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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu,


___________________________ ______________, paciente (ou responsvel
legal do(a) menor __________________________________), portador(a) do
RG n ______________, CPF n ________________, residente a
_______________________________________, (cidade) ____________, SP,
CEP_______________, declaro que o (a) cirurgio()-
dentista_____________________________________________, devidamente
inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia de So Paulo sob o n
_________, com consultrio
_________________________________________________, (cidade)
_____________, SP, CEP ____________, profissional escolhido para realizar o
tratamento descrito no planejamento de tratamento e planejamento de custos,
constante em meu pronturio, cuja cpia encontra-se em meu poder e sob a
minha guarda, declaro que:

1. A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando


informaes que correspondem verdade dos fatos, especialmente no
que diz respeito s minhas condies da sade geral e bucal, no tendo
omitido ou suprimido qualquer dado quanto a doenas pr-existentes e
que sejam de meu conhecimento, to pouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou no, ciente de que a omisso de dados
sobre a minha sade geral e bucal e sobre o uso de medicamentos pode
interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na
resposta biolgica do meu organismo tcnica empregada, podendo
ocasionar danos irreversveis minha sade bucal e geral, inclusive
quando do uso de substncias medicamentosas utilizadas durante o
procedimento odontolgico ou prescritas no transcorrer do tratamento,
que podem dar causa problemas cardacos, alergias e at a morte;

2. Considerando minha queixa principal e, aps avaliao clnica e de


eventuais exames complementares, o (a) profissional me esclareceu
sobre o diagnstico e planejamento de tratamento, com alternativas e
informaes claras sobre os objetivos e riscos do planejamento
teraputico escolhido, bem como sobre minha responsabilidade de
colaborar e contribuir para o tratamento que ser executado;

3. de meu conhecimento de que o tratamento proposto ser realizado


aproximadamente em ___________, podendo, todavia, sofrer
prorrogao ou alterao de prazo, de acordo com eventual
complexidade que o caso apresentar no decorrer do tratamento, bem
como pela resposta biolgica do meu organismo tcnica empregada,
assiduidade s consultas e seguimento das orientaes fornecidas
pelo(a) profissional;
4. Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausncias s consultas e
o no atendimento das orientaes profissionais prejudicaro o
resultado pretendido, uma vez que a Odontologia no se trata de uma
cincia exata, sofrendo limitaes;
5. Declaro que estou ciente de que deverei comparecer pontualmente no
consultrio do(a) profissional, nas sesses, previamente agendadas,
devendo seguir, rigorosamente, as prescries, encaminhamentos a
outros especialistas da rea odontolgica ou profissionais da rea de
sade e demais orientaes fornecidas pelo(a) profissional, sob pena de
ser declarado interrompido o tratamento;
6. de meu conhecimento de que devo informar ao() profissional
qualquer alterao em decorrncia do tratamento realizado,
insatisfaes ou dvidas sobre o tratamento em execuo; mantendo
meus dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais
mudanas de endereo, telefone etc;
7. O (a) cirurgio-dentista declarou que a tcnica proposta e demais
materiais que sero utilizados no meu tratamento possuem efetiva
comprovao cientfica, respeitando o mais alto nvel profissional, o
estado atual da cincia e sua dignidade profissional, sendo uma das
alternativas de tratamento indicadas para o meu caso;
8. Estou ciente de que a Odontologia no uma cincia exata e que os
resultados esperados, a partir do diagnstico, podero no se
concretizar em face da resposta biolgica do meu organismo e de minha
colaborao, assim como da prpria limitao da cincia, sendo certo
que o (a) profissional se compromete a utilizar as tcnicas e os materiais
adequados execuo do plano de tratamento proposto e aprovado,
assumindo responsabilidade pelos servios prestados, resguardando a
minha privacidade e o necessrio sigilo profissional, alm de zelar por
minha sade e dignidade;
9. Tenho conhecimento de que o (a) cirurgio-dentista possui o dever de
elaborar e manter atualizado o meu pronturio, conservando-o em
arquivo prprio, me garantido acesso ao mesmo, sempre que for
expressamente solicitado, podendo conceder cpia do documento,
mediante recibo de entrega. Caso seja solicitada a devoluo da
documentao radiogrfica e outros exames, o(a) profissional se
compromete a me devolver os documentos originais, aps sua
duplicao para arquivo do consultrio. Se o(a) profissional tiver
suportado o custo dos exames, tenho cincia de que deverei arcar com
o custo da duplicao;
10. de meu conhecimento, ainda, que o tratamento odontolgico poder
ser realizado em centro cirrgico com uso de anestesia geral ou
analgesia, sob a responsabilidade do mdico anestesista
_____________________________________________com o registro
no CRM ___________, sendo certo que todas as informaes e
esclarecimentos sero previamente garantidos;
11. Declaro estar ciente do plano de tratamento odontolgico em anexo,
tambm de possveis alteraes que por ventura venham a ocorrer e
concordo com a possibilidade, se necessria, da realizao de extraes
parciais ou totais de dentes, que somente sero realizadas aps meu
consentimento expresso;
12. Entendo a importncia da sade bucal e me comprometo seguir as
orientaes da equipe odontolgica, assim como retornar as consultas
de orientaes programadas. Entendo, ainda, que cada ser humano
possui particularidades quanto ao seu organismo e respostas biolgicas
diversas, sendo que o procedimento odontolgico, ainda que realizado
por profissional habilitado, ou seja, cirurgio-dentista, e, ainda que
realizado de acordo com tcnica reconhecida cientificamente e indicada
ao meu caso, com material de qualidade, respeitando passo a passo do
que determina a literatura ou a Cincia odontolgica, pode acontecer de
que a resposta e o resultado esperado no sejam parcial ou totalmente
alcanados, uma vez que a Odontologia no uma cincia exata e, por
isso, o resultado no certo e no pode ser garantido;
13. Fui esclarecido (a) que, caso o tratamento proposto, durante a sua
execuo ou ao final, no alcanar a perspectiva almejada, com cura da
doena ou reabilitao necessria, o profissional apresentar
esclarecimentos, a todo instante, sobre as limitaes enfrentadas
propondo alternativas, quando houver;
14. Fui esclarecido (a) pelo (a) profissional que minhas condies atuais de
sade bucal ou geral se apresentam da seguinte forma: (nesse ponto o
cirurgio-dentista dever descrever as particularidades do caso do
paciente, apontando eventuais limitaes, fragilidades, complicaes e
outros fatores externos ou internos que possam interferir no
planejamento apresentado e na continuidade do tratamento);
15. Fui esclarecido (a) pelo (a) profissional que em razo das condies
descritas no item anterior, deverei observar os seguintes cuidados:
(descrever quais cuidados o paciente dever adotar para que a
finalizao e manuteno do tratamento seja satisfatria ou prxima do
que se pretende alcanar);
16. Fui esclarecido (a) pelo (a) profissional que o tratamento escolhido
apresenta os seguintes riscos: (descrever quais riscos dos
procedimentos clnicos ou cirrgicos que sero realizados);
17. Declaro, ainda, que tenho conhecimento de que ao trmino do
tratamento deverei retornar para consultas de acompanhamento de
acordo com os critrios estabelecidos pelo profissional, visando
resguardar e manter o tratamento realizado, sendo certo que no
possvel garantir o tempo de durabilidade dos procedimentos
odontolgicos, pois referida avaliao dever observar as condies de
minha sade e eventuais alteraes bucais, hbitos em geral, adequada
higienizao oral, alm de outros fatores internos ou externos que
podem danificar o servio prestado. O profissional no se eximir de
avaliar eventual dano ou prejuzo sofrido e alegado, reparando-o,
quando o caso, dentro do limite de sua responsabilidade;
18. Abaixo manifesto se permito a utilizao do meu pronturio para uso em
publicaes cientficas ou com finalidade acadmica, permitindo a
exibio de imagens e exames com finalidade didtico-acadmicas,
conforme previsto no Cdigo de tica Odontolgica:
( ) Sim ( ) No

__________________, ___ de _________________ de __________

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Assinatura do paciente ou seu responsvel legal