante y debe de elaborarlo el


propio mdico, contara con los siguientes apartados en ese orden.

*El interrogatorio: Del interrogatorio se obtiene informacin de la ficha de


interrogacin, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales no
patolgicos, antecedentes personales patolgicos, padecimiento actual (se incluye
el interrogatorio por aparatos y sistemas y los sntomas generales).

*Exploracin fsica: Debe incluir la inspeccin general (Habitus exterior) signos


vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as
como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales, aqu es
importante incluir las tcnicas de exploracin las cuales son inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin.

*Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.

*Teraputica empleada y resultados obtenidos.

*Diagnsticos o problemas clnicos.


Existe un apartado que no se anota como tal en la historia clnica pero que
es de suma importancia, de hecho es el ms importante para un buen proceso
diagnstico, este es la relacin mdico- paciente. Estudios han revelado que las
principales causas de vistas al mdico son por factores psicolgicos y sociales
(estrs, aislamiento social, necesidad de informacin y preocupacin por su salud)

Es importante que el mdico considere y se percate de cmo el paciente percibe,


explica, evala y responde a la enfermedad, tambin debemos de tomar en cuenta
que la calidad de la atencin mdica est relacionada con la calidad de la relacin
mdico-paciente. Esta relacion entre el mdico y el paciente es importante por
cuatro aspectos:

*Con ella se puede llegar a un diagnstico ms preciso de una enfermedad.

* Para ser capaces de motivar al paciente y darle confianza.

*El paciente y los familiares sern capaces de valorar mejor el trabajo del mdico.

* Para ser capaces de elaborar una buena historia clnica.

La ms poderosa herramienta diagnstica del mdico es la entrevista


mdica

El leguaje corporal es muy importante en el mdico

Continuamos describiendo cada parte de la historia clnica pero ms a fondo.

El interrogatorio: Es una serie ordenada/lgica de preguntas que se dirigen al


paciente o a sus familiares, con el objetivo de ilustrar al mdico sobre los datos de
relevancia que no se pueden observar en el paciente, y que tiene valor teraputico
y de diagnstico. En este interrogatorio es donde se preguntan aspectos sobre sus
antecedentes hereditarios y personales, costumbres, estilos de vida, as como el
principio y evolucin del padecimiento actual.

Tambin es conocida como anamnesis, el mdico debe prestar toda su


atencin para captar todo lo que refiere el paciente, es obligatorio que se realice ya
que con es el medio por el cual el medico establece la relacin mdico paciente, se
deben evitar las preguntas sugeridas, deben ser preguntas cortas y concisas, y se
debe brindar confianza al paciente. Como ya lo haba mencionado el lenguaje
corporal del mdico es muy importante ya que con el expresa respeto, confianza al
paciente.
Tenemos cuatro tipos de interrogatorio, los cuales se describen a
continuacin:

*Directo: Es cuando las preguntas son dirigidas al paciente directamente y


l es el que contesta. (Paciente- mdico)

*Indirecto: Es cuando el paciente no pude responder las preguntas y estas


son dirigidas a los familiares, (por ejemplo si el paciente es un nio, o un adulto de
la tercera edad, o incluso su est debilitado o en estado de coma, etc.) (Familiar-
mdico)

*Mixta: Es cuando el paciente puede responder a las preguntas, pero


tambin intervienen los familiares en el interrogatorio, es cuando las preguntas van
dirigidas tanto al familiar como al paciente (Familiar/paciente- mdico)

*Tribuna Libre: Es cuando se le permite al paciente que se exprese


libremente, sin realizarle ninguna pregunta, siempre poniendo limites vara que el
paciente no se exceda o no comience a dar datos que no son relevantes.

Elementos del interrogatorio:

*Ficha de identificacin: Se registran los datos que identifiquen al paciente


como lo son el nombre, la edad, estado civil, nacionalidad, ocupacin, domicilio,
fecha de nacimiento, genero, religin, escolaridad, raza o etnia, lugar de residencia.
Son datos importantes que nos pueden guiar hacia un posible diagnstico, por
ejemplo la ocupacin no ayuda a diagnosticar enfermedades vinculadas con el
trabajo.)

*Antecedentes Heredo- Familiares: Se intenta averiguar sobre


enfermedades que puedan presentar trasmisin gentica, y poder averiguar si se
tiene alguna predisposicin familiar, si hay riesgo de contraer enfermedades crnico
degenerativas, etc., se le pregunta sobre los padres, abuelos, hermanos, tos,
primos, y personas cercanas con las que conviva, si estn sanos, enfermos, de que,
en caso de haber muerto, se pregunta la causa de muerte. Se desarrolla un rbol
genealgico.

*Antecedentes personales No patolgicos: En este apartado se registran


aspectos como la vivienda (donde vive), higiene (cuidado personal), alimentacin
(que come, cuanto come, a qu hora come), inmunizaciones (vacunas),
toxicomanas (si fuma, toma, drogas) grupo sanguneo y Rh (Rh+ o -, O+, O-, A+,
A-, B+,B-, AB+, AB-)
*Antecedentes personales patolgicos: Aqu se registran elementos como
lo son las enfermedades de la infancia (varicela, rubeola, sarampin), traumatismos
(que tipo de lesin, cuando, donde fue), alergias (medicamentos, alimentos,
animales, medio ambiente), trasfusiones sanguneas (porque), quirrgicos (si lo han
operado, de que si a estado hospitalizado.

*Antecedentes Gineco- obsttricos: En este apartado solo se registran


aspectos de las mujeres como son, la edad de aparicin de caracteres sexuales,
menarca, frecuencia, duracin, cantidad, ritmo, inicio de vida sexual activa,
preferencia sexual, tipo de relacion sexual que prctica, frecuencia, nmero de
parejas sexuales, uso de preservativos, gestaciones, partos, cesreas, abortos,
mortinatos, uso de medios anticonceptivos, fecha de ultima menstruacin,
menopausia, fecha y resultados de los ltimos Papanicolaou, mastografas, etc.

*Antecedentes Andrognicos: En este apartado se describen todos los


datos acerca de los hombres como lo son la edad de aparicin de caracteres
sexuales, inicio de vida sexual activa, tipo de relaciones sexuales, frecuencia,
nmero de parejas, uso de anticonceptivos, ereccin, eyaculacin precoz, deteccin
oportuna de cncer prosttico.

*Padecimiento actual: Lo primordial es el motivo de consulta, inicio del


padecimiento, sntomas, intensidad, localizacin, frecuencia, sntomas
acompaantes, diagnsticos previos, exmenes de laboratorio, tratamientos y
resultados obtenidos

*Interrogatorio por sistemas: Se pregunta sobre cada sistema diferentes


sntomas.

-Sistema Digestivo: apetito, sed, deglucin, eructos, vmitos,


estreimiento, diarrea, caractersticas de las evacuaciones.

-Sistema Respiratorio: Disnea, tos, expectoracin, dolor en el trax,


hipo.

-Sistema Cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, vrtigos,


hemorragias, edemas, bochornos.

-Sistema urinario: Frecuencia de las micciones, cantidad y


caractersticas de la orina.

-Sistema Nervioso: Movilidad, sensibilidad, funciones psiquitricas,


sueo.
-Sistema genital: Funciones genitales de hombres y mujeres,
menstruaciones, eyaculaciones.

*Sntomas generales: Se registran los sntomas vagos de un paciente que


son importantes como lo son la anorexia, hipoxia, hipertermia, astenia, adinamia,
dolor, disnea.

Sntoma: Manifestacin de una alteracin que solo es apreciable por el paciente.

Signo: Manifestacin que el mdico puede comprobar.

Exploracin fsica:
Es la exploracin del paciente utilizando los sentidos de la vista, tacto, odo, en
donde se recoge informacin de todas las modificaciones que pueden apreciarse
en la superficie del cuerpo o regiones determinadas que se van a explorar, se
necesita descubrir el cuerpo del paciente con respeto. La exploracin costa de
cuatro tcnicas:

*Inspeccin: Exploracin que se efecta por medio de la vista, comienza


desde el momento que el examinador mira por primera vez al paciente. Los datos
que podemos obtener son las facies, marcha, tegumentacin, actitud, postura,
constitucin, conformacin, genero, edad aparente, movimientos anormales.

*Palpacin: Exploracin que se efecta por medio del sentido del tacto,
permite buscar resistencia o rigidez, tamao forma, consistencia, variaciones de
la temperatura. Si se realiza con toda la mano o gran parte de ella se le llama
manual, pero si nicamente es con uno o dos dedos se le llama digital, para efectuar
la tcnica, la zona a palpar debe estar descubierta, el paciente debe estar en una
posicin que nos facilite la tcnica, las manos no deben estar fras, se debe palpar
con suavidad.

*Percusin: Exploracin que se efecta por medio de golpes con el objeto


productor de ruidos, los dedos, para despertar dolor o provocar movimientos.
Existen dos tipos de percusin, una es la inmediata, la cual consiste en utilizar la
mano en forma de copa para producir el sonido y la mediata, la cual consiste en
golpe un dedo con el otro (el dedo que percute se llama percutiente y el que recibe
el golpe se llama plesmetro). Se obtienen ruidos diferentes en las distintas partes
del cuerpo.

*Claro pulmonar: pulmones Trax


*Mate: Vsceras slidas Hgado, corazn, bazo.

*Submate: Vsceras huecas que tienen liquido estomago, vejiga

*Timpnico: Vsceras huecas con gas Intestinos, colon.

*Auscultacin: Exploracin que se efecta por medio del odo, ya sea


directa o indirecta a travs de la superficie corporal y puede requerir la ayuda de un
instrumento mdico estetoscopio. Tambin se define como la apreciacin con el
sentido del odo de los fenmenos acsticos generados en el organismo.

Inspeccin general:
Es la exploracin del paciente que consiste en observar todos aquellos datos que
pueden apreciarse a primera vista sin ejecutar ninguna maniobra. Los datos que se
investiga son:

*Sexo: Este dato es importante porque hay enfermedades relacionadas con el sexo.

*Actitud: Es la posicin del paciente modificada por alguna enfermedad, depende


de la relacin espacial de las diferentes partes del cuerpo. Existen cuatros

-Instintiva: si hay algn dolor

-Libremente escogida: libre

-Actitud forzada: por alguna enfermedad

-Pasiva: nicamente en estado de coma

*Facies: Es el aspecto de la cara de los enfermos, se observa si hay presencia se


simetra, movimientos, edema, pigmentaciones.

*Marcha: Es el estudio detallado de la marcha correspondiente a la exploracin del


sistema nervioso, se ve alterada en patologas nerviosas. Lo que se observa es el
largos delos brazos, braceo, estabilidad.

*Color de la piel: Coloracin de una regin pequea o extensa, dicha coloracin


depende de la sangre y de los pigmentos

*Constitucin: Aspecto morfolgico o complexin fsica del individuo. Es el grado


de robustez, existe una clasificacin Sheldon la cual menciona que hay tres tipos
de constitucin, la ectomorfica (se caracterizan por ser delgados con extremidades
largas) los mesomrficos (son de constitucin atltica) endomorfos (son los que son
robustos). Existe otra clasificacin la cual es la de kretscher, l dice que hay tipos,
Leptosomico (delgados con extremidades largas) atlticos, y pcnicos (Son los que
estn robustos).

*Conformacin: Se refiere a las formas exteriores del paciente, pero juzgadas


desde el punto de vista diverso, comprende de tres elementos; la integridad del
cuerpo, la relacin de partes y el tipo orgnico.

*Edad aparente: Es aquella que el paciente parece tener o representa al observarlo


primera vista, fcilmente se conoce si se trata de un nio, un adulto, o un viejito.
Este dato es importante porque hay enfermedades que estn relacionadas con la
edad.

*Movimientos anormales: Movimientos involuntarios que tiene que ver con fallo
nervioso que se caracterizan por movimientos bruscos o leves de alguna parte del
cuerpo

*Estado de conciencia: Es cuando observamos si el paciente viene despierto,


sooliento, con sincope, y si est ubicado en tiempo, lugar.

Como podemos observar la historia clnica es la que contiene casi toda la


informacin sobre el estado de salud del paciente por eso es importante que la
redactemos bien, ya que si est bien redactada ms fcil ser su lectura, y eso
hablara bien de los mdicos que las realicen.

Bibliografa:
Serrano MAT, Jimnez HBL. Biotica. Universidad Nacional Autnoma de
Mxico, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Carrera de Mdico
Cirujano. Ed. FES Iztacala, UNAM. 2007. Pg. 177.
Ortega CM. Propedutica fundamental. UNAM. 15 ed. Mndez editores.
Pg. 13.
Argente A. Semiologa Mdica. Editorial medica panamericana. Buenos
Aires, Bogot.