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conasems

cosems-rj
lappis/ims/uerj

MANUAL DO (A)
GESTOR (A)
MUNICIPAL DO SUS
DILOGOS NO COTIDIANO
1 a edio

rio de janeiro
cepesc
2016
2
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Reitor: Ruy Garcia Marques
Vice-Reitora: Maria Georgina Muniz Washington

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL


Diretora: Gulnar Azevedo e Silva
Vice-diretor: Rossano Cabral Lima

LABORATRIO DE PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM SADE


Coordenadora: Roseni Pinheiro

CENTRO DE PESQUISA EM SADE COLETIVA


Presidente: Cid Manso de Mello Vianna

CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SADE


Presidente: Mauro Guimares Junqueira
Vice-Presidentes: Afonso Emerick Dutra e Iolete Soares de Arruda

CONSELHO DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO


Presidente: Maria da Conceio de Souza Rocha
Primeiro Vice-Presidente: Ana Cristina de Carvalho Miranda Guerrieri
Segundo Vice-Presidente: Camillo Lllis Junqueira

Conselho Editorial
UERJ
Ana Maria Auler Matheus Peres
Roseni Pinheiro
COSEMS RJ
Marcela de Souza Caldas
Maria da Conceio de Souza Rocha
Marta Gama de Magalhes
Rodrigo Alves Torres Oliveira
Irene Lopes Vieira Alves da Cunha Oliveira
CONASEMS
Nilo Bretas Jnior
Luiz Filipe Barcelos

CEPESC Editora
Editora do Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico em Sade Coletiva
Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar
Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-013
Telefone: (xx-21) 2334-0235 ramais 108 e 152
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CEPESC Editora scia efetiva do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL) e filiada Associao
Brasileira das Editoras Universitrias(ABEU).

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permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e
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pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.
br/bvs e na Biblioteca Virtual Integralidade: http://www.bvsintegralidade.icict.fiocruz.br/

manual do (a) gestor (a) Municipal


do sus - dilogos no cotidiano
Tiragem: .a edio -
. exemplares | p.

DISTRIBUIO E INFORMAES REVISO TCNICA


CONASEMS Ana Maria Auler Matheus Peres
Esplanada dos ministerios, Irene Lopes Vieira Alves da Cunha Oliveira
Bloco G, Anexo B, Sala 144 Maria da Conceio de Souza Rocha
Zona Cvico-Administrativo Marta Gama Magalhes
Braslia - DF. CEP: 70058-900 (61) 3223-0155 Marcela de Souza Caldas
Nilo Bretas Junior
SUPERVISO GERAL Rodrigo Alves Torres Oliveira
Maria da Conceio de Souza Rocha Roseni Pinheiro
Mauro Guimares Junqueira
Roseni Pinheiro ORGANIZAO
Ana Maria Auler Matheus Peres
COORDENAO GERAL Irene Lopes Vieira da Cunha Oliveira
Ana Maria Auler Matheus Peres
Nilo Bretas Junior REVISO DE TEXTO
Marta Gama de Magalhes Tamires Marinho
Marcela de Souza Caldas
Rodrigo Alves Torres Oliveira PROJETO GRFICO E ILUSTRAO
Antnio Luiz Pinho Ribeiro Carisi Grande Circular
Anne Polanczyk Carlos Armando Lopes do Nascimento
Jos Luiz Dos Santos Nogueira Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho

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AUTORES/COLABORADORES
Alessandro Aldrin Pinheiro Chagas Gustavo Nunes de Oliveira
Ana Maria Auler Matheus Peres Heloisa Helena Santos Teixeira
Adriana Miranda de Castro Hisham Mohamad Hamida
Ana Cristina Lima Pimentel Jos Fernando Casquel Monti
Ana Ldia Miranda Karine Costa Dividrio Farias
Andria Passamani Barbosa Corteletti Manoel Roberto da Cruz Santos
Blenda Leite Marcela de Souza Caldas
Camilla Maia Franco Maria da Conceio de Souza Rocha
Carlos Alberto Moutinho Saldanha de Vasconcellos Maria Da Penha Marques Sapata
Cirineia Braga Piano Estolano Marina Martins Sidinia
Charles Cezar Tocantins de Souza Marta Gama de Magalhes
Cristiane Martins Pantaleo Mariana Bertol Leal
Cristina Sette Mauro Lucio da Silva
Daniel Resende Faleiros Rodrigo Lages Dias
Denise Reinehart Rodrigo Alves Torres Oliveira
Elton Chaves Romrio Gabriel
Fernanda Vargas Terrazas Rosangela Treichel Saenz Surita
Fernando do Nascimento Virissimo Simone Morais Pereira
Gilberto Fonte Boa da Silva Waleska Antunes
Gustavo Machado Felinto

indexao na base de dados lilacs


catalogao na fonte
uerj/rede sirius/cb/c

M294
Manual do(a) Gestor(a) Municipal do SUS:
Dilogos no Cotidiano / CONASEMS
COSEMS-RJ, LAPPIS/IMS/UERJ Rio de Janeiro : CEPESC/IMS/UERJ, 2016.
324p

ISBN 978-85-9536-000-6

1. Sistema nico de Sade. 2. Gesto em Sade. 3. Sade Pblica. 4. Administrao


Municipal. 5. Poltica de Sade. I. CONASEMS. II. COSEMS-RJ. III. Laboratrio de Pesqui-
sas sobre Prticas de Integralidade em Sade. IV. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Instituto de Medicina Social.
CDU 614.2 :352

impresso no brasil

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Sumrio

8 Apresentao

10 Introduo

28 Ser Gestor (a) Municipal do SUS

38 PARTE I - GESTO MUNICIPAL DO SUS

38 Captulo 1 Planejando o SUS no Municpio

64 Captulo 2 Conselho Municipal de Sade e a Participao da Comunidade

74 Captulo 3 Financiamento e Fundo Municipal de Sade

108 Captulo 4 Gesto do Trabalho e da Educao na Sade

122 Captulo 5 Gesto da Assistncia Farmacutica no Municpio

152 Captulo 6 Administrao pblica e a judicializao da sade no Municpio

6
182 PARTE II - ATENO BSICA E VIGILNCIAS NO MUNICPIO

182 Captulo 7 Organizando a Ateno Bsica no territrio

202 Captulo 8 Vigilncia em Sade no Municpio

224 Captulo 9 Articulao das aes de Promoo da Sade no territrio

240 PARTE III - REDES REGIONALIZADAS DE ATENO SAUDE

240 Captulo 10 Construindo a Rede de Ateno Sade

260 Captulo 11 Organizao do Cuidado no Territrio

300 Captulo 12 Estruturando a Regulao do SUS no Municpio

320 Siglrio

7
Apresentao

N
o incio de 2016 em uma conversa sobre processo de elaborao para que manual cum-
a necessidade do CONASEMS articulado prisse nossas expectativas e pudesse ser uma fer-
em rede com os COSEMS, desenvolver ramenta para o (a) novo (a) gestor (a) se apoiar,
aes de apoio para fortalecer a gesto munici- consultar quando precisar, socializar com sua
pal, nasceu a proposta de editar em conjunto com equipe pedindo para verificarem as estratgias,
o COSEMS RJ um manual para o acolhimento ao responsabilidades, alertas e prazos. Apoio para
(a) gestor (a) municipal de sade em 2017. A expe- o CONASEMS e COSEMS no apenas cumprir
rincia anterior do COSEMS RJ em editar Manual responsabilidades que assumimos, mas desco-
do (a) Gestor (a), ltima verso em 2007, com a brir juntos com os gestores formas de lidar com
deciso da sua diretoria de realizar uma nova as questes concretas do SUS no municpio.
verso, ativou a iniciativa junto ao CONASEMS. Esta verso do manual um segundo produ-
No queramos um livro bonito, que ficasse de to da Rede CONASEMS COSEMS de integrao
enfeite nas prateleiras e bibliotecas, por isso um e fortalecimento da gesto municipal na sade,
manual. Tambm tnhamos que garantir que es- desenvolvida pela atual diretoria do CONASEMS.
pelhasse ao mximo a realidade nacional e no Realizamos uma experincia no fim da gesto que
apenas um grupo de municpios ou uma nica terminou em 31 de dezembro de 2016, no apoio ao
regio do pas. A personagem da Secretria Mu- encerramento da gesto, por meio de uma ferra-
nicipal que aparece no manual, por exemplo, foi menta com acesso pelos secretrios Municipais de
composta utilizando o perfil do gestor municipal Sade e seus assessores, desenvolvida em parceria
de sade obtido em pesquisa que apoiamos. Enfim, com o COSEMS MG e a UNASUS.
queramos um manual que ajudasse os gestores no O CONASEMS e os COSEMS historicamente
dia a dia de suas secretarias municipais de sade. sempre desenvolveram, atividades de apoio. Nos
Foram meses de trabalho desde ento. Defi- meios e formas possveis e com a acumulao de
nio de contedo, alinhamento dos temas e ela- cada momento, as entidades dos municpios na
borao de textos pelos colaboradores, validao sade nasceram com a finalidade de representar
do texto por grupo de trabalho constitudo por e apoiar a gesto municipal na sade, at por-
gestores, incluindo diretores do CONASEMS e do que nesse apoio que se constroem as propostas
COSEMS RJ, retorno de texto aos colaboradores, que defendemos por consenso nas instncias de
reunies e oficinas de trabalho do conselho edi- pactuao com os estados e com o MS. Na CIT,
torial, finalizao do texto com novo retorno aos falamos da necessidade de fortalecer esse apoio
validadores, reviso ortogrfica e de estilo de reda- atravs do CONASEMS desde o ano 2000. O CO-
o, design grfico, aprovao, impresso grfica e NASEMS realizou de 1999 a 2003, uma srie de
envio aos COSEMS de todo o Pas para servir como oficinas de trabalho junto com os COSEMS visan-
guia aos novos gestores municipais de sade. do o fortalecimento da rede. No ano de 2005, de-
Muito importante a parceria com o LAPPIS/ senvolvemos um projeto em parceria com o MS e
IMS/UERJ, que garantiu o apoio e a orientao no OPAS e junto com os COSEMS um planejamento

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de aes e melhor organizao administrativa, nizados em 3 partes, abordam os temas principais
jurdica, contbil e organizacional. Dessa expe- que um (a) gestor (a) municipal da sade deve es-
rincia, em alguns estados deu frutos. Vrios de- tar atento e em conjunto com a parte introdutria
senvolveram a atividade do apoio regional e aos e o checklist organizado esto apresentados em
municpios de diversas maneiras. linguagem clara, acessvel, apresentando os prin-
Estamos preparando um conjunto de inicia- cipais conceitos e diretrizes da poltica nacional de
tivas visando fortalecer a rede e conseguir viabi- sade e a realidade enfrentada pela maioria dos
lizar informao qualificada e comunicao gil municpios.
aos Secretrios Municipais de Sade. Uma verso Alguns temas foram propositalmente exclu-
na web desse Manual dos Gestores, com links de dos, no pela sua importncia, mas porque no
acesso a material de apoio ser lanada em maio momento de elaborao do manual estavam e
de 2017 no novo portal do CONASEMS, que vai hoje, dezembro de 2016, quando escrevemos essa
para a Web agora no incio de janeiro. Por meio apresentao ainda continuam com indefinio
do portal, queremos disponibilizar na Rede CO- de diretrizes e na agenda inconclusa tripartite do
NASEMS COSEMS de integrao da gesto muni- SUS, como contrato organizativo da ao pblica
cipal de sade, uma plataforma de comunicao e sistemas de informao em sade. As inciativas
e troca de experincias entre os gestores, que que desenvolveremos ao longo de 2017 podero
tambm conta com o acmulo de experincia abordar esses temas.
de alguns COSEMS. Isso se iniciar em maio de Esse fato, espelha o ser gestor (a) apresen-
2017 em conjunto com o projeto apoiadores re- tado na parte introdutria desse manual em sua
gionais do CONASEMS, em desenvolvimento em realidade, algumas respostas existem, outras
parceria com o projeto PROADI SUS e o Hospital sero produzidas e vrias teremos que fazer jun-
Alemo Oswaldo Cruz. tos, com unicidade de princpios e compromissos
J temos articulado em conjunto com o CO- com o SUS e com os municpios.
SEMS RJ e o LAPPIS/IMS/UERJ, a produo de v- Uma boa gesto a todos e contem conosco!
deo-aulas e cartilhas sobre o contedo do Manual
como forma de aprofundar temas relevantes para
os municpios e ampliar o uso do Manual do (a)
Gestor (a). E no Projeto PROADI vamos, no incio
desse ano de 2017, sistematizar todo esse acmu-
lo de experincia da REDE CONASEMS COSEMS.
Tambm estamos desenvolvendo uma pesquisa Mauro Guimares Junqueira
em conjunto com a FIOCRUZ para atualizar e me- Presidente do CONASEMS
lhorar as informaes sobre o perfil do Secretrio
Municipal de Sade. Maria da Conceio de Souza Rocha
Voltando a esse Manual, os 12 captulos orga- Presidente do COSEMS RIO DE JANEIRO

9
Introduo

O
Manual do(a) Gestor(a) Municipal do SUS parte de um conjunto
articulado de aes do CONASEMS em parceria com COSEMS/RJ e
o LAPPIS/IMS/UERJ que vem sendo desenvolvido desde 2016, sen-
do sua primeira edio elaborada para acolher os Gestores Municipais de
Sade que iniciam sua gesto no ano de 2017.
Trata-se de uma iniciativa interinstitucional que visa abertura de um
processo permanente de dilogo para a qualificao gerencial das secretarias
municipais de sade. Como um guia/mapa, o Manual do(a) Gestor(a) Muni-
cipal do SUS tem o intuito de auxiliar o(a) gestor(a) no seu percurso sobre os
principais temas da gesto do Sistema nico de Sade, constituindo uma fon-
te til de consulta diria do(a) Secretrio(a) Municipal de Sade e sua equipe.
Sua principal finalidade consiste em estabelecer conexes entre a nor-
mativa dos diversos temas do SUS e sua aplicao no cotidiano da gesto
municipal de sade, tendo em vista suas atribuies jurdicas-normativas-
-institucionais para lograr os seus princpios na ponta do sistema. Para tan-
to, foram envidados esforos para a construo de um manual que tivesse
valor de uso para o conjunto dos secretrios municipais de sade, de tal
forma que pudssemos atualiz-lo no sentido de transform-lo em uma
produo bibliogrfica seriada capaz de orientar os gestores em sua tomada
de deciso e em diferentes nveis de ateno.
Decerto as articulaes desenvolvidas entre essas instituies direta-
mente ligadas a gesto do SUS (COSEMS-RJ e CONASEMS) e a universidade
(LAPPIS-IMS-UERJ) possibilitaram pavimentar um solo frtil para trocas de
experincias entre gestores, gerentes, profissionais de sade e tambm pes-
quisadores sobre o tema da gesto na sade. Estas articulaes permitiram
engendrar um conjunto de reflexes capaz de reafirmar a responsabilidade
coletiva que cada uma possui na afirmao e defesa do SUS.

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Isto significa dizer, que para construir o Manual do(a) Gestor(a) Municipal
do SUS requereu estabelecer um processo reflexivo de natureza tico-politico-
-formativa, a fim de gerar contedos singulares elaborados a partir da percep-
o dos prprios gestores sobre sua atuao. Como verdadeiros autores-atores
de situaes e processos experienciados cotidianamente luz das normativas
e dos princpios exigidos para a efetivao do SUS no nvel municipal.
Imbudos desse entendimento foram definidos trs pressupostos con-
ceituais e metodolgicos fundantes para a elaborao do Manual do(a)
Gestor(a) Municipal do SUS: o primeiro consistiu em construir coletiva-
mente sua estrutura adotando dilogos do cotidiano nos servios, confi-
gurando um solo analtico onde os gestores pudessem se apoiar para to-
mada de decises; o segundo, de que os autores tivessem experincia de
gesto abordando situaes em espaos-tempo da realidade cotidiana por
eles vivenciada; e o terceiro, que a linguagem empregada na sua produo
deveria ser acessvel, clara e acolhedora, de modo a ser elucidativa, no
somente para os novos gestores, mas para aqueles que j detinham alguma
experincia de gesto.
Alm disso, ensejou-se que o seu contedo no somente apresentasse
os principais conceitos e diretrizes da poltica nacional da sade o SUS,
diferentemente de uma viso cartorial, mas apontar as especificidades
desse setor capaz de ilustrar a realidade cotidiana do gerir em sade pelos
secretrios municipais de sade do Brasil.
Diante desses pressupostos que assumimos o desafio de construir o
Manual do(a) Gestor(a) Municipal do SUS, como uma produo biblio-
grfica, reafirmando a ideia de que as prticas de gesto so fontes de
teoria viva, e os atores so autores de seus saberes e prticas no coti-
diano do SUS.

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Sobre o percurso da construo:
Com o estabelecimento da parceria com a Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (UERJ), por meio do Centro de Estudos e Pesquisas em Sade
Coletiva (CEPESC), mais especificamente LAPPIS-IMS-UERJ foi criado um
Conselho Editorial e uma secretaria executiva para coordenar a elaborao
da publicao. Dentre as atividades planejadas destacam-se as Oficinas
de Alinhamento dos Autores e as Oficinas de Validao de Contedos.
Em abril de 2016 foram realizadas as Oficinas de Alinhamento dos
Autores, no IMS-UERJ, que reuniu cerca de 20 participantes, onde foram
discutidos os seguintes itens: o contexto e os objetivos do manual, o pro-
cesso de construo coletiva de uma produo bibliogrfica, sobretudo no
que diz respeito natureza deste tipo de produo, suas regras, normas e
dinmica de construo, o que incluiu o detalhamento de suas caracters-
ticas informando o pblico alvo, a definio das partes que comporiam o
contedo temtico.
Na ocasio foram esclarecidas as dvidas e acolhidas as sugestes dos
participantes, buscando construir pactos para definir a unidade conceitu-
al e coerncia entre os vrios captulos e entre suas partes. Para tanto foi
construda uma Matriz Conceitual a ser preenchida pelos prprios autores
que teve o objetivo de garantir e avaliar a unidade e coerncia do Manual
do (a) Gestor (a) Municipal do SUS, e tambm identificar: a) as ausncias de
conceitos importantes; b) as duplicidades de conceitos; e c) as divergncias
entre conceitos utilizados pelos autores. Tal a Matriz Conceitual composta
por: a) os Conceitos Fundantes de seu captulo (O QU); b) a Natureza da
Abordagem, isto , a forma como o autor abordar o contedo de seu ca-
ptulo (COMO), e c) os Desdobramentos de seu captulo (Links), ou seja,
sinalizar em que Captulos o contedo do seu captulo dialoga, impacta,
compartilha contedos e conceito.
Alm do contato permanente com autores, os autores encaminharam a
matriz conceitual de cada um dos textos sendo sistematizada pela Secreta-
ria Executiva e analisada pelo Conselho Editorial. A matriz completa, jun-
tamente com a sntese da anlise foi disponibilizada aos autores no intuito
de orient-los na escrita dos captulos.
Nos meses de maio e junho de 2016 foram realizadas as Oficinas de Va-
lidao de Contedos, contou-se com 35 participantes reunindo autores,
membros da Diretoria e tcnicos do COSEMS, membros do CONASEMS,
coordenao do LAPPIS-IMS-UERJ, do Conselho Editorial; a secretaria

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executiva; e gestores municipais convidados de diferentes regies do pas.
Nessas oficinas os autores apresentaram um roteiro descritivo e esquem-
tico com os principais pontos e como seriam levantados no captulo. Cada
um explicitou o caminho que pretendia percorrer no texto, junto com os
principais conceitos e suas definies, as formas e estratgias que foram
utilizadas para atingir o objetivo.
Com isso constituiu-se um espao de entrosamento onde os diferentes au-
tores puderam se conhecer e interagir, onde os contedos puderam ser discuti-
dos, cuja participao de gestores contribuiu decisivamente para sua validao.
Durante os meses de julho e agosto os textos comearam a chegar, eles
foram organizados de maneira que pudessem ser revistos, pelos diversos
membros do Conselho Editorial da Publicao. Aps a reviso, j na confor-
mao de captulos eles foram avaliados e mais uma vez devolvidos aos au-
tores para ajustes, revises e complementaes que se fizessem necessrios.
A partir da as reunies do conselho editorial j contava com a participao
de membros da equipe de design grfico, onde foi compartilhado coletiva-
mente um conjunto de observaes gerais que se relacionavam tanto ao
reordenamento temtico e estruturao das partes descritas na forma de
sumrio, como o uso de ilustraes e personagens de modo a garantir di-
namicidade s narrativas.

Personagens, municpios-cenrios e regio


Tornou-se necessrio construir a caracterizao dos personagens e dos mu-
nicpios-cenrios como os lugares que ocorriam as situaes por eles viven-
ciadas, sendo a Vila SUS e a gestora Olga um fio condutor das narrativas e
dos dilogos de todos os captulos temticos. As aes e prticas de Olga na
gesto da sade da Vila SUS acabou por deslindar itinerrios que criavam
novas situaes, em novos municpios-cenrios e novos gestores desenhan-
do percursos das redes de servios tambm de outros sistemas municipais
de sade. A ideia central que vigorou para concluso do manual foi que as
temticas desenvolvidas nos doze captulos, agrupadas em trs partes, de
modo a compor o contedo do Manual, deveriam configurar os diferentes
espaos-cotidianos onde as narrativas e os dilogos baseados em situaes
concretas, pudessem ganhar vida. Com isso constituiria um imaginrio
de prticas e de saberes dos gestores capaz de estimul-los a pensar e agir
em concerto com os princpios do SUS. Vejamos:

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VILA SUS

Olga e sua equipe de trabalho


Olga moradora de Vila SUS, profissional de sade e servidora da secretaria
de sade do municpio h 10 anos. Nesse perodo ela trabalhou em diversos
setores da secretaria, chegando a assumir a coordenao de alguns deles,
mas nunca atuou na gesto central da secretaria de sade.
Ela acabou de assumir o cargo de secretria de sade, convidada pelo
recm-eleito prefeito municipal. O perodo em que se passa a narrativa do
Manual do (a) Gestor (a) Municipal do SUS o incio da gesto municipal
janeiro de 2017.
Nossa Secretria conhece bem a sade em seu municpio e tem forte com-
promisso com a sade pblica, alm de enorme dedicao ao trabalho. Por
isso, no mede esforos para fazer o SUS acontecer de verdade em Vila SUS.
No entanto, apesar de sua dedicao e compromisso, ela tem encontrado
dificuldades na gesto como, nmero elevado de regras, de siglas, de pro-
gramas, alm da presso para gastar menos vindo da Secretaria de Fazenda.
Enfrenta ainda, a incompreenso da Procuradoria Geral do Municpio sobre
as regras do SUS e a constante presso do judicirio para procedimentos e
medicamentos, dentre tantas outras questes.
Olga tem encontrado apoio no COSEMS de seu estado, especialmente
na figura de Vitria que apoiadora regional, e nos demais secretrios
de sade da regio em que se encontra Vila SUS. Dentre os secretrios,
destacam-se Jos Carlos (secretrio de sade do municpio de Aurora) e
Joana (secretria de sade do municpio de Girassol). Junto a eles, ela tem
conseguido informaes preciosas para seu trabalho a frente da secretaria
e tambm ferramentas, dispositivos e estratgias para melhor operar e
construir um SUS pra valer.

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Vitria
Vitria Apoiadora Regional do COSEMS, onde atua h quatro anos. An-
tes foi Secretria Municipal de Sade por dois mandatos, quando partici-
pou tambm da Diretoria do COSEMS. Gestora experiente, com formao
slida tanto nas questes normativas e legais do SUS, quanto na vivncia
prtica do cotidiano da gesto municipal de sade, implantou nos ltimos
anos o projeto de apoio regional do COSEMS, que completa seu terceiro
ano em 2017.

Tas
Tas Consultora Jurdica do COSEMS. Advogada com formao em Direito
Sanitrio e experincia em Direito Administrativo, com nfase na Gesto
em Sade. Participa dos espaos do CONASEMS que discutem Direito Sa-
nitrio, e est sempre atualizada nesta rea do conhecimento. Atua junto
ao COSEMS h 12 anos.

Jorge
Jorge Sanitarista concursado pela SES, onde hoje atua na regional de Vila
SUS, sendo representante da SES na CIR. Sua tranquilidade e experincia
possibilitam que coordene esta regio de sade para alm da formalidade
dos espaos de governana do SUS, buscando uma real integrao assis-
tencial e tecno-poltica dos gestores, tentando produzir de fato uma rede
regionalizada de sade.

Simone
Simone exerce hoje a Direo do Hospital Municipal Mrio Magalhes
de Vila SUS. Mdica Pediatra, servidora de Vila SUS h 9 anos, 6 destes
trabalhando ao lado de Olga nos vrios espaos de gerncia na secretaria
municipal de sade de Vila SUS. Aceitou o desafio de reorganizar o Hospital
na gesto de Olga, por que confia na amiga, e compartilha com ela o senti-
mento de que a hora de qualificar o SUS municipal agora.

15
Eduardo
Eduardo o Coordenador da Vigilncia em Sade de Vila SUS. Enfermeiro
Sanitarista, com formao em Epidemiologia, e longa experincia de trabalho
no setor. servidor do municpio vizinho Aurora h 18 anos, onde atuou nos
vrios espaos da Vigilncia, do Programa Municipal de Imunizao at o con-
trole de zoonoses, passando pelo Programa DST/HIV/Hepatites Virais. Conhe-
ceu Olga numa das diversas reunies regionais de Vigilncia que participou.
Foi convidado por Olga para coordenar a Vigilncia em Sade de Vila SUS.

Fernanda
Fernanda coordena hoje a Assistncia Farmacutica do municpio de Vila
SUS. Farmacutica com ps-graduao em Sade Coletiva, acabou de retor-
nar a Vila SUS, depois de alguns anos atuando na capital aps sua graduao.

Lucia
Lucia coordenadora municipal de Regulao em Vila SUS. Enfermeira
experiente, entrou para o quadro da prefeitura de Vila SUS no mesmo con-
curso que Olga, com quem tem uma amizade desde ento. Nesses 10 anos de
atuao profissional em Vila SUS, nunca se distanciou do tema da ateno
especializada. Quando Olga assumiu a secretaria no pode pensar em nin-
gum melhor para o desafio de organizar a gesto da ateno especializada.

Valria
Valria coordenadora da Ateno Bsica de Vila SUS. Psicloga que atua
h trs anos no municpio entrou no ltimo concurso no Ncleo de
Apoio a Sade da Famlia, de onde articulou vrias aes de Educao Per-
manente com os trabalhadores da Ateno Bsica, conseguindo expressivas
mudanas no processo de trabalho das equipes. Essas experincias fizeram
Olga se interessar pela jovem psicloga que demonstrou muita vontade de
fazer um SUS pra Valer.

16
AURORA
Jos Carlos
Jos Carlos Secretrio de Sade de Aurora, polo microrregional e impor-
tante referncia para as aes de ateno especializada de Vila SUS. Mdi-
co Cardiologista e Vereador em seu segundo mandato, Jos Carlos decidiu
finalmente aceitar o convite para ser secretrio de sade de Aurora, pois,
como o prprio sempre dizia, em seu mandato de vereador e em sua prtica
clnica pode conhecer por dentro os problemas da sade pblica do muni-
cpio, e os caminhos para resolv-los.

Mariana
Mariana amiga de infncia de Olga e atua h 12 anos como Enfermeira na
Maternidade de Aurora.

GIRASSOL
Joana
Joana Secretria de Sade de Girassol, maior municpio da regio de Vila
SUS, e polo macrorregional. Joana atua em Girassol h 23 anos, e j foi se-
cretria de sade por outras duas vezes. Tem larga experincia na gesto
municipal de sade. J foi Presidente do COSEMS, e participou da Diretoria
do CONASEMS. Novamente assume o desafio de gerir o SUS em seu muni-
cpio, que passa por importantes dificuldades.

FREIRE
Joo Pedro
Joo Pedro Secretrio de Sade de Freire, municpio modelo do estado em
que se encontra Vila SUS. O Mdico Sanitarista inicia sua segunda gesto
na secretaria de sade e j conta com excelentes resultados nos indicadores
de sade e com a aprovao da populao.

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CARACTERIZAO VILA SUS
E REGIO CENRIOS

VILA SUS:
Vila SUS um municpio de pequeno porte (15.000 habitantes) em algum
lugar do Brasil. Tem grande extenso territorial, compe uma regio de
sade com mais seis municpios, sendo um deles o municpio de Girassol,
que o polo macrorregional, e o municpio de Aurora, polo microrre-
gional e referncia para maior parte das aes de sade do municpio de
Vila SUS. Apresenta como principais atividades econmicas o comrcio
local e a agropecuria.
Vila SUS apresenta cobertura de 60% da Ateno Bsica e 50% de
Sade da Famlia. Sua rede assistencial composta por seis Unidades B-
sicas de Sade, sendo duas com ateno bsica tradicional (com clnico,
pediatra e gineco-obstetra), e quatro Unidades com Equipes de Sade da
Famlia, sendo quatro ESF (trs com mdicos do Programa Mais Mdicos),
trs equipes de sade bucal no total e uma equipe do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF I).
Vila SUS possui ainda um CAPS I (Centro de Ateno Psicossocial David
Capistrano), uma Unidade de Suporte Bsico (USB) do Servio de Aten-
dimento Mvel de Urgncia (SAMU) e um hospital municipal (Hospital
Municipal Mrio Magalhes). Este ltimo a referncia de atendimento
de urgncia e emergncia da cidade, possui 35 leitos clnicos, um pronto
atendimento com duas salas de estabilizao, alm de um pequeno ambu-
latrio de especialidades, que conta com consultas em cardiologia, ortope-
dia, endocrinologia, pediatria, neurologia e pequenas cirurgias. O hospital
conta tambm com um aparelho de Radiografia e um de Ultrassonografia.

18
Caractersticas Demogrficas
e Socioeconmicas:

populao 15.000

densidade demogrfica 9 hab/km

$
5.480,26
$
$
$
$
$
$
$
$
pib per capita
$

% da populao em extrema pobreza: 23,75

% da populao com plano de sade: 3,18

Rede Assistencial:

esf: 04 de um total possvel de 08

esb: 03 de um total de 08

samu: 01 USB, com central de regulao no municpio de Girassol

hospital: 01 hospital municipal, com 35 leitos

19
AURORA:
Aurora um municpio de pequeno porte (42.000 habitantes) em algum
lugar do Brasil. Tem grande extenso territorial, compe uma regio de
sade em que est o municpio de Vila SUS e o municpio de Girassol, que
o polo macrorregional. O municpio de Aurora polo microrregional refe-
rncia para dois municpios, entre eles Vila SUS. Apresenta como principais
atividades econmicas o comrcio local e a agropecuria.
Aurora apresenta cobertura de 90% da Ateno Bsica, e 70% de Sade
da Famlia. Sua rede assistencial composta por 12 Unidades Bsicas de
Sade, sendo duas com ateno bsica tradicional (com clnico, pediatra e gi-
neco-obstetra), e 10 Unidades com Equipes de Sade da Famlia, sendo 17 ESF
(nove com mdicos do Programa Mais Mdicos), oito equipes de sade bucal
no total e duas equipes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF I).
Aurora possui ainda um CAPS I (Centro de Ateno Psicossocial), uma
Unidade de Suporte Bsico (USB) do Servio de Atendimento Mvel de Ur-
gncia (SAMU), uma Unidade de Suporte Avanado (USA) do SAMU e um
hospital filantrpico (Santa Casa de Aurora). Este ltimo a referncia de
atendimento de urgncia e emergncia da microrregio, possui 40 leitos
clnicos, 30 leitos cirrgicos, um pronto atendimento com duas salas de
estabilizao, alm de um ambulatrio de especialidades, que conta com
consultas em cardiologia, ortopedia, endocrinologia, pediatria, neurolo-
gia e pequenas cirurgias. O hospital conta tambm com um aparelho de
Radiografia, um de Ultrassonografia e um Endoscpio. Este hospital a
unidade executora da maior parte da Ateno Especializada da Microrre-
gio de Vila SUS.

20
Caractersticas Demogrficas
e Socioeconmicas de Aurora

populao 42.000

densidade demogrfica 23 hab/km

$
7.456,30
$
$
$
$
$
$
$
$
pib per capita
$

% da populao em extrema pobreza: 18,25

% da populao com plano de sade: 10,03

Rede Assistencial:

esf: 17 de um total possvel de 21

esb: 08 de um total de 21

samu: 01 USB e 01 USA, com central de regulao


no municpio de Girassol

hospital: 01 hospital filantrpico, com 70 leitos

21
GIRASSOL:
Girassol um municpio de mdio porte (158.000 habitantes) em algum
lugar do Brasil, compe uma regio de sade com mais seis municpios,
entre eles Vila SUS e Aurora. o polo macrorregional e referncia para
aes de Ateno Especializada, especialmente as de maior complexidade,
da Regio de Sade. Apresenta como principais atividades econmicas o
comrcio local e a indstria.
Girassol apresenta cobertura de 70% da Ateno Bsica e 45% de Sade
da Famlia. Sua rede assistencial composta por 22 Unidades Bsicas de
Sade, sendo sete com ateno bsica tradicional (com clnico, pediatra e
gineco-obstetra), e 15 Unidades com Equipes de Sade da Famlia. Nessas
unidades esto lotadas 24 ESF (10 com mdicos do Programa Mais Mdi-
cos), 12 equipes de sade bucal no total e trs equipes do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF I).
Girassol possui ainda um CAPS I (Centro de Ateno Psicossocial Da-
vid Capistrano), um CAPSi (Centro de Ateno Psicossocial Infantil Dom
Helder Cmara), um CAPS-AD (Centro de Ateno Psicossocial lcool e
outras Drogas Graciliano Ramos), quatro Unidades de Suporte Bsico (USB)
do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), duas Unidades de
Suporte Avanado (USA) do SAMU e uma Central de Regulao Regional.
Girassol possui tambm 02 hospitais em seu territrio, sendo um Pronto
Socorro Municipal, Hospital Municipal Carlos Gentile de Mello que re-
ferncia de trauma para a Regio de Sade com 110 leitos, e um hospital
privado, que realiza cirurgias eletivas de mdia e alta complexidade, como
cirurgia cardaca, alm de possuir um UNACON em etapa de habilitao.
Girassol apresenta ainda em seu territrio uma Clnica de Hemodilise pri-
vada, referncia para toda a Macrorregio.

22
Caractersticas Demogrficas
e Socioeconmicas de Girassol:

populao 158.000

densidade demogrfica 93,2hab/km

$
15.590,04
$
$
$
$
$
$
$
$
pib per capita
$

% da populao em extrema pobreza: 27,00

% da populao com plano de sade: 23,98

Rede Assistencial:

esf: 24 de um total possvel de 08

esb: 12 de um total de 08

samu 04 usb, 02 usa e 01 centralregional de regulao

hospital 02 hospitais, sendo 01 municipal, com 110 leitos,


e 01 privado com 80 leitos, e referncia macrorregional
para alta complexidade.

23
FREIRE:
Freire um municpio de pequeno porte (18.000 habitantes) em algum lu-
gar do Brasil, compe uma regio de sade com mais oito municpios. Apre-
senta como principais atividades econmicas o comrcio local e a indstria.
Freire apresenta cobertura de 100% da Ateno Bsica e 100% de Sade
da Famlia. Sua rede assistencial composta por sete Unidades Bsicas de
Sade, todas com modelo de sade da famlia, totalizando nove equipes de
sade da famlia (ESF), nove equipes de sade bucal (ESB) e uma equipe do
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF I).
Freire possui ainda um CAPS I (Centro de Ateno Psicossocial David
Franco Basaglia), uma Unidade de Suporte Bsico (USB) do Servio de Aten-
dimento Mvel de Urgncia (SAMU). Freire possui tambm um hospital
municipal de 33 leitos.

24
Caractersticas Demogrficas
e Socioeconmicas de Freire:

populao 18.000

densidade demogrfica 25,2 hab/km

$
7.060,03
$
$
$
$
$
$
$
$
pib per capita
$

% da populao em extrema pobreza: 17,00

% da populao com plano de sade: 9,98

Rede Assistencial:

esf: 09 de um total possvel de 08

esb: 09 de um total de 08

samu: 01 USB

hospital: 01 hospital municipal, com 33 leitos.

25
guisa de concluso...

Dividido em trs partes o Manual do(a) Gestor(a) do SUS, sendo precedido


por um texto intitulado Ser Gestor(a) Municipal do SUS, que traz insg-
nia da responsabilidade vicria com os princpios, os valores da reforma
sanitria e da Constituio de 1988, ou seja, Ser Gestor(a) Municipal do SUS
significa responsabilizar-se pela garantia do direito humano sade, pois
a autoridade sanitria em cada esfera de governo, capaz de agir pautado
por princpios ticos polticos - educativos orientados pela Lei Orgnica
da Sade, quais sejam: a universalidade, a integralidade e a equidade. Na
primeira parte esto reunidos captulos que tratam dos componentes da
gesto municipal do SUS, na segunda parte encontraremos os elementos
organizativos inerentes a Ateno Bsica e Vigilncias no Municpio e na
terceira parte concentram os principais pilares das redes regionalizadas
da ateno a sade
Longe de descrever todas as nuanas e detalhes que marcaram o per-
curso da construo deste manual, essa introduo busca compartilhar a
experincia prxis de seu desenvolvimento pelo conselho editorial junto
aos autores-gestores e as instituies que sustentaram cumprir o desgnio
de contribuir para qualificao e acolhimento dos gestores da maioria dos
municpios do Brasil, marcadamente caracterizado de pequeno porte.
Destacamos aqui o engajamento pblico de cada participante do Con-
selho Editorial nesse processo que se dispusera a colaborar com rigor tico
e disciplina cientfica, destacando os movimentos de produo da integra-
o e convergncia de olhares e leituras. Desde diferentes vertentes con-
ceituais ou origens institucionais e profissionais, a construo do manual
produziu um projeto comum alimentado por vivncias e pelo objetivo de
contribuir com uma nova gramtica na discusso e compreenso das pr-
ticas dos gestores em seu cotidiano frente da gesto municipal de sade,
proporcionando possibilidades de uma gesto da sade comprometida com
a efetivao do direito sade no SUS.

Roseni Pinheiro
Coordenadora do LAPPIS e
professora associada do IMS

26
27
Ser Gestor (a) Municipal do SUS

R
esponsabilizar-se pela garantia do direito sade significa que o ges-
tor do SUS possui a autoridade sanitria em cada esfera de governo,
capaz de agir pautado por princpios ticos polticos - educativos
orientados pela Lei Orgnica da Sade, quais sejam: a universalidade, a in-
tegralidade e a equidade. Trata-se de cumprir um dos direitos fundamentais
da Constituio Federal de 1988 (CF/88), o direito sade que se ancora na
luta da sociedade brasileira pela Reforma Sanitria, na dcada de 80, do s-
culo XX, cujo legado consistiu em atender o anseio popular de justia social.
Como autoridade sanitria, o gestor assume uma responsabilidade p-
blica de agir na garantia da continuidade e consolidao de polticas de
sade de acordo com as diretrizes constitucionais e legais do SUS, e que,
portanto, no se encerra no perodo de um governo.
Praticar a responsabilidade coletiva significa dizer que Ser Gestor(a) do
SUS, exige um agir poltico de mediao e dilogo permanente, com par-
ticipao do dirigente e sua equipe da secretaria municipal de sade nas
instncias de deciso e de negociao, j existentes no arcabouo jurdico
normativo do SUS.

28
Ser Gestor(a) do SUS se afirma no agir poltico, que
tambm tcnico e tico.

No que se refere ao aspecto tcnico se faz necessrio que o gestor do SUS


possa articular saberes e prticas de gesto para cumprir suas atribuies
e funes, o que exigir um conjunto de conhecimentos, habilidades e ex-
perincias na rea da administrao pblica, governana, planejamento e
cuidado em sade para execuo das polticas de sade.
Quanto ao aspecto tico refere-se razo pblica de Ser Gestor(a) do
SUS, cuja responsabilidade emerge como exigncia de uma ao necessa-
riamente coletiva e pblica, comprometida com o encorajamento, exerccio
e cultivo de uma tica de defesa e afirmao da vida em sociedade. Nesse
sentido, pressupe-se o entendimento de que o Estado brasileiro enquanto
Estado Republicano, deve priorizar os direitos fundamentais, no devendo
admitir que o interesse privado se sobreponha ao interesse pblico, e, por
conseguinte, suas aes devem se orientar pela tica, atentando para a ne-
cessria diviso e o equilbrio entre os poderes.
A Constituio Federal de 1988, conhecida como Constituio Cidad,
a revelao clara do pacto federativo brasileiro, consolidado no bojo da
redemocratizao poltica do pas. Foi um marco decisivo, pois pela pri-
meira vez o setor sade foi contemplado de forma clara e efetiva, conforme
consta no artigo 196:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante po-
lticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para
sua promoo, proteo e recuperao.
Neste sentido, cabe destacar trs aspectos importantes registrados por ela:

Universalizao do direito sade por meio do Sistema nico de


Sade SUS (Art. 196 a 200);

Institucionalizao dos Municpios como entes federativos com status


jurdico-constitucional tal qual a Unio e os Estados (Art. 18) e;

Estabelecimento de um modelo de federalismo cooperativo, no qual os


trs entes governamentais so corresponsveis pela poltica de sade
(Art. 23 e 24).

29
Frente inter-relao desses aspectos doutrinrios, os municpios pas-
sam a exercer papel fundamental para a consolidao do SUS.
No obstante, a CF/88 definiu sade como direito de cidadania (Art.
196), cujo financiamento seja compartilhado entre os entes (Art. 197) e com
organizao regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico
de acordo com as seguintes diretrizes:

Descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;

Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,


sem prejuzo dos servios assistenciais;

Participao da comunidade (Art. 198).

Ao instituir os municpios como entes federativos, a CF/88 lhes atribuiu


responsabilidades legislativas, tributrias e na prestao de servios pbli-
cos, tais quais sade e educao (Art. 30).
Tratando especificamente da poltica de sade, a CF/88 no a definiu
como atribuio exclusiva dos municpios, pelo contrrio, foi estabelecido
que fosse uma competncia comum, cabendo a todos os entes a responsabi-
lidade pela garantia do acesso universal (Art. 23), e concorrente, cabendo
Unio e ao Estado legislar sobre ela (Art. 24), lembrando que ao Estado est
destinada a funo legislativa em carter complementar. Temos, portanto,
um modelo baseado no compartilhamento de funes entre as esferas de
governo no mbito das polticas sociais. Esse modelo de federalismo coo-
perativo apropriado para realidades como a brasileira, pois permite fle-
xibilidade na distribuio de responsabilidades entre entes com diferentes
capacidades administrativas e financeiras. Contudo, para funcionar bem e
gerar bons resultados, necessrio que a federao desenvolva mecanismos
de gesto compartilhada e defina, dentro dos limites possveis, o papel de
cada ente no bojo da poltica em questo. O SUS tem buscado fazer isso
desde sua criao, embora ainda enfrente enormes desafios.
A CF/88 estabeleceu as diretrizes gerais do SUS, de modo a conformar
um esboo do sistema nacional de sade que iria se constituir, remetendo
legislao setorial a responsabilidade de definir as atribuies especficas
de cada ente da federao, bem como os mecanismos de coordenao in-
tergovernamental. Para tanto, foi promulgada a Lei Orgnica da Sade (Lei
n 8.080/90 e Lei n 8.142/90). Alm disso, ao longo da implementao do
SUS a partir da dcada de 1990, uma srie de normativas foi editada para
regular esse processo.
Com a importncia acumulada nos movimentos atuais de normatizao
definitiva para os problemas sanitrios e legais ligados a ela, instituram-se
normas como a Lei 12.466, que institucionalizou os colegiados intergesto-
res, assim como a nova figura das Comisses Intergestores Regionais (CIR),
o Decreto Presidencial n 7.508/2011, que regulamentou aspectos da Lei n

30
8.080, e pela Lei Complementar n 141/2012, que define a responsabiliza-
o pela gesto do SUS e inova apontando outras formas de governana e
financiamento.
A iniciativa de criar um instrumento legal na rea da sade (Decreto Pre-
sidencial n 7.508/2011) evidenciou-se como ao das mais urgentes, j que
se configura como instrumento de controle e de incentivo transparncia,
melhor governana regional e maior responsabilizao entre os entes.
Essa proposta, juntamente com a regulamentao da Emenda Constitu-
cional 29 (Lei Complementar n 141/2012), que definiu os aportes de cada
ente da federao para a sade (faltando ainda a parte que cabe Unio),
imprescindvel para assegurar aos cidados brasileiros o seu direito a um
servio de sade pblico de qualidade.
Configura-se, desta maneira, a construo de um projeto audacioso para
a organizao do sistema pblico de sade brasileiro, que busca ser, em um
s tempo, nacional e universal, mas tambm descentralizado, unificado e
hierarquizado e com a integralidade da ateno no territrio.

E como se apresenta, para ns gestores dos 5.570


municpios, a responsabilidade da efetivao do SUS,
considerando todo arcabouo legal e normativo j
institudo?

O desafio est em interagir com a pluralidade dos grupos e atores sociais


demandantes das polticas de sade, e que constroem e vivenciam esse
Sistema. Para tanto, identificamos que o gestor do SUS o mediador em
diferentes planos e espaos onde se exige desenvolver uma capacidade de
compor entendimento sobre suas responsabilidades e a corresponsabiliza-
o daqueles que compartilham de suas aes. Nesse sentido o imperativo
para Ser Gestor(a) do SUS, se configura na atuao cotidiana de mediao
a fim de manter o permanente dilogo com os diferentes atores sociais e
instncias de negociao e pactuao seja no nvel central do sistema, seja
com a equipe que o apoia. Vejamos alguns pressupostos dessa atuao:

Para Ser Gestor(a) do SUS preciso manter dilogo


permanente com o controle social institudo, com a
comunidade e com a sociedade civil organizada.

No por acaso que a Constituio de 1988 se expressa como o texto cons-


titucional mais democrtico que o Pas j produziu, consagrando um con-
texto favorvel participao dos cidados nos processos de tomada das
decises polticas essenciais ao bem-estar da populao.
A instituio dos Conselhos de Polticas Pblicas, especialmente os
Conselhos de Sade, configura-se como espaos, onde os cidados parti-
cipam do processo de tomada de decises na Administrao Pblica, do
processo de fiscalizao e de controle dos gastos pblicos, contribuindo

31
de forma decisiva para avaliao dos resultados alcanados pela ao go-
vernamental. Portanto, o controle social torna-se um tema evidentemente
prioritrio no campo da sade, onde uma democracia mais participativa
deve ser priorizada. Tanto para o Estado quanto para a sociedade, o controle
social tornou-se modelo concreto de proposta participativa de construo
do Sistema nico de Sade.
Sem dvidas, constatamos a existncia de uma diversidade de iniciati-
vas acontecendo no cotidiano da sade em diferentes municpios do pas,
seja no interior das instituies civis, seja nos organismos pblicos, que
procuram mostrar ao cidado a necessidade de zelar pelo que de interesse
comum, pelo que de todos.
Desta maneira, torna-se imperativo ressoarmos aos quatro cantos que o
SUS DE TODOS E PARA TODOS, sempre com muita nfase, muito
mais do que na poca em que os artfices e fundadores de nosso sistema
pblico de sade o idealizaram.

Ser Gestor(a) do SUS manter dilogo permanente


com o profissional de sade, entendendo-o como o
ator principal na consolidao das prticas de sade do
municpio.

necessrio que os gestores aperfeioem e busquem novas alternativas de


atuao, com propostas estruturantes que garantam a eficincia de suas
aes, consolidando os vnculos entre os servios e a populao, promoven-
do, alm do acesso, a qualificao necessria ao acolhimento e ao cuidado
dos usurios dos servios de sade.
Na atualidade, vrias condies levam a emergncia de novas neces-
sidades de sade da populao brasileira, decorrentes principalmente de
alteraes no perfil demogrfico com aumento da populao idosa, dimi-
nuio da faixa abaixo de 15 anos e, tambm, de alteraes no padro de
morbimortalidade da populao brasileira, com aumento expressivo das
Doenas Crnicas No Transmissveis(DCNT); com recrudescimento de
algumas doenas infectocontagiosas; com a predominncia de condies
crnicas; com os ndices expressivos de mortalidade por causas externas;
com os ndices expressivos de morbimortalidade materna e infantil de-
correntes de uma combinao de fatores biolgicos, sociais, culturais e de
falhas do sistema de sade.
Por outro lado, os sistemas de sade, como um conjunto articulado de
aes e servios voltado para a promoo da sade e para o enfrentamento
de riscos ou agravos apresentados pelos indivduos em uma dada socieda-
de, possui como finalidade principal ofertar o cuidado em sade.
Com isso, cabe-nos esclarecer que o cuidado ofertado por um sistema
de sade guarda relao com: a qualidade das prticas profissionais que a
se desenvolvem; a organizao interna dos servios de sade; e a organiza-
o sistmica. Sua qualificao exige, portanto, mecanismos adequados de
gesto que incidam em cada uma dessas dimenses. Qualificar as prticas

32
de sade pressupe aes de cuidado com os profissionais de sade, en-
tendendo-os como os artfices do cotidiano do cuidado ao usurio do SUS.
Assim, o grande desafio na atualidade qualificar os Sistemas de Sade
de tal modo que possa responder adequadamente as novas necessidades de
sade da populao. Nesta perspectiva, o fortalecimento da Ateno Bsica
de Sade, a estruturao adequada dos servios de referncia especializada
e de Urgncia e Emergncia, a integrao dos Sistemas de Sade e, a quali-
ficao das prticas clnicas em todos os servios, so os grandes objetivos
a serem perseguidos pelos sistemas de sade no Brasil.
Esta reorganizao que visa superar a fragmentao do modelo de aten-
o extrapola o mbito sistmico refletindo-se tanto na organizao dos ser-
vios quanto nas prticas dos profissionais de sade. Para sua superao
devem ser priorizados: o fortalecimento da Ateno Bsica de Sade (AB);
Estruturao de Redes Regionais de Ateno Sade (RRAS); e a integrao
dos processos de trabalho nos Servios de Sade e das prticas profissionais.

Ser Gestor(a) do SUS manter dilogo permanente


com sua equipe de direo, capaz de conduzir os
processos de coordenao do Sistema de Sade.

Apesar dos avanos alcanados, grandes so os desafios que se impem na


gesto da sade no SUS, tema sempre presente nas discusses dos Secret-
rios Municipais de Sade. A eficcia na gesto dessa rea pressupe, alm
da disponibilidade de recursos financeiros suficientes, a organizao dos
servios e, de forma muito especial, pessoal capacitado para coordenar as
aes necessrias para sua implementao e, desta maneira, inovar com
outras formas de gesto no desenvolvimento de processos de trabalho
mais eficazes.
Trata-se, portanto, do mais importante desses desafios, que consiste em
compor uma equipe dirigente capaz de produzir assessoria tcnica e ope-
racional no campo do planejamento, das intervenes comunitrias e da
gesto de equipes e coletivos. Mas esse um desafio que se deve perseguir,
visando qualificar a gesto do sistema em todas as suas frentes de trabalho
e oportunidades. O SUS nos remete a resolver problemas emergenciais co-
tidianamente, colocando em risco a possibilidade de viabilizao de aes
estruturantes para o sistema.

Ser Gestor(a) do SUS manter dilogo permanente


com seus pares na gesto da sade.

No h municpio no Brasil que seja plenamente suficiente para executar o


universo de todas as aes de ateno sade. O SUS um sistema dinmico
cuja regionalidade est em permanente transformao. A responsabilidade
do governo municipal pela sade de seus cidados no termina nos limites
do municpio. A garantia do atendimento integral a este cidado, ou seja, a
eventual necessidade de complementaridade da assistncia, mesmo fora

33
do municpio, uma corresponsabilidade da gesto municipal. A gesto do
SUS , em sua essncia, um ato de negociao e pactuao da poltica local,
regional, estadual e nacional. Repara-se nesse movimento a nfase dada
regionalizao como estratgia a ser firmada na relao entre gestores mu-
nicipais, na sua regio e no estado. O encontro entre esses atores capaz de
produzir consensos que constroem um SUS vivo e vivel para toda a gesto.
Equacionar a autonomia federativa, a hierarquia dos servios de forma
sistmica, s responsabilidades sanitrias e de financiamento, tem sido o
trabalho constante das instncias colegiadas do SUS.
Portanto o gestor municipal deve participar ativamente da conduo
e da formatao da regio de sade e suas inter-relaes com os demais
municpios e esses com outras esferas de poder do Estado Republicano.
Nenhum estado ou municpio tem autoridade ou autonomia para deliberar
sobre aes dentro de outro municpio, conforme artigo 18 da CF/88. Isto
s pode ocorrer por meio de resolues colegiadas dos gestores e, mesmo
assim, apenas a partir de consensos regionais. De acordo com a CF/88, os
municpios so autnomos em relao ao governo do Estado e da Unio. O
SUS deve ser construdo com base numa relao harmoniosa, solidria e
de respeito autonomia de cada ente federado e com decises baseadas em
consenso. No h hierarquia entre as diferentes esferas de governo. A ges-
to no estar completa se o gestor no participar da negociao regional.
A autonomia dos entes federados municipais e estaduais e a necessida-
de de organizao de um sistema sempre apresentam dificuldades que para
sua resoluo necessitam de um bom entendimento da natureza da orga-
nizao poltica estatal. A relao entre os entes federados autnomos tem
como obrigao constitucional organizar este sistema de forma que garanta
a autonomia das esferas de gesto e o fluxo de funcionamento, hierarqui-
zando a complexidade dos servios e constituindo uma rede contnua de
cuidados. O somatrio de todas as linhas necessrias de cuidados constri
a rede sistmica de ateno sade. As aes das redes de assistncia, de
preveno, de proteo e promoo constituem a rede de ateno sade, e
sua organizao pode ser entendida como rede interfederativa de servios.
H que se considerar ainda o grande nmero de pequenos municpios,
com menos de 50 mil habitantes, e a grande responsabilidade que esses ges-
tores municipais devem assumir no mbito do SUS, contando com parcos
recursos financeiros, pouco pessoal qualificado e uma rede muitas vezes
inadequada de servios de sade.
A regionalizao, implantada a partir do Pacto pela Sade, como uma
estratgia para superar parte destas limitaes e favorecer a construo
de RRAS possui imensos desafios e um campo frtil de instrumentos e
mecanismos efetivos para estimular a integrao e a colaborao entre
entes federativos.

34
Ser Gestor(a) do SUS manter dilogo permanente
com seus pares na gesto do municpio e na relao
com o Estado e Unio.

No SUS, um sistema descentralizado, a gesto municipal passou a ser o


principal contato entre o usurio e o poder pblico. Os problemas de sade
passam a ser responsabilidade do governo municipal, que executa as aes
de ateno sade, cabendo ao Estado e Unio o papel de apoio tcnico
e financeiro, de acordo com o artigo 30 da Constituio Federal. O muni-
cpio transformou-se no principal protagonista nesta organizao e, neste
sentido, um programa de governo municipal para a sade passa a ser, de
fato, uma estratgia importante para contribuir na melhoria da qualidade
de vida e de sade no municpio. Este programa de governo escolhido pelo
voto local, quando elege-se o prefeito.
Para a gesto municipal, dentro da compreenso do Secretrio Munici-
pal de Sade, como gestor de seu territrio, essa organizao entendida
como processo de demarcao das reas de atuao dos servios de sade;
de reconhecimento do ambiente, da populao e da dinmica social exis-
tente nessas reas; e de identificao e estabelecimento de relaes hori-
zontais com outros servios e equipamentos sociais do territrio. Assim, a
concepo da Rede, estruturada de forma regionalizada, com certeza, ex-
travasar este seu territrio, imputando a esta nova gesto uma dimenso
de maiores responsabilidades que levam integrao dos servios a serem
oferecidos para seus muncipes.

Ser Gestor manter dilogo permanente com os


poderes legislativo, judicirio e comisso de sade.

Enquanto federativo, nosso estado formado por quatro componentes au-


tnomos, a saber: a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os municpios.
No entanto, para que o exerccio dessa autonomia no afronte a soberania
popular, o povo brasileiro decidiu que aqueles que executam as leis no
devem ser os mesmos que legislam, bem como aqueles que executam as
leis e legislam no devem ser os mesmos que julgam.
Desse modo, no basta que a autonomia seja exercida pelas unidades
federativas. necessrio que haja a separao dos poderes em Poder Execu-
tivo, Poder Legislativo e Poder Judicirio, cada um com a misso de exercer,
de modo predominante, uma funo do Estado.
Apesar dos avanos observados na oferta de servios de sade a milhes
de brasileiros anteriormente excludos do SUS; na estruturao de rede di-
versificada de aes e servios de sade, mesmo que com distribuio no
uniforme, em todo o territrio nacional; e, a grande produo de aes e

35
servios de sade com contribuies significativas na melhoria do estado
de sade dos brasileiros; subsistem grandes desafios com relao a ade-
quao de seu financiamento; amadurecimento de seu modelo de gesto
tripartite; superao da fragmentao do modelo de ateno com qualifi-
cao de suas prticas.
O financiamento do SUS vem se caracterizando pela retrao de recur-
sos federais e estaduais ao lado de elevao de gastos pelos gestores muni-
cipais, num quadro onde a repartio do volume de arrecadaes sociais e
de impostos, pelos entes federados, desigual trazendo grandes dificulda-
des aos municpios para cumprirem as responsabilidades assumidas com
o processo de descentralizao do SUS.
Ser Gestor(a) do SUS pressupe estar ciente do cenrio grandioso que
compe o campo da sade pblica no nosso pas e deve pautar-se ainda,
pelo empenho na realizao dos objetivos firmados no Art. 3 de nossa CF:

Construir uma sociedade livre, justa e solidria; garantir o


desenvolvimento nacional; erradicar a pobreza e a marginalizao
e reduzir as desigualdades sociais e regionais, promovendo o bem de
todos, sem preconceito de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer
outras formas de discriminao.

Nesses 26 anos do processo de constituio do SUS, em que sua norma-


tizao vem no sentido de seu fortalecimento e de sua consolidao, prin-
cipalmente com o intuito de priorizar um de seus princpios, o de acesso
universal, o processo de descentralizao da gesto e os novos paradigmas
sobre a organizao do SUS e seu funcionamento adequado, geraram a ne-
cessidade de, a todo instante, buscar os conceitos fundantes que institu-
cionalizaram a Organizao do Estado Democrtico de Direito no Brasil.

36
Parte I
37
Captulo 1

planejando
o sus no
municpio

A
posse de Olga ao cargo de Secretria de
Sade do municpio de Vila SUS definiu
sua vida uma srie de desafios, que ini-
cialmente se mostram grandes e difceis, mas
que sua longa experincia como trabalhadora e
gestora do SUS a fazem desejar alcanar sucesso
nesta mais nova etapa de sua vida profissional.
Ser secretria de sade de Vila SUS tambm des-
perta em Olga o desejo de que a populao desta
cidade cada vez mais possa contar com um SUS
de qualidade no cuidado sade.

38
39
Neste incio de gesto Olga foi convidada para o acolhimento aos novos
gestores municipais de sade, evento organizado pelo Conselho de Secretarias
Municipais de Sade (COSEMS) em parceria com a Secretaria Estadual de Sa-
de (SES). O clima amistoso da recepo no esconde aos recm-empossados
secretrios a necessidade de lidar com importantes desafios desde o primeiro
dia de gesto. O posto de gestora municipal de sade confere uma srie de
atribuies e responsabilidades que claramente atravessaro todo o mandato.
O acolhimento ocorre na prpria SES e, para alm das boas vindas aos
novos secretrios, h uma apresentao sobre as responsabilidades do ges-
tor municipal de sade, com foco neste incio de gesto. Esta apresentao,
em boa parte, trata de aspectos normativos e legais que regem e orientam
a gesto e o planejamento do SUS1.
No campo do planejamento em sade, Olga elenca questes quanto aos
instrumentos a serem utilizados, prazos de cumprimento e relao do pla-
nejamento com o Conselho Municipal de Sade (CMS).
A apresentao baseou-se centralmente em trs dispositivos legais:
- O Decreto n 7.508, de junho de 2011, que regulamenta a Lei n 8.080,
de 1990 e dispe sobre alguns aspectos do planejamento, sendo da obri-
gao do gestor pblico a elaborao e apresentao de instrumentos de
planejamento. Por fim, o decreto tambm trata de aspectos da assistncia
e da articulao interfederativa2.
- A Lei Complementar n 141, de janeiro de 2012 (LC 141/2012), que re-
gulamenta o artigo 198 da Constituio Federal de 1988 (CF 88), definindo
as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com o SUS dos
trs nveis federativos3.
- A Portaria n 2.135, de setembro de 2013, que estabelece diretrizes para
o planejamento do SUS, define como instrumentos do planejamento em

1 PAIM, JS. Planejamento em sade para no especialistas. In:CAMPOS, GWS et al (Org.). Tratado de
Sade Coletiva. So Paulo, Hucitec; Rio de Janeiro, Fiocruz, p. 767-782, 2007.
2 BRASIL. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias. BRASIL Lei n12.466, de 24
de agosto de 2011. Acrescenta Arts. 14-A e 14-B Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe
sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providncias, para dispor sobre as comisses intergestores
do Sistema nico de Sade (SUS), o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), o Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e suas respectivas composies, e dar outras
providncia.
3 BRASIL. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do Art. 198 da Consti-
tuio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio, Estados,
Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio dos
recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas
com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis n 8.080, de 19 de setembro de
1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.

40
Estes so os quatro principais
instrumentos do planejamento do SUS:

Plano
pal
Municipal Relatrio
o
de
de Sade Anual dee
(PMS); RAG);
Gesto (RAG);

o
Relatrio
Programao
mao do do
Detalhado
Anual da
a mestre
Quadrimestre
PAS);
Sade (PAS); Anterior
(RDQA).

sade o Plano Municipal de Sade (PMS), a Programao Anual da Sade


(PAS) e o Relatrio Anual de Gesto (RAG) e orienta os pressupostos para
o planejamento4.
A Secretaria Municipal de Sade e, consequentemente, seu Secretrio
de Sade, possuem responsabilidades no apenas com a elaborao dos
diversos instrumentos de planejamento, mas tambm com os prazos es-
tabelecidos para a apresentao destes. Descreve-se, abaixo, uma sntese
destes instrumentos e seus prazos:
A obrigatoriedade do Plano Municipal de Sade (PMS)5 na gesto do SUS
est prevista nos principais dispositivos legais que norteiam o processo de
descentralizao6 do SUS.

4 Ver BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.135, de 25 de setembro de 2013. Estabelece diretrizes
para o processo de planejamento no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
5 BAHIA. Secretaria de Sade do Estado. Manual prtico de apoio a elaborao de planos municipais
de sade. Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Salvador, SESAB, 2009.
6 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.203, de 5 de novembro de 1996. Estabelece normas e

41
O PMS uma importante ferramenta de gesto e pode contribuir no
processo de compreenso dos principais problemas e desafios enfrentados
pela sade municipal; no processo de definio de objetivos para a gesto,
bem como a visualizao das estruturas, das mediaes e das aes neces-
srias para alcanar tais objetivos; no processo de definio de uma agenda
e um cronograma para as aes e medidas empreendidas; e tambm no
processo de monitoramento e avaliao da gesto. O PMS deve estar sem-
pre em dilogo com os dispositivos legais do SUS e em sintonia com os
espaos participativos da gesto, em especial, do Conselho Municipal de
Sade (CMS) e das Conferncias de Sade. Alm disto, o PMS, que deve ser
aprovado pelo CMS, elemento fundamental ao Relatrio Anual de Gesto
(RAG) e Programao Anual de Sade (PAS)7.
O PMS deve conter uma anlise situacional da sade do municpio8 (a
estrutura do sistema, sua rede de sade, as condies sociossanitrias, os
fluxos de acesso, os recursos financeiros, descrio dos processos de gesto
do trabalho e da educao na sade, e a descrio dos processos de inova-
o tecnolgica em sade), uma descrio dos objetivos, diretrizes, metas e
indicadores, e uma descrio dos processos de monitoramento e avaliao.
Sua validade de quatro anos do segundo ano do governo recm-eleito
ao primeiro ano do prximo governo devendo ser apresentado at 15 de
Abril do primeiro ano de governo, e, consequentemente, subsidiando o
planejamento oramentrio do municpio9.
importante destacar a construo do PMS como um processo partici-
pativo em contraponto a um planejamento burocrtico e normativo, que
impossibilita a adeso e a responsabilidade dos atores envolvidos ao pro-
jeto de gesto em sade do municpio. A participao na construo do
PMS possibilita a escuta dos atores que vivenciam o cotidiano do SUS no
municpio, num processo de discusso e construo de consensos sobre os
problemas de sade e a melhor maneira de enfrent-los.

procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade,


atravs da Norma Operacional Bsica - SUS 01/96.
7 MOTTIN, LM. Elaborao do Plano Municipal de Sade: desafio para o municpio. Um estudo no Rio
Grande do Sul. Rio de Janeiro. Dissertao (mestrado) ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1999.
8 ARTMANN, Elizabeth. O planejamento estratgico situacional no nvel local: um instrumento a favor
da viso multissetorial. In: Desenvolvimento local. Rio de Janeiro: Oficina Social; 2000. p.98-119.
9 Ver BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n2.135, de 25 de setembro de 2013. Estabelece diretrizes
para o processo de planejamento no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).

42
Plano Municipal de Sade (PMS):
Contedo bsico:
Anlise situacional da sade do municpio;
Objetivos, diretrizes, metas e indicadores;
Monitoramento e avaliao.
Validade: 4 anos, do segundo ano do atual governo ao
primeiro ano do prximo governo.
Prazo: 15 de Abril do primeiro ano de governo.

A Programao Anual de Sade (PAS) descreve as aes e seus respecti-


vos recursos financeiros planejados, descrevendo anualmente tais aspectos
e, tambm, descrevendo os objetivos e metas atrelados a tais aes. A PAS
deve ser aprovada pelo CMS e isto deve ocorrer antes do encaminhamen-
to da Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) (visto que a PAS subsidia o
planejamento oramentrio do municpio) do exerccio correspondente,
sendo sua execuo no ano subsequente. A PAS deve ser apresentada para
subsidiar o planejamento oramentrio do municpio at 15 de Abril, para
sua vigncia no ano seguinte10.

Programao Anual de Sade (PAS):


Contedo bsico:
Metas (atreladas a);
Aes (atreladas a);
Recursos. Validade: anual. Prazo: 15 de Abril de cada um dos 4 anos
de governo.

10 BRASIL. Lei Complementar n141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do Art. 198 da


Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio,
Estados, Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de
rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle das
despesas com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de
setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.

43
O Relatrio Anual de Gesto (RAG) outro importante instrumento de
planejamento do SUS, previsto em diversos dispositivos legais do SUS como
LC 141/2012 e a Portaria n 2.135 de 2013. O RAG refere-se apresentao de
resultados atrelados PAS, devendo conter as diretrizes, objetivos e indica-
dores do PMS; as metas previstas e executadas da PAS; a anlise da execuo
oramentria; e recomendaes necessrias, inclusive redirecionamentos
necessrios reviso do PMS. O RAG deve ser enviado ao CMS at 30 de mar-
o do ano seguinte sua competncia para anlise e emisso de parecer pelo
conselho. O RAG deve ser produzido utilizando-se o Sistema de Apoio ao Re-
latrio de Gesto (SARGSUS), pois o que garante a comprovao ao Tribunal
de Contas da Unio do cumprimento das obrigaes do gestor municipal.

Relatrio Anual de Gesto


(RAG):
Contedo bsico:
Diretrizes, objetivos e indicadores do PMS;
Metas previstas e executadas da PAS;
Resultados;
Anlise da Execuo Oramentria;
Validade: anual.
Prazo: final de maro de cada um
dos 4 anos de governo.

Tambm se destaca como instrumento de planejamento do SUS o Re-


latrio de Gesto Quadrimestral e o Relatrio Detalhado do Quadrimestre
Anterior (RDQA). Este ltimo deve ter seu contedo semelhante ao RAG,
focando-se ao perodo quadrimestral, devendo ser entregue nos meses de
maio, setembro e fevereiro, sempre referente ao quadrimestre anterior.
Deve servir ao monitoramento da execuo da PAS e do PMS, devendo ser
apresentado pelo gestor da sade em audincia pblica na Cmara de Ve-

44
readores e no CMS. O RDQA deve conter informaes sobre o montante
e a fonte dos recursos aplicados no quadrimestre analisado; descrever as
auditorias (e suas recomendaes) realizadas ou em execuo no perodo
analisado; descrever a produo e oferta de servios da rede SUS (dos servi-
os contratados e conveniados inclusive), relacionando esta produo aos
indicadores de sade11.

Relatrio de Gesto Quadrimestral e


Relatrio Detalhado do Quadrimestre
Anterior (RDQA):
Contedo bsico:
Resultados da execuo da PAS;
Recursos aplicados no perodo;
Auditorias realizadas ou em execuo e suas recomendaes;
Oferta e produo de servios da rede prpria e conveniada/
contratada;
Informaes sobre o COAP.
Validade: quadrimestral.
Prazo: deve ser entregue nos meses de maio, setembro e
fevereiro referentes aos quadrimestres janeiro-abril, maio-
agosto e setembro-dezembro, respectivamente.

O 4, do Art. 36, da LC 141/12, dispe sobre um modelo padronizado


simplificado para o relatrio quadrimestral, para os municpios com at
50 (cinquenta), mil habitantes, cujo instrumento mereceu aprovao do
Conselho Nacional de Sade, nos termos da Resoluo CNS n 459, de 10
de outubro de 2012, que contempla a estrutura do relatrio.

11 BRASIL. Lei Complementar n141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do Art. 198 da


Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio,
Estados, Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de
rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle das
despesas com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de
setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.

45
necessrio que os novos secretrios de sade tenham clareza de que
estes instrumentos do planejamento do SUS, em especial o PMS e a PAS, do
subsdios no apenas para a gesto do SUS, mas tambm para a formulao
e gesto do oramento municipal. Nesse sentido, o cronograma e os prazos
que regem estes instrumentos esto intimamente ligados ao cronograma
dos instrumentos legais do oramento municipal.

Os trs principais instrumentos do planejamento


oramentrio so:

Plano Plurianual (PPA)


Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO)
Lei Oramentria Anual (LOA)

O Plano Plurianual (PPA) um instrumento da administrao


e do planejamento pblicos cujo contedo a programao do
governo, para quatro anos, de suas diretrizes, objetivos e metas,
PPA descrevendo os programas e aes que resultaro em bens e ser-
vios para a populao. Seu perodo de vigncia do segundo ano
do governo vigente ao primeiro ano do governo sucessor. Desta
forma, o aumento de despesa decorrente de expanso ou criao
de novas aes e servios deve estar previsto no PPA. O PPA deve
ser compatvel ao PMS e s leis oramentrias. Seu prazo de en-
caminhamento ao legislativo quatro meses antes de se encerrar
o primeiro exerccio financeiro - 31 de agosto12.

A Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) outro instrumento da


administrao pblica, responsvel por mediar a PPA e a LOA, defi-
nindo diretrizes e metas prioritrias (contidos no PPA) relacionando-
LDO -as viabilidade oramentria subsequente ao exerccio. Portanto, a
LDO deve conter as metas e objetivos prioritrios; orientaes para a
elaborao da LOA; quaisquer alteraes nas leis tributrias e na po-
ltica de pessoal e a fixao de limites oramentrios para os poderes.
A LDO, em decorrncia da Lei de Responsabilidade Fiscal
(LRF), tambm deve conter aspectos do equilbrio entre recei-
ta e despesas; dos critrios e limites para empenho; das normas
de avaliao e controle dos recursos de programas atrelados ao

12 BRASIL. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do Art. 198 da


Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio,
Estados, Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios
de rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle
das despesas com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis n 8.080, de 19 de
setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.

46
oramento; das condies para transferncias de recursos a ins-
tituies pblicas ou privadas, da caracterizao das metas fiscais
e dos riscos fiscais. A LDO deve ser objeto de audincia pblica
dos Poderes Executivos e Legislativos. Seu prazo para encami-
nhamento Cmara de Vereadores de oito meses e meio antes
do encerramento do exerccio financeiro - 15 de abril13.

A Lei Oramentria Anual (LOA) o instrumento da gesto


$ pblica que descreve as aes a serem realizadas pelo governo,
define as receitas e autoriza os gastos para a execuo, devendo
LOA ser compatvel ao PPA e LDO.

O Oramento deve ter como um de seus objetivos a reduo de desigual-


dades sociais, devendo ser destinado melhoria da distribuio de renda;
universalizao dos servios pblicos; correo de imperfeies do mer-
cado ou dos efeitos negativos deste; manuteno da estabilidade social e
econmica; e ao fomento do crescimento econmico.
Desta forma, o contedo da LOA refere-se apresentao das receitas
e das despesas planejadas. O projeto de Lei deve ser enviado Cmara de
Vereadores at quatro meses antes do final do exerccio financeiro (31 de
agosto). O monitoramento da execuo oramentria realizado quadri-
mestralmente (maio/setembro/fevereiro) cabendo Cmara a avaliao
das metas fiscais e o CMS, dentro de sua atribuio, a avaliao da execuo
oramentria e financeira da sade14.
Portanto, o calendrio sob o qual se inicia uma gesto de Secretaria
Municipal de Sade apertado e necessria especial ateno aos prazos
relacionados elaborao do PMS e da PAS, que devem ser apresentados
at o final de maro.
Urge a Olga organizar e coordenar o processo de planejamento e ges-
to da Secretaria Municipal de Sade de Vila SUS (SMS - Vila SUS). Sendo
assim, aps esta apresentao, Olga procura algum membro do COSEMS
para conversar sobre este momento inicial de sua gesto, sendo orientada
a procurar Vitria:
O: - Ol, sou Olga, a nova secretria de sade de Vila SUS.
V: - Oi Olga, bem-vinda ao COSEMS! Sou Vitria, apoiadora regional
do COSEMS e, por sinal, estarei no apoio gesto dos municpios de sua
regio. Como est?

13 BRASIL. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do Art. 198 da


Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio,
Estados, Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios
de rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle
das despesas com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis n 8.080, de 19 de
setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.
14 CNM. Confederao Nacional de Municpios. Planejamento Municipal. Braslia, CNM, 2013.

47
O: - Ah, que bom! Estou bem, Vitria. Empolgada, mas tambm preo-
cupada com este desafio que ser secretria de sade. Sou trabalhadora
do SUS, servidora de Vila SUS h mais de 10 anos! Estou preocupada com
a infinidade de atribuies de um secretrio de sade. So muitas coisas!
Esta semana terei algumas reunies com minha equipe da secretaria para
identificarmos as principais tarefas e compromissos deste incio de gesto...
Todos os dias surgem problemas e desafios para tratar. Por isso, preciso me
organizar. A secretaria no pode ficar s apagando incndio. Quero chegar
ao fim desta gesto com um SUS melhor e mais organizado... Mas, como?
Que preciso fazer para alcanar isto?
V: - A gesto do SUS complexa e exige planejamento. Este primeiro
momento de uma nova gesto possui prazos apertados. A LC 141/201215
condiciona o repasse de recursos federais aprovao do PMS por um CMS
em funcionamento, e o Fundo Municipal de Sade tambm precisa estar
funcionando. Alm disto, o PMS deve estar em consonncia com a elabora-
o da PAS. O cumprimento dos prazos contribuir ao planejamento ora-
mentrio de Vila SUS. importante voc ter em mente, em relao ao PMS
e a PAS que, no quadrinio de uma gesto municipal de sade se produz um
PMS e uma PAS at maro do primeiro ano de governo. E nos trs anos sub-
sequentes uma PAS que deve ser apresentada at fins de maro de cada ano:

15 BRASIL. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do Art. 198 da Consti-
tuio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio, Estados,
Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio dos
recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas
com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis n 8.080, de 19 de setembro de
1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.

48
figura . Cronograma dos instrumentos de
planejamento e oramento

PMS PPA
2017
PAS LDO e LOA

2018 PAS LDO e LOA

2019 PAS LDO e LOA

2020 PAS LDO e LOA

Fonte: elaborado pelo autor.

V: - Todos estes instrumentos que foram apresentados hoje vo estar


presentes no cotidiano do secretrio de sade, ao longo de sua gesto, e
devem subsidiar os processos de planejamento regional, em especial o
Contrato Organizativo de Ao Pblica, o COAP, principal instrumento do
planejamento regional hoje.
O: - Alis, gostaria de tratar uma questo de regionalizao. Mas talvez
fosse pertinente marcarmos uma conversa amanh. Ento voc poderia me
explicar melhor o COAP, mas tambm me ajudar a pensar o planejamento
de Vila SUS e pensar como trabalhar um problema regional que recente-
mente apareceu na pauta do CMS de Vila SUS.
V: - Sim, nos sentamos amanh e conversamos.

49
quadro . Instrumentos do Planejamento da Sade e
do Planejamento do Oramento de Governo

Contedo/Sntese do Perodo/validade do Prazo


Instrumentos
instrumento instrumento
- Anlise situacional da Vlido por quatro anos. Do Deve estar proposto at
sade do municpio; segundo ano da gesto que fins de maro do primeiro
- Objetivos, diretrizes, metas se inicia ao primeiro ano da ano de gesto, sendo
PMS e indicadores; gesto subsequente. subsdio ao PPA.
- Monitoramento e
avaliao.

- Aes a serem realizadas; Sua validade de um ano, Deve ser apresentada ao


- Recursos a serem sempre o ano subsequente a CMS at fins de maro
mobilizados; sua apresentao. de cada ano de gesto,
PAS
- Metas a serem alcanadas. em consonncia ao PMS.
Subsidia a LDO e a LOA

- Resultados atrelados Perodo de um ano, sendo seu Deve ser apresentado ao


PAS; objeto o ano anterior sua CMS at fins de maro de
- Objetivos, diretrizes, metas apresentao. cada ano.
RAG e indicadores;
- Metas previstas e
executadas;
- Execuo oramentria.

- Contedo semelhante Perodo de quatro meses, Sempre ao final dos


ao RAG, referente ao sempre referente ao meses de maio, setembro
quadrimestre anterior. quadrimestre anterior ao ms e fevereiro do ano
RDQA de apresentao (exceto o de subsequente
fevereiro, cujo perodo de
setembro a dezembro)

- Objetivos, diretrizes e Vlido por quatro anos. Do Deve ser enviada ao


metas; segundo ano da gesto que Legislativo at 31 de
PPA - Programas e aes. se inicia ao primeiro ano da agosto do primeiro ano de
gesto subsequente. governo

- Diretrizes e metas Validade de um ano, sendo seu Deve ser enviada ao


prioritrias; objeto o ano subsequente Legislativo at 15 de abril.
- Alteraes em leis sua apresentao.
tributrias e de pessoal;
- Limites oramentrios;
LDO - Limites e critrios para
empenho;
- Normas para avaliao e
controle;
- Condies para
transferncias.

- Aes a serem realizadas; Validade de um ano, sendo seu Deve ser enviada ao
- Receitas a serem objeto o ano subsequente Legislativo at 31 de agosto
LOA mobilizados; sua apresentao.
- Gastos autorizados.

Fonte: Quadro produzido pelo prprio autor, baseado em informaes de MINAS GERAIS, 201616.

50
figura . instrumentos
fluxo instrumentos ppa ldo loa
de planejamento cap
participao.

plano de aprovado
governo pelo conselho
pms pas rag

3 relatrios
quadrimestrais
relatrio
de conferncia rreo

Uma Proposta de Metodologia para o PMS17


Na manh seguinte, Olga rene-se com Vitria. Traz consigo muitas
questes sobre o desafio de planejar sua gesto. Em sua experincia de
SUS o planejamento sempre foi algo secundrio, realizado de maneira so-
litria ou com auxilio de poucos colegas de trabalho; quase sempre para
atender a demanda do secretrio de sade ou para atender um problema
imediato da rede assistencial.
Vitria, ento, apresenta o Planejamento em Sade (PS) para Olga e sugere
que na gesto da sade de Vila SUS seja utilizada uma metodologia baseada no
Planejamento Estratgico Situacional (PES). Para a apoiadora, o PES pode ajudar
a identificar os principais problemas e desafios da sade de Vila SUS, identificar
os sujeitos sociais e polticos da cidade, definir objetivos para a gesto e visuali-
zar as aes necessrias para a organizao do plano de sade e, at mesmo, para
a organizao de sua gesto, de uma forma geral. Olga anima-se com a proposta
de Vitria. J tinha ouvido falar do PES em treinamentos que participou nesses
anos de SUS, mas nunca fez uso, em sua prtica, desta ferramenta.
O Planejamento Estratgico Situacional (PES) refere-se a uma teoria
trabalhada no PS, que para alm da perspectiva econmica e de eficincia
dos custos, considera a dimenso poltica do planejamento, propondo-se
participativa, reconhecendo os sujeitos que vivem a realidade que se quer
planejar, a influncia e a necessidade da participao destes no processo de
planejamento18. importante destacar que o PES foi concebido como me-

16 CAMPOS, FCC; FARIA, HP; SANTOS, MA. Planejamento e avaliao das aes em sade. Belo Hori-
zonte, Nescom/UFMG, Coopmed, 2010.
17 RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: Conceitos, histria e propostas. Rio de
Janeiro, Editora Fiocruz, 2012 e TESTA, M. Pensar em sade. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992.
18 RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: Conceitos, histria e propostas. Rio
de Janeiro, Editora Fiocruz, 2012.

51
todologia para o planejamento de um pas com todas as suas polticas p-
blicas. Seu uso apenas no setor sade requer adaptaes realidade local.
O PES possui quatro momentos: o momento explicativo: trata da rea-
lizao de uma anlise da situao em que se encontra a realidade que se
deseja planejar, bem como a caracterizao dos PROBLEMAS que se deseja
enfrentar; o momento normativo: refere-se aos objetivos que se desenham,
bem como a definio das operaes necessrias para se alcanar estes ob-
jetivos; o momento estratgico: trata da anlise de cenrios possveis e das
aes necessrias para a viabilidade das operaes normativas; e o momen-
to ttico-operacional: a gesto, execuo, monitoramento e avaliao das
aes e operaes do plano desenvolvido.
Problemas: dividem-se em estruturados (os quais so possveis de se tra-
tar de maneira mais normatizada) e os semi-estruturados (problemas que
normalmente envolvem diversos atores e perspectivas sobre o problema e
que exigem solues e aes que, embora, em alguma medida sejam tcnicas,
dependero de negociaes e mediaes de ordem poltica, social e cultural).

quadro . Os quatro momentos do Planejamento


Estratgico Situacional (PES)

Momento explicativo - Identificao problemas;


- Seleo de problema prioritrios/estratgicos (classificao criteriosa dos problemas);
- Elaborao de uma agenda estratgica;
- Descrio dos problemas (uso de indicadores e descritores qualitativos e
quantitativos);
- Elaborao da rede de causalidade dos descritores de problemas e identificao dos
ns crticos (ponto da rede de causalidade que se avalia estratgica a interveno e
sobre a qual se formular uma ao).

Momento normativo - Definio da situao-objetivo (transformao dos descritores em resultado


esperado);
- Elaborao do plano de operaes (cada operao um conjunto de aes);
- Reconhecimento de cenrios possveis;
- Definio dos recursos necessrios e dos produtos e resultados esperados em cada
ao.

Momento estratgico Anlise de viabilidade (segundo as diversas dimenses do plano: poltica, econmica,
cognitiva, organizativa, etc.):
- Discriminao dos recursos necessrios;
- Reconhecimento de que atores controlam os recursos necessrios, bem como suas
motivaes perante o plano;
- Definio de operaes estratgicas (operaes necessrias e no viveis).

Momento ttico-operacional - Acompanhamento e avaliao do plano, segundo variveis como os descritores dos
problemas, os ns crticos, o andamento das operaes, entre outros.

Fonte: elaborado pelo autor com base em RIVERA e ARTMANN, 201219.

19 RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: Conceitos, histria e propostas. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2012.

52
Outro elemento importante do PES e extremamente til ao processo de
planejamento e gesto o Tringulo de Governo (TG).
Tringulo de Governo (TG): ferramenta para a anlise das possibili-
dades de governana. O TG composto por trs aspectos da governana:
o plano, o projeto ou poltica - o que se estabelece como objetivo ou o que
se deseja realizar; a capacidade de governo - as habilidades com as quais
a gesto pode contar; e a governabilidade - corresponde aos fatores que
influenciam a governana; variveis relacionadas aos recursos necessrios
gesto e ao plano (recursos financeiros, humanos, tcnicos, estruturais,
etc.), sobre os quais se tem maior ou menor capacidade de controle. Quanto
maior controle sobre os recursos, maior a governabilidade do ator20.

figura . Tringulo de Governo (TG)

projeto de governo
P

$
C G
capacidade
de governo governabilidade

Fonte: Elaborao do prprio autor, com base em CURITIBA, 201121.

Aps apresentar Olga o PS e PES22, Vitria sugere duas frentes de tra-


balho no planejamento do incio de gesto:
Uma centrada em sua equipe de dirigentes da SMS, voltada produo de
um Plano de Ao para os primeiros seis meses de governo, e que vai tambm
coordenar a elaborao do PMS: Grupo de Trabalho (GT) do Plano de Gesto;

20 RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: Conceitos, histria e propostas. Rio
de Janeiro, Editora Fiocruz, 2012.
21 CURITIBA. Prefeitura Municipal de Curitiba. Instituto Municipal de Administrao Pblica. Introdu-
o ao Pensamento de Carlos Matus. Curitiba, IMAP, 2011.
22 ARTMANN, Elizabeth. O planejamento estratgico situacional no nvel local: um instrumento a
favor da viso multissetorial. In: Desenvolvimento local. Rio de Janeiro: Oficina Social; 2000. p.98-119.

53
Outra para organizar a Conferncia Municipal de Sade, a partir de ofi-
cinas, de participao ampliada da sociedade civil de Vila SUS, com objetivo
de elaborar o PMS. Esta estratgia envolve a equipe de dirigentes da SMS,
conselheiros de sade, profissionais de sade de Vila SUS, e toda sociedade
civil que queira construir o PMS.
O Plano de Gesto deve contemplar minimamente a elaborao do Pla-
no de Ao para os primeiros seis meses dos Instrumentos do Planejamento
do SUS, anteriormente citados PMS, PAS, RAG e RDQA. Alm disso, Olga
sugere que o GT do Plano de Gesto elabore um diagnstico da sade no
municpio, e utilize, em conjunto com ela, a ferramenta Tringulo de Go-
verno para a gesto da secretaria de sade.
Estas aes possibilitaro ao gestor conhecer melhor a realidade da sa-
de de seu municpio, a identificar os principais objetivos e metas para sua
gesto, bem como os recursos necessrios para alcan-los, e reconhecer os
principais atores polticos e sociais que controlam recursos ou interferem
na organizao do SUS municipal, e no Projeto da SMS de Vila SUS.

Aes propostas para o GT do Plano de Gesto da SMS


de Vila SUS:
Elaborao do Plano de Ao para os primeiros 06 meses de governo;
Elaborao de um diagnstico da sade em Vila SUS (Subsdio para
as oficinas do PMS);
Elaborao de uma proposta inicial de PMS (subsdio para as oficinas
do PMS);
Elaborao da PAS;
Elaborao da RAG;
Elaborao da RDQA;
Elaborao do Tringulo de Governo da gesto da SMS de Vila SUS.

Para auxiliar nessas aes Vitria sugere-se alguns instrumentos/rotei-


ros, que sistematizamos a seguir.

Diagnstico

A elaborao de um diagnstico da sade em Vila SUS fundamental


para o incio de gesto. Este diagnstico deve subsidiar as discusses nas
oficinas e compor a anlise situacional presente no PMS.

54
quadro . Componentes do diagnstico da sade municipal
Diagnstico da sade municipal

Componente do
Descrio Fonte
diagnstico
Informaes - Dados territoriais, economia, cobertura da rede de - DATASUS;
demogrficas, saneamento e esgoto; - IBGE;
epidemiolgicas e - Populao total e estratificada por faixa etria, sexo e raa e
assistenciais bairro de moradia. Dados de renda e educao;
- Principais doenas infecciosas, no infecciosas e outros
agravos relevantes. Taxas de morbidade e de mortalidade - Instrumentos locais de
estratificado por idade, nmero de nascidos vivos; informao*.
- Nmero de atendimentos e de procedimentos realizados
pela rede de Vila SUS e oferecidos populao residente no
municpio, comparando a parmetros assistenciais.

Informaes sobre - Fora de trabalho com que conta a SMS; - CNES;


Recursos Humanos, - Nmero de unidades assistenciais, segundo sua complexidade - Instrumentos locais de
a qualidade das (primria, secundria, terciria); informao;
unidades e servios - Nmero de consultrios; - Ouvidoria;
assistenciais - Nmero de equipamentos de exame e diagnstico; - Avaliao de satisfao;
- Leitos de internao e leitos cirrgicos, Unidades - Aplicao de
Intermedirias e Unidades de Tratamento Intensivo. instrumentos de
avaliao da qualidade
dos servios.

Informaes dos - Nmero de equipamentos para exame/capacidade instalada; - Instrumentos locais de


sistemas de apoio - Nmero de profissionais aptos a operao dos equipamentos. informao;
teraputico e - CNES;
diagnstico - Instrumentos locais de
informao;

Informaes dos - Estrutura de transporte; - Instrumentos locais de


sistemas de apoio - Estrutura informacional (registro de informaes assistenciais, informao.
logstico cadastro de usurios, pronturio, servios utilizados,
agendamentos, etc.);
- Estrutura da rede farmacutica;
- Estrutura do Patrimnio da Secretaria/Fundo Municipal de
Sade;
- Situao do abastecimento da Rede (Almoxarifado).

Informaes sobre o Identificao das principais aes e recursos mobilizados pela - Instrumentos locais de
ciclo oramentrio da sade. informao;
gesto anterior - PMS (2014 a 2017);
- PAS (2017);
- RAG (2016).

Fonte: Quadro elaborado pelo autor.

23 Entende-se que subunidades de gesto da Secretaria Municipal de Sade possuem formas e instrumentos singulares para operarem a
gesto e o monitoramento das aes e da estrutura gerida. Desta forma, a nova gesto deve buscar junto a estas subunidades as informaes
desejadas para a produo do diagnstico da sade para o PMS.

55
Este diagnstico servir de subsdio a anlise situacional da sade no
municpio, que envolve, alm do diagnstico, o reconhecimento dos prin-
cipais problemas de sade. Esta anlise situacional24 junto aos objetivos,
diretrizes e metas compor o PMS.
O contedo bsico dos quatro instrumentos (PMS, PAS, RAG, RDQA),
bem como seus prazos e validade j foram descritos anteriormente neste
captulo, e a elaborao destes deve compor o Plano de Gesto dos pri-
meiros seis meses.
J, em relao s oficinas para a elaborao do PMS25, Vitria prope foco
nos dois primeiro momentos do PES - o momento explicativo e o momento
normativo visto que estes subsidiam a elaborao dos instrumentos do
SUS. Com isto, Vitria acredita ser possvel a elaborao do PMS de forma
participativa junto ao CMS e a outros sujeitos sociais.
Desta forma, pode-se pensar o processo de elaborao do PMS, com base
nas seguintes atividades:

SUS

24 ARTMANN, Elizabeth. O planejamento estratgico situacional no nvel local: um instrumento a favor


da viso multissetorial. In: Desenvolvimento local. Rio de Janeiro: Oficina Social; 2000. p.98-119
25 ARTMANN, Elizabeth. O planejamento estratgico situacional no nvel local: um instrumento a favor
da viso multissetorial. In: Desenvolvimento local. Rio de Janeiro: Oficina Social; 2000. p.98-119.
26 Prope-se que estas reunies locais mobilizem no apenas conselheiros de sade, mas a sociedade
civil organizada e usurios do SUS de uma forma geral. A ideia que estes espaos se caracterizem
espao de participao social, estabelecendo um dilogo entre a gesto da sade e a sociedade civil.

56
quadro . Proposta de Mtodo para Elaborao do PMS

Atividade Descrio Sujeitos sociais Produto Esperado


participantes

Reunies locais sobre Levantamento inicial de - Equipe de gesto; - Identificao dos


sade nos bairros de problemas, demandas e - CMS; problemas locais de sade;
Vila SUS26 propostas para a sade de - Sociedade civil - Caracterizao preliminar
Vila SUS. organizada; da demanda em sade;
- Trabalhadores da sade; - Identificao de aes e
- Usurios. servios demandados pela
populao.

Oficinas de trabalho da Anlise situacional da - Equipe de gesto - Levantamento dos dados


Equipe da Secretaria sade e debate sobre referentes ao diagnstico
Municipal de Sade prioridades, metas e do PMS;
objetivos. Proposta de PMS. - Identificao inicial
de prioridades, metas e
objetivos;
- Elaborao de indicadores
para o monitoramento;
- Sistematizao dos
componentes do plano e
elaborao de proposta
de PMS.

Reunies com Prefeito Definio das prioridades - Secretria de Sade e sua - Identificao de
e equipe e metas para a sade no equipe dirigente SMS; prioridades, metas e
quadrinio no mbito - Prefeito e sua equipe. objetivos (proposta do
do governo. Anlise da governo);
viabilidade do plano - Anlise de viabilidade
poltica e oramentria da
proposta de PMS;

Oficinas do CMS de Sistematizao das - Equipe de gesto; - Definio das prioridades,


Vila SUS propostas do PMS - CMS. metas e objetivos;
- Proposta de PMS.

Conferncia Municipal Discusso e validao de - Delegados da conferncia; - Legitimao em


de Sade proposta de PMS - Secretrio de sade. conferncia do PMS.

Entrega do PMS ao Avaliao e aprovao do - Equipe de gesto; - Aprovao do PMS.


CMS PMS pelo CMS - CMS

Fonte: Quadro elaborado pelo autor.

Vitria prope ainda que a partir do PMS 2018 2021 o GT do Plano de


Gesto coordene as atividades da equipe da SMS de Vila SUS na formulao
da PAS 2018 e indica referncias de PAS para servirem de parmetro para
Olga. Ela ficou satisfeita com a proposta de Vitria e ento buscou tratar
de outra questo:
O: - Bom, gosto desta perspectiva de trabalho com relao aos instrumen-
tos de planejamento do SUS. Acredito que este um bom caminho de trabalho!

57
Governana e Planejamento Regional

Em uma manh de janeiro, a secretria de Olga pergunta se pode incluir


na agenda o calendrio anual de reunies na Comisso Intergestora Re-
gional (CIR) da regio de sade, das reunies da macrorregio e da Comis-
so Intergestora Bipartite (CIB) que acabara de chegar por e-mail. Olga
pede para ver primeiro esse calendrio solicitando o encaminhamento
desse e-mail para a caixa de mensagens dela. Assim que acessou seu
e-mail, Olga abriu e viu que no continha nenhuma informao alm
de datas de reunies. Afinal, o que so estas reunies e porque eu devo
participar?, se perguntou Olga.
Em seguida, Olga telefonou para o COSEMS e agendou uma reunio
com Vitria para que ela lhe explicasse o que significava aquele calendrio
e, assim, ajud-la a decidir se ela participaria ou no daquelas reunies.
No dia da reunio, Vitria explicou que as Comisses Intergestores Tri-
partite e Bipartite CIT e CIB se caracterizam como foros de pactuao e de
articulao dos gestores do SUS desde 199327, sendo a CIT a comisso na-
cional com representantes do Ministrio da Sade, dos gestores estaduais
(Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS) e municipais (Con-
selho Nacional de Secretarias Municipais de Sade - CONASEMS), e a CIB
a comisso estadual com representantes das SES e dos gestores municipais
(Conselho de Secretarias Municipais de Sade - COSEMS). A Lei 8.080/90
dispe que so objetivos destas comisses: decidir sobre aspectos opera-
cionais28, financeiros e administrativos da gesto compartilhada do SUS
(sem se sobrepor aos Planos de Sade aprovados pelos conselhos); definir
diretrizes da organizao das redes de aes e servios de sade; e definir
diretrizes aos diversos aspectos da integrao de aes e servios de sade
entre os entes federados.
Aps Vitria explicar Olga o processo de planejamento regional e ges-
to interfederativa, bem como seus principais foros e dispositivos, Olga
questiona Vitria em como a regionalizao e todo esse processo de apoio
que o COSEMS podia construir com os municpios poderia apoiar a me-
lhoria do cuidado em um aspecto muito sensvel populao e para a qual
todas as informaes que reunira com sua equipe - inclusive com informa-
es obtidas por busca rpida em pronturios dos usurios e investigao
epidemiolgica de alguns casos com o apoio das referncias da vigilncia
na regional do estado, e com a coordenao de cuidado ao cncer na SES
- cujas evidncias apontavam problemas na resposta necessidade da po-

27 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 545, de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e procedi-
mentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade, atravs
da Norma Operacional Bsica - SUS 01/93.
28 BRASIL. Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. Portaria n 234, de 7 de
fevereiro de 1992. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade para 1992 (NOB SUS/92).

58
pulao em cuidado com cncer de mama. Vitria analisando os relatrios
que Olga apresentou, respondeu que essa era uma questo regional, j que
Vila SUS no tinha oferta dos procedimentos necessrios para diagnosticar
e muito menos para tratar desses casos.
Vitria ponderou com Olga que esta questo de Vila SUS poderia ser
tratada em espaos como a CIB, mas que seria prefervel buscar uma solu-
o na CIR, que j tinha uma pactuao sobre a referncia de Vila SUS para
o apoio diagnstico em cncer de mama. Mas, como toda a pactuao,
preciso monitorar e avaliar seu funcionamento e somente o municpio pode
fazer isso, como no caso apresentado por Olga, que se mostrou impercept-
vel aos sistemas de informao.
Olga pergunta a Vitria se este tema poderia ser pautado na prxima
reunio da CIR, que aconteceria segundo o calendrio de reunies dali a
algumas semanas. E Vitria relembra a Olga que ela como parte integrante
da CIR tinha precedncia e prioridade para propor qualquer item de pauta
a qualquer momento.
Uma semana antes da reunio da CIR, Olga participou com Vitria da
reunio da Cmara Tcnica da CIR que sempre se rene previamente ao ple-
nrio para definir pauta de reunio e encaminhamentos. Todos os membros
da Cmara Tcnica, representantes da SES e dos municpios concordaram
com o ponto solicitado por Olga e encaminharam a realizao de uma an-
lise dos dados relativos a todos os municpios da regio para subsidiar o
debate no dia da CIR.
Ento na reunio da CIR Olga pontuou o problema que estava ocorrendo
no cuidado ao cncer de mama no Municpio de Vila SUS. Descobriu-se que
a capacidade de realizao de ultrassonografia e de bipsia de mama estava
reduzida pela metade no Municpio de Aurora, em razo de um problema
na manuteno de um dos aparelhos que estava impedindo o conserto do
equipamento e, consequentemente, a normatizao da rotina.
A soluo encontrada na CIR foi pactuar o encaminhamento das pacien-
tes de Vila SUS para Girassol, municpio de referncia macrorregional para
a alta complexidade, que tambm oferece o servio de ultrassonografia e
bipsia de mama. Esta reorganizao da referncia de Vila SUS para sua
demanda exigir uma formalizao entre o municpio de Olga e Girassol,
num processo de contratualizao que configure no apenas o novo fluxo
nesta linha de cuidado, mas tambm um acordo oramentrio em que Vila
SUS dever repassar recursos de seu fundo de sade ao de Girassol.
O princpio mais fundamental e estruturante de um sistema de sade
municipal e regionalizado29 sua base territorial. Do ponto de vista formal,
o sistema municipal de sade se refere ao territrio municipal, suas frontei-
ras e suas vizinhanas. Agregam-se a esse territrio municipal as relaes

29 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.097, de 22 de maio de 2006. Define o processo da Pro-
gramao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade seja um processo institudo no mbito do
Sistema nico de Sade.

59
de corresponsabilidade solidria bipartite e tripartite que conformam a
regio de sade. Ou seja, nenhum municpio consegue sozinho resolver
seus problemas de sade, pois precisa acordar regionalmente na Comisso
Intergestora Regional (CIR), na macrorregio e na Comisso Intergestora
Bipartite (CIB) suas responsabilidades. A poltica de sade a nica poltica
pblica nacional que alm das responsabilidades especficas de cada esfera
de governo, tem responsabilidades comuns e, por isso, precisa pactuar o
papel de cada um, conforme a Lei 8.080/90. Na sade, portanto, as esferas
de governo so interdependentes. E mais, todos os municpios, todos os
estados e a Unio precisam colaborar uns com os outros para que o SUS se
consolide. A esse processo de deciso coletiva e orientada por consenso, em
curso no SUS nacionalmente, chama-se Governana. Importante salientar
que a garantia do princpio da participao da comunidade fundamental
para maior capacidade de governana no SUS. A governana regional em
sade, ao lado dos desafios estruturais do SUS, de financiamento adequa-
do e de recursos humanos qualificados e suficientes, e, principalmente, o
estabelecimento de cogesto intergovernamental nas regies de sade e
o justo partilhamento de responsabilidades entre os entes federados no
contexto do pacto federativo30, perspectiva e desafio para o cumprimento
dos princpios e diretrizes constitucionais no Brasil.
O Decreto Presidencial 7.508, de 28 de junho de 201131, tem a integrao
regional como um de seus principais objetivos. Alm de atribuies norma-
tivas e formais, tais como rever e adequar os marcos geogrficos das regies
de sade nos documentos de pactuao intergestores, tambm objetivo
dessas instncias de pactuao constituir os colegiados regionais previs-
tos (CIR), programar oferta de servios, mudanas mais substantivas que
promovam integrao regional decorrentes de planejamento e pactuaes
entre gestores induzidas pelo COAP.

30 CONSELHO NACIONAL DE SADE. Pacto pela Sade. e O processo de descentralizao e regionaliza-


o do SUS no contexto do Pacto pela Sade. In: MACHADO, CV; BAPTISTA, TWF; LIMA, LD (Org). Polticas
de sade no Brasil: continuidades e mudanas. Rio de Janeiro, ED. FIOCRUZ, p 229-251, 2012.
31 BRASIL. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias..

60
As Comisses Intergestores Regionais CIR, segundo o Decreto, tm a
responsabilidade de pactuar luz de diretrizes nacionais e estaduais:
aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto compar-
tilhada do SUS, de acordo com a definio da poltica de sade dos entes
federativos, consubstanciada nos seus planos de sade, aprovados pelos
respectivos conselhos de sade; diretrizes gerais sobre Regies de Sade,
integrao de limites geogrficos, referncia e contrarreferncia e demais
aspectos vinculados integrao das aes e servios de sade entre os en-
tes federativos; diretrizes de mbito regional, a respeito da organizao das
redes de ateno sade, principalmente no tocante gesto institucional
e integrao das aes e servios dos entes federativos.
Por isso, um dos fatores importantes a incorporao da regionaliza-
o32 na agenda dos chefes dos poderes executivos e dirigentes das secreta-
rias estaduais e municipais de sade. No participar das reunies, se traduz
em fragilidade institucional na implementao da regionalizao, como
resultado de um processo de governana para a regio de sade no de-
senvolvido ou estabelecido.
O COAP como resultado de governana colaborativa fortalece os vn-
culos entre os entes pblicos envolvidos definindo melhor as responsa-
bilidades e reforando a institucionalidade no planejamento regional. O
fato que a consolidao da regionalizao da sade no SUS depende da
potencializao de esforos das trs esferas de governo, e isso s ocorrer
com o fortalecimento dos mecanismos poltico-institucionais dentro do
pacto federativo regional.
Importante ressaltar o papel dos COSEMS nesse processo. Desde o ano
2000, se debate a necessidade de fortalecimento das iniciativas de apoio
institucional dos COSEMS aos municpios. H iniciativa de vrios COSEMS
com apoiadores regionais que conseguem promover acesso informao,
trocas de experincias e facilitam a comunicao entre os gestores. Esse
apoio das entidades de representao dos municpios no substitui a res-

32 Ver LIMA, LD; MACHADO, CV; ALBUQUERQUE, M; IOZZI, F. Regionalizao da sade no Brasil. In:
GIOVANELLA, L et al (Org.). Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, p 823
852, 2012 e LIMA, LD; QUEIROZ, LFN.

61
ponsabilidade executiva da Unio e Estados de apoio tcnico, conforme a
Lei 8.080/90, mas iniciativa que ajuda na formulao dos consensos e
estratgias potentes para a regionalizao.
A colaborao tambm implica que as partes interessadas tero ver-
dadeira responsabilidade no resultados das polticas. Por isso, o decreto
Presidencial 7.508 impe a condio de que todos os Secretrios Municipais
de Sade devem participar diretamente na tomada de decises das CIR33. Na
CIB e na CIT, os municpios so representados conforme a Lei 8.080, pelo
COSEMS e pelo CONASEMS.
Este processo permanente da organizao da gesto de forma regional
no SUS, que traz trs esferas de entes federados autnomos e interdepen-
dentes entre si, mas com grandes assimetrias de poder e de recursos e que
vivem uma enorme diversidade de realidades sociais, polticas e econmi-
cas, muito importante e nem sempre fcil para articular e harmonizar as
decises, pois os problemas so tratados em um ambiente muitas vezes
marcado pela ambiguidade e incerteza. Gestores da Sade participam da
CIR e da CIB no apenas em funo de ser o nico meio de no ser res-
ponsabilizado por algo que no est dentro de sua capacidade tcnica e/ou
competncia poltica, ou de ser o nico meio de obter recursos financeiros
adicionais para fazer frente necessidade de sade de sua populao, mas
tambm, e principalmente, porque ao participarem, a deciso sempre gera
entendimentos da situao coletiva e de cada municpio nas discusses
e conversas que tornam resolues, portarias e normas mais aderentes
realidade de todos.
Vitria concluiu dizendo a Olga que a participao dela no calendrio
de reunies enviado por e-mail e, mais ainda, nas reunies prvias pro-
movidas pelos prprios secretrios municipais com o apoio do COSEMS,
fundamental para a sade de Vila SUS.
Ao voltar Secretria Municipal de Sade de Vila SUS, Olga pede a sua
secretria que insira na agenda todas as reunies da CIR, da macrorregio e
da CIB, pois mesmo no sendo membro deste ltimo colegiado, o COSEMS
iria convid-la para as reunies prvias.

33 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 95, de 26 de janeiro de 2001. Norma Operacional da Assis-
tncia Sade NOAS SUS 01/01.

62
63
Captulo 2

conselho
municipal
de sade e
participao
da comunidade

64
E
mbora Olga tenha experincia como traba-
lhadora do SUS ela ainda no tinha parti-
cipado das reunies do CMS ou das Confe-
rncias Municipais de Sade da Vila SUS. Em seu
primeiro ms como gestora Olga foi procurada
pelos conselheiros de sade da Vila SUS interes-
sados em conversar com ela para agendar a pri-
meira reunio ordinria do Conselho Municipal
de Sade do ano e discutir sobre a realizao da
Conferncia Municipal de Sade. Olga organizou-
-se para receb-los, no entanto, percebeu que pos-
sua muitas dvidas e perguntas sobre o tema e
que seria necessrio preparar-se antes da reunio.

65
A primeira pergunta do conselheiro representante dos usurios, as-
sociao de bairros, foi a seguinte:

RU: Mas afinal de contas o que essa participao da comunidade na Sade


e onde isso est escrito?

O: Mais conhecida como Controle Social a Participao da Comunidade no


SUS tem por objetivo garantir a participao da sociedade nas decises tomadas
pelo Estado, ou seja, na gesto pblica, e que dizem respeito ao interesse e bem
comuns. Busca, por meio da escuta ampliada e qualificada dos cidados, contem-
plar as necessidades da populao acertando os rumos da sade de acordo com
as demandas sociais, compreende a democratizao da gesto como condio
para sua qualificao.

Este dilogo entre gesto, trabalhadores e cidados usurios, propicia


ao governo a possibilidade de expor seus limites e potencialidades para
atender o solicitado, permitindo que todos atuem juntos na formulao de
estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, inclusive nos
aspectos econmicos e financeiros (2, Art.1, Lei 8142/901), estabelecendo
prioridades a fim de diminuir o risco de doenas e outros agravos.
A Constituio Federal Brasileira2 traz em seu 1 artigo, a importncia
da participao como direito de cidadania, veja o que est escrito: Todo
poder emana do povo, que o exerce por meio de representantes eleitos ou
diretamente, nos termos desta constituio. Portanto, um preceito legal e
uma das diretrizes do SUS. Tambm aparece no Art. 7 da Lei n 8.080/903,
l esto listados todos os princpios do SUS, e no inciso VIII est a Partici-
pao da Comunidade.
A Lei Complementar n 141/124 quando trata da transparncia, visibili-
dade, fiscalizao, avaliao e controle da gesto da sade reafirma a impor-
tncia da participao da comunidade na sade e destaca que o incentivo
participao popular assegura a transparncia e visibilidade. Em seu Art.

1 BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n8142 de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre
a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias.
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 453 de 10 de maio de 2012.
3 BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre
as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes e d outras providncias.
4 BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei Complementar n 141 de 13 de janeiro de 2012.
Regulamenta o 3o do Art. 198 da Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem
aplicados anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de
sade; estabelece os critrios de rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de fisca-
lizao, avaliao e controle das despesas com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos
das Leis n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.

66
30 afirma que o processo de planejamento e oramento dever ser ascen-
dente e partir das necessidades da populao, e que caber aos Conselhos de
Sade deliberar sobre as diretrizes para o estabelecimento de prioridades,
ou seja, reitera a importncia da escuta.
Diante desta explicao outro conselheiro, representante dos profissio-
nais de sade, pede um esclarecimento:

RP: Existe alguma diferena entre controle social e participao da co-


munidade na sade?

O: Sim, existe. Entende-se que participao da Comunidade na Sade mais


do que s controle social, pois se expressa de forma mais ampla por meio da ao,
proposio e controle, o que significa dizer que cabe populao ir alm do que
s controlar as aes da gesto. Os cidados, conscientes de seus direitos e que
cumprem seus deveres, participam naturalmente, tomam parte das decises que
dizem respeito a eles, desempenham suas tarefas e funes, propem e avaliam
ideias, sugerem estratgias, controlam a execuo das polticas e fiscalizam o
uso dos recursos pblicos5.

Entende-se, portanto que participao da comunidade na sade mais


do que s acolher elogios ou reclamaes dos usurios e conhecer o grau
de satisfao e a expectativa destes com o servio prestado, decidir co-
letivamente qual o caminho a ser trilhado para garantir o direito sade.

5 CARVALHO, Gilson de Cssia Marques de. Participao da Comunidade na Sade. Campinas SP:
Saberes Editora, 2014.

67
Alguns exemplos concretos da participao da
comunidade:

Construo coletiva do PMS;

Aprovao da prestao de contas da gesto do SUS pelo


CMS;

Oramento participativo;

Aes de mobilizao voltadas promoo da sade e preveno de


doenas de iniciativa ou com apoio popular;

Ouvidoria;

Conselhos Gestores de Unidade, Conselhos Locais ou ainda


Conselhos Populares e Conselhos Comunitrios.

A participao da comunidade na sade uma forma de manifestao


da democracia participativa, pois se trata do exerccio do poder baseado
na participao direta dos cidados na tomada de deciso poltica. Dife-
rente da democracia representativa6, onde a sociedade participa de forma
indireta, pois delega a um representante o direito de represent-la, e de
tomar decises que beneficiem toda a populao. Portanto a participao
da comunidade na sade permite ampliar a participao direta das pessoas
nos rumos do SUS e os Conselhos de Sades so um meio de efetivar isso.
A Resoluo n 453/127 do CNS afirma que Conselhos de Sade so espa-
os institudos de participao da comunidade nas polticas pblicas e na
administrao da sade.
Um representante do conselho de unidades que participava da reunio
solicita mais detalhes:

6 Na democracia representativa a sociedade elege seus representantes que passam a defender in-
teresses em nome da sociedade nos diferentes espaos do legislativo em cada esfera de governo como
Vereadores, Deputados Estaduais e Federais e Senadores.
7 RESOLUO N 453, DE 10 DE MAIO DE 2012 . Dispe sobre Aprovar as seguintes diretrizes para insti-
tuio, reformulao, reestruturao e funcionamento dos Conselhos de Sade d outras providncias.

68
RCU: Ento, se o CMS um exemplo de participao da comunidade no SUS,
preciso saber o que faz um conselho, como funciona e quem participa dele.

Vitria alerta que primeiramente necessrio entender o que so Con-


selhos de Sade segundo a Lei 8.142/90: conselhos so instncias colegia-
das de carter permanente e deliberativo. Em seu Art.1 l-se ainda que o
Conselho de Sade [...] atua na formulao de estratgias e no controle
da execuo da poltica de sade, [...] inclusive nos aspectos econmicos
e financeiros.

O: Vamos ver o que significa tudo isso. O que ser permanente e deliberativo?
Ser permanente significa dizer que o conselho deve se reunir periodicamente, pre-
ferencialmente todo ms, e ter estrutura para isso, lembrando que esta estrutura
deve ser estvel e garantida pelo gestor, uma vez que o conselho faz parte do Exe-
cutivo do municpio. Ser permanente tambm significa que o CMS deve funcionar
ininterruptamente, e que independente de encerrado o mandato do prefeito ou da
troca do secretrio, o conselho no deve parar de trabalhar ou ser desativado. Uma
vez eleito o conselho deve cumprir todo o perodo de seu mandato, e garantir, a
depender da legislao local, que novas eleies ocorram dentro do prazo previsto,
assegurando que osnovos conselheiros eleitos assumam imediatamente.

papel do gestor garantir que os conselheiros sintam-se seguros no de-


sempenho de suas funes, apoiando as discusses e fomento dos processos
de educao permanente dos mesmos. Assim, caber Olga fornecer meios
para que o conselho funcione e cumpra seu papel em Vila SUS.
Olga j tinha conversado com Vitoria8 sobre essas questes, cujo elenco
de suas atividades e aes consistia fundamentalmente em: preparar, como
parte da estrutura de seu conselho, uma secretaria executiva dispondo de
equipamentos, pessoas e espao fsico que atenda suas funes, tais como:
organizao das reunies, construo de pauta, controle de frequncia e
de qurum, registro das atas, elaborao e arquivo de documentos como
resolues e recomendaes, assim como o acompanhamento das delibe-
raes, das prestaes de contas e da execuo do que foi inscrito no PMS.
Conversando com seus conselheiros, Olga escuta a queixa de que muitas
das deliberaes do conselho no foram atendidas, o que deixa a gestora
apreensiva quanto compreenso do carter deliberativo do conselho.
So sinnimos para a palavra deliberar - decidir, determinar, decretar.
Vale dizer que tudo que foi resolvido pelo conselho, aps exame ou discus-
so, passa a ser prioridade de trabalho para a gesto. Olga tem o entendi-
mento que todas as resolues e recomendaes do conselho, depois de
homologadas pelo executivo, devem ser acatadas e respeitadas.

8 CONASEMS, Participao da Comunidade na Sade Volume II, Brasil, 2015.

69
Exemplos de como as deliberaes do CMS
tornam-se concretas no SUS por meio da
formulao de estratgias e do controle:
O PMS deve passar pelo conselho para anlise e aprovao, assim como a
PAS veja que estes dois documentos possuem estratgias para execuo
das polticas do SUS e foram construdos de acordo com as deliberaes do
Conselho e das Conferncias, mais adiante falaremos sobre as conferncias
de sade;

Cabe ao conselho acompanhar e fiscalizar no s o fundo municipal de


sade (Constituio Federal Art. 77) como a movimentao dos recursos
financeiros do SUS como manda o Art.36 da Lei 8.080/90;

O gestor deve prestar contas ao conselho a cada quatro meses e


apresentar o relatrio anual de gesto para aprovao, ou seja, tudo passa
pelo conselho para sua validao, controle, avaliao, anlise e aprovao
peridica;

Cabe ao conselho de sade avaliar a gesto do SUS, como posto na LC


141/12, Art. 31, inc. III. Tambm cabe ao Conselho fiscalizar o cumprimento
das metas para a sade estabelecidas na LDO;

Para receber repasse de recursos de forma regular e automtica do Fundo


Nacional de Sade para o Fundo Municipal o gestor deve contar, entre
outras coisas, com CMS de composio paritria. Veremos mais a frente o
que significa paridade.

Respeitando o carter deliberativo, importante ressaltar que os instru-


mentos de planejamento devem ser apreciados pelo Conselho Municipal de
Sade. A figura 1 representa o processo de integrao entre os instrumentos
de planejamento e gesto e o fluxo envolvendo o Conselho Municipal de
Sade. Estes instrumentos foram apresentados no captulo sobre planeja-
mento deste manual, mencionando seus objetivos, destinos, contedos e
prazos para aprovao.

70
figura . Fluxograma de integrao dos
instrumentos de planejamento e gesto no SUS
e legislao vigente

ppa ldo loa

plano de aprovado
governo pelo conselho
pms pas rag

3 relatrios
quadrimestrais
relatrio
de conferncia rreo

Legenda: PPA Plano Plurianual; LDO Lei de Diretrizes Oramentrias; LOA Lei do Ora-
mento Anual; PMS Plano Municipal de Sade; PAS Programao Anual de Sade; RREO
Relatrio Resumido de Execuo Oramentria; RAG Relatrio Anual de Gesto.

Uma srie de perguntas e dvidas especficas a respeito da institucio-


nalidade da participao e a representatividade e paridade foram apresen-
tadas a Olga. O representante dos usurios, do segmento de portadores de
patologias, de imediato questionou:
CRUP: Como so eleitos os Conselheiros de Sade?

Olga responde apoiada por Vitria que os integrantes do conselho so


eleitos por seus pares, e a secretaria municipal de sade deve propiciar
apoio e fortalecer o processo eleitoral e a escolha dos integrantes do con-
selho. Lembre-se de motivar a participao de segmentos historicamente
excludos, sejam aqueles com baixa capacidade de organizao e de vocali-
zao ou em situao de vulnerabilidade, a fim de contemplar a diversidade
e promover a equidade.
Este apoio no pode se traduzir por interferncia no processo de escolha
dos conselheiros, sob risco de comprometer os fiscalizadores com o fiscaliza-
do, afetando a possvel e necessria iseno dos conselheiros9. Lembre-se que
cabe ao Executivo escolher apenas os conselheiros representantes do governo.

9 CARVALHO, Gilson de Cssia Marques de. Participao da Comunidade na Sade. Campinas SP:
Saberes Editora, 2014

71
CRUP: E a Presidncia do Conselho, como escolhida?

O: No h legislao nacional que diga quem deve presidir o conselho. No


entanto, vale mencionar a Resoluo n453/12 do CNS que afirma que a presi-
dncia do conselho deve ser eleita entre os membros do Conselho, em reunio
plenria.

E continua com as seguintes dvidas:

CRUP: Quem faz parte do conselho e qual a sua composio?

Olga explica que o conselheiro o cidado que representa algum mo-


vimento ou entidade civil ou representante dos trabalhadores da sade,
como tambm os representantes do governo e dos prestadores. Como j
foi dito, eles so escolhidos pelos seus pares, ou seja, cabe a cada segmento
eleger seu representante, sendo que o gestor e o prestador indicam os seus,
e o Prefeito nomeia todos os conselheiros. Compem o conselho os seguin-
tes segmentos: usurios, trabalhadores/profissionais de sade, gestores e
prestadores de servios.
Neste momento, Olga se antecipa a explicar o que paridade, detalhan-
do sobre qual seria o nmero de conselheiros e qual a proporo entre os
segmentos.
O: A Lei municipal que criou o CMS traz a definio do nmero de Conselhei-
ros e da paridade que deve ser respeitada na composio pelos segmentos. Falar
em proporo no tema participao da comunidade na sade falar de paridade,
que por lei tem 50% de usurios e os demais 50% divididos entre trabalhadores,
gestores/prestadores.

Vitria destaca que necessrio que tanto o gestor como os conselheiros


percebam o papel vital do conselho como importante parceiro do gestor,
pois defende o SUS e o direito sade. No entanto, lembre-se que mesmo
como parceiro o conselho naturalmente uma arena de disputas onde h
o debate de diferentes ideias, com a manifestao de interesses diversos,
portanto conflitos so frequentes, e nem sempre fcil chegar a um deno-
minador comum. Vale lembrar que a garantia de transparncia e a visibili-
dade mencionadas acima diminuem muito dos conflitos desnecessrios. A
riqueza desse processo est na possibilidade de mediar discusses e saberes
existentes na representao dos segmentos do conselho.

72
Aprender a escutar; lidar com o contraditrio; esgotar caminhos
de negociao e entendimento; buscar mediar conflitos; escla-
O QUE O recer dvidas; compreender e aceitar o papel crtico dos conse-
GESTOR lheiros, que defendem acesso humanizado s aes e servios do
DEVE SUS, com qualidade e em tempo oportuno; sempre defender o
FAZER: SUS, o bem-estar, a vida das pessoas e a sade do seu Conselho.

Cooptar ou aliciar conselheiros; pressionar conselheiros, prin-


cipalmente do segmento dos trabalhadores por serem seus fun-
O QUE O cionrios; confundir conselheiros utilizando termos tcnicos, ex-
GESTOR presses e siglas tpicas do SUS sem esclarecer seus significados;
NO permitir que interferncias poltico-partidrias ou corporativas
DEVE tornem-se o centro das discusses; deixar que a apatia e a falta
FAZER: de conhecimento tome conta da populao em detrimento da
participao em conselhos e da defesa do SUS; impedir ou dificul-
tar a natural e saudvel renovao de conselheiros; desrespeitar
as decises e deliberaes do Conselho; dificultar a participao
dos conselheiros em reunies, dentro e fora do municpio, e em
processos de educao permanente.

Por ltimo Olga destacou a importncia de se respeitar a Lei 8.142/90,


que regulamenta o papel das Conferncias Municipais de Sade na gesto
da sade no municpio, ressaltando quando e como elas devem ser feitas.
A Lei 8.142/90 em seu Art. 1 define Conferncia de Sade como uma
instncia colegiada e no 1 l-se que esta reunir-se- a cada quatro anos
com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao
de sade e propor as diretrizes para a formulao de polticas de sade e
pode ser convocada pelo Poder Executivo ou pelo Conselho de Sade. Alm
disso, esta lei menciona o intervalo de quatro anos como tempo mnimo de-
corrido entre as conferncias, no entanto, possvel realizar em intervalos
menores, a depender da realidade de cada municpio.
A Conferncia Municipal de Sade acontece no primeiro ano de gesto,
uma vez que as diretrizes e deliberaes da Conferncia serviro de norte
para a construo do seu PMS. Lembre-se que o Plano construdo con-
siderando as diretrizes da Conferncia, portanto deve ser aprovado pelo
Conselho Municipal de Sade.
Ao fim do dilogo com os conselheiros, Olga entende que para qualifi-
car suas aes torna-se imprescindvel garantir uma gesto participativa
e democrtica, para promover avano e consolidao do SUS em Vila SUS,
portanto, apoiar a luta da populao em defesa do direito sade fortale-
cer o SUS, uma das maiores polticas de incluso social do mundo.

73
Captulo 3

Financiamento
e o Fundo
Municipal de
Sade
O
lga participa de reunio com o Prefeito
e Secretrios do Governo. Na pauta est
prevista a abordagem dos temas planeja-
mento do municpio e oramento. Ela leva para
a reunio uma proposta sobre o PPA 2018-2021.
A reunio inicia-se com os relatos dos Secre-
trios da Fazenda (SF), do Planejamento (SP) e do
Prefeito (PR).

1 BRASIL. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Se-


cretaria do Oramento Federal. Manual Tcnico de Oramento MTO.
Edio 2016. Braslia, 2015. 189 p.

74
75
PR: difcil para as finanas municipais fazer frente todas as necessidades
da populao.
SP: O municpio j aplica em sade 28% das receitas prprias e no tem
como aumentar esse gasto.
SF: preciso fazer cortes no gasto da sade, o cenrio econmico muito ruim.

Ciente dos compromissos a secretria de sade de Vila SUS se rene


com sua equipe e com o conselho de sade e decide procurar o COSEMS
para entender um pouco mais sobre o financiamento da sade e verificar
formas de aumentar os repasses de recursos federais e estaduais para o
municpio. Vitria agenda uma reunio com Olga e explica sobre a histria
do financiamento do SUS2.
O SUS historicamente conta com recursos insuficientes e fontes inde-
finidas, alm de modificaes sistemticas das formas de repasses do go-
verno federal para as demais esferas de governo, estabelece-se uma crise do
financiamento da sade desde os anos 19903. A Constituio Federal de 1988
destinou 30% dos recursos do oramento da seguridade social para a sade.
Porm, vrios obstculos fizeram com que isso nunca acontecesse. Desde
destinao dos recursos da seguridade majoritariamente para a previdncia
social, com a eliminao da obrigao do percentual de 30% para a sade, at
a criao de imposto, CPMF, que significou na prtica substituio de receita.
Foi neste cenrio que a Proposta de Emenda Constitucional 169/1993 to-
mou fora possibilitando a discusso do financiamento da sade no cenrio
poltico nacional. Como resultado desta discusso, em setembro de 2000,
foi promulgada a Emenda Constitucional 29 (EC 29/2000) estabelecendo
constitucionalmente o financiamento do SUS por meio da vinculao de
receitas das trs esferas de governo.
A EC 29/20005 estabeleceu a vinculao, mas no definiu o que seriam
Aes e Servios Pblicos de Sade (ASPS) para fins de cumprimento da

2 BARROS, Elizabeth. Financiamento do Sistema de Sade no Brasil: marco legal e comportamento do


gasto. Braslia: Organizao Pan-Americana de Sade, 2002. Srie Tcnica do Projeto de Desenvolvimento
de Sistemas e Servios de Sade.
3 PIOLA SF, Paiva AB, S EB, Servo LMS. Financiamento Pblico da Sade: Uma Histria a Procura de
Rumo. Rio de Janeiro: IPEA; 2013. E PIOLA SF, Servo LM, S EB, Paiva AB. Financiamento do Sistema nico
de Sade: trajetria Recente e Cenrios para o Futuro. Anlise Econmica. 2012.
4 BRASIL. (EC 29/2000). Emenda constitucional n 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os Arts. 34,
35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos
de sade.
5 PIOLA, SF; Frana, JRMN. Os efeitos da Emenda Constitucional 29 na alocao regional dos gastos
pblicos no Sistema nico de Sade no Brasil. Cinc. sade coletiva; 21(2): 411-422, Fev. 2016.

76
vinculao das receitas. Na verdade, de certa forma a Lei Orgnica da Sade
(Lei 8.080/1990) e a Lei que dispe sobre a participao da comunidade e
transferncias intergovernamentais (Lei 8.142/1990) j apresentava indica-
es a respeito. De forma complementar, a Resoluo n 316 do Conselho
Nacional de Sade (CNS) que posteriormente se tornou a Resoluo CNS
n 322, definiu ASPS. Entretanto, foi somente no ano de 2012, que a Lei
Complementar 141 (LC 141/2012), disciplinou, para efeito de aplicao dos
recursos vinculados do financiamento do SUS, o que so ASPS6. Vejamos a
explicao de Vitria do COSEMS para cada um deles.

FONTES DE FINANCIAMENTO

Os recursos para financiar o SUS so provenientes dos oramentos da


Seguridade Social e Fiscal no mbito Federal e dos oramentos7 fiscais
de estados e municpios, alm de outras fontes tais como: contribuies,
doaes, donativos, alienaes patrimoniais e rendimentos de capital,
taxas, multas, emolumentos e preos pblicos arrecadados no mbito do
SUS, rendas eventuais, inclusive comerciais e industriais.
O oramento da Seguridade Social responsvel pelo conjunto inte-
grado de aes de iniciativa do Poder Pblico e da sociedade destinado a
assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social.
Tambm importante ter conscincia de que a Lei Oramentria Anual
(LOA), a qual rege toda a execuo dos gastos pblicos, dividida em es-
feras oramentrias que identificam despesas, quais sejam: o Oramento
Fiscal9, o Oramento da Seguridade Social e Oramento de investimento
das empresas em que a Unio, direta ou indiretamente, detenha a maioria
do capital social com direito a voto.

6 Com a definio legal do que seriam gastos em ASPS, buscou-se definir percentual mnimo de
gastos de 10% da Receita Corrente Bruta da Unio. Nesse processo um amplo movimento intitulado
SADE + 10, coletou assinaturas para um Projeto de Lei de Iniciativa Popular (PLC 321/2013). Em 2015, o
Congresso Nacional aprovou a Emenda Constitucional n. 86 (EC86/2015) que estabelece para a Unio a
vinculao de 15% das Receitas Correntes Lquidas, com cumprimento progressivo at o ano de 2020,
com percentual inicial de 13,2% no ano de 2016. A diferena entre a regra anterior (EC 29/2000) e a regra
atual (EC 86/2015) em termos de recursos financeiros para a Unio, que atualmente responsvel por
42% do gasto de todo o SUS, foi a reduo de mais de R$ 2 bilhes em valor nominal (no atualizado
pela inflao) entre o que foi planejado nos anos de 2015 e 2016.
7 BRASIL. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Secretaria do Oramento Federal. Manual
Tcnico de Oramento MTO. Edio 2016. Braslia, 2015. 189 p.
8 BRASIL. Tesouro Nacional. Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor Pblico -5 Edio Secretaria
do Tesouro Nacional, 2016.
9 BRASIL. Secretaria do Tesouro Nacional. Manual de Demonstrativos Fiscais: aplicado Unio e aos
Estados, Distrito Federal e Municpios / Ministrio da Fazenda, Secretaria do Tesouro Nacional. 7 ed.
Braslia: Secretaria do Tesouro Nacional, Subsecretaria de Contabilidade Pblica, Coordenao-Geral
de Normas de Contabilidade Aplicadas Federao, 2016. 653 p

77
De volta as fontes de financiamento da sade, a EC 29/2000 estabeleceu
que Estados/Distrito Federal e Municpios devem aplicar anualmente 12% e
15%, respectivamente, das receitas resultantes de impostos e transferncias
constitucionais em ASPS de cada esfera de gesto do SUS.
Para a Unio, a EC86/201510 estabeleceu a mudana na base de clculo
da Unio para Receitas Correntes Lquidas, iniciando em 2016 com 13,2%,
alcanando 15,0% no ano 2020.

Tabela . Mudana da Base de Clculo do


Financiamento Federal na sade com a EC

unio

EC 29 Valor empenhado no ano


at dez 2015 anterior + variao do PIB

2016 13,2%

2017 13,7%
EC 86 2018 14,1%
a partir de jan 2016
2019 14,5%

2020 15 %

Fonte: CONASEMS.

No caso de Estados e Municpios a descriminao da Receita Vinculada


que compem a base para clculo do cumprimento do percentual mnimo
de aplicao em aes e servios pblicos de sade dar-se- nos seguintes
moldes:

10 BRASIL. (EC 86/2015). Emenda constitucional n. 86, de 17 de maro de 2015. Altera os arts. arts. 165, 166 e
198 da Constituio Federal, para tornar obrigatria a execuo da programao oramentria que especifica.

78
Quadro . Fontes de Receitas na base de clculo
do percentual mnimo de aplicao em ASPS

ESTADOS MUNICPIOS
Mnimo Obrigatrio 12% 15%

Total das receitas de Impostos sem transmisso Imposto sobre Servios de


impostos de arrecadao causa mortis e Doao Qualquer Natureza ISS;
prpria ITCMD; Imposto Predial e Territorial
Imposto de circulao de Urbano IPTU;
Mercadorias e Servios ICMS; Imposto sobre a
Impostos sobre Propriedade de transmisso de bens imveis
Veculos Automotores IPVA. ITBI.

(+) Receitas de transferncias Fundo de Participao dos Fundo de Participao dos


da Unio: Estados FPE; Municpios FPM;
Cota parte IPI Exportao; Imposto sobre a
Transferncias da Lei Propriedade Territorial Rural
Complementar n 87/96 (Lei ITR;
Kandir). Lei Complementar n 87/96
(Lei Kandir).

(+) Receitas de transferncias Quota-Parte do Imposto sobre


Circulao de Mercadorias e Servios
do Estado
ICMS;
Quota-Parte do Imposto sobre a
Propriedade de Veculos Automotores
IPVA;
Quota-Parte do Imposto sobre
produtos industrializados - IPI
Exportao.

(+) Imposto de Renda Retido na (+) Imposto de Renda Retido


Fonte IRRF na Fonte IRRF

(+) Outras Receitas Correntes: Receita da Dvida Ativa Receita da Dvida Ativa
Tributria de Impostos, Multas, Tributria de Impostos,
Juros de Mora e Correo Multas, Juros de Mora e
Monetria; Correo Monetria;
Compensaes Financeiras Compensaes
provenientes de Impostos e Financeiras provenientes de
Transferncias Constitucionais. Impostos e Transferncias
Constitucionais.

BASE DE CLCULO ESTADUAL BASE DE CLCULO MUNICIPAL

Fonte: Assessoria CONASEMS.

79
Ser considerada a Receita Estimada na Lei Oramentria Anual para
fixao inicial dos valores correspondentes aos recursos mnimos a serem
aplicados em sade.
Aps a explicao de Vitria, Olga percebeu a necessidade de conhecer
mais sobre o tema, j que, como trabalhadora do SUS, no havia conhecido
em detalhes essa histria anteriormente. A essa necessidade de aprofun-
damento, Olga acrescentou a explicao de Vitria sobre os instrumentos
normativos do financiamento do SUS, contidos na lei 14111.

AES E SERVIOS PBLICOS DE SADE

A definio de ASPS constava na Constituio Federal e na Lei 8.080/90,


bem como na Resoluo n 322 do Conselho Nacional de Sade. Contudo,
apenas a partir da publicao da Lei Complementar 141/2012 ficaram
efetivamente estabelecidas quais despesas so consideradas ASPS para
fins de apurao da aplicao dos recursos mnimos, quais sejam: aquelas
voltadas para a promoo, proteo e recuperao da sade, financiadas
com recursos movimentados por meio dos respectivos fundos de sade,
que atendam, simultaneamente, aos princpios estatudos no Art. 7 da
Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e s seguintes diretrizes:

Sejam destinadas s aes e servios pblicos de sade de acesso


universal, igualitrio e gratuito;
Estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos
Planos de Sade de cada ente da Federao; e
Sejam de responsabilidade especfica do setor da sade, no se
aplicando a despesas relacionadas a outras polticas pblicas que
atuam sobre determinantes sociais e econmicos, ainda que incidentes
sobre as condies de sade da populao.

Para que aes definidas como ASPS sejam consideradas no clculo da


apurao de aplicao dos recursos mnimos constitucionalmente estabe-
lecidos, elas devem estar disponveis toda a populao de forma gratuita,
constar no plano de sade, ser de responsabilidade do setor de sade e se-
rem fiscalizadas e aprovadas pelo Conselho de Sade e seus recursos devem
ser movimentados at sua destinao final por meio dos fundos de sade.

11 A Lei Complementar 141, aplicvel a todas as esferas de governo, foi elaborada com intuito de
regulamentar a Emenda Constitucional 29. Esta lei, publicada em 13 de janeiro de 2012 dispe sobre os
valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em
ASPS. Estabelece tambm os critrios de rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas
de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas trs esferas de governo, alm de revogar
alguns dispositivos especfica das Leis nos 8.080/90 e 8.689/93.
12 SANTOS, L SUS e a Lei Complementar 141 comentada Campinas: Saberes Editora 2012.

80
Existem vrios exemplos do que so consideradas ASPS, mas impos-
svel fazer uma lista extensa o suficiente para dar conta de toda a comple-
xidade de fazer sade nos municpios.
A lei tambm especifica em seu Art. 4, para fins de cumprimento do
mnimo constitucional, aqueles gastos que no so considerados como des-
pesas com aes e servios pblicos de sade. As vedaes apresentadas
abaixo demonstram a preocupao do legislador de excluir aquelas despe-
sas, que embora possam contribuir para a melhoria da sade da populao,
no entram no cmputo de aplicao do mnimo constitucional, tais como
meio ambiente, merenda escolar e bolsa famlia:

pagamento de aposentadorias e penses, inclusive dos servidores


$ da sade;

pessoal ativo da rea de sade quando em atividade alheia re-


ferida rea;

assistncia sade que no atenda ao princpio de acesso uni-


versal;

merenda escolar e outros programas de alimentao, ainda que


executados em unidades do SUS, ressalvando-se o disposto no
inciso II do Art. 3o;

saneamento bsico, inclusive quanto s aes financiadas e man-


tidas com recursos provenientes de taxas, tarifas ou preos p-
blicos institudos para essa finalidade;

limpeza urbana e remoo de resduos;

preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos r-


gos de meio ambiente dos entes da Federao ou por entidades
no governamentais;

aes de assistncia social;

obras de infraestrutura, ainda que realizadas para beneficiar di-


reta ou indiretamente a rede de sade; e

aes e servios pblicos de sade custeados com recursos dis-


$ $ tintos dos especificados na base de clculo definida nesta Lei
Complementar ou vinculados a fundos especficos distintos da-
queles da sade.

81
Os gestores municipais rotineiramente vm sendo pressionados a custe-
ar despesas que apesar de serem determinantes ou condicionantes da sade
no podem ser consideradas ASPS, pois se enquadram no rol de vetos elen-
cados pelo Art. 4 da Lei Complementar 141. Podemos exemplificar aqueles
casos relativos s despesas de assistncia social, de saneamento bsico e
as aes destinadas clientela fechada, como, por exemplo: despesas com
planos de sade de servidores.
Ressalta-se, no entanto, que o acesso universal, no exclui programas
destinados a pblicos especficos, tais como: indgenas, pessoas privadas
de liberdade, etc. Nesses casos, o importante que as ASPS estejam dispo-
nveis, de maneira gratuita, a toda a populao do grupo. Para demonstrar
legalmente a aplicao dos recursos mnimos o municpio utiliza o Sistema
de Informao sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS)13.
No SIOPS, as despesas consideradas como aplicadas em aes e servios
de sade aparecem em:

Despesas liquidadas e pagas no exerccio;

Despesas empenhadas e no liquidadas; inscritas em Restos a


Pagar at o limite das disponibilidades de caixa ao final do exerccio,
consolidadas no fundo municipal de sade;

Os recursos provenientes da disponibilidade de caixa vinculados aos


Restos a Pagar, referentes s despesas empenhadas e no liquidadas
que forem canceladas ou prescritas, devero, necessariamente, ser
aplicados em aes e servios de sade at o trmino do exerccio
seguinte ao do cancelamento ou prescrio; e

Despesas provenientes de receitas de operaes de crdito no so


consideradas para aplicao em aes e servios de sade.

Necessrio lembrar que as receitas e despesas


com aes e servios de sade estaro destacadas
nos balanos oramentrios, por meio do
demonstrativo da funo sade do Relatrio
Resumido da Execuo Oramentria (RREO).

13 BRASIL. (SIOP) Sistema Integrado de Planejamento e Oramento do Governo Federal. 2016. e BRASIL.
(SIOPS) Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade.

82
SISTEMA DE INFORMAES SOBRE
ORAMENTOS PBLICOS EM SADE SIOPS

O SIOPS o registro eletrnico das receitas totais e as despesas em aes e


servios pblicos de sade para todas as esferas de governo. O SIOPS um
sistema informatizado de acesso pblico, gerido pelo Ministrio da Sade.
Os dados contidos no sistema tm natureza declaratria e buscam man-
ter compatibilidade com as informaes contbeis, geradas e mantidas pe-
los estados e municpios.

Certificado Digital

Para alimentao do SIOPS passou a ser necessria a prvia ob-


teno do certificado digital como instrumento de segurana na
identificao dos usurios do sistema, uma vez que os dados de-
clarados, por previso legal, tem f pblica.
Os certificados digitais possuem perodo de vigncia e por
isso devem ser renovados. O perodo de validade possui variao
de 1 a 3 anos. Os gestores devem ficar atentos para os prazos de re-
novao do certificado, pois somente certificados vlidos podem
ser utilizados para homologao dos dados no SIOPS.
O preenchimento do sistema obrigatrio e tem f pblica.
Fique atenta aos prazos de entrega da declarao. O envio rea-
lizado bimestralmente, obedecendo ao calendrio de apresenta-
o do Relatrio Resumido de Execues Oramentrias (RREO)
conforme previso constitucional.

RREO Relatrio Resumido da Execuo Oramentria

A Lei Complementar 141/2012 em seu artigo 34 prev que o mu-


$ nicpio dever proceder sua prestao de contas das despesas
com aes e servios de sade por meio do demonstrativo do
Relatrio Resumido da Execuo Oramentria (RREO) que ser
gerado a partir do preenchimento do SIOPS.
A Constituio Federal obriga a publicao do RREO pelos
poderes executivos at trinta dias aps o encerramento de cada
bimestre. Desta forma a transmisso do sistema, a partir de 2013
passou a ser bimestral. Ressaltamos que confere ao gestor de sa-
de a responsabilidade pelo registro dos dados contbeis no SIOPS
nos prazos definidos, aos quais deve conferir f pblica por meio
do certificado digital dos dados homologados no sistema.

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Dos prazos

Veja os prazos para transmisso e homologao dos dados


do SIOPS:

Prazos
1 bimestre 30 DE MARO

2 bimestre 30 DE MAIO

3 bimestre 30 DE JULHO

4 bimestre 30 DE SETEMBRO

5 bimestre 30 DE NOVEMBRO

6 bimestre (fim do exerccio anterior) 30 DE JANEIRO

Fonte: SIOPS/MS

Das penalidades

Vitria explicou ainda Olga as penalidades que a lei estipula


para o no cumprimento das responsabilidades

Restries pelo No cumprimento da Lei Complementar 141


De acordo com a Lei Complementar 141, no caso de descumprimento de
aplicao do mnimo constitucional, o municpio ter suas transferncias
voluntrias (convnios) bloqueadas at que a situao seja regularizada.
Alm do bloqueio de convnios, Estados, Municpios e o Distrito Federal
podero ter as transferncias constitucionais condicionadas at o limite
do montante no aplicado no exerccio anterior. Em outras palavras, parte
dos recursos do Fundo de Participao de Municpios relativos ao dbito
do descumprimento do mnimo constitucional ser transferida em conta
especfica do fundo municipal de sade. Caso o municpio no comprove no
prazo de doze meses o cumprimento do mnimo constitucional pendente
haver suspenso total dos repasses.
A comprovao de cumprimento da aplicao dos mnimos constitucio-
nais dar-se- por meio do SIOPS, desta forma a no homologao do SIOPS
implicar em no cumprimento da Lei Complementar 141 podendo os entes
sofrerem as penalidades previstas naquele instrumento legal.
oportuno salientar que a Lei Complementar traz em sua estrutura o
artigo 46 que especifica as legislaes de responsabilizao do gestor em
virtude de infraes cometidas nos casos de descumprimento das regras
contidas neste dispositivo legal. O gestor poder responder penal, admi-
nistrativa ou civilmente, por crime de responsabilidade e/ou por ato de
improbidade administrativa.

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BANCO DE PREO EM SADE 14

Outro instrumento de gesto financeira com muito potencial o Banco


de Preos em Sade (BPS). O BPS foi idealizado para disponibilizar da-
dos de compras de medicamentos e produtos para sade constituindo-se
como uma importante ferramenta para o gestor pblico da rea da sade,
principalmente no que diz respeito gesto de recursos financeiros. O
sistema criado em 1998, tem como objetivo principal dar publicidade
e transparncia aos gastos pblicos, bem como melhorar a gesto e a
eficincia dos processos de compra.
O sistema conta ainda com informaes complementares que so inse-
ridas pela Administrao Pblica Federal direta, autrquica e fundacional
registradas obrigatoriamente por meio do Sistema Integrado de Adminis-
trao de Servios Gerais (SIASG). Na verdade a alimentao do sistema
livre e pode ser realizada pelos setores pblicos e privados.
Vale citar que o sistema atende a determinao da Lei Complementar
n 131/2009 no que tange a obrigatoriedade dos gestores pblicos em dis-
ponibilizar informaes sobre despesas. Apesar de o Ministrio Pblico
Federal, diversos Ministrios Pblicos Estaduais e o Tribunal de Contas da
Unio reconhecerem a importncia do sistema, a insero de informaes
de compras no Bando de Preo voluntria.

14 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Departamento de Economia da Sade, Inves-


timentos e Desenvolvimento. Manual de consulta e anlise de preos utilizando o Banco de Preos em
Sade / Ministrio da Sade, Secretaria-Executiva, Departamento de Economia da Sade, Investimentos
e Desenvolvimento. Braslia: Ministrio da Sade, 2016. 32 p.

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Critrios de Rateio

A Lei 141 de 2012 estabelece ainda a obrigatoriedade e os critrios de ra-


teio dos recursos da sade, da Unio e dos Estados para Municpios: necessi-
dades de sade da populao, as dimenses epidemiolgicas, demogrfica,
socioeconmica, espacial e de capacidade de oferta de aes e de servios de
sade com vistas progressiva reduo das disparidades regionais. A me-
todologia de aplicao desses critrios deve ser elaborada e publicada pelo
Ministrio da Sade aps pactuao pela Comisso Intergestores Tripartite
(CIT) e Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e aprovao pelo Conselho
Nacional de Sade e Conselho Estadual de Sade, respectivamente.
As transferncias de recursos da Unio aos Estados e Municpios estaro
presentes no Plano Nacional de Sade e no Termo de Compromisso de Gesto
a ser firmado entre as trs esferas de governo. O Ministrio da Sade manter
os conselhos de sade e os Tribunais de Contas informados sobre o montante
de recursos previstos para transferncia da Unio s demais esferas.
A partir da reunio com Vitria, Olga comea a orientar sua equipe na
correta execuo dos recursos financeiros. Numa manh em reunio com
sua equipe, foi demandada a necessidade de adquirir uma balana para que
uma das equipes de sade da famlia do municpio pudesse desenvolver
uma nova abordagem sobre nutrio e alimentao saudvel, ao que j
havia sido acordada com a populao da rea de abrangncia de uma UBS.
Olga verificou a existncia de recursos financeiros em conta bancria, e
pensou em autorizar o uso de recursos da vigilncia em sade para adquirir
a balana. Diante da dvida, telefonou para Vitria no COSEMS, que reco-
mendou cautela, pois vrias contas tem regras especficas para a utilizao
dos recursos. Vitria agendou com Olga uma visita a Vila SUS, quando ex-
plicaria os repasses de recursos e a sua normatizao.

Blocos de financiamento

A Portaria GM/MS n 204/2007 veio regulamentar o financiamento e a


transferncia dos recursos financeiros federais destinados s ASPS orga-
nizados e transferidos para as outras esferas de gesto do sistema com
o respectivo monitoramento e controle por meio do Fundo Nacional de
Sade (FNS). Assim, os recursos financeiros passaram a ser organizados
e transferidos na forma de Blocos de Financiamento, quais sejam: Aten-
o Bsica, Assistncia Farmacutica, Vigilncia em Sade, Ateno de
Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Gesto do SUS e
Investimentos na rede de servios de sade.

15 Marques, RM; Mendes, A. O financiamento da ateno sade no Brasil. PESQUISA & DEBATE,
So Paulo, v. 12, n. 1, p. 65-91, 2001.

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Ateno Bsica

Com dois componentes: PAB Fixo e PAB Varivel, destinado a


financiar a ateno bsica com valores per capitas e outros me-
diante adeso e implementao das aes a que se destinam e,
desde que, constantes no respectivo Plano de Sade. Esses repas-
ses mensais, de acordo com a legislao, devem ocorrer de forma
regular e automtica mediante calendrio acordado.

Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar

Tambm com dois componentes: Limite Financeiro da Mdia e


Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) e Fundo de
Aes Estratgicas e Compensao (FAEC). Os recursos so trans-
feridos do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos
estados, Distrito Federal e municpios, conforme a Programao
Pactuada e Integrada, publicada em ato normativo especfico.
Tambm apresenta repasses mensais regulares e automticos
conforme cronograma acordado.

Vigilncia em Sade

Teve dispositivos da Portaria GM/MS n. 204/07 alterados pela


Portaria GM/MS n 1106, de 12 de maio de 2009, e se destina
a financiar o agrupamento das aes de vigilncia, promoo,
preveno e controle de doenas e de vigilncia sanitria. Tam-
bm tem dois componentes, Vigilncia e Promoo da Sade e
Vigilncia Sanitria. Dentro dos componentes, cada ao tem
uma portaria especfica dizendo onde podem ser aplicados os
recursos e a forma de executar. Alguns repasses para este Bloco
so mensais e outros no. O piso bsico de vigilncia em sade,
calculado com base per capita, atualmente apresenta repasses
mensais, de acordo com o que estabelece a portaria 1.378/2013.

Assistncia Farmacutica

As portarias da Assistncia Farmacutica que definem os valores


da Assistncia Farmacutica Bsica so a n 1.555/2013, sobre o
componente estratgico a 304/2007 e sobre o componente espe-
cializado a 1.554/2013. O bloco de financiamento da Assistncia
Farmacutica constitudo por trs componentes: Componente
Bsico, Componente Estratgico e Componente Especializado.
Destina-se aquisio de medicamentos do elenco de Referncia
Nacional de Medicamentos e Insumos Complementares para a
Assistncia Farmacutica. Os repasses do Piso Bsico devem ser,
segundo a norma, mensais, regulares e automticos.

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Gesto do SUS

Constitudo de dois componentes: Qualificao da Gesto do SUS


e Implantao de Aes e Servios de Sade. Regras de repasses
e usos dos recursos estabelecidos em portarias especficas.

Investimentos na Rede de Servios de Sade

Criado em 2009 pela Portaria GM/MS n 837, de 23 de abril. Desti-


na-se realizao de despesas de capital, mediante apresentao
de projetos a serem aprovados pelo MS, tanto projetos decorren-
tes de emendas parlamentares como projetos normatizados por
programas especficos, por exemplo o REQUALIFICA UBS.

Desse modo, a regulamentao vigente no sentido de que, respeitados


os limites de cada bloco e desde que no seja para nenhuma das despesas ve-
dadas, os recursos podero ser utilizados com liberdade pelos municpios,
de acordo com seus planos de sade e o oramento municipal.
Vale salientar que a Portaria 204/2007 no estabelece em seu texto em
qual categoria econmica definida pela Lei 4.320/64 as despesas devam ser re-
alizadas custeio ou capital. O nico bloco de financiamento em que se exige
a despesa na categoria econmica especfica o Bloco de Investimento, sendo
que as transferncias realizadas por meio deste bloco devero ser utilizadas
exclusivamente para a realizao de despesas de capital, mediante apresenta-
o de projeto, encaminhado pelo municpio ao Ministrio da Sade.
Nesse sentido, o Ministrio da Sade e o Tribunal de Contas da Unio (TCU)
j se manifestaram em publicaes destinadas a orientar os gestores da sa-
de afirmando a possibilidade de livre utilizao dos recursos dentro de cada
bloco de financiamento, considerando tambm a possibilidade de eles serem
utilizados tanto com despesas de custeio, quanto com despesas de capital.
A orientao de que esses recursos podem ser utilizados com autono-
mia pelos municpios, respeitados o limite de cada bloco de financiamento
e independentemente de serem para custeio ou para investimento, exceto
os recursos repassados pelo Bloco de Investimento e as excees previs-
tas na Portaria 204/07, quais sejam: I - servidores inativos; II - servidores
ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar
funes relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco, previstos
no respectivo Plano de Sade; III - gratificao de funo de cargos co-
missionados, exceto aqueles diretamente ligados s funes relacionadas
aos servios relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo Plano de
Sade; IV - pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servido-
res pblicos pertencentes ao quadro do prprio municpio ou do estado;
e V - obras de construes novas, exceto as que se referem a reformas e
adequaes de imveis j existentes, utilizados para a realizao de aes
e/ou servios de sade.

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Caber ao municpio recepcionar em seu respectivo oramento os re-
cursos transferidos na modalidade fundo a fundo pelo Ministrio da Sade
para a cobertura das aes e classificar sua receita e a respectiva despesa de
acordo com seu plano municipal de sade. Ou seja, para que as despesas
sejam realizadas com a liberdade mencionada acima, necessrio que tais
despesas estejam devidamente previstas no oramento municipal.
Vitria orientou Olga a verificar recursos disponveis que no esto sen-
do recebidos por no adeso ou ausncia de formalizao de instrumentos
e regras de portarias de habilitaes, falta de publicao de portarias de
credenciamento, de qualificao e outros. Embora a listagem de projetos,
programas e aes superassem mais de 130 possibilidades, Olga j havia
percebido que em algumas delas no seria possvel fazer adeso de Vila
SUS, pois se destinavam a locais com maior referncia e especializao, mas
que tambm haviam vrias que ela poderia aderir e outras ainda que ela
teria que fazer maior aporte de recursos prprios do municpio e, portanto,
deveria ter agenda com o prefeito para autorizao. Vitria, ao verificar
o caso da aquisio da balana, mostrou a Olga que apesar da existncia
dos recursos financeiros em conta bancria da vigilncia em sade, estes
recursos estavam numa conta relacionada sade do trabalhador e que,
portanto, no poderiam ser utilizados para adquirir a balana para a equipe
de sade da famlia. Olga percebeu que teria que qualificar bem mais sua
equipe para entender a utilizao dos recursos segundo as normas e como
estruturar e gerenciar o Fundo Municipal de Sade. Para organizar melhor
o seu trabalho, Olga decidiu listar algumas dvidas sobre o FMS:

Como organizar e gerenciar o Fundo Municipal de Sade, seu


oramento, contabilidade, tesouraria e prestaes de contas?

Quem responsvel pela gesto do Fundo Municipal de Sade? a


Secretria de Sade ou Secretrio de Finanas?

Quem responde pela prestao de contas dos recursos do Fundo


Municipal de Sade?

Para responder as dvidas de Olga ser preciso conhecer a legislao


que trata dos fundos especiais, sua natureza jurdica e as caractersticas dos
fundos de sade, a necessidade de inscrio no Cadastro Nacional de Pesso-
as Jurdicas (CNPJ), dentre outras peculiaridades relativas gesto do SUS.

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A natureza jurdica dos fundos de sade

O Fundo de Sade constitui um mecanismo de gesto financeira de re-


cursos, vinculados ou alocados Secretaria de Sade para o cumprimento
de seus programas e metas, e seus projetos e atividades oramentrias,
conforme previses contidas no Plano Municipal de Sade (PMS) e na Pro-
gramao Anual de Sade (PAS), que devem guardar consonncia com a Lei
Oramentria Anual (LOA), com a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e
com o Plano Plurianual (PPA).
Conforme disposto na Constituio Federal16, a LOA deve compreender
o oramento da seguridade social, incluindo todas as entidades e rgos a
ela vinculados, da administrao direta ou indireta, bem como os fundos
e fundaes institudos e mantidos pelo Poder Pblico, deixando clara a
necessidade de lei para estabelecer as condies para instituio e funcio-
namento dos fundos.
O Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT)17, com reda-
o dada pela Emenda Constitucional n 29, de 2000, dispe sobre a obri-
gatoriedade de que, todos18 os recursos destinados s aes e servios de
sade, sejam aplicados por meio de Fundo de Sade, que dever ser acom-
panhado e fiscalizado pelo respectivo Conselho de Sade, sem prejuzo das
aes fiscalizadoras dos Tribunais de Contas e do Poder Legislativo.

16 Art. 165. Leis de iniciativa do Poder Executivo estabelecero:


5. A lei oramentria anual compreender:
III - o oramento da seguridade social, abrangendo todas as entidades e rgos a ela vinculados, da admi-
nistrao direta ou indireta, bem como os fundos e fundaes institudos e mantidos pelo Poder Pblico.
9 Cabe lei complementar:
II - estabelecer normas de gesto financeira e patrimonial da administrao direta e indireta bem como
condies para a instituio e funcionamento de fundos.
17 Art. 77. (...):
3. Os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios destinados s aes e servios pblicos
de sade e os transferidos pela Unio para a mesma finalidade sero aplicados por meio de Fundo de
Sade que ser acompanhado e fiscalizado por Conselho de Sade, sem prejuzo do disposto no Art. 74
da Constituio Federal.
18 Inclui os recursos prprios dos municpios e os transferidos pela Unio e pelos Estados, na moda-
lidade fundo a fundo, ou seja, todos os recursos da sade devem ser movimentados atravs do Fundo
de Sade.

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Tratando do assunto a Lei Complementar 141/12, que regulamenta o 3
do Art. 198 da Constituio Federal19, no pargrafo nico do Art. 2, dispe
que as despesas com aes e servios de sade realizadas por todos os entes
da federao devem ser financiadas com recursos movimentados por meio
dos respectivos fundos de sade.
J o Art. 14, da LC 141/12, conceitua o Fundo de Sade como uma uni-
dade oramentria e gestora dos recursos destinados a ASPS e reafirma a
necessidade de lei para criao e manuteno do mesmo.
A Lei 10.406/02, que instituiu o Cdigo Civil, nos artigos 40 a 44, disci-
plina, no mbito do direito brasileiro, quais so as pessoas jurdicas de direi-
to pblico, interno ou externo, e as de direito privado, nelas no incluindo
os fundos especiais, muito menos os fundos de sade, reforando a ideia da
falta de personalidade jurdica, at porque, na administrao pblica s
permitido fazer o que a lei determina. Neste caso a lei no impe capacidade
jurdica aos fundos de sade.
Portanto, possvel afirmar que os Fundos de Sade so despersonali-
zados juridicamente20, no praticando atos de gesto ou quaisquer outros
que demandem personalidade jurdica prpria, como celebrar contratos,
convnios ou contratar pessoal. O Fundo de Sade to somente uma uni-
dade oramentria gestora dos recursos da sade.

19 I - o valor mnimo e normas de clculo do montante mnimo a ser aplicado, anualmente, pela Unio
em aes e servios pblicos de sade;
II - percentuais mnimos do produto da arrecadao de impostos a serem aplicados anualmente pelos
Estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios em aes e servios pblicos de sade;
III - critrios de rateio dos recursos da Unio vinculados sade destinados aos Estados, ao Distrito Fe-
deral e aos municpios, e dos Estados destinados aos seus respectivos municpios, visando progressiva
reduo das disparidades regionais, e;
IV - normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas esferas federal, estadual,
distrital e municipal.
20 Deciso proferida nos autos do Processo n 000545-82.2013.8.19.0043, o Poder Judicirio fluminense
assim se posicionou: Acolho a preliminar de ilegitimidade passiva para excluir do polo passivo o FUNDO
MUNICIPAL DE SADE DE PIRAI, por ser unidade oramentria gestora dos recursos destinados s aes
de sade, desprovido de personalidade jurdica.

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CNPJ do Fundo Municipal de Sade

Apesar de no dispor de personalidade jurdica, o fundo municipal de


sade deve ser inscrito no Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas (CNPJ),
na condio de matriz, conforme determinao contida na Instruo
Normativa da Receita Federal do Brasil n 1.143/201121. A partir de 2011,
a cada ano a Receita Federal edita nova Instruo Normativa para con-
firmar a obrigatoriedade dos fundos pblicos serem inscritos no CNPJ,
na condio de matriz22, de acordo com a natureza jurdica estabelecida
pela Comisso Nacional de Classificao (CONCLA)23, mediante utilizao
do cdigo 120-1 - Fundo Pblico. Atualmente a matria regulada pela
IN/RFB n 1634/2016.

Portanto, a norma no confere aos fundos de sade


personalidade jurdica, deixando claro que fundo no
sujeito de direitos, no contrata, no se obriga e no
titulariza obrigaes jurdicas.
Os fundos de sade como unidade oramentria gestora
de recursos, necessitam demonstrar disponibilidade de
caixa e a vinculao de recursos, bem como elaborar
demonstraes contbeis segregadas, visando atender
s regras estabelecidas no pargrafo nico do Art. e
nos incisos I e III do Art. da Lei Complementar n ,
de de maio de , que tratam, respectivamente, da
obrigatoriedade dos recursos legalmente vinculados a
finalidade especfica serem utilizados exclusivamente para
atender ao objeto de sua vinculao e da escriturao das
contas pblicas. No caso a vinculao para ASPS.

21 Art. 2. Os fundos pblicos que se encontram inscritos no CNPJ na condio de filial do rgo pblico
a que estejam vinculados devero providenciar nova inscrio nesse cadastro, na condio de matriz,
com a natureza jurdica 120-1 (Fundo Pblico).
22 Art. 4.So tambm obrigados a se inscrever no CNPJ:
X - fundos pblicos a que se refere o Art. 71 da Lei n4.320, de 17 de maro de 1964;
23 CONCLA - Comisso Nacional de Classificao, criada pelo Decreto no1.264, de 11 de outubro de
1994, com redao dada pelo Decreto n 3.500, de 09 de junho de 2000.

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Caractersticas do Fundo Municipal de Sade

Os recursos dos fundos de sade devero ser movimentados, at a sua


destinao final, em contas especficas mantidas em instituio finan-
ceira oficial federal.
A Lei 8.142/90, em seu Art. 4, estabelece determinadas condicionantes
para que os municpios possam receber recursos do Fundo Nacional de
Sade, dentre elas, destaca-se a existncia do Fundo de Sade. No mesmo
sentido, o Art. 22, da LC 141/12, apesar de vedar a exigncia de restrio
para repasse dos recursos do SUS, na modalidade regular e automtica, seu
pargrafo nico condiciona a entrega dos recursos, instituio e funcio-
namento do Fundo de Sade e do Conselho de Sade, alm da elaborao
do Plano de Sade.
Assim podemos destacar como principais caractersticas do Fundo de
Sade:

Receitas e despesas especificadas24;


Vinculao realizao de determinados objetivos ou servios;
Normas peculiares de aplicao;
Vinculao a rgo determinado da Administrao;
Descentralizao interna do processo decisrio;
Plano de aplicao, contabilidade e prestao de contas especficas;
Designao do gestor;
Destinao do saldo apurado em balano de exerccio;
Integra oramento geral do ente federado;
Unidade oramentria gestora de recursos.

O Fundo Municipal de Sade tem como caractersticas, dentre outras, a


descentralizao do poder decisrio e vinculao a determinado rgo da
Administrao, que, neste caso a prpria Secretaria Municipal de Sade,
logo, se pode concluir que, o gestor do Fundo Municipal de Sade, deve ser
o prprio Secretrio de Sade.
Entretanto, o poder de direo nica no estabelece autonomia total aos
fundos de sade, em especial em relao ao controle interno. O comando
nico previsto no Art. 198 da CF/88 e no Art. 9, da Lei 8.080/90 se refere
gesto das aes e servios de sade e dos recursos alocados na unidade
oramentria Fundo de Sade, que deve possuir normas peculiares de con-
trole, prestao e tomada de contas, sem de qualquer modo, elidir a com-
petncia especfica dos Tribunais de Contas e do prprio Poder Legislativo.
Importante ressaltar que o Fundo Municipal de Sade obrigado a fazer
prestao de contas do ordenador de despesas, gestor do fundo, tanto em
separado, como de forma integrada na Contabilidade Geral da Prefeitura.

24 No se aplica a vedao de vinculao de receita de impostos para as aes e servios pblicos de


sade, de acordo com o inciso IV do Art. 167, da Constituio Federal.

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Assim, os fundos de sade constituem-se importante instrumento:

de gesto dos recursos destinados ao financiamento das aes e


servios pblicos de sade, no mbito da Unio, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municpios;
de planejamento, dado que possibilita aos gestores visualizar os
recursos que dispem para as aes e servios de sade;
de controle, por facilitar o acompanhamento permanente sobre
as fontes de receitas, seus valores e datas de ingresso, as despesas
realizadas, os recebimentos das aplicaes financeiras, dentre outros.

A lei que cria o FMS dever ainda especificar:

os objetivos do fundo;
todas as receitas que integraro os ativos do fundo;
a destinao ou campo de aplicao dos seus recursos;
o atendimento a todas as determinaes legais, tais como: dispor
de oramento, fazer relatrios e balancetes mensais, balano anual e
juntar todos estes dados contabilidade geral da Prefeitura.
a autonomia administrativa e financeira;
distinguir os recursos destinados ao fundo de sade no oramento
geral do Municpio;
submeter os demonstrativos de receitas e despesas do fundo
aprovao do Conselho de Sade;
gerir os recursos provenientes dos programas e incentivos do SUS, de
convnios, de contrapartida e de doaes, conforme sua destinao.

Planejamento Oramentrio do Fundo de Sade

O processo oramentrio vinculado definio de programas que bus-


quem solues para os problemas identificados, a partir do diagnstico
realizado. Ou seja, os programas contemplados, como uma das formas
de expresso da poltica de sade devem estar de acordo com as metas
que o governo pretende atingir. Os programas devem conter objetivos
quantificados, metas e indicadores que permitam acompanhar, controlar
e avaliar a sua execuo.
Para tanto, os Fundos de Sade devem ser contemplados como unida-
des oramentrias, financeiras e contbeis, bem como seus consequentes
Demonstrativos (Balanos Anuais - oramentrio, financeiro, patrimonial
e demais demonstraes oramentrias e financeiras). Na prtica, a concre-
tizao do planejamento na Administrao Pblica se d em mdio prazo
pelo Plano Plurianual (PPA) e, em curto prazo, pela Lei das Diretrizes Ora-
mentrias (LDO) e pela Lei Oramentria Anual (LOA).

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Construo da Pea Oramentria do Fundo Municipal
de Sade

A Lei n 4.320/1964 dispe sobre a necessidade do oramento eviden-


ciar os programas de governo25, mediante discriminao da receita e
da despesa de forma a evidenciar a poltica econmico-financeira e os
programas de trabalho do governo. A Portaria MOG n 42/1999, no seu
Art. 4, tornou obrigatria a identificao, nas leis oramentrias, das
aes em termos de funes, subfunes, programas, projetos, atividades
e operaes especiais, buscando dar transparncia sociedade sobre o
que ser realizado em um determinado perodo e a efetiva aplicao dos
recursos pblicos.
Para construo da pea oramentria necessrio estimar a receita
e fixar a despesa, de forma que haja equilbrio entre as previses de arre-
cadao e os gastos pblicos fixados nos programas de trabalho inseridos
no oramento. Tanto a previso da receita, como a fixao da despesa
devem obedecer a classificaes especficas, de modo a evidenciar a na-
tureza de cada uma.
A receita oramentria26 pode ser classificada por natureza e por fonte,
conforme disposto no Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor Pblico
(MCASP)27, adotado pela Secretaria do Tesouro Nacional para orientao,
elaborao e execuo dos oramentos pblicos.
O 1 do Art. 8 da Lei n 4.320/1964 define que os itens da discrimi-
nao da receita, mencionados no Art. 11 dessa lei, sero identificados por
nmeros de cdigo decimal, que se convencionou denominar-se cdigo
de natureza de receita.

25 Art. 2. A Lei do Oramento conter a discriminao da receita e despesa de forma a evidenciar


a poltica econmico-financeira e o programa de trabalho do governo, obedecidos aos princpios de
unidade, universalidade e anualidade.
26 So disponibilidades de recursos financeiros que ingressam durante o exerccio oramentrio e
constituem elemento novo para o patrimnio pblico.
27 6 edio, aprovada pela Portaria Conjunta STN/SOF n 01/2014 e Portaria STN n 700/2014, aplicvel
a todos os entes da federao.

95
classificao da receita oramentria por natureza
Formada por um cdigo numrico de 8 dgitos que subdivide-se em seis nveis:

Categoria Econmica
Receita Corrente/Receita de Capital;

Origem
Detalhamento das Categorias Econmicas;

Espcie
Detalha o fato gerador da receita;

Rubrica
Especifica a espcie dos recursos financeiros;

Alnea
Detalha a Rubrica e exterioriza o nome da receita;

Subalnea
Nvel mais analtico da receita, opcional,
utilizado quando h necessidade de detalhar o nome da receita.

O primeiro nvel de detalhamento da receita por natureza se refere


Categoria Econmica, que a Lei n 4.320/64, em seu Art. 11, classifica em
duas categorias: Receitas Correntes e Receitas de Capital, assim especifica-
do pelo MCASP:

96
Tabela . Classificao da Receita segundo a
Categoria Econmica

CDIGO CATEGORIA ECONMICA CDIGO CATEGORIA ECONMICA

1 RECEITAS CORRENTES 2 RECEITAS DE CAPITAL

1 Receita Tributria 1 Operaes de Crdito

2 Receita Contribuies 2 Alienao de Bens

3 Receita Patrimonial 3 Amortizao de Emprstimos

4 Receita Agropecuria 4 Transferncias de Capital

5 Receita Industrial 5 Outras Receitas de Capital

6 Receita de Servios

7 Transferncias Correntes

9 Outras Receitas Correntes

Fonte: Lei 4.320/64 e MCASP (Vide nota de rodap 21)

Classificaes da Despesa Oramentria

Classificao Institucional
A classificao institucional reflete a estrutura de alocao dos crditos
oramentrios e est estruturada em dois nveis hierrquicos: rgo or-
amentrio e unidade oramentria. A unidade oramentria constitui o
agrupamento de servios subordinados ao mesmo rgo ou repartio a
que sero consignadas dotaes prprias, conforme disposto no Art. 14 da
Lei n 4.320/64. Os rgos oramentrios correspondem a agrupamentos
de unidades oramentrias.

Classificao Funcional
A classificao funcional foi instituda pela Portaria n 42/1999, do ento
Ministrio do Oramento e Gesto e segrega as dotaes oramentrias em
funes e subfunes, buscando responder basicamente indagao em
que rea de ao governamental a despesa ser realizada, sendo repre-
sentada por cinco dgitos. Os dois primeiros referem-se funo e os trs
ltimos representam a subfuno.

97
Entende-se por funo, o maior nvel de agregao das diversas reas
de despesas que competem ao setor pblico. A classificao funcional
compreende 28 funes, constitudas em grandes linhas, das reas de atu-
ao do Governo, que se relacionam com a misso institucional do rgo,
como por exemplo:

04 Administrao
08 Assistncia Social
10 Sade
18 Educao
18 Gesto Ambiental

A subfuno representa uma partio da funo, visando agregar deter-


minado subconjunto de despesa. A classificao funcional compreende 108
subfunes, que podem ser combinadas com funes diferentes daquelas
a que estejam vinculadas. Entretanto, deve-se adotar como funo aquela
que tpica ou principal do rgo, ou seja, funo sade, adotar as subfun-
es vinculadas, pois devem evidenciar a rea da atuao governamental
naquele momento.
A classificao funcional na rea da sade, funo sade (10), pode ser
relacionada s subfunes vinculadas e relacionadas aos blocos de finan-
ciamento institudos pela Portaria do Ministrio da Sade n 204/2007, de
acordo com o seguinte quadro exemplificativo:

Quadro . Classificao Funcional na rea da


sade
FUNO SUBFUNO BLOCO
10 301 - Ateno Bsica Ateno Bsica
10 302 - Assistncia Hospitalar e Ambulatorial MAC Hospitalar e Ambulatorial
10 303 - Suporte Profiltico e Teraputico Assistncia Farmacutica
10 304 - Vigilncia Sanitria Vigilncia em Sade
10 305 - Vigilncia Epidemiolgica Vigilncia em Sade

Fonte: Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor Pblico -5 Edio Secretaria do Tesouro


Nacional.

28 BRASIL. Tesouro Nacional. Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor Pblico -5 Edio Secretaria
do Tesouro Nacional.

98
Classificao por Estrutura Programtica
De acordo com o Art. 3 da Portaria MOG n 42/1999, cabe aos entes da
federao estabelecer suas prprias estruturas de programas, cdigos e
identificao das aes governamentais.
Portanto, cada Municpio deve possuir ato prprio definindo seus pro-
gramas e aes, que so consignados no PPA, com validade para quatro
anos, sendo que, as aes, conforme suas caractersticas podem ser classi-
ficadas como atividades, projetos ou operaes especiais.

Classificao da Despesa Oramentria por Natureza


O conjunto de informaes que constitui a natureza de despesa oramen-
tria forma um cdigo estruturado que agrega a categoria econmica, o
grupo, a modalidade de aplicao e o elemento, composto por seis dgitos,
desdobrado at o nvel de elemento ou, opcionalmente, por oito, contem-
plando o desdobramento facultativo do elemento.

A classificao da despesa oramentria, segundo a sua


natureza, compe-se de:

a) Categoria Econmica;
b) Grupo de Natureza da Despesa;
c) Modalidade de Aplicao;
d) Elemento de Despesa.

A despesa, assim como a receita, classificada em duas categorias eco-


nmicas, com os seguintes cdigos:

Quadro . Classificao das despesas por


categoria econmica
CATEGORIAS ECONMICAS
Todas as despesas que no contribuem, diretamente, para a formao
3 - DESPESAS CORRENTES
ou aquisio de um bem de capital.

Todas as despesas que contribuem, diretamente, para a formao ou


4 - DESPESAS DE CAPITAL
aquisio de um bem de capital.

Fonte: Lei 4.320/64 e MCASP (Vide nota de rodap 21)

99
O Grupo de Natureza da Despesa um agregador de elementos de des-
pesa com as mesmas caractersticas quanto ao objeto de gasto, conforme
discriminado a seguir:

Quadro . Grupos de Natureza de despesa


GRUPO DE NATUREZA DA DESPESA
1 Pessoal e Encargos Sociais

2 Juros e Encargos da Dvida

3 Outras Despesas Correntes

4 Investimentos

5 Inverses Financeiras

6 Amortizao da Dvida

Fonte: CONASEMS.

A Modalidade de Aplicao tem por finalidade indicar se os recursos so


aplicados diretamente por rgos ou entidades no mbito da mesma esfera
de Governo ou por outro ente da Federao e suas respectivas entidades.
Indica se os recursos sero aplicados diretamente pela unidade detentora
do crdito ou mediante transferncia para entidades pblicas ou privadas. O

$
quadro 5 demonstra alguns exemplos de modalidade de aplicao, ficando
clara a existncia de outras29.

$ $
$
$
$ $
$
$
$
$

29 Veja Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor Pblico, conforme nota 27.

100
Quadro . Exemplos de modalidades de aplicao

MODALIDADES DE APLICAO
20 Transferncias Unio

40 Transferncias a Municpios

41 Transferncias a Municpios - Fundo a Fundo

50 Transferncias a Instituies Privadas sem Fins Lucrativos

60 Transferncias a Instituies Privadas com Fins Lucrativos

70 Transferncias a Instituies Multigovernamentais

71 Transferncias a Consrcios Pblicos mediante contrato de rateio

72 Execuo Oramentria Delegada a Consrcios Pblicos

90 Aplicaes Diretas
Fonte: CONASEMS.

O Elemento de Despesa tem por finalidade identificar os objetos de


gasto, tais como vencimentos e vantagens fixas, juros, dirias, material
de consumo, servios de terceiros prestados sob qualquer forma, subven-
es sociais, obras e instalaes, equipamentos e material permanente,
auxlios, amortizao e outros que a administrao pblica utiliza para
a consecuo de seus fins. O quadro 6 demonstra alguns elementos de
despesa, de forma exemplificativa30.
$

$ $ $
$

$ $
$
$

$
$

30 Vide nota 22

101
Quadro . Alguns elementos de despesa

ELEMENTOS DE DESPESA

01 Aposentadorias do RPPS, Reserva Remunerada e Reformas dos Militares

02 Penses do RPPS e do Militar

04 Contratao por Tempo Determinado

11 Vencimentos e Vantagens Fixas Pessoal Civil

13 Obrigaes Patronais

14 Dirias Civil

30 Material de Consumo

34 Outras Despesas de Pessoal decorrentes de Contratos de Terceirizao

35 Servios de Consultoria

36 Outros Servios de Terceiros Pessoa Fsica

37 Locao de Mo-de-Obra

39 Outros Servios de Terceiros Pessoa Jurdica

41 Contribuies

42 Auxlios

43 Subvenes Sociais

45 Subvenes Econmicas

51 Obras e Instalaes

52 Equipamentos e Material Permanente

70 Rateio pela participao em Consrcio Pblico

91 Sentenas Judiciais

92 Despesas de Exerccios Anteriores

93 Indenizaes e Restituies

94 Indenizaes e Restituies Trabalhistas

Fonte: CONASEMS.

102
Por fim, temos o Desdobramento do Elemento de Despesa (de uso facultativo).
Conforme as necessidades de escriturao contbil e controle da execu-
o oramentria, fica facultado por parte de cada ente o desdobramento
dos elementos de despesa.
Exemplificando a construo de um Programa de Trabalho hipottico,
que vai integrar a pea oramentria, temos o seguinte Programa de Tra-
balho: 01-08-101-10-303-285-3.3.90.30.01-1, onde:

Quadro . Relao entre classificao funcional na funo sade


(), subfunes vinculadas e blocos de financiamento

Poder 01 Executivo
Classificao Institucional rgo 08 - Secretaria Municipal de Sade
Unidade Oramentria 101 Fundo Municipal de Sade

Funo 10 Sade
Classificao Funcional Subfuno 303 Suporte Profiltico e Teraputico

Classificao Segundo a Programa 28 Medicamento em Casa


Estrutura Programtica Tipo de ao 5 Atividade

Categoria Econmica 3 Despesa Corrente


Grupo de Natureza da Despesa 3 Outras Despesas Correntes
Classificao Segundo a Modalidade de Aplicao 90 Aplicao Direta
Natureza da Despesa Elemento de Despesa 30 - Material de Consumo
Desdobramento do Elemento de Despesa (facultativo) 01
Medicamentos

Classificao Segundo a Fonte 01 Recursos do Tesouro Municipal


Fonte de Recursos

Fonte: CONASEMS.

103
Execuo Oramentria e Financeira do Fundo
Municipal de Sade

O Fundo de Sade deve utilizar contabilidade especfica, mas, integrada


contabilidade geral da Prefeitura, tanto para processamento de suas receitas
e despesas, como para execuo oramentria, financeira e patrimonial.
O resultado financeiro da arrecadao das receitas destinadas ao Fundo
de Sade deve ser repassado pela Secretaria de Finanas/Fazenda, ou outro
rgo correspondente para a conta vinculada do Fundo Municipal de Sade,
com detalhamento das respectivas fontes.
O Fundo de Sade dispe de programao prpria de desembolso e seus
recursos provm de fontes especficas. Suas despesas devem ser efetuadas
seguindo as exigncias legais requeridas a quaisquer outras despesas da ad-
ministrao pblica, tais como processamento, licitao, contrato, empenho
prvio, liquidao e pagamento, sendo os trs ltimos conhecidos como es-
tgios da despesa oramentria pblica. O saldo positivo do Fundo apurado
no balano de um ano deve ser transportado para exerccio seguinte, a fim
de dar continuidade e garantir sua aplicao em aes e servios de sade.
Os relatrios que demonstram, mensalmente, a origem e a aplicao
dos recursos movimentados pelo Fundo, devem ser elaborados incluindo
os recursos prprios e os transferidos pelas outras esferas de governo. Esses
relatrios possibilitam o acompanhamento e a fiscalizao pelo secretrio
municipal de sade, Conselho de Sade, bem como pelos rgos de controle.

104
CONTROLE, AVALIAO, FISCALIZAO E
PRESTAO DE CONTAS

So vrios os mecanismos de controle da execuo dos recursos aplicados


em sade, dentre os quais, destacam-se:

Demonstrativo sinttico de execuo oramentria


do Fundo de Sade. Esse instrumento tem por objetivo
concentrar informaes gerenciais da execuo oramentria.
Alm de comparar a execuo realizada com a do perodo
anterior, permite a verificao contnua das dificuldades
oramentrias financeiras;

Demonstrativo detalhado das principais despesas do


Fundo de Sade. Esse demonstrativo tem por objetivo
apresentar informaes detalhadas das principais despesas
do Fundo: despesas com material de consumo (material
hospitalar e enfermagem, medicamentos, material de
laboratrios e odontolgicos, dentre outros) e de servios de
terceiros (servios ambulatoriais e hospitalares contratados,
dentre outros).

A fiscalizao contbil, financeira, oramentria, operacional e patri-


monial dos rgos e entidades da administrao pblica, direta e indireta,
inclusive fundos de sade, quanto legalidade, legitimidade, economici-
dade, aplicao das subvenes e renncia de receitas, exercida pelo res-
pectivo Poder Legislativo, mediante controle externo e interno.
Os Tribunais de Contas, na qualidade de rgo de controle externo
possuem regras prprias de prestao de contas. No existe atualmente
na legislao nenhuma obrigatoriedade de prestao de contas aos rgos
do Ministrio Pblico, exceto nas demandas pontuais e especficas que se
efetivam por requisio.
Independentemente das formas de prestao de contas aqui menciona-
das, cabe Cmara Municipal, de forma direta ou com o auxlio dos Tribu-
nais de Contas, doDepartamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS/
MS), do rgo de Controle Interno e do Conselho de Sade, fiscalizar o cum-
primento das normas estabelecidas na Lei Complementar 141/12.
Concluindo, Vitria assinalou a Olga a importncia do engajamento de
todos que defendem o SUS na busca da garantia de recursos definidos e
suficientes. Para isso, as entidades que encabearam o movimento SADE
+10 hoje se mobilizam a favor da PEC 01/2015 e contra os efeitos da PEC
241/2016 na sade. Vitria repassa a Olga um manifesto do CONASEMS e
dos COSEMS de todo o pas.

105
PRAZOS E PROVIDNCIAS ESTABELECIDOS PELA LC

PRAZOS PROVIDNCIAS

RELATRIO QUADRIMESTRAL

30 DE MAIO Apresentao no Conselho Municipal de Sade e na Cmara dos


Vereadores, o Relatrio Detalhado do Primeiro Quadrimestre do Exerccio.

30 DE SETEMBRO Apresentao no Conselho Municipal de Sade e na Cmara dos


Vereadores, o Relatrio Detalhado do Segundo Quadrimestre do Exerccio.

28 DE FEVEREIRO Apresentao no Conselho Municipal de Sade e na Cmara dos


Vereadores, o Relatrio Detalhado do Terceiro Quadrimestre do Exerccio
Anterior.

RELATRIO ANUAL DE GESTO

30 DE MARO Elaborao e envio do RAG ao Conselho de Sade

PREENCHIMENTO DO SIOPS

30 DE MARO 1 bimestre

30 DE MAIO 2 bimestre

30 DE JULHO 3 bimestre

30 DE SETEMBRO 4 bimestre

30 DE NOVEMBRO 5 bimestre

30 DE JANEIRO 6 bimestre (fim do exerccio anterior)

PLANO PLURIANUAL PPA

30 DE AGOSTO Entrega do Projeto de Lei Cmara de Vereadores

DEZEMBRO Sano do Chefe do Poder Executivo


Encerramento da sesso legislativa

LEI DE DIRETRIZES ORAMENTRIAS

15 DE ABRIL Entrega do Projeto de Lei Cmara de Vereadores

JUNHO Sano do Chefe do Poder Executivo


Encerramento do Primeiro Perodo da
Sesso Legislativa

LEI ORAMENTRIA ANUAL

30 DE AGOSTO Entrega do Projeto de Lei Cmara de Vereadores

DEZEMBRO Sano do Chefe do Poder Executivo


Encerramento da sesso legislativa

106
107
Captulo 4

Gesto do
Trabalho e
da Educao
na Sade
O
lga conhecia boa parte dos profissionais de
sade de Vila SUS, pois j estava no muni-
cpio h mais de dez anos. Sua concepo
era de que gente que cuida de gente tem que fa-
zer tudo muito bem, com qualidade, sem discu-
tir. Mas descobriu que bem diferente perceber
os trabalhadores e trabalhadoras com o olhar da
gesto municipal.
Neste intervalo ela faz contato com o CO-
SEMS, via apoiadora Vitria e, dada a complexi-
dade do tema, Vitria resolve participar de reu-
nio com a equipe do municpio para entender
melhor os problemas.

108
109
Na terceira semana da gesto, Olga marcou uma reunio com sua equi-
pe para discutir os problemas de pessoal que j tinham sido detectados e
1

ficou surpresa e preocupada com os relatos.


Valria, coordenadora da ateno bsica, informou que havia muitas
reclamaes registradas nas atas de reunio do Conselho Municipal de
Sade sobre a Estratgia Sade da Famlia (ESF). Que os agentes comuni-
trios de sade de uma rea estavam organizando um abaixo-assinado para
tirar a enfermeira da equipe. Isto porque nessa equipe tinham questes
relacionadas ao processo de trabalho dos profissionais que necessitavam
de resoluo, dentre elas, identificvamos: que o mdico e a enfermeira
tinham vrios conflitos, prejudicando o trabalho de todos; que a maioria das
auxiliares de servios gerais eram semianalfabetas; e que havia suspeita de
que uma cirurgi-dentista provocava danos no equipo odontolgico de sua
unidade bsica para no trabalhar. Alm disso, no havia sido encontrado
nas unidades qualquer registro de reunies das equipes.
Simone, que estava assumindo a gerncia do hospital local (um hospital
de pequeno porte) fez apontamentos semelhantes, destacando que havia
uma insegurana muito grande entre os profissionais e que parte do corpo
de enfermagem no sabia manusear a autoclave nova, por falta de trei-
namento. Todos tinham vnculo por contrato temporrio e por no terem
confirmao de sua renovao, estava ntida a profunda desmotivao dos
profissionais com o servio.
Eduardo, que havia assumido a gerncia da vigilncia em sade, relatou
que um dos agentes de combate s endemias estava doente, possivelmente
por conta das substncias utilizadas em seu trabalho, e que um tcnico da
vigilncia sanitria estava de licena para tratamento de sade, renovando
atestados mdicos h quase dois anos sem ter entrado em benefcio.
Lcia, Coordenadora da regulao, controle e avaliao, estava preocu-
pada porque sua equipe, alm de muito pequena, estava bastante defasada
em relao aos sistemas de informao utilizados na rea, alm de constar
na lista de pessoal do setor uma pessoa que ningum da equipe conhecia,
mas estava lotada l.
Olga, consciente dessa situao, relata que j tinha se antecipado em
conversar com o prefeito sobre contratao de pessoal e o mesmo dissera que
no seria possvel, pois a prefeitura estava no limite da Lei de Responsabili-
dade Fiscal. Diante de tantos problemas em Vila SUS, um municpio peque-
no, com uma folha de pessoal to enxuta, a secretria de Vila SUS indaga:
O: Como equacionar os problemas? O que fazer inicialmente? Ser que em
um municpio de menor porte seria possvel conseguir recursos e programas para
esta rea?

1 Na reunio de equipe estavam presentes: Valria, coordenadora da Ateno Bsica, Eduardo, co-
ordenador da Vigilncia em Sade, Simone, Gerente do Hospital da Vila SUS e Lcia, Coordenadora da
regulao, controle e avaliao.

110
Olga e Vitria continuaram discutindo e decidiram que seria melhor
organizar um momento posterior reunio, para discutir e se aprofundar
sobre esse assunto. Elas tambm refletiram sobre a importncia dos profis-
sionais e da gesto do trabalho e da educao na sade, no sentido de buscar
alternativas de resoluo desses problemas e como poderiam pedir auxlio
junto aos demais municpios da regio de sade. Para isso, Vitria resolveu
explicar o que se entende por trabalho em sade, gesto da educao em
sade e gesto do trabalho em sade.

O trabalho em sade

Nas ltimas dcadas a discusso do trabalho em sade mudou, e muito.


Por muito tempo, os profissionais da rea de sade foram vistos apenas
como recursos que deveriam estar disponveis para a organizao da as-
sistncia sade, a semelhana do tratamento dado aos recursos fsicos,
materiais e financeiros.
Supostamente, os profissionais seguiriam um processo de trabalho bem
organizado, quase funcionando como em uma fbrica, com pouca autono-
mia e obedecendo a regras preestabelecidas, de forma rgida, e assim teriam
as respostas necessrias para as necessidades de sade da populao. Dessa
forma, constituir-se-ia um perfil, um modelo, quase automatizado de for-
mao de trabalhadores para a rea da sade, que seria reproduzido pelo
setor educao por mais de meio sculo.
A implantao do Sistema nico de Sade pautado pelos princpios, da
universalidade, integralidade, equidade, igualdade e por diretrizes, tais como
regionalizao e descentralizao, proporcionam condies para um conjun-
to de mudanas nas relaes e processos no mundo do trabalho em sade.
Com isso o principal objetivo dos profissionais nos servios e aes de
sade consiste em cuidar das pessoas conforme as suas necessidades de
sade, enxergando o Outro para alm da doena, o que inclui conhecer sua
famlia, o ambiente em que vive e trabalha, identificando os determinantes
capazes de interferir nas condies de sade. Alm disso, na sade pri-
mordial equipes de profissionais que sejam capazes de escutar o usurio,
que negociem com a gesto suas prprias necessidades, e assim participem
efetivamente da construo e consolidao do Sistema nico de Sade.
Nesse sentido o enorme desafio para quem faz a gesto do trabalho
e educao na sade consiste em responder a pergunta por que e como
fazer?, de tal modo que possa ser elaborado um conjunto de atividades
e movimentos necessrios capazes de transformar as prticas dos profis-
sionais no cotidiano das aes de sade. Entretanto, temas como: viso de
classe social, corporativismo, condies e relaes de trabalho, qualificao
profissional, vivncias anteriores dos profissionais, gerentes de unidades
de sade e gestores do sistema de sade configuram-se como importantes
limites e obstculos para que ocorra, de fato, esta transformao.

111
Diferentemente de outros setores, mas de forma semelhante educao,
os profissionais so a prpria essncia do trabalho em sade, fundamentais
para o funcionamento de qualquer sistema de sade, e o trabalho em equipe
imprescindvel. A produo do trabalho na sade ocorre no momento do
encontro entre os profissionais e os usurios dos servios de sade.
O trabalho em sade pode ser pensado usando como exemplo um
profissional de sade que carrega trs valises. Na primeira ele carrega os
instrumentos e seus equipamentos (tecnologias duras), na segunda o saber
tcnico estruturado, as normas, os protocolos, o conhecimento da clnica,
da epidemiologia (tecnologias leve-duras) e na terceira ele carrega as rela-
es, relaes estas que possibilitam o vnculo, o acolhimento, a responsa-
bilizao (tecnologias leves)2.
Ao cuidar dos usurios, o profissional de sade vai utilizar o conte-
do dessas trs valises, em diferentes arranjos institucionais. Dependendo
da situao pode predominar o uso de uma ou de outra tecnologia, ou at
mesmo de todas, pois o seu manejo necessrio nos processos de produo
em sade. Mas, sem dvidas, as tecnologias leves sempre tm um papel
fundamental e introdutrio para o domnio das outras.
Se a viso do que /deve ser o trabalho em sade se modificou,
tambm se tornou evidente a necessidade de mudanas profundas na edu-
cao e gesto do trabalho em sade. Cabe lembrar que as universidades,
representaes de profissionais, representaes de gestores (CONASEMS,
CONASS) e dos usurios do SUS reunidos em suas instncias e fruns de
representao discutiram todo este cenrio no Conselho Nacional de Sade
(CNS). Em 2002, aps intensas discusses o Conselho Nacional de Sade
aprovou atravs de resoluo o documento Princpios e Diretrizes da Nor-
ma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS (NOB RH SUS),
modificando-o em 2003, para Princpios e diretrizes para a gesto do tra-
balho no SUS (NOB/RH-SUS)3.

2 MERHY, E. E. Sade: a cartografia do Trabalho Vivo. So Paulo: Hucitec, 2002b.p. 41-42.


3 BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Princpios e diretrizes para a gesto do
trabalho no SUS (NOB/RH-SUS) / Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade. 3. ed. rev. atual.
Braslia: Ministrio da Sade, 2005.

112
A gesto da educao na sade4

O tema educao na sade e formao de profissionais de sade vasto,


complexo, cheio de nuances, certezas e incertezas, definies e indefini-
es. Vitria optou por utilizar as definies contidas no Glossrio Tem-
tico sobre Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (2013)5, do Projeto
de Terminologias em Sade do Ministrio da Sade, para explicar a Olga
as questes envolvidas.
Vitria destaca cada uma delas:

Educao na sade: consiste na produo e sistematizao de


conhecimentos relativos formao e ao desenvolvimento para a
atuao em sade, envolvendo prticas de ensino, diretrizes didticas e
orientao curricular.

Educao permanente em sade: envolve as aes educativas


embasadas na problematizao do processo de trabalho em sade e que
tenham como objetivo a transformao das prticas profissionais e da
prpria organizao do trabalho, tomando como referncia as necessidades
de sade das pessoas e das populaes, a reorganizao da gesto setorial e a
ampliao dos laos da formao com o exerccio do controle social em sade.

Educao continuada: trata-se de um processo de aquisio


sequencial e acumulativa de informaes tcnico-cientficas pelo
trabalhador, por meio de escolarizao formal, de vivncias, de experincias
laborais e de participao no mbito institucional ou fora dele.

Formao profissional em sade: refere-se ao processo de


ensino-aprendizagem dos conhecimentos requeridos para o exerccio
de uma profisso ou ocupao regulamentada que se dirige educao
tcnica ou superior. Tem por objetivo propiciar ao estudante ou ao
trabalhador, no exerccio de sua profisso, o desenvolvimento de
competncias tcnicas, ticas e humansticas, capacidade crtica e
postura solidria perante os usurios a fim de qualificar a resposta do
setor da sade s necessidades da populao do sistema de sade.

4 CECCIM, R. B. & FEUERWERKER, L. C. M. O quadriltero da formao para a rea da sade: ensino, gesto,
ateno e controle social. Physis: Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1): 41-66, 2004 e CECCIM, R. B.;
FERLA, A. A. Notas cartogrficas sobre a escuta e a escrita: contribuies educao das prticas de sade.
In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe,
participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, Cepesc, Abrasco, 2005. p. 253-66.
5 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao
na Sade. Glossrio temtico: gesto do trabalho e da educao na sade / Ministrio da Sade. Secre-
taria-Executiva. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. 2. ed., 2. reimpr. Braslia
: Ministrio da Sade, 2013.44 p.

113
A gesto municipal do SUS tem se aproximado deste campo, percebendo
sua importncia para o cuidado em sade, com o entendimento de que a
rede de servios de sade pode e deve ser construda em parceria com a aca-
demia e operacionalizada em diferentes espaos de formao. Isto porque
para formar os profissionais para o SUS exige-se que a gesto do sistema
cumpra seu papel de ordenadora da formao de recursos humanos, e, por-
tanto, de profissionais de sade, conforme escrito na Lei Orgnica da Sade.
Especialmente, a partir de 2003, no mbito das esferas de gesto do SUS
podemos observar o desenvolvimento de estratgias para o enfrentamento
dos problemas relacionados com a educao na sade, sendo que, parte
delas em conjunto com o Ministrio da Educao. Vitria destacou a Pol-
tica Nacional de Educao Permanente em Sade6; e completou elencando
outras inciativas to importantes. Vejamos:

Programa Telessade Brasil Redes f oi lanado em 2007 pelo Ministrio


da Sade, com o objetivo de fortalecer e ampliar as ofertas de Educao
Permanente em Sade para os profissionais e trabalhadores do SUS utili-
zando tecnologia de comunicao e informao. Sua coordenao feita
pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) e
Secretaria de Ateno Sade (SAS), em articulao com outros Minis-
trios, Universidades Pblicas, Escolas Tcnicas de Sade e entidades das
reas de Sade e Educao. O programa funciona atravs de ncleos que
fazem a cobertura e acompanhamento das necessidades educacionais dos
profissionais e trabalhadores do SUS, principalmente da Estratgia Sade
da Famlia, oferecendo: Teleconsultoria - servio estruturado de perguntas
e respostas entre profissionais sobre procedimentos clnicos ou dvidas do
processo de trabalho e gesto em sade; Tele-educao - oferta de ativida-
des educacionais (conferncias, aulas e cursos) a distncia de acordo com
necessidades previamente diagnosticadas; Telediagnstico elaborao
de laudos a distncia0; e Segunda Opinio Formativa: biblioteca pblica
de perguntas e respostas sobre questes levantadas pelos profissionais e
trabalhadores do SUS.

6 Ver BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 198, de 13 de fevereiro de 2004. Institui a Poltica Nacional
de Educao Permanente em Sade para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para o
setor e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, fev. 2004.
e BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 1996, de 20 de agosto de 2007. Dispe sobre as diretrizes para a
implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Dirio Oficial [da] Repblica
Federativa do Brasil, Braslia, DF, ago. 2007.

114
O Programa Nacional de Apoio Formao de Mdicos Especialistas
em reas Estratgicas (Pr-Residncia Mdica) - foi lanado em 2009
com o objetivo de apoiar a formao de especialistas em regies e reas
prioritrias para o SUS. Foram implementadas duas aes principais: finan-
ciamento de bolsas de residncia para vagas novas em programas priorit-
rios e apoio criao, ampliao e requalificao de programas de residn-
cia mdica prioritrios. Em dezembro de 2012, foi publicada a Portaria n
3.147/2012 para incentivar os municpios a desenvolverem o Programa de
Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade na sua Rede de Ateno
Sade. Pr-Residncia Multiprofissional - A Residncia Multiprofissional
e em rea Profissional de Sade foi regulamentada em 2005, por meio da
Lei n 11.129. As residncias multiprofissionais e em rea profissional da
Sade abrangem as seguintes profisses da rea da Sade: Biomedicina,
Cincias Biolgicas, Educao Fsica, Enfermagem, Farmcia, Fisioterapia,
Fonoaudiologia, Medicina Veterinria, Nutrio, Odontologia, Psicologia,
Servio Social, Terapia Ocupacional e atualmente inserida a Fsica Mdica.
O financiamento de bolsas para profissionais de sade na modalidade Re-
sidncia Multiprofissional e em rea Profissional da Sade direcionado,
principalmente, para as regies prioritrias e reas estratgicas para o SUS.

115
O Sistema Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) foi criado pelo Mi-
nistrio da Sade em 2010 para atender s necessidades de capacitao
e educao permanente dos profissionais de sade que atuam no SUS.
composto por trs elementos: Rede colaborativa de instituies de ensino
superior que atualmente conta com 35 instituies de ensino superior;
Acervo de Recursos Educacionais em Sade (ARES) disponibiliza recursos
educacionais desenvolvidos para o ensino-aprendizagem de trabalhadores
da sade; e Plataforma Arouca - possibilita acessar um mapa de oportunida-
des educacionais, sejam de curta ou longa durao, presenciais ou a distn-
cia, de carter mais prtico ou acadmico. Um dos objetivos da UNA-SUS a
educao permanente, visando resoluo de problemas presentes no dia
a dia dos profissionais de sade que atuam no SUS. Para isto, os cursos ofe-
recidos tm enfoque prtico e dinmico, utilizando casos clnicos comuns.
Todos os cursos so gratuitos e a modalidade de educao a distncia foi
escolhida para facilitar o acesso dos profissionais de sade aos cursos da
Universidade Aberta do SUS UNA-SUS.

Programa Mais Mdicos - O Programa Mais Mdicos (PMM) foi lana-


do em 2013 pelo Governo Federal com o apoio de estados e municpios para
a melhoria do atendimento aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS),
sendo regulamentado pela Lei Federal 12.871/2013. Alm de levar mais
mdicos para regies onde h escassez ou ausncia desses profissionais,
o programa prev, ainda, mais investimentos para construo, reforma e
ampliao de Unidades Bsicas de Sade (UBS), alm de novas vagas de
graduao, e residncia mdica para qualificar a formao desses profis-
sionais. Trabalha com trs eixos: a estratgia de contratao emergencial
de mdicos, a expanso do nmero de vagas para os cursos de Medicina e
residncia mdica em vrias regies do pas, e a implantao de um novo
currculo com uma formao voltada para o atendimento mais humaniza-
do, com foco na valorizao da Ateno Bsica, alm de aes voltadas
infraestrutura das Unidades Bsicas de Sade7.

7 BRASIL. Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Mdicos, altera as Leis 8.745,
de 9 de dezembro de 1993, e 6.932, de 7 de julho de 1981, e d outras providncias. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, out. 2013.

116
Contrato Organizativo de Ao Pblica Ensino-Sade (COAPES) Em-
bora tenha surgido com a Lei 12.871/2013, o COAPES o Contrato Organi-
zativo de Ao Pblica de Ensino-Sade e suas diretrizes foram publicadas
pelos Ministrios da Sade e da Educao por meio da Portaria Intermi-
nisterial n 1.127 de 06 de agosto de 2015. Participam do COAPES todos os
gestores municipais e/ou estaduais do SUS interessados em ofertar a sua
rede enquanto campo de prtica para estudantes de graduao e/ou resi-
dncia. Participam tambm as instituies de ensino que possuem cursos
de graduao na rea da sade e programas de residncia mdica e multi-
profissional interessados em discutir e qualificar a insero do estudante
na rede e a integrao ensino e servio8.

A gesto do trabalho em sade9

Continuando a conversa com Olga, Vitria procurou colocar questes


relativas gesto do trabalho em sade.
A gesto do trabalho no SUS a poltica que trata das relaes de tra-
balho a partir de uma concepo na qual a participao do profissional
fundamental para a efetividade e eficincia do Sistema nico de Sade
(Glossrio Temtico sobre Gesto do Trabalho e da Educao na Sade,
Projeto de Terminologias em Sade do Ministrio da Sade).
Desta forma, o trabalho visto como um processo onde h a copartici-
pao e corresponsabilizao, e o profissional participante, no apenas
um recurso humano obediente que executa tarefas previamente estabe-
lecidas. Logo, para que essa poltica seja executada, necessrio garantir
a valorizao do profissional da sade e do seu trabalho atravs de aes
concretas: Plano de Cargos, Carreira, e Salrios; vnculos de trabalho onde
haja proteo social; capacitao e educao permanente dos profissionais;
garantia de espaos de discusso e negociao das relaes de trabalho em
sade (mesas de negociao); humanizao do atendimento, garantia das
condies de trabalho; entre outras.
Seguindo as transformaes gerais do trabalho no mundo e no Brasil, no
setor sade as esferas de gesto federal, estadual e municipal passaram a
utilizar diferentes formas de contratao e de gesto de pessoal, como con-
tratos com organizaes sociais, contratao temporria, terceirizao por
meio de servios prestados, bolsas, contratos com cooperativas, contratos
por rgos internacionais, convnios com Organizaes da Sociedade Civil
de Interesse Pblico (OSCIP), com repercusses importantes para os pro-

8 Ver tambm BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria Interministerial MEC/MS n 1.124, de 4 de agosto
de 2015. Institui as diretrizes para a celebrao dos Contratos Organizativos de Ao Pblica Ensino
Sade (COAPES), para o fortalecimento da integrao entre ensino, servios e comunidade no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, ago. 2015.
9 CAMPOS, F. E.; MACHADO, M. H.; GIRARDI, S.N. A fixao de profissionais de sade em regies de
necessidades. Divulgao em Sade para Debate 2009; 44:13-24.

117
fissionais e para a gesto, interferindo diretamente no cuidado em sade.
Recorrentemente verificamos que a educao na sade fica mais a cargo
da gesto municipal da sade, j a gesto do trabalho tem historicamente
desenvolvido muitas aes e definies na esfera de atuao das secretarias
municipais de administrao ou rgo equivalente. Desse modo muito
importante o entendimento e a articulao entre as duas secretarias e o
prefeito, alm da procuradoria e controladoria.

As obrigaes e atribuies do (a) Gestor (a)

Durante a longa conversa com a apoiadora do COSEMS, Olga perguntou


quais seriam suas atribuies como gestora e onde estariam escritas.
Vitria aconselhou-a a conversar com o secretrio de administrao para
verificar as normas municipais e levantar com ele a legislao federal
geral sobre o tema e ler a Norma Operacional de Recursos Humanos do
SUS, na sua terceira verso, acessvel no site do Conselho Nacional de
Sade, alm de ler com ela as responsabilidades descritas no Pacto pela
Sade 2006 (PT GM 399/2006)10, na gesto do trabalho e na educao na
sade, transcritas no Quadro 1.

10 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade
2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, fev. 2006.
.

118
Quadro . Responsabilidades na educao na
sade e na gesto do trabalho
Responsabilidades na Educao na Sade

MUNICPIOS

Todo municpio deve:

Formular e promover a gesto da educao permanente em sade e


processos relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno
sade, criando, quando for o caso, estruturas de coordenao e de
execuo da poltica de formao e desenvolvimento, participando no
seu financiamento;

Promover diretamente ou em cooperao com o estado, com os


municpios da sua regio e com a unio, processos conjuntos de
educao permanente em sade;

Apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao


popular em sade na formao dos profissionais de sade, em
consonncia com as necessidades sociais em sade;

Incentivar junto rede de ensino, no mbito municipal, a realizao


de aes educativas e de conhecimento do SUS;

As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o


pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no
territrio municipal:

Articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas


polticas e prticas para a mudana na graduao das profisses de
sade, de acordo com as diretrizes do SUS;

Promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova


orientao para a formao de profissionais tcnicos para o SUS,
diversificando os campos de aprendizagem.

119
Responsabilidades na Gesto do Trabalho

MUNICPIOS

Todo municpio deve:

$ Promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando


os princpios da humanizao, da participao e da democratizao
das relaes de trabalho;

Adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e


previdencirios dos profissionais de sade na sua esfera de gesto
e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for
necessrio, conforme legislao vigente;

As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactu-


ado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio
municipal:

Estabelecer, sempre que possvel, espaos de negociao permanente


entre profissionais e gestores;

Desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite


com vistas adoo de poltica referente aos recursos humanos
descentralizados;

Considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras,


Cargos e Salrios para o SUS PCCS/SUS, quando da elaborao,
implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no
mbito da gesto local;

Implementar e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto


do trabalho que favoream o provimento e a fixao de profissionais de
sade, no mbito municipal, notadamente em regies onde a restrio
de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a
ateno bsica.
Fonte: Pacto pela Sade PT GM MS 399/2006.

120
Olga e Vitria estabeleceram que, primeiramente, realizariam uma reu-
nio com a secretaria municipal de administrao para a definio e execu-
o de uma srie de aes, levantamentos e verificaes, assim elencadas:

Levantamento de situao dos profissionais por equipe e categoria


quem, quantos, forma de ingresso, carga horria, remunerao,
existncia ou no de carreira, lotao, registro profissional e se esto em
atividade ou no;

Levantamento da legislao municipal pertinente;

Levantamento da situao previdenciria;

Como so os espaos de negociao;

Existncia de aes voltadas para a sade do trabalhador; e

Onde h insuficincia/suficincia, entre outros.

Com estas informaes, a gesto municipal tem condies de iniciar o


seu planejamento das atividades de gesto do trabalho e da educao na
sade. Isto daria conta de uma parte, mas no de todas as questes apre-
sentadas na reunio da equipe da secretaria municipal de sade de Vila
SUS. Olga resolveu elaborar com sua equipe o cronograma de uma srie de
reunies com os profissionais de sade, por local de trabalho e em alguns
momentos por categoria profissional, para fazer a escuta dos profissionais
e discutir com eles formas de enfrentamento dos desafios apresentados,
tendo como fundamento a educao permanente em sade.

121
Captulo 5

Gesto da
Assistncia
Farmacutica
no municpio

A
manchete acima de uma srie de matrias preparadas pelo jor-
nal local de Vila SUS para apresentar os secretrios do governo da
nova gesto. Nesta edio Olga, Secretria Municipal de Sade
a entrevistada. Na pauta, os desafios da nova gesto municipal de sade.
A chamada de capa trazia depoimentos constrangedores de usurios,
voltados gesto que acabava de se encerrar, mas tambm questes de-
safiadoras para a nova gesto que ora se iniciava. O assunto era a crise de
desabastecimento de medicamentos bsicos.

122
123
As perguntas dirigidas a Olga tinham como questo central a superao
desta crise e principalmente quais seriam as medidas a serem adotadas para
resoluo no exerccio de sua pasta. A pauta da reportagem destinada
secretria consistia em responder o item DESAFIOS DA NOVA GESTO,
cuja pergunta central era Como atender emergencialmente s necessi-
dades de medicamentos dos usurios?. Da desdobrou-se nos seguintes
questionamentos:

$
$
Onde buscar os recursos necessrios para a execuo desta compra?
$
$

Quais os medicamentos devem ser comprados?

Como deve ser feito o planejamento da Assistncia Farmacutica


(AF) para que situaes como estas no se repitam?

As duas perguntas iniciais Olga j estava preparada para responder.


Consciente das excees ao chamado dever geral de licitar foi muito cau-
telosa quanto ao efetivo enquadramento da situao de desabastecimento
encontrada na Secretaria. Olga j havia consultado a assessoria jurdica
da Prefeitura e do COSEMS quanto a medidas de excepcionalidades seme-
lhantes e recebeu a orientao de estar amplamente sustentada por parecer
jurdico e por documentao hbil e transparente e sempre procurar com-
provar o enquadramento da hiptese aos critrios estabelecidos em norma.
Consciente da complexidade que envolve o setor de medicamentos em
sua secretaria, Olga pretende qualificar a gesto da Assistncia Farmacuti-
ca (AF) e para isso j havia mapeado as funes dos profissionais e tcnicos
que estaro envolvidos nas aes especficas, para a conduo das deman-
das definidas na poltica e nos servios da AF em seu municpio.
Na oficina de planejamento do GT do Plano de Gesto, foram discuti-
das diversas questes relacionadas AF e elencadas a seguir, que produzi-
ram um importante diagnstico do setor:

124
Ausncia de Poltica e Programao de AF, inclusive aprovada no
CMS;

Elevado investimento financeiro, perdendo somente para o gasto em


pessoal;

Ausncia quase total de informaes sobre a AF, no que diz


respeito a licitaes em andamento, compras efetivadas, entrega
pelos laboratrios/distribuidoras, demandas judicirias, prescries
atendidas, resolutividade, reaes adversas, adeso a tratamentos,
perda de medicamentos por validade, ou desvio, etc.;

Ausncia de controle de estoque;

Ausncia de cadastro de usurios;

Estrutura inadequada dos servios farmacuticos (Central de


Abastecimento, Unidades de Dispensao, etc.), tanto estrutural, como
de equipamentos e mobilirio;

Falta de atendimento acolhedor e humanizado, dificultando o acesso


aos medicamentos;

Desarticulao dos servios farmacuticos com os demais servios de


sade, dificultando a busca do trabalho em equipe e a integralidade das
aes;

Inadequao de procedimentos tcnico-gerenciais e tcnico-


assistenciais;

Aes focadas no medicamento e insumo e no no usurio,


apresentando um modelo que valoriza apenas a disponibilidade do
medicamento e no atende s necessidades propostas pelas RAS;

Falta de informao sobre o quantitativo de farmacuticos e tcnicos


nos locais de trabalho;

Recursos humanos pouco qualificados com marcante omisso de


Programa de Educao Continuada para a equipe;

Ausncia de Comisso de Farmcia e Teraputica, ocasionando desta


maneira uma omisso de protocolos teraputicos na Ateno Bsica e
falta de Relao Municipal de Medicamentos (REMUME).

125
Olga destacou que, embora o SUS tenha adotado instrumentos de ges-
to, como por exemplo, o Plano de Sade, em muitos municpios a assistn-
cia farmacutica ainda no foi suficientemente contemplada nesse instru-
mento, por meio de um planejamento que foque a melhoria dos servios, a
fim de que se garanta o acesso da populao aos medicamentos essenciais,
com uso racional.
Diante do diagnstico apresentado acima, o grande desafio para a equi-
pe de Olga o de como superar a fragmentao das aes e servios no
campo da Assistncia Farmacutica, avanando conjuntamente na perspec-
tiva da organizao das Redes de Ateno a Sade (RAS), buscando, desta
maneira, responder de forma organizada e integrada, s demandas de sade
de seus muncipes.
Para isto, tanto na oficina de planejamento, como para o incio de sua
gesto frente da SMS de Vila SUS, Olga est contando com grande contri-
buio da assessoria de AF do COSEMS, bem como de seus apoiadores e in-
veste principalmente no retorno que a SES dever sinalizar no acolhimento
aos novos gestores municipais de sade, evento organizado pelo COSEMS
em parceria com a SES.
Sendo assim, alm da preocupao com as questes fiscais, orament-
rias e financeiras (de carter geral da SMS), faz-se necessrio implementar
estratgias pertinentes aos vrios processos do domnio logstico (Gesto
Tcnica) para a disponibilidade do medicamento.
No Brasil, o ciclo da assistncia farmacutica tradicionalmente discu-
tido com base na publicao de Marin1, intitulada Assistncia Farmacuti-
ca para gerentes municipais. Para os autores dessa publicao, a gesto
reconhecida como um processo administrativo e ocorre em todos os nveis
de atividades da organizao, isto , gestor, gerente e supervisor. Cada qual
no seu nvel desempenha atividades de previso, organizao, liderana,
coordenao e controle, como atividades administrativas essenciais.
As aes de Assistncia Farmacutica2 devem ser realizadas com base
nos princpios estabelecidos no Artigo 198 da Constituio Federal e no
Artigo 7 da Lei Orgnica da Sade, bem como em preceitos inerentes
Assistncia Farmacutica. Alm disto, a gesto da assistncia farmacutica
precisa integrar, de forma articulada, os produtos, os servios e o fazer cole-
tivo; a disponibilizao e o uso dos medicamentos, os resultados logsticos
e os clnicos e sociais, considerando os seguintes fatores que influenciam
sua execuo:

1 MARIN, N. et al. Assistncia farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003.
334 p.
2 O livro Assistncia Farmacutica para gerentes municipais foi publicado em 2003, pela Organizao
Pan-Americana da Sade e foi uma obra marcante para a rea da assistncia farmacutica no Brasil.

126
fatores demogrficos: envelhecimento da populao, populao
infantil vulnervel, crescimento populacional, mudanas nas
caractersticas epidemiolgicas e distribuio geogrfica da po-
pulao;

fatores tecnolgicos: desenvolvimento de novos equipamentos,


medicamentos e insumos, novas tcnicas de divulgao de infor-
mao e de novos dados sobre esta tecnologia existente, biotec-
nologia;

fatores sociolgicos e educacionais: expectativa e colaborao


dos usurios, abuso e uso incorreto de novas tecnologias, reade-
quao da educao e educao permanente do pessoal de sade,
definio de critrios ticos para a promoo da sade com a
equipe de sade, com o usurio e com a comunidade, participa-
o da comunidade;

fatores econmicos: aumento de custos da assistncia sanitria;


$ economia nacional e mundial; as insistentes desigualdades so-
ciais, administrao eficiente de recursos econmicos;

fatores polticos: prioridades na aplicao dos recursos direcio-


nados para a sade, mudanas na poltica econmica, critrios
das instncias normativas e jurdicas em assuntos sanitrios
como Polticas de Estado, regulamentao sanitria e fiscal;

fatores profissionais: diversidade na formao dos profissionais


de sade, relaes trabalhistas, falta de padro nos processos de
trabalho de ateno ao usurio;

fatores de prestao de assistncia sanitria: acesso aos servios,


tripla carga de doenas, segurana e eficcia de tratamentos, pla-
nejamento das aes em sade, integrao de equipes e da rede
de servios (inclusive regionalizada), regulao das relaes p-
blico-privado;

127
Trabalhar na perspectiva de uma Assistncia Farmacutica que, alm
do acesso, assegure o uso racional dos medicamentos papel a ser assu-
mido por todos: gestores, prescritores, rgos de vigilncia e controle e
populao em geral.
O acesso deve ser qualificado a partir de uma escolha teraputica correta
e que conte com argumentos racionais que justifiquem o seu uso. O conhe-
cimento que Olga adquiriu no seu cotidiano como profissional de sade,
confirma que a teraputica com uso racional de medicamentos pressupe
o desenvolvimento, de forma integrada e articulada, de uma srie de pro-
cedimentos, cada um ao seu devido tempo, composto das seguintes etapas:
seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, utilizao
(prescrio, dispensao e uso), farmacovigilncia e gerenciamento, situa-
es que fazem parte do Ciclo da AF.
O diagnstico produzido pelo GT do Plano de Gesto possibilitou o co-
nhecimento por parte de Olga e sua equipe, quanto s aes relevantes e
viveis a serem implementadas visando o bom desempenho da AF no mu-
nicpio, algumas listadas abaixo:

Elaborar planejamento das aes da AF, inserindo-as no Plano


Municipal de Sade;

Coordenar a estruturao e organizao dos servios de AF;

Avaliar as aes de AF (monitoramento por meio de indicadores);

Regularizar a situao dos servios de AF perante o CRF e VISA local


ou regional;

Assegurar a contrapartida municipal para a AF;

Instalar uma farmcia central com rea adequada para o


atendimento;

Implantar sistema informatizado de controle das atividades da AF;

Dispor de Recursos Humanos suficientes para a execuo e


organizao da AF;

Implantar uma Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT) na SMS de


Vila SUS.

128
Para Olga, est colocado o grande desafio na AF:

No h possibilidade para o gestor municipal estruturar, desenvolver e qua-


lificar a Assistncia Farmacutica e por conseguinte o acesso aos medicamentos
de sua responsabilidade se no integr-la, dentro de uma concepo sistmica,
com a rede de ateno do municpio e da regio.

Neste sentido, a contribuio da AF de fundamental importncia na


organizao dos servios de sade e deve tambm ser desenvolvida por
meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto, democrticas e par-
ticipativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de
territrios definidos, considerando a dinamicidade existente no territ-
rio em que vivem essas populaes. Deve utilizar tecnologias de cuidado
complexas e variadas que possibilitem a observao de critrios de risco,
vulnerabilidade, resilincia e garantia de que todo sofrimento e necessi-
dade de sade ser acolhido.
Olga tem a mesma preocupao para com a organizao e financia-
mento da sade de Vila SUS estendendo-se para a AF semelhantemente.
A equidade no acesso aos medicamentos no SUS tem que ser garantida
a partir da premissa de que o direito assistncia integral farmacutica
implica a partilha entre os entes federativos das responsabilidades legais
do Estado, de propiciar o acesso igualitrio e universal aos medicamen-
tos e procedimentos teraputicos para a assistncia integral sade dos
cidados. Olga foi buscar os princpios e diretrizes que parametrizam atu-
almente a AF a partir da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), pu-
blicada pela Portaria GM/MS n 3916, em 19983 e a Resoluo CNS n 338,
de 6 de maio de 2004, que estabelece a Poltica Nacional de Assistncia
Farmacutica (PNAF). Essas Polticas estabelecem diretrizes e prioridades
que resultaram em importantes avanos na regulamentao sanitria, no
gerenciamento de medicamentos e na organizao e gesto da Assistncia
Farmacutica no SUS.

3 Brasil. Portaria n 3.916 de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos.


Braslia: Dirio Oficial da Unio. 1998.

129
Componentes da AF, financiamento compartilhado e
atribuies Tripartite

A Portaria n 1.555 de 30 de julho de 2013, publicada no DOU n 146 de


31/08/20134, define as responsabilidades da gesto do medicamento b-
sico. O financiamento de que trata esta portaria para medicamentos e
insumos do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, constantes
dos Anexos I e IV da RENAME vigente e de responsabilidade da Unio, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, com aplicao, no mnimo,
dos seguintes valores de seus oramentos prprios:

Unio: R$ 5,10 por habitante/ano;


Estados e Municpios: R$ 2,36 por habitante/ano cada ente, includo
neste valor a aquisio de insumos para os usurios insulinodependentes
estabelecidos na Portaria n 2.583/GM/MS (10/10/20075) constantes no
anexo IV da RENAME vigente;
Distrito Federal: aplica no mnimo o somatrio dos valores definidos
para os estados e municpios na mesma perspectiva de atendimento destes.

O repasse dos recursos financeiros para os municpios, oriundos do or-


amento do Ministrio da Sade (MS) para a aquisio dos medicamentos
deste componente, repassado por meio de parcelas mensais correspon-
dentes a 1/12 do valor anual. Importante destacar, que nada impede que as
CIBs estaduais pactuem valores acima daqueles pactuados na CIT, e citados
anteriormente, que cabem ao estado de sua jurisdio e aos municpios.
Olga foi informada pelo COSEMS que, este assunto, ser objeto de discus-
so na primeira CIB estadual e, ser nesta instncia, a devida pactuao da
periodicidade do repasse pelo Estado aos municpios. Nesse momento Olga
aproveita para obter mais informaes junto ao COSEMS acerca de como bus-
car recursos para adequar as estruturas do servio farmacutico em Vila SUS.
Alm de programas especficos e dos programas voltados para requa-
lificao da ateno bsica, as Secretarias Municipais de Sade podero,

4 A publicao da Portaria N 1.555 de 30 de julho de 2013 no DOU n 146 de 31/08/2013 resultado da


pactuao ocorrida na CIT de 28/02/2013 para atender a necessidade de dar tratamento adequado s
demandas e necessidades de sade dos municpios a partir das amplas transformaes ocorridas por
publicaes de Leis, Decretos e Portarias ministeriais publicadas a partir de 2011, como por exemplo a Lei
Complementar n 141 (13/01/2012), Decreto n 7.508 (28/06/2011), a Portaria n 2.488/GM/MS (21/10/2011)
que aprova a PNAB, a Portaria n 533/GM/MS (28/03/2012) que estabelece o elenco de medicamentos e
insumos da RENAME no SUS, a Portaria n 271/GM/MS (28/02/2013) que estabelece a Base Nacional de
Dados de Aes e Servios da Assistncia Farmacutica entre outras. Esta portaria aprova as normas de
financiamento e execuo do componente bsico da assistncia farmacutica.
5 PORTARIA N 2583, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007 - Define elenco de medicamentos e insumos dispo-
nibilizados pelo Sistema nico de Sade, nos termos da Lei n 11.347, de 2006, aos usurios portadores
de diabetes mellitus.

130
anualmente, utilizar um percentual de at 15% (quinze por cento) da soma
dos valores dos recursos financeiros estaduais e municipais, para atividades
destinadas adequao de espao fsico das farmcias do SUS nos Munic-
pios, aquisio de equipamentos e mobilirio destinados ao suporte das
aes de Assistncia Farmacutica, e realizao de atividades vinculadas
educao continuada voltada qualificao dos recursos humanos da
Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica Sade.

UNIO
R$ 5,10

MUNICPIOS ESTADOS
R$ 2,36 R$ 2,36

DISTRITO FEDERAL
R$4,72

131
Orientada pela assessoria jurdica do COSEMS, Olga dever obedecer a
Lei n 4.320 (17/03/1964), e as leis oramentrias vigentes, conforme pac-
tuao na CIB. Informou-se, ainda, que sobre este item vedada a utiliza-
o dos recursos federais para esta finalidade. Sabendo disso, a secretria
buscou informaes sobre o abastecimento de outros medicamentos que
no s aqueles conhecidos como os do Componente da AF Bsica, como
por exemplo, as insulinas, os medicamentos para doenas transmissveis,
os medicamentos que costumeiramente denominados como de Alto Custo,
os medicamentos fitoterpicos e ainda os homeopticos, estes dois ltimos
se fosse o caso de serem disponibilizados segundo deciso da CFT.
Vitria informa a Olga que o MS responsvel pelo financiamento e a
aquisio da insulina NPH 100 UI/ml e da insulina humana regular 100UI/
ml alm da sua distribuio at aos almoxarifados e Centrais de Abaste-
cimento Farmacutico Estaduais, competindo a estas SES a distribuio
destas duas insulinas aos municpios. Da mesma maneira, cabe ao MS o
financiamento e a aquisio dos medicamentos contraceptivos e insumos
do Programa Sade da Mulher (Anexo I e IV da RENAME), variando a sua
responsabilidade em relao distribuio deste. Para os municpios com
populao acima de 500.000 habitantes o MS entregar diretamente, aos
demais municpios as entregas devero ser realizadas pela SES aps rece-
b-los do rgo federal.
Ciente dessas condies, a secretria rene sua equipe e pede ateno
na relao com os Estados, o DF e os municpios, pois so nesses nveis de
gesto do SUS, onde esto a responsabilidade pela seleo, programao,
aquisio, armazenamento, controle de estoque e prazos de validade, distri-
buio e dispensao dos medicamentos e insumos do Componente Bsico
da Assistncia Farmacutica, constantes dos Anexos I e IV da RENAME
vigente, conforme pactuao nas respectivas CIBs, incluindo:

plantas medicinais, drogas vegetais e derivados vegetais para


manipulao das preparaes dos fitoterpicos da RENAME em
Farmcias Vivas e farmcias de manipulao do SUS.

matrizes homeopticas e tinturas-mes conforme Farmacopeia


Homeoptica Brasileira 3 ed., para as preparaes homeopticas em
farmcias de manipulao do SUS.

a aquisio dos medicamentos sulfato ferroso e cido flico do


Programa Nacional de Suplementao de Ferro.

132
Inclui-se no objetivo garantir as linhas de cuidado das doenas con-
templadas no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica, que
devem disponibilizar, de forma contnua, os medicamentos do Componente
Bsico indicados nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT).
Cada dia ficava mais claro para Olga de que modo se organizaria sua ges-
to frente da SMS de Vila SUS, sendo fundamental o aporte de informaes
disponibilizadas pelo COSEMS, o que possibilitou compartilh-las com a sua
equipe de AF sobre sistemas de gesto informatizados, preenchimento de
instrumentos de gesto obrigatrios e disponibilizao de informaes aos
rgos de controle. Para dar suporte gesto da assistncia farmacutica na
ateno bsica, o Ministrio da Sade disponibiliza aos municpios, estados
e ao Distrito Federal o HRUS Sistema Nacional de Gesto da Assistncia
Farmacutica, bem como a capacitao de seus tcnicos por EAD.

Uma proposta de metodologia para Estruturao e


Organizao dos servios de Assistncia Farmacutica no
municpio

Em 2003, um amplo debate sobre a Assistncia Farmacutica foi realizado


com a sociedade na I Conferncia Nacional de Medicamentos e, com base
nas propostas nela emanadas, o Conselho Nacional de Sade (CNS) aprovou
e publicou a Resoluo CNS n 338, de 6 de maio de 2004, que estabelece a
Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF).
Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de
medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio,
distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos produtos e servios,
acompanhamento e avaliao de sua utilizao, na perspectiva da obteno
de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao.
O Brasil um pas de dimenso continental. Cada municpio da Federa-
o possui suas peculiaridades, sua estrutura organizacional, suas caracte-
rsticas regionais, seu perfil epidemiolgico, programas estaduais especfi-
cos, etc. Apesar de ser mais restrita e ter carter mais instrumental do que
substantivo, a publicao de uma Poltica Municipal de Assistncia Farma-
cutica facilita a identificao dos problemas de maior relevncia dentro
do contexto de seu municpio e de sua regio, possibilitando a formulao,
implantao e desenvolvimento de medidas para a soluo dos mesmos.
Olga estabelecendo a necessidade de definir uma Poltica Municipal de
Assistncia Farmacutica para Vila SUS solicitou a sua equipe apresentar as
diretrizes e os objetivos estruturais, as estratgias, o financiamento, os crit-
rios mnimos de organizao e de estruturao de servios na esfera munici-
pal. Lembrando que seus muncipes devero acessar tambm medicamentos
do Componente Especializado, disponibilizado na cidade Polo da sua regio.
Antes de responder s questes colocadas logo acima, tornou-se impor-
tante para a equipe de Vila SUS tomar conhecimento dos outros componen-
tes da AF, que apesar de suas compras no serem de responsabilidade da
SMS de Vila SUS, os usurios devero ter acesso a eles.

133
Componente estratgico da AF

O conceito de componente estratgico est relacionado ao tratamento far-


macolgico ou uso de insumos para o controle de doenas que devem ser
homogneas em todo o territrio nacional. Inclui-se o controle das ende-
mias de tuberculose, hansenase, malria, leishmaniose, doena de chagas,
DST/Aids, sangue e hemoderivados, imunobiolgicos. Essa estratgia foi a
que menos sofreu modificaes ao longo dos anos, destacando-se em 2007
a afirmao de manuteno no componente das insulinas, contraceptivos
hormonais e de barreira, de medicamentos para o controle do tabagismo
e programa de alimentao e nutrio. Significa, portanto, que o financia-
mento, aquisio e distribuio aos estados de responsabilidade do gestor
federal e a dispensao compartilhada entre o gestor estadual e municipal.
As constantes modificaes ocorridas nesses ltimos anos reflete a bus-
ca pelos gestores de formas de financiamento e organizao que atendam
s expectativas de aprimoramento do SUS no que se refere ao acesso aos
medicamentos, pois ainda se acha presente um arcabouo um tanto com-
plexo para o gerenciamento e controle social, j que envolve vrios entes
no curso da gesto deste componente.

Componente especializado da AF (CEAF)

Este componente conhecido anteriormente como Programa de Alto Custo,


mais tarde por Medicamento Excepcional, aperfeioou-se no sentido de
ampliar o elenco de medicamentos, bem como racionalizar o acesso aos
medicamentos.
Estabeleceu que, de acordo com a tabela descritiva do sistema de infor-
maes ambulatoriais SIA/SUS todos os medicamentos definidos como ex-
cepcionais, (entendidos como aqueles de elevado valor unitrio ou que pela
cronicidade de tratamento se tornam excessivamente caros para serem supor-
tados pela populao), deveriam ser dispensados de acordo com os critrios
de diagnstico, indicao, tratamento, monitoramento e acompanhamento.
Estes critrios esto todos parametrizados a partir da publicao dos
Protocolos Clnicos de Diretrizes Teraputicas - PCDT, da SAS/MS. Garan-
te-se, desta maneira, com o disciplinamento do acesso a este componente,
a busca da cobertura da integralidade no tratamento medicamentoso, em
nvel ambulatorial, cujas linhas de cuidado esto definidas nos PCDT.
A disponibilizao dos medicamentos deste componente est norma-
tizada pela Portaria n 1.554, de 30 de julho de 2013, publicada no DOU n
146 de 31/08/2013 e o acesso tem como critrio de organizao o trajeto do
paciente pelo que se denomina linha de cuidado, ou seja, reordenar o aces-
so aos medicamentos das doenas contempladas no componente desde o
nvel de ateno bsica (envolvendo medicamentos do Componente Bsico)
at os mais complexos para contemplar as fases evolutivas dessas doenas.
Dessa forma, as trs esferas de gesto passam a se responsabilizar pela
disponibilizao de determinados medicamentos que compem essas li-

134
nhas de cuidado. Assim, para a definio de responsabilidades de recursos
financeiros, aquisio e distribuio, os medicamentos foram classificados
em trs grupos: aqueles cujo financiamento e aquisio federal ou esta-
dual, outros com financiamento e aquisio estadual e aqueles agregados
ao componente bsico da assistncia farmacutica com financiamento tri-
partite e aquisio municipal.
importante destacar que a incorporao, excluso, ampliao ou redu-
o de cobertura de medicamentos no mbito do Componente Especializa-
do da Assistncia Farmacutica ocorrer mediante deciso do Ministrio da
Sade, assessorada pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias
no SUS (CONITEC).
Outras informaes importantes para Olga buscadas junto ao COSEMS,
foi a de como a SMS de Vila SUS poderia gerenciar o acesso de seus mun-
cipes aos medicamentos de uso hospitalar, aos medicamentos oncolgicos
e ao elenco da Farmcia Popular. Essa preocupao de Olga pertinente
em funo das informaes coletadas na gesto anterior de significativas
demandas judiciais incididas SMS para proporcionar medicamentos, aos
usurios do SUS, j que havia sido atendido por procedimentos contempla-
dos no Bloco MAC de financiamento.
Os componentes de financiamento do Bloco da Assistncia Farma-
cutica no abrangem os medicamentos de uso hospitalar, os quais esto
contemplados pelo Bloco de Ateno de Mdia e Alta Complexidade, por
meio do Componente Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade
Ambulatorial e Hospitalar (MAC), sob responsabilidade dos municpios,
do Distrito Federal e dos estados, por meio da transferncia de recursos
do Fundo Nacional de Sade. No caso do mbito hospitalar, o pagamento
ocorre pela emisso da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH).
J, os medicamentos de uso oncolgico so informados como procedi-
mentos quimioterpicos no subsistema de Autorizao de Procedimentos de
Alta Complexidade (APAC) do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
(SIA-SUS), que permite ressarcir os estabelecimentos credenciados no SUS
e habilitados em oncologia, responsveis pela proviso dos medicamentos.
Desta maneira, Olga tomou conhecimento, e buscou assessoria jurdica
junto ao COSEMS, de como poderia minimizar o impacto do atendimento
das demandas judiciais pela SMS de Vila SUS, dos medicamentos cuja dis-
pensao deveriam estar includos nas emisses de AIH e talvez at apura-
das pelo SIH/SUS e/ou APACs.
A Rede de Ateno Oncolgica est formada por estabelecimentos de
sade habilitados como Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em
Oncologia (UNACON) ou como Centro de Assistncia de Alta Complexidade
em Oncologia (CACON). O financiamento do SUS fonte de grande pol-
mica e os medicamentos, como representam uma fatia muito grande dessa
conta, esto no centro do problema. Esta situao tem acarretado grandes

135
transtornos financeiros para os municpios, j que a judicializao6 deste se-
tor da ateno tem recado, na maioria das vezes, sobre a gesto municipal.
Apesar do municpio de Vila SUS no possuir nenhuma unidade pr-
pria da Farmcia Popular do Brasil, Olga gostaria de compreender melhor
o funcionamento deste programa, principalmente a parte em que permite
o convnio do MS com estabelecimentos privados.
Olga como gestora municipal e responsvel pelas unidades de sade em
seu territrio, que recebem recursos federais e prestam servios a seus mu-
ncipes, tem como atribuio manter um controle deste acesso, principal-
mente dos usurios portadores de doenas crnicas que so acompanhados
pelos programas implementados pela SMS de Vila SUS7.
Esse programa possui uma rede prpria com farmcias e a parceria com
farmcias e drogarias da rede privada, denominada de Aqui tem Farmcia
Popular. O programa surgiu como uma inovao para a poltica pblica
de Assistncia Farmacutica, por meio da adoo do copagamento, como
estratgia de ampliao do acesso aos medicamentos do mbito da Ateno
Bsica. Em 2011, os medicamentos indicados para o tratamento de hiperten-
so e diabetes nas farmcias e drogarias credenciadas no Programa Aqui
Tem Farmcia Popular passaram a ser distribudos gratuitamente para a
populao e, em 2012, os medicamentos para a asma foram includos na
lista e passaram a ser disponibilizados sem custo para o usurio.

Gesto tcnica da AF: Seleo, programao, aquisio,


distribuio e dispensao

Seleo de medicamentos

A seleo de medicamentos, que faz parte do componente tcnico-cien-


tfico, uma ao muito importante, onde se constitui a base para o
uso racional dos medicamentos. Trs razes justificam a seleo de me-
dicamentos: - a crescente oferta de medicamentos; - a qualidade dos
medicamentos no que se refere s variveis de eficcia e segurana; e
- aspectos administrativos.
O objetivo da seleo proporcionar ganhos teraputicos, pois o acesso
a medicamentos eficazes, seguros e direcionados s doenas mais preva-
lentes promove o uso racional e a melhoria da resolutividade do sistema e
ganhos econmicos obtidos na racionalizao dos custos dos tratamentos,
otimizao dos recursos humanos, materiais e financeiros uma vez que a
compra de maiores quantidades de um determinado produto gera econo-

6 Ver o captulo 6 deste manual Administrao Pblica no municpio.


7 Em sntese, para acesso aos medicamentos de uso ambulatorial, o Programa Farmcia Popular do
Brasil (PFPB), foi criado pelo Governo Federal, pela Lei n. 10.858, de 13 de abril de 2004, e regulamentada
pelo Decreto n. 5.090, de 20 de maio de 2004.

136
mia de escala, sem sobrecarregar as atividades logsticas com um nmero
excessivo de medicamentos o que pode ocasionar desabastecimento de
medicamentos essenciais.
A criao da CFT municipal ou regional o procedimento ideal para se
dar inicio formulao de uma Relao Municipal ou Regional de Medica-
mentos Essenciais (REMUME).
Para se gerenciar adequadamente uma lista de medicamentos, a Or-
ganizao Mundial da Sade (OMS) prope que sejam observados os se-
guintes princpios: selecionar frmacos de acordo com as necessidades dos
pacientes e que possam trazer melhoras nas condies de sade, evitar du-
plicaes tanto em relao teraputica quanto s formas farmacuticas
e dosagens, explicitar para os profissionais da instituio os critrios de
seleo dos frmacos fundamentados em evidncias de eficcia, segurana,
qualidade e custo, comparar com as listas de medicamentos essenciais de
referncia e analisar a solicitao de incluso de novos frmacos quando
feita pelos profissionais da instituio.

Programao, aquisio, armazenamento e distribuio


de medicamentos

Olga sabedora que so etapas logsticas fundamentais para o funciona-


mento harmnico do sistema e, se no forem executadas com efetivo contro-
le da gesto, podem gerar perdas e gastos desnecessrios SMS de Vila SUS.

Programao O gestor municipal deve implantar um bom sis-


tema de controle de estoques, prevendo os recursos financeiros
e oramentrios a serem empregados. Deve-se dispor dos medi-
camentos selecionados, nas quantidades necessrias e no tempo
oportuno, o que exige a organizao de uma logstica eficiente.

Aquisio Deve cumprir a Lei Federal n 8.666. O gestor deve


implantar mecanismos para garantir: avaliao dos fornecedo-
res; controle dos estoques, integrado com controle oramentrio
e financeiro; modalidades adequadas de licitao; editais cum-
prindo as exigncias tcnicas e administrativas. Para ganhos de
escala podem ser estabelecidos consrcios intermunicipais para
a compra de medicamentos ou negociao para incluso do mu-
nicpio nas atas de registro de preos do Estado.

Armazenamento e distribuio O armazenamento de medica-


mentos deve ser feito em reas fsicas apropriadas, respeitando
as exigncias especificadas pelo fabricante, o que coloca a neces-
sidade de um projeto tcnico adequado. Minimizar os estoques
e maximizar seu giro tem se mostrado como uma prtica que
torna mais eficientes o armazenamento e a distribuio.

137
A Dispensao por se tratar de um procedimento especfico que vai
alm da simples entrega do medicamento considerada um momento de
esclarecimento e sensibilizao do usurio para a importncia do cum-
primento integral do tratamento proposto, complementando as orien-
taes do prescritor.
Os medicamentos devem ser entregues ao paciente certo, na dose pres-
crita, na quantidade adequada e com as informaes para uso correto, tais
como: doses, horrios, quantidades, durao do efeito, como preparar e
administrar, reaes, interaes, precaues, automonitoramento. A em-
balagem e a rotulagem devem ser corretas, com adequada preservao e
inequvoca identificao do medicamento.
Apesar da Lei que disciplina este ato existir h mais de 40 anos (Lei Fede-
ral n 5991/1973), a dispensao no SUS trs consigo uma srie de equvocos
e polmicas e se configurou nas gestes anteriores da SMS de Vila SUS em
um ponto nevrlgico em relao qualidade da assistncia prestada ora
cobrada pelo CMS ora pela prpria gesto e pela Cmara de Vereadores.
Olga encarando como desafio de sua gesto articulou-se com o COSEMS
para levar este debate jurdico no dia do Acolhimento aos Gestores.
A caracterizao do tipo de estabelecimento que se enquadra o servi-
o de farmcia, em especial em nvel ambulatorial, seja como farmcia ou
dispensrio de medicamentos, acarretou ao municpio de Vila SUS uma
srie de multas no que tange obrigatoriedade da presena do profissional
farmacutico, situao que tem demandado assessoria do COSEMS e SES
orientaes e articulaes com os rgos de classe para solucionar estas
contradies corporativas, sanitrias e sistmicas.
Do ponto de vista tcnico de Olga, no existem dvidas quanto im-
portncia do profissional frente desses servios seja para coordenao da
equipe diretamente envolvida com o servio farmacutico, seja para pro-
mover a interface junto equipe multiprofissional da unidade de sade
assim como para oferecer aos usurios a assistncia especializada relacio-
nada farmacoterapia, mas para sua gesto, torna-se extraordinria estas
demandas jurdicas.
No Brasil, a dispensao tem sido praticada como mero ato de entrega
do medicamento, destituda de sua dimenso tcnico-cientfica. No campo
da AF a dispensao deve ser considerada importante atividade de orienta-
o ao usurio, visando estimular a adeso teraputica e, como consequn-
cia, atingir os objetivos do uso racional de medicamentos.
Olga quer garantir que a dispensao adequada se realize em uma far-
mcia fisicamente estruturada e disponha de recursos humanos, em nme-
ro suficiente, para o nvel de detalhamento requerido, a fim de possibilitar
um atendimento responsvel, pautado no respeito ao usurio. Assim, o ato
da dispensao de medicamentos pelo servio farmacutico de Vila SUS

138
deve ocorrer sob normas e cuidados necessrios ao uso correto dos medi-
camentos, contribuindo para coibir prticas que favoream, por exemplo,
a automedicao e o abandono do tratamento. Soma-se a esse quadro a
identificao de outro grave problema detectado em Vila SUS: a falta de
rastreabilidade de reaes adversas aos medicamentos (RAM), tornando
ineficiente a prtica da farmacovigilncia no municpio.

A implantao da gesto clnica da AF na Ateno Bsica de


Vila SUS

Na esteira dessa organizao, Olga tomou conhecimento atravs do CO-


SEMS, de algumas experincias municipais exitosas de gesto clnica da
AF, experincias essas que valorizam a dispensao como um servio e um
processo integrado, com a incorporao de novos valores para o sistema de
sade e para a populao.
Segundo a CGGAB/DAB/SAS/MS, o cuidado farmacutico na AB diz
respeito a aes que envolvem as duas dimenses do apoio matricial: a cl-
nico-assistencial e a tcnico-pedaggica. A primeira refere-se ao cuidado
farmacutico e s aes clnicas diretas aos usurios, de forma individual
ou compartilhada. J a segunda se refere s aes que atendam, mais dire-
tamente, s necessidades das equipes envolvidas no cuidado, por meio de
educao permanente e de outras aes compartilhadas.
A aposta de Olga que o Servio de AF possa qualificar a ateno in-
tegral aos usurios a partir da prtica clnica desenvolvida pela equipe de
sade como um todo, potencializando aes realizadas por todos os pro-
fissionais da SMS de Vila SUS, principalmente no que se refere ao uso ra-
cional de medicamentos, seja no mbito da promoo, da preveno ou da
reabilitao em sade.
Como j apresentado anteriormente a AF descrita como um dos ele-
mentos constituintes das RAS, enquanto sistema de apoio na estrutura
operacional. Considerando que a AF desenvolve tambm servios clnicos
assistenciais, institucionalmente tem-se promovido a adequao dos servi-
os de AF por meio de seus diferentes componentes:

Os servios de Abastecimento (Sistema de Apoio), que articulam um


conjunto de aes, com a finalidade de disponibilizar o medicamento
certo, para o usurio certo, no momento que ele precisa, com
regularidade, suficincia e qualidade.

Os servios de Clnica Farmacutica (Ponto de Ateno), ofertados nos


pontos de ateno sade, com a finalidade de propiciar o uso racional
dos medicamentos de forma integrada, contnua, segura e efetiva para o
indivduo, a famlia e a comunidade.

139
A qualificao da AF e a universalizao do QUALIFAR-SUS

Consequncia imediata da implementao das diretrizes das polticas na-


cionais descritas acima, foi a criao do Programa Nacional de Qualificao
da Assistncia Farmacutica no mbito do Sistema nico de Sade (QUA-
LIFAR-SUS). O Programa tem a finalidade de contribuir para o processo de
aprimoramento, de implementao e de integrao sistmica das ativida-
des da Assistncia Farmacutica nas aes e nos servios de sade, visando
ateno contnua, integral, segura, responsvel e humanizada.
O QUALIFAR-SUS possui quatro eixos de abrangncia, so eles:

Eixo Estrutura: contribui para a estruturao dos servios farma-


cuticos no SUS, de modo que estes sejam compatveis com as
atividades desenvolvidas na Assistncia Farmacutica, conside-
rando a rea fsica, os equipamentos, os mobilirios e os recursos
humanos.

Eixo Educao: promove a educao permanente e a capacitao


dos profissionais de sade, para qualificao das aes da Assis-
tncia Farmacutica voltadas ao aprimoramento das prticas
profissionais, no contexto das Redes de Ateno Sade8.

Eixo Informao: produz documentos tcnicos e disponibiliza


informaes que possibilitem o acompanhamento, o monitora-
mento e a avaliao das aes e servios da Assistncia Farma-
cutica.

Eixo Cuidado: insere a Assistncia Farmacutica nas prticas cl-


nicas, visando resolutividade das aes em sade, otimizando os
benefcios e minimizando os riscos relacionados farmacoterapia.

importante destacar que o CUIDADO se apresenta com o objetivo


transversal de inserir a Assistncia Farmacutica com foco na melhoria da
qualidade da ateno sade. Diante da necessidade de potencializar este
objetivo, cujos saberes e prticas influenciam decisivamente nos demais
eixos, Olga intensifica sua articulao com o COSEMS a fim de reivindicar
junto SES e ao MS, a universalizao do Programa QUALIFAR-SUS para
todos os municpios do pas.

8 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 4279. Estabelece diretrizes para organizao da
Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio dez. 2010.

140
RENAME - Relao Nacional de Medicamentos Essenciais e a
Incorporao de Tecnologias no SUS

Apontados no incio deste captulo problemas como gastos com medicamen-


tos alm das receitas previstas no bloco de AF, a compra de medicamentos
fora do elenco da RENAME demandadas por mdicos, atores da sociedade
civil, da gesto em sade, profissionais de sade, assistncia social, e outros
atores, oferta de medicamentos em municpios vizinhos ou prximos; ter
equipe ou CFT com expertise para analisar e avaliar a incluso, excluso ou
alterao de medicamentos e/ou produtos de interesse para sade; e a judi-
cializao de medicamentos e outras tecnologias e procedimentos em sade
no ofertados pelo municpio, tm desafiado Olga a racionalizar a prescrio
e disponibilizao de medicamentos para seus usurios.
A ausncia de um elenco padronizado de medicamentos no municpio,
leva frequente solicitao de demandas de medicamentos oriundos de
diversos atores da sociedade civil e da gesto, inclusive de profissionais de
sade principalmente os mdicos, porm o principal demandante que tem
causado impacto financeiro e transtornos para a gesto tem sido o poder
judicirio. Muitos usurios com prescrio oriunda de estabelecimentos
de sade de outros municpios (vizinho ou da regio de sade), solicitando
medicamentos que l so ofertados e que no so disponibilizados em Vila
SUS. Ocorrendo tambm a situao inversa, usurios de outros municpios
solicitando e recebendo medicamentos que s so ofertados pela SMS de
Vila SUS, situaes que comprometem o planejamento e torna a Assistncia
Farmacutica no municpio, uma poltica de complexa sustentao.
Diante deste cenrio, desejvel a busca de dilogo e a cooperao entre
os municpios, (o municpio de AURORA polo microrregional e referncia
para maior parte das aes de sade do municpio de Vila SUS), no intuito
de discutir e identificar as necessidades, situaes e problemas enfrentados
que so compartilhados e que caracterizam interdependncia de atuao.
Conforme preconizado nos dispositivos do decreto, a CIR o espao legti-
mo na Regio de Sade, para fomentar os debates e os consensos necessrios
na definio de aes e estratgias de enfrentamento de situaes-problema.
Para as situaes vivenciadas pelo municpio de Vila SUS e dos demais mu-
nicpios da regio, os dilemas enfrentados no mbito da AF no diferem em
outras regies do pas: municpios reconhecem que seus usurios podem
estar recorrendo a outros municpios, buscando acesso a medicamentos e
procedimentos no disponibilizados em tempo oportuno, seja pela falta de
cobertura/padronizao no elenco ou por eventual desabastecimento.
recomendvel que os gestores estabeleam as cmaras tcnicas de AF
da CIR, inserindo as aes e estratgias definidas no Planejamento Regional
Integrado (PRI), sendo fundamental o apoio tcnico da Secretaria Estadual
de Sade e do COSEMS nesse processo.
Compreendendo a importncia da AF e da promoo do uso racional
de medicamentos, recomenda-se para as Secretarias Municipais de Sade,
incluindo a Vila SUS as seguintes diretrizes:

141
Aprimorar a qualidade da gesto e gerncia tcnica da AF;

Aprimorar a gesto clnica da AF fundamentada em evidncias


cientficas e na epidemiologia: farmacoepidemiologia,
farmacovigilncia e estudos de utilizao de medicamentos;

Aprimorar a gesto do conhecimento de profissionais da sade e


de usurios quanto eficcia, a efetividade dos medicamentos e a
eficincia dos servios;

Adoo de listas padronizadas na regio de sade, com harmonizao


e compatibilizao das REMUME.

As novas regulamentaes do SUS (Lei n 12.401/20119, e Decreto n


7508/2011) originaram mudanas importantes para a Assistncia Farma-
cutica no SUS. O Decreto Presidencial n 7.508/201110 assegura um novo
marco regulatrio para a organizao do SUS e para a gesto municipal (Rede
de Ateno Sade RAS), com foco nas Regies de Sade, na Hierarqui-
zao, no Planejamento da Sade, na Assistncia Sade por meio da Re-
lao Nacional de Servios de Sade (RENASES) e da Relao Nacional de
Medicamentos (RENAME), fundamentadas na Articulao Interfederativa,
nas Comisses Intergestores e no Contrato Organizativo da Ao Pblica da
Sade (COAP).
Uma nova definio foi estabelecida para a RENAME, compreendendo
a seleo e a padronizao de medicamentos indicados para o atendimento
de doenas ou de agravos no mbito do SUS, sendo acompanhada do For-
mulrio Teraputico Nacional (FTN), protocolos clnicos e teraputicos que
subsidiar a prescrio, a dispensao e o uso dos seus medicamentos, e sero
publicados a cada dois anos. Representa a diretriz principal para a AF e para
a promoo do Uso Racional de Medicamentos (URM). Estabelece que para
todas as aes e servios de sade, devem ser assegurados os tratamentos
necessrios, na perspectiva da integralidade na ateno e na assistncia. Uma
das principais alteraes com esta definio o entendimento do conceito de
medicamentos essenciais que passa a no ser adotado pela atual RENAME.
Em tempo, a Lei n 12.401, de 29 de abril de 201111 que alterou a Lei n

9 Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 12401 de 28 de abril de 2011. Altera a Lei no 8.080,
de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologia
em sade no mbito do Sistema nico de Sade SUS
10 Decreto n 7508/2011 -Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre
a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a
articulao interfederativa, e d outras providncias.
11 Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 12401 de 28 de abril de 2011. Altera a Lei no 8.080,
de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologia
em sade no mbito do Sistema nico de Sade SUS.

142
8.080, de 199012, veio para regulamentar sobre a Assistncia Teraputica
e a Incorporao de Tecnologia em Sade no mbito do SUS, reforando a
adoo dos Protocolos Clnicos e Formulrios Teraputicos (PCDT) por
meio da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONI-
TEC) levando em considerao, necessariamente, as evidncias cientficas
sobre a eficcia, a acurcia, a efetividade, a segurana do medicamento,
alm do fator econmico.
importante registrar que os estados, o Distrito Federal e os municpios
podero adotar relaes especficas e complementares de medicamentos,
em consonncia com a RENAME, respeitadas as responsabilidades dos en-
tes pelo financiamento de medicamentos, de acordo com o pactuado nas
Comisses Intergestores, onde os entes federativos podero ampliar o aces-
so do usurio AF, desde que questes de sade pblica o justifiquem13.
Mediante o conjunto de situaes-problema relacionado ao acesso e
utilizao de medicamentos e produtos de interesse para a sade, aponta-
dos no contexto de Vila SUS e da regio de sade a qual faz parte, surgem
questionamentos importantes:

Quais as mudanas ocorridas na RENAME com as novas


regulamentaes do SUS?

Como definir o elenco de medicamentos que atenda a necessidade dos


municpios da regio?

Como est estruturada a CONITEC?

Como os municpios podem solicitar uma demanda a CONITEC?

fundamental que os gestores municipais se identifiquem como


protagonistas no processo de incorporao/incluso, excluso ou
alterao de tecnologias em sade, sendo integrantes do plenrio da
CONITEC. Para isso, essencial compreender como se d a participao
dos municpios nesses processos.

12 Brasil. Lei Federal n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e da
outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 20 set.1990. Seo I, p.18055-18059.
13 Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade / Ministrio da
Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia.
1. ed., 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. 48 p. Srie B. Textos Bsicos em Sade.

143
RENAME Para alm da estratgia uma conquista social

Historicamente o Brasil vem elaborando listas oficiais de medicamentos


desde a dcada de 60. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomendou
e publicou a lista modelo de medicamentos a partir de 1978, portanto, antes
mesmo da sinalizao pela OMS o Brasil tem colocado o acesso a medi-
camentos como prioridade na poltica pblica de sade. Inicialmente as
atualizaes foram realizadas pela Central de Medicamentos (CEME), que
a partir da verso elaborada em 1975 passa a receber a denominao de
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
A Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) publicada em 199814, es-
tabeleceu que os medicamentos essenciais devem ser selecionados em
mbito estadual e municipal a partir da RENAME. A Poltica Nacional de
Assistncia Farmacutica (PNAF), publicada em 200415, estabeleceu em
seus eixos estratgicos a garantia do acesso da populao a medicamen-
tos essenciais com qualidade e segurana, a promoo do uso racional de
medicamentos, por intermdio de aes que disciplinem a prescrio, a
dispensao e o consumo e a instituio e utilizao da RENAME.
Compreende-se que tanto a PNM quanto a PNAF promovem a formao
de um novo capital social (valores morais, princpios ticos e recursos cog-
nitivos) no campo da Assistncia Farmacutica16. Na literatura identifica
que umas das consequncias imediatas para conceber a poltica de sade
como uma poltica social que a sade uma condio de cidadania, visto
que a participao dos indivduos na sociedade poltica se realiza a partir
de sua incluso como cidados17.
A garantia de direitos vem sendo desenvolvida no Brasil mediante polti-
cas pblicas. Define-se como Poltica Pblica o conjunto de aes do governo
que iro produzir efeitos especficos18. No campo da sade, as polticas pbli-
cas devem atender a necessidade de sade da populao, visando aes de
promoo, proteo e recuperao da sade em nvel individual e coletivo19.
No mbito da assistncia farmacutica, a adoo da RENAME enquanto

14 Brasil. Portaria n 3.916 de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos.


Braslia: Dirio Oficial da Unio. 1998.
15 Brasil. Resoluo n. 338 de 6 de maio de 2004. Aprova a Poltica de Assistncia Farmacutica. Braslia:
Dirio Oficial da Unio. 2004.
16 Correr CJ, Otuki MF, Soler, O. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade:
gesto clnica do medicamento. RevPan-AmazSaude, Belm, v. 2, n. 3, p. 41-49, 2011. p. 41-49.
17 Fleury S, Ouverney AM. Poltica de Sade: uma poltica social. In: GIOVANELLA, L. (Org.) Polticas e
Sistemas de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 23- 64
18 Souza, C. Polticas Pblicas de Sade: uma reviso de literatura. Sociologias, Porto Alegre, ano 8,
n 16, jul/dez 2006, p. 20-45.

19 Ferraz D, Kraiczyk J. Gnero e Polticas Pblicas de Sade construindo respostas para o enfrenta-
mento das desigualdades no mbito do SUS. Revista de Psicologia da UNESP So Paulo. 2010.

144
estratgia para promoo e o acesso a medicamentos deve ser considerada
como uma condio inerente ao direito sade. Portanto, a PNM e a PNAF
contribuem para o fortalecimento destes direitos e devem ser consideradas
como polticas sociais, promovendo um conjunto de benefcios aos usu-
rios do Sistema nico de Sade.
A atual RENAME vigente est na 9 edio, e est estruturada em qua-
tro sees: A, B, C e D. De forma geral, ao longo do documento, os itens
so apresentados com sua denominao genrica, concentrao e/ou
composio, forma farmacutica e/ou descrio. Na seo A, a RENAME
apresentada conforme definido na Resoluo da Comisso Intergestores
Tripartite (CIT) n 01, de 17 de janeiro de 2012, em cinco anexos: I Relao
Nacional de Medicamentos do Componente Bsico da Assistncia Farma-
cutica; II Relao Nacional de Medicamentos do Componente Estratgico
da Assistncia Farmacutica; III Relao Nacional de Medicamentos do
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; IV Relao Na-
cional de Insumos Farmacuticos; e V Relao Nacional de Medicamentos
de Uso Hospitalar. Nessa seo esto indicados documentos norteadores
que referenciam Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT), atos
normativos e diretrizes especficas publicadas pelo Ministrio da Sade,
assim como outros documentos que disciplinam a utilizao do item, tra-
zendo informaes para promoo de seu uso racional. Na seo B, os itens
que compem a RENAME so apresentados de acordo com o sistema de
classificao Anatmica Teraputica Qumica (Anatomical Therapeutic
Chemical classification system) recomendado pela OMS, organizados de
acordo com o Grupo Principal Anatmico 1 nvel do sistema. Na seo
C, os itens so apresentados em ordem alfabtica, com descrio do com-
ponente de financiamento da Assistncia Farmacutica ao qual pertencem
e seus respectivos cdigos ATC.
Na seo D so indicados os relatrios tcnicos e os posicionamentos da
CONITEC realizados at junho de 2015, alm de informaes do processo
de incorporao de novas tecnologias em sade no SUS. O ndice remissivo
possibilita a busca pelo nome do frmaco e sua denominao derivada (sais,
steres e outros).

145
Da essencialidade a Integralidade

As listas elaboradas no Brasil seguiram as recomendaes da Organizao


Mundial da Sade (OMS), tendo como premissa o conceito de medicamen-
tos essenciais. De acordo com a OMS, Medicamentos Essenciais so aqueles
que satisfazem s necessidades de sade prioritrias da populao, os quais
devem ser selecionados por critrios de eficcia, segurana, convenincia,
qualidade e custo favorvel. Eles devem estar acessveis em todos os mo-
mentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade20.
A RENAME passou por um perodo sem a devida atualizao do elenco,
sendo este processo retomado somente em 2005, com a criao da Comis-
so Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da RENAME (COMARE), a
qual teve a incumbncia de revisar e publicar a RENAME a partir de sua 5
edio em 200621.
Novamente importante mencionar os avanos trazidos pela Lei
12.401/2011 no contexto do acesso a medicamentos no SUS. Passou-se a ado-
tar o conceito de assistncia teraputica integral, e trata da incorporao, a
excluso ou a alterao pelo SUS de novos medicamentos, produtos e pro-
cedimentos, bem como a constituio ou a alterao de PCDT, a referida Lei
estabelece que o Ministrio da Sade seja assessorado pela CONITEC.
A criao da CONITEC, com participao de representantes de distintos
setores, alm das Secretarias do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional
de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Sade (CONASEMS), extinguiu a antiga COMARE, consti-
tuindo um avano ao regulamentar a utilizao de critrios transparentes
e cientificamente respaldados ao considerar nas suas avaliaes e reco-
mendaes sobre medicamentos as evidncias cientficas sobre a eficcia,
acurcia, efetividade e segurana, bem como os benefcios e os custos em
relao s tecnologias j incorporadas.
A atualizao da RENAME passou a ser elaborada conforme o preconiza-
do no Decreto n 7.508, considerando o processo dinmico de incorporao
de tecnologias mediante recomendao da CONITEC, sendo realizada a re-
viso e harmonizao da descrio de frmacos e das formas farmacuticas
entre os componentes da Assistncia Farmacutica.
A permanente atualizao e a ampla divulgao da RENAME, como
instrumento racionalizador das aes de assistncia sade e de gesto,
assumida desde ento como um compromisso dos gestores do SUS aos
profissionais, aos usurios, e de toda a populao brasileira, na perspectiva
da promoo do uso racional dos medicamentos.

20 World Health Organization. WHO modellist. 14th Ed. Geneva: World Health Organization; 2005.
21 Brasil. Ministrio da Sade. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais: RENAME 2014/Minis-
trio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia
Farmacutica e Insumos Estratgicos. 9. ed. rev. e atual. Braslia: Ministrio da Sade, 2015. 230 p.

146
A gesto e incorporao de tecnologias - um desafio para o SUS

A multiplicidade de novas tecnologias e de novos mtodos aparecendo


para tratar as doenas deve ser considerada como um avano da huma-
nidade e no como uma ameaa. No entanto, no contexto dos pases em
desenvolvimento a entrada intempestiva e no programada da inovao nos
sistemas pblicos de sade, seja pela via da propaganda, seja pela via da ju-
dicializao, tem gerado consequncias nefastas para o estabelecimento de
prioridades em sade e para a conduo dos programas de sade pblica j
institudos, e vem se tornando um grande nicho de negcios para indstria
do setor sade, principalmente as farmacuticas.
O marco legal que criou o SUS j deixava claro que o sistema devia ofe-
recer tecnologias apropriadas assistncia, tanto hospitalar como ambu-
latorial, porm no determinava nem o modo nem a periodicidade com
que as novas tecnologias seriam avaliadas com vistas a sua incorporao
ou excluso do sistema. Tambm no definia qual organismo ou institui-
o teria a competncia de realizar essas avaliaes. A lei n 12401/2011 e
decretos relacionados vieram preencher essa lacuna.
Assim, a Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS
(CONITEC), regulamentada pelo Decreto n 7.646, de 21 de dezembro de
2011, tem o papel de assessorar o Ministrio da Sade, em especfico quanto
incorporao, excluso ou alterao de uso de novos medicamentos, pro-
dutos e procedimentos no SUS. Tambm tem a atribuio legal de elaborar
e atualizar os protocolos clnicos e diretrizes teraputicas (PCDT) do SUS
com vistas ao uso apropriado e oportuno dessas tecnologias.

147
No intuito de obter uma melhor compreenso do processo de gesto e
incorporao de tecnologias no SUS, fundamental abordar algumas defini-
es estabelecidas pela Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade22:

Acurcia: O grau em que uma medida de um teste diagnstico


representa o valor verdadeiro do efeito medido.

Avaliao de tecnologias em sade (ATS): o processo contnuo


de anlise e sntese dos benefcios para a sade, das consequn-
cias econmicas e sociais do emprego das tecnologias, conside-
rando os seguintes aspectos: segurana, acurcia, eficcia, efeti-
vidade, custos, custo-efetividade e aspectos de equidade,
impactos ticos, culturais e ambientais envolvidos na sua utili-
zao;

$ Custo-efetividade: Avaliao econmica completa de tecnolo-


gias, no mbito da sade, que compara distintas intervenes de
sade, cujos custos so expressos em unidades monetrias e os
efeitos em unidades clnico-epidemiolgicas;

Eficcia: Probabilidade de que indivduos de uma populao de-


finida obtenham um benefcio da aplicao de uma tecnologia
em sade direcionada a um determinado problema em condies
controladas de uso;

Probabilidade de que indivduos de uma populao definida ob-


tenham um benefcio da aplicao de uma tecnologia em sade
direcionada a um determinado problema em condies reais de
uso. A efetividade est relacionada a conseguir efeito real com
alcance de metas levando em conta o meio ambiente onde est
se desenvolvendo tal tecnologia;

Segurana: Risco aceitvel em uma situao especfica.

Na perspectiva dos gestores do SUS o principal objetivo do processo


como um todo escolher bem (a melhor tecnologia) em uma enorme va-
riedade de escolha, e otimizar os recursos disponveis. Informalmente, po-
demos comparar com uma famlia a fazer compras no supermercado lotado
de variedades, onde o objetivo selecionar os produtos mais relevantes com
o melhor uso do recurso para sua famlia.

22 Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade / Ministrio da


Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnolo-
gia. 1. ed., 1. reimpr. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 48 p. (Srie B. Textos Bsicos em Sade).

148
A premissa bsica que tem de ser compreendida : nem tudo o que
novo bom e/ou melhor do que aquilo que j est em uso, tambm nem
sempre o produto (tecnologias em sade) mais caro melhor ou tem qua-
lidade superior. Saber escolher e distinguir as novidades (tecnologias que
prometem inovao) exige um trabalho complexo com anlise de evidn-
cias e implica na sustentabilidade do sistema. Toda inovao traz consigo
incertezas e no se conhece todo o leque de eventos adversos e/ou efeitos
colaterais, alm dos potenciais benefcio que prometem.
Por isso, necessrio fazer a Avaliao de Tecnologias em Sade ATS
(anlise de segurana, eficcia, efetividade e por fim o custo da tecnologia),
quanto custar a mais pelo beneficio esperado/prometido (se o medica-
mento custar a mais ele tem que ser melhor), tambm analisar o impacto
oramentrio (se eu troco o velho pelo novo, preciso saber o quanto de
recurso ser necessrio), e to importante quanto realizar estes processos
analisar o horizonte (recomenda-se o mnimo de cinco anos) para que no
seja uma incorporao pontual (muitas vezes denominada de eleitoreira)
e possa se manter, ter sustentabilidade.
Uma das polmicas no dia a dia da gesto do SUS que, teoricamente,
tudo est coberto e todas as pessoas tm direito a tudo, no entanto, tem
de se apurar e minimizar os riscos, sem prejuzo das aes consolidadas.
Uma incorporao mal planejada pode consumir recursos e impactar nos
tratamentos e procedimentos j consolidados e na prtica clnica.
As listas de medicamentos e de procedimentos so a base das ofertas
tecnolgicas no SUS e constituem importante balizamento para as aes
judiciais em sade. Por esse motivo, a aproximao com as secretarias es-
taduais e municipais (instncias que efetivamente realizam o atendimento
em sade) passa a ser prioridade mxima da CONITEC. Essa articulao
entre os trs nveis gestores do SUS visa garantir a equidade e a qualidade
das prestaes em sade distribudas por todas as regies do pas.
Nesse contexto recomenda-se fortemente que municpios e estados ado-
tem s listas nacionais e evitem incluir novos medicamentos ou produtos
em suas listas sem aprovao prvia da CONITEC, espera-se conseguir com
essa providncia a reduo do crescimento das aes judiciais, e dos gastos
com as compras pela via administrativa.
Ficam fora dessa recomendao as listas de padronizao de medi-
camentos de uso hospitalar exclusivo que dependem mais do perfil de
atendimento/complexidade do hospital do que de uma lista elaborada e
atualizada pelo nvel federal. O modelo de ressarcimento em vigncia no
SUS remunera por Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e por Auto-
rizao de Procedimento de Alto Custo (APAC).
Uma vez incorporada uma tecnologia no sistema, so acionados os me-
canismos de controle para o uso racional da tecnologia, os processos de
compra direta ou criao de novo procedimento para ressarcimento dos
custos com o novo tratamento no SUS, garantindo que o usurio receba
efetivamente os benefcios dessa incorporao. As decises por no incor-
porar so sustentadas por minuciosos relatrios de evidncias disponibi-

149
lizados no site da CONITEC, que auxiliam os trs entes do SUS nas defesas
das eventuais aes judiciais para provimento da tecnologia em questo.

Como o municpio deve proceder para submeter uma


demanda?

Diante da complexidade deste cenrio, Olga sentiu necessidade de saber


mais sobre a incorporao de tecnologias, tendo sido apoiada pelo CO-
SEMS. A incorporao de tecnologias por estados e municpios legtima
mediante sua autonomia constitucional. Como j abordado os entes podem
constituir suas listas complementares mediante a uma condio de sade
pblica que justifique a utilizao de tecnologias no incorporadas pelo
SUS. O cuidado que deve ser observado que qualquer um pode incluir e
utilizar tecnologias por si, desde que pague a conta, ou seja, ao definir suas
listas complementares, os entes (estado ou municpio) devero dispor de
seus recursos prprios para provimento e se basear nas melhores evidn-
cias, pela segurana, eficcia e custo.
Outra preocupao a ser observada quando um municpio faz a inclu-
so de uma tecnologia (medicamento, produto, etc.), pois isso pode dese-
quilibrar e gerar demanda para os outros municpios que no o fizeram, por
isso recomendvel que as demandas sejam submetidas a avaliao pela
CONITEC. Essa orientao vlida para os casos de incorporaes futuras,
ou para os casos de incluses que tenham sido feitas no passado. A partir
disso, possvel avaliar e saber se vale a pena incluir ou retirar uma tecno-
logia dos elencos complementares, possibilitando inclusive, a reduo de
aes judiciais irracionais.
Portanto os municpios que identificarem a necessidade de incluso
de uma nova tecnologia no SUS, de ampliao do uso de uma tecnologia
j incorporada ou de excluso de alguma tecnologia ofertada pelo siste-
ma podem solicitar apoio ao COSEMS que encaminhar a demanda para
a CONITEC. Alm disso, os municpios que so acionados judicialmente
para disponibilizar tecnologias no ofertadas pelo SUS podem solicitar a
avaliao dessa tecnologia pela Comisso.

150
151
Captulo 6

Administrao
pblica e a
judicializao
da sade no
Municpio
O
lga encaminhou Assessoria Jurdica do
COSEMS, atravs da apoiadora Vitria,
algumas demandas relativas ao forneci-
mento de medicamentos para atender ordens
judiciais que no fazem parte das relaes ofi-
ciais do SUS, nem dos protocolos e diretrizes te-
raputicas do Ministrio da Sade, questionando
sobre como proceder para fazer a aquisio dos
medicamentos e se precisa fazer licitao.

152
153
O: Posso fazer adeso Ata de Registro de Preos da Secretaria Municipal de
Sade de Girassol? Pergunto, pois, Girassol integrante da mesma regio de sade,
l tem os servios e produtos que necessitamos. Como proceder para aderir ata?

V: Olga para responder sua pergunta preciso saber um pouco sobre os prin-
cpios constitucionais da administrao pblica e sua aplicao na gesto do
Sistema nico de Sade. fundamental que voc saiba que na administrao
pblica no h liberdade nem vontade pessoal. Se na iniciativa privada lcito
fazer tudo que a lei no probe, na Administrao Pblica s permitido fazer o
que a lei autoriza.

Administrao Pblica no SUS

Vitria apresenta os artigos constitucionais que sustentam essa afirma-


o e inclui um comentrio a seguir.
O Art. 37, da Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988,
dispe que: A administrao pblica direta e indireta de qualquer dos Po-
deres da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios obedecer
aos princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e
eficincia (...), os quais passam a ideia de clareza, transparncia, limpeza,
facilmente de serem gravados pela sigla LIMPE, e que podem assim ser
conceituados:

Legalidade o prprio alicerce do Estado Democrtico de Direito,


traduzindo a ideia de que o administrador pblico s pode fazer o que a
lei autoriza.

Impessoalidade traduz a ideia de que a imagem do administrador


pblico no deve ser identificada quando a Administrao Pblica
estiver atuando, assim como impede a promoo pessoal do prprio
administrador.

Moralidade relaciona-se com as decises legais tomadas pelo agente


pblico, com bases ticas, acompanhadas pela honestidade, com vistas
a obter uma finalidade de interesse pblico.

Publicidade tem por objetivo tornar do conhecimento pblico os atos


da administrao e tem ligao estreita com a transparncia, alm de
conferir eficcia jurdica aos atos administrativos e no pode ser usada
como forma de propaganda pessoal do administrador.

Eficincia o dever de fazer uma boa gesto, a fim de atender aos


anseios da sociedade, conseguindo resultados positivos e satisfatrios.

154
Entretanto, Vitria explica quer o dispositivo constitucional citado
de carter exemplificativo. Isso significa que existem outros princpios
regulados na legislao infraconstitucional, que devem ser igualmente
observados pelo gestor pblico, dentre os quais, vale mencionar: isono-
mia, supremacia do interesse pblico, proporcionalidade, razoabilidade,
finalidade, motivao e outros especficos, tais como: igualdade, probidade
administrativa, vinculao ao instrumento convocatrio, julgamento obje-
tivo, quando se tratar de procedimento licitatrio.

O dever de licitar e suas excees

A Constituio da Repblica, no inciso XXI, do Art. 37, dispe que: res-


salvados os casos especificados na legislao, as obras, servios, compras
e alienaes sero contratados mediante processo de licitao pblica
que assegure igualdade de condies a todos os concorrentes, com clu-
sulas que estabeleam obrigaes de pagamento, mantidas as condies
efetivas da proposta, nos termos da lei, o qual somente permitir as exi-
gncias de qualificao tcnica e econmica indispensveis garantia
do cumprimento das obrigaes.
Assim, a realizao de licitao regra quando a Administrao Pblica
deseja contratar com terceiros e pode-se conceituar Licitao, como sendo
um procedimento administrativo formal1, que tem por objetivo a contra-
tao de servios ou a aquisio de bens, mediante a escolha da proposta
mais vantajosa para a administrao pblica.
Atualmente, o processo licitatrio2 disciplinado pela Lei n 8.666/93,
que regulamenta o Art. 37, inciso XXI, da Constituio Federal e institui
normas para licitaes e contratos da Administrao Pblica, dentre outras
providncias, bem como pela Lei n 10.52/02, que institui, no mbito da
Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, nos termos do Art. 37, inciso
XXI, da Constituio Federal, modalidade de licitao denominada prego,
para aquisio de bens e servios comuns.
Vale ainda referenciar o Regime Diferenciado de Contrataes Pblicas3
(RDC), institudo pela Lei n 12.462/11. A Lei 12.745/12 acrescentou ao RDC o
inciso V, ao Art. 1, da Lei n 12.462/11, para estender sua aplicao realiza-
o de obras e servios de engenharia no mbito do Sistema nico de Sade.
O Art. 38, da Lei n 8.666/93, elenca as providncias iniciais do planeja-
mento da licitao e exige a abertura de processo administrativo, com res-
pectiva autuao, protocolo e numerao, autorizao da autoridade com-

1 MEIRELLES, Hely Lopes. Direito Administrativo Brasileiro. 23 ed. Atual. So Paulo. Malheiros Editores,
1998.
2 PEREIRA JNIOR, Jess Torres. Comentrios Lei das Licitaes e Contrataes da Administrao
Pblica. 6 ed. Rio de Janeiro. Renovar, 2003.
3 JACOBY, Jorge Ulisses. Contratao Direta Sem Licitao. 7 ed. Belo Horizonte: Editora Frum, 2008.
.

155
petente, a elaborao do termo de referncia ou projeto bsico, a descrio
do objeto, as justificativas necessrias, a demonstrao de existncia de
previso oramentria, pesquisa de preos, avaliao de mercado, definio
da modalidade, critrio de julgamento, elaborao da minuta do edital ou
convite e respectivo contrato, aprovao da Assessoria Jurdica e divulgao.

Modalidades de licitao

Como regra que , a Lei n 8.666/93 estabelece 06 (seis) modalidades de


licitao, a saber:

Concorrncia que a modalidade entre quaisquer interessados


que, na fase inicial de habilitao preliminar, comprovem pos-
suir os requisitos mnimos de qualificao exigidos no edital para
execuo de seu objeto. Para obras e servios de engenharia, aci-
ma de R$ 1.500.000,00 (um milho e quinhentos mil reais); Para
compras e outros servios, acima de R$ 650.000,00 (seiscentos
e cinquenta mil reais).

$
Tomada de preos a modalidade entre interessados devida-
$ mente cadastrados ou que atenderem a todas as condies exi-
$ gidas para cadastramento at o terceiro dia anterior data do
recebimento das propostas, observada a necessria qualificao.
Para obras e servios de engenharia, at R$ 1.500.000,00 (um
milho e quinhentos mil reais); Para compras e outros servios,
at R$ 650.000,00 (seiscentos e cinquenta mil reais).

Convite a modalidade entre interessados do ramo pertinente


ao seu objeto, cadastrados ou no, escolhidos e convidados em
nmero mnimo de 03 (trs) pela unidade administrativa, a qual
afixar, em local apropriado, cpia do instrumento convocatrio
e o estender aos demais cadastrados na correspondente espe-
cialidade que manifestarem seu interesse com antecedncia de
at 24 (vinte e quatro) horas da apresentao das propostas. Para
obras e servios de engenharia, at R$ 150.000,00 (cento e cin-
quenta mil reais); Para compras e outros servios, at R$
80.000,00 (oitenta mil reais).

Concurso a modalidade entre quaisquer interessados para es-


colha de trabalho tcnico, cientfico ou artstico, mediante a ins-
tituio de prmios ou remunerao aos vencedores, conforme
critrios constantes de edital publicado na imprensa oficial com
antecedncia mnima de 45 (quarenta e cinco) dias.

156
Leilo a modalidade entre quaisquer interessados para a venda
de bens mveis inservveis para a Administrao ou de produtos
legalmente apreendidos ou penhorados, a quem oferecer o maior
lance, igual ou superior ao da avaliao.

Prego a modalidade criada pela Lei n 10.520/02, utilizada


para aquisio de bens e servios comuns, assim considerados,
aqueles cujos padres de desempenho e qualidade possam ser
objetivamente definidos pelo edital, por meio de especificaes
usuais no mercado, que pode ser utilizado para qualquer valor
estimado do objeto. O prego pode ser presencial ou eletrnico.

No prego a disputa entre os participantes se realiza em sesso pblica,


atravs de propostas e lances, para classificao da proposta de menor preo
e habilitao do licitante vencedor.
Nesse item Vitria chama ateno de que importante observar que
as obras, servios e compras efetuadas pela administrao pblica podem
ser divididas em tantas parcelas quantas se comprovarem tcnica e eco-
nomicamente viveis, a fim de proceder licitao com vistas ao melhor
aproveitamento dos recursos disponveis no mercado e ampliao da
competitividade sem perda da economia de escala. Entretanto, a diviso
em parcelas no pode ensejar o fracionamento do objeto. Ou seja, mesmo
dividindo-se o objeto em parcelas, dever ser observada a modalidade pre-
vista para o todo em cada parcela licitada.
Olga pede a Vitria para descrever algumas situaes e pergunta se ela
pode ajudar com algum esclarecimento, Vitria concorda.

O: Vila SUS tem um planejamento de aquisio dos medicamentos do


elenco municipal, para atender a demanda anual, com valor estimado em R$
300.000,00 (trezentos mil reais), mas, de acordo com a programao financeira
da Prefeitura, os recursos sero repassados em 06 (seis) parcelas de R$ 50.000,00
(cinquenta mil reais) cada uma, a cada dois meses, a partir de janeiro. Quais
seriam as modalidades indicadas?

V: Nesta situao, as modalidades indicadas para o objeto como um todo


so: concorrncia, tomada de preos ou prego, mesmo que, sejam realizados 06
(seis) procedimentos. No poder o gestor utilizar-se do convite para as parcelas
do mesmo objeto, sob pena de estar fracionando a licitao.

O: Quais so os prazos de divulgao?

V: Os prazos de divulgao devem ser fixados pelo legislador. Os prazos m-


nimos devem ser observados, entre a data da publicidade dos avisos e a data
da realizao do certame, para cada modalidade, que variam de acordo com as
seguintes faixas:

157
45 (quarenta e cinco) dias para concurso e concorrncia, neste caso,
quando o contrato a ser celebrado contemplar o regime de empreitada
integral ou quando a licitao for do tipo melhor tcnica ou tcnica
e preo;

30 (trinta) dias para concorrncia, nos casos no especificados na


alnea anterior e tomada de preos, neste caso, quando a licitao for do
tipo melhor tcnica ou tcnica e preo;

15 (quinze) dias para a tomada de preos, nos casos no especificados


na alnea anterior, ou leilo;

05 (cinco) dias teis para convite;

08 (oito) dias teis para prego.

Vitria acrescenta que cabe ainda observar que os prazos so contados a


partir da primeira publicao do edital resumido ou da expedio do convi-
te, ou ainda, da efetiva disponibilidade do edital ou do convite e respectivos
anexos.

Sistema de Registro de Preos e a figura do carona

O Registro de Preos previsto no Art. 15 inciso II da Lei 866/93, embora


no constitua uma modalidade de licitao, um procedimento especial
em que se realiza a seleo da proposta mais vantajosa para a Adminis-
trao na aquisio de bens e servios, formando-se um cadastro para
eventual e futura contratao. Alm de manter os preos registrados por
um perodo de at 01 (um) ano, a administrao s comprometer seu
oramento, quando efetivamente for se realizar a aquisio do bem ou
servio registrado.
O inciso V, do Art. 2, do Decreto 7.892/2013 que regulamenta o Sistema
de Registro de Preos no mbito da administrao pblica federal define
como rgo no participante (carona), aquele que, no tendo participa-
do dos procedimentos iniciais da licitao, faz adeso ata de registro de
preos, mediante atendimentos dos requisitos estabelecidos no referido
decreto.
A adeso ata de registro de preos por rgos ou entidades no parti-
cipantes do certame licitatrio perfeitamente possvel e legal, desde que
esteja regulamentado e sejam observados os seguintes requisitos formais:

158
Demonstrao de ser a opo mais vantajosa;

Previso no instrumento convocatrio;

Anuncia do rgo gerenciador;

Aceitao do fornecedor beneficirio da Ata de Registro de Preos;

Limitao a 100% (cem por cento) dos itens registrados;

No exceder ao quntuplo do quantitativo de cada item registrado.

Resgatando o mesmo exemplo utilizado para o municpio de Vila SUS,


Olga pergunta qual seria a recomendao para evitar a realizao de 06
(seis) procedimentos licitatrios. Vitria indica que, nesse caso, a recomen-
dao seria utilizar-se do Sistema de Registro de Preos, mediante licitao
na modalidade de concorrncia ou prego, presencial ou eletrnico e re-
gistrar os preos dos medicamentos pretendidos, uma vez que o registro
no obriga a aquisio e no compromete o oramento, nem as finanas
do rgo.

159
Licitao dispensada, dispensvel e inexigvel

Como visto, a regra no direito brasileiro a licitao, mas a Lei n 8.666/93


disciplinou as hipteses de inexigibilidade de licitao, que ocorrem com
a impossibilidade total de realizao do procedimento por haver inviabi-
lidade de competio e os casos de dispensa de licitao, que acontecem
quando expressamente previstos em lei.

Licitao dispensvel

As hipteses de licitao dispensvel em razo do valor acham-se previs-


tas nos incisos I e II, do Art. 24, da Lei n 8.666/93, para obras e servios
de engenharia e para outros servios e compras, que correspondem at
o valor de 10% (dez por cento) dos limites previstos nas alneas a, dos
incisos I e II, do Art. 23, equivalentes atualmente, a R$ 15.000,00 (quinze
mil reais) e R$ 8.000,00 (oito mil reais), respectivamente.
Os percentuais referidos nos incisos I e II passam a ser de 20% (vinte por
cento), ou seja, de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e R$ 16.000,00 (dezesseis
mil reais), respectivamente, em valores atuais, nas mesmas hipteses, para
compras, obras e servios contratados por consrcios pblicos, sociedade
de economia mista4, empresa pblica e por autarquia ou fundao qualifi-
cadas, na forma da lei, como Agncias Executivas.
A ressalva a ser feita nestas duas hipteses se refere impossibilidade
de fazer o parcelamento do objeto, a fim de proporcionar a licitao dis-
pensvel, caracterizando fracionamento da despesa. Ou seja, nestes casos,
s possvel tornar a licitao dispensvel, quando no se tratar de etapas
de uma mesma obra ou servio ou ainda para obras e servios da mesma
natureza e no mesmo local que possam ser realizadas conjunta e concomi-
tantemente e, desde que no se refiram a parcelas de um mesmo servio,
compra ou alienao de maior vulto que possa ser realizada de uma s vez.
O Art. 24, da Lei 8.666/93, possui mais 32 (trinta e dois) incisos que
tratam de hipteses de licitao dispensvel, em funo de situaes excep-
cionais, do objeto ou da pessoa. Vitria chama ateno de Olga:

V: Olga importante lhe dizer que o rol do Art. 24, taxativo e no exempli-
ficativo. Somente as hipteses descritas no referido dispositivo podem ser objeto
de licitao dispensvel. E as hipteses de licitao dispensvel devem represen-
tar para a Administrao a possibilidade de uma melhor contratao, de sorte
que essa contratao direta propiciar uma maior vantagem do que, caso fosse
realizada a licitao.

4 FIGUEIREDO, Lcia Valle. Empresas Pblicas e Sociedades de Economia Mista. So Paulo. Revista
dos Tribunais, 1978.

160
A hiptese do inciso IV, do Art. 24, trata dos casos de emergncia ou cala-
midade pblica, caracterizada pela urgncia de atendimento de determinada
situao que possa ocasionar prejuzo ou comprometer a segurana de pes-
soas, obras, servios, equipamentos e outros bens, pblicos ou particulares.
Neste caso a lei permite tornar a licitao dispensvel para atender si-
tuao emergencial, mas, estabelece o prazo mximo de 180 (cento e oiten-
ta)dias consecutivos e ininterruptos, contados da ocorrncia da emergn-
cia ou calamidade, para realizao do evento, vedando expressamente a
prorrogao dos respectivos contratos celebrados em razo dessa situao.
preciso formalizar o pleito com a documentao necessria e a mo-
tivao que levam o gestor a decidir por tornar a licitao dispensvel, de-
monstrando a finalidade e o interesse pblico da proposta, caracterizando
a situao emergencial e o fato imprevisvel que no permite esperar o
planejamento de compras.
Veja que, caracterizada a hiptese de situao emergencial, a medida
cabvel no pode ser retardada, sob pena de causar prejuzo ao errio, em
eventual ao de ressarcimento, ou mesmo comprometer a sade e a segu-
rana de pessoas, respondendo o gestor, neste caso, por omisso.
A aplicao da hiptese do Art. 24, IV, se consolida cada vez mais no
mbito do SUS, em especial para atender demandas judiciais e fazer frente
ao fenmeno da judicializao, fortemente presente no dia a dia dos ges-
tores da sade, uma vez que acha-se consagrado pela jurisprudncia p-
tria, o princpio da solidariedade dos entes no atendimento das questes
relacionadas sade, sem considerar qualquer limitao oramentria e
financeira, nem mesmo as responsabilidades sanitrias compreendidas nos
regramentos do SUS5.

5 Reforando este posicionamento, o Ministro Marco Aurlio de Melo assim se posicionou no jul-
gamento do Recurso Extraordinrio 273042 do Estado do Rio Grande Sul: Tal como pude enfatizar,
em deciso por mim proferida no exerccio da Presidncia do Supremo Tribunal Federal, em contexto
assemelhado ao da presente causa (Pet. 1.246 SC), entre proteger a inviolabilidade do direito vida e
sade, que se qualifica como direito subjetivo inalienvel assegurado a todos pela prpria Constituio
da Repblica (Art. 5, caput e Art. 196), ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um
interesse financeiro e secundrio do Estado, entendo uma vez configurado esse dilema que razes
de ordem tico-jurdica impem ao julgador uma s e possvel opo: aquela que privilegia o respeito
indeclinvel vida e sade humana (...) (STF. 2000).

161
Inexigibilidade de Licitao

Diferentemente da lista de hipteses de licitao dispensvel referidas no


Art. 24, neste caso, as situaes descritas no Art. 25 so exemplificativas,
ou seja, podem ter outras hipteses, que sero identificadas de acordo
com cada situao.
O Art. 25 estabelece que inexigvel a licitao quando houver invia-
bilidade de competio, discriminando trs hipteses de inviabilidade.
Independente das situaes descritas nos incisos I, II e III, ser possvel
a aplicao do instituto da inexigibilidade, sempre que o gestor pblico
estiver diante de qualquer situao de inviabilidade de competio. Para
caracterizar a hiptese de inexigibilidade, preciso reconhecer, de forma
fundamentada, a inviabilidade de competio, mesmo nos casos previstos
nos incisos do Art. 25, pois, de outro modo, havendo em tese competio,
no h que se falar em contratao direta.
A hiptese do inciso I tem como requisitos: a) fornecedor exclusivo;
b) vedao para a preferncia de marca; c) comprovao da exclusividade
do fornecedor. Portanto, a lei veda expressamente a escolha da marca do
produto que deseja adquirir e o fornecedor deve ser nico, sendo que a
comprovao dessa singularidade deve se dar atravs de atestado fornecido
pelo rgo de registro do comrcio do local em que se realizaria a licitao
ou a obra ou o servio, pelo Sindicato, Federao ou Confederao Patronal,
ou, ainda, pelas entidades equivalentes. Ou seja, qualquer das entidades
descritas pode atestar a exclusividade do fornecedor.
Na especificao do objeto a ser adquirido, a administrao dever obser-
var critrios objetivos, tcnicos e econmicos, a fim de definir o que melhor
atenda ao interesse pblico, sem qualquer identificao de marca ou indi-
cao que possa sugerir o direcionamento para determinado fornecedor. A
escolha da marca, nesta hiptese, somente ser possvel, nos casos de padro-
nizao do produto pela administrao, mantendo-se as demais exigncias.

162
O: Vitria, no caso da administrao j ter padronizado uma determinada
marca de veculo, ao fazer a aquisio dessa marca como devo proceder em re-
lao ao fabricante?

V: Haver de adquirir do fabricante, na condio de fornecedor exclusivo.


Caso voc deseje adquirir de concessionria da referida marca, h de fazer o pro-
cedimento licitatrio.

O inciso II, dispe sobre a contratao de servios tcnicos e, tambm


contm requisitos bsicos na sua utilizao para fundamentar a contrata-
o direta, quais sejam: a) singularidade do objeto; b) notria especializao
do executante; c) proibio para servios de publicidade e divulgao. O Art.
13 da Lei 8.66693 especifica o que considerado servio tcnico.
Servio de natureza singular aquele considerado como diferenciado
em relao a outros, que no acontece de forma corriqueira. Os dicionrios
da lngua portuguesa definem o vocbulo singular, como indito, nico,
incomum.
Vitria l para Olga o inciso 1, do Art. 25 da Lei 8.666/93 que assim
conceitua notria especializao:

V: Olga aqui est o conceito de notria especializao: 1o-Considera-se


de notria especializao o profissional ou empresa cujo conceito no campo de
sua especialidade, decorrente de desempenho anterior, estudos, experincias, pu-
blicaes, organizao, aparelhamento, equipe tcnica, ou de outros requisitos
relacionados com suas atividades, permita inferir que o seu trabalho essencial
e indiscutivelmente o mais adequado plena satisfao do objeto do contrato.

O terceiro requisito se refere vedao expressa de contratao direta,


para execuo de servios de publicidade e divulgao, de sorte que, mesmo
sendo de natureza singular e executado por empresa de notria especializa-
o, proibido tornar a licitao inexigvel, quando a administrao desejar
contratar servios de publicidade e divulgao.

163
Aquisio pblica de medicamentos

De acordo com a Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos


(CMED), para as aquisies pblicas de medicamentos existem em vigor
dois tetos mximos de preos: o Preo Fbrica (PF)6 e o Preo Mximo de
Venda ao Governo (PMVG)7. Estes so os preos mximos que devem ser
observados, nos processos de compra pela administrao pblica. Apesar
dos preos mximos fixados, a CMED alerta aos gestores pblicos sobre
necessidade de realizao de pesquisa prvia de preos8, no servindo a
publicao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) como
referncia para estimativa em processo licitatrio.
O Coeficiente de Adequao de Preos (CAP)9, regulamentado pela Reso-
luo CMED n 3, de 2 de maro de 2011, um desconto mnimo obrigatrio
a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos cons-
tantes do componente especializado da assistncia farmacutica, alguns
medicamentos do Programa Nacional de DST/AIDS10 e para atender ordem
judicial.

Requisitos processuais nos casos de licitao inexigvel


e dispensvel

Em todos os casos, seja de inexigibilidade ou de licitao dispensvel ou


dispensada, o administrador pblico dever sempre considerar a supre-
macia do interesse pblico, a finalidade, a probidade administrativa, e a
motivao do ato, alm dos princpios constitucionais da legalidade, da
impessoalidade, da moralidade, da publicidade e da eficincia.
Alm dos requisitos contidos no pargrafo nico, o Art. 26 da Lei
8.666/93, determina que, nas hipteses de licitao dispensvel, previstas
a partir do inciso III do Art. 24, as situaes de inexigibilidade de licitao
devem ser, necessariamente, justificadas e comunicadas dentro de trs dias
autoridade superior, para ratificao e publicao na imprensa oficial, no
prazo de cinco dias, como condio para eficcia dos atos.

6 Preo Fbrica o teto de preo pelo qual um laboratrio ou distribuidor pode comercializar um
medicamento no mercado brasileiro.
7 Preo Mximo de Venda ao Governo o resultado da aplicao do Coeficiente de Adequao de
Preos (CAP) sobre o Preo Fbrica.
8 Atendendo uma determinao do TCU, atravs do Acrdo n 3016/2012, a CMED alerta os gesto-
res federais, estaduais e municipais do Sistema nico de Sade sobre a necessidade de realizao de
uma pesquisa prvia e efetiva de preos no mercado, quando da realizao de compras pblicas de
medicamentos.
9 Conforme o Comunicado n 06, de 14/6/2016, da Secretaria Executiva da CMED, o CAP de 18%
(dezoito por cento).
10 Relao atualizada atravs do Comunicado n 9, de 28 de agosto de 2012, da Secretaria Executiva
da CMED, Publicado no D.O.U. n 114, de 16 de junho de 2016, pg. 92, Seo 3.

164
Administrao de Pessoal

Olga, por meio da apoiadora do COSEMS, Vitria, encaminhou nova


consulta para a Assessoria Jurdica, aproveitando o momento para conver-
sar com Vitria sobre as suas demandas.

O: Vitria, temos vrias demandas e a despesa de pessoal na Vila SUS est


no limite da Lei de responsabilidade fiscal. O Prefeito que terceirizar as unidades
bsicas de sade e o servio de pronto atendimento. Isso possvel? Alm disso,
como secretria de sade eu encaminhei o processo de contratao de Agentes
Comunitrios de Sade e Agentes de Combate s Endemias para o Procurador
Geral do Municpio, que foi devolvido com a sugesto de realizar processo seletivo
para contratao por tempo determinado. Como proceder?

V: Olga, sobre a terceirizao temos que verificar sobre este aspecto com mais
detalhe, pois implicar numa srie de medidas que podem impactar negativa-
mente na assistncia. Com relao aos ACS voc teria mais alguma demanda?

O: Sim, temos duas situaes: a primeira que temos um ACS admitido por
concurso antes da EC 51/06, que apresenta patologia impeditiva para o exerccio
das atividades do cargo ocupado. possvel ser readaptado? E a segunda trata-se
de um ACS que est trabalhando em atividades administrativas da Secretaria de
Sade. Podemos pagar seus vencimentos com recursos do incentivo transferido
pelo Ministrio da Sade para a Estratgia de ACS?

V: Olga penso que temos aqui um parecer da Assessoria do COSEMS, que j


tratou de casos como esse em outras localidades, e o Art. 37, da Constituio da
Repblica Federativa do Brasil de 1988, tem sido utilizado para esclarecer
esta questo11.

11 Como pode ser observado no tpico sobre os princpios constitucionais, Art. 37, da Constituio
da Repblica Federativa do Brasil de 1988,, dispe sobre a obrigatoriedade da Administrao Pblica
obedecer aos princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia, que so
tambm aplicveis administrao de pessoal, inclusive no mbito do Sistema nico de Sade. cabe
ressaltar que, tambm neste caso, outros princpios devem ser observados pelo gestor pblico, inclu-
sive quanto a formalidade dos atos, considerando sempre a supremacia do interesse pblico e outros,
tais como: finalidade, isonomia, motivao, igualdade, probidade administrativa, proporcionalidade,
razoabilidade e vinculao ao processo.

165
Nesse sentido, o inciso II, do Art. 37, dispe que, a investidura em cargo
ou emprego pblico depende de aprovao prvia em concurso pblico de
provas ou de provas e ttulos, de acordo com a natureza e a complexidade
do cargo ou emprego, na forma prevista em lei, ressalvadas as nomeaes
para cargo em comisso declarado em lei de livre nomeao e exonerao.
Partindo dessa premissa pode se afirmar que, no tocante a contratao
de pessoal pela Administrao Pblica, a regra geral o concurso pblico,
com validade de at dois anos, prorrogvel por igual perodo, uma nica
vez, com exceo das nomeaes para cargos em comisso e para admisso
de Agentes Comunitrios de Sade e de Agentes de Combate s Endemias12.
A outra exceo ao concurso pblico diz respeito aos casos de contrata-
o por tempo determinado para atender necessidade temporria de excep-
cional interesse pblico, conforme previso contida no inciso IX, do Art. 37.
Nesta hiptese, cada ente dever ter lei prpria para estabelecer as situaes
de interesse pblico, que devem ter carter excepcional. No basta um in-
teresse comum, do dia a dia. Para estes casos, a regra o concurso pblico.
Importante destacar que a Constituio fala em cargo ou emprego pbli-
co13. A diferena bsica entre eles que, o primeiro de provimento efetivo
e regime jurdico14 estatutrio e previdencirio prprios; o segundo regido
pelo regime jurdico da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) e ligado ao
regime geral da Previdncia Social do Instituto Nacional do Seguro Social
(INSS), e tambm, com contribuio para o Fundo de Garantia e Tempo
de Servio (FGTS). Ambos esto sujeitos ao estgio probatrio de 03 (trs)
anos, procedimento de avaliao peridica de desempenho, estabilidade15,
perda do cargo ou emprego somente por sentena transitada em julgado,
assegurada a ampla defesa e o contraditrio e devido processo legal.
O cargo em comisso aquele criado por lei, de livre nomeao e exone-
rao, admitido somente para funes de direo, chefia e assessoramen-
to. Possui provimento administrativo e obrigatoriamente vinculado ao
regime geral da previdncia social do INSS. O cargo temporrio, tambm
regulamentado por lei especfica, com remunerao compatvel com os
cargos efetivos assemelhados, obrigatoriamente vinculado ao regime ge-

12 O Art.9, da Lei 11.350/06, dispe sobre a contratao de Agentes Comunitrios de Sade e de


Agentes de Combate s Endemias, que dever ser precedida de processo seletivo pblico de provas ou
de provas e ttulos.
13 Com o reestabelecimento da redao original do Art. 39, da Constituio da Repblica 1988, em
razo de medida cautelar deferida pelo Supremo Tribunal Federal, nos autos da Ao Direta de Incons-
titucionalidade n 2135/00, o regime jurdico dos servidores da administrao pblica direta e indireta
de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios voltou a ser nico,
o que significa dizer, estatutrio.
14 Regime jurdico dos servidores pblicos o conjunto de princpios e regras referentes a direitos, deve-
res e demais normas de conduta que regem a relao jurdico/funcional entre o servidor e o Poder Pblico.
15 O Art. 41, da Constituio da Repblica dispe que os servidores nomeados para cargo de provimen-
to efetivo em virtude de concurso pblico, so estveis aps trs anos de efetivo exerccio.

166
ral da previdncia social do INSS.
Vitria destaca que no caso do processo seletivo pblico de Agentes Co-
munitrios de Sade e Agentes de Combate a Endemias a CF 88, no 4, do
Art. 198, includo pela Emenda Constitucional n 51, de 14 de fevereiro de
2006, estabeleceu, de forma opcional, o processo seletivo pblico, que pode
ser de provas ou de provas e ttulos, para admisso de ACS e ACE.
importante saber que, ao utilizar-se o legislador do verbo poder, no
presente do indicativo (podero), ele quer dizer que os gestores do SUS,
tm o direito de assim agir ou assim decidir, ou seja, optar pelo processo
seletivo pblico, em detrimento do concurso pblico de provas ou de provas
e ttulos, sendo, portanto, uma faculdade do gestor do SUS.
Entretanto, o 5, do Art. 198, da Constituio de 1988, tambm includo
pela EC 51/06, remeteu legislao ordinria, dispor sobre o regime jurdico
e a regulamentao das atividades de agente comunitrio de sade e agente
de combate s endemias, sendo aprovada e sancionada a Lei 11.350/06, cujo
texto, contido no Art. 9, textualmente determina que a admisso de ACS e
ACE se d por meio de processo seletivo, mediante utilizao da expresso
dever. Ou seja, a lei impe taxativamente a realizao de processo seletivo
pblico para admisso de ACS e ACE, no admitindo o concurso pblico.
A no exigncia de processo seletivo foi ressalvada pela prpria EC 51/06,
no pargrafo nico do Art. 2, informando que, os profissionais que j exer-
ciam as atividades de ACS e ACE, na data de promulgao da referida Emenda
Constitucional (14/02/2006), esto isentos de se submeterem a novo proces-
so seletivo, desde que tenham sido admitidos a partir de algum processo de
seleo, realizado por rgos da administrao pblica, direta ou indireta de
Estado, Distrito Federal ou Municpio ou por outras instituies com a efeti-
va superviso e autorizao da administrao direta dos entes da federao.
Na regulamentao deste dispositivo, a Lei 11.350/06, no pargrafo nico
do Art. 9, dispe sobre a incumbncia dos rgos ou entes da administrao
direta dos Estados, do Distrito Federal ou dos Municpios certificarem, em
cada caso, a existncia de anterior processo de seleo pblica, para efeito
da dispensa do processo seletivo referido no pargrafo nico do Art. 2 da
EC/06, ressalvado o cumprimento dos princpios que regem a administrao
pblica: legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia.
No tocante ao regime jurdico de trabalho o Art. 8 da Lei estabelece que
os Agentes Comunitrios de Sade e os Agentes de Combate a Endemias
devero ser admitidos pelo regime da Consolidao das Leis Trabalhistas
(CLT), salvo se a legislao local dispuser de forma diversa. Ou seja, permite
que seja adotado outro regime jurdico se a administrao municipal assim
desejar e aprovar lei especfica tratando da questo16.

16 Cabe ressaltar que o STF suspendeu, em carter liminar, a eficcia da redao conferida pela Emen-
da 19/98 ao Art. 39 da Constituio Federal, restabelecendo o regime jurdico nico, de sorte que, se o
Municpio entender de aplicar o regime estatutrio para ACS e ACE, estar cumprindo, integralmente,
tanto a Lei 11.350/2006, quanto a Constituio Federal.

167
Outra novidade est prescrita no Art. 16, da Lei 11.350/06, que estabe-
lece vnculo direto entre os Agentes Comunitrios de Sade e Agentes de
Combate a Endemias e o rgo ou entidade da administrao direta, autr-
quica ou fundacional, proibindo expressamente a contratao temporria e
terceirizada, exceto na hiptese de combate a surtos epidmicos, na forma
que dispuser a lei.
A Lei 12.994/14 acrescentou Lei 11.350/2006, os artigos 9-A; B; C; D; E;
F e G, com diversos incisos e pargrafos, deu nova redao ao Art. 16, para
confirmar a proibio de contratao temporria e terceirizada de Agentes
Comunitrios de Sade e de Agentes de Combate s Endemias, salvo na
hiptese de combate a surtos epidmicos17.
A Lei 12.994/14, que altera a Lei 11.350/06, institui o piso salarial na-
cional e as diretrizes para o plano de carreira dos Agentes Comunitrios de
Sade e dos Agentes de Combate s Endemias, estabelece a necessidade de
comprovao do vnculo direto dos ACS e ACE, regularmente formalizado,
conforme o regime jurdico adotado, para fins de recebimento da assistn-
cia financeira complementar da Unio, o que significa, um condicionamen-
to para recebimento dos recursos da assistncia complementar da Unio
para o piso nacional da categoria18.
A lei estabelece ainda, jornada de trabalho de 40 (quarenta) horas, exi-
gida para garantia do piso salarial, e que, deve ser integralmente dedicada
a aes e servios de promoo da sade, vigilncia epidemiolgica e com-
bate a endemias, em prol das famlias e comunidades assistidas, dentro dos
respectivos territrios de atuao19.

17 O Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro, analisando o tema atravs do Processo TCE/RJ n
202.236-6/2011, no item IV, do Voto GC-2 50827/2012, assim se manifestou: Pela EXPEDIO DE OFCIO
a todos os Prefeitos, Secretrios Municipais de Sade e gestores de Fundos e Fundaes Municipais
de Sade, comunicando-lhes a posio desta Corte de Contas acerca da vedao legal da contratao
temporria ou terceirizao de profissionais para os cargos de Agente Comunitrio de Sade e Agente
de Combate s Endemias, salvo na hiptese de combate a surtos endmicos, sendo certo que tal con-
tratao deve, obrigatoriamente, ser precedida de processo seletivo simplificado, conforme claramente
determinado no texto da Lei Federal n 11.350/06 (...). No mesmo sentido j se posicionou o Tribunal
de Contas da Unio, atravs do Acrdo 2741/2009 Plenrio, no processo TCU n 018.486/2009-0, com
o seguinte dispositivo: 9.1.1. Somente efetive as contrataes de seus Agentes Comunitrios de Sade
nas formas previstas na Lei n 11.350/2006, observando, com a devida acurcia, as disposies contidas
nos seus artigos 1, 8, 9 e 16, em especial a vedao para a terceirizao e a contratao temporria
dessas atividades fora das hipteses legais ali previstas (..) .
18 O Art. 9-F, da Lei 8.080/90, dispe que, tanto a assistncia financeira complementar obrigatria
prestada pela Unio, como a parcela repassada como incentivo financeiro que venha a ser utilizada no
pagamento de pessoal devero ser computadas como gasto de pessoal do ente federativo beneficiado
pelas transferncias, para fins de apurao dos limites da Lei de Responsabilidade Fiscal.
19 Nesse particular fica a ideia de que o legislador desejou criar rea de atuao para os Agentes de
Combate s Endemias, como j ocorre com os Agentes Comunitrios de Sade. Entretanto, no existe
ainda regramento para essa situao.

168
Terceirizao

A Administrao Pblica s pode terceirizar servios nas condies pre-


vistas em lei, sendo que este instituto no se presta para contratao
de pessoal. Importante dizer que a participao da iniciativa privada no
SUS, em carter complementar, uma forma de terceirizao, conforme
previsto no Art. 199, da Constituio da Repblica, no 2, do Art. 4 e
Art. 24, da Lei 8.080/9020.
Com o advento da Constituio de 1988, aos servios pblicos sociais, em
especial a sade, ficou consagrada dupla possibilidade: prestao pelo poder
pblico, com a participao da comunidade ou prestao pelo particular, vi-
sando garantir a cobertura assistencial da populao, especialmente quando
as disponibilidades do Sistema nico de Sade local forem insuficientes,
com preferncia para as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
Nesse sentido, tem-se que, somente poder haver terceirizao, se ob-
servadas as seguintes condies:

Pautar pelos princpios que regem a administrao pblica;

Execuo de servio especfico, delimitado e pr-determinado;

Natureza eventual do servio prestado pelo contratado;

Prazo determinado para execuo do servio;

Inexistncia de hierarquia entre o contratante e o contratado, exceto


fiscalizao;

Desempenho exclusivo de atividade-meio;

Mo de obra operacional especializada;

No transferncia de poderes e competncias pblicas, sendo o


executor simples gestor material da atividade;

20 Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada. 1 As instituies privadas podero par-
ticipar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato
de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
Art. 4. (...). 2 - A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade (SUS), em carter
complementar.
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial
populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade (SUS) poder recorrer aos servios
ofertados pela iniciativa privada.

169
Subordinao lei de licitaes, inclusive nas hipteses de licitao
dispensvel ou inexigvel;

No incluso de categoria funcional abrangida pelo quadro de pessoal


do ente contratante.

Vale lembrar que, os contratos de terceirizao de mo-de-obra nos


quais fique caracterizada a substituio de servidores e empregados pbli-
cos, devem ser contabilizados como outras despesas de pessoal e entrar no
cmputo dos limites da Lei de Responsabilidade Fiscal, conforme disposto
no Art. 18, 1, da Lei Complementar n 101/00.
Finalizando, Vitria alertou Olga acerca da existncia no cenrio atual
de diversas teses e projetos de leis, aes administrativas21 e jurdicas sobre
alternativas administrao pblica que flexibilizem a administrao no
setor pblico, como por exemplo, administrao por meio de OS, empresas
estatais, parcerias pblico-privadas e outras formas.

A Judicializao e as competncias do Municpio em


matria de sade

Em sua primeira semana de gesto, Olga foi surpreendida com a chegada de


um ofcio do promotor de justia determinando que ela fornea o medica-
mento Sufosbuvir para o tratamento de um portador de Hepatite C. Preocu-
pada com a situao e ciente de que o municpio no fornece o medicamento
e do elevado custo para compr-lo, Olga procura Fernanda, coordenadora de
assistncia farmacutica do municpio, para discutir a situao.

F: Olga, diante desta situao comum que a secretaria de sade receba


recomendaes desse tipo tanto do Ministrio Pblico, quanto da Defensoria P-
blica, alm de receber algumas determinaes judiciais ao longo de um ms para
fornecimento de medicamentos, cirurgia ou outros procedimentos.

O: Vou procurar o COSEMS para me orientar como agir.

Chegando l, Olga faz algumas perguntas a respeito do processo de ju-


dicializao da sade no municpio, que vo desde conhecer as obrigaes
do seu municpio, do Estado e da Unio para fornecer medicamento dentro
ou fora do rol de competncias, o que deve fazer quando o municpio for
judicializado e suas relaes com a defensoria e ministrio pblico da jus-
tia e at o que deve fazer para evit-la.
No COSEMS, a assessoria jurdica relata Olga que a judicializao da
sade crescente nas trs esferas de governo e tem sido uma realidade

21 GASPARINI, Digenes. Direito Administrativo. 17 ed. Rio de Janeiro. Saraiva, 2012.

170
na gesto municipal h pelo menos duas dcadas22, sendo expressivo seu
crescimento nos municpios, sobretudo por ser este o ente mais prximo
tanto da populao, quanto dos rgos do sistema de justia.
A assessora jurdica do COSEMS pontua que a judicializao ocorre nos
municpios por variadas razes. Em algumas situaes, porque a oferta de
medicamentos e procedimentos que devem ser ofertados pelo SUS est de-
ficiente. Outras vezes porque o usurio demanda procedimentos e medi-
camentos que so de responsabilidade dos estados ou da Unio, tendo em
vista que o sistema de justia no considera a diviso de responsabilidades
entre os entes federados existente no SUS, quer seja a diviso prevista nas
leis que regem o sistema quer seja aquela pactuada nas comisses interges-
tores (CIT e CIB) e expressas em portarias e resolues.
Pondera que h tambm uma parcela considervel de demandas judi-
ciais relativas a tecnologias ainda no incorporadas ao SUS, no previstas
em seu rol de medicamentos, produtos e procedimentos, sem registro na
Anvisa e, at mesmo, de carter experimental. Alm disso, considervel
o nmero de aes judiciais propostas por usurios de planos de sade
que tm a cobertura de aes e servios negada pelo seu plano e acabam
recorrendo ao sistema pblico por meio da judicializao.
A assessora apresenta situaes em que a judicializao no decor-
rente de falhas do municpio na prestao de servios de sade. So elas

Situao 1:

A obrigatoriedade de fornecimento de
medicamento ou tratamento no ofertados pelo
SUS ou de responsabilidade dos estados ou da
Unio

A Constituio Federal prev em seu Artigo 196 que a sade direito de to-
dos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que
visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Alm disso, a sade, segundo o Art. 23, II, da Constituio, compe-
tncia comum da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios,
cabendo a estes ltimos, segundo Art. 30, VII, da Constituio, prestar, com

22 A judicializao da sade teve incio no fim da dcada de 90 com as primeiras aes para o forne-
cimento de antirretrovirais para o tratamento do HIV/Aids, mas foi a partir do dos anos 2000 que ela
passou a ser um fenmeno de propores considerveis no SUS.

171
a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios de atendi-
mento sade da populao.
Para tanto, a prpria Constituio criou o Sistema nico de Sade (SUS)
definido como a integrao dos servios de sade dos entes federativos em
uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios organizados de
acordo com as diretrizes da descentralizao, com direo nica em cada
esfera de governo; do atendimento integral, com prioridade para as ativida-
des preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e da participao
da comunidade, nos termos dos Artigos 197 e 198 da CF, e da Lei 8080/90.
No tocante especificamente assistncia teraputica integral, foi acres-
centado Lei 8.080, no ano de 2011, o Captulo VIII que trata da assistncia
teraputica e da incorporao de tecnologia em sade23 nos artigos 19-M a
19-U, preenchendo uma lacuna que existia na regulamentao do sistema,
tanto em relao definio do contedo da assistncia teraputica inte-
gral j prevista no Art. 6 da lei, quanto na regulamentao do processo de
incorporao de tecnologias no SUS.
A Lei 12.401/11 , portanto, primeiramente, o marco legal da incorpora-
o de tecnologias no SUS, na medida em que definiu como se dar, quais os
critrios e prazos para tal incorporao, assim como criou a Comisso Na-
cional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONITEC) com a finalidade
de assessorar o Ministrio da Sade no processo de incorporao, excluso
ou alterao de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como
na constituio ou alterao de protocolo clnico ou de diretriz teraputica.
Desse modo, h previso legal dos contornos do contedo assistencial
do direito sade, delimitando que a integralidade da assistncia pela qual
o SUS responsvel consiste na oferta de medicamentos, produtos e proce-
dimentos que estejam em conformidade com as diretrizes teraputicas de-
finidas em protocolos clnicos, previstas em listas elaboradas pelos gestores
ou elencadas nas tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS.
No entanto, o sistema de justia de um modo geral entende que o artigo
196 da Constituio no pode ser restringido e acaba desconsiderando o
que dispe a Lei 8.080 sobre os limites do que deve ser ofertado pelo SUS.
De modo semelhante, o Poder Judicirio, o Ministrio Pblico e as De-
fensorias Pblicas tambm tm desconsiderado a Lei 8.080/90 quando ela
prev em seus artigo19-T que so vedados, em todas as esferas de gesto
do SUS o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento,
produto e procedimento clnico ou cirrgico experimental, ou de uso no
autorizado pela Anvisa, bem como a dispensao, o pagamento, o ressarci-
mento ou o reembolso de medicamento e produto, nacional ou importado,
sem registro na Anvisa .
Sobre esse tema j houve inclusive manifestao do Supremo Tribunal
Federal (STF) e do Conselho Nacional de Justia (CNJ), Vejamos:
O Supremo Tribunal Federal ao discutir na Audincia Pblica n 4 do

23 Includo pela Lei 12.401 de 2011.

172
STF24 em 18 de setembro de 2009 o ento presidente do tribunal, Ministro
Gilmar Mendes, proferiu deciso na Suspenso de Tutela Antecipada (STA)
no 175/CE na qual foi elencada uma sequncia de critrios que deveriam
ser avaliados antes da deciso nos processos envolvendo o direito sade.
Diante do aumento do nmero de demandas judiciais envolvendo o di-
reito sade que chegavam ao Supremo Tribunal Federal (STF), sobretudo
no tocante ao fornecimento de medicamentos, o Presidente do Tribunal
poca, Ministro Gilmar Mendes, convocou uma audincia pblica para
discutir o tema Audincia Pblica n 4. Em razo da complexidade do
tema e da diversidade de atores que deveriam ser ouvidos, a audincia foi
realizada nos dias 27, 28 e 29 de abril, e 4, 6 e 7 de maio de 2009 nos quais fo-
ram ouvidos cerca de cinquenta especialistas, entre advogados, defensores
pblicos, promotores e procuradores de justia, magistrados, professores,
mdicos, tcnicos de sade, gestores e usurios do sistema nico de sade.
Pretendia-se, com a realizao desse grande debate, obter esclarecimen-
tos de diversos setores da sociedade sobre as questes tcnicas, cientficas,
administrativas, polticas, econmicas e jurdicas envolvendo o direito
sade. Isso com o propsito de orientar e subsidiar os Ministros do Supremo
Tribunal Federal no julgamento dos processos sobre o tema.
Na ocasio foram abordadas, entre outras, as seguintes questes: a
responsabilidade dos entes da federao em matria de direito sade; a
obrigao do Estado de fornecer prestao de sade prescrita por mdico
no pertencente ao quadro do SUS ou sem que o pedido tenha sido feito
previamente Administrao Pblica; a obrigao do Estado de custear
prestaes de sade no abrangidas pelas polticas pblicas existentes; a
obrigao do Estado de disponibilizar medicamentos ou tratamentos expe-
rimentais no registrados na Anvisa ou no aconselhados pelos Protocolos
Clnicos do SUS; a obrigao do Estado de fornecer medicamento no licita-
do e no previsto nas listas do SUS e as fraudes no Sistema nico de Sade.
A STA 175/CE passou a ser vista como um resultado das discusses realiza-
das durante a Audincia Pblica n 425, pois o Ministro Gilmar Mendes manifes-
tou em seu voto que havia convocado uma Audincia Pblica e que aps ouvir
os depoimentos prestados pelos representantes dos diversos setores envolvidos,
entendia ser necessrio redimensionar a questo da judicializao do direito
sade no Brasil26. Mas do que trata a Suspenso de Tutela Antecipada n 175/CE?

24 VESTENA, Carolina Alves. Participao ou Formalismo? O impacto das Audincias Pblicas no Su-
premo Tribunal Federal Brasileiro. Dissertao de mestrado defendida na Escola de Direito do Rio de
Janeiro da Fundao Getlio Vargas. Rio de Janeiro 2010.
25 Nesse sentido, LIEMBERGER, TMIS e SALDANHA, JNIA MARIA LOPES. A efetivao do direito
sade e a jurisprudncia do Supremo Tribunal Federal brasileiro: novas metodologias e institutos proces-
suais democratizando a jurisdio constitucional, in Anuario de Derecho Constitucional Latinoamericano,
Ano XVII, Montevideo, 2011, p 429-449, ISSN 1510-4974.
26 Suspenso de Tutela Antecipada (STA) n 175 do Supremo Tribunal Federal (STF) publicada no DJ
n. 182 do dia 28/09/2009.

173
Thais, assessora jurdica do COSEMS, explica que a STA 175/CE aborda
uma srie de aspectos importantes relacionados judicializao da sa-
de, como por exemplo, a questo da vedao ao fornecimento de medica-
mentos que no possuam registro na Anvisa. Chama ateno, no entanto,
a sequncia lgica utilizada para decidir se a prestao de sade pleiteada
deveria ou no ser oferecida ao demandante.
O voto inicia-se com a declarao de que seria necessrio redimensionar
a questo da judicializao do direito sade no Brasil porque, na maio-
ria dos casos, a interveno judicial no ocorre em razo de uma omisso
absoluta em matria de polticas pblicas voltadas proteo do direito
sade, mas tendo em vista uma necessria determinao judicial para o
cumprimento de polticas j estabelecidas, de modo que no se trataria de
interferncia judicial em mbitos de livre apreciao ou de ampla discri-
cionariedade de outros Poderes quanto formulao de polticas pblicas.
Em apertada sntese27 a deciso na STA 175/CE estabelece uma sequn-
cia de ponderaes que deveria ser feita antes de se decidir uma demanda
envolvendo o direito sade, qual seja: 1) Existe poltica estatal que abranja
a prestao pleiteada? Se sim, ento o direito subjetivo sade evidente.
Se no, passa-se segunda etapa; 2) A inexistncia da poltica decorre da:
a) omisso legal ou administrativa; b) deciso de no fornecer a prestao
pleiteada; c) vedao legal. Em caso de vedao legal, no h direito. Em
caso de deciso de no fornecer, passa- se terceira etapa; 3) Se h deciso
de no fornecer, avaliar duas situaes distintas: a) o SUS fornece tratamen-
to alternativo, mas no adequado a determinado paciente; b) o SUS no tem
nenhum tratamento especfico para determinada patologia.
Na hiptese a: O Juiz tem de privilegiar os Protocolos Clnicos, contudo
isso no significa que o Poder Judicirio e a prpria Administrao no pos-
sa decidir de modo diferente ao do protocolo se por razes especficas do
seu organismo, comprove que o tratamento fornecido no eficaz no seu
caso. Na hiptese b, passa-se para quarta etapa; 4) Se o SUS no tem ne-
nhum tratamento especfico para determinada patologia h duas situaes:
a) tratamentos puramente experimentais; b) novos tratamentos ainda no
incorporados pelo SUS. Na hiptese a o Estado no pode ser condenado
a fornec-los. Na hiptese b a omisso administrativa pode ser objeto de
impugnao judicial, tanto por aes judiciais, quanto por aes coletivas,
com ampla produo de provas28.
Pelo exposto, v-se que o STF - e este o entendimento predominante
no Judicirio brasileiro, bem como nos ministrios pblicos e defensorias
pblicas - no entende que os protocolos clnicos e diretrizes teraputicas e

27 SANTOS L, TERRAZAS F. Judicializao da Sade no Brasil. Campinas: Saberes Editora; 2014.


28 Nesse ponto do voto, o relator faz um destaque importncia da devida instruo processual
nas demandas de sade para que sejam contempladas as especificidades do caso concreto e no haja
a produo padronizada de iniciais, contestaes e sentenas, peas processuais, que impedem que o
julgador concilie a dimenso subjetiva (individual e coletiva) com a dimenso objetiva do direito sade.

174
as tabelas e listas do SUS sejam o limite daquilo que deve ser fornecido pelo
sistema, admitindo no caso concreto, desde que devidamente justificado
e fundamentado, que o poder pblico seja obrigado a fornecer tratamento
diferente do que o SUS j oferece, se o ofertado pelo sistema no for eficaz
para o usurio especifico e, do mesmo modo, a fornecer tratamento no
ofertado pelo SUS se no houver nenhuma previso de tratamento para
determinada necessidade de sade.
No entanto, no tocante aos tratamentos experimentais e aos que so
vedados legalmente (aqueles sem registro na Anvisa, por exemplo), o STF
entende que o poder pblico no pode ser obrigado a fornec-los.
Importante destacar, contudo, que a deciso cujo contedo foi exposto
anterior alterao ocorrida na Lei 8.080/90 em 2011. No houve, todavia,
mudana de entendimento significativa no STF desde a proferida na STA
175/CE, salvo no tocante ao fornecimento de tratamentos experimentais e
ou sem autorizao do rgo responsvel pelo controle sanitrio.
Nessa ltima temtica na qual o STF aprimorou seu entendimento, ao aca-
tar medida cautelar na Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 5501 para
suspender a eficcia da Lei Federal 13.269/2016 que autorizava o uso da fosfo-
etanolamina sinttica por pacientes diagnosticados com neoplasia maligna.
Os principais fundamentos29 invocados pelo Supremo nessa deciso al-
teram consideravelmente o panorama da judicializao. Segundo ele, em
resumo, estes foram os pontos que assentaram a deciso: 1) No mais
possvel o fornecimento judicial de medicamentos e tecnologias em sade
que estejam destitudos da comprovada segurana; 2) Deve-se investigar
de forma exauriente as melhores prticas de evidncia cientfica; 3) No se
pode fornecer medicamento sem a prvia anlise dos rgos sanitrios de
controle. Conforme afirmou o STF, no permitida a distribuio do rem-
dio sem o controle prvio de viabilidade sanitria e ainda a aprovao do
produto no rgo do Ministrio da Sade condio para industrializao,
comercializao e importao com fins comerciais (Lei 6.360/1976, Art. 12).
O registro condio para o monitoramento da segurana, eficcia e qua-
lidade teraputica do produto, sem o qual a inadequao presumida; 4)
No se inclui no contedo do direito sade previsto no Art. 196 da Consti-
tuio a pretenso de recebimento de tecnologias destitudas de segurana,
de eficcia e de qualidade teraputica; 5) No cabe ao Poder Legislativo
fixar normas casusticas sem participao e autorizao dos rgos do Po-
der Executivo (Ministrio da Sade, Anvisa, etc.), sob pena de violao ao
Art. 2 da Constituio; 6) Para a concesso de medicamentos e de outras
tecnologias em sade indispensvel a avaliao dos estudos clnicos e que
estes demonstrem a eficcia, eficincia e efetividade do produto.
Desse modo, novos argumentos surgem na jurisprudncia do Supremo
Tribunal do pas e eles podem ser teis no dilogo que os municpios devem

29 STF fixa novos parmetros para a judicializao da sade (30/05/2016) Cf: SCHULZE, CLENIO JAIR.
Dilogos constitucionais na sade. Revista Emprio do Direito, Florianpolis, 07/12/2015.

175
adotar com os atores locais do sistema de justia, bem como nas defesas que
forem feitas nas aes judiciais em que o municpio for ru.
O Conselho Nacional de Justia, a partir dos resultados da j mencio-
nada Audincia Pblica n 4, realizada pelo STF no ano de 2009, consti-
tuiu um grupo de trabalho para estudo e proposta de medidas concretas e
normativas para as demandas judiciais envolvendo a assistncia sade30.
Os trabalhos do grupo culminaram na aprovao pelo Plenrio do CNJ da
Recomendao n 31, de 30 de maro de 2010, que traa diretrizes para os ma-
gistrados quanto s demandas judiciais que envolvem a assistncia sade e
recomenda aos Tribunais a adoo de medidas visando a melhor subsidiar os
magistrados e demais operadores do direito, para assegurar maior eficincia
na soluo das demandas judiciais envolvendo a assistncia sade.
Importante destacar que as recomendaes do CNJ no so coercitivas,
mas servem para nortear a atuao dos Tribunais31 e dos magistrados. Deve
haver, portanto, clareza de que a potencialidade de uma Recomendao do
CNJ promover mudanas nas posies adotadas pelos tribunais e juzes em
determinada matria no a mesma potencialidade das decises ou de uma
jurisprudncia j consolidada do STF de fazer o mesmo. Obviamente que as
ltimas possuem maior influncia, o Judicirio Brasileiro.
Mesmo assim, a Recomendao do CNJ de n 31 deve ser considerada,
pois contm uma srie de diretivas a serem seguidas tanto pelos Tribunais
no mbito da atuao administrativa, quanto pelos magistrados em suas
decises judiciais. Para os magistrados, as diretivas so para que: 1) procu-
rem instruir as aes, tanto quanto possvel, com relatrios mdicos, com
descrio da doena, inclusive CID, contendo prescrio de medicamentos,
com denominao genrica ou princpio ativo, produtos, rteses, prteses
e insumos em geral, com posologia exata; 2) evitem autorizar o forneci-
mento de medicamentos ainda no registrados pela Anvisa, ou em fase
experimental, ressalvadas as excees expressamente previstas em lei; 3)
ouam, quando possvel, preferencialmente por meio eletrnico, os ges-
tores, antes da apreciao de medidas de urgncia; 4) verifiquem, junto
Comisso Nacional de tica em Pesquisas (CONEP), se os requerentes fazem
parte de programas de pesquisa experimental dos laboratrios, caso em
que estes devem assumir a continuidade do tratamento; 5) determinem, no
momento da concesso de medida abrangida por poltica pblica existente,
a inscrio do beneficirio nos respectivos programas.
Tambm em decorrncia do grupo de trabalho mencionado no incio,
em 6 de abril de 2010, o CNJ publicou a Resoluo n 107, que instituiu o F-
rum Nacional do Judicirio para monitoramento e resoluo das demandas
de assistncia Sade Frum da Sade. O Frum da Sade coordenado

30 Portaria n. 650, de 20 de novembro de 2009, atos administrativos.


31 DUARTE, Luciana Gaspar Melquades e CARVALHO, Ecaroline Pessoa de. Anlise do impacto das
decises dos tribunais superiores nas decises do STF aps a Audincia Pblica da Sade de 2009, in
Revista da Faculdade de Direito UFPR, Curitiba, n. 58, p. 83-107, 2013.

176
por um Comit Executivo Nacional e constitudo por Comits Estaduais que
sero mais profundamente abordados em outro tpico deste captulo em
razo da importncia que possuem no enfrentamento da judicializao da
sade pelos municpios.
Nesse ponto a importncia de se falar do Frum da Sade do CNJ para
destacar a I e II Jornada Nacional da Sade realizadas por ele nos anos de
2014 e 2015, respectivamente, paradebater os problemas inerentes judi-
cializao da sade e apresentar enunciados interpretativos sobre o direito
sade. Assim como as Recomendaes do CNJ, os enunciados produzidos
pelas jornadas no so de observncia obrigatria pelos magistrados em
razo da independncia funcional que eles possuem, mas podem servir
para nortear as decises dos tribunais e dos magistrados e devem com toda
certeza ser utilizados pelos municpios na medida em que podem ser teis
no dilogo com os atores locais do sistema de justia, bem como nas defesas
nas aes judiciais em que o municpio for ru.
Aps essa longa explanao, a assessora jurdica Wilma passa a explicar
para a secretria Olga a situao especfica de quando o municpio judi-
cializado para fornecer tratamentos que so ofertados pelo SUS, mas cuja
responsabilidade pela entrega da secretaria de estado ou do Ministrio
da Sade.

Situao 2:

O fornecimento de medicamento ou tratamento


que so de responsabilidade do estado ou da Unio

O SUS tem estrutura organizativa diferenciada dos demais servios pbli-


cos por ser um sistema que exige, constitucionalmente, o formato de rede
regionalizada e hierarquizada, o que pressupe interligao, intercone-
xo de servios de entes federativos em uma regio de sade: a repar-
tio de competncia comum entre os entes federativos nem sempre foi
tarefa fcil e na sade isso se complica mais ainda pelo fato de o SUS ser
um sistema interfederativo de organizao de servios, no qual os entes
compartilham suas responsabilidades para que o cidado de um muni-
cpio de pequeno porte possa ter atendimento de maior complexidade
na rede interfederativa de sade, da qual o seu municpio faz parte32.
No entanto, completa a autora, essa exigncia de integrar servios em
rede regionalizada faz do SUS um sistema mpar que se estrutura na inter-

32 Santos L, Terrazas F. Judicializao da Sade no Brasil. Campinas: Saberes Editora; 2014.

177
dependncia dos entes federativos na regio e na rede de sade, exigindo,
impondo uma repartio de competncia entre os entes.
Para tanto, a Lei n 8080/90 estabeleceu as atribuies comuns de dire-
o do SUS em cada esfera de governo, indicando tambm a competncia
especfica de cada uma delas em matria de sade. Os Art. 5 e 6 estabele-
cem a competncia geral do Sistema nico de Sade; o Art. 15 fixa as atri-
buies comuns da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios;
os Art. 16, 17 e 18 estabelecem, respectivamente, a competncia da direo
nacional do SUS, a competncia da direo estadual do SUS e a competncia
da direo municipal do SUS; e o Art. 19 estatui que as atribuies reserva-
das aos estados e aos municpios so as que competem ao Distrito Federal.
Extrai-se do Art. 16 da Lei n 8.080/90 que, embora seja a principal
responsvel financeira, a Unio raramente executa pessoalmente as aes
e servios de sade, respondendo subsidiariamente pela deficincia no
servio prestado pelos Estados-membros e Municpios em qualquer ao
ou servio de sade. J de acordo com o Art. 17, o estado-membro o res-
ponsvel institucional pelo financiamento, a descentralizao aos Muni-
cpios, o apoio tcnico e pela coordenao em nvel estadual das aes e
servios de sade, sendo ainda o seu executor suplementar, respondendo
subsidiariamente pela falha em qualquer ao ou servio de sade que seja
de responsabilidade dos Municpios.
No tocante aos municpios, o Art. 18 da lei renova o que j determina o
Art. 30, VII, da Constituio Federal, atribuindo ao municpio a condio
de executor direto das aes e servios de sade, embora o faa com a coo-
perao tcnica e financeira da Unio e do estado-membro.
Embora pela leitura da Constituio e da Lei 8.080/90 desenhe-se uma
execuo dos servios de sade prioritariamente pelos municpios, h nor-
mas infraconstitucionais que disciplinam a hierarquizao, descentraliza-
o e articulao de aes numa rede regionalizada do sistema pblico de
sade, com a distribuio de atribuies e repartio de competncia para
essas aes e servios que mais clara para algumas reas de atuao do
SUS33 e no to clara para outras.
Alm disso, a partir da pactuao e repartio das responsabilidades
realizadas nas comisses Intergestores (CIR, CIB e CIT), os entes munici-
pais so os responsveis apenas pelas aes e servios de sade dentro dos
limites normativos e do pactuado. O Contrato Organizativo de Ao Pblica
da Sade (COAP) previsto do Decreto 7.508 de 2011, que um acordo de
colaborao firmado entre os entes federativos, no mbito de uma Regio
de Sade, com o objetivo de organizar e integrar as aes e os servios de
sade na Regio, para garantir a integralidade da assistncia sade da

33 As Portarias GM/MS n 1554/2013 e n 1555/2013, que regulam, respectivamente, o financiamento


e a execuo do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica e do Componente Bsico da
Assistncia Farmacutica no mbito do SUS, dispem sobre a repartio de competncias. Esse ponto
importante, pois os medicamentos so um dos principais itens judicializados. Para entender melhor essa
estrutura e diviso de competncia, cf. o Captulo 5 sobre Assistncia Farmacutica no SUS.

178
populao, foi institudo com a finalidade de definir de forma clara as res-
ponsabilidades dos entes federativos em matria de sade34. No entanto,
at o momento esse instrumento no se consolidou no SUS e exceto onde
foi firmado, no pode ser utilizado perante o sistema de justia como o
documento jurdico que consolida e detalha as responsabilidades de cada
ente federado no tocante realizao de aes e servios de sade para a
populao de uma dada regio de sade.
Dito isso, embora o sistema tenha uma diviso de responsabilidades es-
tabelecida ainda que necessite ser aperfeioada o sistema de justia no
reconhece essa diviso e costuma exigir de qualquer um dos entes qualquer
tipo de prestao de sade, acontecendo com frequncia a determinao
para que o municpio oferte aes e servios que so de responsabilidade
dos estados ou da Unio. Essa postura est pautada na ideia difundida no
sistema de justia de que municpios, estados e Unio so responsveis so-
lidrios na garantia do direito sade da populao.

Responsabilidade Solidria em Sade

A orientao jurisprudencial do STF, compartilhada tambm com ou-


tros tribunais superiores, no sentido de que o funcionamento do SUS
de responsabilidade solidria dos entes federados, de forma que
qualquer um deles tem legitimidade35 para figurar no polo passivo de
demanda que objetive o acesso a aes e servios de sade.
Ao ser provocado pela Advocacia Geral da Unio (AGU), na Suspenso
de Tutela Antecipada (STA) n 175 para se pronunciar especificamente sobre
a aplicabilidade das regras administrativas de repartio de competncia
entre os gestores, o Plenrio daquela Corte deixou de analisar esse aspecto,
relegando a matria para apreciao quando do julgamento do mrito, o
que ainda no ocorreu.
Essa tem sido a orientao seguida pela grande maioria dos magistrados
quando decidem aes judiciais de sade. O Ministrio Pblico, as defenso-
rias pblicas e os advogados privados tambm no levam em considerao
a diviso de competncias. Desse modo, quando recebem uma determi-
nao judicial para fornecimento de aes de sade que no esto em seu
rol de competncias, o municpio tem dificuldade de fazer sua defesa, pois
dificilmente o argumento da diviso de competncias aceito, assim como
as possibilidades de interveno processual tais como o chamamento ao
processo e a denunciao da lide so deferidas com base no argumento da
responsabilidade solidria.

34 Esse assunto abordado no Captulo 1.


35 MOREIRA NETO, Diogo de Figueiredo. Legitimidade e discricionariedade. Rio de Janeiro. Forense,
1989.

179
Mesmo nesse cenrio desfavorvel ao municpio no tocante temtica
da diviso de competncias, importante que as defesas nos processos ju-
diciais continuem reforando essa tese com fundamento, pois j h alguns
posicionamentos doutrinrios36,37,38 que criticam a tese da responsabilidade
solidria e defendem que o STF reveja a sua posio nesse tema.
Em sntese, essa uma questo difcil no contexto da judicializao da
sade. No entanto, as mudanas de orientao do Judicirio passam tam-
bm pelo debate a partir dos argumentos trazidos aos processos pelos advo-
gados pblicos e procuradores municipais. Cabe defesa dos municpios,
desse modo, insistir em suas defesas na existncia de uma diviso de res-
ponsabilidades entre os entes federados no SUS e faz-lo com consistncia
a partir das normativas e pactuaes existentes no SUS.

36 DRESCH, R. L. Direito sade - anlise luz da judicializao, Clnio Jair Shulze, Joo Pedro Gebran
Neto, Verbo, Porto alegre, 2015. Resenha Rev Dir. sanit., So Paulo v.17 n.2, p. 193-199, jul./out. 2016.
37 SARMENTO, Daniel; TELLES, Cristina. Judicializao da sade e responsabilidade federativa: so-
lidariedade ou subsidiariedade? In: ASENSI Felipe Dutra e PINHEIRO, Roseni (coord.) Direito Sanitrio.
Rio de Janeiro: Campus Jurdico, 2012.
38 DRESCH, R. L Direito sade - anlise luz da judicializao, Clnio Jair Shulze, Joo Pedro Gebran
Neto, Verbo, Porto alegre, 2015. Resenha Rev Dir. sanit., So Paulo v.17 n.2, p. 193-199, jul./out. 2016 aponta
que: de se ponderar que judicializado o acesso sade, cabe ao julgador perquirir quanto existncia
ou no de polticas pblicas com a determinao de atribuies ou repartio de competncias entre os
gestores. Caso tenham sido institudas polticas pblicas, so essas que determinam a responsabilidade
de cada gestor para a ao ou servio de sade judicializado. No se admite desprezar as normas regu-
ladoras do sistema de sade com a adoo cmoda de prevalncia da solidariedade.

180
Parte II
181
Captulo 7

Organizando a
Ateno Bsica
no Territrio

A
ps um dia tranquilo de trabalho, o que se
tornou cada vez mais raro desde que as-
sumiu a Secretaria de Sade de Vila SUS,
Olga finalmente conseguiu encontrar uma antiga
amiga, Mariana, para conversarem e se distra-
rem um pouco.
Mariana era enfermeira na maternidade de Au-
rora, que a referncia de Vila SUS para partos e
demais procedimentos obsttricos de urgncia. Du-
rante a conversa, Mariana no conseguiu se afastar
dos assuntos profissionais. De pronto, colocou para
Olga uma situao que muito a angustiava:

182
183
M: Olga, quando vocs em Vila SUS reavaliaro a Ateno Bsica? Cansamos,
na maternidade, de receber gestantes sem pr-natal realizado. E, mesmo as que
realizam, muitas vezes chegam l cheias de dvidas. Inclusive, nesse ms registra-
mos dois casos de sfilis em gestantes que sequer tinham sido tratadas. Uma delas
tinha feito os exames, porm no conseguiu agendar consulta para o mdico do
pr-natal. A outra, de apenas quinze anos, sequer pr-natal havia feito. E pior, alm
de marcar as consultas, estamos mantendo as crianas internadas, pois no sabe-
mos se, ao liberarmos, elas tero acesso aos medicamentos e exames necessrios.

O: Penso que tens razo Mariana. Vamos pensar juntas: das seis unidades de
sade do municpio, apenas no centro da cidade se tem o pr-natal organizado,
apesar da fila para o agendamento de consultas. Na periferia, mesmo naquelas
unidades com a estratgia sade da famlia, o pr-natal muito precrio: reali-
zam consultas, mas os exames so feitos fora das unidades e quando as gestantes
faltam, precisam voltar pra remarcar as consultas de acompanhamento junto
com todos os outros pacientes. Assim, mesmo havendo o pr-natal, a populao
no confia, prefere procurar o servio do Centro, pois possvel fazer os exames
com mais facilidade.

De fato, o cenrio em Vila SUS bastante confuso. H unidades que fun-


cionam com profissionais atuando na lgica de consultrios, com agenda
por demanda e distribuio de senhas; tambm h, em outras localidades,
unidades que atuam com equipe de sade da famlia, composta por mdico,
enfermeiro, tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de sade. Logo,
existem reas atendidas por agentes e outras no; e, na prtica, muitas pes-
soas preferem se deslocar de manh cedo para o Centro, para buscar senhas
na unidade central, onde se tem mais profissionais e, inclusive, especialistas.
Parece claro para Olga que mesmo havendo unidades com equipes de
sade da famlia e outras organizadas com profissionais no estruturados
em equipes, possvel estabelecer uma diviso territorial para que se inicie
o vnculo entre unidade e territrio. A partir da, definida a territorialidade,
pode-se redistribuir os recursos para que haja uma diviso mais adequada,
de acordo com as necessidades de cada local.
Convencida que precisa repensar o sistema de ateno sade em Vila
SUS e fazer mais por seus muncipes, Olga entende que a informao tra-
zida por Mariana mostra a fragilidade da assistncia sade no municpio
e o quanto a sua populao vem sofrendo com a questo, embora algumas
vezes no perceba. Vale ressaltar que a sfilis uma doena de notificao
compulsria e as aes de diagnstico e preveno precisam ser reforadas
no mbito da Ateno Bsica. Alm disso, o caso tambm impacta na gesto
municipal de Aurora, pois onera seu sistema de sade com internaes des-
necessrias e diversas demandas que deveriam ser resolvidas no municpio
de origem destes pacientes.

184
Mas, afinal, o que a literatura define como sendo Ateno Bsica? Re-
fletiu Olga.
Buscando referncias tericas, a gestora encontrou a seguinte definio:
A Ateno Bsica deve ser o contato preferencial dos usurios, a principal
porta de entrada e o centro de comunicao com toda arede de ateno
sade. Por isso, fundamental que ela se oriente pelos princpios da uni-
versalidade, da acessibilidade, do vnculo, da continuidade do cuidado, da
integralidade da ateno, da responsabilizao, da humanizao, da equi-
dade e da participao social.
Ainda mergulhada em livros e manuais1, Olga compreendeu tambm
que se organizada de maneira robusta e integrada aos demais pontos da
rede assistencial, a Ateno Bsica (AB) implementa avanos na situao
de sade da populao, evitando agravos e produzindo uma melhor utiliza-
o dos recursos de maneira a diminuir as desigualdades e possibilitando
ganhos de eficincia nos gastos dos recursos pblicos de sade, podendo
resolver at 80% dos problemas de sade da populao, desde situaes
agudas at o acompanhamento de doenas crnicas e degenerativas.
Diante disso, a gestora entendeu que a Ateno Bsica2 , ao mesmo
tempo, um nvel de ateno e uma proposta de organizao do sistema de
sade, permeada por princpios e valores. Que o planejamento e a execuo
das aes em sade devem ser estruturados a partir do diagnstico de sade
do territrio. Porm, no existem receitas prontas e aplicveis em qualquer
situao, o que se configura como um grande desafio da gesto.
Durante trs dias Olga no pensava em outra coisa seno sobre como
construir sua estratgia de reestruturao da Ateno Bsica em Vila SUS.
Chegou cedo secretaria de sade e pensou: ser possvel? Entendendo
que se tratava de sua principal prioridade, Olga se debruou sobre cartilhas,
manuais, livros e todo material disponvel. Encontrou todas as anotaes
que fez ao longo da vida profissional sobre os princpios da Ateno Bsica.

1 Starfield, B. Ateno Primria. Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia:
UNESCO. Ministrio da Sade, 2002. 726p.
2 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica
Nacional de Ateno Bsica / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.

185
Porta de entrada/primeiro contato/acesso/
acolhimento3

A Ateno Bsica (AB) o nvel de ateno do sistema de servio de


sade que oferece a porta de entrada prioritria de acesso para todas
as necessidades dos usurios e problemas de sade. Mesmo que outros
equipamentos possam ser acessados diretamente, como a emergncia,
atravs da AB que deve ser garantido o ponto de partida para um cuida-
do longitudinal e integral. A AB deve representar o primeiro contato do
usurio com o sistema de sade, um local acessvel e disponvel para que
os usurios se sintam acolhidos, com o mnimo possvel de barreiras ao
atendimento, sempre com olhar para a integralidade.
Sabe-se que o acesso ao sistema de sade fundamental para a redu-
o da mortalidade e morbidade e evidncias demonstram que o primeiro
contato no sistema de sade realizado atravs de profissionais da Ateno
Bsica garante uma ateno mais adequada (apropriada), alm de melhores
resultados e menores custos em sade.
A realizao de uma consulta em um ponto de entrada com as carac-
tersticas da Ateno Bsica est associada diminuio de uso de servios
especializados e tambm est relacionada reduo da utilizao de salas
de emergncia.
H que se desconstruir possveis estigmas da AB como a ideia de cui-
dado simplificado ou de atendimento apenas voltado para a preveno de
uma lista predeterminada de agravos, para um servio que tenha funo
central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resol-
ver a grande maioria dos problemas de sade da populao e/ou de minorar
danos e sofrimentos desta, ou ainda se responsabilizar pela resposta, ainda
que esta seja ofertada em outros pontos de ateno da rede em relao aos
agravos agudos, crnicos e suas agudizaes.
Cotidianamente, as equipes de AB recebem pessoas em situaes e quei-
xas muito diversas: puericultura, febre, vacina, renovao de receita de uso
crnico, dor, mostrar resultados de exames, fazer um check-up, ferimentos,
falta de ar, planejamento familiar, tristeza, diarreia, aferio da presso,
dificuldade de ler, atestado para atividade fsica e outras de uma infinita
gama. Organizar esta porta de entrada, garantindo acesso a tal diversidade
de maneira qualificada e tendo em vista a capacidade real de oferta de ser-
vios sempre ser um desafio.
Olga percebeu que algumas anotaes estavam ilegveis. Com o passar
dos anos, a tinta da caneta manchou. Precisou buscar novos dispositivos

3 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhi-
mento demanda espontnea / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. 1. ed.; 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. 56 p.: il. (Cadernos de Ateno
Bsica; n. 28, V. 1).

186
para ento estudar sobre o Acolhimento4. Assim, lendo seu material, en-
controu as seguintes consideraes:
A Ateno Bsica deve realizar atendimentos programados (previa-
mente agendados) e de demanda espontnea. O atendimento das situa-
es agudas por profissionais que j acompanham e conhecem o usurio
potencialmente reduz procedimentos desnecessrios e erros profissionais,
alm de possibilitar o acompanhamento da evoluo do seu quadro natural
ao longo dos dias. Deve-se lembrar, ainda, que a disponibilidade de acolher
e atender os usurios quando esto se sentindo mais fragilizados muito
significativa para a construo das relaes de confiana e vnculo.
No existe uma prescrio de modelagem ideal para a organizao do
acolhimento. Existem diversos formatos possveis, levando em conta as es-
pecificidades de cada local. Mas desejvel que se problematize mecanis-
mos rgidos de oferta para demanda espontnea, tais como a predefinio
de nmero de fichas ou restrio de horrios.
Ao invs da lgica do quem chegar primeiro ou de triagem, espera-se
que cada usurio tenha sua queixa ouvida e analisada por um profissional
capacitado e que, junto equipe, consiga priorizar casos mais graves, ofer-
tar atendimento e medidas de conforto no tempo adequado, bem como as
orientaes pertinentes, levando em conta tanto os aspectos biolgicos como
situaes de vulnerabilidade e responsabilizando-se por dar respostas s ne-
cessidades apresentadas ainda que tal resposta no seja ofertada de maneira
imediata ou que demande o acionamento de outros equipamentos de sade5.
O acolhimento se impe, portanto, como um dispositivo estratgico,
central na organizao do processo de trabalho destas equipes.
Ao finalizar parte da leitura, Olga se lembrou do caso das gestantes re-
latados por Mariana, pois entendeu que houve falha da equipe. Uma delas
realizava o pr-natal, mas interrompeu o cuidado por no conseguir rein-
gressar ao sistema. J a outra, sequer foi atendida na Ateno Bsica, seja
porque no procurou o servio ou porque no recebeu visita domiciliar de
um profissional da equipe de sade da famlia para identificao e monito-
ramento da gestao.

4 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhi-
mento demanda espontnea: queixas mais comuns na Ateno Bsica/Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 1. ed.; 1. reimp. Braslia: Ministrio da Sade,
2013. 290 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica n. 28, Volume II)
5 Para saber mais: CAB 28 vol I e II. - Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. De-
partamento de Ateno Bsica. Acolhimento demanda espontnea / Ministrio da Sade. Secretaria
de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. 1. ed.; 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade,
2013. 56 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica; n. 28, V. 1).

187
Olga grifou em um dos seus materiais a ideia de que outra dimenso do
acolhimento dialoga diretamente com os princpios da Poltica Nacional
de Humanizao6 e diz respeito postura tica do trabalhador da sade em
relao aos usurios, a capacidade de reconhecer o sofrimento e colocar-se
no lugar do outro (alteridade), superando a naturalizao de atitudes meca-
nizadas, de baixa responsabilizao e mesmo a prtica da violncia institu-
cional, ainda que de forma sutil. Era importante estar atento a isto tambm.
Pensando na maneira em que os problemas de sade so apresentados,
nem sempre objetivos e claros, Olga sofria com a falta de solues. Entre-
tanto, sabia que esses problemas poderiam se apresentar de maneira varia-
da. Na sua experincia lembrava que na grande maioria das vezes, a entrada
no sistema ocorre atravs do usurio e suas queixas so pouco especficas,
apresentando uma ampla variedade de questes, doenas e problemas. Por
isso, a escuta qualificada uma expresso desta postura humanizada, mas
tambm uma tecnologia a ser desenvolvida. Alm de querer ouvir, o profis-
sional deve saber ouvir e decodificar o que se apresenta como demanda em
necessidades de sade. Como fazer isto? A coordenao da Ateno Bsica,
juntamente com a equipe de educao permanente, precisa trabalhar estas
questes, pensou Olga.

6 Humaniza SUS: Poltica Nacional de Humanizao: a humanizao como eixo norteador das prticas
de ateno e gesto em todas as instncias do SUS / Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Ncleo
Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.

188
Seguindo seu raciocnio aps as diversas leituras que fez, Olga entendeu que
se o acolhimento encarado dentro das perspectivas levantadas acima, torna-se
um potente mecanismo de garantia da acessibilidade, flexibilizando o servio
para responder, da melhor maneira possvel, cada caso particular dentro da
pluralidade do territrio. Constitui-se tambm como uma fonte riqussima de
elementos de reflexo do trabalho da equipe, desde os valores compartilhados,
organizao da agenda, at a diviso e compartilhamento de tarefas.
J com o tempo combinado de no ser interrompida se esgotando, Olga
leu em um texto: deve-se lembrar, tambm, que a AB trabalha com a pers-
pectiva de equipes multiprofissionais, estabelecendo que no o mdico
ou o enfermeiro, o centro do cuidado, e sim a equipe. Mais uma questo
que deve ser bem trabalhada pela equipe da coordenao.
Sempre tentando relacionar o que estava relendo com a realidade que
vive em Vila SUS, Olga identificou que existem graves falhas com relao ao
acolhimento dos usurios7, pois entende que o mesmo deve transversalizar
o cuidado e ocorrer em cada encontro entre profissional e usurio, inclusive
nas aes realizadas no territrio. A gestora sabe que precisa implementar
essas aes no municpio como um todo, principalmente nas unidades de
origem das gestantes atendidas por Mariana na maternidade de Aurora.

7 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhi-
mento demanda espontnea: queixas mais comuns na Ateno Bsica/Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 1. ed.; 1. reimp. Braslia: Ministrio da Sade,
2013. 290 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica n. 28, Volume II).

189
Na semana seguinte...

Certa de que o momento de imerso nas suas anotaes estava sendo


muito proveitoso, Olga decidiu continuar, desta vez em casa. Seriam
materiais para deixar na mesa de cabeceira. Que jeito? Assim a vida
de uma Secretria Municipal de Sade. As leituras selecionadas ainda
dizem respeito aos princpios da AB: continuidade, longitudinalidade,
integralidade, coordenao do cuidado, ordenao das redes, territrio...
A Ateno Bsica deve oferecer o cuidado no apenas voltado aos mo-
mentos de manifestao das doenas, mas oportunizar a assistncia sade
da pessoa no decorrer do tempo, ao longo de sua vida. A longitudinalidade
ou a continuidade do acesso sade o acompanhamento dos indivduos
ao longo do seu crescimento e das diversas mudanas que ocorrem em suas
vidas em um perodo de anos. No contexto da Ateno Bsica, a longitu-
dinalidade a relao pessoal de longa durao entre os profissionais de
sade e os pacientes em suas unidades de sade. Este o caso, por exemplo,
dos usurios com doenas crnicas que exigem um acompanhamento ao
longo de muitos anos, alm de um forte vnculo com a unidade e os pro-
fissionais, para garantir sua adeso ao tratamento e possibilitar a oferta de
intervenes de preveno e promoo sade.
A grande questo, percebeu Olga, que podem ocorrer interrupes na
continuidade da ateno por diversos motivos. Por exemplo, na situao
relatada por Mariana, uma das gestantes perdeu a consulta, o que, na pr-
tica, tambm uma interrupo na ateno.
As pessoas que recebem o cuidado longitudinal apresentam menos
hospitalizaes de emergncia e apresentam perodos de hospitalizao
mais curtos. A longitudinalidade tambm est relacionada a outros bene-
fcios, como melhor utilizao dos servios; melhor ateno preventiva;
ateno mais oportuna e adequada; melhor reconhecimento dos problemas
apresentados pelos usurios; os custos da ateno so reduzidos quando a
ateno longitudinal.
Era isto! Preciso discutir esta questo com a minha equipe tambm
porque os casos de sfilis relatados por Mariana poderiam ser evitados,
caso o acesso e o cuidado diagnstico e teraputico adequado tivessem
sido institudos. Alm disso, a internao de longa durao dos recm-
-nascidos poderia ser evitada se houvesse integrao efetiva entre a Ma-
ternidade e a Ateno Bsica, pois eles poderiam ser acompanhados pr-
ximos a suas residncias.
Amanh ser um novo dia.

190
A importncia da informao...

No seu trajeto dirio para a SMS, Olga pensava que nem todas as necessi-
dades de sade so resolvidas usualmente na unidade de Ateno Bsica.
No caso das gestantes, as unidades bsicas deveriam contar com as tec-
nologias necessrias para o diagnstico rpido e o tratamento dos casos
de sfilis na gestao. Porm, uma vez havendo os casos na maternidade,
seria necessrio realizar o tratamento dos recm-nascidos, alm de haver
necessidade de realizao de exames complementares, como ultrassono-
grafias e exames laboratoriais, para o acompanhamento desses bebs.
Mais uma vez, Olga reflete que a Ateno Bsica, para alm da execuo
dos servios, necessitar interagir, no dia a dia, com os servios de sade em
geral. A maternidade que identificou os casos dever prontamente inform-
-los vigilncia epidemiolgica, alm de encaminh-los para seguimento
na unidade bsica. Portanto, a comunicao entre os servios vital para
que haja fluidez na ateno. O SUS um sistema e, portanto, os diversos
servios precisam se comunicar.
O elemento fundamental a informao. necessrio conhecer os pro-
blemas e as necessidades de sade; na medida do possvel, antever os poss-
veis adoecimentos, problemas e necessidades de sade. Deve-se conhecer a
realidade local, os servios e aes disponveis na regio, as maneiras como
as pessoas vivem e se relacionam e suas caractersticas culturais locais. O
que importante reforar que a Ateno Bsica a estrutura do sistema
que tem maiores potencialidades para a coordenao do cuidado.
Na noite seguinte, Olga se dedicou a leituras sobre territrio. Leu que
uma interface importante na coordenao do cuidado aquela relacionada
vigilncia em sade8 no territrio e assistncia. Ao passo que a Ateno
Bsica pode contribuir para a produo de indicadores de sade mais pre-
cisos, outros desafios relacionados sade tm surgido.
Diante disso, Olga pensava em como fazer para que houvesse os vnculos
territoriais e pessoais, to necessrios, entre os trabalhadores e a populao
atendida. Entendeu que a Unidade de Ateno Bsica se estrutura sob a
lgica territorial, onde deve haver clareza, tanto para a equipe profissional
quanto para a populao, sobre quem so os atores envolvidos no cuidado
e quais so os servios oferecidos, possibilitando, inclusive, a construo
de caderno de servios baseado na realidade local e em permanente trans-
formao. Os profissionais da Ateno Bsica devem ser, portanto, sujeitos
do processo, atuando como agentes de transformao e planejando suas
aes com base na leitura da realidade local, sempre na perspectiva da de-
terminao social do processo de produo de sade.

8 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria de Apoio Gesto em Vigi-
lncia em Sade. Manual de gesto da vigilncia em sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Diretoria de Apoio Gesto em Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 80
p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).

191
A pergunta que no quis calar: cad o dinheiro?

Olga estava preocupada. O Coordenador do Fundo Municipal de Sade,


que era morador do municpio em localidade atendida pela Estratgia de
Sade da Famlia (ESF), havia lhe enviado uma mensagem pelo celular
ainda cedo. A preocupao era grande: como no havia recursos, no Fun-
do, referente ao trabalho da ESF? No havia meno no extrato detalhado
dos repasses referentes Ateno Bsica.
Olga, ao chegar Secretaria de Sade de Vila SUS, convidou imediata-
mente a Coordenadora da Ateno Bsica e o Coordenador do Fundo para,
juntos, investigarem a questo.
tarde, o enigma foi desfeito: na verdade, as equipes estavam infor-
madas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), mas
estavam inconsistentes! No havia meno aos Agentes Comunitrios de
Sade e, outros diversos profissionais que atuavam na ESF, tambm no
estavam cadastrados nas Unidades.
Olga lamentou a realidade: mesmo com todo o trabalho feito pelos pro-
fissionais, o municpio no estava sendo remunerado pelo Ministrio da
Sade adequadamente, por erro nas informaes. Com isso, os recursos
municipais estavam diminuindo.
Mais uma vez, Olga refletiu que no bastava executar aes, havia ne-
cessidade de planejamento e domnio de informaes para poder executar
a gesto com competncia e com bom aproveitamento dos recursos po-
tenciais. Para esclarecer a situao, Olga procura Valria, coordenadora da
Ateno Bsica:

O: Valria, como vamos qualificar a gesto da Ateno Bsica em Vila SUS?

V: Olga, tente acessar a internet e busque em seu notebook um endereo com o


relatrio em tempo real da situao do municpio perante o Ministrio da Sade.

Rapidamente, verificou que ao digitar o nome de seu municpio, o ende-


reo gerava uma nota tcnica com o conjunto das informaes de equipes
e programas credenciados, perante o Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade, em Vila SUS, tanto na Estratgia de Sade da Famlia,
quanto em diversas outras aes, como as Academias da Sade, o Programa
Consultrio na Rua, o Programa Melhor em Casa, os relatrios referentes
aos investimentos em construo de Unidades de Sade e em aquisio de
equipamentos para a Ateno Bsica.
Fcil, pensou Olga porm, triste, porque no havia, realmente, Agentes
Comunitrios de Sade (ACS) no cadastro do Municpio. Com a ausncia
dos ACS, as equipes no eram reconhecidas.
A Nota Tcnica informava, no entanto, que Vila SUS tinha apenas trs
equipes credenciadas. Portanto, com a correo do cadastro, certamente o
problema se resolveria. Na reunio, onde todos constataram o problema, foi
fcil concluir que a manuteno das informaes cadastrais e, alm disso, a

192
alimentao constante dos sistemas de informao, com a atualizao dos
dados em tempo real, era estratgica para a sustentabilidade das aes da
Ateno Bsica.
Para isso, era fundamental que todos se conscientizassem da importn-
cia desse processo. Assim, a Coordenao de Ateno Bsica props que
fosse promovido um encontro entre os integrantes da Ateno Bsica para
atualizao das bases de dados e para a sensibilizao quanto alimenta-
o contnua dos sistemas de informao. Nesta reunio seriam tratados
tambm outros aspectos da Ateno Bsica e, por isso, foram convidados
alguns Conselheiros Municipais.

Realizando o diagnstico da situao

No dia do encontro, decidiu-se estabelecer uma metodologia em que,


inicialmente, se buscaria conhecer a realidade de Vila SUS frente aos
servios existentes.
Havia no municpio, seis unidades de Ateno Bsica, das quais quatro
na estratgia de sade da famlia, com mdico de famlia e comunidade, en-
fermeiro, tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de sade. Outras
duas eram compostas por diversos profissionais, inclusive mdicos clni-
cos, pediatras e ginecologistas/obstetras. Nessas duas, havia pouca clareza
sobre o territrio atendido. Os atendimentos eram feitos sob demanda da
prpria populao, ou dos ACS que trabalhavam nas Unidades.
Logo se verificou que era necessrio definir qual seria a rea geogrfica
de responsabilidade de cada equipe.
Com base nos dados territoriais e demogrficos, os participantes aca-
baram concluindo que:

As reas referentes ao atendimento das Unidades com equipes da ESF


estavam bem definidas;

As demais reas, distribudas pelas Unidades Bsicas, tinham


populao relativamente homognea entre elas. No entanto, na divisa
com o Municpio de Aurora, onde havia uma populao grande, a
Unidade contava apenas com um mdico clnico, enquanto que no
Centro da cidade, que atendia aproximadamente a mesma populao,
havia cinco.

193
Frente situao, a soluo proposta foi:

a. Ampliar a equipe da Unidade da periferia, implantando Equipe da


Estratgia de Sade da Famlia;

b. Criar, com profissionais egressos da Unidade do Centro, um Ncleo


de Apoio Sade da Famlia (NASF), incorporando nela especialistas
mdicos, dois fisioterapeutas, uma terapeuta ocupacional, uma
nutricionista e uma psicloga. A atuao do NASF passaria a ocorrer
em todo o municpio, por meio de aes de superviso, matriciamento
de casos, realizao de interconsultas e outras atividades, sempre
planejadas e executadas em conjunto com as equipes dos territrios.

c. Promover atividades de educao permanente, com ampla participao,


que possibilitem a troca entre os profissionais da realidade vivenciada por
cada equipe e estabelecer consensos referentes s prticas de atuao das
equipes.

d. Implementar mecanismos que possibilitem s Unidades realizar


alimentao local dos sistemas de informao, com atualizao
contnua. Esse processo gerou uma demanda para a aquisio de
insumos para a informatizao das Unidades, bem como para a
realizao de atividades de educao para qualificar os profissionais
para alimentar os sistemas de informao, extrair e analisar relatrios
gerenciais.

e. Considerando o alto nmero de acamados do municpio, conforme


relato dos prprios profissionais, e ainda, frente carncia de leitos
hospitalares para doentes crnicos, houve discusso a respeito da
implantao de uma equipe do Programa Melhor em Casa, como
estratgia para qualificar a ateno a esses cidados e interagir com
cuidadores e as prprias equipes de Ateno Bsica.

f. Outro ponto levantado foi a questo da sade mental, em especial


em relao s polticas de incentivo ao uso racional ou cessao do
uso de drogas. Foi discutida a importncia do NASF se qualificar
para dar maior suporte s equipes de Ateno Bsica nesses
temas, considerando a abundncia de relatos dos profissionais e as
dificuldades por eles relatadas de acompanhamento dos casos.

g. Finalmente, foi firmado um acordo para que as aes de vigilncia


em sade pudessem tambm ser articuladas com a Ateno Bsica,
para possibilitar a produo de indicadores e, mesmo, a ao local
em situaes de risco. Foi tambm acordado que haveria um novo
encontro em sessenta dias, para avaliao do andamento dos trabalhos
e replanejamento.

194
Aps dois meses, Olga permanecia com certo desconforto. Se, por um
lado, a reorganizao da Ateno Bsica, do ponto de vista da lotao dos
profissionais e vinculao territorial, estava com bom andamento, haviam
aumentado as demandas para formao dos profissionais.
Isso acontecia porque os profissionais que atuavam na Ateno Bsica
estavam, ainda, inseguros frente a alguns processos de cuidado. Para al-
guns, era uma novidade atuar de forma planejada com base no territrio.
Afinal, a prtica de atender apenas quem procura e, simplesmente, orien-
tar a busca pelo especialista no provocava a busca pelo conhecimento.
Agora, alm de buscar conhecimento, o profissional se sentia, segundo
relatos, compelido a discutir os casos e angstias com a equipe multidiscipli-
nar, e muitas vezes esse processo requeria mudanas na prtica profissional.
Outra questo apontada por todos era a dificuldade em acompanhar o
cuidado aos cidados quando havia necessidade de atendimentos especia-
lizados. No havia um critrio definido para encaminhamentos, e muitas
vezes os especialistas no interagiam sobre as condutas, fazendo com que
muitos pacientes ficassem perdidos em seus tratamentos.
Um caso, em particular, chamou a ateno de todos. Uma agente co-
munitria de sade, de nome Silvana, apresentou durante a gestao, um
quadro de hipertenso arterial severa, e foi encaminhada maternidade.
Ao chegar l, o mdico plantonista, alm de desconsiderar a gravidade do
quadro, ainda disse paciente que ele era obstetra e o mdico de famlia
no entende nada de gestantes, e, sendo assim, a liberou. Infelizmente, no
dia seguinte, Silvana retornou maternidade com quadro de edema gene-
ralizado. Foi feito o parto de emergncia e a criana, que apresentou asfixia,
teve que ser transferida de urgncia para uma Unidade neonatal na capital.
Esse caso, para alm das questes pessoais, indicou a necessidade de
que o conjunto de profissionais se envolvesse na definio de protocolos
assistenciais. Com os protocolos, se pode estabelecer o papel de cada um no
sistema de sade, bem como o caminho do cuidado para o portador do agra-
vo, em busca da integralidade. A isso, podemos chamar de linhas de cuidado.
O grupo procurou ento, como exerccio, refletir como seria possvel
que a rede de servios de sade fosse provocada a estabelecer uma linha
de cuidado para o filho de Silvana, que, quando sair da Unidade neonatal,
necessitar do cuidado materno, familiar e cotidiano da unidade bsica,
alm da estimulao que possa envolver tambm os profissionais do NASF
e, mesmo, alguns especialistas.
A chegada do filho de Silvana, encarada assim como um evento que
pudesse significar a reparao futura pela falha no processo de cuidado
sofrido, foi discutida, envolveu o conjunto de profissionais e, at mesmo,
os conselheiros do Conselho Municipal de Sade, que mobilizaram a vizi-
nhana para a aquisio de materiais e brinquedos para o beb.

195
Na realizao do encontro, portanto, se geraram as seguintes conclu-
ses e aes:

a. Estabelecimento de protocolos assistenciais e linhas de cuidado para


os agravos mais frequentes e impactantes no territrio, respeitando as
particularidades locais.

b. Envolvimento da gesto local (Olga se comprometeu) para garantir


os insumos e mudanas necessrios para possibilitar a atuao segura
das equipes nos cuidados pactuados.

c. Reviso da aquisio de medicamentos e materiais para adequar aos


protocolos assistenciais.

d. Planejamento de atividades educativas, envolvendo o conjunto da


rede, para produo de conhecimentos e prticas relacionadas ao dia a
dia dos servios.

e. Levantamento de necessidades de servios especializados para dar


suporte Ateno Bsica.

f. Estabelecimento de mecanismos de avaliao para as linhas de cuidado


pactuadas.

Olga, no entanto, saiu preocupada do encontro. Para alm da Ateno


Bsica e seus trabalhadores havia diversas demandas que cabiam gesto, e
que iriam requerer a mobilizao de toda a equipe gestora. No dia seguinte,
na reunio da equipe de trabalho, alguns pontos foram colocados:

a. O Coordenador do Fundo Municipal de Sade, aps elogiar a


melhora nos cadastros de profissionais e Unidades, que possibilitou o
crescimento dos recursos de transferncias federais da Ateno Bsica,
reforou a necessidade de se elaborar projetos de investimento, para
buscar tambm condies para reformas estruturais nas Unidades e
aquisio de insumos.

b. O Coordenador de Ateno Especializada, inicialmente, elogiou


a melhora no cuidado bsico, j apontada pelos especialistas e pela
unidade de urgncia. Porm, solicitou que houvesse, na definio dos
protocolos e linhas de cuidado, maior envolvimento dos especialistas
na elaborao dos documentos e, principalmente, que fosse feita uma
estimativa da necessidade dos recursos especializados para dar suporte
Ateno Bsica.

c. Ainda sobre o tema, o Coordenador de Regulao apontou a


necessidade de reviso dos contratos com os servios, para garantir o

196
acesso, com qualidade, aos servios especializados, inclusive em outros
municpios, por meio da Pactuao Programada e Integrada (PPI).

d. O Coordenador de Gesto do Trabalho em Sade se props a avaliar,


frente s mudanas ocorridas na rede de ateno, a distribuio
e a necessidade de eventual contratao de profissionais, alm de
buscar avanos para eliminar situaes irregulares, como contratos
provisrios, nas relaes com os trabalhadores.

e. O Coordenador Administrativo, que j havia identificado problemas


na documentao de alguns imveis em que se situavam Unidades
de Sade, solicitou que houvesse um trabalho conjunto em busca da
regularizao dos imveis. A importncia desse processo se devia
ao fato de que programas de financiamento para a qualificao de
unidades de sade exigem, rotineiramente, que a documentao dos
imveis esteja adequada.

197
Constatando.... As polticas de gesto do trabalho em
sade na Ateno Bsica so decisivas.

Enfim, o que Olga verificou que o conjunto de trabalhadores da sade e,


at mesmo da Prefeitura, sofria o impacto das mudanas na Ateno Bsica.
O desafio seria, portanto, promover a integrao entre o conjunto da sade
para que a Ateno Bsica, em seu papel de coordenao do cuidado e de
proximidade com as comunidades, pudesse ter desenvolvimento pleno.
Porm, as mudanas geravam polmica. Olga foi convocada na Cmara
Municipal, porque havia um grande debate na cidade acerca da educao.
Muitos pais reclamavam que as escolas no estavam mais aceitando ma-
trculas de crianas com deficincia. Ora, como assim? J era corrente que
todas as crianas deviam frequentar a escola, que deveria estar preparada
para a diversidade.
Inclusive, o caso que disparou a convocao foi devido a uma situao
relacionada sade: a famlia de uma criana, portadora de Sndrome de
Down, havia perdido o direito de receber o recurso do Bolsa Famlia por-
que a criana no estava frequentando a escola (a matrcula havia sido recu-
sada). E mais, a famlia alegava que o mesmo ocorria na unidade de sade:
ao procurar o servio, a equipe local informou que no poderia acompanhar
a criana, pois apenas uma neuropediatra tinha qualificao para isto. No
havia neuropediatra em Vila SUS!
Na preparao para a ida Cmara Municipal, e em discusso com as
equipes da sade e da educao municipais, todos constataram que havia
muita desinformao acerca dos direitos dos pacientes e das crianas, em
particular. O que mais preocupou Olga, inclusive, foi que a equipe local
no buscou apoio para encaminhar o cuidado criana e sua famlia, assim
como a escola tambm no havia tido essa ao.
Porm, como da crise se encontram solues, o evento motivou a todos a
rememorar os direitos da criana, bem como apontou que no havia viles:
na verdade, a equipe da Unidade, recentemente contratada, no tinha ain-
da familiaridade com o sistema municipal de sade, inclusive com poucos
contatos com o NASF, que poderia dar suporte ao caso.
Assim, alm de todos constatarem que a postura era inadequada, a con-
cluso foi que havia necessidade urgente de repensar as polticas pblicas,
na perspectiva da incluso e da intersetorialidade. As equipes locais de sa-
de e educao que participaram da discusso, se destacaram na formulao
de propostas de reorganizao das duas instituies, escola e unidade de
sade, para permitir essa aproximao e a partilha de situaes novas para
facilitar a ateno populao.
A questo tambm ressaltou para Olga a importncia das polticas de
gesto do trabalho em sade na Ateno Bsica. Pela segunda vez, assim
como no evento em que o municpio perdeu recursos por no atualizar os
cadastros dos Agentes Comunitrios de Sade, havia uma crise por conta da
existncia de profissionais recm-contratados sem conhecer e se integrar
ao modelo de ateno local.

198
Assim, pode-se ressaltar que um dos eixos estruturantes da gesto da
Ateno Bsica a poltica de gesto do trabalho9. Mobilizao e valorizao
do trabalhador, qualificao tcnica, educao permanente, produo de
conhecimento, busca de oportunidades e momentos formativos, todas so
atividades cotidianas da Ateno Bsica e devem fazer parte do cardpio
da gesto para a qualificao do cuidado.
Olga, inclusive, lembrou-se que, na ltima reunio da Comisso Interges-
tores Regional (CIR), houve discusses acerca do Programa de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ), que proximamente iria
permitir aos municpios inscrever novas equipes. Para alm de possibilitar a
vinda de recursos suplementares para a Ateno Bsica, a implantao de um
Programa de Qualidade, com avaliao externa, poderia servir como elemen-
to motivador para que as equipes pudessem estar em crescimento contnuo.
Na mesma reunio, houve discusses acerca do Programa Mais Mdi-
cos para o Brasil, j implantado em diversos municpios da regio, porm
no em Vila SUS. O Programa, alm de facilitar a presena de mdicos no
municpio, principalmente em locais com baixa permanncia de profis-
sionais, previa tambm a formao profissional, o que era muito impor-
tante para Vila SUS.
Olga, ento, decidiu apresentar como proposta de pauta, para o prximo
encontro com a equipe: por que no aproveitar o momento de reestrutu-
rao da Ateno Bsica para criar-se um Programa de Residncia em Vila
SUS? E mais, um Programa de Residncia Multiprofissional?
Mais ainda, a Residncia podia ser regional, para permitir o aprovei-
tamento dos diversos campos de atividades da regio. Com isso, munic-
pios como Aurora, onde havia servios especializados, porm no tinha
boa cobertura em Ateno Bsica, poderiam tambm se qualificar com a
experincia de Vila SUS.
Olga j havia entendido que para a Ateno Bsica ter condies de lidar
com a maior parte dos problemas e necessidades em sade, mantendo seus
princpios e valores acima delineados, tambm se faz essencial debater a
necessria ampliao de seu escopo de atuao. Tem sido defendida a im-
portncia de ampliar os tipos de procedimentos nesse nvel de ateno, in-
corporando intervenes que previamente no estavam inseridas em suas
opes teraputicas. O generalista permanece como o primeiro contato
dos usurios, mas outras reas podem ser colocadas como segundo contato
referenciado dentro do mesmo nvel de ateno.
A definio de quais seriam as aes, conhecimentos e especialidades
incorporadas depende de cada local, pode ser delineada de acordo com as
prioridades de cada regio, por isso o conhecimento a respeito de seu territ-

9 VER CAPITULO 4 DESTE MANUAL

199
rio se faz to importante. De todo modo, ampliar as ofertas na Ateno Bsica
um caminho importante para mant-la como a principal referncia dos usu-
rios, assim como tambm fundamental para reduzir os custos em sade.
Assim, uma estratgia importante tem sido a integrao matricial de
especialistas com a Ateno Bsica. Essa iniciativa possibilita uma maior
amplitude da Ateno Bsica na medida em que ela possibilita que os cui-
dados especializados cheguem AB, mantendo seus valores e princpios de
funcionamento. O apoio matricial transfere o conhecimento especializado
aos profissionais da Ateno Bsica, produzindo um processo de educao
continuada e diminui o encaminhamento de usurios a outros nveis de
ateno. Assim, torna-se uma estratgia importante para a universalidade
do acesso sade. Neste caso, Mariana poderia ser um elo importante: ela
era uma obstetra reconhecida por todos, e poderia, com certeza, ser uma
das componentes da equipe de matriciamento.
Outra estratgia que Olga identificou como necessria foi implantar n-
cleos de apoio Ateno Bsica. Ao invs de atuar de forma desconectada
com o territrio, em unidade centralizada, os detentores de outros sabe-
res na sade assistentes sociais, educadores em sade, psiclogos, nu-
tricionistas, fisioterapeutas, educadores fsicos, odontlogos, sanitaristas,
especialistas mdicos, dentre outros poderiam formar ncleos de apoio
Ateno Bsica, seja no modelo de sade da famlia ou, mesmo, no modelo
convencional de atendimento. Esses profissionais, assim, poderiam ter as
trocas de informaes e conhecimentos mais facilitadas e, com isso, alm
de promover a educao permanente10, qualificar o cuidado aos cidados
no conjunto das Unidades.
Olga concluiu que: importante discutir a Ateno Bsica na perspec-
tiva de sua complexidade. De bsica, basta o nome: ela requer tecnologia,
conhecimentos mltiplos, disposio, e, principalmente, aprendizagem
significativa continuada. Com esses princpios e diretrizes, Vila SUS pro-
mover mais qualidade de vida.

10 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamen-


to de Gesto da Educao em Sade. Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade / Ministrio da
Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao
em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.

200
201
Captulo 8

Vigilncia
em Sade no
Municpio

A
Secretaria Estadual de Sade (SES) notificou
a Olga sobre o aumento de casos de sfilis
congnita no ltimo ano em Vila SUS. Alm
disso, informou que, no mesmo perodo, o munic-
pio no alcanou a cobertura vacinal em menores
de um ano. Diante disto, a SES aguarda informa-
es sobre as intervenes a serem realizadas no
municpio visando melhora desse quadro.

202
203
Estes fatos evidenciam uma rede de ateno sade com fragilidades
de comunicao, integrao e planejamento, o que compromete o xito de
suas aes preventivas. Sendo assim, Olga busca ajuda de Vitria, apoiadora
do COSEMS, para esclarecer suas dvidas. Na conversa com Vitria, Olga
percebe a complexidade do tema e entende que s ser possvel resolver este
problema se aproximando da discusso do conceito de vigilncia em sade.
A Vigilncia em Sade constitui um processo contnuo e sistemtico de
coleta, consolidao, anlise e disseminao de dados sobre eventos relacio-
nados sade, visando ao planejamento e implementao de medidas de
sade pblica para a proteo da sade da populao, a preveno e controle
de riscos, agravos e doenas, bem como para a promoo da sade1.
Aps se debruar sobre o assunto, Olga identificou que a vigilncia em
sade atua atravs das Vigilncias Epidemiolgica, Ambiental, Sanitria,
e em Sade do Trabalhador. Compreendeu que todas convergem para um
ponto em comum: estar vigilante, estar atento, prever riscos. Alm disso,
de suma importncia garantir a integrao com as demais reas da sade
e, em especial, a ateno bsica.
A integrao entre a vigilncia em sade e ateno bsica amplia o conhe-
cimento das condies de sade da populao em um determinado territrio.
Quando bem articuladas, tm o poder de transformar o cenrio apresentado.
Olga concluiu que o territrio a base do trabalho das equipes. A Terri-
torializao em Sade implica no somente em um mapeamento geogrfico
de uma rea, mas tambm no conhecimento das necessidades de sade da
populao, bem como da forma como as pessoas se relacionam com o que
determina a sade2.
Apesar de j conhecer mais sobre a Vigilncia em Sade, Olga seguia
com dvidas de como relacionar o contedo estudado, com a situao vivi-
da. Neste caso, solicitou que Vitria esclarecesse mais alguns aspectos que
no estavam muito claros.
Desta forma, a apoiadora do COSEMS entrega a Olga um folheto com a
seguinte informao:

1 BRASIL. Portaria n 1.378, de 9 julho de 2013. Regulamenta as responsabilidades e define diretrizes


para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal
e Municpios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilncia em sade e Sistema Nacional de Vigilncia.
Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF, 10 jul. 2013.
2 MINISTRIO DA SADE MS. Guia de Vigilncia em Sade. Braslia: Secretaria de Vigilncia em
Sade, 2014.

204
A Vigilncia Epidemiolgica definida pelo SUS como conjunto de
aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qual-
quer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade indi-
vidual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de
preveno e controle das doenas ou agravos. (Lei N 8.080/903).
Funes da vigilncia epidemiolgica4:

Coleta e processamento de dados;

Anlise dos dados processados;

Recomendao das medidas de controle apropriadas;

Promoo das aes de controle indicadas;

Avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas;

Divulgao de informaes pertinentes.

3 BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990: [Lei Orgnica da Sade]. Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, p. 18.055, 20 set. 1990.
4 Idem nota 2.

205
Vitria informa ainda que a Secretaria Estadual de Sade s pde identi-
ficar o aumento de casos de sfilis congnita, porque a equipe da vigilncia
epidemiolgica municipal registrou no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (SINAN) as notificaes recebidas.
A gestora municipal ento percebe que sua equipe no analisa os bancos de
dados que produz e no divulga informaes, que neste caso seriam teis para
propor intervenes visando a interrupo da cadeia de transmisso da sfilis.
Vitria lembrou tambm que de responsabilidade de todo profissional
da sade a notificao das doenas de notificao compulsria5 e surtos de
qualquer natureza para a vigilncia epidemiolgica. Sem essas notifica-
es, a vigilncia no tem como observar a ocorrncia desses agravos no
territrio e com isso fica impossibilitada de prever riscos e propor medidas
de interveno6.
O aumento do nmero de casos de sfilis congnita registrado em Vila
SUS sugere que a sfilis, doena sexualmente transmissvel, no est sendo
tratada de forma adequada no pr-natal devido a problemas de ordem as-
sistencial e/ou de acesso aos exames e/ou ao tratamento oportuno.
importante lembrar que a Ateno Bsica7, por meio da equipe que
realiza o pr-natal, a principal responsvel pelo diagnstico da sfilis, o
tratamento e a notificao em tempo oportuno. Neste caso, a notificao
dos casos de sfilis, seguida da anlise do banco de dados pela equipe da vi-
gilncia em sade, permitir a devolutiva de informaes aos profissionais
de Vila SUS visando interrupo da cadeia de transmisso.
Alm disso, a investigao dos casos pela vigilncia poder evidenciar a
necessidade de treinamento dos profissionais no manejo da sfilis, a baixa
qualidade do pr-natal, o acesso terapia medicamentosa, a baixa adeso ao
pr-natal, a possvel reinfeco devido ao no tratamento do parceiro, a falta
de acesso aos exames laboratoriais ou aos resultados em tempo oportuno
e a possvel falha na captao da gestante. Todas essas hipteses podero
suscitar planos de enfrentamento do problema.
Este ciclo, composto pela notificao, anlise, identificao de proble-
mas, divulgao da informao e discusso com a equipe de gesto, o
que permite a construo de propostas de interveno factveis e integradas.
Olga ento foi ao poucos compreendendo que o campo de atuao da
Epidemiologia contempla todo e qualquer evento de interesse para a Sade
Pblica. Alm dos agravos de notificao compulsria, a Vigilncia epide-

5 BRASIL . Portaria n 204, de 17 de fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificao Compul-
sria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos servios de sade pblicos e privados em todo
o territrio nacional, nos termos do anexo, e d outras providncias.
6 MINISTRIO DA SADE MS. Transmisso vertical do HIV e sfilis: estratgias para reduo e elimi-
nao. Braslia, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2014.
7 Ministrio da Sade MS. Aes de controle da malria: manual para profissionais de sade na
ateno bsica. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vi-
gilncia Epidemiolgica. 2006.

206
207
miolgica tambm responsvel pela recepo, armazenamento, transpor-
te, distribuio e controle dos imunobiolgicos. Aes que configuram a
Rede de Frio8. Olga entendeu tambm que para muitas dessas aes, Vila
SUS como a maioria dos pequenos municpios, dependia da SES.
Sobre o no alcance da cobertura vacinal em menores de um ano no
municpio de Vila SUS, cabe a vigilncia epidemiolgica monitorar mensal-
mente a populao vacinada e sinalizar se a cobertura mensal est aqum
da esperada. Desta forma, a Ateno Bsica e a Vigilncia epidemiolgica
(atravs da coordenao de imunizao) podero, em tempo oportuno, ava-
liar o processo de trabalho e se h falta do imunobiolgico/insumo, para
criar estratgias que permitam o aumento da cobertura.
Vitria alertou Olga que nunca se pode deixar findar o ano para identi-
ficar que a cobertura vacinal em menores de um ano no alcanou a meta
esperada. O que ocorreu em Vila SUS evidencia ausncia de monitoramento
e controle de crianas imunizadas bem como das doses de vacina admi-
nistradas, tanto por parte da vigilncia epidemiolgica/coordenao de
imunizao quanto pela Ateno bsica.
A apoiadora do COSEMS explicou tambm que o Sistema de Infor-
mao do Programa Nacional de Imunizao (SIPNI)9 possibilita a avaliao
da cobertura vacinal a partir do registro de doses de vacinas aplicadas por
faixa etria, em determinado perodo de tempo, em uma rea geogrfica.
importante lembrar que, a vacinao contra as doenas imunoprevi-
nveis uma das principais aes, comprovadamente eficaz, de preveno
de surtos e epidemias.
Olga reuniu sua equipe e juntos decidiram pela realizao de uma ofici-
na com representantes da Secretaria Estadual de Sade para estruturar as
aes de vigilncia em sade em Vila SUS. Agindo assim, a gestora espera
por uma maior adeso dos trabalhadores nas mudanas necessrias.
Os representantes da SES iniciaram a oficina abordando que o acompa-
nhamento das condies de sade se d, principalmente, atravs da Notifi-
cao que a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo
sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer
cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes.
Alm disso, apresentaram algumas definies j trazidas pelas portarias
ministeriais:

8 MINISTRIO DA SADE MS. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinao. Braslia: Secretaria
de Vigilncia em Sade, 2014, 176.
9 Idem nota 8.

208
Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(SINAN) alimentado pelas notificaes e investigaes de ca-
sos de doenas e agravos que constam na lista nacional de doen-
as de notificao compulsria10, mas facultado a Estados e
Municpios incluir outros problemas de sade de relevncia para
a sade pblica da regio. O acompanhamento do nmero de
casos de uma doena em uma rea ao longo do tempo permite
identificar a ocorrncia de surtos ou epidemias. No existe um
percentual pr-estabelecido para todas as doenas. s vezes, um
ou dois casos podem ser considerados um surto em lugares onde
nunca ocorreu um determinado agravo.

Epidemia: Elevao do nmero de casos de uma doena ou agra-


vo, em um determinado lugar e perodo de tempo, caracterizando,
de forma clara, um excesso em relao frequncia esperada.

Surto: Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea


geogrfica geralmente pequena e bem delimitada ou a uma popu-
lao institucionalizada (creches, quartis, escolas, entre outros)11.

A Vigilncia Epidemiolgica tambm registra dados da Declarao


de Nascido Vivo e da Declarao de bito para obteno de infor-
maes que auxiliam no estudo da demografia, morbidade e mortalidade
da populao.

Sistema de Informao de Mortalidade(SIM): Siste-


ma para registro de dados de mortalidade, cujas variveis permi-
tem, a partir da causa mortis atestada pelo mdico, construir
indicadores e processar anlises epidemiolgicas que contribu-
am para a eficincia da gesto em sade.

Sistema de Informao de Nascidos Vivos(SINASC):


Registra dados referentes aos nascimentos a fim de subsidiar as in-
tervenes relacionadas sade da mulher e da criana, alm de
propiciar um aporte significativo de dados sobre nascidos vivos,
com suas caractersticas mais importantes, como: sexo, local onde
ocorreu o nascimento, tipo de parto e peso ao nascer, entre outras.

10 BRASIL . Portaria n 204, de 17 de fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificao Com-
pulsria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos servios de sade pblicos e privados em
todo o territrio nacional, nos termos do anexo, e d outras providncias.

11 MINISTRIO DA SADE MS. Guia de Vigilncia em Sade. Braslia: Secretaria de Vigilncia em


Sade, 2014.

209
Ao finalizar a oficina de trabalho, foi consenso do grupo que para melho-
rar os resultados das aes e servios de sade, imprescindvel a integra-
o entre a Ateno Bsica e a Vigilncia. Olga concluiu que aconselhvel
que ocorram reunies frequentes entre as equipes envolvidas com o obje-
tivo de dialogar, analisar e definir qual a melhor estratgia para enfrenta-
mento dos problemas no territrio. Este tipo de conduta tende a favorecer a
integrao entre todos os demais profissionais de sade da rede municipal.

Como gerir as aes de Vigilncia Ambiental em seu


municpio

A degradao do ambiente decorrente do modelo de desenvolvimento


adotado pelo Brasil levou necessidade de superao do modelo de Vi-
gilncia em Sade baseado em agravos, incorporando a temtica am-
biental nas prticas da Sade Pblica12, de modo a prevenir os riscos
sade decorrentes da exposio a contaminantes ambientais, mudanas
climticas, escorregamentos de massa (deslizamentos), contaminantes
atmosfricos, entre outros.
Em Vila SUS, desde o incio do vero, vem sendo constatado o aumento
do nmero de atendimentos de casos suspeitos de Dengue13, Zika14 e Chi-
kungunya15 e um desses casos evoluiu para bito. Neste momento, ocorre-
ram fortes chuvas que ocasionaram inundao16 e deslizamento de terra em
vrias partes da cidade, sendo necessria a abertura de um abrigo na escola
municipal para atender a populao desabrigada.
Bastante preocupada, a gestora busca apoio no grupo de trabalho de
vigilncia em sade da CIR de sua regio, levando tambm o relatrio do
Levantamento de ndice Rpido paraAedes aegypti (LIRAa) que recebeu de
sua equipe, o qual evidencia alto risco para a disperso do Aedes aegypti
no territrio.
Os tcnicos da CIR a explicam que em caso de desastres, a Ateno Bsi-
ca e a rede de urgncia e emergncia17 daro suporte no atendimento direto

12 Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia em Sade


Ambiental e Sade do Trabalhador. Plano de Contingncia para Emergncia em Sade Pblica por Seca
e Estiagem. Braslia, 2015.
13 Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade
2009.
14 Ministrio da Sade MS. Guia de vigilncia e manejo do Culexquinquefasciatus Braslia: Ministrio
da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009.
15 Ibid. nota 13.
16 Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador. Plano de Contingncia para Emergncia em Sade Pblica por Inun-
dao. Braslia, 2014.
17 Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade

210
a populao. J a vigilncia em sade ser responsvel pelo monitoramento,
identificao das condies de sade da populao e do ambiente e orien-
tao de condutas visando a reduo de riscos18.
O grupo aponta ainda que o LIRAa umametodologia19 que permite
saber, em curto espao de tempo, quais reas tm alta infestao do ve-
tor, quais tipos de criadouros preferenciais e, com isso, proporciona um
direcionamento mais eficiente nas aes contra a Dengue. Os dados do
levantamento so importante instrumento para as equipes de sade que,
com seu conhecimento do territrio do municpio, conseguem facilmente
identificar reas de risco.
Ainda pautados pelo tema infestao do Aedes, o grupo defende que o
controle do mosquito deve ser feito atravs da forma mecnica, biolgica
e qumica, sendo que o controle mecnico deve sempre ser priorizado, em
detrimento das demais formas.
O controle mecnico no responsabilidade apenas do setor sade, deve
ser uma ao intersetorial, englobando diversas reas do governo munici-
pal. Dentre as principais aes deste tipo de controle, destacam-se o reforo
na coleta de resduos slidos, com destino final adequado; a coleta, armaze-
namento e destinao adequada de pneumticos e a vedao de depsitos
de armazenamento de gua, com a utilizao de capas e tampas.
Olga ento entendeu que ser necessria uma conversa urgente com
o Prefeito de Vila SUS, pois combater o Aedes aegypti demanda o envolvi-
mento articulado de diversos setores como educao, saneamento, limpe-
za urbana e segurana pblica assim como o envolvimento de parceiros
do setor privado e da sociedade organizada, sobretudo porque grande a
responsabilidade comunitria no controle dos criadouros de mosquito em
residncias e domiclios.
Durante a reunio do GT de Vigilncia da CIR, a secretria foi informada
tambm que os controles qumico e biolgico (inseticidas e larvicidas)
devem ser adotados de forma racional e segura, poiso emprego indiscri-
minado destes determina impactos ambientais, alm da possibilidade de
desenvolvimento da resistncia dos vetores aos produtos.

Ambiental e Sade do Trabalhador. Plano de Contingncia para Emergncia em Sade Pblica por Inun-
dao. Braslia, 2014.
18 Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador. Plano de Resposta s Emergncias em Sade Pblica. Braslia, 2014.
19 Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemio-
lgica. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da
Sade 2009.

211
Ateno!
A aplicao espacial a ultra baixo volume - UBV
(fumac) tem como funo especfica a eliminao das
fmeas de Aedes aegypti e deve ser utilizada somente
para bloqueio de transmisso e para controle de
surtos ou epidemias. Essa ao integra o conjunto de
atividades emergenciais adotadas nessas situaes e
seu uso deve ser concomitante com todas as demais
aes de controle, principalmente a diminuio de
criadouros de mosquito.

Os tcnicos da vigilncia em sade de Vila SUS informaram Olga que,


h dois anos, foi institudo o Comit Municipal de Mobilizao para pre-
veno das doenas causadas pelo Aedes, o qual fomenta discusso a res-
peito da eficcia das aes de vigilncia em sade, da assistncia mdica
na ateno bsica, e, sobretudo, sobre a responsabilidade social no controle
do vetor.
Olga percebeu ento a importncia da educao em sade que tam-
bm exerce importante papel nesse processo. Assim, a mobilizao deve
ser compreendida como suporte para as aes de gesto do SUS, utilizan-
do-se das ferramentas da comunicao e da educao para fazer chegar
comunidade o papel de cada um no combate a essa doena.
Olga recebeu ainda dos tcnicos o ltimo Plano de Contingncia para
enfrentamento da Dengue, Zika e Chikungunya, que ainda encontrava-se
em vigor no Municpio20.
Alm da infestao por mosquitos, Olga ainda tinha que lidar com a
grave situao dos deslizamentos de terra e alagamentos na cidade. A SMS,
por meio da Vigilncia Ambiental21, atuar articulada com as demais reas
dogoverno municipal visando prestao de servios essenciais para pro-
teo e garantia do bem estar da populao afetada.
imprescindvel tambm integrar-se com as instituies que atuam em
situaes de emergncia em especial, com a Defesa Civil. Esta rea tam-
bm responsvel pela coordenao do sistema de informao de vigilncia
e controle de desastres naturais e tecnolgicos e identificao, acompanha-
mento e avaliao das aes, indicadores e metas pactuadas.
Olga indagou sua equipe sobre quais seriam os principais encaminha-
mentos necessrios do ponto de vista da vigilncia em sade e, recebeu as
seguintes propostas de ao:

20 Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade


Ambiental e Sade do Trabalhador. Plano de Contingncia para Emergncia em Sade Pblica por Inun-
dao. Braslia, 2014.
21 Ministrio da Sade MS. Manual de vigilncia ambiental em sade. Braslia: Funasa, 2002.

212
Verificar se a gua que est sendo utilizada para o consumo humano
est condizente com os padres de potabilidade22;

Monitorar os agravos decorrentes da emergncia, adotando aes de


controle no campo da vigilncia em sade;

Monitorar a estrutura sanitria dos abrigos, com especial ateno s


questes relacionadas ao esgotamento sanitrio, gua e alimento;

Fiscalizar os servios de alimentao, os comrcios de alimentos e


bebidas, os estabelecimentos farmacuticos e os servios de sade
nas reas atingidas, realizando a inutilizao de produtos e insumos
imprprios ao consumo e a interdio de estabelecimentos, quando
necessrio;

Prever Atendimento Mdico nos abrigos distantes de unidades de


sade;

Verificar o aparecimento de ratos e serpentes23, pois a presena desses


animais pode resultar em doenas e acidentes de interesse para a sade
pblica.

Por j atuar no campo da sade h bastante tempo, Olga sabe que a


vigilncia da qualidade da gua para consumo humano uma atribuio
deste segmento h mais de trs dcadas e que esta vigilncia consiste em
um conjunto de aes a serem adotadas pelas autoridades de sade pbli-
ca, objetivando garantir que a gua consumida pela populao atenda ao
padro e normas estabelecidas na legislao vigente.
A legislao estabelece que o controle da qualidade da gua de res-
ponsabilidade de quem oferece o abastecimento coletivo ou de quem presta
servios alternativos de distribuio. No entanto, cabe s autoridades de
sade pblica, atravs do programa VIGIGUA, a misso de verificar se a
gua consumida pela populao atende s determinaes dessa portaria,
inclusive no que se refere aos riscos que os sistemas e solues alternativas
de abastecimento de gua representam para a sade pblica.

As principais aes desenvolvidas pela equipe do VIGIGUA do muni-


cpio de Vila SUS so:

22 Brasil. Portaria n 2.914/ MS de 12 de dezembro de 2011. Dispe sobre os procedimentos de controle


e de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padro de potabilidade.

23 Ministrio da Sade MS. Manual de controle de roedores. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao
Nacional de Sade, 2002.

213
Monitorar a qualidade da gua fornecida pelo Sistema de Abas-
tecimento Pblico e Solues Alternativas Coletivas, realizando
coletas e anlises mensais de amostras de gua;

Acompanhar e avaliar as anlises de gua de controle realizadas


pela Concessionria de Abastecimento de gua e pelos respon-
sveis pelas Solues Alternativas Coletivas;

Realizar inspees no Sistema de Abastecimento e nas Solues


Alternativas;

Conceder e acompanhar os cadastros do Sistema de Abasteci-


mento e de Solues Alternativas.

A equipe que atua juntamente com Olga na gesto de Vila SUS informou
gestora que para avaliar as aes desenvolvidas pela Vigilncia Ambiental
em Sade do municpio, eles podem usar os resultados dos LIRAa e do al-
cance dos indicadores do Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade
(COAP) e do Programa de Qualificao das Aes de Vigilncia em Sade
(PQAVS)24, a saber:

24 BRASIL. Portaria n. 328, de 07 de maro de 2016. Revisa a relao de metas e seus respectivos
indicadores do Programa de Qualificao das Aes de Vigilncia em Sade ( PQAVS) a partir de 2016. .
Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 9 mar. 2016.

214
COAP
Indicador 48 - Proporo de ces vacinados na campanha de va-
cinao antirrbica canina - 80% da cobertura vacinal de ces;

Indicador 52 - Proporo de imveis visitados em, pelo menos, 4


ciclos de visitas domiciliares para controle da dengue - em 80%
dos domiclios em cada ciclo;

Indicador 53 - Proporo de anlises realizadas em amostras de


gua para consumo humano quanto aos parmetros coliformes
totais, cloro residual livre e turbidez.

PQAVS
5. Meta: 75% do nmero de anlises obrigatrias realizadas para
o residual de agente desinfetante.

Indicador: Percentual de amostras analisadas para o Residual de


Agente Desinfetante em gua para consumo humano (cloro resi-
dual livre, cloro residual combinado ou dixido de cloro);

9. Meta: 4 ciclos, dos 6 preconizados, com mnimo de 80% de


cobertura de imveis visitados para controle vetorial da dengue.

Indicador: Nmero de ciclos que atingiram o mnimo de 80% de


cobertura de imveis visitados para controle vetorial da dengue;

EPIs para proteo e para aplicao de inseticidas/larvicidas;

Mscaras faciais completas para nebulizao e mscaras semifa-


ciais para aplicao de inseticidas em superfcie em reas com
ao residual, e mscaras respiratrias com filtros de proteo;

Repelente de insetos e protetor solar.

215
Como implantar e gerir a Vigilncia
Sanitria no municpio

Aps o desastre ocorrido no municpio e com o fim das fortes chuvas,


Vila SUS comeou a se reerguer. O aniversrio da cidade se aproxima e
a secretaria de turismo est organizando uma grande festa. A proposta
inicial da prefeitura autorizar a montagem de estruturas para a venda de
comidas e bebidas tpicas na nica praa da cidade, onde ocorrero diversos
eventos para entretenimento de moradores e visitantes.
Como profissional de sade, Olga entende vigilncia sanitria como
sendo um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir ris-
cos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio
ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de
interesse da sade.
Preocupada em garantir a proteo da sade da populao e dos visi-
tantes de Vila SUS, Olga procura a Secretaria Estadual de Sade para escla-
recer as principais dvidas sobre as atribuies da secretaria de sade na
realizao do evento, principalmente no que se refere s aes da Vigilncia
Sanitria (VISA).
Foi orientada que uma das aes mais importante da VISA sempre a
educao sanitria. A equipe tcnica da SES se colocou a disposio pra
treinar a equipe de Vila SUS e ainda entregou a Olga um formulrio com
as seguintes orientaes:

A equipe da VISA, devidamente identificada, deve visitar o local onde


acontecer o evento e inspecionar todos os estabelecimentos comerciais
que manipulem e vendam alimentos e bebidas, verificando se os
manipuladores de alimentos tm conhecimento e fazem uso das boas
prticas de manipulao;

Verificar o estado de sade e asseio dos trabalhadores que manipulam


os alimentos;

Inspecionar toda a rea de manipulao dos alimentos, observando


as condies de armazenagem e estocagem dos mesmos e como se d
o fluxo dentro da cozinha, desde a chegada da matria-prima at a
entrega da alimentao preparada nas mos do consumidor;

Verificar se h barreira fsica que impea a entrada e acesso de vetores


e pragas;

Coletar amostra e analisar a qualidade da gua usada no local;

Caso seja constatado problemas no processo de produo dos produtos


e/ou alterao na aparncia e cheiro, os mesmos devem ser recolhidos e
encaminhados para anlise em um laboratrio de referncia do municpio.

216
sabido que a vigilncia sanitria de um municpio deve ser subordi-
nada secretaria municipal de sade e suas aes so direcionadas por um
complexo e bem definido sistema chamado Sistema Nacional de Vigilncia
Sanitria, cujo rgo coordenador a Agncia Nacional de Vigilncia Sa-
nitria (Anvisa).
Em Vila SUS, a vigilncia sanitria no est constituda oficialmente
no organograma da secretaria municipal de sade. H somente um decre-
to municipal bem antigo que aponta apenas algumas aes da vigilncia
sanitria e uma pequena equipe composta de: 01 mdico veterinrio, 01
farmacutica (que acumula a responsabilidade na dispensao de medi-
camentos da rede municipal de sade) e 01 fiscal sanitrio de nvel mdio.
Desta forma, Olga foi orientada pela VISA estadual a adequar a realidade
de Vila SUS legislao vigente. Para comear, necessrio que o municpio
institua o cdigo sanitrio municipal.
O Cdigo Sanitrio um instrumento facilitador das aes da VISA,
tanto para o Estado quanto para o Municpio, ainda que no seja imprescin-
dvel. No entanto, o processo de elaborao de um cdigo desta natureza
envolve diversos segmentos da sociedade, apontando em alguma medida
seu grau de mobilizao e organizao para o enfrentamento dos problemas
relativos a esta rea. Vale ressaltar que o mesmo deve ser aprovado pelo
conselho municipal de sade, levado para votao na cmara de vereadores
do municpio e publicado em boletim oficial.
Dentro do cdigo sanitrio podem ser includos diversos temas, que vo
desde o conceito e diminuio de riscos sanitrios a quem so as autoridades
sanitrias no municpio e como composta a equipe de vigilncia sanitria.
As legislaes de inspeo do comrcio de alimentos, academias de
ginstica, estabelecimentos de sade e interesse a sade e todo estabele-
cimento sujeito a vigilncia sanitria, engenharia e arquitetura e taxa sa-
nitria municipal tambm so assuntos importantssimos que no podem
deixar de compor a legislao sanitria municipal.
Bastante envolvida pelo tema, Olga quis participar, juntamente com sua
equipe, de um Seminrio sobre a legislao da Vigilncia Sanitria que esta-
va ocorrendo na sua regio. Durante o evento foi apontado que as principais
normas que regem a VISA so:
1 Lei Federal n 6437 de 20/08/1977 - Configura infraes legislao
sanitria federal;
2 RDC n 216 de 15/09/2004 - Dispe sobre Regulamento Tcnico de
Boas Prticas para Servios de Alimentao;
3 RDC n 44 de 17/08/2009 - Dispe sobre Boas Prticas Farmacu-
ticas para o controle sanitrio do funcionamento, da dispensao e da
comercializao de produtos e da prestao de servios farmacuticos
em farmcias e drogarias;
4 Lei Federal n 5991 de 17/12/1973 - Dispe sobre o Controle Sanitrio do
Comrcio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacuticos e Correlatos;
5 Lei n 6360 de 23/09/1976 - Dispe sobre a Vigilncia Sanitria a que
ficam sujeitos os Medicamentos, as Drogas, os Insumos Farmacuticos e

217
Correlatos, Cosmticos, Saneantes e Outros Produtos;
6 O Cdigo de sade do estado em que a equipe de VISA atue, na au-
sncia do Cdigo sanitrio municipal.
Olga no era a nica gestora presente na reunio. Vrios secretrios mu-
nicipais, recm-empossados, buscavam informaes sobre como estruturar
a Vigilncia Sanitria em seus municpios. Uma das principais dvidas era
com relao estrutura fsica e a composio da equipe mnima para o
funcionamento pleno da mesma.
Desta forma, eles foram orientados que o quantitativo e a qualificao
dos profissionais que atuam em VISA devem ser suficientes para permitir
a composio de equipes multiprofissionais, com enfoque multidisciplinar
e capacidade de desenvolver trabalhos intersetoriais, de forma a garantir
a cobertura das diversas aes, de acordo com as necessidades e os riscos
sanitrios a que esto expostas as populaes.
O processo de trabalho do profissional de Vigilncia Sanitria impe
limitaes quanto ao vnculo empregatcio e impedimentos quanto ao
exerccio profissional, uma vez que, jurdica e eticamente, esse profissio-
nal no deveria exercer concomitantemente a funo de fiscal de VISA e
outro cargo no Setor regulado. As aes de Vigilncia Sanitria so aes
do Estado e, indispensvel reconhecer a necessidade de aplicao da im-
posio legal de poder dever de fiscalizar e autuar os responsveis por
prticas que apresentem riscos sade individual e coletiva, situao que
determina a de investir/designar os profissionais de VISA para o exerccio
da funo de fiscal.
Quanto a estruturao para funcionamento da VISA, de fundamental
importncia:

Estrutura fsica com tamanho ideal para receber a equipe, seu


material de trabalho e a populao a ser atendida no local;

Impresso de documentos oficiais usados durante e aps as inspees,


termos, autos, relatrios, ou seja, todo e qualquer documento criado e
publicado oficialmente pelo rgo da administrao pblica municipal;

Material para coleta e anlise de gua, alimentos, aditivos e todo


e qualquer material solicitado para apreenso, anlise e envio ao
laboratrio oficial;

Veculos para deslocamento das equipes, Kit de inspeo e material


educativo.
Ao final do evento, Olga e sua equipe retornaram Vila SUS prontos
para a reestruturao da Vigilncia Sanitria Municipal. Aproveitando

218
esse processo de reestruturao para integrar a vigilncia sanitria com as
vigilncias epidemiolgica, ambiental e sade do trabalhador, propondo
unificao de territrios na cidade, reunies quinzenais para planejamento
conjunto das aes e mensais para integrao de aes com a equipe de
ateno bsica.

219
Como gerir as aes de Sade do Trabalhador25 em seu
municpio

O bito de um trabalhador rural de apenas 31 anos foi notcia nos lti-


mos dias em Vila SUS. O homem era responsvel pela asperso de inseti-
cida numa fazenda local e foi internado aps sentir fortes dores de cabea,
apresentar febre, falta de apetite, olhos amarelados e inchao no abdmen.
Como j havia registro de atendimentos a outros trabalhadores rurais
com as mesmas queixas e sintomas, Olga reuniu sua equipe de Vigilncia
em Sade, pois caber a eles, atravs da investigao conjunta pelas equi-
pes de Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia em Sade do Trabalhador,
articular a ao com as demais vigilncias e a ateno bsica.
Em conversa com a equipe, Olga foi informada que a demanda alertava
para um problema que poderia estar ocorrendo com um coletivo de traba-
lhadores e, dessa forma, seria prioritria uma ao de Vigilncia em Sade
do Trabalhador26.
Entende-se por Sade do Trabalhador um conjunto de atividades que
se destinam, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia
sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como
visa recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos
aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho27.
J a Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT) compreende uma atu-
ao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar,
conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes
dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em
seus aspectos tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a
finalidade de planejar, executar e avaliar intervenes sobre esses aspectos,
de forma a elimin-los ou control-los28.
A VISAT no constitui uma rea desvinculada e independente da vi-
gilncia em sade como um todo, pelo contrrio, pretende acrescentar ao
conjunto de aes da vigilncia em sade, estratgias de produo de co-

25 BRASIL. Portaria n. 3.120 de 1 de julho de 1998. Aprova a instruo normativa de vigilncia em sade
do trabalhador no SUS, na forma do anexo a esta portaria, com a finalidade de definir procedimentos
bsicos para o desenvolvimento das aes correspondentes. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do
Brasil, Braslia, 2 jul. 1998.
26 Brasil Ministrio da Sade MS. Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador. Manual
de Gesto e Gerenciamento. Braslia, Ministrio da Sade, 2006.
27 BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990: [Lei Orgnica da Sade]. Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, p. 18.055, 20 set. 1990.

28 Ministrio da Sade MS. Manual de controle de roedores. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao
Nacional de Sade, 2002.

220
nhecimentos e mecanismos de interveno sobre os processos de produo,
aproximando os diversos objetos comuns das prticas sanitrias queles
oriundos da relao entre o trabalho e a sade.
Com base na Portaria GM/MS N 3.120 de 1998, pode-se dizer que a VI-
SAT tem como objetivos:
Conhecer a realidade de sade da populao trabalhadora, independen-
te da forma de insero no mercado de trabalho e do vnculo trabalhista
estabelecido;
Intervir nos fatores determinantes dos riscos e agravos sade da po-
pulao trabalhadora, visando elimin-los ou, na sua impossibilidade, ate-
nu-los e control-los;
Avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminao, controle e
atenuao dos fatores determinantes dos riscos e agravos sade;
Subsidiar a tomada de decises das instncias do SUS e dos rgos com-
petentes, nas trs esferas de governo;
Estabelecer sistemas de informao em sade do trabalhador, junto s
estruturas existentes no setor sade.
Sabendo que a VISAT uma prioridade da Poltica Nacional de Sade do
Trabalhador29, estabelecida em 2012, por intermdio da Portaria GM/MS N
1.823 de 23 de Agosto de 2012, Olga, desde que assumiu a gesto municipal
de sade de Vila SUS, esforou-se para implementar a mesma, garantindo
condies tcnicas s equipes para a realizao das aes de sade do tra-
balhador em sua abrangncia.
No mbito nacional, a Rede de Ateno Integral Sade do Trabalha-
dor (RENAST)30 foi instituda com o objetivo de estruturar a Rede de Ser-
vios Sentinela31 em Sade do Trabalhador. Entre seus componentes esto
os Centros Estaduais e Regionais de Referncia em Sade do Trabalhador
(CEREST), os quais tm o papel de prover retaguarda tcnica especializada
em sade do trabalhador para o conjunto de aes e servios da rede SUS.
Estes centros desempenham funo de suporte tcnico, de educao
permanente, de coordenao de projetos de assistncia, promoo e vigi-
lncia sade dos trabalhadores, no mbito da sua rea de abrangncia.
definido como uma instncia de apoio matricial para o
desenvolvimento das aes de sade do trabalhador na Ateno bsica,
bem como nos servios especializados e de urgncia e emergncia.
Sempre que necessrio, a equipe de Sade do Trabalhador de Vila SUS deve
acionar o CEREST do municpio de Girassol, que o polo da sua regio de sade.

29 BRASIL. Portaria n 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Poltica Nacional de Sade do Traba-
lhador e da Trabalhadora.
30 Brasil Ministrio da Sade MS. Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador. Manual
de Gesto e Gerenciamento. Braslia, Ministrio da Sade, 2006.

31 BRASIL. Portaria n 205, de 17 de fevereiro de 2016. Define a lista nacional estratgia de vigilncia
em unidades sentinelas e suas diretrizes.

221
No caso em questo, o monitoramente dever ser feito atravs de aes
conjuntas entre as equipes de vigilncia e da ateno bsica, com o devido
apoio do CEREST regional, acompanhando os trabalhadores que esto ex-
postos e realizando inspees no ambiente de trabalho, visando a conhecer
os processos produtivos e o manejo dos produtos, observando as normas e
legislaes existentes relacionadas promoo sade dos trabalhadores.
A situao recm-ocorrida em Vila SUS refere-se a um caso grave de in-
toxicao por agrotxicos, que culminou em um acidente de trabalho fatal
e em outros casos de trabalhadores com suspeita de intoxicao exgena
por agrotxicos. So agravos de notificao compulsria, relacionados ao
trabalho, que devero ser investigados pela equipe de VISAT.
Diante do exposto, Olga pactuou com a equipe da Sade do Trabalha-
dor que a secretaria municipal de sade articular aes intersetoriais com
demais rgos do governo, como Educao, Agricultura e Meio Ambiente,
objetivando a construo de estratgias de combate e reduo dos casos de
intoxicao por agrotxicos. Outras instituies como Ministrio do Traba-
lho e as representaes de trabalhadores e lideranas comunitrias tambm
sero convidados a participarem da discusso.
A equipe da VISAT tambm dever realizar aes educativas junto aos
profissionais de toda a rede de sade, principalmente no que se refere
importncia da notificao dos agravos e preenchimento correto da ficha
de investigao epidemiolgica, assim como alertar as comunidades sobre
a amplitude do problema em questo.
Todas as decises de Olga e sua equipe foram pautadas nas obrigaes
e atribuies dos gestores municipais de sade, orientadas pela portaria
GM/MS n 1823 de 201232.
Aps acompanhar de perto todo o trabalho para monitoramento do
caso, Olga avaliou que Vila SUS um municpio com perfil produtivo vol-
tado, principalmente, para as atividades agropecurias, o que sugere um
quantitativo expressivo de trabalhadores rurais. Ento, faz-se necessrio a
construo do Cenrio de Risco do Municpio, o qual dever mostrar, mini-
mamente, quais so os setores produtivos de Vila SUS, os possveis agravos
oriundos destes e a rede de sade disponvel para atender tais agravos e/ou
referncia para encaminhar os trabalhadores.
O apoio especializado da equipe tcnica do CEREST de Girassol funda-
mental para a elaborao deste material. Como mencionado anteriormente,
estes rgos so os principais irradiadores das aes da VISAT e, devem
contar com uma equipe multidisciplinar, favorecendo assim uma melhor
ao interdisciplinar.

32 BRASIL. Portaria n 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Poltica Nacional de Sade do Traba-
lhador e da Trabalhadora.

222
223
Captulo 9

Articulao
das aes de
Promoo
da Sade no
territrio

O
lga acordou cedo. Desde a vspera a Secre-
tria Municipal de Sade no fazia outra
coisa: entrevistas e mais entrevistas s r-
dios local e comunitria, ao jornal da regio e at
TV. Porm, o surgimento do caso de zika no
pegou a Secretria de surpresa.

224
225
Desde o incio do vero Olga acompanhava as informaes da Vigilncia
em Sade e sabia que os casos de dengue tinham aumentado. A infestao
de Aedes aegypti era uma realidade apesar dos esforos dos Agentes Comu-
nitrios de Sade (ACS) e de Endemias (ACE) nas atividades de educao em
sade e nos mutires para que os cidados ajudassem a eliminar os criadou-
ros. Lera, ainda, que pesquisas investigavam se o pernilongo comum seria
transmissor da zika. O que complicava ainda mais a situao, uma vez que
o Culex perfuscus1 se reproduz em gua poluda.
A Secretria de Sade estava preocupada, sabia que investigar o caso
de zika confirmado de forma individual no bastaria, no deteria a epide-
mia. Era necessria uma estratgia articulada, que investigasse aspectos
da histria pessoal do paciente e estruturais e de meio ambiente da cidade.
Assim, Olga pediu s equipes de Vigilncia em Sade e da Ateno Bsica
que trabalhassem juntas, elaborando um mapa mais preciso e detalhado da
cidade, com as informaes em sade articuladas s informaes sobre as
condies de vida em cada territrio.
Olga precisava analisar melhor a situao, ento se fez as seguintes per-
guntas:

Se desde o surgimento da dengue havia campanhas sobre a


importncia de acabar com criadouros, porque o ndice de infestao
ainda era alto? Campanhas e mutires eram insuficientes?

Que outros fatores tinham colaborado para que a situao se


mantivesse?

Ser que o medo da zika mudaria a atitude das pessoas?

Como a Secretaria de Sade resolveria o problema da cidade com


dengue e, agora, a zika?

O tamanho do desafio era grande e Olga percebeu que sozinha no po-


deria respond-lo. Precisava conhecer outras estratgias, ver o que outros
municpios do estado estavam fazendo e investigar o que j tinha resultados
positivos no controle da infestao e na mobilizao dos cidados. A Secre-
tria de Sade procurou, ento, o grupo de trabalho de vigilncia em sade
da CIR de sua regional de sade que sugeriu que Olga ampliasse sua viso
sobre os territrios de sade a partir da compreenso dos determinantes
sociais da sade e da escuta das comunidades.

1 Ver o capitulo 8 deste manual.

226
Territrios e Determinantes Sociais da Sade2

Fazer gesto do setor sade envolve conhecer os territrios onde as pes-


soas vivem. O conceito de territrio fundamental para pensarmos a
produo e a promoo da sade, o ponto de partida para planejar as
aes de sade.
Territrio um espao em que circula um conjunto de saberes, poderes,
necessidades, desejos, valores e discursos que se organizam e reorganizam
dinmica e especificamente a cada momento. Ele no um espao esttico.
Ao contrrio, espao dinmico, em que as aes humanas locais (saber
cotidiano das comunidades e profissionais diversos que ali esto) e remo-
tas (leis e normas globais) se encontram3.
Para conhecer um territrio fundamental mergulhar nele, entender
sua realidade a partir de dentro, de como a vida nele se organiza. Por isso
importante que os dados e informaes em sade (mortalidade, mor-
bidade, ndice de infestao, etc.) conversem com outras informaes e
saberes (estrutura das moradias e do saneamento, existncia de escolas,
associaes de moradores e/ou organizaes coletivas, etc.). preciso
compreender os determinantes sociais da sade que esto em jogo!
Os determinantes sociais da sade4 so as circunstncias em que cada
sujeito vive. So os fatores sociais, econmicos, culturais, tnico-raciais,
psicolgicos, comportamentais e ambientais que influenciam e permitem
a cada um criar seu modo de viver, produzindo mais ou menos sade5.
Nas suas primeiras participaes no GT de Vigilncia em Sade da CIR,
Olga entendeu que a abordagem da sade ampliada era importante no
s para o caso de zika, mas ajudaria a pensar as vrias situaes em sade
da cidade. Porm, a Secretria ainda no conseguia imaginar como efeti-
var um planejamento a partir dessa abordagem que fosse factvel com os
recursos disponveis.

2 Buss, PM e Pellegrini Filho, A. A Sade e seus Determinantes. PHYSIS: Rev. Sade Coletiva [online]
Rio de Janeiro, 17(1):77-93, 2007.
3 Santos, M. Da totalidade ao lugar. SP: Edusp, 2005.
4 Buss, PM e Pellegrini Filho, A. A Sade e seus Determinantes. PHYSIS: Rev. Sade Coletiva [online]
Rio de Janeiro, 17(1):77-93, 2007.
5 Castro AM et al. C. Curso de extenso para gestores do SUS em promoo da sade. Braslia: CEAD/
FUB, 2010 e BRASIL, Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Secretaria de Vigilncia em Sade.
Glossrio temtico: promoo da sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.

227
Aps as orientaes recebidas, Olga e sua equipe sistematizaram os de-
terminantes sociais da sade em quatro camadas6:

Condies macroestruturais (legislao nacional, projeto de de-


senvolvimento e modelo produtivo do pas, globalizao entre
outros);

Condies de vida e de trabalho (acesso a servios essenciais,


moradia, renda, etc.);

Condies de suporte social (redes comunitrias e de apoio);

Condies individuais (estilos de vida e comportamentos indivi-


duais).

Olhar a realidade de cada territrio com base nessas camadas ajudou


a Secretria de Sade e sua equipe a pensarem como seriam organizados
os eixos de planejamento para enfrentar a situao.
A compreenso de que cada escolha individual e coletiva ocorre mar-
cada por essa srie de determinantes imprescindvel para implementar o
planejamento das aes de promoo da sade , como exemplo no se pode
apenas falar da gua que as pessoas armazenam sem discutir as moradias,
a existncia ou no de gua encanada e saneamento. necessrio tambm
discutir a coleta de lixo, pois os resduos se espalham e acumulam gua se
as pessoas no tm como descart-los corretamente.
O grupo percebeu ainda que o diagnstico de sade de um territrio
precisa ser marcado pelo conceito de integralidade7, no podemos olhar
somente os sintomas, as doenas, nem o conhecimento produzido exclu-
sivamente pelo setor da sade. Por isso, fundamental construir canais
de escuta da populao, tanto na clnica quanto coletivamente. Assim, os

6 Castro AM et al. C. Curso de extenso para gestores do SUS em promoo da sade. Braslia: CEAD/
FUB, 2010.
7 Pinheiro, R. Integralidade em Sade. In: Pereira, IB e Lima, JCF (org.) Dicionrio de Educao Profis-
sional em Sade. RJ: EPSJV, 2008, p.255-262.

228
diagnsticos so de fato participativos e as intervenes pactuadas sero
mais efetivas e bem-sucedidas.
Olga entendeu que adotar a integralidade8 como ferramenta na pro-
duo de sade significa organizar o processo de trabalho nos servios de
sade em dois tipos de relao:

Na relao entre profissional de sade e usurio: adotar uma ati-


tude marcada pela escuta atenta e pelo acolhimento dos sujeitos
compreendendo sua histria e suas necessidades.

Na relao entre equipe de sade e comunidade: garantir maior


proximidade do servio de sade com o territrio, o que significa
ampliar o conhecimento sobre as caractersticas de vulnerabili-
dade e as potencialidades do mesmo e, tambm, criar espaos
coletivos de dilogo.

A Secretria Municipal de Sade de Vila SUS decidiu, ento, que as


informaes produzidas at o momento pelas equipes de sade eram im-
portantes, mas sozinhas no responderiam s suas questes. Desta forma,
organizou em cada territrio de sade do municpio espaos de conversa
com as comunidades para entender como elas viam a situao de dengue e
zika. Seriam espaos para construir junto com a comunidade os diagns-
ticos e, sobretudo, organizar e executar as aes de promoo da sade.
Na reunio agendada pela equipe de Ateno Bsica do bairro de Ca-
pistrnia, Olga descobriu que os moradores pensavam que havia exagero
nas notcias sobre a zika, que dengue quase todo mundo j tinha tido, era
normal. Prioridade mesmo era aumentar o horrio da linha de nibus do
bairro para atender os trabalhadores noturnos da fbrica de tecidos e ga-
rantir mais iluminao na pracinha para as crianas brincarem.
Olga percebeu, ento, que o que era prioridade para os profissionais de
sade estava longe do que a comunidade percebia como importante e que
o contedo das campanhas era interpretado de forma diferente pelas pes-
soas porque haviam se acostumado com uma doena e imaginavam que
a zika no era to sria assim. A Secretria concluiu: no basta uma ao
pontual para responder complexidade dos fatores envolvidos na sade,
e transformou o espao coletivo em Frum Permanente de Promoo da
Sade de Capistrnia.

8 Castro AM et al. C. Curso de extenso para gestores do SUS em promoo da sade. Braslia: CEAD/
FUB, 2010.

229
Promoo da Sade: produo coletiva de sade

A Promoo da Sade definida pela Organizao Mundial da Sade


(OMS) como um processo cuja finalidade ampliar as possibilidades dos
indivduos e suas comunidades possurem controle crescente sobre os
determinantes sociais da sade e, como consequncia, melhorarem sua
qualidade de vida, sua sade9.
No se trata apenas de deixar claras as necessidades em sade e/ou os ris-
cos sade, mas adotar mtodos de planejamento e execuo que fortaleam
a participao social e ampliem os graus de autonomia de sujeitos e coletivos.
A promoo10 da sade prope estratgias de articulao, processos de
cogesto e corresponsabilidade, em que se integrem os conhecimentos da
anlise da situao de sade e da realidade vivida pelas pessoas num certo
territrio.
Nesse sentido, o Frum de Capistrnia nasceu como um espao de escuta
da comunidade na identificao de problemas e na produo de solues,
de educao em sade a partir da articulao dos saberes das equipes de
sade e da comunidade... Mas, desde o incio ficou evidente que a partici-
pao s da Secretaria de Sade e seus profissionais e da comunidade no
eram suficientes para implementar as solues. Olga entendeu que precisa-
va convidar e mobilizar outros setores das polticas pblicas e do movimen-
to social. Era fundamental que o Frum fosse intersetorial desde o princpio
para tentar alcanar o objetivo da Poltica Nacional de Promoo da Sade:

Promover a equidade11 e a melhoria das condies


e dos modos de viver, ampliando a potencialidade
da sade individual e coletiva e reduzindo
vulnerabilidades e riscos12 sade decorrentes
dos determinantes sociais, econmicos, polticos,
culturais e ambientais.

9 Malta, DC e Castro, AM. Avanos e resultados na implementao da Poltica Nacional de Promoo


da Sade. B.Tc. Senac: a R. Educ. Prof., Rio de Janeiro, v.35, n.2,p.63-71, maio/ago. 2009.
10 BRASIL, Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Portaria n 2446, 11/11/2014,
Braslia/DF.
11 Escorel, S. Equidade em Sade. In: Pereira, IB e Lima, JCF (org) Dicionrio de Educao Profissional
em Sade. RJ: EPSJV, 2008, p.202-210.
12 Ayres, JRCM.O Enfoque de Risco na Programao em Sade: fundamentos e perspectivas. Sade
soc.[online]. 1995, vol.4, n.1-2, pp.72-74.

230
Alm do carter intersetorial, o Frum precisava de uma metodologia
para organizar o seu trabalho, para que as ideias, sugestes e conversas
tomassem a forma de um Projeto de Sade do Territrio (PST).

Projeto de Sade do Territrio: o planejamento em


Promoo da Sade

Olga e sua equipe conversaram muito sobre as vrias formas de plane-


jamento em sade, sempre preocupadas em garantir coerncia entre os
princpios do Sistema nico de Sade (SUS), os conceitos da promoo
da sade e o respeito legislao e experincia vivida pelas pessoas.
Para planejar preciso pensar as aes de promoo da sade nos vrios
cenrios do territrio trabalho, escola, servios de sade, associaes - e
que envolvam pessoas muito diferentes. No d para fazer isso sem criar
critrios, sem foco nos diferentes grupos. possvel pensar em trs nveis
de atuao: indivduos e famlias, grupos populacionais vulnerveis e o
ambiente fsico e social do territrio, conforme o seguinte esquema:

Quadro . Nveis de Atuao das Aes de Promoo da Sade


Nvel de atuao Objetivo Ferramenta

Ampliar autonomia e construir


Educao em sade integrada ao
Indivduos e famlias competncias (conhecimentos,
Projeto Teraputico Singular.
habilidades e atitudes).

Favorecer o sentido de pertencimento Educao em sade integrada ao


e a grupalidade, dando suporte ao Projeto Teraputico Singular.
Grupos Populacionais
tratamento individual e mobilizao Aes coletivas de educao em
Vulnerveis
para transformao das condies de sade.
vulnerabilidade. Projeto de Sade do Territrio.

Reduzir as condies produtoras


Ambiente Fsico e Social do Articulao intersetorial.
de vulnerabilidade e melhorar a
Territrio Projeto de Sade do Territrio.
qualidade de vida.

Fonte: (MORAIS NETO e CASTRO, 2008)13.

13 Morais Neto, OL e Castro, AM. Promoo da Sade na Ateno Bsica. Rev. Bras. Sade da Famlia,
ano 19, n.17, 6-9p., jan./mar. 2008.

231
Na situao enfrentada por Olga em Vila SUS era fundamental abordar
os indivduos e famlias para pensar estratgias especficas de proteo e
de cuidado sade, por exemplo: na abordagem das mulheres grvidas
e no seu acompanhamento pr-natal, repensando seu projeto teraputico
singular14 individualmente e como grupo especfico.
No entanto, a Secretria Municipal de Sade sabia, a partir da experin-
cia no bairro de Capistrnia, que era necessrio pensar de forma ampliada
as condies de vulnerabilidade e os territrios, mobilizando articulaes
intersetoriais15 para reunir os recursos necessrios reduo das situaes
de exposio ao vrus zika.
Por intermdio de Vitria, Apoiadora do COSEMS, Olga descobriu que
Joo Pedro, Secretrio de Sade do municpio de Freire, j tinha experincia
em usar o Projeto de Sade no Territrio (PST) como metodologia de plane-
jamento em promoo da sade e decidiu procur-lo16.
O Secretrio Municipal de Freire explicou para Olga que o PST ajudou a
construir redes intersetoriais de cogesto e corresponsabilidade e a poten-
cializar redes sociais locais para melhoria das condies de sade.
Olga, um PST facilita estabelecermos um consenso sobre as prioridades
e a elaborar e executar aes coordenadas entre os setores das polticas
pblicas, otimizando o uso dos recursos disponveis e aumentando a efetivi-
dade das nossas atividades. Aqui em Freire, ns mobilizamos as secretarias
de cultura, educao e assistncia social para abordar os usurios de lcool
e outras drogas, conseguimos o apoio dos sindicatos de trabalhadores da
indstria e todos juntos pensamos nas necessidades e dificuldades para
reduo de danos, linguagem e locais para abordagem dos trabalhadores,
opes de lazer, etc... Com isso, estamos melhorando a qualidade de vida
sob vrios aspectos: da sade, da mediao de conflitos, da reduo de aci-
dentes de trnsito, etc. disse Joo Pedro. E concluiu: O PST um pacto
entre comunidade, equipamentos de polticas pblicas locais e sociedade
civil organizada em torno de um projeto coletivo para o territrio17.

14 EP et al Projeto Teraputico Singular como Estratgia de Prtica da Multiprofissionalidade nas Aes


de Sade. [online] R brasci Sade 17(2):197-202, 2013.
15 Silva, KL et al Intersetorialidade, determinantes socioambientais e promoo da sade. Cinc. sade
coletiva[online]. 2014, vol.19, n.11, pp.4361-4370.
16 Castro AM et al. Curso de extenso para gestores do SUS em promoo da sade. Braslia: CEAD/
FUB, 2010.
17 BRASIL, Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Diretrizes do NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia. Caderno de Ateno Bsica, n.27. Braslia: Mi-
nistrio da Sade, 2010.

232
233
Joo Pedro apresentou a Olga um conjunto de perguntas que facilitavam
a produo de um PST e organizavam as ideias debatidas coletivamente em
um modelo lgico18.
JP: Que situao-problema produziu a necessidade de elaborao do
PST? Para tanto necessrio esclarecer a situao indesejada que se quer
modificar, diagnosticando seus fatores determinantes; estabelecendo que
aspectos so passveis de transformao, em que escala e em quanto tem-
po; analisando a rede de relaes existentes entre os atores institucionais
envolvidos direta ou indiretamente na situao.
JP: Qual o objetivo geral do PST formulado nesse momento? Na verdade
o que se espera genericamente que o PST alcance, sabendo que a realidade
complexa e que muitas vezes no possvel nem desejvel intervir em
muitas situaes-problemas e/ou variveis determinantes ao mesmo tempo.
JP: Quais os objetivos especficos do PST? Trata-se da descrio deta-
lhada e clara do objetivo geral e relacionam os resultados a serem atingidos
pelo projeto.
JP: Qual o conjunto organizado de aes que includas no PST podem
modificar a situao? Trata-se de focar o elemento prioritrio da realidade
que produz a situao indesejada sobre a qual possvel e vivel intervir
em dado cenrio e perodo de tempo, buscando a coerncia entre o que se
deseja mudar e as aes previstas para tal.
JP: Quem o responsvel pelo desenvolvimento das aes? necessrio
definir o ponto focal e articulador da ao. No significa que ele realizar a
ao sozinho, mas ser o mobilizador e responsvel pelo desenvolvimento
e pelos ajustes necessrios ao longo da implementao.

18 Samico, I. et al (org.) Avaliao em Sade: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: Me-
dBook, 2010.

234
JP: Que resultados so esperados do PST? So as mudanas que o proje-
to pretende ocasionar, podem ser intermedirios e/ou finais (impacto). As
aes de promoo da sade, geralmente, necessitam de um tempo grande
para apresentarem impacto na sade da populao. De modo que, a que
se ter cuidado quando se fixam metas a partir de indicadores de resultado
(como a reduo brusca e/ou significativa da prevalncia de tabagismo, por
exemplo). Nesse caso, indicadores de processo podem ser mais teis para
avaliar a efetividade do PST.
JP: Qual a estrutura necessria para o PST funcionar? A estrutura de
funcionamento do programa envolve elementos fsicos (recursos finan-
ceiros, humanos, imobilirios, etc.), organizacionais (leis, regulamentos,
regras de gesto, etc.) e simblicos (crenas, representaes e valores dos
atores institucionais envolvidos).
JP: Que fatores externos ao PST podem influenciar seus resultados? So
os elementos do contexto onde as aes ocorrero. Tais elementos referem-
-se a aspectos polticos, organizacionais, sociais, econmicos, psicolgicos,
estruturais e simblicos que influem na implantao e efeitos do programa.
Com base nestas perguntas, Olga levou para a reunio do Frum em
Capistrnia uma matriz para organizar o PST. A gestora sabia que elabo-
rar o Projeto coletivamente envolveria disputas de interesses, mediaes
de conflitos, muitas horas de conversa para a construo de prioridades e
consensos. Mas, tambm entendia que esse era um modo de comprome-
ter os diversos envolvidos, de que eles se reconhecessem fazendo parte do
processo e de que todos estivessem cientes dos limites e dificuldades para
tirar o projeto do papel.

235
Assim, comeou a ganhar forma uma proposta inicial do PST com foco
no enfrentamento da zika:

Quadro . PROJETO DE SADE DO TERRITRIO


CAPISTRNIA/VILA SUS MARO/

Situao Objetivos
Objetivo Geral Aes
Problema Especficos
Confirmao do Reduzir a - Reduzir o ndice de - Mapear e eliminar
primeiro caso de zika vulnerabilidade infestao por Aedes criadouros em reas
no Municpio de Vila da populao ao Aegypti. pblicas.
SUS adoecimento por
zika. - Reduzir o ndice - Organizar visitas
de infestao por s residncias para
pernilongo comum. eliminar criadouros.

- Produzir com - Elaborar e


a populao implementar projeto
conhecimentos e de saneamento para
habilidades para as Ruas 23 e 47.
proteo sade.
- Ampliar os dias de
coleta de resduos
slidos.

- Estabelecer
estratgia de
educao entre
pares para cuidados
quanto ao zika.

236
Fatores
Responsveis Resultados Estrutura
Externos
- Trabalhadores da - reas pblicas sem - Vassouras, ps, - Populao contrria
Limpeza Urbana. infestao por Aedes. terra, carrinho de s mudanas nas
mo, larvicida entre reas pblicas.
- Agentes - 80% dos domiclios outros.
Comunitrios de visitados e sem - Impedimento legal
Sade/ Agentes de criadouros. - Larvicida, piaba de modificao da
Endemias. rabo de fogo, folhetos rea (tombamento)
- Projeto base com informaes
- Secretaria de Obras. de saneamento sobre eliminao - Falta de insumos no
aprovado. de criadouros entre mercado (larvicida,
- Limpeza Urbana. outros. piabinha, etc.)
- Obras iniciadas at
- ESF, escola e junho/2017. - Recursos financeiros - Falta de recursos
associao de para as obras, financeiros.
moradores. - Ruas 23 e 47 profissional para ser
com estrutura responsvel tcnico - Demora em aprovar
de saneamento pela elaborao do o projeto base.
funcionando at projeto, entre outros.
dezembro/2017. - Dificuldades em
- Caminho, executar a licitao.
- Bairro de combustvel, entre
Capistrnia com outros. - Falta de recursos
coleta de resduos financeiros.
slidos trs vezes - Projeto pedaggico
por semana at para a formao - Baixo interesse
agosto/2017. dos multiplicadores, da populao em
material para o fazer a formao
- Multiplicador treinamento, salas da para educao entre
formado at escola no contraturno pares.
maio/2017. para as aulas, entre
outros.

237
Ampliando possibilidades....

Dois meses aps a elaborao do PST, Olga foi convidada por Vitria, em
nome da diretoria do COSEMS, para partilhar sua experincia com os
Secretrios Municipais de Sade da regio em encontro prvio reunio
da Comisso Intergestores Regionais (CIR). Atualizou os relatrios de
monitoramento do PST, reuniu-se com sua equipe para avaliar os dados
e informaes, preparou sua apresentao e viajou at o municpio de
Aurora para a reunio dos Secretrios. Na apresentao, Olga mostrou
que a histria e os desafios enfrentados em Vila SUS ajudam a pensar a
produo de sade a partir de sua determinao social e considerando
a necessidade de que a organizao do processo de trabalho de servios
e equipes de sade articule organicamente Ateno Bsica e Vigilncia
em Sade.
Em Vila SUS compreende-se essa integrao no cotidiano das equipes,
seja nos pequenos atos das mesmas, no matriciamento, na consolidao
de informaes dispersas em inmeros sistemas de informao, ou, at
mesmo, em lgicas gerenciais distintas e no envolvimento da populao
como sujeito da ao.
A promoo da sade pode ser uma estratgia para facilitar o entro-
samento dos conhecimentos e prticas da Ateno Bsica e da Vigilncia
em Sade.
Nem sempre o que precisa mudar para a melhor qualidade de vida res-
ponsabilidade do setor sade, mas podemos ajudar com nossas tecnologias
e experincia na construo da intersetorialidade.

238
Parte III
239
Captulo 10

Construindo a
Rede de Ateno
Sade

O
lga e suas equipes de ateno bsica e vigi-
lncia em sade esto a caminho de mais
uma reunio da CIR de sua regio. Alm
de Olga participaro: Jorge, representante da
SES, Vitria, apoiadora do COSEMS, Jos Carlos,
secretrio de sade de Aurora, e demais secre-
trios da regio de sade. Esta reunio promete
ser mais tensa que o usual. Casos de microcefalia1
tm sido notificados na regio, o que j comea a
causar certa comoo na sociedade local.

1 Ver captulos 3 e 10.

240
241
A situao requer decises urgentes relativas aos processos de trabalho
das equipes, assim como buscar dados nos diferentes sistemas de infor-
mao, e levantar os recursos financeiros existentes divididos em contas
bancrias especficas com distintas regras de aplicao. Tais decises di-
zem respeito no somente aos territrios de atuao dentro de Vila SUS,
mas envolvem todos os municpios da regio.
Inicia-se a reunio com uma discusso intensa entre Vitria e Jorge:

V: Existem muitos destes casos que podem estar associados infeco pelo
Zika vrus, demandando uma investigao coordenada nos municpios e na
regio2.

J: Apresenta o processo de discusso e implementao da RAS no estado,


tendo em vista a necessidade de atualizao dos novos secretrios acerca da
discusso realizada na gesto anterior.

V: Temos que ter ateno, pois o processo no novo, significando a continui-


dade das aes desenvolvidas para a integrao das referncias de Neurologia,
Oftalmologia, Otorrinolaringologia, e de exames de Tomografia Computadori-
zada e Eletroencefalograma que foram pactuadas em 2014, 2015 e 2016. Alm
disso, as referncias foram estabelecidas anteriormente para o atendimento dos
casos da trplice epidemia (Dengue, Chikungunya e Zika) e que, provavelmente,
no ser suficiente para atender as necessidades da populao da regio, em
funo da pouca oferta de servios.

J: necessrio envolver Joana, Secretria Municipal de Sade de Girassol,


municpio polo da Macrorregio, uma vez que os prestadores (pblicos ou pri-
vados) destes procedimentos esto em seu territrio, e os demais municpios
da Regio de Sade onde se encontra Vila SUS e Aurora no possuem em seu
territrio estes procedimentos de ateno especializada.

V: No podemos perder de vista que as Redes de Ateno Sade (RAS) tm


sido preocupao dos gestores do SUS.

Olga percebe que a RAS apresenta-se como tema complexo dos pontos
de vista conceitual e principalmente prtico. Para muitos que lidam com
o planejamento do SUS local as RAS so consideradas, ao mesmo tempo,
causa e soluo dos problemas assistenciais vivenciados pelos gestores em
todas as esferas federativas e, principalmente, pelos usurios. E finaliza
explicando que alguns princpios, diretrizes e prticas de gesto relacio-
nadas s redes de ateno sade3 tm contribudo para a reorganizao

2 Ver captulo 9.
3 KUSCHNIR, R; CHORNY, AH. Redes de ateno sade: contextualizando o debate.Cincia Sade
Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2307-16, 2010.

242
da ateno sade no sentido da ampliao do acesso com equidade, da
melhoria da qualidade, da integralidade e da garantia de direitos.
Convm destacar que as redes de ateno sade4 devem ser pensadas
como parte de uma ampla rede de produo de sade5, o que requer que
Olga, assim como os demais gestores municipais, se apropriem de conceitos
importantes tanto para sua construo, como para sua operacionalizao.
O primeiro deles o conceito de Ateno Sade, que significa incluir
a oferta das aes de assistncia sade, de promoo, de preveno, re-
abilitao, de vigilncia, da assistncia farmacutica e apoio diagnstico.
Para sua operacionalizao se exigir a garantia de transporte sanitrio,
de manuteno de sistemas de registro e informao, os processos de re-
gulao da ateno, as aes ambientais e polticas que possam interferir
na conformao dos determinantes sociais de sade6.
Os processos assistenciais so parte integrante e no a totalidade das
redes de ateno sade7. So aqueles circunscritos em servios de sade
e seu territrio de responsabilidade, realizados pelos trabalhadores de sa-
de, geralmente definidos a partir de sua leitura tcnica das necessidades
humanas de sade apresentada na forma de demanda (queixa, pedido ou
situao apresentada/detectada) pela populao. Desse modo, construir
RAS inclui processos complexos, alm da necessria conexo de pontos
assistenciais e fluxos de atendimentos8.
Tambm no se trata apenas de uma perspectiva exclusivamente tec-
nocrtica e racionalizadora. Para que as redes de ateno se configurem
como produtoras de sade devem ser capazes de fomentar, suportar e for-
talecer prticas sociais cuidadoras. O cuidado em sade9 se constitui em
processos de produo de sade que se sustentam na troca de saberes e

4 SILVA, SF et al. Redes de ateno sade no SUS: o pacto pela sade e redes regionalizadas de
aes e servios de sade. 2008. p. 201-201.
5 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da
Ateno e Gesto do SUS. Redes de produo de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia: Ministrio da
Sade, 2009.
6 BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade/NOB-SUS 96:
gesto plena com responsabilidade pela sade do cidado. Braslia: Ministrio da Sade; 1997 e NAR-
VAI, PC; PEDRO, PFS. Prticas de sade pblica. et al. In: Sade pblica: bases conceituais. So Paulo:
Atheneu, 2008, p. 269-297 e DEMARZO, MMP. Reorganizao dos sistemas de sade: promoo da sade
e Ateno Primria Sade. Curso de Especializao em Sade da FamliaUNA-SUS| UNIFESP, 2011; D.
7 TEIXEIRA, RR. As redes de trabalho afetivo e a contribuio da sade para a emergncia de uma
outra concepo de pblico. San Diego: University of California, 2004. Working-paper apresentado na
Research Conferenceon: Rethinking thePublic in Public Health: Neoliberalism, Structural Violence,
and EpidemicsofIne quality in Latin Amrica.
8 MENDES, EV. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, v. 549, 2011.
9 PINHEIRO, R. Cuidado em sade. In: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, organizador.
Dicionrio da educao profissional em sade. Rio de Janeiro: EPSJV; 2006. p.73-6.

243
prticas sociais cotidianas, sejam elas reconhecidas ou no como populares,
tradicionais ou cientficas.
No paradigma do cuidado, o agente cuidador nem sempre reconhe-
cido como trabalhador de sade e a questo da legitimidade ou do reco-
nhecimento do agente cuidador um problema poltico e uma questo de
direitos, no qual a cientificidade por vezes tem sido argumento utilizado
para proteger parcelas de mercado e interesses coorporativos. Nesse mo-
delo, a consequncia de uma relao social pode ser avaliada em termos de
seu potencial de produo de sade, enquanto ampliao das capacidades
individuais e coletivas de andar a vida de maneira digna. Em funo disto,
as prticas sociais cuidadoras esto sempre relacionadas com a legitimao
de necessidades sociais, a defesa de direitos e incluso da diferena. Neste
sentido, as prticas de cuidado em sade so prticas sociais que confor-
mam as redes de produo de sade nos territrios.
Muitos gestores e tcnicos da rea de sade partem do pressuposto que
aumentar a oferta assistencial (de procedimentos) o nico caminho para
uma melhoria da qualidade de vida e sade das populaes sob sua respon-
sabilidade. Todavia, esquecem que muitos dos servios de sade ofertados
contribuem para os processos de medicalizao e produzem mais depen-
dncia e adoecimento. Em outras palavras, no so ou tm baixo potencial
cuidador. Deste modo, mesmo se reconhecendo que ampliar e facilitar o
acesso geralmente representa um avano, quando o objetivo a qualidade, a
garantia do direito sade e a integralidade, as prticas assistenciais devem
se tornar cuidadoras e facilitar a conexo com as prticas sociais de cuidado.
Frequentemente entende-se que a ateno sade est fragmentada, des-
contnua, dispendiosa, focal e pautada pela necessidade de apagar incn-
dios. A agenda de gestores e trabalhadores est frequentemente sequestrada
por processos burocrticos e que tm baixa capacidade de gerar os resultados
de sade esperados. Esse o diagnstico geral que tem justificado a adoo
das RAS10. Por isso fundamental que o gestor municipal de sade se aproprie
desses conceitos auxiliando na operacionalizao de uma rede integrada.
Nesse propsito, preciso partir do entendimento que, seja qual for o
territrio, j existem neles redes de produo de sade. Quando um ser-
vio de sade implantado em um territrio h necessariamente uma in-
terferncia causada nestas redes de produo de sade. Essa interferncia
poder causar uma nova conformao dessas redes de produo de sade,
seja potencializando-as e ampliando prticas sociais de cuidado ou, pelo
contrrio, promovendo prticas clnicas degradadas ou pautadas apenas
em oferta de procedimentos e queixa-conduta.

10 SILVA et al., 2008; BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 4.279, de 30 de Dezembro de
2010. Estabelece diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS). Braslia: Ministrio da Sade, 2010; KUSCHNIR, R; CHORNY, AH. Redes de ateno sade:
contextualizando o debate. Cinc. Sade Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2307-16, 2010 e MENDES, EV. As redes de
ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, v. 549, 2011.

244
Construir RAS adotando-se objetivos
congruentes com os princpios e diretrizes
do SUS significa interferir e modificar essas
conexes existentes e mobilizar novas. O desafio
do gestor do SUS atualmente apostar que os
resultados com os mtodos aqui propostos so
realmente superiores em termos de produo de
sade e qualidade de vida. Mas ao mesmo tempo
defender esses princpios e diretrizes do SUS
sempre significa lutar contra foras estabelecidas
bem financiadas e poderosas, para as quais os
fracassos do SUS interessam.

Na semana seguinte a reunio da CIR, Olga recebe Vitria


para uma oficina de trabalho reunindo a equipe gestora da
secretaria. Vitria prope os seguintes Princpios Organizativos
para a construo da RAS em Vila SUS:

V: Olga temos os seguintes princpios organizativos: 1 )Elaborao de Diag-


nstico da RAS; 2 ) Configurao da Base Territorial da RAS; 3 )Definio dos
Servios ofertados pela RAS; 4) Ampliao da capacidade de incluso da Rede;
e 5) Coordenao das aes em redes.

245
Elaborando o Diagnstico da RAS atual

O primeiro movimento a realizao de um diagnstico, que consiste em


avaliar a configurao atual do sistema municipal e seu desempenho na
produo de sade, a ser feito pelos gestores do SUS, suas equipes e controle
social. Este diagnstico11 diz respeito ao desempenho concreto alcanado
pelos servios de sade existentes no territrio, configurados como equi-
pamentos de sade, nos diversos pontos de ateno12,13. A construo deste
diagnstico pode considerar duas possibilidades:

Avaliao dos efeitos imediatos e mediatos das ofertas de servios de


sade;

Relao com parmetros que possam ser objetivamente mensurados


e confrontados com o quadro atual das condies de vida e sade da
populao.

11 E s s a e ta p a d ia g n s tic a te m s id o re a liz a d a p o r t c n ic o s , e m e x e rc c io
d e g a b in e te .S u g e re -s e , e n tre ta n to , q u e e s s e s e ja u m m o v im e n to c o le tiv o ,
e n v o lv e n d o to d o s o s s u je ito s -d e -in te re s s e n a c o n s tru o d a s re d e s . O
d ia g n s tic o d e c a d a s e rv i o /s e to r p o d e s e r re a liz a d o e m c o n ju n to c o m a s
ge r nc i a s , t r a ba l ha dor e s e us u r i os do m e s m o, s ob c or de na o do ge s t or ou
t c n ic o d e s u a e q u ip e , re a liz a d o e m u m o u p e q u e n o n m e ro d e e n c o n tro s , c o m
uso de instrumentos adequados e j sistematizados para tal fim. Para isso, a
e q u ip e d e g e s t o p o d e c o m p o r o u a d a p ta r u m in s tru m e n to d ia g n s tic o (s u g e re -
s e a s e g u n d a o p o ), d e te rm in a n d o o s fo c o s d e in te re s s e d a g e s t o , p a c tu a r u m
c r ongr a m a f a c t ve l c om os s e r vi os e t e r r i t r i os e c ol oc - l o e m pr t i c a . H
v a n ta g e n s n a a v a lia o c o le tiv a e p a rtic ip a tiv a , p o is o d ia g n s tic o g e ra d o in c lu i
m a io r v a rie d a d e d e p e rs p e c tiv a s e te m m a io r p o te n c ia l d e c o rre s p o n s a b iliz a o
e re c o n h e c im e n to , c o n trib u in d o p a ra c o n d i e s p o ltic a s m a is fa v o r v e is a
ne goc i a oe c ol a bor a o.
12 Pontos de ateno so entendidos como espaos que ofertam determinados servios de sade,
por meio de uma produo singular. Ver PORTARIA N 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010 Estabelece
diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
13 CF: PINTO, CAG. Diagnstico compartilhado no trabalho das equipes de sade da famlia. Manual
de Prticas em Ateno Bsica: Sade Ampliada e Compartilhada, 2008; ORGANIZAO PAN-AMERICANA
DA SADE - OPAS. A ateno sade coordenada pela APS: construindo as redes de ateno no SUS -
Contribuies para o debate. Braslia: OPAS, 2011; BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica: AMAQ. Material de Apoio a Autoavaliao para as equipes de Ateno Bsica (Sade da
Famlia, AB Parametrizada e Sade Bucal). Braslia: Ministrio da Sade, 2013.

246
No caso, o processo avaliativo j pode apontar possibilidades de ajustes
na rede, os quais, se construdos coletivamente, j emergem com maior
condio de viabilidade, uma vez que pensados e propostos em processos
que aproximam aqueles que tinham papis separados como planejadores/
dirigentes e executores/trabalhadores.
O resultado dessa avaliao de desempenho pode revelar dois tipos de
problemas14:

Resultados abaixo do esperado para sua capacidade instalada e


operacional;

Capacidade instalada e operacional insuficientes para se obter


condies mnimas de sucesso em determinada rea de ateno
sade.

Configurando a base territorial da Rede15

O princpio mais fundamental e estruturante de um sistema de sade mu-


nicipal e regionalizado sua base territorial. Do ponto de vista formal, o
sistema municipal de sade se refere ao territrio municipal, suas frontei-
ras e suas vizinhanas. Agregam-se a esse territrio municipal as relaes
de corresponsabilidade solidria, entre municpios, estados e unio, que
conformam a Regio de Sade16.
Todavia, esta totalidade territorial sob responsabilidade de um gestor
municipal, deve ser composta ou subdividida em territrios sanitrios me-
nores, que representam as reas de responsabilidade de equipes de ateno
e os nveis gerenciais, conformando os nveis de ateno sade. Desta ma-
neira, a responsabilidade do gestor municipal se configura como sntese da
composio das responsabilidades dos nveis gerenciais e de suas equipes
de ateno que compem o sistema municipal de sade.

14 N a s c ondi e s a t ua i s no B r a s i l , o que s e e nc ont r a c om m a i or f r e qu nc i a


s o o s p ro b le m a s 1 e 2 a c o n te c e n d o a o m e s m o te m p o , c a s o c o n s id e re m o s
o c o n ju n to d o s p ro c e s s o s d e a te n o s a d e e m u m s is te m a m u n ic ip a l o u
regional de sade, o que torna os desafios dos gestores bastante complexos.
Para o enfrentamento desses problemas ser preciso constituir solues locais
e re g io n a is , c o n s id e ra n d o s e u s d e te rm in a n te s .T o d a v ia , e x is te a c m u lo d e
e x p e ri n c ia s e e v id n c ia s q u e in d ic a m a lg u m a s d ire triz e s p a ra a o rg a n iz a o d o
s is te m a m u n ic ip a l d e s a d e n a l g ic a d e re d e s d e a te n o s a d e re g io n a liz a d a s .
15 S I L V A , S F e t a l . R e de s de a t e n o s a de no S U S : o pa c t o pe l a s a de e
r e de s r e gi ona l i z a da s de a e s e s e r vi os de s a de .208.p.201- 201.
16 V e r noC a p t ul o1c on c e i t ode R e gi ode S a de .

247
Isso significa que cada servio de sade e cada rea
tcnico-gerencial do sistema municipal de sade
devem assumir a responsabilidade de seu territrio
definido, como forma de configurao da gesto do
sistema municipal de sade17.

Muitos gestores acreditam que a base territorial de responsabilidade


ou adscrio de clientela s possvel quando se trata de ateno bsica e,
especificamente, da estratgia de sade da famlia18. Isto um equvoco. A
territorializao19 e a responsabilidade sanitria so princpios universais e
marcadores de sucesso de sistemas de sade em todo o mundo e historica-
mente anteriores s estratgias de ateno atuais. A territorializao com
definio de reas de abrangncia e de responsabilidade no atributo ex-
clusivo da ateno bsica e, como princpio ordenador estruturante para as
redes de ateno sade, deve ser adotada para todos os nveis de ateno. O
apoio a racionalidade das redes de ateno sade a equao entre escala
e escopo na definio das ofertas necessrias diante da necessidade popula-
cional. O escopo define o perfil de oferta de determinado servio ou eixo da
ateno sade. A estratgia de sade da famlia se baseia nesses princpios
e um dispositivo importante para facilitar a sua implementao20.
Como regra geral teremos na base menos agregada as microreas e re-
as de responsabilidade de equipes de ateno bsica. A meta de qualquer
gestor municipal deve ser ter seu territrio 100% coberto com equipes de
ateno bsica. Na estratgia de sade da famlia temos a microrea como
o menor recorte territorial sob responsabilidade do Agente Comunitrio de
Sade e sua equipe de referncia21. No nvel de agregao seguinte temos

17 BRASIL. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro


de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias.
18 Ver captulo 1 e 2.
19 A escala define o nvel de agregao populacional para que a oferta se torne vivel logstica e
economicamente CF. MENDES, EV. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana
da Sade, v. 549, 2011.
20 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. (Srie E. Legislao em sade).
21 Em muitos lugares os agentes de endemias e a vigilncia em sade se organizam em outros recor-
tes territoriais, o que torna-se um problema para o gestor, pois dificulta a viso integral do territrio.

248
a rea de responsabilidade de uma equipe, composta por um conjunto de
microreas. Um conjunto de reas define a abrangncia de uma unidade
bsica de sade, a qual comporta um conjunto de equipes. No nvel da uni-
dade bsica de sade deve ser configurado o primeiro nvel de gesto do
sistema municipal de sade (nvel local), composto de um coordenador ou
gerente da unidade. Algumas experincias municipais tm includo neste
nvel um conselho gestor ou um conselho local de sade, configurando o
primeiro nvel do controle social do sistema.
A unidade bsica de sade, ou pelo menos uma equipe de sade da fa-
mlia coordenada no nvel local, articulando responsabilidade sanitria em
seu territrio adscrito, se configura como elemento chave, no apenas por
ser porta de entrada assistencial e estao de triagem para os outros nveis
do sistema, mas, principalmente, por resolver problemas de sade, a partir
do estabelecimento de vnculos longitudinais com as famlias, indivduos
e comunidades. precisamente essa forma longitudinal de vinculao que
permite Ateno Bsica coordenar a rede de ateno, articulando os di-
versos nveis do sistema.
Parte-se do pressuposto que toda a populao necessita em algum grau
de aes de ateno sade realizadas pela Ateno Bsica, mas que, a
cada perodo, apenas uma parcela da populao necessitar das aes de
outros pontos de ateno22. Entende-se ainda, que quanto mais resolutiva
a Ateno Bsica, menor a necessidade de ateno dos nveis complemen-
tares do sistema.
A territorializao o processo que vai definir as necessidades de sa-
de dos grupos populacionais residentes no territrio municipal, sua con-
formao geopoltica, demogrfica, cultural e sua distribuio territorial,
conformando o Mapa da Sade23. Esse mapeamento permite avaliar se a
capacidade instalada e operacional est bem distribuda, propicia planejar
como expandir servios ou modificar a distribuio daqueles existentes.
Alm disso, permite ao gestor municipal e sua equipe dialogar, negociar,
incluir e justificar junto comunidade e controle social suas tomadas de
deciso, com maior transparncia.
Trata-se, portanto, de ter clareza sobre as necessidades de sade identi-
ficadas no territrio, o que possibilita qualificar a atuao do gestor muni-
cipal, bem como a integrao de aes e servios de sade nos espaos de
governana e planejamento regional, tais como na CIR, na macrorregio
e na CIB.

22 Os servios especializados (prprios ou no) tambm devem ser territorializados. Todavia, esses
servios se tornaro referncia para um territrio mais amplo do que aquele definido para uma unidade
bsica de sade.
23 BRASIL. Conselho Nacional dos Secretrios de Sade. Planificao da Ateno Primria Sade nos
Estados. Braslia: CONASS, 2011. (CONASS Documenta, n. 23).

249
Definindo os servios ofertados pela Rede

Ao Mapa de Sade recomenda-se agregar o diagnstico do desempenho


qualitativo dos servios existentes (prprios ou no), realizado atravs de
anlise de seus indicadores de produo ou mtodos de estimativa rpi-
da24, assim como avaliao na perspectiva do usurio25. A configurao da
rede de ateno depender de dois fatores: 1) das necessidades de sade
das populaes; e 2) do desempenho atual dos servios de sade existentes.
importante o gestor municipal, ao planejar sua rede, observar que se
utilizar apenas a srie histrica de ofertas e/ou o estado das filas de usu-
rios em determinados atendimentos, poder superestimar as demandas
apresentadas. Isto porque esses aspectos no consideram o fenmeno da
peregrinao dos usurios no sistema, que em funo de dificuldades de
acesso e baixa resolutividade dos servios, buscam outras alternativas de
atendimento e acabam compondo vrias filas e consumindo vrios tipos de
atendimentos no sistema municipal.
Alm disso, trabalhar com demandas de servios no o mesmo que
trabalhar com necessidades de sade. A populao procura e solicita ser-
vios que lhes so ofertados de alguma forma e/ou que acreditam que vo
solucionar seus problemas de sade. Se a rede transforma sua capacidade
de produo em consultas individuais de baixa qualidade (solicitaes de
exames sem critrio, encaminhamentos sem justificativa) as filas e o con-
sumo de servios sero cada vez maiores, sem nenhuma garantia de que a
vida e a sade dessas pessoas se tornaro melhores26.

24 HUGH, A., & RIFKIN, S., 1988. Diretrizes para uma Estimativa Rpida Visando Avaliar as Necessidades
de Sade da Comunidade: Um foco sobre os melhoramentos da sade para reas urbanas de baixa
renda. Liverpool: OMS. (Mimeo.) e DI VILLAROSA, F. N. A. Estimativa Rpida e a diviso do territrio no
Distrito Sanitrio: Manual de Instrues. Srie Desenvolvimento de Servios de Sade, n. 11. Braslia:
OPS - Representao do Brasil, 1993 e
25 Ouvidoria, Avaliao de Satisfao do Usurio, Conselho de Sade, entre outros.
26 Quando auditadas as filas de espera para consultas de especialidades mdicas, na maioria dos
municpios brasileiros, o que se encontra uma expressiva parcela de encaminhamentos que no se
pautam em avaliao clnica minimamente adequada. Por outro lado, quando se analisa o funciona-
mento dos ambulatrios de especialidades mdicas, encontramos expressivos percentuais de usurios
vinculados que no necessitam de acompanhamento regular na ateno especializada, considerando
seu estado clnico e estdio da doena. Esses fenmenos tambm acontecem na urgncia e emergncia
e na ateno hospitalar e devem ser vistos como evidncias dos efeitos histricos de se tentar aplacar
demandas por consumo por meio de ofertas para consumo, fortalecendo as conexes das redes de
medicalizao e do mercado da sade.

250
Para pautar o sistema municipal com enfoque nas necessidades de sa-
de , o gestor poder basear-se em um mapa de sade dos territrios, o que
27

permitir planejar e acompanhar o desempenho da rede. Alm disso, con-


tar com equipes de ateno que construam suas ofertas a partir de anlise
criteriosa das demandas da populao.
Em qualquer nvel de ateno, sobretudo na Ateno Bsica, a otimi-
zao e resolutividade da Rede de Ateno, est associada capacidade
de equacionar as aes que devem ser programadas e ofertadas a grupos
populacionais especficos com aes que devem ser pensadas e levadas a
cabo para resolver necessidades singulares de pessoas ou grupos.
A partir do perfil de morbimortalidade populacional possvel eleger
focos prioritrios do sistema para a programao de aes. Na forma de
redes temticas ou na forma de linhas de cuidado28, pode-se compor um
conjunto coerente de aes, articulando-se os diversos nveis de ateno,
explicitando seus papis e fluxos relacionais, incluindo no s os servios
assistenciais, como tambm os outros componentes das Redes (sistemas de
informao e registro, transporte sanitrio, regulao, apoio diagnstico e
teraputico, assistncia farmacutica, etc.).

Para articular os grandes eixos de ateno sade,


voltados para parcelas estratgicas da populao,
tem-se recorrido ao que se chama de Rede Temtica
(Rede de Ateno Materno Infantil, Rede de Ateno
s Urgncias, Rede de Ateno s Doenas Crnicas,
etc.). Quando o que se quer articular a capacidade
de coordenao em eventos crticos, muitos gestores
tm utilizado a denominao Linha de Cuidado
(Linha do AVC, do Infarto, da Insuficincia
Cardaca, etc.), embora o conceito de linha de
cuidado possa ter outros sentidos.

27 CECILIO, LCO. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e
equidade na ateno em sade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade
na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado
do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2001. p. 113-26.
28 MERHY, EE; FRANCO, TB. Por uma Composio Tcnica do Trabalho em sade centrada no campo
relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanas para os modelos tecno-assistenciais. 1. Sade
Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES CDD 362.1, v. 27, n. 65, p. 316-323, 2003
e FRANCO, TB; MAGALHES JNIOR, HM. Integralidade na assistncia sade: a organizao das linhas
do cuidado. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano, v. 2, p. 125-34, 2003.

251
Em outra perspectiva, o cotidiano do trabalho em sade revela limites
importantes na capacidade de prever demandas e programar ofertas. A
complexidade da vida nos territrios fora entrada nos servios de sade na
forma de sofrimento, processos de vulnerabilizao e adoecimento. Muitas
equipes de sade entendem que seu papel se encerra em ofertar o progra-
ma previsto nas polticas oficiais de sade (aos hipertensos e diabticos
o HIPERDIA, s gestantes o Pr-Natal, ao beb as aes de Puericultura, e
assim por diante), procurando controlar o imenso nmero de varireis e os
infinitos desafios impostos pelo cotidiano.

Entretanto, essa postura no tem aliviado o


sofrimento dos prprios trabalhadores e usurios,
to pouco ampliado a resolutividade dos servios.
Logo, necessrio que trabalhadores, gestores,
redes e sistema de sade, tenham postura
acolhedora, capacidade de escuta qualificada e
a formulao de ofertas singulares para essas
situaes no programveis29.

Ampliando a capacidade de incluso da Rede

As redes de ateno s mostram sua real capacidade resolutiva quando se


tornam porosas s demandas populacionais e captam suas necessidades.
Deve haver tantas Portas de Entrada30 quanto possvel. Isso quer dizer
que preciso configurar Portas de Entrada eficazes, capazes de estabelecer
contato, escuta qualificada e ofertar vnculo31. Em razo disto se diz que
a Ateno Bsica Porta de Entrada preferencial do sistema de sade e
das RAS. Pois na Ateno Bsica que est a capacidade mxima de esta-
belecer contato e escuta em tempo oportuno, o mais prximo possvel da
comunidade e estabelecer uma vinculao longitudinal. Todavia, todas as

29 OLIVEIRA, GN. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. 1. ed. So Paulo:
Hucitec, 2008.
30 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional
de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade / Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. ed. 5. reimp. Braslia:
Editora do Ministrio da Sade, 2010.
31 CECILIO, LCO. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e
equidade na ateno em sade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade
na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado
do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2001. p. 113-26.

252
portas de entrada, tais como servios de urgncia e emergncia e outros
servios porta-aberta, podem estabelecer processos de escuta qualificada
e de vinculao. Neste caso, a vinculao no geralmente constituda para
permanecer no servio, mas coordenada com a ateno bsica.
Qualificar a escuta significa analisar as demandas (pedidos, queixas
ou situaes expressas pelos usurios), procurar traduzi-las / investig-
-las e, com base em competncias clnicas (interdisciplinares), definir em
conjunto com o usurio suas necessidades de sade, para ento constituir
a oferta de servio32,33.
O processo pelo qual se cria condies organizacionais para estabele-
cimento da escuta qualificada, para o exerccio de uma clnica ampliada e
competente, com estabelecimento e fortalecimento de vnculo o Acolhi-
mento34. O Acolhimento uma diretriz de modelos de ateno sintoniza-
dos com os princpios e diretrizes do SUS. Inscrito na Poltica Nacional de
Humanizao trata-se de diretriz operacional que articula os princpios da
universalidade, equidade e integralidade. So vrios os dispositivos que
promovem acolhimento, tais como o acolhimento com classificao de
risco e vulnerabilidade, o posso ajudar e os dispositivos de ambincia
em sade. Outra diretriz importante da humanizao a ampliao dos
horrios de funcionamento dos servios para incluir a populao de tra-
balhadores. Deste modo, a postura tica e poltica do Acolhimento deve
ultrapassar a dimenso exclusivamente comportamental dos trabalhadores
de sade e se constituir em arranjos organizacionais concretos35.
O princpio geral do acolhimento36 o da Corresponsabilizao e da colabo-
rao em rede para a produo de respostas adequadas s demandas sociais por
sade, sejam coletivas ou individuais. Com isto, em todas as portas de entrada
ser preciso adotar estratgias para incluir os usurios e suas necessidades.

32 CECILIO, LCO. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a


ser explorada. Cadernos de sade pblica, v. 13, n. 3, p. 469-478, 1997.
33 Sem este processo, a oferta passa a ser uma ineficaz tentativa de aplacar diretamente a deman-
da, controlar sintomas e no atingir suas causas. Isto se configura no que se denomina atendimento
queixa-conduta, verdadeira epidemia de banalizao dos procedimentos e desqualificao da clnica,
muito presente nos servios de sade brasileiros, em todas as regies do pas, reduzindo drasticamente a
resolutividade dos servios pblicos e privados de sade. SCHRAIBER, LB; GONALVES, RBM. Necessidades
de sade e ateno primria. In: Sade em Debate, 96: Srie Didtica. Hucitec, 2000. p. 29-47.
34 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional
de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade / Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. ed. 5. reimp. Braslia:
Editora do Ministrio da Sade, 2010.
35 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 4.279, de 30 de Dezembro de 2010. Estabelece
diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
36 FRANCO, TB; BUENO, WS; MERHY, EE. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso
de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Sade Pblica 1999; 15:345-53.

253
Criar condies para:

Dizer Sim a todos os usurios e suas necessidades de sade, no


sentido de fazer a escuta de suas demandas e procurar a melhor
oferta disponvel ou possvel no servio ou na rede.

Dizer No quando ao analisar a situao, em conjunto e na pre-


sena do usurio, a oferta buscada:

a) no tiver potencial cuidador,

b) representar um ato desnecessrio, assumindo a responsabili-


dade pela construo de uma oferta mais adequada s necessi-
dades encontradas.

Essas seriam as funes de acolhimento, as quais devem ser exercidas


por todos os trabalhadores de sade, em todos os pontos de ateno.
O gestor deve apostar que, em condies minimamente razoveis de
trabalho, com acesso a processos de Educao Permanente37 regulares,
processos de trabalho bem coordenados e vnculos de trabalho decentes, a
maioria dos trabalhadores exerce as funes de acolhimento sem grandes
dificuldades38,39.

37 Ver no captulo 4.
38 Estudos realizados sobre as condies de fixao e satisfao profissional apontam que as razes
para no fixao e insatisfao com o trabalho esto ligadas principalmente capacitao ou falta dela
(sentir-se apto tarefa) e disponibilidade de materiais bsicos e condies fsicas mnimas para o tra-
balho (insumos bsicos como luvas, sabo para lavar as mos, toalhas de papel, banheiro em condies
de uso, condies de higienizao das instalaes, equipamentos bsicos). CF: CAMPOS CVA. Por que o
mdico no fica? Satisfao no trabalho e rotatividade dos mdicos do Programa de Sade da Famlia
do Municpio de So Paulo. [dissertao de mestrado]. So Paulo (SP): Fundao Getlio Vargas; 2005
e NEY, M; RODRIGUES, PHA. Fatores crticos para a fixao do mdico na Estratgia Sade da Famlia.
Physis: Revista de Sade Coletiva, v. 22, n. 4, 2012, 2005; e . profissionais de sade no Sistema nico de
Sade, no contexto do Pacto pela Sade. Divulg. sade debate, n. 44, p. 29-33, 2009.;. E a satisfao no
trabalho est mais relacionada ao sentimento de fazer parte de uma equipe e participar de processos
de tomada de deciso que dizem respeito ao prprio processo de trabalho CAMPOS GWS. Subjetividade
e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de sade.
In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em sade: um desafio para o pblico So Paulo: Editora
Hucitec; 1997. p. 229-66.
39 O salrio importante, mas tem mais capacidade de atrao do que fixao . CF. LOPES, EZ; BOUS-
QUAT, A. Fixao de enfermeiras e mdicos na Estratgia de Sade da Famlia, municpio de Praia Grande,
So Paulo, Brasil.Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, v. 6, n. 19, p. 118-124, 2011.

254
preciso entender que no h possibilidade
de se obter bons resultados em Redes de
Ateno Sade sem contar com profissionais
de sade engajados em resolver o que de sua
responsabilidade e a colaborar com os demais
pontos de conexo da rede.

Coordenando as Aes em Redes

O Princpio da Coordenao do Cuidado em rede crucial. Fcil de entender


e difcil de se concretizar. O usurio no pode ser includo e excludo do
sistema a cada vez que procura um servio e/ou que encaminhado para
outro. Alm disso, a Longitudinalidade deve ser um atributo da rede de
ateno e no apenas da Ateno Bsica.
Uma das tarefas do gestor municipal para por em prtica esse princpio
da coordenao do cuidado consiste em retomar a ideia da territorializao
deixando claro para sua equipe o entendimento de que o usurio, apenas
por sua existncia no territrio adscrito, j est formalmente includo no
sistema. O fato de haver um usurio que reside no territrio e no conhe-
cido pela equipe no exime o gestor e a equipe da sua responsabilidade
sanitria. Uma vez que este usurio se vincula a uma equipe de sade, ele
ter acesso a ofertas de servios, de acordo com suas necessidades. Na me-
dida em que essas necessidades se tornam mais complexas, a equipe de
referncia deve organizar um plano de cuidados ou projeto teraputico,
buscando facilitar processos de coordenao intra-equipe, com o Ncleo de
Apoio Sade da Famlia (NASF) e com equipamentos sociais do territrio.
Quando as necessidades de sade deste usurio ultrapassam o escopo da
Ateno Bsica, o mesmo dever acessar outros nveis de ateno sade
conforme suas necessidades. importante lembrar que este caminho do usu-
rio na RAS tambm de responsabilidade do Sistema Municipal de Sade.
Nos sistemas fragmentrios de sade quando isso acontece o usurio
encaminhado para um servio de referncia, seguindo o fluxo de refe-
rncia e contrarreferncia. Todavia, como j foi dito anteriormente estes
processos carecem de qualificao e muitas vezes as equipes delegam aos
prprios usurios que busquem os servios e se responsabilizem pelos
agendamentos necessrios.
Por outro lado, os servios de referncia, em funo da alta demanda, na
tentativa de controlar o afluxo desordenado de usurios, criam inmeras

255
barreiras de acesso. Esses servios de referncia tambm encontram fre-
quentemente dificuldades para transferir o vnculo dos usurios de volta
para a Ateno Bsica, ou no existem mecanismos organizacionais para
esta operao. Os usurios que procuram os servios de urgncia e emer-
gncia tambm passam pelos mesmos percalos, chegando sem informa-
o sobre seus planos de cuidados em servios e territrios de origem e
quando da alta, no h nenhuma garantia de que conseguiro se vincular
novamente nos servios de seu territrio de origem40.
As solues para este estado de coisas so to bvias quanto suas causas:
qualificar os processos de registro de usurios e sistemas de informao;
qualificar os processos regulatrios; qualificar fluxos e constituir diretrizes
de acolhimento, acesso, referncia e contrarreferncia entre servios; ado-
tar diretrizes clnicas e linhas-guias comuns para toda a rede, que respeitem

40 Neste contexto, as aes ofertadas so constantemente descontinuadas e a longitudinalidade


no se constitui como realidade, fazendo despencar a capacidade resolutiva da rede e fazendo saltar a
ndices absurdos o custo do sistema. Todavia, frequentemente os gestores no investem naquilo que
mais importante: o enfrentamento da cultura da responsabilidade focal (s me responsabilizo pelo
procedimento que eu mesmo realizei) e da banalizao do sofrimento.

256
o escopo de cada nvel de ateno e servio de sade. Alm dessas solues
existem dispositivos de coordenao do cuidado41 que podem ser adotados,
facilitando a coordenao entre equipes em rede, tais como o apoio matri-
cial especializado e instrumentos de transferncia responsvel do cuidado.
Para esse enfrentamento, ao invs de procurar respaldo unicamente em
mecanismos de controle e arbtrio (os quais devem ser reservados a situ-
aes em que os limites ticos e legais so impostos), sugere-se ampliar o
debate, abrir canais de cogesto entre trabalhadores, gestores e usurios,
onde se possa colocar em anlise eventos sentinela ou crticos, situaes in-
desejadas evitveis, para a visibilizao e reconhecimento de tais dificulda-
des e para o encaminhamento de solues coletivas que sejam concordantes
com uma viso de coordenao do cuidado e corresponsabilizao em rede.

41 PINHEIRO, R. Cuidado em sade. In: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, organizador.
Dicionrio da educao profissional em sade. Rio de Janeiro: EPSJV; 2006. p.73-6.

257
Aps essa apresentao das etapas, Vitria concluiu:

V: As polticas nacionais relacionadas s Redes de Ateno Sade se for-


taleceram a partir de 2011. As Redes Temticas e as Linhas de Cuidado direcio-
nadas para eventos crticos voltaram-se, sobretudo, s regies metropolitanas
e regies de sade consideradas estratgicas42. Essas polticas nacionais cons-
tituram alguns avanos importantes, sobretudo na problematizao e criao
de novas proposies e dispositivos acerca dos processos de contratualizao
de servios e corresponsabilidade entre os entes federados. Estados tambm
constituram suas polticas de Redes e Linhas de Cuidado. Entretanto, persis-
tem grandes lacunas e dificuldades sistmicas e estruturais para uma plena
consolidao das Redes. Sobretudo quando a preocupao est em ampliar a
capacidade de produo de sade e cidadania e no exclusivamente racionalizar
recursos arbitrariamente distribudos.

V: De qualquer modo, a construo das Redes de Ateno Sade no deve


ser tomada como pauta poltica no municpio apenas como resposta a mecanis-
mos indutores ou tutelares de polticas nacionais e estaduais de sade, mas, a
sua realizao plena pode representar uma oportunidade para a afirmao dos
princpios e diretrizes do SUS.

42 BRASIL. Ministrio da Sade. PORTARIA N 1.375, DE 3 DE JULHO DE 2012 - Define as regies sele-
cionadas para participao e implementao das aes dos subprojetos do Projeto QualiSUS - Rede.
Braslia: Ministrio da Sade, 2012.

258
259
Captulo 11

Organizao
do Cuidado no
Territrio

O
s representantes do Conselho Municipal
de Sade, em audincia com Olga, nova
gestora do municpio de Vila SUS, e com a
participao de Vitria, Apoiadora do COSEMS,
reclamam por uma soluo imediata para as
grandes filas de espera por consultas especializa-
das. Nas reas de cardiologia e ortopedia existem
usurios esperando h mais de um ano entre o
encaminhamento realizado pela ateno bsica
e a consulta com o especialista. Reivindicam a
contratao de mais especialistas.
Outra reclamao dos conselheiros de sade
refere-se demora no atendimento no pronto
socorro do hospital municipal:

260
261
RU: O pronto socorro est sempre lotado e faltam mdicos. As unidades
bsicas de sade oferecem poucas vagas de pronto atendimento, conseguimos
apenas encaixes e para agendar consultas mdicas demora mais de 30 dias para
ser atendido.

V: Acho importante que se crie uma comisso composta por um especialista


de cada rea, um representante da equipe tcnica de gesto municipal, um pro-
fissional mdico da ateno bsica e um representante de usurios para analisar
as filas da ortopedia e da cardiologia, com o objetivo de sistematizar os dados e
traz-los para discusso aqui no conselho.

Na semana seguinte a comisso apresenta gestora e aos representantes


do Conselho os seguintes dados:

Do total de encaminhamentos analisados da Ateno Bsica para


a Cardiologia e Ortopedia, 22% no continham nenhuma informao
clnica do paciente; 49% apresentavam apenas uma informao (ou
a hiptese diagnstica, ou um sinal, ou sintoma presente); 70% foi
considerado encaminhamento com informaes insuficientes para uma
interveno qualificada do nvel secundrio1.

De uma amostra de 50 usurios em cada fila (cardiologia e ortopedia),


com mais de seis meses de espera, quando se tentou o contato telefnico
resultou que 37% confirmou que quando chamado, pretendia comparecer
consulta; 1% referiu que desistiu da consulta e procurou outra soluo;
47% o telefone no atende; 6% o telefone de outra pessoa que no
conhecia ou tinha informaes sobre o usurio; 9% no sabia que estava
na fila de espera ou pretendia ser atendido em outra especialidade2.

Aps a apresentao se seguiu intenso debate, sendo ao final elencado


algumas questes que poderiam orientar a busca de solues conjuntas
para os problemas relatados: a) Quais estratgias podem ser utilizadas para
o enfrentamento das filas na ateno especializada? b) Como promover a
organizao do cuidado em rede, integrando ateno especializada, urgn-
cia e ateno bsica? Como mudar a situao geral?

1 Dados adaptados do estudo de FRANCO, Tlio Batista; MAGALHES JNIOR, Helvcio Miranda. Inte-
gralidade na assistncia sade: a organizao das linhas do cuidado. O trabalho em sade: olhando e
experienciando o SUS no cotidiano, v. 2, p. 125-34, 2003. Realizado no municpio de Belo Horizonte, MG.
2 Dados adaptados de divulgao da Secretaria Municipal de Sade de Campinas, SP, 2011, Disque
Sade/160; CAMPINAS. Secretaria Municipal de Sade de Campinas SP. Cmara Tcnica de Especialidades.
Protocolo de Acesso e Avaliao de Risco em Oftalmologia. 2011.

262
Contextualizando a situao da ateno especializada
na Vila SUS

A situao da ateno especializada no Brasil crtica. As reclamaes so


muitas e apesar de existirem experincias bem-sucedidas, a impresso que fica
que as ms experincias sobressaem na percepo da populao e da mdia.
So inegveis os grandes gargalos, vazios assistenciais e a distribuio
desigual de recursos nas diversas regies do pas, caracterizado por pro-
gressiva especializao e fragmentao, pouca integrao com os demais
nveis de ateno, e, ao mesmo tempo, por um conjunto de prticas persis-
tentemente resistentes s polticas pblicas de sade nos ltimos 20 anos3.
Dentre os grandes problemas da ateno ambulatorial especializada, em
termos de sua viabilidade e operao, destacam-se a intensa desvinculao
entre necessidades de sade apresentadas pela populao e a distribuio
dos recursos e servios, assim como desvinculao entre a oferta de con-
sultas individuais especializadas e os exames complementares e terapias
especializadas. Tal fragmentao dos processos diagnsticos e teraputicos,
tem resultado em mltiplos agendamentos, longas filas de espera, dificul-
dades de acesso, inadequao tecnolgica, perda de qualidade dos servios
ofertados, atrasos na definio e incio de tratamentos (perda da oportu-
nidade teraputica), alterando o estgio clnico e sobrevida dos usurios4.
importante ressaltar tanto para os novos quanto para os antigos ges-
tores que, no raro, nos pequenos municpios, os ambulatrios de especia-
lidades ofertam, sobretudo, consultas mdicas clnicas e recorrem a apoio
diagnstico e teraputico em municpios maiores e/ou no setor privado.
Boa parte dos ambulatrios so montados no modelo de oferta de consultas
individuais por especialidades mdicas, sendo a oferta de atendimentos de
outros profissionais realizada na mesma lgica. A programao e a aloca-
o dos recursos se constitui em torno do quantitativo de procedimentos
disponveis e no centrada e embasada no percurso teraputico para aten-
der as necessidades dos usurios5.
Os ambulatrios de especialidades assim montados captam a demanda
para esses outros servios, constitui clientela que se torna vida para con-
sumir procedimentos, temendo pela prpria vida. Constituem em instncia

3 SOLLA, Jorge; CHIORO, Arthur. Ateno ambulatorial especializada. In: GIOVANELLA, Lgia et al. (Org.).
Polticas e sistemas de sade no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012. cap. 17, p. 547-576.
4 CANONICI, Emerson Luiz. Modelos de unidades e servios para organizao da ateno ambula-
torial especializada em Sistemas Regionais de Ateno Sade. Projeto Apoio ao Desenvolvimento de
Sistemas Regionais de Ateno Integrada Sade / Regies de Sade. Secretaria de Gesto Estratgica
e Participativa, Ministrio da Sade. 2014.
5 CANONICI, Emerson Luiz. Modelos de unidades e servios para organizao da ateno ambulato-
rial especializada em Sistemas Regionais de Ateno Sade. Projeto Apoio ao Desenvolvimento de
Sistemas Regionais de Ateno Integrada Sade / Regies de Sade. Secretaria de Gesto Estratgica
e Participativa, Ministrio da Sade. 2014.

263
intermediria e burocratizada entre a ateno bsica e servios de refe-
rncia localizados em municpios-polo. Mesmo assim impem demandas
logsticas, insumos, produo e reproduo de ciclos viciosos de medicali-
zao, baixa resolutividade, a custos cada vez mais altos.
Esse modelo assistencial fragmentado presente em muitos sistemas mu-
nicipais e regionais de sade acaba por criar impasses que anulam muitos
esforos, redundando em quase sempre um mesmo resultado: pessoas de-
pendendo cada vez mais do consumo de procedimentos, mais doentes e
mais insatisfeitas com os resultados dos servios pblicos de sade.
A desresponsabilizao6 uma constante nesse funcionamento frag-
mentado, presente em todos os nveis e de maneira endmica. A desintegra-
o entre os servios e nveis de ateno, as dificuldades de comunicao,
o falho sistema de referncia e contrarreferncia, tornam possveis apenas
uma responsabilizao em nvel individual e circunscrita nos limites de
cada profissional e cada servio. Nessa lgica, no h grandes possibilida-
des de uma efetiva responsabilizao em rede ou corresponsabilizao. A
ligao entre um servio e outro, entre um nvel e outro mediada por do-
cumentos e fluxos altamente burocratizados, constitudos em uma tempo-
ralidade estranha aos processos sade-doena em curso e s necessidades
de sade dos usurios. A cada encaminhamento o usurio-objeto lanado
em um percurso inseguro e incerto de processos, agendamentos e esperas
com alto risco de ser alijado para fora do sistema de sade. Na norma, en-
quanto o usurio segue alinha traada do fluxo de encaminhamento de um
nvel ao outro, por exemplo, da ateno bsica especializada, ele est no
sistema, mas na prtica fragmentada corrente, no considerado vinculado
a nenhum servio ou equipe.

6 Ver captulo 10.

264
Com relao urgncia e emergncia a situao no se apresenta me-
lhor. O papel da Ateno Bsica como porta de entrada preferencial do sis-
tema de sade ainda no se consolidou, principalmente quando o que se
analisa o papel da Ateno Bsica em funo de barreiras de acesso, tais
como:

Limitaes de horrios de funcionamento das unidades;

Critrios rgidos de adscrio de clientela;

Dificuldades organizacionais decorrentes da oposio entre aquilo


que se costuma denominar demanda espontnea (usurios no
agendados, ou no esperados) e atendimento aos grupos prioritrios;

Ausncia ou deficincia de fluxos regulatrios na rede de ateno


sade.

Recorrentemente encontramos, independente da regio do pas, os


servios de ateno s urgncias sobrecarregados, sendo a procura muitas
vezes maior do que os servios pr-hospitalares e hospitalares suportam e,
com elevado percentual de motivos de demanda que poderiam ser acolhi-
dos e resolvidos na Ateno Bsica, quando se analisa as questes de vida
e sade envolvidas.
Razes para esse estado de coisas so muitas, relacionadas fragmenta-
o e desfigurao de modelos de ateno, sobretudo quando a Estratgia
de Sade da Famlia implantada como programa, em reas isoladas e
coberturas incipientes7, muitas vezes em processo acompanhado por inves-
timento em prontos atendimentos mal dimensionados, fracamente ou no
regulados e desconectados das redes de ateno sade, no cumprindo
seu papel regional.
No h alinhamento entre os conceitos de urgncia e emergncia entre
gestores, trabalhadores e usurios. A concentrao de servios de urgn-
cia e emergncia 24 horas em municpios-polo e a ausncia de vinculao
efetiva frequentemente encontrada na Ateno Bsica, contribuem para a
permanncia de perversidades estruturais que colocam o usurio longe do
local de resoluo de suas necessidades de sade mais cotidianas e impe
gastos insustentveis aos municpios envolvidos8.

7 GIOVANELLA, Lgia; ESCOREL, Sarah; MENDONA, MHM de. Porta de entrada pela ateno bsica?
Integrao do PSF rede de servios de sade. Sade debate, v. 27, n. 65, p. 278-89, 2003.
8 TIBES, Hanna Beatriz; AZEVEDO, Danielle Sandra; ALVES, lvia Maria. Determinants of direct de-
mand by the population with preventable situations in er. Journal of Nursing UFPE. v. 8, n. 10, p. 3306-
3313, 2014.

265
No pano de fundo da discusso apresentada neste captulo h sempre a
questo subjacente do modelo de ateno sade. Impe-se uma escolha
tico-poltica-organizativa:

Constituir redes articuladas de ateno e


integralidade em sade, com base na ateno
bsica ou fortalecer o foco na produo de
procedimentos fragmentados responsivos apenas
aos interesses de mercado.

Diz respeito ao que fazer com essa grande parcela dos recursos da sade.
Que interesses fortalecer, que direitos defender ou negar, visto que so se-
tores das secretarias municipais e estaduais de sade que acumulam muito
poder e, frequentemente, so alvo de conflitos polticos intensos9.
Todos os processos da Situao-Problema apresentada esto interli-
gados. Para revelar e analisar os porqus da existncia de cada servio e de
cada oferta disponvel na rede no se pode recorrer a apenas uma equao
que visa acompanhar uma tendncia de aumento de consumo de procedi-
mentos, como consulta mdica, por exemplo.

A programao das aes e servios de sade: limites e


potenciais

A dinmica oferta-demanda quase sempre pensada pelos gestores com


enfoque economicista. Verifica-se a srie histrica de procedimentos ofer-
tados, onde h gargalos e projeta-se a expanso com base no consumo de
procedimentos analisados como tendncias quantitativas10. Como o recurso
limitado, e sempre foi, essas sries histricas escondem necessidades que no
podem ser quantificadas com exatido, pois, a cada ano ou perodo de planeja-
mento, o gestor foi e obrigado a escolher entre muitas demandas, interesses,
presses polticas e sociais. Em razo disto, planejar a expanso da oferta de
servios de sade com base em sries histricas de produo e consumo, no
contexto brasileiro, sempre significou algo muito impreciso e tendencioso.
Quando o objetivo planejar quantidades de recursos em razo de ne-

9 CRUZ, Kathleen Tereza da. Agires militantes, produo de territrios e modos de governar: conver-
saes sobre o governo de si e dos outros / Kathleen Tereza da Cruz. Porto Alegre: Rede UNIDA, 2016.
349 p. (Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade; 9).
10 Ver captulo 10 e 12.

266
cessidades, os gestores buscam parmetros de programao. Esses parme-
tros consistem em recomendaes tcnicas, normativas, expressas em con-
centraes per capita de recursos, procedimentos, profissionais e servios11.
A partir do Pacto pela Sade se constitui esforo de modificao da me-
todologia para clculo de necessidades de sade da Programao Pactuada
Integrada da Assistncia (PPI Assistencial), envolvendo recomendaes do
Ministrio da Sade (Portaria GM 1097 de 22 de maio de 2006). Na prtica
resultou pouco efetivo. Recentemente (Portaria 1.631 de 1 de outubro de
2015), o Ministrio da Sade lanou, aps processos de consulta pblica e
pactuao tripartite, o Caderno de Parmetros para o Planejamento e
Programao de Aes e Servios de Sade no mbito do Sistema ni-
co de Sade, proposto para subsidiar o processo de Programao Geral das
Aes e Servios de Sade, previsto no Decreto 7.508 de outubro de 2015.
Conforme o prprio documento expe, no h evidncias disponveis
para a construo de todos os parmetros necessrios para a programao
das redes de ateno, e adaptados s vrias realidades brasileiras12. Alm
disso, h maior acmulo de evidncias na composio de parmetros re-
cortados por reas temticas ou agravos, sendo escassas as evidncias que
subsidiam a construo de parmetros em contexto de maior integrao
das redes de ateno ou com foco na pessoa. Dessas dificuldades decorre a
potncia desses parmetros que buscam garantir integralidade e equidade
a partir de necessidades de sade, mas tambm suas limitaes em termos
de detectar e diminuir redundncias e sobreposies, ou mesmo lacunas
de reconhecimento de necessidades13.
Desse modo, definir as quantidades de servios necessrios a uma po-
pulao e planejar a sua implementao do tempo (da gesto) so desa-
fios permanentes, para os quais os gestores no encontram, ainda hoje,

11 A introduo dos parmetros no balizamento da programao em sade tem origem no Instituto


Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INAMPS, extinto em 1994. Em 1982, O INAMPS
editou a Portaria 3.046, com os parmetros que iriam orientar o clculo das metas da Programao e
Oramentao Integrada (POI) no perodo das Aes Integradas de Sade (AIS). Em 2002, quase quinze
anos aps a reforma sanitria que criou o Sistema nico de Sade, a edio da Portaria 1.101 representou
uma atualizao nos parmetros de produo de servios contidos na Portaria 3.046/1982. No entanto, a
nova norma reproduziu a lgica de pagamento por procedimentos e de parmetros voltados induo
do crescimento de alguns servios e inibio de outros, sem basear-se em evidncias cientficas acerca do
volume de servios necessrios para o controle de condies de sade especficas e para o atendimento
s necessidades de sade da populao.
12 BRASIL. Ministrio da sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao
e Controle de Sistemas. Critrios e Parmetros para o Planejamento e Programao de Aes e Servios
de Sade no mbito do Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2015.
13 Em especial quando se enfoca parte relevante da populao que passa por situaes que as fazem
alvo ou clientela de mais de uma rea temtica da assistncia sade, ou populaes que sofrem
processos de vulnerabilizao e tm suas necessidades de sade invisibilizadas e, em consequncia,
excludas da determinao de parmetros de programao.

267
condies e subsdios exatos e suficientes para faz-lo em todas as reas e
realidades assistenciais.
Outro fator a ser problematizado a crena de que o acesso a proce-
dimentos como consultas, exames e medicamentos, resultam sempre em
produo de sade. O que bastante questionvel, pois, sendo os procedi-
mentos meios de interveno, estes podem com frequncia resultar tam-
bm em dano. A consulta mdica, o exame e o medicamento produzem
sade em determinadas condies, quando ofertados em tempo oportuno,
quando orientados a resolver necessidades. Essas condies, no tm sido
preocupao dos gestores da sade. Muitos gestores entendem que essas
so questes da alada do pessoal da ponta e das reas tcnicas.
Todavia, as reas tcnicas tendem a definir esses parmetros com base
em situaes pensadas na lgica das especialidades, de forma fragmentada,
recortada por temas. Boa parte dos trabalhadores da assistncia vive em
contexto de sobrecarga e desqualificao do trabalho, muitas vezes redu-
zidos a operadores de procedimentos. A falta de espaos de discusso e
planejamento coletivo e participativo e a inconsistncia dos processos de
educao permanente reforam esse quadro.

Assim, a programao das quantidades de recursos


importante, mas muitas vezes se revela como
um conjunto de apostas da gesto para direcionar
o modelo de ateno e priorizar necessidades de
sade em detrimento de outras. Seria necessria
uma anlise qualitativa e estratgica da dinmica
oferta-demanda, para uma compreenso ampliada
dos potenciais de produo de sade, com acesso,
equidade e integralidade. Mapear e interferir nos
processos de anlise da oferta-demanda e nos
processos que modulam essa demanda, em busca
do encontro com as necessidades de sade dos
usurios14,15.

14 CECLIO, L. C. de O. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e


equidade na ateno em sade.Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade, v. 1, 2001.
15 PINHEIRO, Roseni. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um
campo de estudo e construo da integralidade. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado
sade, v. 1, 2001.

268
269
Anlise da oferta-demanda e as necessidades de sade
como estruturantes para a construo da integralidade
do cuidado em rede

As pessoas, as populaes nos seus territrios, nos seus processos de andar


a vida, invariavelmente tomaro decises e/ou sofrero situaes que afeta-
ro a sua sade. Quando isso acontece, as pessoas com necessidades tratam
de express-las de algum modo e buscam servios disponveis. Decorre que
a demanda se constitui em relao aos servios ofertados. Deste modo, en-
tende-se que a anlise da demanda sempre anlise da oferta-demanda.
Analisar a oferta submeter a organizao a um exerccio de compre-
enso de sua implicao na gerao da demanda. A demanda se constitui
na possibilidade de oferta, na suposio de uma resposta ao que se quer/
precisa. Portanto a oferta que constitui a demanda. Decorre que no h
como separar inteiramente a demanda de uma oferta que promete resol-
v-la. A se encontra o processo de produo ou modulao da demanda
pela oferta (Figura 1).
A relao entre oferta e necessidade, todavia, no segue a mesma linha
de determinao. Pode haver demandas diversas, aliceradas em necessi-
dades de sade diversas expressando-se aparentemente em direo a uma
mesma oferta. o processo de anlise da oferta-demanda que tem potncia
de diferenciar uma necessidade de outra, atravs do exerccio da clnica.
No caso da sade, as pessoas procuram servios expressando sintomas,
queixas, situaes ou acontecimentos (eventos, intercorrncias, etc.). Essa
expresso da necessidade mediada pelos trabalhadores e suas normas no
cotidiano das aes de sade sendo reconhecida pelos servios de sade e
constituindo-se em demanda.
territrio / modo de andar a vida

Pedido
Queixa
Situao

Demanda

Necessidades de sade

Escuta Processo
Trabalhador Traduo de Trabalho Usurio
de Sade Interpretao em Sade
o
a
ul
od
m

Responsabilizao
Oferta

servio de sade / rede de ateno

270
Outro aspecto importante que a demanda tambm produzida pela
falncia da oferta de outros servios e organizaes. Em especial no campo
da sade, considerando o paradigma da determinao social do processo
sade-doena, a interrupo de servios de outros setores e polticas so-
ciais, como educao, saneamento, alimentao, moradia, renda, justia,
etc.,acaba gerando demandas que encontram nos servios de sade algum
acolhimento. Deste modo, as organizaes e servios de habitao, urbani-
zao e educao, quando no capazes de resolver demandas das suas reas,
geram demandas para as organizaes e servios de sade.
Mesmo por dentro do campo da sade, quando se analisa a dinmica
oferta-demanda entre servios e nveis de ateno de um sistema muni-
cipal ou regional, tambm se verifica com frequncia demandas produzi-
das por segmentos do sistema, as quais por falncia de sua capacidade de
oferta desembocam e sobrecarregam de demandas outros setores e nveis
do sistema. Seja por desmonte, desfinanciamento, destituio, distoro
de funo ou qualquer outra razo, a incapacidade ou desqualificao da
oferta de servios de um nvel ou segmento (de ateno bsica, ateno
especializada, por exemplo) distribui demandas para todos os outros nveis
e segmentos de ateno.
Portanto, a demanda em sade uma criao social, uma forma de ex-
presso de necessidades de sade que nem sempre esto bvias. Na maioria
das vezes, sobretudo nos casos considerados menos graves essa necessida-
de precisa ser interpretada16 e interpelada por uma prtica social e polti-
ca17. Os trabalhadores de sade so formados para pensarem que eles so
os nicos a interpretar a demanda em sade. Os conhecimentos formais do
campo da sade (tcnicos e nosolgicos) legitimados pela sociedade, pelo
Estado e pelos prprios profissionais de sade (supostamente baseados em
evidncias cientficas) so a sua autorizao para desempenhar o poder de
interpretar as necessidades diante s demandas por servios de sade18.

16 Esta prtica atravessada por questes polticas, corporativas, religiosas, culturais, ideolgicas.
17 PINHEIRO, Roseni. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um
campo de estudo e construo da integralidade.Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado
sade, v. 1, 2001.
18 CAMARGO JR, KR. Racionalidades mdicas: a medicina ocidental contempornea. Rio de Janeiro:
Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1993 (Srie Estudos em Sade
Coletiva, n.65).

271
Importante destacar que, sob o referencial aqui utilizado, no h sen-
tido ou pertinncia em investigar ou discernir quais das necessidades de
sade so as reais do ponto de vista tcnico. Ou mesmo especular sobre
a existncia de demandas por servios que se constituem sem ter relao
com uma necessidade de sade.
Neste referencial entendemos que a demanda, assim se constitui no
ato do seu reconhecimento, gerando uma responsabilizao direta do pro-
fissional de sade, equipe e servio. Esse processo de reconhecimento se
constitui com base tambm na adoo de determinadas necessidades hu-
manas como intrnsecas ao campo da sade. Se, por exemplo,uma equipe
no reconhece a violncia e suas consequncias como questo de sade,
jamais um relato de violncia se torna demanda para esta equipe.
crucial que o gestor comprometido principalmente com o acesso, a
equidade e a integralidade busque determinar quais as necessidades, pre-
sentes nas comunidades e territrios, que no esto sequer se apresentando
como demandas aos servios de sade. Seja porque no chegam aos servi-
os ou no se manifestam, em funo da passividade destes ou de barreiras
constitudas que impedem o reconhecimento das mesmas19.
Alm disso, a responsabilizao apenas se produz quando se constitui
a demanda enquanto tal. Deste modo, quando um trabalhador acolhe o
usurio, coproduz a demanda e sua responsabilizao, no h nenhuma
garantia natural ou incondicional, de que a equipe, o servio e a rede faro
os mesmos movimentos e se corresponsabilizaro solidariamente por essa
demanda. Para que isso ocorra preciso estabelecer dispositivos poten-
tes para tal fim, fortalecendo a capacidade dos trabalhadores, equipes e
servios de se responsabilizarem diante das demandas dos usurios, sem
que, para isso, seja necessrio o risco da ao isolada ou voluntariosa e o
adoecimento individual do trabalhador.
Essa compreenso evita o caminho da valorizao dos saberes tcnicos
em detrimento dos saberes populares quando se atribui, aos seus portado-
res, o poder final de definir quais so as reais necessidades de sade ou as
demandas pertinentes da populao de um territrio. necessrio deixar
evidente que o reconhecimento e a visibilidade das necessidades de sade
so resultantes de um jogo de presses e de foras sociais/institucionais que
so operadas por trabalhadores, gestores e usurios e/ou impostas a eles no
cotidiano do trabalho e da ateno sade20. A integrao do trabalho em
sade, na forma de trabalho em equipe, integrao entre equipes e entre
servios em uma rede de ateno amplia as possibilidades de sustentao
de uma corresponsabilizao solidria e em rede pela demanda reconhe-

19 WRIGHT J, WILLIAMS R, WILKINSON JR: Development and importance of health needs assessment.
BMJ 1998, 316 (7140): 1310.
20 PINHEIRO, Roseni. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um
campo de estudo e construo da integralidade. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado
sade, v. 1, 2001.

272
cida em cada um dos territrios sanitrios acompanhados, nas portas de
entrada e servios do sistema de sade21. Potencializa este processo a aposta
do gestor municipal na Educao Permanente como estratgia de organiza-
o de espaos de encontro das equipes e servios22. No se pode esquecer
que a definio sobre o modo e situaes em que o profissional pode ou deve
dizer no ao usurio aflige gestores, trabalhadores e usurios23.
Na dinmica oferta-demanda aqui exposta damos lugar demanda,
oferta e a responsabilizao. Todavia, a demanda em si mesma no o que
gera a responsabilizao no trabalhador, sua vinculao tica e afetiva com
o usurio deve ser mediada pela anlise dessa demanda, que ao mesmo
tempo anlise da oferta que ser colocada ao usurio. A demanda preci-
sa ser escutada, traduzida ou interpretada por este trabalhador, o qual ao
proceder essa interpretao se implica com a potncia creditada oferta
constituda. Este processo um motor afetivo e promotor da vinculao do
usurio com o profissional, equipe e servio, ao mesmo tempo em que im-
plica/responsabiliza diretamente o profissional atendente e indiretamente
sua equipe e servio/rede (como j vimos na Figura 1)24.
Em um processo de trabalho em sade que busca a construo da inte-
gralidade em rede, quando na anlise da demanda se conclui que a oferta
potente est em outro lugar do sistema, ou em outra organizao ou se-
tor, recorre-se a um ofertamento que visa acolher a demanda e ao mesmo
tempo criar condies para que ela se direcione no sentido de ofertas mais
adequadas s necessidades interpretadas. Deste modo, no se nega a de-
manda, mas no nvel da responsabilizao, o profissional assume o papel
de sustentar o vnculo e promover estabilizaes necessrias, mesmo que
provisrias, ampliando as chances da oferta adequada se realizar ao usu-
rio. Seria inadequado, nesta perspectiva tentar fazer um enquadramento

21 A fragmentao produz com mais frequncia cenrios em que os usurios tm suas demandas
reconhecidas em um nvel ou um servio e rechaadas em outros, reduzindo a capacidade do sistema
em produzir acesso, integralidade e equidade.
22 Estes espaos so formativos e podem estreitar laos de compartilhamento e atualizao de
saberes com a participao da Universidade.
23 Tema desenvolvido no captulo 10.
24 O que pode ser intensamente reforado ou, em outro extremo, completamente anulado pelo
contexto institucional mais ampliado. Razo para os gestores refletirem sobre as dificuldades impostas
para um desempenho profissional timo, humanizado e resolutivo, nas organizaes que comandam.
Frequentemente h razes para dizer que os modelos de gesto dos servios e das redes de ateno
sade massacram os trabalhadores, sobretudo os bons ver: GUIMARES, Flavia Arantes Lopes. REALIZA-
O PROFISSIONAL, PRAZER E SOFRIMENTO NO TRABALHO E VALORES: um estudo com profissionais de
nvel superior. 2005. Dissertao. Universidade Federal de Uberlndia; BRANT, Luiz Carlos; GOMEZ, Carlos
Minayo. O sofrimento e seus destinos na gesto do trabalho. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 10,
n. 4, p. 939-952, Dec. 2005; BARROS, Regina Benevides; DE BARROS, Maria Elizabeth Barros. Da dor ao
prazer no trabalho. In: SANTOS-FILHO, Serafim Barbosa; BARROS, Maria Elizabeth Barros de. Trabalhador
da sade: muito prazer. Rio Grande do Sul: Editora Uniju-Iju, 2007.

273
forado da demanda em ofertas pr-existentes que no so potentes para
resolver as necessidades envolvidas.
Do mesmo modo seria inadequado negar a demanda, sem sequer pro-
ceder alguma escuta, sob o argumento de que se suponha uma necessidade
que no pode ser resolvida no servio procurado, o que expe o usurio a
uma peregrinao na rede em busca de acolhimento e resoluo de seu
problema. Exemplo tpico disso a chegada de usurios em situaes no
esperadas em uma unidade de ateno bsica, por exemplo, uma dor torci-
ca ou uma gestante que refere as dores semelhantes s do trabalho de parto.
Um servio qualificado que componha uma rede minimamente integra-
da vai acolher o usurio com dor torcica ou a usuria gestante, avali-los
rapidamente, estabiliz-los no que for possvel e necessrio, procurando
garantir que cheguem a tempo e em condies seguras a um servio que
possa ofertar os cuidados necessrios. Em outras palavras no se nega o
direito a demandar, nem a responsabilizao por uma resposta considera-
da adequada, em tempo oportuno e publicamente defensvel. A negativa
de um servio deveria estar embasada apenas na noo de adequao da
oferta, no sentido de sua potncia de resoluo e sua pertinncia diante da
necessidade analisada, no em relao demanda em si, ou a uma (pr)
suposta necessidade no analisada.
A compreenso da anlise da dinmica oferta-demanda,com enfoque
qualitativo estratgico til para planejar a rede de servios, est ao alcance
de gestores, tcnicos, equipes de ateno e inclusive dos usurios da sade.
Essas anlises limitam-se a informar e possibilitar a cogesto do cuidado e a
qualificao da clnica de servios e redes de ateno. Possibilitam colocar
em anlise o perfil de ofertas dos servios e como essas ofertas incidem
sobre as demandas e necessidades.
Nesses termos, a partir deste modelo conceitual geral representado na
figura 1, apresentamos dois outros modelos derivados deste como referen-
ciais importantes e presentes nos servios e redes de ateno brasileiros: a
serializao e a queixa-conduta. Ressaltamos que esse modelo conceitual,
como qualquer outro, tambm incorre em algum grau de reducionismos.
Na figura 2 observa-se a representao grfica do processo de seriali-
zao na dinmica oferta-demanda. Muito comum em servios de sade
pautados por programas, como a ateno bsica e a ateno especializada,
mas presente tambm em outros segmentos e nveis de ateno. O termo
adotado denota um processo de reproduo e repetio de ofertas diante
s diversas demandas populacionais.
A existncia e a necessidade da programao em sade tm sua legiti-
mao construda historicamente a partir da anlise epidemiolgica das
condies de vida e sade, notadamente em termos de morbimortalidade
e de riscos25. O clculo das incidncias e prevalncias nos permite prever

25 MENDES, Eugenio Villaa. Sistemas locais de sade. In: OPS. Desenvolvimento de Servios de Sade.
OrganizaoPan-americana da Sade, 1988; TEIXEIRA, Carmem Fontes. Epidemiologia e planejamento

274
Figura . Modelo Conceitual Anlise de Oferta-
Demanda Servios de Sade (serializao)

territrio / modo de andar a vida

Pedido
Queixa
Situao

Demanda

Necessidades de sade

Escuta Processo
Trabalhador Traduo de Trabalho Usurio
de Sade ENQUADRE em Sade

o
a
ul
od
m
Serializao Responsabilizao
Oferta

servio de sade / rede de ateno

um conjunto de necessidades de sade mais frequentes das populaes nos


territrios. Estudos e experincias relacionam ofertas adequadas a estas
necessidades, o que permite a definio de parmetros de programao (j
mencionados anteriormente neste captulo) e o planejamento da rede de
ateno para estar preparada para as demandas que chegaro aos servios
de sade do territrio.

de sade.Cincia& Sade Coletiva, v. 4, n. 2, p. 287-303, 1999; GONDIM et al, 2008; VIACAVA, F., ALMEIDA,
C., CAETANO, R., FAUSTO, M., MACINKO, J., MARTINS, M., ... & SILVA, L. D. (2004). Uma metodologia de
avaliao do desempenho do sistema de sade brasileiro.Cincia eSade Coletiva,9(3), 711-24.

275
Todavia, as informaes que permitem a programao das aes de sa-
de (ofertas dos servios), construdas a partir de estatsticas populacionais,
constituem ofertas que so pensadas antes mesmo da expresso da deman-
da pelo usurio. Portanto, ofertas que deveriam ser compreendidas como
potenciais e que tero adequao completa apenas quela parte da popula-
o que se encaixa perfeitamente nos critrios pensados na programao.
Decorre da a espera que uma parcela da populao, que demanda ser-
vios de sade organizados em programas, quando constitudos com base
em rotinas rgidas, pode no se encaixar perfeitamente nas modalidades de
ofertas (pr) concebidas, exigindo modulaes, variaes e at reinveno
destas no processo de sua produo efetiva diante da anlise oferta-deman-
da, no cuidado, na clnica cotidiana.
Frequentemente, o que acontece no isto, mas sim um enquadre for-
ado de parte das necessidades dos usurios s ofertas programadas, pro-
duzindo uma anlise com menor grau de singularizao e no direcionada
ao contexto da demanda e do usurio, mas sim com o objetivo de encaixar
o usurio na oferta disponvel do servio, neste sentido provocando uma
serializao da anlise da oferta-demanda.
Neste contexto, aqueles usurios que no conseguem se adaptar s ofer-
tas dos programas, comumente denominadas aes de rotina do servio,
so rotulados como no aderentes, revelando certa tendncia de respon-
sabilizao individual do usurio pela sua inadequao oferta, esta sim
colocada no lugar de verdade e infalibilidade26.

26 CUNHA GT. A construo da clnica ampliada na ateno bsica. So Paulo: Hucitec; 2005.

276
Os problemas concretos que este modelo produz so muito comuns,
facilmente encontrados na ateno bsica e na ateno ambulatorial es-
pecializada:

Aumento expressivo do absentesmo;

Baixas coberturas populacionais com redundncia das aes alcan-


ando apenas pequena parcela da populao- alvo dos programas;

Encaminhamentos, procedimentos e exames desnecessrios


com maior frequncia;

Focalizao dos esforos da equipe em determinados agravos e


subpopulaes, com completo ou quase abandono de outras si-
tuaes e parcelas populacionais significativas;

Dificuldades de acesso, baixa produtividade e baixo impacto das


aes nas condies de vida e sade, mesmo quando h adequada
proporo equipe/populao e condies razoveis de trabalho.

277
J na figura 3, temos um outro modelo de referncia da dinmica oferta-
-demanda. Trata-se do modelo queixa-conduta, ainda muito disseminado
na ateno ambulatorial em todos os nveis de ateno, sobretudo naqueles
segmentos que estabelecem um perfil mais mdico-ambulatorial tradicio-
nal. Tambm facilmente encontrado na ateno bsica, no s na ateno
aos agudos e chamada demanda espontnea, como na ateno progra-
mada, ateno especializada ambulatorial e nas urgncias, em especial nas
portas de entrada que costumam acolher e atender a demanda de usurios
que tm risco classificados como azul e verde, nos servios de urgncia pr-
-hospitalares fixos e hospitalares, sejam pblicos, filantrpicos ou privados.

Figura . Modelo Conceitual Anlise de Oferta-


Demanda Servios de Sade (queixa-conduta)

territrio / modo de andar a vida

Pedido
Queixa
Situao

Demanda

Necessidades de sade

Escuta Processo
Trabalhador reduzida de Trabalho Usurio
de Sade afasta/ em Sade
o

confirma
a
ul
od
m

Serializao Responsabilizao
Oferta

servio de sade / rede de ateno

278
Nessa modalidade, a escuta extremamente seletiva, a queixa se tor-
na uma hiptese diagnstica presumida. H reduo do papel da hist-
ria clnica do usurio para um jogo de perguntas rpidas do tipo sim/no
que objetiva confirmar ou afastar situaes de maior gravidade e a oferta
se direciona principalmente a sanar sinais ou sintomas referidos27. Deste
modo, os medicamentos e os exames tero funo fundamental de proteger
o profissional de consequncias legais de impercia e imprudncia, aplacar
o desejo de consumo dos usurios e inibir a expresso de queixas.
Considerando que a funo clnica deste atendimento praticamente
inexistente e seu objeto de trabalho reduzido queixa, esta modalidade se
constitui em ofertas muito pouco resolutivas em relao s necessidades de
sade. Alm disso, muito dispendiosas ao sistema de sade e exercendo uma
modulao poderosa sobre o conjunto das demandas populacionais por ser-
vios de sade no sentido do seu consumo. O que contribui para o aumento
da demanda em outros servios da rede de ateno e para os fenmenos de
peregrinao dos usurios e sobreposio e redundncia de aes.
Diante das situaes at aqui descritas, quando a escolha tico-poltica
da gesto na direo de redes articuladas de ateno e integralidade em
sade, sendo a ateno bsica estruturante do sistema, h um conjunto de
medidas sugeridas para reorganizar as redes de ateno do sistema muni-
cipal e regional para a organizao do cuidado integral em rede:

Produo coletiva de um diagnstico da rede;

Redefinio do perfil assistencial e do modelo de ateno sade;

O acolhimento como diretriz para a organizao do cuidado em rede;

As linhas de produo do cuidado em rede;

Dispositivos colaborativos multilaterais para a organizao do


cuidado em rede.

27 GONALVES, Ricardo Bruno Mendes. Tecnologia e organizao social das prticas de sade: ca-
ractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo.
HUCITEC, So Paulo, 1994.

279
Produo coletiva de um diagnstico da rede a partir
da anlise qualitativa da dinmica oferta-demanda nos
servios de sade

Sugere-se gesto, reunir sua equipe tcnica, representantes dos trabalha-


dores de cada servio da rede, contemplando as diversas categorias profis-
sionais e representantes de usurios, dentre esses ltimos incluir alm de
lideranas do controle social, usurios habituais ou vinculados aos servi-
os. Seria interessante estabelecer rodas de discusso com este coletivo,
enfocando a cada vez um servio ou conjunto de servios com as mesmas
caractersticas gerais28.
Antes de iniciar as discusses especficas dos servios seria importante
um encontro inicial que apresentasse a proposta das rodas como um todo,
os objetivos, marcos conceituais que sero utilizados, diretrizes de gesto e
posies polticas a respeito do projeto institucional da gesto para a sade.
Alm de promover uma comunicao institucional mais clara aos gerentes
dos diversos nveis, trabalhadores e usurios. Esse momento inicial, caso
bem conduzido, cria condies para uma participao efetiva dos sujeitos,
impactando nos resultados finais da proposta.

28 Dependendo do tamanho do municpio. No caso de Vila SUS (situao-problema), considerando a


configurao da rede de servios, poderiam ser realizadas uma roda inicial para apresentao da pro-
posta de diagnstico de rede e do projeto institucional da gesto para a sade, uma roda para discutir
o conjunto da Sade da Famlia, uma para discutir a ateno bsica tradicional, uma para discutir NASF,
uma para discutir o SAMU, uma para o CAPS, uma para o pronto socorro do hospital, uma para o conjunto
do ambulatrio de especialidades do hospital e uma para o conjunto dos setores de internao do hos-
pital. Com isso seriam 9 rodas, possvel de serem realizadas com muito detalhe em no mximo 2 meses,
mobilizando toda a rede de servios. Idealmente as rodas poderiam ser feitas nos servios provocando
maior nvel de integrao e conhecimento da rede aos participantes.

280
Uma medida organizativa para garantir a produo de informaes
estratgicas para a gesto nesses encontros seria estabelecer um roteiro
simples e preciso para guiar as discusses e a dinmica do encontro, como
descrito a seguir:

Momento inicial de acolhimento e apresentao dos participantes;

Exposio dos objetivos e questes que mobilizaram a convoca-


o para o encontro;

Apresentao da programao da atividade (horrios de incio e


fim, tempo para discusso em cada etapa);

Sistematizao de encaminhamentos;

Avaliao final do encontro e prximas agendas pactuadas29

29 Tambm se pode recorrer a dispositivos como encomendas prvias de informaes. No que se


deve ser muito econmico, pois tudo que for solicitado cria a expectativa que haver tempo de roda
para sua apresentao e discusso.

281
preciso lembrar que a anlise oferta-demanda, como proposta aqui,
um processo qualitativo. Nesse sentido, os dados de produo, cadastro,
etc., so complementares e no essenciais para essa discusso, podendo
ser subsdios para discusses futuras. As fontes mais relevantes de infor-
maes para anlise de oferta-demanda em sade so as narrativas dos
sujeitos. Nas rodas deve haver espao para que os sujeitos-de-interesse30,
na anlise de oferta-demanda, expressem sua experincia de ateno em
relao ao servio. A cada roda, dependendo do servio em jogo, deve-se
estabelecer, preferencialmente por consenso, quais os sujeitos-de-interesse
devem trazer narrativas roda. Cada narrativa deveria focar a sua vivncia
mais comum de atendimento, seja como usurio, trabalhador de sade,
ou mesmo como observador, acompanhante, etc., nos servios em foco. A
cada rodada poderiam ocorrer uma ou duas narrativas, representando a
perspectiva de sujeitos-de-interesse considerados mais estratgicos pelo
coletivo, logo no incio da atividade, e a partir dessas abrir a discusso.
Na discusso seriam abordados como cada sujeito implicado com o servi-
o ou com a rede/sistema compreende as formas de anlise de oferta-deman-
da que esto ocorrendo, a partir das narrativas apresentadas. Essa discusso
produzir analisadores potentes para a gesto e para o trabalho, capazes
de revelar problemas, potncias, implicaes, resistncias, insuficincias e
acertos. Se a gesto autoriza o coletivo a formular encaminhamentos para
iniciar o enfrentamento das situaes reveladas, tambm se possibilita a
corresponsabilizao dos sujeitos participantes do coletivo, implicando-os
no s em diagnosticar problemas, mas com suas possveis solues.
Na construo das narrativas, sugere-se utilizar uma a trs situaes
de atendimento mais tpicas no servio em foco. Isso deve ser reforado
aos participantes, pois o objetivo analisar os processos mais frequentes
e mais comuns e no a exceo. Incluir alguns aspectos essenciais para
a formulao da narrativa, os quais tambm podem ser utilizados para a
anlise coletiva na roda:

30 Sujeitos-de-interesse no um indivduo, mas uma perspectiva implicada em jogo. Os mdicos


generalistas, os especialistas, os enfermeiros, os tcnicos de enfermagem, os psiclogos, os dentistas,
os agentes comunitrios, o usurio portador de doena crnica, a gestante, o familiar do usurio, o ge-
rente, o coordenador de equipe, o funcionrio da limpeza, o guarda, o gestor, e outros, so considerados
sujeitos-de-interesse na dinmica oferta-demanda de servios de sade.

282
Quadro de Aspectos das Perguntas
ATENDIMENTO SINGULAR

Como e o que acontece, na porta de entrada, quando um Quais os processos, procedimentos, estaes e pessoas
usurio procura o servio nas seguintes situaes? envolvidas no perodo depois do atendimento do
(Explicitando: No tem atendimento agendado e usurio?
apresenta queixa, solicitando atendimento?; No (Explicitando: Registros do usurio, pronturio, ficha de
tem atendimento agendado e quer agendar?; Tem atendimento, procedimentos realizados; Fluxo do usurio
atendimento agendado?). no servio, estaes ou setores, formao de filas, tempo
mdio de espera e pessoas envolvidas).
Como as demandas se expressam e qual o
processamento dado a elas pela equipe; Anlise global da dinmica oferta-demanda na(s)
unidade(s):
Quais os processos, procedimentos, estaes e pessoas (Explicitando: O que foi demandado pelo usurio?
envolvidas no perodo antes do atendimento do usurio? Como a demanda foi escutada, traduzida/interpretada
(Explicitando: Registros do usurio, pronturio, ficha de pela equipe em termos de necessidades de sade? Quais
atendimento, procedimentos realizados; Fluxo do usurio ofertas foram formuladas especificamente para estas
no servio, estaes ou setores, formao de filas, tempo demandas, quais foram adaptadas, modificando ofertas
mdio de espera e pessoas envolvidas). existentes e quais foram eleitas entre as ofertas que
sempre esto no cardpio de ofertas da unidade? Quais as
O que acontece no atendimento? Como realizado o responsabilidades assumidas por profissionais de sade
servio ao usurio? no processo? Quais os resultados que se pode avaliar do
(Explicitando: Etapas que consistem os atendimentos atendimento? De qual, ou quais, quadros de referncia
mais frequentes na unidade; Prticas mais utilizadas; a dinmica oferta-demanda mais se aproxima (geral,
Como o atendimento registrado (pronturio, fichas serializao, queixa-conduta)?
avulsas, boletins de produo, etc.); Processos e demandas
de insumos, medicamentos, exames, atendimentos
subsequentes exigidos).

Alm de gerar subsdios para a elaborao de anlises sobre o perfil


assistencial e analisadores estratgicos, como j mencionado. H grande
chance de o processo de discusso gerar alguns subprodutos muito valiosos.
Por exemplo, frequentemente se encontra a constatao do desconheci-
mento de muitos sujeitos dos fluxos regulatrios propostos pela gesto e,
em alguns casos, quando arguidos sobre as razes para algumas exigncias
ou barreiras impostas, os prprios gestores no sabero explic-los, mos-
trando a virtual obsolescncia, inadequao ou mesmo falta de necessida-
de de alguns fluxos prescritos. Agendas e discusses especficas podem se
desdobrar se constituindo em um embrio de gesto colegiada potente, nos
territrios onde essa modalidade de gesto no existe ou encontra dificul-
dades polticas e organizacionais para sua consolidao.

283
Redefinio do perfil assistencial e do modelo de
ateno sade

O perfil assistencial diz respeito ao cardpio de ofertas de servios de uma


unidade, os problemas de sade que encontram acolhimento e resoluo
em condies normais do servio, em termos de estrutura fsica, equipe,
logstica, insumos etc. A demanda que procura estes servios tambm ca-
racteriza o perfil assistencial. E a sua j mencionada relao com a oferta
tambm revela caractersticas importantes para definir o papel deste ser-
vio na rede de ateno.
Exemplo tpico so as situaes relacionadas ao modelo queixa-condu-
ta. Com razovel frequncia se encontra esse modelo na ateno aos agu-
dos, na ateno bsica e nos servios de urgncias. Tambm na ateno de
rotina aos crnicos e nos ambulatrios de especialidades. Nas urgncias,
muitos usurios so atendidos sem pronturio, com fichas de atendimento
avulsas, mesmo na ateno bsica e na unidade qual est vinculado, o que
dificulta a continuidade e a coordenao do cuidado. Nessas condies,
a ateno bsica, a ateno especializada e a urgncia produzem ofertas
de baixo poder resolutivo, dispendiosas e promotoras do aumento pela
demanda de consumo de servios de sade. Na falta de outras portas de
entrada do sistema, que no estejam nessa mesma situao, a rede passa a
apresentar certo grau de falncia da oferta, incapaz de interpretar e resolver
necessidades, muitas vezes criando situaes de caos generalizado do setor
sade. Isto pode explicar, pelo menos em parte, o cenrio encontrado na
situao-problema apresentada neste captulo.
Um consenso, por vezes, difcil de construir na rede, com relao a
pertinncia do modelo queixa-conduta. Partindo da anlise crtica realizada
com os referenciais articulados neste captulo, o modelo queixa-conduta
no poderia ser considerado aceitvel. Todavia, ele acontece com razovel
frequncia, o que deve gerar questionamentos sobre as razes disto.
Os estudos de Gonalves31 concebem o modelo queixa-conduta como
um outro modelo e no como uma degenerao do modelo clnico tradi-
cional, em funo de seus objetos, processos e resultados. Questo impor-
tante que a justificativa dos profissionais de sade para a adoo destas
prticas se relaciona com as condies de trabalho e excesso de demanda.
Historicamente, esta tem sido a explicao mais adotada, detalhada, por
exemplo, pelos efeitos da organizao produtiva focada em procedimentos
e pela noo de desempenho relacionada produtividade de procedimentos
por unidade de tempo. Deste modo, uma das formas de diminuir a frequn-
cia do modelo queixa-conduta nos servios de sade a inverso do modelo

31 GONALVES, Ricardo Bruno Mendes. Tecnologia e organizao social das prticas de sade: caracte-
rsticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo.HUCITEC,
So Paulo, 1994.

284
de gesto para processos organizacionais mais cogestivos, em que as metas
de resultados so constitudas a partir de contratos de gesto, em cenrios
de descentralizao e maior autonomia local e microrregional, alm de in-
vestimentos para adequar a relao equipe/populao.
Todavia, mesmo em cenrios onde se consegue melhores condies de
trabalho e boas propores entre equipe/populao, ainda se encontra a
persistncia do modelo queixa-conduta. O que leva a crer que so prti-
cas que alteram profundamente o modelo produtivo, enraizando-se nas
prticas assistenciais e na cultura institucional32. Alm disso, o subfinan-
ciamento crnico do sistema e a falncia de ofertas de outros setores e po-
lticas pblicas sociais, que, como j mencionado, ampliam a demanda no
setor sade, tambm contribuem para as difceis condies encontradas
nos servios de sade. Deriva desse conjunto de elementos a dificuldade de
se afirmar um consenso de que o modelo queixa-conduta deve ser banido
ou extinto das prticas de sade.
Por outro lado, o enfrentamento dessa problemtica fundamental
para que a capacidade produtiva j existente no sistema, convertida pelo
modelo queixa-conduta em maiores custos e reproduo das demandas e
agravamento das condies de vida e sade, torne-se efetiva e orientada
por necessidades de sade. Particularmente na ateno bsica, na ateno
ambulatorial especializada e na ateno s urgncias, este enfrentamento
crucial para se obter melhores resultados nas redes de ateno.
A transformao das prticas queixa-conduta depende essencialmente
de atuao em duas linhas estratgicos da dinmica oferta-demanda: 1)
qualificao da escuta das demandas e do usurio; 2) qualificao da for-
mulao de ofertas com foco em necessidades de sade.
A qualificao da escuta tem sido constituda nas experincias do SUS
e nas polticas de sade a partir da adoo do Acolhimento como princpio
tico-esttico-poltico e como diretriz operacional. A qualificao da for-
mulao das ofertas encontra nas experincias do SUS e nas polticas de
sade um conjunto de dispositivos includos no campo da Gesto da Clnica
e do Cuidado em Rede.

32 TOLEDO, Melina Mafra; RODRIGUES, Sandra de Cssia; CHIESA, Anna Maria. Educao em sade
no enfrentamento da hipertenso arterial: uma nova tica para um velho problema. Texto Contexto
Enferm. v. 16, n. 2, p. 233-8, 2007 e CAMPOS et al, 2011.

285
O acolhimento como diretriz para a organizao do
cuidado em rede

O acolhimento uma postura tica, pois sendo a escuta seu elemento me-
diador das relaes, constitui-se como processo de reconhecimento do
outro, sujeito portador de direitos e necessidades legtimas. uma funo
poltica, pois os sujeitos que interagem no acolhimento so sujeitos-de-in-
teresse, muitas vezes contraditrios, conformam e articulam uma trama de
relaes de fora, de poder, na construo das dinmicas do real no cotidia-
no. Implica em uma esttica, pois a articulao entre o tico e o poltico exi-
ge determinado modo de expresso, a conformao de arranjos concretos
que possibilitem a relao, a mediao, a incluso e a anlise do conflito e
dos analisadores que emergem deste. Essa definio e sua implicao tica,
esttica e poltica exige a superao do acolhimento em suas apropriaes
mais reducionistas: o acolhimento transformado em uma salinha de tria-
gem, nos bons modos e na cordialidade do atendente, e em sua reduo
estrita classificao de risco33.
A partir do que foi visto na anlise da dinmica oferta-demanda, pode-
ramos afirmar que os dispositivos utilizados para promover e qualificar a
escuta, ampliar a visibilidade e o reconhecimento de necessidades de sade,
para ampliar e qualificar o acesso s melhores ofertas de servios com foco
em necessidades podem ser considerados dispositivos de acolhimento.

O Acolhimento e a Classificao de Risco


A classificao de risco mais conhecida a partir de seu uso em portas de
entrada de grandes servios de urgncia e emergncia, da disseminao e
legitimao dos protocolos internacionais baseados em cinco cores, signi-
ficando gradaes de risco, voltadas para o risco de morte em relao ao
tempo de atendimento da ocorrncia. Essa classificao permite constituir
uma priorizao na ordem dos atendimentos, na qual os mais graves (risco
de morte iminente ou alto risco) so atendidos primeiro que os menos gra-
ves (risco de morte mais tardio ou baixo risco). Muito eficaz e mais segura
que a ordenao por ordem de chegada, a classificao de risco evita a morte
de pacientes nas filas de espera e amplia a sobrevida e os resultados das
intervenes de sade34.

33 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao


da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia / Ministrio
da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do
SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
34 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao
da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia / Ministrio
da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do
SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.

286
A noo de acolhimento agregou-se classificao de risco, para que
alm da evitao da morte fosse colocado foco (tico, clnico, organizacio-
nal) na facilitao do acesso e na garantia de direitos, gerando respostas
mais adequadas todas as demandas e usurios que aportam o servio.
Deste modo, no acolhimento com classificao de risco, no apenas classifi-
ca os usurios em termos de risco de morte, mas h uma preocupao clara
em facilitar o acesso de todos, conformando respostas e arranjos adequados
desde o processo de entrada, passando pela classificao, a destinao e
processos de ateno para cada extrato de classificao e sua conexo com
o restante da rede de servios35.
A adoo da noo de vulnerabilidade36, utilizada no s para ampliar
a noo de risco, incluindo fatores de proteo, mas modificando o foco da
classificao para uma avaliao e da suscetibilidade ou exposio (usurio
como passivo nos processos sade-doena) para os modos de andar a vida
dos sujeitos (usurio ativo), permite a construo de dispositivos de acolhi-
mento com avaliao de risco e vulnerabilidade na ateno bsica, j em
parte incorporados nas orientaes da PNAB a partir de 201237.

35 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao


da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia / Ministrio
da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do
SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
36 Tambm no mbito da regulao da ateno ambulatorial especializada a adoo de parmetros
de classificao de risco e vulnerabilidade para organizao das filas de agendamento tm sido medi-
das eficazes para o enfrentamento desta problemtica cronicamente presente nas redes de ateno.
Algumas experincias municipais tm alcanado bons resultados na facilitao do acesso, na qualifi-
cao da ateno especializada e sua viabilizao (Campinas, 2011; Recife, 2013; Blumenau, 2011). Esses
dispositivos ampliam tambm a disponibilidade de informaes estratgicas para o planejamento da
rede. Os pontos fortes dessas experincias esto na criao de sistemas de checagem e reclassificao
dos usurios nas filas e na reorganizao dos servios de referncia em funo das informaes geradas
por esses sistemas. Havendo implementao de dispositivos de qualificao da clnica e ampliao da
capacidade resolutiva na ateno bsica, atravs do apoio matricial especializado, consultoria e tele-
consultoria, reorganizao da assistncia farmacutica, do apoio diagnstico e adequaes fsicas, para
os estratos de risco e vulnerabilidade que progressivamente podem passar a ser resolvidos na ateno
bsica, deixando de serem encaminhados.
37 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Acolhimento demanda espontnea: queixas mais comuns na Ateno Bsica / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.

287
Acolhimento e dispositivos de transferncia responsvel
e coordenao do cuidado
Uma das grandes dificuldades para a integrao das redes de ateno so as
limitaes do sistema de referncia e contrarreferncia mediado por fluxos
de documentos, os chamados encaminhamentos. De todos os processos
de referncia e contrarreferncia existentes, aqueles entre a ateno bsica e
ateno ambulatorial especializada tm se mostrado muito problemticos38.
O excesso e a qualidade dos encaminhamentos so sempre questes
presentes. Mais intensas quanto maiores, e mais demoradas, as filas de
agendamento para a ateno especializada muito relacionada aos mode-
los queixa-conduta e de serializao da anlise oferta-demanda, conforme
j abordado neste captulo.
Uma das medidas de acolhimento, alm da checagem frequente com
reclassificao dos usurios na fila, pode-se adotar dispositivos de acolhi-
mento nas portas de entrada dos servios de referncia. A promoo de
acolhimento, individual ou coletivo dos usurios encaminhados, possibilita
uma primeira avaliao ou reavaliao do usurio encaminhado, permitin-
do a proposio de um plano de cuidados ou projeto teraputico singular
no servio. Nesse processo pode-se estabelecer um profissional ou equipe
de referncia e propor modalidades de cuidados continuados (intensivos
ou extensivos) e cuidados temporrios, tais como uma avaliao, ou trata-
mento de curta durao.
O ideal que o tempo entre o encaminhamento e o acolhimento seja o
mais curto possvel, permitindo que a equipe que acolhe o usurio no servi-
o especializado rena os encaminhamentos equivocados ou inadequados
e crie espaos de discusso dos mesmos com os servios solicitantes, ofer-
tando apoio matricial e processos de formao/qualificao. Em geral, o
que ocorre na prtica que a agenda de trabalho das equipes e profissionais
desses servios de referncia permite a oferta de acolhimento com frequn-
cia suficiente e em datas e horrios da semana j conhecidos pela rede. A
partir de contato telefnico realizado pelo profissional assistente do servio
solicitante, discute-se o caso com um profissional do servio de referncia
e agenda-se o acolhimento no servio de referncia para uma data prxima
em que ele mesmo possa acolher o caso, ou j com uma equipe/profissio-
nal mais indicada. Em algumas experincias, o profissional assistente ou
membro da equipe do servio solicitante se faz presente no momento do
acolhimento do usurio no servio de referncia, possibilitando que esse
processo deixe de ser mediado apenas por documentos.
Esta modalidade de acolhimento j tem sido incorporada pelos servios
de Ateno Psicossocial, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS),

38 ALMEIDA, P. F. D., GIOVANELLA, L., MENDONA, M. H. M. D., & ESCOREL, S. Desafios coordenao
dos cuidados em sade: estratgias de integrao entre nveis assistenciais em grandes centros urbanos.
Cad. Sade Pblica, v. 26, n. 2, p. 286-298, 2010.

288
em muitas regies do pas39. Tambm tem sido uma prtica muito incorpo-
rada em servios de referncia em reabilitao e de Ateno a Pessoas com
Deficincias40. A vantagem aqui que esses dispositivos de acolhimento
no servem apenas para a regulao dos fluxos e demandas nas portas de
entrada dos servios, mas possibilitam uma transferncia interpessoal do
vnculo com o usurio, sem prescindir do encontro com este usurio (e
responsvel, ou cuidador quando necessrio) e de sua participao neste
processo de referncia e contrarreferncia.

As linhas de produo do cuidado em rede

A linha de produo do cuidado uma proposta pensada para se superar os


desafios de construo da ateno integral sade. Prope que a partir de
uma porta de entrada no sistema (preferencialmente na ateno bsica) seja
constitudo um projeto teraputico do usurio, que defina suas necessidades
e que guie a articulao e integrao dos recursos disponveis, atravessando
os diversos nveis de ateno, quando necessrio, garantindo acesso seguro
s tecnologias mais adequadas e seguras. Toda a rede se constituiria e se inte-
graria a partir dos esforos de integrao e articulao mediados por projetos
teraputicos constitudos com base nas necessidades de sade dos usurios41.
Sendo alguns processos constitudos de forma singular e outros se afirmando
como mais permanentes no arranjo organizacional da rede de ateno.
Note-se que quanto mais qualificada a anlise da dinmica oferta-de-
manda, maiores as chances de se constiturem ofertas com base em ne-
cessidades e de efetividade das aes. No seria possvel compor projetos
teraputicos qualificados no modelo queixa-conduta. Mesmo o modelo se-
rializado traria problemas sistmicos, processuais e inseguros frequentes,
em funo do problema do enquadre forado de um grande conjunto de
ofertas, caracterizando-as como parcialmente ou totalmente inadequadas e

39 SOLLA, J. J. S. P. Acolhimento no sistema municipal de sade. Rev. Bras. Sade Matern. Infant, v. 5,
n. 4, p. 493-503, 2005DELFINI, P. S. D. S., SATO, M. T., ANTONELI, P. D. P., & GUIMARES, P. O. D. S. Parceria
entre CAPS e PSF: o desafio da construo de um novo saber. Cincia & Sade Coletiva, v. 14, n. suppl.
1, p. 1483-1492, 2009; JORGE, M. S. B., PINTO, D. M., QUINDER, P. H. D., PINTO, A. G. A., SOUSA, F. S. P. D.,
& CAVALCANTE, C. M. (2011). Promoo da Sade Mental-Tecnologias do Cuidado: vnculo, acolhimento,
corresponsabilizao e autonomia. Cinc. sade coletiva, 16(7), 3051-306.
40 COSTA, J. C. D., GIUSTTI, S. A., MUROFUSE, I. S., & GUMZ, A. L. Acesso ao servio de fonoaudiologia:
a implantao do acolhimento no municpio de Toledo-PR. Rev. CEFAC, v. 14, n. 5, p. 977-983, 2012.;
MITRE, Sandra Minardi; ANDRADE, Eli Iola Gurgel; COTTA, Rosngela Minardi Mitre. O acolhimento e
as transformaes na prxis da reabilitao: um estudo dos Centros de Referncia em Reabilitao da
Rede do Sistema nico de Sade em Belo Horizonte, MG, Brasil. Cincia e Sade Coletiva, v. 18, n. 7, p.
1893-1902, 2013.
41 FRANCO, Tlio Batista; MAGALHES JNIOR, Helvcio Miranda. Integralidade na assistncia sade:
a organizao das linhas do cuidado. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano,
v. 2, p. 125-34, 2003.

289
potencialmente inseguras, pelo menos para uma parcela da populao. Des-
te modo, essa modalidade de construo de linha de produo do cuidado
implica na adoo de processos de qualificao da anlise oferta-demanda
como estratgia estruturante.
Elemento importante a constatao de que as necessidades de sade
podem ultrapassar os limites estritos do setor sade, conforme j abordado
na discusso sobre a demanda. Aqueles projetos teraputicos que revelam
essas necessidades deveriam propor aes articuladas com outros setores.
So, ainda, desafios para a construo das linhas de cuidado problemas
como a regulao pblica de toda a rede, as deficincias de ofertas e difi-
culdades de pactuao das mesmas no mbito regional e o problema da
referncia e contrarreferncia, j abordado neste captulo.
Uma outra abordagem das linhas de cuidado tem se constitudo, mais
recentemente, elegendo um agravo ou evento relevante (alta morbimorta-
lidade) como dispositivo organizador da rede. Esse agravo ou evento ge-
ralmente considerado evitvel e/ou envolve situaes nas quais o tempo
oportuno das aes de sade so extremamente relevantes para a evitao
da morte, de sequelas e para a sobrevida do usurio, como por exemplo, as
neoplasias, o acidente vascular cerebral, o infarto agudo do miocrdio, a
insuficincia cardaca, a manifestao hemorrgica do Dengue.
Quando se trata de organizar a rede para ampliar e qualificar sua res-
posta s situaes crticas, o peso dado s orientaes tcnicas e processos
regulatrios pode concentrar toda a definio de ofertas e critrios de inclu-
so e excluso prescindindo da participao do usurio e dos trabalhadores
nesses processos decisrios, o que muitas vezes enfraquece a viabilidade e
a sustentao cotidiana das linhas de cuidado.
Os passos sugeridos para a montagem das linhas de cuidado42 so:

Mapear a rede de servios e propor discusso de Linhas de Cuidado de


forma coletiva;

Definir quais linhas de cuidado sero montadas, com base em critrios


de priorizao pautados em dados epidemiolgicos, dificuldades
crnicas de acesso ou carncias em reas especficas;

Realizar oficinas de trabalho com todos os sujeitos e servios


implicados, para produo de pactos, compromissos e definio de
fluxos de cuidado aos usurios;

Capacitar equipes, avaliar os resultados das linhas de cuidado


institudas para ajustes e qualificao contnua.

42 FRANCO, C.M.; FRANCO, T.B. Linhas do Cuidado Integral: Uma proposta de organizao da rede de
sade. In: Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul. 2012.

290
Dispositivos colaborativos multilaterais para a
organizao do cuidado em rede

Quando se trata de sistemas de sade regionalizados e redes de aten-


o sade organizados a partir de um territrio sanitrio e clientela
definidos em termos de adscrio e de responsabilidade, temos como
arranjo organizacional mais essencial e j bastante experimentado no
SUS a equipe de referncia43.
Uma equipe de referncia uma equipe de sade (preferencialmente
interdisciplinar) para a qual se atribui uma clientela de responsabilidade
(usurios de um territrio, usurios com determinadas caractersticas
comuns, usurios que esto internados em uma enfermaria de hospi-
tal, etc.). Quando essa clientela de usurios adscrita a uma equipe em
funo, por exemplo, de seu local de moradia ou trabalho, constitui-se
a adscrio da equipe e do servio ao territrio, constituindo-se alm da
clientela de usurios uma rea de abrangncia e uma rea de influn-
cia territorial de responsabilidade da equipe e do servio. O que implica
em responsabilidade por aes de vigilncia em sade44 deste territrio
adscrito, por exemplo45. As equipes de referncia, como arranjo organi-
zacional, apesar de um conceito bastante simples de entender, guardam
consequncias paradigmticas. Uma delas permitir que o trabalho se
integre em equipe, em funo de objetivos comuns. Quando se trata de
equipe interdisciplinar, dispositivos de encontro como reunies regula-
res de equipe, discusses de caso, planejamento em equipe, avaliao em
equipe, realizao de aes coletivas em equipe e acolhimento em equi-
pe, so uma possibilidade efetiva de superao da lgica fragmentada de
trabalho e de uma coordenao efetiva das aes no mbito da equipe.
Outra consequncia expor e proporcionar solues para a necessi-
dade da coexistncia da presena fsica dos membros da equipe de refe-
rncia, juntos no servio. O que coloca em anlise o tradicional sistema
de plantes e turnos que contribuem sobremaneira para a fragmentao
do cuidado em sade46.

43 CARVALHO SR E CAMPOS GWS. Modelos de ateno sade: a organizao de Equipes de


Referncia na rede bsica da Secretaria Municipal de Sade de Betim, Minas Gerais. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 16, n. 2, 2000.
44 Ver captulo 9.
45 Esse o caso da Estratgia de Sade da Famlia, na qual as equipes se organizam para acom-
panhar usurios e famlias de um determinado territrio. Tambm o arranjo preconizado para a
organizao das equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, dos Centros de Especialidades
Odontolgicas, dos Centros de Ateno Psicossocial, entre outros, embora, muitas vezes na prtica
cotidiana isto no se efetive.
46 OLIVEIRA, G.N. Apoio Matricial como tecnologia de gesto e articulao em rede. In: CAMPOS,
G.W.S; GERREIRO, A.V.P. (Orgs.). Manual de prticas da Ateno Bsica: sade ampliada e compar-
tilhada. So Paulo: Hucitec, 2008. p. 263-72e OLIVEIRA, G. N. Devir apoiador: uma cartografia da

291
Alm disso, destaca-se que uma equipe de referncia precisa qualificar-
-se constantemente, ou, do contrrio, sua capacidade resolutiva diminui
com o passar do tempo. A vida nos territrios dinmica e complexa e os
problemas de sade alteram-se em sua complexidade. Os velhos problemas
de sade se apresentam de novas formas e exigem novas abordagens. Ou-
tros problemas surgem e exigem busca de novas estratgias de interveno.
Sendo esta qualificao no s individual cada categoria profissional, mas
tambm para o trabalho coletivo.
Neste sentido, quando se preconiza um sistema de sade regionalizado,
redes de ateno integradas e servios de sade territorializados e organi-
zados em funo de necessidades, escala e escopo, as formas tradicionais
de comunicao em rede, de coordenao do cuidado mostram franco es-
gotamento. A comunicao mediada por documentos em papel, como a
tradicional referncia e contrarreferncia, bastante problematizada neste
captulo apresentam no s dificuldades processuais, como tambm estru-
turais. Dificuldades estas que so apenas parcialmente resolvidas com a in-
formatizao de sistemas regulatrios e de pronturios eletrnicos nicos,
visto que tambm as formas de registro realizadas pelos profissionais de
sade precisam ser repensadas e qualificadas. Grandes desafios para a ges-
to de sistemas/servios de sade e para a educao permanente em sade.
Visto que a organizao do trabalho a partir de equipes de referncia tem
sido defendida e preconizada em todos os nveis de ateno, com resultados
significativamente melhores, as necessidades de qualificao contnua e
de aperfeioamento da comunicao e da coordenao do cuidado entre
equipes de um servio e entre equipes de servios diferentes, inclusive em
nvel de ateno, passam a representar grande desafio para a gesto.
No vamos abordar aqui as questes relativas especificamente Educa-
o Permanente em Sade, visto que esse tema objeto de outro captulo,
mas trataremos de dispositivos que procuram ampliar e qualificar os pro-
cessos comunicacionais, reforadores da integrao e da coordenao do
cuidado em rede e que, obviamente, carregam dimenses formativas pode-
rosas em seu funcionamento, podendo ser classificados como dispositivos
de Educao Permanente em Sade.
A noo de comunicao aqui no est relacionada a fluxos informacio-
nais, mas a funo colaborativa, coletivizao de problemas e solues,
composio de uma inteligncia coletiva, que podemos resumir em uma
funo de constituio de zonas de comunidade47. Neste sentido, a comu-
nicao ser ampliada nas redes de ateno, a partir de dispositivos de co-

funo apoio. Tese de Doutorado. Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da


Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2011.
47 TEIXEIRA, Ricardo Rodrigues. Modelos comunicacionais e prticas de sade. Interface comun. Sade
educ, v. 1, n. 1, p. 7-40, 1997 e TEIXEIRA, Ricardo Rodrigues. O desempenho de um servio de ateno
primria sade na perspectiva da inteligncia coletiva. Interface-Comunic. Sade Educ, v. 9, n. 17, p.
219-34, 2005.

292
laborao em rede que pressupem a composio de comunidades, formas
ampliadas de trabalho em equipe, que ultrapassem os contornos definidos
dos segmentos e nveis de ateno.
Retomando a discusso da anlise de oferta-demanda na ateno
sade, estes dispositivos seriam os mais potentes para a qualificao e am-
pliao desta anlise, para a coproduo das ofertas em funo de neces-
sidades de sade. Deste modo, os dispositivos de acolhimento, compostos
com dispositivos de coordenao do cuidado em rede e, em especial, com
dispositivos de colaborao em rede, compem um arsenal potente para
o enfrentamento do modelo de ateno fragmentado, para a reverso de
prticas de serializao e queixa-conduta e para a produo de acesso, qua-
lidade e equidade, objetivo maior da integralidade em sade.
Dentre os dispositivos de colaborao mais conhecidos e experimen-
tados no SUS esto vrias modalidades de consultorias e tutorias tcnicas
(mediadas por tecnologias de informao e comunicao ou no, tais como
a segunda opinio formativa, o telessade, a telemedicina e consultorias cl-
nicas especializadas), as prticas clnicas compartilhadas (atendimento con-
junto, projeto teraputico singular, plano de cuidados em equipe, reunies
clnicas, discusses de caso em equipe, passagem de leitos interdisciplinar,
interconsultas presenciais, etc.) e o apoio matricial. Em funo das questes
colocadas aqui, vamos utilizar o apoio matricial como exemplo para discutir
um pouco mais sobre a potncia dos dispositivos colaborativos.
O apoio matricial se caracteriza por aes de suporte, de composio de
saberes, de anlise crtica, de avaliao formativa e de colaborao no qual
um profissional ou equipe, experimentadas em prticas e saberes especfi-
cos, apoia um profissional ou uma equipe (de referncia) que encontra em
sua prtica dificuldades das mais variadas ordens (tcnicas, processuais,
ticas, afetivas, organizacionais, etc.) na ateno sade frente a algumas
situaes cotidianas. Nesse referencial, uma equipe de referncia pode
apoiar outra, desde que aquela que apoia tenha desenvolvido experincias,
detenha saberes, prticas e condies que possam se constituir como ofer-
tas qualificadas e ampliadoras das capacidades de ao da equipe apoiada48.
O apoio matricial geralmente se concretiza mediado por dispositivos de
compartilhamento da clnica, como o atendimento conjunto, as discusses
de caso em equipe, a formulao de projetos teraputicos singulares, entre
outros. Em funo do volume de demandas de apoio s equipes constitudas
para o exerccio do apoio matricial (NASF, por exemplo) ou a servios que
acumulam tambm esta funo, em relao a outros (CAPS, por exemplo),
se recomenda que todas as demandas de apoio sejam acolhidas, neste pro-

48 OLIVEIRA, G. N., SILVA, M. D. F. N., ARAUJO, I. E. M., & CARVALHO FILHO, M. A. Perfil da populao
atendida em uma unidade de emergncia referenciada. Rev. Latinoam. Enferm., v. 19, n. 3, p. 548-56,
2011. E OLIVEIRA, G.N. Apoio Matricial como tecnologia de gesto e articulao em rede. In: CAMPOS,
G.W.S; GERREIRO, A.V.P. (Orgs.). Manual de prticas da Ateno Bsica: sade ampliada e compartilhada.
So Paulo: Hucitec, 2008. p.263-72.

293
cesso de escuta, sejam qualificadas e analisadas, para se constituir ofertas
da equipe de apoio que cumpram os objetivos do apoio matricial:

Ampliar a capacidade de resolver problemas de sade e necessidades


dos usurios vinculados equipe de referncia apoiada; ampliar a
capacidade de anlise e interveno sobre seu processo organizacional,
otimizando e contribuindo para melhoria dos seus resultados;

Ampliar a compreenso sobre as complexidades dos territrios de


sade e qualificar a ateno especializada; educao permanente em
sade das equipes envolvidas apoiadoras e apoiadas49.

Tambm as necessidades constantes e complexas de apoio contnuo em


algumas reas temticas ateno bsica, como forma de evitar a criao
de servios especficos com escala prxima a ela (idoso, mulher, criana,
ateno psicossocial, por exemplo), fora a adoo de arranjos mais perma-
nentes de apoio matricial especializado ateno bsica, configurando um
primeiro nvel de ateno especializada complementar ateno bsica50.
Arranjo que constitui profissionais ou equipes apoiadoras que adscrevem
equipes de ateno bsica para apoio e acompanhamento contnuo. Neste
primeiro nvel de apoio matricial mais permanente esto geralmente os
profissionais da equipe do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF),
equipes de apoio em ateno psicossocial (ligadas ou no aos CAPS), pro-
fissionais de sade da mulher, de sade da criana, da sade do idoso, da
reabilitao fsica, e at organizaes de outros setores como os Centros de
Referncia em Assistncia Social. Para necessidades de apoio ainda mais
especficas e no to frequentemente demandadas outros arranjos de apoio
matricial podem ser constitudos51.

49 BARROS, Silvana do Carmo Maia; DIMENSTEIN, Magda. O apoio institucional como dispositivo de
reordenamento dos processos de trabalho na ateno bsica. Estudos e pesquisas em psicologia, v. 10,
n. 1, p. 0-0, 2010 e BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aten-
o Bsica. Ncleo de Apoio Sade da Famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.
50 ALMEIDA, P. F. D., GIOVANELLA, L., MENDONA, M. H. M. D., & ESCOREL, S. Desafios coordenao dos
cuidados em sade: estratgias de integrao entre nveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad.
Sade Pblica, v. 26, n. 2, p. 286-298, 2010 LAVRAS, Carmen. Ateno primria sade e a organizao de
redes regionais de ateno sade no Brasil. Sade e Sociedade, v. 20, n. 4, p. 867-874, 2011.
51 Nessa perspectiva, quando h intensa demanda para reas especficas de especialidades, como
acontece na situao-problema inicialmente apresentada nas reas de cardiologia e ortopedia, convm
pensar em constituir linhas de apoio matricial nestas reas para a ateno bsica. A maior dificuldade
encontrar e vincular profissionais especialistas (raros em algumas regies) dispostos a colaborar com
a ateno bsica, estabelecendo um plano e vnculo de trabalho, que implica em dedicao de horas
regulares para as prticas clnicas compartilhadas nos servios apoiados, no dimensionadas em termos
de procedimentos ou pacientes cardiolgicos ou ortopdicos atendidos, mas em termos de aumento

294
295
Uma primeira atividade para o apoiador matricial de Vila SUS seria dis-
cutir com as equipes os casos de usurios encaminhados por elas aos am-
bulatrios de cardiologia e ortopedia, pelo menos casos que representem
as formas adequadas e inadequadas para estes encaminhamentos, segundo
a viso do apoiador (especialista da rea) em dilogo com as prticas e con-
cepes dos profissionais que encaminham.
Neste processo, as boas e ms prticas podero ser discutidas e o espe-
cialista ter oportunidade de verificar a viabilidade dos critrios que adota
nesse fluxo, causando efeito comunicacional e formador, muito potente
para resolver da forma mais tima as problemticas envolvidas. Alm disso,
o apoio matricial, quando realizado com respeito e habilidade, constitui
zonas de comunidade entre as margens duras estabelecidas pela hierar-
quizao do sistema, ampliando a capacidade de resoluo de ns crticos e
problemas sistmicos, entre os segmentos e nveis envolvidos, constituindo
processos de valorizao do trabalho e do trabalhador.
Por outro lado, a arraigada desvalorizao dos saberes e prticas da
ateno bsica e a disseminao dos arranjos mais fixos de apoio matricial,
frequentemente limita de forma unidirecional a colaborao em rede no
sentido do servio de referncia apoiando a ateno bsica, especialista
apoiando generalista, no em termos dos saberes que operam, mas en-
quanto lugares institucionais definidos. Neste sentido, os servios de refe-
rncia da rede, ficam com muita dificuldade de conceber e aceitar o apoio
matricial de profissionais, equipes e servios da ateno bsica. Quando
precisam de algum suporte da ateno bsica, muitos ainda recorrem s
formas prescritivas de referncia e contrarreferncia52.

expressivo da resolutividade local, com diminuio do nmero e qualificao dos encaminhamentos as


reas que contam com o apoio.
52 Considera-se recomendvel a estimulao e adoo de arranjos institucionais de apoio matri-
cial mais multilaterais. Por exemplo, existem experincias bastante consolidadas de apoio matricial
realizados por equipes de CAPS ateno bsica. Raramente se pensa o apoio na direo contrria.
Todavia, nos CAPS se encontram usurios em cuidados intensivos que passam muitas horas no servio
e so portadores de doenas crnicas como diabetes, hipertenso arterial, doena obstrutiva pulmonar
crnica, cardiopatias, entre outras e que encontram dificuldades em acessar e se adequar s rotinas de
acompanhamento ambulatorial tpicas da ateno bsica. Sugere-se que as equipes de ateno bsica
presentes no territrio do CAPS realizem aes de apoio matricial ao CAPS, nessas necessidades, pelo
menos quando essas demandas no justificam a presena permanente de profissionais que atendam
essas necessidades compondo a equipe do CAPS. Nesse arranjo, para esse grupo de usurios com neces-
sidades especficas se constitui um compartilhamento do vnculo, capaz de ampliar a coordenao do
cuidado e garantir maior segurana e resoluo das necessidades de sade envolvidas.

296
Consideraes Finais

As dificuldades para a organizao do cuidado em rede so muitas. A situa-


o de crise permanente, desfinanciamento e esgotamento dos arranjos or-
ganizacionais do modelo fragmentado de ateno constituem um estado de
coisas catico e muito complexo do setor sade em todas as regies do pas.
No entanto, h experincias e indicaes claras sobre os caminhos mais
possveis para o enfrentamento dessas situaes. O que tratamos neste ca-
ptulo deu nfase nos dispositivos conhecidos e experimentados em di-
versas experincias locais, municipais, estaduais e nacionais com bons
resultados. Todavia, os problemas mais sistmicos, relativos ao arcabouo
legal incompleto e imperfeito e ao cenrio de disputas de projetos polticos
de sociedade em nosso pas e no mundo, no aliviam a situao especfica
da sade.
Para se propor uma sistematizao integrativa dos vrios temas e dis-
positivos comentados neste texto, compreende-se que todas essas possibi-
lidades podem ser articuladas em maior ou menor grau, conforme as con-
dies regionais, para garantir a integrao do cuidado em rede, pautada
nos seguintes eixos orientadores de produo de sade e integralidade:

Coproduo de sade e autonomia com grupos em situao de


vulnerabilidade;

Coproduo de sade e autonomia com sujeitos singulares;

Coproduo de redes de relaes e de sustentao de projetos coletivos


de coproduo de sade e autonomia;

Coproduo de legitimidade do SUS como poltica pblica universal,


produtora de equidade e de integralidade.

No primeiro eixo, o aperfeioamento dos processos de planejamento


dos investimentos a partir de uma programao pautada em necessi-
dades de sade se coloca como grande desafio: o de evitar as prticas de
serializao das ofertas de servios de sade. No segundo, a ampliao e
qualificao da anlise de oferta-demanda, a partir da valorizao do
vnculo, da responsabilizao e da escuta qualificada promovida por dis-
positivos de acolhimento e a interpretao e cogesto das ofertas promovi-
das pelos dispositivos colaborativos e de coordenao do cuidado em rede,
criam condies para o enfrentamento das prticas queixa-conduta e a ba-
nalizao do uso das tecnologias, procedimentos e insumos ofertados no
sistema, ampliando, ainda, a capacidade resolutiva das redes de ateno e
sua integrao. No terceiro eixo, aes coordenadas em rede, composio
de linhas de cuidado, esforos comunicacionais para reconhecimen-
to e legitimao de necessidades de sade de populaes invisibilizadas
e o acionamento de outros setores, seja apoiando a qualificao de suas

297
ofertas, seja compondo mecanismos de apoio mtuo, ampliam as possibi-
lidades de produo de sade para alm dos limites do setor sade. E no
quarto eixo, uma sntese da confluncia das aes levadas a cabo nos eixos
anteriores, disparadas e sustentadas por uma escolha poltica deliberada
no paradigma tico-esttico-poltico dos princpios democrticos, do SUS
e do direito sade.
Aes sustentadas pelos gestores, em cogesto com trabalhadores e
usurios, que atuem simultaneamente nesses quatro eixos orientadores,
a partir da composio de dispositivos potentes, como os sugeridos neste
captulo, so apostas para mudana dos rumos atuais da ateno sade
e para o estabelecimento de uma efetiva organizao do cuidado em rede.

298
299
Captulo 12

Estruturando
a Regulao
do SUS no
Municpio

O
lga chegou a Secretaria de Sade de Vila
SUS, como de costume, bem cedo. Porm,
mal conseguiu chegar a sua sala: havia um
tumulto na porta!
Ela conhecia bem o problema: duas mora-
doras estavam muito nervosas porque o mdi-
co da Estratgia de Sade da Famlia lhes falou:
tinham pedras na vescula e que precisariam
realizar cirurgias antes que tivessem crise, com
dores e mal-estar. No entanto, o prprio mdico
no sabia como fazer. Como conseguir o cirur-
gio? O Hospital de Vila SUS opera vescula? Iria
demorar? E a fila, grande?

300
301
Olga sabia que o encaminhamento de pacientes para exames e consultas
especializadas, assim como internaes, era bastante complexo. Ningum
tinha certeza de como funcionava. Tanto os pacientes como os funcionrios,
com frequncia, ficavam perdidos, porque as regras eram mudadas a todo
momento.
Bom, pelo menos as moradoras no estavam em crise! Um pouco de cal-
ma e bom senso poderia resolver o problema. Mas... Ser que est havendo
uma epidemia de pedras na vescula?
Disposta a enfrentar de forma sistmica esta situao, Olga entra em
contato com Vitria, que agenda mais uma visita a Vila SUS, desta vez com o
objetivo de discutir com Olga e sua equipe a gesto da ateno especializada.
Dois dias depois Vitria chega a Vila SUS e vai direto a SMS, onde Olga e
sua equipe a esperavam. A reunio inicia com Olga relatando rapidamente
a situao vivida h dois dias. Em seguida se inicia um debate tentando
identificar as principais questes de fundo presentes na situao. Eram elas:

Como identificar as necessidades assistenciais de servios


especializados para garantir a integralidade da ateno sade para
os muncipes de Vila SUS?

Como organizar os encaminhamentos dos pacientes a partir da


ateno bsica para a ateno especializada, garantindo seu acesso?

Como implantar mecanismos para que os profissionais da ateno


bsica tenham autonomia para realizar o encaminhamento adequado?

Como promover uma articulao regional que permita o acesso a


servios especializados, seja para consultas ou internaes?

Vitria ento tomou a palavra e discorreu sobre alguns conceitos que


considerava fundamentais para a compreenso do tema em questo. Ini-
ciou apresentando as vrias formas de Regulao que uma gesto munici-
pal de sade deve utilizar.

302
.

A Regulao no SUS:

A Regulao de Sistemas de Sade compreendida como Ao social


mediata, de sujeitos sociais sobre outros sujeitos sociais, que toma como
objeto, para regulamentao, fiscalizao e controle, a produo de bens e
servios no setor sade. A regulao sobre sistemas comporta as aes:

Gestor federal sobre os sistemas estaduais, municipais, produtores


de bens e servios de sade e sistemas privados vinculados sade
suplementar;

Gestor estadual sobre sistemas municipais e produtores de bens e


servios de sade;

Gestor municipal sobre produtores de bens e servios de sade;

E a auto-regulao de cada esfera de gesto.

A Regulao dos sistemas compreende as seguintes aes: Regulamen-


tao geral; Controle sobre os sistemas; Avaliao dos sistemas; Regulao
da ateno sade; Auditoria; Ouvidoria; Controle social; Vigilncia sanit-
ria; Aes integradas com outras instncias de controle pblico; Regulao
da sade suplementar.
A Regulao da Ateno Sade tem como objeto a produo de to-
das as aes diretas e finais de ateno sade, dirigida ao conjunto de
prestadores de servios pblicos e privados. Estas aes compreendem a
contratao, a regulao assistencial, o controle assistencial, avaliao da
ateno sade, auditoria assistencial e as regulamentaes da vigilncia
epidemiolgica e sanitria.
As aes de Regulao da Ateno Sade compreendem: a) Contra-
tao: relaes pactuadas e formalizadas dos gestores com prestadores de
servios de sade; b) Avaliao da ateno sade: conjunto de operaes
que permitem emitir um juzo de valor sobre as aes finais da ateno
sade e medir os graus de qualidade, humanizao, resolubilidade e satis-
fao destas; e c) Controle Assistencial.

303
Vitria reforou que por Controle Assistencial devem ser entendidas as
seguintes aes: Cadastro de estabelecimentos, profissionais e usurios;
Habilitao de prestadores para prestao de determinados servios; Pro-
gramao oramentria (FPO) por estabelecimento; Monitoramento e fisca-
lizao da execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimen-
to por meio das aes de superviso hospitalar e ambulatorial; Autorizao
das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados de alta
complexidade; Monitoramento e reviso das faturas prvias relativas aos
atendimentos apresentadas pelo prestador; Processamento da produo de
um determinado perodo; Preparo do pagamento aos prestadores.
A Regulao Assistencial compreendida como a disponibilizao
da alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, de for-
ma equnime, ordenada, oportuna e qualificada, que dever ser efetivada
por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho
responsveis pela regulao das urgncias, consultas, leitos e outros que
se fizerem necessrios1. o conjunto de relaes, saberes, tecnologias e
aes que intermedeiam a demanda dos usurios por servios de sade e
o acesso a eles2.

A Regulao da Assistncia um observatrio


do sistema de sade que permite integrar seus
servios e qualificar a assistncia, para alcance de
seu principal objetivo - atender plenamente seus
usurios.

1 Brasil, Ministrio da Sade Portarias GM/MS n. 2.048 de novembro de 2002.


2 Brasil, Ministrio da Sade, Curso bsico de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS. Braslia:
Ministrio da Sade, 2006.

304
Quadro . Dimenses dos eixos da Poltica
Nacional de Regulao

Dimenso Regulao de Sistemas Regulao da Ateno Regulao do Acesso


de Sade Sade Assistncia

Objeto Sistemas municipais, Aes diretas e finais de ateno Acesso a servios (leitos,
estaduais e nacional de sade dirigidas aos prestadores consultas e exames) e
sade. pblicos e privados. fluxos assistenciais.

Sujeitos Gestores municipais, Gestores municipais e estaduais de Gestores municipais e


estaduais e nacional de sade. estaduais de sade.
sade.

Aes Elaborao de decretos, Sistema de Cadastro Nacional Regulao mdica da


normas e portarias que dizem de Estabelecimentos em Sade ateno pr-hospitalar s
respeito a funes de gesto; SCNES; urgncias;
Planejamento, Carto nacional de sade CNS; Controle dos leitos
financiamento e fiscalizao Contratualizao de servios de disponveis e das
de sistemas de sade; sade segundo as normas polticas agendas de consultas
Controle social e ouvidoria especficas desse Ministrio; e procedimentos
em sade; Credenciamento / habilitao especializados;
Vigilncia sanitria para a prestao de servios; Padronizao
epidemiolgica; Elaborao e incorporao das solicitaes de
Regulao da sade de protocolos de regulao que procedimentos por
suplementar; ordenam os fluxos assistenciais; meio dos protocolos
Auditoria assistencial ou Superviso e processamento assistenciais; e
clnica; da produo ambulatorial e O estabelecimento
Avaliao e incorporao de hospitalar; de referncias entre
tecnologias em sade. Programao Pactuada e unidades de diferentes
Integrada PPI; nveis de complexidade,
Avaliao analtica da produo; de abrangncia local,
Avaliao de desempenho dos intermunicipal e
servios e da gesto e de satisfao interestadual, segundo
dos usurios; fluxos e protocolos
Avaliao das condies pactuados.
sanitrias dos estabelecimentos
de sade;
Avaliao dos indicadores
epidemiolgicos e das aes
e servios de sade nos
estabelecimentos de sade; e
Utilizao de sistemas de
informao que subsidiam
os cadastros, a produo e a
regulao do acesso.

Fonte: BRASIL (2008)3.

3 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM N 1.559, de 1 de Agosto de 2008.

305
Em seguida Vitria retoma a situao que desencadeou a visita dela.
Vila SUS, municpio de 15.000 habitantes, conta com um servio de aten-
dimento de urgncias e emergncias de baixa complexidade. No entanto, a
questo colocada pelas moradoras no se caracterizava como emergncia,
e sim como uma demanda a ser programada: uma internao para a reali-
zao de colecistectomia (cirurgia de vescula), precedida da realizao de
exames pr-operatrios e mensurao pelo risco cirrgico.
No caso, a ateno bsica seria o local adequado para, alm de diag-
nosticar o problema, com o suporte de algum exame de imagem, como
uma ultrassonografia, realizar os exames pr-operatrios e, mesmo o risco
cirrgico. Para isso, seria adequado que as senhoras fizessem a primeira
avaliao cirrgica, para a indicao do procedimento a ser realizado, e
ento retornassem a Unidade Bsica de Sade para os preparativos.
Como Vila SUS no dispe de servio cirrgico no municpio, necess-
rio haver a articulao regional, com a identificao de servio de refern-
cia com a disponibilidade da consulta de primeira vez e, posteriormente, a
realizao do procedimento indicado.
Diante dessa situao os gestores dos municpios de Vila SUS, Aurora
(Municpio Polo microrregional da regio de Vila SUS), Girassol (Municpio
Polo da regio de Vila SUS) e Freire, juntamente com Vitria (apoiadora do
COSEMS) se reuniram para debater e alinhar o entendimento sobre como or-
ganizar uma Regio de Sade, afinal esse era um tema recorrente entre eles.
O Decreto Presidencial N 7.508/2011 define Regio de Sade como es-
pao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de Municpios li-
mtrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econmicas e sociais
e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados,
com a finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de
aes e servios de sade. Definiu ainda que para ser instituda, a Regio
de Sade deve conter, no mnimo, aes e servios de: ateno primria;
urgncia e emergncia; ateno psicossocial; ateno ambulatorial espe-
cializada e hospitalar; e vigilncia em sade. Ou seja, traz o conjunto de
dimenses sob os quais deve se pautado o cuidado em sade a partir da
organizao das aes e servios.
Hoje, h diversos parmetros de programao em sade para estabele-
cer necessidades assistenciais populao. Destaca-se a Portaria GM/MS
1.631, de 1o de outubro de 2015, que aprova critrios e parmetros para o pla-
nejamento e programao de aes e servios de sade no mbito do SUS4.
Vitria destacou na reunio que um fator que deve ser valorizado a
realidade local. A caracterizao demogrfica, epidemiolgica, socioecon-
mica e ambiental e o mapeamento de situaes potenciais de risco5 devem
ser consideradas para, conforme o quadro, identificar as necessidades.
No mbito do SUS, o instrumento hoje utilizado para Pactuao Regio-

4 Ver Captulos 10 e 11.


5 Ver Captulo 07.

306
307
nal a Programao Pactuada e Integrada (PPI), que ser substituda pela
Programao Geral das Aes e Servios de Sade (PGASS), conforme De-
creto n 7.508/20116. A PPI estabelece o montante de recursos financeiros
a serem destinados assistncia da populao prpria e das referncias
recebidas de outros municpios, a partir de critrios e parmetros pactuados
nas instncias gestoras (Comisses Intergestores Regional CIR, Comisses
Intergestores Bipartite CIB e Comisses Intergestores Tripartite CIT)7.
Ressalta-se que, de acordo com o Ministrio da Sade, a Programao
Pactuada e Integrada da Assistncia Sade um processo institudo no
mbito do Sistema nico de Sade onde, em consonncia com o proces-
so de planejamento, so definidas e quantificadas as aes de sade para
a populao residente em cada territrio, bem como efetuados os pactos
intergestores para garantia de acesso da populao aos servios de sade.
Tem por objetivo organizar a rede de servios, dando transparncia aos flu-
xos estabelecidos e definir, a partir de critrios e parmetros pactuados,
os limites financeiros destinados assistncia da populao prpria e das
referncias recebidas de outros municpios. Os fluxos de usurios no sis-
tema de sade so definidos pela Programao Pactuada e Integrada e de-
vem manter consonncia com o processo de construo da regionalizao,
considerando inclusive as regies interestaduais e a conformao das redes
regionalizadas e hierarquizadas de servios8.
J com a Programao Geral das Aes e Servios de Sade (PGASS)
possvel observar, na perspectiva trazida pelo Decreto 7.508/11, que a PPI
agora ganha um novo status frente ao processo de planejamento e gesto
regionalizada, pois agora dever abranger o conjunto de aes e servios de
sade e no somente a mdia e alta complexidade cuja fonte de financia-
mento federal. No mbito dessa proposta, agora a Programao Geral de
Aes e Servios de Sade dever contemplar o conjunto da programao
a partir da RENASES e compor parte importante do Contrato Organizativo
de Ao Pblica. A Programao Geral das Aes e Servios de Sade um
processo de negociao e pactuao entre os gestores em que so definidos
os quantitativos fsicos e financeiros das aes e servios de sade a serem
desenvolvidos, no mbito regional, a fim de contemplar os objetivos e metas
estabelecidos no Planejamento Integrado da Sade (processo de formulao
ascendente e integrado do planejamento em sade), bem como os fluxos
de referncia para sua execuo. Abrange as aes de assistncia sade,
de promoo da sade, de vigilncia em sade e de assistncia farmacu-
tica, constantes da RENASES e RENAME. Ou seja, a nova PPI ser mais

6 Decreto que regulamenta a Lei no8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organiza-
o do Sistema nico de Sade-SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao
interfederativa, e d outras providncias.
7 Ver Captulo 04.
8 Brasil, Ministrio da Sade. Diretrizes para implantao de Complexos Reguladores. Braslia: Mi-
nistrio da Sade, 2006.

308
abrangente, ter um papel mais estratgico no planejamento dos sistemas
de sade regionalizados organizados a partir da constituio das redes de
ateno sade
Outro fator importante se relaciona ao levantamento dos servios de
sade pblicos e contratados disponveis e sua capacidade de oferta ao
SUS9. Hoje o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) um
importante instrumento para consulta da capacidade instalada. O mesmo
deve, inclusive, ser permanentemente atualizado pelo gestor local. O CNES
disponibiliza informaes referentes aos servios de sade existentes no
territrio, com a caracterizao dos espaos fsicos e equipamentos dispo-
nveis, alm dos profissionais que atuam nesses servios10.
Uma vez identificados os servios, profissionais de sade e as neces-
sidades assistenciais, Olga, enquanto gestora de Vila SUS dever decidir
qual o arranjo institucional necessrio para conformar sua rede de servios.
De um lado, devem-se considerar as potencialidades, ou possibilidades,
de investimento na rede de servios existente, que envolve a incorporao
de tecnologias para a qualificao dos servios e a ampliao de oferta
populao, com permanente preocupao com a qualidade.
De outro, cabe a Olga, em negociao com a equipe de gesto e o con-
trole social, promover, dentro dos limites de recursos disponveis, a contra-
tao de servios de maneira a complementar a oferta pblica. Importante
destacar que esta contratao deve observar um conjunto de questes como
os princpios e diretrizes do SUS, estar prevista no Plano Municipal de Sa-
de (PMS), alm de respeitar a legislao referente a compras e contrataes
pblicas11.
Destacamos ainda que se prope aqui uma inverso ao que mais comu-
mente verificamos, onde a contratao parte no das necessidades, mas da
capacidade instalada e de contratos j formalizados anteriormente. Esta
inverso fundamental para que as necessidades de sade da populao
prevaleam sobre interesses comerciais e corporativos.

9 Ver proposta de organizao deste processo nos captulos 11 e 12.


10 Com suas informaes atualizadas, possvel verificar como utilizar a rede existente para dar conta
das demandas, identificar servios que possam funcionar como referncia local ou regional e promover
as pactuaes nas comisses intergestores.
11 Neste captulo utiliza-se uma concepo ampla de contratao, entendida como programao e
definio de atribuies e metas assistenciais do conjunto de servios de sade. No caso da contratao
em carter complementar de servios privados sugere-se leitura do captulo 06.

309
Ao se manter contratos sem o estudo das necessidades, muitas vezes
haver oferta exagerada em determinadas reas de ateno, com desper-
dcio de recursos, em detrimento de outras, por serem mais escassas ou
menos interessantes, do ponto de vista econmico, para os prestadores de
servios12.

Portanto, o perfil epidemiolgico possibilitar


identificar o que e quais servios devero ser
contratados de forma a atender o conjunto
da populao, promovendo a equidade e a
universalidade.

Outro vis frequente que os mecanismos de contratao se concen-


trem na relao entre a gesto e os servios privados, deixando em segundo
plano os servios pblicos, em especial na ateno bsica13.
Assim, deve-se entender a contratao como um processo amplo, onde
se negocia com cada servio de sade, pblico ou privado, o menu de ser-
vios a serem contratados, com o detalhamento das atribuies de cada en-
volvido (metas assistenciais, fluxos, linhas de cuidado a serem cumpridas,
processos de regulao do acesso, processos de avaliao, financiamento e
controle social), tendo como produtos:

Pacto entre a gesto e o contratado para o cumprimento do contrato;

Contrato formal que normatiza a relao instituda;

Gesto integrada do cuidado ao cidado.

12 Alm disso, na maior parte dos municpios e regies, a distribuio geogrfica dos servios de sade,
em especial os privados, mais frequente nas reas com menor vulnerabilidade social, o que faz com que,
sem que haja uma ateno voltada para as necessidades locais, os servios contratados se concentrem
em locais onde sejam menos potentes para gerar impactos positivos na populao mais vulnervel.
13 Sem o olhar da contratao dos servios bsicos, em geral prprios, pode-se produzir o risco da
desassistncia com qualidade a segmentos da populao. Mais ainda, a no contratao, entendida como
o processo de programao e definio de atribuies e metas assistenciais, com os servios pblicos b-
sicos, pode promover distores na relao destes servios com os demais servios do sistema de sade.

310
A contratao requer, alm do controle, avaliao e acompanhamento,
realizados pela regulao municipal, mecanismos externos de monitora-
mento, seja por meio dos rgos
fiscalizadores internos (controladoria, salas de situao e outros) ou
dos rgos externos (tribunais de contas, Cmara Municipal, estruturas
do controle social)14.
Em relao ao problema que vinha ocorrendo, verificou-se haver ne-
cessidade de contratao de servios de imagem para possibilitar rede
diagnosticar problemas comuns, como o caso de litase biliar. Na realidade
de Vila SUS, municpio de pequeno porte, necessrio contar com servio
de ultrassonografia, seja na rede prpria ou contratada. Este servio deve
ser planejado, em sua contratao, para que atenda s demandas de diversas
aes de sade, como na rea materno-infantil, na rea clnica e mesmo em
situaes de urgncia e emergncia.
Por outro lado, visto que Vila SUS no conta com servio hospitalar para
a realizao de cirurgias de vescula biliar, Olga ter, forosamente, que
pactuar na CIR o estabelecimento de referncia para o atendimento dos
casos de cirurgias eletivas, com a definio de quantidade de procedimen-
tos mensais e, tambm dos fluxos de referncia e contrarreferncia para os
pacientes com indicao cirrgica.
A pactuao pode ser apenas financeira, ou seja: o gestor local autoriza a
alocao de recursos do seu teto financeiro no municpio executor dos pro-
cedimentos, que, por sua vez, firma o compromisso de aceitar os casos enca-
minhados e promover a execuo dos servios. Porm, possvel estabelecer
outros mecanismos de cooperao, como a cesso de profissionais, ou mes-
mo a alocao de equipamentos ou a realizao de investimentos conjuntos15.
Uma vez definidas as referncias deve-se promover debates tcnicos en-
tre os servios de ateno bsica e o servio de ateno especializada, para
que se institua um protocolo assistencial que estabelea qual o papel de
cada profissional, os critrios de diagnstico, encaminhamento e acompa-
nhamento dos casos no ps-operatrio, bem como a realizao de eventuais
procedimentos complementares, inclusive para os casos mais complexos16.
Ao promover as pactuaes e eventuais contrataes de servios, Olga
reflete ser fundamental que o pessoal administrativo envolvido estrutura
de controle interno, compras e licitaes, assessoria jurdica e regulao
acompanhe o processo

14 Em relao aos servios pblicos, frequente tambm haver dificuldades quanto a servios que
estejam vinculados a outras esferas administrativas que no o municpio. Para a contratao desses
servios, da mesma forma que os demais, necessrio que haja a ampla negociao e formalizao
de metas e mecanismos de acompanhamento, com a participao de todos os gestores envolvidos.
15 Em geral, esses acordos so facilitados pela criao de consrcios intermunicipais, para somar
esforos visando a estruturao de servios de referncia.

16 Conforme visto nos captulos 11 e 12.

311
desde o incio, para que haja estrito cumprimento das normas legais na
eventual contratao de servios e, tambm, a justa alocao de recursos
para outros gestores parceiros e para os executores dos procedimentos.
A assistncia sade livre para a iniciativa privada, que pode ser con-
tratada em carter, sempre, complementar aos servios pblicos. O gestor
deve, sempre, atentar ao disposto no Artigo 197 da Constituio da Repbli-
ca Federativa do Brasil, de 05 de outubro de 1988, em relao aos servios
executados pela administrao. No artigo 24, da Lei Federal n 8.080/90,
que estrutura o servio nico de sade, estabelece que quando as suas dis-
ponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial
populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade poder re-
correr aos servios ofertados pela iniciativa privada.
Para isso, necessrio o cumprimento da Lei 8.666, de 21 de junho de
1993, referente s licitaes e contratos da Administrao Pblica.
So princpios a serem observados:

As entidades filantrpicas e sem fins lucrativos tero preferncia para


participar do SUS.

A participao desses servios ser formalizada por meio de contrato


ou convnio, observando-se as normas de direito pblico.

Os valores para a remunerao de servios e os parmetros de


cobertura assistencial sero estabelecidos pela direo nacional do
SUS.

Os servios contratados submeter-se-o s normas tcnicas e


administrativas e aos princpios e diretrizes do SUS.

Tem sido bastante utilizada a modalidade de chamamento pblico, visto ha-


ver valores pr-definidos para a execuo de servios para a contratao de ser-
vios privados complementares aos recursos da administrao direta pblica.
Nessa modalidade, necessrio formar o processo de inexigibilidade de
licitao para prestao de servios na rea de assistncia sade, fixar os
preos, utilizando a Tabela Nacional como valores de referncia, e publicar
Edital de Chamada Pblica. No Edital, todas as condies e requisitos devem
ser explicitados17.

17 importante frisar que, conforme a Portaria GM/MS 1.606, de 11 de setembro de 20015, vedada a
utilizao de recursos federais para o pagamento complementar da diferena de valores para a compra
de servios. Se essa for a deciso do gestor, os recursos para o pagamento da diferena do valor da tabela
do SUS devero ser da prpria municipalidade.

312
Processos de contratualizao entre o gestor e prestadores podem
fortalecer a qualidade dos servios prestados, em que, ao invs
de simplesmente se contabilizar procedimentos realizados, se
estabelecem acordos globais, em torno de linhas de cuidado, o
conjunto de procedimentos envolvidos em determinado processo
de ateno. Com isso, a integralidade mais facilmente alcanada,
pois h mais facilidade resolutiva de casos complexos, que envolvam
equipes multiprofissionais na ateno e perspectiva multidisciplinar.

Figura . Sntese
do processo de
contratualizao de
prestadores IDENTIFICAO DE NECESSIDADES:
Diagnstico Epidemiolgico, Anlise de Fila, etc...

LEVANTAMENTO DA CAPACIDADE INSTALADA / DE OFERTA:


SIH, SIA, anlises in loco, etc..

PROGRAMAO ASSISTENCIAL:
Parmetros Assistenciais, Linhas de Cuidado, etc...

CONTRATAO diretrizes clnicas PACTUAO REGIONAL


(Servio no e protocolos (Servio fora do
territrio municipal) territrio municipal)
assistenciais
Pactuao
de Metas nos
servios pblicos;

Processos de
contratao
do privado
previstos em lei;
Fonte: Manual de Planejamento do SUS

313
Controle e Avaliao:

Mais uma vez Vitria toma a palavra. Agora para discorrer rapidamente
sobre alguns pontos fundamentais da gesto do SUS em geral e processos
de avaliao. Ela apresenta trs formas de avaliar os pactos interfederativos,
segundo a poltica nacional:

Indicador Nacional de Garantia do Acesso;

Sistema Nacional de Auditoria (SNA);

Relatrio Anual de Gesto18 (RAG).

18 Ver captulo 04.

314
E continua...

Controle e Avaliao tem a funo de acompanhar, monitorar e avaliar


o desempenho do sistema e dos servios de sade a partir da produo das
aes e servios de sade, registrados por meio dos sistemas de informao
do SUS.
Apresenta ainda as principais aes do Controle e Avaliao:

Cadastramento dos estabelecimentos de sade, dos profissionais e dos


usurios (CNES);

Credenciamento dos estabelecimentos e, se necessrio, o


encaminhamento dos processos para habilitao, bem como
monitoramento e fiscalizao do cumprimento dos critrios;

Programao oramentria por estabelecimento, em nvel


ambulatorial (Ficha de Programao Fsico-Oramentria - FPO);

Autorizao das internaes e dos procedimentos especializados e de


alta complexidade (APAC);

Monitoramento e fiscalizao da execuo dos procedimentos


realizados em cada estabelecimento por meio de aes de superviso
hospitalar e ambulatorial;

Monitoramento e reviso das faturas de cada estabelecimento;

Processamento das informaes que viabilizem o pagamento dos


servios prestados;

Controle da regularidade dos pagamentos efetuados aos


estabelecimentos de sade;

Monitoramento e avaliao da produo, inclusive a relao entre


programao, produo e pagamento;

Avaliao das aes de sade nos estabelecimentos por meio


de anlise de dados e indicadores e verificao dos padres de
conformidade;

Processamento da produo Ambulatorial e Hospitalar SIA/SUS.

315
O monitoramento uma ao de controle das aes e servios de sade
que deve ser realizada de forma sistemtica e contnua e que possibilita,
atravs das informaes do SIA e SIH: a) identificao de distores que
alertam para a necessidade de auditorias; b) melhoria de critrios para a
contratao; c) redefinio de protocolos para a regulao do acesso aos
servios; d) reajuste de programao fsico-oramentria; e) aes de ava-
liao e replanejamento; f) acompanhamento de gastos e da qualidade dos
servios prestados; g) realocao de recursos por nvel de ateno e pro-
gramas prioritrios; h)reorganizao da rede para a repactuao da PPI; i)
acompanhamento da produo dos estabelecimentos de sade.

Regulao do Acesso:

Ao final da reunio se discutiu ainda a questo da garantia do acesso.


Assim Vitria retoma com a seguinte reflexo:
As pacientes procuraram o servio de ateno bsica por conta de suas
queixas clnicas. A equipe de ateno bsica elaborou um diagnstico e
props, do ponto de vista clnico-cirrgico, uma soluo. Porm, isto no
foi suficiente para a necessidade de sade que se apresentava. Mesmo com
a equipe de ateno bsica atingindo o limite de sua capacidade produtiva,
num cenrio, mundial e nacional, em que as necessidades de sade se di-
versificam e complexificam, refora-se a necessidade do gestor municipal
de sade colocar na sua agenda a discusso referente a integrao assisten-
cial. Logo uma questo se coloca: como atuar para facilitar a regulao do
acesso, a comear pela ateno bsica?
H, hoje, diversas ferramentas tecnolgicas que podem ser utilizadas
pela gesto para organizar a regulao do acesso municipal. Num muni-
cpio de pequeno porte, em que a ateno bsica prepondera, e onde h
dificuldades em contar com estrutura grande de regulao centralizada,
os aplicativos para alcanar o acesso podem facilitar a descentralizao19.

19 Importante ressaltar que a simples aquisio e implantao de sistema informatizado no resolve


as questes de integrao do sistema municipal de sade por si. fundamental apostar em processos
de negociao e pactuao com o conjunto de trabalhadores da sade, para que essa rede se torne de
fato efetiva.

316
Comeando pela alimentao do aplicativo com as informaes refe-
rentes a servios existentes, agendas atualizadas e protocolos para acessar,
pode-se estabelecer mecanismos, por meio da informatizao, para que os
profissionais da ateno bsica consigam, no processo de ateno, efeti-
var o acesso aos procedimentos que necessitem, conforme os protocolos
assistenciais20.
Num cenrio ideal, recomendvel que o acesso se d de maneira mais
descentralizada possvel. Para procedimentos mais comuns, mediante pro-
tocolo, e, no caso dos procedimentos mais complexos ou mais escassos, que
o acesso seja permitido, pelo menos, para a alimentao das solicitaes a
fim de que o regulador definido pela gesto possa conhecer as demandas
em tempo breve, analisar o cumprimento das condies pactuadas e efe-
tivar o acesso.
Mesmo quando no houver disponibilidade desses recursos para o con-
junto da rede de ateno, possvel que o sistema seja integrado por meio
de um processo de educao permanente, com a pactuao dos protocolos
e a definio de responsabilidades compartilhadas, havendo uma estrutura
central, ou regional, para a alimentao do sistema.
As discusses mais recentes envolvendo municpios, estados e a Unio
tende ao fortalecimento das prticas de regulao na Ateno Bsica, que
considerem a gesto do acesso ateno especializada e a gesto da de-
manda reprimida; a maior governana sobre as ofertas da Ateno Espe-
cializada, com transparncia na sua organizao, distribuio e acesso; o
desenvolvimento de sistemas de informao integrados, que permitam a
gesto do acesso e o acompanhamento e registro compartilhado das aes
de sade e do cuidado.
Alm disso, as discusses ainda trazem como pauta o direcionamento
do modelo de regulao a partir das Redes de Ateno Sade (RAS), de
modo a gerar uma maior responsabilizao com a gesto do acesso aos
recursos assistenciais.

20 O SISREG Sistema Nacional de Regulao uma ferramenta desenvolvida pelo Ministrio da


Sade, disponvel sem custo para os municpios, mediante a capacitao de profissionais para seu uso
e a disponibilidade de equipamentos e conectividade.

317
Assim, a nova proposta procura alcanar21:

A busca da integralidade do cuidado, de forma articulada e


transversal na RAS;

Qualificar o encaminhamento dos usurios entre a Ateno Bsica e


a Ateno Especializada, sempre buscando a equidade e a otimizao
do tempo de espera para acesso ao cuidado;

A diminuio das tenses geradas na relao de ida e volta no


encaminhamento entre a Ateno Bsica e a Ateno Especializada e
na relao com as centrais de regulao;

Tornar a regulao um processo mais sistmico, ocorrendo em todos


os pontos de ateno, de forma articulada;

A atuao das centrais de regulao nas situaes de escassez,


nos recursos assistenciais estratgicos ao gestor e na regulao das
reservas tcnicas;

A valorizao dos Ncleos Internos de Regulao nos hospitais e na


assistncia ambulatorial especializada;

A capilaridade dos processos de educao permanente, voltados


para a formao de equipes nos diversos nveis de atuao dos agentes
reguladores.

Ainda em relao ao problema enfrentado por Olga, necessrio refletir


que, para alm de se definir uma referncia regional para os procedimentos
de internao para cirurgias eletivas de vescula biliar, necessrio que se
estabelea um fluxo para este acesso.
Uma estrutura que, em meio hospitalar, permite a integrao en-
tre essa unidade e o complexo regulador, o Ncleo Interno de Regulao
(NIR). Neste Ncleo, tanto possvel que os servios que solicitam servios
hospitalares busquem o acesso, quanto o prprio servio hospitalar possa
acessar os servios complementares (ou mais complexos) que necessite do
complexo regulador, alm de estabelecer o retorno ao servio que acom-
panha o usurio para manter a integralidade do cuidado, aps a alta.

21 Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a
organizao da Rede de Ateno sade no mbito do sistema nico de sade. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF, 30 dez.2010 e Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de
Sade.A Ateno Primria e as Redes de Ateno Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
Braslia: CONASS, 2015.127 p.

318
Mais ainda, os NIR so estruturas que, com base nas pactuaes, proto-
colos e fluxos estabelecidos, podem otimizar a utilizao dos recursos das
unidades hospitalares, promovendo maior efetividade e menor dispndio.
Os Complexos Reguladores por sua vez so concebidos para operacio-
nalizar a regulao do acesso e para conferir ao sistema uma capacidade
ordenada de responder s demandas e s necessidades de sade dos usu-
rios nos diversos nveis assistenciais do sistema de sade.
Os Complexos Reguladores integram e articulam as Centrais de Regula-
o de Urgncias, Centrais de Internao, Centrais de Consultas e Exames e
podem ter abrangncia distrital, municipal, regional, estadual ou nacional,
dependendo das caractersticas, anseios e necessidades dos estados e muni-
cpios envolvidos nos processos gestores a serem pactuados nas instncias
democrticas e de debates do SUS.
Assim, sinaliza Vitria: Vila SUS ter uma rede formada por caminhos
do cuidado, e no servios ou profissionais pouco conscientes do seu papel
e de suas atribuies para promover a qualidade da sade.

NIR

319
Siglrio

AB - Ateno Bsica COMARE - Comisso Tcnica e Multidisciplinar de


ACE - Agente de Combate a Endemias Atualizao da Rename
ACS- Agente Comunitrio de Sade CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais
ADCT - Ato das Disposies Constitucionais Transitrias de Sade
AF Assistncia Farmacutica CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade
AGU Advocacia Geral da Unio CONCLA - Comisso Nacional de Classificao do IBGE
AIH Autorizao da Internao Hospitalar CONEP Comissao Nacional de tica e Pesquisa
AIS Aes Integradas de Sade CONITEC Comisso Nacional de Incorporao de
ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Tecnologias no SUS
APAC - Autorizao de Procedimentos de Alta COSEMS - Conselho de Secretarias Municipais de Sade
Complexidade CPMF - Contribuio Provisria sobre Movimentao
APS Ateno Primria Sade Financeira
ARES- Acervo de Recursos Educacionais em Sade CRF Conselho Regional de Farmcia
ASPS - Aes e Servios Pblicos de Sade DAB - Departamento de Ateno Bsica
ATC - Anatomical Therapeutic Chemical Classification DATASUS - Departamento de Informtica do Sistema
System / Sistema de Classificao Anatmica Teraputica nico de Sade
Qumica DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis
ATS - Avaliao de Tecnologias em Sade DOU - Dirio Oficial da Unio
BPS Banco de Preos em Sade DST/AIDS - Doenas Sexualmente Tramissiveis /
CAB - Cadernos de Ateno Bsica do Ministrio da Sade sigla originada do ingls, que significa Sndrome da
CACON Centro de Assistncia de Alta Complexidade em Imunodeficincia Adquirida (acquired immunodeficiency
Oncologia syndrome).
CAP - Coeficiente de Adequao de Preos EAD - Educao a Distncia
CAPS Centro de Ateno Psicossocial EC - Emenda Constitucional
CEAF Componente Especializado da Assistncia EPI - Equipamento de Proteo Individual
Farmacutica ESF - Equipe de Sade da Famlia
CEME - Central de Medicamentos FAEC Fundo de Aes Estratgicas e Compensao
CEREST - Centro de Referncia em Sade do Trabalhador FGTS- Fundo de Garantia e Tempo de Servio
CF Constituio Federal FPM - Fundo de Participao dos Municpios
CFT - Comisso de Farmcia e Teraputica FMS - Fundo Municipal de Sade
CGGAB - Coordenao Geral de Gesto da Ateno Bsica FPO Ficha de Programao Fsico-Oramentria
CIB - Comisso Intergestores Bipartite FTN - Formulrio Teraputico Nacional
CID Classificao Internacional de Doenas HIPERDIA Sistema de Cadastramento e
CIR - Comisso Intergestores Regional Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos
CIT - Comisso Intergestores Tripartite ICMS - Imposto sobre Circulao de Mercadorias e
CLT - Consolidao das Leis do Trabalho Prestao de Servios
CMED - Cmara de Regulao do Mercado de INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Medicamentos Previdncia Social
CMS- Conselho Municipal de Sade INSS - Instituto Nacional do Seguro Social
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade IPI - Imposto sobre Produtos Industrializados
CNJ Conselho Nacional da Justia IPTU - Imposto Predial e Territorial Urbano
CNPJ - Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas IPVA - Imposto sobre Propriedade de Veculos
CNS - Conselho Nacional de Sade Automotores
COAP - Contrato Organizativo de Ao Pblica da Sade IRRF - Imposto sobre a Renda Retido na Fonte
COAPES - Contrato Organizativo de Ao Pblica Ensino- ITBI - Imposto sobre a Transmisso de Bens Imveis
Sade ITCMD - Imposto sobre Transmisso Causa Mortis e Doao
CODAC - Coordenao Geral de Arrecadao e Cobrana ITR - Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural

320
LDO - Lei de Diretrizes Oramentrias RAS Redes de Ateno Sade
LIMPE Legalidade, Impessoalidade, Moralidade, RDC- Regime Diferenciado de Contrataes Pblicas
Publicidade e Eficincia RDQA - Relatrio Detalhado do Quadrimestre Anterior
LIRAa - Levantamento Rpido de ndices para Aedes aegypti REMUME - Relao Municipal ou Regional de
LOA - Lei Oramentria Anual Medicamentos Essenciais
LRF - Lei de Responsabilidade Fiscal RENAME - Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
MAC - Mdia e Alta Complexidade RENASES - Relao Nacional de Aes e Servios de Sade
MCASP - Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor RENAST - Rede Nacional de Ateno Integral Sade do
Pblico Trabalhador
MS - Ministrio da Sade RFB - Receita Federal do Brasil
NASF Ncleo de Apoio Sade da Familia RRAS Redes Regionais de Ateno Sade
NIR - Ncleo Interno de Regulao RREO - Relatrio Resumido de Execuo Oramentria
NOB RH SUS Norma Operacional Bsica de Recursos SAS - Secretaria de Ateno Sade
Humanos para o SUS SES - Secretaria Estadual de Sade
OMS - Organizao Mundial da Sade SGTES - Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao
OPS - Oramentos Pblicos em Sade na Sade
OSCIP - Organizao da Sociedade Civil de Interesse SIA SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
Pblico SIAGS - Sistema Integrado de Administrao de Servios
PAB - Piso de Ateno Bsica Gerais
PAS - Programao Anual de Sade SIH Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
PCCS SUS Plano de Carreiras Cargos e Salrios do SUS SIM - Sistema de Informao sobre Mortalidade
PCDT Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas SINAN - Sistema de Informao de Agravos de Notificao
PES - Planejamento Estratgico Situacional SINASC - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos
PF - Preo de Fbrica SIOPS - Sistema de Informaes sobre Oramentos
PFPB Programa Farmcia Popular do Brasil Pblicos em Sade
PGASS- Programao Geral das Aes e Servios de Sade SI-PNI - Sistema de Informao do Programa Nacional de
PMAQ - Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Imunizaes
Ateno Bsica SISREG Sistema Nacional de Regulao
PMM - Programa Mais Mdicos SMS - Secretaria Municipal de Sade
PMS - Plano Municipal de Sade SNA Sistema Nacional de Auditoria
PMVG - Preo Mximo de Venda ao Governo STA Suspenso de Tutela Antecipada
PNAB Poltica Nacional de Ateno Bsica STF Supremo Tribunal Federal
PNAF - Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica SUARA - Subsecretaria de Arrecadao e Atendimento
PNM - Poltica Nacional de Medicamentos SUS - Sistema nico de Sade
PNPS - Poltica Nacional de Promoo da Sade TCU - Tribunal de Contas da Unio
POI Programao e Oramentao Integrada TG - Tringulo de Governo
PPA - Plano Plurianual UBS - Unidade Bsica de Sade
PPI - Programao Pactuada e Integrada UBV - Ultra Baixo Volume (fumac)
PQAVS - Programa de Qualificao das Aes de Vigilncia UNACON Unidade de Assistncia de Alta Complexidade
em Sade em Oncologia
PRI - Planejamento Regional Integrado UNA-SUS - Universidade Aberta do SUS
PS - Planejamento em Sade UPA Unidade de Pronto Atendimento
PST - Projeto Sade do Territrio URM - Uso Racional de Medicamentos
QUALIFAR-SUS - Programa Nacional de Qualificao da VIGIAGUA - Programa Nacional de Vigilncia da Qualidade
Assistncia Farmacutica no mbito do SUS da gua para Consumo Humano
RAG - Relatrio Anual de Gesto VISA - Vigilncia Sanitria
RAM Reaes Adversas aos Medicamentos VISAT - Vigilncia em Sade do Trabalhador

321
322
Todos as publicaes e materiais de
apoio citados neste manual podem
ser obtidos em verso digital no
Portal Conasems
www.conasems.org.br

323
Este livro foi projetado pelo Grande Circular
e compostos nas fontes Tisa Pro, Trasandina
e Bermina Sans.

Impresso em papel offset 75g/m2, nas oficinas


da Athalaia Grfica, em Brasilia, dezembro
de 2016.

Tiragem de 10.000 exemplares