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En fvrier 1987, la Revue de Pdiatrie

publie un article dun jeune chef de clinique
intitul Lintoxication par le plomb chez
lenfant 1. Il porte sur trois cas de saturnisme
diagnostiqus Paris au cours des annes
quatre-vingt et commence ainsi :

Naissance Lintoxication par le plomb est connue

depuis longtemps [] En France elle est trs
rare chez lenfant. Par contre, aux tats-Unis,

de la sant au Japon et en Australie, les nombreux cas

infantiles en ont fait un problme de sant
publique qui a justifi une organisation natio-

publique nale de dtection des nouveaux cas.

Minutieusement rapportes, les observa-
tions, dont une se termine par le dcs dun
Deux descriptions petit garon de deux ans dorigine malienne,
sont suivies du traditionnel commentaire de
ce type dtude. La physiopathologie de la
de saturnisme infantile maladie est rappele avec force prcisions sur
les niveaux dinhibition enzymatique par le
Paris (1987-1989)* plomb . Le tableau clinique est dcrit en
insistant sur le fait que des troubles du com-
portement alimentaire tels que la Pica doi-
vent faire voquer le diagnostic et que, par
Didier Fassin
consquent, un interrogatoire minutieux
permettra de trouver un aliment suspect ,
dont une liste est donne en annexe. Aprs
avoir indiqu ce que lon peut attendre des
examens complmentaires et quelles sont les
mesures thrapeutiques mettre en uvre,
mais sans rfrence quelque prescription de
nature collective que ce soit, lauteur conclut :
Linterrogatoire des parents, lexamen radio-
logique de labdomen sans prparation, le
dosage de la plombmie sont les examens de
base. Malgr un diagnostic rapidement port,
lvolution peut tre fatale. Le dernier point
retenir est que lenfant est particulirement sen-
sible lintoxication par le plomb. Il est donc

indispensable de tout faire pour la prvenir.

* Cette enqute sinscrit dans un programme de recherche
conduit depuis cinq ans sur lhistoire du saturnisme
en le-de-France, en collaboration
avec Anne-Jeanne Naud, dans le cadre de lAction
concerte Ville du ministre de la Recherche.
1. Rgis Cohen, Lintoxication par le plomb
chez lenfant. Un problme toujours actuel ,
Revue de pdiatrie, 1987, vol. 23, n 2, pp. 83-89.
En dcembre 1989, la mme Revue de
Pdiatrie fait paratre, sous un titre presque
identique : Intoxication saturnine chronique
du jeune enfant , une tude signe cette fois
par un mdecin de la Protection maternelle
et infantile et un mdecin biologiste du

Genses 53, dc. 2003, p. 139-152 139

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2. Marcelle Delour et Fabien Squinazzi, Intoxication
saturnine chronique du jeune enfant. Dpistage et prise
en charge mdico-sociale. Proposition de protocole ,
Revue de pdiatrie, 1989, vol. 25, n 1, pp. 38-47.
3. Le choix de ces deux textes peut sembler arbitraire.
Il est cependant facile de le justifier dun triple point
de vue dhomognit, de signification et dexemplarit.
Premirement, ils appartiennent au mme corpus,
puisquils sont extraits de la mme revue, au cours
de la mme priode. Deuximement, ils marquent
pour lun, la fin dune poque, le temps de la clinique
du saturnisme, et pour lautre, le dbut dun nouvel ge,
avec la reconnaissance du fait pidmique.
Troisimement, ils illustrent assez bien la teneur
des articles publis dans les annes quatre-vingt
dans le domaine de la mdecine, pour le premier,
et de la sant publique, pour le second.
4. Michel Foucault, Naissance de la clinique.
Une archologie du regard mdical, Paris, Puf, 1963.
Il sagit de deux descriptions, la premire par le mdecin
P. Pomme, en 1769, se rfrant un desschement
du systme nerveux , la seconde par le psychiatre
A. L. J. Bayle, en 1825, rapportant une mningite
chronique . Entre les deux, la clinique mdicale moderne
est ne.
5. Peter L. Berger et Thomas Luckmann, The Social
Construction of Reality. A Treatise in the Sociology
of Knowledge, New York, Anchor Books, Doubleday,
1966.
6. Le saturnisme infantile est une intoxication
par le plomb due lingestion dcailles ou linhalation
de poussires de peintures contenant des sels de plomb.
Dans la mesure o ces peintures sont interdites en France
depuis 1948, les cas rapports correspondent
aux situations de familles vivant dans un habitat vtuste
et insalubre. Les manifestations de la maladie
sont domines par les complications neurologiques,
multinvrites et encphalopathies, parfois mortelles,
mais on sait depuis une vingtaine dannes
qu des niveaux faibles de contamination chronique,
les enfants prsentent galement des dficits cognitifs
et des retards scolaires. Il nexiste aucun traitement
curatif, puisque le plomb saccumule irrversiblement
dans les tissus. La prvention repose sur des mesures
concernant lhabitat : relogement ou rhabilitation.
7. Pour une inscription de cette pidmie dans une histoire
plus longue de la sant publique, je me permets
de renvoyer mon article : Les scnes locales
de lhyginisme contemporain. La lutte
contre le saturnisme infantile, une bio-politique la
franaise , in Patrice Bourdelais (d.), Les Hyginistes.
Enjeux, modles et pratiques, Paris, Belin, pp. 447-465.
8. Aaron V. Cicourel, Le raisonnement mdical.
Une approche socio-cognitive, textes runis
par Pierre Bourdieu et Yves Winkin, Paris, Seuil, 2001.
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Laboratoire dhygine de la Ville de Paris2.
Larticle dbute ainsi :
Lintoxication saturnine chronique du jeune
enfant par absorption de peintures vieillies
toxiques est bien connue aux tats-Unis []
En France nous avons mis en vidence que
cette intoxication, jusque-l rapporte unique-
ment loccasion de quelques cas aigus spora-
diques, existe de faon latente avec une fr-
quence non ngligeable. Elle touche de jeunes
enfants vivant le plus souvent dans des condi-
tions socio-conomiques modestes ou
mdiocres, habitant dans des logements
anciens aux peintures cailles et prsentant
parfois un syndrome de PICA.
Une enqute auprs de cinq cent soixante-
dix-sept enfants inscrits au centre de Protec-
tion maternelle et infantile a t conduite,
explique-t-on. Un interrogatoire portant sur
ltat des murs de lappartement et les com-
portements dingestion dcailles de peinture
complt par un examen clinique la
recherche dune symptomatologie vocatrice
et une visite au domicile pour vrifier lenvi-
ronnement rsidentiel permet doprer un
reprage des enfants exposs , et deffectuer
sur eux un dosage du plomb dans le sang.
Parmi les enfants tests, 61,4 % ont une
plombmie suprieure ou gale 250 mg/l et
doivent bnficier dune surveillance clinique
et/ou biologique, dune information sanitaire
de leur famille et dun examen attentif de leur
environnement . Aprs avoir indiqu les
rsultats de linvestigation du milieu familial,
les auteurs recommandent des mesures
dhygine simples qui, pour autant, ne dis-
pensent pas de rechercher avec vigueur, et de
mettre en place les procdures dassainisse-
ment de lenvironnement qui supposent la
suppression de la source de toxique :
Cest en effet la seule mthode radicale
opposer la maladie, les autres ntant que
palliatives. La collaboration avec des mdecins
et des quipes sanitaires avec les quipes
sociales locales semble en cette occurrence
indispensable pour aider les familles situer
les zones risque et dcider de la nature des
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actions entreprendre (relogement, rhabili-
tation, changement dun simple cadre de
fentre).
Entre ces deux textes que seulement deux
annes sparent3, on pourrait dire, paraphra-
sant la prface de la Naissance de la clinique,
que la diffrence est infime et totale .
Infime en ce quil est question de la mme
maladie dont tout de la physiopathologie et
de la smiologie est parfaitement connu dans
les deux cas. Totale en ce quelle rvle deux
mondes produisant des objets sans commune
mesure apprhends avec des instruments
appartenant des univers distincts. Diffrence
de regard , dirait Michel Foucault4 : l o le
clinicien hospitalier dtaille la procdure dia-
gnostique et thrapeutique de cas isols, les
spcialistes de sant publique produisent une
connaissance pidmiologique et cologique
sur une population reconstitue pour loccur-
rence ; l o la clinique cherchait reconnatre
des signes vocateurs, la sant publique vise
reprer les cas asymptomatiques. Mais, du
mme coup, galement diffrence de
ralit , pour parler comme Peter Berger et
Thomas Luckman 5 : alors que lon avait
affaire des observations exceptionnelles
(deux publies en cinq ans), on est maintenant
confront une vritable pidmie (prs des attention particulire doit tre porte la pr-
deux tiers des enfants tests dans un groupe
risque) ; alors que lon dcrivait une maladie
clairement rpertorie dans une nosographie
(avec ses symptmes, ses dosages et ses traite-
ments), on salarme dsormais dun problme
sanitaire quil sagit dinscrire sur un agenda
politique (avec ses caractristiques environne-
mentales et ses dterminations sociales). En
deux ans, un nouveau problme de sant
publique est n. Une dcennie plus tard, il
sera le seul se trouver inscrit dans la loi de
prvention des exclusions.
Pour en arriver l, il aura donc fallu transfor-
mer le regard des mdecins et faire exister une
ralit jusqualors mconnue6. Cest lhis- diverses hypothses pour aboutir un dia-
toire de cette transformation que lon
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sattache ici. Mais pour quon en mesure la
porte, il faut, comme le ferait un historien de
lpidmie de peste de 1348 ou de cholra de
1830, se transporter dans un temps o ce que
lon sait aujourdhui du saturnisme ntait pas
encore solidement tabli en France, o la
maladie tait considre comme exception-
nelle, o son tiologie tait discute, o le cli-
nicien ny pensait pas, o lhyginiste ligno-
rait 7 . Ce temps, qui semble si lointain au
spcialiste de sant publique, lurbaniste, au
travailleur social, ltudiant en mdecine
mme, devenus familiers de lintoxication au
plomb chez lenfant, cest la fin du XXe sicle,
ou plus prcisment la seconde moiti des
annes quatre-vingt.
Du cas la population
Soit lobservation du petit Sylla B., rapporte
dans le premier article (encadr 1). Il sagit de
lun des deux cas mortels connus de lpid-
mie franaise de saturnisme. ce titre, il pr-
sente un double caractre dexception et
dexemplarit. Dans le prolongement du pro-
gramme de recherche engag par lethnom-
thodologie pour saisir le raisonnement mdi-
cal travers les entretiens et les dossiers8, une
sentation des observations cliniques dans les
revues mdicales. Ces observations refltent
moins la ralit des squences dvnements
que leur mise en forme, rsultant dun double
travail visant rendre les cas intressants et
en prsenter une version pure 9, deux
lments ncessaires leur passage sous une
forme publie.
Dans le cas du petit enfant malien, lintrt du
lecteur est mobilis la fois par le ressort
motionnel, notamment dans les moments
prcdant lhospitalisation et la conclusion
tragiquement sobre, et par la procdure
denqute, qui limine au fur et mesure les
gnostic et un traitement que de nouvelles
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ENCADR 1: STYLES
Une histoire clinique
Lenfant Sylla B. g de 2 ans et 3 mois est amen
le 7 mars 1986 aux urgences en tat de coma pro-
fond. Ses parents sont dorigine malienne.
En dcembre 1984, il est trait pour une anmie
ferriprive. On note par ailleurs une cassure de la
courbe staturo-pondrale lge de douze mois
avec un retard moins 3 D.S. au moment de son
hospitalisation. Quelques douleurs abdominales
modres sont notes dans les jours prcdents.
Mais la veille de lhospitalisation des pleurs inha-
bituels avec des vomissements incoercibles
inquitent les parents. 6 heures du matin, la
mre le trouve inanim dans son lit et lamne
aux urgences. linterrogatoire on ne trouve pas
de notion de fivre, ni de traumatisme crnien.
lexamen on note un coma stade 3, la tempra-
ture 352, il existe une dviation oculaire vers la
droite avec diminution du tonus du mme ct.
Le ionogramme, la calcmie, les hmocultures,
les radiographies pulmonaires, abdominales et du
crne sont normaux lexception dune glycmie
7,9 mmol/l. La ponction lombaire montre une
Un rapport de sant publique
Doctobre 1985 avril 1986, six cas de satur-
nisme du jeune enfant sont diagnostiqus dans un
service hospitalier. Le mdecin de PMI de secteur
propose alors une tude concerte impliquant la
PMI, le service hospitalier et le Laboratoire
dhygine de la Ville de Paris. Cest ce travail que
nous prsentons ici. Il comporte trois tapes :
- Une premire enqute, mene en juillet 1986, a
dtermin la population expose et mis en vi-
dence la source dintoxication. Il sagit denfants
de 1 6 ans, vivant dans des habitats vtustes
voire insalubres, et absorbant des cailles de
peinture plombifre.
- Une deuxime enqute, mene en fvrier et
mars 1987, a cherch valuer la frquence des
intoxications et le niveau de gravit dans la
population expose, confirmer les sources du
9. Dans la tradition de la spcialit reine de la clinique
hospitalire : la mdecine interne. Louvrage de rfrence
en la matire est celui du grand interniste franais
Nol Fiessinger, Diagnostics difficiles, Paris, Masson,
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hyperprotinorrachie 0,9 g sans lment. Il y a
une anmie 8,6 g, un VGM 62, une rticulocy-
tose 490 000. Un dosage la recherche de
toxiques revient ngatif. 13 heures un scanner
montre un dme crbral diffus. Le diagnostic
dencphalite est retenu et lenfant reoit un trai-
tement par Zovirax. Il est mis en observation
dans un service de ranimation. Mais sur les don-
nes dun nouvel examen radiologique de labdo-
men sans prparation qui montre des micro-opa-
cits dans le rectum, linterrogatoire est repris.
On apprend que depuis un mois lenfant absorbe
des cailles de peinture dune fentre de lappar-
tement. La plombmie est 372 microg/100ml
(N : inf. 35). On dcouvre en outre une proti-
nurie avec des hmaties. Malgr un traitement
par chlateurs entrepris le 9.4.1986 comprenant
BAL 4 mg/kg et EDTA 12,5 mg/kg toutes les
quatre heures, le coma saggrave et la mort sur-
vient dans la mme journe.
Extrait de R. Cohen, Lintoxication par le plomb
chez lenfant , op. cit.
plomb absorb et comparer cette tude au
groupe tmoin.
Au-del de cette enqute que lon peut qualifier
de recherche-action, les quipes de PMI, bien
informes de la nature du risque, ont continu
leur travail de dpistage systmatique.
propos du bilan de ce travail, dont nous pr-
sentons les rsultats sur la priode du 19 mai au
31 dcembre 1987 dans un centre de PMI, nous
avons labor un protocole de dpistage, des
grilles dinterrogatoire et dvaluation du risque
et une prise en charge mdico-sociale des
familles exposes visant prvenir les rcidives
et assainir lenvironnement toxique.
Extrait de M. Delour et F. Squinazzi, Intoxication
saturnine chronique du jeune enfant , op. cit.
investigations conduiront trop tard rcuser :
narration et instruction, temporalit rapide de
la succession des vnements et suspension
du temps dans llaboration du diagnostic,
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alternent efficacement dans le rcit. Parallle-
ment, lpurement du texte procde dun souci
dliminer les faits et les rsultats inutiles la
prsentation et, dans le mme temps, conduit
gommer les errements diagnostiques que le
dlai de plus dun mois pour lidentification de
la cause du coma laisse supposer : le texte
publi restitue artificiellement la cohrence
dune dmarche clinique idal-typique, res-
pectant le double principe de la construction
du diagnostic diffrentiel, qui procde par li-
mination des autres causes de coma (trauma-
tisme crnien, trouble biologique, septicmie),
et du diagnostic positif, qui amne les l-
ments permettant de conclure lintoxication
par le plomb (opacits radiologiques, interro-
gatoire, dosage). Au bout du compte, on
aboutit, par ce mlange de mise en rcit et de
mise en diagnostic, ce quen mdecine on
qualifie volontiers de beau cas10 , mme si,
en loccurrence, il est peu probable que cette
expression ait t employe, compte tenu de
lissue fatale.
Bien diffrent est, cet gard, le rsum du
second article (encadr ci-contre). Il sagit ici
de prsenter un ensemble denqutes par les-
quelles se trouvent tablies les preuves dune
pidmie de saturnisme et affirms les moyens
de sa gestion. De manire montrer le dpla-
cement propos dans la dmarche, lexistence
des six premiers cas rapports dans la littra-
ture mdicale est prsente comme un point
de dpart de linvestigation ultrieure. Trois
moments en sont indiqus, mais cest le troi-
sime, lenqute dans le centre de PMI (Pro-
tection maternelle et infantile), qui constitue
lobjet principal de larticle. Ici encore, il ne
sagit pas de considrer la prsentation comme
un reflet fidle de la succession des tapes de
lidentification du problme de sant publique,
mais bien comme une mise en forme visant
donner une prsentation adapte lattente
dune revue mdicale et surtout une reprsen-
tation conforme lide que lon veut donner
dune dmarche11 de sant publique.
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Au-del de limpression d plat que suscite ce
texte, la lecture en fait apparatre une double
dimension, argumentative et dmonstrative.
En premier lieu, le texte dveloppe mthodi-
quement largumentaire de lpidmie: les six
cas ne sont pas isols ; la population
expose se compose des enfants de 1 6 ans,
vivant dans des habitats vtustes, voire insa-
lubres et la source dintoxication est consti-
tue des cailles de peinture plombifre
(premire enqute); le saturnisme se prsente
avec une frquence et une gravit bien
plus importantes que ce que lon croit et seuls
les rsidents du parc immobilier dgrad sont
concerns puisquune population tmoin
nest pas affecte (deuxime enqute) ; le
dpistage en est possible et la prise en
charge ralisable, grce des mesures indivi-
duelles mdico-sociales et collectives visant
assainir lenvironnement toxique (troi-
sime enqute). En second lieu, larticle
cherche faire la dmonstration dune
dmarche et prouver la sant publique en la
faisant, selon ladage fameux sur la preuve du
pudding : lobjet nest pas lindividu, mais des
populations; lactivit ne se confine pas dans
un lieu, mais associe trois institutions, la PMI,
le service hospitalier et le Laboratoire
dhygine de la Ville de Paris ; le travail ne
relve pas seulement dune logique scienti-
fique, mais de la recherche-action; lexercice
ne procde pas de lart, mais dune formalisa-
tion en protocole de dpistage , grille
dinterrogatoire et valuation du risque ;
sur chacun de ces points il sagit de se dmar-
quer de la clinique. Dans une priode o la
sant publique sefforce de se renouveler, en
France, sous le coup de la rvlation de ses
dfaillances, avec la crise inaugurale du sang
contamin, mais aussi sous limpulsion de pra-
ticiens forms ltranger, en rupture avec la
vieille hygine sociale, il sagit en somme de
produire un discours performatif 12 : en
construisant le problme sanitaire, on construit
dans le mme mouvement la sant publique.
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coll. Clinique mdicale de lHtel-Dieu , 1943.
Dans son introduction, lauteur voque la vritable
initiation au diagnostic que fut, au dbut de sa carrire,
la reconnaissance dun magnifique tabs avec lsion
aortique .
10. Le parallle mriterait videmment dtre fait
avec lanthropologie en tant que sa mise en forme crite
consiste galement rendre intressant, souvent
par un effet dexotisation plutt que de dramatisation,
et purer, en ne gardant que les faits saillants recueillis
sur des terrains souvent monotones, le rsultat tant l
encore la production de beaux cas. Dans Being There.
Anthropology and the Scene of Writing , in Works
and Lives. The Anthropologist as Author, Stanford,
Stanford University Press, 1988, pp. 1-24, Clifford Geertz
invite un travail similaire dattention lcriture
de lanthropologie.
11. Plutt quune discipline, la sant publique est souvent
prsente comme une dmarche. Une illustration en
est donne dans la thse de lune des autorits franaises
en la matire, William Dab, La dcision en sant publique.
Surveillance pidmiologique, urgences et crises, Rennes,
cole nationale de sant publique, 1993. Lauteur
se propose de combler partiellement le foss existant
entre les connaissances et les pratiques .
12. Le discours de la sant publique est porteur
dune dimension fortement performative,
comme jai essay de le montrer dans Au cur de la cit
salubre. La sant publique entre les mots et les choses ,
in Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin (d.), Critique
de la sant publique, Paris, Balland, 2002, pp. 47-73.
13. La distinction entre ces deux formes de pense
mdicale est fondatrice de lhygine publique
au XIXe sicle. Comme le montre Alain Desrosires
dans La politique des grands nombres. Histoire de la raison
statistique, Paris, La Dcouverte, 1993, pp. 106-107,
lacceptation des mthodes quantitatives est,
cette poque, loin dtre vidente en matire mdicale franaise ont galement des prnoms
de clinique mdicale et les tenants de la mthode
numrique , tel le docteur Louis, se heurtent
aux dfenseurs de la mdecine de famille dun Amador
et de la mthode exprimentale de Claude Bernard.
Dans le cas de lpidmie de saturnisme infantile
cependant, les deux approches, clinique et statistique, si
elles occupent des espaces professionnels et scientifiques
diffrents, apparaissent dsormais omplmentaires,
et non opposes, aux acteurs qui les mobilisent.
14. Lenqute publie un peu plus tard sur les 313 cas
diagnostiqus en PMI entre 1987 et 1989 rvle
que les enfants dont la famille est originaire dAfrique
subsaharienne reprsentent 85 % des enfants positifs ,
selon Alain Fontaine, Q. Xu, Marc Brodin et al., Bulletin
pidmiologique hebdomadaire, 1992, vol. 2, n 5-7.
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Entre larticle de 1987 et la publication de
1989, entre les observations cliniques et les
enqutes pidmiologiques, on est ainsi pass
dune analyse individuelle une approche
populationnelle. On sintressait des cas, on
parle dsormais dchantillons. Nous rappor-
terons ici trois cas rcents , crit Rgis
Cohen. La dtermination de lchantillon
des enfants exposs a repos sur la conver-
gence dun interrogatoire, dun examen mdi-
cal, dun examen domicile , indiquent Mar-
celle Delour et Fabien Squinazzi. Trois
enfants qui reprsentent la plus importante
srie clinique franaise, dun ct ; cinq cent
soixante-dix-sept enfants auprs desquels une
enqute a t conduite dans le cadre de la
premire tude pidmiologique de cette
ampleur en France, de lautre. Pour prsenter
les enfants, on utilise le terme observations
dans le premier article ; on parle de
matriel dans le second. On ne parle plus
de diagnostic , mais de frquence . Aux
histoires ont succd les chiffres13. La singula-
rit est remplace par la probabilit.
En traitant de population et en recourant la
statistique, un fait troublant apparat, que ne
dvoilaient pas clairement les observations cli-
niques : les enfants contamins par le plomb
sont de familles trangres, et mme, pour
lessentiel, dorigine africaine. Dans les trois
histoires cliniques rapportes par R. Cohen,
les enfants sappellent Mohamed, Jalila et
Sylla; les quelques autres cas de la littrature
vocateurs dune origine trangre. Mais rien
nest mentionn de cette rcurrence : il est
encore possible de la mconnatre. Au
contraire, avec les enqutes pidmiologiques,
le fait ne peut plus tre ignor14. Mais comment
le dire? Ici, la tradition franaise dvitement de
la question des origines, avec ce quelle est sus-
ceptible de porter de simplification ethniciste et
de stigmatisation raciste, joue plein. Dans
larticle de M. Delour et F. Squinazzi, aucun
chiffre nest prsent sur la nationalit des
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parents partir des donnes de ltude elle-
mme. Ce nest que dans le commentaire que
les faits apparaissent, quoique non documen-
ts statistiquement, et surtout doublement
relativiss. Il y est question de la prdomi-
nance massive des enfants de migrants dans la
srie prsente , mais les auteurs ajoutent
immdiatement que, dune part, cette ten-
dance sera probablement attnue lorsque
les services de PMI ne seront plus les seuls
prendre le problme en charge (autrement
dit, il existe un biais de recrutement ), et
que, dautre part, la ralit premire est celle
de familles vivant dans des appartements
vtustes et appartenant des milieux socio-
conomiques dfavoriss (cest dire quon a ment ce qui parat avoir t la premire
affaire un problme de logement et non
dorigine)15. Il sagit clairement de se dfendre
des interprtations qui, insistant sur la spcifi-
cit de la population expose , tendent
minimiser le rle de lhabitat. Cest que la
question de la source de la contamination est
encore, dans la seconde moiti des annes
quatre-vingt, prement dbattue.
La qute de la source
Lorsque les premiers cas de saturnisme infan-
tile sont identifis, les pdiatres, tant lhpi-
tal Trousseau pour les observations de 1985
qu lhpital Necker pour celles de 1986, sem-
blent voquer presque immdiatement les
peintures au plomb. en croire les dossiers
mdicaux, les observations publies et les
entretiens raliss, le lien est demble fait
entre la pathologie et la source. Une fois le
diagnostic voqu, au vu dopacits abdomi-
nales la radiographie ou simplement dfaut
dautre explication des symptmes observs,
linterrogatoire des parents senquiert des
conditions de logement, de ltat des peintures
et des comportements des enfants, apportant
des lments dorientation avant mme le
retour des rsultats biologiques 16. Certes,
depuis une loi de 1948, lutilisation de la cruse
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est interdite en France, mais les mdecins
savent que les logements vtustes ont conserv
leurs vieilles peintures. Ds lors, il entre dans
la bonne pratique clinique dtablir par la
seule anamnse un diagnostic probable que
confirmeront les dosages. Cest du reste sur la
base de cette intuition que les premires inves-
tigations sont faites au domicile des enfants,
par une assistante sociale hospitalire qui ne
peut que constater lextrme dgradation de
lhabitat et plus particulirement des murs des
appartements. Les choses auraient donc pu
tre relativement simples dans la reconnais-
sance de la source de contamination.
Tel na pourtant pas t le cas et, contraire-
orientation des enqutes, les travaux initiaux
ont, de fait, servi dmontrer ce que lon
connaissait dj depuis longtemps, savoir
que le saturnisme tait bien d aux peintures
anciennes dans lhabitat insalubre : pour ce
faire, il fallut notamment, puisque lon avait
affaire essentiellement des enfants africains,
carter la responsabilit du khl des mres, de
lencre des marabouts et des fonds de poteries
mal cuites17. Tout comme le diagnostic cli-
nique avait procd par ttonnements avant
que ne soit tablie lintoxication par le plomb,
de mme linvestigation pidmiologique
semble avoir err quelque temps avant de se
stabiliser sur la source du saturnisme. En
tmoignait dj, dans larticle clinique, la liste
des produits susceptibles dtre en cause
(encadr 2) qui, bien des gards, rappelle
par son htrognit et, plus encore, par son
tranget, lencyclopdie chinoise des ani-
maux dont parle Borges. Le souci dexhausti-
vit rivalise avec la qute dinsolite. Le rappel
de sources vagues ( eau et air ) ou profes-
sionnelles ( journaux et matriel dimprime-
rie ) jouxte avec lvocation daccidents sin-
guliers rapports dans la littrature mdicale
( incendie de casier de batterie ) ou de pra-
tiques culturelles supposes spcifiques cer-
taines populations ( fard pour les yeux
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D O C U
Du reste, dans un article publi au mme moment
dans une revue non mdicale, lun des deux auteurs
de ltude sinterroge cette fois trs explicitement :
M. Delour, Une nouvelle pathologie pour lenfant
migrant ? Le saturnisme infantile chronique ,
Migrations Sant, 1989, vol. 59, n 3-7.
15. Lassociation entre habitat insalubre et population
trangre nest du reste pas nouvelle, comme le rappelle
opportunment Yankel Fijalkow dans La construction
des lots insalubres. Paris 1850-1945, Paris, LHarmattan,
pp. 167-172. Au dbut du XXe sicle, ce sont les Italiens,
les Belges, les Polonais, les Russes qui surpeuplent
les quartiers dfavoriss de Paris et le flau pidmique
est la tuberculose.
16. Dans lobservation clinique gnralement considre
comme la premire aux tats-Unis, le diagnostic
est voqu sur la prsence du liser gingival,
mais la source de la contamination apparat vidente
aux pdiatres aprs la dcouverte de lenfant dans son lit
le visage blanchi par les traces de la peinture
quil a ronge sur le pourtour de son lit. La description,
au demeurant tonnamment similaire celle rapporte ici,
en est faite par Henry N. Thomas et Kenneth D. Blackfan,
dans un article intitul : Recurrent Meningitis,
Due to Lead, in a Child of Five Years , American Journal
of the Diseases of Children, n 8, 1914, pp. 377-380.
17. Sur les dispositifs denqute mis en uvre pour tablir
des faits connus pour la plupart depuis plusieurs cennies,
on pourra se reporter D. Fassin et A.-J. Naud,
Plumbism reinvented. The Early Times of Childhood
Lead Poisoning in France, 1985-1990 ( paratre).
18. Selon Le Robert (1977) : (XVIe s. ; mot lat. signifiant
pie ; par allus. la voracit de cet oiseau).
Md. Dpravation de lapptit, got morbide
pour des substances non comestibles. On la trouve
mentionne et discute encore aujourdhui dans
des ouvrages de pdiatrie, tel que le fameux
Pierre Mozziconacci et Jean-Marie Saudubray, Pdiatrie,
Paris, Flammarion, 1982, p. 584, parmi les troubles
simples du comportement dans la partie consacre
la Neuropsychiatrie infantile .
19. R. B. Mellins, C. D. Jenkins, Epidemiological
and Psychological Study of Lead Poisoning in Children ,
Journal of the American Medical Association, vol. 158,
n 1, 1955, pp. 15-20 ; J. J. Chisolm, H. E. Harrison,
The Exposure of Children to lead , Pediatrics, n 18,
1956, pp. 943-958.
146
M E N T
venant dAfrique ou dAsie ). Il est cet
gard remarquable que la peinture soit rel-
gue au dernier rang de la liste, aprs le cuir
verni blanc et le matriel culinaire peint ,
et de surcrot assortie dune parenthse qui
semble en faire une ralit rsiduelle quon
retrouve encore dans les habitations davant
1940 . Cette numration traduit bien non
seulement les hsitations quant au rle exact
des peintures dans lintoxication, mais peut-
tre plus encore le caractre anecdotique de la
recherche de lorigine de la contamination :
un interrogatoire minutieux permettra de
dcouvrir un aliment suspect , note
lauteur en renvoyant sa liste. En fait, cette
recherche tiologique ne dbouche sur
aucune mesure particulire, puisque lenfant,
sil survit la maladie, est renvoy chez lui.
Par contraste, dans la prsentation de
lenqute pidmiologique (encadr 2), il
nest plus gure question que de peinture et
de la meilleure manire den attester le rle.
Si le dosage du plomb dans leau est pratiqu,
cest plus parce quil relve de la routine du
Laboratoire dhygine de la Ville de Paris et
permet, au passage, dcarter dfinitivement
une hypothse considre comme peu cr-
dible. Linvestigation vient prouver ce dont
on est maintenant convaincu : constatation de
traces de grattage , prsence de plomb dans
les cailles de peinture , concentration du
problme parmi les enfants de milieux dfa-
voriss , avec dj une explication avance,
reposant lvidence plus sur une projection
que sur une observation : les frquents
sjours prs des fentres, en regardant
lextrieur, car cest souvent leur principale
occupation distrayante . Ainsi lenqute
semble-t-elle stre resserre autour dune
source unique. Les rsultats de ltude toxico-
logique confirment le bien-fond de cette
hypothse, puisquen labsence de toute
manifestation clinique, sur le seul critre
environnement risque , les auteurs mon-
trent que 55 % des enfants tests prsentent
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D O C U M E N T

ENCADR 2. ORIGINES
Liste des produits contenant du plomb et susceptibles dintoxiquer lenfant

Capsules de produits alimentaires soudes au Emballage de mtal par tube (dentifrice)

plomb
Eau et air
Poussire et boue dans les zones pollues
Fume et cendre provenant de lincendie de
casier de batterie
Jouets recouverts de peinture au plomb
Journaux et matriel dimprimerie
Revtement de stylo, mine de crayon rouge,
jaune, orange
Poterie artisanale maille
Cuir verni blanc
Fard pour les yeux venant dAfrique ou dAsie
Matriel culinaire peint
Peinture (la rglementation a interdit son utilisa-
tion depuis le dbut du sicle, mais on en
retrouve encore dans les habitations davant
1940).
Extrait de R. Cohen, Lintoxication par le plomb
chez lenfant , op. cit.

Enqute au domicile la recherche des sources de contamination

Cinq appartements ont t analyss.
a. Les dosages de plomb dans leau pratiqus par
spectromtrie dabsorption atomique nont
jamais montr de concentration dpassant les
seuils maximaux admissibles.
b. Les fragments de peinture, par contre, sont
minraliss. La constatation de traces de grat-
tage sur les murs et sur les bords de fentre
confirme le pica. Une caille de peinture
rcente contient 0,5 mg de plomb total/g.
titre dexemple, les peintures prleves contien-
nent des concentrations de plomb total allant
de 16,4 mg/g 107 mg/g de peinture sche. Les
zones les plus risque sont les huisseries mtal-
liques des fentres et les bords de fentres.
Dune part les concentrations y sont leves,
dautre part les enfants de ces milieux dfavori-
ss y font de frquents sjours, en regardant
lextrieur, car cest souvent leur principale
occupation distrayante.
Extrait de M. Delour et F. Squinazzi,
Intoxication saturnine chronique
du jeune enfant , op. cit.

une plombmie suprieure 250 g/l, soit un
niveau de contamination aujourdhui consi-
dr comme trs lev. Ce constat na pas
seulement une valeur descriptive. Dsormais,
il a une implication dcisive : le signalement
dune intoxication au plomb dclenche une
enqute au domicile. Il faudra encore
quelques annes avant que cette enqute ne
dbouche son tour sur des propositions de
relogement ou de rhabilitation de lapparte-
ment le temps que, de sanitaire le problme
devienne politique.
Passe daccessoire essentielle, la question
de lorigine de la contamination en appelle
immdiatement une autre: comment se conta-
mine-t-on ? Si lon sait avec quoi, il faut en
effet comprendre de quelle manire. Cest ici
quintervient lune de ces curiosits dont le
cabinet mdical a le secret: le pica18. Ds les
premires observations de saturnisme infan-
tile, la fin du XIXe sicle en Australie, les
auteurs dcrivent des conduites compulsives
poussant les enfants gratter et manger les
cailles de peinture des barreaux de leur lit,
des boiseries des fentres ou tout simplement
des murs dgrads de leur logement. Le terme
pica est trs tt utilis par les mdecins qui sy
rfrent comme une possible tiologie,
puisque le geste de mettre la bouche des
objets est considr comme un trouble psycho-
logique en soi, mais qui parfois sen servent
aussi comme dun marqueur de la maladie, la
seule dclaration de ce comportement par les
parents tant considre comme un symptme
dalerte invitant des prlvements sanguins19.
De cause, le pica peut donc devenir signe.

147
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D O C U
20. Alors que les Amricains avaient mis en avant
des interprtations psychopathologiques du pica,
les Franais vont se passionner pour les explications
culturalistes, faisant mme appel des ethnologues
pour comprendre les facteurs socioculturels
susceptibles de rendre compte des pratiques
traditionnelles de gophagie en Afrique de louest :
Nadia Rezkallah et Alain Epelboin, Chroniques
du saturnisme infantile 1989-1994. Enqute ethnologique
auprs de familles parisiennes originaires du Sngal
et du Mali, Paris, LHarmattan, 1997. On peut se rfrer,
pour une discussion de cette approche, larticle
dA.-J. Naud, Le saturnisme, une maladie sociale
de limmigration , Hommes et migrations, n 1225, 2000,
pp. 13-22 et, pour une critique plus gnrale
du culturalisme commun, mon texte Culturalism
as Ideology , in Carla Makhlouf Obermeyer (d.),
Cultural Perspectives on Reproductive Health, Oxford,
Oxford University Press, 2001, pp. 300-317.
21. M. P. Cordier, P. Gillet, M. Boucherat, et al.,
Intoxication par le plomb rvle
par une encphalopathie svre. Un cas franais de pica ,
Archives franaises de pdiatrie, n 38, 1981, pp. 609-611 ;
M. Joly, Y. Ballet, C. Boudne et al., Les drivs
du plomb dans la peinture et la diversit de leurs impacts
toxicologiques , Journal de toxicologie clinique
et exprimentale, vol. 7, n 5, 1987, pp. 309-322 ;
Groupe de travail sur les intoxications saturnines
chez lenfant, Robert Garnier et D. Chataignier
rapporteurs, Intoxications saturnines de lenfant.
tude de 95 dossiers denfants hospitaliss en le-de-
France entre janvier 1986 et octobre 1987 , Journal
de toxicologie clinique et exprimentale, vol. 9, n 5, 1989,
pp. 345-349.
22. Inserm, Plomb dans lenvironnement. Quels risques
pour la sant ?, Paris, Inserm, coll. Expertise collective ,
1999, pp. 347-348.
23. R. K. Byers, Lead Poisoning.
Review of the Literature and Report on 45 Cases ,
Pediatrics, 1959, pp. 585-603. Il cite entre autres la ville
de New York qui a vu le nombre de cas annuellement
dclars au bureau de Sant passer de 1 80 en quatre
ans la suite de la reconnaissance du problme et de la
ralisation de dosages.
24. Elisabeth Fee, Public Health in Practice : An Early
Confrontation with the Silent Epidemic of Childhood
Lead Paint Poisoning , The Journal of the History
of Medicine and Allied Sciences, n 45, 1990, pp. 570-506.
148
M E N T
On retrouve, clairement diffrencis, ces deux
usages dans les deux articles mdicaux franais
des annes quatre-vingt. Lun et lautre met-
tent le terme en avant dans leur interprtation.
Mais pour R. Cohen, si des troubles du com-
portement alimentaire tel que la Pica doi-
vent faire voquer le diagnostic, on ne saurait
en rester ce constat : une surveillance psy-
chiatrique est ncessaire ; alors que, pour
M. Delour et F. Squinazzi, ce signe a priori
doit entraner un dosage, puisque 75% des
enfants tests prsentant un PICA ont une
intoxication (on notera les variations de
genre et dcriture du mot selon les auteurs).
Diffrence significative : pour le clinicien, le
pica chez lenfant que lon pense intoxiqu
confirme la suspicion et oriente vers le psy-
chiatre; pour la sant publique, le pica recher-
ch de faon systmatique dans une population
denfants exposs suggre une forme grave de
contamination et appelle une mesure de la
plombmie. Doutil de diagnostic, il devient
instrument de dpistage. Quant la connota-
tion psychopathologique, si elle leur est com-
mune, on ne saurait en confondre les usages: le
pdiatre linscrit simplement dans les indica-
tions du traitement ct des chlateurs,
molcules qui se lient de faon non covalente
au plomb pour donner des complexes stables
qui seront limins dans les urines; ses deux
collgues, en revanche, la remettent en pers-
pective dans une lecture sociale o la pau-
vret des stimulations, labsence de jouets, la
raret des sorties, lespace restreint, les mres
dbordes sont les traits marquants de la vie de
ces enfants , parmi lesquels prdominent, on
la vu, les enfants dorigine africaine20. L
encore, la sant publique se dmarque de
lapproche clinique.
La construction dune pidmie
Pendant longtemps, les pdiatres se sont ton-
ns de lexception franaise en matire de
saturnisme, sans pourtant en tirer toutes les
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D O C U
consquences. Toutes les publications consta-
tent cette remarquable singularit : Bien
connue aux tats-Unis, lintoxication satur-
nine secondaire aux habitudes de pica chez
lenfant est peu frquente en France. Ce que
confirme R. Cohen: Deux cas ont t rappor-
ts au cours des 5 dernires annes . Et les
toxicologues de proposer leur interprtation:
Sil est certain que, dans les pays anglo-
saxons la prsence de peintures la cruse est
trs largement rpandue dans les habitations
mme de construction rcente, ce nest pas le
cas dans la majorit des pays dEurope conti-
nentale.
Le groupe de travail sur les intoxications
saturnines de lenfant rsume la situation :
Les cas franais rapports sont trs rares :
une dizaine en 30 ans. De ce fait, il est gnra-
lement admis que le saturnisme infantile est
exceptionnel dans notre pays 21.
Laffaire semble donc entendue : comme le
nuage de Tchernobyl, le saturnisme pargne
la France. Le contraste est grand avec le dis-
cours tenu une dcennie plus tard. Ainsi,
peut-on lire, dans la synthse de lexpertise
collective conduite par lInstitut national de la
sant et de la recherche mdicale (Inserm) :
En France, limprgnation des populations
par le plomb est en rgression, mais reste sup-
rieure celle estime en Amrique du nord.
Certes, les donnes statistiques concernent tous
les ges. Nanmoins, mme parmi les jeunes
enfants, la proportion de plombmies sup-
rieures la norme internationale dsormais
tablie 100 g/l est de 1,94%, ce qui repr-
senterait environ 85000 enfants de 1 6 ans au
total22. On est loin de la rassurante dizaine de
cas en trente ans.
Comme le notait dj en 1959 un clbre neu-
ropdiatre amricain :
La frquence de lintoxication au plomb
semble tre parallle lintrt et la publicit
autour de la maladie23.
Il suffirait donc den parler, ou tout au moins
dy songer. Dailleurs, pour tre juste, il faut
M E N T
dire que les pdiatres franais du dbut des
annes quatre-vingt commenaient en avoir
lintuition et mme si lon ne parlait pas
encore, comme aux tats-Unis, dpidmie
silencieuse24, les articles se terminaient gn-
ralement par une invite, certes convenue,
rechercher plus activement le saturnisme
infantile. Ainsi R. Cohen conclut-il :
Comme le montrent ces trois observations,
lintoxication par le plomb est toujours un pro-
blme dactualit. Il faut savoir y penser,
mme devant des signes peu spcifiques ou
devant un tableau dencphalopathie.
Cest pourtant bien l que se situe la limite de
lentreprise : tant quil faut des symptmes,
mme minimes, mme atypiques, on demeure
dans les formes graves dintoxication, puisque
laccumulation du plomb dans les organes
demeure longtemps asymptomatique (enca-
dr 3). Rien dtonnant toutefois ce que le
clinicien sen tienne ce quil lui est donn de
voir dans lexercice de son mtier, cest--dire
des malades qui consultent avec des signes
pathologiques. Mais ce nest pas suffisant.
Depuis les annes trente, on sait, au moins
aux tats-Unis, que, mme asymptomatique,
lintoxication, atteste par les dosages de
plomb dans le sang, peut avoir un pronostic
dfavorable. Cest donc avant lapparition des
manifestations cliniques quil faut la dceler.
Il faut mettre en uvre une autre procdure.
Les enqutes amricaines ont conduit lautorit
mondiale en matire dpidmiologie, les Cen-
ters for disease control, proposer une classifi-
cation reposant sur les seuls dosages de plom-
bmie et de protoporphyrine rythrocytaire.
De cette classification dcoule une attitude
pratique de surveillance ou de traitement
(encadr 3). Lenqute parisienne dcouvre
ainsi, dans la population expose, 18,4 % en
classe III et IV, soit des enfants prsentant une
intoxication grave et 41,5% en classe I b et
II, soit des enfants contamins ou en dbut
dintoxication modre. Cest par consquent
une majorit denfants quil sagit de traiter ou
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D O C U M E N T

ENCADR 3. DFINITIONS
Le tableau clinique de lintoxication par le plomb chez lenfant

Le tableau clinique est en gnral longtemps
mconnu, les premiers signes sont peu voca-
teurs : trouble du caractre, irritabilit, douleur
abdominale, diarrhe ou constipation.
la phase dtat survenant 6 8 semaines aprs le
dbut de lintoxication, on note dans environ 10 %
des cas, des signes cliniques et biologiques. Il sagit
de vomissements rpts ou pisodiques, souvent
incoercibles accompagnes de douleurs abdomi-
nales (coliques de plomb). On peut dceler sur les
muqueuses le liser de Burton mais il est incons-
tant. Lhmogramme montre une anmie faite
dhmaties ponctues avec une rticulocytose le-
ve. Parfois, on note une hypertension artrielle,
une myocardite, une hpatomgalie, une protinu-
rie tubulaire, voire une insuffisance rnale.
un degr de plus, mais ceci peut tre la pre-
mire manifestation, chez lenfant, existent des
signes neurologiques. Il sagit tout dabord
dune grande lassitude avec une ataxie. Parfois
une convulsion, voire un tat de mal tmoigne
dune encphalopathie. Les signes objectifs
dhypertension intracrnienne (coma, torpeur,
exagration des rflexes, tremblements, signe
de Babinski) sobservent surtout chez les
enfants entre 1 et 3 ans. Des troubles type de
retard mental sont galement retrouvs. La
mort survient dans 5 30 % des cas ceci malgr
un traitement rapidement mis en uvre.
Extrait de R. Cohen,
Lintoxication par le plomb chez lenfant ,
op. cit.

Classification des risques dintoxication daprs les Centers for disease control

Classe I (Plombmie<250 et PE<350) : Ces Classe III (250<Plombmie<500 et PE>1100 ou

enfants nont pas de signes dexposition au
plomb ou de dficit en fer.
Classe I a (Plombmie<250 et 350<PE<2500) :
Ces enfants ont le plus souvent une anmie ferri-
prive et leur statut en fer devrait tre dtermin.
Classe I b (250<Plombmie<500 et PE<350) :
Ces enfants ont besoin dtre retests. Il peut
sagir dune imprgnation transitoire, stable,
croissante ou dcroissante en plomb. Ils
devraient tre suivis.
Classe II (250<Plombmie<500 et 350<PE<1100) :
Ces enfants prsentent un risque modr. Un
traitement par chlateurs nest gnralement pas
requis, mais des efforts doivent tre faits pour li-
miner les sources de plomb dans lenvironnement
de lenfant.
500<Plombmie<700 et 350<PE<2500) : Ces
enfants prsentent un haut risque et doivent
subir lpreuve de plomburie pour savoir si le
traitement par chlateur est ncessaire. Ils doi-
vent tre suivis soigneusement.
Classe IV (500<Plombmie<700 et P>2500 ou
Plombmie>700 et PE>2500) : Ces enfants pr-
sentent un risque urgent et doivent tre traits
quelle que soit la clinique, comme sils prsen-
taient des troubles neurologiques. Un traitement
par les chlateurs doit tre effectu immdiate-
ment.
Extrait de M. Delour et F. Squinazzi,
Intoxication saturnine chronique
du jeune enfant , op. cit.

de suivre : dans le groupe des deux quatre

ans, la proportion atteint prs des trois quarts

25. On sait la critique salutaire dIan Hacking,
dans The Social Construction of What ?, Cambridge,
des enfants. Il nest plus ici question de
Ms., Harvard University Press, 1999, sur les drives tableau clinique : les caractristiques de
constructivistes en sciences sociales. En montrant lhabitat et, ventuellement, la dclaration de
le double mouvement de construction de lpidmie
en lieu et place dune reprsentation de cas isols comportements dabsorption des cailles de
et de construction de la sant publique comme alternative peinture dessinent la population risque; et les
la domination clinicienne, il ne sagit pas de cder
ces drives, mais de montrer comment ce qui nous
examens biologiques dterminent les groupes
apparat comme une ralit allant de soi un problme effectivement intoxiqus.

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D O C U
volution significative dans la description du
saturnisme infantile. Les donnes cliniques,
qui constituaient la pierre de touche de la pr-
sentation mdicale, avec ses signes rares
( liser de Burton sur les gencives) ou
banals ( troubles du caractre, irritation, dou-
leurs abdominales, diarrhe ou constipa-
tion ), correspondant des formes avances
de la maladie, sont certes encore mentionnes
dans les enqutes pidmiologiques, mais de
manire accessoire ( labsence de signes cli-
niques vocateurs est la rgle chez la plupart
des enfants tests ), car ce qui compte dsor-
mais, cest linterrogatoire la recherche de
facteurs rendant probable lexposition au
plomb ( trouble du comportement alimen-
taire ou environnement risque ) et suffi-
sant conduire aux explorations complmen-
taires ( les enfants reconnus exposs ont subi
un dosage de la plombmie ). Avec cette
nouvelle approche, dsormais fonde sur le
risque, souvre la possibilit de construire
lpidmie de saturnisme 25 l o il ntait quelle vient dtre prsente, sans rfuter
jusqualors question que de cas isols.
Dans cette construction, un fait va savrer
dcisif: cest labaissement du seuil de plomb-
mie tolre. En France, la fin des annes
quatre-vingt, le seuil pathologique tait
encore de 250 g/l, comme il apparat dans
ltude discute ici. Quelques annes plus tard,
le ministre de la Sant fixe le seuil 150 g/l,
alors que les Centers for disease control lta-
blissent 100 g/l. Cette volution est lie la de dpistage et de prvention devraient alors
dcouverte par des pidmiologistes nord-
amricains que, mme des niveaux compris
entre 100 et 200 g/l jusqualors considrs
comme non pathognes, des consquences
nfastes existent sur les fonctions cognitives et
donc sur les capacits dapprentissage des
enfants, avec une traduction ultrieure en
termes de retard scolaire26. Limplication pra-
tique de ces rsultats qui ont eu un retentisse-
ment considrable dans les milieux de la sant
publique est que le nombre denfants concer-
ns par lintoxication au plomb est dsormais
M E N T
bien plus lev. Selon lexpertise de lInserm,
avec un seuil 250 g/l, on estime que huit
mille deux cents onze mille six cents sont
contamins ; avec un seuil 100 g/l, leur
nombre passe quatre-vingt-cinq mille envi-
ron. La taille de lpidmie est dcuple et,
avec elle, limportance des moyens mettre en
uvre pour la contrler.
Conclusion: Le regard, une connaissance
comme pratique
Dans lintroduction dun ouvrage classique
des science studies , Andrew Pickering27
oppose deux approches de la science qui se
sont succd historiquement : science-as-
knowledge , qui sintresse la production
conceptuelle en termes de thories et de
rsultats ; science-as-practice , qui porte son
attention aux conditions concrtes de ralisa-
tion de lactivit scientifique. Lanalyse des
deux descriptions du saturnisme infantile telle
cette opposition dsormais valide par une
production sociologique considrable, se situe
dans cet entre-deux de la connaissance
comme pratique. Il ne sagit en effet dappr-
hender ni le savoir de la sant publique (des
crits pidmiologiques sur lintoxication au
plomb, voire les controverses quils ont susci-
tes feraient alors mieux laffaire28), ni les
actions de la sant publique (les programmes
tre considrs en tant quaccomplissements
effectifs de la lutte contre cette pathologie
environnementale29), mais bien la connais-
sance pratique telle quelle sexprime dans
lcriture de textes qui refltent des transfor-
mations dans labord des ralits sociales et
sanitaires.
Les personnages choisis ne sont pas des autori-
ts de la sant publique, non plus du reste que
de la clinique pdiatrique; les articles retenus
ne sont pas publis dans les grandes revues
de leur spcialit, qui seraient videmment
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de saturnisme dans les quartiers pauvres, des politiques
sanitaires locales dans les villes procde en fait
dun travail de mise en chiffres, en discours et en actes
par des hommes et des femmes sefforant de les faire
exister contre dautres reprsentations et dautres
interprtations ; en somme de lier constructivisme
et ralisme, comme I. Hacking le fait probablement
lui-mme propos des statistiques, de la maladie mentale
ou de la maltraitance infantile.
26. Ltude princeps est celle dHerbert Needleman,
Charles Gunnoe, Alan Leviton et al., Deficits
in Psychologic and Classroom Performance of Children
with Elevated Dentine Lead Levels , New England
Journal of Medicine, n 300, 1979, pp. 689-695.
Sur le sujet, on pourra se reporter la synthse
de Marjorie Smith, Recent Work on Low Level Lead
Exposure an Dits Impact on Behavior, Intelligence
and Learning : A Review , Journal of the American
Academy of Child Psychiatry, vol. 24, n 1, 1985, pp. 24-32.
27. Andrew Pickering, From Science as Knowledge
to Science as Practice , in A. Pickering (d.),
Science as Practice and Culture, Chicago et Londres,
Chicago University Press, 1992, pp. 1-26.
28. Au cours de la priode rcente, on peut penser
la controverse entre pidmiologistes sur la ncessit
dun dpistage gnralis du saturnisme chez les enfants
aux tats-Unis, telle quelle est rapporte
par Christian Warren dans Brush with Death.
A Social History of Lead Poisoning, Baltimore et Londres,
The Johns Hopkins University Press, 2000.
29. Pour une histoire longue de ces accomplissements,
on peut se rfrer par exemple louvrage
de Dorothy Porter, Health, civilization and the State.
A history of public health from ancient to modern times,
Londres et New York, Routledge, 1999.
30. Quon lait compris nimplique pas quon le fasse.
Le 11 dcembre 2001, Le Monde annonce que la Ville de
Paris lance un plan de dpistage du saturnisme
chez les enfants : le budget 2002 qui doit tre dbattu
par le Conseil de Paris devrait consacrer 600 000 francs
au dpistage de la maladie en milieu scolaire , apprend-
on ; mais la journaliste ajoute : au-del de ces moyens
nouveaux de dpistage, la Ville va toutefois se trouver
confronte au problme de la prvention,
or cest un problme autrement difficile rsoudre
dans la mesure o le seul moyen dendiguer la progression
de la maladie est dextraire lenfant du milieu
contaminant. Quelques mois plus tard, en effet,
le 11 mai 2002, le mme journal dnonce, en sappuyant
sur un rapport qui vient dtre remis au ministre
de la Sant, le peu dactions engages .
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M E N T
anglo-saxones. Ils sont des hros ordinaires,
en ce que, sans occuper des positions institu-
tionnelles fortes ou des espaces scientifiques
lgitimes, ils ont le mrite davoir particip les
uns et les autres lidentification dun pro-
blme jusqualors ignor. Leurs crits appar-
tiennent la littrature mdicale commune,
pas mme rfrence dans les systmes inter-
nationaux de cotation des journaux scienti-
fiques, et pourtant cest en sappuyant sur ce
corpus que les pouvoirs publics vont mettre
en uvre leur politique de lutte contre le
saturnisme. Bien plus que le monde acad-
mique franais qui sest secondairement mobi-
lis autour du problme, ces artisans de la
sant publique ont crit une page de son his-
toire. Mdecin de protection maternelle et
infantile, biologiste spcialis en toxicologie,
mais aussi assistante sociale, membres dasso-
ciations humanitaires, responsables de ser-
vices municipaux dhygine, ils tmoignent de
la diffusion dune connaissance pratique de la
sant publique en dehors des cercles officiels.
En cela, larticle de 1989, surtout lorsquon le
met en regard de celui de 1987, atteste une
mutation du discours comme celle que
dcelait M. Foucault entre les descriptions de
mningite par P. Pomme et A. L. J. Bayle
un demi-sicle de distance.
Mais cette mutation ne se situe pas seulement
dans lordre discursif. Elle a des effets
concrets : tant que lapproche de lintoxication
au plomb restait clinique, les enfants une fois
provisoirement dbarrasss dune petite par-
tie du mtal nocif, celle qui circule dans le
sang, taient renvoys chez eux jusqu une
consultation ultrieure de surveillance o lon
devait souvent constater une nouvelle aggra-
vation de leur tat ; partir du moment o
lon commence faire du saturnisme infantile
un problme de sant publique, on se pose la
question de soustraire les enfants leur envi-
ronnement pathogne, on ngocie des reloge-
ments et des rhabilitations des appartements
avec les services municipaux. Entre les deux
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D O C U M E N T

articles, la mdecine est ainsi sortie de lhpi-

tal, elle a commenc dpister lintoxication
en dehors de toute symptomatologie, elle a
dcouvert les conditions de vie de ses jeunes
patients, elle a compris que traiter le satur-
nisme ctait traiter lhabitat30. Cest dire que
si, dans cette naissance de la sant publique
rapporte ici, il est question du regard ,
pour reprendre la formule de M. Foucault, il
est aussi question du geste que cette transfor-
mation du regard rend possible.

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