ANEXA 1

CERERE
de solicitare a finanrii

I. Date despre asociaie/fundaie

1. Denumirea:
Asociaia/Fundaia ......................................................., cu sediul
n ......................................., tel. ...................,
(localitatea, strada, sector/jude)
2. Dobndirea personalitii juridice:
Hotrrea nr. ...... din data de ..........., pronunat de ...............
Certificat de nscriere n Registrul asociaiilor i fundaiilor ..........
3. Codul fiscal nr. ......, emis de .......................... din data de ...............
4. Nr. contului bancar ............, deschis la Banca ...................., cu sediul
n ....................................
5. Date personale ale preedintelui asociaiei/fundaiei:
Numele ....................... prenumele .................................,
domiciliul ......................................., tel. ......................
(localitatea, strada, sector/jude)
6. Date personale ale responsabilului financiar al asociaiei/fundaiei
Numele ......................, prenumele .................................,
domiciliul ......................................., tel. ......................
(localitatea, strada, sector/jude)

II. Experiena asociaiei/fundaiei n domeniul serviciilor de asisten social

1. Proiecte derulate n ultimele 12 luni:
Titlul proiectului ................................, anul .................
Parteneri n proiect ......................................................
Natura parteneriatului ....................................................
Descrierea pe scurt a proiectului .........................................
2. Venituri totale din ultimele 12 luni:
...........................................................................
3. Cheltuieli cu serviciile de asisten social din ultimele 12 luni:
...........................................................................
4. Asociaia/fundaia desfoar servicii de asisten social:
- la nivel local ..........................................................
(precizai localitatea)

III. Suma solicitat de la bugetul Consiliului Judeean Satu Mare, n anul 2017 este
de ................... lei, pentru un numr mediu lunar de ......... persoane asistate, conform
anexelor 6 i 7 la prezenta cerere, dup cum urmeaz:
_________________________________________________________________________
_______
Nr. Denumirea unitii Judeul n care are Numrul mediu lunar Suma
crt. de asisten social sediul unitatea de al persoanelor solicitat
asisten social asistate (lei)
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______
 TOTAL:
_________________________________________________________________________
_______

Subsemnata/Subsemnatul ............................, posesor/posesoare a/al buletinului/crii de

identitate seria ....... nr. ..........................., eliberat/eliberat la data de .................. de
ctre ...................., mputernicit/mputernicit de consiliul director al
Asociaiei/Fundaiei ................................. prin Hotrrea nr. ......./...............,
cunoscnd prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, declar pe
propria rspundere urmtoarele:
- datele, informaiile i documentele prezentate corespund realitii;
- asociaia/fundaia nu are sume neachitate la scaden ctre persoane fizice sau juridice
ori bunuri urmrite n vederea executrii silite,
m angajez ca suma de ................. s o utilizez n scopul acordrii serviciilor sociale,
conform datelor prezentate n anexele 6 i 7 din documentatie la prezenta cerere.

Persoana mputernicit, Responsabil financiar,

........................ .........................
(semntura i tampila) (semntura i tampila)

Data .................