ROTEIRO DE ENTREVISTA

ANMNESE

I- IDENFICAO:

Nome:

Data de Nascimento _/_/___ Idade: _____ anos e _____ meses ______

Endereo: ____________________________________________________________________

Bairro: _________________Cidade:_____________________ CEP:_______________________

Escola: ________________________________ Srie que cursa: ________________________

Fone: _______________________________________________________________________

Email: ________________________________________________________________________

Religio: ______________________________________________________________________

Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? ____________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N

Nome da Me :___________________________________________ Idade:______________

Profisso:_____________________________________________________________________

Nome do Pai :___________________________________________ Idade:_______________

Profisso:_____________________________________________________________________

Situao do paciente na constelao familiar ( idade e sexo dos irmos se houver):

_____________________________________________________________________________

Indicado por: __________________________________________________________________

II- QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

______________________________________________________________________

Idade em que foi contatado o problema: ______________________________________

Desenvolvimento do problema: _____________________________________________

Agravao do problema: __________________________________________________

Atitude dos pais: ________________________________________________________

III ANTECEDENTES PESSOAIS

Quanto tempo de namoro? _________________________________________________

1
Casaram com que idade? __________________________________________________

So pais separados? ______________________________________________________

Quanto tempo de separao?_______________________________________________

Sente que prejudicou em relao a criana? ___________________________________

O pai visita a criana, e como a criana reage s visitas do pai? ____________________

Como foi estipulada as visitas? _____________________________________________

- CONCEPO:

Quanto tempo aps o casamento? ___________________________________________

A criana foi desejada (o)? _______________________________________________

Foi acidental? ( ) sim ( )no

Como a me reagiu noticia da gravidez? (explorar sensaes psicolgicas).

______________________________________________________________________

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )no

______________________________________________________________________

Teve ameaa de aborto? ( abortos anteriores , espontneos ou provocados e em que

poca)? ________________________________________________________________

Desejo em relao ao sexo do beb? _________________________________________

Nome do beb, quem escolheu e o que significa? _______________________________

GESTAO

Fez exame de sangue ou urina? ____________________________________________

Tirou radiografia? ______________________________________________________

Fez tratamento pr-natal? ________________________________________________

Tomou algum remdio? __________________________________________________

2
Teve enjoo durante a gestao? _________ Quanto tempo? ______________________

Quais eram as fantasias que teve durante a gestao? ____________________________

Teve doenas durante a gestao? ___________________________________________

Quais?_________________________________________________________________

Vomitou?_____________ Quanto tempo?____________________________________

Teve inchaos? _________ Quando? ________________________________________

Hemorragias? __________ Quando? ________________________________________

Doenas?______________ Quais e quando? __________________________________

Como foi a alimentao da me? ___________________________________________.

Quando o beb mexeu como voc reagiu e quais foram as fantasias? _______________

Conseguia falar com o beb, cantar msicas etc? _______________________________

O pai falava com o beb na barriga?

______________________________________________________________________

- NASCIMENTO

Parto:_________________________________________________________________

A Termo____________________(meses)____________________________________

Hospital ( ) Casa ( ) Com mdico ( ) Parteira ( )

O parto foi normal ( ) frceps ( ) cesariana( )

Por qu? ______________________________________________________________

Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

Descrio do Parto. (durao): _____________________________________________

Posio do beb: cabea ( ) face ( ) mos ( ) ps ( ) ndegas ( ) Outra ( )

3
Como foi o parto? (sofrimento fetal, m oxigenao, leses). _____________________

Chorou logo? __________________________________________________________

Qual o peso e tamanho?

______________________________________________________________________

Ficou junto do beb aps o nascimento? _____________________________________

Teve ictercia? _________ Quando e quanto tempo? __________________________

Como foi tratado? ______________________________________________________

- RELAO ME E BEB

Ficou com o beb aps o nascimento? _______________________________________

Era quarto conjunto? _____________________________________________________

Conseguia falar com o beb? ______________________________________________

Conseguia olhar no olho do beb e era correspondido? __________________________

Pai conseguia falar com o beb? ____________________________________________

Lembra se sentia tristeza aps o quarto dia e foi ate quando? _____________________

IV- DESENVOLVIMENTO

- ALIMENTAO:

Como foi o aleitamento? ( seio ou mamadeira) .________________________________

Boa suco e deglutio? _________________________________________________

Conseguiu amamentar quanto tempo? _______________________________________

Sentia dor na mama, teve alguma complicao na amamentao? _________________

Amamentao foi exclusiva quanto tempo? ___________________________________

O beb mamava rpido? __________________________________________________

Coloca para arrotar? _____________________________________________________

4
Como foi a passagem do peito para a mamadeira? ___________________________________

Desmame foi abrupto ou progressivo ( materno e mamadeira)? ___________________

Aceitou bem os alimentos slidos? __________________________________________

E para a papinha? Come vendo TV ( )sim ( )no.

______________________________________________________________________

Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir? _____________________________

______________________________________________________________________

Apresentou ou apresenta perturbaes digestivas? ( diarreia, priso de ventre,

aerofagias, etc.) _________________________________________________________

Hbitos alimentares da criana (quantas refeies por dia, o que come, o que prefere,
come muito, come pouco, foi ou forado a comer, rejeitou )?

Quando comeu sem ajuda? _______________________________________________

Tem hora para comer? __________________________________________________

Toma as refeies com os familiares ou separadamente? _________________________

Atitude familiar em relao aos problemas de alimentao? ______________________

V- SONO

1. Como o sono? Calmo ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )

fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( ) _______________________

2. A que horas costuma dormir a noite?_______________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?________________________________

4. Dorme durante o dia? E quantas horas?_____________________________________

5. Dorme em quarto s seu? Divide com quem?________________________________

6. Dorme em cama separada?______________________________________________

7. Tem rituais para adormecer? ( chupeta , paninho, etc) _________________________

5
8. Quando acorda vai para cama dos pais? Desde quando? _______________________

9. Quando o pai viaja dorme com a me? _____________________________________

10. Atitude familiar em relao ao sono? _____________________________________

11. Os pais tem problemas de sono? _________________________________________

## Conseguiu fazer uma rotina diria? _______________________________________

VI - DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

Idade em que sustentou a cabea?

______________________________________________________________________

Quando sentou sozinha?__________________________________________________

Engatinhou?_____ Que tipo?__________________Quando?____________________

Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?________

Caia com frequncia? ____________________________________________________

Era uma beb mole ou firme? ______________________________________________

Quando controlou os esfncteres?___________________________________________

Anal: diurno___________________________________ noturno_________________

Vesical: diurno_________________________________ noturno__________________

Houve dificuldade na educao da limpeza? __________________________________

Atitude familiar em relao e estes problemas: _________________________________

Mo que comeou a usar frequentemente? ____________________________________

Foi ensinado o uso de uma das mos? ________________________________________

canhoto? ________

Tem habilidade para lidar com objetos pequenos?______________________________

6
Esbarra nas coisas, deixa cair s coisas das mos? desajeitado? __________________

gil, ( bicicleta, corridas, escaladas,muros, escadas, etc)? ______________________

Tem bom ritmo? ________________________________________________________

VII- DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:

1. Quando apareceu o gorgeio?_____________________________________________

2. Quando apareceu o balbuciou? ( silabao: T, P, M) ________________________

3. Quando repetiu as primeiras silabas. ( Tata, Papa )? ___________________________

4. Quando apareceram as palavras com significados?( au,au, d)___________________

5. Quando apareceu a justaposio de palavras? ( mame, gua, nen, dand) ________

6. Quando apareceu frases completas? _______________________________________

7. Compreendido pela me? ( quando)_______________________________________

8. Compreendido por todos? ( quando) _______________________________________

9. Apresentou ou apresenta algum problema de linguagem?_______________________

10. Apresentou ou apresenta gagueira?_______________________________________

11. A criana foi estimulada a falar? _________________________________________

12. Quem conversava mais com a criana? ____________________________________

13. Contava historias? ____________________________________________________

14. Pedia para repetir, varias vezes? ( qual) ___________________________________

15. Teve acesso a livrinhos? _______________________________________________

16. Quando a criana falava errado, qual a reao dos pais?_______________________

17. Algum da famlia apresenta dificuldade de linguagem?_______________________

18. Gosta de ler? ________________________________________________________

7
19. Apresenta troca de letra? _______________________________________________

VIII- ESCOLARIDADE:

Histrico escolar

1.Frequentou escola maternal?_________Jardim_______________ Pr_____________

com que idade? _________________________________________________________
onde? _________________________________________________________________
Teve dificuldades nesses perodos? __________________________________________
Atitudes tomadas?_______________________________________________________

2.Com que idade entrou no ensino fundamental? ______________________________

3. Mudanas de escolas? ( motivo)___________________________________________

4. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? ____________

5. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ___________________________________

6- Tem dificuldade em fazer tarefa?__________________________________________

______________________________________________________________________

7. Quem ajuda-o nas tarefas ? ______________________________________________

8. O que a famlia faz quando a criana no vai bem na escola? ___________________

9. Tem dificuldade em que matria? _________________________________________

10. Quais so os problemas que prejudicam o rendimento escolar ( indisciplina, faltas,

doenas, conversas, agitado, falante. etc) ? ____________________________________

11. Faz ligaes espontaneamente? __________________________________________

12. Demora a entender as coisas? ___________________________________________

13. Tem boa memria? ___________________________________________________

14. A criana organiza frases? ______________________________________________

15. Consegue arrumar o material escolar? _____________________________________

16.Reclama de ir para a escola?_____________________________________________

8
IX- SOCIABILIDADE:

1.Quando sorriu na presena de familiares? ___________________________________

2. Foi criana socivel?___________________________________________________

3. Hoje socivel?_______________________________________________________

4.Consegue manter esses contatos? Tem facilidade? ____________________________

5. Tem preferncias por sexo, idade ou determinada criana? _____________________

6. Com quem brinca? ( vizinhos,colegas de escolas, filhos de amigos?)______________

7. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? __________________________________

8. retrado ou extrovertido? ______________________________________________

9. Nas brigas como reage? ( chora, agressivo, se retrae,etc.) _____________________

10. Demonstra cime em relao a algum amigo? ______________________________

11. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

12. Organiza seus brinquedos?______________________________________________

13. Brinca de faz de conta? ________________________________________________

14. Como reage as frustraes? _____________________________________________

15. Veste-se sozinha? ____________________________________________________

16. Toma banho, lava as mos, penteia-se sozinha? _____________________________

______________________________________________________________________

X- SEXUALIDADE:

1. J demonstrou curiosidade sexual? ________________________________________

2. Teve orientao, quem deu e como?_______________________________________

9
3. Masturbao? _________Em que idade? _______ Freqncia? _________________
_e se masturba em que situao?____________________________________________

4. Faz brincadeiras sexuais com outras crianas? _______________________________

5. Atitude da famlia? ____________________________________________________

XI- MANIPULAO E TIQUE:

1.Usou chupeta ate quando e como foi tirada? _________________________________

2. Roe unhas?______________ Deste quando? ________________________________

4. Apresentou ou apresenta tiques?__________________________________________

5. Atitudes dos familiares? ________________________________________________

XII- MEDOS, BIRRAS, FANTASIAS E MENTIRAS:

1. Apresentou ou apresenta medos?__________________________________________

2. Atitudes dos familiares?_________________________________________________

3.Teve ou tem amiguinho imaginrio? _______________________________________

4. Inventa fatos no ocorridos? _____________________________________________

5.Mente , em que situaes? _______________________________________________

6. Atitudes dos familiares?_________________________________________________

XIII- DOENAS:

1-Que tipos de doenas j teve? ____________________________________________

2. A criana teve convulses? ( tipo , durao,e frequncia)_______________________

______________________________________________________________________
desmaios? ( tipo , durao,e frequncia)______________________________________

3. Crises de perda de flego?_____________ Em que condies? __________________

4. A criana febre? ( tipo , durao,e frequncia)________________________________

10
5. Dores de cabea frequentes?______________________________________________

6. Dores abdominais frequentes?____________________________________________

7. Distrbios psicossomticos?_____________________________________________

8. Asma, Alergia?________________________________________________________

XIV- DISTRBIOS SENSORIAS:

1.VISO: Enxerga bem?__________________________________________________

Usa culos?_____________________________________________________________

2. AUDIO: Tem problemas de audio?__________________________________

Em qual dos ouvidos?_____________________________________________________

XV- ROTINA DE VIDA ATUALMENTE:

1.Tem horrios regulares para refeies e sono?________________________________

2. Respeita espontaneamente estes horrios? __________________________________

3. independente na realizao do hbitos de rotina ( vestir, lavar, escovar os

dentes,etc)______________________________________________________________

4.Qual o seu horrio escolar?_______________________________________________

5.Tem atividades extraescolares e como se distribuem? _________________________

6.Tem tempo para brincar?_________________________________________________

XVI AMBIENTE: INTERRELACIONAMENTO FAMILIAR

1.Relacionamento com a me?_____________________________________________

2.Relacionamento com o pai?_____________________________________________

3.Relacionamento com os irmos?__________________________________________

4.Relacionamento com os outros familiares?___________________________________

5.Relacionamento entre os pais?____________________________________________

11
6. Com quem fica quando os pais saem? ______________________________________

7.A criana rejeitada? _______________________Por quem ? __________________

8. A criana protegida por quem?__________________________________________

9. Quem conversa mais com a criana? _______________________________________

10. A criana mostra-se dependente de algum da famlia? _______________________

Quem?_________________________________________________________________

11. comparado com algum irmo ou parente? ________________________________

12. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________

Como o relacionamento deles?____________________________________________

13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criana (brincar, criar,
trabalhar, assistir tv, etc.)?_________________________________________________

14. A criana responsvel por atividade em casa/ O que faz? ___________________

15. Prefere estar em grupos ou isolada? ______________________________________

16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a
ateno para seus prprios pensamentos? ( Na hora da lio quer tomar lanche , etc)___
______________________________________________________________________

XVII. ANTECEDENTES FAMILIARES: (relativos aos familiares at avs e tios-

avs):

1. Deficincia Fsica: _____________________________________________________

2. Deficincia Mental:____________________________________________________

3. Algum nervoso na famlia? ___________________________ Quem? ______Qual a

reao quando nervoso?___________________________________________________

4.Alcoolismo?___________________________________________________________

5.H pessoas com Asma, Sintomas Alrgicos ou outros sintomas psicossomticos?

( grau de parentesco) _____________________________________________________

6.H pessoas com Convulso, Tiques, Psicoses,Viciado em Jogo,Presos, Toxicomas e

Problemas Sexuais? _____________________________________________________

12
7. Tentativas de Suicdio ou Suicdio?________________________________________

8. Morte no elaborada pela criana?_________________________________________

ENTREVISTADOR:

NOME:________________________________________________________________

DATA _____________/______________/______________

_______________________________________________

NOME:

CRP:

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14