Nyeri Neuropatik `

Nyeri neuropatik atau nyeri saraf didefinisikan sebagai nyeri yang diprakarsai- atau -
disebabkan oleh penyakit primer, lesi atau disfungsi pada sistem saraf perifer atau pusat (SSP).
Penembakan yang berlebihan terhadap rasa sakit yang memediasi sel saraf yang kurang
terkontrol oleh menyebabkan terjadi hambatan segmental dan nonsegmental. Ini termasuk
gejala yang luas, termasuk paresthesia, dysesthesia, hyperesthesia (peningkatan sensitivitas
terhadap rangsangan yang biasanya menyakitkan) dan allodynia (rasa sakit sebagai respons
terhadap stimulus yang biasanya tidak menyakitkan) di sepanjang saraf dan di wilayah
distribusinya yang dapat cukup melemahkan. Pentingnya NP dalam kusta semakin dikenal
akhir-akhir ini.

DASAR PATOLOGI NEURITIS

Lokalisasi M. leprae

Neuropati kusta adalah polineuropati sensorimotor dengan progresif yang lambat. M leprae
memiliki kemampuan unik untuk menyerang saraf perifer dan keadaanya di dalam serat saraf
adalah tanda patognomonik dari kusta. Berbagai teori telah diajukan untuk masuknya M. leprae
ke dalam saraf perifer. M. leprae lebih suka melokalisasi di daerah tubuh yang dingin pada
distal dan inflamasi adalah sebagian besar yang dominan pada segmen batang saraf yang berada
dekat dengan kulit. Studi telah menunjukkan bahwa M. leprae pertama-tama mengikat sel
Remak Schwann yang terpapar di dermis mungkin melalui abrasi kulit, langsung naik dari saraf
kutaneus ke batang saraf yang membawa serat sensorik syaraf dan motorik campuran. Namun,
penelitian pada armadillo yang terinfeksi eksperimental telah menyarankan agar masuk dan
perkalian lebih lanjut M. leprae dapat terjadi melalui pembuluh darah endoneurial.

Setelah beberapa dekade melakukan penelitian laboratorium, beberapa mekanisme patologis

telah diusulkan untuk kerusakan saraf pada kusta; Gangguan protein dinding sel M. leprae
dengan metabolisme sel inang (makrofag), peradangan yang dimediasi oleh kekebalan yang
dipicu oleh interaksi sel T-sel / Schwann, dan jenis cedera saraf "byystandert" karena masuknya
sel dan edema selama penyerangan imun berlangsung dan respon inflamasi terhadap M. leprae.
Analisis Serat Saraf Sensoris

Lesi kulit

Saraf yang menginervasi kulit timbul di dalam dorsal root dan ganglia simpatik.
Populasi dari axon yang diarahkan secara heterogen ini berjalan di distal saraf perifer,
bercabang dan membentuk bundel saraf dermal kecil, melewati dermis dan berakhir sebagai
ujung saraf bebas di epidermis. Dengan demikian, kulit padat diinervasi oleh serat sensorik dan
otonom. Saraf sensoris diklasifikasikan sebagai serat yang tidak bermyelin (C) dan serat
myelinated (A) dan serat aferen ini mengirimkan sensasi rasa sakit, tekanan, suhu, getaran, dan
gatal. Sensitivitas termal dimediasi oleh myelinated tipis serat A. Sensitivitas nociceptive
(nyeri dan gatal) dan non-nociceptive (kehangatan, sentuhan menyenangkan) dimediasi oleh
serat C yang tidak bermanuver. Di dermis, serat yang tidak berhias kehilangan selubung sel
Schwann mereka dan diakhiri sebagai ujung saraf bebas di epidermis dan "tidak terlihat" untuk
tes konduksi saraf. ' Leprae menargetkan serabut saraf sensorik (unmyelinated dan myelinated),
otonom dan motorik saraf perifer dan kutaneous. Keterlibatan saraf sensorik terjadi pada awal
perjalanan penyakit, sebagaimana dibuktikan oleh fakta bahwa tanda klinis paling awal yang
dapat diandalkan adalah hilangnya sensasi pada lesi kulit, biasanya disertai pembesaran saraf
perifer. Lesi kulit di seluruh spektrum kusta menunjukkan kerusakan saraf kutaneous yang
signifikan. Meskipun neuritis kusta telah dijelaskan secara klinis dan histologis, mempelajari
berbagai komponen serat nociceptive sebagai penanda biologis diagnostik pada lesi awal kusta
terbatas. Studi terbaru menunjukkan bahwa konduksi saraf sensorik terutama potensial aksi
sensorik sensoris (SNAP) dan pengujian persepsi hangat adalah alat sensitif untuk mendeteksi
dini kusta.

Peran Sel Schwann

Mycobacterium leprae memiliki afinitas khusus untuk sel Schwann. Bakteri cepat-asam
dalam ditemukan di dalam sel Schwann yang membengkak dari serabut saraf yang tidak
bermyelin pada pasien kusta lepromatosi (LL). "Kemajuan baru-baru ini dalam memahami
patogenesis kusta adalah identifikasi protein sel induk Schwann yang mengikat M. Leprae
Protein pengikat ini memediasi masuknya organisme ke dalam saraf sebagai langkah pertama
dalam patogenesis penyakit ini. Telah ditunjukkan bahwa organisme tersebut mengikat domain
G dari rantai laminin alpha-2 yang diekspresikan pada permukaan unit akson sel Schwann
melalui reseptor pada M. leprae yang ditunjukkan pada histon 21 kDa Protein. Protein ini,
protein pengikat laminin 21, yang dikodekan oleh gen ML1683, merupakan antigen permukaan
utama yang terpapar pada M. leprae, dan mungkin berfungsi sebagai adhesin untuk interaksi
dengan saraf perifer. Sebagai tambahan, glikoprotein fosforilasi 25 kDa saraf perifer manusia
telah diidentifikasi untuk mengikat M. leprae. Demikian pula ujung trisakarida fenolik
glikolipid 1 (PGL-1) yang merupakan paparan antigen spesifik M. leprae dipermukaan, untuk
mengikat laminin-2, menunjukkan bahwa PGL-1 juga berperan dalam invasi M. leprae ke
dalam sel Schwann. Lebih jauh lagi, ada bukti bahwa M. leprae menginduksi myelininasi yang
merupakan hasil dari ligasi bakteri langsung dan aktivasi reseptor ErbB2 dari neuregulin-1
yang mengatur mielinasi normal. Sel Schwann juga ditemukan secara aktif fagositik dan
mampu menelan M. leprae. Bakteri cepat asam ditemukan utuh di dalam sel Schwann yang
membengkak dari serabut saraf yang tidak bermyelin dari pasien LL. Tidak jelas apakah sel
Schwann terlibat dalam menyajikan antigen M.Leprae ke sel T secara in vivo, walaupun ada
beberapa saran yang mungkin dapat mereka lakukan secara in vitro.

Gambar 28.1 A dan B: (A). Serabut neurovaskular di dermis yang menunjukkan gumpalan dari M.leprae
(panah), pada modifikasi pewarna fite-faraco; (B) Kumpulan sel granulomatosa besar yang terdiri dari gugus sel
epitel (panah) dan agregasi padat limfosit yang menginfiltrasi serabut saraf dermal yang kecil (panah yang rusak)

Dalam semua bentuk neuropati kusta, basil pertama kali terlihat terbaring di sel
Schwann tanpa menghasilkan respons seluler. Selanjutnya, mereka mengubah lingkungan
interior sel yang menghasilkan perubahan metabolik dan fungsional (Gambar 28.1A dan B).
'Kejadian yang mengikuti saraf yang berkembang untuk mengembangkan bentuk penyakit
yang parah adalah; proliferasi sel schwann segmental demyelination dari saraf dan akhirnya
degenerasi aksonal. Urutan phatomechanism kerusakan saraf pada kusta adalah sebagai
berikut:

Infeksi M. leprae pada sel Schwann memicu sistem kekebalan tubuh sehingga menghasilkan
rekrutmen limfosit dan makrofag ke saraf.
 Pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya dan disertai edema inflamasi yang
menghasilkan demyelinasi segmental pada saraf.

Sel inflamasi berusaha membentuk granuloma. Volume granuloma serta edema intra dan
perineural memainkan peran penting dalam menyebabkan tekanan pada akson dan
menghasilkan kerusakan pada aksonal.

Awal kerusakan aksonal terutama yang disebabkan oleh pembentukan granuloma di dalam
saraf dan selanjutnya karena pelepasan mediator farmakologis yang dihasilkan oleh sel-sel
inflamasi. Rekrutmen sel inflamasi ke tempat infeksi M. leprae ini, pembentukan granuloma
dan edema yang menyertainya berkontribusi terhadap proses dan tingkat keparahan kerusakan
saraf.

Mekanisme tepat kerusakan aksonal pada akhir tuberkuloid mungkin berbeda dari pada
akhir lepromatus dari kusta. Selanjutnya, perubahan ini ditekankan oleh reaksi kusta saat
terjadi.

Mekanisme neuritis di seluruh spektrum kusta

Perlu dicatat bahwa keterlibatan saraf dengan pembentukan granuloma di dalamnya diamati di
seluruh spektrum kusta. Pada akhir lepromatous (LL), granuloma adalah tipe makrofag yang
khas, sedangkan pada akhir tuberkuloid granuloma seperti tipe hipersensitivitas tertunda
dengan dominasi sel epitel. Granuloma terdiri dari sel epithelioid, sel raksasa Langhans dan
infiltrate dari limfosit saraf diikuti oleh penghancuran jaringan saraf dan dalam beberapa kasus
terjadi nekrosis kaseus. Di antara, pada sepertiga sampai setengah dari kasus kusta mungkin
ada ketidaksepakatan mengenai jenis granuloma yang terlihat pada saraf. Dengan kata lain,
ketika beberapa pasien dengan diagnosis histologis TB kusta (BT) di kulit dipelajari,
granuloma dalam biopsi saraf menunjukkan histopatologi LL dengan adanya basil asam cepat.
Secara umum, infiltrasi selular granuloma di dalam saraf perifer biasanya mencerminkan jenis
infiltrasi seluler yang terlihat pada granuloma pada kulit. Bila lesi bersifat paucibacillary, ada
granuloma sel epithelioid khas di saraf dengan adanya proporsi limfosit CD4 yang tinggi.
Dimana lesi terdiri dari tipe multibasiler (MB), limfosit T kurang jelas dengan menurunkan
rasio CD4 / CD8.

Ukuran granuloma juga bervariasi dengan jenis kusta. Di dalam saraf, ukuran infiltrat
seluler pada kusta tuberkuloid lebih besar daripada di LL. Infiltrasi dan edema yang
menyertainya menyebabkan tertekannya saraf pada "situs predileksi" dan di kanal fibro-osseus
yang menyebabkan cedera saraf parah, setara dengan luka bakar, mengakibatkan degenerasi
Wallerian pada saraf. Ini menjelaskan kerusakan saraf yang lebih parah yang diamati pada
kusta tuberkuloid dibandingkan dengan LL. Meskipun demikian, bahkan dalam demyelination
segmental LL yang ekstensif, degenerasi Wallerian dan degenerasi aksonal dapat terjadi secara
tersembunyi. Namun, secara bersamaan, ada regenerasi sel Schwann dan serabut saraf kecil di
daerah fibrosis. Dengan berlalunya waktu, fibrosis endotel berat menyebabkan kerusakan
permanen pada fungsi saraf. Perubahan vaskular pada saraf ditemukan pada awal pasien LL
dan perubahan ini meliputi pengembangan fenestrations (kesenjangan) antara sel endotel
kapiler, penebalan membran basal dan jarang dapat berlanjut ke endarteritis dengan oklusi
parsial atau total kapiler.

Kerusakan saraf pada kusta diperkuat oleh bukti adanya beberapa pengurangan
selubung myelin dan kehilangan akson yang tidak bermyelin di saraf BT dan pasien lepra
lepromatosa (BL) dibandingkan dengan yang terkontrol. Juga, berdasarkan studi
imunohistokimia, diamati bahwa hampir tidak ada imunoreaktivitas sensorik dan otonom
neuropeptida pada serabut saraf di seluruh spektrum kusta. Meskipun kerusakan saraf akibat
neuritis dapat terjadi kapan saja selama perjalanan penyakit; hal ini lebih parah selama fase
reaksi kusta, terutama pada reaksi tipe 1.

Efek neuritis terjadi sangat dini selama kusta; Mereka terus berlanjut selama fase
penyakit aktif dan dapat menyebabkan efek sekunder yang lama setelah penyakit tersebut
ditangkap. Berdasarkan jenis patologi, neuritis pada kusta digambarkan oleh Ridley sebagai
intrafascicular, terutama akibat keterlibatan sel Schwann; Extrafascicular terutama karena
episode reaktan, dan syaraf tambahan akibat kompresi di kanal fibro-osseus karena
pembengkakan dan edema saraf. Pada dasarnya, batang saraf perifer membawa serat saraf
sensorik, motorik dan otonom di dalamnya dan saat mereka terlibat, efek kerusakan saraf yang
diamati secara klinis adalah gangguan motorik, sensorik atau otonom atau kombinasi,
tergantung pada tingkat keparahan keterlibatannya. NFI adalah istilah yang digunakan untuk
menunjukkan hasil keterlibatan tersebut.

MEKANISME REAKSI NEURITIS

Selama reaksi tipe 1, respon inflamasi pada syaraf disebabkan oleh peningkatan aktivitas
imunologis yang sekunder akibat peningkatan tipe hipersensitivitas tertunda atau respon
kekebalan yang dimediasi oleh sel (CMI) terhadap antigen mikobakteri. Selama reaksi tipe 2
respon inflamasi sekunder akibat kompleks imun yang bersirkulasi.

Seperti telah dinyatakan, reaksi tipe 1 terjadi karena respons CMI yang meningkat
terhadap organisme atau antigennya. Manfaatnya adalah pertahanan dan lokalisasi infeksi.
Namun, ada juga efek buruk dalam bentuk kerusakan yang dimediasi kekebalan tubuh terhadap
jaringan dan saraf. Selama reaksi terjadi eksaserbasi granuloma inflamasi di saraf dengan
peningkatan sel peradangan yang ditandai menginfiltrasi saraf dan edema yang menyertainya.
Kerusakan saraf kutaneous yang lebih kecil terutama disebabkan oleh kompresi serabut saraf
akibat edema walaupun kerusakan yang lebih kompleks akibat pelepasan mediator inflamasi
juga terjadi pada saraf yang lebih besar. Edema yang terjadi selama reaksi meningkatkan
tekanan di dalam saraf yang lebih besar, dan saraf tidak dapat berkembang banyak karena
selubung fibrosa perineurium yang melingkar. Hal ini menyebabkan kompresi akson pada
fascikel endoneural, yang menyebabkan terjadinya pelonggaran, kerusakan pada akson dan
akibat hilangnya konduksi saraf. Jika edema berlanjut, hal itu menyebabkan efek tekanan pada
vasa nervorum melintasi secara tidak langsung melalui perineurium, mengompres venula yang
menyebabkan dilatasi kapiler di dalam endoneurium yang menyebabkan edema lebih lanjut.
Akibatnya, aliran darah endoneurial terganggu yang menyebabkan relatif anoksemia dan lebih
banyak kerusakan.

Reaksi tipe 2 atau ENL, adalah reaksi kompleks imun dimana kompleks antigen-
antibodi diendapkan dalam berbagai jaringan tubuh termasuk saraf. Kompleks imun dapat
terbentuk di saraf langsung dengan antigen mycrobacterial yang dilepaskan secara lokal atau
mungkin berasal dari kompleks imun dalam sirkulasi. Peradangan diawali oleh aktivasi
langsung dari alternatif complement pathway dengan pemecahan produk M. laprae dan
kompleks imun deposit. Aktivasi semacam itu mengarah pada neutrofil polimorfonuklear
(PMN) sehingga terjadi peningkatan edema dan pembengkakan, dan kerusakan saraf lebih
lanjut. Selain itu, di daerah di mana saraf-sarafnya rusak, metabolitnya, radikal bebas dan
sitokin yang dilepaskan karena deposisi antigen-antibodi yang terus berlanjut dan leukosit
PMN aktif berperan penting dalam mencegah pembusukan infomasi, yang menyebabkan
kronisitas dan kambuhnya neuritis. Namun, selama reaksi tipe 2, kerusakan saraf biasanya tidak
merata, terbatas pada tempat dimana infiltrasi PMN menyusut dalam jumlah yang signifikan.
GEJALA KLINIS NEURITIS

Neuritis atau neuropati pada kusta secara luas dapat dikelompokkan menjadi empat jenis klinis
berdasarkan periode terjadinya dan jenis gejaLa. Namun, perlu dicatat bahwa mereka bisa
saling overlap satu dengan yang lain:

1. Neuritis biasanya kronis dan rendah.

2. Reaksi neuritis biasanya akut dan parah.

3. Silent neuropati atau kelumpuhan saraf yang tenang, dan

4. Nyeri neuropatik pada kusta

NEURITIS PADA PENYAKIT

Neuritis pada kusta dimulai sangat dini dalam proses penyakit dengan edema subperineurial
dan beberapa kehilangan akson yang tidak bermyelin. Secara klinis, neuritis pada penyakit ini
biasanya bersifat kronis dan tingkat kesembuhannya rendah dan disebabkan oleh adanya
granuloma dan respon inflamasi yang dihasilkan pada saraf. Jelas dari data patologis yang
tersedia bahwa neuropati ekstensif sudah ada sebelum pasien memperhatikan tanda dan gejala
kerusakan saraf.

Neuropati perifer pada kusta telah diklasifikasikan secara neurologis oleh banyak
pekerja sebagai "multipleks mononeuritis" karena tersebar luas, tapi tidak homogen atau
sistemik. Salah satu bagian saraf mungkin menunjukkan kerusakan yang luas, sementara
bagian yang terdekat dengan saraf yang sama mungkin Memiliki penampilan yang hampir
normal. Demikian pula, di antara fascicles yang berdekatan, beberapa mungkin akan
terpengaruh, sementara yang lain tampak normal. Karena saraf semakin menurunkan cabang
di proksimal ke jalur distal, semakin proksimal kerusakan saraf, lebih besar kemungkinan
defisit saraf yang lebih luas dan kehilangan sensorik. Selain "multipleks mononeuritis;
mononeuritis mempengaruhi saraf tunggal tanpa lesi pada kulit adalah ciri khas "kusta neuritis
murni" yang bukan merupakan tipe klinis kusta di India.

Pada banyak pasien, keterlibatan saraf yang signifikan dari pengaruhnya diamati pada
saat pertama kali didiagnosis pada kusta itu sendiri, sehingga proporsi kecacatan mungkin
cukup tinggi di antara pasien kusta baru. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Benggala
Barat, India, diamati bahwa pada pasien kusta dewasa yang baru, 11,5% memiliki tingkat 1
dan 8,6% memiliki kelainan bentuk pada tingkat 2 pada saat didiagnosis, pada banyak pasien
dengan tipe kusta neuritis murni. Dalam sebuah studi terhadap 374 pasien kusta yang
melaporkan untuk pertama kalinya ke pusat rujukan kusta yang berbeda di India Utara, alasan
untuk mengunjungi rumah sakit adalah untuk penurunan sensasi sebesar 22% dan reaksi pada
16% pasien. Saat itu dilaporkan 9% dan 14% pasien memiliki kecacatan tingkat I dan II
menurut WHO, dan 34% diberi steroid yang diresepkan bersamaan dengan terapi multidrug
(MDT) pada kunjungan pertama. Dalam studi lain tentang anak-anak dengan kusta, diamati
bahwa 16% telah mengembangkan kelainan bentuk tubuh WHO 2. Beberapa keterlibatan saraf
terlihat pada seperempat bagian anak-anak pada kelompok ini.

REAKSI NEURITIS

Reaksi neuritis dapat terjadi pada kedua tipe, tipe 1 dan tipe 2. Biasanya lebih sering dan lebih
parah pada reaksi tipe I dan NFI daripada reaksi tipe 2. Reaksi tipe 1 dapat memiliki perubahan
pada lesi dan saraf kutaneus dan sebagai ciri khasnya hanya dapat dibatasi pada komponen
kulit, atau saraf. Dalam studi lanjutan pasien kusta di Nepal, reaksi tipe 1 pada 43% pasien
menyerang kutaneous, pada 24% pasien menyerang saraf dan campuran (kutaneous dan saraf)
pada 33% pasien.

Dalam sebuah penelitian di Bangladesh, diamati bahwa 7,9% pasien MB berkembang

menjadi NFI dengan MDT, 4,0% pada diagnosis NFI menunjukkan pemulihan yang bagus
pada penyelesaian MDT, yang mengindikasikan bahwa NFI dapat berkembang walaupun
dengan pengobatan dan pada saat waktu yang sama itu bisa balik jika dideteksi secara awal.

Meskipun sebagian besar pasien memiliki episode neuritis tunggal, episode neuritis
berulang diketahui dapat terjadi dan menyebabkan kerusakan saraf parah. Kerusakan saraf
terjadi selama reaksi pada berbagai tingkat; Satu, pada tingkat ujung saraf kutaneus, kedua,
pada tingkat saraf subkutan dan ketiga pada percabangan saraf. Kerusakan pada saraf kulit dan
subkutan menyebabkan peningkatan hilangnya area sensasi dan fungsi saraf otonom seperti
berkeringat. Kerusakan pada percabangan saraf dilihat sebagai efek otonom seperti
peningkatan xerosis dan fisura pada ekstremitas, defisit motorik. Kerusakan seperti itu terjadi
pada percabangan saraf utama yang membawa ketiga jenis serabut saraf: (1) sensorik, (2)
motor, dan (3) otonom, seperti pada tibialis posterior, ulnar, median, lateral poplitia dan saraf
wajah, menghasilkan NFI yang cukup besar.

Reaksi tipe 1 yang terjadi pada kulit eritematosa di tempat-tempat tertentu seperti wajah
memerlukan perhatian khusus karena ini terkait dengan frekuensi NFI pada mata yang lebih
tinggi (Gambar 28.2). 'Pentingnya patch wajah pada reaksi tipe 1 untuk berkembangnya
kerusakan saraf wajah pada kusta telah ditunjukkan dalam sebuah studi pada sekelompok besar
pasien PB. Faktor risiko lain untuk neuritis meliputi pembesaran patch kulit pada anggota
badan, patch di atas percabangan saraf, kulit dan keterlibatan saraf pada lebih dari satu area
tubuh, riwayat reaksi tipe 1 atau neuritis sebelumnya. Secara umum, efek NFI lebih luas dan
jelas selama reaksi tipe 1 daripada reaksi tipe 2. Meskipun demikian, reaksi tipe 2 kronis dan
berulang pada pasien BL dan LL dapat menyebabkan NFI yang cukup besar dalam jangka
panjang, karena lebih banyak jumlah cabang saraf yang terlibat secara bilateral dalam kusta
ini.

Gambar 28.2: Borderline tuberculoid (BT) menempel pada wajah dengan reaksi tipe 1.
Pasien ini harus diikuti untuk kemungkinan terjadi NFI dari saraf wajah

SILENT NEURITIS ATAU PARALYSIS SARAF YANG TIDAK DIKETAHUI

Silent Neuritis dalam arti bahwa pasien tidak mengeluh atau memberikan riwayat nyeri atau
nyeri pada saraf yang terkait dengan kejadian motor dan / atau defisit sensorik terkini. Beberapa
pekerja juga menyebutnya sebagai "kelumpuhan saraf yang tenang." Ini tidak mengacu pada
neuropati destruktif kronis yang berbahaya dari LL, namun lebih pada episode neuropati yang
menyebabkan kerusakan saraf klinis dalam waktu yang relatif singkat dalam beberapa minggu
sampai berbulan-bulan. Ini juga telah didefinisikan sebagai gangguan sensorik atau motorik
tanpa tanda-tanda kulit. Reaksi pembalikan atau ENL, tanpa nyeri tekan saraf atau keluhan
sakit saraf atau paresthesia. Meskipun telah diamati pada spektrum dari kusta, hal itu mungkin
lebih sering terjadi pada sedikit kelompok.
Silent neuritis telah diamati dalam tiga gejala klinis:

1. Pertama, pasien yang datang ke klinik kusta hanya dengan lesi kulit tanpa mengacu pada
nyeri saraf atau defisit namun diketahui memiliki defisit sensorik dan / atau motorik.

2. Kedua, pasien yang selama atau setelah MDT, berkembang menjadi sensorik baru atau
terjadi defisit motorik secara diam-diam tanpa adanya gambaran klinis reaksi tipe 1 atau tipe
2.

3. Ketiga, pasien yang mengalami kelumpuhan motorik dan / atau defisit sensorik (biasanya
muncul sebagai ulkus neuropatik), namun tanpa lesi kulit kusta atau riwayat reaksi. Pola ketiga
konsisten dengan murni jenis kusta neuritis.

Proses dari silent neuritis tidak diketahui pasti. Beberapa menganggapnya sebagai
reaksi balik ringan yang terkena hanya terbatas pada saraf. Yang lain ada yang tidak setuju,
karena mereka menunjukkan bahwa pasien dengan silent neuritis dapat memiliki episode reaksi
balik yang jelas, oleh karena itu mereka berpendapat bahwa hal itu tidak dapat menjadi
manifestasi dari reaksi ringan. Juga telah menyarankan bahwa fibrosis yang mengikuti
peradangan jaringan saraf dapat secara diam-diam menghasilkan gangguan saraf: "Seperti
silent fibrosis pada saraf mungkin terjadi karena telah ditunjukkan bahwa pada saraf yang
terlibat dalam kusta tuberkuloid, cukup saraf normal yang biasanya dapat terjadi. Terlihat
disamping fascikel yang diinfiltrasi oleh granuloma.

Nyeri Neuropatik (NP)

Pentingnya nyeri neuropatik atau saraf pada kusta hanya diakui dalam dua dekade terakhir. NP
didefinisikan sebagai "nyeri yang diawali atau disebabkan oleh lesi primer atau karena
disfungsi pada saraf perifer atau SSP. Karena kusta diketahui menyebabkan hilangnya sensori
berat yang menyebabkan hipo / anestesi, umumnya diasumsikan bahwa nyeri jarang terjadi
pada kusta. Namun, nyeri saraf perifer atau NP dapat menyulitkan kusta baik selama dan
setelah perawatan. Selama penyakit aktif, pasien yang biasanya biasanya mengeluhkan NP
adalah pasien kusta neuritis murni dan pasien TB akhir dari spektrum kusta dengan reaksi tipe
1, walaupun pasien LL dengan reaksi tipe 2 berulang dapat mengalami nyeri saraf yang intens
yang melibatkan banyak cabang saraf dengan gejala lainnya.
 Nyeri neuropatik semakin diakui sering melemahkan tidak hanya pada pasien dengan
penyakit aktif dan reaksi, tetapi juga pada pasien yang telah menyelesaikan MDT. Ini bisa
menjadi keluhan utama pada beberapa pasien yang telah "lepas dari perawatan" dan bisa
berlangsung berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Ini termasuk spektrum gejala yang luas,
termasuk paresthesia, dysesthesia, hyperesthesia dan allodynia di sepanjang saraf dan di
wilayah distribusinya. Terjadinya paresthesia bisa setinggi 24% pasien seperti yang diamati
dalam penelitian di India. Meskipun NP dapat hadir saat istirahat, hal ini lebih dikeluhkan
selama atau setelah aktivitas fisik yang berat dan berulang dari anggota badan yang terlibat,
seperti Seperti halnya saraf ulnaris pada penenun, atau di sepanjang saraf sural atau nervus
poplitea lateral. Hal ini biasanya digambarkan sebagai "penyerangan" "menyeret" "menarik"
atau " seperti kejutan listrik," dan juga sebagai "Jhum Jhum" di alam dan dapat memaksa pasien
untuk menahan anggota badan dalam posisi beristirahat. NP dapat menjadi sedang atau berat
dan terus menerus atau intermiten. Bila parah, bisa dapat mengganggu tidur.

Pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya, NP dapat terjadi karena kerusakan

saraf perifer yang berlanjut, mungkin karena peradangan yang rendah dan terjadi yang terus-
menerus. Telah diobservasi bahwa mayoritas pasien NP memiliki kekakuan padaa saraf dan
biopsi saraf mereka menunjukkan bukti adanya pembengkakan yang sedang berlangsung.
Pengobatan yang berlebihan terhadap nyeri yang memediasi sel saraf yang tidak terkontrol
dengan baik oleh rangkaian secara segmental dan nonsegmental menyebabkan NP. Beberapa
peneliti telah menemukan persepsi gangguan rangsangan taktil dan nyeri mekanis dan termal
yang parah, yang mengindikasikan kerusakan serat A dan A di lokasi yang menyakitkan.
Yang lain telah menyarankan bahwa itu bisa menjadi neuropati sensorik serat kecil yang secara
dominan mempengaruhi fungsi serabut saraf kecil dengan paresthesia yang menyakitkan
sebagai efek yang paling umum dari kejadiannya.

Tidak ada percobaan terkontrol untuk menilai efek analgesik sederhana dalam kondisi
ini. Antidepresan trisiklik dan beberapa obat antiepilepsi memiliki khasiat yang baik di
berbagai keadaan neuropatik. Namun, tidak ada bukti penelitian yang tersedia untuk
mempelajari keefektifan obat yang dijelaskan pada pasien dengan NP karena kusta.

MANIFESTASI KLINIS NEURITIS

Penebalan saraf adalah keluhan utama yang timbul dalam keterlibatan saraf perifer pada
kusta, yang secara klinis dapat diapresiasi pada kebanyakan pasien kusta. Dalam sebuah
penelitian yang meneliti tentang patogeneis neuropati di India Utara, 94% dari Penebalan
syaraf pada pasien kusta merupakan tanda yang paling umum. Hal ini sering disertai dengan
nyeri tekan ringan sampai sedang. Meskipun pembengkakan saraf jarang terjadi, penebalan
saraf akibat kusta bersifat fusiform dan kurang terbatas, dibandingkan dengan pembengkakan
yang diamati pada kerusakan saraf kronis. Kebanyakan kasus lesi pada kulit menguatkan
bahwa kusta merupakan penyebab penebalan saraf.

Saraf perifer utama yang paling sering terkena kusta adalah nervus tibialis posterior,
diikuti oleh saraf ulnaris, median, lateral poplitea dan saraf wajah. Saraf-saraf tersebut berperan
pada lokasi superfisial sesuai predileksinya. Predileksi percabangan saraf utama pada kusta
berada di tempat yang paling superfisial dan lebih terlokalisasi, dimana rentan terhadap trauma:
saraf ulnaris di lengan atas tepat di atas siku; Saraf median di pergelangan tangan di belakang
fleksor retinakulum; Saraf radial di lengan atas; Saraf popliteal lateral di belakang lutut
melingkari fibula dan saraf tibialis posterior di pergelangan kaki di bawah dan di belakang
malleolus medial. Saraf ulnaris yang paling dapat di palpasi dan mudah di palpasi karena
perjalanan sarafnya panjang pada lengan. Sedangkan saraf yang lain perlu pengalaman untuk
menentukan ada penebalan saraf atau tidak. Meskipun begitu saraf tersebut merupakan tempat
yang lebih awal menimbulkan gejala klinis namun panjangnya percabangan saraf menentukan
derajat keparahan pada LL.

Selain saraf perifer utama, saraf kutaneus dapat menyebabkan lesi kulit (seperti saraf
aurikular mayor, ulnaris dan radial cutaneus, saraf digital dan dalam hal ini saraf kutaneus
lainnya) dapat terlibat dan menebal. Saraf kutaneus ini bisa teraba dan kadang-kadang terlihat
sepanjang perjalanan pada otot yang tegang. Faktor risiko utama untuk keterlibatan saraf
adalah adanya lesi kulit pada cabang saraf bagian atas. Kehadiran semacam itu meningkatkan
resiko NFI sebanyak tiga sampai empat kali menempel pada saraf-saraf itu tanpa kulit di
atasnya. Reaksi tipe 1 pada lesi kulit ini lebih meningkatkan risiko ini enam sampai delapan
kali. Oleh karena itu, pasien dengan lesi kulit yang berada di atas cabang saraf perifer harus
dipantau secara hati-hati secara berkala untuk pengembangan NFI, terutama pada saat reaksi.

Kelainan fungsi saraf akibat kerusakan saraf meliputi fungsi saraf otonom, sensorik dan
motorik, tergantung pada jenis dan tingkat keparahan saraf yang terlibat. Pada lesi kusta kulit
yang sedang berkembang, kehilangan berkeringat mendahului hilangnya sensasi suhu, yang
diikuti oleh penurunan rasa sakit dan kemudian sensasi sentuhan. Kelumpuhan motorik terjadi
independen dari gangguan sensorik pada kusta. Manifestasi awal neuritis adalah xerosis kulit
sekunder akibat keringat berkurang, hypoesthesia ringan dan kelemahan otot. Manifestasi akhir
meliputi xerosis berat, anestesi pada kulit, kelumpuhan motorik, berkurangnya rangsangan ke
otot oleh saraf dan deformitas. Perlu dicatat bahwa kelainan otot yang ditemui pada pasien
kusta dengan neuropati adalah sekunder neurogenik atrofi dan bukan karena keterlibatan otot
langsung. Pada kusta, refleks tendon adalah normal karena SSP tidak dilibatkan. Namun, pada
neuritis yang parah, sebagian kecil pasien dapat menunjukkan refleks tendon yang abnormal
dan rangsangan pada posisi sendi.

Gambar 28.3: Penebalan saraf aurikular kanan

Tabel 28.1 Manifestasi neuritis

Penebalan saraf
Kekakuan saraf
Nyeri saraf
Sensori NFI
Perubahan sensitivitas terhadap dingin dan panas
Hipoestesi dan anestesi
Motor NFI: kelemahan motorik
Motor paralisis
Autonom NFI
Tidak berkeringat
Xerosis
infeksi sekunder dari NFI
Deformitas dan ulkus