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Ginecologia

Consulta ginecolgica
A ginecologia, como poucas especialidades, tem a peculiaridade de no necessariamente lidar com doenas,
mas tem uma grande importncia na preveno de patologias e na orientao de sade.

Anamnese: os passos so comuns aos de qualquer especialidade


Promoo de sade:
clinica, entretanto alguns pontos devem ser mais enfatizados nessa
populao. Planejamento familiar, alimentao, atividade fsica,
Reviso dos sistemas: alteraes do hbito intestinal controle do peso (uso de IMC apenas para maiores
(relacionadas dor plvica), alteraes urinrias (relacionadas a de 18 anos), sade oral e atividades sociais.
Evitar consumo de lcool, drogas e fumo. Prevenir
infeces). violncia e acidentes.
Antecedentes mrbidos: doenas da infncia, cirurgias prvias Obesidade causa irregularidades no ciclo menstrual

(retirada de cistos ovarianos, histerectomia, ooforectomia, e aumenta chance de diabetes mellitus gestacional.
Doena periodontal/dental aumenta risco de
cesarianas), obesidade, uso de lcool, cigarro, drogas ou
infeco ps-cirrgica e endocardite infecciosa.
medicamentos, hipertenso, diabetes, tromboembolismo. Infeco por HPV e tabagismo apresentam
Antecedentes familiares: histria de cncer ginecolgico (utero, associao com cncer de colo de tero.
ovrio, endomtrio) e cncer de mama (importante definir idade de Reposio de cido flico: 3 meses antes de
engravidar (5 mg/dia). Efeito protetor para defeitos
incio, pr ou ps-menopusica). do fechamento do tubo neural.
Data da ltima menstruao (DUM): importante de saber em Preveno: primordial (evitar fatores de risco -
qualquer anamnese (possvel gravidez). orientar a no fumar), primria (remover fatores de
risco - orientar a parar de fumar), secundria
Antecedentes ginecolgicos e obsttricos: menarca, incio das
(diagnosticar doena em fase inicial), terciria
relaes sexuais (IRS -> avaliao do colo de tero e da (tratar a doena).
maturidade), amamentao (Ca de mama), paridade (partos
vaginais e cesarianas) e abortos. Fluxos vaginais, mtodos
contraceptivos, vida sexual, sintomas climatricos, padro menstrual, uso de hormonioterapia, queixas
mamarias e urinrias, tratamentos ginecolgicos prvios.
- Sintomas climatricos: fogachos, atrofia urogenital (associada dispareunia, secura vaginal e
perda de urina), perda de libido, alteraes cutneas.
- Padro menstrual: regularidade de ciclos, durao mdia, quantidade de fluxo menstrual, sintomas
perimenstruais, atrasos.
Vacinao: importante para gestao.

Exame fsico: peso e altura (IMC), medida da presso arterial (para


prescrio de anticoncepcional oral), palpao da tireoide, das
cadeias linfonodais do pescoo, das fendas supra e infraclaviculares e
do cavo axilar, exame de mamas, palpao do abdome (pesquisa de
cicatrizes, ascite e irritao peritoneal), inspeo da genitlia externa.
Exame de mamas: no consultrio e autoexame. Melhor no
perodo ps-menstruao.
- Inicialmente com a paciente sentada, colo desnudo e braos ao longo do corpo (inspeo esttica).
Em seguida, observam-se as mamas enquanto a paciente ergue os braos acima da cabea, depois
com a mo na cintura e fazendo contratura sobre a mesma (inspeo dinmica). Deteco de retraes
e abaulamentos, simetria, existncia de tumoraes, secreo papilar espontnea e anormalidade nos mamilos.
- Aps palpao das principais cadeias linfonodais, pede-se para a paciente ficar em decbito dorsal,
prosseguindo com a palpao mamria, de forma radial ou de cima para baixo. Sempre palpar toda a
mama. Verificar mamilo, arola e depois os quatro quadrantes. Pesquisa de ndulos, massas, sinais
inflamatrios, alteraes na vascularizao superficial e edema cutneo mamrio (peau d'orange).

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Exame da genitlia externa: examinador sentado e com uso de luvas. Paciente em posio
ginecolgica, descansando os ps ou a fossa popltea nas perneiras. Em gestantes em trabalho de parto,
o toque vaginal pode ser feito em posio lateral ou lateral-oblqua-esquerda (de Sims).

Coleta de exame citopatolgico (CP): de acordo com o INCA, incio a partir dos 25 anos, com coleta a cada
3 anos. Na prtica, coleta-se a partir dos 21 anos e, se a paciente tiver condies, o exame pode ser feito
anualmente.
1- Inserir espculo no sentido longitudinal-oblquo,
afastando os pequenos lbios, e posicionar no sentido
transversal, para visualizao do colo do tero e das
paredes vaginais.
2- Usar esptula de Ayre para colher material ectocervical e
citobrush (escovinha) na regio endocervical. A extremidade
arredondada da esptula usada na coleta de secreo
vaginal, enquanto a extremidade em cauda de peixe
utilizada para coleta de raspado cervical para CP. Girar a
esptula e a escova 360. Espalhar material na parte fosca
da lmina. No espalhar no mesmo lugar, utilizar fixador e
colocar lmina de cabea para baixo.
3- Usar cido actico 1-4%, aguardar e analisar o colo em
busca de leses mais brancas e brilhantes (leucoacticas).
4- Questionar sobre alergia iodo e utilizar lugol para corar
o colo uterino (teste de Schiller).

Teste de Schiller: obrigatrio. Se o lugol corar todo o colo uterino, considera-se teste de Schiller NEGATIVO
(iodo-positivo). Se corar apenas partes do colo uterino, considera-se teste de Schiller POSITIVO (iodo-
negativo).
Teste de Schiller positivo pode indicar rea glandular ou leso de colo uterino.

Histologia vaginal:
Clulas superficiais: poligonais, com ncleo picntico.
Clulas intermedirias (parabasais): arredondadas, com ncleo aberto.
Clulas profundas (glandulares): em paliadas, grudadas, com ncleo em um dos polos.
90% das leses malignas e pr-malignas do colo uterino esto na juno escamocolunar (JEC).
Coilocitose: presena de clulas vacuolizadas (coilcitos). Sugere infeco por HPV.

Ectopia: clulas glandulares na ectocrvice. Reao hormonal,


com maior produo de muco. As clulas glandulares so locais
de predisposio a DSTs.

Toque vaginal: exame bidigital (em meninas e idosas, o toque


unidigital). Bexiga e reto vazios. Identifica-se colo uterino e os
fundos de saco vaginais. A outra mo colocada sobre o baixo
ventre e as mos so comprimidas delicadamente uma contra a
outra, com o objetivo de apreender o tero e explorar sua forma,
tamanho, consistncia, sensibilidade e mobilidade.

Exames complementares: indicao de colposcopia (aumento


de 40x) em caso de alteraes ou dvidas na inspeo ou no CP
do colo. Da mesma forma, ultrassonografia e histeroscopia so
mtodos de grande utilidade clinica.

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Doenas sexualmente transmissveis e HPV
As doenas sexualmente transmissveis constituem uma epidemia de grande magnitude. As mulheres
geralmente tm sintomas e sequelas mais graves, alm de serem duas vezes mais vulnerveis do que seus
parceiros masculinos a adquirir gonorreia, clamdia, hepatite B e cancro mole aps exposio nica.

1. Chlamydia trachomatis: bacilo gram-negativo que parasita exclusivamente os seres humanos, de vida
intracelular obrigatria. 17 sorotipos diferentes, sendo L1, L2 e L3 associados ao linfogranuloma venreo e
sorotipos D a K responsveis pelas DSTs.
Infeco frequentemente assintomtica, podendo causar morbidade a longo prazo, especialmente em
mulheres (1/3 pode desenvolver doena inflamatria plvica, 1/5 pode tornar-se infrtil e 1/10 ter quadros
de gestao ectpica).
Epidemiologia: cerca de 3-5 milhes de casos de infeco genital por clamdia nos EUA por ano na
populao adulta. Mais comum em pacientes com infeco por N. gonorrheae e T. vaginalis. Maior causa
de epididimite no homem, sendo responsvel por 30-50% das ureterites no gonocccicas.
Manifestaes clnicas: endocervicite mucopurulenta geralmente assintomtica (deteco de ectopia
hipertrfica folicular periorificial, com secreo mucopurulenta endocervical). Pode estar associada
doena inflamatria plvica e sndrome de Fritz-Hugh-Curtis.
Diagnstico: cultura da bactria, sorologia, deteco de antgenos e amplificao de DNA.
- Tcnicas de diagnstico molecular (ex: PCR, amplificao de DNA) apresentam sensibilidade e
especificidade elevadas e no necessitam de micro-organismos viveis. Podem ser utilizadas em
qualquer material biolgico que contenha DNA.
Tratamento: doxiciclina 100mg VO 2x dia, azitromicina 1g VO dose nica. Tratar o parceiro.
- Alternativas: estearato de eritromicina, ofloxacino, tetraciclina, rosaramicina.

2. Linfogranuloma venreo: linfogranuloma inguinal, doena de Nicolas-Favre-Durand. Causado pela


Chlamydia trachomatis, com dano ao sistema linftico de drenagem do stio de infeco.
Evoluo:
- Fase aguda: ponto de inoculao, geralmente despercebido (pequena lcera ou ppula indolor,
precoce e fugaz).
- Linfogranuloma venreo: aparece em 4 dias, com invaso dos vasos linfticos e comprometimento
dos linfonodos regionais (linfadenite inguinal crnica). Em 2 semanas, h processo supurativo
linfonodal, com formao de abscessos e risco de fistulizao.
- Fase crnica: instala-se aps alguns meses de processo supurativo linfonodal, associando reas de
fibrose cicatricial com focos de abscesso e fistulizao, levando elefantase e estenose linftica.
Tratamento: doxiciclina, tetraciclina, eritromicina, tianfenicol.

3. Gonococcia: blenorragia, gonorreia. Causada por diplococo gram-negativo Neisseria gonorrheae.


Transmisso por contato sexual, canal de parto e fmites. Quando no tratada, progride para doena
inflamatria plvica, infertilidade, gestao ectpica e dor plvica crnica. Facilita a transmisso do HIV.
Quadro clnico: 60-80% assintomticos. Pode manifestar secreo endocervical mucopurulenta, dor
plvica, dispareunia, sangramento irregular, disria, polaciria e doena inflamatria plvica. Semelhante
clamdia, com quadro mais florido (mais dor, leucorreia mucopurulenta).
Diagnstico: clnico, cultura.
Tratamento: ciprofloxacino, ofloxacino, ampicilina + probenecide. Alternativas incluem tianfenicol e
ceftriaxone. Tratar o parceiro (obrigao legal).

4. Sfilis: LUES. Causada por Treponema pallidum. Doena infectocontagiosa, causa leses cutneo-
mucosas polimorfas, alm de acometer o sistema cardiovascular e nervoso. Fcil deteco, tratamento
simples e barato.
Transmisso: sexual, por transfuso sangunea ou transplacentria (1/3 dos expostos adquirem a
doena).
Classificao:
- Sfilis recente (< 1 ano de evoluo): primria, secundria.

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- Sfilis tardia (> 1 ano de evoluo): latente, terciria.
- Sfilis congnita: precoce (at o segundo ano), tardia (aps o segundo ano).

Sfilis primria: cancro duro ou protossifiloma. Em geral em mucosas, lcera nica, indolor, endurecida,
circular, de 1-2 cm de dimetro, com fundo liso e limpo, bordos infiltrados e cor de carne.
- Bubo sifiltico: enfartamento ganglionar regional, indolor e mvel, sem sinais flogsticos (1-2
semanas aps cancro duro).
- Manifestaes regridem em 6-7 semanas, mesmo sem tratamento. Diagnstico por pesquisa
treponmica em campo escuro.

Sfilis secundria: leses polimorfas como as rosolas (ppulas ou leses planas eritematosas),
principalmente no tronco.
- Siflides: leses papuloerosivas, pustulosas e hipertrficas, que acometem a cavidade oral, genital,
palmas das mos e planta dos ps.
- Surge 6 semanas a 6 meses aps o contgio (e 4-8 semanas aps o cancro) e dura 3-12 semanas.
Manifestaes desaparecem sem deixar cicatriz. Podem ocorrer sintomas sistmicos (mialgia,
artralgia, febrcula).

Sfilis latente: ausncia de sinais e sintomas. Durao desde a regresso das manifestaes
secundrias at as manifestaes tercirias (recente se menos de um ano de durao, tardia se mais de
um ano ou por tempo indeterminado). Diagnstico por sorologia positiva.

Sfilis terciria: manifestaes tardias e raras. Associada a depsitos de imunocomplexos. Ocorre em


at 1/3 dos pacientes sem tratamento, de um ano at 20-30 anos aps o contgio.
- Manifestaes clnicas: goma sifiltica (em pele, subcutneo, osso e vsceras), sfilis cardiovascular,
neurossfilis (tabes dorsalis, mielite transversa, demncia). O comprometimento do SNC pode ocorrer em
qualquer estgio da sfilis.

Diagnstico: VDRL > 1:16 (positivo 30-50 dias aps inoculao; risco de reao cruzada). Confirmao
com FTA-Abs ou ELISA (na mesma amostra; testes treponmicos). Em leses sifilticas em atividade, o
diagnstico pode ser feito pela identificao do antgeno em campo escuro, por colorao da lmina ou
imunofluorescncia direta.
Tratamento: penicilina G benzatina (se recente, 1.2 milho de unidades em cada ndega; se tardia, 1.2
milho de unidades em cada ndega em trs ocasies semanais [7.2 milhes de unidades]). Ausncia de
relaes sexuais, ou uso de preservativos durante tratamento.
- Neurolues: internao hospitalar e administrao de penicilina G cristalina (2-4 milhes de unidades
IV 4/4 h).
- Se alergia, indica-se uso de eritromicina. Estearato no pode ser usado na gravidez (feto no est
tratado).

5. Cancro mole: doena causada por Haemophilus ducrey, cocobacilo Gram-negativo com perodo de
incubao de 2-5 dias. lcera suja, com base amolecida e bordos escavados com fundo purulento e ftido,
dor e muita secreo unilateral. Fator de risco para transmisso do HIV.
Diagnstico: requer identificao em cultura especfica (sensibilidade < 80%). A mulher pode ser
portadora assintomtica.
Tratamento: azitromicina 1g VO em dose nica. Tratar o parceiro.

6. Donovanose: granuloma inguinal ou venreo. Raro. O agente etiolgico o Calymmatobacterium


granulomatis, com perodo de incubao de 3-6 meses. Diagnstico diferencial de lcera (incio como leso
nodular, que pode erosar e produzir ulcerao bem definida, de crescimento lento e sangrante).
Diagnstico por bipsia ou teste teraputico.
Tratamento com doxiciclina 100 mg VO por 21 dias, ou azitromicina 1g/semana por trs semanas.

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7. Herpes simples (HSV1 e HSV2): vrus DNA causador mais frequente de DST ulcerativa, em cavidade oral
e genital. Primeira infeco muito dolorosa, acometendo toda a vulva. Nas recidivas, as leses geralmente
aparecem no mesmo local.
Leses de pele acompanhadas de prurido, com durao de 7-10 dias (vesculas -> pstulas -> lceras ->
crostas). Mulheres tm duas vezes mais propenso do que os homens para sintomas sistmicos,
meningite assptica e sintomas urinrios associados. Diagnstico clnico + sorologia (elevao de IgM
em 4 semanas).
Tratamento: aciclovir (tambm usado em supressivo em recidivas frequentes), fanciclovir, valaciclovir.
Se histria positiva de herpes genital, deve-se tratar preventivamente a gestante a partir de 36 semanas
para que no haja leso no canal de parto (contraindicao de parto vaginal).

8. Papilomavrus humano (HPV): vrus DNA causador de infeco altamente prevalente.


Cerca de 60-80% das mulheres em idade frtil apresentaro contato com HPV em algum momento da
vida. Aproximadamente 1-4% das mulheres desenvolvero leses detectveis, como condiloma e
neoplasias intraepiteliais. A prevalncia maior em adolescentes e adultos jovens, embora tenha se
observado um aumento da prevalncia em mulheres acima dos 50 anos de idade.
Mais de 150 subtipos, sendo 40 colonizadores da regio genitourinria. Em crianas -> 6, 11, 2, 3; neonato/
adolescente -> 16, 18.
Transmisso: frequentemente por contato direto, facilitado pela presena de fissuras ou microfissuras
de pele e mucosa, provocadas por trauma tecidual em relaes sexuais. Pode ocorrer transmisso
vertical. A maioria das infeces so subclnicas (> 80%), autolimitadas e se resolvem espontaneamente.

Fisiopatologia: o HPV inicia seu processo de infeco pelas camadas basais do epitlio, onde h
replicao intensa, migrando posteriormente para as camadas mais externas medida que o material
gentico do vrus amplificado. O ciclo pode ser mantido pela integrao ou no ao genoma do
hospedeiro, o que determina infeces de baixo ou alto grau.
- Nos casos em que h integrao ao genoma, pode ser desencadeado um processo de malignizao
do colo uterino por meio das protenas virais E6 e E7, que interagem com o gene p53 e a protena
inativadora do retinoblastoma (pRb), respectivamente (evoluo para cncer de colo de tero em at
10% dos casos).
- Fatores de risco para malignizao: tipo de HPV, tempo de permanncia da infeco. Outros
cofatores incluem tabagismo, coinfeco com outros agentes de DSTs e imunossupresso.
- HPV de baixo risco: 6 e 11 (+ 40, 42). Muito infectantes, pouco graves.
- HPV de alto risco: 16, 18, 31, 33, 45, 58. Leses pr-malignas e malignas.

Diagnstico: exame citopatolgico (mtodo indireto - no se visualiza o vrus, mas as leses que
sugerem a infeco; uso de cido actico na colposcopia), estudo molecular (PCR, captura hbrida -
padro-ouro para diagnstico).

HPV em grvidas e imunossuprimidos: leses mais floridas. Aumento do tamanho e do nmero de


verrugas. Leses no desenvolvem durante a gravidez (estagnadas). Ps-parto, com aumento rpido da
imunidade, leses regridem. No h necessidade de cesariana (transmisso no ocorre no canal de parto).

Tratamento: no existe tratamento destinado eliminao do HPV, e sim tratamentos ablativos/


excisionais das estruturas infectadas pelo vrus. Uso de cido tricloroactico (inclusive em grvidas),
Imiquimod para retirar condilomas (no em grvidas).
- Tratar a doena clnica (leses verrucosas, prurido), e no quem tem HPV.
- Recomendaes: na presena de duas DSTs em criana, investigar abuso. Importncia do uso de
preservativos e estilo de vida saudvel . Manter rotina de CP.

Vacinao: reduo da incidncia de verrugas, condiloma e leses pr-malignas e malignas em


adolescentes e crianas. Aplicao de trs doses (0, 3 e 6 meses ou 0, 6 e 60 meses), indicadas para
crianas e mulheres na faixa dos 9/10 a 25/26 anos. Reduo da eficcia nas pacientes que j tiveram
contato sexual ou exposio ao HPV.

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Fisiologia reprodutiva
Eixo hipotlamo-hipfise-ovrio (HHO):
Todo o eixo hormonal depende do hipotlamo para produo de hormnios gonadais (GnRH - hormnio
liberador de gonadotrofina; outros hormnios hipotalmicos incluem GHRH, TRH, CRH).
A liberao de Kisspeptina no receptor GPR54 do ncleo arqueado, localizado no hipotlamo, permite
liberao de GnRH para estmulo da hipfise.
- O GnRH tem meia-vida curta, e pode dessensibilizar a hipfise e inibir a puberdade quando liberado
de forma contnua. Para que haja menstruao, o GnRH deve atingir uma faixa crtica de amplitude e
frequncia.
- Produo de GnRH ocorre desde a fase intrauterina, com concentraes diferentes em cada idade.
Quando liberado em pulsos, estimula a hipfise a produzir LH e FSH.
- Na puberdade, o GnRH mais pulstil noite. Na idade reprodutiva, a produo pulstil ocorre
durante todo o dia.
Na adenohipfise, o GnRH demanda a produo de gonadotrofinas (LH, FSH), s quais passam a
estimular os ovrios a produzir esteroides sexuais e inibina.
- H tambm produo de GH, TSH, ACTH e prolactina na adenohipfise. Na neurohipfise, h
secreo de ADH e ocitocina.
No ovrio, h produo de estradiol (hormnio feminino), progesterona (ps-ovulao - indica
maturao do eixo HHO), androstenediona/testosterona (hormnios masculinos; maior concentrao
de androstenediona na mulher que no homem), DHEA e inibina A e B.
- A inibina relaciona-se s reservas foliculares, inibindo a secreo de FSH.
- Feedback negativo: capacidade dos esteroides sexuais e da inibina reduzirem a secreo das
gonadotrofinas (LH e FSH). Aumento de estrgeno -> reduo de FSH; aumento de andrgenos -> reduo
de LH.
- Retrocontrole positivo: ocorre apenas na ovulao, e corresponde a um aumento importante de
estradiol, levando a um pico de LH.

Inibidores do eixo HHO: GABA, prolactina e beta-endorfina.


Estimuladores do eixo HHO: NPY, serotonina, alfaMSH e TGF.

Esteroidognese: sulfato de dihidroepiandrosterona (S-DHEA) produzido exclusivamente pela adrenal.


DHEA: 50% da adrenal, 30% de converso, 20% do ovrio.
Androstenediona: 50% adrenal, 50% ovrio.
Testosterona: 50% de converso, 25% ovrio, 25% adrenal.

Amadurecimento folicular:
Clulas germinativas: pico mximo na metade da gestao (2-5 milhes). A perda inicia na vida fetal,
com 0.5-2 milhes ao nascimento e 300000-500000 na puberdade. Destas clulas, 400-500 sero
selecionadas para ovulao.
As estruturas foliculares iniciais (folculo primordial -> aparecimento das clulas granulosas -> folculo
primrio -> aparecimento da teca -> folculo secundrio -> dupla camada da teca e surgimento do antro -
> folculo tercirio, de 1 mm) independem da concentrao de FSH.
O efeito inicial ao estmulo de FSH a rpida proliferao das clulas da granulosa, levando ao
aparecimento de mltiplas camadas de clulas. As clulas da teca interna desenvolvem a capacidade de
secretar mais hormnios sexuais esteroides (estrognio e progesterona), enquanto a teca externa
desenvolve a cpsula do folculo.
O surgimento da cavidade antral a partir da secreo de lquido folicular por clulas granulosas
possibilita o desenvolvimento de folculos vesiculares de alta concentrao de estrognio, formando
maior quantidade de receptores de FSH e de LH.
O amadurecimento do folculo tercirio para o folculo de Graaf (pr-ovulatrio) depende de FSH e LH,
com crescimento at 20 mm e formao de estrutura incrustada de clulas granulosas que contm o
ocito em seu interior.

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No folculo antral, existem as clulas da teca, que respondem ao LH produzindo testosterona e
androstenediona. Esses hormnios so aproveitados pelas clulas da granulosa, que por estmulo de
FSH expressam aromatase, a qual converte os andrognios em estrognios (estradiol e estrona). A
deficincia de aromatase acarreta em virilizao.
Os folculos crescem e entram em atresia da infncia menopausa. A plula anticoncepcional no
interfere na vida til do ovrio.

Ciclo menstrual: durao do ciclo de 21-35 dias (2/3 das mulheres normais). 2-6 dias de fluxo, com 20-60
mL de perda sangunea mensal.
Regra dos 7: at 7 dias de sangramento, at 7 absorventes por dia (durao esperada de 3-4 horas por
absorvente), at 7 dias de variao entre um ciclo e outro. Conforme o envelhecimento, h reduo do
volume e da durao do sangramento.

1. Fase folicular: durao de 10-14 dias (varivel). Recrutamento de 15 folculos, com seleo e dominncia
de um folculo.
Seleo do folculo dominante: inicia no quinto dia de ciclo. Folculo que tem maior tamanho, maior
nmero de receptores de FSH e LH e maior atividade da aromatase. Grande produo de estradiol (plat
24-36 horas antes da ovulao), com inibio de FSH.

2. Fase ovulatria: liberao do ocito, de durao padronizada.


Produo aumentada e sustentada de estradiol acarreta em retroalimentao positiva de LH, levando a
um pico de concentrao.
Fenmeno de retrocontrole positivo ocorre 24-36 horas aps pico estrognico e 12 horas aps pico de
LH. O pico de LH inicia a produo de progesterona pela luteinizao das clulas da granulosa, alm de
produo de prostaglandinas e enzimas proteolticas do folculo ovariano (com rompimento e aspirao
pela tuba uterina).
A concentrao aumentada de progesterona na plula anticoncepcional exerce mecanismo de
retroalimentao negativa sobre o LH, impedindo a formao de pico (e consequentemente a ovulao).
O acrscimo de estrognio na plula realizado para manuteno de ciclo e diminuir a concentrao de
progestgeno (eficcia de miniplulas [exclusivamente progestognio] dependente da utilizao
ininterrupta).

3. Fase ltea: durao de 14 dias. Aumento de esteroides no meio da fase ltea (E2, inibina A,
progesterona).
Aps a ovulao, o revestimento folicular transformado em corpo lteo/corpo amarelo (acmulo de
material lipdico).
A dosagem de progesterona s tem utilidade clinica na determinao de ovulao no ciclo menstrual
atual. Deve ser feita na segunda semana da fase ltea.
As concentraes reduzidas de LH e FSH no final da fase ltea contribuem para a degenerao do corpo
lteo, passando a ser o corpo albicans cerca de 12 dias aps a ovulao (substituio progressiva por
tecido conjuntivo e absoro).

Menstruao:
Queda de estrognio e progesterona no final do ciclo menstrual provoca desestabilizao da parede do
endomtrio, com descamao em bloco (menstruao).
O primeiro dia da menstruao determina o incio de um novo ciclo menstrual.
Na maioria das mulheres, o sangramento ocorre aps 48 horas de queda dos nveis hormonais, embora
haja mulheres mais sensveis (sangramento de privao em intervalos de esquecimento superiores a 12
horas entre plulas anticoncepcionais / 3 horas em miniplulas).

OBS: a cada atraso superior a 12 horas, a eficcia de anticoncepo reduzida por 7 dias.

Liberao pulstil de GnRH: a cada 90-120 minutos na fase folicular (aumento de FSH), a cada 60 minutos
na fase ovulatria (aumento de LH), a cada 3-5 horas na fase ltea (aumento de FSH).

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Puberdade normal e precoce

O eixo HHO j est funcionante no segundo trimestre da gestao.


O estrognio presente em pequena quantidade no ovrio fetal e bastante presente na placenta promove a
inibio do eixo e da produo de gonadotrofinas a partir da segunda metade da gestao, at o
nascimento.
Aumento da concentrao de FSH e LH a partir do nascimento em decorrncia da perda da inibio
placentria. Perodo de adaptao nos primeiros dois anos, at queda do limiar gonadotrfico.
Ao nascimento, a criana inundada de estrognio de origem materna, com broto mamrio, escurecimento
da vulva, possvel formao de colostro ("leite de bruxa") e at sangramento vaginal em 5% dos casos.
Sangramento vaginal considerado anormal e demanda investigao se ocorre aps um ms de idade.

O primeiro sinal de mudana da puberdade o aumento dos pulsos de secreo de GnRH noite,
progredindo para pulsos durante dia e noite ao longo da fase reprodutiva.
Menopausa precoce: antes dos 40 anos de idade.
Aps a menopausa, h esgotamento do folculo, com aumento de LH e FSH e reduo da inibina.
A dosagem de LH e FSH reduzida em crianas normais e com disgenesia gonadal. Controle da
puberdade por mecanismo duplo - sensibilidade aumentada do retrocontrole e dos centros inibitrios do
SNC.

Aumento das gonadotrofinas peripuberal: reduo da sensibilidade do retrocontrole e dos centros


inibitrios de SNC. Produo de Kisspeptina no receptor GPR54 no ncleo arqueado. Influncia de leptina no
incio da puberdade (maior suscetibilidade puberdade precoce em adolescentes obesas).
Leptina: aumenta conforme o IMC. Se cronicamente baixa, no afeta o funcionamento do eixo. Se
reduzir de forma abrupta, como na anorexia, pode levar inibio do eixo.

Puberdade normal: perodo durante o qual ocorre amadurecimento do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal,


aumento de esteroides sexuais (caracteres sexuais secundrios), aumento de GH (estiro do crescimento),
menstruao e capacidade reprodutiva (caracterstica hormonal de maturao completa).

Liberao de GnRH: fatores nutricionais (magros - atraso da puberdade), fatores geogrficos (relao com
altitude), exposio luz, fatores genticos, fatores psicolgicos e condies de sade geral.
Fatores que influenciam na puberdade: nutrio, disruptores endcrinos, estresse, reservas calricas,
metabolismo energtico, crescimento, sazonalidade.
Disruptores endcrinos: substncias semelhantes a estrgenos que podem estimular puberdade
precoce e o desenvolvimento de neoplasia estrgeno-dependente. Ex: aromatizantes, corantes, plstico
aquecido. Diminuio de 4 anos na idade mdia de puberdade nos ltimos 40 anos.

Idade de incio da puberdade: aparecimento de caracteres sexuais secundrios e acelerao da velocidade


do crescimento, a partir dos 8 anos de idade em meninas e a partir dos 9 anos de idade em meninos.

Puberdade = adrenarca (CRH - produo de andrognios em ambos os sexos [CRH -> ACTH -> SDHEA,
DHEA, androstenediona, testosterona]) e gonadarca (GnRH - produo de estrognios no sexo feminino).

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 8


Na menina, a gonadarca caracterizada pela formao de broto mamrio e traduz-se laboratorialmente
pelo aumento da produo de E2.
A adrenarca caracterizada pela produo aumentada de pelos e traduz-se laboratorialmente pelo
aumento da secreo de SDHEA.
O aumento da frequncia e da amplitude de pulsos de GnRH estimula o estiro do crescimento, aumento
da densidade mineral ssea e desenvolvimento de caracteres sexuais secundrios.

Eventos puberais femininos: telarca (broto mamrio, em volta dos 10 anos de idade) -> pubarca (em torno
dos 10.5 anos) -> estiro do crescimento (em torno dos 11.4 anos, de ocorrncia peritelarca e pico em M3) ->
menarca (M4 - em torno dos 12.7 anos). Padro de pelos pubianos e de mamas de aspecto adulto em torno
dos 14 anos de idade.

Estgios de Tanner:
1: mama infantil, pelos pubianos de aspecto semelhante aos
demais pelos corporais.
2: broto mamrio de 2 cm, pelos sexuais nitidamente mais
escuros e longos que os demais pelos corporais.
3: mama de 2-5 cm. Engrossamento dos pelos sexuais e aspecto
de pirmide.
4: protruso do mamilo (de 0.5 cm). Pelos pubianos em pirmide
invertida e progresso em direo raiz da coxa.
5: mama adulta (protruso areolar e escurecimento, mamilo de
mais de 1 cm). Progresso dos pelos pubianos para alm da raiz
da coxa.

Estiro de crescimento: mecanismo complexo, envolvendo


hormnios tireoideanos, sexuais e do crescimento. Crescimento
de 20-25 cm e ganho de 20-25 kg. 12-13 cm de diferena entre
sexo masculino e feminino.
A estabilizao do crescimento ocorre em torno de 3 anos
aps a menarca (aumento de 5-7 centmetros depois da
primeira menstruao).
O crescimento estatural ocorre antes do aumento de peso.
Altura alvo: altura do pai + altura da me/2 +/- 13 cm (desvio-padro de 8 cm).

Modificaes da composio corporal:


Meninas e meninos pr-puberais: mesma porcentagem de massa magra, massa ssea e massa gorda.
Aps a puberdade: mulheres apresentam o dobro da massa gorda e metade da massa ssea dos homens.
Importncia de consumo adequado de clcio durante a puberdade para reserva de massa ssea. Picos
de absoro ssea do clcio um ano antes e um ano aps a menarca.

PUBERDADE PRECOCE
Puberdade (adrenarca + gonadarca) antes dos 8 anos de idade.

Sinais: broto mamrio, pelos axilares, pelos pubianos, sangramentos uterinos. Grau de interesse aumentado
em rpida progresso ou em presena concomitante de cefaleia, convulses e dficit neurolgico focal.

Classificao:
1. Puberdade precoce verdadeira (central): aumento de GnRH e de esteroides sexuais. Ocorre liberao
pulstil de GnRH, com padro semelhante ao de uma puberdade normal.
Causas: idioptica (60%), neurognica (RNM de crnio e trax -> afastar tumor, principalmente se a
puberdade precoce for identificada em meninos), exposio prolongada a esteroides sexuais.
Clnica: progresso dos caracteres sexuais secundrios, alteraes de pelos, acne e odor, aumento da
velocidade de crescimento, idade ssea maior ou igual a 2 DP. Progresso pode ser lenta (altura final

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 9


mantida, menarca na idade - no h necessidade de tratamento) ou rpida (requer avaliao
complementar).
Complicaes: reduo da altura final, exposio sexual e alteraes psicolgicas.

2. Puberdade precoce perifrica (pseudopuberdade): aumento de esteroides sexuais com reduo de


GnRH.
Causas: causa ovariana (cisto ou tumor de ovrio, sndrome de McCune Albright), causa adrenal
(hiperplasia ou tumor de adrenal, sndrome de Cushing), hipotireoidismo severo, uso de esteroides
sexuais.
- Sndrome de McCune Albright: manchas caf-com-leite, displasia osteofibrosa e cisto folicular
autnomo.

3. Formas incompletas ou isoladas: nveis normais de GnRH e de esteroides sexuais. Receptores de


hormnios sexuais excessivamente sensveis em determinada regio (telarca/pubarca/menarca isolada).
Diagnstico por ausncia de progresso de outros sinais de puberdade. Condio rara.
Pubarca precoce: SDHEA, 170HP (marcador de hiperplasia adrenal congnita), testosterona total, Rx
com idade ssea e US. Adrenarca prematura: dosar sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA - confirmao
em nveis acima de 35ug). Dosar ACTH para excluir hiperplasia adrenal congnita.

Avaliao inicial: curvas de crescimento, hormnios da puberdade (LH [ICMA], FSH, E2 - dosagem de
GnRH dificultada por secreo em pulsos), Rx de idade ssea, US plvica.
Se houver pistas de puberdade precoce verdadeira, h indicao de dosagem de GnRH e ressonncia
de crnio.

Exame Puberdade precoce Puberdade precoce Formas isoladas


verdadeira (PPV) perifrica (PPP)

LH > 0.3 < 0.3 < 0.3

RxIO > 2 DP IO normal ou aumentada IO normal

Curva de crescimento Acima do esperado para a idade Normal ou acima do esperado para Normal
a idade

US Puberal Normal ou com cisto Normal

Teste GnRH/GnRHa Puberal Normal Normal

RNM 90% dos casos normal Normal Normal

Tratamento de puberdade precoce:


Puberdade precoce verdadeira: anlogo de GnRH em casos selecionados (rapidamente progressiva -
injees mensais/trimestrais por dois anos para melhora da altura alvo; indica-se at 12 anos de idade
ssea).
Puberdade precoce perifrica: tratamento de causa de base.
Puberdade precoce isolada: conduta expectante. Pelo menos 20% dos casos transformam-se em
puberdade precoce verdadeira. Acompanhamento a cada seis meses.

Doena inflamatria plvica


Comum na idade reprodutiva, acometendo cerca de 10% das mulheres sexualmente ativas.

Fisiopatologia: ascenso de germes do trato genital inferior, no relacionada com patologias do ciclo
gravdico-puerperal ou cirurgias nos rgos plvicos.
Processo infeccioso agudo, salvo nos casos em que provocada por microrganismos causadores de
tuberculose e actinomicose.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 10


Patognese: infeco do trato genital superior. Fatores que contribuem para a ascenso das bactrias so a
instrumentao uterina, alteraes hormonais com perda da barreira cervical, menstruao retrgrada e
potencial virulento dos microrganismos.

Fatores de risco: DST prvia ou atual, multiplicidade de parceiros ou parceiro recente, baixo nvel
socioeconmico, histria prvia de DIP/cervicite, manipulao do trato genital (retirada de DIU), idade
(adolescente, adulto jovem), tabagismo e ausncia de mtodos contraceptivos de barreira. Mais comum em
pacientes de raa no-branca e nulparas.

Agente etiolgico: etiologia polimicrobiana. Bactrias causadoras de DST so as mais prevalentes


(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae). Outros microrganismos incluem Micoplasma, Ureoplasma,
bactrias da flora vaginal endgena (Gardnerella vaginalis, Escherichia coli), Actinomices israeli (em usurias
de DIU) e vrus (papel incerto).

Quadro clnico: varivel, podendo ser assintomtica ou associada a quadro de dor abdominal inferior ou
plvica (sinal de Blumberg positivo), sangramento discreto e irregular, nuseas e vmitos, sintomas urinrios,
hipertermia e calafrios at quadros emergenciais.

Critrios diagnsticos:
Mnimos: dor abdominal inferior ou plvica, dor palpao de anexos, dor mobilizao do colo uterino
(dispareunia).
Adicionais: temperatura axilar maior que 37.8 C, secreo vaginal ou cervical anormal, protena C
reativa ou VSG elevadas, comprovao laboratorial de infeco cervical por gonococo ou clamdia.
Definitivos: evidncia histopatolgica de endometrite, presena de abscesso tubo-ovariano ou do fundo
de saco de Douglas em estudo de imagem, evidencia laparoscpica de DIP.

Roteiro de investigao:
Hemograma: leucocitose acima de 10000-12000, com aumento do numero de bastonados.
Protena C reativa e VSG elevados.
Exame comum de urina: excluso de infeco do trato urinrio.
Culturais de material de crvice uterina para gonococo, Micoplasma e Ureoplasma, pesquisa de Gram,
imunofluorescncia direta/indireta para clamdia, sorologia para sfilis (VDRL).
Ultrassonografia plvica ou transvaginal: tubas uterinas cheias de material espesso, lquido livre na
pelve e presena de abscesso tubo-ovariano.
Laparoscopia: padro-ouro, permitindo diagnstico e podendo muitas vezes ser teraputica. Raramente
necessria para diagnstico.
Outros exames: puno de fundo de saco vaginal (culdocentese), bipsia endometrial.
Rastreamento anual de clamdia em meninas sexualmente ativas at os 25 anos de idade.

Diagnstico diferencial: apendicite aguda, gravidez ectpica, aborto sptico, toro/ruptura de cistos
ovarianos, endometriose, toro de mioma, infeco urinria, litase renal.

Critrios para hospitalizao: suspeita de emergncia cirrgica, gestao (incio antes da gravidez - risco
aumentado por alteraes imunolgicas), ausncia de resposta clinica terapia antimicrobiana oral, mau
estado geral (nuseas, vmitos, febre alta), presena de abscesso tubo-ovariano.

Tratamento emprico: deve ser iniciado em pacientes com critrios mnimos, jovens sexualmente ativas e
sob risco de DST e nenhuma outra doena identificada.

Tratamento ambulatorial (CDC):


1. Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica + doxiciclina 100mg, VO, 12/12 horas, por 14 dias.
2. Alternativas: cefoxitina + probenecida, ofloxacino + metronidazol e/ou doxiciclina, ampicilina +
doxiciclina + metronidazol.
Pacientes que no responderem terapia em 72 horas so internadas para diagnstico diferencial ou
manejo com antibioticoterapia endovenosa.

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OBS: o tratamento do parceiro mandatrio em todos os casos de DIP confirmada ou no, independente da
gravidade do quadro da paciente.

Tratamento hospitalar: cefoxitina + doxiciclina, clindamicina + gentamicina IV.


Indicaes de cirurgia: falha na resposta ao tratamento clnico, presena de massa plvica persistente,
piora clinica da paciente, suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano, evidncia de sangramento
intraperitoneal, abscesso em fundo de saco de Douglas.

Complicaes:
Sequelas precoces: perihepatite (sndrome de Fritz-Hugh-Curtis - extravasamento de secreo pelo
stio tubrio leva contaminao da cavidade peritoneal), abscesso tubo-ovariano e morte.
Sequelas tardias: infertilidade, gestao ectpica, dor plvica crnica (dispareunia), recorrncia de DIP.
- Cerca de 12% das mulheres tornam-se infrteis aps um episdio de DIP, 25% aps dois episdios e
at 50% aps trs ou mais episdios.

Abscesso tubo-ovariano: abscesso plvico mais comum. Ocorre mais comumente na terceira e quarta
dcadas. 25-50% das mulheres so nulparas. 71% so unilaterais. Pode romper e causar sepse.
Diagnstico clnico: semelhante DIP (diferenciar por ecografia - confluncia ovrio/tuba, loculaes,
fludo denso, endurecimento e pouca mobilidade). Dor plvica e/ou abdominal em 90% dos casos.
Diagnstico auxiliar: padro-ouro a laparoscopia. Investigao com ecografia e TC.
Agentes etiolgicos: etiologia polimicrobiana, podendo ocorrer em infeces por anaerbios.
Abscesso tubo-ovariano roto: complicao mais severa (quadro de abdome agudo). Necessidade de
cirurgia.

Flora vaginal e vaginites


Epitlio escamoso/pavimentoso estratificado no queratinizado da vagina (das criptas himenais juno
escamocolunar no colo uterino), com proliferao estimulada por estrognio (maior durante a menacme -
perodo entre menarca e menopausa).
Em crianas e idosas, os nveis reduzidos de estrognio fazem com que haja um menor nmero de
clulas escamosas e um pH aumentado. Em gestantes, nveis aumentados de estrognio e
principalmente de progesterona predispem um aumento da descamao. Grande variao de pH
(predisposio candidase).
O estrognio tambm predispe a formao de vacolos glicognicos, que so quebrados pelos bacilos
de Doderlein no canal vaginal.
- Bacilos de Doderlein: 90% dos micro-organismos vaginais. Lactobacilos acidfilos que convertem o
glicognio liberado pelas clulas escamosas em cido lctico, o qual torna o pH vaginal baixo e estvel
(defesa contra microrganismos patognicos).

O uso de plulas anticoncepcionais bloqueia o eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano (menor quantidade de


hormnio que a produo endgena natural), o que reduz a proliferao do epitlio vaginal.
Meninas no incio da puberdade no devem tomar plulas de baixa dosagem estrognica (necessidade
de estmulo aumentado para desenvolvimento de caracteres sexuais secundrios).

Predisposio a infeces: determinada pela quantidade de inoculado e virulncia aumentadas em


comparao com os mecanismos de defesa (pH cido, barreira imunolgica [imunoglobulinas da parede]).
Fatores de risco: higiene inadequada, duchas vaginais (alterao do pH), sabonete ntimo, relaes
sexuais frequentes, novo ou mltiplos parceiros, imunossupresso. O uso de antibiticos inibe a flora
vaginal e predispe infeces vaginais (ex: candidase).

Conceitos importantes:
Colpite: inflamao do epitlio vaginal que recobre o colo uterino.
Vaginite: inflamao da vagina (das carnculas himenais ao orifcio cervical externo).

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Vulvite: inflamao da vulva (da borda externa dos grandes lbios s carnculas himenais).
Corrimento ou fluxo vaginal: inespecfico. Pode ser transparente (fisiolgico), hemorrgico, purulento
ou esbranquiado. Secrees fisiolgicas geralmente so brancas ou transparentes, com pH de 4.0-4.5 e
com padro flocular, geralmente em fundo vaginal.
Leucorreia: corrimento vaginal esbranquiado ou no sanguinolento. Pode ou no ser patolgico.
Mucorreia: produo aumentada de muco por clulas do canal cervical (caliciformes), das glndulas de
Bartholin (vestibulares maiores) e de Skene (parauretrais). Fluxo vaginal (geralmente claro) e da crvice.
- O muco normal, quando estimulado por estrognio, adquire aspecto filante e cristalino, com pouca
celularidade. Na segunda fase do ciclo reprodutivo, pelo estmulo de progesterona, o muco adquire
aspecto grumoso, com cristalizao em folhas de samambaia quando aquecido.

VAGINITES

Agentes etiolgicos: Candida albicans, Gardnerella vaginalis e Trichomonas vaginalis so os principais


agentes.
Escherichia coli um possvel agente em mulheres ps-menopausa (vaginite senil).
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureoplasma e gonococo (diplococo de ao intracelular)
no se desenvolvem em epitlio estratificado (exceto em crianas), no sendo agentes de vaginite em
menacme.

Investigao diagnstica: coleta de secreo vaginal com esptula de Ayre no fundo de saco vaginal.
Diluio do material com soro fisiolgico, hidrxido de potssio ou azul de Cresil para anlise microscpica
(exame a fresco). A cultura microbiana no utilizada na rotina de investigao de vaginite.
Aspecto citopatolgico:
- Flora normal: clulas epiteliais, bacilos de Doderlein e leuccitos, se vida sexual ativa.
- Candida albicans: miclios, esporos e hifas. Diluio com KOH facilita visualizao de estruturas
(destruio celular).
- Trichomonas vaginalis: clulas flageladas, ausncia de ncleo na anlise por azul de Cresil.
- Gardnerella vaginalis: presena de clue cells (clulas alvo), com rompimento de clulas ao hidrxido
de potssio (liberao de odor).

Candidase: prurido intenso, ardncia e dor, com eritema e edema locais. Secreo geralmente
esbranquiada, em grande quantidade e grumosa (aspecto de leite talhado), que pode estar aderida ao
epitlio vaginal. Quadro pode ser recorrente (predisposio por uso de antibiticos, gestao,
imunossupresso, uso de roupa apertada, coito anal seguido de coito vaginal, m higiene).
Tratamento: acidificao da vagina (glbulos vaginais de cido brico, violeta de genciana [bom efeito
anti-inflamatrio]), derivados imidazlicos por 7 dias na forma de creme vaginal (exceto nistatina -
eficcia de 30%). Pode-se indicar uso de imidazlicos orais (fluconazol) em dose nica.
- O parceiro no precisa ser tratado se no for sintomtico (no considerada, em tese, doena de
transmisso sexual).
- Tratamento de candidase de repetio: uso de cetoconazol/fluconazol por 6 meses, 1 semana
antes da menstruao.

Gardnerelose: secreo de odor ftido (peixe podre), amarelo-acinzentada, em pequena quantidade.


Ausncia de inflamao da parede vaginal.
Tratamento: metronidazol 500 mg 12/12 horas ou 400 mg 8/8 horas por 7 dias. No est indicado o
tratamento em dose nica (menor eficcia).
- O parceiro no necessariamente precisa ser tratado caso no apresente sintomas (considerar em
casos de repetio).
- Se micro-organismo identificado no CP, tratar apenas se houver sintomas ou de forma assintomtica
em gestantes (alta associao com trabalho de parto prematuro e ruptura prematura de membranas).

Tricomonase: corrimento vaginal abundante, amarelo-esverdeado e bolhoso, causando ardncia e eritema


da vulva. Quadro clnico oposto ao do gonococo (este sendo exuberante no homem e pouco sintomtico na
mulher).

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 13


Alto ndice de infeco concomitante. Pesquisar coexistncia de Chlamydia, HIV e sfilis.
Tratamento: metronidazol 2 g em dose nica. O parceiro deve ser tratado (geralmente assintomtico;
DST).

Efeitos adversos do uso de metronidazol: gosto metlico, droga classe C na gestao (possvel uso de
dose vaginal pelo aumento da irrigao da vagina). No deve ser utilizado junto com lcool (efeito
dissulfiram). Pode causar sintomas extrapiramidais durante o uso (tremores finos).

Vaginite senil: queda da barreira imunolgica pode predispor infeces vaginais por germes no comuns (ex:
Escherichia coli). Uma possvel forma de tratamento o uso de creme vaginal com adio de estrognio.
Tambm pode ser indicado, em casos refratrios, uso de ATB de amplo espectro (doxiciclina).

Neoplasias intraepiteliais
NEOPLASIA INTREPITELIAL CERVICAL

A realizao peridica do exame citopatolgico continua sendo a estratgia mais adotada no rastreamento do
cncer do colo de tero e de seus precursores. O intervalo entre os exames deve ser de trs anos, aps dois
exames negativos com intervalo anual.
A amostra adequada deve conter clulas escamosas, clulas glandulares e clulas metaplsicas ou
endocervicais (representativas da juno escamocolunar).
90% das leses encontram-se um centmetro acima ou abaixo da juno escamocolunar.

Classificao de Bethesda:
Atipias de significado indeterminado: clulas escamosas atpicas (ASC) e clulas glandulares atpicas
(AGC).
Leso intraepitelial de baixo grau: displasia leve, incluindo infeco por HPV e NIC I (atipia coiloctica
no tecno inferior do epitlio).
Leso intraepitelial de alto grau: displasia moderada a acentuada, incluindo NIC II (2/3 do epitlio),
NIC III (todo o epitlio) e carcinoma in situ.
Adenocarcinoma in situ.

Fatores de risco para neoplasias intraepiteliais de colo uterino: HPV, tabagismo, possvel associao
com histria familiar.
Diagnstico triplo: citopatolgico, colposcopia, anatomopatolgico (diagnstico definitivo).
Achados colposcpicos anormais: epitlio acetobranco denso, mosaico fino ou grosseiro, pontilhado
fino ou grosseiro, iodo negativo (Schiller positivo) e presena de vasos atpicos.

1. ASC: clulas escamosas atpicas


Clulas escamosas que no sejam claramente uma indicao da presena de cncer (significado
indeterminado). Menos de 5% de lminas ou < 2-3x a frequncia de clulas intraepiteliais.
ASC-US: clulas com provavelmente nenhum significado (15-17% de chance de HSIL). Indicao de
colposcopia, novo CP ou teste de HPV.
ASC-H: clulas atpicas em que no se pode excluir neoplasia intraepitelial de alto grau (24-94%).
Indicao de colposcopia.

2. Leso intraepitelial de baixo grau (LIEBG/LSIL): maioria dos casos (78%; at 90% em adolescentes)
regride espontaneamente (2-3 anos). Pode persistir e, em uma minoria dos casos, progredir (3.6% progridem
para HSIL).
Conduta: colposcopia em todas as pacientes, e bipsia em casos selecionados.
- INCA: repetir exame citopatolgico em 6 meses, tratando processos infecciosos e atrofia genital
nesse intervalo. Se a citologia de repetio for negativa em dois exames consecutivos, a paciente
retorna rotina de rastreamento citolgico trienal. Se qualquer citologia subsequente for positiva, a

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 14


paciente encaminhada para colposcopia (se disponvel, recomenda-se associao na repetio do
CP).
- Se resultado for obtido por bipsia, recomenda-se repetir CP em 6-12 meses.
- Se a paciente for maior de 21 anos, com persistncia de NIC I por mais de 24 meses, pode-se indicar
mtodos destrutivos (eletrocauterizao, criocauterizao, laserterapia) se a colposcopia for
satisfatria (conizao em casos insatisfatrios). Nos demais casos, indica-se somente
acompanhamento semestral.
Avaliar estado da paciente, idade, gestao, condio de sade e imunossupresso para definir conduta.

3. Leso intraepitelial de alto grau (LIEAG/HSIL): chance de progresso elevada (associao com
tabagismo e imunossupresso).
Na presena de citologia de alto grau, sempre se indica colposcopia em at trs meses aps resultado.
Algumas pacientes so selecionadas para conizao.
CP negativo aps 3 meses de uma citologia de LIEAG no exclui a leso.
Se citologia e colposcopia forem discordantes, h indicao de bipsia.
Se o resultado da bipsia for negativo ou representar menor gravidade, deve-se repetir exame no
invasivo em 3-6 meses. Quando a bipsia for compatvel com NIC II ou III ou microinvaso, conduta
excisional deve ser realizada (ou conizao em colposcopia insatisfatria).

Tratamento:
Tratamentos destrutivos: eletrocauterizao, criocauterizao e laserterapia.
Tratamentos excisionais: LETS (exrese da zona de transformao), conizao.
- Conizao a frio: padro ouro, em bloco cirrgico, com anestesia. Suspeita de leso invasora ou
glandular, leses na JEC ou no visveis por completo.
- Conizao de alta frequncia: JEC e leses visveis, sem suspeita de invaso.
- Conizao por laser: necessidade de treinamento e equipamento.
- Histerectomia: overtreatment - NO se recomenda.
Algumas adolescentes e gestantes sero acompanhadas (regresso de 50-60% dos casos em
adolescentes).

Seguimento:
Conizao com margem comprometida por NIC II/III: na maioria das vezes s acompanha (CP e
colposcopia semestrais por dois anos).
Margens livres ou com NIC I: seguimento a cada 4-6 meses por um ano (dependendo das condies
da paciente).

4. AGC: clulas glandulares atpicas


Mais graves que a ASC. Sempre se recomenda colposcopia com bipsia se houver leso.
Necessidade de amostra uterina em pacientes > 35 anos ou com sangramento uterino irregular em
qualquer idade (avaliao endometrial e anexial).
Conizao se AGC sugerindo neoplasia, segunda citologia alterada ou histologia com NIC ou
adenocarcinoma in situ.
Gestante com AGC na maioria das vezes uma NIC. A conizao est associada ruptura prematura de
membrana e parto prematuro, mas no interfere na morbimortalidade dos fetos.

5. Adenocarcinoma in situ: baixa prevalncia. Cerca de 50% dos casos podem coexistir com leses
escamosas pr-invasivas ou carcinoma invasivo, o que pode dificultar o diagnstico. 5-15% dos casos
apresentam leses multifocais, o que dificulta a certeza de cura em conizao com margens livres.
Conduta: colposcopia e conizao a frio. Necessidade de amostra de endomtrio em pacientes
especiais.
- Histerectomia o tratamento preferencial em pacientes com prole definida, devido multifocalidade
da leso. Pode ser adiada na preservao de fertilidade, necessitando ser tratada depois.

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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR
Leso precursora de cncer invasivo.

A NIV escamosa definida histologicamente por distrbio de maturao e anormalidades nucleares nos
vrios nveis do epitlio. Aumento da incidncia associado ao aumento da infeco por HPV no trato genital
inferior.
Como no h evidncia de que a NIV I (displasia leve) seja precursora de cncer (pode ser somente uma
reao ao HPV), recomenda-se que a terminologia seja restrita a leses de alto grau (NIV II e III).

Classificao:
Condiloma acuminado/ infeco por HPV ("NIV I").
NIV indiferenciada ou usual: tipo condilomatosa, basaloide ou mista. Ocorre em mulheres jovens
(30-40 anos). Fatores de risco incluem tabagismo (60-80% dos casos), histria de infeco por herpes ou
condiloma, imunossupresso. Leses geralmente multifocais e multicntricas, com alta frequncia de
colonizao por HPV.
NIV diferenciada: 2-10% dos casos, ocorrendo em pacientes idosas (mdia de 67 anos). Geralmente
leso nica, com ausncia de HPV. Grande potencial para progresso para carcinoma vulvar invasivo.
Associao com lquen.

Diagnstico: inspeo com lupa ou vulvoscopia com cido actico (til em leses subclnicas). Bipsia para
confirmao diagnstica. Teste de azul de toluidina pode ser til.
Tratamento:
NIV I: somente em casos sintomticos (prurido, queimao, irritao vulvar, dispareunia, eritema).
Grande chance de regresso espontnea. Tratamento em casos selecionados com cauterizao e
Imiquimod.
NIV II: na maioria das vezes necessita de exrese cirrgica, antecedida de cauterizao e Imiquimod.
NIV III: considerada pr-maligna, ocorrendo mais em tero superior da vagina. Tratamento excisional ou
ablao com laser.

Propedutica bsica do casal infrtil


Infertilidade incide em 7-15% dos casais em idade reprodutiva.

Conceitos importantes:
Fecundabilidade: probabilidade de se conseguir gravidez dentro de um nico ciclo menstrual (20-25%
em casais normais).
Fecundidade: probabilidade de se conseguir um nascido vivo dentro de um nico ciclo menstrual.
Infertilidade: ausncia de gravidez aps 12 meses ou mais de atividade sexual regular.
Esterilidade: incapacidade permanente de procriao.

Classificao:
Infertilidade primria: ausncia de gestao prvia.
Infertilidade secundria: presena de gestao prvia, mas no necessariamente com um nascido vivo.

Avaliao:
Objetivos: individualizao do possvel fator responsvel e orientao da conduta teraputica.
Quando comear a avaliar um casal? Tempo de coito sem contracepo, frequncia de relaes
sexuais, idade da mulher e paridade prvia. Se mulher < 35 anos, avalia-se aps 12 meses de tentativa.
Se mulher > 35 anos, a avaliao pode ser feita em seis meses ou ser imediata.
Quando solicitar um teste diagnstico? Relao custo-benefcio. Indicao quando modifica a
conduta.

Causas de infertilidade: fator ovulatrio, fator tuboperitoneal, fator uterino e fator masculino.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 16


PROPEDUTICA FEMININA

Anamnese: histria reprodutiva prvia, histria menstrual, histria sexual, hbitos de vida (tabagismo,
etilismo, drogas ilcitas), cirurgias pregressas, medicamentos, caracteres sexuais secundrios, histria familiar
de malformaes e falhas reprodutivas.

FATOR OVULATRIO: a anovulao e as alteraes da funo ltea ocorrem em cerca de 40% das
pacientes infrteis.
Introduo de mtodos contraceptivos eficazes, dissociao de sexo e reproduo, aumento do nvel
educacional e da participao no mercado de trabalho a partir do final da dcada de 60 contribuiriam
para a emancipao feminina, com atraso no desejo reprodutivo e reduo do nmero de filhos por
casal.

Envelhecimento ovariano: alteraes na quantidade e na qualidade oocitria.


Fertilidade tima: 18-31 anos, mantendo-se at cerca dos 37 anos.
Diminuio da fertilidade: 37-41 anos.
Fim da fertilidade: 41-45 anos, seguindo-se de perodo de ciclos irregulares at a menopausa e
climatrio (cerca de 51 anos).
Aumento da incidncia de aberraes cromossmicas acima dos 35 anos (trissomias, monossomias e
mosaicismo) por no disjuno. Reduo da frequncia de implantao e maior nmero de
abortamentos.
- Fisiopatologia: retardo da fertilizao, acmulo de estresse oxidativo, reduo da vascularizao
perifolicular (O2), reduo da funo das clulas da granulosa, fuso cromossmico disperso.

Avaliao da funo ovariana:


Mtodo direto: ultrassonografia ovariana com Doppler.
Mtodos indiretos: mtodos de diagnstico da ovulao (estradiol, LH, muco, curva de temperatura
basal) e avaliao da fase ltea se baseiam na produo de P4 pelo corpo lteo.
- Curva da temperatura basal: ao termognica da progesterona promove aumento de 0.3 C aps
a ovulao. Mtodo no invasivo, de aferio por 11-16 dias, de baixo custo. No se recomenda, por
no ser muito confivel.
- Dosagem de progesterona: evidncia indireta e retrospectiva da ovulao. Dosagem no momento
do pico srico (se funo ltea normal, > 10 ng/mL). Melhor dia varia com a durao do ciclo menstrual
(geralmente 22 dia). Natureza pulstil da secreo de P4, sendo que vrias amostras podem ser
necessrias. Nveis > 3 ng/mL so indicativos de ovulao. Pouco valor na documentao da ovulao.
- Bipsia de endomtrio: fcil execuo, podendo ser realizada a nvel ambulatorial. Janela de
implantao embrionria ocorre 7-10 dias aps a ovulao. Possibilita datar o endomtrio (verificar
assincronia entre componentes glandular, vascular e estromal) e identificar processos infecciosos.
Tanto na fase ltea quanto na fase ltea tardia, no discrimina mulheres frteis de mulheres infrteis,
no devendo ser utilizada de rotina na investigao bsica de infertilidade.

Avaliao da reserva ovariana: FSH, estradiol, contagem de folculos antrais, hormnio anti-mulleriano,
inibina B.
FSH e estradiol basais: devem ser avaliados do 2-5 dia do ciclo menstrual. Refletem a diminuio dos
folculos primordiais. O FSH um parmetro bastante sensvel da reserva ovariana, sendo que FSH
> 10-15 pg/mL indica diminuio da fertilidade (mau prognstico para resposta).
Teste de Navot (teste com citrato de clomifeno): antiestrognio no esteroide, compete com E2 pelos
receptores. Ingesto de 100mg do 5-9 dia do ciclo ovulatrio, com dosagem de FSH prvia e aps o
exame. Teste normal quando a soma dos resultados de FSH for menor que 25 e o FSH do dcimo dia for
menor que o do terceiro dia. Menos sensvel que a medida isolada do FSH para predizer gravidez tanto
em ciclos naturais quanto em induzidos.
Contagem de folculos antrais: melhor correlao com idade cronolgica. Mudanas hormonais so
um fenmeno tardio. Teste simples para predizer a resposta estimulao ovariana controlada e a
probabilidade de gravidez na reproduo assistida. O volume ovariano e o nmero de folculos

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 17


antrais entre o 2 e o 5 dia do ciclo so um bom marcador para resposta ovariana ao estmulo e
para a ocorrncia de gravidez.

Outras dosagens hormonais: prolactina, TSH e T4 livre.

FATOR TUBO-PERITONEAL: envolvido em 40% dos casos de infertilidade feminina. Leses tubrias so
comuns como sequela de DST, endometriose e cirurgias locais.

Avaliao: videolaparoscopia o exame padro-ouro da avaliao (exame invasivo). O exame de escolha


a histerossalpingografia.
Sorologia para Chlamydia: corresponde a cerca de 50% das doenas inflamatrias plvicas.
Assintomtica em 50-80% dos casos. Em associao com HSG, sensibilidade de 97.3%.
Histerossalpingografia (HSG): deve ser feita entre 6-11 dia do ciclo. Sensibilidade de 78% para
alteraes tubrias. Boa avaliao da cavidade uterina. Permite suspeitar de aderncias peritubrias.
Contraindicao em pacientes com alergia a iodo. Em caso de exame normal e na ausncia de infeco,
no h benefcio na realizao de videolaparoscopia diagnstica para a conduta teraputica.
Videolaparoscopia: indicada quando h suspeita de aderncias plvicas HSG (finalidade diagnstica
e curativa). Indicao nos casos de hidrossalpinge, endometriose e obstruo tubria.
- A retirada de endometrioma controversa, sobretudo nas pacientes com indicao para fertilizao in
vitro (diminuio dos ocitos aspirados - no interfere na qualidade embrionria e nos resultados da
gravidez).
- Identificao de endometriose: tratamento de infertilidade por reproduo assistida.

FATOR UTERINO: mais comum a associao do fator uterino com abortamento do que com a infertilidade
propriamente dita. Est includo nos problemas incomuns (5%).
Vdeo-histeroscopia: no h benefcio no uso de rotina para investigao bsica de infertilidade.
Indicada para avaliar leses suspeitas na HSG ou na ultrassonografia. Pode ser teraputica.

PROPEDUTICA CONJUGAL

Fator masculino: solicitao de espermograma (2 amostras com intervalo mnimo de 3 meses, com
abstinncia de 2-3 dias para coleta e perodo decorrido entre coleta e anlise de no mximo 1 hora).
Parmetros espermticos (OMS 2009): volume 2-5 mL, pH 7.2-8.0, cor branca opaca, liquefao
completa em at 30 minutos, viscosidade normal, concentrao 15x106 minutos, motilidade 32% (a e b),
morfologia normal de Kruger > 4%, mais de 75% formas vivas.
Azoospermia: ausncia de espermatozoides no ejaculado.
Oligozoospermia: menos de 15 milhes de espermatozoides.
Astenozoospermia: alterao da motilidade.
Teratozoospermia: alterao na morfologia.
Necrozoospermia: vitalidade < 70%.

Infertilidade sem causa aparente:


Histria e exame fsico normais -> US e HSG normais -> ovulao e ciclos menstruais normais ->
espermograma normal.
Videolaparoscopia na infertilidade sem causa aparente: indicao questionvel, por ser um procedimento
caro e invasivo e que geralmente no traz dados que modifiquem de forma relevante o tratamento.
Estudos de incompatibilidade imunolgica entre espermatozoides e o sistema reprodutor feminino
(possvel indicao futura de vacinas).

Recomendaes gerais:
Sorologia: HIV, hepatite, sfilis, rubola (todas que podem alterar conduta no pr-natal).
Exame ginecolgico (+ coleta de CP).
Orientar abandono de drogas lcitas e ilcitas.
Iniciar suplementao de cido flico.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 18


Sndrome dos ovrios policsticos
Diagnstico de excluso. Caractersticas que a definem incluem amenorreia associada a ovrios policsticos,
obesidade e hiperandrogenismo (com consequente hirsutismo).

Patognese: disfuno na esteroidognese adrenal e ovariana, disfuno do eixo HHO e resistncia


insulnica (risco de sndrome metablica e doena cardiovascular).
Resistncia insulnica: aumento da amplitude de pulsos de LH, da androstenidiona e da testosterona
(hiperandrogenismo). Efeito da insulina sobre 17-hidroxilase, na converso da progesterona em 17-OH-
progesterona.

Prevalncia: 5-8% das mulheres em idade reprodutiva. Corresponde a 80% das causas de
hiperandrogenismo.

Manifestaes clnicas:
Reprodutivas: adrenarca prematura e menarca precoce na infncia; irregularidade menstrual,
hirsutismo, acne, complicaes durante gravidez ou infertilidade durante menacme.
Metablicas: restrio de crescimento intrauterino, resistncia insulina, obesidade, intolerncia
glicose e DM2, esteatose heptica, dislipidemia e hipertenso.
Outras: cncer de endomtrio, apneia do sono e depresso.

Avaliao:
Achados mais comuns: hiperandrogenismo
(100%), irregularidade menstrual (95%), ovrios
policsticos (70%) e obesidade (50%).
Exame fsico:
- Acne: I - cravos; II - pstulas; III - ndulos; IV -
abscessos ou fstulas; V - fulminante.
- Hirsutismo: ndice de Ferriman-Gallwey, com
avaliao de 9 reas e pontuao de 0-4 em
cada. Hirsutismo quando acima de 8.
- Acantose nigricans.
Ecografia: 12 ou mais folculos perifricos. O sinal
ecogrfico isolado no diagnostica a sndrome.

Diagnstico diferencial:
Tumor produtor de andrognios (ovrios ou adrenal): testosterona total (> 200 ng/mL), DHEA-S (>
700 u/dL), ecografia de ovrios e tomografia de adrenais.
Hiperplasia adrenal congnita (forma no clssica): 17-OH-progesterona (> 2 ng/mL ou 200 ng/dL),
teste de ACTH de 60 minutos (> 12 ng/mL).
Hiperprolactinemia: dosagem de prolactina.
Disfuno da tireoide: dosagem de TSH e T4 livre.
Hipogonadismo hipogonadotrfico: dosagem de FSH e LH.
Sndrome de Cushing: teste de supresso simples da dexametasona com dosagem de cortisol s 8
horas da manh (> 1.8 ug/dL).
Hirsutismo idioptico: hiperandrogenismo clnico, com ciclos ovulatrios. Nveis sricos de andrognios
normais, independente da morfologia ovariana. Tratamento esttico, sem aumento de risco para a
doena.

Rastreamento de complicaes metablicas:


Dislipidemia: colesterol total, HDL-C, LDL-C, triglicerdeos.
Resistncia insulina e DM2: teste de tolerncia oral da glicose 75 g, insulinemia.
Doena cardiovascular: medida de presso arterial, microalbuminria, PCR.
Esteatose heptica: TGO, TGP, FA, bilirrubinas totais e fraes, gamaGT.

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Sndrome metablica: presena de dois ou mais fatores - circunferncia da cintura > 80 cm, glicemia de
jejum > 100 mg/dL, triglicerdeos > 150 mg/dL, HDL-C < 40 mg/dL e PA > 130/85 mmHg.

Tratamento:
Mudana de estilo de vida: primeira linha de tratamento. Re-educao alimentar (restrio de
carboidratos e diminuir dieta aterognica) e exerccio fsico regular (caminhada 30-60 minutos, 5 dias por
semana) aumenta taxa de fertilidade. 10% de reduo de peso melhora funo menstrual, a resistncia
insulnica e as alteraes metablicas.
Tratamento da anovulao: anticoncepcional oral combinado (com progesterona de ao neutra ou
atividade antiandrognica - desogestrel, norgestimato, drospirenona), progesterona intermitente (na
intolerncia ao uso de ACO [proteo endometrial]; uso mensal ou a cada dois ciclos).
Tratamento de hirsutismo: remoo de pelos, laser.

Cncer de mama
Neoplasia maligna mais frequente na mulher brasileira, atingindo-a preferencialmente aps os 40 anos de
idade. Nos ltimos anos, entretanto, observou-se um aumento sensvel da incidncia em mulheres na faixa
etria mais jovem.

Dados epidemiolgicos (2016): incidncia no Brasil (INCA) 56.2 para cada 100 mil habitantes. Aumento da
mortalidade por cncer de mama nos ltimos anos, em parte pelo aumento do nmero de casos
diagnosticados.

Rastreamento para cncer de mama: mamografia o exame padro, sendo recomendada em mulheres
entre 50-69 anos a cada dois anos. Acompanhamento individualizado em mulheres de alto risco.

Fatores de alto risco:


Risco gentico (familiar): a ligao ocorre em 10% dos cnceres de mama. Mutaes em BRCA1 e
BRCA2. Novos genes descobertos cujas mutaes aumentam o risco.
Risco primrio: sexo feminino, idade > 40 anos, antecedente pessoal de cncer de mama, histria
familiar (parente de primeiro grau [me ou irm], especialmente bilateral e na pr-menopausa), primeiro
parto aps os 30 anos, carcinoma in situ (ductal - precursor; lobular - marcador de risco e precursor),
hiperplasia ductal ou lobular atpica, leso esclerosante complexa (cicatriz radial).
Risco aleatrio (sedundrio): menarca precoce (< 11 anos) e menopausa tardia (> 55 anos),
hiperestrogenismo, TRH, imunodepresso e imunossupresso, radiaes ionizantes (maior
suscetibilidade em pacientes de alto risco gentico), risco ambiental alimentar (consumo de gorduras e
lcool), obesidade, ausncia de exerccios fsicos.

Seguimento de pacientes de risco: orientao adequada, exame clnico semestral, autoexame mensal,
mamografia anual (ecografia complementar), recomendaes dietticas.

Aspectos biolgicos: maioria dos tumores so monoclonais em sua origem, cuja clula desenvolve
expanso clonal que se expressa com diferenciaes quanto ao potencial metasttico, antigenicidade,
receptores hormonais e quimiossensibilidade.
Quando atinge o limiar da deteco clinica (1 cm), o tumor apresenta massa celular de 109 clulas, tendo
duplicado 30x em mdia, com um tempo de duplicao que varia de 30-200 dias (2-17 anos de
evoluo). Nesse momento, o tumor j ter evoludo 3/4 de sua vida biolgica.

Tipos histolgicos:
Carcinoma ductal invasor: o tipo mais frequente (70-80%), sem tipo histolgico especial. As formas
ductais especficas (tubular, medular, metaplsico, mucinoso e adenoide-cstico) esto associadas a
melhor prognstico. Infiltrao direta do estroma.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 20


- Manifestaes clnicas: consistncia ptrea palpao, oferecendo resistncia arenosa quando
incisado. Pode produzir retrao da pele ou abaulamentos de acordo com a forma de crescimento.
Carcinoma lobular invasor: menos frequente, sendo mais difcil de detectar na mamografia.
- Manifestaes clnicas: rea maldefinida, infiltrada, espessada na mama.
Carcinoma ductal in situ: corresponde a 50% dos diagnsticos de leses no palpveis. Mais comum
na ps-menopausa, podendo ser do tipo comedo (podendo revelar microcalcificaes na mama) ou no.
Carcinoma lobular in situ: considerado um marcador de risco para desenvolvimento futuro de
neoplasias malignas e leso precursora em alguns casos. Tendncia multicentricidade e bilateralidade.
Sarcomas: tumor filoide, linfangiossarcoma, lipossarcoma, angiossarcoma.
- Cistossarcoma filoide: grande aumento de volume, de crescimento rpido, que se forma a partir de
clulas estromais periductais da mama. Contribuem em menos de 1% das neoplasias de mama.
Doena de Paget: carcinoma dos ductos terminais que aflora para a pele.
- Manifestaes clnicas: leso eczematoide do complexo arolo-mamilar, caracteristicamente
provocando destruio da papila. Bom prognstico quando detectado precocemente. Aps infiltrao
de estroma, seu comportamento passa ser igual ao de um carcinoma comum.

Casos especiais:
Carcinoma inflamatrio: apresenta sintomas intensos (edema, endurecimento difuso e eritema da
mama) provocados por embolizao macia de linfticos da derme e do parnquima mamrio. Associa-
se a prognstico sombrio.
Carcinoma de mama em homem: 1% dos cnceres de mama, geralmente tumores retroareolares e de
pequenas dimenses. Fixao fscia peitoral e comprometimento axilar frequentes. Tratamento
semelhante aos casos femininos, optando-se por mastectomia radical modificada.

Meios diagnsticos mais utilizados: exame clnico das mamas, autoexame, mamografia, ultrassonografia,
ressonncia magntica, estudo citolgico e histolgico por puno, bipsia convencional.
Mamas muito densas relacionam-se mamografia de m qualidade (pacientes jovens).
Recomenda-se a realizao do trip (clinica + mamografia + ecografia) para maior sensibilidade no
diagnstico (alteraes podem no ser encontradas nos trs mtodos simultaneamente).
Achado mamogrfico: imagem central com ncleo espiculado, margens indistintas, microcalcificaes e
aspecto infiltrativo.

Comportamentos biolgicos no identificados previamente: malignidade local (40%), metstases


linfticas (15%), metstases linfticas e sistmicas (35%), metstases sistmicas (10%).

Bases do tratamento do cncer de mama:


Cirurgia: tratamento primrio (com critrios e limitaes). Mastectomia radical com conservao dos
msculos peitorais (operao de Madden); setorectomia (quadrantectomia) com linfadenectomia (em
carcinoma inicial), seguida de radioterapia.
- Indicaes de mastectomia no carcinoma in situ: microcalcificaes difusas na mamografia,
impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia, indisponibilidade de tratamento
radioterpico complementar, seguimento incerto, desejo da paciente. Recidiva local ocorre em 2-3%
dos casos.
- Indicaes de tratamento conservador no carcinoma in situ: margens livres microscopia,
acesso radioterapia complementar, padro mamogrfico favorvel a seguimento clnico e
mamogrfico. Margem ideal de 1cm de tecido normal, complementada por 5000 Gy de radioterapia.
Recidiva em 7% no tratamento conservador.
Terapia complementar (adjuvante ou isolada): radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia.

Tendncias atuais: esvaziamento de linfonodo sentinela, uso de imunohistoqumica, radioterapia adjuvante e


seus riscos, quimioterapia adjuvante e neoadjuvante e seus riscos, hormonioterapia adjuvante (somente para
hormnios estrognio-dependentes - tamoxifen, inibidores de aromatase, ooforectomia), imunoterapia.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 21


Estadiamento (pTNM):
pT: pTis (in situ), pT1 (menor ou igual a 2 cm), pT2 (maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm), pT3 (maior que 5
cm), pT4 (tumor de qualquer tamanho com extenso para parede torcica [a], edema ou ulcerao da pele [b] ou
ambos [c] e carcinoma inflamatrio [d]).
pN: pN1a (1-3 linfonodos axilares ipsilaterais), pN1b (linfonodos de mamria interna com metastase microscpica
em linfonodo sentinela), pN1c (1-3 linfonodos axilares acometidos com pelo menos uma metastase maior que 2 mm
+ pN1b), pN2a (4-9 linfonodos axilares, com pelo menos uma metstase maior que 2 mm), pN2b (linfonodos de
mamria interna clinicamente aparentes na ausncia de comprometimento axilar), pN3 (10 ou mais linfonodos
axilares acometidos, incluindo pelo menos uma metstase maior que 2 mm, linfonodo infraclavicular ipsilateral
acometido [a] ou supraclavicular ipsilateral [c], linfonodo de mamria interna clinicamente aparente com
comprometimento axilar [b]).
Estdios: 0 - TisN0M0 / I - T1N0M0 / II - T1-2N1M0, T2-3N0M0 / III - T0-2N2M0, T3N1-2M0, T4NxM0, TxN3M0 / IV
- TxNxM1

Prognstico do cncer de mama de acordo com o estadiamento (sobrevida em 5 anos): 0 98%, I (tumor
limitado mama) 90%, II 70%, III 50%, IV 15%.
O seguimento deve ser intensificado nos primeiros dois anos (a cada trs meses), por ser o perodo de
maior frequncia de recorrncias.

Tenso pr-menstrual e dismenorreia


TPM (TENSO PR-MENSTRUAL): sintomas decorrentes da flutuao hormonal (queda de LH e FSH,
queda de endorfina) na fase ltea do ciclo (2 fase). Melhoram com o incio do fluxo menstrual.
Cerca de 80% das mulheres apresentam TPM, que geralmente no interfere no cotidiano. 25%
apresentam interferncia moderada nas suas atividades devido aos sintomas pr-menstruais (Sndrome
Pr-Menstrual) e cerca de 3-8% tm grande interferncia (Sndrome Disfrica Pr-Menstrual).
S podem ocorrer sintomas de TPM, SPM e SDPM em ciclos ovulatrios (interferncia de estrognio e
progesterona).

Manifestaes clnicas: mais de 150 sintomas descritos, tanto fsicos quanto psquicos. Os sintomas podem
variar a cada ms.
Sintomas fsicos: mastalgia, cefaleia, distenso abdominal, alteraes gastrointestinais, preferncia por
doces, palpitaes, fogachos, vertigem.
Sintomas comportamentais: irritabilidade, agressividade, depresso, fadiga, humor instvel, dficit de
concentrao, distrbios do sono.
Sndrome Pr-Menstrual: mais de 1 sintoma, facilmente perceptveis.
Sndrome Disfrica Pr-Menstrual: pelo menos 5 sintomas, sendo um deles comportamental,
afastando causas pr-existentes.

Diagnstico diferencial: hipotireoidismo, climatrio, paciente em uso de TRH ou ACO, abuso de substncias
(estimulantes e depressores do SNC), desordens psiquitricas (depresso, transtorno de humor bipolar,
ansiedade, sndrome do pnico, distrbios de personalidade).
Sempre diferenciar SDPM de outras desordens comportamentais (surge cerca de 5 dias antes da
menstruao, com durao limitada [at a menstruao]). Realizao de calendrio de sintomas pr-
menstruais por 2-3 ciclos.

Tratamento:
Sintomas fsicos: uso de anticoncepcionais orais, diurticos (espironolactona - reduo da reteno
lquida) e AINEs (cefaleia pr-menstrual, mastalgia).
Sintomas comportamentais: agentes psicoterpicos na fase ltea (aloprazam - ansioltico), inibidor
seletivo da recaptao da serotonina (uso contnuo ou no). Uso de ansiolticos e antidepressivos em
baixa dose para no reduzir a libido. Quando h falha, pode-se tentar anlogo de GnRH de uso contnuo
para supresso da ovulao (reduo de estrognio).
Tratamento no farmacolgico: TCC, exerccio, restrio de sal e caf (podem agravar os sintomas).

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 22


DISMENORREIA: menstruao dolorosa (clica menstrual). Comea com o incio do fluxo menstrual,
podendo se estender por toda a menstruao (geralmente melhora em 24-48 horas).
50-70% das mulheres em idade frtil sofrem clicas menstruais, sendo que 10% apresentam limitao
importante das atividades. Gera antecipao e ansiedade.

Classificao:
Primria: ausncia de doena orgnica de base. Mais comum na adolescncia, com incio 1-3 anos
aps a menarca. Relacionada a ciclos ovulatrios irregulares (diminuio com a regulao do ciclo).
- Boa resposta ao uso de AINEs (associao com PGF2alfa).
Secundria: decorrente de alguma enfermidade orgnica (leiomioma, endometriose, DIP, distopia
uterina). Mais comum na menacme.

Manifestaes clnicas: dor suprapbica, espasmdica, com incio 1-4 horas aps o fluxo e de durao de
1-2 dias. A dor pode ter irradiao lombossacra ou ser acompanhada de alterao do trato gastrointestinal
(nauseas, vmitos), tontura, ansiedade e cefaleia.
Em leiomiomas, a contrao irregular pode aumentar a clica. H alterao do sangramento menstrual.
Quando decorrente de adenomiose, h sangramento abundante e muita clica.

Conduta: caracterizar o tipo de dismenorreia (primria ou secundria, em adolescente ou em menacme). De


acordo com parmetros, classificar a dor como leve (sem necessidade de medicao), moderada
(necessidade de medicao) ou acentuada (necessidade de medicao e repouso).
Dismenorreia secundria: tratar causa de base.
Dismenorreia primria:
- Primeira escolha: AINE (trocar medicamento ou alterar dose em caso de falha).
- Outras alternativas: uso de anticoncepcional oral cclico (segunda escolha) ou contnuo (terceira
escolha). Se falha do tratamento, investigar causa secundria (laparoscopia).

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 23


Puberdade tardia e amenorreias
PUBERDADE TARDIA:
Puberdade tardia definida como a ausncia de sinais de puberdade > 14 anos.

Investigao: obteno de histria, realizao de exame fsico e alguns exames subsidirios essenciais (US
ou outra avaliao de imagem da pelve).
Valores normais: estradiol (E2) > 30 pg/mL, FSH 5-30 mUI/L, prolactina (PRL) > 25 pg/mL.

I. Pacientes com desenvolvimento mamrio ausente e tero presente devem realizar dosagem srica
de FSH.

A) Hipogonadismo hipogonadotrfico: origem central. Nveis de E2 < 30 pg/mL e de FSH < 5 mUI/L.
A investigao deve prosseguir com exame de imagem para descartar tumor do SNC (TC, RNM).
Tratamento de leses primrias e de hiperprolactinemia (quando encontrada). Tratamento
estroprogestnico para promover desenvolvimento mamrio e fechamento de epfises. Quando a
fertilidade desejada, pode-se tentar induzir a ovulao com gonadotrofinas ou GnRH pulstil.

Causas hipotalmicas: deficincia isolada de GnRH, anorexia nervosa (mais pelo estresse que pela
leptina), sndrome de Kallmann, tumores, malformaes, perda sbita de peso.
- Deficincia congnita de GnRH: causa rara. Envolve alteraes genticas, como a sndrome de
Kallmann e a sndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl (obesidade, retardo de crescimento,
imaturidade sexual, diabetes insipidus, retardo mental e polidactilia).
- Sndrome de Kallmann: alterao no epitlio nasal embrionrio (origem de neurnios do bulbo
olfativo e de neurnios secretores de GnRH), com quadro de hipogonadismo hipogonadotrfico e
anosmia.
- Amenorreia hipotalmica funcional: caracterizada por uma secreo inadequada de GnRH (sendo
excludas doenas hipotalmico-hipofisrias), com alterao do pico de LH e da sua secreo,
ausncia de crescimento folicular, anovulao, nveis de estradiol em baixa concentrao e padro de
secreo de FSH semelhante a pr-pberes. Causas comuns incluem desnutrio, anorexia nervosa,
perda de peso excessiva e altos nveis de estresse.
- Tumores e doenas infiltrativas: diminuio da liberao de GnRH ou destruio de gonadotrofo.
Sintomas de hipertenso intracraniana podem estar associados. Ex: craniofaringioma, germinoma.
- Atraso constitucional da puberdade: causa incomum no sexo feminino. Geralmente h padro
gentico familiar, com baixa estatura. A maturao sexual no proporcional idade cronolgica, mas
a maturao ssea tambm retardada (acompanhamento com raio-X de idade ssea).

Causas hipofisrias: deficincia de FSH/LH, prolactina elevada (bloqueio da secreo pulstil de GnRH
- tumores, antipsicticos), alterao de TSH (hipotireoidismo), neoplasia de hipfise, sequela de
encefalite, radioterapia ou kernicterus.

B) Hipogonadismo hipergonadotrfico: origem gonadal. Nveis de E2 < 30 pg/mL e de FSH > 30 mUI/L.
Ausncia ou escassez na produo de esteroides ovarianos, o que leva a um aumento de FSH/LH.
Caritipo pode ser normal ou no (sempre solicitar - indicao de gonadectomia na deteco de
cromossomo Y pelo risco de malignizao de testculo disgentico).
Necessidade de reposio estroprogestnica para completar desenvolvimento de mamas e outros
caracteres sexuais secundrios, prevenir osteoporose e melhorar ganho estatural.
Causas mais comuns: disgenesia gonadal (sndrome de Turner 45X0, disgenesia pura XX ou XY),
sndrome do X frgil (retardo mental + autismo).
- Sndrome de Swyer: disgenesia gonadal XY pura. No h diferenciao sexual (ausncia de fator
inibidor mulleriano). Queixa de puberdade tardia (hipogonadismo hipergonadotrfico).

II. Pacientes com ausncia de desenvolvimento mamrio e tero/genitlia interna ausente devem ser
cariotipados e passar por extensiva investigao endocrinolgica.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 24


Puberdade tardia normoestrognica e normogondica: anormalidades de receptores ou deficincia
de enzimas. Nveis de E2 < 30 pg/mL e de FSH 5-30 mUI-L. Causas incluem deficincia de 17-alfa-
hidroxilase (hiperplasia adrenal congnita) e alteraes mullerianas. Tratamento de deficincias
enzimticas e reposio hormonal.
- Hiperplasia adrenal congnita: caritipo 46, XX. Fentipo feminino, puberdade tardia,
hipernatremia, hipocalemia, elevao de ACTH e progesterona e hipertenso. Diminuio da produo
de cortisol.
- Sndrome de Savage: defeito de receptores de FSH, com ovrio resistente a gonadotrofinas.

AMENORREIAS:

Amenorreia primria: ausncia de menarca com idade > 16 anos (visto que ocorre dois anos aps a
telarca).
Amenorreia secundria: aps menarca, presena de 3 ciclos ou 90 dias sem menstruar (em ciclos
regulares) ou 6 meses em ciclos irregulares.
O ciclo menstrual irregular nos primeiros dois anos aps a menarca, sendo marcado pela presena
espordica de ciclos anovulatrios.

Investigao de amenorreia primria:


Causas: puberdade tardia constitucional, causas hipotalmicas (20%) e hipofisrias (5%), disgenesia
gonadal (50%), ausncia de tero, crvice e vagina (15%), septo vaginal ou hmen imperfurado.
- Sndrome de Rokitansky: agenesia uterovaginal (46, XX). Puberdade normal sem menstruao.
- Sndrome de Morris (feminizao testicular): insensibilidade andrognica (46, XY). Puberdade
normal, agenesia uterina, testculo tpico ou ectpico, aumento de testosterona e LH. Queixa principal
amenorreia primria.
Na presena de puberdade tardia e amenorreia primria, pedir dosagem de gonadotrofinas e estradiol,
idade ssea e US/RNM (pesquisa de anormalidades anatmicas).
Na presena de desenvolvimento de mamas, descartar gestao pela histria e exames laboratoriais,
alm de descartar criptomenorreia (ausncia de fluxo por bloqueio da sada do mnstruo, por hmen
imperfurado ou septo vaginal - tratamento cirrgico).
Casos com anatomia normal representam uma disfuno do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, e o
restante da investigao segue o protocolo de amenorreia secundria.
Casos com vagina ausente ou curta ou com tero ausente ou rudimentar requerem avaliao cariotpica.

Investigao de amenorreia secundria: pode ser


transitria ou permanente. Diferenciar de atraso
menstrual (< 3 ciclos ou < 90 dias). Aps diagnstico,
deve-se tratar a patologia de base ou fazer reposio
hormonal (sem reposio, h risco de osteoporose e
atrofia genital). Ocorre em 1-3% das mulheres.
Sempre investigar possibilidade de gestao
(principal causa).
Causas: gestao, ovarianas (folculo ovariano
primitivo, sndrome de ovrios policsticos, tumor),
hipofisrias (hiperprolactinemia, adenoma,
medicamentos), hipotalmicas (estresse,
esporte).

Primeiro tempo: descartar gravidez (dosagem de


beta-HCG), histria e exame fsico.
- Sndrome de Asherman: sinquias uterinas.
Ocorre por tuberculose genital ou iatrogenia.
Questionar ocorrncia prvia de hemorragia
ps-parto, infeco endometrial e manipulao
uterina.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 25


- Peso e altura (clculo do IMC): IMC > 30 kg/m2 em sndrome de ovrios Hiperestrogenismo
policsticos, IMC < 18.5 kg/m2 em amenorreia funcional hipotalmica anovulatrio -> hiperplasia
endometrial, carcinoma
(diagnstico de excluso).
endometrial, sangramento
- Sintomas de deficincia estrognica: fogachos, secura vaginal, uterino anormal.
alterao de libido. Sugerem incio de falncia ovariana.
- Uso de medicamentos: contraceptivos orais, drogas andrognicas, Hipoestrogenismo ->
drogas que cursam com aumento de prolactina (metoclopramida, osteoporose, atrofia urogenital,
antipsicticos, ranitidina). fogachos, doena cardiovascular.
- Sintomas de hiperandrogenismo: sugerem sndrome de ovrios
policsticos.

Segundo tempo: solicitar dosagem de prolactina (excluso de hiperprolactinemia), FSH (excluir falncia
ovariana) e TSH (excluir disfuno tireoideana). Se houver sinais de hiperandrogenismo, S-DHEA e
testosterona tambm devem ser solicitamos. Pode-se solicitar concomitantemente o teste de
progesterona (verificao da patncia do trato genital e presena de estrognio suficiente circulante).
- Teste Provera (progesterona): uso de progesterona por 10-14 dias para estimular sangramento. S
pode ser feito em pacientes que j tenham mama.
- Se ocorrer sangramento 2-7 dias aps fim da administrao, paciente em anovulao (por isso no
estava sangrando). Trato genital competente, endomtrio responsvel a estrognio circulante,
estimulao do eixo hipotlamo-hipofisrio e produo de estrognio em nveis habituais.
- Se no sangrar, possibilidade de gestao, reduo de estrognio ou de receptores endometriais,
obstruo das vias de drenagem ou agenesia uterina. Realizao de teste de progesterona +
estrognio por 14-30 dias (se no sangrar aps teste, a causa uterina).

Terceiro tempo:
- Prolactina elevada: confirmao da alterao com repetio da medida do pool de prolactina e
pesquisa de macroprolactina.
- FSH aumentado: hipogonadismo hipergonadotrfico - falncia ovariana precoce. Considerar
caritipo e pesquisa de doenas autoimunes.
- FSH diminudo: hipogonadismo hipogonadotrfico - considerar teste de progesterona se ainda no
realizado. Se positivo, indica sndrome de ovrios policsticos, interferncia de medicaes, perda de
peso, estresse ou disfuno hipotalmico-hipofisria autolimitada de causa inespecfica. Se negativo,
revisar histria de infeco ou manipulao uterina (se positiva, prosseguir para quarto tempo; se
negativa, ir direto ao quinto tempo).

Quarto tempo: teste de estrognio + progesterona negativo indica causa uterina de amenorreia. Teste
estrognio + progesterona positivo pressupe cavidade endometrial normal, prosseguindo a
investigao.
Quinto tempo: obteno de neuroimagem para deteco de leses orgnicas em hipotlamo ou
hipfise.

Endometriose
Presena de glndulas endometriais e estroma fora da musculatura e da cavidade uterina.

Apresenta-se na idade reprodutiva, mantendo-se estvel ou regredindo em 50% dos casos e progredindo
lentamente no restante. Histria familiar fator de risco. Prevalncia desconhecida.

90% dos focos de endometriose tm localizao plvica (ovrio > ligamentos uterossacros > fundo de saco
posterior > folheto posterior do ligamento largo > fundo de saco anterior > vagina, colo, alas intestinais,
bexiga, serosa uterina).

Adenomiose = presena de glndulas endometriais e estroma no miomtrio.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 26


Patognese: teorias incluem menstruao retrgrada, diferenciao celmica e disseminao linftica/
hematognica.
Acredita-se que as leses de endometriose resultem de refluxo de tecido menstrual atravs das trompas,
com implantao na superfcie peritoneal e em rgos plvicos. A disseminao transtubria parece ser
a rota principal, apesar de determinados casos sugerirem transporte linftico, hematognico ou
iatrognico.
Combinao de fatores genticos, hormonais, imunolgicos, endometriais (proliferativos) e anatmicos
para a formao de focos de endometriose.
O resultado da doena a inflamao, que pode promover alteraes anatmicas e funcionais que se
refletem em dor plvica crnica (70-90%) e/ou infertilidade (25-60%; aumento de 20x do risco).

Manifestaes clnicas: dismenorreia progressiva o sintoma mais prevalente. Dor plvica geralmente
cclica e com exacerbao no perodo perimenstrual, com irradiao para membros inferiores ou regio
lombar. Risco de infertilidade. 30-40% das pacientes so assintomticas.
Endometrioma: foco macroscpico de endometriose no ovrio, formando leso expansiva. A paciente
refere dor compresso e desconforto abdominal. Casos de maior volume podem acarretar em sintomas
urinrios por compresso.
Raramente, pode manifestar-se com hemoptise, tenesmo, dor pleurtica, derrame pleural, disria,
hematria ou sintomas focais no SNC.

Investigao: queixas clnicas, exame de toque, exames de imagem (ex: RNM - mapeamento da doena na
presena de sintomas importantes). O tempo mdio do incio dos sintomas at o diagnstico de endometriose
de 7-10 anos.
Exame fsico: recomenda-se que a avaliao plvica seja feita no perodo menstrual, por h maior
sensibilidade de deteco. Achados que podem ocorrer incluem ndulos em ligamentos uterossacros e
no fundo de saco posterior, ovrios aumentados e tero retroverso.
Suspeita de complicaes: clicas com aumento progressivo da intensidade a cada ciclo, alterao do
calibre das fezes em poca menstrual, dor lombar associada com agravamento em perodo menstrual.
Videolaparoscopia: diagnstico definitivo, til para confirmao e instituio de tratamento cirrgico de
endometriose profunda. Melhor visualizao do que na cirurgia aberta. Leses possuem diferentes
aspectos, sendo pigmentada azul-escura a forma mais comum (cistos de chocolate em endometrioma).
- Classificam-se os estgios da endometriose a partir de implantes vistos na videolaparoscopia, sendo
os casos mais leves (I e II) livres de alterao anatmica, enquanto casos mais graves (III e IV) tm
maior potencial de interferir na fertilidade.
Outros exames: ultrassonografia transvaginal indicada a partir de achados de exame fsico, sendo
auxiliar no diagnstico de endometriomas. RNM plvica exame de exceo (alto custo), podendo
auxiliar no diagnstico de massa plvica e endometriose profunda.
- Dosagem de prolactina tem valor apenas para mulheres infrteis. CA-125 tem baixa acurcia
diagnstica e valor questionvel no seguimento clnico.

Tratamento: a resoluo completa da doena ainda no possvel, sendo o foco da terapia atual a reduo
da dor, o aumento da chance de gestao e postergar recorrncia.
Tratamento cirrgico: retirada do mximo possvel da leso. Dependente da idade e do desejo de
gestar. Cirurgia conservadora de endometrioma por puno ecogrfica ou retirada com cauterizao das
bordas, preservando tecido ovariano saudvel. Para no recidivar, necessria a remoo completa do
endometrioma com a cpsula.
- Infertilidade: no se faz tratamento hormonal. As alternativas so tratamento cirrgico ou fertilizao
assistida.
- Obstruo: a poro final do intestino (retossigmoide) a mais frequentemente acometida. A
obstruo mais severa a de ureter (aderncia de endometrioma ovariano ao ureter -> perda de
funo renal).
- Pan-histerectomia: medida extrema, sendo indicada apenas em adenomiose com alta morbidade
associada (sangramento abundante e incapacitante). Sintomas podem persistir em at 10%.

Tratamento clnico: indicado em mulheres sem inteno de engravidar nem obstruo.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 27


- Alvio da dor: analgesia com anti-inflamatrio ou antiespasmdico, bloqueio da menstruao (ex:
DIU hormonal, no indicado na presena de cisto ovariano ou endometrioma).

Seguimento: necessrio individualizar a conduta. Importncia de exame de imagem anual em observao


de endometriose profunda sem condies cirrgicas, e a cada 6 meses em casos mais graves.

Consideraes finais: retirar tero no trata endometriose. Em geral, durante a gestao, o eixo HHO
bloqueia a doena, mantendo-a estvel ou em regresso.

Assoalho plvico e prolapsos genitais


A pelve feminina composta por ossos, msculos da aponeurose, inervao e vascularizao.
Toda a presso do corpo direcionada sobre essa estrutura.

Manuteno da esttica plvica: fixao (ossos da pelve), sustentao (fscia e ligamentos) e suporte
(diafragma plvico e urogenital).
Fscia endoplvica: topo do assoalho plvico, ligando rgos plvicos (especialmente tero e vagina)
paredes plvicas. Forma-se continuamente ao mesentrio, constituindo paramtrios (sustentao,
inervao e vascularizao do tero) e paracolpos (apreende a vagina).
- A poro horizontal da fscia pubocervical sustenta a bexiga e a vagina. A poro distal (vertical)
sustenta a uretra e a juno uretrovaginal, fornecendo apoio traseiro contra o qual a uretra
comprimida durante o esforo.

Ligamentos de sustentao: ligamento uterossacral (feixes posteriores, com fixao no reto), ligamento
cardinal (feixes laterais, das bordas do colo uterino para fora e para trs = ligamento transverso de
Mackenrodt), ligamento pubovesicouterino (feixes anteriores - mais fraco, sobre o qual descansa a
bexiga) e anel pericervical (retinculo de Martin).
- Retinculo de Martin: aparelho de suspenso, constitudo por fibras conjuntivas
elsticas e musculatura lisa, com desenvolvimento mximo ao redor do colo
uterino e das abbadas vaginais. Importante sustentao uterina para
manuteno da vagina em sua posio habitual.

Nveis de sustentao (de Lancey): I - anel pericervical; II - fixao lateral da vagina; III -
fixao da vagina ao corpo e cunha perineal.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 28


Diafragma plvico: cunha perineal e a integridade dos
msculos do assoalho plvico so essenciais para suporte
das estruturas plvicas. Formado por msculos elevadores
do nus (pubovisceral [puborretal, pubococcgeo],
iliococcgeo) e msculo coccgeo.
Diafragma urogenital: msculos isquiocavernoso,
bulbocavernoso e transverso profundo do perneo.
Fixa os limites da vagina aos ramos isquiopbicos.

Fisiopatologia: assoalho plvico fechado, com ligamentos


e fscias em tenso, estabiliza os rgos em sua posio
acima dos elevadores. Assoalho plvico lesado ou
relaxado (envelhecimento), com ligamentos suspensos,
por tempo prolongado e/ou sobrecarga levam ao prolapso
genital.
Fatores predisponentes: leso vascular, nervosa ou ligamentar, fatores congnitos (deficincia de colgeno).
Fatores de promoo: magras e baixas, obesas, idosas (perda de estrognio), condies de aumento importante
da presso abdominal (trabalho pesado, constipao, doena pulmonar), traumatismo obsttrico (parto normal em
mulher com fraqueza constitucional dos meios de fixao plvicos ou parto traumtico).
Fatores de descompensao: idade, menopausa, neuropatia, miopatia, medicao.

Manifestaes clnicas:
Sintomas urinrios: incontinncia, hesitao, manobras, frequncia, urgncia e esvaziamento
incompleto.
Sintomas intestinais: dificuldade de defecao, incontinncia, reduo manual.
Sintomas sexuais: dispareunia, incontinncia durante relao, dificuldade de excitao e orgasmo.
Outras manifestaes: sensao de peso ou bola na vagina, dor vaginal ou perineal, dor em baixo
ventre.

O prolapso uma condio que no confere risco de vida. O prejuzo esttico e da qualidade de vida.
Portanto, deve ser intervido somente se for queixa da paciente.
A avaliao radiolgica (uretrocistografia) somente utilizada em casos selecionados (suspeita de
alterao urolgica concomitante).

Classificao:
Parede anterior: cistocele, uretrocele.
Parede posterior: retocele, rotura do corpo perineal.
Central: prolapso uterino, prolapso da cpula vaginal, enterocele (falha dos ligamentos uterossacros
permite prolapso de fundo de saco de Douglas sobre fundo de saco vaginal com o aumento da presso
abdominal).

Graduao de Baden (descenso):


Grau 0: rgos no local.
Grau 1: pequeno descenso, no ultrapassa introito (at
carnculas himenais).
Grau 2: vem at o introito, ultrapassa carnculas
himenais.
Grau 3: ultrapassa o introito.
Grau 4: prolapso completo.

Classificao de POP-Q (Pelvic Organ Prolapse


Quantification): verificao de grau de descenso ao esforo
abdominal, com avaliao do prolapso de cada segmento em
relao ao hmen (9 segmentos). Diferencia prolapsos anterior
e posterior de parede vaginal e de corpo perineal.
Defeitos de parede anterior:

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 29


Classificao stio-especfica: cistocele anterior ou pseudocistocele, cistocele de distenso ou defeito
central, cistocele de deslocamento ou defeito lateral ou paravaginal, defeito transverso (ao nvel de colo
uterino).
A colporrafia anterior isolada ser efetiva somente em mulheres sem defeitos de pice vaginal (corrigidos
com fixao uterossacral usando ligamentos uterossacros e cardinal). Colpossuspenso de Burch
indicada em incontinncia urinria associada.
- Defeito central: protruso da bexiga, sulcos vaginais laterais preservados. Parede lisa, no
pregueada. Correo com rafia da fscia.
- Defeito lateral (cistocele de deslocamento): destruio do sulco lateral e bexiga pregueada
centralmente. Refixao da fscia no arco tendneo.

Defeitos de parede posterior:


Retocele: sintomas diretos de herniao tecidual vaginal e sintomas evacuatrios. Em casos severos,
com ruptura da fscia posterior, provoca bloqueio evacuatrio, havendo necessidade de suspenso do
prolapso para possibilitar a distenso do nus durante a evacuao. Correo cirrgica, com colporrafia
posterior.
- Tcnica: defeitos fasciais identificados com auxlio de toque retal. Inciso da mucosa sobre o defeito,
prosseguindo at nvel cranial (acima do defeito). Cuidar leso de vsceras. Desfazer aderncias entre
reto e vagina. Colporrafia posterior.
- Na retocele alta, abertura at fundo de saco de Douglas e penetrao, permitindo exciso de
peritnio excedente (preveno de enterocele). Acesso aos ligamentos uterossacros sob viso direta.

OBS: colporrafia posterior diferente de perineoplastia (reconstruo da cunha perineal).

Defeitos centrais:
Prolapso uterino: fragilidade do anel pericervical. Pode ocorrer alongamento hipertrfico do colo uterino.
Correo cirrgica, em casos sintomticos, com histerectomia vaginal e fixao dos ligamentos na
cpula vaginal, colpoperineoplastia (cirurgia de Manchester - manuteno do tero e encurtamento e
refixao dos ligamentos cardinais, quando h desejo de gestar) ou colpocleise (cirurgia de Le Fort -
fechamento da vagina e manuteno do tero no lugar, em paciente sem condies de cirurgia invasiva).
Prolapso de cpula vaginal: defeito de anel pericervical em paciente submetida histerectomia.
Tratamento com fixao sacro-espinhosa da cpula por via vaginal ou peritoneal.
Enterocele: correo com ocluso do fundo de saco de Douglas, normalmente por via vaginal (tambm
pode ser feita por via abdominal). Plicatura de ligamentos uterossacros e do tecido fascial. Recorrncia
de 4% em 2-22 anos com a tcnica de McCall.

Consideraes finais:
Defeitos mltiplos sintomticos podem requerer cirurgias mltiplas.
No existe uma tcnica nica. Tcnica depende de estado de sade, tipo e grau de prolapso, atividade
sexual, preservao da fertilidade e doenas concomitantes.
Tratamento conservador: correo de tosse crnica e constipao, controle de diabetes, creme de
estrognio (em atrofia genital), fisioterapia, insero de pessrios e eliminao de fatores de aumento de
presso intra-abdominal.
Reconstruo stio-especifica com tecido autlogo. O uso de telas reservado para incontinncia
urinria concomitante ou em alguns casos de preservao uterina.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 30


Incontinncia urinria
Perda involuntria de urina, com prevalncia de 30-50% em mulheres acima dos 60 anos.

Mecanismos de continncia: esfncteres uretrais (externo e interno), mucosa uretral, assoalho plvico
(fscia endoplvica e elevador do nus).
Esfncter uretral interno: musculatura lisa, contrao contnua (involuntria). Continncia de repouso.
Esfncter uretral externo: musculatura estriada, contrao voluntria. Fibras da membrana urogenital.
Mucosa uretral: possui receptores estrognicos que auxiliam no mecanismo de continncia.
Plexo vascular submucoso: selo uretral dado pelo ingurgitamento venoso, com contribuio
estrognica.
Assoalho plvico: a fscia endoplvica e o msculo elevador do nus so responsveis pelo suporte da
uretra e do colo vesical, principalmente em situaes de aumento da presso abdominal.

Fisiologia da mico: controle da mico dado pelo sistema nervoso autnomo.


Ao simptica: contrao da uretra e continncia urinria (funo de armazenamento).
Ao parassimptica: liberao do mecanismo inibido, com relaxamento da uretra e contrao do
msculo detrusor da bexiga (funo de esvaziamento).

Conceitos importantes:
Urgncia: iminncia de mico, com repleo vesical, que pode causar desconforto. Continncia
mantida por intensificao do controle simptico.
Urge-incontinncia: perda involuntria de grandes quantidades de urina, com falha no controle central.
Incontinncia de esforo: perda involuntria de pequenas quantidades de urina com o aumento da
presso abdominal, por defeito estrutural ou anatmico (presso intra-abdominal no distribuda de
forma adequada uretra e bexiga).
Incontinncia mista: urge-incontinncia + incontinncia de esforo.
Incontinncia urinria de transbordamento: bexiga neurognica (contraes espsticas ou atonia
vesical).

Fatores de risco: raa (estrutura de sustentao reforada na raa negra, com menor incidncia de prolapso
e incontinncia), gestao, idade, aumento da presso abdominal (obesidade, constipao), tabagismo,
carncia estrognica, disfuno cognitiva, prolapso genital, cirurgias, drogas (principalmente simpaticolticas -
ex: metildopa), alimentao (exacerbao de incontinncia de urgncia pelo consumo de xantinas - ex:
chimarro, caf, ch preto).

Avaliao:
Anamnese: condies de perda (ao esforo, de urgncia), volume urinrio perdido, hbitos urinrios/
ingesta hdrica, fatores de risco, patologias concomitantes, influncia na qualidade de vida.
Exame fsico: trofismo da mucosa vaginal, mobilidade do colo vesical (teste do cotonete), teste de
esforo (manobra de Valsalva), reflexos sacrais e musculatura, presena de prolapsos ou fstulas.
- Reflexos sacrais: estimulao de clitris, pinamento de msculo bulbocavernoso atrs do grande
lbio ou esforo promovem contrao do nus reflexa (integridade da via nervosa).
Investigao complementar: dirio miccional, EQU/urocultura. Estudo urodinmico controverso
(fornece prognstico, mas no determina conduta teraputica). Cistoscopia, ultrassonografia e
uretrocistografia miccional no tm grande valor na avaliao.
- Dirio miccional: quantidade de lquido ingerido, frequncia urinria, situaes de perda urinria
involuntria.
- EQU/urocultura: afastar infeco urinria.

Tratamento da incontinncia de urgncia: estabilizao de detrusor com uso de frmacos (anticolinrgicos


[oxibutinina, tolterodina], antidepressivos tricclicos [imipramina]), associado ao retreinamento vesical (diminuir
consumo de xantinas; estabelecer intervalo miccional, espaando-o gradualmente).

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Casos mais graves podem necessitar de terapias adicionais, como a implantao de marca-passo
central de estimulao parassimptica.

Tratamento da incontinncia de esforo: correo anatmica ou fisioterpica.


Tratamento conservador: perda de peso e correo de outros fatores de aumento da presso intra-
abdominal (constipao, tosse), exerccios de Kegel (contrao da musculatura plvica periuretral),
biofeedback, estimulao eltrica. Outras terapias incluem estrognio, alfa-adrenrgicos (em desuso) e
pessrios (dispositivos de sustentao da uretra).
Tratamento cirrgico: Slings, colpossuspenso.
- Cirurgia de Sling: indicada em hipermobilidade com envolvimento ou comprometimento da funo
do esfncter uretral. Sling tradicional (com tecido autlogo ou sinttico), fita vaginal livre de tenso (TVT
- retropbica) ou transobturadora (TOT). Posicionamento do sling na poro suburetral e fixao na
parede abdominal por meio de pontos de sutura, geralmente no tendo de insero do msculo reto
abdominal no pbis.
- Cirurgia de Burch (colpossuspenso): indicada em hipermobilidade uretral e cistocele associada.
Ancoragem da cpula vaginal ao ligamento de Cooper pela fscia pubocervical.

OBS: a incontinncia urinria mista pode ocorrer em at 30% das pacientes. Pobre resposta ao tratamento
cirrgico. Correo simultnea ou do mecanismo predominante.

Anticoncepo I
(Anticoncepo no-hormonal, SIU-LNG)
Sempre deve-se individualizar a conduta frente anticoncepo, aps excluir gestao. A idade da mulher,
seu nvel socioeconmico e seu nvel cultural so inversamente proporcionais aos ndices de falha.

Mais de 50% das gestaes no so planejadas, sendo que em metade destas as mulheres utilizam algum
mtodo de anticoncepo (indicao de uso inadequado). As faixas etrias em que ocorre o maior nmero de
gestaes indesejadas so < 19 anos e > 40 anos.

ndice de Pearl (IP): nmero de gestaes (falhas) ocorridas em 100 mulheres que utilizaram
sistematicamente um mtodo contraceptivo durante um ano.

Categorias de efetividade:
Mais efetivos: dispositivos intra-uterinos (DIU), implantes subdrmicos, esterilizao. Falha
minimamente influenciada pela adeso ao mtodo.
Efetivos: injetveis so os mais efetivos nessa categoria. Anticoncepcionais orais, implantes
transdrmicos e anel vaginal tambm apresentam baixa taxa de falha quando utilizados adequadamente.
Menos efetivos: preservativos, diafragma, espermicidas, mtodos comportamentais. Taxas de
anticoncepo variam conforme o estudo.

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS:
Abstinncia sexual peridica: de acordo com o dia previsto para ovulao ("tabelinha"), muco cervical
(mtodo de Billing) ou temperatura basal. No so mtodos recomendveis, devido alta taxa de falha
(IP 2-20, falha de uso de at 50%).
Coito interrompido: ejaculao extra-vaginal. Falha do mtodo em cerca de 23% dos casos.
Ducha vaginal: IP = 40.
Amamentao: inibio de picos de GnRH por ao de prolactina (at 6 meses aps o parto, em
amenorreia e amamentao exclusiva).

MTODOS DE BARREIRA:
Preservativo masculino de ltex: mtodo mais acessvel, primeira escolha para preveno de DST.
Apresenta ndice de falha para preveno de gestao muito acima do recomendado pela OMS (falha de

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 32


at 15% por uso inadequado; com uso correto, IP = 2). Normalmente no apresentam efeitos colaterais,
salvo em casos raros de reao alrgica ao ltex.
Preservativo feminino: bolsa cilndrica de plstico fino limitada por dois anis flexveis, podendo ser
inserida antes da relao sexual. No se desloca quando ocorre ereo peniana e no precisa ser
retirado imediatamente aps a ejaculao. Tambm eficaz na preveno de DST. Contudo, apresenta
baixa adeso, por ser um mtodo caro e pouco prtico, barulhento e inadequado para determinadas
posies. Menor eficcia que preservativo masculino, chegando a IP = 5 em condies ideais.
Espermicida: em tabletes de espuma, geleia ou creme, funciona provocando a ruptura da membrana de
clulas dos espermatozoides. A substncia mais utilizada nonoxinol-9 (surfactante). Deve ser usado
5-10 minutos antes da relao, com durao de 1 hora, preferencialmente associado ao diafragma. Pode
aumentar o risco de contaminao por HIV devido irritao vaginal.
Diafragma: dispositivo de ltex em forma de capuz, que recobre o colo. Impede ascenso de
espermatozoides no trato genital. Eficcia dependente da colocao correta antes da relao sexual.
Deve ser recoberto em ambas as faces por espermicida, e deve permanecer por seis horas aps
ejaculao. No previne contra DST. Risco de infeco urinria.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU):


Alto uso e eficcia. Apresenta dois tipos, DIU de cobre (TCu) e DIU hormonal (com levonorgestrel). No est
relacionado alterao da fertilidade aps retirada, nem ao aumento de risco de infeces ou DIP.
DIU de cobre: quanto mais cobre, maior a durao e a efetividade. Provoca reao de corpo estranho,
inibe migrao e viabilidade, destri e impede penetrao de espermatozoide e implantao de embrio.
Possvel aumento do fluxo menstrual nos primeiros 3 meses de uso (5-15% dos casos), sendo esta a
principal causa de descontinuidade do mtodo. Forma TCu380A pode ser utilizada por at 10 anos, com
eficcia comparvel esterilizao tubria.
DIU com levonorgestrel (SIU-LNG): T de polietileno recoberto, com cilindro contendo hormnio;
membrana com velocidade de liberao controlada. Supresso de endomtrio (inibio progestognica),
espessamento de muco cervical, alterao da motilidade tubria. Possvel interferncia no ciclo
ovulatrio nos primeiros trs meses. Reduo do fluxo menstrual (uso em sangramento uterino
disfuncional), com amenorreia em 20% no primeiro ano e em 50% em cinco anos. Eficcia contraceptiva
comparvel da esterilizao feminina, com ndice de Pearl de 0.2 no primeiro ano e taxa cumulativa de
0.7 aos cinco anos.

Contraindicaes: doena heptica ativa, TVP e tromboflebite aguda (para DIU com levonorgestrel),
gestao ou suspeita de gestao, doena inflamatria plvica atual, cervicite aguda no tratada, ps-
parto com endometrite ou ps-aborto com infectado, sangramento vaginal de etiologia desconhecida,
deformidade de cavidade uterina (tero bicorno, miomatose), diagnstico ou suspeita de cncer de
endomtrio.
Momento de insero: perodo menstrual ou certificar-se que no est grvida, aps 8 semanas de
puerprio (entre 4-8 semanas - taxas aceitveis, menor risco de expulso). No recomendado
antibitico profiltico.
Seguimento: reviso em 1 ms para avaliar sangramento e dismenorreia. Pode ser feita ecografia
plvica intravaginal para certificar-se do posicionamento. O dispositivo deve ficar acima do orifcio
cervical interno.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 33


Parefeitos:
- DIU de cobre: sangramento. Mesmos riscos de expulso (5%) e perfurao (1.3:1000) do DIU hormonal.
- DIU com levonorgestrel: amenorreia, cistos funcionais ovarianos, sangramento persistente ou spotting nos
primeiros 3-6 meses.

LIGADURA TUBRIA: juntamente com o DIU, h pouca diferena entre o risco de gestao ideal do
esperado.
30% das mulheres em idade frtil tm ligadura tubria. Mesmo podendo ser reversvel, considerada
mtodo de esterilizao definitivo.
Planejamento familiar diferente de controle de natalidade. Implica apenas em orientar e fornecer
mtodos de esterilizao para deciso da famlia.

Consideraes mdico-legais:
Somente permitida esterilizao voluntria em:
I. Homens e mulheres com capacidade civil plena, maiores de 25 anos ou pelo menos com 2 filhos
vivos.
II. Risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e
assinado por dois mdicos. Ex: transplante, hipertenso pulmonar grave.
Registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps informao de
risco, efeitos colaterais.
vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante perodos de parto e aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade por cesarianas sucessivas anteriores (2 ou mais) ou mulher portadora de
doena de base em que a exposio a outro ato cirrgico ou anestsico represente risco vida.
Necessidade de consentimento informado e relatrio assinado por dois mdicos.
No ser considerada manifestao de vontade expressa durante ocorrncia de alteraes de
capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou
incapacidade mental temporria ou permanente (neste ltimo caso, exceto com autorizao judicial).
A esterilizao tubria somente ser executada atravs de laqueadura tubria, vasectomia ou outro
mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs de histerectomia ou ooforectomia.

Outras consideraes judiciais: notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade. Vedada a
induo ou instigao individual ou coletiva prtica de esterilizao cirrgica. Vedada a exigncia de
atestado de esterilizao ou gravidez para qualquer fim.

Anticoncepo II
(Anticoncepo hormonal)
Mecanismos de ao:
Estrognio: inibe secreo de FSH e aumenta efeitos de progestognio.
Progestognio: inibe secreo de LH, altera o muco (hostilidade), promove atrofia endometrial e altera a
mobilidade de espermatozoides.

CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO (P + E):

Anticoncepcionais orais (ACO): compostos por etinilestradiol + progestgeno. Podem ser monofsicos
(doses constantes de estrognio e progestognio), bifsicos ou trifsicos (nenhum benefcio adicional).
Geraes:
1) etinilestradiol 50 ug + P.
2) etinilestradiol 30-35 ug + P (ex: Diane, Microvlar).
3) etinilestradiol 20-25 ug + gestodeno ou norgestimate (ex: Mercilon, Gracial).
4) etinilestradiol 20-25 ug + drospirenona (ex: Yasmin). Efeito diurtico, sem benefcio sobre os
anteriores.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 34


A intensa atividade biolgica do progestognio em relao inibio de ovulao, alteraes
morfolgicas endometriais e pronunciada afinidade pelos receptores de progesterona endgena do s
plulas alta eficcia contraceptiva com nveis baixos de hormnio.
Doses (em relao ao estrognio): alta (> 50mcg), baixa (30-35 mg) e ultrabaixa (15-20 mg). Doses
baixa e ultrabaixa tm riscos similares, mas ultrabaixa tem mais risco de perder efeito protetor.
- At 20 anos de idade, preferir acima de 15 mcg para aumento da massa ssea.
- Acima dos 40 anos, reduz climatrio e preserva massa ssea.
Contraindicaes: categorias III e IV da OMS de elegibilidade em pacientes com fumo a mais de 35
anos, doena de coagulao, cirrose, histria de TVP/TEP, cirurgia prolongada, uso de
anticonvulsivantes ou rifampicina, doenas hepticas e renais.
Orientaes: primeira cartela deve ser iniciada no primeiro dia do ciclo menstrual. Na troca de
contraceptivo, no realizar pausa. No reiniciar se no houver menstruao na pausa (excluir gestao).
Se esquecimento < 12 horas, tomar comprimido esquecido assim que lembrar e o seguinte no horrio
habitual. Se > 12 horas, proteo contraceptiva pode ser reduzida.

Adesivo transdrmico: troca semanal por 3 semanas, com uma semana de intervalo. Mesma eficcia que
ACO, mas com maiores riscos de trombose. Usar longe da mama pelo risco de carcinoma. No est indicado
em pacientes > 90 kg devido ao acmulo de tecido adiposo no subcutneo. Etinilestradiol + norelgostramina.
Anel vaginal: inserido do primeiro ao quinto dia de ciclo, sendo usado por 3 semanas. Intervalo de uma
semana antes da insero de novo anel. Etinilestradiol + etonogestrel.

Vantagens de uso de contraceptivo hormonal combinado contnuo: indicado em pacientes com


endometriose e sndrome disfrica pr-menstrual e por razes pessoais. Reduo de fluxo menstrual,
irregularidade e dismenorreia. Reduo de cncer de ovrio, clon/reto e endomtrio. Melhora da acne e
hirsutismo. Proteo contra doena inflamatria plvica e cistos.
Interrupo: indicada quando FSH > 30 UI/L aps duas semanas sem uso, sendo duas medidas com 6-8
semanas de intervalo (indicao de menopausa).

CONTRACEPTIVO HORMONAL ISOLADO (P):


Opo para mulheres com contraindicao ao uso de estrognio. Atuao por alterao do endomtrio,
sendo o sangramento irregular a principal causa de descontinuidade. Sem proteo contra cncer de
ovrio e predisposio formao de cistos funcionais.

Implante subdrmico: alta efetividade e bem tolerado, geralmente em brao no funcionante. Procedimento
cirrgico, com retorno imediato da fertilidade aps retirada. 40% continuam ovulando. Principal problema so
os sangramentos e cefaleia. Fator de falha em pacientes com mais de 70 kg. No disponvel no SUS.

Acetato de medroxiprogesterona: injees intramusculares trimestrais. Ao de depresso, com reteno


hdrica e aumento de peso. Bom efeito anticoncepcional. Pode levar at 12-24 meses para retornar aos ciclos
normais. Competio com receptores de corticosteroides, com perda de massa ssea com o uso prolongado
(aps os 40 anos). No colocar calor sobre local de injeo para no acelerar absoro. IP 0.3.
Contraindicaes: cncer de mama, gravidez, funo heptica alterada, aterosclerose, diabetes e
dislipidemia.

Miniplulas: uso somente com a amamentao (no interfere na produo de leite). Inibio da ovulao em
60%. Impede nidao e espessamento de muco cervical (IP 3.5). Risco de spotting, amenorreia e acne. Uso
contnuo (deve ser bastante regular), podendo ser utilizado seis semanas aps o parto ou pelo menos 14 dias
antes do retorno da atividade sexual.

Contracepo de emergncia: usar em at 72 horas do episdio de relao sexual desprotegida. 1


comprimido ou 2 comprimidos no intervalo de 12 horas. Diminuio do risco de gestao em cerca de 89%.
Menores taxas de efeitos colaterais (nusea e vmitos) no uso de levonorgestrel isolado que com mtodo de
Yuzpe (altas doses de etinilestradiol e levonorgestrel).

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 35


Climatrio
Transio entre perodo reprodutivo e no-reprodutivo da mulher, geralmente entre 40-65 anos. Pode ser
dividido em pr (2-8 anos), peri (12 meses) e ps-menopausa.

Menopausa: mulheres acima dos 45 anos com amenorreia por pelo menos 12 meses apresentam 90% de
chance de no retomarem funo ovariana. Diagnstico retrospectivo.
Menopausa precoce quando < 40 anos e tardia quando > 52 anos.
A menopausa tardia est associada a maior risco de cncer de endomtrio e cncer de mama.
A idade da menopausa varia muito de populao para populao, pela influncia de hbitos alimentares,
medicamentos e gentica. A idade mdia no Brasil 47.5 anos.
Fatores determinantes: tabagismo (2-3 anos antes), situaes de estresse psicossocial, nvel
socioeconmico baixo, depresso tratada com medicamento, histria familiar (maior fator determinante).

Situaes especiais no perodo reprodutivo: menopausa induzida (induo em radioterapia plvica,


tratamento de leucemias e linfomas), menopausa precoce, menopausa temporria (ex: uso de anlogo de
GnRH em endometriose).

Importncia das definies: facilita comunicao global (acadmica, educao), entendimento e


perspectiva temporal s pacientes (95% de chance de entrar em menopausa 4 anos aps incio dos
sintomas).

Depleo folicular: processo de atresia contnuo, independente do ciclo hormonal e do estado fisiolgico.
Cerca de 500 ciclos ovulatrios durante a vida, sendo apenas 0.01% da perda folicular devida ovulao.

Modificaes ovarianas e do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio: declnio progressivo da produo hormonal


ovariana com a cessao dos folculos.
Pr-menopausa (40 anos): diminuio de peso e volume dos ovrios (menor nmero de folculos
primordiais e maior nmero de folculos atrsicos). Os folculos em nmero reduzido respondem mal a
estmulos hipofisrios, gerando irregularidade menstrual e diminuio da frequncia de ciclos ovulatrios.
O padro de secreo de estradiol perdido (nveis mais altos ou mais baixos), e a progesterona
permanece baixa. Variabilidade nas secrees hormonais, tornando a dosagem inespecfica. A alterao
mais comum, entretanto, o aumento do FSH com nveis normais de LH e normais a levemente
aumentados de estradiol. Esse aumento ocorre pela queda da produo de inibinas pelo ovrio, que
suprimiam o FSH. Sequncia de modificaes hormonais: hormnio anti-mulleriano -> inibinas -> FSH.
Quando a funo hormonal ovariana suprimida, receptores estrognicos
em vrios locais do corpo manifestam sintomas variados em decorrncia
da carncia hormonal. H produo de estrognio pela aromatizao de
andrgenos no tecido gorduroso, fgado e msculos na ps-menopausa, o
que faz com que algumas mulheres manifestem menor sintomatologia no
climatrio.
Aps a menopausa, a hipfise (estimulada por GnRH) libera maiores
quantidades de FSH e LH na tentativa de induzir produo ovariana de
estradiol (com nveis decrescentes).
Perfil hormonal ps-menopausa: aumento de LH e FSH, reduo de
estradiol, nveis normais de progesterona. Maior causa de sangramento ps-
menopausa: atrofia de endomtrio.

Evoluo de sintomas:
Perodo pr-menopusico: na perimenopausa precoce, irregularidade
menstrual, miomas, mastalgia e edema. Na perimenopausa tardia,
fogachos (instabilidade do centro regulador termodinmico - 20% das
mulheres ainda em ciclos regulares, persistindo em 57% dos casos por
mais de 5 anos), distrbios do sono e alteraes de humor e de libido.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 36


Menopausa: atrofia urogenital, afinamento da pele (perda de colgeno) e do cabelo.
- Mudanas urogenitais: sinais e sintomas de atrofia incluem secura vaginal, dispareunia, vaginite,
urgncia urinria, disria, uretrite atrfica e incontinncia urinria.
- Trip da sade vaginal: hidratao, lubrificao, uso.
Doenas associadas ps-menopausa: doena cardiovascular; osteoporose; cncer de mama, de
tero, de ovrio e de intestino.
- Fatores de risco modificveis para doena cardiovascular: HAS (40% -> aumento de 4x do risco),
obesidade, diabete, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, dieta, estresse, alteraes do perfil lipdico
com o declnio dos nveis estrognicos na menopausa.
- Fatores de risco modificveis para osteoporose: baixa ingesta de clcio, tabagismo, excesso de
cafena, sedentarismo. Perda de at 30% da massa ssea nos primeiros dez anos ps menopausa
(aumento da atividade osteoclstica pela reduo de estrognio).

Tratamento: mudanas no estilo de vida, medicamentos no hormonais, terapias complementares


(acupuntura, massoterapia, terapia cognitivo-comportamental), terapia hormonal.

Modificao do estilo de vida: cessao do tabagismo e do alcoolismo, modificaes da dieta, controle do


peso, exerccio fsico (150 minutos por semana, idealmente 1 hora/dia), acuidade visual (preveno de
quedas).

Medidas gerais para driblar fogachos: evitar agentes causadores (ambientes quentes, secador de cabelo,
cafena, lcool, fumo, pratos apimentados), vestir-se em camadas, uso de roupas leves, usar ventilador,
dormir em ambiente resfriado com temperaturas estveis, respirao pausada (profunda, lenta, abdominal) no
incio dos sintomas, exerccio fsico (diminuio de at 30% dos sintomas climatricos).

Tratamento medicamentoso: pesar riscos e benefcios para terapia de reposio hormonal.


Benefcios: alvio de sintomas, qualidade de vida, preveno de osteoporose.
Riscos: cncer de mama, cncer endometrial, tromboembolismo, clculos biliares. Atualmente (aps
WHI), verificou-se aumento do risco cardiovascular e neurocognitivo.
Indicaes atuais: uso de TRH apenas em pacientes com sintomas vasomotores importantes, com
interferncia na qualidade de vida. Deve ser prescrita na menor dose, pelo menor tempo possvel e, se
possvel, sem uso de progesterona associado.

Outras medidas: preveno do risco de cncer, doenas cardiovasculares e osteoporose, preveno de


quedas.
Preveno de quedas: preparo da casa e preveno de fatores de risco (tapetes e degraus, box de
banheiro, iluminao fraca, desmaios, perda da conscincia, fraqueza muscular, comprometimento da
coordenao espacial e visual, medicamentos, lcool).

Sangramento uterino anormal


Representa um sintoma, e no um diagnstico. Valorizar mudanas de padro de sangramento durante
menacme, pois em geral o padro mantm-se constante.

Padres anormais de sangramento:


Oligomenorreia: intervalo entre sangramentos > 35 dias.
Polimenorreia: intervalo entre sangramentos < 21 dias.
Hipomenorreia: sangramento diminudo.
Metrorragia: sangramento em intervalos irregulares.
Menorragia: sangramento excessivo (> 80 mL/ciclo) ou prolongado (> 7 dias).
Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo em intervalos irregulares.
Sangramento de escape (spotting): sangramento de pequeno volume precedente ao ciclo menstrual
regular, associado ao uso de hormnios.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 37


Classificao PALM-COEIN:
Alteraes estruturais (orgnicas): PALM (plipo, adenomiose, leiomioma, malignidade/hiperplasia).
Alteraes no-estruturais (disfuncionais ou endocrinolgicas): COEIN (coagulopatia, ovulatrio,
endometrial, iatrognico, no classificado).

Plipo: leso pediculada benigna. O plipo endometrial mais comum na menopausa.


Adenomiose: presena de endomtrio no miomtrio. Clica e perda sangunea de grande volume antes
do incio da menstruao.
Leiomioma: tumores benignos de tecido fibroso e muscular. Tipos subseroso (no associado a
sangramentos, e sim a efeitos compressivos locais), intramural e submucoso (mais associado a
sangramentos, passvel de resseco endoscpica).
Malignidade e hiperplasia: carcinoma, sarcoma (mais frequente em miomtrio), hiperplasia atpica
(considerada leso precursora de carcinoma de endomtrio).

Coagulopatia: deficincia de fator de Von Willebrand, trombocitopenia, prpura trombocitopnica


idioptica doena heptica avanada. Deve ser considerada em pacientes com SUA desde a menarca
(especialmente crianas e jovens) em associao suscetibilidade ao desenvolvimento de hematomas.
Ovulatria: anovulia a principal causa, devendo ser suspeitada na falta de sinais clnicos como
mastalgia, leucorreia e amenorreia sobreposta a perodos de sangramento.
Endometrial: por disruptura estrognica ou progestognica.
Iatrognica.
No especificada: gravidez ou abortamento, medicamentos, doenas envolvendo a vagina, alteraes
da tireoide, distrbios hipofisrios, doena heptica crnica ou doena renal.

Sangramento por disfuno ovulatria (SUA-O): disfuno do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio. Mais


frequente nos extremos da vida reprodutiva. Maioria dos casos antes denominados sangramentos
disfuncionais.
Formas: principalmente sangramentos aumentados. Pode se manifestar como amenorreia ou
sangramentos infrequentes e leves.
Causas: sndrome de ovrios policsticos, diabetes, obesidade so as principais causas. Outras causas
incluem hipotireoidismo e exerccio fsico extenuante.

Sangramento de causa endometrial (SUA-E): alteraes primrias do endomtrio em ciclos regulares,


ovulatrios.
Causas: alteraes da hemostasia endometrial (deficincia de vasoconstritores locais, lise acelerada de
cogulo, aumento de vasodilatadores locais), deficincia de mecanismos de reparao (inflamao,
infeco).
O diagnstico pela excluso de outras anormalidades em mulheres em idade frtil com ciclo ovulatrio
normal.

Investigao:
Histria clnica: idade, antecedentes gineco-obsttricos, comorbidades, cirurgias prvias e ciclo
menstrual (data da ltima menstruao, volume e durao).
Exame clnico: sempre precede o exame subsidirio. Auxilia no diagnstico de causas orgnicas
genitais e de doena sistmica. til na indicao de investigao subsequente.
Exame clnico ginecolgico: pesquisa de sinais de doena orgnica, exame de mamas, palpao
abdominal, inspeo perineal, exame especular, toque vaginal bidigital bimanual, toque retal (se toque
vaginal insatisfatrio).

Exames subsidirios:
Hemograma: solicitado em um primeiro momento (para quantificar evoluo).
Beta-HCG: solicitado em um episdio de sangramento importante, sem histria anterior (suspeita de
abortamento).
Dependendo da situao clnica da paciente, pode-se solicitar rastreamento de coagulopatias, ferritina,
hormnios tireoideanos, provas de funo heptica, prolactina.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 38


Ultrassonografia: primeira linha diagnstica na identificao de anormalidades orgnicas, especialmente em
exame clnico insuficiente.

Investigao histolgica: em pacientes de alto risco de cncer de endomtrio (obesidade, infertilidade,


sndrome de Lynch), sangramento persistente em mulher de 45 anos ou mais (especialmente em falha de
tratamento). Pode haver hipotenso por reflexo vasovagal e dor em 10-15% dos casos.
Dilatao e curetagem: necessidade de induo em bloco cirrgico. Mtodo diagnstico, embora no
fornea amostra endometrial adequada, subestimando miomas submucosos, plipos, hiperplasia e
carcinomas focais.
Bipsia endometrial cega: exame mais barato e menos invasivo. Aspirao com cnula ou cateter.
Idealmente realizada aps 18 dia de ciclo menstrual para confirmar alteraes endometriais induzidas
por ovulao. No necessita de anestesia.
Bipsia endometrial associada endoscopia: melhor mtodo, maior custo.

Tratamento:
Fase aguda: acetato de medroxiprogesterona (20 mg/dia) ou anticoncepcional oral (at 3x ao dia,
diminuindo a cada semana). Cessao do sangramento em uma mdia de 3 dias.

Fase no aguda:
1. Tratamento clnico: consiste na primeira linha de tratamento de sangramento aumentado ou
prolongado, principalmente em mulheres sem suspeita de anormalidades estruturais ou histolgicas ou
em miomas menores de 3 cm que no causam distoro da cavidade.
- cido tranexmico (antifibrinoltico): anticoagulante endometrial.
- Anti-inflamatrios no esteroides: reduzem fluxo em 20-50% (ao sobre prostaglandinas) e
diminuem a clica, com boa ao em menorragia. Sem diferena entre cido mefenmico e naproxeno.
- Medicamentos hormonais: anticoncepcionais orais. Possvel uso de progestognio isolado por 21
dias, DIU medicado com progesterona (reduo do fluxo menstrual, com atrofia endometrial).

2. Tratamento cirrgico: dilatao e curetagem no considerada teraputica. Diminuio do


sangramento logo aps o procedimento, mas retorna no ciclo seguinte. Associao com complicaes.
Indicada apenas para investigao diagnstica.
- A resseco endometrial histeroscpica deve ser considerada antes de histerectomia em mulheres
com menorragia (indicada em mulheres com prole completa).
- A histerectomia o procedimento definitivo, indicada em falha de outros mtodos ou desejo da
paciente.

Cncer plvico
O cncer a segunda maior causa de morte na populao feminina (atrs de doenas cardiovasculares),
chegando a ser a primeira na populao < 50 anos.

Tipos: cncer de ovrio, cncer de trompa (basicamente as mesmas caractersticas do cncer de ovrio),
cncer de corpo uterino, cncer de colo uterino, cncer de vagina e cncer de vulva.

CNCER DE TERO (COLO E CORPO):


O cncer de corpo uterino predominante em pases do norte ocidental. O cncer de colo uterino
predominante em pases subdesenvolvidos.

1. Cncer de colo uterino: no Brasil, RS e POA, o cncer plvico mais frequente. A maioria de mulheres
situa-se na faixa entre 35-55 anos. Pode ser prevenvel.
Rastreamento pelo exame citopatolgico, diagnstico pelo histopatolgico. Pode provocar sangramento
quando j avanado (normalmente assintomtico).

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 39


Histologia:
- Leso precursora: neoplasia intracervical (NIC).
- Tipos histolgicos: epidermoide (escamoso), e raramente adenocarcinoma.

Fatores de risco: tabagismo, infeco por HPV (16 e 18), incio precoce de relaes sexuais, gravidez
precoce, multiparidade, mltiplos parceiros, parceiro de alto risco. Outros fatores associados incluem m
higiene, deficincia de vitaminas A e C, infeco por herpes vrus e DST (facilitam a permanncia do
HPV), imunossupresso.

Preveno: deteco e tratamento de leso precursora (exame ginecolgico, citopatolgico de colo


uterino; tratamento atravs de cirurgia de alta frequncia ou conizao), cessao de tabagismo, uso de
preservativo (no previne infeco por HPV - transmisso pelo contato com a pele), vacina contra HPV.

Tratamento: radioterapia + quimioterapia OU cirurgia (conizao para tumores microinvasores,


histerectomia radical + linfadenectomia [Wertheim-Meigs] para tumores invasores).
- A histerectomia simples no considerada tratamento padro para cncer de colo uterino (ou
excessiva para diagnstico, ou insuficiente para tratamento).
- Estdio I: qualquer um dos tratamentos, com preferncia para cirurgia em tumores de at 4 cm.
- Estdio II: radioterapia + quimioterapia, exceto no IIa com at 4 cm.
- Estdio III e IV: radioterapia + quimioterapia.

2. Cncer de corpo uterino: segundo cncer plvico mais frequente. Mais comum em mulheres mais idosas
(55-70 anos). No h programa de rastreamento (exceto em sndrome de Lynch e histria familiar de cncer
de clon - rastreamento anual com ecografia transvaginal e bipsia endometrial a partir de 35 e 40 anos,
respectivamente). Sintoma mais comum sangramento (80%), geralmente precoce. Diagnstico histolgico.
Leso precursora: hiperplasia endometrial com atipias.
Investigao da cavidade: sangramento ou pus intrauterino ps-menopausa (hematometra ou
piometra), celulas endometriais na citologia crvico-vaginal ps-menopausa, sangramento intermenstrual
ou menorragia em perimenopusicas, sangramento uterino anormal pr-menopausa.

Fatores de risco: menopausa aps os 52 anos (2.4), obesidade (3-10), nuliparidade por SOP (2-3).
Diabetes tambm considerado um fator isolado de risco (ao contrrio da hipertenso arterial). Outros
fatores associados incluem raa branca, urbanizao, estresse, dieta rica em gordura, consumo de
lcool e mau uso de hormnios (tamoxifeno, estrognios).
- Histria familiar de cncer (endomtrio, ovrio, clon): sndrome de Lynch (cncer colorretal
hereditrio no-poliposo - HNPCC) aumento de at 20x do risco.

Preveno: em mulheres com histria pessoal ou familiar, indica-se US e bipsia endometrial


(tratamento de leses precursoras com histerectomia ou progesterona).
- Manter peso adequado, evitar alimentos gordurosos, aumentar consumo de frutas, legumes e
verduras, prtica de exerccios fsicos, controle de consumo de lcool, controle de diabetes e da
anovulao.
- Anticoncepcional oral combinado: reduo de risco em 50% em usurias por 4 anos, e de 72%
com uso por 12 ou mais anos.
- Em mulheres com HNPCC, considerar histerectomia profiltica aps prole completa.

Tratamento: cirurgia -> estadiamento e tratamento primrio (citologia peritoneal + inventrio+


histerectomia + anexectomia + linfadenectomia plvica e para-artica). O tratamento adjuvante
(quimioterapia, radioterapia) considerado em estdios mais avanados.

CNCER DE OVRIO: epiteliais (85-90%), de estroma e de clulas germinativas (altas taxas de cura).
Rastreamento no justificvel devido baixa prevalncia. Diagnstico histolgico.
Assintomtico em estdios iniciais (elevado ndice de diagnstico tardio). Principal queixa aumento de
volume abdominal (tumor ou ascite), podendo associar-se a sintomas digestivos vagos (indica tumor
avanado).

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 40


Fatores de risco: histria familiar (fator de risco mais forte, embora represente somente 7% dos casos),
menarca precoce ou menopausa tardia, nuliparidade e infertilidade, contaminao plvica (endometriose,
talco, sangue menstrual), irradiao prvia, toxinas (para subtipo mucinoso).
Preveno:
- Anticoncepcional oral: anovulao parece proteger o ovrio. Reduo do risco de cncer em
30-50% com uso por 5-9 anos.
- Salpingo-ooferectomia profiltica: considerada em portadoras de mutao de gene BRCA1/BRCA2
(reduo do risco em 79%, sendo a primeira cirurgia profiltica a ser considerada na paciente pela alta
letalidade) e na sndrome de Turner.
Tratamento: cirurgia primria (citologia peritoneal, bipsia, histerectomia + salpingo-ooforectomia
bilateral + linfadenectomia periartica e plvica bilateral + omentectomia infraclica). Quase todas as
pacientes necessitaro de adjuvncia com quimioterapia.

CNCER DE VULVA: carcinoma epidermoide (90%), associao com papilomavrus. Tipos menos frequentes
incluem melanoma, sarcoma, adenocarcinoma. No h programa de rastreamento. Diagnstico histolgico.
Leso precursora: NIV de alto grau.
Fatores de risco: principais fatores de risco incluem HPV (principalmente 16), tabagismo e
imunossupresso. Outros fatores incluem deficincia nutricional, m higiene, multiplicidade de parceiros
sexuais, leses em outras partes do trato genital inferior.
Preveno: combater infeco por HPV e tabagismo, orientar sobre cuidados de higiene. Tratamento de
leses precursoras (medicamentoso, ablativo ou excisional).
Tratamento: cirrgico sempre que possvel (exciso radical local, vulvectomia radical). Radioterapia
adjuvante.

Sexualidade
Coexistncia de aspectos biolgicos (resposta fisiolgica funcional ou disfuncional) e
psicolgicos (adequao de satisfao intra e interpessoal).

Fases de resposta sexual humana: resposta linear de desejo, excitao, orgasmo e resoluo.
Resposta circular feminina: busca por intimidade emocional provoca sada da fase de neutralidade
sexual, tornando a mulher receptiva a estmulos sexuais e excitao sexual.

Disfuno sexual = incapacidade do indivduo para participar do ato sexual com satisfao. Alterao de
uma das fases de resposta sexual, que traz sofrimento e tenha durao superior a 6 meses.
Principais disfunes sexuais masculinas so disfuno ertil e ejaculao precoce.

Disfunes sexuais femininas: transtorno do desejo/excitao (mais comum), anorgasmia, transtornos


dolorosos (dispareunia, vaginismo).
Prevalncia varivel nos diferentes estudos. Em torno de 40% da populao feminina geral, mais comum
na meia-idade e em relacionamentos prolongados.
A etiologia multifatorial -> fatores biolgicos, psicolgicos, culturais, contextuais, interpessoais.

Causas de disfuno sexual feminina:


Hormonais/endcrinas: disfuno de eixo hipotalmico-hipofisrio, menopausa, uso crnico de
contraceptivos orais, falncia ovariana precoce. Manifestao de reduo de libido/desejo e secura
vaginal.
Musculognicas: hipertonicidade ou hipotonicidade dos msculos do assoalho plvico. Fatores
importantes em vaginismo (contraes involuntrias do perneo que dificultam penetrao).
Hipotonicidade pode estar associada hipoestesia vaginal, incontinncia urinria e anorgasmia.
Neurognicas: leso medular, desordens de SNC e perifrico (diabetes, leso de primeiro neurnio
motor). Manifestao de anorgasmia.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 41


Psicognicas: problemas de relacionamento, pobre imagem corporal, baixa autoestima, transtornos de
humor, efeito adverso de medicao psicotrpica. Manifestao de reduo de libido/desejo, anorgasmia
e hipoestesia.
Vasculognicas: reduo do fluxo sanguneo para genitlia secundria aterosclerose, influncias
hormonais ou trauma. Manifestao de secura vaginal e dispareunia.

Hormnios sexuais e neurotransmissores: dopamina (efeito positivo na excitao sexual), prolactina (ao
negativa para orgasmo e desejo sexual).
Medicamentos: inibidores seletivos da recaptao de serotonina (fluoxetina - ao negativa de desejo),
bupropiona (no interfere tanto na dopamina).

Ginecologista frente queixa sexual: anamnese geral (doenas associadas, depresso), anticoncepo, uso
de medicaes, doenas ginecolgicas, preveno de DST, anamnese especfica, sade geral e sexual do
parceiro.
Anamnese especfica sexual: histria sexual pessoal (educao, masturbao, iniciao, paridade),
experincias atuais e prvias (hetero e homossexuais com outros(as) parceiros (as)). Investigar se
disfuno adquirida ou sempre existiu, se geral ou situacional.

Conduta: esclarecer e corrigir conceitos errneos quanto anatomia e resposta sexual feminina e masculina.
Orgasmo feminino: necessidade de estimulao externa, gatilho com estimulao do clitris.
Ponto G: no h um ponto-chave intravaginal que sempre funcione. Necessidade de a mulher permitir-
se sentir prazer.
Diferenas de gnero: sexo masculino consegue separar mais o estmulo sexual de outros estmulos
externos (pode necessitar de apenas 3 segundos para chegar ao orgasmo).

Orientaes bsicas: estimular dilogo com o parceiro (treinar a assertividade), tratar causas orgnicas.
Dispareunia: atrofia tratada com estrognio; tratamento de vaginites, doena inflamatria plvica e
endometriose.
Vaginismo: avaliar fatores psicognicos associados, instruir para tcnicas de relaxamento e contrao
da musculatura perineal.
Hiperprolactinemia: associada diminuio do desejo. Uso de medicao inibidora da prolactina e
investigao etiolgica em nveis > 100.
Reavaliar uso de drogas que diminuam o desejo (principalmente antidepressivos).
Avaliar necessidade de encaminhamento para psicoterapia (em disfunes psicognicas). Na
possibilidade de tratamento especfico, pode-se indicar terapia sexual comportamental.

EDUARDO MORAIS EVERLING - AD2018 42