RECOMENDAES PARA ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTO

DE EXPOSIAO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO : HIV E

HEPATITES B e C

1
 Cristiane Rapparini
Secretaria Municipal de Sade RJ Gerncia de DST/AIDS
Universidade Federal do RJ Servio DIP do HUCFF

Marco Antnio de vila Vitria

Departamento de HIV/AIDS Organizao Mundial de Sade
Genebra Sua

Luciana Teodoro de Rezende Lara

MS/ SVS/ DEVEP/ Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais

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 SUMRIO

1- Introduo

2- Profissionais de sade e tipos de exposies

3- Riscos de transmisso

3.1- Risco de transmisso do vrus da imunodeficincia humana

3.2- Risco de transmisso do vrus da hepatite B

3.3- Risco de transmisso do vrus da hepatite C

4- Preveno da exposio a materiais biolgicos

5- Procedimentos recomendados nos casos de exposio aos

materiais biolgicos

5.1- Cuidados imediatos com a rea de exposio

5.2- Quimioprofilaxia para o HIV

5.3- Quimioprofilaxia para o HBV

5.4- Medidas relacionadas ao HCV

6- Consideraes sobre o paciente-fonte

6.1- Solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte

6.2- Solicitao de teste HBsAg do paciente-fonte

6.3- Solicitao de teste anti-HCV do paciente-fonte

7- Acompanhamento clnico-laboratorial aps exposio

8- Registro e notificao do acidente de trabalho

9- Exposio no ocupacional a material biolgico, exceto

situaes de violncia sexual

10- Referncias bibliogrficas

11- Anexos

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LISTA DE TABELAS, QUADROS E FLUXOGRAMAS

Tabelas

Tabela 1 Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconverso pelo

HIV em exposies percutneas
Tabela 2 Indicaes de acompanhamento clnico-laboratorial segundo
condies e sorologias dos pacientes-fonte
Tabela 3 Interpretao dos marcadores sorolgicos relacionados hepatite B
Tabela 4 Acompanhamento laboratorial do profissional de sade aps
exposies ocupacionais a materiais biolgicos

Quadros

Quadro 1 Situaes de exposio ao HIV, nas quais recomenda-se a opinio de

especialistas no tratamento da infeco pelo HIV/aids
Quadro 2 Conduta em exposies envolvendo pacientes-fonte com sorologia
anti-HIV desconhecida
Quadro 3 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio
ocupacional a material biolgico
Quadro 4 Avaliao e consideraes sobre pacientes-fonte
Quadro 5 Doses recomendadas de ARV para crianas e adultos.

Fluxogramas

Fluxograma 1 - Profilaxia anti-retroviral aps exposio ocupacional ao HIV

Fluxograma 2 - Uso de teste rpido anti-HIV em situaes de exposio
ocupacional

Anexos

Anexo 1 Aspectos e avaliao inicial da exposio

Anexo 2 - Avaliao e conduta em acidentes de trabalho com material biolgico
Anexo 3 - Recomendaes sobre a profilaxia do ttano
Anexo 4 - Lista de anti-retrovirais: apresentao/ posologia e interao com
alimentos
Anexo 5 - Efeitos adversos e interaes dos principais anti-retrovirais utilizados
na PEP ao HIV
Anexo 6 Fluxograma para deteco e anticorpos anti-HIV em indivduos com

4
idade acima de 2 anos.

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GLOSSRIO DE SIGLAS

ABC Abacavir
AIDS Sindrome de imunodeficincia adquirida
ALT/TGP Alanina aminotransferase (ALT) / transaminase glutmico pirvica (TGP)
Anti-HBc Anticorpos contra o antgeno c da Hepatite B
Anti-HBe Anticorpos contra o antgeno e da Hepatite B
Anti-HBs Anticorpos contra o antgeno s da Hepatite B
Anti-HCV Anticorpos contra o vrus da Hepatite C
APV Amprenavir
ATV Atazanavir
AZT Zidovudina
CD4 Linfcitos CD4 (auxiliares)
CDC Centers for Disease Control and Prevention
ddC Zalcitabina
ddI Didanosina
d4T Estavudina
DLV Delavirdina
DNA Acido desoxirribonuclico
EFZ Efavirenz
EIA immunoassay enzyme
ELISA enzyme linked immunosorbent assay
EPI Equipamento de proteo individual
HBeAg Antgeno e do vrus da hepatite B
HBsAg Antgeno s do vrus da hepatite B
HBV Vrus da hepatite B = Hepatitis B vrus
HCV Vrus da hepatite C = Hepatitis C vrus
HIV Vrus da Imunodeficincia Humana
IDV Indinavir
IP Inibidores da protease
ITRN Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos
ITRNN Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos
LPV/r Lopinavir/ritonavir
NVP Nevirapina
NFV Nelfinavir

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PEP Profilaxia ps-exposio ocupacional ao HIV
RIBA recombinant immmunoblot assay
RNA Acido ribonuclico
RTV Ritonavir
SQV Saquinavir
TDF Tenofovir
3TC Lamivudina

1- INTRODUO
Historicamente, os trabalhadores da rea da sade nunca foram considerados uma categoria profissional de
alto risco para acidentes de trabalho. O risco ocupacional com agentes infecciosos conhecido desde o
incio dos anos 40 do sculo XX. Porm, as medidas profilticas e o acompanhamento clnico-laboratorial,
de trabalhadores expostos aos patgenos de transmisso sangnea, s foram desenvolvidos e
implementados a partir da epidemia de infeco pelo HIV/aids, no incio da dcada de 80.
O objetivo deste manual abordar e orientar as condutas, pr e ps-exposio, indicadas para prevenir o
risco de contaminao de profissionais de sade pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e pelos
vrus das hepatites B e C no ambiente de trabalho, visto que estes so os agentes infecciosos mais
importantes nas infeces ocupacionais ocorridas em servios de sade.
Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como
casos de emergncia mdica, uma vez que, para se obter maior eficcia, as intervenes para profilaxia da
infeco pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciadas logo aps a ocorrncia do acidente.
importante ressaltar que as profilaxias ps-exposio no so totalmente eficazes. Assim, a preveno da
exposio ao sangue ou a outros materiais biolgicos a principal e mais eficaz medida para evitar a
transmisso do HIV e dos vrus da hepatite B e C. Portanto, aes educativas permanentes e medidas de
proteo individual e coletiva so fundamentais.

2- PROFISSIONAIS DE SADE E TIPOS DE EXPOSIES

Neste manual, sero considerados todos os profissionais e trabalhadores do setor sade que atuam, direta ou
indiretamente, em atividades onde h risco de exposio ao sangue e a outros materiais biolgicos, incluindo
aqueles profissionais que prestam assistncia domiciliar, atendimento pr-hospitalar e aes de resgate feitas
por bombeiros ou outros profissionais.
As exposies que podem trazer riscos de transmisso ocupacional do HIV e dos vrus das hepatites B
(HBV) e C (HCV) so definidas como:

Exposies percutneas leses provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (p.ex.

agulhas, bisturi, vidrarias);

Exposies em mucosas p.ex. quando h respingos na face envolvendo olho, nariz, boca ou
genitlia;

Exposies cutneas (pele no-ntegra) p.ex. contato com pele com dermatite ou feridas abertas;

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 Mordeduras humanas consideradas como exposio de risco quando envolverem a presena de
sangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivduo que provocou a leso quanto quele que tenha
sido exposto.

3- RISCOS DE TRANSMISSO

3.1- RISCO DE TRANSMISSO DO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA

Vrios fatores podem interferir no risco de transmisso do HIV. Estudos realizados estimam, em mdia, que
o risco de transmisso do HIV de 0,3% (IC 95% = 0.2 0.5%) em acidentes percutneos e de 0,09 % (IC
95% = 0.006 0.5%) aps exposies em mucosas. O risco aps exposies envolvendo pele no-ntegra
no precisamente quantificado, estimando-se que ele seja inferior ao risco das exposies em mucosas.
Materiais biolgicos e risco de transmisso do HIV:

Sangue, outros materiais contendo sangue, smen e secrees vaginais so considerados materiais
biolgicos envolvidos na transmisso do HIV. Apesar do smen e das secrees vaginais estarem
freqentemente relacionados transmisso sexual desses vrus, esses materiais no estaro
envolvidos habitualmente nas situaes de risco ocupacional para profissionais de sade.

Lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico, lquor e lquido articular so
fluidos e secrees corporais potencialmente infectantes. No existem, no entanto, estudos
epidemiolgicos que permitam quantificar os riscos associados a estes materiais biolgicos. Estas
exposies devem ser avaliadas de forma individual, j que, em geral, estes materiais so
considerados como de baixo risco para transmisso viral ocupacional.

Suor, lgrima, fezes, urina, vmitos, secrees nasais e saliva (exceto em ambientes odontolgicos)
so lquidos biolgicos sem risco de transmisso ocupacional. Nestes casos, as profilaxias e o
acompanhamento clnico-laboratorial no so necessrios. A presena de sangue nestes lquidos
torna-os materiais infectantes.

Qualquer contato sem barreira de proteo com material concentrado de vrus (laboratrios de
pesquisa, com cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposio
ocupacional que requer avaliao e acompanhamento.
As estimativas baseiam-se em situaes de exposio a sangue; o risco de infeco associado a outros
materiais biolgicos provavelmente inferior.
Casos de contaminao ocupacional pelo HIV podem ser caracterizados como comprovados ou provveis.
De maneira geral, casos comprovados de contaminao por acidente de trabalho so definidos como aqueles
em que h evidncia documentada de soroconverso e sua demonstrao temporal associada a exposio ao
vrus. No momento do acidente, os profissionais apresentam sorologia no reativa, e durante o
acompanhamento se evidencia sorologia reativa. Alguns casos em que a exposio inferida (mas no
documentada) tambm podem ser considerados como casos comprovados de contaminao quando h
evidncia de homologia da anlise seqencial do DNA viral do paciente-fonte e do profissional de sade.
Casos provveis de contaminao so aqueles em que a relao causal entre a exposio e a infeco no
pode ser estabelecida porque a sorologia do profissional acidentado no foi obtida no momento do acidente.
Os profissionais de sade apresentam infeco e no possuem nenhum risco identificado para infeco
diferente da exposio ocupacional, mas no foi possvel a documentao temporal da soroconverso.

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Desde o incio da epidemia da aids (1981) at o momento atual, 103 casos comprovados e 219 casos
provveis de profissionais de sade contaminados pelo HIV por acidente de trabalho foram publicados em
todo o mundo.
Em um estudo caso-controle multicntrico retrospectivo, envolvendo acidentes percutneos, um risco maior
de transmisso esteve associado s exposies com grande quantidade de sangue do paciente-fonte, cujos
marcadores foram: a) dispositivo visivelmente contaminado pelo sangue do paciente; b) procedimentos com
agulha diretamente inserida em acesso arterial ou venoso; e c) leso profunda. Ficou demonstrado ainda que
o uso profiltico do AZT (zidovudina) esteve associado reduo de 81% do risco de soroconverso aps
exposio ocupacional (Tabela 1).
Este mesmo estudo evidenciou que um risco aumentado de transmisso tambm esteve relacionado com
exposies envolvendo pacientes com aids em fase terminal, podendo refletir uma quantidade elevada de
vrus ou a presena de outros fatores como, por exemplo, cepas virais indutoras de sinccio.
Tabela 1 Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconverso pelo HIV em exposies
percutneas

FATOR DE RISCO ODDS RATIO IC95%

Leso profunda 15 6.0 41

Sangue visvel no dispositivo 6.2 2.2 21

Agulha previamente em veia ou artria do paciente-fonte 4.3 1.7 12

Paciente-fonte com aids em fase terminal 5.6 2.0 16

Uso de zidovudina aps exposio 0.19 0.06 0.52

Fonte: Cardo, D M, 1997.

O uso da carga viral do paciente-fonte como um marcador da quantidade de vrus ainda no est
estabelecido. A carga viral plasmtica reflete apenas a quantidade de partculas virais livres presentes no
sangue perifrico; clulas com infeco latente podem transmitir o HIV na ausncia de viremia. Carga viral
baixa (p.ex. < 1.500 cpias/ml) ou indetectvel provavelmente indicam uma exposio a baixos ttulos de
HIV, embora raras contaminaes j foram descritas.

3.2- RISCO DE TRANSMISSO DO VRUS DA HEPATITE B

O risco de contaminao pelo vrus da Hepatite B (HBV) est relacionado, principalmente, ao grau de
exposio ao sangue no ambiente de trabalho e tambm presena ou no do antgeno HBeAg no paciente-
fonte. Em exposies percutneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presena de
HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicao viral e, portanto, uma maior quantidade de vrus
circulante), o risco de hepatite clnica varia entre 22 a 31% e o da evidncia sorolgica de infeco de 37 a
62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presena de HBsAg (HBeAg negativo), o risco de
hepatite clnica varia de 1 a 6% e o de soroconverso 23 a 37%.

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Apesar das exposies percutneas serem um dos mais eficientes modos de transmisso do HBV, elas so
responsveis por uma minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre profissionais de sade. Em
investigaes de surtos nosocomiais, a maioria dos profissionais infectados no relata exposies
percutneas. Mas, em alguns desses estudos, quase 1/3 dos profissionais se lembram de terem atendido
pacientes HBsAg positivo.
J foi demonstrado que, em temperatura ambiente, o HBV pode sobreviver em superfcies por perodos de
at 1 semana. Portanto, infeces pelo HBV em profissionais de sade, sem histria de exposio no-
ocupacional ou acidente percutneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com
sangue ou outros materiais biolgicos em reas de pele no-ntegra, queimaduras ou em mucosas. A
possibilidade de transmisso do HBV a partir do contato com superfcies contaminadas tambm j foi
demonstrada em investigaes de surtos de hepatite B, entre pacientes e profissionais de unidades de
hemodilise.
O sangue o material biolgico que tem os maiores ttulos de HBV e o principal responsvel pela
transmisso do vrus nos servios de sade. O HBV tambm encontrado em vrios outros materiais
biolgicos, incluindo leite materno, lquido biliar, lquor, fezes, secrees nasofarngeas, saliva, suor e
lquido articular. A maior parte desses materiais biolgicos no um bom veiculo para a transmisso do
HBV. As concentraes de partculas infectantes do HBV so 100 a 1.000 vezes menor do que a
concentrao de HBsAg nestes fluidos.

3.3- RISCO DE TRANSMISSO DO VRUS DA HEPATITE C

O vrus da hepatite C (HCV) s transmitido de forma eficiente atravs do sangue. A incidncia mdia de
soroconverso, aps exposio percutnea com sangue sabidamente infectado pelo HCV de 1.8%
(variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminaes s ocorreram em acidentes
envolvendo agulhas com lmen.
O risco de transmisso em exposies a outros materiais biolgicos que no o sangue no quantificado,
mas considera-se que seja muito baixo. A transmisso do HCV a partir de exposies em mucosas
extremamente rara. Nenhum caso de contaminao envolvendo pele no-ntegra foi publicado na literatura.
Nos casos de exposio no ocupacional, estima-se que 30-40% dos casos no
tm forma de infeco identificada.
Ao contrrio do HBV, dados epidemiolgicos sugerem que o risco de transmisso do HCV, a partir de
superfcies contaminadas no significativo, exceto em servios de hemodilise, onde j foram descritos
casos nos quais houve contaminao ambiental e nveis precrios de prticas de controle de infeco20.

4- PREVENO DA EXPOSIO A MATERIAIS BIOLGICOS

A preveno da exposio ao sangue ou a outros materiais biolgicos a principal medida para que no
ocorra contaminao por patgenos de transmisso sangnea nos servios de sade. Precaues bsicas ou
precaues padro so normatizaes que visam reduzir a exposio aos materiais biolgicos. Essas
medidas devem ser utilizadas na manipulao de artigos mdico-hospitalares e na assistncia a todos os
pacientes, independente do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa (HIV/aids, hepatites
B e C).

10
Recomenda-se o uso rotineiro de barreiras de proteo (luvas, capotes, culos de proteo ou protetores
faciais) quando o contato mucocutneo com sangue ou outros materiais biolgicos puder ser previsto.
Incluem-se ainda as precaues necessrias na manipulao de agulhas ou outros materiais cortantes, para
prevenir exposies percutneas; e os cuidados necessrios de desinfeco e esterilizao na reutilizao de
instrumentos usados em procedimentos invasivos.
Entre as recomendaes especficas que devem ser seguidas, durante a realizao de procedimentos
que envolvam a manipulao de material perfurocortante, destacam-se a importncia de:
Ter a mxima ateno durante a realizao dos procedimentos;
Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de procedimentos que envolvam
materiais perfurocortantes;
As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos;
No utilizar agulhas para fixar papis;
Todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que
estril, deve ser desprezado em recipientes resistentes perfurao e com tampa;
Os coletores especficos para descarte de material perfurocortante no devem ser preenchidos acima
do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre prximos do local onde
realizado o procedimento.
Resduos de servios de sade Seguir a Resoluo RDC n 33 de 25 de fevereiro de 2003 publicado
no DOU de 05/03/2003 ANVISA/ MS;
A freqncia de exposies a sangue pode ser reduzida, em mais de 50%, quando esforos so direcionados
para a motivao e para o cumprimento das normas de Precaues Bsicas. Entretanto, estas mudanas de
comportamento podem no alcanar uma reduo consistente na freqncia de exposies percutneas.
Outras intervenes tambm devem ser enfatizadas para prevenir o contato com sangue e outros materiais
biolgicos, como:
Mudanas nas prticas de trabalho, visando a implementao e o desenvolvimento de uma poltica de
reviso de procedimentos e de atividades realizadas pelos profissionais de sade, e aes de educao
continuada;
Utilizao de mtodos alternativos e de tecnologia em dispositivos e materiais mdico-hospitalares.
Nesta categoria esto includos, por exemplo: a) a possibilidade de substituio de materiais de vidro por
plsticos; b) os dispositivos que permitam a realizao de procedimentos sem a utilizao de agulhas; c)
a utilizao de agulhas com mecanismos de segurana; d) a substituio dos bisturis por eletrocautrios;
e) novos projetos de materiais cortantes usados em cirurgias, entre outros. Observamos que preciso se
levar em conta, inicialmente, os procedimentos com maior risco de contaminao (p.ex. acessos
vasculares), a segurana para o paciente com o uso destes dispositivos e a aceitabilidade dos
profissionais que estaro usando estes novos materiais.
Disponibilidade e adequao dos equipamentos de proteo individual (EPI - dispositivos de uso
individual destinados a proteger a integridade fsica do profissional), incluindo luvas, protetores oculares
ou faciais, protetores respiratrios, aventais e proteo para os membros inferiores:
- Luvas indicadas sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secrees e
excrees, com mucosas ou com reas de pele no ntegra (ferimentos, escaras, feridas cirrgicas
e outros). Apesar de no existir um benefcio cientificamente comprovado de reduo dos riscos
de transmisso de patgenos sangneos, o uso de duas luvas reduz, de forma significativa, a
contaminao das mos com sangue e, portanto, tem sido recomendado em cirurgias com alto

11
 risco de exposies (p.ex. obsttricas, ortopdicas, torcicas). A reduo da sensibilidade ttil e
as parestesias dos dedos podem dificultar essa prtica entre alguns cirurgies.
- Mscaras, gorros e culos de proteo indicados durante a realizao de procedimentos em que
haja possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpreos, nas mucosas da boca, nariz
e olhos do profissional;
- Capotes (aventais de algodo ou de material sinttico) devem ser utilizados durante os
procedimentos com possibilidade de contato com material biolgico, inclusive em superfcies
contaminadas e;
- Calados fechados e botas proteo dos ps em locais midos ou com quantidade significativa
de material infectante (p.ex. centros cirrgicos, reas de necrpsia e outros). Pro-ps,
habitualmente compostos por material permevel, usados com sandlias e sapatos abertos no
permitem proteo adequada.

5- PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS NOS CASOS DE EXPOSIO AOS MATERIAIS

BIOLGICOS
5.1- CUIDADOS IMEDIATOS COM A REA DE EXPOSIO
Recomenda-se como primeira conduta, aps a exposio a material biolgico, os cuidados imediatos com a
rea atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com gua e sabo nos casos
de exposies percutneas ou cutneas. Apesar de no haver nenhum estudo que demonstre o benefcio
adicional ao uso do sabo neutro nesses casos, a utilizao de solues anti-spticas degermantes uma
opo. No h nenhum estudo que justifique a realizao de expresso do local exposto como forma de
facilitar o sangramento espontneo. Nas exposies de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com gua
ou com soluo salina fisiolgica.
Procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injees locais) e a utilizao de solues irritantes
como ter, hipoclorito ou glutaraldedo so contra-indicados.

5.2- QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV

As principais evidncias da quimioprofilaxia ps-exposio ocupacional (PEP) dos medicamentos anti-
retrovirais na reduo da transmisso do HIV esto baseadas em:

Estudo caso-controle, multicntrico, envolvendo profissionais de sade que tiveram exposies

percutneas com sangue sabidamente infectado pelo HIV (Tabela 1), no qual o uso do AZT foi
associado a um efeito protetor de 81% (IC95% = 43 - 94%);

Evidncias com os protocolos de uso de anti-retrovirais para preveno da transmisso vertical do

HIV sugerindo um efeito protetor com o uso dos medicamentos ps-exposio;

Dados de experimentos em animais, principalmente, aps as recentes melhorias na metodologia de

inoculao viral.
A quimioprofilaxia ps-exposio ao HIV complexa, por englobar tanto a falta de dados mais precisos
sobre o risco relativo de diferentes tipos de exposio (p.ex. risco de leses superficiais x profundas, agulhas
com lmen x agulhas de sutura, exposio a sangue x outro material biolgico), quanto o risco de toxicidade
dos medicamentos anti-retrovirais.
O profissional de sade acidentado dever ser informado que:

12
 O conhecimento sobre a eficcia da PEP limitado;

Somente a zidovudina (AZT) demonstrou benefcio em estudos humanos;

No h evidncia de efeito benfico adicional com a utilizao da combinao de anti-retrovirais,

mas a sua recomendao baseia-se na possibilidade de maior potncia anti-retroviral e cobertura
contra vrus resistentes;

A eficcia da profilaxia no de 100%. Existem casos documentados de transmisso mesmo com

uso adequado da profilaxia e pacientes-fonte sabidamente infectados pelo HIV com carga viral
indetectvel.

O conhecimento sobre a ocorrncia de toxicidade de anti-retrovirais em pessoas no infectadas pelo

HIV ainda limitado; os efeitos adversos so mais conhecidos para o AZT comparando-se aos outros
inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN); e

direito do profissional se recusar a realizar a quimioprofilaxia ou outros procedimentos necessrios

ps-exposio (como p.ex. coleta de exames sorolgicos e laboratoriais). Nestes casos, porm,
dever assinar um documento (p ex: pronturio) onde esteja claramente explicitado que todas as
informaes foram fornecidas no seu atendimento sobre os riscos da exposio e os riscos e
benefcios da conduta indicada.

A indicao ou no de PEP (Fluxograma 1) requer a avaliao do risco da exposio, o que

inclui:

A definio do tipo de material biolgico envolvido;

A gravidade e o tipo da exposio;
A identificao ou no do paciente-fonte e de sua condio sorolgica anti-HIV;
As condies clnicas, imunolgicas e laboratoriais do paciente-fonte identificado como infectado
pelo HIV/aids.
Os critrios de gravidade na avaliao do risco do acidente so dependentes do volume de sangue e da
quantidade de vrus presente. Os acidentes mais graves so aqueles que envolvem:
maior volume de sangue, cujos marcadores so: leses profundas provocadas por material
perfurocortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes com agulhas previamente
utilizadas na veia ou artria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre;
maior inculo viral representado por pacientes-fonte com infeco pelo HIV/aids em estgios
avanados da doena ou com infeco aguda pelo HIV, situaes que apresentam viremias
elevadas. Estes so exemplos de marcadores para estimar os ttulos virais no paciente-fonte para
fins de quimioprofilaxia anti-retroviral e no refletem todas as situaes clnicas que podem ser
observadas. Apesar de um alto ttulo de HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de
transmisso, a possibilidade de transmisso de um paciente com baixa carga viral deve ser
considerada, nas exposies de alto risco ( ver fluxograma 1).
A quimioprofilaxia deve ser recomendada aos profissionais de sade que sofreram exposies com
risco significativo de contaminao pelo HIV. Para exposies com menor risco, a quimioprofilaxia deve
ser considerada na presena de altos ttulos virais no paciente-fonte. Observamos que a quimioprofilaxia
pode no ser justificada naquelas situaes com risco insignificante de contaminao, nas quais o risco de
efeitos txicos dos medicamentos ultrapassa o risco de transmisso do HIV. (Anexo 5).
Quando indicada, a PEP dever ser iniciada o mais rpido possvel, idealmente, nas primeiras horas
aps o acidente. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz, quando iniciada 24 a 48

13
horas aps a exposio. Recomenda-se que o prazo mximo, para incio de PEP, seja de at 72h aps o
acidente. A durao da quimioprofilaxia de 28 dias.
Atualmente, existem diferentes medicamentos anti-retrovirais potencialmente teis, embora nem todos
indicados para PEP, com atuaes em diferentes fases do ciclo de replicao viral do HIV, incluindo agentes
que:

Inibem o processo de transcrio reversa

o Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN)

abacavir ABC lamivudina 3TC

didanosina ddI zidovudina AZT ou ZDV
estavudina d4T
o Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos (ITRNN)
efavirenz EFZ nevirapina NVP**
o Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleotdeos
tenofovir TDF
Os inibidores da protease (IP)
amprenavir AVP nelfinavir NFV
indinavir IDV ritonavir RTV
lopinavir/ritonavir LPV/r saquinavir SQV
atazanavir - ATZ

Os esquemas preferenciais estabelecidos pelo MS so:

- 2 ITRN AZT + 3TC preferencialmente combinados em um mesmo comprimido
- 2 ITRN + 1 IP AZT + 3TC + NFV ou AZT + 3TC + IDV/r
** Ateno: A nevirapina contra-indicada como profilaxia anti-retroviral por haver relatos de
hepatotoxicidade grave (inclusive com casos de falncia heptica necessitando de transplante) e Sndrome de
Stevens-Johnson. O efavirenz deve ser usado somente em situaes excepcionais (exposio grave a
paciente-fonte HIV+ com resistncia potencial aos IP) aps avaliao de especialistas no tratamento de
infeco pelo HIV/aids. Existe risco de teratogenicidade com EFV; portanto, quando prescrito para
mulheres frteis, deve-se descartar a possibilidade de gravidez.
Doses habitualmente utilizadas na infeco pelo HIV/aids devem ser prescritas nos esquemas de PEP.
(Anexo 4).
O esquema padro de AZT (zidovudina) associado 3TC (lamivudina) est indicado para a maioria
das exposies. O uso habitual de AZT + 3TC est relacionado:
Ao fato destes medicamentos existirem combinados em uma mesma cpsula e permitirem melhor
adeso pela facilidade do esquema posolgico;
Ao efeito profiltico da zidovudina descrito no estudo caso-controle em profissionais de sade e no
ACTG076 (preveno da transmisso materno-fetal do HIV);

14
 A lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo (ITRN) com
menor ocorrncia de efeitos adversos.
Esquemas expandidos com acrscimo de um inibidor de protease (IP), preferencialmente o nelfinavir ou o
indinavir/r, devem ser cogitados em situaes de alto risco e quando houver possibilidade de resistncia
viral.

QUIMIOPROFILAXIA BSICA = AZT + 3TC

Indicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV.

QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA = AZT + 3TC + IP (nelfinavir ou

indinavir/r)
Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV.

O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinados de anti-retrovirais (2 ou 3

medicamentos) inclui no somente aspectos relacionados com a maior potncia anti-retroviral, mas tambm
a uma maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso de
anti-retrovirais e a transmisso de vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes. No existe,
entretanto, nenhum dado que demonstre que a combinao de drogas seja mais eficaz para profilaxia do que
a zidovudina (ou outros agentes) de forma isolada.
Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo pacientes-fonte infectados pelo HIV/aids,
deve-se avaliar a histria prvia e atual de uso dos anti-retrovirais e os parmetros que possam sugerir a
presena de vrus resistentes como o tratamento anti-retroviral prolongado e a ocorrncia, durante o
tratamento, de progresso clnica, aumento de RNA viral, queda dos nveis de linfcitos CD4+ e falta de
resposta na troca do esquema medicamentoso.
Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padro podem estar indicados quando h suspeita de
exposio a cepas virais resistentes. Nestes casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicos
especialistas na rea de infeco pelo HIV/aids (Quadro 1). Se a resistncia provavelmente afeta toda uma
classe de anti-retrovirais, prudente incluir uma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de um
especialista, no momento imediato do atendimento ps-exposio, no razo suficiente para
retardar o incio da quimioprofilaxia. Nestes casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais (como
AZT + 3TC + IP) at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequao da PEP, iniciada
dentro do prazo ideal de at 72h aps a exposio.

Na dvida sobre o tipo de acidente, melhor comear a profilaxia e

posteriormente reavaliar a manunteno ou mudana do tratamento.

O uso de testes de resistncia no paciente-fonte, no momento do acidente, no factvel j que os resultados

no estariam disponveis em tempo hbil (usualmente so 1 a 2 semanas) para auxiliar a escolha da PEP
mais adequada. Alm disso, nessas situaes no se sabe se a modificao do esquema necessria ou ainda
se ir influenciar o desfecho da exposio ocupacional. Eventualmente, quando h um teste de resistncia
recente, esta informao poder ser utilizada para escolha da profilaxia a ser oferecida ao profissional
acidentado.
A falha da PEP em prevenir a contaminao pelo HIV j foi descrita na literatura em pelo menos 21
circunstncias . Em 16 casos, o AZT havia sido usado isoladamente; em 2 envolveu o uso de AZT com ddI e

15
em 3 casos, mais de trs anti-retrovirais foram utilizados. O uso de anti-retrovirais pelo paciente-fonte antes
da exposio foi descrito em 13 casos. Testes de resistncia aos anti-retrovirais foram realizados em 7 casos
e em 4 o vrus transmitido apresentava sensibilidade diminuda ao AZT e/ou outras drogas usadas na PEP.

Quadro 1- Situaes de exposio ao HIV, nas quais recomenda-se a opinio de especialistas no tratamento
da infeco pelo HIV/aids *

16
 Retardo na notificao e atendimento da exposio no intervalo de tempo no qual o
benefcio da PEP indeterminado (aps 24 a 36 horas);
Fonte desconhecida (p.ex. agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material
perfuro-cortante)
- deciso individualizada sobre PEP
- considerar a gravidade da exposio e probabilidade epidemiolgica de
exposio ao HIV
Gestao ou suspeita de gravidez no profissional de sade exposto
- A gravidez no deve ser motivo isolado para deixar de se oferecer a melhor
profilaxia relacionada sua exposio.
Resistncia do vrus do paciente-fonte aos anti-retrovirais
- influncia desconhecida sobre o risco de transmisso viral
- se resistncia 1 droga da PEP for ser considerada, escolher um esquema de
drogas para quais o vrus do paciente-fonte seja provavelmente sensvel
- testes de resistncia do vrus do paciente-fonte no momento da exposio
no so recomendados
Toxicidade ao esquema inicial de PEP
- efeitos adversos como nuseas e diarria so comuns da PEP
- efeitos adversos geralmente podem ser resolvidos sem alterao do esquema
anti-retroviral com o uso de sintomticos como antiemticos e antidiarreicos
- modificao dos intervalos dos medicamentos, doses menores e mais
freqentes de acordo com a posologia indicada em alguns casos pode aliviar
os sintomas

*A falta de um especialista, no momento do atendimento inicial ps-exposio, NO RAZO PARA

RETARDAR o incio da PEP.
Fonte: CDC, 2001.

17
 Fluxograma 1: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV

SITUAO DO PACIENTE-FONTE

HIV+ assintomtico ou carga viral HIV+ sintomtico, AIDS ou Fonte desconhecida ou paciente-
HIV negativo
baixa(1) ( < que 1500 cpias/ml) carga viral elevada(1) fonte conhecido com sorologia
( > que 1500 cpias/ml) anti-HIV desconhecida

+ grave 3 drogas
+ grave 3 drogas *

Em geral no se No se recomenda
*
- grave 2 drogas - grave 3 drogas recomenda ( 2)

Grande
Grande volume
2 drogas 3 drogas Em geral no se
volume No se recomenda
recomenda ( 2)
Pequeno Considerar ** Pequeno
2 drogas
volume 2 drogas volume

Exposio percutnea.
Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra.
+ GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente
- GRAVE leso superficial, agulha sem lmen
PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao
GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco
(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV.
(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso de PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade
do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando
indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado
18 da sorologia do paciente-fonte.
* 2 drogas = 2 inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (geralmente AZT+3TC). 3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 IP (geralmente NFV ou IND/r).
** Considerar indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.
Quando a sorologia do paciente-fonte desconhecida, o uso de PEP deve ser decidido
caso-a-caso. Mais uma vez, preciso considerar o tipo de exposio e a probabilidade
clnica e epidemiolgica de infeco do paciente-fonte pelo HIV/aids. Se estas
consideraes indicarem a possibilidade de infeco pelo HIV/aids, recomenda-se o incio
da PEP com o esquema bsico de 2 anti-retrovirais ITRN, at que os resultados dos exames
laboratoriais sejam conhecidos. Na dependncia destes resultados, torna-se fundamental ter
ateno necessidade de alterao ou suspenso do esquema ARV. (Quadro 2).

Quadro 2 Conduta em exposies envolvendo pacientes-fonte com sorologia anti-

HIV desconhecida

Realizar teste anti-HIV do paciente-fonte aps aconselhamento e autorizao utilizar testes

rpidos quando o resultado da sorologia convencional no puder ser obtido logo aps a exposio

Avaliar o tipo de exposio

Avaliar a probabilidade clnica e epidemiolgica do paciente-fonte ter infeco pelo HIV/aids

Se indicado, iniciar a PEP o mais precoce possvel aps a exposio

Reavaliar o profissional acidentado dentro de 72 horas aps a exposio, principalmente se existe

informao adicional sobre a exposio ou do paciente-fonte

Manter a PEP por 4 semanas nos casos de evidncia de infeco pelo HIV (teste anti-HIV
positivo)

Interromper a PEP se o resultado do teste anti-HIV do paciente-fonte for negativo - a

possibilidade de soroconverso recente ("janela imunolgica") sem a presena de sintomas de
infeco aguda pelo HIV extremamente rara. Excepcionalmente, resultados falso-negativos
devem ser considerados diante de dados clnicos e epidemiolgicos do paciente-fonte sugestivos
de infeco pelo HIV/aids.
Fonte: CDC, 2001.
Na escolha da PEP, informaes sobre condies subjacentes (como p.ex. hepatopatias,
nefropatias, gestao, amamentao) devem ser investigadas na anamnese do profissional
acidentado. A possibilidade de interaes medicamentosas da profilaxia com outras drogas,
que o profissional faa uso regular, tambm deve ser sempre avaliada (p.ex.
anticonvulsivantes).
Em profissionais de sade do sexo feminino em idade frtil, o risco de gravidez deve ser
indagado, sendo recomendvel a realizao de testes de gravidez sempre que houver
dvida. Nos casos excepcionais de uso do EFV, o uso de testes de gravidez obrigatrio
se houver possibilidade de gravidez.
Para as profissionais que esto fazendo uso de anticoncepcionais orais, importante
observar que existe a possibilidade de interao desses com os inibidores de protease( ver
ANEXO 5)

19
O incio de PEP em profissionais de sade grvidas dever ser decidido em conjunto com a
profissional acidentada e com o mdico assistente do pr-natal aps avaliao dos riscos,
benefcios e informaes sobre a segurana para o feto. A gravidez, entretanto, no deve
ser motivo isolado para deixar de se oferecer a melhor profilaxia relacionada sua
exposio.
Contudo, nos casos de gravidez algumas drogas devem ser evitadas, como o efavirenz
pela ocorrncia de efeitos teratognicos demonstrados em primatas. Casos recentes de
acidose lctica (inclusive fatais) foram relatados em mulheres grvidas tratadas durante a
gestao com d4T + ddI. Assim, estas drogas no devem ser utilizadas em mulheres
grvidas. Deve-se ter cautela com o uso do indinavir pela ocorrncia freqente de
intolerncia gastrintestinal, nefrolitase e hiperbilirrubinemia.
Profissionais que estiverem amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento
durante a quimioprofilaxia anti-retroviral, pela possibilidade de exposio da criana aos
anti-retrovirais (passagem pelo leite materno) e tambm para evitar o risco de transmisso
secundria do HIV.

5.3- QUIMIOPROFILAXIA PARA O HBV

A vacinao pr-exposio contra a hepatite B a principal medida de preveno de
hepatite B ocupacional entre profissionais de sade. Idealmente a vacinao dever ser
feita antes da admisso do profissional (ou estudante, estagirio) nos servios de sade.
Est indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos materiais biolgicos durante
suas atividades, inclusive os que no trabalham diretamente na assistncia ao paciente
como, por exemplo, as equipes de higienizao e de apoio. Para todos estes profissionais, a
vacina est disponvel nas unidades bsicas de sade.
No recomendada a sorologia pr-vacinal para definir a vacinao exclusiva de
profissionais no-imunes. Excepcionalmente, em algumas situaes pode-se considerar
que a realizao da sorologia pr-vacinal tem uma relao custo-efetividade aceitvel.
Profissionais que relatam histria prvia de hepatite, mas que no sabem informar qual o
tipo viral, devem ser vacinados contra hepatite B. Provavelmente, esses casos se referem
hepatite A e, portanto, esses profissionais so susceptveis infeco por HBV.
A vacina contra hepatite B extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos
imunocompetentes) e segura. Os efeitos colaterais so raros e, usualmente, pouco
importantes, tais como: dor discreta no local da aplicao (3 a 29%), febre nas primeiras
48-72 horas aps a vacinao (1 a 6 %); mais raramente, fenmenos alrgicos relacionados
a alguns componentes da vacina; e anafilaxia (estimativa de 1:600.000 doses). A gravidez e
a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina.
O esquema vacinal composto por uma srie de trs doses da vacina com intervalos de
zero, um e seis meses. Um a dois meses aps a ltima dose (com intervalo mximo de 6
meses), o teste sorolgico anti-HBs pode ser realizado para confirmao da resposta vacinal
(presena de anticorpos protetores com ttulos acima de 10 mUI/ml). A imunidade

20
prolongada no sendo recomendadas doses de reforo aps o esquema vacinal completo em
profissionais imunocompetentes. Observamos ainda que outras vacinas podem ser aplicadas
simultaneamente sem o risco de interferncia na produo de anticorpos para as outras
vacinas.
As vacinas contra a hepatite B so constitudas por produtos que contm o antgeno de
superfcie HBsAg purificado, obtido por engenharia gentica. As doses recomendadas
variam conforme o fabricante do produto utilizado (de 10 a 20mcg de HBsAg/ml para
adultos). Doses maiores so recomendadas para os profissionais de sade que apresentem
imunodeficincia e para os que tm insuficincia renal e se encontram em programas de
dilise. A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intra-muscular, em
regio de msculo deltide, isto porque a aplicao em glteos, comprovadamente, tem
menor eficcia (menor frequncia de deteco do anti-HBs).
Quando o esquema vacinal for interrompido no h necessidade de recome-lo.
Profissionais que tenham parado o esquema vacinal aps a 1 dose devero realizar a 2
dose logo que possvel e a 3 dose est indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses
da dose anterior. Profissionais de sade, que tenham interrompido o esquema vacinal aps a
2 dose, devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. O aumento de intervalo
entre a 2 e a 3 doses aumenta o ttulo final de anticorpos. Nos esquemas incompletos de
vacinao recomenda-se a comprovao da resposta vacinal atravs da solicitao do anti-
HBs um a dois meses aps a ltima dose (com intervalo mximo de 6 meses).
Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande
parte dos profissionais (at 60%) responder a uma srie adicional de 3 doses. Caso persista
a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Uma alternativa que deve ser
considerada antes do incio da segunda srie do esquema vacinal, ou depois da
comprovao de falta de soroconverso com 6 doses da vacina (no respondedor), a
solicitao de HBsAg, para descartar a possibilidade desses profissionais terem infeco
crnica pelo HBV e que, portanto, no estariam apresentando resposta vacinal. O
profissional de sade no respondedor (sem resposta vacinal a 2 sries com 3 doses cada)
deve ser considerado como susceptvel infeco pelo HBV.
Caso ocorra uma exposio a materiais biolgicos com risco conhecido, ou provvel, de
infeco pelo HBV, o no respondedor deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contra
hepatite B (Quadro 3).
A imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB) tambm deve ser aplicada por
via IM. Ela fornece imunidade provisria por um perodo de 3 a 6 meses aps a
administrao. constituda por mais de 100.000 UI de anti-HBs; sendo produzida a partir
de plasma de indivduos que desenvolvem altos ttulos de anti-HBs quando so submetidos
imunizao ativa contra a hepatite B. A gravidez e a lactao no so contra-indicaes
para a utilizao da IGHAHB.
Existe maior eficcia na profilaxia ps-exposio quando a imunoglobulina utilizada
dentro das primeiras 24 a 48 horas aps o acidente. No existe benefcio comprovado
aps uma semana da exposio.

21
Efeitos adversos da imunoglobulina so raros e incluem febre, dor no local da aplicao e
excepcionalmente reaes alrgicas. A dose recomendada de 0,06 ml / kg de peso
corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas
reas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser administradas
simultaneamente, sendo indicada a aplicao em locais diferentes.

22
Quadro 3 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional
a material biolgico* (Recomendaes do PNHV. Estas recomendaes ampliam as
recomendaes definidas previamente pelo PNI, pois inclui a necessidade de testagem para
conhecimento do status sorolgico dos profissionais que j foram vacinados, uma vez que
at 10% dos vacinados podem no soroconverter para anti-HBs positivo aps o esquema
vacinal completo).

Paciente-fonte:

HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg

desconhecido
SITUAES VACINAL E
ou no testado
SOROLGICA DO
PROFISSIONAL DE
SADE EXPOSTO:
No Vacinado IGHAHB + iniciar Iniciar vacinao Iniciar vacinao 1
vacinao

Com vacinao incompleta IGHAHB + completar Completar vacinao Completar vacinao 1

vacinao

Previamente vacinado

Com resposta vacinal Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida

conhecida e adequada ( especfica especfica especfica
10mUI/ml)

Sem resposta vacinal aps IGHAHB + 1 dose da Iniciar nova srie de Iniciar nova srie de
a 1a srie (3 doses) vacina contra hepatite B vacina (3 doses) vacina (3 doses) 2
ou IGHAHB (2x) 2
Sem resposta vacinal
aps 2a srie (6 doses) IGHAHB (2x) 2 Nenhuma medida IGHAHB (2x) 2
especfica

Resposta vacinal
desconhecida Testar o profissional de Testar o profissional Testar o profissional
sade: de sade: de sade:

Se resposta vacinal Se resposta vacinal Se resposta vacinal

adequada: nenhuma adequada: nenhuma adequada: nenhuma
medida especfica medida especfica medida especfica

Se resposta vacinal Se resposta vacinal Se resposta vacinal

inadequada: IGHAHB inadequada: fazer inadequada: fazer
+ 1 dose da vacina nova srie de nova srie de
contra hepatite vacinao vacinao
(*)
Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-
exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o
acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente. Recentemente, dados provenientes de

23
 estudos de transmisso me-filho mostram que a vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas aps o
nascimento confere proteo equivalente obtida com a aplicao conjunta de vacina e imunoglobulina
humana contra hepatite B.
1
- Uso associado de imunoglobulina hiperimune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco
pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e
sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios
parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes
provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e
de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
2
- IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as
doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas no
apresentaram resposta vacina ou apresentem alergia grave vacina.

5.4- MEDIDAS RELACIONADAS AO HCV

No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de transmisso

do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional. Os estudos no comprovaram benefcio
profiltico com o uso de imunoglobulinas. Dados atualmente disponveis sugerem que o
interferon s atua efetivamente quando a infeco pelo HCV est estabelecida, parecendo
indicar que no atuariam como profilaxia ps-exposio.

A NICA MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO VRUS DA

HEPATITE C POR MEIO DA PREVENO DA OCORRNCIA DO ACIDENTE.

6- CONSIDERAES SOBRE O PACIENTE-FONTE

O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite
C, no momento da ocorrncia do acidente. Informaes disponveis no pronturio sobre
resultados de exames laboratoriais, histria clnica prvia e diagnstico de admisso
somente sero considerados, se positivos para determinada infeco (HIV,HBV, HCV).
Se o paciente-fonte conhecido, mas a informao sobre doena prvia ou situao
sorolgica para HIV, HBV, HCV desconhecida, preciso orient-lo sobre a importncia
da realizao dos exames sorolgicos para o profissional de sade acidentado. O
aconselhamento prvio para realizao do exame necessrio. Os exames laboratoriais
devem ser colhidos, preferencialmente, logo aps o acidente. Oportunidades perdidas de
coleta de amostras podem ocorrer caso o paciente seja transferido, tenha alta ou evolua para
o bito, por exemplo. Os resultados dos exames sorolgicos devem ser sempre
comunicados aos pacientes. Na presena de qualquer evidncia de infeco o paciente
dever ser encaminhado para acompanhamento clnico-laboratorial.
Se a fonte da exposio no conhecida ou no pode ser testada, deve-se avaliar a
probabilidade clnica e epidemiolgica da infeco pelo HIV, HBV ou HCV. Algumas
situaes e tipos de exposio podem sugerir um risco aumentado ou reduzido da
transmisso. Importantes itens a serem considerados so a prevalncia da infeco
naquela localizao, origem do material (reas de alto risco como servios de emergncia,
centro cirrgico, dilise, entre outros) e a gravidade do acidente.

24
6.1- SOLICITAO DE TESTE ANTI-HIV DO PACIENTE-FONTE
A solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte est condicionada a realizao de
aconselhamento pr e ps-teste, devendo abordar informaes sobre a natureza do teste, o
significado dos seus resultados e as implicaes para a pessoa testada e para o profissional
de sade envolvido no acidente.
Recomenda-se a utilizao de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV (testes
que produzem resultados em, no mximo, 30 minutos), quando no h possibilidade de
liberao gil dos resultados dos testes convencionais anti-HIV (EIA/ELISA). Um dos
principais objetivos evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico
(Tabela 4).
Observamos que os testes rpidos apresentam alta sensibilidade e especificidade.
Utilizam diferentes metodologias (p.ex. EIA/ELISA, imunocromatografia, aglutinao, dot-
blot) e antgenos (p.ex. antgenos do HIV-1 e HIV-2; peptdeos sintticos ou antgenos
recombinantes; p24, gp41, gp120, gp161 e/ou gp36), podendo ser feitos a partir de sangue
total, soro ou plasma.
Exames positivos devem ser considerados como resultados preliminares de infeco pelo
HIV/aids, indicando a PEP na dependncia da exposio (Fluxograma 2). Sorologias
negativas evitam o incio desnecessrio da quimioprofilaxia anti-retroviral. A possibilidade
de soroconverso recente ("janela imunolgica"), diante de sorologia negativa sem a
presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. Resultados falso-
positivos ou falso-negativos devem sempre ser avaliados dentro do contexto clnico e
epidemiolgico do paciente-fonte.
Os testes rpidos no so definitivos para o diagnstico da infeco pelo HIV/aids. O
paciente-fonte dever receber o resultado final de sua sorologia aps a repetio dos testes
de triagem e realizao de testes confirmatrios imunofluorescncia ou Western-blot,
conforme fluxograma especfico de testagem anti-HIV Ministrio da Sade (DOU -
Portaria GM MS n 59, de 28 de Janeiro de 2003 ANEXO 6).

Ateno: O uso de testes rpidos nessa situao no para fins de diagnstico no paciente-
fonte. A finalidade balizar um procedimento teraputico no profissional exposto. Mesmo
que no seja feita a quimioprofilaxia anti-retroviral para o profissional de sade exposto, o
procedimento de avaliao diagnstica para HIV deve ser sugerido e oferecido ao paciente-
fonte aps aconselhamento e testagem conforme fluxograma.

25
Fluxograma 2- Uso de teste rpido anti-HIV em situaes de exposio ocupacional

EXPOSIO OCUPACIONAL DE RISCO PARA HIV

TESTE RPIDO NO PACIENTE-FONTE COM ACONSELHAMENTO PRVIO

TESTE REAGENTE TESTE NO REAGENTE

1-) INICIAR PEP PARA HIV 1-) NO INICIAR PEP

2-) ENCAMINHAR ACIDENTADO

PARA ACOMPANHAMENTO
CLNICO-LABORATORIAL

Testes de quantificao da carga viral do paciente-fonte para diagnstico da infeco

pelo HIV/aids no esto indicados, uma vez que no foram validados para tal finalidade.
Ressalta-se ainda que os testes sorolgicos de triagem imunoenzimticos, atualmente
disponveis detectam precocemente a infeco pelo HIV/aids.
Testes de resistncia viral (genotipagem do paciente fonte) no devem ser realizados
no momento do acidente. Entretanto informaes de exames prvios podem ser teis.
Quando o paciente-fonte j tem diagnstico de infeco pelo HIV/aids no momento do
acidente, informaes adicionais disponveis devem ser investigadas:
estgio da infeco (ex. infeco aguda, fase terminal de doena)
contagem de clulas CD4
carga viral
uso prvio e atual de medicamentos anti-retrovirais
testes de resistncia viral (genotipagem)

O dado mais relevante para a PEP o uso prvio e atual dos medicamentos anti-retrovirais
pelo paciente-fonte. Na ausncia dessas informaes, no se deve adiar o inicio
precoce, da profilaxia quando indicado.

6.2- SOLICITAO DE TESTE HBsAg DO PACIENTE-FONTE

26
Nos casos em que o paciente-fonte conhecido deve-se a avaliar a sua histria prvia ou
atual de hepatite B. Quando houver evidncia de que a hepatite B evoluiu para a cura (anti-
HBs e anti-HBc positivos), no h risco de transmisso do vrus da hepatite B. No entanto,
na presena de infeco aguda ou crnica (HBsAg positivo), h indicao das medidas de
profilaxia e acompanhamento do profissional acidentado susceptvel ao HBV.
A maioria das exposies a materiais biolgicos vai envolver pacientes-fonte conhecidos
com histria e sorologia desconhecidas para o HBV. Nestes casos, para que a
necessidade das medidas profilticas e de acompanhamento do profissional acidentado seja
determinada, indica-se a pesquisa de HBsAg no paciente-fonte no momento do acidente.
No necessria a solicitao de HBeAg j que a nica informao adicional deste exame
seria a caracterizao de maior ou menor possibilidade de transmisso, mas sem nenhuma
mudana na conduta a ser indicada.
Se o paciente-fonte desconhecido, a necessidade de acompanhamento clnico-
laboratorial e o uso de PEP devem ser decididos caso-a-caso considerando-se o tipo de
exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HBV.

6.3- SOLICITAO DE TESTE ANTI- HCV DO PACIENTE-FONTE

Quando o paciente-fonte tem histria de hepatite C, o acompanhamento do profissional
de sade acidentado est indicado.
Deve-se realizar a pesquisa de anti-HCV nos paciente-fonte conhecido com sorologia
desconhecida.
Exames de biologia molecular para deteco viral no esto indicados.

27
Quadro 4 Avaliao e consideraes sobre pacientes-fonte

Paciente-fonte conhecido
Exames laboratoriais
o Exames sorolgicos - Solicitar anti-HIV, HBsAg, anti-HCV
o Exames para deteco viral no so recomendados como testes de triagem e
rotina
o Considerar o uso de testes rpidos
o Se o paciente-fonte no apresentar resultado laboratorial reagente para infeco
pelo HIV / HBV / HCV no momento do acidente, testes adicionais da fonte no
esto indicados nem exames de follow-up do profissional acidentado.
Caso a condio sorolgica do paciente-fonte seja desconhecida (p.ex. bito,
transferncia hospitalar), considerar possveis diagnsticos clnicos, presena de
sintomas e histria de comportamentos de risco para a infeco.
No est indicada a testagem das agulhas que provocaram o acidente. A
confiabilidade do teste desconhecida e a realizao deste procedimento pode trazer
risco para quem vai manipular a agulha.
.
Fonte desconhecida
Avaliar a probabilidade de alto risco para infeco p.ex. prevalncia da infeco
naquela populao, local onde o material perfurante foi encontrado, procedimento ao
qual ele esteve associado, presena ou no de sangue, entre outros.

7- ACOMPANHAMENTO CLNICO-LABORATORIAL APS EXPOSIO

O acompanhamento clnico-laboratorial dever ser realizado para todos os profissionais de
sade acidentados que tenham sido expostos a pacientes-fonte desconhecidos ou pacientes-
fonte com infeco pelo HIV e/ou hepatites B e C, independente do uso de
quimioprofilaxias ou imunizaes.
essencial reconhecer, diagnosticar e orientar:
o surgimento de sintomas e sinais clnicos relacionados a possveis soroconverses
(sndrome de mononucleose, hepatite aguda) e as complicaes relacionadas s
contaminaes (p.ex. insuficincia heptica, alteraes neurolgicas na infeco
aguda pelo HIV);
as toxicidades medicamentosas ou efeitos adversos associados s imunizaes, que
podem exigir o uso de medicamentos sintomticos com a finalidade de manter a
profilaxia durante a durao prevista;
a adeso s profilaxias indicadas, adequando-se, sempre que possvel, os
medicamentos aos horrios compatveis com as atividades dirias do profissional; a

28
 no-adeso pode ser resultado da falta de compreenso da prescrio e/ou da falta
de informao sobre as conseqncias da interrupo das profilaxias;
os aspectos psicossociais relacionados ao acidente de trabalho, como a sndrome da
desordem ps-traumtica com reaes de medo, angstia, ansiedade, depresso, e
reaes somticas como fadiga, cefalia, insnia, pesadelos, anorexia, nuseas;
a preveno secundria das infeces durante o perodo de acompanhamento atravs
do uso de preservativos durante as relaes sexuais; do no compartilhamento de
seringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetveis; da contra-indicao da
doao de sangue, rgos ou esperma e a importncia de se evitar a gravidez, bem
como a discusso sobre a necessidade ou no de interrupo da amamentao.
O acompanhamento laboratorial do profissional de sade acidentado dever avaliar
possveis toxicidades medicamentosas e condies sorolgicas atravs da realizao de:
exames laboratoriais especficos s profilaxias iniciadas (p.ex. hemograma, testes de
funo heptica e glicemia);
exames sorolgicos que devem ser sempre colhidos em dois momentos: a) no
momento do acidente com a finalidade de descartar que o profissional acidentado
no apresentasse, previamente, infeco por quaisquer desses vrus; e b) durante
todo o acompanhamento aps exposies envolvendo pacientes-fonte infectados
pelo HIV, pelos vrus das hepatites B e C ou acidentes envolvendo fontes
desconhecidas. Exposies que envolvem pacientes-fonte com sorologias
negativas no necessitam da testagem sorolgica inicial e do acompanhamento
clnico-laboratorial a testagem inicial pode ser realizada nos casos em que haja
interesse do profissional em conhecer sua condio sorolgica para estas infeces
(Tabela 2 e 4);
teste de gravidez para profissionais de sade em idade frtil que desconhecem ou
relatam a possibilidade de gravidez.

29
Tabela 2 Indicaes de acompanhamento clnico-laboratorial segundo condies e
sorologias dos pacientes-fonte *

Paciente-fonte: Anti-HIV HBsAg Anti-HCV Indicao de

acompanhamento

Conhecido Positivo Negativo Negativo Acompanhamento para

HIV

Conhecido Positivo Positivo Negativo Acompanhamento para

HIV e HBV***

Conhecido Positivo Positivo Positivo Acompanhamento para

HIV, HBV***, HCV

Conhecido Negativo Positivo Negativo Acompanhamento para

HBV***

Conhecido Negativo Positivo Positivo Acompanhamento para

HBV*** e HCV

Conhecido Negativo Negativo Positivo Acompanhamento para

HCV

Conhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para

HIV, HBV***, HCV

Desconhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para

HIV, HBV***, HCV

Conhecido Negativo Negativo Negativo No h necessidade de

acompanhamento clnico
ou laboratorial do
profissional de sade
acidentado**.

(*) Qualquer profissional que tenha um acidente de trabalho com material biolgico e que se considere como
tendo risco de infeco ocupacional, deve ter garantida a realizao de investigao laboratorial, caso deseje
fazer uma avaliao sorolgica.
(**) A possibilidade do paciente-fonte estar no perodo de janela imunolgica (existncia de infeco com
sorologia negativa) sem a evidncia de sintomas de infeco aguda (principalmente para a infeco pelo HIV)
extremamente rara. Devem ser includos nesta situao os casos com histria clnica e epidemiolgica
recente (dentro de 3 meses) de uso de drogas injetveis e compartilhamento de seringas e de exposio sexual
a pacientes soropositivos.
(***) O acompanhamento para hepatite B s deve ser feito nos casos de profissionais de sade susceptveis
infeco ( ex: no vacinados), e nos pacientes vacinados com status sorolgico desconhecido.

30
 Infeco pelo HIV/aids
O acompanhamento clnico-laboratorial aps exposies ao HIV e em acidentes com anti-
HIV desconhecido devem levar em considerao: a abordagem da quimioprofilaxia anti-
retroviral (principalmente a toxicidade medicamentosa), o diagnstico de infeco aguda
pelo HIV/aids, a avaliao laboratorial (exames inespecficos e sorologias) e a preveno
da transmisso secundria. Este seguimento deve ser realizado independente do uso de
medicamentos anti-retrovirais.
Considerando que a adeso aos medicamentos anti-retrovirais fundamental para a eficcia
da profilaxia, importante que os objetivos da profilaxia sejam entendidos e aceitos pelos
profissionais acidentados. O profissional de sade deve ser orientado para respeitar
rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a durao da profilaxia anti-retroviral. Deve-
se fracionar as doses dos medicamentos para que o fornecimento seja feito,
preferencialmente, a cada 7 dias. Esta medida tem a finalidade de avaliar a adeso e
verificar a ocorrncia de efeitos adversos e de sintomatologia clnica.
Os profissionais que iniciam PEP devem ser orientados a procurar atendimento assim que
surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam sugerir toxicidade
medicamentosa.
Mais de 50% dos profissionais acidentados apresentam efeitos adversos quimioprofilaxia
anti-retroviral combinada e um tero aproximadamente interrompe o uso de PEP pela
presena de efeitos adversos. Os sintomas em geral so inespecficos, leves e autolimitados
como efeitos gastrintestinais, cefalia e fadiga e as alteraes laboratoriais usualmente
discretas, transitrias e pouco freqentes. Efeitos adversos mais graves j foram relatados,
como nefrolitase complicada por sepse urinria, rabdomilise, pancitopenia, Sndrome de
Stevens-Johnson e hepatite por droga. Em um profissional que fez uso de nevirapina foi
descrita insuficincia heptica fulminante que exigiu transplante heptico (ANEXO 5).
Na presena de intolerncia medicamentosa, o profissional deve ser reavaliado para
adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo
da profilaxia, podendo ser necessrio a utilizao de medicaes sintomticas (como anti-
emticos ou antidiarreicos, por exemplo). Nessa reavaliao, esquemas alternativos de anti-
retrovirais podem, eventualmente, ser necessrios e devero ser discutidos na tentativa de
se manter a PEP durante as 4 semanas. Nenhuma retirada ou interrupo dos medicamentos
deve ser feita pelo prprio profissional acidentado.
Muitos dos sintomas relacionados a efeitos adversos da PEP podem ser confundidos e
devem ser diferenciados da sndrome de infeco aguda pelo HIV/aids. Aps a
contaminao com o HIV, geralmente na 3 e 4 semanas aps a exposio, a grande
maioria dos pacientes apresenta um quadro clnico compatvel com a sndrome de
mononucleose, incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema, ulceraes
mucocutneas, mialgias, artralgias, fadiga e hepatoesplenomegalia.
O intervalo de tempo entre a exposio e a determinao da soroconverso bastante
varivel, ocorrendo habitualmente dentro de dois a trs meses aps o acidente. Com os

31
testes imunoenzimticos de terceira gerao (EIA, ELISA), atualmente disponveis, a
soroconverso pode ser detectada de forma bastante precoce (duas a trs semanas aps a
infeco).
O acompanhamento sorolgico indicado de rotina, que deve ser feito independente do
uso de PEP, a pesquisa de anti-HIV (EIA/ELISA) no momento do acidente e aps 6
semanas, 3 e 6 meses da exposio. A avaliao sorolgica dever ser repetida com 12
meses nos casos que envolvem pacientes-fonte co-infectados pelo HIV/HCV e nos quais
tenha ocorrido a contaminao do profissional acidentado pelo HCV. Outras situaes que
podem indicar o acompanhamento sorolgico prolongado so a exposio fonte co-
infectada pelo HIV/HCV, mas sem contaminao do acidentado pelo HCV, e o profissional
acidentado com histria sugerindo incapacidade de produzir anticorpos.
A testagem anti-HIV, deve ser recomendada para profissionais de sade acidentados que
apresentem quadro sugestivo de infeco aguda, independentemente do intervalo desde a
exposio. Os exames sorolgicos recomendados para testagem do profissional
acidentado devero utilizar testes imunoenzimticos convencionais. A utilizao de
testes rpidos se aplica aos pacientes-fonte.
Caso o resultado do teste anti-HIV, no momento de ocorrncia da exposio, seja positivo o
profissional acidentado dever ser esclarecido que este resultado no se deve ao acidente,
mas que caracteriza infeco pelo HIV/aids adquirida previamente exposio (mesmo que
ele no apresentasse nenhum sintoma clnico, resultado de exame laboratorial e
desconhecesse a infeco). O profissional dever ser encaminhado para realizao da
confirmao laboratorial e acompanhamento mdico.
A realizao rotineira de exames para deteco de antgeno viral (Ag p24, HIV RNA)
com a finalidade de diagnosticar soroconverso pelo HIV, geralmente, no
recomendada. A elevada freqncia de resultados falso-positivos nesta situao clnica, s
leva a uma ansiedade e/ou tratamento desnecessrios para o profissional acidentado. Apesar
da habilidade desses testes virais diretos detectarem a contaminao pelo HIV mais
precocemente (poucos dias) do que os testes imunoenzimticos (EIA/ELISA), a
soroconverso ocupacional incomum e o aumento dos custos no justificam o uso
rotineiro destes testes.
A indicao de outros exames laboratoriais (no-sorolgicos) deve levar em
considerao as condies mdicas pr-existentes do acidentado e a toxicidade conhecida
das drogas indicadas para PEP. Para os profissionais que iniciarem PEP bsica com
zidovudina e lamivudina, deve-se realizar hemograma completo, dosagem de transaminases
hepticas, pesquisa de uria e creatinina sricas. O monitoramento da glicemia deve ser
includo nos casos em que houver uso de um inibidor de protease. Todos estes exames
laboratoriais devem ser realizados no incio e 2 semanas aps a introduo da PEP, ou
ainda em outros momentos que se faam necessrios em funo de alteraes encontradas
nos resultados.
Durante o acompanhamento (principalmente, nas primeiras 6 a 12 semanas aps a
exposio), o profissional de sade acidentado deve ser orientado a evitar a transmisso

32
secundria dos vrus atravs: do uso de preservativos durante as relaes sexuais ou de
abstinncia sexual; do no compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso de
drogas injetveis; da contra-indicao da doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma e
da importncia de se evitar a gravidez. Mulheres que estejam amamentando devem ser
esclarecidas sobre os riscos potenciais de transmisso de HIV, atravs do leite materno caso
elas se contaminem, e tambm sobre a possibilidade de efeitos adversos para o lactente por
anti-retrovirais (ITRN e NVP) que passam para o leite materno. A indicao de
interrupo da amamentao deve ser considerada, principalmente, nas situaes de
maior risco.
No necessrio que os profissionais acidentados sejam afastados das atividades
assistenciais nos servios de sade durante a profilaxia. A licena mdica pode ser
necessria em algumas situaes como toxicidade medicamentosa (p.ex. nuseas
persistentes, vmitos e/ou diarria pouco responsivos aos medicamentos sintomticos).
A infeco pelo HIV por si s no constitui um motivo para restrio das atividades de
profissionais de sade. Os profissionais infectados envolvidos com procedimentos
invasivos devero ser avaliados por um comit, que preferencialmente inclua
especialistas das reas de doenas infecciosas e sade do trabalhador, do servio de sade
onde trabalham para serem orientados sobre as prticas adequadas na preveno e controle
de infeces. Os procedimentos, que realizam habitualmente na rea assistencial, devem ser
revistos para identificar se h necessidade ou no de mudanas nas prticas de trabalho.

Infeco pelo HBV

O perodo de incubao da hepatite B de 70 dias em mdia, variando entre 30 a 180 dias.
Aproximadamente 30% dos profissionais acidentados que se contaminam pelo HBV
apresentam sintomatologia e 6 a 10% evoluem para a cronicidade. Vrios marcadores
virais podero ser utilizados no diagnstico e acompanhamento da hepatite B (Tabela
3). Nos casos de soroconverso, o primeiro marcador sorolgico a aparecer o HBsAg, que
pode ser detectado em 1 a 10 semanas aps a exposio e 2 a 6 semanas (mdia 4 semanas)
antes do surgimento de sintomas clnicos. O anticorpo anti-HBc total aparece
aproximadamente 1 ms aps o HBsAg.
Profissionais de sade expostos ao HBV que sejam previamente vacinados para hepatite B,
devero realizar a quantificao do anti-HBs para que a resposta vacinal seja comprovada.
Em exposies que envolvam profissionais de sade imunes, no h indicao de
acompanhamento sorolgico e nenhuma medida profiltica recomendada.
Nas situaes em que no haja imunidade comprovada para hepatite B e nos profissionais
no-vacinados, recomenda-se a solicitao dos marcadores virais HBsAg, anti-HBs e anti-
HBc total no momento do acidente e 6 meses aps a exposio.
Os profissionais de sade que apresentarem resultado positivo para HBsAg (no
momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para
servios especializados para realizao outros testes, acompanhamento clnico e
tratamento quando indicado.

33
Caso o profissional de sade tenha utilizado imunoglobulina hiperimune no momento
do acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser feita aps 3 a 6 meses do
acidente resultados positivos antes deste perodo podem representar apenas a grande
quantidade de anti-HBs recebido com a imunizao.
Tabela 3 Interpretao dos marcadores sorolgicos relacionados hepatite B

HbsAg HBeAg Anti-HBc Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretao diagnstica

IgM
Pos neg Neg neg neg neg Fase de incubao
Pos pos Pos pos neg Neg Fase aguda
Pos pos Neg pos neg Neg Portador com replicao viral
Pos neg Neg pos pos Neg Portador sem replicao viral
Neg neg Neg pos neg Neg Provvel cicatriz sorolgica
Neg neg Neg pos Pos Pos Imunidade aps hepatite B
Neg neg Neg pos Neg Pos Imunidade aps hepatite B
Neg neg Neg neg Neg Pos Imunidade aps vacina contra hepatite B
Neg neg Neg neg Neg Neg Ausncia de contato prvio com HBV

Fonte: Brando-Mello, C.E.; Mendes, C.G.F.; Pernambuco, C.D., 2001

Na preveno da transmisso secundria do HBV, no h necessidade de evitar a gravidez
ou suspender o aleitamento materno. A nica restrio a ser feita no realizar a doao de
sangue, rgos, tecidos ou esperma.
Durante o acompanhamento de profissionais acidentados no necessria nenhuma
restrio quanto s atividades assistenciais nos servios de sade.
Profissionais de sade com infeco pelo HBV devem ser avaliados por um comit, que
preferencialmente inclua especialistas das reas de doenas infecciosas e sade do
trabalhador, e treinados quanto s prticas corretas para o controle de infeces (p.ex.
cuidados na manipulao de materiais perfurocortantes, tcnicas cirrgicas adequadas).
Todos os procedimentos que realizam habitualmente devem ser revistos para identificar se
h necessidade ou no de mudanas nas prticas de trabalho. Profissionais que apresentem
a presena dos marcadores HBsAg e HBeAg (alta taxa de replicao viral), podero ter
indicao de afastamento temporrio dos procedimentos que j estiveram associados (na
literatura) a contaminaes do paciente pelo HBV, como, por exemplo, durante cirurgias
com grande manipulao de materiais perfurocortantes.

Infeco pelo HCV

O perodo de incubao da hepatite C de, em mdia, 7 semanas variando entre 2 a 24
semanas. A grande maioria (> 75%) dos casos agudos assintomtica sendo necessria a
investigao laboratorial para o diagnstico. 70 a 85% dos casos de contaminao pelo
HCV evoluem para doena crnica.

34
Em exposies com paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C e naquelas com fonte
desconhecida, est recomendado o acompanhamento do profissional de sade com a
realizao de:
dosagem de ALT/TGP no momento, 6 semanas e 6 meses aps o acidente; e
sorologia anti-HCV (EIA/ELISA) no momento e 6 meses aps o acidente. Os testes
sorolgicos imunoenzimticos atualmente disponveis (3 gerao) permitem a
deteco de anti-HCV a partir da 6 a 12 semana aps a exposio. Todos os
ensaios imunoenzimticos com resultados positivos devem ser confirmados com o
RIBA (RIBA recombinant immmunoblot assay) e/ou a pesquisa de RNA viral por
tcnicas de biologia molecular.
Na ausncia de medidas profilticas (p.ex. imunoglobulinas, vacinas ou medicamentos
antivirais) para preveno da transmisso do HCV e diante de algumas evidncias de que o
tratamento da infeco aguda com antivirais (p.ex. interferon) poderia prevenir a evoluo
para doena crnica, sugere-se, principalmente nas exposies de alto risco com fonte
positiva, a realizao da pesquisa de HCV RNA nas primeiras 2 a 6 semanas aps a
exposio para o diagnstico precoce de soroconverso. Profissionais com Hepatite C
aguda devero ser encaminhados para servios de referncia.
Por outro lado, outros trabalhos mostram que o tratamento iniciado precocemente no curso
da doena crnica heptica (isto 6 meses aps o incio da infeco) pode ser to eficaz
quanto o tratamento iniciado na fase aguda. Como 15 a 25% dos profissionais com hepatite
aguda iro evoluir com cura espontnea, o tratamento destes pacientes durante a fase aguda
pode expor estes pacientes desnecessariamente ao desconforto e efeitos adversos do
tratamento antiviral.
Na preveno da transmisso secundria do HCV, no h necessidade de evitar a gravidez.
O aleitamento materno dever ser discutido caso a caso com um especialista. A nica
restrio a ser feita no realizar a doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma.
Durante o acompanhamento de profissionais acidentados no necessrio nenhuma
restrio quanto s atividades assistenciais nos servios de sade.
A infeco pelo HCV por si s no constitui um motivo para restrio das atividades de
profissionais de sade. Profissionais infectados devero ser avaliados por um comit, que
preferencialmente inclua especialistas das reas de doenas infecciosas e sade do
trabalhador, do servio de sade onde trabalham para serem orientados sobre as prticas
adequadas na preveno e controle de infeces. Os procedimentos, que realizam
habitualmente na rea assistencial, devem ser revistos para identificar se h necessidade ou
no de mudanas nas prticas de trabalho.

35
Tabela 4 Acompanhamento laboratorial do profissional de sade aps exposies
ocupacionais a materiais biolgicos

Situao Momento 2 semana entre a 4 e a 3 meses 6 meses 12 meses

clnica do acidente 6 semanas

Uso de QP Hemograma hemograma - - - -

bsica completo completo
transaminases transaminases
uria e creatinina uria e creatinina
sricas sricas

Uso de QP Hemograma hemograma - - - -

expandida completo completo
transaminases transaminases
uria e creatinina uria e creatinina
sricas sricas
glicemia glicemia
Acomp HIV anti-HIV - anti-HIV anti-HIV anti-HIV anti-HIV
EIA/ELISA EIA/ELISA EIA/ELISA EIA/ELISA EIA/ELISA
eventualmente
Acomp HBV vacinados: anti- - - - Vacinados -
HBs susceptveis:
no vacinados: anti-HBs
anti-HBs, anti- no vacinados:
HBc total, anti-HBs, anti-
HBsAg HBc total,
HBsAg
Acomp HCV anti-HCV - ALT/TGP anti-HCV anti-HCV anti-HCV
EIA/ELISA EIA/ELISA EIA/ELISA
eventualmente
ALT/TGP

8- REGISTRO DE OCORRNCIA DO ACIDENTE DE TRABALHO

Os acidentes de trabalho devero ter um protocolo de registro com informaes sobre

avaliao, aconselhamento, tratamento e acompanhamento de exposies ocupacionais que
envolvam patgenos de transmisso sangunea.

Condies do acidente
o data e horrio da ocorrncia
o avaliao do tipo de exposio e gravidade
o rea corporal do profissional atingida no acidente
o tipo, quantidade de material biolgico e tempo de contato envolvidos na
exposio
o utilizao ou no de EPI pelo profissional de sade no momento do acidente
o causa e descrio do acidente
o local do servio de sade de ocorrncia do acidente

36
 o detalhe do procedimento realizado no momento da exposio, incluindo tipo
e marca do artigo mdico-hospitalar utilizado
Dados do paciente-fonte
o histria clnica e epidemiolgica
o resultados de exames sorolgicos e/ou virolgicos
o Infeco pelo HIV/aids estgio da infeco, histrico de tratamento anti-
retroviral, carga viral, teste de resistncia.
Dados do profissional de sade
o Identificao
o Ocupao
o Idade
o Datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais
o Uso ou no de profilaxia anti-retroviral
o Reaes adversas ocorridas com a utilizao de anti-retrovirais
o Uso ou no de imunoglobulina hiperimune e vacina para hepatite B e
possveis efeitos adversos
o Uso de medicao imunossupressora ou histria de doena
imunossupressora
o Histrico de imunizaes hepatite B, resposta vacinal
o A recusa do profissional acidentado para a realizao de testes sorolgicos
ou para o uso das quimioprofilaxias especficas deve ser registrada e
atestada pelo profissional. Condutas indicadas aps o acidente,
acompanhamento clnico-epidemiolgico planejado e o responsvel pela
conduo do caso
o Aconselhamento, manejo ps-exposio

O Formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser preenchido para

devido encaminhamento.

ORIENTAES LEGAIS QUANTO LEGISLAO TRABALHISTA

Apesar de serem regimes jurdicos diferenciados que regem a categoria dos trabalhadores
pblicos e privados, em ambas as codificaes, h necessidade de ser feita a comunicao
do acidente de trabalho, sendo que para a legislao privada essa comunicao dever ser
feita em 24h, por meio de formulrio denominado CAT Comunicao de Acidente de
Trabalho. O Regime Jurdico nico (RJU) dos funcionrios da Unio, Lei no 8.112/90,
regula o acidente de trabalho nos artigos 211 a 214, sendo que o fato classificado como
acidente de trabalho dever ser comunicado at 10 (dez) dias aps o ocorrido. Os
funcionrios dos Estados e dos Municpios devem observar Regimes Jurdicos nicos que
lhes so especficos.

Os medicamentos para a quimioprofilaxia, a vacina para hepatite B e a imunoglobulina

hiperimune para hepatite B devem ser disponibilizados pelos locais de trabalho pblicos ou
privados. Essa uma exigncia amparada pela Legislao Trabalhista Brasileira no mbito

37
da iniciativa privada (Consolidao das Leis Trabalhistas e suas Normas
Regulamentadoras), assim como pelo artigo 213 da RJU da Unio. As unidades
hospitalares do setor privado devero ter os medicamentos de PEP e a vacina para hepatite
B adquiridos sob suas expensas.

9- EXPOSIAO NO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO, EXCETO

SITUAES DE VIOLNCIA SEXUAL

Eventualmente, os servios de sade sero procurados por indivduos que no so

profissionais de sade, inclusive crianas, para lidar com situaes de exposio a material
biolgico.
Quando a avaliao do risco ( ver fluxograma 2 e quadro 4) do acidente justificar a
utilizao de profilaxias e/ou o acompanhamento clnico-sorolgico, o atendimento de
urgncia deve ser realizado. A realizao dos exames e o seguimento devem ser
estruturados de acordo com as condies locais de atendimento (pblico ou privado,
ambulatrio de pediatria, etc.).
Nos casos de exposio por violncia sexual consultar a Norma Tcnica n 131 de
Violncia Intrafamiliar Orientaes para a prtica em servio - Ministrio da Sade -
2002.

38
Quadro 5- Doses recomendadas de ARV para crianas e adultos.

CRIANAS E ADOLESCENTES:
Profilaxia para HIV em caso de exposio ocorrida at 72 horas:

Drogas utilizadas por 4 semanas

AZT (Zidovudina) 240mg / m2 / dose de 12/12 horas
Dose mxima de 600mg / dia ( 1 comprimido = 100mg e 1ml = 10mg)
m2 = peso (kg) x 4 + 7 Peso em kg = 2x idade + 8
peso (kg) + 90

3 TC (Lamivudina) 4mg / kg / dose de 12/12 horas

Dose mxima de 150mg 12/12 horas

Adolescente < 50kg 2mg / kg de 12/12 horas

( 1 comprimido = 150mg e 1ml = 10mg)

NFV (Nelfinavir) 50mg / kg / dose de 12/12 horas

Dose mxima 1.250mg 12/12 horas
(1 comprimido = 250mg e p para suspenso 1 medida = 50mg)

==============================================================
ADULTOS: Profilaxia para HIV em caso de exposio ocorrida at 72 horas:

Drogas utilizadas por 4 semanas

AZT + 3TC 1 comprimido de 12/12 horas +
Nelfinavir 5 cpsulas de 12/12 horas

ou

AZT + 3TC 1 comprimido de 12/12 horas +

Indinavir 2 cpsulas + Ritonavir 1 cpsula de 12/12 horas

39
10- BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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26. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal viral load, zidovudine
treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1
from mother to infant. N Engl J Med 1996; 335:1621-9.
27. Trape M, Barnosky S. Nelfinavir in expanded postexposure prophylaxis causing
acute hepatitis with cholestatic features: two case reports. Infect Control Hosp
Epidemiol 2001; 22: 333-4.
28. U.S. Public Health Service Task Force recommendations for the use of
antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and
interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Rockville,

41
 Md.: HIV/AIDS Clinical Trials Information Service, June 2003. (Acessado em 04
de julho de 2003, http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=66).
29. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of zidovudine
prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. N
Engl J Med 1998; 339:1409-14.
30. Wang SA, Panlilio AL, Doi PA, White AD, Stek M Jr, Saah A. Experience of
healthcare workers taking postexposure prophylaxis after occupational HIV
exposures: findings of the HIV Postexposure Prophylaxis Registry. Infect Control
Hosp Epidemiol 2000; 21: 780-5.

42
10- ANEXOS

ANEXO 1 Aspectos e avaliao inicial da exposio

Tipo de exposio
o Percutnea
o Mucosa
o Pele no-ntegra
o Mordedura humana
Tipo e quantidade do material biolgico (lquidos, tecidos)
o Sangue
o Material biolgico contendo sangue
o Lquidos e tecidos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal,
lquor, lq sinovial, lq pleural, lq peritoneal, lq pericrdico, lquido
amnitico
o Contato direto com material contendo vrus em grande quantidade
Situao infeccioso da fonte
o Presena de HBsAg
o Presena de anti-VHC
o Presena de anti-HIV
Susceptibilidade do profissional exposto
o Situao quanto vacina contra hepatite B e resposta vacinal
o Situao infeco HIV / HBV / HCV

Fonte: CDC, 2001.

43
ANEXO 2- Avaliao e conduta em acidentes de trabalho com material biolgico
(Fonte: CDC, 2001).

1- Cuidados locais imediatos com a rea exposta

a. Em exposies percutneas ou cutneas, lavar com gua e sabo
b. Em caso de exposio em mucosas, lavar com gua.

2- Determinar o risco da exposio

a. Tipo de material biolgico envolvido na exposio p.ex. sangue, materiais
biolgicos com presena de sangue, e outros materiais biolgicos
possivelmente infectantes. Exposies a tecidos ou material concentrado de
vrus.
b. Tipo de exposio como acidentes percutneos, exposio a mucosas ou
reas de pele no-integra, mordeduras.

3- Avaliao do paciente-fonte
a. Avaliar o risco de infeco baseando-se nas informaes disponveis como
anamnese, registros em pronturios, resultados de exames laboratoriais
prvios,;
b. Testes indicados para o paciente-fonte: HBSAg, anti-HCV, anti-HIV
(considerar testes rpidos quando a sorologia convencional no possvel
dentro de 24-48 horas). Os resultados dos testes sorolgicos no devero ser
motivo para atraso do inicio das medidas profilticas.
c. Para exposies envolvendo paciente-fonte desconhecido, avaliar o risco de
infeco quanto a HBV, HCV, HIV.
d. Seringas ou agulhas descartadas no devem ser testadas para avaliao de
contaminao viral.

4- Avaliar o profissional de sade acidentado

a. Anamnese.
b. Investigar a imunidade do profissional relacionada infeco pelo vrus da
hepatite (p.ex. histria prvia, esquema de vacinao utilizado, determinao
de resposta vacinal).

5- Iniciar as medidas profilticas em exposies com riscos de transmisso

a. HBV quadro 3
b. HCV no existem medidas profilticas disponveis
c. HIV fluxograma 1
i. Iniciar a quimioprofilaxia anti-retroviral o mais precocemente
possvel
ii. Oferecer a realizao do teste de gravidez para as mulheres em idade
frtil que no sabem informar sobre possibilidade de gestao em
curso
iii. Indicar profissional especializado no atendimento de infeco pelo
HIV/aids nos casos em que h suspeita de resistncia viral
iv. Prescrever PEP por 28 dias

44
6- Realizar aconselhamento, testagem sorolgica e outros exames laboratoriais durante
o perodo de acompanhamento
a. Orientar ao profissional acidentado que procure assistncia mdica caso
apresente qualquer sinal ou sintoma sugestivo de soroconverso.
b. Exposio ao HBV
i. Realizar testagem aps vacinao contra hepatite B
1. Pesquisar anti-HBs 1 a 2 meses aps a ltima dose da vacina
em profissionais que fizeram esquema vacinal incompleto ou
diferente do recomendado
2. A pesquisa de anti-HBs para avaliao de resposta vacinal
no pode ser considerada se foi utilizada a IGHAHB nos 3 a
6 meses prvios

c. Exposio ao HCV
i. Pesquisar anti-HCV e dosar ALT/TGP no momento do acidente e 4 a
6 meses aps a exposio;
ii. Realizar exames confirmatrios (RIBA, PCR) nos casos de exames
imunoenzimticos (EIA/ELISA) positivos

d. Exposio ao HIV
i. Realizar a testagem anti-HIV por pelo menos 6 meses aps a
exposio (p.ex. 6 semanas, 3 e 6 meses aps a exposio)
ii. Realizar a pesquisa de anticorpos anti-HIV na investigao de
infeco aguda pelo HIV
iii. Orientar sobre a necessidade da preveno de transmisso secundria do
HIV (p.ex. evitar engravidar, doao de sangue/tecidos/crneas/smen)
iv. Avaliar profissionais que iniciaram PEP dentro de 72 horas aps a
exposio e monitorar a toxicidade medicamentosa por pelo menos 2
semanas aps a exposio

45
ANEXO 3 - Recomendaes sobre a profilaxia do ttano

HISTRIA DE VACINAO FERIMENTO LIMPO OUTROS TIPOS

CONTRA TTANO OU SUPERFICIAL DE FERIMENTO
VACINA SAT ou VACINA SAT ou
IGHAT* IGHAT*
Incerta ou menos de 3 doses sim no sim sim
3 doses ou mais; ltima dose h no no no No
menos de 5 anos.
3 doses ou mais; ltima dose entre no no sim No
5 a 10 anos.
3 doses ou mais; ltima dose h sim no sim no
mais de 10 anos.
Fonte: FUNASA JUNHO 2001.
(*) 5.000 unidades de SAT (soro anti-tetnico) via I.M. aps realizao do teste de
sensibilidade, aos alrgicos ao SAT indicar imunoglobulina humana dose nica de 250
unidades.

46
 ANEXO 4- Lista de anti-retrovirais: apresentao, posologia e interao com
alimentos

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO

Nome Apresentao Posologia Meia-vida Posologia na Interao com

genrico plasmtica insuficincia renal ou alimento
heptica
(Experincia limitada. Mesmo
quando no h indicao de
ajuste de dose, recomenda-se
uso cauteloso
ABACAVIR Comprimido 300 mg 2x/dia 1,5h No necessita de ajuste Administrar com ou
(ABC) 300 mg na posologia sem alimentos.
DIDANOSINA Comprimidos 60kg: 200mg 1,6h Cl Creatinina (ml/min): Administrar 30
(ddI) tamponados 2x/dia ou 400mg 10-50: 200mg/d minutos antes ou 2
25 e 100mg 1x/dia < 10: 100mg/d horas aps
alimentao. Deve
< 60kg: 125 mg ser diludo em gua
2x/dia ou 250- ou mastigado.
300mg 1x/dia
Comprimidos 60kg: 400mg 1,6h Cl Creatinina (ml/min): Administrar 30
revestidos para 1x/dia ou 10-50: 200mg/d minutos antes ou 2
liberao < 10: 100mg/d horas aps
entrica (EC = < 60kg: 250 1x/dia alimentao. No
enteric ou 125 mg 2x/dia precisa ser diludo
coated) de 250 nem mastigado.
e 400 mg
ESTAVUDINA Cpsula 30 e 60kg: 40mg 1,0 h Cl Creatinina (ml/min): Administrar com ou
(d4T) 40mg 2x/dia 10-50: 15-20mg 2x/d sem alimentos.
< 60kg: 30mg <10: 15-20mg/d
2x/dia
LAMIVUDINA Comprimido 150mg 2x/dia ou 3-6 h Cl Creatinina (ml/min): Administrar com ou
(3TC) 150mg 300 mg 1x/dia 10-50: 150mg/d sem alimentos.
<50kg: 2mg/kg < 10: 50mg/d
2x/dia
Em associao: 1 cp 2x/dia
comprimido de
AZT 300 mg
+3TC 150 mg
TENOFOVIR Comprimido 300 mg/dia 17 h no recomendado para Administrar de
(TDF) 300 mg pacientes com clearance preferncia com
de creatinina < 60 ml/min alimentos
ZIDOVUDINA Cpsula 100mg 300mg 2x/dia, ou 1,1h Cl Creatinina (ml/min): Administrar com ou
(AZT ou ZDV) 200mg 3x/dia 10-50: 300mg 2x/d sem alimentos.
< 10: 300mg 1x/d

Insuficincia Heptica:
200mg 2x/dia
Em associao: 1 cp 2x/dia
comprimido de
AZT 300 mg +3TC
150 mg

47
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEO

Nome Apresentao Posologia Meia-vida Posologia na Interao com

genrico plasmtica insuficincia renal ou alimento
heptica
(Experincia limitada.
Mesmo quando no h
indicao de ajuste de
dose, recomenda-se uso
cauteloso)
EFAVIRENZ Cpsulas de 600mg 1x/dia 40 55h No necessita de ajuste Administrar com ou
(EFV) 600 mg (dialisvel) sem alimentos,
evitando somente
refeies muito
gordurosas.
INIBIDORES DA PROTEASE

Nome Apresentao Posologia Meia-vida Posologia na Interao com

genrico plasmtica insuficincia renal ou alimento
heptica
(Experincia limitada.
Mesmo quando no h
indicao de ajuste de
dose, recomenda-se uso
cauteloso)
AMPRENAVIR Cpsula 150 APV 600 mg 2x/dia 7 10,5h Insuficincia Renal: No Administrar com ou
(APV) mg + RTV 100mg necessita de ajuste (no sem alimentos,
2x/dia ou dialisvel) evitando somente
APV 1200 mg + refeies muito
RTV 200 mg 1x/dia Insuficincia Heptica: gordurosas.
ou 300-450mg 2x/d
APV 1200 mg (no associar ao RTV)
2x/dia
ATAZANAVIR Cpsulas de 400 mg 1x/dia 6,5 8,0 h No h dados suficientes, Administrar com
(ATV) 150 e 200 mg ou mas a droga alimentos.
Associado ao RTV: primariamente eliminada
ATZ 300 mg + RTV pelo fgado, apenas 7%
100 mg 1x/dia eliminada inalterada pelos
rins. Deve ser evitada em
insuficincia heptica.
INDINAVIR Cpsula 400mg IDV 800mg + 1,5 2h Insuficincia Renal: No Administrar 1
(IDV) RTV 100-200mg necessita de ajuste hora antes ou 2
2x/dia horas aps
ou Insuficincia Heptica: alimentao.
IDV 800 mg 3x/dia 600 mg 3x/dia Alternativamente, o
(no associar ao RTV) IDV pode ser
administrado com
alimentos de baixo
teor de gordura/
protena.
Associado ao RTV:
administrar com ou
sem alimento.

48
LOPINAVIR/r Cpsula 400/100mg (3 5 6h No necessita de ajuste Administrar com
(LPV/r) 133,3/33,3mg cpsulas) 2x/dia (no dialisvel) alimentos.

Associado com
EFV ou NVP:
ajustar a dose para
533/133mg (4
cpsulas) 2x/dia

Associado com
SQV:
400/100mg
(3cpsulas) + 1000
mg SQV 2x/dia
NELFINAVIR Comprimido 1250mg 2x/dia ou 3,5 5h No necessita de ajuste Administrar com
(NFV) 250mg 750mg 3x/dia (no dialisvel) alimentos.

RITONAVIR Cpsula 100mg Associado com outro 3 5h Insuficincia Renal: Administrar,

(RTV) IP: vide IP em No necessita de ajuste preferencial-mente,
questo (no dialisvel). com alimento para
melhorar a
RTV isolado (uso Insuficincia heptica: tolerncia.
raro): 600mg 2x/dia: Evitar uso.
iniciar com dose de
300mg 2x/dia e
100mg 2x/dia, a
cada 3 ou 4 dias, at
atingir 600 mg, no
mximo, em 14 dias.
SAQUINAVIR Cpsula 200mg Associado com RTV: 1 2h No necessita de ajuste Quando associado
(SQV) (no dialisvel) ao RTV, no
cpsula dura SQV (cpsula mole necessrio
(Invirase) e ou dura) 1000mg administrar com
cpsula mole 2x/dia + RTV 100mg alimentos
(Fortovase) 2x/dia gordurosos.
ou
SQV (cpsula mole
ou dura) 400mg
2x/dia +
RTV 400mg 2x/dia
ou
SQV (cpsula mole)
1200 mg 3x/dia

Associado com LPV:

SQV (cpsula mole
ou dura) 1000mg
2x/dia + LPV/r
400/100mg
(3cpsulas) 2x/dia

Fonte: MS Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV - 2004.

49
ANEXO 5 Efeitos adversos e interaes dos principais anti-retrovirais utilizados na
QP ao HIV

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO

ABACAVIR

Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes

Reao de Nenhuma descrita. Etanol aumenta em 41% nveis sricos de
hipersensibilidade com ABC (significado clnico desconhecido).
sintomas sistmicos ABC clearance de metadona em 22%.
respiratrios e/ou
gastrintestinais, em
geral com febre e sem
acometimento de
mucosas.
Apresentao inicial
pode ser confundida
com virose. Aps re-
exposio, pode ser
grave (casos fatais
foram descritos).
DIDANOSINA

Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes

Intolerncia Inibidores da protease e delavirdina:
gastrintestinal (nuseas da absoro da DLV. Administrar com
e diarria), neuropatia intervalo mnimo de 1 hora.
perifrica, pancreatite, Zalcitabinarisco de neuropatia
acidemia assintomtica, perifrica e pancreatite. Evitar uso
lipoatrofia concomitante.
Raro: acidose ltica, Estavudina: embora haja evidncias
com esteatose heptica de que a combinao com d4T
(grave, pode ser fatal). aumente o risco de neurotoxicidade,
pancreatite, acidose lctica e
lipoatrofia, a combinao no contra-
indicada. Entretanto, deve ser evitada
em gestantes.
Tenofovir: AUC ddI, pode aumentar
a toxicidade do ddI; reduzir ddI para
dose nica diria de 250 mg.
Medicamentos cuja absoro seja
dependente da acidificao gstrica,
tais como dapsona, cetoconazol,
itraconazol, tetraciclinas e
fluoroquinolonas, devem ser
administrados 1 a 2 h antes ou depois
da formulao tamponada do ddI. Esta
interao no existe com a forma de
revestimento entrico.
Medicamentos associados com
pancreatite, tais como pentamidina,
devem ser evitados ou administrados
com precauo.
lcool ( toxicidade). Medicamentos
associados com neuropatia perifrica,
tais como etambutol, etionamida,
fenitona, hidralazina, glutetimida,
isoniazida, vincristina e cisplatina, devem
ser evitados ou administrados com
precauo.
Metadona ( ddI). Considerar aumento
de dose de ddI.
Ganciclovir e ribavirina ( ddI). Monitorar
toxicidade do ddI.

50
ESTAVUDINA

Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes

Neuropatia perifrica, Zidovudina: potencial reduo da Medicamentos associados com
pancreatite, acidemia atividade anti-retroviral por neuropatia perifrica, tais como
assintomtica, antagonismo. Contra-indicado uso isoniazida, etambutol, etionamida,
lipoatrofia. concomitante. fenitona, hidralazina, glutetimida,
Raro: acidose ltica, com Zalcitabina: risco de toxicidade. Evitar vincristina e cisplatina, devem ser
esteatose heptica uso concomitante. evitados ou administrados com
(grave, pode ser fatal). Didanosina: embora haja evidncias precauo.
de que a combinao com ddI Metadona ( d4T). No h necessidade
aumente o risco de neurotoxicidade, de ajuste de dose.
pancreatite, acidose lctica e
lipoatrofia, a combinao no
contra-indicada. Entretanto, deve ser
evitada em gestantes.
LAMIVUDINA
Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes
Raramente associado a Zalcitabina:potencial antagonismo. SMX-TMP ( 3TC). No h necessidade
efeitos adversos. Evitar uso concomitante. de ajuste de dose.
Embora, como todos
ITRN, possa
potencialmente causar
acidose ltica, com
esteatose heptica,
parece estar entre os
mais seguros quanto a
estes efeitos.
TENOFOVIR
Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes
Em geral, bem tolerado e ddI: AUC ddI, pode aumentar a Ganciclovir, cidofovir e valganciclovir:
pouco associado a toxicidade do ddI; reduzir ddI para dose possvel competio na secreo tubular
efeitos adversos. Raros nica diria de 250 mg. pode haver aumento de nvel srico do
relatos de insuficincia Inibidores de protease: TDF pode TDF e destas drogas. Monitorar
renal. Embora possa reduzir AUC de alguns IP. No h toxicidade.
potencialmente causar recomendao para ajustes de doses,
acidose ltica e esteatose porm, no caso de associao com IP,
heptica como todos recomendvel uso de IP
ITRN, parece estar entre potencializado com RTV. Indinavir e
os mais seguros quanto a lopinavir provocam aumento do pico
estes efeitos. srico de TDF e lopinavir eleva a AUC
do TDF, mas estas alteraes so leves
e parecem no ter relevncia clnica.

ZIDOVUDINA
Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes
Mielossupresso, Estavudina: potencial reduo da Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina,
particularmente anemia e atividade anti-retroviral por SMX-TMP, dapsona, pirimetamina,
neutropenia. Nuseas, antagonismo. Contra-indicado uso citostticos, sulfadiazina e interferon (
vmitos. concomitante. risco de toxicidade hematolgica).

51
Astenia, mal-estar geral, risco de toxicidade hematolgica).
cefalia, insnia. Monitorar anemia e neutropenia.
Hiperpigmentao Probenecida, fluconazol, paracetamol,
cutnea, ungueal metadona, atovaquona, cido valprico
e de mucosas. ( AZT). Monitorar toxicidade do AZT.
Raro: acidose ltica, com
esteatose heptica
(grave, pode ser fatal)..
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEO

EFAVIRENZ

Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes

Exantema, Sndrome de Amprenavir: APV. O efavirenz no deve ser co-
Stevens-Johnson. Quando associado ao RTV, a dose do administrado com: astemizol,
Sintomas APV pode ser reduzida para terfenadina, midazolam, triazolam,
neuropsiquitricos: 6002x/dia. cisaprida, derivados do ergot e
distrbios do sono (sono Indinavir: IDV. Aumentar a dose de claritromicina.
agitado, insnia, IDV para 1000mg 8/8h . Rifampicina ( EFZ). Apesar de alguns
sonolncia, pesadelos, estudos sugerirem o aumento da dose
sonhos bizarros), Lopinavir/r: LPV. Aumentar a dose de EFZ para 800mg/dia, no se
tonturas, vertigem, de LPV/r para 533/133mg 2x/dia recomenda o ajuste de dose como
irritabilidade, agitao, Nelfinavir: NFV. No h rotina.
depresso, euforia, necessidade de ajuste de doses. Rifabutina ( rifabutina). Ajustar a dose
dificuldade de Ritonavir: RTV e EFZ. Em caso de de rifabutina para 450mg/dia.
concentrao, sensao intolerncia, considerar reduo da Fenobarbital, fenitona e
de estranhamento, dose de RTV para 500mg 2x/dia. carbamazepina (potencial para dos
alteraes de nveis sricos de EFZ e dos
Saquinavir: SQV e EFZ. Administrar
pensamento, dificuldade somente associado com RTV. anticonvulsivantes). Considerar
de concentrao, alternativas teraputicas.
ITRNN: potencial interao, contra-
amnsia, alucinaes. indicada a associao. Metadona ( metadona). Considerar
Elevao das ajuste na dose de metadona
transaminases. Evitar o uso concomitante de erva de
Dislipidemia. So Joo, cpsulas de alho, echinacea,
Teratogenicidade (em ginseng e gincko-biloba (EFZ).
macacos). O efavirenz nveis sricos do
etinilestradiol, porm as implicaes
desse fato no so claras.
INIBIDORES DA PROTEASE

AMPRENAVIR
Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes
Intolerncia Didanosina: absoro de APV. O amprenavir no deve ser co-
gastrintestinal (diarria, Administrar com intervalo mnimo de 1 administrado com rifampicina,
nusea, vmitos, hora. sinvastatina, lovastatina, astemizol,
flatulncia) Parestesia Efavirenz: APV. Quando associado terfenadina, cisaprida, derivados do
oral, exantema, ao RTV, a dose do APV pode ser ergot, bepridil, midazolam, triazolam,
aumento das reduzida para 600-750mg 2x/dia. erva de So Joo, cpsulas de alho,
transaminases, Ritonavir: APV. Utilizar 100 mg RTV echinacea, ginseng, gincko-biloba e
dislipidemia, com 600 mg APV. vitamina E.
lipodistrofia, Rifabutina ( APV e rifabutina).

52
hiperglicemia, diabetes. Ajustar dose de rifabutina
Possvel aumento de Amiodarona, clozapina, lidocana,
sangramentos em fenobarbital, fenitona, carbamazepina,
hemoflicos. quinidina, metronidazol, dissulfiram,
Acidose lctica em antidepressivos tricclicos e warfarina.
gestantes e crianas Administrar com precauo.
abaixo de dois anos Sildenafil ( sildenafil). No exceder a
induzida por dose de 25mg/dia.
proplienoglicol (soluo Ateno: Etinilestradiol ( potencial dos
oral). nveis sricos de etinilestradiol). Usar
mtodo contraceptivo alternativo ou
adicional.

ATAZANAVIR
Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes
Intolerncia Indinavir: adio de toxidade Medicamentos associados com
gastrointestinal (menos (hiperbilirrubinemia); associao contra- prolongamento da conduo cardaca
freqente que com indicada. devem ser usados com cautela
outros IP). Saquinavir: saquinavir, no h (bloqueadores do canal de clcio, beta-
Hiperbilirrubinemia, recomendao para uso combinado. bloqueadores, digoxina).
distrbio de conduo ddI EC: absoro ATV; intervalo de ATV no deve ser co-administrado com
cardaca. 2h na administrao das drogas. rifampicina, astemizol, terfenadina,
Possvel aumento de Efavirenz: AUC ATV; administrar cisaprida, sinvastatina, lovastatina ,
sangramentos somente com potencializao pelo RTV bepridil, derivados do ergot, midazolam,
espontneos em triazolam, erva de So Joo, cpsulas de
hemoflicos. alho, echinacea, ginseng e gincko-biloba.
Aumento das Inibidores da bomba de prtons so
transaminases. contra-indicados e bloqueadores H2
devem ser administrados com 2 h de
intervalo( ATV).
Rifabutina ( ATV e rifabutina). Ajustar
dose de rifabutina.
Cetoconazol e itraconazol ( ATV).

Fenobarbital, fenitona e carbamazepina

( ATV). Considerar alternativas
teraputicas.
Sildenafil ( sildenafil). No exceder a
dose de 25mg/dia.
Contraceptivos ( etinilestradiol e
noretindrona), usar dose mnima
recomendada.

INDINAVIR

Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes

Intolerncia Didanosina: absoro de IDV. O indinavir no deve ser co-administrado
gastrintestinal (nusea, Administrar com intervalo mnimo de 1 com rifampicina, astemizol, terfenadina,
vmitos, distrbios do hora. cisaprida, sinvastatina, lovastatina ,
paladar, dor Delavirdina: IDV. Reduzir a dose de derivados do ergot, midazolam,
abdominal), nefroltiase IDV para 600mg 8/8h(2). triazolam, erva de So Joo, cpsulas de
(hematria, piria alho, echinacea, ginseng e gincko-biloba.

53
estril, clica nefrtica) , Efavirenz ou nevirapina: IDV. Rifabutina ( IDV e rifabutina). Ajustar
astenia, fadiga, , Considerar ajuste da dose de IDV para dose de rifabutina
alopcia, alterao dos 1000mg 8/8h. Cetoconazol e itraconazol ( IDV).
pelos e unhas,
xerodermia, xerostomia, Ritonavir: IDV.
Considerar a reduo da dose do IDV
hiperbilirrubinemia Ajustar as doses para: IDV 800mg
indireta (sem 2x/dia+ RTV 100-200mg 2x/dia.
para 600mg 8/8h (2).
conseqncias). Saquinavir: evitar coadmistrao.
Possvel aumento de Aciclovir (maior risco de nefrolitase)
sangramentos em
hemoflicos. Fenobarbital, fenitona e carbamazepina
Aumento das ( IDV). Considerar alternativas
transaminases, teraputicas
dislipidemia, Sildenafil ( sildenafil). No exceder a
lipodistrofia, dose de 25mg/dia.
hiperglicemia, diabetes.

LOPINAVIR / r
Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes
Intolerncia Didanosina: absoro. Administrar O LPV/r no deve ser co-administrado
gastrintestinal (diarria, com intervalo mnimo de 1 hora. com: rifampicina, flecainida,
nuseas e vmitos). Efavirenz ou nevirapina: LPV. propafenona, astemizol, terfenadina,
Parestesias (peri-oral e Aumentar a dose de LPV/r para cisaprida, derivados do ergot, pimozida,
de extremidades). 533/133mg 2x/dia. midazolam, triazolam, lovastatina ,
Possvel aumento de Delavirdina, nelfinavir ou ritonavir sinvastatina, erva de So Joo,
sangramentos adicional: evitar co-administrao. cpsulas de alho, echinacea, ginseng e
espontneos em gincko-biloba.
hemoflicos. Carbamazepina, fenitona, fenobarbital
Aumento das ou dexametasona ( LPV). Usar com
transaminases, precauo.
dislipidemia, Atorvastatina ou cerivastatina (
lipodistrofia, inibidores da HMG-coA redutase).
hiperglicemia, diabetes. Considerar uso de drogas alternativas
Rifabutina ( rifabutina). Reduzir dose
de rifabutina a 75% da dose usual
recomendada.
Medicamentos com potencial interao
que requer estreito monitoramento ou
ajuste de dose: amiodarona, bepridil,
lidocana (sistmica), quinidina,
ciclosporina, rapamicina, felodipina,
nifedipina, nicardipina, metadona,
cetoconazol, itraconazol.
Sildenafil ( sildenafil). No exceder a
dose de 25mg/48horas.
Ateno: Etinilestradiol ( potencial dos

nveis sricos de etinilestradiol). Usa

mtodo contraceptivo alternativo ou

54
 adicional.

NELFINAVIR

Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes

Diarria (freqente) e Didanosina: absoro da NFV. O nelfinavir no deve ser co-
outros sintomas de Administrar com intervalo mnimo de 1 administrado com: rifampicina,
intolerncia hora. fenobarbital, fenitona, carbamazepina,
gastrintestinal (mais Efavirenz ou nevirapina: NFV. No sinvastatina, lovastatina , derivados do
raros). h necessidade de ajuste de doses. ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida,
Possvel aumento de Saquinavir: SQV e NFV. midazolam, triazolam, erva de So
sangramentos em Considerar ajuste da dose de SQV Joo, cpsulas de alho, echinacea,
hemoflicos. (cpsula mole) para 800mg 3x/dia ou ginseng e gincko-biloba .
Aumento das 1200mg 2x/dia. Rifabutina ( NFV e rifabutina).
transaminases, Delavirdina, amprenavir ou Ajustar dose de rifabutina
dislipidemia, lopinavir/r: contra-indicada a co- Bloqueadores de clcio (possibilidade de
lipodistrofia, administrao. aumento dos nveis sricos dos
hiperglicemia, diabetes. bloqueadores). Monitorar toxicidade.
Fenobarbital, fenitona e carbamazepina
( NFV). Considerar alternativas
teraputicas
Sildenafil ( sildenafil). No exceder a
dose de 25mg/dia.
Ateno: Etinilestradiol e noretindrona (
nveis sricos dos hormnios). Usar
mtodo contraceptivo alternativo ou
adicional.
RITONAVIR
Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes
Intolerncia Didanosina: absoro de RTV. O ritonavir no deve ser co-
gastrintestinal (diarria, Administrar com intervalo mnimo de 1 administrado com: meperidina,
nuseas e vmitos, hora. piroxicam, propoxifeno, amiodarona,
flatulncia, alterao do Efavirenz: RTV e EFZ. Em caso de encainida, flecainida, propafenona,
paladar, anorexia). intolerncia, considerar reduo de quinidina, beperidil, derivados do
Parestesias (peri-oral e dose de RTV para 500mg 2x/dia. ergot, sinvastatina, lovastatina,
de extremidades). Nevirapina: RTV. No h astemizol, terfenadina, cisaprida,
Cefalia, astenia, bupropriona, clozapina, pimozida,
tonturas, insnia, necessidade de ajuste de doses. clorazepato, alprazolam, diazepam,
parestesias (peri-oral e estazolam, flurazepam, midazolam,
de extremidades). Amprenavir: APV. Utilizar RTV na triazolam, zolpidem, erva de So Joo,
Elevao de CPK e dose de 100-200mg 2x/dia. cpsulas de alho, echinacea, ginseng
cido rico. Indinavir: IDV. e gincko-biloba .
Possvel aumento de Rifampicina ( RTV). No h
sangramentos em Ajustar as doses para: IDV 800mg necessidade de ajuste de dose
hemoflicos. 2x/dia + RTV 100-200mg 2x/dia Rifabutina ( rifabutina). Ajustar dose
Aumento das de rifabutina
Saquinavir: SQV. Ajustar as doses
transaminases, hepatite Cetoconazol ( cetoconazol). No
para: SQV (cpsula dura ou cpsula
clnica. exceder a dose de cetoconazol de
gel) 400mg 2x/dia + RTV 400mg
Dislipidemia, 200mg/dia.
2x/dia.
lipodistrofia, Desipramina ( desipramina).
Delavirdina ou lopinavir/r: contra-
hiperglicemia, diabetes. Considerar a reduo da dose de
indicada co-administrao.
desipramina.

55
 Teofilina ( teofilina). Monitorar
teofilina
Metadona ( metadona). Considerar
aumento de dose da metadona.
Fenobarbital, fenitona e
carbamazepina ( possveis alteraes
da AUC das drogas). Monitorar os
anticonvulsivantes
Metronidazol, tinidazol , secnidazol e
dissulfiram (efeito antabuse com o
contedo de lcool da preparao de
ritonavir).
Sildenafil ( sildenafil). No exceder a
dose de 25mg/48horas.
Ateno: Etinilestradiol (
etinilestradiol). Usar mtodo
contraceptivo alternativo ou adicional.

SAQUINAVIR
Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes
Intolerncia Didanosina: absoro de SQV. O saquinavir no deve ser co-
gastrintestinal (diarria, Administrar com intervalo mnimo de 1 administrado com sinvastatina,
nuseas, dor hora. lovastatina, derivados do ergot,
abdominal), mais Efavirenz: SQV e EFZ. Administrar rifabutina, astemizol, terfenadina,
intensa com a somente associado com RTV. cisaprida, midazolam, triazolam e erva
formulao de cpsulas Nevirapina: SQV. Administrar de So Joo, cpsulas de alho,
moles. echinacea, ginseng e gincko-biloba .
Cefalia. somente associado com RTV. Fenobarbital, fenitona, dexametasona
Possvel aumento de e carbamazepina ( SQV). Considerar
sangramentos em Nelfinavir: SQV e NFV. Considerar alternativas teraputicas.
hemoflicos. ajuste da dose de SQV (cpsula mole)
Aumento das Rifampicina ( SQV). Administrar
para 800mg 3x/dia ou 1200mg 2x/dia.
transaminases,
dislipidemia, lipodistrofia, Ritonavir: SQV. Ajustar as doses somente associado com RTV
hiperglicemia, diabetes. para: SQV (cpsula dura ou cpsula
gel) 400mg 2x/dia + RTV 400mg Sildenafil ( sildenafil). No exceder a
2x/dia.
Delavirdina, amprenavir ou dose de 25mg/dia.
indinavir: contra-indicada co-
administrao.

Fonte: MS Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV - 2004.

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ANEXO 6 Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade
acima de 2 anos.

Cartaz_Fluxograma.pdf

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