CASO CLINCO

RIESGO VASCULAR

Antonella Francesca Simonetti

Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de Bellvitge.
LHospitalet de Llobregat.
Barcelona
CASO CLINCO
MOTIVO DE INGRESO
Paciente de 58 aos que ingresa por fiebre y dolor torcico derecho.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
No alergias medicamentosas
Fumador activo desde los 13 aos de 2 paquetes/da
Criterios clnicos de bronquitis crnica
HTA diagnosticada en 1992 sin tratamiento ni control (refiere cifras
TAs >190, habitualmente)
Hipercolesterolemia diagnosticada en la empresa sin control.
Niega diabetes

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hermano fallecido de forma sbita a los 55 aos
CASO CLINCO

ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere disnea fiebre y dolor torcico derecho de 48 h de evolucin

EXPLORACIN FISICA
Constantes: febrcula:37.6C,TA:192/114 mmHg, FR:24 por min,
FC:110 lpm, peso:41.8Kg, altura:155cm, IMC:18.5, IC:75cm
Cardiovascular: ritmo cardiaco regular, soplo plurifocal sistlico 2-
3/6,soplo carotdeo derecho,pulsos pedios y tibiales posteriores
indetectables.
Respiratorio: crepitantes en base derecha
Neurolgico: normal
CASO CLINCO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica: leucocitos 15900 (90S,24L), glucosa 138mg/dl, funcin
heptica normal,urea: 56 mg/dl, creat :1.06 mg/dl, colest: 161 mg/dl,
cHDL: 28 mg/dl, cLDL: 120mg/dl, TG: 63 mg/dl, Homocisteina: 11.2
mol/L
Bioqumica bsica de orina:normal
ECG:ritmo sinusal,signos de hipertrofia ventricular izquierda.
Ecocardiografia:hipertrofia ventricular izquierda
CASO CLINCO
ECOGRAFIA DOPPLER DE TSA:
severa ateromatosis generalizada,de los dos sistemas carotdeos,con
estenosis filiforme en la salida de la arteria cartida interna derecha,
falta de visualizacin de arteria cartida interna izquierda que sugiere
pseudooclusin alta u oclusin total. Arteries vertebrals sin alteraciones
significativas.

ECOGRAFIA ABDOMINAL:
severos cambios aterosclerticos de la aorta abdominal con dilatacin
aneurismtica infrarrenal de 4.25cm con importante reduccin del
dimetro luminal

NDICE TOBILLO-BRAZO: 0.4 (patolgico)

CASO CLNICO
Tratamiento al alta:
Hidroclortiazida 50mg/dia, Losartan 100mg/dia, Amlodipino10mg/dia

Seguimiento:
crisis hipertensivas, con cifras superiores a 160/105 mm Hg

Angio-Resonancia Nuclear Magntica:

zona de estenosis crtica en la unin de los tercios medio y proximal
de la arteria renal derecha y tan solo un discreto afilamiento de la
arteria renal izquierda.

Arteriografa de arterias renales:

arteria renal derecha normal,arteria renal izquierda con estenosis
proximal del 90%, sobre la que se realiza angioplastia y colocacin
de endoprtesis.
CASO CLNICO
DIAGNOSTCOS:
1. PNEUMONIA
2. BRONQUITIS CRONICA
3. HIPERTENSION ARTERIAL
4. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

5. ATEROMATOSIS CAROTIDEA

6. ARTERIOPATIA PERIFRICA

7. ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

8. ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL

 Arterioesclerosis: proceso
generalizado
Tabaco HTA Edad
Dislipemia Diabetes

Fact. genticos Inflamacin

Aterosclerosis

Cartidas Coronarias Aorta Perifrica

ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL
Prevalencia del 1-5% de los pacientes con HTA

Incidencia: aumenta con la edad (>40% por encima de los 75a)

Clara relacin con aterosclerosis en otros territorios (40% de los

pacientes con CI, aterosclerosis artica, EAP)

Riesgo cardiovascular en pacientes con aterosclerosis arteria renal:

Estenosis > 95%: supervivencia del 40% a los 4 aos

Entre los pacientes con insuficiencia renal, el RV y la mortalidad son

superiores en aquellos con aterosclerosis del arteria renal
 ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL ATEROSCLEROSIS
ISQUEMIA RENAL GENERALIZADA

ACTIVIDAD INSUFICIENCIA
NEUROENDOCRINA
HTA RENAL

HVI ACELERACIN ATEROSCLEROSIS TROMBOSIS

I. RENAL
I. CARDIACA C. ISQUEMICA ICTUS
PROGRESIVA
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

Definicin: dimetro anteroposterior de la aorta 3 cm

Etiologa:
-Factores hereditarios (hasta un 18% entre hermanos varones)
-Etiologa aterosclertica (FRCV)

Tratamiento:
Pacientes con AAAs corregir y tratar los FRCV
Historia familiar de aneurisma:recomendaciones y tto FRCV
GRUPOS DE RIESGO DE AAA:

Prevalencia(%)
Varones >50 aos 3-4
HTA 8-10
Enf. coronaria 8-12
EAP 7-12
Ictus 9-11
Aneurismas en otra localizacin 10-15
Familiar de primer grado 20-25
ATEROMATOSIS CAROTIDEA

Porqu estudiar enfermos asintomaticos?

algunos pacientes asintomticos pueden haber
sufrido un accidente isqumico pauci- sintomatico:
hasta un 10% de enfermos mayores de 65 aos con
FRV presentan lesiones isqumicas silentes en
estudios de neuroimagen
ECOGRAFIA CAROTIDEA
Mtodo incruento, econmico y fiable en la determinacin de
aterosclerosis carotdea.
Buen marcador de la carga aterosclertica y del RCV a medio plazo
Detecta aterosclerosis en todas sus fases:
engrosamiento intimal, fases avanzadas, composicin de la placa
(material lipdico, calcio, fibrosis)

Aumento del espesor ntima-media

Presencia de una placa

Greenland et al.Circulation.2000;10:E16-22
ESTUDIO SMART: PREVALENCIA DE ESTENOSIS CAROTDEA >70%
EN FUNCIN DE LA PRESENCIA DE OTRA COMORBILIDAD

14

12

10
% poblacin

0
EAP Aneurisma Enfermedad Diabetes HTA Dislipemia
artico coronaria

Kurvers et al. J Vasc Surg 2003; 37: 1226-33.

INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA
CAROTDEA

Diagnstico de aterosclerosis carotdea en

pacientes con clinica neurolgica, ictal
aterotrombtica de orgen carotideo

Cuantificacin del grosor ntima media (GIM),

visualizar la presencia de placas, establecer
el pronstico y establecer el RCV
MEDICIN DEL GIM
Se asocia con los diferentes factores de riesgo clsico

Se correlaciona bien a lesiones coronarias por angiografa

Los estudios epidemiolgicos prospectivos han demostrado

una mejora en la prediccin de eventos cardiovasculares
respecto a FRCV clsicos

El valor del GIM refleja muy bien el RCV global pero debe
ajustarse por edad y cifras de TA

El aumento de GIM se asocia de forma independiente con

el riesgo de padecer un evento coronario o cerebrovascular

Junyent M et al.Med Clin(Barc).2005;125

Chambless et al.The Atherosclerosis Risk in Communities Study Am J Epidemiol.2002;155
Bots ML et al The Rotterdam Study.Circulation.1997;96
OLeary et al cardiovascular Health Study Collaborative research Group.N Engl J Med 1999;340
QUE DICEN LAS GUAS?
NCEP-ATPIII: puede ser utilizada para identificar personas con un riesgo
mayor del atribuido a los FRCV
AHA: en personas asintomticas <45 aos puede mejorar la
informacin de los FRCV
European Stroke Conference: la falta de estandarizacin la hace no
recomendable en la mayora de pacientes.
International Panel on management of Familial Hypercholesterolemia: el
GIM ayuda a estratificar el riesgo coronario en estos pacientes donde la
prediccin del riesgo con los FRCV es poco til.

La falta de consenso en su utilizacin se explica por la

escasa disponibilidad y la falta de estandarizacin de la
tcnica.
CONCLUSIONES

Sera aconsejable disponer de la tcnica en los

centros donde existan unidades de riesgo CV.

Medir el GIM tiene valor, especialmente en

aquellos sujetos con riesgo intermedio mayores
de 45 aos o con un FRCV extremo.

La presencia de GIM 0,9mm o placas apoyara

una actitud ms enrgica.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA
Prevalencia:
16% de la poblacin europea y americana 55 aos
27 millones de personas afectadas
Manifestaciones clnicas:
75% asintomticos
sintomticos:
Claudicacin intermitente
Isquemia crtica de la extremidades
Pronstico:
70
- 80% permanecen estables
20
- 30% empeoran clnicamente
10% requieren amputacin
DIAGNSTICO DE LA EAP

Historia clnica:
slo el 37% de los internistas realizan una historia dirigida
de la EAP.
Manifestaciones clnicas: claudicacin intermitente, sndrome de
Leriche, isquemia crtica.

Exploracin fsica:
slo el 60% de los internistas exploran los pulsos pedios;
8% realizan el ITB.
Frialdad, piel seca, cambios trficos, lceras, gangrena.
Pulsos pedios (ausencia congnita 4-32%), pulsos tibiales
posteriores, poplteos y femorales.
INDICE TOBILLO-BRAZO

Pronstico para el paciente

Identifica de forma precoz la presencia de
arteriopata perifrica y permite realizar
recomendaciones para evitar su progresin
Mejora la estratificacin del riesgo
Sirve de gua para la antiagregacin
Control enrgico de FRCV
Permite recomendar la bsqueda de
enfermedad arterial en otro territorio

Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608

INDICE TOBILLO-BRAZO

ITB alta sensibilidad 90% y especificidad 98% para

estenosis >50% en arterias de miembros inferiores.
Como se calcula: TA Tobillo/TA brazo
Interpretacin:
>1,30: no comprensible
0,91-1,30: normal
0,71-0,90: obstrucin ligera
0,41-0,70: obstrucin moderada
<0,40: obstrucin grave
 Estudio CAPRIE:
ITB: Predictor de eventos isqumicos
Relacin Inversa entre ITB y
Riesgo de Eventos CV y Muerte a 5 aos
2.5
10.2% de Incremento en el
Resgo Relativo a ITB = 1

Riesgo Relativo
2 por cada 0,1 de descenso del
valor del ITB
(P = 0.039)
1.5

1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
ITB
Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9(Suppl 1):1128.
EAP: TRATAMIENTO
Ejercicio fsico
Reduccin del riesgo cardiovascular aterotrombtico
Dejar de fumar
Tratamiento de la HTA
Frmacos hipolipemiantes
Control de la diabetes
Frmacos antiagregantes
Aspirina
Clopidogrel
Tratamiento sintmatico
Eficacia demostrada: Cilostazol (1A).
Sin eficacia demostrada:Pentoxifilina (2B), Prostaglandinas
Importancia diagnstico EAP
Aprox. 25% de pacientes con EAP presentan sntomas

Aprox. 20% de > 65 aos presenta la enfermedad

EAP es un fuerte marcador de existencia de enfermedad

arteriosclertica en otros territorios vasculares

Pacientes con EAP tienen un riesgo 3,1 veces superior

para mortalidad por cualquier causa y 6,6 veces superior
de fallecer a consecuencia de cardiopata coronaria
Importancia diagnstico EAP

La EAP facilmente es pasada por lo alto tanto por los

pacientes como por mdicos; hay que evaluar si los
pacientes que presentan sintomas o FR asociados
sufren EAP

Hay tratamiento disponibles para proteger a los

pacientes con EAP de futuros IM o ictus
 MEDIDAS EN EL PACIENTE CON
EAP ASINTOMTICA
Valoracin de la aterosclerosis en otros territorios

Modificacin de los factores de riesgo

Tratamiento antiagregante
OBJETIVOS DE LPIDOS, PRESIN ARTERIAL Y
GLUCEMIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFRICA
Lpidos
Colesterol-LDL <100 mg/dL
Triglicridos <150 mg/dL
Colesterol-HDL >40 mg/dL*
Presin arterial <130/80 mm Hg
Control glucmico Objetivo
Hemoglobina glicosilada <7%
Glucemia en ayunas <126 mg/dL
Glucemia postprandial <180 mg/dL

*En mujeres se recomienda un objetivo mayor en 10 mg/dL.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

Recomendaciones:

AAS (75-325 mg/d) en paciente con manifestacin clnica de

enfermedad coronaria o cerebrovascular o EAP (Grado IA) y en
paciente sin estas manifestaciones clnicas (Grado IC+).

Clopidogrel efectivo (Grado IC+), AAS tendria que ser usada en

lugar de clopidogrel (Grado 2A).

Clagett et al . Chest 2004; 126 (suppl): 609S.

 LA ATEROSCLEROSIS SUBCLINICA
Alteraciones de la
pared de las arterias
Calcificaciones cartidas
coronarias

(Hipertrofia
ventricular
Izquierda)
Inflamacin
Disfuncin
endotelial
EXPLORACIN DE LA
ATEROSCLEROSIS SUBCLNICA

ITB
ECOGRAFIA CAROTIDEA
TAC (deteccin de calcio coronario)
RMN alta resolucin (permite conocer la
estructura de las placas de ateroma)
SHAPE(screening for heart
Prevention and Education)
Screening no invasivo en:

- todos los hombres asintomticos entre 45- 75 aos

- Mujeres de 55- 75 aos, excepto si con muy bajo riesgo

Objectivo: detectar y tratar la aterosclerosis subclnica es

decir al PACIENTE VULNERABLE.

- variedad de las tcnicas es amplia y el coste diferente

Muchas gracias por la atencin