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10. Auflage
2010/11
Markus Mller
und Mitarbeiter
Wichtlger Hin weis: Medizin als Wlsstnsehaf\ ist im stndigen Fl uss. Hinsichtlich d~r in diesem But'h ange-
gebenen Anwendungsn vun Therapien und DosieFUngen von M~dihmenten wurde die gtl!tmglkhe Sorg-
filh beachtet. Dennoch ist der Leser aufgefordert, die entsprechenden Empfehlungen der Hersteller 'll den
verwendeten Prparaten zu prilfen, um in eigener Verantwortung fcstr.ustellen. ob die Indikation, Do~ierun
gen und Hinweise ~of Kontraindjk,ationcn gegenOber den Angaben in diesem Buch abweichen. Oie; ist ms-
f>csondere wichtig bei ~ lten verwendeten Prparaton oder solcheo, d1c neu au f den Markt gcbmcht worden
sind. Aus der Bezeichnung einer Ware mit dem fur sie ei ngetragenen Warenzeichen kann bei Fehlen des
Vermerkes <Y od. r r.< nicht geschlossen werden, dass es sich um etnen freien Warennamen handel t. Jegliche
llal\ung, die auf irgendeine An aus der Benutzung der in diesem Buch en1hahenen In formalionen oder Teilen
d<!von entsteht. wird ausgeschlossen.
Danksagung
Bedanken mchte ich mich bei allen meinen Freunden Ul')d Kollegen, die mir mit Anregung , Rat.
Tat und Korrektur hilfreich zur Seite standen. E1n besonderer Danll geht an
Dr. A chlm Elsen, Hannover (Allgemeine und Spezielle Traumatologie)
und den weiteren Mitarbeitern:
M. Sackes, lngetheim (Mitarbeit am Kapitel Schi lddruse),
Dr. D. Dosis, Hannover (Mitarbeit bei Transplantationen),
Or N. Hanhart, Nrburg (Mi~arbeil Kapitel Nieren).
Dr. Ch. Lorke, Ubstadt-Weiher (Mitarbeit am Kapitel Gefchirurgie und Hernien).
Dr. M. Sander, Hort<heirn, Dr. H. A. MOIIer, Ludwigs'hafen, Or. J . Zimmermann, Kln und
Prof. Or. M. Maler. Sternberg (Mitarbeit am Kapitel Traumatologie).
Priv.-Doz. Dr Dieter Schilling, Monsheim {Mitarbeit am Kapitel sophagus, Magen u. Darm),
Dr. R. Volb, Mehlingen (Mitarbeit am KapHel Herzchirurgie),
Dr. S. Wlrth, Heiaalberg (Anatomie).
Priv,-Ooz. Dt. R Wunsch, Villlngen-Schwenningen, Th. Solbach, Ulm und Dr. P. Fuck, Koblenz
(Mitarbeit zur Rntgendiagnostik).
Weitemin gilt unser gemeinsamer DanK den Professoren und Dozenten der Universitt Mainz aus
den Abteilun_gen Allgemeinch(rurgie , Herz- und Thoraxchirurg ie. Klnderchirurgle, Neurochirurgie
und Unfallchirurgie sowie den Professoren und Dozenten an den Lehrkrankenhusern der Univer-
sitt Mainz in ludwigshafen und Kobten2: fr die Anregungen, die wir aus ihren Vorlesungen und
Unterrichten entnehmen konnten.
Vorwort
BerOcksichtigt wurden alle wichtigen chirurgische L ehrbOcher, die aktuellen chi rurgischen
Fachzeitschriften, der Gegen standskatalog (AppO 2002 IMPP-Gk 2) sowie die Leitlinien der
AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften). FOr alle
Tumoren werden neben den gebruchtfchen l'<llnlschen Eintellungen stets die aktuelle TNM-
Ki assifi kation und UICC-Stad'1engruppierung angegeben. Die kllnischen E[nteilungen des 8u
ches sind allgemein gebruchliche (dte Autoren sind dabei jeweils angegeben). An den verschie-
denen Universitten werden aber oft zustzliche oder andere eigene Klassifizierungen benutzt. die
der/die Leser/in selbst ergnzen mchte. Oie internationale Klasslfi~ierung der KranKheiten ICD
10-GM (German Modification , Version 2010) ist jeweils im Te)(tteil und als alpllabetische Hitliste im
Appendl:x z.u finden. Ergnzt wurden die bekannten Selbsthilfegruppen mit aktueller Anschrift und
soweit vorhanden mit Internet-/E-mail-Adresse sowie eine Sammlung aller wichtigen Internet-
Adressen rund um die Medizin.
Zur Entstehun g dieses Buches:
Am Anfang stand die Idee, den Studentenfinnen ein Chirurgiebuch an die Hand zu geben, das es
ermglichen soll, den relevanten Stoff der Chirurgie in realistischer Zeit anzueignen. Dabei Will und
kann dieses Buch kein groes Lehrbuch der Chirurgie ersetzen, jedoch soll die klar strukturierte
Gliederung des Stoffes eine wertvolle Hilfe vor allem in der Zeit der Prfungen geben, Der konse
quente didaktische Aufbau soll die Leser und Lernenden dabei besonders untersttzen
Ein weiteres .AJ11legen war es. auf allen Gebieten den heutigen aktuellen Wissensstand zusammen-
zutragen und zusammenzufassen. Es blieb dabei nicht aus, dass einzelne Kapitel weit Ober das
normale Wissen hinaus spezielle Aspekte beinhalten, Das soll dem/r interessierten Leser/in die
Mglichkelt zur Vertiefung geben. Nach eigener Erfahrung muss dies kein Nachteil sein, da der/die
Student/ln zur Zeit der Prfungen sich die wichtigsten Punkte jeweils erarbeitet, spter als Stu
dent/in Im Praktischen Jahr oder Junge/r Assis tent/in fOr weitergehende Hinwelse dankbar ist. So
mchte dies nicht nur e1n B\Jch fOr die Zeit der Prfungen. sondern auch darOber hinaus se1n. Die
hufigen Neuauflagen sollen der Aktualitt und dern stndigen Fluss des medizinischen Wissens,
gerade uoter den .Aspekten der rasanten Entwicklung in der endoskopischen Chirurgie und der
evidenzbasierten Medizin Reohnung tragen.
Um knftig das Wissen sowohl aktuell zu hallen als auch die Verbindung zum/r Lernenden nicht zu
vertieren, hoffen wir nicht nur auf, sondern wOnschen uns ausdrucklieh Anregungen , Hinweise und
Kritik aus dem Leserkreis. gerne auchperE-mail (med verlag-dr.mueller@t-online.de).
M. Milller und Mitarbeiter
Seite IV Abkrzungsverzeichnis
INHALTSVERZEICHNIS
Al lgemeine Chirurgie........................................................................................................... 1
Wunde, Wundheilung und behandlung ...... ,...... ..................... ... , .......... ..................... 1
Wundinfektlon ......................... _ ................................... ............................., .................. 4
Wunddehiszenz I Wundruptur ...................... ............................................................... 5
Platzbauch........................ ........................................... ,.... ,.................................. 5
Serom ...................................................... ............................ , ........................................ 5
Hmatom I Nachblutung..............~ ..................................... . ........ ............................. 6
Wundkeloid ........................................ ............. ,......................... ,.................................. 6
Nahtmaterial ... H. .. ... .. . ... .. .... .. .. .. . ... . .. , . .... .. .. . .... .. .. . ........ ... ...... .. ..... .... ............ ......... . 7
Nahttechnik .... .................................................................. ............................ _... 8
Regionalansthesie.~ ............................. ....................................... , ........................... 9
Operationsvorbereitungen ................. .... . ..... ................ ......... ..... ..... ... ........ ..... .......... 10
Aufklrung .......................................................................................... ......... ,............. 12
Allgemeine Tumorklasslfikalion .............................................................. .................. 13
Allgemeine Tumornachsorge ~ ............,.............................................................. ....... 15
Schmerztherapie ..... .................................................. ,....................................... 16
Organtransplantationen ............................................................................................. 18
Allgemeine Komplikationen ...................................................................................., ....... 22
Postoperatives Fieber ................................................................................. ............. 22
Poslaggressionssyndrom ................. ................... ............. '" ....... ....................... ........ 23
Schock.... .......... ................................................. ,.... ,.......... ........................................ 24
AR.OS , , . ,_t ~.O. t-i'-' <!~ .,-"o.- > -to.- _,., ,, HO~o - - uo o o-> " "-' "0 26
Verbrauchskoagulopathie".............................................................................. ........... 28
Herz-Kreislauf-Versagen ......................................... .................................................. 29
Lungenembolie .............................................................................. ... ,,........... ..... .... 31
Diabetes mellitus in der Chirurgie ........... , ...,..... , ............... ..................., ...., ....,. ......... 33
Wasser- und Elektrolythaushaltstrungen ............................................................... 37
Dekubitus .......................... ............................. ,........................................................ 39
Spezielle Infektionen i n der Chirurgie ............................................................................. 42
Tetanus...... ....................................... ................ ................................... ............... ,...... 42
Gasbrand ....................... "_ ........................................................ ................................ 44
Tollwut ....... ~ ............................................................ .......... ..................................... ...... 45
AIDS ................................................................................... ~ ...................... ..... , ...... 47
Kleine Chirurgie ................................................................................................................. 53
Panaritium ..................................................................................................... ............ 53
Unguis incarnatus ................................................................ ..................................... . 54
Subunguales Hmatom/Fremdkrper ....................................................................... 55
Ganglion .......................................... ~.-~ . ~ ~ ~ ............................ ~ ... ....-,.. i- 1, .......... _ .. 56
Paratenonl\ls crepitans , ............................................................................................ 56
Atherom-/ Lipom-Entfernung .............................. .............................................. ....... 57
Myositis ossific.ans ............................................................................................ ... .. .. 58
Gefiisschirurgie Arterien ................................................................................................ 59
Arterienverletzungen .... ... ....................., ................... , .......... ........ , .... ,.............., ... 59
Akute Arterienverschlsse ............ ........ ,......... u . .... , . ,, . . , . . .... . .... .. ......................... 60
Arterielle Aneurysmen . .. .............. , ........ ,........................ ......................................... 63
Zerebravaskulre Insuffizienz ........................................._ ............................ ,....... 66
Subclavian-steai-Syndrom ............... ,_ ................................. - ............................ _ ... 70
Thoraeie-outlet-Syndrom .......................................................................................... 71
Verschlsse der Vts.zeralgefsse .......................... ................................... ................. 72
AVK der Nierenarterien ..................................... ........ ,.......................... ............. ....... 74
Chronische AVK der unteren El\tremitilt .,......... , .......... ... ~ ....- .......................~ ......... 76
Arteriovense Fisteln ......... .................................... ......................... ........ ................ 79
Seite VI Inhaltsverzeichnis
ALLGEMEINE CHIRURGIE
WUNDHEILUNG
Pri mre VVundhelluna~ (san(ltlo per prlmam intentionem) Minimale Bindegewebsbildung, prim-
re Adaptation der Wundrnder. Erosionen und Exkoriationen der H<:~ut
heilen ohne Narben ab. Knochen, Mukosa und Bindegewebe bilden
wieder organtyp1sches Gewebe.
Sekundre Wundheil ung : (sanatlo per secundam intentionem) Gtanulalionsgewebebildung, se-
kundre Wundrandadaptation durch Zusammenziehung der Wunde,
Defektheilung mit Narbe.
Terti re Wundhellung: Kombinatron aus sekundarar Wundheilung " Bildung von Granulations-
gewebe u. anschlleender Hauttianspiantation (mit primrer Wundhei-
lung).
Seite 2 Allgemeine Chirurg'ie
WUNDBEHANDLUNG
Angestrebt wird eine primre chirurgische Wundversorgung (nach FRIEORICH, 1916)
Was Ist bei der Behandlung der Wunde zu beechten:
1.) Begleitverletzungen? ~ Durchblutung, Motorik und Sensibilitt (DMS) prilfenl
~ Wichtig: Dokumentieren!
2.) Wie alt 1st die Wunde? '-'> B1s 6 Std. kann primr genht werden
3.) Was freine Wundart? ~Keine primre Naht bei Biss-, Stich- und verschmutzten Wunden
4.) Wundrandbaschatfenheit? c:> glatt q Wahrscheinlich wird nur wenig nekrotisches Gewebe
entstehen, nur geringe Angriffsflche fr Bakterien.
gute HeilungstendeCJZ. geringe Narbenblldung.
~ zerfetzt ~ Wundinieklionsgefahr
5.) Lokalisation der Wunde? o Wicht1g fOr die Durchblutung u. Heilung: gut am Kopf. schlechter
an den Extremitaten
7.) PrOfung des TETANUSSCHUTZES! (im ZWeifel [~eine Vorimpfungen, ~ein lmpfpass] bei liefen
und unsauberen Wunden Immer simultan impfen: Tetanol00 (bzw. heute Td-lmpfstoff empfohlen)
+ Tetagam'!lN, geneueres s. Kap. Spezielle lnf'ektlonen in der Chirurgie, Tetanus)
Naht: Primarnaht: 6 Std. (bis max 12 Std.) bei allen unkomplizierten Wunden
- Verzgerte/aufgeschobene. Primrnaht bei groer Weichteilbeteiligung/Polytrauma .;)
Naht nach Stabilisierung des Zustandes des Pal.
Sekundrnaht nach Tagen (ca. 3-8) bei Vorliegen von sauberem GranulationsgeWebe tm
Wundgebiet
Fadenentfernu ng: Richtwerte. differiereo je nach Alter. Allgemeinzustand. WundaUsd'ehnung usw,:
Kopf I Hals: 4.-8. postoperativer Tag
Rumpf: 7.- 10. postoperativer Tag
Extremltten: 10.-15. postoperativer Tag
Offene Wundversorgung :
Bei infizierten. gekammerten, zerfetzten oder fremdkrpemaltlgen Wunden sowie bei Biss- und
Schusswunden durchzufhren:
- MectJanische Wundreinigung (Entfernen von Fremdkrpern) und Wundsplung (s.o.), Debride-
ment von nekrotischem Gewebe und Exzision des Wundrandes
- Evtl. Eintage einer Lasche oder Gazestreifens (damit Wundsekret abflieen kann und sich die
Wunde nicht vorzeitig verschliet), feuchter Verband, Ruhigstellung
- Nach Bil(!ung von sauberem Granulationsgewebe (ca. 3-8 Tage) evtl, Sekundi!rnatlt
- Ggf. Antibiose (nach Keimbestimmung u. Antibiogramm od. BreitspektrUmanllbiose, Doxycyclln)
Spezielle Wundbehandlungen
Stichwunden im Abdomen: Immer elne diagnostische Laparotomi e durchfhren, faiTs das
Peritoneum ver1etzt wurde. Ausschluss einer abdominellen Venet-
zung. Dann chirurgische Wundversorgung.
Stichwunden im Thorax: Rntgen; Pneumotnorax? c::> Saugdrainage (z.B" BLAu-Drainage, in
Hhe 4. ICR) einlegen. Chirurgische Wund Versorgung.
Decotlement (Ablederung, Avulsionsvertetzung): Versuch der Replantation, sonst plastische
Deckung, z.B. mit Maschentransplantaten oder Verschiebeplastiken.
Chemische Wunden: Scl'ii;lig endes Agens entfernen, Ausgiebiges Splen mit Wasser!
Bisswunden: T ier- und Menschenbtsse ~ Wundausschneidung und je nach Befund offene
Wundversorgung oder auch Primrnaht (insb. im Gesicht). ggf. stationre Beob-
achtung und Ruh igstellung. Bei Tierbissen an Tollwut- und Tetanusschutz denken,
ggf. zustzlich Antibiose (Doxycyclin, Supracyclin00 od. Clrndamycin, Sobelin"' od.
Cefuro.>Cim, Zinnat"'). Bei Schlangenbissen an mgl. Antidotbehandlung denken.
Pfahlunqsverletzunqen: Prklinisctt Fremdkrper (Syn: Corpus alienum} nicht entfernen. Laparo-
tomie und operative Entfernung des Fremdkrpers (auf Blutung ach
ten!). Kontinenzverlust durch Lsion der Beckenbodenmuskulatur mgl.
WUNDHEILUNGSSTRUNGEN
Faktoren, die die Wundheilung stren:
Allgemein : Hheres Alter
EiweimangeL Kachexie
Anmie, Leukopenie. Gerinnungsstrungen
Immunsuppression, Gfuko~ortlkoide, Zytostalikatherapie, Radiatio, Polytrauma
Vitam in-G-Mangel (Vit. C ist wichtrg ror die Kollagenbiosynthese)
Begleiterkrankungen wie Diabetes mellltus. Arteriosklerose. konsumierende
Prozesse (Tumoren, Tuberkulose. Sepsis etc.), Adipositas, Hyperurikmie
alltiver Raucher
Seite 4 Allgemeine Chirurgie-
WUNDINFEKTION
Def: Infektion einer Wunde durch Mikroorganismen oder Parasiten
Paltt: Als Eintrittspforte traumatische oder iatrogene (chirurgtsche) Wunden "'> Infektion
Ungengende u~ere Schutzmechanismen des Krpers: Immunsystem (lgA auf Schleim-
huten). Gewebedurchblutung , Flirnmerepittlel (Respirationstrak!), physiologische Bakle-
rienflora, Bakterizide (z.B Lysozym)
' Bevorzugte Keime: Staphylococcus aureus, E.coll, Pseudomonas aeroginosa, Enterokok-
ken, Staphy1ococcus epldermldis, Proleus mirabllis, Bacteroides, Streptokokken Grp. A
Hunde- od. Katzenbisse; Pasteurella canis, multode!a od. septloa
=
Ther: Grundsatz: Ubi pus, ibi evacua! Eiteransammlungen entfernen
=
Fremdkrper entfernen, Wundrei111gung, Wundrevision ffnen Ulld Spreizen der Wun-
de. Drainage Q offene Wundbehandlung (s.o .}
Ruhigstellung der entzndeten Wunde (insb bei Lymphangitis)
Evtl. antiseptische Salben und feuchte Verbnde
Mg1icl'lst keine lokalen Antibiotika (wegen AOergrslerung. Resistenzentwicklung, Zerst-
rung der physiologischen Keimflora. Wundheifungsstrungen), wenn Antibiotika notwen-
dig sind {z.B. bei Fieber und Leukozytose) systemische Antibiose! (z.B. Doxycyclin,
Supracyclfn(i> od. ein Cephalosporfn}
Proph: Strenge Asepsis bei jeglicher chirurgischer Wundbehandlung. Postoperativ darf mit ei-
ner versorgten Wunde bereits ab dem 2. Tag geduscht werden (ergibt keine ertahte tn-
feklionsgetahr gegenOber der frheren Empfehlung nicht .zu duschen).
Magen-/Darmoperatlonen, fmpfantat-Cnlrurgie: perloperative Antibiolikaprophylaxe
Nikotinkarenz- das Risiko fr- Wundheilungsstrungen ist um ein vielfaches bei Rau-
chern erhhtl Vor elektiven Op mit hohem Risiko fUr Wundheilungsstrungen (z.B.
Bauchreduktlonsplastfk) sollte mind. 4 Wo. vor Op mit dem Rauchen aufget'!rt werden.
WUNDDEHISZENZ I WUNDRUPTUR
Mangelnde Ruh igstellung (Husten, Niesen, Erbreche.n)
Infektion des Wundgebietes
Weitere begOnstigende Faktoren. hohes Alter. Adipositas, konsumierende Prozesse,
zytostatische Therapie, Malrtulrllion, Marasmus. Hypalbuminmie, Faktor-Xlii-Mangel.
Bindegewebeerkrankungen (z.B. Sklerodermie, M.A.RFAN-Syndrom), gestrte Kollagensyn-
these mit fel11eridet Naroenbildur'lg. Diabetes melfitus, AVK
Il!!G Oberflachliehe Wunddeh1szenz: Wundrevision, Entfernung von Nekrosen, durchgreifende
Nhte. bel Faktor-Xlit-Mangel Substitution
Platzbauch
Svo: Bauchwandruptur, Eventeratlon, Eviszeration, ICD-10: T81.3
Epid; nach Laparotomie ln ca. 1 % der Flle
~ nach auch-Op durch Husten, Niesen. Erbrechen ~ Bauchpresse =- mechanische
Belastung der Wunde
forcierter BaUchdeckenverschluss nach Bauch-Op mi t !ntraabdomTneller Druckerhhung
(z.B durch dem der Darmwnde) Q abdominelles Kompartmentsyndrom
Marasmus. krankhafte Adipositas (permagna. BMI >40 kglm') <-> Wundheilungsstrungen
Formen : lnkomplell (ohne Peritoneum), Komplett (alle Schichten)
lnapparent {noch geschlossene Hautna:ht, subkutane Dehiszenz ,;;> leicht bersehbar!,
Gefahr der Darmeinklemmung)
Apparent ( freiliegende Darmschlingen =- Eventeratfon)
Septischer Piatzbauch: Infektion 1:) Perito nitis <;) Platzbauch
Sofortige Operation mit durchgreifender Bauchdeckennaht, bei groer Dehrsz.enz Anlage
von Sttznahten, die tglich nachgezogen werden knnen
Septischer Platzbauch: offene Wundbehandfung!, evtL kontrnuierliche Saug-SpUl
Drainage oder mehrfache Etappenlavage, evtl. Implantation eines Polypropylen
Bauchnetzes (Marlex'") beim endgult1gen Verschluss erforderlich
Prog: Hohe Letalitt (25-35 %)
Proph: Bel Risiko-Patienten keine mediane Laparotomie, elastischer Leibeswickel (Tricodur) fr
die postoperalive Zeit, evtl. Fakt-XIll-Substllution
Kompl : Spter Narbenhernien
SE ROM
Def: Hohlrume im Wundbereich mit Lymphe und Wundsekret gelullt
~ Schwellung, die ncht druckdolent oder verfrbt ist {OD: Entziindung. Hmatom)
Diag: Sonographie-
Ther : Abpunktieren und Kompression des Inhalts
Seite 6 Allgemeine Chirurgie
Bet Rezidiv und zur Prophylaxe be1 allen greren Wundhhlen q Einlegen einer RE()ON-
Drainage
HMATOM / NACHBLUTUNG
Def: EinblUtung oder Nachblutung in einem Wundbarelch
WUNDKELOID
Syn: Keloid, Narbenkeloid
Prog: Zu Narbenkeloid neigende Patienten bilden das Keloid meist auch nach dem Versuch der
Keloidentfernung wieder aus {hufig sogar nocn strker). Unbedingt den Patient darber
aufldrenl
QQ.:. Hypertrophe Narbe: Im Unterschied zum Keloid Wird die hypertrophe Narbe nach ca. 1 Jahr
blass und hat keinen Juckreiz und die Hypertrophie bleibt auf dJe Narbe begrenzt
Prol;llem: es entstehen Narbenkontrakturen c> operative Korrektur (z.B 2-PJaslik zur Verln-
gerung) meist notwendig und indiziert (frhestens aber nach ca. 9 Monaten)
Allgemeine Chirurgie Seite 7
NAHTMATERIAL
Fadenstrken :
Es glbt verschiedene Strkebezeichnungen fur chirurgisches Nahtmaterial. Im Op am gebrUch-
lichsten ist die amerikanische Phamrakopoe USP. Die europllische Pharmakopoe ist nach dem
metrischen System ausgerichtet, die Angabe entspricht dabei in etwa 1/10 mm Fadenstrke (bei-
de Angaben , USP und metric, sind auf allen Nahtmaterialpackungen zu finden). Die angegebenen
USP gelten fr alle. NahtmatenaHen (auer Catg.ut o::. je 1 Einheit hher im USP bei gleicher Strke)
Andere Wundverschlussarten:
- Hautklammern mit Klammergert (skin slapler), Entfernung der Klammern mit Hautklammer-
Entferner. Vorteilzur Naht: Ze1tersparn1s, gleiches kosmetisches Ergebnis. Nachteil: teurer
- Klebestreifen (Stert Strip'') in verschiedenen Breiten zur zustzlichen Wundrancaoaptation
- Fibrinkleber (TISSUCQL" , Berlplast"') od. Cyanoacrylat-Kieber (Dermabond''') fOr kleine Wun-
den und spezielle Anwendungen
- Metallclips fr Ligatur von Gefen und spezielle kombinierte Klammernaht- und Schneidege-
rte fr die endoskopischen Chirurgie
- Spezielle Schneide- und Klammernahtgerte 10r die Darmetliturgie
Mahltechnik
Allgemein ; alle 1 bis 1,5 cm legen einer Einzelknopfnaht --+-..
Naht. Eln- und Ausstich erfolgen etwa im
Abstand von 0 ,51 cm vom Wundrand unter
Mitfassen des oberflchlich angeschnittenen
Unterhautfettgewebes.
y" (?
::::;.p
oder als U-Naht '" Matratzennaht c:'i'::::::;:,=:;==;':I
!.-1
REGIONALANSTHESIE
t: Oberflchenansthesie: Schleimhautansthesie mil Sprays oder Gelen, z..B. Lidocain als
Xylocaln "-Spray fOr Nasen-Rachenraum, Xylocain~'-Gef fr Urethra oder lnstlllagel fUr
Prokto- u. Rektoskopien, Vereisungsspray (Ethylchlorid) fOr Stichinzisionenbel Abszessen
II Infiltrationsansthesie: Lokalansthesie, sog. FteldBfock, fcherfrmige Jnje~tion um
den zu ansthesierenden Operationsbereich mit dnner Nadel, Mepivacain 1%ig 10-20 ml
# Tumeszen'Z-Lokalansthesie: groflchige Injektion groer Mengen (500-2.000 ml) ver-
dnnter Lidocain-Lsung (0,05%ig mit Adrenalin) od. Prilocain-Losung, lnd': wird vor allem
bei der Uposuktion (Fettabsaugung) eingesetzt
# Periphere Nervenbtockade: OBERST-Leitungsansthesie an Fingern und Zehen, perl-
neurale Injektion am Finger-/Zehenursprung (ohne Vasokonslringentienzusatz), auch ein-
zelne periphere Nerven mgl., z..B. N.iibla!is post. ftlr die Fusohle
Ii Ptexusblockade: ln filtratlon im Bereich des Plexus brachialls mit 30 ml 0,5% Buplvacain
II Intravense Regionalallsthesie nach BIER: Intravense Applikation von t...ol<alansthetikum
in etne Vene bei proximaler Blutsperre
II eerif!urall!nsthes ie (Syn. PDA. Epldurafansthesie): extradurale Ausschaltung der Ner-
venwurzeln Ober elnem Peridural~athetef q Vorteil: gute Steverung durch Nachirliekttonen
mglich. Prparate: Bupivacain 0,75%fg 20 ml (Carbostesfnl~), in der Geburtshilfe wird Ro-
pivacain (Naropln"') bevorzugt (geringere motorische Blockade)
II Spinal ansthesie: Lokalanasthetikum Im Subarachnoidalraum. Mepivacain (Scandicain.,)
4"/oig hyperbar 2 ml oder Bupivacain tCarbostesin 8 ) 0.5%ig hyperbar 4 ml
Reihenfolge der Ausschaltung; Autonome Nerven. Schmerz und Temperatur, Druck und
Berhrung und zuletzt Motorik
Kompl: Lokalansthesie: me hchste Dosis liegt zwischen 150 u. 300 mg (4 mg/kgKG bei
lidocaln, 2,9 mg/J<.gKG bei Meplvacaln, 2 mg/kgKG l:>er Bupivacain)
Bei Zusatz voll Adrenalin( l)is 2,5fache Dosis mgl. (da verlngerte Resorptionszeit)
Richtwerte: '* ber Lidocain 1%ig 20 ml Hchstdosis (ohne Adrenallnzusatz)
c::o bei Mepivacain 1%ig 30 ml Hchstdosis (ohne Adrenalinzusatz)
c:;. bei Bupivacain 0,5%ig 30 ml Hchstdosis (ohne Adrenalirtzusatz)
Zeichen der berdosierung; Taubheitsgefh! der Mundreglon . Sehstrungen. metalli
sches Iaubes Gefilhl auf der Zunge c:) Ther Benzodiaz.epine, venser Zugang, 0 2 -
1nsuffiation
Verseheniliahe intrav<~sale Injektion oder starke berdosierung: eplleptiforme Krmp-
fe, Brady-/Arrhythmien, Herz-Kreislauf-Versagen c::o Intubation, Beatmung, Reanimation
* berempfindlichkeltsreaktionen t;>ls anaphytaktisc;her Schock (anamnestisch erfragen
und den Pat. ber das Risiko aufklren)
Strungen der Blutgerinnung
in entzOndllt:hem Gewebe (lo~ale Azidose) kann die Wirksamkeil der Lokalansthetika
vermindert bis aufgehoben sein
+ Periduralansthesie: epidurale Blutung
Seite 10 Allgemeine Chirurgie
OPERATIONSVORBEREITUNGEN
Diag: 1. Anamnese: aktuelle Krankheit, Vorerkrankungen, Voroperationen. Medikamenten-
anamnese, frhere z,B. panoperative Blutungsereignisse:: Blutungsanamnese und
klinische Untersuchung (Ganzkrperstatus) mit Gre, Gewicht, Blutdruck, Puls
2. Roulinelabor: Blutbild, BSG, Elektrolyte, Blutgerinnung (Quick/INR, PTT), Leberwerte,
Nierenretentionswerte, Gesamteiwe1, Blutzucker, HIV-Test (mit Einwilli,gung des Patien-
ten), Urin-Status, Blutgruppe und ggf. Kreuzprobe fOr Konserven je nach Op.
3. Rntgen: ThOrax in 2 Ebenen {bei Pat. >30. Lj. Oder je nach Klinik)
4. Ruhe-EKG (bel Pat. >30. Ll. oder je nach Klinik)
5. Sonographie-Abdomen empfehlenswert
Indikationseintelluna fr ooerative . Elnarlffe
Bei Patienten unter Anlikoagulation: Absetzen des Phenprocoumon (Marcumar"") ca. 4 Tg. vor
Op, bei Risikopatienten Heparinperfusor und Vollheparinisierung (200-600 I.E./Std. unter tgl. La-
borkontrolte, Ziel: 2fache Pn). sonst Low-dose-Heparinisierung beginnen Clb Quick >40 %. Bei
Notfalleingriffen Anheben des QuicK (Prothrombinzeit) mit Frischplasma (FFP) auf mind. 40 %.
Bel Pat. mit ASS od NSAR-Medikallon oder v.-WILLEBRANDJORGENSSyndrom: Antagonisierung
der Thrombozytendysfunktion mit Vasopressinanalogon Desmopressin 1,v . (Minirin;l\ parenteral.
0.3 IJg/kgKG) iS Std. vor Op oder falls erforderlich Thrombozyten- od Faktor-VIII-/vWF-
Konzentrat-Subslitutlon. Bei einer niedrig dosierten ASS-Gabe (100 mg!Tag) ist ein Absetzen
meist nicht erforderlich.
Kontrazeption U!ld operative Eingriffe: 4 Wo. vor elektiven groen Operationen (mit erhhtem
Thromboserisiko). sollten strogenhaltige Kontrazeptiva abgesetzt werden und ersl nach voll-
stndiger Mobilisation wieder verord net werden .
Die Anzahl der Erythrozytenkonzentrate ist als Sicherheitsmanahme zu sehen. meist wird bei
den operatlven Eingriffen kein Fremdblut bentigl
Zunehmend findet auch die Eigenblutspende Anwendung (max. 2 Liter mgt.)
Vorgehen: 4 Wo .. 3 Wo .. 2 Wo. und 1 Wo. vor dem geplanten Eingriff jewe11s 500 ml Blutspende
(Konserven sind max. 7 Wo. lagerungsfhig, <5 Tage vor dem Eingriff keine Spende mehr, damtt
dem Krper Zelt zur Regeneration bleibt, ab 1. Spende oder besser 1 Woche zuvor sollte Eisen
substituiert werden, 300 mg Eisen-(11)-Sulfat!Tag. z..B. Eryfer"' 100, neuerdings wird auch rekom-
binantes humanes Erythropoetin gegeben).
ber die Magl iehkelt der Eigenblutspende muss jeder Pat. aufgeklrt werden!
K-Ind. fr eine Eigenblutspende sind: Instabile Angina pectoris, koronare Hauptstammstenose,
dekompensierte Herzinsuffizienz, kritisches Aortenklappenvitium (Druckgradient >70 mmHg),
Anmie, Matnutrilion, hochgradige Karotisstenose Ul'\d krzlich aufgetretene T IA
- Anlage eines ZVK bei allen groen El n.griffen im Magen-Darmtrakt ca. 2-3 Tage properativ und
Vorbereitung mit hochkatarischer Infusion (Z.B. 2 I Combiplasmar~rrag) u. Humanalbumin Oe
nach Gesam teiwei, 3 x 50 ml20%ig/Tag)
- L ungenfunktl onspr()fung (Vitalkapazitt, Tiffeneau-Test) und Billtgasanalyse bei Thoraxeingrif-
fen sowie Atemtraining pr- und postoperativ
- Darmreinigung (bei Kolon-, Sigrna-, Rektum-Op.): Retrograd mit Klysma od. Einlauf (1 ,5-2 Liter)
Oder orthograd (-= dem natUrliehen Weg folgend = vom Mund zum Anus) mit 3 Liter hypertoner
Golytely-Trinklsung od. mit stark wirksamem Laxans (Prepacot~~') und 3 Liter zu trinken. Die frO-
her routinemige Darmreln1gung bef kotorektalen Eingriffen Ist zwischenzeiUich umstritten, da in
Studien Komplikationen sogar hufiger mit Darmreinigung gefunden wurden als ohne.
- Perloperative An tl blotlkaproph ylaxe:
Allgemein Der ideale Zeitpunkt der (einmaligen) prophylaktischen Antibiotikagabe ist '1.-2 Std.
properativ i.v. (z.B. bei Einleitung der Narkose). Dauert der Eingriff langer als 3 Std. wird eine 2
Dosis gegeben.
lnd: - Al k D~rrn!lptmti un.:n. Darmwrlctzung (z. B. 2,0 g Ccfotax itn [Ciufuran ~] od. 2,0 g Ccftriaxnn
[Ruccphin 1+ O,S g M~truni<lHtol [Cium'J)
- ~ophagu>' , Magcm -, Gullcn-Op (7" 8 . 2,1) g Cellriaxotl (Ror.cphin~'})
Hcrtopl!'r.l\ion~n (7 B. l .Og Cef611l11im [CI~fQrdrt].)
- lung~t1opcral10nen (z. . 2,0 g C~folaXI(l1 [ Claforan~] od, 4,0 g M:tocllli11 [B~ypen ' J)
Seite 12 Allgemeine Chirurgie
Ansthesiologische Manahmen:
- Beurteilung des Risikos n~ch der ASA-Kiass1fikation (American ~ociety of ~naesthesiology)
ASA J Normaler, gesunder Patient
ASA II P~t. mit lcichtc:r Allgemei nerkrankung
ASA 111 Pa1. mit schwerer Allserneinerkralkung und Lcistlhlg~min<kruns
ASA I V Pac . mitinakti vierender All~cmcinerkrankung, stlinr.lig., L"bcn~bedrohung
ASA V Moribunder PuL, keirt berleben ohr1C Operation
ASA V I Himtot~r Pat., der fllr cme Organsp~nde vurge.<ebcn ist
Prmedlkation; meist am Abe nd vor dem Eingriff (z.B. Dil<aHumclorazepat. Tranxiliurn 50 mg)
und am Morgen des Eingriffs (z.B. Promethazin, Atosil ' 50 mg + Buprenorphln. Temgesic ' 0.2
mg od. Piritramid. Oiptdolor~ I.m. 1530 mg). Durch den Einsatz der Prmedikation lsst sictl der
Bedarf an Narkotika intraoperativ verringern.
AUFKLRUNG
Je weniger drlngHch der Eingriff (elektive Operation, s.o.), um >11 griindliohtr und ausllihrllcl>er nuss di~
llr~tlicht Aul~ lnang ~end deren Dokumcncation se.in! ei NtJifalleinl\ritl'en (~itale ln~ikatio11) kann die i\u l:
klarung auf em Mtntmum beschrnkt werden. Ber bewusstlosen Paucntcn grlt emc Gcsch5ftsl'tthrung ohne
Auftrag' und eine Einwilligung des Patichlen ist anzunehmen. F.in rztlicher E~ngnfl' ohne P,inwilligung des
Patienten ist eine stro lbare K,rperverle~ungl ber die inwilligung sollten schrillliehe Umctlagcn angclcr-
tigt werden (z. . perirncd-Aufklrungsbgcn).
Allgemeine Operationskomplikationen
Wundinfektion
- Gefaverletzungen, Blutung, Nachblutung, Hmatom, Durchblutungsstrungen
- Narbenbrldung, Keloid
Allgemeine Chirurgie Seite 13
- Sensibiflttsstrungen im Wundgebiet
- Mgliche Reeperation bei akuten Komplikationen (z.B. Nachblutung)
- Rezidivrisiko
- Thrombose, Embolie
Typische spezielle Operatlonskomplikationen. unabhngig davon ob diese hufig oder sehr
selten vorkommen (es mOssen nur fr den Eingriff typische Komplikationen sein), z .B.:
- N.laryngeus-recurrens-Verletzung oder Hypoparathyreoldismus bei StrumaresekUon
- Verletzung oder Einengung der Samenstranggebilde bei Leistenhernien-Op
- Milzverletzung bel allen Oberbaucheingriffen
- Andere spezielle Komplikationen ~ siehe in den jeweiligen einzelnen Kapiteln
Auerdem muss eine Aufklrung durch den Ansthesisten bezglich der Narkose am Vorabend
der Operation (bei Elektiveingriffen) erfolgen.
ALLGEMEINE TUMORKLASSIFIKATION
TNM-Kiassifikatjon maligner Tumoren
Aktuell in der 6. Auflage der UICC (Union Internattonale Contra re Cancer) von 2002; alle TNM-
Kiass1flzierungen ln diesem Buch entsprechen der aktuellen gltigen Nomenklatur. Diese sind aus
der 6. Auflage des American Joint Commitlee on Cancer (AJCC) - Cancer Staging Manual von
2002 Zitiert. Abweichungen zu anderen Lehrbchern ergeben sich durch die dort eventuell noch
lteren verwendeten Klassifikationen.
FakultaUve Kategorien:
L = Lymphgefl nvaslon: LU= keine Lymphgelili.linvasion, LI = Lymphgellillinvasion
Fest eln.gefOhrt ist auch der Begriff des Sentinei-Lymphknoten if1 der Tumorchirurgie (engl senli-
nel = der Wachposten. Syn: Schildwachlerlymphknoten) = er-ster Lymphknoten irn Abflussgebiet
eines Primrtumors. Dieser Wird erkannt durch """Tc-Humanalburnlnkolloid-lnjektion um das Tu
morgewebe herum 3-18 Std. vor Op (zustzOch L.ymphabstrom..Szlnligraphie prop. mgl,) und
ggf. zustzlich durch eine '"arbstoffinjektlon [lsosulfanblau, Patentblau V, Lymphazur1n] um das
Tumorgewebe herum whrend der Op. Der erste Lk wird dann mit einer Gamma-Handsonde fr
Radioaktivitt aufgesucht (ggf. besttigt anhand der Blaufrbung durch die Farbstoffmarkierung).
Ist dieser dann tumorfrei (pN()(,nJ), wird auf die sonst bliche weitere Lk-Entfernung verzichtet.
Etabl)ert Ist das Verfahren fr das Mammakarzinom und das maligne Melanom, in Erprobung auch
fOr das Magen-, Zervix- . Prostata u. Peniskarzinom.
Vorteil: viel geringeres Qp-Trauma und der einzelne entnommene Lk kann besonders grndlich auf
Mikrometastasen untersucht werden .
Seite 14 Allgemein e Chirurgie
Anmerkung. die komplette Lymphadenektomie, die bei den soliden Tumoren seit .Jahrzeh111en,
Standard ist, wi rd seit kurzem hinterfragt. l n Berechnungen aus den Krebsregistern wurde teilweise
kein Vorteil hlnsicl111id1 des berlebens gefunden, wenn die Lymph~noten entfernt wurden (so z.B.
beim Mammakarzinom od Kolonkarzinom). Es Wird daher iri Zukunft neue Untersuct'lungen z.o.J
diesem Thema geben. Die frilher angenommene Filterfunktion der Lymphknoten als Zwlschensta-
tlon . von der aus dann el ne generelle Metastasierung stattfindet. ist mgliche!Weise nicht so. san-
dem das Metastasierungsverhalten ist ggf. ln der Gensignatur des jeweiligen Tumors begrndet.
Danach wOrden die regionren Lymphknoten und andere Organe zeltgleich mit Tumo!'lellen befal-
len werden, Die Ausbildung von (Makro-)Metastasen Mngt dann von lokalen. systemischen und
genetischen Faktoren ab, nicht aber davon, ob zuvor Lymphknolen befallen waren.
Die pTNM -Ktassfflkation ist glelch wie dte o.g. ldlnische TNM, die Angabe wiro postoperativ vom
Pathologen anhand des histologischen Prparates erstellt (entspticht also dem C-Faktor C4).
Die S tadiengruppierung der UICC (vmd bei allen Karzinomen in diesem Buch zusatzlieh nach der
TNM mit angegeben) wfrd meist als ernfache Klassifizierung zur Vergleicnbarkelt der Ergebnisse
fur wissenschaftliche Untersuchungen aber auch in der KliniK zur Prognoseabschtzung angewen-
det (es gibt immer efn Stadium I bis IV ).
Histopathologisches Grading
G1: gut d1fferenzierter I umor
G 2.; mig differenzierter Tumor
G3: schlecht differenzierter Tumor
G4 ; undifferenzierter = entdifferenzierter = anaplastischer Tumor
(Anm beo manchen Einteilungen word G3 und G4 zusammengefasst)
KARNOESKY-Index:
Dieser wird in der Onkologie zur Beschreibung des Allgemeinzustandes eines Tumorpatienten
veiWendet (100 % bis 10 %), sog. Aktivit tsindelf des PaL:
ALLGEMEINE TUMORNACHSORGE
~ach allen Ei!\gnffen, die einen malignen Prozess in der histopathologisehcn Untersuchung ergeben, muss
ein Staging (Suche nach Mctast~sen, 7.uordnung in die TNM-Kiassl likation) durchgctUhrl werden (falls dies
nicht schon properativ erfolgt ist) sow1c kUnfhg die Tumornachsorge betrieben werden , ICD-10: Z08.-
Epid: 0 Jhrlich erl<,ranken in Deutsahland ca. 400.000 Personen an Krebs. Aufgrund des zuneh-
menden DurchScllnlttsaUers der BevlkertJng Tst mit elner weiteren Zunahme der lnzidenz
zu rechnen.
<> Das mittlere E:.rkrankungsalter aller Krebspalienten betrgt statistisch 66 Jahre.
0 Die statistische 5-JR (.J.ahres-berleben~rate) aller Krebsarten betrgt heute 55 %.
<> Etwa 5 % aller Krebserkrankungen sind erblich bedlngt (meist aut-dom. erblich u.nd dfe
Keimbahnmutation fhrt zu einer Erkrankung berells in jngeren Jahren) ~ bei bekannter
Disposition ist eine besondere Vor- und Nachsorge und ggf. prophylaktische Therapie er-
forderlich (s, z.B. FAP, HNPCC- Kap~ Kolonkarzinom od. BRCA-Gen-Mutation bei Mam-
makarzinom}. Ebenso sind ggf. Famllienangel1rige in die Vorsorge und Beratung
einzubeziehen (humangenetische Beratungsstellen im Internet: http://www.bvdh.de),
Onkologisch ttige Kliniken: eine Liste findet sich bei der Arbeitsgemeinschaft Deutscher
Tumorzentren im Internet: http://www.tumorzentren~de
Aktuelle Wissenschaftliche Informationen zu allen Turnorarten: Cancernet im lnlernet:
http://www.rneb.uni bonn.de/cancemetldeutsch
Deutsches Krebsforschungszen trum - Krebsmformationsdienst (KID) He1delberg , Im
Neuenheimer Feld 260, 69120 Heidelberg, TeL (08 00) 4 20 30 40. lntemet:
h~p:/lwww.krebsinforrnatlon.de
Proq: Statistisch verliert ein Pat. mit der Diagnose ..Krebs" 8 Jahre seiner ferneren LebenseiWar~
tung (dies ist von Krebsart zu Krebsart natrlich sehr unterschiedlich, Extreme sind z B. das
Hodenkarzinom mit einer 5-JOR von 98 %oder das Pankreaskarzinom mit 5 o/o),
S$hmerztherapi!i
lnd: - Palliative Schmerztherapie bei finaler Tumorerktankung, Tumorrezidill, Knochenmetas-
tasen , pathologischer Fraktur, Tumornekrose an den SchleimMuten {Ulzeration)
- Nervenkompression durch den Tumor
- Viszerale Tumorinfiltration/Metastasen ('* intestinale Obstruktion) oder Weichteilinfiltration
- Leberkapselschmerz, Aszites , Hirndem, Lymphdem, vense deme
- Phantomsehrnerz nacr, Extremittenarnputatlon
- SUOECI<-Syndrom
- Iatrogen: Op-Narben, Nervenl1\sionen. Postthora.kotomfesyndrom. postoperative Kontraktu-
ren. Strahlenfibrose (Piexusfibrose. Osteoradlonekrose, Mul\ositls. Neuropathie), Tumor-
embolisation, Chemotherapie
1. Anamnese (Grunderkrankung, Krankheilsstadium, Begleiterkranl(ungen). Schmerztage-
buch fUhren lassen (Schmerzdauer. Intensitt. Lokalisation und Ausstrahllll'1g. beeinflus-
sende Faktoren, Begleitbeschwerden)
2. Klinische und neurologische Untersuchung: neurologische Ausflle, DMS
3. Je nach Form und Lokalisation der Schmerzen erforderliche spezifische Diagnostik
durchfhren (z.B. zur Klrung Rezidiv, Metastasierung, kausale Behandlungsmglichkelt
durch Bestrahlung od. Op mgt. ?)
Allgemein: Mit der Schmerztherapie frOhzeitig beginnen. Chronische Schmerzen fhren zur
Ausbildung eines sog. "Schmerz.gedchtnisses". das dazu fUhrt, dass d1e Schmer-
zen dann therapeutisch schwerer zu beeinflussen s1nd.
Behandlung gem. dem Stufenschema (s.u., Tab.)
Bei Dauerschmerzen regelmige Medikation (Einnahrneplan tor den Pat. erstel
len), keine Einnahmepause oder Verordnung ,nur bei Bedarf" (auer fOr Zusatzme-
dikation zum Abfangen von extremen Sohmerzspitzen)
langwirharne Prparate (Relardprparate) und orale, rektale od. transdermale
Applikation bevorzugen
Ausreichend hohe Dosierung (keine Scheu vor hohen Dosen, Maximaldosis aus
schpfen bevor eine Kombinationstherapie begonnen wird). keine Kombination von
Medikamenten aus der selben Wir1<stoffgruppe
Psyohoonkologisohe Betreuung des Pat. (Krlseninterventlon. Gesprachstheraple,
menschliche Zuwendung)
Prp: Normale Analgetika (in Klammern Handelsname und i:lbliche Dosierung/Tag fr Erwach-
sene [in eckiger Klammer max. Tagesdosls}): Acety'lsalicylsure (Aspirin"", 3 x 500-
1.000 mg [6.000 mg)), Paracetamol (Bem.lron~. 3 x 500-1.000 mg (4 000 mg]). Metaml-
zol (Novalgin' , 3 X 625-1 .000 mg = 25-40 Trpf. [5.000 mg]). aichtterotdalen 6ntirheuma-
tlka (NSAR) wie Diclofenac (Voltaren'~. 3 x 25-50 mg [300 mg]). lbuprofen (lmbunt , 2-3 x
400 mg [2 .400 mg]). Indemetaein (lndomer", 1-3 x 50 mg [200 mg]). Flupirtin (Tranco-
pai" Dolo, 3 x 100 mg [600 mg]), Naproxen (Praxen~. 2-3 x 250 mg [1.250 mg)). Piroxi-
cam (Felden , 2 x 10 mg [40 mg])
Schwache Opioide; Tram;Jdol (Tramal. 4 x 50-100 mg = 2040 Trpf. [600 mg]). TiHdln +
Naloxon (Vaioron.. , 4 ~ 50-100 mg [600 mg]), Nalbuphln (NUb<~in~. i.v od. 1.m., 4 x 0.15-
0 .30 mg/kgKG [2.4 mglkgKG)). Meptazinol (Meptid"', iv. od, l.m,, 50-100 mg alle 2-4
Sld.), Oihydrocodein (Reme(lacen..,, 2 x 30 mg [360 mgJ)
Starke Opiolde (unterliegen der BtMVV und erfordern etn BtM-Rezept): Morphin (MST""
Retardtabletten od Granulat. 2 x 10-200 rng [900 mg orol]), Buprenorphln (Temgesic''
sublingual Tabletten, 3 x 0"4 mg [1 ,8 m.g], Translec"'-Pnaster, 35-140 ._.g/h alle 72 Std,),
Fentanyl (Durogesic' -Membranpnaster. 50-100 IJQ/h alle 72 Std. [700 ~-t9ih alle 72 Std.,
frhestens alle 48 Std. Prlasterwechsel), fOr kurzfristige Schmerzspitzen Fenlanyi-
Lutschtabletten 200-1.600 IJg. Actiq~). Pethidin (Dolantin<'l Tropfen od. Supp. 13 x 50-
100 mg [500 mg])
Zustzliche Medikamente (Adjuvantien); Antiemetika (Metoclopramld. Paspertin'"l be1
belkert/Erbrechen (bei Chemotherapie stark wirk.sarne, wie Ondansetron [Zofran~ od.
Granisetron (Kevatrll'~] . ggf. + Dexamethason und Aprepitant [Emend~1).
Quellstoffe od. Laxanzien (Blsacodyl, Dulcolaxw) bei Obsti pation, Spasmolytika (Butylsco-
polamin, Buscopan, Metamizol wirkt auch spasmolytisch) bei kolikartigen Schmerzen,
AnUkonvulsiva: Carbamazepln (Tegretal"'). Pregabalin (Lyrica) od. Gabepentin (Neuron-
tin" ) bei neuropathischen Schmerzen/Phantomschmerze!'\,
Tetrazepam (Musanl ) bet Myogelosen,
GIUkol<ortllloide bei entzndlichem Prozess/Hirndem/ROckenmarkkompression/Subileus.
Calcltonln (Karil '' s.c., i.m. od. i.v.) od. Bisphosphanale (Zoledronat. Zorneta ' od. Clodro-
nat, Ostac '') bei Knochenmetaslasenschmerzen,
H~Biocker (RaniUdln, Sostfil~ ) Od. Sucralfat (Uicogant110 ) als Magenschutz
We1tere Zusatzrnedlkation: Antidepressiva. tnsb. Amltriptylin (Saroten retard Kapseln,
mit 25 mg -zur Nachl beginnen, steigerbar bis 25-25-50-50 mg) .,:, moduliert das
Schmerzempfinden Und bessert die oft gleichzeitig vorhandene depressive Symptomatik:
od. Neuroleptika, z.B. Levomepromazin (Neurocil" , einschleichend bis mal(. 300 mg/Tag)
ln.vasive SchmerztneraQ(e (wird meist vom Ansthesist/Schmerztherapeut durchgefuhrt):
- i.v., 1.m od. s c. Opiate: Morphin (MSI''Arnpullen, max. 50 mg alle 4 Std.). Pirilramid
(Dipidolor', max 22,5 rng alle 6 Std.). Pethidin (Dolantin'W), max. 100 rng alle 4 Std.) ~ur
Behandlung von Schmerzspltzen. Lngere Applikation auch mitleis s .c. Katheter und
Pumpe (~.B. Pegasus light) mgl. '
- epidurale Opiatanalgesie (Morphin, MSI~-Ampullen) Ober subkutan getunnelten Kathe-
ter oder subkutan implantierten Pan (evtl. auch mit subkutan implantierter Pumpe, z.B.
Medtronic): 1-4 mg verdunnt mit physiolog. Kochsalzlsung
lntrathekale Opiatanalgesie mit Morptlin (MSI' -Ampullen): 0,5-1 mg verdnnt mit 1-4 ml
physiologischer Kochsalzlsung Ober Katheter mit Implantiertern Port od. Pumpe Bel
opiatrefraklren Pa(. 1st auch der neue Wirkstoff Zlconotld (Prlalt.,) intrathekal mgl.
- regionale Schmerzblckaden: Plexus coeliacus und Interkostalblockade als chemische
Neurolyse (5%iges Phenol). Intrapleuralblockade m1t Bupivacain (Carbostesin'' 0,5%ig)
- epldurale elektrische Hinterstrangstimulation mit implantierten Elektroden und einem
externen od. implantierten Generator (ln.d: fehlenoes Ansprechen auf andere Vertal\ren)
Unterstotzende Manahmen; Krankengymnastik. physik?lische Therapfe, Lymphdraina-
ge, TENS UransKutane ~lel<trische Nerven~tlmulatlon), Neuraltherapie _mil Hautinfiltration
eines Lokalansthetikums ("quaddeln' z.B. ml t Lidocaln. Xyloneural"') im Bereich von
Myogelosen, Akupunktur
Seite 18 Allgemeine Chirurgie
Operativ: lnd: finale Erkrankung und Versagen aller anderen analgetischen Methoden
- DREZ-Lsion (Q.orsal root ~ntry ~one). Koagulation od. Chemoneurolyse (mit Phenol-
Glyzerin) der afferenten Schmerzbahn im Bereich der Hinterwurzel am Rilckenmark od.
auch operalive Durchtrennung der HinterwurzelneNen (Rhizotomie, FOERSTE.R-
Operation) megl.
- Chordotornie: offet'le operative Durchtrennung od. perkutane Thermolsion!Radlo-
frequenzablalion des Tractus splnothalamicus im Rckenmark in Hhe C1/C2
- lntrathekale Neurolysen, Thermokoagulation des Ganglion trigeminale GA-SSERI
Radiatio: punktuelle Bestrahlung bei Knochenmetastasen
Weitere Informationen fr rzte und Patienten; Informationsdienst Krebsschmerz befm
KID, Im Neuenheimer Feld 280. 69120 Heldelberg. Tel.. (08 00) 4 20 30 40. Internet:
Ntp:/lwww.ksid.de und http://www schmerzliga.de
ORGANTRANSPLANTATIONEN
Organedie heute routinemig transplantiert werden:
Herz. Herzklappen. Lunge, Leber, Niere, Pankreas. Cornea. Knochenmaril , Haut, Knorpel, Kno-
chen, Gehrknchelchen. Dnndarm (an wenigen Zentren).
ln Deutschland wurden Im Jahr 2008 lnsg. 3.866 Organtransplantationen (Herz, Lunge, Leber,
Niere, Pankreas und kombinierte) sowie zustzlich ca. 1/5 Lebendspenden von Familienangeh-
rigen (Niere . Tellleber) vorgenommen.
Der Jahresbedarf betrgt ca. 7,500 Spenderorgane, 11 .300 Pal standen am 1.1.2009 in Deutsch-
land auf der Warteliste fr ein Organ!. Von Jahr zu Jahr in Deutschland leider stagnierende oder
sogar fallende Tendenz an Kadaver-Transplantationen (durch den Mangel an Spenderorganen).
Europaweit stehen 56.000 BOrger auf der Warteliste.
Im Versuchsstadium: Inselzellen des Pankreas (bei Diabetes mellitus). Oopamin-produzierende
Gehirnzellen (bei P~RKINSON-Syndrom), Larynx (bei Trauma). Hand. Arm.
Gesicht
hirns und des Himstamms. Dabei wird durch kontrollierte Beatmung die Herz- und Kreislauf,
runktion noch kUnstlieh aufrechterhalten (Angaben nach der 3. Fortschreibung des Wissen-
schaftlichen Beirates der Bundesrztekammer v. 1997),
Voraussetzungen fr eine Organentnahme beim "Spender" :
- Hirntod durch akute, schwere primre Hirnverletzung (schweres SHT, intrakranielle Blu-
tung, Himinfarkt. akuter Okklusionshydrozephalus. selten auch maligne Hirntumoren)
oder sekundre Hirnverletzung (Hypoxie, kardial bedingter Kre1slaufstillstand, langandau-
ernder Schock)
- Ausschluss anderer Ursachen; Intoxikationen, neuromuskulre Blockade, Unterkhlung,
endokrines oder metabolisches Koma, zentral dmpfende Medikamente
- Ketn Vorliegen einer absoluten medizinischen Kontraindikationen gegen eine Organe11t
natune. wie Sepsis. Malignome (Ausoahme: primre Hirntumoren). i.v. Drogenabhng1gkelt.
HIVInfektion. immunologisch aktiVe Systemerkrankung
-Relative Kontraindikatfonen (individuelle- Entscheidung): Bel(ltmung >10 Tage (Lungen-Tx >5
Tage, Knochenmarkspende >2 Tage), Kreislaufschock, Hypoxie, unklare Grundkrankheil
Die lrreverslbllltt des Hirntodes muss durch klinische Beobachtung whrend angemes-
sener Beobachtungszeit oder durch ergnzende diagnostJsche Manahmen nachgewie-
sen werden.
Das Vorliegen der klinischen Symptome muss Obereinstimmend von zwei erfahrenen
Untersuchern festgestellt und dokumentiert werden. Bei geplanter Organentnahme ms-
sen diese beiden Untersucher unabhngig von dem Transplantationsteam sein.
Als Todeszeltpunkt wird der Zeltpunkt angenommen, an dem d1e endgltige Feststellung
des Htmtodes von den beiden rzten getroffen wird.
Recntssituation: Es gilt in Deutschland gern, IransQiantationsgesetz [TPG] vom 1.12.1997
die erweiterte Zustimmungslsung (= der hirntote Spender hat zu Lebzeilen (z.B. mit
Organspenderauswels] seine ereilsc1'1aft erklrt oder seine Angehrigen mssen einer
Explantation zustimmen). Als VorJage fr ein Transplantationsgesetz wurden zuvor auch
die strenge Zustimmungslsung (der Spender muss zu Lebzeiten zugestimmt haben), die
Informationslsung (Angehrige werden Inform iert; die Explantation ist mglich, wenn die
Angehrigen sich nicht dagegen aussprechen) s0w1e die erweiterte Widerspruchslsung
(Explantation mmer mglich, wenn ke1n ausdrcklich bekannter Widerspruch des hirnto-
ten Spenders vorliegt und die Angehrigen kelf1e Einwnde haben, gilt so z.B. in Spanien
u. :;;terreich) disiiUI!ert. Der Organhandel ist in Deutschland gern. 17 TPG verboten.
oder alternativ
3. Evozierte Potentiale: Beidseitiges Erlschen der lrt1en akustisch evozierten Potentiale
(FAEP, Welle 111-V) od. der somatasensibel evozierten Potentiale (Medianus-SEP, N13,
N11 /P11 ) zeigt lrreversibilitt des Hirnstammfunktionsausfalles an t..;~ der Hirntod ist gesichert
oder alternativ
4. Zerebraler Zirkulationsstillstand: Mit O~plersonograph1e (extrakran1ell und transkraniell)
9
oder zerebrale Perfuslonsszintigraphie ( Tc-HMPAO) oder :z;erebrale intraarterielle Angle-
graphie (bds. Acarotis + A.vertebralis) Nachweis des zerebralen Zirkulatlonsstlllst.andes <:>
der Hirntod ist gesichert.
Transplantatfunktion
Allevitale Transplantation-= volle Funktionstchtigkeit und Vitalitlit
Allostalische Transplantation = :zeitlich begrenzte Funktion des Transplantals
Auxilire T ransplant.ation = Unterstiltzung eines kranken Organs
Substitutlve Transplantation = Ersatz eines funktionslosen Organs
Immunreaktionen
Hast versus graft = lmmunreaktron des Empfngers gegen das Transplantat durch Unterschiede
der Histokompatibilittsanligene (HLA-System) vermittelt durch ~otol(ische Lympho~en und
Antikrper.
Gtaft versus hast bei Knochenmarktransplantation = Immunrealdien des Transplantats (Knochen
markmit immunkompetenten Zellen) gegen Gewebe des Empfngers
Abstoungsreaktionen I= Rejektion)
=
Hyperakute Abstoungsreaktion innerhalb v. 48 Std. durch zytotoxische Antikrper
Akzelerierte Abstoungsreaktlon = zwischen 2. und 5. postop. Tag durch zellulre Abstoung
Akute Abstoungsreaktion = innerhalb der ersten 3 Monate durch zellulre Abstoungsreaktlon
(T-Lymphozyten [T-Zeii-Rezeptor/CD3-Komplex] + Rezeptoren mit akzessorischen Signalen,
z.B. CD2, C025, CD28, IL2R), meist 10-20 Tg. postop.
Chronische Abstovngsreaktion = langsame progrediente Funktionseinbue des Transplantats
mitgeringer Beeinflussbarkeil n::> oft Retransplantation notwendig
noklonale Antikrper, wte OKT3 od. Ak gegen CD25 und Substanzen, die die intrazellulre Sig-
nalbertragung hemmen.
c;> Vor Transplantation/Immunsuppression sollte eine Impfung gegen Pneumokokken (Pneumo-
vax.o;23) etfotgen.
~ Bei neg. CMV..Serostatus des Empfngers sollte ggf. ein CMV-Prophylaxe fr 3 Mon. gegeben
werden (Gancl clovlr. Cymeven'-).
ALLGEMEINE KOMPLIKATIONEN
'' .. . ::: .. .. ' . . . . ':~ . ;1;.~
POSTOPERATIVES FIEBER
t: - Wundinfektion, Wunddehiszenz, Serom, nekrotisierende Wunde
- i.v.-Zugang. fnfekl. zentraler Vef'\enk<~theter, Wunddrainagen, Frem~JI(rper
- Septischer Herd, Abszess, Empyem, infiziertes Hmatom
- Harnweglnfekt, insb. bei Blasenkatheterismus
- Pulmo: Aleleklase in der Lunge, Pneumonie, lungenempyem, Lungenembolle, Infektion
durch Intubation und Beatmung, Aspirationspneumonie
- PhlebiUs, Phlebothrombose
- Peritonitis, Choletystitis (.,Stressgallenblase"), Meningitis. Osteomyelitis
- Resorptionsfieber bedingt durch das Op-Trauma
- Unvertrglichkeitsreaktionen: Bluttransfusion, Medikamente
- Hypothalamisehe Lsion in der Neurochirurgie oder durch SHT
- Maligne Hyperthermie
:2. Labor: BlUtbild (LeukozytenzahO. BSG, CRP, Harnsediment. Blutkulturen (whrend des
Fieberanstiegs und mglichst vor einer Antlblt.ikagabe abnehmen) ~ Suche nach Erre-
gefund Bestimmung der Resistenz (Antlbiogramm)
3. Rntgen: Thorax zum Ausschluss v. Pneumonie u. Atelektasen
4 . Bronchoskopie bei V.a. Atelelitasen
5. Chirurgische (diagnostische) Reeperation als ultima rallo bei unklarem Befund
POSTAGGRESSIONSSYNDROM
Svn: Postoperative Krankheit, ICD -10: R65.l
Allger11eine Reaktionen des Organismus auf OperatJonstrauma und Narkose mit transilon
sehen Fu1Jkt1onsstrungen des Herz-Kreislauf-Systems. c;les Energie- und Wasserhaushaltes
und der Psyche (hnliche Vorgnge auch bei der Verletzungskrankheit bei polytraumatisler-
ten Patienten).
Ther: Bei Auftret en von Symptomen: intensivmedizinische berwachung und Behandlung (ge-
naues Bilanzieren, bedarfsorientierte lnfusionstheraple)
Proph: Schonende Ansthesie und w enig invasive OpTechnik!, VermeTdung von Hypo-
thermie wahrend der Op (Warmluftdecken, vorgewrmte ln fusionslsungen)
Verbesserte postoperative Regeneration (sog. Fast-Tracii-Chlrurgie): Verzicht od. kein
unntig langes Verweilen von Magensonden (frhe orale Ernhrung!), Drainagen od.
Urlnkatheter, gute post.-op. Analgesie. forcierte Mobillsatton (meist bereits arn Qp,Tag )
Keine ungeziefte antibiotische Prophylaxe, keine unntigen Kortikoid-Appilkationen
SCHOCK
Oef: Missverhltnis zwischen Geffllung und Gefkapazitt, Missverhtlnis zwischen Or An-
gebot und 0 2-Bedarf, Verminderung der Mikrozirkulation und daraus folgende met~bolische,
funktionelle und strukturelle Gewebevernderungen. IC0-10: R57.9
t : - Volumenmangel durch B lutung (nach auen oder nach innen durch Trauma, Tumor. Ope-
ration}, PlasmavertusVEiweiverlust (Verbrennungen), H20 - und Elektrolytverlust (Ileus,
schwere Diarrhoe, Erbrechen)
- Kardiogener Schock: <:> Manifeste Herzinsuffizienz (Pumpversagen des Herzen$) bei gro-
em Myokardi nfarkt (>20-40 % Myokard lnfarziert). Lungenembolie. Kardiomyopalhie,
Perikardtamponade (200400 ml Einblutung in den Herzbeutel), konstriktive Perikarditis,
Myokarditis, Arrhythmien, Kammerfllmmern, elektromechanische Entkoppelung
DD zum Volumen-Mangel: Halsvenenstauung, da ZVD erhht!
- Anaphylaktischer Schock: Pohrt Ober Vasedilatation zu einem Volumenm~;~ngel (Toxine.
BlutgruppenunvertrglichkeitsreaKtlon, Medil<arnente, iodhaltige Kontrastmittel)
- Septischer Schock: Iatrogen!, nosokomial (Hospltalkelme). v.a. gram-neg. Bakterien, toxic
shock syndrome durch Staphylokokken, toxlc shock-like syndrome durch Streptococous
pyogenes (Grp. A)
- Neurogener Schock: Dysregulation der Gef1!tonisierung durch extremen Schmerz, SHT.
Hirnblutung, Intoxikation
IV: Kreislaufversagen
Klin : => Volumen-Mangel-Schock; Tactlyllardie, blasses Hautkolorit (eine Zyanose Ist meist
durch den Hb-Abfall nicht direkt erkennbar). B lutdruckabfall, Kaltschweiigkelt
~ Sistieren der Urin-Ausscheidung
= Tachypnoe (Votumenmangel- und respiratorische Azidosekompensation)
=:. Anaphylaxie: Akute respiratorische Insuffizienz durch Bronchokonstriktron (Histaminwfr-
kung), Urtikaria (Quaddeln). evtl. Lungendell'l, Quincke-dem (Augenlider, Glottis + La-
rynM ~ inspiratorischer Stridor)
= Sepsis: eher rosige Hautfarbe (HyperZirkulation}
Olag: 1 Anamnese und klinische Untersuchung: Ansprechbarkeil, Atmung (und Pulsoxym etrie),
Puls. BlUtdruck, Pupillenrealctlon, Hautfarbe, Rekap111arisalionszeit (Druck. auf den Fin-
gernagel, dann loslassen .:. nac'h ca. 1 sec ist der Nagel beim Gesunden Wieder rosig},
Temperatur, Diurese (o Blasenkatheter. Bllanzierung),
2 ZVD (!entraler '{enengruck, gemessen ln Hhe des rechten Vorhofes, physiologi sch sind
3-10 Cfl'l Hl O) emiedrigt bei Volumenmangel , erhht bei kardiogenem' Schock (Stau (les
Blutes vor dem insuffizienten Herzen}
3, Labor: Blutbild mit Hb, Hkt (o Blutverlust)
Gerlnnung! (alJf AT-111 , Fibrinogen- od. Thrombozytenabfall. Nachweis von Flbrinspatt-
produkten achten .:. Verbrauchskoagulopa(hie)
Leukozyten (Leukozytose, bei Sepsis auch Leukozytensturz rn gl.)
Biutgasanalyse: 0 2 , CO~. pH (Azidose}, Base excess
4. EKG und EKG-Moniloring: Kardiale Funktionskontrolle, Infarktausschluss
5. Rntgen: Thprax (auf Infiltrate und ARDS achten, s,u.)
6 Rech tsherzkatheter (SWAN-GANZEinschWemmkatheter): Pulmonalarteriendruck, indirel\-
1e Messung des li.Vorh ofdrucks durch pulmonalkap1llre Druckmessung. Bestimmung
des Herzminutenvolumens
Seite 26 Allgemeine Komplikationen
Prog: Jeder Patient. der das Stadium des manifesten SchOcks erreicht, hat eine sehr ernste Prog-
nose mit hoher Letalitt '* Frhdiagnose ist fr das Fortschreiten des Organversagens
entscheidend
Kompl: Akutes Nierenversagen (das Risiko Ist bei HAES-Gabe zustzlich erhht. daher wird in
ein!gen Kliniken HAES nicht mehr eingesetzt)
ARDS (akute resplratorisctle tnsuffizlem:, s,u,)
DIC (Verbrauchskoagulopalhie, s.u.)
Weichgewebenekrosen, MyoSitis, nekrotisierende Fasziltis, Gangrn
Multiorganvers3gen, Kreislaufversagen c) Tod
ARDS
Svn : ARDS -= ~d\Jit (espiratory Qlstress l!Yndrome. akutes Lungenversagen. akute respiratori-
sche Insuffizienz. Schocklunge. ARF ""~cute resplratory Jailure, ICD-10: JBO
Allgemeine Komplikationen Seite 27
VERBRAUCHSKOAGULOPATHIE
Syn: DIC = gJsseminated jntravascular QOagulation, disserninierte intravasale Gerfnnung, Defibrl-
nationssyndrom, ICD-10: 065.
Scho(:l(, Hmostase, Hypoxie, Azidose, Endetoxine <:) intravasale Aklivierung des Genn
nungssystems (Prot/1rombin-Aktivierung) = Hyperkoagulabtlitt q multiple Mikrothrom-
ben :;:; Verbrauch von Thrombozyten und pl asmatischen Gerinnungsfaktoren (1nsb.
Fibrinogen, AT 111, Fakt. V~ VIII) Q hmorrhagische Diathese= HypokoagulabiliW mit
multiplen Blutungen und sekundrer Hyperflbrinolyse (verstrkt zus-tzlich den Fakto~
renverbrauch) q Schock (Circulus viliosus)
Das RES I RHS (retlkulo ~dotheliales/l:!istiozytilres System) hat eine Abbaufunktion fr
gerinnungsaktiVierende Substanzen, Im Schock, bei Tumorkraflkhelt oder unter Immun-
suppression (Kortiko1de) ist diese Funktion nicht mehr ausreichend gewhrleistet
q Mikrothrombosierung begOnstigt!
Dlag: t. Anamnese (Op, Schock, Sepsis) und klinische Untersuchung (Haut-/ Schleim-
hautblutl.lngen)
2" Labor: empfindlicher Parameter: Thrombozytenzahl (<30.000/j.JI c:;; Blutungen)
Fibrinogen, AT 111, Quick, elitl. einzelne Gerinnungsfaktorenbestimmung (keine Routi-
ne), fibrinpaltQ_rodukte (FSP, D-Dimere >3 j.Jg/ml c:;; zeigen Hyperflbrinolyse an)
Prog: Wird das Stadium II akut ilberschritten ist die Prognose sehr ernst.
Kompl : Jede DIC kann z.um manifesten Schock fUhren! c:;; Multiorganversagen
Nierenrlndennekrosen , akutes Nlerenversagen. Anurie
Akute respiratorische lnsuffiztem:. Lungendem. ARDS
Bleibende neurologische Defizite
Proph: Low-dose-Heparinisierung (3 1< 5.000 LE./Tag) bei allen Operationen und Erkrankungen
mit dem Risiko einer OIC-Entwicklung (IIJSO, Lungen-., Prostata- u. Pankreasoperationen)
DD: - Eine chronisclle DIC isl bei Malignomen zu beobachten (Thrombosen od. Blutungen mi:igl.)
- Blutungen bei Thrombozytopenien: idiopathisch (Morbus WERLOOF), bei Tumoren, Kno-
chenmarkprozessen. Hypersptenisrnus, thrombotlsch-thrmbozytopenische Pufpura (Mor-
bus MoSCHCOWITZ), hmelytisch-urmisches Syndrom (GASSERSyndrom). medikamenlOs
(Heparin-induzi.e rte Thrombozytopenie)
- Hrnophltie A. B. v.-WILLEBRAIIIDJORGENs-Syndrom
- Vasopathien: Purpura SCHOENLEIN-HENOCH (postinfeklise/allerg1sche Veskulitis)
HERZ-KREISLAUF-VERSAGEN
Syn: Herz-Kreislauf-Stillstand. Kre1staufstJitstand, HerZ,stillstand, ADAMS-STOREs-Syndrom, ICD-
10: 14.6.-
=
- Kammerilimmern, Asystolie, Hyposystolie (weak aclion Herzaktion im EKG, aber ge-
ringe Pumpleistung des Herzens}, Kardiomyopatllie, Siek-Sinus-Syndrom, hhergradlger
AV-Biocl<
2. E xtrakardial
- Zirkulatorisch: Schock, massive Lungenembolie
- Respiratorisch: Verlegung der Atemwege (f (emdkrper. Zurcktallen der Zunge bei Be-
wusstlos(gkeit). TtlOraxelnklemmung, Spannungspneumothorax. Aspiration. zentrale
Alemlhmung. Ertrinken
- Reflektorisch: vasovagale Synkope, Herzmanipulation, Omentummanipufation, Elektro-
unfall. starke Unterkilhlung. Karotissinusreflex
- Toxisch: Vergiftungen. Drogen, Medikamente (Digitalis, Narkotika. Atropin), starke Elek-
trolytversctlfebUngen (insb. K' uno Ca"}
Kiln : => Bewusstlosigkeit, fehlende Reak tion auf Ansprache und Schtteln, keine Atmung mehr
hrbar/sichtbar/fhlbar (fehlende Thoraxexkursionen , evtl, Schnappatmung durch
Zwerchfellkontraktionen nach ca. Yo Min.), grau-blasse zyanotische Hautfarbe, Puls fehlt
=> Weite Pupillen nach ca. 2 Min., vllig reaktionslose Pupillen nach ca. 5 Min.
LUNGENEMBOLIE
Syn : ''Akutes Cer pulmonale", Lungenarterienembolie, ICD-10: 126.-
t: - Verschleppung von vensen Thromben ::: Embolie, zu 90 % aus der unteren Extremitt
mit den allgemeinen Ursachen der tiefen Phiabothrombose (siehe dort. insb. Immobilisati-
on), der Rest stammt aus dem rechten Herz oder Zustromgebiet der V.cava sup.
- Fettembolie (Frakturen langer Rhrenknacl:len mit Abschwemmung des fertreichen Kno-
chenmarkes. Fettaggregation der Blutlipide im Schock)
- Lultem.bolie (Verletzunsen. versahentliehe InjeKtion. Thorax- od. Herz-Op) ~ ca. 70 ml Luft
intravasal fUhren zur Kontraktion aller Pulmonalarteriensle
- Fremdkrper (z,B. abgebrochene Katheterspitze. Tumorbestandteile)
Klin: = Kleine Embolien sind oft nur oligosymplomatlsch und werden hufig verkannt
==> Pltzliche akute Dyspnoe una Tacnypnoe,' Husten, evtl. Hmoptoe = Bluthusten.
Schmerz Im Thorax. Tachykardie, subfebrile Temperaturen
= Beklemmungsgefhl und Angst, Schweiausbruch, belkeit, Brechreiz
=> Rezidivierende kleine Embolfen: Belastungsdyspnoe, Neigung zu Synkopen unter Belas~
tung, Tachykardien
= jede Pneumonie bei Bettlgerigen sollte an eine Lungenembolie denken lassen
Proph: Jede Immobilisation erfordert konsequent eine Thromboseprophyl axe mit 3 X 5.000
LE./Tag (alternativ 2 x 7.500 I.E.) Heparin s.c. od, 1 1< tgl. mit nie<:lermolel<ularern Hepa-
rin s.c. (3.000-5.000 t.E.anti-Xa /Tag., je nach Herstelleranweisung), z.B. Enoxapann
[Ciexane'i. Nadroparin [FraxJparin"'l. Certoparin lMono-Embolex" NM) sowie Antithrom-
bosestrmpfe fur der Beine. lmmobHisation immer nur solange wie nti g!
Nach einer Lungenembolie: Rezidivprophylaxe mil Cumarin-Derivaten fr 3-6 Monate
(Ziel; Quick 25-35 % oder Laborwert INR = 1nternational oormalized ratio = 2,0-3,0), bei
Risikopatienten (z.B. AT-111-Mangel) evtl. lebenslang u. ggf. V.cava-Schirm.
Sonderformen: LADA (latent autoimmune .Qiabetes in i!dults = Typ I mit sptem Mantfes-
tationsalter). "Brittle-Diabetes" = extrem instabiler und schlecht einstellbarer Diab. Typ I
2. Diabetes mellitus Typ II (frher NIDDM = non-!nsulln-Q_ependent Q_iabetes mellltus ge--
nannt) meist mit Adipositas (hufigste Form. mit zustzlichem Risiko durch die Adiposi-
tas , ,Wohlstandskrankheit". metabolisches Syndrom), 90 % d.F .~ auch ohne Adipositas
mgl. = normalgewichtiger Pat. (dies sind oft aber auch LADA-Formen)
3. Andere spezifische Forrnen:
- Genetische Defekte/immunologisch: auf Chrom. 7. 12, 20 (alle frher MODY !!!aturity =
Qnset giabetes of the young bezeichnet). der mitochondrialen DNA der 8-Zellen. Insulin-
resistenz Typ A, antl-lnsulln-Rezeptor-Antikrper. sekundre Folge bei DOWN- (Trisomie
21), TURNER- (45 XO) od. KLINEFELTER.Syndrom (47 XXV). PRAOER-WILLI-Syndrom
(Chrom. 15), FRJEORtiCk-Ataxre (Chrom. 9). dystrophische Myotonie (Chrom. 19). Stiff-
man-Syndrom
Endokri nopathien (Ausschttung kontrainsulinre~ Hormone): CUSHJNG-Syndrom (Giu-
kokortlkoide), Phochromozytom (Katecholamine), Akromegalie (STH), Hyperthyreose,
Glukagonom, Somatostatinom, Aldosleronom , autoimmun-polyglandulres Syndrom
- Krankheiten des exokrinen Pankreas mil Untergang von Pankreasgewebe (chronische
Pankreatitis, zystische Fibrose, Karzinom), fortgeschrittene Hmochromatose (Elsen-
spelcherkrankheit), Iatrogen~ operative Pankreatek:tomie (z.B, Wegen Pankreaskarzinom)
- Infektis ~ Pankreatitis, kongenitale Rteln, Zytomegalle, Parotitis epidemica (Mumps)
Medikaments~ Glukokortlkoide, Kateoholamine/-Sympathomimetika, Thiazid-D1ureti-
ka, Schilddrsenhormone, Diazoxld, Phenytoln, Pentamidin, o-lnterferon
. Malnutritiv-bedingter Diabetes (3. Weit, Proteinmangel)
4. Schwangerschaftsdiabetes (Syn: Gestalionsdiabetes); 3 % aller Schwangeren betroffen,
dieser sistiert jedoch Ld.R. nach der Schwangerschaft wieder
Epid: Geschtzt 4-7 o/o der Bevlkerung ln Deutschland/Europa/USA haben einen Diabetes melli -
tus. in Deutschland etwa 4 Millionen betroffen.
Die Gefhrdung des Patienten ist im wesentlichen von der Ausbildung und Ausprgung
sekundrer vaskulrer u neuropathischer Strungen und Ihren Komplikationen (s.u.
bersicht zum Risikopotential) und somit von der Gte der Dlabefeseinstellung in der ver-
gangeneo Zeit abhangig. Wefterhin mssen akute Entgleisungen des GluKosestoffWeChsels
sowie des Wasser- u, Elektrolythaushaltes sicher ausgeschlossen sein
Typ-I-Diabetiker T yp-li-Diabetiker
Verteilung I0% der Flle 90 % der Flillc
I nsulinmangel absolul relativ I Insulinresistenz
M anifestationsa lier 15.-25. Lebensjahr >40. Lcbclll>jahr
Beginn oft rasch schletchend
tiologie Auloimmuncrkrankung, Ak gegrn lnselzel- lnsulinrouptordtfckt, lnsulinresistcnz.
len, Insulin u!;W., gcncltschc Faktoren bertmilhrung mit AdiPQsilas
8-Zell~n auf <1 () % vetotinden ka~rn verminden
Krperbau asthenl,;ch meist adiptls I py.knisclt
.Plasml!insulin niedrig bis fch lcnd normal bis erhh~
Stoffwechsellage lobt I meist ~labil
Kiln : = lydipsie),
Ein (unbehandelter) Diabetes mellitus kann Polyurie (Giukosurle), vermehrter Durs.! (Po-
Dehydratation, Gewichtsabnahme und Leistungsminderung verursachen
Allgemeine Kompli.k ationen Seile 35
=> Ein behandelter ("'gut eingestellter) Diabetes mellitus verursacht keine Symptome
~ Cave: Hypog lykmie (EihJtglukose <50 mgldl) bei z:u hotter Insulindosierung q Sympto-
me knnen Zittern, Hungergefhl. Kaltschwel(1iglleit, Blsse der Haut, Tachykardie, Koor-
dlnatlonsstrungen, Doppelbilder und Bewusstseinsstrungen bis zum hypoglykmischen
Koma sein
MAKROANG IOPAT HI E
MIKROANG IOPATIIIF.
Arteriosklerose
Arltrlell~ Hyperlllnle Allgeme.i ne Gewebsiscb mie. Gnngr.'!n
Myo~rdinfurkt Nepbrllpatbie
Zuebnle Durchblutungsstrungen Glomerulosklerosu KIM~IELS't'tEt." Wn.SON
Periphere rtcrillc Durch blutungs.~trungn Albuminurie, Hypoalbuminamie
Plazenlamindefllert\Jsion Retinopathle
Ollngrlin (,.diabeti,.",her fu")
DIABETES MELLITUS
II
INFEKTIONEN
Vermindert Aktlvitilt drr I nfekht hwchr
Homwcgintl!ktion. Pycloncph ritidcn
Wundh~ilung$sl ru ngen
I ICETOAZIDOTISCHE STRUNGI':N
Metabolische Azidose, Ketonkrper
Hyperllpazidnue. Fellleber
Erh6h11g der Blutviskositt
Polyurie, Hypovolllmie, Ol igune
DIA8ETI.SCHE POL VN EUROP.H HIE Abdominelle Best11werdel1
('I'$Cudoperltonitls')
Autonornts Nerv<>n!)ltern Bew ustsein..Uirungen l,lis hin zum
HyJ>otonie, orthostiHil>clu: D)"irL-gulatiQn ketoil7.idotischcn Koma
Kardioneurop thie mH fr<~qucnzstarre.
Ruhctachykardi<
HYPEROSMOLARESTRUNGSN
Kard iorcspiratomchc ln sul'li:rienz
scr h~susm111 i 111n1~s11Iruns I!;J u;<!Sive Hyp rglykUmio
G-o~stropurc;;c Osn>otinl!e Dlure~Je
Obstipution oder Diarrh oc P!>lyurill-, Exs(kkos<>
Btasenentlcerunssstntngeo Bewu5stseinsstrungen
Olasenatonie, berlau!blas< Zerebrale Krnmpfimllle
Po.tenxstrunsen
Dyshldro,;i!l. lrophl<ch Stllrungtn DlABETISC HE LAKTAZIDOSE
Auffiillige Unruhe
S~nsomotorl~che Ncuropatbi e
Gastrom11:1>tinale Beschwerden
Hypaslhrair u. Parnsrhc'S ien (strumpffi!rtrllg)
Ge fahr bet der Ther, m1( Btguanlden oder bei
Trophische Strungen dt'S Integuments venninderter Gewebeperfusion
M~lum pe.rforans pedis
Seite 36 Allgemeine Komplikationen
Kompl: Neben den dekompensierten Stotlwechsellageo (s u. bersicht) ist insb. bei und pach
Allgemeine Komplikationen Seite 37
Strungen im Wasserhaushalt:
t<lin: =:. Dehydratationen: verminderter Gewebeturgor, trockene Haut. ausgetrockne1e Schleim-
Mute, Abnahme des Krpergewichtes, erniedrigter ZVD, Blutdruckabfall, Tachykardie ,
Hmokonzentratlon.
Seite 38 Allgemeine Komplikationen
'fhcrapic W1!58erzufuhr vennindm Reduzierung der Na~ufuhr R.e.duozi~rung der Z\rfl.rhr von
DIUretika, Herzglykoside Natriumfreie Lsung~n f Salure- freiem Wosser
ggf. Hmedialyse tlka D<Ureuka. Her1.glykoS~de
~,:gl: H~modialyse ggt: HUmudi~lysc
Strungen im Elektrolvthaushalt;
Et!g : # Natrium-Haushaft korreliert eng mit dem Wasserha ushalt (s.u.)
:# Kalium-Haushalt
Hyperkalimie bei Niereninsuffizienz, ausgedehnten Weichteiltraumen, langer Ischmie
von Extremitten, Transfusion berlagerter Blutkonserven, Spironolaclon-Medikatfon.
Kataboler Stoffwechsellage. Azidose, lnsulinMangel
Kiln: Herzrhythmusstrungen jeglicher Art, Kammerflimmern, Herzstillstand
Ther: Indiziert bei Werten >6 mmol/1 c:> Kaliumrestriklion, langsame InfUsion v. 500 ml ei-
Allgemeine Komplikationen Se1te 39
DEKUBITUS
Syn: Druokgeschwllr, Dekubitalulkus, ICD-10: L89.9-
Epid: 7 % aller hospitalisierten Petrenten entwickeln einen Deliubitus (je nach Patientengut und
abhngig von der Grunderkrankung 1-11 % ).
Kiln: ~ Gerteter Hautbezirk (nicht wegdrckbar) als Alarmsignal, schmerzhaft
=> Ulzerationen. ftider Geruch
Proph: Regelmiger Lagerungswechsel bei bettl,gerigen Patienten (alle 2-4 Std.), sorgfltlge
Pols1erung gefhrdeter Stellen und Vermeidung von Falten der Unterlage usw., regel-
mige Kontrolle gefhrdeter Hautstellen (auf nicht wegdrckbare Rtung achten)
Regelmige Pnege der Haut mit spez. Hautpflegemitteln (z.B. PC 30 V,.), insb. im
Stadium I des Dekubitus wichtig
Keine dauernde Nsse~ sorgfltige Hyg1ene bei Kathetern und Defkation
Bei Risikopatienten (z.B. Querschnittsgelahmten) frOhzeitig Spezlalbetten: Stryker-Bett
(Sandwtch-Bett), Clinltron:.Bett oder Luftkissenbett (Wechseldrucksysteme)
TETANUS
Svn: Wu ndstarrkrampf, IC0-10: A35
t~ Clostridium tetanl, sehr widerstandsfhi ger Anaerobier (grampositives, sporenbildendes
Stbchen) mit ubiquitrem Vorkommen, bevorzugt in faulem Holz, feuchter Erde, Tierkot
(auch lm Darm des Menschen) od. an Pflanzen. Oie Sporen knnen monatelang berleben.
~ Der Erreger Clostridium tetani produziert Neurotoxine (Tetanospasmin, Tetanolysin ), die
von der primren Wunde ber d. Axon/Nervenscheide retrograd zu den Mol oneuronen
Im Rckenm~rk u, Medulla(Hf{r111ervenllerne (auch Ober Blut- und lympnweg mgt.) ge-
langen u. dort zur Aufhebung der RENSHAW-Hemmung fhren c::> erhhte motorische Ak
tlvittsbereitschaft, Tetanie der Muskulatur bei Kleinsten Reizen (z.B. Getausche, Be-
rhrung)
bertragunqsmodus: Jede Wunde kann Eintrittspforte sein, besonders gefhrdet sind
tiefe Wunden mit Fremdkrpereintritt Kammer- und Taschenbildung, Gewebetrmmern
und Nekrosen sowi e Verbrennungen. Auch jahrelang 1nkorporierte Fremdkrper knnen
SpoFen beinhalten, die bei einer Fremdkrperentfernung dann freigesetzt werden knnen.
Sonderformen: Nabelschnurtetanus (Tetanus neonatorum), Tetanus post aberturn
Iatrogen: Tetanus post operallonem
Epid: o lnzidenz: 15/1 .000~000 Verletzte. durch dle Schutzimpfung in Deutschland extrem sel-
ten (nur noch ca. 10 Erkrankungsflle/Jahr), weilweit jedoch noch besond'e rs hufig ln
den trop1schen Entwicklungslndern vorkommend (ca. 1.000.000 Flle/Jahr)
o Inkubationszeit: 4-14 Tage, Im Durchschnitt 1 Wo. Oe spter der Krankheitsbegfnn, desto
besser die Prognose), auch Spttetanus rnit einer Inkubationszeit von Monaten bis ein
Jahr mgt.
Etlg: Nach EYRICH
Grad 1: Muskelrigiditt, Trismus, Opistholo nus, SchluckbesciHverdel
Grad II: Erhebliche Muskelrigiditt bis fast zur Ateminsuffizienz, kic.hte Krampfneigung
Grad 111: Starke Muskelrigiditt, Atcminsuffrzlenz, generalisierte Kri!mpfc, Kreislautlabilillit
Kompl: Bei Krmpfen Wirbelkrperfrakturen od. Frakturen der langen RhrenknoChen m.gl.
~ Aspiratlonspneumonie, Tod durch Dyspnoe, Kammerflimmern, Asystolte mgt
Impfung: Urtikaria, allergische Reaktionen, belkeit, Fieber, lokale Reaktionen (Rtung,
Schwellung). Mono-, Polyneuropathlen o:::> insb. auch bei zu hufigem Impfen, der Ab-
stand von 10 Jahren nach Grundimmunisierung (sofern keine schWere Verletzung zwi-
schenzeltf!cl1 vorliegt) sollte nicht unterschritten werden.
Cave: Versehentliche Intravense Injektion von Impfstoff <::' allergische Reaktionen bis
hin zum Schock mgU
Proph: ., Tetanus-Schutzimpfung: Aktive Grundimmunisierung (.:::> Vollschutz fr 10 Jahre)
durch 3-malige Injektion (intramuskulr in M,deltoideus, bei Antikoagulanzientherapie
od. hl!morrhagischer Diathese auch s.c,) von 0,5 ml Tetanustoxoid = Tetanusimpfstoff
(hochgereinigtes. fonnaJdehydbehandeltes Tetanustoxi'n an AluminiumhydroXid adsor
biert, Tetanol~). Applikationsz.eiten 1. Tag, dann nach 4--8 Wochen und nach 6-12 Mo-
naten (bei lngeren Abstnden: jede Impfung zhlt!, es braucht keine neue Grund-
immunisierung von vorne begonnen zu werden).
Bei Suglingen ab 3. Monat, insg. 4 Impfungen: 1. + 2. + 3. im Abstand von 4 Wo. und
4. Impfung im 12.-15. Lebensmonat mit DT.I mpfstoff = Diphtherie- 't TetanusToxoid,
bzw. heute zustzlich + Pertussis + Poliom yelitis + Haemophilus influenzae Typ b t He-
patitis B als 6fach Impfstoff, lnfanrix Hexa) l,m, in den M.vastus Iai.
Auffrischimpfung: Lebenslang in Abstnden von 10 Jahren nach Grundimmunisierung
mit 1 x 0,5 ml Tetanustox.old, bzw. heute mit Tdaplmpfstoff (Tetan us- u, weniger
Diphtherietoxoid :: d und weniger Pertussiskomponente = ap, wird ab dem 7 Lj. benutzt)
empfohlen. Tetanus-Antikrper-Bestimmungen werden nicht empfohlen, im Zweifel im-
mer Impfung durchfhren.
Anmerkung: Alle Impfungen immer in den Internationalen Impfausweis eintragen!
Bei jeder VertelzUf1fJ immer Impfstatus prfen (lmpfpass) und entsprechend impfen
(s. im Folgenden u. Ubersicht)! Jede Wunde -sorgfltig reinigen (Keimreduktion)!
Impfung beT Verletzungen von Personen ohne Impfschutz oder mit unbekanntem
Impfstatus gegen Tetanus (s.u. bersicht):
- bei sauberen kleinen Wunden Gabe einer nermalen Tetanoi"-Dosis, bzw. Tdap
lmprung (dann normale Grundim munisierung mit o.g. Abstnden 4 Wo. u. 6 -12 Mon.
anscnlieen)
- bei vefschmutzten groen Wunden Simultanprophylaxe (C> gleichzeitige Gabe von
Tetanustoxoid [0.5 ml Tetanol<!:. bzw. Tdap-lmpfungj und TIG [", Tetanusjmmunglo-
Seite 44 Spezielle Infektionen in der Chirurgie
bulin vom Menschen, 250 I.E. Tetegam(!)N] I.m. an kontralateralen Krperstellen (b~l
chirurgisch nicht einwandfrei versorgbaren oder vernachlssigten Wunden oder
schweren Verbrennungen 500 LE. Teta.gam'"'N. bei ausgedehnten Verbrennungen
nach 36 Std. noch einmal 250 LE. Tetagam'<l) N), danach normale Gwodlmmunisierung
mit o.g. Abstnden ansct)lieen.
Verletzungen bei Personen mit unvollstndigem Impfschutz gegen Tetanus:
nach 1 Tetanusimpfung:
- bei sauberen kleinen Wunden 0,5 ml Tetanol", bzw. Tdap-lmpfstoft (dann nach 6-12
Mon. normale Grundimmunisierung abschlieen)
- bei verschmutzten groen Wunden Simultanprophylaxe (dann nach 6- 12 Mon nor
male Grundimmunisierung abschlieen)
nach 2 Tetanusimpfungen:
- bei sauberen kleinen Wunden Gabe einer normalen Tetanol"'-lmpfung, bzw. Td-
lmptstoff (=somit normale Grundimmunisierung abgeschlossen)
- bei verschmutzten groen Wunden und wenn die Verletzung >24 Std. zurckliegt c:
Simultanprophylaxe
Verletzungenbel Personen mit vollstndigem Impfschutz gegen Tetanus:
- bei sauberen kleinen Wunden und letzte Impfung <10 Jahre: keine sofortige lmpfunll
erforderlich, wenn >10 Jahre: Tetanor, bzw. Tdap-lmpfslott (= Auffrischimpfung) .
- bei verschm utzten groe Wunden und letzte Impfung >5 Jahre: 0,5 ml i.m. Tetanor",
bzw. Tdap-lrnpfstoff
" Verletzungen bei Personen mit bekannten Immundefekten/immunsuppressiver Therapie
neben der entsprechenden ietanol~'-lmpfung (je nach lmpfstatus) ,Jmmer + Tetagam* N
nein
nein
2 nem
bei > IOJ
3 od. mehr nein
GASBRAND
Syn; Gasdemerkrankung, Gasdem, malignes dem, ICD-10' A48.0
Path: Erreger: Clostridium perfrlngens (grampositiver, sporenbildender Anaerobier). selten
auoh: Clostridium septicum, histolyticum. novyi, gigas
Ubiquitr vorkommende Keime und Sporen (auch Im Darm gesunder Menschen)
Krankheitssymptome durch Ektotoxln (enzymatisch, lytisch wirkend) ~ Verflssigung und
Zerfall von Gewebe mit Gasbildung
Besonders gef~hrdel sind tiefe, erdverschmutzte Weichteilwunden mit Taschen, Kam-
merl"!, schlechter Durchblutung und NeKrosen, oft Mischinfeklionen
Sondertormen. Darmbrand, traumatisches Uterus-Gasdem
Bei oraler Aufnahme kontaminierter Nahrung Ist auch das klinische Bild einer Gastroente~
ritis mit Bauchkrmpfen und Diarrhoe (meist nur fi.ir einen Tag) durch ein gebildetes Ente
rotxin mbgl.
Spezielle Infektionen in der Chi rurgie Seite 45
Proph: liefe, zerletzte, stark verschmutzte Wunden sollten neben der chirurgischen Wund-
versorgung auch antibiotisch abgedeckt werden.
TOLLWUT
Syn: Rabies, Lyssa, Hundswut Hydrophobie, ICD-10; A82-
t: virale Zoonose durch das Rabies-Virus (RNA-Vfrus der Gattung Lyssa-Virus. gehrt zur Fa-
milie der Rhabdoviren) mit weltweiter Verbreitung
Path: bertragung: Uber den Speichel, z.B. durch B iss von Haustieren, wie Hund, Katze. Rind,
Schaf (urbane Tollwut) od. von Wildtieren. wie Fuchs, Woll, Dachs, Marder, Reh, Wasch
br, Skunk. Schaka1, Ratte, Maus (sylvatische Tollwut) Q Ausbreitung aus der primren
Wunde auf (vermutlich sensiblen) Nervenbahnen q Zielorgan: Befall der Perlkaryen des
ZNS (graue Substanz) im Rcl<enmark und/oder Gehirn
Allgemein; Infektiositt gering. 11ur ca. 20 % der Infizierten erkranken. grtes Risiko ha-
bef1 Bissverletzungen am Hals, Gesicht und Kopf
Seite 46 Spezi elle Infektionen in der Chirurgi e
Prog: Sehrernsl, unbehandelt Tod innerhalb von wenigen Tagen nach Krankheitsausbruch.
.QQl - Virusenzephalitis
- Intoxikationen, Tetanus
AIDS
Syn: AIDS = !Cqulred Immune !!efici ency !}lndrome, erworbenes lmmundefektsyndrom . ICO-
t O: 820- 824, asymptomatische HIV-Infektion Z21
t: HIV = human jrnmunodeflciency yj rus (frhere Bezeichnung HTLV 11 1) Typ 1 (bisher 10 Sub-
typen bekannt: A - H u. 2x Typ 0) und Typ 2 (4 Subtypen A - 0) sind RNA-haltige Retroviren
(=enthalten eine 'Reverse Transkriptase), direkt lymphozytotrop und auch neurotrop.
in Deutschland haben 85 "lod Pat. den Subtyp HIV-1 B, weltweil am verbreitetsten ist der Sub-
typ HIV-1C {insb. Afrika) gefolgt von -1A und -18. HIV- 21st sehr selten.
0 Risikogruppen: Promiskuitive Bi-/Homosexu elle (meist Mnner, alltuell 65 % d.F .). Per-
sonen aus Hochnsikolndem (12 o/o d.F.), intravens Drogenabhngige (5% d.F.), H-
mophillepatienten
Krankenhauspersonal durch den Umgang mit K.OrpertlOssigkeiten von infizierten Patienten
(das Risiko Ist aber insg. gering. maximal 5 o/o bei einer Stichverletzung an einer Hohlna-
del, bei Schleimhautexposition 0,1 %: weltweit sind derzeit einige hundert, ln Deutschland
ca. 50 berufsbedingte Flle bekannt).
Die "Risikogruppe" Heterosexuelle hat in den letzten Jahren bei uns zugenommen Und
betrifft z.Zt 17 o/o der Infizierten in Deutscnland. Weltweft ist dle 11eterosexuelle Infektion
der hufigste bertragungsweg! (bertragungsrislko bei HIV-pos. Sexualpartner und un-
geschtztem Geschlechtsverkehrca. 1 %). in Afrika besonderes Infektionsrisiko durch die
dortlgl'! Sexualpraktik ,,dry sex" '"' vaginafes Einfhren von Aluminiumhydroxidsteinchen,
die die Vagin<!,ISchleimhaut trocken rnacht (als ,,Lustgewinn fr den M_9nn") u. damit das
Risiko fr die Ubei'tragung von Geschlechtskrankheiten erhht.
0 Epizentren in Deutschland: Berlin-West, Frankfurt,
Mnchen, O!lssefdorf, Kln, Harnburg (allgemein
..
....
~
... .
.....
.,
.. ~
- -
~-~
Ballungszentren der alten Bundeslnder, s. Abb. - ~
die Pkt. entsprechen Krankheitsclustern ) : I ~
0 lnfektionsinzidenz: in Deutschland derzeit pro Jahr
r
'I t -e:
~~
2.800 Neuinfektionen (die Zahl der mil AIDS-
~,
Vollbild neu diagnostizierten Personen betr9t etwa ' ' ' ~ 'I
1.100/Jahr). Der zu Beginn der Pandemie noch prog-
nostizierte stelle Anstieg der Zahl Hf V-Infizierter ist in
": ~
.'"1~ l:. , ,_ I
'
Deutschland nicht eingetreten (Aufldilrungserfolg),
die Zahl der Neuinfek tionen streg seit 2001 leicht an
~
..,
.. ,.:r,, ,.,"' -< '
;.-..:
~ - . /-
und ist jetzt weltgehend stabil. Auf der Weit ist oie
Infektionsrate hingegen extrem hoch , es werden _..., . '~ ~ ..-r ..
'
'
..
jhrllcf"l 2,5 Mio. Neuinfektionen, davon alleine ca.
500.000 bei Kindern geschtzt. -. -..."
' ~ t..
_,.
;
.I '
0 Infektionsprvalenz (= Gesamtzahl gemeldeter le- '
bender HIVtnfizierter) in Deutschland (Stand: ,
3/2.009) ca. 63.500 Pe(sonen .=. 79/100.000 (davon ' - ;: h.,. ..-- ..
ca. 200 Kinder), in Europa ca. 760.000 Infizierte .g e-
schtzt (3/4 davon in Osteuropa).
United Nation (UNAIDS) u. WHO schtzten 2008 die Zahl infizierter Personen auf der
Wett auf 33,2 Mio., davon leben 95 % in den Entwicklungslndern! (sog. Pattern-li
Lnder. insb. Afrika und Sdostasien), in mehreren Lndern Sdafrikas sind bereits 20-30
% der erwachsenen Bevlkerung HIV infiziert! (es sind hier berwiegend junge Erwach-
sene und bereits mehr Frauen als Milnner).
0 ln Deutschland (Stand: 3/2009) 35.200 gemeldete erkrankte Patienten se1t 1982 (= kUfTI(J-
Iferte tnz1denz~ 44/100.000 Einwohner), davon 27.500 bere1ts verstorben.::> es leben der-
zeit 10. 500 Pat. mit ei nem AIDS-Vollbild in Deutschland. l n Europa 200.000 gemeldete
Krankheitsf'1311e (Spitzenreiter ist Spanien! mit extrem vielen i.v.-Drogenabhngigen, ge-
folg t von Frankreich, Italien, Portugal, Schweiz und rnil Abstand Deutschland u. Grobri-
tannien), weltweit geschtzt 2.5 f\Aio. Krankheitsfalle
0 Mortalitt: bis heute sind auf der Weil geschtzt 25 Mio~ Menschen an AfDS gestorben.
weltweit sterben jhrlich ca. 2.5 Mio. Menschen (davon alleine 500.000 Kinder), in West-
europa sind es 8.000/Jahr, in Deutschland r.a. 650/Jahr
0 Schwangerschaft in Deutschland 1 HIV-Infizierte auf 3.000 Schwangere. die Gesamtzahl
der HIV-Infizlerten Kinder in Deutschland Hegt derzect bei etwa 200
0 Mel(lepflichtig gern. tfSG (nichtnamentliche Meldung durch das La bor)
0 Neueste Infos zur Epidemiologie: Robert Koch-Institut. Nordufer 20. 13353 Berl(n. Inter-
net: h"p://www.rki.de (HalbJahresberichte)
Etlg: Einteilung nach CDC {Qenters for Disaase Control, Atlanta USA, 1987) I- IV: mit posit1ver
Serologie, bzw. dokumentierter Serokonversion. Efne Rckstufung (z.B. II! <=> II) ist bei d!!r
Klassifikation eines Patienten nicht zulssig.
WHO-Stadleo (Ii, 1991) und CDC-Einteilung v. 1993 Un Klammern), wobei in den USA bei
Helferzellen (CD4-Zellen) ..;200/fil = lmmer Stadium 3 klassifiziert wird. Bercksichtigt wer-
den 3 Laborkategorien (1"3) und 3 klinische Kategorien (A-C):
=
A Pat. asympt. =
B Kandidose, Fieber, C = t~pische AIDS-
Kategorie n od, persistierende Llsteriose, Herpes zos- defln erende Er-
Lymphadenopathle ter, Haarleukoplakfe krankungen
1 = Helferteil en >5001(11 {A1) Stadium 1 [B1] [C1] Stadium
2 - Uclferzcllen ! 00-49911'1 [A2J [B2] (C2] 3
l3 - Hel fer1.ellcn <200/1!1 (A3] Stad1um 2 [B3] [C3] (AIDS)
1. Anamnese (Infektion Ist meist schon lnger bekannt od. Rislkogruppe. lnfektionsmodus)
oder HIVAkHachweis als Screening (mit ELISA), wenn positiv lmmunoblot als Bestat!-
gun_gstest unbedingt erforderlich wegen der geringen Spezifltt des ScreeningHIV-Tests
Besttigung mft einer 2. Blutprobe, um auch Verwechslungen auszuschll'een.
Dann PCR (Qolymerase-~hain-reaction = Amplifikation von Genfragmenten) c:::> HIV
Gennachweis mgl. (Jedoch auch falsch positive Befunde mgl.).
Infizierte: ab Stad. II (bekannte Infektion) c:::> '!.jhri ge Kontrollunter suchungen mit kli-
nischer Untersuchung, Laborkontrolle von C04'-Zellzahl u. Viruslast (Virusload, HIV-
=
RNA) Virusquivalente/ml Plasma q tatscnliche. Menge an Virus im Plasma. somit Ak
tivstl der Infektion und W irksamkeitskontrolle der Therapie messbar.
Anmerkung: beim ELISA bleibt ein diagnostisches Fenster von einigen Wochen, bis sich
Ak Im Blut des Pat. gebildet haben (Serokonversion). Diese scheinbar neg. Pal. haben
aber in dieser Zeit eine besonders hohe Viruslast (c:::> 2otach hhere Infektiositt bei se-
xuellen Kontakten in (lieser ZeitJ und hier aucn Risiko filr infektise Blutkonserven, wenn
die Pat. in dieser Zeit Blut spenden).
Z. Sonstiges Labor; verm inderte T4-Lymphozytenzahf (CD4-Zelfzanl <500/f.ll), T4/T8
Verhltnis venn indert (<1 .2), Anstieg der Za_hl aktivierter TB-Lymphozyten (CD 8/38-
Antigen), Vermehrung von lgG durch 8-Zeii-Uberproduktion -=> "nonsense"-Giobuline.
Thrornbozytopenie, Anamje
Prog: 50-70% der HIV- Positiven erreichen in11erl1alb von 10 Jahren das CDC-Stadlum IV (Perso-
nen >40. Lj. haben dabei eine 4- bis Sfach hhere Wahrscheinlichkeit als die unter 20 J,).
Durch die bei uns bOche HAART wl rd diese Progressfon heute sehr lange hinausgezgert
Im Stadium IV (= AIDS-Vollbikl) schlechte 5-JahresOberJebensrate, in den Industriestaaten
mit Therapie mittlere berlebensdauer heute 4 Jahre (die DreifachKombination in der
AIDS-Therapie senkt die Mortal,itt bis zu 75 %), schlechteste Prog, haben Pal mil prim-
ren ZNS-Lymphomen (mittlere Uberlebensdauer nur 3 Mon,).
Oie ltesten beilannten LTNP (!ong-!erm non-11.rogressors) haben seit fast 30 J. eine be
Sehe 52 Spezielle Infektionen in der Chirurgie
kannte Infektion ohne jegliche Krankheitszeichen (Ursache: u.a. genetische Mutalion des
CCR5-Rezeptors der Pat.),
Neugeborene 1nfizierter MOtter haben bei optimaler Thetapie von Mutter u. Kind ein vertika-
les Infektionsrisiko von nur 1-2 %, HIV-inlizlerte Neugeborene haben eine schlechte Prog-
nose (Letalitt um 80 %, insb. ein Problem in der Dritten Weil = Pattern-li-Lnder)
KLEINE CHIRURGIE
PANARITIUM
Syn: Fingereiterung. NagelkrankheiL Nagelgeschwur, ICD-1 0: L03.0-
UNGUIS INCARNATUS
Syn: Eingewachsener Nagel. JCD-10: L60.0
Path: Nagelbett zu brettoder Nagel stark verformt<::. Nagel wchst ln den Nagelfarz ein
Seitlicher Druck auf den Nagel durch zu enges Schuhwerk
Chronische E.ntzi.indung en dem durch den Nagelrand gedruckten Nagelfalz (= Parony-
chie) c::> Granulationsgewebe, Taschenbildung
Lok: meist Grozehe (medialer Teil des Dig. i )
SUBUNGUALES HMATOM/FREMDKRPER
Syn: Nagelhmatom
Ther: Operativ:
- Nagethmatom: Nageltrepanation mit einer glhenden Burenadel od. einer 1er-KanDie
c:) Perforation des Nagels Und somit Entlastung des Hmatoms (der Nagel wird belas-
sen!)
- Fremdl<rpec oberflchlfche Fremdkrper knnen direkt gec:.cgen werden
- Tiefe Fremdkrper: OBERST-Leitungsansthesie und Fremdkrperentfernung durch
Nagelkeilexlis1on, offene Wundversorgung
Tetanusprophylaxel
GANGLION
Syn: "berbeTn", ICD-10: M67.4-
t Zystische Vernderungen im Sehnengleitlager oder Gelenkkapsel durch m ukoi
de/myxoide Degeneration (schleimiger Umbau) des umgebenden Bindegewebes
Bei vorang99angenem Trauma ist der Inhalt des Ganglions auch manchmal blutig
Lok: Handrcken, Streck- und Beugeseite der radialen Handwurzel, Furcken. Sprung-
gelenk, Kniekehle, lateraler Meniskus, selten auch Jntraossr (femurt<opf. Malleolus,
Handwurzelknochen)
Epid: Vorwiegend bindegewebsschwache. jUnge Frauen
Klin: => Prallelastischer, gut abgrenlbarec, runder, glatter. nicht versch1ebllcher TumoJ
~ Langsames Wachsturn
= Hervortretet~ meist nur bei bestimmten Gelenkstellungen I Bewegun.gsprovokatton
= Schmerzen, Bewegungseinschrnkung <:::> lnd. zur Op.
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung: typischer Inspektionsbefund (Provokation)
2. Sonographie: zystische Vernderung
Ther: Konservativ; Zertrmmerungs-Nerdungsbehandiungen fUhren meist zu Rezidiven Q Op
Operativ: lnd: Nur gegeben bei Beschwerden, z.B. Schmerzen, Bewegungseinschran-
kung (Anmerkung: Das Auffinden kann manchmal schwierig sein. wenn das Ganglion
nicht immer sichtbar 1st)
- Plexusanslhesie, Blutsperre
- Vollstndige Exstirpation
- Postoperativ: Ruhigstellung mit Gipsschiene fr 10 Tage
Kompl: Op: Bei nicht vollstndiger Exstirpation <::> Rezidive hufig! (b1s 25 %)
PARATENONITIS CREPITANS
Syn: Peritenonitis crepitans. Parateodinitis. JCD-10. M70. (Oft flschlich Sehnensche]denentzn-
dung genannt)
ATHEROM/ LIPOM-ENTFERNUNG
Syn: Atherom, Umgangsprachlich "Grtzbeutel", ICD-10: L72 1; Lipoma (Fettgewebsgeschwulst),
IC0-10: 017,-
Path: Echtes Atherom : Ep!oermoidzyste aus embryonal verstreuten Und .~bgekapsetten Epi-
dermis- oder Drsenzellen {echte Atherome zeigen daher auch keine Offnung)
Falsches Atherom: Talgretentionszyste.n : Stauung von Drsensekreten der Haar-
talgdrsen (meist eine ffnung sichtbar/Follikelgang), Neigung zur Abszessbildung
Lok: ecl1te Atherome: Capillitium (=behaarte Kopfhaut, of1 multipel), Stirn, periokulr
falsc!1e Alt1erorne: Gesicht, Brust. Rcken. Skrotum
Lipome: gutartige Fettgewebsgeschwulst
Lok: meist im Unterhautfettgewebe an OA, UA. OS, Bauch, Flanke
Formen: L.fibrosum :Lipom m1t zus. Flbrose
Lpenoutum :gestieltes Lipom
L.arborescens =Lipom der Gelenkkapsel (tnsb. Kniegelenk, HoFFA-Krankh.)
Lipomatose :zahlreiche Lipome, oft symmetrisch (z.B. Lipomatosis colli,
Syn: MADELUNG-Fetthals)
Klin: ~ Atherom: gut verschiebllche, prallelasllsche. relativ harte. halbkugelige. tastbare Zyste
=;> Lipom: langsames Wachstum, welcher, diH'us tastbarer Knoten
Dlag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung (insb. bei Lfpomen kann die von auen tastbare
Gre tuschen und diese knnen sich intraoperativ tiefer und ausgedehnte~ darstellen)
2. Sonographie. Ausdehnung der Raumforderung
3. Rntgen: Schdelbersicht bei Lok. am Kopf zum Ausschluss von Schdel-Osteomen
4. Operativ gewonnenes Materlai immer zur histologischen Untersuchung geben'!
Ther: Operativ:
- L.okalansthesie als FfeldBiock (z.B. mit Mepivacain, Scandlcain'" 1"/ofg)
- Atherome. Enukleation (mit der gesamten Kapsel, rngltcllst ohne diese zu erffnen),
kleine Atherome knnen digital ausgelst werden , grere mossen stumpf/scharf pr-
pariert werden
- Bei infizierten Atlleromen Mitentfernung des umliegenden Gewebes
- Lioome: Exzision des Lipoms mit seiner Kapsel durch stumpfe/scharfe Prparation
- Mautnaht als E:inzelknopf- oder intracutans Naht, steriler Verband
- Bei sehr groen Exzldaten zustzlich Subkutannaht und evtl. Einlage einer REDON
Drainage
Kompl: Op: Blutungen. Infektionen, Wundheilungsstrungen, Hautnarbe
Seite 58 Kleine Chirurgie
MYOSITIS OSSIFICANS
Syn: Muskelverkalkungen, ICD-10: M61 -
GEFSSCHIRURGIE -ARTERIEN
ARTERIENVERLETZUNGEN
- Direkte Arterienverletzung (95 % d.F.): scharfe, meist offene, paneinerende Verletzung,
z.B. !lllesserstich, scharfe Frakturkanten, iatrogene Manipulationen (z.B. Katheterisierung
der A.femoralis, Tumoroperationen, orthopdische/unfallchirurgische Eingriffe)
stumpfe, meist geschlossene Unlallverletzungen: Anpralltrauma , Kontusion , Quetschung,
Kompression
- Indirekte Arterienverletzung: Bei berdehnung (sog. Oistensionsverletzung) der Arterien
(z B. Gelenkluxationen, Biegungsfraktur. Repositionsmanver) oder starken Beschleuni-
gungs- oder Scherkrtten (z.B. Auffahrunfall '* Oezelerationstrauma der thorakalen Aorta
bis hin zur kompletten Ruptur, lnsb. 1m Aortenisthmusbereich)
Path: Scharfe Gefverletzung: FOhr1 zur Diskontinuitt des Gefes mit starker arterieller
Blutung nach auen.
Stumpfe Gefverletzung: Fahrt durch Media- undl ooer lntlmaschadlgung zur Verl~tgung
der Strombahn, keine uere Blutung. Gefahr der Arterienruptur und der Ausbildung ei-
nes Aneurysma dissecans.
Indirekte Gefavertetzung: berdehnung oder Dezelerationstrauma fhrt zum Intima-
und Mediaeinriss ~ Intramurales Hmatom und Lappenbildung I Einrollunq c:> Gef-
verlegung (oder komplette Ruptur mglich)
Etlg~ Zusammengefasste Einteilung na.ch VOLt.MAR (1975) der direkten Arterienverletzung durch
scharfe oder stumpfe Gewalt (anatomisches Substrat und Klinik):
Schweregrad 1: Strombahn nicht verlegt, keine Blutung, keine periphere Ischmie
Schweregrad 11: Erffnung des Lumens oder Intima-+ Medialsion, Blutung oder
Thrombose, evU. periphere Ischmie
Schweregrad 111 Durchtrennung oder Zerquetschung der Arterie, schwere Blutung oder
kompletter Verschluss, periphere Ischmie obligat
eines Katheters Ober den liegenden FOhrungsdraht). heute me1st als OSA
lnd: Bei geschlossenen Verletzungen, wenn nach Frakturreposition keine Pulse mehr
lastbar sind Q Darstellung des Gefschadens und genaue Lokalisation
3, Sonographie bei Bauchtrauma: Freie FliJsslgkeit im Abdomen
4. Farbdopplersonographie zur orientierenden Untersuchung
Ther: Akute Erstversorgung: Kompression der Blutung durch Kompressionsverband oder Ab
drcken. Abbinden (Tourniquet) oder blindes Fassen mit einer Klemme 1st obsolet!
Kein Hoch oder Tieflagern, keine Wrme oder Klte!
Schockbekmpfung und unverz.Oglicher Transport in die Klinik.
Konservativ: Gefverletzungen Grad I werden konservatiV behandeltlbeobachtel
Operativ: lnd! Starke oder unsllllbare arterielle Blutung (Grad 111). elektive Indikation bei
Verletzungen Schweregrad 11. Dezeleratlonstrauma. progrediente D1ssek-
tionsprozesse oder posttraumatisches Aneurysma der Aorta
- Freilegung des verletzten Gefes. Gefrekonstruktion durch primre Gefnaht
End-zu-End-Nhte, evtL nach Anschrgen der Gerrnder (grerer Querschnitt
damit besser zu nhen) mit 5-0 atraumatiscnem monofilen Faden als evertierte All
schieiltnaht (dadurch legt sich Intima an Intima an ~ keine Gefahr der lntimaablede-
rung) in Abstnden von ca. 12 mm. Anschlieend 5 Min. Mullkompression zur Stillung
der obligaten Stichkanalblutung.
- Grere Verletzung: Resektion der traumatisierten Gefstrecke, Patchverschtuss
oder lnterponat {periphere Artelien mlt autoleger Vena saphena rnagna. zentrale Arte-
rien mit PTFE-Prothese}
-Offene Frakturen I Tl . (IV I Grades (inkomplette oder komplette traumatische Amputati-
on einer Gliedmae): 1. Versorgung der Fraktur (aus ZeitgrOllden zuerst nur stabf!isle-
rende Manahmen), 2. Rekonstruktion der Venen, 3. Rekonstruktion der Arterien, 4,
Rekonstruktion der Nerven, 5. Weiohteilversorgung: Muskeladaptation und Hautnaht
- Thorakale Aorta: abwartende Haltung. um nicht im Schock operieren zu mssen
(schlechte Prognose). nach 3-7 Tagen Op. mit extrakorporaler Zirkulation (Herz-
Lungen-Maschine), W iederherstellung der Aorta durch Resektion des verletzten Ab-
schr1fttes und Interposition einer Kunststoffprolhese. Alternativ wird heute zunehmend
die intervenlionelte Einlage eines Stents in dem betroffenen Abschnitt durchgefhrt
(spart die aufwndige Op und ist sofort mgl.)
- Fehlende Rekonstru.ktlonsmglichkeiten ode.r absolute Leb.ensgefahr. Extremltaten-
ampulation ("life before lirnb'')
- Postoperativ: RECON-Orainagen, Antibiose, berwachung, Vollheparlnisierung (ca. 20-
30,000 I.E. i. v. fOr 2-4 Tage Ober P!!r!Usor [PTI soU 2fache der Norm betragen ~ indi-
viduelle Dosierung und tgl. PTT-Kontrolle]), danach Low-dose-Heparinisierung " 3 x
5.000 I.E. s .c. als Thromboseprophylaxe
Prog: Oezelerationstraumen mit Ruptur der Aorta erreichen die Klinik selten lebend (80-90 %
versterben noch am Unfallort). Abwartende Op.-lnd. bei der Dezeteralions-Aorten-
verletzung hat bessere Prognose, bzw. heute Versuch der interventioneilen Stenteinlage.
Amputationsrateber Extremittengefverletzungen heule bei 5-10%
Kompl: Aneurysma spurium (falsum, posftraumatisch), Nahta neurysma
Infektion im Bereich der Gefanastomose
~ Reverschluss, Verschluss Im Bereich der Anastomose.
Ausbildung einer posttraumatischen arteri e-vensen Fistel
~ Kompartmentsyndrom, Tourniquet-Syndrom (Reperfuslonssyndrom) durch die Ischmie
AKUTE ARTERIENVERSCHLSSE
Svn: Akute arterielle Verschlusskranklleit. akutes l schmiesyndrom, akuter Aortenverschluss (!:
LERICHESyndrom)
Gefs schirurg ie -Arterien Seite 61
Path: Akute Gelaverschlsse c;> kaum Kollateral kreislauf (insb. bei akuter Embolie) Q mehr
oder minder ausgeprgte lschamie und Beschwerden abhngig von der Ischmietoleranz
des betroffenen Gewebes. Q ohne schnelle Therapie: irreversible Strukturverandarungen
::. Nekros en
Lok: jedes Stromgebiet mglich , huf19 betroffen ist die A .caro tis communis od. Interna
(60 %), untere Extremitt (insg, 26 %) durch Aorta u. Aortenbifurkation (LERICHE
Syndrom). A.iliaca. A.femora lis communis und A .poplitea, A.renalis und seltener Mesen"
terialarterien (6 %) und obere Extremitat (6 %, A .brachialis, A .axillaris)
T /\SC lln: kompch~i erte l schiimlc: gcringlilgig~ Elhschriinkung von Scnihllitiil u. M otorik,
P\'riphcrcr P1ls dopplqsong1aph!sch mdst 11ach1Veisb~r
TASC llh: fnrtgeschriUrne Jschilmfc: Extremitt vital bedroht, Sen~ibilittsverlu~t. Ruhe-
schmcrL. pcrlphcr~r Puls dopplcrsonogrophisch mci$1 nicht nachwcsbilr
TASC 111:: lrrcvc.-siblet Gewebeuntergang od. sch11rerer p;:ripherer Nervenschaden, schwcrwie-
gende Scnsibilittsstrung, Paralysedur Extremitt
Di ag: 1. Anamnese und klinische Unlersuchung sind fOhrend: Pul sstatus, Hauttemperatur,
Blsse. Motorik. neurologische Ausfalle
2. Ultraschaii-Doppler-Untersucl1ung, farbkodierte Duplexsonographie an den Extremitten
transsophageate Echokardlographie bei V,a. thorakales Aortensyndrom
Seite 62 Gefssc hiwrgie - Arterien
Ther : AkUt Heparin 5.000 I.E. l.v. im Bolus, Traflagerung und Wattepolsterung der Extremitt,
Schockbekampfung, sofortige Klini kelnweisung! (kein Zeitverlust), starke Anatgetika
Konservativ: lnd: TAS C lla
Flbrlnolyse-Therapie: mit Urekinase (od. Streptoklnase) systemisch (fr max. 4-5 Tage)
oder besser Ober lokale Katnelerlyse direkt Tn den Thrombus. Tnsb. bei peripheren Embo-
lien. Ggf. auch mit rt-PA (recomb1nant human Ussue-type glasminogen j!Ctivator "' gen-
technologischer Plasmlnogenaktivator. Actilyse~) als Kur~eitlyse Ober 6 Std. (bis max. 4
Zyklen), kombiniert mit Heparininfusron.
Zusatzlieh kann nach erfolgreicher lyse eine PTA (perkutane transluminale Angio-
plastie), evtl. mit Stent-lmplantatlon zur Lumenerweit-erung durchgefilhrt werden .
Ogerativ lnd: Komplettes Ischm iesyndrom (TASC llb/111) = Aufhebung der Oberfl
Chensenslbllilt u. Motorl k der betroffenen Extremitt, operiert wird an der
oberen Extr. bei VerschiLissen von proximal bis zur A.cubltalis. an der unte--
ren Extremitt bis zur A.poplitea
ebenfalls bei Verschluss der Abdominalgefe. A.carobsThromboembolie,
Aneurysma dissecans Typ 111
Chirurgische Zeitgrenze: 6 Std.! (max. 10 Std.) nach komplettem Ischmiesyndrom
- Indirekte Fernembolektomie mittels FOGAF!TY-
Katheter (nach FOGART'!:'. 1963); ln Lokalansthesie
Freilegung der Artene (Femoralisgabel, Kubltalgabel ,
A.poplilea), Arterfotomie, Ballonkatheter wird ende-
vaskulr ber den Embolus hinausgeschoben. Ballon
getollt und dann mit d. Embolus zurckgezogen (s.
Abb.), evtL mehrfach, Verschluss der Arteriolomle durch
Naht Katheter
- Direkte Freilegung der Arteri~ Arteriotomie und
!hromb!nd~rteriektom le (IEA) mittels Dissektions-
\
spatel od. Ringdesobliteration I Ringstripper (s Abb.).
evtl. Erweiterung der Arteriotomie/Stenose durch Ein-
q
nhen eines Venenpatches
- Weitere operatJve Eingriffe je nach Befund, z.B. Aneu-
rysmaresektlon. Gefaprothese, Bypass, Amputationen
(s.u.. jeweiliges l<ap,)
='>z- Ringdes-
Obliteration
- Postoperativ; Heparin i.v. (Ziel: PIT 2fach)
Spter: Ausschalten der Embollequellel zur Rezidivprophylaxe. z .B. Therapie der
Rhythmusstrungen, evtl. Antrkoaguiation mit Cumarin-Derivaten (Phenproc:oumon, Mar-
cumar"")
Prog: Gute Prognose bei Ernbolektomie Innerhalb v. 6 Std., schlechtere Prognose hat eine Spt-
embolektomie. seNechte Prognose haben die Viszera.lgefaverschiOsse (s.u.)
ARTERIELLE ANEURYSMEN
Oef: Aussackung der Gefwand. wobei mindestens eine Schicht der Gefwand defekt ist.
ICD- W : 171 .- bis 1
72.- (DD: Ektasie= Dehnung der Wand ohne Defekt)
t: - Arteriosklerose (insb. bei art. Hypertonie)
- Trauma: nach vorhergegangenen Geflivertetzungen, Dezeieration {Beschleunlgungsver-
letzung), iatrogen (Punktion)
- Entzndlich: Mykotfsche Anemysmen (meist bakterielle Infektion), Lues, unspazifische Arte-
riitiden, zystische Medianekrose. Kawasal<l.Syndrom
- Funktionell: nach einer arteriellen Stenose c:::> poststenotische Erweiterung
- Angeboren: MARFAN-Syndrom (Missbildungssyndrom des Mesenchyms, aut.-dom. erblich.
Chrom. 15 od. 3), hufig in Verblndun,g mit Aortenklappen1nsuffizienz, Ehlers-Danlos-
Syndrom Typ IV (Kolfagendysptasie)
Es wird auch eine allgemeine genetische Disposition fr die Ausbitdung
eines Aneurysma diskutiert.
!Tu
f .mesonl~nf.
(Lok: A.carolis, A.poplitea. A.illaca )
Prog: Ruptur allec Aneurysmen ohne Therapie 50 % innerhalb von 10 Jahren. bereits symptoma-
tische Aortenaneurysmen rupturieren unbehandelt zu 90% in 1-2 J .!
Letalitt fr (lie Elektivoperation QE!trgt 1-6 % (bei Zweihhleneingriff b1s 25 %), die Ruptur
hat eine Letalitt von 50-90 %'.
Kompl : ,. Ruptur: gedeckt (z.B. Pleura, Retroperitoneum ) oder frel (z.B. Bauchhhle)
.,. Perforation mit Fistelbildung, z.B. aorto-cavale oder aorta-duodenale Fistel
,. Gefahr der Embolie aus einem Aneurysma
Penphere kleine Aneurysmen (A.poplitea) neigen zur arteriellen Thrombose
Seite 66 Gefsschirurgie Arterien
ZEREBROVASKULRE INSUFFIZIENZ
Syn: Ischmischer Insult, zerebraler Gefinsult SchlaiJanfall, Apoplexie, Apoplex, ApopJex1a
cerebri, apoplektischer Insult, engl. apoplexy, stroke, cerebrovascufar accident. TIA, PRIND,
Hirninfarkt, ICD-10: 163.- bis 167.-
Anatomie: Vorderes Stromgebiet ::: A.carotis (Durchfluss:
300'-400 mi/Mfn.). hinteres Stromgebiet = A.communlcans am.-
A.vertebralis ( 100 mf/Min.}. Verbindung zwischen
den Stromgebieten Ober den Circulus arterlosus
cerebri WtLLISII ber paarige A.communicans
post. und auch zwischen den beiden Hemisphren
(s. Abb.}. Sehr viele anatomische Vari ationen!,
nur 50 % haben einen vollstndigen Circutus.
Physiologie: RR-Regulation im zerebralen Stromgebiet Ober A.baeitari- I
A.cerebri post.
BA'!'LISs-Effekt, dieser Mit den .zerebralen Blut-
druck durch D11atatlon oder Konstriktion der
Gefe konstant (Autoregulation) bei systeml- A.venebnllis-
schen RR-Werten zwischen 70-180 mmHg.
Th er: Akut: sofortige Klinikeinweisung (mglichst in eine Stroke unit, von diesen sind 1n
Deutschland bereits viele etabliert und eine flchendeckende Ve(Sorgung ist fast erreicht),
rheologische Manahmen zur Hmodilution werden nicht mehr empfohlen, Blutdruck Im
oberen Bereich belassen (nicht senken). systorlsch: 150-200 I diastolisch: 90-110 mmHg
Lysetherapie: Bei kleinem ischmischem Infarkt. insb. im hinteren Stromgebiet (wegen
Blutungsris iko bei grOem Infarkt kontraindiziert) mit rt-PA (!ecomblnant ~issue Q)asmino-
gen f!Ctivator, 0,9 mg/kgKG i.v. Ober 1 Std.. Alteplase, Actllyse) od. Pro-Urollinase, auch
als interventioneile intraarterielle Thrombolyse. Wichtig: schneller Therapiebeginnt (inner-
halb von 3 Std. (max. 6 Std.), .time is brain"), daher immer schnelle Klin akelnweisung
Med: ggf. Volfheparinisierung (bei kardialen Embolien u. hochgradigen Stenosen I'!> 20-
30.000 I.E./24 Std. fr 7-14 Tage. Ziel: 2fache PTT)
Bei allen ischamischen Insulten auf Dauer: Thrombozytenaggregationshammer ASS =
Acetyl.alicyl.ure (Aspinn) 300 mgfTag. Bei ASS-Unvertrgl ichkeat od. weiteren Ge-
terktankungen ADP-Anta9onist Clopidogrel 75 mgfTag (lscover". Plavix~') od. Ticlo-
pidln 2 x 250 mg!Tag (Tiklyd'') od Dipyridamol (2 x 200 mg!Tag, Aggrenox~)
Bei rezidivierenden kardialen Embolien (Vorhofflimmern) Antikoagulation mit Vft.-K-
Anta.gonfst '(Cumarin-Denvat) Phenprocoumon (Man::umar"") od. Warfarin (Coumadlr\ 0 )
auf Dauer (Ziel Quick 2.5-35 o/o bzw. INR = !nternational normat1zed !atlo = 2,03,0) und
Behandlung des Vorhofflimmerns (medikaments. Kardiaversion od. Rhythrnuscnirurgie)
Svmptomatfsch: optimale Lagerung, frhzeitige mobilisierende Krankengymnastik.
orthopdische Hilfsmittel. psychosomatische Begleitung
lntervenHonell: in zunehmendem Mae wird die PTA (Qerku1ane 1ransluminale Angio-
plastie) = B allondilatation statt des operativen Eingriffs an der A_carotis eingesetzt. Oie
Studien hierzu sind jedoch noch nicht abgeschlossen, insb. kann der Langzeiterfolg noch
mcht beurteilt werden und es kommt tendenziell zu mehr Komplikationen als bei der Op.
lnd bei Stenose11 1m Bereich der A.carotis od. A vertebralis, hufig in Kombination mit ei-
ner Stenteinlage (l<leines Metall.gerst, das mit dem Balln eingebraCht wird und die dila-
tierie Arterie absto~t), Mit endevaskulren Protektionssystemen wird versucht das erhh
te Schlaganfallrisiko whrend der StentappHketion zu minimieren.
Operativ. lnd: Stad. II (: symptomaUsehe Stenosen, >50 % Stenose), Stad I nur bei
hochgradlgen Stenosen (>60 %, n. NASCE'J: Kriterlen) od. bei zustzlichen
kraniellen arteriellen Vernderungen <:) Ziel 1st die Schlaganfallprophy-
laxe (spontane Huffgkeit im Stad. W 6-7 %/Jahf)
Stad. 111: bei nicht bewusstlosen Patienten innerhalb der ersten 6 Stunden,
bei akutem Verschluss Keine Op >6 Std .. wegen der Gefahr der sekund-
ren Einblutung in entstandene Erweichungsherde nacn Revaskularisatlon
Stad. l V: nur bei gleichzeitiger kontralateraler hochgfadiger KaraUsstenose
od. -verscl"!luss ~ Prophylaxe eines weiteren Infarktes
Seite 70 Gefsschir urgie- Arterien
Proph: Primrprvention: Ausschaltung der Risikofaktoren (s. Uologie), insb. des arteriellen
Hypertonus. Nikotinkarenzl (nach 5 J . kein erhhtes Risiko mehr}. mindestens 2 x 30
Min, Ausc!auersport/Woche. Miger Alkoholkonsum von 10 g bei Frauen und 20
gffag bei Mnnem (unabhngig vom Getrnk. z .B. 1/8 bzw. 1/4 Liter Wein) hat nach
dem Stand heutiger Studien bei Konsvmenten >50. Lj. ohne weitere Risikofaktoren ei-
nen protektiven Effekt auf das Gefsystem.
Eine ,postmenopausale Ostrogengabe bei Frauen hat keinen prolektlven Effekt auf die
Schlaganfallentwicklung.
Tertirorvention Cnach einem Schlaganfall): konsequente Ther. {s.o.), optimale Ein-
stellung eines Hypertonus (Ziel; 135/85 mmHg) od. Diabetes meliitus. Gewichtsredukti-
on bei Adipositas, krperliches Ausdauertraining, Nikotinkarenz
0 0 : - Hirnblutung ( 15 o/o der Schlaganflle sind intrazerebrale Blutungen ~ immer CCT zur DD
durchfhren)
- Andere neurologische Erkrankungen; Hirntumoren (mit Einblutung}, Multiple Sklerose, Hirn-
abszesse, Enzephalitis, Migrne accompagmie, Tooo-Paralyse nach Epllepsfe
- Sinusvenenthrombose, Fettembolie, Luftembolie
- li1ternistisch: SynKopen. Hyl)oglyl<mie. Hypotonie
SUBCLAVIAN-STEAL-SYNDROM .1
-
Ther: Interventionen: Ballondilatation (PTA : .oerkutane !ransluminale ~ngioplastie) der Ste-
nose (ca, 10%ige RezJdivrate), ggf. mit Stenteinlage
Ooeratlv: lnd: Nur bei ausgeprgter Symptomatik gegeben
- Extraanatomischer Bypass: Von der homolateralen A.carotls communis zur A.subclavia
oder von der kontralateralen A.subclavla zur betroffenen A.subclavia mit Dacron
Prothese oder V.saphena-Transplantat
- Anatomischer Bypass: Von der Aorta desc. zur A.subclavla
Pr og: Operationsletalitt 0.5 %, die inlerventionelle Technik zeigt gute Ergebnisse, daher heute
Therapie der ersten Wahl.
THORACIC-OUTLET-SYNDROM
Svn: Thorax-Kompressionssyndrom, Schultergrtei-Kompressionssyndrom. [CD-1 0: G54.0
Def : Kompression von Plexus brachialls. A.subclavla oder V.subclavla im Bereich des Schulter-
gOrteis
Kiln: ~ Lokal; Schmerzen, milAusstrahlung in das Schulterblatt. zervikal oder ln die Brust
~ Neurologisch; trritatiofl des Plexus brac;:hialis mit Parsthesien und Taubheilsgefhl (ent
lang des N.ulnatis-Versorgungsgebieles}
;:::;. Vegetativ neurologisch: RAYNAUo-Phnomen (Gefspasmen an den Akren}
;:::;. Arteriell: Stenosagerausch oder Pulsverlust der Arme (25 %), lnsb. bei Provokalfon {Hy-
perabduktlon oder Retrovers1on) <) leichte El'mOdbarkelt des betreffenden Armes, Absin
ken der Hauttemperatur
-> Veni;Ss: Schwellung, Schwere und Spannungsgefhl, Schmerzen, llvlde zyanotische Ver-
frbung des betroffenen Armes, Druckgefhl in der Axilla, evtl. sichtbarer Kollateralkrets-
lau f Ober V.cephalica. jUgularis und laterale Tnoraxvenen
Dlag: 1. Anamnese und klinische Untersuchun~ mit Provokation: Hyperabduktion der Arme und
Kopf naoh hinten und zur Seile drehen (AOSON Test)
AER-Test (Abduktion, Elevation, Rotation): Arm 90" abduzieren, im Ellenbogen beugen
und Hnde pronieren ~ Schmerz oder Ischmie oder Blauverfrbung nach 3 Minuten
Beidseitige Blutdruckmessung in Provokationsstellung
'2. Rntgen: Thorax und HWS in. 4 Ebenen (:: mit Foramina mtervertebralia) und ggf. Ziel
aufnahmen der oberen Thoraxapertur zum Ausschluss erner Halsrippe, Exostosen, ab
norme Proc.transversi, ggf. CT
Dynamische Armangiograph ie (= mit Provokation): Aufnahmen in unterscl11edllchen
Arm und Kopfsteliul')gen
Phiabographie (mit Provokation) bei V.a. vense Thrombose
3. EvU. Prfung der N,uln<~rls-Nervenleltungsgeschwindigkeit (NLG)
00: - Vens: Thrombose der V.axlllaris I V.sl)bclavia (s. Kap. PAGET -v.-SCHROETIERSyndrom)
- Arteriell: VerschlOsse der A.subclavia I Aortenabgang, TAKAVASUArteriftfs
-Neurologisch: HWSSyndrom. zervikales Wurzelsyndrom, SyringomyeJie. unspez1tische
Neuritiden, Armplexuslhmung , neuralgische Schulteramyotrophie, PAIIICOAST-Tumor mit
Nervenkompresslon , Brachialgia paraesthetica noctumaJKarpaltunnei-Syndrom (N.media
nus), GlJYON-Logensyndrom (N.ulnarls)
- RAYIIIAUD-Syndtom: I, primr o:) durch Ischmie (Klteretz)
11. sekundr .::- bei progressiver systemischer Sklerodermie, Lupus erythematodes,
SuoecK-Dystrophle. paraneoplastisch {Piasmozytom), Vibratronstrauma (z.B. Pressluft-
hammer)
An atomie: Oie drei vtszeralarterien (Truncus co ellacus, A.mesen terica sup., A.mesentl;!rica
i nf.) stehen durch zahlreiche 1<ollaterateniAnaston1osen in Verbindung. sodass sich
Abgangsstenosen od. Verschlusse oft nur als Zufallsbefund in der Anglegraphie finden.
Anastomosen: zu den Rr.oesophagei. B(JtiLERAnastomose (pankreatikoduodenale Ar-
kade). RIOLANAnastmose (A.mes.sup.-int.-Arkade am Colon transversum) und Rand-
arkade, sog. Marginalarterien nach DRUMMOND (ebenfalls A.mes.sup.lnf.) sowie zum
Plexus rec!alis superior.
t: - Arte.r i elle Embolie; Vorhoffllmmem , Mitralfehler oder Z.n. Herzinfarkt mit Aneurysma .;;
akuter Mesenterlalinfarkt, hochakutes Ereignis
- Arteriosklerose (mit den Risikofaktoren arterielle Hypertonie. Diabetes mellitus, Adipositas.
Hyperlipidmie u. Nikotinabusus), arterielle Thrombose, Arteriitis, dissezierendes Bauchaor-
lenaneurysma, Viszeralarterienaneurysma, Kompression von auen: T umoren, Morbus
ORMOND (= retroperilQneale Fibrose) c:) eher chronische intestinale Durchblutungsinsuffi
z1enz
- FunktioneiL Neurovaskulres Kompressionssyndrom des Truncus coellacus c:l verursacht
durch Kompression der Zwerchfellpfeiler am Hiatus aorticus
- Iatrogen: Bauchaortenanurysma-Op.
- Non-occlusive mesenteriale Ischmie (NOMI): Vasekonstriktion bei Hypovoli:!mie, Hypo-
tonie, Herzinsuffizienz, Aortenisthmusstenose, Steaf-Syndrom, Lok: v.a. A.mesenter1ca-
superior-Versorgungsgebiet
- Venenthrombose: Primr (idiopathisch, multifaktoriell)
- Sekundr bei Plortadecthrombose. portaler Hypertonie, Polyzythmie, Leukmie, nach
Splenektomie, Einnahme hormonaler Kontrazeptiva und als Kornplikation eines arteriellen
Verschlusses
Etlg: # Akuter Mesenterialinfal'kt 1n Ober 90 % ist die A..mes enterica s up. betroffen, doppelt so
hufig durch Embolien wie durch Thrombosen verursacht c:l rnanifestieri sich klinisch l!n-
ter dem Krankheitsbild des 'Akuten Abdomens'
II Chronische Verschlussorozesse: meist proximaler Verschluss/Alteration der A.mesen
terica sup., seltener des Truncus coeliacus oder Stenosen u. Verschlsse im Stammbe-
reich der A.mesenterioa inf.
# NOMI in bis zu 50% d.F .
# Mesenterialvenenthrombose (relativ selten)
Kll.n: => Akuter Verschluss: aku te abdominelle Schmerzen und 01arrnoe bis Schock (fr ca. 6
Std.), danach freies Intervall fOr 6-12 Std. mit relativ blandem Lokalbefund, weni g
Schmerzen in Diskrepanz zur ZUf16hmel1den Verschlechterung des AZ (Stadium der
Wandnekrose, "fauler Friede")
Sptphase (>12 Std.. Durchwanderungsperitonltls): Meteorismus, paralytischer DOnn-
darm-lleus, akutes Abd omen (Nekrose), bretthart gespannte Bauchdecke, Erbrechen,
blutige Durchfalle duroh l:inblutung ln die nekrotische Darmwand und das Darmlumen
:::> Chronischer Verschluss:
1. Anamnese und klinische Untersuchung: in 40 % ist ein Sten osegeru sch ber der
A.renalisfparaumbillkal auskultierbar, Spiegelung des Augenhintergrundes: Fundus hy-
pertonicus unterschiedlichen Ausmaes (verengte Arterien. AV-Kreuzungszeichen. Col
ton-wooi-Herd e, Blutungen, Papillendem)
2. Splrai-CT- od. MRT-Angiographie (oder DSA): Darstellung der Stenose u. intrarenaler
Gefe u. des brigen Arterienstatus
3. Orographie mit Frhaufnahme whrend der ersten 5 Min.: versptete Nlerenbeckenkon-
trastierun9'. klemerer Lngsdurchmesser der betroffenen Niere (Orosselniere. > 1,5 cm
Unterschied), allerdings in 50 % d.F. beide Nieren betroffen!
4. Nierenseouenzszintigraphie mit seitengetrennter lod-Hippuran-Giearance: Minder-
perfusion der 6etroffenen Niere (K-Ind: Schrumpfniere!)
5. Farbkodierte Duplexsonographie: Fluss der A..renalis
6. Seitengetrennte Reninbestlmmung aus den Nierenvenen mittels Katheter Quotient >1 .5
ist beweisend (der Unterschied wird mit CaptoprUgabe noctl deutlicher)
7, Captopril-Test: Gabe eines Angiotensln-Convertlng-Enzym- Hemmers fhrl zu deutlichem
RR-Abfall und massivem Anslieg der Reninkonz.entration im Serum bei NAS
Prog : Funktionelles Lang zeltergebnis (5 Jahre) ist bei 70-85 % d.F. mit Normalisierung des Blut-
hochdrucks gut bis sehr gut Die fibromuskulre NAS schneidet dabei insgesamt besser ab,
OpLetalilt 1-5 %. bei bereits bestehender Funktionsstrung der Niere bis zu 50 %
DD: - Nephrosklerose (fibrinoide Vasopathre der afferenten Arteriolen): kann durch art. Hyperto-
nie entstehen oder e1ne verursachen
Seite 76 Gefsschirurgie Arterien
Epid: OM >w(5:1)
<> Prdisp.alter: >SO. Lj., mit zunehmendem Aller steigende lnzrdenz
Prog: Nach 5 Jahren liegt die Rate der offenen Gefprothesen zwischen 60 u. 85%. nach 10
Jahren zwischen 40-60% (Abhngig vom Zustand der Zustrom- und Ausflussbahn).
Op-Letalitt 12 o/o fOr das Stad. lJ und bis zu 10% 1m Stadium IV,
DD; - Vense Thrombose:.. geschwollene. blulich gefrbte, leicht zyanotjsche, warme Beine,
gestaute Hautvenen, Odem, Linderung der Schmerzen bel Hochlagerung
- LWS-Syndrom, Ischialgie, Bandscheibenvorfall, splnale Ischmie, Osteoporose
- Zur Claudicatio intermittens: Polyarthritis tlat Morgen.steifigkeit, Arthrose hat Anlaufschmerz
- Polyneuropathie: hufig vorkommend, insb. bei Diabetes me11ltus c::> Pat. haben trotz "fau -
lender" Beine kaum Schrnet7.en
ARTERIOVENSE FISTELN
Syn : AV-Shunt, arteriovense MalformaUon , ICD-10: 177.0
GEFSSCHIRURGIE VENEN
THROMBOPHLEBITIS
Def: Oberfl chliche (epifasziale) Venenentzlindung mit einem verschlieenden Thrombus, IC0-
10: 180,-
PHLEBOTHROMBOSE
Syn: Tiefe Venenthrombose. Beinvenenthrombose, ICD-10: 180.2
Def: Kompletter oder teilWeiser Verschluss des tiefen Venen systems
t: V!RCHOWTrfas: Vernderung der Blutzusammensetzung (Viskositt), der Strmungs-
geschwindigkeft ("' Stase) und Endothellsion
- Immobilisation! (Bettlgerlgkeit, Polytrauma, Schlaganfall, Frakturbehandlung. langes Ver-
weilen [n t:wangshaltung, z.B 1m Flugzeug "economy class syndrome'' genannt)
- Trauma (Quetschung, Frakturen, Stlchverletzu.ngen) c> Gefainnenwandschdlgung
Seite 62 Gefsschirurgie - Venen
- Perioperativ: lange Op, Op am Bein, insb. Knie- od. HOffgel enk (TEP), Wadendruck auf
dem Op-Tiscl1, Flssigkei!sllerlust, postop, Immobilisation (Thromboseglpfel um den 7. Tag)
- Gerlnnungsstrungen: Thrombophilie durch APC-Resistenz (APC =- gklivlertes Protein C
:;:> aut.-Qom_ erblich, hones Risiko lnsb. bei homozygoter Faktor-V-LEIOE'N-Genmutation).
AT-111-Mangel, Prote(n.S-Mangel, Protein-C-Mangel, Faktor-li-Mutation, Lupusantikoagu
lanz. PoJyzythmie. Thrombozytose, Heparin-induzierte Ihrombozytopenie (HIT)
- Einnahme von honnonalen Kontrazeptiva, Nikotin (hormonalen Kontraz.eptiva + Rauchen
haben ein potenziertes Risiko . Risiko: 6fachl), whrend oder nach einer Schwangerschaft.
Exsikkose, Diabetes mellitus, Adipositas, Kokainabusus
- Lokale Kompression oder Wandlnfiltration: bei den Beckenvenen durch lfnksseitlgen Be-
ckenvenensporn (pulsabhriglge Einklemmung der V.iliaca com. sinlstra zwischen LWK u.
A.illaca eom. dextra, die sie berkreuzt), maligne Prozesse, Lk-Metastasen, retroperiloneale
Fibrose, Schwangerschaft, Kompression der V.temoralis durch Femoralhernie, frhere
Thrombosen, Status varicosis
- Paraneoplastisches Syndrom (TROUSSEAU-Syndrom, Viskositlsanderung ~ bei Karzino-
men von Lunge, Pankreas, Verdauungstrakt Ovar, Uterus und bei Leukosen)
Path: 9/10 des vensen Blutes am Bein flieen Ober das tiefe Venensystem zum rechten
Herz zurGck. Wichtige Determinanten fr den vensen Rckstrom sind die Muskelpumpe
und Gelenkpumpe in Verbindung mit der SuffiZienz der Venen klappen.
Thrombusbildung:
1.Bildung eines weien Gerinnsels. (aus Thrombozyten), Emboliegefahr
2. Einlagerung von Rbrin un(l Erythro;zyten
3. Stadium der SenrumpfunQ des Thrombus~ Emboli egefahr {ca. 8.-12. Tag)
4,Thrombus"Organisatlon: Thrombus Wird entweder gefwandstndig oder es kommt
zur Rekanalisatlon der Vene (die Venenklappen bleiben dabei aber in der Regel defekt
"*
postthrombotisches Syndrom)
' Lok: Meist Bein (tiefes Unterschenkelvenensystem) oder Becken/Beinvenenthrombose,
auch V.illaca I V.cava mgl., V ,subclavia I V.axillaris (PAGET-v.SOlROEnER-Syndrom),
Phlegmasie coerutea dolens {gesamter venser Querschnitt einer Extremitt tnrombo-
slert, s.u.)
Epid: 0 Nach c'hirurglschen Operationen entstehen in ca, 0,5 % d.F. klinisch manifeste Thrombo-
sen (wahrscheinlich insg. in ca. 2-{i% d.F., die aber meist klin1sch stumm bleiben)
0 Allgemeine ln:?:idenz. der Phlebothrombose: 100/100.000/Janr
Kil n: = Thrombosen verlaufen hufig symptomlos c:. Gefahr einer Lungenemboliel
= Erhhte Konsistenz d. Wadenmuskulatur, Druckschmerz der tiefen Venenstmme
=:. Nchtliche Waden- u. Oberschenkelkrmpfe, Zerreiungsschmerz in der Wade beim
Zur Rezidivprophylaxe bei weit proxi malen Verschlssen: temporre AV-Ftstel fr ca. 6
Monate.
Postoperativ: Druckverband, Heparinisierung u, Frhmobilisation (Aktiv1erung der Mus-
kelpumpe), anschlieend Obertappend fr mind. 6 Monate Marcumaristerung (ohne
Kompl. Absetzen nach sptestens 2 J.) wie oben
Selbsthltfegruppen: Deutsche Gesellschaft Venen e.v .. Postfach 18 10. 90007 Nrnberg,
Tel.: (0911) 5 98 86 OO, Internet: http:/lwww.dgvenen de
Prog: Gute Resultate bei frUhzeiliger Thrombektomie (innerhalb d. ersten 2-3 Tage}
Operationsletalitt ca. 1 o/o, Letalitt bei kons. Therapie <0,5 %
Unbehandell entwickelt sich in 80% d.F. ein postthrombotisches Syndrom.
Kompl: Lungenembolle: Risiko lnsb. bei flottierenden Thromben in der femorolliakalen Region.
Insgesamt entwickeln 2 o/o d. Pat. innerhalb von 5 Jahren nach dem akuten Ereignis eine
Lungenembolle, Ther: s.o. Kap. Lungenembolie.
.. Postthrombotisches Syndrom (in 20-50 % d.F.): Durch bleibende chronische vense
Insuffizienz (Kiappenschaden, Ektasie der tiefen Venen .::. Klappemnsuffizienz) erfolgt
der Blutfluss vermehrt Ober die insuffizienten Perforansvenen in die oberflchlichem Ve-
nen Q Varikos1s, Stauung. dem. Unterschenk.eldermatosen, trophische StrUngen bis
zum Ulcus crvris. Durch eine koonsequente Kompressionstherapie kann das Risiko
vermindert werden.
Heparlnislerung: in 0,1-3 o/o d.F. (das Risiko isl bei den niedermolekularen Heparfnen
10fach geringer) Heparin-!nduzlerte Ihrombozytopenie (HIT Typ 11, , Heparinallergie")
=nach ca. 5 T<;~gen pltzlicher Thrombozytenabfall Q Thrombosen, Lungenembolie, e'x-
trernflleniscnmie, MyoKardinfarkt, Apoplexie, Fieber durth Antikrper-bedingte Bil-
dung von Thrombozytenaggregaten (white-clot syndrome), Letallt:ll 6 bis 20 %.
Diag: HIPA-Test (Heparin-Induzierter Plttchen-Aklivierungstest) od. Nachwels v. Hepa-
rin-Pittchenfaktor-4-Komplexen. ELISA-Test auf HIT-Immunglobuline
Ther Heparin sofort absetzen. Antikoagulation mit Thrombininhibitor Danaparoid (Orga-
ranl!!), bei Thrombose mit einem f1irudin. z.B. Leplrudin (RefiUdan'') od. Desirudin (Re-
vase~). Proph; bei Heparingabe regelrnig Thrombozytenzahl kontrollieren (Tag 0.
5. 7. 9, 11 , 14. dann 1x/Woche). alffklrungspichtlge Komplikation!
Proph : Vermeidung jeglicher unntiger Immobilisation! Bei jeder Immobilisation (also insb.
bei jedem operativen Eingriff!) die Beine mit elastischen Binden wickeln od. Antithrom-
bosestrmpfe benutzen
Krankenhaus: perl-/postoperativ und bei Immobilisation Thromboseprophylaxe mit Low
dose-Heparinislerung mit 3x 5.000 I.E. igl. Heparin s.c. (od. auch 2 x 7.500 I.E.) oder
1 x tgl. mit niedermolekularem Heparin s.c. (3.000-5.000 I.E.anti-Xaffag, je nacn Her.
stelleranweisun9). z.B. Enoxaparin (Ciexane Yl), Nadropann (Fraxiparin""). Certoparin
(Mono-Embolex NM), Dalleparin (Fragmin"'), Reviparin (Ciivar~n -1.750)
DD: - Arterieller Vel"Schluss (fehlender Puls, kOhle Haut. kein dem)
- Trauma mit Muskelfaserriss, Muskeihmatom, rupturierte BAKER-Zyste (Schmer<!: in d. Knie-
kehle). Leistenhernie
- Bei unerklrlichen rezidivierenden Thrombosen an Karzinome des Pankreas und des Ver-
dauungstraktes denken!
- Ischiassyndrom mit Schmerzausstrahlung
- Schnell wachsendes Sarkom
-Erysipel (Fieber, Erythema migrans)
- Lyrnphdem (auf d)e Zehen bergreifend). hereditres Angioodem . kardiale deme
Def: Maximalvariante einer akuten tiefen Venenthrombose "" der gesamte vense Gefquer
schnitt einer Extremitt Ist verschlossen (zurt. s.o. bei Phlebothrombose)
Gefsschirurgie Venen Seite 85
Durch das Sistieren des gesamten vensen Abflusses kommt es zur Aufhebung auch der
kapillaren Perfusion und somit zur Strung des arteriellen Zuflusses, e\41. sind zustzlich
auch vens- arterielle Reflexe f!Jr die arterielle Minderperfusion zustndig
Hufig als Aufpfropfung auf eine bestehende Venenthrombose
Trias: dem, Zyanose und Schmerz
:::;>
=:> Schwellung (vense Stauung). aber khle Haut (arterieller Zunuss gemindert)
=-> Venenstauung, Blaufrbung, Hautblutungen
=> Nekrosen bis :zur Gangrn
= Hypovolmlsoher Schock (mehrere Liter Blut knnen in einer Extremitt eingesc:hlossen
werden)
Operativ: lnd: Oie Phlegmasia coerulea dolens ist ein gefchirurgischer Notfall
- Vense lhrombektomie (Mittel der ersten Wahl): Embolieschutz mit V.cavaCiip.
Thrombektomie mit FOGARTY-Katheler-Manver
- Als ullima ratio bleibt noch die Grenzzonenamputation bei bereits bestehenden
ausgedehnten Nekrosen und Fehlschlagen der Rel<analisierung
Postoperativ Antikoagulation (Marcumar) fOr mind. 6 Monate
Konservativ: bei Versagen der operatiVen Therapie VersUch d. Fibrinolysetherapie mgL
Prog: Ernstes Krankheitsbild mit hoher Mortalllt (>50 %)
PAGET-v.SCHROETTER-SYNDROM
Syn: Arm -/Achsefvenenthrombose. Achselvenenstau , Thrombose par effort, Effort-Thrornhose,
ICD-10; 180.8
Def: Akute Thrombose der V.axlll~rls oder V.subcl avia meist durch Endothellsion
- - Lok: Prdilektionsslelle 1st die Enge zwischen Schlsselbein und erster Rippe
Kiln: :::> Sch wellung , lilllde zyanollsehe Verfrbung des betroffenen Armes
:::. Schwere-, Spannungsgefhl u Schmerzen Im betroffenen Arm , Druckgefuhl in der Axina
~ Gerollte oberflchliche Oberarmvenen, ggf. sichtbarer Kollateralkreislauf ber V. cepha~
lica, jugularis und laterale Thoraxvenen
Seite 86 Gefsschirurgie Venen
DD: - Lymphdem des Armes, ins.b. nach axlllrer Lymphonodektomie oder RadJatio bei Mam-
makarzinom
- MoNDOR- Krankheil: Thrombophlebitls der Vv.thoracoepigastricae. insb. nach Mamma-Op,
VARIKOSIS
Syn:. Krampfadern, alldt. Krummadern, Varizen , varix: der Knqten, ICD-1 0: 183.9
Def: Sack- oder 'knotenfrmlge Erweiterung oberflchlicher Venen, v .a. an der unteren Ext(emltt
- Prdisponierend: Graviditt (hormonelle EinOlisse und Stase des ven . Abflusses durch in-
traperitoneale "Raumforderung"), Adipositas, Kompression (z.B. durch Leibbnder), Kom-
pression durch Tumoren im vensen Abstromgebiel
- Erhhter hydrostatischer Druck (hufiges langes Stehen)
- Nicht ausreichende Muskei-/Gelenkpumpe (Bewegungsmang~l)
o Fast jeder ;!Weite >50 t.j. leidet an Varizen oder deren Folgen
0 ca. 10 % aller Berufsttigen haben eine Varikosis mit Krankheitswert, 25 % davon haben
bereits Kam plikatJenen
=::. Primre Varizen machen nur selten Besc hwerden: evll. Schwere. u. Spannungsgefhl
und Schmerzen bei langem Stehen
~ Sekundre Varizen: Ausgeprgtes Schwere u. SpannungsgetUhl, Schmerzen, Schwel-
Jung des Beines (DD: Keine Schwellung bef arteriellem Verschluss). Juckreiz, Ekzeme,
Stauungsdermatltls, HyperpigmentatTon, Ulkus cruris venosum (typische Stelle Ober dem
Mallealus medlalls), evtl. Atrophie blanche (Arteriolen reflektorisch verengt)
:::;> Kilnische Stadieneinteilung nach MARSHALL {1967):
TRENDELENBURG II positiv: Retrograde Fllung nach Abnahme der Stauung :::. Klappen"
Insuffizienz(= Stammvarikosis)
Zur Abklrung der Lokalisation; Staubinde arn Ober- und U!1terschenkel
J. PE'RTHES-Test: berprft die Durchgngigkeil der tiefen Venen u. somit die Op-Fhigkeit:
eine Staubinde am Oberschenkel im Stehen anlegen, Pat umhergehen lassen:
normal: Entleerung der Venen am US durch Muskelpumpe ~ tiefe Venen o.B.
PERTHEs-Test positiv Varizen werden praller und schmerzen"> Abflussbehinderung der
tiefen Belnvenen (sekundare Vari~osls)
4. MAHORNE.RCHSNER Test: Zur Prfung der Perforans-lnsuffizienz: Mittels 2 Staubinden
wird ein Areal abgescllnOrt c:::> Pat. gehen lassen c:::. sind die Perforans-Venen in diesem
Areal defekt zeigt sich eine Venenfllung (hnlich funktioniert der PRAn -Test mit 2 elasl.
Binden und einem Stauschlauch oder der CooPER Test mit 3 Staublnden)
5 . As.z endierende Phiabographie der Bein- u. Beckenvenen (vom Furcken aus): gibt
Auskunft ber die Durchgngigkeil der tiefen Venen, Ober die Insuffizienz der Perforanies
u. das Ausma der Varikosis
6. Doppler-Sonographie u. bildgebender Ultraschall, bzw. farbkodierte Duplexsonographie:
pathologisch: Kaliberzunahme 1,1. retrograder Flow d. Vv.saphenae, Strmungsumkehr
der Vv.pertorantes (blow out)
Ther: Konservativ: gut sitzende Kompressio nsstrampfe + Bewegung (Muskelpumpe!);
Venentonika (z.B. Rosskastanienextrakte); in der demphase Kompressionsverb3nde.
danach StrUmpfe (Kompressionsklasse II = Druck 23-32 mmHg an der Fessel). Hochla-
gern der Beine.
Merksatz fr Patienten : 5 meiden, L tun (S =nicht sitzen, stehen .;) L = liegen, laufen)
Perkutane VerdlJngsbehandlung = Sklerosierung nach SIGG bei Besenreiservariko-
sls. kleinen Nebensten, kleinen Rest- oder Rezidivvarlzen: Injektion von 1-2 ml Luft (air
block) u. anschlieend das Verdungsmirtel (z B. Endoxisklerol) direkt in die Varize.
Kompressionsverband c:::. lokale Verklebung u. Thrombose fhrt zum Verschluss der Va-
rize, meist mehrere Sitzungen notwendig. Cave! Keine Injektion in das tiefe Venensys-
tem/Vv ,pertorantesl
Neue Methoden sind die Verdung der V.saphena mit Radiowellen (Radiofrequenzobllte-
ration) od. mit Laser (die Verdung erfolgt Ober einen Katheter unter duplexsonographi
scher Kontrolle beginnend 1 2 cm vor dem Venenstern). Vorteil: spart die Stripplng-Op.
Operat[v: lnd: Primre Varikosis. Bei sekundrer Varlkosis lnd. gegeben. wenn das tiefe
Venensystem fr den ROck transport ausreicht (kein pathologischer
PERTHES-Test, Phiabographie o.B.) ~ die Entfernung der sekundren Vari-
zen beschleunigt den ROckfluss in d. tiefen Venen u. reduziert somit auCh
die Thrombosegefahr.
- Wichtig vor Op: Properativ muss der Varizenstatus am stehenden Patient deta11
liert angezeichnet werden! (im liegen auf dem Op-Tisch sind die Venen kollabiert und
n'lcht mehr sichtbar)
- Bei geringem Befund Resektion der e1nzelnen Varizen od. endevaskulre Laserablation
- Bei Stammvarikosis Venen-Stripping der V.sa- f
phena magna mit der BABCOCKSonde:
1. Schnitt 2 QF ber dem lnnenknchel. Aufsu-
chen der Vene
2. Schnit11n der Leiste und Aufsuchen des Ve-
nensternes (auch Krosse genannt = Ein-
mndung der V.saphena magna in die
V.femoralis)
3. Distales t inbringen der Sonde und Vorschie-
benbis in die Leiste
4. Sorgfllige Unterbindung der peripheren ste am Venenstern in der Leiste, um ein
Rezidiv zu vermeiden (= Crossektomi e)
lm;uffizlente Perforaos-Venen am Bein sind ber klelne Miniinzisionen 1n der LiNTON
Linie aufzusuchen und mit groer Sorgfalt zu ligierenturnstechen (subfaszial) vnd
unter anschlieender Fasziennaht zu versenken
+ Exhairese/Ligatur aller oberflchlichen (vorher eingezeichneten) Venenkonvolute
Ober kleine Extrainzisionen
o am Ende der Op wird die V.saphena magna 11on der Leiste her mit der BABcocK-
Gef ssch irurgie Venen Seite 89
Sonde herausgerissen (s. Abb.} und das Bein mit elastischen Binden gewickelt.
- Postoperativ: Fden ex nach 10 Tagen, Kompressionsstrmpfe Klasse 2 fr 2-3 Mon..
ausreichend Bewegung
Selbsthilfegruppen: Deutsche Venen-Uga e .V., Sonnenstr. 6, 56864 Bad Bertrich, Tel.:
(08 00) 4 44 33 35 (gebhrenfrei), Internet: l]ttp://www.venentiga .de
Prog: Rezidivrate der Sklerosetherapie 40-80 % innerhalb von 5 Jahren, Rezidivrate bei der Op:
5-15% (insb. durch unversorgte V\l.perforantesl}, Letalitt: 0,02%
ULCUS CRURIS
Syn: Ulcus cruris venosum, venses UJI\us. 100-10: 83.0
t: Ulzerse Form der chronisch ven sen Insuffizienz I Endstadium (hufigste Komplikation)
Epid: ca. 30 % der Pat im Stad. IV der Stammvarlkosis haben ein Ulcus venosum
Klin: ":::) Tiefrotes Ulkus (hufig am medtalen Unterschenkel/Knchel), umgebende Haut meist
hyperpigmentiert und trophische Strungen
:=:. Juckreiz. unbestimmtes SchmerzgefOhl ("resUess legs")
Ther: Konservativ: Kompression! , ohne Kompression keine Heilung (nur durch die Kompres-
sion kann das Odem zurOCkgedrngt werden und ber die somit verkrzte Diffusions-
strecke werden die Zeilen wieder m1t 0 2 und Nhrstoffen versorgt <;> Voraussetzung fr
eine Heilung) + Bewegung
Hydrokolloidplatten (Varlhesrve'", Comfeel"'} zur Wundreinigung und Konditionierung
des Wundgrundes (diese knnen. mehrere Tage auf der Wunde belassen werden)
Operativ: lnd: wenn das Ulcus unter konsequenter! (1-2 Mon.} Kompression nicht abheilt
- Wundtoilette: Suberung des Ulkusgrundes. Abtragen von Nekrosen, unter Kompressi-
onsverband oder Vakuumversregelung Granulationsgewebe bilden lassen
Bei ausreichendem Granulationsgewebe Q Hauttransplantation (Mesh-Gratt, Spalthaut
q muss perforiert sein, um Sekretverhaltung zu verhindern) + Kompressionsverband
Bei extremer trophischer StrUn.g: Fasziotomie der paratiblalen Muskelfaszie (zur
Druckentlastung) und anschlieende (ein- od. zweizeitige} plastische Deckung des Ul-
kus
- BiochirurgJe; Einbringen von S\erilen Fliegenlarven (Luoilla sericata, diese Maden sind
reine Nekrophagen. sie verflssigen die Nel\rosen dUrch lhre sezernierten Verdau-
ungssekrete) fUr 3 Tage zum .Abfressen" der Nekrosen und Frderung der reparativen
Wundheilung (lnd; sch lechter Gesamtzustand des Pat.. z.B. wenn keine Narkose zur
Nekrosenabtragung mgl. 1st)
Prog: Die Therap1e erfordert viel GedUld, bei konsequentem Therapieregime und guter Compli-
ance des Pat1enten kennen sehr gute Ergebnisse erzielt werden .
DD: - DekubiltJs (Druck.geschwr, bei bettlgerigen Immobilen Patienten), malst Werst Ober dem
Os sacrum, an der Ferse od. ber den Malleoien
- Arterielles Ulcus (Pulsstatus), meist ber der Tibla lokalisiert
- Ulcus bei Diabetes mellitus, meist am Iai. Unterschenket lokalisiert
- Ulcus trophoneuroticum = Malum pertorans (bei Poiyneuropathie. insb. ~usammen mit ei-
nem Diabetes mellitos), meist an der Fusohle ber dem 11. Strahllokalisiert
- Ulcus neoplasticum bei Tumoren
- Ulcus allergischer, toxische r oder infektiser Genese
HMODIAL YSE-SHUNTS
Def: Sicherer. hmedynamisch ausreichender und wiederholt gut punktabler venser Gefzu
gang mit einem Shunt-Volumen von ca. 200 mlfMin. zwischen einer Extremiltenarterie. und
einer Vene.
lnd: Patienten, die eine chronische intermittierende Dialyse bei terminaler Niereninsuffizienz
benligen (z.Zt. ca. 60.000 Hmedialysepatienten in Deutschland)
Ther. Akut wtrd eine Hmedialyse mit nur einem dicklumlgem Zugang
(sog. S'HALDOIII-Katheter, doppellumig) im "Single-needla-Ver-
(ahren" (~ Dialyse erfolgt mittels Pumpen Ober nur einen einzi gen
Zugang) ber die V.jugulatis lnt. od. V.subclavja durchgef011rt
Einfache arteriovense (= AVl-Fistel: subkutane (autologe)
BRESCIA-CIMINOFistel zwischen A.radlalis und V.cephalica an
der radialen Innenseite des distalen Unterarmes
Durchfhrung: in Lokalansthesie Aufsuchen der Arterie und Ve-
ne, Mobilisation der Vene und End-zu-Seit-Naht auf die Arterie,
Weitere Mglichkeiten: A.cubitalis und V.cephallca ih der Ellen-
bevge, A.poplitea u. V.saphena magna am Beln
Alloplastische AV Fistel: SCRIBNERShunt aus Kunststoff (PTFE, 121 6 mm) als Schleifen
snunt (loop) am. Unterarm, gestreckter Shunt am Oberarm od. Oberschenkel mit subkU
taner Shuntanlage (Nachteil: krzere Haltbarkeit, hufiger Infektionen u. Shuntthrombo
sen ~ werden erst eingesetzt, wenn keine autolege Shuntanlage mehr mglich ist)
Selbsthilfegruppen: Bundesverband Niere e.V .. Weberstr. 2. 55130 Mainz. Tel.; (0 61 31 )
8 51 52, Internet: http://www.bundesverband-niere.de
Prog: Der Cimino-Shunl kann nach 4 Wochen benutzt werden (Dilatation der Vene), Shunttraining
in dieser Zeit (wlederholtes proximales Abbil'lden zur Dilatation), ein Shunt kann bls zu 10
Jahren halten. Ein-Jahres.Offenheitsrate im Durchschnittca. 75 %,
Kompl ; .. Steai-Effekt distal des Shunts (z.B . kalte Hnde, Parsthesien. Nekrosen)
" Thromboslerun.g c:> Auskultation: fehlendes Strmungsgerusch (ein auskultatorisches
und palpatorisches Schwirren Ist bei einem durchgngigen Shunt deutJic!l vorhanden)
.o Infektion Q Sepsis. Aneurysmabildung (~ Perforations u. Embolfegefahr'), Blutung
.. Karpaltunnelsyndrom (Engpass durch vense Dilatation)
Gefsschirurg ie - Lym phgefe Seite 91
GEFSSCHIRURGIE -LYMPHGEFE
Anatom.W
Oie Lymphe aus der unt Elltremitt und dem Abdomen (TrJntestinalis) trifft sich in der Cisterna
chyli (liegt am Hiatus aortlcus). Von dort wird die Lymphe weitergeget;>en an den Duct.thoracicus
("Milchbrustgang") der im linken Venenwinkel (Angulus venosus sin. ZWischen V.subclavia und
V.jL~gularis inl) endet. Der lymphabfluss des II. Armes und der II. Kopf-/Halshlfte erfolgt ebenfalls
in den II. Venenwinkel. Der rechte Arm und die re, Kopf-/Halshlfte endet arn re. VenenwinkeL
Weitere mgliche lymphatische Einmndungsstellen (Varietten) glbt es in die V.cava inf. und
V.azygos. ln der Peripherie gibt es Verbindungen zwischen Lymphgefen und benachbarten Ve-
nen.
Lymphknoten: Dlese sind als Filterstationen in die Lymphbahnen zwischengeschaltet Grere
Stationen finden sich in der Leiste, Axilla, Abdomen, parahilr der t..unge und am Hals.
Funktion: Abwehrfunktion (Lymphozyten) . Filterfunktion (Lymphknoten)', Transportfunktion {Prote-
ine, Fette) mit Drainage der inlerstltiellen Flssigkeit (ca, 2 I/Tag).
LYMPHANGITIS
Syn: Volksmund: "Blutvergiftung ", mit Befall der Lymphknoten= Lymphadenitis, ICD-10: 189.1
Die Infektion bre1tet sfch ber die Lymphbahnen aus (roter Streifen, Volksmund ~ .,Blutver-
giftung) und mundet an den groen Lymphknotenstationen (L eiste oder Allilta) und ge-
hen dort mit einer schmerzhaften Schwellung einher
Wird nicht rechtzeitig therapiert, geht die Infektion uber die MOndung des Lymphsysterns
in das vense Gefsystem Ober <;> Sepsisl
LYMPHDEM
Syn: E_ngl. lymphoedema. ICD-10: 189.0
~ Ein Lymphdem entsteht wenn die anfallende Lymphe einer Region (lymphaHsche La st) die
Hansportkapazitt des Lymphgefsystems Obersteigt PhysiologiSCherweise besteht e~ne
hohe Reservekapazitt des lymphatischen Systems, sodass einfache Verletzungen i.d.R.
nicht zu einem Lymphdem fhren .
~ = Lymphdem: harte, glatte, nicht eindrcKbare Haut, Haulhypertrophie, eher kOhle f.laut
:::> Primres Lymphdem; meist an Zehen, FurOcken und Knchel
=> Sekundre LYfTiphdeme: meist gesamtes Bein/Arm betroffen
Oiag: 1. Anam nese (Operationen, Verletzungen , Radlatio?) und klinische Untersuchung
STEMMER-Zelchen; trotzdem sfhd an de" Zehen die queren Hautfalten sichtbar
2. W eichteilsonograph ie
3. l ymphsequenzszintigraphie: Speicherungsdefekte
4. Rntgen: Lymphegraphie e:> Nachweis pathologischer Gefver~nderungen
Ther: Konservaliv : komplexe physikalische Entstavungslherapie, bestehend aus manueller
Lymphdrainage (2 x 1gl ). Entstauungsgymnastlk. HochlageNng der betroffenen Extre-
mitt und konsequentes Tragen von Kompressionsbandagen (Klasse 4 = >49 mmHg) fr
ca 4 Wo. Im Anschluss an die Akuttherapie wiederholte Lymphdrainagether<IPIS (1-
2xJVVo.) und Kompressionsstrmpfe (Klasse 2) lebenslang
Med: haben sich wenig bewhrt, evtl, schonende Oiurese. nfedrigdosierl Kortikolde
soforlige Antibiose bei bakteriellem HaulinfekVErysipel
Gefasschirurgle L ymphgefe Selte 93
Prog : Nach Lk-Entfernung (Tumorchirurgle) und Bestrahlung gute Ergebnisse mit kons. Ther.
mgt., bei Versagen der kons. Therapie ber mind. 6 Mon. ist eine Transplantatton rnogl.
(die Lymphgefe haben eine gut .spontane Anastomosierungsfhlgkeit und eine gute dau-
erhafte Offenheitsrate). Bel den angeborenen Formen lassen sich in 3/4 d.F. gute bts be-
friedigende Op.E'rgebnlsse erzielen.
-Schwellung uno dem durch chronisch vense Insuffiz ienz., bei berschreitung der
Transportkapazitt des Lymphgefsystems, auch kombiniertes dem bei venbser Insuffi-
zienz mglich (Phleolymphdem)
Llpdem: Feltvertellun_gsstrunf! (konzentriert auf HOlte und Oberschent<el, Hnde u. FOe
bleiben ausgespart). Ther ggf. Liposuktion
- Traumallsch: SUDECK-Oyslrophie
Kardial bedingtes dem ( Herzinsuffizlef'lz) ~ Kiln: bei Druck bleibende Dellen t
- Renal bedingtes dem (Albuminurie. Hypoproteinmie)
- Hepatisch bedingtes dem (Leberzirrhose)
l YMPHZYSTEN/FISTELN
Syn: Lymphozelen, varikse Lymphektasien
VISZERALE l YMPHZYSTEN/FISTELN
Syn: Chylaszites (Chyloperiloneum , Chylaskos), Chylothora x
Klin : ::. Raumforderung im Thorax <> evt1. Dyspnoe, Chylusrefluxsyndrom in das Abdomen u.
Beinperipherie
= Abdomen: Freie Flssigkelt
Diag: 1. Anamnese (irauma, Op) und klinische Untersuchung
2. Rntgen: Thorax, Abdomen
3. Sonographie: Nachweis von Pleuraerguss oder freier Flssigkeil im Abdomen
4. Pleura od. Aszltespunktlon zur 00 (z.B. Flssigkelt bei malignem Prozess)
LYMPHADENOPATHIE
Syn: LyrnphknotenschweiiUng, LYmPhadenitis, ICD10: 188./R59.9
Anatomie: Lymphknoten-Abwehrgebiete:
t. Kopfberelch: Nll.ocoipitales. mastoidei, retro u. praeauriculares, submar'ldlbulares,
submentales
tl. Hals und Nacken: Nll.cervicales superficiales et profundi (sup. et inf}
II I, Obere Rumpfhlfte u. Extremitt: Nll.pectorales. axillares. cubitales
IV Untere Rumpfhlfte u. Extremitt Nll.inguTnales, poplitei
THORAXCHIRURGIE
Alliltomie,
Orientlerungsl\nien. von vorne Mitte nach hinten zur Wirbelsule geordnet
Mediosternallinie- Parasternallinie- Medioklavikularlinie - vordere Miliarlinie- mlt11ere Axillarlinie-
hintere Axillarlinie -- Skapularlinie - Paravertebrallinie - Med10vertebrallinie.
Pleura: Pleura visceralis Oberzieht die Lunge, Pleura parietalis hat die Teile Pars med1ashnahs,
costalis und diaphragmatica. Im Pleuraspalt Exsudation und Resorption bis 1 LlterfTag
mglich Ausgeprgte gUle arterielle, 11ense und lympliatiscl'le Versorgung.
Intrapleuraler Druck -7 (Inspiration) bis -3 cm H10 (Exspiration) bis +6 cm H20 (Pressen)
Medlastlnum: Begrenzung vorne durch das Sternum. hinten BWS, seitlich Pleurasacke, unten Cen-
trum tendineum des Diaphragma. oben Eintritt v. sophagus, Trachea und supraaortalen Gefen
Pulmo: Rechts 10 Lungensegmente: 3 Ober-. 2 Mittel-, 5 Unterlappen)
Links 9 oder 10 Lungensegmente: 3 Ober- , 2 Lingula, 4 oder 5 Unterlappen (Oberlappen
und Lingula (= Segment 4 und 5) haben gemeinsam einen Bronchus. Segment 7 fehlt).
Rntgenologisch: Lungenoberfeld = Lungenspitze bi.s Hhe 2. Rippe, Mittelfeld '" 2.-4. Rippe, Un-
terfeld ~ 4. Rippe bis Zwerchfell.
Tracheobronchialbaum: Trachea - Trachealbifurkation (Canna)- Hauptbronchus Lappenbronchus
- Segmentbronchlen, pro Segment je ein Versorgungsgela
La,ge des Bronchus zu den Gefen:
linke Lunge; Arterle Bronchus Vene (von kranial nach kaudal)
Rechte Lunge: Bronchus Artene Vene (von kranial nach kaudal)
re.
I
I
\ I
\ I
\
' 8 ,a./
'
' 9 "
seitl. sejtl.
Mediastinal;
1 . Nodi lymphatici tracheobronchales = direkt sup. und inL der Tracheabifurkation
4. Nodi lyrnphalici paratrachealas -= Lymphknoten entlang der Trachea
Nodi lymphatici paraaortales, parasophageales oder am Lig. pulmonale
Extra thorakal:
5. Nodi lymphatici supraclaviculares (zahlen noch als regionre Lk Im TNM-System)
6. Nodi lymphatici cervicales profund! (zhlen als Fernmetastasen im TNM-System)
Fehlbildungen
Angeborene Deformitten Tnchterbrust, Hhnerbrust, Sternumspalten. Kyphose , Skoliose
Pleurazysten: Hohlrume mit Epithelauskleidung (meist angeboren)
Lungensequestralion: Fehlender bronchialer Anschluss eines Lungenanteils und vaskulre Miss-
bOdung
Missbildungen des 1ractleobronctlialsystems: Branchegene Zysten, Iobares Emphysem. zysti-
sche Adenomatose
THORAXTRAUMA
Syn: Engl. ehest trauma, IC0-10: S20.- bis S29.-
Kompl: Krelslaufin suffizienz: Durch Volumenmangel, Gefverletzungen (V. cava, Aorta , Ko-
ronargefe}. myogene Herzinsuffizienz, Herzkontusion mit HerzmuskeiOdem, Koronar-
thrombose mit MyoiJrdinfarkt. VerJetzun.g innerer HerzstrUkturen (Paplllarmuskelnss,
Klappenein- od. -abriss) od. Herzbeuteltamponade
Respiratorische Insuffizienz: z.B. durch schmerzbedingte Hypoventilatton, Lungen-
parenchymkompression durch Spannungspneumothorax. Hmatothorax, Schocklunge,
Verletzung des Tracheobronchlalsystems, Instabiler Thorax. Entwicklung eines ARDS
od. einer Pneumonie
Rippen-/ Rippenserienfraktur. Sternumfraktur als lmpressions- oder Stockfraktur
~ evtl. schmerzbedingte Hypoventilation, i nstabiler Thorax, paradoxe Atmung , Lun-
genl\ontuslon, Pneumothorax, Spannungspneumolhorax, Schocklunge, Herzkontuston
Pneumo thorax I Spannungspneumolhorax, Bronchusruptur, Bronchialfistel
Hmatothorax (Biutun.gen in die Pleurahhle)
~ Chylothorax (Verletzung des Duct.thoracicus)
Mediastinal- I Hautemphysem
Bronchopleurale Fisteln, Pleuraempyem, Pleuraschwarte (Spat-Kompl.)
sophagusverletzung (evll. mit anschlieender Mediastinitis)
' Zwerchfellruptur (q HerniaUon abdomineller Organe in. den Thoraxraum mit Verdri:ln-
gung der Lunge oder Mitverletzung von Leber. Milz, Magen, Colon, DOnndarm)
Herzbeuteltamponade ~ Kreislaufinsuffizienz (Ther: Punktion)
Aortenruptur (bei starkem Dezelerationstrauma, thorakale Aorta meist distal d. Isthmus)
Offene Thoraxverletzung ~ offener Pneum othorax, evtl. Pleuritis, Mediastrnitis
Immer an Mitverletzung anderer Organe denken! - Polvtrauma. Zweihhlenverletzung
PNEUMOTHORAX
Syn: Umgangssprachlich in der Klinik oft nur "Pneu genannt, IC0~10: J93.-
' Durch eine Er ffnung des Pleuraraumes geht der vorhandene Unterdruck durch Druck-
ausgleich zwischen innen und auen verloren '*Luft im Pleuraraum. die t.un.ge kollabiert.
Offener Pneumothorax: Die Lunge kollabfert, durch die Vetbindung n.ach auen. Bei d~r
ln- und Exspiration -kommt es zum Hin- und Herpendeln des Mediastinums in Richtung
der gesunden Seite; ebenso wandert in den Bronchien Luft hin- u. her= sog. Pendelluft
Spannungspneumothorax: Durch den Ventilmechanismus gelangt bei jeder. Inspiration
Luft i n den Pleuraraum. die aber bei Exspiration nicht mehr entweichen kann. Q zuneh-
mende Intrapleurale Drucksteigerung c:> Verla9erung des Mediastinums zur gesunden
Seite, Kompresston der noch gesunden Lunge. Kompression des Herzens mit Behinde
rung des vensen ROckstroms (Erhhung des ZVO}. Eine Beatmung des ateminsuffiZien-
ten Patienten, insb. mit berdruck verschlimmert dabei den Zustand durch weitere Kom-
pression.
Thoraxchirurgie Seite 99
PLEURAERGUSS
Oef : Flssigkeit in der Pieurahhte. ICD-10: J90
Ther : Punktion mit RoT1\NDASprlt:ze: Entfernung von ca. 200 mlrT ag ~ Verbesserung der re-
spiratonschen Funktion
Bei rezidivierendem Erguss: Thora)(drainage, ca. 5.16. ICR mittlere Axillarlinie
Behandlung des Grundleidens l (z.B. Antibiose bei Pneumonie)
Ooerati11: lnd: gekammertes Empyem (s.u. ), Pleuraschwielen, Versagen der konservati-
ven Therapie, rezidivierender maligner Erg(Jss (s.u. Pleuratumoren)
CHYLOTHORAX
Svn: Intrapleurale Ansammlung von LymphfiOssigkei\, ICD-10: J94.0
HMATOTHORAX
Syn: Hmothorax. ICD-10: 527. 1
Kiln: ::;. Behinderung der Atmung abhngig von der Gre des Ergusses "' Dyspnoe, Hmoptoe
~ Evtl. Schocksymptomatik
PLEURAEMPYEM
Syn: Pyothorax, ICD- 10: J86.-
Etlg: # ~S=ta=d='e=n~:--------------------------------------------------~
J: Exsudationsphase mit diffuser Eiterung (2 Tage)
II: Fibrinse Phase, beginnende Septiemng der Pleurahhlen (to. I Woche)
Jll: Organisationsphase: Abgrenzung durch Granulationsgewebswall, Verschwie-
lung mit Ausbildung einet Pleuraschwarte
PLEURATUMOREN
Etlg: # Primre Pleuratumoren:
70 % benigne (Lipome, Fibrome. Hmangiome) <> Op.-lndikation g~eben, da Dignitts-
nderung von benigne nach maligne mglich
maligne: werden alle Pleuram esothellome genannt {ICD-10: C45.0)
# Sekundre maligne Pleuratumoren-= M etastasen: Mamma-, Bronchial-. Magen-. Ovarial-
Karzinom , Lymphangiosis carcinoma tosa
Path:. Formen: Pleuramesotheliom breilbasig. gestielt (Solltrknoten. lokale Form mit gnstige-
rer Prognose) oder flchenhaft (diffus, Prognose schlecht) wachsend
TNM des Pleuramesothelioms
T1 Tumor bclliflt ipsillcrnlc J)11Tictalc l'lcura, mil od. ohne fokale Bcleiligung der viszcrolon PlcurJ
n Tun1or lll'r.lH1 ipsilarerule poroelak Pleura und kmtOioier~nd~r Tumnr der visteralon Pt..:umuoltl/(ltl<'r
In lillfUiiln der ipsllat<l'llltn LUnj;l' und!!)(! er dC1 Zwerch fcl lmus~ulnwr
TJ Tumor bct1Jih 1psihu~ralc ponetale Pleorn und Jnli llrolioo der cndolhoral<alen Faszie und/oder m~
dia~tin~l~~ F~ugcwell~ prrdto4~'f Perik3rd und/oder Wcoch(~l lg~wobc dco Thura~wantl
1' TumoF befllt opsilatcrol~,> pan<tl" Pleura und doffi1scr Bdb ll der Thornxwand!Rippcn/Wirbcl~trl~
undludtlf Perltonetun und/oder erall ltootralateraler Pleura und/oder Mynk;ltd und/ndcr d~s l'l~~us
brnch inli
N1 MelaSlaS<'n in ipsilatcralon peribronchialcn oder h illi~n Lk
N~ Mell\St;Jsen in ipsila(ernlen mediastinalen, entlang der A.mammaria int. und/oder ~ubcarinalen U ..
NJ MetasillSen in komrtlatcralon n>odiaslinnlcn. entlang der kontr~ lucef1lle' A,mammaria inl od. kon
'"la1ernlen hiliiren Lk. in ipsi./kontnilntcralen Sknlcnu~ od. sllpr~klallikull!ren U
M1 Fcrnmttnslnsen
Kiln: => Gutartige Tumoren werden meist asymptomatisctt als Zurallsbefund entdeckt
=> Thorakale Schmerzen, Dyspnoe, trockener Reizhusten
=::. Ergussbildung (Tumoren behalten metst cfie Eigenschaften der Pleurazellen bei). unklarer
Pleuraerguss, wenn hmorrhagisch o Verdacht auf Pleuramesotheliom
= Im fortgeschrittenen Stadium: Hmoptysen, Dysphagle, Heiserkeit, HORNER-Syndrom
(Ptosis, Miosis, Enophthalmus)
=> Atemnot, kardierespiratorische Insuffizienz bei massivem Erguss od beidseitigem Befall
Diag: 1. Anamnese (Berufsanamnese) und klinische Untersuchung: gedmpfter K lopfschall,
abgeschwchtes Atemgerusch
2. Rontgen: Thorax ln 2 Ebenen: Pleuraerguss, Rundherd, randstndiger knolliger Tumor
unter Durchleuchtung ~ CT-Thorax zur besseren Beurteilung durchfhren
3. Sonographie~ Pleuraerguss. Invasion von Zwerchfell od. Abdomen?
4. Echokardiographie: Infiltration von Perikard/Myokard?
5. Pleurapunktion: des Ergusses (aber. nur bei 1/3 der Mesotheliompatienten 1st der zytolo-
gische Befund fr maligne Zellen positiv)
6. Thorakaskopie mit PE unter Sicht
LUNGENABSZESS
Syn: Engl. lung abscess, ICD-1 0: JBS.-
Def: Urnschnebene Lungengewebeeinschmelzung m1t Erweichungshhlen und eitrigem Inhalt.
.t: - Pneumonie
- Fremdkrperaspiration, Aspiration von purulentem Se1<rel aus NNH od. Tonsillen
Lungeninfarkt, Empliysemblasen, Bronchiektasen q Superinfektion
- Bronchialkarzinom mit Tumorzerfall oder retrostenotischer Pneumonie
- Nach penetrierenden Thoraxverletzungen
- Subphrenische Abszesse m1t transdiaphragmater Ausbreitung
- Hmatogene Streuung septischer Herde (z.B. Osteomyelitis. Prostatitis)
- Lymphogene Streuung bel Oberlippenfurunkel, Mundbodenphlegmonen
Allg. Infektabwehrschwche "*
konsumierende Prozesse, Kachexie , okkulte Karzinome.
Alkoholismus, Drogenkonsum, HIV ausschlieen
Path: Eiterung des Lungengewebes mit Parenchymeinschmelzung und Hhlenbildung (nicht
tuberkuls)
Erregerspektrum St aphylo kokken, Pneumokokken
Verlauf: Innere spontane Drainage in das Bronchialsystem q eltriges Sputum, Foetor ex
ore, Luftspiegel ber den Abszessen Im R-Thorax
oder Chronifizierung mit Kapselbildung
K lin: _,. Husten und Auswurf (eitng, putride riechend, wenn der Abszess Anschluss an das Bron-
chialsystem hat zweischichtiges Sputum)
=> Lokaler Atem schmerz, Thoraxschmerz (pleurale Mitbeteiligung)
:::> Dyspnoe. schweres Kranl<tleitsbild, Fieber
BRONCHIEKTASEN
Syn: EngL bronchiecta~es, ICD-10 erworbene J47, angeborene 033.4
Ther: Ooerativ:
- Lokalexstirpation des Befundes (bentgne Tumoren)
- Thoraxwandresel\lion (maligne T umoren)
Radiatio als Palliativmanahme bei schlechtem Allgemeinzustand oder bei nicht mgli
eher radikaler Tumorentfernung (= keine Entfernung Im Gesunden)
BRONCHIALKARZINOM
Syn: Lun.genllar;~:inom. Lungenkrebs, bronchoqenes Karzjnom. eng!. broncnfat carcinorna, ICD
10: C34.-
t: Nikotinabusus (85-90 % d.F.) mit einer Expositionszelt und Latenz von ca . 15-30 Jahren
(mnnliclie Raucher haben ein 28faches Risiko, Frauen ein Bfaches Risiko gegenOber
Nichtrauchern/innen), Pfeifen- od. Zi9arrenraucher immerhin auch noch 8faches Risiko,
auch Passivra uchen (mehr als 15 J.) verdoppelt das Risiko gegenber "Nie-Rauchern"
zustzliche Risikoerhhung bei Mutatron im CYP3A4-Gen (Gen im Cytochrom-P450-
System) ~ Mnner 3,5facheS, Frauen 8faches Risiko
- Umweltgifte, chemisch-toxisch (5-1 0 %). industrielle Substanzen (seilen) ~ Berufskrank
heiten (BeKV, Nr. in Klammern): z.B. bei ionisierender Strahlung (2.40Z. ~. 6. Uran. Radon).
Nickel- (4109), Arsen - (1108). Chrom (1103), halogenierte Alkylaryloxid (1310. z.B.
Bischlormethylether), halogenierte Alkylarylsulfid- (131 1, ~. B. Senfgas, Lost). Asbest-
exposition (4104, ln Zusammenhang mit Nikotinabusus poten~iert sich dab~;~i das Risiko!)
oder Kokereirohgase (4110, Benzo[a]pyren und andere poly~ykliSche aromatische Kohlen-
wasserstoffe )
- Narbenkarzinom (nach Lungennarben), Kavernenkarzinom (nach Tuberkulose)
- HIV- Infeklion begnstigt nach epidemlologiscnen U11tersuchu11gen das Entstehen von Ade-
nokarzinomen
- NatorUche Radonstrahlung I'? Alpha-Strahler. der nvr dtrekt auf der Schleimhaut wirkt. Theo-
retisch entstehen durch rechnerische Extrapolation 4-8 % der Lungentumoren durch die (ge-
ringe) na trliche Strahlenbelastung. Mglicherwelse hat eine geringe Strahlenbelastung
aber auch einen protektiven Effekt (durch Induktion von zellulren Reparaturmechanismen ).
Vorkommen: in umbauten, schlecht gelfteten Rumen, z.B. Kellern, insb. bei Rissen in den
Fundamenten der Hauser (Radon wird aus dem Boden freigesetzt). Berufliche Radonex-
position bei Bergarbeitern in Uranminen ~ daf)n 4fach l'lheres Bronch[alkarzlnomrisiko ,
Geht fast imm er vom Epithel der Bronchien aus (98 % der Lungentumoren sind Bronchial
karzinome, nur 2-5 % sind alveolren Ursprunges)
Karzinome werden von Bronchialarterien versorgt c;, Gefahr der Abszedierung. wenn der
Tumor sehr gro wird und die versorgende Arterie nicht mehr ausreich! (fUhrt z.ur zentra-
ren Tumornekrose)
HlstoJoaie: 95 % lassen stch in die zwei groen Gruppen einteilen
=
1. Nicht klein~elliges Bronchialkarzinom (NSCLC J10n Jimall felllung fancer, 75 %) .
. Plattenepithel-Karzinom (45 %): verhornend und nicht verhornend, 2/3 zentral
wachsend ~ Lumenverschluss durch intraluminales Wachstum .;. Atelektase. kann
auch perlbronchi<JI wachseo (Mgllchkeit dass dfe Schleimhaut broochoskopisch
o,B, ist) .:- fhrt zur Kompressionsstenose des betreffenden Bronchus
Seite 108 Thoraxchirurg ie
Adeno-Karzinom (20 %, besonders hufig bei Frauen): Y. liegen peripher .im Lun-
genparenchym, insg. langsames Wachstum. Geffllnvasion q sehr frhe hmato-
gene Metastasen (selten lymphogen)
- Sondertormen: Broncho-alveolr in den Alveolen (sehr differenziert, als solitrer
Rundherd , peripherodermullilokulr), fetales Adenokarzinom (pulmonales Blastom)
- Grozelliges Bronchialkarzinom (10 %): undiffereoziert, sehr rasche Mmatogene
und lymphogene Metastasierung
2. Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC = ~mall fell lung fancer. 20 %): insb zentral
liegend, sehr aggressiv (hochmaligne) und schnell wachsend, frhzeitige lymphogene
und hmatogene Metastasen, paraneoplastische Symptome mgl. (neuroendokrines
Karzinom -= KuLCHITZKY-Zeii-Karzmom Typ 3 mit l-1ormonbild1Jng. siehe auch Kapitel
APUD/Karzinoid), sehr (rOher Knochenbefall (meist bei Diagnosestellung schon vor-
handen) ~ selten operabell
Lok: rechts hUfiger als lfnks
Oberlappen > Unterlappen > Mittellappen
Zentral (hilusnah) 80 % > peripher 20% (Stamfl'lbronctws > Lappenbronchien) > diffus
Ausbreitungswege
I . Kontinuierlich:
1. Im Lungenparenchym; Segment- und Lappengrenzen Oberschreitend
2. Einwachsend in Gewebe auerhalb dei Lunge:
Pleura (Schmerzen erst, wenn Pleura parietalis erreicht tst)
Perikard c:. Perikarderguss .::> keine Op.
sophagus .::> Stenose, Schluckbeschwerden
V.cava superior c:> obere Einflussstauung
N.laryngeus-recurrens-Aiteralion (insb. linl\sseitig) c:. HeiserKeit
~ N.phrenicus-Aiteration ~ zunchst keine Symptomatik, evtl. Singultus
PANCOAST-TUmor c:. Plexus brachlalis (insb. N .t.Jinarls = Cs-Genlet)
Ganglion stellatum q HORNER-Syndrom
II. Lymphogen (um den Lungenhilus herum ; ..Lymphsammelbecl<en"):
Paraaortal, paralracheal. arasopt'iageal
Kontralaterale lymphogene Metastasierung mglich! (hufiger von links Q rechts, als
umgekehrt)
IH. Hmatogen: ~ Leber (unabhngig von der Histologie)
Skelett (osteolytische Knochenmetastasen, insb. Wirbelsule)
Nebennieren und Nieren
ZNS (v.a. beim kleinzelligen Bronchlalkarzlnom)
Epid: c lnz.idenz: 551100.000/Jahr, bei Mann und Frau mittlerweile dritttlufi_gste Krebsart rn
Deutschland, welfweit hufigste Tumormortalitt beim Mann. drittt"tufr.gste bei der Frau
(nach Mamma- u. Kolorektalkarzlnom), weltweite lnzidenz ca. 1.300.000 Neuerkrankun-
geni.J., ln Deutschland 45.000 Neuerkrankungen/J. (davon 9.000 Frauen)
0 Altersgipfel: 55. -75. Lj.
C M ;:.;:. w (= 4 : 1, Ausnahme; Adenokarzlnom m w = 1 : 6), mit Verdopplung des Frau-
enanteils in den letzten 10 Jahren (mehr rauchende Frauen!), die lnzldenz bei den Mn-
nern ist konstant. Statistisch erkrankt jeder 20. Mann an einem Bronchialkarzinom!
0 Sterblichkelt (Mortalitt): Hegt derzeit in Europa fr Mnner bei 50/100.000/Jahr. fr Frau-
en bei 10/1 00.000/Jahr
0 Historie: 1. Pneumektomie 1932 in den USA
0 Ep!d. zum Rauchen: in Deutschland sind ca. ei n Dr ittel der Bevlkerung Tabakraucher
(39 % der Mnnerund 31 % der Prauen im Alter von 18-80 Jahren). in der Altersgruppe
der 18~ bis 25-Jhrigen rauchen 49 %der Mnnerund 44 %der Frauen, bei den 12- b1s
17-Jhrigen rauchen bereits 26% (hTer bereits mehr Mdchen als Jungen).
Durchschnittliches Einstiegsalter fur das Zigarettenrauchen in Deutschland sind 13,5 J.!
Wird ab der Jugend durchgehend geraucht, so versterben 50 % Im mitt1eren Lebensalter
und bOen damit statistisch ca. 22 Jahre ihrer Lebenserwartung (durch unterschiedliche
Folgeerkran~ungen) ein
Thoraxchirurgie Seite 109
Kiln: = 95% haben erst deutliche Symptome. wenn der Tumor bereits fortgeschritten !st, da das
Bronchial-Karzinom l ange Zeit b is zur Symptomentwicklung bentigt .::> oft schon
Metastasen bei Diagnosestellung vorhanden.
5 % sind asymptomatisch (Zufallsdiagnose. z.B . beim R-Thorax) .::> gute Prognose, da
meist noch sehr klein
= Allgemeine Symptome: Husten 79 %. Auswurf 64 % und Hmoptyse (blutiges Sputum)
37 %. Gewichtsverlust 48 %. Ttloraxschmerzen 44 %. Nachtschwei. Fieber
~ Spezielle Symptome (entstehen abhngig von der Lokalisation und Tumorausbreilung):
Pulmonal = Resul tat eines Bronchusverschlusses:
- Husten Qeder Reizhusten >3 Wo. bei Pat. >40 Jahro;m muss abgeklrt werden )
- Dyspnoe (erschwerte Atmung , Atemnot)
- Sputum (evtl. blutig oder mit blutigen Fasern)
Symptome aufgrund lol<aler Tumorausbreitung;
- Thoraxschmerzen beim Atmen (wenn der Tumor in die Pleura parietalls Infiltriert)
- N.recurrens-Parese (Heiserkeit)
- Lhmung des Zwerchfells bei Arrosion des N.phrenicus
- HORNER-Syndrom (Ptosis. Miosis, EnophttJalmus)
- Obere Einflussstauuf\9 (deutl. sichtbare V.jugularis), STOKES-Kragen (verdickter Hals)
Beschwerden aufgnlnd von Metastasen:
- Knochen : pathologische Fraktur (ohne Trauma od. mit Bagatelltraumal
- Leber. Ikterus
- Gehirn. Persnlichkeltsveranderungen. Kopfschmerzen, t<rampfantlle. Lhmungen
- Peritoneum. Aszites
-=:- Chronische Pneumonie? ~ immer an ein Bronchial-Karzinom denk.en!
::') Symptome durch Hormonproduktion im Rahmen eines paraneoplastischen Syndromes:
- OUSHING-Syndrom I (ACTH erhht durch den Tumor . aber meist mit reduziertem Allge-
meinzustand im. Gegensatz zum 'normalen' CUSHING-Patienten)
- ADH erhht (Syndrom der inadquaten AOH-Sekretion, Abk, SIAOH) c:;> H 20 In
toltikat1on (hypotone Hyperhydratation, Natriurese)
Seite 110 Thoraxchirurgie
Prog: Sehr schlecht, nur 30 % sind resezierbar. 56 % bei Diagnosestellung bereits inoperabe[f,
10% stellen sich intraoperativ als inoperabel heraus(= nur Probethorakotomie).
Op-Risiko; Letalitt bei Lobektomie ca. 2.5 o/o, Pneumektomie 7-15%
Mittlere berlebenszeit aller Patienten: 1 Jahr
5-Jahres bertebensrate aller Bronchialkarzinome: nur 10 % (Frauen hoher als Mnner),
mittlere 5-JR nach Resektion: 23 %. bei lnoperabllitt: 1 %
Plattenepithei-Ca: T ll\fOMO 5-JR 65 %. T2NoMo 50 %, T !-2N IYIO 40 %. TJNIMQ 30 %.
TJN!M o 10-20%, T4N1-2Mo 5-JR 5 %. M 1 5-JR 1 %
Kleinzelliges B ronchialkarzinom: Heilungsrate ca. 5 %, mittlere Oberlebenszelt 5-8 Mon.
Proph: ., Nicht rauc hen :bzw. aufhren! (verringert das Risiko 1n jedem Lebensalter)
., Wichtigsie Manahme zur Verbesserung der Therapiemglichkeit und Prognose ist die
Frh diagnose! (eine Vorsorge mitjhrlichem CT wird in Studien erprobt)
., Erne hohe Zufuhr von Gemse und Frchten hat einen protektiven Effekt
., Nachsorge~ jeWeils ln 3monatigem Abstand mit klinischer Untersuchu ng, Kontrolle der
properativ erhhten Tumormarker, Rntgen-Thorax, Sono-Abdomen, evtl. Knochen
szintigraphie. Bronchoskople
PANCOAST-TUMOR
Syn: Sul~us-Tumor
Path:. Sonderform des peripheren Bronal11alkarzinoms. ausgehend von der oberen lungenfur-
che
Lok: Lungenspitze. Pleurakuppe (apikaler Oberlappen) ~ Armplexus kann infiltriert wer-
den
Frhzeitige lnliltration/Metastasierung in Rippen. Wlrbelkrper. Muskulatut u. Weichteile
(sog. .. Ausbrecherkrebs")
LUNGENMETASTASEN
t : - NierenzellkarzTnom (Hypernepi'lrom). Mamma-, Sctlitddrsen-, Prostata-, Magen-. Hoden-,
Ovarial-. Chorionl(arzinom, malignes Melanom. Osteosarkom und Weichteilsarkome. KarzJ-
nome im HNO-Bereich
- Metastase elnes kontralateralen Bronchialkarzinoms
Path: Metastasierung hamatogen oder lymphogen. sehr selten per continuitatem
Prog: 5-JR nach Metastasenresektion ca. 25 %. natrlich auch abhngig vom Primrtumorleiden
00: Primre Lun_gentumoren, Tuberkulose, Lungenabszess
LUNGENTRANSPLANTATION
!!!!t - Allgemein: Vorliegen einer fortgeschrittenen , finalen L ungenerkrankung ohne therapeuti-
sche Alternativen
- ronchiektasen, Lungenemphysem (:: COI,..D, ~hronicQbStructive jung gisease)
- u-Anlilrypsin-Mangel (homozygote Form)
- Mukoviszidose (zystische Fibrose)
Idiopathische Lungenfibrose. Silikose, Asbestose
- Primre pulmonale Hypertonie od. Lungengersterkrankungen mit sekundrer pulmona-
ler Hypertonie (chron. Cor pulmonale)
=
Verfahren~ unilaterale Lungentransplantation (SL ingle jung, bei restriktiven Erkran-
kungen, wie Fibrosen). bilaterale LUngentransplant<~tion (Dl :: !ioubte jung, bei obstrukti-
ven Erkrank Ungen, wie Emphysem od. Mu~oviszidose) od. kombinierte Herz/Lungen
Iransplantalion (bet pulmonaler Hypertonie mit Herzschdigung)
Explaptatfon der lunge11 (mil od . ohne Herz. ggt mit Aufteilung des Ii. Vorhofes) am
Spender (Voraussetzungen: allgemeine [s. Kap Transplantationen] und zustzliche beim
Spender <50. Lj., Bealmung <10 Tage. R-Thorax o.B.). Konservierung ln kalter modifi-
zierter Euro-Collins Lsung {max. Ischmiezeit 6 Sld.)
Implantation:
- Zugang; anterolaterale Thorakotomie
- Entnahme d. Lunge/lungen durch Absetzen v. Lungenvenen, -arterie u. Hauptbronchus
- Orthotopa Implantation der SpenderJungein durch End-zu-End-Anastomose von Lun-
genvenen, Hauptbronchus und LUngenarterie
- Bronchoskopische Kontrolle der Bronchusanastomose noch lntraoperaUv
Postoperativ: Beatmung mit PEEP fur ei01g.e Tage, BOLAu-Oralnage, Antibiose (Cepha-
losporin + Aminoglykosfd) + seleKtive Darmdekontamination (prop.), CMV-Hyperimmun-
globulingabe TOr 5 Tage + Kaninchen-AntilymphozytenglobUlin
Nachbehandlung: Immunsuppression (Ciclosporin A (oral u. ggf. zustzlich inhalaliv) +
AZathioprin + orales Glukokortikoid), bei akuter Abstoung Glukokortlkoid-Siotherapie +
Antilyrn r;>hozytenglobl.llln
Nachkontrollen: R-Thorax. Lungenfunktionsprorung (FEV1). Bronchoskopie, !<entrolle
der T -Lymphozyten-Subpopulahonen
Prog: 1-JLJR 70 %, 5JR 45 1.1, postop. verdoppelt sich rneist die FEVL
MEDIASTINUM
Anatomie
Begrenzungen: Vorne~ Sternum, hinten: BWS. seitlich: Pleurascke der bei-
den Lungenngel, unten: Centrum tendineum des Diaphragma,
oben: Eintritt v. sophagus, T rachea, N.vagus, N.laryngeus recurrens,
N.phrenicus und Austritt der supraaartaten Gefe.
Inhalt:
Vorderes Mediastinum: ihymus/Restkrper, A.thoradca (mammaria) inl
Mittleres Mediasti num: Herz, Aortenbogen , Aa. und Vv.pulmonaies. V.cava
sup. und lnf., Trachea, Bifurkation und Hauptbronchien
Hinteres Medlastinum: sophagus, Aorta. N.vagus, Truncus sympathicus.
I
Nn.splanchn1ci, Vv.azygos u. hemiaz;ygos. Ductus thoracicus
Xl XI ~~
.~ 1 ~ r~
s:: I I>
Medlastinum
MEDIASTINALEMPHYSEM
Syn: Pneumomediaslinum, engt. mediastinal emphysema, ICD-10: J98.2
MEDIASTINITIS
Syn: Entzndung des Bindegewebes im Mediastinum. lCD-10: J98.5
t : - Mediastinalemphysem durch Ruptur von sophagus (Kar:;dnomdurchbruch, Fremdkrper.
Vertzung, BOERHAAVE-Syndrom} od. Tracheebronchialsystem ~ Infektion
- Iatrogen. Bronchussi!Jmpfinsuffizienz nach Lungenresek tion, Anastomoseninsuffizienz nach
Osophagus-Op., Medlastinoskopie, instrumentelle Perforation bei Endoskopie, Hats-Op.
- bergnff von Pleuraempyem, Lungenabszessen oder Lymphknotenentz.(indung
- Fortgeleitete Infektion aus der Halsregion
Lok: Meist Im oberen Medlastinum beginnend, dann frh auf gesamtes Mediastlnum bergreifend.
Medi astinum Seite 117
MEDIASTINALTUMOREN
t: -Benigne: Thymome, Neurinome, Lipome, Xanthome, Hmangiome, Zysten, Fibrome. iera~
tome. Morbus BOECK (Sarkoldose, Stad. I u. II mit hilrem Lymphknotenbefall)
- Maligne: maligne Lymphome, sophagu~ od. Bronchialkarzinome. Retolhelsarkom. Neuro-
sarllom. HooGKINLymphom (Lymphogranulomatose). Leukmien. RetikUlasarKom
Path: Thymome und Teratome: benigne. oder maligne mgl.
Teratome~ Tumoren aus allen 3 KEilmblttem, knnen E'l)ithelzysten, Haare, Zhne, Kno-
chen, Knorpel usw. enthalten
Epid: PrdJsp.alter der Thymome: 45. Lj,, Teratome: 30.-50. Lj . (und fast nur Mnner betroffen)
Kl in: -:. Mind. 50% der Turneren sind Zufallsbefunde (=symptomlos) und meist gutartig
= Im fortgeschrittenen Stadium: Thoraxschmerz, obere Einflussstauung, S!ridor, Heiserkeit,
Reizhusten, Dyspnoe, Oysphagie. Erbrechen, Singultus, Zwerchlellparese. HORNER
Syndrom (Ptosis, Miosis, Enophthalmus). Herzrhy1hmusstrungen
= Myasthenie-Symptome bei Thymorneo (Myasthenie gravls pseudoparalytlca)
Oiag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung: Karotispuls , Halsvenenstauung
HNO-Spieyelbe!urld: Stimmbnder? (N,Iaryng.eus recurrens}
Neurologischer Befund: HoRNER-Syndrom, Schwelsekretlonsstrungen
2. Rntgen- Thorax: j'.1ediastinalverbreiterung, evtl. sophagusbrerschluck, Tracheaz.iel-
aufnahme, DurchleuchtUng (AneurysmapUisatfon?)
CT zur Lokalisationsdiagnostik , .evtl. CT -gesteuerte parasternale Biopsie
Ev1t. SchllddrOsens;zintigraphle bei V.a. retrosternale Struma
3 Labor~ DifferentlaiblUtbild (Lymphom?). Tumormarker (AFP (Teratome. embryonale Kar-
zinome), CEA, NSE, SCA, TPA, HCG (Chotionkarzinome))
4. Sonographte: Endosonographl e (Wie bei der Herzechographie [TEE] ber den sopha-
gus), heute ist damit auch eine Biopsie transsophageat mgL (spart d Mediastmoskopie)
5 . Mediastinoskopie (zerviKaler oder parasternaler Zugang) und Biopsie (zur histologischen
und bakteriologischen Untersuchung)
Seite 118 Mediastinum
I
uipome, Sarkome, Teratome
Neurinume Embryohaie Karzinome
Schwannorne Seminome, Chononknrzinome
Neurofibrome ~---
Neurosarkome
Ganglioneurome ZEC>ITRAL.ES MEDIASTINUM
Paragongliome L.ymploom~
Ncurobla~t()mc I
lome
SympMhoblns-
Metlingeurne I Lysten
Chondrom~
- Crnulom~
Tern1omc. Dermoidzysten
()sophngus:tysltn
Broncbtalzyste~
l'ibrosarkome
Aonennneurysmen
sQph~gusdi vertikel
Bron chi3lzy~u:n
CiastroinlcStinale (lebilde \ U:'o!Tf.RtS VORDERES
Uiatushcrn lco
Perikard:tyuen
Ltpome
~ffiOIASTI NUM
Ther: Operativ: lnd: Jeder mediastinale Tumor sollte entfetnt werden (aus dlagnostlsctlen
Grnden und weil die benignen Tumoren maligne entarten knnen)
- Thymome: mediane Sternotarnie (transsternater Zugang), dann Tumorexstirpation ln
Zentren wi rd der Eingfiff auch scho11 lhOrakoskoplsch durchgegfOhrt
- Retrosternale Strumen: knnen meist ber den KOCHER-Kragensolmitt mitentfernt wer-
den (s. Kap Struma}, sehr selten obere mediane Sternatornie notwendig
- Bronchoge11e Zysten und soptlagusdivertlkel: transpleuraler Zugang, Entfernung
- Neurogene Tumoren: transpleuraler Zugang, vollstndige Exstirpation
Maligne Thymome werden nachbestrahlt + Chemo therapie
Kompl: Elronchogeoe Zysten und sophagusdivertikel werden meist erst syrnptomatlsch bei
Entzndung ~ Abszedierung, Mediastlnitrs, Empyem mgt.
,. Thymome: zentrate Nekrotislerung oder Einblutung, dorsale Ausbreitung c:; Verdrn-
gungssymptomatik, paraneoplastisctle Symptome
Gutartige Thymome c:; knnen maligne entarten (Kapseldurchbructl beweisend)
Teratome: Maligne Entartung. Pleuraaussaat Femmetastasen. spontane Perforation
"Lymphome: Bronchuseinbruch
Neunnorne und Neuraffbrome c:; Intraspinate Ausbreitung, Entartung zum Neurosarkom
mgt
Op: + Pneumothorax
Verletzung v. N.vagus, N.laryngeus recurrens. N.phrenlcus, Ducl.thC:lracicus
HERZCHIRURGIE
. : . .yJ.P : . . ., ~~-=-: .. .. :. ~ ,~ ;.
Anatomie
Das Herz ist im vorderen u. mittleren Mediastinum gelegen
und vorn Herzbeutel umgeben. Es hat die Form eines Ke-
gels. dessen Basis (Basis cordis) naco rechts oben u,
hinten und dessen Spitze (Apex cordls) nach links unten u.
vorne weist.
Die Oberflche ist von einer dOrinen sersen Haut, der La-
mina visceralls perioardli (Epikard) bekleidet Sie set~t sich
auf den Anfangsteil der groen Gefe (Aorta. Truncus
pulmonalls, Vena cava superlor) lort u. geht hier in die La-
mina parletalis pericardit (Perikard) Ober.
Oie groen Gefe lassen sich in einen arteriellen Pol. Par-
ta arteriosa (Aorta und Truncus pulmonalis) sowie einen
vensen Pol. Porta venosa (Vena cava sup. et inf. und Ve-
nae pulmonales) unterteilen.
Der Sulcus lnterventricutaris 8'llerior grenzt die rechte Kammer (Ventrloulus dexter, engl. RV =
.clght yentricle) gegen die linke {Ventriculus sinistef, LV) ab und lauft in die lncisura apicis cordis
aus. Die Vorhfe, Atrium del(trum und Atrium sinlstrum, werden durch die Kranzfurche (Sulcus
coronarius) von den Kammern getrennt. Der linke Vorhof (LA) nimmt die Vv.pulmonales, der rech-
te Vorhof {RA) die V.cava sup. et inf. auf.
Koronararterien:
1. A.coronaria slnlstra == LCA (!eft gJronary artery), dieser Hauptstamm telll sich in:
- RCX (am!Js gircumfle!us)
Valvula pulmonalis
- RIVA (Ramus [nteryentricularis ~nterlor. engL
LAD, !eft ~nterior Qescending)' 0 2,9-4.5 mm,
luft auf der Vorderflche des Herzens im Sul- RCA_,..,..___.-..~
cus lnterventricularis antenor zur Herzspitze
und versorgt das linke Herz und die vorderen
Anteile des Septum lnterventriculare.
2. A.coronarla dextra "' RCA (right gJronary 2rtery)
luft im Sulcus interventricularis posterlor auf der
Herzrilcl<flche mit dem RIVP {Ramus jnteryentri-
cularis QOS\erior) und versorgt das rechte Herz., die
Hinterwand des 11. Ventrikels Und die hinteren An-
teile des Septum interventriculare.
Hmedynamische Par-ameter:
- Schlagvolumen (SVI) 60 - 70 ml
- Herzminutenvolumen (CO) 5 - 6 1/mln
- Herzindex (Cl) 2.4 . 4,2 l/min/m2
- Rechter Vorhof-Druck(= ZVD, CVP) 2 - 8 mmHg (= 3-12 cmH20)
Rechter Ventrikel-Druck (RVP) 15 - 30 mmHg.
- Pulmonalarterlen-Druck (PAP) 15-30/ 4-12/9-18 mmHg (sysl./diasi./Mitleldruck)
- Pulmonalkapillrer-Druck (PCWP) 5- 12 mmHg
- Linker Vorhof-Druck (LAP) 2 - 12 mmHg
- Linker Ventrikel-Druck (LVP) 100-14013 -12 mmHg (systolischlenddiaslollsch)
- Austreibungsfraktion (ejectlon = EF) 60 -75%
- Aortendruck 100-1 40 /60-90/70-105 mmHg (syst./dlast /Mitteldruck)
Systemisoher Strmuqgswiderstand (TSR) 700 - 1600 dyn'sec'om~
- Pulmonaler Strmungswiderstand (TPR). 100 - 240 dynsec cm-o
Seite 120 Herzchirurgie
Kardloprotektlon.:
Um am Herzen arbeiten zu knnen und einen greren Blulverlust sowie eine Luflembolisatlon zu
vermeiden, wird nach einem kardioplegischen Herzstillstand in Hypothermie operiert. Nach
Abtrennen des Herzens von der Zirkulation (Abklemmen der Aorta oberhalb der Kofonarostien)
wird 4 c kalte Kardioplegielsung ber die Ao1'1enwurzel in die Koronararterien fnfundiel'1 und eine
Oberflchensplung des ljerzens mit Eiswasser vorgenommen (o::.' Myokardtemperatur <10 c).
Hierdurch wird die Ischmietoleranz des Herzens stark verlngert (bis 180 Mln.).
Zusammensetzung der KardioplegleLsung: NaCI 147 mml/1
KCI 20 mmol/1 CaCI2 2 mmolll
MgCiz 16 mmol/1 Procain-Hydrochlond 1 mmolll
Durch den Wrmeaustauscher der Herz-Lungen-Maschine wird die Paliententemperatur ebenfalls
erniedrrgl. Dies senkt den Stoffwechsel und erhht die Ischmietoleranz der Organe, Es werden
verschiedene Hypothermiegrade unterschieden .( blich ist bei Herz.,Op. eine mi ge bis ti efe
Hypothermie. ca. 25 q
Leichte Hypothermie 37.32 c
Mige Hypothermie 32-28 oc
Tiefe Hypothermie 28-18"C
Ausgeprgte Hypothermie
Herzchirurgie Seite 121
Durch zunehmende Hypothermie des Organismus wlrd die Viskositt des Blutes -erhl'lt (Q Ver-
minderung der Organperfusion llnd Gefahr der ThrombenblldUng). Deshalb ist eine Hmodilu!lon
erforderlich (bis 20-25 % Hmatokrit). FOr die Hmedilution werden balancierte, ann11hernd plas-
maisolone Elektrolytlsungen verwendet.
Herzkind ecV., Husarenstr. 70. 38102 Bra.unschwe\g. Tel.: (05 31 ) 2 20 660, Fax: -22.
http://www.herzkind.de
Bundesvereinigung JEMAH e.V., Gerrickstr. 21, 471 37 Duisburg , Tel.: (02 03) 4 51-30
67, Fax: 33 10, Internet! http://www.jemah.de
Kinderherz$tiftung in Deutsche Herzstiftung e,V" Vogtstr. 50, 60322 Frankh.irt, Tel.: (0
69) 95 51 28-0, Fax; -313. Internet: http://www.herzstiftung.de
Prog: Allgemein: nur in wenigen Fllen heilt der angeborene Defekt spontan aus (elntge. Flle des
PDA und VSD). Das hchste Sterblichkeitsrisiko fOr die Kinder beste'ht unmittelbar nach der
Geburt und nimmt danach ap (in den ersten 6 Lebensmonaten versterben genauso viele
Kinder mit angel:>oret'lem Herzfehler wie in den folgenden 6 Jahren).
Angeborene Pulmonalstenose
Path: ln 90 % d.F. valvulre Stenose (Klappen in den Komm'issuren verschmolzen und an die
Pulmonalarterienwand angelagert) ~ chronische Druckbelastung des rechten Ventrikels,
die :zu einer konzentrischen Hypertrophie fhren kann.
Selten: subvalvulre (10% dF), supravalvulre oder periphere Stenosen
Klin: Je nach Ausprgung der Stenose keine Bescl'lwerden bis schwerstl<ranke Kinder, evtl.
rechtsventrikulre Pulsationen und -sog. Herzbuckel
Diaq: Auskultation; 416-6/6 holosystolisches Prestrahlgerusch Im 2./3. ICR Ii mit Fortleitung
nach lateral
Ther. Valvulre Stenosen:
Konservativ: Sprengung deF Pulmonalklappe (Pulmonalvalvulopl astle) durch die transku-
tane-transluminale Ballondilatation heute Methode der ersten Wahl.
Op.lnd: Bei emem Ruhedruckgradienten ber der Klappe von 50-60 mmHg oder bei
Rechtsherzlnsuffizlenz.
Op: Ablsen und Inzision der an der Pulmonalarterienwand anhaftenden Kommissuren (=
operative Valvulotomie)
Subvalvulre, supravalvutre oder periphere Stenose:
Resektion des lnfundibulumbereichs oder Erweiterungsplastik der Ausflussbahn oder der
periptw ren Strom bahn. Bei noch offenem Foramel'\ ovale {hUfig) gleichzelliger Verschluss.
Proq: Sprengung der Pulmonalklappesehr gut,
Operationssterblichkeit von 5 % bis zu 50 % (bei manifester Rechtsherzlnsuffizienz).
Angeborene Aortenstenose
Loll: Meist (Verscllmelzung einer oder mehrerer Kommissuren) bikuspid angelegte Klappe mit
Neigung -zu vorzeitiger Degeneration und Verkalkung.
Selten: subvalvulrer fibrotischer Ring (Endokardleiste) oder hypertropher muskulrer Kanal
Pa.th: Folge der Obstruktion Q hochgradige Druckbelastung des linken Ventrikels ~ konzentri-
sche muskulre Hypertrophie mgl.
Kiin: Paktanginse Symptomatik und synkopale Anflle bei hochgradiger Stenose mit verminder-
tem Ejektionsvolumen
Ther: Op .~lnd: Druckgradienten Ober der Klappe >60 mmHg ln Ruhe, Zeichen der beg1nnenden
Linksherzinsuffizienz. Linksherzschdigungszeichen im EKG, Synkopen oder paktanginse
Anflle.
Op: bet valvularer Obstruktion offene Kommlssurotornle, bei Flbrosierung oder VerKalkung
der Klappe Q Prothese od. Ross-Op (dabei wird die eigene Pulmonalklappe in die Aorten-
position transplantiert und die Pulmonalklappe durch ein Hornograft ersetzt)
Bei subvalvulrer Aortenstenose Resektion des tibrotischen Ringes oder Kardiomyotomie
(n. BIGELOW)
Prag: Op-Risiko be1 komplikationslosen Fllen ~ischen 1 und 10 %. Langzeitprognose gut. Sei
Zeichen der Link.sherzinsuffizrenz ist die Prognose schlecllter und die Letalitat hher.
Seite 124 Herzchi rurgie
Aortenisthmusstenose
Lok: Einengung der Aorta. distal des Abgangs der hnken A.subclavia. am bergang vom Aor-
tenbogen zur Aorta descendens
EUg: Je nach Lagebeziehung zum Ductus arteriosus OTALLJ prduktale (infantile) u. postduk
tale (erwachsene) Form der COarctatlo aortae.
Chronische Druckbelastung des linken Ventrikels.
Umgehungskreisl}Jfe (jber die A.subclavia und die Interkostalarterien mgl. ~ dann keine
Mangelversorg ung der unteren Krperhalfte.
Arterielle Hypertonie der oberen Krperhlfte, mat'lgeJnde Durchblutung der unteren
Krperpartien (Femoralispuls meist stark abgeschwcht oder nicht palpabel)
Kinder: Prduktale Form mit offenem Ductus BOTALLI ~ Blut strmt aus dem re. Herz.en
(A.pulmonalis) Ober den Duct. BoTALU in die Aorta descendens Q minderoxygeniertes Billt
gelangt in d. untere Krperpartie-= Rechts-Links-Shunt mit Zyanose d. unteren Korperpartie
Hi:!ufig wellere kardiale (Septumdefekte) und auch andere Fehlbildungen (30% d.F.)
Dlag; Rntgen-Thorax: Usuren der Rippen (bei lngerem Bestehen durch hypertrophierte lnter-
kostalarterien)
Ther. Op-lnd: Prduklale Form: Dekompensation des Leidens hufig schon in den ersten Le-
bensmonaten ~ frhe Op. notwendig
Postduktate Form: hufig lange klinisch stumm. Op indiziert bei' Linksherzinsuffizienz oder
Obermiger Hypertonie fn der oberen Korperhlfte
Op: Kurzsireckige Stenosen Q Resektion der Engstelle und End.zu-End Anastomose
Langsireckige Stenosen Q Einnhen eines Erweiterungspatches aus Dacron (nach VO
scHULTE) oder Einsetzen der distal abgesetzten A.subclavia als Erweiterungspatch (Sub
ctavian,flap-Tectmik)
Proq: Mittlere Lebenserwartung ohne chirurgische Intervention 35 J .!
Operationssterblichkeit im Erwact)senenalter um 2 %, im Suglings-alter bls zu 30 %
Nach Patchplastlk (insb, im Erwacnsenenalter) Splaneruysmen nach Jahren mgt
Vorhofseptumdefekt Tyo ![
Lutembacher..Syndrom
Path: Kombination eines ASO 11 mit einer angeborenen oder erworbenen Mitratstenose
~ Obstruktion der linksventrikulren Einflussbahn Q groer Llnks-Reehls-Shunt mit frOhzei-
tig beginnender p.ulmo11aler Hypertonie und Pulmonalgefsklerose
Ther: Offene Kommissurotomie od. prothetischer Ersatz der Mitratklappe + Velschtuss des ASO II
Prog: Op-Letalitt bef Erwachsenen <5 %, bei 'Kindern mit angeborener Stenose und pulmonaler
Hypertonie sehr hoch
Ventrikelseotumdefekt
~ VSO, ICD- 10; Q21 .0
~ An einer Stelle oder multllokulr
Membranser VSD (70 %). Unterhalb der Crista supraventrlcularis. Im Bereich des mem-
bransen Septums
Penmembranser VSO: Reicht tiefer bis in die muskulren SeplumanteOe
Muskulrer VSD: Nur im muskulren Septumanteil, evtr. mu(tJpel
Path: Hufigster angeborener Herzfehler. Isoliert oder als Teil komple>cer Villen (ca. 50%)
Klin: Kleine Defekte knnen klinisch stumm sein
Groe Defekte: Unksherzlnsufflzlenz. Unks-Rechts-Shunt. Pulmonal!)efasKierose
Oiag: Lautes auskultatorisches Gerusch {je grer der Defekt, um so leiser wird das Gerusch)
Ther: Op-lnd: stets wegen der Gefahr der bakteriellen Endokarditis gegeben Kleinere Defekte
sollten bis zum Erreichen des Vorschutalters, groe Defekte sollten Im ersten Lebensjahr
korrigiert werden.
Bei Vorlie,gen einer EtSENMENGER-Reaktlon mit Shuntumkehr ist der Pat. inoperabel!
Op: Verschluss des Defektes durch direkte Naht oder durch Einntlhen eines Dacronpatches
Prog: Selbstndiger Verschluss in den ersten Lebensjahren mgt.. Op-Letalitt: <5 %, bei erhh-
tem Pulmonalgefwiderstand bis >20 %
Seile 126 Herzchi rurg ie
fALLOTTetralogie
Path: l-1erzfelllerkombinatioo aus (s. Abb.);
1. rechtsventrikulrer Ausflu ssb ahnobstruktion
(= Pulmonalstenose)
2, Ventrllcelsepturnctefekt (VSD) u. einer Ober d, Defekt
3. reitenden Aorta (Aorta ist nach rechts verlagert) und
4. rechtsventrikulre Hypertrophie.
Bel zustzlichem Vorhofseptumdefekt vom Sekundum -
Typspricht man von der FALLOT-Pentalogle.
Die KombinaOon aus Pulmonalstenose, Vorhofseptum-
defekt u, Recl')tsherzhyperuophfe wird FAJ.LOT-Trllogle
genannt.
tn etwa 50 % der Flle liommt es durch die Hypertrophie
der Crista supraventricularis zu einer infundibulreli
Pulmonalstenose. in der myokardiale Anteile enthalten
s1nd. Der Grad der Stenose ist hier von der Kontraktllitt
des Herz.ens abhngig und kann durch Betablocker od.
Sedativa gnstig beeinflusst weden.
in ca. 25-40 % liegt zustzlich eine valvulre Pulmonalstenose vor. Oie pulmonale Gef-
bahn kann durch den verminderten BlutdurchflUss hypOplastisch angelegt sein.
Durch die starke ObstrUktion ist der Widerstand im Pulmonalkreislaut schon primr hher
als der Systemwiderstand :- Rechts-Links-Shunt. Der Ventrikelseptumdefekt hat meistens
die Gre des Aortenrl nges, ist druckausgleichend und liegt unterhalb des rechten Segels
der Aortenklappe.
Die Lagebeziehung von Aortenwurzel und VSD wird als berreiten der Aorta beschrieben.
Der Abgang der Aorta kommt hierbei Ober dem Defekt zu liegen. Der Grad des Reltens
kann verschieden sein. Bei starkem Reiten kann der rechte Ventrikel sein Blut direkt durch
den VSD in die Aorta auswerfen.
Der Grad der Obstruktion der rechtsventrikulren Ausflussbahn und des berreitans der
Aorta bestimmen wesentlich die hmedynamischen Verhltnisse
Ther: Op-lnd; stets gegeben. da ohne Op, nur 10% der Ktnder das Erwachsenenalter erreichen.
Ist die Symptomatik 1m Suglingsalter rasch progredient oder liegen hypoplastische Pulmo-
nalarterien vor. wurde frher zunchst ein Palliativeingriff vorgenommen: Verbindung zwi-
schen A.subctavia und ipsilateraler A.pulmonalls: BLI\LOCK-TAUSSIG-Shunt (aortopulmona-
les Fenster ~ Bluteinstrom in das Lungengefsystem wird erhht .::> Oxygenierung des
Herzchirurgie Seite 127
Blutes verbessert. das hypoplastische Pulmonalgefbett wird erweitert und der minder-
entwickelte linke Ventrikel trainiert).
Heute wird meist der erforderliche Kortektureingriff bereits primr und ohne vorherige
Shunt-Op vor dem 1 Lj. durchgefhrt Patchverschluss des VSD, Resektion der obstrukti-
ven lnfvndibulummuskulatur und gegebenenfalls pulmonale Valvulotomie.
Prog: Op-Letalitt 510 %. Die Sptergebnisse nach der Korrektur sind in ber 80 % der Flle
gut, hufigste Sptfolge/Komplikation: Herzrhythmusstrungen
Ebstein-Anomalie
Path: Fehlgebildete und tiefer verlagerte Trikuspialklappe c? Atrlalislerung von Teilen des rech-
ten Ventrikels und Trikusp1dalklappeninsuHlz1enz. Durch den kleinen rechten Ventrikel und
die mangelnde Vorhofkontraktion entsteht ber einen ASO oft ein Rechts-Links-Shunt mit
zentraler Z,yanose. Hufig Herzrhythmusstrungen durch akzessorische Leitungsbahnen.
Ther: Op-Jnd; bei starker Zyanose. persistierenden Rhythmusstrungen, zunehmender Trikuspi-
dalklappenlnsuffiZlenz
Op~ Patchverschluss des ASO und ReKonstruktion od. Ersatz der Trikuspidalklappe
Prog; Hohe neonatale Letalitilt bei symptomatischen Neugeborenen (od. bei bereits prnataler
Diagnose). Op-Letalltt 5-20 %. dann aber mit guten Langzeitergebnissen. Auch asympto-
matische Varianten mogl.
Trikuspidalklappenatresie
Path.: Trikuspldatklappe niCht angelegt oder von Geburt
an verschlossen Q rechter Ventrikel nur rudimen-
tr entwickelt, Blutaustausch in den SysternkreTs-
lauf durch einen groen ASO. ber einen oder
mehrere Ventrikelseptumdefekte oder ber einen
groen persistierenden Ductus BOTALU gelangt
das BlUt wieder in den rechten Ventrikel und in
die Pulmonalisstrombahn.
Zentrale Zyanose. Le1stungsmlnderung, lnfektan
flligkeit, Neigung zu synkopalen Anfllen
Op-lnd: Immer gegeben
Op: funktionelle Korrektur (Operation nach
FONTAN) .:::. direkte Verbindung der oberen und
der unteren Hohlvene mlt der rechten Pulmonal-
arterie oder dem Truncus pulmonalis. Dte Off-
nungen im Ventrikelseptum und die ffnung der
Pulmonalarterie im rechten V.entrlkel werden
durch !<unststoffpatches verschlossen.
Ohne Op sterben 90% der Kinder im ersten Lebensjahr. Op-Letalilt: 5-20%
\)Li
Transposition der groen Arterien
yn; TGA
Palh. Rotationsanomalie der groen Gefe c? Aorta
entspringt dem rechten Ventrikel, die Pulmonal-
arterie dem linken Ventrikel c? Rezirkulatlon des
arteriellen Blutes in die Lungenstrombahn und
des vensen Blutes in den Systemkreislauf c0
TGA-Patienten sind nur lebensfhig bei zusinzli-
chen Kurzschlssen (z.B. ASO. VSD, PDA)
Klin: Starke zentrale Zyanose mit vermehrter Lungen-
durchblutung, bei guten Kurzschlussverbindungen
kann die Zyanose fehlen.
Ther: Ggf. Palliativeingriff in den ersten Lebenstagen
erforderlich:
Seite 128 Herzchirurgie
I.~ Lunaenvenenfehlmndung
Path: Lungenvenen mnden ntcht in den linken Vorhof, sondern in den rechten Vorhof oder ln
eil"le der Hohlvenen. Bei diesem Herzfehler besteht nur Lebensfhigkeil bei vorhandenem
Kurzschluss vom rechten zum linken Herzen.
Starke Rechtsherzbelastung durch vermehrte Lungendurchblutung und relative pulmonal
vense Stauung schon in den ersten Lebenswochen .
Ther: Op-lnd: stets gegeben; ggf. Palllativeingriff: Ballon-Atrioseptostomie nach RASHKIND (s.o.)
Op: fUnktionelle Verbindung (direkte Anastomose od. mit einem Patcl1) der Lungenvenen im
Bereich ihres Zusammenflusses mit dem linken Vorhof
Proq: Ohne Op versterben 75% der Kinder im 1. l j.
Op-Letalitt hoch (ca. 30 %!), Oberlebende Kinder haben eine sehr gute Langzeitprognose
HERZKLAPPENFEHLER
Def: Es wird unterschieden zwischen kongenitalen und erworbenen Erkran kungen der Herz-
klappen. Unterschieden werden Stenose und Insuffizienz einer Klappe sowie kombinierte
Villen. Es kann eine oder mehrere Klappen betroffen sein.
Epld : 0 ln Deutschland werden pro Jahr ca. 18.000 Operalianen an Herzklappen durchgefhrt.
Klappenoperationen sind die zweithufigste Indikation fOr eine Herz-Op (nach der KHK).
<> Hufigste Form in Deutschland ist die katziffzlerte Aortenstenose
0 98 % der Eingriffe belreffen die Aorten- und Mitralklappe.
Herzchirurgie Seite 129
Etlg: Bez. der Klinik als Zeichen der kardialen Insuffizienz bei Klapperwitien nach der
New York Heart Association (NYHA)
NY~A 1: Keine subjektiven Beschwerden. krpl. Belastung nicht eingeschrnkt
NYHA II: Beschwerden bei schwerer krperlicher Belastung
~
Aortenklappenstenose
t: Ko ngenital bikusplde Aortenklappe oder degeneraliv verkalkend bei alten Menschen
ICD-10 rheum./nlcht rheum.: 106.01135.0
Path: Kommissurenverktebung, F~brosierung und sekundre Verkalkung
<::> Druckbelastung des II. Ventrikels, Linksherzhypertrophie <::> Rckstau nach rechts
c::> Ruhedyspnoe :zeigt Dekompensation an
Kl in:Synkopen als Warnhinwelse IOr die Schwere des Vitiums, 1'\ledriger Blutdruck, Schwindel,
Ang ina pectoris , Belastu ngsdyspnoe. Schwirren Ober dem Herzen tastbar
Dlag: Auskultation: raues, tieffrequentes, spindeifrmiges Systolikum
R: IL-betontes Herz, gestaute Pulmooalgefe. Herzechographie und Her:zkatheler (systo-
lischer Druckgradient Klappenffnungsflche) entscheidend,
Eine schwere Aortenste11ose liegt vor bei Gradient >50 mmHg und KF <0.751 cm
Ther. Diuretika und Nachlastsenker sehr zurckhaltend (auch bei schwerer Dekompensation)
einsetzen, da diese den ohnehin niedrigen Blutdruck kritiscn verringern knnen ~ schnelle
Op indi:Ziert. Grundsatz: alte symptomatischen Pat. sollten operiert werden, je nach Alter
Wird eine technische od. eine biologische Prothese implantiert.
Bei sehr alten und Inoperablen Pat. wird neuerdings die Implantation einer auf einem Stent-
gerOst montierten Aortenklappe Ober einen Katheter mit guten Ergebnissen durchgefhrt
Prog: Symptomatische Pat. haben ohne Ther. eine durchschnittliche berlebenszeit von 2-3 J.
Mit Op gu t, 5-JOR: 90 %. Perloperative Letalitt ca. 2-4 %.
A9rtenklappen!nsyffjzienz
t: Endokarditis, Bindegewebser)<.rankur)Qen, bll<uspide Aortenklappe, atherosklerotische Dlla-
tat1on der Aortenwurzel od. Dissektlon d. Aorta ascendens. Klappenprolaps (.floppy vaJve")
ICD-1 0 rheum ./nroht rhellm : 106 l/135. 1
Path: Volumenbelastung des Ii. Venlrikels. hohe Blutdrucllamplitude c::> exzentrische Hypertrophie
und Dilatatton: groer enddfastolischer Durchmesser des Ii. Ventrikels
Kiln : Sichtbarer Kapillarpuls (Fingernagel), Angina pectoris und Belastungsdyspnoe NYHA 111
zeigen die drohende Dekompensation an
Dlag: Auskultation: decrescendofrmtges Sofortdiastolikum
Ther: Konservativ mit Diuretika u. Nachlastsenker (insb. ACE-Hemmer). bei Dekompensation Op
Mitralklappenstenose
t Meist erworbener Klappenfehler rheumatischer Gel"ese mit einem (lft 1020 Jahre dauern-
dem beschwerdefreien Intervall nach rheumatischem Fieber
ICD-10 rneum.lnicht rheum .: 105.0/134.2
Palh: Verminderung des HZV, losb. bei hoher HerZfrequenz wegen verl<r.z:ter Diastole c::> medi-
kamentse Herzfrequenzsenkung (Digitalis. -Biocker, Sotalol)
Druckbelastung des Ii. Atriums q Lungenstauung bis z.ur Rechtsherzbetastung, Dllatation
des Ii. A triums c;> Thrombenbildung lm Herzohr mgl. c;> arterielle Emboliegefahr
Kiln : Die Dyspnoe korreliert sehr gut mit dem Schweregrad des Vitiums (zunchst nur bei Belas-
tung, spter auch fn Ruhe)
Selte 132 Herzchir urgie
Mitralklaopeninsuffizienz
t Bakterielle Endokarditis, rheumatische Enokarditis. nach HerzinfarKt bel Papillar-
muskelbeteiligun,g, linksventrikulre Dilatation
ICD-10 rheum.fnicht rheum .: 105-.1/134.0
Path: Druck- u. Volumenbelastung des II. Atriums ~ Dilatation des Ii Atriums ~ Lungenstauung
bis zur Rechtsherzbelastung. Vorhofflimmern, Thromboembollegetahr
Kiln: Oie Dyspnoe zeigt sich erst bei hherem Schweregrad des Vitlums
Diag: Auskultation: systollsches .Oecrescendogerusch, 3. Herzton
Ther: Op-lnd: NYHA II- 111, pulmonale Hypertonie, Auftreten von Vorhofflimmern
Rekonstrukllons-Op durch Raffung des MltralklappennngansatZes (Anuloplastik), 1st dtes
nicht mgl. dann Klappenersatz.. Bei Vorhofflimmern kann die Op mit einer ablatlven Rhy!.h
muschirurgle kombiniert werden (s.u. Kap. Schrittmachertherapte}
Trikuspidalklagoenfehler
Path: Isoliert sehr selten, meist in Verbindung mit anderen Klappenfehlern
Mehrklappenfehler
Path: Hufig: Aorten- und Mitratklappe gleichzeitig betroffen ~ bei 30 % aller Klappenoperationen
werden beide Klappen ersetzt.
Bei ca. 0,5 % gleichzeitige Aorten-. M itra!- und Trikuspidalkl appen-Op erforderlich.
Path: Lok.; LCA I RIVA I R.diagonalis. RCX I R.marginalis sinister I R.posterolateralls sinister.
RCA I RIVP/ R.marg1nalis dexter (s. Abb.). Je nact'l Befall einer oder mehrerer Gef-
stmme od. Ihrer ste wird von einer Ein-, Zwei- oder Dreigeferkrankung gespro-
chen)
Stenosen werden meist erst ab einer LOA (Hauptstamm)
Strmungseinschrnkung von ca. 70- ROA
75 % klinisch rel'evant. abhngig auch
vom sog. Versorgungstyp (unterschie-
den wird ein ausgeglichener,. ein
Unks- und ein Rechtsversorgungstyp) R.marglnalls
~ Ist eTn Gef der Oberwiegenden sinister
Versorgung betroffen (z.B. RIVA beim
Linksversorgungstyp), smd die Symp l--1"! RIVA (LAD)
tome strker. R.dlag onalls
Progredientes Leiden. dessen End-
punkt der Verschluss der zu fUhrenden
Kranzar1erie u. das Absterben des be- R.ma rginalis dexter R.poslerolateralis sinister
troffenen versorgten Myokardareals ist
Etlg: Bez. der Klinik nach dem Schema der ~anad ian ~ardiovascular ociety (CCS)
CCS 1: Normale krperliche Belastbarkeit fl\hrt nicht z.u einer myokardialen lschmiercaktion.
Ein Angino-Pcctoris-Anfalltst nur durch starke Bclastt,mg provozierbar.
CCS 11: Die norm<1lc ktpcrliche Bdnstbarkeit i~t eing<:Schriinkt, fleom raschen Gehen oder
Treppen;.tdgt:n trin eln Angiti:H'ectoris-Anl\111 <1uf.
CCS 111: Die krperliche Bei..Stbarkell ist er heblich eingeschr1l o kt . Schon bei gerir~gen
Anstrengungen kom111t es zur lschmicrcaktion.
CCS I V: Ruheangina
0 M >>w
0 3-4 %der Bevlkerung leidet an einer chronischen koronaren Herzkrankheit
0 90 % der Pal. werden heute interventioneil od. konservatrv behandell. nur 10 % bedrfen
einer Op, trotzdem entfallen 70 % aller Herzoperationen auf die Koronarchirurgie Ohrlich
Gber 50.000 OperaHonen ln Deutschland)
~ Angina pectorls je nach Schwere der ErkranKung ln Ruhe, bei leichter oder starker Be-
lastung (der Patient kennt meist seine Belastung59renze sehr genau). Ausstrahlung der
Scl1menen in den Unken Arm/Hand. Hals. Schultergegend, Unterkiefer mglich.
=> Typisches Verschwinden der Beschwerden auf Nitratmedikation (z.. Nitrolinguai~-Spray)
1. Anamnese und klinische Untersuchung. Die grndliche Anamnese kann be1 der KlrlK
die korrekte Diagnosestellung sehr erleichtern. Durch dfe Periodizitt und die Belastungs,
grenze der KHK kann der Patient meist selbst richtungweisende Angaben machen.
2. Belastungs-EKG (horizontale od deszendierende ST-Senkungen), Langzeit.EKG (neu
aufgetretene Rhythmu sstrungen) und typische Vernderungen im normalen EKG geben
entscheidende Hinweise ~ Domne der Inneren Medizin, EchoKardfographie (Hypokine
sie od. Akinesie im Bereich von avjtalern Myokard)
3. Radiolo.gische/nuklearmedizinische Untersuchung; Myokardszintigraphie mit Betas
tungsergometrie gibt konkre(efl Hinweise auf Ausprgung und Lokalisation der Ein-
schrnkung der Myo~ardfunlctlon (lschmienachweis). Auch PET (Positronen-Emissions
Tomographie) od. MRT zur Abgrenzung von vitalem u. nicht mehr revltartsierbarem Myo-
Kardgewebe mgt. (bisher nur in wenigen Zentren). Mit den neuen 64-Zeilen-CT -Gerten
lassen sich die Koronargele und insb. Verkalkungen (Koronarkalkquantlfizierung.
KalK-Score) ln hoher Auflsung darstellen (heute fast gleich gut Wie bel der Koronaran-
glographle).
4. Ko ronarangiographie (links-Herzkatt'leteruntersuc hun g) durch den Kardiologen z:ur
Feststellung der betroffenen Koronararterien und der genauen Lokalisation und Vermes-
sung der Sienasen + Ventrikulographie zur Besti mmung der linksventrikulren Funktion.
Dies ist nach wie vor d.e r Goldstandard tn der Diagnosti~ (Zugang meist re. AJemoralis)
und der Zugang kann gleichzeitig auch therapeutisch (PTCNStent) genutzt werden.
Se1te 134 Herzchi rurgi e
5. Rntgen: properativ Thorax. ggf. auch CT-Thorax ~ allg. Herz- und Lungenfunktioll.
Herzvergrerung. Verkalkungsgrad der Aorta aseendans
6. Ptop. Puplexsonographie der Karotiden (Ausschluss einer A.carotis-Stenose)
Ther: Akut bei Myokardinfarkt: kontinuierliches Monitoring, Sedierung und Analgesie bei Bedarf
mit Morphin (1 -10 mg) + Metoclopramid (Paspertin"') t.v. bis zur Schmerzfreiheit [od. Oia-
zepam (VaHum~. Midazolam (Oormicum~). framadol (Tramal}], ggf. auch Glyceroltrini-
trat.Spray (N itrolinguai~N-Spray), Acetylsalicylsure 500 1'119 i.v . (Asplrln~l.v . ) + 5.000
I.E. Heparin (Calciparin'~} i.v. + 300 mg Clopidogrel (lscover"', Plavix" ) p.os, Metoprolol
i.v. (Beroc<~>, Ziel; HF 60/Min,) , 0 2-Gabe Ober Nasensonde, sofortige Klinikeinweisung
in ein Zentrum {mit Herzkatheterplatz)
Thrombolyse mit Streptokinase od. humanem/gentechnologischem flasmlmlgellgktiva-
tor rt-PA {Alteplase, Actilyse"', Reteplase, Rapilysin~)) ggi. noch im Rertungswagen (=
prhosp1tale Lyse, wenn eine Akut-PTCAn!cht innerhalb von 60 Min. mgl. ist)
Intraaartale Ballongegenpulsation bei ~ardialem Pumpversagen (dfe Ballonpumpe wird
Ober einen speziellen Katheter im Rahmen einer PTCA od. selten operativ implantiert)
Interventioneile Verfuhren: PTCA = Qerkutane !fansluminale ~oronare ngioplastle (Bai
lonkatheterdilatatlon), lnd: kurzstreck(ge relevante, gerade verlaufende, slngulare, zen-
trale Stenose (nicht be[ einer Hauptstammstenose ~ eher Op. indiziert), auch als Akut-
PTCA mgnchst innerhalb der ersten Stunden nach Infarkt.
Oie PTCA wtrd heute meist mil einer Stent-lmplantatlon (kleines Stahlgerst als Gefl:l-
sltze) ber einen speziellen Katheter und einer einmaligen Thrombozyten-Glykoprotein-
Biockade (Abcrximab. Reopro"') kombiniert (t"ll'lere Offenheitsrate). Sei komplizierten
Stenosen kommen Stenls tnlt Medikamentenbeschichtung (DES = QrUg"!!IUUng ~tents),
z.B. Sirolimus-frelsetzend (CYPHER8 -Stent) zum Einsatz (diese vermindern die Intimale
Hyperplasie und somit die Restenoslerungsrate).
Zust~lichc mllgl. Verfahren (keine Rauhne): Rotnblolton (ROIBhonsangioplastie): nrtCnOJII<lerousche PlaqliCS w cr
den mil CIRC01 rDiicrcfldcn Kopf"bgcfri!SI, l.a..:rangiopl~slie: Plaque.~ Wef<kn mildem Ex~imtr-l.aser nurgelost
Konservativ: Medi~amente bei KHK; Nilrate (lsosorbiddlnitrat, lsoket~\ Motsidomin (Cor-
vaton). kardioseleklive Betarezeplorenbklcker (Metoprolol. Beloc-Zok"'). lvabradin (Pro-
coralan"', bei Betabloc~er-Unvertrglichkeit), Kalziumantagon1sten (gegen Koronarspas
men) ::- s. Lehrbcher der Inneren MediZ.in
Operativ: lnd: Hauptstammstenose, koronare Dreigefer~rankung mit Bypass-fhigen
d1stale11 Koronararterlen, koronare Zweigeferkrankung mit Beteiligung
des RIVA (beim Linksversorgungstyp)
Notfall-Iod: OlJatations-Zwischenfall, kardiogener Schock
- Zugang: mediane Lngsstemotomie
- Zur Op notwendig: ex_tr<~ korporale Zirkulation mit Hetz-Lungen-Maschine. Anschluss
an die Aorta aseendans u. V.cava (alternativ heute mit Port-Access-System Ober die
Femoralgefe mft einem Ballonkatheter bts zur Aorta ascendens), Kardioplegie des
Herzens, Hypothermie (28 32 c)
Eine Eingef-Bypass-Op wird in vielen Zentren heute auch ohne Herz-Lungen-
Maschine durchgefhrt (sog. Off-Pump-Eingriffe, MIOCAB-Verfahren (minimally invasi-
ve Q.ir~ct f<Jronary erlery Qypass], Zugang ber Ii. anlerolaterale Minilhorakotomie), da-
bel wird das Herz bzw. das Koronargef lokal mit einer Saugglocke oder speziellen
Haltevor(ichtungen (Octopus) "stillgehallen'' und der IMA-Bypass dann angelegt.
- Aortakoronare Bypassoperation:
1. A.m ammarla-interna -Bypass {IMA) = fnternal mammary grtery (anatomisch korrek-
te Bezeichnung ist eigentJlch A.thoracica lnlerna): Prparatlon der Arterie von peri-
pher (ab Zwerchfell) mit(= pedlcle-Technik) od. ohne dem ant'lngendeh Bindege-
webe bis z.um proximalen Ursprung (A.subclavia] (beidseitige Prparallen mglich -
rneist wird jedoch nur die linke verwendet= UMA-Bypass)
reicht dieses Gef zur Op nicht aus. wird z.ustzlich ein
2. Aorto_20ronarer Yenen~pa ss (ACVB ) mit autologer Beinvene (V.saphena magna.
ein 2. OpTeam entnimmt diese Vene gleichzeitig) oder ACB = Bypass durch eine
entnommene Arterle (A.radialis) durchgefhrt
Oie. Anastomosen werden End-zu-Seit oder Seit-zu-Se1t mittels 7/0-Polypropylenefaden
auf die lngserffnete Koronararterie einzeln oder sequentiell (= mehrere Anastomosen
hintereinander) angelegt (LIMA und Venenbypass sind oft gleichzeitig notwendig, da
Herzcl'lirurgie Seite 13 5
Prog: Durch Verbesserung der lnterventionellen Verfahren nimmt die Zahl der notwendigen Ope-
rationen insg. ab (ca. 20% c'L F.). Bei Op zeigt der IMA-Bypass die beste Offenheilsrate mit
80-95 % nach 5 Jahren (im Vergleich zum Venenbypass mit 60-80 % Offenheftsrate ~ Ver-
schlsse durch arteriosklerotische Bypassvernderungen), Reeperation nach 10 Jahren in
8-16 % d,F. 1'\0\Wef)dig (8 % bei IMA). Die Interventtonellen Verfahren haben insg. eine
schlechtere Langzeitprognose (hhere Rate an Reinfarkten, doppelt so hufig erneuter
Ei11griff erforderlich).
OpLetalitt: 1-3 % (hher bei Notfallelngriffen, wie z.B . Dilatatinszwischenfall od. kardio-
geoer Schock).
Bescllwerdefreltleit nach Op rm ersten Jahr 80-90 %. nacll 5 Jallren 70 % d. Pat
SCHRITTMACHERTHERAPIE
Svn: Herzschritlmacher, Pacer, Kardioverter (= AICD = ~utomatischer [mplantierbarer Cardiover~
ter/Defibrlllator)
Anatomie: Das Erregungsleitungssystem des Herzens besteht aus Sinusknoten, AV-t<noten,
His-Bndel und den beiden TAWARASchenkeln in die Ventrikel und den PuRKINJE-
Fasern in den Ventrikeln.
lnd: Die Indikation fOr einen Herzsctlfittmacher/Kardioverter stellt Ld.R der Kardiologe und wahtt
hierzu das erforderliche Gert aus.
- Herzschrittmacher; AV-Btoc;kierungen (fyp 11.0 /Moerrz, 111.0) mit Frequenz <50/Min. oder
Synkopen/synkopalen Anfllen, Bradyarrhythmia absoluta mit Vorhofflimmern, Sici\-Sinus-
Syndrom, SinusknotensUIIstand, Asystolien durch Karotissinussyndrom
- Kardiovert'er: Dllalalive oder hypertrophische Kardiemyopathie mit rezidivierenden Kammer-
tachykardien, maligne tachykarde Kammerarrhythmien und Kammerflimmern als Ursache
fr Herz-Kreislauf-Stil!slnde (berlebter "pltzlicher Herztod"), die medikaments therapie-
refraktr sind und. auch durch antiarrhythmiscne Operation oder Katheterablation nicht be-
handelt werden knnen. Ein atrialer Defibrillator kann bei therapierefraktrem paroxysmalem
Vorhofflimmern eingesetzt werden.
Epid: <>Ers ter Schrittmacher 1958 implantiert, pro Jahr werden derzeit ca. 45.000 Herzschrittma-
cher in Deutschland implantiert, Prvalenz: 200.000 Schriltrnacher-Pat. in Deutschland.
o Erster Kardioverter 1980 in den USA implantiert. Hohe Kosten!, die Kardtoverter der neu-
asten Generation (mlt antitachykarder Sct"lrittmacherfunktlon sowie der Mglichkeit der
programmierten Stimulation und einem Ereignlsspeicher} 1\Qsten bis zu 25.000, -- EUR
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung, die Indikation stellt i.d.R. der lntern1sVKardio
Ioge anhand des EK.G Usw
1 . Rntgen: Thoraxbersicht zur Op-Pianung und nacn Schrittmacheranlage zur Konttolle
Generator, der subkutan Ober dem M.pectoralls (meist rechts) implantiert wird. Danach
wird der Schrittmacher programmiert (vom Internisten).
- Kardioverter. anteriore/laterale Thorakotomie oder mediane Sternotarnie und anbri ngen
der zwei epikardialen Delibnlla.tionselektroden. das Steuergert wird in def Bauchdecke
im Oberbauch fixiert. Postoperative Antibiotikaprophylaxe. BllLAu-Thoral(drainage.
Alternativ aucl1 mit transvens implantierbaren Elektroden (spart die Thorakotomie,
Elektroden sitzen im re. Vorhof u. Ventrikel) und einer subkutanen Flchenelektrode
(im Bereich Ober dem II, Ventrikel).
- Rlwthmuschirurgie: lnd: Vorhofflimmern und gleichzeitige Herz-Op aus anderem Grund
(z.B. Klappenfehler) ~ MAZEOp (multiple InZisionen im Vorhof) od. Hochfrequenz-, Mi-
krowellen od. Kryoablation 1m Vorhof, ggf, postop. zusatzlieh Schrittmacher erforderlich
CARDIOMYOPLASTIE
Syn: Dynamische Kardiomyoptastik
Def: Ve~pflanzung des M.latlsslmus dorsi zrrkulr um das Herz zur Untersttzung des rnsutfl..
zienten Herzens.
lnd: Bei de.kompenslerter Herzlnsu ffizien:t (dilatative Kardiomyopathie. hochgradig einge-
schrnkte LV-Funktion, NYHA III"IV), wenn eine Herztransplantation nicht mglich ist
Prog: Cardiomyoplaslie hat hohes Op-Risiko. postop. kommt es zur Atroohle des Skelettmuskels
q Funktionsvertust mgl.. daher meist kein Langzeilerfolg.
PERIKARDERKRANKUNGEN
Etl g: # Akute infektise Perikarditis, ICD-10: 130.1
# Herzbeuteltamponade , ICD-10: 131.9
II Chronische Perikarditis o Constriclio pericardii, ICD-10; 131.1
At: - A~ut: bakterielle oder virale Per111ardftls, urmischer Perikarderguss. nephrotisches Syn-
drom. Herzbeuteltamponade durch Herzwandruptur (Hmoperikard}. Thoraxtrauma. Herz-
operation. Antikoagulanzientherapie
- Chronisch: k.onstriktfve Perlkarditis hufig als Folge einer akuten Perikarditis (bakteriell, viral.
urmisch. >3 Monate). idiopathisch, neoplastlsch-, rheumatisch oder tuberkuls bedingt bis
hin zur Pericarditis calcarea (sog. Panzerherz)
Path: Herzbeuteltamponade (>200 ml) od. konstriklive Perlkarditis <:> Erhhung des Drucks im
Herzbeutel' .;;; vermindert die diastollsehe FOIIung der Kammern -+- Stau vor dem Herzen <:>
Minderung des Schl agvolumens und zustzlich Kompression der Koronararterlen <:> Min-
derperfusion des Myokards, myokardiale Atrophie
Klin: =-> Einflussstauung (gestaute Jugularvenen), Kreislaufstrung mit Tachykardie und Hypo-
tonie, Tachy- u. Dyspnoe, retrosternale Schmerzen mit Verstrkung im Llegen. Fleber
~ Hepatomegal1e, Stauungszirmase der Leber (Cirrhose cardiaque, Muskatnussleber), As-
zites
::>) Akut Kardiogener Schock und Asystolie mgl., paradoxer Puls (bei Inspiration schwen-
dender Puls)
Diag: 1 Anamnese und klinische Untersuchung: leise Herztne, perikarditisches Reibegerusch
(LDkomotiltgerusch), Einflussstauung
2. Rntgen: Thorax ~ Verbreiterung des Herzens (Bocksbeutelform), bei Pericardilis calca-
rea Kalkschatten um das Herz erkennbar
3. Sonographie, Echokardiographie: Flssigkelt Im Perikardraum, elngeschfnkte ventriku-
lre PumpfUnktion (verminderte Wandbewegung)
4. EKG: Nledervolta9e. je nach Schwere ST- Hebung, T-Abflachung , T -Negatlvierung
5. ZVD: erhht
6. Herzkatheter: Oip-Piateau-Phanomen (frOhdiastolischer AbtaU) Im Druckverlauf des re.
Ventrikels
Ther: Konservativ: Akut; Perlkardpunktion. sonographlsch gesteuert vom Xfphoid aus und
Behandlung der Grunderkrankung, Intensivberwachung
Operativ:. lnd: Thoraxtrauma mit Verletzung des Herzens. chronische Perikarderkrankung
bei eingeschrnkter Herzfunktion
- Trauma: Thorakotomie. Blutstillung und bernhen des Defektes
- Chronisch: bei re~dlvierendem Erguss PerikardfensterunQ (auch thorakoskopisch
mgl. ). bei konstriktllter Perikarditis Dekortikation durch Perikardresektion ber dem
re. u. Ii. Ventrikel
Prog : Gut, durch Dekort1katlon od, Perikardfensterunq in 80 % d.F. Besserung der Herzfunktion,
Op-Letalitt 2 o/o
QQ.;_ - Traumatisch. Herzkontusion ohne Tamponade. Aortenruptur
- Perfk:ard~yste. Perikardtumoren
- Perfmyokarditis , Myokarditis, Herzinfarkt
Aseptische Perlkarditis als Postmyokardinfarktsyndrom (DRESSLER-Syndrom) nach Herz
Infarkt od. Postkardiotomles.yndrom (Syn: Postkommissurotomiesyndrom) nach Herzeingrif-
fen e) wahrscheinlich autoimmunologisch bedingt, Ther: Glukokortlkoide
Herzchirurgie Seife t39
HERZTUMOREN
t: - Primre Herztumoren (vom Perikard, Myokard oder Endokard ausgehend):
Benigne: kardi ales (linksatriales) Myxom, Lipom, papillres Fibroelastom (an den Herz.-
klappen) , Rhabdomyom, Fibmm, Hmangiom, Teratom, Hamartom, Mesotheliom
Maligne: Rhabdomyosarkom, (Hm)anglosarkom. Flbrosarkom
- Sekundre Herztumoren: Metastasen (lnsb. Mammakarzinom u. Lungenturnoren)
Path: lnz.idenz: sehr selten, machen nur 0,05% aller Tumoren des Menschen aus
75% benigne (davon SO % Myxome), ca. 25% maligne
Im Kindesalter eher Rhabdomyome. beim Erwachsenen eher Myxome (Prdisp:alter 50.
Lj.)
Olag: 1. Anamnese (Embolie) und klinische Untersuchung: Bei Beeintrchtigung der Klappenfunk-
tion o Herzgerusche, ''tumor-plop" nach dem 2. Herzton
2. Echokardiographie, insb, auch transsophageal (TEE)
3. Rntaen: CT oder MRT (eingeschrnkte Gewebedifferenzierung mgt.), Koronarangla-
graphie und Ventrikulographie (maligne Gefformationen, gleichzeitige Klappenfehler
oder t<HK?)
Thi!G, Ooerativ: !nd: nach Diagnosestellung unverzgliche Op., wegen meist progredientem
Wachstum und Gefahr der Embolien
- Mediane. Sternotomle, Einsatz der Herz-Lungen-Maschine mit kardloplegischem Slill-
stand in Hypothermie, transseptaler oder linksatrialer Zugang in das Herz
- Vorhofmyxom: Exstirpation des Tumors unter Mitentfernung des tumorbasisnahen
Vorhofseptums ~ anschlieend Naht odef Decken des Defektes mit einem Dacron-
Patch. Bel infiltration v. Her<!:l<iappen plasUscne Korrektur oder Klappenersatz
Kompt: Bei intrakavilren TUtJ'loren Gefahr von Embolien durch Thrombusbildung an der Ober-
O~::he der Tumoren
+ Bel Myxomen liegt ln 5 10 % d.F. ein CARNEY-Komplex vor (aut.-dom. erblich. mit
Weichgeweosmyxomen, Schwannomen, endokriner berfunktion, Schilddrosenkarzl-
nom)
Op: .. Schrittmacherpfltchtlge HerzrhYthmusstrungen
:- Tumorrezidiv (o j hrliche echokardiographische Kontrollen)
HERZTRANSPLANTATION
Syn: HTx, engl. hearl transplantation
Epid : ~ Erste Herztransplantation 1967 durch BARNARD 1n Kapstadt, weltweit wurden bisher Ober
60.000 Herztransplantationen durchgefhrt. jhrlich ca. 2,500 Transplantationen weltweit
0 Im Jahr 2008 wurden 111 Deutschland 362 Herzen an 30 Transplantationszentren trans-
plantiert Der Bedarf in Deutschland betrgt ca, 900 Herzen pro Jahr
Warteliste: z.Zl ca. 600 Patienten, Wartezeit ca . 2 J .. 1/3 der Pat. versbrbt whrend der
Wartezelt auf ein Spenderorgan! Aufgrund des Spenderorganmangels werden auch kaum
noch ,.elektive' Transplantationen durchgefOhrt, sondern nur noch dringliche (HU-Flle =
hlgh urgency, 90% d.F.). Die Einstufung als HU Fall erfolgt durch Eurotransplant m Lei-
den/Niederlande.
o Aller: HuFigkeitsg1pre1 50. - 65. Lj.
0 Kosten: 45.-60.000 Euro fr die Transplantalion
Dlag: 1. Indikation zur Transplantation bel Spender (s. Kap. Transplantation) und Empfnger,
mglichst hnl iche Gre und Gewicht von Spender u Empfnger
2. Labor: ABO-Biutgruppeng leiclilleit zwischen Spender u. Empfnger
3. Umfangreiche Op-Vorbereltungen zum Ausschluss von Infekttonen oder Zweiterkrankun-
gen mit Rntgen: CT-Thorax/Abdomen/Schdel, labor/lnfektionsserologie., Kolon-KE,
Lungenfunktionstest, Ausschluss eines Fokus im Zahn- und HNOBerelch
- Evtl. auch kombinierte Transplantalion von Herz und Lunge, selten auch heterotope
auxllire Herztransplantation (sog, Huckepack.Herz)
Nachbehandlullg:
Immunsuppression mit Cfclospotin A (Pilzderivat, 3-8 tng/kgKGITag. Sandimmun"') od
Tacrolimus (Prograf') + Azathloprin (lmurek) od. Mycophenolatmofelil (Ce11Cept8 ) +
Kortikosterolde (in den ersten 6 Mon. und bel drohender Abstoungsreaktion). Zustzlich
Prophylaxe mit Statinen (beugt einem chronischen Transplantatversagen vor).
Bei akuter Abstoungsreaktion: Antithymozytenglobulln (ATG = Immunglobuline gegen
TLymphozyten) od. monoklonale Antikrper gegen T-Lymphozyten (OKT3)
Nachkontrollen: Ciclosporinspiegel im Blut. Krpergewicht Echokardfographie, EKG
{auch intramyokardial). Kontrolle der Tlympnoz.yt.enSubpopulationen (CDJCD
Quotient), Antimyosin-Antikrper-Szintigraphie.
Neue Methode: Implantatton eines telemetriefahigM Schrittmachers bei der Transplanta-
tion und damit berwachung des intramyokardlalen Elektromyogramms (IMEG) ~ Abfall
der QRS-Amplitude ber mehrere Tage zelgl beginnende Abstounq an.
Transvense Endomyokard -Transplanlatbiopsie (ber re. V.jugularis) an der re. Herz-
spitze(<::> mononukfere ZeiJinflltrationen?) beljedem V.a. beginnende Abstoung
Psychosomatlsche Betreuung des Patienten (und seiner Angehrigen) in allen Phasen
des Transplantationsprozesses.
Selbslhilfegruppen: Herztransplantation SOdwest e.V., Alte Eppelhelmerstr. 38, 69114
Heidelberg, Internet: http://www.herztransplantatlon.de u. httpY/www.kinderherzga.de
MAMMACHIRURGIE
Anatomie
Lok: Oie Mammae (Syn: Brust oder Milchdrsen) liegen jeweils von der 2.-3. bis 6,-7. Rippe und
von der vorderen Axillar- bis zur Parastemalilnie. Verschieblieh verbUnden sind sie mit der Faszie
des M.pet:toralis maj.. evtl. auch mit der Faszie des M.serralus an!. (als Lobus axiliaris bei sehr
groer Brust). Die Entwicklun_g der Brustdrse erfolgt vornehmlich in der Pubertt (Mammogenese)
durch den Anstieg der ovariellen Hormone.
Gewicht (nach der Pubertt); ,50-400 g, in der Scl'lwangerscfiafl bis 600 g, beim Stillen bis 800 g.
Aufbau: aus 2 Teilen: Drsenkrper und Fett-Bindegewebs-Krper
- Drsenkrper: 15-20 bindegewebig getrennte. radir angeordnete Lappen (Lobus) mit je einem
Milchgang (Ductus lactlferus), 1 Lobus besteht wiederum aus 1015 Lobuli mit 10-15 Ductuli. 1
Lobulus (DrOsenlppchen) besteht aus 20-40 Azlni (beerenfrrnige Drsenendstcke) mit den
Alveolen {bilden die Milch). Alveolen und Azini haben Myoeplthelzellen, die si ch durch Oxytocin -
Stimulation (v.a durch den Saugakt) kontrahieren knnen.
- Fettkrper: umhllt die Drsenlappen, fehlt unter dem Warzenhot und nimmt im Laufe des Le-
bens zu.
Bindegewebe: um die Lappen u. Ulppchen, von Nerven Und Gefen durchzogen. Das Binde
gewebe ist sehr hormonsensibel (C: prmenstruelles Syndrom mit Brustspannen be1 nachlassen-
der Gestagenwirkung) . Die groen Septen um die einzelnen Drusenlappen geben Stabilitt (sog,
COOPER--Ligamente).
Brustwarze (Syn; Mamille. Papilla mammae): vom pigmentierten Warzenhof (Areola marnmae)
umgeben, mit Duft. (Giandulae areolares, MONTGOMERY-DrUsen), Schwei- und Talgdrsen. Glatte
Muskulatur zur Erektion der Brustwarze fr den Saugakt
Vor der Mamille erweitern slc.h die Milchgnge zu Milchsinus (Sinus lactiferus). verengen sich dann
wieder und mnden dann an der Spitze der Brustwarze (einige Lobi haben auch einen gemeinsa-
men Ausfhrungsgang) und sind als kleine Vertiefungen s1chlbar.
Arterien: - Medial: Rami mammaril mediales (hauptschlich aus dem 2. u. 3. ICR) aus der
A.lhoraclca Interna (Syn: A.mammarfa inL, aus der A.subclavia)
- Lateral: Rami mammaril laterales der Thoraxarterien aus dem Stromgebiet der
A.axillaris (v.a. A.thoracica Iet. und A.thoracodorsalis)
- Basis: Interkostalarterien
Oie med. u. lat. Arterlen verlaufen konzentrisch im subkutanen Fettgewebe und anasto-
mosieren um dem Warzenhof und unter dem War.:enhof.
Venen: Warzenhof mit Plexus venosus areolaris. Verbindung zwischen subkutanen und tiefen
Venen. Abfluss zur V.thoracica Interna, Vase thoracica lateralia und evtl. zu Bauchwand-
venen (VJhoracoepigastrica) und nach kr<~nial zur V.)ugularls externa.
Nerven: Rami cutanei laterales et anteriores aus den Interkostalnerven (hauptschlich 2.-6.) und
vom Hals aus die sensiblen Nn.supraolavlculares des Plexus cervicalis.
Lymphabfluss:
= zur Axllla (Level 1-l ll ): Nll.pectorales, lnterpeclorales, axillares centrates u, apicales (infraclavi-
culares) und weiter nach supraklav1i<ulr. zervikal
~ entlang der A.rnamrnarla inl. zu parasternalen u. mediastinalen Lk (und weiter entlang den Rip-
pen zum Duct.thoracicus vor der Wirbelsule)
= zur kontralateralen Brustseite {ber die Nll.interpectorales)
Das axillre Gebiet ist am wichtigsten fUr das Mamma-Ca ~ am hufigsten betroffen. bei der Op.
leicht z ugnglich. Es besteht aus ca 30-60 L.k: wichtigste Gruppe -: Level 1 (Iet. des lateralef'l
M.pectoratfs-Randes), durchschnittl. 12 Lk .:> als erste u, hufigste Station von Metastasen befallen
(erster Lk = Sentinei-Lk ). Entfernung diese~ l.k bei der Op. v,a, aus prognostischerr Grnden und
zur Festlegung cJ.er weiteren Therapi e,
Mammachiru rgie Seite 143
Physiologie
Laktation: Die. Milchproduktion und ...sekretlon in den Zellen der Alveolen/Acini und den terminalen
Gngen sowie die Exkretion durch die Myoepithelzellen fst hormonabhnglg;
Dwch den abrupten Abf&il der Plazentahormone -t Anst1eg des Prolaktin kommt es zum Mllchein.-
schuss. FOr 2-3 Tage post parturn Wird die Vormilch-= Kolostrum sezermert.
- Prolaktin (aus Adenohypophyse): Vorbereitung (lak1ogenese) und Aufrechterhaltung der Milch-
sekretion (Galaktogenese und Galaktopoese)
- Oxytocin (Sekretion aus der Neurohypophyse, Produzjert in Hypotnalamuskerngebieten): Aus-
schttung v.a. auf taktilen Reiz an der Mamille c:> Kontraktion der Myoepithelzellen der AusfOh-
rungsgnge der Mamma c:> Entleerung der Milch (Galaktoklnese)
- strogen, HPL (human Qlacental !actogen): Stimuliert die Drsenepithelproliferation
Gestagen: Frdert die Sekretionsbereitschaft
~
/unterhalb der Grenze der Mamma
Ther. Entfernung aus kosmetischen Gninden
Polymastie: meist an einer Stelle 1m Bereich der Milchleiste
Mamma aberrans (Polymastla glaodularis): zusiltzliches heterotopes DrUsengewebe
(meist in Verlngerung des oberen ueren Ouadranten/Axilla od. Vulva) ohne Mamille
Polymastia complela: rudimentre, komplette zustzliche Mammae (Mamille. Areola -t Drosenge-
webe)
Klfn/Kompl: whrend der Schwangerschaft/Stillperiode Anschwellung, Sekretverhaltt.Jng. Mastitis
Ther Eotfernuog aus kosmeliscl'len Gruncler'l uod ~r,~egeo des erhnten En tartungsrisikos
Seite 144 Mammachirurgie
WACHSTUMSBEDINGTE FEHLBILDUNGEN
Mikromastie (= Mammahypoplasie): meist beide Mammae betroffen
At: konstitutionell bedingt, juvenile Hypoplasie, extremes Untergewicht (Anorex1e), Adrenogenitales
Syndrom. UtLRICH-TURNERSyndrom, Pseudohermephroditismus. involutionsbedingte Hypoplasie
nach lngerem Stillen
Ther. bei psychischer Belastung ggf. Augmentationsplastlk mit Silikoneinlage (kosmetische Qp_)
Kompl. derOp: fibrse Kapselschrumpfung , Silikonleckage
Makromastre (Giqantomastiel: Grenzunahme einer oder beider Bn:lste ber das dem Alter ent-
sprechende Me hinaus (Brustvolumen >800 ml),
t: Puberttsmakrornastie. Gravidittsmakromastle
Kornpl: sekundre gewichtsbedingte WirbelsulenbeschWerden.
erosive Infektionen in der Submammarralle
Ther: Mammareduktionsplastik; ist die Brust sehr gro, muss
ZIJstzlich die Mamille nach oben transplantiert werden (als freie
Mamiflentransplantation, Schnittfhrung s. Abb.). Oie Mamille
wchst auch fast immer w1eder an. jedoch immer mit Sensibili-
tatsverlust und auch spter ke1n Stillen mehr moglich.
Mastoptose: "Hngebusen'' (bei Adiposit;;~s. Bindegewebeschw-
che und Drsenatrophie im hheren Alter) c:> Mammareduktions- Mammareduktionsplastik
plastik
MASTITIS
Mastadenitis, Mammaentzndung, Entzndung der Brustdrse, Mastitis nonpuerperalis,
ICD-10 N61 ; Mastitis puerperalis (=im Wochenbett), ICD- 10: 091.2
Thelitis(= Entzndung nur der Brustwarze), IC0-10: N61
t: - Wochenbett oder beim Stillen (begnstigt durch Milchstau, Rhagaden der Mamille/Areola,
ungengende Stillhygiene, bertragung von Keimen aus dem Nasen-Rachenraum des
Neugeborenen)= Mastitis puerperalis (ca. 70 o/o der Mastitiden)
- Sekretstau bei Hyperprolaklinmie
- Verletzungen der Brust oder Mamille, Piercing der Brustwarze, Ekzem der Warze= Mastitis
nonpuerperalfs
- Prdlsp.: Zigarettenrauchen
Path: Aszendierende Infektion Ober das Milchgangsystem oder ber Risse an der Brustwarze
(durch Saugakt ~ Entzondung der Brustwarze = Thelitis), dann Ins Parenchym ber die
Lymphbahnen ausbreitend
Keime: meist Staph. aureus. selten Proteus, Bacteroides. E.coli, Pyocyaneus od. Misch.-
infeklion. Tuberkulose, Mykosen od. Parasiten s1nd in Deutschland extrem selten.
Rezid ive od. chronische Mastitis mit Fistelbildung (lnsb. bei Raucherinnen) ~ Ther. ope-
rative Entfernung des Fistelganges, bei welterem Rezidiv: Resektion des retroareolaren
Milchgangbndels
Tuberkulse: Fistelbildung c> Ther. Fistelsp!llungen, Antituberkulotlka
Proph: Hygiene beim Stillen beachten, richtige Stilltechnik, ggf. StillhUtehen zur Schonung der
Mamillen benutzen
GYNKOMASTIE
Def: Abnorme Grenzunahme einer oder be1dar mnnlicher Mammae durch Drsen und/oder
Fertgewebshypertrophie, ICD-1 0: N62
Idiopathisch (ca. 50 % d .f .)
- Hormonell (strogenberschuss, Androgenmangel): KuNEFH TE~Syndrom (XXY), testlkula-
re Feminisierung (Organreslstenz gegen Testosteron). REIFENSTEIN-Syndrom (Pseudoherm
aphrodi!ismus), Hypothyreose, Kastration, Hodenatrophie. hormonbildende Hodentumoren
(Chorionkarzinom, SERTOltZell-Tumor, LEYDIGZeii-Tumor), Hypophysentumoren (mit ge-
steigerter Sekretion von Prolektin od. Gonadotropinen), Akromegalie, NNF~-Tumoren, An
drogenrez.eptordeiekl
Leberz1rrhose (vermehrte Ostrogenkonversion aus Testosteron/Androstendjon). Hungerdys-
trophie. chron Hmedialyse
Seite 146 Mammachirurgie
Klin: ~ Grenzunahme (beidseits bar hormoneller oder medikamentser Form, sonst hutig nur
einse1ftg ein Knoten tastbar), meist nicht schmerzhaft
~ evt1. Galaktorrhoe (Mamillensekretion z.B. bei Hyperprolaktinamie)
Ther: Eine Gynkomastie von Neugeborenen, in der Pubertt und im Senium ist physiologisch
und bedarf keiner Therapie
Konservativ: Androgensubstitution bei nachgewiesenem Hypogonadismus mit Testos-
teronmangel
Operativ: lnd: melst Wahletngrrff (psychologischer od. kosmetischer Grund), daher Pat.
gut aufKlren, bei Karzinomverdacht immer
-Lokalansthesie (Tumeszenz), perlareolrer Schnitt (= Schnittgrenze entlang der prg-
mentierten Warzenhofgrenze , somit spter kaum eine Narbe sichtbar) od. submamm-
re lnlision
Bei lediglich einzelnem Knoten wird nur dieser exstirpiert, sonst scharfe Prparation
und Entfernung des gesam ten Drsenkrpers, evU. in Kombination m it einer Uposuk-
tlon (Fettabsaugung), Einlage einer Oralnage
Immer Histologie durchfl'lrenl (Ausschluss eines Karzinomes)
- Postoperativ; ReooN-Oramage- ex am 2. postop. Tag , Fden ex am 5.-B.Tag, elaslt-
scher Brustwickel zur Wundkompression direkt postop. fr 1 Wo.
MASTOPATHIE
Syn: Mammadysplasie. Mastopathie cysti<."B flbrosa SCHIMMELBuSCH, Mastopathie chron1ca fibro
sa cystica. JC0-10: N60.-
Epid: 0 Hufigste gutartige Vernderung der Brust, fast die Hlfte aller Frauen betroffen
0 Meist im geschlechtsreifen Alter, Gipfel im 40.-50. Lj. (Beginn des Klimakteriums)
Ther: Konservativ: bei Grad I Gastagengabe (z.B. Lyoestrenol, Orgamelril11 ) ab Mitte des Zyk-
lus, gestagenhatttge Salben {Progesteron. Progestoger-')<1. Prolaktinhammer (Bromocrip-
tin), antigonadotropes Sterold (z.B. Danazol, Winobanin ) od. gastagenbetonte Ovula-
tionshemmer <:> beheben nur die Symptome, ke(ne Heilung
Operativ:
- Mastopathie Grad 1-11: Exstirpation des Knoten und histologische Untersuchung
- Mastopathie Grad 111: Mufig Knotenrezid ive urd Therapieresistenz. c:> einfache ocler
subkutane Mastektomie mit Erhalt der Mamille, evtl. Emlage eines Expanders. an-
schlieend Silikonprothese
- Mikroverkalkungen l<nnen unter Rntgenkontrolle mittels Mammatom abgesaugt wer-
den
Prog: Entartungsrisiko der Mastopathie Grad 111 ist 3- bis 4fach erhht!, daher Ist eine operative
Entfernung des Brustdrsengewebes gerechtfertigt.
Fibroadenom
Syn: Mammaadenom, engI. fibroid adenoma. iC0-10: 024
Path: At: fetal versprengte DrUsen, diese bestehen me1st aus Bindegewebeanteilen (m esen-
chymal. Fibrom) und drsigen Anteilen (epithelial, Adenom). selten reine Fibrome oder
Adenome (1-3 %)
Meist solitr. in 10% d,F. auch multipel auttrete11d. jn 5-10 o/o d.F. beide Mammae betrof-
fen, Gre meist 1-3 cm
LoK: peri- od. intrakanallkUir mit Bindegewebskapsel
Dignitt: gutartf.g, deutliche Wachslumsprogredienz in der Schwangersenalt und Lakta-
tionsperiode, Stimulation des Wachstums durch strogenwirkung
Postmenopausat hufig regressive Vernderungen (Verkalkungen)
Epid: 0 Vor allem bei jungen Frauen 20.-35, Lj .. etwa 1/3 der Frauen betroffen
0 Hufigster gutartiger Tumor der Brust (ca. 75% d.F .)
Papillom
Syn: Milchgangpaplllom, eng!. ductat breast papilloma, IC0-10; 024
Path: Histo: papillomatse Milchgangepllhelwucherung (geffuhrendes Bindegewebe. mit
Epi thel berzogen)
Vorkommen : in den Milchgngen (intraductal} oder in Zysten
Lok: meist mamillennah gelegen
Dignitt meist gutartig, d ie Papillomstose (= multiple Milchgangspaplllome} zeigt ein er-
hhtes Entartungsrisiko
Mammachirurgie Seite 149
MAMMAKARZINOM
Syn: Brustkrebs, bsartige Neubildung der Mamma, ICD-10: C50.9
Epld: 0 Hufig stes Karzinom der Frau, Life-time-risk: in Deutschland erkrankt statistisch jed e
10. Frau im Laufe ihres Lebens!. macht 28 o/o aller Mallgnome bei der Frau aus.
{) inzidenz: 75/100.000/Jahr (145/100.000 Frauen/Jahr), in Deutschland ca. 47.000 Neuer-
krankungen/Jahr (weltweit Ober 1 Mio.). ln der Tendenz nimmt die Hufigkeit weiter ztJ
und das mittlere Manifestationsalier srnkt. Die Mortalitt nimmt insg. aber leicht ab (durch
die FrOherkennung und die besseren adjuvanten Theraplestrategien).
Geographische Faktoren: in Nordeuropa und USA deutlich hhere lnzidenz als z.B. in
Ostasien od. Sdamerika u. we1e Bevlkerung ist Muliger betroffen als schwarze.
o ln Deutschlen(l sterben jhrlich ca. 19.000 Frauen, weltweit 370.000 am Mammakarzinom
0 A ltersverteilung: 45.-50. Lj. und >60. lj, wei ter zunehmend (bis zu einer lnzidenz von
500/100.000 Frauen/Jahr bei den >70jhrigen), vor dem 35. Lj. sehr selten.
o Mnner machen ca. 1 % d.F. aus (meist hochmaligne. familir mit Mutationen im BRCA
2-Gen), entspricht w > m (::: 100:1). Ausnahme: bei Knaben und Mdchen vor der Pu-
bertat etwa gleich hufig vorkommend (insg. aber extrem selten in dieser Altersstufe).
Etlg: # TNM-Kiassifikation (gilt auch fOr Karzinome des Mannes, bei multiplen Tumoren wird das
T nach dem grten bestimmt, intramammre Lk werden wie axlllre kla.ssifiziert)
Tis: Cnrdnomo in siru =nicht infiltrierendes iniraduktcles Ca od. lohultlres Carcinoma in situ
oder Morbus PAGET der Mamille ohne nachweisbarem Tumor
T1 : Tumor <2 cm (Ttmit: <0,1 cm, T l: 0,1-(},5 cm, Tl b: 0,5-1 cm, T 1c: l-2 cm)
T2: Tumor2-5 cm
T3: Tucnor>S cm
T4: Tumor jeglicher Gmlle mit Infiltration in Brustwand (T4a) oder Haut (T4b),
{T4c = T 4o + T4b), entzndliches (tnflammatorisches) Karzinom (T4a)
No: kdne Lk befal len, isolierte Tumor'lcllcn (ITC, <0,2 mm werden ebenfalls als No ldas-
slfuiert)
Ntmi :L k-Mikrometastase (>0,2 mm bis 0,2 cm)
NI : Metastasen in 1-3 beweglichen ipsi laternlen a)(illren Lk (N ta), ipsilatcrale Mikromctas-
rasc(n) in Lk entlang der A ,mammaria int. (N ib), (Ntc - N1a r N lb)
N1: Metastasen in 4-9 6xienen ipsllater3len ax.illren Lk (N.2a) odc:r ipsilaternle klini sch er-
kennbare Merastase(n) in Lk entlang der A .mammaria int, (Nlbl ohne gleich2:eitige
!lllill~rc Lk-Metastosen
Nl : Metastasen in ~10 ipsilatcralcn axillaren Lk od. ipsilaterale infraklavikulare Lk (NJa),
L k entlang der ipsila1ernlen A .mammaria intema + axillre Lk (Nlb) oder ipsilater.tle
S\lprnkli!vikulre Lk (Nlc)
Mt; Nachgewiesene Fernmetastasen (auch kontralaterale Mamma, Lk ab zervikaler Lok.,
Lk en~lang der kontralateralen A.mammaria int.)
Stadiengruppierung: I; T tNoMo
llk T2NoMo und T1N1Mo llB: nNoMOund T zN IM O
IIIA:Tt-2N2Mo und TJ NI-2MO IJl B: T4N0-1Mo
lllC: alle N3Mo IV: alle M 1
# Klinische Einteilung der axillren Lymphknoten:
- Level 1: untere axillre Nodi (lat des lat Randes des
M.peetoralis mlnor)
- Level II: mittlere Axilla u. interpektorale (RonER)-Lk
- Level 111: apikale AXilla und LK medial des medialen
Randes des M.pectora11s mino0, ausschfielicn
der <!IS subktavikulr oder lnfraklavikulr be-
zeichneten Lk
Zustzliche Lk-Gebiete:
- subkla..-lkulre od. infraklavii<Uire, supraklavikUire, ipsila-
terale Lk an der A.mammaria int. (gehren gern. neuer
I NM-Klassifikation jetzt alle zu den regionren Lk)
- Kopf (z.ervikale. ju.gulre Lk ~werden als Fernmetastasen klassifiziert= Mt) und Streu -
Mammachirurgie Seite 151
ung in das Blut Ober den DlJct.thoracicus (<=:> Fernmetastasen in anderen Organen)
-
# SlGallener Risikoeinteiluno Cvon 2007)
:> Low-risk-Mammakarzinom: Tumorgre <2 cm Durchmesser, Lk-Befall negativ,
strogenrez_eptor (und/oder Progesteronrezeptor) positiv, niedriges histologisches
und zytologisches Stadium (Gradlng 1), keine peritumorale vaskulre Invasion.
HER-2 neg. sowie Aller der Pat. >35 J . (es mussen alle Bedingungen erfllt sein)
Hlsto: duktal (= von den Milchgngen ausgehend, ca. 75 % d.F., Unterlormen: tubulr,
papillar, medullr, adenoid-zystisch, mukold. Gallert. Oomedo, inflammatorisc\1).
lobulr (=von den Lobuli od. Azini ausgehend, ca. 15% d.F ) und Mischformen
nicht lnvaslv und invaslv wachsend
Metastasierung: insg. leider hufige und relativ frhe Metastasierung. Es wird gescl'ltzt,
dass bei der Primrbehandlun,g bereits mlnd. 50 % d. PaL (klinisch oft noch nlchl nach
welsbare) Metastasen haben.
Lymphogen; hauptschlich ipsilaterale Axllla (lnsb. bei Tumoren in den ueren Qua-
dranten, aber auch bei den inneren Quadranten), parastemale Lk = Amammarla-interna-
Lk (bei Tumoren in den inneren Quadranten), seltener. supraklavlkulre Lk, retrosterna
letmediastinale Lll, kontralaterale Mamma
Hmatogen: Skelett (osteolytische Knochenmetastasen in Rippen, Becken, Wirbelkrper
[LWS > BWS]. Femur), Pleura, Lunge, Haut/Weichteile, Leber, ZNS, Ovarien, Uterus,
Nebennieren
Kiln: :. KEINE DIREKTEN FRHSYMPTOM EI, als erstes ist ein tastbarer Knoten .zu Iinden (50
% d,F befinden sich derzeit bei Diagnose bereits 1m Stadium T 2 od. hher, mit der Ein-
fhrung eines generellen Mammographie-Screenings sollte dies sinken)
Selten: zirkumskripter Schmerz, Parsthesien, Kribbelfl, blutig-serse Mamillensekretion,
Ekzem der Brustwarze (Morbus PAGET)
::;) Sptzelchen: Einziehung der Haut (Pialeaup!'lnomen, bei der Untersuchung auch das
JACKSON-Phnomen = bei der Kompression der Brust Einziehung der Haut im Bereich
des Tumors) und Adhrenz (Unverschieblichkejt), Retraktion der Mamille (eV11, auc11
ringfrmige Furche um die Mamille), peau d'otange (Apfeisinenhaut = Grobporigkeil und
feinhckerige Vorwlbungen durch lokales Lymphdem ber dem Tumor), Haul.bdeme.
entzndlich infiltrierte Haut (inflammatorisches Karzinom), kleine Tumorknoten 1n der
Haut. Grenvernderung der Brust (Vergrerung aber auch Verkleinerung mgt), axll
lre Lymphknotenschwellung, Lymphdem des ipsllateralen Armes,
Fortgeschritten: exul zerierender Tumor. Fixation des Tumors auf dem M.pectoralfs ma-
jor oder sogar am Brustkorb (Cancer en culrasse = Panzerj<tebs)
~ Bei ossren Metastasen: persistierende Wlrbel~ulen-. Extremitten- oder GelenK-
schmerzen, pathologische Fraktur
Ther: Operativ: lnd: kurative Absicht oder palliativ zur Tumormassenreduktion bei lnoperabill
tt (Vorliegen von Fernmeteslasen)
Alle Verfahren sind Gegenstand vieler Studien. Das heutige operative Standardverfahren
isl bei entsprechender fnd{kation die brusterhaltenden Operation (r.a 70% d.F ).
- Brusterhalte.n de Therapie: lnd: Tu. Tl oder bis max. 2,5-3 cm Tumordurchmesser
Quadrantenresektion (nach VERONESI). bzw, Wicle e)(cis1on (Lumpektomie).-= Tumor-
entfernung m it 2 cm Sicherheitsabstand + Entfernung der axillren L.k (u. evtt. in-
fraklavikulrer Lk) Q mtnd. 10 Lk sollten dabei entfernt werden (Level 1-11 bis zur
V.axlllaris). AlternatiV kann heute bei T (ggf. auch bei T2) und klinisch frefer Axilla nur
der radioaktiv- u. farbmarkierte Sentinei-Lk (sog. ,Wchter'\ Lk) entnommen werden Q
Mammac hirurgie Seite 153
nur wenn dieser befallen ist, werden dann die restlichen axillren Lk: entfernt (Pal. Ober
das Verfahren aufklren, da es noch kein Standard ist). Bei Tir keine Lk-Enlfernung.
Nach brusterhaltender Op erhlt die Restbrust immer eine Bestrahlung (50 Gy, ver-
mindert die Rezldivrate).
Be1 Tumoren .:;2 cm , k:eioen Lk-Metastasen, Gradlng 1 und Hormonrezeptoren pos. (=-
Lowrisk-Mammakarzinoni) Kann auf eine weitere (adjuvante) Therapie verzichtet od.
eine endokrine Therapie durchgefGhrt werden.
- e ngesch rnkt rad ikale Mastektomie (Modifiziert naCh PATEY) lnd: alle Tumoren >3
cm, Befall der Brustwarze, multizentrische Tumoren. tnflllration der Haut od. auch
Wunsch der Patientin: ~
Ablatio mammae (Resek tion des Brustdrusengewebes mit der
Mamille und querovalre Schnittfhrung im Hautniveau. s. Abb.)
Entfernung der regionren und axlfl ren Nodl Level I + U (ca,
16-20 Lk vom HautschniH der Brust aus}, Level !II wird nur entfernt,
wenn Level I u. II makroskopisch befallen aussehen.
- Die ultraradikale Mastektomie (nach RoTTER-HALSTED). die noch vor 20
Jahren als Standard angesehen wurde (dabe neben der Entfernung der
gesamten Mamma, noch Resektion des M.pectoralis maf. et min .. der axll-
fren lk und der parastemalen Lk entlang der A.mammarla Interna) wird
heute nur noch tn wenigen Fllen angewendet (z.B. bei Durchbrechen des
Tumors durch die Faszie des M.pectoralis maj.J.
. PostoperatiV; REDON-Drainage ex am 2. postop. Tag, Fden ex. an der Brust am 8,
Tag, in der Axifla am 10 Tag
Rekonstruktia:n: An eine Mastektomie kann sich tn gleicher Sitzung (wenn keine Radia-
lle erfolgen wi rd) od, sekundr eine subpektorale EJqJandereinla9e anschlieen. Die
endgOitige Protttese (kohsives Sillkongel) wird dann 3-6 M onate spter unter den
M.pectoralis eingesetzt.
Alternativ ist ein Brustaufbau mit kr
pereigenem Gewebe durch LatissTmus-
dorsi-Schwenklappen (fr kleine Brust.
s. Abb .) oder TRAM-Fiap (transversaler
muskulokutaner Lappen, mit dem unte-
ren Anteil des M.rectus abdominis ge-
tunnelt vom Bauch aus verschoben , s.
Abb.) od. DIEP-Fiap (deep Inferior epi-
gaslric artery perforator, ist ein mikro-
chirurgisctt frei transplantierter Lappen
vom Bauch mit Anschluss an Mamma-
ria-int.- und lho.rakodorsale Gefe) Latisslmus-Lappen TRAM-Fiap
mgl., stnd aber alle sehr aufWndig.
Zeitpunkt: nach Strahlentherapie od, nach Mastektomie in gleicher Sitzung, wenn sicher
keine Radiatlo erfordertich ist. Spter dann noch Mamillenrel<.of)struktTon durch freie
Transpta11tation einer halben Mamille von der Gegenseite (Nfpple-Sharlng) od. durch T-
towierung. Ggf. auch Reduktionsplastik der Gegenseite bei untersChiedlicher Brustgre.
Ad juvante Manahmen (= zustzliche postoperative Polychemotherapie I Hormonthe-
rapie I Bestrahlung) heute obligat bet allen Mammakarzinomen. Die Therapieverfahren
sind Gegenstand v ieler Studien und werden laufend filr die verschiedenen Risikogruppen
weiterentwickelt und angepasst (St.GallenercKonsensus).
1. Lk neg, Mammakarzinomen, aber mit Hormonrezepto ren neg. erhalten eine Poly-
chemotherapie, bel HOrmonrezeptoren pos. Hormontherapie
2. Bei Lk p ositiven Mammakarzinomen:
mlt liormonrezeptor-pos.: Polychemotherapie + anschlieende Hormontherapie
bei i')Ur M edium-risk-Mammakarzinom (mal<. 1-3 1,..1< befallen
u. HER-2 neg.) auch nur Hormontherapie mgl
mit Hormonrezeptor-neg.: Polychemotherapie
3. Bel metas tasierlern Mammakarzinom (durch die Ther. kann aber keine Heilung er
reicht werden ): be1 hormonabhngigen Tumoren Chemotherapie + endokrine Ther.,
sonst allelnrge Chemotherapie
Durchfhrung:
Chemothenpie: heute als Polychemotherapie mit meist 6 Zyklen (4 Wo, nach Op be-
ginnen, Zyklus alle 3 Wo.) der Zytostatika 5-Ftuoruracil + em Anthrac yctin (gehren zu
selte 154 Mammachirurgie
Schwangerschaft Diagnostik und operative Ther. gleich und ohne Einschrnkung wh-
rend der Schwangerschaft mgt, Polychemotherapie ab der zweiten Schwangerschafts-
hlfte mogl., besser jedoch erst 1m Wochenbett (Und dann auch nicht stillen). Bestrahlung
und Hormontherapie erst nach Ende der Schwangerschaft beginnen. Fetale Metastasen
wurden bisher n(cht beobachtet.
Betroffene Pat sollten in das Register der German Breast Group aufgenommen werden
(Internet http://www.germanbreastgroup.de)~
Schwanqerschaftsplam.Jng: bei (jungen) Pat. mit Z.n. einem Low-riSk-Mammakarzinom.
die 2 J. rezidivfrei sinO: bestehen keine Einwande gegen eine Sch wangerschall
Zur Ovarprotektion kann bei jungen Pat. vor u. whrend einer nolwendtgen Chemothera-
pie mit GnRH-Analoga die Ovarialfunktion ruhiggestellt und damit die Chancen fr eine
sptere Schwangerschaft erhht werden. Es kann auch vor Therapie entnommenes Ova-
rialgewebe kryokonserviert werden .
Kontrazeption: hormonale Kontrazeptiva sollten nicht gegeben werden ( ~ Barriereme-
thden, z .B. Kondome od. IUP anwenden od. bei abgeschlossener Familienplanung Ste-
rilisation).
Informationen fr Arzte u. Betroffene: Deutsches Krebsforschungszentrum - Krebsinfor-
mationsdienst (KID} Hetdelberg, Im Neuenheimer Feld 280, 69120 Heidelberg, Brust-
krebstelefon: (0 62 21) 42 43 43. Internet http://www.krebsfnformation.de
Weitere lnternetadressen: http://www.brustkrebsvorbeugen.de, http://www.brustkrebs.de.
http://www.breastcancerprevention.org
Prog: Insgesamt versterben 50 % der Frauen, die an einem Mammakarzinom erkranken. Statis-
tisch gehen jeder erkrankten Frau 6 Jahre ihrer ausstehenden Lebenserwartung verloren .
5-JR aller Mammakarzinome zus<~mmen bei optimaler Ther.: 79% (10-JR: 50%)
5-JR bei T1 85 %, T2 75 %, TlN1-2 55%, T4N i.j 40 %, M I 15 % (mittlere betlebenszeit
bei einem Rezidiv mit Skelettmetastasen 2 J,. bei Organmetastasen 6-12 Mon.)
Die Wand des GITrakles besteht aus 4 Abschnitten: Mucosa, Submucosa, Muscularis und Se-
rosa. Die Tunica mucosa zeigt mehrere Abschnitte (s. Abb., im Uingssohnltt). Die Lamina propria
mucosae (oft auch nur Lamina proprla genannt) enthlt dabei schon Blut- und Lymphgefe (<:>
Wichtig: etne Meteslasierung ist hier bereits mglich) .
.
, /Lamina epithel ialis mucosae
. ' _.......... Basalmembran Tunica mucosa
.
~ - '
_ . - Lamina muscularis mucosae
. : , .~. .'. : Tela submucosa
{~- Stratum circulare }
. ~ . -~~.~~+- Stratum longitudinale Tunica muscularis
{ -. ~
Tunica serosa
. . , ----Peritoneum viscerale
T
4
=- Nachbar-
organe -~- Mesenterium
Diag: in der Endesonographie (mit speziellen Ultraschallkpfen mit bis zu 20 MHZ integriert an
einem Endoskop) lassen sich die Schichten der Wand im GI-Trakt heute sehr gut abbilden
und abgrenzen (wichtig zur Darstellung der Infiltrationstiefe und Ausdehnung eines Tu-
mors).
Seite 158 sophag!ls
SOPHAGUS
Anatomie
Lnge belm Erwachsenen ca. 25 cm
Epithel: Platt.eneplthel. dieses ist ni cht sureresistenU
Histolog. Au fbau: Mucosa, Muscutans mucosae-Submucosa- Muscutans propria
keine Serosa! <:> rasche Ausbreitung fn die Umgebung mglich
nach auen grenzt eine dnne blndegeweblgen Adventilia den sophagus ab
Abschnitte: 1. Proximales. Drittel: oberer sophagussphinkter (OS) b1s -Hhe der Blfurcatio
tracheae
2. Millleres Drittel: in Hhe vom 4.-7. BWK
3, Distales Driftet: in Hhe vom 7. BW.K - unterer sophagussphinkter (US)
Engst ellen: 1, OS (ca. 15 cm entfernt, ab der Zahnreihe gemessen)
2, ln Hhe der Bifurkation, Aortenenge (25 cm)
3. US, Zwerchfellenge (37-41 cm)
Sphlnkteren: Oben (OS): M.cricopharyngeus (glatte Muskulatur und- Quergestreifte)
Funk\lon: Abschluss zum Rachen Q Insuffizienz ~ Aspirationsgefahr
Unten (US) ; Kardi a (Syn: Cardia): ausschlielich glatte Muskulatur + Diaphragma
Funktion: Trennt sopha,gus vom Magen <=> Insuffizienz fOhrt zum Sure-
reflux aus dem Magen und damit zu Entzundungs- bZW. Ver-
tzul'lgsgefahr (sophagitis, Sodbrennen)
Muskulatur: Quergestreift (im oberen Drittel), glatt (im unteren Abschnitt). Innen Ringmuskulatur
(berkreu;zendes Schraubensystem : scherengitterartig oder "Mdchenfnger''-
Prinzip, am Ende des sophagus nahezu ringfrmig als Verschlusssegment ,.. Kar-
dia), auen Lngsmuskulatur (bei Zug der LngsmusKUlatur entspannt sich das
Scherenglller der Ringmuskulatur Q Kardia ffnet sich).
Muskellcken :. c:> sind potentielle Schwachstellen!
KILLIANDreieck: proximal des M.cricopharyngeus
o ZENKER-Dlvertlkel
LAIMER-Dreieck: distal des M.crlcopharyngeus
lok'nr~
Gefversorgung : Arteriell: Aus der Aorta, lnterkostalarterien,
A,gastrica sinistra und Adiaphragmatica
Vens: in das Pfortadersystem (unlen), V.azygosN.cava (oben)
c:> portocavale Anastomose OcsopllaflU$
REFLUXSOPHAGITIS
Syn : Refluxkrankheit engl. gastro~sophageal reflux gisease (GERD), ICD-10: K21.0
Def: Unphyslologlsch langer Kontakt von gastrolntestlnalen Sften mit der sophagusschleJm-
haut, die hierdurch alteriert wird.
Path: Pathologischer Reflux <:) bersuerung der Speiserhre (pH <4) <:) Refluxsophagitis
Ausma und Schweregrad abhngig von: Dauer der Kontaktzeit (ein Reflux in geringem
Ausma kommt tglich auch beim gesunden Menschen vor), Regurgitalzusammen-
selzung, protektlven Schleimhautfaktoren. Selbstreinigungsfunk tion. exogenen Noxen
Nur 15 % der PaL mit einem Reflux entwickeln auch efne Relluxsophagltfsl
Epid: Prvalenz: einen gastrosophagealen Reflux mit Sodbrennen haben ca. 5-10 %der Bevl-
kerung. ca. 1 %haben eine Refluxsophagitis
Etlg: /1 ERD: !1rosive Refluxkrankheit {40% d.F"), NERD: !!icht~rosive Refluxkrankhell (60 %)
II Nach SAVARY und MILLER (1977)
Grad I Ein:telne Ero5ionen
Grau ll Longitudinal konfluier~nde Erosionen
Gmd 111 Gesamte Zirkumferenz ei nnehmende Erosionen
Grad IV Narbenstadium ~U lzerationen, Endobrochysophagus (sekundrer)
= BAR.R EIT-sophagus (Zylindereplthelm.elaplasie), Vrmarbung, Stenosen
Klin: ~ lnsb. in Rckenlage oder beim BOcken ("Schuhbandphnomen") <=:> Rckstrom von Sure
und Speiseresten <:) brennende retrosternale Schmerzen durch sophagitis == "Sod
brennen". Aufstoen von Sure. Halitosis (== , Mutldgerueh")
~ Dysphagle (der bergang von Sodbrennen in Dysphagie = Schluckstrung Ist ein Hinweis
auf die Entstehung eines BARREn-sophagus od. peptisctwr Strikturen)
:::j Odynophagle (schmerzhaftes Schlucken), GlobusgefOhl, Erbrechen, epigastrischer
Schmerz, evtf. auch chronischer Hustenrel:z: und Heiserkeit, rezidivierende Asthmaanflle
Ther: Konservativ: Allgemilin: mehrere kleine Malllzejten , ke{n Nikotin, kein Kaffee und
kein Alkohol, eiweireiche Ernahrung (scheint Sphinktertonus zu erhhen), Verrlf'\Qe-
rung des abdominellen Druckes durch Vermeidung von Obstipation, Gew1cht reduzieren.
zu enge Hosen melden und Lagerung des Oberkrpers nachts halb erhht.
Akut: Antazida, insb. in Kombination mit Alginsure (Gaviscon"")
Seile 160 sophagus
Medikamente: Die medikamentse Therapie sollte bis zur vollstndigen Ausheilung der
Lsionen durchgefhrt werden, oft ist eine Dauertherapi e erforderliche
e_rotonenRumpenfnhibitoren (PPI): Esomepraz.ot 2040 mg (Nexium'' mups). 0mepra-
zol20-40 mg (Antra~ Mllps), Lansoprazol (Agopton"''). Pantoprazol (Pantozoi" ) od. Rabe-
prazot (Pariet " ). Mgi. sind auch H2-Biocker (z.B, RanrtJdin. Sostrlf'' od. Cimelidin. Taga-
met"'). sind aber nicht so wirksam.
Bei ganz lefcht en Refluxbeschwerden knnen auch Prokinetika (wirken durch Erhhung
des Sphinktelionus und sind Peristaltik-frdernd) versucht werden: Metoclopramid 3 K 10
mg (Paspertin'Y), Bromoprid (Ci3scaprlde''') od. Domperiden (Motillum~.
<::> RezidivprophyiaKe: PPJ. z .B. Omeprazot 10-20 rng/Tag (fr bis zu 10 Jahre, Auslass-
versuche machen ), ca . 80% d. Pa!. sind damit symptomfrei
Endoskopische Verfahren (befinden sich noch irn Versuchsstadiurn): lnjektron biokompa
tibler Polymere od. RadiofrequenzablatiOn (Strena.Verfahren) Im Bereich der Kardia, an,
doskopische Gastroplica~o ('= subkardiale Raffnahte ber efn spezielles Gastroskop)
Operatiy: lnd: sophagitis Grad (lll +) IV, highvolume Reflux, Pro-
gredienz trot:z konservativer Therapie. Patientene
wunsch od. mangelnde Compllance
- Verlagerung der Kardia nach intraabdominell u. Fixallen mit Naht
~ Hiatoplastlk (Verkleinerung des Hiatus oesophagei durch Naht)
- Zusiltzlich: Gastropexie. bzw. Fundopexie (Fixallon des Magen
- Hlaloplastll<
fundus am ZWerchfell o Verhindert die Gleithernie und stellt den
His,Winkel wieder her)
oder/und: Fundoplicalio n. NJSSEN-ROSEITI (= Pllkatur des Fundus
um die Kardla), bzw. Semifundoplicatio n. TOUPET {-= Anheften
des Fundus an rechten Zwerchfellschenkel u, 11. Zwerchfellkuppel
um die Kardia)
oder: Silikonantlrefluxprothese (n, ANGELCHIK = Implantation einer
zirkulren Manschette um d. Kardia, Kompl: Ersosin, Wanderung)
Zugang: Die f.liatoplasllk u. Fundo-/Sem ifundoplicatio werden heu-
te berwiegend laparoskopiscll durchgefhrt.
Endoskopische Ther. bei Grad l V (Strikturen): Bougierung {mit koni-
schen Hartgummi-Bougies) im Abstand von 4-6 Wo. + PPI
..Q!t - sophaguskarzinom
- Thorax.!Oberbauchschmerz: Angina pectoris. KHK . sophagusdivertikei, Ulcus ventriculi et
duodeni. Lungenembolie. Aortenaneurysma
sophagus Seite 161
SOPHAGUSVERLETZUNGEN
Syn: sophagusperforation, sophagusruptur, ICD-10: K22.3
t: - Iatrogen: von innen instrumentell (Endoskopie, Bougierung von Stenosen), 80 % d.F.
- Inokulierte Fremdkrper (8 %) <) sophagusperforation
- Unflle (Thoraxtrauma, zervikales Trauma. Schuss-. Stichverletzung), 5%
- BOERHAAVE-Syndrom = spontane sophagusruptur
Path: Verletzungen lnsb. in Hhe des OS
BOER11AAIIE-Syndrom: intrasophagealer Druckanslleg (bis 400 mmHg, z.B. durch hefti-
ges Erbrechen, Barotrauma, Krampfanfall, Gewicl'ltheben). Verletzung meist knapp ober-
halb der Kardia linksseitig gelegen
Ther: Konservativ: lnd: kleine Perforation !m Halsabsctmitt, be! inoperablem sophagus-Ca mit
Arrosion des. sophagus Q Antibiotika (hchdosiert), parenterale Ernhrung. Speichel-
sauger ggf. sophagusabsaugung, Mediastinaldrainage, ggt. Stenleinlage
Ogerativ: Zugang: Thorakotomie, oder bei tiefer Verletzung Laparotomie
Obernhung des Defektes und Nahtsicherung mit umltegendem Gewebe (z.B. Pleura-
oder Omentumplastlk), ggt Einlage von mehreren Drainagen
Prog : Bei Mediastinltis sehr ernst, Letalitt bis 50% Oe spater die Perforation versorgt wird, um so
schlechter Ist dle Prognose)
SOPHAGUSVERTZUNG
t: Inokulierte Flssigkeiten (Sure, Lauge) Q Vertzung, ICD-10: T28.6
Path: Laugenvertzung <:;> tiefgreifende Koltlquationsnekrose
Sureveratzung <:- epitheliale Koagulationsnekrose
Kiln : =:.
Ratrostemale Sc:hmerzen, Mundschmerzen, Dysphagie
~ Septische Temperaturen, Schocksymptome, Glottisdem ~ akute Dyspnoe
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung, Inspektion der Mund- und Rachenregion.
Cave; auf Glottisdem achten~
2. Rntgen: Thorax a.p., Kontrastdarstellung mit Gastro grafln- Schluck (kein Barium!)
3. Endosko p ie frOhzeitig
Th er: Konservativ: KEIN ERBRECHEN AUS LSEN! {wegen Aspirationsgefahr). Splung oo.
sofortige Endoskopie mit Splung m it Wasser und Absaugung, Prednisolon 500 mg i.v.
als Bolus (Solu-DecortlniDH), Pemcillin, Analgetika
Operativ: lnd: bei Perforation '*
Versuch der Deckung
Ausheilungsphase: Kontrolle auf Strikturen (frilhzeitige und wiederholte sophagoskopJe)
SOPHAGUSDIVERTIKEL
Def: Divertikel= pathologische Ausstlpung eines Hohlorgans, ICD-10: K22.5
=:. Echte Dlvertiket pestehenaus der gesamten Wand
~ Falsche Divertikel = Pseudodivertlkel: nur Tunica mucosae und Submucosa s tlpen sich
durch eine MuskellOcke aus
Path: Pulsionsdivertikel: oberhalb der Sphinkteren liegende DJvertllsel, Clie durch mangelnde
Erschlaffung der SphinKteren entstehen (Koordinationsstrung) ~ chronische undulieren-
de Druckerh h u ng {= Pulsation) fOhrt zur Auss!Oipung der Mukosa un d Submuko sa (=
falsches Divertikel, PseudodlvertfKel)
- durch die a natomische Musk ellOck e (KtLLIAN-Dreieck) zwischen M.constrictor pt)aryn
gisund M.orlcopharyngeus im c;lorsalen Hypopharynx ~zervikales Divertikel (ZENKER}
- direkt durch die geschwchte Muskulatur (hufig m it Ach alasie vergesellschaftet) oo?
epiphrenales Divertikel Im unteren VIertel des sophagus
Traklionsdfvertlkel: Entstehen dUrch kongenitale Persistenz sophago-bronchjater/ tra
chealer GewebebrOcken (aus der gesamten sophag ealen Wand bestehend= echte) ~
bifurkale Divertikel (frhere Hypothese: Narbenzug (= Trakt.Jon) bei Lymphknotenvernde
rungen)
2. Rntgen: Kontrastdarstellung mit Barium -Schluck. bzw. mit Gastrografin (bei Verdacht
auf mgl. Perforation der Trachealfistel) ~ Kontrastfllung des Divertikels. Immer den
ganzen sophagus darstellen, da oft Zweitbefund, z.B. Kardiainsuffizienz
Lok: ZENKERDivertlkel meist linksseitig; epiphrenale Divertikel meist von der rechten Sei-
te ausgehend, sich nach links entwickelnd
3. Endoskopie: Cave! Perforationsgefahr, bersehen des Divertikels
00! Dysphagie jeglicher Genese: Tumoren , Strikturen, Achalasie, Dysphagia lusoria (~ Ein-
engung des Osoptlagus durch eine Gefanomalie: doppelter Aortenbogen oder atypischer
Abgang der A.subclavia dextra von links[= "A.Iusoria") c) diese kreuzt dann retrosophageal
od, intersophageotracheal nach rechts und komprimiert den sophagus)
ACHALASIE
Syn: Frtiher Kardiospasmus genannt, eng!. oesophageal achalasla, ICD-10: 1<22.0
Def: Neuromuskulre Strung des gesamten sophagus mit Fehlen einer regulren. propulsi
ven Peristaltik und ffnungslhmung des us
Ktin: => Dysphagie (oft mehr Beschwerden bei nussiger als bei fester Nahrung = paradox.e Dys-
phagie), Regurgitatfon von Nahrung
=::. Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken), retrosternale Schmerzen, insb. postprar)-
dial. Reflux von Magensure, Feetor ex ore
~ Kein nennenswerter Gewichtsvertust
=> Pulmonale Komplikationen durch Aspiration (nchtliche Regurgitationen)
Kompl : Erhhtes Karzlnomrislkol (in 2-20% der Achatasien entsteht ein Karzinom)
Perforatioosgefahr bei der Dllatationsbel'latld tung
Op: sophagusfistel wenn bei der Op d1e Mukosa erffnet wird
Pneumothorax, Pleuraempyem
Gastrosophagealer Re11ux o Refluxsopl'lagitis
DD: - Stenoslerende Stri kturen (z.B. sophagitis u. peptische Stenosen. Narbenstenosen, Ver-
sophagus Seite 165
GUTARTIGE SOPHAGUSTUMOREN
Etlg: # lntramural:
- Solide: Lel omyom (hufigstes. 50 %), Lipom, Fibrom, Hmangiom (mesenchymal).
granulres Neuroblastom od. Myoblastenmyom (ABRIKOSSOFF-Tumor)
- Zystisch: Angeboren oder erworben (Retentionszys\e. epithelialer Ursprung)
.# lntralumlnal:
- Wandstndig: Papillome. Adenome (epithelial)
- Gestielt. Polyp (epithelial)
Ther: Operativ: lnd: prophylaktisch immer gegeben (auch bei Beschwerdefrelheit), da nur so
die Dignitt des gesamten Tumors bestimmt werden kann
- Ausschlung des Tumors ohne Mukosaerffnung Ober einen transthorakalen Zugang,
neuerdings auch als thorakoskopischer Eingriff
SOPHAGUSKARZINOM
Syn : Karzlnom der Speiserhre. engI. oesophageal cancer: ICD-10: C 15.
RF: - Refluxsophagitis od. deren Ko(T1pl. = Endobrachysophagus. Syn; BARRETI"sophagus
(Zylinderepithelmetaplasien und Dysplasien, Risiko 30- bis 125fach erhht. 5-15%ige Entar-
tungshaufigkeit)
- Achalasie (220%1ge Entartun~shuflgkeil)
- Alkoholabusus (insb. hochprozentiger Alkohol) _, vermehrt sophagitis. LeberzirrHose
- Vertzungsslrikturen (Latenz von vielen Jahren, "Korrosions-Ca", 2 15%ige Entartungshu-
figkeit)
- Unterernhrte Patienten (VItamin-A-. B-, C-. E-Mangel, Elsen:Mangel, insb. bei PLUMMER
VtNSON-Syndrom ; sideropenische Dysphagie), Sklerodermie-Osophagus
Seile 166 sophagus
- Properativ: prop. Anlage eines ZVK und zustzlich zur oralen Nahrung Infusionen.
am Abend vor Op. nur noch Tee + Infusion
- perloperatiVe Antibiotikaprophylaxe i.v. (z..S. 2,.0 g Ceftriaxon, Rocephin>)
~ ~ Tumorentfernung im Gesunden, wegen des hohen submuksen Lngen-
wachstums mind. 6 cm Sicherheilsabstand (Problem insb. bei hochsitzenden Tumo-
ren c) Sicherheitsabstand nur bedingt einhaltbar, da der Larynx mitentfemt werden
musste c) extreme Verschlechterung d. Lebensqualitt, daher i st kaum eine kurative
Op mgL)
- Transthorak.ale + abdominale Enttemung (= Zwei -Hhleneingriff) des sophagus und
2-Feld-Lyrnphadenektomie (= mediasllnal + abdominell), Nachteil: sehr belastende,
groe Op, Op-Leta fltt 5.-25 %1
- Alternativ: stumpfe Dissektion des sophagus vom Bauch und Hals aus; Nachteil: die
Lk knnen nicht so ausgiebig entfernt werden (heute wird daher zusatzlieh eine en-
doskopische Lk-Entfernung enttang des Dissektionskanals durchgefilhrt)
Nach Exstirpalion ist die Rekonstruktion notwendig! <:) Rekonstruktionsmglichkel ten;
1. Magenhochzug unter Opferun.g der oberen Magengefe (A.gastroepiploioa sinis-
tra, A.gastnca slnistra) heute Methode der Wahl, die verbleibende A.gastroepipfoica
de)Ctra sichert hauptschlich die Durchblutung
2. Koloninterpanat (transversum od. aseendans in Isoperistaltischer Richtung einge-
schwenkt), Gefdvrchblutuog bleibt. Nachteil: lnterpnat macht starken Foetor
3, Dnndarmloterponat ~ ultima ratlo. hinderlich hier sind die Gefarkaden
Rekonstruktionswege: a.) im ur(?prnglichen Bett des sophagus
b.) retrosternal im vorderen Med)astrnum
c ,) subl\utan (heute nicht mehr blich)
Wichtig ist die spannungsfreie Adaptation der Anastomosen.
- bei Karzinom mit gesicherter minimaler Ausdehnung (T tNoMo u. Mukosa mcht ber-
schritten ~ Tt od, bsopha_gusfrhkarzinom vom Mt.~kosatyp bezeichnet) ist eine endo-
skopische Resektion mgl. (dann 5-JR auch 100 o/o)
Postoperativ: verzgerter Nahrungsaufbau nach ca. 5-10 Tagen mit Tee beginnend,
dann nssige Kost. dann passierte Kost. Symptomorientierte Tumornachsorge.
Prog: Insgesamt sehr schlecht ~ alle sophaguskarzinome zusammen nur 4-1 O%ige 5..JR,
60 % sind insg. operabel, aber nur ;zs % kurativ operabel (Ro-Resektlon), da wegen der
fehlenden FrOhsymp\~me die Diagnose meist erst Im fortgeschrittenen Stadium erfolgt ~
dann ca. 20%ige 5-JUR. Beste Chance hat ein pTtaNOMo mit 100%, bei pT tb ca. 60%ige 5-
JR, bei pTtN tMo nur noch 30%.
Bei lnoperabilitat o extrem schlecht, nur 9 Monate mittlere berlebenszeit
Op-Letalltt in spezialisierten Zentren urn 3 %.
Kornpl : Anastomoseninsuffizienz (in ca. 10 % d.F., insb. an der zervikalen Anastomose bei
Magenhochzug, da die Durchblutung sc'hlecht ist und der sophagus keine Serosa hat),
lnlerponatne~rose ~ Mediastlnltis, Sepsis
Anastomosenstenose c) Ther: BaugierunQ rnogl.
Blutungen, Fisteln, Pneumonie, ARDS (2dUII resplratory .Q.istress ~yndrome)
Rekurrensparese (hufig auch beidseitig), N.vagus-Lsion, HORNER-Syndrom , Bra-
chialgien
Proph: Einnahme von Aspirin/NSAR hat statistisch einen protekliven Effekt (wird aber nicht
empfohlen)
MAGEN
Anatomie
Der Magen = Gaster wird eingeteilt ln den Eingang = Cardla
(Syn; Kardia), den Fundus, den Corpus, das Antrum und
den Pylorus = Ausgang.
Fixation: 1. Am Zwerchfell im Bereich Kardia
Hiatus
--
oesopnageu:s
Fundus
Corpus
= Lig.gastrophrenicum
2. Leber: Lig.hepatogastricum
3. Mnz; Lig.gaslrosplenicum Antrum
4, Querkolon: Ug.gastrocolicum
Arterien: A.gaslrica dextra (aus A.hepatica proprla- Truncus coeliacus) <> versorgt kl. Kurvatur
A.gastrica sinlstra (Tr.coeliacus) c;; \1\. Kurvatur und Fundus
A.gastroepiplolca dextra (aus Agastroduodenalis - A.hepalica- Tr.coellacus) '* gr, Kur-
vatur
A.gastroepiplolca. sinistra (aus A.llenafis- Tr.coeliaous) c:> gr. Kurvatur
Aa.gastrlcae bteves (Aiienalis - Tr.coeliacus) Q Magenfundus
Venen: werden wie die Arterien bezeichnet. Ihr Abfluss erfolgt in die V.portae. Verbindung be!;;tehl
auerdem ber die Ram1 gastrici breves an der !I-leinen Kurvatur ber die Milzvene zu den 9so-
phagusvenen (portcx:avate Anastomose Q bei portaler Hypertonie knnen iiber diesen Weg so-
phagusvarizen entstehen).
Lymphbahnen: 4 Hauptgruppen (wichtig !Ur Karzinom operation): Kleine Kurvatur Oben u. unten,
groe Kurvatur oben und unten. Sie haben Verbindung zu hepatischen. suprapankrealischen, lie-
nalen, mesenterialen. mediastinalen. zliakalen und paraaartaten Lk o Abfluss zum Ductus thora-
cicus (Mndung des Duct.lhoracicus Im linken Venenwtnkel. supraklavikulrar Lymphknoten hat
daran unmittelbar Anschluss und kann bei Karzinomen befallen sein = VtRCHOWLk).
Innervation: Ganglion ooe\lacum (symp ) o Dilatation. N.vagus (parasympathisch) Q Kontraktion,
Ii, N.VCIQUs- Truncus vagalis anterior: re, N,vagus- Tr.vagalis post., Rami antrales des N.vagus
(Nervi Lalarjel).
Plexus myenterieus (AUERBACH): zwischen Ring- u. Lngsmuskulatur. Plexus submucosus
(MEISSN~R) in der Submuc.osa.
Drsen: - Belegzellen: HCI und lntrinsic-Faktor (zur Intestinalen Resorption von VlL 8,2), im Fun-
dus und Corpus (exokrinet Magenteil)
- Hauptzellen: Pepsinogen u. Kathepsin, Im Fundus und Corpus (exokriner f\11agente11)
- G..Zetlen: Gastrin, im Antrum. Freisatzung bei Dehnung des Antrum . Va.gusreiz, ct>emi-
sche Reize itn Antrum (endokriner Magente11. Zellen gehren zum APUO-Zellsystem. =
mine Qrecursor l,!ptake and .Qecarboxylation)
- Nebenzellen: Schleim. an der Kardia und Pylorus vermehrt vorhanden
Magenschleimhautbarriere: verhindert die ROckdiffusion von H-Ionen entlang des Konzentrations-
gradienten.
Suresekretion: BAO (!~asal ~cld QulplJt) = 2-5 mmoi/Std. (60-80 miiStd.)
MAO (maximal.ecid Qutput) =nach max. Stimulation mit Pentagastrin <::> 20-25 mmoi/Std. (100-200
mi/Std.), es wird 1nsg. 4 x alle 1.5 M1n. der Mageninhalt abgesaugt und bestimmt
Quotient BAO:MAO normal 0,1-0,2 o pathologisch ab >0.2
=
PAO (Qeak .ecld gutput) errechneter Wert aus den beiden hchsten 15-Min.Werten nach Stimu-
lation mit Pentagast.rtn.
GASTRITIS
Syn: Magenschleimhautentzndung, ICD-1 O: K29.
Etlg: # Akute Gastritis: alimentrer, alkoholischer Exzess, NSAR. Korlikolde. Zytostatika. Le-
bensmittelvergiftung
Erosive Gastritis: bei Verbrennungen. Schock, Sepsis, Polytrauma, Stress (z.B. poslope-
rafiv , Patient auf der Intensivstation)
fr Chronische Gastritis
Typ A: Corpus. uutoimmun. chronisch at rophisch, Achlorhydrie
Typ 8 ; Antnm1 +Corpus. bakteriell, Hypochlorhydrie
Typ C: Antrum, chemisch tox.isch indu-a ert durch Gallereflux
t: - Typ A: Autoan tikrper gegen Belegzellen und gegen lntrinslc-Faklor (.:;> dann pernizise
Anmie mgl.), evtl. autosomal-dominant erblich
- Typ B: Infektion (ler Magef\schleimhaut mit Helicobacter pylori
- Typ C : Duodenagastraler alkallscher Gallereflux
Sonderformen; erosive Gastritis (Stress, z.B. Polytrauma , groe Op), phlegmonse Gastri~s
(:z.B. Streptokokkeninfektion). virale Gastritis (z.B. Zytomegalie-, Varlzelleninfektlon). eosi-
nophile Gastritis, spezifische Gastritis (Tuberkulose, Syphilis, Sarkoidr>se. Morbus CROHN,
Aktinomykose, Histoplasmose)
Epid: oHufigste Form~ chronische aktive Gastritis vom Typ B (80% d.F.)
o Fasl jeder 2. >50, Lj. hat eine chronische Gasiritis (meist ohne Sympt.). Kornpl: 20-30 %
der Pat. mit einer Helicobacter-pylori-positiven Gastritis entwickeln dann im Laufe des Le-
bens ein Ulcus ventricull
ULCUS VENTRICULI
Syn: Magenulkus, Magengeschwr, Ulkuskrankhell des Magens. peptisches Ulkus, ICD-10: K25.-
t: - Helicobacter pylori (gram-neg. Stabchen-8 akterium, mit fkal-oralem od. oraVoralem ber-
tra,gungsmodus, die Infektion erfolgt meist bereits in d. Kindheit)
- Medikamenteni nduziert: Prostaglandlnhemmer {ASS, NSAR: Dlclofenac, Phenylbu tazon,
lndometacin). Glul\okortikoide, Zytostatika. Bestrahlung
Stressulkus {Intensivstation, Operationen, Polytrauma, Verbrennungen, Beatrnung) o:. Ma
genschleimhautdurchblutung sinkt o:> Zusammenbruch der Schleimhautbarriere
- ZoLUNGER-ElLISON-Syndrom {hormonaktiver G-Zeii-Tutnor)
- Hyperparathyreoidismus (Ca s timuliert die G-Zellen)
- Genetisch prdisponierend: B lutgruppe 0. Hyperpepsinogenmie
Path: tnfektionskr;mkheit durch Hellcobacter pylori (schttet schleimhautaggressive Substan
zen aus; DurchSeuchung bei Erwachsenen in Deutschland ca. 40 %, 5-10% der Infizier-
ten erkranken dann an einem Ulkus)
o Missverhltnis zwischen aggressiven und defensiven/protektiven Faktoren
(Schleimhautbarriere aus Schleim-Bikarbonat-Sekretion. Prostaglanc;line, regelrechte Ml-
krozirkUialion. Epithelregeneration)
Ohne Sure kein Ulkus (nie Ulkus bei perniziser Anmie od. bei chronisch atrophischer
Gaslritis, da keine Sureproduktion im Magen)
Sureproduktionsregulation:
1. Zephale, vagale Phase: Speise sehen o:> Stimulation der HCI-Produkt.lon ber den
N.vagus
2. Gastrale Phase: Magenwanddehnung o:> direkte HCI-Stimulatlon. chemische Re1zung
(Proteinabbauprodukte, Alk.ohol, Nikotin) o:> Gastrin-Freisatzung Q indirekte Stimulation
der HCI-ProdukUon
3. Intestinale Phase: Enterohormonfreisetzung o:. t:Jemmt Gastrin-Frelsetzung o:. Sure
produktion erlischt
Auerdem: Gastl1nproduktion ist abhngig vom Magen-pH. Je niedriger der Magen-pH
desto weniger Gastrinproduktion '* weniger HCI
Lok: dtstaler Corpus und Antrum . an der kleinen Kurvatur bevorzugt (wegen der etwas
schlectlteren Durchblutung)
Epid: 0 6-10 % der Menschen entw1ckeln Im Laufe ihres Lebens (= Lebenszeit-Prvalenz) ein
Magen I Seite 171
Proph: "' Stressulkusprophyl axe: Gabe von H:rBiockern (z.B. Ranitidin. Sostrll ' 3 x 50 mg i,v.)
od. Sucralfat (Uicogant'\ 4-6 x 1 g!Tag) bei lntensivmedlz:in-pfllchtigen Patienten. bei
Langzeitbeatmung, schwerem POlYtrauma od, Koagulopathiel
00: - Ouodenalulkus: Nuchternschmerz, Nachtschmerz, Nachlassen der Scflmerzen nach Nah-
rungsaufnehme
Magen Seite 173
MENETRIER-FALTENHYPERPLASIE
Svn: Morbus MENI:TRfER, Mt!:NETRIER-Syndrom, Polyadenomatosis polyposa, Gastritis polyposa,
Gastropatnla hypertrophieans gigantea. engl. Menetrier's disease. ICD-10: K29.6
Foveolre Hyperplasie mit vermehrter Schleimblldung (Mukoproteine) und Schleimhaut
hypertrophia (Rlesen falten) unbekannter Ursache. in 90% d.F. Helioobacter pylori pos.
Form der ex.sudatlven hypertrophen Enteropathie ~ Eiweiverlust in d'en GI-Trakt ~ Hy
poproteinm1e und resultierende hypoprotelomtsche deme
Hypo bis Anazidilt
10 % maligne Entartung!
Lok: :zystrschen Erweiterungen der Drsengnge irn Magenkorpus
Epld: Prdlsp.alter: 40.-60. lj.
MAGENKARZINOM
Svn: Karzinom des Magens. engl. gastric cancer ICD-10: C16.-
t: - Prdisponierende Faktoren: chronisch atrophische Gasiritis (Typ-A~Gastrilis), insb. bei
intestinaler Metaplasie, Helicobacter-pylori-lnfektion (Typ-S-Gastritis), Pernlziosa, Ulcus
ventricutl, Mo rbus MEHEl'RIER (10% maligne Entartung). Polyposts des Magens (sehr sel-
ten) ~ bei allen Risikoerkrankungen jhrlich Gastroskopie zur Kontrolle!
Seite 174 Magen
# TNM-Kiassiflkatlon:
Cave (hufige PrOfungsftage): Unterscheide Carcinoma in sltu vom Frhkarzinom l
(Antwort: T is Oberschreitet nicht die Basalmembran und metastasiert nicht!, das sog. Frhkarzinom
[=Tl] geht welter bis in die Subrnukosa und kann daher bereits metastasieren)
T IS: Carcinorna in situ. auf die Lam.epithel ialis mucosse beschrnkt (berschrctet nicht
die Basahnembran!)
Tt = Tumor infiltriert die l,am,propria rnucusue oder max. bis ?:ur Submucosa
(cntspricflt dc111 Frhllart.illlllll~ .::> ~cht nicht bis ln di e Muscularis propri)
T 2: TumoJ infiltriert die Mustularis propria (Tla) oder Suhscrosa ('()1!)
TJ: Tumor p enetriert die Scro~a ("' viszerales Peritoneum). infihriert 3bcr nicht
benachharte Strukturen
T4 = Tumor infl1trtert benachbarte Strukturen
NI = Metastasen in 16 regionren Lk
N2= Metastasen in 7-15 regillnaren Lk
NJ= Metastasen in > 15 regionren Lk
~ i= Fernmetastasen oder Belitll ni~ht regionrer Lk (z.B. mesenteriale, paraaortale.
retropanltrealische Lk)
Stadiengruppierung: I: Ti NoMo bts T2hNOMOod. TINIMO II: T3NOMObi~ l'lbNIMO
lll: T4NOMOb1s TJN~ Mo LV: T4N t2MO, alle Nl, alle M I
K lin: = 50% d. Pat. sind asymptomatisch!. l<elne leitsymptomatlk
= gegen
Nahrungsabhngige Schmerzen im Oberbauch, Inappetenz, zunehmende. Abneigung
Fleisch oder andere fette Speisen {spte Zeichen}
= *
Anamle (durch Mlkroblutungen) evtl. Te~rstuhl und Eisenmangelanmie, Abnahme der
allg. krperliche Leistungsfhigkeit, Gewichtsabnahme bis zur TurnorkachQ)(ie
= Dysphagie: bei kardianahem Karzinom
= Magenausgangsstenose (= maligne Magenausgangsstenose); Bel Ca Im Pylorus I prpy
lorisch ~ Vilegefuhl, Ubelkeit, Erbrechen. Essensvermeldung
= Evtl. Aszites bei perltonaalen Metastasen
ggf. +Entfernung der Milz (bei proximalen Karzinomen wegen lk am Hilus). evtl. + Ent-
fernung v. Pankreasschwanz, Ii. Leberlappen od. Querkolon bei Tumorinfiltratlon.
Auch subtotale Magenresektion (4/5)' mgl. + Netzentfernung (bei distalen Tumoren
vom Intestinalen Typ mgL wenn 5 cm Sicherheitsabstand eingehalten werden kann,
beim diffusen Typ 8 cm Sicherheitsabstand ntig. weder Pylorus noch Kardia sind eine
Bar.riere fr das Tumor-Wachstum!), Vorteil: physiologischer, weniger Gewichtsverlust
Bei proximalen Tumoren (Kardia-nah) muss ein Teil d. sophagus mitentfernt werden
~ dann wird nach allen Resektionen die Magen-Darmpassage wiederhergestellt:
Magenersatz:: ohne Wiederherstellung der Duodenal-
passage: V-Anastomose nach Rollx c;:, Verbindung
des Magenrestes/sophagus mit Y-trmig aus-
geschalteter Jejunalschlinge mit Duodenum (ca. 40 cm),
Anastomose ca. 10 cm unterhalb des TREITZ-Bandes an
das Jejunum (die nach unten gerfehtele Peristaltill ver-
RolJX-Y-Osophago-
hindert dabei e1nen Reflux)
jejunostomie
Magenersatz m it Wiederherstellung der Duodenal-
passage: Mit einem Jejunuminterponat ~ Reihenfolge
sophagus - Jejunum (ca. 40 om lang) - Duodenum -
Jejunum, zeigt funktJeneil die gOnstfgsten Ergebnisse
- Bei kleinen Ti, und Ti wird neuerdings auch eine endo~
skopische Mukosektomie d()rchgefOhrt (ob dies i')Usrelcnt
wird derzeit noch untersucht)
- Palliativ-Op: Gastro~terostomie (: GE) bei Magenaus-
.QG~ngsstenose (Verbindung von Jejunum Seit-zu-Seit an
den Magenfundus, mit ante- Oder retrokolisch hochgezo-
gener Jejunumsc:hlinge) + BRAUN-Fupunktanastomose
Postoperativ: Bis 5. Tag lnfusionstherapie, danach Tee (6.
Tag). langsamer Kostaufbau mit flssiger Kost pasSierter
Kost ab 8. Tag, Schonkost ab 10. Tag
Wunddrainage nach ca. 3. Tagen in den Verband ableiten, antekotiscne GE +
dann taglieh etwas kurzen , Drainage ex nach ca. 1 Woche, Braun-Fupunklanastomose
Fden/~lammern ex am 10. Tag
Bei Gastrektocnfe fehlt: lntrinsic-Faktor, HCI, Pepsin (.:) keine Exkretion von Pankreas-
enzymen, fehlende Vit.-B12AUfnahme) <:> Substitution v VItamin B12 (parenteral) und
Pankreasenzymen (oral) erforderlich,
Prog: Resektabel {kurative Zielsetzung) sind nur 45 % der Magen-Ca, Op-Letalitat 5-10 %.
5JR .:~fler Magenkarz1nome 27 %, Stadie11abhangig: MagenfrOhkarzinom mit Beschrn-
kung auf die Mukosa (= T l, No) 95%ige 5-JtJR, fortgeschrittenes Magen-Karzinom ~ 25-
40%ige 5-JR bei Radikaloperation (Serosabeteillgung = T J <4 cm 40 %, >6 cm bei intesti-
nalem Typ ~5 %, bei diffusem Typ schon bei >2 cm nur noch 15%1ge 5-JR)
Bei ledlgHch palliativer Resektion mittlere berlebenszeit 7-11 Mon.
Proph: Wichtig ist die FRHDIAGNOSE!. darum bei lngeren Magenbeschwerden (>4 Wo.}
unbedingt eine Gastroskopie durchfhren!
Bei allen Risikoerkrankungen fr ein Magen-Ca jhrliche Gastroskopiek.o ntrollen't
(evtr mit Biopsien) zur Frherkennung
ADIPOSITAS-CHIRURGIE
Syn: Bariatrische Chirurgie bei: Adipositas permagna, morbider Fettsucht, krankhafter Adipositas,
ICD-10: E66.8- (die 5. Stelle wird nach Grad I bis 111 kodiert mit 0-2)
Ein erhhtes Risiko fr metabolische und kardievaskulre Komplikationen besteht bei ei-
nem Taillenumfang >102 cm bei Mannern und >88 cm bei Frauen
3. Basislabor: Cholesterin, Triglyzeride, Glukose, T3, T4, TSH, Harnsure. + Obiiahe Werte
zur Op-Vorbereltung
4. lntemistisches Konsit prop, zum Ausschluss begleitender l<ardlaler Er!lrankungen, Ge-
fsklerose usw.
Epid: o Prvalenz: ln den Industriestaaten haben 45 % d. Bevtkei\Jng ein bergewicht (BMI >25
kg/m 2) , in Deutschland sogar 66 %. 23 % der Erwachsenen in Deutschland haben eine
Adipositas und es werden 800.000 Menschen (1 % der Bevlkerung) mlt einer Adipositas
permagna geschtzt Bei den Kindern (3.-17. Lj.) haben 6% eine Adipositas (mit steigen-
der Tendenz). Die Prvalenz der Adipositas hat sich in den letzten 20 Jahren verdoppelt
und es wfrd bis zum Jahr 2030 mil einer weiteren Verdopplung gerechnet,
0 Ab einem BMI von 32 kg/m' steigt die Mortalitt, bei einem BMI von 240 l<g/m' haben
Frauen ein 2fach und Mnnerein 3fach erhhtes Mortalfltsrisiko.
Ther: Konservativ: zur Gewichtsreduktion werden neben den versch1edensten Diten (z.B,
Formllla-Diten) auch medikamentse AppetittOgler, z.B. das Antidepressivum Sibu-
tramln (Reductlf~) und Fettresorptionshammer (OrHslat. Xenical) versucht. Der neue
Endocanabinoidrezeptor-Antagonist Rimonabant (Acomplla<!>) wurde wegen psychischer
Nebenwirkungen (Depression, Angst, Suizid usw.) wieder vom Markt genommen.
Wichtig isl ein Essverhaltenstrainlng, das Fhren eines Ernhrungsprotokolles zur
Kontrolle und vor allem dfe Steigerung der krperlichen Aktivitt (Ausdauersportarten I)
Operativ: lnd: konservativ therapieresistente Adipositas permagna (Grad lll, BMI >40
kgim', erfolglose Versuche ber 2 J. rztlich Oberwacht an Gewicht abzunehmen)
- ln Deutschland KostenObernahme duroh die Krankenkasse erfor-
derlich (wird ab BMI >40 kg/m~ meist genehmigt)
- Properativ bereits angepas.sle AntithrombosestrUmpfe anfert(gen
lassen
- Gastrio banding (Magenband, s. A.bb.): Ein festes Band wird im
plantiert und erzeugt ein kl'elnes prox. Magenreservoir (ca. 16 ml),
das durch eine zustzliche vertikale Klammernahtreihe entsteht
(vertikale Gasireplastik nach MASON).
Heute Op. merst modif1zierte nach KUZMAK (und meist laparosko-
plsch durchgefhrt) ot) dabei wird der gesamte Magen durch ein
horizontal implantiertes Band in 2 Te11e eingeengt, der prox. Anteil
ist das knftige kleine Magenreservoir (Pouch) . Es erfolgt dabei die
Implantation eines justierbaren Bandes (m1t integriertem Ballon
Im Band. der ber einen im Subkutangewebe des Bauches ver-
bundenen port mehr oder wenrger gefOIIt werden kann, s . Abb.),
das durch bemhen mit kranialen Fundusanteilen fixiert wird.
- Magenbypass n. TORRES u. OcA: Abtrennen eines Tell des Ma-
gens und den verbliebenen kleinen, prox. Rest mit einer Y-Roux-
GastrOJejunostomie (Op s.o. Kap. Magenkarzim;,m) verbinden
(ebenfalls laparoskopisch mgt.)
- Biliopankreatische Diversion n. SCOPINARO (ab BMI >50):
der verkleinerte Magen wird hnlich Wie bei einer Y-Roux-
Gastrojejunostomie verbunden, jedoch Wird das Jejunum
erst 50-100 cm vor dem terminalen Ileum wieder anasto-
mosiert 9 nur noch kurze funklieneile Strecke zur Resorp-
tJon vorhanden (Vorteil: auch bei weiterhin groer Nah-
rungszufuhr ist eine Gewichtsabnahme zwangslufig,
Nachtalt Malabsorption, Proteinmangel c::> eiweireiche Er-
nhrung u. Substitution von Vitaminen usw. erforderlich).
Eine Variante ist der sog. duodenale Switch (s. Abb., hier
wird der abfhrende Schenkel mit dem ertJaJtenen Pylorus
anastomosiert, sodass das Dumping-Syndrom vermindert
wird).
- EndosKopische Ballon-tmplantalion in den Magen (fr 6
Mon. mgl .. z.B. um durch die Abnahme in dieser Zeit eine
Op-Fhigkeit fr einen weiteren Eingriff zu erreichen) .... 100 cm-<
Seite 180 Magen
- Neue Methode ist das Gastric pacing, hierbei wird eine Schrittmacherelektrode lapa-
roskopisch in das Antrum implantiert (der Schrittmacher liegt subkutan im Oberbauch).
Durch eme elektrische Dauerstimulation wird e1n Sttlgungsgefhl ihduziert u. d1e Ma-
genpassage verzgert sich.
- Llpektomien. Pannikulektomien/Dermo)ipektomlen (Haut-Fett-lappenreseklion). Abdo-
mlnoplastlk oder fettabsaugungen (L1posukt!on) sind letztlich nur kosmetische Ope-
rationen und haben keinen Einfluss auf die Kalorienaufnahme und Gewichtsreduktion,
Nach massiver Gewichtsreduktion knnen kosmetische Operation zur Entfernung
aberschOssiger" Haut und des Weichgewebes (z.B. der Bauchdecke) ggf. medizinisch
indiziert sein (sog. Body-Contouring. Body-Lift-Op n. LOCKWOOD).
Selbsthilfegruppen: Adipositaschirurgie-Selbsthilfe-Deutschland e, V., Wallauer Str. 3.
65719 Hofheim, Tel.: (0 61 92) 9 77 62 59, Internet: http://www.acsdev.de
und weitere Informationen bei der Deutschen Adipositas-Gesellschaft e.. V. , Internet:
http://www.ad(posltas-geseltschaft.de u. Arbeitsgemeinschaft Adipositas 1m Kindes- und
Jugendalter, tnteme1: http://www.a-g-a.de
Prog: Eine dauerhafte Gewichtsreduktion ist mil konservativen Manahmen bei der Adipositas
Grad 111 meist nicht zu erreichen.
Das derzeit fhrende operative Verfahren 1n Europa mit dem laparoskopisch Implantierten,
justierbaren Magenband (gastric banding} z:eigt in 50 % d. F. gute Erfolge, ist jedoch nicht
ohne Rlsil<o (z.B. parioperative Mortalitt 0,5 %).
Die Bypass- \J . Diversions-Operation zeigen lngerfristig dle stabilste Gewlchtsabnal1me
(auf eine Malabsorption muss aber geachtel werden).
Dle Studien zeigen. dass Pat. nach bariatrischer Op eine Verringerung der SterblichKeit um
ca. 40 % in der Folgezell haben. Weiterhin sinkt be1 Frauen das allgemeine Krebsris iko um
fast die Hlfte.
Kompl: "' Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ II {lnsulinresistenz). Bei Adtpositas 1st das
Risiko 40fachl erhht einen Diabetes mellitus zu entwickeln.
... Zustzliche Risikof.aktoren: arterielle Hypertonie. Hyperlipid-, Hyperurikmie, KHK. AVK,
zererovaskulre tnsufflztenz. obstruktives Schlafapnoesyodrom, COPD. NIKotinabusus,
AlkohOl U./od. Drogenkonsum
.. Cholezystolithiasls (erhhtes Risiko auch nach Op)
AppetftzOgler auf Amphetaminbasis sind seit 2001 wegen mgl. NW (pulmonale Hyper-
tonie, Herzklappenschadigung, Herzrhythmusstrungen, Halluzinationen, Abhnglg-
keitspotential) in Deutschland nicht mehr zugelassen
JoJo-Effekt (erneut.e.Gewichtszunahme) nach einer kons. Therapie
Op: Magenperforation, Peritonitis
MASONOp: Klammernahtreihenffnung Q Umgehung des Pouohes und damit fehleoder
Gewichtsverlust (Reoperation erforderlich)
Magenband: Verrutschen des Bandes, Dilatation des prox. Magenabschnittes , Durchrut-
schen des dist. Magenanteils unter dem Band nach oben (Siippage), selten auch Pene-
tralion des Bandes in den Magen. Portinfektion
MagenbyPass u. Dillersions-Op: Dumping-Syndrom (belkeit u. Blhungen bel zucker
haltlgen Speisen od. Getrnken), Malabsorptionssyndrom mgl., dann Vitam in-. Kalzl
um-, Eisen- u. Jod-Subslitut1on erforderlich
Refluxbeschwerden. Erbrechen Q Speisen mssen gut gekaut werden
Narbenhernien (insb. beloffener Op)
Proph : Der statistisch optimale BMI (fr ein langes leben) betrgt 22-25 kg/m'
00: Einfache Puberttsfettsucht (ist keine lnd. fUr ein operative Manahme.)
- Multiple symmetrische Lil?omatose (Fettpolster z.B. an den Oberschenkeln od M!IOELUNG-
Fetthais). gehuft in Verb1ndung mit Alkoholabusus
Duodenum Seite 181
DUODENUM
Fehlbildungen
Duodenalatresie: s, Kap. Kinderchirurgie
Duodenaldivertiket: Hufigste Lote Parapapillr (Innenseite des duodenalen 'C')
Sympt: Meist klinisch stumm. fallen nur bei Komplikationen od. als Zufallsbefund auf
Kompi : EnttUndung, Blutung, Perforation, Stenose, Papillenstenose (.o Gallestau). Pankreatitis
Oiag: MDP, Endoskopie
Ther: Nur bei KO. Resektion d. Divertikels und Nahtverschluss der Bruchtucke
(DD: Ulcera duodeni immer 1m Bulbus duodeni, Divertikel nie im Bulbus)
ULCUS DUODENI
SYn : Zwlffingerdarmgeschw!lr. Duodenalulkus. engl. duodenal ulcer. ICD-10! K26.-
~ Mgliche Ursachen sind: bersuerung 1m Bulbus duodeni durch berproduktion von Sure
Magen (H ellcobacter-pylorl-Gastritls}. hererotope Magenschleimhaut im Bulbus, fehlende
IITl
Pufferung im Duodenum (Bikarbonat aus Pankreas u. Galle), zu rasche Entleerung von
Mageninhalt Tn das Duodenum c:. Bulbltis (Dvodenitls) c::> Ulkus im Bulbus duodeni (meist
Vorderwand)
Epid: 0 6-10 % der Menschen entwickeln im Laufe ihres Lebens (= Lebenszeit-Prvalenz) ein
Ulcus ventriculi od, duodeni. Prvalenz 1,5% pro Jahr, lnzidenz 150/100.000/Jahr
o M >> w (= 3; 1), gehuft baiMenschenmit der Blutgruppe 0
Seite 182 Duodenum
Kompl : Perforation .::> Bild des Akuten Abdomens mit akuten Bauchschmerzen, u.U . ohne vor-
herige Anamne:,e ~ Peritoni tis mit Abwehrspannun.g. brettharter Bauch (v.a. Ober-
bauch. reflektorisch), "Totenstille". Kreislaufreaktion rnit Schocksymptomatik und Sep-
siszeichen mgt., Prog: wenn Perforation >24 Std. zurck .::> Letalltt 80 %, bei <6 Std.
ca. 5-10%
Diag: Ro-Abdomenubersicht Im Stehen (freie Luft in der Bauchhhle, Cave: Nach jeder
Laparotomie ist freie Luft im Abdomen zu finden!). Endoskopie u. evll. nochmals Abdo-
menObersicht, da lnsuff)ation von Luft bei der Endoskopie jetzt freie Luft induziert, evtl.
diagnosttsclle Laparotomie bef unklarer La_ge
Ther: Laparotomie. Verschluss durch UlkusObernhung mit Bnzelknopfnhten
Blutung (besonders gefhrlich dorsal, weil dort die A.gastroduodenalis arrodiert werden
kann), EUg: nach FORREST (s. gastrointestinale Blutungen) ~ Ther: konservalive Be--
handlung (incl. max. 4 Blutkonserven ber 24 Std., Sekrelin, Somatostatin, Eiswasser-
spOiung), endoskopische Skleroslerung oder Laserkoagulation. Bei Versagen der kon-
servativen Therapie ~ Op: Ulkusumstecllung mit Einzelknopfnaht entlang des
Gefverlaufes.
Narbige Stenosierung ~ Magenausgangsstenose: Vllegefhl nach dem Essen,
Erbrechen von saurem Mageninhalt, da Abflussstrung fr den Mageninhalt. Gewichts-
abnahme (Essen wird vermieden), bei Ulkuskrankheii meist lange Anamnese
Wichtige DD: Magen-Ca! o Gastroskopie mit Biopsie (meisl kurze Anamnese)
Duodenum Sei te 183
Ther: endoskopische Ballondilatation (in mehreren Sitzungen), wenn diese nicht erfolg-
reich ist, di!nn Pyloroplastlk nach HEINECKf-MtK.ULICZ (lngsinzislon ~ Quervernt'tung}
Kissing ulcer: GegenOberliegende Ulzera im Bulbus duodenl
Penetratlon in Naohbarorgane: z.B, Pankreas o Oauersohmerz, Pankrealltls
Rezidlvulkus: Selektive totale V agatornie = Entfernung smtlicher gastraler Vagusfasern
+ Pyloroplastik
DUODENALTUMOREN I
Etlg: # Benigne. Brunneriom (von den BRUNNER-Zenen ausgehend), Adenome, Myome, Upome.
Gastrinom (ZOlLINGER-ELUSON-Syndrom)
II Maligne (sehr selten): Karzinome (Risiko erhht bei familirer, kalorektaler adenomalo-
ser Polypose, TNM-Stadien wie bei Dnndarmtumoren, s.u.). Sarkome (mit Infiltration in
das Parkreas mgt.). GIST " gastro!ntestinale Stromalumoren (s.o. Kap. Magenkarzi
nom)
Ther: Ooeraliv:
- Endoskopische Schlingenabtragung benigner, gestielter Tumoren (Adenome) oder,
wenn dies nicht mglich ist. chirurgische Segmentresektion des betroffenen Abschnit
tes
- Maligne Tum oren: Laparotomie, bei loKalisiertem Prozess (insb. an d. Flexura duo-
denojejunalls) duodenale Teilresektion, sonst proximale Ouodenopankreatektomte n.
W HIPPLE (mit entsprechend hoher Op-Letalitt, s. Kap. Pankreaskarzinom und schlech-
ter Prognose, 5-JR <30 %)
- Bei lnoperabilitt und Passagehindernis: Gastroenterostomie ~ BRAUN-FUpunkt-
anastomose (s, Kap. Magenkarzinom)
Kompl: Stenoslerung der Papille c::> Aufstau von Galle~ und Pankreassekret
Passagehlndernls durch Ver1egung des duodenalen Lumens
Maligne Entartung benigner Tumoren
DNNDARM
Anatomie
Duodenum (wird funktionell zu den Oberbauchorganen gez.hlt, teils intra- und retroperitoneal ge
legen)+ Jejunum u. (40 %zu 60 %) Ileum. Jejunum und Ileum liegen komplett intraperitoneal.
Gesamtlnge beim Etwachsenen; 5-8 m, Der DOIJndarm ist an der hinteren Bauchwand durch das
Mesenterium mit der Gefversorgung fi)(iert. Er endet mit der Papilla llealls (Syn: Ostlum lleale,
wird auch Valvula ileocaecalis od. 8AUH1NKiappe genannt. der bergang hat aber .keinen Klap-
pen- sandem eher einen Ventilmechanlsmus) am Ut>ergang des Ileums zum Caecum/Colon as-
cendens im re. Unterbauch.
Arterien : Aa.]ejunales et ilei aus der A.mesenterica sup.
Venen: Vv.jejunales et ilei in die V.mesenterica sup. ~ V.portae
Lvmphabfluss: Mesenterium ~ Cistema chyli
Funktion: Im Jejunum erfolgt die Resorption von fettlslichen Vitaminen, Elektrolyten, Fetten, Cho
leslerin u. Eiwei sowie von Wasser (6 I!Tag), Sekretion von Enzymen (Amylase, Proteinase)
Terminales Ileum: Resorption von Vit. B,2 (mit lntrinsic-Faktor des Magens), Gallensalzen
Zustzlich 'hat der Dnndarm nocl1 eine immunologische Funktion (lgA-Synthese. Nodull lym-
phatici aggregati:. P~ERPiaques)
Histologie Darmzotten mit Mikrovllli, dazwiscl1en LIE.BERKUHIII-Krypten mit Becherzellen und
PANETH-Krnerz.ellen (sezernieren Lysozym u. Peptidase), Ringfalten (KERCKRIN<>-Falten aus Mu
cosa u. Submucosa zur weiteren Oberflchenvergrerung). Die gesamte Resorptlonsflch.e be
trgt ca. 2 Mio. cm (etwa Gre eines Tennisplatzes).
DNNDARMVERLETZUNGEN
Syn: ICD- 10: S36.4-
Kiln: ~ Lokaler Schmerz. gestrte Peristaltik, bei Quetschverletzungen evtl. zuerst freies Intervall
~ Bei Perforation q Akutes Abdomen (bret1harter Bauch, paralytischer Ileus. reflek
torisches Erbrechen)
Olag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung
~- Rntgen: AbdomenObersicht <> freie Luft bei Perforatlon + Erguss, evtl, MDP mit Gas-
trografinl (kein Barium!)
3. Sonographie
Ther: Konservativ: Bei verschlucktem Fremdkrpern l.d.R. abwartende Haltung (meist sponta-
ner Abgang, Kontrolle mit AbdomenObersTcht. evtl. MDP mit Gastrografin!)
Operativ:
- Laparotomie. bernhUnQ des Defektes: bei freier Perforat1on Sp1Ufl9 mit Taurolidin-
Lsung (Taurolin'' ')
- EvtL Spldrainage des Peritofleums (s. Kap. P.eritonitis) u. Relaparotomien
- Magensonde, Breitbandantibiose peri- und postoperallv
- Bei Mesenterialabriss. Blutstlllung, ggf. Resektion des betroffenen Darmabschnittes
- Parenterale Ernhrung fr einige Tage
MECKEL-DIVERTIKEL
Syn: Dliterticulum ilei, engl. MECKEL1s diverticulum. ICD-10 Q43.0
Operatiy: wird bei der Laparotomie ein MECKEL-Divertikel gefunden, wird dieses reseziert.
Bei einer Appendizitis sollte das Ileum Immer auf das Vorhandensein eines MECKEL-
Divertikets Oberprillt wefden (dazu wird das Ileum von der lleozkalklappe aus auf einer
Lnge von ca. 1 m oralwrts berprft)
DNNDARMTUMOREN
Patn: 75 % der Dnndarmtumoren sind benigne
Maligne Tumoren des Dnndarmes sind selten wegen kurzer Passagezelt, ausgegliche-
nem chemischem Milieu (~ wenig Schleimhautreizung), fehlender. bzw. geringgradiger
bakterieller Besiedelung und hoher Konzentration an Immunglobulinen. Daher relativ ge-
sehen hoher Anteil an Sarkomen (1/4 d. malignen Dnndarmtumoren sind Sarkome, im
Obrigen fntestlnaltrakt Ist die Hilufigkeit nur 1/100-1/200)
Der Dnndarm ist fr die Resorption unverzfc/Jibar: Einziges Organ des Gl-rraktes, das
nicht vollstndig entfernt werden kann! Resektionen >50 % erfordern bereits eine par-
enterale Substitution. Nur Resektionen <30 % werden ohne Probleme toleriert.
Lok: Adenokarzinome hufiger im Jejunum, Sarkome hufiger im Ileum
TNM -Kfassifikation (gilt nur fr die Dunndarmkarzinome);
T l :Tumor infiltrien bis Lam.propria oder Submucosa . T2 =Tumor infiltriert Muse. propria.
T J : Tumor intihrien Subserosa oder nicht-pcrHonealisicncs pcrimuskulres Gewebe (Mesenteri
urn/Retroperltoneum) <2 cm,
T = Tumor infiltriert andere Organe od. Mesenterlum/Retroperitoneum >2 cm
Nt"' Metastasen in regionren Lk (mestmeriale + ileozllkale Lk)
MI ~ femmet'dStaJ;en (lnsb. Leber)
Stadiengruppierung: 1: Ti NoMo bis T2NuMO II: T l NoMo bis T4NOMO
111: alk Ni IY:alkMi
Epid: 0 Dnndarmtumoren sind sehr selten (nur ca. 1 % aller GI-Tumoren. 4 % d. Oarmtumoren)
o Prdfsp.alter: Altersgipfel bei Karzinomel160.-70. Lj .. Sarkome 30--50, LJ.
Etlg: 11 Gutartig; Fibrome, Fibromyome, leiomyome, Ltpome, Polypen, Neurinome, Neurofibro
me, Paragangliome, Ganglloneurorne, Hmangiome. Lyrnpl')anglome, Adenome, Adeno-
myome, Endomelriome, Hamartome
# PE.uTZ-JEGHEAs-Syndrom "' familire, nichtneoplastische intesti11ale Polyposis (Chrom.
19q, Polyposls insb. im Ileum. es handelt sich um Hamartorne mit retatlv ger1ngem E11t
artungsrisiko) i- Pigmentflecken parioral und an der Mundschleimhaut + in 5-10 % d.F.
Ovarialkarzlnome, klinische Manifestation meist zw. 20.-30. Lj .
I! C~ONKHtTEC.I\NADA-Syndrom: intestfnale Polypose (insb. Jejunum, geringes Entartungs-
risiko). AlOpezie, Hautpigmentierung, Hypoproteinmie, Fingernagelatrophie
I! v .RECKUNGHAIJSEN-Krankheit (intestinale neurofibromatse Tumoren)
11 GARDNER-Syndrom: intestinale Polypose (tnsb. Kolon, Rektum}, Weichtelltumoren (Der-
moldzysten, Atherome, Fibrome, Le1omyome}, Osteome (Schadet)
Dnndarm Seite 187
# Bsartig: Adenol<,arzinome (v,a. im Jejunum, im Ileum bei Morbus CROHN), Sarkome (Fi-
bro-, Leiomyosarkom. Mutiger im Ileum), i<APOSI.Sarkom, maligne Lympf1ome, Plexosar-
kom (GAN-Tumor = ga!>trolntestrnal ~utonomic !!erve), GIST = gastrojntestlnale troma-
!urnoren
II Metastasen: Sekundre Absiedelungen von Melanomen
# Karzinoid (semimallgne, s. Kap. APUD)
= Alle Patienten haben eine lange Anamnese, da typ,sche Symptome wie Ileus oder Blu-
tung erst sehr spt auftreten oder es handelt sich um einen ZufallsbefUnd
~ Chronische Obstipation, krampfartige Schmerzen. Erbrechen, Gewichtsverlust
= RECKL1NGHAUSENKrankhelt: Stenosierungs- und Blutungsneigung der intestinalen Neuro-
fjbrome, auch Invagination. Ileus mgt., an der Haut: Cafe-au-laii-Fiecken, mulllple Neuro-
fibrome
= Endometriome: Menstruationssynchrone gastrointestinale Blutung
= Bei Komplikationen (Invagination, Ileus): Zeichen eines Akuten Abdomens
Olag: 1, Anamnese und klinische Untersucl"iung: Hyperperistaltlk, palpabler Tumor
2. Rntgen: MDP, Dnndarm-R. nach SELLINK. CT- od. MRT-Abdornen
3. Sonographie: kleine Tumoren sind schwer/nlcht nachweisbar
4. Push-and-Puii-Endoskopie mit 2 m langem Endoskop (v. oral u. anal) oder Videokapsel-
Endoskopie (eine 1x2. cm groe Kapsel wird verschluckt, die Bilderper Funk bertrgt)
5 Labor: Anmie, Haemoccull-Test, Tumormarker CEA zur Verlaufskontrolle
6 Istdie o.g. Diagnostik unzureichend ~ Indikation zur explorativen Laparotomie
7. Bei Pat. mit Dnndarmtumoren sollte nacn einem mgl. Zweittumor gesucht werden
Konservativ: Bei DuodenaJpolypen, lnsb. be1 GARDNER-Syndrom (Pr-Ne6plasie) Versuch
der entzndungshemmenden Therapie rn lt Sulindac (lmbaral<l> )
Operativ: lnd: Bei unklarem Befund immer ge.geben
- Kurativ: Resektion des betroffenen Abschnitts (:: Segmentresektion, mit notwendigem
Sicherheitsabstand) + regionre Lymphadenektomie und Entera-Enterostomie mg-
lichst als End.zu-End-Anas tomose (zur Vermeidung von Blindscken, s.u.)
- Palliativ: Selt-zu-Seit-Entero-Enterostomie oder doppellufiges od. endstndiges lleo-
stoma (evtl. mit KecK-Reservoir :: mehrere Dnndarmschlingen werden vor dem lleo-
stoma zu einem Sack vernht)
Prog: Maligne Dnndarmtumoren ~nsg . eher schlecht. bei kurativer Resektion 50%ige 5..JR,
palliative Op nur 3-6 Monate Uberlebensz.eit.
Anatomie
Colon asc. u. desc. liegen sek, retroperitoneal. Colon transv.
u. Sigma intrapentoneal
Caecum. Retroperiloneal (ein Caecum mobile kann intraperi-
toneal Hegen)
Rectum: retroperitoneal bis zur retroperitonealen Umschlags
falte ( DouGl.AS) dann extraperiloneal
Arteri en: A,mesentedca sup.: A.pancreaticoduodenalis lnf..
A.colica dextra, A.ileocolica, A.appendicutaris.
A.colica mediaund Aa.ilei u. jejunales
A.mes. inf.: A.colica sin. (anastornosiert ber RIOLAN-Anas-
tom ose [Arkade) mit A.oolica media). Aa.sig-
moideae. A.rectalis sup. (anastomosiert mit
A. rectalis int.)
A,itlaca 1nt: A.pudenda lnl. "-) A.rectalis media u. lnf.
Lymphknoten: Nodt lymphattci collci mil Abfluss in Lymphknotengruppen am Tr.coeliacus +
A.mesenterica. sup. und an der A.mesenlerica inf. c::> Abfluss in den Tr.intestlnalis "-) Clsterna chyli
q Ductus thoraeicus
Rektum: Abfluss auch in para11iakale Lk, Anus auch fn inguinale LI<.
Innervati on: N.vagus bis zum CANNON-BOHM-Punkt {etwa nach 213 des Colon transversum), ab
dort aus dem Plexus sacralis (Nn.pelvicl).
APPENDIZITIS
Syn: EntzOnc;lung des Wurmfortsatzes, ICD-10: K35.-, Volksmund "Blinddarmentzndung",
Typhlitis (Entzndung des Zkum)
Anatom ie: ln Verlngerung der Tnlen des Dickdarmes liegt am Ende des Caecum dorsomedial
die ca. 2-15 cm lange (0 7 cm), blind endende Appendi x vermi fonmis. Die Tunica
mucosa der Appendix enthlt sehr viele Lympllfolllkel (deshalb auch "Darmtonsille''
genannt). Wenn die Appendix in der Sonographie nachgeWiesen werden kann , so ist
ein 0 bis 6 mm und ein eher echoreiches Lumen (Stuhl) normal.
t: - Obstruktfon des Lumens des Wurmfortsatzes durch Kotsteine, Abknickung oder Narben-
strnge und daraus folgende Entleerungsstrung
- Intestinale Infekte (lokale Resistenzminderung, Hyperplasie des l ymphatischen Gewebes)
- Selten Fremdkrper (z..B. Klrschkem), Wrmer (Askariden. Oxyuren). Mmatogene Infekte
- Neurogene Appendikopalhie ( Nervenproliferationen od. Vermehrung eodokriner Zellen, lsst
sich insb. bei in1raoperativ unaufflliger Appendix nachweisen)
Path: Es knnen mehrere Slii1dlen durchlaufen wer(!en
Nicht destruktive Stadien:
- Kata rrhalisches, reversibles Stadium mit Rtung, Schwellung und Schmerz der Ap-
pendix, aber noch ohne Eiter (Appendizitis simplex)
- Seropurulentes Stadium (bergang in die Appendizitis destru.ctiva)
Destrukt1ve Stadien:
- Ufzerophfegmonse Appendizitis
Kolon und Rektum Seite 189
- Ernpyematse Appendizitis
- Gangrnse Appendizitis (nekrotisierend)
- Perltyphlitis ::: AppendizJtis mitlohne freielr Perforation rnit Abkapselllng unct Be.g ren
zung des entzOndliohen Geschehens durch Peritonealverklebungen
mit Einschmelzung -= perltyphlitiseher Abszess
- Appendizitis mit freier Perforation und folgender diffuser Peritonitis
Lok: Appendixlage ist variabel Q physiologisch arn Ende des Zkum
Varietten.: retrozkal . parazkal. arn Ileum fixiert, m\t ;?:kum-Hoc11- I -Tiefstand (im
kleinen Becken). Situs inversus
Epid: o Hufigstes 'Akutes Abdomen' (ln 20-25% d.F.)
0 Prdisp,alter: 10.-19. lj. m > w (1,35:1)
0 lnzidenz: 100/100 000/Jahr, die Appendektomi erate liegt aber etwa doppelt so hoch
ln Deutschland werden pro Jahr ca, 130.000 Appendektomien durchgefhrt
o Life-time.rls!s (~ Risiko im Vensuf des Le~ens eine Appendt.zl\is zu bekommen) betrgt
7,5 %, die Appendektomierate ist etwa doppelt so hoch (ca. 15% d. Bevlkerung)
Etl g: II AlMe Appendizitis
tl Chronische Appendizitis
Kiln: => ObstnJklionszeichen: Penumbilikale und epigastrische Schmerzen. spter sich verlagern.
de rechtsseitige LJnterbauchschrne~en (Schmerzwanderung fn wenigen Stunden)
=> Inappetenz, belkeit. Erbrechen, Stuhlverhalten
= Fleber (subfebriL bzw. bis ca 39 c), Tachykardie, trockene belegte Zunge
=> Reflektorische, lokalisierte Abwehrspannung (Tm rechten Unterbauch) Q eine Auswei
tung der Abwehrspannung signalisiert eine beginnende Peritonitis!
=> Bei Perforation: Akutes Abdomen mit Sehrnerzausbreitung in der gesamten Bauchhhle
= Cavel AtyPische Schmerzlokalisation bei Schwangeren! (Kranialverlagerung des Zkum,
bis 5 cm Ober die Bauchnabelhorizontale)
Wenig Schmerzen. diskrete Lokalbefunde, kaum Temperaturerhhung, kaum Leukozyto-
se bei alten Patienten!
Untypische intermittlerende Beschwerden im rechten Unterbauen bei chronischer (rezidi-
vierender) Appendizitis
K ompl: Perforation (ca. 10% dF) und Peritoniti s, insb. bei Kleinkindern und Pat. >60 J.
Perltyphlitiseher Abszess, DOUGLASAbszess, Leber-Abszel>l>e
Darmparalyse, Ileus
Op: Frhileus nach 5-10 Tagen od. Sptileus (durch Verwachsungen :- Brlden, auch nach
Jahren mgl.)
Infektion, Fisteln (insb. bei Morbus CROHN)
DIVERTIKULOSE I DIVERTIKULITIS
Def: Divertikel =pathologische AussHl(pungen eines Hohlorgans nach auen, ICD-10: K57
Bei den Divertikeln von Kolon, Sigma und Rektum handelt es sich meist um Pseudodlverti
=
kel nur Schleimhaut (Mukosa und Submukosa). Sie stlpen sich durch eine MuskellOcke
(nicht gesamte Darmwand), Echte Divertikel (Ausstlpung der gesamten Darmwand) finden
sich selten im Bereich des Zakum.
Epid: 0 Prdisp.alter: 60.-80. Lj, (bei den SO-jhrigen haben 60 % Kolon-/Sigmadivertikel und die
Mehrheit der Pat bleibt asymptomatlsch)
0 Oillertikulitis = ''Appendizitis der Greise''
Seite 192 Kolon und Rektum
Etlg: # Stadieneinteilung der Dfvertikulitis (modifiziert nach Hansen und Stock, 1999)
I!!.!G Konservativ: im Stadium f Nahrungskaren2 fOr 23 Tage und orale Antibiose (Ciprofloxa-
cin + Melronldazol)
im Stadium lla (und ggf. b) parenterale Ernhrung und i.v.-Antibiose (Cephalosporin +
Metronidazol) q Normalisierung der akuten E:ntzndvng und dann Eiektlv-Op
Operativ: tnd: Komplikationen w1e Perforation mlt Peritonitis und ltevs q Notfaii-Op.
Rezidlvierende Schbe, Wandphlegmone, Stenose. gedeckte Perforation
Q funktionelle Darmausschaltung mit Ernhrungstherapie tur 3-4 Wo.,
dann ElektiV-Eingriff (Blutungen sistieren meist von selbst und bedrfen nur
selten der Operation)
- Perio~erat1ve AntibiotlkaprophylaJ~e (z.B. Ceftriaxon, Rocephin., + Metronl dazol,
Clont ), evtl. prop. Darmreinigung
- Elektiveingriff (bei rezidivierender Divertikulllis im frefen Intervall, 3-4 Wo. nach der
Symptomatik) und heute auch die meisten Nottaii-Op (bei slnbller Kreislaufsituation des
Pat. ): Resektion des betroffenen Darmabschnittes und Reanastomosierung (in einer
Sitzung). Die Elektiveingriffe werden heute auch laparoskopisch durchgefhrt.
Op nach HARTMANN (zweizeitige Op bel Notfall-Indikation und z.B. ausgeprgter kotiger
Peritonitis): Resektion des betroffenen Darmabschnlttes. perltonaale Lavage, Kotosto-
mie des proxlmafen Endes (= Anlage eines Anus praeternaturalfs), Blindverschluss des
Rektumstumpfs.
2. Op nach ca. Y. Jahr~ Ent1emung der Kolostomle und Reanastomoslerung des Kolon-
endes auf den wiedererffneten Rektumstumpf {auch als Iaparoskopische Reanasto-
mosierung)
Prog: Elektiveingriffe haben eine Letalitt von 0-2 %, bei Notfaii-Op. (Stad!um lfc -; Perforahon mit
ausgeprgter Peritonitis) bis 20 %
Kolon und Rektum Seile 193
Kompl : ., Die Dl vertlkulose allein hat kelnen Krankheitswert q erst die Entzundung (Divertikulitis)
macht Beschwerden
* Wandphlegmone (1. Komplikationsstadium der Divertikuiitis)
schwerwiegensie Komol: freie Perforation (40 % d.F.) Q scl1were (kotige) Peritonitis
oder gedeckt nach retroperltoneal und nachfolgend Abszess
Stenose 14 % (durch Narbenplatte bei chronischer Entzndung) ~ DD: z.um Karzinom
oft schwieng
Untere g;~strointestin.ale Blutung 8 % (meist geringe Intensitt. hohe spontane Blutstil-
lungsrate. im Sigma selten, im brigen Kolon hufiger)
Fisteln: zur Harnblase 3 % (Sympt: Pneumaturie, Abgang von Stuhl, Hamweginfekte),
Scheide od. DOnndarm (selten)
" Die Dlvertlkulose zeigt eine Syntropie mit Hiatushernie u. Gallensteinen(= Saint-Trias)
Qp: An astomoseninsuffizienz
Proph: Ballaststoffreiche Kost
Stuhlregulierung <') regelmiger Stuhlgang
Gewichtsreduktion und sportliche Aktivlt~t
00: - Reizkolon (Syn: Colon irritab~e. Reizdarrnsyndrom, eng!. Irritable bowel syndrome), Klin:
abdominelle Schmerzen. abnorme StuhlhufigKelt und Stuhlform. BlhUngen. Ther. bailast-
stoffreiche Kost, Med: Versuch mit Flohsamenprparaten (Pianta.go ovata. Mucofalk~) od.
Spasmolytika. (z.B. Mebeverin. Duspatale)
- Karzinom (DD schwierig, insb. bei Stenosen c::> zerstllrtes Schleimhautrellef)
Oef: Ein Polyp ist eine Vorwlbung der Mukosa in das Darmlumen.
Path: Lok: 50 % der Kolonpolypen sitzen im Rektum, bis -zum Kolon descendens sind es 90 %
(wird ein Adenom gefunden, sollte immer das gesamte Kolon auf evtl. weitere Adenome
berprft werden)
Karilnomatse Entartungstendenz ist abhngig vom histologischen Typ:
villses Adenom ( 15-30 %) > Mischformen >tubulres Adenom {5-10 %)
und von der Gre des A(!enoms:
bis 1 cm ; 0-5 % >2 cm 25-50%
bis 2 cm; 10 % >4 cm 75 %
Seite 194 Kolon und Rektum
0 ln der westUchen Wett haben >60-Jhrige in 20-40% Polypen im Kolon od. Rektum
0 Familire adenomatse Polypose (FAP}: Hufigkelt der Erkrankung etwa 1:10.000. Ab
der Pubertt Polypenbildung mit Blutungen und Schleimabgang. Das Risiko ein Kolonkar-
zinom zu entwickeln betrgt bis zum 45. Lj. fast 100%, im Median um das 36. l..j.! ~ Vor-
sorgeuntersuchung jhrtich ab dem 10. Lj. indiziert. Die betroffenen Pat. sollten nach Dia-
gnosestellung prophylaktisch um das 20. Lj. operiert werden (komplette Proktokolektomie
mit neoanalem Pouch).
Diag: 1. Anamnese (familire Disposition) und klinische Untersuchung: rektale digitale Untersu-
chung ( 1/3 der pathologischen Flle sind so bereits nachweisbar!)~ bei pathologischem
Befund immer gesamtes Kolon untersuchen!
2. Rektoslgmoidoskopie (Syn: Sigmoidoskopie) mit starrem Rektoskop (Einsicht bis 30
cm) od. besser gleich eine Koloskopie durchfhren (mit flexiblem Endoskop ~ Einsicht
120-160 cm, damit ist sicher das gesamte Kolon bis zum Zkum beurteilbar)
~ ber nachgewiesenem Polyp Immer Abtragung (bis 3 cm in gleicher Sitzung Ober das
Endoskop, z.B. mit einer Schlinge; grer ~ Op} und histologische Untersuchung!
3. Rntgen: Kolon-KE in Doppelkontrast (Kontrastmittel und Luftlnsuffiation) ~ etwa gleich
gute Aussagefahigkeit wie Kotoskopie mgl., aber keine Entfernung mcigl., daher heute
zunehmend weniger eingesetzt, auch mgl. ist eine CT-Kolonographie
4. Endesonographie = endoluminaler Ultraschall zur Bestimmung der Infiltrationstiefe bei
Adenomen 0nsb. bei breitbasigen) zur Abgrenzung eines Karzinomes
5. Humangenetik': bei familirer adenomaloser Polypose Kinder {im 10. Lj.) u. Geschwister
des betroffenen Pat. untersuchen ~ auf Mutation im APC-Gen prfen, wenn positiv ~
hohes Polyposis-Risiko und somit Kaloskopie-Kontrollen bis zm Pro'ktokolektomie erfor-
derlich (kein Nachweis ~ kein Risiko, keine gesonderte Vorsorge notwendig)
Bei PEUTZ-JEGHERS-Syndrom u. fam iliarer juveniler Polyposis ebenfalls molekulargenetl
sehe Untersuchung mgl
Kolon und Rektum Seite 195
Ther: Operativ: lnd; jeder nachgewiesene Polyp sollle vollstndig! abgetra9en und histologisch
untersucht werden,
- Properativ: Nahrungskarenz und orthograde DarmspOiung
Transanale endoskopische Abtragung mittels Diathermieschlinge bei gestielten Po-
lypen (bis zu ei('ler Gre von 3 cm mgl.) ~ Histologie!
Im Rektum {bis max, 20 cm ab ano) auch transanal e endoskopische Mikrochirurgie
mit spez. Rektoskop, Hochfrequenzmessern u. Nahti nstrumenten bei breitbasigen
Adenomen mgt. (Sicherheitsabstand um das Adenom 5 mm im Niveau der Submuko-
sa, bei Karzinomverdacht 15 mm mit gesamter Wand, s.u. Kap. Rektumkarzinom)
-Zeigt sich in der Histologie, dass der Polypenstiel von Tumor infiltriert ist{'* invasives
Ca), muss sich eine Op anschlieen (Resektion des betroffenen Abschnittes)
- Wenn eine endoskopische Abtragung nlcht mglich ist: Kolotomie (= Erffnung des
Kolons, tra11sabdomineller Zugang) und Abtragung oder Segmentresektion und End-zu-
End-Anastomose in einer Sitzung,
Im Rektum auch durch Rectotomia posterior (parasakraler Zugang)
mgt.
- Familire adenomalse Potypose: prophylaktische komplette Proklo-
kotektomie + lleoanastomie mit dem belassenen Sphinkterapparat des
Anus und der Analhaut Das Ileum wird dabei als Reservoir am Ende ta-
schenfrmig gedoppelt ('= lleumpouchanate Anastomose (IAP) od. J- J-Pouch
Pouch genannt, s. Abb.)
Selbsthilfegn;ppen: Familienhilfe PoJyposis coli e.V., tm Torfgrund 96, 47475 Kamp-
Lintfort, TeL: (0 28 42) 63 16, Internet: http:l/www.familienhilfepotyposis.de
Prog: Bei konsequenter Entfernung und Kontrollen sehr gut. Die endoskopischen Abtragungen.
haben eine Letalitt von nahezu 0 % und eine sehr geringe Kompllkationstate.
~ Kolonkarzinom
- Intestinale Endometriose (tumors, hyperplastisch, Kiln Menses-synchroner Blutabgang}
Im Analkanal Hmorrhoiden
KOLONKARZINOM
Syn: Dlckdarmkarzlnom, ICD-'10: C18.-
t: - Adenome des Kolons (Entartungswahrscheinllchkeit hngt ab von der Gre der Polypen
(>2-4 em) und von dem Typ: vills > tubulovillos > tubulr. Die Dauer von beginnendem
Seite 196 Ko lon u nd Rektum
Aoenom bis :~:um Karzinom wird auf 10-35 J , gesch~lzt), insb, bei Mutationen es K-ras-
Gens
FA P =-fam ilire ~denomatse Polypose (s.o.).::. KarzinomrisikO bis zum 45 LJ. fast 100 %,
unbehandell (ohne komple"e Proktokolel<lomie) kommt es im Medfan um das 36 Lj . zum
Karzinom! ~ lnd. zur prophylaktischen Op
- !:!eredltary !}On-~olyposls .!<Oiorectal Cancer (eng I. HNPCC, Syn: LYNCH-Syndrom, familires
Krebssyndrom)1 macht etwa 3 o/o der l<olorektalen Karzrnome aus, aut.-dom, vererbt (Mutati-
o n von DNA-Reparaturgenen [Mismatch-repair-System) au f Chromosom 2, 3 od. 7), Karzi-
nomrisiko 80-90 %, Auftreten eines Kolonkarzinoms im Median um das 46. Lj., bevorzugt ist
das Colon aseendans
MutR-ToRRt;:-Syndrom (aut. -dom.): HNPCC .,. Hauttumoren
-Weitere Rislkofaktoren. Entzndliche Darmerkrankungen (Colilis uloerosa, Morbus CROHN),
Familienanamnese mit kotorektalem Tumor (3fach hheres Risiko), Adl positas. zu fetthaltige
Kost (zu wen1g Gemse und Vollkornprodukte), fehlende krperliche Aktivitt, regelmiger
Alkoholkonsum (>45 g/Tag. 1,5faches Risiko), Ruhr. Lymphogranuloma inguinale, intestinale
Scl'listosomfasis
Path: Zirkulres Wachstum (linkes Kolon. Sigma, Rektum ) o Stenose q Obstipation und para-
doxe Diarrhoe (= Verstopfungsdurchfall)
Wachstumsgeschwindigkeit eher langsam (Tumorverdoppelungszeit 4 Mon. 3 J.)
Lok: >16 cm v. d. Anokutanlinle entfernt (60% der kotorektalen Tumorart liegen im Rek-
tum <16 cm. s.u.). 15-20 o/o Sigma. 10 % Caecum u. Colon ascendens. der Rest Ist ver-
teilt auf das Obrige Kolon
ca. 2 -3% sind multipell ~ stets Suche nach weiterem Tumor (komplette Koloskopie )
Metastasierung: meist nur in einer Richtung = "unipolare Metastasenstrae (Lymphab-
stromgebietentlang der A.mesenterica sup. (Colon asc. u. Irans.) oder inf. (Co!. desc.),
Ausnahme. Tumoren Im mittleren Bereich des Colon transversum (RIOLAN-Anastomose,
CANNON': BOH'*Punkt) knnen zu be1den Seiten metastasieren. Die Wachstumsge-
schwindigkeit oer Metastasen ist dabei 5- bis 6fach hhe( als die des Primrtumors.
UICC 1: Infiltration von Mukosa, Submukosa und maximal bis in die Lam. muscutaris
propria (= T i u, T l ) [:: DUKES Aj
n TNM: T .;: Garemoma '" suu (nur Mukosa btS max. zur .MuscuJaris mucosnc, keine Mci '!Stasic
rung), T L; Submukusa. T~: Musculari~ prupria. T3: Serosa t perikulisch~s Fettgewebe.
T4 : Ubcr das viszcro le l'ctll!Jfl.:um hinau~. an l iegend~ NachharorgMe infillrien
N 1: Mt!tastas<.'Oin 1-J regionren (pcrikoli;ch u. entlang der Oeflie) Lk, Nz: <!4 rcgionilre Lk
M 1: Femmetastasen ( mcis1 in der Lcher. gefolgt von Pcmnncum und L~1ngc, scltcn-:r in Skdcu,
Nebennieren oder Ochim)
zu "gute Ernhrung" = :z:u wenig Ballaststoffe; Immer mehr alte und sehr alte Menschen),
jetzt kein weiterer Anstieg mehr in Deutschland.
0 Die kolorektalen Tumoren zusammengefasst machen das zweithufigste Karzinom des
Menschen ausl (an erster Stelle steht in Deutschland beim Mann das Prostata- und bei
der Frau das Mammakarzinom)
Life-time- risk (otme Risikofaktoren = familire Belastung) betrgt 46 % fUr jeden Bun-
desbrger =jeder 20. erkrankt 1m Laufe seines Lebens an einem Darmkrebs
Es sterben jhrlich ca. 26.000 Pal in Deutschland am Darmkrebs,
o Pradisp.alter: 50.-80. Lj., Qurchschnitt: 65. l ], (familire Formen frOher, s.o.), etwas mehr
Manner betroffen, m>w (3.2)
=> Bei Ober der Hlfte der Pa!. bleibt der Tumor lange Zeit klinisch stumm (bei Diagnosestel
lung sind 60 % der Pat. bereits im Stadium 111 od. IV)
::::> Jede nderung der Stuhlgewohnheiten nach dem 40. Lj. ist Ca-verdchtig! (limgere
Diarrhoe oder Obstlpation)
~ Blut und Schle1mabgaf!Q dem Stuhl aufgelagert (distales Kolon, Sigma) -=> jede B lu tung
muss abgekln werden!
::::> Bauchschmerzen (nicht intensiv), Gewichtsabnahme (selten), evtt Tumor Im Abdomen
tastbar
~ Hypochrome Anmie durch okkulte Blutung (proximales Kolon) <:> leistungsabnahme,
Mdigkeit
Proph: " Vorsorge (in Deutschfand gem. 25 SGB V fr alle gesetzfleh krankerwersicherte Er-
wachsene ab dem 50. Lj, jhrlicn mgf,); Anamnese , digitale rektale Untersuchung
u. fkal-okkulter Bluttest (3 x Haemocculr'-Test, und jederzeit durchfhren bei V.a.
okkulte Blutung, z.B. bei festgestellter Anmie ). Allerdi ngs nehmen in Deutschfand nur
19% d. Mnner u. 50% d. Frauen diese Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch und der
Haemoccufl(l;-T es! ist nur wenig sensitiv.
8ne Kotoskopie wird ab dem 55. Lj, durchgefhrt und bei unaufflligem Befund noch
einmal nach 10 J . (seit 2002 wird dies in Deutschfand a1,1ch von den Krankenkassen be-
zahlt). Jeder nachgewiesene Polyp muss dabei entfernt werden (Senkung des Risikos
fr kolorel<tale Karzinome um bis zu 90 % bei konsequenter Entfernung aller Poly-
pen/Adenome). Werden adenomatsen Polypen entdeckt od. sind diese in der Vo rge-
schichte des Pat. bekannt. dann Kaloskopie alle 3 Jahre,
Bei nachgewiesener Veranlagung fr HNPCC jhrliche Kaloskopie ab dem 25, Lj,
Bei FAP jhrliche Rektosigrnoidoskopie ab dem 10. Lj . und prophylaktische Proktokolek-
tomie im Altervon 18-22 J.
ln Entwicklung befinden sich Tests zum Nachweis von tumorspezifischen DNA-
Mutationen in Stuhlproben (es wOrden dann nur noch pos. Pat. eine Kaloskopfe benti-
gen), diese sind derzeit aber noch zu wenig sensitiv.
Aufklrung: VermeldUng aller o.g. Risikofaktoren, regelmige krperliche Aktivitt
Derzeit erfolgen Studien Ober eine Prophyta xe von KrJiontumoren durch die Gabe von
Acetylsalicylsure (2 3 Tbi./Woche), bisher wurde damit eine Risikoreduktion fr das
Auftreten von Kolonkarzinomen von ca. 40 % gefunden (dies rechtfertigt aber die Ein
nahme von ASS ausschlielich zur Risikominim ierung eines kotorektalen K arzinoms
nicht). Ein geringeres Darmk~bsrfsiko l"taben auch Frauen bei E;innahme einer stro-
gen-/Gestagenkombination Im Klimakterium (aber hheres Risiko fr Mamma- und En -
dometriumkarzinom, daher zur Prophylaxe von kolarektalen Karz1nomen nicht indiZiert).
" Postoperativ: Tumornachsorge mit Anamnese und krperlicher Untersuchung, Abdo-
men-Sonographie und Labor (Tumormarker) in den ersten 2 Jahren rn 6 -monatlgem Ab-
stand, danach jhrlich. R-Thoral( jhrlich, ab dem 3. Jahr alle 2 Jahre. Kaloskopfe nach
2 Jahren, daf!n alle 3 Jahre (ggf, zustzlich nach 3 Monaten, wenn properativ nicht das
gesamte Kolon eingesehen werden konnte) .
REKTUMKARZINOM
Syn: Eng!. rectal carcinoma, ICD-10: C19
Venser Abfluss: nocnsitzende Karzinome r::> uber den Pie>C.rectalis sup. in die Pf ortader
tiefsitzende Karzinome r::> ber den Plex.rectal[s inf. in die V.cava inL
Etlg : # Ursprngliche Tumor- Klassifikation nach DUKES (1932. DUKES A-C), bzw. heute nach
UICC I I V (2002, s.o. bei Kolonkarz.inom)
DUKES A:. Infiltration von Mukosa. Submukosa und Lam. muscularis propria (= T 1 u. T 2)
i . Anamnese und klinische Untersuchung: Rektal-digitale Untersuch ung (1/2 aller Rek-
tumkarzinome liegen im tastbaren Bereich, diese knnen dann ggf. nicht mehr 1\ontlnenz-
erhaltend operiert werden r::> dann Rektumexstirpation erforderlich)
2. Sigmoidoskopie, bzw. bel der Erstdiagnostik Kaloskopie durcl'lfhren
3. Endosonographie zur Bestimmung der Wandinflltratlonstlefe, Lymphknotenbefall und
der Tumorinfiltration benachbarter Organe (Blase, Prostata, Vagina, eckenboden, Os
sacrum) r::> sehr guter Vorhersagewert insb. bei kleinen Tumoren u. daher obligat vor ei-
ner geplanten lokalen Exzfslon (T t, No)
4 Urologfsche Untersuchung, Zystoskopie bei Infiltration i n die Blase
5. Gynkologische Untersuchung bei lnflltration von Uterus, Adnexe od. Vagina
6. Sonstige Untersuchungen wie bei Kolon-Ca zum Slaging
Kompl: Ileus, Perforalion, Einbruch in Blase, Uterus od. Ple)(us sacralis Q Ther; zweizeitige
Operation: 1. Anlage elne& Anus praeternaturaUs. 2 Entfernung des Tumors u. falls
mgl. Wiederherstellung der Kontinuitt und Verschluss des Anus praetematuralis. Ho-
he .Letalitt (15-20 %) belVorliegen dieser Komplikationen.
Op: Nahtinsuffizienz der Anastomose, Perilonitis, Ileus
hohe Sluhlfrequenz, Sh.Jhlschmleren od. -Inkontinenz. imperativer Stuhldrang
selC\Jelle Dystunl<.lion (Erektions-, Ejakulalionsstrungen). Blasenlhrnun.g diJrch Altetatl-
on des Plex.pelvinus
Rezidiv (10-30 % d.F" meist innerhalb von 2 Jahren, aber auch als Sptrezidive bls. 1-5
Jahre mgl.), insb. Jakoregionr und Anastomosenrezidive -=> Nachsorge wichtig!
0 0 : - Jeder 6, Patient mit Kolon- oder Rektum-Ca hat auch Hmorrhoiden! Q nicht ohne Dia
gnostikmit der Di agnose Hmorrhoiden zufrieden geben!
Analfistel. Analabszesse. Analfissuren
- Morbus CROHN, Colitis ulcerosa
Seite 202 Anus
ANUS
Anatomie
Das Kontine~organ (n. STELZNER) besteht aus: M.spnlncter anl
Tntemus
- M.sp hlncter an! ext. (wHIIIrllch, N.pudendus)
mit Pars subcutanea, superficfalis u. Pars pro-
funda. welche den wichtigsten Teil darstellt u.
die von dem M.puborectalis umschlossen
wird. Der M.sphlncter am exl. umfasst mi! die-
sen drei Anteilen den M.sphiocter a11i internus,
- M.sphincter ani internus (unwillkrlich), der
mil selnern Dauertonus den 3 cm langen Anal-
kanal elastisch abschlieen kann .
- M.puborectalls (unwillkrlich), der von den Schambeinsten kommend den anorektalen ber-
gang umfasst ('Puborel<talisschllnge') und nach ventral :~;ieht o:::> AbwinkeJung des Anus gegen
das Rektum um 90-100" (=-anorektaler Winkel, Angulation) o:::> Schlussverstrkung
- M.Jevator ani bildet einen muskulren anorektalen Rfng zwischen Analkanal und Ampulla recti
- Sphinktenonus: Jn Ruhe 4080 mmHg
- Reflexe: Defkationsreftex u. Relaxationsreflex (parasympathisch). Kontinenzreflex = Verschluss
durch Anspannung der Sphinkteren (sympathisch) bis max. 220 mmHg.
- Corpus cavernosum recti u_ Plexus haemorrhoidalis: arteriell -venses Geflecht. gespeist von
drei (bis 5) Hmorrhoidalgefen bei 3, 7, 11 Uhr in Stelnchnitt!age (SSL = Rckenlage hn
llch wie auf dem Gyn-Stuhl, die Lokalisation wird angegeben wie bei einer Uhr: oben = Richtung
Os pubis 12 Uhr, unten =Richtung Os saerum 6 Uhr, linke Seite des Pal. ~ 3 Unr. usw.). Dieser
trgt zum Verschluss der Analffnung bei.
Die Hmorrhoidalgefe sind ste der A.rectalls superl or aus der A.mesenterica inferior, Ab-
fl uss Ober den Plexus rectalis in den Pfortaderkreislauf und in die V.iliaca int. (o:::> gleichzeitig por-
tocavale Anastomose).
Canalis analis (von aboral nach oral geordnet):
(1) Zona cutanea (Analrand): von oeJ normalen Haut bis zur Anokutanl inie findet sich efne strker
pigmentierte Epidermis (verhorntes Plattenep1thel) mit Haaren, Talgdrusen u. apokrinen
Schweidrsen (Giandulae circumanales)
(2) DTe Zo na anocutenea (Syn: Anokutanlinie, Anoderm , Zona alba, HtLTON-linie) ist die perga-
mentfarbene bergangszone (ca. 2 cm) aus unverhomtem, trockenem. s ehr sensiblem Plat-
tenepithel ohne Haare od. Drsen. sie endet mit der Linea dentata (nach oralwrts Beginn der
Zona haemorrhoidafis)
(3) Es schf[et sich der Bereich der rosaroten Darmscl11elmhaul mit Schleimhautlng!,>falten (Co
lumnae anales, MORGAGNI-Falten) und Buchten (Sinus anales) an.
Die anschlieende Plica Iransversalls recti (KOHLRAUSCH-Falte, ca. 6,5 cm tief gelegen) isi die
ungefhre Grenze zur beginnenden Ampulle reell.
Klin:
- Pefvirektaler/ileorektaler Abszess
Diag: 1. Anamnese und t<,liniscne Untersuchung. gertete perlanale Region, in der Cligital-rektalen
Austastu ng evtl. tastbare Schwellung
2. Proktoskopie, Rektoslgmoidoskopie (ca. 20-ZS cm einsehbar) und K otoskopie zum
Ausschluss von Beglelterkrankungen (Polypen, Malignomen. Divertlkulitis)
3. Endesonographie transrektal (Darstellung v. Fistelverlauf u. Abs-zessen)
4. Sondierung evtl. mit Farbstoffinjektion (Metnyleoblau), insb. auch intraoperativ
Seite 204 Anus
5. Rntgen (nur noch selten): Fisteldarstellung mit KM (F1stulographie), ggf. Kofo~KE zum
Ausschluss von Begleiterkrankuogen od. MRT bei unklarem Befufld
6. Sphinktermanometrie ~aflorektale Manometrie) prop. aus foreflsischen Grnden
Ther: Oo:erativ: Fisteln: Beseitigung der Fistelquelle durch Entfernung der Proktodealdrusen,
Drainage des Fistelsystemes
- evtl. properative orthagrede Darmreinigung rnlt 3 I hypertoner Lsung, Golytely"'
- Inter- und Iranssphinktere Fisteln! Fistulektomie nach PARKS = Exzision d. inneren Fis-
telffnung rnil dem unterhalb der Fistel liegenden Sphinkter, l;xzision der aueren Fls-
telffnuog, sekundre Wundheilung c::> also offen lasseril
- Supra, und extrasphinktere Fisteln c::> Drainage durch Einlegen eines Fadens (Seton),
evtl. Verschiebelappenplastik
- Subkutane/submukse Fisteln werden oval ausgeschnitten und primr verschlossen.
bewhrt hat sich das Einbringen eines Gentamicin-Schwammes (Sulmyein ~I m plantE)
Abszesse:
- Allelntge Inzision und EiterenUeerung reicht n1cllt aus, es sollte eine T-frmige od. ova-
lre Inzision erfolgen
- Offene Wundbehandlung und Einlage von Tamponadestreifen
Allgemein: es knnen bis zu 4/5 des Sphinkterapparates in die Tiefe gespalten werden,
ohne dass die Gefahr einer Inkontinenz besteht. Fr dle Kontinenz ist vor allem die Un
versehrthelt der Puborektalisschllnge wichtig.
Nachbehandlung bei Sekundrhelfunq: 2x tgl. Sitzbder (z B. mit Kamille-Lsung ) mit (;ln-
schlieender H~01-Splung + Nachsplung rnrt NaCI- od. Rlnger-Laktatlsung u. WV mit
Ethacridln (Rivanoi ~J bzw. Wundreinigung und -Q_ranulatlonsfrderung (wenn Wunde rela
tiv sauber) mit Streptokinase/-dornase (Varidaset<Gel), Stuhlregulation (welcher Stuhl)
CAVE! Bei Morbus-CROHN-Fisteln keine Exzision sondern nur Fistelspaltung und Aus-
schabung.
Prog: Die sekundre Wundheilung kann Monate! dauern, bildet dann aber eine gute Narben platte.
Kompl~ Fistelrezidiv (10% d.F.), insb. bei nicht ausreichender operativer Rad lkalitl
Schlecht heilende Fisteln u. Abszesse werden bei HIV-Infektion beobachtet
FouRNIER-Gangrl1 (nekrotisierende Faszlitls der Genftalregfon. Skrotalgangrn), Letall
tat. 30 %, Ther: frhzeitiges radikal-chirurgisches Debrldement, Breitbandantibiose
Op: Sphinkterinsuffizienz ~ lnko11tlnenz
00: - Morbus C ROHN, insb. bei atypischem Ursprung und multiplen Fisteln (sog. 'Fuchsbau')
- T umoren. Lymphome. Divertfkul1t1s, Pilonidalsinus
- TaitgutZyste (nlchl rckgebildete Reste des embryonalen Schwanzdarmes)
- Traumatische Verletzungen (sehr selten), Pfhlungsverletzungen. Fremdkrper
- Venerische Infekte (= Geschlechtskrankheiten). Parasitosen, Tuberl<.ulose, Aktinomykose.
Immunschwche (AIDS). Diabetes mellitus
PROKTITIS
Syn: EngI. prottltis, IC[}..1 0! K62 .8
KRYPTITIS
Koteinpressung in die MORGAGNIKrypten (Ende der S[nus anales zwischen den Columnae
anales, hier liegen dle Ausfhrungsgnge der Proktodealdrusen) am Obergang zur Llnea den-
tata, meist dorsal gelegen.
PILONIDALSINUS
Syn: Sinus pilonidalis, Stelbelnfistel, Steibelnsinus, Stelbeinzyste, "Jeep disease", Pilonidal-
flste!, Raphefistel, Sakraldermoid, Pllonidalzyste, ICD-1 0: LOS.-
Anatomle: Epithelialisierter Hohlraum zwischen Steibeinspitze und Analrand (im Bereich der
Rima ani, auch ''Haarnestgrbohen" genannt), Dieser kann abgekapselt sein = Piloni-
datzyste oder eine Verbindung nach auen haben = Pllonidalfistel.
Eindringen von Epidermis und abgebrochenen Haaren in die Tiefe 9 Fremdkrpergra-
nulom, begnstigt durch schlechte Analhygiene, Adipositas und starke Behaarung
Persistierenderembryonaler Neuroperus zwischen Steibeinspitze und Analrand
Klin: =:;. Akut: Schmerz, Rtung und Infiltration bei Infektion, sonst insg. wenig Beschwerden
~ Chron: evtl. Nssen oder blutige Sekr etion aus den Fistelffnungen
Oiag: Anamnese und klinische Untersuchun.g ~ winzige Fistelffnungen im Bereich ller Rima ani
Ther: Konservativ: Im a kut entzOndlichen Stadium Wundsalben (z.B. Nitrofural. Furacin ~-Sol)
und Kamille-Sitzbder (Kamillln-Extern-Robugen"'), dann irn Intervall (nach ca. 4 Wo.)
operalive Sanierung
Operativ: lnd: alle Fisteln im Bereich des Sinus pilonldalis sollten operativ saniert werden.
- Wichtig ist die radikale En-b loc-Exzision (zu Beginn der Op Anffirbung der Fisteln mit
MettJylenblau zur Kontrolle der Vollstndigkeit der E:xzision oes Flstelsystems) des Pi-
lonidalsinos und s ekundre Heilung der Wunde (= offene Wundversorgung. tgl. Rei-
nigung, Sitzbder od. Ausduschen)
E,vtl', Fixadon der Hautrnder an die Faszie Ober dem Os sacrvm mit Einzelknopfnhten
o Heilung mit haarfreier Narbenplane oder bel groem Defekt ggr. auch Deckung mit-
tels Schwenklappen erforderlich
- Bei kleinen Steibeinnsteln kann auch primr genht werden. oie Einlage von antlbiotl-
kahattigem Kollagen (Gentamicfn-Schwamm, Sulmycin' lmplanl E) hat sich dabei gut
bewhrt (ist aber sehr teuer), Fden ex am 10-12.Tag, bis dahin keine Sitzbder
Nachbehandlung: Fr mind, 1 Jahr sollte eine Enthaarung im Narbenbereich zur Rezidiv-
prophylalle (z.B. mit Pilca-Med-Enthaarungscreme) durchgefhrt werden.
~ - AnalfisteL MorbusCROHN-Fistel
- Steibeinleratom, Sakraldermaid
- Meningozele
- Acne 1nversa
chen schrumpfen (granulieren), dann ggf. Deckung mit Spalthaut bei grerem Hautde-
fekt
KooservaUv Verfahren mit 13-cis-Relinsaure (Jsotrelinoln. Roacculan"), UVLichtbestrahlung, Rnlgene
stral'tlung. systennrscher od. lokaler Antibiose bringen meist ~einen Erfolg
ANALFISSUR
Syn: Ana lulkus. "Darmriss. Afterrlss", engl, anal fissure, ICD-10: K60.-
Def : Schmerzhafter, lngsverlaufender Einriss der Analhaut (Anoderms). meist bei 6 Uhr in SSL
(: Stein~chnitt!age) = posterior (hintere Kommissur) gelegen
t: - Chronischer erhhter Tonus/Spasmus des M.sphincter anl int. ~ chronische Ftssur c>
Flbrose des Muskels und E;inrisse der darberliegenden Haut
- Einrisse durch Skybala (harte Kotballen), chronische Obstipation, anale sexuelle Praktiken
- Lsionen bei Infektionen, z.B. begnstigt durch Hmorrholdalleiden, Kryptltis ~ Elastizitats-
verlust des Anoderms
- Morbus CROHN
Path: Einriss der Analhaut vom Ende der Columnae/$invs anales und der Linea \ f
- dentata ausgehend (s. Abb.) c:> schmerzreflektorischer Sphinkter-
spasmus u. Flbrosierung des Schliemuskels c> fuhrt zu weiteren Fissu-
ren (Circulus vltrosus) rv""'""''
Klin: =:. Oefkationsschmerz und Nachschmerz durch Sphinkterkrampf
= Blutung
= Perial)aler Juckreiz und Schleimsekretion Analfissu r
=> Chronische Obstipation (schmerzbedin.gt)
Dlag: 1. Anamnese und klinische Unlersuchung: Inspek tion zeigt Lsion im unteren Analkanal
2. Die rektal-digitale Untersuchung ist oft nur in LA mglich (erhhter Sphlnktertonus)
Prog: DTe operatlven Verfahren sind zu 90 % erfolgreich, jedoch mit der Gerahr der Inkontinenz
verbunden <> daher immer zuerst konservative Behandlungsversuche.
Seite 208 Anus
Kompl: Ulzerabon
Chronischer Verlauf <=:> Narben= sog, (fibrser) ''Wachtposten". "Vorpostenfalle" = Pec-
tenosis
Op: Inkontinenz be1 Sphinilterotomle in ca. 15% dF. daher nur noch selten durchgefhrt
DD: - Analkarzinom
- A nal fisteln . Analabszesse. Hmorrhoiden
- venerische infellte (Geschlechtskrankheiten. z.'B. Primraffekt bei Lues)
HMORRHOIDEN
Def: Hmorrhoiden sind sog. Innere Hmorrhoiden = Hyperplasien des Corpus cavernosum
recti (artericrvenses Gefpolster, Plexus rectalls internus), ICD-10: 184.-
t: - Chronische Obstipation, sitzende Ttigkelt
- Erhhter Analsphinktertonus
- Konstitutionsbedingte und altersbedingte Bindegewebeschwche, Schwangerschaft
Path: Hmorrhoiden entwickeln sich meist ab dem 30. Lj. durch die einsetzende Degeneration
der elastischen Fasern im Corpus cavernosum rec(l
Lok: im Analkanal kurz oberhalb der linea dentata (Zona haemorrholdalls} meist be1 3, 7
u. 11 Uhr in SSL (Steinchnlttjage) =an der Eintrittsstelle der Aste der A.rectalis superior
Klin: ~ AnoreKtale hellrote! Blutungen (am Toilettenpapier} oder als streifige Blutauflagerungen
auf dem Stuhl
~ Pruritus, Brennen, Nssen, senleimige Sekretion. Fremdkrpergefhl
:::. Weiche bis derbknolige, rosa-rote bis leicht bluliche Vorwlbungen in der anorektalen
Gefregion
= Sehr starke Blutung bei arterieller Hypertonie oder portaler Hypertension mgl. (wegen
portokavalem Umgehungskreislauf ~ vense berlastung)
Dlag: 1 Anamnese (frisches Bfut?, Zusammenhang mit P(essakt?) und klinische Untersuchung.
Palpation und Anoskopie ~ erhhter Sphinktertonus, tastbareisfehlbare fibrse Knoten
Anus Seite 209
Ther: Konservativ
- Allgemein: Gewichtsreduktion, Vermeidung blhender Speisen, krperliche Bewegung
- Stuhlregulierung (ballaststoffreiche Ernhrung, evtl. milde Laxanzien, z .B. Senna ~
indischer Flohsamen, Agiolax"' Granulat od. Lactulose, Blliteral 8 ), Analhygiene (Sitzb-
der mit Kamillenblten-Auszugen, Kamlllin-Extem-Robugenlil)
- Med: Salben und Suppositorien (z.B. Policresulen (Faktu"'-Salbe], Hamamelis (Posteri-
ne 'J Zpfchen)), auch kortikoldhaltige oder lokalansthetische Salben c) keine Dauer-
therapie!, auch 5-ASA-Suppositorien wirksam.
- Sklerosierun.g (3-5 mi/Knoten 5%iges Phenoll), Kryotllerapie. Infrarotkoagulation od.
Kauterisierung im Stadium I und II Indiziert c:> narbige Gewebeschrumpfung
- Gummibandligatur n. BARRON (abschnilrender Gummiring an der Basis fhrt zur Ne-
krose der Hamorrnolde) im Stadium U Indiziert
- Hmorrhoidenarterienligatur n. MORJNAGA mit Aufsuchen der zuruhrenden Gefe
durch Dopplersonographie (spezielle Ultraschallsonde im Prokloskap integriert)
Operativ: lnd; Stad. II I-IV
- Submukse Hmorrhoidektomie nach MILLIGAN, MORGAN u. PARKS: Praparation der
drei Hauptknoten {mglichst unter Erhaltung des Anoderms), Ex.zlsion des Hmorrhoi-
dalknotens, Ligatur der drei zufhrenden Arterien , Naht der Schleimhautnaht mit resor-
bierbarem F<J.den od. Offenlassen der Wunde, Tamponac;le des Wundgebietes
- bei sehr ausgeprgten Befunden auch Op mit einem speziellem Stapler (resetiert und
vernht zirkular, sog. Stapler-Hmorrhoidopax1e) mgl. od. analplastische Rekonstruk-
tion mit Verschiebelappen erforderlich
- Postop: am 1. postop.-Tag Entfernung der Tamponade, dann 2 x tgl. (und nach jedem
Stuhlgang) Sitzbder mit Kamille, Stuhlerweichung (z.B. mit Senna + indischem Floh-
samen. Agiolax'"-Granula\)
Kompl: Leichte bis mass1ve Blutungen v.a. im Stadium I, chronische Blutung ~ Anmie
Inkarzeration eines prolabierten Knotens ~ Ther: H~morrholdektomie
Infektion u. Nekrosen
Op: Postoperative Analstenosen, Verwachsu"gen bei groer Anodermresektion
PERlANALE THROMBOSE
Syn: Anal11enenthrombose, Perianalvenenthrombose. wird flschfleh auch als "uere Hmorrho-
ide" bezeichnet (so auch im ICD-10), IC0-10: 184.3
MARISKEN
Syn: Analfalten, engl. mariscae, ICD-10: 184.6
K ompl: Erschwerte Reinigung des Anus -=:. erhhte Ekzemrate und Pruritus
ANAL-UNDREKTUMPROLAPS
t: - Analpro1aps: Hmorrhoiden 3./4. Grades, Analsphinkterschwche
- Rektumprolaps: Schwche des Beckenbodens (Sphfnkterapparat). v.a. bei Frauen (>50. L).,
w m = 6:1), insb. Multipara, Suglinge: fehlende Angulatlon od. Fixation des Rektum
Path! Analprotaps: mangelnde Fixation der Analhaut auf dem Schliemuskel ;:;> Vorfall der Anal-
schleimhaut
Rektumprolaps: K,alfbersprung zw. engem Intraperitonealem Kolon peivinum (Rectum
mobile) und der weiten extraperitonealen Rektumampulle (Rectum fixum) als Schwach-
stelle fr eine Invagination ~ Protaps ; Vorfall all'e r Wandschichten des Rektums
Epid: Pradisp.alter: Rektumprolaps bei Saugtingen in den ersten 2 Lj. und im Senium
Anus Seite 211
Kom pi: Ulcus rectl slmplex <:::> bevorzugt am Vorderrand gelegenes tiefes Ulkus mit schlechter
Heilungstendenz (DD: Rektumi<artlnom ~ daher Rektoskopie mit Biopsie und histologi-
scher Untersuchung erforderlich)
Ohne Therapie; Sluhlinkonlinenz:
.. gleichzeitige Harninkontinenz
Op: Op-Trauma bei transanalem u. perinealem Vorgehen geringer, aber hufiger Rezidive
Zunahme der Obslipalion
bei Rektopexie mit Mesh: intraabdominelle Fremdkrperreaktion mgl.
Seite. 212 Anus
STUHLINKONTINENZ
Syn: lncontinentla alvl, Defkationsstrungen, ICD10: R15
ANOREKTALESCHMERZSYNDROME
Syn: Proktalgie, ICD-10 K59.4
Ther: Konservativ;
- Proctalgla fugax: Behandlung mit warmen Sitzbdern u. Spasmolytika , Diazepam. NI-
trate, BeseiUgung analer organischer Erkrankungen
- Kokzygodynie: KG, natUrliehe Sitzhallung, rektal digitale Massagen (6xfTag), ggf. Infil-
trationsansthesie der Steibeinumgebung
Ooerailv~ Bei Kokzygodynle als Ultima ratio: Steibeinexslirpatl on mit zweifelhafter Prog,
Prog: Die gesamten anorektalen Schmerzzustnde haben meist eine zweifelhafte Prog, und nei-
gen zur Chronifizierung.
Kompl: Chronlfizierung des Zustandes und psychogene Fixierung des Pat.
PRURITUS ANI
t: - Hmorrhoidalleiden, anorektale Fisteln
- Ekzeme, Mykosen, Dermatosen (z.B: Psoriasis), Rhagaden, Kontaktdermatitis, Oxyuriasis
- Diabetes mellltus. Morbus CROHN, chron. Diarrhoe, Alkohol, Nikotin, Ikterus, Medikamente
Klin: Juckreiz bei Anai-/Perianalekzem/Dermatitis
ANALKARZINOM
Svn: EngI. anal carcinoma, ICD-1 0: Analkanalkarzinome C21 .1, Analrandkarzinome C44.5
t: Diskutiert werden Herpes- (HSV) und !}umane Paplllorra-Virosen (H P\1, mit hnlicher Promo-
tor-Funktion wie beim Zervix-Karzinom der Frau, insb, HPV Typ 16, 18, 33 u. 45).
Erhhte lnzidenz fOr Analkarzinome bei HIV-InfekUon, insb. bel HIV-HPV-Koinfektion.
Histologisch: meist Platte.nepithetkarzlnome (verhornend u. nicht verhornend), Basaloid-
zellkarzinorne, verrukses Karzinom, Splnaliom, kloakogenes Karzinom (bergangsepl-
thel), Adenokarzinom (primr od. vom Rektum ausgehend). malignes Melanom, Lymphom
Metastasierung: frh lymphogen (perirektal, inguinal, illakal, prsakral, mesenterial),
hmatogen und ln das umliegende Gewebe
()Seltener Tumor (nur ca. 2% aller kalorektalen Tumoren). lnzidem:: ca. 0,5/100.000/Jahr
Etlg: II Analkanat..Ca: Zona anocutanea, Llnea dentata, Columnae anales bis zum Rektum
(Analkanal lnsg. ca. 4-5 cm lang)
Analrand-Ca: uere Haut, Zona cutanea = Plattenepithel (haartragende Haut)
# TNM fOr Analkanalkarzinome (Analrandkarzinome werden wie Hauttumoren klasslflzlert):
Ti <2 cm. 1'2 2-5 cm. T J >5 cm, T4 Infiltration in Nachbarorgan(e)
NJ perlrektale Lk, Nl unilaterale Lk an A.i liaca inl. od. inguinal, NJ bilateral
Stadlengruppierung: 1: l'INOMO II: T:!NoMo bis TJNOM O
111: T4NoMo, alle N l-3 IV:allc MI
Kiln: ~ Schmier- und Kontaklblutung, Ulzerationen, Schmerzen
~ Pruritus, anale Missempfindungen z .B , FremdkrpergefOhl, evtl. Inkontinenz
~ nderung der Stuhlgewohnheiten
=> Gewichtsverlust. vergrerte Leistenlymphknoten
1. Anamnese und klinische Untersuchung, rektal-digitale Palpation!, Leistenregion palpieren
(inguinale Lymphknoten?)
2. Proklo-IRektoskopie mit Probebtapste bzw, -exzision l:)ei Befund <1 cm
3, Endesonographie (insb. zur Kontrolle des TheJapieerfolges der Radio-Chemotherapie)
4. Rntgen: AbdomenObersioht, Kolon-KE (od. Koloskopie. Frage: Zweittumor?), CT od
1\ART-AMomenfBecken und R-Thorax zum prtherapeutischen Staglog
Ther: Konservaftv: Analkanai-Ca : kombinierte Radio.Chemotherapie (Bestrahlungsdosis; 50
Gy fr das kleine Becken und Aufsttigung im 1 um argebiet auf 59 Gy; Chemotherapie: 5-
FU + Mitomycin-C Ober 5 Wo.) mit kurallver Intention bei T i u. T2, bei Tl- u. T 4-Tumoren
zumlndest zur Tumorverkleinerung. Bei Tumorgeneralisierung palliative Ohemotherapie
mit 5-FU + Cisplatin.
Operativ: lnd: Analrandkarzinome., Adenokarzlnome u. nicht auf etne Radio-Chemo-
therapre ansprechende Analkanalkarzinome d. JakoregionrEIS Rezid iv
- Analkanai-Ca: Abdominoperlneale Rektumamputation, Anlage eines Anus praeternatu-
ralis
- AnalrandCa: Exzision des Tumors 1m Gesunden + Nachbestrahlung
Prog: 60 % d. Pat. mit einem Analkanal-Ca sprechen auf die konservative Ther. mit Radio-
Chemotherapie an. 5-JR 3o.80 %. lnsb. abhngig vom Grad der Metastasierung bei der
Dlagnosestellung.
ABDOMEN
AKUTES ABDOMEN
Akute Manifcstarion von Erkrankungen i111 Buuchruum, die ei.ner sofortigen Diagnostik und Thcrapj\."
bedrfen. Leitsympwme sind Schmerz, Abwchrspannung, belke it, eingesch rnkter i\ llgemeintu
stand bis hin zum Schock. ICD-10: R 10 .0
t: Intraperitoneale Erkrankungen
- Entzndungen mit und ohne Perfotation (Appendizitis, Divertikulitis. Pankreat1tfs. Gastritis.
Magenulkus. DuodenaluiKus. Morbus CROHN, Colitis ulcerosa, Adnexitis)
- Perforation c) Peritonitis =- Entzndung der Bauchhhle
- Obstruktion eines Hohlorgans {von auen oder durch das Organ selbst) c) Stase, Entzn-
dung bis hin zum Ileus beim Darm, Koliken bei Ureter od. Gallengang
- Ileus =Strung der Darmpassage (mechanisch: Briden. Volvulus. Invagination, Tumorste-
nosen oder paralytisch)
- Abdom inelle Verletzungen
- Vaskulre Erl<rankungen: Mesenterialrnfarkt. Darmischmie, Aortenaneurysma, schwere
Blutungen in den Bauchraum oder i n den Gastrointestinaltrakt
- Gynkologisch: Endometriose, Ovariaizysten, Torsionsovar, Extrauteringravidititt
Extraperitoneale Erkrankungen
- Thorax: Herzi nfarkt (insb . .ttlnterwand), Pneumonie (lnsb. basal), basale Pleuritis, Pneu-
mothorax, Lungenembolie. Osophagltls, sophagustumoren
- Retroperltoneum: Nlerenkolik, Niereninfarkt
- Skelett Frakturen (insb. Wirbelkrper). Nervenwurzelreizsyndrom (Wirbelsule)
- Bauchwand: Hmatome (z.B. bei Antikoagulanzien-Therapie)
- Hmatologische Erl<rankUngen: Hmolytische Krisen, Porphyrle. Leukosen. Hmophilre
- Systemische Erkrankungen: Diabetes rnellitus, Hyperlipidmie, Morbus AODISON, Hyper-
parathyreoidismus. Urmie, Panarteriitis nodosa
- Kollagenosen~ Lupus erythernatodes dlss" Dermatomyositis
- Neurologische Erkrankungen: Tabes dorsalis (Lues), Epilepsie, Psychosen, Neuralgien
- Infektionen: Herpes zoster, Malaria, Leptosplrose, Meningitis, Mononukleose. TTichinose,
Morbus BORNHOlM (Coxsackie-Virus-lnrektion), AIDS-assoziierte Erkrankungen (Cytomega-
lle-Virus-Enteritis, Mycobacterium avlum-intraceiiUiare)
- Intoxikationen: Blei, Thallium, Arsen , alkoholische Hepatitis
NSAP (= !!OO!peciffc ! bdomlnal eain): abdominelle Beschwerden ohne Nachwels einer
Ursache, in bis zu 30 % d .F.I. diese klingen dann in der Regel innerhalb von 48 Std.
vollstndig ab
GENE~ELLE PERITONITIS
RECHTER OBERBAUCH
EPIGASTRIUM LINKER OB ERBAUCH
Cholezystitis. Choleli(hiasis
Choledochollthiasis Hiatushernie Milzinfarkt, Milzruptur
Papillenstenose sophagitis Magenulkus
Stauungsleber, Pfortaderthrombose sophagusulkus Pankreatitis
Ulcus duodenl, Ulkusperforation sophagustumor Pankreasnekrose
Nephrollthiasis, Niereninfarkt Magen ulkus kardial; Infarkt, An.glna pectorts
akute Pyelitis I Pyelonephritis Magentumor Aortenaneurysma
atyp. Appendizitis. Divertikulflis kardial ; Infarkt, Nephrolithlasis, Niereninfarkt
Pankreaskopftufl'lor, Kolrilu10f Angina pectoris akute Pyelitis I Pyetonephrlt1s
subphrenischer Abszess subphrenischer Abszess
basale Pleuritis, Pneumonte bas.ale Pleuritis, Pneumonie
NABEL-REGION I
Pankreatitis '
Pankreasnekrose ____(~ '"'" ~- --
Appendi:titis I
~ -'
Nabelhernie
Aortenaneurysma
MECKELOivertikel
RECHTER UNTERBAUCH
LINKER UNTERBAUCH
Appendizitis, SUPRAPUBISCH
perilyplllitischer Abszess Divertikulitis
llejtis (Morbus CROHN) z.~stltis Kolontumor
Kolontumor Prostataerkrankungen Torsion des groen Netzes
Oivertlktllitis akuter Harnverhalt Colitis-Komplikationen
Torsion des groen Netzes neurologische Blasenstrungen Adnexitis , Ovarialzysten
Adne:ailis, Ovarial:cysten gynkologische Erkrankungen Tors1onsovar
Torsionsovar Graviditt Extrauteringraviditt
EJ<trauteringraviditt Appendilltis Uretersteine
Uretersteine Sigmatumor, Rektumkarzinom Leistenhernien
Leistenhernien, Hodentorsion Divertikulitis Hodentorsion
PSEUDOPERITONITIS
Epld: <> Alter und Geschlecht beachten. Kind el'ler APP!!ndizitis (Im Alter auch Appendl;dtis
mgl.. oft aber kein Fieber und sehr wenig Symptome). hheres Alter eher DivertikUiitis
und Tumoren, bel jungen Frauen an eine Graviditt oder gynkologische Erkran-
kungen (Ovarialz,ysten, Adnexitis) denken.
0 Hufigkeit: Appendi'Zitls (55 %, je jnger der Pat. desto wahrscheinlicher). Cholezystitis
(15 % ), Ileus (10 %). Magen-, Duodenalulkusperforation (7 %). Akute Partkreatitis (5 %).
Mesenterlattnfarkt. Dnndarmaffektion (4 %), sonstige. lnkL gynkologischer Erkran-
kungen (4 %)
DD: Bauchschmerzen. belkeit und Erbrechen gehren zu den Hauptsymptomen des Akuten
Abdomens, knnen aber auch viele andere Ursachen haben;
I
Magen-Operation
HEPATOGEN I BtLt.lJ.R Neopiesle Pylorospasmus
Sanduhrma.Qen
Hepatitis. Lebe~lrrhose
Coma hepaticum
t Neurogene Gastro
Oyskinesie der Gallenwege
Cholelithiasis +- t Q.Q:. belkeit u. Erbrechen I pathie (z. B. bei
Diabetes mellitus)
Chotedochollthl asis
Chotezys11tls, Cholang)Us ~
ENTERAL
Papillenstein. Papillenstenose RENAL \
Neoplaste der Galienweg,e ~~ Ulcus duodeni
Postcholezystektomiesyndrom. Nephrolltfllasls (Kolik) Enterltls/lleltis
Niereninsuffizienz Ileus, Subileus
Appendizitis
PERITONITIS Colitis
Dlvertlkulitls
Perforation (Magen, Duodenum, Appendix, Gallenblase, Tumoren, Polypo$is
Tubenrufctur. Uterusruptur. Milz. Leberru~tur) Neoplasien, Karzinold
GY;nko ogisch/urol'ogisch : Adne~ltis. aramelritis. Pelveoperito- Narbenstenosen
ni is, DoUGLASAbstess, Perlllepa!ills. Hodentorsion Kotstein. Bezoar
Metastasen von Tumoren, Peritonealkarzinose Volvulus. lnvaginatlon
Mesenterialarter\eninfar11t. Me.senterialvenenthrombose
Sxstemerkra!'ku!feen ~ Panartenitis nodosa. Lupus erythematodes chronisclle Obstipation
Pnmr baklenell: uberkulose Spn..te, Askaridlasis
PSEUOOPERJTONITIS Hernien: Epigastrisclle-,
Oiabetlsches Koma (Ketoazidose), uramie, Hyper1lpldmie Leisten-. Schenkel-.
Hl!molytische Krise. Porphyrie. Hyperkatzmie LmRh Narbenhernie
Ther: Konservativ : Akut in der Prhospitalphase bei Schmerzen: 1 Amp. Butylscopolamin i .v.
(Buscopan' ), keine Morphine wegen der Gefahr von Sphinkterspasmen und wegen der
Verschleierung d er Symptomatik gebenl
Seite 220 Abdomen
BAUCHTRAUMA
Svn: Abdominaltrauma, ICD-10: S36.-
Epid: in 20-40% d.F. liegt bei polytraumatisierten Pat. ein Bauchtrauma vor.
Ther: Akut Stabilisierung der VitalfunktiOnen, sterile Abdeckung evtl. prolabierter Darmschlin-
gen. Fremdkrper prklini sch nicht entfernen, Transport 1n die Klinik
Abdomen Seite 221
Prog: Abhngig vom SChockzustand des Pal. und Ausma der Organverletzungen
GASTROINTESTlNALE BLUTUNGEN
Lok: Zu den oberen gastrointestinaten Blutungen Zhlen alle Blutungen mit einer Ursache
proximal des TRI;ITZ-Bandes (: sopt]agus bis zum Ende des Duodenums). Sie machen
90% der GI-Blutungen aus.
Die unteren gastrointestinalen Blutungen sind aboral des TREITZ-Bandes (Piica cJuodeno-
jejunalts} lokalisiert ("'ab Jejunurn bls Anus). Sie machen 10% der GI-Blutungen aus.
Hufigkeit;
1.) Oberer GI -Blutung 90 % ~ 50 % Ull(usJJiutungen, 5 o/o Erosioneil
[ICD-10. K92 2] 20 %Varizen, 5 % MALlORY-WEISS-Syndrom
5 % sophagitis. 5 % Karzinome
2.) Dnndarmblutungen 1 %
3.) Untere GH~Iuli.JflQ 9 % ~ davon 80 % Hmorrhoidalblutung, der Rest sind meist
[ICD-10. I<6Z.S) Dlvertlkelblutungen u. Blutungen dureil Angledysplasien
Beachte; in 30% d.F. ~eh!fachblutungen !
Die Hlfte aller Patienten haJ Hmorrhoiden als Zwe(lbefundl
Alte(sverteilung: Jnsb. zu beacl'lten bei der unteren GI-Biu(ung
Kindesa lter Invagination. Ileus. MEOKEL-D1Vertlkel
Junges Erwachsenenaller. Hmorrhoiden, Colitls ulcerosa/Morbus CROHN
Ab 60. Lj.: Angiodysplaslen (Hmangiome. arteriovense Missbildungen. Teleangiekta-
sien), Hmorrh oiden, Oiverti kulose, Karzinome, Polypen
Seite 222 Abdomen
t: Zu r topischen Zuord nung der intestin alen Blutungsursachen siehe folgende bersicht. Die
extraintestinalen und syslemischen l)rsachen sind dabei Ausschlussdlagn0$en:
Kompl: Blutverlust >1.000 ml bedingt die Gefahr der Schockentwicklung mit Blutdruckabfall
und Tachykardle { Schockindex > 1)
Schock -:> Nierenversagen, Verbrauchskoagulopathie
'" Aspirationspneumon ie
Rezid ivblutung (insb bei noch sichtbarem Gefstumpf)
Seite 224 Abdomen
PERITONITIS
Syn: Bauchfellentzonduog, Infektion der Bauchhhle. ICD-10: K65.
Anatomie: Par letales Peritoneum an der Bauchwand
Viszerales Peritoneum berzieht die in traperitonealen Organe
2
Gesamt11che: 1,5-2.25 m
Ausgepr,gtes arterielles, venses Und lymphatisches Kapillarnetz (insb. am Centrum
tendineum <:> Ausbreitung peritonealer Infektionen in den Pleuraraum mgl )
Sensible Versorgung des parietalen Peritoneums ber spinale Nerven, des viszeraler\
Perltoneums Ober das vegetative Nervensystem
Phvsioiooie: groe Resorptionsflche und -fhi_gkeit, ca. 20 ml Exsudat in der Bauch-
hhle sind normal
Etlg : Ii Bakterielle Perit onitis (95% d .F.}, chemisch toxisch(: ster11. z .B durch Galle, Urin oder
Rntgenkontrastmittelaustritt [Barium ] bei Perforation) oder strahlungsbedingt
# Lok: lokale (circvmscripte) und diffuse (generalisierte) Peritonitis
II Path oanatomisch: serse, fibrinse. hmorrhagische, eitrige (purulente), jauchige (putri-
de) und ~otige (sterkorale) Pentonitis
/f Stadieneinteilung nach FEIFEL (1983)
Stadium 1: DifTu~e eitrige l"erimnitis ohne Bet.:iligung weiterer Org;msysteme
Stadium II: Eitrige Peritonitis mit seku11drer Beteiligung eines weiteren Organs
Stadium 111 : Pcriwnitis mit sekundrer Beteiligung von zwei od. mehreren
Organsystemen (z. B. Ntcrcn versagen, respiratorische lnsuftizicnz)
Klin : .:::. Symptome eines Akuten Abdomens mit Abwehrs pannung der Bauchdecken, heftigen
bewegungsabhngigen Schmerzen, Brechreiz, Meteorismus, Schonhaltung. Krftever-
fa II. ggf. Fieber
==> ngst1ich, verfallener Gesichtsausdruck (Faoies abdominalis)
==> Schockzeichen; Pulsanstieg, BIUtdruckabfall, Oligurie
Diag : 1. Anamnese und klinische Un~ersuchung des 'Akuten Abdomens' (s.o.)
2. Labor: v .a. postoperativ wichtig, da der Bauch schlecht palpabel ist
erhhtes Kreatinin '*
Zeiche{1 eines begln11enden Nierenversagens
erhhtes SerumLaktat <::> Hinwels auf beginnenden Schock bei Peritonitis
3_ Rntgen: Abdomenbersichtsaufnahme <::> freie Lu ft?, Darms piegel ?
4 Sonographie; Nachweis von freier Flssigkeit
5. Aszites-Punktion: mtkrobiologische Untersuchung, Elwelgehatt, Leukozytenzahl, LOH,
Fibronectln. Cholesterin
Ther: Erstes und wichtigstes Ziel: Beseit igung des Perit onitisherdes (Op des Grundleidens),
Vermeidung welleret Infektlonsquellen
Aussplen der Bauchhhle z.B. mit antrbiotlkahaltiger Lsung (TaurQiidin 0,5 o/oig, Tau-
rolin"') einzeitig und Einlage von mehreren Oralnagen
oder falls erforderlich kontinuierliche SplUng (Silikonwellendrainagen)
oder Etap penlavage :c mehrfache Revisionen bis Lungen-, Kreislauffunktion, Labor und
Keimnactlweis o.B. Der Bauch wird dabei intermittierend durch einen Schienengleitver-
band (eme Art Reiverschluss) zur Infektionsprophylaxe verschlossen
Intensivmedi zinische berwachung und Behandlung (FIOssigkeltsbilanz. parenterale
Ernhrung. Ulkusprophylaxe)
Magensonde, evtt. DOnndarmso11de (D6NNISSonde) zor IleUsprophylaxe
Medikamente. systemisc/le Antibiotika-Behandlung i.v. <::> breite Abdeckung : Cepha-
losporln (Ceftriaxon. Rocephin"'] + Anaerobier-Antibiotikum !Metronidazol. Clont"']. evtl.
auch 3-er Kombination: + ein Aminoglykosid [Gentamicin, Refobacin''), bzw. nach inlra-
pe(ativem Abstrich Qezielte Antibiose gem. Antibiogramm. bet Pilzinfektion systemische
Antimykotlka Therapie
Konservativ therapiert werden mil systernlscher Antibiose~ Pertton1tls bel Pneumokokken-
(Cephalosporine ), Gonokokken-Infektion (Penizillin) und Tuberkulose-lnlektiofl (mind.
3faclle Antltuberkulotlka fOr 6-9 Monate)
Prog: Gesamtletalitt 5~30 %, Letalitt hngt allgemein von dern Ausma der Nekrosen u. der
Dauer des Geschehens ab {Faustregel: pro 1 Std. Ileus ca. 1 % Letalitt), eine postoperati-
ve Peritonitis hal eine sehr ernste Prognose, 20-40 % LetalftU
ILEUS
Def: Strung der Darmpassage durch Darmverschluss oder Darmlhmung. ICQ.-10: K56.-
Etlg: # Formen:
- M echanisch, ICD-10: K56"6: Obstruktion von auen (Okklusion. z.B. Brlden, Tumor,
Stenosen) oder von ]nnen (Obturation, z.B. Kotballen. Fremdkrper) -oder durch Stran-
gulation (mit Beteiligung der Mesenteria lgefe, z.B. bei Hernien, Volvulus)
- Paralytisch, JCD-1 0: K56.o: entzOndlich/toxisch (bel Peritonitis), reflektorisch (z.B. Koli-
ken), vaskulr od, metabolisch (z,B. bei Hypokalimie)
- Spastisch (keine Peristaltik wegen andauernder spastischer Darmwandkontraktlori):
Blei-Intoxikation. Porphyrie, Askariasis (= Spulwurmbefall)
-Gemischt (Kombinalionsileus): paralytischer Ileus entsteht aus einem langandauernden
mechanischen Ileus
II Passaqestrunq; komplett tinkomplett
# Vertaur: akuter I subakuter (Subileus) I chronischer I chronisch rezidivierender Ileus
# Lok: hoher (= Dnndarm) / tiefer Ileus (= Kolon)
MECHANISCHER ILEUS
t: - Obstruktion: Adhsionen und Verwachsungen(= Bridenileus, ICQ.-10: K56.5), Tumoren,
Divertlkulltis, Darmatresien (v.a. Dnndarm bei Sau.glingen <6 Monaten )~ Stenosen, Darm-
duplikaturen, Koprostase (Neugeborenen-, MekoniumileUs bei Mukoviszidose, Morbus
HIRSCHSPRUNG), Bezoar (= Gastrolith aus im Magen verfilzten Haaren oder Fasern). ver-
schluckte Fremdkrper (i!..B. Drogenpckchen bei OrogenkurieTen, sog. .,Bodypacking").
gastrointesllnale Tuberkulose
- Strangulation (v.a. DUnndarm. mit Strung der Blutzirkl.llatlon ~ Mesenterlalfnfarkt mgt.)
durch Hernien (Inkarzeration), Volvulus (Rotationsanomallen), Invagination
- Gallensteinileus (spontane cnotecysto-intestinale Fistel. der Stein obturiert im Dnndarm
oder arn Ostlum fleaJe [= BAUHtN-Kiappe] am bergang vom Ileum zum Koton)
Pa.th: Stase ~ Dehnung der Darmwand (= Distension ) ~ Minderung der Durchblutung ~ loka-
le Hypoxie ~ lokale Funktionseinschrnkung, Elektrolytverschiebungen
Durcn Stase ~ Bakterlenpenetration ln die Darmwand ~ Toxikmie
dem der Darmwand ~ Verdickung der Darmwand ~ Hypovolmle
Flssigkeitsabgabe Ins Darmlumen q Hypovolmie, Schock, Emesis
Lokale neurovaskulare Reaktionen ~ Postaggressionssyndrom
Etlg: II DOnndarm; 50% Briden als Ursache (4 Wochen bis 10 Jahre postop. mglich). durctl die
Strangulatlonsmglichkeit schnellerer Verlauf
1t Dtckdarrn: 60% Kolonkarzinom als Ursache
Klin: = Akuter Beginn od. langsam progredlente Symptomatik (''Subileus od, inkompletter Ileus)
~ Heftige kolikartige Schmerzen (peristaltiksynchron)
Abdomen Selte 227
=> Hoher Dnndarm-Ileus: frhes Erbrechen. Stuhl noch mglich, wenig Meteorismus (''lee-
rer Bauch")
= Tiefer tteus (z.B. Rektum-Ca): FrOhzeitig Stuhl- und Windverhalt, ausgeprgter Meteo-
rismus (=- Gasansammlung Im Darm), set'lr sptes Erbrechen mtt Miserere (Koterbre-
chen)
Ther: Konservativ: sofort Magen-/Duodenalsonde legen, Volumenersatz Ober ZVK, ggf. Darm-
einlauf zur Darmanregung (auch l<oloskopische Darmabsaugung und Stenteinlage
mgl.), Dauerkatheter q Harnbilanzierung. Antibiose bei intraabdomineller Entzndung
Operativ: lnd: Notfallindikation nur bei Mesenterfalinfarkt, sonst abwarten bis Kreislauf-
situation des Patienten stabil
- Darmdekompression (Lsung von Briden und Adhsionen , Entfernung von Fremd-
krpern, Tumorresektron). Wiederherstellung der Passage - ist dies nicht mgt.. dann
Anlage eines Stomas (Anus praeternaturalis)
- Mesenterlalfnfarkt-lleus. En tfernen des nekrotischen Abschnitts und End-zu-End-
Anastomose
- Gallenstein-Ileus: Steinentfernung mittels Enterotomie. Darmabsaugung. die Fistel wird
in einem 2. Eingriff geschlossen
-Verhinderung eines RezidivadhSions-Ileus durch CHILDS-PHtLLtPs-Op, s.u.
Postoperativ: Bis 5. Tag postop. Infusionstherapie ber ZVK, wenn der Patient dann den
ersten Stuhlgang hatte, langsamer Kostaufbau zuerst mit Tee, dann ffOssige Kost, dann
passierte Kost. dann ab ca 10 Tag Schonkost. Fden e>c am 10. Tag
PARALYTISCHER ILEUS
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuch1,mg (s.o }, Auskultation: To\enstllle des Abdomen!
2. Rntgen, Labor, Sonographie (s.o .)
Ther: Konservativ: Sympathikolyse mit o.- und -Biockern oder Psychopharmaka mit (!.
blockierender Wirkung (z.B. Chlorpromazin, DihYdroergotamin, Triperjdol) oder Sympa-
thikolyse mittels Perlduralkatheter
Peristattika (ersf. wenn Darmgerusche hrbar) ~. B. Ceruletld (Takus ''} i.v.
Cholinesterasehemmer z.B. Pyrldostlgmin (Mestinon""), Pantothensure (Bepanlhen'')
Rektaler l;inlauf, Magen-/Dnndarmsonde (DENNIS Sonde. wandert mit der Peristaltik im
Dunndarm}. Darmrohr c::;; Ableitung von Darminhalt
Flssigkeits/Eiekltolytsubslitulion und -Bilanz I intensivmedizinische berwachung
Nahrungskarenz, Antibiose bei intraabdomineller Entzndung
Operativ: lnd: absolute Op-lnd. ist der paralytische Ileus, der aus einem mechanischen
Ileus entstanden ist c::;; Therapie der Ursache
Ultima ralio: Anlegen rnehreref Darmfisteln
Abdomen Seite 229
MORBUS CROHN
Syn: Enteritis regionalis CROHN, llei tis terminalls , narbenbildende Enteritis. sklerosierende
chronische Enteritis, engl. CROHN's disease, ICD-10; K50.-
Klin: => Intestinal: Krampfartige intermittierende Schmerzen im rechten Unterbauch (75 % d.F.)
und Diarrhoen (flssiger Stuhl, 70 %) als Lallsymptom (q DD: Appendizitis)
::::- Fisteln (30-50% aller CROHN-Patienten), Abszessbildung (20 %) und Fissuren (5 %)
Merke: Bel Fi steln stets an einen Morbus CROHN denken und Ihn ausschlieen.
= Kot Im Unn oder Vagina (innere Fisteln}
= Blutun_gen u. Schlefmbelmengungen selten (o bei Colitis ulcerosa hufig)
~ Extraintestinal:
Gewich tsabnahme 50 % d F. (Malabsorplion bis zur Kachexie). Mdigkeit. Abge-
scl')lagenheil. Appetitlosigkeit durch Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme
Fiebet35%
Anmie 30%
Gelenke: ArthritiS 15%. anl<ylosrerende Spondylitis (rneisl HLA-827 pos.)
Augensymptome 10% (lridozyklitis, Uveltls, Episkleritis)
Leber. Perlcholangitis. primr sklerosierende Cholangltis und daraus folgende bilire
Zirrhose, Granulome Im Leberparenchym
Haut: Erythema nodosum 7 %, pyoderma gangraenosum, Acroderrnatitls enteropathlca
(Zinkmangel)
Seite 230 Abdomen
Ther: Konservativ: Leicht resorbierbare, ballaststoffarme Diat, parenterale Zufuhr von Eisen
und V itaminen. Bei schwerem Schub ggf. parenterale Ernllrung. Nikotinkarenzl (das
Aufgeben des Rauchens vermindert die Rezidivrate deutlich)
Symptomatisch bei Durchfllen mit Antidiarrholka {:Z..B. Loperamid, lmodium)
Medikamente. vor allem im akuten Stadium
1.) Glukokortikoide systemisch (insb. bei DOnndarmbefall): Prednisolon 40-60 mgflag
oral bis zur Remission, dann je nacll klinischem Verlauf H1 6-12 Wo. in 5- bis 10er
Schritten reduzieren. Bei Langzeltmedikation NW (Osteoporose, Hautvernderungen.
Gewichtszunahme. Wachstumshemmung bei Kindern) beachten! (ggf. Osteoporose-
Prophylaxe mit Vit. D)
2.) 5-Aminosalicytsure (5-ASA, Mesalazin, Salofalk"-'. Claversal~. Pentasa~} 4 g/Tag.
antientzndlich wfrksam im Dnn- und Dickdann als Tabt. I Supp. I Klysma
od. Sulfasalazin 3 x 1 gflag (Azulfidine\!J) nur wirksam im Kolon. besteht aus Sulfapy-
ridln als Trger und 5-ASA. Mehr NW durch Suifonamldante11 (Me!Hb-Bildung, Fieber,
Erbrechen, Exantheme, Kopfschmerzen , hmelytische Anamie, Agranulozytose,
Thrombozytopenie), daher seltener eingesetzt.
3.} Immunsuppressiva: Azathioprln 1-2,5 mg/kgKGfTg (lmurek~) bei therapierefrak-
trem CROHN (chronisch-aktiver Verlauf, mind. rr 12 Monate geben, da langsames
Ansprechen). Bei Azalhloprin-Resistenz auch 6-Mercaptopurin ( 1-1 ,5 mg/kgKGflag,
Puri-Nethol"') od. Methotrexat 25 mg f.m, 1'/lWo. od. FK 506 (iacrolimus, Progra( ),
4.) Antibiotika: Metronidazol 2 x 0.4 gfTag (Clont'~) . ggf, + Clarlthromycin 2 x 250-500
mgf'l'ag (Kiacid ): bei akutem CROHN. insb. bei Fistelbildung und Abszessen gut ein-
setzbar (fOr 2 Wo .. max. 3 Monate wegen Metronidazoi-NW: Polyneuropathie, Kopf-
schmerzen, belkeit, Hauterschelnungen)
5.) Bei Therapieversagen (Kortiko1d-resistente akute Entzundung) kann eine einmalige
Infusfon des monoklonalen Antikrpers gegen Tumomekrosefaktor-a., lnfiiximab (5
mg/kgKG. Remicade"') versucht werden (ggf. Wiederholung nach 2 u. 6 Wo. und dann
alle 8 Wo.), NW: Begnsti.gung od. Reaktivierung schwerer Infektionen (L B. Virus-
infekte. Tuberkulose), sehr tever. ln Erprobung ist auch NataJizumab.
Bei Remission: 5-ASA als Dauertherapie (2-4 g/Ta.g) Im Anschluss an die Therapie der
al<uten Phase zur RezidJvprophylaxe. Versucht werden auerdem auch (nicht systemi-
Abdomen Seite 231
Prog: Operationspflichtige Rezidive nach Op in 25% d.F. in 5 J. und 40% in 10 J. (c:> durch nicht
erkannte und neu erkrankte Abschnitte), allgemeine Rezidivrate mind. 50 % in 10 J .
Kompl: Innere (z.B. zur Blase, Ureter. Vagina. enterO"enteral) oder uere Fisteln (alle meist
re.tativ schmerzlos). nicht abheilend und rezidivierend. Analfissuren, Urete~trikturen
Abszesse , insb. parianal {20-25 %)
Stenosen (Subileus, Ileus)
# Septische Prozesse {z. B. auch toxisches Megak.olon, insb. bei "hol CROHN" "'perakuter
Verlauf)
Konglomeratlumor: Miteinander verklebte entzndete Darmschlingen c;, Subileus
Perforation (freie Perforation seltener. da langsamer Verlauf: hufiger: gedeckte Perfora-
tion c:> Abszesse)
Amyloidose verschiedener Organe (da chronische Enlzundung)
Nierensteine {Oxalatste1ne), Osteoporose. erhhtes FrakturrisiKo
Gallensteine. sklerosierende Cholangitis. Leberverfettung
Blutungen (selten. eher Komplikation der Colltfs ulcerosa)
Karzinomatse Entartung selten. beschrieben sind Dnndarmkarzinome und Flstel-
karzinom der Analregion
Kinder: anhaltendes Fieber. Gewichtsverlust, Wachstumsstrungen
Op: Fisteln und Fistelrezidive
Anastomoseninsuffizienz
~ - Wichtigsie DD ist die Colitis ulcerosa (in 10 % d.F. isl eme Differenzierung zwischen den
beiden chronisch entzndlichen Darmerkrankungen jedoch !J.l.!;lJ! mglich), Tabelle s.u.
- Nicht-infektise Darmerkrankungen: Appendizitis. ischmiscl'le Colit1s. OivertikUiitls. Strah-
lenenteritis. Nahrungsmittelallergien
BRENNE.MANSyndrom (bei Kindern): Bauchschmerz und mesenteriale Lymphknotenreaktion
bei Entnlndungen der oberen Luftwege
Seite 232 Abdomen
COLITIS ULCEROSA
Syn: Engl. ulceralive colitis, ICD-10: K51 -
Path: Lok: Rektum tmmer befallen, kontinuierlicher Befall vorn Rektum an aufsteigend bis
ztJm gesamten Kolon mglich (q von distal nach proximal), noch weiterer aufsteigender
Befall (sog. backwash ileltis) ist selten.
ln der Hlfte der Flle ist das gesamte Kolon befallen.
Hlsto: nur Befall der oberen Schleimhautschichten =Mukosa und Submukosa (proportio-
nierte Entzndung), Kryptenabszesse (Anhufung von Leukozyten in den Krypten),
'Pseudopolypeh' (normale Schleimhautlnseln) zwischen den Ulzera
Im Welteren V13rlaUf Epitheldysplasien als Vorstufen zum Karzinom (maligne Transfor-
mation}
Klin : => Hufige blutig-schleimige Diarrhoen als leltsymptom, Stuhlfrequenz und Krankheits-
intensitt korrelieren eng (bis zu 30 StOhle pro Tag mglich)
~ Peranale Blulabgnge ohne Stuhl
=> Abdomi nalschmerzen, Tenesmen (Schmerzen vor od. unmittelbarnach d Stuhlgang)
=> Gewiclltsabnahme (Malabsorption) bis zur Kachexie
= Extraintestinale Symptome: selten (DD: Mor-bus CROHN hufig) <::> Fieber, Anmie. Arthri-
tis. ankylosierende Spondylitis (meist l'iLA-827 pos.), Augensymptome (Uve!tis, Episkleri-
tis), primr Sklerosierende Cholal'\gitis
=? Hautsymptome: Pyoderma gangraenosum (nekrotisierende Dermatose), Erythema nodo-
sum, Stomatitis aphthosa
=> Depressionen
= Sehr sel ten Fisteln (DD: Morbus CROHN hufig Fisteln)
=> Toxisches Megakoton: starker Durchfall, dann Sistteren des Stuhlabgangs. toxische Er-
Abdomen Seite 233
Ther: K onservativ: pnmre Tl1er. "' symptomatisch und unspezifisCh. leicht resorbierbare bal
laststoffarme Dit (ohne Milch und Mllchzucker, da hufig mit Laktoseintoleran z kombi
nlert, Test durchfhren)
Medikamente: 5-ASA (2-4 g!fag) oder Sulfasalazin und Glukokortikoide (Prparate und
Dosierungen s.o. bei Morbus CROHN) systemlsch oder lokal als Klysma od. Supp., Ins!},
bei Proktitis, ggf. auch Mutaflor (E.coli Stamm Nissle)
Akuter schwerer Schub: komplette parenterale Ernhrung, 5-ASA, Glukokortlkolde sys.
temisch (60 rngrrag Methylpredoisolon) und evtl. Immunsuppression mit Ciclosporin A
i.v. (24 mg/1\gKG. Sandimmun '') od. Azathioprln (lmurek'~, Antfbiose, Flssigkeits-. Elek-
trolyt- u. Humanalbumingabe
RezidivprophV!axe: 5-ASA (1,5-3 g/Tag oral od. bei Proktitis als Klysma) od. Sulfasalazln
als Dauertherapie (zeitllch unbegrenzt), da ohne Prophylaxe Rezidivhufigkelt von >80%
Schwangerschaft~ grundstzlich mgt., 1/3 der Pat. verschlechtern, 1/3 bessern sich
Operativ: lnd: NolfaiiOPIndikation: Komplikationen (Blutungen massiv oder fortgesetzt,
akute Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Sepsis, toxisches Mega-
kolon, Perforation oder Verdacht auf Perforation)
ElekUv-Op: Therapieresistenz, schwere rezidivierende SChUbe (Colitis
gravis), extraintestinale Manifestationen, langandauernde (>10 Jahre) fort-
schreitende Erkrankung , bei Verdacht auf maligne Entartung (Dysplasie)
Kinder: Op bei Wachstumsretardierung
- Methode der Wahl (bis 60. Ll. l~ Kontinenzerhaltende Proktokolektomie
mit J-Pouch C? Kolon und Rektum, auch die Rektumschleimhaut im Anal-
bereich, werden entfernt (Analsphinkter bleibt erhalten), DOnn(larmreser-
voir (11euro-Poucl1 aus 2 aneinandergellhten DOnndarmschlingen) wird an
den verbleibenden Anus anastornosiert (Heumpouchanale Anastomose).
Anastomose an der. Linea dentata (r:::> die meisten Patienten bleiben zu-
mindest tagsber kontinenl).
Bei schlecl11em Allgemeinzustand mehrzeitiges operatives Vorgehen, Pat. J-Pouch
>60 Jahre ~ !Iein Pouch, wegen schlechter Adaptatron.
- Ist der Berall nicht so ausgeprgt z.8 . nur linkes Kolon oder aktuell kein Befall des
Rektums <=> partielle Kotektomie mglich oder subtotale Kolonresektion mit lleo-
rektostom ie ( 12 cm Kolon bleiben erhalten <:> Nachteil: Rezrdlv I Ca mglich <:> dauern-
de Kontrolle notwendig)
- NotfaiiOp ber tox. Megako1on Kotektomie mit HARTMANN-Stumpf {ein Res! des Rek-
tums ble[bt blind verschlossen erhalten und wird spter entfernt). Nachteil: Anus prae-
ternaturalls notwendig, aber 1OO%ige Heilung, da keln Kolon mehr verbleibt.
TURNBULL-Op: mehrzeiltge Op, akut wird das Megakolon durch mehrfache Fisteln enl-
laslet, im lnlervall dann Proktokolektomle (wird heute kaum nocl1 durchgefhrt):
- KOCKReservolr aus Dnndarmschlingen (bei totaler Proktokolektomle), Entleerung
durch Einfhren eines Darmrohres, sehr kom,plikatlonsrelch.
Se1te 234 A bdomen
Prog: Op-LelalitlU bei Notfaii-Op 10-30 %! , deshalb be1 der Colitis ulcerosa frhzeitig operieren
(im Gegensatz zum M orbus CROHN)
Kompl: B l utung (3 %)
Kolondilatation . toxsches Megakolon (2-10 %) 9 Perforation. Peritonitis. Sepsis
Karzi nom-Risi k oerkrankung, je lnger der Krankheitsverlauf. desto hher das Risiko
(10 % nach 10 Jahren), je ausgedehnter der Befall, desto hher das Risiko (40 % bei
Befall des gesamten Kotons und 30 J. Krankheitsdauer)
Colitis-assotiierte pri mllr skierosteren d e Chol anglt {s (PSC) unklarer Genese in C<J . 5
% d.JT. (Anstieg der alkalischen Phosphatase, Diag: ERCP), diese Pat. haben zugleich
ein zustzlich e(hhtes Karzinomrisiko.
Ther. Ursodeoxycholsure, bei schwerem Verlauf Lebertransplantalion
Thromboseneigung
Amyloidase (Spatkompli katlon des chronischen EntzOndungsprozesses)
Op: "Anastomoseninsuff'tzienz, Nachblutung, Verletzung v. Ureter, Harnblase
.. Stenosen, Ileus, Sepsis, Mastdarm- u. Blasenstrungen
~ Pouchitls (EntzOndung lm Reservoir) verbunden mit einem Entartungsr1siko im Pouch
Prop h: Ab 5,-10. Krankheitsj ahr bei Befall des Kolons sollte etne j hrliche K o toskopie zum
Karzinomausschluss durchgefhrt werden (bei nur ProktOsigmoiditis nach 15 K1ank-
)1eitsjahren), ebenso nach Pouchanlage
- Divertikulitis
-Ischmische Kolitis (insb. bei alten Patienten)
- Antlblotlk;~ assoziierte Kolitis (Arnplcillin. Lincosamide, Tetracyclin), pseudomembranse
Kolitis nach CllndamyCin-Gabe (Clostridium difficlle-assoziiert)
- Adenome
- Kolonl(arzinom
- Diversionskolitis (bei ausgeschalteten Darmsegmenten. Anus praeternaturalis hmorrha-
gische Kolitis durch Mange.\ an Fettsuren. Ther: ROckverlagerung d. Anus praetematuralls)
- SirahlenkolitiS
- Zystische Fibrose (Mukoviszidose). mikroskopische Kolitis (kollagene Kolitis)
- Psychosomatische Darmbeschwerden (Konfliktsituationen, Oisstress, pathologische
Bindung an Bezu_gsperso11en), Colon ir rltabile = Reiz.J<oJon, Reizdarmsyndrom (Aus-
schlussdiagnose. kein Blullm Stuhl!)
- Wlchttgste DD 1st der Morbus CROHN , siehe bersicht im Folgenden:
STOMA-VERSORGUNG
Sy n: Stoma = (griechisch) ffnung, Anus praeternaturalis (oft nur A.p. od. Anus praeter ge-
nannt), knstlicher Oarmausgang, Kunstafter, Kotfistel, ICD-10: Z43.-
Pat h: Temporre Stomaversorgung: z.B. bei Ileus ~ wird in einer spteren Op wiec;ler zurck-
verlegt (meist nach 3-4 Monaten)
Endgltige Stomaversorgung: Palliatlvmanahme, ~. B. in der rumorchirurgie
idostomie
Formen ls. Abb.}: einlufig/endstndig (oraler Sehen-
ke1 Im Stoma, aboraler Schenkel blind verschlossen
oder entfernt)
Jrt
Kalostornie (kOnstlicher Dickdarmausgang): Als Zkostomle, Transversostomie, Sigmo-
:
_,S h.,.""""
doppellufig (oreler und aboraler Schenkel im Stoma) ;.;..,r ~
Darmfistel (seitliche Darmffhung in die Bauchhaut endstndig doppellufig
eingenht, Darmkonllmlitt nicht unterbrochen)
Ii Urostom ie (sog. Cond\flt, als kleines Nabelsterna mit Blasenersatz aus Darmschlingen =-
MAtNZ-Pouch 1}, Nephrostomie (Urinableitung direkt aus dem Nierenbecken, z.B. bei aku
ter Harnstauungsniere)
ll Bei Fisteln, groen Wunden, Platzbauch, offener Perltoneall<arzlnose
lnd: - tleostoma: Kolonresektion. z.B. bei Colltls uloerosa, Morbus CROHN, ramilire Polyposis
coli, traumatische Verletzung des Darmes
- Kolostoma: nicht-~ontinenzerhaltende Tumorchirurgie des Kolons, Ieus, Divertikelperforati-
on, ausgedehntes Analfistelsystem. therapieresistente Pudendusneuropathie
- U(osloma/Nephroslomie: Blasenkarzinom (muskelinffilrierend ), neurogene Blasenlhmung.
Harnstauungsniere
Diag: Anamnese und klinische Untersuchung sowie Diagnostik entsprechend der Grunderkran
kung
Ther: Operativ:
- Stomaanlage mglichst 1m Barelch des M.rectus abdominis in einem Gebiet ohne
Hautfalten (ca. 10 x 10 cm groes glattes Gebiet. wichtig: properativ m arkieren!)
- Kolastoma meist im linken Unterbauch
- lleostoma meist im rechten Unterbauch
Seite 236 Abdomen
Stomaversorgung~ heute mlt Hautschutzplatten (z.B. Combihesive'", knnen 3-5 Tg. be-
lassen werden) und wechselbaten Beuteln sowie ggf. zustzlich abdichtende Pasten zum
Ausgleich von Unebenheiten (z.B. Hautralten)
Hautpflege: 1x1Wo. Haare entfernen, Reinigung mit Wasser u. Seife (keine Reinigungs-
mittel wie Alkohol od, Benzin), Reinigung immer von auen nach innen zum Stoma hin
lrrigiereo: Kolostomieeinlauf tca. 1 Liter, jeden 2. Tag) zur Stuhlentleerung <:> Stuhlfreiheit
ca. 12-24 Std " verschlieen des Stomas mrt einer Stomaklappe (kein Beutel erforderlich)
Stomasprechstunde, -therapeuten u. Storna-Selbsthilfegruppen: Deutsche ILCO e.V..
Thomas-Mann-Str, 40. 53111 Bann, Tel.: (0228) 33 88 94-50. Fax; -75, Internet:
hltp:/lwww.ilco.de
Prog; Ein Stoma fUhrt unabhngig von der Grunderkrankung zu keiner LebenszeltverkOILung. Mit
den neuen Stomasystemen Ist die Lebensqualitt Insgesamt nur wenig eingeschrnkt.
LEBER
Anatomie
Die Leber liegt intraperitoneal mit der Pars libera, m I
der re, Zwerchfellkuppel Ist sie fixiert an der bauchfell I
freien Area nuda = Pars afflxa; Lage: 2/3 unter der re. I 1
Zwerchfellkuppel, 1/3 unter dem Ii. Zwerchfell. VII 1 j
VIII
Gre beim Erwachsenen tn der Sonographie: <13 cm I . IV llT
kraniokaudal (gemessen wird m der re . MCL) ---- ~-V--j
I
Gewicht: 1.500 g , grtes parenchymatses Organ.
Lobus dexter u. sinister sind getrennt durch dle rechte VI I i
Unie des Segment IV (. parallel der V.cava). dorsal
noch der lobus caudatus (Segment 1). Eingeteilt wird
I
dte Leber 1nsg. in 8 Segmente n COUINAUD (s. Abb.)
Sulcus medialis: vom Gallenblasenbett zur V.cava (trennt das arterielle und portale Gefsystem).
Impressionen und damit Nachbarschaftsbeziehungen: Nach dorsal und kaudal Lobus dexter: Im
pressio renalls, supr;;~renalis, duodenalis und collca. Nacll medial Lobus sinister: lmpressio gastrf.
ca, oesophagea. Ventral und lateral Impressionen durch die R1ppen.
Bnder: Lig.coronarium hepatls verbindet Leber mit dem Zwerchfell u. der hinteren Bauehwand.
Sulcus sinister trennt re "" Ii. Leberlappen und ist Ansatz fr das Ug.falclforme l)epat1s (Mesohepa-
hcum ventrale) und Ug.teres 1'\epalis (obliterierter Strang der embryonal zur Leber ziehenden
V.umbilicalis).
Lig.venosum : obliterlerter Rest des Duct.venosvs (ARANTII, embryonale Verbindung der
V.umbiltcalis (f\labelvenenblut) zur V cava inf, unter Umgehtmg der Leber}.
Lig.hepatoduodenale enthlt Ductcholedochus, A.hepatlca und V.porta.
Histologisch: A.hepaUca propria-Ast 1- Pfortader-Ast+ Gallengang = GussON-Trias
Arterien: A.hepatica propri;J (= Vasa privata der Leber aus der A.hE!patfca com. aus Truncus coe-
liacus = ein Ast des Tripus HAlLER!) verzweigt sich in Ramus sin. u. dexter (dexter "" A.cystica),
dann in Aa .interlobulares. Oie A.hepatlca Obernimmt 10-20% der Blutversorgung der Leber
V.portae: Eintritt in die Leber hinter dem Pankreaskopt Zusammenfluss des Blutes aus
Vv.mesentericae sup., inf. u. llenalis (sog. Confluens). Die V .portae fuhrt 80-90 % des Blutves der
Leber zu. Durchmesser beim Erwachsenen in der Sonograpllie <13 mm.
Venser Abfluss: in den Leberlppchen llbe~ dle V.centralis ~ Sammalvenen c:;> grere Leberve
nen c> 2-3 Vv.llepaticae c:;> V.cava inferior.
Portocavale Anastomosen: V.coronaria ventriculi, Vv oesophageae, Vv.parumbilicales (im Ug.teres
hepat1s .::> Caput medusae), Plexusrectalis.
Regenerationsfhigkeit 60-80 % einer gesunden Leber knnen resez1ert werden (als Anhalt 0,5%
des KG muss erhalten bleiben). der Rest kompensiert die Funktion innerhalb weniger Wochen
(funktionelle Leberreserve). Nach 1 J erreicht die Restleber Wieder mind. 75 % ihres Ausgangs
volurnens, dies alles gllt aber nicht bei lebi!rz.icrhose! (Regeneralionsfhigkeil und Resezierbarkeil
ist dann stark eingeschrnkt)
LEBERVERLETZUNGEN
Syn: Lebertrauma, Lebe(ruptur, ICD-10 S36. 1
Kl in: ::::. ca. 1/3 verlaufen inapparent, spontanes Sistieren der Blutung
=> Druckschmerz Im rechten OberbaUch (Ausstrahlung in die re. Schulter)
==> Volumenmangelschocki
Ther: Konservatlv: bei lediglich kleinem subi<apsulrem Hmatom oder einem nfeht bluten,den
kapsulren Riss kann unter engmaschiger sonegraphischer Kontrolle filr 10 Tage beo
bachtel werden.
Operativ<lnd: Leberparenchymruptur mit Blutung (Trans fusionsbedarf >4 EK in 24 Std.)
- Mediane Laparotomie und Inspektion aller 4 Quadranten
-Lokale Brutstillung durch Gefumstechung, evtl. Teilresektion od. Tamponade
- Verschluss des Parenct1yms mit Infrarot- od. Argonplasmakoagulallon. lockere Kapsel-
naht, Flbrinl<leber. evtl. zustzlich sog. Netzplombe (Aufnhen eines Teils des Omen-
turn majus)
- Intraoperativer Ausschluss einer Gallenwegverletzung durch Cholangiographie
-Einlegen einer Drainage
- Ber schwerer Blutung; zeitweise Unierbindung der Blutzufuhr durch Abklemmen des
Lig.hepatoduodenale (mit V.portae, A.hepatica u. Duct.choledochus, sog. PRINGLE
M11nver) rngL (ohne Schaden bjs 1/2 Std. mgl.), Bei Verletzung einer groen
V.hepatlca evtl. PRINGLE.-Manver und zeitweises Abklemmen der V,cava ober- und Un
terhalb der Leber (b1s 30 Min, mgl.). Lsst sich die Blutung auch damit nicht stillen,
ggf. sog. Leber-Pacl<lng mit Bauchtcher-Tamponaden um die ganze Leber herum und
temporrer Verschluss des Abdomens fOr 1-3 Tage, danach Revision.
- Ultlrna ratlo bel vollstndiger Leberzerstrung: Hepatektomle, Anlage eines portocava-
len Shunls und (zweizeitige) Lebertransplantalion innerhalb von 24 bis max. 48 Std. in
einem Transplantationszentrum
LEBERABSZESSE
Syn: Intrahepatischer Abszess. engl. liver abscess, ICD-10: K75.0
Path: Erregerspektrum: meist intestinale Bakterienflora (E. coll, EnteroKokken. Ktebsiellen. Bac-
teroides)
Lok: re. Leberlappen >> Ii. Leberlappen, 60% solitr, 40 % multiple Abszesse
LEBERZYSTEN
Syn: Engl. hepatic cysts. ICD-10; angeboren 044.6, erworben K76.8. Echfnococcus-lnfektion
B67 0
Path: Echinococcus qranulosus (cysticus): Hu.n de sfnd Hauptwirt (Wurm im Darm), Schaf,
Schwein und Rind sind Zwischenwirt (Aufnahme von Eiern mit dem Kot der Hauptwirte),
der Mensch ist Fehlzwischenwirt (aus dem Ei schlupft im Darm eine kugeltormige Larve
[Onkosphilre]. die sich durch die Darmwand bohrt und mit dem Blut in die Leber gelangt)
Histo! chitlnl'laltige Membran (=Cuticula). proliferative oder germinative Membran c:> von
hier Abgabe von Protoscolices (Vorstufe der Hundebandwrmer), groe flssigl\eltsge-
fllte Zysten mlt Septen (das Larvenstadium wird auch Finne od. Hydatide genannt)
Echinoooccus multilocutaris (atveolaris): Wirte sind Rotfuchs, Maus, Katze, Hund, der
Mensch is.t Fehlzwischenwlrt.
Hislo. klei ne, feinblasige Zysten (1 -20 mm), Gewebeinfiltrationen
Ktin: :o Kleine Zysten sind meist klinisch stumm und bedeutungslos (Zufallsbefund)
:::> Echinokokkose: lange Zelt stumm, dann unklare Oberbauchschmerzen, DruckgefOhl,
Schwellung in Bereich der Leber, deutliche Symptomatik erst bei Komplikationen :
Ikterus bei Kompression der Gallengnge
Akutes Abdomen durch Ruptur in die Bauchhhle (diffuse Aussaat 1m Peritonealraum)
Ruptur in Nachbarorgane, z.B. Magen oder Pleura
Allergische Reaktionen gegen Ech1nococcus nach Ruptur, die von Urtikaria bis zum al-
lergischen Schock reichen kann
Eitrige Infektion. Fieber, Abszessbildung
Ther: Konservatlv: kleine solitre Zysten bedrfen keiner Ther., bei groen Zysten Punktion
und Sklerosierung (nicht bei V.a. Echinokokkus-Zyste)
Palliativ bei nicht rasezierbaren Echinokokkus-Zysten: Dauergabe von Mebendazol
(Vermox'") 40-.SO mg/kgKG/Tag auf 3 Dosen (nach dem Essen einnehmen) verteilt od.
Albendazol (Eskazole~) 2 x 400 mg/Tag
Operativ: lnd: Komplikationen, Gre > 10-12 cm
- Zysten-Enldacnung: Abtragen des Daches der Zyste zum Peritoneum hin und offenlas -
sen des Zystenbodens (Peritoneum resorbiert den Rest an Flssigkeit, der noch pro<;lu-
ziert wird). der Rand wird eingesumt
- Echinokokkuszysten; evtl properabve Kortisongabe (Prophylaxe allergischer Reaktio-
nen. wie anaphylaktischer Schock od. Bronchospasmus}
Perizystektomle: Zyste und umgebendes Gewebe (Wirtskapsei) Wird En-btoc entfernt
(Sicherheitsabstand 2 cm ). ggf. auch Leberteilresektion; lnd. nicht zu groe Zysten mit
peripherer Lokalisation (nicht bei intrahepatischer, hilusnaher oder pericavaler Lokalisa-
tion)
Be1 groen Zysten Desi nfektion + Omentumplastik: Erffnung der Zyste. Absaugen
Leber Seite 241
Prog: Gut bei vollstnd iger Entfernung, nicht vollstndig rasezierbare Echinokokkuszysten haben
heute mit der Dauermedikation eine 10-JR von 80%
Kompl: Ruptur bei minimalen Traumen .::. evtl. Akutes Abdomen (Echinokokkuszysten c:> ab-
dominelle Aussaat)
Einblutung, Infektion. Abszessbitdung
Maligne Entartung c:> immer Histologie bei Op
Ect11nokol<l<uszysten auch in der Lunge und anderen Organen mgl.
Op: Echihokokkuszvsten; allergrsche Reaktionen bei Entfernung/Erffnung der Zyste .::. pr-
operativ hochdosiert Glukokortikoide geben!
Rezidivgefahr bei Echinokokkuszysten bei Kontamination des Abdomens, Befall von
Lunge, Herz, Gehirn und selten Knochen mgl.
Med: Mebendazol kann eine LeUkozytopanie 1n d'en ersten 2-3 Mon. machen (c::> Blut-
bildkontrollen) und ist potentiell embryotoxisch (.:::.strikte Kontrazeption)
PORTALE HYPERTONIE
Syn: Portale Hypertension, Pfortaderhochdruok, ICD-10; K76.6
Anatomie: Normaler portater Druck: <10 mmHg, ca. 1. des hepatischen Blutes stammen aus der
Pfortader (zusammen mit A.nepatica ca 1,5 1/min = 25% de-s HZV)
portale Hypertension~ Druck >10-12 mmHg
::> - -
Heoatische Enzeohalooathie lWest Haven Einteiluno)
Latent: keine neurologischen Ausfalle, Au!Tall igketten nur in psychomotoris()hen i'esL~
Stadi um I : Sch!afstrungcn, Apathie, Stimmungsschwankungcn, Konzentrationsslrongcn,
Rvhclostgkett. letch ter fingc::rtfemor. Beeintrchtigung des Schreibvermgens
Stadium 2: l~adliquates Verhall~n. si!irkere Schlfrigkeit, zeitliche Desorientierung, Gedcht-
nissttlrungen. Neste ln, Ataxie, Flapping trcmor
Stadium 3: Patient schlft meist, ist noch erweckbar (Somnolew bis Sopor), Desorientiertheit.
Rlgidillit, Hyperrcnexie
Stlld tum 4. Bewusstlosigkeit uni! koma, Poctor hepnticus, Reaktion aufSchmerzreize knnen
noch erhalten od. verloren sern
Olag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung; Splenomegalie, Ikterus, AsZites, deme, Spider
naevi, Caput medusae, Palmarerythern
2. Sonographie: Leber (ZirrhosezeicMn: LeberoberflcM hekrig, periphere Gefrarefi:zle-
rung . fehlende Kapsellinie, prominenter Lobus caudatus). dilatierte Pfortader (>15 mm),
portokavale Anastomosen, MJizvergrerung. Aszites?
F arbkodlerte Duplexsono_graphie: portale Strrnungsverlangsamun.g, Pendelfluss od.
Flussumkehr
3. L-abor: Gamma-GT, Transaminasen. Blllrubln erhht, Ges.-Eiwei (Albumin) erniedrigt,
Quicl<. erniedrigt
4. Endosko81e !GDl: Oesophagus- od. Magenfundusvarizen . ln 30-50 % d.F. trotz be-
kannter sophagusvarizen Blutung aus anderer Quelle! (z.B. Ulkus. Erosionen, Gastritis.
Adenom, Karzinom, Mallory-Weiss-Syndrom)
5. Rntgen: direkte oder tndirekt Splenapartagraphie mlt DSA od. MRT -Angiographie
6. Direkte portale Druckmessung
7. Leberb i opsie
Ther: Kon servat iv: sophagusvarizenblutunq : Volumenersatz ber ZVK. Blutersatz, Dauer-
katheter (Bilanziertmg), Intensivberwachung
Med: akut Drucksenkung im Pforladersystem m1ttels Terlipressi n (ADHAnalogon. Gly-
cylpressln!!1) od. Octreotld (Sandostat1n"'), ggf. auch Nitrate (lsosorbldmononltrat)
Versuch der primren endo skopischen Ligatur der Varizen (Kontrolle nach 4 u. 11 Ta-
gen u. ggf. Wiederholung od. zustzliche Sklerosierung mit Polidocanol) od. auch endo-
skopische Sklerosierung der Varizen durch Intravasale Injektion des Gewebeklebers N-
Butyi(2)-Cyanacry'lat (Histo acryl'"'. Kontrolle nach 4 Tagen u. ggf Wiederhol ung). Damit
Kann 1n in 95 % d.F. eine Blutstillung erreicht werden.
Sonden kommen nur noch bei u nstlllbarer Blutung zum Einsatz Q mechani -
sches AbdrUcken der Venen; SENGSTAKEN-BLAKEMORE-Sonde ( 1) Doppelbal (1) =
Ion-Katheter fr Speiserhren- u. Kardiavarizen oder LINTON NACHLAS-Sonde
(2) = Einfachballon-Katheter fr Magenfundusvarizen (s. auch Kap. GI-
Blutungen ). Nie lnger als 12-24 Std. (max. 48) anlegen, da Nekrosegefahr der
Schleimhaut!
Prophylaxe: Bei Leberzirrhose mit bekannten sophagusvarizen knnen
(nicht-selektive) Biocker (z.B. Propranolol} eingesetzt werden. Eine prophy-
laktische Sklersierungs- d. Llgaturtherapre ist umstritten.
Aszites: NaCI- (max . 3 g) und H:lO.Restriktion (max. 1,5 lfTag). Diuretika {AI-
dosteronantagonist Spironolacton, evtl. + Furosernid od. Xipamld). Punktion (=
Parazentese, es werden 4~6 I abgelassen) nur Im Notfall (a. B. bei Ateminsuffi-
zienz), evU. mit glefchzelll_ger Albuminsubstitution (6-8 g pro Liter abgelassenen
Asz~es)
Operativ: Ziel Ist die Senkung d e s portalen Hochdruckes (auer bei der Transplantati-
on stnd dies aber alles nur palliative Manahmen, da keine nderung des
Grundleidens).
lnd: Relativ zurckhaltend. Keine prophylaktische Op, da keine Prognose-
verbesserung!, nie im Stadium der Blutung!, Op -abhE!ngig von der Allge -
meinsituation (mglichst nur bei Child A. B)
Seite 244 Leber
Prog: sophagusvarizenblutunq: Letalitt: 25-30% wegen Schock durch massive Blutung. Leber-
versagen, Aspiration, Lungenversagen
Rezidtvblutungsgefahr; nach Skleroslerungstneraple 30-40 % durch neue Vanzen o(ler
Rekanallsation (insb. in den ersten 3 Monaten nach erfolgreicher Skleroslerung) und bei
Ligatur 20-30 % ~ endoskopische Kontrolle im ersten Jahr alle 3 Monate.
Gesamtprognose der oortalen Hypertension: nach 5 Jahren leben noch ca. 50 % (nach
Shunt-Op gleiche Uberlebensrate).
Budd-Chiari-Syn<Jrom und maligne Tumoren ~ sehr ungnstige Prognose
Op-Letalltt (Qortokavale Shunts): ChUd A 5 %: B 12 %; C 40%
Kompl ~ .. Massive Blut!.'ng aus sopha~usvarlz~n mit bis zu 30 % Lelalitl (me.ist am sopha-
go-kardlalen Ubergang, z.B. be1 mechanischer Beanspruchung der Card1a durch Essen
od. Erbrechen; starke Bl.utung wegen fehlender Gefkontraktion (da Venen). und Ge-
rinnungsstrungen (meist verminderte Gerinnungsparameter durch die bereits einge-
schrnkte Syntheseleistung der Leber).
Rez~divblutungen nach Llgatur-/Skleroslerungstherapie
Leberkoma dumtl NH3-Intoxikafien (Ammoniak entsteht beim Proteinabbau und wird
normalerweise in der in der Leber zu Harnstoff umgebaut}. Proph: nicht-resorbierbares
Antibiotikum (Neomycin) + Reinigung des Qarmes (Laktulose). evtl. Darmsplung (ver-
nngert das durch bakteriellen Proteinabbau im Darm gebildete NH<')
Op: ~ Shunt-Op mit Ausschaltung der Leber (sind nur Patllativmanahmen) <=:> hepatische
Enzephalopathie in 30-50 % wegen der resultierenden schlechten Entgiftungsleistung
(Prophylaxe durch kohlenhydralreiche, eiweiarme Dit q verringert zumindest das
Ammoniak), Leberausfallskoma
Sklerosierung der sophagusvarizen: sophagusstenose. Ausbildung von Varizen am
Magenfundus
Ballontamponade: Drucknekrose der Schleimhaut
LEBERTUMOREN
Etlg: Ii Ptlmre oder sekundre(= Metastasen) Lebertumoren
# Benigne: Hmangiom. Leberzelladenom (ICD-10: 013.4), FNH =fokal nodUire Hyper-
plasie, Gallengangadenom, bilires Zysladenom, Fibrom, Cholangiom. Lymphangiom, Li-
pom, Anglomyolipom, Myxom
11 Maligne: Hepatozellulres Karzinom (Syn: H~patom, Leberzellkarzinom, IC0-10:
C22.0), cholanglozellulres Karzinom (lntrahepatische Chotanglokarzinome), Misch~
formen. malignes Hmangiom, embryonales Hepatoblastm. Sarkom, Cholanglosarkom,
Lebermetastasen
Epl d : 0 90 % aller malignen Lebertumoren in Europa sind Lebermetastasen, die Leber Ist nach
den Lym phknoten das hufi gste "Metastasenorg an"
0 lnzldenz: hepatozellulres Karzinom in Deutschand 4/ 100.000/Jahr, m >> w (3:1)
weltweit erkran)len geschtzt 380.000 bls 1 Mio. PatJJahr an malignen Lebertumoren
(insb. in Afrika u. Aseln, dort 5- bis 20fach hl'lere lnzidenz als bei uns). Hauptrisikofakto-
ren sind die chronische Hepatltis-C-Infektion und die (alkoholloxische) Leberzirrhose.
o .E!i!::t. Prvalenz 3 %, w >> m (2-10:1 ). Prdisp.alter: 30.-40. Lj,
Kiln : = H'manqtome. Adenome. FNH: l.d.R. keine Beschwerden, meist Zufallsbefund in der So-
nographie
=> Maligne Lebertumoren: lange Zeit keine Klinik (Zufallsbefund), spter:
- Druckschmerzen Im rechten Oberbauch (Kapseldehnungsschmerz), Vllegef1lhl
- evtl. tastbare Resistenz (Hepatomegalle)
- Gewichtsverlust, durch verminderten Stoffwechsel, evtl. dyspeptlsche Beschwerden
- Ikterus bei Kompression der Gallenwege
- Fieber bei Tumorzerfall, evtl. paraneopla~;atsche Polyglobulie
- Tumorblutung.::. evtl. Hmobilie (GI-Blutung)
- Dekompensation einer vorbestehenden Leberzirrhose
- evtf. Aszltes und deme bei Leberfunktionseinbue
Ther: Konservativ: Absetzen der Pille od, strogenprparate bei FNH u. Adenomen. Wenn bei
einem Adenom keine ROckbildung erfolgt <;> Op
Multiple Lebertumoren (inoperabel) = palliative Situation: systemische oder lokale arterl
elle Cttemotherapie m1t Fluoruracil (5-FU) und Folinsure, lnd; hepatozellu~res Karzi.
Leber Seite 247
nom od. Metastasen nur in der Leber, nicht mehr als 50 % befallen, keine Leberzirrhose
(hauptschlich fr Kolorek.tale- und Mammakarzinom-Metastasen),
Durchfhrung der lokalen arteriellen Chemotherapie: Cholezystek.tomfe (zur Prophylaxe
einer toxischen Cholezystitis), Sondierung der A.gastroduodenalis kurz vor der
A.hepatica propria und Eintage eines Katheters und Verbinden mit einem subkutan im-
plantierten Port-System, Ligatur von A.gastrica dextra u. A.gastroduodenalls (Prophylaxe
einer tox. Gastritis), Chemotherapie Hlr 14 Tage, Vorteil: w enig Nebenwirkungen, da
Hauptwirkung in der Leber bei geringer systemisoher Belastung.
Zustzlich auch Kombination von Chemotherapie und anschlieende Embollsation (mit
ethiodisiertem l) mogl. =- transarterielle Chernoembolisalion.
Zugelasse ist nun. auch die Gabe des oralen Tyroslnkinase-fnhibilor Sorafenlb (2 x 400
mgfTag, Nexavarlll) mit guter Wirksamkeit.
Weitere alternative (palliative) Verfahren mit einzelner Tumo-
renJMetastasen: lokale Alkoholinjekti on od. 50%ige
Essigsure), Kryotherapie (flssiger wird ber eine Met(lilsonde ein
gebracht), perkutane lokale 1-!yperthennle durch M ..gesteuefie Einlage efner NdYAG
=
Laser-Optlk (L.tTT J,.aserlnduzierte interstitielle Ihermotherapie), Radiofrequenzabla
tion (Koagulation durch Hochfrequenz-Wechsel~trom mittels perkutan eingefhrten Elek-
troden), transarterielle Radiojod-Therapie (mit 1 '1-Liplodol) od. stereotaktische Strahlen
therapie (3 x 10 Gy).
Operativ: lnd: Benigne Lebertumoren: Adenome, blutende od. gr. Hmangiome (>5 cm);
Maligne Lebertumoren: Op einzige Heilungsmglichkeit, aber: nur 20 %
sind bei Diagnosestellung kurativ operabel (wegen der spten Klinik)!
Tumor muss auf einen Leberlappen beschrnkt sein (T l-Tl) c) Wichtig:
Frhdiagnose!
Lebermetastasen c) Op (periphere Resektion) Ist mglich. wenn Metastase
insgesamt entfernbar ( Solitrmetastase od. bis max.. 4 Metastasen in max..
4 Segmenten) und Metastasen nur ln der Leber ("' keine anderen Organ-
systeme be\roffeo) und der Primrtumor ebenfalls operabel ist
Zugang: quere und/oder mediane Oberbauchlaparotomie oder Rippenbogenrandschnitt
oder transthorakaler + laparotomischer Zugang, Die erforderliche Schneidetechnik an
der parenc~atsen Leber ist heute durch die Verwendung von Ultrascha llmesser
(UitraGision ) oder Wasserstrahldissektor (Jet-Cutter) wesentlich vereinfacht. Der Blut-
verlust lsst sich durch Senkung des ZVD auf <3 mmHg noch weiter verringern,
- Periphere Resektionen: Indiziert bei oberflchlichen, peripher liegenden Metastasen <>
Resektion im Gesunden als Keilexzision ohne Orientierung an den anatomischen Ge-
gebenheiten mit 1 cm Sicherheitsabstand
- Segmentresektlonen: Tumor mit dem entsprechenden anatomischen Lebersegment
(dadUrch besserer Sicherheitsabstand als bei der peripheren Resektion)
- Leberlappenresektion links; linker Leberlappen bis zum Lig.falciforme
- Hemlhepatektomie: orientiert sich an der V cava-GaUenblasentinie (links oder recl'lts
von der rechten Linie des Segments IV, Abb . s.o. Anatomie Leber)
-Erweiterte Hemihepateklomie rechts: orientiert sich arn Lig.falciforme (mit Segment IV,
es verbleiben also nur Segment II u. 111, daher nur bei sonst gesunder Leber mgl.)
- Mesohepatektomie: Resektion der mittleren Lebersegmente (IV. V. VIII), es verbleibt
ein rechter und ein linker Leberlappen. Sehr aufwndige Op, diese kann bei zentralem
Lebertumor aber erforderlich sein, wenn sonst bel einer erweiterten Hemlhepatektomle
eine zu geringe Restleber verbleiben wilrde.
- Ultima ratio beim Leberzellkarzlnom: Lebertransplantatlon bei Fehlen von Metastasen
- Palliative Operationen: bei Verdrngung, -z.B. Magenausgangsstenose, Duodenalkom-
pression c) Anlage einer Gastroenterostomle mit BRAUN-Fupunktanastomose
Prog: Adenome u. FNH hu(IQ harmlos, aber: Gefahr der malignen Entartungbel den Adenomel')!
Mahgne Tumoren: Prognose sehr schlecht, 1m Stadium l -11 5-JR bis 50 %, am besten
bei Lebertransplantalion (60-70 %), lnsg. ist das Op-Rislko hoch, ca. 5%1ge Le.talitt.
ln der palliattven Situation ( Oberwiegende Zahl der Pat.) 6 Mon. mittlere 9erlebenszeit, mit
Op/interventionellen Maahmen/Chemotl1erapie ca. 9-12 Monate mlt1tere bertebenszeit.
Lebermetastasen: bei mglicher Ro-Resektlon (= komplette Entfernung) je nach Primr
tomor bis 35%ige 5-JR, ist Keine Ro-Reseklion mgl. (palliative Situation) c) auch mit
Seile 248 Leber
Chemotherapie od. lokalen Verfahren nur noch ca. 12-monatige mittlere berlebenszeit (od.
auch noch weniger, je nach Aggressivitt des Primrtumors)
proph: Die Hepatltls-B-Impfung im Kindesalter senkt das Karzinomrisiko signifikant! Seit 1997
Wird daher die Impfung bei Kindern Tn Deutschland von der STlKO empfohlen und von
den Krankenkassen bezahlt.
Vorsorge: bei Risikopatienten (LebeiZfrrhose) alle 6 Mon. Sonographie der Leber und
AFP bestimmen
T umornachsorge bei malignen Lebertumoren: postoperatfve AFP-Kontrolle (Anstieg >50
ng/ml ~ Rezidivverdacht). Sonographie u. R- Thorax in 6-monatigem Abstand
LEBERTRANSPLANTATION
lnd: - Benigne Indikationen: chronische Hepatitis (meist Hepatitis 8 od. C). posthepatitisehe Le-
berzirrhose, primr und sekundllr bilire Zirrhose, primr sklerosierende Cholangltls, alko-
holische Hepatitis (bei gesicherter Abstinenz f r mlnd. 6 M onate)
akutes fulm inantes Leberversagen {z.B. durch fulminante Hepatltfs, schwangerschafls-
assozHert, Paracetamol-lntoxikation, Knollenbllterpilzvergiftung, Halolhan-Hepatltis),
destruierendes Trauma, BlJDo-CHIARI-Syndrom (Verschluss der Vv.hepaticae), Gallengang-
atresie {Kleinkinder), polyzystische Leberdegeneration. CAROLJ Syndrom (zystische Erwei-
terungen der Gallenwege), familire amyloidollsehe Polyneuropathie, ALAGILLESyndrom
(aut.-dom. erbliche arteriohepatische Dysplasie}
metabolische Lebererkrankungen: Morbus WILSON (hepatolentlkulre Degeneration), a1-
Antltrypsin-MangE_ll . T yrosl nmie, CRIGLER- NAJJAR-Syndrom. Hyperoxalurie, Hmochroma-
tose. Glykogenosen, homozygote familire Hyperchoiesterinmie
- Maligne Indikation: Leberzellkarzinom, KLATSKIN-Tumor (HepalikusgabSitumor)
:> lndik ationszeltounkt: Allgemein: wenn das Stadium der Dekompensation erreicht ist und
ohne Transplantation die Lebenserwartung < 1 Jahr ist (ab PlJGH B I > 7 Punkte, s.o. Kap.
portale Hypertonie, Billrubin >7 mg/dl, verminderte Syntheseleistung der Leber (Quick <50
%), Zlrrnosefolgeh wie beginnende Enzephalopathie, nlcht behern:;chbarer Aszites, rezidi-
vierende sophagusvarizenblutu ngen, Nierenfunktionsstrungen)
Transplantalion sollte durchgefhrt werden bevor Bilirubin dauerhaft >7 mg/dl, bevor Albu-
min <1,8 gl dl, vor Auftreten irreversibler Enzephalopathie, nicht mehr korrlglerbaten Gefin-
nungsslrungen. ossren Destruktionen und exzessiver Katabolie
Epid: 0 Altersgipfel: Y.-3. l j. und 45.-65. Lj. (keine generelle Altersbeg(enzung f Or den Eingriff)
0 Die erste Lebertransplantalion erfolgte im Jahr 1963 von STARZL. Weltweit wurden bisher
ber 8 0.000 Lebertransplantatlonen durchgefhrt.
o ln Deutschland fUhren z.Zt. 26 Kliniken Lebertransplantalionen durch. Im Jahr 2008 wur-
den in Deutschrand 1.057 LebertransplantaUonen vorgenommen, auf der Warteliste be-
finden sich ca. 1,800 Pat.
o Kosten fur eine Transplantation ca. 65.000, EUR. die gleiche Summe ist im 1. Jahr noch
einmal fr dfe Nachbehandlung notwendig.
Leber Seite 249
Prog:. Benigne Indikation: 1-JR 80-95 %, 5-JR ca. 50% (am besten bei der Lebendspende mit
bis zu 85 %). Bei metabolischen Lebererkrankungen durch Gendefektwird durch die trans-
plantierte Leber die vorbestehende Fehlfunktion gebessert oder sogar geheilt
Maligne Indikation: 5-JR ca. 60 % (bel guter Patientenselektion. z .B. sorgfltiger Aus-
schluss von Fernmetastasen)
Die parioperative Letalitt (bis 3 Monate postop.) betr.gt 10%
Kompl: Technische Probleme sind bei der Operation erheblich: durchschnittlich sind 10 Blut-
konserven notwendig, trotzobligatem Cellsaver-Einsatz.. Biopumpe fr die .Zeit der Ope-
ration notwendig (da die V.cava ausgeschaltet ist) ~ bringt das Blut aus dem unteren
Teil des Krpers und aus dem portalen Kreislauf zum Herzen
Anastomoseninsuffizienz (Gefe oder Gallengang)
Gerinnungsstrungen. Pfortaderthrombose, perioperatlve Lungenembolie
Postoperatives Transplantatversagen hufig, z.B. durch Gallengangschaden (unkla-
rer Genese) ~ Retransplantation in ca. 20 % d.F. notwendig. Die Prognose einer Re-
transplantation ist dann aber signifikant schlechter als nach primrer Transplantation.
Abstonungsreaktionen;
- hyperakut und akut (4.-14.Tag) <:> immunsuppr8$sive Ther. s.o.
- chronisch (vanishing blle duct syndrome) <:> ReUansplantation notwendig
Tumorrezidiv (bei maligner Indikation)
Reinfektion des Transplantats mit Hepatitisviren (HBV ohne Reinfektionsprophylaxe in
80 %, mit Immunglobulingabe immer noch in 30 % d.F., bei HCV fast immer) C) Trans-
plantatz.irrhose
Narbenbrche (entstehen hufiger wegen der notwendigen groen queren Oberbauch-
laparotomie + Mittelschnitt fUr die Implantation)
Small-for-slze-Syndrom: Transplantal isl fr den Empfnger zu klein (bei split-liver od.
Lebendspende) c:> nicht ausreichende Syntheseleistung (als Faustformel sollle die
transplantierte Teilleber ein Gewicht >1 %des Empfngers haben)
Immunsuppression c:> Infektionen, Sepsis (dann ca. 50 % letal durch Mulliorganver-
sagen), Neuauftreten oder Reaktivierung einer entzndlichen Oarmerkrankung, Nieren-
versagen
Gallenblase und Gallenwege Seite 251
Anatom je
Gallenblase (Vesica fellea , Ves1ca biliaris, engl. gallbladder):
besteht aus Fundus (dieser Oberragt etwas den leberrand), Cor-
pus, lnfu,ndlbulum und bergang vom GaUenblasenhals in den
Ducl.cystlcus.
Tooographische Lage: Die birnenfrmige Gallenblase liegl an der
Unterflche des recnten Leberlappens (Segment V). lnge 10 cm.
Breite 5 cm, Wanddicke 4 mm. Fassungsvermgen 30-75 ml.
Benachbart zu~ lobus quadratus hepalis, Pfortader, Duodenum \ .
und rechter Kolonflexur Duct.pancreaticus
EinmOndung des Duct.cystlcus ln Duct.chOiedochus: latera'l Papilla duodeni
(Normalbefund) oder medial mit berkreuzung oder mit Unterkreu-
zung des Ouct.hepaticus oder langsireckige Verklebunq
Gefversorgung: A.cysti ca reicht vom lnfundibulum aus nur unvollstndig bis zum Fundus (Ur-
sprung meist aus A.hepatica propria. R.dexter. kann auch direkt aus A.hep. propria od, A..hep,
comrounis od. R.sinlster entspringen). Die arterielle Versorgung ist daher am Fundus am schlech-
testen (c::> hier isl die Perforationsgefahr bei krank~aften Prozessen am grten) Oie A.cystica wird
bel der Op 1m CALOTDreleck aufgesucht (wird gebildet vom Leberrand. DucLhepaticus communis
u. Duct.cysticus)
Die V.cystica fliet in d1e re. V.portae, die Gallenblasenbettvenen auch direkt in das V. Leberseg-
ment (Metastaslen.lngsmglichkert).
Varietten: Gallenblasenagenesie, Doppelbildung, flottierende Gallenblase, Gallenblasensepten
od. Abknickung (Phrygische MOtze}, Sanduhrgallenblase, GallenblasendivertJI<-el (z,B. HARTMAN'N-
Tasche am lnfundlbUIUTll). Ther: nur bei Beschwerden (Entleerungsstrungen) Q Cholezystektomle
Gallenwege: Intrahepatisches Gallengangsystem mit 2 Hauptgallengngen (Durchmesser: 5-9
mm) mondet am Leberhilus Q Duct.hepalicus communis c::> nach 3-4 cm seitlich Abgang des
Duct.cyslicus (mit kleinen Schleimhautwlsten als Ventilfunktion = HEISTERKiappef1) zur Galten-
blase, ab dann Duct.choledochus genannt (Lnge: 7 cm, Durchmesser: 6 mm), verlauft im dist.
Anteil retroduodenal durch das Pankreasgewebe und mUndet irr 70 % d.F. zusammen (common
channel) mit Duct,pancreaticus (WIRSUNGi) mit einer Erweiterung (Ampulla hepatopancreatica) in
die Papilla duodenl major (VATE'Rt) der Pars descendens duodenL Der M.sphincter Oddi der Pa-
pille verhindert einen Reflux aus dem Duodenum.
Das llg.hepatoduoden!)le entMit Pfortader (dorsal), A.hepatica (Mitte) und den Duct.choledochus
(ventral re.)
Varietten von Duct.cl:loledochus u. Ductpancreaticus: 20 % haben eine gemeinsame Papille mit
bJs zuletzt getrennten Gngen: 10 % haben getrennte Gnge und zwei getrennte Papillen.
Physiologie
Produktion: tgl. 0,61,5 I Galle. Lebergalle aus 82% Wasser, 12 % Gallensuren, 4 % Lezithin/
Phosphol!pide, restliche 2 % Bilirubin/Biliverdin, Prote(ne, E~ektrolyte und Cholesterin, pH: 7 ,88,5
Gallertbi<Jsengalle: Eindickung auf i 0-20 % der Lebergalle durch Wasserentzug. pH: 7,0-7 .4. Die
Entleerung erfolgt durch Kontraktion d. Gallenblasenmuskulatur, stimuliert durch das Cholezystokl-
nin des Duodenums, .ausgelOst durch Nahrungsreiz (Eigelb, Sahne. Fetl, Rstprodukte, Kaffee,
Alkohol),
Gallensuren: frdern die Intestinale Fettverdauung durch Emulsion u. LipidmJzellenbildung. 95%
der Gallensauren werden intestinal wieder resorbiert (enterehepatischer Kreislaut).
Billrub1n: Abbauprooukt des Hmoglobins ohne Funktion (macht die goldgelbe Farbe d, Galle aus)
Missbildungen
Gallengangatresle: Kiln: progressiver Ikterus nach Geburt. Ther: Blliodigest[ve Anastomose, evtl.
Lebertransplantalion
Gallengangzysten: (Manlfestationsalter 1.-10. Lj., 80 % w) Kiln: rezidivierender Ikterus, Schmerz
unter re" RippMbogen, Olag Sono, ERCP o. PTC. MRCP, Ther: Roux-Y-Hepattco-Jejunostomie
Sehe 252 Gallenblase und Gallenwege
CAROu -Syndrom: multiple kongenitale (vermutlich aut.-rez.) zystische Erweiterungen der intrahepa-
tischen Gallenwege mit Stenosen, rezldMerende Ctlolangitis + Ausbll(:lung von Gallengangkon-
krementen, mgliche Ausbildung einer sekundren biliren Zirrhose (mit schlechter Prognose)
Oiag: ERCP od. PTC, MRCP, Kompl! hohes Entarlungsrlsiko, gleichzeitig Pankreaszysten od Zys -
tennieren mogL mit Gefahr der polyzystischen Nierendegeneration
Ther: Leberteilresektion be1 unilobrem Befall. Lasertherapie der Stenosen. Uthotripsie bei Gallen-
gangsteinen, evtl. Lebertransplantalion bei diffusem Typ.
Cholangioadenomatose: multiple Adenome des Gallengangsystems, obligate Prkanzerose.
GALLENSTEINE
Sxn: Gallenstelnleiden, Cholelithiasrs, IC0-10: KBO.-, Cholezystolithlasis (Gallenblase). Cho-
ledocholithiasis (Stein im Ouct.choledochus, meist prpapillr liegend, durch Wanderung
von Steinen aus der Gallenblase od. durch dort neugeblldete Steine nach Cholezystektomie)
{s.o.) zur Beselllgung d. Restkonkremente; Prog: 50-85 % sind nach 1 Jahr steinfrel,
Rezldivrate: 10-15 % pro Jahr. K-Ind; Steine zu gro, zu grob, nicht kalkfrei, Gallenbla-
senwand funktionslos, akut od. chronisch entzndet, Gerinnung nicht intakt. Gravidlt~t
Kompl: Billre Beschwerden, Koliken (20-30 %), fra,gmentbedingter Choledochus-
verscliluss und bilire Pankreatitis, Cholezystltls
- Choledocholithiasis .::> ERCP {Duodenoskop mit seitlichem Abgang, mit dem c;lie Pa -
pille inh.Jblert.Und RntgenKon trastmittel darOber appliziert werden kann) und anschlie-
ende Papillotomie (~ Sphinkterotomie. Teilspaltung der Pa_pllle mit einer Diather-
mieschlln.ge ber den Arbeitskanal des Endoskops) sowie ggf. Extraktion der Steine
{mit DORMIA-Fangkrbchen, Ballon oder evtl. mechanische Lithotripsie :Zerkleinerung
oder Laser-induzierter Lithotripsie unter Sicht mit Mutter-Baby-Endoskop), Kompl
Dnndar111- od. Ouct.choledochus-Pertoration, Slutung, Pankreatitis. Cholangltis. Im 11'1-
tervall ist dann zustzlich eine Cholezystektomie wegen der Rezidivgefahr indiziert.
Operativ: lnd: Steinkranke (= symptomatische Ste\ntrger, nur ca. 25% aller Steintrger).
Op mglichst Im Intervall. Stumme Steintrger sollten oper1ert werden
bei multiplen Steinen (Wanderungsgefahr), groem Solitrstein (Wand-
nekrose), scharfkantigen Kalksteinen {Cholezystitls). Gallenblasenaus,
gussstein, komplett steingefllter Gallenblase oder Porzelfangallenblase
(Karzinomrisiko)
- Methode der Wahl: Laparoskopische Cholezystektomie (sog. "Lapgalle"), 90 % d.
Pa!. knnen bei elektiver lnd. endoskopisch operiert werden (= minimal tnvas1ve Chi-
rurgie). PatJentenselektion wichtig. K-tod, beachten!
K-Ind: akute ausgeprgte, gangrnse Cholezyslltis, V.a. Karzinom, Schrumpfgallen-
blase, groe abdominelle Voroperationen (Im Oberbauch), leberzlfrhose + port. Hyper-
tonie, hmorrhagische Diathese, hohes kardiapulmonales Risiko, Gravidit~t {relativ)
Vonetl; minimal er Wundschmerz. Entlassung am ;J.-4. postop, Tagl, gns!lges
kosmetisches Ergebnis, kaum Komplikationen der "groen auchwunde" (wie Platz-
bauch, Verwachsungen)
Op: 4 Inzisionen (+ Trokare) fr Optik. Instru-
ment, Haltezange, Gasmsufflation.
Anspannen der Gallenblase. Prparation v.
A.cystica und Duct.cysticus, Abklemmen mit
Metallclips .::> durchtrennen. A.bprparation der
Gallenblase vom Leberbett mittels Dissektor
oder E lek.trokoagulationsprparierzaoge.
Entfernen der Gallenblase (passt sie nicht pri- Op-Gerllt
mr durch die Inzision in der Bauchdecke, so
wird sie in einen Bergebeutel verbracht oder
partiell herausgezogen, die Galle abgesaugt,
Steine einzeln entfernt und dann entnommen),
Verschluss der Inzisionen mit Naht.
Postoperativ: t .Tag pstop. Sonographlekontrolle, dann voller Kostaufbau innerhalb
von 2iagen (Tee, Zwieba~. Haferschleim, Schonkost)
Kompl: nicht bet)errschbare Blutung (insb, aus A.cyS1lca, ~eberbett), berraschungs-
befund (z:.B. unObersichlllche anatomische Vertlltnisse. Anomalien, massive Ver-
wachsungen. Karzmom) 9 Umstieg auf konventionelle Cholezystektomie (sog. Kon-
versionsrate: in 3-7% d.F. erforderlich)
- Ein neues Verfahren ist die ..narbenlose" Cholezystektomie (bei Frauen, NOTES = .na
tural Qrifice !fansluminal gndoscoplc Urger.y}. Dabei werden die Arbeltstrokare. ber die
Scheide ein.gefOhrt (nur die Optik un.d im Wechsel efn Arbeitstrokar wird ber den Na-
bel einge((ihrt)'. Bisheri_ge Ergebnisse sind gut.
- Cholezvstektomie mittels Laparotomie (konventionelle Gallenblasen-Op m1t kleinem
Schnitt, sog. Minf Lap): Pararektalschnitt (od. Rippenbogenrandschnitt rechts oder sel-
ten Mittelschn1tt), Darstellung des Gallenblasenhilus .Ugatur der A.cystica und des
Duct.cystici,Js {+ _ggr. intraoperative Cholangiographie = DarstellUng der ableitenden
Gallenwege mit KM + Rntgen, um Steine im Gallengangsystem nachzuweisen und
dann ggr. zu entfernen = Choledochusrevision, s.u.) u. retrograde Abpraparallon der
Gallenblase aus dem Lebetbett und Entfernung (auch anterogrades Vorgehen vom
Fundus zum Hilus mglich).
Postoperativ Intusionstherapie m1t 3 I Glc-6%19 und Ringer Im Wechsel am 1. postop
Tag, dann Kostaufbau (2. Tag Tee, 3. Tag flssig, 4. Ta9 passierte Kost. ab 6. Tag
Schonkost), Medikation: 1-tymecromon {Cholspa!:;min) zur Anregung des Gallenflus-
Gallenblase und Gallenwege Seite 255
ses, Drainage am 3. Tag in den Verband ableiten, dann tgl. krzen, Drainage ex am 6.
Tag, Nahtmaterial exam 10.Tag
- Finden sich intraoperativ ~Ieine im Bereich d. Choledochus ~ Choledochusrevision:
Fasszange od. FOGARTYKath.eter zur Stelnentteroung, Papillensondierung mit HEGAR-
Sonde und Einlegen einer T~Drainage in den Duct.choledochus. sowie einer Zieldrai-
nage im Bereich des Wundgebiets des Choledochus. ln Zentren wird auch diese Op-
Erweiterung zusammen mit der Cholezystektomie laparoskopisch durchgefhrt.
Postoperativ: ab ca. 4. Tag zeitWeises Abklemmen des T-Drain, Anregung des Gallen-
flusses mit Hymecromon (Cholspasmin"'). nach B Tag.e n R-Kontrastdarstellung ber
den T- Drain ~Abfluss frei, dann T-Drainage entfernen (die Gallenfistel durch die Drai-
na.ge schliet sich meist nach 2 Tagen komplikationslos, dann kann auch die Zieldrai-
nage entfernt werden). Der Kostaufbau erfolgt lnsg. verzgerter.
Prog: Cholezystek,tomie: Op-Letalitt elektiv 0 ,2 %. akut 2.5 %. bei Risik,opatienten (>60. Lj. mit
Risiko-Zweiterkrankungen) ca. 6 %, Lapgalle 0,04 % (die niedrige Letalitt bei der Lapgalle
liegt aber u.a. daran, dass PaL mit erhhtem Risiko konservativ operiert werden)
Durchschnittliche Uegedauer: konventlonelle Op. 10 Tage, laparoskoplscheOp. 6 Tage
Kompl : Chotezystitis in 90 o/o d,F, durch Steine 1n Verbindung mit bakterieller Infektion (E.coti,
Enterokokken) bedingt. Rest: nach Traumen. Volumenmangelschock (~ Nekrosen,
Hypoxie)
Chledocholithiasis bei Steinabgang aus der Gallenblase ~ Cholestase, bilire Symp-
tome und mgl. folgende Chotangitis
Gallenblasenhydrops ( Gallenblasenstauung durc-h DuctcystlcusVerschhtss). + Super-
infektion Q Gallenblasenempyem (Perlton1tis mit sept. Schock, Schttelfrost, extremer
Leukozytose), Ther; Chotezystel<tomie
chronisch ~ narbige Vernderungen. Kalkeinlagerung in die Galtenblasenwand {Porzel-
langallenblase}. Ther: Cholezystektomie
Gallenblasenperforation (selten, arn ehesten am Fundlls. da hier die Gefversorgung
am schlechtesten ist)~ gallige Peritonitis (Cholaskos) mit sehr ernster Prognose (Letali-
tt 30-40 %) oder gedeckte Perforaflan mit subhepatischem Abszess.
Meist Ausbildung einer cholezystoduodenaten Fistel 9 siehe Gallensteinileus
Ursachen: Chronische Cholezystitis, Steindekubitus . Schocknekrose
Billr_e f'ankreatitis durch Rckstau von Pankreassekret 1m Duct.pancreaticus bei Stein
im Duct choledochus (common-ehanef-Theorie)
GaUensteinileus: ein. groer Stein gelangt ber eine Fistel lns Duodenum oder Intesti-
num (selten in die rechte Kolonflexur oder Magen). Steinabgang i.d. R. symptomtos: der
Stein bleibt dann meist am Ostlum lleale ('= BAVHIN-Kiappe) am bergang vom Ileum
zum Kolon stecken ~ mechaniscl'ler Dnndarmileus
Diag: Ro-Abd'omen: Luft in den Gallengngen (Aerobllie!) + Di.lnndarmsplegel +- evtL
sichtbarer Steinschatten im rechten Unterbauch
Ther; AlM lleusbeseitigung, Gattensanierung spter
~ MtRlZZt-Syndrom: Gallenblasenhalsstein ftlhrt im benachbarten Duct.choledochus zur
Kompression oder narbigen Stenosen (sehr selten)~ Cholestase u. ehren. Cholangitis
.. Maligne Entartung (kaum e1n Gallenblasenkarzinom ohne Steine). Hufigkeit ca. 1 %,
Entartungsrisiko bei Gallenblasensteinen 0,01-0,05% pro Jahr
Oo: Ligatur des Duct.c,hotedochus statt am Ouctcystlcus bei unbersichtlichen anatomi-
schen Verhltnissen ~ Gallenstauung in der Leber!, intraoperatives Rntgen des
DuctchoJedochus beugt dieser Komplikation vor
Ligatur der A .l\epatica bei atypischem Vertauf ~ Nekrosegefat,r der Leber
Choledochuslasion. Gallenlistel, erffneter LUSCHKAGan.g (akzessorischer Gallengang
au.s der Leber direkt in die Gallenblase), Duct.cysticus-$tumpfinsuffizienz, Nachblutung
Gallengangstrlktur: durch Operationen an Gallenblase oder Magen oder bei primr skle
rasierender Cholangitls. Stefndekubitus. Sympt: intermittierender Ikterus, Ther: plasti-
sche Erweiterung oder billedigestive Anastomose
y Darm- od, Gef3verlel2:ung beim Einbringen der Trokare fOr die Iaparoskopische Op
I
Pankreaszysten
PERITONEAL
Peritonitis GASTROGEN
Pseudoperitonltis Ulkus, insb. perforiert
Diabetes t t Kardiospasmus
Urmie
HyperkatZmie
L-P
_o_s_ura
_ um
_ au_s_ch___.
'
===========::::;!,
Ii'
1 00: KoHk 1
/ ' Hernie
Neoplasma
._o
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_P_'"_9_S_y_nd_r_
om_ _ ---'
RENAL
Nephrolllhiasis
Uret,rstein
Pyelitis
/ VASKULR
I\' ENTERAL
NEUROGENfTOXISCH
Kerpes Zoste r
Tabes
Botulismus
Neop1as1en Porphyrle
Ureterstriktur Mesenterialinfarkt Enteritisftreltis
Thrombose Appendizitis Thalliumintoxikation
Megaureler Btel-tnloxi~atlon
Tubulopathie Lungef)embolle Kolitis
Blasenstein Herzinfarkt Oivertlkulltls Medikamente: Vasopressin
Blasentumor Neoplasien Morphine (Sphinkterspasmus)
Gallenblase und Gallenwege Seite 257
CHOLEZYSTITIS/CHOLANGITIS
Syn: GallenblasenentzOndung. ICD-10: KB 1 .~; Entzndung der Gallenwege, 1C~10: K83.0
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung: tastbare schmerzlose Resistenz im re. Ober-
bauch
2. Sonographie metst wegweisend
3. Rntgen: MRCP (e MRT-Cholangiopankre alographie) zur Klrung der Tumorausdeh
nung u. Gallengangverhltnlsse. ggf. Angiograph[e (od. MRT-Angiographle)
ERCP oder PTC properativ: Bestimmung der Entfernung des Verschlusses vom Le-
berhilus ~ Operabilitt? PTC bes. geeignet bei zentralem Gallengangkarzinom
(KLATSKIN-Tumorer,} und fr die Anlage einer Drainage (PTCD)
4 . Labor entspricht der extrahepatischen Cholestase (AP, GGT, direktes Billrubin erhht),
Tumormarker bei Gallenblasen-Ca; CA 19-9, CA 72-4. CA 50
Prog: Insgesamt sehr ernst. Mittlere berlebenszeit nach radikaler Op nur 2-3 Jahre. bei palliati-
ven Eingriffen od. lnoperablliti!lt nur 69 Mon.. Op-Letalitt 15 %, mit LeberteilresekUon 30
%, Die gnstigste Prognose haben die papillren Tumoren, da sie leichter resektabel sind'.
Am ungOnsHgsten sind die KLATSKIN-Tumoren.
Kompl: Leberlnfiltrallon
Op: Verletzung A. hepalica. Pfortader, Gallenflstel, Nahtbruch, c'hron. Cholangilis, Leberver-
sagen
PANKREAS
Anatomie
Entwicklung: aus verschmelzender ventraler u. dorsaler Anlage, das Pankreas liegt kompl ett retro-
peritoneal, ca. 15 cm lang, 2.5 cm im Durchmesser (am Kopf bis 3 cm), Gewicht 40-120 g (0 80 g).
Anatomische Beziehunq zu: Truncus coelia-
cus (kranial), A.mesenterica superlor (kaudal),
Pfortader (Konnuens der V.portae) und Aorta
(dors!ll), A.tlepaticil com. (Q bei Tumoren
relativ frOhe lnoperabilitt, da bei Infiltration
der Gefae dfe Entfernung die Darmversor-
gung gefhrden wrde)
Der Pankreaskopf liegt hinter dem Duodenum
(das Duodenum liegt dabei wie ein ''C" um
das Pankreas).
Der Pankreasschwanz reicht bis an die Milz:
heran. Ductus choledochus: Endstrecke ver-
I
luft durdl den Pankreaskopf ~ Pankreaser- I
krankungen knnen zu einem Ikterus lOhren
Arterien: Kopf~ Aa.pancreaticoduodenalis sup. (aus A.gastroduodenalis) u. inf. (aus A.mesenl.inf.)
Krper: A.colica dextra (aus A.mesenterlca supenor)
Schwanz: A.lienalis (aus Ttuncus coeliacus) u. A.colica sin. ( aus A.mesenterica inferiol)
Venen: Die V.pancreaticoduodenalis mndet uber dfe V.mesenterlca sup. ln die V.portae
Ausfhrungsgnge: Ductus pancreaticus (major) WIRSUNGI endet an der Papilla duodeni mit einem
Schliemuskel (Sphinkter 0001) im Duodenum zusammen mit dem Gallengang,
evtl. zusatznch ein Duct.pancreaticus minor (accessorius) SANTORINI
Der Drucll im Pankreasgangsystem Ist dabei hher ats im Gallengangsystem Q verhindert Reflux
von Gallensuren, der z u Autodigestion und Pankreatitis fhren kann.
Lymphknoten: Peripankreatisch um Kopf und Korpus, Ablluss zu Lk an Leberpforte und am Duct.
choledochus, Trunaus coeliacus. Mesenterlalwurzel. vom PankreasschwanZQ Hilus der Milz.
Zugang; lntraabdom1neller Zugang erfolgt Ober die erffnete Bursa omentalis:
1. Durchtrennung des Lig.gastrocolicum = Dureiltrennung des groes Netzes (Omentum majus)
zwischen Magen und Querkolon (= Zugang von vome) ~
~ Durchtrennung Entlang des lig.hepatogastrlcum +- Lig.hepatoduodenale = Durchtrennung
des kleinen Netzes (Omentum minus)(= Zugang von oben) oder
3. Durchtrennung des Mesocolon transversum (=Zugang von unten).
Dte Dorsalseite d. Kopfes ist erretchbar nach Mobilisation des Duodenums.
Physiologie
Exokrine Funktion: 1.000-2..000 ml Pankreassekret pro Tag. zuammengesetzt aus H~O. Bikarbo-
nat (Neutralfsiert den sauten Magensaft), Upase, Amylase und Proteasen (Trypsin, Chymo-
trypsin, Elastase, Phospholipase A, Carboxypeptidase. die erst Im Ouodent,Jm aktMert werdefl ~
Verhtnderung der Autodigestion).
E:rscheinen die Enzyme im Blut q Hinweis auf eine nicht koordinierte Abgabe der aktiven Enzyme
durch pathologische Vernderung im Pankreas, v..a. Amylase u. Lipase.
Stimuliert Wird das Pankreas durch den N.vagus und das duodenale Sekrelin (stimuliert die Bikar-
bonatabgabe) und Pankreozym1n-Chotezystokinfn (stimuliert die Enzymabgabe).
Endokrine Funktion: A-Zellen c> Glukagon, 8-Zellen o::t Insulin. O-Zellen c:> Somatostatln, PP-
Zellen <::> pankreatisches Polypeptid (Antagonist des Gastrins)
Pankreas Seile 261
Kongenitale Vernderungen
Pancreas anula[e: Pankreas umschliet die Pars descendens des Duodenums und fhrt dort zur
Stenose. Manifestation im Neugeborenen oder Erwachsenenalter durch die Stenose (hoher Darm-
verschluss) oder durch rezidivierende Pankreatitiden. Diagnose durch MD-Passage, GD, ERCP.
Ther: Duodeno-Duodenostomie oder Duodeno-Jejunstornie, !<.eine Durchtrennung des Pankreas-
nogas wegen Fistelbildung
Pancreas divjsum: fehlende Verschmelzung der beiden pankrea-
tJschen Ganganteile (Ductus WIRSUNGI, ventraler Anteil u. SANTORtNI,
dorsaler Anteil der Pankreasanlage) 10 ROckstau und Pankreatltls
mglich (der Ductus SANTORINI Kann keine groen Sekretmengen
ber die kleine Mlnorpapille drainieren), bei ca. 5% d. Menschen
Pankreaszys!en: Isoliert oder in Kombination mit Leber- u. Nierenzys-
ten oder Kleinhirnzysten auftretend.
Ektopisches Pankreas (Pancreas aberrans): tritt bei 2 % auf (in 90 % im Magen, Duodenum, Jeju-
num od. Meckei-Divertikel) q gelegentlich Ursache fr epigastrlsche Basetowerden od. Blutungen
Mukoviszidose (zystische Fltirosel: AuL-rez. erblich (Defekt auf Chrom. 7, in Eutopa 1:2.000 Neu-
geborene betroffen) Fibrose des Pankreas 10 Maldigestion, Steatorrhoe, Sterkorallleus, Mekonium-
neus (Neugeborene). rezidiVIerende Bronchitiden, Bronchlektasen u. Lungenfibrose (zher
Schleim), Rektumprolaps. Wachstumsverzgerung. Diag: NaCI Im Schwei 1'1' (>50 mmol/1).
Ther: keine kausale moglich, nur symptomatische, Lungentransplantatton. Lebenserwartung 20-30
Jahre.
PANKREASVERLETZUNGEN
Syn: Pankreastrauma. ICD-1 0: S36.2-
t: Stumpfes (Auffahrunfaii/Lenkradanprall. Motorradunfall) oder
penetrierendes (Schuss- oder Stichverletzung) Oberbauc h-
trauma o Kontusion (I) oder Zerreiun9 des Panl\reas im Ko r-
pusbareich meist Qber der Wirbelsule (.,Pankreasfraktur"), meist
zustzlich kombiniert mit anderen abdominellen Orgarwerletzun-
gen
Path : Lok: Wichtig ist, ob mit od. ohne Gangzerreiung und ob die
Kapsel verletzt oder unvetletzt (subkapsulrer Riss, II ) ist
Perforation mit Kapselzerreiung ( lll) o Sekretausttitt (Pan-
kreasfistel) -> Perilonills
Gangzerreiung (I V) 10 Pankreatitis, Nekrosen. Pseudo-
zystenblldung. Peritonitis
Entspricht den Symptomen einer akuten Pankreatltfs (s.u.) oder
Pentonitis, hufig aber erst nach einem symptomfrei en Inter-
vall
AKUTE PANKREATITIS
Syn: Akute Bauchspeicheldrsenentzndung, Entzndung des Pankreas, ICD-10: K85.9
t : - Alkoholabusus (v.a. jngere Mnner, 20.-40. Lj., durchschnittlich nach mind. 10-jhrigem
Abusus, hufig auch chronische alkoholische Pankreatitis mit akuten Schben'}. die Pan-
kreatitishufigkeit bei Alkohollkem liegt zwischen 1 u. 10 %!
-Bilire Pankreatitis! Gallensteinleiden (v.a. Frauen 40.-60. Lj .), Stenose der Papllla duodeni
VATER!, tumorse Vernderungen der Papilla oder juxta- bzw. parapapillllre Tumoren oder
durch Duodenaldivertikel (Aufstau durch Paplllenmotorlkbeeinflussung), Pankreas divlsum
- Akutes Trauma und posttraumatisch
- Alimentre ExLesse (prognostisch ungnstig ist auch ein starJ<es bergewicht, BMI >'30)
- Fettstoffwechselstrungen (Hyperlipoproteinamie Typ I u. V, Triglyceride >1 .000 mg/dl)
- Hyperkalzmie, Hyperparathyreoidlsmus (evtl. Steine ~ Abflussstrun.gen)
- Hmoctjromatose, Urm1e. Graviditt
- Infektis: z.B, Mumps, infektlse Mononukleose, Virushepatilis, HIV-Infektion, Coxsack:le
Viren, Mykoplasmenpneumonie, Salmonelleninleklion, Brucellosen. Staphylokokken-. Strep-
tokokkeninfektionen ~ v.a. bei Erwacnsenen
- Systemerkrankungen: Lupus erythematod'es dlss., SJGREN-Syndrom. BEHCETKrankheil,
Panarteriitis nodosa, ischmisch bei Arteriosklerose, n;~al igne Hypertonie, Hypothermie
- Hereditr (aut.-dom. erblich, Chrom. 7q35): Trypsfnogen-lnaktivierungsrnutalion ~ rezidivie-
rende Pankreatitis od. Oberg;mg in eine chron. Pankreatitis
- Iatrogen; postoperativ (z.B. groes Magen-Ca, das vom Pankreas abprpariert werden
muss). Endoskopie (insb. nach ERCP), Transpfantatpankreatilis (Absloungsreaktion. post-
operative tsctlamie)
- Medikamente: Azathioprin, Glucocortiooide, Chlorothiazld, Furosemid, Sulfonamide, Tetra-
zykline. strogene, Valproinsure, L- Asparaginase
- Idiopathisch (ca. 10-20 % ohne erkennbare Ursache Q immunologisch?)
Path: Alkohol: toxfsche Zellterstrung Q Aktivlerung der Enzymvorstufen schon in der Zelle c!'
Parenchymzerstrung (Autodigeslion, Autolyse}
Bilir: Rckstau des Pankreassekretes im Ductus pancreaticus durch Stein oder l'umor
im Duct.choledochus q Aktivierung des Pankreassekretes noch im Pankreas
Autodigestion durch intrapankreatische Aktivierung der proteolytischen Enzyme:
Trypsin, Chymotrypsin Q dem. Nekrose u. Blutu ng
Lipase in Verbindung mit Gallensuren c!' Fettgewebsnekrosen
Elastase c:. greift die Gefwnde an und fhrt zu Blutungen
PhosphoOpase A c!' bildet Lysolezithin aus Lezithin q zytotoxische Wirkung
Kallikrein setzt Bradyl<inin frei c!' Vasodllatatlon mit Schock (evtl. Nlerenversagen)
Insgesamt fhrt die Aktivierung der digestiven Enzyme und die Bildung von Sauerstoff-
Pankreas Seite 263
radikalen zum Zellschaden, die Frel setzung vaseaktiver Mediatoren fhrt zusatzlieh zur
gestrten Mikroperfusion des Pankreasgewebes.
Nicht immer besteht eine Korrelatton zwischen dem klinischem Befund und den nach-
weisbaren morphologischen Vernderungen.
Bei leichtem Verlauf ist eine vllige Restitution mglich.
Grad 1: dematse Pankreatitis, Ansprechen auf konservative Therapie gut, Prog. gut
Grad II: Komplizierte Pankreatitis mit limitierten Nekrosen. geringes Ansprechen auf
konservative Therapie, beginnende Schocksymptomatik. Subileus, Leukozytose,
Abfall des Serumkalziums
Grad iiL Subtotale bis totale Pankreasnek.rose, diffus hmorrhagisch nekrotisierend,
Schock, progredien!e Verschlechterungtrotz lntensivmedi:zin, Prog. schlecht
Ktin : ==> Gehrt zum Formenkreis des 'Akuten Abdomen' (Intraabdominelle Ursache)
==> Schmerzcharakter: allmhfleh entwickelnd, innerhalb weniger Stunden sein Maximum
erreichend, fOr Stunden bis Tage anhaltend, seilen auch schmerzlos (5-10 % d.F.)
Lok: im Oberbauch mit Ausstrah lung in den Rcken ~ grtelfnniger Schmerz
=> belkeit. Erbrechen, Appetitlosigkeit, evll. Fieber. Tachypnoe
==> Elastische Bauchdeckenspannung (Gummibauch). verminderte Darmgerusche
==> Meteorismus bel Sublleus, evtl. Aszltes
~ Af(gemeinreakllonen: Kreislaufreaktion durch Flussigkeitsverlust, wenn Entzndung Ober
Pankreas hinausgeht ~ Flssigkeitsansammlung in Nekrosestraen (Retroperitoneum.
Magen, Dfck-, Dnndarm) ~ Schock, Nlerenversagen, LungenlnsufflzJenz (ARDS), Koma
(Ursache unbekannt, z.B. Toxine?, keine direkte Schockfoige)
~ Ikterus: bei Affektionen der Gallenwege
tiger Aszites und Met-Hb >5 "lo I.S. we!sen auf eine nekrotisierende Pankreatitis hin.
3. Sonographie: Gre (diffuse Vergrerung , Norm: Durchmesser Kopf <3 cm. Korpus u
Schwanz <2,5 cm). Infiltration, Umgebungsreaktion (unscharf begrenzte Pankreasloge,
Peritoneal- bZW. Pleuraerguss), Gallengnge, Stein vor der Papille (Im Choledochus <:>
bilire Pankreatitis), Pseudozysten, Nekrosen (nderung des Reftexionsmusters). Die
Sonographie 1st insb, gut zur Verlaufsbeobachtung geetgnet,
EvtJ zustzlich Farbduplexsonograpl1ie zur Darstellung der Milzvene (Thrombose?)
4. Rntgen: AbdomenObersicht in Linksseltenlage: Pankreasverkall<ungen, Gallenstein-
schatten. Zeichen eines par:alyt. Ileus mit Spiegeln einzelner Darmschlingen
RThorax : Plattenatelektasen, Pleuraerguss II., komplizierende basale Pneumonie
CT -Abdomen: Schwellung.. Vergrerung des Pankreas. Verkalkung als Zeichen wieder-
heiter Pankreatitisschbe + KM-Bolus (= Anglo-cn: welche Organe. Organteile sind
dvrchblutet Q Nekrosen, Zysten, Retroperltoneum ?
Moroholooische Stadieneinteiluno (Ultraschall od. CT) n KLOSE (MAINZERKiassifikation)
Stadium A: Organvergrerung, peripankreallsche El!sudationen (Bursa od. pararenal)
Stadium 8 : Lokalisierte Organnekcose, Aszites, Nekrosestraen, Abszesse, Blutung
Stadium C Wie Stadium B, aber subtota le bis totale Pa nkreasnekrose
5, ERCP: wenn Stein vorhanden (Cholestase im Labor, Sonographie) c> Papillotomie. Der
Einsatz der ERCP isl bei anderen Formen der Pankreatitis umstritten (wegen der mgli-
chen Induktion einer iatrogener Pankreatitis) c:> ggf. MRCP durchfhren
Prog: Gesamtlelallll ca. 1 020 %1 dematse Form: meist restitutio ad integrum (Letalitt max, 5
%), Nekrosekl arnie mit programmierter Bursa-Lavage (Grad II, Letalitt 10 %). bei h-
morrhagisch-nekrotisierender Form (Grad lll) 25- bis 50%ige Letalitt.
CHRONISCHE PANKREATITIS
Svn: Chronische BauchspeicheldrsenentzOndung, Entzndung des Pankreas, ICD-10: K86.-
t: - Chronischer Alkoholabusus (80% d.F.), z.B. 20 gfTag <=>Risiko erhht sich auf das 2- bis
3fache. typische Konstellation: >100 g Alkohol/Tag Ober mehr als 10 Jahre
- Bilir (mit zunehmendem Funl<tionsausfall), z.B. Postcholezysteklomiesyndrom, Abfluss-
strUf1Qen bei pathologischen Vernderungen der Papille, Pankreastumoren
- Hyperparathyreoidismus, Hyperkalzilmie, HyperJrpoproteinmie
- Hereditr (aut.-dom. vererbt. CtJromosom 7q35, Manifestatlonsalter. 5.-15. Lj., genetische
Untersuchun,g auf Mutation im kattonischen Trypsinegen-Gen mgl.)
- Autoimmunerkrankungen (primr sklerosierende Cholangitis, SJOGRENSyndrom I)
- MUkoviszidose {zystische Fibrose)
- Pancre<;~s dMsum <> Pankreatitis durch zu geringe Drainagekapa-zitt der Mfnorpapllle
- .,Tropische Pankreatitis durch eiwei- und fettarme Ernhrung in der 3. Welt
- Idiopathisch (1020% ohne erkennbare Ursache, juvenil1 5.-30. Lj. und senil >60. Lj.)
Path: Przlpitalion von eiweihaitigern Material in Azin1 u. Endkanlchen Q Kalziumeinbau c:o
Konkremente, die Sekretfluss behindern. Stase und Autodigestion fhren zum Verlust des
exokrinen Parenchyms <> Flbrose. ln die fibrotischen, Vernderungen knnen auch Nach-
barschaftsstrukturen miteinbezogen werden: Stenosen und Dilatationen der Gnge (be-
dingt durch Sterne. Strikturen und/oder Zugkrfte), regionale portale Hypertension. Duo-
denalstenosen.
Verlaufsformen: chronisch rezidivierend (mit Jeweils akuten Sch ben) oder chronisch
progredient (kalzifizierend )
Die Bauchspeicheldruse hat eine hohe funktionelle Reservekapazitt Q erst bei
>90%igem Funktionsverlust kommt es zur exokrinen lnsuffiztenz,
ERCP; Kann eine akute Pankreatitis verursachen (HO% d.F.) ~ Vortell der MRCP (da
nicht invasiv). daher wird diese zunehmend hufiger eingesetzt
Proph: Nach Pankreatitis lebenslange absolute Alkoholkarenzl , Kaffee, Tee und ferthaltige
Kost meiden
Meiden pankreastoxischer Medikamente
DD: - Pankreaskarzinom
- Angina abdominalis (mesenteriale Arteriosklerose, ORTNER-!1 -Syndrom)
- Chronische Cholezyslltls. Cholangitls. Ulcus ventrlculi od. duodenl
- Chronische entzndliche Prozesse
PANKREASKARZINOM
Syn: Karz:ipom d'e f BauchspeicheldrUse. engl. pancreas carcinoma. ICD-10: C25.-
t: - Potentielle. Risikofaktoren: Nikotinabusus (2- bis 5faches Risiko). Alkoholabusus. Karzi-
nogene in der Nahrung, zu wenig von Obst und Gemse, Genuss grerer Kaffeemengen.
schwere Dysplasi e des Gangeplihals
chronische Pankreatitis (Risiko nach 20 J . 4 %). Gallenwegserkrankungen (Cholellthiasis
mit rezidivierenden Choledochusstenosen).
chemische Noxen (DDT, Benzidine)
Prdisponierend: genetische Mutationen Im K-ras-. p53-. p16-. INK4A~ od. DPC4/ SMAD4-
Gen, Oberexpression des EGF-Rezeptor/Liganden-Syslems
- Hereditr (vererbt. in ca. 5% d.F.): f amilii:lres Pankreaskarzinom (aut.-dom.). PRSS-1 ~ (aut.-
dom. hereditre Pankreatitis). CDKN2A- (mit malignen Melanomen), STK-11 (Peurz-
JEGHERs-Syndrom) od BRCA-2-Gendefekt (mit Brustkrebs- u" Ovarialkarzlnom), MEN I
Hlsto: ln der Reihenfolge der Hungkeit; Adeno-Ca (95 % d.F., meist duktales Ca mit
Ausgang von den kleinen Pankreasgngen. selten azinres Ca mtt Ausgang vom Azinus-
epithel) > Plattenepithel-Ca > kleinzellige > szirrhse > anaplastische Formen
Lok: Kopf (70% d.F.) > Korpus > Schwanz u. selten auch Karzinome der Papille
Metaslaslerunq: sehr frhe. lymphogene und l)matogene Metast.asierung
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung: Leber kann durch Metastasen oder Cholestase
vergrert sein. vergrerte Milz spricht fr Milzvenenthrombose. tastbare Gallenblase +
Ikterus = CoURVOISIER!oZelchen, Aszites
2. Labor: Anmie. Cholestase (Bilirubin. AP. GGT)
3. Sonographie: echoarme Raumrorderung, perfpanKreatische LymphKnoten, 85%i~e dia-
gnostische Genauigkeit mit ultraschallgesteuerter (oder CT-gesteuerter) Feinnadelpunk-
tion
Endesonographie (Beurteilung des Pankreas ber d1e Magenhinterwand oder das Duo
denum): auch kleine (echoarme) Raumforderungen werden sichtbar
4. Rntgen: Spirat-CT-.Abdomen (90 % Treffsicherheit) od. MRT, bei Unsicherheit auch
sete~tive Anglegraphie (pathologische Gefe, A.-V.rnesenterica-superior-N.portae-
lnfiltration, Leber-/Fernmetaslasen?) od. MRT-Angiographle (mit Gadolinium-DTPA)
Magen-Darm-Passage oder hypotone Duodenagraphie (Erweiterung des duodenalen
"C". Magenausgangs- od. Duodenalstenose o Sptzeichen, die lnoperabilitat anzeigen)
heute nur noch selten. R-Thorax zum Staging.
5. ERCP (= gndosl<opische retrograde Cholangio-_Eankreatlkographie, Ober ein Endoskop
wird die Papille drainiert und mit Kontrastm ittel geflillt): in 92 % verlssliche Darstellung
der Karzinome (Obstruktion. Stenosen oder Abbruch des Ductus pancreaticus, kavern-
se Vernderungen). evtl. mit endoskopisoher Biops1e verdchtiger Gangvernder'Ungen;
alternativ: PTC (perkutane transhepatische Cholanglographie)
Heute als Alternative Zt,Jr ER.CP zunehmend MRCP (= MRT-Cholangiof!ankreatographie)
des Oberbauches und Postprozesslog der MRT-Oaten zur Abbildung des Gangsystems
(Vorteil; nich t-lnvasive Diagnostik)
6. Tumorrnarlief: CA 19-9. CEA. CA 50 zur ltertaufskontrolle (aber auch eine Pankre~titls
zeigt erhhte Werte .:> nicht zur Frhdlagnosllk geeignet!}
7. Ultima ratlo: exptorative Lapar otomie oder LaparoskopJe (4B. Tumoren <1 cm sind mit
allen Methoden nur schwer nachzuweisen, hatten bei frOhzeitiger Op aber eine gute Pro-
gnose o i ntraoperative Schnellschnitte)
Prog: Nur 10-30% d. Pal sind Oberhaupt fOr eine Resektion geeignet. Op-Letalitt hoch: 5-10%
5-JR auch nach Radikai- Op noch sehr schlecht. dann ca. 5- bis 15%ige 5-JR!
Mittlere berlebenszeit ohne Resektion (palliative Manahmen): 69 Monate, 5-JR = fast
0 %. Oie schlechteste Prognose haben das azlnre Adeno-Ca und das undifferenzlerte
Karzinom, beste Lebenserwartung hal ein Papillenkarzinom und ein T 1NoMo (aber immer
nocn relativ schlecht mit einer S.JOR von ca. 40 %).
PANKREASTRANSPLANTATION
lnd: tnsulinpflfchtiger Diabetes mellltus (Typ !) mit sekundren Komplikationen, insb. bei termi-
naler Niereninsuffizienz ('* gleichzeitige Pankreas- + Nierentransplantation fndlziert) und
extrem instabiler Diabetes (sog. "briflte Diabetes'')
Seite 272 Pankreas
Operativ;
- T ransplarJtation als PankreassegmenttransplantatiorJ oder als Panl<reasduodenat-
transptantatlon mgl.
- Pankreasduodenaltransplantation in Kombination mit Nierentransplantation (85
% werden heute kombiniert durchgefhrt). kontralaterale (zur transplantierten Niere)
Implantation des Pankreas in der Fossa iliaca mit Anschluss an die lliakalgefe
Ableitung d4?S Pankreasganges mit dem explantierten (verschlossenen) Dudenalseg-
ment in die Blase (Vorteil: Kontrollen Ober Urin und transurethral mittels Katheter mg-
lich) od. in den Dnndarm (Vorteil: physiologische Ableitung)
- Perl~ und ~ostoperalive Antibiotikaprophylaxe (z.B. Cefuroxim, Zinacef' Flucloxacillin.
Staphylex ) fr 1 Wo. + Prophylaxe einer Ptlz- (Fiuconazol. Dinucan) und Virusin{ek,
tion (Ganciclovir, Cymeven 10 ) fr 3 Wo.
Postoperativ: FunktionsKontrolle des Glul<ose-Stottwechsels, Amytase. Sonographie,
Inselzellantikrper
Immunsuppression:
Initial: Ciclosporin A (Sandlmmun~') + Azathioprih (lmurek119) + Prednlsolon + Antllhymo-
zytenglobulln
Spter: CiclosporTn A Azathioprin + Prednisolon
Akute Abstoungsreaktlonen: monoklonale Antikfper OKT3 (5 mlfTag)
MILZ
Anatomie
Lage! Die Milz (Syn: Splen, Lien) li~gt intraperitoneal unter dem Ii. Rippenbogen (9.-11 . Rippe,
Regie hypochondriaca) direkt subdiaphragmal und ist c;a. 12 x 8 x 3 cm gro, 150-200 g scnwer.
Die Milz grenzt an Zwerchfell. Magen, Pankreasschwanz. Querkolon (Fiexura coli sinistre), II. Niere
und Ii. Nebenniere (bel ausgeprgter Spienornegalle kann sie den Ii. Leberlappen berllhren .,. sog.
,,kissing phenomenon" in der Sonographie).
Bnder. Llg,gastrolienale (zum Magen). Ug.phrenicosplenicum (zum Zwerchfell)
Gefaversorqung: A.lienalls (aus Truncus coeliacus = Tripus HALLERI) und Anastomosen zu
Aa.gastrice breves u. A.gastroepiploica sin. ~ dextra (Q A.hepalica com ~ T t.coeliacus)
Vens: V.llenalls (<> 1n V porta)
Hlstolog1e: Retikulres Netzwerk aus Milztrabekel ~ Milzpulpa (= Parenchym: aus roter, blutreicher
Pulpa und weier, lymphozytenreicher Pulpa)
Phvsjoloaie
Funktion : Sequestration Oberalterter/defekter Erythrozyten, Granulozyten, Thrombozyten ("Blut-
mauserung"). Speicherung von Thrombozyten (ca. 30 % d. Gesamtzahl) und Makrophagen u.
Lymphozyten. Entfer11ung vo11 Kamresten aus den Retikulozyten.
lnfelltabwehr durch das RES (= [etikulo!!f'ldotheliales fu'stem, ca. 30 % davon ist in der Milz ent-
halten), Lymph ozytenproduktion. Fetal: Erythropoese.
Fehlbildungen
Hypoplasien, Aplasie der Mil.z
Akzessorische Milzen= Nebenmilzen (in ca. 10-30% d .F. vorhanden)
Lok: Milzhilus, unterer Milzpol, entlang der A.lienalis. peripankreatisch, Omenturn maj.,
Mesenter1um, Ovar
DD: Perltoneale Splenase (verstreutes, angewachsenes Milzgewebe im Bauchraum nach
Mllzruptur)
Milzzysten: angeborene (dysontogenetisch) echte Zysten mit Epithel ausgekleidet
DD: Pseudozysten od. Milzhmatom nach Trauma oder Milzinfarklen, parasitre Zyste (rnH
Septierungen), Dermoidzysten, MHzhmangiome. Milzabszesse
Ther. Beobachtung, ggf, prophylaktische Entfemung unter Schonung des Organs
Wandennilz = Splenoptosis, Lien mobllis durch fehlende Iigamentra Verbindung, erschlaffte
Bauchdecke, Enteroptose. Pluripara
Kompl: Torsion am Hilus '*Versctllu$s der Ge fe/Milzinfarkt mgl. Ther: evtl. Splenek to-
mie notwendig, falls RetorQuierung erfolglos
MILZVERLETZUNGI-RUPTUR
Syn: Milztrauma, eng!. spienie rupture , ICD-10: 536.0-
Path: Direkte Verletz.ung (spitz.e oder starke stumpfe Gewalt mit Milzzerreiung) od. Absche-
rung des Milzhilus (Beschleunigungsverletzung) ~ unterschieden werden: periphere
Seite 274 Milz
oder hilusnahe Ruptur, partielle Hilusverletzung und Hilusabriss (Abriss des Gefstiels)
Klinische Formen: einzeitige Verletzung: Kapsel- od. Kapsel- + Parenchymverletzung
mit akuter Blutung in die Bauchhhle
zweizeitige Verletzung: zuerst Parenchymverletzung und zentrales od. subkapsulres
Hmatom, symptomfreies Intervall (Stunden bis Wochen}. spter Kapselruptur mit in-
traabdomineller Blutung (50 % der zweizeitigen Milzrupturen ereignen sich Innerhalb der
1. Woche nach dem Trauma <.) engmaschige sonograpll1sche Kontrolle 111 dleser Zeit)
Epid: Be1m Polytrauma ist die Milzverl'etzung die hufigste intraabdominelle Beteiligung.
Diag : 1. Anamnese {Kenntnis des Unfallherganges, Thoraxtrauma Ii., Rippenfrakturen unteo Ii.}
und klinische Untersuchung: Palpabler Tumor im Ii. Oberbauch?, Flankendmpfung
linksseitig (BALL.ANCE-Zelchen). DouGLAS Vorwlbung, Prellmarke (Hmatom Im Bereich
des Ii. Rippenbogens)
2. Sonographie c:> subkapsulres Hmatom (Doppelkonturen an der Milzkapsel. eine ganz
frische Blutung ist manchmal noch nicht abgrenzbar), fehlende Abgrenzbarkeil der Milz.
freie Flssigkeit i"l Abdomen (DouGLAs-Raum. perilienal. perihepatisch. unter dem
Zwerct)fell)
3. Rntgen-Abdomenberslcht: unscharfer Milzschatten. Zwerchfellhochstand. evtl. Verla
gerung der Mag.enblase n. rechts u. des Kolon nach kaudal
Kncherner Thorax: Rippenserienfrakluren?, ggf. Splrai-CT, Angiographie
4. Labor: Blutbild: Hb-Abfall, Leuko-u. Thrombozytose
5. Peritoneallavage (ber tJnklarem Sonographiebefund) <=> Blutnachweis?
6. Diagnostische Laparotomie
SPLENEKTOMIE
Syn: Milzentfernung, Milzexstirpation, engL splenectomy
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung: Perkussion und Palpation ~ die nicht vergrer-
te Milz ist (auer bei sehr mageren Personen) nicht zu tasten:
Tastbare Milz o Splenomegalie (aber nichtalte vergrerten Milzen sind zu tasten)
2. Labor: Blutbild, Gennnungsstatus
3. Sonographie: Splenomegalie? Q Grenbestimmung sehr gut durchfhrbar (Norm;
.4711-Regel" = 4 x 7 x 11 cm gro). Verplumpung der Organform
4 . Mllzszintigraphie: bei autoimmunhmo~lscher Anmie, Morbus Werlhof, Hypersplenie-
Syndrom mit markierten Erythrozyten { "'Tc-markierte Erythrozyten o Milz Hauptabbau-
ort der Erythrozyten, N'ebenmllzen?)
5. Morbus WERLHOF: diagnostische Induktion einer funktionellen Asplenie durch wrmealte-
rierte Erythrozyten (diese. verstopfen die Milz) o steigt die Thrombozytenzahl an, ist eine
SpleneKtomie erfolgversprect'leno: steigt die Zahl nicht an. ist die Splenektomie nicht in-
diziert.
Ther: OperaUv:
- Laparotomie mit Rlppenbogenrandschnitt Ii, {bei unklarem Bauchtrauma mediane La-
parotomie), Mobilisation der Milz und Luxation aus dem Milzbett durch Lsen vom
Zwerchfell (Ug.phrenicosplen1cum), Unterbindung der A. und V.lienalis am Milzhilus
und der Gefe 1m lig.gastrolienale, Entnallme der Mflz.
Bei elektiver Op-Situation und kleiner Milz erfolgt der Zugang heute zunellmend lapa-
roskopisch .
- Hmelytische Anmte: zustzliCh Mitentfernung aller Nebenmilzen (properative Milz-
szintigraphie WlChtlg)
- Morbus WERLo-tOF: prop. ggf. lgG-Gabe, nacll Splenektomie die symptomatische Kor-
tikoidtherapie noch einige Zeit weiterfilhren
- Postoperativ. am 1 postop, Tag noch lnfusionstherapie, danach Vollkost oder bei Pro-
Seite 276 Milz
brernen langsamer Kostaufbau in blicher Weise (Tee, fls$lge !<ost. passierte Kost.
SchonkoSt). WUnddrainage am 2.3_Tag in den Verband ableiten, Fden ex am 10 Tag
Pra, /Postoperativ: so frh wie mglich Pneumokokkenvakzination (s.u.)
Konservativ~ bei chronischer Myetose evtl. Radiatio der Milz
Kompl: Op: Blutverlust durch Blutung aus dem Milzbett, Pankreasschwanzverletzung, Verl'et-
zung von Magen oder Kolon, Milzbettinfektion, subphrenischer Abszess, Lungenal elek-
lase 11. basal. basaler Pleuraergvss
Magenperforation der groen Kurvatur, Magenatonie
"' bersehen von Nebenmllzen c:> Rezidiv der Grunderkrankung
Postop: ~ Allgemeine Adynamie, schlechtere Regulation auf Hypotonie, Verdauungsstrungen,
Al.koholintoleranz. Nervositt. Schwitzen. Schlafstrungen
Infektanflligkeit und erhhte Sepsisgefhrdung, insb. Pneumokokken (50 % d.F.),
gefolgt von Meningokokken und Haemophilus influenzae Typ b im Kindesalter bis zur
Pneumokokkensepsis o:. Proph: Pneumokokkenvakzination, s.u.
~ OPSISyndrom (gyerwhelmlng QOSl pleneotomy !nfection) :: schwerste Abwehr-
schwche mit foudroyant verlaufender Sepsis (meist Pneumol<okken, E.coll od. Hae-
mophilus influenzae Typ b), DIC und Multiorganversagen, hohe Letalitt: 50-70%
Proph: mglichst nicht vor dem 6. Lj. splenektomieren!, Impfung (s.u.)
Grte Sepsisgefahr in den ersten 3 Jahren nach Splenektomie.
Passaqere Thrombozytose ~ Thromboseneigungl und vermehrt ischmische Herz-
erkrankungen. Ther: bei >400.000 Thrombozyteni!JI <:) Acetyl'salicylsure (z.B. Goda
med;;100TAH 2-3x tgl. 1 Tabl.)
Leukozytose, Eosinophflie, Mastzeltvermehrung
Passager vermehrt Erythroblasten (+ HOWELL-JOLLY-Krperchen = Chromatinreste in
den Erythrozyten)
Vermehrte Fe-Speicherung in der Leber und Cu-Speicherung im Gewebe, Erhhung
von Siderozyten u. evtl. Target-Zellen im Blut
Proph: Mglichst l<eine Splenektomie vor dem 6. L). (Proph. des OPSI-Syndroms), ist diese
nicht vermeidbar, dann bei Kindern unter 7 J. Penizillin Prophylaxe ft:Jr 2 Jahre (oral
od. 1.2 Mega-Depot-Penizillin a11e 4 Wo.)
Impfung: Kinder u. Erwachsene Durchfhrung der Pneumokokkenvakzination (Pneu-
movaxN23 od. Pneumopur'>, 1 "X 0,5 ml i.m., bei elektiver (= geplanter) Splenektomie
Vakzination 4 Wo. prop., sonst 2 Wo. postop, und AuffrisChung bei Kindern (unter 10
J.) alle 3 Jahre. bei Erwachsenen nach 6 J.). Zusttllch wird !Or Kinder und hmatologi-
sche Pal eine Haemophilus-B-lmpfung empfohlen (HIB-Vacclnol~)
Thromboseprophylaxe postoperativ!
ZWERCHFELL
Anatomie
Das Di aphragma ist eine Muskelsehnenplatte. Es be-
steht aus einem ~uergestreiflen muskulren Anteil, Inner-
viert v. N.phrenicus (C4), und d. -zentralen Sehnenplatte Centrum
(CentfUm lendineum, s. Abb, von abdominal betrachtet). tendineum
Ansatz: Sternum, Rlppenbogen, LWK ~-3
Durchtrittsstellen: Foramen V.cavae. Hiatus oesopha -
geus (sophagus Truncus vagas), Hiatus aorticus
(Aorta+ DucUhoracicus)
Blndegewebig verschlossene Lcken:
. ventral am sternakostalen bergang Oo) MORGAGNI-
Spalte rechts und LARREY-Spa~lte Unl\s
. dorsal c:) BOCHDALEK-Dreleck (= Trlgonum lumbocos-
tale) hufiger links als rechts vorhanden
c::> Hemlat-lonen und Entzndungsbergriffe aus dem Bauchraum in den Thorax mglich.
Arterien: A.pericardiacophrenica + musculophrenica + phrenicae sup. aus der Aorta von kranial,
von kaudal (Bauchselte des Zwerchfells) Aa.phrenfcae lnf. aus der Aorta od. dem Truncus coelia-
cus.
Physi ologie.;. Atemmuskel. bei Ausfall <'* Zwerc!1fellhochstand durch abdominellen berdruck
ZWERCHFELLRUPTUR
Syn: Zwerchfellriss, engl. diaphragmatic rupture , ICD-10: S27.81
DD: - Relaxatio diaphragmatica: Erschlaffung einer Zwerchfellhlfte mit Hochstand. Meist links
seilig. At~ N.phrenicus-Parese, degerJerat1ve Gefgedilatatlon. I<Oiigenltale Muskel-
schwche. Op-lnd: bei Symptomatik (Atembeschwerden, Arrhythmien. rezidivierende
Pneumonien) Ther~ Zwerchfellraffunq unter Schonung des N.phrenlcus, bei ausgednntem
Zwerchfell evtl. Muskelplastik aus dem MJatissimus dorsi
- Zwerchfellhernien (s.u.), andere mediastinale Raumforderungen
ZWERCHFELLHERNIEN
Syn: Hernia dlaphragmatica, eng!. dlaphragmatic hernia. IC0-10: K44.-
Ther: Operativ lnd: Absolute Indikation bel Elnklemmung, Ileus, Akutem Abdomen. Perforation
und Beeintrchtigung der Atmung .
Relative Indikation bei allen Hernien, die keine oder nur geringfgige
Symptome machen. Vor Graviditt sollte :zur Op geraten v.oerden, da sich
die Hernie durch dte "kindliche Raumforderung" vergrern kann .
Transabdominelles Vorgehen: bei Neugeborenen und Suglingen, bei sternokostalen
u. lumbokostalen Hernien, bei traumatisct)en Hernien q Reposition des Bruchinhaltes
in die Bauchhhle u. Verschluss durch Nafit (bei Erwachsenen heute auch mit lapa-
roskopischem Zug~mg)
. Transthorakales Vorgehen bei traumatischen Hernien ohne Anhalt ror abdominelle Ver-
letzungen auch mgl.
Plastisoher Zwerchfellersatz: sehr groe Defekte werden von einem Rippenbogen rand-
schnitt mit mobilisiertem M.transversus abdominis od. einem Kunststoffnett (z.B.
PTFE= Polytetrafh.Jor~thylen-Netz) gedeckt
Postoperativ: BULAUSaugdrainage der entsprechenden Thoraxseile fOr 1-2 Tage
Prog: Bei frOher Op-lndikation ger1nge Letalitt, keine sichere Rezidivverhtung
Kompl ; Kongenitale Zwerchfellhernle: meist Lungenhypopiesle auf der Seite der Zwerchfellher-
nl e Q postpartal vitale Bedrohung durch respiratorische 1nsufflzienz
HIATUSHERNIEN
Svn: Zwerchfellhernie am Hiatus oesop'hageus, engl. hiatus hernia-, ICD-10: K44,
Parasophageale Hernien: meist links vom sopha.gus gelegene Herniatron des Magen-
fundus. von Peritoneum gebildeter Bruchsack ~ keine Refluxzeichen, da die Kardia nicht
verlagert ist (Schliefunktion normal)
Epid: Prdisp.atter: > 50. Lj., Hufigkeit bei ber den GO-jhrigen ca. 30-50 %!
=
Klin: -> Allgemein: Die meisten Patienten haben keine Beschwerden (60 %) Zufallsbefund
:;;. Gleithernie: Refluxzeichen (s. Kap. Refluxsophagilis)
..=) Parasophageale Hernie: ROEMHELDSyndrom .,. gasirekardialer Symp!omenkomplex:
Hernie c:> Verdrangong des Mediaslipums und des Herzens, v,a. nach Mal'ltz.elten (c:> kar-
diale Symptome, z.B. Tachykardie, Exlrasystolen. Angina pectoris)
::} Oysphagle (Schfuckbeschwerden) bedingt durch Stenosierung des sophagus durch
den interpanierten Magen. Oberbauchscl'lmerzen, retrostemaler Schmerz, Vllegefhl,
Aufstoen. belkeit
~ Ulzerationen, Blutungen im Bereich der Hernie mgl. <- chronische hypochrome Anmie
Ther: Konservativ: axiale Hernie c::o medikamentse od. endoskopische Ther. der Refluxkrank
heit (s.o. Kap. Refluxsophagitls)
Operativ: lnd: Allgemein bei Inkarzeration. Blutung.
Kardialnsuffizienz. bei parasophagea-
ler Hernie absolute Op"lnd. wegen
Snklemmungs- und lnkarzerauonsge
fahr
- Axiale G!eithernie: transabdomineller Zugang, Re-
position des Bruch1nhaltes. Fundoplicatio n NISSE:N-
ROSE.TTI oder Semifundoplicatio n. TouPET od. Hiate-
plastik mit Fundopexle
- Parasophageale Hernie~ Verschluss der Zwerchfell-
lOcke + ventrale GastropexTe des Fundus (Fundo-
pexie). evti. + FunooplicaUo oder Semifundoplicatio
Postoperativ: Na!'lrungskarenz fr 2-3 Tage (tnru -
sionstherapie), dann lanssamer Kostaufbau
- Die Eingriffe werden heute oft laparoskopisch
durchgefhrt (Vorteil: sofortiger Kosraufbau mgl.)
Kiln: ~ Meist Zufallsbefund, primre Zwerchfelltumoren sind meist symptomlos und werden
meist als Tumoren der Nachbarorgane fehlgedeutet
=> Tumorinfiltration des Zwerchfells.::> paradoxe Zwerchfellbewegung mgl., Dyspnoe
Ther: Operativ: radikale Exzision im Gesunden und Zwerchfellnaht, evtl. Deckung mit Omenturn
od. Kunststoffnetz bei groem Defekt
00: - zwerchfellhochsiand:
Erkrankungen im Thoraxraum: Pneumonie, Lungentumoren, Atelektase, Infarkt, Pleuritis,
Pleuratumoren
Neurogene Ursache; N.phrenlcus-Parese, hohe Querschnittli!hml,Jng (N.phrenicus aus der
Nervenwurzel C4)
Abdominale Ursache: Lebervergrerung (Zirrhose, Tumor, Metastasen, Abszess). sub-
phrenischer Abszess (Gas- und Spiegelbildung unter dem Zwerchfell), Chllaldlti-Syndrom
(lnterpos1tlon des Kolons zw. Leber u. Zwerchfell), Magen,/KolonOberblhung. Spleno
megalie. Aszites. Meteorismus, Zliakie, Schwangerschaft
- Zwerchfelltiefstand: Spannungspneumothorax, Asthma bronchiale, obstruktives Emphy
sem, Bronchialventilstenose (z.B. bei Bronchialkarzinom, Fremdkrperaspiration)
Enteraptose (= Darmsenkung, z .B, nach Abmagerung, Entbindung)
- Tumoren der Nachbarorgane (infiltrierend wachsend oder nicht ihfiltrierend das Zwerchfell
verdrangend)
Seite 282 Retroperitoneum
RETROPERITONE.UM
Anatomie
Vom Zwerchfell bis zur Llnea terminans des klejnen Beckens reichend. zwischen Peritoneum par!~
tale und der dorsalen Bauchwand liegend. Verbindung zu intraabdominellen Organen durct\ das
Meso sowie mit den sekundr retroperitonealen Organen Pankreas. Duodenum, Colon aseendans
und descendens und Teilen der Leber. Von Binde- und Fettgewebe durchsetzt.
Ganz retroperitoneal liegen: Niere, Nebenniere, Harnleiter (Ureter}, Aorta abdominalls, V.cava
inf.. Lymphbahnen/-knoten, Cisterna chyli, sympathischer Plexus u. Ganglien.
Im Bereich des Beckens (Subperltonealraum) liegen Blase, Prostata, Vagina (Uterus} u, Rektum.
RETROPERITONEALE BLUTUNGEN
Svn : Retroperitoneales Hmatom, ICD-10: traumatisch bedingt 536.83
t: - WirbeltrOmmerfraktur, Beckenringfraktur
- Nierenverletzung
- Zerreiung der groen Gefe, Aneurysmaruptur
- Tumorblutungen
- Antikoagulanzienblutung
- Bei unstillbarer Blutung im Bereich des Beckens ist evtl. die Ligatur der A.lliaca lnt.
notwendig
RETROPERITONEALE FISROSE
Syn: Morbus ORMONO (idiopathische retroperitoneale Fibrose), Gerota-Fasziitis, er]gl. retroperito-
neal flbrosis, ICD10; 048.3
RETROPERITONEALE TUMOREN
Etlg: /1 Benigne Tumoren: Lipome, Fibrome, Desmoid. Leromyome. Angiome, L.ymphangiome,
Neurinome, Ganglloneurome, Schwannorne
# Maligne. Tumoren: Lipo-, Flbrosarkom. Leiomyo- u. Rhabdomyosarkom, Lymphosarkom,
Lymphome
Krndesaller: Neuroblastom (s.u. Kap. Kinderchrrurgie)
Ii Sekundre Tumoren/Metastasen. Lymphome, eingebrochenes Kolonkarzinom , Nieren-
zellkarzinom, Pankreaskarzinom, Nebennierentumorel'). Infiltration gynkologischer TU
moren
Prog : Sarkome: 6-JR 40 %, Rezidivneigung bei nicht vollstndiger Entfernung, benigne Tumo-
ren knnen noch nach Jallren maligne entarten..
Retroperitoneum Seite 285
NIEREN
Anatom je
Nieren (Ren): liegen vollstndig retroperitoneal, sind je ca. 160 g schwer u. 12 x 6 x 4 cm gro.
Lok: Hhe BWK11112 - LWK213, die re. Niere steht eine Yt Wirbelhhe tlefer (wegen der Leber). Oie
12. Rippe luft vom kranialen Pol zum mittleren Drittel Ober die Nlere. Die Aternverschleblichl<eit
betrgt 3 - 6 cm (bei para-/perinephrltischen Prozessen eingeschrnkt).
Umgeben wird die Niere in der Reihenfolge von Innen nach auen: von der Capsula fibrosa (Or-
ganl<apsel), Capsula ad{posa (Nierenfettk rper) und der F<!scia pr- und retrorenalis (GEROTA
Faszie). Nach medial und kaudal Ist der Fasziensack offen. deshalb besteht bei Anorexie-bedlhgter
Abnahme des Fettkrpers die Gefahr der Absenkung.
Innerhalb der Fettkapsel Hegen noch die Nebennieren (auf der Extremlias sup. der beiden Nieren =
oberer Nierenpol).
Aufbau : 1.) Parenchym (sollte beim Erwachsenen mind. 1,3 crn
dick sein) aus:
Nierenrinde mit Glomeruli Und gewundenen Harnka-
nlchen -.A. I V.rena1ls
Nierenmark mit den geraden Nierenkanlchen (Tu" ~;,.,;;:t-Pyelon
buli. HENLE-Schlelfen und Sammetrottre)
2.) Pyelon (Syn: Pelvis renalls. Nierenbecken) "' Sammet-
- Ureter
becken fr den Harn, an dessen Ende unter konischer
Verjngung der Ureter hervorgeht, Volumen: 3-8 rnt.
Das Verhaltnis von gesamter Parenchymbreite zum Pyeion betrgt je nach Alter:
<30. Lj. 1,6:1, 30.-60. tj. 1,2-1,6;1, >60. Lj. 1,1:1
Nachbarschaftsbeziehungen: Rechte Niere <:> Nebenniere, Zwerchfell, Leber, Pars dP.scendens
duodeni, Colon und Mesocolon t(ansversum
Linke Niere <:> Nebenniere. Pankreasschwanz. Colon und Mesocolon transversum. Milz. Magen
Hilus: A.renalls (aus der Aorta abdominalis in der Hhe des Abgangs der A .mesenter1ca sup.),
V.renalis (Abfluss in die V.cava inf., Jn die linke V renalis mnden zustzlich noch die Ii,
V.testicularis bzw. Ii. V.ovarica und die Ii. V,suprarenalis),
Pelvis renalis mit dem abgehenden Ureter.
Funktion: 1, Exkretorisch (Produktion von Ham): Primrharn (Ultrafiltrat, ca. 180 lfTa.g) "=- Redukti-
on dureil ROckresorption auf ca. 11,5 I EndharnfTag, zur Regulation von W asser- u.
Elektrolythaushalt .(Osmoregulation), Einnuss auf den Sure-Basen-Haushalt (Ab-
gabe von H -loner'\) und Ausscneidung von fOr den Krper nicht mehr verwertbaren,
wasserlslicl'ten Stoffwechselprodukten (= hampflichtige Substanzen)
2. Inkretorisch (Produktion renaler Hormone). Erythropoetln (Erythropoese). Ren ln
(Natrttim- und H2 0-Ri,lcl<resorption, Vasokonstnktion), Biosynthese von aktivem Cal-
cltrlol (Regulation des Kalzium- u. Phosphatstoffwechsets), Prostagtandlne, Kinine
Ureter: Jeweils ein Ureter pro Niere, beim E'rwaohsenen ca , 30-35 om lang, 4
mm im Durchmesser. Die beiden Harnleiter Hegen vollstndig retroperitoneal
Abgang aus dem Nierenbecken in Hhe LWK 2/3, Verlauf paravertebral auf
dem M.psoas major, an der se1tlichen. Beckenwand bis zum Blasenfundus. Sie
Oberkreuzen dabei die Vasa illaca (re. A.ilfaca ext, Ii. A.lllaca com.) und unter-
kreuzen den/die Ducl.deferens/A.uterina, sie mnden jeWeils in das Ostturn
ureteris der Harnblase (mit intrarnuralem Segment zur Verhinderung emes
vesikoureteralen Refluxes aus der Blase in Richtung Nieren). Der Harntrans-
port von kranial nach kaudal erfolgt durch peristaltische Wellen.
Ruhedruck; 6-14 cm H20, bei Kontraktion oben 25 und unten bis 80 cm H20 .
3 physiologische Engstellen (s. Abb.): am Abgang vom Nierenbecken (.Ure-
terhals ) an der berkreuzungsstelle der lliakatgefae und an der Einmilndun~
Tn die Harnblase (intramuraler Vertauf des Ureters durch die Harnblasenwand)
c::> Prdilektionsstellen fr das Hngenbleiben von Steinen
Nieren Seite 287
NIERENFEHLBILDUNGEN
Svn : Nlerenanomalien, Nierenmissbildungen, engl. kldney malformations, renal anomalies, ICD-
10: 0 63.9
Nierenaplasle: (bei Nierenagenesie fehlt auch die Ureterknospe) Fehlen einer, selten beider Nieren
(fenten be[de, dann in 40 % d.F. Totgeburt 60 % sterben innerhalb von 6 Wochen). Zustzliche
urogenitale Fehlbildungen sind hufig.
Bei einseitiger Aplasie/Agenesie vollstnd ige Kompensation durch Hypertrophie der Gegenseite
{renal counterbalance), deshalb meist symptomlos {und z,B. Zufallsbefund bei der Sonographie bei
lteren Pat.). Der Kompensationsmechanismus durch eine Niere erfolgt auch bei Entfernung der
Gegenniere im Erwachsenenalter (z.B. wegen emes Nierentumors). Daher ist auch die Lebendor-
ganspende einer Niere medizinisch vertretbar,
Nierenhypoplasie, Zwergniere: kleine, unterentwickelte, aber strukturell normale Niere mit weniger
Nierenkel'chen.
Versohmelzungsoieren:
- Kuohennlere: komplette Verwachsung der belden Nieren
- Hufeisenniere: hufigste Fusionsanomalie c> symmetrische, U-frmige,
prvertebrale Verwac11sung meist der unteren Pole der beiden Nieren {s.
Abb.), mit Malrotation (Nierenbecken zeigen nach vorne), hUfig mit anorma-
ler Gefversorgung
- Andere, nicht symmetrische Formen der Verschmelzu ngsniere sind z.B. S-
od. L-frmige Nleren.
Gekreuzte Nierendystople; beide Nieren liegen auf einer Seite bei jeweils kor-
rekter UretermOndung re. u. Ii. in die Blase. in 80 % der Flle sind die beiden
Nierenanlagen dann miteinander asymmetrisch verschmolzen (s. Abb.)
....
ttufeitco.niert-
Doppelniere: komplette doppelte Nierenanlage mit 2 Nierenbecken und 2 Ure-
= =
teren (Ureter duplex getrennte Mndung in die Blase od. fissus 2 Ureteren
mit gemeinsamer Mundung in der Harn blase), die Nierenanlagen knnen ver-
schmelzen oder getrennt bleiben(-= Oberzh!(ge Niere}
Solitrzyste/Nierenzyste: 50 % der 50-jhrigen haben einzelne Nierenzysten
ohne Krankheitswert. Kompl: selten Einengung des Nierenbeckenkelchsystems
od. Ureters, Zystenruptur mft Hmaturie.
Wichtigste DD im Erwachsenenalter ist die Tumorzyste, die durch ein zystisch
zerfallendes Nierenzellkarzinom entstehen kann.
Zystennieren: Entstehen durch fehlenden Anschluss der Sammelrol')re an das
metanephrogene Gewebe c::> blind endende Nierentubuli mit Ausbildung von
multiplen Zysten (als DD zur solitren Nierenzyste). meist in belden Nieren
vorhanden. At: aut-rez. (infantile Form mit schlechter Prog.) oder aut.-dom.
(Erwadhsenenform) erblich
Kompl: polyzystische Nierendegeneration (meist jenseits des 40. Lj.) c::>
chronische Nlereninsuffizienz. arterielle Hypertonie. Zusatzfehlbildungen mit
Zysten in Leber, Gallengang. Milz. od. Pankreas mgl.
Ma.rkschwammniere: angeborene, aber nicht erbl!che zysti sche Fehlblldun.g mit
Dilatation der Nierentubull und Ausbildung kleiner, oft mit den Sammelrottren
kommunizierender Zysten, in 2/3 bds., Kompl: 50 % der Pa!. haben rezidivie
rende Nephrolithiasis mit Nierenkoliken und Harnweginfekte
Rotations- und Lageanomalien:
Efnen Krankheitswert haben die Fehlbildungen nur dann, wenn sich dadurch
eine Harntransportstrung od. Nierensteinbildung ergibt.
- Nierenektopie: entwickli,Jngsgeschicl1tl. unvollstndiger Nierenaszensus
r::;) Beckenniere/Kreuzbeinniere (s. Abb.): Lage der Nfere im Beeken
(whrend der Entwicl(lung bis zur 9. SSW wandert die Niere aus dem
"Becken" nach oben = Aszension). Bei Beckenniere Gefversorgung
dann meist aus den Vasa illaca, Kompl: Nephrolilhiasis
r::;) Thorakalniere: Lage im Thorax {extrem selten)
Seite 288 Nieren
- Nephroptose: abnorme Beweglichkeit der Niere (Syn: Ren mobilis. Wanderniere) in Abhngig~
keltvon der Krperlage c:> pathologlscn ~3 WirbeiMhen (darunter ist physiolog(scll). Die Neph-
roptose bleibt aber ohne Krankhellswert, wenn Keine Abflussbehinderung besteht
Nierenbuckei/Milzbuckel: kraniale Verdickung der H. Niere (bei 10 % d. Bevlkerung zu finden ,
ohrie pathologische Bedeutung)
Hyperplastische BERTIN-Sulen: Parenchymauslufer. die in das Pyelon hineinragen (ohne patho-
logische Bedeutung)
ParenchymbrOcke: durch Nierenparenchym geteiltes Pyelon
Nierenbeckenfehlbildunqen:
- Ampullres Nieren becken : vergrertes, kogeifrmiges Pyelon (Normvariante ohne patholo-
gische Bedeutung)
- Kelchdivertikel I Hydrokalix: sackartig aufgezweigte Ureterknospe, die mit dem t<.elch in Ver-
bindung steht (keine Zyste) I Stenose des Kelchhalses mit Aufweitung des Kelches
- Megakallkose: angeborene Aufweitung aller Nierenkelche dUrch Papillenfehlbildung (keine
Obstruktion nachweisbar), mit erhhter Anzahl von Nierenkelchen, meist bei Jungen
- Nierenbeckenabgangsstenose (Syn: subpelvine Harn-
le1terabgangsstenose, Ureterabgangsstenose, ICD-10:
N13.-): Ureterstenose unmittelbar beim bergang vom
Pyelon in den Ureter. Kiln: balloniertes Megapyelon. un-
behandett Hydronephrose (durch die Druckschdigung
der Nieren). Ther: Ni erenbeckenplastik (s. Abb.) mit Ver-
kleinerung des Nierenbeckens und Neueinpflanzung des
Ureters in das Nierenbecken (auch laparoskopisch mg t. ) NiercnbeckcnphiSLik
NIERENTRAUMA
Syn: Nierenverletzung, engl. renal trauma, kldney trauma, ICD-10: S37,0-
t: Cave: Bei allen abdomlnellen Trauman ist eine Nierenbeteiligung mgtrch!
- Stumpfes Ba1,1chtraurna (90 % d.F.) in. der Thorax- und/oder Lendenregion {Schlag, Quet-
schung, Sturz aus groer Hhe q Dezeleration) r:;) insb. beim Polytrauma
- Perforierendes Bauchtrauma: Messerstich. Durchspieung von Rippen- oder Querfortsatz-
fragmenten (hufig in t<omblnalion mit Rippen- od. Wirbelfrakturen). Schussverletzung
Epid: Beim poiY'raumatisierten Patienten kommt eine urologisohe Mitbeteiligung in 1030 %
d.F. vor, davon entfallen 2/3 auf die Nieren. M > w (3:1)
Prog: Nephrektomierate ca. 15% d.F. (Frh-Op bts 30 %), Sptkomplikationen in 5-20% d.F.
Begutachtung: Entfernung einer Niere 2 5 % GdBIMdE
Op: Ligatur einer Polarterie fuhrt in 10-20 % d.F. zur arteriellen Hypertonie
Gewebsnekrose 'bei unzureichender Gefversorgung
NIERENSTEINE
Syn: Nephrolithiasis. Nierensteinkrankheit. Urollthlasis, engl. kidney slones,IC0-10: N20.-
Harnleiterstefn. Ureterolilhlasis. ICD-1 0: N20.1 : Blasenstein, ICD-10: N2.1.0
Klin: = Akute Nferensteinkolllc starke. anfallsartig auftretende (= Kolik). wehen - od. krampfarti-
ge, s techende Schmerzen (selten auch dumpfe Schmerzen) von Minuten bis zu Stun-
den dauernd (durch die Tonuserhhung im Ureter mit Dehnungsschmerzen und konse-
kutiven. krampfartigen Harnleiterkontraktionen)
Die Patienten slnd extrem unruhig. Typischerweise . wandert" der Schmerz ("der Stei11
"'andert, der Schmen. "-'UIIderl und der Patient "'andert auch ~ ) bei der Passage des Stei-
nes durch den Ureter. Ausstrahlung der Schmerzen entsprechend der Verschlussetage:
bei hoher Steinlokellsation: Schmerz in der Flanke vnd Schmerzausstrahlung in den
ROcken (kostovettebral) und in die Lendenregion
bei tiefsitzendem (od. ,im intramuralen Blasenanlell) Ureters!ein: Schmerzausstrahlung
in Blase. Hoden, Penis, Schamlippen, Symphyse, Leiste od. Oberschenkelinnenseite
Nieren Seite 291
UROSEPSIS
Syn: Harnsepsis, septisches Harnfieber, ICD-10! N39.0
Path: Urogene (meist a~eodierende) od. selten hmatogene, bakterielle Infektion des Nie-
renparenchyms (abszedierende Pyelonephritis, Pyonephrose) fhrt zur septischen
Streuvng der Infektion aus dem Urogenitaltrakt in den Organismus (-= Bakterimie). Be
!)nstigt Wird die Entwickh.mg durch Harnwegobstruktion und verminderte Immunabwehr
(,kOnsumierende Prozesse, HIV-Inlektion. Chemotherapie, Immunsuppression).
Erreger: me1st gramnegative, endotoxl nblldende Stabehenbakterien (E. coli in bis zu 90%
dE, Proteus}
Kiln! FrOhsymploniatik:
:::. Fieber mi t septischen Temperaturen, Schuttelfrost, Unruhe des Palienten
==> Ollgo od. Anurie. Blutdwckabfall. Tachykardie. respiratorische Alkalose
= LeukOzytose, Thrombozytenabfall
Sptsymptomatik: septischer Schoc k
::::o Bewusstse[nseintrbung, ,Ateminsuffizienz. fahle. graue Haut, metabolische Azidose
::::o Endetoxinschock mit Verbrauchskoag ulopathie (DIC), gastrointestinale Blutungen bis
zum Multiorganversagen
Kompl: Konfluieren von Nierenabszessen mit Durchbruch der Nierenkapsel Q perlrenaler (Syn:
perinephrltlscher) Abszess , Senkungsabszess entlang des M.psoas
Eitrige lnfel<tion der gesamten gestauten Niere = Pyonephrose, Letalitt: bei Pyone-
phrose mit perirenaler Abszessbildung bis zu 50% (meisf zu spte Diagnose!)
Harnphlegmone: entsteht durch Harninfiltration in periureterales, perivesikales, perl-
urethrales od. perirenales Gewebe infolge Trauma, Stein, Stril(tur. Fremdkrper od. Ent-
zndung Q belinfiziertem Urin schwere phlegmonse Entzndung des Bindegewebes
0 0 : - Pilzsepsis mit hmatogener Infizierung der Niere durch C13ndida albicans bei immunge-
schWchten Pat.
NIERENTUMOREN
Etlg: 11 Benigne (selten. ICD-10. 030.0): Adenome (maligne Entartung mgt.), Hamartome, Fi
brome, Myom, Lipom, Angiomyolrpom (benigner Mischtumor), Hmangiom, Lymph-
angiom. Onkozytom
Seite 294 Nieren
Epid: 0 Nierenze11karzinom: 45.- 75. Lj., m > w = 2: 1, macht 85 % aller Nierentumoren beim Er-
wachsenen aus, lnzidenz: 151100.000/Jahr, ca. 12.000 Neuerkrankungen/Jahr in DtL
0 WtLMs-Tumor: beYorzugt Kinder zw. 2.-5. Lj., macht 6-8 % aller Tumoren im Kindesaller
aus, hufigster Nierentumor im Kindesaller
K iln : = ber die Hlfte der Nierenzellkarzinome s1nd Zufallsbefunde =klinisch asymptomatisch
~ schm erzlose Hmaturie als Leitsymptom (bei Einbruch des Tumors in das Nieren-
beckensystem = keln FrOhsymptom mehr)
~ tastbare Resistenz in der Flankengegend
~ Flankenschm erz, evtl. auch Druckschmerzhaftigkeit der Nierengegend, auch kolikartige
Schmerzen l)ei Verlegung der ableitenden Harnwege durch. Blutkoagel mglich
=:> bei -Befall der Ii. V.renalfs "* (sekundre) Varikozele mgl, (durch Verlegung der V.tes-
tlcul aris: die Vail<ozele ist dann auch im Liegen noch im Skrotum sichtbar/tastbar)
= Gewtchtsabnanme . subfebrile Tempera turen (Tumornekrose), Bluthochdruck
Nieren Seite 295
Prog: Nierenzellkarzinom ohne Metastasen bis T 3a 5,JR 65 % bel Infiltration ln die V.cava 35
%. bei T4 15 %, bei M 1 extrem schlecht mit einer mitlleren Oberlebenszeit von 1012 Mon.
Kompl : Einbructl des f umors tn die V.cava inf. und Gefahr einer V.cava-Thrombose
STAUF'FER-Syndrom: Nierentumor ~ Leberfunktiollsstrung (Hepatomegalfe, AP 1'. GGT
1', Ci -Globuline 1'. Atburnin, Quick und Prothrombin ..J..)
Sptmetastasierung noch nach 10 u. mehr Jahren mgl. q Nachsorgeuntersuchungen
8faches Risiko fr ein, Nierenzellkarzinom der kontralateralen (gesunden) Niere
Op: Postinfarkt~yndrom nach Embolisetion (durch Ni.e rennekrose <::> Schmerz. Fieber . Blut-
hochdruck. Ubelkeit, Erbrechen), daher heute eher operative Ther. auch bei T4
Nierente11resektion: Urinom (Urinfistel in das perirenale und retroperltoneale Gewebe),
Nachblutung
00: - Nierenzysten, Hydronephrose, xantl1ogranulomatse Pyelonephritis, Nierenkarbunkel,
Nierenbuckel (kraniale Verdickung der Ii. Niere, in 10% d.F., ohne patholog. Bedeutung)
- Nebennierentumor, Pankreaskarzinom, retroperitoneale Tumoren od. Harnleiterturnaren mit
Seite 296 Nieren
. . ---------. '* V
Zystennieren hmorrhagisches Fieber mit renalem (Joggen mit leerer Blase)
Syndrom (in Ostas1en. Balkan, Skandi-
navien vorkommende Virusinfektion
durch Hantaan-VrUs od. Puumula-VIrus) VASKULR
PROSTATA Nierenarterienembolie
Prostatahyperplasie Nierenvenenthrombose
Prostatitis ,, 11 Anomah';!n der Nierenvenen
Prostatavarizen .. DD: Hmaturie Hilmangome
Prostatatumor
BlschendrUsentumor Vr ' ~------------'
IATROGEN
Katheterismus/Dauerkatheter
HARNWEGE
GYNKOLOGISCH zu schnalle eln,zei~ge Entlastung bel
Harnweginfektionen akutem HamverhaiVberlaufblase
Vulvitis hamorrhaglsche Zystitis postoperativ
Endornetriose (men- Urogenitaltuberkulose, Bilharziose
struatlonssynchrone Ureterstein. Blasenstein Beckenbestrahlung (Schrumpfblase)
Hmaturie) Uretertumoren. Blasentumoren, Medikamente Zytostatika.
UrogenitalluberkuJose Urethratumoren Antlkoagulanzienberdosierung
NIERENTRANSPLANTATION
l nd: - Termin ale Niereninsuffizienz bei chronischem Nierenversagen/Dialysepatienten (vaskul-
re od. ~;liabetische Nephropathie, Glomervlonephrltis , polyzystische Nierendegeneration)
-Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyseproblemen: Shunt-Komplikationen, Anmie,
Hypertonie. Polyneuropathie ooer Demenz. Hyperpa;athyreoidismus (sekundrer)
-Kinder. angeborene Nierenhypoplasie/-dysplasie. obstruktive/refluJ<sive Nephropathie,
Glomerulosk:lerose, Glomerulonephritls, Nephronophthise (aut.-rez. vererbte Zystennieren)
Klnd: 0 Akute Nierenerkrankung (z.B, floride immunologische Erkrankungen, z.B, GOODPAS
TURE-Syndrom. Vaskulltiden)
0 Chronische, nicht sanierbare Infekte (K-Ind. ergibt sich durch die notwendige immun-
suppressive Tt)ef.). akute gastro1ntestinale Erkrankung, wie z,B, Ulzera q Op nach Be-
!landlung mgt.
0 Fortgeschrittene Zwelterkrankungen. wie nicht kurable Mallgnome od. Systemerkran-
kungen (z.B. Oxalose)
0 Non-compliance des Pat.. fehlende Narkosefhigkelt (schlechter Allgemelnzustand)
Epld: 0 1. Nierentransplantation (Syn: NTX) 1950 in ChiCago. weltweit bisher V. Mio durchge-
rhrt. 2008 wurden in Deutschland 2.190 Nieren transplantrert (zusatzlich noch ca. 20 %
Lebendsp enden von Familtenangehrigen). j hrlicher Bedarf ca, 4.500 Nieren
Warteliste: in Dtl. derzeit 7.700 Pat.! , durchschnittliche Wartezeit rechnerisch 3-4 Jahre
(die statistische Transplantat-b!;!rlebensrate sinkt auch mit der Da\ler der Wartezeit)
0 Die rechnerische Lebenserwartung eines term inal Nierenkranken ist trotz_ Dialyse nur
halb so hoch wie nach einer Nierentransplantation (bef Kindern sogar nur '/.),
0 ln Deutschland gibt es z.Z{. 40 Nieren-Transplantationszentren. Dle Vergabe der Organe
enolgt nach einem Punlltesystem (bewertet wird HLAbereinstimmung. Wartezeit, Not
fall usw.) Ober Eurotransplant in Leiden/Niederlande.
0 Altersgrenze: keine generelle Altersbegrenzung fr den Eingriff mehr. Fr Pat. >65. J.
werden wegen des allgerneinen Organmangels jetzt auch Spenderorgane von ">65 J al-
ten Spendern genommen (EurotransplantSenior-Programm ...o td for old").
0 Kosten einer Transplanlation: Op ca . 65.000,- + ca. 10.000,- pro Jahr ror die Nach-
Nieren Seite 297
!l!!u..:. Explantation:
-Sterile Entnahme der Spendemieren unter mglichst guten Kreislaufbedingungen als
Blockprparat mit Aorta, V.oava und Ureteren (bei Lebendspende ggf. Iaparoskopische
Entnahm,e. t)ier werden die Arenalis, V.renaHs und der Ureter mit Clips abgesetzt)
- Konservierung in kalter Cou..INSLsun.g1 Transport gekOhlt bis 40 Stunden mgl.
Implantation:
Heterotope Implantation = extraperitoneal in die Fossa illaca
Arenalls wird auf A.lliaca ext., V.renalls auf V.lliaca ext., Ureter mit Antirenux-Op
(submukse Tunnelung) am Blasendach anastomosiert
- Evtl, kombinierte Transplantation von N1ere + Leber. Panllreas oder Herz
- Perloperative Antibiotikaprophylaxe mil einem Cephalosporin
Nachbehandlung: Immunsuppression Initial mit einer Kombinationstherapie von Ci
closporin A (Pilzderivat, Sandimmun~. 4-10 mg/~gKG!Tag) + Glukokortikoide (Predniso--
lon) + Mycophenolalmofetil (CeltCept. Myfortic'"). ggf. wird zustzlich (bei Lebendspen
den mit >6 Missmatohes) zu Beginn auch der lnterleukin-2-Rezeptor-Antikrper
Daclizumab (1 mglkgKG. Zenapax) unmittelbar prop. und 4 x Im Abstand von je 2 Wo.
nach Transplantation gegeben. Bei Ciclosporin-Unvertrgllchkeit Tacrolirnus (Pltzprqelvkt
aus Streptomyces tsubaenses, Prograf19 ) oder auch manchmal vorsorglich nach 3-12
Mon., ggf. auch Umstellung auf Sirolimus (Rapamune~'). dies hat weniger nephrotoxlsche
NW und zeigt bessere Langze[tlransplantatfunktion. Neu zugelassen auch Everolimus
(Certicanl!'l). Bei akuter Abstoungsreaktion: hochdosiert Glukokortikoide, Antithymozy-
tenglobulln (ATG = lmmunglobuflne gegen T-Lymphozyten). Mit speZiellen Behandlungs-
protokollen ist heute auch eine ABO-inkompatible Nierenlebendspende mgl.
Nachkontrollen: Ciclosporin-/Tacrollmussplegel im Blut, Nierenfunktion (Retentionswer-
te}, Urinvolumen (Bilanzierung) und Urlnstatus, Krpergewicht, Sonographie, elltL Trans-
plantatbiopsie, Blutdruck (Ziel: 120/80 mmHg)
Selbsthilfeqruppe: Bundesverband Niere e.V , Weberstr. 2, 55130 Mainz, Tel: (0 61 31)
8 51 52. Internet http;//www.bundesverbandnlere.de
Prog: 1-Jahres-Transplanlat-Oberlebensrate heute sehr gut: 95 %!, naoh S. J. noch ca. 70%
Die besten Langzeitergebnisse. haben Lebendspenden von Verwandten (nach 5 J . noch
85%ige Transplantat-Oberlebensrate). Ohne Abstolln.g durchschnittlich 20-jhrlge Trans-
plantatfunktion.
Das Op-Risik.o nimmt mi t dem Alter zu (hher >45. Lj.). Zwei!- u. Mehrfachnierentransplan-
tation (nach Abstoungsreal<tionen) haben eine schlechtere Ttansplantal-berlebensrate.
Begutachtung; Gd81MdE betrgt fr 2 J . 100 %, danach auf Dauer (wenn es zu keinen
Kompl. kommt) wegen der notwend(gen Immunsuppression noch 50%.
HERNIEN
Syn: lat. hernia = Bruch. eng I. hernia, ICD-10: 1<40.- bis K46.-
Q!t Vorfa ll von Eingeweideanteilen (= Bruchinhalt) in eine Vorbuchtung des parietalen Pe-
ritoneums (= BruchsacKJ durch eine BauchwandlOcke (= Bruchpforte).
00: Prolaps = Vorfall von Eingeweiden durch eine Lcke des Peritoneums, also nicht von
Peritoneum bedeckt (Syn: Hemia spuria =falsche Hernie)
Ther: Konservativ:
- Manuelle Reposlt.ion (= T axis): lnd: Be~ kurzer Anamnese einer Einklemmung (<6
Std.) Technik: Pat. l{egt auf harter Unterlage. Beine anzietwll lassen, evtl, Analgesie;
Ausmassieren des Darminhaltes mit beiden Hnden u. behutsame Reposition ~"> Cave!
Repositionen bloc als Komplikation (s.u.)
- Bruchbnder: nur in Ausnahmen indiziert (strikte Ablehnung der Op, unvertretbar ho-
hes Op-Risiko), da keine sichere Prophylaxe der Inkarzeration. und die Bauchmuskula-
tur durch die Entlastung weiter at:rophiertl
Operativ: Prinzip ist die Herniotomie+ Hernieplastik
- Darstellung der Bruchhllen, des Bruchsackes und. der Bruchpforte
- Versorgung des Bruchinhaltes {evtl. Darmresektion bei Inkarzeration)
- Beseitigung des Bruchsackes (alleinige Repos1tron des Bruchsackes bei Glelthernfen)
-Verschluss der BruchlOcke, evtl, mit Verstrkung des Abschlusses (Fasziendeppelung,
implantierbare Kunststoffnetza) und schichtweiser Wundverschluss
- Postop, leichte krperliche Arbeiten naCh 3-4 Wo., schwe(ere Ttigkeiten erst nach 3-6
Monaten
0 Relative Op-Kontraindlkationen: Obergroe Narben- u. Bauchwandhernien, Hernia
perrnagna, alle Brche mit groer Bruchpforte
LEISTENHERNIE
Syn: lnguinalhemie, Hernia inguinalis, ''Leistenbruch', ICD-10: K40-
Anatomie: Verlauf des Leistenkanals:
Von dorsal lateralKranial nach ventral kaudal medial
in einem Winkel von 15, 4-6 crn lang. M9<;'tu~
Anfang. innerer leistenring (Anulus lngufml lis inter- f111Jlll.nsros 1"~ ;
nus/profundus) ca 1 crn oberhalb der Mitte des Fa osoa .transv.._,__-.
.., bandes '
l ers,.,n ... Pent9neum '
.----~
,
Ende: uerer Leistenring (Anulus inguinalls exter- : )1---
nuslsuperficialis) oberhalb d. TUberculum pubfcum \ : ' \ , ,
Wndedes Leistenkanals: i ', ~~~/
Ventral: Aponeurose des M,obliquus externus
Dorsal: Fascia transversalfs. Peritoneum parietale
Kranial: Unterrand des M.obliquus lnternus u. des M.transversus abdominis
Kaudal: Lfg.ingulnale (= POUPARTJBand)
Inhalt: Beim Mann: - Ductus deferens
- A.testicularis. A.ductus deterentis, A.musculi cremasteris
- Plexus pampiniformis (venses AbflussgeflechC)
- Fa~fa spermatica Interna{.= Ausstlpung der F;~scia ~tansversalis}
- M.cremaster (kaudale lnternusfasem)
- Fascla spertnatlca extema (= AusstOipung der Externusaponeurose)
- Rgenltalis des N.genitofemoralls
- Plexus testicutaris (sympathisch)
Bei der Frau: Lig.rotundum (Lig.teres uteri). IMlACH-Fettpfropf
Epid: 0 Hufigste Hernienform (75 %) des Menschen. 65 % sind Indirekte, 20% direkte Hernien
und in ca. 15% dF liegt eine beidseitige Hernie vor.
<> Pravalenz beim Mann: 2 %, m > > w (8; 1 , Kinder 9;.1)
() Prdlsp.alter: 55.-75. lj. und 1. Lj. (insb. bei Frhgeborenen)
() ln Deutschland pro Jahr 200.000 Operationen, 10 % der Eingriffe davon entfallen auf
Kinder (<1 4.lj.)
Direkte (mediale) Leistenheroie: Die Durchtrittstelle liegt medial der V~sa epigastrica (Fossa
inguinalis mcdialis, HESSELBACHDrcicck;), der Bruchs~ck durchsetzt die Ba uchdecke (Fa5cia
transversalis) senkrechl auf direktem We~ u. verluft zum ueren Leistenring {keine Beziehung
zum Inneren des Samenstrangs), erworben, meist Mnner.
Ind irekte (lalerale} Leilltt.nberoie.: Verluft aus d.:m Inneren L eistenring (Anuh.S inguinalis
profwdus, liegt lateral der Vusa c:prgastrica) durch den l.cistcnkaroal wm ulkren l.eistcnrin!?,
(Anulus inguinalis superficialis). Der Bruchsack ist von Krcmasterfilscm umgeben und kru111 bis
zum Skrotum reichen. Entsteht durch ausbleibende Obllterntion (Vcrklcbuog} des Processus vagi-
naH~ peritonci nach i.lem Desc~nsus testis (= kong~nital. angebor en) oder durch Erwcill"rung des
inneren Leistenringes u. Vor.;IUlpung von f'eriloneun\ in den Leistcnkanol (;= erworben), eher Ktn
d.:r und Frauen.
direkter Leistenbruch indirekter Leistenbruch
mobilisierter
Samenstrang
Hern ien Seite 301
Ther: OoeraUv: lnd: Ist mit der Diagnosestellung wegen Gefahr der Inkarzeration gegeben (eine
Studie aus 2006 relativiert dies fr Leistenhernien bei Mnnern mit nur mlnlmaten Be-
schwerden, da das lnkarzeralionsrisi ko nur 0,2%/Jahr bei alleiniger Beobachtung ist)
1.) Ansthesie: Eingriff ist in Regi onalansthesie (90 % d.F. mgl.), in Spinalansthesie
od. Vollnarl<ose (fOr das laparoskopisc!le Verfahren) mgl
Reaionalansthesie: 20 ml Mepivacain 1%ig (mlt Adrenalln 1 :200,000) od. Ropivacain
0. 75%ig (Naropio4 ) fcherfrmig in dle BauchwandschTchtan entlang des Leistenka -
nals und Leitungsansthesie des N.i!loinguinalls u. N.lliohypogastricus (10-20 ml),
whrend der Op. ggf. Nachinjektionen an der Basts des Bruchsacks od. am Os pubis
2.) Lei stenscJ'1nitt, Durchtrennung der Externusaponeurose, !'!reilegung und Mobilisation
des Samenstranges. Aufsuchen des Bruchsacks, Erffnen und Reposition des Bruch-
inhaltes, Abtragen u. Nahtverschluss des Bruchsackes
3.) Verschluss der Bruchpforte: Prinzip: Verstrkun g der Hinterwand des Leistenkanals
(= tum Abdomen hin). schichtweiser wundverschluss, nach der Op Zug am Testls zur
Reposition des mobilisierten Samenstranges (sog. "EKG" = Eier-Kontroll-Griff)
Verstrkungsmet heden:
Es werden 2 grundstzliche Methoden unterschieden:
1. Verstrkung durch raffende Naht und Doppelung von Faszien
Nach B ASSIN!: Naht des M.obliquus lnternus und .des M.transversus abdominis unter
dem Samenslrang durch an die Innenflche des Leistenbandes und als erster od.
letzter Stich am Tuberculum pubicum. Dabei muss beachtet werden, dass dle Sa-
menstranggebilde an ihrer Austrittsstelle nicht zu stark eingeengt werden. Der Sa-
menstrang w1rd mit der Externusaponeurose gedeckt oder nach subkutan (vor die Ex-
ternusaponeurose) verlagert (Methode nach KtRSCHNER).
Nach SHOULDICE ("Canadtan repalr"t Spaltung u. Doppelung der Fascia trans-v er-
s alis mit fortlaufender Naht+ Naht des M.obliquus int. und des M.lransversus an das
Leistenband (wie BASSI~I )
Nach LOTHElSEN I McVAY: Naht des M.obliquus lnt. u. (:!er Transversosfaszie an das
CooPER-Band (Lig.pubicum superius)
Nach HALSTEDFERGUSON: Naht des M.obliquus int ber dem Samenstrang an das
L.etstenband (Samenstran9 liegt jetzt unter dem M.oblfquus inL)
Bel Frauen; hier kann der Leistenkanal fest um das Lig.rotundum verschlossen wer-
den oder das Lig,rotundum kann durchtrennt werden
Bef Kindern keine Verlagerung des Samenstranges, da Gefahr der Hodenatrophie.
Bruchsackabtragung. evtl. Methode nach HALSTEDFERGUSON und Vernhung der Ex-
ternusaponeurose
Bei Mnnern im hohen Alter: Ultima ratio nach mehre1en Rezidiven ~ endgOitige Sa-
nierung durch Funikulo- und Orohieklomle
Postoperativ: Mobilisad on noch am OpTag , die Einlage eines kleine.n Katheters in-
traoperativ in die Leistenregion, ber den 3 x tgL ein Lokalansthetikum appliziert
wird , erleichtert die Mobilisation (Entfernung am 3. Tag). Fden ex am 10. Tag. Ar-
beitsunfhigkeit tor ca, 2-3 Wochen , keine schweren L asten fr 10 Wochen tragen.
Bei groer postoperativer Flilsslgkeitsansammtung (Serom) im Leistenbereich ggf.
perkutane Punktion.
2. Verstrkung durch spannungsfreie (tension-free) Implantation emes Kunst stoffnetz-
es. Dies kann offen oder endoskoplsch / laparoskopiscil erfolgen;
Seite 302 Hernien
SCHENKELHERNIE
Syn: Femoralhernie, Hernia femoralis. Hernfa crur<~lis, Merozele, ICD-10; K41. -
Hernien Seile 303
DD: - Leistenhernie
- Varixknotef'l oder Ektasie der V.saphena magna, Aneurysma der A.femoralis
- Lipome u. andere Weichteilgeschwlste
- Lymphknotenschwellung, SenKungsabszesse
NABELHERNIE
Syn: Nabelbruch, eng!. umbilfcaJ t'lernia. ICD-10: K42.-
Seite 304 Hernien
Anatomie: Bruchpforte bildet der Anulus umbilicalis (= zirkulre FaserzUge der 8auchwand-
aponeurose). Die nach der Geburt durch Obliteration der Nabelschnurgefe entste-
llende kleine BauenwandlOcke schliet sich in 98% d.F . bis zum 2. Lj.
Def: Vorwlbung von Baucheingeweiden durch die Faszienl Ocke des Nabels
Kiln: Winziger bis kopfgroer tastbarer Bruchsack (kann das groe Netz, Dnn- oder Dickdarm
en thalten) im Bereich des Bauchnabels
Ther: Ooerativ: lnd: im 1. Lj. nur bei relativ groen Bruchscken oder Grenzunahme
Erwachsene: stets gegeben, da keine spontane HeHung, bei Efnklemmung
Notfaii-Opl
Op n. SPITZY: infreumbllikale Inzision, Ablsung des Bruchsackes vom HautnabeL Re-
position des Bruchinhalls, Abtrag,ung des Bruchsacks <) Verschluss der Bruchpforte
durch (1uere Naht
Bei greren Hernien: longitudinale od. transversale Fasziendoppelung n. OICK-MAVO
c:;o grere eauchwandtestigkeit. Anschlieenoe Fi>eferung des Hautnabels an der Fas-
zie. Ist ein spannungsfreier Verschluss niCht mg,l. (BruchlOcke >3 cm) ~ Einnhen ei-
nes Po.lypropylen-Netzes in Sublay-Technik (Erklrung s.u. bel Narbenhernien)
. Bei extrem adipsen Patienten: Omphalektoroie (~ Entfernung des Nabels), wenn
gleichzeitig eine Fettreduktion angestrebt wird
Kompl: ,. Inka rzeration von eingeklemmten Darmabschnitten (insb. bei den Erwachsenen)
lrreponibilit't (Hemia accreta) durch Verwachsungen der Darmschlingen oder bei meh
reren Kammern
Op: Wundinfektion. Wundhmatome
Rezidivgefahr, insb. bei Adipositas
EPIGASTRISCHE HERNIE
Syn: Hernia epigas1rica. Hernia lineae albae (ber dem Bauchnabel). Hernia ventrali.s. ICD-10:
K43.-
Oef: Durch Lcken in der Faszie der Linea alba zwischen Xiphoid und Nabel knnen prperito-
neale Fettbrzel prolableren. Wird hierbei das Peritoneum trichterfrmig nachgezogen, dann
entsteht eine echte, Hernie. Nich t selten kommen diese Hernien multipel vor.
1..Anamnese und klinische Untersuchung: bei fettreichen Bauchdecken kann der Nachweis
erschwert sein
2. Vor Op Ausschluss von Erkrankungen der Gallenblase, Pankreas u. Magens
o Operativ:
- Verschluss der Faszienlcke nach Reposition des Bruchsackes, der nicht erffnet wer-
den muss
- Fasziendoppelung nach MAYO
Q.Q;, - Rektusdia.stase
- Ulkus duodeni od. ventriculi
- Cholelilhiasis. Pankreatitf~
REKTUSDIAST ASE
Anatomi e: Oie Linea <Jiba ist die Ourchflechtung der Aponeurosen der Mm.recti abdomines von
rechter und linker Seite. Sie erstreckt sich vom Xiphold bis zur Symphyse.
Auseinanderwelchen der Mm.reoti abdominis c) Verbreiterung der Linea alba, die sich bei
Anspannung der BauchdecKen vorwlbt. Da l(ein Bruchring vorhanden ist (Q per definilio-
nem also keine Hernie), bestahl kaum Einklemmungsgefahr. ICD-10: M62.08
K tin: Bei Anspannung der Bauchmuskulatur c:) mehr oder weniger groer sieht- und tast}:larer
Wulst im Bereich der Linea alba
SPIEGHEL-HERNIE
Syn: Hernfa finea semilunaris, Hernia ventralis lateralls, engl. spigelian hernia, ICD-10: K43.9
Ther: Operativ: Abtragu11g des Bruchsacks und Rekonstruktion der Bauchwand, 9gf. auch lapa-
rosl(opisch mit Endo-Hernia-Kiammern
- Bauchwandhmatom
- Tumoren der Bauchdecken
NARBENHERNIEN
Oef: Entstehen meist als Folge einer Laparotomie durch Dehlszenz der Faszien und entwicKeln
sich meist innerhalb des ersten postoperativen Jatlres in bis zu 10% d.F., ICD-10: K43 .-
Epid: 0 Die lnzidenz einer Narbenhernie nach Laparatomie betrgt ca. 10-15 %, besonders hohes
Risiko nach offenem Abdomen (z.B. bei abdominellem Kompartmentsyndrom , 30-40 %)
0 Fr Deutschland werden bis zu 100.000 Narbenhernien /Jahr geschtzt, davon werden
etwa 1/3 operiert
Ther: Operativ: lnd: mind, 3 Mon. - 1 Jahr nach der Vor-Op zuwarten (stabile Wundrnder)
Auch kleine Hernien sollten wegen der Gefahr der Einklemmung operiert werden
Groe Hernien bentigen intensive Vorbehandlung: Gewlchtsredulltion, A temgymnastiK
- Op: Bruchpfortenverschluss durch Naht und Fasziendoppelung nach MAYO-DICK
- Bei greren Defekten ln der Bauchdecke oder
bei erneutem Rezidiv wtrd durch Einnhen eines
Kunstoffnetzes (Polypropylen) Jn Underlay-/Sub-
lay-Technik die Brucllpforte verstrkt und ver-
schlossen (das Netz. ISt allse1tig 5- cm grer als
die Bruchpforte und wird zwischen Peritoneum
und Muskei/Faszle eingebracht (:= liegt prperlto-
neal] und wird. mit Einzelknopfnhten am Rand
befestigt)
Postoperativ: keine starke Belastungen der Bauchwand fr 6 Monate
Prog: Op-Letalill 2 %; Rezidive n, MAYO..OICK-Op 25-I;Q %1, bei Netzverschluss 10%
Kompl: Inkarzeration (:: eingeklemmte Darmanteile Q sofortige Op .die Sonne darf weder auf-
noch untergehen")
Op: Wundinfektion (Ist das Fremdmaterial -= Po(ypropyten-Netz Infiziert. kann es meist bei
offener Wundbehandlung belassen werden), Serom, Hmatom. Fistelbildung
NetzJockenmg, Netzwanderung
.. Darmarros1on bei Kontakt des Netzes mitdem Darm
Re.zidiv
LUMBALHERNIE
Svn: Hernla lumballs, Lendenhernie, PETtr-Hernie. ICD-1 0: K45.-
Def: Austrittspforte ist das Lumbaldreieck (Trlgonum lumbale PETIT!) zwischen 12 Rlp-
Hernien Seite 307
pe/M.obliquus ext. abdominis. dem Lateralrand des M.latrsslmus dorsi und der Crlsta iliaca
Epid: Sehr selten (erworben oder angeboren mgl)
Ko mpl: Inkarzeration
mt - Senkungsabszesse
- Tumoren (Lipome. Fi.brome)
- Andere Schmerzzustnde (Myogelosen bei Lumbago, Bandscheibenvorfall)
HERNIA OBTURATORIA
Def: Austrittspforte ist zusammen mit den Vasa obturatoria und N.obturatorius das Foramen ob-
turatum zwischen dem horizol'ltalen Ast des Schambeines und dem Sitzbein. Der Sruch liegt
dabei unterhalb des M.pectlneus. ICD-10: K45.-
Epid: Vorwiegend alte Frauen (;>60. Lj., Ersch!affun,g d, Beckenbodens, \Jntergew1cht. Kactwxie.
"the Httle old Iadys hernia"), huOg verkannt, sehr selten (ca. 0,1 %aller Hernien)
Klin: ~ Schmerzen oder Parsthesien an der Innenseite des Oberschenkels durch Irritation des
N.obturatorfus mit Verstrkung der Schmerzen durch Streckung, Addul(lion u. Innenrota-
tion der HOlte (HOWSHIP-ROMBERGZeichen) oder beim Husten/Pressen
~ EvtL tastbare Vorwlbung an der Innenseite des Oberschenkels
=> Ileussymptomatik bei lnl<arzeration
Diag: Schwierige Diagnose.; oft nur kleiner Bruch. da straffe Faszie, Ileus unklarer Genese
Operativ: Laparotomie: Die Bruchpforte ist von ventral unter dem Schambein ~u suchen.
Direkter Nahtverschluss oder Verschluss nn1t lyophilisierter Dura od, mit einem Polypropy-
len-Netz (Marlex)
HERNIA ISCHIADICA
Def: Sruchpforte durch das Fora mtm ischiadicum majus oberhalb oder unterhalb des
M.piritormls (Hernia suprap1riformis, Hemia infrapiriformis) oder vor dem Ug.sacrollJberale
(Hernia spinotuberosa). Der Bruchsack kann neben Darm u. Omenturn majus auch Ovar u.
relativ haulig auch einen Ureter enthalten, ICD-10: K45.-
Th er : Operativ:
. Transperitonealer Z.Vgang ist Obersichtlicher u. weni,get gefhrlich als der glutaale Zugang
(Gefhrdung des N.ischiadicusl)
- Bruchpfortenverschluss mit Faszienplastik oder ggf. mlt Kunststoffnetz
Seite 308 Hernien
HERNIA PERINEALIS
Svn: Beckenbodenhernien, BeckenbodenbrOche, ICD-10: K45.-
Def: Durch die Excavatio rectouterina (= DoUGLAs-Raum) od. Excavatlo rectovesicahs des Be-
ckenbodens hindurchtretende Hern1e.
Ther: Operativ: Reposition des Bruchinhalts (meist DOnndarm) und Verschluss der Bruchpforte
Ober transperitonealem oder perinealem Zugang
00: - Lipom
- Zysten, Abszesse, EntzOndung der Bartholin-DrOsen
INNERE HERNIEN
Anatomie: Prdilekti onsorte:
- Am Zwerchfell (s, Kap. Zwerchfellhernien. Hiatushernien)
- Bursa omenlalis (Foramen WINSLOWI = Fotamen eplptoicum)
-An der Flexura duodenojejunaUs (TREITZHernie) in d. Recessus duodenalis inf
- Am Zkum (ileozakal)
- Am Mesokolon (insb. postoperalive verbliebene Mesenterialschlitze)
-Am Sigma
Def: Bruchsack wird von Perl tonealdupllkaturen (durch embryonale Rotabon oder FiKation ent-
standen) und -Iaschen innerhalb des Abdomens gebildet.
Klin: Ileussymptomatik <::> Diagnose ist sicher nur durch Laparotomie zu stellen
Ther: Operativ: lnd: alle symptomatischen Hernien (Ileus). Zufallsbefund bei Laparotomie
Rckverlagerung der Eingeweide
- Verschluss der Bruchpforte oder Erweiterun.Q der Bruchpforte, sodass keine Einklernmung
mehr mglich ist
APUD-ZELLSYSTEM
Anatomie
APUD :: engt !!_mine Qrecursor ~Iake anti g ecarbol(ylat1on, APUD-ZeUen sind Zellen gemeinsa-
mer neuroektodermaler Herkunft, die Peptidhormone durch die Aufnahme und Dekarboxylierung
von Aminvorstufen bilden knnen, Frher auch als Helle-Zellen-System bezeichnet. Heule insg. 40
verschieden e Zellen bekannt. Sie bilden den peripheren endokrinen Anteil des Nervensystems .
Die Speicherung der Hormone erfolgt in Granula, die Sekretion kann neurokrin (in Ganglienzellen),
neuroendokrin (ber Axone in das Blut), endokrin (direkt in das Blut) und parakrin (in die Umge-
bung) erfolgen
Die wichtigsten Zellen sind:
1. GZellen des Magens =:- Gastrin (frdert HCI-Produktlon des Magens)
2. Inselzellen des Pankreas; A-Zellen .::~ Glukagon, BZellen .::~ Insulin. O-Zellen Q Somato-
statln. PP-Zellen .::~ Qankreat1sches Eolypeptid (Antagonist des Gastrins)
3. Parafollikulre c .Zellen der SchilddrUse ~ Calcitonin
Hauptzellen der NebenschilddrUsen ~ Parathormon
4 . Enterochro mafflne Zellen des Gastroil'lteslinaltraktes ~ Serotonjn, Kallikrein. VIP = vasoaktt-
ves intestinales Polypeptid -
5. Zellen der Adenohypophyse .::~ ACTH. STH, TSH, MSH, Gonadotropine (FSH. LH, Prolaktin)
und Zellen supraoptischer u. paraventrikulrer Keme des Hypothalamus mit Sekretion aus der
Neurohypophyse Q ADH (: .e_nti!!iuret!sches t!ormon. Adiuretin. Vasopressin), Oxytocln
6 . Zi rbeldrse ~ Melatonfn, Seroton1n
7. Nebennierenmark. Sympathikus: Adrenalin. Noradrenalin
8. Niere ~ Renin, Erythropoetin
9. Plazenta Q HCG (= numanes Chorlongonadotropin)
Tumoren, die dieser Zeinnie abstammen. werden neuroendokrine Tumoren genannt und knnen
Hormone bilden. Sie knnen entop (gehen von Zellen aus, die an dieser Stelle physiologisch sind .
.z;.B. ein lnsullnom im Pankreas) oder ektop auftreten (z.B. Gastrinom im Pankreas. statt Im Ma-
gen). ln Deutschland gibt es zu Studienzwecken efn Register flir diese sehr seltenen Erkrankungen
an der Universittsklinik Marburg, Abt. Gastroenterologie, Tel.: (0 64 21) 28-6 59 68, Internet:
http://www.med.uni-marburg.de/d-einrichtungen/ga$1ambnV
APUDOME
Syn: Neuroendokrine Tumoren. engl. Apudoma
Oef: Tumoren. die sich aus dem APUD.Zellsystem herleiten und Peptidhormone sezernieren
krmen
Ettg: # Pankreas: lns ullnom (am hufigsten}, Glukagonom (sehr selten)
II Gastrinom (ZOLLINGER-ELUSON-Syndrom)
# VIPom und PPom (VERNER-MORR~SON'-Syndrom)
II C-Zellen der SchilddrOse: Kaltiton1nom, C.Zeii-Karzlnom
# Karzlnofd des Verdauungstraktes und des Bronchialsystems (u. kleinzelliges Bronchial-
karzinom)
# Nebennierenmark. sympathischer Grenzstrang: Phochromozytom
# Hypophyse: Kortikotropinom (ACTH)
t1- ADH (SCHWART'Z-BARTTER-Syndrom)
# Haut: MERKEL-Zellkarzinom (maUgnes neuroendokrines, trabekulares Hautkartinom)
11 Kombinationen Q siene MEN
Seite 310 APUO-Zellsystem
KARZINOID
Path : Neuroendokrine Tumoren ausgehend von den enterechromaffinen Zellen des APUD-
Zellsystems im Gaslrointestinallral<t oder Bronchialtrakt
APUOZellsy stem c:) Harrnonproduktion mglich: Serotonin, Caloitonin, Parathonnon,
Kallikrein , Prostaglandine. ACTH. ADH, FSH, HCG, MSH. Histamin, Insulin, usw.
Embryonal stammen die APUD-Zellen aus der Neuralleiste und wachsen tn den Darm ein,
Trachea und Lunge sind Ausknospungen des Darmes o APUD-Zellen sind auch in der
Lunge zu finden.
Lok: Appendix (40 %), Jejunum und unterer Dnndarm: term inales Ileum (30 %), Rek-
tum und Kolon (20 %), Extraintestinal (10 %) c;. v.a. B ronchial system , selten rn Tetato-
men, Ovarien od. Hoden. 30% der Karzinoide treten multifokal auf.
Metastasierunge Gastrointeslinates Karzinoid :::) Leber! , Wahrscheinlichkeit stark abhn-
gig von Lok. und Primrtumorgre (Tumor <1 cm ln der Appendix nat fast nie Metasta-
sen, >2 cm im DOnndarm 50%1ge Metastasierungswahrscheinlichkelt)
Karzi noid..Syndrom (Syn: Hyperserotonisrnus, Angiomatosis millarls, STEtNERVOERNER-
Syndrom) mit Flush-Syndrom c:) tritt bel Lok. Im Magen-Darm"Trakl meist erst nach Le-
bermetastasierung auf, da das Serotonln dann nicht mehr durch die Monoaminooxidase
der Leber bei der Leberpassage abgebaut wird
Grading: GastrolntesUnaltrakt: malfgne, wie ein Karzinom (Melastasierungl), Ausnahme :
solitres Karzinoid der Appendix: benigne (oft Zufa\lsbefund)
Lunge: K ULCflTT7.KY -l.eli -Kar~inom Typ L: typisches Bronchial-Karzinoid c:) eher gutanig, lange
Zeit begrenzt(~ gut differenzierter neuroendokriner Tumor)
KULCHITZKY-Zeii-Karzinom Typ 2: atypisches Bronchini-Karzinold <:> frtlhe Lymphkno-
ten- und Femmetastasierung (=gut differenzienes neuroendokrines Karzinom)
KULCHJT'ZKY-Zeli-Karzinom Typ 3 : Jdeinu Uige.s BroocbiaUclirzinom mit paraneoplasti-
sc her Bormonbildung ("'- neuroendokrines Karzinom, ea. l 0% aller Kleinzeller)
Epid: o Seltene Krank."eit, lozidenz geschtzt 1,251100.000/Jahr
o Solitres Karzinoid o hufig ZufallsbefUnd bei der Appendektomie von jungen Menscnen
(in 0,3% der Appendektomien), sonst Prdlsp.alter. 40.-70. Lj.
0 Malignes Karzinold der Lunge ("' neuroendokrines Karzinom ~ ca. 1 % der Lungentumo
ren , die sonstigen kleinzelligen Bronchialkarzinome machen ca. 20 % der Lungentumoren
aus)
Kiln : :::;;> Diarrhoen (vermehrte FIOssigk.ertssekretlon' in den Darm, Motitittsstelgerung)
:::;;> Flus h..Syndrom (Serotonin u. Kallikreinwirkung} mit rot-blauer Verfrbung von Rumpf u.
Extremitten, Hitzewallungen, Migrne-. Asll'lmaanflle (Bronchospasmus), Tachykardie,
Tachypnoe, Bauchkoliken (''Appendizitis"), Heihungeranflle (Spontanhypoglykmlen)
~ Spter rechtsselllge Kardiopathie (Trlkuspidalklappenfibrose = HEDINGERSyndrom, Pul-
monalstenose). pulmonale Hypertonie, retropetitoneale Fibrose, Teleangiektasien
:;. Lunge: rezidivierende Aleleklasen mit Pneumonie. leicht blutender Tumor o Hmopty-
sen, 'F'Iush.Symptornatik mgl. (Sekretion in den Systemkrelslauf)
~ LAMBERTEATON-Syndrom (myastheniehnliches Krankheitsbild, stammbetonte Muskel-
schwche durch pataneoplastische Ak gegen Ca--Kanle an der motorischen Endplatte)
Dlaq: 1. Anamnese und klln1sche Untersuchung
2. Labor: Serotoni nspi egel rm Serum (RIA). 5-Hydroxyi ndoless igsure (Abbauprodukt
des Serotonins) Im 24h-Urin (unter Karenz serotoninrelcher Nahrung: lnsb. Nasse. Ba -
nanen, Ananas)
Tumormarker: Chromogranin A. NSE. HCG
3. Staging: Sonographie-Abdomen. Bronchoskopie mit Biopsie
Rntgen: Thorax, Abdomen, evtl. MDP (= Ma,genDarm-Passage rnit KM), CTAbdornen,
Becken und Thorax
4 , Lokallsationsdiagnoslik: Somat ostatin-Rezepto,...Szin tig raphle mit 111 1ndlum-Penta-
treot.id
Ther : Konservativ~ palliativ werden bei lnoperabilltt Serotoninantagonisten (Melhysergid}. So
matostatlnanaloga (Octreotid. Sandostatin"'). Phenothiaz.i ne u. Interferon-cl "tur Reduktion
der endokrinen Symptomatik emgesetzt
APUD-Zellsystem Seite 311
Ooerativ:
- Entfernung des Primrtumors im Gesunden (Appendektomie, Darmresektion) + regio-
nre Lymphonodeklomie (Metastasenstrae sanieren)
- Solitre Lebermetastasen knnen ebenfalls operativ entfernt werden, evtl. Chemo-
embollsatiOn od. lokale Intraarterielle Chemotherapie bei nicht-operablen Metastasen
- Palliativ: Bei multizentrischen Tumoren u. ausgedehnter Metastasierung ~ tumor-
verkleinernde Operation zur Abschwchung der Hormonwirkungen
Selbsthilfegruppen Bundesorganisation NeuroEndokrine Tumoren e.V., LObarser Str. 23,
13435 Berlln, TeU Fax: (0 30) 41 99 48-0'4, Fax: -06, Internet ht1p;//www,net-shg,de
NETZWERK Neuroendokrine Tt~moren e.V , Waldstr. 34, 9 1054 Erlangen, Tel (0 91 31)
81 50-46. Fax; -47. Internet: http:/twww.karzinoid.info
Prog: Karzlnoide haben if.1sg. eine 5-JR von 70-80 %, das gutartige Karzinoid der Appendix na-
hezu 100%ige 5-JUR (ist auch meist nur ein Zufallsbefund bei Appendektomie), bsartige
Karzlnoide mit Lebermetastasierung 20- bis 30%1ge 5-JOR.
DD: Flush: Maslozytose (durch die Wirkung von Histamin und Serofonin aus Mastzellen)
ZOLLINGER-ELLISON-SYNDROM
Syn: Gastrinom, ICD-10: E16.4
4 . Endoskopie: Lokalisation der Ulzera? - Bei multrplen peptischen Lsionen und atypi-
scher Lokalisation stets an ein ZoLuNG"ER-EUISON-Syndrom denken!
Biopsie: glandul~re Hyperplasie der Magenschleimhaut (durch die DauersUmulation)
00: bei at ypisch lokalisierten Ulzera immer auch an ein Karzi nom denken!
~ Biopsien obligat! C:
5. ~~~~~~~~ CT-Abdomen, Angiographie (nicht immer aus-
s va~>ku:l ari :siert} ERCP r"v~nn aussagekrftig, da meist sehr kleine
' ' 'ln-Pentetreotide}
Prog: Bei Solitrtumoren (operabel} gute Prognose, mallgne Gastrinome haben nur 40% 5-JR
INSULINOM
Svn: lnselzelladenom, B-Zelladenom, Beta.Zeii-Tumor, ICD-10: 013.7
Path: Nur in 50 o/a d.F . wird Insulin produziert. sonst andere gasireintestinale Hormone (z.B.
Somatostatin, pankrealisches Polypeptid)
Lok: in 90 % solitr im Pankreas, am hufigsten im Pankreas-Korpus
in 10 % multiple Tumoren des Pankreas od. im ubrigen Gastrointestlnaltrakl (MEN I , s .u }
Dignitt: 90% benigne (Adenom), 10% maligne (Nesidioblastorn)
Metastasierunq: Leber U11d lokoregionre Lymphknoten
Konser,vativ: ProperatiV. bei Inoperabilltt oder wenn das lnsulinom Intraoperativ nicht
gefunden werden kann {ca. 5% d.F.); Diazoxid (hemmt die lnsulinsekretlon, Progncem~
150-600 mgffag), lnd. auch bei maligner Entartun.g.
Somatoslatin-Analoga (Octreolid, Sandostatin s.c., bei Kindern/Neugeborenen)
Chemotherapie: Streptozotozin evtt. in Komb. mit 5-Fiuoruracil
Operativ: lnd: tmmer bei lokalisierbarem Tumor gegeben, evtl. Probelaparotomie mil
intraoperativer Sonographie bei unklarer Lage
- Enul<.leatlon des Adenoms bei Solitrtumor
- Llnksreseklion bis subtotale Pankreasresetttlon (Pankreaskopf bleibt erhalten) bei mul-
tiplen Adenomen
Bei malignem Tumor: als Ultima ratlo palliative Duodenopankreatektomie und evtl. Ent-
fernung solitre~ Lebermetastasen (zur Tumor-/Hormonreduktion)
Prog: Bei Tumorentfernung gut. auch palliative Resektionen zeigen gute Ergebnisse. unbellaf'ldelt
fh ren die retidivterenden Hypoglykmien tu ZNS-ScMden
GLUKAGONOM
Path: Glukagon synthetisierender Pankreastumorder endokrinen A-Zellen, ICD-10: 013.7
VERNER-MORRISON-SYNDROM
Syn: VIPom, PPom (Qankreatisches Polypeptid), WDHH-Syndrom {lt!atery glarrhea ]lypokalemia
hYpochlorhydr1a) od. WDHA-Syndrom (A= ~chlorhydria). ICD-10~ 013.7
Path: VIP (= yasoaktlves intestinales Eolypeptld) aktiViert die intestinale u. pankreatische Ade-
nylatzyklase ~ Sekretion von Dnndarm- u. Pankreassekret (hnliche Wirkung. wie das
CholeratoxTn. das zu profusen wssrigen Durchfllen fhrt, deswegen manchmal auch als
"Pseudocholera" oder "pankreatische Cholera" bezeichnet)
Lok: meist Im Pankreas, ca. 15 o/o der Adenome oder Karzinome (selten) befinden sich
extrapankreatisch (Verdauungstrakt. Lunge. Grenzstrang)
Prog: Unbehandelt sehtechte Prognose. behandelt gute Prognose (bei Stop der Durchfaller~
krankung)
Kompl: Hypokalimie und Exsikkose durch die starken Durchflle bis hin zum Schock
MEN
Syn: MEN = multiple !Odokrlne Neoplaslen. MEN-Syndrom, MEA (= multiple !!ndokrii1e 6deno-
matose), Polyadenomatose-Syndrome, ICD-10: 044.8
APUD-Zell system Seite 315
Kiln: = MEN I und II: zeigen dle Symptome der Einzelerkrankungen (siehe dort)
= MEN II b: schwulstlge Lippen u. Neurofibrome am hinteren Zungenbereich, kutan tastba-
re Tumoren (Neurofibrotne), sonstige Symptome wie bei den anderen Einzelerkran-
kungen
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung. Bel allen Tumoren/Adenomen der vom APUD-
Zellsystem abstammenden Organe sollte auch an das Vorliegen eines MEN gedacht und
dieses ausgeschlossen werden.
2. Tumormarker: Es kann hufig ein erhhter NSETiter (Qeuronpezifische Enolase) u.fod.
Cllromogranin-A-Titer festgestellt werden ~ geeignet zur Verlaufskontrolle.
Die Tumormarker der Einzelerkrankungen knnen ebenfalls herangezogen werden. z.B
Kalzitonin fr die C-Zellen.
3. Ganzkrper-Somatostatfn-Rezeptor-Szintigraphie zur Lokalisationsdiagnostik
4. Humangenelische Untersuchung: Kinder/Geschwister von Erkrankten sollten auf Gende-
fekte untersucht werden C) bei pos. Gendefekt regelmige Vorsorgeuntersuchungen ab
dem 16. q, alle 2 J. durchfilren. Eine prophylaktische SchilddrOsenentfemung wird
ebenfalls empfohlen (bei Typ MEN IJ b bereits im Kindesalter}.
Operativ;
~ Die operative Therapie besteht aus der Entfernung der einzelnen Tumoren (wre bei den
Einzelerkrankungen). Allgemein gUt dabei, dass die Behandlung des Phochromozy-
toms an erster Stelle stellt.
- Bei ME.N I wird zur Parathyreoidektomie zusatzlieh eine zervikale Thymektomle durch-
gefUhrt (hufig dort zustzliche Nebenschilddrsen).
Weitere Informationen beim Deutschen MEN1 -Reglster, Internet: http://www.men1 .de
SCHILDDRSE
Anatomie
Die Schilddrse (Giandula thyreoidea) liegt unmittelbar ventral Lobus pyramidalls
der Trachea an. Sie besteht au& zwei Lappen, die Ober den ~hy.sup. /
Isthmus verbunden sind. Der Isthmus kann sich oralwrts in
emen Lobus pyramidal,ts fortsetzen (ca. 50 % d.F., als Rest
des Duct.thyroglossalis). Umgeben W1rd die Schilddrse InklU-
sive der Epithelkrperchen (= NebenschilddrGsen , Glandulae
parathyreoideae) von einer bindegewebigen Kapsel. An ihrer
Dorsalflche zieht belderselts der N.laryn geus recurrens
(aus dem N.vagus) von unten zum Larynx.
Gesamtvolumen: Mnner max. 25 ml, Frauen max. 18 ml
\ I
Arterien: A.thyreoidea sup . .(1. Ast der A.carotis ext.), A.thy.lnf. \
A.thyreo idea inf. (aus Tr.thyrocervlcalis), evtl, eine A.thy.ima
unpaarige A.thyreoldea ima (direkt aus der Aorta)
Venen: V.thyreoidea sup. (in V.juguraris int),. V.thyreoidea med (in V.jugUiarls inl ), V.thyreoidea
inf. (in V.brachiocephalica)
Lvmphabfluss: ln paratracheale. zervikale und auch mediastinale LK-Gruppen
Physiologie
ProdUktion, Speicherung und Sekretion v. T 3 (TriiOdthyronin) u. To (Tetraiodthyronin = Thyroxin)
durch lodierung von Tyrosi n. Biologisch stark aktiv ist das T 3 ; 1. (3fach weniger aktiv) wird in Leber
und Niere auch in T 3 berfhrt. Der Transport erfotg t Oberwiegend durch Bindung an TBG (= !hyro-
xinQindendes Globulin). Strungen des TBG kann eine Hypo- o. Hyperthyreose vortuschen (z.R
TBG zu hoch bel; Hepatitis, hormonale Kontrazeptiva, Steroide, ASS; TBG zu .rJiedrJg: Eiwefver-
lustsyndrom) .o zur Vermeidung von Fehlern besser freies (nicht mehr an TBG gebundenes) fT3 ,
rr. bestimmen.
Hormonwirkung: Gesteigerter Gesamtstoffwechsel, bererregbarkeit. im Kindesalter wichtig fOr
Wachstum und Entwlcklung, im Erwachsenenalte.r katabol (hemmend auf Glykogen und Protein-
syntl1ese).
Regelkreis: TSH (!hyreoide~gimulierendes !:iormon) aus den basophllen Beta~elien des Hypoptw-
senvorderlappen (= Adenohypophyse) stimuliert d1e Schilddrse. TSH selbst wird reguliert durch
TRH (!hyrotropin reteasing hormone) aus dem Hypothalamus und TRH wiederum durch den Hor-
monspiegel Im Slul. Daneben besitzt die Schilddrse eine Basisautonomie. die stets einen Grund-
spiegel an Schifddrusenhormonen produziert.
Parafollikulre Zeilen: CZellen der Schilddrse gehren zum APUP-Z:ellsystem und sezernieren
Calciten in (Q senkt Serum-Kalzium-Spiegel)
STRUMA
Svn: Umgangssprachnch. Kropf, eng!. ,goiter. tCD-10: E01 .-
Def: Struma = Vergrerun,g der Schilddrse ber die normale Gre hinaus. s1e Kann dabei
euthyreo.t. hypothyreot oder hyperthyreot sein
Ther: Konservativ: Medikaments: T.-Substitution (L Thyroxin. Euthyrox) bis zur Struma Grad
II (nicht bei knotigen Vernderungen oder fokalen Autonomien)
131
Radio-Iod-Behandlung: radioaktives iod Wird in Thyreoidea eingelagert und zerstrt
dort Tumorgewebe. lnd: dlsseminierte Autonomien (insb. bei hohem Uptake, da gute Ein
Iagerung), bei Op-Angst der Patienten, palliativ u. bei lteren, nicht operablen Patienten,
(Anmerkung: das Strahlenrisiko ist insg. als gering zu beurteilen)
Operativ: lnd; Druck u. Verdrngung v. Nachbarorganen (Stadium II!), Strumen mit Auto-
nomie. kalte Knoten I Malignittsverdacht
K-Ind: jugendliche Struma vor 25. lj. (immer erst Therapie mit Thyroxin/Iod-
substitution versuchen)
Properativ muss eine euthyreote Stoffwech sellage eingestellt werden (bei HyperthY
reose Vorbehandlung mit Carbimalol od. Thiamazol)
Struma: subto tale Schilddrsenresektion = Rest w ird belassen: kleiner KOCHE~
Kragenschnitt (tiefer kollarer Querschnitt durch Haut und Platysma). Halsvenen werden
ligiert und durcl1trennt, Lngsinzision und Auseinanderdrngen der geraden Halsmus-
kulatur, Darstellung der oberen und unteren Polgefe so raterat Wie mglich (Cave:
N.recurrens) und Unterbindung der Gefe, Resektion der Struma von oben nach un-
ten (Kapsel bleibt stehen). Wiederverschluss der Schilddrsenkapsel, schichtweiser
Wundverschlusse Wegen der nahen Rezldrvrate wird tellwei se heute auch efne totale
Schilddrsenentfernung durchgefhrt.
- Ratrasternale Strumen knnen meist Ober den normalen Zugans mitentfernt werden,
nur be1 tiefer intrathorakaler Lage kann eine mediane obere Sternotarnie notwendig
werden (extrem selten)
Adenome knnen bei jugendflehen Patienten durch E:nukleatlon entfernt werden
Nachbehandlung! ab 2. postoperativen Tag mit L- Thyroxin {"' T~, Euthyrox~) 50-100
IJgfTag <:) sonst Rezidive in bis zu 20-30 % d.F. (Medikation muss auch whrend einer
Graviditt eingenommen werden)
Prog: Op-Letalit1!t: 0,2 %: Rezidiv, bei guter medikamentser postop. Prophylaxe ln 2-20% d.F.
Proph : Zur Strumaprophylaxe ausreichende Aufnahme von Iodid (Tagesbedarf~ 200 IJQ). z .B.
durch Iodiertes Speisesai:Z:, See-Fisch, Milchprodukte. Whrend der Schwangerschaft
sollte der erhhte Bedarf durch Iodid-Tabletten substituiert werden.
Cave: bei bekannter AutonomleiHyperthyreose und Untersuchung mlt jodhaltlgen Rnt-
genkontrastmitteln (z.B. Angiographien) Q Schilddrsenblockade erforderlich: am Vor-
tag Perchlorat (lrenat<ll), am Untersuchungstag tmd rnind. 3 weitere Tage Carbimazol
Konsequente T 4-Einnahme postoperativ zur Rezidivprophylaxe (Euthyrox~). heute in
KombtnatiOn mit Iod (Jodthyrox) bei Schilddrtlsenrest empfohlen, Kontrolle des T u.
TSH-Splegels 6 Wo. nach postoperativem Therapiebeginn, Dosierung dann je nach Be-
fund, Medikamenteneinnahme i.d.R. lebenslang, Kontrollen in jhrlichem Abstand
HYPERTHYREOSE
Syn: Schitddn.lsenberfunktion, engl. hyperthyroidism, ICD-10: E05.-
t: - Thyreoidale Autonomie (Ursache liegt innerhalb der Schilddrse) oder diffuse Autonomie
- Morbus BAseoow (Ursache liegt auerhalb der Schilddrse): immunogene Hyperthyreose
(genet. Disposition. HLA-BB, DR3, CW7, DOA 1 + auslsendes Agens/Immunantwort auf
bakterielle oder virale Infekte?)
- Hyperthyreosis factitia "= exogene Zufuhr von Schilddrsenhormonen
- Subakute Thyteoiditis OE OUERVAtN (passagere Hyperthyreose)
- Schwangerschaftshyperthyreose, postparturn Thyreoiditis. Chorionkarzinom. Hodentumoren
- Vermehrte hypophysre TSH..Sekretion od. TSH-hnllche Substanzen (paraneoptastisch)
- Iatrogen: Nebenwir~ungen (bis zur thyreotoxtschen Krise) durch lod-haltige KM. Amiodaron
(Antlarrhythmikum , Cordarex~)
Path: Autonomien und Morbus BASEDOW am hufigsten
Autonomes Adenom -c> hypothalamlscht'lypophysrer Regelkreis ist ausgeschaltet -c>
Hyperthyreose (toxisches Adenom), TSH vermindert
Morbus BAseoow: AutoAK gegen TSHRez.eptoren mit stimulierender (intrinsischer)
Wirkung C) Ta. r, werden vermehrt gebildet (bellatentem Stadium nur T3-Hyperthyreose),
ohne oder mit diffuser Struma oder mit Knotenstruma
Prog: Trotz Operation bleibt bei ca. 2-5 o/o d.F. eine Hyperthyreose.
Op-Lelalitl <1 %, die thyreotoxische Krise hat unbehandelt eine Letalitt von 20-50 %!
THYREOIDITIS
Def: Entzndung der Schilddrse, engl. lhyroic;litis, ICD-1 0: E06.-
Etlg: il Akut (relativ selten): meist bakteriell bedingt (Staph. aureus, Pneumokokllen) oder vital
(Coxsackie. Influenza. HIV), traumatisch. strahlenbedingt
1t Subakut OE QUERVAI~, t: unbekannt, Virusinfektion, HLA-835 gehuft
#Chronisch. HASHtMOTOThyreoiditis (Autolmmunerkrankung, HLA-DR4. DR5)
Klin: => Akut Fieber. lokaler Schmerz, regionre Lk geschwollen, Heiserkeit evtl. mit Dyspnoe
(pharyngealer Infekt), BSG-Erhllhung, Leukozytose, i.d.R. euthyreot
=> OE OuERVAtNThyreoiditis; schmerzhatte Schwellung (l'lufig einseitig). passagere Hyper-
thyreose, BSG extrem erh ht. schweres KrankheilsgefOhl
=> HASHIMOTo-Thyreoiditis: anfangs oft unbemerkt, erst durch Hypothyreose und Struma.
ggf. mit Verdri'\Qung wird sie symptomatisch
Diag: 1. Anamnese (vorangegangener Virusinfekt Infekt der oberen Luftwege) und klinische Un-
tersuchung: druckschmerzhafte Schilddrse
2. Sonogr!lphie: akut. tinschmeLz:ungen, Abszesse
bei chronischer Thyreoiditis: di ffus echoarmes, inhomogenes GeWebe, Im Farbdoppler
Gefvermehrung u. Hyperperfusion mit erhhtem dlastolischem Flussniveau
3. Labor: bei HASHIMOTO-Thyreoiditis ThyreogiobulinAK (TAK od. TGAK) in 70% d.F. pos.,
Mikrosomale-AK (MAK) in 95% dF pos. (insb. TPO-AK == AK gegen ihyroid PerQxidase)
Dle Schilddrsenhormone knnen ~kut erhht oder erniedrigt sein, chronl sch sind sie
meist erniedrigt (Q durch flbroslertes SchilddrOsengewebe. das keine Hormone mehr
produziert)
4. Szintigraphte: DE OUERVAIN Thyreoiditis7 stark verminderte Radionuklidanrelcherung
5. Feinnadelbiopsie + ~ytologle (Histo s.o.)
Seite 322 Schilddruse
Ther: Konservativ;
- Allgemein: Eiskrawatte, Bettruhe, Antiphlogistika, Rufilgstellun_g der SchlldclrOse durch
T.-Gabe
- Bakt. Infekt: Antibiotika, bei Abszess Punktion und Drainage (Kultur, Zytologie)
DE OUERVAINThyreoiditis: Glukokortikold.e, Antiphlogistika (ASS), keine Thyreostatika,
da nur passagere Hyperthyr-eose, Operation kontraihdiziert!
- HASHIMOTO-Thyreold!tis: dauerhafte SchlJddrOsenhormon-Subslitutlon (100-200 ~Jg L-
Thyroxin), ggf. Glukokortikoide
Operativ: lnd: mechanische Behinderung (Struma Grad 111), V .a. Malignitt bei HASHIMO-
TO-Thyreoiditis
- Thyreoidektomie und postoperatiVe Hormonsubstitution
Kompl: Bei akuter starker Einengung der Trachea k.a nn eine Tracheotomie erforderlich werden
Verdrngungssymptome (Struma Grad 111): Resektion zur mechanischen Entlastung
HASHIMOTO-Thyreoiditis Q Sonderform: RIEDEL-Struma =- Thyreoidltls fibrosa. elsenhar
te Struma. bedingt durch inllasiv-sklerosierende Umwandlung des Gewebes durch die
En!zUndung (bindegewebige Durchsatzung des SchilddrOsenparenchyms)
SCHILDDRSENMALIGNOME
Syn: Schilddrsenkarzinome, Struma maligna, engl. lhyroid carc1noma, IC0-1 0: C73
Et lg: # Differenzierte Karzinome (60-70% d.F.), gute Therapierbarkeit mit u \ insg, gute Prog.
- Papiflres Schilddrsen-Ca (40 %): Pat. <40 Jahre, v.a. lymphogene Metastasen
- Follikulres Schilddr sen-Ca (30 %): v.a. hmatogene Metastasierung (Lunge, Kno-
chen)
tf Uhdifferenzlerte Karzinome = anapl ast isch (15-25 %, splndelzelllg, polymorph- oder
ktein.zeltig): nehmen 1!1m todumsat:.z nicht teil (daher keine Radioiodbehandlung mglich) Q
insg. eher schlechte PrOgnose
1~ C-Zeii-Karzinom = medullres Karzinom (5-10 %, weiteres s. u.)
II Plattenepithelkarzinom
# Sehr selten: Sarkome, Hmangiosarkome oder Metastasen anderer Tumoren (z.B. Nfe.-
renzellkarzinom , Non-HODGKIN-Lymphom, Pharynxkarzinom, Btonch Iaikarzinom)
Path: Jeder kalte K n oten ln der Szlntlgraphie ist m allgn ittsverdchtigl und muss abge
kl rt werden .
Lok u Metastasieruna Einteilung nach SMEDAL (1967) in Klammem entsprechende TNM
Stadium J: Karzinom auf die SchilddrUse beschrnkt(;- l l-3. No. Mo)
Stadium 11: Karzmom auf die Schilddlilse beschrnkt(: 'f l-3) +
A: unilaterale LkMetastasen (= NJA)
B: bilaterale oder mediastinale U<.-Metastasen (: Nl b)
Stadium Jn: Infiltration von Nachbarorganen (= T4)
Stadium fV : Fernmetastasen (M I)
TNM-Kiassifikation:
Primlinumor: T l Tumor <2 om. 'Tl Tumor 2-4 cm, begren7.t auf die Schilddrse,
T3 T umor >4 cm aber noch begrenzt auf d1e Schilddrse,
Schilddrse Seite 323
1 4a Tllmor jeder Gre jenseits der Schilddlilse (mit tntlltrat)Cin der Subkuti$. Larynx. Trachea,
sophagus od. N.recurrcns) od. undiffcrenziertes Karzinom (unabhngig von der Gre) auf die
Schilddruse bes<thrnkt,
T4b Tumor jeder Gre jenseits der Schilddlilse (mit Infiltration der pravertcbralen Faszie, medias-
tinaler Gefl!e od. A.carotis) od. undUferenziertes Karzinom (unabhngig von der Gre) jenseits
d~r Schilddrlben kap!>el
Regionre Lk: :"! Ia pr- u. paralr;Jcheale d. paralarynge!!re Lk, N lb uni-, bi- od, kontralaterale l C:r-
vikulc od. obere mediastinale Lk
Stadiengruppierung: 1: T INOMO IJ: TlNOMO
111: TJNoMo bis T t-lNiaMO IV~ TI -3 Ni bMO, alle T4, al)e MI, alle undl ff.
Epid : o tnzidenz: 3/100.000/Jahr, ca. 2.500 Neuerkrankungsflle pro Jahr in Deutschland
0 Prdisp.alter Altersgipfel um 50. Lj. bei den differenzierten Karzinomen (beim papillren
ein Gipfel auch um 25. LJJ, bei den entdffferenzierten Karzinomen um 60. Lj.
o W > m (2,5 1)
Kiln: ~ Strumaknoten von harter Konsistenz. tastbar. nicht schmerzhaft
=:. Evtl. schnelles Wachstum bel den ansplastischen Karzinomen od. langsameres Wachs-
tum bei den dlfferen~lerten Karzinomen ber Wochen oder Monate
~ Vergrerung l:ervikaler Lymphknoten (knnen klinisch noch vor dem Primrtumor
sichtbar werden!)
:::) Lokale Si?tsvmptome!Kompllkalioneo: derbe, fixierte (schlechte Yerschieblichkeit) Stru-
ma, Lk..Schwellung, Heiserkeil (Rekurrensparese), HORNER-Syndrom, Atemnot u. Stridor,
Schiuckbeschwerden, obere Einflussstauung
Diag: 1. Anamnese (Radiatio im Halsbereich vor 10-20 Jahren?, MEN in der Familie) und klini-
sche Untersuchung: derb palpabler Knoten, Verwachsungen mit der Haut, zervikale Lk-
Schwellungen
2, Sonographie: Echostruktur (solide zystisch?) verdchtig s1nd echoarme Knoten,
Beziehung zu den Nachbarorganen?
3, Schilddriisenszintfgraphie: ein kalter Knoten ist in 1-5 % d.F. ein Karzinom (gilt fr
Deutschland= Endemiegebiet fr eine Struma; in Gebieten mit niedriger StNmarate. z.B.
bei Tnn'kwasseriodierung lsl die Karzinomwahrscheinlichkeit e1nes kalten Knotel)s viel
hher, bis zu 30 %).
DD des kalten Kno_tens: ausgebrannte Adenome, verkalkte Bezirke, groe Kolloid- od.
Blutungszysten, Thyreoiditis) <:;. Feinnadelbiopsie!
4. Feinnadelbiopsie Q Zytologie (in 60"90% d.F. valide Diagnose mgt.)
5. Rntgen: CT-Hals (keine Iodhalligen Kontrastmittel verwenden), Lunge
6. Ganzkrperszintigraphie des Skeletts (Metastasen?), radioaktiv markierte Thyreog lobu-
lin-Ak knnen szintlgraphisoh zur Metastasensuche eingesetzt werde!)
7. Labor: Thyreoglobulin und CEA als Tumormarker fr follikulres und papillares Ca.
(Tumormarker ist nur fOrd[e Verlaufskonlrolle in der Nachsorge geeignet)
P rog: Differenzierte Karzinome: sehr gut; beste Prognose hat das paplllre Karzinom (Stad, Ti
TJ) mit einer 10-JUR von fast 100 %, insb. bei Pat. <40. Lj. Auch bei Metastasen noch rel'a-
tiv gute Prognose.
Anaplastische Karzinome: sehr schlecht, 6 Monate mittlere berlebenszeit, 5-JR nur 1-
10% (bei Diagnose meist bereits inoperabel wegen bergriff auf Nachbarstrukturen ~ evtl.
palliative Op zur Beseitigung der Symptome, Todesursache v.a. Einbruch in die Trachea).
C-ZELL-KARZINOM
Syn: Medullares Karzinom , ICD-10: C73
Path: Tumorvon den parafollikulren kalzitoni nbildenden Zellen der Schilddruse ausgehend
Produktion von Calcitonin (differenziertes Karzinom). Keine Teilnahme am IodstoffWechsel
Relativ frhe Metastasierung in die lokoreglonren HalsLk (zum Diagnosezeitpunkt ha-
ben bereits 50 % d. Pat. Lk-Metastasen)
weitere (hmatogene) Melastasierung: Leber, Knochen , Lunge, Nebenniere
Kompl : Op s.o.
NEBENSCHILDDRSEN
. . . ' ~ . :~ . .. . :~'[
Anat om je
Die Nebenschilddrsen (Syn: Glandulae parathyroideae, Epithelkrperchen, Beischilddrusen
engl. parathyroid glands), Zahl variabel (meist 4, aber auch bis zu 8 StOck) liegen dorsal der
SchllddrOse an, haben eine gelbliche Farbe und liegen Innerhalb der Schil ddrsenkap seil Gre
ca. 8 mm. Gewicht 20-00 mg. Sie werden von den kranial und kaudal eintretenden Gefen der
Schilddrse mit Blut versorgt.
Histo: helle und dunkle Hauptzellen fOr die Parathormonproduktion sowie oxyphlle Zellen.
Kalziumregelkreis:
Parathormon: erhht Seru m-Kal:z:lum durch Mobilisation von Kalzlum aus t<noclien (in Anwesen-
heil von Vit 0), Resorption aus MDT und verminderter renaler Ausscheidung. Gleichz.el\ig wird
renal vermehrt Phosphat ausgeschieden (bei intakter Niere) o:) ein niedriger Phospnatspiegel sti-
muliert die Niere zur Bildung von Calcttrlol (= aktives VII. 0).
Vitamih o: wirkt mit Parathormon am Knochen und ist essentiell fOr die Parathorrnonwirkung. Es
steigert auerdem die Ca--Mobilisation aus dem GI-Trakt.
Die Aktlvierung des Vit 0 ist abhngig von der Funktionsfhigkeit der Niere, dort erfolgt die Um-
=
wandlung in ein akt1ves Vit. D (1.25 Dlhydroxycolecalciferol) Calcitrfol.
Caloltonin: Gegenspieler des ParathQrrnons aus den CZellen der SchUddrOse. Es baut ca+ in den
Knochen ein und senkt den Blut-Ca" Spiegel.
HYPERPARATHYREOIDISMUS
Syn:. HPT. NebenschilddrOsenberfunktlon, iC0-10: E21 .-
Klin: ~ Heute hufig Zufallsbefund (durch weitere Diagnostik bei zufllig entdeckten erhhten
Serumkalziumwerten)
=> Die klinisr.hen Symptome entstehen als Komplikationen einer Hyperkalzmie
~ Die nchsten drei Symptome lassen sich zusammenfassen als:
Trias des HPT ~ ''Stein, Beln - u nd Magenpein"
Nebenschi lddrUsen Seite 327
!l!!!.G Konservativ: SekUndrer HPT: Versuch der Therapie der Ursache (Niereninsuffizienz,
intestinale Malabsorption)
Renal: kalzlumhallige Phosphatbinder (Kalziumkarbonat 26 gfliag), Substitution von Vit.
D oral (der Phosphatspiegel muss aber dann zuvor in den Normbereich gesenkt sein, da
es sonst zum Ausfallvon Ca-Phosphat ln den Geweben kommt!)
Intestinal: Vii.- D Subslitulion parenteral
Bei primrem HPT ohne Symptome kann unter klinischer Kontrolle (alle 6 Mon.) zunchst
abgewartet werden. bei Progression muss jedoch dann operiert werden
Operativ; tnd: primrer HPT durctl Ader)ome mit Komplikationen (= Symptome) immer.
da es keine wirksame medikamentse Therapie gibt.
asymptomatische Adenome werden oft auch o~riert. da 50 % der Patien-
ten innerhalb von 5 Jahren Symptome entwickeln,
ein sekundrer HPT wird operiert, wenn er konser~~atill nicht zu be-
herrschen ist.
Es werden immer alle vier Epithelkrperchen frei gelegt, da es viele anatomische va.
riatloneo der Lokalisallon gibt. (DD: Adenom ~ ein Epithelkrperchen vergrert. die
anderen Epithelkrperchen sind normal bis atrophiert, sek. Hyperplasie o Vergre-
rung aller Epithelkrperchen)
Bei solitrem Adenom.: es wird nur das betroffene Epithelkrperchen entfernt (bei pr-
p. sicher ld!ilntffiziertem. solitrem Adenom tJeute videoassistierter minimaH nvasiver
Zugang nur Z:IJ dem einen Epithelkrperchen mgl.). DerOp-Erfolg wird durch i ntraope-
ralive Parathormonmessung bestatigt (Schnelltest) Q die Parathormonkonzentration
Seite 328 Nebenschilddrsen
muss nach Entfernung stark abfalten und die die resWehen Epithelkrperchen mssen
dann nicht mehr freigelegt werden.
Bel Hyperplasie: es werden alle Epithelkrperchen entfernt und ein 1/2 Epithel-
kllrperchen davon wird subcutan ln den Unterarm (od. Bauchdecke) verpflanzt. um ei-
nen Hypoparathyreofdismus (<::> H~Okalzmie) zu vermeiden und um einen leichteren
Zugang bei einem mglichen Rezidiv zu haben,
- Oie entfernten Epithelkrpe.rchen sollen immer kryokonserviert werden, um bei einer
mgl. Unterfunktion retransplantiert werden zu knnen.
- Nebenschilddrsenkarzinom: radikale Enlfernuflg ~ ipsllaterale Lk-Entfernung, solange
noch keine Metastaslerung aufgetreten ist (113 d.F. hat schon lymphogene Metastasen
IQ palliative Resektion und intermittierende Therapie mit medikamentser Kalziumsen-
kung)
Prog : Bei Adenomen nach Op gut, alle Strungen bl!den sich i.d.R. zurck. Bei sek. HPT Progno-
se fraglich ohne Behandlung der eigentlichen Ursache.
Proph: Bet ehren. Niereninsuffizienz mit Dlalysepflicht: Zur Vermeldung der Hypokalzm1e q
Dialysat mit hohem Kalziumgehall
Postop.: Kontrolle des Kalzium- und Phosphatspiegels, evtl. Substitution von Ca.. bei
postop. passagerem ca--Mangel (durch die Rekalzifizierung des Knochens)
NEBENNIEREN
Anatomie
Lage: Die Glandulae suprarenales (engl. adrenal gland) liegen vollstndig retroperitoneal auf der
Extremlias sup. der belden Nieren (Innerhalb der perirenalen Fettkapsel).
Form. rechte Nebenniere dreieckig und reicht ors hinter dfe v _cava, linke Nebenniere halomond-
frmig bis rechteckig und liegt anteromedial des kranialen Nierenpols. GewiCht: ca. 8-10 g.
Makroskopisch: es kann eine gelblich-braune Rinde u. das rotbraune Mari< unterschieden werden:
- Nebennierenrinde (NNR, Corte~C, mesodermaler Ursprung) mit 3 Zonen (von auen nach innen)
1. Zone glornerulosa ~ ProdUktfon von Aldosteron (Mineralokortlko!d)
2. Zona fasciculata Q Cortison u, Cortisol (GilJkokortikoide), geringe Menge Sexualsteroide
3. Zona retlcularis ~ Sexualsteroit;le: Androgene, Progesteron. strogene
- Nebennierenmark (NNM, Medulla, ektodermaler Ursprung aus der Sympalhikusanlage, chrom-
affine Zellen): Produktion v.a. von AdrenaiJn (80 %), Noradrenalin (20 %) und Dopamin
Gefversorgung: A.suprarenalis sup, (aus A_phrenica 1nf.). A.suprarenalis med. (aus Aorta abd.) ,
A.suprarenalis lnf. (aus A.renalis); V.suprarenalis (links in d. V.renalls. rechts in d. V.cava inf.)
Nervale Versorgung: aus dem Plex.coellacus
Physiologie
RAA-System (Renfn-Angiotel1sin-Aidosteron): Regelkreis aus Nlere (Rezeptor und Erfolgsorgan)
und Nebennierenrinde (produziert das Aldosteron) zur Regulation des Na-, K-u. H20-H aushaltes.
Der Kortisolspiegel zeigt einen zirkadienen Rhythmus mit einem Maximum in den fruhen Morgen-
stunden und einem Minimum i11 de11 Abendstunden.
Funktionsstrungen
NebennierenrindenOberfunktlon: Primr : adrenale Genese, sekundr -= Obergeordnete Zentren
defek t (z.B. Hypophyse)
Nebennierenrindenunterfunktion:
AODISON,Kran kheit , z.B. nach beidseitiger Adrenalektomie. Karzlnommetastasen, primr z .B.
autoimmunologisch (50 % d .F.) , Arteriitis, Ausfall bei Entzndl..mgen/Sepsis (Tuberkulose.
WATERHOuse,FRtDERtCHSEN-Syndrom, AIDS), Adrenoleukodystrophie
oder sekundr als SHEEHAN-Syndrom (zentrale Insuffizienz durch geburtsbedingte ischmische
Nekrose des Hypophysenvorderlappens der Mutter). Panl'lypopitultarismus (Hypopt'lyseninsuffi-
zienz, "weier Addlson". da Keine Braunfrbung der Haut)
Klin: Ausfall v. Gluko-. Mineralokortikoiden und AMroge11en. Dunkelpigmentierung der Haut (bei
primrer Form Stanzehaut durch Stimulation der Hypophyse mit vermehrter ACTH , MSH-
Ausschttung), Hypotonie, Hypovolmie, Herzrhyt.hmusstrungen, allgemeine Krpersohw-
che. Hypothermie , Bauchschmerzen (bis hm zum Bild eines Akuten Abdomens!)
Diag: ACTH im Plasma 1', Kortlsol im Plasma und Urin .V
Ther: Substitution von Gluko- und Mfneratokortlkoiden. z .B. Fludrecortison 0 ,1 mgffag
Addison-Krise: Rehydrl erung. Azldoseausglefch, Kortiliofde (Cortfsol am 1. Tag 3 x 100 mg)
Nebennlerenmarkunterfunktion: Klinisch meist vllig stumm. da der Ausfall ven den sympathischen
Paraganglien ausgeglichen wird.
PHOCHROMOZVTOM
Svn : Nebennierenmarkberfunktion, NNM-berfunktion. ICD-10 E27.5
t: -sporadisch auftretender (90 % d.F.), endokrin aktiver Tumor des NNM oder der sympathi-
schen Ganglien
- MEN (multiple @ndokrlne Neoplasle) 11 a (Sil'PLESyndrom: Phochromozytom + C-Zeii-
Karzlnom + NebenschilddrOsenadenorne) oder IJ b (MMN-Syndrom: m uiOple Mukosafibro
me od. -t~euroflbrome, Syn; GoRtlN-Syndrom mit Tumoren, wie bei MEN II a + zustzlich
Schleimhautfibrome u. intestinale Ganglloneuromalose) mit fami lirer Hufung und auch
bei anderen Tumoren des APUD-Zellsystemes (z.B. ZOLUNGER-ELusoN-Syndrom, lnsuli-
nom, Giukagonom, VERNER MORRISON-Syndrom. Hypophysenadenome, Somatostatinom)
- ln Kombination mit anderen Organerkrankungen: bef Neurofibromatosis generalisala RECK
~II'IGHAUSEI\I , HIPPEL-l !NDAU-Syndrom, STURGE-WEBER-Syndrom auftretend
Prog: Normalisierung der art. Hypertonie nach Op in 90% d.F ., Op-Letaliti:lt ca. 2 %, 5-JR bei
der benignen Form nahe 100 %. bei der malignen Form 50 %
CUSHING-SYNDROM
Svn~ CUSHING-Syndrom I , Hyperkortlsollsmus, Morbus CUSHING, ICD-10: E24.-
Klin: ~ Anamnese sehr lange (4 Jahre Dauer im Durchschnitt). Initial uncharakteristTsche Be-
schwerden
~ Gewichtszunahme, vermehrtes Blut u. Wasservolumen (Piethora), Stammfettsucht
(Vollmondgesicht. Stier-IBOffelnacken, Striae rubrae distensae = rote Hautstreifen an
Bauch, Bn1sten und Oberscnenkeln) in 95%
~ arterielle Hypertonie (90 % d.F.), Hyperglykmie (verminderte Glukosetoleranz, Steroid
dlabetes), Hypercholesterinmie, Akne. Hypertrichos&, lnfektanflllgkeit, Hypokalimie.
Adynamie, Muskelschwche, psychische Strungen
= Osteoporose in 60% d.F, (F1schwlrbel im Rntgen der Wirbelsule)
;:. Mnner. sexuelle Dysfunktion lh 75 % d.F. (Libido-, Potenzverlust, Gynkomastie)
~ Frauen: Zeichen eines AGS. wie Hirsutismus, Zyklusstrungen, Amenorrhoe u. Vlrilisle-
rung (ACTH stimuliert auch die Zona reticularis), Sterilitt
~ Kinder: Wachstumsverzgerung
HYPERALDOSTERONISMUS
Syn: CONNSyndrom. ICD-10: E26,
Path: CONNSyndrom: in 113 % d.F. NNR-Adenom (Aidosteronom ), bei 213 findet sich eine
differenzierte bilaterale Hyperplasie, ein NNR-KarZino111 Im Bereich der lona glomerulo
sa rst sehr selten (ca. 0,5% d.F.)
Lok: Adenome sind meist einseitig (Ii. > re.)
Prog: Die Hypertonie lsst sich in 70 % d.f . durch di e Op beseitigen, der Rest muss weiter mit
Antihyperlensiva therapiert werden.
00: Hypertonie: essentielle arteneile Hypertonie (90% d.F.), renale Form der Hypertonie (Nieren-
arterienstenose, maligne Nephroangiosklerose), Phochromozytom, CUSHING-Syndro.m l
ADRENOGENITALES SYNDROM
Syn: AGS, engl. adrenogenltal Syndrome, ICD-10: E25.-
Ther: Konservativ: bei angeborenem Enzymdefekt Dauermedikation mit Kortisol oder Fludro-
cortlson (hat zustzlich Mineralokortikoidwirkung bei gleichzeitigem Salzvertustsyndrom)
bei Frauen evtL zus. Antiandrogene zur Therapie der V]rilisierung
Operativ: lnd: Tumornachweis
- be1 TumornachWeis unilaterale Adrenalektomie
- Frauen: evU plastische Korrektur der Klitorishypertrophie und Erweiterung der Vag1na
Selbsthitfegruppen; AGS-Eitern- und Patlentenlnltiative, Baumsohutenstr. 1, 89359 Ktz,
Tel.: (0 82 21) 96 35-37, Fax: -38, Internet: hHp;l/www.ags-initiativE!.de
HORMON-INAKTIVE NEBENNIERENTUMOREN f
Syn: lnzidentome, lnzidentalome, eng!. tncidentaltumour, ICD-10: benigne 035.0. maligne C74.9
Epid: 0 Altersglpfel: 40.-60. Lj., extrem seltene Tumoren (lnsb. der NNR)
o lnzidenz des Nebennierenkarzi noms: 0,1-0,2/100.000/Jahr
0 Priivalenz: ca. 3 %geschtzt
o Familire Hufung rngl.
Klin : => Oft Zufallsbefund in der Sonographie (Begrifr: lnzidentorn ::zufllig entdeckter Tumor)
=> Relroperitoneale Raumforderung c::. Verdrngung benachbarter Organe. Druckgefnl,
Oberbauchschmerzen
=> Nebennierenkarzinome knnen auch (!>ubknnisch) Hormon-produzierend sein ~
OuSHING-Symptome, Hyperandrogenrnie od. strogen-produzierend
- Zugang: heute insb, endoskopisch retroperitoneal bei Befund bis 6 cm. bei grerem
Tumor auch laparoskopisch {"' transperftoneal) oder konventionell transabdominell
- Radikale Entfernung der Nebenniere {Adrenalektomie)
- Bei Nachwels eines Nebennrerenkarzino111s zustzlich paraaortalef-l<avale Lk-Oissek-
tlon und postoperative Chemotherapie: Gabe von Mitotan (vom DOT abgeleitete. adre-
notoxische Substanz, Lysodren ) + Etoposid + Doxorubicin + Cisplatin od. Mitotan +
Streptozotoein und Bestrahlung des T umarbettes
ln Deutschland gibt es zu Studienzwecken ein Register ror diese seltene Erkrankung: DL
Nebennieren-Karzinom-Register, Schwerpunkt fUr EndoKrinologie, Universiltsklinik
WOrzbiJrg 1 Tel.: (09 31) 2 01-3 97 17. Internet: http:ffwww.nebennierenkarzlnom.de
Proa: Beim NebennierenKarzinom abhngig vom Tumorstadium; Turmor auf die Nebenniere be-
grenzt60-80%ige 5-JR. bei TJ 40 %, bei Metastasen <1 J. bellebenszeit
ALLGEMEINE TRAUMATOLOGIE
FRAKTURENLEHRE
t: - Trauma: Sto, Schlag, Geschoss, Aufpral l
- berbelastung (Ermdungsfraktur)
-Tumor/Metastasen, hochgradige Osteoporose (pathologische Fraktur)
Etlg: # tiologische Frakturelntellung~
- Traumatische Frakturen
- Ermdungsfrakluren: schleichende Fraktur durch berbelastung = sog. Stressfraktur,
Marschfrak.tur. Meist ohne Fragrnentd1slokalion. Gutes Ansprechen auf kons, Therapie,
vorwiegend durch Entlastung.
- Pathologische Frakturen (= Fraktur ohne adquates Trauma); be1 pflmren Knochentu-
moren, (meist osteolytischen) Metastasen anderer Primrtumoren (z.B. Mamma-. Nie-
ren, Bronchialkarzinom) Im Knochen. hochgradiger Osteoporose
# Formen von Frakturen:
- Geschl ossene Frakturen: ohne offenen Weichteildefekt bis zur Fraktur
Einteilung des Welchtellschadens n. TSCHERNE u. OEsn:RN (1982):
G0 Unbed~utende Weichteilverletzung
CI Oberflchliche Schrfung oder Kontu~ion durch Fragm~ntdruck von innen
G2 Tiefe kontamlnitrte Sc.:hrfung. Muskel.kontus10n, drohendes Kompnrtrnentsyndrom
GJ AusgutMmte H~ulkonlUsion. Zt'rstOnmg der Muskulatur, subkutanes Uecollllment,
Hauptgefverletzung oder dekomptn~iertes Kompanmentsyndrom
# Br.uchtormen;
Querfraktur Stuckiraktur
(Zweietagenfraktur)
Schrgfraktur
Bruchwinkel >30
Kompresslonsfral(tur
Biegungsfral<tur
mit Biegungskeil +
---
Mehrfragmentfraktur (4-6 Fragm .) -,.;I!.Clr--
Spiralfraktur,
Torsionsfraktur mit TrOmmertral<tur (>6 Fragmente)
od ohne Drehl<eil
dito
Defektfraktur --. ..~
<?co
-~
#Einteilung der Frakturen nach der Lokalisation: C>o
- Schaftfraktur };::=::::JnLt==:::J
- Gelenkfraktur (mit Beteiligung der Gelenkflche) ~
- Etagenfraktur (mehrere Frakturen eines Knochens) ~
# Mehrfachverlet.zungen:
- Serienfraktur. mehrere Frakturen an einer Extremitt oder Rippen (mehrere Knochen, :z.B. 0 -
Arm + U-Arm einer Seite)
- Eta,genfraktur; mehrere Frakturen an einem Knochen On verschiedener Hhe)
- Polyfraktur: Frakturen mehrerer Extremitten
- Poty!rauma: gleichzeitige Verlet:zung mehrerer Krperregionen oder Organsysteme.. wobei we-
nigstens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer lebensbedrohlich Ist.
# Etlg. der Arbeitsgemeinschaft fr Osteosvnthese IAO Foundation, Schweiz):
Jede Fraktur des Krpers kann mitder AO-Ktasslflkatlon beschrieben werden.
Es werden immer 4 Katego rien benannt:
I. Kroerregion: 1 -=Oberarm, 2: Unterarm, 3 :Oberschenkel. 4 ;:: Unterschenkel. 5:: Wirbel-
=
sule, 6::: Becken, 7 =Hand, 8 Fu, 9 :Sonstige (ScMdel, Schulter. Patella)
II. Position innerhalb der Region: 1 ::; proximal, 2 = diaphysar (Knochenschaft), 3..::. distal
111. Kompliziertheil der Fraktur: A = einfache Fraktur, 8 = .KeiJfraktur od. .partJeJie Gelenkfraktur,
C = komplelle Fraktur, vollstndige Gelenkfraktur
JV. Komplexitt der Fraktur: 1 = lei.cht, 2 = mltlel. 3 =schwer
Beispiel: Trmmerfraktur in der Mitte des Oberarms= 12C3
Altgemeine Tra umatologie Se1te 339
Path; Dlslocatio:
-:-,-
ad ax1m: Achsenknick -~r--=---
; ?'--
ad Iatus: Seitliche Fragmentverschiebung ~
~ Abnorme Beweglichkeit
~ Groteske Fehlstellung
=> Krepitation (Knochenknirschen bei Bewegung, meist schmerzhaft), Prfung obsolet!
=> Sichtbare freie Knochenenden (offene Fraktur)
=> Rntgenologischer Nachweis
UNSICHERE FRAKTURZEICHEN
- Schmerz.. Kompressionsschmerz, Schwellung, Hmatom
- Functlo laesa (gestrte Funktionsfhigkeit der betroffenen Extremitt durch SchonhaUung)
K-Ind: offene Frakturen (>1". wegen lnfektionsgefahr), heute werden bei offenen US-
Frakturen der unaufgebohrte Tibianagel und bei offenen OS-Frakturen der unaufge-
bohrte Femurnagel dennoch verwendet (mit gutem Erfolg, Vorteil der unaufgebohrten
Ngel: kein zus~liches Trauma durch das Bohren)
- Fixateur externe: insb. bei offenen Frakturen mit Weioht.eildefek.ten, septischer Patient
Formen: Unilateraler Klammerflxateur, dynamischer Monofixateur (Orthofixqo;, Unifix." ).
V-frmiger Fixateur. zeltfm1igerftrlangulrer und Rahmenfixateur (starr, bllateral).
Hoffmann-li-Fixateur (Pins sind beliebig zu befestigen), Zangenfixateur (= Pinless Fixa-
teu r, die Pins sttzen sich nur am Knochen ab und werden nicht eingebohrt c::> kann rar
eine vorObergehende Fixation, z.B. auf der I.ntensivstation eingesetzt werden). Bewe-
gungsfixateur (bei Handgelenk- od. Ellenbogenfrakturen), Hybridfixateur (Fixateur wird
auf der einen Seite der Fraktur normal mit gebohrten eingedrehten Plns. aur der ande-
ren bei weicher Spongiosa mit mehreren Spickdrhten befestigt, lnd: Tibiakopf-, Pilon-
tiblale Fraktur)
Vorteil: keine zusatzliehe T raumatisierung an der Fraktu rstelle durch Fixierung fernab
pro)(imal und distal der Frakturstelle, jederzeit Mglichkeit der Frakturkorrektur
Nachteil: Einschrankung der Mus~elbeweglichkeit an den Sc'hrauben/Pins (insb. bel
den bilateralen Fixateuren), Kompl~ Bohrlochosteitis (pin-tract Infektion)
Fixateur interne: Prinzip w1e beim Fll<ateur ext., Fixateur liegt aber im Krper. tnd: Wlr-
belsaulenfrakturen
. Vert>undosteosynthese: Kombination aus meta'llischen Osteosynthese-lmplantaten und
Knochenzement (lnd. ggf. bei pathologischen Frakturen oder Defektfrakluren)
Endoprothesen o: alloplastischer Gelenkersat.z, als Hemi!ndo~rothesen (HEP): nur ein
Tell des Gelenkes wird ersetzt. z.B. Femurkopf und als
Total!ndo~rothesen (TEP): beidekorrespondierenden Gelenkanteile (= Kopf+ Pfanne)
eines Gelenkes werden ersetzt, heute Routine beim Hilft-, Knie- und Schultergelenk
Kno_chentransplantation autolog (aus dem Beckenkamm) oder homolog mglich im
Bereich der Fraktur ("Aufftterung", Spongjosa.plastlk)
lnd: Defektfrakturen, hypovitale Fragmente, Defek.t-Pseudarthrosef), Fusfo!1Soperationen
(Wirbelsule)
Zunehmend auch Einsatz von Knochenersatzmaterialien zur DefeKtauffiiUn& (Kalzium-
sUlfat od. Kalziumphosphat) oder BMP (~one morphogenetic woteins, OsTg raft" ), die eine
Knochenneubildung induZieren.
Nach ausgedehnter Resektion (z.B. bei Knochentumoren) ist ggf. eine Transplantation
ganzer aulologer KnoChen (z.B. Fibula od. Klavikula) als Er$8tz erforderlich.
Knochensegmenttransport = Kallusdistraktion n. iUZAROV, lnd: groe Defektfrakturen
od. Beinlngerdifferenz an OS od. US (>3 cm); ein vitales (abgetrenntes) Knochenseg-
ment Wird uber einen Verrlegelungsnagel mlt einem Transport~Fixateur-exleme um 1
mm!T ag weitertransportiert, dahinter bildet sich Kallus. der sTeh im weiteren Verlauf in ei-
nen neuen tragfiihigen Ersatzknochen umwandelt. Es knnen so bis zu 15 cm OberbrOckt
werden. Eine neue Methode benutzt einen Verriegelungsnagel mit Integriertem Induk-
tionsmotor (hierber expandlert sich der Nagel selbst tglich um einen Millimeter. Vorteil:
Kein Fixateur e)(terne notwendig).
Bei Jeder Immobilisation (Gips, Schienen etc.) grundstzlich Thromboseprophylaxe
(heule meist mit fertigen niedermolekularen Heparinsprltzen, 1 x tgl. s.c. Applikation insb.
auch zu Hause durch den Pat, selbst)
Parioperative Antibiotlkaproohy!axe: bei offenen Frakturen, ausgedehntem Weichteil-
schaden. endoprothetischem Gelenkersatz (z.B. Cefuroxlm, ZlnaoefW od. OxacfJiin, Sta-
penor"')
Metallentfernung: (= ME) Entfernung bei allen jungen Patienten oder sehr groen od. strenden
Implantaten indiziert. Bei alten Pat. oder Pat. mit eingeschrilnkter Lebenser--
wartung kann das Implantat meist belassen werden.
Zeitpunkt: Platten je nach Frakturart nach ca. 6-24 Monaten.
Markngel nach ca. 24 Mon..
Allgemeine Traumatologi e Seite 343
KOMPARTMENTSYNDROM
Muskellogensyndrom. engl. campartmental syndrome. VOLKMANN- (ischmische) Muskel
konftaktur am Arm (Erstbeschreibung aus dem Jahr 1881), Tabialis-Logen-Syndrom am
Beln, ICD-10: T79.6
Anatomie: 4 Komparti mente am Unterschenkel, oft sind mehrere gleichzeitig betroffen:
- Tlbialis-anterior-Loge (ventrale Loge, N.peroneus profundus)
- Tibialis-posterlor-Loge = tlefes hinteres Logensyndrom (N.tibialis)
- laterale Loge (Mm.peronaei. Kperoneus super1\clalls)
- Oberflchllche-dorsale-Loge (M.triceps surae)
Obere Extremitt:
- Ellenbeuge (tlefe Unterarmbeuger) = VOlKMANN-Muskeito;ontraktur
- Handbinnenmuskeln (Mm.interossei~
SUDECK-SYNDROM
Svn : Morbus SuoecK. SuDECKDystrophie. Algodystrophie. sympathische Rerludystrophle,
komplexes reg1onales. Schmerzsyndrom (engl. reflex sympathetic dystrophy, ~mplex regio-
nal Qain ~yndrome = CRPS), Kausalgie, maximale Ausprgung der Frakturkrankheit ICD-
10: MB9.0-
Allgemeine Traumatologie Seite 345
fr 2-6 Wo., Calsynar~ od. als Nasenspray, Karlf.s), Osmotherapeutika (Mannitol). Vasodi-
latatoren (Verapamil od. Pentoxffyllfn. Trentaf"). Giukokortikoide. Lo.kalansthetika. Anal-
getika (bis zu retardierten Opiaten), Sedativa (Diazepam ). Neuroleptika, trizyklische Anti -
depressiva, Antl~onvulslva (Gabapentin), -Blocker
Selbsthilf~ruppen: Morbus SUDECK Selbslhilfegruppe, Postfach 73 01 62. 22121 Harn-
burg, TeL: {0 40) 6 72 55 86
Prog: Stad. I u. II mit Tl,lerapie oder auch spontan rckbildungsfhig, Stad. 111 ist irreversibel
Prop h: lnsb. bei Radiusfrakturen schonende Reposition! und Vorsicht bei Re-Repositionen
Hochlagerung der verletzten Extremit3t!, keine abschnrende Verbnde/Gips
Gabe von 500 mg Vlt. C/Tag soll protektlv wirken (Radikalfnger)
EPIPHYSENFUGENVERLETZUNG
Syn: Eplphysen(l,lgenlsung, Epiphysenfraktur, ICD-10: M93.9
Etlg: lt Verlauf der die Epiphysenfugenlsung begleitenden Fraktur in Bezug auf die 5p1- und
Metaphyse (AIT!<EN, 1935; SALTE.R und HARRIS, 1963)
AITKI!N 0 =SALTER I: Epiphyseolyse ohne Begleitfraktur
AITKEN I ~ SALTER II: Partielle Epiphyseolyse mit Begleitfraktur gegen d. Metaphyse
= Aussprengung eines metaphysren Fragments
AITK!',N II = SJ\LTER 111: Partielle Epiphyseol yse mit Begfeitfraktur gegen d1e Epiphyse
- Epiphysenfugenfraktur
All'KEN 111 = S;\L,') f.R IV: fral{tur durch Epi- und Metaphyse
AITKF,N IV =SALTER V: Axiale Stauchung der Epiphysenfuge = Crush-Verletzung
Kiln: ~ Oft wenig klinische Symptome c:> Gefahr einer falschen Diagnosestellung!
~ Evtl. Ruhe- und Bewegungsschmerz. Schwellung, Hmatom
Kompl : Wachstumsstrung (insb. AITKEN II, 111) c:> Fehlwachstum durcn halbseillg intakte Epi-
physenfuge und halbseitig defekte Wachstumsfuge, FrOh-Arthrosen dUICh die Fehlstei-
fungen
* Wachstumshemmung (insb. AtTKEN IV). aber auch Oberschieendes Wachstum mgl.
Ediphvseolvse: Be~ starker Dislokation (Gefhrdetlnsb. Femurkopf und Radluskpfchen)
c:> Zerstrung der Gefversorgung ~ Knochennekrose (z,B. Epiphysiolysis capitis fe-
morfs, Gefahrdung des HOftkopfes, bei Kindem 10-15. Lj., Ther. Fixierung des Kopfes
m II Kirschner-Drhten)
GELENKVERLETZUNGEN
Ii Gelenkprellung = Gelenkkontusion
# Zerrung und Drehung = Distorsion
11 Verrenkung ::: Luxation
# Bandriss = Llgamentruptur, Kapselzerreiungen
# Gelenkknorpelverletzungen
# Gelenkerguss
fl Gelenilfraktur-= in traartlli.Uire Fraktur
Gelenkprellung: Durch stumpfe Gewalteinwirkung c:> evtl. blutiger Gelenkerguss "' Hm-
arjhros bei Einriss der innere11 Gelenkhaut (Synovialis) oder Verletzung von Gelenkstruk-
turen
Seite 348 Traumatologie
GELENKINFEKTIONEN
Syn: Gelenkempyem (Infektion des Gelenkinnenraums), eitrige Synovitis I Synovialitis, Arthritis
purulenta, ICD-10: MOO.- bis M01.-"
Ther: Konservativ: Dia,gnoslische und zugleich therapeutische Gelenkpunktion .., Spillung des
Gelenkinnenraums (Rtngerlsung), eV(I. Drainage, Ruhigstellung des Gelenkes, systemi
Allgemeine Traumatologi e Seite 349
Kompl: bergriff der Gelenkentzndung auf das umgebende Gewebe .: Panarthritis mit
schlechter Prognose bez. der Gelenkfunktio-nserhaltung
.. Zerstrung des Gelenkes mit FunkUonsverlust, Ankylose (Gelenkversteifung)
BURSITIS
Syn : Schleimbeutelentzndung, entzOndliche Form der Bursopathie. ICD-10: M71.9
Path: Reiz ~ serser Erguss in den Bursae <? chronisch: Wandverdickung, Reiskornphnomen
durch Flbrinniederschlag, knorpelartige Leisten
MUSKEL-/SEHNENVERLETZUNGEN
Etlg: 1t Muskelprellung, Muskelquetschungen, Muskelkontusion
II Muskelzerrung (Muskelfaserschdlgung nur histologisch erkennbar)
# Muskelriss (Muskelfaserriss. MuskelbOndelriss, kompletler Muskelriss)
# Faszienriss
# Sehnenverletzungen, offen oder geschlossen
am Arm meist mit Epfcondylltis humeri radialis od. ulnaris ("Tennisellenbogen, Golfspieler-
ellenbogen"), Patellaspitzensyndrom, Schmerzen der Adduktorenw-uppe; Ther: konservativ
mit Wrme, Ruhigstellung (z.B. elastischer Verband od. Epltrain -Bandage), NSAR, evtl.
lokale Lokalansthelika- od. Kortlkoidinfillration
- Tibiakantensyndrom ("Schienbeinschoner'"-Syndrom) durch berlastung
- Entzndliche Fasele oder Tendopathfen, Tendovaginitis
- Stressfrakturen
OSTEOMYELITIS
Syn: Knochenmarkentzndung, ICD-1 0: M86.-
Ep id : Endogene Osteomyelitis hufig bei Kinder und Jugendlichen (1 .16. Lj .), im Erwachsenen-
alter sehr selten
00: Oie Differentialdiagnose ist insb. schwierig bei V.a, eine chronische endogene Osteomyelitis
- Knochenzysten (z.B. juvenile Knochenzyste = Osteodystrophia fibrosca locatis-ata)
- Knochentumoren (Osteoidosteom, eosinophiles Granulom, Osteosar'kom, EWING-Sarkom,
Metastasen. usw. s.u. Kap. Knochenturnoren)
- Aseptische Knochennekrosen (z.B. PERTHES-Krankheil des Huftkopfes. OSGOOD
SCJ1LATIER-Krankheit der l ibiakopfapophyse, traumatische Osteochondrosis disseeans)
- Stressfrakturen
- BRODlE-Abszess: Bei wenig virulenten Keimen und g(Jter Abwehrlage (les Orga11ismus Ab
kapselung des septischen Herdes, Kinder bevorzugt, Ther: operative Sanierung.
- Osteomyelitis sjcca (GARR~-Kr<1nkheit): Sklerosierender, entzndlicher Prozess meist irn
Kielerbereich od. den langen Rhrenknochen durch wenig virulente Keifl'e be(lingt Ver-
mehrte reaktive Knochenneubildung (aufgetriebener, radiologisch sehr dichter Knochen).
- Chronisch rezidivierende multifokale OsteomyelitJs/Piasmazellenosteomyelitis: Kinder und
J~endliche, w > m (2:1) betroffen, ohne Erregernachweis (familires Auftreten m6gl.),
Ther: NSAR, ggf. + Glukokortil<oide, Prog; gut (80 % heilen bis zum El'lde der Pubertt
spon tan aus)
-Osteomyelitis tuberculosa (insb. Wirbel~rper. Femur), Splna ventosa (Syn: Winddorn =
Auftre.ibung der Finger oder Zehendiaphyse) Ther Tuberkulostatika, bei drohender patho-
logischer Fraktur Ausrumung des Prozesses und Spongiosaplastik
- Osteomyelitis tue!lca/syphilltica (bei Neugeborenenlues, insb. an der Medialseite der Tib1a)
Ther. Behandlun9 der Lues mit Penizillin
- PAGET~Krankheil (Osteodystrophia defom1ans. Ostitis deformans) Pat. >50. Lj .. Knochen-
verformung (lnsb, Kopf mit Facies leontlna, Tibia aJs Sbelsc;heidentlbia) durch Knochen.
Allgemeine Traumatologie Selte 353
f!!ffi Direkte Replantation ohne Gefnat'lt fllglich bei: Nasenspitze. OMppchen, Uppen,
Zungenspitze. Fingerkuppen
Allgemeine Traumatologi e Seite 355
Prog: Stark abhngig von sorgfltiger Op-1 echnilt und )(orre)(ter properativer Behandlung. Eine
lange Rehabilitationszelt Ist notwendig.
VERBRENNUNGEN/VERBRENNUNGSKRANKHEIT
Svn: Combustio, Brandverlelzungen, ICD-10: allgemein T30.0 Oe nach betroffener Region: T20.-
Seite 356 Traumatologie
Kopf/Hals, T21 .- RUmpf, T22-- Schulter/Arm, T23.- Hand, T24.- Hfte/Bein, T25.- Fu, T26,-
Auge, T 27.- Kehlkopffrrachea/Lunge, T28.- Mund/sophagus/innere Organe, T29.- mehrere
Krperregionen). zustzlich T31.0-! bis T31.9-! (Angabe von bis 10 und bis >90 % Krper
Oberflche)
fnha!ationstrauma , Rauchvergiftung. Raoc/1intoxikation, ICD-10; T59.9
Als Anhall zur Abschtzung einer Verbrennun.g sflche kann auch die HandOche des Pal.
dienen. pro HandOche ist 1 % KOF (KrperQbefilche) zu berechnen,
D1e kritische / letale Verbrennungsflche liegt heute bei ca 50-70% bei Erwachsenen, bei
Ober 55-jhrigen bei 30-40 %. bei Kindern bei ca. 60-80 % der Krperoberflche.
Neben dem Primrdefekt sind die Sekundrlsion en wichtig (sog. Nachbrand). ln der
Umgebung des Irreversiblen Schadens kommt es zu reversiblen Strungen der Mikro-
zirkulation. Die Ausbreitung eines irreversiblen Schadens in diesem Bereich hngt von
der frOhzeitigen Flssigkeitstherapie ab.
Verbrennungskrankheit: verschiedene Regulationsstrungen von Organen und Organ-
systemen neben der lokalen Schdigung durch die Wrrneeinwirkung .
Schockgefahr und Gefahr der Entwicklung einer Verbrennungskrankheit besteht bei einer
verbrannten Krperoberflche von: >8 % beim Klei nkind, >1 0 % beim Kind und
>15 % beim Erwach sen
Primre Phase: Schoc k (1 .-3. Tag) durch direkte Schdigung der Kapillaren (Verbren-
nung Tm Bereich des Interstitiums) ~ erhhte Permeabilltt (kaplllres Leck) ~ Volu
menver1ust und Entstehung eines dems c:- Mikrozirkulationsstrungen , Erniedrigung
des HMV, metabolische Azidose. Eiweiverlust mit zustzlichem Effek t auf die dement-
stehung (Senkung des kolloidosmotischen Drucks (KOD), generalisiertes dem) ~ Circu-
lus viliosus o:;. Votumenmangetschock. Das Kapillarleck bildet sich dann innerhalb von 24
Sld spontan zurck,, Daraus ergibt sich die Wic~tlgkelt der prtmren Tl)erapie: Wasser-
und Eiweiersatzl
Zustzlich: Beeintrchtigung der Abwehrlage (Gefahf der Sepsis), Toxinanfall infolge der
Httzekoagulation des Gewebes und Belastung innerer Organe sowie katabole Stoffwech-
sellage.
Sekundre Phase. Rckresorpt1on des dems (2-3 Wochen)
~ Akut: Retten aus der Gefahrenzone (Abschalten des Stroms bei Hochspannungstrau-
ma!), Entfernung der heien Kleidung. Sicherung der vitalen Funktionen, Abschtzung
der Schdigungsausdehnung (Transport in eine Spezialklinik notwendig?, s.U.). mglichst
zwei grovolumige, peripher-vense Zugnge
Seite 358 Traumato logie
- Lokaltheraple: Khlung mi1 kaltem Wasser (15-20 "C) zur Schmerzbekmpfung und
Prophylaxe/Reduktion des Odems so schnell wie mglich (nach einem Jntervall von 1
Std. kann ni cht mehr mit einem positiven !;ffekt gerechnet werden. eine Schmerzlin-
derung tritt allgemein nach ca. 10 Mln. ein). Cave: bei groflchigen Verbrennungen (>
30 % KOF} und bei Kindern nicht khlen. da die Gefahr einer AuskOhlung zu gro is!L
Zum lransport sterne Abdeckung der Brandwunden mit Metalline-Folien. Cave: a~ut
keine Anwendung von Salben!
- Volumensubstitution; obligat bei Verbrennungen >15 % der Krperoberflche be1 Er-
wachsenen (>8 % be1 Klndem). Initial 1.000 ml Rlnger-Laktat i.v .. weitere Gaben d.ann
in der Klinik gem. u.g. Formel
- Schmerzbehandlung : Morphin 2.5-5,0 mg l.v. oder Ketanest 0,25-0,5 mg/kg KG i.v +
evtl. Sedierung mit Diazepam (Valium''').
- Bei V.a. lnhalatlonstrauma (Verbrennungen im GesicMt, Rauchspuren im Mund- oder
Rachenraum, Schwelbrand von Kunststoffen. Reiz- od, Giftgasintoxikation); Sa\Jer-
stoffgabe, bel respiratorischer Insuffizienz fr hzeitige Intubation (nasal) und Beat-
mung.
Transport in eine auf Verbrennungen spezialisierte Klinik sollte erfolgen bei;
1. >20 % dermale (-:= 2. Grades) oder >10% subdermale(:: 3. Grades) Verbrennung
:2. Verbrennungen mit Beteillgun_g von Gesicht/Hals, Hand, Fu, Gelenken od. Ano
/Genilalregion
3. Patrenten mit einem lnhalationstrauma in jedem Fall! (in 30 % d.F. vorhanden)
4. Suglinge, Kinder <1 0. Lj. u. Erwachsene > 50 J. mit dermaler Verbrennungen >10 %
od. 3, Grades >5 %
5. Verletzungen durch Strom
Zentrale. Verm ittlungsstelle von Betten fr Schwerbrandverletzte in Deutschland:
20097 Hamburg, Be1m Strohhause 31 , Tel.: (0 40) 4 28 51-39 98, Fax: -42.69
Erstversorgung in der K.lin ik:
Anlage eines groen vensen Zuganges I ZVK, Urinkatheter, Analgesie (Morphin 1,v.) od.
Analgosedierung (Fentanyl. Fentanyl"' -t Mldazolam, Dormicum~). evtl. Intubation und
Beatmung, falls nicht schon primr erfolgt (insb. beim lnhalatlonstrauma, evtl. nasale
Umlntubatlon), Bronchiallavage bei inhaliertem Fremdkrper. Reinigung des Pat. im
Duschbad. Enthaarung der Verbrennungsareale.
T etanusprophylaxe! (aktiV und passiv) nicht vergessen.
Steriles Bett aseptische personelle Betreuung, semi-sterile isolierte lntenslvbox, Raum
temperatur 30-32 c und 60-95 % Luftfeucl)tigkeit.
Flssigkeitsersatz entsprechend dem Ausma der verbrannten Krperoberflache (s.o.)
Ober ZVK: PARKlAND-Formel nach BAXTER:
l 4 1111 Rlnger-Laktat-Lsung x % verbrannte Krperoberfl. x kgKG I
Die berechnete Menge gilt fGr 24 Std., die Hlfte der Menge sollte in den ersten 8 Stun
den tnfundiert werden.
Bei Kindern, lnhalationstrauma od. Verbrennung >50 % KOF ist ein Fl!issfgt<eitsersatz bfs
zur doppelten Menge notwendig (Anpassung Ober hmedynamisches Monitaring mittels
SWANGANz- u. Femoralarterienkatheter).
Urinausscheidung sollte 3050 mlfStd . betragen (Ausfi.Jhrkontrolle! Ober suprapubischen
od. transurethralen Katheter).
Evtl. t lckZackfrmige Entlastungsschnitte der Haut '=
Escharotomie (evtl. auch der Oberflchenfaszie) bei
zirkulren Verbrennungen (dtes ist wegen der Gefahr
der Zirkulationsstrung, Nervenschdigung u. Kom -
partmentsyndrom im Haut.JFaszienkompartment od.
der Atembehinderung am Thorax erforoerl!cll).
rm weileren Verlaut Substitution nach Bedarf von Humanalbumin (bei Gesamteiwei
<2,5 gfdl (bei groen VerbrennungsOchen), HUmanalbumin 5%fg). Elektrolyten, Flssig-
keit, Kalorien u. Blutl<onserven. ZVD-Monl torlng. Ausgleich des Sure-Basen-Haushaltes
nach dem individuellen Bedarf erforderlich. Thromboseprophylaxe.
Mglichst frilhz.eitig mit der enteralen Ernhrung beginnen (ggf. per Duodenarsonde).
Prophylaxe von Stressulzera im Magen/DUodenum durch H2-Biocker + Antichollnergika
(z .B. 3 Amp. Pepdul"' + 2 Amp. Gastrozepin"rrag).
Allgemeine Traumatologie Seite 359
Ab Verbrennungen tiefen 2. Grades/3, Grades ist bei grerer Flactle eine operative lf"!ter-
ventlon immer notwendig.
lnhalationstraumen sind mtt einer hohen Letalitt belegt (bis 60 %).
Die kritische Verbrennungsflche liegt bei ca. 50-70 % der Krperoberflche bei Erwachse-
nen (je lter der Pat. umso schlechter die Prog.. insb. >60 J.), bei Kindern bei ca. 60-80 %
(bei Kindern heilen die Verbrennungen besser, sie sind in der Phase der Verbrennungs-
krankheit durch die Flssigl<eitsverschiebungen aber mehr gefhrdet).
UNTERKHLUNG I ERFRIERUNG
Svn: UnlerkOniung: Hypothermie, ICD-10: T68
Erfrierung: Congelatio, ICD-10. T33.- bis T-35.-
Def: Unterkhlung ist ein Absinken der Krperkerntemperatur unter '35 ' C.
Erfrierung ist ein lokaler Kalteschaden ohne Abkhlul'\9 des Krperkernes.
Etlg: Erfnerungen
# Grad I (Congelatlo erythematosa): Nur oberflchliche Epidermis betroffen
# Grad II (Co ngelatio bullosa): Gesamte Epidermis betroffen
# Grad 111 (COngelatio escharotica/gangraenosa); Bis unter die Derrnis c:> Defel<theiiUng
00: Frostbeulen (Perniones): ch ronische Frostschdigung mit teigig, Ovlden. rundlichen Schwel-
lungen, insb. an Finger und Zehen, ICD-10: T69.1
Seite 362 Traumatologie
POLYTRAUMA
Svn: Mehrfachverletzung, ICD-10: T06,8
# Es gibt noch eine Vlelz.ah t weiterer Scores fllr das Polytraurna. die fr die einzelnen Or-
gansystemverletzungen Punkte vergeben. die Patienten in Kategorien1!mteilen und daraus
eine Prognoseabschtzung geben. Dle gebruchlichsten stnd der ISS (!njury Severity
~core), PTS (PolytraumachiOssel nach OESTERN der Med. Hochschule Hannover), MOF
(Multiple Organ Eallure) u. APACHE-Il-Score (Acute gtlysiology eno Qhronic t)ealth ~va
luation)
Prog: Letalitt z:wischeo 15 und 4Q % (prognostisch negativ sind insb. das Vorliegen einer intra-
abdominellen Massenblutung, schweres SHT, notwendige langdauernde Beatrnun.g)
TRACHEOTOMIE
Syn: Luftrhrenschnitt. eng!. tracheotorny
Etlg: # Kon lotomie (Notfalltracheotom ie, lnterkrikothyreotom te, InziSion zwischen Schild- und
Ringknorpel)
# Obere/hohe Tracheotomie {2 -3. Trachealspange)
it Untere/liefe Tracheotomie {4.-5. Trachealspangel
Ther: Ooera!iv:
- Lagerung: Kopf maximal rekliniert
- Konventionelle, opelative Tracheotomie:
Hautinzision und Darstellung der Tracheal-
vorderwand in der Mittellinie {ggf. Spaltung
des Schitddrsemsthmus). Erffnung der
Trachea durch Querinzision und Anlage
eines pl astischen Tracheastomas (der
ventrale Anteil der 2. od. 3. Trachealspan-
ge wird nach 2 Lngsinzisionen nach kau-
dal umgeschlagen [sog. BJORK-Lappen) u.
mit der Haut vernht)
- Per~utane dilatierende Tracheostomie
(Punktionstracheostomie): Punktion der
Trachea (unter bronchoskoplscher Kontrol-
le) und 'Dilatation des 8nganges Ober ei-
nen Fhrungsdraht bis auf Kanlengre,
erster Kanlenwechsel frhestens nach 7-
10 Tagen, Vorteil: kann auf der Intensivsta-
tion durchgefhrt werden
- Koniotomte (Notfalttracheotomie): Durchtrennung des Lig criC'othyrotdeum (-= Lig.co.
nicum) zwischen Schild- und Ringknorpel
Trachealtubus mit Ballon (= Cuff, muss mit Luft geblockt werden, zur Kontrolle Ist an dem
Anschluss ein kleiner Ballon), Fixierung mlttl!ls Band um den Hals
Bei endgltigem Tracheostoma: Wechsel auf eine Silberkanle nach abgeschlossener
Wundheilung. ggf. auch als Sprachkanle (hat eine Klappe, die sich beim Ausalmen ver-
schliet und die Luft dann durch kleine Offnungen in Richtung Larynx entweichen ~ann c:>
Phonation mglich)
Verschluss eines Tracheostomas unkompliziert von alleine od. mittels Naht
SCHULTERGRTEL
Acromion Clavrcula
Anatomie
Kncherne Bestandteile: Clavlcula v. Scapula
Ligamentare Bestandteile:
am Sternaklavikulargelenk das Lig. sternoclaviculare , Lig.costo-
claviculare und das lig.lnterclal/iculare.
am Akromioklavikulargelenk (= ACG) das Ug.acromio-
claviculare und das lig.coracoclaviculare (bestehend aus Ug.tra-
pezoideurn u. Ug.conoideum).
STERNOKLAVIKULARGELENKLUXATION
t: Direkte oder indirekte (seitliche) Gewalteinwirkung auf die Klavikula, ICD-'1 0: S43.2 (fnsg. sehr
seltene Verlegung)
Kompl : Verletzung von Trachea, sophagus, Duct.thoracicus. Aorta, V.cava. Lun.ge. Contuslo
cordis. Myokardverletzung lnsb, bei der luxalio relrostemalis
Mitverletzung des Akromioklavikulargelenks
Reluxation ~ ggf. Operation notwendig
Seite 366 Traumatologie
KLAVIKULAFRAKTUREN
Syn: Scl]lsselbeinbruch. ICD-1 0: S42.0-
Ther: Konservativ:
Frakturen in Schaftmine u. mediale: redressierender Rucksa ckverband fOr ca. 3-4 Wo.
Laterale FraJtturen: DIOSAULT-Verband fr ca. 3-4 Wochen
Ev11. geschlossene Reposition bei starker Dislokation in Bruchspaltansthesie
Perinatale Fral<tur: meist Grnholzfraktur mit nur geringer Dislokation ~ keine Ther. not-
wendig
Operativ! lnd: selten gegeberr (nur bei ca. 1-2% der Klavikulafrakturen)
1. Beglertverletzung des Plexus brachialisoder A .. V.subclavia
2. Hmato-. Pneumothorax
3. sehr weil laterale Fraktur mit AC-Gelenkinstabllit.at (Fraktur im Bereich
des Ansatzes des Lig.coraooclaviculare) od. gleichleitige Skaputahals-
fraktur ("floatrng shoulder")
4. offene Fraktur od. drohende Durchspieung der Haut
5. typTsehe Fraktur bei Kindern od. Jugendlicl'len mit Herauslsung des lat.
1/3 der Klavikula aus dem Periostschlauch
6. fehlende Heilung unter konservativer Ther nach 6 Wo.
7 bei dislozierten Frakturen sollte eine Op ggf. angeboten werden
Med, Fralltur und Fraktur in Schaftmine:
Plattenosteosynthese mit kleiner DC- od. AO-Rekonslruklionsplatte (s. Abb.)
zunehmend hufiger wird ein minimalinvasives Verfahren e !!l !I!
angewendet: ESIN (= glastic labte intramedullary nailing).
hierbei w1rd der Markraum mit einem elastischen Nagel.
C:: J f iSi f J j
der ber eine kleine Bohruf19 von medial eingebracht wird , geschient
- Laterale FraktUr ~ Spickdrhte und Zuggurtung f.i'liiB::;;;:~=-------.
- Metallentfernung nach 18 Mon. ~~~-~;~~
1i-r1_ _ __ 7
Prog: sehr gute Heilungstendenz
AKROMIOKLAVIKULARGELENKLUXATION
Svn: Luxatio acromiodavioularis, Schultereckgelenkluxation, ACG-Luxalion , ICD-10: S43.1
t: Sturz auf die Schulter bei abdUZiertem Arm, starke Hebelwirkung am Schultergrtel
Diag: 1. Anamnese (Traumamechanismus) und klinischer Befund, Prellmarke Ober dem ACG
2. Rntgen: Schultergrtel a.p. zum FrakturausschiUss, dann Aufnahme mit Belastung (sog.
Panorama-Stressaufnahme): mit einem Gewicht von je 5 kg an den Armen ~ Subluxa-
tion und Luxation werden Im Seitenvergleich sichtbar
Seite 368 Traumatologie
Ther: Konservativ: Ruhigstellung bei Tossv l, U und heute meist auch be1 lU, z.B. mit DESAUt.T-
/GILCHRIST- oder Tapeverband fr 3 Wochen sowie Krankengymnastik
Ooeraliv: lnd: junge (<35. lj,) Pat. mit berkopfarbeit ab TOSSY lll ( ROCKWOOD IV -+ V)
- Op nach BUNELL Q heute modifiziert mit PDSBanding (=- Zuggurtung m1t re~
sorbierbarer 1 mm starker Poiydioxanon-Kordel) zwischen Akromion und Klavikula u.
Korakold und Klavikula und Nah t der Bnder
- Alternativ B<!ndnaht und temporre Arthrodese des ACG mit Spickdraht rr 6 Wochen
oder Hakenplatte nach BALSER od. WOLT'ER-Piatte (dann fst aber spter eine 2. Op zur
Metallentfernung ntig)
- Postoperativ: G!LCHRIST-Verband (Abb. s.U.) fr eine Woche. danach krankengymnasti-
sche funktionelle Mobilisation bis so fr 6 Wochen (kein Gips)
Prog: l.d.R. gleich gutes funktionelles Ergebnis nach konservaliver od. operativer Therapie, daher
wird die Op mit Zurckhaltung empfohlen.
SKAPULAFRAKTUREN
Svn: Schulterblattfrakturen, engl. fracture of the scapula, ICD-10: 542.1-
SCHULTERGELENKLUXATION
Svn: oft nur Schulterluxation genannt. engL shoulder dislocatlon. ICD-iO: S43.0-
Anatomie: Auf Grund des g roen Oberarmkopfes und der dazu relativ zu kleinen Pfanne (Gr-
enverhltnis 3:1) kommt es in diesem Gelenk leicht zu Luxationen, da die Fixierung
des Oberarmkopfes nur durch eine Muskelsehnenhaube (= Rotatorenmanschette:
M.supraspinatus. M.infraspinatus. M.teres minor und M.subscapularis) und den stabili-
sierenden Bandapparat (Labrum-Ligament-Komplex) erfolgl Eine geringe Pfannenver-
grerung erfolgt durch das k norpelige Labrum glenoidale (Limbus).
Es fehlt eine kncheme Fuhrung. Es ist daher das beweglichste aber auch gleichzeitig
anflligste Gelenk des Krpers fr Luxationen.
Bewegungsmae des Schultergelenkes:
Ante-./Relroflex ion: 170- 0- 40. Ab-/Adduktion: 160-0. 45 bei gleichzeitiger Auen-
rotation: 190 - 0 - 45" die Abduktion erfolgt dabei bis 70 nur aus dem Schultergelenk.
ab 10 wird die Abduktion durch Rotation des gesamten SchultergOrteis bewirkt, Rota-
tion~ 70 - 0 - 70. Oie Bewegung des Armes Ober die Horizontale hinaus(= ab 90") wird
Eleval{on genannt.
Kompl: BANKART-Lsl on: Abriss des Labrum glenoldale inferior (Limbus) Q Hauptrisikofaktor
fOr die rezidivierende Schultergelenkluxation
Ther: Op nach BANKART: bei kleinem Defekt Refixation des Limbus
Op nach EDEN-HVBBINETTE: Anlagerung eines K11ochenspans (vom Beokenkamm} am
vorderen unteren Pfan11enrand und Raffung des M.subscapularis bei grerem Defekt
Zunehmend heute als arthtoskOpische Op.: Renxation des Labrum gtenoidale inferior
am Pfannenrand (arthroskopische Naht mit Fden an bioresorbierbaren Knochenan-
kern. die in den Pfannenrand erngebracht werden ), postop. GILCHRIST-Verband fr 2 Wo.
S.L.A.P.-Lsion ~uperiorer J.abrum Schaden von ~nterior bis QOSterior), Ther: ar-
throskopische Op. mit ReftXation des Labrum superior
Abrissfraktur des Sehnenansatzes am Tuberculum major (NEER Vr s.u. Kap. Humen.Js
koplfraktur) od, Rotatoreomanschettenruptur bei der Lux. anterior od. des Sehnenan-
satzes des M.subscapularis am Tuberculum minor (NEER Vl s.u.) bei der Luxatio post.
HtLLSAeHs-Lsfon : dorso-'kraniale keilfrmlge Knochen-Knorpel-Impression am Hume-
ruskopf, bei der Luxatio anterior
Schultergrtel Seite 371
ROTATORENMANSCHETTENRUPTUR
Syn : Perfarthropat:hia humeroscapularis pseudoparetica, engl. rotator cuff rupture, ICD-10: 546.0
Def: Zerreiung der Suprasplnatussehne oder Abrissfraktur des Tuberculum malus {Ansatz der
Muskeln der Rotatorenmanschette (auer M.subscapularis q Tuberculum minus))
l9!!:l; ~ "Pseudoparese" des ,Arm es: Abduktion nicht mglich, bzw. kraftloses Herabfallen des
passiv gehaltenen Armes bei go Abduktion (drop arm syndrome), evtl. Schulterstelfe
:::) Druckschmerz .Ober dem Tuberculum majus und Im Bereich der Suprasplnatussehne
=-> Falls Abduktion mglich (Teilruptur): Abduktionsschmerz
I!:!.!!!:. Konservativ: Bei Teileinrissen oder alten Patienten frOhfunktionelle Benandlung (Kraft-
training und Koordinationsschulung). Antiphlogistika, Infiltrationen mit Lokalansthetika,
Kryotherapie. Elektrotherapie
Operativ:
Bei Sehnenruptur: Befestigung der Sehne miljels Durchflech-
tl)ngsnaht und transossre 'Fixierung an einer Knochenkerbe am
Tvb.ma]us durch zwei Bohrkanle {s. Abb.).
oder Fixierung der Sehne an bioresorbierbaren Knochenankern
und daran angehefteten Fden, an denen die Sehne ange-
schlungen wird (mini open repair od. auch arthroskoplsch mgl.)
Ausrissfraktur des Tuberculum majus: ohne Dislokation Ruhig-
stellung mit GtLCHRIST-Bandage, sonst Osteosynthese mittels
Zugschraube/Zuggurtung
Seite 372 Traumatologie
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OBERE EXTREMITT
HUMERUSKOPFFRAKTUR
Svn: Oberarmkopffraktur, subkapitale Humewsfraktur (unprzise Bezeichnung). ICD-10: 542.2-
t: ~ Meist indirektes Trauma: Sturz auf d\e ausgestreckte Hand oder Elleflbogen
- Tumormetastasen, primre Knochentumoren oder maligne Lymphome im Kopfbereich q
pathologische FraKturen
2 3 4
Segm. -Segmente
n. NEER (1 970)
Seite 374 Traumatologie
OBERARMSCHAFTFRAKTUR
Svn: Humerusfraktur. Humerusschaftfraktur. Oberarmbruch, eng!. fracture of the humerus, ICD-
10: S42.3
Kompl: N.radialis-Verletzung Q Fallhand (der M,triceps brachii ist meist nicht betroffen. da der
innervierende Ast schon zuvor in der Axlllaregion abgezweigt ist)
Ther: bei Nervendurchtrennung primre Naht (u. operative Osteosynthese), bei Nerven.
schdigung durch Kompression (z.B. minimal versetzte Fraktur) erholen sich 80-90 %
d.F. spontan
Verletzung der A.axillaris oder A.brach1alls
Pseudarthrose
DISTALE OBERARMFRAKTUR
Syn: lCD-10. S42.4- re. Humerus, Ventralansicht
supraoondylat
Anatom ie: Die Gelenkflche am Humerus fr die
Ulna wird gebildet durch die Trochlea
(Teil des Condylus humeri ulnarls [medi-
al]), fr den Rad ius durch das Capitulum
humeri (Teil des Condylus humeri radialis
EI_~----- IEI
Condylua h. r. -' Conclylus h.u.
Epioondyh.ts Epicondylus
[lateral]). fateralfs medians
Die Epikondylen dienen als Muskelsah- Capltulum ... Troch""a
nenanstze und !fegen auerhalb der humerl +
Radius Ulna
...
humert
Gelenkflche (s. Abb.).
=> Nervenbeteiflgung von N.ulnaris, N.medlanus (insb. bei Dislocatlo ad peripherlam) und
N.radialis mglich
Ther: Konservatlv;
Nur bei nicht dislozierten Frakturen Ind iziert ~ Oberarmgips fr 4 -6 Wo.
Kind: nicht dislozierte suprakondylre Frakturen ~ Fixierung des Armes mit einer Hals-
schlinge in maximaler Flexionsstellung im Ellenbogengelenk (=BLOUNT-CHARNLEY
Schlinge)
Operativ: tnd: dislozierte Frakturen
- Unikondylre Frakturen <:> Schraubenosteosynthese
- Billondylre Frakturen ("Y"-Fraktur) ~ Osteosynthese mit winkelstabiler Platte der Kon-
dylen + Zugschraube zur Troohlea Q. OA-Gips fOr 4 Woct~en (falls Fraktur nicht
bungsstabiL sonst Krzer), Melqllentfernvng nach ca. 2 Jahren
- Troc:hlea- oder Capitulum-humeri-Absp~ngungen: Reposltion und Fixalfon der Frag-
mente mittels Spickdraht von der Ge(enkfiche aus (der Oberstehende Spickdraht wird
genau auf dem Gelenkniveau abgeknipst) ~ OA-Gips fiir 4 Wochen und Spickdrahtent-
fernung
-Kind: bei allen dislozierten Frakturen od. Epiphysenfugenbeleilfgung Reposition und
Flxation der Fragmente mit Spickdrhten von den Epikondylen aus. evtl. + Vicryi-
Zuggurtung ~ OA-Gips .fr 4 Wochen und Spickdrahtentfernung
Obere Extremitt Seite 377
BIZEPSSEHNENRUPTUR
Anatomie: Proximal: - M.biceps brachll caput longum (lange Bizepssehne, ICD-10. S46.1) Ur-
sprung am Tuberculum supraglenoidale scapulae. zieht durch das Setlut-
tergelenk durch den Sulcus lntertubercularis humerl am Oberarm
. M,biceps caput breve (kune Bizepssehne. ICD-10: S46.2) Ursprung am
Proc.coracoldeus scapulae
D1stal: gemeinsamer Ansatz beider 81-z.epskpfe an der Tuberositas radii und Fas-
cia antebrachii, ICD-10: 546.2
t: - Lange Bizepssehne (proximale Ruptur): degenerative Vernderungen c;> Ruptur bei Baga-
telltrauma
- Distale Bizepssehne: traumatische Ruptur (sehr starkes Trauma erforderlich, z.B. Auffangen
einer .schweren Last mit gebeugtem und angespanntem Unterarm) od. degenerativ
Etlg: # Ruptur der langen Bizepssehne (proximal), selten der kurzen Bizepssehne
II Ruptur der Bizepssehne am distalen Ansatz
Klin: => Ruptur der langen (proximale) Bizepssehne: sichtbarer Muskelbauehf-wulst kurz ober-
halb der Ellenbeuge (= distaler Oberarm) zu sehen
=> Ruptur der distalen Bizepssehne: sichtbarer Muskelbauch am proximalen Oberarm
=> Verminderte Kraft bei Flexion im Ellenbogengelenk, bei dlsL Bizepssehnenruptur zustz-
lich eingeschrnkte Kraft fOr die Supinalien
~ Konservativ: be1 ploximaler Ruptur der langen Bizepssehnen ist die grobe Kraft auf
Dauer nur gering verrninden
OperatiV: Iod: distale Ruptur meist, Ruptur der langen Bizepssehne nur bei Beschwer-
den od. sehr starker Minderung der groben Kraft
, Proximale Ruptur: ''SchiOsselloct'l" -Op nach FROIMSON: Bizepssehne wird in einem
Bohrloch Im Sulcus lntertubercularis fixiert oder
Versetzung der langen Bizepssehne auf den Proc.coracoideus oder
Adaptation der langen Bizepssehne an die Kurte Bizepssehne
. Distale Ruptur tran:;ossre Fixation der dist. Bizepssehne an der Tuberositas rad\1 mit
Durchzug durch ein Bohrloch od. mi t Knochenankern
- Postoperativ: Schonung fOr 5-8 W o .. volle Belastbarkei t nach ca 3 Monaten
Seite 378 Traumatologie
ELLENBOGENLUXATION
Anatomie: Das Ellenbogengelenk setzt sich aus zwef Gelenkkomplexen zusammen:
1. Humero-ulnar-Gelenk = Scharniergelenk ~ Flexion und Extension (150 0 - 5")
Stabilisalien durch med. u. Iai. Seitenband und Muskelsehnenmantel
2. Radio-ulnar- u. humero-radiai-Gelenk = Kugelge-
lenk fOr Flexion u. Extension und Pro- und Supi-
nation (Q Rotation 90- 0 - 90"). Stabilisstion des
radlo-ulnar-Gelenk durch das Ug,anulare radll
um das Radiuskpfchen herum (s. Abb.)
Diag: 1. Anamnese und klinischer Befund, DMS pra- und postoperativ, neurologischer Status!
2. Rntgen: Ellenbogen.geJenk ln mindestens 2 Ebenen zum Ausschluss kncherner Verlet-
zungen (besser a.p., sei t!. und in 45"), poslerior fat pat-Zeichen als Hinweis auf eine U;i-
slon
3. CT in dnnen Schichten bei fraglicher Gelenksstellung oder V.a. lnterponat
Ther: Konservativ: geschlossene Reposition in Plexusansthesie durch Zug am U-Arm bei fi-
xiertem 0-Arm ::) R-Kontrolle der Stellung und zum Ausschluss kncherner Begleltver-
letzungen. Wenn das EHenbogengelenk dann zwischen 30 u. 90" stabil und ohne Luxa-
tlonstendenz Ist Q Bewegungsorthase fr 3 Wo. mit Bewe9lichkeitsgrad 0-30-90. dann 3
Wo. 0-0-fre~
Kind: SUbluxation d. Radiuskpfchens: Reposition durch Zug am U-Arm , Rotation und
gleichzeitigem Druck auf das Radiuskpfchen
Operativ; lnd: offene LUJCBtion. Luxationsfra~turen, Repositionshlndernis od. Retuxations
neigung
- Reposition in Narkose , Bandrekonstruktion, erforderliche Osteosynthese bei Frakturen
- Postoperativ: Ruhigstellung Im 0-Armglps od. ggL Anlage eines Bewegungsfixateurs (=
Fixateur, der ElG!ension u. Fle)lion erlaubt)
Obere Extremitt Seite 379
Kompl : Luxation+ Fraktur: z.B. Epicondylus-ulnaris- od. -radlalh;-Abrlssfraktur, insb. bei Kinder
u. Jugendlichen: Proc coronoideus-Abrissfraktur; MONTEGGIA-Fraktur; Olekranonfraklur,
Radiuskpfchenfraktur ~immer Tn mind. 2 Ebenen zum Frakturausschluss rntgen!
Vertetzung des N.radialis od N uJnaris, A.brachialis-Lsion
Evtl. bleibende BewegungseinschrnkUng, Reluxauon
Radiuskpfchennelvoe
Periartikulre Verkalkung und VerknCherung, Proph: NSAR, z.B. 2 x 50 mg lndometa-
cin (Amuno"') fUr 14 Tage
OLEKRANONFRAKTUR
Svn: Ellenhakenbruch, ICD-10; S52.01
t : - Direktes Trauma; Schlag oder Sturz: auf das _gebeugte Ellenbogengelenk
- Indirektes Trauma: Schermechanismen (selten)
Path: Oiekranen bricht von der Ulna ab und wird durch den Zug des M.triceps brachii nach kranial
disloziert (~ 99% der Frakturen sind disloziert, s. Abb.)
~
~ Fehlende Kraft bel1Streckung des Armes (Pr!lfung ge-
gen Widerstand) . Proc.
rJ ~ronoideus
=> Schmerzhafte Bewegungseinschrnkung
Dlag: 1. Anamnese und klinischer BefUnd
2. Rntgen: Ellenbogengelenk ln 2 Ebenen Olecranon L . : : - UirKt
Ther: Konservativ: nur bei nicht dislozierter Fraktur (Kindesalter)
Operativ: lnd: Operation (fast) obligat durch die Dislokation
- Zugang von radial aus, um den N.ulnaris zu schonen
- Abrissfraktur Q Zu ggurtungsosteosynthese oder Schraube
- TrOmmerfral<tur Q klefne Platte, evtl. in Kombination mit Zuggurtung
PROC.CORONOIDEUSFRAKTUR
Syn: ICD-10: 852.02
t : Meist als Begleitverletzung bei der Ellenbogenluxat ion vorkommend
RADIUSKPFCHENFRAKTUR
Svn: ICD- 10: S52.1-
t: - Sturz. auf die ausgestreckte Hand
- Stressfraktur bei Wurfsportarten (pitchers elbow)
Ther: Konservativ~ nicht dislozierte und gut reponlble Frakturen (keine Fraktur in der Gelenk
flche) o:) OA-Gipsschiene fOr 3-5 Tage. dann KG I funktionelle Behandlung
OperatiV: lnd: "1/3 der Gelenkflche abgebrochen o<l. Dlslokatlon "2 rnm
- Melelfr<~ktur o:) kleine Zugschraube von lateral
- Trmmerfraktur Q ggf. Versuch der Rekonstruktion (auch ex situ und Replantation der
Fragmente), ~;onst Resektion des Radiuskpfchens (bei Inslabilitt durch zus&Oche
Zerstrung der Seitenbnder ggf. Implantation einer Radiuskpfchenprothese)
- Kind: Radiuskpfchen >30-40 gekippt oder um mehr als Y, disloziert o:) offene Reposi-
tion und Spickdrahtosteosynthese oder transartikulre temporre Arthtodese
UNTERARMFRAKTUREN
t: - Direkte oder indirekte Gewalteinwirkung NIQNTEGGIA
- Kind: Uriterarm prelh.Jng
Kiln : = Ist nur ein Knochen fraktunert, knnen klinische Zeichen vllig fehlen
= Schme~h afte
Bewegungs-/Rotationsejnscnrnkung
= Druckschme~. Schwellung, Hmatom
Ther: Konservativ:
Erwachsene: nicht dislozierte Fraktur der Ulna: Orthase (Sarmiento-Brace) fr 4 Wochen
und funktionelle Behandlung c:> Arm beiiben
Kind: Bowing- u. Grnholzfrakturen ~ OAIUA-Gips (90 % der kindlichen Frakturen kn-
nen ~onserJatlv behandelt werden), leichte Achsenfehlstellungen werden durch das
Wachstum ausgeglichen (nicht atrerdlngs Rotationsfehlstellungen)
Hutige Rntgenkontrollen, da die Gefahr einer spteren Dislokation erheblich ist.
Operativ : lnd; dislozierte Frakturen, Trmmerfrakturen
- Radius-Fraktur: DC-Piatte (dorso-radial angebracht, damit die Rotat1on nicht einge-
schrnkt wird)
- Ulna-Fraktur. DC-Piatte (dorso-ulnar angebracht)
- Trmmer-/Defektfraktur: evtl. Fixateur externe, Spongiosaplaslik
- Komplette Unterarmfraktur: Plattenosteosynthese an Ulna und Raoius
MONTEGGIA-Fraktur: an der Ulna eine DC-Piatte + Naht des Llg.anulare radli c:> Gips in
Sup1natronsstellung
Kind: Op bei erheblicher Achsenfehlstellung oder Dislokation <:> offene Reposition und
Fixation mit Kirsehnar-Drhten oder elastische Marl(raumschienung mit Titanstift fr 3
Monate. Bei GrOnholzfrakturen mi t starker Achsenfehlstellung ist das Brechen der
nlcht-fraktuirierten Gegenkorttkalls ggf, fr eine achsengerechte Reposition erfordertich
- Cave! immer R-Kontrolle nach Reposition: Das Spatium lnterosseum muss frei blei-
ben ~ sonst spter Hemmung der Rotationsbewegung rngl.
Kompl: Einschrnkung der Rotaltan (Pro- u. Supination) bei Alteration (z.B. durch Schrumpfung,
Kallus) der Membrana interossea
MONTEGGIA-Fraktur: radio-ufnare Synostose mit Einschrnku ng der Rotatton
Pseudarthrose
Kompartmentsyndrom, ischmische Muskelnekrosen
DISTALE RADIUSFRAKTUR
Syn: Speichenbruch, Fractura radii loco typico
s~ve ctassico, engl. radial fracture at ryplcal Radius (re. Radius
locatron, ICD-1 O: 852.5- erra-.ora,j iltru.-.tn~a~r.,l seitliCh)
Ther: Konservativ:
- COLLEs-Fraktur: Geschlossene Reposition in Lokalansthesie durch axialen Zug an der
Hand und volare Flexion, ggf. dorsaler Druck auf das distale Fragment ~ Stellungs-
konlrolle unter dem Bildwandler, dorsale Unterarmgipsschiene filr 4-6 Wochen
Wichtig: regelmige R-Kontrolle zur Erkennung erneuter Dislokation! am 1. Tag, 3.
Tag, t . Woche, 2. Woche, 4. Woche und nach 6 Wochen
- Kind: meist Attken-1-Fraktur oder Epiphysenfugenlosung (Aitken 0) o konservallv
Operativ: lnd: 2./3.-grad\g offene Frakturen , konservativ nicht zu stabilisierende Reposi-
tion (ausgeprgte TrOmmerzone, starke Dislokation), SMITH. GALEAZZJ
und Trmmerfrakturen mOssen operativ versorgt werc;Jen
- COLLES- Fraktur. Reposition + volare Winkelstabile Platte
euch mgL ist dle Splclldrahtosteosynthese vom Proc.stylo1deus radii aus in Regional
ansthesie, Gips und Entfernung der Spickdrhte nacn 6 Wochen
- SMrT11Fraktur: volare winkelsta bile Platte
- GALEAZZI-Fraktur: DC-Piatte + RadloulnarGelenk-Bandnaht o Gips m Pronationsstel-
lung
Hand und Handwurzel Seite 383
- Trmmertrakturen: Fixateur externe prox. und dist. der Fragmente (sehr weit distal !Je-
legen; dann gelenkOberbrOCkend vom Radius auf Os metacarpale II) fr 6-8 Wo., mit
frh beginnender Krankengymnastik, evtl. auch mit Bewegungsfixateur
- Kind: Spickdrahtosteosynlhese bei kons. nicht stabilisierbarer Reposition
Prog: Der Trend geht heute eher zu den operativen Verfahren, um Fehlstellungen zu vermeiden.
ln 90 % d.F. w1rd damit ein gutes Ergebnis erzielt.
Kompl: BewegungseinschrnKung
Infektion von .Qroen Hmatomen oder bei offenen Frakturen
~ Sekundre Dislokation (b1s 2 Wochen nach der Reposition trotz Gips mglich, daher
R-Kontrollen durchfhren)
SUOECK-Syndrom; insb. nach brsker Reposition od. hufigen Nachrepositionen
Posttraumat1sches Karpaltunnelsyndrom
Daumenstrecksehnenruptur
Posttraumatische A,rthrose ~ Ther: kOnservativ, nur bei Pat. mit schwerer krperlicher
Arbeit ist eine Arthrodese zu empfehlen
Op: Verletzung des N.radlaHs (sensibel)
Spickdrahtosteosynthese: hohe Infektions- und Dislokationsgefahr
Karpaltunnelsyndrom bei volarer Platte
Anatomie
Oie HandWurzel (= Carpus) besteht aus 8 Knochen,
die die Beweglichkeit im Handgelenk sicherstellen
(Bezeichnung der Handwurzelknochen s. Abb., Os Os &eapha1daum
scaphoideum = wird in der Klinik oft auch Os navicula- O.lr-zlum
re genannt).
Bewegungsma der Handwurzel.:
Oorsalextens1on/ Palmarflexion 60 - 0 - 60
~~!1-,~db
Radiai-/Uinarabduktion: 25- 0- 40
Der Karpaltunnel (Canalis carpi) ist ein Kanal. der
sich durch das ber die Handwurzelknochen ge- II
111
spannte lig.carpi transversum (= Retinaculum flexo-
rum) bildet. ln Ihm verlaufen dle laogen Beugesehnen
und der N.medianus.
Gelenke der Phalangen:
Bewegungsmae s. Anhang
1.) MCP = Meta~arpo-Eha langealgelenk re. Hand
v. palmar
2.) PIP =Qrox,males !nteq;!halangealgelenk
3.) DIP = Q.istales jnterQhalange~lgelenk
Seite 384 Traumatologie
OS-LUNATUM-LUXATION
Syn: Mondbelnluxatron, perilunre Luxation, IC0-10: S63.0-
Def: Luxation des Os lunaturn selbst oder Verrenkungen der brigen Handwurzelknochen tn Be-
ziehung zum Mondbein "'perilunre Luxation
Ther: Konservativ: Reposition in Leitungsansthesie (vertikaler Dauerzug der Hand gegen den
Oberarm rr 15 Min" dann Druck v. palmar bei volarer Luxation).::> Gipsschiene fr 6 Wo
Operativ: lnd: N.medianu~Beteillgung oder nicht Gelingen der Reposition
- Offene Reposition und temporare Spickdrahtfixation
OS-SCAPHOIDEUM-FRAKTUR f
Syn: Kahnbeinfraktur, Os-naviculare-Fraktur (Os navicul are ist eigentlich nicht korrekt, das Ka~n-
bein wird in der KliniK aber oft so Wie der Fuwurzelknochen bezeichnet), ICD-10: S62.0
t: Indirektes Trauma: Sturz auf die ausgestreckte (extendierte) Hand
Epid: Hufigste Frakturder Handwurzel (ca. 50-80 %)
Etlg: # Nach BOHLER:
- horizontaler Schrgbruch (schrg zur Navicularelngsachse., orthogonallsenkrecht zu r
Radiuslngsachse)
. Querbruch (quer zur Navicularetangsachse)
vertikaler Schragbruo'h (schrag zur Navicularelngsachse, parallel zur Radiuslimgsach
se, ist selten)
#Lok: proximales Drittel (20-30 % d.F.), mittleres Drittel (60-80 %). distales Drittel (selten,
diese heilen jedoch am besten, da dte Blutversorgung von distal aus erfolgt)
# DE OuERVAIN-Fraktur: mit zustzlicher Luxation des Os Iunatom
Kiln: = Druecl<schmerzder Tabatiere (Syn: Fovea radialis) und Tabatierenkontur verstrichen
10
=> Bewegungsschmerz im Handgelenk
Hand und Handwurzel Sette 385
Ther : Konservativ: lnd: bei nicht dislozierten Frakturen <> Bhler-Gips: OA-Gips mit Emschluss
von Daumen- u. Zeigefingergrundgelenk fOr 4-6 Wochen. dann fOr 4-6 Wo" UAGips
Operativ: lnd: dislozierte Frakturen
- Zu9ang von der Tabatiere aus (zwischen der Sehne des M.abductor pollicts longus u.
M.extensor pollicis brev. et iong.)
- Dislozierte FraKturen: Reposition und Schraubenosteosynthese (ggf. + Spongiosaplas-
tlk, insb. bei verzogerter Bruchheilung oder Op einer Pseudarthrose)
Oe. QIJERVAIN-Fraktur: Reposition des Os lunaturn und Zugschraubenosteosynthese
( Spezialschraube nach HERBERT) des Os scaphoideum
- Postoperativ: OA-/UA-Gips fUr 4-8 Wo., evtl. Magnetfeld- od. Ultraschallstowellen-
behandlung zur Beschleunigung der Knochenheilung
Prog: Die Os-scaphoideum-Frakturen heilen nur sehr l angsam ~- neigen gerne zur Pseud-
arthrosenbildung. Hufig sind Zwel!operationen notwendig,
Kompl: Pseudarthrose!, besonders gefhrdet sind prox, Frakturen, da dfe Blutversorgun9 des
Os scaphoideum retrograd von distal eriolgt
Ther. immer Op erforderlich, MATTI-Russe-1-Piastik <> Reseiltion avitaler Fragmente.
Einfalzen eines kortikospongisen Spanes und Schraubenosteosynthese, postoperative
Ruhigstellung fr 1-3 Monate
KahnbeinneKrose (bzw. Nekrose eines Fragmentes)
.. Instabilitt des karpalen Gelenkes. weitere Handwurzelfrakturen
MITTELHANDFRAKTUREN
Syn: ICD-10: Dig. l: S62.2-, Dig. II-V: 862.3-. multiple Dig: S62A
t: - Direkte Gewalte1nw1r~ung
- Indirekte Gewalteinwirkung: Sturz auf die Hand, Faustschlag (MCP V)
I!!!.G KonservatiV:
- Extraartil<ulre basisnahe Fral<tl.lren: Unterarm-Daumengipsschiene fGr 4 Wo.
- Nicht dislozierte Schaftfrakturen: volare Unterart'Tl-Gipsschiene fr 4 Wo.
Operativ:
- Dislozierte Schaft- od. WtNTERSTEIN-Frakturen: Miniplatte oder perkutane Kirschner-
drahtosteosynthese
. Subkapitale Frakturen bei starker Abkippung und Intraartikularen Kpfchenfrakturen:
Mini-T -Platte
- BENNETT- und RolANDO-Fraktur: Op obligat. kleine Zugschraube, Kirsehnar-Draht od.
Miniplatte (bei BENNETI-fraktur auch Op n. ISELIN ..:> Fixation des MCP I mit 2 SpicK-
drhten am MCP ll)
Kompl: Rotationsfehler (Test: Bei Beugung der Finger mssen diese in Richtung auf das Os
scapholdeum stehen); Achsenknick, VerkOrzl.lng
Gelenkkontrak turen, Pseudarlhro$e
SEITENBANDRUPTUR-HAND
Oef: Wichtigste: Ruptur des ulnaren Seitenbands in Hhe des Daumengrundgelenks, daneben
noch Ruptur der radialen Seltenbnder am Zeigefinger, ICD" 10: S63.4
t: Indirektes Trauma: Abscherung des Daumens nach radial (z.B. Skistock-Ver1e1Zung =Ski-
Daumen)
Diaq: 1. Anamnese und klinische Untersuchung: kein SchiOsselgriff zw. Daumen und Zeigefinger
mgt.
2. Rntgen: Hand in 2 Ebenen, betroffenen Gelenilabschnitt in 2 Ebenen, zustzlich gehal-
tene Aufnahme od. Funktionsaufnahme ~ vermehrte Aufklappbarkelt
PHALANGENFRAKTUR
~ ICD-10: Oig. J: 562.5-. Oig. 11-V: S62.6-, multiple: 562.7
PHALANGENLUXATION
Syn: Fingerluxalion, ICD-10: 663.1-
t: Dlrel<tes Trauma: Schlag oder Sto auf den gestreckten Finger
Klin: Feetemde Fixation, Bajonett-Stellung
:::;>
=> Knopflochdeformitt (bei Strecksehnenruptur)
Diag : 1. Anamnese und klinische Untersuchung
2. Rntgen. Betreffendes Gelenk in zwei Ebenen
HAND-SEHNENVERLETZUNGEN
Syn: ICD-10: 563.4
TENDOVAGINITIS STENOSANS
Syn : QUERVAIN-Krankheit (Daumen, ICD-10: M65.4), schnellender Finger, engl. trigger linger,
ICD-10: M65 3
t: - Chronisch degenerativ
- Rheumatisch
- EntzOndlich durch lokale Noxen (Tierpfleger)
- Angeborene Fehlbildung der Hand. auch bei Ptau-Syndrom (multiple Fehlb1ldungen. Tri-
somie 13)
Kompl: Op: Verletzung von Gef"i!en, Ne.rven und Sehnen, Sensibilittsstrung im Versor-
gungsgebiet des N.radlalts superfioialis
Postop.: nach Abtragung einer Sehnenverdickung Gefahr von spontanen Sehnenruptu-
ren oder Lu)(atlon der Sehne aus dem erffn eten Sehnenfach
DUPUYTREN-KONTRAKTUR
Syn: Beugekontraktur der Finger durch Palmarflbromatose, ICD-10: M72.0
Epid: 0 M w (5:1 ), Pri!dtsp.alter: 50.-70. Lj., bei genet. Disposition auch frOher
o ca i -2 % d. Bevlkerung, praktiscll nur weTe Bevlkerung betroffen
Etlg : BezOglieh der Klinik nach ISELIN (1965)
BECKEN
Anatomie
hinterer Beckenring
Os illum = Darmbein = kranialer Pfeiler
Os ischll "' SitZbeln =dorsaler Pfeiler lliosal&alfUge
Os pubis = Schambein = ventraler Pfeiler 1assacrum \
Spina illaca
klanialer ant. sup.
Pfeiler /
Oslllum
BECKENVERLETZUNGEN
Syn: Engl. pelvic fractures, ICD-10: S32.83
Epid: Prdisp.alter: 20,-30, Lj. (Po lytrauma-Pat. haben ln 20 % d.F. Beckenverletzungen) und
> 70. Lj. bei Frauen (Bagatelltrauma bei Vorbestehender Osteoporose)
Ther: Konservativ: einseitige vordere Beckenringfraktur c;~ 1 Wo. Bettruhe, KG, Analgesie
Schmetterlingsfraktur ~ 2 Wo. Bettruhe
Symphysenruptur: frhfunktionelle Behandlung
Abrlssfrakturen; frhfunktionelle Behandlung
(frOher bei Diastase ~ RAUCHFU-BeokenscttWebe = Hfte schwebt in der Lv(l an Oberl<reuzenden
Aufhangern <::> Druck auf d1e Fragmente)
Operativ: lnd: offene Frakturen, urelogische Kom plikationen, starke Blutung
- Notfaii-Op; BlutsWiung am Becken, Fixateur e)lteme/Beckenzwinge
- Malgaigne-Fraktur: bei nicht ausreichender Reposition ~ Diastase der Fra.gmen te c;~
Plattenosteosynthese
- Symphysenruplur bei konservativ nicht reponlerbarer Diastase oder Begleitverletzun-
gen <=:> Platfenost-eosynthese, evtt. auch Fixateur externe
- brfssfrakturen: evtt .Zugscnraube zur Fragrnenttixation
Prog: Abhngig von der schwere der Begleitverletzungen, Letalltat bet offenen F"rakturen bis 50 %
Becken Seite 393
Kompl: Schwere intra- und retroperitoneale Blutungen (A. und V.iliaca com. und ihre ste,
prsakraler Venenptexus, A. und V.femoralls sowie aus d'em spongisen Knochen) Q
hmorrhagischer Schock, Kompartmentsyndrom des Beckens (im Bereich der Fas-
zienrume des M.psoas und der Glutealmuskulatur)
Da meist heftiges Trauma <::> hufig Zusatzverletzungen~ Polytrauma, SHT und insb.
intrapelvine Verletzungen: Blasen- {meist extraperitoneal) und/oder Hamri)hrenvertet-
zung (Urethra meist im Bereich der 1-2 cm langen Pars membranacea rupturiert),
Darmperforationen, septische Komplikationen
" hohe Thrombosegefahr <-> immer Thromboseprophylalte durcl1f0hren
Pseudarthrosenbildung (selten)
AZETABULUMFRAKTUR
Syn: Hftpfannenfraktur. engl. acetabular fracture, ICD-10: S32.4
t: - Schweres direktes Trauma
- Indirektes Trauma; Knieanprall (z.B. Anprall am Armaturenbrett bei einem Auffahrunfall =
dashboard-injury)
- Hufig in Verbindung mit/durch eine HftgelenklUltation = Luxationsftaktur mit Verletzung
entsprechender Struktur {z.B. dorsale Lux, c:> dorsale Pfannenrandfraktur)
Etlg: # Nach J UDET u. LETOURNEL (1964)
Typ 1: Dorsaler Pfannenrand lrakturlert {hufigste Form)
Typ 2; Dorsaler Pfeiler fraktunert
Typ 3: Pfannenbode!1querfra'ktur {= Fraktur belder Pfeiler)
Typ 4: Ventraler Pfeiler frakturiert
(nach WEISE u, W ElLER (1987) gibt es noch Typ 5-8 = kombinierte Frakturen)
# Fraktur des Pfannendaches/kranialerPfeiler
Klin: :=> Stauchungs, Zug, Druckschmerz, Bewegungseinschrnkung
~ Hmatom
=> Bei Luxationsfraktureni fixierte Rotatronsfehlstel!un.g, Beinver:krzung, mgl, Begteltver-
letzungen: N.ischiadicus N.peroneus-Lsion durch Oberdehnung
Diag: 1, Anamnese und klinische Untersuchung
2. Rntgen: Beckenbersicht a.p. und Hftgelenl< a,p. und zustzlich i{Tlmer CT
Obturator-Aufnahme (45" angehobenes Becken auf der kranken Seite) <::> Beurteilung
des dorsalen Pfannenrandes + vorderer Pfeiler
Ala-Aufnahme (45" angehobenes Becken auf der gesunden Seite) <=> Beurteilung des
vorderen Pfannenrandes + hinterer Pfeller
Ther: Konservativ: nicht dislozierte. stabile Frakturen c:. frhfunktionelle Behandlung fr 6-8
Wo.
Operativ: lnd )vnge Patienten, dislozierte Frakturen mit Stufenbildung in der Gelenkfl-
clle. Fragment 1m Gelenk
- Zugang: meist 11io-inguinaler Zugang nach JUDE.T
- Hinterer Pfeiler: Repos1tlon und Plattenosteosynthese
- Luxationsfrakturen Reposition der Luxation und Rekonstruktion der Pfanne/Pfannen-
rand
lnsg. 3-4 Monate postop. Entlastung des Hftgelenkes
Prog : Sehr schwerwiegende Fraktur, die in einer Spezialklinik versorgt werden sollte
Kompl~ Unbehandelt posttraumatische Arthrose! (insb. bei Stufenbildung 111 der Gelenkfl-
che.), Knorpelkontusionsschden
Seit& 394 Traumatologie
HFTGELENKLUXATION
Syn: Luxatio coxae, engl. hipjolnt.dislocation, ICD-10: 573.0-
Anatomie: Das Hftgelenk wird gebildet aus Acetabulum und dem Femurkopf. Stabilisiert wird das
Geien~ durch die Llgg.lljofemorale, ischiafemorale und pubofemorale, die am Pfannen-
rand ansetzen. Durch die tiefe Gelenl(pfanne besteht eine gute KnochenfOhrung.
Gefversorgung des Hftkopfes: A.drcumflexa femons lat, et med. und A.lig.e.apitis
femoris.
Bewegunqsmae: Flex-/Extension 130- 0 - 20, Ab-/Adduktion 40 - 0- 30", Auen-
/lnnenrotafion 40 ~ 0 - so
t: Heftiges Trauma: Stauchung oder hebelnde Bewegung am Femur
Dlag: 1, TypiS1;he Anamnese (Auffahrunfall, Sturz aus groer Hhe) und klinische Untersuchung
2. Rntgen: Hft~elenk in mindestens 2 Ebenen!
Ala, und Obturator-Aufnahme, insb. auch nach der Reposition zum Ausschluss etner
KnehernerJ Verletzung am Acetaburum
CT zum A\.lsschluss einer Femurkopffraktur
Ther: Die Reposition einer Hftgelenkluxation 1st wegen der Durchblutung des Kopfes dri nglich I
Konservativ: Reposilion in Vollnarkose und mit Muskelrelaxanzien Q frOhtuniltlonelle
Behandlung mit KG , Belastung ab 6, W o, Vollbelastung ab 3. Monat
Ooeratlv lnd: lnterponal im Gelenk, dislozierte Azetabulumfrakturen, zentrale Luxation
- Bel lnterponat im Gelenk. ~ offene Mobilisation des lnterponates
- Zentrale Luxation: Extension suprakondylr nach auen unten zur Entlastung des
Gelenkes
Prog: in 5-10 % d.F. HOftkopfn el<rose, frhe Reposition bessert die Prognose!
Kompl: Luxationstrakturen mit Beteiligung des Pfannenrandes oder des Femurkopfes (= PIP-
KIN Fral<tur, s.u. Kap. HOftkopffrakturen)
~ Hftkopfnekrose bei Gefzerreiung
Dehnungsschden N.lschiadfcus. N.femoralis
HOftkopfknorpelschden c::) Gefahr posttraumatischer Arthrose
Untere Extremitt Femur Seite 395
Anatomie
Das Femur setzt steh aus 4 Abschnitten zusammen (s. Abb.):
1. Hftkopf und Schenkelhals
2. Trochanterer Abschnitt
3. Femurdiaphyse = Oberschenkelschaft
4. Supra- und dlakondylrer Abschnitt \
Winkel; Collum-Caput~DiaphysenWinkeJ (CCD) Erwachsene; 125-130", \
Neugeborene u. Suglinge bis 143" 3
Antetorsionswinkel: 10-15" (Kopf ist nach vorne gedreht), Neuge
borene 30" bis so
HFTKOPFFRAKTUREN
Syn: Femurkopffraklur, Caput-femoris-Fraktvc ICD-10; 572.08
Et.lg: n Nach PIPKIN (1957); Frakturverlauf in Bezug auf das Ug.capitis femoris
T yp 1: ll orizontale frakiUt distal des Lig.c~.femoris
Typ IJ: Venilcale Fraktur, Lig.capitis femons im abgesprengten
Knochenfrsgrntnl enthalten
II lmpress1onsfraktureo am Kopf
HFTKOPFNEKROSE
t: -Septische KnochenneKrose: direkte der indirekte (hmatogene) Infektion
-Aseptische Knochennekrose posttraumatisch, Durchblutungsstrung od. Mlkrotraumen
(PERTHESKrankhelt des K111des), toxisch: Alkohol. Krtikolde, Dialyse oder idiopathisch
PERTHES Krankheit: m > w (: 4:1), Pradisp.alter: 4.-8. Lj., hufigste aseptische Knochen-
nekrose (weitere aseptische Knochennekrosen siehe Orthopdie-Bcher) mit einer Hufig-
keitvon 11:100.000 Kindern
Klin: ~ Belastungsschmerz
~ Schmerzauss1rahlung in die Leiste, Oberschenkel und auch Knie mgt..
~ Hinken bei krper1icher Aktivitt
Kompl: Deformitt c:) spter Arthrose Im Huftgelenk. ber e1nen Zeitraum von 50 J . bentigen ca.
50 % der Pat einen HOrtgelenkersatz
KOXARTHROSE
Syn: Hllftgelenkarthrose. Arthrosis defomnans coxae, engl. coxarthrosis. IC0-10: Ml6.-
Epid: 0 Prdlsp.alter: alte und sehr alte Menschen (>70. Lj., .Malum coxae senile")
o ln Deutschland werden Lhrlich ca. 180.000. Hft.gelenllprothesen implantiert
Etlg: # Primre Koxarthrose (ca. 25% d.F.): tiologie unbekannt. Beginn im 50.-60, Lf,
# Sekundre Koxarthrose (ca. 75 % d .F.): Fehlstellungen (Coxa vara, valga, plana), post-
traumatisch (HOftkopffrakiUrei'J), Durchblutungs- od. Stoffwechselstrung (PERTHEs-
Krankheit, Diabetes. Gicht, Alkoholabusus), entzndlich
Kompl: Aktivierte Arthrose =-Arthrose mit Zeichen einer abakterieUen Entzndung = Relzzu.
stand: berwrmung, Druck- und Bewegungsschmerz, Erguss, Weichteilsenwellung
Muskulre und !lapsulre Kontrakturen, ElnsteifUr)g des Gefen~es
Varus- oder Valgus-Fehlstelfungen
Einbruch der Gelenkflchen
Op: hoher Blutverlust bei der Qp, wenn mgl. prop. Eigenblutspende durchfhren
Prothesen: Beinlngendifferenz, aseptische Prothesenlockerung, lmpfantatbruch,
perlprothetische Fraktur des Femur (beim Einschlagen der Prothese)
Periartiku(re Verkalkungen (hauf\g, bei bis 50 % d. Pa!., meist aber nicht funktionsbe-
eintrchtigend), ggf. operalive Revisionbel Beschwerden nach 6-12 Mon., dann Proph
niedrigdosierte Radiotherapie (5-10 Gy innerhalb v . 4 Tagen nach Op) * NSAR (lndo-
metacin, AmurJo111 od. lbuprofen, lbuprofeni!O fllr 14 Tage)
Gef- /Nervenschdigung (N.femoralis, N.ischiadicus)
Protheseninfektion. Ther; bei FrOhinfektion (bis 3 Wochen) Oebridement. GelenkspO
lung u. Saug-Spi-Draina.ge fi.Jr einige Tage sowie gezielte Antibiose nach Antibio
gramm. Bei Sptinfektion ist ein Prothe$enwechsel erforderlich.
Luxationsneigung des Hftgelenkes (insb. nach dorsalem Op-Zugang)
Eingriff mit postoperativ sehr hoher Thrombosegefahr (besonderes Risiko bel Adiposi-
tas, Frauen)
Emboliegefahr beim Einbringen des Knochenzemen ts und E:fnschlagen des Prothe;>en-
schaftes in den Femurknochen c:. Proph: Verwendung von Markraumsperrern und dista-
le Bohrung zur Markraumentlftung
SCHENKELHALSFRAKTUREN
Svn: Femurhalslraktur. Oberschenkelhalsbruch, engl.lracture ot the Iemur neck. ICD-10: 572.00
t: - Direktes Trauma durch Sturz auf den Oberschenkel od. Hfte
- Hheres Alter <:) Osteoporose: bei !=rauen nach der Menopause verdoppelt sich das Risi-
Ko fOr eine Oberschenkelhalsfraktur alle 5-10 J . (bei 90-jhrlgen hat j ede 5. Frau bereits eine
Schenkelhalsfraktur erlilten)
Path: AddUktionstrakturen c:> Varusstellllng (0) der Fragmente c:> fehlende VerkeHung der
Bruchfragmente ~ Op..Jndikation
Abduktionstrakturen c:> Valgussteilung (X) der Fragmente c:. Einstauchung der Bruch
fragmenle c:> konservative frOhfunktionelle Therapie mgl.
Prog: Die Prognose hngt davon ab. ob der Bruch eingestaucht (~ konservative Therapie) oder
disloziert ist Bei den rned. Schenkelhalsfraldl.lren ist die Frakturheilung um so schlechter, je
grer der Pauwels-Winkel isl (fehlende Kompression der Fragmente).
F!lr das Ergebnis (Stabilitt) ist letztlich nicht so sehr das Osteosyntheseverfahren sendem
die Knocl'1enquallt (Osteoporose) entscheidend. 20 % der PaL mit osteoporolischer Fralltur
erlefdetllnherhalb eines Jahres eine erneute Fraktur.
Parioperative Letalitt 6 % (bedingt durch das meist sehr hohe Alter).
Seile 400 Traumatologie
Kompl: Osteoporose:
Path: die grte Knochenmasse {peak bone mass) liegt zwischen dem 20.-30. Lj. vor.
Oie trabekulre Knochenmasse nimmt bei Frauen Innerhalb von 20 J. nach der Meno-
pause um 50% ab .(physiologischer Mineralsalzverlust von 1-2% /Jahr).
Rislkofaklofen: familire Disposition (Schenkelhalsfraktur eines Eltemtells), Menopause
<45. Lj.. strogen-, Bewegungsmangel, enterale Malabsorption, Anorexie, Morbus
CROHN, chronische Nlereninsuffizienz. Hyperparathyreoidismus, CtJSHING~Syndrom , Hy-
perthyreose, Hypogonadismus, Alkohol-, Nikotinabusus. Med: Glukokortlkoide, Oberdo-
sierte Sohilddri.isenhormone, Antiepileptika
Epid: Frauen sind wesentlich hufiger als Mnner betroffen, w m [ = 4 : 1], statistisch
erkrankt jede 3, postmenopausale Frau an einer Osteoporose. Fr Deutschland wer-
den 5 Mio. Betroffene geschtzt.
Klin~ allgem. Symptome Im fortgeschrittenen Stadium sind schmerzbedingte lmmobilltt.
Deformierung der Wirbelkrper (Keilwirbelblldung. sog, Fischwirbel, zunehmende
Kyphoslerung Q Rundrcken sog . Witwenbuckel, Rumpfverllrzung Q quere Hautfal-
ten am ROcken, sog. Tannenbaumphnomen), h here Frakturgefhrdung {z.B. typi-
scher Oberschenkelhalsbruch, Slnterungsfrakturen der Wirbelsule od. auch distale Ra-
diusfraktur. Rippenfrakturen) und pathologische Frakturen (= ohne adquates Trauma).
parodontaler Zahnverlust
Diag: Eine Risikobewertung ist mrttels DXA Knochendichtem essung (QUal ~ ray Qb-
sorptiometry} am Schenkelhals und der LWS oder mit Ultrasohalldensitometrie (Syn: Ul
lrasonometrie) am Kalkaneus {Vorteil: keine Strahlenbelastun,g) od. mit quantitativer CT-
Messung {QGT) an der ob.eren LWS (sehr genau, Nachteil: hhere Strahlenbelastung,
sehr teuer) mgl. Anmerkung: Die Knochendichtemessung (DXA-Ver1ahren) wird in
Deutschland aber nur nach Eintreten einer Fraktur von den Krankenkassen bezahlt, zur
Vorsorge bisher noch nicht.
Ther./Prophylaxe: s.u.
Selbsthilfegruppen: Bundesselbsthilfeverband Osteoporose e.V., Kirchfeldstr. 149,
40215 Dsseldort. Tel.: (02 11) 30 13 14-0, Fax: -10, Internet: http:l/www.osteQporose-
deutschland.de und Kuratorium Knochengesundheil e.V.. Leipzlger Str. 6, 74889 Sins-
heirn, Tel.; (0 72 61) 92 17-0, lntemel: http:l{www.osteoporose.org
DD. Knoehenmetastasen, Plasmo:zytom, Osteomalazie (Knochenverbiegungen)
Hftkopfnekrose. (il')sb. bei der medialen Schenkelhalsfraktur wegen gestrter Blutver-
sorgung, GARDEN lii-IV mit einem Risiko beim alten Patienten von 50-80 %)
Schenkelhalspseudar.throse (lnsb, PAUWELS 111)
Luxationsnelgung des Hilftgelenkes
Prothesen (s.o. Kap. Koxarthrose), Pfannenprotrusion bei HEP
Proph: " Osteoporoseprophylaxe durch regelmige k rperliche Akti vitt, ausreichende Ka lzi-
um (1 200 mgfTag, z.B. 1 I Milch, kalziumreiches Mineralwasser) u. Vi t.O-Zufuhr (Co-
lecalciferol 800-1.000 I.E.fTag, Vigantoletten~). Alkohol-, Koffein- u. Nikotinkarenz ,
Vermeidung von Untergewlcht.
Die Einnahme von strogenen (mglichst direkt nach der Menopause beginnend) wlrkl
protektiv (relatives Risiko fOr Schenkelhalsfrakturen 0,66, allerdings nur bei Langzeilan-
wendung). Die postmenopausale Hormontherapie Wird wegen potentieller NW {erhhtes
kardievaskulres und Karzinomrisikol) zur allein1gen Prophylaxe aber nicht mehr emp-
fohlen. sondern nur noch kurztnstig bei klimakterischen Besctlwerden eingesetzt.
Bei bereits manifester Osteoporose werden als Therapie zustzlich Bisphosphonate
(z.B. Alendronat. Fosamax'' od. Risedronat. Actonel... Wfchtlg: cegelmi_ge Bnnahme.
bei schlechter Compliance auch lbandronat [Bonviva'] 3 mg i.v. alle 3 Mon od. Zole-
dronat (Aclasta~] 5 mg i v. alle 1'2 Mon.) fr eine Dauer von 5 J . gegeben (durch die
Bindung im Kf10chengewebe wirken diese dann noch lange nach). Zugelassen zur Pro-
phylaxe und Therapie der Osteo~rose sind auch der .elektiVe Qstrogen!ezeptor-
Modulator {SERM) Raloxifen [Evista~, Optruma r]. auch mgl. Parathormon s.c. {Preo-
tad', Nachteil~ sehr teuer) od. Strontiumranelat (Protelos"').
Bef alten sturzgefhrdeten Pat. Tragen eines Protektors (gepolslerte Kunststoffschalen
um die Hftgelenke integriert in einer Baumwollunterhose, Salehlp~'). Verbesserung von
Balance und Koordination (z .B. bei speziellen Osteoporose-Sportgruppen).
Untere Extremitt - Femur Seite 401
FEMURFRAKTUREN
Syn : Oberschenkeltraktur, engl. fracture of the femur,ICD-10; 572..3
Ther: Operativ; lnd; in oer Regel wird heute eine operalive Osteosynthese durchgefhrt
Per-/subtrochantre Frakturen:
Gamma-Verriegelungsnagel (Syn; prox. Femurnagel, s. Abb.):
durch das Gleiten der Schraube in der Fhrung des intramedull-
ren Krafttrgers im Femur (ggf. auch mlf einem langen Schaft Oet
weil nach distal verlaufender subtrochantarer Fraktur), der zu-
stzJich verflegelt wird , erfolgt die Kompression auf den Fraktur-
spalt c:> Vorteil: sofort belastungsstabil
DHS = gynamlsche Hft~chraube (POOL-Laschenschraube. Abb.
s.o.) : extramedullrer Krafttr.Qer. die Kompression auf den
Frakturspalt erfolgt durch das Gleiten der Schraube in der FOh-
rung der Plal!e c:> Vorteil: sofort belastungsstabil
- Dislozierte Abrissfrakturen c:> Zuggurtungsosteosynthese. Zugschraube
- Oberschenkelschaftfrakturen:
Marknagel (insb, bei Frakturen im m\ttleren 1/3) vorgebohrt od. als UFN = ynreamed
femur nail ., unaufgebohrter Femumagel q dynamische intramedullre Verklemmung
Verriegelungsnagel (fr F=rakturen im proximalen ooer distalen 1/3) ~ beidseitige
Vernagelung o statische intramedullre Verklemmung -t Sicherung gegen Rotation.s -
fehler, kann nach 6 Wo. durch Entfernen der (meist) prox. Verriegelung dynamisiert
weroen
Plattenosteosynthese (selten, oei Kindern mft offener Epiphysenfuge, da sich die
Marknagelung hier verbietet): breite laterale Platte
Trmmerfraktur. Fixateur externe (insb. bei offenen Frakturen) oder Verriegel'ungsna-
gelung mit beidseitiger Verriegelung c:- statische Verklemmung. oder UFN (dieser kann
auch ggf. bei offenen Frakturen eingesetzt werden) o dynamische Verklemmung
Konservativ: nur bei nicht dislozierte AbrTssfraktur c:> Bettruhe fOr 1 Woche
Kinder: bis 4. Lj. Overhead-Extensron fr 4 Wo. (schnelle Bruchheilung). bfs 6. Lj. Extel'l-
si'onsbehandlung u. Lagerung auf BRAUN-Schiene oo. WEBER-Tisch fur 4 Wo.
Op: bet 11.- od. 111.-gradig offenen Frakturen, Gef- o(l. Nervenschden, Muskelinterpo-
nat, lteren Kindern o Reposition und PJanenosteosynthese od. Fixateur externe (lntra-
medull~re Kratttrger werden wegen offener Epiphysenfugen und des noch weichen
Knochens selten verwendet. evtl. dilnne PREVOT-Pfns)
Selte 402 Traumatologie
Kompl: Blutverlust in den Oberschenkel durch ausgedehnte Hmat.o me aus dem Frakturspalt
und Muskelzerreiung bis zu 3 Liter mgt. ~ Schockgefahrl (r::> immer Infusion anlegen
und Kontrolle von RR und Hb)
Rotationsfehler
Kompaflmentsyndrom
SUPRA../DIAKONDYLRE OBERSCHENKELFRAKTUREN
Syn: ICD-10: S72A1
Anatomie
Das Kniege.lenk ist elf1 "Scharniergelenk" mit zustzli-
cher Gleitachse und in Beugestellung auch ein Dreh-
gelenk (Dreh-Scharnier-Gelenk = Trochoginglymus).
Bewegungsmae: Extension/Flexion! 5 - 0 - 140" ak-
tiv, passiv bis 160, Auen-llnnenrotation (in Beuge-
stellung): 40 . 0 - 1o
Menisken: Gleichen die Inkongruenz def Gelenkfl-
chen aus, Ia! Meniskus (kreisfrmig), rned . Meniskus
(halbmondfrmig) fixiert am medialen Seitenband
Bandapp~rat: KreuZbnder: Lig.cruciatum anterius
(LCA, v. hinten Lateral oben nach vorne medial Uf]ten)
und Lig,cruciatum posterius (LCP, v. vorne medial
oben nach mittelhinten lateral unten)
Seltenbnder: Lig.collateraJe fibu)are (lateral), Ug.cot-
laterale tibiale (mecltal) re. Knie von vorne, Patella entfernt
Musku lre Stabilisierung : Strackseilig M.quadriceps femoris mit der Patella, lateral Tractus llio-
tiblalis (des M.glutaeus max. u. tensor fasciae tatae) + M.bioeps femoris, medial M.seml
membranosus + Pes anserinus (Mm. sartorius-, gracllls-. semltendinosus-Sehnen)
KNIE-BANDVERLETZUNGEN
Syn: ICD-10: S83.4-, Zerrung und berdehnung =Distorsion; Zerreiung = Ruptur
t: Trauma; Abduktio!1S , Adduktions-. Rotationstrauma, Kniegelenkluxation (.z.B. Ski. Fuball)
Epid: lnzidenz der Kreuzbandrupturen ca. 32/100.000/Jahr tn Deutschland
Ther: Konservativ: Bei Dlstorsfooen: kurzfristige EntlastUng und intensives muskulres Aufbau-
training (M.quadriceps femori s und lschlokruralmuskulatur)
Bei Ruptur ei'nes Seitenbandes ohne Begleitverletzungen und ohne. Instabilitt: Seiten-
band-stabilisierende Knieorthase (z .B. DONJO'I'-Schiene) ftlr ca. 6 Wochen.
Operativ: lnd: komplexe Bandrupturen (Kteuz- + Seitenbnder), Instabilitt des Knie-
gelenkes (Giving-way-Symptomatik), Kreuzbandruptur bei sportlich aktiven
Patienten
- Kreuz.bandn.lpturen: Kreuzbandersatzplastik m1t autoleger
Sehne. Der Ersatz kann mit mehrfachen Pes--anserinus.-
Sehnen (en_gl. hamstrings) des M.semitendfnosus und/oder
des M.grad lis oder mit dem mit11eren Drirtel des Lig.patellae
erfolgen. Die Fixierung erfolgt (auch als arthroskopische Op
mit dem Einsatz von Zielgerten fr die Bohrung in Tlbia und
Femur) mit Spezialschrauben. sog. Interferenzschrauben {s.
Abb.) oder speziellen Implantaten (z B. Rigidfix od. Transfix).
- Postoperativ: bei Semitendinosus-/Gracilis-Piastik Orthese-
Schiene fOr 6Wo. (00-120"). bei Partellarsehnenersatz ot1ne
Schienung, ab 1. postop. Tag: Auftrainieren des M.quadri
ceps und volle Belastung ln Abhngigkeit von Schwellung
und Schmerzen, kein rotations-belastender Sport fr 6 Mon.
Prog: 1/3 der Patienten mll Kreuzbandverletzung kompensieren durch Muskeltraining sehr gut,
1/3 d.F. mssen Aktivitten einschrnken, 1/3 d.F. entwickeln Komplikationen.
KNIEGELENKLUXATION
Syn: Engl. Iuxation of the knee, ICD-10: 883.1-
Ooerativ: lnd: immer gegeben, da Begteilverletzungen von Nerven, Gefen und Band-
lsionen (Komplexinstabilitt) fast obligat vorhanden sind
Sofortige offene Reposition, Vefsorgung der BegleitllerJetzungen. je nach erreichter
Stabilitt bewegungslimitierte Schiene od. OS-Gips. Krankengymnastik
Kompl: ~ Begleitvertetzungen: Bandlsionen sind fast obligat zu erwarten!, Kapselzerre1ung,
Knorpei Knochenlsionen , Meniskuslsionen od. Tlbiakopffraktur mgl.
Gef. (A.poplitea) und Nervenschden (N.tibialts) beachten!
Be1 aus9edehnten Begleitverletzungen knnen eine Instabilitt oder neurologische Aus-
flle (N.peroneus- Lhmung) bestehen bleiben
Bei Knorpellsionen <? posttraumatische Arthrose mglich
MENISKUSLSION
Syn: Meniskusverletzung, Meniskusriss, engl. menlscus tear, lOD-10: S83.2
MeniSCIJs Meniscus
Anatomie: Die Menisken sind Zwischenknorpel im Kniegelenk. bestehend lateralis medialls
aus FaserknorpeL
Funktion: Gleichen die lnkongfuenz der Gelenkflchen aus.
Mel'liscus lateralis (krelsfrrnfg, frei), Meniscus medialis (halb-
mondfrrnig, fixiert am medialen Seltenband, s. Abb.)
2. Sonographie
3. Rntgen; KniegelenK in 2 Ebenen zum Ausschluss kncherner Verletzungen
4. MRT: gute Darstellbarkeil der Menisken mogl.
5. Arthroskopie ~ sichere Diagnosestellung und g)elchzeitig Ther. mglich
Ther: Konservativ: erslmalige Einklemmung: Versuch der Rep.osilion durch "Ausschtteln" bei
aufgelltapptem Gelenkspalt der betroffenen Seite
OperatiV:
. Arth roskopi sche Op: je nach Situs Entfernung von vernderten Meniskusantellen,
Entfernen el'nes kleinen Korbhenkels (partielle Meniskektomie), Naht bei Abriss des
rned. Meniskus vom med. Kapselbandapparat
- Bei frischem Korbhenkelriss (und ].ungem Pat.) arthroskopische Reflxation des Korb-
henkels durch Meniskusnaht (V-Nhte mit resorbierbarem POS-Faden in Inside-out
oder Outside-in-Technik) od. mit Meniscus-Arrows (kleine resorbierbare Pfns mit Wider-
haken) mgt., post.op. Bewegungsorthase (0-0-30") tur 3 Wo.
Im Versuchsstadium: bei jungen Pat. mit vlliger Meniskuszerstrung Implantation ef-
nes kollagenen Meniskusimplantates
. PostopeJativ: schmerz- und schwellungsadaplierte Entlastung fr e1nige tage, 1some-
lrische Ubungen fr M.quadriceps fr 2 Wo., danach zunehmende Belastun.a und Beu-
gung im Kniegelenk
KNIE-KNORPELSCHDEN
Syn : Chondropa_thie, Chondromalazle, (retropatellare) Arthrose, Kniegelenkarthrose, Gonarttlfo-
se.ICD-10. M24.16
Epld: 0 Prdisp.alter: retropatellare Knorpelschden oft schon bei jungen Patienten (20.-30. Lj .),
typische Gonarthrose beim lteren Menschen (>60. L].)
0 lnzidenz: die Gonarthrose beim lteren Menschen nimmt zu. in Deutschland werden der-
zeit bereits 126.000 Knieendoprothesen pro Jahr implantiert
Klin: =:.> Bewegungsschmerz, z .B, beim Knie beugen (z,B, lnsb. Treppenstelgef'l)
;::;;. Reizerguss, evtl. Hmarthros, Schonhaltung (c::> Atrophie des M.quadriceps), Bewe-
gungseinschrnkung
~ Abgelste Knorpelstcke <:> freie Gelenkkrper c::> Einklemmunq mgl.
Untere Extremitt Kniegelenk Seite 407
00: - Meniskuslsionen
- Plica medlopatellaris (medlal-shelf syndrome}: Synovialfalte medial der Patella q bei Hy-
pertrophie t;inklemmung. t Schmerzen im Kniegelenk; Ther; arthroskopische Resektion
- Arthritis, rheumatische Gelenkerkrankungen, Arthrose
- Osteoch0ndros1s dissecans (KONIG,Syndrorn, subchondrales nekrotisches Knochenfra,g.
ment. meist medial .::> Mausbett und f'reier Gelenkkrper (Gelenkmaus] mgt.)
BAKER-ZYSTE
Syn: Popllteafzyste. Knlegelenkhygrom, Arthrozele. engl. Baker's cyst, ICD-10: M71 .2
~ Operativ: lnd: nur bei Verdrngungsbeschwerden von Nerven od. Gefen gegeben
- Querinzision dorsal in der Kniekehle, Praparatfon und Resektion der Z:yste und Ver-
schluss des Zystenstumpfes am Kniegelenk
- Arthroskopie ln gleicher Sitzung durchfahren und ggf. Ther der Grunderkrankung (2.8 .
Teilresektion des Meniskus, Knorpelshaving)
Prog : Nach operativer Exstirpation primrer Zysten sehr gut, bei sekundren Zysten sind Rezidive
hufig {insb. wenn die Grunder~rankung am Kniegelenk nicht mitbet)andelt wurde)
Kompl: Op: Erguss, Hmatom, Hypsthesie am Unterschenkel, Rezidiv
DD: - Zyste der Bursa des M.semimembranosus od. M.biceps femoris, Ruptur des M.gastro
cnemius
- Phlebothrombose. arterielles Aneurysma, Hmangiom
- Lipome, Uposarkom
PATELLALUXATION
Svn : EngI. dislocation of the palella, IC0-1 0: S83.0
M.vastus med.).
Operativ: lnd: rezidivierende Luxationen, viele verschiedene Op-Methoden mgl.
Laterales Release: Spaltung des lateralen Retinakulums (heute meist arthroskoplsch),
Raffnahte des medialen Retinakillums und proximale Rekonstruktion
Op nach Au KRoGills: Annhen eines gestielten Strelfens des Lig.patellae von med.
nach lateral ~ der laterale Wulst verhindert die LUxation
. Op nach LANz.: Verpflanzung der Sehnenansatzes des M.gracills an die mediale Seite
der Patella ~ Zug nach medial
. Op nach GOLOTHWAIT: Verlagerung und Fixation der lat. Patellasehnenhlfte nach med.
Op nach MAYOVIERNSTEIN: med. Raffung Und Umsetzung der med. Muskelanstze
Nach Wachstumsabschluss (Erwachsene): Op n. E.LMSLIETRILI.A'T: Ver1agerung der Tu-
berositas tlbiae n. med., ggf. zusatzlieh Korrekturosteotomie bei starkem Genu valgum
PATELLAFRAKTUR
Svn: Fraktur der Kniescheibe. engl. fracture of !he patella, ICD-1 0: S82.0
t: - Direktes Trauma: Anpralltrauma (z.B. PKW-Unfall) oder Sturz auf das Knie
- Indirekte Gewalteinwirkung durch edreme Kontraktion des M.quadriceps femoris
Durch den Zug des M .quadriceps dislozieren die Patelrafrakluren (Abrlssfraktu ren, Quer-
fraktur) :: Traktionsfraktur ~ klassische Indikation fOr die Zuggurtungsosteosynlhese
Durch die Retlnacu la patellae beidseits seillieh der Kniescheibe (von M.vastus
lat.ffractus iliotibialis und M.vastus med. zu den Tibiakondylen ziehend) und den Pes an-
serlnus wird noch eine gewisse Streckung ermgllcht (sog. Reservestreckapparal).
STRECKAPPARATVERLETZUNG
Syn: ICD-10: 576.1
Anatomie: Der Streckapparat besteht aus dem M.quadrlceps femorls, seiner Sehne, die zur
Patella zieht, aus der Patella selbst und dem Ug.pa tellae. das von der Patella bis zum
Ansatz. an der TuberosRas tlbiae zteht.
Die Retinacola patellae beidseits seitlich der Kniescheibe (von M.vastus lat/Tractvs
iliotiblalis und M.vastus med. zu den Tlbiakondylen ziehend) sind an der Streckung im
Kniegelenk ebenfalls beteiligt (sog. Reservestreckapparat)
Etlg: f, Quadrizepssehnenruptur
# Patellafraktur (s.o.)
# Zerreiung des Li.g.patellae
# Abrissfraktur der Tuberoslias tlbfae
=
Klin : ~ Streckausfall aktive streckuns im Kniegelenk eingeschrnkt od. nicht mglich
~ Tastbare Dehlszenz im Bereich der Quadrizepssehne oder Ug,patellae
=> Quadrizepssehnenruptur ~ Patellatiefstand
Lig.patellae-ruptur-+ Abrlssfraktur. d. Tuberosi tas tibiae q Patellahochstand
=> Weichteilschwellung und Bluterguss
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung
2. Rntgen: Kniegelenk a.p. und seitlich
3 . Sonographie; Darstellung muskulrer oder ligamentarar Dehlszenzen
TIBIAKOPFFRAKTUR
Syn: Proximale Tlbiagelenl<fraktur. ICD-10: $82.18
t: -indirektes Trauma durch Sturz auf das Bein (z:.B. von der Leiter q fOhrt zur Plateaufra'ktur)
- direktes Trauma auf das Kniegelenk (q fOhrt zu TrOmmer- und Luxationsfrakluren)
Path: Meist Stauchungskrfte entlang der Lngssense des Beines durch Stur~ auf das Bein q
Impression und Frakturien.mg der Kondylem. die nach seltllcn abgesprengt werden knnen
(das laterale Plateau ist hufiger betroffen, da geringere Knochendichte als das rnedf<.lle)
Kl in: = bare
Weichteilschwellung und Hmatom, fast immer Hmarthros
Fettaugen im PunKtat)
c;> Abpunktieren! (eV1L sict'lt-
~ Konservativ: nicht dislozierte Spaltbrche o Tutor fr 3-4 Wo., danach KG, volle. Belas-
tung nach ca. 2-3 Mon.
Ein Hmarthros sollte auf jeden Fall abpunktiert werden.
Operativ: lnd: alle dislozierten Frakturen
Wi chtig ist, dass nach der Reposition die Gelenkflche exakt stehtl (einige Kliniken
kombinieren daher die Op. mit einer Arthroskople zur Kont10ile der Gelenk flche)
- lmpressionsfratduren >3 mm: Anhebung und UnterfOlterung d. Impression mit Spon-
giosa von einem Knochenfenster aus + Einbringen zweier Abst()tzschrauben, evtl, un-
ter gleichzeitiger arthroskopischer Kontrolle (bessere Beurteilung der Gelenkflche}
Seite 41 2 Traumatologie
UNTERSCHENKELFRAKTUREN
Svn: Schaftfrakturen des Unterschenkels, ICD-10: 882-
An atomie: Durch die geringe Weich teildeckung (lnsb. am med. Anteil der Tibia ) kommt es hu-
fig zu offenen Frakturen und postoperativen Komplikationen. Der Unterschenkel' wird
eingeteilt in ein proximales. mittleres und unteres Drittel.
t: Trauma. Anprall (Stostangenverletzung) q iegungsbruch, Stauchung. Torsion (Skiunlall)
Etlg : II Isolierte Fibulafraktur
II Isolierte Tibiafraktur
# Fraktur von Tfbia und Fibula::: (komplette} Unterschenkelschaftfraktur
~ => HUfig Weichteilschden c> offene F~aktur mit Hautwunde, Hmatom, Weichteilschwei-
Jung, sichtbare Knochenenden, Knochensplitter
=:> Gut last- und sichtbare Fehlstellung. Krepitation, Schmerz bet Bewegung
PILON-TIBIALE-FRAKTUR
Syn: PHonfraktur (franzsisch. pi\onner"' stauchen), distale Tlbiagetenl<.fraktur. eng\. intra-articular
fracture of distaltibia, ICD-10; 582.38
- Postoperativ; Ruhigstellung durch den Fixateur od. im Gips fr 4-6 Wochen, frhfunk
tlonelle Bebung ohne Belastung, nach 8 Wocfien Beginn mit Teilbelastung, Vollbelas-
tung nach 10-14 Wo. ml)gL
. Bei vllig irrepeniblen Frakturen, (Trmmerfrakturen) oder posttraumatischer Arthrose
kann eine sekund~re Ar1hrodese (=Versteifung des Gelenkes) notwendig werden
Kind: Aitken 0 und I geschlossene Reposition und Gips fr 4 Wochen
Aitken 11 und 111 offene Reposition und Spickdrahtosteosynthese, Entfernung der Drh-
te nach ca 4 Wochen, Gips fOr insg. 6 Wochen
Kompl: Durch das urschliche starke Unfalltrauma Mutig Mitverletzung von FibUla, Tibiakopf,
Becken u. Wirbelsule
t Probleme machtdie oft.erhebliche Weichteilschdigung
Gefvertetzung, Kompartmentsyndrom
+ Vordere u. hintere Syndesmose sind oft mitverletzt (kncherner Ausriss), die Auen
bnder bleiben meist intakt
~ Infektion bei offenen Frakturen (Weichleillnfekton, Pin-lnfekl des Fixateurs. Knochen-
Infektion)
Kind: Ber nicht exakter Reposition der Epiphysenfuge L)Wachstumsstrungen
Op: Posttraumatische Arthrose durch verbliebene Gelenkflcheninkongruenz. Knorpel-
verletzung (Fiake fracture = osteochondrale Fraktur}
SPRUNGGELENKFRAKTUREN
Syn: Knchelfra!lturen, Malleolarfrakturen, malleolre Fr akturen. ICD-10 lnnenknchel: 582.5,
Auenknchel: S82.6
Anatomie: Auenknchel = distale Abllla, lrmenknchel = dist.
Membrana interossea
T1bia. Der Auenl<nchel hat die Leltfunklion fOr das
obere Sprunggelenk und muss die erheblichen
Scherkrfte Ober den Bandapparat auffangen.
Bewequngsl!jla(\e: Dorsat-/Piantarflexion: 30 - 0 - 50" vordere
Pro. /Supinatlon; 20 - 0 - 35 Syndesmose lnnen-
Auen- / knOchel
Bandapparat vordere u. hintere Syndesmose (Lig.
~tlOctlel-
fibu(otiblale) llnd die Mef'l'\brana interossea verbin- Ug.del-
den die Tibia mit Fibula. (2) ~oidetlm
Ug.deltoideum: Verbindet Tibia mit Talus Calcaneus
Llg.flbulotalare at\t. u. pst. Verb. Flbula m. Talus (1) Lfg.fii:IUiotatare ant.
Ug.fibulocalcaneare verbindet FJbula mit Calca,neus (2) llg. nbulocalcaneare
Klin: => Hmatom und Druckschmerz Ober dem Auen- und evtL Innenknchel
~ Schmerzhafte Bewegungseinschrnkung
=> Sprengung der Sprunggelenkgabel ~ Fu istseitlich versetzt zum US
Etlg: 11 Nach WEBER bzw. OANiS (1949): Auenkncheifra~ tur im Verhltnis zur Syndesmose
Untere Extremitt Unterschenkel Seite 415
Die Frakturen sind hufig kombiniert mit Abscher- (A) oder Abrissfraktur (B, C) des unte-
ren Teils des Innenknchels oder Zerreiung des Lig.deltoid'eum
und/oder einer Abscher-/Abrissfraktur (B, C) an der dorsalen Tlbiakante (hinterer Teil des
lnnenknchels) durch den Zug der hinteren Syndesmose = hinteres VOLKMANN-Dreieck
(s. Abb.)
# MAISONNEUVE;Fraktur: Sonderform der WEaER-C-Fraktur =
hohe WEBER-C-Sprunggelen.kfraklur als subkapitale Fibula-
fraktur (oder kncherne~ Ausriss des Lig.r.ollaterale fibuiare am
Knie) + Lngsriss der Membrane interossea .und Ruptur der
Syndesmosen + Innenknchelfraktur oder Riss des Lig.del
toideum
# Sprunggelenkluxationsfraktur = birnalleotre Fraktur Q Spren-
gung der Sprunggelenl<gabel, vllige Inslabilitt
Diag: 1. Anarnnese und klinische Untersuchung
2, Rn tgen. Sprunggelenk in 2 Ebenen, evll. gehaltene Aufnahmen zum Ausschluss von
Bandverletzungen (nicht bei Frakturen! ), im Zweifel zum Aussch luss von proximalen
Frakturen ganzer Unterschenkel in 2 Ebenen rntgen
SPRUNGGELENKDISTORSION/AUENBANDRUPTUR
t: Typisches Umknlc ktrauma (Fuball, Volleyball. Basketball, Skf oder Stolpern)
Seite 416 Traumatologie
1. Anamnese und klinisclle Untersuchung: Prfung des Talusvorschubes und der seitlichen
AufKlappbarkelt (immer im Vergleich zur Gegenseite). Druckschmerz ilber dem Verlauf
der Bandstrukturen, Hmatom
2 . Rntgen: Sprunggelenk in 2 Ebenen nativ zum Ausschluss kncherner VerletzUngen
Ggf. gehaltene Aufnahmen : entweder nach Abschwellung des Gelenkes (einige Tage
nach dem Trauma, wenn zur Diagnose noch notwene!1g) od. direkt nach dem Trauma in
Lokalanstllesie und mglichst im Seltenvergleich mit der gesunden Seite durchfhren:
das Gelenk wird hierzu in ein Haltegert eingespannt c> pathologisch: a.p. >8 laterale
Aufkrappbarkeit (Taluskippung], im Seitenbild >8 mm Talusvorschub
Ggf. Arthrographle bel unklarem Befund
3. OSG-Sonographie: indirekter Nachwels von Banelsionen durch Darstellung von Hma-
tomen mit/ohne Gelenkraumverbindung. evtl, inhomogene Bandstruktur sichtbar
0 0: - Sprunggelenkfraktur, MAISONNEUVE-Fraktur
Syndesmosenruptur. Peronealsehnenluxation
ACHILLESSEHNENRUPTUR
Syn: Achlllessehnenriss, eng!. Achilles' tendon rupture, ICD- 10: S86.0
An atom ie: Dfe AchWessehne (= Tendo calcaneus) verbindet den M.tri ceps surae (M.gastto
cnemius. M.soleus) mit dem Tuber calcanel. Sie ist die sti!rkste Sehne des Menschen.
Lnge: 1012cm , Durchmesser: 0,5-1 cm
Epid: 0 M w (5 ~ 1)
o Prdisp.aJter~ sportltch aktive Mnner 3Q-50. lj. und degenerativ >50. Lj..
o lnzJdenz.: 20/100.000/J;ahr. fur Deutschland 16.000/Jahrgeschtzt
Etlg : t1 Komplette Ruptur (meist 2-6 cm ber dem KaiKaneusansatz) oder Teilruptur der Sehne
(selten)
# AbrissfraKtur der Act,illessehne am KaiKaneus: Ehtenschnabelfraktur (selten)
Klin: ::::> Peitschenartiger reiender Schmerz im Augenblic~ der Ruptur. ggf. hrbares Rupturge-
rusch
~ Tastbare Dehis zenz im Verlauf der Sehne (Delle). Druckschmerzhaftigkeit
:::> Schwellung, Hmatom
Ther: Konservativ: die funktionelle Ther. wird immer hufiger durchgefhrt o Gips in Sp itzfu-
stellung fUr 1 Woche (sonographische Kontrolle, ob in der 20" Spitzfustellung die Seh-
nenenden aneinanoerliegen), dann (oder gleich von Anfang an) Spezialschuh (mit ven-
traler Verstrkung und AbsatzerhhUng um 3 om Q verhindert die Oorsatnexion,
Adipromedyario-Stabil) ftlr 6 Wochen Tag + Nacht und dann noch 2 Wochen nur ta9S
Ober (wchentliche Sone-Kontrolle), ab 4. Woche KG mit Isometrischem Krafttralhing,
Sportfhigkelt nach 3-4 Mon.
Operativ: lnd: wenn in der Sono ln Spitzfustellung. ketne Annherung der Sehnenenden
erfolgt q unverzgliche Versorgung!
- Sehnenruptur. perku tane Naht ber 6 kleine Stichinzisionen an den Rndern der Achll
lassehne (Vortell: geringes Op-Trauma)
Ebenfalls mglich ist eine zustzliche (ooer auch alleinige) Fibrinklebung
Sind die minimatinvas!ven Mehloden nicht erfolgreich, dann offene Op: medialer Zu-
gang, feinadaptierende Naht oder Durchflechtungsnaht (8er-frmige Gnge durch dle
beiden Sehnenenden mit POS = resorbierbare Polydloxanon-Kordel) evtl. + Umkipp-
plastik bei alten Pat. (ein Teil der proximalen Sehne wird gestielt, umgekippt und auf
das distale Ende aufgenht)
- Entenschnabelfraktur. Reposition und Verschraubung oder Zuggurtung
Postoperativ: Unterschenkelgips fUr 3-4 Wochen in 30 Spitzfustellu ng (c:> Entlastt.~ng
der Sehne), dann Unterschenkelgehgips in Neutralstellung fr 2-4 Wochen. Volle Be-
lastbarkeit frhestens nach 3 Monaten, evtl, Erhhung der Absatze zur Entlastung der
Sehne. Allernativ heute oft frhfUnKtionelle Nachbehandlung ohne Gips mit Spezial-
sctluh. t<G und Teilentlastung fr 3 Wochen.
- Alte Sehnemupturen: Sehnenplastik und lngerfristige Ruhigstellung
Prog : Die kopservative {ambulante) frhfunktionelle Therapie hat eine fast gleich gute Prognose
wie die operative Therapie und wird daher berwiegend angewendet. Bei Leistungsspan-
Iern wird noch die operative Ther. bevorzugt (in perkutaner Technik).
Nact) Ausheilung bleibt die Sehne an der Ruptursteife ungefhr doppelt so dick im Vergleich
zur Gegenseite.
l<ompl: Reruptur (2 %, meist ln den ersten 3 Monaten, etwas hheres Risiko bei der konservati-
ven Ther.)
Tiefe Beinvenenthrombose
.. Tendinosis calcanei mit Verkalirungen
Op: ~ Ne!Venlaslon
Wundheilungsstrung (sehr wenig umgebendes Gewebe) Q Rann zur Ach!Uessehnen.
Infektion u, Reruptur mil schlechter Heilungstendenz fuhren
UNTERE EXTREMITT - FU
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TALUSLUXATION
Svn: ICD-10: 893.3-
Ther: Konservativ : Reposition in Analgesie und Muskelrelaxation, evtL Narkose c:> Entlastung
des Sprunggelenkes fr 4-6 Monate!
Operativ: lnd: Begleitvertetzungen von Knochen oder Bn dern
1 TALUSFRAKTUR
Syn: Sprungbernfraktur.ICD-10: 92.1 Talusrolle {Trochlea tali)
Kompl: Aufgrund des Pathornechanismus Sturz ist eine zustzliChe Kompressionsfraktur der
Wlrbel~ule rngllch und muss ausgeschlossen werden!
Knorpelfrakturen/-impressionen (Flake fracture) am Talus <::> post1raumatische Arthrose
~ Gef (A.tlbialis posterlor) und Nervenverletzung
Aufgrund (1er relativ schlechten Blutversorgung und Revaskularisation des Talus ist
dieser fr eine posttraumatische Knochennekrose stark gefhrdet! Pseudarthrose, in
fekte
KALKANEUSFRAKTUR
Svn: Fersenbeihfraktur, ICD-1 0: S92.0
t: Trauma: Sturz aus groer Hhe autdas Bein {z.B. Leitersturz.)
--
Absturztrauma ~ axiale Stauchung .::. Kompressi ons-
fraktur des relativ welchen Calcaneus durch den hrteren
Talus.
Ausma der Kompression J<ann an dem Tubergelenkwin- Tuber'----
kel (nach BHLER, s. Abb.) abgelesen werden: physiolo-
gisch sind 35 <::> bei Kompression Abflachung bis 0' (s.
Abb.) oder sogar negativer Tubergelenkwinkel mglich.
Aufgrund des Pathomechanismus ist eine zustzliche
Kompressionsfraktur der Wirbelsule mgl.l
Epid: Hufigste Fraktur der Fuknochen
Etlg: Nach ESSEX- LOPRESTI (1952)
Frakturen ohne ccelligung <le..~ ~ubtaiaren Gelenks (USG, rn Richtung Ta lus)
- Frakturen de~ Tubcr <.-a)~ant:i
- Frakturen mil Beteiligung dtls Kalkan~okubotdgdcnks
Frakturen mit Beteiligung des Subtalaren Gelenks {USG, in Rtchturig T alus)
- Tongu e Type Fracture (vertikale Fraktur unterhalb des Proc. l~ccralis lali ~ hori7.onta le Fraktur
in Richtung Tuber ca lcanei ~ groes zungenfilrmiges Tub(.'rfragment)
Juint Depression lype Fracture {vertikale flmktur unterhalb des Pmc.luterali;; tali " konzentri-
sche Fmlauren hinlcr der dorsalen kalkancmallschcn (ielenktlllchc, wie irt der Abb. oben)
- fraklurc:n m it massiver Disltlkation
Untere Ex,remitt Fu Seite 421
Ther: Konservativ; W enn eine Wiederherstellung der Gelenkflche nicht mglich ist (alte Pat..
sehtechte Weichteilverhllnisse) ~ Entlastung des Gelenkes unter Hochlagerung zur Ab-
schwellung, dann trOhfunktionefle Behandlung, EnUastung des Beines fUr ca. 6 Wo, (z,B.
mit ALLGOweR-Genapparat Gewicht wird am Tlbiakopf abgefangen)
Operativ:
Lateraler Zugang, Anhebung und Unterftterung der Gelenkflche mit Sponglosa. Sta-
bilisierung des Repositlonsergebnisses mit Spickdrhten, H-, T- od. speziellen Kal-
kaneus-Pialten od. Schrauben, Gips fOr 4 Wochen und Entlastung fr J...4 Monate je
nach Stabilitt
- Bei rezidivierenden therapieresistenten posttraumatischen Beschwerden ev!l. subtalare
ArthrOdese (Versteifung des USG u. ggf. Kalkaneokuboidge1enk)
FUWURZELFRAKTUREN/-LUXATIONEN
Ther: Konservativ: Versuch der Reposition einer Luxation in Vollnarkose (sehr schwierig Q
meist offene operative Reposition erforderlich}, anschlieend Ruhigstellung rur 6 Wo. im
USGips
Operativ: tnd: distozlerte Frat<turen und Luxationstrakturen
- Anatom1sch korrekte Reposition, passagere Getenkftxat1on mit K-Drahtosteosynthese
oder Schrauben q postoperativ US-Gips fr 6 Wochen
Seite 422 Traumatologie
MITTELFUFRAKTUREN
Svn: Metatarsalfrakturen, ICD~10: 592.3
Kom pl: ~ Ausgeprgte Weichteilschwellung od. lnfekUon, insb. bei Verletzungen durch Quet-
schung ~ Gefahr eines Kompartmentsyndroms odE!r einer suoecK-Dystrophie, dies
kann zur Amputation (j1ren
~ Posttraumatische Arthrose, Pseudoarthrose und Senkfu mit Belastungsschmerzen
mgl.
ZEHENFRAKTURENI-LUXATIONEN
t : - Luxation: Hngenbleiben, Aufsprung auf die Zehenspitze, ICC>-10: S93.10
-Fraktur: direktes Trauma (schwerer Gegenstand q Quetschung, berfahren). ICD-1 0: Dlg
1: S92.4, Dig, 11-V- S92.5
Klfn: :::. Luxation: Deformitt (Bajonettstellung), federnde Fixation
= Fraktur: Schwellung, Bewegungsschmerz, Hmatom. Krepitation
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung: sichtbare Zehenvertet.zung, Hmatom'?
2. Rntgen: Vorfu in 2 Ebenen
HALLUX VALGUS
Syn: Metatarsusprimus varus, ICD- 10: M20.1
Def: AbspreiZung des Os metatarsale I nach med. (s1eht aus wie eine Ex-
ostose, ist aber keihe) und Abknickung der Grozehe im Grozehen-
grundgelenk zur Kleinzehenseite hin (nach lat.. s. Abb )
Klin: = Verhornte und oft entzndete Haut ber dem dist Metatarsalende
der Grotehe
:::;. Schmerzen. Schwellung. Pseudoexostose
= Evtl. Kombination mit Hailux rigldus (Teilversteifung durch arthroti-
sche Vernderungen am Grundgelenk .:(> gelenkresezierende Op)
Konservativ: Nachtschiene (ist starr und spreitt die Grozehe nach med, ab), kombinier-
te lag-/Nachtschiene (Hallufix, Ist am Grundgelenk beweglictl). Schuhpolsterung, bei
Hailux rigidus Abrollballen am Schuh Ober dem Fubalten (erlerchtert das Gehen)
Operativ: lnd: chronische Beschwerden, es gibt Uber 150 verschiedene Op-Techniken
- Op n. Mc BRIDE (gelenkerhaitend): Verlagerung der M.adductor-hallucis-Sehne nach
med. an das Metatarsalkpfchen, evtl. + Keilosteotomie an der Basis des Metatarsus
- Op n. HOHMANN (gelenkerhaltend): Osteotomie des Metatarsatel-Kpfchens + med.
Kapselraffung + Verlagern der M.abductor-halluci!;-Sehne an dle Grundphalanx
CHEVRON-OP (gelenkerhaltend): gelenknahe Osll!otomie des Metatarsale I, berbein-
entfernung und Schraubenfixation
- SCARf-Op (gelenkerhaltend): gelenkferne Osteotomie des Metatarsale 1. Schraubenfi-
xation , berbeinentfernung
. Op n. KELLER-BRANDES (gelenl<resezierend): Resektion der prox. Hlfte der Grundpha-
lanx und Interposition eines KapselperiooUappef1S (rw. Metatarsus und dem Rest der
Grundphalanx)
- Op n. HUETER-MAYO (gelenkresezierend); Resektion des Metatarsalkpfchens und ln-
terpositlon eines Kapselperiostlappens (wie bei KELLER.- BRANDES Op)
- Auf dem Markt sind auch GrozehenQ_rundgelenkprothesen erhaltllch, die nach Resek-
tion Implantiert werden konnen, z.T. m1t guten Ergebnissen
- Postoperativ: Verbandschuh mit versteifter Sohle und sofortige Vollbelastung
Prog: Die operativen Verfahren haben eine gute Prognose. eln Re~idiv ist selten.
Kompl: Op: Pseudarthrosen bei den Osteotom~a-Verfahren (daher Kombination der Osteotomie
mlt Osteosynthese, z.B. Miniplatte)
Rezidiv
Seite 424 Traumatologie
RUMPFSKELETT
Anatomie
Wirbelsule (Columna vertebralis): besteht aus 7 HWK (Abkrzung: C). 12 BWK (Th). 5 LWK
(l), Os sacrum (S, Syn: Kreuzbein, bestehend aus 5 fusionierten WK) und Os coccygis (Syn:
Steibein, KuckucKsbeln, 3-5 Wirbelkrperrudlmente. nach ventral gekrmmt).
= =
C1 Atlas mit Ug.transversum atlantis um den Dens axis, C2 Axis mit dem ventral gelegenem
Dens axis, C7 = Vertebra prominens (gut tastbar)
Form: HWS Lordose. BWS Kyphose, LWS Lordose, Os sacrum Kyphose. Wirbelsaula als federn-
des System mit den Disci intervertebrales (Bandscheiben) zur Kompensation von Stauchungen.
Beweglichkelt am grten in der HWS in allen Ebenen, gering in der BWS (schrg gestellte Dorn-
fortstze und Ansatz der Rippen), in der LWS gut fr Beugung und Streckung. sonst ebenfalls ge-
ring (insb. fast keine Rotation).
Bnder von ventral nach dorsal Ug.longitudinale ant. (an den Wirbelkrpern ventral) und posl. (an
den W irbelkrpern dorsal und an den Bandscflelben fest verbunden). Lig.flavum (am Wirbelbogen
ventral), Lig.interspinale u. supraspinale (zw./Ober den Dornfortstzen) und Ligg.intertransversana
(rN. den Querfortsatzen).
Rippen (Costae): insg. 12 Rippenpaare, die 7 oberen Rippen = Costae verae gehen mit den
Rippenknorpeln (Cart.iJagines costales) direkt bis zum Sternum und sind dort gelenkig verbUhden
(Artlculatlo sternocostalls),
die Rippen 8 bis 10 = Costae spuriae sind knorpelig an der nchst oberen Rippe befestigt und
bilden den Rippenbogen (Arcus costalis),
die Rippen 11 ul'ld 12 = Costae fluctuantes sind rudimentr und enden frei in der Bauohmusk.ula
tur.
Costa: aus Caput (am WirbeiKrper ansetzend mit Artlcutatio capitis costae), Collum (reicht bis in
die Hhe des Querfortsatzes mit Querfortsatzgelenk = Articulatio costotransver'Saria) und Corpus.
An der Innenseile/Unterkante der Rippen verlaufen die Interkostalnerven und -gefe.
Sternum (Brustbei11): kranial am Manubrium stemi Ansatzstelle fOr die Clavicula u. Costa I.
darunter am Cor pus sterni fr die Costae verae II- VII, das freie Ende bildet der Proc.xiphoideus.
HWS-TRAUMA
Svn: HWS-Beschleunlgungsverletzung, HWS-Distorsion. eng!. whiplash lnjury: Peitschenschlag-
verletzung, HWS-Schleudertrauma, posttraumalisches Zervlkalsyndrom. ICD-10; 5 13.4
Q.!lli_ Verbiegung/berbiegung der Wirbelsule durch Zug- und Scherkrfte mit od, ohne Kopf-
Kontakt-Wirkung (z.B. Verkehrsunflle, per definitlonem~ Schleudertrauma : Auffahrunfall
von hinten, sonst HWSDistorsion genannt)
=> Allgemein: Die Beschwerden haben hufig ihr Maximum erst nach 1"3 Tagen (typischer
Crescendo-Verlauf) und ein beschwerdefreies Intervall im Dun::hschnitt von 5 Std. bls
zu den ersten Symptomen
~ Nacken- und Kopfschmerzen von dumpf-drckendem/ziehendem Charakter (Span-
nungskopfschmerz) und Bewegungsschmerz, evtl. ln den Hinterkopf. Schulter od. Arme
ausstrahlend
==> Bewegungseinschrnkung (sc:hmerzbedingte Zwangshaltung) und tastbare Myogelosen
(Muskelhartspann) in der Schulter-Nacken, Reg ion
::::. Parsthesien in Armen/Hnden
=> Schwindel, belkeit, Erbrechen, Mdigkeit, Sohfafstrungen, Tinriitus. Konzentrations-
strungen
1. Anamnese (typiScher Unfallhergang)
2. Neurologtsehe Untersu~hung: Druck- und Klopfschmerzhaftlgkelt ber der HWS, tastbare
Myogelosen, eingeschrankte segmentale Beweglichkeit, neurologische Ausflle und S1a-
tus dokumentieren!
3. Blldgebunq: HWS (a.p. und seitlich), evU. zustzlich Schrgaufnahmen (Beurteilung der
Foramina intervertebralia), Zielaufnahmen und konventionelle Tomographie des betroffe-
nen Segments zum Frakturau sschfuss , gg.f. Funktionsaufnahme in ln-und Reklination
Pathologisch Steifstellung, Gefugestrung, verbreiterter prvertebraler Weichteilschat-
ten ( Einblutung\)
CT zur Beurteilvng des Wirbelkanals bei neurologischem Defizit (Ausschluss von Kaliber-
einengungen durch Fragmente. Protrusionen oder intraspinalem Hmatom),
ggf. MRT bei V a, auf Hmatom, dem des Myelons od. discoligamentrer Verletzung
Doppler-Sonographie bei V.a. Verletzung der Halsgefe
RCKENMARKTRAUMA
Svn: Engl. spinal cord damage, ICD-10: T09.3
Ther: Akut: es gelten die gleichen Aussagen wie be1m SHT (s.u. Kap, Neurotraumalologie)
Konservativ: Spezialbett zu Lt~gerung , Bettruhe, Krankengymnastik, Rehabilitation,
Thromboseprophylaxe (Heparin, spter Markumarlsierung)
Bel Blasenstrung akut Katheter oder suprapubische Ableitung
Operativ: lnd: bei Wirbelsulenfrakturen I Kompression des spinalen Rau.mes s.u,
Kompl: Bleibende neurologische Defiztte mit Paresen, Sensibilittsstrungen und Blasen~,
Darmenlleerungsstrungen. Potenzs trungen
Querschnittlhmung = vollstimdige (und bleibende) Querschnittlsion mit spastischer
Para.fTetraparese Ge nach Hhe der Lsion). spinale Automatismen (unwilikOriiChe
Streck und/od. Beug~synergisrnen). Hyperr~flexie. Pyramidenbahnzeichen, Darm-/Sia-
senlhmung (atone Uer1aufblase. spter bergang zu automatisierter Blasenentlee-
rung = sog. Reflexblase. Gefahr der aszendierenden Hamweginfektionen). Gefahr der
Oekubitusentwicklung. periartikulre Verkalkungen, Kontrakturen, lnaktivittspneumonle
Epid; lhzidenz in Deutschland ca. 1.100 traumatische Querschnittlhmungen pro Jahr.
Prvalenz (Gesamtzahl) fi.Jr Deutschland betrgt ca. 50.000 Querschnittgelhm te.
m > w (3: 1)
Ther: bis heute keine Kausale Ther. mgl., an der Regeneration neuronaler Strukturen
od. der Implantation elektronisch-neuronaler Stimulatoren Wird intensiv geforscht.
Symptomatisch: gute Pflege, Rehabilitation, Versorgung mit orthopdischen Hilfs-
mitteln (Rollstuhl, behindertengerechte Wohnung usw.), Blasentraining, auf Harn-
weginfektionen achlen, bei Spastik Baclofen (Uoresal(l)) ggL auch Tnlrathekal
Selbsthilfegruppen: Bundesverband Selbsthilfe Krperbehinderter e, V., Postfach 20.
74236 Kraulheim/Jagst, Tel.: (0 62 94) 42 810, Internet. http://www.bsk-ev.org und Fr-
dergemefnschaft der Querschnittgelhmten in Deutschland e.V., S11cherstr. 15, 67591
Mlsheim, Tel: (0 62 43) 52 56, Internet http://www.fgq.de
~ A.spinalis-anterior-Syndrom durch das Trauma. Klin: spastische Parese (unterhalb der
Lsion) der Beine und des Rumpfes und positive Pyramldenbahnzeichen, schlaffe Pare-
se auf Hhe der Lsion, dissoziierte Senslbilillsstrung (Ausfall von Schmerz- und
Temperaturempfinden bei erhaltener Tiefensensibilitt und Berhrungsempfinden), Bla-
senlhmung, lncontinentra alv{ (Mastdarmlt)mung), Priapismus
WIRBELSULENFRAKTUREN
Syn: ICD-1 0: TOB.-, mglich sind Wirbelkrperfrakturen , Wirbelkrperkompressionsfrak turen (=
crush fracture), Wirbelbogenfrakturen. Wirt;,elgelenkfortsatzfrakturen. Quer und Oomfort-
satzbrOche, Luxat[onsfra!<turen sowie zust;...lich Wirbellu.xationen, Bnder- und Bandschei-
benverletzungen
~III
Verletzzmgsor/ der Wtrbelsiiule:
A Ventrale Sule ( Etlg. nach DENtS, s. Abb.): Wirbelkrper
~
8 Mittlere Siiule (nach Of.NtS): Wirbelkrperhintcr\vohd u. ogenwuf7;eJ
C Hintere Sllult (nach DENtS): Wirbelbgen llnd fortsiitze I I
0 Diskoligamentare Strukturen
Elnengung des Spiltalkanalcs;
0 Keine Einengung des Spinalkanales
I Einengung um bis 7.U 113
2 cincngung um bis zu 2/3
3 Einenguns um mehr als 2/3
Diag: 1. Anamnese (Unfallhergang, Rfchtung des Traumas) und orientierende neurologische Un-
tersuchung, wichtig: neurologischer Status (Motorik, Sensibilitt, Reflexe) dokumentieren!
l . Bildgeburg; Gesamte Wirbelsule (a.p, und seitlich) und Bec ken. evtl. Schrgaufnah
men der HWS (= 3. u. 4.-Ebene "" telgen Foramina lntervertebralla). Zielaufnahmen (z.B
transorale Aufnahme be( V a. Densfraklur) und ggf. konvenlionelle Tomographie des be-
troffenen Segments
CT (od. Myelographie, falls kein CT vorhanden) zur Beurteilung. von Frakturlinien und des
Wirbelkanals (Kalibereinengung durch Fragmente.. Protrusionen. intraspinale Blutung?)
MRT: Gute Beurteilung des Myelons und begleitender Weichteilschdigung mgl.
Ther: Akut ~m Unfallort vitale Funktionen sichern. HWS-Schutz mit Stiff-neck-Orthese (Verte-
brace ), Lagerung auf d Vakuummatratze, schonender Transport (Rettungshubschrauber)
Rumpfskelett Seite 429
Oe Gabe von GlukokorCikoitlen, Metl!ylproonlsolon 30 mgll\gKG (zum S<:l!utz d~ My!)lons 119' $el\u'1dllrem
Schaden) noch am Unfallort Ist omwinen uod wird nicht mehr allgemein empfohlen.
KonseNativ: Wirbelsulenvorderkantenabbruch. fruhbelastbare Frakturen in guter Stel-
lUng ohne Dis1okallon. Dansfraktur an der Spitze oder tief im Wirbelkrper ohne Disloka-
tion o funktfonella Therapie. Stiltzkorsett, Rucksackortttese. 3-Punkt-Mieder, 1m HWS
Bereich evtl. Extensionsbehandlung (Halo-Fixateur/Weste) und regelmige radiologi-
sche Stabilittskontrolle
Operativ~ lnd: Wirbelsulenverletzung mit neurologischem Defizit (zunehmende Lh-
mungen). Verlegung des Spinalkanales um mehr als 1/3 uneist bel Fraktu -
ren der Wirbelsaulenhinterkante), grobe Dislokationen (Luxationen und
Luxationsfrakturen. Kyphose >20, Kompression >50 % der Wlrbelhhe)
oder Instabilitt, basale Deosfraktur (Typ II). offene Ruckenmarkverletzung
- Allgemeines Ziel: Stellungskorrektur und Stabilisierung der Wirbelsule. Revision.
DeKompression und Rekalibrierung des W irbelkanals . Bei HWS-Verletzungen mg-
lichst endoskopische Intubation, um eine zustzliches lrauma zu vermeiden.
- Methoden. vordere (ventrale) oder/und hintere (dorsale) Fusion (= Spondylodese, je
grer die Instabilitt. um so eher muss ventral und dorsal fusioniert werden) durch
Spanverblockung {Knoc!'len vom Beckenkamm, nach Entfernen der ;zerstrten
Barrdscheibe bei vel'\tra\er Fusion) + Platlenosteosynlhese (an den Wlrbe!krpern),
Spongiosaanlagerung, Drahtcerclage (an den Fortstzen) oder Wirbelsulenfixateur
(als Flxateur interne mit transpedikuklr eingebrachten Schrauben).
Bei vlliger Zerstrung eines Wirbelkrpers auch minimal-invasive thorakoskopische
Implantation aufspreizbarer Tltnimplantate od. expandierbarer Cages als Wirbel-
krperersatz (von BWK3 bis LWKJ mgl.).
- Densfrakturen: Verschraubung von ventralem '(anterolateralem) Zu_gang aus. ist dies
nicht ml'iglich werden die HWK Ct + C2 miteinander von dorsal verschraubt(= atlanto-
axiale Fusion durch transartikUlare Verschraubung +Anlagerung aulologer Knochen-
spne zwischen den beiden Dornfortstzen). ggf. kann auch Fusion von Co bis C314
mit dorsalem Stablllsationssystem (CeNicfs) erforderlich sein.
- Bei osteoporotischer Wirbelkrperfraktur: minimallnvasive Vertebroplastie = Auffllen
des Wirbelkrpers mit Knochenzement (PMMA od. GaP) ber eine transkutan-
transpediculr eingefhrte Nac;lel. Dies kann zuvor mit einer Aufrichtung des kompri-
mierten Wirbelllrpers durch einen aufblasbaren Ballon (sog. Kyphoplastie) kombiniert
w erden.
- Postoperative Bettruhe fOr 2 Woctten mit isometrischer Krankengymnastik. bei HWS-
Frakturen weiche Halskrawatte fr 2-3 Wo., dann Mobilislerung tm Bewegungsbad.
Gehen im Gehwagen ab 4. 'Wo.
Nachbehandlung durch fr'hzeltlge und umfassende Rehabilitation, z.B. in einem Quer-
schnittgelhmten-Zentrum
Selbsthilfegruppen: Bundesverband Selb&thilfe Krperbehinderter e.V .. Postfach 20,
74236 Krautheim/Jags(. TeL: (0 62 94) 42 81-0, Fax: 79, Internet: http://www.bsk-ev.org
Prog: 'Rckbildung emes primr kompletten Querschnitts in ca. 20 % o.F. unabhangi9' von der
Therapie (operativ oder konservativ).
Kompl: Cl/C2: Fraktur des Dens axis. Ruptur des Lig.transversum atlantis. Verrenkung des At-
las/Axls ~ Kompression des Myelons
Pseudarthrosenblldurig nach Dens-axisFraktur (insb. bei basalen Frakturen c:::> Op bei
basaler Fraktur auch ohne Dislokation indiziert)
Commotio,. Contusio spfnalis. spinaler Schock: neurol ogische Au sflle (ca. 1/3 d.F.)
bis komplette Querschnittlahmung. Vasedilatation distal der Querschnittlsion, Priapis-
mus, schlaffe Blasen-/Maslarmlhmung (akuter Hc;~rnverhalt, sog. .. Schockblase"}
Retropharyngeales Hmatom bel Wirbelkrperfrakturen im Bere1ch der HWS oder bei
HWS-Distorston c:> Schluckbeschwerden mglich
Retroperitoneales H.matom bei Wirbelkrperfrakturen im Bereich der BWS/LWS (tho-
raKolumbaler bergang) c:> Irritation des Sympathikus bis hin zum paralytischen Ileus
Wirbelkrperhinterkantenverletzung c:> Rc kenmarkverletzung mi)gl.
Hohe RUckenmarkschdigung c;; Atemdepression
Pltzliche Sehstrung (A. vertebralis, Qissektion}
Seite 430 Traumatol ogie
RIPPEN-/ RIPPENSERIENFRAKTUR
Def : Einfache Rippenfraktu r, ICD-10; 822.3-
Rippenst Ockfraktur = eme Rippe 2x frakturiert Q frakturiertes Segment frei beweglich
Rippenserienfraktur , ICD-10: 522.4- =Fraktur von mind. 3 Rippen 1n derselben Ebene
Path: Einspieung der Bruchenden bei Rippen frakturen ~ Gefahr der Gef:.l- und Lungenver-
letzung
Lok: meist mittlerer Bereich des Thorax (Costa 5-9)
Klin : = Schmerzen
schmerz
bei Atmung Ond Husten, Thoraxkompress1onsschmerz, lo)(aler Druck-
3. Pulsoxymetrie bereits prklinisch durch den Notarzt (zut Erkennung einer Hypoxie)
4 Sonographie: Ausschluss abdomineller Begleitverletzungen (Milz-. Leberruptur bel Frak-
turen der unteren Rippen)
Ther: Konservativ:
- bei Rippenfrakturen ohne Komplikationen; ausreichende Analgesie
Operativ: lnd: Begteltve; letzungen. z,B. Lungenverletzung, Mllzrvpt\Jr
Entfernung von perforierenden Frag111enten
DD: - Rippenprellung (ist genallso schmerzhaft wie eine Fraktur~ ausreichende Analgesie)
- Sternumfrakturen (als lmpressions- oder Stckfraktur), Ther. i.d.R. konservativ, EKG- u
Enzym.Kontrotle (Ausschluss einer Contusio cordis). R. Thorax u, BWS zum Ausschluss
von Begleitverletzungen
Rippenusuren: bei PANOOAST-Tumor (druckbedingt) oder Aortenisthmusstenose (druck-
tedlngt durch Umgehllngskrelslauf ber die lnterkostalarterren, die dabei dilatieren)
Seite 432 Traumatologie
GESICHT
GESICHTSSCHDELFRAKTUREN
Syn: ICD-10: S02.9
t: - Direktes Trauma (z.B. Verkehrsunfall, Lenkradanprall, Polytraumq, TUichkeitsdelikl Sport-
unfall)
-Pathologische Frakturen (bei Tumoren, z.B. Basaliom. Splnaliom, Zungenbodenkarzinom,
Mundbodenkarzlnom. Parotistumor oder Entzundungen)
Je nach Unfallmechanismus werden Biegungs-. Stauchungs-. Abseher- oder Abrissfraktu-
ren unterschieden Q Quer-. Lngs-. Schrg-. Trmmer- oder Defektfrakturen
Lok: haufig Nasenbein, Unterkiefer, Kiefergelenk. Oberkiefer, Joohbogen/-bein, Orbita-
boden. Siebbeln
II Nasenbeinfraktur
# Mandibulafrakturen (insb. Collum- u. Kieferwjnkelfrakturen)
Kiefergelenk-. Kiefergelenldortsatzfrakturen, Kiefergelenkluxation
II Jochbein-1-bogenfrakturen (hufig zustzlich bei Mittelgesichtsfrakturen)
# Frakturen des Processus alveolarls maxillae (eine komplette Absprengung des Alveolar-
kamms = LeFort-1-Fraktur)
# Orbitawandfrakturen (insb. Orbitaboden = blow-oui-Fraktur, oder bei Jochbeinfrakturen)
# Mittelgesichtsfrakturen (Oberkieferfrakturlinien) nach LEFORT
LeForl I: Fraktur verluft quer durch die Maxilla u. durch beide Sinus maxillares,
Absprengung des Alveolarkamms (auch als Gu ERIN-frnktur bezeichnctJ
t.eFort II: Fraktur verlul\ durch den Prooessus zygomaticus rnaxitlne in die (hita. von
dortdurch den Proc.!Tolilalls mnxillac aufdie Gegenseite, sog. Pyr amiden-
fraktur. Die Sinus maxillares sind nicht cr<iffiJet.
I_,~ Fort Lll: Fra.ktur verluft durch die laL Orhitawand 1n die Orbita, dann durch den
.Proc.frontalis maxillae auf die Gegenseite. Jochbogen meist mitfrakturiert,
l;thm<>idolzellen erffnet= Abnss des Gesicht.~schdcls 1on der Schdelhu.1is.
Evtl. zustzlich Schdelbasisfrakturen.
Diag: 1. Anamnese (Unfallhergang) und klinische Untersuchung c> insb. bei polytraumatislerten
Patienten an nicht so offensichtliche Begleitverletzungen denken: SHT, stumpfes Thorax-
oder Abdominaltrauma, Extremlltenfrakl uren
2 Rntgen: Schdelbersicht in 2 Ebenen, Spezialaufnahmen z.B. ftlr Kiefergelenk. Or-
thopantomogramm (OPG). Orbita, NNH aufgeblendet. Nasenbein isoliert seitlich
CT bei Augenbeteiligung oder Schdelhirntrauma
Ther: Akut Fremdkrper prklinisch belassen, sterile Abdeckung, bei Augenverletzungen beide
A.ugen steril abdecken
Indikation zur Intubation und Beatmung grozgig stellen. wegen Gefahr der Aspiration
KonservatiV:
- Kiefergelenkluxalion: Reposition in Allgemeinnarkose
- Nasenbemfraktur: Reposltion und Fixienmg mit Nasengips u. Nasentamponade
Operativ:
Unterki eferfrakturen: Drahtbogenkunststoffschiene, die an den Zhnen befestigt w1rd,
Minlplatten-Osteosynthese und OrahtbogenkunslstoffsctJtene bei Mehrfachfrakturen
Unterkieferfraktur = offene Fraktur c:0 immer Antib\olikaprophylaxe!
- Mlttelgesfchtsfrakturen: Miniplatten-Osteosynthese. Drahlbog,enkunststoffschiene mit
intermaxillarer Verdrahtunq (Immobilisation zur Sicherung der Okklusion), kraniofaziale
Aufhilngung
Jochbeinfrakturen: Mlnlplatten, osteosynthese
Orbltawandfrakturen: indirekte Reposition bei Korrektur einer gleichzeitigen Jochbein-
fraJ<tur
Blow-out-Fraktur: Stabillsierung mit lyophilisierter (gefriergetrockneter) Dura oder Ab-
stOtzung durch transantrale Tamponade
Selbsthilfegruppen: TULPE e.V.. Amselweo 4, 68766 Hockenheim. Tel.: (0 62 OS) 20 89-
21, Fax: -20, lntemet. http://www.gesi chtsversehrte.de
Kompl : Schdelkalorten-, Schdelbasisfrakturen , intrakranielle Blutungen. SHT. Commotio
oder Contuslo cerebri. Ausblldung einer Liquorfistel (s. Kap . Neurotraumatologie)
.. Beglallende Welchteilzerstrung
Arterielle Blutungen aus dem Mittelgesicht (Verletzung der A.maxillarls)
Verlegung der oberen Atemwege, Aspiration
Okklusionsstrung zwischen Ober- und Unterkiefer
Doppelbilder bei Orbitawandfral<turen. Augenverletzung/-perforatlon
BruChspaltosteom yelitis (insb. Unterkiefer)
Polylraumatislerte Patienten r:;. nicht durch die ggf. entstellenden Gesichtsschdel-
verletzungen von vital bedrohlicl1en Verletzungen ablenken lassent
Op: ~ Bei nicht exakter Rekonstruktion .o Okklusionsstrungen. persistierende Doppelbilder,
Ausbildung einer Pseudarthrose. Deviationen des Unterkiefers bei Mundffnung, sthe-
tische Entstellung
Seite 434 Tumoren cles Skeletts und der Welc hteile
KNOCHENTUMOREN
Path: Primare Knochentumoren (Skeletttumoren): Ausgangsgewebe kann der Knorpel. Kno-
chen, Knochenmark, Perlost oder Bindegewebe sein.
Etlg. der Knochentumoren/Knochenvernderungen nach ihrer bevorzugten Lokalisation
E piphvse Chondroblastom, Riesenzelltumor (n9ch Schluss der Epiphysen fuge)
Metaphyse Osteosarkom. Chondcosarkom, F'ibrosarkom, nichtossifizierendes Fibrom.
Riesenzelltumor (vor Schluss der Epiphysen fuge), solitre Knochenzysten
Diaphyse Plasmozytom. EWING-Safkom. Retikulasarkom
Etlg: # Benigne Knochen tumoren (in Klammern bevorzugte Lok. nach Hufigkelt geordnet)
- Osteochondrom (Syn: kartilaginre Exostose, Lok: Metaphysen v Femur u. l"'umerus)
. Osteoi dosteom (Femur, Tibia)
~ Enchondrom (durch versprengte Knorpelzellen, Lok: Phalangen)
- Chondroblastom (Syn: COOMAN-Tumor. Lok: Epiphyse von Femur u. Humerus)
- Osteom (insb. Nasennebenhhlen). Chordom (Schdelbasis od. Wirbelsule)
- l"!mangiom (Scl'ldel. Wirbelkrper)
. Benignes Osteoblastom (untere Extremitt)
Chondromyxoldfibrom (Tibia u. Femur)
II Maligne Knochentumoren, ICD-1O; C40. [Extremitten] C41 .- [ sonstige Knochen]
. Plasmozytom (Wirbelkrper. Rippen, Schadet u. Becken)
Osteosarkom (Metaphyse langer Rhrenknochen, insb. bei Kindern und Jugendlichen )
- Chondrosarkom (proximaler Humerus. Femur, Tlbla u. Rippen, Becken u. Skapula)
EWING..Sarkom (untere Extreml tat, Becken, rnsb'. bei Klnd'ern und Jugendlichen. hOCh
maligne)
. Fibrosarkom (Femur u. Tibla)
. Riesenzelltumor (Syn: Osteoklastorrr, semimaligne, Epiphyse langer Rhrenknochen)
Malignes fibrses Hlstiozytom des Knochens
. Malignes Non-HOOGKIN-Lymphom, Retikulumzellsarkom (alle Knochen mgt.)
Tumoren des Skeletts und der Weichteile Seite 435
Prog: Benigne l<nocner;~tumoren und tumorhnliche Knoc!lenvernderungen haben eine sehr gute
Prognose (100%ige 5-JR)"
Maligne Knochentumoren haben heut~ mit Chemotherapie und Operation insb. bei Kindern
eine 50- bis 70%ige Heilungsrate. 5-JR aller malignen Knochentumoren ca. 60 %
Knochenmetastasen: sehr schlecht, im Durchschnitt nur 3- bis 20-monatige berlebensrate
{am schlechtesten beim Bronchialkarzinom, am besten beim Mammakarzinom).
Kompl: Pathologische Fraktur Qn 10-25% d.F. der malignen Knochentumoren)
Sehr selten maligne Entartung benigner Knochentumoren mgl.
EoslnophiJes Granulom ~ bergang in HANO-ScHOllcR-CHRIS'TIAN-Krankheit (Zel!histio-
zytose)
Osteosarkorn: Meteslasierung in die Lunge c> Nachsorge mit regelmiger R-ThOraJ<-
Kontrolle
Plasmozytom: Paraprote1nmie, Nlerenfunklionsstrvng. Amyloidase
DD~ - Osteomyelltis, Osteitis, Knochenabszess. Knochentuberkulose, Myositis ossificans
- Osteochondrosis dissecans (mechanische Ursache mit subchondralen Knochendefekten)
WEICHTEILTUMOREN
Svn: Weichgewebetumoren
Etlg: # Benione Weichteiltumoren {ea. 97 o/o aller Weichteillumoren}: Lipom, Fibrom. Leiomyom.
Rhabdomyom , Hmangiom. Lyrnphangiom , Neurofibrom , Schwannom, Mesenchymern
# Mallgne W eichteiltumoren (Welchteilsarkome. ICD10: C49.-);
malignes fibrses Histiozytom ('pleomorphes Spindelzellsarkom ohne Zellllniendiffe
renzlerung)
- Liposarkom (atypisch lipomalOser Turner), Spindelzeii-Liposarkom. Lipoblaslom
Rhabdomyosarkom (alveolr od. embryonal), Leiomyosarkom
Fibrosarkom. fibromyxoides Sarkom
malignes Syl"(oviatom (Synoviatsarkom)
. malignes Hilmangioperizytorn, Anglesarkom
Neuroblastom, primitiver n euroektodermaler Tumor (PNET), malignes Schwannom (=
maligner peripherer Nervenscheidentumor} . malignes Paragangiiom (z.B. Glomus-
caroticum-Tumor}
malignes Mesenchymern
. Mesotheliom
f. Histologisches Grading: fr die Weichtel ltumoren sieht Q<.'IS Grading niedrig- (= G1-2), in-
termedir (selten metastasierend od. lokal aggressiv) u. hochmaligne (= G3-4) vor.
Epid: 0 lnzidenz: maligne Weichteiltumoren sind sehr selten 1-3/100.000/Jahr, sie machen nur 1
0
/o aller malignen Tumoren beim Menschen aus. in Deutschland ca. 2.500 Flle/Jahr.
0 Hufigkeitsglpfel: Kinder um das 10. Lj. (lnsb, Rhabdomyo~rkome), E!Wachsene um das
70, Lj. (malignes fibrses Hisliozytom), m= w
K lin : -==> Sicht- od. tastbare Schwellung (3/4 der Tumoren sind bei Diagnose bereits >5 cm)
,,3
.:::) ev11. lokale Schmerzen (ca. d.F.), schmerzhafte Bewegungseinschrnkung
==> Maligne Tumoren: Mdigkeit. subfebrile Temperaturen. Leistungsverlust
NEUROCHIRURGIE
HYDROZEPHALUS
Syn: Volksmund: "Wasserkopr, engl. hydrooephalus, IC0-10 erworben/angeboren: G91 . -/Q03.~
K!l..!l;. :> Allgemein: Kopfschmerzen, belkeil und Erbrechen, psychische Vernderungen (Merk-
fl11gkeits und Konzentralionsstrungen)
:> Sptere Trias: Gangstrungen (kieinschrittiger Gang und Starthemmung, aber normale
=.
MotJiitt der oberen Krperhlfte Parkinsonismus der unteren Krperhltte), Blasen-
entleerungsstrung m1t Harnink,ontlnenz. psychoorganisctte Vernderungen mil de
tnentieller El)twicldung (Verlangsamung, Gedchtnisschwche, Strung des Antriebs,
Erschl;lpfbarkeit. Anosognosie = Pal. nimmt se)ne eigenen Strungen nicht wahr)
:> Endstadium: BewusstsemstrUbung. akinetischer Mutismus bis hin
zum Koma
~ Hydrocephalus e vacuo: psychische Vernderungen u. dementiel
ler Verfall im Vordergrund da hirnatrophischer Prozess
:> Suglinge und Kleinkinder (bis 4. LI.)~ Schdelnhte sind noch
nicht synostosiert C) ''der Kopf gibt nach" c> ,gespannte Fontanel-
len, erweiterte klaffende Schdelnhte (s . Abb.), Zunahme des
Kopfumfangs bis zum ballonfrmigen Schadet { ..Wasserkopf'),
Sonnenuntergangszeichen (= Pupillen sind nach unten gerichtet
und verschwinden Unter dem Unterlid), ohne Ther, EntwiCklung
von Spastlk. Nystagmus. motorische und garstige Retardierung
Oiag: 1. Anamnese: vorang egangenes Trauma. Meningitis, Bllrtlingen?, Fremdanamnese: Psy-
chische Vernderungen?
2. Neurologische Untersuchung; Spiegelung des Augenfundus: Stauungspapllle? (dann
auch vergrerter blinder Fleck in der Perimetrie). Kopfumfang bei Suglingen im Verlauf
messen
3. Rntgen: CCT c:) Gre der Ventrikel, der Zisternen und der ueren Liquorrume, perl-
ventrikulre demzonen
Ventrikulographie bei V. a. Stenose des Aquaeduclus cerebri
4. MRT: Vernderungen im Marklager, pariventrikulre saumartige Hyperintensitt durch
bertritt von Liquor in das Hirnparenchym
Seite 440 Neurochirurgie
5. Sonographie: bei noch nicht verkncherten Fontanellen (die groe Stirnfontanelle ver-
knchert physiologisch bis zum 1Ya Lj.) und prnatal mgt. Q VentrikelWeite messbar
Norm: beim Neugeborenen eitenyentrikeiy;~eite ( SWJ) <13 mm, 111.-Ventrikei-Weite <10
mm. uerer Liquorraum (CCW = graniagorticale Weite) <4 mm, !ntetbemisphrenspalt-
~eite (IHW) <6 mm
6. Neurologisches Konsll mit EEG: Allgemeinvernderungen, verlangsamte Grundaktivitt
7. Liquordruckmessung ber einen lumbalen Katheter
8. Uquorszintigraphie: anhaltende AktiVitt in den Ventrikeln bei Resorptionsstrung des
Liquors {24 Std. nach Injektion der radioaktiven Isotope ist normalerweise keine Aktivitt
mehr Im Ventrikelsystem nacl)weisbar)
Prog: Bei rechtzeitiger Ventrikeldrainage gute Langzeitprognose, die klinischen Symptome bilden
sich rasch zurOck, wenn noch kein Hirnschaden entstanden l st Eine Revisionsoperation ist
nach 5 J . in 25 % d.F. erforderlich.
Kompl: Shunts: Ventmnsuffizienz. Verlegung od, Thrombose des Shuntlumens, Infektion des
Liquorraumes (Meningitls/Enzepha!_itis), Nierenstorungen, epileptische Anflle, Hirnblu-
tung od. Hygromebel Unterdruck (Uberdrainage durch fehlerhafte Ventilfunktion ooer zu
hufige Ballonbettigung c> neuere sog. h ydrostalische gravitationsgesteuerte Ventile
verhindem dies)
lntra.zerebrale Blututlg oder iscnmlscher Himinfarkt. subdurale Hmatome
KRANIOSYNOSTOSEN
~ Stenozephalie, Kramostenose, Scl)deldysostose, Dyszephalie, engl. stenocephaly, dys-
oephaly, craniosynostosis, ICD-10: 075.0
Diag: 1. Anamnese und klln1sche Untersuchung: Schdelform als Hinweis auf die betroffene Naht
2. Rntgen: Schdt~lbersichl
BASILRE IMPRESSION
S yn: Basale Impression, engl'. basal Impression, basilre Invagination. Konvexobasie, Platybasie.
ICD-1 0: 075.8
t: - Anlagebedingte Entwicklungsstrung
- Sekundr durch Knochenerweichung: Osteomalazie (z.B. Rachitls), Osteoporose, Osteo-
dystrophia deformans (PAGET-Krankheit), Osteolysen (z.B. durch Knochentumoren), Chon-
drodystrophie, rheumatische Erkrankungen. Hyperparathyreoid1smus
Path : Impression {der Kondylen und des Dens axls) in der hinteren Schdelgrube im Bereich des
Foramen magnum o:;. Einengong des Gehirns im Hin1erhauptbereich und Einengong des
Foramen magnurn
Ther: Operativ: Resektion eines Teils des okzipftalen Knochens hinter dem Foramen magnum
~ Erweiterung des Foramen magnum
Bei Hydrozephalus Shunt-Anlage
DD: - Hirntumoren im Bereich der hinteren Schdelgrube oder des zervikalen Rckenmarks
- Multiple Sklerose, amyotrophische Lateralsklerose, funlkufre Myelose
- Atlasasslmilation: Verschmelzung des Atlas mit dem Os occipltafe , meist verbunden tnit
einer Verkleinerung des Foramen ma.gnum, Ther. bei Symptomatik. wie bei basitrer Im-
pression
Neurochirurgie Seite 443
DYSRHAPHISCHE STRUNGEN
Svn: Dysrhaphlesyndrome. Myelodysplasie, engl. dysrllaphic syndromes. spirtal dysrhaphlsm,
ICD-10: 005.
Def: Angeborene Entwicklungsstrung (Hemmungsrnissbildung) der Neuralanlage ~ unvoll-
- stndiger Ve{schluss des Neuralrollres (Neuralrohrdefekt)
t: Me1st sporadisch OCl . selten auch familires Auftreten
Epid: 0 lnzidenz/Prvalenz: 0, 1 %haben eine klinisch manifeste Spina bifida (aperta) bei Geburt.
eine occulta kommt bei bls zu 15% der Bevlkerung vor (und ist meist klinisch stumm)
0 Lok: hufigste L5/S1, aber auch okzipital/zervikal od. zervikal/thorakal mgl.
~ ~ Spina biflda occulta: hufig Zufallsbefund im Rntgen ohn e entsprec hende Klinik,
wenn symptomatiscll: Rckenschmerzen, Sphinkterschw~che. Enuresis nocturna, Wa-
denmuskelatrophie, Pes eQuinovarus (Klumpfu) mgl., lokal: Hautvernderungen mit
Hypertrlchose, Teleangiektasien. Lipome mgt
~ Dermalftstel: Verbindung zwischen Dura/fntraduralem Raum und Cutis mit kleiner kn-
cherner Spaltbildung. Hufig zustzliche Missbildungstumoren (Dermoid, T eratome)
Kompl: InFektion, Ther: frOhzeitige Fistelentfernung (noch im Suglingsalter)
==> Meningozele: Vorwlbung der Dura a\Js dem Splnalkanal, das RUckenmark und die Spi-
nalnerven sind aber an Ort und Stelle. lntal<le uere Haut, keine neurologischen Aus-
flle. Ther: Abtragung des Duralsacks und schichtwe1ser Wundverschluss
=> Myelozele (Rckenmark ohne Meningen liegt offen) und Meninqomyelozele (Spaltbil
dung Und Vorwlbung der Dura + Rckenmark mit uerem Hautdefekt) Q das R.
ckenmark liegt offen auerhalb des Wirbelkanals. neurologische Ausflle obligat:
Blasen- und MastdarmstiUngon. r~lthosenfrmige sensible Ausflle der Beine, schlaffe
Parese der Beine, Beugekontrakturen im Hftgelenk, X-Beine , Klumpfu, trophische
Strungen an den Fen
~ Thetered-spinal-cord-Syndrom . mit der Wirbelsule verwachsener od. fixierter (z.B.
durch intraspinales Lipom) Conus medUIIaris/Filum terminale Q Beweglichkeit des RO-
ckenmarks eingeschrnkt, Neurologische Ausflle mit distalen Beinparesen und Sensibi
littsstrungen. Lumbalgie/Ischialgie, Mik!ionsstorungen, trophischen Ulzera an den FO-
en. Fudeformilten. Skoliose, Naevi in der Lumbesakralregion
= KLIPPEl-FEtL-Sypdrom: Verschmelzung 110n 2-3 HWK zu einem B lockwirbel Q abnorm
kurzer Hals m \l tiefer Haargren~e , hufig kombiniert mil Spina bifida cervicalis, evtl.
auch mit Atlasassimilation und basilrer Impression. Neurologische Ausflle mit Hirn-
stammsymptomatik. inkompletter Querschnittlhmung, Hydrozephalus rnefst erst Im mitt-
leren Lebensalter
Seite 444 Neurochirurgie
Kompl : Zustt Jiche Komplikationen und Missbildungen hl;lufig: Hydrozephalus, urogenitale Miss-
bildungen (z.B. einseitige Nierenagenesie), Fudeformitten (Pes equinovarus "'
Klumpfu) , H!lftdysplasien, Ventrikelseptumdefekt Llppen-KieferGaumenspalten, Ge-
slchtsdysmorphien, Zwerchfelldefekte, Osopha.gusatresien
~ ARNOLD-CHtARt..Syndrom = Hemlation von Gehirnteilen, insb. der Medulla oblongata u.
den seitlichen Klefnhimtonsillen (Typ I) in das Foramen magnum durch Zug der kaudal
verwachsenen Myelozele/Meningomyelozele beim Wachstum der Wirbelsule mit da
raus folgender Liquorwegeverlegung ( IV Ventrikel) c:> HydrQcephalus occlusus, ggf
zustzlich auch der 111ediale Kleinhirnwurm herniert (Typ II), evtL zustzlich zervikale
Meningomyelozele (Typ 111) od, Missbildung/Hypoplasie des K leinhirnes (Typ I V}.
Kompl: Einklemmungssymptome bis hin zum Tod. Tller: Op. der Meningomyelazele. Li-
quorableltung bei Hydrozephalus, ggf. okzipitale Dekompression
SeilUndares Tethered-spinal-cord-Syndrom (=angeheftetes Band): Verwachsungen des
Conus medullaris/FIIum terminale nach Op. von Menlngomyelozelen mit neurologischen
Ausfllen an der unteren Extremitt (s.o.)
Pro ph: Whrend der Schwangerschaft wkd die Einnahme von Falsaure (gehrt zum Vit.-6 -
Komplex, 0.4 mg/Tag, Lafol) empfohlen.
SYRINGOMYELIE
Svn: Syrinx"' die Flte, engl. syringomyelia. ICD-10: G95.0
~ Motorisch: auf der Hr>he der Syrin9omyelie schlaffe, atrophische (periphere) Lhmung
(.:: Untergang der Vorderhornzellen) meist der Hnde/Arme.
darunter spastische (z.entrale) Parapar ese der Beine (= Schdigung der Pyramiden-
bahnen) Q Im Endstadium inkol')1plette QuerschnittJhmupg
= Dissoziierte Sensibilltatsstrung: aufgehobener Schmerz,. und Temperatursinn (Sch-
digung im Bereich der Commissura alba) lnsb. an den Armen (in den betroffenen Seg-
menten). bel erhaltener Tiefensensibilitt u. Berhrungsernpf1nden
=> Diffuse Dauerschmerzen in den Armen, Schullern und Thorax ('"'Untergang der Hinter-
hornzellen)
~ Vegetativ (Untergang der sympathischen Seitenhorn~lleo): trophische Storungen
vorwiegend im Bereich der oberen Extremitt mit brchigen Fingerngeln, teigig ge-
schwollener Haut ~og. Tatzenhand, main succulente), Knochenentkalkung, Arthro-
pathien, Kypnoskoliose, Strung der Schweisekretion, HoRNER-Syndrom (Ptosls, Mio-
sis. Enophthalmus)
~ Syringobulble: hottzontaler reUerender Nystagmus ohne subjektiven Schwindel, Paresen
der Kau-. Gaumen- und Zungenmusl<ulatur. Dysarthrophonle. Sensibllittsstrung Im
Gesicht
1. Anamnese (Schmerzen im Arm, hufige Verbrennungen, schlecht heilende Wunden an
oen Hnden?) und neurologische Uptersucnung: BSR, TSR. RPR abgescnwchl od. vl-
lig erloschen, Muskela trophien an Hnden/Armen, ASR , PSR gesteigert, pathologische
Reflexe an den Beinen. Syringobulbie: Abgeschwchter/aufgehobener Kornealreflex.
2. Neurologisches Konsil: EMG. raszikulre Zuckungen der paretisChen Muskulatur an der
oberen Extren1i tt, Uquorpunklion. Normalbefund. allenfalls leichte Eiweivermehrung
3. MRT: deu\1\che Darstellung der Hhlenbildung im Rckenmark mgl,
Ther: Keine kausale Ther. mgl., Krankengymnastik gegen Spastlk der Beine
Med~ Gegen Spastik Baolofen (lioresal""l. gegen Schmerzen Analgetika
Operativ: lnd; progrediente Symptomatik
- dorsaler Zugang
- Syringostomi e = Einlage eines Katheters von der Hhle :zum spinalen Subarachnoi-
dalraum ("' syringosubarachn01dater Shunt)
Prog: Chronischer Verlauf ber Jahre.
Kompl: Verbrennungen an den Armen/Hnden bis hin :zu Verstmmelungen durch den aut-
Seite 446 Neurochirurgie
HIRNDRUCK I HIRNDEM
Svn: Gutartige intrakranielle Drucksteigerung ICD-10: G93.2, Hirndem ICD-10: G93.6
Phvs: Intrakranieller Druck: 15-25 cm H20 (Wassersule] im Sitzen gemessen (6-20 cm HzO im
Liegen-ca. 10 mmHg od. 0.5-2.0 kPa)
Kompl: .. Bei Steigerung des Hirndruckes auf die Hhe des arteriellen Blutdruckes kommt es zum
zerebralen Kreislaufstillstand und damit zum ~imted
Massenverschtebung (Hernlatlon von Ge'hirntelien} f()hrt zu Elnklemmungserschei-
nungen: ln den Tentoriumschlltz (Kiin: Slrecksynergismen) oder das Foramen magnum
(Kiin: Apnoe be1Affektion des Atemzentrums in der Medulla oblongata)
NEUROTRAUMATOLOGIE
Syn: SHT = .chde~Him-Trauma, SHV = .ctldei-HirnVerletzung, engl. head injury. Commolio
cerebri. ContUslo cerebri, Campressie cerebri. intrakranielle Verletzung ICD-10: S06.-
Etlg: II Allgem ein; Geschlossel1es SHT (keine Erffnung d'e s Schdels. Dura intakt)
Offenes SHT <::) Mllverretzung der Dura mater (=Verbindung zw. Gehirn u. Au-
Seite 448 Neurochirurgie
Diag: 1. Anamnese (Unfallereignis. Eigenanamnese soweit mglich. Dauer der Amnesie und
Fremdan;;~mnese) und klinische Untersuchung: sichtbare uere Verlettungen, Bewusst-
seinslage. Neurostalus mit Pup fllenreaktion. Untersuchung hufig erschwert bei SHT mit
Alkoholeinwirkung
2. Rntgen: ScndehJbersi cht ln 2 Ebenen, ggt. Aufnahme der Hinterhauptsschuppe und
bei Bewusstlosigkeit zustzlich Halswirbelsule ln 2 Ebenen + Dens axis durchfhren
CCT: bei Bewusstlosigkeit od. V.a. intrakranielle Raumforderung immer CCT (nativ)
durchfhren o:;:, Nachwels von Kontusionsherden (hypodense Lsionen), intrakraniellen
Blutungen, Hmatomen, Hirndem, Schdelbasisfra kturen (~ koronares CCT I Knochen-
Neurochirurgie Seite 4A9
Ther: Akut: Siche(Ung der vitalen Funktionen an der Unfalfstefle, fThzeltige Intubation,
kontrollierte Beatmung und Schockbehandlung (groer Zugang, Infusion)
Minimierung zerebraler Sekundrschden durch:
:) Oberi<rperhochlagerung (bis 30"). nicht bei protrahiertem Schock
:) Anlage einer Halsk rawatte (Stiff-neck-Orthese, Vertebrace~
:l Blutdruck sollte 120 mmHg systolisch nicht unterschreiten
:> Analgosedierung (z.B. mit Benzodiazepin, Midazolam [Dormicum~ + Fentanyl)
:) Fremdkrper prklinisch in situ in derWunde belassen
:l Anlage eines sterilen W1rbandes bei offenen, blutenden Schdei-Him.Verletzungen
Primrtransport in die nchste gee1gnete Klinik mit Intensivstation, CCT u. ggf. Neuro-
chirurgie (bei potytraumaltsierten Pal ist es evtl. erforderlich, diese erst in das nchstge-
legene Akutkrankenhaus zu bringen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen und die Patien-
ten dann sekundar bei Bedarf in ein neurochirurgil5ch es Zentrum zu verlegen).
Konservativ:
- Commotio oerebri: stationre berwachung fOr 2.4 Std., Bettruhe fr einige Tage,
symptomatische Therapie bel Kopfschmerzen (Paracetamol, Benuron~ od. Metamizoi-
Nalrium, Novalgin ' , !\ein ASS in den erstl;!n Tagen wegen der Mglichkeit einer ber-
sehenen Blutung) und bei belkeit od. Erbrechen (Metoclopramid, Paspertln)
- Bewusstlose Pat. kontrollierte Beatmung (ggf. milde Hyperventilation zur Hirndruckpro-
phylax:e. Zielwert; 30-35 mmHg pC02), bei Hirndruck Osmotherapie mit 4x tgl. Mannilot
(125 ml 20%iges Mannitol ber 20 Mrn. lnfundieren), parenterale Ernhrung , Elektrolyt-
Seite 450 Neurochlrufg ie
Prog: Je lnger d[e Bewusstlosigkeit und je lter der Pat. um so schlechter die berlebensprog-
nose (grober Anhalt, schlechte Prog. bel: 60. Lj. - 1 Wo., 15. Lj. 3 Wo. Bewusstlosigkeit).
Nach schwerem SHT versterben 40-50 % d. Pat.. 213 der berlebenden werden berufsun-
fhig. Jugendliche haben eine besse1e Prognose. hier bleiben nur ca. 1/5 der Pat. arbeits-
unfhig.
Kompl: Postkommotionelle Beschwerden: oft noch Ober Wochen (bis Jahre) Kopfschmerzen.
Schwindel, Konzentratlonsstrungen, Gedchtnisstrungen, Reizbarkeit, Ermdbarkeit
(neurasthenisch-depress1ves Syndrom). Licntempfllldlichkelt. Alkoholintoleranz
Contusio cerebri: durch das Shlfting des Gehirns beim SHT .:;, Kontusion/Ru ptur klei-
ner Gefe c::;> kleine Einblutungen in das Parenchym {charakterlstlscherweise im Be-
reictl der Windungskuppen), sog. Rhexisblutungen. evtl. auch lntraparenchymatse
Hmatome
Postkontusioneile Beschwerden: wie bei den postkommotioneilen Beschwerden. jedoch
intensiver und lnger anhaltend, zusatzlieh oft neurologische Defizite (z.B. aphasische
Strungen; Paresen, Seh-. insb. Fusionsstrungen. Riechstrungei'J. epileptische Anfl-
le, Dystonien). posttraumatische Enzephalopathie (z.B. "Boxer-Enzephalopathie" De-
mentia pugilistica) mit hirnorganischem Psychesyndrom (HOPS, traumatische PsyCho-
se). KORSAK.OW-Syndrom, Delir mgl.
Bei Verletzung meningealer Gele (Kalottenfraktur) <:> epidurales Hmat om
Hirnkontusion oder abgerissene Hirnvenen c:::> Subduralhmatom, als Sptkomplikation
auch das chronisch& subdurale Hma tom (nach einem lngeren symptomfreien Inter-
vall), Sinusvenenthrombose
t Sekundre Entwicklung eines Hirndems (nach ca. 12 Std. bis zum 3. Tag)
Posttraumatrscher Hydrozephalus, Hygrome
Neurochir urgie Seite 451
* Dissektio n der A .carotis int. oder A.vertebralis durch das Trauma mit der Gefahr einer
spteren Thrombusemboilsatlon und ischmischen Insult
lmpresslonstraktur. Rindenprellun.gsherde ~ epileptogener Fokus {traumatische Frh-
anflle mit erhhtem Risiko fllr eine traumatische Sptepilepsle)
Okzlpltale lmpressionsfrakturen c:~ Verletzung des Sinus saglttalis sup.
.. Blow out-Fraktur: Sprengung des Orbitabodens Q Einklemmung von A ugenmuskeln
Schdelbasisfrakturen: Karotis-Kavernosus-Fistel (Q arteriovense Verbindung nvi-
schen A.carotis int. und Sinus cavernosus) mit pulssynchronem Ohrgerusch. Chemosis
(=dem) der Konjunktiven, Exophthalmus. Affektion dert!N !II-VI
Uguorfistel: f ro n tob;,sale (Verbindung zum Nasen-Rachen-Raum) oder laterobasale
(Verbindung zum Mitlelollr) Liquorfistel Q Gefahr der aufsteigenden Infektion mit Me-
ningitis, Menlngoenzephalltls, Hi rnabs zess
Offenes SHT:
- Pneumenzephalon :: Eintritt von Luft + Infektionskeimen bei o ffenem SHT
- Eitrige Mening itis, subdurales Empyem, Pyozephalus lnternus (Eiter im Ventrikel-
system ~ OkKlusivhydrozephai(JS), Enzephalitis, Hirnabszess (FrOnabszess ln un-
mlttelbarer Folge des SHT). Mark-/HirnPhlegmone (diffuse Eiterung in der Hlrnsubs-
tanz)
- Sptabszesse und Meningitis (noch nach mehr als 10 Jahren) durch Eitererreger in
der Nhe von z..B. Knochensplittem, Geschossfragmenten etc.
- Duranarbe ~ posttraumatlseh~t- Epilepsie (Manifest<.~tion in den ersten 2 Jahren
nach Trauma) , lokaler Hydrocephalus e vacuo und Durchblutungsstrungen
Koma: Einteilung der World Faderation of Neurosurgical Sodelies
BROSSELERKias slfizierung
Dissoziierter Himtod: zerebraler Tod mit Stillstand der Atmung, Koma, weite starre P.u-
pillen, Ausfall des Kornealreftexes, fehlende Reaktion auf Schmerzreize, Diag: Null
Linien-EEG od intrazerebraler Perfusionsstillstand in der Anglegraphie
.QQ; Fr einen komatsen Patienten, der ohne sicheren An hall fr ein SHT gefunden wird:
- Vigilanzstrungen durch Internistische Erkrankungen: HerzKreislauf-lnsufftzienz. Coma
dlabeticum, Intoxikationen; spontane intrakranielle Blutungen
- Neurologisch: Grand-mal-Epilepsie. akinetischer Mutismus (Frontalt'l1rnscNidigung)
HIRNABSZESS
t; - Offene~ Schdel-Hirn- Trauma (direkte Ke1mverschleppung)
- Fortgeleitete Infektion: Eitrige Slnusills frontalis, Schdelknochenosteomyelilis, otogene
Infektion, eitrige Mastolditls
-Hmatogene Streuung (z.B. broncnopneumonTsche Infekte, Endokarditis), oft mi,JI!iple Her-
de (Mikroabszesse in der grauen Substanz)
- Iatrogen; nach neurochirurgischen Eingriffen. Trepanation bei Blutung od. Hydrozephalus
~ Kelmspektrum; Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken
Prdisp: sehtechte Abwehrlage des Organismus, z.B. Diabetes rnellitus, Sarkoidose,
konsumierende Prozesse, Tumoren. HIV-Infektion, Tuberkulose, Immunsuppression,
Chemotherapie
Kompl: Septische Ausbreitung, Elnbruch in das Ventrikelsystem (Pyozephalus Tnternus) bis zur
phlegmonsen Enzephalitis (Hirnphlegmone) mit einer sehr schlechten Prognose (Him-
schwellun;g. Einklemmungszeichen)
Neurochirurgie Seite 453
INTRAKRANIELLE BLUTUNGEN
Etlg: Von auen (Schdelknochen) nach Innen (Gehirn) geordnet
II Epiduralblutung, Eplduralhllmatom. ICD-1 0: 162.1
II Subduralblutung, Subduralhmatom, ICD-10: 162.0-
ff Subaractmoldalblutung, ICD-10: 160.
II Intrazerebrale Blutung , ICD-1 0: 161 . = lntraparenchymatse Massenblutung (machen
ca. 15 % d. apoplektischen Insulte aus) und intraventrikulre Blutung
t : Traumatisch: als FrOh- oder Sptmanifestation nach SHT als subdurale Blutung (50% d.F.),
epidurale Blutung (30% d.F ), Subarachnoidalblu\ung (10% d.F.) oder lntraparenchymeltse
Blutung (10 % d,F.)
- Spontan: Arterioskleros e, arterielle Hyperton ie, Angiome, Aneurysmen (insb. Subarach-
noldalblutung), Gerinnungsstorungen (Hmophilie, Antikoagulanz1entherapie, HELLP-Syr.-
drom). Tumorblutungen, Vaskulitiden
Kompl: Einbruch einer Blutung in das Ventrikelsystem c:) Hydrocephalus occlusus. bzw. Hydro-
cephalus malresorptlvus bei Verklebung der PAOCHIONI-Granulationen
Cave: 2-3 Tg. nach Trauma/Aneurysmablutung c:) zerebraler Vasospasmus, Proph:
Kalziumantagonist Nimodipin (Nirnoto~:{'') fOt 14 Tg.
QQ;. lnsb. bei Ausrumung g~er intrazerebraler Blutungen <=:> neurologische Ausflle
DO: - Zerebravaskulre Insuffizienz und Apoptex (i schmisc h bedingt durch arterielle Embolie
oder Thrombose)
- Arteriovense Gefmissbildungen {Angiome): mit oder ohne Intrazerebrale Blutung I
Hmatom (rindennah)
Als: arteriovense Rankenangiome, Kavernome (vense Gefrume mit Bindegewebe-
septen, in bis zu SO% d.F. aut.-dom. erblich, Chrom. 7q21-22, 7p13-15, 3q25-27) , vense An-
giome, Teleangiektasien. kranlozeret)rale Hmangiome, Mikroanglome, erbliche Phakoma-
tosen (STURG& WEB.ER-KRABBE-Syndrom mit Naevus nammeus im Trigeminusbereich und.
meningealen Angiomen)
Seite 454 Neurochirurgie
EPIDURALBLUTUNG
Syn: Epiduralhmatom, IC0-10c 162.1
Path: LoK: Riss einer A.menlngea (meist media, temporoparietat) durch Trauma, selten auch
epidurales Harnatom durch Blutung aus einem Frakturspalt. einem verletzten Venensinus
oder verletzten PACCHIONt-Granulatlonen mgl.
.Oie Blu tung liegt zwischen Schdell<noctlert und der Dura mater (die Dura wird dabei
abgehoben)
Kiln: ;;, Kurzes freies lnterval.l : Commotlo cerebrl mit Bewusstlosigkeit - dann wach (kurzes
freies Intervall fOr Minuten bis Stunden) - danach zunehmende Bewusstlosigkeit = se-
kundre Verschlechterung der Bewusstseinslage dureil Compressio cerebri
=;. Kontralaterale Paresen. homolaterale Pupillenerweiterung (Hirnnerv-lll-Ulhmung),
Hirnnerv-VI-Parese, Streckkrmpfe
SUBDURALBLUTUNG
Syn: Subduralhmatom . lCD-10: 162..0~
Zerreiung von Br ckenvenen (spannen sich zwischen Gehimobertlc.he und den Ve-
nenslnus au.s )
Hmatom liegt zwisctten Dura rnater u. der GehimobertlcheiArachnoidea (Leptomeninx)
~ Akut: starl<es SHT ~ Pat. oft initial schon bewusstlos, kontralaterale Hemiplegie, Streck-
krmpfe, lpsilaterale Ophttlalrnoplegie, Mydriasis
~ Chronisches Subduralhmatom (Symptome erreichen ihr Max1mum erst nach 23 Mona-
ten nach einem Bagatelltraurna} <:> Kopfschmerzen, Drucl<gefOhl, Merkschwche, Kon-
zentrationsstrungen, Desorientlertheit, "AiterspsychOse"
Diag: 1. Anamnese (Trauma vor lrJg!lrer Zelt bel cnron. form} und klinlsct)e
Untersuchung, Bewusstseinslage
2. CCT (nativ): Kon~ave, sicl'lelfrmige, nicht scharf begrenzte Form
su):>duraler Hmatome entlang der Schdelkalotte. Mittellinienver-
lag,erung. je nach After des Harnatoms (von frisch - alt) hyper-. iso-
oder hypodens, oft auch verschiedene Dichte bei kleinen frischen Blu-
tungen in das Hmatom
Kompl: Ein chronisches Subduralhmatom bildet nach einiger Zeit eine Kapsel aus.
\ SUBARACHNOlDALBLUTUNG
Syn.: SAB = ~ub~rachnoldalglutung, eng!. subaractmold haemorrhage or bleeCiing, ICD-10: 160 .-
Seite 456 Neurochirurgie
Etlg; Nach HUNTu. HESS (1968) bez. der Klinll< des Patienten
Prog: Frhmortalitt 15. % d.F .. bei Nachblutung sehr schlechte Prognose (Mortalitt bet Rezidiv
ca. 60-70 %!), Gesamtmortalitt ca. 30-45 %. Grad 1-111 Mortalitt 6-8 %.
Die berlebenschance wird durchOpetwa verdoppelt!
INTRAZEREBRALE BLUTUNG
Syn: Hirnmassenblutun.g, hmorrhagischer Insult, engl. intracerebral bleeding, ICD-10: 161 .-
Seite 458 Neurochirurgie
Lok: 65 % d. Hmatome liegen medial od. lateral der Capsula Interna im Bereich der
Stammganglien (Thalamus), temporoparletal'es oder temporofrontales Marklager, parielo
okzipital, seltener kleinhirn/Himstamm (10% d.F.)
KonservatiV~ Kleine Hmatome werden nur beobachtet und kontrolliert, bei grerem
perlfokalem dem Glycerosteril i. v.
Mobilisierende Krankengym nastik und optimale Lagerung zur Vermeidung von Kon-
trakturen und Lungenfunktionsstrungen, ggf. logopdische Behandlung
Psychosomatische Begleitung, Gesprchstherapie. da die Pat . hufig depressiv werden
Operativ: lnd: groe Hmatome
Neurochirurgische Ausrumung (insb. bei K.leinhimhmatomen)
- Externe Ventrikeldrainage bei Ventrikeleinbruchsblutung mit Liquorstau
HIRNTUMOREN
Intrakranielle Tumoren, ZNS-Tumoren 1 engl. brain tumours, bsartige Neubildung der Me-
ningen und des Gehirns
ICD-10-Elntellung je nach Lok.: alle Hirntumoren C71 .0- C71 .9, Meningeome C70.-
Klinisch e Etlg. in Beziehung :wr Lage zum Tentortum cerebelli (= bildet eine T rennlinie
zwischen Grohirn und Hirnstamm mit Kleinhirn):
A Supratentoriell c:> Klin: hufig Herdsymptome
V lnfratentoriell q Kiln: hufig Slrun.9 der Liquorpassage, Kleinhirnfunktionsstrungen
IE rwach.sene I !Kinder!
Bevorzugt: Bevorzugt
Menio,geo111c Medulloblastome
Gliome Kleinhirn astrozyt ome
!nfratentorletl
Metastasen Epeodymome
TNM~Iassln k allon: doese wurde fur Hlmtu!J'I(lren 1998 von der UICC' (Union lntematlonate Contl e le Cancer) ge-
strichen, da sie kaum angewandt wurda und sich nicht bewaM halle.
" Klinische Malignitt" (= intrakranielle Komplikationen unabhngig von d. Oignlll:ll) von Hirntumo-
ren wird bestimmt durch folgende Auswirkungen:
~ Primare Raumforderung +weitere Raumforderung (lnsb. durch das parifokale dem)
~ Massenverschiebungen und Herniationen {s. Abb.) <> Einklemm ungs-
symptome bis hin zur Dezerebration
~ Direkte oder indirekte Beeintrchtigung der Durchbl utung Q Apoplexie
mgl" Himrnassenblutung durch Gefarrosion im Tumorgebiet (..apo-
plektisches Gliom")
:> Beeintrchtigung der Liquorzirkulation (Hydrozephalusbildung)
:> Direkte oder Indirekte Beeintrchtigung der vitalen Zentren im Hypothala-
mus und Hirnstamm (insb. bei den infrcitentonellen Tumoren)
:> Vorschd igungen (z.B. TIA, Infarkte)
811qemejne Kilnische Symptome der Hirntumoren irLAbhngi gkeit voo..d.er Lokalisation
PARIETALHIRN
Hemipucsen Hemlb ypllsthcsirn
Fokale Anllltle HemiparUsrhe,;ien
+ OKZIPITALHIRN
FRONTALHIRN
Hemil!nopsie
Witzchucht, Euphorie
._ O ptische Halluzinafionell
Antriebsarmur, AITektvcrlusl
Optische Ag11osie
Gedllthtnisscltwlicbe Oy~I('J( it
I utelltktueller Abbau
Anosmie
f OSTER-KENNF.DY-Zticben KLEINHIRN
Atuie, Nystagmus
TEMPORALHIRN Schwindel. belkeit
Cangunicherbcit
Absencen, p~'Ycbomot. AnllUit
Apruie
Sprecllstrungen, Aphuien
(aurderdonoinaotto Sehcl
HIRNSTAMM
ZWISCHENHIRN
Hirnner ve nstrungen
Hrmianop.icn Vigllanz.strungcn
llypo phy~enstrun~en Atemdepression
Ther: Konser.valiv: Radiatio (50 Gy) belinoperablen Tumoren. bei nur subtotal resezierten Tu.
moren Gradlng 111 od. IV Chemotherapie durch Einlage von BCNU (1 , 3-Q.is(~hlorethyl)-1-
nitrosoyrea. Carmustine) in das Tumorbett
Med Glukokortikoide zur Behandlung des Hirndems 4 x 4 mg Dexamethason/Tag
(Fortecortin~)
Wurden properativ Antiepileptika wegen zerebralen Anfllen gegeben, sollten diese
postoperativ noch ein V. Jahr weiter gegeben und dann ausgesc111rc1wn werden
Schmerztherapre bei Tumorschmerzen m it normalen Analgetlka + Opiate (z.B. Mor-
pninsulfat. MSTs.) nach einem festen Stufen- und Zeitplan (s.o .. Kap. Schmerztheraple)
Operativ: Subtotale oder mglichst totale Tumor$;xstirpa~ion: Kraniotomie und makro-
oder m ikrochirurgische Op, neuerdings auch endoskoplsch (mit speziellen Miniendo
skopen und Spezlalinstrumenten/Laser, z.B. fOr Op am Ventnkelsystem bei Okklusiv-
hydrozephalus) mgl. Perloperative Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin.
. Postoperativ: Intensivtherapie fr meisl1 2 Tage
. Liquordrainage bei Hydrozephalus und Gefahr der Einklemmung
Allgemeine Verhaltensregeln nach Himtumoren-00 : Lngere Ruhephasen, ausreichend
Schlaf, k.ein Alkohol, Nikotin oder Drogen. zentral wirksame Medikamente haben meist ei-
nen verstrkten Effekt
Selbsthllfegruppen: Deutsche Hirntumorhilfe e.V .. Kari-Helne-Str. 27, 04229 Leipzig, Tel.;
(0 34 37) 70 27-00. Fax: -27, Internet: http;//www.hlrntumorhilfe.de
Kompl : Einblutung in das Tumorgebiet ("apoplektisches Gliom) mit akuter klinischer Ver-
schlechterung des Zustandes des Pat.
ASTROZYTOME
=
Anatomie: Tumor aus der Reihe der Neurogliazellen Gl!om. Astrozyten sind die grten Gliazel-
len. mit zah1reichen zytoplasmatlschen Zellfortstzen. Sie bilden das StUtzwerk des
Nervengewebes.
~ Dignitt: je nach Entdifferenzterung G Hll, G IV = Glioblastom (Einteilung bezOglieh der
Malignitt nach KERNOHAN)
G I u. II'* langsames Wachstum, tn der Randzone gelegentlich infiltrierend wachsend,
geringer Masseneffekt
G lll Q schnelles Wact'lstum, starkes perlfokales dem
Histo: Gliazellen mit blschenfrmlgen Kernen, je nach Malignitt buntes Bild aber mit
weniger Zellen und Mitosen/Atypien als das Glloblstom
Fibrillre Astrozytome: Bipolare. faserreiche Astrozyten
Protoplasmatische Astrozytome: Groe Zellen mit homogen-eosmophilem Zytoplasma
Lok: Marklager von Frontalhirn und Temporallappen bevorzugt. seltener Parietal- od.
O!Qipltallappen
,. Rezidiv noch nach Jahrzehnten mgl. und Phnomen der malignen Progresston =
Rezidive haben hufig eine hhere Malignitt als der Primrtumor
Op: Bleibende neurologische Defizite, je nach Resektion wichtiger Strukturen
GLIOBLASTOME
Syn: Glloblastoma multiforme. Astroz:ytom G IV . entdifferenziertes Glioblastom. Gliosarkom,
Schmetterlings,gliom (beidseitig im Marklager)
Prog: Extrem schlechte Prognose, 5-JOR 0-3 %, mittlere berleben szeit nur 5-12 Monate
HIRNSTAMMGLIOME
Path: Dignitt: hoch maligne (G IV) mit Infiltration der Dura materund extrakranieller Metasta-
sierung
Lok: Hirnstamm
OLIGODENDROGUOME
Anatomie: Die Oligodendrozyten bilden die Myelinlamellen im BereiCh der weien Substanz des
ZNS (analog den SCI1WANN-Zellen der peripheren Nervenfasern)
Path: Dignitt: meist ausgereift, gefarm, gut abgegren:d, langsames Wachstum (G 1-11)
c::> Verkalilungen sprechen fr langsames Wachstum. nur geringes Hirndem
Hher ma!lgne Oligodendrogliome sind den Astrozytomen I Gfloblastom hnlich
Hlsto: Zellen hell. mlt groem Zytoplasmasaum, haufig verkalkt, Honigwabenstruktur
Lok: Frontalhlrh , Temporal- und Parietalhim, tm Jugendalter haufig auch im Thalamus
Ther: Operativ: lnd: grundstzlich [ndiziert, wegen der lntrazerebraten Lokattsation an wichti-
gen Stellen aber oft nicht mglich
- Tumo rexstirpation in tote oder zumindest partielle Exzision
- postoperalive Chemotherapie nach dem PCV.Schema
Radiatlo nur bei hoch malignen Otigodendrogliomen mgL
Prog: 5-JR niedrig maligner Ollgodendrogliome bei 60 %, anaplastische haben eine 5-JR von
35 %. Langfristige Remission mglich. aber Rezidivrate Insgesamt hoch.
Kompl: Einblutung in das Gltom ('Apoplel\lisches Gliom"), dann mit akuter Verschlechterung der
Symptomstill
Op: Da radikale Op meist nicht mgl. c hohe Rezidivrate
MEOULLOBLASTOME I
Path: Diemitt: hoch maligne (G IV). infiltrierend wachsend
FrOhe Metastasierung ObeF den Liquor cerebrospfnalis
Histo: kleine runde u. ovate Zellen mit sehr schmalem Zytoplasmasaum. zell- und mito-
senreich , embryonale Geschwulst (entdifferenziertes Gliom). PseUdorosetten ohne Blut-
gef ln der Mitte
Loll: IJintere Schdelgrube vom unteren Teil des Vermis cerebelll = Kleinhi rnwurm aus-
gehend (90% d.F.) ~ frOh OkKlUsivhydrozephalUs
PINEALOME
Syn: Epiphysen-Tumoren. engJ. pinealoma, ICD- 10: 044.5
Anatom ie: Corpus pineale (Syn: Glandula pinealis, Zirbeldruse, Epiphysis oerebri) Hegt auf der
Lamina tecti (VierhOgelplatte des Mesencephalon)
Diag: 1. Anamnese
2. Neurologische UntersuchUng, Stauungspapille bei Hirndruck, ggf. Liquorpunktion
3 . Rntgen: CCT c;> flyperdense, scharf begren:zte Raumforderung am Hinterrand des 111.
Ventrikels mit Verkalkungen , evtl, AngiographJe
4. Labor: in Blut und Liquor AFP , -HCG bestimmen zum Ausschluss eines sezernierenden
Keimzelltumors (s.u. DD)
Prog: Mittlere berlebenszelt 4 Jahre, langfristige Remission bei kompletter Entfernung mgt,
NEURINOME J
Syn: Neurllemmom, Scnwannom, hufigstes: Akustilcusneurinom, ICD-10: 033.3
Neurochi rurgie Seite 467
Prog: Insgesamt sehr gut. Beim Akustikusneurinom Gehrerhaltun,g in ca. 20-60 %, Fazia1iser-
t1altung in 40-60% o.F., Mortalit~t 0-2%
EPENDYMOME
Syn: ICD-10: 043.2 (bentgne) und C71 .9 (maligne)
Diag: 1. Anamnese
2. Neurologische Untersuchung
3. MRT -zeigt leicht hyperintensen Tumor von der Ventrikelwand ausgehend mit Zysten und
(im CCT) Verkalkungen
Ther: Operativ: radikale Exstirpation und fr G 11-IV postoperative Radtatio (mit 54 Gy)
Bei Hydrozephalus Anlage el nes Shunts
Prog: Frhe Metastasterung ber den Liquorweg c::> hufig Rezidive. 5-JR 20-50%
QQ; Ependymkolloidzysten (embryonale Fehlbilc;lung im Bereich des 111. Ventrikels, insb. in der
Nhe des Foramen lnterventriculare MONROI, daher auch MONRe-Zyste genannt)
- Subependymale Blutung (insb. intfaUterin) ohne od . mit Ventrik.elelnbruciJ
- Plexuspaplllome
PLEXUSPAPILLOME
Anatomie: Liquorproduktion pro Tag 500 rn l durch den Plexus choroideus in den Ventrikeln.
Inhalt des Ventrikelsystems 150 ml.
Abfluss Ober den IV. Ventrikelrn die Aperture med. (MAGENDII) u. lat. (LUSCHKAE) u.
die ZISternen (Cisterna cerebellomedullarrs u. pontis).
DD: - EpendymkoiiOidzysten (embryonale Fehlbildung Im Bereich des IIL Ventrikels, insb. in der
Nhe des Foramen lnterventrlculare MON~or , daher auch MONRO-Z yste genannt)
- Ependymome
Seite 470 Neurochirurgie
MENINGEOME
Syn: ICD-10 je nach LoK.: C70.0 (Hirnhute), C70.1 (ROckenmaikhaute)
Anatomie: Mesodermalet Tumor mit Ursprung von den Hirnhuten (insb. von den Granulationes
arachnoidales ausgehend).
t: - Spontanes Auftreten
- Deletion des Chromosoms 20 hufig
Prog: Prognose nach operativer Therapie sehr gut. Rezidiv nach Totalexstirpation in ca. 15% d.F.
DD: - Meningeales Sarkom (Fibrosarcoma durae matris): Lok. meist supratentoneil, sehr selten
vorkommend. maligne. rasch progredient mit schlechter Prognose
- Meningeales Melanom
- Meningeom en plaque q DD: Osteodystrophia flbrosa JAFF~LlCHTENSTEtN
HMANGIOBLASTOME
Syn; Angioblastom, ltNOAil~Tumor, ICD-10; 018.0-
HYPOPHYSENTUMOREN
Hypophysenkarzinome (ICD-10: rnaJigne C75.1), benigne: Hypophysenadenome (D35.2),
dazu gehren: Prolaktrnom, Morbus CUSI11NG = Kortlkotropinom {CUSHING-Syndrom 1),
NELSON-Syndrom. Akromegalie und hormoninaktive Hypophysenadenome
Anatom ie: Die Hypophyse setzt sich zusammen aus der Adenohypophyse (Lobus anterior und
Pars Intermedia = Hypophysenzwisohenlappen) und der Neurohypophyse (Lobus
posteriOr). Die Neurohypopliyse ist ber das lnfundlbulum (= Hypophysenstlel) rnit dem
Hypothalamus (gehren zum Diencephalon) verbunden.
Physiologie:
Adenohypophyse produziert folgende Hormone (Syn" ln Ktarnrner):
- ACTH (AdrenoJ<orticotropes Hormon, Kortikottopln): wirkt auf die Nebennierenrinde
- TSH (Ihyreoideatimulierendes Hormon, Thyreotropin): wirkt auf die Schilddrse
- FSH (Eollikel~llmulierendes Hormon, Follitropin): Gonadolropln
- LH ()"uteinlsierendes Hormon, ICSH .:: !nterstitlal ~eil timulating !:!ormone): Gonadotropln
- Prol aktin: wirkt direkt auf Brustdrsenwachstum und Laktation
- STH (omato!ropes Hormon, Somatotropin, GH = growth hormone): direkt wirkendes Wachs-
tumshormon (DNA-Synthese 1'. Proteinbiosynthese 1'. Blullucker 1', Gfukoneogenese 1')
- MSH (Melanozytentlmulierendes Hormon, Melanotropln, Melanophorenhormon aus der Pars
intermedla); wirkt auf Melanin-Synthese und Pigmentdispersion
Neurohypophvse: Emft die Hormone aus den Nuclei supraoptlcl und paraventriculares des Hypo-
thalamus ber neurosekretorischen Transport. Diese werden in der Neurohypo-
physe gespeichert (HERRING-Krper) und bei Bedarf abgegeben:
- ADH <rtli2iuretrsches Hormon, Adiuretin, Vasopressin): wirkt antidiuretisch durch WasserrOck-
resorption in den Sammetrohren der Niere und wirkt auerdem direkter vasokonstriktorisch
- Oxytocln: wirkt auf die Muskulatur des Uterus und der Brustdrse (Milchejektion)
f.l!!.!!.: Dignitat: G J. Tumoren der Hypophyse sind meist beni-
=
gne Adenom e
Lok:: Hypophysentumoren gehren zu den el<toderrnaten
Hirntumoren, sie entstehen in der Regel tn der Adeno-
hypophyse
Lokale Ausbreitung (s. Abb.) ~ Anheben des Dia-
phragma sellae (~ Kopfschmerzen). Druck auf das Chi-
asma opticum (~ GesichtsfeJdausfalt: bitemporale He-
mianopsie oder einseitig temporal), Druck auf den 111.
Ventrikel
Neurochirurgie Seile 473
c::> erweiterte Sella turcica ("Ballonsella"), Auflockerung der Schdelbasis bei groem
Adenom (Knochenerosion), im CT mit KM Enhancement des nativ hypodensen Tumors
ggf, Anglegraphie properativ
4. Labor: STH, LH, FSH, ACTH, Cort1sol. TSH, Prolaktin
~ Morbus CUSHING c::> ACTH und Cortisol erhht
~ Pro1aktinom q Prolaktin erhht (>200 nglml)
~ Akromegalie c:> STH (:>0,5 ng/ml) u. folgend IGF-1 (jnsulin-like growth factor) erhht
5. VEP (visuell evozierte PotenUale) und Perimetrie ('= Gesichtsfeldbestlmmung) zur Ver -
taufskontroile der Gesichtsfelddefekte
Proph: Bei Patienten mit Hypophyseninsuffizienz mossen folgende Hormone substituiert wer-
den (eine Kontrolle des Hormonstatus erfolgt 4-8 Wo, und :h Jatlr postoperativ): Korti-
son, L-Thyroxin, Testosteron bei Mnnern, Ostrogen bei Frauen
Bei Diabetes insipidus: Desmopressin-Nasenspray (Minirln"')
KRANIOPHARYNGEOME
Svn: EROHEIM-Tumor, SCHMINKE-TUmor, RATHKE-Taschen-Tumor, ICD-10: 044.4
t: - Missbildungstumor
- Virusgenese mit EPSTEIN BARR-Virus-lnfektion
RETIKULUMZELLSARKOME
Syn: Primre ZNS-lymphome, primr malignes Lymphom des ZNS (gehren nach der KIEL
Klassifikation zu den sonstigen NonHOOGKINLyrnphomen), ICD-10: C63.3
Dignitt: hoch maligne (G IV), diffus infiltrierend wachsend, gehuft bei HIV-Infektion
oder Immunsuppression (z.B. nach Transplantalionsmedikation) vorkommend
Fast 100/oiger Nachwels von EPSTEif\1-BARR-Virus-ONA, in SO% dF auch Herpes-Virus-11
Hlsto: meist B-Zelllymphome mit undlfferen:z:lerten Blasten
Lok: insg. keine bevorzugte Lokalisation. am hutigsten im ~rontal oder Parjetallappen.
diffuse Ab siedlungen Tm Marklager und in den Liquorrumen
Klin: ~ Abhngig von der Lokalisation, hufig psychopathalogische Vernderungen und zere-
bellare Symptome
==> Die neurologischen Defrzite sind rasch progredient. fortgeschritten f,lirndruckzeichen
1 Anamnese (HIV-Infekllon, Immunsuppression) und klini sche UntersuCI'lOng
2. BildgebUng~ CCT multiple KM-anreichernde iso- bis hyperdense Raumforderungen, ge-
ringes Begleitdem, im MRT hufig weitere Absledlungen zu erkennen
3. Liquorpunktion (Pieozytose und Eiwelerhhung) und immunzytologische Untersuchung
4. Hirnbiopsie: Versuch der Gewinnung einer Histologie
5. Augen-Konsil: Spalllampenuntersuchung zum Ausschluss eines inlraokulren Befalls
Konservativ: kombiniert systemische und ggf. auch intrathekale (ber einen Ventr1~elzu
gang) Chemotherapie mit Cytosin"Arablnosid + Methl)trexat und Strahlentherapie (40 Gy)
Unter Gabe von Glkokortikolden (Dexamethason. Fortecortinl!)) kann sich der Tumor
zeitweise zurOckbllden.
Keine Op. fndlziert, da diffuse Lo~ und kei ne berlebenszeitverlngerung
Prog: lnsg. schlecht, auch unter Kombinationstherapie nurkurze Remissionszeiten (15-18 Mona-
te). 5-JR ca. 30 %. bei HIV-assozliertem Lymphom extrem schlecht (3 Monate)
Kompl: Liquoraussaat maligner Zelleil und intraokulre Loka lisation
Kombmationstherapie: Leukenzephalopathie
INTRAZEREBRALE METASTASEN
Svn: Sekundre bsartige Neubildung des Gehirns und der GehimhU/e, ICD-10: C79.3
t : Fernmetastasen im ZNS in der Reihenfolge Ihrer Hufigkeit
- Bronc hialkarzinom (Mnner. fnsb, klein'Zelliges Bronchl aiJ<arzinomJ
- Mammakarzinom (Frauen)
- Levkosen, Lymphome
- Nierenzellkarzinom
- Malignes Melanom (hchste relative Metastasierungsrate in das ZNS)
- Karzinome des Urogemtaltraktes (insb. Prostatakarzinom, Hodentumoren, Chorionkarzinom,
ebenfalls hohe relative Metastasierungsrate in das ZNS)
- SchilddrUsenkarzinome
- Karzinome des Magen-Darm-Traktes (selten. metastasieren meist zuerslin die Leber)
- Kindesalter: Neuroblastom. WtLMS-Tumor (Nephroblastom)
Neurochirurgie Seite 477
Path: Dignitt: maligne. meist sind die zerebralen Metastasen entdifferenzierter als der Primr-
tumor mit vielen Gefen und Nekrosen
ln 50-75 % d.F. sind die Metastasen bei klinischer Manifeslation bereits multipel (und
damit inoperabel)
Oie Melastasierung erfolgt meist hmatogen. selten per con!Tnuitatem im Bereich des
Rckenmarks bei Bronchial oder Mammakarzinomen oder cerebral bei Tumoren des
Gesichts oder des Halses
Lok: Marklager des Gro- (Y.d.n und Kleinhirnes ('/.), an den Hirnhuten (Meningeosls
carclnomatosa od. leucaem tca. lnsb. bei fortgeschrittenem Stadium mit Bevorzugung der
Himbasis)
Epid: o Die Metastasen machen je nach Alter 5-20 % aller Hirntumoren aus
o Prdisp.alter 40 -60 lj., m .,. w
= Keine spezifischen Symptome, sie sind abhngig von der Lokalisation, entwicKeln sich im
Allgemeinen schn ell mit Bewusstseinstrbung. Verwirrtheit, organischen Psychosen
~ Supratentoriell ~ Kopfschmerzen, epileptischer Fok.us, neurologische AusfHe (Me(T11-
paresen, Memihypsthesie, Aphasie)
~ lnfratentorlell (Kleinhirn ) ~ Alrutle, Nystagmus, Dysarthrophonie, Strung der Fainmoto-
rik. Verlegung der Liquorwege durch Okklusion <-:~ Hydrozephalus mgl.
~ Meningeosls Jeucaemlca od. carcinomatosa c:> Himnervenausflle, Meningismus, Kopf-
schmerzen. LIQuorstauung
1. Anamnese: bekannter Primenurnor, auch schon lnger zurOcklfegend?
2. Neurologische Untersuchung: Ausflle?
3. Diagnostik entsprechend des Primrtumors und Staging bez. anderer Metastasie~
rungsstationen: RThorax, SofloAbdomen, Skelett-Stintlgraphie, Gastroskopie. Kolo-
skople, gynkologische Untersuchung
4. EEG: Metdbefund und Allgemeinvernderungen mgl.
5. Rntgen: CCT mit KM starkes Enhancement und ausgeprgtes parifokales dem, die
Metastasen kn nen solide sein, aber auch zystische Formalionen (Nek.rosen, hmorrha-
gische tnfarzierungen, ringfrmige Kontrastmittelanreicherung) enthalten
6. UquorpUnktion: Z1.1m AUsschluss eine Manlngeosls carcinomatosa o Tumorzellen im
Liquor?. hoher Eiweillgehalt
7. Histo (Entnahme von Gewebe durch stereotaktische Biopsie): kann bei der Suche eines
unbekannten PrlmMumors und dem Nachweis einet Meningealkarzinose hilfreich sein.
ebenso die Bestimmung von Tumormarkern (CEA, NSE, CYFRA 21-1, -HCG. r
Mikroglobulin)
Konservativ: bei radiosensitiven Primrtumoren (z.B . Lymphomen) <;) Radi atio (30-40 Gy)
des gesamten Hirngewebes und/oder gezielt nur auf die Metastase als fraktionierte =
mehrfache stereotakt.tsche Bestrahlung mit einem LinearbeschleUniger od. als sog. .,Ra-
diochirurge" =: mit nur einer einzigen Bestrahlung (15-24 Gy) bei Tumoren bis 3 cm Gre
Polychemo therapi e wenn der Primrtumor chemosenslbel ist, in.trathekale Chernothera-
pie bei Meningeosis carctnomatosa mit Methotre><at 't Cytosin-Arabinosid
Med: sy.mptomatisct1 Glukokortil<oi de. (Dexamethason, Forlecortin"" 4 x 4 mg!Tag p.o.)
zur Verm rnderung des Hirndems
Operativ: lnd: solitre Gehirnmetastase ohne weitere dlsseminierte systemische Metas
Iasierung und wenn die Prognose .des Primrtumor nicht infaust ist
- Sofftra Grohirnmetastase c> transl<ranieller Zugang und Resektion
- Solitre Kleinhirnmetastase o subokz.ipllaler Zugang und Resektion
- Postoperativ Ganzhirnnachbestrahlung (40 Gy)
- Bei Hydrozephalus/Hlrndruck .::. Anlage eines Ventrlkulo-atrialen/perilonealen Shunts
Prog: Abh ngig vom Primrtumor, insgesamt aber sehr schlech t, nur ca. 5%ige 5-JR. Mittlere
berlebenszeit ohne 0~,>. 2-3 Mon., mit Op u./od. Radiotherapie 511 Mon.
Eine extrem schlechte Prognose liegt bei einer Meningealkarzinose vor (mittlere berle-
benszelt 1 Monat. mitintrathekater Chemotherapie um 6 Monate).
karzinose), Befall der Uquorrume (insb. bei Lymphomen, Leukmie, Bronchial-, Mam-
makarzinomen und Melanomen), Ther: inlrathekale Chemotherapie und Radiatio
Hirnmassenblutung durch Arrosion von .Gefen
Op: Neurologische Defizite durch die Resektion
SPINALE TUMOREN
Syn: ROckenmarktumoren, engl, spinal cord tumours, ICD-10; Guta~ig 033.4, bsartig C72.0
Iaufsteigende Bahnen j
Trac.S!)lnolhalamlcus tat,~~
Trac.spl~larjs 8l'lt -J"':'"">cl'
Neurochirurgie Seite 479
Path: Allgemein: spinale Tumoren sind seltener als intrakranielle (Verteilung 1;6) und hufiger in
der Dignllt gutartig
Kompression Q direllte. primre Markerweichuna und durch Minderdurchblutung (=
sekundre) bei Kompression der spinalen Arterien
Lok: 50 % im Thorakalmark, 25 % lumbal, 25 % zeJVfkal
Intramedullr (10 %). meist Gliome und Ependymome
Extramedullr- inlradural (60 %), meist Neurinome und Meningeome
Extramedullr - extradural (30 %), meist maligne Wirbelkrperprozesse
Kompl: Kompression der spinalen Arterien (insb. d. Asplnalis ant.), insb. bei extramedullren
Tumoren q akute Querschnittsymptomatik ourch sekundre Markerweichung mgl,
DestruktJon der Wirbelkrper bei Wirbelsulenmetastasen o pathologische Frakturen,
Knickkyphose, Subluxation mit akuter Querschnittsymptomatik m.gl
Querschnlltlhmung: Kontrakturen der spastischen Muskulatur, lnaktivitatspneumonie.
paralytischer Ileus, Harnweglnfekte, Deku.bitus
Op~ Meningeale Narben mit neurologischen Ausfllen
WURZELKOMPRESSIONSSYNDROME
Spinale radikulre Syndrome, Bandscheibenvorfall, Bandschelben-
protrusion. Bandscheibenprolaps, Nucleus-gulposus-Prolaps (NPP),
DiskUsprolaps, Diskushernie. Herriia nuclei pulposf. ehgl, slipped disk,
disc prolaps. Bandscheibenschiiden
ICD-10: zervikal M50.2, thorakal* lumbal M51 .2
Anatomie: Die Bandscheiben (Disci Intervertebrales) bestehen aus einem
faserver.strkten blndegewebigen Ring (Anulus fibrosus) und ei-
nem zentralef1 Gallertkern (Nucleus pulposus) mit hoher Muko
polysaccharidkonzentralion, die viel Wasser blndel (<=: Elastizitt).
N!!urochirurgie Seite 481
Bandscheibenprozesse: schon junge Erwactlsene betroffen, mit dem Alter zunehmend (bei
30jhrigen ftnden sich im CT/MRT bei 1{3 der Bev. Bandscheibenvorflle, meist jedoch
vllig ohne Beschwerden)
1. Anamnese {Trauma, Rotaiionsbeweg ung, schweres Heben, Sprung aus groer Hhe,
!rOhere Lumbago od. lschlalgien, chlropraktlsche Behandlung, Lhmungen, Strung der
Blasen- und Mastdam1funktion?) und . klinische Untersuchung: tastbare Myogelosen
(Muskelverspannungen rnit Clrculus v1tTosus: Verspannung fhrt zu Schmerz. der wie-
derum zu mehr Verspannungen}, Klopfschmerzhaftigkeit, schmerzhafte Bewegungsein-
schrnkung u. Schiefhaltung (Skoliose) od. Stellhaltung (HWS) der Wirbelsule.
Kennmusl<elscltwliche, Senslbllittsstrung im betroffenen Segment (s. Abb.) und
Muskeleigenreflexabsc hwchung
LASEGue.Zeichen (= Flexion im HOltgelenk Th3 LI
bei l5 u. 51-Syndrom) od, umgekehrtes
LASE.GUE-Zeichen t= Hyperextension 1m HOft
gelenkbei LA-Syndrom) pos. (=schmerzhaft) C5
SCHOBER- (LWS) od. On-Zeichen (HW S)
vermindert
L4: Bein anheben, z.B. um auf e1nen Stuhl Th1
zu steigen. nicht mgl.
L3
Ls: Steppergang (Fallfu) Q Hackengang
nicht mgf.. M.gluteus med.-Schwclle C8 lS
c> Stehen auf dem Bein der betroffenen
Seite nicht mglich (bei beidseitigem
Ausfall "'> TRENDELENBURG-Hi11ken) c7 SI
S1 : Stehen auf den Zehenspitzen (Plantar- re. Arm ventral 51 l5
flexion} auf der betroffenen Seite nicht
m.glich, Bugeleisengang {Abrollen und ro S.ln ventrol
anheben des Fues erschwert)
2. Rntgen: Betroffener Wirbelsulenabschnitt nativ in 2 Ebenen (a.p. u. seitlich ~. bzw, bei
HWS in 4 Ebenen (zustzlich 2 Aufnahmen, sog, Schrgaufnahmen von den re. u, Ii. Fo-
ramina lntervertebralla c> spondylotische Randzacl<en, Einengung der Foramina?)
CT (bessere kncherne Beurteilung) od. MRT (bessere Weichteii-/Myelonbeurteilung) im
betroffenen Segment
Myelographie od. Myelo-CT zur Beurteilung der Nervenwurzeln
3. Neurologische Untersuchung mil EMG und NLG: Bestimmung der Erregungsleitung der
betroffenen Nervenwurzel, SEP: verzgerte berleitung und Schweisekretfonstest: bei
r(ldikulren Syndromen normal, da sich die sympathische Innervation der Schweisekre-
tion auerhalb der Nervenwurzel dem peripheren Nerv anlegt {bei penpheren Nervenl-
sionen pathologisch = vermindert).
Neurochirurgie Seite 483
Ther : Konservativ: Med: Ana lgetika/Antiphlogistika (z.B. Paraoetamol, Diclorenac od. lbUpro-
fen). Neuraltherapie mit Xyrocain- od. Udocain-lnjektionen (Xyloneuratill) lnlracutan para-
vertebral, epidurale od. pe(]radiklllre Injektionen (lumbale Spinalnervenanalgesie), Myo-
tonolytika (z.B. Tetrazepam. Musari100 ) ,
Physiotherapie: lokale Wnneapplikalion, Massage, elektrisChe Nervenstimulation
(TENS), intensive Krankengymnastik und Bewegungstherapie (aktives Rckentrai
ning), Haltungsschule C? Strkung der Rcken- und Bauchmuskulatur, Vermeiden von
Fehlhaltungen und -belastungen (z.B. beim Tragen von Lasten).
Bettruhe hat einen negativen Effekt u. wird nicht mehr empfohlen.
LWS: Stufenbett (; Wurlel unter den Unterschenkeln, sodass
diese rechtwinklig zu den Oberschenkeln Hegen ~ Entlastet
die Wirbelsule) Stundenweisertag
HWS: Halskrawatte (SCHANZ-Verband) nur vorObergehend zur
Enllastung der Wirbelsule Stufenbett
Chemonukleolyse des Nukleus pulposus mit Chymopap<iln oder Laserlyse mgL, NW:
Anaphylaxie, hohe Rezidivrate, dahe' bei gegebener Op-lnd. nicht indiziert.
Ooeratlv: lnd: nachgewiesener NPP mit eindeutigen motorischen Ausfllen , Blasen-
cd. Mastdarmstrungen ~ Notfaii-Op. innerhalb von 24 Std.l
relative Op-lnd: therapieresistenter Schmerz ;>6 Wo. od. rez. Beschwerden
LWS: mil<rochirurgische offene Op. (Mikrodiskektomie), dorsaler Zugang mit 3 cm lan
ger Lngsinzision der Haut, Verwendung eines Op-Mikroskopes mit Vergrerung,
Darstellung des Wirbelkanals (Entfernung des Lig.flavum) und Entfernung des prola-
bierten Bandsclleibensequesters. Neue!dings auch als endoskopischer Eingriff (endos-
kopische perkutane Nuk\eotomle) mgl.
Im Versuchsstadium ist die Implantatio n einer Bandscheibenpro these (mit einem be-
weglichen Polythylen-Kern) an der S telle der entfernten BandScheibe (allerdings ven-
traler Zugang hierzu erforder1ich). Der Langz:eitverlauf kann noch nicht beurteilt werden-.
HWS-Hard dlsc. Erweiterung der Foramina intervertebralia (Forami notomie)
- HWS-Soft disc: Zugang v. ventral, Entfernvng des Bandscheiben sequesters, ggf. Ver-
blockung mit kortikosponglsem Span
Splnatkan(llstenose: Laminektomfe (Entfernung eines Teils des Wirbelbogens mit Dorn-
fortsatz, Ligamentum [lavum und einem Teil der Facettengelenke) Im Versuchsstadium
ist lumbal die minlmalinvaslve lmprantation eines Spaoers zwischen den Dornfortstzen
zweier Wirbel, der segmental entlordoslerend wirkt und somit indirekt den Spinalkanal
erweitert (der Langzeiterfolg Ist aber eherfraglich).
Prog: Op mit guter Prognose (80 % d. Pat. werden beschwerdefrei), Rezidiv in 5 % d.E. die kon-
servative Therapie fOhrt hufiger zu Rezidiven.
DEJERINE-Lhmung DO ZU C7 u. Cs)
Periphere Nervenlsion (N.radlails isl DD zu Os. N.medlanus - DO zu C7, N.ulnaris - DO
zu Ca)
Zervikale Myelopathie : chronische Schdigung des Myelons lrn HWS-Bereich (s.u.)
Syringomyelie
- Lumbesakrale radikulre Syndrome:
Plexuslsion (Plexus lumbosaeralis)
Periphere Nervenlsion (N.femoralis ist DO zu L4. N.peroneus - OD zu Ls., N~tibialls- 00
zu S 1)
Spondylolisthesis (Wirbelglelteo, meisl LWK 5)
Syndrom des engen Spinalkanals (mit Kaudasyndrom) bei <10 mm im CT (normal sind
lurnbai16-18 mm), Ther: Teiltaminektomie :zur Dekompression
- Spinale Tumoren
- Amyotrophische Lateralsklerose, funikUire Myeiose
-Blutungen/Hmatome/Angiome im Spinalkanal
- Herniation des Rllcllenmarks durch einen Duradefekt
- Entzndlich: Discitis intervertebralls, TBC, Abszesse. Neuroborreliose
- Facetterysyodrom, Schmerz ausgehen(J von den kleinen Wirbelgelenken ohne neurolo-
gische Ausflle
- Juxta-Facett-Zysten: Synovlalzysten der Intervertebralgelenke od. Ug.Oavum-Zysten
- Polymyalgia rlleumatica
- Psychogener ROckenschmerz
PERIPHERE NERVENLSIONEN
Syn: Verletzungen sind Im ICD-10 je nach Lokalisation von S04 - S94 kodiert, Mononeuropathien.
z.B. Engpasssyndrome an der oberen Extremitt ICD-10~ G56, an d. unieren Extrem itt G57
Anatomie: Ein Nerv besteht aus einem od. mehreren BOndein von
parallelverlaufenden Nervenfasern = Axone (diese
sind bei markhaltigen Nerven von einer Myelinscheide
umgeben). Die einzelne Nervenfaser wlrcl von einem
bindegewebigen Endoneurium umgeben. Die l\lerven-
fasem sind zu Faszikeln zusammengefasst vn dem
blndegewebigen Perineurium und ggf. von einem
Epineurium bei mehreren NervenfaserbOndein umge-
ben.
Path: Einteilung nach SEDDON {1943). Kombinationen und Teilstrungen sind m!5gl.
Neurapraxie = Funktionsstrung d. Nerven ohne Konllnulttsverlust (z.B. durch Druck-
schdigung), gute Regeneration, ErholUng im Regelfall in 1-4 Monaten
Axonotmesi s = Axone unterbrochen , Perineurium erhalten c:;. WALLER-Axondegeneration
Regenetation mglich ( Erholungszeit 4-16 Monate)
Neurotmesis =Axone und Nervenhllgewebe durchtrennt, hutig Neurombildung. ohne
Op. keine Regeneration
KARPALTUNNELSYNDROM
.Svn: CTS (eng!. farpal-!unnel ID'ndrome), Medianuskompressionssyndrom, Karpalkanalsyndrom,
genuine Daumenballenatrophle, ICD-10; GS!l.O
An atomie: Der Karpaltunnei (Canalis carpi) wird gebildet aus
den Handwurzelknochen und dem darOber ge-
spannten Ug.carpi transversum = Retinaculum
flexorum (Vom Os hamatum +Os plsiforme [= Emi-
nentia carpl ulnaris) zum Os trapezhJm + Os
scaphoideurn [= Emlnentia carpl radialls] ziehend)::
osteofibrser KanaL Er enthlt alle Sehnen der M.opponens
langen Fingerbeuger (auer die des M.palmaris pallicis
Jongus) und den N.medianus. Retlnaculum
lleorum
t: - Familire Disposition 1- +N.mediaous
- EotzOndlich: Teodosynovitis, Polyarthritis, Dermatomyosi- re. Hand von palmar
tls, SkleroC!erm ie
- TraumatiSCh: Hmatome. Schnitl-, Quetschverletzungen an der Beugeseite des Handgelen-
kes. Frakturen/Luxationen d. Handwurzelknochen od, d. distalen Radius. Hyperextensions-
trauma im Handgelenk
- berbeanspruchung (z.B. Schneider, Tischler, Gehen mit Armstotzen), rumoren Im Kar-
pal tunnel. abnorme Muskel- od. Sehnerwerlufe. Arthrose der HandWurzelknoChen
- Endokrin-metabolisch: Schwangerschaft (demneigung), hormonelle Umstellung (Klimak-
terium}. hormonale Kontrazeptiva, Urmie, Hyperurlkmle. Diabetes melJitus. Myxdem (1-fy-
Neurochi rurgie Seite 487
=> Schmerzen, Parsthesien der Finger 1-111, insb. nachts (mit Ausbreitung allf den Arm
mgl., sog. Brachialgis paraesthetfca noctuma). die Pat. versuchen hufig Linderung
durch Ausschtteln der Hand zu erreichen
=> Hypsthesie (TaubheltsgefOhl) im sensiblen N.medianu!YVersorgungsgebiet der Hand
=> Morgendliche Steifigkeit der F1nger. evtt Schwellu~ der Hand/Finger, trophische St-
rungen (z.B. Hypohldrosis)
=> Thenannuskelatrophie im fortgeschrittenen Stadium (keine Sohwurhandl, da das Kar-
psitunnelsyndrom eine distale Medlanuslsion Ist, die Schwurhand tritt nur bei prox.
Schdigung auf)
- Spaltung des Lig.carpi transversum (wird heute auch als endoskopische Op durchge-
fhrt bringt jedoch keine eindeutigen Vorteile und ist !eurer}
- Evtl- zusat.zJich Neurolyse (Er,tfernung komprimierenden Gewebes zur Entlastung des
N.medianus. z .B. bei Fibrose des Eplneuriums)
SUPINATORSYNDROM
Svn: Radialiskompressionssyndrom. engl. sllplnator tunnel syndrome, ICD-10; G56.3
Klin~ ;::) Zunehmend progrediente Kraftminderung bis Lhmung der Extensoren am Unterarm
(meist an den ulnaren Fingern beginnend) ~ partjelle Fallhand, bzw. Fallflnger (keine
komplette Fallhand. da der M.extensor carpi radialis longus noch innerviert ist)
=> Keine Sensibilfttsstrungen (rein motorische Parese des Ramus profundus)
Diaa: 1. Anamnese (repetitive Bewegungen?) und klfnische. Untersuchung: Fallhand/Extensoreo-
schwche, Druckschmerz prox uber dem M.supinator
2. Neurologisches Konsil: EMG, NLG (Verlngerung der Nervenleltgeschwindigkeit)
3. Rntgen: Ausschluss eines knchernen Prozesses im Bereich der Kubitalregion
Prog: Gul
N.ULNARIS-ENGPASSSYNDROME
Syn: Ulnarislhmung, engL paralysis of the ulnar nerve, IC0-1 0: G56.2
TARSALTUNNELSYNDROM~
- ---
Syn: Hinteres Tarsaltunnelsyndrom. engl. tarsattunnef syndrome, ICD- 10: G57.5
Anatomi e: N.libialls (aus N.ischiadlcus) zieht mrt seinem Endastl1interlunter dem Mallealus med.
unter dem Retinaculum musautorum fl exorum (Ug.laciniatum) im Tarsaltunnel zum
fu
Seite 490 Neurochirurgie
Klin: ~ Schme~?:en und Sensibilittsstorung am med. Furand und Fusohle, VerslrklJI1g meist
beim Gehen
= Diskrete Kraftminderung bis Parese der Fusohlenmuskulatur (beginnend mit der Ze-
hensprelzung. dann die kurzen Zehenbeuger). Senkung des Fu9ewlbes, Krallenstel-
lung der Zehen
~ Sptsymptom sind verminderte Schweisekretion und trophische Strungen
KINDERCHIRURGIE
SOPHAGUSATRESIE
~ Fehlen der Speiserhre oder blndegeweblger Strang. ln 90 % kombiniert mit einer sophag~
trachealen Fistel. ICD-10 039.-
t: Kongenitale Fehlbildung
Path: Differenzierungsstrung in der 4.-6 Gestalionswoche
Hufig kombiniert (in ber 40 % d F.) mit kardiovaskularen , gaslrointesttnalen (Duode-
nal- od. Analatresie) od. urologlscl'len Fehlb ildungen oder Wirbel- od. Extremitatenmiss-
blldungen und Frhgeburtlichkeil (in ca. 30% d.F.)
Lok; meist sophagu~atresle Typ 111 B (90% d.F.) mit Fistel zw. Trachea und Magen,
der sophagus endet blind
n Jl lA ms IJIC H-Fistel
~ => Neugeborenes schaumig-bl asiger Schl eim vor dem Mund, Hustenanfalle, Dyspnoe,
vorgewlbtes Abdomen (durch Luftbertritt in den Magen bei gastro-trachealen Fisteln)
~ Mutter. Polyhydramnion (= vermehrtes Fruchtwasser [>2.000 ml], da der Fetus dieses
nicht verschlucken kann) als H1nweis auf eine sophagusatresie
Ther: Properat1v: Bis zur Op halbsitzende Position des Kindes, kontinuierliches Absaugen von
Speichel, ev11. FrOhintubation
Operativ. lnd: grundstzlich gegeoen
Zugang. 4 ICR rechts
- Typ 111: End-zu-End-Anastomose der belden sophagussegmente und Verschluss der
trachealen Fislet
Bei weit klaffenden sophagussegmenten (Typ I u. II): Anlage einer Magenfistel zur
Seite 492 Kinderchirurgie
PYLORUSSTENOSE
Svn: Spastisch-hypertrophe Pylorusstenose. Magenpfrtnerkrampf. ICD-10: 0 40.0
Anatomie: Der Pylorus (Pfrtner) Ist der Schlieer (M.sphincler pylori) des Magens und trennt
diesen vom Duodenum ab.
Path: Spasmus und Hypertrophie der Ringmusk.ulatur des Pylorus und der pylorusnahen Ma-
genantelle
Enteraler Sureverlust dUrch das Erbrechen ~ metabolische Alkalose (hypochlor-
misch} ~ verminderte Ventilation zum Kompensationsversuch
Prog: Leichte Flle einer Pylorusstenose heilen in einem Zeltraum von 3 Monaten oft spontan
aus. Nach operativer Therapie ebenfalls sehr gute Prognose. Letalitat: < 1 %o
Kompl : Coma pylorlcum durch metabolische Alkalose, Verlust von Chlor- und Kaliumionen, Ex
sikkose "')- Atemstrung. Bewuss\seinseinlrObung, Muskelhypotonie
DARMATRESIEN
t: - Duodenalstenose: Atresie (= vollstndiger angeborener Verschluss), Membran, Pankreas
anulare
- Lokale Schd[gungen (z.B. nekrotisierende Ente(okolltls) q Vernarbungen
JnvaginaHon (s.u.). Volvl.llus (== Verdrehung , meist des Dnndarmes), Thrombosen q durch
Ischmie und Nekrose kann eine Dnndarmatresie entstehen
Ther: 8&Jt Bei jedem Verschluss Legen einer Mag_eJ'ISonde und kontinuierliche Absaugung zur
Aspirationsprophylaxe, Ausgleich von Wasser- und Elektrolytl1aushalt
Operativ: lnd: jede Atresie muss operatTv beseitigt werden
- Duodenalatresie: Ouodeno-Duodenostomie (Seit-zu-Seit), bei Duodenalmembranen
Duodenotomie und Exzision der- Membran
- Dnndarmatresie: Resektion des betroffenen Abschnittes und End-zu-End-Anastomose
- Rektum-/Analatresle:
Bei Unreife oder zustzlicher Fehlbildungen ~ zunchsl Anus praeternaturalis, dann
endgOitige Op im Alter von 6-12 Monaten
Abdomino-perineale-Durchzugs-Op n. REHBEIN, abdomino-sacro-perlnealer Durchzug
bef den hohen Formen
Anoplastik bei den liefen Formen und postoperative Langzeit-Bougierung
Pro.g: Anorektale Verschlsse: Bel tiefer Form fast immer Kontinenzemalt mgt, bei hoher Form
in 50 % d. F., alle Atresieformen haben heute eine ca 95%lge berlebensrate
INVAGINATION
t: - 90% d.F. Idiopathisch (funktionelle Strung?)
- Mgliche auslsende Ursachen: MECKEL-Divertikel, Darm-
polypen, Darmduplikatur, Hmatome (Purpura ScHOEIIII.EIN-
HENOCH), vergrerte mesenteriale Lk (Virusinfektion?), Adh
sionen, Tumoren
~ Einstlpung eines Darm teiles in den folgenden kaudalen
Darrnten ~ Abschnrung der Mesenterialgefe mit dem,
Stauungsblutung, Darmnekrose durch Jschc'lmie
Lok: am hUfigsten ileozkale Invagination (das terminale
Ileum stlpt sich. dabei in das Zkum. s . Abb.). auch multiple ileozakale lnYaglnatlon
Invaginationen mgl.
Epid: Prdlsp.all.er: 1.-2. Lj . 80 % zwischen 6. und 12. Lebensmonat m " w (3:2)
Kinderchirurgie Seite 495
Klin : => 1.) Peritonealer Schock: akut e kolikartige Schmerzen und Erbrechen aus voller Ge
sundheit, verfallener Gesichtsausdruck, schweibedeckte Haut. angezogene Beine
(Schonhaltung)
2.) Symptomfreies lnterJall
3.) Mectlanrscher Ileus und rektaler BIUtabgang, aufgetriebener Bauch, galliges ~rbre
chen
=> Tastbarer ltwaginatstumor
Diag: 1. Anamnese und klinische Untersuchung:
Palpation ~ tastbarer walzenfrmiger Tumor
Rektale digitale Untersuchung o blutiger Schleim am tastenden Finger
2. Sonographie: Kokarden-Phnomen (Schiescheiben-Phnomen, target sign) = 'kleiner
R[ng in einem greren Ring
3, Rntgen-Abdomen: Kolon-KE (mit Gastrografin) o Abbruch des Kontrastmlttels
T her: Konservativ: Einlauf mit NaCI-Lsung unter Ultraschallkontrolle oder Kolon-KI:' als thera-
peutische (und diagnostische) Manahme
Operativ; lnd: bei Versagen der konservativen Therapie unverzgliche Op!
- Operative Desinvagination (Reposition des prox. Darmabschr\ittes, HUTCHINSON-
Handgriff)
- Resektion und Endzu-End-Anastomose bei nicht reponlerbarer Invagination oder ln-
farzierung/Darmnel<rose
- Postoperativ: Flsslgkeits- und Elektrolytsubstitution
Prog: Gut
00: - MECKEL.-Divertikel
- Akute Gastroenteritis, Toxikose, Enterokolitis
- Purpura SCHOENLEIN-HENOCH
- Turnoren, andere Ileusursachen
Epid: 0 Morbus HIRSCHSPRUNG: 1!2.000-1 !5.000 Geburten. m w (= ca. 4:1), familires Vor-
kommen bekannt, Manifestation bereits im Neugeborenenalter mgl
o ldlopathrscnes Megakolon: Kleinkindesalter
. Degenerative Verf)derungell
II Megakol on ohne Ganglienzellvernderungen
- Sekundres/symptomatisches Megakolon bei Atresren. Stenosen. Tumoren. Anal -
strikturen, zerebralen Schden, neuromuskulren Schden, Hypothyreose
- Idiopathisches Megakolon (Kollage11mangel der Darmmuskulatur), Kollagendysplasie
(EHLERS-DANLos-Syndrom). segmentale Kolondilatation
DD: - .ZllELZERWILSON-Syr-,drom: komplette Aganglionose des Kolol')s oder des gesamten Dar-
mes
- Mekoniumileus, anorektale Verschlsse
- Toxisches Megakolon bei chron. entzndlicher Darmerkrankung {Morbus CROHN, Colitls
ulcerosa)
MEKONIUMILEUS
Syn: Eng!. meconium lleus, ICD-10: P75" (E84. H }
Anatomie: Das Mekonium (sog. Klndspech) 1st der erste Stuhlgang des Neugeborenen. Er setzt
Kinderch irurgie Seite 497
sich aus intrauterin gebildetem Stuhl zusammen und ist aufgrund des hohen Bili-
verdingehalts schwrzlich-grn gefrbt.
t: - Fr!Jheste Mani1estation e1ner Mukoviszidose (Syn; zystische Flbrose. aul.-rez. vererbt.
Defekt auf Chrom. 7)
- Darm atreslen. Volvulus. nekrolisierende Enterokolitis
MukovisZidose: erhhte VIskositt des muksen Drsensekrets und verminderte Resorp-
tion intestinaler Sekrete durcl'l das Fehlen der PanKreasenzyme <=) zhklebriges Meko-
nium
Lok: Verschluss im terminalen Ileum. Dilatation der proximalen Dnndarmabschnitte
Epid: Mukoviszidose: 1:2.000 Ktnder betroffen, 10-15% davon entwickeln einen Mekoniumileus
als Neugeborene
Prog : Heute besser, 80-90% der Ktnder Oberleben das erste postoperative Jahr.
Kompl: Wandnekrose Q berdehnungsperforati on Q Peritoniti s
Mekoniumvolvulus
Sekundre Atresien durch Nekrose der Darmwand
Einlauf. Gefahr der Perforation, t<reislaufzentralisation
- Andere intestinale Ileusursachen (l.B Dnndarmatresie s.o., kongen itales Megakolon s.o.,
Darmlageanomalien)
OMPHALOZELE
Syn: Nabelschnurbruch, Exomphalos. Hernia funicuti umbillcalis, engl. omphalocele, congenilat
Seite 498 Kinderchirurgie
Ther: Bei pranatal bekanf1tem Defel<t Entbindung mittels Sektio in der 36.-38. SSW
Bauch des Neugeborenen nach der Geburt sofort steril abdecken, dann sofortige Ober-
gabe an den Kinderchirurgen
Konservativ : sehr kleine Omphalozelen .:::. Povidon-Pinselungen (Mercuchrom"')
Operativ: Jnd: alle greren Omphalozelen, Op zurn frOhest mglichen Zeitpunkt
- Erffnung und Resektion des Omph atozelensacks, Erweiterung des Defektes und Mo-
bilisierung der Bauchdecken
. Primrverschluss der Bruchpforten durch Naht der muskuloapof1eurotischen Bauch-
decken
Bei sehr groen Omphalozele11 kan11 ein Primrverschluss unmglich sein, da dann der
erhhte Bauchinnendruck die abdominelle Perfusion und die Atmung beeintrchtigen
wrde q in der erster Op Deckung mit einem Kunststoffnetz (Gore-Tex~ (frher auch
mit Amnion oder lyophlllslerter Dura). nach 2-3 Mon. mit zunehmendem Wachstum des
Suglings dann Versch1U$S der Bauchdecke bzw. Bauchhhlenerweiterungsplastik
Prog: Letalitt 3-7% (erhht bei zustzlichen Fehlbllclungen)
DD: - Gastroschisis (Syn: Laparoschisls, Bauchspalte): Prolaps von Darmanteilen durch eine
LOcke (meist rechtsseitig) neben dem Nabel, Hufigkeit: 1 i9.000, hufig bei Frhgebore-
nen, Ther: wie bei der Omphalozele
- UrachUsflstel (Syn: VesJkoumbllikall]stel, persistierender Uracr1us): Involutionsfehlbildung
des Urachus, der 13ls embryonaler Allantois.gang von dem Blasensohellel zum Nabel zieht.
Kiln: nssender Nabel. Granulombildung am Nabelgrund; Ther: Exzision des Ganges
- Nabelflsteln : lnvolutronsfehlbildung des Duct.omphalol'!nterlcus (s. Kap. Dnndarm}
- Nabelhernie (Nabelbruch, bei Geburt physil~isch und bis zum 2. LJ. ohne Krankheltswert)
LIPPEN-KIEFER-GAUMENSPALTEN
t: - Erbliche Disposition (Wiederholungsrisiko bei betroffenen Verwandten 1. Grades: 4 %),
Gendefekt auf Chrom. 8
Kinderc hirurgie Seite 499
Etlg: # Lippenspalte (Syn: Chetloschi sis, Labium fissum , l,..abium leporlnum. "Hasenscharte"):
Nichtverwachsensein der 0 -Lippe, meist seltl. der Mittellinie, ICD-10: 036.-
n Kieferspalte (Syn: Gnathoschisis)
# Lippen-Kieferspatte (Syn: Cheilognathoschisis, ICD-10: Q37.-)
u Gaumenspalte (Syn; Palatoschfsis. Uranoschisfs, Uranokoloboma. Palatum fisSI,Jm, ICD
10: 035.-): Spalte des hinteren embryonalen Gaumens
- Nur welcher Gaumen betroffen (VeltJmspalte)
- Weicher und harter Gaumen betroffen (typische Gaumenspalte)
tl LI ell Kiefer-Gaumen s alte (Syn; LKG-Spalte, Cheilognathopalatoschisis, "Wolfs-
rachen". \CD-10: 37.4); Spalte desvorderen und hinteren embryon alen Gaumens
# Zur klinischen Klassifizierung w1rd auch der LAHS-Kode benutzt; L ::. Lippenspalte, A :::
=
Kieferspalte (Aiveolus), H Hartgaumenspatte, S = SegetspaJte, Nicnt beVoffene Teile
haben ein Minuszerchen, der Ii. Teil des Kodes bezeichnet die re. Gesichtshlfte u. umge-
kehrt. Beispiele: isolierte Lippenspalte rechts L -- - - -, Spalte des harten u. weichen
Gaumens mit beidseitiger lippenspalte L A H S H A L
# Gesichtsspalten (selten. 5:100.000 Geburten):
- Schrge Gesichtsspalte (Syn: Meloschisis): Wangenspalte (zw. 0 -Lippe und Auge)
-Quere Gesichtsspalte (Syn: Makrostoma): Vergrerung (meist einseitig) der Mundspal-
te zwischen Ober- und Unterkieferfortsatz
Prog: Abhngig von der-Gte und dem richtigen Zeitpunkt der Operationen
Proph: Eine prophylaktische Gabe von Vit. 8 , in den ersten 2 Schwangerschaftsmonaten soll
die lnzidenz von Spaltenbildungen senken. Auerdem VermeidUng von Alkohol. Nikotin.
Orogen und Medikamenten whrend der Schwangerschaft.
TUMOREN IM KINDESALTER
t: - E11dogene Faktoren: chromosomale E:rkrankungen, lrnrnundefekte. Fehlbildungen
- Exogene Faktoren: cnemlsche Kanzerogene, Medikamente, Strahlung, onkogene VJren
Path: 1/3 der Tumoren im Neugeborenen- und Kindesalter sind embryona len Ursprungs
Karzinome sind im Gegensatz zu Erwachsenen eine Raritt
Epid: 0 lnzldenz: selten , alle malignen E:rkrankungen im Kindesalter (bis zum 15. Lj.) wsammen
14/100.000 Kinder/Jahr (Q 1.800 Neuerkrankungen/Jahr in Deutschland), die kummulati-
ve lnzidenz (von 0-15 J. zusammeng.e fasst) betrgt 0,2 %. Trotzdem auch heute noch
tweithllufigste Todesursache bei Kindem nach der Neugeborenenperiode.
0 tnsg . etwas meh.r Jungen als Mdchen betroffen
0 Statistische Zentrale fr Deutschland: Deutsches Kinderkrebsregister, Klinikum der Jo-
hannes-Gutenberg-Unlversl!l, Am Pulverturm 13, 55131 Mainz, Tel.: (0 61 31) 17 31 11
Etlg: Vertellunq der Tumoren: (Daten des Deutschen Kinderkrebsregisters)
~ 33 % Leu km ien (insb. akute Formen = ALL., AML)
11 21 % ~N S-Tumoren , hufige Hirntumoren befm Kind; Medullablastom (embryonal),
Astrozyrom , Ependymom, Kraniopharyngeom
# 13% maligne Lymphome (HooGKINLymphome und Non-HooGKIN-Lymphome)
11 8% Neuroblastom (Tumoren des sympathischen Nervensystems, s.u.)
# 7% Weichtelltumoren (z..B. Rhabdomyosarkom , Synovialsarkom, malignes fibrses
Histiozytom)
Ii 6% Nephroblastom = W ILMSTumor (s.u.)
Ii 5% Knochentumoren (z.B. Osteosarkom, EWING-Sarkom)
11 3 % Keimzelltumoren
II 2% Retinablastome (embryonal)
1t Rest (2 %): Histiotytosett epitheliale Tumoren (= Karzinome. 1 %. -beim Erwachse11e11
ist dies die hufigste Tumorentitat), Hepato, Pankreatoblastome u.a.
Prog : Heilungschancen matrgner Erkrankungen Im Kindesalter heute sehr gut (je nach Tumor 30-
bis 80%ige Heilungswahrscheinlichkeltl). ln Deutschland und der westlichen W eit gibt es
durch Therapieoptimierung mittlerwelle 75 o/o l.angzeltberlebende (= mind. 15 J . nach Er-
krankung ). Uber 80 % aller Kinder mit einer Krebserkrankung sind heute in Therapiestudien
eingeschlossen.
Das Risiko fr sptere Sekundarneoplaslen durch die Chemo und/oder Radiotherapie und
Kinderchirurgie Seite 501
bei genetischer Disposition zu Mehrfachmalignomen liegt insg. bei ca. 2-3 %. Nach der
Behandlung einer ALL, liegt das Krebsrisiko nach 15 J. bei 4 % und nach 30 J. bei 10 %
und ist damit 13,5-fach hher als bei der Allgemelnbevlkerung. Bei einer spi!teren
Schwangerschaft gibt es aber kein erhhtes Risiko fr Fehlbildungen bei den Nachkommen.
Selbsthilfegruppen; Deutsche Kinderkrebsstiftung e.V., Adenauerallee 134, 53113 Sonn,
Tel.: (02 28) 6 88 46-0, Fax: -44, Internet: http://www.kinderkrebsstiftung.de
WILMS-TUMOR
ung der Operabilitt. sog. Down, Staging). dann Nephrektomie + postoperalive Radia-
tio + Chemotherapie
-Chemotherapie: mit Vincristin + Adriamycln (+ Aclinomycin D + lfosfamid/Cyclophos-
phaml d) properativ und ber einen Zeltraum von 1-10 Monaten postop.
- Op: transabdomineller Zugang (Mittelschnitt). Nephrektomie, intraabdominelle Metas-
tasenentfemung. Entfernung paraaortaler und parakavaler Lymphknoten
Bei bilateralem Nephrobtastom wird der grere Nierentumor durch Nephrektomie ent-
fernt. die andere Niere wird organerhaltend operiert und der Tumor dort enukleiert
Prog: Over-all-Prognose gut. 75 o/o Heilungsrate (Stad. I tOO %!. Stad. II SO..,go %, 50-60 % bei
Stad. 111-IV), s.JR aller Nephroblastome 85 %.
NEUROBLASTOM
Syn: Sympathoblastom. Sympati'11J<oblastom. engl. neurobtast.oma, ICD-10: C47.9
~ Ausgehend von Syf!lpathikusganglienzellen (Grenzstrang) oder sympathischen Neuro-
blasten des Nebennerenmarkes. Tumor embryonalen Ursprungs.
Oft Sekretion von Katechotaminen.
Lok; Nebennieren, Haisbereich, Brustkorb, abdominal-paravertebral (60 o/o d.F.) vom
Retroperitonealraum ausgehend, Becken
Metastasierung: frOhzeitig in Leber (Typ PEPPER), Knochenmark u, Knochen (Typ
HUTCHtf'ISON), Lymphknoten, Haut
Bei Diagnosestellung haben bereits 50% d.F. Metastasen(= Stadium IV)!
~g: # lnternatfonaIe Stadieneinteilung des Neuroblastoms (INSS, 1993, modifiziert nach der
ursprnglichen Einteilung von EVANS, 1971); Aus'breitung des Tumorbefalles
Stad, 1: Tumor aufStrukturdes Ursprungs-beschrnkt. komp lette Entfernung
Stad. lla: Unilateraler Tumor. keine Lk-Metnstasen, in komplette Entfernung,
Stad. llb: Unilateraler Tumor. ipsllaterale Lk-Metastasen. inkomplette Entfernung
Stad. 111: Tumor Oberschreitet Mittellinie mit odeJ ohne kontra- od. bilateralen Lk-Metas-
tascn , nicht resektabel
Stad. lV: Fefl]meta.stasen (weit entfernte lk, Knochen, Knochenmark, Leber usw.)
Stad. lV-S: Tumor Stad. l od. ll im 1. Lj .. aber Metastasen in Haut, Leber und/oder Knochen-
mark, aber nicht im Knochen (S = ainc Knocl1en)
Ther: Operativ: lnd: Versuch der Resektion des Haupttumors ist in allen Stadien indiziert
- Stad. I: Tumorexstirpation
- Stad. II: Tumorexstirpation bzw. -biopsle + Chemotherapie
- Stad. lll und IV: properative Chemotherapie + Radiatio, dann Tumorexstirpation/-
biopsie +Chemotherapie ber ~ 'h Jahre
- Stad. IV Oenseits des 1. Lj.) evtl. auch supraletale Radiochemotherapie und anschlie-
ende Knochenmarklransplat'ltation
ln Studien wird auch eine Differenzierungstherapie be1 Hochrisiko-Pat. nach Abschluss
der konventionellen Ther, eingesetzt die Gabe von Retinolsure fhrt zur Aus-
differenzierung verbliebener Tumorzellen (und somit zum Verlust der Malignltt)
Pr og: lnsg. schlecht, da Diagnosestellung meist erst spt (50% slnq bereits Im Stad. IV bei Dia,
gnosestellung), 1m S\Jgllngsalter (Stad. lV-S) insg. gnstiger als im KJelnklndesalter. Im
Stadium IVS werden darOber hinaus spontane Remissionen beobachtet (daher lsl in
diesem Stadium zuwarten mglich)
5-JR aller Neuroblastome 6~ %, Stad. l-11 u. IV-S ca. 90%ige Heilungsrate, Stad. lV nur
10-20%1ge Heilungsrate (5-JUR 30 ;.,)
BEGUTACHTUNG
Gliederung eines Gutachtens:
- Vorgeschichte: Frhere Erkrankungen . Unfallgeschehen, brsheriger Heilungsverlauf
- Klagen . Unterscheiden nach spontan geuerten Symptomen und auf Nachfragen
Befund: Klinische Untersuchung, Angabe er Bewegungsmae nach der Neutral-Null-Methode
+erforderliche Diagnostik, z.B. Rntgen
Ggf. Zusatzgutachten (z.B, neurologTsehe Begutachtung)
- Beurtenung: Diagnose. urschlicher Zusammenhang zw. Unfallereignis u. Krperschaden, MdE
und voraussichtliche Dauer, ggf. Erforderlichkelt weiterer rztlicher Manahmen
F=ormen: Gesetzliche Unfatlversicherung (Sozlalversrcherungsrecht). besteht seit d. Jahr 1884
Prfvate Unfallversicherung I Haftpnichtversicherung
Gesetzliche Unfallversicherung: wird von den Arbeitgebern durch Beitrge an die Berufs -
genossenschaften finanziert Qeder Beschftigte ist durch dery Arbeitgeber ptllchtversicnen).
S(e umfasst Arbeitsunflle. Wegeunflle zur Arbeit und Berufskrankheiten.
G "'Berufs enossenschaft -Verfahren: Ein Arbeitsunfall liegt vor. wenn d ie versicherte Person
bei der versicherten Ttigkelt einen nfall (zeitlich begrenztes, pltzlich von auen einwirkendes
Ereignis) mit einem Krperschaden erleidet "" Vorstellung beim 0-(= Qurchgangs)-Arzt, der einen
0 -Arzi:-Bericht erstellt und Ober die Weiterbehandlung el'!tsCht;lidet (durch Hausarzt oder besondere
HeilbehandlUng durch D-Arzt oder bei bestimmten Verletzungen durch fr das Verletzungsarten-
verfahren :zugelassene Kliniken [sog. &-Verfahren]).
Es gilt die lehre von der wesentlichen Bedingung (Kausalitt) des Unfallereignis fr den Ge-
sundheitsschaden (eine sog. Gelegenheitsursache bei relevanter Vorerkrankung reicht nfcht aus).
Verschlimmerung: vorilbergehend, dauemd od. richtungsgebend o neues Gutachten. erforderlich.
Oie Mi nderung der Erwerbsfhigkeit (MdE) bezieht sich auf den allgemeinen Arbeitsmarkt
(nicht auf den speziellen Beruf ctes Patienten, dies wre die "Berufsunfhigkeit") = abstrakte Scha
densberechnung. Liegen mehrere GesundheitssChaden vor. werden die MdE-Werte nicht addiert,
sondern in der Gesamthei t mit der Bildung einer Gesamt.MdE bewertet.
EJne MdE < 10% gilt als nicht messbar und nicht relevant. Die MdE muss noch mlnd. 20% fr eine
Teii-/Rentenleistung betragen (13 WoChen nach dem Arbeitsunfall).
Eine Dauerrente bei Erwerbsunfhigl\eit (= volle Erwerbsminderung) beginn\ frhestens ab dem
2. J., bis dahin erfolgt zuerst das Krankengeld bei Arbeitsunfhigkeit durch die gesetzJiche
Krankenversicherung und dann eine Obergangsrente. Volle Erwerbsminderung liegt vor. wenn d.
Pat. nur noch <3 Std.ffag erwerbsfhig sein kann. Dies gllt auch in der gesetzlichen Rentenver-
s icherung fr Erwerbsminderungsrenten (,Frhrentner") wegen einer Erkrankung (z .B. bei Krebs).
Schwerbehindertenrech.t: es wird der G~d Qer Behinderung (GdB) unter BercKsichtigung der
gesamten lebensumstnde ermittelt, eine Schwerbehinderung liegt ab 50 % GdB vor
Private Unfall- / Haftpflicht-/ Berufsunfhigkeitsversicherung:
Umfasst Arbeitsunflle und Freizeitunflle im privaten Bereich.
Es reiCht die hinreichende Wahrscheinlichkeit des Unfalles fr den Gesundheitsschaden.
Der Invalid ittsgrad ("' Beeintrchtigung der Arbeitsfhigkeit) richtet sich nach dem Grad der
Behinderung in dem spez1ellen Berur des Patienten. Oie Entschdigungsstze fr Verlust oder
Minderung der Gebrauchsunfhigkelt von Gliedmaen und Sinnesorganen werden als sog. Glie
dertaxe bezeichnet (mit besonderen Steigerungsstzen fr bestimmte Berufsgruppen, z.B . Arzte).
ZiVilrechtlien wird meist auch ein Schmerzens.geld/Schadensersatz. ausgehandelt, die Hhe einer
Entschdigung wird vom rztlichen Gutachter aber nicht vorgescnlagen.
t.iu:raturverzcichnls:
un<kSIUl&laltlill Strnenwc,;~m e.gutach!JJngs-LeitJirue .rur Krnllfahr<!J'eignung, Bargiseil Gladbach, 2000
uryde~m\ni~terlury~ fllr Gesundheit und So.c.i~ lc Sichena.ng (Hrsg.); Anhaf)~punktc !Ur die arztliehe GutachtenatiQiteu im
soZia len Entsch~drgungsrecln und nch dem Schwerbehrnilencngesetz (Teal ~sa IX). 2004
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M~hrhoff F~ Mcindl R., Muhr G.: Unl\dlbegutnchnmg. de l'l.lyter. erlin. 2005
Mehrtcns G., Valcnlin H.. Schnbefl\r=r A. Arbcit.sun fall und Bcrufskrankh~il. Schmitlt. Berlin. 200J
Verband OeutS<:her .Rentcnver~ichcrung~trager (Hr~g.): SozmlmediZ1n1Sr::hc Bc!,'lltacbtung filr die scsctzhr::hc Rcntcnvcr-
~oherung. Springer, Sertin, 200)
Bewegungsmae I Seite 505
BEWEGUNGSMAE
Bei Kindern und Jugendlict'len und J1ypermobilen Pat1er)ten knnen die Bewegungsmae onne
pathofogische Bedeutung erheblich berschritten werden.
HWS
Inklination/Reklination: 40--0-40 On -Zeichen (fl.ir BWS)
Rotation {links-rechts) 70-0-?o 2 Punkte marllieren. C7 (Vertebra promi-
Seitwrtsneigung: 45-045" nens} + 30 cm darunter
o::> bei max. Flexion 33 cm Abstand
BWS + LWS {im Sitz_en)
Ante-/Retroffexlon: 50-0-50" SCHOBERZeichen (fr LWS)
Rotatran (links-rechts); 40-0-40. 2 Punkte: S1 + 10 cm darber markieren
40--0-40. ~ bei max. Fle>~ion 15 cm Abstand
Seitwrtsneigung
Schultergelenk Hftgelenk
Ante-/Retroversion: 1700-40 Extension/Flexion: 20-o. t3o
Ab-/AddUktion: 160-0-45" Ab-/Adduktion: 40-o-.ao
in Auenrotationsstellung 190..0-45" lnnen-/Auenrotalion : 50-0-40"
lnnen./Auenrotation: 70-0-70
Kniegelenk
Ellenbogengelenk Extension/Flexion; 5-0-140
lnnen-/Auenrotation~ 10-0-40"
Extension/Flexion: 5-0-1so
Unterarn1 Pro-/Suplnation 90-0-90"
Sprunggelenk (OSG + USG)
Handgelenk Ootsalexlension/Piantarflexion: so-o-so
Dorsale)(\en~ion/Palmarflexion. Pro-/Supfnalion: 20-0-35
Radiai-/Uinarabduktion:
Grozehengelenk
Daumengelenke Ab-/Adduktion: 0-0-15.
Im Sattelgelenk Ab-/Adduktion: 40-0-30"
(>15" ..:. Hailux valgus)
Metatarso-phai.Gelenk-
Ext.IFiexion im Grundgelenk 0-0-50"
E.xtension/Fiexion: 45-0-70"
Ext.rFiexion d. l merphai.Gelenks 20-0-ao
ln1erphalangealgelenk: 0-0-90.
Fingergelenke
Zehengelenke
Im MCP Ab-/Adduktion je: 30-0-0
Extension/F(exion Gesamt: 20-o.so
Extension/Flexion von
MCP.PIP,DIP jeweils. 0-Q-90 9
Seite 506 Blut- und Laborparameter
Properatives Routinelabor
Blutbild (Hb, Hkt, Leukoz:ylenzal'll, Thrombozytenzahl), BSG, Elektrolyte (Na. K, Ca). Blutgerinnung
(Ouick (Norm: 70- 130 %] bzw. INR [= !nternatlonal .rrormalized ratio: 1,15-0,9], PTI), Laber-
/Pankreaswerte (GOTIAST, GPT/ALT, GGT, AP, Lipase, Amylase, Bilirubin), Nierenretentionswerte
(Kreatinln. Harnstoff, Harnsure), Gesamteiwei, Blutzucker, Urin-Status, HIV-Test. Blutgruppe
(Kreuzproben fr Blutkonserven bei greren Eingriffen, siehe Kap. Operationsvorbereitungen).
Aufklren ber HIV-Test und Mgrfchkelt der Eigenblutspendel Bei V.a. malignen Tumor propera-
tiv dieentsprechenden Tumormarker.
Akutes Abdomen
Blutbild, Elektrolyte. Leber-/Pankreaswerte, Nierenretentlonswerte, Gesamteiwei, Blutzucker, Urin-
Status, Blutgruppe und Konserven kreuzen
Leber
GOT/AST, GPT/ALT, GLOH, Gamma-GT. AP, ChoHnesterase, Gesamtelwei, Quick (od. INR),
Hepatoqujck, bri ge Gerinnung und AT-111. Bilirubin (direkt+ indirekt)
Pankreas
Lipase, Amylase i. S, Amylase i. U., Bilirubin, Leberenzyme, LOH, Blutzucker, Blutgase
Prognoseparameter fr den Verlauf einer Pankreatitis: Ca, CRP, LOH, a2-Makroglobulin u. u 1
Antitrypsin
Niere
Kreatlnin, Harnsure, Harnstoff, Kalium
Urinstatus: Bakterien, Leukozyten, BluVErythrozyten, Nitrit, Eiwei, pH, Glukose, Ketonkrper
Lunge
Blutgasanalyse (p02 , pCO:L, pH, Standardbikarbonat, Base excess. OrSttigung)
V.a. Lungenembolle/Thrombose: 0-0imere
Myokardinfarkt
CK, CK-MB, Troponin T. GOT/AST, LOH (bei alteram Infarkt) und HBDH, Myoglobin (quantitativ)
Endokrinologie
Schilddrse: fT3 , fT TSH
Nebenschilddrse.: Kalzium. Phosphat, Parathormon (u. Kalzitonln)
Nebenniere: Kalium , Cortisol. Adrenalin , Vanlllinmandelsure im Urin
Infektionen
Septischer Schock: Blutbild (lnsb. auf Leukozyten- u. Thrombozytenabfall achten). Blutgasanaly-
sa, Na, K, Gerinnungsstatus (mit AT-1 11, Fibnnogen, Fibrlnmonomere, Fibrin-
spllts). Blutkulturen auf Erreger und Resistenz
Blut Ul'ld L.aborparoillmeter Seite 507
Meningitis (Liquorpunktio n)
ASPEKT GLUKOSE LAKTAT
bakteriell trOb v.a. Granulozyten (> 1.000(3) ernieungt > 3.5
abakteriell klar v.a, Lymphozyten <3.5
Alkoholintoxikation
Alkotlolspiegt:!l: ab 5 Promflle muss mit einem Atemstillstand gerechnet werden . Blutbild, Leber- und
Pankreasweite, Gerinnung, als Langzeitparameter COT (= fC!rbohydrate Qefident !ransferrln)
Tumormarker
Bronchialkarzinom: SCA, CEA, CYFRA 21-1 , Erklrung {Normwerte in Klammern):
TPA , N SE (beim Kleinzeller) =
AFP a-1-Fetoprotein (< 6 <19fml od. <9 Utml)
Kan:lnoid , neuroendokrine Tumoren : N SE, HCG, CA = KohlenhyelraiAntfgen !CA 125 <36 Ufmt.
Chromogranin A. Serotonln CA 15-3 <30 Uiml. CA 199 <37 Ufml, CA 50
Magenkan:inom: CA 199, CA 72-4, CEA <25 Ulmt. CA 72-4 <6 U/mt, CA 649 <12,6 Ultnl)
K o I ore kta I 9K arzmome: CEA CA 9 9 CA 50
' -
=
CASA Cancer Assoclated Sen.lm Antigen (<6 U/mt)
CE.A = Kanineembryonales Antigen (<5 rgiml)
Lebermalignome: AFP, CEA, CA 199 CYFRA 21-1 : Cyto~eratln mament 21-1 t<3,5 ngtmt)
Pankreaskarz.lnom: CA 19-9, CEA, CA 50 =
HCG humanes Choriongonadotropin (<.5 mUlmt)
Keimzeii-Tumoren : AFP. HCG, LOH, PLAP LDH = LaktaLdehydrogenase (<25Q Uil)
ovarialkarzinom: CA 125, CA 72-4, CASA MCA = Mucin tike Gareinoma Antfgen (<11 U/mt)
NSE = neuronspezlfische Enolase (<12.51Jg/l)
Prostatakan:lnom: PAP, PSA, fPSA PAP =Saure Prostata-Phosphatase {<l nglml)
Mammakarzinom: CEA MCA, CA 15-3, CA 19-9, PlAP =plazentare ~ll.(al, Phospllatase (<100 Ull)
CA 549, Prolaktin, Rezeptorstatus d.Tumors PSA = Prostata-spezifisches Anlfgen (<4 ng/ml)
SchilddrGsenmalignome: Thyreoglobulin, CEA SCA = Platteneplthet-Ca.-assoulertes Ag. (<2 nglml)
CZeii-Karzinom (medul. SO-Ca); Kalzitonin, CE.A TPA = Tissue Polypeptide Antigen (<110 U/1)
Anmerkung; Die Tumormarker werden als Ve rlaufs-, Kootroll und Ruldivpararneter in d~r Turnordiagnostlk b~nutzt
(Kontrolle properativ erl\!!hter Wene). Mh den TUmormark<:m isl ~llgemein kein Roullneocreenlng mglicb (Sensitrvc-
ll und Spezifitll~ is1 zu gercng) und sie sond damit ~ur Frhdi4gnO!e maligner rumoren .!:!khl geeignet Die Normwerte
variieren st~rk abhlmgig von der Mcchode, daher immer die laborspezifische Normwene l'ergleiehen.
ZVD (?;entraler :tenenQruck): 8-12 cm H20, am liegenden Pal in 3/5 sagittaler Thoraxhhe gemessen.
ICD-10
Der ICD-10-GM (German Modilication, Version 20IO),.gllt !Ur den ambulanten u. stationren Bereich.
Die VerschiUsselung hat mindestens viersrellfg zu erfolgen.
Zustzlich kann zu jeder Ziffer kodiert we~don: R =rechts; l. =!inl\s: S = t!eic:lseiti~
im ambulanten BereiCh auctl: V = 'LerdaOht auf; l. ~ ~ustand nach; A = usschluss: G = ~chert
." nd . ..... bedeute<, d an hescr (4. od. S.) Sltlle eine Zabl etngef1Jg1 wmtcn mll" d ie mei~t die Lokalir-ation od. Kompli1:3tioncn
kodiert. " "- KrtUI;$1em.S~stcm bcodevlct. dA$$ hier immer zw<i ICJ)-Codes erfor~<rlitb ~nd (weileres s, ICD-Handbilchet).
Angeborene Fehlbildungro QUO Q'J9 Choler.ysutis .,,.,,~..-............ , tc-S t Grippaler loftkt ,._. .., 11.,... .. . . . . . . . Jo6.9
OO>Jirtlgt T~moren ,_ ........... COO C97 Chronische Pankrcotuos ................... K86 Gynll'lcomasoie ................................ N62
CtliiOerl<nnkungto .............. 100- 199 ChyiOJhota, ................................... J94.0
Gola rli~< Tumoren - ........... 000 048 Colitls ulccrusa .............- -......,..... KS I H
Collc.Fraklur ..................., ........ SS2.5 Hallu Vlllgus ....................... ...... M2. I
lnfcklll Erkrankungen .... A()() 899 AHmatom ,.;,.,... , .,..,...............,.., Tl4 0
Commoclo coltboi ......... ................. S06.0
1\eurolog~ch Erkrankongeo COOG99 C'ompress1o cercbri ....................,.... , S06 2 H!lm>lolllorax ............................ S27. I
Pychiolriscbc Erkronl<ungen F00-1'99 Conrusi<1 cerebri ............................ S06.J H~morrhordcn ................................. 184.
Veolcl%ungcn ......................... SOO S99 CushongSyndrom I .......... ~........... E24 Hand.Soh~-1ctrung ................ S6lA
CZ<IlKMzinom ............................. C73 llnmw<gonfektiiNJ ...................... . N39.0
H<patitis.B-Infektl<>n ............ .. ..... 16.9
A 0 Hepatilis-('-lnftkfion .................. ,. 8 17 1
Abdominlschmen ....................... RI0.4 Drmlurcsien ................. 041.- b1s Q42.- Hcmia ingymalls .......................... K40.
Abs't.es~ ...... ,....,..,..,..... ........--- L02.9 0ekubil~ .. ......................- ........ L89.9- llernia tschladlaa ."" .. ,................... K4S.-
Acha1asoe ..................................... Kl2.0 0 iobetes mellftusTyp I ................. EIQ,. Hemia nbJUrotoria ......................... K4).-
Mhilltssehnenl\lpM ................ . $86,0 Diebeies mcllitu.<Typ U ................ Eil . Utmio pcrinelis ......................... K45.-
Ad~uktorenverleo~ung HUilt> - ....~ 576.2 Dikondyl. Ob<rschenkelfraktur... 572.41 Herzboutell:.mp00lld\> ......- ........... IJ 1.9
Adiposow ................... ................. E66.9- Diatr'hoe .. ......~"" ......... , ,~...... A09 Hen.mfarl<1 .................................... 121 ,-
Adrenocooi<alesS~drom ........... ~ E25. DIC ............................................ IX>S. llcr~inS<JffiZicn~ . , ................ , 1$0 9
A0i:rcnl1oopSyndrooo ... , ....... v ... K91.1 Oiddarmot~ ....... ,........... _._ Q42.S Htrz Krelsi:IUf'v"""'gen .................. 146
/\lOS ................................... Fl20 B24 Oislllle Db<.'tllrmlfaklur ............ .... $42.4 Hialmhcm1c ................................... K44.~
l\kromioklaviku.l'l:elenklux. ..... , S43. 1 Oi>tl< Rndiu.sfr.lktur ........ - ........ S52.5 Himdruek, Htmdem - """'" ...... G9l.6
Aku1c Pankrealius ........................... K85 Oivertil<ulo5c1Divcnlkulhis ......... K57.- llim1nfarkl ., .......... .......................... 16J
1\kutc:s Abdomen ..................... - . R10.0 0ucu$ ncriuus Flotolli ............ 025.0 Hlmtllrnorro ................................ C71
1\ll;emelnuoiA:,.utbung ~--"" ZOO.O Ollondannatresie ......,..........,......... Q4t ,! HIV-Inf<klinn. a5ympltunuris~h ..... l2 I
Analab<1.e.seund AnolfiO<cln .......... K61 Ollnndannvt'l'lti<Wng ...... ........... 536.4 HORgclenkluxauon .................... S7J.U-
Analfissur ....,. .,.,,....................... , .,... K60 O..puytrcn-Kontntluur ................ M72.0 HOn~opffi'ak1Ur ....... ........... ....... 572.08
Anslkartinom ............................. v C2l HumcruskopJlrokrur ..................... S4l.2
AnalprolP" ................................ K62.2 E liWS .. Oislu~ioo ............................ S1l.4
l\neul)'$mn. arttnelle .... "" ........ 171 172 Ebs1einAnollil!lie ........................ Q22.5 Hydl'(>l~lllu:Vangeho."n ... G91.-IQ03.
Aortcn~lllppeuin!ltlffizot~ .... 106. 1/IJS.l fllcnbQgcn1uxaljon ............... ,. .. , SS~. I- Hyperaldnslernn,.mu .................. E26
Aort<mklappenstenost ......... . 106.0/IJS.O Endokardi<os .................................... 138 Hyperehol<51erin:lmi~ ....... -. E78..0
Aurt<nstenusc. angeb................. Q2J.O Ependymom, ben,J malg..... 1.)4J.21C1 1.9 Hyptrparolbyreotdismus ............... E2 t .
Appen<li7-ltis ...........u ....................... KJS Epicondyl11is ................................ M??. Hyperthyreose .......................... .. EOS.
ARDS t.~l ....... ,..... ,............... _,_ 18<.) Epiduralblulung ............................ 162.1 I \Ypcnonic. ortoriolle ................... , II 0 9
1\nerioven. l'isteVangob ....... 171.01027.3 Eplg.utris~h~ Hernie .... --..., ....... K4Jr Hypcnriglyzcrid!lmie ........... ......... E78. I
Astlimo bronohoftlc .~ ..................... J4S Erbrechen ....................................... R II IIYJ>O<Onie. arterielle ..................... 195 9
1\<trru<ytum ..................... ~.........~. C7l Erlfkrong ............................... TJS 1
Atherom ........................................... 023 I, J
Auenbandruptur - .....,. ,. ,_, . , S9J.2 F Ileus .,.......................-~.-.." K.56.
Aucnknch<lfraktur ..................... S82.6 Fallo1$cheTc<rulogic - .............. _ Q21.3 lnguinlhcmie ............................... "'40.
AVK der Nicrcnarwien . .............. 170. 1 Fe111urschaftfrnkour ....................... 572.3 lnn<'flknchelfrnklur ...................... 582.5
AVK der unleocn Extrorniliit ~...... 170.2 Ffl>roadcnorn d<t M~"'""' ............. 024 lnsullllQJ'n ..... ,........,_. ...,, .....~.. - .... I)1) .7
A?..:lllbulunlfraktur ......................... S32.4 Ffeoo, allg................................. RSO.9 lmra1.erma1e Blutung .................... 161
Fn>~tur. nlchr o~hcr lx'2ti<hnet ... . 1',14.2 lschiolgit .. .. .... ................ ,....... M54 1
B Froe~tb<.ulcn ................. ... .... ........ lWU
llaker-7,ysle ..... ,........... , ....... "171.2 FrtlhdumnmgSyndrum ............. .. KQ 1.1 K
Flnncl;;chcibenvurlall .......... MSO MS I Fuwu~.otfraktur .., ......... - ........, SQ2,28 Kolkoneusfr>~IUr ........................... 592.0
Hauchtrnuma ..............,.......,......,_",.., 536 fuwurtelluolioo ....................... S9.l.3 l KM-dlomyopolhic ............................ 141 'I
Bcck<nvtrlettung ............ .,_.~... .. .. SJ2 Karp 311Unnel>~d rom ..._,_ ......... G5G 0
Bi.swundc ......... .. ......................... Tl4. 1 G KHK ............................ ................ 12~.9
Blzepsset<n<"rup<ur ~--" S~6.1 1S462 G~llcngnHklir~nom .... ,............ C.22 I KtDVIkuiQfi'Oktut _.,..........,.,.. ' . S41 n-
BlindIO<>pSyndrom .................... K91.1 Galltns<oinc .................. _ , -- ~ K80. Knic-llandverl<tzung .................. SS.lA
Bnd4.'nilet1S ....... ,.. .. . - ......., K.56.S Gan~li11<1 ..................................... M67.4 Knicsclcnkl=tion ................. , S83. 1.
Bronchsat.kur?.inom ..........~.__....~ .. C'"J 4 G<Ubl11lid .............._ .. _ .............. A4S.o KntcJ<norpelscl>adc:n ................. M24.16
Bronch1ektnscn ................................ J47 Cial\tritls , .. ,." . ,.,....... ........... ...... K29.7 Knochctlumvrt!ll ............. ...... C40 C41
BI'Ooe:hitis. llkutc. ~ ............. _, ......+.., ... J20.9
<4
Ga>lrocntcritl ................. , ........... A09 Kolll':l .... . ... .. . ........,.. .. .... . RS5
Bursitis ...................................... M71.9 Gt1<'nklnfekllon , .. MOO.- bi; MOt Kolon-Korzinom ......................... C'l ~
Ocschlsschddelfmkturen ............... 502.9 Kolonpolypen ......................... . 1>11.6
c 01-lltuoung. ob~rc ....................... 1<.92.2 Kompartmenuyndrom ................. T79.6
Cholango1is ................................. KKJ.O Cl luJUng, uniert ...................... 1\62.5 Kopfschm<r.ten ................................ R51
Choledoobolitluam ...... -~.... KSO.S Oliol>lostom ................. ................ C7 1 Ko,ooarc lkrr.kronkheit ........... ...... 125 .9
tholclilh10sh ............................... K80.2 Gl!~n-gO"nom ............... - ....., .,.. D13 7 K n,nh!<><~ .. .. ............ _.. \116
ICD10 Seite 509
Kr;u;lOpharynJltOm ..................... 044.4 OSGDstorslon ................ ,........ 593.40 Sp.'Hdumping-Syrldt"OIIl ............... 1<91 l
Kn!rtinsyno<ooson ................... Q75,0 9o;QJ)tla)"'\13lllreslo .......... " ............... Ql9 .- Spnmggelenkdistmsion .......... " .. $93.40
Krnkhell. lls.................. - ........... R6Q S<!p1WJ,'ll<dlvcrtkcl .......... Kl2.5/QJ9.6 Spnl!lggeknkfral<tur ............ S82.5-SS2.6
Krewrl>andlhslotl Knie ................... S8J.5 ();oi,haguskar<inom ............- ..... C" I S.- Starus aslhmaticus ....................... ...... J46
Krcutschmcten ---............,.... M)-4,5 l}.sai>hoi:"5PCTfornlioo .................. 1<22.3 Stemoklavikulargelcnlduxal!On ..... 543.2
Kropf ............... ................... ,........ E04.9 ~S<>ph"l:''"""7.enblutung _............ 18S.O Srichwundt: ...............~+---..-.........- Tl4.1
WJ11la~usveracwn!l ..................,. T28.6 Stumvcrsolgung ............... ........... Z43.-
L O;;teomydilis ............................... M86,- Scrocl<app~r.tl11Crfel2UO ............... S76.t
l.cb<.'"fabszesse ... ~ ....... ................. K?S.O St.ruma .....,............,......... ,..,....., .... BOl .
Lcbcrverl=n~; .........-------- Sl6.1 p Stuhlinkontinenz .............................. Rl5
Ltb.-tzellodcnom .......................... 01
Lebcrtcll~n:i"""' ~-.........- -
J.,
c-n.o
Punamium ........... _ ..................... L03 ,0-
t~a.f\krtml.\n,lnom t-........... ........ ... 1 ClS.
Subarochnoidalblucung .., ..........- .... 160.
S\lbclaYian-slta!.Syndmm - ........ 045.&-
Lclstc"llhtmie ......... .......... . . ..... K40. Pankreasverletzung .................... 536.2 Subduralblutun~ ......................... 162.0
t.enden,vlrbelfraktu ................ . SJ:!.O P~nkrealilis. akute ,...... _ .." .... ,... K8S.- Sudeck.Synd<orn _.,..- . """""" M89.0-
Lpom ,",._~..._., .,. ............. ~--.. .._ OJ1 P.1nkrearilis, chronsthe ................. K86.... Supinatortunnelsyndrom .............. CS6.3
Lippcn-Ki&r-Gamcnspahr .. Q35QJ7 Paral)tisch<r llcs .,. .................... K56.0 Suprakond. Oberschenkolfmkl " .. S72.4 t
Lum ~"1\P _."................ " ............ \154.5 r>rateoonili crepitans ........ - - - M70.- Synkope ............................. - .......... RSS
LumbJihcmie ........................... , K45. r:ncllafraktur ............................... S82.0
l.ung<nali<C.'!>S .. ............................ JRS. l'attllalu~n!ion .............................. SSJ.O T
Lungencntbuti~t , '"""-" .,...... , 126 r~-..lanal Thrmnbo.l ,." ................ lft4.) Talusfraktur ................................. $92. 1
Lungenemphysem ......................... J4) l'erknrdllls ukullchrooisch ..... 130,1131 .- Talusluxation ............................... S9JJ-
Lymphoo.nop:ube , ... ~...., ISliARSO.<I l'ttt!onlli& ... _."_ .._,_.. _" .., _,,._., __ K6S.- fatahunnct-Syndrom .................. G57.S
Lymphnngitis .................... _ ........ 189.1 PIIalngenfrukJur .......... S62.5- bis S62.7 Tendopathie ................................. M6S.-
Lymphdcm ... ............................... 189.0 Phalangcnll0tior1 ....................... 563.1- Tendovaglnitis stenosns ........ ~., M65A
rMc;chromot.yt~m ........ ~.. E27 .S/035,0 Tetanu:s .............................................. Al5
M rhltb<t~lutlmbose ............................ 180.2 TIA .............................................. 045.9
Mog<n.op<ncnKr\\nk~ellcn ....... K91 I P ilonidlll~inll! ,,..,_.,.,................... LOS- Thorucraun ~...,"..... _ ." .. S2()- S29
Magonk>n:n1Qm ................... ,...... CI6.- 11ilontfb~>lc-Fraktur .................., S82.J8 Thrombophlebllis .......................... 180.-
Mnrnma-Kan:inom ........................ CSO. Pinoolorn ...................................... 044.5 Thrombosc, tiefe ........................... 182.9
MammaTum()(<n, gumnig .......... N60.9 Pl3t7,WUiidC ............ ............................,.,. Tl4.0 Thyre 0iditis ................................... E06.-
Mariskcn .......... ,_ ..................... 18~,6 Pleuraempyem ........................ ........ J6-. Thyrcowxische Krise .................... E05.5
Most\ti5 ...................................... "GI rkurn-Erg\lSS ............................... 190 T\blll!<opiTrlur ......................... S82 .1 S
MasropattlfC" ... ......,.,-1 .......... N60 rlcurdl11e$ntlll;!liom ...... ,,._ ....... ,, ....... C4S.O Tod, allg..,.............................. , R99
MechaniScher llcul ...................... Ks6 6 Plexu<papillom .............................. 033.- Tollwut ............. .......... ................... A82.
Meckcl Dlvc-rtikel ..................... ,.. Q4l.O l)ncl,unome ~ -~..--......... ,.. ,..., ....,. JI 9:.9 Tro.nspOSition grolkT" Artenen - Q20.3
Modiuslinalemphy&<m ................ ... J9S.J Pncumu1hnrax _.... .........................,.... J93.- Trikuspdalatresle ................ ........ Q22.4
Mcdi~slinHI! ............... .................. J?8 S P~Iypto des KoiOl>s ..................... 012.6 Tubcrkulost ................................ .. Al 6.9
Modu!lobl~<IOITl ,. ,.,. .... ,._ .. -- C7 1 Polyuaurna -w- ........ ,...,...... T06.8 Tumoi'T\athsorge ..,....,..,.....,.. - .... Z08.
McgakolnniMIIII>us Hm;chspnmg .. ()4). 1 POrtale Hyncnonit ....................... 106 6
Mcltoniumleus ......... ,.................... P7S P<l.<lt~ok~yst~tomiesyndrMl ...... K91 ,S u
ME'"' ....... .,......., ............~ ........... 1>44.8
4 ......... i'\ISII1per:>tlvc Krankhell ............... R65.-1 Obolken ..... ..................................... R I I
M<in.!tne<Faltet~llypcrploi!c ......... K29.6 Pn:lllmg. oocrn ............................. Tl4.0 UlCIIl crun5 ...... ....................... IMJ.O/L97
Mt:nim~eom ..................- ..,....... ,.. (70.- Pruc.l.'orouoideus F'ruk\ur ~ ............ $52-.0'2 Ul(!us duodeni ~.. .,.. ...........,.lt.,-+-,...... K26.
Mtniskusl~siun .......................... S8.1.2 Pruktnlgic .................................... KS9.4 Ulcul ventricull ....................... .... K25,
MII7.V!.Ticllung ......................... , S.l6,0- f't,>~1ili$ ..................................... K61.8 Ungllis incamatus ............ ..... .. L60,0
Mttnhnsuflilicn< .............. 105. 111\4.0 t''ulrnuna lstenu.~o;c:, angt.b. . .......... Q22. t Unternnfr.tkwr ...................... ,. SSl.Q
Mitr.llklappenprolaps ................. 134 I rytOrti$S1tll<lSC .............................. Q40.0 Unter< GI-Blutung ....................... K62,5
Mitmlstenosc ............. ~- ...... 105.01134 ~ Umerkhluns ..~.......- ..... _ ... ".~ T68
Mh~elfuUfrakiUI ................... ......... S91.) Q Umcr>chenkdfrakcur ........................ S82
Mittclhandrruklur ......... 562.:!- ~IS ~J,J Quc'-"'.!!>wund~ ............................... T 14.0 Untersuchung. allj;. ....................... ZOO.O
Morhus Ctohn .........,. .. ,..,... ,...,....... KSO.- l Jr(.):Sepsis ........ ,.. .,....................... . N3fl.O
Musklfali<!rriss OSIUS ............. S761S~6 R
Myol:ardinforkl ................... ,......,.. 111 Rildn<,<fi":>klllr, Uiscol .................. SSl.!i - V
Myokardi~s ,............. ................... 151 4 Rndnl'k<lpfdcnfrnktur __ , ........... SS'2.l- V.a., ohne Befund ........................ Z03 .9
My~ilis ~sificans .............., ....... , M6 1.- RIIu~~0pllal;}tis ........... ............. K21.0 Vnnkosis ............... ....................... 183.9
Rd~uun\.:ur1111Ucn - ........... ,...__,_._ ..., 1 C 19 Ventrikc[lcplumdcfekt ................. Q.:it.O
N ~kHnlf'!Oio!ps ..,.,,.,.,.,,.,.,.,.,"".,,. Kt\2.3 Yerbandswechst~l ........................ Z48.0
Nnb<:lhcmk ... ........... ,. . .... 1(.4~.- Jll'ktu<diala$< ......,. ................. M62.08 Vcrbr.IUth$k013UIOpa1h;e , ,.,..,. 06~.-
Na.htm:itcr\atcnlrcrnung ............... I -Ult) lh1r>lllldlorc I 'hondropath1e .... M22.~ Verbrennunll ..................... .......... TJO.O
N ~krotucrundc 1-'ns1.1ill ~ , . . . M1::! (, kout~ICfIUIIc~fc lulung ............. 536.83 Verdao~t auf. o.ll. ... ,. ............. ....... Z03.9
Neurobfastnm ..,.,.....,._,_. ................... t 41.'> fttrflpcntooc~lc F'-ibrose: -:+-...-. 048.) Vemer-Motrison-Syndrom .....- .. 0 13.7
Ntt.!t~:.u;mon\.tHtt\ .. ................ .,~ .. (J(,} I) llt'i><"l!~ktll< ............................. S22.3 Ycrza~;ene Fraklumclung ........... M84.1
Nicn:nslcine .......... ......,,.., ........... ,. N2(J.- RIP<'It.<J'l"icufr.t~lltr ......... " ......... S12.4- Visuralccrdve".thlu>s . ... ....... Kss.o
Ni4!rcntuniOO'n1ht:IUWlt' .... . .. .... IJ3u.u ){, ,l;ltllr'-'llt1l;''"~'tiCHtnnrptur .......... S46.0 vo,hofscplumdefcko ............... ..... Q21.1
Nicrt'nlllmll<cll. malt!]J1" ... " t 'M.('hS Rtltkl!n.sc:hu...:rt.cn . ................... M54,- Vorsor~<unttTSuchullg ..."., ..,.. . ,. zoo I)
Nlcren\crle~un~ _.. ,. .................. S.tJ.n.
Nikolinabus.s ...................._ ........ 117 I s w
Weitht-ilcumurCJI ............... 2l.-/C"4(J.
Nu.:leus-putpOSu:t-Pwlops .... M50. \ I 51 Schdcli>Us~> fra~!Ur ..... ,........ ,....... 50"2.1
S<M~ci-llirn-1'rauma ................... S06. Wilm-Tumor .................................. C64
0 Schcp~tlllllfr.knrr .................... 572,00 Wirboi,Sule1!Ftaklllf "'"'"""""""'"" TOR,
Ob<rann~<ehoOfrkltll" . .............. S42.1 Sthcnkclll<'mio ...... , . ................. K41.- Wunde .......................................... Tl4. 1
Ohcrt: GI-Biutuns ...... , ......... k'l2 'l Sthlddrii"'malignom ........ ........... cn Wundkoolrol\t ..................... ,_"" 1.411.0
()bstpotion ............ ........ ...... ..... ,. K:\'10 Schm~o.'17.. -alJg. .. ~+ ,.. ,,.,_......., ...... R5l ,9 Wu.-.elkumprcs:.<ion~syndrom . MSO 51
(/llncllcfund (o.B.t " ..,....,........... .lOJ,O S"hlllwtmd< ................................ Tl4. 1
Olckrauonfrnkwr .......... .. " ... _ ..... S.Q.OI S<"li<ICk .............................. _."." ... RS7.9 X, Y, Z
Ollgod<ndrogliom ............... . .... n I - Scllulteq;<lcllklu>adnn ........ ..... ,.. 543.0 Z.:hclifraklur VII-V .......... .. S92AIS92.5
Ompholu7.de ........ ...... .... .. , , ... 079.2 Schllrf\vundc ............................... T l4.0 Z.:hcnlu.uti011 ..................... ,.... , S9J. I0
Orthost~ll>l'he D)'ST<glll~hoo ...... IQ5. 1 ScJicnballdruj)lur-H>rnl ............. S6JA ler<brovaskulro Insuffizient .. " 16J -167
Os~lun;uum -Lux:nion ., - ........ ,.. Slll.O- SkPtlarrllklllr .... ....................... 541.1- Zwetchf<llhcmco ......................... K44.-
Os...capho,deum-Froktur ............... 502.0 Snuch-frDktur ....... " .... ".-........... S52.5 ZwerchfeUrupiur ..................... S17.8 1
Seite 510 Gegenstandskatalog 2
GEGENSTANDSKATALOG 2
. . . .
, ' . . . . : ' ' . ~' . .. '.
Teil 2 - Krankheitsbilder
Dieser Teil bildet im Wesentlichen die Klassfikatlon der Krankhellen nach dem ICD-10 ab. Den vollstndigen Gegenslanels-
~atalog gibt es als kostenlosen DownlOad (gk2neu.pdl) 1m Internet: hnp://www. impp,da.
Seite 5 12 Internet-Adressen
INTERNET-ADRESSEN
STICHWORTVERZEICHNIS
Anop1astltl ... ~t-' 1-..... " ........ , ..... 494 ArterienvertOIZUfl'Jen ....................... 59
Ar>Ofeltlale Scllmerzs~ndrom., ....... 213 Arl~fio.arterielle Embo~en ................ 67 B
Anorektalat VerS<:hluss .............. 493 Artooosklerose ........... 6 1, 76.453, 458 Babcoek-Sonde ....... ....... . .......... 88
A110rem.......... . ...............144. 176 Arterioven0$e Anglorne _ _,... .. 456, 457 BaOfnskiFr~Uoh..Syndrom , . . .... 475
Anosognosl!t ...... .. .................... 439 Arteriovense Fisteln ....................79 Badeunfall .... .......... ..... . . . .. .. 427
Anterlore Rektumreseid Ion . , , 200 Ar~etiovenose GefMrnlssblldung79, 453 BalQMrt-Siellung .... , . .. 382
Anl~rograde Amnesie ................. 441! Ar11trftls ...... .. .................... .. 348, 349 Baker-Z)'ste .............................. 407
Antelol$lonsWiJ1kel ,................... 395 Al1nrodese......... ...... . ...... ..... ...349 Baktelielle Endo~ardllls . .. .. .... 128
Anthracyclln . .. .......... ................ 153 Arthrose, . ..............................~ .. ,..349 Batdv.ln.Zelchen ........................... 189
Antilllogra!TIIT! ........ ..... _ .... ,...... 23 --aktiVierte .....,, ..,.--.......... - ,..398 Ballanc;e-.Zeichen .........................274
Antilllotikakenen ........................... 352 Arthroskopie . ............. 348. 404. 406 Ballor>llalheterditatatlon ......... .. 78. 134
Antil:lloti~ap<cphylae ~-" .11, 2:\, 341 Artllrosonographre ......................348 Balle<t$ella ..... .. ........... ...... .. 474
Antidepessrva .. ... .............. 11. 178 Artl1rozele ....................... ............ ...407 Bandrl$$ ........................ 347, 416
Anlldlurellsches Hormon .. .. . ..... 472 Artlcvlalio c.apilis costae .................424 Banaschr!fben, ........................424
Antiemetilla .... .. ...... .. ........ 156 Artirulatio costotrarnwersaria .........424 Barltlscheibenvenetwng, ....... ,.., 425
Anli!coagulalion63, 69, 74, 83, 131 , 455 ASAKlassifikation........... .............. 12 Banctsc118tbenvorlall ............. 212, 480
AntKymphozyten-Giobulin ......... 297 Asbeslexposlllon ...... , ....... 103, 107 Banc:fw\Jrrn . ., I ...,... ,......... 239
AntllhtOmbose.stnlmpfe ................. 10 Asbestose , ................. ............ 114 Bankart-lasfon ...........................370
Ami Tendet<;nburg-Lagorung ......... 83 ASO ......... I ...,,..............,.. .. 124 Banti-Synctrnm ......,., .................. 276
Antrum .................................. 168, 114 AsepUsche Knothennekroe . 352. 384. BAO ............................ 168. 171, 311
AnUIOplatilil<. ........................... ~ 132 396. 410. 422 Badenh~uer-Bogenschllitl ... ,...... 145
Anulus libtosus ...... ................... 480 Askin-Tumor .................................. 113 B:ndBIBiedi-Syndrom................. 178
Attut~s ingui/1aiis .,,...... ,..,.,,, - 300 Aspergihom--.~- .... .... ~ ........ 49, 105 Bariatrische Chirurgie .. _ .... ..... 178
Anulus umblllcalis.. ................ 304 Aspiradonspneumonie ....................494 Barrett$opl1agus .... ... ... .. 160, 165
Anune ... .....,,.,,...~-- ...., .. ,..,., 293 Assim.,ation .. ,..... j , 444
, .............. BartonellaGranulom ... .. ....... 437
Anus ......................... ... ........... 202 ASS-Meolkatloo ... 11 . 69, 79. 135. 170 Barner-Syndrom . . . ...... . .. ,.., 333
Anus praetetnaiUialls ... 201 , 213, 231, Aslhmaliscna Bronchitis ... .. ....... 106 Basal acfd output. ....................... 168
233, 235. 494 Aslrozytome. . .......... 459. 462, 500 BasafiOI'I') ............... , .............. , ....... 215
AOKtassirll<afion ........................... 338 Asystotle ............................... 30, 136 Ba&edow-Koma ...........................320
Aotlll ............... ................ ~-- 116. 119 A&zendleronda lnfe~lion ............. . 144 Basedow-Krankheit,_ ...,............... 146
Aortenaneurysma ................. 64, 216 Aszltes ...................... ............ 242, 263 BasUarelmpression ................... ... 442
Aonenbclgen.doppe~er- .......... , 163 AI"'1'1JYI1111DStik ...... h ... - .. . .... ........106 Basis eotcfiS.. .. ........... ....... 1l9
Aorteninsuffizienz ........ ..... ....... 131 Alern~erschlebroohkell ................... 288 BasslniOp .................................. 301
Aortenlslhmusstenose .." .. 78. 121, 124 Atef'l\lentrurn ... ~- .,,.,....... h- 447 Siltfsta--Op ... ~ .... -~ .,,..,.. ,.. 137
Aortenkl appenlnsufflzl enz ............ 131 Athe!ie ......... ... ...... .... ........... ... 143 Battelleersci>Oplung ................... 137
Aorter>!ll~p~tenooe ........... "--" 131 Atherom ..... . , . ... ,.... ..... 57 . 437 Saucltfellentlilndung ,.... ---~ .. ... 224
Aortenruptur ........... ......................... 98 AHII ............................ .... .. 28. 506 8aucMpalte ................................ 498
AortenGtenose ....... " .. __ 121, 123, 131 AT-111-Mangel... ...... 31, 33, 67,82 8aur;;htrauma ....... .... ............ " '"" .. 220
Aortenverscllluss ..... ....................... 60 Attanto-aJ<iale F~lon .. ...... ......... ..429 Bauchtumor ... ............ ................... 503
Aortocoronarer Venenbypass ........ 134 Atlanto-al<lale Luxation . ~ .............. 430 BauchwandaponeutOse ...,............. 304
APACHE-SOOre ....................... 362 Atlas ............ .......... ..................... .42.4 Bautlin-Klappe . . .. 184. 185, 225. 255
Apatrlsches Syndrom ............. 31, 451 Atlasassim~atlon ... ..................... 442 BaumannEIIg ..... ............... .. 376
APC-R8SISI90l ". . - .... 67. 82 ATM~en ............... ,.................... 149 Beatmung .. .... , , , . , . ,, ., ,.. 27
Apert.Syndmm .................... ... 442 Atroosell{oslornie .......................... t 28 BediBofutrng...........................410
Apertura medialls .....,.. _ 438, 444.469 AtriO\Ientrikular-l<analdef'll<lll .. 125 Seckeo .....,........ - ....... .. ,. .. ,.391
Aperturae laterales ...... 438, 444. 469 Allium de><lrum, -slnislrum...... ...... 119 Beckeitbodengymnaslik ................. 212
Apex cordis ..., .,.......................... 119 A\lophlsche G3slrltls . ,.., ..... 170, 173 Backenbodenhemlen ..... " ............ 308
Apfelsinonllaul. ..................... 143. 151 Auerbach..Ptexus ................... 157, 168 BecKenhemien .............................298
Ap4i!Sie.Mammae ....... .. ......, .,.. 143 Aulklllrung , ...,.~ ......., ... "'"" 10, 12 Bcc~enniel\'! ,..,...... ~ ................. 287
Ap4ey-Zeiohen . ......... .................. 405 Augmenlationsplasti~ ..................... 144 etl(enring~erleaungen ................ 391
APnoe--T854: ......... , ............. 19 Ausbrecheri<rebs ........, , ..... - ...... 113 Bed<envenenspo~n .................. 82
Apophyse .................................. 346 Aus!Wkallonsbefund.Herz ............ 129 Becl<envertetzungen.. .... . .. . 391
Apoploys~ls calcanel ............... ,... 42 1 Ausscheidungsurographle ........... 289 Begutachtung .......................... 504
ApoptekUscher Insult ............ .... ... 66 AuenbMdrvplur .. ..... .... .. . ,415 ~hlndoiUng .............................504
Apoplektisches Gliom ................... 460 Auere Harnooholde...... ............209 Beinvenenthrombose ...................... 81
Apoplex ......................... 66, 212,453 Austreibungsfr;oktioo . ....... ...1 19 Boischlldr;Srililen ......~- . .... ,......... 326
Appendikolllh ...... ........................ 190 Autogene Transplantation ................ 18 Belaslurogs-EKG ............................ 133
Appendix.. ....................,......188, 310 Autoommunthyreoidrtis .'"' .........,....321 Belaslungs&labile Osteosynlhese .. 340
AppendlzRis. 188, 216. 224, 231 , 292 Autologe Transplantalion .................18 Belegzellen ............................... 168
Appe(i\,tOgler ,......, . .. , ............. 179 Autonomes Adenom.~ ............ ...... 317 Benoe-Jones.Prolein ... ........ 435
APUOome .........................:109, 3t 1 Auvert.eg ..... ...............................242 Btnlgne lntraltran Hypertension . .446
APUO-Zellsy$l.em., . , 309, 330, 331 Au~iflllre Transl)lantallon.. ... ....,.20 Benr>e11-Luxationsfral<1ur , .. . .... 385
Aquaeduotus ooreb(l ... , ., ......... 438 AYBiocl< ............................ 30. 136 BERA ...., ... ... , . .. ........... .498
Arachnoldalzysten .................. 461 AV-Fisteln _, . . .............. 79 Berslfr""'ur.. .............. ... ............. 448
Arachnopathle ............ """'' .,... . 480 AVt<. .......,., . . " , . . , . , .. 61 1 76 9ortin~sau len..........,.. , .,... - .... . , ., 288
Arbe~sunfall .. ............ ............ ....... 504 Beln/Becl<en . . .... , ........... ,76 Beruf,;genossonschalt ................504
Arcus 1 f10pectineu~ ..................,..... 303 .. Nrete.narturfen . ........... '" ............... 74 Berufskrankheil ............. 103, 107, 504
AV-Kana~Oefekta ....................... 125
AROS ................... ........ 26. 360, 363 Be&cMnigungslhmung.... . ......... 48il
Area nuda ... ......... ................ ...... 237 AVKnolen ,,. ,..,.. .. ., ............ 136 8eschl8unlg~ngsverletzung ........... 424
Areota mammae ...... . ...... ,... , . 142 Avutslon. ... ...... ............ ..... .. .... 1 8esel'l,.eiservarikO&fs .. ,......, ..., .., ..... 67
Arii-Reposilion........................... 370 Axiale Glolthemle , . "' .. . , ,279 Beta-ZelHumor ........... . ............. 312
Armv!)nenltlmiTibose . .. . . ..... 85 Al<IJia. ........ "_, .. "".. _, ..., . 151 BeugeseMen .. . . , .... , ........ 387
Amold-Chlafi..Syndrom .. .. . 444, 446 Al<lllartinle ...... . .......... . ........., .96 BevaclzUmab ........................ 198
Aromatas.ehemmer .. _., ... , , q . . .... 154 Al(is ..............,." ..,....,........... ... 424 Bewegungsfialour .. . ... .. .. ...... 341
Arrflythmla,absoiUte ....... ............. 67 Axone ...~ ............ ........... ................ 484 ~wegUO.fl5malle ..... ,,.............505
Arsenexposition ...................... ... . 107 Axonetmesis ............ .............. _ .. -485 ~wussliosigkeL ..................... 30
Arseovergiftlingen .................. ..... 241 Azathloprln .................... 20, 115, 230 Bezoar ....,..... ............... 168. 219, 226
Arterielle Aneurysmen ..................... 63 A'IZellen .,., hr I ,.. .... 309 BG-Vorlahren .............................. 504
Arterielle Embolfe ....................... 139 Azelatlulumlraktul .... . .. ............. .393 Biegungslraktur .............,.......... 338
Arieriefte Hypertonie.. 66. 75, 76, 132.
A2:i.dose., .., . . . ... . .., .. ...... 293 Bier-RegionaJanils!hesie ............ ..... 9
330, 453, 458 Air " .......... ... .. .............. ......50 8iturc;aUo ,.. , . , . , ..,.. .. , ... 158
Arterielle verscl11ussJ<rankhelt . . 60, 7ft. Azyanollsche Herzfahler . .......... 121 Blfurl<ales Oillerti!cel ... 16?
353 Big duct disease . . .. . , ... .. . 268
Stichwortverzeichnis Seite 515
:kart>onat .. , ....... , .... 260 Bmrichiektasen ..... -- 105. 106, 114 Chapman~eichen ..................... 190
,nare Pan~ realftts. .. ..... ... . .. 25~ Bro.-.chogene Zysten ... ............ . ....1l7 Cnarcoi-Trias .......................... . 257
Bll~re l.irmose .. .. , .. . " , 248 Bronchographie., . ... .. .............106 Charlas..Op ................................... 93
Bi liDdigestive Anastomose ....
268, 271
258
'259
BrOfiChoskop.e .......................... 110 ClassaiQ!'ac-Lallmung ...........,.. 378
Bronch~~Sslu!tlll!1nsuffizlenz .... 112, 116 Chetlognathopalalosc.lllr.is . ......... 499
BiRopankreatisch6 DIVersion ........ .. 179 Brown-S6quardSyndrom ...... " ..,....479 ChemO\herap1e .............. """ " ....156
B<firubin .... -". ,...... 242, 251 253 Bruc;enose .......................... ..........94 ... Oarm)treb-s .... ............................... 198
BlllrothO,:> ...................................' 112 Btuehband ......................... ~- ~-..299 Hlmlumoren .............................. 461
~nswanget-Krankheit ............ 440 BrOckenv~nen .................... ........ 455 -Leber-Ca ,,, ..... .. .... 246
lun~en Ca ... ... ..... , ......... 112
iochii'Vrgie ... .. . . .... .... 40, 89 a,unnet-OrOsen . -++ ,.. ,....181 Pan reasCe ............................... 271
BIOieedbackTralmng . . . ..... , ... 212 Brunneriom .............. .... ............. 183 Schwanger.ochafL ..........~..~~- 1 55
Blalcglsclle Ktap,:.en... ..... ~. 129 Br Ossel~ r-Kiasslfizjerung ...... .... .. . 4f> 1 C ZNSLyrtlpho""' ................. .......... 476
Blot-Alflltlng ............................. 447 Brustbeln ... , ....... ................... 424 henodeso~saure ............... 253
:!riHogJIDubeSyndrom ....., , . 294 Brustdruserl..., . ,.......................... 142 Chevron.Op ... ....... ...... ................... 423
;sgaar Kulisse ....... ................... 87 Enlzllndung , .......................... 144 Cheyne-Siol<esAimung ... ~ ....... "448
: s~aardZelchen "-" .. " ' .......,........ 83 Brustkrebs ................................ 149
1
g~_lari-Frommet.Syndrom ............... 475
. & op.Koop..Ueostomie ............... 497 Brustwarze .... ......... , , ...... .........142 1asrne optlcum . ....................... 473
~phosph(l(1a1e . .... ...... 154. 400 Entll)nd<Jng ............. , ........ ,.,., 144 Chlasmasyndrom ...................... 475
~W\JMe...... . ........... .. ........ 1 Bu<Sd..CI\IariSyndrom ............ 241 , 24S Chifi-EUg (Leberlunktion) ..., .. ...... 242
Stiempotale Hemlanops<e..... 473, 475 BU~elnocken ......,"...... " .. "'" 332 473 Cl!fd ~Pnmips-Op .. , ..............,.,., 227
Blze~ehnenruptur . . . ... ~77 BOl)elosengang ... .............. ......... :.482 Ch rolhe,.,p1e ................................. 426
Blalod<-TauslgShunt....... .......... 126 Bhter-AnastQmose................ . 73, 181 Chi<U<91sche lnf~kliooon ......., ....... 42
Blasenbildung .....,........,..,... 357 BOiauDralnage....................99. t 11 Chlamydion ............................ ....... 132
:lasonenlleerungsstrung , ........... 439 Bulbilis duodeni,... , ............. , .. .... 181 Cholangloadefoom!!lose ............... _252
laseilStein ~.-.. -~ ...........,. .....~ 290 Bu~.~. ... ' .................. +. " t76 Cholanglokarzloom ..... ................... 245
Blasenvertetzung ........................... 393 Bullae . .. ...................... 100 Cllotangio-Pankreatlkogrie ,., 253
Blellnloxlkallon..... ,..,.. ....... 216 226 BOIIdalnget . . .. ........." 340 Ch~ ~ . ..
ang~ls ............................ 255 257
Bllnddatmentzndung... . ... .... . 188 Sunett..Op .....................................365 gnotedochoJe)unostotnle ...... .... .' 271
Bl llldd armr~~Zung . , . .. , , . 191 Suptvacain ,. !-, ... ~ ............. 10 l!oledochothiasls .... .. ......... .. . 252
BlllldJoop..Syndrom..... . . 172. 177 sursa omentalis ... ..........................260 Clloledochustevislon.................. , 25 5
Bllll<lsacksyndrom .... . ... ..... 177 187 Burs<!l<lom'e .. - , ...... ... ............ .... ...350 Cholollt.hiasls ......, . ...... ............. 252.
Bk:>clkl/ti~el ..... ......... .............. ,.,, 3- Bursitis...... ...................... ...,... ........ 349 Choleli1holripsle ........................ .... 253
BiountChamtey..SChltnge ........... 3 76 8uty1scopolamln.,.. ..................... 291 Chole~laGe ............................ 252 259
Blo-..ovt~"aktur........................ 432 BWK ......... ,.................... .............4~4 Cholestaliscller Ikterus ................ .'. 256
Blow-oo t.Var~en ............................. 87 Bypass . ,.... ,... ... . ........ ,,... .. 78 CholeJlleatom ......... ............. ~.468
BtumbetgZeic;t>en ,......, ....., ..... - 189 S.Z~IIa<lenam .........................312 Choleotyramln ............................. 178
Blutertrecllen ............................ 242 8-Zellen . ............................... .309 CI\Qiezyste~tomle . . . , . .... ... 254
::ut--Hfrn~Schranke ..~
utkons.~rven
Blutkuftllren ....
.... , . q ......
Cooc:ygodyn., . . . .. .... 213 Cushl~ld . 331. 474 Otabotes me~~usll. 76. 267. 211 m
Cocl<enGruwe .. . .. ... .. 86 CliShJ119-Scn.-.11'1en-Oo5ls .... 332. 474 353
Codlnan-Or- ... 435 Culhlr11JSyndrorn34, 71i, 109, 178, l31 , Oo;;konaytare Obefsch&(ll(eHraklur 402
Coo'ng 67' 457 400. 472 Otatvse . 296
COLD . .. ... .. . ..... 106, 1 14 CUSI>1119-Syn<1rom II ..... 467, 471 -Shun1 . , .. 90
ColiliS gravl$ . ... ---- ... 232 CutiS .. ... . .......................356 Orephanosi<Opoe ... ... . .. ....... 299
Coi~IS Ylcerou196, 216. 222, 224, 232 CVIO.. ....... ........ .... .. ,.......... .52 O<aphr119ma .... '" ... 96, 116. 2T7
Colloli-FtaktU<.,. ........ .......... ,... .... 382 Cyanacrytat . . ................... 243 Dluphysore DborschonkoWrak1\Jr .... 401
Co411115LiisYng .......................... 297 Cyciophospflamid . .......... 154 Dl!lr1'hoen ........... - .......... 229. 232
CoMum anotomx:um. ~nirurg~eum , 373 CYFRA 21-1 ,. . ... . , ... .. .. 507 OtaschlsiS . ............................ 426
CollumDiaphysen-Wlnket ............ 395 Cyshnurle ... . . ... .. .. , ......... 290 Dieslase ~ ..., .. .. .. . .. ,.., ... ,.. 392
Colon ..... . ... ....... . . . 188 Cystosart:<lmo phyllolrles .. 148 Otasto!llwm . . .... . ... . .......... 131
-lmlobllrl . . .............. 193, 232, 235 Cytomegalle ......... ................4 g, 216 OtC . , .. .. , 25. 28, 283, 293
- Karllnom ... .. ..................... 195 C-ZoNen .. ., ....,.........309, 316 DlckdllllllllllUI , , .... .. . 227
Columno v"nebrattS ..... .. .... . . 4 24 C-Zeii-Kof'Zinom ... 309. 315, 324, 330. Orck<lannkarzmom ... ,. .. .......195
Cofymnae anale~ , , . .. .20~. 205 507 Old<darmpotypen , .................. 193
Coma dl-ocum ....................... 452 DtEPFiap...... ....... . . ........ 153
Coma pyloncum . ... . ... .. .. 493
Coma lllg~ . ... .. .. .. .... . A.51
D Dlltusior!soewlchtelea MRT. ..... . 68
oaallll>ve f<a""""'~palhie .......... 140
CombuatiO ... ........ ~--- 355 DaCosta-Syndrom . ......... 135 DIP .. 383. 387
Common otrlum .... ... .. ............ 124 Dalrymple-leoet>en ... . ...... 319 Oiptomyetoe . .. ... .. 446
Convnon venable lmmunodefoc: ..... 52 O.lleparin ...... ....... .. ..................10 Oorel\re Leistenhernie .. .. 300
Co!nmotio cerebri .. .. 44 7 Dandy-Wall\er-t<r.m._heit --.. 443 446 OISd ir1llll"erle~Hates 424, 4$l
Commoeio rena:rs .. ........ 288 Danls.EIIg (Sprunggelenk) ....... 4 14 Oisl<usprolap ... . ... .460
Commotio splnalls .. ..... . ,4 26, 429 Danrtatonle ...291 D<sloc:allo .. .............. 339
Compartmental syocrrome . ...... 343 oarmarreslen .. .... .. .. . . ... 493 Orspropor110nrerta EntzOnc!ung ...... 229
Comptnsio cerebn ,.., 44 7 Oarmbelrl ..391 Oi1$8ktiol>azYstO... ...................406
ComptUSIO &pinalrs . . ........... 426 Oarmduptl!lalur . ..... .. ..........494 Oissobler1e Sensibrt~i!tsstrung ....427
Conduil ............. - ............ 130, 235 Oarmfl$tel .. . ................., .. 235 445
Cond'y1omala acumrnota ... 49, 209, 215 DarmiSChmla.... ... . . ......... . . 216 Oissolliertar li tm!Od ................... 452
Condytus hur111!0 .......... ............... 375 Darm!;lnmung ...............................226 Disstress ... . ............ 66. 132,232
CoogeJutlo................... ................. 360 Oarmoorforation. .. ... ............. .. .. ...496 Distele Ot>erarmfrakM ................... 375
Conneus lnte~endlneus ....., .... ,... 387 Darmreinigung ..................... f1 . 204 Distale Radlusrral<tur, ., . . ...... ,.. 381
ConnSYndrom .......................... 333 DarmvornehllogYng .. , ... .. ......... 494 DIStalGs lnterphalangealgelenk383, 387
Constnctlo perieardil. ........ . . , 138 DarrnverschliJSS , .... .... 226 OtStonsoonsvurletzung ~ "'.... ......" 59
CootergM . ... .. .... . . ............. 121 ~rm114nd ... ... 157 DrslOnlonuyste ............................ 408
Contrecoup .... .. . ..... . .. .. .. . 448 Hemle , ,.,.. 298 Distorsion _,,... ...... . .......... ~- ........ 347
Contu&iO c;erobn . ..... , ............. 447 Dashboard-Vertei1Ung .. ....... 393 HWS ........ ..._ .. _ ........424
Contusro COfdiS ..................... 29, 431 oaumenbatlenlllrO!li>'e .... . " 486 OwerticYium i:e ........... ~ ...... 185
Contuslo sponails .................426. 429 Daumongrundgele(ll( .... 386 DIYerti\et,Kolon ... .. ....... ....... .. 191
Conu3 meoutlans .......... ......... 443 OC-Piallen .. .... ... .... .. .....3-40 Oivertr~ulbs . . . 191 . 216
Synorom ..... -- ... ---- 479, 483 OOO.He<uehriltrmlchet .... _ .... 1J6 Dl'fertk~ 191. 222
ConusCauda-Syndrom ............ 212 O.Oomere .. ...... ................ 32, 83 Otxon-RekrU<Oresl!ltltOII . 200
Cool)et~nd. . .... _ ............ 303 Oead-fe!us-Syndrom ............. 28 OMS 339. 369. 388. 404
CooperUgamente.. ... ... .. .... ... 142 OeBakevEilO . . ... .. 63 [)odd.(ONJ>P& .. ........ 86
CooperTMI.., . .. 88 06bridement . .. 2 0o~Ghoek1l1Sie .. ... ..... .67
Cope-Zelellen ................... 190 Dkollemenl ... .. .. .. . 1, 3 Ooltchoxephalus ...................... 2
COI pulnlonale , , , ...... ,.. 31 Oefat<ahonssehrnerz ,. .. 203 DonatNaht ................................. 8
CorOtrtellon-SyOdrom ................. 443 OetakatlonsstONnljen .. .. .. 212 oenovanosJS ............ .. ................ 204
CoriU<n .. ............................. 356 DoleNraklur ........................... 338 Doppelbilder ... , ., ................. 433
CorpUG -alienum ...... ...................... 3 Oe~b..uatton., . ,.....................ao oeppelnlere " .........................287
Corpus C:Ov6rnosum reck ... .. 202, 206 DeObnllator ........................... \36 Ooppe~er Aortenbogen, ........ 163, 492
CotPtJ5 pJnealc ................... ......... 466 Oel!ydratetlon .........................,.._'37 Dormla-SclllrrtQe.. .... . . .............. 292
ConJsol............. ...................... 334 OekMitiatlon.......................... I 03, 138 Oors.ate Fu&lan .... , , ..... , * 429
Coatae nvctuanle. -spurlae ......... 424 Oe~or1ikatloos-Syndfom ....., ..... 31 Der-Ventrll<elrekonslrukh<m ..... ...... 137
Coulnallti-Etlg (Leber) .......... 237 Oekublti.JS. . ... .. ........ 39. 90. 427 Dettorgang ........................ 184 , 185
Coup . ,. ..,., 4A8 Demenz ,. ..440 Oottorgangl)'Ste . ........ 18A. 186
Cou!lla4SterZelchen .... 256. 259, 270 Oernlnerail5mlon JAS Double bubble . .. . ................. 4 94
CoWdeoSynarom ........ 149, 193. 324 Oenervltlfungspolentl31e ..
485 Oougla$ ,.... 'MS ................. 191
COX-21nhiCIIIDfen .... .............. 397 Oen!sEIIO .. . 428 r::Jougtas-Schmerz ... .. .. . ... 189
Coxavalga ..,ara ---- ................396 Ot!MIISorlde .. .. .. .- ... .225 OouglasV~ ...... ... 218
Coxarlhrose ... ......... h 396
. . . . . . . . . . . .. Dons axc.. _ " ,_ ..424 OownStagong 3SJ 435. 437, 502
CPaplld . .. ..... .. .. . 312 Oenslraktur. . ........... 426. 28 O<eeclcsscMde! .. .441
Crescedo..Vj!fjauf . .. .. .. 425 Oensrtomellie .......345 O<~rChletesSputum . .... 106
CRESTSyndrom ............ 165 Derwer-Shun1 .244 OrasslorSyoclrom .. 135 138
Cngler-Na1Jar-Syrldron 248, 256 Depressionsfraktur .. .. . 41 t OREl.Lsron ... ,... . .. 18
Crof>!\1\it&-ean;,daSYf'dtom . 1~ 193 OeOuervaln-Fr&~~rur . ..:;a.t Oroge..,bhangogo ...... . ....... . . 48
Crossektomte , . .. . 88 oeooervaln-Tnyreolcliu . . . .319, J21 OrOil Attacks... . ... .. .. .. .......... 71
CrD5SOIIer-Bypass, . , ,. .. .., .. 78 Oormallistel , , " ,. ....... 443 Oruckootla$1Ung ...........................40
Ctoss-over-Lebendspende ........... 2 1 D<lrmis . . . . . .................... 3~6 Orucl<gosc:hw\lJ. . , .. . .. .. .. ....... 39
CrouzonSyn<lr01 .. - ..........,....... 442 Oarmoldo ................... 461 , 466,480 Druck puts , .. . ... . . . 44 7
CRPS. ... .... , .... ... , ........ ... .. 344 Dmmoldfialoln _ ....207 DrummondMaglnalarterten ... . . 7S
CruahNeru ....,.. 62, 342.344. 360 Oormohpaktomle ....................... 180 Oty seiC , , . ..,.48
Crust>-S~ndrom ............ 211. 342. 363 Oerotalionsoateolomie .. ..., .... 37 t DSA.. .. ... . . . .. . .. , . .. .. 69
CruSI>-VMetzung , . .. 347 D04!1ull-VerbMd ......... 388, 366, 370 Ouom-JohnsonSyndrom . .. . . . 256
Cruvelltlrer-Baurngarten-Kran~~e 241 Oe~ensus perlneJ , , .... 212 OUQI&IIarlosus Botal~ ... 79. 121. 126
CTS ..... . 486 D&>moid . .. . 56. 195 Oucl clloJedoehus ., .. .. ... 251 , 260
Cub<lus valgus . 377 ~aon , , ... 1 000 ~ranlopharyngeus ...,..... 475
Culf . . ............. 364 Oelele<iMiotlstra\lma .. . 59 Ou<:t cystrcus .. ...251
Cui.Os;,c:..Syndrom . _ ........ 212 OezerOI>raliOnssyndrom .. 451 OUct.dele<ens .300
CuiiGnPIIarlom<!n... .... ..... . 218, 263 OHS. 399. 401 000 hepabeus 251
Cumame .. 33. 63. 69, 83 O!obel9s ~- 4Tl, 4 75 Oud. lacti!erus 142
CIJPSyndrom .. . .. .. 95 Oucl omc>flaiOenWUiCu$ 184, 185
Stichwortverzeichnis Seite 517
. perslstem; _.., .. +. 4.. . ... 186 Elleobogenluallon ............. . .. 378. 3/9 Erb.OuohenneLhmur19 , ...........483
Duct.pal'lCreatiCUS .. ....... 251 , 260. 2fr/ Etleohakeobltlof> .............. ..... ., ......,379 Erbrechen D0,.. ..........................219
DucUhoraclcus . 91 , 98, 101, 158, 174. EtrtsDamolseau,{,inie .................... 100 Erbreellen im Strahl .....................,492
188 Etmst.e-TnllatOP ...................., ...409 ERCP .... 253, 2S4. 259, 261 , 2SZ, 2fr/,
Ducl\nyoglossa~s .... ............... 3\6 Elt)erg.Syndrcm . . ...................480 270
Ductvenosus Aranlii ,............... 237 Embolektomle ., . , .. ... .. .. , .. 33 ERD ........................... . ........ 159
Duct.vltelllnus ................ 18<1. 185 E:mbolle,aneno-<~flerlelle " .","61. 67 ErdhelrnTurnor .. . ... ,..... , .., ~75
Duc01ng-Zeic:llen ., . ., . , , ..... . 82 Embryonalas RhaOOomyosarl<om ...S02 EdmannEUg. (HWSOistormon), .-425
Dul<s-Etlg, '" ' """ "' '"' ' ' 196, 200 EMGSVndrom ..., .....,....... ,...,..501 Ertrlerung,. ~ .................. , , JeO
Dumping-5yndrom ! !!!!- .177, 180 EimmertNagclplastik... . ................... 56 Ei1onitexpositlon ........ . .... . ....... 103
Dllnn<~arm ..................... 184 Emphy5em ............ ,.,.. ~ .. ....., 9 7, 106 ErmOdungsrraktur ..................... 337
Dunnoarmatms1e ......... 184 . 493, 497 Emphysemt>lasell ... ..., ... .................. 98 EtosiveGastlifls ..... ,.,..... , ........ 169
DOnoOamlblulullg....................... , 2(1 Emprosthotonus....~~ ...., " ..,....42 Erosive Reflu~kranl<hell ................ 159
Di!nndarmdivcrtikel .......,...... , ... 184 Empyem .............................. 4, 102 Erregungs!eitungss)'3tem ........... 136
DUnndarmlleu$,................... , , 227 Empyell\<l t~ecessaa tis .. .. ......... , 103 Erwerbsfahll}kelt ................. .... 504
DOnndarminterponal.. ..... . . . 167 Empyematose Appendizltls ..........169 Erysipel ......... - ., ,, ,, 4, 81
OOnnrJ<~rmNabei-Fistel . , . . , . 186 EnbloC.flesektion, ..., ..... 197.200 Erysipeloid ......................................4
DOnlldail!lplikaiUI .... " , ............. 228 Er.chondtom ....- " .. , .. 386. 434 ErythrQPQetin ........., .. , . . 11, 309
O\lnnda!1T1transplaotallon .., .. 74, 187 EndemiSChe Struma ...................... 317 Erythrozyten ~onzentrat. ............. 507
D0noda!1T11UII'IO(en ... . .... .. ... 186 Endob(acllyotophagus .. . 160, 16S. 281 Escharotomle.. .............. ............ 356
Otlnndamwefii>IZungen , ...... ..... 185 Endogene ost~omyatitis ................ 351 Escheriohis eol... .......................... 224
Duodenslatres1e ..................... 181. 493 Endo-GIA , .................... .......... . 100 Esomeprazot . .,....... 160. 169,1 71 , 182
Duodenaldlvertiket ................... 181 Endokerd1!1s .... ....................... .67, 128 EsseM-LopresliEIJQ, .................... ... 420
Duodenaler Switch ............. ....... 179 - PIOpnyla>e........... , , , ............... , t30 ESWL. ........ "..'"""" ............ 253, 292
Duodenolstenose ....... 159. 183, 493 En dokard~issen-Delekte ........ 121, 125 ESWT ............... - ..... .......... . .. 372
OUOdenanumoren .. . ,,. , ., . , ..... ~- 10~ Endo~ardleiste ... ,.., ......,........... I 23 Etagenfraktur ........... ............... 336
Duodenslolk us ..... ,"," , , .. , .. 216 Endollrine Neoplaslen ...............330 Etappenlava,ge.... ,.. , .,"... ,.... 225
DuodenAis ., ., , . , . , , . , 181 Endollrine Otbitopslhfe.. , ........ ,.. 320 Euro-Col!mslosung .... . ................ 140
Duodeno-Ouoo..,ostomte......... . 494 Enool<rinologte . ....... . ... .....506 Eurotra~Gptant., ...... ,... ,........ .. 2 1. 296
OuodenopankrcaiGktomiej.. -- 270 Endoleak ........ .. .. . . ... , ...65 Evcnleratonshemio ...... ............. .... 298
Duodenum ...........................181, 184 Endometnose............... . ............2 16 Evozierte Potonliale "'"" "" ............ ..20
lnver!>Um .. , .... ,. , , , , ............ __,18.4 EndomyOka<fibrose ................... ..128 Ewing.Sar11om 106. 113. 352. 4Jl.4. 500
-mobile ....... ,., " , .... ,.184 Endoneurfuf!l ~ ............. .............. .. .464 Ex;coriaUo.. ..., ..,., ..... " -- .............. _.1
DuplexsonograJ)hie.farbkQ<Iiene69, 63, Endoprothesen ....... ...... ............, ..341 E~halr ese ........................................ 88
flB, 152 End<><Sonographie ... 194 . 197, 200. 203 Ell<>gene Osteomyet~is , ... . , . .,, 351
DupuytrenKoniraktur ...,. ,...,...... 390 Eodolhetlon1a16.o;es Meningeom .....470 Exomphalos........ , ...... .... .. .<197
Oura mater ........................ .......... 454 Enges Segmant ..., , ..,. , , . 496 Exophlhalrnus.. ...... .. .............. 319
DU$c~e~ ~. Wundversorgung .,.. "_ 5 Engpasssyndrome ......... ........... 48<1 Exsudat ...................................... 100
DynamiSche Huftscllraube..... 399. 401 Enophlhatmus Hl4, 109, 113, 445, 458, Extension ........... ...... .................... 339
Oyskraoie ... ,.. ! .... ......., , 441 ~79 Extensionsfraktur . ~., ............._ ..,3a;!
0\'SOto~ Cln10fac1ahs ... .. . 442 Enoxapann ......... . .................... .. . 10 Extrakorporale St~llenl~ho!r... .292
O}'Spenslaltlk . . , , .... , , .... 16:\ Entamoeba nistolytica ............ ....... 239 El(lramukse Myotomie .............., 163
OySQhaglalusorta .....,.... .... .. .. 163 Entenschnabollrektur - "----......417 Exttautenngravld!tt ............. 1.91, 216
Oyspnag ..158, 159, 162, 164 , 165, '280 Enter~l 5 regiOnalis Crohn .............. 229 Extremitas sup, . .. ..... . , . ... , 786
O~pnoe .. , , .. 3~.105. 109,1 31 , 317 Entercx:hroma!f,ne z~nen . ... . " 309 E~uloeratio slmplex .................... 173
Oysrhapnlesyndrome ..... 212, 443, 445 Entera-Enterostomie . . ....... 187
DyGZepMiie ............, ..... , ..,..,.... 44 1
O-Zellen .......................... , .. . 309
En!P!Okolil1 ................ , . .......496
Enteropiose ...., ......, .... _ .. 281
F
EnthJmungsstarre ...................... 451 Fabefta .............................. ..402
E Entschad19ungllneurose... ...... ...... A~6 Fae<!nensyndmm .. ................ ... 48<1
fadenentfernuf'\9 ....., , , , , .. ,3
Earlycsncer ............. , . . .. , .. 174 Entzndungfzalchllll .. .. ......... .......... .. 4
Enzophalit<s ............. - ...... _ .. 451 Fadeost&r1<en ............................. 7
Ealon-Lamt~erlSyndrom ... , 1 10. 310
E!>.,.phaloj)atllle ., ............... ...... 243 Fahnad~laucn ,. "................ 233
Et>ste.n-Anomafie ............." 12 1. 127 Fal<tor-V-Leden-Mutallon .......... 67, 82
Enzyntsub~litut10n ............ 265, 268
E-CaohennMutation ................. 174 FaktorXlliMang<!l ........., ........... _ .. &
Eohinot\01\~ose .... , 105, ~39, 240, 256
Eoslnophll..s Granulom 106. 352. 435
Epe~lOymkolloidzysten ............... 4fl9 Fallfinger ..................... ........ .... ...... 488
EchOkal dlograpNe 122, 129, 136, 139 Fatlfu .. " .................................... 462
Echtes Diveni~el . .. , , 162 Epemlyrno""' , 459, 458, 47!1, 500
fPH-GII$\<\se , .....................256 Fallot-Teualogle ,......... ........ 121. 126
Economy ctass syndrome , , , , 31 Falsc!les Oiverllkel. ................ 162
EdenHybbtnoe-Op... .. ....... .37ll Eplcondylnis numen radalis ...- .....351
Epidermis ..... , ... ..................... 356 Falschgele<~k , .. "., , ,.. , .. 342
EEG ......... ........................ 19 Famill1e Bruslkrebsbelastung ...... 149
Epldermo4<te.. , ..........-.. ....... .4~1 . 460
Efavire~ .... " ........................ , ...... 61 Familire Polypose ..,.........- 193. 196
Epldermoi<tzysle " ........................... 57
EfforenHoop-Syndrom .. ... , .... 177 Familires Krell$$yndrom ............ 196
El!or1-Thrombose .. ............. , .......1!5 EpldurataMtl>.,siC , ..... ""--"'"-- .. 9
Eplduralbflltung ..,.. , .. .. .. 463. 454 Famillenunlersuchung ................... 325
EnlersD~niOsSyndron .... , .. 496 FAP , ....................... , . l.S. 193, 196
Eigenblutspende , . , . . 11 , 39, 507
(piUUJ&U! Opiolanal!!es1e ............... 17
E.piduraler AbsO!&SS .. . , . ........4 52 Farbkodierte Duplaxsonograpftie691 75,
~tg,nhaunrarn.planlallon , .. 359 83,88. 152
Epfgatra~no Hernie ... , ...... 298, 304
Ei\\~1\a e<~llod&ns ..
... .. .. . . .. :;~ Fascia pectlnsa .. . ................... .. 303
Einnussstauung 111, 138, 1:!9, J 17, 32:1 Ep!ka1d .. . . . , . 119
Ep1ko11dyl&n ........ . , .. . , . , .375 Fascia prrenalis. -rehorenatis .. , . , 286
Ell\gewachseper Nagel. .... . . , .. 54 Fasc.a sperrnaticll.. .. . ........... 300
Elnkllimmung1iSymptame, ......._ . 460 Epikol'<lyln'-- ............... ....... 351
Epitepsio,!>OStll RumaiiSCI\11,. ,, , ., . , 451 Fascia transversalis ................ 300
Elnzetknoplnohl..,., ... .. ........, . 8 FasCJCUius cuneat11s ..grac:l!15 . . 478
Epi~f'lllrin .......................................30
E1nz1ehung ........ ... .. .. , .... 143, 151 Fastentest.. ................... .......... 31 2
Ersenmenger-Rea~llon . .. .. 122. 124
Eptneunur" ...... , ..... ,... ,... .. .., .. .., ....484
EPiphrenales Divertikel ......... ...... . 162 Fast-TraciiChlrurg1e .......,....._, .. 24
Ekchymos~n .........., . .. .. , , 503 Fasziendop)Jelung ." ............ 305, 306
Ektodermale Hirntumoren . . , 459 EPPhyse (Knocl!en) , .. .......... .346
EPIPil.yse0fugenverteWJng .. , ...... 346 Fasvenspal!ung .... , ............. " ....... 344
Elastase.. .. ... ..... .. .... ~62, 267 Fasziills,nekrotisierende ....... 4. 26. 353
Elastische EinklemmunQ ., 299
Eplphyseolyse . , ....................3:45
Eplphysts nerebrl. ....... .. ........ ,466 Fa$llotomie ............. _, ........ 59, 344
Ele~illlalngr~l .., . ,.. , .. , , , . , 10 Fat pat slgn ..... , ....,........ , . ... 376
Epitheliom ......... . ... . ....... ... ... 58
ElektrolythaushaMslor\Jngen . , .. . 36 FEC-Scnema ........... .. " " . . . 154
Elektrornar>Om!ltrle .." . .."., ... ,... 496 Epitholllorperchen ..,,. ,...,..,.316, 326
fpif!leloid~eii!Qe Granulome ...........229 FelleiEtlg (Peritonitis), , 225
Etektrotrauma ........... . .............. q26 Fe1Qwa12en ................. _.......... 21b
EJeph~nfi asis...... ... . . ,... , 92
EpSietn-aiiVirus ...., ... " ........., ... A75
t;radi~ahorosthempie .................. , 169 Felrmal!elpunltllon . , ............ 152
Seile 518 SUchwortverzeichnis
Fel ty..Syndrom .......... - - .. 276 Foramen magnum,... .............,~ ...... ,. ,.-446 Gangsll!rur.g .......................... . .... 439
Femomlhemie ... .. .. .. ....... .......... '302 Fora.men obturallJfTl .... ................. .. 307 GANTumor ................................., 187
Femur ........ . ...... .... ~-~.-....., ... 395 Foramen ovate ................ - ~1 . 67, 124 Garden-Etig, , .., ,........... -...~.,...,. ............ 399
Femurtra~turen ..... ,.-............. ....... . 401 Foramen V.oavee.............. ........... ..277 Clardner..Syndrom .................. 186, 193
Femumalslraklur............. ........... 398 Fotamen Wmslowi - "- ~,_.308 Gerr&-Kranklle~ ..._ .... ""'"" , .. , - 352
Femurllopf'"._, ..,.. , .., ................. 394 Forrest-EIIg..................... ........... 223 Gas-bloat Syndrome ....... ....... . . 160
FemurltopNrnklur . . .................. 395 Fossa ifiaca ..... .. .......................297 Ga$brand .. ,..... t , .... _ ......., , 44
Femurkopfprothese .. , .. 395. 399 f os\et-Kennedy..Syndrom ........... . ..410 Gasser..Synorom ......................... 29
Femanyl........................................ 17 Fomchene.Qtellung .......................362 Ga$ter ......... , ............................ \68
Femmel6stasan " .. ," .,... ,. ,.. 13. 476 Fo!Jmlor-Gar.gr:ln ................. .....204 Gastrale Phase .......................... 170
Ferse ...... .................................... 40 Foveolae granulares ................ .. ...438 Gastrektomie .............. .......... ".~- I 75
Fersenbllinlrat<tur .........,........... 420 frac;:tura non $Snata ... -~.P ..., .,,, ....,,.,342 Clas~tic bandfng , .....", .... ..... - ....... t 79
Fel!absaug1J119 .............................. 180 Fraklur.palhologische16, 155, 337, 400, Gastrin ........................... 168. 260, 309
Fetlernbor~e .................. - -- a1. 342 427.435, 480 G<!sumom.. ............... 183. 309. 311
Fet1J<rpe~e1c/len.................. 376. 380 Frakturenlehre ............................. 337 Ga$lton"prdutlefender Tumoi ...... 311
Fetttesorplionshemmer ....... ..... 179 Fraklurhellung............~, ....... .,341 Gastr"is . . , . 169, 173, 181. 216
fet\SUCh\ ... , " .. ,. ,., , ....... ., .. 178 Frakturl(rankl)elt .........................342 poltposa . -~- ___ .. "*"'*'" .,., , , 173
Fettverdauung , ............................ 251 Fra~tuneichen ....... ... .. ............. 339 G<!stroduodenoskQple, .................. 195
FEV' .. 4 ..,.. , , 110
,. Freie FIOssigken......... . . ..........220 Gastroduodanostomfe... . . ... " .., 172
Ff'P ....... ................................... 507' Freier G<!lenldc6rper ... . ...............407 Gastroen~erihs ............ ".. ,.. , . 217
F<briUare Astrozylome ............ - 4b'2 Fremdkrper .. 3, 22. 55. 161. 168. 449 Gastroentarostomlo .. .... 176, 247, 268
Fibrinkleber .................................. .... 8 - A$p1rati01'\. ,.,.,. - ............ ",.....,._, .... 106 Gastrograftn,.. .. .. .,...... ~ ........... 161
f ib,nogen ............... v ,..,,.~-<+ ~.- 28 Frenot>-Schema ....., ....................... 171 G8$ltoint8$llnale Blutungen .. 162. 221
Flbrinolyse. .... ........................ 62, 86 FreshfrozenPiasma.,...................507 GastrointesUnale S\!omatumoren .. 177,
Flbroadf#nom .... _ ...... II ~- . 146, 148 FriedriciiWUndversorgung ............... 2 183
Flb<odys~asia ossificans................ 58 Fnschplasma . ...................... .. .... 507 Gaslrojejunostumfe ,... .. ......... _,. 172
Fibrom."... 58, 106, 112. 117, 165, 436 Fr0114iCf>-Syndrorn.. ....................... 170 Gastrolith ..................................... 226
Flb<omatose ....... ,.., ................. 195 Frohse-Made .. ... . . ............. ..488 Gaslroosor,hageater Renux ... . 159
FibromatOses Meningeom .......... ~ 70 FroimsonOp., ...., .... ~ ...... _.. .. 377 Gastropexe .......... , , , .......... 160
FU>romuskulre Dyplasie .............. 75 Fromant-Zelcnan...........................489 Gastroschls.......................... 304, 498
Fibromuskulre HypetJ)Iasle ............ 71 Frontob8$alo Fral<lur .., ................. 448 Gastro$11ople ........, ........., 171. 175
Fl.brosarcoma durae malris ..... _ ... 471 Fronto-orbhales Advancement ........ 441 Gastrosto<me ......................... HiS, 175
F1brosar1rom ..... ................... 58, 436 Frostbeulen ......~.-~ .................... 361 GaumeiiSpallo ..,._.,..,..." ......, ....... 499
Fibrse Oysplasle,.~ ..... 106. 353. 435 Fruchtwa!lSeremboOe .......... .... 28, 33 GdB .. .... ............. .......................504
Fib<olhorax.......................... 100, 112 Frhdumpl ng-Syndrom..........., .......1n Gef311GIIirurgio .. " .....,........., ......... 5S
Fibula . . ,...... ,, . ,........... 411 Frllhl<arzinom ................................. t74 Gefilspa.smen .......................... 45'7
Flb<Jiafraktur ................................ 412 FrykmanMOp ....... ,,.",,., . .'2 11 G<!lal\vMetxungen ...,. .. . ..... , , S9
Flebet .. " , ......, ............ - 2.2. 24 FSH .............. "' ......... " .. , ........ .472 Gefledene Muskulatur............. .... 45
Flold-Bioolt ..................................... 9 Fuchsbandwurm .................. , .239 GegenstandskalalOg . ... .. ... " 510
FilariOse ............................. ,.. ,... , ...... 92 FUIVO$itafll .............................. .. 154 Gehaltene Aufnahmen .................. 4 16
Fllum.termlnale-Syndrorn .............. 443 Ftmcho laesa ................................339 Gel>lrnmetastasen .... 248, 459, 76
Flngereiterung ............................... 53 Fundopexle ............" ..... " ...... 160. 280 Gekreuzte Dystopie .............. ..... ... 287
Finget-Gipsschiene ...................... . 387 Fundoplicaho ........ ........ 160, 164, 280 Gelenkempyem .......................~ ... 348
Flngettu~a!lo n ............... .......... . 387 Fundus ~ .......,... ,.,.. ........'"+-...,........... 168 Gelel'lkergusa ...... ~ .............,.,....... 347
FlnKelsteinTest.. ............... ... 389 Funikulare M~lose....................... .480 Gelenkiraktor ............................... 336
Flsleln .93, 98, 103, 187, 184, 229,351 Funil(uloe~tomie . .....! . . . . . . . . . . . . . ,~ . . ,30~ Gelenklnfektion ... .. ".......... .... . 348
anal .................................. 201. 202 FUrunkel. ...................................... 4 Gelellkknorpelverletzongen ........ . 341
- atterio'veno-$e .,.,, ......................,79 Fusionshemmer , ....... ,........... +-.50 Gelenkmaus .. _. .. ....."....... . ,.. 407
Fis1ulek1orrtle ................ .............. 204 Fu ............................................... 419 Getenkprell"r.g ............................. 347
Fixateur externe ....... , , 34 1, 413 Fuampul alion ............................. 354 Galenkpunktion. ....................-. "" 348
Ft.aleUr lnteme .................... 341. 429 FUwu~elvenetzungen .......... .. ..... 421 Gelenkvetla12tJngen .............. ......... 347
Fixer-Endokarditis ........................ 128 Gelenkver&telfung ...................."" 349
Flacl\warzon., ..................... ..... 1A3
Flake fracture ................ 406, 414, 415
G Ger>el(pressloManal~ ............... 152
GenlamlcinSchwamm .. ..,... ....... 206
F~pplog tremor..., .., ......... ,. ...,... ,..,~, 2.42 Gabetungsstellen. Gef~()e., ........... 456 Genu valgum. -varum , .............. 406
Flaschenzeichen ................ ....... 487 Galalttogenese . .fttnose. poese ..... 143 Genulna Daun\enballenaltophle... 466
Flatvs ............. ~.. .... ...., . 227 Galaklographie . "' ~- ............... 149 Gartwogsmethode .,.,............ ~ ..... 359
Ftexlonstraktur...... . .................... . 382 Gataklormoe.......................... 146, 473 Gerl u. Fuchs-Etlg, ................ ....... 487
Flexura (luodenl sup.fonr. , .., ...... 181 GaleaZ2iFrak1Yt .................380 1 382 Garminome.......................... 461. <66
Fle~ura duodeoojejUnalls ............ 308 Gallenblase...................................251 Gerota;.Fas2ie..................... . ....... 286
Hegenlarven ................ " ..... 40, 89 Empyem .. .... """-........ 255. 257 Gerot;!>Faszlttis ... .. .. ........- ...........,283
Floating sl>oulder., ................366. 368 Entzndung ....... , ..,.. ....................257.
Hydrops .....................................255 Goschlechi!Wanklleil en .............. 20-4
FIOgelkiappen ............ ._" ............ 129 Karzinom . . , " . .. ..~ss. 258 Gesicht.......... ............................, 432
F1uktui~tion ________ _....... , .. , ... ,., ..... . 14.4
Pertotalion ..........,...... ..255, 257 Gesic:htsderormierung .................. 442
Fluoruracil ..................................... 198 Gallengangalresre ................ 248, 251 Gesjehtsschadetfrakturen............. 432
Flush-Syndrom ......................... 310 Galleng~~gf(an;inOITl .................. 258 G<!s!clltsspanen ..... , ... .. .. . 443, 499
FIIIH ,............. ~- ................. 245 Galler.gangS1n~tur ....................255 GO$latlon~diabetes .. .... .. . ........ 34
Foetor ex ore ........................ 162. 164 Galfengangzysten ..... ., .... ,.....,.....251 Gibbus ................................. 428
Fogarty-Kat~eter .. ,. .. ..... ~2. 83 Gattensauren .... . . .. .. . ............. 251 Gf...SiuiUI'\g ,........,... '""'' _ .... 22~
Fokal nodulare Hyperplasie ........... 245 Gallensteine """-"""'"' ..... 252. 262 Groht ........................ ........ ............ 349
Fottlketsl!mulierendes Hormon.. , , A72 Gaflonsteinile u~ .............. 'l26. 227. 255 Giftnotruf .. + ,..*................. .., ......3 1
FoUikulre.s Sc.hJiadrUsenCa ......... 322. Gallensteinko,k....... .. ... .................. 292 Gigantismus ..... ........... ...... ........ .473
f olllku!i!ls . .. ........ . .. ... .. . . ... . . 4 Gatlenwege ........, ..... - .... .. .. .251 GigantQt11astie ......~...................... __~ . 144
F'oUitropin ........., ., .. .................. 4 72 Gallen""'!jetumorer\ .. . .. .. ... .. .. ... 258 Gilbert-Op ......................... ... ... 302
Fotsaure ..................................... 444 Galliges Erbteehen .. ... .... . ...,493 GilehristVerband ....... "... . 366, 370
Fondapannux ,._,.., .......... 10. 395. 397 Gamma-Nagel ........ .... ....... 340, 401 Gimbern;tf.lland... ... . . ..... , ....... .303
Fonta<n8"Etlg. (AVK) ................ 61 , 17 GanclcloVIr , , ., ..........2 1. 5 1 GlpsRuhigsteUung ........................ 339
Fo"la!felle" ....., .. " ............ 439. 44 1 Ganglion .. ... ... .... .. .. .. . ..... 56, 431 GIST ,. ".,. ,.. _, , . 177, 183. 187
Fontlculus ........... . . ........... . .. 441 GangliOneurem ...... .. ...... __ ..... .J33S GI-Trakt, Bauprlnzrp ............... . 157
Foramen epiptolcum ............... _ 308 Gangllonourol!'aloGo .................... 330 Gi!lertranspluntal......,................. 359
Foramen l"terventrlevlate...... 438, 469 Ga11grn. vense ..................... .......11-<1 GivJngwaySymptornatik ............... 403
Foramen lntervenebrnle .425, 428, 481 Gangrense AppondiziM .............. 189 Glanduls p1nealls , .........., ,.., ... ...,... 466
Foramen ischiadicum .......... .... J07 Gangrnse Cllolezyslits ........257 Glandula thyreoidea..... ..... . ........ 316
Stichwortverzeichnis Seile 519
Gla~dulae areolares . .. , , , , ..... 142. Hailux vaJgus. <iQIOys .... . . . , .423 HEP, ... .. , .....,. , _ . 34 t . 395, 399
Glandulae paralhyroKieae . . . , .. 326 Halo-FIXateur ....... . .................... 429 Hepann.,nduzlerte Thrombozytopenoe
Glandulae suptarenalas ! , ..... ~ 329 Halothan-Hepai~IS ... , ........., .... 246 ........... . . .. ................ ~9. 82, u
Glasgow Coma Scole ..... .............. 449 Halskrawatie .... . .. .. .... 425, 449, 483 Heparlnoslerung .. ~ ............. 10. 29, 83
Gleichgewict\\ssi<SrungiOrl... ---- 467 Halslippe ....... '"" .... ........11 , ~ Hepann.-Kola~torliManget.. ........ ". 31
Gleilher.nie................................... 298 Halsted-Ferguson.Qp...., ..,............301 Hepalillojejunoslomle ..................... 259
GRanarbe .......................... ~ . 448 Haltungs$chule ........................... 483 Hepatikusgabe~umor ............. 248. 258
G~eOOrtaxe................................. 504 Hilmangioblastome ......................471 Hepati&Ghe Elllepllalopalhle.......... 243
Glledmallenampulelion ... ....... 353 Ham.,ngiom .... 58, 106. t17. 165, 434, Hejl8tischer tkletUS ....................... 256
Gliedn\81lenreplantatlon , ...... , 354 436. 453, 456 11epatltls B . ,............ 52. 245, 248
Gl<oblastome. ...... ...... 459, 462, 463 -lebe!.... _ - - - - - - - ...... 245 Hapalltl$ c ...............
52. 2.41 . 245,248
Gkomalosis oerebrl. . , ... ,.., .. . , 463 Hamanglopelizytom . ,...... , ....... .436 Hepatoblaslom .................... 500. 502
Gliome .......... , .... , .............459, 418 H3m<~ rth ros ............... ,. 405, 411 Hepatom............................... 2AS"
Ghsson~Trias . ... !!,, 2.37 Hamartom . " 112, 194. 459. 451. 466 Hepalozellutares Karvnom . .....,.. 245
GlobusgeiOhl ......., ...................... 162 -rUSl t t 11 .,., H 11 148 HER-2-Proleln ........, .,.... ......... 152
Glomerulanephritis ...................... 296 Niere .......................................294 Herdsymptome ........ .....................460
Glomerulosklero5e ...................... 296 Hmato;<J~esis ............ 161.222, 242 Hernra.. ... ......................-.........298
Glomus-<larolicum Tuma< ........... 436 HamatocheZic ...........................222 . comple.ta_,..., ____._,_,_,_............-+ .........--...... 30 1
Glomustumor . . . ............. . 56" Hmatom , ......... . ............... Ii -cruralfs. .............. ............................ 302
GlottlslX!em ................................ 162 eiJoperlloneales .................... 429 diaphragmatlca , .......................... 278
Hmatomyer.e.. .. ,. .. .. ,. . .4-2 6 - eplgaslrica , ,4. _.,..;, ,.,4 . 304
Glukagon . ... . .., . ,.... ,260, 309 lema<alos .~ ...................." ___ . 302
Glokagonom ........ 34, 309, 313, 330 HilmatothoraJ< . ....... . - 98, 100. 101
Hamaluroe .......................... 291, 296 funrtuli umblijcaJis ....................... 497
Gl ukoko~lkoide . 26. 27, 34, 115, 230, ineiplens _,... ........... _.. :301
Hamman-~lchSyndrorn., ......... " ,')7 4 , .. . ......
Haameslgrtiboh(Jn, .... .... ........... 205 HeimJd<e. Mikulfcz.Op ............... 182 Hiatus aorticus .......................... 217
HAART........................ ... ... 51 1-teiildr Knoten .. ..... , ................... 318 H1atus oesophageus .,.. ,....... 277. '279
Habituelle Lu~ation . , .... , , , . 369 fieister-l(Jappen ....... ....................251 Hiatushemie ...... .......... 118. 159, 279
Hach.f;llg (Stammvarikosls) ... ..... 87 rlelfer.!el1f:n... ............................. _ 50 Hidradon~ia suppura!Jva .........,._. 206
Had<engang............... ,. ,.....,.. . 482 Hellc.obacW p)'lorr ...... 169, 110. 181 H'gh-riskMammakan:inorn ... 149. 151.
Haomocc:u~-Test. ... ......... ...... .. 1!11 HELLPSyndrorn .. . .... , 28. 256. 453 153
Hemopneumalhorax ....... ___ ...... 96 Hem,no~sle ..................... 473. 475 Hiii-SachHaslon .................... 310
HaglunOFetse _, .....,.. ,..... ......... 421 Hem,endc.proth~e . 341 , 395, 399 Hillon-Unle .. ............. , .. 202
HahnSleinthai-Fraktur ... __ ......... 376 Hem1hepateklOfTIIe ... .... ..... .. , .247 Hlntete Schublade ..., ................. 403
Hakenpla rte ~.-.......... ..... ........ 368 Hernokolel<tomoe .. .... .. .... 198 Hlntemauptslontanelle ................. 44 1
Halbseitensymp(cmatili .. .. ... 458 Hemipelvel<tomle .. ... .................354 HioletGtrangbahnen ............ - ......... 478
HaUtosls . ,... 159 He")ey,SoupauUOp.................... 178 HIPA-Teat. .................................... 84
Seite 520 Stichwortverzeichnis
Hlppei-Uodau-Syf)drom .294 . 330, 472 Hurtt u. Hess-Etlg .. .. , . . 456 lle" rs termiNIIIs,. .... . . . .. 229
Hippok rales-Repos~lon . . ... ... 370 Husten,produktiver .. ...... . .. . .. 105 lleosnastomle , .. . ........... . ... .. . 198
Hrrnabs28ss .. ,.., .. __ ....... 451 . 452 H us~eoanprall. .., .. . ,. . ...... .298 IlDOkolitis . ,. , . ,. !I . . 229
Him basisartenen-Aneurysma ..... 456 HWS-Trauma ............ ....... ............424 lleostoma. .. . ..... ...... .............. _ 235
Himb,utung............ j<j , . ..... . . , - 70 H yaflnc Mombranen ....... ,.........., ..27 Ileum ~--~--------- .... --~-. 184
Himdnn:k ..............................439, 446 Hybridfo<illcur........................ 34 1. 413 lloumpouahanale Anastom~ ....... 233
Hirninfarl<l -. - .................... ........... 56 Hybridsystem ...... ~ ........ , ............ .397 lleus _____ ... 216, 226, 291.303. 306
Hlmmassenblutu~g .. .. . ............ 457 Hydatide ................................. 240 lllosakralfuge ............. .... ..... . .... 391
Hlrnmelaslasen .......... 248 , 459, 476 Hydroceie .. , ............... ___ . ,__ ,302 tllosakrai(Jelenk!\JPtur .............,.. 391
Hirndem ..... ......... .. . .. 446. 4 50 Hydrocepha!us ......... , .. . ... 438 . 457 llllarov -Knocnensegmenttr~n~po!l . 341
HlrT>Organischem Psychosyndrom 450 -ooerusus~s . 444. 4A6, ~53. 467, 66. tMA... . , ................,,.. I 34
Himpt\legmone ...... . ......... , 452 469 tmalinlb. .... . . , . . ....... 177
Hirnstammgliome . . . . ....... . .. .463, 464 Hydmkeli~---------- ------- ...... ,.. ,.268 lmladh-F'e"pfropf .. . .. .. ... . .... 300
Himsta'llfl1Syndrome ., .... .. , ......,... 68 Hydrokolloldplaneo ......... .. .. .40 , 89 Immobilisation.......... ----" 39. 81 ,90
Hilnlod ........................................... 18 Hydromyelle. , " . . . . , . 446 tmmunreaklionen ... ............... . ...... 20
Himtumoron ___70, 149, 44 2, 453, 45-4, Hyd romy~oze1e _ .... . .. .. . .. .. . 443 Immunsuppression .:21, 115, 14 1. 230.
45!>, .59, 500 Hydronephr<lse . .. 288, 2~2. 295, 502 249,297
Himvelletzu"'g - ....... - 19 Hydrophobie . .. . ... . ........ ..... ..46 lmpingement-Syodrom.... ... . 372, 417
HlfSUiismus ....... .............. . ... .. 473 Hyaroxyindolessogsaure ......., ..... 310 lmpresslo~. bailare ..................... 442
His-BOndei .. , ,, .. t ... ,, ,. 136 Hydrozephalus ...... . ............. 438, 465 lrnpressiOnsfraktur . , . .. 411 , 448
Hisllozytom ..... .. .. .. ... .. . . 58. 436 Hygrom ................ 56, 407, 450, 455 lnc.potinentla atvi.. .. . . .......... 212
- mi!l'!)n&$ fiJ>rOS&S . , . . .. ....434 Hypa~USi$ -- , ............., , , .... 467 lndlk a1lon fOr Op ....................... 10
Hlsllozytose ............................ 500 Hyperabdu~llonssyndrom.. . ....... 71 lndlnavor,.. ......................... 51 . 2:90
Histopathologisehes Gradlng . . 14 Hyporakule Abstou~real<.tion .. . .20 - Slelne --------. .. .. .. 51, 290
HLStopta!lfllOI!l ........ .................... 112 Hyperaldoslaron1smus ... .. . 242, 333 lndlrollte Lerslenhemle.. , ........... 300
Histopfasmose............ w .............. 118 Hyperarrmer~aflon... .....,, . . 178 /n/anlire Zere!X1Jf)la<ese ... .......... ~40
HIT ...... ..................... -~ ............. 82, 84 HyPercholesterlnamie ............ 76, 132 l!llaktloncn.chlrurgische .............. ..42
H IV-Infektion . ......................... 47, 94 Hyperextenslon ....... , .........42A. 428 lnlaklpseudarthrose .................,___, 352
HIV-TI!St................................. 50. 506 HyPerfibrinolyse ........... . .................28 lnfe ~lsteine .,.,. ........ , ....... ,............ 290
HLA-TyPtsierurog ...... , ......... .... 297 Hyperflexion.,.............. . ... ~.424 . 427 fnfillrallonsanllsthesie . ..... . ...... . . . 9
HNPCC .... ,... .. .. , - 196 Hyperglyl<.llmie ...... ........................330 l nOarT;matio hemiae ...... ,. --- . . 299
Hoc:MpallnungSirauma . ..... ... .. . . 360 Hyperhydralatroo .,............ _________.38 tnnammalollsches Kar.t~t~ont . . . . 155
Hockerslellung ...... , . ....... ,...... 122 Hyperinslllinismus .................... 3 13" l nfratentonilile Hirnrumoren. .... ,.4$9
Hodenkarzinom . . ... . .. .. . .. .. . .. .. 113 Hyperk alfllmie .... ..... .. .. .. . .. . .38 lnlundrbulum ............................... . 472
Hodentumor,hOrrnonblflfend .......... 145 HyperllaiUirnie .....,. . . ., 39. 290. 326 lngulnalhe rnio "----" --"" . ......... 300
Hodgkin-Lymphom ....... . ......... .94, 111 Hyporl<orlrsolismus .....................331 lnhalalionsszmtigraphie ........ .... ... 110
Hoffs-Fettl<&per ............................ 406 Hype!TTI"!}!lesiamle "----- .... ~-- ___39 lnhala~onstrauma .............. ....... 355
Hoffa-Fmktur .. ..... ......... ..... . . . . 402 Hypermobile Pa1eRa ...... ...., .......,,...409 lnkan.etation ..........228, 299. 302, 303
HoffmannFl>Caleur.................... 341 Hypernephrom ...........,... 106, 113. 294 lnklusionsteclmik .. . . ..... . . ,.., ..... 65
Hoffmann-Tlnet-Zei<lhen ........ 466. 487 Hyperoomolares Syndrom ......... ......37 lnkomplette Fra~tu ren .. . .. - ....... 338
Hohlhandpl\legmnne ... .. . . ... . 53 Hyperoxalurie .... -------- ...... . 248. 290 lnlay-Technill . . ..... . ....... , ... , 65
Hohtwaf'len.. .. ,... ,........ , ,.. 143 Hyperparathyreoldlsmus 170, 18 1,21 6. Innere He rnien ,... .. .. , -~. 298, 308
Hohmann-Op . .... . ........... ........ 423 324, 326, 353, 435 INR ..... , ...................63, 83, 131, 506
HoloyeEUg. (Bronchia.i~ar;zlnom)... 109 Hyperpepslnogenllmle ............... 170 lnsciZallad enom ....................... , ... 312
Holt.()rnm-Synd.rom .................... 121 Hyperpigmentation ..................... 473 Inselzellen ... ......................... ....... 309
HomansTest ......... .. _...., ,... , .... ..,.. 83 Hyperplasllsc:Oe Bertin-Saulen .....288 lnselzell-Transplantation ..... ...., .... 272
Homocyslein .......................... ...... 132 Hyperprolak11niimle ....... , ... 144, 146 lnsenronstendopath~e.............. .... .. 350
Homograf\ ............... .... ,..123. 129 Hype!$8mtonlsrnus , ...................... .310 INSS,Newoblastom .. ,...-........ ..502
Homologe Tmnsplan1at10n............. 18 Hypersonorer Klopfschell . "' ............99 Instabiler Th<>lall ........ ............... 100
Homosexuelle .. .. . , .... ,., ., , . 48 HyPe11ipleoie-5yndrorn ................ . 275 lnsufin .., , .......... , .. 36, 260, 309
Honigwabenstrvktur , , ................ 464 HyPe!lensive Enzephalopalhre ... .454 lnsulirrom.............. , 309. "312, 330
HOPS .,..... ..... , ......., . ... , .. 4~0 HyPerthermie . , ........., ...... ,24 7 tnsulinsuppressronslest .. . . ... .... 312
Hormonale l(ontraxeptlva ... ,. 66. ln. es Hype!lhyreose ................... 34. 3 19 lnsutt ...............~- ,.,.., - ........... .. 66
1-fo rrnoorezeptoren ....................... 149 Hypertonie l ntegrase-lnhlbrtoren .... ...... - ... 50
Hormonlhorapi<! .............., ........... 153 - arterleMe .. fi6, 76, 132, 287 330, 332, l nterdlgitalphlegmono .....,... ..... .....53
Homer-Syndrom .... 104, 108, 113. 117, 333. 453. 458 Interferenzschrauben ................... 404
JZ3. 445. 4~. 4 79,503
j)Of't81f!. !! ' ' ' - .24, lnlerferon .., .... I ............, .. 51
pulmon.ale ....................... .......... . 140
Host veiSYs gran ... .. .................. 20 Hypert10phe Analpapille .. ,......,.. .209 lnterhemtsphrenspaltweite ......... 440
Howeii-Jolly-KOrperchen ... , . 276 l11tert<ostatarterren ,.. , . . .. 102. 142
Hypertlophe Narbe ..... ..................... 6
Howshtp-Romberg-Zelchen ........ , 307 Hyp~nrophe Pylorusslenose 168, 492 lmermaxrllare Verdr~htung 433
HPL "''' .,. ......... , .... . ... , , 14;5 Hyperurillamre . . . . . ... . 290. 349 InternatiOnal nO<maiiZed rallo ...... 506
HP RCC .. -- ------- ................ 294 t-fypogamm aglobulinmle .. .. . . .52 lnlornet-Adressen .... ,....., ... ,..... 512
HPT ....... .................................. 326 Hypoglylulmie ..... ,.., .. , .. -- ~5 . 312 lnlerphalangealgilienk ...... . ... 383, 387
HPV .....,..,,.,,...,............................ ,_,,. 49 Hypokall!Tlle ................... . ........... ~9 lntorsphlnl\tero. Fisteln ., .............. :203
HT ............ ...... . ..................... 140 Hypokalzmie . . . .. ......., .... . . ,, .39 lnters.lftfeUe Pneumonie.. ....., ......... 2 7
HYeler-M ayo-Op .......................... 423 Hypo~aiZmisc:heTelanre _ ...... 3 18
Intestinale Phase ................. ........ 170.
Hufelsenniere .........,............... 287 Hypomagnesliimro .... .... .............. 39 lnlesUnale Polypose... ,.., .......... 186
HftReJenL ... .. . .. ... .. . . .. .. .... .. 394 HypoparathyreoldiSfliUS.. ........ 318. 324 Intraabdominelle AbszeSSe ............ 225
HOft.gelenkarlhrose .. .. . ... .. .. 396 Hypophysenadenom ...... 331, 459. 472 f~trahepatrsc~er BIQCI\ ... . . .. . 24 t
Huftgelenkctysplasle . ... ..... .. .. .. 396 Hypoph yseninsuffizien~ 329, 4 73. 475 Intrakranie lle BlutUng . 433. 452, 453
HOflgelenkluation .. , 393, 394, 396
Hypophysentumoren .. .. .. 145, 472 I nlrak,anlefle Tumoren .. 459
HOftkoptrraMuren... ... .. _ 395. 397 Hypopitultansn1u' ... . .. ........... 413 lntrat<ranielle Verlet21Jng , , ....... 44 7
HOI\kopfookrose .... 394, 396, 398, 400 Hypol)l<l5tl$Ciles Li!1ksherzsync1rom 140 lntraktanfl!ller Druck. . ... ~38, 446
Hllpf!ll'nenlraktur, .. ,,........... 393 Hypolhalamus..... . .... , .. 143, 472 lntrai<Uiannaht . ...............8
Hflsonographro n. Graf ............... 398 Hypothermie ..... . . .. ... 31. 120. 360 lnlrsmedullre Krall1r:lger .......... ... 340
HuhnerbrusL........ ~- ... , ........... 97 Hypol hyr'Oose.. .. ... . .... . . . ............. 4 7'3 lntratholtate Opiatanalgesie ............ 17
Human placental la01ogen .......... . 143 llllrazerebtate Blutung .......... 453. 457
Humemulnargelenk ........, ....... 378 lnltazerebrale Metaslasen ... -459, 476
Humerusfraklul .... . . .. .............. 374 I rntrrnslc--falitor . 168. 176, 184
Humerusk oplfraMIJr .. .. ,_ .. 373 ICD-10 alphabet, V~r.zetc:l>niS , . , 50ft tnvagrnalron , 216, 226. 493. 494
H unoebandWIJrm . . . <?39 lctems necnalorum .......... , . . 256 lnzldntonte.. . . .. . 335
Hundswul . . . . . . .... .. . 45 ldropaihisdles MegakC)Ion .......... 496 lodmangel. . .. . . S16
Hungorvei'S\Jdl . .. .. . ::112 IKterus................... 252. 256, 263, 271 lonrsrerendo Slr3111ung 426
Stichwortverzeichnis Seite 521
Koxitis ........ ---- ., .,,._,., 396 Laugenveri2:Ung ... ..... _., .. " ... 161 Ug.hepalogaslncum ........... 166, 260
Krallgrade .......................... ........ . 485 L.aur6n!tlg . .............................. .....114 llg.ingumale ........................... .... 300
KtaUenha~d. ., .. " ...""... ., ... , ........ 489 lavage .....~ .............................- .. ~220 Ug .inlerclav1C1Jiare ......................... 36f>
Krampfadern ............. """'""' .......... 86 Lmtant.,nAbusus .......................... 31 4 Llg.interspinale .............................424
Kranlopharyngeorne ..... 459. 475, 500 LCA ...... ,............ .. ,_ 119, 133, 403 Ug.taciniatum... ...... ........ - ...... 489
Kranlosehisls .. . ........ . ................ 443 LCP .................. ................. .403 Ug.facunare.. . ... ............... .... .. . 303
Kranlostenase .. ... . . . ....... 44 1 tC-Platten .. ,, ..... ~ ..... 340 Lig .long ~udinale ..... , . ......... . 424
Ktaniosynostosen....... ............... 441 Lebondlmplungen ..........................51 Llg,patellae~Uptur .............. . 410
KraniOiomie, .............................. 363 Lebendspende ....................... 2 1, 297 lig.phrenlcospl\lnlcum .... .. ........... 273
KrankhOlten d.openertan Magens 111 Leboi\SSIIIo(lerung................... 136 lig.rolundurn ....................... 300
Kranznaht . .. ... ....... .... .. ..... .. 441 Leber ...... ...................................237 Ug.sacrotuberale ....................... . 307
Kreatillin .............., ............ .. ...... 291 Leberabszesse ............ - ....... 239. 248 Lig.stemoclavlcularo ..............., . ... 365
Krebsffillchen ............................... 152 Leflompselschmef< ... ..................... 16 Ug.supmsplnale ............................ 424
Krebssyndrom.ramiliar~ .... .. ... . 196 lebell\oma.. . ............................244 lig.teres hepeUs ~ ............. ......... 237
Kreislaufstillstand ... .. .... .. . .. .. ...... 29 leberlappenresektlon .. .. .... , ....... 247 Ug.teres tJieri... ..................... ...... 300
Ktopitation . ,.. .......,,..... ,..... 339 Leb~rmetasHi!Sen ............. . . . , . 245 Uu.tem1tnate. . . . . ... _ ............ 184
Krsuzbander ........................ ........ 403 Leber..Packl ng .............................238 Llg.transversum auamls ...... ... .... 424
Kreuzbandersatzplaslllt ... .. , . . 404 Leberruptur . ..... ''" , .., ...... , .. 237 Lig.trapezoidevnt . ........... , ....... 365
Kreuzbandruptur .. ... .. .. .... .... ... 403 Lebertransplantarion ...... 244, 247 . 248 Llg.V1<00sUm . ............ . .. ... ... . 237
Kreuzbein.............. .. ..,.. ,..... ,_ 424 Lebertrauma _., ..........................237 ligamenll\lPiur . . ... . .. ... ... . 34 7
K rouzbolnnlere ........................... . 287 Lobortumoron ................ ................245 Limbus, ......................." .." ...., ... 369
KreuZQlal\en ................. ................. 340 Leberverletzungen ........................237 l.ondauTumor .................... ....... .471
Kropf ......... .............................. 316 Leborversagen. akutes................. 248 lineaalba .............. ..... .. . ..... ... 304
KrOsiFra~tur .................,.... . .. 376 Leberzelladenom ........................ 245 Linea dentata ..... .. ... 202, 205, 208
Kfosse ..................................... . 86 LeberzeJikar;zinom . . ... 245. 248 Links-Append;"itis . . ..... . 1n
Krukenberg-Tumor ... ...., ............. 174 t.ebenlrrttose .. ...... 145', 241 , 245, 248 Llnkshypertrophlezelc:llen . . ...... , 129
Kryotheraple .....,..... .. ....... ., . 247 Leberzysl!!n ~..... , .. .. . , 'l39, 248 llnks-Rechts-Shu"t .. , . . , . 122
Kryptenabszesse ....................... 232 t.&dderhose-Syndrom .................. ,390 Llnksventtil<elpumpe .. .... . ... ... , 140
Kryptitis ......,.. , .... ,..." ................. 205. Led&maut ......... ...... ... ~ -~--- ...356 Unlon..unkl ..., ..... , ............ , . .. ....... , &6
KryptokoAAose................................. 49 LeFort-E~g .............. , ...... ,............. .432 Lmlon-Naclllas-Sonde ......... ~23, 243
Kryptosporidiose ........... .................. 49 Lell coronary artery ........................ 119 Union-Shunt ....... ......................... 244
Kuchenniere ........ .... .... ,... .............. 287 letomyom ....... ............... 58. 165. 436 UpaS!l .. ~ ........ ........................ 260. 262
Kugelklappen ................. ~--- 129 l elomyosall<om .. ---""-58. 436 llpektomie " ....... ......."-- ........ 180
KulchiUky-Zeii-Karnnom ....... 108, 310 Leistenbf\lCh ......... ...... ......... .. ..... 300 lipOdem .......................................... 93
K,ullssendruck,-schmerz. . , . H ~-", .. , 83 Leistenhemie ........... . 296, 300, 494 l ipodystrophie . . , , , ... . . , 50
Kunstaner ......... . . .. ...... ....... 236 Leistenkanal .... ... .. , ........... 300 llpom ............... 57. 117. 165. 436
KunsthetZ. ....... . ...........- ........ 140 Leistenlymphome.... .. ...... ........ 302 L1pomastie . ... .. .. . .. ... . .. . . . 146
KunsUicher Darmausgaf19 .. .... ....... 235 leistungssportler ............ ,.............. 146 Lipomatose .................... 57. 180. 437
Kilrscllne'"aht. .. ..........." ................. 8 Lengemann-Naht ........................... 388 Upoprotefn (a) ............................ 132
Kurzdarmsyndrom ......................... 187 lenkradanprall237, 261 , 427. 430. ll32 Lfposarkom ....... ,.......... ,........... se. 436
Kuvnak.Qp . .. ......................... 179 Leptinresistenz . ................ ..., ...> .. 178 llpo5Uktion ............ ............. ..... 9 . 180
Kyphoplasrte . . .................. , ..... 429 Lerlehe-Syndrom,..., ....... - .........60. 77 Lippenkerte.,.......,............... ...... .. ,500
Kyphose , ........................... 97, 424 LelrozoL .... .................. ................ 154 Lippen-Kiefer-Gaumenspalten ...... 499
Leukmoe , .. , , ... 117. 500 L+Quor,btvUger. ... . , ...... , ..., ...,456
L Leukozytose..... ........ ...... ... .. ... . .. .293
Lev~torplaslik............... " ....... 213
Llquorablellung .......... 440. 447, 466
L~uordruc~... .. .... ,..,. ,. .. . .. ..... ,, 438
Labium riSsUm .............................. 499 leVeenShunt.. ........................... 2.44 Liquorf.stol................................. .. 451
L.aboiWI!tle ................... ,... ......... 506 Level 1111, Ll<Mamma ....................142 Liquorpunkbon ............... . .... 438, 507
~abrum glenoldale ......... .. ......... 369 L-Rlrmlge Niere ..................... .. ...287 Liquorsystem ................................ 438
Lacttman-Test , . .. .. . . ... ,. , , 403 LH ...,. ---'"'"' .......................472 Liquorszintlgraphie...................... 440
L.acuna muooutorum. -vasorum ,. 303 Libmal!-sacks-Syndrom ........... ... 12 Llslranc-linle ......... ,........ _.. 354. 421
L.addOp ..................................... 494 lichtensteln-Op .............................. 302 LISS-Pi atte ............................ 340, 402
Lagerungsdrainage ...................... 106 L1<1ocaln ..... , . . . . . . . . . ..... 9 Lithium .. .. . , . , ... .. .. . .. 178
~agophlhalmus ............... ............... 3 19 L1eber1<uhn-Krypten .......... .... .... . 164 lllhogeont.t (Galle) ........ ............ 252
LAHSKode .. ,. .. . ............ ,.,, ....... ,. 499 Lien . ... ... . . ... . ''"'~ , ~73 ll\holysa . .. .... . .. . . ... . ... 253
lalmerOr..eck .............. ................ 158 . mobUt&, . . ! ' ' I '273 llllre-Hernle ........ ....... ........ . ...... 298
Lahlatlon ..... ...................... ..... ..... 1~3 life-ll~risk .. .. . ... . . '' I 50 l.KG.-spaKe .......... .....................,... 499
lakta21dose ........... .. . .. ...... ..... . 37 - App@od<>itis , .,. , , , . 189 Lobres Emphysem........ ... .......... 97
Laktogenese ... ~.... . .. ., ,. 143 - Oannluebs ................... ............... 197 lot>~1omle ........"-'"'" ................ 1 11
Lambori-Eaton.Syndrom ........ 11 0. 3 10 li-Fraumen1-$ynd10m .... .....149, 461 Lobus caudatus ..............,........,... ,237
bamlna propna .... . ... .. ......... ", 1f>7 Llg .acromiodavlculare . .. , ..... 365, 367 Lobus, Mamma , ............ ....... 142
Lamlne~tomie.. - - - ............. 483 Lig.anulare .. ................. 378, 389 Loeked-ln-Syndrom.. . , , .. 451
Lam<Vudln ... .................. ................ 50 Llg , cap~lis
lemorls ......... ... .. ...... 395 LOffetptatten........... . ............... 340
Langer-Unten .. ~------., . ,., ..",._ 2. 6 L~g.carp1 ttansversum .. .... .. 383, 486
LOffler-Syndrom ... ,. . . . 128
LanghonsTyp ............... .. .......... 229 LIQ.oollaten~lo fibutare ......." .. ---.403 ~o~alan;!othesle , , , .. 9
L.angschdel., ................ ,............... 441 LJg,ooniCJ.um .......... ~ ... ,................. 364 Lon9lerm non-progressors ............ 5 1
Laosoprazot ........................ 160. 173 l.1Q.<:ano1deum ..................... ......... 366 Lordose .. ,...,.....,.....,.... . . _. ., .. 424
Lanz.Op . .. ...... . .. .. ... ......... .... 409 Lig .coracocla~icuJare. ...... ....... 366. 367
lostassschmerz ............. ..... .. ... 189
Lenz..PtJokl . . .. lt 169 L19.coronarium hepatls ................ 237 LOslichkeitsprodukL .... - ... ..... 290
Laporoschl$15 .... , ............. " ...... 498 ltg.cos.toclav~ulare.. ... .. ... ,.... 365 lotheisen-Op ... .... .................... . 301
Laparoskop Cttolo\tystektomle,. 254 l lg.crlco4hyro1deum....... .... , ......364 Louvei-Zeichtm . , ............... ....... 82
L.appen.bfOJlChUS _, .,.., ... .... - . 96 Lig.crucla,um , , . , . , ... 403 Low-dose-HeparlnitJerung ........... , 64
Larrey-Hem1e . . .......... .. .. 278 Ltg .deltoodeum .. . .. . . ....... .414 LowenbergTesl.... ...... .. . ... . , 82
Larrey- SpaKe . . . " . ,............. ~77 Llg .fatc~orme hepatls ... .. ........... 237 Low-risk-Mamrnakarzinont ... , t51
Lasllgue-Zeic!\cn .................. .4~. 482 llg.fibulocak:aneare ..... .. ............,414 l Planen ......... ... ... .. . ................340
L.aserangioplastle .......,... " ..... ,. 134 Lig.fibulotatare ...................." ......... 414 LTNP h . . . , . ,. , ., ,, , . . . , ,. 51
laterale Aullllappbarl<elt ................ 4 16 Lig, fibulotibiale ......., ................... ,414 Luclha sericata....... ...... . .. .... 40. 89
tatera~ ~ef1hemie ..., . I , 300 lig.navum .... ....................... . ......424 Lue!S "~ ...,........., ....... ... 46, 204
Later ale Stl'l!!nkelnatslraklllr .... . 399 lig.gaalrocolicurn .............." . 168. 260 Loftembotie ........... ...... .... .. . ....... 3 1
Lat<!lales Relase . , . .,407, 409 Ug.gas1rolienale.................... . .... 273 Luritref)schn~t.. ...._ ... ... , ........ 364
Laterobasale Fratour , . .. . 448 Ug.gaslrtlllhrenicum.. .. ....,.......168 Lumbalhemle , , .... . ...... . 298. 306
l.ATS - - . . ................ 320 l ig.gasttOSpleniciJm . . .. ... , ...... 168 Lumbalisatran .. ..... . ........ 444
Laueosteln-Aufnahme .. . .. , 399 llg hepaloduodenate . 237. 238, 260 LungenabsZess , . . , . 105. 1 td
Stichwortverzeichnis Seite 523
Lullgenembolie ...... 22. 31. 82, 85. 216 M.scalenus Mtel'iar. .....................71 Marse~le-Kiasslfikation ......... 266. 267
..'
Lungenemphy>em .. .. . .._, 106, 114 M.spl'llncter ani ...... , .. , ~.,202 MatShallEUg .... .., . ... ~ w ., 1 .~1 . . . . 87 ''
Lungenfibrose ... ........................... 114
Lungeotun~tlol\... ,.. .......... , 110, 11.4
M.sohiocterpylori.............. ........ .492
M.subscapulals . .. .. , 369, 371
Marsuplalisation .................... 24 1. 265
Maschinengerauscll ..................... 126
i ~
Lungenkarzlnom ....................... .. ... 107
Lungenkonlusion ,.................... .,, 431
Lungenrnetastasen............. . .113. 248
M.sup<asplnotus .. ........... .... 369, 371
M.teres mlnor... ....... .......... .. 369, 37 1
M.transversus abdorninis- ...., ...".,300
Ma$Cn-Op.. , , .. . .., ......... , . 179
Massenversctolobung ................... 460
MassonTumoren.,,, ........,.,, .. ,. .., ... 56 1'
''
Lungensegmente ......................... 96 M.lnceps brachii .............................379 Mastaden<tls ................................. 144 !
Lungonsequestrallon ....... ....... _ """97 M,lriceps suroo ..................... ..... ,....... A 17 Mastektomie ......1'1'" .... , ....... 153 '
Lungentellresektion .. ............ 111, 114
Lilngenllai\Splantation ............... .. 114
Macl(lerTrias ... ..............................161
Mdchenfnger ..... ,." ............. _.I SS
Mastitis . ....... .. ..................... 1. 147
Maslodynie ... ,, .......... ,..,.. ...,,.,.... 147
..c'
LungenvenenlenlrnUn<limg .... 122, 126
Lungenvor!lagen ........ , ..., ..., 26
Madelung-Fenhals ................. 57. 160
Magen , "+o" u~" .. , ... ",. ,\68
Mastopathie, .......... 145. 1"6, 149. 156
Mas\optose .......... .......... .,, ..... 1'\4
!'
Ltmgenvolumenredukhon ............ 106 Magenausgangsstenose .... ............ 271 Mastozytose .... .. .. ............... 311 '5
Lupus eryinematodes ........ ........ 128
Lupuoanti~oagulanz ... ...... .. .......... 82
Magenballonsyndrom . . ........ 160
Magenband ............ ,.................... 179
Matratzennaht................................. 8
Matthys-PI~~ra~~nle , "., ............ 99 '
:;:
~
Lusohkae-Aperturae ....... 438, 44~ , 469
lU$ch~a-<>sng ............................... 2G5
Magenbypass .~...........................179
Magendi-Apertura . ........ 436. 444. 469
Mau$ben ........ ............................ 407
fo.l3)tin\at acld outpul.- .... ~ ............ 188 ..~
Luteinisi."er><Jes Hormon............... 472 MagenfundusvariZen .......... ... 223, 243 Mayo-OlckOp ................................ 306
LutembacMrSvndrom .......... 121 . 125 MagengeschWOr............................170 Mayo-,Fas'liendoppelung..... ...... 305 d'
LllxalioacromiOCiavicularls ........... 367 Mage"hochzug ... - ....................... 167 Mayo-Viernstefn.Qp......................409 ,
Luxatio aXillarlG .. .. . . "........ . l69
Luxatoo coxae .. ... ........ ...... .... .. . 394
Magenka~i<\om113, 170. 173, 245,507
MagenpiOrtneol<rampl................... 492
Ma:te-Op .,. ... .. ... ........ .., . , 137
McBride-Op ....... ..... . ...... .... . .. 423
_,:;:'
Luxatlo erecta .................. ,...... 369 Magentesek6on .. ,. , . ........ . . .176 McBurney-Punkl .. .. ...... . . ... . 189 ~'
Luxatio iUaca .......................... ....... 3!M MagenocnleunhaulontzOodung. .169 MCP ......,., ................... , 383, 587
Luxatio infraocromlalls .......... ~ ..... 367 Magensektetlcmsbesfimmung ... -.. 311 McVay.Op ...................... ...............301
Luxatio infraspinata .... ................... 369 Magen5lumplllar.tinom .... ....... 172. 178 MdE-.,. ....................... Hh.. h........ ~.... 504
Luxatio intrathora~tca .................. 369 Magenulkus... ......... ....................216 MEA ... ........................................31 4
Luxatio ischle<Jica .......................... 394 Magenvolvulus ....................... ..... 168 Mebandaz.ol .................,... ,........ " 241
Luxatio Ollturatoda................. ..... 394 Mag....",iumammoniumphospnat ... 290 MechaniSGlier Ileus ...................... 226
Luxalio !lfesternalls ................. 365 Magr>eSium-Haoshall. . . ...........39 MI!CIIefDive<tl~el ., 184, 185, 190, 222.
Luxallo rejrosplnata .. ~. . .. ....... 367 MahOrn<!r-Ocnsner-Test.... . ........... 66 299, 494
t.uxoto retrostemalls ... . , ... , ....... 365 Mair>zer-Kiassiflk&IIOn .... ,.... ., ....263 Meckelrtls,. . .. .. ,............. ,...... , 185
Lu ~atlo su~oracoldea.. .. ............ 369 Maisonneuve-Fralttur ............ 404, 415 Mediale Lelstenhemie . ................. 300
LUICatio supraaCf'OI'nialis ................. 367 MAK.... -._,." .............., ..", ..... _ .. 321 Medl;~le Sche nkelh~ls!rakturen ...... 399
luwatio suprapuboca ..................... 394 Makroodenome1Hypophyse .. ..........473 Medlal-sheW-Syndrorn ...... .... .. ........ 407
LUICatio suprastemalis..,....., .._.. . 3EI5 Mq!lfoilmaturie ........ ........... 289, 291 MedlanU$kompressionssyncJrorn .~a6
t.uwalion . ......... . ..................... 34 7 Mekrornastle .... . ........................... 144 MedlastlnaJemphysern .. ......... ,.., 116
t.uxatkms:lralc,\ur , , , , , " .. ' . 393 Ma~rostoma ..,............., .. ......... 499 Medlaslinalflbrose.. ... ... '17 , 11&, 2114
tVAO ...... ...... ... ... ................ . 140 Makrozephalie .. .. ........ ........... 440 Mediastinaltumoren ........ ...........117
l V-Redul(t!Qn . , , " , . .. 137 Malgaigne-frn~tur .... .. ............ 391 MediastinalVerlagerung. .. .... .. .. .... 99
t..WK ......................... ............. 424 Matgalgne-lmpresslon ..... .. ...,.. 3?1 Mediastlnl!is ., .. , , ... , ...., .., .. 116
t.yme,Krankhell ......., ................... 349 Maligne Hyperthemlle , ......... .......... 22 Medlestlnoskople ................... 110. 116
L.ymphabstrom-Sz:intigrapl\le .......... 13 Malignes flbfilsas H~tlozy\om ...",,434 ~0\aatlnum , ........ ,.. ,..............., .. . "\ t6
tympha<leniti ..................... . 91 . 94 Malignes Melanom ........ .. ... ........... .476 MedioktaVil<Utarllnie........................ 96
mas.enterialla." ................. ... 1911 '232 Malignes Odem .... ............, .... ~~-~44 Medioste(naUinie .., ..................... .... 96
Lymphadenopath<e " .........49, 58, 94 Malleolarfrakluoen ...... .. .. .. ...........414 MediOvertebrallhile.... ,................., .... 96
Lymphang10m .................. 58. 106, 436 Malaeotus ,.. I. .. ,....... _, .. .414 Medulla obiongata ...... ... 445, 448. 455
Lymphangitis .........,......,...4, 54, 91 , 94 Ma\torvWelss-synorom 161. 168, 221 MedUllares Ka~nom .... .. .... ....... 324
Lymplldralnage ... . . ................... 92 MalrotatiQn. ,., . .. . .. . ..... 164, 494 Ml!dullobtastom ... .. ... 459, 465. 500
Lymphflsteln ......... . , ...... . ..... 93 MALT-Lymphome ................ 170, !76 Meg8colon congenvm. , , .. .... 495
t.ympllg~rae ......... . .. .. . ..... 9 1 Matvm perforai'S ........, ...., . 35, 41 , 90 Mega<lolichobasllan ...................67
Lymphk.notenmetastasen................. 13 Mamlllo ................. .......... . ...,.... 142 fo.lega~!ikose.... ....... ...............,... 286
Lymphknotenscn...,llw>g .... .48. 91 . 94 Mamfllonsekre\ion .. 146, 147. 149, 152 Mogakoloh...... ............... 228. 232. 495
Lympn6dem ........................ 16, 86, 92 M 90l'18 , .... ,., ........... ", ...... ........ ,,."142 Magasophagus " ......... . ....., ......... 164
. "'"" .".......................................155 Mamma ebarraros ........................ 143 Megap~on ..................................188
LYfflphogranuloma Inguinale .. ..... 204 Mammaanomalien , ..,.. ., . """ ' . ,.143 Mellrfachverte~ung ..... " .............. 362
Lymphogranulomatoso ,.-94, 117. 275 Mammadysplasie .... .... . ........ t4B Mehrflagrnenlfraktur .. ............... - 338
Lymphome ............... 94, 117, 476, SOO Mammaenl?;ilr>dung __ , . . .... ,.144 Mehrklappenfehler .... , ... ...... 132
Lymphonodeklomle ..,..............,"" 92 M;;mmahypoplesle..................... 144 Melge.Syndrom ... ,....... ,.. .. . .., .92
Lymphozele ................. ............ !16, 93 Mammakarzinom 106. 113, 139. 146, Melgs-S)'ndrom ............................ 100
Lymphozytte Thyreoldllls . ...... ,. :)2 I 147,149. 245, 435. 459, 476. 478. Me1Be"rak.tur ....,~ .. , ..........1"380
Lymphzysten ............................,. 93 507 Molssner-Piexu< ........... ....... 157. 188
t yncn-Syndrom ......... 174, 196, 268 Mammaredijktlonsplastik ....... 143, 144 Mekonio.m...... " ..." ................ 493, 496
t..ysetheraple . , . , ..., .., . 32, 69 Maonmasaollo<n ,........ .................. 148 eu ...... . .... .... . . .161. 41!(,
Lyssa .. ............... ..... ... . . .. 44, 45 Mammagenese ..............................142 Plrilp!synGrom ..... ,,, ....... 497
... f est. ... ~ ,,, . , ,..... 497
Mammographie ............ ... .... 152. 158 - Vernallung ............................. 496
M Mandibu!a ...... ,.... ....... .. ............441
MandibulafraktYr ..., ........ ......432
Me!aena ... .. .... ...... . .......... 222, 242
M.blcepS brachii .... , " , , . ,. 377 MelanolfOPI~ ....... . , ."........ ... " .. 472
M blr.eps remons .. ............ ...... 403
Mansehettemaselltloo .................... 11I MelanozytenshmutierEir>d.Hormon .. 472
Manletpneumothorax ....., ... . . ,99 MElAS..Sy<1diO'l' . , . . , .. ,. .. 67
M aemaster .. -....... ... .. 300 Manubrlum steml. _,._" .. " _., . .A24
M.mcophiii)"'!J"OS .......... ,.,.158. 162 MAO . ........ .......... .............. 168, 31 1 Metatoni!l....... .... . ...... .. ......... . 309
M.gastrocnemiu-s . ".. ............... 402 MaloschiSIS . , ..,... . .. .. ... . .. .. ,499
M.fliopsoos ... ............. ,,.,,...... ... 303 Marasmus ...........................,. .. ...... S Membrane interossea .......... 411, 414
MJn!asplnalus ..................369, 371 Marwmar ...................... 11. 83, 131 MEN ..,........., 309, 314, 324. 328. 330
Marfan Syndmm .., .............. 5. 63, 128 Menetrier-Faltenhy-perplnsi ....- 173
MJnter<>Mei ................. ..-......343. 489 Maoisken ... .......... ....................... 210
M.latisslmus dorsi...................... 137 Meniere-Krankheit ............ , .........466
M.levator anl... .... .. ........... 202 Marlrnagel ..............,... , 340,401 , 412 Meningealr.ls Melanom. Sal1(om ..471
M.obllquus ei<t flnt. ...... .......... .. . 300 Markphlegmooe ..........................352 MenlnGen........ .. ................... 315
M.pectorali$ maj . , . .. . , 142 Martrraumdrainage . ,........., , .. _ .352 Mentnge<>me 4~. 466, &TO, 474, 476
M.pubofecwHs..... . ... . . .... ... . 202 MarkSChwammniere ............ 287. 290 MenlngeosJs cru'clnomalosa .. 477.476
M,quadrioops remons .,. ........ 403, 410 Marschfraktur... . ........... .. 337 Mentngrsmus .. . .... ... 456
Ma~-<>angran ..... ........... .. .. ... 344
Seite 524 Stichwortverzeichnis
1
Meoinglll6 ...,.. .... . ..... ,451, 507 M ftotan . ,", ....................... _ ... 336 Myelom.............. .............. 106 1c
Meningomyelozele .... . ............. 443 M~mlldappenins<Jffi2oenz. ..... . .. 132 Myelozete , ... . ............. 443
Meo~ele , .
Menlsltus ......................... 403
206, 443 M ~ralkJappenalenose . . ..........131
M~teiOffnungsm ... . 132
Myilobaklltl105en...... ... "' , .. ... 48
Myoblasle"myorn 165
1!
Men!sltusga1191"" .... 406 Miltelfulratcluren 422 M)I09ftlosen ... 480 ;
MernsltusverlellUf19 ,, .. .. .. 405 M~telges1C11tsltalrtur . . ....432 M)'lll<ard."lafkt 128, 132 292. 506 c
Mt>MkuSI:ySI& . .. .. 406 Mltelhandlrakluren ... .... . 385 M\'OI<ald~IS .. 140 i
Menolyse . .. . .. . ...., I 54 MlltaUm'""9ioome ... ~ ...........463 MyokardSnnttgraphle . 133 i
Mepivacaon ..................................... 9 MMN-Syndrom............. . 315. 330 Myorno 58 J'
Merlo.ei-Zel!llaronom . ......... 309 Moebous.Zerct>er'l .. - ... ~............. 319 Myopathie . .. . ...... ... . 1 10
Merozee .. ... .. ..... .... !102 Moluscum contagioS\Im. ......... .. ...49 M~as OM>fiCal'ls ..... ... 58, 436 437
1
Metsebu!gerTrt;JS 319 MonaldiDrenage.. .... ... . .... 99 MyoCornre,cxtrDmukose ., . .... 163 t
~
Mesenc:h)mO<Il 58. 438 Mooekellen}MecllaVerfl8il<Ung .. 76 My<Odem ... J20. 486
MeseotenalabnSs 185 Mondbelnluxation . . .384 MyJoOm ....... 139 !
Mesen1enalnlarl<l 72. 216 M~k:nt . .. 473
-
Meenlenal1ul110<lln .. .. 187
227
Monclor-Kr.in!.ne t .. .... ..... 88
Mononeuropalhll!n . . . . . .......484
N i
~
Me$1!111enalilenl!<lthlombose 73 Monon!Adeose ...... . .. .. .. ~ ..94 N a~la(IS . .... .. ... .. ...... 371 i
Mesenl.ellkOI<avalet Shunt .. .... ... 244 Monoo~cnasedelekt .. , .............334 N gen~cCemorafrs ... .. .. 300 ~
Mesh graft . - .
Meso...................... .......... . ... 157
3S9 Monroi~ OJBrnen ......... _ . .............438 N lnteiC061Db<acl>rab
N laryngeus recurrens.
.. 155
156. 316 '
Mesoblaslisches Nephrom _ .. . 502
MonroLillie. .. ~. ............189
N pe<oneus 343 "
Mesoooton transversum ... ...... 260
Monro-Zy$18... ... .. .... .. . .... .....469
Montegora-Fraktur..... , ..... 378, 380 N phreniCVII ... 277 1
Mesodermale Hrrntumo.en . .. . ... 459 Montgomery-AbSzess , .. , 145 N.puoendus , 202 "!'
Mesohepatektomte . .. .. .. .. ... 247 Montgoll19I)ITalgdrusen . .. .. , 142 N radrall .. . . .. .. 374
Mesoll>ef/00! .................. 103, 438 Moon-Sprale .... .... . . .. . . .. .2d N.slaloacuslicua . , .. .. .. 467
Metabatiseiles Syndrom . ... 132 Morbus Addison ...........................216 N,tho<aocuo longu~ . . .......... .... 155
M<liGCarpopMiangealgerenk ...383, 387 Morbus Bascdow ................. 31 7. 319 N.lhoracor:lonails , .. , .......... . . 155
Metallclrps ..... ... .... ... . .... 8 Morbus Boeck..........................94. 117 N.t.bialls. . . .... . .. . .. . . 343, 489
Metatlen"emung ......................... 342 Morbus Bornholm ......... .. ............ 216 N.ulnatrs.engpa:;ssyndram ... . . 469
Melalllt!lpla"talbruch ................,.. 342 Morbus Bowen ..., ...... .................. 215 N ~ous ... , .. , 168. 188
Metallspiralen ................................ 80 Morbus CrOI\n 191. 196, 204, 216 2.22 N.vesllbulococlllaarls .... .. . .. . . . 467
Motorni>ol .. , .. .. . , ... 291 224. 229 . .. Nabelbruch ....... .........,...............,498
Metapnyse . .. .. .... .. .... .... . .... , 346 Morbus HirsChSPIUOQ ...., .. 228, 495 Nabelfistel.............. . ...... 184, 498
Metastasen . , ..,.... . , .. . , , 13 Morbus M~natrler......... . ........... 173 Nabethernro ......... "" 298, 303, 498
Gehirn , , , , . . . ,., .... 248. 418 Morbus Moscheo'Mtz. .. .............. . 29 NabetschnurbNch ................. 304. 497
lnttazereblale .... .. ................459 Momus Omnond ..........................283 Nabelschnurte(anu:s. ", ...... , .... ~2
Wlftlelkl!<per ....- ...... ,... ....47! Morbus Page! . - . ........ ..... 145. 149 Nachblutung , .. .. ..... ... ......6
MetatarsaKrakluren ................ 422 Morbus Sudeck ........................ _ ... 344 Nachsorge .. . .. , 15
Melat!lrsUS ptrmus varus ........... 423 Morbus Wer~ool ................. , .. 29. Z7S Nachls~hwel .. .. .. 46
Meteori$ttlUS , ,. , ,. , 218. 263, 267 Nadeln .. a
Mel,ho4texat .. 154 ~01\lUS Wtison .. , .. .. 241 , 248
orgagn~Fatten .. .... ... ........... 202 Nadelstrehprobe . 357
Metncuyprogesteton . t 54 Morgagnt-~le . , . . ..278 Nadelstochverletzungen .. . 47
MelociO!lfamrcl. .. .. . .. , .. .. .. 160 Nadropalln. , .... , .. .. , 10
MorgagnJ..IVyplen ..... .. , .205
Metrlc, ............ , . , . . ... 7 Morgagn~Spane ... . .. -~ ... 277 Naevus flammeus ................. 453
Meyer-Oructcpunl<ta .................... 82 Morphrn .................. ~ ...... 17 Nagelgesch.Wr ., , .. M. _ . . 53
MIBG.Sznigmphle .. ...... ..331, 503 Nagelhamatom .. . 55
MIDCAB.Vetfahren .................. 134 Mo<ton-N""'algie ............ ~.... .490
Mo<van.Syndrorn . ........... . 54, 446 Nagelke~eiDs.,n 55
Milt~nome .Hypopllyse 473 Nagelkrarrlthert 53
MoyaMoya..synd<om. .... .. ... ......67
MoluCKJisi(elnomoe .. 463 MRCP .. .. 2.53. 2S9. 267. 270 Nagelkranlfraklur 387
Mrl<ralrakluflenmg 407 MRSA-Inle,~onen .. .. ..23 Nagefpi!l 56
Mll<fCIIamllh>fie 291 MSH .. . .472 Nageltrepanarron 55. 387
Mo~ronnastle . . . ... 144 Nagelumlauf .. 54
Mokrosomate-AK . ... 321 MTBElys4! ... 253
Mucosa . . 157 Nalll .. 8
Mkrothromtlen .. ..... .......... . 25 MuirTorr&-Syndtorn . ...... 196 Nantmatena! - 7
Mki'CJ'olerl(atkungen..... .. ..... 162 NAKOS.. ......... 15
Mukolytrlta.. . .. .. . ~"' ......106
~ang .............................. 91 Nalroxon . . 18
Mu~am)'O(ornoe .... ... .............. . 163
Moldld<Osen..... 142 Mukopolysecchariclosen ......... 440, 487 Narbenhatnie .. .. 298 306
Molchgang . .... .... 142 Mui<ovm.d~ ... 106, 114, 261 , 497 Narbenkarlinom t 07, J60
PajMiom . ..... .. 148 NasenO<Mira" ur . 432
Mi1C11produlltlon . .............. 143 Mokozelo! .. ............... 191
MOtlerEUO (B..oO.enfJaklur) ......391 Na~ei\SpaHe . . .. . 500
MrllesRelttumentltpatlon 201 Natnumboearbonal , 26. 31. 363
Mrlllgan-Morgan-Op .. . 209 MOI'er-EUo (Oberarmlr$1ur) ....... 375
Mullo<garwe";agan . 293, 363 Nalnum-Haushurt... ... .. ... . . 38
Moll.., . . , 273 Nearthr~e. , 342
Mllzabszes , , . , . , 274
Muftipie IHldoknne Neoplasoe 314, 330
Mullpla Sklerose .... ~ ~ 478, 480 Nebcnm~t ........ . ............ ..... 273
MJttbuellel . .. ... .. . ...... 288, 295 Nebennieren . .. .. 286, 329
Mllze.ullrpnUon ....... ., . 275 Mu~lres<stonte Keime . ..... ...........23
Munchhausen.Syndrcm .... , ...... 314 Nebennleren~a rzlnom . 335
MJIV>IIus. . ....... . . .. .. .. ...... 273 Nebennlerenmart< , . . J09. 329
Motzneoplasma . .. ... .. . .. .. 276 MOnchmeyor.Syndrom .............58
Mundvolle Ep"<>lllli<>nen 106 Nebennlerenmarllub+>lfunkllon , 330
M1luur,1ur ....... ..................., ....... 27J Nehennlerenmart<unterllmktlon . . . 329
Mll$Z nllgraphle . .... .... . .... ..... 275 Murp~y-Z.oie~en... . . ,253, 257
Muskelfasernss ..... ... .. 350 Nebennlerentlnde , . , , .329
Mlllllenenlhromboso ....... ,24 '1, 275 Nebenniorennnclonrnsur1l>.rent .... , 473
Mlllllerlelzuna ... . ....... 273 Muskellqgensyndrom . . . .343
Muskelprellug.... .. . . . . . 350 Nooennrerenrrndonllbert'unklinn 329
MUay$ten ., , , 273 Nebcnniarenrina~nunlcrl\mklron ... 329
M:nderung dor E~l\lsfahil)kerl ... 504 MuakeiQuotschurog , . .. ....... 350
Muskelvert<alkungen . ,., . ...... ,. .58 Nebennrorenlumoron . .. 295, 335
M ndervroctls... . . . , ,. , 334 Nebennlerenuntcrlon~llt>n.. .. . ... 329
MlneralokonilcoiO . ... . .. . . 329 Muakelverlellungon ................ 350
Muskotzerrung ....................... 350 Nebennietenzyste . . . .. 338
Mlnip!atten.......... , ... ... .. ... 433 NebenschtiOOrilsen .. 316. 326
Mrosls .... 104. 109, 113, 446, 458, 479 Mrasltoenle ................. 110, 117, JlO
Mycobacterium av1ur11 . ... . 216 Nebenscrukldrsenuronom. . 328
M IPPO . . . .. .......................... 340 Neck Cl!neklion 323
M rizzi-Syndrom .. .. .. ..255, 257 Mycoplleno1almoleill 297
Mye~nsche ide , 484 NeerEtlg 373
MistelelMI~Ie ... . . .. . ... .. .. 15 NegnKO<perc~cn , 48
Mo'tbeiM!gungen palhologrsche 486 Mrellls transversa .. 480
MyclodyspiKre 4-43 Nekrosektomre. . 40. 265. 352. 359
Stichwortverzeichnis Seite 525
Nekrotislereode Ent."..,..olotis_.. 496 N'"""'Roselli-FundoplcatJo 160. 164. Oozephelle ............. . .... ..44 1
~'
Nei<rolislefl!f><le F.SDios4. 26, 45 201. 280 Opefationskonlp!ikatron&n.. ..... .... 12 J'
~
353 Nitrate ... 134 OpemtlonsOIOiberefluflgl!n .. .. ... 10 ~
NekfOCISier~de Pankleat bS ... 265 N~ rosamor~e ... ... . ....... 174 0perttulum-SyndfQ11 .. 458 !
Netsort-Syndlom 332. 4n N l.a..l tares ........ 142 Clp-l nCItiliiOnen ... 10 i
Nt;phrel<tomle... 75, 289. 293. 295. 502
1'!
NU.I411raclaVlctrtwH .. . 142 OploJOe,. . 16
NepllroblaSiom .... 294, 476. 501 , 503 Ni .PI!CCorales .. . . .. .. . . . . .. .. .. 142 Oplsrholonus .. ... ... .. 42
NQphrolthas . ..... SI . 256. 290, 292 N-myc-Amplifka1100 ........ --503 Oppon.,rttn,Oaumen .. , .. 4117
..!'
Nephrohtnmomle ........................... 292 NNRTI ................. ...................50 OPSI.Syndrom ................ , .... 276
Nophrom ......................... _ ." .. 294 Noad<Syndrom .. -- .. __ .......... _.442 Clfbl1aw.mdfraktur ........ ..... ... ..... 432
Nephronophlllise......... .......... 296 Nobi&OOnnoarmpti~olut ............... 228 Clfchoektomle .........................- 30 t i
Nephroptose . ........ .. .. ...... 288
NephrosMerose ...... . ....... .. ........ 75
N~rdfa ...... '"""" .. . ........105
Hodr .. . ........................................13
Clfganspenderauswt~ls .................... 19
Qroamransplantatlo!le.n ... .......... 18
~
Nephr05Iomla , 235, 292. 293 NokSrdk:lse , , , ,..,............. 4S9 Organultraschall .. .... .................. 122 '
!'
NERO ........................... 159 NOMi , . . ...... .. . .. . . .. . 73 OrmonCI.Syndrom .... , ... 283
1'
Ne<venillslcm,penphere . .. ...... 494
Nosldlobiasrom. . .................. 312
Nomogramm .... .. . . . . . ....... 178
Non-Hod(lkin-Lymphome ....... ,94, 476
Orthotonus. . ... . .... .. . .. . ... ..42
OrtholOpa Transplt~nl~llon .. ...... 20
Netzetnktemroung .................... m Nonoo-Molroy-Syndrom .... .. ........92 Ortnor-Syndrcm ... . . .. .. . ..72 ~
Neugebo<cnenbnsllunterst>chuf1!1 497 Nonspoofoc abdom11at pam ..... ...216 Os capotalum ....... .. ............383
N<lunerroget n Wallace .. .. , . 356 Nonulcer Oysoepae .................... 173 Oscoc:qg.. .. _.,, ........ _........... 424
~''
N<luf\llrohr . ..... . 445 Noonan-Synd!Gm _ . .. 121. 446 Os euboideum .. .... - .... 421
N<luratron~let<t 443 Noredrena~n .. .. 309 '
""'
Os wneilotme -.. .. ..... 421
Neuralthefap<e 17. 425. 483 Normaldruekhydrozel)h&lUS .438 Os frontale .. .. .. .. 441
Neuraprax.e 465 Nosollomlale tnlei<lion ..... .. .. .... 22 Os namatum 383
Neurinome . 112, 117, 459, 466, 478 NOTES , .... ...... 254 Osillum ............ 391 '
Neuroblastom. 284 335. 436, 4 78, 502 Notfaile!ngllft .... .... .......... . ... 10 Os ISChll .. .. , , 391
Neuroch.,urgle ............. _. .. 438 Nolfallknanootom.e ... ...................450 Os lunaturn ... .. .. .... ................ 393
Neuroendokrine Tumoren .. ......... 310 NoffalltraGheotomie ................. 364 - LU111ton ... , . .. . .. . . .. 384
Neuroep<lheliaie Tun10tet1 . ...,. .459 Notoperation ............ .. .. ..........363 Os merscafl)allt . ......................383
Neuronbrom .... . ........ 106. 315. 436 NPP --- ............ .........................."180 Os rnelalilrsale ......... , 421. 42.2. 423
Neuronbromatose .... 58, 330, 437, 468, NSAP ... ...., .. , ............... ........ 216 Os navicuiare. ... .......... 383, 419, 421
50 1 NSAR . .. ... 17. 170. 181. 397. 407 Os occlpbie ....,...........,.. .......,... 441
Neurogener Sf.l\ock ...,., , .......... 24 NSCLC .. ...... ,..... . .. .. ..... .. . 107 Os ooonloldcom ............................ 400
rleuro~ypophyse . .. .. 143, 309. 47'1 NS'" .. .. ,. , , 315, 503 0& panetalc ,. ... ... .. .. 441
Neurolemm . . .. .. .. .. .. .......... ... 467 NOchlornschmen . . ...... .. ....... ..... 182 Os plsKorrno ...... ............... 393
Neuroleplolc.a .. .. . .......... 178 Nl,leleus-puiposUI<.Prolaps .......... 480 Os pubis .. ,, .. 391
Neurologlsehes OeliZll ...... , ...... 428 NlJD ................................ 173 Os S&CnJm .. .. ... .. .. .... .. .. 40. 424
Neurolyse .... _ ........ .. .... 486 Nukieosldenaloga ........... " ... ..... 50 Os scaphoideum . ,.. , .. 383
tleUulll\bJidung . . ............... 486 Nuss~~gllll .............. 165 - FrakbK .384
Neuronsperjfosc!>e Enolase 315, 503, N~PhAnomen .. .76 OstrapeZJUm . .. . 383
507 NYiiA .. . .. .. 129, 132 Os trapeZDOcleum .... .. . 383
Neur0itne$l$ 465 Nyst"!jmus .. . ... 445 Os lrique!rum .~ ........ 383
Neurorra..marolog e . 447 OSG ........ ... ... ... 416. 419
Neutu!I-Nut-t.r..lhocle
NICht nul<leoSidate revef!iG
... 505 0 O..IOrS.... ......
Osgooc:t-ScNaner-Krankhed ... 352. 410
.. 416. 490
Transkriptase inhlb;toren. ...... 50 Obefatmkopllraktur.... .. ........... 373 Oser llranl<h."~ . ... .... - ... 79, 222
Nldl~exposit10n .... '"""" ....... 107 Obemrrnschaft.fra~tUt .. 374 Osmoltreraple .. .. .......... _ 44 7
Nlc:oCedono.ranham-Te>l .............. 60 Obere Elnftusas!Buung . .. .. 117 Osop~~agrlis ...... .. .. ........ 216
Nlebutowie<..Op .. .. .. . _ . ... 93 Obere EIOtremllt.. .. , . ......373 Osophagogas~koiM ..... 166. 223
NieCermolekulare Heparl/te 10, 33 84. Obere GIBiutuno.. .. .. . ........ .. 22 1 Osophagus ........ , ... .. .. , 116, 158
341 Oberer Nerenpal ... .. . .. . ..... .....286 Osophagusalre&re.. .. ..... , .491
Niere .. ....... . ........,..... .286, 309 Oberer -..ophagussphmk1er _ .....158 OsophagosolveMikel. ...... 160. 162
Nierensgel'oeie ., .. .., .. . ...... 287 ObtlrfU!ehonaniiSihOaa ....... ............ 9 Osophagvsfistet ..., . , .... ..... 164
NierenaplaSie . . . .. ...... , .... 287 Obcr1<merhoel\lagerung ..........449 Osophaguskarzlnom ............ 117, I SS
N.,r.,nartorJCn>tonoso ................. 74 Oberl\ppcnspaite ..... .. .. . ........... 500 Osopttaguspelforatoon . , , - 100, 161
N oere>naneno~lllombose .. , .......... 74 Obersehenkefalllputahon , .. '" .. 354 Osopttaguaruptur..... . ............. 161
N.eranbecken .. ... .... ..... ..... .... 286 Obtlrsehen~etrmlo.l ur .. . . ...... 40 1 c>..opnagosspesmoa , ........... 165
NrerenbeQ.enabgangul.enose . 288 0berSCIN!nkelh31$btUCh ., 398 Osophagussphinltter ............ 158
Noetenbecllen-erzinom . .. . 294 0bef'SIlcKu11QsanasthHI8 .. ... 9 SophaguS5Ienostl .. , .. 492
Nier.."llocllet ..... 288. 29!> Ot>stJpat\On 18, 191 207, :zoa. 209, 298 Osool\agu.,l.lmOren .. .. 165
Nierendegenenlloon,poeyzysbSd1e . 287 ObslOJictiVC PDf11cte.tlal, . _ .267 Osophagusvanzen 223. 2142
Nfl!lllrtel< IOpl8 . 28 7 Ol>tlltalor ... .. ..........499 . 6tuhnlg 243
Nlerenlenlb~UilQen 287 Obtura:or Aufnahme .. . 392. 393 Osoploagusveraaung 161
N!<!renfettJo.atper .... .. .... 286 Oblura!or-ZeiChen .. ........ 190 ~agonverloiZ\Ing 161
N.,renl\ypoplas\0 . . 296 Ooyooolra!Jie 158. 159, 164 Oss.oflka110nen... .. 58
N ~trenonlar1<1 .... . ....................... 76 O"ene Fra~ture~ , ... .. ....337 Osteobloslom .. , 434
NJOreninwffizlenz .. ... 90. 287. 296 Offene WunCiv&f'JOrgung . 3, 206 Osteochondrom ..... 434
N .ercnkeroun~el . .............. 295 Offene< Pneumolltora . ,.. .. .98 Osteochondn>se ...... ........... ..... 48 1
Nlerenkokk , . .. . .. ....... .. . 216 Olf-Pump-Et11Qrtl1 ... .... . .. .. . . . 134 OsteocllondrosiS dissecans 352, 407,
Nerennn<le!lnelelose ... . . . ... 16 Okktuslonsstrung , .....,_, , , 433 438
Nte renstllln~ ..... . ............. 290, 3V Ok tusivhydrozop/loius ............ ,485 OsteodystrClf)hla delo"nans , .352
NerentranGplanlaltOn .... 296 Okkuhes Blut ... .. ..... , ................. 197 Osteodys1rophla nbrosa ...... 352. 471
Nierentrauma .. . . ................. 288 Olckranonfroktur ........................379 Osteogenllli Sar1<om .. 106, 352
Nier~ntumoren ., . ...... .. 293 Otigor,lendroglloma ............ 459 464 Osteoidosteom .. .... .. . .. 352, 434
NierarwenonU\romboao ... .. . ... .... 76 Otlgomonormoe ., ................. 473 Osteom......... . . . ... .. ..... . ... 112
Nerenve~ciZUng . ........... ......... 288 Omarthroae ............... ... 37 I . 374 Osteomyolt.s ...... 341. 351, 3!;2, 453
Niefonversagen ............26. 29. 296 Cknepra~ . 160. 169.111.182. 312 Osteomyoloslilarose ... .. . .. ....... 276
Ner~nzellkeronom 106, 113. 245. 294, Omphalolele 304. 497 Osteophyten ........ . ~......... _... . 481
435, 459, 476 Ondansetron 17. 156 Osteoporose .. 158, 231 , 320. 327. 332.
N1erenrys1a ... 2117, 29S Onk0$flllllre .20 398. 400 427
t<.kollnaousus 66 76, 107. 132 Onyehogl"ff'hosll 55 Osteooo!OseP<ophyla~ .... 400
Nmoatoon 4!>3 457 On)'ChomYkose ........ 58 Osteosalllom 113. 434, 500
oos ... .... .....
158 Osl9oSY"Ihflepnnllj) 339
Seite 526 Stichwortverzeichnis
0311\Jrtl iteate ........ 184. 185. 226, 255 P&n~l ybcherIleus, .. ........, .._ .....228 Perniones ,, ...... .. ... . ........ ...... 361 "'!
Ost~Um ureteris .......................... 286 Paraneoplastis<:hea Syndrom ... 82, 1OS Pernlllosa _ .. . . .. .. 173
Ostoum1J1imumOelekt ...
Ostium-.secundum-Defel(t .. . ..... 124
OttZelehen .... .. ...482. 505
125 Par!IO&Opl!ageale Hemia ........... .279
Parastemamn<e ........ .. .. .. ... .. . 96
Par.l1o-.l<li crep<tans, ............56
Per8<$lle<e~er Ouc.tanerlosus121. 126
Perslotletender Urildlus ,
PertllfiS.Kr.lnWI>e<t
.. .. 498
. 352. 396
l
i
Ovarialfibrom .. .... 1oo Pilrathormor1 .. ... 110. 291. 309. 326 Perthes-Test .. .88 !
Ovanalkanlnom ... 100, 113, 14!1. \56 Par.lver1ebral onie ... ....... .. .. ...96 Pertrochanlare Obersct>eokefraktur401 1
Ovarialzy$ten .... . 191. 216 Parazentese......................... . .. 243 Pe9 atlSemlua . .... .. . ............ 403 !
ev-n,pojyrys\Jsche ... .. ......... 33 5 Parendlymlkle= ................... _ .. 256 Pes eQUitiOYarus. .... . .. 443
PET .........~.... ... . .. . .. ...... 69
'
I
Overluad8rtensoon.......... ....... 401 Penufr~ktut ................. ~-...... 380
Oxallplalin ... ..... . .. .. .... .. .. . .. ... 198 Panelales Peritoneum, ....... .. . 224 Petit-Homoe .. , .. 306
Oxygenator .... ~ .. 28. 120 PerinBudSynd<om .. .. ............ 466 Peutz-JegheS)'Ildrom 186. 193. 269
O.>r;1od<t ... ...... __ .. 142. 472 Parldan<!-Formel .. .. .. ... ...... 358 Peyer-Piaques 164 (
Oyzephatus , .... 44 1 Pari<sF'ostulektomle. ... .... 204 Pll'ltllungsvertetzung 1. 3. 212. 220 4 30 !
Parorrydlie. ... .. . .. .. . .. ..... 54, 55 Pleilrer-OrllsMflaoer 94 i
p Pars atrrG ............ __.... .. . .237 Pletlfer-Syndrom , 441 l
457
Paeer ... ..... . . 136
Patenverschluss ............ . ............ 60 Pfortader . .. ...... ......... .... . ..... 280 i'
Pate~ a ..... _ . .. .. 403, 406, 410
Pachymenifl!l'IOSIS haernormaglea 455 Pale11a blparti1a ... , ..................4 10
Pfotladethochdrudc . ...
Plor1adet1hrombo9e .. .. .. .. 241
241
Pachyzep!t111us .. ..........
Pa01ng. .. ...... , .. ... . .... ..
... . 441
136
Pa1ellalrak!ur . .. .. ...... 409 PMkomaloSM. ., 21M, 453 472 4'
Patenatu.xa~ion . .. .. .. .. 408 Phataogenlra!<tur .. . .. .. .. 386 i
Pac~taXel. .. . .. ....... . .. .. ......... 164 Pe1elaspitzen9yndrom .............. 351 Phalangenluxation .... ...... .. . .. .. 387 ~
PADruck ..... .... .,,......................... 32 Paternos1erPrVllip . . ..,. --- , ... 86 Phantomsdlmerz . .. . ...... 354. 486
Poge -Niere .................................. 289 Patllologlsclle Fraxtur16, 105, 337, 4 00, Phochromo.zytom ... 3-4, 76. 309, 315,
PogetKrankhoi1 ..... .. ......... ..... .. 352 427, 432. 435. ~80 324, 330
Poget-v.Sel>roel!fSVndrom .. .. 62. 85 PothologiliCile Mhbe""'9ungen ..... ..486 Pharmiii(Opoe ....... ......................... . 7
Palatoschisl< .. .... . .. . . ...., .. 499 PavwelaEUg.............. ... - - ........ 399 Phary1190plastll( - ~....... .... .. ...... 499
Palatum flssurn ..... .. , .. ,., .... ll99 Payr-Zeicheo ......................... 83, 405 PhenoiVerOdung ............................ 55
Palisadenform ................ .... ....... 487 PCR. . . ., ..... ,........ .... , .."....SO Phenproooumon . 11. 63. 69. 63. 13 1
Palllalivelngrlll . ..... .,. . .. . 10 POA ........ ............................... 126 Phleb~ls mlgrtms .......................... 91
Palmoroponeurooe .. ............ . 63, 390 POS . .. . .. .. ... .... .. ....... , 7 Phlebograptlle ... . . , 83, 86, 88
Palmarfrbromatose . ................... 390 POS-Band1"9 ...................365, 368 PhlebOIY!T1p!\Odem ......................... 93
Panarlllum.............. ................. .. .... 53 PeaK acld output. . .......... .. . ......168 Phlebolhrombot~e.. 22. 3 1. 8 1, 270, 344
Panarthrkls.--- ..... . . ...... 349 Poau d'ornnge.-............................151 Phlegmooia coenJiea dolens6 1. 63. 82,
PancoasH umor ............... I 13, 479 PECHRegef ......................... 337, 350 64, 344
Pancreas aberrans , ........ .. 261 Pecten ossis publa ~ ................... 303 Phlegmone ................................ ... 4
Pancteas aoutare . .. .. .. ... 261 Peatenoals . .... ...... , ...................208 Phlegmonose Cholez:ystrts ... .. 257
Pancreas dlvlurn .. ..... 261 , 266 PEEPBemmu"g ..., . ...............2 T Phlegmonose Enzephalitis .. . .. 452
PanelhKornerzellon ................ 184 P EG ................................ 168, 175 Photodynamosehe Ther~e . . I 80
Panhypopolullananous . ...... ... 329, 473 P1111sellenschlagverletJ:ung, , _ .424 Phrygische Mlltze ... , 261
Pan~reas ............................... 280 Pet~l$ hepctrS ........................ 248 Pnyttoider Tumo<.... .. ............ 148
Pan~reasg""92errel<Jng ...... ... 261 Pei'Yeoperi:OOiJS . ....................... 219 Plcl(....,k Syndrom . ... .. . ... 178
Pankreaslnsuffizlenz. .. ~- .,. ?67 PeM rektale Fiteln ....... ....... .. 203 Pterang ............................. 4, 47, 144
Pankreasltal'bnonn.. 84. 245, 269 5ff7 Pendelkdl........... _........... - ...... 98. 431 P,lonidalsmus....... . .. .. ... ..... .. 205
Pankreaslip011'181ose 271 PendredSyndrom ......... ._.., ..........319 Ptlontiblale-Froktut ..... .. ....... 413
PiM!kreasnellrose ....... 26S Pentagastrinstimu4atlon _ 168. 171 . 311 f'alto><one ...... . .. ... 245
Pantreaspselldoz:ysten 262, 265, 266 Pentamidln. .. . . .... .. .. .... ....51 Ponea'ome . . .. .... 335. 459. 466
Pankreaslll4ttk1i011 .... 268 Penumbra .. 69, 446 Pinless Faateur ... 341
PankraasttansplantatJon . 271 Peps nogen ..... ,. . . , .. . ... 168 PIP . . 383. 387
Panl<reasvertetzungen . ....... 261 P~s 011<\1$ ................... 170 Pipki>-Etlg .. 395
Pankr~ten . 219, 256, 261 765 Petfor1Hl$Venen.. .. ..........82. 86 P-ogow-Spotzy-1-.mputatoon.. 3~
Psnl!111411SehU Pol)<l>elllrd ... .. 309 Perlorallon, ............. .......... ...... ... 2 16 PIYOI5hlftTeaL.. .. . .. .. 403
Pankrealitis . 34. 216, 255. 262 292 lllvcntrauma . . 220 P!agiOU!phalos . ....... ..... ... .. .... 44 I
"'" "' ........ 282 OUodenurrl - - . . 182 Planlarapo".,urose .. . .. .... , .. .. 390
r.IIOOM<f\0 .. - .. -~ 266 Uleu$ ventnc"l . In Plasmaexpallder.. .. ~ .. 26
Pankreatoblastom .......... 271 . 500. 502 Pe!fuS!OnSuin t.l grapnie 110 Ptasmlnogeoakllvator.. ... ... 62
Pankreatotl!fU"C)SllO'nie- ... .. .. 2U Petianalell\rombOse ........ ~. 209 Ptasmozytom , 434
Pankteolaury~est ... ... . ... 257 Plina~rer Sel>mn _, ....... .. 146 pjaleauftolktur .. .. ... ......... 411
Panner~rankung .. .... .. 377 Periartlvopathla hiJI1'0eroscapula"'' 371 Plal eauphanomen .. .. , , .. 151
Pannll<vlektom<e .. . .. ....... 180 Perlduralanaslhesle .... , . ........ - 9
Pansynoslosd ... ... . .. . , , 441 Planen05teosyn1hese. ... .... . 340
Perikard .................. . ....... .. ...... . 119 Plattbauch.... .. ... ..... .. .. .. S
Panzerherz " ... . , , 138. 24 1 Perikarderkrankungen.. .. .............138
PAO ........ .. ........ ......... ! 68 171 Platzwunde ......................... " " '
Perikardfenste<ung.. . ......_....., 1JB pjazenla ... .. ..... .......... .. .. ....... 309
Papille duodanr maj. . ....... , 181 Porikard~o!o ................ . .......... 138 Pleura par.eta~s. VIIcera-a . , . ... 96
Papl~a duodenr ma;or 25 1. 493 Peril\11dpunk1lon ... . . ............... 138 Pleuradokortiliation ...... ....... . . . . 103
Papo"alioolls ......... . ................. 164 Perlkard1amPOI1ade , ,.. ,24. 29 Pleuraempyem ....... .... ........... 102
Papille mammae ... , ......, ......... 142 PeriKardzYsten ... . ... ....... . .. 118 Pleuraerguss , . , 100. 1()4, 112
Papiftllre~ S<lhllddrtisen Ca .......... 322 Parilunare Luxallon , .., ., . , . , .384 Pleu!llmesOinellom ,.... . .. , 101. 103
Papillarmusk~l ...,.... . . ,. .... , ... ,. 132 Pelf~~ptlrcOSGiler AM2oss... . .. .... 293
Pepillenkon!ln()m ..... .... ....... 258, 269 Pleurapunklion. 102. 103. 104
PenneoJrium .. """"'"'' . .. .. A84 Pteuraschw~rte... .. . ... . . 10 I
Paplllenstenoe .. .. .. . .. 181, 256 Penoporawe Antlbootiksprophylax&.t 1.
Papill~ls.... ... . .. .... ... ... . 205 Preuratumoren .... . .. ........ 103
23. 341 Pleuro;eysten .. .........., ............... 97
Papillom .... . ..... 1411, 16!>, 258 469 Perip~re Nervo~lslonan .,.. ,.,...484
Pleuribs ....................................... 216
Papiflotomle . ..... ... . . . 254 Perirenaler Abs<MS ...................293
Pamcotemol-lntolkauon ..... .. .. . 246 Pleuropneumetdomio .. ........... 104
Peros1alt1~a ... ....... "'"' 228 PleurOihoton\19 ..... ..... ... .. ......... 42
Paradoxe Atmung. .. ....... , 100. 430 Perflenon"li <:repllans ... _..............56 Plexus brllchialls. . , , .. . ... 71
Paraoo e Otorrttoe ...... ............. 496 Pentoneallavaga , . _ . 220. 238 Plexus choroodeus . , , .. , 438, 469
Paraoo_.e Ernbo~e ... .. ,61. 67. 124 Penton~ls .. . . ... 193, 216, 224 P\exus coeliacus ..~. , ,, t81
P"radOJ<e Zwerelllellbe..egUI!g .... 281 Pentypl!l~ls . . . .. .. ... . . . . ....... 189
PleXu$ haemorrt>oidalls ... .. .. . 202
Parnlolllkul3re Zel~n . 316. 325 Por>zystclctomle .... ..... ....... - .240 Plexus myentencus .. .. I 57, 168
Paragangtiotn . I 18. 330. 436 Pl!rxutane Nepluostomie... . ...... .293 Plexus pampln~ormiS .. 300
Stichwortverzeichnis Seite 527
..'
Plexus rectahs ....... "_ . . . 108
Plexus~ubmucosua ........ , 157, 168
P revoiPir~JS ... ,.. .. ..... 340. 375, 401
PridloBol11\lng . ... ....,.. .. .... .......407
PubertiSmakromaslle ................. 144 ''
Plexus lestieulans . ._................. 300
Ple~usl3sion ............................ .... 483
Primllr bilhire Zlrrh011a ........... 248. 256
Primar tkloroslere~de Cholangolis .234,
Puerperalsepsis . -.. """' ---" ... 28
PughEllg. (Leberfunklion) ............142
PulmonaTsrtenen-Oruek ............... 119
i ~
Sell'l<t;"e pro Ve{IOIO<nle 172 182 Soof. ....... 49 Sletne<lloemetSyndrom .. .. .. .3\0
'
"t
Setla turoca 41A Soralenib .. 247. 295 ste111-leventhai..Syr\lllom. . 178, 335 J'
SetnlundOp4lCabo .. 160. 280 SouiOl . .. 397 steJ1WI1QilO-Zeldlen.. .. 405 i
Ser.gstaken-813Mmore-Solldc223, 243 SpaNM"I .... ..359 SlaonscMolllage 203, 208 ~
Senkungsabstc$5 _ .. . .. 285 Spalll.ruen d Haut .. .......... . 2, 6 Steobem .. .... .. . 424 i
1'
Sen~IO!irllssiONng .diSsotJoette .... 445 SpannGieodochp4atten .. .. ......... 340 - Fostal 205
Ser>slng ... , ......... _ . 136 Spannungspneumothorax ..... ... 97, 98 Tatal<lm .. 206
Slllllstlvaube .. .. .. .. , , 340. 415
S<ffilinel-l.k . . .... . 13. 95, 142 152 Spanverbtonkung .. .._ ., .. _ - 429
Sleltwag..leochen ... .. . .. . .. .. 319 ~
Sepllscher SciK>Ck . ... . , 24 . 293 Spasmoanalgeste ... .................29 1 ..!
Sepl\lmpelhJCIIIumZY't8 .. ~40, 461 SpastiS<ihe Brortchllls , ., ......... 108 Ststzner-Konhnen~organ .. 202 c
SlemmerZelchon ........ ...............92. .&
Sequester . .. ... . . ... . . . 351 Spasllscl\eolleus . .. .......... . ..... 226 f
Seqvesterel<tomle , , . , 352 Sp~sllschhypef\1 Pylo1V$5Ienose .. 492 S~nozepha~e ...... " ..... ......... _, .... ,.. 441
Slcnt..... .. ............ 64, 78, 134, \75,259 ~
Sonenlral<tur .......................... 33a
SerokOflVOrGion . . . . , .... - 41, 50
Sptabuess ..... . .. ........ 45 1, 453
Spalllumping..Syndrom.. .. .. . . ....... 177 SlenversRnt.gen,..., .. , . ......... ~. .468
r
'
1i
Serom .. ......... .... ........ .. .. .... ........... 5 Spatium onlorosnum . ,....... - ... 381 Sleppeogang ..... .. ..... .. .......... 482
Seropnoumoii!Ofax ........ ............. 100 Specht..Schionung ...... ......... .........375 SleppUngEiig . . , ...., .. .. 27
Seropurulente Appendwlls ...... . 188 SPECT . ... . . ... . ... . ,. --89 Slefilital .. .. . . . 334. 473
Se<O!Ia .. 157 Speichenbructl ....................... ....361 Stertslr'ips . .... .. .. .... , ... 8 ~
Sero111ota~ . 100. 112 Speldleti(rankhe~en , --.276 Sterllorallteus .... .. 26 1 ~
~'
Serolonln 309. 310 Spl14rozy\ose. ...... 275 Stemol!l~lrlkuiargelenl( ....... 365
SIK1oii-Ze44u,_ 145 SphenO.teP!lalus , ... ..44 1 - Luotlon . 365
SfOrmlge Nilire . .. 287 Spnona.ter Oddl . . 260 Sternum .. .... 42A '
.!
Shaldon.Kotllelot ... .. 90 Spnonktmmanometne 204. 212 Stemumlmktur. . _.. ... 97, 43 1 s
Sheellan-Syn<lrom ...... . ..329, 474 spn.n~le!l'llyGI<Iomle ..... . .496 Stemumspa.'ten .. ............. - ... 97
ShefrcnOremd< .. . . . .. 189 Spnonlmlrplasuk . . .. .......... 2 13 Stero.ddehydrogenaeedefekl .... ~ 334 '
Shlfnada-Kiassorahon .............. 502 spn.mtorapasmus .. .....207 S!ewa/1-Treves..S\'(ldrom ......... 93. 155
Shoukfk:e.Op .. . .. . .. 301 Sphitll<lenoous . . .. . . .. ........202 STH . . . . . . . . . . .,.... 472
SHT , ...362. 433, 447, 453 454. 455 Spldldraht. . . _.340 Sticn'Minde .. .. ... .. .............. 1. 3
Shun1,H3modiAiyse , 90 SpiekdralllosleOSynthltse , .......... 382 Sll11nockOrthese , ,. , , , .. 4~8
snuntvnten .. . . . . .. 122 Spiegel , , , 103, 227 Stillen ......................... 144, !45
SHV , . .. .. . . . ... .. 447 Spteghei-Hernie .... .. .......... ... 305 SlillhOtchen.. , .......... , , , . 145
SIAOH ....... ,. , ...... 109 SpleglerTumoret ,. ,.,, ... , ...., ..... 58 StiJIKmnkhen ......... .......... ... 276
Slthcre Frawturzclchen... . . ...... 339 Sp&1a binda ..... ................. 430, 443 Slimmb3ndparese...,.................... 318
SickS<nus.Syndrom , ...... 30, 136 Sp1nalanMrhes10.... . ......... ,............ 9 Stlppchengattonbtose .................... 259
SKlerose... ....................... ... .... 45 7 Spmale Angoomo ........................480 Stlrnfontanelle. ..................... ...... .441
Siegelringzel len . ... . ....... . ,. 174 Spinale Mus~elalropllio ............... .486 Stirnnaht ......,. . .. . ...... , ... 44 1
Sigmadivonkulolls...... , , ... . 192 Spinate Tumoren................ 478. 484 Stoma-Versorgung , ..... 236
Sigmoidoskoole . 194. 200 Spinalef Schock .. ..... ... 426. 429 s;oppa..()p . , .. 302
Silil(onantorellupi"Oihese ... 160 Spinalleanal .428 Sto&tangenvertettuog ... 4 12
SUikonprothesa,Mamma 147, 155 Spirartra~1ur 338 Sto~-..e!teni~IIOCripsoc . 253. 292
Slfl<ow 114 Spotz-HOiie<ShUf\1, 440 strahlenfil>rOSQ ... .. .. ... 16
SmethiCOil .... 268 Sp<12SC11a<lel 4 41 Suangutaloon ...... .. - .... ns
Srm<an Vacuol8bng Virus _ .. 103 Spot2y.Op. . 304 Suatum germ.netMJm ................347
StrrrnondaKtal>llhen ... . . 473 Splen .. ...... ......... .... ... 273 Slred<appa-.zung ................ 410
Sorru~anpropllytaxe . 43, 47 Sptoneklon.e ... ... , _ ..... 275 SirediSahnen .. . .. .. . ........ 387
Scnguftus .... .. ...... .. . . 447 Splonom .. ... . ... ...... .. ..278 S!red<synerglsmen ............ 447
Sinte<ungsfrekturen _ 400 Sp4enomr.gae 241 . 273, 275 SCf1!1)tokinase.. .. . 62. IIJ, 86. 134
Sinus anales . 202. ~OS Splenoptosls . 273 Stress . ...... . .... .. 6&, 132. 169
Sinus ladoterus . ,. 142 Splenorenaler Snunt .... .. .. . 244 Stressfraktur .. , , ., . ,....... 337
Sinus pllottodalls . 205 Splenosoi , ... .. 274 Slressga,.enblase ......... .......... 257
Sinus sagortolls . ... ... 438 Splll-11\ier..... , ........................... 249 Strossutkus........... , , "'-'~ 170, 181
Sinus~no1cn " . .... ..". 136 Spl)ndylnrthroso ... ~.481 Slrioo mcdullans ...... .. ....... .. .. ........ 473
SinusvonenthrombOSo.... 70, 446, 45A Spol'ldYkldoo ...............................429 Striae rubrae dslenaae ., ................. 332
Sinus-vonosutOelokt ... . ... . " 12.4 Spondylollttho>iS ........, 430, 444, 484 Strldor................. . ................ 317
SIOPKiasaif"oMtion . .. . ......... 501 Spondylt')SO , .... .......... ...... '. ' 4 81 Slro~e unlt ...- , , ..... . .. 69
Slpole-Syndrom .315. :130 SpongK>I~astome . , ... . 463 Struma.. . .. ... . . . ... .... 116, 316
Sl-<liii-Typ .. .. . ... . . 32 - 11!1lphomatou . _ . ,32 1
Spoog.....,plasik . .. .. 341 . 352
SolkOWSk~ZeOGhen . 190 Spontanot)'POOI)'IIIimlfl , . 312 mollgna.. ....... -" .317
struther-Ligament ... .. .._ ... 89
Sitzbein . 391 SpontannneumoChooax .. 99 Swvhstelne .. .. .. .. ....... . 290
Skalefl~yper1r0p/1141 TI Spnllenlallmcoog 484 Sli)'Chnlltvergoftung .. 44
Skalefluuynd<om T1 Spnong~Minfr.lktur 4 19 ST-5er\liung .. 133
Skaphol<lpl131vl 4AI Spru!l!J9<'1en~dl$IOI1>011. 415
Skaputafrakluoen _ 368 Stlk:l<fraktur . ... JJ8
Spnonggolen>fral<lur 414. 490 Sittenbett 483
Skapu~oe . .. _ .. 96 SptJtum .......... ...... t06 Sltrllli,..onttnefl> ..... 212
Skelott~li<IIJgrapltte IS. 110. 151 151 SP\1 .. .. 1112 Stuhlfcguherung .. 209, ~0
S~e1e1numoren 434 SquSIIIII(I , .. .......122 Stumpfe$ Baudtlroutn~ . . . . . 220
Sklsloek.Veoletmng 38 St Ga.l'l!.er-R.lslkoeintaolung , .... _. 151 Stumpllcarz,nom.......... . . ......... 178
S~lerooermoo ... .. .. . .. 58, 1S8 Stad<engrupp<erung TNM/lJICC , ... 14 ScuN;Je-Webcr-Syndrom. 79. 330. 453
Skiernsieronde Ctlolang~l1l .. . 248 Stag>ng 15 11 0 18. 175, 197, 275. Styloidibs rodi.................... ......... 389
Skle<Mierung .. . ..88. 209, 244 29S Subaraeltnoida1blutung .. 439. ~So. 445
Skolloao .,.. . .. .... ___ 97 Stakkalomlktoon .....291 Sullolav1MFiap..Tecllnll\.. . .. .. ... 124
Skybal8 ... . . 207 stammfUllsuchl . ... ... 332, 473 Sutx:tavlan-Sieai-Syndcom .... . 70
Sludgo-Phanomen ....................... 25 Stammv;.roko,.a . . ................. 87, 8~ Sulxrutls , ................ , ... . . ... 356
SmedaiEIIg . . ... 322 Staph. avtWS . . .. . ........ 22, 144 SubdursiDiulung ............... , 453. 455
SmcthGayranaFratuur. ............. 382 StapterH&morrholdQI)el& .... _ .......209 Subdul318$ EmpyD!'II. ., ..... 452
Sodboennen . 158, 159 StarfingllyPQChOse .....................86 Subdurale$ Hygrom ..................455
So~dlsc . ..... 481 Stau"et-~yndrom .....295 Subdurelhmtllom ., , ... .. _ 450
Sokolew-Index .. 129 SlaUIJIVillapolle . . .. 7. 465 Subkap4ale Hurneruslreklllf..... . ... 373
SomalOStalon 280, 309. 314 SteaiEfl.,kl ,
71 , 77. 90 SubklaviaAI\lapiSyndrom ... --.. 10
Soma1os1a1.nom .. 34 330 SteaiOifi>OO .. .. . . 267 Subkutanl\61\\ .. .. .. .1
Somato!ropes Hotmon . __ 472 Steilstellung .. 425 Sublay-Tedlnil< .306
SomaiOirQilOI1.. . ... _ 472 S~e~~>abgang . . 291 SubtuX.C<on.R3dtU$116pfcllen ."378
SonnentmttJt~ngnechen .. -- ~39 Sleln<holat~giiiS- ........ " ....... 239
Seite 530 Stichwortverzeichnis
SubmiJcosa .,.,. ... , ~~. 157, 162 Temperaturdllferenz.. .... , , , .. ,.. , 190 Tiefe Venenthrombose ............. ....... 81
SYbpektor.tlplllegmone...... ........... 145 Tendinitis ..................._.. " ............389 r.erer Ileus.. , ... ,.. , .".. ... 227
Subpelvlne Harnle~erstenose . , 288 Tendo catcaneus, . ....... .... .. . .. 417 Tege~KanOie ... ............................. 99
SYbpllrenioller AbszeS'Il .............. 281 Tel\dolyse ........,.,........,.......... 388 Tietze-Syndrom ., . ... . , ......... 135
Subslrtulive Transplantation .." . ...... 20 Tendovagnllis...................... 350, 351 T/NenesuTest ............................ 1 11
SubtiOohant.Obel$chen~elfrallhir . 401 - orepifan ................. , ................. 57 TIG ., - ............ ... . ... ..... ........ 43
SYbunguates Hmatom ", ........ 55, 423 stun$1\s- .... . , ... ; ., . .. .. 389 T.ne1-Hortmann.Zeichen................. 486
SucraWat ...... .......................... 170. 111 Ten-Horn-Zeli:hari .... .. . .. .. . ..... 190 Tlnnilus........... ,... ,, ........ ............ ..... 467
SYdeek-Syndrom .. 342. 344, 363, 3..00., Tennisellenbogen . ..............351 nPSS................................,.. ..., .. 244
486 TENS ....... .. ........ .... ,., .... 17, 483 TNM-Klassifikation ... ....................... 14
Sulcus coronar1us........ ........ . .. ... 1Hr Tontonelle EJnklommung ......., ....... 448 Tollrt.\.lt. .... . ... ..... ", ...., .,....... 44, 45
sutous rntervflflt~rutans .. ,...... , 119 Tonto~m cerobelli ........................459 Tolosa-Hunt..S)'ndrcm ................... 45 7
Sulcus-utnarls..Syndrom ............... 489 Tontooomschtitz ................... ... .......446 Toremiren .. - ........, . . ..... 154-
Sullasalazin, ...,...,................230, 233 TEP ... ........., 302. 341.395. 397.399 Torkildsen-Ventnkeldra.nage.... .... 440
Sulku-Tumor .. .................. ......... 113 Teratome .............. 117.459, 461 , 466 l orsionsfraktur _ ..........., . .. ., ... 338
SundenandEII9. ..... ... . ......... ... 485 Tertipresstn ..,. . ....... ,. .......... 243 Totoionsovar .............. ......... 191. 2 16
Suptnation .............. ........... ........ 378 Terminales Ileum ......................... 229 TossyEtlg.............................. - 367
Supfnalionstrauma .................. 417 TB$Ukul:!re Feminlslerung . .......... 145 Totoie longenvenenJchtmOndung , 122.
Supinatorsyndrom .............. 484, 468 Telanus ..... .......... ... .... .............. 42 128
Suprakondyi,Oberscherokelfraklur .. 402 Tetanusimmunglobulin , . , ...............43 Totalendoprolhese .. 341 . 395, 397. 399
SYprakondytare Nase ,, . ... ...... 375 Tetanusprophytae ........ , ....... ........47 Totenlade ............. .............. 351
Suprasp4nalussefine.................... 372 Tetanusschutz .......................,. 3. 91 TotenstiKe... . . , 218. 227. na
Supralentonetle Hirmumoren ....... 459 T ethered-S"pina l ~ord..Syndrom ...... ,443 Toupet-Semijundopbcatlo ........... 160
Surfactanl ..... ................................. 27 T-Fraklur. .... . .. .....................402 TQurnoquet ........,... .........,...........60
Susao-Syndrom..................... ........,. 67 TGA ................ ,........ 127 - S)'lldoom . , .........., ...... 62, 343
Sutura coronaNs ............................ 44 1 ThaJassam~e . . ....... ........... . ...275 Tol'ic shock syndrome .,....,...... ..;18
Sutura frontatis .............................. 441 Thalidomid ............ ......... ,...,.. 121 ToxiSches Megakolon ........... 228, 232
Sulura lamDOoldea ...................... 441 Thelitis .... . .. ......... .. .. ..... .. ....... 144 ToxoptasmoGe .................., ........ 49, 94
Svtura sagittaf1s.. .. . '"' , 1""' ,, 441 Thenaratrophe ................." ,.........487 TP53Gen ....... ........... ................... 149
SV 40 ................ . .................. 103 Thenarphlegmone ...... ......................53 T-Piatten ..........,.,... ..... ......... ........._340
Sytvi~Aquaeduocus.. ... " .. , .. ""' ~36 Thermoregulation ......... ............. .. ..... 22 Tr.arteMosus commums ................. 121
Syme.Amputahon.... . ............... 354 Thesaurismosen .................. ......... 440 Tr,coetJacus .... . 73, 168, 175, 181. 188.
Sympatlllsche Reflel<dystiOphie ..... 344 Thlbierge-Wei$Senbach-Synd.rom .." 58 237,260. 2n,m
Sympalhobtastom...... ~ .......... .. .. , 502 Thiersoh-<)p ............. ......... .... ...2 11 Tr,putmonatls .. , . . ...,... . 119
Symphyse ...... , . ...................... 39f Tl1iersch-Transptantat ,........ ,.. ,..359 Tr.thyroceNiealis............................ 316
Symptwsentuptur ................... ... 391 'fhompoon..Op ................ , ..............93 Trac,t.ortlcopnalis ""'"''""" ........ 478
Symptomfreies Intervall , ....... 274. 289 Thnf11PSOO Test .............................417 Trao.lliotibiolis . ...... ............. .......... 403
Syndaktylie...... , . , ............ , , 441 Tlloracie-outtet-Syndrom .......... 71. 85 Trac.pyr,.midalis .... _ ....................478
Syndesmose ...... ~ ........ , ........ 411 Thorakalniere ................... ............287 Trao.spinothalamirus..................... 478
Syndrom X .. ...... ......,.. .. ..... 132 Tt>orakotomie ........... _ .. .............111 Tr-achea ., ..... ......... ,.. ......... ,...... 96
Syngene TransplantatiOn ................. 18 Thoraxchirurgie ........ .......................96 TH~~hea lbllurl<ation .......... . . 96
Synkinesen .. ,.a.. .,, .... . .. ......... a ..... 486 Thoraxdra!nage. ... .. . ......,.. ... ,. 363 Trachealstenose .. . ... ........... 364
Synkopen .................. ........... ........ 136 ThoraxlnstabllltL ..... .... .. ..... .. . ..431 Tracheazie taulna~'lle .... .. . . ,.", 3 18
Synovcktornie ,......... ~.-. ~""- 349 ThoraxKomPI~>nlons$y>drom . ,_ 71 Trachoobfonchetbaum ................. 96
Syn011ialhemle .............................. 407 Thora~magen. .............................279 Tracheomalazie ,...... ,..... . 318, 384
Synovialon'l ... ,, .., ..... ...... . "."" ..... 349 Thora)CpreJtung. ... . , ............,.97 Trachoostoma........................ 359, 364
Syn011lalsar1<om ..... sa. 349. 436'. 500 Thoraxtrauma ....................... 97, 138 Tracheotomie... -1-<' "' i ; ... . . . . .. 364
i .......
Syr>011tis .. .. ... . .. .. .......... .. .. .. . 348 Thoraxwandtumoren .............106. 113 TRAK ............................ ............... 320
Syrlngobutole ...... ,............... .. 445 Tllrombektomie ....... .................... 133 Tral(tionsdiverti~et,_ ......, ..., ....... 162
Syringomyelie 72, 443, 445, 480. 486 Thrombendarteriektomie 62, 70, 75, 78 Tramadol .......... ......... . .... 17. 291
SyrJngostomta ......,......", . ,.,,... 445 Thoombininllib~or . .. .. ... . ..... . .. .. 84 TRAM-Ftap ... ,....,. . . .......... 153
Systolikum ...... .. .......................... t 31 Thlomboemlxllien ... .. . ............. 61 Transmumie EntzOndung .. ..... 229
Szintigraphie.Scllllddnloo ........,.... 311 TJ>rombolysa ...................... 69. 83. 134 Transsopnageale Sonographie ..... 64
Thrombopliltie ............................67, 82 Transoss~re Ausziennaht , ....... ,. 388
ThrombQphlab~ts . , ., ...,..... 81 , 91
T ThrombD!Ie .................................. 270
Transplantatbiopsie ...... .......... ....... ! Al
Transplantation . ., ........... - ............. ... ,..,.,.18
T4 -Hetler-Lympllozyten ... ~ ...... 47 - artenette ....... .............. ................. 61 - H;tlJI......... ..,. -. -. - .......,... 359
Tabakbeutelnaht ....... _,.., ...... 8. 190 - paretfort , 011., , " . , 85 He~ ............................................. 140
TAbstOtzplalte ............................. 412 """""""' . ... .... ...... . .............. ...209 - Leber .................... , ..... , ... ~48
TacroUmus . ... ........ ~ ... 230. ~49. 297 - vsnose , ....... , .. 22, 31 , 81. 270. 344 Lunge,___ ,........ , ......... tt5
Tailgut-Zyste ............................ 204 Thromboseprophylaxe 10. 33, 84, 341 . - Nier ~ ........................................... 296
395. 397 - Pan~reM ............... .......... ...... , ,. 271
TAK. . ...., ..,. ,.., ... , . - 321 Transposition groer Artetien. 121, 127
Takayasu-Ar1erlftis... .... .. ............. 72 ThromboZytenkonzentrat ..........507
Tllrombozytose , , ... .. .. 82, 276 Transskapulre RI)-Aufnahnle ..... . 370
Talgretentionszysten ,. . . ,.... ". 57 Transsphinktere Fisteln ............. 203
Tatusfraktur.. , . , ......419. 490 Th~mom.. .. ...... .. . ...,. ... . .. 117
Thymus ......... , .................... , 11 6 Transsudat ..... . .. ........... .. . 100
Tatuskucatlon .............................. 419 ThyreoglobutlnAK ........... .....,....321 Transverso<ektostomie 198
Tatus.nokrose ........ - ..,..,.... 420 Tranr;versomresektion .. ,. , ..... 198
Th~rooldalo Autonomie . . ... .. ...... 319
i'atusvorschUb........... ................. 416 Thyreoideaalimutierendes Hormon .4 72 Trastuzumab . ........, .............. 154
l'amoxifen ......................... ,........... ... 1 So' TraumaUsehe P$y<lho>e. ,.. ,....... 450
Tanzende Patella ........ ~ ............... 405 Thyreoldektomlo ....... ..., 32~. 323. 325
Thyreoidltis ........... . ........... 317. 321 Traumatologie .......................... ... 337
TAPP _ ... ,................................. 302 Treilz>Sand .. ,..... " .,............ 181, 221
Oe Ouervain .........................319. 321
Tar8altunneby"drorn, ..." ..... -484. 469 Thyreostatika ... .............. ................ 320 Treitz-Hcmie ................. - ......... ...... 308
Ttowierungen .............................. 47 Th~reotOlCischc Krise ........,... 320. 473 Trendeleflburg-Hinken .... .........". A 82
Tawara-Schenkel , , . 136 Thyreo!ropin ............................ ..472 TrendelenbOrg-Test .................. 87
Taxan .................................. 154 Thyroxin. .. .. . ,......., , . ,316 Tr-epanation .. ..... , ... 447 1 450
TaXiS .........,.. ... ... .. ... 299 Thyroxmbindendes Globulin ........ 316 Tribasilarsynosto.;e .. . .,.. . 44 1
TBG .................................. ........ 316 TIA .. ...,... . "'" . .. , .. +--61 , 66 Trichloloelhylen .. . . .............. 294
T-Otainage ................................., 255 nbta............................... .... ..411 Triohterllrust .. . . , . , ..... , 97
TEA. .... .. .. .-............................. 70. 78 - ~ ...lllur ............................ 41 2 Tngonozepllntus ........................441
Tcar-<1top-Fraktur ... ....... ............... 428 - Gete!1l<lrakwr , .413 Trigonum lumbale ............,..., ...., 306
TEE... . ................ ~---- .. 54 . 129, 139 Kantens)'lldrOfl\ ........................ 3~ 1 TrikYspidalklaRpenatresle ..... 121, 127
Teerstuhl..............................222. 242 Kopffoo~IU' ....................... .406. 411 Trlkuspidalklappenfehler .............1 92
Te~skop-Phan0fl1er1.. 160 Tiblalls-Logen-Syndrom ................3-43
Stichwortverzeichnis Seite 531
Tri~ uspidaiJ(tappenfibrose ............. 310 unrat~ersk:herung ....... ............ .. 504 Veotrikuloattialer Shunt ................ 440
TripleThoraple .... ,..., 169, 111. 182 Ung_u1s '"carnatu. .........................54 Ventnl<uloaurlkulostomie ............ ". 440
Tripus Hallen .. .. ..................237, 273 UnhapPY i riad.Vetletzung .... - . A04 Ventril<.uk>z.istemostomlel ,........ ... ,440
Tri&mus .... , ........._._, __ ..... ..........., 42 Un~al\hrose ....,............... . ......... 481 Verbraucl15l(oag.ulopathle ... 25, 28. 67,
Trisomie 2 1 ...... ....... .................... 121 Unreamed Iemur nail..... .. ...~ ....... " .401 293
Tro<:hanler major .... , ............., . 40 Unreamed libial naL................... 413 Vefbrennungen ............ 6, 24, 343, 355
Tror..hlea .... ' """'" ,....... -~ ......... 376 Unteram~frakturen~ ........................ 3BO Ver"brennungskrankhe~ ..........,. , ~ .. 355
Tror..hoginglymus ........ ............ 403 Unlernrmschallfraktur .............. .. ... 380 VerbundOSteooyn\hese ................341
Trornl'rlel$~hlegetflniJ<lr , ..... , .. 106 Untere GIBIVtUf19 .,.. ,........., .. .. 221 Vergi"ungen .......................... 30, 31
Trommlerlhmung .................... 488 Unterer Owphagus$phlnkler." , ... 158 Verkalkuogen.Gelllrn , .............. .464
T rousseau-Syndrorn . . . .... . . , 8 2 UnterkOhlUng ... .. . , , ...... 360 Verttehrstrnlall .................. . :162, 427
Trrnmer1raktur ...................... 338 Uniersdlenkel .... . .......... ,.." 411 Venet,rungskrarll<llelt . ,.., , , -.. . . 362
Truncus ........................ , ........ siehe Tt\ Unwrscnenlcelamputallon .............31'>4 Vennts cerebel ........................... 465
Trypanosom~ oruzi ............, ......... 163 Untersohenke~mkturen , ~ ...........412 Vemer-Morrison-Syndrom309, 31A, 330
Trypsin ............. ........................... 262 uos....................................... 158, 163 VemiChtungskopfschmcrz .............. 456
T:scheme u. Oeslern-Eiig......... ..... 337 Upsidedownstomach ...................279 Verren~ung .......... ..... "'", "--~ ..,. 34 7
Tschmarke-Zeichen...... .... ... ........ 82 Urachusfistel. ,............... .........498 Vemegelungsnegel................ 401 . 412
TSH ..,.. . . 1-1" --316, 472 Um116~PQSIII<m ....,....................107 Verschtusshydrozephalu~ ........... 4'39
TSI ............................................. 320 Uraookoloboma .................. .........499 Verschmetzungsniere!l ............... 287
TuUer calc;lnei ........ , .. 417, 420 Ut-aooplastlk ... ,, , - .,.."....... ... 499 Vertebra promlnens .............., ...424
Tuberculum ma)us, -minus .. 371 , 373 Ura no~l ~s- .......... ,_,,., .. . . .. ~~A99 Verlebroplaslie ... ............. .. .......429
Tuberallum supraglenoldale ...... 377 Uratsteine ............................. 290 Verwandlenspende ....................... 21
Tubecgelen~wint.el ....... ............... 420 Ureter ............. ..........................,:286 Ven<i9e!IS Bruol\1\ellung...............,342
Tuberkulose .33, 48, 94, 100, 102, 105. Ureterabgangssienese .................., 286 Vesica fellca ................................ 251
106, 107. 112, 114. 118.1 4!), 169, Ureterhals -~ . ............................. 260 Veslkoumbitilullfiotel .. ........... .. ...... *498
199. 224,225, 232 321 . 349, 352 Ureterolithiasis ...................., ........ 290 Vicryt ................................................. 7
Tuberse Sklerose...... ...,....... 294 Ureterol~hotomie ................... - ....292 Videollapset-Endos1\opie ..~ ........... 187
TuberositasmdL ...... . ......... 377 Ureterolyse .................................284 Villses Adenom .......................,... 194
Tuberositas tfb<ae .. . . , 410 u,eterstenose l ., .... , ...... - 288 ......... Viny1c~toridlnto~i~alion. .. , ." . ,... 241
Tubutares Adenom .................. 194 Urlkosurl~a.... .. .. .............. ..... 290 VIP .. .. .. ......................... 309. 31A
Tubutovlllses Adenom .. .. . 194 Urtnom ................................269 VIPom .,. . .... " ............ ,.. 309, 3\A
TumeszenzLokalanasthosie ,.. 9. 146 Uroklnase .............. ......... .. . 62. 83. 86 Vlrohow-Lk ........... ....... . ....... 188. 174
Tumortllutung ...............- ... . .... - 453 Uro!~hiasls """ ....................... 284 , 290 Virchow-Trias.........~ ............... - ..... 81
Tumoren. Kindesalter .........,....,.... 500 Urolotholyse,................................. 291 Vlrusqurvaleote .............................50
Tumoren, z...,rchlell................... 28 1 Urosepsis ..........,.... ...................... 292 Vlruslasl ........ .... -" ......... -~ .... 60
Tumorlllassifikatioo....................... 13 Uros\oma ,..,.............................. 235 Viszerale Lymphzysten ... ~ ...........94
Tumonnartter ...... .... ... 15 , 477. 507 Ursodeoxycholsaure ...... , ........... 253 Viszerales Peritoneum .......... .. . . 224
Tumomachsorge , , ........ ,. ,. 15. 199 USP ..,... ' I ' ... ' .. ... ' 7 Vl$1.el"algef"everschi1Jsse ........... ,72
TumorpiOp.... ..... . . ............. 139 Usuren .................................. 124 Vlszero-vlszerale Re"exe ... .. ...... 217
Tumorsct~rnerzen .. . ,... ., .. , , _16 Uterus-GasOde.n .... ~~~ ,,., .. ,.., .44 Vlt. 812. ......, 168. 169, 176, 177, 184
Tumor11uppressorgene .................. 436" UT'N ..... ...................................4 12 Vlt. C .................................,............. 3
Tunica rni)Cosao .. ... ,.. _. ...... . .. ..., ... 162 Vl.l 0 11 .........., ............., ............,. 3261 400
Turbantumor .................~ ....... ...... 56
Turco\Syndrom _ ...................... 193
V Vltalkepazilill. ............... ............... 1 10
VegtEUg. (O~ophegusalleaie) -+ ... 491
Turm:schlldel. ................... "_ ... 441 v.a~lllarfs "' .... ' ........... " ' ,85 Volkr)lann-Oreleck .......................415
Tumbuii.Op ..........." ........... , 233 V.cava ... ..... .. ................ 82, 85, 295 Volkmann-Muske l~onlr&klut .. , ... 343
TurnerSyndrOITl . , ........., ... 121 ScMm.... ................................. 33 Volihaunransplantatioo .............. 359
Tufrlzephatus .. ... . .... . .... . 441 V.cotol'latla Vf'nlnculi, .......,.... 174 Vollmar-Etlg (AVF'IS1eln) ............. 79
Twtddler -Syndrom , . , ... . 1l 7 V lemoralls,. ................... .... .. .. 89 Vollmar-Ettg. (1\rteriMverleu.uog) .,.. 59
Typhlitis ......................... ........... 188 V.lliaca tot ..................... .. .......... 202 Vollmondgesicht..... .. , ... ...... ... , 332
Typhus abdom1nalis .....,., ....... _ 232 V.portae ................... 181, 237, 260 Vo lumene~atz, ............. _ .... _, ......... 26
.. Hypop!a,;l41 ~ ..,.... ,,. 1., - ..... _..241
VolumeomangelschocL.......... 24. 283
u V.renaJIS ... ......, . ...................... 266
V saphena ... .....................w ..... 82, 86 Votvulus ..... ,.................... 226, 493, 494
Vordere Schublade ....................... 403
Obelkelf . oo... .. ........... 2 19 v.,.ubcln'"' ...... ~ ................... . ,..ss Vorhomimmem ......., . 61 . 67, 73, 136
berbeln , , . , . , ., .., 56 V.thyroolea .. ....................... ...... 316
Vakuumver.;tegei\Jog ... ,............. 40. 69 VorhofmyXom ..................... 61 . 139
Obergangstraktur ....................... .347 Vorholseptumdefekl...... 67 121, 124
llbenaulb!ase .......... '""" ...... .. . 427 Va~iUrnmandelsaure ......................330
Vatikoph'ebl1l~ . ,. .. .11 .. , , ,,., , 81 Vorposlenr~~e "...... , .. ...... 208
UFN ... . , ............................. ...... 401 Vorsorge... ... .. .. . . ....... 195, 199
UHN .......... .. ... " "' ..... . .340, 375 Va.rli\~se ~Ymi>M~tasle .............. 93
V~Ph l~(nOOO..., .. ,. ... ,....,... ,..,, ..,._, 53
Uhrglosngel ........ ..... ............ .. 10~ va rl~osis . .. ,. 31 80, 84. 86 89. 302
UICCSiadlengruppierung .. ... .. . . 14 Varrkozel" .. , . , ........... 294, J02 vso .......... ........ .................. 125, 126
Ulcuscr~orls .. .,, .. ,", ....... 41. 87. 69
Ulcus Dleulaloy .................... 173
UICU!dU()(jeni 181, 217 ,219
Verl1.e11er' . ,.... ..... .................. 49
Varlten . ..... ,... ,............ ...........66
Voskuiuo ............................. ........ 29
w
Wacl\tlo.~a , . . , , . , 4S1
Ulcus motle . .. . .... ... . ... 204 Vasoaktllres irrtesoales Potypeptld314 WB<lntpostan ... ........................... .. 208
UicuG rooti simple)( ... ............. . 21 1 VaSI'>PteUi11 ........ ................ . .472 Wahlolngnft .. ... ........ .. ........ . 10
Ulcus trophoneuroticum, .............. 90 Vasovag;ole S1 n~ope , '" , , ... . ..30 Wellace-Nounerregel ...... ............ 356
Ulcus ventrlculf ......... ,. 169, HO. 173 Ven<lncl>lnrrgl.,".. .. ... ..... . ....81 Waller-AXon<legenerstlon ............. 465
Ulkusfrnger .. ...... ... .. 171 VenoneotzOndung .................. 81 Wallstenl .., ..... ........... ~ ........ .... ,. 259
UlkusnlsGhe,.... , . . ......,. . 1TI VemlMie(n ... .. .. , , , , ,, . . 86 Wandermill .. ...... ,.,... .......... ....... 273
Ul~usper(oration. ...... .. .. 172, 292 Venen-Strippir!l .........................66 Wanderniere.,............. ,.............. 288
Ulkuswatl. . , ... , " , . . 172 Vencnthromtx;se..............,.......... 81 Warfarin ................. ,", .... 63, 69. 83
UllriCh-TUrner-Syndrom , . . 121, 144 VeoeriSGhelnfel<lo ..... .......... .. .....204 Warmer Knote" .. ,. ,... . .. ~ , 3l8
Ulnanslahmuf19 ....... , ....... , 469 Vense Gangrn ..,......,.................... 84 Wan'i!n-Shunt .. . .. .. ... . .... .. 244
UlnariSttnnensyr.drom,.., ..... , , 489 Vense IMUffrLoenz ........ ............ ..89 Warzenhol . . .. ,.... . ........ 142
Ultrascroalldensilomelrlo ............... 400 Ventllinsvffrzienz . . . . " .............440 Wassemaushallstb!ungen ........... 37
Ulrrasct>allfoindiagnostik ,., .w 122, 499 V&nt~pnelln'lol)l()(aX . ... , ..., . .. 99 Wasserl<opf ................................. 438
Uizerophlegmon5e AP.pendrzltis.. 188 Ventrale Fusion..... .. ..............429 Wesling-SyMrom ... ,.. _,._....., .. ..... ,. 48
Umlagem ,..._. ___.. ____ _,,... __ .,__,_,. 40 Ventrlculus de.cter ,;rniste<. ,..... 119 Watemoll!le-Friedrlchsen-Syndrom . 28
UNallt ......... , ......... ,., . ............ 8 Venlrikeldrair.age ... ... . 440. 453, 457 WOiiH-Syndrom ~" ......... "' ... .. - 3 I 4
Underlay-Technik , ...... , ., 306 Venlrikelre~onstruk\ton .............,.. 137 Weber-Oerotatloooosteolomie....... 371
Unfallchirurgie . . .. 337 Venlrrkelseptumdefekt.... 121, 125. 128 Weber-EIIg . (Sprunggelenk), .. .., . 414
Selte 532 Stichwortverzeichnis