DATA PESERTA

Perusahaan/ Institusi : __________________________________________________

Penanggung Jawab : __________________________________________________
Gelar : __________________________________________________
No. Telp/Fax : __________________________________________________
No. HP : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Email : __________________________________________________
Nama Lain : __________________________________________________

Beri tanda ( ) pada kotak di bawah ini sesuai dengan kondisi sekarang
Sedang bekerja Mempunyai laptop pribadi
memiliki gps atau alat ukur lain

1. Sedang bekerja diperusahaan

Nama PT... sebagai :
____________________________________________
Fasilitas : a. unit alat ukur merk........... b. laptop/komputer ............ c.
kendaraan motor/ mobil

2. Berpengalaman mengukur dari tahun : _____

3. Keahlian pengukuran (situasi/konstruksi/jalan/dll) :_______________________
4. Pernah menjadi tim ukur posisi_____________
5. Pendidikan terakhir/ tamatan : _____________
Email : ____________________________________________
No. HP (kontak dan wa)__________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

a) Bersedia mengikuti pelatihan pengukuran 6 hari sperti yang dijadwalkan.
b) Bersedia membayar kerusakan fasilitas prlatihan (apabila benar dinyatakan merusak)
c) Bersedia membawa perlengkapan alat tulis dan laptop (jika punya)
d) Tidak akan membuat keonaran dan disiplin terhadap jadwal yang telah ditetapkan panitia
e) Bersedia menerima sangsi ketika melakukan kesalahan

Peserta Pelatihan Organisasi/ Perusahaan (jika diutus)

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan cc izin
atasan

(...................................)
(.......................................) (......................................)

Diiterima (panitia)+tgl

(............................................)
Notes:
-Formulir harap segera dikembalikan paling lambat Hari rabu, 16 Agustus 2017, dan harap segera
dikirimkan kepada Panitia Pelatihan Pengukuran Peduli Sungai 2017, melalui: email
rudy.survey@gmail.com, atau wa 085248324049
- Pembayaran dilakukan secepatnya karena kuota peserta ini hanya utk 20 org berbayar.
- Pendaftar tidak dapat diwakilkan.( karena berhubungan dengan sertifikat)