1 Conferncia Municipal de Vigilncia em Sade da Paraba

1 CMVS PB

Ficha de Inscrio

Municpio: Joo Pessoa PB

Segmento:

o Usurio (a)
o Trabalhador (a)
o Gestor (a)
o Prestador (a)

Nome:
Nome social:
CPF:
Data de nascimento:
E-mail:
Telefone / Whatszap:
Endereo:

Pessoa com deficincia?

o Sim Qual?
o No
Necessidade Especial? Qual? _____________________________

Representao
o Governamental
o Municipal
o Estadual
o Federal
o Judicirio
o Outro. Qual? ________________________________________________

Cargo / funo: ______________________________________________

Sociedade Civil

o Conselho Municipal de Sade

o ONGs
o Sindicatos
o Movimento feminista
o Movimento de mulheres
o Movimento Negro
o Movimento LGBT
o Outro / Qual? _______________________________________________

Responsvel pelo envio das inscries: __________________________________________

Fone / Whatszap: __________________