CURRENT

Diagnstico
e Tratamento

MEDICINA
DO ESPORTE

PATRICK J. McMAHON
 Um livro mdico LANGE

CURRENT
Diagnstico e
Tratamento em
Medicina do Esporte
Patrick J. McMahon, MD
McMahon Orthopedics & Rehabilitation
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania

Verso impressa
destas obra: 2007

2011
 Nota
A medicina uma cincia em constante evoluo. medida que novas pesquisas e a experincia clnica ampliam o nosso
conhecimento, so necessrias modicaes no tratamento e na farmacoterapia. Os autores e editores desta obra consulta-
ram as fontes consideradas conveis, num esforo para fornecer informaes completas e, geralmente, de acordo com os
padres aceitos poca da publicao. Entretanto, em vista da possibilidade de falha humana ou de alteraes nas cincias
mdicas, nem os autores, editores nem qualquer outra pessoa envolvida na preparao ou publicao deste trabalho garan-
tem que as informaes aqui contidas sejam, em todos os aspectos, exatas ou completas. Os leitores devem conrmar estas
informaes com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores so aconselhados a conferir a bula de qualquer
medicamento que pretendam administrar, para se certicar de que a informao contida neste livro est correta e de que
no houve alteraes na dose recomendada nem nas contra-indicaes para o seu uso. Esta recomendao particular-
mente importante em relao a medicamentos novos ou raramente usados.

Current
Diagnstico e Tratamento em
Medicina do Esporte
Primeira edio
ISBN-10: 85-8680-478-9
ISBN-13: 978-85-86804-78-6

A reproduo total ou parcial deste volume por quaisquer Diretor geral

formas ou meios, sem o consentimento escrito da editora, Adilson Pereira
ilegal e congura apropriao indevida dos direitos
Supervisora de produo
intelectuais e patrimoniais dos autores.
Guacira Simonelli
Todos os direitos desta primeira edio em portugus esto
Editorao eletrnica e capa
reservados.
Paginarium
Copyright 2008 by Servios Editoriais, Arte e Automao Ltda.
McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. Reviso de redao
Prol. Paseo de la Reforma 1015 Torre A Piso 17 Idilia Ribeiro Vanzellotti
Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn
Mxico 01376, D.F., Mxico Revises tipogrcas
Copyright 2008 by Ademar dos Santos, Carla Romanelli, Graa Rozentul,
McGraw-Hill Education Jussara Azevedo
Rua da Assemblia, 10 / 2319
Assistente editorial
20011-000 Centro Rio de Janeiro RJ
Carolina Leocadio
Traduo da primeira edio em ingls de
Current Diagnosis & Treatment in Sports Medicine Este livro foi impresso em Adobe Garamond em corpo 10.
ISBN: 978-0-07-141063-2 A editora desta verso em portugus foi Sandra Barreto de
Copyright 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Carvalho.

__________________________________________________________

M479c McMahon, Patrick J.

Current [recurso eletrnico] : diagnstico e tratamento em
medicina do esporte / Patrick J. McMahon ; [traduo Carlos
Henrique Cosendey, Jos Eduardo Ferreira de Figueiredo,
Paulo Csar Mendes]. Dados eletrncos. Porto Alegre :
AMGH, 2011.

Editado tambm como livro impresso em 2007

ISBN 978-85-63308-81-8

1. Medicina Esporte. I. Ttulo.

CDU 61:796
__________________________________________________________
Catalogao na publicao: Ana Paula Magnus CRB 10/2052
 Traduo
Carlos Henrique Cosendey (mdico)
Jos Eduardo Ferreira Figueiredo (mdico)
Paulo Csar Zeno Mendes (mdico)

Reviso Tcnica
Giuseppe Taranto
Especialista em Medicina do Esporte
Ex-mdico do Departamento de Futebol do Clube de Regatas do Flamengo

iii
 A meu pai, Dr. William J. McMahon

Em memria do Dr. Kevin L. Armstrong, por sua incomum capacidade de cuidar dos pacientes,
por seu sorriso e por suas risadas.
 Sumrio

1. Aspectos mdicos da medicina do esporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Tanya J. Hagen, MD
Benefcios clnicos do exerccio e da participao nos Distrbios clnicos crnicos e no-emergenciais 12
esportes 1 Dermatologia 21
Avaliao pr-participao 1 Nutrio nos esportes 25

2. Problemas do quadril e da pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Hussein Elkousy, MD e Gregory Stocks, MD
Dor no quadril 28 Fraturas de estresse da pelve e fmur 37
Contuses ao redor do quadril e da pelve 28 Dor no quadril com sintomas mecnicos 39
Avulses ao redor da pelve 31 Quadril com estalido 42
Bursite trocantrica 36 Leses labiais 44

3. Leses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Lee Kaplan, MD, Nicholas Honkamp, MD, Ryan Kehoe, MD,
Jonathon Tueting, MD e Patrick J. McMahon, MD
Dor no joelho com sintomas mecnicos 53 Instabilidade do joelho 73
Laceraes meniscais 53 Leses do ligamento colateralmedial 74
Leses osteocondrais 63 Leses do ligamento colateral lateral 77
Fraqueza ao redor do joelho 65 Leses do ligamento cruzado anterior 80
Contuso do quadrceps 66 Leses do ligamento cruzadoposterior 83
Rupturas do tendo patelar 66 Dor no joelho 86
Rupturas do tendo quadricipital 69 Dor no compartimento anterior do joelho 88
Avulso do tubrculo tibial 71 Dor no compartimento lateral do joelho 97

4. Leses da perna, do tornozelo e do p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Christian Lattermann, MD, Derek Armeld, MD e Dane K. Wukich, MD
Dor na perna 99 Dor no p 111
Distenses musculares 99 Tendinite do aquileu (calcaneana) 111
Fraturas de estresse e reao de estresse 101 Dor no calcanhar 113
Sndrome compartimental por esforo 104 Entorse da articulao metatarsofalngica 115
Dor no tornozelo 105
Tendinite do tibial posterior 105
Impingimento (impacto) tibiotalar anterior 107
Impingimento (impacto) tibiotalar anterolateral 108
Instabilidade do tornozelo 109

5. Leses do ombro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Leslie S. Beasley Vidal, MD, Armando F. Vidal, MD e Patrick J. McMahon, MD
Leses dos tendes do manguito rotador 123 Rigidez do ombro 135
Sndrome de impacto (impingement) 123 Fraturas na regio do ombro 137
Leses do tendo do bceps 127 Leso da articulao acromioclavicular 140
Ruptura do msculo peitoral maior 128 Fratura do processo coracide 141
Instabilidade da articulao glenoumeral 128 Leso da articulao esternoclavicular 141
Instabilidade multidirecional 133 Leso neurovascular do ombro 143
Leso do lbio glenide 134 Sndrome do desladeiro torcico 144
Leses APLS 134
v
vi / SUMRIO

6. Leses de cotovelo, punho e mo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Alexandre Rasouli, MD e Ranjan Gupta, MD
Dor no cotovelo 146 Dor no punho 155
Dor no cotovelo lateral 147 Fratura do escafide 156
Dor no cotovelo medial 149 Entorses do tornozelo 157
Dor no cotovelo posterior 153 Dor na mo 158
Instabilidade do cotovelo 154 Leso do ligamento colateral ulnar do polegar 158
Instabilidade em valgo 154 Leses dos dedos 159
Instabilidade rotatria pstero-lateral 155

7. Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Frank Fumich, MD, Adam C. Crowl, MD, e James D. Kang, MD
Leses da coluna cervical em atletas 160 Leses da coluna lombar em atletas 168
Distenses cervicais 161 Entorse lombar 168
Fraturas comuns 162 Fraturas lombares 170
Dor e parestesias no pescoo 164 Espondillise 173
Neuropraxia da medula espinhal e tetraplegia Espondilolistese 176
transitria 166

8. Concusso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Michael W. Collins, PhD, e Jamie E. Pardini, PhD
Achados clnicos 181 Diretrizes teraputicas 187
Diagnstico diferencial 186 Voltar a jogar 188
Tratamento 186 Modelo para o tratamento da concusso 190
Prognstico 187

9. O atleta jovem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Jan S. Grudziak, MD, PhD e Volker Musahl, MD
Placa de crescimento 194 Fuso tarsal 233
Alinhamento dos membros inferiores 200 Doena de Sever 235
Quadril e pelve 201 Doena de Iselin 237
Descolamento da epse da cabea do fmur, displasia do Navicular acessrio 237
quadril e doena de Legg-Calv-Perthes 202 Osteocondroses 238
Fraturas por avulso 205 Osso trgono, bular e sesamide dolorosos 238
Quadril estalante 206 Outros problemas do membro inferior 239
Dor na virilha 207 Sndrome compartimental crnica por esforo 239
Artrite sptica e sinovite transitria 210 Anteverso femoral aumentada com toro tibial externa
Joelho 210 aumentada: sndrome de m rotao desprezvel 241
Lacerao do ligamento cruzado anterior 213 Contuses 242
Fratura da espinha/eminncia tibial 218 Problemas do membro superior 244
Leses do menisco 220 Anatomia 244
Menisco discide 221 Ombro da liga infantil (pequena liga) 245
Osteocondrose dissecante (OCD) e fratura osteocondral Tendinite do manguito rotador 246
(FOC) 224 Tendinite do bceps 246
Doena de Osgood-Schlatter 228 Fratura episria da poro distal da clavcula 246
Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson e joelho do Luxao traumtica do ombro 247
saltador 228 Leses do lbio superior, anterior e posterior 249
Luxao congnita da patela 229 Anatomia 250
Instabilidade e luxao da patela em adolescentes 230 Epicondilite medial (cotovelo da liga infantil) 250
Plica sintomtica 230 Doena de Panner 252
Patela bipartida 232 Osteocondrite dissecante do captulo 252
Sndrome do ligamento colateral medial: joelho do nadador Fratura do epicndilo medial 252
de peito 232 Fratura supracondilar do mero 252
Subluxao da articulao tibiobular proximal 232 Fratura do olecrnio por avulso 253
P e tornozelo 232 Luxao do cotovelo 253
Entorse lateral do tornozelo e fraturas do tipo salter da Punho de ginasta 254
poro distal da fbula 232 Fraturas do antebrao distal 255
 SUMRIO / vii

10. Leses especcas da mulher atleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Shane Seroyer, MD e Robin West, MD
A trade da mulher atleta 257 Instabilidade multidirecional do ombro 260
Leses do ligamento cruzado anterior 259 Fraturas de estresse 260
Distrbios patelofemorais 260 Gravidez e exerccio 261

11. Princpios de reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Tara M. Ridge, MD, Jennifer Swanson, DPT e James J. Irrgang, MD
Princpios do exerccio teraputico 263 Contra-indicaes e precaues para os exerccios 273
Metas da reabilitao 265 Dor muscular 274
Fundamentos do desempenho muscular: potncia e Metas da reabilitao funcional 274
endurance 270

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263

 Colaboradores

Derek Armfield, MD James J. Irrgang, PhD, PT, ATC

Assistant Professor, Divison of Musculoskeletal Radiology, Assistant Professor, University of Pittsburgh School of Health
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, and Rehabilitation Sciences; Director, Clinical Research,
Pennsylvania UPMC Center for Sports Medicine; Vice President, Quality
armfielddr@upmc.edu Improvement and Outcomes, Centers for Rehabilitation Services,
Lower Leg, Ankle, & Foot Injuries Pittsburgh, Pennsylvania
irrgangjj@upmc.edu
Michael W. Collins, PhD Rehabilitation Principles
Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery;
Assistant Director, UPMC Sports Concussion Program, James D. Kang, MD
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Associate Professor of Orthopaedic and Neuroscurgery; Vice
Pennsylvania Chairman, Department of Orthopedic Surgery, University of
collinsmw@msx.upmc.edu Pittsburgh, School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania
Concussion kangjd@upmc.edu
Spine
Adam C. Crowl, MD
Fellow, Spine Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Lee Kaplan, MD
Pittsburgh, Pennsylvania Assistant Professor, Department of Orthopedics &
acrowl@adelphia.net Rehabilitation, University of Wisconsin; Orthopedic
Spine Surgeon, University of Wisconsin Sports Medicine Clinic,
Madison, Wisconsin
Hussein Elkousy, MD kaplan@orthorehab.wisc.edu
Volunteer Clinical Faculty, University of Texas Health Sciences Knee Injuries
Center, Houston; Fondren Orthopedic Group, Houston, Texas
be50@fondren.com Ryan Kehoe, MD
Hip & Pelvis Problems Resident, Orthopedic Surgery, University of Wisconsin
Department of Orthopedics and Rehabilitation, Madison,
Frank Fumich, MD Wisconsin
Fellow, Spine Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Knee Injuries
Pittsburgh, Pennsylvania
Spine Christian Lattermann, MD
Visiting Clinical Instructor, University of Pittsburgh; Visiting
Jan S. Grudziak, MD, PhD Instructor, Orthopaedic Department, University of Pittsburgh
Assistant Professor, University of Pittsburgh; Department of Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania
Orthopedics, Childrens Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh, Clattermann@gmail.com
Pennsylvania Lower Leg, Ankle, & Foot Injuries
grudziakjs@upmc.edu
The Youth Athlete Patrick J. McMahon, MD
McMahon Orthopedics & Rehabilitation, University of
Ranjan Gupta, MD Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania
Assistant Professor, Hand & Upper Extremity Surgery, mcmahonp@upmc.edu
University of California, Irvine, Orange, California Shoulder & Knee Injuries
ranjang@uci.edu Volker Musahl, MD
Elbow, Wrist, & Hand Injuries Resident, Department of Orthopaedic Surgery, University of
Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania
Tanya J. Hagen, MD vmusahl@hotmail.com
Assistant Professor, Department of Orthopedics, University The Youth Athlete
of Pittsburgh Medical Center; Associate Director, UPMC
Sports Medicine Fellowship; Head Physician, Robert Morris Jamie E. Pardini, PhD
University Athletics; Head Physician, Point Park University Instructor, Department of Orthopaedic Surgery, University of
Athletics and Dance; Assistant Physician, university of Pittsburgh Medical Center; Neuropsychology Fellow, University
Pittsburgh Athletics, Pittsburgh, Pennsylvania of Pittsburgh Sports Medicine Concussion Program, Pittsburgh,
hagentj@upmc.edu Pennsylvania
Medical Aspects of Sports Medicine Concussion
Nicholas Honkamp, MD Alexandre Rasouli, MD
Resident, Orthopedic Surgery, University of Wisconsin Resident, Orthopaedic Surgery, University of California, Irvine,
Department of Orthopedics and Rehabilitation, Madison, Orange, California
Wisconsin rasouli@uci.edu
Knee Injuries Elbow, Wrist, & Hand Injuries
ix
x / COLABORADORES

Tara M. Ridge, MS, PT, SCS Armando F. Vidal, MD

Senior Physical Therapist, Centers for Rehabilitation Services, Blue Sky Orthopedics & Sports Medicine, Brighton, Colorado
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Shoulder Injuries
Pennsylvania
ridgetm@upmc.edu Leslie S. Beasley Vidal, MD
Rehabilitation Principles Denver Orthopedics & Sports Medicine, Denver, Colorado
lesliebvidal@hotmail.com
Shane Seroyer, MD Shoulder Injuries
Resident, Orthopedic Surgery, University of Pittsburgh
Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Robin West, MD
serost@upmc.edu Assistant Professor, University of Pittsburgh; Head Team
Injuries Specific to the Female Athlete Physician, University of Pittsburgh Mens Basketball, Carnegie
Mellon University; Assistant Team Physician, Pittsburgh
Gregory Stocks, MD Steelers, Pittsburgh, Pennsylvania
Fondren Orthopaedic Group, Houston, Texas westrv@upmc.edu
stocks@fondren.com Injuries Specific to the Female Athlete
Hip & Pelvis Problems
Dane K. Wukich, MD
Jennifer Swanson, DPT Assistant Professor of Orthopaedic Surgery; Chief, Division of
Physical Therapist, Centers for Rehabilitation Services, Univer- Foot Ankle, University of Pittsburgh School of Medicine,
sity of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Pittsburgh, Pennsylvania
swansonjb@upmc.edu wukichdk@upmc.edu
Rehabilitation Principles Lower Leg, Ankle, & Foot Injuries

Jonathon Tueting, MD
Resident, Orthopedic Surgery, Department of Orthopedics and
Rehabilitation, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin
Knee Injuries
 Prefcio
O livro Diagnstico e Tratamento em Medicina do Esporte
uma referncia de fcil consulta para todos os prossio-
nais envolvidos com a assistncia aos atletas tanto os
guerreiros de m-de-semana quanto os atletas de elite.
Mdicos, sioterapeutas, treinadores atlticos e enfermei-
ros encontraro informaes no apenas quanto s leses
musculoesquelticas, mas tambm relativas aos distrbios
clnicos importantes. Os conhecimentos em todas essas
reas so valiosos para a manuteno da sade e do melhor
nvel de desempenho por parte dos atletas.
Todos os captulos esto organizados em um estilo direto
e consistente para facilitar a compreenso rpida. apresen-
tado primeiro um roteiro de avaliao pr-participao e no
campo de jogo. Os distrbios clnicos e musculoesquelti-
cos so os temas dos captulos seguintes e esto organizados
de acordo com as partes do corpo, desde os membros infe-
riores at os superiores e a coluna vertebral. Em seguida, os
autores apresentam informaes especcas que afetam as
mulheres atletas e os dados mais recentes sobre o tratamento
das concusses. O ltimo captulo descreve os princpios
de reabilitao para evitar leses e promover o retorno dos
atletas atividade depois de uma leso.
Aspectos principais
Texto abrangente e de fcil leitura, que pode ser levado
ao consultrio, s salas de treinamento e ao campo.
Estilo direto e consistente de organizao ao longo de
todo o livro.
Recomendaes baseadas em evidncias.
Vrias guras e quadros para facilitar a compreenso.
Avaliao detalhada e tratamento das leses musculoes-
quelticas dos membros e da coluna vertebral.
Abordagens teraputicas conservadoras e cirrgicas.
Aspectos especcos relativos s mulheres atletas.
Dados mais recentes sobre prolaxia e tratamento das
concusses.
Princpios de reabilitao para evitar leses e promover o
retorno do atleta atividade depois de uma leso.
Pblico-alvo
Todos os prossionais que cuidam de atletas, inclusive
mdicos, sioterapeutas, treinadores atlticos e enfermei-
ros, percebero que este livro uma fonte til de consulta.
Embora tenha sido escrito para os prossionais em forma-
o, tambm um recurso excelente para os mdicos em
atividade. Vrias guras e informaes detalhadas nos for-
matos de textos e quadros constituem uma referncia de
fcil consulta para a avaliao, a seleo dos procedimentos
diagnsticos e o tratamento.
Ao contrrio dos outros manuais mais extensos que
cam nas prateleiras e so consultados apenas como refe-
rncia, este livro sucientemente compacto para ser
levado ao consultrio, s salas de treinamento e ao campo.
Alm disso, seu estilo fcil permite que o livro seja lido por
inteiro.
Agradecimentos
Gostaria de agradecer a todos os que me ensinaram,
inclusive os pacientes, pois embora a medicina seja uma
cincia, sua prtica uma arte. Tambm me sinto grato
equipe da McGraw-Hill, principalmente Harriet Lebowitz
e Hilarie Surrena, por seu prossionalismo e sua dedicao.
E ainda mais importante, gostaria de agradecer minha
famlia por minha formao e por seu apoio, e a Deus, que
minha fora.
Dr. Patrick J. McMahon
xi
 Aspectos mdicos da
medicina do esporte
Tanya J. Hagen, MD
BENEFCIOS CLNICOS DO EXERCCIO E
DA PARTICIPAO NOS ESPORTES
Evidncias sempre crescentes indicam que a atividade
fsica regular est associada a redues expressivas nos even-
tos cardacos e na mortalidade devida a todas as causas.
Apesar disso, nos EUA estima-se que anualmente ocorram
200.000 mortes relacionadas com o estilo de vida sedent-
rio. Alm dos efeitos bencos cardiovasculares bem conhe-
cidos, tambm foram demonstradas melhoras das condies
sociais e mentais e de outros aspectos do bem-estar fsico
com a participao em esportes e a prtica de exerccios. O
Quadro 1.1 relaciona alguns desses efeitos bencos.
medida que mais estudos demonstram os efeitos
bencos notveis do exerccio, espera-se que os mdi-
cos estimulem e at prescrevam a atividade fsica aos seus
pacientes. Para isso, eles devem estar cientes no apenas das
leses potencialmente associadas aos esportes e prtica de
exerccios, como tambm das questes clnicas pertinen-
tes a cada paciente e modalidade especca de esporte.
importante salientar que todas as questes clnicas so
potencialmente importantes para uma populao ativa.
Por essa razo, os objetivos deste captulo consistem em
fazer uma introduo sobre alguns problemas clnicos que
(1) podem estar associados a morbidade e/ou mortalidade
signicativas na populao ativa (p. ex., arritmias relacio-
nadas com traumatismos torcicos agudos ou uma doena
cardaca congnita), (2) so muito comuns na populao
geral (p. ex., diabetes melito) ou (3) podem ser especcos
de indivduos sicamente ativos (p. ex., asma provocada
pelo esforo).
AVALIAO PR-PARTICIPAO
Nos EUA, durante o perodo escolar de 2002-2003,
havia 6,9 milhes de atletas de nvel superior e mais de
375.000 liados National Collegiate Athletic Association
(NCAA) participando dos programas esportivos patroci-
nados pelas escolas e esses nmeros crescem ininterrupta-
mente. A American Heart Association, a American Medical
Society for Sports Medicine, a American Academy of
Family Practice, a American Orthopaedic Society for Sports
Medicine e outras organizaes das reas de sade e esportes
publicaram recomendaes acerca da utilidade da avaliao
1
pr-participao (APP). Apesar do grande nmero de atle-
tas, das recomendaes citadas e das dcadas de histria, a
estrutura, a composio apropriada e at mesmo a utilidade
geral da APP ainda so controvertidas.
Os objetivos da APP podem ser considerados sob vrias
perspectivas (atleta, escola, servios de sade preventiva,
segurana, aspectos legais etc.). Entre esses objetivos esto
(1) a triagem de doenas ou leses potencialmente fatais,
que poderiam impedir a participao nos esportes; (2) a
identicao dos distrbios clnicos ou musculoesquelticos
que poderiam predispor o atleta a problemas adicionais ou
limitar seu desempenho; (3) a obteno de dados iniciais
como histria clnica, alergias e sinais vitais e, em alguns
casos, testes neuropsicolgicos, medidas da composio
corporal e outros componentes que possam ser consulta-
dos, caso surja a necessidade; (4) a prestao de servios
educativos sobre questes como tabagismo, doenas sexual-
mente transmissveis (DST) e utilizao de suplementos
aos indivduos jovens e saudveis que, em geral, tm esse
contato apenas com o sistema de assistncia sade; e
(5) o atendimento s exigncias das organizaes ou esta-
dos e escolas por motivos legais e/ou relativos aos seguros
de sade.
Embora a estrutura exata da avaliao pr-partici-
pao varie entre as diferentes organizaes, todas se
baseiam na histria clnica pormenorizada e no exame
fsico detalhado (Fig. 1.1). Foi demonstrado que a his-
tria o componente mais importante da APP, porque
comumente fornece indcios tpicos que precisam ser
mais bem investigados. A histria deve incluir no ape-
nas os componentes bsicos (histria patolgica pregressa,
histria familiar, frmacos em uso, alergias), mas tambm
uma reviso detalhada dos sistemas e um questionrio
acerca dos sinais e sintomas que poderiam suscitar pre-
ocupao quanto a um problema especco (p. ex., alto
risco de concusso, distrbios alimentares, ou asma pro-
vocada pelo esforo). Em seguida, as respostas positivas
ao questionrio de triagem devem levar a uma anamnese
mais detalhada e dirigida ao exame do sistema em ques-
to. Embora poucos distrbios impeam absolutamente a
participao em esportes, o examinador deve estar ciente
dessas condies. Os distrbios mais preocupantes so
aqueles que aumentam o risco de morte cardaca sbita.
Embora os benefcios cardiovasculares da atividade fsica
1
 Avaliao fsica pr-participao

Histria
Data do exame ________________________________________________

Nome________________________________________________ Sexo__________ Idade __________ Data de nascimento ____________

Escolaridade _______ Escola _____________________________ Esporte(s) _________________________________________________

Endereo ___________________________________________________________________________ Telefone ____________________

Mdico particular __________________________________________________________________________________________________

Em caso de emergncia, entrar em contato com _______________________________________________________________________

Nome _____________________ Parentesco _______________ Telefone (residncia) ________________ (Trabalho) ______________

Explicar as respostas "sim" s seguintes perguntas.

Circundar as perguntas que voc no sabe responder.

2
Sim No Sim No
1. Desde que fez seu ltimo check-up ou avaliao fsica 10. Utiliza algum equipamento ou dispositivos especiais de
esportiva, voc teve alguma doena clnica ou leso? proteo ou de correo, que geralmente no so usados
Voc tem alguma doena ou distrbio crnico? durante sua atividade esportiva ou posio (p. ex., joelheira,
2. J ficou hospitalizado(a) durante uma noite? colar cervical especial, rteses para os ps, retentores de
J fez alguma cirurgia? dentes, aparelho auditivo)?
3. Atualmente, est utilizando algum frmaco ou plulas 11. Teve algum problema nos olhos ou na viso?
vendidas com ou sem prescrio, ou utilizando algum 12. Usa culos, lentes de contato, ou protetor ocular?
inalador? J sofreu alguma distenso, entorse ou teve edema depois
Voc j tomou suplementos ou vitaminas para ajudar a de alguma leso?
ganhar ou perder peso ou a melhorar seu desempenho? Quebrou ou fraturou algum osso, ou luxou alguma articulao?
4. Tem alguma alergia (p. ex., a plen, frmacos, alimentos J teve algum problema com dor ou edema nos msculos,
ou picadas de insetos)? tendes, ossos ou articulaes?
Alguma vez teve erupo ou urticrias durante ou aps Em caso afirmativo, assinale a quadrcula correspondente e explique
realizar exerccios? adiante.
 Cabea  Cotovelo  Quadril
 Pescoo  Antebrao  Coxa

Fig. 1.1 Exemplo de histria e exame fsico realizados na avaliao pr-participao. (De: Leawood KS. American Academy of Family Physicians,
American Academy of Pediatrics, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, American
Osteopathic Academy of Sports Medicine, 1992, 1996.)
 5. Alguma vez passou mal (desmaiou) durante ou aps o
exerccio?
J se sentiu tonto(a) durante ou aps o exerccio?
J teve dor torcica durante ou aps o exerccio?
Fica cansado mais rapidamente que seus amigos
durante o exerccio?
J percebeu acelerao do corao ou falha nos
batimentos cardacos?
J teve presso arterial ou colesterol altos?
Algum lhe disse alguma vez que voc tem um sopro
cardaco?
Tem algum familiar ou parente que morreu por problemas
cardacos, morte sbita antes dos 50 anos?
Teve infeces virais graves (p. ex., miocardite ou
mononucleose) no ltimo ms?
Algum mdico j negou ou restringiu sua participao em
esportes por algum problema de sade?
6. Tem algum problema de pele no momento (p. ex., coceira,
erupes, acne, verrugas, micoses ou bolhas)?
7. J sofreu traumatismo ou concusso cerebral?
3
Alguma vez j foi nocauteado(a), perdeu a conscincia ou
a memria?
J teve convulses?
Tem cefalias freqentes ou intensas?
Alguma vez sentiu dormncia ou formigamento nos
braos, nas mos, nas pernas ou nos ps?
Voc j sentiu ferroada, ardncia ou belisco em algum
nervo?
8. J passou mal por realizar exerccios no calor?
9. Voc tosse, sibila ou tem dificuldade de respirar durante
ou depois da atividade?
Tem asma?
Tem alergias sazonais que necessitem de tratamento
clnico?
Declaro que, at onde tenho conhecimento, minhas respostas s perguntas acima so verdadeiras e completas.
Assinatura do atleta _______________________________ Assinatura do pai/responsvel ______________________ Data_____________
Fig. 1.1 (Continuao)
 Dorso  Punho  Joelho
 Trax  Mo  Canela/panturrilha
 Ombro  Dedos das mos  Tornozelo
 Brao  Ps
13. Deseja ganhar ou perder peso agora?
Perde peso repetidamente para atender aos requisitos de peso
do seu esporte?
14. Sente-se esgotado(a)?
15. Anote as datas das suas imunizaes (reforos) mais recentes
para:
Ttano ____________________ Sarampo __________________________
Hepatite B __________________ Varicela __________________________
Apenas as mulheres
16. Quando foi sua primeira menstruao? _____________________________
Quando foi sua menstruao mais recente? _________________________
Quantos dias geralmente duram suas menstruaes? _________________
Quantas menstruaes voc teve no ltimo ano? _____________________
Qual foi o intervalo mais longo entre suas menstruaes no
ltimo ano? ___________________________________________________
Explique aqui as respostas sim: _______________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4 / CAPTULO 1

Avaliao fsica pr-participao

Exame fsico

Nome _____________________________________________________ Data de nascimento _____________

Estatura _____ Peso_____ % de gordura corporal _____ Pulso _____ PA ____/____/ (____/____,____/____)
(opcional)
Viso: OD: 20/____ OE: 20/ ____ Lentes corretivas: S N Pupilas: Iguais ____ Desiguais____

Normal Achados anormais Iniciais*

Reviso dos sistemas

Aspecto
Olhos/orelhas/nariz/garganta
Linfonodos
Corao
Pulsos
Pulmes
Abdome
Genitlia (apenas homens)
Pele
Sistema musculoesqueltico
Pescoo
Dorso
Ombro/brao
Cotovelo/antebrao
Punho/mo
Quadril/coxa
Joelho
Perna/tornozelo
P
*Apenas exame na postura ereta.
Liberao

 Liberado
 Liberado depois de concluir a avaliao/reabilitao para: ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 No liberado para: _________________________ Razo: ___________________________________________
Recomendaes _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Nome do mdico (carimbo) ________________________________________________________ Data _________
Endereo ________________________________________________________________ Telefone ____________
Assinatura do mdico ____________________________________________________________________ CRM

Fig. 1.1 (Continuao)


Quadro 1.1 Efeitos benficos potenciais da atividade
fsica regular
Reduo da mortalidade devida a todas as causas
Redues dos riscos de doena coronariana, eventos cardacos
e morte cardaca
Melhor controle da presso arterial
Progresso mais lenta da aterosclerose carotdea em fases ini-
ciais e reduo do risco de AVE
Melhora do perfil lipdico e do controle da obesidade
Melhora do controle glicmico e profilaxia do diabetes melito
tipo II
Melhora funcional global em pacientes com algumas doenas
crnicas (cardiopulmonares, reumticas, neoplsicas etc.)
Aumento da densidade mineral ssea e reduo do risco de
osteoporose e fraturas a longo prazo
Fortalecimento da imunidade
Proteo moderada contra cncer de mama e outras neoplasias
malignas
Reduo da incapacidade, melhora da funo cognitiva e am-
pliao da autonomia dos idosos
Reduo dos comportamentos perigosos (adolescentes do
sexo feminino), inclusive uso de drogas, tabagismo e gravidez
indesejada
Melhora da auto-imagem, da auto-estima e da sade mental
geral
Reduo dos gastos com a sade
e da participao nos esportes sejam bem conhecidos, elas
comportam um risco pequeno, porm real, de eventos
cardiovasculares graves. A incidncia anual de morte car-
daca sbita em atletas jovens (com menos de 35 anos de
idade) muito pequena (cerca de 1/100.000), mas ainda
assim devastadora. Nesse grupo, ao contrrio do que se
observa numa populao mais idosa, a maioria das mor-
tes no causada por doena arterial coronariana, mas
sim por um grupo de doenas congnitas e adquiridas. O
Quadro 1.2 relaciona muitos dos distrbios cardacos e
no-cardacos que deveriam contra-indicar a participao
em esportes de alta intensidade.
Em seguida, a parte do exame fsico da APP deve ser
realizada por um mdico treinado e com experincia na
realizao de um exame clnico geral, cardiovascular e
musculoesqueltico. Essa a oportunidade de detalhar as
questes levantadas pela histria e identicar novos pro-
blemas em potencial. No mnimo, o exame cardiovascular
deve incluir a ausculta nas posies supina e de p. Em
alguns casos, pode-se identicar um sopro intermitente
ou outra anormalidade. Infelizmente, mesmo a histria e
o exame cardaco detalhados tm suas limitaes quanto
sensibilidade para detectar um risco de morte cardaca
sbita. Apesar disso, a eletrocardiograa e/ou o teste de
esforo no so recomendados rotineiramente, a menos
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 5
que a histria ou o exame fsico aponte essa necessidade.
Embora ainda exista muita controvrsia entre os painis
de especialistas e as organizaes de sade, o eletrocar-
diograma (ECG) no recomendado consensualmente
como parte da APP. Hoje, a American Heart Association
e o American College of Cardiology no recomendam
a realizao rotineira do ECG em atletas com menos
de 35 anos de idade. A Comisso Mdica do Comit
Olmpico Internacional recomenda a realizao do ECG
a cada 2 anos e o relatrio da 36a Conferncia de Bethesda
recm-realizada diz o seguinte: o ECG pode ser til para
o diagnstico das doenas cardiovasculares em atletas
jovens e tem sido sugerido como estratgia prtica com
boa relao custo-benefcio em lugar do ecocardiograma
rotineiro.
Se no houver uma histria pregressa de leso, o exame
de triagem musculoesqueltica geral comumente su-
ciente. No caso de leses pregressas, o exame detalhado
da rea afetada pode identicar fatores de risco para leses
adicionais, ou a necessidade de prolongar a reabilitao.
O exame dirigido tambm pode ser realizado nas reas
especcas de cada esporte ou posio em campo (p. ex.,
ombro dominante de um lanador de beisebol) para
aumentar a sensibilidade. Na maioria dos casos, o exame
musculoesqueltico no leva desqualicao, mas cola-
bora efetivamente para as metas de participao segura e
otimizao do desempenho atltico.
Armsey TD, Hosey RG: Medical aspects of sports: epidemiology of injuries,
preparticipation physical examination, and drugs in sports. Clinics
Sports Med 2004;23(2):255.
Garrick JG: Preparticipation orthopedic screening evaluation. Clin J Sports
Med 2004;14(3):123.
Maron BJ, Zipes DP: 36th Bethesda Conference: eligibility recommendations
for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll
Cardiol 2005;45(8):1313.
Wingfield K et al.: Preparticipation evaluation, an evidence based review. Clin
J Sports Med 2004;14(3):109.
O ATLETA CADO EM CAMPO
Problemas clnicos e leses agudas
Os mdicos da lateral do campo devem ter um plano
de emergncia para a possibilidade de uma leso ou evento
catastrco. O conhecimento dos riscos potenciais da com-
petio pode ser muito til. Em condies ideais, o mdico
de campo est familiarizado com os jogadores e com seus
riscos individuais, com os treinadores e os tcnicos dos
atletas e tambm com toda a equipe do servio mdico de
emergncia (SME) escalada para atender ao evento. O plano
de emergncia deve incluir quem deve ser chamado, qual
hospital utilizar e quem deve assumir o comando. O pro-
tocolo de emergncia comea com uma avaliao imediata
em campo para determinar a extenso da leso e a urgncia
da situao. No caso de um atleta persistentemente incons-
ciente ou de alguma forma instvel, devem ser iniciadas as
medidas bsicas de suporte vida e o SME deve ser acio-
nado imediatamente.
6 / CAPTULO 1
Quadro 1.2 Contra-indicaes participao em
esportes
Miocardiopatia hipertrfica sintomtica
Estenose artica (e outras doenas valvares significativas) mo-
derada a grave
Coarctao artica moderada a grave
Prolapso de valva mitral sintomtico
Sndrome do QT longo, sndrome de Wolff-Parkinson-White
Arritmias ventriculares
Bloqueio atrioventricular sintomtico
Cardite infecciosa
Hipertenso descontrolada
Doena de Marfan (com acometimento cardaco e valvar)
Doena falciforme
Asma mal controlada
Tuberculose em atividade
Insuficincia pulmonar com insaturao de oxignio induzida
pelo esforo
Pneumotrax recidivante
Distrbio convulsivo mal controlado
Sintomas e/ou dficits cognitivos persistentes ps-concusso
Adaptado com base na 36a Conferncia de Bethesda (2005), diretrizes
da American Heart Association e American Academy of Pediatrics.
Atleta inconsciente ou em colapso
Nos atletas, a perda da conscincia resulta mais comu-
mente de traumatismos, mas outras condies, como os
distrbios provocados pelo calor, doenas neurolgicas ou
metablicas e a hipoxia tambm podem causar alteraes
profundas do estado mental. A avaliao inicial comea
com o ABC familiar a todos os mdicos: vias respirat-
rias (do ingls airway), respirao (do ingls breathing) e
circulao. importante considerar a possibilidade de uma
leso da medula cervical e as precaues apropriadas devem
ser adotadas em todos os casos. Nos atletas que utilizam
capacetes e roupas acolchoadas (p. ex., jogadores de fute-
bol americano), os capacetes no devem ser removidos para
evitar hiperextenso do pescoo. Toda a equipe mdica deve
saber a localizao no campo das chaves de fendas ou das
tesouras utilizadas para remover o protetor facial.
As leses que comportam um risco de vida imediato
exigem tratamento de emergncia e, em seguida, remoo
para um hospital. Isso inclui as paradas cardiorrespirat-
rias. Outras leses que requerem medidas de urgncia so
convulses; traumatismos graves da cabea, do pescoo e
do dorso; hemorragia incontrolvel; leses faciais; quei-
maduras, termoplegia, hipotermia e semi-afogamento; e
traumatismo musculoesqueltico grave. O diagnstico e o
tratamento inicial de algumas dessas condies so anali-
sados adiante. Alm disso, tambm so descritas algumas
leses que, embora no sejam particularmente perigosas,
exigem tratamento relativamente urgente para assegurar
os melhores resultados (p. ex., traumatismo dentrio).
Distrbios respiratrios agudos
A. PARADA RESPIRATRIA
A obstruo das vias respiratrias pode ser causada pela
aspirao de um corpo estranho (dente, protetor bucal), por
traumatismo direto e pela deformao do pescoo (p. ex.,
fratura da laringe) ou, mais comumente, secundria a
inamao e edema, embora tambm possa ser provocada
simplesmente pelo relaxamento dos msculos orofarngeos
do atleta inconsciente na posio supina. A manuteno
das vias respiratrias a principal preocupao do mdico
e deve ser assegurada imediatamente, de preferncia com a
manobra de trao da mandbula para evitar o agravamento
de uma possvel leso coexistente da coluna cervical. Se essa
manobra for infrutfera, a traqueostomia de emergncia
est indicada, com transferncia imediata para o hospital
mais prximo. A parada respiratria tambm pode ser cau-
sada por uma crise asmtica aguda ou pela analaxia. Os
atletas com asma e alergias graves conhecidas devem ser
identicados durante a avaliao fsica pr-participao. O
tratamento desses casos inclui salbutamol inalado, epine-
frina a 1:1.000 (0,3 a 0,5 mL injetados SC), suporte com
oxignio a 100% (e intubao, dependendo das condies
do paciente) e transporte imediato. Os lquidos intraveno-
sos devem ser iniciados nos casos de analaxia, tendo em
vista o risco de colapso cardiovascular. O edema pulmonar
agudo dos atletas que esto em altitudes elevadas pode pro-
gredir rapidamente para parada respiratria e analisado
mais adiante neste captulo.
B. TRAUMATISMO TORCICO
As contuses pulmonares so causadas pela compresso
do pulmo cheio de ar, com elevao da presso e lacerao
do parnquima. Em geral, o exame no revelador (embora
ocasionalmente possa haver estertores) e, por essa razo, as
leses brandas podem passar despercebidas. Entretanto, os
atletas que se apresentam com hemoptise e dor devem ser
avaliados com mais cuidado e monitorados atentamente,
porque pode haver progresso rpida para sndrome da
angstia respiratria aguda (SARA) e colapso respiratrio.
As radiograas de trax podem mostrar condensao ou
densidades nodulares, mas essas anormalidades demoram
horas para aparecer e geralmente subestimam a gravidade da
leso. A tomograa computadorizada (TC) do trax mais
sensvel e deve ser realizada para estabelecer o diagnstico.
O pneumotrax pode ser espontneo ou secundrio
ao traumatismo torcico. Em geral, o atleta apresenta dor
torcica unilateral, taquipnia e dispnia. O exame fsico
detecta hipertimpanismo e reduo ou ausncia do mur-
mrio vesicular no lado afetado. Em geral, os sinais e sin-
tomas podem ser brandos inicialmente e o exame fsico no
conclusivo. Por essa razo, todos os atletas que sofreram
traumatismo torcico devem ser cuidadosamente monitora-
dos para se detectar agravamento de sua condio. O pneu-

motrax hipertensivo, que se evidencia por cianose e desvio
da traquia, uma complicao potencial e pode causar
disfuno circulatria e hipotenso. Diante dessa emergn-
cia, a insero de uma agulha calibrosa no segundo espao
intercostal da parede torcica anterior pode salvar a vida do
paciente.
Distrbios cardiovasculares agudos
A. TRAUMATISMO CARDACO
A contuso miocrdica uma complicao grave do
traumatismo torcico fechado (contuso) grave e, na maio-
ria dos casos, evidencia-se por dor torcica inespecca e
taquicardia sinusal. Alguns pacientes podem ter outras
arritmias, galope por B3, atrito pericrdico e estertores
pulmonares. O ecocardiograma o exame diagnstico
prefervel para detectar anormalidades da cintica mural
e derrame pericrdico. O ECG pode demonstrar anor-
malidades da conduo, alteraes do segmento ST e/ou
inverses das ondas T. As dosagens seqenciais das enzimas
(CK-MB e troponina I) tambm facilitam o diagnstico.
A maioria dos atletas com contuses miocrdicas recupera-
se por completo, mas alguns podem desenvolver disfuno
ventricular, trombos ou outras complicaes. Os resul-
tados normais do ECG e das enzimas tm valor previsor
negativo convel quanto ao desenvolvimento de outras
complicaes. O atleta no deve voltar a praticar espor-
tes por vrios meses, at que o ecocardiograma tenha-se
normalizado e, mesmo assim, recomenda-se que ele utilize
proteo torcica.
B. MORTE CARDACA SBITA
A commotio cordis (concusso cardaca) um evento
dramtico muito raro, denido por colapso repentino e
parada cardaca sbita depois de um traumatismo torcico
fechado. At 66% dos casos ocorrem em atletas de beise-
bol e resultam do impacto da bola contra o precrdio. Os
adolescentes e as crianas parecem correr maior risco em
virtude da complacncia maior das suas paredes torcicas.
A preveno baseia-se na melhoria da proteo, principal-
mente nas posies de alto risco como os agarradores do
beisebol e os goleiros do hquei. Nessa condio, a etio-
logia da morte cardaca sbita provavelmente brilao
ventricular ou bradicardia aguda; desse modo, embora at
hoje nenhuma interveno tenha sido benca, o diagns-
tico imediato, a reanimao cardiorrespiratria (RCP) e a
cardioverso eltrica com um desbrilador cardaco auto-
mtico porttil podem ser medidas valiosas. O Quadro 1.3
relaciona as causas de morte cardaca sbita.
A morte sbita muito rara nos atletas em geral, mas
um evento devastador. As causas cardiovasculares predomi-
nam (85% das 158 mortes de atletas nos EUA entre 1985 e
1995). A causa mais comum a miocardiopatia hipertrca
(MCH), que responsvel por cerca de 36% de todas as
mortes cardacas sbitas em atletas. A MCH uma doena
hereditria dos sarcmeros, que resulta na hipertroa do
ventrculo esquerdo sem dilatao. A evoluo clnica aterosclertica a causa mais comum das mortes sbitas
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 7
Quadro 1.3 Causas de morte cardaca sbita em atletas
Miocardiopatias: miocardiopatia hipertrfica, miocardiopatia
dilatada, miocardite, displasia ventricular direita arritmognica
Malformao congnita das artrias coronrias
Doena arterial coronariana
Ruptura artica: doena de Marfan, coarctao da aorta
Cardiopatia valvar: estenose artica, prolapso de valva mitral
Arritmias: sndromes de Wolff-Parkinson-White e do QT longo,
taquicardia ventricular idioptica
Commotio cordis
Frmacos, drogas e suplementos: esterides anablicos, anfe-
taminas, cocana, Ma Huang, fedra
muito varivel, com alguns pacientes permanecendo assin-
tomticos por toda a vida e outros desenvolvendo sintomas
graves de insucincia cardaca ou morte prematura. A
apresentao clnica pode incluir dispnia, angina, arritmia
ou sncope, mas a morte cardaca sbita durante um esforo
vigoroso, sem sintomas antecedentes, geralmente ocorre em
crianas e adultos jovens. A triagem cardaca rotineira no
convel para detectar MCH e avaliar o risco de morte
cardaca sbita. Ao exame fsico, um sopro mesossistlico
em crescendo-decrescendo com acentuao durante a redu-
o da pr-carga (p. ex., manobra de Valsalva) pode indicar
MCH, mas muitos pacientes no tm esse achado aus-
culta. O ECG pode indicar hipertroa ventricular esquerda
(HVE), dilatao do trio esquerdo (DAE) e/ou distrbios
da conduo, mas geralmente normal. O diagnstico
rmado pela ecocardiograa, que em geral mostra HVE
assimtrica > 15 mm. importante salientar que os pacien-
tes portadores de MCH com menos de 15 anos de idade
podem no ter ainda hipertroa signicativa e, por essa
razo, o diagnstico pode passar despercebido. Alm disso,
como exame isolado, a ecocardiograa no prev conavel-
mente o risco de morte sbita. A elegibilidade para a par-
ticipao em esportes pode ser decidida caso a caso, tendo
em mente os fatores de risco relacionados no Quadro 1.4.
Os esportes competitivos devem ser proibidos para a maio-
ria dos atletas com MCH.
As anomalias congnitas das artrias coronrias so a
segunda causa mais comum de morte cardaca sbita entre
atletas jovens (com menos de 30 anos de idade). Os atletas
com malformaes congnitas das coronrias geralmente
so assintomticos, mas podem ter sncope ou desconforto
torcico. A investigao para isquemia miocrdica provo-
cada pelo esforo est indicada para os atletas sob suspeita
de apresentarem essas anomalias. Se for detectada isquemia,
a participao esportiva deve ser limitada e o tratamento
cirrgico deve ser contemplado. O retorno s competies
pode ser considerado para os atletas submetidos a reparo
cirrgico bem-sucedido e que comprovadamente no apre-
sentam isquemia induzida pelo esforo.
A isquemia miocrdica secundria doena coronariana
8 / CAPTULO 1
Quadro 1.4 Fatores de risco para morte sbita nos
pacientes com miocardiopatia hipertrfica
Taquicardia ventricular
Histria familiar de morte cardaca sbita causada por miocar-
diopatia hipertrfica
Sncope
Anormalidades hemodinmicas graves (gradiente dinmico do
trato de sada do ventrculo esquerdo > 50 mmHg, hipotenso
induzida pelo esforo, regurgitao mitral moderada a grave)
trio esquerdo dilatado (> 50 mm)
Fibrilao atrial paroxstica
Perfuso miocrdica anormal
relacionadas com a prtica de exerccios em indivduos com
mais de 30 anos de idade. A maioria desses atletas tem per-
s de risco anormais (hipercolesterolemia, diabetes melito,
histria familiar de doena cardaca, tabagismo) e, em geral,
apresenta prdromos de dor torcica. Frente a qualquer
atleta master em colapso, deve-se suspeitar de infarto do
miocrdio. Os sinais e sintomas so semelhantes aos detecta-
dos nos indivduos que no praticam esportes e incluem dor
torcica ou sensao de compresso, sudorese, nuseas, disp-
nia e sensao de desmaio iminente. O tratamento agudo
inclui O2, cido acetilsaliclico, nitroglicerina, ativao dos
Servios Mdicos de Emergncia (SME) e transporte para
reduzir a morbidade e mortalidade. A monitorao ime-
diata pelo ECG e o tratamento das arritmias no campo com
RCP e desbrilao cardaca automatizada podem salvar a
vida. Quando possvel, os mdicos devem estar preparados
para esse cenrio. importante salientar que a inexistncia
de sintomas em indivduos excelentemente condicionados
no assegura que eles no tenham doena coronariana. Por
essa razo, os exames diagnsticos esto indicados para os
pacientes com fatores de risco. A participao em esportes
competitivos de alta intensidade no recomendvel para
atletas com doena isqumica comprovada, independente-
mente de terem sintomas, histria de infarto do miocrdio
ou de terem sido submetidos a uma revascularizao com-
pleta. As atividades de menor intensidade podem ser auto-
rizadas, mas cada atleta deve ser avaliado individualmente
para se determinar seu risco.
Convulses
Nos atletas, as convulses geralmente so causadas por
um traumatismo craniano fechado (i. e., concusso), mas
podem ser primrias ou estar relacionadas com alguma
outra doena. Entre as causas secundrias esto distr-
bios provocados pelo calor, desidratao e hiponatremia.
Distrbios metablicos, doena estrutural e traumatismo
pregresso com formao de um hematoma subagudo
tambm devem ser considerados. A manuteno das vias
respiratrias e a estabilizao da coluna vertebral so funda-
mentais. Em seguida, o paciente/atleta deve ser transferido
para possibilitar sua estabilizao e assegurar que no houve
leses cerebrais signicativas. Nas sees subseqentes deste
captulo, h uma discusso mais detalhada sobre os distr-
bios convulsivos.
Leses de cabea e pescoo
A concusso cerebral (ver Cap. 8) uma causa comum
de alteraes do estado mental dos atletas. As complica-
es mais graves e comuns so hemorragias intracranianas
e leses medulares associadas. O atleta deve ser imediata-
mente transferido para avaliao mais detalhada e exames
de imagem, caso haja algum indcio de hemorragia aguda,
inclusive persistncia das alteraes do estado mental, sinais
neurolgicos focais, cefalia grave e outros sinais de hiper-
tenso intracraniana. A TC um exame mais rpido para
os pacientes potencialmente instveis, mas foi demonstrado
que a ressonncia magntica (RM) mais sensvel e espec-
ca e deve ser considerada depois do resultado inconclusivo
da TC em atletas que continuam apresentando anormalida-
des preocupantes. Alm disso, a RM apropriada quando
o atleta manifesta queixas ou tem sinais fsicos de evoluo
subaguda. Depois da excluso de leses graves associadas, a
leso cerebral traumtica propriamente dita deve ser moni-
torada com cuidado.
O traumatismo raquimedular deve ser sempre consi-
derado frente a um atleta cado em campo. A incidncia
anual de leses raquimedulares traumticas foi estimada em
30 a 45 casos/1.000.000. A maioria causada por aciden-
tes automobilsticos, mas 5 a 14% ocorrem durante a pr-
tica de esportes e atividades recreativas. Os mergulhos sem
superviso so responsveis por 75% dessas leses, mas nos
EUA o risco maior nos esportes supervisionados, como
futebol americano, atletismo e hquei, em ordem decres-
cente. Depois da estabilizao adequada da via respiratria,
da respirao e circulao e da imobilizao da coluna cer-
vical na posio neutra (p. ex., sem remover o capacete e
os protetores dos jogadores de futebol americano), a hist-
ria detalhada e os exames neurolgico e cervical devem ser
realizados. Os exames radiogrcos (radiograas nas inci-
dncias anteroposterior, de perl e odontidea ou TC) so
necessrios quando a histria e o exame fsico so inconclu-
sivos ou preocupantes. As indicaes desses exames esto
relacionadas no Quadro 1.5.
Quadro 1.5 Indicaes para avaliao radiolgica dos
atletas com possvel leso cervical
Mecanismo de leso de alto risco
Politraumatismo e/ou leses por separao que no permitem
a avaliao adequada da coluna vertebral
Alterao do estado mental e/ou dificuldade para cooperar
com o exame
Dor no alto da cabea
Dor, hipersensibilidade ou deformidade do pescoo
Limitaes dos movimentos do pescoo
Dficit neurolgico agudo

Depois de uma leso musculoesqueltica aguda do
pescoo, as contra-indicaes ao retorno s atividades so
disfunes permanentes, anormalidades persistentes e sig-
nicativas das razes dos nervos perifricos e fuso vertebral
acima do nvel de C5. Alm disso, a estabilidade, avaliada
pelas radiograas dinmicas, ajuda a determinar se o retorno
prtica dos esportes apropriado em pacientes que tive-
ram fraturas e rupturas de ligamentos. Em geral, aceita-se
que os atletas com ardncia cervical (leso transitria do
plexo braquial) possam voltar a jogar quando esto abso-
lutamente assintomticos. Ainda h controvrsias quanto
ao retorno dos atletas que tiveram neuropraxia da medula
cervical (tetraplegia transitria).
Leses faciais
A. TRAUMATISMO ORBITRIO
As leses oculares relacionadas mais comumente com os
esportes so os olhos roxos (edema e equimose), as abra-
ses da crnea, os corpos estranhos e as laceraes das pl-
pebras e dos tecidos adjacentes. Entre as leses mais graves
que requerem avaliao e tratamento especializados esto as
laceraes do bulbo ocular, a concusso (edema da retina) e
a hemorragia da retina, o hifema e as fraturas explosivas da
rbita. Os sinais de perigo esto relacionados no Quadro 1.6.
Os esportes com altssimo risco de leses oculares so lutas
corporais, boxe e artes marciais de contato pleno, embora
outras modalidades como hquei, basquete, beisebol, soft-
ball, esportes com raquetes e outras tambm estejam associa-
das a riscos relativamente altos. O atleta que tem apenas um
olho funcional no deve participar de esportes de alto risco,
mas pode praticar a maioria dos outros esportes, desde que
utilize um protetor ocular bem-adaptado (lentes de policar-
bonato de 3 mm de espessura).
B. TRAUMATISMO DENTRIO
As leses dentrias como avulses, fraturas e impacta-
es dentrias so comuns depois de traumatismos relacio-
nados com os esportes. A avulso do dente considerada
uma emergncia odontolgica, tendo em vista que o tempo
essencial preservao funcional. O dente contaminado
deve ser cuidadosamente lavado e reintroduzido (supondo
Quadro 1.6 Sinais e sintomas de leses oculares
potencialmente graves
Reduo sbita da viso ou dficit dos campos visuais (comple-
tos ou parciais)
Dor ao movimentar os olhos
Fotofobia
Diplopia
Flashes brilhantes
Halos ao redor das luzes
Protruso ocular ou olho encovado
Formato irregular das pupilas
Sangue na cmara anterior do olho, ou olho vermelho
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 9
que o atleta esteja consciente), com encaminhamento ime-
diato a um odontlogo para xao e prolaxia antibitica.
As chances de reter o dente depois da avulso diminuem
rapidamente com a demora em reinserir o dente. Se no for
possvel reimplantar o dente imediatamente no local do aci-
dente, ele deve ser transportado no sulco bucal do paciente,
imerso em leite ou em uma soluo odontolgica especial.
As fraturas limitadas ao esmalte podem no necessitar de
tratamento imediato, mas o acompanhamento odontol-
gico necessrio e o diagnstico denitivo de uma leso
dentria deve incluir radiograas obtidas em alguma fase
do processo. Em alguns casos de leso facial, as vias respira-
trias podem ser rapidamente comprometidas e devem ser
reavaliadas repetidamente. Alm disso, a concusso acom-
panha com freqncia as leses faciais e dentrias e deve ser
aventada em todos os atletas com este tipo de leso.
Distrbios gastrintestinais e
geniturinrios agudos
A. TRAUMATISMOS DO ABDOME E DA PELVE
Apesar de no serem extremamente comuns na prtica
esportiva, as leses abdominais e plvicas podem ser graves,
causar sangramentos profusos e provocar choque hipovol-
mico. O fgado e o bao so os rgos lesados mais comu-
mente, seguidos por pncreas, intestino delgado, rim, bexiga
e vasos sanguneos. Entre os sinais de leso signicativa esto
hipersensibilidade e rigidez abdominais e rebote palpao
do abdome, hematria e hipotenso. Na presena de qual-
quer um desses sinais e sintomas, o paciente/atleta deve ser
transportado urgentemente para realizar exames de imagens e
assegurar as medidas adicionais de estabilizao e tratamento.
B. HEMATRIA
O traumatismo renal signicativo geralmente causa dor
aguda, mas pode evidenciar-se por sangramento tardio. O
paciente deve ser avaliado por ultra-sonograa, TC e/ou
pielograa intravenosa (PIV), porque essas leses em geral
exigem interveno cirrgica. O traumatismo renal brando
costuma causar apenas hematria. Se o sangramento for
brando, a histria, o exame fsico e o exame simples da
urina (EAS) geralmente so sucientes, com retorno ati-
vidade depois de 2 a 3 semanas de repouso relativo. Os cl-
culos renais causam hematria dolorosa e ocorrem em 12%
dos homens e 5% das mulheres, razo pela qual a litase
urinria um problema relativamente comum tanto entre
os atletas quanto na populao geral. A desidratao pode
aumentar o risco de clculos, mas em geral os atletas no
so considerados sob risco global aumentado.
Nos atletas corredores, uma causa comum de hemat-
ria indolor parece ser secundria ao traumatismo brando
das paredes vesicais. A incidncia dessa hematria dos cor-
redores oscila entre 17 e 69%, com a incidncia mais alta
em ultramaratonistas. A hematria tambm pode ser cau-
sada pelo traumatismo perineal dos ciclistas competitivos,
motociclistas e ciclistas recreativos. A pseudonefrite atltica
uma combinao de hematria, proteinria e cilindros
10 / CAPTULO 1
secundrios isquemia e hipoxia dos nfrons. Essa con-
dio tem sido observada em corredores e nadadores de alto
desempenho. Essas hematrias relacionadas com os esportes
tendem a desaparecer em 48 h. Nos casos de sangramento
persistente, devem ser consideradas doenas clnicas como
carcinoma, doena de von Willebrand e anemia falciforme.
C. RABDOMILISE
A rabdomilise um distrbio em que a destruio
muscular signicativa causa disfuno renal. As causas habi-
tuais so os distrbios provocados pelo calor e a desidrata-
o, mas distrbios metablicos coexistentes e a utilizao
de lcool ou de suplementos tambm podem ser fatores
contribuintes. O atleta pode ter um colapso em campo
causado pela dor muscular grave ou pelos distrbios provo-
cados pelo calor, mas geralmente a apresentao subaguda
e o paciente deve ser avaliado por exames como dosagens
da creatinofosfoquinase (CPK), uria e creatinina, alm de
EAS com pesquisa de mioglobina.
D. TORO DO TESTCULO
A toro do testculo uma emergncia clnica que no
pode passar despercebida. Essa condio evidencia-se por
dor e edema unilaterais agravados pela elevao dos testcu-
los acima da snse pbica. (Isso contrasta com a epididi-
mite, na qual a dor aliviada por essa manobra.) Se houver
dvida quanto ao diagnstico, a ultra-sonograa ou TC do
testculo (preciso de 90%) deve ser realizada. A liberao
(eliminao da rotao) do testculo pode ser tentada pela
toro em direo anterior e em sentido contrrio linha
mdia. Se no for ecaz, o tratamento cirrgico nas primei-
ras 4 h assegura os melhores resultados.
Leses musculoesquelticas
O colapso de um atleta em campo geralmente causado
por leses musculoesquelticas. As leses mais comuns e sua
avaliao e seu tratamento so analisados em outros captulos
deste livro. A seguir, so descritas as leses musculoesquelticas
que podem representar um risco imediato para o atleta.
A. FRATURAS EXPOSTAS
As fraturas expostas devem ser imobilizadas na posio
encontrada, depois da aplicao de um curativo estril. O
transporte urgente necessrio para que possa ser realizado
o tratamento denitivo.
B. LUXAES
As luxaes do quadril ou do joelho podem causar com-
prometimento vascular signicativo, assim como as luxaes
esternoclaviculares posteriores. Por essa razo, os atletas com
essas leses devem ser transportados urgentemente ao setor
de emergncia de um hospital capacitado a lidar com esses
problemas. No caso das luxaes articulares com comprome-
timento neurovascular, a reduo deve ser tentada por um pro-
ssional especialmente treinado. O estado neurovascular deve
ser avaliado e documentado antes e depois da reduo bem-
sucedida (ou tentada). Alm da avaliao adicional necessria
(p. ex., vascular), todas as redues devem ser acompanhadas
de radiograas para excluir fraturas associadas.
Distrbios produzidos pelo meio ambiente
A. DISTRBIOS PROVOCADOS PELO CALOR
As sndromes provocadas pela realizao de esforos em
temperaturas altas constituem um continuum: estresse
exausto termoplegia morte (Quadro 1.7). A dissipao
do calor (i. e., remoo do calor) ocorre por 4 mecanismos:
radiao, conduo, conveco e evaporao. Se a temperatura
ambiente estiver acima de 35C, toda a perda de calor precisa
ocorrer por evaporao. A umidade acima de 75% diculta
acentuadamente a evaporao, e a transpirao torna-se ine-
caz. O corpo no perde calor quando a temperatura est
acima de 35C e a umidade maior do que 90%. A termor-
regulao est sob controle do sistema nervoso autnomo por
meio do hipotlamo anterior. A falncia da termorregulao,
que pode ocorrer quando no h dissipao do calor, pode
por m causar colapso de vrios sistemas do corpo e morte.
Entre os fatores que aumentam o risco de desenvolver distr-
bios provocados pelo calor esto atividades fsicas vigorosas,
roupas midas ou impermeveis, condicionamento muscular
inadequado, falta de aclimatao, obesidade, faixas etrias
extremas, bebidas e suplementos diurticos ou frmacos que
afetam o sistema nervoso autnomo (p. ex., estimulantes,
anticolinrgicos e -adrenrgicos como os descongestionan-
tes). importante salientar que as sndromes provocadas pelo
calor podem ser evitadas por hidratao adequada, alm das
orientaes acerca das condies ambientais perigosas (tempe-
raturas acima de 19C aferidas por termmetros midos), da
utilizao de roupas e equipamentos apropriados, da aclima-
tao e do condicionamento fsico progressivo.
B. LESES PROVOCADAS PELO FRIO
As leses provocadas pelo frio esto associadas mais
comumente aos esportes de inverno como esqui, patinao
no gelo e alpinismo, mas tambm podem ocorrer em outros
esportes como corridas, ciclismo e natao. O calor corpo-
ral gerado por 4 mecanismos: a produo do calor basal
depende dos processos metablicos normais; o calor ter-
morregulador muscular gerado pelos calafrios e eleva o
calor corporal at 3 a 5 vezes acima do nvel basal; o au-
mento da atividade muscular durante a prtica de exerccios
brandos a moderados aumenta a produo de calor basal
em 5 vezes; e os exerccios de alta intensidade podem
aumentar at 10 vezes a taxa de produo do calor basal,
mas esse mecanismo pode ser mantido por apenas alguns
minutos. Os mecanismos de perda de calor j foram descri-
tos. Para evitar enfermidades e leses, a temperatura central
deve ser mantida em uma faixa estreita. A conservao de
calor possvel por fontes externas, isolamento corporal e
desvio do sangue da superfcie corporal para as estruturas
internas (via vasoconstrio perifrica).
Entre os distrbios clnicos que podem ser provocados
pela exposio ao frio esto a asma ou o broncospasmo
induzido pelo frio, a urticria do frio e o fenmeno de
Raynaud. As leses localizadas causadas pelo frio variam do
 ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 11

Quadro 1.7 Continuum das sndromes associadas ao esforo no calor

Fisiopatologia Temperatura
predominante central Sintomas Tratamento
Estresse do calor Temperatura elevada Normal Aumentos da Resfriamento leve,
(trmino) presso arterial hidratao oral
e da freqncia
cardaca, tonteira,
fadiga
Cibras do calor Deficincia global de Normal Aumento da Resfriamento suave,
Na+ corporal (teoria freqncia hidratao oral
predominante) cardaca, cibras/ com soluo
espasmos eletroltica (IV, se
musculares, houver vmitos),
fraqueza, fadiga, alongamento suave,
nuseas/vmitos aplicao de gelo
Exausto do calor Hipovolemia Normal ou at Hipotenso Resfriamento
Desidratao 40C ortosttica, moderado
Perda de eletrlitos sncope, dispnia, (transferir para
fraqueza, um ambiente
sudorese profusa, refrigerado,
ruborizao e remover roupas
piloereo, cefalia em excesso, gua
e irritabilidade e ventiladores),
Nenhuma disfuno hidratao
significativa do VO versus IV
sistema nervoso (dependendo da
central capacidade de
ingerir gua por via
oral)
Termoplegia Hipertermia > 40C Alteraes do Resfriamento
Falncia da Prognstico estado mental, rpido at uma
termorregulao desfavorvel convulso e temperatura
com coma. Hipotenso, central de 39C
temperaturas vmitos, diarria, (com os mtodos
> 42C sudorese pele citados antes +
quente e seca compressas/banhos
Pode progredir gelados), infuso
rapidamente para de lquidos IV
rabdomilise, (monitorar edema
leso neurolgica, pulmonar/cerebral),
insuficincia suporte respiratrio
heptica e renal, e O2, transporte
coagulao urgente
intravascular
difusa, sndrome
de angstia
respiratria aguda
e morte

enregelamento brando at a sndrome mais grave conhecida
como ulcerao do frio. O enregelamento caracteriza-se pela
formao de cristais de gelo reversveis na superfcie da pele
e tratado com reaquecimento gradativo. A ulcerao do
frio causada pelo congelamento verdadeiro da pele e pode
ser classicada em graus I a IV, dependendo da profundi-
dade dos tecidos acometidos. Os fatores que aumentam o
risco de ulcerao do frio so roupas apertadas, tabagismo,
aterosclerose, diabetes melito, imobilizao e utilizao de
vasoconstritores. Nas leses graves, formam-se bolhas ou
escaras negras e secas nas reas que antes estavam amare-
ladas e creas ou azuladas e mosqueadas; isso indica que os
12 / CAPTULO 1
tecidos por m sero perdidos. Nos casos extremos, pode
haver mumicao e auto-amputao. O tratamento tem
como objetivo evitar a progresso do dano tecidual. O
reaquecimento rpido em uma banheira de gua quente a
40C apropriado como tratamento, mas apenas se hou-
ver um mecanismo capaz de manter o calor, pois o descon-
gelamento e o recongelamento agravam a leso. Calor
seco e esfregao das reas afetadas esto contra-indicados.
A maioria dos pacientes precisa ser hospitalizada e receber
analgsicos.
A hipotermia um distrbio sistmico potencialmente
fatal, que ocorre quando a temperatura corporal central
cai para menos de 35C e pode ser classicada em branda,
moderada e grave. Os sinais e sintomas progridem de cala-
frios, tremores e acelerao da freqncia respiratria at
fadiga extrema, desaparecimento dos calafrios, dormncia
perifrica e, por m, alteraes do nvel de conscincia.
Com temperaturas centrais abaixo de 32C, a freqncia
respiratria, a presso arterial e o pulso diminuem e h risco
signicativo de edema pulmonar e arritmias cardacas fatais.
O tratamento consiste em reaquecimento ativo com lqui-
dos intravenosos, dilise peritonial aquecida e outras medi-
das sob monitorao cuidadosa. A prolaxia exige ateno
cuidadosa com nutrio e hidratao, proteo adequada
contra o vento e roupas de isolamento em camadas e evitar
car mido e ingerir lcool.
C. DOENAS DAS GRANDES ALTITUDES
O corpo submetido a estresse siolgico signica-
tivo quando precisa adaptar-se s presses baromtricas
mais baixas e hipoxia resultante nas grandes altitudes
(Quadro 1.8). As sndromes do mal das montanhas so
basicamente distrbios da adaptao ao estresse sio-
lgico e variam das formas brandas do mal agudo das
montanhas (MAM) at o edema pulmonar das grandes
altitudes (EPGA) e o edema cerebral das grandes altitudes
(ECGA).
Armsey TD, Hosey RG: Medical aspects of sports: epidemiology of injuries,
preparticipation physical examination, and drugs in sports. Clinics
Sports Med 2004;23(2):255.
Lausanne Convention: Sudden cardiac death in sport. Lausanne, Switzerland,
December 910, 2004.Maron BJ, Zipes DP: 36th Bethesda Conference:
eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular
abnormalities. J Am Coll Cardiol 2005;45(8):1313.
Truitt J: Pulmonary disorders and exercise. Clinics Sports Med 2003;22(1).
Wexler RK: Evaluation and treatment of heat related illness. Am Fam Phys
2002;65(11):2307.
DISTRBIOS CLNICOS CRNICOS
E NO-EMERGENCIAIS
Distrbios neurolgicos
A. CEFALIA
As cefalias so queixas comuns na populao geral e
tambm entre os atletas. O Quadro 1.9 fornece uma lista
dos exerccios especcos e das cefalias relacionadas com os
esportes que devem ser aventados nos atletas.
Alm disso, a enxaqueca tpica e as cefalias da sinusite e de
tenso podem ser agravadas ou provocadas pela atividade fsica.
Nos atletas, a cefalia pode no apenas comprometer seu de-
sempenho, como tambm indicar um problema clnico subja-
cente mais signicativo e, por essa razo, as queixas devem ser
levadas a srio. O tratamento das cefalias pode ser difcil nessa
populao, tendo em vista os efeitos colaterais e tambm as
restries dos rgos governamentais quanto ao uso de frma-
cos. A avaliao do atleta com cefalia comea com a anamnese
e o exame fsico detalhados. A primeira consulta deve incluir
a investigao da histria pregressa de cefalias, bem como
dos fatores etiolgicos e desencadeantes. O exame fsico deve
excluir a existncia de dcits neurolgicos, anormalidades da
coluna cervical e outros fatores contribuintes preocupantes. Se
o atleta queixar-se de cefalia grave de incio sbito, ou se a
cefalia for desencadeada pelo esforo, h indicao para uma
investigao mais detalhada. Os achados particularmente pre-
ocupantes esto relacionados no Quadro 1.10.
As cefalias de esforo ocorrem em 12% da populao
geral e em at 50% dos atletas. Embora a maioria dos casos
tenha etiologia benigna, estudos demonstraram que 10 a 40%
estavam associados a alguma doena subjacente, inclusive
tumores ou hemorragias intracranianas e outras patologias
signicativas. A investigao completa, que geralmente inclui
exames hematolgicos e de imagens, necessria quando
no possvel identicar um fator desencadeante bvio. O
diagnstico da cefalia de esforo benigna pode ser rmado
depois da excluso de doenas orgnicas e de outros fatores
desencadeantes alm do esforo fsico. Em geral, o trata-
mento inicial com indometacina. Os derivados do esporo
do centeio e os triptanos tambm so ecazes, mas seu uso
pode ser limitado pelos efeitos colaterais adversos na popu-
lao atltica. O atleta com cefalia pode voltar atividade
plena quando a existncia de alguma doena associada tiver
sido afastada e a dor tiver sido adequadamente controlada.
B. EPILEPSIA
As convulses, causadas por descargas paroxsticas anor-
mais dos neurnios cerebrais, so relativamente comuns na
populao geral (risco de ter convulso em alguma poca
da vida: 10%; prevalncia do diagnstico de epilepsia: 1 a
2%). Nos indivduos ativos e principalmente nos atletas, a
prevalncia no foi bem estudada. Os traumatismos (i. e.,
traumatismo craniano fechado) podem causar atividade
convulsiva transitria, mas no h evidncias de que isso
aumente o risco global de desenvolver um distrbio convul-
sivo crnico. Outros fatores associados participao nos
esportes podem causar convulses e/ou agravar o distrbio
preexistente, mas o risco relativo parece ser pequeno. Foi
mostrado que os exerccios aerbicos em geral reduzem a
freqncia das convulses, mas em alguns casos tambm
podem agravar a doena. Antigamente, a histria de con-
vulses impedia que as pessoas praticassem esportes, mas a
experincia sugeriu uma abordagem mais exvel nos lti-
mos anos. As recomendaes atuais promovem a realizao
de atividade fsica e, em geral, apiam a participao em
atividades desportivas, contanto que o distrbio convul-
 ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 13

Quadro 1.8 Sndromes das doenas das grandes altitudes

Altitude Tratamento e
Sndrome1 Gravidade Evoluo (m) Sinais e sintomas profilaxia
MAM Branda; autolimi- Edema cerebral 2.133 a Cefalia branda Os sintomas
tada muito brando, 3.047 a moderada, regridem na
que ocorre nas perda do mesma altitude
primeiras 2 a apetite, letargia, em 1 a 2 dias
36 h depois nuseas, sem tratamen-
da chegada vmitos to. Monitorar
altitude mode- agravamento
rada dos sintomas.
Evitar com ascen-
so lenta e/ou
acetazolamida
(125 mg,
2 vezes/dia)
EPGA Com tratamento Edema pulmonar > 3.047 Tosse seca, falta Tratar com O2
rpido, todos que comea de ar, reduo em baixo fluxo
os pacientes em 2 a 4 dias. da tolerncia quando estiver
recuperam-se, Em muitos aos esforos, disponvel e
mas raramente casos, prece- hipoxemia com descer para
pode progredir dido por MAM dispnia cres- 2.300 a 3.300 m
para bito cente, escarro (se a descida
espumoso e no for poss-
rosado e mor- vel, uma bolsa
te (se no for hiperbrica
tratado) pode propor-
cionar alvio
transitrio)
O paciente pode
reiniciar a subi-
da quando os
sintomas regre-
direm
Evitar com ascen-
so lenta e/ou
nifedipina XL
(30 mg,
4 vezes/dia)
ECGA Pode ter incio Edema cerebral > 3.657 Cefalia intensa, Tratar com des-
rpido e levar forma ter- alteraes do cida imediata,
rapidamente minal grave estado mental, O2, dexameta-
morte, mas do espectro ataxia, taquicar- sona (10 mg IM,
com tratamen- do MAM. Pode dia, taquipnia seguidos por
to imediato ocorrer com 4 mg VO
a maioria EPGA 4 vezes/dia)
recupera-se O paciente no
totalmente pode reiniciar a
subida
Evitar com ascen-
so lenta
1
MAM, mal agudo das montanhas; EPGA, edema pulmonar das grandes altitudes; ECGA, edema cerebral das grandes altitudes.
14 / CAPTULO 1
Quadro 1.9 Diagnstico diferencial das cefalias
associadas ao esforo fsico
Hipertenso intracraniana
Traumtica: ps-concusso, traumatismo maxilofacial
Metablica: supratreinamento, hipoglicemia, anemia, mal
agudo das montanhas, barotrauma (mergulho submarino),
asma induzida pelo esforo
Tenso muscular: articulao temporomandibular, doen-
a degenerativa/distenso da coluna cervical, sndrome
facetria, postural (ciclismo, lutas corporais)
Relacionada com equipamentos: cefalia dos culos de
natao, neuralgia occipital (protetor de cabea durante a
noite)
Depresso
Esforo ocular excessivo
Efeito rebote dos analgsicos
Cefalia benigna provocada pelo esforo
sivo esteja adequadamente controlado. Durante o aconse-
lhamento a esses pacientes, o tipo de atividade certamente
uma questo importante. Alguns grupos recomendam
restries a alguns esportes, inclusive pra-quedismo, alpi-
nismo e mergulho, tendo em vista a possibilidade de um
desastre se o atleta tiver convulso durante a atividade. Os
outros casos de convulses e de participao desportiva pre-
cisam ser avaliados individualmente.
Distrbios pulmonares
A. ASMA
A asma caracteriza-se por obstruo das vias respiratrias
(broncospasmo), inamao e hiper-reatividade a estmulos
como alergnios, substncias qumicas, infeces virais, ar frio
ou exerccios. Nos EUA, essa doena afeta cerca de 10 milhes
de pessoas. Embora no passado fosse uma contra-indicao
participao em esportes, hoje a asma no impede a realizao
Quadro 1.10 Sinais de alerta das cefalias
Cefalia grave que atinge intensidade mxima em alguns
segundos ou minutos
Primeira ou a pior
Infeco precedente
Incio rpido depois de traumatismo ou esforo, tosse ou
atividade sexual
Dor associada no ombro/pescoo
Alterao do estado mental, da personalidade ou do nvel de
conscincia
Sinais e sintomas neurolgicos focais (com ou sem outros sinais
de hipertenso intracraniana, leso focal ou infecciosa)
de esportes, com exceo do mergulho submarino, desde que
o atleta esteja fazendo o tratamento adequado.
A asma induzida pelo esforo (AIE) geralmente comea
5 a 10 min depois, mas pode ocorrer durante a realizao de
esforos extenuantes e, em geral, regride em 20 a 30 min.
Essas crises s raramente so fatais e at 20% dos atletas uni-
versitrios e 10% dos atletas de nvel internacional tm o
diagnstico de AIE. Embora alguns atletas relatem sibilos,
os sinais e sintomas so muito variveis e geralmente inespe-
ccos, tais como tosse, falta de ar e sensao de constrio
torcica depois do esforo. O diagnstico rmado pela his-
tria, pelo exame fsico e pelas provas de funo pulmonar,
que demonstram reduo de no mnimo 15% no volume
expiratrio forado em 1 segundo (VEF1) depois de um teste
com corrida livre. O teste de estimulao com metacolina
mais sensvel que o de corrida ou ergometria, mas sua espe-
cicidade para AIE muito menor. O tratamento da asma e
da AIE deve ser individualizado, mas a primeira etapa quase
sempre inclui betaagonistas inalatrios. importante salien-
tar que os betaagonistas orais de ao prolongada foram
banidos pela NCAA e pelo Comit Olmpico Internacional.
Outras opes farmacolgicas para a prolaxia das crises
podem incluir outros broncodilatadores (i. e., anticolinrgi-
cos) e antiinamatrios (corticides, derivados da quelina
como o cromolin e antagonistas dos leucotrienos). As abor-
dagens no-farmacolgicas podem ser teis em alguns casos.
Cerca de 50% dos atletas com AIE conseguem induzir um
perodo refratrio depois de 3 a 4 min de exerccios de alta
intensidade, ou cerca de 1 h de aquecimento de baixa inten-
sidade. Embora o treinamento aerbico possa trazer algum
benefcio proltico, no h como prever se o indivduo
conseguir induzir ou no um perodo refratrio.
B. DOENA OBSTRUTIVA CRNICA
Nos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica,
bronquite crnica e brose cstica, foi demonstrado que a pr-
tica de exerccios reduz a dispnia e a fadiga, aumenta a resis-
tncia e melhora a qualidade de vida em geral. Os pacientes
com doena branda a moderada devem ter autorizao para
participar de atividades desportivas adaptadas gravidade dos
seus sintomas. Nos pacientes com doena pulmonar obstru-
tiva crnica, preciso ter cuidado com as condies ambien-
tais que podem agravar a reatividade das vias respiratrias,
principalmente os climas frio e tempestuoso, ou quente e
mido. Os pacientes com brose cstica perdem mais sdio
e cloreto em seu suor e, por essa razo, devem ser orientados
quanto s prticas de hidratao apropriada no calor.
Distrbios cardiovasculares
A. HIPERTENSO
Hipertenso o distrbio cardiovascular mais comum
em adultos e afeta mais de 50 milhes de norte-americanos.
Foi mostrado que os programas de condicionamento car-
diovascular e de exerccios de resistncia produzem efeitos
bencos em todos os nveis de hipertenso e, em geral,
devem ser promovidos. Apesar da inexistncia de evidncias

de aumento do risco de morte sbita ou at mesmo de leso
dos rgos-alvo, os pacientes com hipertenso grave devem
ter suas atividades restringidas, principalmente em esportes
com grandes demandas estticas. As atividades no precisam
ser limitadas para os atletas com hipertenso branda a mode-
rada. Nos casos recm-diagnosticados, conveniente realizar
uma avaliao completa com anamnese, exame fsico, ECG
e rotina hematolgica (para detectar indcios de leso dos
rgos-alvo). Alguns especialistas recomendaram a realiza-
o do teste de esforo em todos os pacientes hipertensos
com mais de 35 anos de idade (mesmo que no haja outros
fatores de risco cardaco), mas a utilidade dessa medida
controvertida. Caso haja suspeita de uma etiologia secund-
ria, o atleta dever ser avaliado mais cuidadosamente.
Como na populao no-atltica, o tratamento anti-
hipertensivo deve ser institudo nos atletas com os objetivos
de atenuar os danos aos rgos-alvo, mas alguns dos fr-
macos utilizados mais comumente podem comprometer o
desempenho e no ser bem tolerados. Os diurticos podem
causar desidratao e hipopotassemia, principalmente nos
atletas de resistncia. Os betabloqueadores podem provocar
fadiga e reduo da tolerncia aos esforos. Os diurticos e
os betabloqueadores foram banidos pelo Comit Olmpico
Internacional. Os inibidores da enzima conversora da angio-
tensina (ECA) e os bloqueadores do canal de clcio tendem
a ser bem tolerados e ecazes e devem ser considerados como
primeira opo para a maioria dos atletas, a menos que dis-
trbios clnicos coexistentes determinem em contrrio.
B. CARDIOPATIAS VALVARES CONGNITAS
Nos atletas com cardiopatia valvar ou congnita, as
recomendaes quanto participao em esportes competi-
tivos baseiam-se em vrios fatores, inclusive o tipo e a gravi-
dade da leso, a funo ventricular, a existncia de arritmias
ou de distrbios hemodinmicos e a coexistncia de outras
anormalidades cardacas. As recomendaes estabelecidas
pela 36a Conferncia de Bethesda no se baseiam em infor-
maes precisas, mas parecem apoiar-se no bom-senso. Em
geral, a participao sem restries deve ser permitida aos
atletas com doena branda assintomtica. Na vigncia de
prolapso da valva mitral, estenose branda (artica, mitral
ou pulmonar) ou regurgitao branda a moderada, deve-se
evidenciar que o atleta tem tolerncia normal aos esforos e
no apresenta sinais de hipertroa ventricular, funo ven-
tricular anormal ou arritmias, antes da liberao sem restri-
es. Os indivduos com pequenas anomalias septais (atriais
ou ventriculares), ou com canal arterial patente pequeno,
podem participar sem restries, contanto que no haja
hipertenso pulmonar, arritmias ou indcios de disfuno
miocrdica associada. Os atletas com anormalidades mais
signicativas devem ser avaliados individualmente.
C. ARRITMIAS
As arritmias que podem causar potencialmente morte
cardaca sbita, dentre elas a sndrome de Wolff-Parkinson-
White e a sndrome do QT longo, j foram citadas super-
cialmente, mas importante salientar que existem muitas
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 15
arritmias cardacas que acarretam pouco ou nenhum risco
aos atletas e, portanto, no devem limitar as atividades.
Bradicardia sinusal profunda, bloqueios atrioventriculares
(BAV) do primeiro grau e do segundo grau tipo I (tipo
Wenckebach) e contraes ventriculares prematuras homo-
gneas so comuns em atletas saudveis e, em geral, esto
diretamente relacionadas com seu condicionamento fsico.
No entanto, esses indivduos devem ser investigados e reava-
liados periodicamente. O tipo e a complexidade da arritmia,
a existncia de cardiopatia estrutural, a disfuno ou isque-
mia ventricular associada e a resposta da arritmia ao esforo
determinam seu signicado clnico. No relatrio da 36a
Conferncia de Bethesda, h descries de uma avaliao
detalhada e recomendaes para arritmias especcas, cujo
detalhamento estaria fora dos propsitos deste captulo.
Distrbios endcrinos
A. DIABETES MELITO
O diabetes melito caracteriza-se por decincia relativa
ou absoluta de insulina e extremamente comum na popu-
lao geral, afetando cerca de 17 milhes de norte-america-
nos (1 milho com o tipo I e 16 milhes com o tipo II). A
maioria dos pacientes diabticos pode realizar exerccios e at
mesmo participar de esportes competitivos de alto nvel, sem
correr riscos. O controle adequado da glicemia extrema-
mente importante para reduzir o risco e melhorar o desem-
penho. Embora seja recomendvel que os atletas diabticos
com complicaes como nefropatia, neuropatia e retinopatia
evitem alguns esportes de alta intensidade, a atividade fsica
regular geralmente deve ser promovida. Alm dos efeitos
favorveis observados nos indivduos que no tm diabetes,
na populao diabtica geralmente se observam melhoras
ainda mais signicativas no bem-estar geral, no controle do
peso, no perl lipdico e nos outros fatores de risco cardaco.
A facilitao do controle glicmico possibilita redues das
complicaes microvasculares, das mortes relacionadas com
o diabetes e da mortalidade por todas as causas (redues de
35, 25 e 7%, respectivamente, para cada decrscimo percen-
tual da hemoglobina A1C (HgbA1C). Em geral, isso resulta da
restrio calrica moderada e da prtica regular de exerccios
e pode ser acentuado pela perda de peso induzida pelos exer-
ccios e pelo aumento da sensibilidade insulina.
Os efeitos bencos da prtica regular de exerccios
podem ser notveis, mas tambm h alguns riscos graves.
Os riscos principais para a maioria dos atletas diabticos
referem-se s complicaes do controle metablico, princi-
palmente hipoglicemia. A hipoglicemia pode ocorrer
durante ou depois do exerccio, caso a ingesto calrica
e/ou os frmacos no tenham sido ajustados adequada-
mente. Os pacientes tratados com insulina ou sulfonilurias
correm risco maior de desenvolver essa complicao. Os
sintomas hipoglicmicos variam, mas geralmente incluem
tonteira, fraqueza, embotamento visual, confuso, sudorese,
nuseas, pele fria e/ou parestesias na lngua ou nas mos.
No Quadro 1.11 h recomendaes para reduzir o risco de
hipoglicemia nos indivduos que praticam exerccios.
16 / CAPTULO 1

Quadro 1.11 Como atenuar o risco de hipoglicemia1
Monitorar atentamente os nveis glicmicos antes, durante e
aps a atividade
Os exerccios dirios pela manh (em vez dos exerccios espor- enquanto o coma hiperosmolar comum nos pacientes
dicos) facilitam os ajustes dos frmacos e da ingesto calrica
Assegurar acesso imediato glicose (carboidratos orais ou
injeo de 1 mg de glucagon SC ou IM), se necessrio
Ajustar frmacos/ingesto alimentar
Ajustes da insulina antes do exerccio
Evitar injeo de insulina no membro exercitado o
local preferido o abdome
Reduzir a insulina de ao curta de acordo com a dura-
o esperada do exerccio em minutos, como se segue:
reduzir a dose em 30% para menos de 60 min, em 40%
para 60 a 90 min e em 50% para mais de 90 min de
exerccio planejado; os exerccios intensos podem exigir
redues ainda maiores
Reduzir a insulina de ao intermediria (protamina
neutra de Hagedorn, NPH) em 33%
Considerar a utilizao de insulina Lispro (incio mais
rpido, durao mais curta)
Para os pacientes que utilizam bombas de infuso de
insulina, reduzir a taxa basal em 50%, 1 a 3 h antes e
durante o exerccio
Se for planejado um exerccio logo depois de uma refei-
o, reduzir a dose pr-prandial em 50%
Ajustes da ingesto alimentar
Ingerir uma refeio bem-balanceada, 2 a 3 h antes do
exerccio
Ingerir um lanche com carboidratos pouco antes do
exerccio, se a glicose estiver < 100 (15 g de carboidratos
elevam a glicose em cerca de 50 mg/dL)
Ingerir 30 a 60 g de carboidrato/h de atividade (quando
> 1 h)
Manter a hidratao adequada
1
Vale ressaltar que essas so recomendaes gerais. Cada paciente
atleta deve fazer avaliaes e ajustes individualizados.
associado s elevaes dos nveis dos hormnios contra-
reguladores: epinefrina, norepinefrina, glucagon, cortisol
e hormnio do crescimento. Pode ocorrer cetoacidose dia-
btica nos pacientes com diabetes dependente de insulina,
com diabetes no-dependente de insulina.
Ante esses riscos, a prtica de exerccios deve ser evitada
se os nveis da glicose estiverem acima de 250 mg/dL e hou-
ver cetose. Quando no h cetose, os exerccios podem ser
permitidos com nveis de glicemia acima de 300 mg/dL,
mas recomendvel cautela extrema. Em virtude do risco
cardiovascular signicativo associado ao diabetes melito,
os mdicos devem estar mais atentos para esses problemas
nessa populao e reduzir o limiar para a solicitao de uma
triagem cardiolgica. A American Diabetes Association
recomenda a realizao de um teste de esforo se houver
planos de realizar atividades de alta intensidade por parte
de pacientes com qualquer uma das condies relacionadas
no Quadro 1.12.
Por m, os problemas relacionados com os ps podem
ser importantes nos pacientes diabticos ativos. Embora a
discusso detalhada desses problemas no esteja includa
neste captulo, importante dizer que eles causam grande
morbidade. fundamental que os mdicos que trabalham
com pacientes diabticos e promovem estilos de vida ativos
tambm orientem seus pacientes quanto aos calados apro-
priados que se adaptem bem, tenham espao suciente para
os dedos e sejam acolchoados no meio do solado e s meias
que absorvem umidade, alm da higiene apropriada dos ps
para evitar problemas.
B. DISTRBIOS DA TIREIDE
Apesar de s raramente limitarem a participao espor-
tiva, os distrbios da tireide so muito comuns e afetam
cerca de 5% da populao geral. O hipotireoidismo cau-
sado pela secreo insuciente de hormnio tireoidiano e
evidencia-se por reduo da tolerncia aos esforos, letargia,
dores musculares, priso de ventre e intolerncia ao frio. O
hipotireoidismo tambm pode fazer parte de uma sndrome
de fraqueza e fadiga musculares proximais com nveis altos
de CPK, que inicialmente pode ser confundida com rab-

A hipoglicemia de incio tardio comumente ocorre

noite, 6 a 15 h depois do exerccio e, por essa razo, pode
ser ainda mais perigosa. Em geral, essa complicao pro-
vocada pela reposio insuciente das reservas de glicognio
logo depois do exerccio e nas horas subseqentes. A hipo-
glicemia tardia pode ocorrer at 30 h depois do exerccio e
reete a persistncia da hipersensibilidade insulina indu-
zida pelo esforo, com aumentos da captao da glicose e da
sntese do glicognio nos msculos esquelticos. O glicog-
nio reposto mais lentamente no fgado que nos msculos,
de forma que as demandas por carboidratos podem ser
maiores por at 24 h aps um exerccio prolongado.
A hiperglicemia tambm um risco em potencial e
atribuda sntese aumentada de glicose no fgado. Isso est
Quadro 1.12 Recomendaes da American Diabetes
Association para a realizao do teste de esforo
Idade > 35 anos
Diabetes melito I, durao > 15 anos
Diabetes melito II, durao > 10 anos
Doena coronariana diagnosticada
Outros fatores de risco para doena coronariana (hipertenso,
tabagismo, histria familiar, colesterol alto)
Doena microvascular
Doena vascular perifrica
Neuropatia autnoma

domilise. O hipertireoidismo caracteriza-se por hiperme-
tabolismo causado pela secreo hormonal excessiva. Os
pacientes atletas queixam-se de tremores, nervosismo, pal-
pitaes, fadiga, fraqueza dos msculos proximais e into-
lerncia ao calor. As mulheres podem ter oligomenorria
ou amenorria. O diagnstico dos distrbios da tireide
rmado pela histria clnica, pelo exame fsico e pelos exa-
mes laboratoriais como as dosagens do hormnio tireoes-
timulante (TSH) e da tiroxina (T4). O hipotireoidismo
tratado com reposio hormonal. O tratamento do hiper-
tireoidismo inclui agentes antitireideos, iodo radioativo
ou cirurgia. Os efeitos do exerccio sobre a funo tireidea
no so claros, razo pela qual no existem recomendaes corredores, agravado pela respirao profunda e atenuado
quanto ao retorno prtica esportiva depois do tratamento.
Em geral, no h restries absolutas, mas o atleta deve
estar clinicamente estvel e apto a tolerar a intensidade do
esforo exigido pelo esporte. recomendvel exigir vrias
semanas seguidas de eutireoidismo, especialmente dos pa-
cientes que tiveram manifestaes cardacas, antes de per-
mitir a progresso para atividades intensas. Em seguida, o
atleta deve ser acompanhado clinicamente e submeter-se a
exames laboratoriais completos a intervalos regulares.
Distrbios gastrintestinais
Os distrbios gastrintestinais so comuns na populao
geral e at 60% dos atletas competitivos relatam sintomas.
Os problemas so muito variveis, dependendo do esporte
especco, das condies do atleta, do nvel de intensidade
e de outros fatores.
A. NUSEAS E VMITOS
Nuseas e vmitos so comuns nos atletas. Essas queixas
so muito freqentes nos atletas que simplesmente excedem
sua tolerncia aos esforos, mas tambm podem estar asso-
ciadas ansiedade, aos distrbios provocados pelo calor,
hipoglicemia, ao traumatismo craniano e a outras condi-
es signicativas. Nas mulheres, deve-se considerar a pos-
sibilidade de gravidez. Se no for detectada outra etiologia,
o tratamento consiste em repouso e reidratao (ocasional-
mente com lquidos intravenosos, se o atleta no conseguir
ingerir lquidos orais). Em alguns casos extremos, os antie-
mticos tambm so teis.
B. DOENA POR REFLUXO GASTRESOFGICO
Alguns estudos demonstraram que a prtica de exerc-
cios vigorosos pode causar doena por reuxo gastresofgico
(DRGE), at mesmo em indivduos normais. Corrida e nata-
o parecem causar a maioria dos problemas relacionados
com o relaxamento dos esfncteres esofgicos. Embora no
existam estudos adequados sobre o tratamento da DRGE
induzida pelo exerccio, aceita-se que a maioria dos indiv-
duos jovens com sinais e sintomas como eructaes, pirose
e regurgitao possa ser tratada sem investigao diagns-
tica adicional. O tratamento inicial consiste em limitao da
ingesto alimentar por vrias horas antes do exerccio, evitar
alimentos que retardem o esvaziamento gstrico (alimentos
gordurosos) e utilizar anticidos que no contenham mag-
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 17
nsio. Se essas medidas no forem ecazes, os bloqueadores
H2 devem ser utilizados e os inibidores da bomba de prtons
podem ser necessrios nos casos refratrios. Os atletas com
sintomas persistentes, ou que apresentam queixas incomuns
como disfagia ou emagrecimento, devem ser avaliados por
outras modalidades de exames diagnsticos.
C. PONTADA ABDOMINAL
A dor subcostal aguda e transitria descrita como pon-
tada bem conhecida dos atletas. A etiologia desse sintoma
no est denida, mas pode ser atribuda aos gases, isque-
mia ou ao espasmo muscular. O sintoma mais comum em
pelo repouso. A freqncia tende a diminuir com o trei-
namento de esportes de resistncia e geralmente no so
necessrios outros exames, a menos que a dor persista.
D. DIARRIA DOS CORREDORES
Clicas, desejo urgente de evacuar, diarria e inconti-
nncia so os sintomas mais comuns e incmodos relatados
pelos atletas de esportes de resistncia. Especula-se que os
choques repetitivos dos ps contra o piso durante a corrida
possam estimular a atividade global do intestino grosso. Em
geral, essa diarria dos corredores ocorre durante ou logo
aps esforos extremos. O tratamento inicial consiste em
ajustes dietticos (p. ex., limitao dos alimentos ricos em
lactose e frutose). Se as outras causas no relacionadas com
o esforo (infeco, sndrome do clon irritvel, m absor-
o, cncer) tiverem sido afastadas e as alteraes dietticas
forem inecazes, pode-se considerar a administrao de um
antidiarrico proltico 1 h antes da atividade.
E. SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL
Embora tenha sido demonstrado que at 20% dos cor-
redores de maratonas tm sangue oculto nas fezes depois da
competio, o sangramento gastrintestinal (GI) em geral
relativamente raro nos atletas saudveis nos demais aspec-
tos. Em muitos casos, o teste positivo com guiaco nos atle-
tas de esportes de resistncia parece estar relacionado com a
utilizao dos antiinamatrios no-esterides, mas at hoje
no foram publicados estudos comprovando essa relao.
Outras teorias propostas so a isquemia secundria redu-
o da circulao sangunea esplncnica e o traumatismo
biomecnico simples associado aos choques repetitivos dos
ps contra o piso durante a corrida. A maioria dos casos
autolimitada, mas ainda assim os atletas com sangramento
GI devem ser encaminhados para avaliao clnica mais
detalhada para excluir causas patolgicas.
Distrbios geniturinrios
A. INSUFICINCIA RENAL CRNICA
Os estudos sobre doena renal crnica e exerccios no
tm sido considerados prioritrios (ao contrrio dos pro-
blemas cardacos, pulmonares e neurolgicos). Apesar da
inexistncia de estudos prospectivos cuidadosos, existem
vrios relatos sugerindo melhoras na velocidade da marcha,
18 / CAPTULO 1
na fora e na massa muscular, no hematcrito e na funo
global dos pacientes com insucincia renal crnica que rea-
lizam atividades fsicas regulares. Isso parece ser particular-
mente importante para a preservao da massa muscular dos
pacientes mantidos em dietas hipoproticas. Embora exis-
tam obstculos signicativos em muitos casos, inclusive ane-
mia, fadiga muscular extrema (com decincia de vitamina
D e hipoparatireoidismo secundrio ou anormalidades dos
andrognios) e miopatias causadas pelos corticides, melho-
ras notveis da fora e do condicionamento aerbico foram
conseguidas pelos pacientes que ainda no tinham iniciado
a dilise, que j estavam em dilise crnica ou at mesmo
que tinham feito transplantes. Por essa razo, recomenda-
se rotineiramente que esses pacientes sejam includos em
um programa de exerccios regulares de intensidade baixa a
moderada, respeitando-se as limitaes de cada indivduo.
B. ATLETAS COM RGOS NICOS
O risco global de perder um rim devido aos esportes de
contato muito pequeno, mas no deixa de ser uma con-
siderao importante para os atletas competitivos que pos-
suem apenas um rim funcionante. As recomendaes atuais
so de que esses atletas evitem esportes que envolvem coli-
ses. Os esportes de contato limitado parecem ser seguros,
desde que o rim solitrio seja anatmica e funcionalmente
normal. Os equipamentos de proteo (p. ex., coletes anti-
balas) podem aumentar ainda mais a segurana e devem ser
utilizados quando apropriado. Entretanto, o atleta com um
nico rim anormal (plvico ou policstico) provavelmente
no deve praticar esportes de contato. Para o atleta com um
nico testculo, a maioria dos esportes de contato e coliso
parece ser segura, contanto que seja utilizada uma cober-
tura protetora. Em todos os indivduos com rgos nicos,
a orientao apropriada quanto aos riscos fundamental.
Doenas infecciosas
A. INFECO DAS VIAS RESPIRATRIAS SUPERIORES
As infeces agudas esto associadas a vrias respostas
do sistema imune, que so desencadeadas pelas citocinas
e causam febre, dor muscular, fadiga e anorexia, alm de
outros sinais e sintomas. As doenas bacterianas e virais
agudas podem reduzir a capacidade de realizar exerccios
porque interferem em vrios sistemas do organismo, inclu-
sive a funo cardiopulmonar, a hidratao e a regulao da
temperatura. As recomendaes atuais relativas prtica de
exerccios e participao nos esportes seguem a abordagem
do nvel do pescoo. Tendo em vista os efeitos potencial-
mente deletrios, os pacientes atletas com sinais e sintomas
abaixo do pescoo (i. e., febre, calafrios, congesto tor-
cica, diarria persistente ou nuseas/vmitos) devem evitar
esforos intensos. Contudo, nos pacientes com sinais e sin-
tomas apenas acima do pescoo (i. e., congesto nasal, dor
de garganta), razovel manter a participao desportiva
de acordo com a tolerncia. Como no existem diretrizes
claras baseadas em evidncias quanto prtica de exerc-
cios durante as infeces virais, a gravidade e a apresentao
da doena, assim como o tipo de esporte, a intensidade do
treinamento, o risco potencial de disseminar a infeco e
outros fatores devem ser considerados caso a caso.
B. MIOCARDITE
Miocardite um distrbio inamatrio das paredes
miocrdicas, causado mais comumente pela infeco pelo
vrus Coxsackie B. Nos atletas, uma causa rara de morte
cardaca sbita. O quadro clnico tpico consiste em fadiga,
dor torcica, dispnia e, ocasionalmente, palpitaes. No
existem previsores seguros do risco de morte cardaca sbita
em pacientes com miocardite, mas em vista dessa possibili-
dade, as diretrizes da 36a Conferncia de Bethesda adotam
uma conduta conservadora e recomendam o afastamento de
todos os esportes competitivos por cerca de 6 meses. Antes
de voltar s competies, o atleta deve ter funo e dimen-
ses ventriculares normais no ecocardiograma e no mostrar
sinais de arritmia durante a monitorao ambulatorial.
C. MONONUCLEOSE
A mononucleose infecciosa causada pelo vrus Epstein-
Barr e, em geral, caracteriza-se por fadiga, dor de garganta,
aumento das amgdalas, linfadenopatia e esplenomegalia.
As atividades geralmente so auto-restritas em virtude do
mal-estar profundo e da incapacidade de realizar esforos
fsicos vigorosos. A literatura sugere que os atletas possam
reiniciar, sem conseqncias deletrias, um programa de
exerccios sem contato to logo deixem de ter febre. O aco-
metimento do bao na mononucleose e a possibilidade de
ruptura so preocupaes importantes para a maioria dos
mdicos. As rupturas ocorrem em 0,1 a 0,5% dos pacientes.
A maioria espontnea e ocorre nas primeiras 3 semanas
depois do incio da doena, quando a inltrao linfoctica
coloca o bao aumentado em condies frgeis. No exis-
tem diretrizes claras quanto realizao da palpao ou de
alguma modalidade de imageamento (p. ex., ultra-sonogra-
a) para determinar as dimenses do bao e, dessa forma, o
risco provvel de ruptura. Embora tenha sido bem demons-
trado que a palpao isolada tem pouca sensibilidade para
detectar esplenomegalia, as decises referentes ao retorno
s competies baseiam-se na capacidade de palpar o bao,
inferindo-se que o gradil costal possa proteger adequada-
mente at mesmo os rgos aumentados. Tambm nesse
caso, no h evidncias contra ou a favor dessa suposio.
Embora existam descritos na literatura apenas alguns casos
de rupturas esplnicas associadas participao em esportes,
ainda assim se recomenda uma conduta conservadora, prin-
cipalmente nas primeiras semanas da doena. A American
Academy of Pediatricians recomenda que os pacientes com
esplenomegalia aguda evitem todos os tipos de esportes e
que os atletas com esplenomegalia crnica devem ser avalia-
dos antes da participao nessas atividades.
D. HEPATITE
As hepatites virais constituem um amplo espectro de sn-
dromes clnicas, que variam dos casos assintomticos at a
doena fulminante e fatal. Entre os sinais e sintomas comuns

na infeco aguda esto fadiga, mialgia, artralgias, anorexia e
nuseas. A disfuno heptica compromete o fornecimento
de energia durante a prtica de exerccios, porque predispe
o paciente hipoglicemia e altera o metabolismo lipdico.
Outros distrbios siolgicos so os desequilbrios hormo-
nais e a coagulopatia. Os exerccios podem alterar expressiva-
mente a hemodinmica heptica e, teoricamente, aumentar
o risco de complicaes. Embora se recomende que os exer-
ccios extremos e as competies sejam evitados at que as
provas de funo heptica se normalizem e a hepatomega-
lia regrida, os dados disponveis sugerem que os exerccios
moderados e a participao em esportes possam ser permi-
tidos sem riscos, de acordo com a tolerncia e as condies
clnicas do paciente atleta com hepatite viral aguda.
E. VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (HIV)
A infeco pelo HIV uma doena crnica com evoluo Vrios estudos demonstraram os benefcios inquestion-
varivel e a maioria dos pacientes infectados ter vrios anos
de vida saudvel. A maioria dos pacientes HIV-positivos
de portadores assintomticos, mas a infeco e tambm os
frmacos utilizados para controlar o retrovrus podem causar
fadiga extrema e outros problemas que interferem no desem-
penho atltico. No h evidncia de que a prtica de exerc- ccios mais intensos e participao em esportes deve ser
cios seja perigosa para os atletas HIV-positivos e a atividade
moderada pode at melhorar um pouco a funo imune
geral (alm de trazer vrios outros benefcios siolgicos e
psicolgicos) e deve ser recomendada. A deciso de continuar
a praticar um esporte deve ser tomada caso a caso, tendo em
mente o estado de sade atual do paciente, o tipo de atividade
e a possibilidade de transmitir o vrus para outras pessoas.
Em geral, o risco de transmisso do HIV e dos vrus
da hepatite durante a prtica da maioria dos esportes
extremamente pequeno, razo pela qual hoje a maioria dos
especialistas concorda que a infeco isoladamente no
suciente para proibir a competio atltica. Dito isso, exis-
tem algumas questes mdicas e ticas a serem resolvidas no
que se refere ao risco potencialmente maior de transmisso
em esportes de alto risco como lutas corporais, boxe e artes
marciais. Evidentemente, muito importante que o sigilo
seja mantido em todos os casos e que as precaues univer-
sais sejam aplicadas ao lidar com qualquer atleta.
Doenas reumticas
Muitos distrbios clnicos podem simular leses
musculoesquelticas causadas por traumatismo e uso exces-
sivo. Uma discusso detalhada dos distrbios reumticos
estaria alm dos propsitos deste captulo, mas os ortope-
distas e os mdicos especializados em medicina do esporte
devem estar familiarizados com o diagnstico diferencial
das poliartropatias relacionadas no Quadro 1.13 a m de
assegurar a melhor assistncia aos seus pacientes. Quando
h um diagnstico reumatolgico conhecido, a prtica
de exerccios e a participao em esportes geralmente no
esto contra-indicadas, mas pode haver algumas limitaes
impostas pela dor ou por outras manifestaes da doena,
inclusive distrbios cardacos, pulmonares ou renais.
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 19
Quadro 1.13 Principais causas de poliartrite
Osteoartrite
Artropatias induzidas por cristais
Artrite infecciosa; doena de Lyme, endocardite bacteriana,
doenas virais
Espondiloartropatias soronegativas: artrite reativa (infeco
entrica, febre reumtica, sndrome de Reiter), espondilite anci-
losante, artrite psoritica, doena intestinal inflamatria (DII)
Doenas reumticas sistmicas: artrite reumatide, lpus eri-
tematoso sistmico, vasculites, esclerose, poli/dermatomiosite,
doena de Still, sndrome de Behet, policondrite recidivante
Outras doenas sistmicas: sarcoidose, neoplasia maligna, febre
familiar do Mediterrneo
veis da prtica de exerccios pelos pacientes com distrbios
como osteoartrite, espondiloartropatia (p. ex., espondilite
ancilosante) e artrite reumatide. Em geral, os exerccios de
baixo impacto e os programas de treinamento com pesos
devem ser recomendados. A orientao quanto aos exer-
realizada caso a caso.
Distrbios hematolgicos
A. ANEMIA
A anemia denida como reduo da contagem de
hemcias ou da hemoglobina. Essa condio causada
pela produo reduzida, pela destruio/reteno (seqes-
tro) aumentada pelo bao, ou pelas perdas sanguneas. A
prevalncia da anemia na populao geral foi estimada em
2,5%, mas a prevalncia efetiva entre os atletas desconhe-
cida (Quadro 1.14). Nos atletas, a conseqncia clnica da
anemia a diminuio da capacidade de transportar O2,
que pode causar problemas com a resistncia (endurance) e
fadiga, queda do desempenho e aumento do risco de leses
em geral. O efeito dilucional a causa mais comum da
hemoglobina baixa entre os atletas, mas no signica ane-
mia propriamente dita. A decincia de ferro a causa mais
comum de anemia verdadeira. O Quadro 1.14 descreve
essa e outras etiologias comuns e relaciona suas anormalida-
des laboratoriais e seus tratamentos diferenciados. A abor-
dagem ao atleta com anemia comea com a anamnese e o
exame fsico detalhados para investigar sinais e sintomas de
doenas sistmicas, sangramentos, problemas alimentares e
alteraes no treinamento. Muitas anemias podem ser mul-
tifatoriais, razo pela qual todos os fatores que contribuem
devem ser abordados. Em geral, a atividade do atleta no
precisa ser limitada, a menos que a anemia seja profunda
ou a doena coexistente contra-indique a participao nos
esportes (p. ex., mononucleose aguda).
B. DOENA FALCIFORME
Doena falciforme um distrbio gentico que afeta
o formato e a exibilidade das hemcias (eritrcitos) e
20 / CAPTULO 1

Quadro 1.14 Anemias comuns em atletas1

Anemia Causas Exames laboratoriais Tratamento

Diluicional No uma anemia Normoctica Hgb: No requer
propriamente dita ligeiramente reduzida; tratamento
Secundria contagem de hemcias, Diferenciar das outras
expanso do VCM e Fe normais causas: a Hgb
volume plasmtico; normaliza-se com
proporcional repouso de 3 a 4
ao volume e dias
intensidade do
exerccio
Deficincia de ferro Nutricional (raramente) Microctica e hipocrmica; Avaliar fatores
ou secundria Hgb, VCM, Fe: subjacentes e
perda sangunea por baixos (Fe < 25) corrigi-los quando
gastrite/colite (nos necessrio
atletas de resistncia Suplementar com
(endurance) ou FeSO4
provocada pelos
AINE), menstruaes,
com ingesto
baixa de ferro,
ou hematria
(traumatismo ou
isquemia tubular
renal)
Nutricional Deficincias de B12 e Macroctica (secundria Considerar distrbios
folato s deficincias de B12 clnicos no
e folato); Hgb baixa, Fe relacionados com
normal, VCM alto o exerccio (doen-
a inflamatria
intestinal,
insuficincia
pancretica etc.)
Anorexia A anorexia geralmente Suplementao
causa anemia e orientao
normoctica por nutricional, quando
mecanismos necessrias
desconhecidos
Hemlise Destruio prematura Anemia macroctica leve, O tratamento tem
das hemcias VCM alto, Fe normal, re- como objetivo
em virtude da ticulcitos aumentados, reduzir as foras
maior fragilidade haptoglobina baixa geradas pelos
(multifatorial: choques dos
temperaturas ps (superfcie,
altas, choques intensidade, tcnica,
dos ps contra calados)
o piso etc.). As
causas hereditrias/
adquiridas de
fragilidade
eritrocitria podem
ser agravadas (p. ex.,
deficincia de G6PD)
1
Hgb, hemoglobina; VCM, volume corpuscular mdio; G6PD, desidrogenase da glicose-6-fosfato; AINE, antiinflamatrios no-esterides; Fe, ferro
srico.

resulta na agregao e na estagnao dessas clulas den-
tro dos vasos sanguneos, com isquemia subseqente dos
tecidos. O indivduo portador dos dois alelos (homozi-
goto) tem risco maior de morte sbita e, por essa razo,
a participao em esportes agressivos e a prtica de exer-
ccios extremos esto contra-indicadas. A prevalncia dos
portadores (heterozigotos) do trao falciforme (TF) de
6 a 8% entre os afro-americanos e de cerca de 1:10.000
nos norte-americanos brancos. Tais indivduos raramente
tm anemia ou anormalidades no esfregao de sangue. Em
geral, o TF acarreta poucas conseqncias clnicas, mas os
atletas parecem ter risco um pouco maior de intercorrn-
cias no-fatais, inclusive rabdomilise e distrbios provo-
cados pelo calor, assim como infartos esplnicos e renais
(principalmente nas grandes altitudes). O risco relativo
desconhecido. Tambm h uma associao possvel ao
aumento do risco de morte sbita. No h restries abso-
lutas participao atltica, mas entre as medidas prol-
ticas necessrias esto o cuidado extremo com a reposio
de lquidos, o condicionamento gradativo pr-tempo-
rada e a aclimatao. importante salientar que no exis-
tem dados indicando que esses atletas tenham dcits de
desempenho.
C. MANIPULAO HEMATOLGICA
Foi mostrado que o aumento articial da hemoglobina
eleva o VO2 mx e prolonga o tempo de corrida at a exaus-
to. Por essa razo, desde a dcada de 1940, alguns atle-
tas tm experimentado a manipulao hematolgica para
melhorar o desempenho. Nos ltimos anos, as transfuses
de sangue (doping) foram substitudas pela utilizao de fr-
macos que sobrepujam os controles naturais do organismo
e estimulam a eritrocitose (i. e., eritropoietina). Essas pr-
ticas so extremamente perigosas e foram relacionadas com
vrios bitos entre atletas de esportes de resistncia. Entre
as complicaes causadas pelo doping hematolgico esto
infeces e reaes transfusionais. Ambas podem causar
policitemia com aumentos da viscosidade e da tromboge-
nicidade, seguidos por tromboses venosas, coronarianas e
cerebrais.
American Diabetes Association: Position statement on diabetes and exercise
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ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 21
DERMATOLOGIA
Doenas infecciosas
A. INFECES FNGICAS
Como a transpirao e o calor predispem prolifera-
o dos dermattos nos ps e nas reas intertriginosas, as
infeces fngicas so muito comuns em atletas. Na maio-
ria dos casos, essas infeces evidenciam-se por prurido e
leses com bordas eritematosas, elevadas e progressivas. Em
alguns casos, a pele pode mostrar descamao, ssuras ou
at mesmo leses vesiculopapulosas, dependendo da loca-
lizao. Em geral, o diagnstico e o tratamento baseiam-se
apenas no exame fsico, mas se houver dvida, os prepara-
dos com hidrxido de potssio (KOH) demonstraro hifas
microscpicas (Fig. 1.2). A tinha do p (p-de-atleta)
o tipo mais comum de dermatotose e, na Fig. 1.3, h
um exemplo dessa infeco. O tratamento consiste em
cremes imidazlicos tpicos por 3 a 4 semanas, alm da
higiene adequada dos ps. Staphylococcus aureus, micro-
cocos e bactrias Gram-negativas podem causar superin-
feces, que tambm devem ser tratadas. A tinha crural
(coceira do jquei) observada mais comumente nos
meses quentes do vero. Se houver envolvimento da bolsa
escrotal, o agente etiolgico mais provvel Candida. O
intertrigo tambm pode ser semelhante tinha crural, mas
tende a limitar-se s dobras do corpo dos pacientes obe-
sos. Ocasionalmente, a tinha corporal (tinha do corpo),
ilustrada na Fig. 1.4, produz uma resposta inamatria
intensa e tambm podem ocorrer variantes granulomato-
sas ou foliculares. Nesses casos, pode ser necessrio admi-
nistrar frmacos orais (griseofulvina ou antifngicos). O
contato direto e as abrases que ocorrem nas lutas cor-
porais predispem tinha generalizada conhecida como
tinea corporis gladiatorum. O tratamento tpico ou oral
pode ser considerado, dependendo da extenso das leses.
O retorno s lutas permitido quando a rea infectada
exposta tiver sido tratada por 72 h e se for possvel cobri-
la. Para os atletas que apresentam infeces repetidas,
pode-se considerar a administrao proltica semanal de
um antifngico oral.
Fig. 1.2 Preparao dos raspados cutneos com hidrxido de
potssio demonstrando hifas septadas. (Reproduzido, com au-
torizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas
& Synopsis of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)
22 / CAPTULO 1

Fig. 1.3 Tinha interdigital do p. (Reproduzido, com autorizao,

de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas & Synopsis
of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)

B. INFECES BACTERIANAS
Estalococos e estreptococos podem causar impetigo,
que se caracteriza por leses crostosas cor de mel na pele
lesada. Em geral, o tratamento com eritromicina ou diclo-
xacilina leva cura. A infeco estaloccica das reas com
folculos pilosos tambm comum e manifesta-se como
um furnculo (Fig. 1.5). Recentemente, as infeces por
Staphylococcus aureus resistente meticilina (SARM) tor-
naram-se comuns nas salas de treinamento e so as infec-
es cutneas detectadas mais comumente nos jogadores
de futebol americano. O SARM causa leses pustulosas
solitrias ou mltiplas com aspecto de picada de aranha,
mas necessrio manter um grau elevado de suspeita. O
diagnstico deve ser rmado pela cultura da secreo da
leso e pelos testes de sensibilidade. O tratamento con-
Fig. 1.4 Tinha do corpo. (Reproduzido, com autorizao, de
Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas & Synopsis of
Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)
siste em limpeza cuidadosa com sabonete antibacteriano
e aplicao tpica de mucipirocina. Os antibiticos orais
(sulfametoxazol-trimetoprima) podem ser necessrios nos
casos mais avanados e, ocasionalmente, devem ser admi-
nistrados antibiticos intravenosos (vancomicina, rifam-
picina). Ainda existem controvrsias quanto utilidade
da triagem nasal e/ou do tratamento dos companheiros
de equipe.

Fig. 1.5 Furnculo. Infeco cutnea comum causada por Staphylococcus, que se caracteriza
por ndulos dolorosos, duros e bem-demarcados circundados por uma base eritematosa larga.
(Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D; Wolff K: Color Atlas &
Synopsis of Clinical Dermatology, 2a ed., McGraw-Hill, 1994.)

O eritrasma, causado pelo Corynebacterium, evidencia-
se como placas vermelho-escuras nas dobras axilares ou
inguinais e, por essa razo, pode ser confundido com tinha
ou candidase. Em geral, a infeco erradicada pelo uso
de sabonete antibacteriano, mas tambm pode ser utilizada
eritromicina tpica.
C. INFECES VIRAIS
Os vrus, como os do molusco contagioso e o herpes
simples (VHS), podem ser particularmente problemticos
para os atletas. O molusco uma infeco ligeiramente pru-
riginosa causada por um poxvrus. As leses umbilicadas da
cor da pele (Fig. 1.6) so altamente contagiosas e devem ser
tratadas agressivamente. As vesculas agrupadas sobre uma
base eritematosa so tpicas da infeco pelo VHS (Fig. 1.7)
e devem ser tratadas com antivirais (400 mg de aciclovir,
3 vezes/dia, durante 5 dias, ou outros frmacos). Os luta-
dores com leses em atividade so desqualicados porque
comum ocorrer disseminao entre os competidores. Essa
infeco pode evoluir para o herpes gladiatorum, no qual as
abrases ou laceraes cutneas so inoculadas pelo vrus clara, causam desconforto e aumentam o risco de leses
e geralmente causam sintomas sistmicos como cefalia,
mialgias e febre.
D. INFESTAES
Nos adultos, o contato sexual o mecanismo de trans-
misso mais comum dos piolhos e da escabiose; contudo,
Fig. 1.6 Molusco contagioso. Leses mltiplas, dispersas e bem-
delimitadas. (Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB,
Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas & Synopsis of Clinical
Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 23
o uso compartilhado de toalhas, escovas de cabelo e outros
utenslios entre os companheiros de equipe, alm do con-
tato direto com a pele, tornam essas infestaes problem-
ticas para os atletas. A Fig. 1.8 ilustra um exemplo dos
ndulos eritematosos produzidos comumente pela esca-
biose. Essa infestao causa prurido intenso, enquanto os
sintomas causados pela pediculose so mais moderados.
Todas as roupas de cama e de uso pessoal e as toalhas
devem ser lavadas para evitar a disseminao. Alm da
limpeza meticulosa, a aplicao tpica de lindano ou per-
metrina realizada para erradicar os parasitos. Na maioria
dos casos, todos os familiares devem ser tratados, mesmo
que estejam assintomticos. Dependendo do esporte, o
tratamento dos companheiros de equipe tambm deve ser
considerado.
Problemas dermatolgicos produzidos
por questes ambientais
As queimaduras solares so comuns nos atletas de pele
cutneas malignas, das quais o melanoma o mais impor-
tante. Estudos mostraram que a utilizao de ltros solares
muito ecaz para reduzir esse risco. Os produtos em gel,
loo ou spray podem ser mais bem tolerados pelos atle-
tas que se opem a aplicar produtos gordurosos ou pasto-
sos que impedem a transpirao. Vinte minutos antes da
exposio ao sol, deve-se aplicar um ltro solar de amplo
espectro, que proteja contra os raios ultravioletas A e B
(UVA e UVB). Apesar das alegaes de que so prova
dgua, muitos ltros solares perdem seu efeito e exigem
a reaplicao depois de esforos vigorosos e transpirao
signicativa. Se surgirem queimaduras solares, compres-
sas suavizantes, AINE e emolientes tpicos podem ajudar
a atenuar os sintomas. As pomadas de corticide podem
atenuar a irritao resultante das queimaduras moderadas
a graves.
O lpus prnio caracteriza-se por ppulas e ndulos eri-
tematosos dolorosos, que se desenvolvem nas regies acrais,
mais comumente nos ps e artelhos dos atletas. Essa doena
resulta da exposio ao frio e pode ser evitada pelo controle
da umidade e pela utilizao adequada de sapatos imperme-
veis e meias que aquecem.
Problemas mecnicos
A. BOLHAS E CALOS
As bolhas e os calos so muito comuns em atletas. Os
cuidados com a utilizao de calados bem adaptados e o
controle da umidade dos calados so fundamentais para
a preveno desses problemas dos ps. Quando possvel,
as bolhas devem ser mantidas intactas. Contudo, se for
necessrio, a bolha pode ser drenada com uma agulha de
calibre 18 em seringa. A aplicao de pequenas quanti-
dades de pomada de zinco ou de antibitico, ou de um
curativo hidrocolide, pode ajudar a reduzir o risco de
superinfeco e facilitar a cicatrizao. Os calos podem
24 / CAPTULO 1

B
Fig. 1.7 Herpesvrus simples. Vesculas agrupadas sobre uma base eritematosa. A: 1o dia. B: 5o dia.
(Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas & Synopsis
of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)

ser cuidadosamente desbridados e as loes com cido
lctico, uria ou propilenoglicol podem ser teis. Nos
atletas que praticam esportes que exigem largadas e para-
das rpidas (como tnis ou basquete), podem formar-se
hemorragias intracorneanas, condio conhecida como
talon noir. Os atletas podem car preocupados com a
colorao escura sugestiva de melanoma, mas a remoo
cuidadosa da pele consegue retirar facilmente o pigmento
e tranqiliz-los.
B. MAMILO DOS CORREDORES
O mamilo uma rea comum de leso por abraso nos
atletas, sendo particularmente comum entre as mulheres
corredoras ou que praticam outros esportes nos quais a
atividade provoca atrito repetitivo. A irritao e a esco-
riao resultantes so tpicas do mamilo dos corredores,
assim denominado porque geralmente ocorre nos prati-
cantes dessa modalidade. A exposio ao vento frio pre-
dispe ainda mais ao sangramento, escoriao e dor
intensa. Essa leso pode ocorrer em competies como
ciclismo, remo e esportes com mltiplas modalidades. A
prolaxia inclui a cobertura dos mamilos com vaselina ou
a aplicao de bandagens antes da atividade, evitando a
exposio ao vento e ao frio por meio de roupas apropria-
das e, no caso das mulheres, utilizando sutis esportivos
bem adaptados.
C. ORELHA EM COUVE-FLOR
A fora de cisalhamento aplicada na orelha externa pode
levar formao de um hematoma doloroso. Isso ocorre
mais comumente nos esportes como lutas corporais e rgbi.
Se no for tratada, a leso causa a deformidade da orelha

Fig. 1.8 Ndulos escabiticos. (Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA,
Suurmond D: Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)
em couve-or. O tratamento imediato inclui a aspirao
do hematoma e a aplicao subseqente de um curativo
compressivo. Os antibiticos so necessrios depois da dre-
nagem para evitar condrite.
Dermatite de contato e urticria
A. DERMATITE DE CONTATO
A dermatite de contato dos indivduos ativos geralmente
resulta da exposio aos alergnios exteriores comuns como
hera, sumagre ou carvalho venenoso. Alternativamente, os
atletas podem desenvolver reaes alrgicas aos adesivos,
metais utilizados nos equipamentos ou at mesmo corantes
de roupas. O problema mais difcil identicar o alergnio
desencadeante, que pode ser evidente ou exigir a realizao
de testes cutneos. O tratamento inclui compressas geladas
e creme tpico de corticide. Em alguns casos, os cortici-
des orais podem acelerar a recuperao.
B. URTICRIA
A urticria (ver Fig. 1.9) pode ser provocada por est-
mulos alrgicos ou fsicos. Os desencadeantes fsicos
comuns so exposies ao sol, ao frio e presso. A urticria
aguda (presente h menos de 6 semanas) geralmente pode
ser tratada com medidas sintomticas como anti-histam-
nicos e loes suavizantes. A urticria persistente deve ser
investigada mais detalhadamente. A urticria induzida pelo
esforo e a urticria colinrgica podem ser provocadas pelo
esforo, mas devem ser diferenciadas entre si. A urticria
colinrgica causa prurido, leses puntiformes, calor local
e, ocasionalmente, sibilos, mas tende a ser branda. A gua
quente tambm pode ser um fator desencadeante. A urtic-
ria induzida pelo esforo, com suas leses grandes (> 1 cm),
progride comumente para angioedema larngeo e analaxia
provocada pelo esforo. Essa condio pode ser fatal e os
anti-histamnicos no impedem sua progresso, razo pela
qual as crises agudas devem ser tratadas com epinefrina
(adrenalina) intramuscular e corticides.
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 25
Adams BB: Dermatologic disorders of the athlete. Sports Med 2002;
32(5):309.
NUTRIO NOS ESPORTES
Princpios bsicos da nutrio
Os objetivos da nutrio nos esportes so (1) fornecer
combustveis sucientes para manter a sade, o vigor e o
desempenho atltico; (2) atingir/manter a massa e a com-
posio corporais ideais; (3) manter a hidratao adequada
e o equilbrio hidreletroltico; (4) promover a recuperao
aps o treinamento; e (5) suplementar a dieta sem riscos,
quando h decincia ou carncia. As necessidades calricas
variam de acordo com o peso, a idade, o sexo, a modalidade
esportiva e muitos outros fatores. Em geral, a necessidade
calrica mnima de cerca de 18 o peso (em libras) para
as mulheres e 21 o peso (em libras) para os homens. A
maioria dos atletas deve consumir uma dieta bem balan-
ceada composta de 60 a 70% das calorias provenientes dos
carboidratos, 20 a 25% das gorduras e 10 a 15% das pro-
tenas. Como os carboidratos so as fontes principais de
energia para todos os tipos de exerccio, a ingesto baixa
de carboidratos dietticos pode causar fadiga, comprome-
ter o desempenho fsico e aumentar o risco de leses. O
Quadro 1.15 descreve as recomendaes para a ingesto de
carboidratos.
Muitos atletas, principalmente os que praticam espor-
tes baseados na percepo de certas caractersticas corpo-
rais (body conscious), tentam evitar a ingesto de qualquer
gordura diettica, geralmente em seu prprio prejuzo. A
gordura um componente necessrio de todas as dietas e
uma fonte calrica importante para as atividades prolonga-
das de baixa intensidade. A ingesto insuciente pode no
apenas comprometer o desempenho atltico e causar fadiga,
como tambm reduzir os nveis de algumas vitaminas, dimi-
nuir os triglicerdios intramusculares, acarretar carncia de
cidos graxos essenciais e reduzir os nveis de testosterona
26 / CAPTULO 1

Fig. 1.9 Leses urticariformes. (Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D:
Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)

nos homens ou causar disfuno menstrual nas mulheres.
As necessidades proticas variam de apenas 450 g/dia para
os atletas amadores com baixa demanda, at 450 g/dia
(quantidade mxima utilizvel pelo corpo) para os atletas
adolescentes e os que desejam desenvolver massa muscular.
Embora as protenas forneam apenas 5 a 10% do com-
bustvel necessrio ao exerccio, os atletas que treinam fora
necessitam de protenas para dar suporte ao aumento da
massa corporal e os atletas de esportes de resistncia preci-
sam de protenas para as enzimas aerbicas, a formao da
mioglobina e das hemcias e a reposio das reservas proti-
cas. A ingesto protica insuciente pode causar perda de
massa muscular, suprimir a imunidade e provocar fadiga,
enquanto o excesso de protenas aumenta o risco de desi-
dratao e as perdas de clcio e resulta em maiores reservas
corporais de gordura.
Hidratao
A hidratao fundamental para o desempenho, a
recuperao de leses e o bom funcionamento mental
durante as atividades atlticas. O mais importante que
o desequilbrio hdrico (i. e., desidratao) pode compro-
meter a funo cardiovascular e a termorregulao, e colo-
car o atleta sob risco de leses e at morte. O American
College of Sports Medicine publicou diretrizes quanto
ingesto de lquidos, pois a sede um indicador extrema-
mente insensvel da carncia. Essas diretrizes esto descri-
tas no Quadro 1.16. A manuteno da hidratao apenas
com gua parece adequada s atividades que se estendem
por menos de 1 h, mas recomendvel uma bebida que
contenha glicose e sdio (p. ex., bebidas esportivas, limo-
nada) para os atletas que realizam exerccios mais prolon-
gados.
Substncias que melhoram o desempenho
e suplementos nutricionais
Nos ltimos 5 anos, a suplementao nutricional deu
origem a uma indstria de mais de 15 bilhes de dla-
res anuais, totalizando 3,3 bilhes de dlares na dcada
de 1990. As substncias que melhoram o desempenho,
como os anabolizantes e os estimulantes, tm sido utiliza-
das por atletas h vrios anos com o objetivo de elevar seu

Quadro 1.15 Recomendaes para ingesto de carboidratos

Antes do exerccio Durante o exerccio (> 1 h) Depois do exerccio

Carboidrato (g) 1,8 g/lb, 3 a 4 h antes do exer-
ccio, como parte de uma
refeio balanceada; 0,5 g/lb,
1 h antes do exerccio
30 a 60 g/h. Exemplos: 150 a
300 mL de bebidas recreativas
a cada 15 a 20 min, ou 2 sa-
chs/h (mais gua) ou doces
pastosos
50 a 150 g em 30 min: incluir ali-
mentos contendo glicose ou
sacarose

Quadro 1.16 Diretrizes do American College of Sports
Medicine quanto ingesto de lquidos durante o
exerccio
450 mL 2 h antes e, novamente, 30 min antes do exerccio
226 mL, 5 a 10 min antes do exerccio
113 a 226 mL a cada 15 a 20 min, durante o exerccio
680 mL/lb perdidos com o exerccio, nas primeiras 6 h depois do
exerccio
desempenho at um nvel supranormal. A utilizao des-
sas substncias no suscita apenas questes morais e ticas,
como tambm pode ser extremamente perigosa do ponto
de vista da sade. Foi demonstrado que a testosterona e os
esterides anablicos sintticos so ecazes para aumentar
a massa magra e a fora. A recuperao aps exerccios de
alta intensidade facilitada e isso possibilita o aumento da
resistncia (endurance) e da velocidade. O Quadro 1.17
relaciona os efeitos adversos conhecidos dos andrognios.
Foi demonstrado que os agentes simpaticomimticos
aumentam o estado de alerta e melhoram o desempenho
de atletas fatigados. Esses frmacos tambm podem facili-
tar a utilizao dos cidos graxos livres durante trabalhos de
resistncia, prolongando o tempo decorrido at a exausto.
Essas substncias, inclusive as anfetaminas, a efedrina e at
mesmo a cafena em doses altas, causam arritmias carda-
cas, ansiedade e dependncia, entre outros efeitos adversos.
Recentemente, vrios casos de morte cardaca sbita em
atletas foram relacionados com a utilizao de efedrina.
Outros suplementos tm pretenses a ser ergognicos,
mas h poucas evidncias comprovando a eccia de muitas
substncias utilizadas comumente. Nenhum efeito benco
foi demonstrado com aminocidos, cromo, 1-carnitina, ou
1-triptofana e sua segurana no foi comprovada. O hor-
mnio do crescimento humano tem sido alardeado como
Quadro 1.17 Efeitos adversos dos andrognios
Aumento dos riscos de eventos cardacos isqumicos e AVE
Elevao da presso arterial
Aumento dos riscos de cncer de: fgado, rim, prstata, testculo
Enfraquecimento dos tecidos musculotendinosos com aumento
do risco de leso
Psicose, depresso e outras alteraes psicolgicas/comporta-
mentais
Masculinizao das mulheres
Nos homens, ginecomastia, impotncia, hipertrofia prosttica,
infertilidade
Fuso prematura das placas de crescimento
Disfuno imunolgica
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 27
fonte da juventude. Ele aumenta a massa magra e a fora
muscular dos pacientes com decincia, mas estudos reali-
zados nos estados normais chegaram no mximo a resulta-
dos questionveis. Os efeitos colaterais podem ser graves,
inclusive distrbios cardacos e diabetognicos, alm de
acromegalia e todas as suas implicaes. Os pr-hormnios
esterideos (p. ex., diidroepiandrosterona, androstenediona)
podem produzir efeitos anablicos e causar efeitos colate-
rais semelhantes, mas no existem estudos que demonstrem
de forma denitiva que eles melhorem o desempenho ou a
composio corporal.
Foi demonstrado que a ingesto de creatina (metilgua-
nida-cido actico) amplia a biodisponibilidade da fosfocre-
atina nas clulas da musculatura esqueltica, possibilitando
a ressntese mais rpida do trifosfato de adenosina (ATP) e,
portanto, a recuperao mais rpida depois de um exerccio
de alta intensidade e curta durao. A fosfocreatina tambm
tampona os ons hidrognio que so produzidos durante
o exerccio e contribuem para a fadiga muscular. Com a
suplementao de 20 a 30 g de creatina por dia, esses efei-
tos podem melhorar expressivamente o desempenho. Entre
os riscos potenciais esto cibras musculares graves e poss-
vel leso renal quando a creatina ingerida por indivduos
desidratados, mas as evidncias quanto a isso so apenas
informais. A creatina pode causar aumento do peso e reten-
o de lquidos nos atletas que necessitam de velocidade e
resistncia (endurance). Nenhum estudo avaliou seus efeitos
a longo prazo, mas em geral se aceita que a creatina seja
relativamente segura quando utilizada por perodos curtos.
Entre os suplementos de baixo risco esto as barras de
protenas, as bebidas esportivas e as vitaminas. Esses suple-
mentos podem ser utilizados sem riscos para complementar,
mas no substituir, uma dieta bem balanceada. Em alguns
casos, os suplementos de vitaminas e sais minerais podem
ser necessrios aos atletas que limitam a ingesto calrica,
eliminam um ou mais grupos alimentares, ou consomem
dietas ricas em carboidratos e pobres em macronutrientes.
Em geral, importante que os mdicos que trabalham dire-
tamente com atletas tenham algum conhecimento sobre os
efeitos alardeados, a eccia, as limitaes e os riscos dos
suplementos utilizados comumente.
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 Problemas do quadril e da pelve
Hussein Elkousy, MD e Gregory Stocks, MD
DOR NO QUADRIL
Anatomia
Trs articulaes constituem o cngulo do membro
inferior: a do quadril, a sacroilaca e a snse pbica. A sn-
se pbica e a articulao sacroilaca possibilitam pouca
movimentao. A congurao esferidea do quadril des-
tina-se a proporcionar estabilidade e mobilidade para o
corpo.
Vrias proeminncias sseas agem como origens e
inseres musculares no quadril e pelve (Fig. 2.1). A espi-
nha ilaca ntero-superior (EIAS) e o trocanter maior so
facilmente palpveis na maioria dos atletas. A EIAS a
origem do sartrio. O trocanter maior a insero do
glteo mdio. A crista ilaca anterior e a posterior, a sn-
se pbica e a tuberosidade isquitica podem ser palpadas
na maioria dos indivduos. Os adutores do quadril origi-
nam-se no pbis e os tendes do jarrete (msculos isquio-
tibiais ou hamstring) originam-se na tuberosidade
isquitica. A espinha ilaca ntero-inferior (EIAI) a ori-
gem da cabea (poro) direta do reto femoral. O trocan-
ter menor no palpvel, mas o local de insero do
tendo do iliopsoas.
Embora possa haver alguma sobreposio na funo de
alguns dos msculos do quadril e da pelve, muitos pos-
suem um papel especializado. O principal exor do quadril
o iliopsoas. O glteo mximo o mais importante exten-
sor do quadril. Os abdutores do quadril so os glteos
mdio e mnimo. O tensor da fscia lata e sua extenso, o
trato iliotibial, proporcionam estabilidade adicional ao
quadril durante o apoio sobre uma s perna. O quadril
aduzido por um grande grupo de msculos que se origi-
nam no pbis e se inserem na poro medial do fmur.
Eles incluem o adutor longo, o adutor magno e o adutor
curto.
Vrios msculos cruzam a articulao do quadril e a do
joelho. Os msculos que cruzam duas articulaes geral-
mente esto mais propensos leso. Eles so o reto femoral,
o jarrete e o trato iliotibial.
Vrias bolsas no quadril e na pelve servem para reduzir
o atrito entre os tendes e as estruturas circunvizinhas.
Algumas das mais importantes so as bolsas trocantrica
maior, isquitica e do iliopsoas, os locais comuns de irrita-
o e dor com o uso excessivo.
O lbio do acetbulo uma estrutura cartilaginosa que
reveste a periferia do acetbulo e aprofunda o encaixe do
2
quadril em 30%. No entanto, sua funo primria consiste
em comprimir a pelcula de lubricao da cartilagem da
cabea do fmur. Ele cria um fenmeno de vcuo que con-
tribui para a estabilidade do quadril. O ligamento redondo,
que entra na fvea da cabea do fmur, no uma fonte
importante de suprimento sanguneo para a cabea do
fmur nos adultos. No entanto, pode contribuir para a
estabilidade do quadril, limitando a rotao externa.
A cpsula do quadril ca sob tenso rotao externa e
extenso.
Diagnstico diferencial
Diagnosticar a etiologia da dor no quadril pode ser
uma tarefa desencorajadora. A dor percebida no quadril e
na pelve pode originar-se das estruturas do quadril ou ser
referida a partir das estruturas no tronco ou nas vsceras.
Assim, o diagnstico diferencial amplo e inclui patolo-
gias das vsceras abdominais, coluna lombar ou genitlia.
Os diagnsticos diferenciais que devero ser aventados ao
diagnosticar a dor no quadril incluem meralgia parest-
sica, hrnia, pubalgia atltica e sndrome do piriforme.
Este captulo abordar apenas as patologias diretamente
relacionadas com as leses atlticas do quadril: contuses,
avulses, bursite, fraturas de estresse e distrbios articu-
lares.
CONTUSES AO REDOR DO QUADRIL
E DA PELVE
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
As contuses ocorrem a partir do contato direto com
outro jogador ou com a superfcie de jogo.
Em geral, as contuses ocorrem sobre proeminncias
sseas.
A dor a causa primria da incapacidade.
O tratamento concentra-se no controle da dor, na
manuteno da flexibilidade e na fora at a regres-
so dos sintomas.
A sndrome compartimental e a miosite ossificante
podem ser complicaes precoces e tardias das con-
tuses.
28

Sartrio
Reto femoral
Glteo
Iliopsoas
Adutores
Jarrete
(isquiotibiais)
Fig. 2.1 As proeminncias sseas do quadril e da pelve e as
origens musculares. (Reproduzido, com autorizao, de
Anderson K et al.: Am J Sports Med 2001;29:521.)
Preveno
As contuses ao redor do quadril e da pelve so uma
conseqncia inevitvel dos esportes de contato. Devido aos
riscos inerentes envolvidos no maior contato, determinados
esportes, como o futebol americano, hquei ou lacrosse,
resultam em mais contuses. difcil evitar estas leses.
Com certeza, podem ser implementadas algumas medidas.
No futebol americano, hquei e lacrosse, os jogadores usam
acolchoamento protetor sobre as proeminncias do qua-
dril e plvicas. Alm disso, a utilizao de outros acolcho-
amentos, como os coxins para o ombro, comporta menor
probabilidade de resultar em contuso em outro jogador.
A superfcie de jogo tambm pode ser um fator signica-
tivo na leso. Por exemplo, embora no existam dados para
apoiar a assertiva de que um menor nmero de contuses
ocorre sobre a grama natural do que na grama articial,
parece ser uma suposio formulada comumente.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Cada esporte e cada local especco de leso diferem
na histria exata, mas todas as leses compartilham o tema
comum do traumatismo direto. Os locais mais comuns de
leso so as proeminncias sseas, embora as reas de teci- mencionado, e resultar em alguma brose muscular com a
dos moles da coxa tambm possam ser afetadas. As proe-
minncias sseas comumente afetadas so a crista ilaca, o
ramo pbico, o trocanter maior e a tuberosidade isquitica.
As leses da crista ilaca so freqentemente referidas como
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 29
pontador no quadril (hip pointers) e as leses dos tecidos
moles da coxa so referidas como cibras (charley horse).
O atleta queixa-se de dor sobre o local especco, que
agravada pelo contato direto e, com freqncia, exacer-
bada pelo uso dos grupos musculares associados. A dor
pode localizar-se nos msculos do jarrete com as leses da
tuberosidade isquitica ou no quadrceps com as contuses
na regio anterior da coxa. Como a maioria dos msculos
do membro inferior est envolvida na deambulao, muitas
dessas leses obrigam o atleta a caminhar claudicando.
B. SINAIS
O sinal mais reprodutvel a dor palpao sobre o
local da leso, que acontece com as leses superciais e pro-
fundas. A tumefao e a equimose podem ser evidentes.
Os pacientes podem ter dor com o alongamento passivo
do msculo envolvido ou suprajacente. A resistncia ativa
tambm pode provocar dor. Uma contuso da crista ilaca,
por exemplo, pode resultar em dor com a abduo ativa ou
aduo passiva do quadril. Uma contuso da regio anterior
da coxa causa dor com a extenso do joelho ou a exo do
quadril.
C. EXAMES DE IMAGEM
De maneira aguda, as radiograas simples geralmente
so obtidas para excluir uma fratura. As contuses no for-
necero qualquer achado radiogrco. A nica tcnica de
imagem til a ressonncia magntica (RM) (Fig. 2.2), que
pode demonstrar um hematoma ou uma fratura oculta des-
percebida nas radiograas simples. No entanto, em geral ela
no til de forma imediata e pode car reservada para os
pacientes que no melhoram depois do tratamento conser-
vador inicial.
D. TESTES ESPECIAIS
No existe um teste especial para diagnosticar uma con-
tuso. No entanto, a sndrome compartimental dever ser
aventada quando o edema (a tumefao) intenso. Em tais
casos, devero ser medidas as presses compartimentais.
Isso se aplica em particular regio proximal da coxa e at
mesmo regio gltea. As presses elevadas que merecem
tratamento devero obedecer s orientaes gerais para a
sndrome compartimental, que incluem uma presso acima
de 30 mmHg ou dentro de 30 mmHg da presso arterial
diastlica. No entanto, deve-se notar que, mesmo com as
presses compartimentais elevadas, essas leses podem ser
tratadas com simples observao, com bons resultados.
Complicaes
As complicaes com as contuses so raras. A sndrome
compartimental pode ocorrer ocasionalmente, conforme
perda associada da amplitude de movimento. Uma segunda
complicao possvel o desenvolvimento da miosite ossi-
cante (Fig. 2.3), que pode ser evitado diminuindo-se o
perodo de imobilizao depois da leso e minimizando a
30 / CAPTULO 2

Fig. 2.2 Imagens de ressonncia magntica coronal e axial da contuso muscular. A: incidncia coronal de
hematoma agudo e edema do vasto lateral. B: incidncia axial de leso aguda: C: incidncia coronal da leso
aps 3 semanas, com o hematoma substitudo por acmulo de lquido. D: incidncia coronal aps 3,5 meses
demonstrando a leso em resoluo. (Reproduzido, com autorizao, de Diaz JA et al.: Am J Sports Med
2003;31:289.)

formao de um hematoma. O hematoma resultante pode, Tratamento

eventualmente, formar uma massa calcicada, mais bem
avaliada com radiograas simples ou por uma tomograa
computadorizada (TC) e diferenciada de um sarcoma de
tecidos moles pela histria de traumatismo, bem como por
seu aspecto radiogrco. A miosite ossicante desenvolve-se
de modo centrpeto, resultando em uma borda perifrica
de calcicao que subseqentemente progride em sentido
central. Se no causa sintomas signicativos, pode ser igno-
rada. No entanto, quando sintomtica, pode ser ressecada
aps ter amadurecido. A maturao avaliada preferencial-
mente pela cintigraa ssea e pode levar vrios meses para
ocorrer.
A. REABILITAO
As metas de tratamento so o retorno da amplitude de
movimento plena indolor e da fora em um perodo apro-
priado. O tratamento inicial conservador. Isso engloba
controlar a dor e a tumefao. Essas leses podem ser trata-
das inicialmente com gelo, antiinamatrios no-esterides
e repouso relativo. O repouso relativo pode exigir o uso de
muletas quando a sustentao do peso ou a deambulao
geram dor. Isso dever ser feito durante as primeiras 24 a
48 h. Ento, o foco dever deslocar-se para a reabilitao,
com a restaurao da amplitude de movimento com alon-

A B
Fig. 2.3 Miosite ossificante em um menino de 15 anos secundria a uma contuso profunda da regio anterior da coxa.
A: incidncia anteroposterior da poro proximal da coxa. B: incidncia lateral da poro medial da coxa.
gamento passivo, que pode ser iniciado, a princpio, por
meio da imobilizao do grupo muscular envolvido em
uma posio alongada ou distendida. Isso feito com mais
freqncia para uma contuso do quadrceps proximal ao
manter o joelho em uma posio exionada. De maneira
concomitante, com o esquema de alongamento, os grupos
musculares adjacentes so alongados. A atividade gradu-
almente retomada quando so recuperadas a amplitude de
movimento plena e a fora plena.
B. CIRRGICO
A cirurgia geralmente no est indicada para as contu-
ses. No entanto, ocasionalmente, um hematoma pode tor-
nar necessria a descompresso cirrgica ou uma sndrome
compartimental pode exigir fasciotomias.
C. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
Alguns pacientes podem exibir edema extenso ou
podem apenas no progredir com o tratamento conserva-
dor. Esses pacientes podem ter um grande hematoma que
os impede de melhorar com rapidez. Nesses casos, a RM
pode ser obtida e o hematoma pode ser aspirado.
Prognstico
O prognstico excelente para a maioria das contuses
ao redor do quadril e da pelve. Em geral, o atleta pode vol-
tar atividade esportiva plena sem limitaes.
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 31
Retorno atividade (voltar a jogar)
O momento para o retorno atividade difcil de pre-
dizer com as contuses, pois depende da gravidade da leso,
do local da leso e da resposta do atleta leso, que variam
desde o momento imediato at vrias semanas.
Anderson K et al.: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med
2001;29(4):521. [PMID: 15297126]
Diaz JA et al.: Severe quadriceps muscle contusions in athletes. A report of
three cases. Am J Sports Med 2003;31(2):289. [PMID: 12642267]
AVULSES AO REDOR DA PELVE
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
As leses por avulso em adultos envolvem as inser-
es tendinosas.
As leses equivalentes no paciente com imaturidade
esqueltica envolve as apfises.
Os locais comuns incluem o squio, EIAI, EIAS, trocan-
teres maior e menor, crista ilaca e pbis.
Muitas leses acontecem a partir de uma contrao
muscular excntrica.
Muitas leses podem ser tratadas de modo conser-
vador.
32 / CAPTULO 2
Preveno
No existem dados denitivos que comprovem que o
alongamento proporciona qualquer benefcio protetor con-
tra as leses por avulso. No entanto, preparar a unidade
msculo-tendo para as grandes cargas necessrias para
provocar uma leso por avulso pode proporcionar algum
benefcio.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Os atletas descrevem uma carga excntrica sobre a uni-
dade msculo-tendo lesionada. A dor aguda e pode estar
associada a um estalido em um atleta imaturo do ponto de
vista esqueltico. O mecanismo da leso varia com o local
especco dela. Por exemplo, uma avulso do squio acon-
tece a partir da extenso do joelho e da exo do quadril. As
atividades que classicamente resultam nessas leses incluem
o esqui aqutico e a corrida com barreiras. Uma avulso da
EIAI acontece a partir da extenso excntrica do quadril
ou de uma resistncia contra a exo forada do quadril,
o que pode acontecer com a corrida de velocidade ou com
o chute. Uma avulso da EIAS pode acontecer a partir da
extenso excntrica do quadril e do joelho.
Os atletas queixam-se de dor no local especco da leso
com o contato direto e com o uso da unidade msculo-ten-
do avulsada. Uma leso isquitica por avulso provoca des-
conforto ao sentar. Uma leso na EIAS resulta em dor ao car
de p ereto. As leses pubianas resultam em dor na virilha.
B. SINAIS
As manifestaes a partir do exame fsico so seme-
lhantes quelas para as contuses. A histria desempenha
um papel importante na diferenciao entre uma leso por
avulso e uma contuso. Todas as leses podem resultar em
equimose, edema e dor palpao sobre o local da leso.
A dor reproduzida com o alongamento passivo ou com a
contrao ativa da unidade msculo-tendo lesionada.
Uma leso isquitica por avulso dolorosa sobre o
squio. A dor provocada pela exo passiva do quadril e por
graus variados de extenso do joelho. A exo do joelho con-
tra uma resistncia com um quadril estendido tambm pro-
voca dor. Uma avulso da EIAI ou do reto femoral resulta em
dor com a extenso passiva do quadril ou com a exo ativa
do quadril e a extenso do joelho. Uma avulso da EIAS ou
do sartrio resulta em dor com a extenso passiva simultnea
de quadril e joelho ou com a exo ativa de quadril e joelho.
Uma avulso do glteo mdio ou do trocanter maior resulta
em dor com a aduo passiva do quadril ou com a abduo
ativa do quadril. Uma avulso do trocanter menor ou do ten-
do do iliopsoas resulta em dor com a extenso passiva do
quadril ou com a exo ativa do quadril.
C. EXAMES DE IMAGEM
As radiograas simples so teis no paciente com ima-
turidade esqueltica. Em geral, elas so normais nos pacien-
tes adultos, a menos que a leso seja crnica ou seja uma
recidiva de uma leso da infncia. As leses por avulso
em pacientes esqueleticamente imaturos geralmente resul-
tam em fraturas aposrias, que podem ser observadas nas
radiograas simples (Fig. 2.4A). Em ordem decrescente,
as fraturas por avulso mais comuns no atleta com imatu-
ridade esqueltica so as avulses da tuberosidade isqui-
tica, da EIAI e da EIAS (Fig. 2.4B). As avulses da crista
ilaca, do trocanter maior, do trocanter menor e pbicas so
observadas com menor freqncia. A leso equivalente em
um adulto resulta em uma leso de tecidos moles que no
evidenciada em uma radiograa simples (ver Quadro 2.1).
A RM mais til para o paciente com imaturidade
esqueltica. Ela pode demonstrar o local de uma lacerao
muscular ou tendnea, a extenso da lacerao e qualquer
edema ou hematoma associado (Fig. 2.5).
Complicaes
As complicaes do tratamento conservador incluem a fra-
queza e o potencial para uma nova leso. As leses especcas,
como uma avulso da apse isquitica, podem resultar em
uma massa calcicada no local da leso (Fig. 2.6), que pode
irritar o nervo isquitico ou provocar desconforto ao sen-
tar, podendo exigir uma interveno cirrgica para remover
a massa. Essas massas tambm podem formar-se em outros
locais de leso e exigir a remoo cirrgica subseqente. Com
freqncia, deve ser aventada uma etiologia mais sinistra,
como um tumor maligno; portanto, justica-se pelo menos
uma biopsia e, com freqncia, a exciso cirrgica completa.
Tratamento
A. REABILITAO
A maioria das leses por avulso tratada de modo con-
servador. O tratamento conservador envolve o repouso rela-
tivo com o posicionamento confortvel e o uso de muletas
para as atividades sem sustentao do peso para minimizar
a dor. A princpio, podem ser usados gelo e analgsicos.
Um esquema de alongamento gradual iniciado com a dor
como guia para o nvel de atividade. Quando a dor acaba,
permite-se a sustentao do peso e se restaura a amplitude
de movimento indolor plena. Os exerccios isomtricos so
gradualmente implementados, seguidos pelo alongamento
isotnico. As atividades so gradualmente aumentadas at
que o movimento e a fora plenos sejam restaurados.
B. CIRRGICO
Muitos relatos foram publicados abordando especica-
mente as leses no paciente esqueleticamente imaturo. O con-
senso o de que muitas leses devero ser tratadas de modo
conservador. No entanto, deve ser considerada a xao cirr-
gica nas leses com mais de 2 cm de deslocamento do frag-
mento aposrio, em particular nas leses da apse isquitica.
Em geral, esse procedimento pode ser feito usando-se dois
parafusos para xar a apse avulsada ao squio (Fig. 2.7).
 PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 33

Fig. 2.4 Leses apofisrias por avulso. A: avulso isquitica esquerda em um atleta de pista de
14 anos. B: fratura por avulso da EIAI direita em um menino de 15 anos de idade, sofrida
enquanto chutava uma bola de futebol.
34 / CAPTULO 2

Quadro 2.1 Leses por avulso no indivduo de sutura para xar a extremidade lacerada do tendo ao
esqueleticamente imaturo e esqueleticamente maduro squio (Fig. 2.8).

Esqueleticamente imaturo Esqueleticamente maduro

Prognstico
Tuberosidade isquitica Jarrete (isquiotibiais)
Espinha ilaca ntero-superior Sartrio
O prognstico bom para uma recuperao plena. Em
geral, as leses isquiticas ou dos tendes do jarrete tendem
Espinha ilaca ntero-inferior Reto femoral a se recuperar mais lentamente e tm maior probabilidade
Trocanter maior Glteo mdio de recidivar do que as leses em outros locais.
Trocanter menor Iliopsoas
Snfise pbica Adutor magno Retorno atividade (voltar a jogar)
As leses das inseres na EIAS ou na EIAI geralmente
se recuperam em 4 a 6 semanas. Se no houver complica-
es, o intervalo de tempo entre a leso e o retorno ativi-
dade esportiva plena pode variar desde algumas semanas a
As leses dos tecidos moles em adultos tambm devero vrios meses.
ser inicialmente tratadas de forma no-cirrgica. Contudo, Klingele KE, Sallay PI: Surgical repair of complete proximal hamstring tendon
uma notvel exceo envolve as leses na origem dos ten- rupture. Am J Sports Med 2002;30(5):742. [PMID: 12239012]
des do jarrete. Constatou-se que elas so beneciadas pelo Moeller JL: Pelvic and hip apophyseal avulsion injuries in young athletes. Curr
reparo cirrgico, que pode ser feito com o uso de ncoras Sports Med Rep 2003;2(2):110. [PMID: 12831668]

Fig. 2.5 Avulso do jarrete. A: incidncia sagital mostrando a extremidade do tendo lacerado (seta) e o
hematoma (asterisco). it, tuberosidade isquitica. B: incidncia axial mostrando o hematoma (asterisco) e a
lacuna do tendo. (Reproduzido, com autorizao, de Bencardino JT et al.: Top Magn Reson Imaging 2003;14:145.)
 PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 35

Fig. 2.6 Reconstruo TC sagital de uma massa calcificada no nvel da tuberosidade isquitica,
secundria a uma antiga fratura por avulso. O paciente apresentou-se com dor ao sentar-se.

Fig. 2.7 Reduo aberta e fixao interna de uma fratura por avulso isquitica com desvio em
um homem esqueleticamente imaturo. A radiografia pr-operatria mostrada na Fig. 2.4A.
36 / CAPTULO 2

A B

Fig. 2.8 Tcnica de reparo da avulso do jarrete (msculos isquiotibiais). A: inciso da pele. B: Reparo com
ancoragem por sutura do tendo na tuberosidade isquitica. (Reproduzido, com autorizao, de Kingele KE et al.:
Surgical repair of complete hamstring. Am J Sports Med 2002;30:743.)

BURSITE TROCANTRICA pacientes tambm podem relatar uma sensao ou som de

M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
A bursite trocantrica pode instalar-se de maneira
insidiosa ou a partir de uma leso aguda.
Muitos casos regridem com o alongamento, antiinfla-
matrios e modificao da atividade.
As modalidades, injees e intervenes cirrgicas
podem ser necessrias nos casos refratrios.
Preveno
O alongamento adequado do trato iliotibial e o aque-
cimento antes do exerccio podem ajudar a evitar a bursite
trocantrica, mas no existem dados que sustentem isso.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Os pacientes queixam-se de dor na regio lateral do qua-
dril, a qual pode, ocasionalmente, irradiar-se ao longo da
regio lateral distal da coxa. A dor pode comear de maneira
insidiosa, mas, ocasionalmente, pode ser aguda. Quando
aguda, geralmente pode ser relacionada com uma queda ou
coliso especca e pode estar associada a uma contuso. Os
estalido no quadril.
A bursite trocantrica mais comum nas mulheres cor-
redoras. Como em geral nas mulheres a pelve mais larga
que nos homens, elas so mais suscetveis ao atrito sobre o
trocanter maior. Algumas corredoras podem identicar um
fator etiolgico para seus sintomas, como um aumento na
distncia percorrida ou um aumento no nvel de dicul-
dade de seu trajeto de treinamento. Alm disso, quando a
corrida feita em uma estrada, freqentemente apenas uma
perna ser acometida, em geral a usada no lado externo da
estrada, afetada pela inclinao de drenagem incorporada
no projeto da estrada. Outras atividades irritantes incluem
deitar sobre o lado acometido.
B. SINAIS
O paciente exibe dor sobre o trocanter maior palpao
direta. Deve-se ter o cuidado de diferenciar isso da tendinite
do glteo mdio. Essa dor mais proximal e est direta-
mente associada abduo ativa. As posies mais provo-
cativas para a bursite trocantrica so a rotao externa e a
aduo. O teste de Ober pode demonstrar a tenso do trato
iliotibial.
C. EXAMES DE IMAGEM
Os exames de imagem so teis apenas para o diagns-
tico diferencial. Quando o diagnstico direto ao exame
fsico, no so necessrias imagens. A ressonncia magn-

tica pode demonstrar lquido ou inamao na bolsa, mas
em geral no necessria para a elaborao do diagnstico.
Complicaes
A principal complicao da bursite trocantrica a
ausncia de regresso, que pode acabar tornando necessrio
o tratamento cirrgico.
Tratamento
A. REABILITAO
Em geral, a bursite trocantrica tratada de maneira
conservadora. A primeira linha de tratamento inclui repouso
relativo com relao s atividades desencadeantes, alonga-
mento do trato iliotibial e do tensor da fscia lata, alon-
gamento do msculo glteo e antiinamatrios. A segunda
linha de tratamento pode englobar modalidades como a ion-
toforese e o ultra-som. Quando esses fracassam ou o paciente
no consegue tolerar os sintomas, uma injeo de esteride
no ponto de dor mxima pode ser benca. A maioria dos
pacientes ir melhorar com o tratamento conservador.
B. CIRURGIA
S raramente os pacientes precisam de interveno
operatria para a bursite do trocanter maior. No entanto,
quando a dor persiste apesar do tratamento conservador, a
cirurgia pode ser realizada. Diversos procedimentos foram
descritos, com a maioria concentrando-se na liberao do
trato iliotibial, com ou sem desbridamento da bolsa trocan-
trica. Os relatos na literatura indicam um bom resultado
desses procedimentos, com retorno atividade desportiva
plena depois de vrios meses.
Muitos procedimentos envolvem uma inciso longitu-
dinal sobre o trocanter maior. O trato iliotibial, o glteo
mximo e o tensor da fscia lata so identicados. A bolsa
trocantrica localiza-se entre o trato iliotibial e o trocanter
maior. Ela pode ser abordada realizando-se uma inciso lon-
gitudinal no trato iliotibial e excisando-se a bolsa. Antes do
fechamento da ferida, o trato iliotibial pode ser alongado
em Z ou pode ser excisado uma elipse tissular.
Prognstico
O prognstico geralmente bom para o retorno ativi-
dade esportiva e para a resoluo dos sintomas com o trata-
mento conservador.
Retorno atividade (voltar a jogar)
No existe estudo publicado na literatura com relao
bursite trocantrica e ao retorno aos esportes. Em geral,
podem ser necessrios vrios dias a vrios meses antes que
o atleta esteja apto a retornar atividade desinibida plena.
Com freqncia, o atleta pode continuar a participar com
algum desconforto, apesar dos sintomas.
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 37
FRATURAS DE ESTRESSE DA PELVE E FMUR
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
As fraturas de estresse podem acontecer no colo do
fmur, sacro, ramos pubianos, squio, acetbulo ou
cabea do fmur.
As mulheres so acometidas mais comumente que os
homens.
As fraturas de estresse so leses por uso excessivo.
Muitas fraturas por estresse so tratadas com
repouso e modificao da atividade, porm algumas
exigem interveno cirrgica.
Preveno
Vrios fatores contribuem para a ocorrncia de fraturas
de estresse e podem ser divididos em intrnsecos e extrnse-
cos. Os fatores extrnsecos incluem o calado, a superfcie
da corrida e o tipo ou a intensidade da atividade. Os fato-
res intrnsecos incluem a osteopenia e as anormalidades
de alinhamento, como a coxa vara. Muitos desses fatores
precisam ser abordados para evitar a ocorrncia ou recidiva
das fraturas de estresse. Para a corrida de longa distncia,
usar calados bem acolchoados ou correr nas superfcies
mais macias pode minimizar a incidncia de fraturas de
estresse do colo femoral. O aumento gradual da intensi-
dade do treinamento em lugar de um aumento abrupto
pode minimizar a ocorrncia de todos os tipos de fraturas
de estresse.
Os fatores intrnsecos so abordados menos pronta-
mente. As questes de alinhamento podem ser abordadas
com a orttica. A osteopenia mais comum nas mulheres
atletas e est associada trade da mulher atleta, que requer
um tratamento mais extenso, com medicamentos e dieta.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Dependendo da localizao da fratura de estresse, os
pacientes se queixam tipicamente de dor na regio lombar,
nas ndegas, virilha, coxa ou at mesmo no joelho. A prin-
cpio, a dor percebida depois da atividade, porm pode,
em seguida, progredir para dor com a atividade ou com a
sustentao do peso corporal. Em geral, os atletas procu-
ram aconselhamento mdico quando a dor interfere em seu
esquema de exerccios ou ocorre com a sustentao do peso.
Em geral, o atleta no se lembra de um traumatismo em
particular.
B. SINAIS
O exame fsico limitado. Os pacientes tendero a cami-
nhar com uma marcha antlgica. Para as fraturas de estresse
sacrais ou pbicas, os pacientes tero dor sobre o local da
fratura. Para as fraturas de estresse do colo do fmur, no
38 / CAPTULO 2
existe local especco de dor puntiforme. A amplitude de
movimento do quadril pode estar reduzida devido dor
decorrente das fraturas de estresse do colo do fmur. A rota-
o interna, em particular, pode estar limitada. As fraturas
sacrais de estresse podem ser dolorosas ao teste de Patrick.
As fraturas pbicas de estresse podem evidenciar a dor com
a compresso plvica.
C. ACHADOS LABORATORIAIS
Pode ser necessria uma pesquisa metablica para avaliar
a existncia de osteopenia na paciente de sexo feminino.
D. EXAMES DE IMAGEM
As alteraes na radiograa simples podem no ser evi-
denciadas por at 4 semanas. Os achados incluem hiper-
troa, esclerose ou transparncia corticais. As radiograas
para uma fratura sacral de estresse incluiriam, no mnimo,
uma radiograa anteroposterior da pelve, uma incidncia
da entrada da pelve e uma incidncia lateral da coluna lom-
bossacra. As radiograas para a fratura pbica de estresse
exigiriam uma incidncia anteroposterior, as incidncias de
entrada e sada e as de Judet da pelve. As radiograas para
uma fratura de estresse do colo do fmur seriam necessaria-
mente uma incidncia anteroposterior da pelve, uma ante-
roposterior do quadril e uma do quadril em perna de r.
Uma TC do quadril ou da pelve til para todas as
fraturas de estresse do quadril e da pelve. As reconstru-
Fig. 2.9 Cintigrafia ssea de uma fratura sacral esquerda por estresse (seta). (Reproduzido, com
autorizao, de Johnson AW et al.: Am J Sports Med 2001;29:498.)
es sagital e coronal so valiosas na identicao de uma
fratura. Os achados so idnticos queles esperados nas
radiograas simples, incluindo esclerose, hipertroa corti-
cal e uma linha transparente. Uma cintigraa ssea til
na identicao da atividade aumentada nas fraturas de
estresse (Fig. 2.9). As cintigraas sseas comportam alta
sensibilidade, porm baixa especicidade na deteco das
fraturas de estresse, com taxas falsas positivas de at 30%.
Alm disso, elas podem ser usadas como guia para a cura e
o retorno atividade esportiva.
A RM altamente sensvel e especca no diagnstico
das fraturas de estresse. As reaes ao estresse podem ser
diferenciadas das fraturas de estresse. Ambas resultam em
edema, o qual hipointenso nas imagens ponderadas em
T1 e apresentam sinal aumentado nas imagens ponderadas
em T2 com supresso gordurosa. No entanto, uma fratura
de estresse ter uma linha de sinal baixa dentro da regio
edemaciada, que pode se estender at a cortical.
Complicaes
As fraturas de estresse do colo do fmur devem ser aven-
tadas precocemente no diagnstico diferencial e excludas
antes de aventar outras possibilidades devido aos resulta-
dos potencialmente devastadores de um diagnstico err-
neo. Quando o diagnstico passa despercebido, a fratura
de estresse pode progredir para uma fratura completa. Em

geral, esta mais difcil de corrigir e pode exigir uma redu-
o aberta com xao interna. As seqelas a longo prazo
podem incluir consolidao tardia, ausncia de consolida-
o e necrose avascular. Essas condies podem exigir subs-
tituio por prtese ou osteotomia do quadril, ambas dando
resultado ruim nessa populao ativa.
Tratamento
A. REABILITAO
A maioria das fraturas de estresse de quadril e pelve
tratada de maneira conservadora. Dependendo do local da
fratura e do nvel dos sintomas, o atleta pode, a princpio,
precisar de muletas para as atividades sem sustentao de
peso. medida que os sintomas diminuem, permite-se a
sustentao de peso. As atividades so gradualmente aumen-
tadas, tendo a dor como guia. As reaes ao estresse so
tratadas da mesma forma que as fraturas de estresse, mas a
recuperao geralmente mais rpida.
Durante o perodo de convalescena, permite-se o con-
dicionamento sem sustentao do peso. Isso inclui nadar,
exerccios na piscina e pedalar uma bicicleta ergomtrica,
quando essas atividades no so dolorosas.
O tratamento das fraturas de estresse do colo do fmur
ditado pelo tipo de fratura. Em geral, elas so divididas em
fraturas por tenso ou compresso lateral. As fraturas por
compresso lateral ocorrem na superfcie cortical inferior.
O tratamento conservador porque elas so menos prov-
veis de resultar em fratura completa. A sustentao do peso
limitada, dependendo do nvel de dor. Os pacientes que
apresentam dor com a sustentao do peso devero ser colo-
cados em muletas e no se permite a sustentao do peso.
Essa conduta poder ser necessria por at 6 semanas. A
seguir, avana-se gradualmente para sustentao do peso,
conforme tolerado, caso no haja dor. A deciso de progredir
para atividades mais extenuantes difcil e se baseia no nvel
da dor. A cirurgia pode estar indicada nos pacientes que no
melhoram com o tratamento conservador prolongado.
B. CIRURGIA
As fraturas por tenso lateral tm maior potencial de
progredir at uma fratura completa. Radiogracamente, so
encontradas na cortical superior do colo femoral. As fratu-
ras que progridem para uma fratura completa so mais pro-
vveis de exibir deslocamento; portanto, so tratadas com
xao cirrgica. Em geral, a xao pode ser realizada por quadril com estalido so discutidas nas sees a seguir.
via percutnea nas fraturas unicorticais incompletas ou nas
completas sem luxao. A uoroscopia usada para colocar
trs parafusos canulados atravs da cortical lateral dentro
da cabea do fmur. O dimetro dos parafusos pode variar
de 6,0 a 7,3 mm, dependendo do tamanho do paciente.
Tipicamente, os parafusos so colocados em uma congu-
rao triangular para obter-se estabilidade mxima. Depois
da xao interna, os parafusos podem ser removidos em
6 meses a 1 ano. Isso pode evitar uma remoo mais com-
plicada em um perodo subseqente.
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 39
Prognstico
O prognstico bom para o retorno atividade despor-
tiva plena aps a maioria das fraturas de estresse do quadril
e da pelve. A exceo notvel reside nas fraturas de estresse
do colo do fmur por tenso lateral, que devem ser tratadas
conforme descrito anteriormente, com um prognstico a
princpio reservado.
Retorno atividade (voltar a jogar)
Pode levar at 6 meses para que alguns atletas com fratu-
ras do colo do fmur retornem atividade esportiva plena.
Radiograas ou cintigraas sseas repetidas podem ser valio-
sas para determinar se a fratura consolidou o suciente para
possibilitar o retorno atividade esportiva. medida que o
estado de sustentao do peso avana, as radiograas so obti-
das para certicar-se de que a fratura no est progredindo.
Bencardino JT et al.: Magnetic resonance imaging of the hip: sports-
related injuries. Top Magn Reson Imaging 2003;14(2):145. [PMID:
12777887]
DOR NO QUADRIL COM SINTOMAS
MECNICOS
Anatomia
O tendo do iliopsoas e o lbio acetabular anterior
esto localizados a uma distncia de vrios milmetros um
do outro. O tendo do iliopsoas se localiza imediatamente
anterior cpsula do lbio anterior e ao lbio (Fig. 2.10),
duas estruturas que cam to prximas que existe uma
comunicao tipo bolsa entre a articulao do quadril e a
bainha do tendo do iliopsoas em 20% dos indivduos. O
lbio acetabular contnuo com a cartilagem articular hia-
lina do acetbulo (Fig. 2.11). De fato, o acetbulo sseo e
sua marca se estendem para dentro do lbio.
Diagnstico diferencial
A dor no quadril associada aos sintomas mecnicos ou
ao estalido foi classicada como externa, interna e intra-
articular. A dor no quadril externo com estalido ocorre no
trocanter maior e pode estar associada bursite trocant-
rica. O quadril externo com estalido e a bursite trocantrica
j foram descritos acima e no sero abordados novamente
nesta seo. As causas internas e intra-articulares de um
Tambm devero ser analisadas as causas da dor na viri-
lha diferentes do tendo do iliopsoas e do lbio acetabu-
lar, que incluem a hrnia inguinal, aprisionamento neural,
radiculopatia lombar, ostete pbica, fraturas de estresse da
pelve ou do colo do fmur e instabilidade do quadril. A
instabilidade idioptica do quadril foi descrita como uma
causa da dor na virilha associada ao estalido. Os pacien-
tes com instabilidade sintomtica do quadril apresentam
marcha anormal. Eles caminham com a perna abduzida
e rodada externamente. A dor no quadril associada a
40 / CAPTULO 2

Vasos
femorais

Msculo tensor Msculo Tendo do

da fscia lata iliopsoas iliopsoas

Trato
iliotibial Cabea
do fmur Cartilagem
Tendo do
glteo mdio

Msculo glteo
mximo

Fig. 2.10 Observar a ntima proximidade do tendo do iliopsoas e do lbio acetabular anterior,
estruturas que podem ser responsveis pela dor no quadril percebida na virilha associada a
sintomas mecnicos. (Reproduzido, com autorizao, de Pelsser V et al.: AJR Am J Roentgenol
2001;176:67.)

sintomas mecnicos de estalidos, estouros, bloqueios ou articular inclui laceraes do lbio acetabular, corpos livres,
falhas freqentemente causada por patologia intra-arti- condromatose sinovial e artrite. Outra fonte de patologia
cular ou ruptura do tendo do iliopsoas. A patologia intra- intra-articular uma leso por impacto lateral, que pode
resultar de uma queda violenta diretamente sobre o trocan-
ter maior. A fora transmitida pelo impacto pode resultar
em perda total da cartilagem articular da cabea do fmur
ou condronecrose do acetbulo spero-medial. A RM mos-
trar um sinal alterado dentro da cabea do fmur, que
f
pode simular a osteonecrose e ocasionalmente revelar um
g
3 defeito condral.
h Os sintomas de um quadril interno com estalido em
a
geral tm incio insidioso, acompanhando com freqncia
2 uma alterao na rotina de trabalho. As atividades repetiti-
vas envolvendo a exo alta do quadril podem ser a causa.
As radiograas simples do quadril costumam ser normais.
1
c A dor na virilha com os sintomas mecnicos em um atleta,
causada por uma lacerao labial, geralmente acompa-
b nha uma leso aguda. A dor que no acompanha uma
leso aguda pode acontecer em um atleta com uma lace-
d rao labial degenerativa ou com uma anormalidade do
desenvolvimento subjacente do quadril, como a displasia
e (Fig. 2.12) ou o impacto femoroacetabular (Fig. 2.13).
Com freqncia, essas anormalidades so evidentes nas
radiograas simples.
Fig. 2.11 Corte transversal de um lbio acetabular normal. A
reborda articular do lbio funde-se com a cartilagem hialina do
Byrd JW: Lateral impact injury. A source of occult hip pathology. Clin Sports
acetbulo. limitado o suprimento sanguneo para a periferia.
Med 2001;20(4):801. [PMID: 11675888]
(a) Lbio; (b) cartilagem hialina articular; (c) zona de transio
Kelly BT et al.: Hip arthroscopy: current indications, treatment options,
da cartilagem articular com o lbio; (d) acetbulo sseo; (e) and management issues. Am J Sports Med 2003;31(6):1020. [PMID:
marca; (f ) cpsula articular (cortada); (g) recesso capsular; (h) 14623676]
grupo de vasos. (1) Recesso capsular; (2) espessura do lbio; (3) Seldes RM et al.: Anatomy, histologic features, and vascularity of the
largura do lbio. (Reproduzido, com autorizao, de Seldes adult acetabular labrum. Clin Orthop 2001;Feb(382):232. [PMID:
et al.: Clin Orthop Relat Res 2001;382:232.) 11153993]
 PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 41

Fig. 2.12 Uma incidncia (A) anteroposterior da pelve e (B) em perfil falso de um homem de
20 anos de idade que perdeu uma bolsa de estudos universitria pelo beisebol devido dor
no quadril direito. Existe grave displasia acetabular do quadril direito. A displasia branda do
quadril esquerdo assintomtica.
42 / CAPTULO 2
Fig. 2.13 Um jogador de futebol destro, de 24 anos de idade, com dor na virilha direita devido ao
impacto femoroacetabular. Existem achados radiogrficos tpicos de perda da concavidade
normal da poro superior do colo do fmur. Tambm existem cistos subcondrais (setas) na
juno da cabea com o colo do fmur.
QUADRIL COM ESTALIDO
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
A dor na virilha ou disfuno flexora do quadril
causada pela tendinite do iliopsoas.
O tendo do iliopsoas irritado pela flexo repetitiva
do quadril.
Os atletas experimentam um bloqueio ou golpe pro-
fundo e dolorido na virilha.
difcil diferenciar o quadril com estalido de uma
lacerao labial acetabular.
A diferenciao feita ao exame fsico e confirmada
por exames especiais.
A RM e o ultra-som podem confirmar o diagnstico.
O tratamento consiste em modificao da atividade
e do treinamento, antiinflamatrios no-esterides
(AINE) e fisioterapia.
A injeo de cortisona fica reservada para a dor refra-
tria ao tratamento conservador.
A recesso (deslocamento) cirrgica do tendo do
iliopsoas s necessria raramente.
Preveno
As atividades repetitivas envolvendo a exo alta do
quadril so o fator incitante mais comum que conduz ao
quadril interno dolorido com estalido. A interrupo dos
exerccios de treinamento envolvendo a exo alta do qua-
dril costuma eliminar os sintomas. O alongamento dos
exores do quadril antes da atividade pode ser benco.
Embora a preveno de um quadril interno com estalido
possa ser difcil, o reconhecimento precoce das atividades
exacerbadoras e a sua interrupo da rotina de treinamento
podem reduzir a durao e a extenso dos sintomas.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Os sintomas de um quadril com estalido geralmente
comeam de maneira insidiosa com um bloqueio ou golpe
profundo e dolorido na virilha com a exo e a extenso do
quadril. A dor pode ser localizada em qualquer rea abaixo
da EIAS at a prega de exo do quadril e, com freqn-
cia, concentra-se ao redor da EIAI. Os sintomas podem
ser descritos como uma vibrao, bloqueio ou travamento
desconfortvel. Com freqncia, os corredores descrevem a
fraqueza ou disfuno que particularmente perceptvel
medida que eles avanam a perna de apoio. Com a irritao
grave do tendo do iliopsoas, os atletas usaro as mos para
levantar a perna ao deitar na mesa de exame ou entrar em
um carro.
Uma histria minuciosa, incluindo as especicaes das
atividades de treinamento e qualquer alterao na rotina de
trabalho, pode ser valiosa na diferenciao de um quadril
com estalido das outras causas de dor na virilha. Em par-
ticular, uma lacerao labial est associada mais freqen-
temente a uma leso aguda ou a uma anormalidade ssea
morfolgica subjacente, a qual, em geral, evidenciada nas
radiograas simples.
 PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 43

B. SINAIS cabea e o colo do fmur muito perto do lbio acetabular

A reproduo do estalido ou golpe ao mudar o quadril
de uma posio exionada, abduzida e externamente rodada
(FABER) para a extenso e a rotao neutra diagnstica
de um quadril interno com estalido (Fig. 2.14). Essa mano-
bra cria tenso no tendo do iliopsoas medida que ele
distendido atravs da eminncia iliopectnea da pelve e a
cabea e colo femorais. A dor na virilha e o golpe so fre-
qentemente reproduzidos a cada repetio dessa manobra.
Alm de ser percebido pelo paciente, o estalido pode ser
freqentemente ouvido e palpado na virilha pelo examina-
dor. A repetio dessa manobra provocar dor na virilha,
freqentemente caracterstica da dor do atleta.
A dor na virilha produzida por lacerao do lbio ace-
tabular ou por impacto (impingement) femoroacetabular
ocorre com a manobra oposta ao levar o quadril da exten-
so e da rotao neutra para exo, aduo e rotao interna
(FADIR). Essa manobra coloca a poro ntero-superior da
ntero-superior.
C. EXAMES DE IMAGEM
A RM do quadril pode demonstrar as anormalidades
do tendo do iliopsoas e da bolsa, da cpsula anterior do
quadril e a da musculatura do mecanismo do iliopsoas.
Os achados so freqentemente sutis, de modo que pode
ser valioso um magneto de alta fora que fornea exce-
lente resoluo e imagem de ambos os quadris para com-
parao.
O ultra-som dinmico pode ser diagnstico do quadril
com estalido. Esse exame depende do operador.
Complicaes
A ruptura do tendo aps a injeo paratendinosa de
cortisona no iliopsoas no foi relatada. Pode acontecer

A B

Fig. 2.14 A, B: o golpe ou estalido com a manobra demonstrada na figura pode ocorrer no trocanter menor, na
cabea do fmur, no ramo pbico superior ou na articulao sacroilaca. O problema subjacente com o quadril
interno com estalido o excesso de tenso ou inflamao do mecanismo do iliopsoas. (Reproduzido, com
autorizao, de Dobbs et al.: Surgical correction of the snapping iliopsoas tendon in adolescents. J Bone Joint Surg
Am 2002;84:420.)
44 / CAPTULO 2
a exacerbao temporria dos sintomas aps a injeo.
Quando os sintomas persistem aps a injeo, o mdico
dever aventar outras causas de dor na virilha com sinto-
mas mecnicos causada por patologia intra-articular. A
investigao com artrograa por RM pode justicar-se
nessa circunstncia.
Deve-se ter cuidado durante a interveno cirrgica
aberta de um quadril com estalido para evitar a leso direta
do nervo femoral. Quando o tendo do iliopsoas foi iden-
ticado, ele dever ser testado com um estimulador de
nervo antes da recesso (deslocamento). O nervo cutneo
femoral lateral est no campo da disseco. O paciente
dever ser advertido de que a dormncia na parte anterior
da coxa no rara aps a cirurgia. Poder haver fraqueza
da exo do quadril aps a recesso do tendo do iliopsoas,
mas costuma ser temporria e desaparecer com a reabili-
tao. A fraqueza prolongada foi relatada com a liberao
completa do tendo a partir do trocanter menor. Por esse
motivo, outras condutas cirrgicas devero ser aventadas
nos atletas.
Tratamento
A preveno das atividades desencadeantes, principal-
mente a exo do quadril superior a 90, e os AINE, so o
esteio do tratamento.
A. REABILITAO
Um programa de sioterapia, incluindo o alongamento,
pode ser valioso. Relatou-se que as modalidades como a
crioterapia e a estimulao eltrica so efetivas.
B. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
A injeo de esterides pode aliviar os sintomas de um
quadril com estalido. A injeo pode ser feita com orienta-
o por ultra-som, TC ou uoroscopia. Recomenda-se uma
mistura de 40 mg de acetonida de triancinolona, 0,5 mL de
lidocana a 1% e 0,5 mL de bupivacana a 0,5% injetados
dentro da bainha do tendo. O procedimento realizado
sob anestesia local. A agulha espinhal (raquidiana) colo-
cada sobre o quadrante medial superior da cabea do fmur
e direcionada para dentro da regio da bainha do tendo do
iliopsoas e para a bolsa subjacente. A injeo repetida pode
ser realizada quando a primeira injeo exibe eccia parcial
ou temporria.
C. CIRRGICO
A cirurgia para um quadril com estalido s necess-
ria raramente. Quando as medidas conservadoras falham
e os sintomas o justicam, a interveno cirrgica dever
ser aventada. A meta da cirurgia para um quadril com esta-
lido consiste em diminuir a tenso no tendo do iliopsoas
quando ele se movimenta sobre a regio frontal da articu-
lao do quadril e da pelve durante a exo e a extenso
do quadril. Uma meta secundria da cirurgia consiste em
manter a fora dos exores do quadril.
As estratgias cirrgicas que foram recomendadas
incluem a liberao aberta prximo insero do tendo
do iliopsoas no trocanter menor, a recesso aberta da por-
o tendinosa da juno musculotendinosa proximal sua
insero e a recesso artroscpica em ambas as localizaes.
A liberao no nvel do trocanter menor esteve associada
fraqueza prolongada da exo do quadril. Foi descrita a
recesso artroscpica proximal ao trocanter menor traba-
lhando atravs da cpsula anterior da articulao do quadril
para acessar o tendo do iliopsoas.
Prognstico
Os sintomas de um quadril com estalido em geral
melhoram com rapidez quando se evita a atividade ou trei-
namento exacerbador. Com a modicao da atividade, os
AINE e o alongamento, o atleta poder voltar participa-
o em 1 a 4 semanas. Quando a melhora rpida no acon-
tece, dever ser considerada uma injeo de esteride. O
prognstico para o retorno pleno atividade 1 a 2 semanas
aps a injeo bom.
Retorno atividade (voltar a jogar)
O retorno ao desempenho atltico de elite foi relatado
aps a recesso cirrgica do tendo do iliopsoas. Espera-se
que a recuperao da fora suciente para a atividade atl-
tica de alto nvel leve at 6 meses.
Dobbs MB et al.: Surgical correction of the snapping iliopsoas tendon
in adolescents. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(3):420. [PMID:
11886912]
Gruen GS et al.: The surgical treatment of internal snapping hip. Am J Sports
Med 2002;30(4):607. [PMID: 12130417]
Wahl CJ et al.: Internal coxa saltans (snapping hip) as a result of overtraining:
a report of 3 cases in professional athletes with a review of causes and
the role of ultrasound in early diagnosis and management. Am J Sports
Med 2004;32(5):1302. [PMID: 15262657]
LESES LABIAIS
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
As leses labiais so anlogas s leses meniscais do
joelho.
A dor localiza-se na virilha, na ndega ou com o sinal
do C.
A dor est freqentemente associada a estouros,
estalidos e bloqueio.
As laceraes podem ser agudas ou degenerativas.
As laceraes degenerativas so mais comuns nos
esportes que envolvem a flexo alta do quadril, como
o bal, chute no futebol americano, escalada, ou que
envolvem toro repetitiva, como o golfe, a patinao
artstica ou as artes marciais.
As laceraes degenerativas tambm so comuns nos
atletas com anormalidades do desenvolvimento do

quadril subjacentes, como a displasia ou o impacto
(impingement) femoroacetabular.
Os quadris com displasia acetabular apresentam
hipertrofia do lbio acetabular, o qual mais pro-
penso lacerao.
Os quadris com deformidade em punho (cabo) de
pistola (perda da concavidade das pores superior e
anterior do colo do fmur) so propensos ao impacto
femoroacetabular.
O impacto femoroacetabular resulta em laceraes
labiais e predispe para a artrite do quadril.
O tratamento cirrgico das laceraes do lbio aceta-
bular menos previsvel que o tratamento das lacera-
es meniscais.
O prognstico depende da localizao e da gra-
vidade da lacerao, da etiologia da lacerao
(traumtica versus degenerativa), da presena de
anormalidades subjacentes e do grau da condroma-
lacia associada.
Fig. 2.15 Uma lder de torcida de escola secundria de 17 anos com lacerao labial do quadril esquerdo.
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 45
Preveno
A melhor maneira de prevenir as laceraes labiais
degenerativas consiste em evitar as atividades repetitivas
que colocam o colo do fmur em contato forado com
o lbio (Fig. 2.15). Isso no possvel para alguns atletas
cujos esportes envolvem os extremos de exo, abduo ou
rotao do quadril. Os golstas prossionais, patinadores,
lutadores de artes marciais, lderes de torcida, danarinos e
ginastas no podem evitar essas atividades durante o treina-
mento ou a competio.
As laceraes labiais agudas foram observadas nas ativi-
dades de alta fora ou balsticas em um indivduo mal trei-
nado, como um bailarino de escola secundria que realiza
um salto acrobtico ou um indivduo no treinado que rea-
liza um leg press (presso de pernas) com pesos exagerados.
O treinamento adequado, com aumento gradual nas posi-
es ou pesos extremos, pode ajudar a evitar as laceraes
labiais traumticas.
No raro que as atletas de sexo feminino apresentem
displasia acetabular. O movimento aumentado do quadril
associado displasia pode ajudar as ginastas e bailarinas a
46 / CAPTULO 2

Fig. 2.16 Uma experiente ginasta de elite de 36 anos de idade com dor no quadril esquerdo.
Observar o acetbulo ligeiramente displsico com um grande cisto acetabular superior lateral,
indicativo de separao do lbio da cartilagem hialina do acetbulo. Um ligeiro estreitamento
do espao cartilaginoso tambm est presente. O potencial para deteriorao artrtica alto.

sobressarem. Essas atletas podem estar mais propensas Manifestaes clnicas

leso devida a uma atividade repetitiva com amplitudes de
movimento extremas em um quadril com um lbio hiper-
trco e, possivelmente, alguma instabilidade. As laceraes
labiais podem progredir ou estar associadas deteriorao
artrtica da articulao do quadril, principalmente em atle-
tas com displasia subjacente (Fig. 2.16) ou impacto femoro-
acetabular (Fig. 2.17).
A. SINTOMAS
A dor de uma lacerao labial em geral percebida na
virilha ou na parte anterior do quadril. Com freqncia, os
atletas indicam que sua dor se localiza na frente ou ao redor
da poro lateral de seu quadril utilizando o polegar e o
indicador estendidos ou a mo para agarrar a regio frontal e

Fig. 2.17 Um atacante da National Football League de 27 anos de idade com dor na virilha
direita e dificuldade para se agachar em equilbrio. Existe impacto femoroacetabular
subjacente que causou uma lacerao labial. H sinais de artrite do quadril, incluindo o
estreitamento do espao cartilaginoso, ostefitos e corpos livres.

lateral do quadril. Isso foi chamado de um sinal em C posi-
tivo, porque o polegar e o indicador estendidos fazem um
C. A dor de uma lacerao labial tambm pode irradiar-se
para ou ser percebida na ndega ou regio pstero-lateral do
quadril. As laceraes labiais anteriores so as mais comuns.
Pode haver uma correlao entre as laceraes labiais anterio-
res que geram dor anterior (na virilha) e as laceraes labiais
posteriores que geram dor posterior (na ndega).
A dor no quadril de uma lacerao labial est associada
freqentemente a sintomas mecnicos de estalidos ou estou-
ros doloridos. O bloqueio e o travamento tambm podem
acontecer com um lbio lacerado. Como acontece com
outras patologias do quadril, a dor de uma lacerao labial
pode irradiar-se descendo pela perna, na maioria das vezes
da virilha para baixo pela regio anterior da coxa na direo
do joelho. Tambm pode irradiar-se para baixo pela poro
medial da coxa, ao longo do grupo dos msculos adutores.
A dor de um lbio lacerado pode variar desde sutil,
enfadonha, induzida pela atividade, dor posicional que no
melhora com o repouso, at a dor intensa constante que
interfere nas atividades cotidianas. Os atletas com um lbio
lacerado s raramente caminharo com claudicao signi-
cativa ou exigiro muletas para a deambulao. Eles fre-
qentemente evitaro determinadas posies ou atividades
que provocam os sintomas. Em geral, as posies provocati-
vas envolvem exo, abduo e rotao do quadril. Com fre-
qncia, a dor posicional interfere no desempenho atltico.
Eventos traumticos especcos, como a toro, quedas
ou outras cargas agindo sobre a perna, podem preceder o in-
cio dos sintomas. Uma lacerao labial traumtica pode ser
causada pela aplicao da fora no quadril hiperestendido e
rodado externamente. Por vezes, o incio dos sintomas mais
insidioso, sem um evento sentinela, principalmente com as
laceraes labiais degenerativas. Um atleta pode experimen-
tar sintomas persistentes, devidos a um puxo na virilha
que so causados realmente por um lbio lacerado.
B. SINAIS
Em geral, o exame fsico permitir que o examinador
diferencie os atletas com um lbio lacerado daqueles com
um quadril com estalido. Com o atleta em decbito dorsal,
os sintomas de um lbio lacerado so reproduzidos ao colo-
car o quadril na posio FADIR de exo, aduo e rotao na conrmao do diagnstico de um lbio acetabular
interna, (do ingls exion, adduction and internal rotation).
Essa manobra, que coloca o colo femoral em contato com o
lbio, denominada teste de impacto (impingement).
Joseph McCarthy descreveu uma variao do teste de
Thomas que anlogo ao de McMurray para uma lacerao
meniscal do joelho. Com o atleta em decbito dorsal, ambos
os quadris esto exionados, travando a pelve. O quadril dolo-
roso ento estendido primeiramente em rotao externa,
depois em rotao interna. A reproduo de um estalido dolo-
roso constitui um sinal de McCarthy positivo. A dor na virilha
com elevao em uma perna estendida contra uma resistncia
foi descrita como evidncia de lacerao labial. Contudo, esse
teste no especco para lbio lacerado e pode ser positivo
com outras causas de patologia intra-articular do quadril.
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 47
C. EXAMES DE IMAGEM
Pode ser desaador conrmar a presena de um lbio
acetabular lacerado com as imagens radiogrcas. As radio-
graas simples do quadril devero ser revistas. Uma inci-
dncia anteroposterior da pelve permite a comparao do
quadril acometido com o lado oposto. Uma incidncia late-
ral do quadril acometido tipo r dever ser solicitada. Em
um quadril com morfologia normal, essas radiograas fre-
qentemente sero normais. Essas incidncias devero ser
examinadas para a possvel presena de displasia acetabular.
Os cistos intra-sseos, observados nos pacientes com lacera-
es labiais de longa durao, so geralmente indicativos de
condromalacia associada ou de separao da juno do lbio
e da cartilagem acetabular (Fig. 2.16). Esses cistos localizam-
se mais comumente na borda lateral superior do acetbulo.
A anormalidade radiogrca mais comum em um qua-
dril com impacto femoroacetabular uma deformidade em
cabo de pistola ou a perda da concavidade das pores
superior e anterior do colo do fmur (Fig. 2.13). Essa anor-
malidade do desenvolvimento est associada a laceraes
labiais degenerativas. Os cistos intra-sseos na cabea do
fmur localizados na juno ntero-superior da cabea com
o colo (fveas de herniao) podem ser observados nos qua-
dris com impacto. Um estudo da Mayo Clinic constatou
que pelo menos uma anormalidade estrutural do quadril
era detectvel nas radiograas convencionais em 87% dos
pacientes com laceraes labiais acetabulares. Essa reviso
incluiu todos os pacientes observados durante um perodo
de 6 anos e no foi especca para as laceraes labiais sofri-
das durante o esporte.
A RM simples no convel, quer para conrmao
da presena de um lbio lacerado, quer para sua excluso.
No entanto, um cisto paralabial uma forte evidncia indi-
reta de um lbio lacerado. A exatido melhora muito com
a artrograa com RM, o exame diagnstico de escolha. A
artrograa com RM depende da tcnica (Fig. 2.18). Uma
artrograa do quadril com gadolnio dever ser seguida por
uma RM feita com espirais superciais, com um scanner de
alta resoluo. valioso um protocolo especco para obter
imagens do lbio, com cortes no plano sagital oblquo do
colo do fmur (Fig. 2.19).
A TC e as cintigraas sseas geralmente no so teis
lacerado. Por causa da signicativa taxa de resultados falsos
negativos das tcnicas de imagens radiogrcas, inclusive a
artrograa com RM, razovel recomendar a artroscopia
do quadril para um atleta com sintomas e um exame fsico
sugestivo de lacerao labial, mesmo com uma artrograa
com RM normal, ou sem realizar a artrograa com RM.
D. EXAMES ESPECIAIS
Um bloqueio de quadril, a injeo de um anestsico
local na articulao do quadril sob orientao uoroscpica,
pode ser valioso ao decidir se existe uma fonte intra-articu-
lar da dor. O alvio temporrio da dor tpica indicativo de
patologia intra-articular como fonte dos sintomas do atleta
(Fig. 2.18).
48 / CAPTULO 2

Fig. 2.18 Artrografia de quadril realizada com orientao fluoroscpica usando isovue e
gadolnio. A borda lateral superior do lbio mostrada por setas. Observar o corante na fossa
acetabular medial que se desloca ao longo da cartilagem articular do quadril. A adio de
anestsico local pode ser til para confirmar a presena de patologia intra-articular. Os
esterides podem ser injetados no momento da artrografia, quando clinicamente indicado.
Esse atleta tinha um lbio lacerado, que no observado na artrografia, mas que ficou visvel
na RM subseqente.

Esquerda

Fig. 2.19 Um protocolo de RM especfico para o diagnstico de laceraes labiais valioso. A

imagem demonstra os cortes sagitais obtidos no plano oblquo do colo do fmur.
 PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 49

E. EXAMES ESPECIAIS As complicaes associadas artroscopia do quadril

O exame clnico a maneira mais exata para diagnos-
ticar uma patologia intra-articular no quadril. A exatido
diagnstica de um exame clnico foi comparada com a RM,
a artrograa com RM, a injeo intra-articular e a artros-
copia. Com a artroscopia como o melhor padro, o exame
clnico teve uma taxa de exatido de 98% na deteco da
anormalidade intra-articular. A RM demonstrou uma taxa
de resultados falsos negativos de 42% e uma taxa de resul-
tados falsos positivos de 10% e a artrograa com RM teve
uma taxa de resultados falsos negativos de 8% e uma taxa
de resultados falsos positivos de 20%. A resposta injeo
intra-articular como um indicador de anormalidade intra-
articular teve uma conabilidade de 90%. O exame no foi
especco para as laceraes labiais, mas incluiu todas as
patologias intra-articulares.
Complicaes
No existe informao na literatura com relao his-
tria natural das laceraes labiais. desconhecido o risco
de deteriorao artrtica progressiva da articulao do qua-
dril com ou sem tratamento artroscpico. Por esse motivo,
o tratamento cirrgico dever car reservado para atletas
em que os sintomas ou a restrio da atividade so intole-
rveis ou cujo desempenho atltico est muito prejudi-
cado. A simples presena de um lbio lacerado na
artrograa com RM no indica a necessidade de uma
artroscopia do quadril.
incluem o risco da cirurgia com anestesia geral. A leso
iatrognica do lbio e da cartilagem articular pode aconte-
cer. possvel a quebra ou falha do instrumento. A trao
deve ser aplicada na perna durante a artroscopia do quadril,
mas coloca os nervos da perna em risco de leso por tra-
o. possvel a leso direta dos nervos isquitico e cutneo
femoral lateral em virtude da aplicao do portal de entrada
da artroscopia.
Tratamento
A. REABILITAO
As laceraes labiais em geral no respondem ao trata-
mento conservador. A sioterapia pode ser valiosa quando
existe espasmo muscular associado signicativo ou anorma-
lidade da marcha. Os AINE podem reduzir a inamao
associada, o que, por vezes, diminuir os sintomas. Nenhum
dos 2 melhorar a origem subjacente da inamao e dos
sintomas mecnicos. O tratamento denitivo para um lbio
lacerado a artroscopia do quadril.
B. CIRRGICO
A artroscopia do quadril permite a visualizao da lace-
rao labial, conrmando o diagnstico (Fig. 2.20). A meta
do tratamento artroscpico de um lbio lacerado consiste
em aliviar a dor ao eliminar a lacerao com retalho inst-
vel, que causa desconforto (Fig. 2.21). O cirurgio procura
desbridar todo o tecido lacerado e deixar o mximo poss-
vel de lbio saudvel (Fig. 2.22). A artroscopia do quadril

Fig. 2.20 Incidncia artroscpica do quadril demonstrando uma lacerao labial anterior na
lder de torcida demonstrada na Fig. 2.15. Uma lacerao com retalho posterior superior do
lbio foi desbridada durante a artroscopia do quadril com uma plaina (shaver) e sonda trmica
flexvel. (A cabea do fmur mostrada ao fundo, a fossa acetabular est no canto inferior
direito, a cartilagem acetabular est no meio e o lbio est acima esquerda.)
50 / CAPTULO 2

Fig. 2.21 Foto da artroscopia do quadril de um mdico assistente de 26 anos de idade com
uma lacerao labial ntero-superior sofrida enquanto escalava. (A cabea do fmur est no
fundo, a cpsula do quadril esquerda e o lbio direita.)

Fig. 2.22 Foto artroscpica de uma lacerao labial degenerativa em uma mulher de 33 anos
de idade, antiga jogadora de voleibol da National Collegiate Athletic Association. (A cabea do
fmur est abaixo direita, o lbio est no alto e a lacerao labial est esquerda.)
 PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 51

tambm permite a visualizao de outras fontes de dor no
quadril e de sintomas mecnicos, incluindo a cartilagem
articular do acetbulo e da cabea do fmur, o ligamento
redondo e a cpsula.
C. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
Para um atleta com dor no quadril intensa e constante,
indicando uma articulao do quadril inamada, existe,
ocasionalmente, um papel para a injeo intra-articular de
esteride. Em geral, essa uma medida contemporizadora.
Prognstico
O prognstico para o tratamento artroscpico das
laceraes labiais traumticas agudas isoladas bom.
Resultados bons a excelentes foram relatados em 80 a 90%
dos pacientes. O retorno para a competio, at mesmo
em nvel de elite, possvel. Os estalidos persistentes, prin-
cipalmente com determinadas posies ou atividades, so
comuns, mesmo aps a artroscopia de quadril bem-suce-
dida. O atleta que precisa enfrentar uma artroscopia do
quadril para um lbio lacerado dever ser advertido dessa
possibilidade.
O prognstico para os atletas com laceraes degenerati-
vas, aquelas associadas s atividades de alto risco repetitivas,
relativamente ruim para o retorno competio de alto
nvel. O prognstico muito pior quando a condromalacia
observada na artroscopia.
Aps a artroscopia do quadril, os atletas evitam a susten-
tao do peso corporal por um curto intervalo de tempo,
comumente de 2 dias a 2 semanas. Os exerccios de ampli-
tude de movimento so enfatizados durante as primeiras 2 a
6 semanas depois da artroscopia. O retorno atividade atl-
tica plena pode comumente ocorrer 6 a 12 semanas aps a
artroscopia do quadril.
H informao limitada na literatura com relao
ao prognstico aps o tratamento artroscpico de uma
lacerao labial em um atleta com uma anormalidade
ssea subjacente. Podem ser esperados sintomas persis-
tentes com a displasia acetabular ou retroverso signi-
cativa ou com o impacto femoroacetabular. Foi descrito
o tratamento cirrgico para solucionar esses problemas,
como a osteotomia periacetabular (Fig. 2.23) ou a luxa-
o cirrgica do quadril. A luxao cirrgica, que torna
necessria uma osteotomia trocantrica, tambm pode
permitir o reparo de uma lacerao labial em ala de balde
(Fig. 2.24).
Retorno atividade (voltar a jogar)
No existe informao na literatura sobre o retorno s
competies aps esses procedimentos cirrgicos.

Fig. 2.23 Aps a osteotomia plvica periacetabular bem-sucedida, o homem agora com
22 anos de idade mostrado na Fig. 2.12 est buscando uma carreira em uma liga de beisebol
secundria. Os parafusos foram removidos e a osteotomia consolidou solidamente antes da
liberao para a atividade plena.
52 / CAPTULO 2

Fig. 2.24 Jogador de futebol e arremessador de futebol americano, de 17 anos de idade, aps
luxao cirrgica do quadril direito, eliminao do impacto (impingement) do colo do fmur e
reparo de uma lacerao labial em ala de balde. A dor no quadril direito e os estalidos
melhoraram, porm o paciente no conseguiu retomar suas atividades esportivas em funo
da dor no quadril esquerdo. Observar a perda de concavidade do colo femoral superior
esquerdo e a concavidade acentuada do colo femoral superior do quadril direito aps a
cirurgia para eliminao do impacto (impingement) femoral-acetabular.

Byrd JW, Jones KS: Diagnostic accuracy of clinical assessment, mag-
netic resonance imaging, magnetic resonance arthrography, and intra-
articular injection in hip arthroscopy patients. Am J Sports Med
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copy of the hip. Arthroscopy 2001;17(2):181. [PMID: 11172248]
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cause of cam impingement. Clin Orthop 2004;Feb(418):54. [PMID:
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Wenger DE et al.: Acetabular labral tears rarely occur in the absence of bony
abnormalities. Clin Orthop 2004;Sep(426):145.
 Leses do joelho
Lee Kaplan, MD, Nicholas Honkamp, MD, Ryan Kehoe, MD,
Jonathon Tueting, MD e Patrick J. McMahon, MD
Dor no joelho com sintomas mecnicos
A leso do joelho decorrente de atividades atlticas, afa-
zeres da vida diria ou traumatismo est se tornando cada
vez mais comum. As crianas continuam participando de
atividades atlticas e, mais que em qualquer outra poca
precedente, os adultos continuam ativos. medida que
nossa sociedade est se tornando cada vez mais ativa, con-
tinuaro aumentando as leses das cartilagens dos joelhos,
dos meniscos, dos ligamentos ou dos ossos.
fundamental nossa capacidade de fazer um diag-
nstico preciso e imediato das leses do joelho. Existem
muitos diagnsticos para a dor no joelho, porm a maio-
ria envolve apenas um ou uma combinao dos seguintes
eventos: lacerao meniscal, dano da cartilagem, fratura
osteocondral ou leso ligamentar. Essas leses podem
manifestar-se de maneira semelhante, porm com uma
anamnese precisa e um bom exame fsico, combinados aos
testes com imagens apropriadas, poder ser obtido o diag-
nstico correto.
LACERAES MENISCAIS
Anatomia
necessria uma compreenso abrangente da anato-
mia meniscal tanto para o reconhecimento de suas leses
quanto para seu tratamento. A partir do nal do sculo
XIX, os meniscos passaram a ser encarados como rema-
nescentes sem qualquer funo dos msculos da perna.
No entanto, o reconhecimento da importante funo dos
meniscos no joelho passou a estimular um estudo mais
aprofundado. Macroscopicamente, o menisco medial pos-
sui um formato de C, enquanto o menisco lateral tem
um formato mais semicircular. Ambos so constitudos
por brocartilagem com conexes sseas nas superfcies
anterior e posterior do plat tibial. Alm disso, o menisco
medial tem uma extensa conexo em sua periferia com a
cpsula, que recebe a designao de ligamento coronrio.
O espessamento dessa poro mdia de sua conexo cap-
sular a poro profunda do ligamento colateral medial.
Essa extensa conexo do menisco medial com a cpsula e
o plat o tornam relativamente menos mvel em compara-
o com o menisco lateral.
O menisco lateral cobre a maior parte da superfcie
articular tibial lateral e tem um formato mais semicir-
53
3
cular que o menisco medial. As variantes do menisco
lateral, que evidenciam uma cobertura mais extensa do
plat tibial que o normal, foram denominadas variantes
discides e relatadas com incidncia de 3,5 a 5%. O
formato mais semicircular do menisco lateral coloca em
maior proximidade suas xaes sseas anteriores e pos-
teriores. A xao do ligamento cruzado anterior (LCA)
imediatamente medial ao corno anterior do menisco
lateral. Os ligamentos que conectam o corno posterior do
menisco lateral ao cndilo femoral medial esto localiza-
dos adiante e atrs do ligamento cruzado posterior e so
denominados ligamentos de Humphrey e de Wrisberg,
respectivamente (Fig. 3.1). Os meniscos discides podem
ser classicados em variantes completa (cobrindo todo o
plat lateral), incompleta e de Wrisberg. Uma variante
de Wrisberg do menisco discide demonstra ausncia de
xao ssea no corno posterior, e o ligamento menisco-
femoral posterior de Wrisberg constitui a nica estrutura
estabilizadora.
Pstero-lateralmente, o tendo poplteo emerge na arti-
culao atravs do hiato poplteo. Pequenos fascculos xam
o tendo poplteo ao menisco e admite-se que exercem um
efeito estabilizador. As xaes capsulares ao menisco lateral
so muito menos desenvolvidas que no lado medial, acarre-
tando maior translao do menisco lateral em comparao
com seu congnere medial.
Feixes de colgeno constituem a microestrutura do
menisco normal. Essas estruturas de colgeno formam
feixes circunferenciais e radiais (sendo os ltimos menos
numerosos) dentro dos meniscos. Os feixes radiais so
encontrados principalmente na superfcie do menisco,
formando um sistema cruzado de malhas de bras consi-
deradas importantes por resistirem aos estresses de cisalha-
mento superciais. Os feixes circunferenciais constituem a
maior parte da substncia mdia dos meniscos e sua orien-
tao lhes permite dispensar as cargas compressivas apli-
cadas atravs do joelho. Aproximadamente 60 a 70% do
peso seco dos meniscos so constitudos por colgeno, com
8 a 13% de protenas no-celulares e 0,6% de elastina. A
maior parte do colgeno do tipo I, com menores quanti-
dades dos tipos II, III, V e VI.
Por ocasio do nascimento, todo o menisco vascu-
larizado, porm aos 9 meses de idade o tero interno do
menisco torna-se avascular. Na idade adulta, apenas os 10
a 30% externos do menisco so vascularizados, com o prin-
54 / CAPTULO 3
Ligamento de Wrisberg
Ligamento de Humphrey
Ligamento
colateral fibular
Tendo poplteo
Hiato poplteo
Menisco lateral
Cpsula
Ligamento coronrio
Ligamento transverso
Fig. 3.1 Anatomia do plat tibial mostrando os meniscos medial e lateral com seus ligamentos
intermeniscais associados. O menisco lateral no est aderido na regio do tendo poplteo.
(Reproduzido, com autorizao, de Scott, WN: Ligament and Extensor Mechanism Injuries of the Knee:
Diagnosis and Treatment. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991.)
cipal suprimento sanguneo proveniente das artrias geni-
culares medial e lateral. Existe tambm uma zona avascular
relativa do menisco no nvel do hiato poplteo, secundria
entrada na articulao do tendo poplteo. A nutrio celu-
lar para os 66% internos dos meniscos ocorre por difuso e
bombeamento celular do lquido sinovial. Os cornos ante-
rior e posterior assim como a periferia do menisco possuem
elementos neurais considerados responsveis por desem-
penhar algum papel na retroalimentao proprioceptiva
durante a amplitude de movimento do joelho.
A funo do menisco consiste em sustentao compar-
tilhada das cargas, absoro dos choques, distribuio dos
estresses de contato, estabilizao, limitao dos extremos
de movimento e propriocepo. De primordial importncia
entre essas funes seu efeito sobre a sustentao compar-
tilhada das cargas, a absoro dos choques, a distribuio
dos estresses de contato e a estabilizao. Os meniscos trans-
mitem aproximadamente 50 a 70% da carga em extenso e
85% da carga com 90 de exo do joelho. Uma meniscec-
tomia medial total reduz a rea de contato femoral em 50
a 70%, com um aumento de 100% no estresse de contato.
Similarmente, uma meniscectomia lateral total reduz a rea
de contato femoral em 40 a 50% e aumenta o estresse de
contato em 200 a 300%. Esses aumentos observados com
uma meniscectomia resultam com freqncia em estreita-
mento do espao articular, ostetos e um aspecto quadrado
dos cndilos femorais quando visualizados nas radiograas.
Alm disso, a funo da cartilagem tambm afetada com
uma meniscectomia. Os meniscos possuem 50% da rigidez
da cartilagem e, assim sendo, funcionam como absorventes
signicativos dos choques no joelho. A ausncia do menisco
resulta em perda dessa capacidade de absorver os choques,
bem como em maiores demandas impostas cartilagem.
Finalmente, o menisco medial funciona como estabiliza-
dor secundrio da translao anterior do joelho. Em um
Ligamento cruzado posterior
Ligamento colateral
medial profundo
Ligamento colateral
medial superficial
Menisco medial
Ligamento cruzado anterior
joelho com ligamento cruzado anterior (LCA) competente,
a perda do menisco medial afeta muito pouco o movimento
anterior para posterior do joelho. No entanto, em um joe-
lho com decincia do LCA, a perda do menisco medial
resulta em um aumento > 50% na translao anterior para
90 de exo. Em geral, os 66% internos dos meniscos so
importantes para maximizar a rea de contato e a absoro
dos choques, enquanto o tero externo essencial para a
transmisso das cargas e a estabilidade.
Patogenia
A incidncia de leses meniscais de 60 a 70 por
100.000 pessoas e afeta os homens mais freqentemente
que as mulheres, com uma relao de 2,5 a 4:1. A incidn-
cia mxima de laceraes agudas ocorre no grupo etrio de
20 a 30 anos, enquanto as laceraes crnicas degenerativas
so mais comuns em homens com 40 a 60 anos. A patolo-
gia meniscal em mulheres relativamente constante aps a
segunda dcada.
Os pacientes mais jovens relatam com freqncia
um evento agudo como causa de sua lacerao meniscal.
Cerca de 33% dos pacientes com lacerao aguda do LCA
tero uma lacerao meniscal concomitante. Por causa do
aumento relativo na mobilidade do menisco lateral e do
compartimento lateral do joelho, as laceraes dos meniscos
laterais so cerca de quatro vezes mais comuns que aquelas
do menisco medial nas leses do LCA. Por causa de sua fun-
o como estabilizador secundrio para a translao anterior
em um joelho com decincia do LCA, as laceraes menis-
cais mediais so mais prevalentes nos joelhos com deci-
ncia crnica do LCA. Alm disso, as laceraes meniscais
podem ocorrer em at 47% das fraturas do plat tibial e so
observadas com freqncia nos pacientes com uma fratura
da dise femoral e um derrame concomitante do joelho.

Allen CR et al.: Importance of the medial meniscus in the anterior cruciate
ligament-deficient knee. J Orthop Res 2000;18:109.
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Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
As laceraes traumticas agudas dos meniscos so causadas
com freqncia por cargas axiais combinadas com rotao. Os
pacientes relatam tipicamente dor e tumefao. Os pacientes
com laceraes menores podem ter uma sensao de estalido
ou de bloqueio no joelho. Os pacientes com laceraes maiores
no menisco podem queixar-se de bloqueio do joelho quando o
menisco se desloca dentro da articulao e/ou da chanfradura
femoral. A perda de movimentao do joelho com um bloqueio
da extenso envolve com freqncia uma grande lacerao em
ala de balde que foi deslocada para dentro da chanfradura
(incisura) femoral. Nas laceraes agudas com leso associada do
LCA, a tumefao pode ser mais signicativa e aguda. As leses
do LCA envolvem com freqncia uma lacerao meniscal late-
ral quando o compartimento lateral do joelho sofre subluxao
anterior, aprisionando o menisco lateral entre o fmur e a tbia.
Inversamente, as laceraes crnicas ou degenerativas
dos meniscos se manifestam com freqncia em pacientes
mais velhos (com mais de 40 anos de idade) com histria
de incio insidioso de dor e tumefao, com ou sem um
aumento agudo superposto. Na maioria das vezes no existe
qualquer histria identicvel de traumatismo, ou ento
o evento desencadeante pode ser bastante insignicante,
como um movimento de inclinao ou de agachamento.
Os sintomas de travamento ou de bloqueio podem derivar
tambm de dano condral ou patelofemoral.
B. SINAIS
essencial um exame fsico completo do joelho que inclua
todo o membro inferior. til a avaliao da amplitude de
movimento do quadril e da irritabilidade, especialmente em
crianas, pois a dor irradiada do quadril para a rea do joelho
comum. Deve ser feito tambm um exame da atroa do qua-
drceps e da presena de derrame no joelho. Qualquer tumefa-
o ou deformidade na interlinha articular pode ser um indcio
de cisto meniscal. A mensurao da amplitude de movimento
pode revelar uma perda da extenso terminal observada nas
laceraes meniscais. A avaliao para hipersensibilidade dos
cndilos femorais, das interlinhas articulares, dos plats tibiais e
da articulao patelofemoral pode proporcionar indcios quanto
a uma possvel leso osteocondral, leso meniscal, fratura ou
condrose, respectivamente. Os testes ligamentares, incluindo os
testes com estresse em varo e em valgo com extenso plena e 30
de exo, os testes de Lachman, da gaveta anterior e da gaveta
posterior, devem ser feitos para determinar a estabilidade.
Os achados mais importantes do exame fsico em um
paciente com lacerao meniscal a hipersensibilidade na
interlinha articular. Outros testes especializados, incluindo o
de McMurray, o de McMurray em exo e o teste de tritura-
o de Apley, tambm foram estudados. O teste de McMurray
LESES DO JOELHO / 55
realizado com o paciente em decbito dorsal com o quadril
e o joelho exionados cerca de 90 Enquanto uma mo segura
o p e o transfere de rotao externa para interna, a outra mo
segura o joelho e exerce compresso. Um teste positivo produz
um estalo ou clique que pode ser percebido pelo examinador
quando o menisco lacerado ca aprisionado entre o cndilo
femoral e o plat tibial (Fig. 3.2). Uma variao desse teste
o McMurray em exo, no qual o joelho segurado como
feito para o teste de McMurray. Para testar o menisco medial,
o p rodado externamente e o joelho colocado em exo
mxima. Um teste positivo ocorre quando o paciente queixa-
se de dor sobre a interlinha articular pstero-medial quando
o joelho estendido gradualmente. O teste de triturao de
Apley consiste em colocar o paciente em decbito ventral
com o joelho exionado 90 O examinador aplica uma pres-
so descendente na sola do p enquanto coloca a perna em
rotao externa e interna. Um teste positivo resulta em dor
em uma das interlinhas articulares (Fig. 3.3).
Muitos estudos tentaram quanticar a conabilidade
dos vrios achados do exame fsico. Em um estudo prospec-
tivo destinado a comparar a hipersensibilidade pr-opera-
tria na interlinha articular com os achados artroscpicos
das laceraes meniscais, constatou-se que a sensibilidade
da hipersensibilidade na interlinha articular era de 86% e
92%, com uma taxa de exatido global de 74% e 96% para
os meniscos medial e lateral, respectivamente. Outro estudo
evidenciou resultados semelhantes, com a hipersensibilidade
na interlinha articular comportando uma sensibilidade de
74%. O nico sinal signicativo de McMurray a se correla-
cionar com uma leso meniscal foi uma batida induzida na
interlinha articular medial com uma lacerao do menisco
medial. Entretanto, outros autores constataram que os testes
de McMurray e de Apley evidenciavam uma sensibilidade
< 75% para fazer o diagnstico de laceraes meniscais.
Na vigncia de uma leso aguda do LCA, constatou-se
que a hipersensibilidade na interlinha articular era menos
til para uma denio pr-operatria de leso meniscal.
Alm disso, ocorreram diagnsticos errneos com condro-
malcia da patela, plica, impacto (impingement) do coxim
adiposo e leses condrais.
Em sntese, a hipersensibilidade na interlinha articular con-
tinua sendo o achado mais preciso que permite fazer o diagns-
tico de leso meniscal. No obstante a conabilidade precria
de outros achados do exame quando avaliados individualmente,
uma histria abrangente e um bom exame fsico com a utiliza-
o de mltiplos testes combinados com as radiograas simples
revelaram sensibilidade de 95% e 88% para a identicao das
leses dos meniscos lateral e medial, respectivamente.
Eren OT: The accuracy of joint line tenderness by physical examination in the
diagnosis of meniscal tears. Arthroscopy 2003;19(8):850.
C. EXAMES DE IMAGEM
1. Radiograa a prxima etapa na avaliao de um
paciente com sintomas mecnicos relacionados com o joe-
lho consiste em obter radiograas simples do joelho com
sustentao do peso corporal, incluindo incidncias em
exo com um ngulo pstero-anterior de 45 de ambos
os joelhos, uma incidncia lateral e uma incidncia pate-
56 / CAPTULO 3
Fig. 3.2 Teste de McMurray.
lofemoral como aquela de Merchant. Com freqncia, os
cndilos femorais posteriores mostram um desgaste mais
precoce e ainda mais avanado e costuma ser visualizado
um estreitamento correspondente do espao articular em
uma incidncia de 45 com sustentao do peso corpo-
ral. Esse quadro no seria visualizado necessariamente em
uma radiograa sem sustentao do peso corporal e essa
a principal razo de as radiograas sem apoio do peso cor-
poral no terem qualquer valor na avaliao da dor mec-
nica no joelho (Fig. 3.4). Os pacientes com dor no joelho
e um estreitamento signicativo do espao articular nas
radiograas devem ser alertados de que pode estar presente
um extenso dano meniscal e condral que dicilmente res-
ponder a uma meniscectomia parcial artroscpica. Uma
radiograa patelofemoral essencial para ajudar a excluir
a condrose patelofemoral como causa da dor no joelho.
Alm disso, as radiograas simples no faro o diagnstico
de lacerao meniscal, porm ajudaro a eliminar a existn-
cia de problemas concomitantes, como leso osteocondral,
fratura, desalinhamento patelofemoral ou a presena de um
corpo livre.
2. Ressonncia magntica a ressonncia magntica
(RM) contribuiu grandemente para o diagnstico preciso
das leses meniscais. Suas vantagens incluem a possibili-
dade de obter imagens do menisco em mltiplos planos e a
ausncia de radiao ionizante. Alm disso, a possibilidade
de avaliar outras estruturas articulares e extra-articulares
particularmente til nos pacientes cuja anamnese e cujo
exame fsico no so diagnsticos, ou naqueles com leses
associadas que tornam difcil o exame fsico. Suas desvan-
tagens incluem o alto custo e a possibilidade de uma inter-
pretao errnea e de um resultado falso positivo tornarem
necessria uma avaliao adicional. O menisco normal
mostra um sinal uniforme de baixa intensidade em todas as
seqncias dos pulsos. Por causa da maior vascularidade em
crianas, o aspecto do menisco de uma criana RM pode
evidenciar um sinal intrameniscal aumentado. Em adultos
mais velhos, um sinal intrameniscal aumentado pode ser
indicao de degenerao.
O aspecto do menisco RM avaliado em um sis-
tema de quatro graus. O grau 0 um menisco normal.
O grau I possui um aumento globular no sinal dentro do
menisco que no se estende at a superfcie. O grau II
possui um aumento linear no sinal dentro do menisco que
no se estende at a superfcie. O grau III possui um sinal
aumentado que alcana a borda livre do menisco. Apenas

Fig. 3.3 Teste de Apley.
o grau III, onde um sinal aumentado alcana a superfcie
meniscal, considerado uma lacerao meniscal verda-
deira. A RM aproximadamente 90 a 95% precisa para
fazer o diagnstico de lacerao meniscal, particularmente
quando duas imagens consecutivas mostram um sinal
meniscal aumentado tocando a superfcie do menisco. O
formato do menisco tambm pode ser importante para
fazer o diagnstico de lacerao meniscal. Em geral, as
imagens sagitais atravs do menisco lhe conferem um for-
mato de gravata borboleta. A perda desse formato pode
indicar uma lacerao meniscal. Alm disso, o sinal de
duplo ligamento cruzado posterior indica um menisco
lacerado e deslocado que ocupa uma posio adjacente
ao ligamento cruzado posterior na chanfradura (incisura)
femoral.
As interpretaes errneas comuns das estruturas nor-
mais incluem o hiato poplteo posteriormente e o liga-
mento intermeniscal anteriormente. Com freqncia,
haver diculdade em determinar uma lacerao do corno
anterior do menisco, que um achado incomum. Os resul-
tados falsos positivos de laceraes meniscais visualizadas
na RM em pacientes assintomticos ocorrem de fato e a
incidncia aumenta com a idade. Isso enfatiza a importn-
cia de colocar na devida perspectiva todo o quadro clni-
co e radiogrco ao avaliar determinado paciente. Um
estudo recente documentou uma incidncia de 5,6% de
laceraes meniscais diagnosticadas RM em pacientes
assintomticos entre 18 e 39 anos de idade com um exame
fsico normal. Um segundo estudo constatou que 13%
dos pacientes assintomticos com menos de 45 anos de
idade e 36% daqueles com mais de 45 anos de idade
tinham RM interpretadas como positivas para laceraes
meniscais.
LESES DO JOELHO / 57
A RM tambm foi utilizada para avaliar o reparo menis-
cal. Constatou-se que esse exame igual ou superior a uma
artrograa contrastada na avaliao de um menisco repa-
rado, alm de ter a capacidade de discriminar entre a cica-
trizao parcial versus completa do menisco.
Fu FH et al. (editors): Knee Surgery. Williams & Wilkins, 1998.
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D. CLASIFICAO DAS LACERAES
As laceraes meniscais podem ser classicadas seja pela
etiologia, seja por seu aspecto artroscpico e RM. A classi-
cao etiolgica divide as laceraes em agudas (fora excessiva
aplicada a um menisco quanto ao resto normal) ou degenera-
tivas (fora normal aplicada a uma estrutura degenerativa).
A classicao deve descrever a localizao da lacerao e
sua vascularidade associada, a morfologia e a estabilidade. A
localizao da lacerao descrita por sua localizao no plano
anteroposterior (anterior, mdio ou posterior) e sua localiza-
o circunferencial com relao sua vascularidade. As zonas
vasculares comuns incluem a zona vermelha/vermelha mais
perifrica prxima da juno meniscocapsular, a zona verme-
lha/branca intermediria e a zona branca/branca mais central.
Quando as laceraes ocorrem em reas mais centrais, a vas-
cularidade e as taxas de cicatrizao associadas diminuem.
A morfologia da lacerao descreve sua orientao den-
tro do menisco e inclui as laceraes longitudinais verticais
ou horizontais, radiais (transversais), oblquas e complexas
(incluindo o tipo degenerativo) (Figs. 3.5 e 3.6). A maio-
ria das laceraes agudas em pacientes mais jovens envolve
laceraes longitudinais verticais ou oblquas, enquanto
as laceraes complexas e degenerativas ocorrem mais comu-
mente em pacientes mais idosos. As laceraes longitudi-
nais verticais, ou em ala de balde, podem ser completas ou
incompletas e comeam habitualmente no corno posterior e
continuam anteriormente por uma distncia varivel. As lace-
raes longas podem causar uma mobilidade signicativa do
fragmento meniscal lacerado, o que lhe permite deslocar-se e
penetrar na chanfradura femoral e causar bloqueio do joelho.
Isso ocorre mais comumente no menisco medial, possivel-
mente por causa de sua menor mobilidade, o que d origem
a maiores estresses de cisalhamento. As laceraes oblquas
ocorrem comumente na juno dos teros mdio e posterior.
Na maioria das vezes so laceraes menores, porm a borda
livre da lacerao pode car presa na articulao e causar sin-
tomas de travamento. As laceraes complexas ou degene-
rativas ocorrem em mltiplos planos, esto localizadas mais
freqentemente dentro ou prximo dos cornos posteriores
e so mais comuns em pacientes mais idosos com meniscos
degenerativos. As laceraes longitudinais horizontais esto
associadas freqentemente a cistos meniscais. Elas comeam
habitualmente na margem interna do menisco e se esten-
dem na direo da juno meniscocapsular. So considera-
das como resultando de estresses de cisalhamento e, quando
associadas a cistos meniscais, ocorrem no menisco medial e
causam tumefao localizada na interlinha articular.
58 / CAPTULO 3

A B

Fig. 3.4 Vantagens da radiografia de Rosenberg. A: nenhum estreitamento do espao articular pode ser visualizado
na incidncia com sustentao do peso corporal com o joelho estendido. B: com flexo e sustentao do peso
corporal, demonstrado um estreitamento significativo do compartimento medial. (Reproduzido, com autorizao,
de Anderson J: An Atlas of Radiography for Sports Injuries. McGraw-Hill, 2000.)

Tratamento vduos mais velhos, pois uma artrite, e no uma lacerao

As opes teraputicas para as laceraes meniscais
incluem a conduta clnica, a meniscectomia (parcial ou
completa) e o reparo meniscal. Os avanos na artroscopia
e nas habilidades tcnicas transformaram recentemente
o transplante de menisco em um procedimento mais
comum.
meniscal, pode ser a causa de seus sintomas. As laceraes
longitudinais pequenas (< 10 mm) e estveis, as laceraes
de espessura parcial na superfcie superior ou inferior, ou
as laceraes radiais pequenas (< 3 mm) podem cicatrizar
espontaneamente ou permanecer assintomticas.
B. CIRRGICO

A. CLNICO As indicaes para a cirurgia meniscal artroscpica so a

O tratamento clnico das laceraes meniscais em geral
limita-se s laceraes menores e incompletas que acometem
os cornos posteriores. Essas laceraes podem ser dolorosas,
porm no ocorre sua captura dentro da articulao, razo
pela qual o paciente no tem a sensao de estalido nem de
travamento. Essas laceraes so observadas habitualmente
em joelhos estveis. O tratamento inclui uma modica-
o da atividade a m de evitar os esportes com dribles e
giros que podem agravar os sintomas, os alongamentos e
o fortalecimento dos msculos quadrceps e isquiotibiais.
Com freqncia, esse tratamento funciona melhor em indi-
dor persistente com um derrame que no responde ao trata-
mento clnico, e o travamento ou o bloqueio. O travamento
e o bloqueio so interpretados como sintomas mecnicos
e podem interferir nas atividades da vida diria. O exame
fsico deve revelar derrame articular e hipersensibilidade na
interlinha articular. Os pacientes podem evidenciar tam-
bm limitaes do movimento do joelho e sinais provo-
cativos, tais como dor com os testes de McMurray ou de
Apley. Finalmente, outras possveis causas de dor no joelho
devem ser excludas por uma anamnese abrangente, um
bom exame fsico e os exames de imagens.

Fig. 3.5 Tipos de laceraes meniscais: lacerao em ala de
balde, com retalho, clivagens horizontal, radial, degenerativa e
radial dupla de um menisco discide. (Reproduzida, com
autorizao, de Scott WN: Arthroscopy of the Knee. Philadelphia:
WB Saunders, 1990.)
1. Resseco meniscal a remoo aberta ou artroscpica de
todo o menisco, denominada meniscectomia, era considerada
inicialmente um procedimento benigno, porm o resultado a
longo prazo foi precrio e relacionado com o sexo: 75% dos
homens e menos de 50% das mulheres obtiveram resultados
bons ou excelentes. No entanto, menos de 50% dos homens e
apenas 10% das mulheres estavam assintomticos. Os resulta-
dos eram mais precrios quando a cirurgia havia sido realizada
em indivduos mais jovens, em comparao com os mais ido-
sos. Alm disso, 75% dos pacientes tinham artrite, em com-
parao com apenas 6% dos controles com idade equivalente.
Com freqncia, em muitos dos pacientes, a artrite somente
se manifestaria mais de 15 anos aps a cirurgia. Por ltimo,
as alteraes degenerativas ocorriam mais rapidamente aps
uma meniscectomia lateral, em comparao com uma menis-
cectomia medial. Com uma melhor compreenso da impor-
tncia dos meniscos do joelho, os avanos na tcnica e na
instrumentao permitiram aos cirurgies realizar um reparo
meniscal ou uma meniscectomia parcial.
difcil decidir quando se deve realizar uma resseco
parcial em vez de reparo em um menisco parcialmente lace-
rado. Existem muitos fatores que inuenciam o resultado e
que devem ser levados em conta. Por exemplo, uma grande
meniscectomia parcial que se estende atravs das faixas cir-
cunferenciais na periferia do menisco produz resultados
precrios. A violao dessas bras circunferenciais prejudica
profundamente o menisco na distribuio dos estresses de
arqueamento em sua periferia. Alm disso, quando o eixo
mecnico da articulao do joelho ca localizado no lado do
joelho que foi submetido a uma meniscectomia, os resulta-
LESES DO JOELHO / 59
dos sero mais precrios. Por ltimo, a patologia associada
no joelho, mais especicamente, a quantidade de dano
condral e a presena de instabilidade ligamentar associada,
responsvel por resultados mais precrios. Outros fatores
a serem levados em conta incluem a idade do paciente, o
padro de lacerao (geometria, tamanho), a vascularidade,
a qualidade do tecido e a estabilidade do joelho. As novas
tcnicas de reparo e as habilidades tcnicas do cirurgio tam-
bm podem inuenciar a deciso. Ainda mais importante, o
resultado esperado e a reabilitao devem corresponder aos
objetivos de cada paciente. A meniscectomia parcial com-
porta resultados bons ou excelentes em cerca de 90% dos
pacientes quando no existe artrite no joelho e a articulao
apresenta-se estvel. Os resultados so satisfatrios apenas
em 66% dos pacientes na presena de artrite ou de leses
do LCA. Em sntese, a progresso radiogrca das altera-
es degenerativas observada com um acompanhamento
superior a 10 anos, porm as modicaes radiogrcas
no se correlacionam necessariamente com os sintomas do
paciente. De novo, as laceraes meniscais mediais em geral
comportam melhores resultados do que as laceraes laterais,
bem como uma margem meniscal intacta e as superfcies da
cartilagem intactas esto associadas a melhor prognstico.
Aglietti P et al.: Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in chil-
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2. Reparo meniscal por causa da importncia do menisco
na estabilidade do joelho e na proteo das superfcies con-
drais, os cirurgies costumam recomendar o reparo meniscal
em indivduos ativos e jovens e naqueles que vo ser subme-
tidos a uma reconstruo condral ou do LCA. Os critrios
comumente aceitos para o reparo meniscal incluem uma
lacerao longitudinal vertical completa com mais de 10 mm
de comprimento, uma lacerao dos 10 a 30% perifricos do
menisco ou em 3 a 4 mm da juno meniscocapsular, uma
lacerao perifrica que pode ser deslocada na direo do
centro do plat com a utilizao de uma sonda, a ausncia
de degenerao secundria do menisco e uma lacerao em
um paciente ativo ou naquele que vai ser submetido a uma
reconstruo ligamentar ou condral concomitante.
Mltiplos fatores afetam o sucesso do reparo meniscal.
Apesar de no existirem limites etrios absolutos, os pacien-
tes com menos de 40 anos de idade so considerados como
tendo melhor probabilidade de cicatrizao. Os joelhos com
instabilidade ligamentar associada, em particular instabilidade
do LCA, conseguem taxas inferiores de cicatrizao meniscal,
por causa dos estresses anormais que atuam sobre o menisco
em virtude da instabilidade tibiofemoral. A localizao da lace-
rao e o perodo transcorrido desde a leso at o tratamento
tambm so importantes. As laceraes agudas localizadas na
60 / CAPTULO 3

A B

C D

Fig. 3.6 Laceraes meniscais. A: a degenerao meniscal no deve ser confundida com lacerao. Esse
um achado comum com significado clnico duvidoso, reconhecido RM como uma rea de sinal alto
que no se estende at a superfcie articular. B: lacerao complexa do corno posterior do menisco
medial. C: lacerao perifrica vertical do corno posterior do menisco medial. D: lacerao em ala de
balde com penetrao do fragmento meniscal solto dentro da chanfradura intercondilar, produzindo um
sinal de duplo ligamento cruzado posterior nesta imagem RM sagital. E: a mesma lacerao em ala de
balde em D mostrada em corte coronal. (Reproduzido, com autorizao, de Anderson J: An Atlas of Imaging
in Sports Medicine. McGraw-Hill, 1999.)

zona vermelha/vermelha ou vermelha/branca perifrica apre-
sentam melhor capacidade de cicatrizao do que as laceraes
crnicas localizadas nas zonas vermelha/branca ou branca/
branca. As laceraes localizadas a 5 mm ou mais da periferia
so consideradas avasculares (zona branca), as laceraes entre
3 e 5 mm possuem vascularidade varivel (vermelha/branca) e
as laceraes nos 3 mm perifricos so consideradas vasculariza-
das (vermelhas). Nas reas com vascularizao marginal, pode
ser utilizada a abraso (escoriao) da juno meniscocapsular
ou um cogulo de brina. Admite-se que haver formao de
um pano (pannus) vascular a partir do tecido escoriado, que
ajudar na cicatrizao do menisco. Finalmente, a estabilidade
do reparo meniscal um fator importante, com as suturas ver-
ticais em colchoeiro em geral sendo consideradas o padro.
O reparo do menisco bem-sucedido em at 90% das
laceraes meniscais quando realizado em combinao
com reconstrues do LCA, em comparao com aproxi-
madamente 50% nos pacientes com LCA estveis cujos
meniscos foram reparados.
Os tipos de reparos incluem o reparo tradicional aberto
e os reparos artroscpicos que podem ser realizados com
as tcnicas inside-out, outside-in ou all-inside. Os reparos
inside-out e outside-in tornam necessria uma miniinciso
e a xao do menisco na cpsula com suturas. A tcnica
all-inside comporta muitas opes em termos de dispositi-
vos, incluindo echas tanto absorvveis quanto inabsorv-
veis, tachas, dardos e fechos. Independentemente do tipo
de reparo escolhido, necessrio um preparo adequado da
lacerao. As bordas da lacerao devem ser desbridadas ou
escoriadas com um shaver ou uma lima para estimular o
sangramento. A restaurao da funo biomecnica faci-
litada pela aposio anatmica das bordas da lacerao que
ir garantir um bom potencial de cicatrizao.
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a. Aberto o reparo aberto das laceraes meniscais
proporcionou bons resultados a longo prazo. A tcnica con-
siste em fazer uma pequena inciso atravs do tecido subcut-
neo, da cpsula e da sinvia at visualizar diretamente a
lacerao. O reparo aberto extremamente til nas lacera-
es perifricas ou meniscoscapsulares, sendo realizado mais
freqentemente em combinao com o reparo aberto de
uma leso dos ligamentos colaterais ou de uma fratura do
plat tibial. Os estudos com acompanhamento de 10 anos
ou mais mostraram taxas de sobrevida dos meniscos repara-
dos de 80 a 90%, inuenciadas em parte pela natureza peri-
frica da lacerao e pela hemartrose associada presente nas
laceraes ligamentares ou nos casos de reparo de fratura.
Muellner T et al.: Open meniscal repair. Am J Sports Med 1999;27:16.
LESES DO JOELHO / 61
b. Artroscpico
(1) Inside-out os reparos meniscais artroscpicos
inside-out so realizados utilizando-se longas agulhas intro-
duzidas atravs de sistemas de cnulas com os de sutura
absorvveis ou inabsorvveis conectados, passados perpendi-
cularmente atravs da lacerao de dentro do joelho para uma
rea protegida fora da cpsula articular. Esses os de sutura
permitem obter uma colocao perpendicular consistente
atravs da lacerao meniscal, o que confere a esse mtodo
uma vantagem com relao s outras tcnicas de reparo. Uma
melhor colocao dos os de sutura conseguida a expen-
sas de uma possvel leso neurovascular decorrente da passa-
gem da agulha de dentro do joelho para fora da articulao.
Essa tcnica torna necessria uma inciso pstero-medial ou
pstero-lateral para proteger as estruturas neurovasculares e
recuperar com segurana as agulhas de sada. Graas sua
capacidade de conseguir a xao vertical dos pontos de
colchoeiro, essa tcnica continua sendo padro para muitos
cirurgies. Numerosos estudos retrospectivos e prospectivos
que utilizaram uma artroscopia para segunda olhada ou uma
artrograa a m de avaliar a cicatrizao dos reparos meniscais
mostraram sistematicamente taxas de sucesso de 70 a 90%
em reparos isolados e superiores a 90% quando realizados em
combinao com uma reconstruo do LCA. Essa tcnica
ideal para as laceraes posteriores e do corno mdio-poste-
rior. Existe muita diculdade em introduzir as agulhas nas
laceraes meniscais do corno mdio-para-anterior.
Elkousy H, Higgins LD: Zone-specific inside-out meniscal repair: technical
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Spindler KP et al.: Prospective comparison of arthroscopic medial meniscal
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(2) Outside-in o reparo artroscpico outside-in foi
desenvolvido em parte para reduzir o risco neurovascular
associado tcnica inside-out. A tcnica outside-in consiste
em passar uma agulha de fora da articulao, atravs da lace-
rao, e para dentro da articulao. Existem, portanto, duas
opes para o reparo da lacerao meniscal. Uma opo con-
siste em recuperar o o de sutura atravs de um portal ante-
rior, dar um n fora da articulao e, a seguir, conduzir o n
de volta atravs do portal anterior, colocando esse n contra
o fragmento reduzido do corpo do menisco. Uma segunda
opo consiste em utilizar agulhas paralelas e recuperar o o
de sutura atravs da segunda agulha. Isso pode ser feito uti-
lizando um revezamento de suturas. A seguir um n amar-
rado fora da articulao sobre a cpsula. O mtodo til
para as laceraes no corno anterior ou do corpo do menisco,
porm no funciona para as laceraes dentro ou prximas
do corno posterior. Os resultados da tcnica outside-in utili-
zando RM, artrograa ou uma artroscopia de segunda olhada
para avaliar a cicatrizao evidenciaram cicatrizao completa
ou parcial em 74 a 87% dos reparos meniscais. Como era de
esperar, os resultados no foram to bons para as laceraes
do corno posterior e as laceraes em joelhos instveis.
Rodeo SA: Arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in technique.
J Bone Joint Surg A 2000;82:127.
Yiannakopoulos CK et al.: A simplified arthroscopic outside-in meniscus
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62 / CAPTULO 3
(3) All-inside. A popularidade dos reparos all-inside aumen-
tou com a introduo de numerosos dispositivos e tcnicas ao
longo dos ltimos anos. Isso devido em parte ao fato de que
esses reparos no exigem incises acessrias, economizando
tempo operatrio, e por evitarem as tcnicas artroscpicas mais
elaboradas necessrias em outros tipos de reparos. Entretanto,
por causa da velocidade de sua introduo, sua eccia clnica
documentada em comparao com as tcnicas mais tradicionais
acabou por retardar o mpeto de sua utilizao.
Os dispositivos iniciais introduzidos no incio da dcada
de 1990 incluam echas para menisco biodegradveis,
dardos para menisco e dispositivos simples de sutura, tais
como o T-Fix. Houve uma boa experincia inicial com esses
dispositivos, particularmente as echas para menisco, que
foram os primeiros a serem introduzidos. Os estudos ini-
ciais evidenciaram taxas de sucesso de 80% ou mais altas
aps acompanhamentos de 1 a 2 anos. No entanto, as com-
plicaes com esses dispositivos de primeira gerao come-
aram a ser relatadas, incluindo fragmentos retidos, reaes
tipo corpo estranho, inamao, derrames crnicos e leses
da cartilagem articular. Alm disso, os testes mecnicos des-
ses dispositivos de primeira gerao mostraram resistncias
de trao at a ocorrncia da falha mais prximas daquelas
das suturas horizontais, e no das suturas verticais.
Dispositivos atualizados de primeira e segunda geraes
foram desenvolvidos em resposta a essas preocupaes com
a resistncia biomecnica bem como para combater as taxas
iniciais de complicaes. As modicaes no desenho dos
implantes incluram uma mudana para cabeas menores
ou arredondadas na echa para menisco e nos dardos, modi-
caes na composio dos polmeros de modo a reduzir
seus tempos de absoro e a introduo de implantes basea-
dos em sutura que no exigiam a amarrao artroscpica
dos ns. Os exemplos incluram desenhos da echa com
contorno e sem cabea e implantes baseados em sutura, tais
como os dispositivos FasT-Fix e RapidLoc.
difcil comparar os estudos para esses dispositivos atu-
alizados de primeira ou de segunda gerao, porm em geral
os estudos podem ser classicados em dois grupos: estudos
com acompanhamento clnico em dispositivos implantados
em seres humanos e estudos biomecnicos cadavricos ou em
animais. Em virtude de sua introduo e sua utilizao cl-
nica mais precoces, os estudos de acompanhamento a longo
prazo so mais prevalentes para os dispositivos atualizados
de primeira gerao representados por echas para menisco.
Relatados pela primeira vez em 1993, mltiplos estudos
evidenciaram taxas de sucesso clnico de 60 a 90% ao uti-
lizar seja uma artroscopia de segunda olhada, seja avaliaes
com exame clnico. Alguns foram at mesmo comparveis
s tcnicas tradicionais de sutura aberta. As complicaes,
incluindo reaes inamatrias e dano da cartilagem arti-
cular, continuam sendo uma preocupao para os disposi-
tivos sem sutura que podem migrar a partir de sua posio
implantada original na lacerao do menisco.
Os estudos biomecnicos acerca dos dispositivos de
segunda gerao tambm foram publicados recentemente.
Um acompanhamento at o dispositivo T-Fix inicial, o dispo-
sitivo com sutura FasT-Fix de segunda gerao, mostrou resul-
tados superiores. Seu desempenho biomecnico no sentido de
suportar as cargas at a ocorrncia de insucesso, em termos de
rigidez e nos testes com deslocamento cclico, foi equivalente
ao padro das suturas verticais de colchoeiro. Outros disposi-
tivos, incluindo aqueles com sutura e vrias echas ou parafu-
sos para menisco, evidenciaram um desempenho biomecnico
equivalente quele das suturas horizontais de colchoeiro. Em
geral admite-se que a superioridade das suturas verticais de
colchoeiro sobre as suturas horizontais de colchoeiro deriva da
capacidade das suturas verticais de colchoeiro de capturar as
resistentes bras circunferenciais do menisco. Alm disso, os
dispositivos com sutura comportam em geral um menor risco
de reaes de corpos livres, pois seu dispositivo de xao
extracapsular. Entretanto, existe uma curva de aprendizado
associada colocao dos dispositivos de sutura, a qual pode
fazer com que sua fora de xao no seja ideal at que a tc-
nica tenha sido dominada.
Convm ter cautela ao interpretar os estudos biomecnicos
dos dispositivos para reparo meniscal. A maioria dos estudos
mais extensos envolve modelos porcinos, bovinos ou caninos em
virtude do maior custo e dos problemas de disponibilidade em
obter meniscos cadavricos humanos. Os estudos que envolvem
meniscos humanos tambm devem ser avaliados para a fonte de
seus meniscos, pois as amostras mais velhas obtidas de pacientes
com articulaes totalmente artrticas podem no reetir com
exatido as condies existentes in vivo. No sabemos tambm
se a carga in vitro at a ocorrncia de falha ou os testes com
sobrecarga cclica se aplicam ao ambiente com estresse in vivo.
Em geral, porm, os estudos de mltiplos dispositivos
mostraram que (1) as suturas de colchoeiro verticais so
superiores s horizontais, (2) as echas e outros dispositi-
vos sem sutura apresentam 40 a 70% da fora de trao
at a falha e de deslocamento das cargas cclicas das suturas
de colchoeiro verticais e (3) os dispositivos com sutura, tais
como o FasT-Fix, possuem pers biomecnicos semelhantes
aos das suturas de colchoeiro verticais. No entanto, o que
ainda falta determinar a fora mnima de que os dispositi-
vos de reparo meniscais necessitam para permitir que ocorra
in vivo a cicatrizao do menisco.
As laceraes meniscais reparveis ocorrem freqen-
temente com uma lacerao do LCA. A estabilizao do
joelho com uma reconstruo do LCA protege o menisco
reparado da movimentao anormal do joelho, resultando
em uma taxa de sucesso mais alta que aquela conseguida
quando o joelho continua instvel.
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3. Transplante meniscal o transplante meniscal cons-
titui agora uma opo vivel para pacientes selecionados
cujos joelhos tm decincia meniscal. Os recentes avan-
os na tcnica cirrgica e o esclarecimento nas indicaes
para o procedimento aprimoraram o resultado clnico. O
transplante meniscal est indicado para os pacientes com
sintomas que podem ser atribudos a um compartimento
tibiofemoral com decincia meniscal. As contra-indicaes
para o transplante de menisco incluem os pacientes com
degenerao avanada da cartilagem articular, instabilidade
ou desalinhamento do membro inferior.
Aloenxertos frescos congelados, criopreservados e irra-
diados foram todos usados. Com base nos relatos iniciais,
os enxertos frescos congelados podem proporcionar resul-
tados superiores. O tamanho do enxerto um fator crtico
no sucesso do transplante meniscal. Atualmente, as tcni-
cas mais sosticadas, tais como RM, no se revelaram mais
precisas que as mensuraes radiogrcas simples do plat
tibial. Ainda so necessrias tcnicas aprimoradas para
medir com exatido os tamanhos dos aloenxertos meniscais
em at 2 mm das reais dimenses meniscais.
Os transplantes meniscais laterais so realizados habitu-
almente utilizando uma ponte ssea comum que conecta
as inseres dos cornos anterior e posterior, enquanto os
transplantes meniscais mediais utilizam tipicamente cavilhas
sseas separadas anterior e posterior. A razo para as tcnicas
discordantes envolve a grande proximidade dos cornos ante-
rior e posterior do menisco lateral, o que torna tecnicamente
mais fcil a colocao de uma ponte ssea comum. O aloen-
xerto meniscal medial ou lateral suturado a seguir na cp-
sula circundante. Foi demonstrado que a utilizao tanto de
suturas capsulares quanto de cavilhas sseas biomecanica-
mente superior s suturas capsulares utilizadas isoladamente.
O sucesso a longo prazo (mais de 10 anos) do trans-
plante meniscal, em particular com o uso de aloenxertos
frescos congelados, promissor. Foram evidenciados bons
resultados tanto nos transplantes meniscais isolados quanto
nos combinados com reconstruo do LCA. Os escores fun-
cionais nas atividades cotidianas aps uma cirurgia demons-
traram melhoras signicativas com relao aos escores que
vigoravam antes da cirurgia. Atualmente, no se recomenda
que os pacientes com um transplante meniscal retornem s
atividades atlticas de alto nvel.
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LESES DO JOELHO / 63
LESES OSTEOCONDRAIS
Existe muita confuso acerca da nomenclatura e da etio-
logia das leses osteocondrais (LOC) do joelho em jovens e
adultos. Inicialmente, foi sugerida uma etiologia inama-
tria para essa afeco. Uma pesquisa mais profunda atri-
buiu a condio a uma anormalidade na ossicao. Ainda
outros acham que a necrose avascular pode ser responsvel
pelas leses. No entanto, o trabalho em cincia bsica, a his-
topatologia e os estudos vasculares no apoiaram qualquer
uma dessas etiologias como causa das LOC. Atualmente, as
LOC so denidas como leses idiopticas potencialmente
reversveis do osso subcondral que resultam em possvel
delaminao (diviso em camadas distintas) ou fragmenta-
o, com ou sem destruio da cartilagem articular supraja-
cente. As LOC so subdivididas nas formas juvenil e adulta,
dependendo da presena de uma se femoral distal aberta.
Em crianas, admite-se agora que uma combinao de etio-
logias responsvel pelas LOC. Por exemplo, uma fratura
de estresse pode manifestar-se no osso subcondral do cn-
dilo femoral distal. Esse tipo de leso pode provocar um
comprometimento vascular adicional, que resulta em leso
do osso subcondral que era coberto inicialmente com carti-
lagem articular normal. A perda de apoio por parte do osso
subcondral pode resultar em dano da cartilagem articular
suprajacente. A maioria das LOC em adultos considerada
como tendo origem em uma LOC juvenil persistente, ape-
sar de serem possveis tambm novas leses em adultos.
As leses tanto adultas quanto juvenis que no cica-
trizam comportam o potencial de seqelas adicionais,
incluindo osteoartrite degenerativa. As LOC juvenis em
geral comportam um prognstico melhor do que as leses
adultas. A localizao clssica de uma LOC a parte ps-
tero-lateral do cndilo femoral medial, responsvel por 70
a 80% dos casos. As leses do cndilo lateral so observadas
em 15 a 20% dos pacientes e o acometimento patelar oscila
de 5 a 10%. A maior utilizao da RM e da artroscopia, em
comparao com a ltima dcada, pode ter resultado em
um maior reconhecimento das LOC.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
A manifestao comum de um paciente com uma LOC
a queimao e a dor relacionada com atividade no com-
partimento anterior do joelho, de localizao extremamente
precria. A dor pode piorar ao subir escadas ou correr. Em
geral, os pacientes com leses iniciais ou estveis no se quei-
xam de sintomas mecnicos nem de instabilidade do joelho.
Os sintomas mecnicos so mais comuns nos pacientes com
LOC instveis ou fragmentos livres. Os pais podem observar
uma claudicao em seu lho, e os pacientes podem quei-
xar-se de tumefao do joelho com possvel crepitao.
B. SINAIS
Pode ser observada uma marcha antlgica quando o
paciente entra na sala. A presena de um derrame pode ser
64 / CAPTULO 3

varivel, porm em geral a crepitao ou a dor com a ampli-
tude de movimento esto ausentes nos pacientes com leses
estveis. A hipersensibilidade com a palpao do cndilo
femoral pode ser observada com vrios graus de exo do
joelho. Nos casos mais prolongados, pode-se observar perda
de amplitude de movimento ou atroa quadricipital.
Os pacientes com leses instveis podem evidenciar
crepitao com a amplitude de movimento e a presena de
derrame tpica. O acometimento bilateral em at 25%
dos casos, razo pela qual devem ser avaliados ambos os joe-
lhos independentemente dos sintomas.
C. EXAMES DE IMAGEM
A avaliao inicial deve incluir incidncias anteropos-
terior, lateral e de tnel de ambos os joelhos. O objetivo
da avaliao com radiograa simples consiste em excluir
qualquer patologia ssea, avaliar as ses e localizar a leso
(Fig. 3.7). Deve ser determinada tambm a localizao da
leso e ser feita uma estimativa de suas dimenses.
Com freqncia solicita-se uma RM depois que o diag-
nstico j foi conrmado pelas radiograas simples. A RM
pode fornecer uma estimativa do tamanho da leso, da con-
dio da cartilagem suprajacente e do osso subcondral sub-
jacente, da extenso do edema sseo, da presena de uma
zona com sinal alto debaixo do fragmento e da presena
de corpos livres. Existem quatro critrios RM nas imagens
pesadas em T2: uma linha de alta intensidade do sinal com
pelo menos 5 mm de comprimento entre a LOC e osso
subjacente, uma rea de sinal aumentado e homogneo
com pelo menos 5 mm de dimetro debaixo da leso, um
defeito focal de 5 mm ou mais na superfcie articular e uma
linha com sinal mais alto que atravessa a placa subcondral e
penetra na leso. A linha com sinal mais alto foi o sinal mais
comum nos pacientes que revelaram ter leses instveis;
para esses pacientes, era extremamente provvel o insucesso
do tratamento clnico. A maturidade do paciente e o tama-
nho da leso tambm eram prognosticadores importantes
de insucesso do tratamento clnico.
A utilizao do gadolnio intravenoso para fazer o diag-
nstico das LOC evidenciou um valor diagnstico duvi-
doso. As cintigraas sseas com tecncio foram propostas
inicialmente para monitorar a presena de cicatrizao. No
entanto, a RM elimina a radiao ionizante, alm de ser
mais rpida, razo pela qual as cintigraas sseas deixaram
de ser utilizadas extensamente.

A B

Fig. 3.7 Osteocondrite dissecante. A: a fragmentao ocorreu na parte lateral do cndilo femoral medial. Um corpo
livre separou-se do cndilo e est localizado dentro da chanfradura intercondilar. B: um defeito sseo subcondral no
nvel do cndilo femoral medial mostra uma boa margem cortical em sua reborda e parece estar cicatrizado. Existe
um ossculo deslocado na chanfradura intercondilar. (Reproduzido, com autorizao, de Anderson J: An Atlas of Imaging
in Sports Medicine. McGraw-Hill, 1999.)

Tratamento
A. CLNICO
O tratamento clnico deve ser adotado em crianas com
ses abertas que se apresentam com uma LOC estvel. O
objetivo do tratamento clnico consiste em obter uma leso
cicatrizada antes do fechamento das ses, a m de prevenir a
osteoartrite. At mesmo quando faltam apenas 6 a 12 meses
para o fechamento das ses, justica-se um ensaio de trata-
mento clnico. Levando-se em conta que a falha do osso sub-
condral precede a falha da cartilagem articular suprajacente, a
maioria dos ortopedistas recomenda alguma modicao das
atividades. Ainda no foi esclarecido se isso deveria incluir a
imobilizao com um aparelho gessado ou uma rtese (brace).
O princpio do tratamento clnico estabelece que o nvel de
atividade deve ser reduzido at um ponto no qual sejam poss-
veis as atividades cotidianas sem dor.
Os pacientes devem evitar pelo menos a sustentao do
peso corporal ou realizar um apoio apenas parcial e utilizar
muletas durante 3 a 6 semanas ou at o desaparecimento da
dor. As radiograas so repetidas com intervalos de aproxi-
madamente 6 semanas. A sioterapia com sustentao plena
do peso corporal, que pode ser iniciada quando os pacientes
esto sem dor, dever concentrar-se no fortalecimento com
poucos impactos dos msculos quadrceps e isquiotibiais.
Se os pacientes continuarem assintomticos durante essa
fase, por pelo menos 3 meses aps ter sido feito o diagns-
tico, podero avanar lentamente para atividades com mais
impactos, como a corrida ou os saltos. Qualquer recidiva
dos sintomas ou da dor ou qualquer progresso da LOC
nas radiograas simples tornam necessrios um novo per-
odo sem sustentao do peso corporal e possvel imobiliza-
o por um perodo mais prolongado. A frustrao bvia do
paciente e a falta de adeso, especialmente em adolescentes,
so comuns e tornam necessria uma discusso ampla dos
riscos e benefcios dos tratamentos clnico ou cirrgico.
B. CIRRGICO
Deve ser aventado nas seguintes circunstncias: (1) sepa-
rao ou instabilidade do fragmento enquanto o paciente
est sendo tratado, (2) persistncia dos sintomas apesar do
tratamento clnico em um paciente que segue as recomen-
daes, (3) aspecto radiogrco persistentemente elevado ou
com sinais de agravamento (na radiograa simples ou RM)
ou (4) fechamento episrio parcial ou completo. Os obje-
tivos do tratamento cirrgico devem incluir um fragmento
osteocondral estvel capaz de manter a congruncia articular
e de permitir uma amplitude de movimento precoce.
Para as leses estveis com uma superfcie articular
intacta, so preferidas as perfuraes (drillings) artroscpi-
cas das leses com broca. Isso cria canais para uma revascu-
larizao potencial atravs da lmina ssea subcondral. As
opes incluem as perfuraes transarticulares versus per-
furaes transepisrias. Mltiplos estudos evidenciaram
cicatrizao radiogrca e alvio dos sintomas em 80 a 90%
dos pacientes com ses abertas. Esse nmero cai para 50 a
75% nos pacientes com ses fechadas.
LESES DO JOELHO / 65
A conduta nos pacientes com leses representadas por
retalhos ou leses parcialmente instveis costuma depender
do estado do osso subcondral. O tecido broso entre a leso
e o osso subcondral deve ser desbridado. Se j ocorreu uma
perda signicativa de osso subcondral, aconselhvel a intro-
duo do enxerto sseo autgeno dentro da cratera antes da
reduo e da xao do fragmento. Se uma quantidade signi-
cativa de osso subcondral continua presa ao fragmento, de
modo a tornar possvel o encaixe anatmico dentro da rea
doadora, a xao deve ser tentada. Foram descritos vrios
mtodos de xao, incluindo os parafusos de Herbert ou
canulados e os parafusos ou pinos bioabsorvveis. No entanto,
houve complicaes associadas a esses tratamentos.
A exciso simples dos fragmentos maiores proporcinou
resultados precrios com uma progresso mais rpida das
alteraes osteartrticas radiogrcas. Para as leses com mais
de 2 cm2, os mtodos de perfuraes com broca ou micro-
fraturas que dependem da substituio do defeito por bro-
cartilagem tambm evidenciaram resultados inferiores. Os
resultados costumam deteriorar tambm com o passar do
tempo, conforme indicado pelo agravamento das alteraes
radiogrcas. Para essas leses mais extensas, foi tentado o
transplante de cavilhas osteocondrais autlogas ou a implan-
tao de condrcitos autlogos. As desvantagens das cavi-
lhas osteocondrais autlogas ou da mosaicoplastia incluem
a morbidade relacionada com a rea doadora e o encaixe
articular incongruente. As vantagens incluem a xao bio-
lgica do material autgeno. Os resultados a longo prazo em
pacientes adultos jovens foram clinicamente apropriados em
at 90% dos casos. No entanto, ainda so necessrios estu-
dos de acompanhamento mais extensos e mais prolongados.
Bentley G et al.: A prospective, randomized comparison of autologous chon-
drocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in
the knee. J Bone Joint Surg B 2003; 85:223.
Flynn JM et al.: Osteochondritis dissecans of the knee. J Pediatr Orthop
2004;24:434.
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Kocher MS et al.: Diagnostic performance of clinical examination and selec-
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children. J Pediatr Orthop 2003;23: 102.
Q FRAQUEZA AO REDOR DO JOELHO
O diagnstico diferencial de fraqueza nas proximidades
do joelho extenso e, com freqncia, extremamente difcil.
Seria til pensar acerca das vrias causas de maneira siste-
mtica, simplicando assim a abordagem. As causas de fra-
66 / CAPTULO 3
queza ao redor do joelho podem ser subdivididas naquelas
com origens musculares (distenses, contuses, laceraes),
ligamentares (entorses, laceraes parciais ou completas),
tendinosas, neurolgicas (centrais ou perifricas), vasculares
e sseas. Esta seo se concentrar nas causas musculares,
tendinosas e sseas de fraqueza ao redor do joelho.
CONTUSO DO QUADRCEPS
A contuso traumtica do msculo uma das causas mais
comuns de leso e fraqueza dos tecidos moles. At 90% de
todas as leses nos esportes so representadas por contuses
ou distenses. As leses por contuso muscular podem ocor-
rer em virtude de um traumatismo direto, incluindo lacerao
ou uma fora contundente, e traumatismo indireto ou sobre-
carga tensiva. A ltima causa tipicamente uma falha muscular
na juno musculotendinosa ou na insero do tendo,
enquanto um traumatismo produzido por uma fora contun-
dente constitui a causa mais comum de contuso muscular. O
quadrceps o local mais comum para uma contuso muscular
e esta discusso se limitar s leses sofridas por esse msculo
em virtude de traumatismos com foras contundentes.
Sabe-se que os msculos funcionam de maneira ideal
dentro de determinada variao da temperatura. Alm disso,
sabe-se que o msculo cansado tem menor capacidade de se
opor a uma leso. Portanto, um perodo adequado de repouso
e aquecimento antes do esforo reduz a incidncia de leses.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
As contuses do msculo quadrceps so comuns aps a
aplicao de um golpe de frente ou lateral com o msculo
comprimido contra o fmur. Com freqncia, os pacientes
relatam um traumatismo direto, comum em muitos espor-
tes, incluindo futebol americano, hquei, lacrosse, rgbi,
futebol e artes marciais. A leso est associada a tumefao
aguda, dor e menor amplitude de movimento ativa e pas-
siva do quadril e do joelho. Os pacientes podem ou no ser
capazes de continuar com suas atividades. Se forem exami-
nados em um perodo subseqente, a equimose pode ser
evidente na pele que recobre o quadrceps.
B. SINAIS
A hipersensibilidade palpao sobre o quadrceps e
uma amplitude de movimento reduzida do quadril e/ou do
joelho so os achados mais comuns evidenciados ao exame.
Se a leso foi grave, uma massa palpvel pode estar pre-
sente, indicando um possvel hematoma. Alm disso, uma
lacuna palpvel pode estar presente se ocorreu uma lacera-
o muscular signicativa.
C. EXAMES DE IMAGEM
A contuso do quadrceps pode ser um diagnstico de
excluso, porm em geral ser prontamente evidente diante
de uma histria de traumatismo direto e dos achados cl-
nicos associados. As radiograas simples podem ser obtidas
para excluir uma fratura associada, embora tal ocorrncia
seja incomum. A ultra-sonograa ou a mensurao do tama-
nho de qualquer lacuna muscular e do hematoma associado
permitem diferenciar o hematoma agudo de uma tumefao
difusa. Ainda no foi bem denida a utilizao da RM para
fazer o diagnstico e o acompanhamento das contuses.
D. EXAMES ESPECIAIS
Se o paciente exibe dor fora de proporo com os acha-
dos clnicos ou se os ltimos evidenciam uma tumefao
acentuada em um compartimento da coxa, pode estar
indicado o monitoramento das presses comportamentais.
Presses > 30 mmHg foram sugeridas como limiares para a
realizao de fasciotomias de emergncia.
A metaplasia do msculo profundamente contundido
pode resultar em ossicao dentro do msculo, denominada
miosite ossicante. O risco de se instalar uma miosite ossi-
cante est relacionado diretamente com a gravidade da leso,
a qual foi relatada em at 9% dos casos aps contuses pro-
fundas na coxa. Radiograas simples seriadas ou tomograa
computadorizada (TC) podero ser necessrias para acompa-
nhar a progresso da ossicao dentro do msculo. Em geral,
a cirurgia no recomendada para essa condio, a menos
que a ossicao seja profundamente limitante. Recomenda-
se uma espera de pelo menos 6 meses aps a leso para per-
mitir que a formao ssea anormal amadurea, limitando
assim qualquer ossicao adicional induzida pela cirurgia.
Tratamento
O objetivo do tratamento para as contuses do quadr-
ceps concentra-se no alivio sintomtico da dor, na manuten-
o do movimento do joelho e da fora do quadrceps bem
como na preveno da miosite ossicante. Foram elaborados
protocolos para a reabilitao e o tratamento timos. Isso
inclui um perodo inicial de imobilizao que no deve ultra-
passar 48 h, seguido por exerccios progressivos de ampli-
tude de movimento da perna e facilitados pela gravidade.
Foi observada a ocorrncia de menor capacidade de con-
trao do quadrceps quando os pacientes so imobilizados
com o quadril e o joelho em exo em conformidade com a
tolerncia da dor. A indometacina e outros antiinamatrios
no-esterides (AINE) foram aconselhados para reduzir o
risco de miosite ossicante. Essas medicaes podem exercer
efeitos bencos a curto prazo sobre a modulao da dor,
porm ainda no foi esclarecido seu papel sobre a cicatriza-
o e a regenerao iniciais e subseqentes do msculo.
Beiner JM, Jokl P: Muscle contusion injuries: current treatment options. J Am
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Diaz JA et al.: Severe quadriceps contusions in athletes. Am J Sports Med
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RUPTURAS DO TENDO PATELAR
A ruptura do tendo patelar uma leso do joelho rara
porm sria, com incidncia mxima em homens durante a ter-
ceira ou quarta dcadas. observada tipicamente em pacientes
mais ativos e pode representar o resultado nal de leses micro-

traumticas repetitivas. Um tendo adulto sadio tpico extre-
mamente resistente ruptura. Os pacientes que sofrem ruptura
de seus tendes patelares exibem tipicamente alguma forma,
clnica ou patolgica, de tendinopatia. A disfuno do ten-
do patelar pode existir em um espectro degenerativo, com os
pacientes mais jovens evidenciando sintomas clnicos de joe-
lho dos saltadores ou de tendinite patelar e os pacientes mais
velhos exibindo alteraes patolgicas que resultam em ruptura
do tendo em estgio terminal em razo de uma tendinopatia
degenerativa. As rupturas unilaterais so mais comuns, porm
as rupturas bilaterais tambm j foram descritas. Os fatores de
risco para rupturas bilaterais incluem doenas sistmicas que
enfraquecem os tecidos colagenosos, tais como artrite reuma-
tide, diabetes melito, insucincia renal crnica ou lpus eri-
tematoso sistmico. O uso crnico de esterides ou uma grande
cirurgia prvia no joelho, como uma artroplastia total do joelho
ou uma reconstruo do ligamento cruzado anterior com auto-
enxerto de tendo patelar, tambm constitui um fator de risco.
A designao mais correta para o tendo patelar deveria
ser de ligamento patelar, pois constitui uma continuao
da expanso quadricipital por sobre a patela distalmente
ao tubrculo tibial. No entanto, para essa discusso, ser
designado como tendo patelar. O quadrceps consiste nos
msculos reto femoral, vasto intermdio, vasto lateral e
vasto medial. Pores dos msculos vastos medial e lateral
se estendem distalmente para contriburem com o tendo
quadricipital e, nalmente, o tendo patelar. As expanses
tendinosas dos vastos lateral e medial, porm, se estendem
at alm da rea patelar para a tbia proximal e recebem a
designao de retinculo lateral e medial, respectivamente.
O suprimento sanguneo para o tendo patelar provm
do coxim adiposo infrapatelar, assim como das estruturas
reticulares por meio de anastomoses provenientes das art-
rias geniculares inferiores. Os segmentos proximal e distal
da insero do tendo patelar so reas divisrias de vascu-
laridade onde ocorrem tipicamente muitas rupturas.
Com o aumento da exo do joelho, o ponto de contato
da patela dentro do sulco troclear femoral desloca-se proxi-
malmente, o que confere ao tendo patelar um brao de
alavanca mais longo e maior vantagem mecnica com rela-
o ao tendo quadricipital. Alm disso, a maior solicitao
ou deformao por sobrecarga tensiva ocorre nos locais de
insero, em oposio ao tero mdio da substncia do ten-
do. Portanto, a maioria das rupturas ocorre com a exo
profunda do joelho no plo distal da patela.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
As rupturas do tendo patelar ocorrem tipicamente em
pacientes com 40 anos de idade ou mais jovens, na maio-
ria das vezes durante as atividades atlticas. Apesar de um
paciente de qualquer idade poder sofrer ruptura do tendo
patelar, aqueles com mais de 40 anos laceram tipicamente seu
tendo quadricipital. A histria de uma contrao excntrica
sbita e forada do quadrceps com o joelho exionado, como
ao pousar depois de um salto ou tropear em um degrau. Os
LESES DO JOELHO / 67
pacientes descrevem uma dor sbita ou um estalido ou uma
sensao de lacerao no joelho que resulta em incapacidade
de prosseguir com a atividade. A sustentao do peso corporal
costuma ser difcil e torna necessria alguma assistncia.
B. SINAIS
Os pacientes se apresentam habitualmente com um der-
rame no joelho ou uma hemartrose. Em uma lacerao com-
pleta atravs do tendo e dos retculos adjacentes, a patela ca
deslocada proximalmente pela trao do tendo quadricipital.
A funo extensora est ausente ou grandemente reduzida,
com os pacientes sendo incapazes de estender ativamente o
joelho ou de mant-lo estendido passivamente. Nas lacera-
es incompletas do tendo patelar ou nas laceraes comple-
tas desse tendo com preservao dos retculos, os pacientes
podero evidenciar alguma extenso ativa contra a gravidade.
No entanto, a manuteno da extenso contra uma fora no
possvel. Pode estar presente uma lacuna palpvel.
No paciente que se apresenta em um perodo subse-
qente, o hematoma em organizao ou a brose podem
obscurecer o defeito do tendo. No entanto, esses pacientes
relatam tipicamente uma histria clssica e, com freqn-
cia, tero atroa do quadrceps, fraqueza extenso do joe-
lho e marcha antlgica.
C. EXAMES DE IMAGEM
1. Radiograas so essenciais as radiograas simples que
consistem em incidncias anteroposterior e lateral. A incidn-
cia lateral pode mostrar uma patela alta, com toda ela locali-
zada acima da linha de Blumensatt. A relao de Insall-Salvati
(o comprimento do tendo patelar dividido pelo compri-
mento da patela) ser > 1,2, o que signica patela alta. Pode
ser visualizada a avulso de um fragmento sseo no plo distal
da patela. Uma incidncia patelar e uma incidncia com o joe-
lho exionado podem ser teis para excluir outras patologias
intra-articulares, tais como fraturas da patela ou leses osteo-
condrais. As incidncias para comparao do joelho contrala-
teral tambm podem ser teis para comparar a altura patelar.
2. Ultra-sonograa e ressonncia magntica a ultra-sono-
graa de alta resoluo tem sido utilizada como um meio efetivo
de obter imagens do tendo patelar. Suas vantagens incluem
seu custo relativamente baixo, a ausncia de radiao ionizante
e a disponibilidade e os resultados imediatos. Sua principal des-
vantagem que depende muitssimo do tcnico que realiza o
exame e do prossional que interpreta os resultados, fatores que
reduzem sua disponibilidade ou sua conabilidade em muitas
reas. A RM muito precisa no diagnstico das laceraes do
tendo patelar, sendo particularmente til nos pacientes com
laceraes crnicas e laceraes parciais versus completas ques-
tionveis, assim como nos pacientes com suspeita de terem
alguma outra patologia intra-articular. Para a maioria dos casos
agudos, a RM no necessria para fazer o diagnstico.
Tratamento
A. CIRRGICO
No existe um sistema de classicao amplamente aceito
para as rupturas do tendo patelar. Foram descritos vrios
esquemas de classicao baseados na cronicidade do diag-
68 / CAPTULO 3
nstico e do tratamento, na congurao da lacerao e no tornar necessrios a trao pr-operatria aplicada patela a
nvel da ruptura do tendo. O nico sistema de classicao m de restaurar seu comprimento, a lise intra-operatria das
que demonstrou boa correlao com o resultado clnico o
de Siwek e Rao, que agruparam seus pacientes em duas cate-
gorias: reparo imediato (denido como inferior a 2 semanas)
e reparo tardio (denido como superior a 2 semanas). Os
estudos subseqentes mostraram que os reparos das ruptu-
ras patelares realizados agudamente (2 a 4 semanas) em geral
comportam melhor prognstico do que os reparos realizados
em bases tardias ou crnicas (mais de 4 a 6 semanas). Os repa-
ros executados em bases tardias so prejudicados pela contra-
o do quadrceps e pelas aderncias brosas, que tornam
difcil a restaurao do comprimento do tendo e seu reparo.
Assim sendo, necessria a restaurao cirrgica para
restabelecer o mecanismo extensor na maioria dos pacientes,
sejam eles atletas ou no, com laceraes completas. O reparo
cirrgico deve ser realizado da maneira mais oportuna, o que
torna essencial um diagnstico preciso. O tratamento clnico
inecaz e tem poucas indicaes.
O joelho abordado anteriormente atravs de uma
inciso longitudinal que vai desde a metade da patela at o
tubrculo tibial. Para evitar as complicaes de cicatrizao
da ferida, espessos retalhos de tecido so mantidos durante a
exposio. As extremidades rompidas do tendo e os retculos
so identicados e desbridados. Com freqncia, a ruptura
ocorre to prxima da patela que no haver tecidos moles
sucientes sobre a mesma. Se a ruptura do tendo ocorreu
na parte mdia de sua substncia, o reparo trmino-termi-
nal primrio tanto do tendo quanto dos retculos ser rea-
lizado com a utilizao de suturas inabsorvveis resistentes.
utilizado um ponto de sutura resistente tipo Bunnell ou
Krackow. Tipicamente, j que a ruptura do tendo adja-
cente ao plo inferior da patela, o reparo executado pas-
sando o o de sutura do tendo patelar atravs de dois ou trs
orifcios perfurados transpatelares longitudinais. Um ponto
de sutura de reforo circunferencial acrescentado com fre-
qncia ao reparo, sendo passado atravs de um orifcio per-
furado em linha com e atrs do tubrculo tibial e, a seguir,
trazido proximalmente e passado transversalmente atravs do
tendo quadricipital. Antes de serem amarrados, os pontos
de sutura so colocados sob tenso e ser obtida uma nica
radiograa lateral do joelho para avaliar a altura patelar. Uma
radiograa contralateral utilizada para comparao. Aps
ter sido recriada a altura patelar apropriada pela colocao
sob tenso adequada dos os de sutura, estes sero amarrados
sobre o plo superior da patela. O ponto de sutura de reforo
circunferencial tambm amarrado a seguir. O ngulo de
exo do joelho no qual existe tenso suciente atravs do
reparo pode ser avaliado a m de ajudar a orientar a reabili-
tao sioteraputica ps-operatria. A linha de sutura pode
ser chuleada com um material de sutura inabsorvvel mais
no, dependendo da preferncia do cirurgio.
A ateno meticulosa no sentido de restaurar o alinha-
mento patelofemoral poder melhorar a trajetria (tracking)
patelofemoral e o resultado clnico. Foi demonstrado que a
restaurao do comprimento do tendo patelar e da altura
da patela aprimora os resultados e reduz os sintomas pate-
lofemorais subseqentes. Isso pode acarretar diculdade
no reparo nos casos demorados ou crnicos, que podero
aderncias ao redor do mecanismo extensor e o uso de uma
ampliao com tecido de aloenxerto ou de auto-enxerto.
B. PS-CIRRGICO
Inicialmente, a maioria dos pacientes era imobilizada
em extenso no ps-operatrio por 6 semanas em uma
rtese ou um aparelho gessado cilndrico. Admitia-se que
isso tornava possvel a cicatrizao do tendo sem qualquer
tenso, e foram relatados bons resultados. Com o aumento
da evidncia de que o movimento controlado aps o reparo
inuenciava positivamente a nutrio e a cicatrizao do
tendo, a utilizao da amplitude de movimento precoce
passou a ser relatada como capaz de produzir resultados
comparveis. Um protocolo comum consiste em iniciar
exerccios isomtricos para o quadrceps/isquiotibiais no
primeiro dia de ps-operatrio, com a exo ativa e a exten-
so passiva sendo acrescentadas 2 semanas depois da ope-
rao e a extenso ativa do joelho sendo acrescentada 3 a 4
semanas depois da operao. Os pacientes podero susten-
tar o peso corporal com apoio nos artelhos no ps-operat-
rio imediato e realizar o apoio total do peso corporal sem
muletas com 6 semanas de ps-operatrio, com retorno da
funo do quadrceps e do controle da perna.
As complicaes mais comuns aps essa leso so a perda
persistente da fora do quadrceps e a perda da exo plena
do joelho. Admite-se que isso est associado prpria leso,
o que enfatiza a necessidade de um protocolo agressivo de
sioterapia ps-operatria com grande ateno para a ampli-
tude de movimento e o fortalecimento. A manipulao sob
anestesia e a lise artroscpica das aderncias so tipicamente
desnecessrias quando institudo esse tipo de protocolo.
Complicaes
As complicaes cirrgicas so infreqentes, mas in-
cluem infeco ou deiscncia da ferida, uma hemartrose per-
sistente, uma nova ruptura e a dor patelofemoral. Em um
reparo circunferencial, foi relatado tambm o rompimento
do o de cerclagem. As complicaes da ferida podem ser
reduzidas pela adoo de retalhos cutneos espessos e utili-
zando uma inciso ligeiramente lateral afastada do tubr-
culo tibial. Uma nova ruptura observada tipicamente nos
pacientes que retornam ao esporte antes de ser obtida a
movimentao plena do joelho e uma fora adequada (85 a
90%) dos msculos quadrceps e isquiotibiais. A avaliao
do alinhamento e da altura da patela em uma radiograa
lateral em comparao com o lado contralateral pode aju-
dar a restaurar a mecnica patelofemoral apropriada.
Prognstico
Foram relatados na literatura mltiplos estudos que
detalham os resultados dos reparos das rupturas do tendo
patelar. At agora, o nico fator correlacionado com um
resultado clnico positivo o reparo agudo. Alm disso, os
pacientes mais jovens e mais atlticos com uma leso isolada
costumam obter melhores resultados, em comparao com
os pacientes mais velhos ou politraumatizados. Siwek e Rao

compararam os reparos agudos (com menos de 7 dias) versus
tardios (mais de 7 dias) e constaram que os primeiros evi-
denciavam resultados muito melhores em termos de ampli-
tude de movimento e de fora. Apesar de alguma atroa do
quadrceps e uma ligeira perda da movimentao (< 10)
poderem persistir no ps-operatrio, houve relatos de resul-
tados bons e excelentes em 66 a 100% dos pacientes, apesar
de um menor percentual de atletas amadores retornar ao seu
nvel atltico pr-leso. A maioria dos estudos relatou a uti-
lizao de alguma ampliao circunferencial na forma de o
de sutura ou o metlico. Uma comparao retrospectiva
do o de sutura de polidioxanona para ampliao com o
metlico no identicou qualquer diferena signicativa.
A artrite patelofemoral ou a incongruncia no esteve
associada ao resultado. Apesar de a maioria dos pacientes
com resultados mais precrios em geral ter complicaes
patelofemorais, muitos pacientes sem sintomas tambm
apresentam achados radiogrcos de incongruncia ou de
artrose. Assim sendo, isoladamente, a incongruncia articu-
lar pode no ser a causa dos resultados precrios. No obs-
tante a evidncia indicando os benefcios da movimentao
precoce, nenhum estudo identicou uma melhora signi-
cativa do resultado nos pacientes submetidos ao tratamento
ps-cirrgico tardio versus imediato. Em sntese, os pacientes
submetidos a um tratamento agudo, os atletas de nvel mais
alto ou aqueles envolvidos em reabilitao ps-cirrgica dili-
gente e os atletas sem atroa quadricipital signicativa pare-
cem conseguir os melhores resultados ps-cirrgicos.
Existem apenas poucos relatos de casos ou sries de casos
acerca dos resultados da reconstruo tardia. As reconstru-
es mltiplas j foram descritas, incluindo o reparo primrio
complementado com enxertos autgenos de fscia lata ou de
msculos isquiotibiais; os aloenxertos tambm j foram usados.
Os pacientes reparados em bases tardias, que necessitam de tra-
o pr-cirrgica com a utilizao de ampliao com aloenxerto
ou auto-enxerto, parecem obter resultados inferiores.
Kasten P et al.: Rupture of the patellar tendon: a review of 68 cases and a retro-
spective study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation.
Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:578.
RUPTURAS DO TENDO QUADRICIPITAL
A ruptura do tendo quadricipital ocorre tipicamente
em pacientes com mais de 40 anos de idade. As leses ocor-
rem habitualmente por mecanismos indiretos e dependem
de um tendo previamente enfraquecido antes da ruptura.
Como acontece nas rupturas do tendo patelar, as ruptu-
ras bilaterais ocorrem de fato e so mais provveis nos
pacientes com condies sistmicas subjacentes, tais como
uso crnico de esterides, lpus eritematoso sistmico, dia-
betes ou insucincia renal crnica.
O tendo quadricipital formado por uma convergn-
cia dos tendes dos msculos reto femoral, vasto interm-
dio, vasto lateral e vasto medial cerca de 3 cm acima da
patela. Pores dos msculos vasto medial e vasto lateral
se estendem em um plano adjacente patela e se inserem
diretamente na tbia proximal, formando os retinculos
LESES DO JOELHO / 69
medial e lateral, respectivamente. A localizao anatmica
dos msculos que contribuem para a formao do tendo
quadricipital reetida nos planos distintos que compem
o tendo. O plano supercial constitudo por bras pro-
venientes dos msculos reto femoral, o plano mdio pelos
msculos vastos lateral e medial e o plano profundo pelo
vasto intermdio. Aderida superfcie profunda do tendo
existem a cpsula e o revestimento sinovial da articulao
do joelho, que so lacerados com freqncia na ruptura
completa do tendo quadricipital, causando a hemartrose
aguda observada nesse tipo de leso.
O tendo de um adulto sadio normal extremamente
resistente ruptura. Quando submetido a cargas supramxi-
mas, o mecanismo extensor falhar em outros pontos mais fra-
cos, como as junes osteotendinosas ou musculotendinosas.
Assim sendo, para que possa ocorrer uma ruptura do tendo
quadricipital, em geral acredita-se que dever estar envolvido
um tendo enfraquecido. As alteraes na estrutura colage-
nosa normal dos tendes ocorrem normalmente com a idade;
no entanto e apesar disso, as rupturas do quadrceps ainda
constituem um evento raro. Outros processos patolgicos
concomitantes devero estar presentes para alterar a estrutura
do tendo. Esses processos podem acelerar a degenerao
gordurosa ou mucide, reduzir o contedo de colgeno ou
romper o suprimento vascular. Condies como insucin-
cia renal crnica, artrite reumatide, gota, lpus eritematoso
sistmico, uso de esterides ou hiperparatireoidismo foram
implicadas como fatores causais.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Nos pacientes mais idosos, as rupturas traumticas do
tendo quadricipital em geral ocorrem durante as ativida-
des dirias com o joelho em um estado semiexionado e
o quadrceps sendo acionado em uma condio excntrica.
Os mecanismos tpicos incluem tropeo ao caminhar, subi-
das de escadas ou, menos comumente, a realizao de um
esforo durante um evento atltico. Os pacientes queixam-
se tipicamente de tumefao rpida, incapacidade de deam-
bular e ausncia de extenso do joelho aps esse tipo de
leso. Podem descrever tambm uma sensao de lacerao
ou um estalido no joelho com dor.
B. SINAIS
Os marcos diagnstico de uma ruptura do tendo qua-
dricipital so a incapacidade de estender ativamente o joe-
lho e uma lacuna suprapatelar. Apesar de a exo ativa do
joelho continuar intacta, os pacientes so tipicamente inca-
pazes de estender ativamente o joelho ou de manter a exten-
so em um joelho passivamente exionado (i. e., mostram
um sinal tardio da extenso). Os pacientes com rupturas
parciais ou rupturas tendinosas completas com retinculos
intactos podem apresentar alguma extenso ativa, porm
ainda demonstram tipicamente demora de extenso. Uma
depresso palpvel acima da patela, conhecida como sinal
da fenda suprapatelar, patognomnica.
70 / CAPTULO 3
A incapacidade de diagnosticar a leso, observada em
at 50% dos casos, retarda o tratamento subseqente. Nos
pacientes com uma hemartrose aguda, a fenda suprapatelar
pode ser obscurecida. Uma manobra til para evidenciar
esse sinal consiste em solicitar ao paciente que exione ati-
vamente o quadril, o que ir encurtar o msculo reto femo-
ral, tracionando dessa forma o tendo quadricipital mais
proximalmente e alargando o defeito no local da ruptura.
Alm disso, essencial a comparao com a perna contrala-
teral tanto por palpao quanto por extenso ativa.
C. EXAMES DE IMAGEM
Devem ser obtidas radiograas anteroposteriores e laterais
de qualquer paciente com suspeita de ter uma leso do tendo
quadricipital. Quatro sinais radiogrcos podem estar presentes
nas radiograas simples em pacientes com rupturas do tendo
quadricipital: obliterao da sombra do tendo quadricipital,
uma massa suprapatelar (retrao do tendo roto), densidades
suprapatelares calcicadas (calcicaes distrcas ou avulses extremidade do tendo. O plo superior da patela desbridado
de fragmentos sseos) e uma patela deslocada inferiormente.
O ultra-som altamente sensvel e especco na avalia-
o das rupturas parciais e completas do quadrceps. Pode
ser usado tambm para avaliar o tendo aps o reparo. Trata-
se de uma modalidade relativamente barata que poupa o
paciente da radiao ionizante. No entanto, o ultra-som
depende profundamente do operador e, portanto, no
estar disponvel em todas as reas. A RM tambm alta-
mente sensvel e especca para o diagnstico das rupturas
do tendo quadricipital. particularmente til nos pacien-
tes com tumefao macia, que poder impedir a realizao o de sutura inabsorvvel. Outra opo para o reparo ou
de um bom exame fsico, assim como nos pacientes com
suspeita de terem leses intra-articulares adicionais. Por
causa de seu custo, a RM em geral no usada nos casos
agudos mais simples de ruptura do tendo quadricipital.
Tratamento
A. CLNICO
O atendimento e o tratamento das rupturas quadricipi-
tais devem basear-se inicialmente no fato de a ruptura ser
parcial ou completa, conforme determinado pelo exame
fsico e/ou por imagens adicionais. Em geral, as rupturas par-
ciais podem ser tratadas sem cirurgia com o joelho colocado
em uma rtese ou um aparelho gessado em extenso quase
total por 6 semanas, seguindo-se exerccios progressivos de
amplitude de movimento e de fortalecimento. Entretanto,
no existem dados acerca do percentual de rupturas tendi-
nosas que podem ser tratadas efetivamente sem cirurgia.
B. CIRRGICO
A ruptura completa do tendo quadricipital uma indi-
cao para o tratamento cirrgico. A conduta clnica nas
rupturas completas resulta em incapacitao a longo prazo
secundria fraqueza do quadrceps e ao retardo extensor.
Nos casos em que h demora na apresentao do paciente
ou no diagnstico, o reparo poder ser mais difcil em vir-
tude da retrao das extremidades rotas do tendo, que
dicultam sua aposio. A interveno precoce (em menos talmente sobre sua base aderida e costurado ao coto distal
de 72 h se possvel) recomendada para otimizar os resul-
tados.
Foram descritos mltiplos mtodos de reparo e no dispo-
mos de dados publicados que permitam fazer uma compara-
o dos resultados desses diferentes tipos de reparo. Em geral,
o reparo prossegue de maneira semelhante descrita adiante.
Para as laceraes na parte mdia da estrutura em que existe
abundante tecido tendinoso em ambas as extremidades da rup-
tura, pode ser realizado um reparo primrio trmino-terminal.
Tipicamente, dois os de sutura inabsorvveis resistentes so
colocados em continuidade (p. ex., Krakow ou Bunnell) em
cada extremidade. De maneira semelhante, os de sutura inab-
sorvveis mais nos so colocados em aposio nas extremida-
des laceradas dos retculos. Estes so colocados em aposio,
porm no so amarrados at que isso tenha sido feito com
as suturas no tendo. Nas rupturas prximas da juno osteo-
tendinosa do plo patelar superior (um local comum para a
ruptura), uma tcnica de sutura semelhante usada para xar a
at se conseguir a remoo de todos os tecidos moles restantes
e ser desbastado at se encontrar osso sangrante como pre-
parao para a aproximao do tendo. A seguir, trs orifcios
de broca longitudinais de 2 mm so feitos atravs da patela e
as extremidades livres da sutura so passadas atravs dos orif-
cios com uma agulha de Keith e amarradas distalmente sobre o
plo inferior da patela com o joelho em extenso quase plena.
Pode ser acrescentada uma ampliao circunferencial,
semelhante quela realizada nas rupturas do tendo patelar.
As opes incluem o de arame, ta de Mersilene ou um
a ampliao das rupturas agudas a tcnica de Scuderi, na
qual um retalho triangular de espessura parcial excisado da
superfcie anterior do tendo quadricipital proximal, apro-
ximadamente com 5 cm de largura e 7,5 cm em cada lado.
A seguir esse retalho desdobrado distalmente por sobre o
local da ruptura e ser suturado no local.
As rupturas bilaterais devem ser tratadas de maneira
semelhante s rupturas unilaterais. Alm disso, deve ser reali-
zada uma avaliao para possveis doenas sistmicas conhe-
cidas que causam degenerao do tendo. Esses pacientes
correm maior risco de procurar um mdico tardiamente,
pois com demasiada freqncia no so atendidos por orto-
pedistas ou ento suas incapacitaes so atribudas a outras
causas, como vrias artrites ou distrbios neurolgicos.
O reparo de rupturas crnicas do tendo quadricipi-
tal pode ser mais difcil, em particular quando j ocorreu
retrao do tendo. A retrao torna necessria tipicamente
a lise das aderncias entre o tendo e o fmur subjacente
para conseguir um comprimento apropriado. Quando as
extremidades do tendo podem ser reaproximadas, poder
ser utilizado um reparo padronizado como descrito pre-
viamente. Quando existe uma lacuna signicativa ape-
sar da mobilizao mxima das extremidades do tendo,
poder ser necessrio um procedimento de alongamento de
Codivilla, que consiste em fazer um corte com formato de
V de espessura parcial a partir da parte distal do coto proxi-
mal do tendo quadricipital. O pice do corte com formato
de V aponta para cima. A seguir o retalho reetido dis-

do tendo. A poro superior a seguir suturada e fechada
pelo mtodo ltero-lateral.
C. ASSISTNCIA PS-CIRRGICA
O joelho imobilizado ou colocado em uma rtese em
extenso at que a ferida esteja fechada e todos os drenos
colocados durante a operao tenham sido removidos. Os
dados evidenciaram melhor cicatrizao do tendo com a
amplitude de movimento precoce e delicada, porm uma
comparao dos pacientes imobilizados em extenso por 6
semanas versus aqueles com exerccios precoces de amplitude
de movimento no demonstrou qualquer diferena. Para os
pacientes imobilizados por 6 semanas, permitida a susten-
tao imediata do peso corporal em extenso. Os exerccios
de amplitude de movimento so iniciados com 4 a 6 sema-
nas e progridem lentamente. Aps obter uma funo ade-
quada do quadrceps e o controle da perna, a rtese (brace)
pode ser eliminada com 6 a 12 semanas. Os pacientes sub-
metidos a protocolos de reabilitao mais agressivos podem
iniciar as contraes isomtricas do quadrceps/isquiotibiais
com exo ativa e extenso passiva aps 2 a 3 semanas e pro-
gredir para extenso ativa com 6 semanas aps a operao. A
amplitude de movimento completa dever ser testemunhada
com 12 semanas, com a maioria dos pacientes reiniciando as
atividades plenas 4 a 6 meses depois da operao.
Complicaes
As complicaes mais comuns aps reparo do tendo qua-
dricipital so a incapacidade de recuperar a exo plena do
joelho e a fraqueza contnua do quadrceps. Um retardo exten-
sor tambm constitui uma complicao conhecida, porm em
geral pode ser superada com sioterapia apropriada. Outras
complicaes menos comuns porm igualmente conhecidas
incluem a infeco ou deiscncia da ferida, a hemartrose per-
sistente e a patela baixa ou incongruncia patelar. As com-
plicaes da ferida podem ser minimizadas pela colocao
dos pontos de sutura ou dos os metlicos longe da inciso,
e mantendo espessos retalhos de pele durante a disseco
cirrgica. Os drenos ps-operatrios podem reduzir a taxa de
hemartrose. Finalmente, a devida ateno altura da patela
e congruncia intra-operatria da articulao patelofemoral associado do joelho ou uma hemartrose. Os pacientes apre-
pode ajudar a reduzir as complicaes patelofemorais.
Prognstico
Vrios estudos demonstraram melhores resultados
do reparo agudo sobre o reparo crnico, apesar de outros
estudos no terem conrmado essa correlao. Em geral,
os reparos agudos proporcionam excelentes resultados cl-
nicos em 83 a 100% dos pacientes. No foram constata-
das diferenas na tcnica de reparo nem nos protocolos
ps-operatrios. A amplitude de movimento em geral ca
em 5 a 10 daquela do lado no-lesionado, com perdas de
fora de aproximadamente 10% ou menos. Mais de 90%
dos pacientes em geral cam satisfeitos, porm um estudo
mostrou que apenas 51% tinham conseguido retornar ao
seu nvel pr-cirurgia de atividade recreativa. Talvez o alto
grau de satisfao e os bons resultados clnicos possam ser
LESES DO JOELHO / 71
atribudos ao grupo etrio mais idoso e a uma subseqente
reduo nas demandas de atividades.
Ilan DI et al.: Quadriceps tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192.
OShea K, Kenny P: Outcomes following quadriceps tendon ruptures. Injury
2002;33:257.
Shak MK: Outcomes in bilateral and simultaneous quadriceps tendon rup-
ture. Orthopedics 2003;26(8):797.
AVULSO DO TUBRCULO TIBIAL
Do ponto de vista do desenvolvimento, o tubrculo tibial
comea na parte proximal da tbia e desce distalmente at um
ponto imediatamente abaixo da placa de crescimento tibial
proximal. Um componente vertical da placa de crescimento
tibial aparece debaixo do tubrculo. A substituio progres-
siva da brocartilagem imatura por osso maduro ocorre em
direo proximal para distal. A episiodese completa ocorre
em meninos por volta dos 17 anos de idade e, nas meninas,
com aproximadamente 15 anos de idade.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
As avulses agudas do tubrculo tibial ocorrem quase
exclusivamente em meninos com 12 a 17 anos de idade.
Na maioria das vezes a histria de uma contrao sbita e
vigorosa do quadrceps (p. ex., um salto) ou uma contrao
excntrica do quadrceps contra um joelho passivamente e-
xionado (p. ex., aterrissagem aps um salto). Esto envolvidos
comumente esportes competitivos como basquete ou salto em
altura ou os esportes com contatos como futebol americano.
Os pacientes se apresentam com tumefao tibial proximal
focal e dor no compartimento anterior do joelho. Podem ou
no ser capazes de estender o joelho contra a gravidade, porm
todos demonstram alguma forma de fraqueza do joelho. Um
estalido audvel pode ter sido ouvido por ocasio da leso.
B. SINAIS
Os pacientes com fratura do tubrculo tibial possuem
hipersensibilidade tibial anterior focal. Aqueles com pro-
longamento intra-articular de sua fratura tero um derrame
sentam fraqueza ou ausncia completa de extenso do joe-
lho. As leses associadas tambm podem ocorrer. Um exame
abrangente do joelho deve ser feito em busca de possvel
hipersensibilidade associada na interlinha articular ou de
instabilidade ligamentar indicativa de uma lacerao menis-
cal ou dos ligamentos intra-articulares, respectivamente.
C. EXAMES DE IMAGENS
Uma radiograa lateral verdadeira do tubrculo tibial
essencial para diagnosticar com exatido uma avulso do
tubrculo tibial. Devem ser obtidas tambm radiograas
anteroposteriores e oblquas. Sabendo-se que o tubrculo
est localizado lateralmente linha mdia, uma ligeira rota-
o interna do joelho antes da obteno da radiograa late-
ral ajudar a visualizar o tubrculo tibial. Apesar de tratar-se
de uma ocorrncia incomum, uma RM pode ser obtida se
houver suspeita de leso intra-articular associada.
72 / CAPTULO 3

Tratamento copia intra-operatria til. A xao pode ser conseguida

A modicao de Ogden da classicao de Watson-
Jones usada para categorizar essas leses e orientar o trata-
mento. Existem trs tipos, cada um deles com um subtipo
A e B. O tipo I uma fratura distal juno normal dos
centros de ossicao da extremidade proximal da tbia e da
tuberosidade. O tipo II uma fratura na juno dos centros
de ossicao da extremidade proximal da tbia e da tube-
rosidade. As fraturas do tipo III se estendem at dentro da
articulao. Subtipos adicionais so usados para descrever a
ausncia (subtipo A) ou a presena (subtipo B) de desloca-
mento e de cominuio (Fig. 3.8).
Os objetivos do tratamento incluem a reduo anat-
mica da fratura, a manuteno da congruncia articular e a
restaurao do mecanismo extensor.
A. CLNICO
As fraturas do tipo I sem desvio (IA) podem ser trata-
das com sucesso com um aparelho gessado cilndrico ou um
aparelho cruropodlico em extenso durante 4 a 6 semanas.
Algumas fraturas com desvio do tipo I (IB) e IIA tambm
podem ser reduzidas anatomicamente com extenso em um
aparelho gessado.
B. CIRRGICO
As fraturas dos tipos IB e IIA que no so reduzidas, assim
como a maioria das leses dos tipos IIB e III, devem ser trata-
das preferencialmente com reduo aberta e xao interna.
A abordagem tpica diretamente anterior ou ligei-
ramente por fora da linha mdia, com a disseco sendo
realizada adjacente ou atrs da insero do tendo patelar.
Qualquer tecido mole ou peristeo interposto removido e
deve ser obtida uma reduo anatmica. O uso de uoros-
com o uso de parafusos canulados e/ou de um constructo
tipo faixa sob tenso. As leses de grau III devem ser ava-
liadas em busca de possvel leso ligamentar ou meniscal
associada.
Independentemente de ter sido escolhido um trata-
mento operatrio ou conservador, um aparelho gessado
usado tipicamente durante 4 a 6 semanas, poca em que so
iniciados os exerccios progressivos de amplitude de movi-
mento do joelho. O fortalecimento do quadrceps costuma
ser iniciado com aproximadamente 6 semanas ou quando j
foi obtida uma amplitude de movimento plena. Os pacien-
tes podem reiniciar suas atividades regulares depois que a
fora do quadrceps tiver alcanado 85% daquela da perna
contralateral. O retorno s atividades esportivas plenas
esperado para 3 a 6 meses.
Complicaes e prognstico
O prognstico para as fraturas por avulso do tubr-
culo tibial muito bom, com poucas complicaes. O
genu recurvatum no foi relatado, provavelmente porque
esses pacientes j alcanaram ou esto prximos de sua
maturidade esqueltica quando ocorre essa leso. A perda
de movimento, a m posio patelar e a sndrome do com-
partimento j foram observadas. A ateno minuciosa ao
alinhamento anatmico da fratura e a comparao com o
joelho contralateral ajudam a evitar as complicaes patela-
res. A sndrome do compartimento decorrente da lacerao
de uma pequena artria recorrente possvel, e os pacien-
tes devem ser observados atentamente no ps-operatrio.
A instituio de um protocolo precoce de terapia agressiva
pode ajudar a obter uma amplitude de movimento plena
do joelho. A ausncia de consolidao rara.

A poro posterior da fise

est se fechando

A B C

Fig. 3.8 Fraturas por avulso do tubrculo tibial. A: fratura do tipo I atravs do centro de ossificao
secundrio em um nvel com a borda posterior de insero do ligamento patelar. B: fratura do tipo
II na juno dos centros de ossificao primrio e secundrio da epfise tibial proximal. C: a fratura
do tipo III propaga-se para cima atravs do centro de ossificao primrio da epfise tibial proximal,
penetrando na articulao do joelho. Essa fratura uma variante da separao de Salter-Harris III,
sendo anloga fratura de Tillaux no nvel do tornozelo, pois a poro posterior da fise da tbia
proximal encontra-se em processo de fechamento. (Reproduzido, com autorizao, de Odgen JA
et al.: Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. J Bone Joint Surg Am 1980;62:205.)

McKoy BE, Stanitski CL: Acute tibial tubercle avulsion fractures. Orthop Clin
North Am 2003;34(3):397.
Mosier SM, Stanitski CL: Acute tibial tubercle avulsion fractures. J Pediatr
Orthop 2004;24(2):81.
Zionts LE: Fractures around the knee in children. J Am Acad Orthop Surg
2002;10:345.
Q INSTABILIDADE DO JOELHO
Anatomia
A instabilidade do joelho est vinculada a quatro liga-
mentos primrios como estruturas estabilizadoras do joe-
lho. Eles incluem o ligamento cruzado anterior (LCA), o
ligamento cruzado posterior (LCP), o ligamento colate-
ral medial (LCM) e o ligamento colateral lateral (LCL).
Existem tambm vrios estabilizadores acessrios ou secun-
drios do joelho, incluindo os meniscos, o trato iliotibial e
o msculo bceps femoral. Esses estabilizadores secundrios
tornam-se ainda mais importantes quando um estabilizador
primrio lesionado.
O LCM, o estabilizador medial esttico primrio contra
o estresse em valgo do joelho, tem origem no sulco cen-
tral do epicndilo medial (Fig. 3.9). O sulco do epicn-
dilo medial com formato de C ca localizado adiante e
distalmente ao tubrculo adutor. O LCM formado por
trs estabilizadores mediais estticos principais do joelho:
o LCM supercial, o ligamento oblquo posterior e o liga-
mento capsular profundo.
Vasto medial
Ligamento oblquo
posterior
Tendo
semimembranoso
Ligamento
capsular
medial
Ligamento colateral
medial
Pata de ganso
(p anserino)
Fig. 3.9 Complexo capsuloligamentar medial. (Reproduzido,
com autorizao, de Feagin JA Jr: The Crucial Ligaments. Nova
York: Churchill Livingstone, 1988.)
LESES DO JOELHO / 73
O LCL, o estabilizador lateral esttico primrio con-
tra o estresse em varo no joelho, tem origem no epicndi-
lo lateral, o ponto mais proeminente do cndilo femoral
lateral. A insero do LCL ocorre no nvel do processo
estilide da cabea da fbula, que se projeta superior-
mente a partir da cabea bular pstero-lateral. O LCL
se une ao ligamento arqueado, ao msculo poplteo e
cabea (poro) lateral do msculo gastrocnmio para for-
mar um complexo arqueado lateral que controla esttica
e dinamicamente a angulao em varo e a toro tibial
externa (Fig. 3.10). O trato iliotibial e o bceps femoral
tambm contribuem para a estabilidade da parte lateral
do joelho.
O LCA, o estabilizador esttico primrio do joelho con-
tra a translao anterior da tbia com relao ao fmur, tem
origem na superfcie pstero-medial do cndilo femoral
lateral na chanfradura intercondilar (Fig. 3.11) e se insere
no plat tibial medialmente ao corno anterior do menisco
lateral, cerca de 15 mm atrs da borda anterior da super-
fcie articular tibial. O suprimento sanguneo para o LCA
e o LCP proporcionado pela artria genicular mdia.
Tanto o LCA quanto o LCP so cobertos por uma camada
de sinvia, o que torna esses ligamentos intra-articulares e
extra-sinoviais.
O LCP, o estabilizador esttico primrio do joe-
lho contra a translao posterior da tbia com relao ao
fmur, origina-se na poro posterior da superfcie lateral
do cndilo femoral medial na chanfradura intercondilar
(Fig. 3.12) e se insere na parte posterior do plat tibial,
em uma depresso central imediatamente atrs da superf-
cie articular. A insero se estende distalmente ao longo da
superfcie posterior da tbia por at 1 cm de comprimento.
O LCP uma estrutura complexa que consiste em duas
faixas principais: a anterolateral e a pstero-medial. A faixa
anterolateral ca tensa em exo e frouxa em extenso.
A faixa pstero-medial ca frouxa em exo e tensa em
extenso. A rea em corte transversal da faixa anterolateral
duas vezes maior do que a faixa pstero-medial. Os liga-
mentos meniscofemorais, representados pelos ligamentos
Vasto lateral Ligamento colateral
lateral (cortado)
Trato iliotibial
Poplteo
Menisco lateral
Bceps femoral (cortado)
Ligamento colateral
Ligamento colateral
lateral curto lateral (cortado)
Ligamento arqueado Bceps femoral
Cabea lateral (cortado)
do gastrocnmio
(cortada)
Fig. 3.10 As pores laterais de apoio do joelho. (Reproduzido,
com autorizao, de Rockwood CA Jr et al.: Fractures in Adults.
Nova York Churchill Livingstone, 1984.)
74 / CAPTULO 3
Fig. 3.11 O ligamento cruzado anterior com o joelho em
extenso, mostrando a trajetria do ligamento ao deslocar-se a
partir da superfcie medial da poro lateral da espinha tibial
medial. (Reproduzido, com autorizao, de Girgis FG et al.: The
cruciate ligaments of the knee joint: Anatomical, functional, and
experimental analysis. Clin Orthop 1975;106:216.)
de Wrisberg e de Humphrey, so o terceiro componente do
LCP. Os ligamentos meniscofemorais se dirigem do corno
posterior do menisco lateral para o cndilo femoral ps-
tero-medial.
Fu FH et al.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction.
Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction. Am J Sports Med
1999;27:821.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial de instabilidade aguda ou
crnica do joelho pode envolver qualquer uma das seguin-
tes estruturas: o LCA, o LCP, o LCM, o LCL e as outras
estruturas do compartimento pstero-lateral. Existem
evidentemente outras combinaes das leses ligamenta-
res mencionadas alm das leses das estruturas estabiliza-
doras secundrias, tais como os meniscos, que tornam o
joelho instvel. A anamnese e o mecanismo de leso so
elementos valiosos da informao, quando disponveis.
De maneira semelhante, a localizao da dor palpao
pode ajudar a estreitar o diagnstico, mas claro que um
exame fsico completo ajuda a estabelecer quais os liga-
Fig. 3.12 O ligamento cruzado posterior mostrando sua
trajetria ao passar da parte lateral do cndilo femoral medial
para a superfcie posterior da tbia. (Reproduzido, com
autorizao, de Girgis FG et al.: The cruciate ligaments of the knee
joint: Anatomical, functional and experimental analysis. Clin
Orthop 1975;106:216.)
mentos responsveis pela instabilidade do joelho. Alm
disso, os exames de imagens so obtidos com freqncia
para conrmar a suspeita clnica e para avaliar possveis
leses ocultas na vigncia de suspeita de leso multiliga-
mentar do joelho.
LESES DO LIGAMENTO COLATERAL
MEDIAL
M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
O ligamento do joelho lesionado mais comumente.
Mecanismo: estresse em valgo da articulao do
joelho.
Histria: dor e instabilidade no joelho medial.
Dor e frouxido com o estresse em valgo com 30 de
flexo.
Tratamento clnico primrio com mobilizao prote-
gida.

Preveno (profilaxia)
A preveno da leso do LCM pode ser conseguida gra-
as a uma ampla variedade de mtodos. Uma fora maior
dos msculos da coxa e o treinamento proprioceptivo
podem ajudar a proteger contra as leses do joelho. As rte-
ses (braces) para o joelho articuladas podem proporcionar
alguma proteo contra os estresses em valgo excessivos.
Manifestaes clnicas
Uma lacerao do LCM manifesta-se tipicamente com dor
no joelho medial aps uma leso rotacional sem contato ou um
golpe em valgo direto aplicado ao joelho lateral. Pode haver ou
no instabilidade, dependendo da gravidade da leso.
A. SINTOMAS
Como e quando o paciente foi lesionado so elementos
importantes da histria. As leses do LCM de um grau mais
baixo envolvem tipicamente uma leso rotacional externa
sem contato, enquanto as leses de um grau mais alto
envolvem geralmente um contato lateral com a coxa ou a
parte superior da perna. Outra informao importante
inclui a localizao e a presena de dor, a instabilidade, o
momento em que se instalou a tumefao e a sensao
de um estalido ou de lacerao. Surpreendentemente,
as leses de graus I e II costumam ser mais doloridas que as
leses completas do LCM (grau III). A tumefao imediata
pode indicar uma leso associada dos ligamentos cruzados,
uma fratura e/ou uma luxao patelar.
Uma histria prvia de leses ou instabilidade do joelho deve
ser sempre procurada ao se avaliar uma nova leso do joelho.
B. SINAIS
As leses do LCM so avaliadas com um exame com-
pleto do joelho para determinar a presena de quaisquer
leses coexistentes. Isso particularmente importante nas
avaliaes do LCA e do LCP, pois uma leso de qualquer
um desses ligamentos modicaria acentuadamente o tipo
de tratamento. Diante da freqncia de luxaes patelares
coexistentes nas leses do LCM, a palpao da patela e dos
ligamentos estabilizadores parapatelares mediais deve ser
realizada, alm do teste de apreenso patelar.
A hipersensibilidade na interlinha articular medial ao
longo do trajeto do LCM tpica na localizao da lacera-
o. As entorses do ligamento LCM so classicadas segundo
uma escala que varia de leve (grau I) a moderada (grau II) e
grave (grau III). A frouxido aos estresses em valgo ava-
liada pela quantidade de abertura do espao articular medial
que ocorre com 30 de exo (Fig. 3.13). importante sub-
meter o joelho a um estresse com 30 de exo, pois com o
joelho em extenso plena, a cpsula posterior e o LCP esta-
bilizaro o joelho para um estresse em valgo; no entanto,
com uma extenso plena, isso poderia induzir o examinador
a acreditar que o LCM est intacto. Uma abertura zero
considerada normal, com 1 a 4 mm indicando uma leso
de grau I, 5 a 9 mm indicando uma leso de grau II e 10 a
15 mm indicando uma leso completa ou de grau III. Alm
LESES DO JOELHO / 75
disso, nos graus I e II, as leses evidenciam tipicamente um
ponto terminal rme, enquanto no grau III a leso tende a
evidenciar um ponto terminal mole ao estresse em valgo.
C. EXAMES DE IMAGENS
Uma srie de radiograas do joelho deve ser obtida em
qualquer paciente com suspeita de leso signicativa do
joelho. As radiograas devem ser inspecionadas em busca
de possvel fratura aguda, avulso da cpsula lateral (fratura
de Segond ver imagens do LCA), corpos livres, leso
de Pellegrini-Stieda (calcicao do LCM) (Fig. 3.14) e
evidncia de luxao patelar. As radiograas com estresse
devem ser obtidas nos pacientes antes da maturidade esque-
ltica para excluir uma fratura episria.
A RM extremamente til para conrmar o local da
leso do LCM e identicar as leses meniscais e outras coe-
xistentes no joelho. As indicaes relativas para uma RM
incluem um estado duvidoso do LCA apesar de mltiplos
exames, avaliao para uma suspeita de lacerao meniscal
ou a avaliao pr-operatria para uma reconstruo ou um
reparo planejado do LCM.
D. EXAMES ESPECIAIS
Um exame sob anestesia pode ser extremamente valioso
quando o exame fsico convencional considerado pouco
convel em virtude da defesa do paciente. A artroscopia
diagnstica tambm pode ser utilizada para avaliar uma
possvel patologia coexistente. No entanto, esses dois mto-
dos diagnsticos foram essencialmente substitudos pela
RM como teste diagnstico de primeira linha.
Tratamento
O tratamento de uma leso isolada do LCM em geral
clnico (no-cirrgico) e envolve a proteo contra o estresse
em valgo e a movimentao precoce. Classicamente, as leses
do LCM eram tratadas com reparo cirrgico. Entretanto,
os resultados do tratamento clnico foram semelhantes aos
de uma interveno cirrgica.
As leses de graus I e II podem ser tratadas colocando-se
o joelho em um aparelho gessado ou em uma rtese (brace)
com sustentao do peso corporal conforme tolerado. Em
geral, a movimentao do joelho iniciada no transcorrer
da primeira ou segunda semana e a recuperao plena cos-
tuma ser conseguida mais rapidamente com a amplitude de
movimento precoce do joelho.
O tratamento das leses de grau III mais controverso.
Uma instabilidade maior foi demonstrada nas laceraes de
grau III tratadas sem operao, porm na maioria dos casos
no haviam sido excludos os joelhos com leses multili-
gamentares. Ao comparar as leses isoladas de grau III do
LCM tratadas com reconstruo cirrgica versus conduta
clnica, o grupo do tratamento clnico obteve melhores
resultados tanto nos escores subjetivos quanto no retorno
mais precoce s atividades.
A exceo para a tendncia atual do tratamento no-
cirrgico das leses de grau III envolve a leso multiliga-
mentar do joelho. Neste grupo, particularmente com uma
76 / CAPTULO 3
Fig. 3.13 O ligamento colateral sendo testado em extenso e 30 de flexo com o p entre o cotovelo
e o quadril do examinador. (Reproduzido, com autorizao, de Feagin JA Jr: The Crucial Ligaments. Nova
York: Churchill Livingstone, 1988.)
avulso tibial distal do LCM, o tratamento clnico no se
revelou to eciente como nas leses isoladas do LCM. O
reparo cirrgico do LCM na condio aguda pode incluir
um reparo primrio, com encurtamento se necessrio, do
ligamento lacerado. De maneira semelhante, os fragmentos
que sofreram avulso so tratados com reduo e xao no
ambiente agudo. Os reparos primrios podem ser reforados
se necessrio com tecidos de auto-enxerto ou aloenxerto se
o LCM restante for insuciente para suportar sozinho esse
reparo. Com freqncia, as reconstrues crnicas tambm
incluem uma reconstruo com tecido de auto-enxerto ou
aloenxerto.
Tradicionalmente, o tratamento com aparelho ges-
sado ou cirrgico das leses do LCM limitava acentua-
damente um retorno precoce aos exerccios de amplitude
de movimento. Com o acrscimo da imobilizao fun-
cional e da movimentao precoce ao protocolo de tra-
tamento clnico, a movimentao e o fortalecimento do
joelho podero ocorrer em um estgio mais precoce,
enquanto o ligamento est sendo protegido do estresse
em valgo. medida que a movimentao do joelho
melhora, sero introduzidos os exerccios isotnicos de
fortalecimento. medida que a fora da extremidade
melhora, aumenta proporcionalmente a intensidade da
reabilitao funcional.
Complicaes
Com o tratamento clnico tornando-se o padro de
assistncia, o nmero de complicaes associadas a uma
leso do LCM diminuiu acentuadamente. A principal
complicao potencial da terapia clnica a frouxido em
valgo residual ou a dor no compartimento medial do joe-
lho. As radiograas podem mostrar tambm calcicao
residual do LCM (leso de Pelligrini-Stieda). As compli-
caes cirrgicas potenciais incluem artrobrose, infec-
o, dano do nervo ou veia safenos ou frouxido em valgo
recorrente.

Fig. 3.14 Leso de Pelligrini-Stieda. Existe uma calcificao
curvilnea em uma rea da leso prvia do ligamento colateral
medial. (Reproduzida, com autorizao, de Anderson J: An Atlas of
Imaging in Sports Medicine. McGraw-Hill, 1999.)
Prognstico (voltar a jogar)
Em geral, nas leses isoladas do LCM podem ser con-
seguidos bons resultados com o tratamento conservador
e a reabilitao. Foi demonstrado um retorno de 98% ao
futebol americano prossional aps o tratamento clnico
(no-cirrgico) das leses isoladas do LCM.
Gardiner JC et al.: Strain in the human medial collateral ligament
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LESES DO JOELHO / 77
LESES DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL
M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Muito menos comum que uma leso do LCM.
S raras vezes observada isoladamente.
Passa despercebida com freqncia em uma leso
multiligamentar do joelho.
Mecanismo: estresse em varo e toro tibial
externa.
Dor lateral com instabilidade em varo.
A reconstruo/reparo cirrgico constitui o esteio do
tratamento.
Preveno (profilaxia)
No foi possvel demonstrar que a utilizao de uma
rtese (brace) seja ecaz na preveno das leses do LCM.
Manifestaes clnicas
Por tratar-se de uma leso relativamente rara observada
em combinao com outras leses ligamentares, os achados
clnicos de uma leso do LCL e do compartimento pstero-
lateral podem deixar de ser identicados com bastante fre-
qncia. Achados mais sutis, tais como a dor e as equimoses
laterais e pstero-laterais, devem ser assinalados e pesquisa-
dos em maior profundidade.
A. SINTOMAS
O sintoma mais consistente de uma leso aguda do LCL
a dor lateral no joelho. Entretanto, os sintomas de ins-
tabilidade lateral e pstero-lateral so bastante variveis e
dependem da gravidade da leso, do nvel de atividade do
paciente, do alinhamento global do membro e de outras
leses associadas do joelho. Por exemplo, um indivduo
sedentrio com frouxido mnima e um alinhamento glo-
bal em valgo ter poucos ou at mesmo nenhum sintoma.
No entanto, se a frouxido do LCL estiver combinada com
um alinhamento global em varo, hiperextenso e um maior
nvel de atividade, os sintomas podero ser bastante pro-
nunciados. Esses pacientes podem queixar-se de dor na
interlinha articular lateral e de um golpe em varo com a
perna durante as atividades cotidianas, descrito freqen-
temente como encurvamento do joelho em hiperextenso
com a marcha normal.
B. SINAIS
Os pacientes com uma leso do LCL e/ou do compar-
timento pstero-lateral apresentam com freqncia outras
leses ligamentares do joelho. Portanto, deve ser feito um
exame abrangente do joelho para avaliar uma possvel patolo-
gia coexistente. Alm disso, um exame neurovascular minu-
cioso deve ser feito, pois a incidncia de leso neurovascular,
78 / CAPTULO 3
particularmente uma leso do nervo bular nas leses ps-
tero-laterais do joelho, foi relatada em 12 a 29% dos casos.
A integridade do LCL determinada com um estresse
em varo com o joelho em extenso plena e 30 de exo. A
abertura basal em varo extremamente varivel e deve ser
comparada com a perna contralateral. A linha basal mdia
para a abertura em varo de 7. Os achados do exame com
uma leso isolada do LCL devem incluir frouxido em varo
para 30 de exo e nenhuma instabilidade em extenso
plena. Isso conseqncia do efeito estabilizador que os liga-
mentos cruzados intactos proporcionam em extenso plena.
importante assinalar que uma leso pstero-lateral
signicativa do joelho pode estar presente sem frouxido
em varo signicativa. O teste mais til para avaliar a ins-
tabilidade pstero-lateral o teste do mostrador de relgio
(dial), realizado pela rotao externa de cada tbia e obser-
vando o ngulo subtendido entre a coxa e o p. O teste do
mostrador de relgio realizado com 30 e 90 de exo,
com uma diferena signicativa sendo um ngulo de 5 ou
mais que aquele da perna contralateral.
C. EXAME DE IMAGENS
Uma srie de radiograas do joelho deve ser obtida em
qualquer paciente com suspeita de leso signicativa do joe-
lho. As radiograas devem ser inspecionadas em busca de
fraturas agudas, avulso capsular lateral (fratura de Segond
ver imagens do LCA), corpos livres, avulses da cabea
bular (Fig. 3.15) e evidncia de luxao patelar. Com uma
instabilidade pstero-lateral crnica, so observadas com
freqncia alteraes degenerativas do compartimento late-
ral. Pode ser visualizado tambm o estreitamento do espao
articular lateral com ostetos e esclerose subcondral.
As radiograas com estresse podem ajudar a quanticar
o grau de angulao em varo presente.
A RM costuma ser um coadjuvante til para o diagns-
tico das leses do compartimento pstero-lateral e do LCM
em um joelho profundamente lesionado. Como mencio-
nado previamente, com bastante freqncia essa leso ps-
tero-lateral pode passar despercebida durante uma avaliao
inicial e os achados da RM podero voltar a concentrar o
exame nas estruturas pstero-laterais. Com freqncia, a
dor e a defesa no momento da leso podem obscurecer uma
leso pstero-lateral e a RM poder revelar-se um coadju-
vante extremamente valioso nesse diagnstico.
D. TESTES/EXAMES ESPECIAIS
1. Teste piv reverso consiste em comear com o joe-
lho exionado em 90. Com o joelho estendido, a perna
submetida a uma carga axial com um estresse em valgo apli-
cado ao joelho e o p mantido em rotao externa. Um
deslocamento (desvio) palpvel observado quando a tbia
reduzida a partir de sua posio de subluxao posterior
medida que o joelho estendido.
2. Teste de recurvado com rotao externa realizado
com o paciente em decbito dorsal e o quadril e o joelho
plenamente estendidos. A perna levantada e afastada da
cama segurando pelos artelhos. Hiperextenso, instabili-
dade em varo e rotao externa do tubrculo tibial ocorrem
com relaxamento adequado do quadrceps em um paciente
com instabilidade pstero-lateral.
3. Teste de gaveta pstero-lateral um teste de gaveta pos-
terior padronizado (ver exame fsico para LCP) feito com a
tbia nas posies de rotao interna, neutra e rotao externa.
Com uma leso pstero-lateral, a magnitude do deslocamento
da gaveta posterior ser maior com a rotao tibial externa.
4. Exame sob anestesia um exame enquanto o paciente
est relaxado sob os efeitos de um anestsico geral extrema-
mente til, em particular na condio aguda. Se o paciente
com uma leso multiligamentar do joelho levado para a sala
de operao, ser uma excelente oportunidade para examinar
o joelho sem defesa a m de melhorar a exatido do exame.
Tratamento
A. CLNICO
As leses isoladas do LCL, como j foi assinalado, so
raras. No entanto, no caso de uma leso isolada desse liga-
mento com magnitude de grau II ou menos, um perodo de
imobilizao de 2 a 4 semanas seguido por um programa
de fortalecimento do quadrceps em geral produzir bons
resultados. Com bastante freqncia, as leses de grau III
no respondero to bem ao tratamento clnico. Uma com-
binao de diagnstico tardio juntamente com uma histria
natural duvidosa de instabilidade pstero-lateral transforma
em desao o tratamento dessas leses.
B. CIRRGICO
As leses isoladas dos LCL e dos ligamentos pstero-late-
rais, como discutido anteriormente, s ocorrem raramente.
Portanto, devem ser aventadas tambm outras leses no
plano teraputico de uma leso multiligamentar do joelho.
O ideal seria que as leses pstero-laterais e do LCL fossem
diagnosticadas em uma situao aguda. Isso torna possvel
o tratamento cirrgico preferido de um reparo primrio das
estruturas lesionadas com ampliao quando necessrio. O
reparo primrio em geral s exeqvel nas primeiras sema-
nas aps a leso do joelho.
O joelho com instabilidade pstero-lateral crnica
necessitar com freqncia de uma reconstruo ligamentar
ou de um avano para reconstituir uma conteno esttica
para os estresses em varo. O conceito biomecnico funda-
mental para qualquer reconstruo ligamentar lateral que
o ponto isomtrico do LCL ca localizado entre a cabea
bular e o epicndilo lateral. Portanto, independentemente
do material de enxerto usado para reconstruir o complexo
ligamentar lateral, uma parte do enxerto dever passar entre
o epicndilo femoral lateral e a cabea bular.
C. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
Para aumentar a taxa de sucesso da reconstruo da ins-
tabilidade ligamentar lateral crnica, uma osteotomia em
valgo tibial proximal pode ser realizada a m de reduzir o
estresse que atua sobre as estruturas laterais do joelho.
 LESES DO JOELHO / 79

A B
Fig. 3.15 A: incidncia oblqua da articulao tibiofibular proximal mostrando uma fratura por avulso da cabea
da fbula (cabea de seta) em virtude da trao exercida pelo ligamento colateral lateral e/ou bceps femoral.
B: subluxao da articulao tbiofibular proximal, demonstrada em uma incidncia oblqua. (Reproduzido, com
autorizao, de Anderson J: An Atlas of Radiography for Sports Injuries. McGraw-Hill, 2000.)

D. REABILITAO sero bons para a restaurao da estabilidade em varo e o

A reabilitao do joelho aps reconstrues ou reparos
pstero-laterais orientada essencialmente pelas leses asso-
ciadas do LCA ou do ligamento cruzado posterior (LCP). No
entanto, em geral necessrio limitar a sustentao do peso
corporal por pelo menos 6 semanas e proteger as estruturas
laterais com uma rtese (brace) por pelo menos 3 meses.
Complicaes
O nervo bular est localizado imediatamente atrs da
cabea da fbula. importante isol-lo antes de qualquer
exposio lateral do joelho a m de minimizar a complica-
o de uma leso desse nervo.
Prognstico (voltar a jogar)
Se as leses do compartimento pstero-lateral do joelho
forem diagnosticadas e reparadas agudamente, os resultados
retorno s atividades atlticas. As reconstrues para uma
leso crnica do compartimento pstero-lateral tambm
proporcionam um bom resultado quando se consegue uma
reconstruo lateral isomtrica.
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Sugita T, Amis AA: Anatomic and biomechanical study of the lateral collateral
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80 / CAPTULO 3
LESES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria de dor e tumefao associadas a um esta-
lido audvel.
Instabilidade do joelho ou falha com o retorno s
atividades.
Frouxido anterior e hemartrose aguda.
Mecanismo: na maioria das vezes rotao do joelho
com o p fincado.
Leso ligamentar no joelho reconstruda mais comu-
mente.
Preveno (profilaxia)
Muitos centros esto procurando melhores mtodos
e protocolos que permitam prevenir as leses do LCA.
Grande parte da pesquisa atual concentra-se em mulhe-
res atletas, por causa de sua maior incidncia de laceraes
do LCA, em comparao com seus congneres masculinos.
Fortalecimento, treinamento proprioceptivo e alterao da
mecnica da corrida, dos saltos e dos dribles esto sendo pes-
quisados como mtodos destinados a prevenir uma leso do
LCA. Lamentavelmente, ainda no existe um mtodo ampla-
mente aceito para a preveno das leses do LCA.
Manifestaes clnicas
O principal achado clnico indicativo de leso aguda ou
crnica do LCA uma histria de leso do joelho associada
a tumefao e dor signicativas. Na maioria dos pacientes
isso acompanhado com freqncia por sintomas de insta-
bilidade por ocasio do retorno s atividades atlticas.
A. SINTOMAS
O mecanismo de leso deve ser esclarecido em qualquer
avaliao de uma leso no joelho. Isso poder orientar o
exame para estruturas adicionais que tambm podem ter
sido lesionadas. A leso do LCA pode ocorrer em virtude de
uma ampla variedade de mecanismos, porm uns poucos
predominam. O mecanismo mais comum de leso do LCA
sem contato envolve uma leso por desacelerao e rotao
durante a corrida, os dribles ou as atividades com saltos.
A leso por contato mais comum envolve a hiperextenso
e/ou foras em valgo aplicadas ao joelho por meio de um
golpe direto.
A leso do LCA est associada freqentemente com a
um estalido ouvido pelo paciente por ocasio da leso. No
entanto, isso no especco para o LCA. Com o retorno
competio, com demasiada freqncia o paciente obser-
var instabilidade do joelho ou descrever um falseio dessa
articulao. Uma tumefao substancial do joelho secund-
ria a uma hemartrose ocorre tipicamente nas primeiras 4 a
12 h aps o acidente.
B. SINAIS
Com a histria obtida como descrito anteriormente e
um bom exame fsico, deveria ser possvel diagnosticar uma
lacerao do LCA sem quaisquer testes adicionais. Deve
ser feito um exame completo do joelho destinado a ava-
liar quaisquer outras leses associadas. O joelho que no
foi lesionado examinado primeiro, a m de familiarizar o
paciente com o que vem a ser um exame do joelho.
O teste de Lachman a manobra mais til para avaliar
a frouxido anterior do joelho. realizado com o joelho em
20 a 30 de exo enquanto uma fora anterior aplicada
na tbia com uma das mos enquanto a outra estabiliza o
fmur distal (Fig. 3.16). So determinados o grau de trans-
lao anterior assim como a presena e a natureza de um
ponto terminal. A frouxido classicada tendo como base
uma comparao com o joelho contralateral no-lesionado.
A frouxido de grau 1 consiste em um aumento da transla-
o de 1 a 5 mm, a frouxido de grau 2 em 6 a 10 mm de
translao aumentada e a de grau 3 corresponde a mais de
10 mm de translao, em comparao com o joelho contra-
lateral no-lesionado.
O teste da gaveta anterior tambm usado para avaliar
a translao tibial anterior, sendo realizado com o joelho
em 90 de exo enquanto uma fora anterior aplicada na
tbia (Fig. 3.17). menos sensvel que o teste de Lachman.
No contexto agudo de uma lacerao do LCA, existe com
freqncia uma janela na qual um exame apropriado pode
ser feito antes de a tumefao extensa do joelho e a defesa
por parte do paciente impedirem sua realizao. A aspirao
de uma hemartrose tambm pode ajudar a reduzir a dor e
melhorar a qualidade do exame na condio aguda.
C. EXAMES DE IMAGENS
Devem ser obtidas radiograas simples do joelho
para excluir a presena de fraturas. A fratura de Segond
(Fig. 3.18), como j discutido, uma avulso da cpsula
anterolateral da tbia. Antes da maturidade esqueltica,
uma avulso da insero tibial do LCA tambm pode ser
visualizada radiogracamente. Depois das radiograas,
uma RM constitui o mtodo mais til para avaliar as leses
Fig. 3.16 Teste de Lachman.

Sinal da gaveta
anterior positivo
Fig. 3.17 Um teste da gaveta anterior positivo que significa
uma lacerao do ligamento cruzado anterior. (Reproduzido,
com autorizao, de Insall JN: Surgery of the Knee. Nova York:
Churchill Livingstone, 1984.)
associadas. Apesar de em geral no ser necessria para fazer
o diagnstico de uma lacerao do LCA, a RM consegue
diagnosticar uma lacerao do LCA com uma exatido de
95% ou at mais alta. As contuses sseas com hematoma
do cndilo femoral lateral e do plat tibial lateral so obser-
vadas em at 80% das leses do LCA.
D. EXAME ESPECIAL
O teste pivot shift (teste de deslocamento do piv)
executado para avaliar a instabilidade rotacional associada
a uma lacerao do LCA. O teste baseia-se na subluxao
anterior do plat tibial lateral com a extenso e a reduo
do compartimento lateral com a exo. O mtodo mais
efetivo para conseguir esse resultado consiste em exionar o
joelho com uma carga axial produzida pela extenso plena
com estresse em valgo no nvel do joelho e rotao interna
da tbia (Fig. 3.19). A reduo da subluxao deve ocorrer
com aproximadamente 30 de exo. Uma leso do LCM e
algumas laceraes meniscais podem produzir um resultado
falso negativo.
Esse teste considerado o mais funcional para avaliar a
estabilidade do joelho aps uma leso do LCA. Um exame
sob anestesia tambm til com freqncia para se obter
um teste pivot shift mais preciso. Isso pode ser til em um
paciente com histria obscura de instabilidade e um exame
duvidoso no consultrio.
LESES DO JOELHO / 81
Fig. 3.18 A fratura de Segond (tambm conhecida como o sinal
capsular lateral) uma avulso na fixao do ligamento
meniscal inferior e est associada a ruptura do ligamento
cruzado anterior. (Reproduzido, com autorizao, de Anderson J:
An Atlas of Imaging in Sports Medicine. McGraw-Hill, 1999.)
E. TESTES ESPECIAIS
As avaliaes instrumentadas da frouxido podem apri-
morar o exame fsico e proporcionar uma linha basal obje-
tiva para futuras comparaes. O artrmetro usado mais
comumente, o KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA),
utiliza uma srie de foras padronizadas para medir a trans-
lao anterior da tbia com o joelho em 20 a 30 de exo,
semelhana do que feito com o teste de Lachman.
Tratamento
A. REABILITAO
A reabilitao aps uma leso isolada do LCA deve
incluir uma tentativa de recuperar a movimentao do joe-
lho e o fortalecimento dos msculos ao redor do joelho.
O retorno s atividades que produzem episdios de ins-
tabilidade deve ser desencorajado. Uma vez restauradas a
movimentao e a fora, um retorno gradual s atividades
pode ser tentado a m de determinar o nvel funcional que
poder ser alcanado sem instabilidade.
82 / CAPTULO 3
Fig. 3.19 Teste pivot shift.
A conduta clnica apenas com reabilitao aps uma
leso do LCA em geral produz resultados inadequados nos
pacientes que retornam s atividades competitivas. A varie-
dade de episdios de instabilidade clinicamente signicati-
vos que resultam em dor, tumefao e incapacitao varia
de 56 a 89% em vrios estudos aps uma srie de laceraes Complicaes
do LCA tratadas por mtodos clnicos. Admite-se que esses
episdios de instabilidade impem maior risco de nova leso
aos meniscos e cartilagem articular. Menos de 20% dos
atletas conseguem retornar a uma competio extenuante
com tratamento clnico das laceraes do LCA.
B. CIRRGICO
A deciso de reconstruir cirurgicamente uma lacera-
o do LCA deve ser individualizada tendo como base o
nvel de competio continuada desejada pelo paciente, sua
idade, as alteraes degenerativas concomitantes e a insta-
bilidade objetiva e subjetiva do joelho. Por exemplo, um
paciente jovem e ativo com instabilidade do joelho tanto
objetiva quanto subjetiva e um desejo contnuo de com-
petir em esportes que envolvem dribles e saltos constitui
um candidato ideal para a reconstruo cirrgica. J um
paciente mais idoso com alguma artrite degenerativa do
joelho, desejo mnimo de continuar com atividades atl-
ticas competitivas e nenhuma instabilidade subjetiva seria
muito mais apropriado para a sioterapia e o tratamento
clnico.
No incio da histria da reconstruo do LCA, observou-
se que os reparos primrios do ligamento no produziam
um bom resultado clnico. Essas tentativas deram origem a
vrios mtodos de reconstruo ligamentar utilizando uma
ampla variedade de materiais de enxerto. Inmeros produtos,
desde substncias sintticas at auto-enxertor e aloenxertos,
foram utilizados para a reconstruo do LCA. Com o passar
do tempo, constatou-se que os enxertos usados mais comu-
mente incluem os auto-enxertos de osso-tendo patelar-osso
e dos msculos isquiotibiais semitendinoso/grcil, assim
como os constructos de aloenxertos osso-tendo patelar-osso.
Todos esses constructos funcionaram bem tanto no laborat-
rio quanto clinicamente para as reconstrues do LCA.
A reconstruo do LCA tem como meta reproduzir a
fora, a localizao e a funo do LCA intacto. Portanto,
uma vez escolhido um enxerto com fora adequada, a loca-
lizao da colocao do enxerto de primordial importn-
cia. Em geral, o enxerto passado atravs de um tnel sseo
na tbia e de um tnel sseo atravs do fmur. Em geral, a
colocao intra-articular do tnel tibial no centro do coto
do LCA nativo, imediatamente adiante da origem do LCP
e medialmente ao centro da chanfradura no plano coronal.
Depois que o enxerto foi colocado no local, devero existir
uma tenso e xao apropriadas do enxerto para uma recons-
truo completa e bem-sucedida do LCA. O estabelecimento
da tenso apropriada no enxerto importante para sua fun-
o clnica. Um enxerto para LCA frouxo pode no restaurar
a estabilidade clnica do joelho e um enxerto excessivamente
tenso pode acarretar a falha do enxerto ou limitar a amplitude
de movimento do joelho. A xao do enxerto conseguida
com vrias medidas. O mtodo mais comum envolve a colo-
cao de um parafuso de interferncia at o tnel sseo que
xa o enxerto no tnel. O enxerto pode ser xado tambm
por meio de pontos de sutura amarrados sobre vrios disposi-
tivos localizados na cortical externa dos tneis.
A reconstruo do LCA proporciona habitualmente um
bom resultado, porm podem ocorrer vrias complicaes
potenciais. Uma das mais comuns a perda de movimentao
do joelho. Os esforos para minimizar essa ocorrncia incluem
a obteno e a manuteno da extenso plena do joelho ime-
diatamente aps a cirurgia. Os exerccios de exo do joelho
so iniciados logo que possvel no ps-operatrio e dever ser
estabelecida uma meta de 90 aps 1 ms. Alm disso, a movi-
mentao patelar realizada na tentativa de minimizar a brose
patelofemoral. Outra complicao comum a dor no compar-
timento anterior do joelho. Entretanto, a etiologia exata dessa
dor obscura, tendo-se admitido que a obteno do enxerto de
tendo patelar pode aumentar a incidncia de dor patelofemo-
ral. As complicaes menos comuns (menos de 1%) incluem
fratura patelar, ruptura do tendo patelar e ruptura do tendo
quadricipital, dependendo do local de coleta do enxerto.
Prognstico (voltar a jogar)
O objetivo de qualquer protocolo de reabilitao para
uma reconstruo do LCA consiste em colocar o paciente

no nvel plenamente desejado de atividade no menor
perodo de tempo possvel enquanto so evitadas as com-
plicaes ou os inconvenientes. Por causa das tcnicas
cirrgicas aprimoradas e dos protocolos de reabilitao
acelerados, a maioria dos estudos evidenciou uma taxa de
90% ou at mais alta de retorno s atividades atlticas e
de satisfao por parte dos pacientes. Em geral os pacien-
tes conseguem retornar entre 4 e 6 meses depois da cirur-
gia, com alguns atletas prossionais conseguindo retornar
competio em 3 meses. Os critrios especcos para o
retorno aos esportes variam de uma instituio para outra,
com uma combinao de testes funcionais, relatos sub-
jetivos e exame clnico contribuindo para a tomada das
decises. Em geral, os critrios para voltar aos esportes
incluem uma amplitude de movimento plena, o teste com
KT-1000 dentro de 2 a 3 mm do joelho no-lesionado,
85% ou mais de fora do quadrceps e fora plena dos
msculos isquiotibiais e testes funcionais correspondentes
a 85% da perna contralateral.
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LESES DO LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Leso do joelho que est sendo reconhecida com
uma freqncia cada vez maior.
Causada por translao posterior forada da tbia.
Sinal da queda posterior inspeo.
Teste da gaveta posterior.
Mais comumente aps uma leso causada pelo
painel durante um acidente automobilstico ou uma
leso esportiva.
A leso pstero-lateral do joelho est associada a
60% de leses do LCP.
LESES DO JOELHO / 83
Preveno (profilaxia)
A energia necessria para lacerar o LCP signicativa.
Alm da manuteno de uma fora apropriada na
musculatura ao redor do joelho, no existe qualquer pre-
veno efetiva alm das limitaes nas atividades. Um golpe
direto aplicado ao joelho o mecanismo mais comum nos
esportes para uma leso do LCP e, portanto, os esportes de
contato evidenciam a incidncia mais alta.
Manifestaes clnicas
A leso do LCP est associada a uma leso signicativa
do joelho, observada em geral aps um golpe direto apli-
cado ao joelho ou por um impacto com o painel em um
acidente automobilstico. A leso do LCP est associada a
uma hemartrose volumosa e dor no joelho.
A. SINTOMAS
Ao avaliar um paciente com possvel leso do LCP,
importante determinar o mecanismo da leso, a gravidade
da leso e quaisquer leses associadas potenciais. Ao contr-
rio de uma lacerao do LCA, s raramente os pacientes com
leses do LCP relatam ter ouvido um estalido ou quais-
quer sensaes de instabilidade subjetiva. Mais comumente,
eles se queixaro de dor, tumefao e rigidez no joelho.
A manifestao de um paciente com leso aguda ou cr-
nica do LCP pode variar desde assintomtica at uma instabi-
lidade signicativa e dor. Os pacientes com um alinhamento
em varo signicativo ou com uma leso das estruturas laterais
do joelho se queixaro com freqncia de sensaes de instabi-
lidade e de falseio. Poucos mecanismos caractersticos de leso
do LCP diferem acentuadamente do mecanismo das leses do
LCA. Como assinalado, um dos mecanismos mais comuns de
leso do LCP a leso induzida pelo painel durante a qual
a tbia anterior atingida por uma fora dirigida posterior-
mente e proveniente do painel com o joelho em 90 de exo.
As leses do LCP durante as atividades esportivas resultam
de uma fora externa ou de um golpe, ao contrrio do meca-
nismo tpico de desacelerao-rotao de uma leso do LCA.
Os mtodos mais comuns de sofrer uma leso do LCP rela-
cionada com os esportes so um golpe direto aplicado na tbia
anterior ou uma queda sobre o joelho exionado com o p
em exo plantar. O mecanismo mais comum para a produ-
o de uma leso isolada do LCP no atleta uma lacerao
parcial associada hiperexo do joelho. Alm disso, leses
signicativas multiligamentares do joelho com laceraes do
LCP podem ser observadas depois que um estresse em varo
ou em valgo aplicado ao joelho hiperestendido.
B. SINAIS
Um exame completo do joelho deve acompanhar a ava-
liao de qualquer leso signicativa dessa articulao. Os
indcios especcos para a ocorrncia de leso do LCP por
ocasio da inspeo inicial incluem abrases (escoriaes)
ou uma equimose ao redor da tbia anterior proximal e uma
equimose na fossa popltea. Deve ser feita uma avaliao para
dano meniscal e leso ligamentar associada. A avaliao da
84 / CAPTULO 3

frouxido do LCA na presena de uma leso do LCP desa-

adora, por causa da ausncia de um ponto de referncia est-
vel para realizar um teste de Lachman ou da gaveta anterior.
O exame do LCP no joelho lesionado agudamente pode
ser desaador. No obstante o maior reconhecimento dessa
leso, muitas leses do LCP deixam de ser diagnosticadas
no ambiente agudo. O teste clnico mais preciso da integri-
dade do LCP o da gaveta posterior (Fig. 3.20). O joelho
exionado at 90 com o paciente em decbito dorsal e
uma fora dirigida posteriormente aplicada na tbia ante-
rior. So observadas a quantidade de translao posterior
e a presena e a natureza do ponto terminal. A extenso
da translao determinada observando-se a mudana na
distncia da queda entre o plat tibial ntero-medial e o
cndilo femoral medial. O plat tibial ca em mdia cerca
de 1 cm adiante do cndilo femoral medial. No entanto,
o joelho contralateral deve ser examinado para estabelecer
uma linha basal.
Outro teste que permite examinar o LCP a queda pos-
terior ou teste de Godfrey (Fig. 3.21), que consiste em e- Fig. 3.21 Sinal de Godfrey. (Reproduzido, com autorizao, de
xionar o joelho e o quadril e observar a trao da gravidade Dutton M: Orthopaedic Examination, Evaluation, & Intervention.
posterior que cria uma queda posterior da tbia com rela- McGraw-Hill, 2004.)
o ao fmur. Um complemento para esse teste consiste em
assinalar uma reduo dessa subluxao com a contrao
ativa do quadrceps.
O pivot shift reverso o anlogo do pivot shift na ava- de outras leses associadas. Uma luxao posterior sutil na
liao de uma leso do LCA. Isso feito aplicando-se um radiograa lateral pode indicar tambm leso do LCP. As
estresse em valgo ao joelho com o p rodado externamente. radiograas com estresse de uma gaveta posterior e as com-
A seguir, o joelho estendido a partir de 90 de exo e paraes contralaterais tambm podem aumentar a sensibi-
uma reduo palpvel do plat tibial pstero-lateral obser- lidade para determinar as leses do LCP com as radiograas
vada entre 20 e 30 de exo. simples (Fig. 3.22). Em uma condio crnica com leso
extremamente importante avaliar as estruturas ps- do LCP, as radiograas so teis para avaliar as alteraes
tero-laterais do joelho se houver uma suspeita de leso do degenerativas patelofemorais e do compartimento medial
LCP. A ocorrncia de leso das estruturas pstero-laterais que podem ocorrer com o passar do tempo.
foi relatada em at 60% das leses do LCP. Apesar de as radiograas simples serem necessrias e
teis na avaliao dessas leses, a RM tornou-se o estudo
C. EXAMES DE IMAGENS diagnstico de escolha para o joelho com uma poss-
Diante da magnitude das foras necessrias para lesio- vel leso do LCP, com sensibilidade de 96 a 100% para
nar o LCP, as radiograas simples do joelho so essenciais o diagnstico das laceraes do LCP. Igualmente ou at
para avaliar possveis leses sseas, luxaes ou evidncia mais importante, a RM extremamente valiosa por sua
capacidade de detectar as leses associadas. Isso particular-
mente importante para o diagnstico das leses do com-
partimento pstero-lateral, pois com demasiada freqncia
essas leses passam despercebidas ao exame clnico inicial.
Nas leses multiligamentares do joelho, a RM pode ser uti-
lizada tambm na avaliao do LCA, pois o exame clnico
desse ligamento extremamente difcil na vigncia de uma
lacerao completa do LCP.
D. TESTES ESPECIAIS
Na vigncia de uma lacerao crnica isolada do LCP, a
dor nos compartimentos medial e patelofemoral em geral
avaliada com as radiograas. Se forem normais, alguns cirur-
gies prosseguem com uma cintigraa ssea para avaliar a
captao aumentada nessas reas. Se essas reas estiverem
sob maior estresse na cintigraa ssea antes de ocorre-
Fig. 3.20 Teste da gaveta posterior. rem sinais de artrite avanada, esse subgrupo de pacientes

Fig. 3.22 Alinhamento tibiofemoral anormal. Uma vista lateral
mostra o deslocamento posterior da tbia, indicativo de
deficincia do ligamento cruzado posterior. Observar tambm
as alteraes da condromalcia da patela. (Reproduzido, com
autorizao, de Anderson J: An Atlas of Imaging in Sports Medicine.
McGraw-Hill, 1999.)
poder ser beneciado por uma reconstruo do LCP des-
tinada a reduzir os estresses suportados por esses dois com-
partimentos.
Tratamento
Existe considervel controvrsia acerca do tratamento
das leses isoladas do LCP. Mltiplos fatores, incluindo a
idade do paciente, o nvel de atividade, as expectativas e as
leses associadas, devem ser avaliados para decidir como
tratar uma ruptura completa do LCP. Pode ser difcil inter-
pretar a literatura sobre tratamento cirrgico versus clnico
dessas leses, e no existem estudos de acompanhamento a
longo prazo de grupos de pacientes randomizados.
A. TRATAMENTO CLNICO E REABILITAO
A reabilitao do joelho com leso do LCP com dema-
siada freqncia depende essencialmente das leses associa-
das sofridas pelo joelho. Isso particularmente verdadeiro
para as leses associadas comumente do compartimento
pstero-lateral. Portanto, nos concentraremos na reabili-
tao do joelho com leso isolada do LCP. A recuperao
do movimento e da fora so os objetivos fundamentais de
LESES DO JOELHO / 85
um programa de reabilitao. A obteno da fora plena do
quadrceps essencial para conseguir um resultado timo
com o tratamento clnico. O tratamento inicial destina-se
a manter a tbia reduzida sob o fmur e minimizar a tenso
exercida sobre o LCP lesionado. Nas leses parciais (de graus
I e II), o prognstico bastante bom e a movimentao pre-
coce com sustentao do peso corporal constitui a conduta
habitual da terapia. Em uma lacerao completa do LCP, o
joelho imobilizado habitualmente em extenso para prote-
ger as estruturas pstero-laterais. Os exerccios precoces de
fortalecimento concentram-se na fora do quadrceps com
contraes desse msculo, elevaes da perna estendida e
sustentao parcial do peso corporal em extenso.
Em sntese, a maioria dos pacientes evolui razoavelmente
bem com o tratamento clnico de uma lacerao do LCP.
No obstante os achados objetivos de instabilidade que so
observados com freqncia durante o exame, a maioria dos
pacientes ca subjetivamente satisfeita com a funo do
joelho. A utilizao de uma rtese em geral inecaz no
controle clnico da frouxido do LCP.
A principal queixa subjetiva com a insucincia crnica do
LCP, porm, muito mais a dor que a instabilidade. Um joe-
lho com LCP deciente e subluxao tibial posterior impe
um estresse muito aumentado aos compartimentos patelofe-
moral e medial do joelho. Nos pacientes com leses do LCP
acompanhados com radiograas seriadas, 60% evidenciavam
algumas alteraes degenerativas do compartimento medial.
B. CIRRGICO
As leses do LCP que tornam necessrio o tratamento
cirrgico incluem as fraturas por avulso, as leses agudas
isoladas do LCP, as leses multiligamentares e a insucincia
crnica do LCP. As fraturas por avulso do LCP so raras.
Se no houver desvio, essas leses so tratadas por mtodos
clnicos. Se houver um desvio signicativo, em geral essas
fraturas so tratadas com reduo aberta e xao interna.
As leses isoladas do LCP so tratadas habitualmente
com uma conduta clnica pela maioria dos cirurgies na atu-
alidade. No entanto, o tratamento clnico dessas leses com-
porta suas prprias conseqncias. Em termos subjetivos,
esses pacientes evoluem relativamente bem a curto prazo,
porm muitos continuam tendo instabilidade objetiva e evi-
denciam alteraes artrticas degenerativas com o passar do
tempo. Um acompanhamento de pacientes com LCP de-
cientes aps uma mdia de 15 anos depois da leso constatou
que 89% apresentavam dor persistente e 50% tinham der-
rames crnicos. Todos os pacientes nesse grupo mostraram
alteraes degenerativas quando acompanhados por 25 anos.
Portanto, diante dos riscos de instabilidade contnua e de
uma probabilidade maior de alteraes artrticas, a reconstru-
o cirrgica do LCP constitui uma escolha razovel.
Inicialmente, a assistncia cirrgica das laceraes com-
pletas do LCP consistia em um reparo primrio das lacera-
es da parte mdia de sua estrutura. A estabilidade objetiva
desses reparos em geral era desapontadora. Os mtodos atu-
ais de reconstruo envolvem habitualmente a colocao de
tendes representados por auto-enxertos ou aloenxertos atra-
86 / CAPTULO 3
vs de tneis sseos a m de reconstruir o LCP de maneira
anatmica. Apesar de existirem vrios mtodos diferentes
para reconstruir o LCP, os dois mais importantes consistem
em reparos com um nico ou dois feixes. Classicamente, as
reconstrues do LCP reproduziam anatomicamente o feixe
anterolateral do LCP nativo recorrendo a uma reconstru-
o com um nico feixe. Pelo fato de terem sido observados
problemas com a recidiva da frouxido posterior no perodo
ps-cirrgico, foi elaborada uma tcnica com dois feixes para
reconstruir os feixes tanto anterolateral quanto pstero-medial
do LCP nativo. As vantagens da tcnica com dois feixes ainda
so puramente tericas, e ainda no existem estudos de acom-
panhamento clnico a longo prazo capazes de demonstrar a
superioridade de uma reconstruo com dois feixes.
A enorme instabilidade observada nas leses do LCP
associadas a leses multiligamentares do joelho torna mais
compulsivo o argumento para a reconstruo do ligamento
nessa populao de pacientes. Muitos dos estudos envol-
vendo a reconstruo do LCP para essas leses complexas do
joelho consistiram em tentativas de reparo primrio. Apesar
de em geral os resultados subjetivos serem bons, a frouxi-
do objetiva patolgica residual era extremamente comum
depois dos reparos. Mais recentemente, as reconstrues
ligamentares com aloenxertos e auto-enxertos passaram a
constituir o mtodo dominante de reconstruo do LCP
nessa populao de pacientes extremamente desaadora.
Complicaes
A complicao mais comum aps reconstruo do LCP
o retorno da frouxido posterior objetiva ao exame fsico. No
entanto, isso no representa uma frouxido subjetiva e a satis-
fao dos pacientes continua sendo alta apesar da frouxido
objetiva. As reconstrues agudas do LCP na vigncia de um
reparo/reconstruo multiligamentar do joelho podem resul-
tar em artrobrose com extensa cicatrizao ps-operatria.
Prognstico (voltar a jogar)
At mesmo com o tratamento clnico de uma leso do
LCP, o prognstico em termos de recuperao funcional
e retorno s competies muito bom. A frouxido do
LCP pode ser compensada em um grau signicativo por
um msculo quadrceps e um mecanismo extensor forta-
lecidos. Os atletas devem dedicar um perodo mnimo de
3 meses reabilitao antes de tentar retornar s competi-
es. Entretanto, um subgrupo de pacientes experimenta
uma instabilidade signicativa com uma leso de grau III
do LCP e no consegue voltar a jogar. Esse grupo pode ser
beneciado pela reconstruo do LCP.
Em contrapartida, o prognstico para uma lacerao do
LCP associada a leso multiligamentar do joelho reser-
vado com relao ao retorno aos jogos. Apesar de o reco-
nhecimento imediato de uma leso multiligamentar e do
tratamento no momento apropriado, a reconstruo e a
reabilitao serem essenciais para uma recuperao tima,
um percentual signicativo de pacientes no conseguir
retornar com plenitude competio.
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Q DOR NO JOELHO
ANATOMIA
Patelofemoral
O joelho humano um dos sistemas mecnicos mais
complexos no corpo. Destina-se a aceitar e redirecionar
cargas muito altas com magnitudes que podem ser mui-
tas vezes maiores do que o peso corporal. Algumas das
cargas compressivas e tensivas mais altas so transmitidas
pela articulao patelofemoral. Uma boa compreenso da
anatomia funcional da articulao patelofemoral permite
aos especialistas no sistema musculoesqueltico identicar
melhor as leses e orientar os tratamentos apropriados.
Apesar de sua construo aparentemente simples, a arti-
culao patelofemoral uma das regies anatmicas mais
complexas do joelho, sendo formada por mltiplas cama-
das fasciais, xaes ligamentares, bolsas e pontos de refe-
rncia sseos.
Fascial
As descries anatmicas so compreendidas mais
facilmente ao prosseguir da camada subcutnea mais
supercial para a camada capsular profunda (Fig. 3.1).
A camada subcutnea a mais supercial e contm rela-
tivamente pouca gordura. A pele que recobre a patela
altamente mvel e torna possvel uma amplitude de movi-
mento extensa e sem restries. medida que essa camada
progride medial e lateralmente, o nmero de pequenas
xaes fasciais perpendiculares aumenta. Essas xaes
fasciais contm a bolsa pr-patelar subcutnea em sua
localizao anterior. Uma bolsa subcutnea mais inferior
do tendo pr-patelar pode ser encontrada imediatamente
adiante do tendo patelar. As bolsas so altamente variveis
em sua localizao tanto anatmica quanto clnica. A pr-

xima camada mais profunda, a camada fascial supercial
ou arciforme, um prolongamento da fscia lata e recebe
essa designao por causa de sua orientao transversa ou
arqueada sobre o joelho anterior. Essa camada fascial
supercial cobre o trato iliotibial no compartimento late-
ral, o msculo quadrceps distal no compartimento medial
e o tendo patelar inferiormente, e termina no nvel do
tubrculo tibial. Ela no contribui para o tendo patelar,
porm suas bras so cortadas e reparadas com freqncia
durante a coleta do tendo patelar usado para a reconstru-
o do LCA.
A camada oblqua intermdia existe como uma camada
fascial adiante da patela e formada por bras provenien-
tes da poro anterior do reto femoral, do vasto medial e
do vasto lateral. uma camada mais espessa que a arci-
forme e suas bras se misturam com as camadas mais
profundas imediatamente medial e lateral s margens
patelares; no entanto, essa estrutura no fornece bras ao
tendo patelar. O espao potencial localizado supercial-
mente camada intermediria porm profundamente
camada arciforme contm a bolsa pr-patelar intermedi-
ria. A camada longitudinal profunda deriva do msculo
reto femoral e recebe essa designao por causa da dire-
o de suas bras em seu trajeto atravs da patela anterior
e torna-se contgua ao tendo patelar antes de inserir-se
sobre o tubrculo tibial. Essas bras aderem patela e pro-
porcionam a margem profunda para a bolsa pr-patelar
profunda (Fig. 3.5). A prxima camada mais profunda
possui bras espessas com orientao transversal e que
formam os retinculos medial e lateral. Essas bras pro-
porcionam uma importante conteno esttica para a arti-
culao patelofemoral. A camada retinacular medial sai da
superfcie medial da patela e se insere no cndilo femoral
medial. A camada retinacular lateral sai da superfcie late-
ral da patela passando por debaixo do trato iliotibial e se
insere em sua superfcie inferior. A camada mais profunda
inclui as xaes capsulares das bordas medial e lateral da
patela quando se inserem no menisco medial e no lateral
(Fig. 3.8).
Muscular e ligamentar
Apesar de os msculos isquiotibiais e os quadrceps
serem os principais grupos musculares que contribuem
para a movimentao do joelho, o grupo do msculo
quadrceps desempenha tambm um papel essencial na
estrutura e na estabilizao da articulao patelofemoral
(Fig. 3.2). A funo primria do quadrceps a desacele-
rao mediante a contrao excntrica durante a deambu-
lao normal (Fig. 3.3). No nvel do tero mdio da coxa,
o grupo inclui os msculos reto femoral, vasto medial,
vasto lateral e vasto intermdio. Na articulao do joe-
lho, o vasto medial d origem ao vasto medial oblquo
e o vasto lateral torna-se o vasto lateral oblquo. O reto
femoral tem sua origem na espinha ilaca ntero-infe-
rior e sua insero tendinosa comea na superfcie ante-
rior da patela e continua por sobre a superfcie anterior
LESES DO JOELHO / 87
ao dirigir-se distalmente e transformar-se em parte do
tendo patelar. O vasto intermdio est localizado pro-
fundamente ao reto femoral. Tem origem na superfcie
anterior do fmur proximal e possui uma extensa inser-
o brocartilaginosa sobre o plo superior da patela. Sua
extensa insero brocartilaginosa serve para distribuir
as cargas igualmente atravs de grande parte da insero
do tendo quadricipital. O msculo articular do joe-
lho est localizado profundamente ao vasto intermdio.
Origina-se no fmur distal e se insere na cpsula superior
da bolsa suprapatelar. Serve para retrair a bolsa suprapate-
lar durante a movimentao do joelho e, com freqncia,
contribui para a formao das plicas medial e suprapate-
lar. Os msculos vasto medial e vasto lateral tm origem
na superfcie anterior do fmur proximal, imediatamente
medial e lateral origem do vasto intermdio, respecti-
vamente, e se inserem nas bordas medial superior e late-
ral superior da patela. O vasto medial em geral tem um
tamanho considervel, assim como uma insero mais
distal, enquanto o vasto lateral possui uma longa insero
tendinosa sobre a patela lateral superior. A parte lateral
recebe tambm contribuies do trato iliotibial. Alm
disso, o vasto medial oblquo desempenha um importante
papel na estabilizao medial da patela quando o joelho
aproxima-se da extenso plena.
Enquanto a musculatura quadricipital funciona como
um importante estabilizador patelar dinmico, vrias estru-
turas ligamentares mediais funcionam como importantes
contenes estticas de tecidos moles destinadas a preve-
nir a translao lateral da patela. O principal estabilizador
medial de tecidos moles, o ligamento patelofemoral medial
(LPFM), proporciona 53% da fora de conteno total
para o deslocamento lateral da patela. O ligamento pate-
lomeniscal proporciona 22% da fora de conteno total e
o ligamento retinacular medial faz contribuies menores
(Fig. 3.7).
Tendo patelar
O tendo patelar possui uma organizao complexa que
permite a transmisso de altas cargas tensivas de sua origem
no plo inferior da patela at sua insero no tubrculo
tibial. Suas bras possuem uma extensa origem nas super-
fcies posterior e inferior da patela e incluem contribuies
anteriores provenientes do reto femoral quando elas progri-
dem distalmente para uma extensa insero no tubrculo
tibial. O tendo patelar constitudo por bras de colgeno
densamente organizadas que se distribuem principalmente
em uma direo paralela ao eixo longitudinal do tendo.
Cerca de 85% de seu peso seco so representados por col-
geno, a maior parte por bras do tipo I (90%). O tendo
circundado por trs camadas: o paratendo mais externo,
um epitendo interno e um endotendo ainda mais interno.
A irrigao, a inervao e a drenagem linftica para o ten-
do so feitas atravs do endotendo, que funciona para
xar e trazer nutrientes para as clulas e bras de colgeno
individuais.
88 / CAPTULO 3

Patela patelar que precede a leso da cartilagem, tendinite pate-

lar ou joelho dos saltadores, plica sinovial, retinculo
A patela atua como um fulcro e proporciona uma
dolorido, sndrome de contratura infrapatelar e, em crian-
vantagem mecnica ao quadrceps durante a transmisso
as, doena de Osgood-Schlatter. A dor na parte anterior
das foras atravs da articulao do joelho. As foras atra-
no joelho relacionada com instabilidade patelofemoral
vs desse fulcro so complexas e incluem altos graus de
resulta habitualmente de uma inclinao patelar com ou
compresso e tenso, com uma quantidade mnima de
sem subluxao patelar. Os princpios bsicos para o diag-
atrito (frico). A anatomia patelar ssea e cartilaginosa
nstico e o tratamento dos mais comuns desses distrbios
igualmente complexa e seu desenho reete sua funo
sero descritos adiante.
(Fig. 3.7). A superfcie anterior da patela convexa e
representada pelas inseres brosas do reto femoral e pelas
perfuraes para o suprimento sanguneo proveniente dos Diagnstico diferencial
vasos geniculares. A superfcie articular posterior contm
uma cartilagem espessa que cobre 3 facetas. A faceta late- A. ANORMALIDADES DOS TECIDOS MOLES
ral a mais extensa e se estende desde o plo superior at 1. Plica patolgica
o plo inferior e articula-se com o cndilo femoral lateral.
2. Tendinite patelar
separada da faceta medial por uma crista central lon-
gitudinal que se articula com o sulco troclear femoral. A 3. Tendinite quadricipital
faceta medial tambm se estende do plo superior para o 4. Retinculo
inferior, porm aproximadamente 33% menor do que a 5. Sndrome de contratura infrapatelar
faceta lateral e articula-se com o cndilo femoral medial. 6. Inclinao-compresso patelar
Uma faceta excedente menor est localizada medial- 7. Doena de Osgood-Schlatter
mente faceta medial e articula-se com o cndilo femoral
8. Distroa simptica reexa
medial somente durante os extremos de exo do joelho.
A espessa cartilagem que cobre essas facetas serve para
aumentar a congruncia patelofemoral e dissipar as cargas B. INSTABILIDADE PATELAR
compressivas durante uma extensa variedade de movimen- 1. Subluxao
tos do joelho. 2. Luxao
Peeler J et al.: Structural parameters of the vastus medialis muscle. Clin Anat
2005;18(4):281. C. CONDROSE/ARTROSE PATELOFEMORAL
Sanders TG, Miller MD: A systematic approach to magnetic resonance imag- 1. Leso degenerativa
ing interpretation of sports medicine injuries of the knee. Am J Sports
Med 2005;33(1):131. 2. Traumatismo direto
3. Condromalacia da patela

DOR NO COMPARTIMENTO
ANTERIOR DO JOELHO
Os pacientes que se apresentam com dor no com-
partimento anterior do joelho so comuns na prtica da
ortopedia geral e na medicina do esporte. As causas mais
freqentes de dor na parte anterior do joelho no atleta
incluem as leses por uso excessivo, a instabilidade pate-
lofemoral e os traumatismos diretos. Apesar de a dor na
parte anterior do joelho poder ter origem em muitas das
estruturas j descritas, em um sentido mais geral a causa
da dor pode ser organizada nas seguintes categorias: dor
na parte anterior do joelho com desarranjo articular,
dor na parte anterior do joelho sem desarranjo articular
e dor na parte anterior do joelho relacionada com insta-
bilidade patelofemoral. A dor que deriva da articulao
patelofemoral com desarranjo articular inclui com fre-
qncia os pacientes com o diagnstico de amolecimento
da cartilagem articular, conhecida como condromalacia,
ou condrose/artrose patelofemoral bvia. A dor na parte
anterior no joelho sem evidncia de desarranjo articular
inclui os pacientes com o diagnstico de inclinao-com-
presso patelar ou alguma outra forma de desalinhamento
1. Condrose/condromalacia
patelofemoral
Os termos condrose patelofemoral ou artrite pate-
lofemoral cam reservados para descrever as alteraes
degenerativas observadas especicamente na articula-
o patelofemoral, enquanto o termo condromalacia da
patela utilizado para descrever o desarranjo da cartila-
gem articular na superfcie inferior da patela. As altera-
es degenerativas, tais como condrose ou condromalacia
patelofemoral, causam com freqncia a dor que provm
da articulao patelofemoral. Como a cartilagem articu-
lar no inervada, admite-se que a dor deriva da trans-
misso anormal das foras atravs da cartilagem articular
degenerativa para o osso subcondral. O dano da superf-
cie articular pode variar desde o amolecimento articular
localizado at leses de espessura total com exposio do
osso subcondral. A etiologia da condrose patelofemoral
altamente varivel e inclui o dano da cartilagem articular
causado por um traumatismo direto, a leso condral aps
luxao patelar aguda, o desalinhamento patelofemoral e a
subluxao crnica.

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria clnica
Dor no joelho anterior com a atividade, como,
por exemplo, ao subir escadas, correr ou
agachar-se.
Histria de traumatismo no joelho anterior ou de
luxao patelar.
Histria de derrames ou crepitao proveniente da
articulao patelofemoral.
Exame fsico
Derrames e crepitao no joelho so comuns e
podem ser inespecficos.
Desgaste ou fraqueza do msculo quadrceps.
Dor compresso patelofemoral durante a ampli-
tude de movimento do joelho.
Imagens
As radiografias so interpretadas freqentemente
como normais, exceto na artrose em estgio ter-
minal.
Inclinao patelar anormal e subluxao esto pre-
sentes com freqncia na incidncia de Merchant
ou TC.
A RM consegue localizar e quantificar a extenso do
dano articular.
Exame artroscpico
A artroscopia do joelho o padro para a avaliao
e o tratamento inicial.
til para a classificao, a localizao e o planeja- se correlacionam freqentemente com perodos de maior
mento das estratgias teraputicas.
Patogenia
Durante a histria e o exame iniciais importante for-
mular perguntas acerca de leses prvias do joelho, trau-
matismos do joelho, durao dos sintomas, assim como
fatores que induzem exacerbaes e remisses. Leso
prvia, cirurgia e tipo de esporte podem ser crticos para
estreitar o diagnstico diferencial. importante tambm
distinguir os sintomas de dor daqueles de instabilidade.
Uma histria minuciosa e um bom exame fsico devem
encaminhar o mdico para uma das trs categorias gerais
listadas no diagnstico diferencial: dor na parte anterior
do joelho sem evidncia de desarranjo articular, dor na
parte anterior no joelho com evidncia de desarranjo arti-
cular e dor na parte anterior no joelho que resulta de ins-
tabilidade patelofemoral. Devem ser obtidas radiograas
simples em todos os pacientes com uma possvel patologia
patelofemoral, e incluindo incidncias anteroposterior,
lateral, de tnel e de Merchant. Outros exames acessrios,
como TC ou RM, esto indicados em certos casos, como
esboado adiante.
LESES DO JOELHO / 89
Preveno (profilaxia)
A dor na parte anterior do joelho em atletas est relacio-
nada comumente ao uso excessivo (overuse). A chave para
a preveno a identicao e a modicao dos fatores
que predispem o atleta ao surgimento dos sintomas. Os
programas de treinamento especcos para cada desporto
que incluem o fortalecimento balanceado do quadrceps e
os exerccios de estabilizao patelar so elementos impor-
tantes tanto para a preveno da leso quanto para a reabili-
tao a longo prazo depois de uma leso prvia.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Os sintomas anteriores relacionados com a condrose
patelofemoral so descritos tipicamente como dor profunda
em queimao que piora com a atividade ou com a posio
sentada por perodos prolongados, com o joelho na posi-
o exionada. Com freqncia, os sintomas so vagos e
precariamente localizados alm da parte anterior do joelho
ou da articulao patelofemoral. Os pacientes com sublu-
xao patelofemoral descrevem uma sensao de instabi-
lidade localizada na parte anterior do joelho. Pode haver
uma histria de luxao patelar prvia, porm na maioria
das vezes esto presentes na histria sintomas relacionados
com o desequilbrio do mecanismo extensor. As atividades
em particular que aumentam as presses do contato patelo-
femoral, como corridas, subidas de escada e agachamentos
profundos, tendem a exacerbar os sintomas. Os pacientes
descrevem tambm derrames intermitentes no joelho, que
atividade. Os estalidos e a crepitao so comuns, porm
podem ser achados inespeccos presentes em muitos dos
diagnsticos supracitados. Em geral, os sintomas so agra-
vados com a atividade e melhoram com o repouso.
A correlao dos achados clnicos com as alteraes arti-
culares crtica tanto para fazer o diagnstico quanto no
tratamento da dor na parte anterior do joelho provocada
por uma artrite patelofemoral. Muitos pacientes podem ter
sintomas de dor anterior no joelho sem qualquer alterao
articular e os estudos precedentes documentaram altera-
es articulares durante a artroscopia em pacientes que no
tinham sintomas de dor. O exame fsico e os exames radio-
grcos so elementos importantes para estreitar o diag-
nstico diferencial antes de prosseguir com as vrias opes
teraputicas, incluindo a artroscopia do joelho.
B. SINAIS
Todos os exames fsicos devem ser realizados com o atleta
descalo e usando shorts para permitir a inspeo e o exame
de todo o membro inferior. Em geral, a atitude e a coopera-
o do atleta durante o exame podem proporcionar impor-
tantes indcios para a adeso prvia ou futura ao tratamento
e aos protocolos de reabilitao. O exame deve comear com
uma avaliao da postura e da marcha do atleta, seguida
por um exame minucioso do quadril, particularmente em
adolescentes, pois com bastante freqncia a dor no joelho
90 / CAPTULO 3
resulta de uma dor no quadril at prova em contrrio. O
exame da articulao do joelho comea com a inspeo para
vericar o alinhamento global femoral-tibial e patelofemo-
ral. A avaliao da pele pode apontar para um diagnstico
de distroa simptica reexa, particularmente nos pacientes
com dor desproporcional em relao magnitude da leso.
Devem ser avaliados o tamanho, a denio, o tnus, a fora
e a exibilidade dos msculos quadrceps, isquiotibiais e da
panturrilha. A avaliao da amplitude de movimento ativa
e passiva do joelho, com maior enfoque na estabilidade da
articulao do joelho e da trajetria (tracking) patelofemoral
ao longo de toda a amplitude de movimento, pode ajudar
a estreitar o diagnstico diferencial. O posicionamento em
decbito ventral particularmente til ao avaliar a retrao
do quadrceps e uma possvel patologia do tendo patelar.
Um exame ligamentar minucioso, incluindo os ligamentos
colaterais e cruzados, deve ser realizado a seguir e poder aju-
dar a identicar outras possveis causas de dor no joelho ou
de instabilidade. O exame do LCP particularmente impor-
tante, pois as laceraes crnicas desse ligamento estiveram
associadas a artrose patelofemoral. A hipersensibilidade
palpao pode estar presente em uma ampla variedade de
localizaes e ajudar a diferenciar uma patologia meniscal
(hipersensibilidade na interlinha articular medial ou ps-
tero-medial) da dor retinacular anterior associada freqente-
mente a uma patologia patelofemoral.
O exame fsico do atleta com condrose patelofemoral
habitual relacionada com o uso excessivo relativamente ines-
pecco. Outras causas de dor no joelho devem ser excludas
por uma anamnese minuciosa e um exame fsico completo.
Crepitao e derrames so comuns, o mesmo ocorrendo
com desgaste do msculo quadrceps. Ao suspeitar de um
diagnstico de condrose patelofemoral ou de condromala-
cia da patela, importante tentar delimitar a localizao da
patologia articular. Isso pode ser determinado aplicando-se
uma compresso patelofemoral enquanto se desloca o joelho
atravs de toda a amplitude de movimento e documentando
o ponto ou os pontos em que ocorre dor mxima. O ngulo
quadricipital (ngulo Q) deve ser documentado com o joelho
em ligeira exo e 90 (Fig. 3.6). Um ngulo Q anormal e a
apreenso patelar com as tentativas de movimentar a patela
lateralmente para fora da trclea podem indicar subluxao
crnica decorrente do desalinhamento patelar ou de um reti-
nculo lateral tenso. Isso ser abordado com mais detalhes na
seo sobre trajetria patelar inadequada.
A degenerao articular dentro da articulao patelofe-
moral pode ser classicada em 4 tipos com base na locali-
zao e identicar possveis causas e orientar as estratgias
teraputicas. O tipo I inclui uma leso mdio-patelar distal
causada por subluxao crnica e/ou inclinao patelar. As
leses do tipo II so subdivididas nos tipos IIA e IIB: as leses
IIA resultam da sndrome de presso patelar lateral e exibem
desarranjo articular da faceta patelar lateral; as leses IIB, que
incluem combinaes dos tipos I e IIA, tambm resultam de
subluxao crnica e inclinao patelar excessiva. As leses do
tipo III envolvem a faceta patelar medial e podem resultar de
uma ampla variedade de causas, incluindo a reduo forada
de uma luxao patelar aguda e as presses de contato de-
cientes secundrias a subluxao crnica/inclinao patelar,
ou podem acompanhar as transferncias do tubrculo tibial
com deslocamento posterior desse tubrculo. As leses do
tipo IV incluem IVA, que envolvem a patela proximal, e IVB,
que envolvem a patela proximal mais pelo menos 80% de
toda a patela. As leses do tipo IV representam tipicamente o
resultado de um traumatismo direto na superfcie anterior do
joelho exionado. Em geral, as leses distais so mais doloro-
sas no incio do arco de exo do joelho, enquanto as leses
proximais so mais doloridas durante a exo profunda.
C. EXAMES DE IMAGENS
A avaliao radiogrca inicial inclui as incidncias
padronizadas anteroposterior, lateral e de tnel com susten-
tao do peso corporal, assim como uma incidncia axial de
Merchant. Apesar de as incidncias anteroposterior e lateral
proporcionarem importantes indcios acerca do alinhamento
patelar, particularmente em relao patela alta e patela
baixa, a incidncia axial de Merchant pode mostrar irregu-
laridades sutis, tais como estreitamento do espao articular
na articulao patelofemoral lateral. Essa incidncia costuma
ser til para fazer o diagnstico de inclinao patelar, com ou
sem subluxao patelar franca. A incidncia de Merchant
obtida tipicamente com o joelho exionado 45 e o feixe de
raios X projetado caudalmente com um ngulo de 30 com
relao ao plano do fmur (Fig. 3.4). A avaliao radiogrca
normal com bastante freqncia, particularmente nos est-
gios iniciais da condrose patelofemoral. A TC ca reservada
tipicamente para a avaliao de uma trajetria patelar inade-
quada (Fig. 3.9), pois proporciona imagens axiais seqenciais
com qualquer grau desejado de exo do joelho e, portanto,
permite ao mdico determinar o padro especco de desali-
nhamento patelofemoral. Alm disso, nos casos mais avan-
ados, a TC torna possvel a visualizao de irregularidades
subcondrais e csticas presentes com freqncia na articula-
o patelofemoral lateral. A RM talvez a modalidade de
imagens mais til para quanticar a extenso e a localizao
da leso na superfcie articular. Por proporcionar imagens
extremamente claras das leses condrais, osteocondrais e dos
tecidos moles atravs de todo o joelho, representa um ins-
trumento til para o diagnstico da condrose patelofemoral,
porm costuma ser menos til que as radiograas simples e a
TC na avaliao do desalinhamento patelofemoral.
Tratamento
A. CLNICO
O tratamento da dor anterior no joelho causada por uma
condrose ou condromalacia patelofemoral comea habitual-
mente com uma conduta clnica. Depois que o repouso, os
AINE e as modicaes das atividades conseguiram reduzir
os sintomas agudos, ser prescrito um programa de reabili-
tao bem estruturado, que deve enfocar o alongamento
do mecanismo extensor, do trato iliotibial, do retinculo e
dos msculos isquiotibiais. O fortalecimento do quadrceps,
que tambm importante, dirigido habitualmente para
o msculo vasto medial oblquo (VMO), pois o princi-
pal estabilizador patelar medial dinmico. Admite-se que
o VMO deciente com relao ao msculo vasto lateral

mais volumoso e, assim sendo, incapaz de se opor a uma
subluxao patelar lateral. importante encorajar os exer-
ccios de fortalecimento do quadrceps com um arco mais
curto e as elevaes da perna estendida a m de minimizar a
fora reativa na articulao patelofemoral. Outras modalida-
des incluem os apoios elsticos para o joelho, as faixas pate-
lares, a orttica e a tranqilizao. A maioria dos pacientes
com dor na parte anterior no joelho provocada por uma con-
drose patelofemoral isolada melhorar com as modalidades
no-cirrgicas. Dor persistente, derrames e crepitao junta-
mente com desalinhamento patelar indicam agravamento da
degenerao da cartilagem articular e a necessidade de adotar
estratgias teraputicas alternativas.
B. CIRRGICO
Existem vrias opes de tratamento cirrgico para a
condrose patelofemoral. Para o atleta, elas incluem os pro-
cedimentos dirigidos ao realinhamento anatmico e, em
alguns casos, a regenerao da cartilagem articular. Para a
condrose patelofemoral grave em estgio terminal, foram
aconselhadas ocasionalmente uma renovao da superfcie
(resurfacing) articular e a patelectomia.
A artroscopia do joelho constitui parte importante tanto
da avaliao diagnstica quanto do tratamento potencial.
Apesar de a artroscopia diagnstica com lavado e desbrida-
mento ter sido controversa, ela til para o estadiamento
das leses e para o planejamento dos futuros tratamentos
cirrgicos. Em geral, o lavado artroscpico alivia a dor e
melhora a funo a curto prazo por remover os detritos e
os proteoglicanos inamatrios. Levando-se em conta que
com demasiada freqncia a patologia no solucionada
por esse procedimento, em geral os sintomas recidivam.
Nos casos que envolvem leses isoladas, a artroscopia diag-
nstica permite que a leso seja classicada e proporciona a
exposio para outras modalidades.
O sistema de classicao (gradao) denido por
Outerbridge usado mais comumente, por causa de sua sim-
plicidade e reprodutibilidade. Esse sistema classica as leses
com base em sua profundidade e deve ser combinado com
a documentao da localizao, do formato e do tamanho
da leso. As leses de grau I incluem as superfcies articulares
que esto tumefeitas, moles e, em alguns casos, cobertas por
vesculas (bolhas). As leses de grau II se caracterizam por s-
suras articulares e fendas com dimetros < 1 cm. As leses de
grau III incluem as ssuras profundas que se estendem at o
osso subcondral e com dimetros > 1 cm. Finalmente, as leses
de grau IV incluem aquelas com osso subcondral exposto.
A utilizao de lavado e desbridamento para o trata-
mento das leses traumticas produziu melhores resultados
nos pacientes sem evidncia de instabilidade patelar que
naqueles com leses degenerativas ou atraumticas. Para os
pacientes com inclinao patelar conhecida e acometimento
articular mnimo principalmente da faceta lateral, a libera-
o lateral por ocasio da avaliao artroscpica j foi acon- os aloenxertos frescos congelados conferirem menor imu-
selhada. Para ser ecaz, a liberao lateral deve car reservada
para os pacientes com evidncia objetiva de inclinao pate-
lar e sem desarranjo articular acentuado. Em geral, o lavado
e o desbridamento artroscpicos com ou sem liberao late-
ral cam reservados para as leses de graus I e II, pois os
LESES DO JOELHO / 91
resultados a longo prazo em geral so precrios com as leses
de graus III e IV. Nos casos que envolvem uma degenera-
o articular mais avanada, foi aconselhada a condroplas-
tia artroscpica. As tcnicas de artroplastia por abraso ou
de condroplastia com microfraturas incluem a penetrao
mecnica do osso subcondral e subseqente colocao de
clulas-tronco mesenquimais de derivao medular no inte-
rior dos defeitos articulares a m de induzir uma resposta de
cicatrizao brocartilaginosa. A condroplastia artroscpica
ca reservada tipicamente para os pacientes com menos de
30 anos de idade com leses de grau III relativamente bem
denidas. No est indicada para os defeitos ou algum outro
dano articulares mais avanados.
Outras estratgias teraputicas so dirigidas para a restau-
rao ou a regenerao da cartilagem articular hialina nor-
mal. Essas estratgias incluem implantao de condrcitos
autlogos (ICA), transferncia de auto-enxerto osteocondral,
mosaicoplastia e transplante de aloenxerto osteocondral.
Uma discusso mais profunda de cada um desses procedi-
mentos ultrapassa a nalidade deste captulo, porm alguns
pontos bsicos sero realados. A ICA foi elaborada para o
tratamento de defeitos condrais sintomticos e signicativos
de espessura total com acometimento do cndilo femoral.
O procedimento consiste em obter condrcitos autlogos,
expandir as clulas em cultura e reimplant-las debaixo de um
retalho peristeo aps o desbridamento da leso articular. Os
resultados tm sido variveis, porm um acompanhamento
a longo prazo em um estudo realizado por mltiplos centros
relatou 79% de resultados bons a excelentes. Em geral, a ICA
est indicada em pacientes ativos mais jovens (20 a 50 anos
de idade) com defeitos traumticos isolados (2 a 4 cm2) do
cndilo femoral. Os resultados nos pacientes com defeitos
cocleares ou patelares so muito menos previsveis. As con-
tra-indicaes incluem osteoartrite difusa, instabilidade ou
trajetria (tracking) anormal e meniscectomia prvia.
A transferncia de um auto-enxerto osteocondral e a
mosaicoplastia so atraentes, pois podem utilizar cartilagem
articular doadora normal para ocupar o lugar das leses pro-
fundas. Ambas as tcnicas dependem das habilidades cirr-
gicas para reproduzir ou recriar a topograa da superfcie
que est sendo substituda. Alm disso, as reas doadoras
so limitadas e comportam a morbidade potencial corre-
lata. Os aloenxertos osteocondrais cam reservados tipi-
camente para os defeitos mais extensos (10 cm2 ou mais)
dos cndilos femorais e, com freqncia, so usados aps
o insucesso dos tratamentos precedentes. Os aloenxertos
frescos tornam possvel uma capacidade maior de sobrevida
dos condrcitos, porm comportam o risco associado de
uma resposta imunolgica e a possibilidade de transmisso
de doenas. Outras consideraes incluem o fato de tratar-
se de um procedimento tecnicamente difcil e a necessidade
de o cirurgio e o paciente estarem disponveis em um
perodo relativamente curto aps a noticao. Apesar de
nogenicidade e permitirem maior exibilidade com relao
ao momento mais apropriado para a realizao do procedi-
mento, a viabilidade dos condrcitos representa uma grande
preocupao que pode afetar a viabilidade a longo prazo do
enxerto. A patelectomia e a renovao da superfcie (resurfa-
92 / CAPTULO 3
cing) patelar cam reservadas para os pacientes com extenso
dano articular da patela, limitao funcional signicativa
relacionada com a dor e o insucesso dos tratamentos pre-
cedentes. Os resultados de ambos os procedimentos so
inconsistentes. Os principais procedimentos de realinha-
mento anatmico, tais como a osteotomia, a transferncia
e elevao do tubrculo tibial e outros, sero abordados na
seo sobre trajetria inadequada da patela.
Prognstico
Basicamente, o objetivo de um programa de reabilitao
patelofemoral consiste em colocar o paciente em um nvel
aceitvel de desempenho ou devolver-lhe sua capacidade
de atividade pr-leso. Para concretizar esse objetivo, a rea-
bilitao deve ser dirigida inicialmente para uma reduo
da inamao, restaurao da amplitude de movimento e
recuperao da fora, endurance, potncia e exibilidade
musculares ao mesmo tempo que se mantm a aptido car-
diovascular global do atleta. Nos estgios nais da reabi-
litao, a terapia deve enfocar a recuperao da percepo
proprioceptiva, a agilidade e as habilidades funcionais com
os exerccios e as atividades especcas para cada esporte.
Portanto, os programas de reabilitao devem ser individu-
alizados e levar em conta a idade do atleta, o nvel prvio
de desempenho muscular e cardiovascular, a familiaridade
com o equipamento dos exerccios e o grau de motivao.
Voltar a jogar
Independentemente da estratgia teraputica utilizada,
o retorno s atividades atlticas depende da restaurao da
movimentao normal, da estabilidade e da fora do mem-
bro inferior acometido. Deve ser completado um protocolo
de reabilitao com quatro fases e os pacientes devero ser
capazes de executar as atividades de reabilitao espec-
cas do esporte sem dor signicativa, limitao funcional
ou recidiva dos derrames no joelho. Deve ser enfatizado o
aconselhamento acerca do uso contnuo de exerccios espe-
ccos do esporte e da eliminao das atividades que fazem
aumentar as presses de contato patelofemorais.
Aderinto J, Cobb A: Lateral release for patellofemoral arthritis. Arthroscopy
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2. Trajetria patelar inadequada (maltracking)
A trajetria patelar inadequada enquadra-se na catego-
ria geral de instabilidade patelar e inclui distrbios como
inclinao patelar, subluxao patelar e luxao patelar. Em
geral, a trajetria inadequada manifesta-se mais comumente
na forma de inclinao patelar anormal com ou sem sublu-
xao lateral. Embora esse quadro possa ser causado por
inmeros fatores, mais comumente multifatorial e inclui
elementos de um retinculo lateral tenso, atroa do VMO e
desalinhamento preexistente, tais como joelho em valgo ou
frouxido excessiva.
M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria clnica
Sensao de instabilidade anterior do joelho ou de
dor na parte anterior do joelho.
Histria de traumatismo do compartimento ante-
rior do joelho ou de luxao patelar prvia.
Histria de cirurgia prvia do joelho ou de liberao
do retinculo lateral.
Exame fsico
Desequilbrio do mecanismo extensor com desgaste
ou fraqueza do VMO.
Apreenso pura e simples ou apreenso reversa
com o deslocamento patelar lateral ou medial.
Hipermobilidade patelar, patela alta e ngulo Q
anormal so elementos caractersticos.
Imagens
Inclinao patelar anormal e subluxao esto
presentes com freqncia nas radiografias axiais.
A TC pode revelar anormalidades sutis da trajetria
patelar.
A RM til para avaliar as estruturas de tecidos
moles (i. e., LPFM) assim como um possvel dano da
cartilagem articular.
Patogenia
Uma anamnese completa e um exame fsico que inclui
incio e durao dos sintomas, mecanismo de leso e pro-
blemas patelofemorais prvios so essenciais para estreitar o
diagnstico diferencial. Em geral, os pacientes com sublu-
xao lateral descrevem uma sensao de instabilidade ante-
rior e dor na articulao patelofemoral. Ocasionalmente,
os pacientes assinalam tambm a presena de derrame, cre-
pitao e bloqueio no compartimento anterior do joelho.
Relatam tambm uma histria de leso ou cirurgia prvias
no joelho. Nos pacientes com a sndrome de compresso
patelar lateral ou inclinao patelar, o incio dos sintomas
costuma ser insidioso e pode estar associado a um pequeno
traumatismo. A condio causada por um retinculo late-
ral tenso que gera maiores presses de contato entre a faceta
patelar lateral e a trclea femoral lateral. Os pacientes quei-
xam-se freqentemente de dor difusa no compartimento
anterior do joelho que se localiza no retinculo lateral
durante a exo do joelho.

Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Com uma trajetria patelar inadequada, a patela arti-
cula-se anormalmente com a trclea femoral, razo pela
qual sofre luxao lateral ou medial. A subluxao lateral
a forma de desalinhamento mais comum e, em geral, repre-
senta o resultado de um desalinhamento global da extre-
midade inferior acometida, incluindo joelho em valgo ou
frouxido excessiva generalizada. Nos pacientes com essa
forma de desalinhamento a patela estabilizada habitual-
mente pela trclea femoral durante a exo do joelho, porm
desvia-se lateralmente com relao ao sulco troclear quando
o joelho aproxima-se da extenso plena. Os pacientes cos-
tumam queixar-se de uma falseio do joelho durante esses
episdios, apesar de s raramente sofrerem luxao patelar
franca. A forma menos comum de instabilidade patelar a
subluxao medial, que em geral representa o resultado de
uma leso iatrognica aps uma liberao lateral por demais
extensa ou que havia sido mal indicada. Ambos os tipos de
subluxao patelar podem predispor os pacientes condrose
patelofemoral. A artrite subseqente que poder instalar-se
como resultado foi abordada na seo precedente. A trajet-
ria patelar inadequada pode predispor tambm os atletas a
luxaes patelares agudas, apesar de tal leso ser incomum.
Dois mecanismos foram propostos: uma leso indireta mais
comum e um golpe direto menos comum. Ambos os meca-
nismos podem resultar em dano articular do cndilo lateral
do fmur ou da faceta patelar medial, ou de ambas.
B. SINAIS
Os elementos bsicos do exame geral do joelho deli-
neados tambm se aplicam aqui. O exame deve come-
ar com uma avaliao da postura e da marcha do atleta.
Vrios fatores de risco predispem os atletas a instabilidade
patelar e devem ser avaliados durante o exame fsico ini-
cial. Esses fatores incluem a anteverso femoral excessiva,
o joelho em valgo, a displasia patelar, a displasia femoral, a
patela alta, a atroa do VMO, um ngulo Q alto, p plano
e frouxido excessiva generalizada. O exame da articulao
do joelho prossegue com inspeo do alinhamento femoral-
tibial global e do alinhamento patelofemoral. Por ocasio
da inspeo inicial, o ngulo Q deve ser medido e docu-
mentado. Esse ngulo medido a partir de uma linha que
conecta a espinha ilaca ntero-superior e a parte mdia da
patela e uma linha que conecta a parte mdia da patela e
o tubrculo tibial (Fig. 3.10). O ngulo Q usado comu-
mente como uma medida do momento em valgo que atua
sobre a articulao patelofemoral. Em geral, as mulheres
possuem ngulos Q maiores do que os homens, e o valor
normal inclui ngulos com at 20 para as mulheres e 15
para os homens. Os ngulos Q so aumentados pelo joelho
em valgo, um tubrculo tibial deslocado lateralmente, uma
anteverso femoral aumentada e a toro tibial externa. O
ngulo Q no permite prever necessariamente a dor no
compartimento anterior do joelho nem a subluxao pate-
lar, porm contribui potencialmente para o desalinhamento
patelofemoral quando o quadrceps se contrai.
LESES DO JOELHO / 93
A avaliao dinmica grosseira da trajetria (tracking)
patelar pode ser feita estendendo passivamente o joelho com
o paciente sentado. Em geral, a patela deve acompanhar
uma trajetria na linha mdia atravs de toda a amplitude
de movimento. Em alguns casos, pode ser visualizado um
sinal em J, que se refere ao trajeto que a patela percorre
(J de cabea para baixo) nos casos em que a trajetria patelar
inadequada est presente e a patela tracionada lateralmente
quando o joelho aproxima-se da extenso plena. Um sinal em
J reverso pode ser visualizado nos casos de subluxao patelar
medial em que a patela tracionada medialmente quando
o joelho aproxima-se da extenso plena. Se o sinal em J for
visualizado durante a extenso do joelho em cadeia aberta,
isso poder ser uma indicao de decincia do VMO e, por-
tanto, poder orientar as estratgias teraputicas adicionais.
As estruturas retinaculares mediais e laterais tambm
devem ser avaliadas com extremo cuidado. A hipersensibili-
dade palpao ao longo das estruturas retinaculares mediais
ou laterais comum quando esses tecidos so submetidos a
cargas excessivas nos pacientes com desalinhamento pate-
lofemoral. A hipersensibilidade especicamente sobre o
epicndilo medial, conhecida como sinal de Bassett, pode
representar uma leso do LPFM nos pacientes com hist-
ria de luxao patelar. Um teste adicional dirigido especi-
camente a identicar um retinculo lateral tenso o teste
da inclinao patelar, feito com o joelho relaxado e passi-
vamente estendido. A faceta patelar medial estabilizada
enquanto so feitas tentativas de levantar a faceta patelar late-
ral. Nos pacientes normais, a borda lateral da patela dever
erguer-se aproximadamente 15 alm do plano horizontal.
Se isso no for possvel, um retinculo lateral tenso pode
ser a causa da dor no compartimento anterior do joelho e
poder estar indicada uma liberao lateral subseqente. O
teste de apreenso patelar particularmente til no que diz
respeito avaliao da instabilidade patelar (Fig. 3.11). Um
teste positivo observado quando a dor e a defesa so indu-
zidas durante a translao lateral da patela. Isso altamente
sugestivo de hipermobilidade ou instabilidade patelar.
Os testes de deslizamento patelar medial e lateral avaliam
a integridade das contenes retinaculares estticas. O teste
de deslizamento patelar lateral inclui a elevao da cpsula
articular medial, do retinculo medial e do VMO. A patela
transferida manualmente na direo lateral e a distncia
medida como o nmero de quartos de largura com que
a patela deslocada alm de sua posio neutra na trclea.
Um valor acima de de largura indica hipermobilidade,
enquanto um valor inferior a de largura com o teste do des-
lizamento patelar medial indica um retinculo lateral tenso.
Esse teste pode fornecer informao til acerca das estruturas
retinaculares, porm depende muito do examinador.
A maior parte do exame realizada com o paciente em
decbito dorsal, porm importante tambm examinar o
joelho com o paciente em decbito ventral. Por estabilizar
a pelve e eliminar a exo do quadril, o posicionamento de
bruos torna possvel uma avaliao precisa da exibilidade
do mecanismo extensor. Alm disso, a anteverso femoral
excessiva e a toro tibial podero ser determinadas facil-
94 / CAPTULO 3
mente. Uma rotao interna diminuda pode ser indica-
tiva de osteoartrite do quadril em fase inicial e de dor que
poder irradiar-se para o joelho.
C. EXAMES DE IMAGENS
A avaliao radiogrca inicial da articulao patelofemo-
ral deve incluir as incidncias padronizadas anteroposterior e
lateral com sustentao do peso corporal, assim como uma
incidncia axial (Fig. 3.12). A incidncia anteroposterior til
para avaliar uma subluxao bvia, fratura ou deformidade
da patela. Uma incidncia anteroposterior verdadeira deve
ser conrmada antes de serem feitas quaisquer determinaes
acerca da subluxao patelar. A incidncia lateral permite fazer
vrias avaliaes importantes. Primeiro, proporciona informa-
o valiosa acerca da profundidade e da morfologia da trclea.
O centro da trclea ser visualizado como a linha mais poste-
rior e as facetas trocleares medial e lateral tambm podero ser
visualizadas separadamente. A utilizao desses pontos de refe-
rncia torna possvel a mensurao da profundidade troclear
apropriada e a avaliao de uma possvel displasia facetria.
Informaes adicionais acerca da patela alta ou baixa podero
ser conseguidas graas a uma radiograa lateral calculando-
se a relao do comprimento do tendo patelar para o maior
comprimento diagonal da patela. Os valores para as relaes
normais cam em 0,8 e 1, enquanto os valores > 1 indicam
patela alta e os valores menores indicam patela baixa.
A radiograa axial proporciona valiosa informao adi-
cional acerca do trajeto (tracking) patelar. A radiograa axial
de Laurin obtida com o joelho em 20 de exo, enquanto
a incidncia de Merchant obtida com o joelho em 40 de
exo. Qualquer uma dessas incidncias aceitvel e minimi-
zar a exposio actnica. A radiograa axial a mais til para o apropriada. Novamente, o objetivo de qualquer programa
avaliar o alinhamento patelofemoral e diagnosticar a inclina-
o patelar ou a subluxao patelar. Com a utilizao dessa
radiograa so medidos dois ngulos, o ngulo patelofemoral
lateral de Laurin e o ngulo de congruncia de Merchant. O
ngulo patelofemoral lateral de Laurin medido entre uma
linha traada atravs dos cndilos femorais e uma linha tra-
ada ao longo da faceta patelar lateral. Normalmente, esse
ngulo se abre lateralmente; no entanto, nos casos em que
o ngulo paralelo ou se abre medialmente, provvel a
existncia de inclinao patelar. O ngulo de congruncia
de Merchant usado para avaliar uma subluxao patelar.
medido dividindo ao meio o ngulo do sulco femoral e
medindo o ngulo entre esse bissector e a linha traada desde
o ponto mais baixo no sulco at a crista patelar mediana. A
congruncia normal de 6 11 com o joelho em 45 de
exo. A patela deve car centrada dentro da trclea para
esse ngulo de exo do joelho e uma congruncia anormal
indica o potencial para subluxao patelar.
A TC comporta vrias vantagens sobre as radiograas
axiais na avaliao da trajetria patelar inadequada. Apesar
de poderem ser feitas muitas das mesmas mensuraes
realizadas com as radiograas axiais, as imagens TC axiais
sofrem de pouca distoro e de nenhuma superposio das
imagens. Alm disso, as imagens TC podem ser obtidas
com qualquer ngulo de exo do joelho. Isso particular-
mente til para avaliar a trajetria inadequada da patela
quando o joelho aproxima-se da extenso terminal e a
patela no est mais sendo estabilizada pelo cndilo femoral
lateral (Fig. 3.13). Uma vantagem adicional da TC versus
radiograas axiais a possibilidade de avaliar a lateraliza-
o do tubrculo tibial. Isso feito medindo-se a distn-
cia entre o tubrculo tibial e o sulco troclear quando so
superpostas duas imagens axiais apropriadas. Foi mostrado
que um valor > 9 mm identica os pacientes com alinha-
mento patelofemoral anormal com 95% de especicidade e
85% de sensibilidade. A RM pode ser usada para conrmar
os achados sseos evidenciados pelas radiograas simples e
pela TC, porm muito mais til para a visualizao dos
tecidos moles e a avaliao do dano da cartilagem articular.
Constatou-se tambm que a RM til na identicao dos
achados associados luxao patelar, que incluem lacerao
do LPFM com sua separao da insero femoral, a avulso
menos comum do LPFM com sua separao da faceta pate-
lar medial, derrame articular, maior intensidade dos sinais e
leso do VMO, assim como contuses sseas com equimo-
ses no cndilo femoral lateral e na faceta patelar medial.
Tratamento
A. CLNICO
Sabendo-se que a instabilidade patelar dinmica a causa
mais comum de dor no compartimento anterior do joelho
que resulta de uma trajetria patelar inadequada, os trata-
mentos clnicos constituem o esteio da terapia. Aps uma
avaliao minuciosa da fora do quadrceps utilizando testes
isocinticos, pode ser desenvolvido um protocolo de reabilita-
de reabilitao patelofemoral consiste em recuperar um nvel
aceitvel de desempenho atltico reduzindo a inamao, res-
taurando a amplitude de movimento e recuperando a fora,
a endurance, a potncia e a exibilidade musculares. A fora,
a potncia e a endurance do quadrceps so aprimoradas mais
efetivamente com exerccios de extenso do quadrceps iso-
tnicos com arco curto na variao de 0 a 30 de exo do
joelho, quando as presses dos contatos patelofemorais so
as mais baixas. Os exerccios devem concentrar-se em res-
taurar um mecanismo extensor balanceado com particular
ateno para o VMO. Os sintomas de instabilidade patelofe-
moral podem ser minorados freqentemente com rteses de
estabilizao patelar ou faixas patelares, que exigem a adeso
do paciente. Foi mostrado tambm que a orttica melhora
o alinhamento da extremidade inferior, particularmente nos
pacientes que possuem um impulso em valgo que pode con-
tribuir para a instabilidade patelar. A maioria dos pacientes
com instabilidade patelar melhorar com um programa de
tratamento clnico bem estruturado, porm os pacientes com
sintomas persistentes e incapacitantes necessitam com fre-
qncia de um tratamento cirrgico.
B. CIRRGICO
Da mesma forma como verdadeiro para a maioria
dos distrbios patelofemorais que causam dor no compar-

timento anterior do joelho, o tratamento cirrgico comea
com um exame artroscpico completo. O exame deve uti-
lizar a seguir o portal spero-medial para concentrar-se na
articulao patelofemoral atravs de toda a amplitude de
movimento ativa do joelho. A inclinao patelar pode ser
avaliada quando o joelho aproxima-se da extenso. Alm
disso, a trajetria patelar passiva avaliada quando o joelho
levado atravs de toda a amplitude de movimento. A tra-
jetria normal est presente quando a faceta lateral se alinha
com a trclea em aproximadamente 20 a 25 de exo do
joelho e com a crista mdio-patelar para 35 a 40 de e-
xo. Uma salincia lateral da faceta patelar lateral deve ser
observada quando a patela se engata na trclea. Quando essa
informao usada em combinao com a evidncia clnica
ou radiogrca objetiva de subluxao patelar, poder orien-
tar os procedimentos adicionais de realinhamento cirrgico.
A liberao artroscpica lateral est indicada nos pacien-
tes com inclinao patelar, porm sem deslizamento patelar
medial ou lateral anormal. Uma liberao adequada inclui
todo o retinculo lateral, o vasto lateral oblquo e a faixa pate-
lotibial distal. A liberao completa do vasto lateral j foi rela-
tada, mas deve ser evitada para prevenir a retrao e a atroa
com subseqente desequilbrio do quadrceps. A liberao
lateral no deve ser realizada nos pacientes sem evidncia
objetiva de inclinao patelar, pois isso poderia resultar em
subluxao medial iatrognica. A complicao mais comum
aps a liberao lateral a hemartrose e uma reabilitao pro-
longada, o que pode ser evitado pela avaliao da liberao
com o torniquete desinsuado antes do fechamento.
Nos pacientes em que o tratamento clnico falhou e que
possuem evidncia objetiva de subluxao patelar, o trata-
mento cirrgico est indicado com freqncia. J foram
descritos mltiplos procedimentos de realinhamento e o pro-
cedimento cirrgico determinado pelo tipo de subluxao
patelar. Existem procedimentos de realinhamento tanto pro-
ximais quanto distais. Os procedimentos de realinhamento
proximais so dirigidos aos elementos dinmicos do meca-
nismo extensor e incluem a imbricao capsular medial, o
avano do vasto medial e o avano do VMO. Todos os proce-
dimentos tm como objetivo a centralizao da patela dentro
do sulco femoral e o aprimoramento da congruncia pate-
lofemoral atravs de uma amplitude de movimento plena.
Para muitos pacientes com subluxao lateral decorrente de
desalinhamento patelofemoral, um procedimento de reali-
nhamento distal, como uma transferncia ntero-medial do
tubrculo tibial, produz habitualmente resultados satisfat-
rios. A medializao do tubrculo tibial corrige tipicamente
o ngulo Q anormal, enquanto o deslocamento anterior do
tubrculo elimina as cargas que atuam sobre a articulao
patelofemoral e ajuda a prevenir as alteraes degenerativas
observadas com a transferncia medial direta do tubrculo
tibial. A avaliao artroscpica deve ser utilizada para con-
rmar o alinhamento durante esses procedimentos, a m de
prevenir uma correo excessiva ou insuciente.
O tratamento cirrgico das luxaes patelares con-
troverso. Apesar de o tratamento cirrgico estar indicado
habitualmente somente depois que os pacientes no res-
ponderam a um programa abrangente de tratamento cl-
LESES DO JOELHO / 95
nico, a probabilidade de uma nova luxao oscila entre 15
e 44%. Os estudos recentes revelaram taxas extremamente
reduzidas de novas luxaes com o tratamento cirrgico em
pacientes atlticos jovens com luxao patelar aguda. O tra-
tamento cirrgico tem como meta o reparo aberto da leso
do LPFM e pode tornar necessrios outros procedimentos
de realinhamento. Novamente, a artroscopia necessria
tanto para a avaliao da trajetria patelofemoral quanto
para a avaliao das leses osteocondrais que esto associa-
das freqentemente s luxaes patelares agudas. As luxa-
es patelares crnicas so tratadas com os procedimentos
de realinhamento previamente descritos.
Prognstico (voltar a jogar)
A maioria dos pacientes com instabilidade relacionada
com uma inclinao patelar e/ou subluxao patelar evoluem
muito bem. Independentemente da estratgia teraputica uti-
lizada, o retorno s atividades atlticas depende da restaurao
do movimento normal, da estabilidade e da fora do membro
inferior acometido. O retorno s atividades deve ser gradual. A
terapia deve ser ajustada de acordo com o procedimento rea-
lizado e proporcionar um perodo de tempo suciente para a
cicatrizao da pele, dos tecidos moles e do osso. Basicamente,
deve ser completado um protocolo de reabilitao com quatro
fases, e os pacientes devem ser capazes de realizar as atividades
de reabilitao especcas do esporte sem dor signicativa,
limitao funcional ou recidiva dos sintomas.
Atkins DM et al.: Characteristics of patients with primary acute lateral patel-
lar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury.
Am J Sports Med 2000;28:472.
Katchburian MV et al.: Measurement of patellar tracking: assessment and
analysis of the literature. Clin Orthop Relat Res 2003;412:241.
Palmer SH et al.: Surgical reconstruction of severe patellofemoral maltracking.
Clin Orthop Relat Res 2004;419:144.
3. Tendinite patelar
Historicamente, tendinopatia patelar referia-se tendi-
nite tanto quadricipital quanto patelar. A tendinite patelar,
designada comumente joelho dos saltadores, um pro-
blema comum na populao atltica e atualmente refere-
se a uma tendinite que afeta o tendo patelar. A tendinite
patelar afeta tipicamente atletas que participam em esportes
que envolvem corridas e saltos freqentes com sobrecargas
excntricas agindo sobre o tendo patelar. Apesar de exis-
tir uma certa predileo para determinados esportes, pode
afetar atletas de praticamente qualquer idade. A etiologia
especca da tendinopatia varia na dependncia da ativi-
dade em particular e da idade do atleta. Os problemas cr-
nicos do tendo podem resultar de uma ampla variedade
de causas, incluindo leso por uso excessivo, traumatismos
cumulativos, entorses repetitivas decorrentes de sobrecarga
mecnica e degenerao relacionada com a idade bem como
suprimento vascular reduzido. O termo tendinite um
diagnstico histopatolgico e implica a presena de clulas
inamatrias. O termo tendinose usado para descrever as
alteraes histopatolgicas das clulas que resultam de uma
tendinite crnica e da sobrecarga suportada pelo tendo.
96 / CAPTULO 3
M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria clnica
Atletas que participam em esportes que exigem ace-
leraes rpidas e saltos, como por exemplo corridas,
provas de pista, tnis, voleibol, basquete e futebol.
Dor anterior no joelho localizada no plo inferior da
patela ou sobre o tubrculo tibial.
Dor antes, durante e/ou aps uma atividade, depen-
dendo da gravidade da leso.
Exame fsico
Retrao e/ou fraqueza do mecanismo extensor.
Hipersensibilidade palpao ao longo do plo inferior
da patela ou sobre o tubrculo tibial.
Os sintomas de dor so reproduzidos com a extenso
resistida do joelho.
Imagens
As radiografias simples so normais com freqncia,
porm continuam sendo teis para a avaliao de
fraturas de estresse potenciais ou de calcificaes intra-
tendinosas.
A RM til para avaliao da integridade do tendo e
das estruturas circundantes.
A ultra-sonografia realizada por um ultra-sonografista
experiente pode ser til para fazer o diagnstico.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
As histrias dos pacientes com tendinite patelar podem
ser variveis, por causa da extensa variedade de fatores etio-
lgicos que causam problemas no tendo. Em atletas mais
jovens, a etiologia mais comum inclui a sobrecarga mecnica
repetitiva e/ou intensa. Os atletas devem ser interrogados
especicamente acerca de mudanas na durao, na intensi-
dade e no mtodo dos programas de treinamento. Deve ser
explorado tambm o uso de calados apropriados e de equi-
pamento protetor. Nos pacientes mais velhos, as alteraes
relacionadas com a idade, tais como o suprimento vascular
alterado, predispem para o enfraquecimento e a degenera-
o dos tendes. Nesses casos, a tendinopatia degenerativa
parece ser mais prevalente na origem ssea ou na insero
que na parte mdia da substncia do tendo.
Os pacientes com tendinite patelar queixam-se tipica-
mente de dor localizada no plo inferior da patela ao longo
da origem do tendo patelar. Os pacientes podem queixar-
se tambm de dor localizada na insero do tendo patelar
sobre o tubrculo tibial, embora isso seja menos comum.
Durante os primeiros estgios da leso, a dor ocorre tipi-
camente aps uma atividade. medida que a leso piora e
torna-se mais crnica, a dor pode ocorrer durante e antes da
atividade. Os pacientes descrevem tipicamente a dor como
uma sensao enfadonha localizada dentro do tendo. Os
perodos de dor mais intensa localizada na origem tendinosa
podem ocorrer durante uma atividade quando os sintomas
se agravam. A tendinite patelar pode ser classicada em qua-
tro estgios com base nos sintomas. Essa classicao pode
ser til para orientar o tratamento e prever os resultados. O
estgio I inclui a dor aps atividades esportivas; o estgio II
inclui a dor antes e aps, porm no durante as atividades
esportivas; o estgio III inclui os pacientes com dor cons-
tante que impede a participao nas atividades esportivas; e
o estgio IV inclui a ruptura completa do tendo.
B. SINAIS
Por causa da localizao supercial da totalidade do tendo
patelar, incluindo sua origem e sua insero, o exame fsico
relativamente simples. Como em todos os casos de dor no com-
partimento anterior do joelho, deve ser realizado um exame
completo do joelho, como delineado nas sees anteriores.
Os achados pertinentes do exame nos pacientes com tendinite
patelar incluem as seguintes caractersticas. Os pacientes pos-
suem tipicamente hipersensibilidade palpao na origem do
tendo patelar ao longo do plo inferior da patela. A superf-
cie inferior, ou superfcie articular, do tendo acometida com
freqncia e pode tornar necessria a palpao profunda para
evidenciar os sintomas. Ocasionalmente, os pacientes tero
hipersensibilidade e tumefao ao longo de todo o tendo,
indicando peritendinite e/ou tenossinovite. Os sintomas de dor
podem ser reproduzidos habitualmente com a extenso resistida
do joelho e a palpao do tendo. A continuidade dos tendes
quadricipital e patelar deve ser avaliada para excluir as ruptu-
ras parciais ou completas desses tendes. A elevao da perna
estendida com o joelho em extenso plena permite determinar
a integridade do tendo e a fora do quadrceps. Finalmente, os
pacientes mais jovens devem ser avaliados para possveis leses
por trao nas apses que afetam o plo inferior da patela
(doena de Sinding-Larsen-Johansson) ou o tubrculo tibial
(doena de Osgood-Schlatter) (Figs. 3.14 e 3.15).
C. EXAMES DE IMAGENS
As radiograas de rotina so obtidas durante a avalia-
o inicial. No mnimo, devem incluir incidncias antero-
posteriores e laterais para identicar as fraturas de estresse
ou por avulso e as calcicaes dentro do tendo patelar.
A TC em geral no est indicada quando o diagnstico de
tendinopatia razoavelmente bvio. A RM pode ser til
para avaliar o prprio tendo, assim como as estruturas
circundantes de tecidos moles. Embora seja comum visu-
alizar um sinal aumentado no nvel do plo inferior da
patela e dentro da substncia do tendo, a RM nem sem-
pre se correlaciona com o grau de sintomas clnicos. Por
causa de sua localizao supercial, as imagens do tendo
podem ser obtidas com o ultra-som. Os ultra-sonogras-
tas musculoesquelticos experientes so capazes de avaliar
o aumento de volume do tendo, as leses degenerativas
assim como as laceraes parciais e completas.
Tratamento
A. CLNICO
O tratamento da tendinite patelar depende do estgio
por ocasio da apresentao. Os estgios I e II em geral
 LESES DO JOELHO / 97

podem ser tratados com sucesso por modalidades no- normal e quando no apresentam mais hipersensibilidade
cirrgicas, que incluem modicaes da atividade, gelo e nem dor com a atividade.
uma curta seqncia de AINE. Apesar de os AINE pode- Panni AS et al.: Patellar tendinopathy in athletes: outcome of operative and
rem proporcionar alvio sintomtico, no existem dados em nonoperative management. Am J Sports Med 2000;28:392.
apoio da armao de que essas medicaes alteram a hist- Peers KH et al.: Cross-sectional outcome analysis of athletes with chronic
ria natural da tendinopatia patelar. As medicaes antiina- patellar tendinopathy treated surgically and by extracorporeal shock
matrias devem ser usadas com cautela nos pacientes mais wave therapy. Clin J Sport Med 2003;13:79.
velhos e no devem ser usadas nos pacientes com problemas Warden SJ, Brukner P: Patellar tendinopathy. Clin J Sport Med 2003;22(4):743.
estomacais ou gastrintestinais conhecidos. A injeo local
de corticosterides no est indicada, por causa da possibi- DOR NO COMPARTIMENTO
lidade de atroa esteridea e do risco associado de ruptura LATERAL DO JOELHO
do tendo. Os pacientes devem ser encorajados a evitar as
Diagnstico diferencial
cargas excntricas, as aceleraes rpidas e os saltos. Um
programa abrangente de fortalecimento e alongamento do 1. Leses meniscais
quadrceps torna possvel com freqncia o retorno gradual 2. Bursite
s atividades atlticas; entretanto, para consegui-lo podero 3. Fratura de estresse
ser necessrias apenas poucas semanas ou at mesmo vrios 4. Osteoartrite
meses. O tratamento inicial das leses no estgio III obe- 5. Sndrome do trato iliotibial
dece mesma seqncia esboada para os estgios I e II. 6. Tenossinovite popltea
B. CIRRGICO 7. Instabilidade ligamentar
Nos casos persistentes em que o tratamento clnico falha, 4. Sndrome do trato iliotibial
a cirurgia poder estar indicada. O tratamento cirrgico da
tendinopatia patelar inclui o desbridamento artroscpico A sndrome do trato iliotibial a causa mais comum de
ou aberto do tendo degenerativo habitualmente no plo dor no compartimento lateral do joelho em corredores de
inferior da patela. A cirurgia realizada freqentemente por longa distncia. No entanto, ela no se restringe aos corre-
uma abordagem com divulso do tendo, com o objetivo dores e foi mostrado que afeta outros atletas que participam
de remover o tecido afetado. Em alguns casos, a curetagem em atividades com exes do joelho, incluindo ciclismo,
do plo inferior da patela foi aconselhada para estimular futebol, tnis, futebol americano e esqui. causada por uma
uma resposta inamatria e de cicatrizao subseqente. combinao de fatores intrnsecos e extrnsecos. Os fatores
Outras abordagens cirrgicas incluram a exciso parcial do intrnsecos esto relacionados com o alinhamento anatmico
tendo, a exciso ampla com reinsero do tendo restante do atleta, enquanto os fatores extrnsecos incluem as tcnicas
e as mltiplas tenotomias longitudinais. Todos esses proce- de treinamento e as atividades especcas para cada desporto.

M
N
dimentos comportam o risco de ruptura ps-operatria do
tendo patelar. Uma leso no estgio IV torna necessrio o
reparo cirrgico. O reparo primrio no momento oportuno
costuma permitir aos pacientes recuperarem a fora do qua-
drceps e a amplitude plena de movimento do joelho, assim
como o retorno aos nveis prvios de atividade.
Prognstico (voltar a jogar)
Independentemente da estratgia teraputica, a reabi-
litao apropriada essencial para permitir que os atletas
retornem aos desportos e prevenir uma nova leso. Aps o
repouso apropriado e a modicao das atividades, a rea-
bilitao destina-se a melhorar a tenso (retrao) do qua-
drceps. Um programa de reabilitao com quatro estgios
inclui o alongamento esttico dos msculos isquiotibiais, o
alongamento esttico do quadrceps, os exerccios de for-
talecimento excntricos e as compressas de gelo aps um
alongamento adicional. Os exerccios especcos para cada
desporto so introduzidos gradualmente e a fora e a elas-
ticidade do quadrceps melhoram. Basicamente, permite-se
que os atletas retornem ao esporte quando evidenciam uma
amplitude plena de movimento, quando a fora isocintica
do quadrceps igual a pelo menos 90% daquela do lado
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria clinica
Atletas que participam em esportes que exigem corri-
das em terrenos declives.
Dor em queimao no compartimento lateral do joelho
logo acima da interlinha articular.
Os sintomas esto presentes durante a corrida, porm
em geral esto ausentes antes e depois.
Exame fsico
Hipersensibilidade puntiforme na rea sobre o epicn-
dilo lateral.
Teste de Ober positivo indicando retrao do trato ilio-
tibial.
Imagens
As radiografias simples so normais com bastante fre-
qncia, porm so teis para avaliar outras possveis
afeces.
TC e RM tambm no so teis para fazer o diag-
nstico, porm podem ser teis para avaliar outras
patologias.
98 / CAPTULO 3
Patogenia
A sndrome do trato iliotibial comum em corredores e
outros atletas que utilizam a corrida como instrumento de
treinamento. Devem ser levadas em conta questes especcas
acerca do momento do incio, durao e mudanas no com-
primento ou na intensidade do programa de treinamento do
atleta. A sndrome induzida tipicamente pelas corridas em
terrenos declives, que reduzem acentuadamente a exo do
joelho por ocasio da batida do p e aumentam o atrito entre
o trato iliotibial e o epicndilo lateral do fmur. O atrito
tipicamente mais alto com 30 de exo do joelho.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Em geral os pacientes so assintomticos tanto antes
quanto depois da atividade. Os sintomas comeam habitu-
almente logo aps o incio da corrida e continuam durante
todo o perodo de atividade. Eles costumam regredir em
geral com o repouso, mas retornam quando a atividade
reiniciada. Os sintomas em geral se correlacionam com a
intensidade e a durao do treinamento.
B. SINAIS
Como j mencionado, um exame abrangente do joelho
deve ser feito para avaliar a presena de possveis leses inter-
correntes. Um exame fsico minucioso proporciona indcios
importantes para o diagnstico da sndrome do trato ilio-
tibial. importante avaliar a presena de possveis fatores
anatmicos intrnsecos que possam predispor o atleta ao
surgimento da sndrome do trato iliotibial, tais como joe-
lho em varo, tbia vara, calcanhar varo, supinao do antep
e pronao compensatria do p. Os achados pertinentes
ao exame fsico incluem hipersensibilidade palpao loca-
lizada 2 a 3 cm acima da interlinha articular lateral na rea
do epicndilo lateral do fmur. Os pacientes exibiro tam-
bm um trato iliotibial tenso com o teste de Ober, realizado
solicitando ao paciente que se deite em decbito lateral
sobre a mesa de exame com o joelho afetado para cima. O
quadril e o joelho no-afetados so exionados. A seguir, o
joelho acometido exionado 90 e o quadril ipsolateral
abduzido e hiperestendido. Um trato iliotibial tenso impe-
dir a queda da extremidade acometida abaixo da linha
horizontal. Um teste provocativo, denominado teste de
Noble, torna possvel a conrmao do diagnstico, sendo
realizado com o paciente em decbito dorsal e o joelho aco-
metido exionado. A presso exercida sobre o epicndilo
lateral e o joelho estendido. Esse teste positivo quando
a dor reproduzida com o joelho colocado em 30 a 40
de exo. Finalmente, os testes funcionais, como solicitar
ao paciente que pule apoiado no membro envolvido com
o joelho exionado, podem reproduzir a dor no comparti-
mento lateral do joelho e conrmar o diagnstico.
C. EXAMES DE IMAGENS
As radiograas simples, TC e RM em geral so normais
nos pacientes com a sndrome do trato iliotibial. Esses exa-
mes podem ser teis para excluir outras possveis causas de
dor no compartimento lateral do joelho e que so includas
no diagnstico diferencial.
Tratamento
A. CLNICO
A terapia clnica constitui o esteio do tratamento, que
em geral destina-se a modicar as anormalidades intrnsecas
e eliminar os fatores extrnsecos. Durante os estgios iniciais
do tratamento, o processo inamatrio deve ser contro-
lado com repouso, gelo, AINE e ultra-som ou fonoforese.
Depois que os sintomas agudos j melhoraram, a terapia
(sioterapia) poder ser iniciada. Todo o membro inferior
acometido deve ser tratado. Alm do alongamento do trato
iliotibial, do tensor da fscia lata e dos rotadores externos do
quadril, devero ser melhoradas a retrao e a fraqueza dos
abdutores do quadril. A modicao dos fatores extrnsecos
consiste em alterar o programa de treinamento do atleta.
Para os corredores, isso inclui evitar morros, modicar a
durao e a intensidade do treinamento e correr no lado
oposto da estrada ou inverter a direo em uma pista curva.
Os ciclistas podem alterar a altura do selim ou a posio
do p nos pedais. Nos pacientes com pronao excessiva do
p, uma cunha lateral rgida no nvel do calcanhar ou uma
rtese feita sob medida pode ajudar a modicar os fatores
intrnsecos.
B. CIRRGICO
Apesar de j terem sido descritos tratamentos cirrgi-
cos, eles no constituem um esteio do tratamento. Incluem
procedimentos que removem uma pequena poro do trato
iliotibial que ca localizado diretamente sobre o epicn-
dilo lateral quando o joelho exionado 30. Foi relatado
sucesso em atletas cujos tratamentos clnicos falharam e que
continuaram tendo sintomas signicativos.
Prognstico (voltar a jogar)
Basicamente, deve ser completado um protocolo de rea-
bilitao com quatro fases e os pacientes devero ser capazes
de realizar atividades de reabilitao especcas do esporte
sem dor signicativa, limitao funcional ou recidiva dos
sintomas. Quando esse programa tiver sido completado, os
pacientes podem voltar a jogar.
Farrell KC et al.: Force and repetition in cycling: possible implications for
iliotibial band friction syndrome. The Knee 2003;10(1):103.
Frederickson M, Wolf C: Iliotibial band syndrome in runners: innovations in
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 Leses da perna, do tornozelo
e do p
Christian Lattermann, MD, Derek Armfield, MD e Dane K. Wukich, MD
Q DOR NA PERNA
Os atletas se expem, qualquer que seja o esporte que
pratiquem, a um subconjunto especco de leses, entre as
quais esto as do p e do tornozelo. Cerca de 25% de todas
as leses esportivas envolvem o p e o tornozelo, sendo que
45% de tais leses so entorses laterais simples do torno-
zelo. Em esportes que exigem movimentos rpidos, como
futebol americano, beisebol, voleibol e futebol, essas leses
respondem por 25% da perda de tempo afastado do jogo.
Em outros esportes, contudo, a incidncia de leses no p
baixa. A natao, por exemplo, est associada a uma inci-
dncia muito pequena de leses de tornozelo, ao passo que
o basquete e a patinao artstica apresentam as maiores
incidncias. Para leses do p, os esportes de menor risco
so o futebol americano e o halterolismo, e as maiores
incidncias ocorrem na marcha e nos esportes motorizados
de alta velocidade (> 50%).
De modo geral, todos os esportes trazem riscos espec-
cos para o p e o tornozelo do atleta, que so devidos ativi-
dade e ao equipamento empregado. Nem todas as leses so
benignas, e cerca de 40% de todas as entorses simples do
tornozelo causam decincias crnicas, que podem encerrar
a carreira do atleta.
Neste captulo, abordaremos o diagnstico e o trata-
mento de leses e patologias comuns da perna e do p que
acometem atletas com freqncia. Sero discutidos os prin-
cpios anatmicos, biomecnicos e funcionais do p e do
tornozelo e analisadas opes de tratamento conservadoras
e cirrgicas.
DISTENSES MUSCULARES
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Dor abrupta e aguda na panturrilha.
sentido ou ouvido um estalo ou estouro.
Sensao de que algum chutou a sua panturrilha.
Incapacidade de levantar a panturrilha ou dor ele-
vao.
Edema e equimoses na panturrilha.
4
Lacuna palpvel no msculo gastrocnmio-solear
medial ou lateral.
Patogenia
As distenses musculares do complexo gastrossolear so
as leses mais freqentes em atletas que pulam ou saltam. As
leses musculares respondem por at 30% de todas as leses
sofridas em eventos esportivos e so um importante desao
para todos os clnicos que trabalham com medicina do esporte.
A maioria das leses desse msculo causada por contuses ou
estiramento excessivo do msculo. Essas leses podem impe-
dir o atleta de praticar o esporte por bastante tempo.
A incidncia de novas leses maior em atletas com his-
tria pregressa de distenso muscular, e o risco de recorrn-
cia inversamente proporcional ao tempo em que ocorreu o
estiramento anterior da panturrilha. Tambm parece haver
uma relao com a idade: atletas mais idosos tm maior
predisposio s distenses da panturrilha.
Preveno
A fadiga pode ter importante papel na incidncia de
distenes da panturrilha, pois as leses por estiramento
muscular ocorrem tardiamente, tanto em sesses de treina-
mento como em competies. Demonstrou-se que a ener-
gia absorvida antes da leso era signicativamente menor
em msculos fadigados do que nos de controle; portanto,
a estratgia preventiva deve incluir um bom condiciona-
mento, que ajuda a reduzir ou retardar a fadiga.
A preparao do atleta deve incluir sempre o alongamento
e aquecimento da panturrilha. A unidade musculotendnea
apresenta propriedades viscoelsticas especcas, que podem
ser inuenciadas pelo aquecimento e pelo alongamento
cclico. O alongamento cclico em at 50% do estiramento
mximo antes da falha inuencia positivamente a quanti-
dade de energia que um msculo capaz de absorver antes de
falhar, mas alongar alm de 50% do alongamento mximo
reduz a quantidade mxima de energia que o msculo
capaz de absorver. Portanto, a recomendao fazer exerc-
cios de alongamento leve antes de praticar esportes. Como
a viscoelasticidade depende da temperatura, os exerccios de
aquecimento ajudam a aumentar as propriedades viscoelsti-
cas da unidade musculotendnea antes da atividade atltica.
99
100 / CAPTULO 4

Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
As distenses dos msculos da panturrilha podem ocor-
rer nos esportes que envolvem movimentos rpidos e sal-
tos, tais como basquete, futebol americano, futebol, tnis
e raquetebol. Normalmente, o atleta no consegue voltar
a jogar aps uma distenso signicativa dos msculos da
panturrilha. Tambm importante saber se o atleta sofreu,
recentemente, uma leso mais branda na panturrilha afe-
tada, pois uma nova leso muitas vezes mais grave. Os
pacientes se queixam de dor de incio imediato atrs da pan-
turrilha e, em alguns casos, um estouro ou estalo abrupto.
Muitos armam ter tido a sensao de que foram atingidos
atrs da panturrilha.
B. SINAIS
O exame fsico completo importante para determinar
se a leso ocorreu na poro muscular da cabea medial ou
lateral do gastrocnmio ou na juno musculotendnea do
complexo gastrossolear. A distenso muscular pode manifes-
tar-se como edema da panturrilha palpao ou, em casos
com ruptura das bras musculares, como uma lacuna pal-
pvel ao exame fsico nos perodos antes do surgimento ou
aps o desaparecimento do edema. Na maioria dos casos, a
lacuna e o edema so palpveis no corpo do msculo. Como
a ruptura da cabea medial do gastrocnmio mais comum
Fig. 4.1 RM pesada em T2 mostrando edema no gastrocnmio
que a ruptura da cabea lateral, a lacuna palpvel medial
medial (seta branca), secundrio distenso muscular.
ou lateral linha mdia. O diagnstico diferencial mais
importante da distenso da panturrilha a ruptura do ten-
do-de-aquiles; portanto, se a lacuna for palpvel logo acima
da linha mdia e distal juno musculotendnea, deve-se
Tratamento
suspeitar de ruptura do tendo de Aquiles e no de distenso
muscular. O teste de Thompson (compresso da panturri- O tratamento das distenses musculares da panturri-
lha) ajuda a fazer o diagnstico diferencial. A manobra con- lha comea imediatamente aps a leso, beira do campo,
siste em examinar o paciente em posio de decbito ventral quando se deve empregar o princpio GREC (gelo, repouso,
e com o p pendente sobre a borda da mesa. O mdico com- elevao, compresso). O esquema inicial de tratamento
prime o msculo da panturrilha e observa se ocorre exo concebido para evitar a formao de um grande hematoma,
plantar do p. Se houver exo plantar, o teste negativo, o que pode afetar o tamanho do tecido cicatricial formado
que indica um complexo musculotendneo intacto, ao passo durante a recuperao. O tratamento inicial pode continuar
que a ausncia de exo plantar indica que houve lacerao por 24 a 48 h.
do complexo gastrossolear no nvel da juno miotendnea Aps o tratamento inicial, a conduta no perodo suba-
ou lacerao do tendo-de-aquiles. gudo requer reabilitao e controle da dor com antiina-
matrios no-esterides (AINE). Os AINE no prejudicam
C. EXAMES DE IMAGEM a cicatrizao na fase inicial de recuperao do estiramento
A necessidade de exames de imagem aps distenso dos muscular; no entanto, no se deve fazer uso prolongado
msculos da panturrilha depende da gravidade da leso. Se o (mais de 7 a 14 dias) de AINE, pois eles podem interferir nas
exame fsico sugerir lacerao extensa ou completa do gastroc- etapas mais tardias da recuperao muscular. Uma das prin-
nmio medial ou lateral, pode-se recorrer ressonncia magn- cipais modalidades de tratamento das distenses musculares
tica (RM) para avaliar a extenso da leso. A imagem tambm a reabilitao. A terapia com ultra-som e exerccios leves
ajuda a planejar a cirurgia e pode ser empregada para acompa- de alongamento e de fora propiciam bastante alvio da dor,
nhar a recuperao de uma distenso muscular (Fig. 4.1). ajudam a iniciar o recondicionamento das bras musculares
Algumas distenses dos msculos da panturrilha esto e na recuperao do tecido cicatricial. O importante no
associadas a outras leses, tais como entorses do tornozelo, prejudicar a recuperao dos tecidos moles. O tratamento
fraturas da fbula ou leses neurovasculares. Nesses casos, deve comear aps alguns dias de repouso, podendo-se
as leses associadas indicam a necessidade de exames de iniciar precocemente exerccios de alongamento leves, tais
imagem. como alongamento com toalha, alongamento da panturri-

lha em p e exerccios de resistncia progressivos, tendo-se
sempre o cuidado de trabalhar apenas no segmento sem
dor da amplitude de movimento (ADM). Aps 7 a 10 dias,
pode-se progredir para exerccios de fortalecimento leves,
com levantamento sobre o tornozelo com o paciente em
p, exerccios com uma s perna (p. ex., pulos) e retorno
gradual a atividades esportivas especcas, tais como correr,
pular e outros movimentos rpidos.
TRATAMENTO CIRRGICO
As leses que laceram toda a massa muscular podem
ocorrer na panturrilha, embora sejam mais freqentes nos
msculos abdominais, do jarrete ou reto abdominal. A
maioria dessas leses se manifesta com uma extensa lacuna
palpvel e causa perda funcional signicativa. Em gran-
des laceraes musculares, o tratamento conservador pode
levar formao de enormes quantidades de tecido cicatri-
cial, que impedem o retorno ao esporte, e o reparo prim-
rio de grandes rupturas do ventre muscular pode evoluir
com formao de cicatrizes menores e melhor recuperao
funcional.
Retorno atividade (voltar a jogar)
De modo geral, a gravidade da leso muscular deter-
mina o tempo em que se pode voltar a jogar. importante
ter em mente que uma histria de distenso da panturri-
lha predispe o atleta a distenses mais graves do mesmo
msculo. Portanto, pode ser prudente deixar a distenso da
panturrilha cicatrizar completamente antes de permitir ao
atleta voltar a jogar. Dependendo da gravidade da disten-
so, o tempo de recuperao aps a distenso pode variar de
1 a 4 semanas. Um critrio importante para voltar a jogar
uma fora muscular isomtrica de 90% ou mais do valor
obtido no lado oposto ou do valor detectado antes da leso.
O atleta precisa ser capaz de executar sem sentir dor todas
as manobras envolvendo movimentos rpidos e as tcnicas
especcas do esporte.
Leadbetter WB: Soft tissue athletic injury. In: Sports Injuries: Mechanism,
Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams
& Wilkins, 2001.
Noonan TJ, Garrett WE Jr: Muscle strain injury: diagnosis and treatment. J
Am Acad Orthop Surg 1999;7(4):262.
FRATURAS DE ESTRESSE E
REAO DE ESTRESSE
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Dor durante a atividade.
Incio insidioso.
Dor pontual sobre o local de fratura.
As radiografias inicialmente no so diagnsticas,
mas podem mostrar esclerose.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 101
Patogenia
As fraturas de estresse da tbia so comuns em danari-
nos e corredores, sendo que a incidncia maior em atletas
do sexo feminino. Os ossos mais acometidos por fraturas de
estresse em torno do p e do tornozelo so os metatrsicos.
As localizaes mais comuns so o 2o e o 3o metatrsicos,
seguido pelo 5o metatrsico e pelo navicular. Tambm so
propensos fratura o calcneo e o cubide.
De modo geral, as fraturas de estresse so secundrias
sobrecarga crnica, que pode ser secundria a uma predis-
posio anatmica (p. ex., encurvamento anterior da tbia
em danarinos) ou participao em esportes que induzem
foras de desacelerao extremas ou crnicas sobre a tbia,
tais como trechos de bravura no bal. Quanto s fraturas
de estresse do p, a causa mais comum o peso excessivo
do equipamento (p. ex., fratura da marcha no 3o metatr-
sico), rotinas de treinamento inadequadas ou alinhamento
atpico do p (p. ex., primeiro metatarso curto), que podem
predispor os metatrsicos sobrecarga. As fraturas de estresse
do p so mais comuns quando h alteraes nos calados,
leses e fraturas prvias e problemas de sade subjacentes,
tais como osteopenia, osteoporose e distrbios metablicos,
que podem causar fraturas de estresse na regio do p. Para
preveno, o atleta deve evitar treinar em excesso e usar tc-
nicas de treinamento apropriadas. Em danarinos de bal, a
tcnica de Balanchine, que requer movimento mais uido e
menos saltos antes da pose, traz menos riscos que a tcnica
bravura.
Deve-se usar o melhor calado disponvel para a ativi-
dade desportiva. Se houver alteraes anatmicas (p. ex., p
cavo ou plano, 1o metatarso curto), preciso adaptar o cal-
ado. Se houver suspeita de osteopenia ou osteoporose, est
indicado o estudo de densitometria ssea.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Os atletas apresentam dor no local da fratura de estresse
aps o exerccio, que na maioria das vezes ocorre na jun-
o entre os teros mdio e distal da tbia, na borda medial.
Nas fraturas de estresse do p, o atleta pode observar edema
aps o exerccio e alguma dor local, com distribuio pun-
tiforme. Por exemplo, nas fraturas de estresse do navicu-
lar deve-se palpar o ponto N. O mais comum a dor
surgir durante o exerccio. Em muitos casos, o atleta no
apresenta dolorimento aps a atividade inicial, mas a dor
surge aps uma quantidade especca de exerccio. Na ver-
dade, pode haver dor sempre aps uma mesma distncia ou
intervalo aps o comeo do exerccio. Muitas vezes o atleta
consegue prosseguir com a atividade, apesar da dor no local
da fratura.
B. SINAIS
essencial fazer um exame fsico completo da tbia e
do p. Os pontos doloridos devem ser palpados a m de
denir a localizao anatmica da leso. Nas fraturas de
102 / CAPTULO 4

Fig. 4.2 Imagem de RM pesada em T2 mostrando edema tibial. A imagem coronal mostra a
localizao mediana tpica da fratura de estresse (seta esquerda), e o corte axial mostra o
edema medular associado fratura e a resposta de cicatrizao (seta direita).

Fig. 4.3 Imagem de RM pesada em T1 e T2 da metade posterior do p, mostrando fratura de

estresse do processo anterior do calcneo e do cubide. A imagem esquerda a imagem em
T que mostra parte do sangue e da irregularidade cortical no calcneo anterior (seta), e a
imagem direita mostra o edema tpico que ocorre nas fraturas de estresse do calcneo
anterior e do cubide.
 LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 103

estresse do navicular, por exemplo, a dor mais tpica ocorre

na poro mdia do navicular, bem prxima insero do
tibial anterior. Para diferenciar a fratura de estresse do navi-
cular de uma tendinite do tibial anterior, necessrio um
exame do tendo tibial e de sua funo, alm da palpao
direta dos contornos do navicular. Nas fraturas de estresse
do metatarso, importante inspecionar o aspecto plantar
do p em busca de calos plantares, que so um indcio de
m distribuio de foras no antep.
C. EXAMES DE IMAGEM
Na maioria dos casos, as fraturas de estresse so diag-
nosticadas com base na suspeita clnica. As radiograas ini-
ciais so muitas vezes negativas, e a deteco radiogrca
das fraturas de estresse possvel apenas quando se inicia
a resposta de cicatrizao e a esclerose no local da fratura,
que geralmente ocorrem 2 a 3 semanas aps o incio dos
sintomas. Os achados radiogrcos so bastante sutis e
consistem em espessamento cortical, esclerose trabecular
e, s vezes, defeitos corticais. Na tbia, um achado tardio
de mau prognstico a linha negra, indicativa de que a
fratura de estresse se tornou, basicamente, uma ausncia
de consolidao. Nesses casos, costumam ser necessrias
novas imagens, com RM ou cintigraa ssea. Na opinio
dos autores, o melhor mtodo a cintigraa, que revela um
ponto quente no local da fratura. Outra vantagem da cin-
tigraa que ela avalia os ossos adjacentes e permite iden- Fig. 4.4 Imagem de RM (recuperao de inverso) de uma
ticar outros ossos sob risco. A RM um excelente mtodo fratura de estresse do navicular. Esses achados s vezes so
para avaliao tanto dos tecidos moles adjacentes como dos difceis de visualizar nas imagens em T2; portanto, podem ser
ossos acometidos. Um achado tpico nas fraturas de estresse necessrias tcnicas especiais de RM, tais como a recuperao
o edema no local, visto com facilidade RM (Fig. 4.2) e de inverso.
cuja apresentao caracterstica um sinal muito baixo nas
seqncias em T1 e reas de alta densidade nas seqncias
em T2. As imagens de recuperao de inverso permitem
visualizar reaes de estresse mais sutis em ossos menores, do antep (p. ex., fraturas metatrsicas) podem ser tratadas
tais como o processo anterior do calcneo ou o navicular com uma bota de sola rgida (p. ex., bota gessada) ou uma
(Figs. 4.3 e 4.4). bota removvel com sola oscilante. As fraturas de estresse
dos ossos do tarso em geral precisam ser protegidas ou no
podem sustentar o peso corporal por 6 a 8 semanas. Aps
Complicaes a consolidao da fratura, pode-se permitir um retorno gra-
As complicaes mais graves das fraturas de estresse sur- dual s atividades, mas deve-se tomar o cuidado de evitar
gem quando se ignoram os sinais caractersticos e no se res- os erros de treinamento ou atividades que levaram fratura
ponde s queixas do atleta. O tratamento no-cirrgico traz de estresse inicial. Em rarssimos casos, a fratura de estresse
alguns riscos associados imobilizao, tais como trombose evolui para ausncia de consolidao. O tipo mais comum
venosa profunda e leses de pele. importante organizar o que ocorre com a fratura na base do 5o metatrsico, a cha-
um acompanhamento peridico aps imobilizao, a m mada fratura de Jones, observada em atletas que saltam
de inspecionar os tecidos moles. O tratamento cirrgico muito, tais como jogadores de basquetebol, futebol ame-
traz, alm dos riscos inerentes cirurgia, problemas com a ricano ou voleibol. Em atletas de alto nvel com fraturas
dor associada aos implantes, que s vezes precisam ser reti- de estresse do 5o metatrsico, a xao com parafuso intra-
rados aps a consolidao das fraturas. medular permite um retorno mais rpido ao jogo, ao passo
que no caso de um atleta recreativo mdio o tratamento de
escolha modicar a atividade e o uso de bota ou bota ges-
Tratamento
sada por 4 a 6 semanas.
O tratamento das fraturas de estresse na regio do p Nas fraturas de estresse que evoluem com ausncia de
em grande parte no-cirrgico. De modo geral, as fraturas consolidao ou consolidao viciosa, aplicam-se as mesmas
de estresse exigem imobilizao em bota de sola rgida ou regras que para as fraturas agudas. Todos os desalinhamen-
aparelho gessado por 6 a 8 semanas. As fraturas de estresse tos rotacionais devem ser corrigidos, e uma ausncia de
104 / CAPTULO 4
consolidao dolorida precisa ser desfeita cirurgicamente e
recomposta com enxerto sseo. Nesses casos, faz-se neces-
sria a xao rgida com haste intramedular, parafusos ou
placas.
Verma RB, Sherman O: Athletic stress fractures: part II. The lower body. Part
III. The upper body with a section on the female athlete. Am J Orthop
2001;30(12):848.
Wilder RP, Sethi S: Overuse injuries: tendinopathies, stress fractures, compart-
ment syndrome, and shin splints. Clin Sports Med 2004;23(1):55.
SNDROME COMPARTIMENTAL POR ESFORO
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Dor surda no compartimento muscular tibial, em
geral anterolateral.
Incio insidioso com a atividade, seguido de alvio
aps a interrupo dela.
Ausncia de histria de traumatismo agudo.
Incio reproduzvel da dor aps determinada durao
ou intensidade do exerccio.
Dor ao alongamento passivo, hipoestesia e fraqueza.
Medio das presses compartimentais.
Patogenia
Os atletas, em especial os corredores, so predispostos a
leses por uso excessivo, mas preciso distinguir a sndrome
compartimental de duas outras patologias: a primeira delas
a sndrome de estresse tibia medial, sendo tambm a mais
comum. Tipicamente, a apresentao tpica uma dor de
localizao bem denida ao longo da borda pstero-medial
dos teros medial e distal da tbia, sem anomalias sensoriais,
motoras ou vasculares associadas. A poro pstero-medial
do tero distal da tbia se torna dolorida e a exo plantar
forada contra resistncia causa dor. Essa sndrome tambm
conhecida popularmente como canelite. A preveno e
o tratamento dessa sndrome consistem em um cuidadoso
treinamento cruzado, alongamento leve e uma combinao
de repouso inicial e, posteriormente, um cuidadoso trabalho
de fortalecimento dos grupos musculares enfraquecidos.
A outra patologia que precisa ser descartada antes que
se possa fazer um diagnstico de sndrome compartimen-
tal por esforo uma distenso muscular do gastrossolear
medial. Essa patologia j foi discutida neste captulo, e sua
apresentao pode ser semelhante da sndrome de estresse
medial tibial.
A sndrome compartimental por esforo causada por
compresso excessiva dos msculos da panturrilha durante
exerccios fsicos intensos. A panturrilha encerra quatro
grandes compartimentos musculares: o anterior, o lateral,
o posterior e o posterior profundo. Outros autores divi-
dem-na em at sete compartimentos. Durante o exerccio,
o compartimento muscular pode sofrer, siologicamente,
um aumento de volume de at 20%. Na maioria dos casos,
o compartimento acometido o anterior; o segundo mais
acometido o posterior profundo. Os compartimentos so
formados por fscias membranosas, que alojam os msculos
localizados em seus interiores. Durante o exerccio, os
msculos aumentam de volume e se expandem contra a
fscia, mas ela no cede. Portanto, a presso intramuscular
(intracompartimental) aumenta. Se a presso permanecer
em nveis insucientes para comprometer o uxo sangu-
neo e a integridade dos tecidos moles, o msculo funciona
dentro de seus limites siolgicos e pode se recuperar; mas
se a presso subir alm desse limiar siolgico, ocorre com-
prometimento de tecidos moles. No existe programa de
preveno.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
A apresentao tpica da sndrome compartimental por
esforo uma dor surda ou localizada no compartimento
acometido. Os pacientes costumam mencionar que o incio
se d aps uma durao bem determinada ou com certo
tipo de exerccio. O incio to reprodutvel que recebeu o
epnimo de sndrome da terceira volta. Os sintomas so
bilaterais em 75 a 90% dos pacientes, sendo que, na maio-
ria dos casos, uma perna mais acometida que a outra. A
dor surda e o desconforto em geral permanecem por deter-
minado tempo minutos a horas aps o exerccio e
depois desaparecem. Em alguns pacientes, pode haver asso-
ciao de fraqueza, perda de sensibilidade ou parestesias.
B. SINAIS
Imediatamente aps o exerccio, o compartimento
afetado pode estar dolorido ou apresentar edema signi-
cativo. No entanto, isso em geral ajuda apenas se houver
um s lado acometido. Alguns pacientes apresentam hr-
nias musculares palpveis, cuja presena, embora comum
em pacientes com a sndrome compartimental, costuma ser
incidental e no tem valor diagnstico.
C. EXAMES DE IMAGEM
Os exames de imagem podem ajudar a descartar diag-
nsticos como sndrome de estresse medial tibial, ruptura
do gastrocnmio medial e fratura de estresse da tbia. Na
sndrome de estresse pstero-medial, as radiograas em
dois planos ortogonais (anteroposterior e lateral) costumam
mostrar reao de estresse no peristeo, mas podem ou no
revelar uma fratura de estresse. A RM uma tcnica alta-
mente sensvel para avaliar edema na regio da panturrilha.
Em caso de leso muscular, as imagens podem mostrar uma
alterao signicativa do sinal, com alta intensidade nas
imagens em T2. Uma sndrome compartimental crnica
pode evoluir com cicatrizao crnica no compartimento
afetado. A cintigraa ssea no permite diagnosticar a sn-
drome compartimental por esforo crnica, mas pode ser
usada para descartar uma reao ou fratura de estresse.

D. MEDIDAS DA PRESSO COMPARTIMENTAL
O mtodo mais til para diagnosticar sndrome com-
partimental crnica secundria ao esforo a combinao compartimento.
de medio direta das presses compartimentais logo aps
o exerccio em combinao com as manifestaes clnicas.
Existem diversas tcnicas para medir as presses compar-
timentais, que variam de aferio com um aparelho por-
ttil ao uso de cnulas arteriais e um medidor de presso
arterial.
A sndrome compartimental crnica secundria ao
esforo diagnosticada se forem atendidos um dos trs cri-
trios a seguir:
1. Presso compartimental pr-exerccio 15 mmHg.
2. Presses > 50 mmHg 1 min aps o m do exerccio.
3. Presses > 15 mmHg 5 min aps o m do exerccio.
A idade no afeta essas medidas, mas elas podem variar
com a posio. O posicionamento correto durante o teste
manter o paciente deitado e com o p na vertical.
Tratamento
De modo geral, o tratamento conservador insatisfat-
rio na sndrome compartimental por esforo crnica. Pode-
se tentar o tratamento com AINE e repouso, mas em geral
os sintomas melhoram apenas quando o atleta est disposto
a interromper completamente a atividade que os desenca-
deia. Em atletas que desejam manter a atividade, o trata-
mento de escolha a interveno cirrgica.
A. LIBERAO CIRRGICA DO COMPARTIMENTO
Todos os compartimentos envolvidos devem ser libe-
rados cirurgicamente, procedimento que requer grande
cuidado e boa homeostasia. Diversas tcnicas diferentes j
foram descritas, algumas com inciso nica e outras com
duas incises. Deve-se ter o cuidado de identicar os nervos
bular e safeno, assim como a veia safena.
Os bons resultados da liberao cirrgica do comparti-
mento so consistentes: 90% dos pacientes tm recuperao
completa sem sintomas residuais.
B. COMPLICAES CIRRGICAS
Diagnosticar corretamente a sndrome compartimen-
tal por esforo em um atleta com dor no membro inferior
distal pode ser difcil, e o sucesso do tratamento depende,
claro, de um diagnstico correto. As principais causas de
falncia do tratamento so a formao de tecido cicatricial
excessivo ou a liberao incompleta do compartimento,
em especial do compartimento profundo. A ltima pode
ocorrer quando o cirurgio, por motivos estticos, faz inci-
ses cutneas pequenas demais. O paciente deve ser infor-
mado de que o procedimento tem um aspecto esttico
ruim e no pode ser realizado atravs de incises peque-
nas. Cerca de 5 a 10% dos pacientes apresentam sintomas
residuais aps a cirurgia. A falha do tratamento tambm
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 105
pode causar infeco, brose, leses nervosas ou vasculares
e recorrncia dos sintomas, mesmo com boa liberao do
Retorno atividade (voltar a jogar)
Aps tratamento cirrgico, o paciente pode reiniciar,
gradualmente, exerccios de fortalecimento e treinamento
aerbico logo aps a cicatrizao das incises. O atleta deve
ser capaz de retornar a uma rotina plena de exerccios 8 a
12 semanas aps a cirurgia.
Linz JC et al.: Foot and ankle injuries. In: Sports Injuries: Mechanism,
Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams
& Wilkins, 2001.
Shah SN et al.: Chronic exertional compartment syndrome. Am J Orthop
2004;33(7):335.
Q DOR NO TORNOZELO
As leses do tornozelo so um dos tipos de leso mais
comuns em atletas. As distenses e entorses de tecidos
moles formam, junto com as rupturas ligamentares, a
grande maioria das leses de tornozelo. De modo geral,
o tratamento clnico no logra xito no tratamento das
entorses do tornozelo e das laceraes de ligamentos, e
os atletas se recuperam rapidamente dessas leses. No
entanto, algumas patologias podem causar irritao cr-
nica e inamao do tornozelo e assim gerar problemas
graves e prolongados.
TENDINITE DO TIBIAL POSTERIOR
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Dor na poro medial do tornozelo.
Dor com exerccios realizados com apoio do peso
corporal.
Em geral ocorre aps leso do lado medial do torno-
zelo.
A dor piora com a inverso ativa e a everso da arti-
culao subtalar.
comum a associao a p plano.
Patogenia
A tendinite do tibial posterior rarssima em atletas
com menos de 30 anos de idade. A maioria dos proble-
mas do tibial posterior acomete atletas de meia-idade,
em especial mulheres. So raras as tendinites agudas do
tendo tibial posterior. Na maioria dos casos, h um
106 / CAPTULO 4

incidente desencadeante e, em seguida, dor de incio B. SINAIS

progressivo no trajeto do tendo tibial posterior. Assim,
a tendinite e a posterior ruptura do tendo tibial poste-
rior so um processo patolgico crnico. Embora seja um
problema bastante raro em atletas, os efeitos da ruptura
do tendo so devastadores, pois as opes teraputicas
comportam resultados longe do ideal e, de forma geral,
levam disfuno.
O tendo tibial posterior predisposto a leses devido
sua localizao em uma regio hipovascularizada e onde o
tendo sujeito a grandes estresses mecnicos. A grande dis-
tncia entre a insero do tendo tibial posterior e o eixo da
articulao subtalar forma uma grande alavanca, que ampli-
ca as foras sobre o tendo, que sofre estresse mximo em
atividades envolvendo mudana rpida de direo (p. ex.,
movimentos rpidos) e saltos. Esportes como basquete,
tnis, hquei no gelo e futebol predispem o atleta a leses
do tendo tibial posterior.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Os atletas se queixam de dor na parte medial do torno-
zelo, que piora com a atividade, e as leses mais graves esto
associadas a dores noturnas ou matinais.
O exame fsico revela dolorimento pontual na regio
medial, logo abaixo e posteriormente ao malolo medial.
A dor costuma ser exacerbada pela inverso forada ou
pela everso contra resistncia e, na maioria dos casos,
no possvel elevar a perna apoiando-se sobre os arte-
lhos. comum o atleta ter p plano. A maioria dos
atletas se queixa no incio da evoluo da doena, pois
trata-se de uma sndrome debilitante, que no costuma
ser tolerada durante perodos mais prolongados de ativi-
dade atltica.
Exames de imagem
O diagnstico da tendinite do tibial posterior clnico
e no requer exames de imagem. No entanto, a imagem
por RM til para documentao e ajuda a avaliar a inte-
gridade do tendo e o sucesso do tratamento (Fig. 4.5). As
radiograas do p e do tornozelo so usadas para descartar
outras patologias, tais como fratura de estresse de navicular
acessrio, doena articular degenerativa ou impingimento
(impacto) tibiotalar anterior.
A ultra-sonograa, que pode ser facilmente realizada em
consultrio, tambm um mtodo preciso para diagnstico
de tendinite e de ruptura do tendo tibial posterior.

TTP FLH
TTP
FLD FLH

FLD

Fig. 4.5 Imagens de RM em T1 do retrop. A imagem esquerda mostra um retrop normal

com o tendo tibial posterior (TTP), o flexor longo dos dedos (FLD) e o flexor longo do hlux
(FLH). Os tendes aparecem escuros e no mostram sinais de esgaramento ou degenerao.
direita, observa-se esgaramento significativo e at mesmo uma lacerao no tendo tibial
posterior (seta). O FLD e o FLH tm aspecto normal, mas observa-se alguma degenerao
gordurosa reas brancas no interior dentro das bainhas tendneas.

Tratamento
O tratamento no-cirrgico ecaz na maioria dos
pacientes com tendinite do tibial posterior, e a conduta ini-
cial feita de acordo com o princpio GREC anteriormente
descrito. Na maioria dos casos, a reduo no esquema de
treinamento e os AINE so ecazes. Alguns atletas se bene-
ciam de um suporte para o arco medial, sobretudo nos
casos em que h p plano acentuado. O tratamento deve
ser mantido por 6 semanas. Se no surtir efeito, deve-se
tentar a imobilizao em gesso ou bota gessada por 4 a 6
semanas.
Se no houver melhora dos sintomas em 4 a 6 meses,
deve-se avaliar a indicao de opes cirrgicas de trata-
mento.
A. TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico da tendinite do tibial posterior
envolve inspeo do tendo e tenossinovectomia. As estru-
turas adjacentes, tais como o ligamento deltide anterior e
o ligamento calcaneonavicular plantar, devem ser inspecio-
nadas em busca de esgaramento e de laceraes. Se houver
laceraes, deve-se proceder ao reparo; em leses mais gra-
ves, pode ser necessrio reconstruir o tendo usando os ten-
des do exor longo do hlux ou do exor longo dos dedos.
Em leses graves e crnicas com exibilidade do retrop,
pode ser necessria, alm da reconstruo do tendo, uma
osteotomia deslizante medial do calcneo para reconstru-
o do arco medial; no entanto, essas leses so raras em
atletas.
Retorno atividade (voltar a jogar)
Aps tratamento no-cirrgico, o atleta pode voltar a
jogar se no tiver mais dor. Na maioria dos casos, o pro-
cesso leva 2 a 4 meses antes que se possa reiniciar a ativi-
dade atltica. No ps-operatrio, deve-se obter uma ADM
completa e retorno de pelo menos 80% da fora de inver-
so e de levantamento dos artelhos antes que se possa retor-
nar plenamente s atividades. O processo leva 4 a 12 meses,
dependendo da extenso do procedimento cirrgico.
IMPINGIMENTO (IMPACTO)
TIBIOTALAR ANTERIOR
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Diferenciar entre impingimento (impacto) tibiotalar
anterior e anterolateral.
Dor no tornozelo, cujo incio em geral insidioso.
Dor dorsiflexo forada.
Na maioria dos casos, presente apenas durante a
atividade; no h dor em repouso.
Dolorimento local sobre o tornozelo anterior ou ante-
rolateral.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 107
Patogenia
O impingimento (impacto) tibiotalar anterior verda-
deiro foi descrito pela primeira vez em 1943, quando foi
cunhado o nome tornozelo de atleta; em 1950, surgiu a
designao tornozelo do jogador de futebol, footballers
ankle, e em 1954 passou-se de exostose por impingi-
mento da tbia e do talo. Os atletas que praticam espor-
tes que exigem dorsiexo forada repetitiva do tornozelo
(p. ex., futebol, futebol americano, dana e ginstica)
sofrem pequenas entorses repetitivas do tornozelo anterior,
que ocorrem com a dorsiexo completa do p. Essas leses
repetitivas produzem entorses crnicas da cpsula anterior
do tornozelo e microtraumatismos sobre a cobertura carti-
laginosa anterior da tbia distal. As microleses do incio a
um ciclo de microtraumatismo, microinamao, inama-
o, cicatrizao da cpsula, que so seguidas de calcicao
e, nalmente, formao de espores sseos. Ao crescer, os
espores sseos podem impingir uns sobre os outros, limi-
tando assim a dorsiexo, ou fraturar, levando formao
de corpos soltos (livres) no tornozelo.
Preveno
O impingimento (impacto) tibiotalar, quer seja anterior
ou anterolateral, uma doena crnica, causada por micro-
traumatismos repetitivos; portanto, a preveno muito
difcil. Em jogadores de futebol, j se tentou o uso de cane-
leiras com prolongamento at o tornozelo, mas a aceitao
foi muito baixa, pois essa proteo tende a interferir no
toque suave com que um jogador de futebol precisa condu-
zir a bola. Em todos os atletas de competio, deve-se tracio-
nar o tornozelo contra dorsiexo mxima forada e praticar
exerccios de alongamento e de fora. O atleta pode empre-
gar medidas antiinamatrias locais, tais como crioterapia,
se o tornozelo continuar dolorido ou aps uma entorse leve.
Assim, pode-se prevenir, em um estgio precoce, o ciclo
vicioso de inamao crnica e formao de cicatriz.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
A maioria dos pacientes apresenta uma histria de dor no
tornozelo anterior ou no mediop, que se irradia na direo
da face lateral da articulao do tornozelo ou da fbula. No
incio, a dor ocorre aps atividade vigorosa e melhora logo
aps a interrupo da mesma. Esses sintomas podem surgir
aos poucos, com exerccios leves ou mesmo com atividades
cotidianas, e s vezes s desaparecem com a interrupo da
atividade. comum os pacientes relatarem diculdade para
subir escadas e agachar-se, alm de rigidez do tornozelo.
B. SINAIS
O exame fsico pode revelar dolorimento acentuado na
borda anterior da tbia e, s vezes, sobre o dorso do tlus
durante a exo plantar do p. Em alguns casos, h um
sulco palpvel sobre o dorso do tlus. No quadro tpico,
108 / CAPTULO 4
o paciente apresenta dorsiexo reduzida e um tendo-de-
aquiles tenso. O exame dos ligamentos do tornozelo cos-
tuma ser normal, no revelando sinais de leso ligamentar.
C. EXAMES DE IMAGEM
As radiograas do tornozelo mostram perda do con-
torno da borda anterior da tbia. Em alguns casos, pode-se
visualizar um esporo sseo na superfcie dorsal do colo do
tlus, espores que podem se fragmentar, dando origem a
corpos estranhos.
Tratamento
O tratamento inicial no-cirrgico e consiste em
repouso e AINE. Se essa abordagem falhar, pode-se recorrer
a um aparelho gessado ou bota gessada por 4 a 6 semanas.
Se os sintomas persistirem aps modicao da rotina de
atividades e instaurao do tratamento conservador, deve-se
avaliar a indicao de tratamento cirrgico.
O tratamento cirrgico aborda os espores sseos e con-
siste em remover o osteto anterior da tbia e o esporo
sseo dorsal do colo do tlus, o que pode ser feito por via
artroscpica ou atravs de uma miniinciso. A tcnica artros-
cpica pode propiciar um retorno mais rpido s atividades
e permitir ao cirurgio inspecionar a articulao do torno-
zelo. Assim, possvel identicar patologias concomitantes,
tais como defeitos osteocondrais, corpos soltos (livres) ou
formao de tecido cicatricial. Em casos com impingimento
(impacto) anterolateral, prefervel a tcnica artroscpica.
No ps-operatrio, a reabilitao visa restaurar o movi-
mento e fortalecer os msculos. Aps a cicatrizao das
incises cirrgicas, pode-se iniciar um retorno gradual s
atividades.
Retorno atividade (voltar a jogar)
Antes de voltar s atividades atlticas competitivas,
preciso que haja recuperao de toda a ADM do tornozelo
e recuperao de 80 a 100% da fora de inverso/everso,
exo e dorsiexo plantar.
IMPINGIMENTO (IMPACTO)
TIBIOTALAR ANTEROLATERAL
Patogenia
A patologia responsvel pelo impingimento (impacto)
tibiotalar anterolateral diferente. Essa patologia, que bem
menos diagnosticada, ocorre aps entorses repetitivas do
tornozelo ou uso excessivo crnico em esportes que exigem
movimentos tipo piv. O impingimento (impacto) tibiotalar
anterolateral tambm pode ocorrer aps fraturas sem deslo-
camento ou avulses ligamentares da fbula. Acredita-se que
a patologia subjacente seja uma sinovite crnica e espessa-
mento da poro mais distal do complexo ligamentar tibio-
bular ntero-inferior (p. ex., banda sindesmtica anterior)
secundrio a leses por inverso repetitiva do tornozelo. Esse
tipo de formao cicatricial foi descrito pela primeira vez
em 1950, quando foi designada banda meniscide. Em
seguida, a leso passou a ser descrita como estando localizada
no aspecto distal do ligamento tibiobular ntero-inferior,
separada do resto do ligamento por uma camada brogor-
durosa e capaz de impingir sobre o domo do tlus quando o
tornozelo assume a posio de dorsiexo mxima.
Preveno
A preveno do impingimento (impacto) tibiotalar
anterolateral deve seguir os mesmos princpios que a das
entorses do tornozelo, em especial do traumatismo por
inverso do tornozelo. As melhores medidas preventivas
para entorses crnicas do tornozelo so o uso de ta, rte-
ses (pr-fabricadas ou sob medida) para restringir a inverso
forada do tornozelo e exerccios adequados de fora e alon-
gamento. Outro recurso para proteger o tornozelo contra
leses por inverso, em especial jogadores de basquete, o
uso de calados esportivos de cano alto.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
O impingimento (impacto) tibiotalar anterolateral
uma doena crnica, que deve ser lembrada em pacientes
com dolorimento pontual anterolateral intenso e ardncia
por perodos prolongados. Outro aspecto importante a
necessidade de diferenci-lo de sintomas de instabilidade
crnica. Ainda mais importante, trata-se de um diagns-
tico de excluso, que deve ser feito apenas quando tiverem
sido esgotadas todas as opes de tratamento no-cirrgico
tais como AINE, repouso, gelo, reabilitao.
B. SINAIS
A maioria dos pacientes tem dor anterolateral dorsiexo
e, s vezes, estalidos do tornozelo ao moviment-lo. O impin-
gimento anterolateral no causa instabilidade do tornozelo.
C. EXAMES DE IMAGEM
Devem ser feitas radiograas para descartar fraturas de
estresse ou do processo lateral do tlus. A RM pode ajudar a
identicar espessamento da banda sinovial no recesso ante-
rolateral da articulao do tornozelo e a distinguir impin-
gimento (impacto) anterolateral de rupturas crnicas do
ligamento talobular anterior (LTFA). O padro ideal para
esse diagnstico a artroscopia do tornozelo, que revela
espessamento da banda inferior anterolateral da sindesmose
e uma prega sinovial no recesso anterolateral. Em alguns
casos, um pequeno menisco capaz de causar sintomas.
Tratamento
O tratamento no-cirrgico inicial idntico conduta
no impingimento (impacto) tibiotalar anterior. O trata-
mento cirrgico consiste em desbridar, por via artroscpica,

a prega sinovial e a banda ntero-inferior da sindesmose,
resseco que costuma propiciar uma reduo substancial
da dor.
Retorno atividade (voltar a jogar)
Deve-se permitir que o paciente ande imediatamente
aps a cirurgia. Um aspecto ainda mais importante a
necessidade de esses pacientes fazerem um vigoroso pro-
grama de reabilitao para recuperar a ADM. Como mui-
tos desses pacientes passaram por longos perodos com
perda de condicionamento, necessrio recuperar a coor-
denao e a fora dos exores do tornozelo, dos pronado-
res e supinadores. Os exerccios de propriocepo devem
ser parte integrante do processo de reabilitao. A volta ao
jogo deve ser possvel aps um perodo de reabilitao de
6 semanas.
Mosier SM et al.: Pathoanatomy and etiology of posterior tibial tendon
dysfunction. Clin Orthop Relat Res 1999;(365):12.
Urguden M et al.: Arthroscopic treatment of anterolateral soft tissue impinge-
ment of the ankle: evaluation of factors affecting outcome. Arthroscopy
2005;21(3):317.
INSTABILIDADE DO TORNOZELO
As leses do tornozelo esto entre as leses esportivas
mais comuns do membro inferior. Nos EUA, o nmero de
entorses do tornozelo chega a 23.000 por dia. O risco de
entorse grau I do tornozelo ligeiramente maior em mulhe-
res do que em homens universitrios. As entorses laterais do
tornozelo esto associadas a altas taxas de recorrncia. Em
esportes de alta demanda (p. ex., basquete), a taxa de recor-
rncia pode chegar a 70%.
Patogenia
As entorses laterais do tornozelo so mais comuns aps
supinao excessiva do retrop com a perna em rotao
externa imediatamente aps o contato inicial do retrop
durante a marcha ou ao atingir o solo aps um salto. A
inverso excessiva e a rotao interna do retrop associada
rotao externa do membro inferior distal tensionam os
ligamentos laterais do tornozelo. Se a tenso sobre qualquer
dos ligamentos superar a fora tnsil dos tecidos, ocorrem
leses ligamentares. O aumento da exo plantar aps o
contato inicial parece aumentar a probabilidade de sofrer
uma entorse lateral do tornozelo.
O primeiro ligamento a ser danicado durante uma
entorse lateral do tornozelo o LTFA, e o segundo o
ligamento calcaneobular (LCF). Aps ruptura do LTFA,
a quantidade de movimento no plano transverso (rotao
interna) do retrop aumenta bastante, exacerbando assim
a tenso sobre os outros ligamentos intactos, fenmeno
chamado instabilidade rotacional do tornozelo e que
muitas vezes no diagnosticado durante a pesquisa de
padres de frouxido no tornozelo aps entorse. Outros
achados comuns nas entorses laterais do tornozelo so
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 109
danos concomitantes cpsula da articulao talocrural e
dos ligamentos estabilizadores da articulao subtalar. A
incidncia de leso da articulao subtalar pode chegar a
80% em pacientes que sofrem entorses laterais agudas do
tornozelo.
A causa da entorse lateral do tornozelo pode ser uma
exacerbao do momento de supinao da articulao
subtalar. Assim, um aumento do momento de supinao
sobre o tornozelo poderia causar inverso excessiva e rota-
o interna do retrop na cadeia cintica fechada, podendo
assim lesionar os ligamentos laterais. Indivduos com um
p supinado rgido podero ter maior incidncia de desvio
lateral do eixo subtalar de rotao e um desalinhamento
tipo calcneo varo (inverso do retrop), que poderia pre-
disp-los a entorses laterais do tornozelo.
Existem dvidas sobre se os msculos bulares so
capazes de responder com rapidez suciente para proteger
os ligamentos laterais contra leses aps o incio de uma
inverso rpida do tornozelo. Quando o indivduo desce
escadas ou aterrissa aps um salto, os msculos bulares
se ativam antes do contato inicial do p. Essa atividade
preparatria e a atividade semelhante nos outros grupos
musculares que atravessam o tornozelo so propensas a
criar rigidez nos tendes antes do primeiro contato do
p com o solo. Os msculos bulares s protegem con-
tra inverses inesperadas do retrop se tiver havido ativi-
dade muscular preparatria antes do contato do p com
o solo.
A tbia em varo e o desvio no-patolgico do talo so
predisposies estruturais para uma primeira entorse do
tornozelo. Entre as predisposies funcionais esto um mau
desempenho de controle da postura, dcits de propriocep-
o e relaes elevadas entre as foras de everso e inverso
ou de exo plantar e dorsiexo. Existe uma clara necessi-
dade de mais pesquisas sobre programas de preveno com
base nesses fatores predisponentes.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Em casos tpicos, existe uma histria de leso por inver-
so associada a um estalo ou clique audvel, e o tornozelo se
torna inchado, dolorido e apresenta dor movimentao e
durante o apoio pleno de peso.
B. SINAIS
O mdico precisa denir a extenso da leso a m de
determinar se o paciente teve leso de um ou de vrios liga-
mentos, tendes, ossos ou at nervos. O exame deve ser sis-
temtico, com palpao do LTFA, do LCF e do ligamento
tibiobular posterior (LTFP). Devem-se examinar ainda a
sindesmose e o aspecto medial do tornozelo, o ligamento
deltide e o malolo medial. O malolo lateral deve ser
palpado em sua borda posterior e testado para vericar se
existe dor, e os tendes bulares e da base do 5o metatrsico
tambm devem ser palpados. O clnico deve atentar para o
110 / CAPTULO 4
LTFA e realizar o teste da gaveta anterior, que s vezes no
pode ser feito em leses agudas, dependendo do nvel de
dor. A manobra realizada com o paciente sentado e com
o membro inferior pendente. O mdico segura o tornozelo,
posicionando o p em ligeira exo plantar. Em seguida,
o calcanhar pressionado em sentido anterior enquanto
a outra mo empurra a tbia posteriormente. Os resulta-
dos da manobra so comparados com os do lado normal.
Qualquer diferena um sinal positivo e considerada
patolgica. O teste de inverso do tornozelo pode ser usado
para diferenciar entre leses do LTFA e do LCF. feita uma
inverso forada do tornozelo e so pesquisadas diferenas
com relao ao lado oposto. O teste da inverso em exo
plantar avalia o LTFA e a dorsiexo testa o LCF.
Para exame da sindesmose, podem ser usados o teste
de Hopkinson de compresso da sindesmose ou uma rota-
o forada externa da tbia. A dor compresso da fbula
e da tbia com a inteno de aproxim-las em um ponto
cerca de 10 cm acima da articulao e a dor rotao for-
ada da tbia contra o talo (teste de Keigler) so suspeitas.
A presena de dor na banda sindesmtica inferior durante
qualquer um desses exames considerada evidncia de leso
sindesmtica at que se prove o contrrio.
C. EXAMES DE IMAGEM
As radiograas permitem descartar uma fratura de fbula,
do processo anterior do calcneo, dos processos lateral ou
Fig. 4.6 Imagem de RM (recuperao de inverso) do ligamento talofibular anterior (LTFA). O
LTFA anterior esquerda (seta A) est ntegro e se apresenta como uma banda de cor escura;
direita (seta B), o ligamento est rompido, desorganizado e no visvel como uma estrutura
colgena escura.
posterior do tlus, tarsal diasria, leses osteocondrais do
tlus e rupturas da sindesmose no nvel do tornozelo, que
indicam uma leso da sindesmose (entorse alta do torno-
zelo). A RM pode ser til para conrmar a presena de
contuses sseas e leses ligamentares (Fig. 4.6).
Tratamento
O tratamento inicial de uma entorse do tornozelo
feito de acordo com o princpio GREC. Outras modali-
dades que podem ajudar a reduzir o edema e a dor so a
estimulao eltrica e a iontoforese. Se no houver acome-
timento da sindesmose pela leso nem fratura, a reabilita-
o da entorse deve ser iniciada logo aps a obteno de
um bom controle da dor. O processo de reabilitao deve
abordar a ADM, a fora e a propriocepo. Aps terminada
essa fase e com o atleta sem dor com os exerccios, pode-
se dar incio terceira fase, cujo objetivo o retorno do
atleta a treinos especcos do seu esporte e manobras como
saltar, correr e outros movimentos rpidos. Ao retornar s
suas atividades atlticas, o paciente dever usar uma rtese
protetora atada ao tornozelo a m de reduzir a recorrncia
da leso.
Se um paciente se queixar de entorses recorrentes, con-
tinuar a sentir dor por perodos prolongados ou apresentar
edema e instabilidade persistentes, pode haver indicao de
tratamento cirrgico.

A. TRATAMENTO CIRRGICO
J foram descritas inmeras tcnicas diferentes para
reparo do LTFA e do LCF. Hoje, o procedimento cirrgico
mais usado provavelmente a modicao de Gould da tc-
nica de Brostrom. Basicamente, a tcnica consiste em reparo
direto do LTFA e do LCF, com imbricao do retinculo
extensor por sobre o reparo direto do ligamento, reforando
assim os reparos do LTFA e do LCF. Essa tcnica, que, ao
contrrio de outros procedimento de reconstruo do LTFA
e do LCF, no requer coleta de outros tendes da regio do
tornozelo, produziu excelentes resultados em atletas de alto
nvel e em danarinos. Aps um procedimento de Brostrom
modicado, o atleta deve usar um aparelho ou bota gessada
por cerca de 6 semanas e depois fazer exerccios de ADM e
o programa formal de reabilitao descrito anteriormente.
B. LESO DA SINDESMOSE
Se houver suspeita de leso da sindesmose, essencial
examinar detalhadamente sua integridade (i. e., da mor-
talha do tornozelo). Alguns sinais de leso da sindesmose
so aumento do espao articular medial, ruptura da sindes-
mose tibiobular ou alargamento do espao entre a fbula
e a tbia. Essas entorses altas do tornozelo so bastante
comuns, e at 10% de todas as entorses do tornozelo aco-
metem tambm a sindesmose. Tais leses ocorrem com mais
freqncia em esportes nos quais h colises de alta energia,
tais como hquei no gelo, futebol americano e futebol.
Aps uma entorse sindesmtica, o tratamento inicial con-
siste em usar um aparelho ou bota gessada por pelo menos
2 a 4 semanas e em seguida reexaminar. Se houver dor per-
sistente na banda sindesmtica anterior, o aparelho imo-
bilizador deve ser mantido por mais 2 semanas. Quando a
sindesmose anterior se tornar menos dolorida, pode-se ento
iniciar o programa de reabilitao. importante levar em
conta que atletas com entorses altas do tornozelo permane-
cero fora do jogo muito mais tempo que atletas com entor-
ses simples. Em casos com ruptura da sindesmose, deve-se
proceder ao reparo cirrgico com insero de um parafuso
sindesmtico, procedimento que requer o uso de um apare-
lho ou bota gessada por 6 a 9 semanas e depois reabilitao.
Retorno atividade (voltar a jogar)
Em pacientes com entorses simples do tornozelo, o trata-
mento consiste apenas na rotina GREC. Eles podem voltar a
jogar assim que no houver mais dor associada a suas respec-
tivas atividades esportivas. Pacientes com lacerao do LTFA
devem ser submetidos a uma reabilitao formal e podem
voltar a jogar aps a concluso com xito da terceira fase da
reabilitao, processo que em geral leva de 3 a 6 semanas.
Pacientes com entorses altas do tornozelo permanecem 4 a
12 semanas sem jogar, dependendo do tratamento necessrio.
Osborne MD, Rizzo TD Jr: Prevention and treatment of ankle sprain in
athletes. Sports Med 2003;33(15):1145.
Zoch C et al.: Rehabilitation of ligamentous ankle injuries: a review of recent
studies. Br J Sports Med 2003;37(4):291.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 111
Q DOR NO P
TENDINITE DO AQUILEU
(CALCANEANA)
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Incio de dor e tumefao cerca de 2 a 6 cm acima da
insero do tendo-de-aquiles (TA).
Dor inicial aps atividade e, posteriormente, incio de
dor durante a atividade.
Dor difusa palpao do TA
Dor sobre a insero do TA ao pressionar e durante a
noite (tendinite de insero).
Diminuio da dorsiflexo do tornozelo com tenso
do tendo-de-aquiles .
Patogenia
O TA pode ser acometido por trs processos inamat-
rios, que esto intimamente relacionados e cujo tratamento
idntico:
1. Peritendinite de Aquiles: inamao do paratendo,
com ou sem degenerao do TA.
2. Tendinose de Aquiles: inamao e degenerao do TA
sem acometimento do paratendo.
3. Tendinite de Aquiles na insero: inamao e degene-
rao da insero do TA, com ou sem calcicaes e for-
mao de espores sseos.
Uma causa de leso do TA um estilo de vida basica-
mente sedentrio seguido de um aumento abrupto da ati-
vidade fsica, tais como, caminhada, jogging ou corrida, em
pessoas de meia-idade (40 a 60 anos de idade), indivduos
com tendes-de-aquiles tensos e diminuio da ADM do
tornozelo. Uma medida preventiva geral, que ajuda a evi-
tar leses do TA, um alongamento do TA associado a um
aumento gradual de atividade em atletas mais idosos. Em
atletas de alto nvel, a tendinite de Aquiles costuma ser sinal
de decincias de treinamento, tcnicas de corrida inade-
quadas ou sobrecarga do TA.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
A maioria dos pacientes se queixa de dor de incio
gradual na panturrilha posterior, cerca de 2 a 6 cm acima
da insero do TA, que muitas vezes acompanhada de
tumefao. No incio, a dor aparecer depois da atividade
fsica, mas o padro pode mudar, com o atleta sofrendo dor
112 / CAPTULO 4

durante a atividade fsica, achado que costuma indicar piora
da patologia. A tendinite na insero do TA tem apresenta-
o semelhante, exceto que muitos casos se apresentam com
dor noturna, que ocorre quando o atleta apia o p sobre a
parte posterior do tornozelo ao dormir.
B. SINAIS
Em teoria, o diagnstico diferencial entre peritendinite
de Aquiles e tendinose pode ser feito pela localizao do
ponto onde a dor mxima. Na peritendinite, ocorre ina-
mao de todo o paratendo; portanto, o exame no mos- brosa (Fig. 4.8). Esse padro de tendinose pode predispor
tra relao entre a ADM do tornozelo e a dor. Por sua vez,
a tendinose do TA uma inamao localizada, na qual a
ADM faz migrar o ponto de dor mxima durante todo o
exame. importante descartar uma lacerao do tendo-de-
aquiles. Para tanto, pode-se empregar o teste de Thompson,
descrito na seo sobre distenses musculares.
C. EXAMES DE IMAGEM
As radiograas do tornozelo consideradas o padro
podem revelar algum grau de calcicao ao longo do TA.
Tambm pode haver alguma sombra devida ao espessa-
mento dos tecidos moles. Em casos com tendinite de inser-
o, pode haver calcicaes anteriores insero do TA
(Fig. 4.7). A RM pode ajudar a distinguir a tendinite da
tendinose. Na tendinite, observa-se reteno lquida sig-
nicativa no interior do tendo, mas sem hipertroa do
tecido tendinoso. Tal achado agudo e, na maioria dos
casos, obtm-se xito com o tratamento base de antiina-
matrios e GREC. Uma hipertroa signicativa do tendo
assinala substituio do tecido tendinoso por uma cicatriz
o paciente a uma ruptura do TA.
Tratamento
O tratamento inicial de todas as 3 leses do tendo-de-
aquiles idntico e consiste em tratamento no-cirrgico,
inclusive AINE e exerccios de reabilitao, tais como alon-
gamento e fortalecimento do TA e do complexo gastros-
solear. Se o paciente apresentar deformidade signicativa
do retrop, em varo ou em valgo, pode ser necessria uma

Fig. 4.7 A imagem esquerda mostra uma radiografia simples com aumento da largura da
sombra de tecidos moles ao longo do tendo de Aquiles (TA) (seta branca contnua). O
paciente tambm apresentou calcificaes na insero do TA (seta pontilhada) e uma
deformidade de Haglund (seta tracejada). Na imagem de RM axial pesada em T1, observa-se
facilmente um TA muito espesso e heterogneo (seta).

Fig. 4.8 Imagem pesada em T1 do tornozelo mostrando uma
viso sagital de uma tendinopatia de Aquiles. A seta assinala a
regio de cicatriz hipertrfica.
rtese corretiva. Tratamentos como iontoforese e eletrote-
rapia no tm eccia comprovada mas podem ser empre-
gados se propiciarem alvio da dor. De modo geral, no
preciso empregar imobilizao com aparelho; mas em
alguns raros casos com dor recalcitrante necessrio imo-
bilizar.
No se devem dar injees de corticides no tendo ou
em sua insero, pois existe o risco de ruptura precoce do
tendo, que diculta ou impossibilita o reparo primrio,
pois o tendo sofre degenerao em resposta injeo de
corticides.
TRATAMENTO CIRRGICO
Em casos persistentes e refratrios ao tratamento por
mais de 6 meses, pode haver indicao de desbridamento
cirrgico do paratendo e da tendinose. O procedimento
consiste em fazer uma inciso cutnea ligeiramente medial,
incisar e desbridar o paratendo e depois proceder a um
amplo desbridamento do tendo espessado. Se houver mais
de 50% de acometimento do tendo, pode-se reforar o
reparo suturando o tendo plantar no defeito. Assim, so
reparados tanto o tendo como o paratendo. Para evitar
a tenso excessiva do paratendo, pode-se liberar cuidado-
samente sua poro anterior, permitindo assim um fecha-
mento posterior sem tenso excessiva. Na tendinite de
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 113
insero, empregada uma abordagem lateral, com exci-
so da bursa do calcneo. Em alguns casos, observa-se uma
acentuada proeminncia ssea do calcneo posterior, deno-
minada deformidade de Haglund, que pode impingir
sobre a insero do tendo e deve ser removida com um
ostetomo. No ps-operatrio, o paciente usa um apare-
lho ou bota gessada por 4 a 6 semanas. O apoio de peso
permitido entre 2 e 4 semanas, e a reabilitao comea em
6 semanas.
Retorno atividade (voltar a jogar)
Aps a melhora dos sintomas, pode-se permitir um
retorno gradual s atividades anteriores. Se os sintomas
voltarem, deve-se interromper imediatamente a ativi-
dade desencadeante e tentar um retorno mais gradual.
Aps tratamento cirrgico, o protocolo de reabilitao
semelhante no perodo inicial de imobilizao ps-ope-
ratria.
Linz JC et al.: Foot and ankle injuries. In Sports Injuries: Mechanism, Prevention,
Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams & Wilkins,
2001.
Mizel MS et al.: Evaluation and treatment of chronic ankle pain. Instr Course
Lect 2004;53:311.
DOR NO CALCANHAR
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Bastante comum em corredores e atletas com sobre-
peso.
Dor matinal em pontada durante os primeiros passos.
Dor no calcneo medial.
comum a associao a tendes-de-aquiles tensos.
Leva 1 a 2 anos para regredir completamente.
Patogenia
A dor na face plantar do calcanhar recebe diversas deno-
minaes: fasciite plantar, calcanhar de corredor, calcanhar
de policial, calcaneodinia e sndrome de dor no calcanhar.
Essa patologia um dos problemas mais comuns em atle-
tas, e o diagnstico diferencial muitas vezes difcil e requer
a abordagem de diversos locais anatmicos diferentes. As
etiologias podem ser sistmicas (sndrome de Reiter, espon-
dilite ancilosante ou artrite reumatide) ou locais (pina-
mento do nervo plantar medial ou bromatose plantar). No
entanto, o quadro mais comum o atleta de corrida que se
queixa de dor plantar no calcanhar. Algumas possveis cau-
sas so maior intensidade de sesses de treinamento, ganho
de peso e volta de atletas com sobrepeso a esquemas ante-
riores de treinamento. Existem tambm fatores de risco, tais
como aerbica de alto impacto ou caminhadas prolongadas
114 / CAPTULO 4

dirias em superfcies duras (p. ex., operrios de construo B. SINAIS

civil, residentes de ortopedia). Para compreender a patolo-
gia subjacente, necessrio entender a anatomia e a funo
da fscia plantar.
A fscia plantar uma forte estrutura colgena, que se
origina da poro anteromedial do calcneo e se insere na
base de cada falange proximal. A fscia dividida de tal
forma que os tendes exores podem perfurar as fscias e
alcanar os tornozelos, produzindo assim 10 inseres indi-
viduais da fscia plantar. A fscia plantar recoberta pelo
coxim gorduroso plantar, que tem cerca de 2 a 3 cm de
espessura.
A funo biomecnica da fscia plantar uma continu-
ao do tendo-de-aquiles em torno do calcneo, formando
assim um mecanismo de molinete, que permite, por meio
de um mecanismo de retesamento do arco longitudinal do
p, estabiliz-lo em um ponto mdio.
O nervo tibial se divide, emitindo seus ramos termi-
nais no nvel do malolo medial. Em especial, o primeiro
ramo do nervo plantar lateral (ramo posterior do nervo de
Baxter) pode causar dor se car preso entre o abdutor do
hlux e o msculo quadrado plantar.
Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
Os pacientes se queixam de dor aguda, em pontada, ao
dar os primeiros passos pela manh. A dor melhora durante
o dia, mas noite todo o calcanhar est dolorido.
O exame fsico deve abordar a patologia subjacente e
comea pela avaliao do gastrossolear e do complexo do
TA. Quase todos os pacientes com fasciite plantar apre-
sentam tendo-de-aquiles tenso e dcit na dorsiexo
at o ponto neutro ou aps. Tambm necessrio avaliar
o antep: um 1o metatarso pronado ou em exo plantar
pode, por si s, causar fasciite plantar. O quadro tpico con-
siste em dor no ponto anteromedial da superfcie plantar do
tubrculo calcneo. Se houver suspeita de pinamento de
nervo, pode haver um sinal de Tinel sobre a poro medial
do tornozelo logo abaixo do malolo medial. Tambm deve
ser feita uma cuidadosa palpao da fscia plantar para des-
cartar bromas plantares nicos ou mltiplos.
C. EXAMES DE IMAGEM
A patologia raramente visvel em radiograas. Em
alguns casos, observa-se um esporo sseo visvel na borda
anterior do calcneo; no entanto, esse esporo na verdade
se origina da aponeurose do exor curto dos dedos e no
est envolvido no surgimento da fasciite plantar. Uma RM
pode ajudar a detectar anomalias da fscia plantar. A ima-
gem revela aumento da captao de lquido nas imagens
em T2 ao longo da borda anteromedial da fscia plantar
(Fig. 4.9). Tambm pode ser visto um broma plantar ou
neuroma do nervo de Baxter. A RM tambm pode reve-
lar fraturas de estresse ocultas (p. ex., fratura do processo
anterior do calcneo), que podem causar sndrome de dor
plantar.

Fig. 4.9 Essas imagens de RM mostram um corte sagital de uma imagem em T1 do p normal
esquerda (A). A imagem em T1 no meio (B) mostra uma calcificao dentro da fscia plantar
(seta), e a imagem em T2 direita (C) mostra que essas calcificaes esto dentro de uma
zona de edema na fscia plantar, um sinal de fasciite plantar.

Tratamento
O tratamento da fasciite plantar tem como objetivo a
abordagem da patologia subjacente. Os pacientes devem ser
bem orientados para que entendam que a patologia auto-
limitante e que um tratamento bem-sucedido pode levar at
1 ano. A tenso crnica da fscia plantar pode levar a uma
contratura da fscia durante o sono. Os primeiros passos
dados pela manh distendem a fscia contrada, causando
microlaceraes, que mais tarde cicatrizam durante o pr-
ximo perodo de repouso. O processo se repete at que a
fscia plantar alongada o suciente para que no haja mais
microlaceraes. Para romper esse ciclo, o tratamento de pri-
meira linha alongar a fscia plantar e o TA. Um tendo-de-
aquiles curto proporciona um uso excessivo do mecanismo
de molinete, levando assim a uma tenso excessiva sobre a
fscia plantar. Portanto, os pacientes devem ser orientados
a alongar o TA vrias vezes ao dia. Outra opo fornecer
uma tala para uso noite, que serve para prevenir a contra-
o da fscia plantar e manter o p em dorsiexo neutra
durante o sono. Os encaixes para os calcanhares tambm
ajudam a amortecer os impactos sobre o calcanhar. Existe
alguma controvrsia sobre a utilidade dos suportes de arco.
Demonstrou-se que eles tm a mesma utilidade de encaixes
simples para os calcanhares se forem usados em conjunto
com exerccios de alongamento. Em casos graves de fasciite
plantar, pode ser til tratar o paciente com aparelho ou bota
por algumas semanas a m de repousar a fscia plantar antes
de se iniciar um programa rigoroso de alongamento.
Os autores acreditam que no aconselhvel injetar
corticides na fscia plantar. A literatura traz dados con-
itantes sobre o sucesso dessa modalidade, mas h claras
evidncias de que o uso de injees de corticides eleva o
risco de lacerao da fscia plantar, que causa um tipo grave
de deformidade em p plano, basicamente irreversvel.
Se a dor for causada por pinamento do nervo de Baxter,
deve-se realizar uma eletromiograa (EMG). Se a EMG
e os estudos da conduo nervosa sugerirem pinamento
nervoso, o tratamento de primeira linha o uso de rtese
para correo de qualquer deformidade presente no p, tais
como pronao excessiva, p plano ou p plano valgo.
TRATAMENTO CIRRGICO
A liberao cirrgica da fscia plantar ca reservada para
os casos muito graves de fasciite plantar, nos quais h dor
refratria por 1 ano ou mais. J foram usadas diversas tcni-
cas para liberao da fscia plantar, mas importante frisar
que o procedimento deve ser realizado sob viso direta. A
poro medial da fscia plantar deve ser excisada parcial-
mente, pois uma exrese completa causa decincia da
fscia plantar e uma deformidade tipo p plano incorrig-
vel. Se for realizada liberao da fscia plantar, prudente
liberar tambm o nervo de Baxter, cuja importncia tem
dois motivos: a necessidade de visualizar o nervo para no
o cortar e a possibilidade de que ambas as patologias este-
jam presentes, caso em que possvel trat-las em um nico
procedimento.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 115
Retorno atividade (voltar a jogar)
Os atletas que se mantiverem livres de dor podem
retomar o programa de exerccios anterior. Os corredores
devem ser orientados a manter o programa de alongamento
durante a rotina de aquecimento.
Linz JC et al.: Foot and ankle injuries. In: Sports Injuries: Mechanism,
Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams
& Wilkins, 2001.
Williams SK, Brage M: Heel pain-plantar fasciitis and Achilles enthesopathy.
Clin Sports Med 2004;23(1):123.
ENTORSE DA ARTICULAO
METATARSOFALNGICA
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Mecanismo de leso: hiperflexo plantar ou hiperdor-
siflexo da 1a articulao metatarsofalngica (MTF).
Primeira articulao MTF dolorida ADM.
Tumefao.
Dor ao apoiar o peso corporal.
Patogenia
As entorses da primeira articulao MTF receberam o
nome de turf toe (hlux da grama articial), em ingls, pois
observou-se que competies atlticas em gramados arti-
ciais estavam associadas a uma elevada incidncia de leses
de tecidos moles do hlux. As leses da primeira articulao
MTF acontecem no futebol americano e no futebol, mas
podem ocorrer em qualquer atividade atltica que force a
primeira articulao MTF em hiperexo plantar ou hiper-
dorsiexo. As leses da primeira articulao MTF no so
de forma alguma benignas e tm morbidade signicativa,
tanto a curto como a longo prazos. Embora muitos acredi-
tem que seja uma leso banal, as leses da articulao MTF
so as que acarretam mais perda de tempo com afastamento
do jogo, tanto quanto as entorses do tornozelo, embora
sejam muito menos comuns.
O mecanismo de leso uma hiperdorsiexo, que
muitas vezes ocorre quando o p est apoiado e a primeira
articulao MTF est em dorsiexo mxima. A borda
dorsal da falange proximal ca presa contra a superfcie
articular da cabea do metatarso, posio em que ocorre
estiramento mximo das estruturas capsulares e ligamen-
tares. Forar ainda mais a dorsiexo da primeira articu-
lao MTF causa falha estrutural da cpsula volar ou do
ligamento colateral, ou ento fratura da primeira falange
dorsal ou da cabea do metatarso. No futebol americano,
uma situao clssica que causa essa leso quando um
lineman ofensivo apia o p para exercer trao mxima
e outro jogador cai sobre seu calcanhar, forando mais
ainda a hiperdorsiexo do antep. Outra possibilidade
quando o p est em exo plantar mxima e com o hlux
116 / CAPTULO 4
dobrado e atingido por trs, golpe que empurra a pri-
meira articulao MTF e aumenta o grau de hiperexo
plantar.
Para prevenir essas leses, pode-se prender a articulao
MTF com ta para limitar a dorsiexo e a exo plantar.
A ADM da primeira articulao MTF bastante varivel.
Os valores normais podem variar de 3 a 43 de dorsiexo
at 40 a 100 de exo plantar. Indivduos com limitao
natural da ADM correm maior risco de distenso meta-
tarsofalngica. Logo, devem usar imobilizao com ta.
Segundo algumas evidncias, o uso de rteses (p. ex., exten-
so de Mortou) ou uma espiral de ao de 0,51 mm pode
ajudar a prevenir leses desse tipo.
Manifestaes clnicas
As leses da primeira articulao MTF so bastante
heterogneas, podendo variar de uma entorse simples a
avulses completas da placa dorsal ou volar, com ou sem
fraturas de estresse associadas da cabea do metacarpo ou
da base da falange. A leso tambm pode atingir os ossos
sesamides se os tendes exores tambm tiverem sido
lesionados.
A. SINTOMAS
O treinador ou o mdico em campo devem prestar bas-
tante ateno aos jogadores que saem de campo mancando.
Muitos jogadores consideram as distenses da articulao
MTF leses leves, atitude que leva a problemas na recupe-
rao mais tarde. Muitos pacientes se queixam de dor na
primeira articulao MTF e tm diculdade para empurrar
com o p lesionado.
B. SINAIS
O exame fsico da primeira articulao MTF deve
incluir um estudo da ADM ativa e passiva. Os resulta-
dos do exame devem ser comparados com os do lado
oposto, e tambm necessrio anotar se h dor na ADM
passiva ou ativa. O exame normal deve ser indolor, e a
presena de dor nos extremos da ADM permite avaliar
se a leso volar ou dorsal. Tambm necessrio testar
a fora dos msculos exor longo do hlux e extensor
longo do hlux para descartar uma leso por avulso e
avaliar a estabilidade da primeira articulao MTF sob
estresse em valgo e em varo a m de descartar leses do
ligamento colateral.
C. CLASSIFICAO
Foi criado um sistema de classicao til para avaliar
a gravidade das leses. As entorses de grau 1 so leses por
estiramento:
Dor localizada.
Edema mnimo e pouca equimose.
Limitao leve da ADM e dor mnima.
Dor mnima com apoio pleno do peso corporal.
As entorses de grau 2 so laceraes parciais do com-
plexo capsuloligamentar:
Dolorimento mais intenso e dor difusa.
Edema moderado com equimose.
Ligeira reduo da ADM.
Dor leve a moderada com o apoio pleno do peso cor-
poral.
O atleta apresenta claudicao visvel.
As entorses de grau 3 so rupturas completas do com-
plexo capsuloligamentar, com ou sem avulses sseas e fra-
turas osteocondrais:
Toda a articulao MTF se apresenta muito dolorida,
com dor intensa e difusa.
Edema acentuado e equimose.
ADM muito limitada e com dor intensa.
Incapacidade de deambulao normal.
Aps ser feito o diagnstico clnico de luxao meta-
tarsofalngica, podem ser necessrios outros recursos
diagnsticos para delimitar com clareza a extenso da
leso. Para os autores, qualquer distenso metatarso-
falngica grave o suficiente para causar dor ADM deve
ser radiografada. Se houver suspeita de que a leso
mais grave, devem ser empregados outros recursos diag-
nsticos.
D. EXAMES DE IMAGEM
As radiograas revelam fraturas por avulso, incon-
gruncias osteocondrais na cabea do metatarso ou na
base da falange, migrao dos sesamides, alargamento
de sesamides bdos ou reabsoro de osso subcondral,
que pode estar presente nas leses condrais. Se houver
suspeita de leso do ligamento colateral ou leso liga-
mentar pura das placas volar ou dorsal, devem ser feitas
radiograas com carga em valgo ou em exo plantar/
dorsiexo mxima da articulao MTF. Em caso de sus-
peita de uma fratura do sesamide, deve-se fazer uma
cintigraa ssea. A RM pode ser usada para diagns-
tico de avulses ligamentares, sobretudo da placa volar
(Fig. 4.10).
Tratamento
O tratamento das entorses metatarsofalngicas basi-
camente no-cirrgico. O protocolo de abordagem inicial
deve seguir o princpio GREC. Nas primeiras 48 h aps a
leso, deve-se empregar crioterapia. O fator mais impor-
tante para a reabilitao aps essas leses repousar at
que se obtenha uma ADM indolor. Em entorses de grau 1
simples sem leses estruturais, na maioria dos casos o atleta
pode voltar a fazer alongamento leve e reabilitao fun-
cional dentro da ADM indolor. O uso de ta e de espaa-
mento entre os artelhos pode ser feito para contrabalanar o
mecanismo inicial de leso.

Fig. 4.10 Essas imagens de RM em T1 e T2 de uma entorse metatarsofalngica mostram
ruptura da placa plantar no nvel da primeira articulao metatarsofalngica (setas).
Com entorses de grau 2 mais graves, os atletas podem
perder 5 a 14 dias de tempo de treinamento e de jogo. O
tratamento deve seguir as mesmas regras que para leses de
grau 1.
O tratamento das entorses de grau 3 depende da ana-
tomia da leso. A abordagem inicial idntica usada nas
entorses de grau 1 ou 2. Muitos atletas precisaro usar
muletas por alguns dias para imobilizar o hlux.
As leses de grau 3 s vezes exigem tratamento cirr-
gico. Embora a maioria das avulses de cpsula e leses do
ligamento colateral se recuperem sem cirurgia, as fraturas,
avulses osteocondrais e luxaes irredutveis precisam
ser abordadas cirurgicamente. Seqelas tardias, tais como
ausncia de consolidao osteocondral ou do sesamide,
corpos livres ou deformidades adquiridas (p. ex., hlux varo
ou rgido) nas quais falharam as medidas conservadoras
quase sempre exigem interveno cirrgica.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 117
Retorno atividade (voltar a jogar)
Aps entorses de grau 1 simples, o atleta consegue vol-
tar a jogar quando melhora da dor; aps entorses de grau 2,
essencial que o atleta s volte a jogar quando estiver sem
dor; e aps uma leso de grau 3, o atleta pode ter de esperar
4 a 8 semanas antes de voltar a jogar. Essas leses podem
acabar com a carreira do atleta; portanto, no se deve forar
a volta ao jogo antes de o atleta permanecer totalmente sem
dor durante todos os tipos de treinos necessrios.
Katcherian DA: Pathology of the first ray. In: Orthopaedic Knowledge Update
(OKU)2. Mizel M et al. (editors). American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 1998.
Mullen JE, OMalley MJ: Sprains: residual instability of subtalar, Lisfranc
joints, and turf toe. Clin Sports Med 2004;23(1):97.
Watson TS et al.: Periarticular injuries to the hallux metatarsophalangeal joint
in athletes. Foot Ankle Clin 2000;5(3):687.
 Leses do ombro
Leslie S. Beasley Vidal, MD, Armando F. Vidal, MD e Patrick J. McMahon, MD
Q LESES DO OMBRO
Depois do joelho e do tornozelo, o ombro a terceira
articulao lesada mais comumente durante as atividades
atlticas. As leses dos ombros relacionadas com os esportes
podem ser causadas por traumatismo direto ou uso exces-
sivo prolongado. Qualquer atividade que exija movimen-
tos com o brao, principalmente aqueles com os braos
acima da cabea para realizar arremessos, pode colocar em
estresse os tecidos moles que circundam a articulao gle-
noumeral a ponto de causar leso. O ombro a articulao
mais mvel do corpo, em parte devido conteno mnima
da cabea umeral volumosa pela fossa glenidea super-
cial e menor. O inconveniente dessa mobilidade que h
menos restrio estrutural aos movimentos indesejveis e
potencialmente danosos. Desse modo, deve-se estabelecer
um equilbrio delicado para manter toda a amplitude dos
movimentos do ombro e a estabilidade normal da articula-
o glenoumeral.
Kim DH et al.: Shoulder injuries in golf. Am J Sports Med 2004; 32(5):
1324.
O OMBRO
Anatomia
A. ESTRUTURAS OSTEOARTICULARES DA
ARTICULAO GLENOUMERAL
A articulao glenoumeral uma articulao de esfera
e cesto (esferidea) modicada. A fossa glenidea uma
superfcie articular rasa em forma de vrgula invertida, que
corresponde a um quarto do dimetro da cabea do mero.
A superfcie articular da cabea do mero retrovertida,
formando um ngulo de aproximadamente 30 com rela-
o ao eixo transversal do cotovelo. Como a escpula tem
orientao anterolateral em cerca de 30 com o trax, com
relao ao plano coronal do corpo, a face da fossa gle-
nidea acomoda-se retroverso da cabea do mero. A
escpula roda para orientar o processo glenideo em dire-
o superior, inferior, medial ou lateral para acomodar as
posies alternantes da cabea do mero. Por essa razo,
a cabea do mero ca centrada no processo glenide
durante quase todos os movimentos do ombro. Quando
essa posio centrada perdida, pode haver instabilidade.
118
5
B. A CLAVCULA E SUAS ARTICULAES
A clavcula articula-se medialmente com o esterno por
meio da articulao esternoclavicular e lateralmente com
o acrmio da escpula atravs da articulao acromiocla-
vicular. A clavcula roda sobre seu eixo longitudinal e atua
como suporte para a estabilizao da articulao glenoume-
ral, atuando como nico osso a conectar o membro supe-
rior apendicular com o esqueleto axial.
C. CPSULA, LIGAMENTOS E O LBIO DA
ARTICULAO GLENOUMERAL
A cpsula da articulao glenoumeral pode ser a mais
exvel dentre todas as articulaes principais, mas em
algumas posies contribui expressivamente para a esta-
bilidade articular. As estruturas capsuloligamentares e o
lbio glenide tm a mesma insero. A cpsula anterior
formada pelo ligamento coracoumeral e pelos ligamen-
tos glenoumerais superior, mdio e inferior (Fig. 5.1). H
relaes variveis entre as estruturas capsuloligamentares
anteriores e o lbio, de tal forma que algumas variaes
anatmicas podem estar mais associadas a instabilidade
articular que outras. Por exemplo, em alguns indivduos
h um orifcio sublabial ntero-superior dentro da arti-
culao glenoumeral, que se conecta com a bolsa subes-
capular que se localiza entre o tendo subescapular e a
cpsula.
O lbio glenide no funciona simplesmente como
local de insero das estruturas capsuloligamentares, mas
tambm como uma extenso da cavidade articular. Sua
presena aprofunda a cavidade glenide em quase 50%
e sua remoo reduz a estabilidade articular frente ao
estresse de cisalhamento. Desse modo, o corte transversal
triangular do lbio atua como calo para ajudar a evitar
subluxao.
D. MUSCULATURA DO OMBRO
Os msculos ao redor do ombro podem ser divididos
em trs grupos funcionais: glenoumerais, toracoumerais e
os que cruzam o ombro e o cotovelo.
1. Msculos glenoumerais quatro msculos consti-
tuem o manguito rotador: supra-espinhal, subescapular,
infra-espinhal e redondo menor. O msculo supra-espinhal
origina-se da escpula pstero-superior, acima da espinha
escapular. O msculo passa sob o acrmio atravs da fossa

Coracoclavicular
Acromioclavicular
Coracoacromial
Coracoumeral
Capsular
Fig. 5.1 Ligamentos da cintura escapular (cngulo do membro superior). (Reproduzido, com
autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine. Em: Skinner HB (editor): Current
Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)
supra-espinhal e tem sua insero na tuberosidade maior
com uma xao brocartilaginosa ampliada. O msculo
supra-espinhal entra em atividade ao longo de todo o
arco da abduo do plano escapular; a paralisia do nervo
supra-escapular causa perda de cerca de 50% do torque da
abduo. Os msculos infra-espinhal e redondo menor ori-
ginam-se da escpula posterior abaixo da espinha escapu-
lar e tm suas inseres na face posterior da tuberosidade
maior. Apesar de sua origem abaixo da espinha escapular,
suas inseres tendneas no esto separadas do tendo
supra-espinhal. Esses msculos atuam simultaneamente
para rodar externamente e estender o mero. Ambos so res-
ponsveis por cerca de 80% da fora de rotao externa na
posio aduzida. O msculo infra-espinhal mais atuante
com o brao ao lado do corpo, enquanto o redondo menor
entra em ao principalmente com o ombro em elevao de
90. O msculo subescapular origina-se da escpula ante-
rior e o nico a ter sua insero na tuberosidade menor.
O subescapular o nico componente anterior do man-
guito rotador e atua no sentido de rodar internamente e
exionar o mero. A insero tendnea do msculo subes-
capular est em continuidade com a cpsula anterior, de
forma que ambas conferem estabilidade anterior articula-
o glenoumeral.
O msculo deltide o maior dos msculos glenou-
merais e cobre o mero proximal em seu trajeto entre sua
origem trplice na clavcula, no acrmio e na espinha esca-
pular at sua insero meia distncia sobre o tubrculo
deltide do mero. A abduo da articulao causada pela
ativao das pores anterior e mdia. A poro anterior
tambm atua na exo anterior. A poro posterior estende
o mero. O deltide entra em atividade ao longo de todo
LESES DO OMBRO / 119
Interclavicular
Costoclavicular
Sternoclavicular
o arco da abduo glenoumeral; a paralisia do nervo axilar
causa perda de 50% do torque da abduo. O msculo del-
tide pode abduzir completamente a articulao glenoume-
ral com o msculo supra-espinhal inativo.
O msculo redondo maior origina-se do ngulo inferior
da escpula e tem sua insero na borda medial do sulco
bicipital do mero, atrs da insero do msculo lastssimo
do dorso. O nervo axilar e a artria circunexa umeral pos-
terior passam acima do msculo, atravs do espao quadri-
lateral tambm circundado pelos msculos redondo menor
e trceps e pelo mero. O redondo maior se contrai junto
com o lastssimo do dorso e ambos funcionam simultanea-
mente durante a extenso, a rotao interna e a aduo do
mero.
2. Msculos toracoumerais os msculos peitoral maior
e lastssimo do dorso so foras motrizes importantes do
ombro e, por essa razo, contribuem para a fora articular
que, por sua vez, geralmente estabiliza a articulao glenou-
meral. O msculo peitoral maior origina-se sob a forma
de uma lmina larga com duas cabeas independentes, das
quais as bras mais inferiores da cabea esternal tm sua
insero mais proximal no mero.
Os msculos que se originam do trax contribuem para
a estabilidade glenoumeral, mas tambm podem atuar nos
casos de instabilidade. Quando o ombro colocado em
abduo horizontal, semelhante posio de apreenso, as
bras mais inferiores da cabea esternal do msculo peito-
ral maior cam estiradas ao extremo. Como a instabilidade
anterior tambm provocada pela abduo horizontal for-
ada do ombro, a cabea do mero pode ser puxada para
fora do processo glenide pela tenso passiva dos msculos
peitoral maior e lastssimo do dorso.
120 / CAPTULO 5
3. Msculo bceps braquial as duas cabeas do
msculo bceps braquial originam-se da escpula. A cabea
curta origina-se do coracide e, junto com o msculo
coracobraquial, forma o tendo conjunto. A cabea longa
do bceps origina-se pouco acima da borda articular do
processo glenide, entre o lbio pstero-superior e o
tubrculo supraglenide, e est localizada dentro da bai-
nha sinovial da articulao glenoumeral. A cabea longa
atravessa essa articulao e passa sobre a superfcie ante-
rior da cabea do mero at chegar ao sulco bicipital,
onde emerge da articulao sob o ligamento umeral trans-
verso.
A origem desse msculo na escpula e sua insero
no rdio permitem que a cabea longa do bceps braquial
funcione nos movimentos do ombro e do cotovelo. A fun-
o desse msculo no cotovelo est bem demonstrada e
inclui exo e supinao. A funo do bceps em atividade,
durante muito tempo considerado depressor da cabea do
mero, foi questionada recentemente porque estudos ele-
tromiogrcos demonstraram que h pouca ou nenhuma
atividade desse msculo quando os movimentos do coto-
velo so controlados. Isso no invalida uma ao passiva ou
ativa associada aos movimentos do cotovelo, pois a tenso
do tendo pode ento contribuir para a estabilidade da
articulao glenoumeral.
E. INERVAO E IRRIGAO SANGUNEA
A artria axilar atravessa a axila e estende-se da borda
externa da primeira costela at a borda inferior do
msculo redondo menor, onde forma a artria braquial.
A artria axilar est mergulhada profundamente no
msculo peitoral, mas cruzada em sua poro medial
pelo tendo peitoral menor, pouco antes de o tendo
inserir-se no processo coracide. A veia axilar acompanha
a artria homnima e os ramos da artria axilar irrigam a
maior parte da cintura escapular (cngulo do membro
superior). O plexo braquial consiste nos ramos ventrais
do 5o ao 8o nervos cervicais e no 1o nervo torcico. Essa
rede de bras nervosas comea com a reunio proximal
dos ramos ventrais no pescoo e estende-se anterior e dis-
talmente, cruzando obliquamente na regio axilar sob a
clavcula, nas proximidades da rea de juno do tero
proximal com os 66% distais. As fraturas da clavcula
nessa regio podem lesar o plexo braquial. Em seguida, o
plexo passa por baixo do processo coracide, onde seus
cordes formam os nervos perifricos que descem ao
longo do brao. Os msculos da cintura escapular so
inervados pelos nervos que se originam em todos os nveis
do plexo braquial.
Eberly VC et al.: Variation in the glenoid origin of the anteroinferior glenohu-
meral capsulolabrum. Clin Orthop 2002;400:26.
Enad JG: Bifurcate origin of the long head of the biceps tendon. Arthroscopy
2004;20(10):1081.
Price MR et al.: Determining the relationship of the axillary nerve to the
shoulder joint capsule from an arthroscopic perspective. J Bone Joint
Surg Am 2004;86-A(10):2135.
Anamnese e exame fsico
A. ABORDAGEM GERAL
A histria das queixas referidas ao ombro deve incluir
idade, brao dominante, localizao, intensidade, durao,
evoluo temporal, fatores agravantes e atenuantes, irradia-
o do desconforto, nvel de atividade fsica, ocupao e
mecanismo da leso. As respostas prvias aos tratamentos
ajudam a caracterizar sua eccia e a estabelecer um padro
de progresso da doena ou da leso. O exame fsico
comea com o desnudamento do paciente, de forma que
ambos os ombros quem totalmente expostos. Inicialmente,
os pacientes devem ser examinados de p. A anatomia
supercial deve ser avaliada em busca de assimetria, atroa
ou leses externas. particularmente importante examinar
as fossas supra-espinhal e infra-espinhal para detectar atro-
a. A rea dolorida deve ser delimitada pelo paciente antes
de o mdico manipular o ombro para evitar que o paciente
sofra desnecessariamente. Por m, deve-se realizar um
exame completo das estruturas neurovasculares do membro
superior.
B. AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO OMBRO
1. Tipos de movimento vrios termos podem ser uti-
lizados para descrever os movimentos do ombro (Fig. 5.2
e Quadro 5.1). A exo ocorre quando o brao comea
ao lado do corpo e eleva-se no plano sagital frente do
corpo. A extenso ocorre quando o brao comea ao lado
do corpo e eleva-se no plano sagital por trs do corpo.
A aduo ocorre quando o brao movimenta-se na dire-
o da linha mdia do corpo, enquanto a abduo ocorre
quando o brao afasta-se da linha mdia. A rotao interna
ocorre quando o brao roda em direo medial (para den-
tro na direo do corpo), enquanto a rotao externa
ocorre quando o brao roda lateralmente ou afastando-
se do corpo. A aduo horizontal ocorre quando o brao
comea em abduo de 90 e faz a aduo para a frente e
medialmente na direo do centro do corpo; a abduo
horizontal ocorre quando o brao comea em abduo de
90 e move-se para fora, afastando-se do corpo. Elevao
o ngulo formado entre o trax e o brao, independen-
temente de estar no plano de abduo ou de exo, ou
entre eles.
2. Avaliao dos movimentos a amplitude dos movi-
mentos do ombro lesado, bem como sua fora durante a
abduo e a rotao, deve ser comparada com a do ombro
contralateral. Isso deve ser realizado passiva e ativamente. O
ombro deve ser examinado em busca de alteraes no sin-
cronismo, como abertura e elevao da escpula (escpula
alada), de fasciculaes musculares sugestivas de anorma-
lidades funcionais e de quaisquer outros movimentos irre-
gulares ou assimtricos da escpula. Alm disso, podem ser
obtidos indcios de perda da exibilidade e de instabilidade
resultante do desequilbrio muscular, da brose ou das con-
traturas dos tendes, da cpsula ou dos ligamentos. Em
geral, a perda da exibilidade afeta os tecidos capsulares da
 LESES DO OMBRO / 121

Flexo do ombro Extenso do ombro Aduo Abduo

Externa Interna
Rotao interna Rotao externa Rotao horizontal

Fig. 5.2 Descrio dos movimentos do ombro. (Reproduzido, com autorizao, de McMahon PJ,
Skinner HB: Sports medicine. Em Skinner HB (editor): Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed.,
McGraw-Hill, 2003.)

articulao glenoumeral. Dor sbita ou estalido pode indi-
car problemas intra-articulares. A perda da mobilidade
rotao interna ou externa sugere, respectivamente, luxao
anterior ou posterior crnica.
3. Testes provocativos em seguida, devem ser reali-
zados testes especcos que ajudam a estabelecer o diag-
nstico correto. Nos pargrafos seguintes, so analisados
testes especcos para instabilidade, sndrome compressiva,
tendinite bicipital e leses do apoio bicipital/capsulolabial
superior.
Exames de imagens e outros
Existem muitas variedades de incidncias e projees
radiogrcas para examinar as leses do ombro. A ava-
liao radiogrca inicial do ombro deve incluir uma
incidncia anteroposterior da articulao glenoume-
ral em rotaes interna e externa e uma projeo lateral
axilar. As incidncias radiogrcas adicionais dependem
dos fatores patolgicos subjacentes. A ressonncia mag-
ntica (RM) pode ser solicitada para avaliar os distrbios
do manguito rotador refratrios ao tratamento conserva-
dor. A artrorressonncia magntica pode ajudar a detectar
patologias do lbio. A artrograa convencional raramente
est indicada porque invasiva e tem pouca ou nenhuma
vantagem sobre a RM. A ultra-sonograa tambm til
ao diagnstico das leses do manguito rotador, mas sua
sensibilidade depende do mdico. O exame eletromiogr-
co pode ajudar a demonstrar que a dor do ombro tem
origem cervical.
Avaliao artroscpica
A. INDICAES
As indicaes do exame artroscpico do ombro so as
seguintes:
1. Sndromes compressivas, inclusive bursite subacromial,
tendinite do manguito rotador e laceraes do manguito
rotador;
2. Osteoartrite da articulao acromioclavicular;
3. Corpos livres;
4. Sinovite crnica;
5. Instabilidade glenoumeral;
6. Leses do apoio bicipital/capsulolabial superior; e
7. Capsulite adesiva (ombro congelado).
122 / CAPTULO 5

Quadro 5.1 Movimentos da articulao do ombro

Movimento Msculos1 Inervao2

Flexo Peitoral maior, parte clavicular Nervos peitorais
Deltide, parte clavicular Axilar
Bceps, cabea curta Musculocutneo
Coracobraquial Musculocutneo

Extenso Deltide, parte posterior Axilar

Lastssimo do dorso (se o ombro estiver flexionado) Toracodorsal
Redondo maior (se o ombro estiver flexionado) Subescapular

Abduo Deltide, parte acromial Axilar

Supra-espinhal Supra-escapular

Aduo Peitoral maior, parte esternocostal Peitoral

Lastssimo do dorso Toracodorsal
Redondo maior Subescapular

Rotao externa do Peitoral maior Axilar

mero Infra-espinhal Supra-escapular
Redondo menor Axilar

Rotao interna do Peitoral maior Peitoral

mero Lastssimo do dorso Toracodorsal
Deltide, parte clavicular Axilar
Redondo maior Subescapular
Subescapular Subescapular

Estabilizao3 Subescapular Subescapular

Supra-espinhal Supra-escapular
Infra-espinhal Supra-escapular
Redondo menor Axilar
Trceps, cabea longa Radial
Bceps, cabea longa Musculocutneo
1
As aes dos msculos citados pressupem que a escpula esteja fixa. Se o brao estiver flexionado, os
msculos que se estendem da cintura escapular (cngulo do membro superior) at o brao movimentam a
cintura escapular sobre o tronco. Se a articulao do ombro estiver fixa, os msculos que se estendem do
tronco ao mero movimentam a cintura escapular sobre o tronco na articulao esternoclavicular.
2
Na articulao do ombro, nenhum movimento controlado apenas por um nico nervo. Entretanto, alguns
movimentos tm seu(s) msculo(s) principal inervado(s) por um nico nervo e, dessa forma, so profunda-
mente afetados pela leso desse nervo (p. ex., nervo axilar em abduo, extenso e rotao externa). Desse
modo, a destruio do nervo axilar faz com que o ombro fique em posio de aduo, rotao interna e
flexo.
3
Todos os msculos da estabilizao tm suas inseres nas proximidades da articulao do ombro, tm pouca
vantagem mecnica e so mais eficazes na sustentao da articulao que em sua mobilizao.

B. TCNICA procedimento, podem ser realizadas excises da clavcula

Com o paciente em decbito lateral ou na posio de
cadeira de praia, o artroscpio introduzido em um portal
posterior, medial e inferiormente ao ngulo pstero-lateral
do acrmio. Com a visibilizao da articulao glenoume-
ral, um portal anterior posicionado bem ao lado do cora-
cide permite a entrada de outros instrumentos. Com esse
distal, remoo de corpos livres e liberao capsular da cap-
sulite adesiva. Outro portal anterior posicionado abaixo
do primeiro pode facilitar o reparo da instabilidade pela
tcnica artroscpica. Em seguida, o artroscpio retirado
da articulao e introduzido dentro da bolsa subacromial.
Os portais laterais ao acrmio permitem a descompresso
 LESES DO OMBRO / 123

subacromial e o reparo do manguito rotador por meio das simplesmente pela bursite subacromial ou pela tendinite do
tcnicas artroscpicas. manguito rotador tambm pode explicar essa queixa. Na
maioria dos casos, todos esses distrbios so causados por
C. ETAPAS DA AVALIAO uma sndrome compressiva (de impacto).
O exame da amplitude dos movimentos e da estabili-
dade do ombro com o paciente sob anestesia ajuda a esta- SNDROME DE IMPACTO
belecer o diagnstico e planejar o tratamento das leses do (IMPINGEMENT)
ombro. Esse procedimento deve ser realizado no centro
cirrgico e antes da artroscopia. Nesse caso, as etapas do Qualquer atividade repetitiva prolongada que envolva
exame artroscpico so as seguintes: movimentos acima da cabea (p. ex., tnis, arremessos,
golfe ou natao) pode comprometer o espao entre a
1. Superfcies articulares glenoumerais; cabea do mero e o arco coracoacromial, que inclui o
2. Manguito rotador dentro da articulao; acrmio, o ligamento coracoacromial e o processo cora-
3. Lbio, inclusive o apoio bicipital; cide. A compresso (impacto) causa microtraumatismos
4. Estruturas capsuloligamentares anteriores; do manguito rotador e provoca anormalidades localizadas
como inamao, edema, amolecimento do manguito, dor
5. Manguito rotador por dentro da bolsa subacromial;
e disfuno. Esses problemas podem at causar compres-
6. Ligamento coracoacromial; so mais grave e gerar um crculo vicioso (Fig. 5.3), que
7. Acrmio; e pode ser desencadeado por uma leso aguda do prprio
8. Articulao acromioclavicular. tendo do manguito rotador. A irrigao sangunea desse
tendo precria e, portanto, sua capacidade de cicatriza-
Applegate GR et al.: Chronic labral tears: value of magnetic resonance arthrog- o limitada.
raphy in evaluating the glenoid labrum and labral-bicipital complex.
Arthroscopy 2004;20(9):959.
Kaplan LD et al.: Internal impingement: findings on magnetic resonance 1. Bursite subacromial

M
N
imaging and arthroscopic evaluation. Arthroscopy 2004;20(7):701.
Lee DH et al.: The double-density sign: a radiographic finding suggestive of
an os acromiale. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(12):2666. ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Lindauer KR et al.: MR imaging appearance of 180-360 degrees labral tears of
the shoulder. Skeletal Radiol 2005;34(2):74. Histria de atividade repetitiva com o brao acima
da cabea.
Magee T et al.: Shoulder MR arthrography: which patient group benefits
most? Am J Roentgenol 2004;183(4):969. Dor branda com a elevao do ombro acima
Middleton WD et al.: Sonography of the rotator cuff: analysis of interobserver
da cabea.
variability. Am J Roentgenol 2004;183(5):1465. Ausncia de atrofia ou fraqueza grave evidente.
Porcellini G et al.: Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoul- A dor aliviada pela injeo subacromial de
der: clinical and ultrasonographic follow-up findings at two to five years. lidocana.
J Shoulder Elbow Surg 2004;13(5):503.

Q LESES DOS TENDES E DOS

Impacto do
MSCULOS DO OMBRO manguito rotador

Microtraumatismo
LESES DOS TENDES DO do manguito
MANGUITO ROTADOR
Causa comum de dor e limitao da mobilidade do
Inflamao local
ombro, as leses do manguito rotador tm prevalncia alta
Edema
nas atividades atlticas. A leso do manguito rotador pode
Amolecimento do manguito
causar dor, fraqueza e limitao da amplitude dos movi-
Dor
mentos. Em geral, os sintomas so agravados pela atividade,
Disfuno do manguito
principalmente quando a mo posicionada acima da
cabea. O paciente comumente tambm se queixa de dor Fig. 5.3 Crculo vicioso da leso e do agravamento da leso
noturna e muitos de que acordam depois de rolar sobre o resultante da compresso (impacto) do manguito rotador.
ombro acometido. Embora a fraqueza e a amplitude dos (Reproduzido, com autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB:
movimentos do ombro geralmente sejam causadas por Sports medicine. Em Skinner HB (editor): Current Diagnosis &
laceraes do tendo do manguito rotador, a dor causada Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)
124 / CAPTULO 5
Profilaxia
As medidas prolticas fundamentais so reduzir as ati-
vidades repetitivas com o brao acima da cabea e manter a
fora apropriada do manguito rotador. Alm disso, o condi-
cionamento global, o alongamento e o fortalecimento com
ateno rigorosa tcnica podem ajudar a atenuar algumas
leses resultantes do uso excessivo.
Manifestaes clnicas
O termo bursite do ombro refere-se inamao da
bolsa subacromial. Dentre as causas da sndrome compres-
siva do ombro, essa condio causa os sinais e sintomas
mais brandos. A dor ocorre com qualquer atividade que
exija movimentos acima da cabea e, em geral, no h dor
ou apenas desconforto discreto quando o brao est posi-
cionado ao lado do corpo.
A amplitude dos movimentos ativos do ombro pode ser
limitada pela dor. Contudo, no h atroa dos msculos do
ombro e os testes musculares manuais detectam fraqueza
discreta. Com os movimentos passivos, quando o ombro
em rotao interna movimentado em exo anterior,
o paciente queixa-se de desconforto. Isso conhecido como
sinal da compresso (impacto) de Neer (Fig. 5.4). Em
seguida, depois da injeo de 10 mL de lidocana no espao
subacromial, a dor regride e h aumento notvel da fora e
da amplitude dos movimentos durante o teste da compres-
so de Neer.
As incidncias radiogrcas do espao subacromial
(p. ex., incidncia do trato de sada do supra-espinhal)
podem demonstrar um esporo na superfcie interna do
acrmio, provocando estreitamento do espao subacromial.
Nos ltimos anos, os avanos nos mtodos de imageamento,
como a ultra-sonograa e a RM, facilitaram o diagnstico
da bursite subacromial, da tendinite do manguito rotador e
das laceraes do manguito rotador (Fig. 5.5).
Fig. 5.4 Avaliao para a compresso do supra-espinhal com o
sinal da compresso de Neer. (Reproduzido, com autorizao, de
McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine. Em Skinner HB (editor):
Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill,
2003.)
Tratamento
O tratamento da sndrome compressiva (de impacto)
comea com medidas conservadoras como modicao das
atividades, sioterapia e antiinamatrios no-esterides
(AINE) orais. As modalidades como calor e frio, iontofo-
rese ou fonoforese e estimulao nervosa microeltrica tam-
bm podem ser teis. Apenas com a recuperao da funo
normal dos tendes do manguito rotador, a mecnica gle-
noumeral melhora e a sndrome compressiva desaparece. Se
esse tratamento for inecaz, a injeo subacromial de corti-
cide pode ser til.
A interveno cirrgica est indicada apenas depois do
insucesso de um programa longo de tratamento conserva-
dor (no mnimo, 3 meses). Se o espao subacromial estiver
estreitado, a raspagem da superfcie interna do acrmio pode
aliviar os sintomas. Esse procedimento pode ser realizado
por abordagem artroscpica para reduzir o desconforto ps-
operatrio e minimizar a complicao de ruptura da inser-
o do msculo deltide com sua separao do acrmio.
Prognstico
A maioria dos pacientes responde bem ao tratamento
conservador e os que necessitam de descompresso cirr-
gica geralmente tambm conseguem voltar s atividades
sem sentir dor.
2. Tendinite do manguito rotador
M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria de atividade repetitiva com o brao acima da
cabea.
semelhante bursite subacromial.
Dor moderada com a elevao do brao acima da
cabea.
Nenhum sinal evidente de atrofia ou fraqueza grave.
A dor aliviada pela injeo subacromial de lido-
cana.
Profilaxia
Como ocorre com a bursite subacromial, a restrio
das atividades repetitivas com o brao acima da cabea e a
manuteno da fora apropriada do manguito rotador so
fundamentais prolaxia. Alm disso, o condicionamento
global e o fortalecimento e o alongamento com ateno
criteriosa tcnica podem ser teis atenuao de muitas
leses causadas pelo uso excessivo.
Manifestaes clnicas
Dentre os quatro msculos do manguito rotador, o ten-
do do supra-espinhal acometido mais comumente nos
 LESES DO OMBRO / 125

A B
Fig. 5.5 RM demonstrando (A) anatomia normal do ombro e (B) alteraes csticas na tuberosidade maior com lacerao
do manguito rotador. (Reproduzido, com autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine. Em Skinner HB (editor):
Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)

estgios iniciais. A tendinite do manguito rotador tambm 3. Lacerao do tendo do manguito rotador

M
N
causada pela sndrome compressiva e caracteriza-se por
dor durante as atividades que envolvem movimentos acima ESSNCIA DO DIAGNSTICO
da cabea. Em alguns casos, os pacientes podem ser desper-
tados noite pela dor. A amplitude dos movimentos ativos Dor durante as atividades que exijam movimentos
do ombro est limitada pela dor. Em geral, no h atro- acima da cabea.
a dos msculos do ombro e os testes musculares manu- Dor noturna.
ais demonstram fraqueza discreta. O sinal da compresso Perda progressiva da fora.
(impacto) de Neer positivo e a dor melhora com a injeo
Atrofia progressiva dos msculos do manguito
subacromial de lidocana.
rotador.

Tratamento e prognstico
A avaliao radiogrca e o tratamento so semelhantes
aos recomendados para a bursite subacromial. As excees
so os atletas jovens com instabilidade glenoumeral e ten-
dinite secundria. Nesses casos, a instabilidade deve ser tra-
tada primeiramente e, em seguida, a tendinite do manguito
rotador regride.
Profilaxia
A manuteno do condicionamento fsico global com
fortalecimento e alongamento regulares do manguito rota-
dor e dos msculos estabilizadores da escpula pode ajudar
a evitar leses do manguito rotador.
126 / CAPTULO 5
Manifestaes clnicas
A lacerao do tendo do manguito rotador caracteriza-
se por dor durante as atividades que exijam movimentos
acima da cabea. Contudo, o paciente comumente tam-
bm despertado durante a noite pela dor. O atleta com
lacerao crnica do manguito rotador pode relatar perda
progressiva da fora. A dor pode ser persistente e ocorrer
mesmo quando o brao est ao lado do corpo. A ampli-
tude dos movimentos ativos do ombro est reduzida e, se
a lacerao for grave, o paciente ter atroa dos msculos
do ombro. Os testes musculares manuais demonstram fra-
queza. O sinal da compresso (impacto) de Neer positivo
e a dor regride com a injeo subacromial de lidocana. A
avaliao radiogrca semelhante recomendada para a
bursite subacromial e a tendinite do manguito rotador.
Tratamento
A avaliao radiogrca e o tratamento so semelhan-
tes aos indicados para a bursite subacromial. Ao contrrio
das laceraes agudas, as laceraes crnicas do manguito
rotador geralmente tm evoluo insidiosa, com progresso
lenta da bursite subacromial para tendinite do manguito
rotador e, por m, para lacerao desse tendo. A diferen-
ciao entre a tendinite grave do manguito rotador e as lace-
raes crnicas parciais ou pequenas envolvendo parte da
espessura do tendo do manguito rotador pode ser difcil.
H duas consideraes importantes com relao ao tra-
tamento do paciente com lacerao do manguito rotador
os sintomas atuais e o risco de progresso da lacerao.
Embora a localizao e a dimenso da leso ajudem a des-
crever as laceraes do manguito rotador, os sintomas isola-
damente no tm correlao direta com esses fatores. Alguns
indivduos conseguem lidar com os sintomas da lacerao
do manguito rotador e outros podem ser absolutamente
assintomticos. A gravidade dos sintomas inuenciada por
alguns outros fatores, como tolerncia dor, natureza aguda
ou crnica da leso, idade e nvel de atividade do indivduo,
migrao superior da cabea do mero, fora muscular do
ombro, atroa muscular, alteraes gordurosas dos msculos,
artrite e situao de indenizao do trabalhador.
Repouso, reabilitao e utilizao dos AINE, em alguns
casos por at 4 a 9 meses, podem atenuar os sintomas. Os
exerccios de amplitude de movimento e de fortalecimento
so recomendados, a menos que causem desconforto signi-
cativo. O fortalecimento dos outros msculos do ombro
pode ampliar a capacidade do indivduo de lidar com a lace-
rao do manguito rotador. Tambm recomendvel evitar
atividades que agravam os sintomas, como, por exemplo
movimentos com o brao acima da cabea. A necessidade de
interveno cirrgica indicada pela persistncia de sintomas
como dor, fraqueza ou limitao da amplitude dos movimen-
tos depois de um programa de tratamento conservador.
Como as laceraes do manguito rotador podem aumen-
tar de tamanho ao longo do tempo, o reparo imediato pode
estar justicado em alguns indivduos sob risco. Estudos
epidemiolgicos e de imageamento da populao geral indi-
caram prevalncia alta das laceraes de espessura parcial do
manguito rotador em indivduos jovens e das laceraes de
espessura total dessa estrutura nas faixas etrias mais avana-
das. A prevalncia crescente das leses do manguito rotador
entre idosos pode ser o melhor indcio de que a gravidade das
laceraes do manguito rotador progressiva. Em termos mais
especcos, cerca de 25% dos indivduos com mais de 60 anos
tm laceraes e, na faixa etria acima dos 80 anos, a incidn-
cia das laceraes completas do manguito rotador de cerca
de 50%. No possvel prever o risco de progresso da lacera-
o do manguito rotador para uma leso mais grave, mas esse
risco parece ser maior em indivduos jovens e ativos, em parte
porque tm muitos anos a mais para desenvolver uma leso.
Os tecidos nos e degenerados dos pacientes com lacera-
es crnicas do manguito rotador tornam o reparo cirrgico
mais difcil que o das laceraes agudas. O reparo pode ser rea-
lizado pela tcnica cirrgica aberta ou artroscpica. A descom-
presso cirrgica do espao subacromial para remover espores
tambm deve ser aventada. O reparo de algumas laceraes
graves s vezes impossvel. Isso inclui as laceraes grandes
ou enormes, ou que envolvem dois ou mais tendes do man-
guito rotador. O desbridamento do manguito rotador e dos
espores subacromiais pode atenuar a dor desses pacientes.
A reabilitao ps-operatria deve estender-se por 3 meses
a 1 ano, com progresso gradativa dos exerccios necessrios
para recuperar a funo e a fora normais ou praticamente
normais. Isso varia com a dimenso da lacerao reparada e
com o tipo de cirurgia realizada. Em geral, logo depois do
procedimento, devem ser iniciados exerccios de mobilizao
passiva e fortalecimento isomtrico, alm dos exerccios de
fortalecimento do cotovelo, da mo e da preenso palmar.
Com 6 semanas, o atleta pode conseguir iniciar os exerccios
de fortalecimento ativo de baixa intensidade contra a gravi-
dade. As metas so recuperar a fora normal do atleta e man-
ter a amplitude de movimentos funcionais sem dor.
Prognstico
Conforme foi dito, o prognstico depois de uma lace-
rao do manguito rotador depende de muitos fatores.
Existem poucos critrios especcos para orientar o retorno
aos esportes depois das leses do manguito rotador. Os fato-
res determinantes devem ser individualizados, considerando-
se a natureza e o tratamento da leso do manguito rotador,
bem como o esporte pretendido. Para evitar a recidiva da
leso, antes de retornarem s suas atividades esportivas, os
pacientes no devem sentir dor e devem ter recuperado toda
a amplitude dos movimentos com fora praticamente igual.
4. Lacerao parcial do manguito rotador
A avulso parcial da face articular do tendo muito
mais comum que a lacerao da face cavitria do manguito
rotador. Como ocorre com outras leses do manguito rota-
dor, os sintomas podem regredir com sioterapia apropriada
e analgsicos. Contudo, alguns indivduos com lacera-
es parciais tm sintomas persistentes ou recidivantes. Se
o programa conservador de exerccios e retorno gradativo
atividade no proporcionarem uma melhora progressiva,
a avaliao diagnstica mais detalhada por ultra-sonogra-

a, RM ou artroscopia pode ser til. Embora o reparo das
laceraes de espessura parcial do manguito rotador possa
ser a melhor opo em alguns casos, o desbridamento do
manguito anormal pode atenuar ou aliviar os sintomas de
outros pacientes. Alguns mdicos utilizam o acometimento
de mais de 50% da espessura do tendo como indicao
para o reparo. O reparo exige um programa de reabilitao
LESES DO OMBRO / 127
sua insero na parte superior do processo glenide. O
mesmo mecanismo que desencadeia os sintomas da sn-
drome compressiva (de impacto) associada s leses do
manguito rotador pode inamar o tendo do bceps em sua
posio subacromial e causar tendinite bicipital.
A tendinite tambm pode ser causada pela subluxao