RUMAH SAKIT ISLAM " ARAFAH "

Jl. Mpu Gandring No. 1 Telp. 0741-667966 Kebun Jeruk

JAMB I
DATA PASIEN :

1 N a m a : ASEAN GAME 7 Tgl Masuk : 1/2/2013

2 Tgl Lahir/Umur : 47 TAHUN 8 Tgl Keluar : 1/11/2013
3 Alamat : JL.TJ.LUMUT 9 Ruangan : SAFA / MARWA
4 Pekerjaan : SWASTA 10 Kelas : II / III
5 Agama : ISLAM 11 Konsulen : 0
6 Dokter : DR.ALFINDRA

I IGD ASURANSI
a. Jasa Dokter : Rp 50,000
b. Tindakan keperawatan :
EKG : Rp 50,000
NEBU : Rp -
dr. Spesialis : Rp -
INFUS Rp 35,000
O2 Rp -

II RAWAT INAP
a. Kamar Perawatan : Rp 1,080,000 Rp 720,000
b. Jasa pelayanan : Rp 108,000 Rp 72,000
c. Visit dr. di ruangan
- Dr. yang Merawat : Rp 422,000 Rp 416,000
- Dr. IGD : Rp 35,000 Rp 35,000
- Dr. Konsulen : Rp - Rp -
d. Tindakan keperawatan
- Infus : Rp 105,000
cateter : Rp -
- G.V : Rp -
- Transfusi : Rp - Rp -
- Nebulizer : Rp -
- NGT : Rp -
- Hecting : Rp -

III TINDAKAN DI RUANG (VK dan OK)

a. Kamar : Rp - Rp -
b. bhp : Rp - Rp -
c. Biaya : Rp - Rp -

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Labor, FNAB dan PA : 626,000 Rp 626,000
b. Rontgen : 0 Rp -
c. EKG : 0 Rp -
d. CT Scan : 600000 Rp 600,000
e. USG : Rp -
f. Endoscopy : Rp -
g. Fisiotheraphy : Rp 210,000

V PEMAKAIAN OBAT dan GAS MEDIS

a. Obat di IGD : Rp -
b. Obat di Poli :
c. Obat di Ruangan : Rp 2,082,000 Rp 1,976,000
d. Obat di VK/OK : Rp -
e. O2 : Rp -
VI ICU : Rp - Rp -

VI PEMAKAIAN ALAT
 a. Monitor : Rp -
b. Infus Pump : Rp -
c. Syringe Pump : 2 Rp -
d. CPAP : Rp -
e. Ventilator : Rp -
f. Kasur Decubitus : Rp -
g. Ambulance : Rp -
VII ADMINISTRASI : Rp 50,000 Rp 50,000

T O TAL Rp 4,945,000
Terbilang
Empat juta sembilan ratus empat puluh lima ribu rupiah

CATATAN
Pihak rumah sakit akan menghubungi kembali pasien bila terjadi ketidak
sesuaian didalam perincian biaya, dalam kurun waktu paling lama satu bulan
"
bun Jeruk

RM 03.42.89

AFA / MARWA No. -

NB.SJ SDH ADA

PRIBADI

Rp 360,000
Rp 36,000

Rp 6,000
Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

Rp 106,000

Rp -
Rp 150,000
Rp -

Rp 658,000

Jambi, 11 Januari 2013

Henni Heldawati
Staff Keuangan
 IGD

TGL JASA
TINDAKAN KEPERAWATAN KAMAR PERAWATAN JAS

DOKTER
EKG NEBU INFUS O2 dr. Spesialis BIAYA ASURANSI PRIBADI BIAYA

02/01/2013 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 35,000 Rp 80,000 Rp 80,000 Rp - Rp 8,000

Rp -
Rp -
03/01/2013 Rp 80,000 Rp 80,000 Rp - Rp 8,000
Rp -
04/01/2013 Rp 200,000 Rp 80,000 Rp 120,000 Rp 20,000
Rp -
05/01/2013 Rp 200,000 Rp 80,000 Rp 120,000 Rp 20,000
Rp -
6/01/2013 Rp 200,000 Rp 80,000 Rp 120,000 Rp 20,000
Rp -
07/01/2013 Rp 80,000 Rp 80,000 Rp - Rp 8,000
Rp -
08/01/2013 Rp 80,000 Rp 80,000 Rp - Rp 8,000
Rp -
09/01/2013 Rp 80,000 Rp 80,000 Rp - Rp 8,000
Rp -
10/01/2013 Rp 80,000 Rp 80,000 Rp - Rp 8,000
Rp -
11/01/2013 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
T O TAL Rp 50,000 Rp 50,000 Rp - Rp 35,000 Rp - Rp - Rp 1,080,000 Rp 720,000 Rp 360,000 Rp 108,000
 RAWAT INAP

JASA PERAWATAN VISIT DOKTER YANG MERAWAT VISIT DOKTER IGD VISIT DOKTER KONSULEN

ASURANSI PRIBADI BIAYA ASURANSI PRIBADI BIAYA ASURANSI PRIBADI BIAYA ASURANSI PRIBADI

Rp 8,000 Rp - Rp 52,000 Rp 52,000 Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 8,000 Rp - Rp 52,000 Rp 52,000 Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 8,000 Rp 12,000 Rp 55,000 Rp 52,000 Rp 3,000 Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 8,000 Rp 12,000 Rp 55,000 Rp 52,000 Rp 3,000 Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 8,000 Rp 12,000 Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 8,000 Rp - Rp 52,000 Rp 52,000 Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 8,000 Rp - Rp 52,000 Rp 52,000 Rp - Rp 35,000 Rp 35,000 Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 8,000 Rp - Rp 52,000 Rp 52,000 Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 8,000 Rp - Rp 52,000 Rp 52,000 Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
 Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 72,000 Rp 36,000 Rp 422,000 Rp 416,000 Rp 6,000 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp - Rp - Rp - Rp -
 NAMA ASEAN GAME
TGL.LAHIR / UMUR 47 TAHUN
ALAMAT JL.TJ.LUMUT
TELP.
PEKERJAAAN SWASTA
AGAMA ISLAM
NAMA KELUARGA

TINDAKAN KEPERAWATAN
KAMAR PERAWATAN
TRANSFUSI
INFUS CATETER GV NEBULIZER NGT HECTING
BIAYA ASURANSI PRIBADI BIAYA ASURANSI

Rp -

Rp 35,000

Rp 35,000

Rp 35,000
Rp 105,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
 KARTU PERAWATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI

RUANG SAFA / MARWA No.

KELAS II / III
TGL. MASUK 1/2/2013 Pk.
TGL. KELUAR 1/11/2013 Pk.
TGL. MENINGGAL Pk.

RUANG VK DAN OK PEMER

ATAN BHP TINDAKAN DOKTER LABOR

RONTGEN

PRIBADI BIAYA ASURANSI PRIBADI BIAYA ASURANSI PRIBADI BIAYA ASURANSI PRIBADI

Rp - Rp - Rp - 456,000 Rp 456,000 Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp 170,000 Rp 170,000 Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 626,000 Rp 626,000 Rp - Rp -
 No. REGISTRASI
NO. RM 03.42.89
BAYI L/P
DOKTER DR.ALFINDRA
KONSULTAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMAKAIAN OBAT DAN GAS MEDIS

OBAT DI RUANGAN OBAT

EKG CT.SCAN USG ENDOSCOPY FISIOTHERAPY OBAT DI IGD OBAT DI POLI BIAYA ASURANSI PRIBADI

DI VK / OK

Rp -
Rp 600,000 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp 35,000 Rp -
Rp -
Rp 35,000 Rp 106,000 Rp 106,000
Rp 1,976,000 Rp 1,976,000 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp - Rp 600,000 Rp - Rp - Rp 210,000 Rp - Rp - Rp 2,082,000 Rp 1,976,000 Rp 106,000 Rp -
 ICU PEMAKAIAAN ALAT

KASUR

O2 BIAYA ASURANSI PRIBADI MONITOR INFUS PUMP SHARING PUMP CPAP VENTILATOR

DECUBITUS

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
 ADMINISTRASI

KETERANGAN

BIAYA ASURANSI PRIBADI

Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -