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http://dx.doi.org/10.1590/1809-9823.2014.

13087 637

Fatores ambientais e risco de quedas em idosos: reviso sistemtica

Artigos Temticos A mbincia / Thematic Articles A mbience


Environmental hazards and risk of fall in the elderly: systematic review

Adriana Sarmento de Oliveira1


Patrcia Fernandes Trevizan1
Maria Luisa Trindade Bestetti2
Ruth Caldeira de Melo2

Resumo
A queda em idosos resultado de uma interao complexa entre fatores intrnsecos e
extrnsecos. Embora seja difcil separar esses fatores, estudos apontam que fatores de
risco ambientais esto presentes em aproximadamente 40% das quedas. O objetivo
deste estudo foi realizar uma reviso sistemtica da literatura sobre o envolvimento de
fatores ambientais nas quedas em idosos vivendo na comunidade. Para tanto, foram
selecionados estudos publicados no perodo de janeiro de 2000 a maio de 2014 nas bases
Palavras-chave: Acidentes
de dados eletrnicas MEDLINE, LILACS e SciELO. Apenas artigos disponveis na por Quedas. Idoso. Medicina
ntegra e em ingls, portugus e espanhol foram considerados para esta reviso. Aps Ambiental.
a anlise do ttulo, do resumo e do texto na ntegra, dez artigos foram includos na
reviso. Nos estudos analisados, aproximadamente metade das quedas ocorreu durante
a locomoo e envolveu tropeos e escorreges. Os fatores de risco ambientais esto
muito presentes nas quedas (20-58%), sendo que superfcies irregulares, superfcies
molhadas/escorregadias, objetos/tapetes soltos e desnveis no cho/problemas com
degraus foram os mais prevalentes. Observou-se tendncia de aumento na ocorrncia
de quedas em ambientes externos, as quais so frequentemente precipitadas por fatores
extrnsecos. Mais estudos so necessrios na caracterizao e no desenvolvimento de
estratgias de preveno de quedas em ambientes externos.

abstract
Falls in the elderly is the result of a complex interplay between intrinsic and extrinsic
factors. Although it is difficult to separate these factors, studies indicate that
environmental hazards are involved in approximately 40% of the falls. This study
aimed to conduct a systematic review about the contribution of environmental hazards
for falls in community-dwelling elderly. Studies published from January 2000 to May
2014 in the electronic databases Medline, Lilacs and SciELO were selected.
Only free full-text articles written in English, Portuguese and Spanish were considered

1
Unidade de Reabilitao Cardiovascular e Fisiologia do Exerccio, Instituto do Corao, Hospital das
Clnicas, Faculdade de Medicina. Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil.
2
Curso de Gerontologia, Escola de Artes, Cincias e Humanidades. Universidade de So Paulo. So
Paulo, SP, Brasil.

Correspondncia / Correspondence
Ruth Caldeira de Melo
E-mail: ruth.melo@usp.br
638 Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2014; 17(3):637-645

for this research. After title, abstract and full text analysis, ten articles were included
in this review. In the studies analyzed, approximately half of the falls occurred during
walk and involved tripping and slipping. The environmental risk factors are present
in falls (20-58%), in which irregular surfaces, wet/slippery floors, objects/loose rugs Key words: Accidental Falls.
and uneven floor/steps were the most prevalent hazards among the studies. There Elderly. Environmental
Medicine.
was tendency of increase in the occurrence of outdoor falls, which are often caused
by extrinsic factors. More studies are needed to characterize and develop strategies to
prevent outdoor falls among community-dwelling older adults.

Introduo Embora a maioria das quedas no resulte em


leses graves, aproximadamente 5% das quedas
A queda pode ser definida como uma mudana em idosos residentes na comunidade resultam
inesperada e no intencional de posio, que leva em fraturas ou hospitalizao.4 Entretanto,
inadvertidamente o indivduo a um nvel inferior.1 muitos idosos relatam episdios de queda apenas
Devido a sua repercusso na sade dos idosos, a quando a mesma lhes traz srias consequncias,
queda considerada um evento limite, pois em ignorando as quedas que no lhes provocaram
geral est associada a fragilidade, dependncia, leses, por acreditarem que estas so inerentes ao
institucionalizao e morte.2 Sendo assim, as envelhecimento.8
quedas so consideradas um problema de sade
pblica, j que sua ocorrncia est relacionada a A fratura a consequncia mais frequentemente
altas taxas de morbimortalidade, alm do elevado observada nos casos que necessitam de
custo social e econmico.3 hospitalizao, seguida do medo de cair e
necessidade de auxlio para atividades de vida
Nos Estados Unidos, acidentes e leses no diria.9-11 Sendo assim, alm das leses fsicas, a
intencionais ocupam o quinto lugar entre as causas queda pode trazer consequncias psicolgicas.
de morte na populao idosa, sendo as quedas O medo de sofrer uma nova queda faz com
responsveis por dois teros destas.4 Dentre os que os idosos restrinjam suas atividades dirias,
idosos americanos que vivem na comunidade, contribuindo assim para o aumento da inatividade
cerca de 28-40% cairo pelo menos uma vez, e o declnio da capacidade funcional.4,11,12
no perodo de um ano.1,4 A ocorrncia de quedas
no Brasil no muito diferente dos padres Devido s caractersticas multifatoriais das
observados em outros pases. Aproximadamente quedas, estabelecer uma nica causa muitas
30-40% dos idosos brasileiros, residentes na vezes impossvel. Alm disso, a maioria das
comunidade, caem ao menos uma vez por ano, quedas resultado de uma interao complexa
enquanto 11% caem de forma recorrente.5,6 entre diferentes fatores de risco,13 os quais podem
ser classificados, de acordo com sua natureza, em
importante destacar ainda que a incidncia intrnsecos e extrnsecos.11,14
de quedas aumenta expressivamente a partir
dos 75 anos de idade, sendo que as mulheres Os fatores intrnsecos so aqueles relacionados
apresentam maior risco de cair que os homens.4,5 ao prprio idoso e refletem a incapacidade, pelo
Essa diferena pode ser explicada pela maior menos parcial, de o mesmo manter ou recuperar
fragilidade, prevalncia de doenas crnicas, o equilbrio quando houver um deslocamento
consumo de medicaes e longevidade das acentuado do centro de gravidade. Alteraes
mulheres em relao aos homens.5,7 fisiolgicas relacionadas ao envelhecimento,
Ambiente e risco de quedas 639

presena de doenas agudas, fraqueza muscular Apenas artigos em ingls, portugus


e alteraes da marcha, por exemplo, podem e espanhol foram considerados para esta
prejudicar a capacidade de manter o equilbrio.4,11 reviso. Alm do idioma de publicao, foram
considerados como limite na estratgia de busca
Os fatores extrnsecos, por sua vez, esto os textos disponveis na ntegra e a presena dos
associados ao ambiente fsico no qual o idoso descritores no ttulo ou resumo.
se encontra (piso escorregadio, tapetes soltos,
objetos em reas de circulao, ausncia de
barras de apoio e corrimos, mveis instveis
Seleo dos artigos
e iluminao inadequada).11 Fatores de risco
ambientais tambm so determinantes para as Foram selecionados para esta reviso estudos
quedas e no menos importantes que os demais, publicados no perodo de janeiro de 2000 a maio
j que estes esto presentes em aproximadamente de 2014. Em relao aos participantes, a incluso
30-50% das quedas.4 dos artigos foi limitada aos estudos com idosos
(maiores que 60 anos), vivendo na comunidade.
Considerando a repercusso das quedas na sade
Na seleo, foram considerados os artigos
dos idosos, bem como nos gastos despendidos no
que inclussem os fatores de risco extrnsecos
tratamento de suas consequncias, se faz importante
entre os determinantes para as quedas na sua
identificar fatores de risco para as quedas e
descrio. Os artigos que obedeceram aos
desenvolver intervenes eficazes para o adequado
critrios de incluso foram analisados de forma
planejamento de aes preventivas, sejam essas
independente por dois revisores.
de carter primrio ou secundrio. Nesse sentido,
o presente estudo teve como objetivo realizar
uma reviso sistemtica da literatura do papel do
ambiente nas quedas por meio da seleo e anlise Anlise dos artigos
de artigos cientficos que investigaram a presena
de fatores de risco extrnsecos relacionados a A busca foi realizada por dois revisores,
quedas em idosos vivendo em comunidade. que avaliaram os ttulos e resumos de
forma independente; caso houvesse alguma
discordncia entre eles quanto seleo dos
MATERIAIS E MTODOS artigos, esta seria resolvida por um terceiro
revisor. Aps a primeira seleo, os artigos
Estratgia de pesquisa foram lidos na ntegra e aqueles que no
A pesquisa dos artigos foi realizada nas estivessem dentro dos critrios estabelecidos
bases de dados eletrnicas MEDLINE ((Medical foram excludos do estudo.
Literature Analysis and Retrieval System Online)),
LILACS (Literatura Latino-americana e do
Caribe em Cincias da Sade) e SciELO (Scientific Descrio dos artigos
Electronic Library Online).
Com o intuito de auxiliar na visualizao dos
Os descritores utilizados na busca foram: principais resultados dos artigos selecionados
idoso, quedas, risco extrnseco, risco ambiental, e durante a busca nas bases de dados, informaes
seus correspondentes em ingls (older, elderly, aged, referentes aos autores, s caractersticas dos
falls, extrinsic factors, environmental risk, environmental participantes, prevalncia de quedas,
hazard) e em espanhol (anciano, cadas, riesgo circunstncia das quedas e aos fatores de risco
ambiental, riesgo extrnseco). extrnsecos esto apresentadas no quadro 1.
640

Quadro 1. Estudos que avaliaram a ocorrncia de fatores ambientais nos episdios de quedas de idosos.

Fatores ambientais
Autores Amostra Ocorrncia de quedas Circunstncias das quedas
envolvidos nas quedas
50 idosos residentes na 54% das quedas foram decorrentes
Superfcies escorregadias (26%),
21 comunidade com histrico 54% caram de forma de fatores ambientais, seguidos de
Fabrcio et al. objetos no cho (22%) e problemas
de quedas; 76 anos (mdia); recorrente doena neurolgica (14%) e doena
com degraus (7%)
Ribeiro Preto-SP cardiovascular (10%)
62% das quedas foram decorrentes
Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2014; 17(3):637-645

Superfcies/degraus irregulares
589 idosos residentes na 35% sofreram quedas, sendo de alteraes na marcha e perda de
(27%), superfcies molhadas e/ou
Talbot et al.15 comunidade; 77 anos (mdia); que 18% caram de forma equilbrio, seguidos de causas no
escorregadias (23,7%) e objetos e
Baltimore, Estados Unidos recorrente determinadas (16%) e de fatores
tapetes no cho (16,2%)
ambientas (16%)
1.023 idosos residentes na Aproximadamente 21% 48% das quedas fora de casa ocorreram Superfcies irregulares (47,6%),
comunidade; 65 anos; sofreram quedas, sendo 11% durante a deambulao, sendo os superfcies molhadas e/ou
Li et al.16
Northern California, Estados fora de casa e 10% dentro lugares mais frequentes jardins/ escorregadias (41,2%) e objetos
Unidos de casa varanda (40%) e caladas (31%) (tropeos) (33,5%)
1.462 idosos da comunidade
(amostra total: 6.071 11% dos idosos relataram Fatores estruturais (escadas e
No foram avaliadas as circunstncias
Brown et al.17 indivduos maiores de 18 ter sofrido quedas no ltimo superfcies irregulares) foram os mais
das quedas
anos); >60 anos; oito pases ano prevalentes (49%)
da Europa
42% dos idosos relataram 90,5% das quedas foram da prpria
Pisos escorregadios ou molhados
ter sofrido quedas no ltimo altura, sendo os locais mais frequentes
150 idosos da comunidade; 71 (42,6%), pisos irregulares (35,2%),
Pinho et al.18 ano, sendo que 8% destes rua/avenida (25,4%), ptio/quintal
anos (mdia); Paraba-Brasil degrau alto e/ou desnvel no piso
caram de forma recorrente (22%) e banheiro (16,9%) e hall de
(16,7%)
(cinco ou mais vezes) entrada (13,6%)
Fatores ambientais
Autores Amostra Ocorrncia de quedas Circunstncias das quedas
envolvidos nas quedas
Tropeos (34,6% - os autores no
A prevalncia de quedas nos 54% das quedas ocorreram em
Sophonratanapokin 26.689 idosos; 69,9 anos especificaram o fator ambiental),
ltimos seis meses foi de ambiente externo, sendo decorrentes
et al.22 (mdia); Tailndia superfcies escorregadias (31,6%) e
aproximadamente 11% de tropeos e escorreges
pisos irregulares (8,0%)
Os idosos relataram desconhecer a
Foram includos somente
44 idosos da comunidade e causa das quedas em 50% dos casos.
idosos que relataram quedas Superfcies irregulares, objetos
Nyman et al.24 rea rural; 78 anos (mdia); As demais quedas foram atribudas
em ambiente externo no (tropeos), superfcies escorregadias
Reino Unido sade ruim, a estar apressado e ao
ltimo ano
ambiente
A prevalncia de quedas na
75% das quedas ocorreram no Pisos escorregadios (27%), pisos
240 idosos da comunidade; amostra total foi de 33%,
domiclio, sendo atribudo como causa irregulares (18%), degraus e desnveis
Fhon et al.19 73,5 anos (mdia); Ribeiro sendo esta maior em idosos
das quedas alteraes de equilbrio (11%), objetos no cho (8%) e tapetes
Preto-SP frgeis (39%) comparado a
(55,9%) e fatores extrnsecos (57,6%) soltos (7,5%)
idosos no frgeis (24%)
A maioria das quedas ocorreu durante Pisos irregulares (19,7%), piso molhado
19% dos idosos relataram
1.705 idosos da comunidade; a deambulao (50,4%) e fora de casa (14,4%), calado inapropriado (7,9%),
ter sofrido quedas no ltimo
Antes et al.20 70,7 anos (mdia); (56,9%). As principais circunstncias objetos no cho (6,3%), iluminao
ano (14,3% para os homens
Florianpolis-SC para as quedas foram tropeos (29,9%) inadequada (3,6%) e tapetes soltos
e 21,5% para as mulheres)
e escorreges (22,4%) (3,3%)
68,5% das quedas ocorreram dentro
Foram includos somente de casa. Fatores de risco ambientais
138 idosos ps-alta
idosos que caram no estavam presentes em 22,8% das Pisos irregulares, objetos no cho,
Hill et al.23 hospitalar; 80,3 anos (mdia);
perodo de seis meses aps a quedas, enquanto alteraes intrnsecas pisos molhados, tapetes e animais
Austrlia
alta hospitalar (equilbrio) foram relatadas em 20,3%
dos casos
Ambiente e risco de quedas
641
642 Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2014; 17(3):637-645

Resultados 48%)16,18-20 e superfcies molhadas/escorregadias


(14 a 43%),15,16,19-21 seguidos por objetos/tapetes
Estudos selecionados soltos (10 a 33,5%),15,16,19-21 desnveis no cho/
Na busca inicial utilizando os descritores problemas com degraus (7 a 17%),18-21 problemas
relacionados aos fatores de risco extrnsecos, com calados (6,3%)20 e iluminao inadequada
foram identificados nas bases de dados eletrnicas (3,6%).20
MEDLINE, SciELO e LILACS, respectivamente Ao comparar a prevalncia de quedas dentro e
203, 134 e 18 artigos. Aps anlise do ttulo, foram fora do domiclio, foi possvel observar que mais
excludos 156 do MEDLINE, 116 do SciELO e da metade (55%) das quedas ocorreu em ambiente
12 do LILACS, por no abordarem o tema da externo ao domiclio, principalmente nos estudos
pesquisa, inclurem idosos institucionalizados ou de base populacional.16,20,22 Por outro lado, quando
hospitalizados e, ainda, por inclurem idosos com o estudo inclua idosos frgeis ou com problemas
doenas e alteraes especficas (por exemplo, de sade na sua amostra, a prevalncia de quedas
doena de Parkinson). no domiclio foi maior (66% a 75%).19,21,23 Os
locais externos de maior ocorrncia de quedas so
Aps a leitura dos resumos foram selecionados,
jardins, ptios, caladas e ruas.16,20
especificamente sobre fatores de risco extrnsecos
e quedas, oito artigos do MEDLINE, cinco do
SciELO e dois do LILACS. Na anlise final dos
DISCUSSO
artigos, cinco foram excludos por avaliarem
fatores extrnsecos que no estavam diretamente Em idosos residentes na comunidade, fatores
relacionados com as quedas da amostra estudada. de risco ambientais se mostram presentes
em grande porcentagem das quedas,15,19,21,23
independentemente do local de ocorrncia, ou
Caractersticas dos estudos selecionados seja, tanto fora como dentro de casa. Em estudo
envolvendo 26.689 idosos, Soponratanapolin et
Nos estudos analisados, a prevalncia de al.22 mostraram que fatores de risco extrnsecos
quedas no ltimo ano em idosos da comunidade tambm podem ser importantes preditores de
variou entre 11 e 42%,15-20 sendo observada quedas em idosos, uma vez que a chance de cair
menor prevalncia (11% a 21%) nos estudos 1,39% maior naqueles que residem em casas com
de base populacional.16,17,20 Dos dez artigos pisos escorregadios.
includos no presente estudo, sete avaliaram a
ocorrncia de quedas tanto em ambientes interno Em relao s circunstncias das quedas,
como externo,15,16,18-23 enquanto um analisou as a atividade mais prevalente no momento da
quedas em ambiente externo24 e um dentro do queda a deambulao,15,16,20 sendo escorreges
domiclio.17 Em relao s circunstncias das e tropeos os principais fatores precipitantes.20,22
quedas, aproximadamente a metade (48-56,5%) Outras atividades relatadas durante as quedas
ocorreu durante a deambulao15,16,20 e envolveu incluem atividades domsticas, descer escadas,
principalmente tropeos e escorreges (22,4- banho e transferncias.15,20 Em geral, tropeos
34,6%).16,20,22 ocorrem durante a fase de balano da marcha,
quando o p encontra um obstculo durante a
Nos estudos que avaliaram as causas das sua movimentao para frente.14,25
quedas, os fatores de risco ambientais estiveram
presentes em 16% a 58%15,19,21,23 dos eventos, A incapacidade de evitar uma queda,
enquanto 20% a 62% das quedas foram atribudas principalmente devido a um tropeo, pode estar
a alteraes da marcha e equilbrio.15,19,23 Os associada s alteraes prprias do envelhecimento
fatores de risco extrnsecos relacionados s (alteraes na marcha, dficit visual, reduo de
quedas incluam superfcies irregulares (18 a fora muscular, reduo no tempo de reao e
Ambiente e risco de quedas 643

dficit cognitivo).26 Em relao s alteraes no Por outro lado, em trs estudos de base
padro de marcha, idosos apresentam reduo do populacional,16,20,22 mais da metade das
comprimento e da altura das passadas, reduo quedas (54-56,9%) ocorreu fora de casa, mais
da velocidade da marcha e aumento da base de especificamente, em caladas, meios-fios e
apoio.27 Embora essas alteraes proporcionem ruas.16,20 Outros locais externos de ocorrncia
maior estabilidade durante a deambulao, a de quedas incluem jardins, varandas/sacadas,
reduo na altura das passadas, por exemplo, parques, garagens e estacionamentos.16,20 Ao
pode predispor o idoso a tropeos.27 avaliarem qualitativamente as quedas em
ambientes externos, Nyman et al.24 observaram
Segundo Lord et al.,28 a reduo da acuidade que estas ocorrem frequentemente em reas
visual associada idade tambm importante familiares ao idoso, muitas vezes prximas ao
fator de risco para quedas em idosos, j que domiclio, sendo que o local da queda pode estar
obstculos podem no ser percebidos a tempo associado aos aspectos da sade dos mesmos.
de evitar a queda. Esses autores sugerem, Segundo Nyman et al.,24 idosos mais ativos
ainda, que a percepo de profundidade e fisicamente, com boas condies de sade e boa
a sensibilidade para identificar contrastes capacidade funcional so mais propensos a cair
influenciam na capacidade de manter o equilbrio em ambientes externos e a considerar os fatores
e evitar possveis riscos ambientais. Como o ambientais como principais precipitadores das
envelhecimento acompanhado de reduo da quedas. Li et al.16 avaliaram as caractersticas das
fora muscular e aumento do tempo de reao, a quedas que ocorrem fora de casa e observaram
habilidade de reagir e/ou recuperar o equilbrio que alto nvel de atividade fsica de lazer um
frente a um risco ambiental encontra-se reduzida preditor independente para quedas em ambientes
no idoso, comparativamente a indivduos jovens, externos, enquanto a presena de problemas
sobretudo quando o obstculo percebido pouco de sade e limitaes fsicas so preditores
antes de ser atingido.26,27 independentes para quedas dentro do domiclio.
Os fatores de risco ambientais mais prevalentes Considerando os estudos discutidos
nos estudos avaliados incluem superfcies anteriormente, o risco ambiental isolado parece
irregulares, pisos escorregadios/molhados e no ser suficiente para causar uma queda, mas
objetos/tapetes nas reas de circulao.15,16,18-22 sim a interao entre as habilidades dos idosos e
Em relao ao lugar de ocorrncia das quedas, o grau de exposio ao fator de risco ambiental.29
os estudos revisados apresentaram resultados Por isso, idosos com boa percepo de sade e
divergentes. Nos estudos envolvendo um com histrico de quedas fora de casa so mais
nmero menor de idosos, a prevalncia de quedas propensos a atribuir suas quedas a fatores
dentro do domiclio (75%) foi maior que as que ambientais, enquanto aqueles com percepo de
ocorreram em ambiente externo (25%),18,19,23 sade ruim e com dificuldades de movimento
principalmente se os idosos apresentam algum atribuem suas quedas s prprias limitaes.30
problema de sade.19,23 Hill et al.,23 por exemplo, possvel, ento, que idosos com capacidade
avaliaram a incidncia de quedas em idosos funcional preservada se exponham a ambientes
nos seis meses seguintes alta hospitalar. No de alta demanda, enquanto idosos frgeis sejam
perodo de seguimento desse estudo, 68,5% das capazes de lidar apenas com ambientes de baixa
quedas ocorreram dentro de casa, sendo os locais demanda, o que explicaria parte das diferenas
mais frequentes o quarto (29%), a sala (19,6%) entre os idosos que caem dentro e fora de casa.29,30
e o banheiro (14,5%). Os autores observaram
tambm que indivduos que necessitam de A temtica das quedas tem sido foco de
auxlio nas atividades de vida diria apresentam diversos estudos nos ltimos anos; entretanto,
mais chances de cair dentro de casa do que no ainda existem poucas informaes sobre as quedas
ambiente externo. que ocorrem em ambiente externo. Na presente
644 Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2014; 17(3):637-645

reviso, estudos recentes envolvendo amostras tendncia de menor taxa de ocorrncia nos
representativas da populao16,20,22 mostraram estudos de base populacional. Alm disso,
uma tendncia de mudana na epidemiologia das aproximadamente metade das quedas ocorre
quedas, caracterizada sobretudo por aumento da durante a locomoo e envolve tropeos e
ocorrncia de quedas em ambientes externos. escorreges.

Com o aumento da expectativa de vida e Em geral, fatores de risco ambientais esto


o surgimento de polticas pblicas com foco presentes em grande parte das quedas (20-58%),
no envelhecimento ativo,31,32 esperado um sendo que superfcies irregulares, superfcies
crescimento na parcela dos idosos com melhores molhadas/escorregadias, objetos/tapetes soltos e
condies de sade vivendo e contribuindo desnveis no cho/problemas com degraus foram
ativamente dentro da comunidade. Nesse cenrio, os mais prevalentes nos estudos analisados. O local
as quedas em ambientes externos, na maioria
de ocorrncia das quedas parece sofrer influncia
das vezes precipitadas por fatores ambientais,24
de fatores intrnsecos, uma vez que idosos ativos
passam a ser um grande desafio, tanto no que diz
fisicamente tendem a cair em ambientes externos,
respeito identificao de idosos em risco como
enquanto idosos com comprometimento funcional
no planejamento de estratgias preventivas.
caem dentro do prprio domiclio.

Com o aumento da expectativa de vida e da


CONCLUSO
participao dos idosos na comunidade, mais
Com base nos estudos revisados, pode-se estudos devem focar na caracterizao das
concluir que a prevalncia de quedas em idosos quedas em ambientes externos, bem como no
da comunidade varia entre 10 e 40%, havendo desenvolvimento de estratgias de preveno.

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Recebido: 10/5/2013
Revisado: 03/6/2014
Aprovado: 03/6/2014