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Linfonodos em cabea e Pescoo

Sistema linftico: muito fosfrico e complexo, da extremidade do couro cabeludo ao


p, drena 10% do plasma dos capilares, e tem dois grandes sistemas -> cava superior
e inferior, drenando para as veias de mesmo nome. 2 cm acima da cicatriz umbilical
passa uma linha imaginria transversal denominada linha de Sappey, que separa os
sistemas cava superior do cava inferior, ou seja, tumores acima da regio da linha vao
drenar para o sistema cava superior, e o contrrio verdadeiro.

O sistema linftico na regio da cabea e do pescoo de suma importncia: cerca de


300 dos 900 linfonodos do corpo inteiro localizam-se nessa regio, visto que porta de
entrada para diversos microorganismos patognicos. , alm de via importante para
resposta imune contra infeces, uma regio comum de disseminao de neoplasias,
causando, assim como nas infeces, adenomegalia. Muito raramente tem-se
acometimento neoplsico dos linfonodos occipitais, normalmente mais relacionados a
processos infecciosos, como pediculoses; se houver, mais comum que seja CEC na
cabea. Em mastologia, comum a observao dos linfonodos axilares e mamrios
internos, que podem ser acometidos em neoplasias mamarias.
Esvaziamento cervical: uma cirurgia de remoo sistemtica do tecido linftico
cervical, tirando linfonodos no tecido fibrogorduroso. Cirurgias centrpetas oncolgicas
(da periferia para o centro); resseco em monobloco dos linfonodos cervicais, dos
nveis I a V, foi sugerida por uma cirurgia no comeo do sculo XX; estruturas a serem
retiradas -> Veia Jugular Interna, n. acessrio, m. esternocleidomastoideo. Se tirar
apenas uma VJI, retira-se 35% da drenagem venosa da cabea, sendo que o outro lado
consegue suportar a carga de sangue; o nervo acessrio, misto, inerva o musculo
trapzio e o musculo esternocleidomastoideo. A principal indicao de esvaziamento
cervical para pacientes com metstases cervicais; tumores da mucosa do trato areo
digestivo superior (TADS) so relativamente comuns, devido ao uso de tabaco. Cigarro
tem 73 substancias carcinogenas, que causam cancerizao de campo, ou seja, o mesmo
carcingeno capaz de influenciar diferentes mucosas; elitismo tambm esta
relacionado; o esvaziamento teraputico , ento, o que se faz quando h linfonodos
metastasicos palpveis. Uma leso mais anterior na boca mais favorvel, enquanto que
uma leso mais posterior apresenta pior prognostico; isso porque uma regio de difcil
acesso (orofaringe). Devido gravidade, muitos alimentos e outros cancergenos
tendem a se alojar no assoalho oral, sendo um local comum de tumor (Tumores T1 ->
maior que 2 cm e menor que 4 cm; tumores no assoalho da boca que passarem a
linha mdia, no freno da lngua, precisam de esvaziamento cervical dos dois lados);
as metstases cervicais em tumors de boca so bem comuns (N3: maior que 6 cm), e na
imagem tem aspecto cstico, halo perifrico com necrose central > 1,0-1,5 cm;
O pescoo pode ser dividido em nveis de acordo com os linfonodos!
I: fica entre o osso hioide (osso sesamoide) e o m. milo-hioideo. O IA fica entre os
ventres anteriores do m. digstrio e o IB localiza-se pstero-lateral ao IA. Localizam-se
nessa regio os linfonodos submentonianos e submandibulares. Ventre anterior.
II: da base do crnio borda inferior do osso hioide, posteriormente glndula
submandibular, anteriormente ao musculo esternocleidomastoideo e acima do bulbo
carotdeo. O IIA fica anterior, lateral, medial VJI, e o IIB fica posterior VJI. onde
localiza-se a cadeia jugular. Nervo acessrio passa nessa regio.
III: da margem inferior do osso hioide ate a margem inferior da cartilagem cricoide,
anteriormente ao m. ECM, ou seja, do bulbo carotdeo ao istmo da tireoide, e anterior ao
m. ECM.
IV: da margem inferior da cartilagem cricoide (istmo da tireoide) clavcula,
lateralmente a. cartida comum (nvel IV do lado E-> fistula quilosa).
V: posteriormente ao m. ECM, da base do crnio clavcula. O VA da base do
crnio ate o istmo da tireoide e o VB do istmo at a clavcula. Ventre posterior.
VI: entre as cartidas, do o. hioide ate o manbrio esternal (regies pr e para-
traqueais, do bulbo carotdeo frcula esternal, ou cadeia linftica ao redor da tireoide)
VII: entre as cartidas, abaixo do manbrio esternal (difcil acesso ultrassom)
Supraclavicular;

O musculo omo-hioideo um musculo pr-tireoidiano, e o m. ECM uma referencia


anatmica importante. Uma metstase posterior, como um CEC na pele nucal, requer
esvaziamento pstero-lateral. Um esvaziamento cervical radical clssico tem um
quadro clinico tipico: ombro cado (nervo acessrio sacrificado), edema de face
(ligadura de VJI) e alterao cosmtica pela resseco do m. ECM. Os tipos de
inciso cervical devem ser feitos pensando em reduzir a necrose da pele. Pacientes com
risco de metstase oculta, mesmo sem massas cervicais palpveis, tem indicao para
um esvaziamento seletivo (escolher nveis para tirar linfonodos) e um esvaziamento
eletivo (mesmo sem linfonodos palpveis). Os esvaziamentos seletivos ocorrem em
situaes de N0, mas com risco de micrometastases relativa (15 a 20%), e so de menor
morbidade (como no melanoma, por exemplo).
- Esvaziamento cervical lateral: II, III e IV; retirada dos linfonodos da Veia Jugular,
para tratamento de cncer de faringe e laringe;
- Esvaziamento nvel VI reccorrencial: deve se preocupar em preservar nervo larngeo
recorrente e paratireoides; para tratamento em cncer de tireoide;
- Esvaziamento supra- omo-hioide: I, II e III para tratamento em cncer de lngua;
Complicaes possveis do esvaziamento cervical: infeco, necrose (retalho posterior),
fstula quilosa (lado esquerdo, por leso do ducto torcico junto da veia subclvia
esquerda, podendo causar desnutrio), exposio de vasos, rotura de cartida.

Embriologia do Pescoo e Compartimentos Cervicais


Tudo comea na 4-5 semana, com uma parte ceflica, tronco e da cauda. Na 5
semana, comea a formao das bolsas farngeas (endoderma), arcos farngeos
(mesoderma) e fendas farngeas (ectoderma). Cistos branquiais ocorrem por
obliterao dessas fendas farngeas. A formao do encfalo segmentada: o 1 arco
d origem ao V par, o 2 arco ao VII par, o 3 arco ao IX par e o 4 arco ao X par; o 1
arco d origem tambm aos processos maxilar e mandibular; os placodios nasais so
responsveis pela formao da face; a lngua formada pelo 1 e 3 arco; na 6 semana,
forma-se a hipfise por fuso do infundbulo com a Bolsa de Rathke; a tireoide se forma
no forame cego e forma-se o meato acstico (1 fenda) e cavidade timpnica + tuba
auditiva (1 bolsa); na 6 semana tambm ocorre o inicio da descida da tiroide; e o
palato tem as prateleiras palatinas abertas, e com o tempo o palato vai crescer e fechar;
na 7/8 semana forma o palato primario, com descida da lngua e fechando; dividindo
cavidade nasal da oral; a tireoide j esta no pescoo, as paratireoides localizam-se na
regio habitual (inferior -> 3 arco branquial, corpo ultimobraquial -> clulas
parafoliculares); desenvolvimento da lngua/prateleira palatina; 8 semana -> fossa
nasolacrimal (continuao olho-nariz), formao das orelhas; na 10 semana, forma
diferentemente o palato mole e duro e ocorre posio final do filtro (componente
intermaxilar), orelhas, olhos.

- Cisto do ducto tireoglosso: na descida do forame cego onde desce a tireoide, ela
passa anteriormente pelo osso hioide e na 7/8 semana, esse trajeto oblitera e caso no
ocorra, forma o ducto tireoglosso; conecta a tireoide lngua; retirar o cisto no
resolve o problema, deve se retirar o ducto inteiro para o fim das infeces; o lobo
piramidal um resqucio embrionrio do ducto tireoglosso;
- Cisto branquial: falha do fechamento dos arcos branquiais (2 arco o mais
frequente, depois vem o 1, o 3 e o 4, muito raro);
- Fendas palatinas: falha no fechamento da diviso da fenda nasal e oral, na regio
mediana; ma fechamento do filtro tamebm, com lbio aberto -> fenda completa; filtro
fechado fenda incompleta
- Higroma cstico: ma formao linftica, com enovelamento cstico linfonodal
formando um linfangioma, com abaulamento mole no pescoo;
- Cisto desmoide: abaulamento embaixo da lngua;
- Torcicolo congnito: retrao e diminuio das fibras do musculo ECM, causando
lateralizao da cabea;

Espaos cervicais: importante para abordagem cirrgica do pescoo, principalmente


em abscessos cervicais. 2 regioes do pescoo: supra-hiodea e infra-hioidea.

- Supra-hioidea: espao bucal (septo nasal e seio maxilar; intensa relao com as
regies da face); espao mastigador (msculos mastigadores; tumores podem invadir o
m. pterigoideo e o paciente no consegue abrir a boca); espao parafaringeo
(estruturas vasculares, como veia jugular e artria cartida; tumores da parotida,
vasculares e neurais, de difcil acesso para resseco e mandibulectomias); espao
parotdeo (partida), espao retrofaringeo (importante nas disseminaes das
infeces, indo ao mediastino; um abscesso amigdaliano pode causar, via retrofaringeo,
uma mediastinite); espao pr-vertebral (tambm dissemina pro mediastino, vai ate o
sacro);

- Hioide: espao sublingal (gnese do tumor da cavidade oral); espao submandibular


(principal sitio de infeces odontolgicas); espao parafaringeo, espao
retrofaringeo, espao pr-vertebral;
- Infra-hioidea: espao visceral (tireoide); espao vascular (anteriorizado, com
cartida); espao retrofaringeo; espao pr- vertebral (dosseminaoes so perigosas
porque espaos esto profundos);

Fscia superficial: todo o pescoo, musculos;


Fscia profunda: camada superficial (toda musculatura do pescoo e internamente,
espaos vascular e visceral); camada media (esfago); camada profunda (espao
retrofaringeo; pr-vertebral); camada mdia (disseminao posterior). Fscia alar
(diafragma), fscia pr-vertebral (sacral), Espao retrofaringeo (T1,T2 -> entre
camada mdia e fascia alar); danger space ate diafragma; logo anterior fascia pr-
vertebral e posterior ao compartimento visceral via de disseminao de infeces
farngeas, ou seja, retrofaringeo -> danger space (entre o espao pr-vertebral e
retrofaringeo). Uma implicao clinica importante a fascete necrosante, em
imunocomprometidos, e abscessos, em imunocompetentes. A camada pofunda da
Fascia Cervical Profunda tem musculatura paravertebral, espao vascular (hematomas
podem comprimir vias areas), espao retrofaringeo e danger space (uma amigdalite
mal tratada pode causar derrame pleural e sepse); A camada media tem espao
visceral (vias areas e msculos pre-tireoidianos);
Tireoide e transio cervico-mediastinal
No 17 dia, inicia o desenvolvimento da tireoide, na 7 semana inicia a migrao
anatmica, na 10 semana desaparece o ducto tireoglosso e como resqucios
embrionrios no adulto, permanecem o lobo piramidal e o forame cego na lngua. O
ducto tireoglosso nasce embaixo da lngua, passa posterior cartilagem tireoide e vai
tireoide, em contato intimo com a VJE e a cartida comum. Os msculos pr-
tireoidianos so: esterno-hioideo, esterno-tireoideo, tireo-hioideo e cricotireoideo.
- Glandulas paratireoides: 2 de cada lado (apesar de haver descries de 2 at 10 no
total), de 3-4 mm, posterior; durante cirurgias na tireoide, podem desvascularizar-se, e
se isso ocorrer, o paciente fica com hipocalcemia, e relata parestesia, cimbra, mao em
garra e alargamento do intervalo QT e eventualmente ir a bito; durante cirurgias nessa
regio da tireoide, tambm pode haver leso do nervo larngeo recorrente; se for
unilateral, h rouquido por paralisia da prega vocal, se for bilateral, as cordas vocais
podem aduzir e causar insuficiente respiratria. Lado direito mais vulnervel, por ser
mais curto e desprotegido. Leses no nervo larngeo superior acarretam em perda da
tonalidade da voz.
- Durante a deglutio, a lngua sobe, o palato e a vula descem e empurram a comida
lateralmente, perto da regio do seio piriforme, um local recorrente de tumor na laringe
(em tumores nessa regio, retira-se hipofaringe e laringe);
- Cisto tireoglosso: tratamento cirrgico; evitar fistulizao, retirando totalmente ducto
para no recidivar; nisso, retira-se o corpo do osso hioide. Tireoide lingual quando a
tireoide no desce.
- A patologia mais comum nas paratireoides so os adenomas, causando
hipercalcemia. Principal queixa do paciente vai ser a calculose renal, por produo
exacerbada de PTH; um hiperparatireoidismo crnico pode causar insuficincia renal
crnica; outras patologias incluem localizao da paratireoide dentro do mediastino.
Transio cervico-mediastinal : sada da aorta (arco da aorta, tronco braquiceflico
do lado D, artria subclvia direita, artria cartida comum D, artria subclvia
esquerda, artria cartida E).
- A traqueostomia um procedimento eletivo, e indicado para obstruo das vias
areas superiores (em neoplasias, traumas, queimaduras), de suporte ventilatrio
prolongado enquanto se faz a limpeza das vias areas superiores. A intubao
traqueal tem como objetivo garantir a manuteno da permeabilidade da via area,
permitir a instalao de ventilao mecnica com presso positiva, protege a via
area de aspirao e permite a remoo de secrees. feita entre o 1 e o 2 anel
traqueal, geralmente. Deve-se tomar muito cuidado ao fazer a intubao traqueal, pois
ao se fazer uma traqueostomia muito baixa, pode ser que a canula ou o balonete
insuflado (para no perder ar) faa uma eroso da parede traqueal e rompa o tronco
braquiocefalico. Existem traqueostomias temporrias (cirrgicas e percutneas) e
permanentes (exclusivamente cirrgicas).

Anatomia do pescoo relacionada aos mecanismos de


trauma
Um hematoma pode causar obstruo das vias areas superiores (laringe). O
pescoo uma pequena rea do corpo humano que contem uma densa concentrao de
estruturas do sistema respiratrio, digestivo, vascular, endcrino e nervoso perifrico.
Alguns traumas penetrantes no pescoo incluem ferimento por projetil de arma de fogo,
ferimento por arma branca, e durante algum tempo em Campinas, empinar pipa com
cerol; traumas fechados ou contusos e leses iatrognicas (acesso venoso central) esto
tambm entre as causas de trauma no pescoo. Leso venosa (jugular) pode ocorrer por
uma crico feita transversalmente, e as veias podem ser ligadas, por terem circulao
colateral. Um choque causado pelo cinto de segurana pode prejudicar a jugular e a
cartida (deslocando parede intimda de jovem e causando AVC), laringe, traqueia (por
um hematoma externo grande) e esfago (menos frequente).
- Ferimentos por projetil de arma de fogo na regio cervical: so 26,8% das leses
vasciulares, 7,2% das doenas do trato aerodigestivo e 13,5% das leses medulares. Os
ferimentos transfixantes (cruzam a linha mdia) terminam 73% em leso nas estruturas
vitais e os no transfixantes, 31% em leso.
- Ferimentos por arma branca na regio cervical: so 14,6% das leses vasculares,
3,4% das leses aerodigestivas, 1,1% das leses medulares.
Abordagem diagnostica e teraputica:
-> Analisar estabilidade respiratria, hemodinmica e zona/regio do pescoo lesada.
Regioes/Zonas do pescoo:
Zona III: acima do ngulo da mandbula, base do crnio (diagnstico diferencial e
difcil acesso cirrgico artria vertebral);
Zona II: estende-se do ngulo da cartilagem cricoide ate o ngulo da mandbula;
regio boa para US Doppler;
Zona I: da cartilagem cricoide ate a frcula esternal;
Das leses fechadas, o mais comum a leso laringotraqueal, podendo causar fratura
do osso hioide, fratura da cartilagem tireidea ou cricoidea ou fratura com disjuno da
transio laringotraqueal (devem ser diagnosticados pra evitar estenose da laringe).
Ferimento penetrante na regio cervical com hematoma em expanso pode ser tratado
com o uso de bala (sonda Foley) hemosttico no atendimento pr-hospitalar.
- Sinais e sintomas de cirurgia:
-> Insuficincia respiratria aguda;
-> Sangramento ativo ou incontrolvel no pescoo;
-> Choque hipovolmico refratrio reposio volmica,
-> Ferimento soprante no pescoo,
-> Hematoma cervical expansivo, objeto contundente empalado no pescoo.
- Sinais e sintomas sugestivos de leso de estruturas em pacientes com trauma
cervical:
Leso vascular: hematoma ativo no pescoo ou na cavidade oral, hematoma pulstil
ou em expanso, frmito ou sopro ausculta, ausncia ou diminuio do pulso,
hemotrax, dficit neurolgico ou obstruo das vias areas superiores.
Leso do trato respiratrio: insuficincia respiratria alta, estridor, enfisema
subcutneo, hemoptise, ferimento soprante no pescoo, disfonia ou rouquido,
crepitao na regio larngea, disfagia ou odinofagia, pneumotrax.
Leso do trato digestivo: disfagia ou odinofagia, hematmese ou sangue na sonda
nasogastrica, enfisema subcutneo, dor cervical, abscesso cervical ou mediastinite.
A cervicotomia at anos 70 era feita quando havia leses que ultrapassaram o m.
plastima, mas nos anos 80, viu-se que a cervicotomia no-terapeutica correspondia de
30% a 89% dos casos. O tratamento seletivo diminuiu a quantidade de cervicotomias
desnecessrias, a partir de critrios rigorosos:
-> Presena de sinais e sintomas;
-> Localizao do ferimento
-> Disponibilidade de recursos para investigao
-> Utilizao de protocolos;
Exames complementares a serem utilizados so diferentes de acordo com a leso em
cada, mas basicamente faz-se Tomografia Computadorizada.
- Zona I: TC, endoscopia respiratria, arteriografia (com leso: cirurgia, sem leso:
observao)
- Zona II: Ultrassom Doppler, deglutiograma para faringe e endoscopia digestiva alta
so outras opes
Angio TC no trauma cervical penetrante reduz necessidade de tratamento cirrgico;

Doenas Malignas de Cabea e Pescoo


Os tumores malignos de cabea e pescoo correspondem a 4 a 6% de todos os tumores,
sendo sua maioria de origem no epitlio escamoso. Alguns fatores etiolgicos incluem:
tabagismo, alcoolismo, irradiao solar, habito alimentar, ocupacionais, vrus (EBV,
HPV, Hepatite), irradiao iatrognica, fatores genticos, fatores congnitos. Boa parte
dos tumores atingem a cavidade oral, seguidos de laringe e orofaringe. A anamnese e
o exame fsico so fundamentais para definir causa (inflamatria, congnita, neoplasia
benigna, maligna) de leses em cabea e pescoo. Massas em crianas so em sua
maioria inflamatrias ou congnitas, em adultos, 80% correspondem a neoplasias.
Tumores slidos malignos em crianas so raros (5%), sendo que 29% correspondem a
linfoma de Hodgkins, 24% a no-Hodgkins, 19% a rabdomiossarcomas e outros
sarcomas, 8%. Outros incluem tumor de Wilms, Tireoide, neuroblastoma, etc. As
massas cervicais tem uma numerologia para ajudar a guardar:
Regra dos 80 (em adultos, excluindo tumores tireoides benignos): 80% das massas
so malignas, das quais 80% so metastasicas, e 80% das metstases so acima da
clavcula, 80% das metstases so epidermoides.
Regra dos 7: se a massa cervical for presente por 7 dias, inflamatria, 7 meses
neoplsica e 7 anos congnita.
Regra dos 1/3: metstases nos 2/3 superiores do pescoo: primrio da cabea e
pescoo; no 1/3 inferior do pescoo: cabea e pescoo, trax ou TGI ( raro tumor de
pulmo fazer metstase acima desse 1/3 inferior, caso ocorra, olhar historia).
Massas cervicais so queixas muito comuns, presente em 5% de todos os tumores, em
12 a 30% dos tumores de cabea e pescoo, em 3% de todas as hospitalizaes dos
USA, em 50% das hospitalizaes por neoplasia. Alguns sintomas de malignidade que
podem ser encontrados na anamnese incluem dor, ulcerao na cavidade oral, faringe,
disfagia, odinofagia, rouquido, perda de peso, massa ou ndulo cervical. Se idoso e
tem massa pulstil no pescoo pensar em aneurisma de cartida. Regiao gltica: V e VI
arco branquial, supraglotica: III e IV arco branquial, subglotica: V e VI arco branquial.
O seio piriforme o sitio mais frequente de carcinomas, na regio retrocricoide, com
disfagia precoce e difcil visualizao. Alguns exames incluem videotelescopia rgida,
naso-faringo-laringoscopia flexvel.
Em cncer de cabea e pescoo, linfonodo cervical positivo o fator prognostico mais
importante, exceto em cncer da tireoide. Quanto drenagem linftica:
Nivel I: reas correspondentes aos trigonos submandibulares (IB) e submentonianos
(IA); entre mandbula, m. digastrico e osso hioide. Drena cavidade oral, glndula
submandibular, sublingual, seios paranasais, face, e pode estar aumentada em infeces
dentarias, neoplasias de cabea e pescoo, leucemias, linfomas;
Nvel II: entre o estilo-hioide e a bifurcao da artria cartida. Inclui linfonodos
jugulares altos (jugulocarotideos), jugulodigastricos e linfonodos posteriores prximos
ao XI par craniano. Drena couro cabeludo, pele, nasofaringe, faringe, parotida, laringe
supraglotica, e pode haver aumento em infeces no couro cabeludo, neoplasias da pele,
linfomas e CEC de cabea e pescoo.
Nivel III: abaixo da projeo do hioide, separado inferiormente no ponto onde o m.
omo-hioideo cruza a VJI. Contem os linfonodos jugulares mdios. O nvel IV
compreende os jugulares inferiores, os escalenos e os supraclaviculares. Drenam
tireoide, laringe, lngua, esfago, mama, pulmo e tireoide, e podem estar aumentados
em infeces dentarias e TRS, neoplasias de cabea e pescoo, leucemia, linfoma.
Nivel V: linfonodos ao longo do nervo acessrio, no trigono cervical posterior.
Drena couro cabeludo, pele superior do trax, nasofaringe e faringe, esfago, tireoide,
pulmo e mamas.
Nivel VI: entre as 2 cartidas, inclui os linfonodos paratraqueais, pre-traqueais, pre-
cricoides, peritireoideanos. Drena TGI, TGU, pulmo, laringe, tireoide.
Infraclaviculares: drena mama e parte superior do brao, e pode estar aumentado no
linfoma no Hodgkins.
Axilares: mama, brao e parede torcica.
A investigao de tumores de cabea e pescoo pode ser feita por diversos dispositivos
disponveis, como ultrassom, cintilografia, CT, RM, e PET/SCAN para diagnostico e
seguimento de recidivas. importante saber que se j tem o diagnostico e no h nada
pra fazer, ento no h porque fazer exames sofisticados.
O diagnostico definitivo o histolgico, feito atravs da biopsia, para investigar tumor
primrio ou metstase (puno biopsia por agulha fina, biopsia incisional, biopsia
excisional). O tratamento atual multimodal (cirrgico/radioterapia/quimioterapia).

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