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Universidade de So Paulo

Biblioteca Digital da Produo Intelectual - BDPI

Departamento de Psiquiatria - FM/MPS Artigos e Materiais de Revistas Cientficas - FM/MPS

2010

Estudos neuropsicolgicos e de neuroimagem


associados ao estresse emocional na infncia
e adolescncia

Revista de Psiquiatria Clnica, v.37, n.6, p.271-279, 2010


http://producao.usp.br/handle/BDPI/10131

Downloaded from: Biblioteca Digital da Produo Intelectual - BDPI, Universidade de So Paulo


Reviso da literatura

Estudos neuropsicolgicos e de neuroimagem associados ao estresse emocional na


infncia e adolescncia
Neuropsychological and neuroimaging studies associated with emotional stress during childhood and adolescence
Paula Approbato de Oliveira1, Sandra Scivoletto1, Paulo Jannuzzi Cunha1,2
1 Programa Equilbrio do Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
2 Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas (GREA) do Departamento e Instituto de Psiquiatria da FMUSP.

Recebido: 15/7/2009 Aceito: 20/10/2009

Resumo
Contexto: A infncia e a adolescncia so perodos relevantes para a maturao do crebro. Experincias no comeo da vida exercem influncia em padres de
comportamentos da vida adulta. Objetivo: Analisar estudos neuropsicolgicos e de neuroimagem associados ao estresse emocional na infncia e adolescncia
que foram publicados na literatura nos ltimos 20 anos Mtodos: Reviso da literatura na base de dados Medline/PubMed com os termos relacionados neurop-
sicologia, neuroimagem e vivncia de abandono, violncia domstica, abuso fsico, abuso sexual e negligncia. Resultados: Foram encontrados 607 artigos, dos
quais 19 foram selecionados para anlise por se adequarem ao tema proposto. Apesar das divergncias entre eles, h evidncias de que grupos com experincia
de estresse emocional precoce (EEP) apresentam prejuzos em funes neurocognitivas como ateno, inteligncia, linguagem, funes executivas e tomada
de decises, assim como alteraes no hipocampo, corpo caloso, crtex pr-frontal e crtex cingulado anterior. A ocorrncia de transtornos psiquitricos e de
alteraes comportamentais tambm relevante nesses indivduos. Concluses: Em virtude da diversidade de efeitos negativos do EEP no desenvolvimento
neuropsicolgico, considera-se fundamental a realizao de pesquisas sistematizadas que possam nortear a elaborao de estratgias de diagnstico e tratamento
especficas, alm da implementao de polticas pblicas de preveno violncia na infncia e adolescncia.

Oliveira PA, et al. / Rev Psiq Cln. 2010;37(6):260-9


Palavras-chave: Crianas, adolescentes, neuropsicologia, estresse.

Abstract
Background: Childhood and adolescence arerelevant periods for the brain maturation process. Experiences in early life have an important influenceon adults
patterns of behavior. Objective: To analyze what have been published in the last 20 years about neuropsychological and neuroimaging, associated with occur-
rence of various forms of emotional stress inchildhood andadolescence. Methods: Literature review of the Medline/PubMed databasewith the terms related to
neuropsychology, neuroimaging, abandonment experience, domestic violence, physical and sexualabuse and neglect. Results:607 articles were found but only
19 fit with the proposed subject and were selected. Despite the differences between the studies, there is evidence that groups with experience of early emotional
stressshow losses in neurocognitive functions such as attention, intelligence, language, executive functions, and decision-making, as well as changes in hippo-
campus, corpus callosum prefrontal cortex, and anterior cingulate cortex. The occurrence of psychiatric disorders and behavioral disorders were also relevant
in these individuals. Discussion: Considering many negative consequences that early stress can cause in neuropsychological and mental development, there is a
need for more research on the topic in order to develop specific strategies for diagnosis and treatment, besides the implementation of public policies for violence
prevention in childhood and adolescence, especially in developing countries.

Oliveira PA, et al. / Rev Psiq Cln. 2010;37(6):260-9


Keywords: Children, adolescents, neuropsychology, stress.

Introduo eventos tm o potencial de causar mudanas duradouras na estrutura


e/ou funcionamento do crebro, o que se constitui em um fator de
Pesquisas recentes apontam que as emoes vividas pelo homem risco para o desenvolvimento de dificuldades cognitivas5,9-12.
esto relacionadas a estruturas neuronais com caractersticas ana- Regies cerebrais como o hipocampo, a amgdala e o crtex pr-
tomofuncionais peculiares1. Alm disso, o desenvolvimento dos frontal apresentam alteraes morfolgicas e qumicas em resposta ao
circuitos neuronais depende da estimulao ambiental, ou seja, das estresse, que so reversveis se o estresse durar semanas. No entanto,
experincias vividas pelo indivduo2. Experincias no comeo da vida, no se pode garantir a reversibilidade desses efeitos se o estresse for
combinadas com fatores genticos, exercem importante influncia prolongado por perodos maiores3.
em padres de comportamentos apresentados na vida adulta3. Apesar de as pesquisas apontarem o impacto negativo de situa
Na infncia e adolescncia ocorrem alteraes na atividade de es de estresse para o desenvolvimento, milhes de crianas so
vrias regies do crebro como parte do processo de maturao4-6. expostas a situaes de explorao, violncia e abuso, alm de falta de
Dessa forma, eventos estressantes vivenciados precocemente so moradia e cuidados adequados no mundo13. Em pases em desenvol-
fatores de grande influncia para o desenvolvimento cerebral7. vimento, estima-se que mais de 200 milhes de crianas abaixo de 5
O mecanismo do estresse caracterizado pela ativao do sistema anos de idade no desenvolvem seus reais potenciais de crescimento
nervoso autnomo e do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA), pela condio de pobreza, dificuldades de sade e falta de estimulao
que produz uma cascata de eventos neurobiolgicos e neuroqumicos, adequada14. Mesmo em pases em que h melhores condies socio-
como a liberao de adrenalina e cortisol5,3,8. Quando crnicos, esses econmicas, as oportunidades para o desenvolvimento das crianas

Endereo para correspondncia: Paula Approbato de Oliveira. Programa Equilbrio Departamento e Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Rua Ovdio Pires de Campos, 785, 3 andar. Caixa postal
3671 01060-970 So Paulo, SP. Telefax: (11) 3069-6960. E-mail: paula_approbato@yahoo.com.br
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se mostram desproporcionais por causa da desigualdade social13,15 e das palavras neuropsicologia (critrio a) com crianas abando-
os ndices de abusos e negligncia so significativos16. nadas (critrios b e c). Desse modo, evitou-se encontrar estudos
Tendo em vista a gravidade do tema e a necessidade de melhor que inclussem a anlise de crianas com histrico de outras formas
compreenso das consequncias do estresse para o desenvolvimento de abandono, como abandono da escola.
infantil, este trabalho teve como objetivo identificar e analisar as Os artigos foram selecionados de acordo com os critrios de in-
publicaes realizadas nos ltimos 20 anos sobre os aspectos neu- cluso: (1) descrio ou anlise de aspectos neuropsicolgicos, neuroi-
ropsicolgicos e de neuroimagem associados com a ocorrncia de magem em adultos com histrico de maus-tratos, abuso fsico, sexual,
diversas formas de estresse emocional precoce (EEP). Entre elas esto violncia domstica, abandono e negligncia na infncia e adolescncia;
o abandono, a violncia domstica, o abuso fsico e sexual, assim (2) descrio ou anlise de aspectos neuropsicolgicos e neuroimagem
como a negligncia durante a infncia e adolescncia. em crianas e adolescentes expostos a situaes de violncia domstica,
maus-tratos, abuso fsico, sexual, abandono e negligncia; (3) pesquisas
Mtodos com adultos, crianas ou adolescentes que abordam os tpicos citados
acima e mais outros tipos de estresse vivenciados precocemente, como
A busca de artigos foi realizada por meio da base bibliogrfica experincias de guerra e conflitos parentais.
Medline/PubMed nos ltimos 20 anos (1989-2009). Estabeleceu- Os critrios de excluso determinados foram: (1) avaliao
se um conjunto de palavras-chave, que, combinadas entre si, po- dos aspectos psicolgicos e/ou cognitivos de figuras parentais e/ou
deriam abarcar o nmero mximo de pesquisas ligadas ao tema: agressores; (2) estudos sobre aspectos patolgicos, psicodinmicos,
neuropsychology (neuropsicologia), neuropsychological deficits autenticidade de memrias de abuso, qualidade de vida e diagnstico
(dficits neuropsicolgicos), neuropsychological impairments de quadros psicopatolgicos especficos como critrio de incluso na
(prejuzos neuropsicolgicos), neuroimaging (neuroimagem), pesquisa (por exemplo: avaliao de indivduos com transtorno de
fMRI, PET, SPECT, CT, MRI, cognition (cognio), estresse ps-traumtico); (3) revises de literatura; (4) estudos cujos
domestic violence (violncia domstica), homeless (morador de temas no correspondiam ao impacto de abusos fsicos, sexuais e
rua), abandoned children (crianas abandonadas), maltreatment negligncia na infncia e adolescncia no funcionamento cognitivo
(maus-tratos), physical abuse (abuso fsico), sexual abuse (abuso e cerebral do indivduo, tais como questes jurdicas, sociais, estra-
sexual), neglect (negligncia), children (criana) e adolescent tgias de preveno e de tratamento.
(adolescente). A formao das combinaes de palavras seguiu os
critrios: a) aspecto neuropsicolgico ou de neuroimagem estudado Resultados
(neuropsicologia, cognio, dficits neuropsicolgicos, prejuzos
neuropsicolgicos, neuroimagem, fMRI, PET, SPECT, CT, MRI); Foram encontrados 607 artigos, dos quais 588 foram descartados de
b) tipo de estresse sofrido (violncia domstica, maus-tratos, abuso acordo com os critrios de excluso, conforme mostra a figura 1. Al-
fsico, abuso sexual, negligncia, morador de rua, abandonado); guns estudos se enquadraram em mais de um critrio de excluso.
c) populao-alvo do estudo (crianas ou adolescentes). As combina- No final, 19 estudos foram selecionados. As pesquisas apresen-
es foram realizadas uma por vez, de modo que todas as palavras, taram grande diversidade de mtodos, de caractersticas dos grupos
de todos os critrios, fossem combinadas (a + b + c). Por exemplo, experimentais e de funes avaliadas. Dessa forma, procurou-se
foi realizada a combinao das palavras neuropsicologia (critrio organizar os resultados em cinco grupos: (1) aspectos neuropsi-
a), com abuso sexual (critrio b) em crianas (critrio c), e assim colgicos relacionados a diversas formas de EEP; (2) aspectos de
por diante. Entretanto, em alguns casos, optou-se por realizar uma neuroimagem relacionados a diversas formas de EEP; (3) aspectos
combinao especfica de palavras, com a juno dos critrios b neuropsicolgicos e de neuroimagem relacionados ao abuso sexual;
e c, com o objetivo de evitar a incluso de estudos que no esti- (4) aspectos neuropsicolgicos relacionados vivncia de rua e de
vessem associados ao tema. As palavras do critrio a foram ento guerra; (5) transtornos mentais e questes comportamentais asso-
associadas com as combinaes de palavras dos critrios b e c (por ciados ao EEP.
exemplo: crianas moradoras de rua; adolescentes moradores A tabela 1 refere-se aos estudos encontrados sobre aspectos neu-
de rua; crianas abandonadas; adolescentes abandonados), da ropsicolgicos relacionados a diversas formas de EEP: abandono,
seguinte maneira: [(a) + (bc)]. Neste caso, efetuou-se a combinao abuso fsico, sexual e negligncia (n = 8).

N = 607
Artigos encontrados (total)

N = 223
N = 24 Aspectos psicodinmicos,
N = 317 N = 19
Anlise e/ou avaliao de patolgicos, N = 82
Artigos no relacionados ao Artigos includos no
agressores e/ou figuras psicopatolgicos e Revises de literatura
tema da reviso estudo
parentais autenticidade de memrias
de abuso

N = 224
N = 93 Estudos sem relao
Questes jurdicas, sociais, alguma com os temas
de preveno e tratamento da reviso
relacionadas violncia

Figura 1. Classificao dos artigos encontrados de acordo com os critrios de incluso e excluso.
* Os estudos encontrados (607) podem se enquadrar em mais de uma das classificaes da figura.
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Tabela 1. Aspectos neuropsicolgicos relacionados a diversas formas de EEP: abandono, abuso fsico, abuso sexual e negligncia
Autor/ano Tipo de estudo Amostra Principais aspectos Instrumentos utilizados Principais resultados
eN neuropsicolgicos
avaliados
a) Herrenkohl et Longitudinal Crianas avaliadas em Funcionamento cognitivo Escalas McCarthy de habilidade Pior funcionamento cognitivo
al. (1995)26 N = 206 dois momentos pr- cognitiva (McCarthy scales of cognitive relacionado a situaes
escola e primrio e ability) de negligncia e interao
separadas por grupos negativa entre pais e criana
que sofreram abuso, (agressividade verbal)
negligncia ou sem esses
histricos
b) Bergman et al. Longitudinal Crianas e adolescentes Funcionamento motor, Teste Bruininks-Oseretsky de Crianas que sofreram
(1997)20*; Bergman N = 108 entre 7 e 15 anos com inteligncia e ateno Competncia Motora (The Bruininks- maus-tratos com maiores
e Walker (1995)19* pais esquizofrnicos, pais Oseretsky Test of Motor Proficiency) dificuldades, intelectuais,
com outros transtornos motoras e de ateno,
psiquitricos e pais independentemente da
sem transtornos, com condio mental dos pais
subgrupos que sofreram
maus-tratos
c) Yates et al. Longitudinal Crianas e adolescentes Inteligncia Escala Wechslser para crianas O desempenho intelectual
(2003)28 N = 155 em famlias com risco subtestes Vocabulrio, Semelhanas e no foi associado com
de serem expostos a Cubos ndices de exposio
agressividade parental, violncia parental
situaes de abusos e
negligncia
d) Koenen et al. Longitudinal Gmeos monozigticos e Inteligncia Escala Wechsler de inteligncia para Aumento da violncia
(2003)21 N = 1116 dizigticos de 5 anos de crianas pr-escolares e primrias: relacionada diminuio
idade com risco de serem subtestes Cubos e Vocabulrio do QI
expostos violncia (Wechsler Preschool and Primary Scale Diferenas entre QI
domstica of Intelligence Revised WPPSI-R relacionadas a fatores
Vocabulary and Block Design) genticos, familiares e
ambientais
e) Pears e Fisher Transversal Crianas com suas Inteligncia, linguagem, Avaliao Neuropsicolgica do Melhor pontuao
(2005)27 N = 153 famlias e crianas funcionamento executivo, Desenvolvimento: (Developmental do primeiro grupo no
abrigadas com histrico memria, funcionamento Neuropsychological Assessment funcionamento cognitivo
de maus-tratos, sensrio-motor e NEPSY) geral, linguagem e
negligncia, abuso fsico visoespacial WPPSI-R: subtestes Vocabulrio e Cubos funcionamento visoespacial.
e emocional, com idade Escala de linguagem pr-escolar 3 Funcionamento sensrio-
mdia de 4 anos edio (Preschool Language Scale motor, executivo e memria
Third Edition) no diferiram
Tarefa de Stroop (Stroop task), Tarefa de
classificao de cartas (Card sort task)
f) Prasad et al. Transversal Crianas (19 a 77 meses) Desenvolvimento Escala do Desenvolvimento Infantil Piores pontuaes no grupo
(2005)23 N = 38 internadas por abuso cognitivo, motor, de Bayley (Bayley Scales of Infant de crianas abusadas nos
fsico e crianas sem esse linguagem Development BSID-II) trs aspectos
histrico Escala Stanford-Binet de Inteligncia
IV Edio (Stanford-Binet Intelligence
Scales IV Edition)
g) Nelson et al. Longitudinal Crianas com menos de 31 Desempenho intelectual BSID-II WPPSI-R Pior desempenho em
(2007)25 N = 208 meses de idade, criadas e motor crianas institucionalizadas
com famlia biolgica, e ganhos significativos no
abandonadas e criadas em desenvolvimento cognitivo
abrigos e abandonadas e com a colocao em famlias
inseridas em famlias substitutas
h) Nolin e Ethier Transversal Crianas de 6 a 12 Desempenho motor, Teste de destreza manual (Purdue Heterogeneidade de dficits
(2007)22 N = 79 anos com histrico de ateno, memria, Pegboard) cognitivos com base em
negligncia, negligncia integrao visuomotora, Verso franco-canadense do NEPSY diferentes tipos de maus-
e violncia fsica e sem linguagem, funes Teste Califrnia de aprendizagem verbal tratos
esse histrico executivas e inteligncia para crianas (California Verbal Learning Abuso fsico mais nocivo do
Test for Children) que situaes de negligncia
Teste Beery-Buktenica de integrao isolada
visomotora (Beery-Buktenica
Developmental Test of Visual-Motor
Integration VMI)
Escala Wechsler para crianas: subtestes
completar figuras, cubos, semelhanas
e aritmtica
EEP: estresse emocional precoce; N: tamanho da amostra (nmero de sujeitos).

* Estudos com a mesma amostra, porm com resultados apresentados separadamente em dois artigos.
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Tambm foram encontrados trs estudos de neuroimagem re- Foram encontrados quatro estudos sobre aspectos neuropsico-
lacionados a essas mesmas formas de EEP, que foram organizados lgicos relacionados ao abuso sexual, de maneira especfica, que
na tabela 2. esto expostos na tabela 3.

Tabela 2. Estudos de neuroimagem relacionados a diversas formas de EEP: abandono, abuso fsico, abuso sexual e negligncia
Autor/ano Tipo de estudo e N Amostra Principais regies cerebrais Principais resultados
avaliadas
a) Teicher et al. (2004)44 MRI Sujeitos com histrico de rea do corpo caloso Indivduos abusados com
Transversal abuso e negligncia e sujeitos corpo caloso menor quando
N = 166 sem esse histrico para comparados ao grupo de
serem submetidos avaliao controle e ao grupo de
psiquitrica, alm de um grupo pacientes com transtornos
sem esse histrico e sem psiquitricos e sem histrico
transtornos psiquitricos. Idade de abuso
mdia de 12 anos
b) Prasad et al. (2005)23 MRI 15 crianas internadas por Todas as regies cerebrais Duas crianas apresentaram
Transversal abuso fsico alteraes: uma apresentou
N = 15 leve atrofia do lobo frontal,
temporal, regio parietal
bilateral, corpo caloso e
alargamento da lateral direita,
lateral esquerda e terceiro
ventrculo do crebro; e a
outra, leve atrofia bilateral e
frontoparietal do crebro e
alargamento dos ventrculos
laterais direito e esquerdo
c) Cohen et al. (2006)30 MRI ROi Indivduos entre 18 e 70 anos, Crtex cingulado anterior, Indivduos com dois ou mais
Transversal sem quadros psicopatolgicos, ncleo caudado, amgdala, episdios de estresse precoce
N = 265 com ou sem histrico de vrios hipocampo apresentaram ncleo caudado,
tipos de estresse precoce hipocampo e crtex cingulado
(conflitos familiares, doenas anterior menores
na famlia, abuso fsico, Sem diferenas significativas
emocional, sexual etc.) no volume da amgdala
EEP: estresse emocional precoce; N: tamanho da amostra (nmero de sujeitos); MRI: ressonncia magntica; ROi: contagens de regies de interesse.

Tabela 3. Aspectos neuropsicolgicos e de neuroimagem relacionados ao abuso sexual


Autor/ano Tipo de estudo e N Amostra Principais aspectos Instrumentos utilizados Principais resultados
neuropsicolgicos
e regies cerebrais
avaliados
a) Stein et al. (1997)37 MRI Mulheres com histrico Volume do WAIS-III Escala de Inteligncia Reduo significativa do
Transversal de abuso sexual na hipocampo, Wechsler para Adulto: subtestes lado esquerdo do hipocampo
N = 42 infncia e mulheres sem inteligncia e vocabulrio, semelhanas, completar e reduo do lado direito,
esse histrico. Idade memria figuras, cubos, dgitos e procurar porm no relevante. Sem
mdia de 30 anos smbolos diferenas significativas no
Teste Califrnia de aprendizagem verbal funcionamento intelectual e
(California Verbal Learning Test) da memria
b) Anderson et al. fMRI Adultos com histrico de Vermis cerebelar No foram utilizados instrumentos de Estresse precoce influencia
(2002)46 Transversal repetidos abusos sexuais avaliao neuropsicolgica no desenvolvimento da
N = 24 na infncia e sem esse vermis cerebelar
histrico, entre 18 a 22
anos de idade
c) Porter et al. Transversal Crianas abusadas Memria, Escala Wechsler para Crianas: Pior performance em testes
(2005)36 N = 48 sexualmente e crianas inteligncia, ateno subtestes completar figuras, cubos, de inteligncia, ateno e
no abusadas, entre 8 e informao, vocabulrio, cdigo concentrao; resultados de
14 anos de idade Teste de Memria e Aprendizagem (Test memria semelhantes
of Memory and Learning TOMAL)
d) Navalta et al. Transversal Mulheres com histrico Memria de curto Escala de Avaliao de Memria (The Sem diferenas no
(2006)35 N = 45 de abuso sexual na prazo, verbal e Memory Assessment Scale MAS) desempenho de ateno,
infncia e mulheres sem visual, ateno Teste de Competncia Escolar memria de curto prazo e
essa experincia, entre 18 e competncias (Scholastic Aptitude Test SAT) verbal. Tendncia a maiores
a 22 anos de idade verbais e de escores na memria visual
raciocnio e global e pior desempenho
matemtico no raciocnio matemtico no
grupo de abuso
N: tamanho da amostra (nmero de sujeitos); MRI: ressonncia magntica; fMRI: ressonncia magntica funcional.
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A tabela 4 descreve os estudos encontrados sobre aspectos neu- Um nico estudo no encontrou associaes entre o desempenho
ropsicolgicos relacionados ocorrncia de institucionalizao intelectual e situaes de violncia28. Porm, este trabalho estabeleceu
por causa de vivncia de rua e de guerra. Entre esses estudos, San como foco crianas com risco de serem expostas a agressividade
Augustin et al.17 e Rubin et al.18 apresentaram mesma amostra, me- parental, e poucos sujeitos foram vtimas de abusos fsicos (9%) e
todologia e resultados semelhantes. O mesmo ocorreu com Bergman negligncia (9%). Por outro lado, foram detectados ndices maiores
e Walker19 e Bergman et al.20. de problemas comportamentais relacionados exposio violncia
Um dos critrios de excluso para essa reviso bibliogrfica parental (descrito na tabela 5). Em conjunto, os dados indicam que
(critrio 2) envolvia a retirada de estudos sobre a associao de o impacto do EEP no desenvolvimento pode variar de acordo com o
situaes de abuso com quadros psicopatolgicos especficos, pois tipo e a intensidade de vivncia e, assim, pode atingir diferentes reas
cada transtorno pode implicar uma ampla diversidade de alteraes do funcionamento, como cognio e comportamento.
cerebrais e cognitivas, relacionadas ao prprio quadro psicopatol- Um achado relevante foi o ganho significativo no desenvol-
gico, que dificultariam a interpretao dos achados. Porm, alguns vimento cognitivo de crianas institucionalizadas por abandono
estudos realizaram a avaliao de transtornos mentais e questes logo aps o nascimento, quando colocadas em famlias substitutas,
comportamentais em suas amostras. A tabela 5 descreve essas pes- o que ocorreu na idade mdia de 21 meses29. possvel que exista
quisas e os principais resultados. um perodo sensvel para o desenvolvimento cognitivo entre os dois
primeiros anos de vida, em que o acolhimento familiar exerce efeito
Discusso benfico maior25. Estudos experimentais corroboram essa ideia, pelo
aumento da responsividade do eixo HPA em animais que sofreram
As alteraes neuropsicolgicas e de neuroimagem descritas nos separao da me no incio da vida, assim como taxas baixas de
artigos encontrados ocorreram tanto em indivduos vtimas de certos receptores de glicocorticoides no hipocampo12.
tipos de violncia21-23 quanto em indivduos inseridos em ambientes Entre as oito pesquisas citadas na tabela 1, apenas duas investi-
inadequados para o desenvolvimento global de suas capacidades24,25. garam dados sobre as funes executivas. Notou-se que, apesar de o
Alm disso, alguns estudos encontraram funes cognitivas sem grupo de crianas institucionalizadas e o grupo de controle no dife-
alteraes significativas, como a memria, o que sugere a necessi- rirem significativamente na pontuao relacionada ao funcionamento
dade de aprofundamento na discusso desses resultados em estudos executivo, o nmero de mudanas significativas de moradia (abriga-
posteriores. mentos e transferncias de instituies) foi associado ao aumento de
dificuldades apresentadas nas funes executivas. possvel tambm
Aspectos neuropsicolgicos relacionados a abandono, que crianas com disfuno executiva apresentem maiores dificuldades
abuso fsico, abuso sexual e negligncia de adaptao a ambientes diferentes, o que poderia causar maior taxa
de transferncias de moradias. Por outro lado, o autor indica a impor-
Entre os oito estudos desse tpico, sete (87,5%) apresentaram tncia de um ambiente seguro e de vnculos contnuos e duradouros
correlaes entre situaes de EEP e pelo menos um aspecto do para o desenvolvimento das funes executivas27. Ou seja, as dificul-
desenvolvimento cognitivo prejudicado. Entre eles, esto o funcio- dades de adaptao levam a mudanas frequentes de ambientes, que
namento cognitivo em geral, inteligncia, ateno, funcionamento podem agravar as dificuldades de adaptao, mantendo um ciclo com
sensrio-motor, e linguagem19-23,25-27. consequncias potencialmente maiores no decorrer do tempo.

Tabela 4. Aspectos neuropsicolgicos relacionados institucionalizao por causa de vivncia de rua e de guerra
Autor/ano Tipo de estudo Amostra Principais aspectos Instrumentos utilizados Principais resultados
eN neuropsicolgicos avaliados
a) Whitman et al. Transversal Crianas em Inteligncia, linguagem, Teste Slossom de Inteligncia Revisado Alto ndice de dificuldades
(1990)24 N = 88 instituies de abrigo integrao visuomotora (The Slossom Intelligence Test Revised intelectuais e de linguagem
para famlias em SIT)
situao de rua, entre Teste de Vocabulrio por Imagens Peabody
5 e 18 anos de idade Revisado (Peabody Picture Vocabulary Test
Revised PPVT-R)
Teste Beery de Integrao Visuomotora
(Beery Test of Visual Motor Integration)
Desenho da Casa, rvore e Pessoa (House-
Tree-Person HTP)
b) Wolff et al. Transversal Crianas de 4 a 7 Linguagem Escala Leiter Internacional de Inteligncia Melhores pontuaes de
(1995)49 N = 74 anos com vivncia Inteligncia (The Leiter International Intelligence Scale) inteligncia e linguagem
de guerra, sendo Matrizes Progressivas de Raven em crianas rfs. Crianas
um grupo de rfs e Linguagem Receptiva (Receptive Language dos dois grupos no
institucionalizadas verso curta do teste Token) apresentaram dficits na
e outro de crianas Linguagem Expressiva (Expressive linguagem
refugiadas com suas Language)
famlias.
c) San Augustin et Transversal Crianas abrigadas Inteligncia e desempenho Matrizes Progressivas de Raven Resultados semelhantes
al. (1999)17 Rubin N = 477 com suas mes devido acadmico PPVT-R nos testes de inteligncia,
et al. (1996)18* vivncia de rua e Wide Range Achievement Test WRAT vocabulrio empobrecido
crianas sem esse nos dois grupos
histrico. Faixa etria Comprometimento de
entre 6 e 11 anos desempenho acadmico
em metade das crianas
abrigadas
N: tamanho da amostra (nmero de sujeitos).
* Foram encontrados dois artigos com a mesma amostra e mesmos resultados.
Oliveira PA, et al. / Rev Psiq Cln. 2010;37(6):260-9 275

Tabela 5. Transtornos mentais e questes comportamentais associados ao EEP


Autor/ano Instrumento Sintomas e/ou diagnsticos encontrados
A. Abandono, abuso fsico, abuso sexual e negligncia
Herrenkohl et al. (1995)26 The child profile: O comportamento influenciado significativamente por situaes de maus-tratos, porm a influncia
The child behavior profile: II maior advm de fatores socioculturais e familiares
Bergman et al. (1997)20, CBCL Grupo de maus-tratos apresentou pior pontuao em dificuldades comportamentais em diversas reas
Bergman e Walker (1995)19
Yates et al. (2003)28 CBC/TRF Associao entre exposio violncia parental na idade pr-escolar e problemas de comportamento
na adolescncia
Teicher et al. (2004)44 Diagnstico clnico com base Metade dos sujeitos do grupo experimental com diagnstico de TEPT, 71% com distrbios de humor,
DSM-III ideao suicida ou comportamentos autodestrutivos e 14% com transtorno do comportamento
disruptivo
Prasad (2005)23 VABS, PSI Diferenas significativas apenas no comportamento motor
Cohen et al. (2006)30 DASS, SPHERE ndices de depresso, estresse e ansiedade associados a situaes de estresse precoce
B. Abuso Sexual
Stein et al. (1997)37 SCID, SCID-D, The Clinician- 71,4% com diagnstico de TEPT, 71,4% com transtornos de dissociao, 28,6% com episdios
Administered PTSD Scale depressivos maiores no grupo experimental
Anderson et al. (2002)46 SCID, Symptom Questionnaire, ndices de depresso de 36% a 60% maiores em vtimas de abuso sexual e alguns deles com ndices
LSCL-33, DES, HAM-D, significativamente altos no DES
HAM-A
Porter et al. (2005)36 Diagnstico Clnico baseado 78% com TEPT, 26% com episdio depressivo maior, 9% com dficit de ateno ou transtorno do
no DSM-IV, PIC-R, CPRS-R, apego reativo na primeira infncia e nveis aparentes de psicopatologia no grupo de crianas abusadas
TSCC sexualmente
Navalta et al. (2006)35 SCID I 69% das mulheres abusadas sexualmente com histrico de Transtornos Mentais do Eixo 1 e 27%
diagnstico atual desses transtornos (maior incidncia de TEPT e transtornos do humor)
C. Vivncia de rua e de guerra
Whitman et al. (1990)24 HTP Poucas crianas apresentaram indicadores de problemas emocionais
Wolff et al. (1995)49 BSQ rfos exibiram maiores ndices de problemas de comportamento
San Agustin et al. (1999)17 Childrens Manifest Anxiety Maiores ndices de ansiedade em crianas com vivncia de rua e sem diferenas significativas nos
Rubin et al. (1996)18* Scale, Childrens Depression ndices de depresso. Altos ndices de problemas comportamentais
Inventory, CBCL
HTP: The House-Tree-Person; BSQ: Behavioral Screening Questionnaires; DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition; SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV; SCID-D: DSM-IV Dissociative
Disorders; TEPT: transtorno de estresse ps-traumtico; CBCL: Child Behavior Checklist; LSCL-33: Limbic System Checklist; DES: Dissociative Experience Scale; HAM-D e HAM-A: Hamilton Scale, CBC/TRF: Child Behaviour Checklist-
Teachers Report Form; DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; VABS: Vineland Adaptive Behavior Scales; PSI: The Parenting Stress Inventory; PIC-R: Personality Inventory for Children-Revised; CPRS-R:
Parent Rating Scale-Revised; TSCC: Trauma Symptom Checklist for Children; DASS: Depression, Anxiety, and Stress Scale; SPHERE: Somatic and Psychological, Health Report.

Nas capacidades de planejamento, controle, autocrtica e de re- Tambm foi encontrado tamanho reduzido do crtex cingulado
soluo de problemas foram encontrados escores significativamente anterior (CCA) em adultos expostos a mais de uma situao de EEP,
mais baixos em crianas com histrico de negligncia e abuso fsico22. tais como abusos e conflitos familiares30. Como essa estrutura faz par-
Crianas com histrico de negligncia isoladamente apresentaram te do crtex pr-frontal (CPF), responsvel pelas funes executivas
maior pontuao nessas reas, quando comparadas aos controles e e tomada de decises38-40 e pelas sensaes de prazer1, o resultado
quelas com histrico de negligncia e abuso fsico26. Embora sejam obtido corrobora a possibilidade de aparecimento de dificuldades no
conhecidas as consequncias cognitivas negativas associadas ao EEP, planejamento, execuo de tarefas e tomada de decises encontradas
possvel que determinadas situaes de negligncia propiciem o em outro estudo com indivduos que sofreram abuso fsico22 e com
desenvolvimento precoce de algumas aptides e habilidades, pela animais submetidos a situaes de estresse41.
necessidade de sobrevivncia22,29. Cohen et al.30 ainda encontraram tamanho reduzido do ncleo
caudado em indivduos com maior incidncia de estresse na infncia,
Estudos de neuroimagem relacionados a abuso fsico, sendo essa estrutura fundamental para os processos de memria e
abuso sexual e negligncia aprendizagem42,43. Alm disso, o corpo caloso se mostrou menor no
grupo de crianas e adolescentes com histrico de abusos, quando
Prasad et al.23 encontraram duas crianas com alteraes diferencia- comparado ao do grupo controle, o que pode representar problemas na
das de etiologia desconhecida23. Uma apresentou leve atrofia do lobo integrao dos hemisfrios direito e esquerdo do crebro44. Alteraes
frontal, temporal, regio parietal bilateral, corpo caloso e alargamento dessa estrutura tambm foram citadas por outros autores9-10.
da lateral direita, lateral esquerda e terceiro ventrculo do crebro; e Com relao a alteraes na amgdala relacionadas a estresse,
a outra, leve atrofia bilateral e frontoparietal do crebro. J que no os resultados so conflitantes. Trs estudos encontraram alteraes:
houve relatos de traumas pr-natais e perinatais, os autores levanta- diferenas estruturais significativas em crianas que sofreram maus-
ram a hiptese de que teriam ocorrido episdios de violncia fsica, tratos9-10 e em adultos com TEPT, quadros dissociativos e histrico de
com repercusses de traumatismos cranienceflicos (TCE), que no EEP32. Entretanto, Cohen et al.30 no encontraram associaes signi-
foram relatados para a equipe mdica e que ocasionaram as altera- ficativas entre estresse e tamanho da amgdala, estrutura responsvel
es. Porm, essa hiptese no foi investigada pelos autores23. por atribuir significado a informaes sensoriais, principalmente de
Cohen et al.30 encontraram tamanho reduzido do hipocampo em medo e raiva1,45.
adultos com mais de um tipo de EEP30, assim como outros estudos
experimentais e de reviso sobre indivduos que sofreram abusos e Estudos neuropsicolgicos e de neuroimagem associados
negligncia precocemente9,10,31-33. Como consequncia das alteraes com abuso sexual
estruturais, o funcionamento da memria poderia se mostrar alte-
rado34, porm isso no foi detectado nas pesquisas inseridas nesta Stein et al.37 detectaram, em mulheres com histrico de abuso sexual,
reviso22,35-37. reduo significativa do lado esquerdo do hipocampo37. Como j
276 Oliveira PA, et al. / Rev Psiq Cln. 2010;37(6):260-9

citado, alteraes no hipocampo so apontadas em diversos estudos Transtornos mentais e questes comportamentais
com indivduos que sofreram EEP, inclusive abuso sexual9,10,31-33. associados ao EEP
Entretanto, os estudos aqui revisados no encontraram diferenas
significativas no desempenho da memria em crianas36 e mulheres37 A exposio ao EEP foi relacionada a alteraes de comportamento,
com vivncias de abuso sexual. Surpreendentemente, Navalta et tanto em casos em que o indivduo foi vtima de maus-tratos19,23,26
al.35 encontraram escores mais elevados de memria visual e global quanto em situaes em que foi exposto a situaes de violncia
em mulheres com histrico de abuso sexual35. Entretanto, deve-se parental28. As alteraes de comportamento observadas corroboram
salientar que esse estudo incluiu somente mulheres universitrias, outros estudos que mostram problemas de conduta, dificuldades
que tiveram oportunidade para o desenvolvimento dos potenciais e interpessoais50, alm de tendncia para estabelecer relaes agressivas
mantiveram o desenvolvimento de suas habilidades cognitivas, mes- e violentas com o outro51 em crianas que sofreram violncia.
mo aps o abuso. A avaliao de mulheres provenientes de diferentes Alm disso, significativo o ndice de ocorrncias de maus-tratos
nveis de escolaridade seria mais adequada para o estabelecimento na infncia em usurios de vrios tipos de drogas52-54 e a comorbidade
de associaes mais confiveis sobre o assunto. entre o TEPT e o abuso e dependncia de lcool e drogas55. Tambm
Outro resultado importante sobre o funcionamento cerebral se nota-se que a histria de estresse (brigas, separaes, agresses) est
relaciona ao desenvolvimento do vermis cerebelar. Experincias de associada maior intensidade de dependncia de lcool em adoles-
EEP podem alterar o desenvolvimento e o funcionamento dessa rea centes56. Entretanto, no se sabe se os pais tambm eram usurios de
e, assim, aumentar o risco para o desenvolvimento de transtornos drogas, o que indicaria uma predisposio gentica para tal ocorrn-
psiquitricos e o uso de substncias46. cia, ou se a dependncia se desenvolveu como consequncia tardia
Dois estudos mensuraram a funo de ateno em indivduos do estresse na infncia. Esses dois aspectos tambm podem ocorrer
abusados sexualmente na infncia, em crianas36 e em mulheres35. simultaneamente, quando os pais dependentes qumicos no promo-
Nas crianas, foram encontrados desempenhos piores36, mas o mes- vem uma estrutura familiar em que o adolescente se sinta acolhido e
mo no ocorreu com as mulheres35. Resultados semelhantes foram orientado, o que pode levar ao incio do uso de substncias e posterior
encontrados em relao inteligncia: as crianas36 apresentaram desenvolvimento de quadros de dependncia qumica57.
resultados piores, o que no ocorreu com as mulheres37. Percebe- Notou-se tambm maior incidncia de transtornos mentais em
se, ento, que o impacto do abuso sexual nessas funes cognitivas indivduos que passaram por situaes de EEP30,35-37,44,46. Esses resulta-
ocorre predominantemente na infncia, o que pode sugerir que as dos podem sinalizar que a exposio ao EEP constitui-se em um fator
alteraes mais significativas ocorrem logo aps o abuso, pela inten- de risco para o desenvolvimento de quadros psicopatolgicos11,12.Um
sidade de o estresse ser recente. Consequentemente, aps um tempo exemplo disso o aumento da ocorrncia de transtornos depressivos
prolongado, sem a exposio ao estresse, possvel que as alteraes em indivduos com histrico de EEP, possivelmente relacionado com
diminuam, devido ao restabelecimento das funes cerebrais. Essas as alteraes morfolgicas e funcionais do hipocampo (estrutura que
consideraes indicam a necessidade de pesquisas prospectivas na possui grande densidade de receptores de cortisol)58. As alteraes
rea, para esclarecimento das repercusses neuropsicolgicas do do eixo HPA podem estar associadas a variveis tais como gravida-
abuso sexual na infncia ao longo do tempo. de e tipo de depresso, gentipo, vivncia de EEP, temperamento
e resilincia, que se constituem em um endofentipo propenso ao
Aspectos neuropsicolgicos relacionados vivncia de desenvolvimento de depresso59. Outros estudos que avaliaram n-
rua e de guerra veis de cortisol no organismo encontraram correlao entre eventos
estressantes na infncia, disfunes do eixo HPA e surgimento de
Os dois estudos encontrados sobre crianas abrigadas com suas traos de personalidade borderline60,61.
famlias por causa de situao de rua encontraram resultados Em crianas com vivncia de rua, os resultados foram controver-
contraditrios. San Agustin et al.17 notaram semelhana no desem-
sos. Whitman et al.24 no notaram problemas emocionais significati-
penho intelectual entre o grupo experimental e de controle, porm
vos nessa populao24, mas vale ressaltar que o estudo utilizou o teste
maiores dificuldades acadmicas nas crianas abrigadas17. Whitman
HTP (The House-Tree-Person), instrumento para avaliao projetiva
et al.24 encontraram dificuldades intelectuais e de linguagem em
da personalidade, que normalmente traz resultados duvidosos para
crianas abrigadas, com ndices de retardo mental ou pontuao
limtrofe trs vezes maior que o esperado nos meninos e em 35% pesquisas mais objetivas62. Alm disso, no utilizou escalas especficas
das meninas24. para a avaliao de sintomas emocionais que sejam reconhecidas no
Um estudo de reviso bibliogrfica sobre o desenvolvimento de meio acadmico. Por outro lado, San Agustin et al.17 notaram altos
crianas e adolescentes em situaes de rua encontrou defasagem ndices de problemas comportamentais e ansiedade17, o que corrobo-
acadmica e dificuldades intelectuais nessa populao, o que pode ra dados da literatura e refora a ideia de que crianas com vivncia
estar relacionado a situaes de desnutrio e traumas47. Alm disso, de rua esto mais propensas a desenvolver dificuldades emocionais.
notria a exposio a vivncias de criminalidade, baixa renda e Tendo em vista que alteraes de comportamento esto relacionadas
envolvimento com as drogas48, que representam fatores estressantes com situaes de violncia19,23,26, a falta de mensurao de situaes de
adicionais para essa populao. abuso que so comumente encontradas na rua (por exemplo, abuso
Crianas com vivncia de guerra apresentaram um resultado fsico e sexual) limita a discusso desses resultados.
inesperado para os pesquisadores: notaram-se pontuaes melhores Diante desse quadro, nota-se a necessidade de cuidados mdi-
em inteligncia e linguagem nas crianas rfs institucionalizadas em cos e psicolgicos especializados para crianas e adolescentes que
comparao com crianas refugiadas com suas famlias49. impor- sofreram violncia, em virtude do risco de desenvolvimento e/ou
tante salientar que no foram mensuradas as situaes de violncia agravamento de alteraes de comportamento, quadros psiquitricos
a que ambos os grupos foram expostos antes da guerra, ou seja, e at mesmo para a preveno de transtornos relacionados ao uso
situaes de abuso fsico, sexual e negligncia podem ter ocorrido e de substncias.
influenciado no desenvolvimento das funes cognitivas. A avalia-
o dessas questes demandaria um acompanhamento longitudinal Limitaes metodolgicas e perspectivas
dos casos, alm de um estudo detalhado da histria de vida de cada para novos estudos
indivduo, o que requer melhor delineamento da metodologia do
estudo. Por outro lado, no se pode descartar a hiptese de que o Apesar dos achados significativos desta reviso, notou-se uma relativa
estresse dos pais poderia prolongar a vivncia estressante da criana, escassez de estudos de avaliao de aspectos neuropsicolgicos e de
ou seja, na condio de rfs, no haveria mais o sofrimento por neuroimagem com grupos de crianas e adolescentes submetidos a
presenciar os pais em constante estado de estresse, em decorrncia situaes de estresse e nenhum desses estudos foi realizado em nosso
da vivncia de guerra. meio. Como mostra a figura 1, 223 estudos sobre EEP abordaram
Oliveira PA, et al. / Rev Psiq Cln. 2010;37(6):260-9 277

aspectos psicodinmicos, patolgicos, autenticidade de memrias se que quanto mais precoces as intervenes realizadas em crianas
de abuso e indivduos com quadros psicopatolgicos j instalados. e adolescentes, melhor o prognstico73. Com isso, espera-se tambm
Ademais, foram encontrados problemas metodolgicos relevantes incentivar polticas pblicas de tratamento e preveno na infncia
na maioria dos artigos, tais como ausncia de grupo controle e falta e adolescncia, com democratizao ao acesso e universalidade dos
de mensurao dos tipos de violncia sofridas na populao abrigada atendimentos74.
por condio de rua17,24.
Esse panorama sugere a necessidade de mais pesquisas realizadas
Concluses
em nosso pas e em outros pases em desenvolvimento, especialmente
porque os dados devem ser analisados luz da cultura onde ocorrem. Em suma, nota-se que um grande nmero de crianas e adolescentes
Muitos achados das pesquisas podem no refletir o que de fato ocorre submetido a situaes psicolgicas e emocionais adversas, no Brasil
na realidade brasileira e de outros pases da Amrica Latina, como e no mundo, e que as consequncias para o desenvolvimento podem
com os estudos sobre abuso sexual63. variar. Observaram-se dificuldades intelectuais, de linguagem, de
Outra limitao importante observada foi a escassez de avaliao ateno, funcionamento executivo e em outras funes cognitivas
das funes executivas. Visto que as funes executivas podem ser em grupos de crianas e adolescentes com vivncias de EEP. As
consideradas bases para o desenvolvimento de comportamentos reas cerebrais com alteraes mais evidentes detectadas pelas tc-
sociais saudveis34, pesquisas sobre esse tema sero importantes para nicas de neuroimagem foram o hipocampo, o corpo caloso, crtex
a compreenso de problemas de comportamento e dificuldades de pr-frontal e o crtex cingulado anterior. Alm disso, percebe-se a
interao social em crianas e adolescentes vtimas de EEP, o que existncia de alteraes de comportamento e psiquitricas, o que
pode auxiliar na formulao de estratgias que possibilitem melhor pode causar impacto duradouro no funcionamento mental e social
qualidade de vida e reinsero social. Por exemplo, notou-se que dos indivduos.
adultos com histrico de maus-tratos tendem a mostrar percepo As alteraes neuropsicolgicas e de neuroimagem podem es-
reduzida de prejuzos em comportamentos sexuais de risco ou ento tar associadas ao tipo de vivncia e poca em que ocorreu o EEP.
em relao ao consumo de drogas64. A prpria separao ou isola- possvel que nos primeiros anos de vida haja um perodo sensvel
mento dos pais em pocas precoces do desenvolvimento pode alterar para o desenvolvimento de habilidades cognitivas e que o suporte
significativamente a transmisso dopaminrgica e, assim, tornar o e a estimulao ambientais adequados (redes de proteo, laos
indivduo mais propenso ao uso de drogas, tais como a cocana65. familiares e suporte educacional) possam atenuar as consequncias
Outros autores propem um modelo para a compreenso da pedo- negativas provenientes de histricos de EEP. Por outro lado, possvel,
filia, em que crianas vtimas de abusos sexuais apresentam danos ainda, que determinadas situaes de negligncia possam estimular
no funcionamento de reas frontais e, consequentemente, mostram o desenvolvimento precoce de algumas habilidades cognitivas, pela
comprometimento da inibio de desejos sexuais e repetio da necessidade de sobrevivncia e adaptao ao meio.
violncia66, tornando-se abusadores na idade adulta e perpetuando
o ciclo de violncia.
Outro aspecto importante a ser observado a ausncia de difi- Referncias
culdades cognitivas especficas esperadas para alguns indivduos com 1. Esperidio-Antnio V, Majeski-Colombo M, Toledo-Monteverde D,
histrico de EEP28,35,49. Apesar da possvel influncia de dificuldades Moares-Martins G, Fernandes JJ, Assis MB, et al. Neurobiologia das
metodolgicas em alguns resultados, estudos recentes apontam a emoes. Rev Psiq Cln. 2008;35(2):55-65.
existncia de fatores de resilincia, que podem atenuar o impacto 2. Gordon M. Roots of empathy: responsive parenting, caring societies.
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um termo derivado da Fsica e pode ser compreendido como a 3. McEwen B. Central effects of stress hormones in health and disease:
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res promotores de resilincia so suporte ambiental adequado68,69, 4. Lebel C, Walker L, Leemans A, Phillips L, Beaulieu C. Microstructural
tratamento especializado que atenda a necessidades psicossociais maturation of the human brain from childhood to adulthood. NeuroI-
das crianas70 e promoo de situaes prazerosas que estimulem a mage. 2008;40 (4):1044-55.
funo cerebral de recompensa71. 5. Charmandari E, Kino T, Souvatzoglou E, Chrousos GP. Pediatric
Apesar da complexidade do tema, nota-se que as consequncias stress: hormonal mediators and human development. Horm Res.
para o desenvolvimento global do indivduo so pouco estudadas 2003;59(4):161-79.
de maneira ampla, profunda e com critrios metodolgicos bem 6. Cunha PJ. Neuropsychological impairments in addiction: focus on pre-
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rea, especialmente em nosso meio, que possam compreender os Arq Med Hosp Fac Cienc Med St Casa So Paulo. 2009;54:127-33.
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Sugere-se que pesquisas futuras investiguem a temtica da
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resilincia e integrem os diversos fatores neuropsicolgicos, genti- Rev Bras Psiquiatr. 2007;29(Supl.1):3-6.
cos, psiquitricos e neuroqumicos que possam estar associados s 9. Teicher MH, Andersen SL, Polcari A, Anderson CM, Navalta CP, Kim
consequncias imediatas e duradouras da exposio ao EEP. Entre DM. The neurobiological consequences of early stress and childhood
eles, citam-se as avaliaes neuropsicolgicas amplas, que abarquem maltreatment. Am J Psychiatry. 2002;159:483-6.
funes como ateno, memria, funcionamento executivo, inteli- 10. Oliveira G, Ashy R, Stein M, Milnitsky L. Psychobiology of chil-
gncia, linguagem e tomada de decises e a associao da avaliao dhood maltreatment: effects of allostatic load. Rev Bras Psiquiatr.
cognitiva com resultados de exames de neuroimagem e marcadores 2008;30(1):60-8.
biolgicos (cortisol), que possam indicar associaes entre aspectos 11. Penza MK, Heim C, Nemeroff CB. Neurobiological effects of childhood
fisiolgicos, estruturais e funcionais do crebro. Sugere-se tambm abuse: implications for the pathophysiology of depression and anxiety.
que sejam realizadas avaliaes psiquitricas, de adaptao psicosso- Arch Womens Ment Health. 2003;6(1):15-22.
cial e investigao dos tipos e intensidade de estresse vivido. 12. Aisa B, Tordera R, Lasheras B, Del Rio J, Ramirez MJ. Cognitive impair-
Com base nessas pesquisas, os profissionais da rea da sade ment associated to HPA hyperactivity after maternal separation in rats.
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preveno, tratamento e promoo de fatores de resilincia para essa 13. The United Nations Childrens Fund (UNICEF). The State of the Worlds
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