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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

Programa de Ps-Graduao em Psicologia Mestrado

Linha de Pesquisa: Avaliao e Reabilitao Neuropsicolgica

YANNE RIBEIRO GONALVES

INTERVENO NEUROPSICOLGICA PARA FLEXIBILIDADE COGNITIVA EM


ADOLESCENTES COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO

CURITIBA

2014
I

YANNE RIBEIRO GONALVES

INTEVENO NEUROPSICOLGICA PARA FLEXIBILIDADE COGNITIVA EM


ADOLESCENTES COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO

Dissertao apresentada por Yanne


Ribeiro Gonalves Banca de Defesa
como requisito parcial para obteno do
ttulo de Mestre em Psicologia junto ao
Programa de Ps- Graduao em
Psicologia-Mestrado da Universidade
Federal do Paran.

Orientadora: Profa. Dra. Ana Paula


Almeida de Pereira.

CURITIBA

2014
II

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente, e muito, a Deus, por ter me abenoado com sade,


disposio e toda a rede de apoio que tenho, e que faz com que essa pgina de
agradecimentos seja pequena demais.

minha me que a grande responsvel pela minha formao, que segurou


as pontas em todos os sentidos possveis para que eu conseguisse tornar isso
possvel. Posso tentar o quanto quiser, e no conseguirei em palavras fazer justia a
tudo que ela fez e faz por mim.

Ao meu namorado Andr, que foi quem plantou a ideia do mestrado e


metaforicamente ajudou a regar, dispondo os ouvidos sempre atentos e as palavras
tranquilizadoras, compreendendo as ausncias inevitveis e me ajudando a resolver
os contratempos. Meu porto seguro.

minha orientadora Ana Paula Pereira por ter apostado e acreditado em mim.
Por todos os direcionamentos fundamentais, as palavras de incentivo nos momentos
de desnimo e ao esforo para me instrumentalizar.

Aos professores da banca examinadora Izabel Hazin e Carlo Schmidt que


contriburam imensamente para o delineamento da pesquisa e para o
enriquecimento do trabalho.

Luciene Vianna, diretora do Centro Conviver. Muito mais do que pela


autorizao para a coleta de dados na instituio, por acender em mim a vontade de
trabalhar com autismo de uma maneira humana e compreensiva. Obrigada tambm
pela confiana e pelo apoio para a execuo do mestrado.

toda a equipe do Centro Conviver que manejou e remanejou tudo que pde
para me ajudar. Sem esse apoio teria sido impossvel.

Aos meus colegas de mestrado Maria Geny, Marcos, Camila, Ana e Luciana.
Foi muito bom poder compartilhar com vocs esses ltimos dois anos. Aprendi muito
com cada um de vocs.

Ao Marlos, estagirio ajudante na pesquisa, que vestiu a camisa e fez um


trabalho cuidadoso e responsvel.

Aos responsveis das crianas atendidas pela confiana e pelo tempo


despendido em me ajudar.

E claro, um agradecimento muito especial aos adolescentes participantes da


pesquisa que foram os grandes protagonistas. Espero poder continuar contribuindo e
assistindo os seus progressos.
III

No o dficit em si que traa o destino da criana. Esse destino construdo pelo


modo como a deficincia significada, pelas formas de cuidado e educao recebidas
pela criana, enfim, pelas experincias que lhe so propiciadas.

Maria Ceclia Rafael de Ges


IV

RESUMO

O termo Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) diz respeito a uma condio


caracterizada por problemas no desenvolvimento prejudicando os processos de
sociabilizao, comunicao e o comportamento. A semelhana entre o
comportamento atpico das pessoas com autismo e de pessoas com leso no lobo
frontal levaram a hiptese da disfuno executiva. Hipotetiza-se que dficits nas
funes executivas, principalmente na flexibilidade cognitiva estejam relacionados ao
comportamento restrito, repetitivo e estereotipado. O objetivo deste estudo avaliar a
efetividade de um programa de interveno para flexibilidade cognitiva em
adolescentes com autismo. Para tanto, a pesquisa apresenta um desenho misto, com
anlise quantitativa e estudo de caso mltiplo. Participaram do estudo 6 adolescentes,
que foram avaliados antes e depois da interveno. Alm dos instrumentos
neuropsicolgicos padronizados, os responsveis e profissionais diretamente
envolvidos responderam a um questionrio de comportamento restrito e repetitivo e
entrevista sobre flexibilidade cognitiva. Todas as sesses foram filmadas e analisadas
a partir de parmetros estabelecidos. Foi realizada anlise estatstica com o teste no
paramtrico Wilcoxon, apontando diferena significativa no teste Cdigo e na primeira
fase do Stroop. A anlise qualitativa possibilitou a anlise de progressos em termos de
comportamentos relacionados flexibilidade cognitiva, sugerindo a eficcia do
programa proposto. discutida a sensibilidade de alguns testes para a avaliao da
flexibilidade assim como consideraes relevantes em termos de interveno para
esta populao como repetio e generalizao.

Palavras-chave: Interveno neuropsicolgica; Flexibilidade Cognitiva; Transtornos do


Espectro do Autismo
V

ABSTRACT

The term Autism Spectrum Disorders ( ASD ) refers to a condition characterized by


developmental problems impairing the processes of socialization, communication and
behavior. The similarity between the atypical behavior of people with autism and
people with lesions in the frontal lobe led to the hypothesis of executive dysfunction.
We hypothesize that deficits in executive functions, particularly in cognitive flexibility
are related to restricted, repetitive and stereotyped behavior. The objective of this study
is to evaluate the effectiveness of a intervention program for cognitive flexibility in
adolescents with autism. Therefore, the research presents a mixed design with
quantitative analysis and multiple case study. The study included six teenagers who
were evaluated before and after the intervention. In addition to the standardized
neuropsychological instruments, parents and professionals directly involved answered
a questionnaire of restricted and repetitive behavior and an interview on cognitive
flexibility. All sessions were videotaped and analyzed from established parameters.
Statistical analysis with the non-parametric Wilcoxon test was performed, indicating a
significant difference in the test Cdigo and in the first stage of Stroop. The qualitative
analysis allowed the analysis of progress in terms of behaviors related to cognitive
flexibility, suggesting the effectiveness of the proposed program. The sensitivity of
some tests for evaluating the flexibility is discussed and are presented relevant
considerations in terms of intervention for this population as repetition and
generalization.

Keywords: Neuropsychological intervention; Cognitive Flexibility; Autism Spectrum


Disorders
VI

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Modelo terico das funes executivas de Mateer (1999) citado por Sohlberg

e Mateer (2009) .......................................................................................................... 24

Quadro 2 Modelo terico de flexibilidade cognitiva (Miller, 2013) ................................ 26

Quadro 3 Testes utilizados ......................................................................................... 36

Quadro 4 Atividades e objetivos ................................................................................. 38

Quadro 5 Programao das sesses .......................................................................... 40

Quadro 6 ndice de problematizao de comportamento pr-interveno................... 51

Quadro 7 Parmetros para observao- sesses 1 a 3 .............................................. 52

Quadro 8 Parmetros para observao- sesses 4 a 6 .............................................. 55

Quadro 9 Parmetros para observao- sesses 7 a 9 .............................................. 57

Quadro 10 Parmetros para observao sesses 10 a 12....................................... 59

Quadro 11 Parmetros para observao sesses 13 a 15....................................... 61

Quadro 12 ndice de problematizao de comportamento .......................................... 66

Quadro 13 Comparao comportamentos pr/ps interveno caso A ...................... 68

Quadro 14 Anlise qualitativa interveno A ............................................................... 69

Quadro 15 Comparao comportamentos pr/ps interveno caso B ...................... 71

Quadro 16 Anlise qualitativa interveno B ............................................................... 72

Quadro 17 Comparao comportamentos pr/ps interveno caso C ...................... 73

Quadro 18 Anlise qualitativa interveno C .............................................................. 74

Quadro 19 Comparao comportamentos pr/ps interveno caso D ...................... 75

Quadro 20 Anlise qualitativa interveno D .............................................................. 76

Quadro 21 Comparao comportamentos pr/ps interveno caso E ...................... 77

Quadro 22 Anlise qualitativa interveno E ............................................................... 79

Quadro 23 Comparao comportamentos pr/ps interveno caso E ...................... 80

Quadro 24 Anlise qualitativa interveno E ............................................................... 81


VII

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caractersticas demogrficas dos participantes ........................................... 44

Tabela 2 Avaliao pr-interveno ............................................................................ 47

Tabela 3 Dados comparativos-grupo .......................................................................... 48

Tabela 4 ndice de erros- sesses 1 a 3 ..................................................................... 53

Tabela 5 ndice de erros- sesses 4 a 6 ..................................................................... 55

Tabela 6 ndice de erros sesses 7 a 9.................................................................... 58

Tabela 7 ndice de erros- sesses 10 a 12 ................................................................. 59

Tabela 8 ndice de erros sesses 13 a 15................................................................ 61

Tabela 9 Avaliao ps-interveno ........................................................................... 63

Tabela 10 Dados comparativos grupo ........................................................................ 64

Tabela 11 Comparao resultados testagem .............................................................. 67


VIII

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Questionrio respondido pelos responsveis pr-interveno ..................... 49

Grfico 2 Questionrio respondido pela profissional pr-interveno.......................... 50

Grfico 3 Comparao tempo de resposta.................................................................. 54

Grfico 4 Comparao tempos de resposta ................................................................ 56

Grfico 5 Questionrio respondido pelos responsveis ps-interveno .................... 65

Grfico 6 Questionrio respondido pela profissional ps-interveno ......................... 65


IX

LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1 Ficha de identificao ............................................................................... 103

ANEXO 2 Repetitive behavior scale revised traduzida .............................................. 104

ANEXO 3 Descrio das atividades .......................................................................... 111

ANEXO 4 Anlise dos especialistas.......................................................................... 114

ANEXO 5 Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................. 115

ANEXO 6 Lista de materiais para leitura (estagirio) ................................................ 118


X

SUMRIO

RESUMO .....................................................................................................................IV

1. INTRODUO .......................................................................................................... 1

2. REVISO DE LITERATURA ..................................................................................... 6

2.1 Tratamento do autismo intervenes mais comuns .......................................... 6

2.1.1 Medicao .................................................................................................... 7

2.1.2 Treatment and education of autistic and related communication handicapped

children (TEACCH) ................................................................................................ 8

2.1.3 Applied Behavior Analysis (ABA) .................................................................. 9

2.1.4 Picture exchange communication system (PECS) ...................................... 10

2.1.5 Integrao sensorial .................................................................................... 11

2.2 Contribuio da neuropsicologia para o tratamento do autismo ........................ 12

2.3 Reabilitao neuropsicolgica e flexibilidade cognitiva ...................................... 21

2.3.1 Funes executivas .................................................................................... 23

2.3.2 Reabilitao neuropsicolgica e autismo .................................................... 28

3. MTODO ................................................................................................................ 31

3.1 Participantes ..................................................................................................... 31

3.2 Instrumentos ..................................................................................................... 32

3.3 Procedimentos .................................................................................................. 36

4.1. Anlise quantitativa .......................................................................................... 45

4.1.1 Avaliao neuropsicolgica pr-interveno ............................................... 46

4.1.2 Questionrio de comportamento repetitivo pr-interveno ........................ 49

4.1.3 Interveno ................................................................................................. 51

4.1.4 Avaliao neuropsicolgica ps-interveno............................................... 62

4.1.5 Questionrio de comportamento repetitivo ps-interveno ........................ 64

4.1.6 Comparao pr e ps interveno ............................................................ 66

4.2 Anlise qualitativa ............................................................................................. 67

4.2.1 Caso A ........................................................................................................ 67


XI

4.2.2 Caso B ........................................................................................................ 70

4.2.3 Caso C........................................................................................................ 72

4.2.4 Caso D........................................................................................................ 75

4.2.5 Caso E ........................................................................................................ 77

4.2.6 Caso F ........................................................................................................ 80

5. DISCUSSO........................................................................................................... 82

5.1 Processo avaliativo ........................................................................................... 82

5.2 Estudo de caso Mltiplo .................................................................................... 84

5.2.1 Caso A ........................................................................................................ 84

5.2.2 Caso B ........................................................................................................ 86

5.2.3 Caso C........................................................................................................ 87

5.2.4 Caso D........................................................................................................ 88

5.2.5 Caso E ........................................................................................................ 89

5.2.6 Caso F ........................................................................................................ 90

5.2.7 Reflexo sobre o impacto da interveno a partir do estudo dos casos ...... 92

5.3 Interveno ....................................................................................................... 93

6. CONSIDERAES FINAIS .................................................................................... 96

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................ 98


1

1. INTRODUO

O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (quarta edio),

classifica o autismo como um transtorno invasivo do desenvolvimento. Essa

designao abrange ainda o Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da

Infncia, Transtorno de Asperger e Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem

Outra Especificao. Estes esto agrupados na mesma classificao por possurem

em comum uma interrupo precoce dos processos de sociabilizao, no entanto

podem variar tanto em relao sintomatologia quanto ao grau de acometimento (Klin,

2006). Essa variabilidade deu origem a ideia de espectro do autismo, que de certa

forma, refere-se aos transtornos invasivos do desenvolvimento, com a diferena de

que, como ressalta Klin, interconecta diversas condies mais do que estabelece

fronteiras claramente definidas em torno de rtulos diagnsticos.

A sugesto de que o autismo fosse considerado um continuum de sintomas

surgiu em 1979 em decorrncia de uma pesquisa epidemiolgica feita por Wing e

Gould, uma vez que as autoras se depararam com uma grande diversidade de

manifestaes clnicas na populao avaliada (Jorge, 2010). Em 2011, Schwartzman

citou a designao transtornos do espectro do autismo que, apesar de na poca no

ser uma classificao oficial, era frequente na literatura para se referir a trs condies

que possuem vrios aspectos em comum: o autismo infantil, a sndrome de Asperger e

o transtorno global do desenvolvimento sem outra especificao.

Em 2013 a classificao Transtornos do espectro autista foi oficializada com a

publicao da quinta edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos

Mentais (DSM). Os critrios diagnsticos tambm foram modificados. No DSM IV o

quadro era caracterizado por dficits na interao social, comunicao e

comportamento. No novo manual comunicao social e interao social so

entendidos como pertencentes mesma rea. O comportamento continua sendo a

outra rea na qual so observadas dificuldades.


2

Outra questo importante que o autismo caracterizado como uma sndrome

(conjunto de sintomas) e no como uma doena no sentido mdico, pois no

apresenta uma etiologia especfica (Jorge, 2010). Sendo assim, o autismo

reconhecido como uma desordem neurolgica de causa ainda imprecisa, com estudos

indicando explicaes genticas ou neurobiolgicas de um lado e (neuro)psicolgicas

de outro (Arajo, 2000 citado por Jorge, 2010). Girodo, Neves e Correa (2007)

descrevem a etiologia como heterognea e multifatorial com indicaes de uma forte e

complexa influncia gentica. considerado um dos transtornos neuropsiquitricos de

maior herdabilidade, calculada em 90% (Bailey et al.,1995, citado por Girodo et.

al.,2007).Zilbovicius, Meresse e Boddaert (2006) apontam que o risco de recorrncia

entre irmos de aproximadamente 3 a 5%, o que corresponderia a uma incidncia 75

vezes maior do que na populao em geral. Alm disso, corroborando os dados

trazidos no DSM V, as autoras sugerem uma alta prevalncia de indivduos do sexo

masculino nessa populao, calculada em 4 para 1. No entanto, indivduos do sexo

feminino estariam mais propensos a apresentar retardo mental mais severo

concomitante ao diagnstico (DSM V,Klin,2006). Outro dado importante nesse sentido

a presena de retardo mental em pessoas com autismo em 70% dos casos e

convulses em 33% (Zilbovicius et.al., 2006).

Assim como a etiologia do autismo, a epidemiologia deste transtorno tem sido

discutida, j que estudos recentes mostram uma incidncia muito maior daquela

encontrada em estudos anteriores. O primeiro estudo epidemiolgico de autismo foi

realizado em 1966 e encontrou uma incidncia de 4,5 em 10.000 crianas (Klin, 2006),

estimativa adotada por vrios anos em muitos pases (Jorge, 2010). O DSM IV traz

dados epidemiolgicos prximos a esses estudos indicando uma incidncia de 2 a 5

casos em 10.000 indivduos. No entanto, vrios autores citam estudos mais recentes

que indicam uma incidncia de 1-2 indivduos com autismo a cada 1000 nascimentos

e cerca de 4-6 com transtorno do espectro autista (Klin,2006; Jorge,2010). O DSM V


3

traz uma prevalncia maior em comparao com o Manual anterior, de

aproximadamente 1% da populao. O prprio manual faz uma anlise dos fatores

que podem ter influenciado esse aumento da incidncia, entre eles a expanso dos

critrios diagnsticos em relao ao DSM IV, aumento da conscincia em relao ao

quadro, diferenas metodolgicas nos estudos ou de fato um aumento na frequncia

de transtornos do espectro autista. No Brasil, estima-se que existam 75 a 195 mil

pessoas com autismo baseando-se em estudos internacionais j que nenhum censo

semelhante foi realizado no pas (Orr, 2009).

Apesar de inicialmente descrito por Kanner (1943) como um transtorno afetivo,

hoje se observa que o autismo caracterizado por um quadro complexo incluindo

problemas cognitivos. Almeida (2010) ressalta que a cognio nos quadros de TID

assume um papel importante, pois uma melhor condio de aprendizagem resulta num

prognstico mais favorvel. Muitos estudos esto sendo feitos a esse respeito, no

entanto, observa-se muita heterogeneidade e funes cognitivas discrepantes so

descritas (Orsati,2006). Isso observado por exemplo na ateno, uma vez que as

crianas podem apresentar desde boa ateno concentrada e resistncia a distrao

at hiperatividade e dificuldade de concentrao (Happe& Frith,1996).

Um aspecto importante para a caracterizao do quadro clnico do autismo so

os estudos neuroanatmicos j que fornecem embasamento para o entendimento do

funcionamento neurobiolgico. Gadia, Tuchman e Rotta (2004) analisaram

comparativamente estudos neuropatolgicos e de neuroimagem em pessoas com

autismo observando que, apesar de incompatibilidades em alguns achados,

anormalidades cerebelares so frequentemente descritas para o quadro. Os autores

citam tambm a realizao de estudos correlacionando o grau de hipoplasia cerebelar

(diminuio de clulas) com respostas de ateno mais lentas a estmulos visuais

quando se utiliza um paradigma espacial de ateno.

Tendo em vista que existem fortes similaridades entre o comportamento de

indivduos com autismo e de indivduos com leses no lobo frontal, alguns autores
4

passaram a tentar compreender aspectos do autismo sob a tica das disfunes

executivas (Cabarcos e Simarro, 1999). Esses autores observaram caractersticas de

pessoas com leses frontais descritas por Damsio e Maurer (1978) e Damasio e

Anderson (1993) que muito se assemelham as j apresentadas caracterizando o

autismo, entre elas rotinas, interesses restritos, perseverao e condutas

estereotipadas. A proposta destes autores que existam mecanismos cognitivos

subjacentes aos sintomas restritos e repetitivos.

Lopez (2005) retoma algumas teorias e estudos a esse respeito afirmando que

ainda no h na literatura uma definio sobre que aspectos neuropsicolgicos

determinariam de fato tais alteraes comportamentais. Esta autora cita diversos

estudos questionando a correlao com comportamento inibitrio e memria

operacional, mas correlacionando principalmente a flexibilidade cognitiva.

O conceito de flexibilidade cognitiva trata da capacidade de alternar

estratgias de ao ou pensamento para a resoluo de problemas, estando

diretamente envolvido com os comportamentos caractersticos do autismo. Esta

habilidade necessria sempre que o sujeito engaja-se em aes complexas e deve

adaptar-se as demandas do ambiente (Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2002; Manning,

2005). Esta flexibilidade no entanto, justamente uma das maiores dificuldades para a

pessoa com autismo j que dispe de um repertrio de comportamentos

extremamente restrito e rgido. Como consequncia o sujeito tem dificuldade frente a

novas demandas, tendendo sempre a agir da mesma forma.

Partindo desta estreita relao entre flexibilidade cognitiva e comportamentos

rgidos do autismo, o objetivo desta pesquisa avaliar um programa de interveno

para a flexibilidade cognitiva em adolescentes com Transtornos do Espectro

Autista.Os objetivos especficos so:

Avaliar atravs de instrumentos neuropsicolgicos padronizados a

flexibilidade cognitiva em adolescentes com TEA;


5

Desenvolver um programa de interveno da flexibilidade cognitiva

para esta populao;

Compreender a relao entre os resultados obtidos em instrumentos de

avaliao neuropsicolgica de flexibilidade cognitiva e o

comportamento de adolescentes com TEA.

Tal avaliao permitir o melhor entendimento dos aspectos neuropsicolgicos

dos Transtornos do Espectro do Autismo, assim como das especificidades deste grupo

em termos de reabilitao. Contribuir tambm para elucidao da relao entre os

aspectos cognitivos e as alteraes comportamentais no autismo e consequente

melhor manejo dessas situaes. importante ressaltar que apesar dessa diviso

didtica em partes: comunicao/interao social e comportamento, os dois fatores

esto profundamente interligados no desenvolvimento da criana. Um exemplo seria o

apego excessivo por objetos, interferindo no sentido de aumentar o isolamento social

e, consequentemente, diminuindo as possibilidades de comunicao. Sendo assim,

estudos nessas reas so importantes no somente como um fim em si mesmo mas

tambm por suas repercusses nos outros aspectos.


6

2. REVISO DE LITERATURA

notvel o crescente interesse pelo tema autismo no meio cientfico. Utilizando a

palavra autism como palavra-chave para busca nos peridicos da Capes

(http://www.periodicos.capes.gov.br), encontra-se mais de 80.000 resultados

envolvendo mltiplas abordagens sobre o tema e diversas reas da cincia como

fonoaudiologia, medicina, fisioterapia, musicoterapia e psicologia. No entanto, ao

refinar os resultados para achados envolvendo intervenes, pouco mais de 1000

resultados so encontrados. Dentre estes esto pesquisas envolvendo medicamentos,

terapias envolvendo msica, realidade virtual, programas de intervenes

comportamentais, educacionais e cognitiva. Sero listados brevemente aqui, os

mtodos mais recorrentes na literatura.

2.1 Tratamento do autismo intervenes mais comuns


O fato de ainda estar sendo discutido na literatura a etiologia do autismo aliado a

variabilidade sintomtica do espectro contribui para que existam diversas

possibilidades de tratamento, tanto no mbito clnico como educacional. Em 2013, o

Ministrio da Sade publicou uma verso preliminar da cartilha de diretrizes de

ateno reabilitao de pessoas com transtornos com espectro do autismo. O

documento traz orientaes desde indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta,

passando pelo diagnstico e instrumentos de rastreamento at a formulao de

projetos teraputicos , apoio famlia e instrues de como o acompanhamento feito

na rede do Sistema nico de Sade (SUS). Este material trata da questo do

tratamento de maneira abrangente, mas dando diretrizes de que o objetivo seja a

melhora e ampliao das capacidades funcionais. Em termos de tratamentos mais

especficos, os mais discutidos na literatura, presentes inclusive na cartilha da AMA

(associao de amigos do autista) como os modelos mais usuais de interveno, so

a medicao, o TEACCH (Treatment and education of autistic and related


7

communication handicapped children), o ABA (Applied Behavior Analysis), o PECS

(Picture exchange communication system) e a integrao sensorial.

2.1.1 Medicao

A interveno medicamentosa prioriza os fatores neuroqumicos do autismo.

Sabe-se que crianas com autismo tem maior probabilidade de apresentar nveis mais

elevados no sangue de serotonina, no entanto ainda no foram constatadas

anormalidades cerebrais especficas. Aman, Van Bourgondien, Wolford & Sarphare

(1995) trazem um dado de que atualmente, cerca de um tero dos indivduos com

autismo usa alguma droga (psicotrpica ou vitamina) seja para o autismo em si ou

para problemas comportamentais ou psiquitricos associados. No entanto, o papel das

drogas psicotrpicas tem sido o de auxiliar na reduo de alguns sintomas, ou seja,

no so nem curativas nem substitutivas de outras formas de interveno (Bryson,

Rogers &Fombonne, 2003;Newschaffer&Curran, 2003).

Com este propsito so utilizados, por exemplo, inibidores da recaptao da

serotonina (William & Wright, 2008). Esses frmacos so receitados a crianas com

muitas compulses, preocupaes intensas e comportamento repetitivo. Outra

possibilidade no tratamento medicamentoso so os bloqueadores de dopamina que

podem ajudar a reduzir o comportamento contestador. Podem ser utilizados tambm

os potencializadores de dopamina (estimulantes) no intuito de melhorar sintomas

graves de desateno e hiperatividade. Frmacos envolvidos nos sistemas de

adrenalina e noradrenalina tambm podem ser prescritos para combater a

hiperatividade. A melatonina (hormnio natural do sono) tambm tem sido utilizada

para combater os distrbios do sono presentes no autismo

Em sntese, mesmo considerando a importncia da abordagem

psicofarmacolgica, outras intervenes como a educao especial, a integrao


8

sensorial, o aconselhamento familiar entre outras, devem ser o foco principal da

abordagem ao cliente (Junior e Kuczynski, 2011).

2.1.2 Treatment and education of autistic and related communication


handicapped children (TEACCH)

O mtodo TEACCH foi criado em 1964 na Diviso de Psiquiatria da Escola de

Medicina da Universidade da Carolina do Norte a partir de pesquisas desenvolvidas

inicialmente por Eric Schopler (Leon & Osrio, 2011).

Uma das principais bases do mtodo TEACCH a organizao do ambiente

fsico atravs de rotinas e sistemas de trabalho, para que a criana consiga

compreend-lo alm de entender o que est sendo esperado dela. A partir desta

organizao objetiva-se o desenvolvimento da independncia da criana (Mello, 2007).

A estrutura fsica tambm organizada partindo deste pressuposto com espaos

claramente delimitados diferenciando os locais onde sero realizadas cada uma das

atividades. O recomendado que exista um local para a aprendizagem de atividades

novas, outro para atividades j conhecidas (para que sejam realizadas de forma

independente) e um espao para atividades livres. Tal diferenciao nos ambientes

explicada pelo fato de que os comportamentos e as regras envolvidos nas diversas

situaes so diferentes, portanto exigem espaos visualmente distintos, facilitando a

compreenso por parte da criana. Esta metodologia abrange as reas de construo

de instrumentos de avaliao diagnstica e psicoeducacional, capacitao de

profissionais, orientao aos pais, alm da criao de locais de atendimento em

escolas e residncias e locais de trabalho para adultos (Leon & Osrio, 2011).

Outro aspecto essencial deste modelo a possibilidade de um programa

individualizado. Para seu planejamento, a criana avaliada com um instrumento

chamado PEP-R (Perfil psicoeducacional revisado). Trata-se de um teste concebido

especificamente para esta populao e serve para identificar padres de


9

aprendizagem irregulares e idiossincrticos. As reas avaliadas pelo teste so:

coordenao motora ampla, coordenao motora fina, coordenao visomotora,

percepo, imitao, desempenho cognitivo e cognio verbal, reas de

relacionamento e afeto, brincar e interesses por materiais, respostas sensoriais e

linguagem (Leon& Osrio, 2011).

O mtodo procura cultivar pontos fortes e interesses, alm de maximizar o

potencial, mas os dficits tambm so abordados. Por reconhecer a mudana de

necessidades ao longo do tempo, sugerido o monitoramento e avaliao peridicos

para manter a interveno adequada ao nvel de desenvolvimento (Williams,& Wright,

2008).

2.1.3 Applied Behavior Analysis (ABA)

O ABA em linhas gerais, a anlise aplicada do comportamento que neste

contexto ser discutida no tratamento do autismo. Esta baseada na filosofia do

behaviorismo radical proposta por Skinner, que entende comportamento, enquanto

unidade de anlise, como a relao entre eventos antecedentes, consequentes e as

prprias reaes dos indivduos, denominadas de respostas (Bagaiolo, Guilhardi,&

Romano, 2011).

O tratamento comportamental do autismo tem como premissa importante tornar

o aprendizado agradvel para a criana. Cada habilidade ensinada individualmente,

inicialmente associada a alguma indicao ou instruo. Respostas adequadas so

recompensadas para que a criana tenda a repetir a mesma resposta. Por outro lado,

respostas inadequadas como birras, no so reforadas propositadamente. Em vez

disso, tais comportamentos so estudados para identificao dos desencadeadores,

de forma que a criana levada a trabalhar de forma positiva sem a presena de tais

comportamentos (Mello, 2007).


10

Dentre os pressupostos do ABA enquanto mtodo de ensino podem ser

apontados disponibilizar ao aluno feedback imediato, comparar cada aluno com ele

mesmo, apresentao dos contedos em uma ordem de complexidade crescente,

programar uma aprendizagem sem erros e expor o aluno ao material para o qual ele

est preparado.

2.1.4 Picture exchange communication system (PECS)

A sigla traduzida para o portugus significa Sistema de Comunicao por Troca

de Figuras. Foi desenvolvido para pessoas com autismo e outras dificuldades de

linguagem objetivando ajud-las a adquirir habilidades comunicativas e iniciar a

comunicao. utilizado com indivduos que no se comunicam ou que se

comunicam mas com baixa eficincia (Mello, 2007). O sistema visa auxiliar o indivduo

a perceber que atravs da comunicao ir conseguir mais rapidamente aquilo que

deseja, estimulando-o a se comunicar e assim consequentemente diminuindo

possveis problemas de comportamento (Macedo, &Orsati, 2011).

A implementao do programa feita em seis fases para que o usurio

progressivamente comece a utilizar as figuras com inteno comunicativa. Inicialmente

o indivduo vai aprendendo a discriminar os smbolos e entregar os cartes a algum

recebendo o que foi pedido. Ao longo das fases a complexidade vai aumentando com

o aumento do nmero de cartes e posteriormente com a formao de sentenas

(Frost,&Bondy, 2009).

Como pr requisitos para a utilizao deste sistema podem ser apontados a

habilidade da criana em relao discriminao visual (por serem utilizadas figuras),

assim como de combin-las com os objetos que as representam (Macedo, &Orsati,

2011). Em parte o sistema envolve princpios tambm da anlise do comportamento,

mais especificamente comportamento verbal, uma vez que para que operantes verbais
11

sejam ensinados so usadas estratgias e dicas de reforamento at que se alcance a

comunicao independente (Macedo, &Orsati, 2011).

2.1.5 Integrao sensorial

A teoria de integrao sensorial foi desenvolvida pela terapeuta ocupacional

Anne Jean Ayres em 1972. baseada na ideia de que problemas no processamento

neurolgico da informao sensorial interferem na produo de comportamentos

organizados e intencionais fundamentais para o aprendizado e desenvolvimento

(Watling,&Dietz, 2007). Em outras palavras, estabelecer relaes funcionais,

apropriar-se do ambiente e aprender, so processos que dependem da percepo, da

organizao, da interpretao e da integrao de informaes sensoriais.

(Momo,&Silvestre, 2011). A partir desta teoria, a terapia de integrao sensorial busca

utilizando os sistemas vestibular, proprioceptivo e ttil facilitar a produo de

comportamentos adaptativos.

Este modelo terico possui cinco premissas baseadas na neurofisiologia que

influenciam diretamente na interveno (Ayres, 1972, citado por Momo e Silvestre,

2011). A primeira delas que a integrao neurofuncional a condio prvia para

criar e para interagir com o ambiente de forma eficaz. o processamento sensorial

que ir organizar as mltiplas sensaes para construir percepes, imagens e

aprendizagens possibilitando o planejamento do comportamento. A segunda premissa

que diante da vasta oferta sensorial do ambiente, necessrio que as informaes

sejam processadas para serem assimiladas e descartadas e que tais mecanismos

devem equilibrar-se para fornecer a energia essencial para a arquitetura neuronal,

alm de regular os processos do desenvolvimento. A terceira a de que sensaes

individualizadas so organizadas e integradas em uma totalidade perceptiva. A quarta

premissa que o processamento sensorial codifica os atributos das sensaes

(intensidade, grau, localizao) de forma que o conhecimento do contexto uma


12

construo representativa possvel a partir dos sentidos. A ltima premissa infere que

este processamento promove respostas intencionais e adequadas a uma experincia

sensorial uma vez que elicia um desafio e gera uma situao-problema. Tal processo

auxilia na organizao e no desenvolvimento da criana.

Esta interveno indicada para pessoas com autismo porque estudos tem

demonstrado grande incidncia de comportamentos atpicos de resposta sensorial (69

a 80% dos autistas apresentam problemas sensoriais segundo Caminha, 2008) nesta

populao como padres de hipo e hiper resposta. Estas alteraes contribuem para

uma maior dependncia no autocuidado e nas atividades de vida diria, assim como

dficits discriminativos ou perceptivos (Momo,& Silvestre, 2011).

2.2 Contribuio da neuropsicologia para o tratamento do autismo

Apesar do crescente nmero de pesquisas tratando da questo do autismo a

partir da neuropsicologia, o enfoque maior tem sido dado avaliao das funes

neuropsicolgicas e a busca pelos correlatos neurais das dificuldades

comportamentais caractersticas do quadro. Notadamente ambos os tpicos so de

fundamental importncia no s para o entendimento do autismo como para fornecer

subsdios para a criao de estratgias de tratamento.

Em termos de avaliao, respostas anormais em relao ateno foram

descritas em diversos estudos.Jorge (2010) cita um estudo feito por Akshoomoff

(2005) relacionando as alteraes cerebelares com a alternncia e a focalizao da

ateno. Segundo a autora h uma lentido na orientao da ateno, concordando

com o estudo anteriormente citado. A autora acrescenta que se as anormalidades

cerebelares acontecem desde o incio do desenvolvimento da criana,

consequentemente suas funes de ateno estaro comprometidas precocemente,

prejudicando tambm o desenvolvimento das funes sociais e lingusticas. Outro

estudo (Happe e Frith, 1996) descreve que as crianas com TID podem apresentar
13

desde boa ateno concentrada e resistncia distrao at dificuldade de

concentrao e hiperatividade. Tal variao pode ser entendida devido variedade

sintomatolgica e de grau de acometimento caracterstica do espectro.

Os transtornos da funo cerebelar tambm parecem estar envolvidos nos

dficits de memria e de aprendizagem de procedimento (Gadia, et.al., 2004). Por

outro lado, Orsati (2006) descreve que apesar de alguns dficits de memria observa-

se uma excelente memria visual e memria de curto prazo.

Jorge (2010) cita um estudo de Scheuer e Andrade (2007) no qual os autores

desenvolvem uma hierarquia de desabilidades para aquisio de conhecimento,

pensadas a partir do desenvolvimento cognitivo de pessoas com autismo. A primeira

dificuldade estaria nas alteraes sensrio-perceptivas que traria problemas na

representao mental. Esta por sua vez, afetaria a simbolizao e o jogo simblico e a

capacidade de transformar objetos internos em pensamento (manipular, criar e

recriar). Em seguida viriam os dficits na linguagem e na comunicao, alm da

dificuldade na formao de conceitos e na compreenso de como e por que os fatos

ocorrem (contextualizao social). Seguindo esta linha de raciocnio, os autores

sugerem que no h abstrao da informao, e as aprendizagens se tornam mais

mecnicas, rgidas e sem flexibilidade.

Vrios estudos descrevem alteraes nas funes executivas nos transtornos

invasivos do desenvolvimento. Bosa (2001) faz uma reviso de alguns estudos nessa

rea e sugere que estes revelaram inconsistncias quanto especificidade de que

funes executivas estariam comprometidas no autismo. Almeida (2010) comenta

sobre a questo de uma maneira mais geral descrevendo a existncia de prejuzos na

ateno voluntria, no planejamento, na flexibilidade cognitiva e dificuldade para inibir

e direcionar um comportamento. Lopez (2005) procura relacionar as funes

executivas com a rigidez dos comportamentos estereotipados e rotineiros e encontra

relaes significativas com as funes de flexibilidade cognitiva, controle inibitrio e


14

memria operacional, mas no encontra relao significativa com a funo de

planejamento. Tais alteraes neuropsicolgicas se refletem no desenvolvimento

global do indivduo com autismo, afetando principalmente a interao social, a

comunicao e o comportamento. A manifestao dessas dificuldades vem sendo

descrita na literatura de forma muito prxima ao encontrado no DSM V. No que diz

respeito interao social, observa-se o isolamento, a indiferena afetiva ou

demonstraes inapropriadas de afeto e falta de empatia social ou emocional. Gadia,

Tuchman e Rotta (2004) acrescentam a inabilidade de adolescentes e adultos em

interpretaes a respeito de como so percebidos por outras pessoas e ao fato de que

mesmo com habilidades cognitivas adequadas tendem a isolar-se. Em relao

comunicao esses autores pontuam que as dificuldades so encontradas em graus

variados, sendo que algumas crianas no desenvolvem a comunicao. Em um

continuum algumas crianas tem uma linguagem imatura podendo apresentar ecolalia

e entonao montona. Mesmo aquelas que desenvolvem uma comunicao

expressiva adequada, podem no conseguir iniciar ou manter uma conversa de forma

apropriada. Em termos de linguagem receptiva, podem no entender sutilezas da

linguagem como piadas ou sarcasmo, alm de no compreender linguagem corporal e

expresses faciais. Finalmente, as alteraes comportamentais descritas envolvem

padres repetitivos e estereotipados, envolvendo resistncia a mudanas, insistncia

em rotinas, apego excessivo a objetos e fascnio por movimento de peas como rodas

ou hlices. Tambm podem apresentar estereotipias verbais e/ou motoras. Os autores

ressaltam que apesar de uma melhora na adaptao a mudanas, adultos com

autismo tendem a concentrar seus interesses em tpicos limitados, os quais dominam

suas vidas.

Ozonoff (2007) traz uma reflexo interessante sobre alguns dos motivos que

contribuem para a escassez de estudos na rea de reabilitao do autismo,

principalmente com crianas. O primeiro fator apontado pela autora o de que a

organizao funcional do crebro de indivduos com um transtorno do


15

desenvolvimento pode ser bastante diferente da organizao do crebro de uma

criana de desenvolvimento tpico. Aliado a isto est o fato de que a maioria dos

programas de reabilitao cognitiva tem apenas um pequeno componente prprio para

dificuldades especficas do autismo (por exemplo ateno alternada e dividida),

sugerindo que para serem utilizados esses programas requereriam modificaes

substanciais. Outro fator importante que parte dos programas de reabilitao

propostos partem do pressuposto de que os processos cognitivos em treinamento

foram previamente estabelecidos e depois danificados. Ou seja, as tcnicas so

pensadas no sentido de retreinar e fortalecer conexes neurais atravs da prtica a

fim de restaurar funes mentais e velocidade de processamento. No entanto, este

pressuposto no provavelmente aplicado a um transtorno do desenvolvimento como

o autismo e seu impacto na eficcia da utilizao desta abordagem ainda no

conhecido. Alm destes fatores, prprios desta populao, a autora cita ainda alguns

desafios como o problema da generalizao de habilidades aprendidas para outros

ambientes, materiais e profissionais. Mais um agravante seria que grande parte dos

programas de reabilitao incluem alguma forma de psicoterapia individual usualmente

pensada para aumentar a conscincia dos dficits e ensinar o auto-monitoramento e

estratgias compensatrias. No entanto, a limitada conscincia de si da maioria das

pessoas com transtorno do espectro autista faz que o papel da psicoterapia na

reabilitao do autismo no seja to evidente, segundo a autora.

Alm dos problemas relacionados aos programas de reabilitao propriamente

ditos, j citados por Ozonoff (2007), a literatura sobre reabilitao neuropsicolgica de

maneira geral, voltada principalmente para crianas com leses adquiridas. Em um

apanhado sobre a reabilitao cognitiva peditrica, Santos (2004) faz um breve relato

histrico do desenvolvimento da reabilitao cognitiva com crianas, onde se observa

claramente a nfase dada a leses adquiridas. Neste relato so discutidos por

exemplo fatores como a etiologia do trauma e a avaliao dos nveis de funcionamento

pr-mrbido, itens que no poderiam ser pensados no contexto do autismo. No


16

entanto, a autora traz um aspecto importante a ser considerado na reabilitao desta

populao: a administrao de medicamentos. Ela aponta que a administrao de

antidepressivos, anticonvulsivantes, ansiolticos e anti-histamnicos podem contribuir

tanto para o retardo quanto para a facilitao da reabilitao cognitiva. Isso porque

apesar de possveis efeitos colaterais envolvendo confuso e prejuzos de memria,

por exemplo, a diminuio de sintomas como ansiedade e agitao podem contribuir

tanto para o engajamento quanto para a maior efetividade do processo de reabilitao.

Esta informao de extrema importncia j que como foi visto anteriormente, a

interveno medicamentosa est entre os principais tratamentos para o autismo, ainda

que seu papel seja o de reduzir alguns sintomas.

Santos (2004) aponta ainda as quatro principais abordagens de reabilitao. A

primeira delas a abordagem psicomtrica na qual as estratgias de tratamento tm

como foco minimizar os dficits vistos nos testes peculiares. Espera-se uma melhoria

generalizada apesar de as estratgias estarem voltadas para dficits especficos. A

segunda denominada abordagem da automatizao. O pressuposto aqui o de que

habilidades rudimentares como percepo, ateno e reconhecimento, podem tornar-

se automticas antes que funes superiores sejam recrutadas. Nesta abordagem as

tarefas so superaprendidas pela repetio at estarem dominadas. O foco tambm

aumentar a capacidade do indivduo para processar grandes quantidades de

estmulos com maior acurcia, com maior ateno para sutilezas e integrar funes

cognitivas superiores. A terceira abordagem discutida a biolgica que consiste na

identificao dos componentes especficos dos estmulos que contribuem para o

prejuzo do paciente. A ltima abordagem apresentada a da engenharia do

comportamento. Esta baseada na teoria comportamental de Skinner na qual o

comportamento determinado pelas consequncias. Trazendo para o contexto da

reabilitao, equivale dizer que os dficits no comportamento so mantidos pelas

condies ambientais e portanto o objetivo identificar e sistematicamente modificar

os antecedentes ambientais que esto subjacentes ao problema.


17

interessante observar que possvel estabelecer diversas ligaes entre as

intervenes mais utilizadas no tratamento do autismo anteriormente citadas e as

abordagens de reabilitao apresentadas por Santos (2004). A abordagem da

automatizao por exemplo pode ser relacionada com a teoria da integrao sensorial

uma vez que esta prope justamente que as habilidades rudimentares envolvidas na

percepo, no processamento sensorial, so fundamentais para o desenvolvimento

das funes superiores. Outra relao ainda mais clara a da abordagem da

engenharia do comportamento que por ter a mesma base terica (o behaviorismo

radical proposto por Skinner), possui a mesma linha de ao. Neste sentido o ABA

pode ser entendido como uma interveno baseada na abordagem da engenharia do

comportamento.

Ozonoff (2007) prope tambm esta aproximao sugerindo que o ABA e o

TEACCH fariam parte de uma categoria mais ampla de reabilitao cognitiva. Esta

autora justifica sua afirmao a partir do fato de que estas abordagens objetivam

melhorar habilidades de domnios cognitivos especficos, quebrando

comportamentos complexos em componentes bsicos que so ensinados de uma

maneira hierrquica com repetio. Ela complementa dizendo que o programa

TEACCH tambm enfatiza estratgias compensatrias que outro marco dos

programas de reabilitao.

A neuropsicologia tambm pode ser relacionada ao tratamento do autismo a

partir da tica da disfuno executiva. A teoria da disfuno executiva no autismo diz

respeito analogia entre a falha no lobo frontal neste transtorno e pacientes que

sofreram leses no lobos frontais e tiveram prejuzos nas funes executivas (Hill,

2004). Neste sentido, a disfuno executiva pode ser vista como a base de vrias das

caractersticas chaves do autismo tanto nos mbitos sociais como nos no sociais. Os

problemas comportamentais,por exemplo (como j discutido anteriormente) como

rigidez e perseverao podem ser explicados pela dificuldade na iniciao de aes

no rotineiras e a tendncia de permanecer preso em determinada tarefa (situaes


18

nas quais esto claramente envolvidos o controle inibitrio e a flexibilidade cognitiva).

Da mesma forma, aes rotineiras podem se manifestar como comportamentos

repetitivos e elaborao de rituais.

Entendendo o autismo a partir da disfuno executiva, surgem novas

possibilidades de pensar a neuropsicologia no seu tratamento a partir da reabilitao

das funes executivas. Sohlberg e Mateer (2009) abordam esta questo fazendo uma

reviso sobre uma srie de abordagens que podem ser utilizadas no controle dos

sintomas disexecutivos. As autoras sugerem uma srie de variveis influenciando na

escolha da melhor abordagem, como tempo desde a leso; gravidade dos sintomas

disexecutivos; co-ocorrncia de outros dficits cognitivos; nvel de conscincia do

cliente; prioridades da reabilitao para o cliente, famlia e equipe e apoio disponvel

no ambiente de alta. Logicamente em se tratando de autismo, necessrio uma

ressalva j que no faz sentido falar em tempo desde a leso. As outras variveis, no

entanto, so aplicveis na escolha da melhor abordagem para o tratamento,

principalmente porque tendo em vista a variabilidade de sintomas presente no

espectro, todos os fatores como a gravidade dos sintomas disexecutivos por exemplo,

podem variar significativamente.

A primeira abordagem sugerida pelas autoras Sohlberg e Mateer (2009) o

controle ambiental. A proposta organizar o ambiente do cliente ou o mundo que o

circunda ou ainda prevenir problemas que podem aparecer devido s dificuldades

relativas iniciativa e auto-regulao. Este controle pode ser realizado por exemplo a

partir da organizao do espao fsico no sentido de reduzir a carga das habilidades

da funo executiva. Exemplos citados pelas autoras so o uso de grandes

calendrios para o planejamento da famlia e a organizao de arquivos com pastas

rotuladas para controle das tarefas domiciliares. Aliado a isto, pode ser feita a

colocao de estmulos ou sinais para aumentar o comportamento adaptativo que

compense os disexecutivos. Exemplos aqui seriam rotinas para atividades de vida

diria como arrumar-se ou preparar-se para deitar.


19

Neste ponto novamente interessante fazer um recorte e estabelecer um

paralelo entre as abordagens propostas para a reabilitao neuropsicolgica e aquelas

apresentadas no incio do captulo. Um dos pressupostos fundamentais do mtodo

TEACCH, como anteriormente apresentado, justamente a organizao do espao

fsico pensada para otimizar a compreenso da criana. Outra semelhana a

implementao de rotinas, novamente tendo em vista a compreenso e independncia

da criana.

Retornando s abordagens propostas por Sohlberg e Mateer (2009) a

manipulao dos fatores fisiolgicos outro fator envolvido no controle ambiental. Esta

manipulao se faz necessria uma vez que o desconforto fsico ou o

comprometimento fisiolgico influenciam nas deficincias cognitivas. Nutrio, sono,

nvel de atividade e controle da medicao so aspectos para serem pensados e

alterados se necessrio. necessrio salientar que pessoas com autismo apresentam

alteraes importantes nestes aspectos (William & Wright, 2008), sendo portanto um

fator fundamental de ser pensado num processo de reabilitao.

A segunda abordagem trazida pelas autoras ensinar rotinas especficas para

as tarefas. O objetivo ensinar a um indivduo um comportamento ou uma srie de

comportamentos que constituem uma adaptao para um ambiente especfico. Uma

vez que a destreza tenha sido treinada, o cliente deve ser capaz de iniciar e manter

independentemente o(s) novo(s) comportamento(s), embora por um modo de resposta

automtica (Sohlberg & Mateer, 2009). O processo, portanto, comea com o auxlio

que posteriormente retirado visando independncia do sujeito. A modificao da

tarefa pode ser necessria e til no que diz respeito s deficincias executivas, como a

simplificao de tarefas difceis (receitas com poucos ingredientes, por exemplo). As

condies sob as quais a tarefa executada tambm podem exigir modificao

sempre com o foco na compensao dos problemas executivos. Isso feito, a proposta

que sejam organizadas rotinas com uma sequncia particular de etapas.


20

As autoras comentam a influncia das tcnicas comportamentais nesta

abordagem aproximando-a da interveno ABA anteriormente citada e da engenharia

do comportamento discutida por Santos (2004). As orientaes dadas por Sohlberg e

Mateer (2009) para uma instruo bem sucedida de rotinas, por serem pertencentes

mesma teoria, so basicamente as mesmas j citadas na utilizao do mtodo ABA,

quais sejam, quebrar a rotina em etapas simples logicamente sequenciadas,

implementar uma lista de verificao de cada tarefa, utilizao da aprendizagem sem

erro e utilizar o reforo e a motivao no treinamento.

O treinamento atravs da seleo e execuo dos planos cognitivos constitui a

terceira abordagem discutida por Sohlberg e Mateer (2009). O objetivo aumentar a

funo nas reas de seleo de objetivo, planejamento/sequenciamento, iniciativa,

execuo e noo de tempo. A proposta que a prtica levar a uma melhoria das

funes executivas envolvidas nas tarefas ou pelo menos aumentar a habilidade nas

tarefas relacionadas a uma mesma rea. Neste sentido busca-se a generalizao para

os contextos naturais. Existem ainda evidncias insuficientes para se afirmar que a

prtica nos exerccios traz ganhos nas atividades com caractersticas similares ou que

estes ganhos ocorrem porque os exerccios provocam a melhoria nas funes

executivas necessrias para a tarefa.

So apresentadas trs categorias de exerccios para a realizao do

treinamento das funes executivas: cenrios planejados, proposta para a

complementao das tarefas e tarefas de controle de tempo. Na primeira, o terapeuta

auxilia o cliente em oportunidades repetidas para o planejamento de atividades,

modelando suas tentativas. A segunda categoria envolve tarefas que podem ser

realizadas na terapia ou na comunidade, mas que exigiro planejamento,

sequenciamento, iniciativa e execuo, como ir a um restaurante e descobrir o preo

de um prato. Estas tarefas remetem a preocupao crescente na literatura sobre

exerccios ecolgicos (Kenworthy, Yerys, Anthony & Wallace, 2008; Burgess,

Alderman, Evans, Emslie&Wilson,1998) que facilitaro a generalizao para contextos


21

naturais. As tarefas de controle de tempo, ltima categoria apresentada, sugerem que

as restries de tempo podem ser muito teis para a prtica da regulao dos

comportamentos do sujeito.

A ltima abordagem trata das estratgias metacognitivas ou treinamento auto-

instrucional. Nesta estratgia os clientes so ensinados a regularem seus prprios

comportamentos a partir de autotarefa. O objetivo no o treinamento de uma

atividade especfica mas guiar a interiorizao dos processos de auto-regulao.

Apesar da escassez de estudos na rea de reabilitao neuropsicolgica para

pessoas com autismo especificamente, observa-se que alguns tratamentos utilizados

com esta populao compartilham de vrios elementos de abordagens

neuropsicolgicas utilizadas para o tratamento de crianas de maneira geral e no

controle de disfunes executivas. Ozonoff (2007) sugere que, tendo em vista a

escassez de estudos na rea, sejam utilizados programas de reabilitao adaptados,

originalmente criados para outras populaes e aponta a reabilitao neuropsicolgica

no autismo como um ramo promissor para futuras pesquisas. importante salientar

que os programas de reabilitao seriam importantes para o tratamento de pessoas

com autismo, no como um fim em si mesmos, mas para complementar outras

intervenes.

2.3 Reabilitao neuropsicolgica e flexibilidade cognitiva

A hiptese da disfuno executiva tem se mostrado relevante quando se

considera os comportamentos atpicos presentes no quadro clnico de TEA. A rigidez

comportamental uma caracterstica marcante do autismo e apresenta-se com

topografias diversas por todo o desenvolvimento do individuo. Mesmo em casos mais

leves, nos quais os sujeitos conseguem desenvolver comunicao bastante efetiva e

interao social apropriada (ainda que distante da normalidade), os comportamentos

restritos e repetitivos muitas vezes continuam presentes e persistentes, afetando


22

significativamente a vida do individuo. Alm da hiptese da disfuno executiva,

muitas teorias foram desenvolvidas no sentido de explicar a etiologia e ocorrncia

destes comportamentos.

Uma das teorias existentes na literatura (Lovass, Newsom e Hickman, 1987)

baseada numa perspectiva desenvolvimentista. Segundo essa ideia, os

comportamentos estereotipados seriam desenvolvidos a partir de comportamentos

auto-estimulatrios presentes em todas as crianas. No entanto, crianas com autismo

falhariam em desenvolver comportamentos mais maduros que substituiriam os

anteriores. A proposta dos autores a de que o comportamento auto-estimulatrio

seria operante e mantido automaticamente pelo reforamento perceptual que ele

produz.

Outra teoria proposta atribui a ocorrncia destes comportamentos a

anormalidades neurobiolgicas. Pierce and Courchesne (2001) fizeram um estudo

envolvendo o comportamento de explorao e comportamentos estereotipados com o

cerebelo. Em seus achados, descrevem que a diminuio nas medidas do vermis

cerebelar esto associadas com um aumento nos comportamentos estereotipados

assim como um aumento das medidas do lobo frontal.

Ridley (1994) postulou que tais comportamentos seriam resultado de uma falha

nas representaes no processamento mental. Para ele, o lobo frontal geraria

representaes mentais superiores que consistiriam em informaes no presentes no

ambiente do individuo. Essas representaes que, teoricamente, abririam a

possibilidade de o individuo criar maneiras criativas de lidar com situaes, alm

daquelas ditadas pelo ambiente. Sua teoria portanto, a de que a falha na

generalizao e a impreciso das representaes ou ambas, criariam os

comportamentos restritos e repetitivos caractersticos do autismo.

Partindo ainda desta perspectiva que aproxima os comportamentos restritos

com a perseverao e a inabilidade na resoluo de problemas, est a teoria da


23

disfuno executiva que sugere que estes seriam resultado de dficits nas funes

executivas.

2.3.1 Funes executivas

Funes executivas um termo guarda-chuva que abrange diversas funes

como planejamento, memria operacional, controle inibitrio e flexibilidade cognitiva

envolvidas na iniciao e no monitoramento da ao (Hill, 2004).Dentre estas, a

flexibilidade cognitiva e o controle inibitrio estariam mais proximamente relacionadas

com os comportamentos rgidos. (Hill, 2004; Ozonoff, Pennignton & Rogers,

1991).Tendo em vista que a escolha do modelo terico sobre as funes executivas

influencia diretamente na avaliao e na reabilitao destas funes, fundamental

uma melhor explanao sobre o tema.

Mateer (1999) citado por Sohlberg e Mateer (2009) oferece um modelo terico

de funes executivas no qual conceituou diferentes reas das funes executivas

com alta relevncia clnica. Importante frisar que trata-se de um modelo criado para a

populao adulta, mas que traz uma explanao sobre estas funes de forma

abrangente. Seus componentes e uma breve explicao sobre cada um deles esto

dispostos no quadro a seguir.


24

Quadro 1.
Modelo terico das funes executivas de Mateer (1999) citado por Sohlberg e
Mateer (2009)
Componente Explicao Possveis correlaes

neuroanatmicas

Iniciativa e direo Um sistema cognitivo deve Lobo frontal medial


(comportamento de iniciativa) ser ativado para responder a
uma informao/inteno.

Resposta inibitria Habilidade para inibir as Lobo frontal.


(comportamento de parada) tendncias de resposta
automtica. Problemas na
falta desta habilidade incluem
impulsividade, resposta
exagerada aos estmulos
ambientais, reao reflexa na
presena do estmulo e
perseverana.

Persistncia na tarefa Manter a ateno e persistir


(manuteno do at completar a tarefa.
comportamento) Problemas nesta habilidade
fazem com que o indivduo
interrompa a atividade antes
de complet-la.

Organizao (organizar Esto funcionalmente Convexidade dorsolateral


aes e pensamentos) relacionados a esta (Stuss&Benson,1986).
habilidade a identificao do
objetivo, o planejamento e a
noo de tempo. Auxilia no
processo para recordar e
sequenciar uma informao
de forma organizada.

Pensamento criativo Envolvido na soluo de Regies parassagitais do


(criatividade, fluncia, problemas e pensamento de lobo frontal.
flexibilidade cognitiva) uma maneira flexvel.
Problemas nesta habilidade
podem causar pensamento
rgido e estreito alm dos
indivduos encontrarem
dificuldade de perspectivas
de entendimento diferente
das suas.

Conscientizao Habilidade de perceber as Sistemas cerebrais pr-


(monitorao e modificao prprias aes e sentimentos frontais e interao entre as
do prprio comportamento) e incorporar feedback do regies frontal e parietal
ambiente a fim de modificar o direita (Damsio,1994).
comportamento.
25

Observa-se que a flexibilidade cognitiva est relacionada com a soluo de

problemas. Manning (2005) a descreve como a manifestao da adaptao s

mudanas exteriores requeridas por um objetivo (p.244). A autora relaciona este

componente instalao da inibio e da iniciao. Esta relao pode ser entendida

pensando que no comportamento orientado para um objetivo pode ser necessrio

inibir respostas automticas (exigindo flexibilidade) em detrimento de outras mais

favorveis para o alcance do objetivo. A mudana de uma resposta para a outra

exigiria tambm iniciativa.

Esta ampliao do conceito de flexibilidade cognitiva, tendo em vista a

profunda relao com outras funes executivas, apontou a necessidade de um

modelo terico igualmente abrangente. Foi selecionado portanto, para o embasamento

do programa de reabilitao, o modelo terico proposto por Miller (2013) que destaca

elementos da flexibilidade presentes em trs reas: jogo e desenvolvimento

social,pensamento e compreenso conceitual e adaptabilidade. Este modelo,

diferentemente do anterior, foi desenvolvido especialmente para esta populao sendo

portanto muito mais especfico. A descrio do modelo est presente no quadro 2.


26

Quadro 2.
Modelo terico de flexibilidade cognitiva (Miller, 2013)
Jogo e desenvolvimento Pensamento e Adaptabilidade
social compreenso conceitual
Jogo exploratrio Uso e compreenso do Fazer escolhas
contexto

Jogo simblico Amplo leque de interesses Lidar com transies

Jogo criativo Generalizao de Aceitar mudana e


habilidades aprendidas diferena

Jogo imaginativo Links semnticos e Adaptao de


conexes comportamento social

Resposta interao Conceitos abstratos Planejamento e


organizao

Iniciao de interao Habilidades de linguagem Resoluo de problemas


de ordem superior

Rapport e ateno Linguagem complexa e Uso de habilidades de


compartilhada implcita forma flexvel
(adaptabilidade)
Compreenso de emoes

Compreenso dos outros

Como pode ser observado no quadro, este modelo terico entende a

flexibilidade cognitiva de um modo mais abrangente do que o proposto por Mateer,

propondo diversas habilidades em que esta funo estaria envolvida. Sugere que

organizao (funo proposta por Mateer) estaria intrisincamente relacionada com a

flexibilidade favorecendo a adaptabilidade do indivduo. Outro ponto em comum seria a

criatividade entendida como inerente flexibilidade nos dois modelos.

Tendo em vista a abrangncia da flexibilidade cognitiva, dficits nesta funo

podem causar uma srie de prejuzos para o sujeito. Problemas em relao

flexibilidade cognitiva podem causar pensamento rgido, intimamente relacionado com

os consequentes comportamentos rgidos e repetitivos, caractersticos da trade

diagnstica do autismo. Lopez (2005),corroborando essa viso, salienta que alguns

pesquisadores vem esta gama de comportamentos como formas mais graves de


27

perseverao e de inabilidade em criar solues para problemas.Hill (2004) tambm

aponta que os comportamentos perseverativos e estereotipados so reflexo da

flexibilidade mental pobre que interfere tambm na dificuldade de mudar as aes de

acordo com mudanas na situao.

Alm do aspecto comportamental, o dficit na flexibilidade cognitiva acarreta

problemas em diversos outros mbitos da vida do sujeito. So exemplos a inabilidade

para desenvolver relaes com os outros, dificuldade para aprender e utilizar

habilidades sociais, dificuldade na resoluo de problemas, entre outros (Miller,2013).

A dificuldade no entendimento de pontos de vista alheios apresentado no quadro1

uma das dificuldades bastante discutida na literatura, denominada teoria da mente ou

cegueira mental. Trata-se da capacidade de atribuir estados mentais a outras pessoas

e predizer o comportamento destas em funo destas atribuies (Baron-Cohen,

Leslie &Frith, 1985). Bosa (2001) explora a relao entre funes executivas e teoria

da mente discutindo a direo da causalidade, ou seja, se a dificuldade em meta-

representar que afeta a funo executiva ou o contrrio. Baron-Cohen, Leslie &Frith,

(1985) sugerem que a cegueira mental no pode ser explicada como um efeito do

nvel intelectual, uma vez que sujeitos com Sndrome de Down e maior rebaixamento

intelectual tiveram desempenho comparado a crianas normais na testagem da teoria

da mente. A hiptese sugerida pelos autores que um dficit cognitivo, independente

do nvel intelectual geral, interconectaria os dficits no jogo imaginativo, na teoria da

mente e nas habilidades sociais, presentes nas pessoas com autismo.

A partir desta pressuposio, de que existiria um dficit cognitivo

interconectando as dificuldades, a imaginao tambm estaria relacionada

flexibilidade cognitiva e constitui mais uma rea de dficit no autismo. Esta dificuldade

importante, por exemplo, na resoluo de problemas j que difcil para estas

crianas imaginarem maneiras de resolver problemas cotidianos, exceto quando as

solues foram memorizadas (Williams & Wright, 2008). Isso porque a resoluo de

problemas um comportamento extremamente complexo que demanda no s o


28

pensamento criativo, como tambm responder de maneira flexvel ao feedback do

ambiente. A dificuldade na imaginao por sua vez traz outras dificuldades desde a

compreenso de conceitos abstratos at a noo temporal (Williams & Wright, 2008).

As dificuldades apresentadas interferem diretamente na vida do indivduo,

mesmo nas atividades mais simples como as atividades de vida diria.Ozonoff e

cols.(1991) apontam que a inflexibilidade faz com que muitas crianas com autismo

fiquem profundamente angustiadas com pequenas mudanas no ambiente e insistam

em seguir rotinas com detalhes precisos. Tais rotinas podem ser ainda disfuncionais,

caracterizando os rituais. Alm disso os comportamentos tendem a ser impulsivos j

que, como j foi visto,elas so inbeis em retardar e inibir respostas (Ozonoff & cols,

1991).

Neste ponto cabe uma observao importante relacionada a maneira como os

prejuzos cognitivos interferem na vida diria do indivduo. A Classificao

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) cita uma diferena

conceitual fundamental na reabilitao. Prope a diferenciao dos termos prejuzos

(impairments) que seriam as dificuldades em termos de funes, enquanto

incapacidades (disabilities) seria a forma como estes prejuzos se manifestam nos

problemas do dia a dia encontrados pelas pessoas afetadas. H ainda um terceiro

conceito importante, limitaes (handicaps) que so experienciadas pelo sujeito devido

s inadequaes sociais e do ambiente. O principal desta diferenciao em termos de

reabilitao seria que o foco dos programas deve ser nas incapacidades ao invs dos

prejuzos (Wilson, 1997).

2.3.2 Reabilitao neuropsicolgica e autismo

Como j foi abordado, apesar do crescente nmero de pesquisas na rea da

neuropsicologia tratando do tema autismo, a reabilitao neuropsicolgica desta

populao ainda pouco estudada.


29

De modo abrangente, existem duas grandes categorias de tcnicas usadas na

reabilitao cognitiva: estratgias reparatrias e compensatrias (Sohlberg & Mateer,

2009). As tcnicas reparatrias focam em retreinar processos cognitivos especficos,

como ateno ou memria, atravs de exerccios repetitivos. Esta tcnica no foca em

nenhum comportamento ou tarefa especificamente. Por outro lado, tcnicas

compensatrias focam no treino de estratgias cognitivas que so especficas para

uma tarefa. Essas estratgias, por sua vez, podem requerer outros processos

cognitivos alm daqueles afetados, como alternativas para completar a tarefa. Estas

estratgias em geral no melhoram os prejuzos nos processos cognitivos, no entanto

melhoram a performance nas tarefas treinadas.

Olney (2000) resgata em seu estudo diversas teorias explicativas do autismo,

mas enfatiza relatos autobiogrficos e dados de entrevistas com pais. A partir desses

dados, a autora discorre sobre sugestes para serem pensadas em um programa de

reabilitao para pessoas com autismo. A primeira sugesto trazida pela autora,

trabalhar com, ao invs de contra, interesses e habilidades do sujeito. Apesar de esta

sugesto ser aplicvel e conhecida para outras populaes, no caso do autismo

especialmente importante, uma vez que devido rigidez caracterstica do quadro

clnico, o apego a estes interesses pode ser extremo e pouco flexvel. Outra sugesto

trazida pela autora inserir mudanas gradativa e cuidadosamente. Os argumentos

apontados pela autora neste sentido so o grande esforo para pequenos ganhos

aliado dificuldade de generalizao e a falta de conscincia por parte dos sujeitos

sobre os problemas e objetivos. Tambm discutido o fato de mudanas no sentido

de eliminar maneirismos por exemplo, so discutveis uma vez que estes podem ser

teis para as pessoas com autismo. Comunicar-se de maneira clara e objetiva outra

contribuio trazida pela autora. Isso porque a comunicao um dos aspectos de

maior dificuldade para pessoas com autismo, que podem no entender figuras de

linguagem, tom de voz ou mesmo linguagem corporal. A autora tambm sugere que

seja dado um feedback apropriado aos participantes. Eles podem no ser aptos a
30

perceber quando esto fazendo algo certo, requerendo que outras pessoas o digam.

Finalmente, so sugeridos relaxamento e atividades fsicas. O argumento citado pela

autora de que toda a demanda, interaes, transies, estimulao sensorial podem

ser extremamente estressantes para essas pessoas de forma que para muitos, o

exerccio possa acalmar. Outro fator importante a esse respeito, apesar de no ter

sido citado pela autora, justamente a dificuldade relativa flexibilidade cognitiva,

uma vez que mudanas bruscas e no sinalizadas podem acarretar ansiedade e

dificultar a aderncia ao programa de reabilitao.

Outro estudo (Lang, Regester, Rispoli, & Pimentel, 2010) se props a discutir

aspectos relacionados reabilitao desta populao. O enfoque deste, no entanto,

diferente do anterior, uma vez que se prope a sugerir aspectos que seriam prioridade

para serem trabalhados em um processo de reabilitao. O autores partem de estudos

realizados com pais de pessoas com autismo, discutindo o que na viso deles seria

prioridade no tratamento. Em reviso, os autores encontram a questo das habilidades

sociais como uma das principais preocupaes dos pais. Outras citadas so os

problemas de comportamento, interao social, habilidades envolvidas no brincar e

habilidades de vida diria. Os autores enfatizam que o alinhamento entre as

prioridades dos pais e a reabilitao pode reduzir o stress dos pais e aumentar o grau

de satisfao com o tratamento, alm de proporcionar programas de reabilitao mais

efetivos.

Em suma, no presente estudo supe-se que parte dos sintomas descritos (nos

transtornos do espectro do autismo) como rigidez de comportamento, relacionam-se

com dficits no desenvolvimento das funes executivas, mais especificamente,

flexibilidade cognitiva. Deste modo, um plano de interveno que enfoca a melhoria da

funo de flexibilidade cognitiva foi elaborado para investigar sua relao com os

comportamentos rgidos observados em adolescentes com diagnstico de TEA e

posteriormente avaliado em termos de efetividade.


31

3. MTODO

O presente estudo apresenta desenho misto com anlise quantitativa e

qualitativa de um processo de interveno para flexibilidade cognitiva em adolescentes

com transtornos do espectro do autismo. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica

do Setor de Cincias da Sade da Universidade Federal do Paran com o Parecer

nmero 197.557.

3.1 Participantes

Foram selecionados 8 adolescentes em atendimento no Centro Clnico Educacional

Especializado em autismo Conviver, que preencheram os seguintes critrios de

incluso e excluso:

- Critrios de incluso

Adolescentes com diagnstico de transtorno do espectro autista (TEA), de ambos

os sexos, com idade entre 12 e 18 anos. A opo por essa faixa etria se deu porque,

apesar de habilidades relacionadas s funes executivas se desenvolverem desde

muito cedo, apenas na adolescncia e incio da idade adulta que o prolongado

desenvolvimento maturacional possibilitar habilidades complexas como a capacidade

de exercer controle inibitrio sobre pensamentos, ateno e aes ou ainda manipular

e interrelacionar informaes armazenadas (Diamond, 2002).

- Critrios de excluso

Comorbidades com o quadro de autismo para que fosse garantida a especificidade

dos resultados. Dentre os quadros clnicos que aparecem com maior frequncia

enquanto comorbidades de TEA esto o Transtorno Dficit de Ateno e

Hiperatividade (TDAH), Ansiedade e quadros depressivos (DSM V).

Apesar de estar includo na bateria um teste para estimativa de inteligncia, QI com

valor abaixo da mdia no foi considerado um critrio de excluso. A alfabetizao


32

tambm no foi definida como critrio de incluso, de forma que todos os testes, salvo

o Stroop, poderiam ser realizados sem leitura.

Dos oito participantes recrutados, um saiu do Centro logo aps a finalizao da

avaliao inicial e outro interrompeu o processo na stima sesso de interveno. Ao

todo, seis adolescentes participaram do processo do incio ao fim.

3.2 Instrumentos

- Ficha de identificao dos participantes contendo as seguintes informaes: nome,

sexo, idade, escolaridade, idade quando o diagnstico foi feito, quais atendimentos

realiza alm do Centro Conviver e avaliao socioeconmica. (Anexo 1).

- Repetitive behavior scale revised (RBS- R) Questionrio utilizado para mapear os

comportamentos apresentados pela criana. Os 43 itens so divididos em seis sub-

escalas: comportamento estereotipado; comportamentos de auto agresso;

comportamento compulsivo; rituais; intolerncia a mudana e comportamento restrito

(Lam, 2004).

Como ainda no existe validao brasileira para esta escala, foi feita uma

adaptao para este estudo. Primeiramente a escala foi traduzida do ingls (Anexo 2)

para o portugus (Anexo 3). Em seguida foi realizada a retrotraduo para

comparao com a escala original. Posteriormente, a escala traduzida foi dada para os

pais de uma adolescente com autismo que no participou do estudo, para certificao

de que estivesse compreensvel por parte dos pais.

A utilizao desta escala foi pensada em termos qualitativos, para efeito de

comparao entre os comportamentos observados antes e depois do processo de

interveno.

- Questionrio de avaliao de autismo (Sato, 2008) Escala diagnstica composta de

40 questes que abrangem as trs reas de prejuzo no autismo: sociabilidade,

linguagem e comportamento. um questionrio auto-aplicvel, que requer respostas


33

Sim/no e deve ser respondido pelos pais ou responsveis pelo adolescente. Abrange

o desenvolvimento e hbitos de vida da infncia at os dias atuais.

- Foram utilizados dois subtestes da Escala Weschler para crianas (WISC III-

Wechsler Intelligence Scale for Children)

Procurar smbolos - Neste subteste o examinando deve procurar os

smbolos iguais ao modelo dado ao lado esquerdo de cada linha,

marcando afirmativamente ou negativamente se eles aparecem entre

as figuras dadas. O objetivo deste teste avaliar ateno alternada. O

tempo mximo para a realizao deste teste 120 segundos e a

pontuao mxima 45 pontos. A pontuao deste subteste obtida a

partir do nmero de respostas corretas.

Cdigo So apresentados ao examinando 9 figuras, sendo que cada

figura corresponde a um nmero de 1 a 9. Este deve ir associando os

nmeros dados s figuras correspondentes at a ordem do examinador

para parar. Alm da velocidade de processamento, percepo e

coordenao visuomotora, este subteste avalia a ateno alternada. O

tempo mximo para a realizao deste teste tambm 120 segundos e

a pontuao mxima 119 pontos.

Os escores brutos so transformados em pontos ponderados que vo de 1 a

19.

- Teste Stroop de cores e palavras (Golden, 1978). Este teste divido em trs etapas.

Na primeira o examinando deve apenas ler as palavras apresentadas e na segunda

apenas nomear cores. Na terceira, o examinando deve nomear a cor em que a palavra

foi escrita, sem ler a palavra. O objetivo avaliar ateno concentrada, flexibilidade

cognitiva e inibio.

Existem mtodos diferentes para determinao do score deste teste. Neste

estudo ser estipulado um tempo pr determinado, 45 segundos (sugesto do manual)

para cada etapa, para que seja avaliado quantos itens so completados neste
34

intervalo. O clculo do escore T feito subtraindo-se do valor total de itens completos,

o valor estimado baseado na idade e escolaridade. Scores mais altos refletem melhor

performance. Na terceira etapa, escores menores do que 40, especialmente quando a

diferena para a segunda etapa (nomeao das cores) for maior do que 10 pontos,

so geralmente indicativos de problemas.

- Teste Wisconsin de classificao de cartas WCST (Cunha, Trentini, Argimon,

Oliveira, Werlang & Prieb, 2005) - composto por um baralho de 96 cartas com

figuras que variam quanto cor, nmero e forma que deve ser combinado com quatro

cartas-chave segundo regras. O indivduo deve manter ou modificar sua estratgia a

partir do feedback do avaliador de acerto ou erro. Demanda flexibilidade cognitiva.

Neste estudo, foi utilizado apenas metade das cartas (48), tendo em vista que trata-se

de uma populao especial, para diminuir a exigncia.As medidas utilizadas para

anlise foram nmero de categorias completas e erros perseverativos.

- Teste de inteligncia geral no verbal TIG (Tosi, 2008) um teste de matrizes

com 6 alternativas para completar cada matriz. O objetivo do teste mensurar a

inteligncia atravs de relaes lgicas e no verbais. Para isso, as atividades

abrangem quatro tipos de raciocnios: relaes bsicas, relaes especficas, relaes

gestlticas e relaes complexas.

So 30 itens no total, de forma que a pontuao mxima do teste 30 pontos.

A estimativa de QI calculada a partir dos pontos brutos com anlises diferentes por

escolaridade (ensino fundamental, mdio e superior).

- Teste das trilhas coloridas (Rabelo, Pacanaro, Rosseti & Leme, 2010) O teste

consiste em duas etapas. Na primeira, o examinando deve ligar os nmeros de 1 a 25

em sequncia sem tirar o lpis do papel. Na segunda a tarefa semelhante, no

entanto, o participante deve alternar as cores enquanto liga os nmeros tambm do 1

ao 25. A primeira etapa avalia rastreamento perceptual e ateno sustentada. A

segunda, alm de avaliar as mesmas funes, avalia tambm ateno dividida e

sequenciao.
35

Nas duas etapas so calculados os tempos de execuo. Outro escore

utilizado a medida de interferncia que representa a diferena no desempenho das

formas 1 e 2, atribuvel as demandas especficas da forma 2. Ainda podem ser

contabilizados escores de erro, aviso e quase erros. A mdia utilizada 50 com desvio

padro de 10.

- Teste de fluncia de desenhos (Bateria D- KEFS- Delis, Haplan & Kramer,2001)

Tendo em vista que ainda no existe normatizao brasileira para este teste, foi

realizado uma adaptao com traduo das consignas originais e utilizao das

normas americanas para ponderao dos resultados. Este teste possui trs etapas. Na

primeira, o examinando convidado a ligar os pontos preenchidos formando desenhos

diferentes seguindo algumas regras. Estas consistem em que deve-se utilizar apenas

quatro linhas, uma linha deve comear em um ponto e terminar em outro e duas linhas

sempre devem se encontrar em determinado ponto. A segunda etapa possui as

mesmas regras, no entanto, o sujeito deve ligar apenas os pontos vazios. Na ltima

etapa, ainda com as mesmas regras, o examinando deve alternar entre os pontos

preenchidos e os vazios. A primeira fase um teste bsico de fluncia, a segunda

mensura alm da fluncia, a inibio de resposta e a terceira mensura flexibilidade

cognitiva.

O escore calculado a partir do nmero de desenhos corretos que o

examinando faz no perodo de um minuto em cada uma das etapas e nas trs etapas

somadas. A mdia 10 e o desvio padro 3.

- Teste de ateno por cancelamento (Seabra & Dias,2012)- Teste dividido em trs

fases. Na inicial, o sujeito deve riscar todos os smbolos que forem iguais quele no

topo da pgina, em um minuto. Na segunda etapa, tambm em um minuto, o sujeito

deve riscar os pares que forem iguais quele no topo da pgina. A consigna clara no

sentido de que somente os pares devem ser riscados e no se os smbolos aparecem

separadamente. Na ltima etapa, o examinando deve riscar em cada linha os smbolos


36

que forem iguais ao primeiro de cada linha, no mesmo tempo que nas fases

anteriores.

O escore calculado somando o nmero de itens corretos riscados em cada

etapa do teste.

O quadro 3 traz um resumo dos testes utilizados com suas respectivas

medidas e funes avaliadas.

Quadro 3.
Testes utilizados
Teste Medida Funo
Procurar smbolos Nmero de acertos em 120 Velocidade de
segundos processamento
Ateno alternada

Nmero de acertos em 120 Velocidade de


Cdigo segundos processamento
Ateno alternada

Teste Stroop Nmero de acertos em 45 Ateno concentrada


segundos (cada etapa) Controle inibitrio
Flexibilidade Cognitiva

WSCT Categorias Completas Flexibilidade cognitiva


Erros perseverativos
Teste de inteligncia no Nmero de acertos Inteligncia
verbal
Tempo em segundos para Ateno sustentada
Trilhas coloridas realizao da tarefa Ateno dividida
Flexibilidade cognitiva

Fluncia de desenhos Nmero de desenhos Controle inibitrio


corretos em 60 segundos Flexibilidade Cognitiva
(cada etapa)

Teste de ateno por Nmero de acertos em 60 Ateno seletiva


cancelamento segundos (cada etapa) Ateno alternada

3.3 Procedimentos

Fase 1- Elaborao do programa de interveno

O programa de interveno foi elaborado com base em outros estudos

(Cantiere, Ribeiro, Khoury, Seraceni, Macedo & Carreiro, 2012; Corra, 2009) que no

foram feitos para pessoas com autismo ou para a reabilitao de flexibilidade cognitiva

especificamente e, portanto, foram adaptados. Tendo em vista que um desempenho


37

bem sucedido em relao s funes executivas requer a manuteno da ateno, a

preveno da distrao e a organizao da informao (Sohlberg & Mateer, 2009) a

ateno tambm foi foco de interveno.

Como o grupo foi composto por adolescentes, s atividades tiveram enfoque

ldico para promover a motivao. Partindo do pressuposto de que as pessoas com

TEA possuem pouco tempo de concentrao, as sesses foram feitas com vrias

atividades curtas ao invs de uma que permeie toda a sesso. Outra questo

importante diz respeito previsibilidade. A literatura descreve a dificuldade que

pessoas do espectro autista tem em relao a situaes novas, frisando a importncia

do estabelecimento de rotinas (Williams & Wright, 2008). Sendo assim, no incio de

cada sesso foi apresentado aos participantes tudo o que seria feito ao longo da

sesso atravs de um recurso visual.

Outro cuidado importante no planejamento das sesses foi em relao ao

grupo. caracterstico do quadro clnico a dificuldade na interao social (Williams &

Wright, 2008), de forma que a exigncia de participar de um grupo por si s, j uma

demanda difcil para uma pessoa com autismo. Sendo assim, optou-se pela

inteveno em sesses individuais para que o foco seja de fato a flexibilidade

cognitiva, anulando a varivel da interao social.

A generalizao da aprendizagem para outros contextos tambm foi uma

questo levada em conta no processo de elaborao das sesses. discutido na

literatura se os mtodos de avaliao convencionais conseguem mensurar

adequadamente os processos executivos que so utilizados na vida real (Kenworthy,

Yerys, Anthony & Wallace 2008). Partindo deste pressuposto, foi introduzido em cada

sesso uma atividade buscando aproximar situaes vividas pelas crianas em

contexto natural, com o objetivo de facilitar a generalizao.

A opo por jogos de computador foi pensada em termos de motivao para os

adolescentes. Todos os jogos esto disponveis gratuitamente online no site


38

ojogos.com.br e foram escolhidos por exigirem flexibilidade cognitiva por parte do

jogador.

No quadro abaixo esto apresentados sumariamente as atividades e seus

objetivos principais. A descrio pormenorizada de cada atividade est em anexo (3).

Quadro 4.
Atividades e objetivos
Atividade Objetivos
Jogo Uno Responder a interao/ Rapport e ateno
compartilhada/ Fazer escolhas/ Lidar com
transies

Categorizao Fazer escolhas/ Lidar com transies

Qual no faz parte Uso e entendimento do contexto/ Conexes


semnticas

Domin- associao de idias Conexes semnticas/ Fazer escolhas

Contar histria Uso e entendimento do contexto/ Habilidades


de linguagem de ordem superior /
Entendimento de emoes e dos outros/
Brincar criativo

Tangram Planejamento e organizao/ Brincar


exploratrio, simblico e criativo

Histria em conjunto Responder a interao/ brincar criativo e


imaginativo/ Uso e entendimento do contexto

Assistir vdeo e responder perguntas Habilidades de linguagem de ordem


superior / Linguagem complexa e implcita/
Uso e entendimento do contexto

Colocar em ordem Planejamento e organizao/ Lidar com


transies

Inventar funes para objetos Brincar exploratrio, criativo e imaginativo/


Aceitar mudana e diferena

Vestir boneco de acordo com tempo Uso e entendimento do contexto/ Brincar


imaginativo/ Generalizar habilidades
aprendidas/ Lidar com transies

Responder perguntas com cardpio Generalizar habilidades aprendidas/


Conexes semnticas

Supermercado Generalizar habilidades aprendidas/ Fazer


escolhas/ Planejamento e organizao

Sequenciar dilogo Generalizar habilidades aprendidas/ Uso e


entendimento do contexto/ Conexes
semnticas

Resolver problemas Resoluo de problemas/ Fazer escolhas/


39

Atividade Objetivos
uso e entendimento do contexto

Bubble Shooter Fazer escolhas/ Lidar com transies

Vira fruta Fazer escolhas/ Planejamento e organizao/


Lidar com transies

Tetris Fazer escolhas/ Planejamento e organizao/


Lidar com transies

Lanchonete Fast- Food Fazer escolhas/ Planejamento e organizao/


Lidar com transies/ Uso e entendimento do
contexto/ Generalizar habilidades aprendidas/
Soluo de problemas

Traffic Trouble Fazer escolhas/ Lidar com transies/


Soluo de problemas

A repetio, essencial no processo de aprendizagem, tambm foi uma questo

levada em conta, de forma que as sesses eram realizadas trs vezes. Ao todo foram

15 sesses, divididas portanto em cinco grupos de trs. Apesar da repetio e

portanto uso do mesmo material, as sesses aumentavam em nvel de complexidade

com exigncias maiores a cada sesso.

As sesses tiveram a seguinte estrutura:

- Apresentao das atividades que sero realizadas

- Duas atividades individuais

- Atividade de cunho ecolgico

- Jogo no computador

- Fechamento da sesso com feedback dos participantes

O quadro 5 traz o programa de interveno ao longo das 15 sesses.


40

Quadro 5.
Programao das sesses
Sesso Atividade
1-3 - Jogo Uno
- Categorizao
- Vestir boneco de acordo com o tempo
- Jogo Bubble Shooter

4-6 - Qual no faz parte


-Domin- associao de ideias
- Responder perguntas com cardpio
- Jogo vira fruta

7-9 - Contar histria


- Tangram
- Supermercado
- Tetris

10-12 - Histria em conjunto


- Assistir vdeo e responder perguntas
- Sequenciar dilogo
- Jogo da lanchonete

13-15 - Colocar em ordem


- Inventar funes para objetos do cotidiano
- Resolver problemas
- Jogo do trnsito

As descries das atividades foram enviadas a trs especialistas juntamente

com o modelo terico utilizado para que estes fizessem um paralelo de quais

funes/habilidades estariam sendo exigidas em cada proposta. O resultado da

anlise dos especialistas est em anexo (4).

A anlise foi positiva, uma vez que todas as propostas foram relacionadas a

alguma habilidade descrita no modelo terico, com um bom ndice de concordncia

entre os avaliadores. Dessa forma, a indicao que o programa proposto estaria

adequado para ser aplicado. De acordo com o apontado pelos especialistas

consultados a nfase do programa de interveno em questo a rea de

adaptabilidade. Nesta rea, a habilidade mais exigida foi a de resoluo de problemas.

Nas reas de jogo e desenvolvimento social e pensamento e compreenso conceitual

as habilidades mais exigidas foram jogo exploratrio e uso e compreenso do contexto

respectivamente.
41

Fase 2- Recrutamento

O lugar escolhido para recrutamento dos sujeitos foi o Centro Clnico

educacional especializado em autismo Conviver. O tratamento de crianas e adultos

realizado atravs do mtodo TEACCH (Treatment and Education of Autistic and

related Communication Handicapped Children), do sistema de comunicao PECS

(Picture Exchange Communication System), do instrumento avaliativo PEP-R (Perfil

Psicoeducacional Revisado) e da interveno de profissionais das reas da psicologia,

educao, fonoaudiologia, fisioterapia, musicoterapia e educao fsica. O TEACCH

um programa que envolve as esferas de atendimento educacional e clnico em uma

prtica predominantemente psicopedaggica. O PECS (Frost, &Bondy, 2002), descrito

anteriormente, um sistema de intercmbio de imagens, desenvolvido para promover

a comunicao. O PEP (Leon, 2002), por sua vez, um instrumento de avaliao que

possibilita a testagem dos dficits especficos de desenvolvimento e alteraes de

comportamento de crianas com autismo ou outros transtornos do desenvolvimento.

Serve como alicerce para a elaborao de um planejamento psicoeducacional de

acordo com os pressupostos tericos do modelo TEACCH.

O Centro divide-se em trs sedes com caractersticas especficas. A primeira

delas atende prioritariamente adultos diagnosticados com autismo e em algumas

situaes com deficincia mental associada. Alguns dos pacientes residem no Centro.

A segunda sede atende crianas a partir de 2 anos e a terceira atende adolescentes e

adultos diagnosticados com autismo e sndrome de Asperger, onde foi realizado o

estudo. Em todas as sedes a interveno realizada por uma equipe multidisciplinar

envolvendo psiclogos, psicopedagogos, educador fsico, fisioterapeuta e

musicoterapeuta.

Foram avaliados os pronturios de doze adolescentes em atendimento na sede do

Centro Conviver onde o estudo realizado. Destes, trs crianas foram excludas por

terem menos de 12 anos de idade. Uma adolescente tambm foi excluda por

apresentar diagnstico de Sndrome de Prader-Willi alm do diagnstico de autismo.


42

Aps esta primeira etapa, foram selecionadas 8 crianas que atendiam aos critrios

de incluso e excluso.

Fase 3 Entrevista e avaliao

Aps esta etapa de avaliao dos pronturios foi realizada reunio com os pais

para explicao do procedimento e apresentao do termo de consentimento livre e

esclarecido (em anexo). Nesta ocasio, os pais responderam ficha de identificao,

a escala RBS- R (repetitive behavior scale revised) traduzida e entrevista semi

estruturada abordando aspectos da flexibilidade cognitiva. Para trs adolescentes,

tambm foi possvel a entrevista com a psicloga responsvel no Centro, que

respondeu a escala RBS-R e a entrevista.

Foi aplicada nos adolescentes uma bateria de testes mensurando ateno e

flexibilidade cognitiva, alm de um teste para estimativa de QI, j descritos.

Fase 4 Programa de inteveno

Foram realizadas 15 sesses individuais com durao de aproximadamente 30

minutos uma vez por semana. As sesses foram gravadas em vdeo na ntegra para

anlise posterior.

Fase 5 Reavaliao

Os adolescentes foram reavaliados com os mesmos testes utilizados na pr

interveno, salvo o teste de inteligncia no verbal (TIG). Os pais e a psicloga

responsvel pelos adolescentes no Centro onde so atendidos, responderam a escala

RBS- R (repetitive behavior scale revised) traduzida e entrevista semi estruturada

abordando aspectos da flexibilidade cognitiva.

Fase 6- Anlise de dados

A anlise dos resultados abarca dois aspectos: avaliao dos efeitos em termos

cognitivos e dos efeitos no comportamento do sujeito, uma vez que, como j foi

discutido, intimamente relacionado com a flexibilidade cognitiva.

A anlise cognitiva foi realizada mediante comparao do resultado da avaliao

pr e ps interveno. Para tanto foi utilizado o teste estatstico no paramtrico


43

Wilcoxon, devido amostra reduzida. O nvel de significncia adotado nesta pesquisa

foi de 5% (= 0,05).

Tendo em vista que testes cognitivos mensuram os prejuzos e no os efeitos na

vida diria (Lincoln & Nair, 2008), foi realizado um estudo de caso mltiplo para

analisar os efeitos sobre o comportamento. O processo de interveno fornece dados

qualitativos a partir da observao produzida atravs de filmagem. A categorizao

dos dados foi feita aps a observao para que possa ser adaptada s condies

especficas encontradas durante as observaes reais (Kreppner, 2011). Os

parmetros criados para anlise dos vdeos so baseados nos principais conceitos

tericos estudados (Martins, 2006). Alm deste procedimento, a entrevista sobre

flexibilidade realizada com os responsveis antes e depois da interveno, assim

como a escala de comportamentos repetitivos (RBS-R) fornecem dados qualitativos e

quantitativos respectivamente para aprimorar a anlise. Tanto a entrevista, quanto o

questionrio, sero aplicados nos responsveis e nos profissionais, permitindo a

triangulao dos dados. A proposta que a convergncia de resultados advindo de

fontes distintas traga maior confiabilidade aos resultados (Martins, 2008).

O procedimento de anlise dos vdeos foi realizado pelo estagirio da pesquisa,

que recebeu treinamento terico e prtico para tanto. A lista de materiais fornecidos

para leitura est em anexo (Anexo 6). A proposta foi um treinamento do geral para o

especfico, partindo da conceituao dos transtornos do espectro do autismo at a

reabilitao neuropsicolgica da flexibilidade cognitiva de pessoas com este quadro.

Aps este treinamento terico, foram discutidos os parmetros referentes

ao conjunto das trs primeiras sesses e em seguida, foi realizada a avaliao do

primeiro vdeo juntamente com o estagirio a partir dos parmetros j discutidos. Aps

anlise do primeiro conjunto de sesses, os dados eram apresentados e discutidos

com a pesquisadora. A anlise de cada conjunto de sesses era feita aps a

discusso dos parmetros a serem utilizados.


44

4. RESULTADOS

O objetivo do estudo foi avaliar um programa de interveno para flexibilidade

cognitiva em indivduos com autismo. A proposta uma abordagem quali-quantitativa

dos processos de avaliao e interveno. A tabela a seguir apresenta as

caractersticas demogrficas dos sujeitos (A-F) da amostra.

Tabela 1.
Caractersticas demogrficas dos participantes
Caractersticas A B C D* E* F* M/DP
demogrficas
Idade 16 13 18 12 15 12 14,33/2,42

Gnero F F M M M M 66,67%
masculino

Escolaridade 7ano Pr- Fundamental 6ano 7ano 7ano 6/3,06


escola completo

Os participantes assinalados com um asterisco esto matriculados em escola

regular conforme o ano apresentado na tabela. As participantes A e B pararam de

freqentar a escola regular, conforme o ano apresentado, porque no conseguiam

acompanhar os estudos e este passou a ser um ambiente extremamente aversivo

para ambas. O participante C concluiu o ensino fundamental com adaptao curricular.

Os responsveis pelos participantes responderam ao questionrio para

avaliao de autismo infantil (Sato, 2008).Todos os participantes obtiveram pontuao

igual ou superior a 15 pontos, caracterizando o quadro clnico de Transtornos do

espectro autista (TEA).

Como resultado da avaliao da classe econmica, realizada a partir do critrio

de classificao econmica Brasil 2008, 50% da amostra foi classificada como

pertencente classe B1. Um participante teve pontuao referente classe B2 e um

classe D. Um participante no respondeu a esta avaliao.

Outro fator importante para a caracterizao da amostra foi a classificao de

inteligncia. A mdia do QI encontrado na amostra foi de 104,17 com desvio padro

de 18,87. A maioria dos participantes (66,67%) ficou classificada dentro da mdia. Um


45

participante obteve classificao muito superior e um participante obteve classificao

mdia inferior.

Atravs da avaliao inicial, observou-se uma discrepncia significativa entre

as caractersticas dos indivduos. Como pode ser observado na tabela 2, metade dos

participantes freqenta a escola regular com pouca ou nenhuma adaptao. A outra

metade no freqenta a escola. O participante C apesar de ter finalizado o ensino

fundamental necessitou de adaptao curricular durante todo o perodo que

permaneceu na escola. Alm dessa diferena, os dois grupos apresentam uma

diferena comportamental significativa de forma que so divididos no Centro Conviver

para que possam ser atendidos segundo suas diferentes demandas. Essa diferena foi

notada por exemplo durante a testagem, tendo em vista que todos os indivduos

pertencentes ao primeiro grupo, apresentaram dificuldade no entendimento da

consigna de algum teste, o que no aconteceu com nenhum dos indivduos do

segundo grupo (adolescentes marcados com asterisco).

Esta discrepncia entre os perfis dos sujeitos motivou a separao de dois

grupos no processo de interveno. Ainda que as atividades realizadas sejam as

mesmas para os dois grupos, os contedos tendem a ser ligeiramente diferentes para

que possam atender a demanda de todos os participantes. Tal medida foi necessria

tendo em vista que se o mesmo material fosse utilizado para os dois grupos, seria

possivelmente pouco estimulante para o primeiro grupo enquanto para o segundo em

alguns casos estaria alm da compreenso. Sendo assim, apesar de a interveno ter

sido realizada individualmente, o material utilizado foi igual para os integrantes do

mesmo grupo mas diferente em relao ao utilizado com o outros participantes.

A apresentao dos resultados ser realizada primeiramente com a anlise

quantitativa compreendendo os dados do questionrio de comportamento, avaliao

neuropsicolgica, e do processo de interveno. Posteriormente ser apresentada a

anlise qualitativa, com dados referentes s entrevistas e observao clnica.

4.1. Anlise quantitativa


46

4.1.1 Avaliao neuropsicolgica pr-interveno

A bateria de testes foi composta por 7 testes padronizados alm do Teste de

inteligncia no verbal j apresentado. A tabela 2 apresenta os dados referentes

avaliao realizada antes da interveno. So apresentados os escores ponderados

dos testes Procurar smbolos, Cdigo, Stroop e TAC. O teste Fluncia de desenhos

est demonstrado pelo nmero de acertos. A tabela traz tambm o nmero de

categorias completas (C.C) e o nmero de erros perseverativos (E.P) do WCST e o

tempo de realizao do trilhas coloridas nas fases A e B em segundos. No so

apresentados os pontos ponderados do teste das trilhas porque a indicao do teste

para sujeitos a partir de 18 anos. O teste foi utilizado na pesquisa para fins de

comparao de desempenho na pr e ps avaliao, de forma que so apresentados

na tabela os dados brutos, ou seja, o tempo de realizao em segundos.


47

Tabela 2.
Avaliao pr-interveno
Testes
PS Cdigo TAC Stroop FD WCST Trilhas
(7-13) (7-13) (85-114) (7-13)
Sujeitos 1 2 3 1 2 3 MI 1 2 3 MI C.C E.P. A B MI
(30-50)

A 12 7 0 70 62 27 41 51 8,27 4 5 6 7 1 40 27 61 1,2
B 5 2 40 67 - 23 23 47 7,41 X X X - 1 40 123 187 0,5
C X 5 0 8 84 39 48 52 4,11 0 0 0 - 2 15 119 146 0,2
D 16 10 109 98 118 37 39 52 6,28 5 3 4 6 1 18 78 131 0,7
E 5 7 88 70 65 26 18 42 7,64 7 7 0 1 3 6 41 120 2,0
F 6 8 74 91 107 24 28 41 3,15 6 4 2 3 3 8 113 119 0,1
Pontos ponderados: PS= Procurar smbolos; TAC= Teste de ateno por cancelamento;
MI=Medida de interferncia; FD= Fluncia de desenhos e Teste Stroop. Pontos brutos:WCST=Wisconsin Cards Sorting Test (C.C- categorias completas;
E.P.- erros perseverativos); Trilhas Tempo em segundos.
48

Os espaos marcados com um X indicam que o participante no conseguiu

realizar o teste por no entender a consigna, apesar de repetida pela pesquisadora.

Os valores pontuados com 0 no teste TAC e Fluncia indicam que o participante

realizou o teste, no entanto, no conseguiu pontuar na passagem de pontos brutos

para ponderados.

A tabela 3 apresenta os dados referentes ao grupo na avaliao

neuropsicolgica.

Tabela 3.
Dados comparativos-grupo
Mdia Desvio Mediana Escore Escore
Padro Mnimo Mximo
Procurar 8,8 5,0 6 5 16
Smbolos
Cdigo 6,5 2,7 7 2 10
Teste de 1 51,8 46,0 57 0 109
ateno por 2 67,3 31,7 70 8 98
cancelamento 3 74,6 28,1 65 44 11
1 29,3 6,9 26,5 23 39
2 32,8 11,6 33,5 18 48
Stroop
3 47,5 5,0 49 41 52
MI 6,1 2,1 6,8 3,15 8,27
1 3,6 3,0 4,5 0 7
Fluncia de 2 3,2 2,8 3,5 0 7
desenhos 3 2 2,5 1,0 0 6
MI 2,8 3,0 2,0 0 7
C.C. 1,8 1 1,5 1 3
WSCT
E.P. 21,2 15,5 15 6 40
A 83,5 41,8 95,5 27 123
Trilhas
B 127,3 41,1 125,5 61 187
coloridas
MI 0,8 0,7 0,6 0,1 2,0
49

Os testes que apresentaram valores abaixo da mdia foram o Cdigo, as trs

fases do teste de ateno por cancelamento, a primeira fase do Stroop e as trs do

Fluncia de desenhos.

4.1.2 Questionrio de comportamento repetitivo pr-interveno

Os responsveis pelos sujeitos participantes da pesquisa responderam ao

questionrio de comportamento repetitivo (anexo 2). Para o segundo grupo, foi

possvel a entrevista com a psicloga responsvel no Centro onde os adolescentes

so atendidos.

No grfico esto demonstrados os aspectos pontuados pelos responsveis em

relao ao comportamento, segundo o respondido no questionrio.

Grfico 1.
Questionrio respondido pelos responsveis pr-interveno

14

12

10

6 A

4 B
C
2
D
0
E
F

Observa-se que todos os adolescentes, salvo o F, apresentam

comportamentos repetitivos em maior ou menor grau. Outro fator importante a ser

considerado que a categoria com maior ocorrncia de comportamentos resistncia


50

a mudanas, com uma mdia de 4,5, seguido de comportamento estereotipado

(M=3,2) e comportamento restrito (M=3,0).

De acordo com o respondido no questionrio, os adolescentes tendem a se

comportar de maneira semelhante, tendo em vista que os valores so prximos em

todas as categorias. A exceo o adolescente D que apresenta um desvio

significativo em relao aos demais.

O grfico a seguir referente aos dados coletados com este mesmo

questionrio, porm com a psicloga responsvel pelo primeiro grupo (A; B e C) a fim

de comparao.

Grfico 2.
Questionrio respondido pela profissional pr-interveno

7
6
5
4
3
2
A
1
B
0
C

As respostas dadas pelos diferentes informantes foram congruentes de

maneira geral com algumas excees. As mais discrepantes foram em relao ao

comportamento estereotipado do C que enquanto foi pontuado com 5 pela me, no

observado pela psicloga. O mesmo indivduo tambm apresentou diferenas ainda

que menores na pontuao de resistncia a mudanas e comportamento restrito,

todos pontuados com valores maiores pela me. Tambm na categoria de resistncia
51

a mudanas houve divergncia para o participante B com pontuao maior dada pelo

responsvel.

O mesmo questionrio trazia ainda, ao final, uma questo pedido ao informante

um valor entre 0 a 100 que representasse o quanto estes comportamentos so

problemticos para os sujeitos e para as pessoas do convvio. Os valores so

apresentados no quadro abaixo.

Quadro 6.
ndice de problematizao de comportamento pr-interveno
A B C D E F
Responsvel 20 10 70 70 45 20

Profissional 60 40 20 X X X

Um ponto a ser frisado que apesar de no ter pontuado em nenhuma das

categorias a ocorrncia de comportamentos (vide grfico), a responsvel pelo sujeito F

considera que eles prejudicam o sujeito e as pessoas do convvio, pontuando com 20.

Ao ser questionada ela argumentou no ter encontrado os comportamentos problema

do filho nas categorias disponveis no questionrio e citou dificuldades sensoriais

importantes, falta de iniciativa para as atividades de vida diria e teimosia.

4.1.3 Interveno

Para anlise das sesses de interveno foram criados parmetros de

observao para cada conjunto de trs sesses, uma vez que esse era o nmero de

vezes em que as atividades eram repetidas.

- Sesses 1-3

O quadro, traz os parmetros utilizados nas sesses 1 a 3.


52

Quadro 7.
Parmetros para observao- sesses 1 a 3
Adequao a regra cor ou nmero igual carta anterior
Adaptao frente a cartas especiais (comprar cartas ou coringa)
Escolha da melhor opo de carta (o que se tem em maior nmero
Jogo Uno ou o que ir atrapalha mais o adversrio)
Adaptao quando a seqncia de cores interrompida
Aceitao da maneira diferente de jogas (cartas mostra)

Adequao a categoria
Adaptao aps seqncia de figuras em uma mesma categoria
Categorizao Melhora de desempenho em relao sesso anterior
Aumento da velocidade para separao das figuras em relao
sesso anterior

Adequao ao tempo solicitado


Vestir boneco Uso ordenado de roupas. Ex: Camiseta embaixo de jaqueta
de acordo Adaptao para mudana de tempo
com o tempo Adequao ao tempo solicitado ao invs do tempo real

Jogo no Adaptao regra do jogo


computador- Escolha da jogada mais favorvel
Bubble Aumento da velocidade em relao sesso anterior
Shooter Quanto tempo demorou para terminar o jogo

Aps anlise dos vdeos das sesses, atravs desses parmetros, foi calculado

a porcentagem de erros em cada atividade ao longo das trs sesses. Esta anlise

possibilita avaliar o progresso de cada sujeito ao longo das sesses. Os resultados

encontrados esto dispostos na tabela 5.

Importante frisar que, como foi descrito no mtodo, a interveno realizada

atravs de aprendizagem sem erro de forma que o que so contabilizados aqui so as

indicaes de erro antes da interveno da pesquisadora.


53

Tabela 4.
ndice de erros- sesses 1 a 3
A B C D E F M/DP
Jogo 1 17,5% 53,3% 48,6% 4% 45,2% 20% 31,4%/20,2%
Uno 2 0 31,4% 5,5% 0 46,11% 8,3% 15%/19,1%
3 14,2% 18,9% 32% 17,5% 55,5% 0 23%/18,9%

Categorizao 1 2,8% 15,7% 15% 22,5% 17,5% 11,6% 14,1%/6,6%


2 0 0 14% 19% 1,9% 0 6%/ 8,4%
3 0 0 11,3% 17% 0 2,2% 5%/7,3%

Vestir 1 14,3% 71,4% 66,7% 41,7% 33,3% 0 37,9%/28,2%


Boneco 2 0 40% 18,2% 27,3% 60% 10% 26%/21,7%
3 0 10% 25% 8,3% 25% 6,7% 13%/10,2%

Bubble 1 12,9% 5,9% 21,7% 34,6% 12,9% 10,2% 16,4%/10,3%


Shooter 2 9,4% 5,5% 24,2% 23% 12,9% 13% 14,7%/7,4%
3 5,9% 20% 36,8% 12,5% 6,4% 16,3%/12,8%

Neste primeiro conjunto de sesses observa-se que o desempenho dos

sujeitos teve uma grande variao tanto na comparao entre sujeitos, quanto nas

atividades de um mesmo participante. A proposta que apresentou a maior mdia de

erros foi vestir um boneco de acordo com o tempo, a atividade ecolgica proposta

neste conjunto de sesses. Os erros apresentados nessa atividade foram em relao

ao uso ordenado de roupas, sendo que de maneira geral, todos os participantes

conseguiram se adequar ao tempo solicitado.

Outra varivel importante de ser destacada o tempo de resposta do sujeito ao

longo das sesses, uma vez que espera-se que ele diminua ao longo do processo.

Neste primeiro conjunto de sesses, essa medida foi feita nas atividades de

categorizao e no jogo Bubble Shooter. O grfico 3, traz a comparao do tempo de

resposta nessas atividades ao longo das sesses.


54

Grfico 3.
Comparao tempo de resposta

12

10

8 A
B

6 C
D
4 E
F
2

0
Sesso 1 Sesso 2 Sesso 3

Todos os participantes com exceo de F obtiveram progresso no tempo de

resposta ao longo das sesses. Um dado importante de se notar que o menor

tempo de resposta foi o da participante A, que foi tambm quem teve o melhor

desempenho nas propostas.

- Sesses 4-6

No quadro 8 esto apresentados os parmetros referentes s sesses

seguintes, 4 a 6.
55

Quadro 8.
Parmetros para observao- sesses 4 a 6
Identificar corretamente
Qual no faz
Explicao coerente- contextualizando
parte
Adaptao ao novo grupo

Domin- Associao correta de idias


associao Coerncia contextual na associao
de ideias Aumento da velocidade em relao sesso anterior
Melhora no desempenho em relao sesso anterior
Responder Observao de detalhes irrelevantes
perguntas- Busca da informao na categoria adequada
cardpio Adaptao frente a respostas no explcitas
Distrao com estmulos concorrentes

Jogo Vira Escolha da jogada mais favorvel


fruta Aumento da velocidade em relao sesso anterior
Melhora no desempenho em relao sesso anterior
Pontuao obtida no jogo

A tabela 5 apresenta os valores referentes aos erros apresentados pelos

participantes ao longo das sesses.

Tabela 5.
ndice de erros- sesses 4 a 6
A B C D E F M/DP
Qual no 4 10% 33,3% 70% 25% 16,7% 0 26%/24,5%
faz parte 5 0 21,4% 41,7% 10% 22,7% 0 15,9%/16%
6 0 15% 35,3% 17,6% 15,8% 11,1% 15,8%/11,4%

Domin- 4 7,1% 7,1% 16,7% 6,2% 28,6% 0 10,9%/10%


ideias 5 0 7,1% 7,7% 11,7% 12,5% 0 6,5%/5,5%
6 0 0 0 0 0 0 0

Responder 4 X 25% X 25% 25% 28,6% 26%/1,8%


com 5 0 0 0 25% 20% 50% 15,8%/20,7%
cardpio 6 0 0 0 25% 25% 0 8,3%/12,9%

4 18,7% 16,7% 4% 11,5% 22,6% 7,7% 13,5%/7%


Vira fruta 5 25% 16,7% 25% 18,7% 29% 4% 20%/8,9%
6 21,9% 20% 3,1% 16% 15,6% 4,2% 13,5%/8%

Os espaos marcados com X correspondem a sesses em que a avaliao no

foi possvel porque a proposta realizada em sesso foi responder perguntas com um

jornal ao invs de com um cardpio. Como a atividade ficou extremamente difcil para

eles, o material foi substitudo por um cardpio e aplicado para os demais.


56

Assim como no primeiro conjunto de sesses houve bastante variao no

desempenho dos adolescentes. A atividade com maior mdia de erros foi o qual no

faz parte com 58%, as trs sesses somadas. No entanto as atividades tiveram uma

mdia de erros aproximada variando de 46,7% a 58%, com exceo da atividade

responder perguntas com cardpio com uma mdia de erros de 17,4%. Nesta

proposta, todos os participantes obtiveram aproveitamento mximo, sem erros, na

ltima sesso.

O tempo de resposta tambm foi uma varivel analisada neste conjunto de

sesses, mais especificamente nas atividades do domin e vira fruta. Tendo em

vista que o domin era realizado de forma diferente na ltima sesso, com o

participante explicando a associao das idias enquanto montava o jogo, no

possvel colocar o tempo deste jogo na ltima sesso na comparao, j que seria

maior. Sendo assim, para efeitos de comparao, na sesso 6, o tempo do jogo

domin considerado foi o mesmo da sesso anterior, anulando esta varivel na soma

com o tempo do jogo vira fruta. O grfico 4 apresenta o tempo de resposta em

segundos ao longo das sesses 4 a 6.

Grfico 4.
Comparao tempos de resposta

60

50

A
40
B

30 C
D
20 E
F
10

0
Sesso 4 Sesso 5 Sesso 6
57

Todos os participantes diminuram seu tempo de resposta na comparao

entre a quarta e a sexta sesso. Na ltima sesso, o tempo dos sujeitos foi muito

similar com exceo do participante C. Outro dado relevante que a variao

encontrada entre os tempos de resposta foi maior em comparao com o primeiro

conjunto de sesses.

- Sesses 7-9

No quadro 9 esto apresentados os parmetros referentes s sesses

seguintes, 7 a 9.

Quadro 9.
Parmetros para observao- sesses 7 a 9
Contar Entendimento das figuras de linguagem presentes nas tiras.
histria Inveno das falas para os personagens condizentes com o
contexto.

Tangram Identificao da figura.


Realizao da figura sugerida (sem/com auxlio)
Tendncia em manter o posicionamento da pea (utilizado na figura
anterior) ainda que inadequado para a figura atual.
Resistncia a criar uma figura nova sem modelo.
Inveno de uma figura na ltima sesso.

Supermercado Busca do item na categoria condizente.


Maior autonomia na busca em relao sesso anterior.
Adaptao com itens descritos de maneira diferente. Exemplo:
hastes flexveis = cotonete. (Todos os itens tinham suas respectivas
fotografias).
Organizao para somar os produtos.

Tetris Mudana no formato da pea para melhor encaixe


Posicionamento mais favorvel da pea
Melhora no desempenho em relao sesso anterior

A tabela 6 apresenta os valores referentes aos erros apresentados pelos

participantes ao longo das sesses. A atividade Tangram no possui parmetro

quantitativo e portanto no est apresentada na tabela. O Tetris por sua vez, alm da

porcentagem de erros, mensurado atravs da pontuao ao fim do jogo.


58

Tabela 6.
ndice de erros sesses 7 a 9
A B C D E F M/DP
Contar 7 0 60% 60% 20% 40% 40% 37%/23,4%
histria 8 40% 0 33,3% 20% 0 12,5% 18%/16,7%
9 25% 11,1% 25% 20% 0 13,3% 16%/9,6%

7 12,5% 37,5% 11,1% 10% 20% 10% 16,8%/10,8%


Supermercado 8 0 0 22,2% 10% 10% 10% 9%/8,2%
9 12,5% 12,5% 25% 22,2% 25% 11,1% 18%/6,7%

7 60% 50% 80% 90% 20% 40% 57%/25,8%


Tetris 8 40% 40% 30% 87,5% 50% 30% 46,2%/21,5%
9 30% 20% 50% 50% 0 0 25%/22,6%

7 256 444 729 153 439 423 407,3/196,8


Tetris 8 437 296 844 83 286 452 399,6/255,1
(pontuao) 9 493 628 388 354 1444 1240 757,8/466,9

A atividade com maior mdia de erros na soma das trs sesses foi o Tetris,

apesar de os erros terem diminudo ao longo das sesses. A maior parte dos erros

nesta atividade foi na escolha do posicionamento da pea , sendo que muitas vezes os

participantes faziam escolhas menos favorveis.

Um fator importante na anlise destes dados que nas atividades de contar

histria e supermercado, as demandas eram diferentes ao longo das sesses, o que

explica a grande variao dos resultados. Na atividade de contar histria, por exemplo,

a demanda aumenta significativamente da primeira para a segunda sesso, uma vez

que na primeira sesso o participante deve apenas descrever o que compreendeu da

histria e nas sesses seguintes inventar falas para os personagens.

- Sesses 10-12

Os parmetros referentes s sesses 10-12 esto apresentados no quadro 10.


59

Quadro 10.
Parmetros para observao sesses 10 a 12
Histria em Adaptao ao contexto
conjunto Conexo lgica em relao figura anterior

Assistir Compreenso de figuras de linguagem (metforas, ironias...)


vdeo e Compreenso do contexto
responder
perguntas
Sequencia lgica de idias
Sequenciar Compreenso do contexto
dilogo
Adequao produo/demanda
Produo dos lanches conforme prioridade
Jogo da Escolha dos ingredientes de acordo com o lanche
lanchonete Estabelecimento de prioridade de acordo com a demanda (comprar
itens, pegar dinheiro, fazer novos lanches)
Aumento da pontuao em relao sesso anterior

A percentagem de erros apresentados pelos participantes ao longo das

sesses est apresentada na tabela a seguir.

Tabela 7.
ndice de erros- sesses 10 a 12
A B C D E F M/DP
10 6,7% 38,5% 0 0 12,5% 0 9,62%/15%
Histria em 11 16,7% 11,1% 50% 15,4% 40% 0 22,2%/18,9%
conjunto
12 44,4% 9% 6,7% 12,5% 0 0 12,1%/16,6%

Assistir 10 61,5% 63,6% 55,5% 22,2% 22,2% 12,5% 39,6%/23%


vdeo e 11 55,5% 57,1% 44,4% 0 28,6% 0 30,9%/26%
responder 12 55,5% 50% 62,5% 33,3% 14,3% 42,8% 43%/17,3%
perguntas

Sequenciar 10 X X 0 12,5% 0 16,7% 7%/8,6%


dilogo 11 X X 25% 16,7% 25% 0 17%/11,8%
12 X X 16,7% 27,3% 10% 25% 19,7%/7,9%

Jogo da 10 0 33,3% 27,3% 23,8% 11,1% 7,7% 17%/12,9%


lanchonete 11 5% 9,7% 21,9% 15,7% 14,3% 9,4% 13%/5,9%
12 11,1% 9,6% 18,2% 16,7% 13,1% 11,3% 13,3%/3,4%

Jogo da 10 14999 35231 36641 36321 35901 35552 32440,8/8559,8


lanchonete
(pontuao) 11 34261 38511 34931 37056 37931 36676 36561/1666,4
(fase 2) (fase (fase
2) 2)
12 - 37296 36561 38241 38292 37541 37586,2/1074,9
(fase 2) (fase 3) (fase
3)
60

Os itens marcados com X para as participantes A e B, sinalizam que a

atividade no est sendo considerada. Isso porque, apesar de as duas participantes

conseguirem realizar a leitura em termos de decodificao, possuem dificuldade na

compreenso do que lido, impossibilitando a execuo da proposta.

Outro fator relevante de ser comentando que alguns sujeitos precisaram de

auxlio para realizar algumas propostas. Os itens em que esta ajuda foi concedida

esto sublinhados. Neste sentido, esta ajuda deve ser considerada para fins de

comparao de performance ao longo das sesses. Mesmo para os sujeitos em que

esta ajuda no foi necessria, a comparao entre o desempenho nas sesses deve

ser feita levando-se em conta que, apesar de as atividades serem as mesmas em

essncia, os materiais utilizados foram diferentes para cada sesso. Assim sendo, um

aumento na porcentagem de erros pode refletir maior dificuldade com o novo contedo

e no necessariamente pior desempenho.

No jogo da lanchonete, a opo por aumentar ou no a exigncia ao longo das

sesses (mudando de fase) foi em funo do desempenho do sujeito na primeira

sesso. A cada nova fase aumentava um item disponvel no cardpio dificultando o

jogo. A participante A no marcou pontuao na ltima sesso porque fechou o jogo

quando viu que no atenderia a demanda.

Neste conjunto de sesses, a atividade com maior mdia de erros foi assistir

vdeo e responder perguntas que envolvia compreenso de figuras de linguagem

presentes na histria.

- Sesses 13-15

No prximo quadro esto apresentados os parmetros para o ltimo conjunto

de sesses, 13-15.
61

Quadro 11.
Parmetros para observao sesses 13 a 15
Colocar em Sequenciamento lgico das aes
ordem Aumento da velocidade em relao sesso anterior

Inventar
funes Inveno de funes diferentes da habitual para o objeto
diferentes Funes passveis de serem executadas
para objetos Explorao do material
do cotidiano

Compreenso do problema
Sugesto de uma soluo apropriada ao problema
Resolver Sugesto de duas solues apropriadas ao problema sendo a
problemas segunda diferente da anterior
Sugesto de trs solues apropriadas ao problema sendo a terceira
diferente da anterior
Eficcia na escolha da melhor soluo

Jogo do Abertura do semforo de acordo com prioridade


trnsito Melhora do desempenho em relao sesso anterior

So apresentados na tabela 8 a porcentagem de erros de cada participante ao

longo deste conjunto de sesses. A atividade resolver problemas no est

representada nesta tabela porque os parmetros para sua anlise so qualitativos.

Tabela 8.
ndice de erros sesses 13 a 15
A B C D E F M/DP
Colocar em 13 0 28,6% 42,8% 25% 7,7% 42,8% 24%/17,7%
ordem 14 0 27,3% 30,8% 33,3% 16,7% 16,7% 21%/12,4%
15 0 54,2% 26,7% 33,3% - 10% 25%/18,8%

Inventar 13 25% 42,8% 33,3% 27,3% 28,6% 12,5% 28%/10%


funes 14 28,6% 60% 14,3% 10% 14,3% 42,8% 28,3%/19,7%
15 0 100% 14,3% 16,7% - 10% 28%/36,3%

Jogo do 13 20% 60% 0 10% 30% 40% 27%/21,6%


trnsito 14 30% 70% 40% 50% 40% 30% 43%/15%
15 10% 60% 30% 30% - 20% 30%/16,7%

Jogo do 13 2504 2102 2334 2154 2028 2060 2197/185,0


trnsito 14 1048 366 840 1994 392 2048 1114,7/749,3
(pontuao) (Fase (Fase2) (Fase (Fase (Fase (Fase2)
2) 2) 2) 2)
15 2560 294 2218 1414 - 1032 1503,6/814,8
(Fase (Fase (Fase (Fase (Fase2)
2) 2) 2) 2)
62

No foi possvel realizar a ltima sesso com o participante E., uma vez que,

como j havia terminado o perodo de aula na escola regular, ele se recusava a ir ao

Centro. Sendo assim, aps a 14 sesso foi feita a avaliao neuropsicolgica.

A atividade com maior mdia de erros foi o jogo do trnsito, no computador. A

dificuldade encontrada pelos adolescentes foi para escolher qual dos semforos era

mais vantajoso abrir olhando o contexto. Nesta atividade, alguns participantes jogaram

na fase 3 na ltima sesso e outros permaneceram na fase 2. A escolha da fase foi

feita baseada no desempenho do sujeito na fase 2 na segunda sesso.

Assim como nos outros conjuntos de sesses, os materiais a serem utilizados

eram diferentes a cada sesso, o que deve ser levado em conta na anlise

comparativa entre elas.

4.1.4 Avaliao neuropsicolgica ps-interveno

Foram aplicados os mesmos testes utilizados na avaliao pr-interveno

com exceo do Teste de inteligncia no verbal. O adolescente C no compreendeu

a consigna do Procurar Smbolos, repetindo o mesmo padro do incio ao fim do teste.


63

Tabela 9.
Avaliao ps-interveno
Testes
PS Cd. TAC Stroop FD
(7- (7-13) (85-114) (7-13) WSCT Trilhas
13)
Sujeitos 1 2 3 1 2 3 MI 1 2 3 MI C.C E.P. A B MI
(30-50)

A 11 9 0 70 96 32 44 55 9,25 4 3 2 5 0 46 19 61 2,2

B 8 4 71 67 - 23 17 39 1,89 - - - - 1 39 72 95 0,3

C X 9 0 8 93 41 38 52 6,97 1 3 1 5 2 10 120 168 0,4

D 12 14 103 90 141 52 39 43 -6,62 1 7 4 6 2 10 112 146 0,3

E 9 6 74 91 44 32 15 46 12,34 6 6 4 3 3 14 43 144 2,3

F 12 10 109 81 138 25 30 46 7,15 5 6 2 2 3 5 68 153 1,2

Pontos ponderados: PS= Procurar smbolos; TAC= Teste de ateno por cancelamento;
MI=Medida de interferncia; FD= Fluncia de desenhos e Teste Stroop.
Pontos brutos:WCST=Wisconsin Cards Sorting Test (C.C- categorias completas; E.P.- erros perseverativos);
Trilhas Tempo em segundos.
64

A tabela 10 traz as medidas de comparao entre o grupo.

Tabela 10.
Dados comparativos grupo
Mdia Desvio Mediana Escore Escore
Padro Mnimo Mximo
Procurar 10,4 1,8 11 8 12
Smbolos
Cdigo 8,7 3,4 9 4 14
Teste de 1 59,5 48,5 72,5 0 109
ateno por 2 67,8 30,9 75,5 8 91
cancelamento 3 102,4 39,7 96 44 141
1 34,2 10,8 32 23 52
Stroop 2 30,5 12,1 34 15 44
3 46,8 5,8 46 39 55
MI 5,2 6,7 7,06 -6,62 12,34
Fluncia de 1 2,8 2,5 2,5 0 6
desenhos 2 4,2 2,6 4,5 0 7
3 2,2 1,6 2 0 4
MI 3,5 2,3 4 0 6
WSCT C.C. 1,8 1,2 2 0 3
E.P. 20,7 17,3 12 5 46
Trilhas A 72,3 38,9 70 19 120
coloridas B 127,8 40,9 145 61 168
MI 1,1 0,9 0,8 0,3 2,3

Nesta avaliao as trs fases do fluncia de desenhos e as duas

primeiras do teste de ateno por cancelamento obtiveram resultados abaixo da

mdia.

4.1.5 Questionrio de comportamento repetitivo ps-interveno

Aps o perodo de interveno os pais responderam novamente o questionrio

de comportamento restrito. Os dados esto dispostos no grfico.


65

Grfico 5.
Questionrio respondido pelos responsveis ps-interveno

10
9
8
7
6
5 A
4
3 B
2 C
1
0 D
E
F

De acordo com o respondido no questionrio pelos pais, trs categorias

obtiveram mdias iguais de freqncia: comportamento estereotipado, comportamento

ritualstico e comportamento restrito (M=2,7).

O prximo grfico, traz os dados referentes ao respondido pela psicloga

responsvel pelo grupo, com o mesmo questionrio.

Grfico 6.
Questionrio respondido pela profissional ps-interveno

9
8
7
6
5
4 A
3 B
2
1 C
0 D
E
F
66

As duas categorias de comportamentos que obtiveram as maiores mdias de

freqncia foram comportamento restrito (M=3,0) e comportamento ritualstico

(M=2,8), dados que coincidem com queles obtidos no questionrio dos pais. No

entanto a terceira categoria foi resistncia a mudanas (M= 2,3) e no comportamento

estereotipado como apresentado pelos pais.

Observa-se ainda que, de acordo com os dados fornecidos pela psicloga, o

participante E, apresenta comportamentos significativamente diferentes em relao ao

grupo o que no aconteceu nos dados fornecidos pelos pais.

O questionrio traz ao final uma pergunta mensurando quanto estes

comportamentos atrapalham a vida do sujeito e das pessoas a sua volta, sendo 0

ausncia de problemas e 100 problemas muito srios. O quadro 12, traz as respostas

referentes a essa questo dadas pelos pais e profissionais.

Quadro 12.
ndice de problematizao de comportamento
A B C D E F
Responsvel 20 5 2 65 75 25

Profissional 30 50 20 80 98 90

4.1.6 Comparao pr e ps interveno

A tabela 11 traz a comparao entre os resultados dos testes na avaliao pr

e ps interveno.
67

Tabela 11.
Comparao resultados testagem
Pr Ps Z p
(M/DP) (M/DP)
Procurar 8,8/5,0 10,4/1,8 -0,81 0,42
Smbolos
Cdigo 6,5/2,7 8,7/3,4 -2,02 0,04
1 51,8/46,0 59,5/48,5 -0,73 0,46
TAC 2 67,3/31,7 67,8/30,9 0 1,0
3 74,6/2,1 102,4/39,7 -1,48 0,14
1 29,3/6,9 34,2/10,8 -2,02 0,04
Stroop 2 32,8/11,6 30,5/12,1 -1,08 0,28
3 47,5/5,0 46,8/5,8 -0,41 0,68
MI 6,1/2,1 5,2/6,7 -0,10 0,91
Fluncia de 1 3,6/3,0 2,8/2,5 -1,13 0,26
desenhos
2 3,2/2,8 4,2/2,6 -1,08 0,28
3 2,0/2,5 2,2/1,6 -0,27 0,78
MI 2,8/3,0 3,5/2,3 -0,55 0,58
WSCT C.C. 1,8/1 1,8/1,2 0 1,0
E.P 21,2/15,5 20,7/17,3 -0,21 0,83
Trilhas A 83,5/41,8 73,3/38,9 -0,73 0,46
B 127,3/41,1 127,8/40,9 -0,67 0,5
MI 0,8/0,7 1,1/0,9 -0,94 0,34

Pode ser observado na comparao entre os dados que, de forma geral, as

mdias dos testes atencionais so superiores na avaliao ps interveno, enquanto

os testes voltados para flexibilidade cognitiva especificamente apresentam mdias

quase iguais nas duas avaliaes. Dois testes apresentaram diferena significativa na

comparao pr-ps: o cdigo e a primeira fase do Stroop, na qual o examinando

deve ler rapidamente as palavras.

4.2 Anlise qualitativa

4.2.1 Caso A
68

- Entrevistas

A entrevista sobre flexibilidade cognitiva foi respondida pela me da

adolescente e pela profissional responsvel por ela, no Centro onde a pesquisa foi

realizada, antes e depois do processo de interveno. O quadro 13 traz a comparao

das respostas antes e depois da interveno.

Quadro 13.
Comparao comportamentos pr/ps interveno caso A
Antes Depois
- Reao diante de situaes difceis continua
- Reao inadequada diante de situaes inadequada porm diferente. Com
difceis/frustrantes. Esbraveja, recusa, foge. previsibilidade fica bem / Pede ajuda, tenta
de novo

- Continua apresentando muito incmodo


- Reao exagerada quando contrariada. quando contrariada, no entanto a reao
Choro / Pode haver agresso fsica est menos extrema. Se j esperava
melhor / Vai pro canto dela

-Em geral quer que as pessoas se adaptem - As informantes sugerem que existe
s regras dela em situaes de interao com adaptao porm as opinies so
pessoas da mesma idade. Se no consegue ligeiramente divergentes. Para a me s
fica mais passiva, no consegue se adaptar / vezes dita as regras mas na maioria das
Com a irm se adapta melhor vezes no. J a profissional At certo ponto
dita mas consegue se adaptar.

- A teimosia continua sendo uma


- As duas informantes a consideram bastante caracterstica importante. Insiste muito /
teimosa. Quando no tem muito interesse mais
flexvel

- Presena de rituais. Reao extrema se - Presena de rituais com maior frequncia.


forem quebrados

- Pouca iniciativa. Depende de aprovao / - Iniciativa apenas para algumas coisas, do


Tem para algumas coisas, mas pouca para a interesse dela.
idade

- Reao adequada diante de mudanas, - Sem alteraes.


surpresas/novidades e quando as coisas
saem diferente do planejado.

De maneira geral, o que pode ser observado em termos de mudana na

comparao pr-ps interveno a reao menos intensa/ mais adequada diante de

situaes difceis ou frustrantes, a melhor adaptao em situaes de interao e o

aumento de rituais.
69

Ao final da entrevista aps a interveno, as informantes foram questionadas a

respeito de mudanas observadas nesse perodo no comportamento de A. A me

frisou que observou aumento na frequencia de rituais e que a escolha ainda muito

difcil para ela. No entanto, observa que a filha est mais flexvel, faz o que pedido.

Tambm est, segundo ela compreendendo melhor e experimentando. A profissional

tambm apontou a questo dos rituais, apesar de identificar que retrocedem mais

facilmente. Apontou como mudana reao menos intensa quando frustrada e mais

iniciativa social, assim como mais facilidade para entender outros pontos de vista.

- Observaes clnicas
A observao foi realizada com base nos parmetros criados para cada

conjunto de sesses, j apresentados.

Quadro 14.
Anlise qualitativa interveno A
Sesses - Esforo para fazer as atividades rapidamente.
1- 3 - Aceitao da maneira diferente de jogar UNO.
- Facilidade com transies em relao s mudanas de tempo propostas na
19/08/2013 atividade de vestir um boneco.
26/08/2013 - No jogo do computador, joga sempre nas bolas disponveis na frente, ainda
02/09/2013 que a melhor opo seja jogar no fundo.
- Dificuldade em dar feedback no fim da sesso.

Sesses 4-6 - Conseguiu se adaptar bem mudana de parmetros para identificao do


09/09/2013 grupo na atividade qual no faz parte
16/09/2013
23/09/2013
- Na atividade do Tangram em alguns momentos tendncia em comear a
montar a figura sempre pela parte debaixo, ainda que no fosse maneira
Sesses mais fcil de fazer. Na mesma atividade, apresentou resistncia para criar
7-9 uma figura sem modelo.
30/09/2013 - Na proposta de contar histria, dificuldade em criar falas para os
07/10/2013 personagens.
14/10/2013 - Foi melhorando a organizao ao longo das sesses na atividade do
supermercado.
- No jogo Tetris, foi melhorando o desempenho ao longo das sesses.

Sesses - Teve dificuldade em compreender uma das histrias apresentadas nos


10-12 vdeos.
21/10/2013 - No jogo da lanchonete, ao no conseguir atender demanda, desistiu do
28/10/2013 jogo.
04/11/2013

Sesses -Na atividade de inventar funes diferentes para objetos do cotidiano,


13-15 apenas na ltima sesso passa a explorar o material para ter idias.
11/11/2013 - Na atividade de resolver problemas, nas duas primeiras sesses, dificuldade
25/11/2013 em dar mais de uma soluo para o problema. Na ltima conseguiu pensar
11/12/2013 em trs possibilidades.
70

Em relao ao desempenho durante o processo de interveno como um todo,

observa-se que a adolescente A apresentou dificuldade em entender o contexto e ter

uma viso do todo quando era necessrio. Se adaptou bem a pequenas mudanas

nas sesses. Diante de uma situao difcil (jogo da lanchonete) ela acabou recuando,

desistindo do jogo. No ltimo conjunto de sesses que adotou uma postura um pouco

diferente explorando o material e pensando diversas possibilidades na resoluo de

problemas.

4.2.2 Caso B

Em relao participante B um dado importante que meses antes de entrar

no Centro Conviver, comeou a apresentar alteraes comportamentais significativas

por perodos de cerca de uma semana. Nesse perodo, a jovem fica totalmente

aptica, precisando ser conduzida para todas as atividades, com auxlio inclusive nas

atividades de vida diria. Aos poucos vai voltando ao normal e permanece agindo

normalmente no perodo intercrises. Os pais ainda no chegaram a um diagnstico

apesar de vrios exames realizados. Nos perodos em que estava em crise no

participava das sesses de interveno.

- Entrevistas

A entrevista foi respondida pelo pai da participante e pela psicloga

responsvel por ela no Centro, antes e depois do processo de interveno. O quadro

15 traz a comparao das respostas antes e depois da interveno.


71

Quadro 15.
Comparao comportamentos pr/ps interveno caso B
Antes Depois
- A opinio dos informantes foi divergente em - Em relao a sua reao quando
relao a sua reao quando contrariada. O contrariada o pai relata que ultimamente no
pai relata que ela chora e reclama enquanto a tem reclamado. A profissional diz que
profissional diz que ela tenta explicar o que geralmente aceita bem, raras vezes
quer mas acaba cedendo. Outra divergncia protesta. Novamente a opinio sobre
que para o pai ela consegue entender outros entendimento de outros pontos de vista
pontos de vista enquanto para a profissional divergiu, uma vez que para o pai ela entende
no. com auxlio e para a profissional nem com
auxlio.

- A profissional identifica presena de rituais - Continua apresentando pequenos rituais.


enquanto o pai relata que ela possui apenas
manias.

- Pai e profissional tambm divergem em - A divergncia em relao teimosia


relao teimosia. O primeiro identifica que permanece j que para o pai ela teimosa e
ela teimosa pois muito persistente, j a para a psicloga no.
segunda relativiza dizendo que difcil dizer
at que ponto teimosia ou dificuldade em
comunicar.

- Os dois informantes no souberam responde - O pai identificou na rotina duas situaes


sobre a capacidade de planejamento da nas quais observou que ela consegue
participante. planejar. A psicloga observa que em
processos mais longos ela tem dificuldade.

- Reao adequada quando as coisas saem - Quando as coisas saem diferente do


diferente do planejado e diante de mudanas, planejado, a psicloga relata que ela fica
surpresas ou novidades. Possui iniciativa em perdida, sem saber o que fazer. Nas outras
relao a coisas que so do interesse dela. situaes no houve alteraes nos relatos.
Tenta se adaptar ao invs de impor regras em
situaes de interao social. Diante de
situaes difceis/ frustrantes ambos
informantes relatam persistncia e que pede
ajuda.

Enquanto mudanas observadas na comparao esto a melhora na reao

diante de contrariedade, capacidade de planejamento emergente e desorientao

diante de situaes que divergem do planejado.

Quando questionado sobre alteraes observadas aps a interveno, o pai

relata que a participante no reclama quando contrariada, tem procurado mais

independncia e observa tambm um aumento de iniciativa. A psicloga, por sua vez,

observou maior iniciativa social, maior imitao dos colegas e tem sido mais

independente fazendo coisas por conta prpria. Tambm notou que tem variado mais

os alimentos na hora do lanche e que escolhas so feitas com maior autonomia.


72

- Observaes clnicas

Quadro 16.
Anlise qualitativa interveno B
Sesses - Aceitao da maneira diferente de jogar UNO.
1- 3 - Facilidade com transies em relao s mudanas de tempo propostas na
19/03/2013 atividade de vestir um boneco.
26/08/2013 - Bom desempenho no jogo de computador, inventando maneiras diferentes
02/09/2013 de jogar (por tabela).

Sesses 4-6 - Boa adaptao mudana de parmetros para o novo grupo na atividade
16/09/2013 qual no faz parte
23/09/2013 - Coerncia contextual nas associao do domin
30/09/2013
- Na atividade Tangram teve facilidade para identificar a figura. Conseguiu
Sesses 7-9 reproduzir as figuras precisando de auxlio nas mais difceis. No resistiu para
28/10/2013 criar uma nova figura, sem modelo.
30/10/2013 - Na proposta do supermercado foi procurando os itens com cada vez maior
04/11/2013 autonomia, assim como foi melhorando a organizao na soma dos produtos.
Na ltima sesso, teve um pouco de dificuldade com itens escritos de maneira
diferente.

Sesses - Em todas as sesses, dificuldade em fazer uma histria lgica na atividade


10-12 Histria em conjunto
11/11/2013 - Dificuldade na compreenso das histrias dos vdeos
13/11/2013 - No jogo da lanchonete, no conseguiu produzir os lanches conforme a
20/11/2013 prioridade.

Sesses - Dificuldade na compreenso dos problemas na atividade resolver


13-15 problemas. Conseguiu sugerir poucas solues.
25/11/2013 - Apesar de nas duas ltimas sesses explorar os materiais, teve dificuldade
04/12/2013 em inventar novas funes para objetos do cotidiano.
09/12/2013 - No melhorou o desempenho no jogo do trnsito ao longo das sesses.

No processo de interveno como um todo as maiores dificuldades

encontradas foram na compreenso e adaptao contextual (de maior complexidade)

e em atividades requerendo criatividade. Os dois ltimos conjuntos de sesses foram

os quais a adolescente apresentou maior dificuldade devido ao aumento da exigncia.

4.2.3 Caso C

- Entrevistas

As perguntas da entrevista foram respondidas pela me do participante e pela

psicloga responsvel por ele no Centro, antes e depois do processo de interveno.


73

Quadro 17.
Comparao comportamentos pr/ps interveno caso C
Antes Depois
- Diante de situaes difceis/frustrantes a - Fica nervoso diante de situaes difceis.
me relata que ele fica muito chateado. Me relata que ele pode chorar ao invs de
Chega a ficar deprimido. J a psicloga tentar resolver.
identifica um perfil passivo e que nessa
situao s vezes se agita.

- A opinio das informantes difere no que diz - Sem alteraes no que diz respeito reao
respeito reao dele quando contrariado. quando contrariado. No que diz respeito a
A me diz que ele retruca enquanto a entendimento do ponto de vista alheio, a me
psicloga diz que geralmente quando entende diz que ele entende mais ou menos enquanto
aceita. Para a segunda ele no entende o a psicloga diz que tem muita dificuldade em
ponto de vista alheio enquanto para a me, faz-lo.
apesar de um pouco em dvida, ele entende.

- Quando as coisas saem diferente do - Diante de imprevistos, quando as coisas


planejado, a psicloga relata que ele aceita saem diferente do planejado, a psicloga diz
bem, e para a me, s vezes aceita e s que ele fica agitado. A me relata que
vezes no j que ele muito metdico. depende da situao e que ele contesta.

- Para a me ele um pouco teimoso - Os relatos permanecem os mesmos, apesar


enquanto para a psicloga no. Para ela, ele de a me dar nfase ao fato de ele estar mais
persiste mas por no entender. insistente.

- Segundo as duas informantes, est - As duas relatam presena de iniciativa,


comeando a apresentar iniciativa, mas a me porm pouca.
frisa que no em situaes de perigo.

- A me apresentou dvida em relao - No que diz respeito capacidade de


capacidade de planejamento e a psicloga planejamento, a me diz que ele consegue
identifica dificuldade nessa rea. com coisas simples, da rotina, e com auxlio.
A psicloga tambm relata essa dificuldade .

- Em situaes de interao social, consegue - A psicloga ressalta que a tentativa de se


se adequar bem. No apresenta rituais. Gosta adaptar em situaes de interao, ao invs
de surpresas/novidades. No apresenta de se impor, pode acontecer por falta de
reao adversa diante de mudanas, apesar repertrio. Sem alteraes nos outros
de para a me ele ficar chateado sem aspectos.
demonstrar.

As mudanas observadas na comparao foram aumento da insistncia apesar

de diante de situaes difceis o comportamento ainda ser de chorar ao invs de tentar

resolver. Houve um pequeno progresso em relao ao entendimento do ponto de vista

alheio, habilidade que ele consegue com dificuldade segundo o descrito. Finalmente,

est ficando agitado diante de imprevistos, o que caracteriza uma mudana no

ambiente educacional apesar de em casa a reao continuar sendo descrita da

mesma forma pela me, dependente da situao.


74

Quando questionadas de maneira geral sobre alteraes no comportamento

aps a interveno a me relata maior insistncia e maior iniciativa. A psicloga

observou maior iniciativa em termos de dilogo e progressos em relao

organizao e planejamento.

- Observaes clnicas

Quadro 18.
Anlise qualitativa interveno C
- No jogo UNO, na primeira sesso fica sob controle da cor mesmo quando
Sesses tem um nmero igual. Ainda nessa proposta, no apresentou objeo em
1- 3 relao maneira diferente de jogar.
19/03/2013 - Na atividade de categorizao, progrediu ao longo das sesses.
26/08/2013 -Conseguiu se adequar ao tempo solicitado na atividade de vestir um boneco
02/09/2013 de acordo com o tempo.
- No jogo no computador, mirava em uma bolinha da mesma cor ao fundo,
ignorando as da frente, fazendo vrias jogadas desfavorveis.

Sesses - Na primeira sesso, dificuldade em estabelecer o que as figuras tinham em


4-6 comum. Na mesma atividade, conseguiu se adaptar bem s mudanas de
09/09/2013 parmetro para formao de um novo grupo.
23/09/2013 - Na atividade do domin apresentou progresso ao longo das sesses.
30/09/2013 Inicialmente precisou de auxlio para explicao da relao entre as figuras.
- Facilidade na atividade de responder perguntas com cardpio.
- Melhora de desempenho no jogo do computador ao longo das sesses.

- Na atividade Tangram, apesar de conseguir identificar as figuras, precisou


Sesses de auxlio para mont-las. No mostrou objeo para a criao de uma figura
7-9 sem modelo, no entanto, fez uma figura semelhante a uma j apresentada.
07/10/2013 No apresentou tendncia em manter o posicionamento da pea.
14/10/2013 - Na proposta do supermercado, foi ganhando autonomia nas busca dos itens
21/10/2013 e na organizao para soma dos produtos ao longo das sesses. Apenas na
ltima sesso teve dificuldade com itens escritos de maneira diferente da lista.
- No Tetris, inicialmente teve dificuldade em mudar o formato da pea para o
melhor encaixe.

- Conseguiu construir histrias lgicas na atividade Histria em conjunto.


Sesses - No compreendeu a histria do vdeo da primeira sesso, mas
10-12 compreendeu das sesses seguintes.
28/10/2013 - Na atividade de sequenciar dilogo conseguiu compreender o contexto.
04/11/2013 - No jogo da lanchonete, no conseguiu fazer os lanches conforme a
02/12/2013 prioridade, nem se adequando a demanda.

- Explorou o material na atividade de inventar funes para objetos, com


Sesses exceo da ltima sesso.
13-15 - Na atividade de Resolver problemas teve dificuldade na compreenso do
02/12/2013 problema na primeira sesso, porm compreendeu nas sesses seguintes.
09/12/2013 Conseguiu desenvolver duas solues nas duas primeiras sesses e na
16/12/2013 ltima, conseguiu citar as trs solues solicitadas.
- No jogo do trnsito, foi melhorando o desempenho ao longo das sesses.

De forma geral, o adolescente conseguiu se adaptar bem s mudanas

propostas nas atividades. Consegue se adequar bem ao contexto, com maior


75

dificuldade em atividades com muita exigncia de compreenso verbal ou presena de

muitos estmulos como no jogo da lanchonete por exemplo.

4.2.4 Caso D

Para este participante as informantes foram a me e a psicloga responsvel

por ele no Centro. No entanto, a psicloga s foi entrevistada aps o processo de

interveno, enquanto a me foi entrevistada antes e depois.

Quadro 19.
Comparao comportamentos pr/ps interveno caso D
Antes Depois
- Diante de situaes difceis, a me relata - Frente a situaes difceis/frustrantes fica
que apesar de um pouco resistente perdido. Psicloga descreve ansiedade e
compreensivo. agitao. Segundo a me, nessas situaes
necessrio oferecer estratgias, quando voc
faz isso ele desenvolve.
- Quando contrariado resistente. Dificilmente - Continua resistente mas segundo a me
entende outros pontos de vista, aceita sem procura ser compreensivo. Segundo as duas
entender. informantes, estende outros pontos de vista.

- Segundo a me muito teimoso, o que no - Me e psicloga divergem em relao


chega a prejudicar mas gera pequenos atritos. teimosia. A primeira continua afirmando que
ele teimoso, enquanto a segunda no
observa esta caracterstica.

- Em situaes de interao social se isola, - As duas informantes relatam que ele


no conseguindo interagir. Quando o faz, consegue se adaptar aos outros em situaes
comandado segundo a me. de interao social. A me acrescenta que ele
tem um perfil mais passivo.

- Pouca iniciativa. - Segundo a me pouca iniciativa, ele sabe


como agir mas no age. J a psicloga relata
que para coisas do interesse dele ele
apresenta iniciativa.

- Apresenta capacidade de planejamento, no - Em relao capacidade de planejamento a


entanto, no muito elaborado. psicloga afirma que ele necessita de auxlio.
Para a me ele sugere, mas no consegue
se organizar.
- compreensivo diante de situaes em que - Em relao a rituais, a psicloga comenta
as coisas saem diferente do planejado. No sobre temas especficos que ele traz
apresenta reaes adversas frente a repetidamente em situaes de
mudanas. No apresenta rituais. Gosta de imprevisibilidade ou quando est ocioso. A
surpresas e novidades. me tambm traz esta questo de repetio
de certas temticas. Nas outras situaes
sem alteraes.
76

Na comparao pr/ps interveno depreende-se melhora no entendimento

de outros pontos de vista, menos resistncia diante de contrariedade, maior

adequao social e maior interesse no repertrio restrito.

Ao final da entrevista, quando questionadas de maneira geral sobre mudanas

observadas no comportamento de D, a me relata que a escola o elogiou, dizendo que

est menos resistente. A psicloga observou que ele est mais adequado socialmente

apesar de estar apresentando mais interesse pelos temas de costume.

- Observaes clnicas

Quadro 20.
Anlise qualitativa interveno D
- No jogo UNO, apresentou um pouco de dificuldade em aceitar a vez do
Sesses outro. No apresentou objeo em relao forma diferente de jogar.
1- 3 - Conseguiu se adaptar ao tempo solicitado na atividade de vestir um boneco.
24/09/2013 S teve dificuldade nesse sentido na primeira sesso. Lidou bem tambm
01/10/2013 com as transies de tempo.
08/10/2013 - No jogo do computador se adaptou a regra do jogo. Na primeira sesso teve
dificuldade em mirar na bolinha e localizar outras da mesma cor.

- Consegue se adequar bem mudana para o novo grupo.


Sesses - Sucesso em explicar a relao contextual entre as figuras na atividade do
4-6 domin.
19/10/2013 - Na atividade de responder perguntas com um cardpio, dificuldade com
22/10/2013 respostas no explcitas.
29/10/2013 - No jogo de computador, distrao com estmulos concorrentes.

- No Tangram, conseguiu identificar as figuras mas precisou de auxlio para


mont-las. Na primeira sesso apresentou tendncia em manter o
Sesses posicionamento da pea ao trocar de figura, mas no o fez na segunda e
7-9 terceira sesses.
29/10/2013 - Na atividade do supermercado em apenas uma das sesses teve dificuldade
05/11/2013 com itens escritos de maneira diferente. Apresentou dificuldade na
12/11/2013 organizao para soma dos produtos.
- No jogo Tetris mudava o posicionamento da pea para melhor encaixe.
Apesar de no ter apresentando melhor desempenho no jogo na segunda
sesso, em relao primeira, apresentou progresso na terceira.

Sesses - Na atividade histria em conjunto conseguiu construir histrias lgicas


10-12 - Boa compreenso de contexto nos vdeos (ele j tinha os assistido) e na
12/11/2013 atividade de sequenciar dilogo.
19/11/2013 - No jogo da lanchonete, no conseguiu se organizar nem em termos de
26/11/2013 adequao a demanda, nem em produzir os lanches conforme prioridade.

Sesses - Explorou o material na atividade para inventar funes para objetos, com
13-15 exceo da segunda sesso.
26/11/2013 - Na atividade de resolver problemas, compreendeu todos eles e conseguiu
10/12/2013 inventar as trs solues solicitadas nas duas primeiras sesses. Na ltima
14/12/2013 teve mais dificuldade, inventando apenas uma soluo.
- No jogo do trnsito apresentou melhora de desempenho na ltima sesso.
77

O adolescente D apresenta ao longo do processo de interveno excelente

compreenso do contexto, porm com dificuldade de adequar seu comportamento a

ele. Principalmente nas primeiras sesses se distrai facilmente com estmulos

concorrentes. Outra dificuldade observada foi na organizao.

4.2.5 Caso E

Como no caso anterior as informantes foram a me e a psicloga, sendo que a

ltima s foi entrevistada aps o perodo de interveno.

Quadro 21.
Comparao comportamentos pr/ps interveno caso E
Antes Depois
- Diante de situaes difceis/ frustrantes - Quando est em situaes
apresenta reao extrema, Cerra as mos, difceis/frustrantes, a psicloga relata
parece que aumenta de tamanho. Pode dar agressividade. A me afirmou que ele no
murros na parede. tenta, pede ajuda, e diante da frustrao fica
irritado e desiste (quando de muito interesse
no desiste).

- Quando contrariado pela me, protesta - Quando contrariado chega ao extremo da


mas aceita. Pelos outros, pode xingar e dar agressividade, relatam as duas informantes.
murros na parede. Me relata que ele Segundo a psicloga, precisa de muita
entende outros pontos de vista mas no explicao para entender o ponto de vista
consegue se controlar. alheio.

- Frente a coisas que saem diferente do - Sem alteraes no relato da me. A


planejado ele aceita bem, desde que seja psicloga afirmou que ele fica frustrado alm
combinado outra coisa. do normal.

- considerado teimoso pela me, quando - As duas informantes o consideram teimoso e


ele quer alguma coisa, ele quer fazer frisam questes relacionadas ao interesse
acontecer. dele.

- Na interao com pares quer que os outros - Na relao com outros adolescentes, quer
faam as coisas do jeito que ele quer, que os outros sigam suas regras.
resmunga quando tem que aceitar.

- Apresenta iniciativa e capacidade de - Ambas relatam presena de iniciativa para


planejamento, porm ambas restritas a questes do interesse dele. Em relao ao
assuntos de seu interesse. planejamento, a profissional afirma que ele
necessita de auxlio.

- No apresenta reao adversa diante de - A psicloga cita rituais relacionados


mudanas, nem rituais. Adora limpeza. Sem alteraes nas outras questes.
surpresas/novidades.
78

No parece ter acontecido mudanas significativas no comportamento do

adolescente E abordadas pelas questes da entrevista. A diferena encontrada nos

relatos foi a presena de rituais na ps interveno, no entanto, foi algo trazido pela

profissional que no tinha sido entrevistada antes, o que impossibilita a comparao

exata.

Ao fim da entrevista as duas informantes foram questionadas sobre mudanas

observadas no comportamento de E aps a interveno. A profissional relatou uma

melhora global, com diminuio das crises de agressividade e maior flexibilidade. No

entanto frisou que ele ainda precisa melhorar. A me tambm observou maior

maleabilidade. Acrescentou ainda maior senso de humor e criatividade.

- Observaes clnicas
79

Quadro 22.
Anlise qualitativa interveno E
- No jogo UNO, protesto em relao maneira diferente de jogar.
Sesses 1- 3 - Na segunda sesso, na atividade de vestir um boneco de acordo com o
04/09/2013 tempo, teve dificuldade em se adequar ao tempo solicitado, uma vez que era
10/09/2013 diferente do real.
17/09/2013 - Boa adequao regra no jogo do computador.

- Boa adaptao mudana de parmetros para o novo grupo na atividade


Sesses 4-6 qual no faz parte
08/10/2013 - Coerncia contextual na associao na atividade Domin
15/10/2013 - No jogo do computador, melhora no desempenho ao longo das sesses
22/10/2013
- Na atividade Tangram, conseguiu identificar todas as figuras,mas precisou
de auxlio para montagem na segunda sesso. Ainda nesta atividade,
apresentou tendncia em manter o posicionamento da pea mudando-se a
Sesses 7-9 figura modelo. No apresentou resistncia para a criao de uma nova figura
29/10/2013 sem modelo na ltima sesso.
05/11/2013 - Na proposta do supermercado, apresentou progressos na autonomia na
12/11/2013 busca pelos itens solicitados, assim como boa adaptao com itens escritos
diferente da lista.Teve um pouco de dificuldade na organizao para soma
dos produtos, com progresso nesta rea na ltima sesso.
- No jogo Tetris, inicialmente no mudava o posicionamento da pea para
melhor encaixe. Apesar de no ter apresentado melhora de desempenho na
segunda sesso, o fez na terceira.

- Conseguiu produzir histrias lgicas em todas as sesses na proposta


Sesses histria em conjunto
10-12 - Boa compreenso de contexto tanto nos vdeos quanto nos dilogos (da
12/11/2013 atividade seqenciar dilogo).
26/11/2013 - O jogo do computador, foi a atividade na qual ele mais teve dificuldade
03/12/2013 nesse conjunto de sesses. Nas duas primeiras sesses, no conseguiu
adequar a produo a demanda, nem estabelecer prioridades adequadas. Na
terceira sesso atingiu estes objetivos.

- Na segunda sesso explorou os materiais na atividade para inventar funes


Sesses para objetos e teve mais sucesso do que na anterior, quando no explorou.
13-14 - Na atividade de resoluo de problemas, na primeira sesso compreendeu o
03/12/2013 problema e conseguiu criar as trs solues solicitadas para ele. Na segunda
10/12/2013 sesso no compreendeu, no conseguindo criar solues.
- No obteve melhora de desempenho no jogo do computador na comparao
da primeira com a segunda sesso.
- No fez a ltima sesso do conjunto.

Inicialmente, o participante demonstrou resistncia a mudanas, dificuldade na

organizao e na adequao do comportamento ao contexto. Em todas as reas

citadas ele apresentou progressos significativos ao longo do processo de interveno.


80

4.2.6 Caso F

Antes do processo de interveno a me de F respondeu entrevista. Aps o

processo, ela foi respondida pelo pai e pela psicloga responsvel por F no Centro.

Quadro 23.
Comparao comportamentos pr/ps interveno caso E
Antes Depois
- Frente a situaes difceis/frustrantes a me - Pai relata que diante de situaes difceis
relata uma reao problemtica, diferente da apresenta uma reao diferente da
normalidade. Afirmou que ele no cede. normalidade, porm observa que ele tenta
evitar. A psicloga afirmou que ele tende a
no reagir, reao passiva.

- Quando contrariado se fecha. Me - Segundo a psicloga reage contrariedade


acrescentou que se ele puder, se vinga. atravs da expresso facial sem
Entende outros pontos de vista mas no muda comportamento de protesto. O pai relatou
de idia. insistncia, apesar de acrescentar que ele no
muito exposto. Segundo os dois
informantes, ele consegue entender outros
pontos de vista, no entanto a profissional frisa
que necessita de suporte visual e explicao.

- Em relao a coisas sarem diferente do - O pai afirma que ele fica tranquilo diante de
planejado, a me afirmou que difcil dizer, coisas que saem diferente do planejado. J a
uma vez que ele no tem rotina e fazem psicloga aponta que ele fica sem reao,
coisas sem planejamento. Ainda assim, totalmente alheio.
apontou uma reao semelhante frustrao,
e que ele finge que no importante.

- A teimosia, segundo a me, que mais o - Pai e profissional divergiram em relao


prejudica, muito intransigente. teimosia, uma vez que o pai afirmou que ele
teimoso (insiste muito na idia) e a psicloga
no.

- Na interao social, a me relata que nem - Os dois informantes concordam que ele evita
tenta impor nem se adaptar, se isola. Atitude situaes de interao social e que, estando
defensiva com crianas mais velhas. nelas, no se impe.

- A me relata presena de iniciativa para - Ausncia de iniciativa na opinio da


coisas do interesse dele. profissional. Pai relata pouca.

- No apresenta reao adversa em relao a - A psicloga observa que ele no gosta de


mudanas. No apresenta rituais. Gosta de surpresas/novidades, tende a recusar. Ambos
surpresas. Apresenta capacidade de informantes concordaram sobre ausncia da
planejamento. capacidade de planejamento.

Psicloga relata que, de forma geral, F est mais receptivo. Observou

progressos em relao independncia nas atividades de vida diria. O pai relata que

ele est mais tranquilo em relao a pequenas contrariedades do cotidiano como no

poder jogar vdeo game porque outra pessoa na casa quer assistir televiso.
81

- Observaes clnicas

Quadro 24.
Anlise qualitativa interveno E
- No se ops a maneira diferente de jogar UNO.
Sesses 1- 3 - Bastante facilidade na atividade de vestir um boneco de acordo com o
17/09/2013 tempo, tanto na adequao ao tempo quanto ao uso ordenado de roupas.
24/09/2013 - Facilidade no jogo do computador, criando inclusive, maneiras diferentes de
01/10/2013 jogar.

- Boa adaptao mudana de parmetros para o novo grupo na atividade


Sesses 4-6 qual no faz parte.
08/10/2013 - Coerncia contextual na associao na atividade Domin.
15/10/2013 - No jogo do computador melhora de desempenho ao longo das sesses.
22/10/2013
- Na atividade Tangram, conseguiu identificar todas as figuras, mas precisou
de auxlio na montagem na segunda sesso. No apresentou tendncia em
manter o posicionamento da pea. No apresentou resistncia para a criao
Sesses 7-9 de uma nova figura sem modelo na ltima sesso.
29/10/2013 - Excelente aproveitamento da atividade do supermercado. Teve autonomia
05/11/2013 na busca pelos itens, conseguiu se adaptar com itens escritos de forma
12/11/2013 diferente da lista e organizou-se para soma dos valores dos produtos.
- No Tetris, mudava o posicionamento da pea para melhor encaixe e teve
melhora de desempenho ao longo das sesses.

- Criou histrias lgicas em todas as sesses na atividade histria em


Sesses conjunto.
10-12 - Boa compreenso de contexto em todos os vdeos e dilogos nas trs
12/11/2013 sesses.
19/11/2013 - No jogo do computador, conseguiu adequar a produo demanda e
26/11/2013 estabelecer prioridades desde a primeira sesso.

- Na atividade de inventar funes para objetos do cotidiano a explorao dos


Sesses materiais no pde ser relacionada explorao dos materiais, uma vez que
13-15 teve mais sucesso na proposta justamente na sesso na qual no explorou os
26/11/2013 materiais.
03/12/2013 - Na proposta de resolver problemas teve boa compreenso de todas as
10/12/2013 situaes mas s conseguiu criar duas solues para os problemas em todas
as sesses.
- Apresentou melhora de desempenho no jogo do computador ao longo das
sesses.

Como observado o adolescente teve grande facilidade na maior parte das

propostas em termos de aceitao das mudanas, entendimento e adequao ao

contexto e organizao. Apresentou dificuldade na atividade de resolver problemas,

por no conseguir pensar solues alternativas.


82

5. DISCUSSO

5.1 Processo avaliativo

Na avaliao neuropsicolgica, em comparao com o grupo normativo, o

desempenho dos participantes foi inicialmente abaixo da mdia nos testes cdigo, nas

trs fases do teste de ateno por cancelamento, no fluncia de desenhos e na

primeira fase do Stroop. Este panorama aliado a dificuldade no Wisconsin (no qual a

maioria dos participantes no conseguiu completar as trs categorias exigidas) sugere

como esperado de acordo com a literatura (Ozonoff& Schetter,2007; Verte, Geurts,

Roeyers, Oosterlaan & Sergeant, 2006; Orsati, 2006; Lopez et. at., 2005) dificuldade

na flexibilidade cognitiva. Alm disso, os resultados sugerem dificuldades nas funes

de ateno seletiva e velocidade de processamento.

Um dado interessante foi que todos os participantes apresentaram medida de

interferncia no teste Stroop positiva ou seja, indicando que no apresentariam

dificuldades em relao flexibilidade cognitiva (Golden, 1978). Salvo a primeira fase,

apresentaram ainda desempenho dentro ou acima da mdia na segunda e terceira

fase do teste. Este resultado congruente com a discusso acerca da utilizao do

Stroop para avaliao de pessoas com autismo. Alguns autores (Adams & Jarrold,

2012; Christ, Kester, Bodner & Miles, 2011) sugerem que pessoas com autismo teriam

dificuldade na inibio de estmulos distratores mas no na inibio de respostas

automticas, o que explicaria o bom desempenho no teste Stroop. Mais do que isso,

Adams e Jarrold (2012) discutem que a compreenso da leitura encontrada em

pessoas com autismo frequentemente menor do que em controles pareados de

forma que o significado da palavra no teste no prov de fato um estmulo distrator

para estas pessoas como so para neurotpicos. Esta anlise permite ainda o

entendimento da dificuldade dos participantes na primeira fase do teste que

aparentemente mais simples, uma vez que eles precisam apenas ler as palavras. Um
83

fator relevante tambm o ndice de escolaridade dos participantes da amostra que foi

variado, com duas participantes que tinham dificuldades em relao leitura. Partindo

desses pressupostos e tendo em vista que o clculo da medida de interferncia feito

com os dados das trs fases, depreende-se que o teste Stroop no parece efetivo

para avaliao da flexibilidade cognitiva em pessoas com autismo.

Outra anlise importante decorrente desta a dificuldade observada na

ateno seletiva. Gazzaniga et al. (2006) define ateno seletiva como o mecanismo

cognitivo que permite processar informaes relevantes de uma determinada tarefa

ignorando estmulos distratores ou irrelevantes. Como j citado, esta seria justamente

a dificuldade em termos de controle inibitrio encontrada em pessoas com autismo.

Dessa forma, novamente os achados corroboram o indicado pela literatura.

Para alm desta anlise realizada com os dados mdios do grupo, alguns

aspectos da comparao intersujeitos so relevantes. Dois participantes tiveram

excelente desempenho no WCST porm desempenho muito aqum no fluncia de

desenhos apesar de ambos avaliarem o mesmo constructo. Essa diferena abre

espao para duas discusses importantes em relao sensibilidade destes testes

para avaliao da flexibilidade cognitiva.

Fazendo uma comparao com base nos achados o fluncia de desenhos

parece ser mais efetivo para este constructo j que todos os participantes

apresentaram desempenho inferior a mdia normativa em alguma fase do teste. O

segundo ponto importante a esse respeito a discusso sobre se a testagem padro

de fato capaz de avaliar com eficcia as funes executivas. Alguns autores (Burgess

et. al.,2008; Kenworthy et al.,2008) discutem a validade emprica da testagem

problematizando que as circunstncias envolvidas na testagem parecem ser muito

diferentes daquelas encontradas na demandas da vida real.

Para alm da sensibilidade da testagem padro, o no entendimento de

algumas consignas tambm um fator relevante a ser levado em conta para avaliao

neuropsicolgica desta populao. Na presente pesquisa, esta dificuldade foi


84

percebida principalmente nos testes procurar smbolos, teste de ateno por

cancelamento e fluncia de desenhos. Jorge (2010) traz a discusso sobre a escolha

de testes para esta populao, citando que a crtica feita ao WISC por exemplo, a de

que ele mediria habilidades verbais, comprometidas nesses indivduos. A mesma

autora cita dificuldade com o teste de ateno por cancelamento no qual, uma vez

fixado na primeira etapa a maneira que este deveria ser executado, muitos

participantes no conseguiram se adaptar as demandas das fases seguintes, devido

falta de flexibilidade.

Diante deste panorama sugere-se que a testagem padro no deve ser

utilizada como nica forma de avaliao de funes executivas para esta populao.

Na presente pesquisa, foram coletados dados atravs de entrevista semi estruturada e

questionrio, possibilitando uma aproximao da anlise da flexibilidade cognitiva nos

contextos de casa e centro de atendimento.

Um dado interessante decorrente desta anlise foi a incongruncia em vrios

momentos na comparao entre a opinio de pais e profissionais tanto no questionrio

quanto na entrevista. Uma hiptese a de que tal diferena seja em funo de o

ambiente e as exigncias serem distintos para os informantes o que influencia no

quanto a dificuldade em termos de inflexibilidade pode se manifestar.

Alm desta comparao intersujeitos, o questionrio e a entrevista forneceram

dados pormenorizados permitindo anlises que sero discutidas caso a caso.

5.2Estudo de caso Mltiplo

5.2.1 Caso A

Com base na avaliao neuropsicolgica da adolescente A, as potencialidades

que podem ser observadas so velocidade de processamento e bom controle

inibitrio. As dificuldades apresentadas foram de ateno seletiva e flexibilidade


85

cognitiva. Ressalta-se que o padro observado na testagem condizente com o j

discutido em relao ao Teste Stroop, com apresentao de dificuldade no controle de

estmulos distratores mas no de respostas automticas. No caso desta adolescente

em especial, ela apresenta dificuldade na interpretao da leitura (o que motivou a

adaptao de algumas atividades como j descrito), reforando a hiptese de que as

palavras no teste no provocariam o efeito stroop.

Apesar das mudanas no significativas em termos de testagem, a entrevista e

o questionrio apontaram modificaes no seu comportamento na comparao pr e

ps interveno. No questionrio, a incidncia de comportamentos de resistncia a

mudanas diminuiu (12-7) enquanto a de comportamentos ritualsticos aumentou (2-6),

dado tambm citado na entrevista. Ainda que a funo dos rituais seja algo discutido,

Williams e Wright (2008) sugerem que as rotinas criadas pelas pessoas com autismo

teriam a funo de deix-las seguras, uma vez que ofereceriam previsibilidade. O

problema no entanto, est quando estas rotinas assumem um carter disfuncional,

atrapalhando a rotina do indivduo. Uma hiptese para esta alterao observada no

caso de A, a de que para lidar melhor com as mudanas, a adolescente se apegou

em comportamentos que garantem previsibilidade. Esta possibilidade indica a

necessidade de acompanhamento da frequencia e manuteno de rituais no processo

de interveno.

Na entrevista, foram citados ganhos que parecem estar inter relacionados. Os

informantes descrevem reao menos intensa diante de contrariedade em paralelo a

uma maior adaptao em situaes de interao social. Outro progresso citado foi a

mudana de postura em situaes difceis, uma vez que a adolescente passou a

tentar, experimentar. Essa mudana foi observada durante o processo de interveno,

uma vez que mesmo em tarefas mais difceis ela passou a apresentar tentativas ao

invs da desistncia.

Diante dos resultados, as atividades do programa proposto que parecem ter

sido mais proveitosas para a adolescente foram aquelas envolvendo adaptao ao


86

contexto (histria em conjunto; responder perguntas do vdeo; jogo da lanchonete

etc.), criatividade (inventar funes; contar histria) e resoluo de problemas (revolver

problemas; tetris; jogo do trnsito).

5.2.2 Caso B

A adolescente B tambm repetiu o padro de baixa ateno seletiva paralela a

pontuao dentro da mdia na ltima fase do teste Stroop, j discutido e condizente

com a literatura. A avaliao apontou ainda dificuldades em termos de ateno

alternada, velocidade de processamento e flexibilidade cognitiva. Importante ressaltar

que a adolescente teve dificuldade no entendimento da consigna da terceira fase do

teste de ateno por cancelamento e no fluncia de desenhos.

Este dficit na compreenso observada na testagem pode estar relacionada a

dificuldade apresentada pela adolescente na realizao de atividades com essa

demanda como responder perguntas com vdeo e nas atividades relacionadas a contar

histria. Neste sentido, atividades exigindo compreenso verbal mais elaborada

poderiam ser substitudas ou adaptadas para melhor aproveitamento.

O questionrio apontou aumento na incidncia de comportamentos

estereotipados (4-6) e auto lesivos (0-2) e em contraponto diminuio nos

comportamentos compulsivos (2-1), ritualsticos (6-3) e restritos (3-2). Importante

salientar que rituais e interesses restritos so entendidos enquanto consequncias da

inflexibilidade (Miller, 2013), de modo que a diminuio destes indica progressos em

termos de flexibilidade cognitiva. Uma hiptese para o aumento da frequncia dos

comportamentos estereotipados e auto lesivos a de que estes seriam vias de

regulao devido ansiedade provocada diante das novas adaptaes. Alguns

autores (Williams & Wright, 2008; Olney, 2000) discutem se de fato eliminar os

movimentos estereotipados seria um benefcio para pessoas com autismo, uma vez
87

que eles parecem ter funo reguladora, trazendo conforto. Por outro lado, a presena

de comportamentos auto lesivos (beliscar a pele, no caso) pode sugerir um aumento

significativo de ansiedade, e como consequncia a necessidade de acompanhamento

desta questo durante o processo de interveno.

Os progressos citados na entrevista foram de capacidade de planejamento

emergente ainda que a reao diante do que sai do planejado seja desorientao.

Outro ponto importante foi a reao diante de contrariedade que passou a ser mais

positiva.

As atividades que parecem ter sido mais proveitosas para este caso foram

aquelas trabalhando adaptao ao contexto, porm com menor exigncia de

compreenso verbal como qual no faz parte; vestir boneco de acordo com o tempo e

o jogo da lanchonete. Foram interessantes para esta adolescente tambm atividades

trabalhando planejamento e organizao como supermercado; tetris e colocar em

ordem.

5.2.3 Caso C

Em relao avaliao neuropsicolgica, uma questo importante foi

novamente a dificuldade no entendimento de consigna, no caso do teste procurar

smbolos. Ao invs de marcar se o smbolo estava ou no presente no conjunto, o

adolescente criou um padro de sequncia de respostas sim/no e preencheu

rapidamente o teste. Neste caso, a descrio de como o teste foi executado

relevante porque j indica uma inflexibilidade, uma vez que o adolescente no se

adaptou e apenas repetiu o padro criado. Alm da dificuldade em flexibilidade

cognitiva, o participante apresentou ainda baixa ateno seletiva e velocidade de

processamento.

As alteraes em termos de comportamento, avaliadas atravs do questionrio,

foram de aumento no comportamento estereotipado (5-6), no comportamento auto


88

lesivo (0-2) e no comportamento ritualstico (3-6) com diminuio na resistncia a

mudanas (3-0) e no comportamento restrito (7-3). A diminuio observada

indicativa de progressos na flexibilidade cognitiva uma vez que dificuldade com

mudanas e restrio de interesses so sinais de inflexibilidade j conhecidos (Miller,

2013). No entanto, novamente ocorreu o aumento de comportamentos auto

regulatrios (estereotipados), de tentativa de controle e previsibilidade (rituais) e

aumento da ansiedade (auto-lesivo). Tais achados, reforam o acompanhamento da

presena e manuteno dos rituais e ansiedade.

Na entrevista, as informantes sugerem maior insistncia, agitao diante de

imprevistos e progresso no entendimento do ponto de vista alheio. A psicloga

identificou ainda melhora na organizao e planejamento.

Uma dificuldade observada no processo de interveno foi o entendimento e

adaptao ao contexto em situaes de exigncia de compreenso verbal ou naquelas

que tinham demanda de velocidade de processamento. Neste sentido, as atividades

que parecem ter sido proveitosas para este caso foram qual no faz parte; jogo da

lanchonete e resolver problemas. Em relao organizao e planejamento foi

observado progresso de desempenho nas atividades Tangram, colocar em ordem e

tetris.

5.2.4 Caso D

Este adolescente apresentou dados interessantes uma vez que na testagem

obteve os resultados mais prximos a normalidade ao passo que no comportamento

foi um outlier em relao ao grupo devido grande incidncia de inadequados. As

potencialidades observadas na testagem foram na ateno alternada e seletiva e na

velocidade de processamento. A dificuldade observada foi, como esperado, em

flexibilidade cognitiva.

Em termos de comportamento, segundo o respondido no questionrio,

apresentou progresso em todas as reas, com exceo de comportamento restrito (8-


89

9) dado condizente com o apresentado na entrevista, de que ele estaria mais focado

nos temas de interesse. O dado que mais chama a ateno a diferena observada

em resistncia a mudanas que passou de 12 para 0. Importante frisar que aps a

interveno, deixou de ser um outlier em relao ao grupo em termos de

comportamento.

Na entrevista tambm foram relatados progressos inter relacionados. Est mais

adequado socialmente ao passo que est entendendo melhor outros pontos de vista e

menos resistente diante de contrariedades.

Um dado relevante de que este padro observado de resultados da testagem

na mdia com alta incidncia de comportamentos inadequados condizente com o

encontrado no seu desempenho no processo de interveno, no qual apesar de boa

compreenso contextual, tinha dificuldade em adequar seu comportamento as

exigncias. Diante deste panorama, as atividades que parecem ter sido proveitosas

foram vestir boneco de acordo com o tempo; tetris; jogo da lanchonete e jogo do

trnsito. Alm destas, que j trabalhavam com as mudanas, a atividade de inventar

funes e histria em conjunto parecem tambm ter contribudo neste sentido.

5.2.5 Caso E

Atravs da testagem foram identificadas dificuldades nas reas de ateno

alternada, seletiva e flexibilidade cognitiva. Neste caso importante pontuar que o

desempenho no Wisconsin foi excelente, no entanto a medida de interferncia no

trilhas e no fluncia de desenhos so indicativos de inflexibilidade. Kenworthy et al

(2008) fazem uma reviso de estudos avaliando funes executivas em pessoas com

transtornos do espectro do autismo e sugerem que os estudos que encontram

problemas em relao flexibilidade em geral so feitos com o Wisconsin. Por outro

lado aqueles nos quais outro teste utilizado, o CANTAB Intra-

dimensional/Extradimensional shift test, no so encontradas diferenas significativas


90

em relao ao grupo controle. A hiptese sugerida pelos autores a de que o segundo

teste informatizado o que tiraria a varivel interao da testagem. Neste sentido, os

resultado encontrado difere da literatura, uma vez que neste caso, o WCST no foi

sensvel para flexibilidade cognitiva. Refora-se a necessidade de outros tipos de

avaliao para esta populao.

O participante apresentou progressos em todos os comportamentos abordados

pelo questionrio com exceo de resistncia a mudanas que no sofreu alteraes e

comportamento ritualstico (1-2). Este ltimo dado condizente com o referido pela

profissional que identifica rituais relacionados a limpeza na rotina do adolescente. Por

outro lado, nas questes realizadas na entrevista no apareceram modificaes. Ao

serem questionadas de forma geral sobre mudanas as informantes relatam

diminuio nas crises de agressividade, maior maleabilidade, senso de humor e

criatividade.

Durante o processo de interveno o participante apresentou progressos em

relao organizao, resistncia a mudanas e adequao ao contexto. As

atividades que parecem ter contribudo neste sentido foram o jogo Uno; vestir boneco

de acordo com o tempo; Tetris; Supermercado; Tangram; Jogo da lanchonete; colocar

em ordem e histria em conjunto.

5.2.6 Caso F

O participante F apresentou na testagem ateno alternada e velocidade de

processamento na mdia. Em relao flexibilidade cognitiva, o nico teste que

indicou dficit foi o fluncia de desenhos, uma vez que a medida de interferncia do

trilhas e o Wisconsin tiveram resultados favorveis. Alm da possibilidade de o

fluncia ser mais sensvel para esta constructo, outra hiptese explicativa para este

perfil a de que a dificuldade encontrada por este participante no teste fluncia de

desenhos, no seja relativa flexibilidade cognitiva mas sim a fluncia


91

comprometendo o resultado do teste. Esta anlise, em certa medida, pode ser

estendida aos outros adolescentes da amostra, uma vez que todos apresentaram

desempenho abaixo da mdia neste teste. Em estudo utilizando o fluncia de

desenhos com esta populao (Kleinhans, Akshoomoff& Delis, 2005) o resultado

encontrado foi exatamente o oposto, com resultados dentro da mdia indo contra as

hipteses do estudo. Nesta pesquisa citada, os participantes tiveram inclusive maior

aproveitamento na condio de alternncia (fase 3) do que nas anteriores que em tese

seriam menos complexas. Essas contrariedades sugerem a necessidade de mais

estudos comparando a avaliao da flexibilidade cognitiva com diversos instrumentos

para esta populao, alm do enriquecimento da avaliao com outras formas

avaliativas.

No caso de F, o questionrio no abordou aspectos deficitrios no

comportamento do adolescente, de forma que ele no pontuou em nenhuma das

categorias na pr interveno. Na aplicao ps interveno, no entanto, alguns

aspectos foram pontuados: comportamento estereotipado (1), compulsivo (1) e restrito

(2). Ainda assim, no se pode afirmar com propriedade que esta alterao seja

decorrente da interveno, j que houve mudana no informante; a me respondeu na

pr e o pai na ps o que pode por si s justificar a alterao.

Esta mudana nos informantes da mesma forma prejudica a comparao nas

entrevistas. Ainda assim, foi atravs deste recurso que apareceram mais dados

indicativos de dificuldades para o adolescente. Segundo o descrito pela me a

teimosia a caracterstica que mais o prejudica, aponta ainda que apesar de entender

outros pontos de vista no muda de idia. Evita situaes de interaes social, se

isolando e apresenta reao problemtica diante de situaes difceis ou frustrantes.

Aparentemente no houve mudanas neste perfil na comparao pr/ps interveno.

O pai relata apenas que ele est mais tranquilo em relao a pequenas contrariedades

do cotidiano.
92

No processo de interveno o adolescente teve facilidade na maioria das

propostas. A atividade mais proveitosa foi resolver problemas, na qual ele teve muita

dificuldade de pensar solues alternativas para problemas. De forma geral, as que

ele teve maior porcentagem de erros foram responder perguntas com cardpio, contar

histria, tetris, colocar em ordem, inventar funes e no jogo do trnsito. Importante

frisar que em certa medida, o jogo tetris e do trnsito envolvem resoluo de

problemas. Deste resultado, depreende-se que este participante precisaria de mais

atividades voltadas para este fim em detrimento de outras que por serem

demasiadamente fceis, no resultaram em aprendizado para ele.

5.2.7 Reflexo sobre o impacto da interveno a partir do estudo dos casos

Esta anlise pormenorizada demonstrou que as necessidades de cada um,

assim como o progresso ao longo das sesses foi muito diverso. Inicialmente as

diferenas observadas motivaram a separao em dois grupos, no entanto, o

desempenho no foi linear entre os participantes de um mesmo um grupo. Por outro

lado, a anlise dos casos apontou semelhanas independente dessa separao em

dois grupos.

As duas participantes com dificuldade em termos de leitura e de compreenso

verbal (A e B) foram aquelas que apresentaram maior dificuldade em termos de

entendimento e consequente adaptao ao contexto. Este dado sugere que, muitas

vezes, a no adequao do comportamento no cotidiano, pode ser resultado do no

entendimento da situao.

Dados observados em comum na maioria dos participantes foram a melhora na

reao diante de contrariedade presente em 4 casos (A,B,D e E).e a busca de

regulao em termos de comportamento, ou seja, ao passo que era exigido maior

flexibilidade, outros comportamentos tinham a funo de regular a exigncia da

demanda.
93

5.3Interveno

A complexidade do processo avaliativo possibilitou uma viso mais abrangente

em relao efetividade do programa de interveno proposto. Os instrumentos

neuropsicolgicos utilizados no foram suficientes para esta anlise do programa, uma

vez que as nicas diferenas significativas entre pr e ps avaliao foram nos testes

cdigo e na primeira fase do Stroop. Os dados dos testes indicam portanto que os

participantes tiveram uma melhora significativa em termos de velocidade de

processamento, mas no de flexibilidade cognitiva.

Individualmente porm, e levando em conta os outros meios de avaliao,

depreende-se que a interveno foi eficaz na diminuio de comportamentos

decorrentes de inflexibilidade. Alm disso, devido complexidade do constructo

flexibilidade cognitiva, representada pelo modelo terico utilizado, e s diferenas

entre os participantes, as evolues ocorreram de formas distintas como foi descrito

caso a caso. Dos casos apresentados, o adolescente F foi o qual aparentemente no

apresentou evolues, de forma que para ele o programa no parece ter sido eficaz.

De uma forma geral, diante destes resultados e de anlise pormenorizada do

programa, possvel afirmar que ele apresenta pontos positivos e limitaes.

O processo de observao, a partir de parmetros estabelecidos,aplicado na

interveno forneceu dados qualitativos interessantes para esta anlise. Foi observado

que, de maneira geral, a mdia de erros diminui na comparao entre a primeira e a

ltima sesso de cada atividade quando esta feita com a repetio dos mesmos

materiais ao longo das trs sesses, como no Jogo Uno por exemplo. conhecido o

benefcio da repetio para o aprendizado nesta populao (Leon & Osrio, 2011). No

entanto, naquelas em que o material muda, apesar de a demanda ser semelhante,

este padro de diminuio do nmero de erros no observado. Uma hiptese a de

que a dificuldade de generalizao interfere no aprendizado devido mudana de


94

materiais. Ou seja, com a dificuldade em generalizar, apesar de a demanda ser a

mesma, a mudana de materiais faz com que a atividade seja nova a cada vez. Este

dficit descrito pela literatura (Miller, 2013; Williams & Wright, 2008; Ozonoff &

Schetter,2007) como uma caracterstica desta populao que interfere diretamente no

aprendizado, uma vez que aprender uma habilidade em um contexto, no garante que

o adolescente consiga utiliz-la em outros. Este padro de diminuio no nmero de

erros tambm no acontece em atividades em que a demanda aumenta ao longo das

sesses, como na atividade do supermercado por exemplo. Este dado sugere que

aumentar a exigncia ao longo das sesses no parece ser efetivo em termos de

aprendizado, ou o nmero de repeties das sesses deva ser maior para facilitar o

aprendizado. Destas observaes depreende-se a necessidade da utilizao desses

recursos, repetio e generalizao para um programa de interveno efetivo para

esta populao.

A variao do foco das atividades, fomentada pelo modelo terico utilizado,

pode ser citada como outro ponto favorvel. Isso porque, apesar da dificuldade

conhecida em termos de flexibilidade cognitiva, os dficits especficos variavam de

caso para caso. Neste sentido, a escolha do mdulo ou atividades mais eficazes seria

uma resposta tambm singular. Ainda assim, de maneira geral, atividades como Tetris,

Jogo da lanchonete, Histria em conjunto e Resolver problemas parecem ter sido

proveitosas para a maioria dos participantes. Importante salientar que as reas de

maior exigncia do programa, na opinio dos especialistas que fizeram anlise das

atividades propostas, eram resoluo de problemas, jogo exploratrio e uso e

compreenso do contexto, condizente com este resultado.

Outro fator positivo foi a utilizao do computador. Este recurso mobilizou

positivamente os adolescentes, facilitando o engajamento nas atividades. Enquanto

limitao do programa proposto possvel citar a no utilizao das preferncias dos

participantes enquanto contedo para a elaborao das atividades. Utilizar os

interesses a favor da interveno principalmente importante para esta populao,


95

justamente porque o apego a esses interesses pode ser extremo e pouco flexvel

(Olney, 2000). A padronizao das atividades apesar de ser positiva em termos de

comparao intrasujeitos no favorece a aderncia e o interesse dos participantes em

relao s propostas.

Importante salientar que em um contexto clnico o programa no seria aplicado

de forma to rgida, necessria metodologicamente na pesquisa. Neste sentido, alm

da incluso de preferncias, habilidades identificadas como j adquiridas por exemplo,

no precisariam ser repetidas um nmero padro de vezes. Assim como quelas de

maior dificuldade poderiam ser realizadas mais vezes e atravs de formatos

diferentes. A adaptao mais flexvel do programa ao adolescente possivelmente teria

resultados ainda mais favorveis. Outra possibilidade ainda, seria treino em ambientes

naturais facilitando a generalizao.


96

6. CONSIDERAES FINAIS

O objetivo deste estudo foi propor e avaliar um programa de interveno da

flexibilidade cognitiva para adolescentes com transtornos do espectro do autismo.

Alm do programa em si, aspectos subjacentes em relao avaliao e interveno

com essa populao se fizeram presentes e precisam ser salientados.

Em termos de avaliao de flexibilidade cognitiva, o teste mais sensvel neste

estudo foi o Fluncia de Desenhos. Por outro lado, de acordo com os dados

encontrados e concordando com a literatura, o Stroop no foi efetivo para esta

avaliao, questionando portanto a utilizao deste teste para avaliao deste

constructo para esta populao. Outro fator de extrema importncia a necessidade

da utilizao de diversos meios de avaliao, no se restringindo a instrumentos

neuropsicolgicos padronizados, abrindo espao para recursos como entrevistas,

questionrios e observao sistematizada.

A utilizao destas outras possibilidades avaliativas contribuiu para o melhor

entendimento da relao entre os resultados obtidos em instrumentos de avaliao

neuropsicolgica de flexibilidade cognitiva e o comportamento. De fato, a indicao de

dficit neste constructo apontada pelos testes, nesta amostra, correspondeu a

dificuldades em comportamentos que envolvem essa funo.

No que diz respeito interveno, repetio e generalizao podem ser citados

como aspectos chave para o aprendizado nesta populao. A utilizao do

computador foi tambm interessante, tendo em vista que contribuiu para a motivao

dos participantes. Finalmente, o entendimento do constructo de forma abrangente para

concepo das propostas, parece ter sido fundamental para abarcar as diferenas

entre os participantes e propiciar maiores chances de progressos.

Entre as limitaes deste estudo est o tamanho reduzido da amostra que

impossibilita a generalizao dos achados. Outra limitao importante, o fato de que

todos os participantes do processo de interveno estavam em atendimento no Centro


97

Conviver. Apesar de o enfoque do atendimento do local no ser o de interveno

neuropsicolgica, no se pode afirmar que os achados sejam decorrentes

exclusivamente do processo de interveno proposto.

Ainda como limitao pode ser citado o fato de a temporalidade do processo de

interveno no ter sido uma varivel controlada. Apesar de a maior parte das

sesses terem sido realizadas nos dias em que o adolescente j estaria em

atendimento no Centro, faltas, atrasos e a necessidade de adaptao aos horrios da

instituio impossibilitaram que as sesses respeitassem a mesma peridiocidade. Em

termos avaliativos, um ponto negativo foi a utilizao de testes sem normatizao

brasileira e a falta ou mudana de informantes que impossibilitaram a comparao

devida em alguns momentos.

Diante destas concluses depreende-se a necessidade de novos estudos na

rea de interveno neuropsicolgica para esta populao. As dificuldades relativas

flexibilidade cognitiva parecem ser especialmente importantes, uma vez que afetam

diretamente diversas reas do comportamento do indivduo.


98

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103

ANEXO 1- Ficha de identificao

FICHA DE IDENTIFICAO

Nome: ____________________________________________________________________

Idade:_____________________________________________________________________

Sexo:______________________________________________________________________

Escolaridade:_______________________________________________________________

Possui diagnstico? _________________________________________________________

Se sim, qual?________________________________________________________________

Idade quando o diagnstico foi realizado:_________________________________________

Quais atendimentos realiza alm do Centro Conviver:______________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

AVALIAO DA CLASSE ECONMICA (CRITRIO DE CLASSIFICAO ECONMICA BRASIL 2008)

Grau de instruo do chefe da


Tem Pts Pts
No famlia
Posse de itens 1 2
tem
1 2 3 4

Televisores em cores 0 1 2 3 4 Analfabeto/ Primrio incompleto 0


(Analfabeto/ at 3a Srie
Fundamental)

Videocassete/ DVD 0 2 2 2 2 1
Primrio completo (4a. Srie
Fundamental)
Ginasial completo (Fundamental
Rdios 0 1 2 3 4 2
completo)

Banheiros 0 4 5 6 7 Colegial completo (Mdio completo) 4

Automveis 0 4 7 9 9 Superior completo 8

Empregadas mensalistas 0 3 4 4 4

Mquinas de lavar 0 2 2 2 2

Geladeira 0 4 4 4 4

Freezer (Independente ou 2a
0 2 2 2 2
porta da geladeira)
104

ANEXO 2- Repetitive behavior scale revised traduzida

Data de hoje: ___ / ____ / ______

POR FAVOR PREENCHA AS INFORMAES A SEGUIR SOBRE O INDIVDUO COM


TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

Data de nascimento do indivduo com autismo: ___ / ____ / ______ Sexo: ____Masculino
____Feminino
Etnia:___ Americana africana ___Asitica ___Caucasiana ___Hispnica ___Outras:______________

Que tipo de TEA este individuo tem?


____ Autismo
____ Transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificao
____ Sndrome de Asperger
____ No sabe

Voc pode especificar a severidade do TEA deste indivduo?


____ leve
____ moderada
____ severa
____ no sabe

Este individuo possui deficincia intelectual, e se sim, com qual severidade?

____ sem deficincia intelectual


____ deficincia intelectual leve
____ deficincia intelectual moderada
____ deficincia intelectual severa
____ no sabe

Em qual tipo de escola esta pessoa atendida? (Se no estiver mais na escola, por favor indicar em
que lugar esteve por ltimo)
_____ classe regular em uma escola regular (pode incluir algumas adaptaes na classe)
_____ classe especial em uma escola regular (pode incluir atividades de integrao)
_____ escola especial
_____ outro: ____________________________

Esta pessoa tem algum problema destes apresentados a seguir? Se sim, indique qual a gravidade do
problema:
- Muita ansiedade, medos ou nervosismo: ____No ____Leve____Moderado ____Severo
-Agresso para com os outros ou propriedade: ____No ____Leve____Moderado ____Severo
- Depresso, choro, tristeza: ____No ____Leve____Moderado ____Severo
- Irritabilidade, chateia-se facilmente, mudanas de humor: ____No ____Leve____Moderado
____Severo
- TDAH- como sintomas (hiperatividade, distratibilidade, impulsividade): ____No
____Leve____Moderado ____Severo
- Outros: _______________________________: ____No ____Leve____Moderado ____Severo

Esta pessoa utiliza ATUALMENTE alguma medicao? Se sim, por favor liste-as abaixo:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Alguma pessoa da famlia prxima (pais ou irmos) tem problemas dos listados a seguir?
_____ Depresso
105

_____ Transtorno Bipolar(Mania-Depresso)


_____ Ansiedade
_____ Transtorno obsessivo compulsivo

REPETITIVE BEHAVIOR SCALE Revised (RBS-R)


Escala de comportamento repetitivo

Instrues:
Por favor classifique o comportamento desta pessoa lendo cada um dos itens e depois escolhendo o
nmero que melhor descreve o quanto este item um problema para esta pessoa. Certifique-se de ler e
numerar todos os itens listados. Faa sua classificao baseada nas suas observaes e nas interaes que
esta pessoa teve ao longo do ltimo ms. Use as definies do quadro abaixo para numerar cada item.

0 = comportamento no ocorre
1 = comportamento ocorre e um problema leve
2 = comportamento ocorre e um problema moderado
3 = comportamento ocorre e um problema severo

Ao fim de cada seo, haver trs questes pedindo que voc classifique os comportamentos daquela
seo em termos de (a) com que frequncia ele ocorre, (b) Quanto a pessoa fica chateada quando os
comportamentos repetitivos so interrompidos, e (c) quanto estes comportamentos atrapalham no
desenrolar das situaes. Voc ir indicar o nmero marcando ao longo de cada linha, o que representa a
extenso de frequncias e severidades.
Por exemplo, se esta pessoa emite tais comportamentos muitas vezes ao dia voc deve colocar a marca
mais prxima ao lado direito:

Nunca Constantemente

I. Subescala comportamento estereotipado


(DEFINIO: movimentos ou aes aparentemente sem propsito que so repetidas de maneira
similar)

1 Corpo inteiro (balanar o corpo) 0 1 2 3


2 Cabea (rodar a cabea, mover a cabea, virar a 0 1 2 3
cabea)
3 Mo/ Dedos(Balanceio de mos, tiques ou 0 1 2 3
movimentar os dedos, bater palmas, fazer ondas ou
balanar mos ou braos)
4 Locomoo (Girar em crculos, Giros, Pulos, saltos) 0 1 2 3
5 Uso dos objetos (Girar ou rodopiar objetos, brincar 0 1 2 3
com ou atirar ou jogar objetos,deixar objetos carem
da mos)
6 Sensorial (Cobrir os olhos, Olhar de perto ou 0 1 2 3
fixamente as mos ou objetos, cobrir os ouvidos,
cheirar ou farejar itens, esgregar superfcies)

Por favor, responda as seguintes questes sobre os comportamentos descritos acima (coloque uma marca
vertical ( ) na linha para mostrar a sua resposta):

Com que frequncia eles ocorrem?


(Se nunca, pule para a seo II) Nunca Constantemente

Quo chateada esta pessoa fica


quando interrompida? No muito Extremamente
106

Quanto estes comportamentos


atrapalham no desenrolar das No muito Interferncia severa
situaes

0 = comportamento no ocorre
1 = comportamento ocorre e um problema leve
2 = comportamento ocorre e um problema moderado
3 = comportamento ocorre e um problema severo

II-Subescala comportamento auto lesivo

(DEFINIO: Movimento ou aes que tm o potencial de causar vermelhido, hematomas ou


outros danos ao corpo, e que se repetem de um modo semelhante)

7 BATE EM SI MESMO COM PARTE DO CORPO 0 1 2 3


(Bate ou d tapas na cabea, rosto ou outra rea do
corpo)
8 SE BATE CONTRA SUPERFCIES OU OBJETOS 0 1 2 3
(Bate ou golpeia a cabea ou outra parte do corpo na
mesa, cho ou outra superfcie)
9 BATE EM SI MESMO COM OBJETO (Bate ou 0 1 2 3
golpeia a cabea ou outra parte do corpo com
objetos)
10 SE MORDE (Morde a mo, pulso,brao,lbios ou 0 1 2 3
lngua)
11 PUXA (Puxa cabelo ou pele) 0 1 2 3
12 ESFREGA OU ARRANHA A SI MESMO (Esfrega 0 1 2 3
ou faz marcas de arranhes nos braos, pernas e
tronco)
13 INSERE DEDO OU OBJETO (Pe dedo nos olhos, 0 1 2 3
dedo nos ouvidos)
14 BELISCA A PELA (Belisca a pele no rosto, mos, 0 1 2 3
braos, pernas e tronco.)

Por favor, responda as seguintes questes sobre os comportamentos descritos acima (coloque uma marca
vertical ( ) na linha para mostrar a sua resposta):

Com que frequncia eles ocorrem?


(Se nunca, pule para a seo III) Nunca Constantemente

Quo chateada esta pessoa fica


quando interrompida? No muito Extremamente

Quanto estes comportamentos


atrapalham no desenrolar das No muito Interferncia severa
situaes
107

0 = comportamento no ocorre
1 = comportamento ocorre e um problema leve
2 = comportamento ocorre e um problema moderado
3 = comportamento ocorre e um problema severo

III. Subescala comportamento compulsivo

(DEFINIO: comportamento que repetido e realizado de acordo com uma regra, ou envolve
coisas feitas de um nico modo)

15 ARRUMAR/ORDENAR (Arrumar certos objetos em 0 1 2 3


um padro ou lugar particular; necessidade de as
coisas estarem iguais ou simtricas)
16 INTEGRIDADE (Deve haver portas abertas ou 0 1 2 3
fechadas; Tira todos os itens de um recipiente ou
rea)
17 LAVAR/LIMPAR (Limpar excessivamente certas 0 1 2 3
partes do corpo ; Puxar fiapos ou fios soltos)
18 CHECAR (Repetidamente checar portas, janelas 0 1 2 3
gavetas, eletrodomsticos, relgios, fechaduras, etc.)
19 CONTAR (Contar itens ou objetos; Contar at certo 0 1 2 3
nmero ou de uma maneira especfica)
20 ACUMULAR/ POUPAR (Coleta, acumula ou 0 1 2 3
esconde itens especficos)
21 REPETIR (Necessidade de repetir eventos da rotina; 0 1 2 3
Entrar /sair pela porta, sentar/levantar da cadeira, por/
tirar a roupa)
22 TOCAR/ BATER DE LEVE (Necessidade de tocar, 0 1 2 3
bater de leve, ou esfregar itens, superfcies ou
pessoas)

Por favor, responda as seguintes questes sobre os comportamentos descritos acima (coloque uma marca
vertical ( ) na linha para mostrar a sua resposta):

Com que frequncia eles ocorrem?


(Se nunca, pule para a seo IV) Nunca Constantemente

Quo chateada esta pessoa fica


quando interrompida? No muito Extremamente

Quanto estes comportamentos


108

atrapalham no desenrolar das No muito Interferncia severa


situaes

0 = comportamento no ocorre
1 = comportamento ocorre e um problema leve
2 = comportamento ocorre e um problema moderado
3 = comportamento ocorre e um problema severo

IV. Subescala comportamento ritualstico

(DEFINIO: executar atividades da vida diria de uma forma semelhante

23 COMER/ HORA DA REFEIO (Prefere fortemente/ insiste em 0 1 2 3


comer/beber apenas certas coisas; Come ou bebe itens em uma
determinada ordem, insiste que os itens da refeio sejam arrumados de
uma certa maneira)
24 DORMIR/ HORA DE DORMIR (Insiste em certas rotinas antes da hora 0 1 2 3
de dormir; Arruma itens no quarto de um nico modo antes da hora de
dormir; Insiste que certos itens devem estar presentes com ele/ela durante
o sono;Insiste que outra pessoa esteja presente antes ou durante o sono)
25 AUTO CUIDADO- BANHO E VESTIR-SE (Insiste em uma ordem 0 1 2 3
especfica de atividades ou tarefas relacionadas ao uso do banheiro, para
lavar, tomar banho ou se vestir; Arruma itens de uma determinada maneira
no banheiro ou insiste que os itens do banheiro no sejam movidos; Insiste
em vestir certos itens de roupa)
26 VIAGEM/TRANSPORTE (Insiste em pegar certas rotas/ caminhos; Deve 0 1 2 3
sentar em lugares especficos nos veculos; Insiste que certos itens estejam
presentes durante a viagem ex. Brinquedo ou material; Insiste em ir vendo
ou tocando certas coisas ou lugares durante a viagem como um sinal ou
loja)
27 BRINCAR/LAZER (Insiste em certas brincadeiras; Segue uma rotina 0 1 2 3
rgida durante a brincadeira/lazer; Insiste que certos itens estejam
presentes/disponveis durante a brincadeira/lazer; Insiste que a outra
pessoa faa certas coisas durante a brincadeira)
28 COMUNICAO/ INTERAES SOCIAIS (Repete o mesmo tpico(s) 0 1 2 3
durante a interao social; Fica repetindo questionamentos; Insiste em
certos tpicos de conversa; Insiste que outros digam certas coisas ou
respondam de certa maneira durante as interaes sociais)

Por favor, responda as seguintes questes sobre os comportamentos descritos acima (coloque uma marca
vertical ( ) na linha para mostrar a sua resposta):

Com que frequncia eles ocorrem?


(Se nunca, pule para a seo V) Nunca Constantemente

Quo chateada esta pessoa fica


quando interrompida? No muito Extremamente

Quanto estes comportamentos


atrapalham no desenrolar das No muito Interferncia severa
109

situaes

0 = comportamento no ocorre
1 = comportamento ocorre e um problema leve
2 = comportamento ocorre e um problema moderado
3 = comportamento ocorre e um problema severo

V. Subescala de comportamentos iguais

(DEFINIO: (resistncia a mudana,insistncia para as coisas permanecerem iguais)

29 Insiste que as coisas permaneam no mesmo lugar 0 1 2 3


(ex. Brinquedos, materiais, mveis, quadros)
30 Objetos colocados em novos lugares 0 1 2 3
31 Fica chateado(a) se interrompido o que ele/ela est 0 1 2 3
fazendo
32 Insiste em caminhar em um determinado padro (ex. 0 1 2 3
Linha reta)
33 Insiste em sentar no mesmo lugar 0 1 2 3
34 No gosta de mudanas na aparncia ou 0 1 2 3
comportamento nas pessoas a sua volta
35 Insiste em usar uma porta especfica 0 1 2 3
36 Gosta do mesmo CD, fita, gravao, recorte ou 0 1 2 3
pedao de uma msica tocada continuamente; Gosta
do mesmo filme/ vdeo ou parte de um filme/vdeo
37 Resistncia a mudar de atividade; Dificuldade com 0 1 2 3
transies
38 Insiste na mesma rotina; a mesma programao na 0 1 2 3
casa, escola ou trabalho todos os dias.
39 Insiste que coisas especficas ocorram em momentos 0 1 2 3
especficos

Por favor, responda as seguintes questes sobre os comportamentos descritos acima (coloque uma marca
vertical ( ) na linha para mostrar a sua resposta):

Com que frequncia eles ocorrem?


(Se nunca, pule para a seo VI) Nunca Constantemente

Quo chateada esta pessoa fica


quando interrompida? No muito Extremamente

Quanto estes comportamentos


atrapalham no desenrolar das No muito Interferncia severa
situaes
110

0 = comportamento no ocorre
1 = comportamento ocorre e um problema leve
2 = comportamento ocorre e um problema moderado
3 = comportamento ocorre e um problema severo

VI. Subescala comportamento restrito

(DEFINIO: Gama limitada de foco interesse ou atividades

40 Fascinao, preocupao com um assunto ou 0 1 2 3


atividade (ex, trens, computadores,
clima,dinossauros)
41 Fortemente ligado a um objeto especfico 0 1 2 3
42 Preocupao maior com parte (s) de objetos do que 0 1 2 3
com o todo (ex. Botes das roupas, rodas dos carros)
43 Fascinao, preocupao com movimento/coisas que 0 1 2 3
se movem (ex. ventiladores, relgios)

Por favor, responda as seguintes questes sobre os comportamentos descritos acima (coloque uma marca
vertical ( ) na linha para mostrar a sua resposta):

Com que frequncia eles ocorrem?


(Se nunca, pule esta questo) Nunca Constantemente

Quo chateada esta pessoa fica


quando interrompida? No muito Extremamente

Quanto estes comportamentos


atrapalham no desenrolar das No muito Interferncia severa
situaes

Questo final:: De uma maneira geral, se voc aglomerar todos os comportamentos descritos neste
questionrio, quo problemticos so estes comportamentos repetitivos (Para as pessoas com autismo,
assim como quanto eles afetam as pessoas a sua volta)? Por favor classifique em uma escala de 1 a 100,
onde 1= nenhum problema, e 100= to ruim quanto voc possa imaginar:

Nota de 1-100: ____________________


111

ANEXO 3 Descrio das atividades

Atividade Descrio
Neste jogo o participante deve jogar uma carta que combine com a jogada
anteriormente, sendo da mesma cor ou com o mesmo nmero. Ainda
existem cartas especiais para compra de determinados nmeros de
Jogo Uno cartas, coringa para troca da cor e cartas para a inverso da ordem das
jogadas. Houve uma pequena adaptao do jogo tradicional para a
interveno, uma vez que o jogo era feito com as cartas de cada
participante viradas com a face para cima, de forma que os participantes
viam as cartas do adversrio.

Nesta atividade o sujeito era convidado a separar figuras de acordo com


Categorizao categorias pr-estabelecidas. Estas variavam de categorias bastante
simples como alimentos frios/quentes ou mais complexas como
metal/vidro/plstico/papel de acordo com a compreenso do adolescente.

Eram apresentadas ao participante folhas com diversos desenhos


pertencentes a determinada categoria. Dentre os desenhos, havia um que
Qual no faz no se encaixava na categoria. O participante era convidado a identificar
parte qual era esse desenho e dizer em qual categoria todos os outros se
encaixavam. Em uma segunda etapa, a pesquisadora circundava alguns
desenhos com um lpis formando um novo grupo e o participante
novamente devia identificar o desenho a parte nessa nova categoria
criada, explicando o motivo da escolha.

Domin-
associao de Domin com figuras que se associam, por exemplo chave e fechadura.
ideias
Eram apresentadas ao participante tirinhas (com ou sem falas) de gibi da
turma da Mnica e este deveria inicialmente contar a histria apresentada.
Contar histria Na segunda etapa, o sujeito era convidado a inventar falas para os
personagens das tirinhas previamente apresentadas, adequadas ao
contexto.

Quebra cabea chins composto por 7 peas. Na primeira etapa, o sujeito


era convidado a montar 5 desenhos com o tangram de acordo com um
modelo dado de organizao das peas. Na etapa seguinte era dado o
Tangram mesmo modelo, no entanto, sem a delimitao das peas, de forma que o
participante deveria organiz-las de um modo que se assemelhasse ao
desenho apresentado. Na ltima etapa o sujeito deveria criar um desenho
com as peas, sem modelo algum.

Nesta atividade eram apresentadas ao participante uma srie de figuras


em sequencia viradas uma a uma. A proposta era de que
alternadamente, pesquisador e participante virassem as cartas e
adicionassem o elemento da figura histria. Na primeira etapa as figuras
Histria em apresentadas obedeciam a uma sequencia lgica retirada de uma histria
conjunto em quadrinhos. Nas etapas seguintes, eram figuras simples, de forma que
o participante deveria inventar maneiras de adicion-la histria
continuando de forma lgica.

Nesta proposta o sujeito assistia vdeos da turma da Mnica que


Assistir vdeo e eventualmente era pausados pela pesquisadora que o questionava sobre
responder o que estava acontecendo na histria, pedia explicao a cerca de ironias,
perguntas linguagem corporal dos personagens, linguagem implcita, etc.

Figuras contendo o passo a passo de um objeto feito com artesanato,


Colocar em desde o material at o produto final, eram dispostas fora de ordem em
ordem frente ao participante e este devia organiz-las.
112

Inventar funes O participante sorteava de dentro de uma sacola um objeto do cotidiano


para objetos do (uma colher por exemplo) e devia inventar uma funo diferente da
cotidiano habitual para ele.

Atividades ecolgicas
A proposta era vestir um boneco com desenhos de roupas previamente
dispostos sobre a mesa e nomeados. As roupas deveriam ser escolhidas
Vestir um boneco de acordo com o tempo sugerido pela pesquisadora (frio, calor ou
de acordo com o chuvoso).Uma vez vestido, a roupa era retirada e o participante deveria
tempo vestir o boneco novamente, tambm de acordo com o que era dito pela
pesquisadora.

O participante deveria responder perguntas pr-estabelecidas referentes a


um cardpio fictcio de uma lanchonete. O contedo das questes
Responder variava entre o preo de determinado produto (apresentado
perguntas com explicitamente ou no no cardpio, como perguntar quanto custa uma
cardpio Sprite enquanto o cardpio apresenta o preo do refrigerante) at
identificao do produto mais barato que exigia manipulao das
informaes.

Era apresentado ao participante um quadro grande com figuras de


produtos encontrados em um supermercado. O material era dividido em
partes, similares aos corredores de um supermercado, segundo
categorias (material escolar, produtos de limpeza, etc). Era entregue ao
sujeito uma lista de compras e uma cesta na qual ele deveria colocar as
Supermercado figuras referentes aos produtos. Cada figura era acompanhada do preo
do produto. Ao final, o participante deveria somar, com o auxlio de uma
calculadora, o valor total da compra. Na ltima etapa da atividade, a lista
oferecida no continha o nome dos produtos em si, mas indicaes do
que deveria ser comprado como materiais utilizados para lavar loua, ou
escolha de uma sobremesa de acordo com o gosto do sujeito.

Uma sequencia de falas fora de ordem eram lidas e dispostas sobre a


Sequenciar mesa em frente ao participante. Este deveria orden-las formando um
dilogo dilogo com sentido lgico.

Uma situao problema simples era apresentada ao sujeito como voc


Resolver est escrevendo e a ponta do lpis quebra. O que voc faz?. Este
problemas deveria apresentar trs solues possveis distintas para o problema e
depois escolher qual das possibilidades seria a melhor opo.

Jogos de computador
O jogo composto de um quadrado no qual esto diversas bolas
coloridas. Na parte debaixo do quadrado, aparece a bola que o jogador
atirar nas outras com o objetivo de formar trs da mesma cor. A cor da
Bubble Shooter bola a ser atirada varia a cada jogada. Quando se forma o trio, elas
desaparecem. O objetivo eliminar todas as bolas formando trios da
mesma cor. No entanto, as bolas que no formam trios vo sendo
acumuladas dentro do quadrado. O jogo termina quando estas atingem a
parte inferior do quadrado antes de serem eliminadas.

O jogo inicia com um quadrado contendo no seu interior uma srie de


desenhos de frutas diversas dispostas em linhas e colunas. O objetivo do
jogo deixar todas as frutas de dentro do quadrado iguais. O Jogo inicia
com a fruta no canto superior esquerdo e o jogador deve escolher qual
das frutas aparece em maior quantidade perto dessa. Quando o jogador
Vira fruta faz a escolha, esta fruta inicial fica igual quelas prximas formando um
pequeno grupo. Novamente cabe ao jogador observar nesse novo cenrio
qual fruta mais vantajoso escolher, no sentido de aumentar mais o
113

grupo e assim atingir mais frutas prximas transformando-as uma vez que
o nmero de jogadas limitado. O jogo termina quando o jogador
consegue transformar todas as frutas ou quando acaba o nmero de
jogadas.

Jogo clssico no qual descem da parte superior desenhos formados por


quadrados que devem ser dispostos na parte inferior de maneira a deixar
o menor nmero de espaos em branco possvel. Quando linhas inteiras
Tetris so formadas sem espaos em branco a linha desaparece inteira. Se
existem buracos as peas vo se acumulando formando colunas. O jogo
acaba quando as peas alcanam a parte superior. O jogador pode
modificar o formato das peas para melhor encaixe, e deve escolher qual
o lugar mais vantajoso disponvel para ela.

O jogo uma simulao de uma lanchonete na qual o jogador deve


preparar os lanches segundo a demanda dos clientes. Se os clientes
esperam por muito tempo ficam bravos e vo embora. Os clientes ficam
Lanchonete fast dispostos em uma fila, no entanto, a ordem de preparo dos lanches deve
food ser feita de acordo com o tempo que ele est esperando e no na ordem
da fila. O jogo ainda traz algumas complicaes como a necessidade de
comprar mais ingredientes quanto estes acabam.

Neste jogo h um cruzamento de ruas com semforos que devem ser


abertos pelo jogador conforme a demanda de carros no momento. No
entanto, apenas um semforo pode ser aberto de cada vez, de modo que
cabe ao jogador decidir qual deles mais vantajoso abrir em cada
Traffic trouble situao. Se os carros ficam parados por muito tempo h uma indicao
que o tempo de espera esgotou. O objetivo do jogo liberar os carros de
maneira efetiva at atingir um nmero pr determinado de carros
liberados. O jogo termina quando o tempo de espera de trs carros
esgota ou quando este nmero de carros liberados atingido.
114

ANEXO 4 Anlise dos especialistas

A tabela apresenta o nmero de atividades em que cada consultor julgou que quela habilidade foi exigida.

Jogo e Pensamento e Adaptabilidade


desenvolvimento E1 E2 E3 T compreenso E1 E2 E3 T E1 E2 E3 T
social conceitual
Jogo exploratrio Uso e Fazer escolhas
19 13 11 43 compreenso do 19 7 10 36 19 8 13 40
contexto
Jogo simblico 5 2 6 13 Amplo leque de 5 3 6 14 Lidar com 13 2 10 25
interesses transies
Jogo criativo Generalizao de Aceitar mudana e
11 4 4 19 habilidades 10 5 8 23 diferena 10 3 8 21
aprendidas
Jogo imaginativo Links Adaptao de
10 4 7 21 semnticos e 11 4 12 27 comportamento 9 3 6 18
conexes social
Resposta interao 17 11 11 39 Conceitos 10 4 13 27 Planejamento e 17 10 14 41
abstratos organizao
Iniciao de interao Habilidades de Resoluo de
10 4 7 21 linguagem de 11 8 7 26 problemas 18 12 14 44
ordem superior
Rapport e ateno Linguagem Uso de habilidades
compartilhada 7 5 7 19 complexa e 8 3 10 21 de forma flexvel 14 4 16 34
implcita (adaptabilidade)
Compreenso de 3 3 6 12
emoes
Compreenso dos 5 5 7 17
outros
115

ANEXO 5 Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,Yanne Ribeiro Gonalves, pesquisadora da Universidade Federal do


Paran, solicito a autorizao para participao em um estudo intitulado
Interveno da flexibilidade cognitiva de crianas com transtornos do espectro
do autismo, que prope uma interveno para que jovens com autismo
apresentem menor rigidez de pensamento e consequentemente
comportamental. A avaliao desta interveno importante no sentido de
otimizar o tratamento da pessoa com autismo.

O objetivo desta pesquisa avaliar um programa de interveno para crianas


e adolescentes com Transtornos do Espectro do autismo que os auxilie a se
adaptar melhor as constantes modificaes do ambiente.

a) Caso voc autorize a participao do jovem na pesquisa, ser


necessrio eventualmente levar a criana ou adolescente ao Centro em
dias diferentes daqueles habituais de tratamento, para participao no
programa de interveno proposto.

b) Para tanto voc dever levar o menor ao Centro clnico educacional


Conviver para participao de sesses individuais e em grupo por
aproximadamente cinco meses.

c) Alguns riscos relacionados ao estudo podem ser de o jovem sentir-se mal


por no conseguir realizar alguma atividade. Ainda assim os jovens
estaro sendo auxiliados a todo momento e apesar de encorajados a
participar, caso no queiram, podero no realizar as atividades.

d) Os benefcios esperados com essa pesquisa so de que o jovem consiga


lidar melhor com as modificaes do ambiente, apresentando menos
comportamentos de rigidez.

e) A pesquisadora Yanne Ribeiro Gonalves, psicloga, portadora do celular


(41)9683-2086 e email yannerg@gmail.com responsvel por este estudo
poder ser contatada no prprio Centro Conviver ou via email/celular em
horrio comercial para esclarecer eventuais dvidas que o(a) Sr(a) possa
ter e fornecer-lhe as informaes que queira, antes, durante ou depois de
encerrado o estudo.

Rubricas:

Sujeito da Pesquisa e /ou responsvel legal_________

Pesquisador Responsvel________

Orientador________Orientado_________
116

Comit de tica em Pesquisa do Setor de Cincias da Sade da UFPR


Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: cometica.saude@ufpr.br

k) A sua participao neste estudo voluntria e se voc no quiser mais


fazer parte da pesquisa poder desistir a qualquer momento e solicitar
que lhe devolvam o termo de consentimento livre e esclarecido assinado.
A sua recusa no implicar na interrupo de seu atendimento e/ou
tratamento, que est assegurado.

l) As informaes relacionadas ao estudo podero ser conhecidas por


pessoas autorizadas (orientador e profissionais do Centro Conviver). No
entanto, se qualquer informao for divulgada em relatrio ou publicao,
isto ser feito sob forma codificada, para que a sua identidade seja
preservada e seja mantida a confidencialidade. As sesses sero
gravadas, porm to logo transcritas e encerrada a pesquisa o contedo
ser desgravado ou destrudo.

m) As despesas necessrias para a realizao da pesquisa (exames,


medicamentos etc.) no so de sua responsabilidade e pela sua
participao no estudo voc no receber qualquer valor em dinheiro.
Voc ter a garantia de que problemas como alteraes comportamentais
decorrentes do estudo sero tratados no prprio local

n) Quando os resultados forem publicados, no aparecer seu nome, e sim


um cdigo.

Rubricas:

Sujeito da Pesquisa e /ou responsvel legal_________

Pesquisador Responsvel________

Orientador________Orientado_________
Comit de tica em Pesquisa do Setor de Cincias da Sade da UFPR
Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: cometica.saude@ufpr.br
117

Eu,_________________________________ li esse termo de


consentimento e compreendi a natureza e objetivo do estudo do qual concordei
em participar. A explicao que recebi menciona os riscos e benefcios. Eu
entendi que sou livre para interromper a participao a qualquer momento sem
justificar minha deciso e sem que esta deciso afete o tratamento. Fui
informado que serei atendido sem custos para mim se acontecer algum
problema dos relacionados no item c.

Eu concordo voluntariamente em autorizar a participao neste estudo.

_________________________________
(Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsvel legal)

Curitiba,___ de ________ de______.

_____________________
Assinatura do pesquisador

Comit de tica em Pesquisa do Setor de Cincias da Sade da UFPR

Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: cometica.saude@ufpr.br


118

ANEXO 6- Lista de materiais para leitura (estagirio)

1. Gadia, C. A.; Tuchman, R. e Rotta N. T. (2004) Autismo e doenas invasivas


de desenvolvimento. Jornal de pediatria 80 (2), 83-94.

2. Klin, A.(2006) Autismo e sndrome de Asperger: uma viso geral.Revista


Brasileira de Psiquiatria, 28 (1), 3-11.

3. Manning, L. (2005) As funes dos lobos frontais. In: A neuropsicologia clnica.


Uma abordagem cognitiva. Lisboa: Instituto Piaget.

4. Girodo, C.M.; Neves, M.C.L. ; Correa, H.(2007) Aspectos neurobiolgicos e


neuropsicolgicos do autismo. In Fuentes D.; Malloy-Diniz L.F.; Camargo,
C.H.P.; Cosenza, R.M. et al. Neuropsicologia, teoria e prtica. Porto Alegre:
Artmed

5. Williams, C.;Wright B. (2008) Convivendo com Autismo e Sndrome de


Asperger, Estratgias prticas para pais e professores.So Paulo: Editora M.
Books.

6. Mecca, T.P.; Vinic, A.A.; Duarte, C.P.; Velloso, R.L.; Schwartzman, J.S.(2012)
Transtornos do Espectro do Autismo e funes executivas: Um estudo de caso.
In: Seabra, A.G.;Dias, N.M. Avaliao Neuropsicolgica Cognitiva- Ateno e
funes executivas. So paulo: Editora Memnon.

7. Bosa, C. A. (2001) As relaes entre autismo, comportamento social e funo


executiva. Psicologia: Reflexo e Crtica14(2), 281-287.

8. Miller,L.(2013) What is flexibility and why is it important? In: Developing


flexibility skills in children and teens with autism. Londres: Jessica Kingsley
Publishers

9. Kreppner, K. (2011) Aplicando a metodologia de observao em psicologia do


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