Ciudadano (a),

Director (a) de la Direccin Estadal de Salud de los Trabajadores _________________________________.

Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales

DATOS DEL SOLICITANTE

Yo, _______________________________________, de nacionalidad _____________, de __________ aos de edad, de

estado civil _______________, titular de la cdula de identidad N _________________________,

telfonos:_________________________, condicin o nexo con el accidentado: __________________________. Solicito a

este rgano administrativo realizar investigacin de accidente.

DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre del Accidentado:

C.I.: Edad: Nivel Educativo (ltimo ao aprobado):

Sexo: Estado civil: Mano dominante: Telfonos:

F M S C D V I D
CC

Situacin laboral actual: Despedido Reposo Mdico Vacaciones Trabajando Otro:

Direccin de Habitacin:

Fecha del Accidente: Hora: Da de la semana:

Lugar donde ocurri el accidente:

Puesto o Cargo al momento de ocurrir el accidente:

Tiempo en la empresa desempeando el puesto o cargo citado:

Salario (Monto):

Horario del Trabajador Horas continuas trabajadas en el turno, hasta el momento del accidente:
para el da del Tipo de Turno
accidente:
ROTATIVO FIJO

Lesiones: Parte del cuerpo lesionada:

Auxilio Inmediato recibido:

SI NO. Indique:
Datos de la Empresa / Institucin / Cooperativa
*Nombre o Razn Social:

Actividad Econmica:

*Estado: *Ciudad: *Localidad: *Avenida / Calle:

*Direccin Especifica /Referencias:

* Campos obligatorios
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Describa detalladamente Qu se encontraba haciendo momentos antes del accidente?______________

1 de 2
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Describa detalladamente Cmo ocurri el accidente?_______________________________________________

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Todo ello en conformidad con lo establecido en los artculos 48 y 49 de la Ley Orgnica de

Procedimientos Administrativos.

Anexo copias fotostticas de los siguientes documentos:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

En _____________________ a los __________ ( ) das del mes de _________________ del ao __________.

Funcionario que recibe y Sello Hmedo de

Recibido:

Firma del Solicitante

(Huella Digital)

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