Você está na página 1de 9

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

CAPTULO 10
CICLOSPORINA NA PSORASE
Jesus Rodriguez Santamaria 1
Tania F. Cestari 2

Colaboradora: Mariana Soirefmann 3

1 Professor Assistente de Dermatologia da Universidade Federal do Paran, Servio de Dermatologia do Hospital de Clnicas de Curitiba-UFPR.
Coordenador do Ambulatrio de Psorase do Hospital de Clnicas de Curitiba.
Coordenador do Ambulatrio de Fototerapia do Hospital de Clnicas de Curitiba.
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.

2 Professora Adjunta de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Servio de Dermatologia, Hospital das Clnicas de Porto Alegre-UFRGS.
Coordenadora do Setor de Fotomedicina, Servio de Dermatologia do Hospital das Clnicas de Porto Alegre.
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.

3 Mestranda do Curso de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da UFRGS.


Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia

Ciclosporina na Psorase | 75
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Introduo
As propriedades imunossupressoras da ciclosporina inflamatrias como IL-1, IL-2. IL-4, IL-8, TNF e Interferon
foram demonstradas no incio da dcada de 70, e logo pas- que atuam ativando clulas T, em diversas doenas inflama-
sou a ser utilizada como medicao imunossupressora nos trias, inclusive na psorase. Com o bloqueio do NF-ATc, todo
transplantes de rgos. Atualmente, as indicaes se estende- o processo de transcrio fica inibido, prejudicando a forma-
ram e a ciclosporina usada tambm para controlar doenas o de citocinas. 12,11
inflamatrias, em vrios rgos, como pele, articulaes e A ciclosporina tambm parcialmente responsvel
trato gastrintestinal. 1,2,3 pela inibio da liberao de histamina pelos mastcitos e
Os relatos da utilizao da ciclosporina no tratamen- pelo mecanismo de inibio de vrias molculas de adeso
to da psorase, comearam a ser publicados, no final da dca- celular.14 A diminuio na expresso das molculas de adeso
da de 1970, logo aps um melhor entendimento da fisiopa- nos capilares endoteliais da derme, nas leses de psorase,
togenia da doena.4, 5 Em 1986, foi publicado o primeiro reduz a migrao das clulas T e dos neutrfilos. A ciclospo-
estudo clnico randomizado, duplo cego, que demonstrou a rina age ainda atravs de efeito inibitrio nas clulas apresen-
eficcia da medicao na psorase.6 Estes resultados se repe- tadoras de antgenos, como as clulas de Langerhans e den-
tiram, em diversos outros relatos, comprovando a hiptese da drticas, que so os principais agentes estimuladores das clu-
etiologia autoimune da doena, que mediada por linfcitos las T. No h evidncias concretas at o momento de que a
T, citocinas e outras clulas inflamatrias.7, 8 ciclosporina tenha algum efeito antiproliferativo direto nos
queratincitos.12
Mecanismo de ao
A ciclosporina um peptdeo derivado do fungo Efeitos Adversos
Tolypocladium inflatums gams. A incidncia e a gravidade dos efeitos adversos da
A maioria dos dados sobre a ciclosporina refere-se ao ciclosporina no tratamento da psorase parecem estar relacio-
uso da formulao original (Sandimmun ), caracterizada por nados dose cumulativa e/ou durao do tratamento.15 Os
baixa biodisponibilidade, com grande variao interindividual mais comuns so: nefrotoxicidade, hipertenso arterial sist-
e intraindividual. Este fenmeno deve-se alta lipofilicidade mica e risco de malignidade.13,15,16
da ciclosporina, sendo a sua absoro influenciada por fatores Os efeitos renais so dose-dependentes e ocorrem,
como o fluxo de bile, a dieta e a motilidade gastrointestinal. 9 quase exclusivamente, nas exposies continuadas, ou com
A principal vantagem da medicao que, ao contr- doses superiores a 5 mg/kg/dia.15 A hipertenso arterial deve
rio dos outros imunossupressores citotxicos como a azatiopri- ser tratada com a suspenso da ciclosporina ou com medica-
na, a ciclosporina no induz mielossupresso importante nas es anti-hipertensivas (bloqueadores do canal de clcio, pre-
doses utilizadas em dermatologia (mximo 5 mg/kg/dia).10 ferencialmente),13 nos casos onde este sintoma discreto ou
A disponibilidade da ciclosporina depende primaria- quando a relao risco-benefcio for favorvel manuteno
mente da atividade da protena transportadora intestinal p- da medicao.12 A maior parte das alteraes na funo renal
glicoprotena (P-Gp) e da atividade heptica da famlia 3A, causadas pelo uso da ciclosporina rapidamente revertida
do sistema citocromo P-450 (CYP3A).11 com a sua suspenso. 2
Sua ao supressora depende da formao de com- O potencial de malignidade relacionado a tumores
plexos, com a imunofilina citoslica, a ciclofilina. O complexo de pele (no-melanoma) e tumores de tecido linfoide. O risco
atua inibindo a atividade da enzima intracelular calcineurina relacionado ao tempo de exposio ao medicamento e
fosfatase, que participa no processo de regulao da expres- dose utilizada,12 sendo maior em pacientes que j fizeram
so de genes de protenas nucleares envolvidas na ativao terapia com PUVA. 2,17,18
celular e formao do linfcito T. 12,13 Uma dessas protenas, o Outros efeitos adversos, associados ciclosporina,
fator nuclear de clulas T ativado (NF-ATc), desloca-se para o incluem sintomas gastrointestinais, como: diarreia, nuseas e
ncleo e liga-se regio promotora de genes, relacionados vmitos, sintomas neurolgicos centrais e perifricos (cefaleia
citocinas, induzindo transcrio e secreo de citocinas pr- e parestesias), fadiga e hiperplasia gengival, geralmente,

76 | Ciclosporina na Psorase
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

leves e autolimitados. 12,13,15 A hipertricose, tambm frequen- Cuidados no tratamento


te, tende a piorar com o tratamento prolongado e no resolve Entre os fatores que devem ser observados antes de
espontaneamente. 13 instituir o tratamento com a ciclosporina esto: hipertenso
pr-existente, idade avanada, condies inflamatrias renais
Interaes medicamentosas e anormalidades na absoro da medicao.2 O paciente deve
Algumas medicaes aumentam os nveis sricos da ser submetido a exame fsico completo, incluindo a verificao
ciclosporina, incluindo, acliclovir, amiodarona, anfotericina, de sua presso arterial e os principais exames laboratoriais a
bomocriptina, cefalosporinas, cimetidina, claritromicina, corti- serem solicitados so: creatinina, ureia nitrogenada srica,
costeroides, diltiazem, doxiciclina, eritromicina, estatinas, flu- magnsio, potssio, cido rico, hemograma, colesterol e tri-
conazol, furosemida, gentamicina, inibidores da protease glicerdeos, funo heptica.13,15,16
(siquenavir), itraconazol, cetoconazol, metoclopramida, nicar- recomendvel que o paciente seja monitorado,
dipina, nifedipina, norfloxacin, quinolonas, contraceptivos quanto ao surgimento de efeitos adversos e malignidades,
orais, diurticos tiazdicos, ranitidina, tobramicina, verapamil alm de realizar os exames laboratoriais citados anteriormen-
e varfarina. Outras, como a carbamazepina, cido valproico, te, a cada duas semanas, nos primeiros trs meses de trata-
rifampicina, fenitona, fenobarbital, ticlopidina, nafcilina, mento e aps, mensalmente.13,15
reduzem os nveis sricos da ciclosporina. H medicamentos Mesmo que, aps completar o tratamento, os pacien-
que aumentam o risco de nefrotoxicidade, se utilizadas con- tes devam ser avaliados pelo risco potencial de malignidades.15
comitantemente ciclosporina, entre eles esto: o aciclovir, a
cimetidina, o cotrimoxazol, a gentamicina, o cetoconazol, a Dose
ranitidina e o diclofenaco.13, 15,19,20 Ciclosporina considerada uma das substncias mais
rpidas e eficazes na terapia da psorase em placas modera-
Indicaes da a grave em adultos.11
A ciclosporina est indicada em pacientes adultos e A dose inicial de ciclosporina, recomendada pela
imunocompetentes com psorase vulgar moderada a grave, maioria dos autores, de 2,5 mg/kg/dia, dividida em duas
extensa ou incapacitante, que falharam em responder a pelo tomadas. Esta dose pode ser aumentada gradualmente, a
menos uma terapia sistmica (PUVA, metotrexate, retinoi- cada 2 a 4 semanas, em 0,5 a 1 mg/Kg/dia, at a dose mxi-
des). 8,13 tambm recomendada para as situaes em que a ma de 5 mg/Kg/dia.2,15 Preferencialmente, devem ser prescri-
terapia sistmica est contraindicada ou no foi bem tolera- tos cursos breves e intermitentes, com tempo mdio de 12
da, 21 na psorase pustulosa disseminada16 e na artrite psori- semanas de durao. Melhoras rpidas e significativas em 80
tica16, quando esta no responder aos anti-inflamatrios a 90% dos pacientes foram vistas com doses de 2,5 - 5
convencionais no esteroides (AINEs). A ciclosporina efetiva mg/kg/dia utilizadas por 12-16 semanas.2 Dependendo da
em todas as formas de psorase e tem rpido incio de ao, dose, 50 a 70% dos pacientes tratados com 2,5 a
particularmente quando utilizada em altas doses. 21 5,0mg/kg/dia obtiveram remisso parcial (PASI 75) e 30 a
50% remisso completa (PASI 90), aps 12 semanas.11
Contraindicaes Contudo, a medicao deve ser suspensa nos pacientes
As contraindicaes ao uso da ciclosporina so: anor- que falham ao responder a doses mximas de ciclosporina em
malidades na funo renal, hipertenso arterial sistmica 6 semanas de tratamento.15 A terapia continuada pode ser con-
no-controlada, malignidades, amamentao, tratamentos siderada no tratamento de manuteno da remisso, em uma
concomitantes com PUVA, UVB, coaltar e radioterapia. O uso pequena proporo de pacientes com psorase recalcitrante.2
deve ser evitado se o paciente apresenta infeco ativa e/ou
imunodeficincia. A ciclosporina no totalmente contraindi- Terapias Associadas com Ciclosporina
cada na gestao (categoria C), se bem que possa estar asso- A terapia combinada na psorase baseada na asso-
ciada a trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nasci- ciao de medicamentos com mecanismos de ao distintos,
mento (ver seco especfica).15,21 permitindo doses menores do que as habituais e eficcia

Ciclosporina na Psorase | 77
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

sinrgica ou aditiva com reduo da toxicidade e dos efeitos do rpida melhora das leses.27 Embora os agentes biolgicos
adversos.16,21 no tenham sido associados nefrotoxicidade ou hepatotoxici-
A combinao de ciclosporina com metotrexato pode dade, seu potencial de imunossupresso deve ser considerado
ser prescrita para aumentar o efeito teraputico e minimizar se eles forem adicionados ciclosporina.21
os efeitos adversos, que poderiam resultar do uso por longo A terapia sequencial realizada colocando-se diferen-
tempo de um nico agente. 21,22 tes tratamentos de forma seriada para ampliar a melhora ini-
Aydin et al conduziram um estudo prospectivo com 20 cial, com menor toxicidade, em longo prazo. Um dos regimes
pacientes, nos quais foram administrados, concomitantemen- prope o tratamento inicial com ciclosporina para alcanar
te, metotrexato intramuscular, em dose semanal de 10 mg e rpida remisso das leses, seguido por terapia de manuten-
ciclosporina, na dose de 3,5 mg/kg/dia, dividida em duas o com acitretina,16 incorporando, meses depois, a terapia
doses iguais. A durao mdia da terapia de combinao foi com PUVA ou UVB se necessrio.28
de 9,5 semanas. Houve resposta boa ou excelente, em 70% O uso de ciclosporina em combinao com PUVA
dos pacientes, todavia alguns deles saram do estudo, por usualmente contraindicado pelo aumento do risco de cncer,
falha teraputica ou por perda de seguimento. Em determina- principalmente, de carcinoma epidermoide.16,21 As terapias
dos pacientes, a melhora foi mais rpida do que o esperado, imunossupressoras, associadas fototerapia UVA, no so
o que pode significar que esta combinao seria particular- recomendadas, entretanto a fototerapia com UVB, de faixa
mente til, no controle das exacerbaes agudas.22 estreita, prefervel ao PUVA. A administrao de imunossu-
A combinao de ciclosporina e acitretin pode ser pressores deve ser feita, por perodos curtos de tempo, em
empregada,13 com a possvel vantagem de a acitretina limitar pacientes com alta exposio cumulativa ao PUVA2.
o surgimento de leses malignas e pr-malignas, induzidas Pacientes com fototipo I e II necessitam de controles
pela ciclosporina.16 A avaliao dos nveis de colesterol e de mais rigorosos e o uso de imunossupressores no indicado
triglicerdeos deve ser rotineira, j que ambas medicaes para indivduos que tiveram melanoma ou carcinoma epider-
esto associadas com o aumento dos nveis de lipdios.16 moide. No entanto, a prescrio de metotrexato, retinoides e
Feliciane et al 23 conduziram um estudo em 21 fumaratos, antes ou depois da terapia com ciclosporina, per-
pacientes com psorase ungueal. Os pacientes foram divididos mitida e retinoides orais podem ser teis no controle das
em dois grupos: um deles recebeu como tratamento a combi- leses malignas ou pr-malignas, induzidas pela combinao
nao de ciclosporina com calcipotriol tpico (aplicado duas de PUVA com ciclosporina.29
vezes ao dia) e o outro, apenas ciclosporina, durante 3 meses. Os steres do cido fumrico no devem ser usados,
No grupo com a terapia combinada, 79% dos pacientes concomitantemente, com a ciclosporina, devido ao maior risco
melhoraram a aparncia clnica das leses ungueais; no de dano renal.30
grupo que recebeu apenas ciclosporina, essa melhora ocorreu
em 47% dos casos. Risco/ Benefcio
A terapia rotacional tem o objetivo de minimizar os ris- A ciclosporina produz rpida melhora das leses da
cos de toxicidade cumulativa, atravs da troca de uma terapia psorase, e o risco/ benefcio considerado aceitvel para tra-
para a outra, antes do agente inicial alcanar nveis potencial- tamentos de curta durao, preferencialmente, cursos intermi-
mente txicos.21 Ao utilizar micofenolato mofetil com ciclospo- tentes, por at 12 semanas.13,15
rina, o esquema foi razoavelmente bem sucedido em um estu-
do conduzido por Davidson et al.24 Outros agentes tm sido Situaes Especiais
adicionados a ciclos de tratamento com ciclosporina, incluindo Infncia
fumaratos, sulfasalazina e novos biolgicos. O ltimo grupo Na infncia, a psorase no rara. Cerca de 40% dos
pode oferecer uma alternativa manuteno do tratamento, adultos com psorase relata que o incio da doena ocorreu na
aps a induo de remisso, por cursos pequenos de ciclospo- infncia 31. Em um estudo de reviso de 1.262 casos de pso-
rina.2,25,26 A combinao de ciclosporina e etarnecepte foi utili- rase infantil na Austrlia, 345 dos pacientes tinham menos
zada em pacientes que tiveram piora do quadro clnico, haven- de 2 anos de idade.32

78 | Ciclosporina na Psorase
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

O uso da ciclosporina, na psorase infantil, tem pou- do sistema imunolgico, mediada pelos hormnios produzidos
cas referncias. Por ser uma substncia imunossupressora e na gravidez, principalmente, a progesterona, que impede a
provocar efeitos adversos, no comumente prescrita para resposta imune da me contra o feto. 37 Em cerca de 10% a
crianas. Porm, tem provado ser eficaz e bem tolerada, no 20% das gestaes, a psorase piora durante a gravidez,
tratamento de crianas com outras dermatoses, como a der- podendo inclusive surgir artrite psoritica. 38 Em 40% a 90%
matite atpica grave.3 das pacientes pode haver exacerbao no perodo ps-parto.37
Entre os efeitos adversos que podem ocorrer em crian- O tratamento da psorase na gravidez difcil, porque
as, em uso da ciclosporina, encontram-se os linfomas e muitas das substncias disponveis so potencialmente dano-
outros tipos de cnceres. Em crianas com doenas dermato- sas e, at as aparentemente incuas s devem ser utilizadas se
lgicas usando entre 2,5 a 10 mg/kg/dia, os efeitos adversos os benefcios compensarem os potenciais riscos para o feto.38,39
mais notados foram: nusea, vmitos, hipertricose, hiperten- O tratamento envolve uma progresso ordenada dos medica-
so leve e mudana moderada na funo renal, porm, ainda mentos, considerando a sua segurana e eficcia.40
dentro dos limites normais. Outros efeitos relatados foram: dor Dos agentes orais disponveis para o tratamento da
abdominal, infeces respiratrias, foliculite, infeco por psorase grave, a ciclosporina, categoria C, parece ser o mais
vrus varicela-zoster, infeco do trato urinrio, sudorese, seguro para mulheres com potencial para engravidar 41,42 pois
perda de apetite, alopecia, hipoproteinemia com edema, tre- o metotrexato e os derivados do cido retinoico so classifica-
mores, parestesias, hiperplasia gengival, dor de cabea e dos pelo FDA como medicamentos de categoria X, formalmen-
perda de peso3. A maioria deles foi reversvel, aps a retira- te contraindicados em gestantes, por serem teratognicos.
da temporria da ciclosporina, ou reduo da dose adminis- Ainda que a ciclosporina no parea ser teratognica, pode
trada. No foram observados efeitos colaterais relacionados ocorrer parto prematuro e baixo peso ao nascer. 21
funo heptica, parmetros hematolgicos ou desenvolvi- Alguns estudos mostraram segurana, quanto ao uso
mento da criana. importante lembrar que relativamente de ciclosporina durante a gravidez, para tratamento de impe-
poucas crianas tm sido tratadas com ciclosporina, e que a tigo herpetiforme e outras dermatoses, em doses de 3 a 5
ausncia de efeitos adversos descritos nesta populao no mg/dia. 43,44
significa que eles no ocorram.3 Apesar da falta de maior experincia de uso da ciclos-
A administrao de vacinas, contendo vrus vivo, pode porina na gravidez, possvel que os benefcios nos casos gra-
potencializar a replicao do vrus, aumentar os efeitos cola- ves de psorase compensem os riscos. 45
terais da vacina e/ ou reduzir a resposta humoral do paciente
a antgenos. A imunizao, quando em uso de ciclosporina, Idosos
deve ser realizada, somente, aps reviso hematolgica. O Em idosos, a terapia sistmica deve ser reservada
intervalo entre a retirada da medicao e a restaurao da para casos graves e extensos (envolvimento de mais de 10%
capacidade do paciente em responder vacina, depende da da superfcie corporal) e/ ou que no responderam ou no
dose utilizada e da doena subjacente, sendo estimado como aderiram ao tratamento tpico, para as formas eritrodrmica
de 3 meses a 1 ano. Vacina oral de poliovrus no deve ser e pustulosa, artrite psoritica e psorase ungueal grave (acro-
utilizada em membros da famlia nem em pessoas prximas dermatite de Hallopeau).10
ao paciente. 33 A populao geritrica bastante predisposta aos
efeitos adversos, induzidos pela ciclosporina, como a nefroto-
Gravidez xicidade, por causa da fibrose intersticial e atrofia tubular
Cerca de 75% das mulheres com psorase tem menos renal, hipertenso, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
de 40 anos,34,35 estando em idade reprodutiva. Em muitas hiperuricemia, hiperglicemia e infeces. Desequilbrio eletro-
pacientes, a gravidez afeta positivamente as manifestaes da ltico, como: hipercalemia e hipomagnesemia, cefaleia, tre-
doena36, sendo que a maioria dos autores afirma que h mores, hiperplasia gengival e hipertricose, tambm so
melhora espontnea da psorase, em 30% a 40% das gesta- comuns nos idosos. 47 Assim, a ciclosporina deve ser adminis-
es. Esta melhora pode estar associada regulao negativa trada, somente em cursos curtos de tratamento (4 12

Ciclosporina na Psorase| 79
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

semanas), principalmente, nos perodos de exacerbao da nina srica e eletrlitos devem ser medidos semanalmente. Os
doena. A dose de incio deve ser menor (1,25 -2 mg/kg/dia) demais exames devem ser solicitados a cada duas semanas,
do que a usualmente utilizada (3-5 mg/kg/dia). 48 Nos ido- at o trmino do tratamento. Se os nveis de creatinina se ele-
sos obesos prudente calcular a dose baseada no peso ideal varem, de forma persistente (em 3 medidas no perodo de 1
do paciente e no no seu peso atual, pois os efeitos adversos semana), a ciclosporina deve ser suspensa ou sua dosagem
so mais comuns em obesos. A dose deve ser gradualmente reduzida para 0,5-1 mg/kg/dia. Se continuarem elevados,
reduzida, antes do final do tratamento, para que no haja aps 2 semanas, suspender a medicao. Depois que os valo-
exacerbaes agudas aps a suspenso da medicao. 49 res retornarem aos basais, a ciclosporina pode ser reiniciada,
Vrias condies, algumas frequentes em pacientes na dose anteriormente utilizada. A dose de ciclosporina deve
idosos, constituem contraindicaes ao uso de ciclosporina. ser reduzida (para 0,5-1 mg/kg/dia), se duas medidas con-
Essas incluem: hipertenso descontrolada, tolerncia reduzida secutivas da presso arterial forem indicativas de hipertenso,
glicose, hiperlipidemia, doena renal, infeces agudas, em paciente previamente normotenso. Caso a presso arterial
infeco crnica ativa ou evidncia de infeco prvia, por se mantiver alta, apesar da reduo da dose, inicia-se a tera-
vrus da hepatite B ou C e histria de cncer. Aps a institui- pia anti-hipertensiva (preferencialmente nifedipina) ou sus-
o do tratamento, a presso sangunea, os nveis de creati- pender a ciclosporina. 41,42 

80 | Ciclosporina na Psorase
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

TABELA I: Ciclosporina. Sumrio

Controle recomendado de parmetros Histria clnica/ exame fsico: pele e mucosas, sinais de infeco, sintomas
neurolgicos ou gastrointestinais, presso arterial.
Laboratrio: hemograma, creatinina, cido rico, potssio. Funo heptica, urinlise

Dose inicial recomendada 2,5 -3,0 (mximo 5) mg/kg/dia, divididas em 2 doses dirias

Dose de manuteno recomendada Terapia curta (8-16 semanas) at a melhora com reduo da dosagem 0,5mg/kg a
cada 2 semanas ou
Terapia a continua, a longo prazo, com reduo da dosagem 50mg, a cada 4
semanas, aps a semana 12 e aumento de 50mg se houver recada. Durao total
mxima de 2 anos

Expectativa de incio do efeito clnico 4 semanas

Mdia de resposta Dose-dependente, aps 8-16 semanas com 3mg/kg, PASI 90 em 30 a 50% e PASI 75
em 50-70% dos pacientes

Contraindicaes importantes Absolutas: insuficincia renal, hipertenso arterial no controlada, infeces no


controladas, doenas malignas (em atividade ou prvias, particularmente hematolgicas
e cutneas com exceo do carcinoma basocelular)
Relativas: disfuno heptica, gravidez, lactao, uso concomitante de medicaes
que interagem com a ciclosporina, uso concomitante de fototerapia ou PUVA terapia
prvia com dosagem cumulativa >1000 J/cm,2 uso concomitante de agentes
imunossupressores, retinoides ou uso prvio, a longo prazo, de metotrexato

Efeitos adversos importantes Insuficincia renal, aumento da presso arterial, insuficincia heptica,nuseas, anorexia,
vmitos, diarreia, hipertricose, hiperplasia gengival, tremores, parestesias

Interaes com drogas importantes Verificar uso de drogas concomitantes

Outros Risco aumentado de carcinoma espinocelular em pacientes de psorase que receberam


fototerapia excessiva. Moderadamente efetiva e no aprovada para artrite psorisica

Fonte: Reich C et al 11

Ciclosporina na Psorase| 81
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

REFERNCIAS
1. Lebwohl M, Ellis C, Gottlieb A, et al. Cyclosporine consensus conference: with emphasis on the treatment of psoriasis. J Am
Acad Dermatol. 1998;39:464-75.
2. Griffiths CEM, Dubertret L, Ellis CN et al. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J
Dermatol. 2004;150:1123.
3. Dadlani C, Orlow S J. Treatment of children and adolescents with methotrexate, cyclosporine, and etarnecept: Review of the
dermatologic and rheumatologic literature. J Am Acad Dermatol. 2005; 52:316-40.
4. Mueller W, Hermann B: Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med. 1979;301:555.
5. VanHoof JP, Leunissen KML, Staak WVD. Cyclosporin and psoriasis. Lancet. 1985; 1:335.
6. Ellis CN, Gorsulowsky DC, Hamilton TA, et al. Cyclosporine improves psoriasis in a double-blind study. JAMA.
1986;256:3110-6.
7. Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG, et al. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess.
2000;4:40.
8. Berth-Jones J. The use of ciclosporin in psoriasis. J Dermatol Treat. 2005;16:258-77.
9. Smith SG. Neoral (cyclosporin) in dermatology: technical aspects. Br J Dermatol. 1996; 135 (Suppl. 48):2-4.
10. Yosipovitch G, Tang MBY. Pratical management of psoriasis in the elderly. Drugs & Aging. 2002;19:847-63.
11. Reich C, Rosenbach T, Mohr J. Cyclosporine. J Dtsch Dermatol Ges. 2007;5( Suppl 3):36-45.
12. Ho VC. The use of ciclosporin in psoriasis: a clnical review. Br J Dermatol. 2004;150 (Suppl 67):1-10.
13. Mrowietz U, Ruzicka T. Cyclosporin A for psoriasis. Dermatol Ther.1999;11:606.
14. Feldman SR, Garton R. Cyclosporin in psoriasis: how?. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18:250-3.
15. Naldi L, Griffiths CEM. Traditional therapies in the management of moderate to severe chronic plaque psoriasis: an assessment
of the benefits and risks. Br J Dermatol. 2005; 152: 597615.
16. Lebwohl M, Menter A, Koo J, et al. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2004;
50: 416-30.
17. Paul CF, Ho VC, McGeown C et al. Risk of malignancies in psoriasis treated with cyclosporine: a 5-year cohort study. J Invest.
Dermatol. 2003;120:2116.
18. Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA and ciclosporin: nested cohort crossover study.
Lancet. 2001; 358: 10425.
19. Workshop of the Research Unit of the Royal College of Physicians of London; Department of Dermatology, University of
Glasgow; British Association of Dermatologists. Guidelines for management of patients with psoriasis. BMJ. 1991; 303: 829-35.
20. Koo J, Lee J. Cyclosporine: what clinicians need to know?. Dermatol Clin. 1995;13: 897-907.
21. Lebwohl M. A clinicians paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2005; 53: S59-69.
22. Aydin F, Canturk T, Senturk N, et al. Methotrexate and ciclosporin combination for the treatment of severe psoriasis. Clin Exp
Dermatol. 2006;31:5204.
23. Feliciani C, Zampetti A, Forleo P et al. Nail Psoriasis: Combined therapy with systemic cyclosporin and topical calcipotriol.
J Cutan Med Surg. 2004;8:122-5.
24. Davison SC, Morris-Jones R, Powles AV, et al. Change of treatment from cyclosporin to mycophenolate mofetil in severe
psoriasis. Br J Dermatol. 2000;143:4057.
25. Mrowietz U. Advances in systemic therapy for psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2001;26: 3627.
26. Mrowietz U. Treatment targeted to cell surface epitopes. Clin Exp Dermatol. 2002;27: 5916.
27. Lima HC, Kubo E, Rosas F, et al. Combining biologics and cyclosporine. Poster 3372. Electronic Posters. Meeting AAD,
San Francisco, 2009.
28. Koo J. Systemic sequential therapy of psoriasis: a new paradigm for improved therapeutic results. J Am Acad Dermatol.
1999;41:S258.

82 | Ciclosporina na Psorase
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

29. Nijsten TE, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with
psoralen-UVA: a nested cohort study. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 64450.
30. Mrowietz U, Christophers E, Altmeyer P. Treatment of severe psoriasis with fumaric acid esters: scientific background and
guidelines for therapeutic use. The German Fumaric Acid Ester Consensus Conference. Br J Dermatol. 1999;141:4249.
31. Rogers M. Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr. 2002:14:4049.
32. Morris A, Rogers M, Fischer G, et al. Childhood psoriasis: a clnical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol. 2001:18:18898.
33. Drug Information for the Healthcare Professional - USP DI - Vol.I 21st ed. Englewood, CO: Thomson Health care
MICROMEDEX, 2001; p. 1137.
34. Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC et al. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg. 2002;6:561-70.
35. Barker J. Genetic aspects of psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2001;26:3215.
36. Dunna SF, Finlay AY. Psoriasis: improvement during and worsening after pregnancy. Br J Dermatol. 1989;120:584.
37. Boyd AS, Morris LF, Phillips CM et al. Psoriasis and pregnancy: hormone and immune system interaction. Int J Dermatol.
1996;35:169.
38. McHugh NJ, Laurent MR. The effect of pregnancy on the onset of psoriatic arthritis. Br J Rheumatol. 1989;28:502.
39. Krueger GG, Feldman SR, Camisa C, et al. Two considerations for patients with psoriasis and their clinicians: what defines
mild, moderate, and severe psoriasis? What constitutes a clinically significant improvement when treating psoriasis? J Am
Acad Dermatol. 2000; 43: 2815.
40. Spuls PI, Bossuyt PM, van Everdingen JJ, et al. The development of practice guidelines for the treatment of severe
plaque-form psoriasis. Arch Dermatol. 1998;134:15916.
41. Feldman S. Advances in psoriasis treatment. Dermatol Online J. 2000;6:4.
42. Koo YM. Current consensus and update on psoriasis therapy: a perspective from the United States. J Dermatol.
1999;26:72333.
43. Imai N, Watanabe R, Fujiwara H, et al. Successful treatment of impetigo herpetiformis with oral cyclosporine during
pregnancy. Arch Dermatol. 2002;138:128-9.
44. Finch TM, Tan CY. Pustular psoriasis exacerbated by pregnancy and controlled by cyclosporin A. Br J Dermatol.
2000;142:582-4.
45. Koo YM. Current consensus and update on psoriasis therapy: a perspective from the United States. J Dermatol.
1999;26:72333.
46. Grossman RM, Chevret S, Abi-Rached J, et al. Long term safety of cyclosporine in the treatment of psoriasis. Arch Dermatol.
1996;132:623-9.
47. Griffiths CE. Systemic and local administration of cyclosporine in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol.
1990;23:1242-7.
48. Bonifati C, Carducci M, Mussi A, et al. Recognition and treatment of psoriasis. Special considerations in elderly patients. Drugs
& Aging. 1998;12:177-90.
49. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis: Pt 2. Systemic therapies. J Am Acad Dermatol. 2001;45:649-61.

Ciclosporina na Psorase | 83