MINISTRIO DA SADE REQUISIO DE EXAME CITOPATOLGICO - MAMA

Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

UF CNES da Unidade de Sade
N Protocolo
Unidade de Sade (n gerado automaticamente pelo SISCAN)

Cdigo do Municpio Municpio Pronturio

INFORMAES PESSOAIS
Carto SUS* Sexo
Masculino Feminino
Nome completo do(a) paciente*

Apelido do(a) paciente

Nome completo da me*

CPF Nacionalidade

Data de Nascimento* Idade Raa/cor

/ / Branca Preta Parda Amarela Indgena/ Etnia
Dados Residenciais
Logradouro
ATENO: Os campos com asterisco (*) so obrigatrios

Nmero Complemento

Bairro UF
Cdigo do Municpio Municpio

CEP DDD Telefone

Ponto de Referncia

Escolaridade: Analfabeto(a) Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Mdio Completo Ensino Superior Completo
DADOS DA ANAMNESE
1. Achou recentemente um ndulo ou caroo na mama? (H menos de 1ms) 3. Apresenta risco elevado* para cncer de mama?*
Sim, mama direita Sim
Sim, mama esquerda No
No No sabe
* Risco elevado so:
2. Voc est grvida ou amamentando? Mulheres com histria familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnstico de:
- cncer de mama antes dos 50 anos de idade;
Sim - cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio em qualquer faixa etria;
No Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino;
Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ
No sabe Mulheres com histria pessoal de cncer de mama
EXAME CLNICO DAS MAMAS
4. Descrio do exame
MAMA Observao: em caso de mltiplas leses dever ser preenchido
Descarga papilar um formulrio para cada leso e os diferentes materiais colhidos
Cristalina Hemorrgica devero ser enviados para um mesmo laboratrio.
Ndulo (tumor)
Slido Slido-cstico Cstico
Localizao
QSL QIL QSM QIM UQlat
UQsup UQmed UQinf RRA PA 6. Tem tumor residual aps puno?
5. Material enviado:* Sim
No
Mama direita Descarga papilar 7. Tumor slido puncionado o tumor residual?
Puno aspirativa Sim
Mama esquerda Contedo cstico
No
8. Nmero de lminas/ml enviadas(os):*
Data da Coleta* Responsvel*
/ /
n 416
 IDENTIFICAO DO LABORATRIO
CNES do Laboratrio*

Nmero do Exame*

Nome do Prestador de servio Recebido em:*

/ /

RESULTADO

Localizao:* Adequabilidade do material*

Mama direita Mama esquerda Satisfatrio

Material recebido - n de lminas/ml* Insatisfatrio por

RESULTADO DA PUNO ASPIRATIVA

Processos Benignos. Negativo para malignidade compatvel com: Padro citopatolgico suspeito para malignidade:
Mastite Leso epitelial proliferativa com atipias
Abscesso subareolar recorrente Outros
Fibroadenoma
Necrose gordurosa
Condio fibrocstica mamria
Padro citopatolgico positivo para malignidade compatvel com:
Leso epitelial benigna proliferativa sem atipias
Carcinoma ductal
Outros (exclusivamente benignos)
Carcinoma lobular
Outros (exclusivamente malignos)
Padro citopatolgico de malignidade indeterminada compatvel com:
Tumor papilar
Tumor filide
Outros

RESULTADO DA DESCARGA PAPILAR / CONTEDO CSTICO

Padro citopatolgico da amostra
Material acelular
Negativo para malignidade
Padro citopatolgico de malignidade indeterminada
Positivo para malignidade
Consistente com leso papilar
Consistente com processo inflamatrio

Observaes:

Data do resultado*
/ /

Responsvel* CRM*

Localizao
QSL - Quadrante superior lateral
QIL - Quadrante inferior lateral
QSM - Quadrante superior medial
QIM - Quadrante inferior medial
UQlat - Unio dos quadrantes laterais
UQsup - Unio dos quadrantes superiores
UQmed - Unio dos quadrantes mediais
UQinf - Unio dos quadrantes inferiores
RRA - Regio retroareolar
PA - Prolongamento axilar