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ARTIGO ORIGINAL

Biomecnica dos mini-implantes inseridos na regio


de crista infrazigomtica para correo da m
ocluso de Classe II subdiviso
Marcio Rodrigues de Almeida1 1) Professor Titular de Ortodontia da Universidade Norte do
Paran, UNOPAR, Londrina/PR.
Renato Rodrigues de Almeida 2
2) Professor Senior da FOB-USP. Professor Titular de
Ortodontia da UNOPAR (Londrina/PR).
Ravindra Nanda3
3) Orthodontic Department Chair, University of Connecticut,
Farmington, CT, USA.

Introduo: as ms ocluses assi- vm sendo utilizados com muita inserido na regio de crista infrazi-
mtricas sempre representaram um frequncia para reforo da anco- gomtica(CIZ) para a correo da
desafio para o ortodontista, poden- ragem, inseridos na regio dentoal- assimetria maxilar por meio da dis-
do se originar de fatores dentrios, veolar, especialmente entre as razes talizao unilateral. Concluso:a
esquelticos ou dentoesquelticos. dentrias. No entanto, a insero biomecnica da distalizao unilate-
Torna-se imperativo diferenciar em locais extrarradiculares permite ral maxilar com o uso de ancoragem
o tipo de assimetria (dentria ou maior versatilidade aos movimentos esqueltica extra-alveolar vem per-
esqueltica) antes de se estabe- ortodnticos, uma vez que as razes mitindo que se alcancem resultados
lecer um sistema de foras previs- no interferem com o deslocamento previsveis, com mnima colaborao
veis para sua correo. O uso de dentrio. Objetivo:desse modo, do paciente e poucos efeitos colate-
mini-implantes(MIs) para suprir as objetivou-se com o presente trabalho rais, sendo uma alternativa ao uso
necessidades referentes ancora- apresentar o caso clnico de uma das miniplacas. Palavras-chave:An-
90 gem na prtica ortodntica moderna paciente portadora de uma m oclu- coragem ortodntica. M ocluso
tem se tornado uma ferramenta im- so assimtrica (ClasseII, diviso1, Classe II de Angle. Parafusos s-
portante para o ortodontista. OsMIs subdiviso) onde o mini-implante foi seos. Assimetria facial.

Biomechanics for correction of Class II subdivision malocclusion using mini-implants


placed in the infrazygomatic region
Introduction: Asymmetrical malocclusions al- been widely utilized for anchorage reinforce- the infrazygomatic crest (IZC) region was used
ways represented a challenge to the clinicians, ment purpose placed within the dentoalveolar for the correction of the maxillary asymmetry
since they can be caused by a number of skeletal, region, especially between the roots. However, trough unilateral distalization. Conclusion: The
dental and dentoskeletal factors. It is important insertion sites other than the root areas allow unilateral molar distalization biomechanics
to differentiate between dental and skeletal for more versatility of orthodontic tooth move- using skeletal anchorage can be a predictable
asymmetry before establishing a predictable ments since the roots do not interfere with tooth mechanics, which depends on minimal patient
force system for treatment. The use of mini-im- displacement. Objective: The objective of the compliance and presents minor side effects,
plants (MI) to address anchorage needs in the present study is to present a clinical case of an being an alternative to the use of mini-plates.
modern orthodontic practice have become an asymmetrical malocclusion (Class II division 1, Keywords: Orthodontic anchorage. Bone screws.
important tool for the orthodontists. They have subdivision) in which a mini-implant inserted in Malocclusion, Angle Class II. Facial asymmetry.

Como citar este artigo: Almeida MR, Almeida RR, Nanda R. Biomecnica dos mini-implantes inseridos na regio de Os autores declaram no ter interesses associativos, comer-
crista infrazigomtica para correo da m ocluso de Classe II subdiviso. Rev Cln Ortod Dental Press. 2016 Dez- ciais, de propriedade ou financeiros que representem confli-
2017Jan;15(6):90-105. to de interesse nos produtos e companhias descritos nesse
artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo
Enviado em: 25/10/2015 - Revisado e aceito: 25/01/2016.
autorizou(aram) previamente a publicao de suas fotografias
DOI: http://dx.doi.org/10.14436/1676-6849.15.6.090-105.art
faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
Endereo para correspondncia: Marcio Rodrigues de Almeida Av. Jos Vicente Aiello, 7-70 CEP: 17.053-083
Bauru/SP E-mail: marcioralmeida@uol.com.br

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INTRODUO Em um estudo sobre assimetrias em uma popu-


As ms ocluses assimtricas representam um lao ortodntica5, observou-se assimetrias nas
desafio para o ortodontista, especialmente as que relaes dos molares em 25% dos casos, sendo
envolvem a esttica facial. Algumas formas de as- essas maiores que 2,5mm. Outro estudo que inves-
simetria possuem fatores dentrios envolvidos na tigou as assimetrias nas relaes molares mostrou
sua etiologia, enquanto outras derivam-se de fato- que 30% dos jovens adolescentes no tratados
res primariamente esquelticos. Existe, ainda, um ortodonticamente possuam assimetrias, enquanto
terceiro tipo, que so as assimetrias dentoesquel- 22% dos casos ortodnticos apresentavam-se assi-
ticas . As assimetrias dentofaciais combinam-se em
1
mtricos6. As assimetrias com desvio de linha m-
uma ou mais variaes em um mesmo paciente, dia so condies clnicas comuns, ocorrendo em
ou seja, podem envolver um problema dentrio as- 46% dos pacientes ortodnticos e em 21% de jo-
sociado a outro esqueltico, caracterizando uma vens adolescentes no tratados ortodonticamente6.
assimetria dentoesqueltica (Esquema 1). Alm disso, observou-se que 62% das discrepn-
Em geral, as assimetrias mais prevalentes no cias entre as linhas mdias envolviam a linha mdia
consultrio so as dentrias, causadas pela erup- inferior; 39%, a linha mdia superior; 18%eram
o dentria anormal, perda prematura de dentes decorrentes de um deslocamento mandibular e
decduos ou permanentes, apinhamentos e outros 6%originavam-se de problemas esquelticos.
fatores. Normalmente, essas assimetrias no esto Aps a identificao da assimetria, torna-se im-
associadas a deformidades faciais2. Os pacientes prescindvel a diferenciao da sua natureza, se den-
portadores de assimetrias dentrias frequentemen- tria, esqueltica ou dentoesqueltica. Assim, cabe
te apresentam uma relao sagital dos molares ao ortodontista analisar o componente que est cau-
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emClasse I de Angle de um lado e em Classe II do sando a m ocluso assimtrica2. Para diagnosticar
outro lado, associada, dessa forma, com um desvio e quantificar adequadamente as assimetrias, pode-se
das linhas medianas entre si ou em relao ao pla- utilizar a anlise clnica da face, as telerradiografias
no sagital facial . Essa m ocluso , tambm, co-
3
em norma oblqua de 45, em norma anteroposte-
nhecida como Classe II subdiviso, manifestando-se rior(PA), a submental vertex, bem como a tomogra-
em 50% dos pacientes com Classe II , sendo uma 4
fia computadorizada7. Uma das ferramentas mais
das formas mais comuns de m ocluso dentria poderosas de diagnstico das assimetrias ainda o
assimtrica na populao ortodntica. exame clnico direto do paciente e da sua ocluso.

CLASSIFICAO DAS MS OCLUSES ASSIMTRICAS

Dentrias Esquelticas Dentoesquelticas

Envolvimento dentoalveolar maxilar, Envolvimento esqueltico e facial Envolvimento dentoalveolar e esque-


mandibular ou ambos, e face geral- maxilar, mandibular ou ambos. ltico maxilar, mandibular ou ambos,
mente simtrica. podendo ou no afetar a simetria facial.

Esquema 1: Classificao das assimetrias1.

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Amelhormaneira de se desenvolver habilidade clni- Nos casos de Classe II subdiviso com desvio
ca na avaliao das faces consiste na observao de linha mdia superior, se os pacientes apresenta-
direta, criteriosa e repetida das fotografias frontais8. rem uma posio mesial dos molares superiores, a
Aanlise frontal da face permite uma avaliao geral terapia usual para correo da relao de Classe II
da simetria facial do paciente, assim como das rela- poderia, indubitavelmente, ser a extrao unilateral
es da linha mediana dentria com o eixo facial. de pr-molares do lado da Classe II ou a distaliza-
Adicionalmente aos recursos diagnsticos expla- o unilateral dos primeiros molares2,4,10-12. Vrios
nados anteriormente, a avaliao das assimetrias dispositivos foram propostos para a distalizao dos
tem sido enfatizada no sentido de prover melhor molares superiores, variando entre aparelhos fixos
visualizao dos problemas ortodnticos por meio e removveis. Obviamente, a opo por se utilizar
de uma nova modalidade de avaliao diagnstica um aparelho ou outro depende, entre vrios fatores,
das assimetrias, utilizando, para tanto, uma orienta- do fator colaborao dos pacientes. O uso de mi-
o aeroespacial que inclui trs eixos rotacionais, ni-implantes (MIs) para distalizao de molares, na
associados aos j conhecidos e consagrados trs prtica ortodntica moderna, tem se tornado uma fer-
planos: anteroposterior, vertical e transversal. Esses ramenta importante para o ortodontista. No entanto,
eixos so descritos como pitch, roll e yaw . 9
os MIs vm frequentemente sendo utilizados inseridos
A literatura7 tem demonstrado que o principal na regio dentoalveolar, especialmente entre as ra-
fator etiolgico da m ocluso de Classe II subdi- zes dentrias, o que, por sua vez, limita a movimen-
viso uma mandbula deficiente (mais curta) des- tao dentria para distal dos dentes que requerem
se lado da Classe II (61%). A segunda condio correo. Ainsero dos MIs em locais extrarradicu-
clnica mais encontrada na Classe II subdiviso lares, como a crista infrazigomtica (CIZ), vem sendo
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a posio mesial do primeiro molar permanente advogada na literatura e permite maior versatilidade
superior, que contribui com 20% da discrepncia aos movimentos ortodnticos, uma vez que a posi-
da relao molar7. importante, desse modo, o alta do parafuso livra as razes de uma provvel
realizar uma anlise criteriosa das linhas mdias, interferncia com o deslocamento dentrio13-18.
para identificar qual est desviada e, diante disso, Desse modo, objetivou-se, com o presente tra-
elaborar um plano de tratamento adequado, obje- balho, apresentar o caso clnico de uma paciente
tivando a coincidncia da linha mdia facial ao fim adulta assimtrica com m ocluso de Classe II,
do tratamento ortodntico. diviso 1, subdiviso, na qual inseriu-se o mini-im-
plante na regio da crista infrazigomtica para
correo da assimetria superior por meio da dista-
lizao e giro de toda a maxila.

DESCRIO DO CASO CLNICO


A paciente, com 26 anos e 9 meses de ida-
de, sexo feminino, procurou tratamento ortodntico
com a queixa principal de mordida anterior torta
e diastemas inferiores que desfavoreciam a est-
tica. As Figuras 1 a 9 ilustram o caso clnico ao
incio do tratamento.

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Figura 1 a 9: Fotografias iniciais da paciente, do sexo feminino, com 26 anos e 9 meses de idade.

Lista de problemas
incisivos superiores. A relao oclusal sagital das
A paciente apresentou-se com padro meso- arcadas dentrias denotava uma Classe II unila-
facial, com simetria e selamento labial passivo. teral de molares, onde, do lado direito, notou-se
Na avaliao de perfil, observou-se um perfil uma Classe II completa e, do esquerdo, uma
convexo, com ntida deficincia mandibular, leve relao de Classe I. O canino do lado direito
protruso maxilar e ngulo nasolabial fechado. apresentou-se em Classe II completa e o do lado
Pormeio da avaliao do sorriso, notou-se um esquerdo, em Classe I. Os trespasses vertical e
arco do sorriso plano e exposio de 100% dos sagital mostravam normalidade. A linha mdia

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dentria superior apresentou-se desviada 3mm Aanlisecefalomtrica (telerradiografia em norma


para a esquerda em relao ao plano sagital me- lateral) demonstrou uma relao maxilomandibular
diano, enquanto a inferior apresentava-se centra- de Classe II, com protruso superior, mandbula
lizada. Aarcada superior apresentou um apinha- bem posicionada e padro de crescimento vertical
mento mnimo(1mm), enquanto a arcada inferior (Tab. 1, Fig. 11). Os incisivos superiores apresen-
encontrava-se com diastemas moderados (5mm). taram-se bem posicionados na base ssea. Os in-
A radiografia panormica demonstrou a presena cisivos inferiores encontravam-se vestibularizados e
de todos os dentes irrompidos, exceto os primei- protrudos na base ssea. Com relao ao perfil
ros molares inferiores, que estavam ausentes, bem facial tegumentar, os lbios superior e inferior de-
como o primeiro molar superior esquerdo(Fig.10). notavam protruso.

Objetivos do tratamento
Objetivou-se, com o tratamento ortodntico,
Tabela 1: Anlise cefalomtrica pr-tratamento.
corrigir a m ocluso de Classe II unilateral e o
SNA 87 desvio da linha mdia superior, e fechar os dias-
SNB 79 temas inferiores. A relao sagital dentria no
ANB 8 lado direito sugeria que os molares superiores
Sn.GoMe 33 deviam ser distalizados. Alm disso, a linha m-
1-NA 3,5mm dia superior devia ser desviada para a direita,
1.SN 100,5 em funo da assimetria presente. Assim, uma
IMPA 101 retrao dos incisivos superiores era esperada,
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1-NB 18mm no sentido de compensar a Classe II esqueltica
Ls-E 0mm
e obter uma Classe I de molar e de caninos,
Li-E 0mm
com overjet e overbite ideais.

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Figura 10 e 11: Radiografia panormica e telerradiografia em norma lateral, ao incio do tratamento.

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Os objetivos especficos encontram-se abaixo na regio da crista infrazigomtica, assegu-


elencados: rando mxima retrao de todo o lado direi-
Melhorar a posio sagital da maxila. to, uma vez que a altura do mini-implante no
Retrair os incisivos e distalizar os molares su- interfere com o movimento distal dentrio.
periores no lado direito. Adaptao de contenes superior e inferior.
Corrigir a linha mdia superior.
Fechar os diastemas inferiores. Progresso do tratamento
Melhorar o perfil facial. O tratamento foi realizado utilizando-se um apa-
relho Straight-Wire com canaleta 0,022 prescrio
Alternativas de tratamento Roth autoligvel, modelo QuicKlear da Forestadent
Como terapia alternativa de tratamento no (Alemanha). Iniciou-se a fase de alinhamento e nive-
presente caso, algumas modalidades no extra- lamento com arcos de cobre-nquel-titnio (CuNiTi)
cionistas poderiam ser empregadas, como o uso 0,014, seguidos dos arcos 0,014x0,025 de
de elsticos com vetor de Classe II unilateral, para CuNiTi superior e inferior, mantidos por dois meses
correo da relao de Classe II do lado direito. cada par (Fig. 12 a 16).
Outra modalidade poderia ser o uso de Em funo da mesializao do segundo molar
distalizador unilateral fixo, como um aparelho inferior esquerdo, devido perda do primeiro mo-
Pendulum/Pend-X. Ainda nesse sentido, pode- lar, optou-se pela colocao de um cantilever con-
ria ser utilizado um cursor apoiado em elsti- feccionado em TMA 0,017x0,025 sobre o tubo
cos do lado direito ou utilizados mini-implantes duplo retangular do segundo molar, para gerar um
adaptados entre o primeiro molar e o segundo momento no sentido horrio e verticalizar esse dente
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pr-molar, associados a um cursor. (Fig. 14). A fora empregada para esse mecanismo
Alm das teraputicas no extracionistas ex- de cantilever depende, essencialmente, da mensu-
planadas, poder-se-ia optar pela extrao unila- rao do momento que ser gerado sobre o molar
teral do primeiro pr-molar direito e fechamento a ser verticalizado. Geralmente, o momento neces-
assimtrico de espaos. Por fim, um protocolo srio para se verticalizar um molar fica em torno
ortodntico-cirrgico poderia ser utilizado para de 1.500 a 2.000g/mm1. O clculo do momento
correo esqueltica da Classe II, bem como da realizado multiplicando-se a fora pela distncia
assimetria superior. Optou-se por um protocolo do ponto de aplicao do cantilever (M=FxD),
no cirrgico (ortogntica) e no extracionista que vai do tubo molar rea mesial de canino.
(pr-molar unilateral) que no dependesse da co- Sabendo-se a distncia do molar mesial do ca-
laborao por parte da paciente no uso de elsti- nino no presente caso clnico (30mm) e conhecen-
cos intermaxilares ou aparelhos extrabucais para do-se o momento que deveria ser empregado para
distalizao unilateral, o que foi prontamente gerar a distalizao molar (1.5002.000g/mm),
aceito por ela. Assim, a proposta de distalizao encontrou-se a fora que deveria ser utilizada na
unilateral por meio do uso de mini-implante foi ins- ativao do cantilever (5060g). A verticalizao
taurada para cumprir os requisitos do paciente, do segundo molar inferior esquerdo durou quatro
obedecendo aos seguintes parmetros: meses. As Figuras 17 a 19 demonstram o uso de
Extrao do terceiro molar superior direito. arcos de CuNiTi 0,017x0,025 oito meses aps
Colocao de mini-implante unilateralmente o incio do tratamento.

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Figura 12 a 16: Incio da fase de alinhamento e nivelamento com arco de cobre-nquel-titnio (CuNiTi) 0,014, seguido dos arcos
0,014x0,025 de CuNiTi superior e inferior, mantido por dois meses cada par. Em funo da mesializao do segundo molar inferior
esquerdo, devido perda do primeiro molar, optou-se pela colocao de um cantilever confeccionado em TMA 0,017x0,025
apoiado sobre o tubo duplo retangular do segundo molar, para gerar um momento no sentido horrio (tip-back) e verticalizar esse
dente. A fora empregada nesse dispositivo variou de 50 a 60 gramas.
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Figura 17 a 19: Seis meses aps o incio do tratamento com arcos CuNiTi 0,017 x 0,025: pode-se observar a correo da
mesioangulao do molar. A verticalizao do segundo molar inferior esquerdo durou quatro meses.

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Biomecnica da distalizao com mini-implante 0,017x0,025, no qual se adaptou um gancho


inserido na crista infrazigomtica (CIZ) modificado, com maior extenso cervical, para
As Figuras 20 a 25 (sete meses de tratamento) que a direo da fora se aproximasse o mximo
ilustram o incio da mecnica de distalizao, com possvel do centro de resistncia (Cr) de todos os
a instalao unilateral de um mini-implante na regio dentes daquele lado, e um movimento de translao
de crista infrazigomtica (CIZ), para ancoragem du- pudesse ser obtido (Fig. 21). Utilizou-se uma mola de
rante a retrao e giro de toda a maxila. A regio NiTi fechada de 9mm conectada do mini-implante
da CIZ uma rea de osso cortical localizada no ao gancho previamente adaptado na regio da CIZ
processo zigomtico da maxila. Essa uma rea (Fig.25). Deacordo com a literatura, a fora ideal
de protuberncia ssea palpvel ao longo da cur- para retrao de toda a maxila deve ser por volta
vatura entre o processo alveolar e o zigomtico da de 280 a 340 gramas15. Uma considerao impor-
maxila13. Em jovens, essa rea localiza-se entre o tante dessa mecnica de mini-implante diz respeito
segundo pr-molar e o primeiro molar superior, en- a trs parmetros: a) extrao prvia obrigatria do
quanto em adultos fica na regio do primeiro molar. terceiro molar; b) uso de parafuso longo, para adap-
Em um estudo tomogrfico14, sugeriu-se adaptar o tao na regio da crista infrazigomtica; c) o seio
parafuso na crista infrazigomtica localizada ao maxilar no deve estar pneumatizado na regio que
longo da raiz mesiovestibular do primeiro molar su- compreende o segundo e o primeiro molares supe-
perior, ficando 14 a 26mm acima do plano oclusal riores. Aanlise da radiografia panormica (Fig.10)
maxilar e do primeiro molar, em um ngulo de inser- demonstra que o seio maxilar no se encontrava re-
o que deve variar de 55 a 70 graus em relao baixado entre as razes do primeiro e segundo mola-
ao plano oclusal maxilar. Entretanto, um trabalho res, permitindo, assim, que o implante fosse instalado
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publicado sobre essa mecnica15 demonstrou que nessa rea. Apaciente foi orientada a higienizar cor-
a melhor regio da CIZ para insero do parafuso retamente a rea, uma vez que inseriu-se o parafuso
deve obedecer orientao espacial da raiz me- em regio de tecido no queratinizado.
siovestibular do segundo molar, pois essa regio se As Figuras 29 a 31 demonstram a finalizao
mostra com osso mais espesso e denso, compara- do caso aps 17 meses de tratamento, com arcos
do ao da regio do primeiro molar. Desse modo, de ao braided 0,019 x 0,025: pode-se observar
optou-se, no presente caso, por inserir o parafuso uma boa relao posterior de molares e caninos no
seguindo a orientao da raiz mesiovestibular do lado direito; percebe-se, ainda, que a direo da
segundo molar superior . 15
aplicao da fora do elstico ao parafuso mudou
A Figura 26 ilustra a angulao do parafuso para a regio do braquete do canino direito. Essa
de, aproximadamente, 70 graus em relao ao mecnica foi necessria porque o plano incisal so-
plano oclusal maxilar. Utilizou-se, inicialmente, uma freu uma pequena inclinao no sentido anti-horrio,
pontalana (Morelli, Sorocaba/SP) para servir de como observado na Figura 29. Assim, a direo obl-
guia para a instalao do MI (Fig. 27). Com a chave qua do elstico permitiu corrigir essa inclinao e, ao
hexagonal longa, procedeu-se com a adaptao do mesmo tempo, ajudou na correo do pequeno des-
mini-implante de 10mmx1,5mm da marca Morelli vio de linha mdia ainda persistente. Um elstico de
(Fig. 28). Aps a instalao do parafuso, iniciou-se Classe II do lado direito foi adaptado para fechar um
o processo de distalizao em bloco. Osistema re- pequeno diastema que se abriu na arcada inferior,
tracional foi composto por arco retangular de ao por meio da mesializao dos molares.

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Figura 20 a 24: Esquema da biomecnica empregada durante a fase de distalizao unilateral, aps sete meses de tratamento.
Pode-se observar a mecnica de distalizao, com a instalao unilateral de um mini-implante de 10mm x 1,5mm da marca Morelli
(Sorocaba/SP) na regio de crista infrazigomtica (CIZ), para ancoragem durante a retrao e giro de toda a dentio superior.

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Figura 25 e 26: O sistema de distalizao foi composto de arco retangular de ao 0,017 x 0,025, onde se adaptou um gancho
modificado, com maior extenso cervical, para que a direo da fora se aproximasse o mximo possvel do centro de resistncia (Cr)
de todos os dentes daquele lado e um movimento de translao pudesse ser obtido. Utilizou-se uma mola de NiTi fechada de 9mm
conectada do mini-implante ao gancho previamente adaptado na regio da CIZ. A fora utilizada para retrao de toda a maxila,
unilateralmente, foi de, aproximadamente, 280 a 340 gramas.

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Figura 27 e 28: A instalao do MI obedeceu aos seguintes critrios: inicialmente, utilizou-se uma pontalana (Morelli,
Sorocaba/SP) para servir de perfurao guia para a instalao do MI (Fig. 27). Com a chave hexagonal longa, procedeu-se com a
adaptao do mini-implante de 10mm x 1,5mm da marca Morelli (Sorocaba/SP), em um ngulo de aproximadamente 70 graus em
relao ao plano oclusal maxilar.

29 30 31

Figura 29 a 31: Fase de finalizao do caso, aps 17 meses de tratamento, com arcos de ao braided 0,019 x 0,025. Pode-se observar
uma boa relao posterior de molares e caninos no lado direito. Percebe-se, ainda, que a direo da aplicao da fora do elstico ao
parafuso mudou para a regio do braquete do canino direito. Essa mecnica foi necessria porque o plano incisal sofreu uma pequena
inclinao no sentido anti-horrio, como observa-se na Figura 29. Assim, a direo oblqua do elstico permitiu corrigir essa inclinao
e, ao mesmo tempo, ajudou na correo do pequeno desvio de linha mdia ainda persistente. Adaptou-se um elstico de Classe II do
lado direito, para fechar um pequeno diastema que se abriu na arcada inferior, por meio da mesializao dos molares.

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Resultados de tratamento perfil mole (lbios superior e inferior). A lingualiza-


As Figuras 32 a 39 demonstram os resultados o dos incisivos inferiores j era esperada, uma
obtidos aps 20 meses de tratamento. A anlise vez que, para se reduzir os diastemas, alguma
facial frontal e lateral revelou poucas alteraes retrao acaba acontecendo, como pode ser ob-
ocorridas do incio ao fim do tratamento, com servado nas sobreposies dos traados cefalo-
pequena retruso dos lbios, decorrente da lin- mtricos (Fig. 42, 43). Vale salientar, ainda, que
gualizao dos incisivos superiores. Indubitavel- a paciente passou por um processo cirrgico de
mente, a anlise do sorriso mostra uma melhora rinoplastia no decorrer do tratamento ortodntico,
no arco do sorriso (paralelo) e a coincidncia da fato que pode ter levado a algumas modificaes
linha mdia dentria superior com o plano me- teciduais no nvel dos lbios e tecidos moles cor-
diano do paciente. As maiores alteraes visua- relatos como o ligeiro aumento do ngulo naso-
lizadas ocorreram no ajuste da relao sagital labial, tornando-se mais agradvel, pela retrao
de molares e caninos do lado direito. A anlise labial associada rinoplastia.
da telerradiografia em norma lateral revelou que A sobreposio na base do crnio (SN) es-
no houve alteraes esquelticas decorrentes tampada na Figura 42 denota os efeitos oriun-
da mecnica empregada. Por meio da Tabela2, dos da mecnica, com poucos efeitos dentrios
verifica-se que a relao esqueltica maxiloman- e normalizao da relao molar. A Figura 43
dibular mostrou-se imutvel, fato que comprova ilustra as sobreposies parciais de maxila e
que as maiores alteraes advindas do trata- mandbula, onde possvel observar-se a dista-
mento da ClasseII na presente paciente foram lizao molar superior, assim como a pequena
dentoalveolares. Aanlise cefalomtrica revelou extruso e lingualizao dos incisivos. Houve
100
que os incisivos superiores e inferiores sofreram lingualizao dos incisivos inferiores, verificada
retruso em relao base ssea, assim como o por meio da sobreposio da mandbula.

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32 33 34

35 36 37
101

38 39

Figura 32 a 39: Resultado final obtido aps 20 meses de tratamento. A anlise facial frontal e lateral revelou poucas alteraes
ocorridas do incio ao fim do tratamento, com pequena retruso dos lbios, decorrente da lingualizao dos incisivos superiores.
Indubitavelmente, a anlise do sorriso (Fig. 34) mostra uma melhora no arco do sorriso e a coincidncia da linha mdia dentria
superior com o plano sagital mediano da paciente. As maiores alteraes visualizadas ocorreram no ajuste da relao sagital de
molares e caninos do lado direito.

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40 41

Figura 40 e 41: Radiografia panormica e telerradiografia em norma lateral ao fim do tratamento.

Tabela 2: Anlise cefalomtrica ps-tratamento.

SNA 87
SNB 80
ANB 7
Sn.GoMe 37
1-NA 0mm
1.SN 96
102
IMPA 94
1-NB 7mm
Ls-E -1,7mm

42 43 Li-E -1,3mm

Figura 42 e 43: Sobreposio dos traados inicial e final total na linha SN, e
parciais de maxila e mandbula.

DISCUSSO produzir um movimento de distalizao dos dentes


Casos de Classe II, subdiviso, com envolvimen- superiores, especificamente dos molares. Os mto-
to maxilar frequentemente so tratados por meio da dos utilizados para se conseguir essa distalizao
extrao de um primeiro pr-molar superior no lado vo desde os mais tradicionais, como o aparelho
da m ocluso. Com o advento dos mini-implantes, extrabucal4, at as mais inovadoras invenes
um dos recursos de ancoragem mais efetivos para de prottipos distalizadores intrabucais1-3,10-12.
se contrapor a perda de ancoragem o uso as- O aparelho extrabucal (AEB) era muito utilizado
simtrico do implante . Para se obter a correo
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para a correo da relao sagital dos molares,
da ClasseII assimtrica sem extrao, procura-se mas, atualmente, de difcil aceitao por parte

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dospacientes. Sendoassim, surgiram vrios outros Ainda no existem trabalhos de pesquisa na lite-
aparelhos e mtodos de distalizao intrabucal de ratura que tenham quantificado a magnitude da
molares, com o intuito de exigir menor cooperao mecnica de distalizao obtida por meio de mi-
dos pacientes, tais como molas de NiTi, magnetos, ni-implantes inseridos na crista infrazigomtica. En-
Jones Jig, Pendulum ou Pendex, Distal Jet e outros. tretanto, os resultados preliminares demonstrados
Porm, efeitos colaterais indesejveis so recorren- por meio de casos clnicos so bastante otimistas.
tes, os quais podem incluir, entre outros, inclinao Alm disso, o fato de no haver necessidade cirr-
no controlada dos molares, com sua distalizao gica de rebatimento de mucosa para instalao
e perda de ancoragem dos dentes de apoio. e remoo, como nos casos de miniplacas, torna
O uso de mini-implantes (MIs) para distaliza- o mtodo de mini-implantes mais vantajoso, assim
o de molares, na prtica ortodntica moderna, como o custo reduzido desse tipo de ancoragem.
tem se tornado uma ferramenta importante para o O uso de mini-implantes mais longos (10mm) in-
ortodontista 20-23
. Indubitavelmente, o uso da anco- seridos na regio da crista infrazigomtica (extrarra-
ragem esqueltica com mini-implantes para distali- dicular) permite maior versatilidade aos movimentos
zar molares inibe os efeitos colaterais indesejados, ortodnticos, uma vez que as razes no interferem
quando comparado aos dispositivos convencio- com o deslocamento de nenhum elemento dentrio,
nais de ancoragem. Porm, o maior problema sendo possvel conseguir a distalizao de toda a
encontrado na mecnica de distalizao com mi- arcada superior. No presente caso clnico, optou-se
ni-implantes inseridos na regio alveolarou seja, pelo uso de um parafuso mais longo, de 10mm,
entre as razes que o movimento distal dos com 1,5mm de dimetro (Morelli, Sorocaba/SP).
dentes fica limitado, uma vez que o parafuso impe- A insero dos mini-implantes, em geral, obedece
103
de que os pr-molares possam ser distalizados sem rea de gengiva inserida, no sendo recomenda-
que seja necessria sua reinsero em uma outra da a instalao em gengiva livre (mucosa). Para
regio inter-radicular. Geralmente, as distalizaes a instalao do MI na CIZ, deve-se preferir o uso
de molares so feitas em duas fases. Naprimeira de MIs longos (>10mm) e a insero deve ser,
fase, feita a distalizao dos primeiros e segun- quando possvel, na regio da linha mucogengi-
dos molares, com o auxlio de um cursor ancorado val. Nopresente caso clnico, pode-se notar que
no mini-implante, e os molares so movimentados o parafuso foi inserido na rea de mucosa, pois
para distal at se atingir a relao desejada. Pos- a regio de gengiva inserida era bastante estrei-
teriormente, procede-se a recolocao dos parafu- ta nessa paciente e, desse modo, a cabea do
sos em uma outra rea, para retrao de pr-mo- parafuso poderia tocar o tubo do segundo molar
lares e bateria anterior. e impedir a distalizao de toda a dentio des-
Na literatura, o uso de miniplacas de ancora- se lado. Oproblema da instalao do parafuso
gem para distalizao total da maxila tem sido sobre a rea de mucosa (gengiva livre) que as
sugerido . Verificou-se que a distalizao de mo-
24
chances de insucesso aumentam significativamen-
lares ocorreu por volta de 3,78mm na regio da te, em funo de ser uma rea mais suscetvel
coroa e 3,20mm na regio da raiz, concluindo-se inflamao local e ao acmulo de placa. Alguns
que o uso do sistema de ancoragem esqueltica autores25 encontraram uma baixa taxa de sucesso
(SAS) com miniplacas indicado para correo de MIs instalados na regio infrazigomtica ou na
de Classe II por meio da distalizao maxilar. rea vestibular em mucosa (46% aps 1 ano).

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Recentemente, um estudo18 analisou a taxa de maiores do que o utilizado no presente trabalho


insucesso da insero desse parafuso na crista in- (10mmx1,5mm). Portanto, os parafusos inseridos
frazigomtica em 30 pacientes submetidos me- extra-alveolarmente, especialmente na regio de
cnica de MI na CIZ (55 parafusos). Foram insta- crista infrazigomtica como no presente caso
lados mini-implantes com comprimento que variou clnico, vm ganhando popularidade entre os or-
de 6 a 9mm, tendo 1,5 a 2,30mm de dimetro. todontistas, em funo da possibilidade de maior
OsMIs foram instalados em um ngulo que variou movimento sagital, decorrente da distalizao da
de 40 a 70 graus na regio de primeiro molar e, dentio superior, sem que haja interferncia por
na grande maioria dos casos, sob gengiva livre. parte das razes dentrias, sendo, assim, um m-
Observou-se uma taxa de insucesso em 21,8% todo simples e eficaz, em comparao ao uso de
dos casos. Esse ndice encontrado maior do miniplacas de ancoragem esqueltica.
que mostra uma reviso sistemtica26 recentemen-
te publicada (14% de insucesso), analisando MIs CONCLUSO
adaptados na regio inter-radicular. Entretanto, As ms ocluses assimtricas em pacientes
outro estudo13 encontrou uma taxa de sucesso de adultos sempre representaram um desafio para o
100% para MIs inseridos na CIZ. Cabe ressaltar ortodontista, em especial a m ocluso de Classe II
que esses autores utilizaram parafusos de 17mm subdiviso com envolvimento maxilar. Esse proble-
de comprimento. No primeiro estudo , os autores 18
ma pode ser tratado por meio de vrios protoco-
tentaram correlacionar alguns provveis fatores los, incluindo extraes assimtricas ou mecnicas
referentes ao insucesso, citando como provveis de distalizao unilateral de molares. Amecnica
causas de falha: higiene deficiente, idade, sexo, de distalizao unilateral de molares utilizando
104
tipo, comprimento e dimetro do mini-implante, mini-implantes para ancoragem uma realidade
fora de trao, tipo de movimento, experincia clnica para os ortodontistas. A insero dos mini-
do operador, uso prvio insero de uma -implantes na regio da crista infrazigomtica vem
perfurao guia e distribuio do lado (direito ou sendo advogada na literatura e permite maior ver-
esquerdo) da insero. Concluram que nenhum satilidade biomecnica dos movimentos ortodnti-
desses fatores foi associado a um maior ou menor cos, uma vez que a posio alta do parafuso livra
ndice de insucesso referente mecnica com MI as razes de uma provvel interferncia no deslo-
na CIZ. No entanto, ressaltaram que mini-implan- camento dentrio. Portanto, os MIs libertam os pro-
tes mais longos adaptados na gengiva inserida fissionais da necessidade de colaborao dos pa-
podem reduzir o potencial de desenvolvimento cientes e ampliam as possibilidades de tratamento,
de inflamao local. No presente caso clnico, tornando mais fceis os casos antes considerados
o MI perdurou por 10 meses como ancoragem complexos ou inviveis para os mtodos tradicio-
para a mecnica de distalizao, sem que hou- nais de tratamento ortodntico28. Conclui-se que
vesse necessidade de sua remoo. Outro traba- a biomecnica de distalizao unilateral maxilar
lho27 afirmou, ainda, que existe uma rara possibi- com o uso de ancoragem esqueltica extra-alveo-
lidade de se perfurar a cavidade do seio maxilar lar vem permitindo alcanar resultados previsveis,
quando do uso do MI na CIZ. Porm, deve-se com colaborao mnima do paciente e poucos
ressaltar que esse autor recomendou o uso de efeitos colaterais, alm de ser um mtodo mais sim-
parafusos de 12mm x 2mm, ou seja, ligeiramente ples do que o uso das miniplacas.

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Referncias:

1. Almeida MR. Aplicao da biomecnica na correo das assimetrias 17. Liou EJ, Lin JC. Appliances, mechanics, and treatment strategies
ortodnticas. In: Almeida MR. Ortodontia clnica e biomecnica. toward orthognathic-like treatment results. In: Nanda R, editor.
Maring: Dental Press; 2010. p. 243-300. Temporary anchorage in Orthodontics. St. Louis: Mosby; 2009.
2. Almeida MR, Almeida-Pedrin RR, Almeida, RR, Pedrin F, 18. Uribe F, Mehr R, Mathur A, Janakiraman N, Veerasathpurush A. Failure
InsabraldeCM, Guimares Jr CH, Nanda R. Aplicao da biomecnica rates of mini-implants placed in the infrazygomatic region. Progress
na correo das assimetrias dentrias. Rev Cln Ortod Dental Press. Orthod. 2015 Sept;16:31.
2008 Dez-Jan 2009;7(6):92-98. 19. Farret MM, Farret MMB. M ocluso de Classe II, subdiviso, tratada
3. Nanda R, Margolis MJ. Treatment strategies for midline discrepancies. com extrao unilateral e ancoragem temporria (mini-implante):
Semin Orthod. 1996;2(2):84-9. relato de caso. Rev Cln Ortod Dental Press. 2013;12(3):78-85.
4. Romano FL, Shirozaki MU, Malavasi LK, Ferreira JTL, Mestriner MA. 20. Paik CH, Ahnb SJ, Nahmc DS. Correction of Class II deep overbite and
Tratamento da m ocluso de Classe II subdiviso com distalizao dental and skeletal asymmetry with 2 types of palatal miniscrews. Am J
assimtrica de molares superiores. Rev Cln Ortod Dental Press. 2013 Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(4):s106-16.
Abr-Maio;12(2):50-62. 21. Park HS, Lee SK, Kuom OW. Group distal movement of teeth using
5. Smith RJ, Bailit HL. Prevalence and etiology of asymmetries in microscrew implant anchorage. Angle Orthod. 2004;75(4):510-7.
occlusion. Angle Orthod. 1979 July;49(3):199-204. 22. Villela HM, Sampaio ALS, Lemos LN, Limoeiro ER. Distalizao
6. Sheats RD, McGorray SP, Musmar Q, Wheeler TT, King GJ. Prevalence of de molares utilizando microparafusos ortodnticos de titnio
orthodontic asymmetries. Semin Orthod. 1998 Sept;4(3):138-45. autoperfurantes. Rev Cln Ortod Dental Press. 2008;7(4):40-5.
7. Sanders D, Rigali PH, Neace WP, Uribe F, Nanda R. Skeletal and 23. Villela HM, Itaborahy W, Vedovello Filho M, Vedovello S. Utilizao de
dental asymmetries in Class II subdivision malocclusions using elsticos intermaxilares e distalizao de molares com miniparafusos
cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. nas correes das ms ocluses de Classe II com aparelhos autoligveis:
2010;138(5):542.e1-20. relato de casos. Rev Cln Ortod Dental Press. 2014 Dez-2015
8. Herzberg BL. Facial esthetics in relation to orthodontic treatment. Jan;13(6):41-58.
Angle Orthod. 1952;22(1):3-22. 24. Sugawara J, Kanzaki R, Takahashi I, Nagasaka H, Nanda R. Distal
9. Ackerman JL, Proffit WR, Sarver DM, Ackerman MB, Kean MR. Pitch, movement of maxillary molars in nongrowing patients with the
roll, and yaw: describing the spatial orientation of dentofacial traits. skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Mar;131(3):305-10. June;129(6):723-33.
10. Shroff B, Lindauer SJ, Burstone CJ. Rapid Class II molar correction with 25. Viwattanatipa N, Thanakitcharu S, Uttraravichien A, Pitiphat W. Survival
an open-coil jig. J Clin Orthod. 1992 Oct;26(10):661-4. analyses of surgical miniscrews as orthodontic anchorage. Am J Orthod
105
11. Shroff B, Lindauer SJ, Burstone CJ. Class II subdivision treatment with Dentofacial Orthop. 2009 Jul;136(1):29-36.
tip-back moments. Eur J Orthod. 1997 Feb;19(1):93-101. 26. Papageorgiou SN, Zogakis IP, Papadopoulos MA. Failure rates and
12. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Sfondrini G. Upper molar distalization: associated risk factors of orthodontic miniscrew implants: a meta-
acritical analysis. Orthod Craniofacial Res. 2002;5(2):114-26. analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012 Nov;142(5):577-595.e7.
13. Liou EJ, Pai BC, Lin JC. Do miniscrews remain stationary under 27. Lin JJ. A new method of placing orthodontic bone screws in IZC. News
orthodontic forces? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(1):42-7. Trends Orthod. 2009;1(13):4-7.
14. Liou EJ, Chen PH, Wang YC, Lin JC. A computed tomographic image 28. Marassi C. Pergunte a um expert. Carlo Marassi responde (Parte 1):
study on the thickness of the infrazygomatic crest of the maxilla and its Quais as principais aplicaes clnicas e quais as chaves para o sucesso
clinical implications for miniscrew insertion. Am J Orthod Dentofacial no uso dos mini-implantes em Ortodontia? Rev Cln Ortod Dental
Orthop. 2007;131(3):352-6. Press. 2006;5(4):14-26.
15. Lin JJ. Mini-screw or mini-plate, which is better for whole upper arch
distalization. News Trends Orthod. 2007;1:1-2.
16. Kuroda S, Katayama A, Takano-Yamamoto T. Severe anterior open-
bite case treated using titanium screw anchorage. Angle Orthod.
2004;74(4):558-67.

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