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Ictercia Neonatal

Mateus Henrique Mendes


Interno (I1)
Faculdade de Medicina Universidade Federal do Cear
Introduo
Um dos problemas mais frequentes no perodo neonatal
Expresso clnica da hiperbilirrubinemia

Hiperbilirrubinemia:
Concentrao srica de BI 1,5mg/dL ou BD 1,5mg/dL, desde que a
BD represente mais do que 10% do valor de BT.
Introduo
98% dos RN apresentam nveis sricos de BI > 1mg/dL durante
a primeira semana de vida

Quando se manifesta clinicamente?


Nveis de BI > 5mg/dL

O quo comum ?
60% dos RNT
80% dos RNPT
Importncia
Leso neurolgica
Encefalopatia bilirrubnica: difuso e impregnao de bilirrubina em clulas nervosas.
Sintomas: Hipotonia, letargia, m suco, choro agudo
Kernicterus: forma crnica:
Paralisia atetoide
Neuropatia auditiva
Paresia vertical do olhar
Deficincia mental

Fatores de risco:
Hipoproteinemia ( albumina)
Drogas (Sulfas/Ceftriaxona)
Condies endcrino-metablicas (Acidose)
Aumento da permeabilidade da BHE (RNPT/Infeces)
Sempre patolgica?
Na maioria das vezes, a ictercia reflete uma adaptao
neonatal ao metabolismo da bilirrubina e denominada
fisiolgica.
Por qu?
Por que j no nasce ictrico?
Vida fetal:
Placenta: via de eliminao da bilirrubina
Mecanismos hepticos imaturos

RN:
Maior massa eritrocitria
Menor tempo de meia vida hemcias (70-90d v 120d adulto)
Menor maturidade heptica
Maior circulao ntero-heptica (Alta atividade da -glicuronidase +
Microbiota no estabelecida)
Menor maturidade heptica
Ictercia fisiolgica
Metabolismo
Protenas que contm heme:
Hemoglobina (75%)/ Mioglobina Degradao Bilirrubina no
conjugada
Conjugao

Hepatcito Bilirrubina
Bilirrubina UDPG T Direta
Indireta (solvel)
CONJUGAO
(insolvel)
Excreo da bilirrubina
Bilirrubina direta:
Canais biliares TGI Fezes
TGI glicuronidase Reabsoro (Circulao ntero
heptica)
Ictercia fisiolgica
Bilirrubina direta ou indireta?
INDIRETA!

IG PICO Valor mximo


RNT 2/3 dia 12/13mg/dL
RNPT 5/7 dia 14/15mg/dL
Devo me preocupar com este beb?
Fatores de risco para hiperbilirrubinemia significante
BT em ZAR
Ictercia nas primeiras 24h
IMF/Doenas hemolticas
RNPT
Cefaloematoma/Equimoses
Etnia asitica
Avaliao da ictercia
Bilirrubina srica
Bilirrubina transcutnea
Ectoscopia

Bilirrubinmetro
Disponvel em: http://santacasacg.org.br/uploads/noticia/1478777239.jpg
Avaliao clnica
Progresso crnio-caudal

Zonas de Kramer. Valores presumidos de bilirrubina


Google imagens
Ictercia no fisiolgica
Quando pensar?
Primeiras 24h de vida
Taxa de subida > 5mg/dL/24h
Nveis de bilirrubina > 12mg/dL (RNT) e >14 (RNPT)
Ictercia persistente > 8d (RNT) > 14d (RNPT)
Aumento dos nveis de BD/Acolia/Colria
Hepatoesplenomegalia/Palidez
Ictercia patolgica
Hiperbilirrubinemia

Indireta Direta

Sobrecarga Clearance
de bilirrubina heptico

Doenas hemolticas Prematuridade


Circulao Deficincia hormonal
ntero-heptica Captao heptica
Coleo sangunea Desordens de conjugao
extravascular da bile
Policitemia
Hiperbilirrubinemia indireta
Ictercia nas primeiras 24h
Pensar em doena hemoltica

1. Doenas hemolticas imunes


2. Incompatibilidade sangunea Rh
3. Incompatibilidade ABO
4. Outros antgenos eritrocitrios
5. Outras doenas hemolticas: Deficincia de G6PD;
Esferocitose Corpsculos de Heinz
Google imagens
Quais exames devo pedir?
Tipagem sangunea
Coombs direto
Ht/Hb
BT/F
Reticulcitos
Hematoscopia
Hiperbilirrubinemia direta?
Sempre patolgica
Colestase neonatal
Dados clnicos: acolia fecal, colria...
Principal: Atresia de vias biliares
Investigao: USG, Cintilografia hepatobiliar, bipsia heptica,
colangiografia direta peroperatria.
Ictercia associada ao leite materno
1. Ictercia do aleitamento materno (precoce)

Baixa Ingesto Estase intestinal glicuronidase Ciclo ntero-heptico

2. Ictercia do leite materno (tardia)

Nveis de bilirrubina aumentam progressivamente. Fisiopatologia desconhecida


Risco de hiperbilirrubinemia significante (BT> 17,5mg/dL)

BT > P95% Risco de 40%


BT P75/95% Risco de 13%
BT P40/75% Risco de 2%
BT < P40% Risco praticamente inexistente
Terapia
Fototerapia
Exsanguinotransfuso
Imunoglobulina endovenosa
(doenas hemolticas imunes)
Bilirrubinemia total para indicao de fototerapia e
exsanguinotransfuso em recm-nascidos 35 semanas de
idade gestacional ao nascer

Se houver indicao de exsanguinotransfuso, iniciar imediatamente a fototerapia de alta intensidade,


Repetir a BT em 2-3 horas e reavaliar a indicao de exsanguinotransfuso

A exsanguinotransfuso deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubnica


Ou se BT estiver 5mg/dL acima dos nveis referidos
Fototerapia
Eficcia depende de
Comprimento de onda da luz (425-475nm)
Irradincia espectral (padro: 8-12 W/cm/nm)
Superfcie corprea exposta luz
Fototerapia
Complicaes:
Reaes cutneas (Rash macular; Rash purpreo; Sndrome do beb
bronzeado; desidratao; distermias)
Exsanguinotransfuso

Principal indicao: Doena hemoltica grave por incompatibilidade


Rh
Diminui reao imunolgica
Remove bilirrubina indireta
Corrige anemia

Complicaes:
Vasculares: tromboses, embolias
Metablicas: Hipoglicemia, hipernatremia
Acidobsicas: Acidose/alcalose metablica
Cardiocirculatrias: arritmias, parada cardaca
Infecciosas: Hep B e C, chagas, CMV
Acompanhamento ambulatorial
Maioria dos RN recebem alta antes do pico de ictercia

Importante: Avaliar ictercia pr-alta e verificar BT segundo normograma de Bhutani.

Principais condies associadas ao aumento da chance de readmisso hospitalar:


IG 34-36s e 37-38s
Presena de ictercia na primeira internao
Aleitamento materno exclusivo
Perda de peso >7% em relao ao peso de nascimento
Descendncia asitica
Sexo masculino
Tempo de permanncia hospitalar < 48h

Aps a sada da maternidade, todo RN deve ser reavaliado pelo pediatra at o 5 dia de
vida para avaliao das condies de amamentao, ictercia e outras intercorrncias.
Bibliografia
Programa de Atualizao em Neonatologia - PRORN
UpToDate
BURNS, Dennis Alexander Rabelo (Org.); CAMPOS JNIOR,
Dioclcio (Org.). Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria. 3. ed. So Paulo: Manole, 2014.
Obrigado!