EL OBSTETRA Y LA ASISTENCIA ONCOLGICA
Los tumores que se desarrollan
EN GINECOLOGA
La asistencia oncolgica en ginecologa es un rea
de competencias del obstetra. La finalidad, las
responsabilidades y los objetivos son distintos y
complejos. El cncer suele relacionarse con el dolor
y la muerte y el obstetra debe identificar las propias
reacciones frente a semejantes enfermedades y fijar
los objetivos alcanzables, relativos a la asistencia de
la paciente. Adems, el obstetra debe sostener a la
mujer y a sus familiares en todo momento y bajo
todos los aspectos, desde el punto de vista fsico,
emocional, sociocultural y espiritual. Slo en
Estados Unidos, las patologas malignas del sistema
reproductivo femenino afectan a 274 000 mujeres y
causan cada ao la muerte de 27 100 mujeres.
Aunque algunas formas de cncer hayan sido
difcilmente identificadas, un simple diagnstico
temprano, indoloro y relativamente econmico est
representado por un examen plvico y una prueba
de Papanicolaou anual. El obstetra debe incentivar
a las mujeres a realizar esta prctica, evitando que
el examen sea fuente de estrs y convencerla que
se trata de una oportunidad para recibir in forma
cin, apoyo y tranquilidad.
CNCER Fisiopatologa
El cncer es un proceso patolgico debido a la
mutacin del ADN de las clulas normales. Estas
clulas forman un clon, empiezan a proliferar de
manera anmala y adquieren caractersticas
invasivas, modificando los tejidos circunstantes. Se
infiltran en los tejidos y llegan hasta los vasos
linfticos y sanguneos, y de ah emigran a otras
partes del cuerpo. Este fenmeno se llama
metstasis. Siendo menos adherentes, las clulas
malignas pueden desprenderse del tumor primario e
invadir las estructuras adyacentes. La metstasis es
la propagacin de clulas malignas del tumor
primario a otros sitios. La difusin puede realizarse
por contigidad, como en el cncer de ovarios,
cuando las clulas malignas penetran en la cavidad
peritoneal y se dispersan en la superficie de rganos
abdominales como el hgado o el pncreas, o a
travs de la circulacin linftica o sangunea.
Mecanismos metastticos
La difusin de las clulas cancergenas se realiza
mediante la circulacin linftica y sangunea. Segn
la primera modalidad, los mbolos tumorales entran
en los conductos linfticos que drenan en los
ganglios linfticos.
en las reas de circulacin linftica presentan un
riesgo elevado de metstasis, como el cncer de
mama que, a travs de los conductos linfticos,
generan metstasis en los ganglios linfticos
axilares, claviculares y torcicos.
Otro mecanismo es la difusin hematgena,
mediante la cual las clulas malignas se propagan a
travs de la circulacin sangunea. Pocas clulas
tumorales pueden sobrevivir a la turbulenta
circulacin arterial. Las clulas malignas que
sobreviven en este ambiente hostil pueden
adherirse al endotelio y penetrar en los tejidos. Las
clulas malignas pueden generar el nacimiento de
nuevos capilares (neoangiognesis) en el tejido
hospedador para satisfacer su necesidad de
oxgeno. A travs de esta red vascular, los mbolos
tumorales pueden entrar en la circulacin sistmica
y viajar hasta sitios distantes.
Prevencin
El obstetra siempre particip de la prevencin
primaria, secundaria y terciaria.
La prevencin primaria se refiere a la reduccin
del riesgo y a la prevencin del desarrollo del cncer
en las personas sanas, eliminando la causa. Los
programas de prevencin primaria en las neoplasias
pueden centrarse en la abolicin del tabaquismo y
en la importancia de una correcta alimentacin. El
obstetra debe utilizar la capacidad de educar y
facilitar la participacin de la mujer en los programas
de prevencin del cncer y promover estilos de vida
sanos.
La prevencin secundaria se refiere a la
identificacin y a la eliminacin o correccin de las
lesiones preneoplsicas que, en un lapso ms o
menos largo, llevan al carcinoma (p. ej., displasia del
cuello uterino o hiperplasia del endometrio). Los
esfuerzos se centran sobre todo en la prueba de
deteccin de los tumores ms frecuentes, en los que
el porcentaje de supervivencia depende de lo
oportuno del diagnstico. Un ejemplo puede ser el
cncer del cuello uterino, del endometrio y de
mama. Los programas de prevencin secundaria
pueden incluir la autopalpacin del seno, la prueba
de Papanicolaou, la citologa endometrial y la
ecografa transvaginal.
La prevencin terciaria es un diagnstico
temprano y el descubrimiento de una neoplasia ms
fcil de tratar y curar (p. ej., cncer de ovario y de
mama).
Diagnstico
Las pacientes que presentan cierta sospecha de
cncer se someten a: control para descubrir una
eventual presencia del tumor, su extensin y las
posibles metstasis (p. ej., palpacin de los ganglios
linfticos); investigaciones instrumentales para
evaluar la ubicacin y la extensin del tumor;
revisin del funcionamiento de los rganos
implicados; biopsia para tomar las muestras de
tejidos y clulas para el anlisis de la fase y del
grado de la enfermedad. La investigacin
diagnstica debe realizarse antes de cada
tratamiento, para obtener los datos bsicos de la
fase (staging) y del grado (grading). El staging
establece las dimensiones del tumor y la existencia
de metstasis.
Para clasificar la extensin anatmica de la
neoplasia existen distintos mtodos. El ms utilizado
es el sistema TNM, donde T se refiere a la extensin
del tumor primario, N a la participacin de los
ganglios linfticos y M a la extensin de la
metstasis. El grading es la diferenciacin de las
clulas tumorales clasificadas en tres tipos (primer
grado: bien diferenciado; segundo grado:
moderadamente diferenciado; tercer grado:
indiferenciado, el ms agresivo). Adems del
grading, es importante evaluar el histotipo, es decir,
el tipo de tejido tumoral que puede parecerse al
tejido de origen (pronstico favorable) o
completamente diferente (pronstico infausto).
Tratamiento
Las opciones teraputicas deben basarse en
objetivos realistas y realizables. Entre los objetivos
posibles observamos la completa erradicacin de la
neoplasia maligna, una prolongacin de la
supervivencia, la contencin del crecimiento de las
clulas cancergenas y el alivio de los sntomas que quedan despus de la intervencin (adyuvante).
vinculados al proceso cancergeno. En el
tratamiento del cncer se emplean distintas
modalidades: la ciruga, la quimioterapia y la
radioterapia. El paciente y sus familiares deben
tener la posibilidad de discutir las opciones
disponibles antes de establecer el tratamiento
definitivo. Hay que reservar un tiempo
suficientemente amplio para la entrevista. La
paciente debe poder hacer preguntas y reflexionar
acerca del tema.
TERAPIAS ONCOLGICAS
Ciruga diagnstica La ciruga puede ser el mtodo
principal de tratamiento o tener un objetivo
diagnstico, profilctico, paliativo o reconstructivo.
La escisin quirrgica del tumor (debulking) es el
mejor mtodo teraputico. La ciruga diagnstica,
como la biopsia, se realiza para recoger muestras
de tejidos para los anlisis de clulas que podran
ser malignas.
La biopsia se realiza en muestras sospechosas de
fcil acceso, como algn tipo de masa en el seno.
El proceso es rpido, fcil y necesita slo una
anestesia local.
La paciente sometida a una intervencin quirrgica
para el tratamiento del cncer suele estar ansiosa
por el proceso
Procesos asistenciales en ginecologa en s, las
limitaciones posoperatorias y el pronstico.
El obstetra debe ser un gua y un sostn psicolgico,
colaborando con el mdico y los otros miembros del
equipo, para asegurar una informacin coherente.
Entre las tareas posoperatorias del obstetra
mencionamos la medicacin de las heridas, la
alimentacin y el suministro de frmacos. El obstetra
organiza un programa de posalta para asegurar la
continuidad de la asistencia entre el hospital y el
domicilio de la paciente.
Quimioterapia
La quimioterapia consiste en el uso de agentes
antineoplsicos para destruir las clulas tumorales.
Se prefiere semejante proceso para contrastar las
enfermedades sistmicas.
La quimioterapia puede realizarse junto con la
ciruga y la radioterapia, o con ambas, para reducir
las dimensiones del tumor antes de la intervencin
(neoadyuvante) y para destruir las clulas tumorales
Cada vez que el tumor se expone a agentes
quimioterpicos, se destruye cierto porcentaje de
clulas malignas.
Para obtener una regresin de la enfermedad, es
necesario llevar a cabo un tratamiento prolongado.
Durante el suministro, la paciente debe controlarse
escrupulosamente, a causa del riesgo de posibles
reacciones alrgicas. Hay que informar al mdico
sobre los posibles problemas locales, para que
pueda tomar las medidas necesarias para minimizar
el dao de los tejidos.
La paciente sometida a la quimioterapia est
expuesta al riesgo de trastornos de la nutricin y del
equilibrio hidroelectroltico. Por lo tanto, es
importante que el obstetra controle con cierta
frecuencia el estado nutricional y el equilibrio
electroltico, incentivando a la paciente a comer y a
tomar de manera adecuada.
asistencia del obstetra debe centrarse en la
identificacin de los factores que aumentan la
exposicin de la paciente a todo tipo de riesgo. Para
prevenir las infecciones y los traumas es
indispensable utilizar tcnicas aspticas y
delicadeza de manipulacin. Deben monitorearse
atentamente los exmenes de laboratorio, sobre
todo el hemograma. La paciente y los familiares
deben instruirse acerca de las medidas que hay que
tomar para evitar la aparicin de otros problemas en
mbito domstico.
Radioterapia
La radioterapia consiste en el uso de radiaciones
ionizantes para interrumpir el crecimiento celular.
La radioterapia puede aplicarse para controlar la
progresin de la neoplasia maligna cuando el tumor
no puede removerse quirrgicamente y cuando se
presentan metstasis en los ganglios linfticos.
La paciente que se somete a una radioterapia est
ansiosa y preocupada por la seguridad del
tratamiento.
El obstetra debe responder a las preguntas,
tranquilizando a la paciente con respecto a los
posibles efectos del tratamiento en los otros. Explica
el proceso de suministro de las radiaciones,
describe los instrumentos utilizados, la duracin de
la terapia y la ausencia de nuevas sensaciones,
inclusive del dolor durante el proceso.
PLAN DE ASISTENCIA PARA LA MUJER CON
PATOLOGA ONCOLGICA
Objetivos/intervenciones asistenciales
A causa de la enfermedad y de la modalidad del
tratamiento, la paciente puede enfrentarse a
muchos problemas secundarios, como: infecciones,
leucopenia, prdidas de sangre, problemas
cutneos, problemas de nutricin, dolor y cansancio.
En el equipo, el obstetra juega un papel importante
para la evaluacin de estos problemas y
complicaciones.
Las infecciones son la causa principal de mortalidad
en los pacientes de oncologa. El obstetra controla
los datos de laboratorio para descubrir
tempranamente las alteraciones en los leucocitos
(neutropenia), en los eritrocitos (anemia) y en las
plaquetas (trombopenia). Tambin controla con
cierta frecuencia los sitios comunes de infeccin
como el cutis, la faringe, la zona perianal, el aparato
urinario y respiratorio o posibles puertas de infeccin
como los catteres o los drenajes. Debe controlarse
y comentarse al mdico las prdidas muy
abundantes de sangre. Los sitios frecuentemente
relacionados con la hemorragia son el cutis, las
membranas mucosas y el aparato intestinal, urinario
y respiratorio. Es importante identificar las lesiones
o las ulceraciones cutneas causadas por el tumor.
Otro dao de los tejidos (reversible) es la cada de
pelo en las pacientes sometidas a radioterapia y
quimioterapia. El obstetra debe evaluar el impacto
psicolgico en la paciente y en sus familiares. Una
parte importante de la asistencia es la evaluacin
del estado de nutricin de la paciente. Una
alteracin del estado nutricional puede contribuir a
la progresin de la enfermedad, aumenta la
incidencia de infecciones y atrasa la curacin de los
tejidos. La paciente oncolgica debe enfrentar
muchas alteraciones de la imagen de su cuerpo
durante la enfermedad y el tratamiento. Algunos de
los efectos devastadores del cncer y de su
tratamiento son: ciruga mutilante, cada del pelo,
alteraciones cutneas, disfunciones sexuales. Estos
efectos amenazan la autoestima de la paciente y la
imagen de su cuerpo, obligndola a modificar su
estilo de vida.
Responsabilidad en la asistencia oncolgica
Evaluar sus propios conocimientos con respecto a
la fisiopatologa del proceso maligno. Procesos
asistenciales en oncoginecologa Utilizar los
descubrimientos y los procesos ms recientes en la
asistencia del paciente oncolgico y en el sostn
para sus familiares.
Participar de iniciativas de prevencin primaria,
secundaria y terciaria.
Evaluar las necesidades de asistencia.
Evaluar las necesidades de informacin, los deseos
y los recursos del paciente oncolgico.
Examinar la red de apoyo social disponible para el
paciente.
Planificar las intervenciones apropiadas para el
paciente y sus familiares. Ayudar al paciente a
identificar sus puntos fuertes y sus lmites. Ayudar al
paciente a establecer objetivos de asistencia de
breve y largo trminos.
Colaborar con los miembros de un equipo
multidisciplinario para garantizar la continuidad de la
asistencia.
Evaluar los objetivos y los resultados con el
paciente, sus familiares y los miembros del equipo
multidisciplinario.
Evaluacin y resultados
Los resultados esperados pueden incluir:
Conservacin de una integridad adecuada de los
tejidos;
Conservacin de un estado nutricio adecuado;
Alivio del dolor y del malestar; aumento del lmite de
tolerancia a la actividad;
Mejora de la imagen corporal y de la autoestima;
Ausencia de complicaciones como infecciones y
hemorragia.
CARCINOMA DEL CUELLO UTERINO
Epidemiologa El carcinoma del cuello uterino
representa 6% de las neoplasias malignas de la
mujer.
Actualmente, su morbilidad y mortalidad estn
disminuyendo, gracias a la difusin de la prueba de
Papanicolaou (recuadro 34.1).
El pronstico de neoplasia est estrictamente
vinculado con la extensin de la enfermedad en el
momento del diagnstico y se relaciona con la fase,
el volumen, el grado de diferenciacin tumoral y la
invasin vasculolinftica.
El factor de riesgo principal para el desarrollo de la
neoplasia es la infeccin del papiloma virus (HPV).
Se demostr la correlacin entre las infecciones de
este virus y el desarrollo de lesiones intraepiteliales
escamosas del cuello uterino, de bajo y alto grados,
definidas CIN I, CIN II, CIN III o displasias leves,
moderadas y graves. Otros factores de riesgo para
el desarrollo del carcinoma del cuello uterino son: la
promiscuidad sexual, la ausencia de mtodos de
barrera, las escasas condiciones socioeconmicas,
el comienzo precoz de la actividad sexual,
compaeros sexuales mltiples de la pareja y la
inmunodepresin (p. ej., por VIH o trasplantes).
Alrededor de un tercio de las lesiones preneopl-
sicas del cuello uterino regresa espontneamente,
sobre todo las displasias de bajo grado, mientras
25% progresa hacia un carcinoma in situ o ms
raramente hacia un carcinoma invasivo.
RECUADRO 34.1
Qu es la prueba de Papanicolaou capa fina?
Para el diagnstico temprano del tumor del cuello
uterino, adems de la prueba clsica efectuada con
un cristal, existe un nuevo mtodo definido ThinPrep
Pap (capa fina).
La toma de muestra se efecta de la misma manera,
mientras el examen citolgico se realiza formando
una capa fina. Tcnica: la esptula con la muestra
de tejido vaginal y cervical no se pone en el
portaobjeto, sino que se introduce en un tubo de
ensayo que contiene una solucin especfica. De
esta manera, se reagrupan todas las clulas
presentes y el tubo de ensayo se enva a un
procesador.
El procesador realiza automticamente algunas
operaciones (dispersin, recopilacin y
transferencia) y al final en el cristal slo quedan las
clulas que el citlogo debe analizar con el
microscopio.
La lectura del cristal resulta simplificada porque las
clulas estn aisladas y no hay trazas de sangre o
de moco que interfieran con la prueba, por lo cual el
resultado es confiable. Por lo tanto, disminuye el
nmero de los falsos positivos o los falsos negativos
y tambin disminuyen las exploraciones no
necesarias y la ansiedad de la mujer. Se reduce
considerablemente la posibilidad de utilizar
muestras inadecuadas. Adems, con el mismo tubo
de ensayo es posible investigar la presencia del
papilomavirus, sin que la mujer tenga que
someterse a la toma de otra muestra.
El hecho de encontrar grupos de HPV de alto riesgo
de transformacin oncognica representa una
ayuda para la orientacin teraputica y el
establecimiento de la frecuencia de controles
citolgicos y colposcpicos. Procesos
asistenciales en ginecologa
Diagnstico temprano
El diagnstico de un probable carcinoma del cuello
uterino se basa en un informe dudoso o positivo que
resulta del examen citolgico cervical.
Se impone entonces la ejecucin de ulteriores
investigaciones, para obtener un diagnstico
acertado y definir la difusin clnica del tumor.
La colposcopia es el examen de segundo nivel que
permite evaluar las caractersticas y la extensin de
la lesin.
La biopsia debe realizarse apuntando directamente
a la lesin, con pinzas especiales cortantes para la
biopsia, bajo control colposcpico.
Tratamiento Cuando se identifican lesiones
precancergenas, es posible monitorear la lesin si
la misma es de bajo grado o realizar un tratamiento
conservador.
Es fundamental que la paciente est informada
acerca de los procesos y que est adecuadamente
preparada desde el punto de vista psicolgico.
El tratamiento del carcinoma del cuello uterino se
basa en dos modalidades teraputicas principales:
la ciruga y la radioterapia.
El tratamiento quirrgico conservativo se realiza
slo cuando la enfermedad est en su fase inicial (si
se trata de tumor in situ o microinvasivo) y consiste
en la extraccin de la lesin (conizacin).
Este tipo de tratamiento se indica slo en las
mujeres que quieren tener hijos. Cuando el tumor
supera los 5 mm de invasin en profundidad, la
intervencin quirrgica consiste en la extirpacin del
tero, de los parmetros y de los ganglios linfticos
plvicos (histerectoma radical). Con la progresin
del tumor, la terapia principalmente utilizada es la
radioterapia, aunque la quimioterapia neoadyuvante
(preoperatoria) se utilice frecuentemente para
reducir las dimensiones del tumor y permitir la
erradicacin clnica.
CARCINOMA DE LA VAGINA
El tumor primitivo de la vagina es rarsimo (menos
de 1% de todos los tumores ginecolgicos).
Los factores de riesgo son:
histerectoma previa total realizada a causa de una
enfermedad maligna de la porcin vaginal del cuello
uterino y del endometrio;
ciruga previa correctiva por atresia del canal va
ginal;
infecciones virales (HPV); tratamiento radiante a
causa del carcinoma del cuello uterino;
adenosis vaginal (riesgo de adenocarcinoma de la
vagina).
La mayora de las mujeres afectadas por esta
neoplasia presenta hemorragias vaginales y el dolor
rara vez corresponde al exordio.
El diagnstico se realiza durante el control
ginecolgico. La inspeccin debe ser escrupulosa,
examinando todo punto de la vagina con un
espculo transparente. Si se observa la presencia
de un rea de color o de forma anormal, o una
ulceracin, hay que efectuar un examen citolgico
vaginal, una colposcopia y una biopsia.
NEOPLASIAS DE LA VULVA
El cncer primario de la vulva se observa
principalmente en la posmenopausia y en la
senilidad y representa de 3 a 5% de todas las
patologas malignas ginecolgicas.
Existen dos picos de incidencia: uno se refiere a las
mujeres entre 45 y 55 aos, y otro a las mujeres
entre 60 y 85 aos.
La incidencia aumentada de la VIN (vulvar
intraepithelial neoplasia) se refiere al grupo de
mujeres ms jvenes y se atribuye a la infeccin de
HPV.
La sintomatologa suele ser ausente y cuando se
presenta es bastante especfica, siendo
representada por ardor y picazn.
Un diagnstico correcto consiste en la inspeccin de
la regin vulvoperineal con una buena iluminacin y
en ocasiones utilizando una lupa. En los casos
dudosos es til el colposcopio acompaado con la
aplicacin de cido actico.
Las VIN pueden presentarse como ppulas,
ndulos, zonas blancas y rojas hiperpigmentadas,
ms o menos notorias o como lesiones
condilomatosas.
En el proceso diagnstico, son indispensables una
o ms biopsias, que deben realizarse con una
anestesia local. Las lesiones vulvares
intraepiteliales, preinvasivas, pueden tratarse
mediante la vaporizacin con rayos lser, la
aplicacin de cremas tpicas, la criociruga (VIN 1 y
2) y la escisin radical (VIN 3).
Las formas invasivas requieren una escisin radical
local o una vulvectoma, quiz acompaada de una
linfadenectoma.
NEOPLASIAS DE LOS OVARIOS
El carcinoma ovrico representa la causa de muerte
principal en el mbito de la patologa maligna
ginecolgica. Se presenta en el periodo de peri y
posmenopausia, despus de los 45 aos, con una
mxima incidencia alrededor de los 60 a 70 aos.
En ms de 80% de los tumores ovricos se observa
un diagnstico tardo, cuando la enfermedad ya
afect los rganos contiguos.
Actualmente no existen mtodos atendibles
Procesos asistenciales en oncoginecologa de
deteccin para el carcinoma ovrico, salvo la
ecografa plvica y la dosificacin srica del Ca-125.
Mediante la ecografa transvaginal es posible
diagnosticar masas ovricas de pequeo dimetro.
Para mejorar la especificidad de la ecografa
transvaginal se introdujo el ndice morfolgico y
ultrasonografa Doppler de flujo en color. Estos
mtodos permiten diferenciar las lesiones benignas
de las malignas mediante evaluaciones
flujomtricas.
Se recomienda el monitoreo ecogrfico y la
evaluacin de Ca-125, junto con un examen plvico
cada seis meses, a partir de los 25 aos, en las
mujeres que pertenecen a una familia en la que ya
se present un carcinoma ovrico. Para las otras
pacientes se recomiendan la ecografa plvica y un
control clnico anual.
El tratamiento del carcinoma ovrico est basado en
la intervencin quirrgica, tambin en las fases
avanzadas. Al tratamiento sigue la quimioterapia.
CARCINOMA DEL ENDOMETRIO
Es el segundo tumor ms frecuente de la esfera
genital femenina (despus del carcinoma mamario).
A partir del decenio de 1960 se observ un aumento
constante de incidencia, debido a la mejora del
diagnstico, al prolongamiento de la vida y a la
imposibilidad de un programa sistemtico de
intervencin.
La mayora de las mujeres afectadas por el
carcinoma del cuerpo del tero tiene entre 55 y 65
aos.
El sntoma ms importante del carcinoma
endometrial es la prdida de sangre del tero. Toda
hemorragia debe considerarse sospechosa y deben
controlarse todas las pacientes con prdidas
atpicas durante la menopausia, aunque pocas
presenten una patologa neoplsica y endometrial.
El diagnstico de segundo nivel es la histeroscopia,
que permite tener una visin panormica de la
cavidad uterina con una biopsia de las zonas
sospechadas. En primera instancia se procede con
la ecotomografa transvaginal que evala el espesor
del endometrio y permite formular un diagnstico si
el espesor del endometrio de una mujer en
menopausia supera los 4 mm, sin tratamiento
hormonal. La citologa endometrial mediante
aspiracin o con otras tcnicas de extraccin es un
examen muy poco atendible, a causa de las
dificultades de lectura y de la escasa respetabilidad.
La ciruga es el tratamiento de eleccin y sigue
siendo el preferido para la mayora de las mujeres
afectadas por un carcinoma endometrial.
La intervencin quirrgica es la histerectoma total
extrafascial abdominal con ovario salpingectoma
bilateral, colpectoma del tercio superior de la vagina
y linfadenectoma plvica y lumboartica.
La radioterapia primaria se recomienda en los casos
raros en los que puede realizarse una intervencin,
en caso de formas tumorales avanzadas de los
parmetros del tercio inferior de la vagina con
difusin a la vejiga o al recto y como terapia
adyuvante pos clnica en los casos de recidiva. Si se
observa una propagacin de clulas tumorales, se
aconseja la quimioterapia (quimioterapia paliativa).
 PLAN DE ASISTENCIA EN LAS PATOLOGAS
DISCIPLINA OBSTTRICAS
PROBLEMAS CLNICOS QUE ACOMPAAN AL CICLO
MENSTRUAL
Plan de asistencia en el sndrome premenstrual
Conceptos de fisiopatologa del sndrome premenstrual
El sndrome premenstrual (premenstrual syndrome, PMS) es
una combinacin de signos y sntomas que se presentan
peridicamente, y que se correlacionan con el ciclo menstrual.
Se manifiesta generalmente en los das que preceden a la
menstruacin y desaparece repentinamente con el inicio del
flujo menstrual. La gravedad de los sntomas del PMS repercute
notablemente en la calidad de vida de la mujer.
El pico de incidencia est entre los 25 y los 45 aos y es por
definicin un padecimiento exclusivo de las mujeres que ovulan.
La etiologa del PMS es difcil de definir y se relaciona con varias
causas: exceso o dficit de progesterona, estrgenos,
prolactina, aldosterona, endorfinas, serotonina,
prostaglandinas, alteraciones del eje hipotlamo-
hipfisisgonadal. Numerosos son los sntomas del PMS; han
sido descritos ms de 100 y su intensidad es muy variable; sin
embargo, slo algunos resultan ser los ms caractersticos.
Entre los trastornos somticos encontramos: sensacin de
hinchazn del bajo vientre, dolorimiento y turgencia de las
mamas, retencin hdrica, aumento de peso, trastornos del
sueo, hemicrnea, edema de las extremidades, vrtigo,
palpitaciones, nuseas, vmitos, acn, consumo compulsivo de
comida, sofocos, meteorismo, diarrea, estreimiento. Entre las
alteraciones psicoafectivas se encuentran: depresin,
irritabilidad, fatiga, variaciones repentinas del humor, crisis de
llanto, dificultad de concentracin y de memoria y hostilidad.
Algunas mujeres no refieren ningn problema, mientras que
alrededor de 40% advierte sntomas de diverso tipo; slo 2 a
35% presenta manifestaciones graves, que en algunos casos
pueden resultar invalidantes y que suelen ser causa de
disminucin en la productividad, accidentes de trabajo y
ausentismo.
El PMS se puede manifestar en mujeres con personalidad
fuerte o psicolgicamente lbiles, con tendencia a la
hipocondria y con relaciones sociales conflictivas, sobre todo
con los padres o con la pareja. Alrededor de 30% de las mujeres
afectadas por el PMS es portador de una patologa psiquitrica.
Aplicacin del plan de asistencia obsttrica
Fase de exploracin
La identificacin del periodo en el cual se verifican estos
sntomas puede ayudar a definir el diagnstico a modo de
excluir patologas de ndole psiquitrica.
El obstetra debe establecer una relacin de confianza con la
mujer, de modo que permita una anamnesis pormenorizada,
para determinar si los sntomas aparecen antes o poco despus
del inicio de la menstruacin.
Debe alentar a la mujer a registrar la sintomatologa de manera
prospectiva por al menos dos ciclos y documentar que se haya
producido la ovulacin.
El registro de los sntomas puede hacerse de manera simple,
utilizando grficos diseados por la misma paciente o llevando
un diario, a modo de poner en evidencia la relacin entre
intensidad y duracin de los sntomas y el ciclo menstrual.
Diagnstico obsttrico A travs de la interpretacin de los
grficos y de la anamnesis, segn un abordaje holstico, es
posible formular el diagnstico de PMS.
Objetivos/intervenciones asistenciales de la esfera
psicoemocional
Es necesario reducir la ansiedad, dado que es causa de
inestabilidad del humor, crisis de llanto, consumo compulsivo de
comida y temor a perder el control, y proveer sostn emocional
con el fin de mejorar la capacidad de enfrentar el estrs
cotidiano y de manejar las relaciones con los familiares y
colegas. Alentar al cnyuge a brindar sostn psicolgico y
ayuda prctica en los cuidados de los hijos. Se debe vigilar la
posible propensin a un comportamiento descontrolado o
violento en relacin con los familiares, con los hijos o el suicidio;
todo indicio de tendencia suicida debe ser objeto de evaluacin
psiquitrica. Finalmente, es oportuno aconsejar a la mujer la
consulta a un psiquiatra o psiclogo si se presentan estos
comportamientos.
Objetivos/intervenciones asistenciales:
self help therapy
Junto con la terapia farmacolgica, la self-help therapy ocupa
actualmente un lugar preponderante, a tal punto que es
unnimemente utilizada en primera instancia en los casos
caracterizados por sintomatologa leve a moderada.
Consiste esencialmente en la adopcin de estilos de vida
determinados y en el consumo de suplementos vitamnicos y
minerales. Especficamente, los objetivos e intervenciones
obsttricas son:
Esfera relacional/social. Desarrollar en la mujer la capacidad de
manejar su propio trabajo con el fin de reducir el dficit de
rendimiento ligado al sndrome;
Esfera cognitiva. Alentar la meditacin, el training autgeno, el
trabajo de la imaginacin y el uso de la actividad creativa para
reducir el estrs. Alentar a la mujer a respetar las prescripciones
farmacolgicas informndole sobre los efectos esperados de la
terapia;
Esfera fsica. Promover una actividad fsica regular, largos
paseos a pie o en bicicleta, porciones de comida pequeas, una
alimentacin pobre en grasas y de carbohidratos refinados.
Reducir el consumo de cafena y alcohol.
Plan de asistencia en la dismenorrea
Conceptos de fisiopatologa de la dismenorrea
El trmino dismenorrea significa flujo menstrual doloroso que se
presenta habitualmente luego de la aparicin de los ciclos
ovulatorios; aparece ms frecuentemente entre los seis meses
y los dos aos de la menarca, pero puede presentarse de forma
constante o intermitente durante toda la vida frtil de la mujer.
La intensidad del dolor puede afectar notablemente su calidad
de vida. Es la primera causa de prdida de das laborales o
escolares entre las mujeres j- venes y su incidencia, no del
todo conocida, oscila entre 3 y 9% en las diferentes casusticas,
segn la poblacin estudiada y los mtodos utilizados. La
dismenorrea primaria (idioptica) es una menstruacin dolorosa
no relacionada con una patologa plvica identificable; con
frecuencia se presenta con la menarca o poco despus, y se
caracteriza por dolor suprapbico agudo, de tipo clico, con
irradiacin a la cara interna del muslo, y se relaciona
frecuentemente con otros trastornos, como nuseas, diarrea,
cefalea y malestar general que comienzan antes del inicio del
flujo menstrual, o poco despus, y continan durante 48 a 72
horas.
Se considera que se debe a una excesiva produccin de
prostaglandinas a nivel endometrial que causa una
contractilidad uterina aumentada y espasmos arteriolares. Con
el paso de los aos la sintomatologa dolorosa se reduce hasta
desaparecer luego del primer parto. La incidencia del trastorno
es mxima entre los 20 y los 40 aos de vida y en las mujeres
pertenecientes a las clases socioeconmicas ms altas. Los
factores de riesgo son: menarca precoz y flujo menstrual
abundante, nuliparidad, hbito psquico inestable, antecedentes
familiares, gran actividad fsica.
En cambio, la dismenorrea secundaria se relaciona con
patologa plvica, como endometriosis, adenomiosis,
infecciones plvicas, fibromatosis uterina, anomalas
congnitas o adquiridas, presencia de un dispositivo
intrauterino, quistes ovricos o poliposis endometrial.
Aplicacin del plan de asistencia
Fase de exploracin. Mediante la anamnesis el obstetra debe
indagar sobre las caractersticas del dolor, su irradiacin, sus
ciclos y la presencia o no de trastornos afines; en la recoleccin
de datos es necesario indagar sobre posibles enfermedades de
ndole ginecolgica, problemas de infertilidad y mtodos
anticonceptivos utilizados.
Esfera psicoemocional. Es necesario informar a la mujer
sobre las razones de su problema ginecolgico; se la debe
tranquilizar asegurndole que es una situacin muy frecuente,
en particular en mujeres jvenes y sanas.
Esfera fsica. Siempre se debe aconsejar la realizacin de una
consulta con el especialista para profundizar la investigacin
sobre el problema, fundamentalmente en los casos en los que
la intensidad del dolor incide notablemente en la calidad de vida
de la mujer. Se debe alentar a la mujer a respetar las
prescripciones farmacolgicas informndole sobre los efectos
esperados de la terapia.
Plan de asistencia en el sndrome de choque txico
Conceptos de fisiopatologa
El sndrome de choque txico (toxic shock syndrome, TSS) que
se define como menstrual est relacionado con el uso de
tampones vaginales, con un riesgo que vara segn la absorcin
y la composicin qumica de los mismos. Adems de esta
forma, que representa ms de las tres cuartas partes de los
casos, existe una forma no menstrual relacionada con el uso
de antibiticos. Es un padecimiento identificado por primera vez
en el decenio de 1970 y est determinado por cepas de
Staphylococcus aureus capaces de producir algunos tipos de
toxinas.
Es una situacin que afecta a mujeres que menstran con una
incidencia de seis a siete casos por cada 100 000 mujeres. Sin
duda, el factor de riesgo ms conocido est representado por el
uso de tampones vaginales durante el flujo menstrual, en
particular los superabsorbentes, si bien el riesgo est
sustancialmente ligado a hbitos de vida inadecuados.
Se ha observado que los tampones que contienen magnesio,
factor que parece indispensable para que el estafilococo
produzca la toxina, se relacionan ms frecuentemente con el
TSS.
Otros factores de riesgo para el desarrollo del sndrome son:
infecciones vaginales crnicas, infecciones plvicas,
infecciones ginecolgicas posparto, uso de drogas/frmacos
endovenosos o inyectables, anticonceptivos de barrera
mecnica (diafragma). Asimismo, la presencia en la anamnesis
de episodios previos de TSS representa un factor de riesgo
importante, dado que 30% de las mujeres padece recidivas.
En las formas menstruales, el TSS se manifiesta habitualmente
entre el tercer al cuarto das del ciclo y se presenta con fiebre
repentina igual o superior a 38.9C, escalofros, malestar y
mialgias; se pueden presentar vmitos, diarrea, hipotensin,
cefalea y otros sntomas que hacen suponer el inicio de un
choque sptico. Con frecuencia se desarrolla un eritema difuso
similar al que provoca una quemadura solar y que aparece
inicialmente en el tronco, cara y pies. La enfermedad presenta
un curso clnico muy serio, llevando a la muerte de 2 a 3% de
los casos. En los casos graves se requiere la internacin
hospitalaria inmediata.
Aplicacin del plan de asistencia
Fase de exploracin
Dado que el sndrome est relacionado con la menstruacin, en
la anamnesis dirigida al problema, el obstetra deber informarse
de si la mujer ha utilizado recientemente tampones y de qu tipo
(para definir la capacidad de absorcin), la frecuencia de
cambio, posibles problemas observados durante su
introduccin y probables causas de lesiones en la mucosa
vaginal. Dado que el uso del diafragma se ha relacionado con
el sndrome, tambin se debe recopilar informacin acerca del
uso de este dispositivo anticonceptivo.
Diagnstico
Sobre la base de los datos recogidos mediante el examen fsico
y obsttrico, y de la anamnesis general y
obstetricoginecolgica, se evala: el estado de ansiedad
relativo a la gravedad y la rapidez con la cual se han
manifestado los sntomas, la preocupacin acerca de la
curacin, la deshidratacin debida a vmitos y diarrea, la fatiga
proporcional a la gravedad del cuadro clnico, a la prolongada
inmovilizacin, a las necesidades nutricionales o al estrs.
Tambin hay que verificar la informacin acerca de los factores
de riesgo y de las normas higinicas/de comportamiento
apropiadas.
Objetivos e intervenciones asistenciales
Reduccin de la ansiedad. La mujer con TSS est
habitualmente muy asustada por la gravedad del cuadro clnico
y por la aparicin repentina de los sntomas. La contencin
emocional generalmente reduce el nivel de ansiedad y de
preocupacin. En las fases iniciales de la exploracin, la mujer
debe ser informada sobre los procedimientos diagnsticos y los
tratamientos instaurados. Cuando sus condiciones comienzan
a mejorar es necesario involucrar a la mujer en la definicin del
plan asistencial. Asimismo, el sostn de los familiares
contribuye a aliviar la tensin y la preocupacin.
Mejoramiento del balance hdrico.
Si hay vmito y diarrea es necesario monitorear la ingesta y
excretas para identificar rpidamente una hipovolemia, que se
manifiesta con pulso de baja amplitud, hipotensin, disminucin
de la turgencia de la piel y sequedad de las mucosas. Por lo
tanto, se deben administrar lquidos por va endovenosa y por
boca segn las prescripciones mdicas y registrar
detalladamente las variaciones del balance hdrico, el peso
corporal, la ingestin y expulsin de lquidos.
Disminucin de la fatiga. La mujer que ha superado una
afeccin grave de TSS requiere una recuperacin lenta y
prolongada, dado que puede presentar fatiga general y sentirse
sin fuerza. El obstetra deber entonces ayudar a la mujer a
ocuparse de su auto asistencia y a retomar gradualmente las
actividades cotidianas. Una dieta adecuada es fundamental
para compensar la reduccin del peso y un programa de
ejercicios permitir recuperar la fuerza.
Promocin de la salud. La mujer debe ser informada sobre
potenciales factores de riesgo y educada para lograr un mejor
manejo de sus hbitos de vida, incluyendo la higiene ntima.
Para limitar el riesgo es aconsejable utilizar tampones de
absorcin limitada, cambiarlos cada seis horas e intercalar su
uso con los absorbentes comunes.
PROBLEMAS CLNICOS RELACIONADOS CON LA
GINECOLOGA BENIGNA
Hemorragias uterinas
La hemorragia uterina fuera del ciclo menstrual normal de la
mujer puede definirse como prdida hemtica atpica (abnormal
uterine bleeding, AUB). La prdida hemtica atpica de
origen uterino, tambin definida como menometrorragia, puede
tener causas org- nicas (fibromas, plipos endometriales,
neoplasias ginecolgicas, flogosis) o definirse como
disfuncional. Se define menometrorragia disfuncional a toda
hemorragia uterina anmala sin que puedan demostrarse
causas orgnicas genitales o extragenitales. El diagnstico se
basa en: anamnesis, examen clnico, ecografa, histeroscopia
con biopsia endometrial y mediciones hormonales.
Intervenciones asistenciales La terapia mdica es
fundamentalmente hormonal, basada en el empleo de
estrgenos y progestgenos, solos o en combinacin. Desde el
punto de vista teraputico (pero tambin diagnstico), en
algunos casos de hemorragia grave an se utiliza el raspado
uterino. En mujeres en edad frtil avanzada que no tienen
intenciones de tener ms hijos puede estar indicado, en caso
de menometrorragias persistentes, la destruccin del
endometrio mediante ablacin endometrial. La ablacin
endometrial (previo examen histolgico con biopsia) consiste en
la introduccin en la cavidad uterina de un globo relleno con una
solucin hipertrmica que provoca la coagulacin de la mucosa;
el procedimiento dura entre 15 y 30 minutos y requiere la
anestesia, aunque slo locorregional, de la paciente. La
ablacin de las mucosas con resectoscopio bloquea
rpidamente la hemorragia y permite efectuar el examen
histolgico del material extrado, descartando as la presencia
de posibles patologas neoplsicas. El examen histolgico
endometrial puede obtenerse mediante curetaje, previa
dilatacin del conducto cervical con Hegar de medida entre 2 y
9 mm, o cnula de Novak, sin anestesia. En algunos casos, el
tratamiento definitivo es la histerectoma. Fibromas uterinos Los
fibromas uterinos son tumores benignos constituidos por tejido
muscular liso y conjuntivo fibroso, circunscri - to por una
seudocpsula blanquecina que permite un fcil
desprendimiento durante la intervencin de miomectoma. El
promedio de edad que tiene mayor riesgo est entre los 40 y
los 50 aos. Pueden ser nicos, pero muy frecuentemente se
trata de formaciones mltiples, de volumen y localizacin
variable. El volumen del fibroma vara desde el de un grano de
arroz hasta masas de varios kilogramos de peso. Procesos
asistenciales en ginecologa Con base en la localizacin se
distinguen: fibroma submucoso; fibroma intramural; fibroma
subseroso; fibroma intraligamentario; fibroma stmico; fibroma
cervical. El fibroma subseroso se desarrolla en el exterior de la
pared uterina, pero por debajo de la tnica serosa. El fibroma
intramural se desarrolla en el interior de la pared uterina,
mientras que el intraligamentario se desarrolla entre las hojas
del ligamento ancho. El submucoso crece sobresaliendo en la
cavidad uterina. El crecimiento del fibroma habitualmente es
lento y progresivo; con el advenimiento de la menopausia se
produce una gradual involucin. La sintomatologa est ligada
a dos elementos: la localizacin y las dimensiones del fibroma.
Los fibromas de desarrollo intramural y subseroso son con
frecuencia asintomticos, mientras que los submucosos
pueden provocar hemorragias uterinas abundantes,
recidivantes, que pueden llevar al desarrollo de un estado
anmico grave. El fibroma puede ser extirpado con un
procedimiento denominado miomectoma, que puede realizarse
por va laparotmica o por va laparoscpica. Cuando los
fibromas son numerosos y voluminosos, en la paciente que ya
no desea tener hijos y con edad superior a los 45 aos pueden
extirparse junto con el tero (histerectoma). La presencia del
fibroma no modifica significativamente el curso del embarazo,
aunque, de todos modos, ste debe ser considerado de riesgo
y monitoreado intensamente. La miomectoma en el embarazo
est indicada slo en caso de gravedad absoluta, no controlable
con el tratamiento mdico. El diagnstico se basa en el examen
ginecolgico, durante el cual se evalan las dimensiones, el
perfil y la movilidad del tero, para definir dimensiones y
localizacin del fibroma. El diagnstico instrumental est
fundado en la ecografa, utilizando la sonda transabdominal y la
transvaginal. De este modo, provee todos los elementos
diagnsticos tiles a los fines de la conducta teraputica. La
histeroscopia permite evaluar y remover formaciones
intracavitarias submucosas. Asimismo, permite distinguir el
fibroma submucoso pedunculado del plipo endometrial.
Plan de asistencia en la endometriosis Cuadro clnico La
endometriosis es una afeccin caracterizada por la presencia
de tejido endometrial ectpico fuera de la cavidad uterina. La
endometriosis es una patologa de la mujer en edad frtil y
retrgrada en la menopausia. Dicha afeccin interesa con
mayor frecuencia al ovario; otras regiones involucradas pueden
ser: el saco de Douglas, el tabique rectovaginal, el peritoneo
uterovesical, el cuello uterino y la superficie externa del tero.
Incluso la piel, luego de una intervencin laparotmica, puede
verse involucrada. El dolor plvico y la esterilidad son
consecuencias que acompaan frecuentemente a dicha
enfermedad. Un examen plvico permite identificar ndulos
dolorosos y una reduccin de la movilidad uterina. La
laparoscopia permite confirmar el diagnstico y, al mismo
tiempo, posibilita la destruccin de las lesiones endometrisicas
mediante diatermocoagulacin y la lisis de las adherencias.
Aplicacin del plan de asistencia
Fase de exploracin.
La anamnesis y el examen fsico son indispensables para
identificar:
Sntomas especficos como el dolor; comprender las
preferencias de la mujer en trminos de reproduccin;
Los efectos de los frmacos prescritos; reconocer el impacto
psicolgico de una posible esterilidad.
Objetivo/intervencin asistencial.
El papel del obstetra en la educacin de la mujer consiste en:
Corregir convicciones errneas;
Alentar a la mujer a dirigirse al mdico en caso de dismenorrea
o de hemorragias anormales;
Ofrecer a la pareja una adecuada consultora en caso de
esterilidad, sugiriendo oportunamente alternativas como la
fecundacin in vitro o la adopcin;
Reduccin de la ansiedad mediante instruccin sobre los
procedimientos diagnsticos.
PROBLEMAS CLNICOS RELACIONADOS CON LA
CIRUGA GINECOLGICA
Plan de asistencia de la histerectoma
Aspectos clnicos
La remocin del tero se relaciona frecuentemente con la
extirpacin de los anexos; puede ser subtotal si se extirpa Plan
de asistencia en las patologas ginecolgicas slo el cuerpo
uterino, total si adems del cuerpo se extirpa tambin el cuello,
y radical cuando se extirpa el cuerpo, el cuello uterino, los
parmetros y el tracto superior de la vagina. Las vas de acceso
para la intervencin son: la va abdominal (para la laparotoma
y la laparoscopia) y la va vaginal. Las indicaciones son los
tumores benignos y malignos del tero y la menometrorragia
resistente al tratamiento mdico.
Aplicacin del plan de asistencia
Fase de exploracin. Esta fase prev una anamnesis segn
un abordaje holstico considerando las implicaciones
psicosociales de la intervencin. Con frecuencia, la
histerectoma tiene un fuerte impacto emocional y puede
provocar temor y ansiedad, en particular, si la extirpacin est
indicada por un tumor maligno. De hecho, estas mujeres estn
en riesgo de desarrollar depresin o de sufrir un sndrome
posmenopusico si la histerectoma se acompaa de
salpingoovariectoma bilateral. En la anamnesis es importante
dejar en claro los motivos de la intervencin quirrgica.
Asimismo, se deben explorar las condiciones anatmicas y
funcionales a travs de la evaluacin del examen fsico y
plvico, de los exmenes instrumentales y de laboratorio.
Diagnstico obsttrico. Sobre la base de los datos recogidos,
el diagnstico obsttrico puede implicar: ansiedad relativa al
diagnstico clnico, temor al dolor, percepcin de prdida de la
feminidad y de la capacidad reproductiva, alteracin de la
imagen fsica por prdida de la capacidad reproductiva, temor a
sentirse inadecuada desde el punto de vista sexual y, en
consecuencia, que se modifique negativamente la relacin con
la pareja, dolor por la intervencin quirrgica, temor por el
tratamiento, informacin inadecuada sobre la intervencin
quirrgica y sobre la actividad y las medidas de auto asistencia.
El diagnstico incluye, adems, la identificacin de posibles
complicaciones como hemorragias, infecciones, trombosis
venosa y disfuncin de la vejiga.
Objetivos e intervenciones asistenciales Preparacin fsica
preoperatoria. No es diferente de aquella que se requiere antes
de una laparotoma (para mayor informacin, ver cap. 7). Por lo
general, la parte inferior del abdomen y el pubis se rasuran
cuidadosamente y se limpian con agua y jabn. El tubo
intestinal y la vejiga deben vaciarse antes de la intervencin,
con el fin de evitar contaminaciones o lesiones accidentales de
estas vsceras. Por lo tanto, la noche previa a la intervencin se
realiza una enema de limpieza y una irrigacin vaginal
antisptica. Bajo prescripcin mdica, puede administrarse un
sedante suave para favorecer el reposo nocturno.
Reduccin de la ansiedad en la fase preoperatoria. El estrs
emocional puede depender de la percepcin de la prdida de la
fertilidad, del temor por el dolor, o de sensaciones de
incomodidad debidas a la exposicin de los genitales durante la
fase preoperatoria. El obstetra debe confortar y tranquilizar a la
mujer, ayudndole a expresar sus inquietudes e informndole
sobre los diversos procedimientos previstos en el plan
asistencial.
Mejorar la propia imagen corporal. La remocin del tero puede
determinar en la mujer una fuerte reaccin emocional a causa
del diagnstico, del pronstico y de la relacin con la pareja o
con los familiares. La extirpacin del tero determina en las
jvenes un estado de luto por la prdida de la fertilidad. Una
adecuada relacin de ayuda podr hacer que la mujer
exteriorice sus miedos, como la imposibilidad de tener hijos y la
prdida de su feminidad. Por lo tanto, se deber tranquilizar a
la mujer sobre los siguientes aspectos: la vagina quedar
intacta y el reinicio de la actividad sexual podr producirse luego
del periodo necesario para la cicatrizacin de los tejidos; el
orgasmo femenino no depende de la remocin del tero sino de
la estimulacin del cltoris; las sensaciones sexuales luego de
la intervencin son subjetivas y pueden alterarse, por ejemplo,
si la vagina se acorta. Cuando el equilibrio hormonal est
comprometido a causa de una ovariectoma bilateral se puede
presentar un estado depresivo. Un obstetra que demuestra
sensibilidad, disponibilidad y empata ayudar a la mujer a
afrontar y a superar con mayor conciencia y fuerza esta
experiencia.
Disminucin del dolor. En general, la histerectoma vaginal
permite una recuperacin ms temprana. El dolor y el malestar
estn relacionados con la histerectoma abdominal por la
incisin laparotmica, a veces amplia, como en caso de las
neoplasias malignas; bajo prescripcin mdica se administran
analgsicos para brindar alivio y permitir el reposo, el
movimiento y la deambulacin temprana.
Vigilancia de los parmetros vitales y de la recuperacin de las
funciones. Para prevenir la distensin abdominal se coloca una
sonda nasogstrica, sobre todo si la intervencin ha implicado
un desplazamiento o una gran manipulacin de las vsceras. En
el periodo posoperatorio se suministran lquidos por va
endovenosa en las primeras 48 horas y, en caso de distensin
abdominal o flatulencia, se puede prescribir la introduccin de
una sonda rectal; al reiniciarse la peristalsis intestinal se puede
comenzar con una dieta lquida y, si es bien tolerada, se
contina luego con dieta slida pero liviana pasadas las 24
horas. La peristalsis est favorecida por la movilizacin y la
deambulacin. La canalizacin de los gases de la laparoscopia
debe producirse dentro de las 24 horas, y dentro de las 48 horas
para el caso de la laparotoma. La histerectoma radical requiere
un abordaje asistencial especfico.
Vigilancia y tratamiento de potenciales problemas pos
intervencin:
Hemorragia. La histerectoma puede complicarse con una
hemorragia; por lo tanto, es deber del obstetra identificar
tempranamente esta complicacin a travs del monitoreo de la
magnitud del sangrado, evaluando el grado de absorcin de los
paos cada 2 a 4 horas y de los parmetros vitales, como la PA,
la FC y la diuresis de 24 horas. Adems, se debe observar la
herida quirrgica en caso de laparotoma, as como tambin el
aspecto de los drenajes. Evaluar el hemograma dentro de las
12 a 18 horas de la intervencin.
Trombosis venosa profunda. La prolongada inmovilidad
representa un factor de riesgo para la trombosis venosa
profunda. Como profilaxis, se instruye a la mujer a cambiar
frecuentemente de posicin, movilizar las piernas, evitar
presiones detrs de las rodillas para no favorecer el
estancamiento venoso y usar medias elsticas. El obstetra debe
ayudar a la mujer a deambular apenas sea posible, alentndola
a realizar ejercicios con las piernas y con los pies cuando est
acostada. Se deben identificar tambin los signos y sntomas
de la flebitis o de la trombosis venosa profunda, que son dolor
de piernas, enrojecimiento y calor de la piel, y signo de Homan
positivo; o de la embolia pulmonar: dolor torcico, taquicardia y
disnea.
Disfuncin vesical. Antes de la intervencin quirrgica se
coloca un catter urinario permanente, que se mantiene in situ
en el posoperatorio inmediato y se retira poco despus de que
se inicia la movilizacin. Cuando el catter se retira, se debe
controlar el reinicio de la miccin espontnea, la diuresis y la
posible presencia de un globo vesical. Si dentro de un
determinado intervalo (alrededor de 6 a 8 horas) la mujer no
orina, se adoptan una serie de medidas para favorecer la
miccin, como ayudarla a llegar al bao, derramar agua sobre
el perineo, etc. Si estas maniobras simples no son eficaces,
ser oportuno recurrir nuevamente al cateterismo.
En la histerectoma radical el catter se retira dentro de las 72
a 96 horas; en la mujer operada es frecuente la prdida o la
disminucin de la sensacin de llenado vesical, por lo que se
debe procurar una miccin en horarios programados.
Infecciones posoperatorias. Evaluar probables signos y
sntomas de peritonitis, como aumento significativo del dolor o
cambio en sus caractersticas, rigidez o reblandecimiento
intestinal, nuseas y vmitos, ausencia de borborigmos y
taquicardia. La infeccin de la herida puede ser una
complicacin de cualquier intervencin quirrgica, pero si la
histerectoma se practica por la presencia de una forma tumoral
la respuesta inmunitaria de la mujer podra estar alterada,
aumentando consecuentemente el riesgo. La depresin ciliar
debida a la anestesia, la reduccin de la movilidad y la
hipoventilacin provocada por el dolor de la herida quirrgica
son factores que favorecen la estasis de las secreciones
pulmonares y, por lo tanto, aumentan el riesgo de infeccin.
Facilitar la adaptacin a las modificaciones sexuales. La libido
y la dispareunia pueden relacionarse con la fatiga, el dolor, el
luto, la alteracin de la imagen corporal, la disminucin de los
estrgenos, la prdida de la sensibilidad vaginal, la limitacin de
la actividad sexual y el temor acerca del grado de aceptacin
por parte de la pareja. El obstetra debe sobre todo adoptar una
actitud de escucha comprensiva con el fin de identificar las
percepciones correctas e incorrectas de la mujer respecto a los
efectos de la intervencin sobre la funcin sexual. Explicar que
la disminucin de las hormonas puede provocar una reduccin
de la libido y de la lubricacin vaginal. Proveer explicaciones
concretas y precisas sobre el reinicio de la actividad sexual,
aconsejando evitar el coito durante cuatro a seis semanas y
comenzando gradualmente; explicar que, por lo general, la
funcin suele reiniciarse alrededor de los cuatro meses y que la
prdida de la sensibilidad vaginal debida al trauma quirrgico
se resuelve tpicamente en el lapso de algunas semanas o
meses; evitar irrigaciones vaginales dado que podran
aumentar el riesgo de infeccin y de hemorragia. Sugerir a la
pareja, cuando sea el caso y con la mxima delicadeza,
modalidades alternativas de intimidad y de relacin en el
periodo posoperatorio inmediato: tomarse de las manos,
besarse, masajearse y utilizar otros medios para expresar
ternura y sensualidad. Hay que sugerir opciones que permitan
evitar incomodidades al momento del reinicio de la actividad
sexual: utilizar lubricante vaginal, tener relaciones en el
momento en el cual se tiene ms energa y vigor, evitar
posiciones que compriman la herida. Promover la
autoasistencia domiciliaria. Dado que la atona vesical con
retencin urinaria puede perdurar
Plan de asistencia en las patologas ginecolgicas durante
algunos das, es necesario educar a la mujer para realizar un
autocateterismo, que se realizar cada 2 a 3 horas, y de noche
cada 5 horas, con evaluacin del estancamiento y su registro
sobre la ficha preparada a tal fin; la evaluacin se suspender
cuando el estancamiento se reduzca a 50 cc en dos o ms
evaluaciones sucesivas. Proveer consejos sobre la prevencin
de la trombosis venosa profunda cuando la mujer est lista para
el alta hospitalaria. Las instrucciones son: evitar permanecer
sentada por largos periodos, evitar cruzarse de piernas y
permanecer inmvil por mucho tiempo. Asimismo, se debe pro
- veer informacin sobre: incisin quirrgica, funcin
reproductiva luego de la intervencin, prdidas vaginales,
funcin intestinal, cuidados higinicos (es preferible la ducha al
bao, ya que reduce el riesgo de infecciones o de posibles
traumatismos entrando o saliendo de la baera), actividad
cotidiana como evitar esfuerzos, evitar levantar objetos
pesados, conducir automviles hasta que se alcance el
completo bienestar, reinicio de la actividad sexual y posible
terapia hormonal de restitucin. Plan de alta hospitalaria: los
indicadores de bienestar. Al momento del alta hospitalaria la
mujer debe presentar: signos vitales estables, hemograma
dentro de parmetros normales, funcin intestinal y urinaria
normal, ausencia de fiebre, ausencia de signos y sntomas de
infeccin en curso, buena deambulacin, capacidad de proveer
personalmente los cuidados de la herida o con una mnima
ayuda, capacidad de alimentarse regularmente y adecuado
sostn domiciliario.
Meningitis y encefalitis
1. MENINGITIS 2. DEFINICIONLa meningitis es lainflamacin de
lasmembranas protectorasque cubren el cerebro y lamedula espinal
conocidoscolectivamente como losmeninges.
3. ETIOLOGA Principales virus que causan meningitis25 Neonatos
Lactante Preescolar EscolarPrincipalmente la Rubola CMV CMV
Echo 1causa de lameningitis es debido CMV Herpesvirus Herpesvirus
Coxsackievi rusa una infeccin. Losprincipales Herpesvirus
Enterovirus Echo 1 Sarampinresponsables de ellason los virus o
Enterovirus Echo 1 Coxsackievi Parotiditisbacterias, aunque en
rusraras ocasiones es Coxsackievi Epstein-por otros rus Poliovirus
Barr Arbovirusorganismos. Virus de la Citomegalo Virus de
Enterovirus rubola virus Epstein-Bar
4. FISIOPATOLOGA 1)infeccin de la va area superior 2)invasin
de la sangre a punto de partida del foco respiratorio 3)siempre
hematgena en meninges 4)inflamacin de las meninges y el cerebro
5. INCIDENCIA La meningitis afecta a dos de cada 10.000 recin
nacidos a trmino y con peso normal y a dos de cada 1.000 recin
nacidos con bajo peso. Hay ms afecciones entre los nios que entre
las nias, y en la mayora de los casos, la meningitis de un recin
nacido es una complicacin de la sepsis
6. FACTORES DE RIESGO Edad: en la infancia y niez temprana o
en mayores de 60 aos humo de tabaco Pacientes con sida
fumadores alcohlicos. con infecciones respiratorias altas : otitis
media crnica
7. Una vez contagiada, una persona puede padecer los primeros
sntomas entre los dos y los diez das posteriores al contagio. En
ocasiones tiene un comienzo brusco, en otros los sntomas son
similares a los de un catarro o una gripe. 8. Fiebre alta Dolor de
cabeza intenso Rigidez de nuca Vmitos bruscos Somnolencia
Prdida de conciencia Agitacin, delirio, convulsiones Manchas de
color rojo-prpura en la piel, lo que implica una mayor gravedad.
9. MENINGITIS En meningitis bacteriana se examina una muestra de
lquido cefalorraqudeo (de la mdula espinal) y envindola al
laboratorio para su cultivo. Puede realizarse una ecografa o - Una
tomografa axial computadorizada (TAC) para determinar si existe un
absceso responsable de la meningitis.
10. MENINGITIS Edad / Caractersticas Tratamiento Emprico
Etiologa mas probable0-4 semanas Cefalosporina 3ra. + Strepto b,
E.coli, listeria Ampicilina4-12 semanas Cefalosporina 3ra. idem +
neumo, meningo, HIb3 meses- 18 aos Cefalosporina 3ra. Neumo,
meningo, HIb18-50 aos Cefalosporina 3ra. Neumo, meningo,
HIbmayor de 60 aos Cefalosporina 3ra. + Neumo, listeria, BGNeg.
Ampicilinafractura base crneo Cefalosporina 3ra. Neumo, HIbTEC o
neurociruga Vancomicina + Ceftazidime Neumo, estafilo,
pseudomonaDerivacin LCR Vancomicina + Ceftazidime Neumo,
estafilo, pseudomonaInmunodeficiencia celular Ceftazidime +
Ampicilina Listeria y BGNeg.
11. Vigilar la temperatura y Vigilar el nivel de conciencia.signos vitales
del nio (TA,FC,...) Ayudar a radicar elAdministrar corticoides para
microorganismo causante deevitar el edema la meningitis.Vigilar los
ingresos y laseliminaciones para vigilar el Reducir la temperaturanivel
de electrolitos y evitar con analgsicos.el edema cerebral
poradministrar grandescantidades de lquido.
12. Mantener el El nio debe estar en Prevenir laequilibrio una
habitacin diseminacin dehidroelectrolt tranquilo. la
meningitisico.Identificar a los 24-48 horas aisladocontactos ntimos y
a completamentelos nios de alto para evitarriesgo para hacer una
contagio.buena profilaxis
13. Realizar un buen lavado de manos antes de realizar cualquier
procedimiento. Evitar el contacto de los lactantes con personas con
infecciones. Usar tapabocas cuando sea necesario. Ensear a los
padres y a otros visitantes el lavado adecuado de las manos y el uso
de la bata.
14. Administrar los antibiticos a la hora indicada para. Estar
pendiente de las acciones, dilucin adecuada y efectos secundarios
de medicamentos especficos.
15. Proporcionar alimentacin naso gstrica, si es necesario Iniciar
la alimentacin bucal tan pronto mejore el estado del paciente.
Observar la aparicin de vmitos o distensin abdominal. Administrar
antiemticos segn prescripcin medica. Pesar diariamente al nio
para asegurar que se satisfacen las necesidades calricas.
16. Es la irritacin e hinchazn (inflamacin) del cerebro, casi siempre
debido a infecciones. La encefalitis es una enfermedad poco comn.
Se presenta casi siempre en el primer ao de vida y disminuye con la
edad.
17. AGENTE CAUSAL:Muchos de los virus para los cuales ahora hay
unavacuna tambin pueden causar encefalitis, como: Sarampin
Paperas Polio Rabia Rubola Varicela
18. La causa ms frecuente de la encefalitis es una infeccin viral y
muchos tipos de virus la pueden provocar. La encefalitis causada por
el virus del herpes simple es la causa principal de los casos ms
severos en todas las edades, incluyendo los recin nacidos.
19. El virus causa inflamacin del tejido cerebral.Este tejido se hincha
(edema cerebral). Lo cual puede destruir neuronas. Provocar
sangrado en el cerebro (hemorragia intracerebral). Dao cerebral.
20. SNTOMAS:Los sntomas en los recin nacidos y nios pequeos
pueden no ser tan fciles de reconocer: Rigidez en el cuerpo
Irritabilidad y llanto con ms frecuencia (estos sntomas pueden
empeorar cuando se recoge al beb del suelo). Alimentacin
deficiente.
21. SNTOMAS: La fontanela en la parte superior de la cabeza puede
sobresalir ms. Vmito.Sntomas de emergencia: Prdida del
conocimiento, baja reaccin, coma. Debilidad muscular o parlisis.
22. SNTOMAS: Crisis epilptica. Dolor de cabeza intenso. Cambio
repentino en las funciones mentales.
23. DIAGNSTICO: Resonancia magntica del cerebro. Tomografa
computarizada. Puncin lumbar y examen de lquido cefalorraqudeo.
24. DIAGNSTICO: Exmenes para detectar anticuerpos contra un
virus (pruebas de serologa). Exmenes para detectar cantidades
diminutas del ADN de un virus (PCR).
25. CUIDADOS DE ENFERMERA: ENCEFALITIS
26. CUIDADOS DE ENFERMERALos cuidados de enfermera
estarn encaminados a la determinacin del diagnstico y mantener y
preservar la respiracin y el resto de constantes vitales al igual que en
la meningitis, el tratamiento es escaso y es sintomtico.
27. CUIDADOS DE ENFERMERA Monitorice la temperatura y la
respiracin y efectese exploraciones neurolgicas con frecuencia
que indique la situacin en que se encuentre el paciente.Una
complicacin grave de las encefalitis es el edema cerebral.Siempre
existe la posibilidad de que aparezcan convulsiones debido a la
inflamacin del tejido cerebral, sobre todo en los nios.
28. CUIDADOS DE ENFERMERA La desorientacin puede provocar
un comportamiento agresivo, por lo tanto hay que verificar la conducta
del nio. Son tiles las mantas de hipotermia para controlar la subida
de la temperatura. Para disminuir la temperatura es ms eficaz aplicar
hielo sobre la ingle y la axila, o compresas a temperatura adecuada.
29. En ocasiones se asiste a la recuperacin total y sin ninguna
secuela despus de un cuadro muy grave, y en otros casos queda con
secuelas lesiones cerebrales residuales que pueden dar lugar al
retraso mental.
PAROTIDITIS
Enfermedad vrica aguda que se caracteriza por fiebre, inflamacin y
dolor al tacto, de una o ms glndulas salivales, por lo regular la
partida, y a veces las sublinguales o submaxilares. Es causada por
el virus de la parotiditis infecciosa, del gnero Paramyxovirus.
EPIDEMIOLOGIA El reservorio es el hombre. El invierno y primavera
son las estaciones de mayor prevalencia. Se observa en escolares,
adolescentes y adultos jvenes. Se transmite por contacto con saliva
o gotitas de una persona infectada. El perodo de incubacin es de 12
a 25 das, por lo comn es de 18 das.
EPIDEMIOLOGIA El perodo de transmisibilidad es desde una
semana antes de la parotiditis manifiesta hasta 9 das despus. El
perodo de infecciosidad mxima transcurre unas 48 horas antes del
comienzo de la enfermedad. La susceptibilidad es general y la
inmunidad es permanente despus de la infeccin.
COMPLICACIONES La orquitis, que suele ser unilateral, se observa
en el 20 a 30 %, y la ovaritis en el 5 % de los casos, ambas despus
de la pubertad. La esterilidad es una secuela muy rara. Puede haber
una meningitis asptica, sin secuelas casi siempre. Una complicacin
rara es la sordera nerviosa permanente, por lo comn unilateral.
COMPLICACIONES Pueden presentarse pancreatitis, neuritis, artritis,
mastitis, tiroiditis y pericarditis. La parotiditis durante el primer
trimestre del embarazo puede aumentar la tasa de abortos
espontneos, pero no causa malformaciones congnitas.
DIAGNOSTICO Las pruebas serolgicas: fijacin del complemento,
hemaglutinacin, la de enzimoinmunoensayo y neutralizacin, son
tiles para confirmar el diagnstico.
TRATAMIENTO No existe tratamiento especfico. El manejo es
sintomtico. La vacuna es la triple viral (sarampin, parotiditis y
rubola), que se aplica a los 12 meses y a los 6 aos.