INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE NARIO

SALUD MENTAL

SUGERENCIAS PARA ELABORACIN Y REGISTRO

DE HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Los siguientes tems, hacen parte de las sugerencias para el adecuado y

completo diseo y diligenciamiento de los formatos de Historia Clnica
Psicolgica. Las cuales pueden variar de acuerdo a la dinmica y
necesidad poblacional y caractersticas de la atencin.

IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA

Nombre y logo de la Institucin / Nmero de Historia Clnica / Fecha y

Hora de Atencin / EPS.

Remitido por ______________________Programa ____________________

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: ________________________ Identificacin: ______________

Edad: _______ Gnero: ______________ Orientacin Sexual:
Homosexual: ___ Heterosexual ____ Bisexual____
Fecha y Lugar de nacimiento: ____________________________________
Procedencia: __________________ Lugar de Residencia: __________
Identidad tnica: Indgena______Afro ______ Otra _________________
Escolaridad: ________ Ocupacin _______ Estado Civil: __________
Religin: __________
Grupo Poblacional (Discapacidad ___ Vctima de conflicto de Conflicto
Armado (tipologa) ____Gestante__Adulto mayor___LGTBI ___Otros ___

EVALUACIN CLINICA PSICOLGICA

1. Motivo de Consulta: El paciente describe con sus palabras la razn

por la cual consulta, va entre comillas.

2. Enfermedad Actual: Descripcin completa de sintomatologa del

paciente en palabras del terapeuta.

3. Factores Desencadenantes: Hace referencia a los hechos que

produjeron el problema, tiempo en el que aparecieron, por qu no ha
podido solucionar su problema.
4. Mantenedores del Problema: Que personas, situaciones o cosas
empeoran o mantienen las dificultades.

5. Antecedentes personales y familiares: estados, situaciones o

vivencias que la persona o sus familiares han padecido y pueden estar
influyendo en la sintomatologa actual. Tener en cuenta la
manifestacin de tipos de violencias en la vida familiar, de pareja,
laboral o social. As mismo, la manifestacin de conducta suicida en la
familia, personas significativas o en el mismo paciente.

EXAMEN MENTAL

I. Apariencia personal:

a) Adecuada _______ Inadecuada ________ Porte y actitud__________

b) Expresin facial: Alerta ________ Vigilante_______ Depresiva_______
c) Contacto visual: Directo _______ Esquivo _______
d) Gestos particulares: Tics_______ Cicatrices _____ Otros __________

II. Funciones Cognitivas:

Atencin: Normal ____Aumentada____Disminuda_____ otra _________

Conciencia: Vigilia ____Hipervigilia ____ Somnolencia ____ Estupor __

Orientacin: En tiempo, espacio y persona

a) Auto psquico: nombre y apellido, edad, etc.
b) Alo psquica: ciudad, sitio , fecha

Memoria: a) Remota: adecuada ________ inadecuada __________

b) Reciente: adecuada ________ inadecuada _________
c) Inmediata: adecuada ________ inadecuada ________

Pensamiento:
a) Produccin: Acelerado__ Enlentecido__ Retardado__
b) Continuidad: Coherente__ Bloqueado__ Perseverante_
c) Contenido: Obsesivo__ Fantasioso__ Realista __

Inteligencia:

a) Abstraccin:
Hijo de tigre sale pintadoSi________ No _________
vale pjaro en mano que 100 volandoS____ No _________
b) Capacidad de clculo: Si________ No _________
100 3 = _____ 12+ 8= _____ 70 - 9=_____ 45+12=____ 34-5=____
Ms de 7 errores indican problemas de clculo

Juicio y Raciocinio:

a) Realidad Interna: (Introspeccin)

Habla sobre su enfermedad y limitaciones S______ No ______

b) Realidad Externa:
Desconfianza y culpabilidad hacia el exterior S______ No _______

c) Prospeccin:
Tiene visin de objetivos y metas futuras S ______ No ______
En esta rea es importante y necesaria la identificacin de ideacin
o intento suicida en el presente.

III. Evaluacin emocional

Alegra ______ Euforia _________ Labilidad _________ Miedo __________

Irritabilidad _____ Depresin _______ Ansiedad _____ Agresin ________

IV. Motricidad:

Normal ________ Disminuida _______ Aumentada _______Otra: ________

V. Lenguaje

Comunicacin Verbal:

a) Contenido del Lenguaje

Rico ____ Pobre ____ Coordinado _____ Lento _____ Rpido _____

b) Tono de voz
Audible ____ No Audible _______ Suave _____ Fuerte ___________
Variable ______ Agresivo _____ Estereotipo _____ Montono

Comunicacin No Verbal:

Alteraciones emocionales _____ Alteraciones orgnicas _________

Gestos______Reacciones ______ Otras ________________________

VI. Evaluacin de Sensopercepcin

a) Ilusiones:
Visuales____ Auditivas____ Tctiles___ Gustativas___Olfativas_
 b) Alucinaciones:
Visuales___Auditivas____ Tctiles___ Gustativas___Olfativas___

c) Distorsin del Esquema personal: Despersonalizacin

___________

VII. Funciones somticas: Evaluacin de los hbitos de sueo,

alimenticios.

a) Sueo:
Dificultad para conciliar _____ Dificultad para reconciliar ______
Despertar temprano__________ Pesadillas __________________

b) Apetito:
Disminuido_______Aumentado __________Normal ___________

VIII. Integridad Comportamental

a) Descuido en el auto cuidado

b) Olvido frecuente de intensiones
c) Desinhibicin motora
d) Ruptura de normas sociales
e) Irresponsabilidad con el dinero
f) Desconfianza exagerada
g) Autoagresin
h) Disminucin de la sociabilidad
i) Ausencia de sentimiento de enfermedad o rechazo al
tratamiento.

EVALUACIN DE REAS DE DESEMPEO

REA PERSONAL: autovaloracin y actitudes frente a la vida

(sentido, calidad y proyecto de vida) (Cmo me veo y me siento).

REA ACADMICA: Institucin Educativa, grado, (adaptacin al

ambiente escolar, proceso de aprendizaje, satisfaccin y
rendimiento),

REA LABORAL: Sitio de Trabajo, ocupacin, tiempo de

permanencia, (Adaptacin, satisfaccin y rendimiento).

REA FAMILIAR: tipologa y composicin familiar, Identificacin de

la dinmica y funcionalidad de relaciones intrafamiliares.
 REA SOCIAL: caractersticas de sociabilidad, grupo(s) al que
pertenece, tipo de actividades sociales, habilidades sociales,
satisfaccin y relaciones interpersonales

REA DE PAREJA: tipo de relacin, dinmica de interaccin con la

pareja informacin sobre compaero(a).

REA SEXUAL: Desarrollo psicosexual, desempeo y vivencia de

su sexualidad. (puede incluirse en el rea de pareja).

REA ECONMICA: ingresos econmicos y fuente de ingresos,

aspiraciones nivel de vida.

REA RELIGIOSA: tipo de Religin, practicas asociadas, creencias

y valores.

NOTA: En cada una de estas reas hay que evaluar si hay

Antecedentes o presencia de Manifestaciones de
Violencias.

RED DE APOYO

A qu personas, instituciones, organizaciones han sido apoyo o se ha

pedido ayuda en relacin al problema.

EXPECTATIVAS FRENTE AL PROCESO DE INTERVENCIN

Qu espera del presente proceso.

DIAGNOSTICO INICIAL O IMPRESIN DIAGNOSTICO

Segn Manual Diagnstico CIE 10.

PLAN DE MANEJO

Enfoque teraputico segn el caso sugerido

Plan de seguimiento (No. De sesiones y frecuencia)
Tcnicas Psicoteraputicas a aplicar
Pruebas Psicolgicas adicionales
Identificar nivel de riesgo
Psicoeducacin y recomendaciones
Remisin a segundo nivel de atencin u otros servicios
Activacin de rutas de atencin especifica
Firma de Terapeuta: Nombre, nmero de registro o de tarjeta profesional
y firma del profesional que atiende.

SUGERENCIAS PARA FORMATO DE ATENCIN DIFERENCIADA

Historias Clnicas de Nios - Nias y Adolescentes.

Complementar la entrevista y evaluacin con nfasis en el desarrollo
evolutivo de la primera etapa de la vida, a nivel de desarrollo de
biopsicoafectivo. (Entrevista para los padres o cuidadores).

GESTACIN: Descripcin detallada de aspectos relevantes durante

la gestacin consumo de SPA, alteraciones emocionales o fsicas
de la madre o el feto. Nivel de aceptacin del embarazo (en los dos
padres).

PARTO: Descripcin del momento y tipo de atencin en el parto,

caractersticas generales. Edad gestacional, posibles
complicaciones del parto, condiciones del nio al nacer etc.

RECIEN NACIDO. caractersticas de hbitos alimenticios, de sueo,

conducta motora, estado emocional, lactante o no, cuidado afectivo
y sensitivo, etc.

INFANCIA

CONDUCTA EDAD CONDUCTA EDAD

Sostener la cabeza Decir varias

palabras juntas
Balbuceo Control de
esfnteres
Sentarse slo(a) Alimentarse solo(a)
Gatear Vestirse solo(a)
Caminar solo(a) Baarse solo(a)
Decir su primera Dormir solo(a)
palabra
 EVALUACIN DE REAS DE DESEMPEO

REA PERSONAL: descripcin personal de su forma de ser,

valoracin, Cualidades y defectos.

REA FAMILIAR: composicin familiar, adaptacin, comunicacin.

REA ACADEMICA: Institucin donde estudia, grado, desempeo,

adaptacin al ambiente, a la metodologa de enseanza y a las
normas, proceso de aprendizaje, identificar si ha requerido de
apoyos educativos o centros de Educacin Especial, de centros de
educacin especial. Referir impresin de CI (baja, promedio, alta,
etc.)

REA SOCIAL: Preferencias de grupos de amigos y actividades

compartidas. Satisfaccin y desempeo. Manifestacin de
algn tipo de violencias

REA AFECTIVA: Nivel y manifestacin de emociones y afectos,

caractersticas generales.

JUEGO Y RECREACIN: Tendencias y preferencias.

TCNICAS DISCIPLINARIAS.

TCNICA MARCA TCNICA MARCA

Ignorar conducta Decirle que se siente

problema
Regaar Mandar al cuarto
Golpear
Nalguear Retirar alguna actividad de
agrado para el nio(a)
Amenazar Gritar
Razonar con el Ninguna tcnica
nio(a)
Redirigir el inters Otra tcnica
del nio(a)

Otra Tcnica de correccin: ______________________

 PARA ADOLESCENTES

Se sugiere tener en cuenta los siguientes aspectos para complementar

o hacer nfasis en la evaluacin.

REA FAMILIAR: Topologa y caractersticas de los procesos de

comunicacin, manifestaciones de afecto y control de conducta al
interior del grupo familiar.

REA AFECTIVA: manejo de las relaciones afectivas,

manifestaciones de tipos de acercamiento y enamoramiento.
Evaluar sentimiento hacia s mismo(a), identificar si hay afecto
triste o posibles factores de riesgo para conducta suicida.

REA PSICOSEXUAL: Identidad y orientacin sexual, tipo de

experiencias, practicas de auto cuidado, identificar posibles
problemticas relacionadas con violencia sexual. Satisfaccin en
su vida sexual.

REA ACADMICA. Institucin donde estudia, grado, desempeo,

adaptacin al ambiente, a la metodologa de enseanza y a las
normas

REA SOCIAL: Pertenencia o no a grupos de pares, intereses de

socializacin y de compartir actividades, caractersticas generales
del adolescente frente al manejo de su grupo social o comunitario.

CONSUMO DE SPA: Tipo de sustancias, evolucin, frecuencia, severidad

y afectacin.

IDENTIFICACION, MANEJO Y SEGUIMIENTO DE NORMAS Y LMITES:

Caractersticas del o la joven y actitud frente a las normas e imgenes de
autoridad.
IDEACION SUICIDA Y ACTITUDES FRENTE A LA VIDA: Hay episodios de
tristeza, pensamientos e ideas de quitarse la vida, encuentra sentido de
vida.

NOTA: En cada una de estas reas hay que evaluar si hay

Antecedentes o presencia de Manifestaciones de
Violencias.

GUIA PARA HOJA DE EVOLUCION Y SEGUIMIENTO

Fecha, Hora y Lugar.

Objetivo de la sesin.

Hallazgos y avances logrados hasta el momento.

Cumplimiento de recomendaciones y educacin (para el paciente

y/o su familia).

Plan de seguimiento para prximas sesiones.

Plan casero ( si se ha formulado)

Observaciones

Firma y nmero de registro o de tarjeta profesional del terapeuta

NOTA:
Precisar en Observaciones el seguimiento realizado a la contra
referencia si ha sido referida a otro servicio para inter consulta o la
Nota de que se hace activacin de alguna de las rutas de atencin
en casos de violencias, conducta suicida, consumidor de SPA,
vctima de conflicto armado.