A.

Analisa Kuantitatif dan Analisa Kualitatif

1. Analisa Kuantitatif
a. Identifikasi
Analisa kuantitatif pada identifikasi pasien ini dilakukan pada 20 lembar resume
medis pada dokumen rekam medis pasien dengan 3 komponen yaitu no rm, nama,
dan tanggal lahir. Ada 2 kriteria dalam analisia ini yaitu lengkap dan tidak lengkap.
Untuk kriteria lengkap yaitu apabila komponen tertulis dengan lengkap di dalam
lembar resume medis pasien. Untuk kriteria tidak lengkap yaitu apabila komponen
tidak tertulis dengan lengkap di dalam lembar resume medis pasien. Hasil dari
analisa kuantitatif pada identifikasi pasien dapat dilihat pada Tabel 3.1.
Tabel 3.1 Analisa Kuantitatif Identifikasi pasien di RSUD Ungaran Tahun 2016

Kriteria
Tidak
No Komponen Lengkap
Lengkap
(%)
(%)
1 No RM 19 95 % 1 5%
2 Nama 20 100 % 0 0%
3 Tanggal Lahir 17 85 % 3 15 %
Total 56 93.33 % 4 6.67 %

Dari Tabel dan grafik diatas, dapat diketahui tingkat kelengkapan identifikasi pada
resume medis di RSUD Ungaran sudah diatas 85 %. Dan kelengkapan paling rendah
yaitu tanggal lahir dengan persentase 85 %. Dan tingkat kelengkapan tertinggi adalah
pada identifikasi nama pasien dengan persentase 100 %.
b. Pelaporan Yang Penting
Analisa kuantitatif pada pelaporan yang penting ini dilakukan pada 20 lembar
resume medis pada dokumen rekam medis pasien dengan 5 komponen yaitu
diagnose utama, keadaan keluar, tanggal masuk, tanggal keluar dan tidakan/operasi.
Ada 2 kriteria dalam analisia ini yaitu lengkap dan tidak lengkap. Untuk kriteria
 lengkap yaitu apabila komponen tertulis dengan lengkap di dalam lembar resume
medis pasien. Untuk kriteria tidak lengkap yaitu apabila komponen tidak tertulis
dengan lengkap di dalam lembar resume medis pasien. Hasil dari analisa kuantitatif
pada pelaporan yang penting dapat dilihat pada Tabel 3.2.
Tabel 3.2 Analisa Kuantitatif Pelaporan Penting pada pasien di RSUD Ungaran
Tahun 2016
Kriteria
Tidak
No Komponen Lengkap
Lengkap
(%)
(%)
1 Diagnosa Utama 20 100 % 0 0%
2 Keadaan Keluar 9 45 % 11 55 %
3 Tanggal Masuk 10 50 % 10 50 %
4 Tanggal Keluat 10 50 % 10 50 %
5 Laporan Operasi 11 55 % 9 45 %
Total 60 60 % 40 40 %

Dari table dan grafik diatas dapat diketahui bahwa pada pelaporan penting, yang diisi
dengan lengkap yaitu diagnose utama dengan persentase 100 %. Dan yang paling
rendah adalah keadaan keluar dengan persentase 45 %.
c. Autentikasi
Analisa kuantitatif pada autentikasi dokter ini dilakukan pada 20 lembar resume
medis pada dokumen rekam medis pasien dengan 3 komponen yaitu tanggal, nama
dan tanda tangan dokter. Ada 2 kriteria dalam analisia ini yaitu lengkap dan tidak
lengkap. Untuk kriteria lengkap yaitu apabila komponen tertulis dengan lengkap di
dalam lembar resume medis pasien. Untuk kriteria tidak lengkap yaitu apabila
komponen tidak tertulis dengan lengkap di dalam lembar resume medis pasien. Hasil
dari analisa kuantitatif pada autentikasi dokter dapat dilihat pada Tabel 3.3.
 Tabel 3.3 Analisa Kuantitatif Autentikasi dokter di RSUD Ungaran Tahun 2016

Kriteria
Tidak
No Komponen Lengkap
Lengkap
(%)
(%)
1 Tanggal 8 40 % 12 60 %
2 Nama 17 85 % 3 15 %
3 Tanda Tangan 20 100 % 0 0%
Total 45 75 % 15 25 %

Dari table dan grafik diatas dapat diketahui bahwa pada autentikasi dokter, yang diisi
dengan lengkap memiliki prosentase tertinggi yaitu tanda tangan dengan persentase
100 %. Dan yang paling rendah adalah tanggal dengan persentase lengkap 40 %.
d. Pendokumentasian Yang Benar
Analisa kuantitatif pada pendokumentasian yang benar ini dilakukan pada 20 lembar
resume medis pada dokumen rekam medis pasien dengan 3 komponen yaitu coretan,
tipe-x dan bagian yang kosong. Ada 2 kriteria dalam analisia ini yaitu ada dan tidak
ada. Untuk kriteria ada yaitu apabila komponen ada di dalam lembar resume medis
pasien. Untuk kriteria tidak ada yaitu apabila komponen tidak ada di dalam lembar
resume medis pasien. Hasil dari analisa kuantitatif pada pendokumentasian yang
benar dapat dilihat pada Tabel 3.4.
Tabel 3.4 Analisa Kuantitatif Identifikasi pasien di RSUD Ungaran Tahun 2016

Kriteria
No Komponen Ada Tidak Ada

(%) (%)
1 Coretan 5 25 % 15 75 %
2 Tipe-X 0 0% 20 100 %
3 Bagian Yang 18 90 % 2 10 %
Kosong
Total 23 38 % 37 62 %
 Dari table dan grafik diatas dapat diketahui bahwa pada pendokumentasian yang
benar, terdapat bagian yang kosong memiliki prosentase tertinggi yaitu 90 %.
Sedangkan untuk prosentase tidak ada tipe ex menjadi persentase teringgi yaitu 100
%.
2. Analisa Kualitatif
Analisa kualitatif dilakukan pada 5 dokumen rekam medis pasien dengan 17 komponen
analisa. Ada 2 kriteria dalam analisia ini yaitu ya dan tidak. Hasil dari analisa kualitatif
dapat dilihat pada Tabel 3.5.

Tabel 3.5 Analisa Kualitatif DRM pasien Rawat Inap di RSUD Ungaran Tahun 2016

No KOMPONEN ANALISA KUALITATIF Ya % Tidak %

1 Apakah dalam dokumen rekam medis ada kejelasan
antara masalah dan kondisi/ diagnosis? 4 80% 1 20%
2 Apakah dalam dokumen rekam medis adanya informasi
yang konsisten? 5 100% 0 0%
3 Apakah pada informed consent pasien memerlukan
tindakan medis khusus? 2 40% 3 60%
4 Apakah ada informed consent dan alternatif yang
memenuhi kriteria dan ditandatangani? 2 40% 3 60%
5 Apakah dalam dokumen rekam medis informasi bersifat
mutakhir? 2 40% 3 60%
6 Apakah dalam dokumen rekam medis digunakan
singkatan baku? 3 60% 2 40%
7 Apakah dalam dokumen rekam medis tulisan tenaga
kesehatan terbaca? 2 40% 3 60%
8 Apakah dalam dokumen rekam medis ada kata sindiran
terhadap rekan sejawat? 0 0% 5 100%
9 Apakah dalam dokumen rekam medis ada kesenjangan 0 0% 5 100%
 (gap) dalam pencatatan kondisi pasien?
10 Apakah dalam dokumen rekam medis catatan ditulis
secara kronologis sehingga jelas? 5 100% 0 0%
11 Apakah dalam dokumen rekam medis menggunakan
tinta warna standar? 5 100% 0 0%
12 Apakah dalam dokumen rekam medis ada catatan yang
menunjukkan bahwa pasien adalah pegawai/ buruh? 3 60% 2 40%
13 Apakah ada informasi dalam dokumen rekam medis
tentang penanggung jawab biaya perawatan? 2 40% 3 60%
14 Apakah admisi yang dimaksud adalah kelanjutan dari
komplikasi atau perawatan sebelumnya? Layanan rawat
yang kurang tuntas? 0 0% 5 100%
15 Apakah ada/ tidak ada penjelasan lain apabila pasien
dipindahkan dari unit pelayanan umum ke unit
pelayanan khusus? 1 20% 4 80%
16 Apakah pasien terkena infeksi nosokomial? 0 0% 5 100%
17 Apa ada gangguan sakit pada saat pasien sudah keluar?
Yang tidak ada pada saat pasien keluar? 0 0% 5 100%

Dari table diatas, dapat dikteahui bahwa :

a. Ada 4 dokumen yang memiliki kejelasan antara masalah dan kondisi/ diagnosis. Dan 1
dokumen rekam medis tidak ada kejelasan antara masalah dan kondisi/ diagnosis.
b. Di dalam semua dokumen rekam medis memiliki informasi yang konsisten.
c. Ada 2 dokumen rekam medis yang memiliki informed consent pasien yang memerlukan
tindakan medis khusus
d. Ada 2 dokumen yang memiliki informed consent dan alternatif yang memenuhi kriteria
dan ditandatangani.
e. Ada 2 dokumen rekam medis yang memiliki informasi yang bersifat mutakhir.
f. Ada 3 dokumen rekam medis yang menggunakan singkatan baku.
g. Ada 2 dokumen rekam medis yang terbaca yang ditulis oleh tenaga kesehatan.
h. Tidak ada kata sindiran terhadap rekan sejawat di dalam dokumen rekam medis.
i. Tidak ada kesenjangan (gap) dalam pencatatan kondisi pasien pada dokumen rekam medis.
j. Semua dokumen rekam medis catatan ditulis secara kronologis sehingga jelas.
k. Semua dokumen rekam medis menggunakan tinta warna standar.
l. Ada 3 dokumen rekam medis yang memiliki catatan yang menunjukkan bahwa pasien adalah
pegawai/ buruh.
m. Ada 2 dokumen rekam medis yang memiliki informasi tentang penanggung jawab biaya
perawatan.
n. Tidak ada admisi / kelanjutan dari komplikasi atau perawatan sebelumnya atau layanan
rawat yang kurang tuntas di dalam dokumen rekam medis.
o. Ada 1 dokumen rekam medis yang memiliki penjelasan lain apabila pasien dipindahkan dari
unit pelayanan umum ke unit pelayanan khusus
p. Tidak ada pasien yang terkena pasien nosocomial.
q. Tidak ada gangguan sakit pada saat pasien sudah keluar

Pembahasan :
1. Analisa Kuantitatif
a. Identifikasi

Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 bab II pasal 3 ayat 2

menyebutkan data minimal yang harus ada dalam rekam medis pasien rawat inap
dan perawatn satu hari salah satunya adalah identitas pasien. Pada pasal 2 ayat 1
disebutkan rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Dan dalam standar pelayanan minimal rumah sakit menurut Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008, dokumen rekam
medis dikatakan lengkap jika mencapai 100%. Dokumen rekam medis yang
lengkap adalah dokumen rekam medis yang baik.
Dari hasil analisa menunjukkan bahwa analisa dokumen rekam medis pada review
identifikasi pasien belum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008, dokumen rekam medis dikatakan lengkap
jika mencapai 100%. Sedangkan dalam hasil analisa diatas kelengkapan ini belum
mencapai 100% yaitu 93.33%.
b. Menurut Depkes RI (2006), formulir rekam medis rawat inap kasus non bedah
terdiri dari ringkasan masuk dan keluar, catatan perkembangan, catatan
perawat/bidan, lembaran grafik, ringkasan keluar (Resume Medis), riwayat
penyakit dan pemeriksaan jasmani, laporan kematian (jika pasien meninggal),
pengantar masuk rawat inap (surat rujukan), surat persetujuan rawat inap, surat
perpindahan pasien dari ruang perawatan (jika pasien pindah ruang perawatan),
catatan dan intruksi dokter, rekaman asuhan keperawatan, catatan klinis, formulir
hasil penunjang medik, copy resep. Kelengkapan laporan yang penting akan
mempengaruhi kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Hal ini juga
diatur dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 bab II pasal 2 ayat 1
yaitu rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara
 elektronik. Dan dalam standar pelayanan minimal rumah sakit menurut Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008, dokumen rekam
medis dikatakan lengkap jika mencapai 100%. Dokumen rekam medis yang
lengkap adalah dokumen rekam medis yang baik.
Dari hasil analisa menunjukkan bahwa analisa dokumen rekam medis pada review
kelengkapan formulir penting pada formulir resume masih belum sesuai dengan
teori karena belum mencapai persentase kelengkapan 100%.
c. Autentikasi
Menurut Permenkes RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008bab III pasal 5 ayat
(4) juga dijelaskan bahwa setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memebrikan pelayanan kesehatan secara langsung. Menurut UU Praktik
Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (3) di sebutkan bahwa Setiap
catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Autentikasi merupakan komponen yang
penting, karena berkaitan dengan kelegalan formulir. Sehingga komponen ini
harus lengkap dalam pengisiannya. Dalam standar pelayanan minimal rumah sakit
menurut Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008,
dokumen rekam medis dikatakan lengkap jika mencapai 100%. Dokumen rekam
medis yang lengkap adalah dokumen rekam medis yang baik.
Dalam pengisian seluruh komponen autentikasi yang meliputi tanda tangan
dokter, nama terang dokter dan jam pengisian belum sesuai dengan teori karena
hasil persentase belum mencapai 100%.
d. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 bab III pasal 5 ayat 6 menyebutkan
pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara mencoret tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan. Dalam standar pelayanan minimal rumah
sakit menurut Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.129/Menkes/SK/II/2008, dokumen rekam medis dikatakan lengkap jika
mencapai 100%. Dokumen rekam medis yang lengkap adalah dokumen rekam
medis yang baik.
Berdasarkan analisis dokumen rekam medis, tidak semua pendokumentasian
dilakukan dengan benar. Hal ini dapat ditunjukkan dengan masih adanya
kesalahan dalam pendokumentasian yaitu pembenaran kesalahan dengan cara
dicoret dan masih terdapat bagian yang kosong.