Anlisis de la poltica

pblica
salud
de
Fundacin Salvadorea
para el Desarrollo
Econmico y Social

en El Salvador

Thomas J. Bossert, Ph.D.

Esther E. M. Hill, M.P.H., M.S.W.
Bulevar y Urbanizacin Santa Elena, Antiguo Cuscatln, La Libertad, El Salvador Departamento de Estudios Sociales DES
Harvard School of Public Health
PO.BOX. 01 - 278 PBX: (503) 2248-5600 FAX: (503) 2278-3356 Junio de 2013
www.fusades.org
362
F981a Fundacin Salvadorea para el Desarrollo Econmico y Social (FUSADES)
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador / Fundacin
sv Salvadorea para el Desarrollo Econmico y Social (FUSADES). 1
ed. Antiguo Cuscatln, La Libertad, El Salv. : FUSADES, 2013.
40 p. : il. ; 28 cm.

ISBN 978-99923-962-8-5

1. Salud pblica-El Salvador. 2. Administracin de salud. 3.

polticas de salud-El Salvador. I. Ttulo.

BINA/jmh

Misin del DES

El Departamento de Estudios Sociales (DES) forma parte

del Centro de Pensamiento de FUSADES.

Su misin es generar conocimiento y recomendaciones de

poltica pblica que promuevan el bienestar de las
personas y el desarrollo sostenible.

El DES realiza estudios y anlisis de polticas pblicas en las

reas de: pobreza y vulnerabilidad, educacin, salud y
sostenibilidad ambiental.

Da seguimiento a indicadores y analiza la eficiencia

productiva de la inversin en polticas y programas.
Una publicacin de la Tambin define formas prcticas de articular las polticas
Fundacin Salvadorea para el Desarrollo Econmico y Social FUSADES sociales y ambientales con las econmicas, de modo que
se promueva con mayor efectividad el desarrollo del
potencial humano, la equidad social, la preservacin de los
Primera edicin: 500 ejemplares
recursos naturales y la adaptacin al cambio climtico.

Junio de 2013 El DES est integrado por un equipo de especialistas con

ms de diez aos de experiencia en investigacin en
temas sociales y ambientales.
ISBN 978-99923-962-8-5

Antiguo Cuscatln, El Salvador, Centroamrica

Hecho el depsito de Ley de acuerdo con el Artculo 15 de la Ley del Libro.

La autorizacin para reproducir total o parcialmente esta publicacin deber solicitarse a FUSADES.
 ndice general

Objetivos del informe..................................................................................................................1

Marco analtico ........................................................................................................................1
Objetivos ................................................................................................................................2
Causas de los problemas.............................................................................................................2
Mandos de control......................................................................................................................2
Contexto y estructura bsica del sistema de salud en El Salvador en relacin con los
objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud............................................................3
El estado de la salud.............................................................................................................3
Organizacin de las instituciones del sector salud......................................................................4
Estructura econmica previo a la reforma de salud....................................................................8
Distribucin de la cobertura urbana y rural del sistema de salud y la pobreza...........................10
Gasto de bolsillo en salud impulsa la pobreza......................................................................11
Recursos humanos para la salud.................................................................................................11
Sistemas farmacuticos...............................................................................................................13
Los problemas del sistema de salud de El Salvador previo a 2009 en relacin con
los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud......................................................15
Estado de salud.....................................................................................................................15
Satisfaccin ciudadana.........................................................................................................15
Riesgo financiero de la enfermedad.....................................................................................16
Acceso a los proveedores.....................................................................................................16
Calidad de los servicios.........................................................................................................16
Eficiencia ........................................................................................................................16
Evaluacin de la reforma de salud del actual gobierno y sugerencias de
reformas adicionales...................................................................................................................16
Las ocho iniciativas......................................................................................................................17
1. La Red Integrada e Integral de Servicios de Salud con nfasis en atencin primaria.....17
ECOS Familiar y Especializados.......................................................................................17
Sector hospitalario..........................................................................................................21
Evaluacin de las RIISS por la Organizacin Panamericana de la Salud..........................24
Recomendaciones..........................................................................................................25
2. Recursos humanos..........................................................................................................25
3. Medicamentos................................................................................................................27
4. Foro Nacional de Salud y otros vehculos para la participacin pblica.........................28
5. Sistema Nacional de Emergencias Mdicas....................................................................28
6. Mejorar el sistema de informacin.................................................................................29
7. Instituto Nacional de Salud.............................................................................................29
8. Integracin con el sector salud.......................................................................................30
 Incrementar el financiamiento.............................................................................................30
Cambio de personal y falta de apertura al dilogo con actores clave..................................31
Han alcanzado los objetivos del sector salud las actuales reformas?........................................32
Impacto en el estado de salud..............................................................................................32
Reduccin de riesgo financiero............................................................................................33
Satisfaccin de ciudadanos y pacientes................................................................................33
Acceso ................................................................................................................................33
Calidad ................................................................................................................................34
Eficiencia...............................................................................................................................34
Resumen y evaluacin preliminar...............................................................................................34
Recomendaciones para opciones de polticas.............................................................................35
Promover la integracin.......................................................................................................35
Promover opciones ms flexibles para los ECOS y hacerlos ms eficientes y efectivos.......35
Movilizar incrementos en fondos destinados a salud...........................................................36
Promover piloto para gestin e incentivos con base en desempeo...................................37
Opciones para el sector privado...........................................................................................37
Posible agenda de investigacin..................................................................................................38

ndice de diagramas
1 La lgica del marco analtico...........................................................................................2
2 ECOS Familiares - rea rural...........................................................................................18
3 ECOS Especializados - rea rural.....................................................................................19

ndice de grficas
1 Gastos per cpita por fuente de financiamiento, 2003-2010.........................................10
2 Egresos hospitalarios, 2006-2011...................................................................................23
3 Presupuesto devengado por ao. Hospitales y primer nivel de atencin, 2008-2011..23
 Siglas utilizadas
AIEPI Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
ANSAL Anlisis del Sector Salud de El Salvador
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CALMA Centro de Apoyo a la Lactancia Materna
CDC Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades, por sus siglas en ingls
CEPAL Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe
CRNS Centros Rurales de Nutricin y Salud
CSSP Consejo Superior de Salud Pblica
DIGESTYC Direccin General de Estadstica y Censos
ECOS-E Equipos Comunitarios de Salud Especializados
ECOS-F Equipos Comunitarios de Salud Familiar
ENIG Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos
FMLN Frente Farabundo Mart para la Liberacin Nacional
FOSALUD Fondo Solidario para la salud
FUSADES Fundacin Salvadorea para el Desarrollo Econmico y Social
HCP Historial Clnico Perinatal
IFPRI International Food Policy Research Institute
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
INS Instituto Nacional de Salud
IRA Infeccin respiratoria aguda
ISBM Instituto Salvadoreo de Bienestar Magisterial
ISRI Instituto Salvadoreo de Rehabilitacin Integral
ISSS Instituto Salvadoreo del Seguro Social
JVPQF Junta de Vigilancia de la Profesin Qumico-Farmacutica
MCC Mejora continua de la calidad
MINSAL Ministerio de Salud (a partir de 2009)
MSPAS Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (hasta 2009)
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONG Organizacin no gubernamental
ONU Organizacin de las Naciones Unidas
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
PPR Presupuesto por resultados
RHESSA Reconstruccin de hospitales por emergencia de los terremotos y
extensin de servicios de salud
RIISS Red Integral e Integrada de Servicios de Salud
SESYN Servicios Esenciales de Salud y Nutricin
SIBASI Sistema Bsico de Salud Integral
SM Sanidad Militar
SNS Sistema Nacional de Salud
UCSF Unidades Comunitarias de Salud Familiar
UES Universidad de El Salvador
URMIN Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos Mdicos
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional,
por sus siglas en ingls
 Anlisis de la poltica pblica
de salud en El Salvador
Objetivo del informe
El objetivo de este informe es proporcionar una
evaluacin de las iniciativas de la poltica de la
actual administracin (2009-2014) en el sector
salud, con recomendaciones para fortalecer dichas
iniciativas y hacer sugerencias adicionales que
puedan mejorar el desempeo del sector salud en
El Salvador.
Para cumplir con esta misin, los consultores
definieron un marco analtico intencional para la
evaluacin, revisaron documentacin de los planes
del gobierno, as como documentos adicionales
de la implementacin de dichos planes. Adems,
realizaron entrevistas con actores del sistema
de salud durante la visita de una semana en julio
de 2012, seguido de intercambios por correo
electrnico con informantes clave.
Se debe sealar desde ya, que la presente
evaluacin se basa en la mejor evidencia que
tuvieron a su disposicin los autores a travs
de informantes y fuentes secundarias. Para el
estudio no se hizo investigacin de primera mano
alguna. En vista de la variedad de opiniones de los
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Thomas J. Bossert, Ph.D.
Esther E. M. Hill, M.P.H.
Harvard School of Public Health
informantes, las variaciones en los datos bsicos
en las fuentes secundarias, las ampliamente
reconocidas inconsistencias y problemas de
calidad en las fuentes y la ausencia de sofisticados
estudios sobre la calidad y eficiencia de servicios,
la evidencia y anlisis del actual informe se debe
tomar con cautela. Que se realice investigacin y
evaluacin adicional es una de nuestras principales
recomendaciones.
Marco analtico
El marco central de la base del presente anlisis,
es el marco analtico del curso Flagship sobre
Fortalecimiento a los Sistemas de Salud de la
Escuela de Salud Pblica de la Universidad Harvard
y el Instituto del Banco Mundial. Dicho marco
se presenta en el libro de Marc Roberts y otros,
Getting HealthReformRight(Oxford,2004). ste
es un marco intencional que parte de los resultados
u objetivos de desempeo y las causas inmediatas
de los problemas, y funciona de nuevo en busca
de los mandos de control o controles de polticas
que pueden ser manipuladas para resolver los
problemas y mejorar los resultados. Como tal, es
1
 un abordaje til tanto para fortalecer el sistema hay un mtodo llamado el rbol de diagnstico
de salud en general como para identificar factores utilizado para identificar la cadena causal entre
que podran mejorar el desempeo del sistema de objetivos y sus posibles soluciones los mandos de
salud. control o palancas de poltica (ver ms adelante).

Diagrama 1 Mandos de control

La lgica del marco analtico


En el abordaje que hace Flagship se identifica
un conjunto de cinco mandos de control que son


niveles de polticas que pueden ser ajustadas para
abordar las causas del problema. Estos mandos de

control son:

Financiamiento o mtodos para proporcionar

los recursos financieros para abordar los
problemas.

El pago o los diferentes pagos y otros incentivos
para los proveedores de servicios para
Objetivos incentivarlos al logro de los objetivos.
La organizacin, o las diferentes maneras en
que se organiza un sistema de salud mezcla
El abordaje de Flagship establece dos tipos pblico-privado, descentralizacin, pirmide
de objetivo: objetivos finales de un sistema de de servicios, estructuras de recursos humanos
salud, y objetivos intermedios que llevan hacia los as como tcnicas de gestin dentro de las
objetivos finales. Los objetivos finales son mejorar organizaciones.
el estado de la salud, reducir el riesgo financiero de Normas, o la forma que el gobierno usa la
la enfermedad, y la satisfaccin de los ciudadanos coercin para que los proveedores y otros
y de los pacientes con el sistema. Son objetivos actores del sistema de salud aborden las
intermedios mejorar el acceso, la eficiencia en el causas de los problemas como regular las
uso de escasos recursos y la calidad en los servicios. etiquetas de los medicamentos, o exigir que
La equidad en todos estos objetivos tambin es los proveedores realicen tareas especficas.
una meta. La persuasin o el uso de tcnicas de
mercadeo social para promover cambios en el
comportamiento de ciudadanos, pacientes y
Causasde los problemas proveedores.

Proponemos, en primer lugar, la revisin del sistema

Muchos son los elementos que impiden el logro
de estos objetivos, desde la falta de recursos, poca
capacitacin de los promotores de salud, barreras
culturales, inadecuado diseo o implementacin
de los programas, y muchos otros factores
institucionales y de gobernabilidad que impiden el
xito de los programas. En el marco de Flagship
de salud de El Salvador en general y, segundo,
las iniciativas planificadas e implementadas del
gobierno actual en trminos de cmo las iniciativas
cambian los mandos de control y cmo dichos
cambios en poltica impactan el rendimiento del
sistema de salud para alcanzar los objetivos finales
e intermedios de los sistemas de salud.

2
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Contexto y estructura bsica del sistema de
salud en El Salvador en relacin con los objetivos
finales e intermedios de los sistemas de salud
El estado de la salud
Est claro que en la ltima dcada hubo mejoras
en el estado de la salud previo a la actual
administracin. En 2008, el ltimo ao para el
que hay una encuesta de hogares relativamente
representativa, la tasa de mortalidad infantil era de
18 muertes por cada 1,000 salvadoreos nacidos
vivos (BancoInteramericanodeDesarrollo,2009).
La tasa de mortalidad infantil de 2008 refleja,
en total, ganancias significativas contra dcadas
pasadas para El Salvador, aunque al comparar el
quintil ms rico de salvadoreos con una tasa de
mortalidad infantil de 6 muertes por 1,000 nacidos
vivos con la del quintil ms pobre con 26 muertes
por 1,000 nacidos vivos, las ganancias claramente
no han sido iguales para toda la poblacin (Banco
Interamericano de Desarrollo, 2009).
El Salvador, como toda Amrica Central, ha visto
ganancias significativas en la esperanza de vida
reportada en las dos ltimas dcadas, con un
incremento de 65 aos en 1989 a 72 aos en 2009
(ONU, Departamento de Asuntos Econmicos
y Sociales, Divisin de Poblacin, 2011). Los
aumentos en pases vecinos han sido ligeramente
mayores, con esperanzas de vida en Belice, Costa
Rica, Honduras, Nicaragua y Panam en el rango de
73-79. A medida que cambia la distribucin etaria
de la poblacin salvadorea y mejora la atencin
mdica y la sanidad pblica, el pas enfrenta el doble
problema de la carga de enfermedades infecciosas
como la de las enfermedades no transmisibles.
Aunque las enfermedades infecciosas siguen
contribuyendo a la morbilidad en salud y al nmero
de visitas a clnicas, al revisar los datos sobre
mortalidad stos sugieren que las enfermedades
crnicas no transmisibles ahora son una mayor
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
carga para la salud del pas. Los datos de la Direccin
General de Estadstica y Censos (DIGESTYC) en
2004 indican que de entre las principales causas
de muerte en El Salvador solamente dos eran de
origen infeccioso: infecciones respiratorias y VIH
(Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).
Las 12 causas de muerte restantes incluyeron
condiciones como las enfermedades cardacas,
lesiones/violencia, el cncer, los trastornos
mentales, el uso de sustancias psicotrpicas, y la
diabetes. A 81.6 muertes por 100,000 personas,
la cardiopata y las lesiones/violencia empataron
como causa principal de muerte, es ms, en
estudios recientes de mortalidad por violencia se
encontr una tasa muy alta de 71.6 por 100,000
en 2009. Las diferencias entre hombres y mujeres
eran mnimas en las enfermedades cardacas;
sin embargo, en hombres era 10 veces mayor
el riesgo de muerte por homicidio, accidentes
automovilsticos o suicidio, en comparacin con
las mujeres. Es ms, el tratamiento de estas
complejas enfermedades no transmisibles se ha
vuelto un mayor problema que lo que se pensaba
anteriormente. Estas enfermedades suelen
requerir mantener un estilo de vida saludable y,
por tanto, son mucho ms difciles de prevenir y
cuyo tratamiento requiere de servicios de mayor
costo (a menudo hospitalizacin).
Hubo cierto progreso en los programas de control
de fecundidad y de atencin prenatal. En la tasa de
fertilidad, el promedio esperado de hijos por mujer
en 2010 fue 2.35, el ms bajo de Centroamrica
despus de Costa Rica (ONU, Departamento
de Asuntos Econmicos y Sociales, Divisin de
Poblacin, 2011).
Hay que sealar que, a pesar de importantes
esfuerzos en administraciones anteriores por
mejorar la informacin del sistema de salud,
algunos de los datos disponibles del Ministerio de
Salud, especialmente antes de 2010 (Ministerio de
Salud Pblica y Asistencia Social -MSPAS- previo a
2009 y Ministerio de Salud -MINSAL- despus de
2009) son de validez dudosa, especialmente para
los estimados con base en la poblacin. Los datos
3
 rutinarios de MINSAL probablemente sean de
calidad variable y en cualquier caso slo reflejan
los usuarios de MINSAL y no a toda la poblacin
usuaria de servicios de salud de otros proveedores,
incluyendo muchos servicios no reportados del
sector privado. Previo al actual esfuerzo por unir
fuentes de datos de distintos sistemas de salud, una
comparacin de MINSAL y los datos del registro vital
de DIGESTYC sugiere que MINSAL solo captura del
20-30% de la mortalidad en sus datos (Ministerio
de Salud Pblica y Asistencia Social, 2009-2010).
En los datos recientes de MINSAL han tratado de
corregir esta diferencia con cifras actualizadas con
base en datos de encuestas de DIGESTYC. (Ver en
la seccin de los sistemas informticos y MINSAL,
ResumendeBoletnEpidemiolgico2011-12). ministerio en administraciones pasadas, y se divide
Organizacin de las instituciones del sector
salud
Desde que en 2007 se promulg la Ley de Creacin
del Sistema Nacional de Salud en El Salvador,
seis entidades del gobierno han conformado el
Sistema Nacional de Salud: Ministerio de Salud,
Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD), Instituto
Salvadoreo del Seguro Social (ISSS), Sanidad
Militar (SM), Instituto Salvadoreo de Bienestar
Magisterial (ISBM), y el Instituto Salvadoreo
de Rehabilitacin Integral (ISRI) (USAID, 2009).
Si bien MINSAL acta como puente y supervisa
estas entidades, cada una es autnoma, en que
tienen presupuestos independientes, prcticas
de contratacin y de personal, sistemas de
informacin y controlan los pedidos de sus propios
insumos y medicamentos. (USAID, 2009). Aunque
la ley del 2007 oficialmente crea un nico Sistema
Nacional de Salud, la implementacin de la ley no
super la fragmentacin de los distintos actores
tanto en su financiamiento como en la prestacin
de los servicios.
El uso de los servicios en las seis entidades del
Sistema Nacional de Salud vara grandemente.
4
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
En 2008, una encuesta de hogares de propsitos
mltiples encontr que el 51% de entrevistados que
reportaron estar enfermos o lesionados buscaron
ayuda mdica y de stos el 65.7% fueron a los
servicios de MINSAL, el 16.9% utilizaron servicios
privados; el 12.5% los servicios del ISSS, y el 4.9%
usaron los de una organizacin no gubernamental
(ONG), farmacias o servicios militares (Banco
Mundial, 2011).
El Ministerio de Salud est estructurado
actualmente en un modelo integrado de salud de
varios niveles de atencin, por medio de la Red
Integral e Integrada de Servicios de Salud (RIISS).
Dicha estructura se asemeja a la organizacin del
en tres niveles: superior, regional y local (Ministerio
de Salud, 2011b). Al nivel superior, el personal es
responsable de implementar la Poltica Nacional
de Salud, incluyendo dirigir los esfuerzos de
investigacin y vigilancia, as como la planificacin,
gestin y evaluacin de la implementacin de
servicios a niveles nacional y regional (Ministerio
de Salud, 2011b). Asimismo, el nivel regional es
responsable de la gestin de sus socios locales;
pero, adems sirve de vnculo entre los niveles
local y superior, y su enfoque es ms hacia la
implementacin y el monitoreo de actividades y no
en dirigirlas como lo hace el nivel superior. El Sistema
Bsico de Salud Integral (SIBASI) opera al nivel local
conjuntamente con Unidades Comunitarias de
Salud Familiar (UCSF), y bajo las nuevas iniciativas
del 2010, los Equipos Comunitarios de Salud
Familiar (ECOS-F) y los Equipos Comunitarios de
Salud Especializados (ECOS-E). Al nivel local, el
personal es responsable de la implementacin y
monitoreo de los componentes programticos,
pero tambin debe trabajar especficamente con
la comunidad para adaptar las intervenciones y
servicios al contexto local.
El sistema comunitario de atencin primaria reporta
tener importantes vacos en cuanto a recursos
humanos (ver a continuacin) y el deterioro de la
infraestructura de sus 377 unidades de salud, 159
casas de salud, 47 centros rurales de nutricin,
11 hogares de espera materna y 145 unidades de
salud que cuentan con laboratorio (Ministerio de
Salud, 2010). Asimismo, el sector hospitalario con
30 hospitales pblicos sufre de escasez de personal
de todo tipo, particularmente de especialistas;
desabastecimiento de medicamentos esenciales
e infraestructura en deterioro. Otra caracterstica
del sistema es que los pacientes evitan el nivel
primario y buscan la atencin primaria en
hospitales. Aparentemente careca tambin de
sistema de referencia que podra reducir que se
evite el nivel primario, y tambin proporcionar
retroalimentacin a los profesionales en el nivel
primario para dar seguimiento a los que han sido
dados de alta de los hospitales.
El ISSS es una de tres entidades de seguridad
social, y su papel es proporcionar cobertura para
atencin en salud y servicios a los trabajadores
del sector pblico y el privado con empleo formal,
a los cnyuges de los trabajadores formales, los
hijos menores de 12 aos y a pensionados del
ISSS. Los requisitos para ser elegible excluyen
a los trabajadores del sector informal, los que
trabajan de manera autnoma, otros familiares
no incluidos, y la mayor parte de los que trabajan
en contextos domsticos, la agricultura a pequea
escala, y la pequea empresa (Banco Mundial,
2010). Como consecuencia, nicamente el 27%
de los trabajadores activos en la fuerza laboral
estn cubiertos por el ISSS, como se report en los
promedios de la Comisin Econmica para Amrica
Latina y el Caribe (CEPAL) y del Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), 2008
(Banco Mundial, 2010). De los derechohabientes
del ISSS, 79.5% son empleados del sector privado,
y 20.5% son del sector pblico, y la relacin de
trabajadores privados y pblicos se refleja en la
distribucin de clnicas del ISSS, de las cuales 37
estn en las comunidades y 264 estn en empresas
privadas (ISSS, 2011).
Hubo varias iniciativas importantes al inicio de la
actual administracin. En 2007, se promulg una
ley que cre el Sistema Nacional de Salud (SNS), la
cual dej claro que el Ministerio de Salud es el ente
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
rector del sector y estableci algunos objetivos
generales y polticas para todos los actores del
sistema de salud. Sin embargo, explcitamente
evit anteponerse a la autonoma de las distintas
instituciones, dejando intacta la fragmentacin
fundamental del sistema. (Ley de Creacin SNS,
2007). Una segunda iniciativa fue el Programa
Red Solidaria con la que el gobierno salvadoreo
se asoci con organizaciones no gubernamentales
(ONG) con la intencin de proporcionar nutricin
bsica preventiva y atencin a la planificacin
familiar en reas pobres (Banco Interamericano
de Desarrollo, 2010). Con apoyo del BID y el Banco
Mundial, MINSAL cre un programa de cobertura
extensa para 1.1 millones de salvadoreos en
dichas reas rurales; el programa se dise como
un subsidio en el que las ONG reciben un pago
de US$20 por cada persona por ao en la red de
la ONG (Banco Interamericano de Desarrollo,
2009). El contacto con las organizaciones no
gubernamentales se ha hecho principalmente con
la intencin de aumentar la cobertura de salud
entre las poblaciones ms vulnerables del pas. Los
programas del gobierno, como Servicios Esenciales
de Salud y Nutricin (SESYN) se implementaron
con varias ONG, como el Centro de Apoyo a la
Lactancia Materna (CALMA). En los sitios piloto
donde se implement el programa, se report que
la satisfaccin en los clientes super 90% y el piloto
aparentemente tuvo xito en reducir la mortalidad
materno infantil, incrementando la inscripcin en
los programas de atencin prenatal.
Existe mucho debate sobre el desempeo de las
ONG en tales programas, en comparacin con el
desempeo del sector de salud pblica. Bitrn y
Maceira (2004) tienen uno de los pocos estudios
que llev a cabo esa clase de comparacin y se
enfoc especficamente en el Programa SESYN, un
programa que apuntaba a poblaciones vulnerables
por grupo, por regin y por tipo de intervencin.
Los grupos vulnerables incluan a nios menores
de cinco aos, mujeres embarazadas y mujeres
en edad frtil, y las regiones identificadas como
vulnerables eran reas de extrema pobreza rural.
SESYN tambin opt por dar atencin preventiva
5
 adems de la curativa, y tena un enfoque en salud
materno infantil. Una vez la ONG era contratada
por el programa, sta reciba US$20 por la atencin
de un paciente por un ao -US$18 al comienzo
del mes y dos dlares adicionales al presentar los
formularios a la unidad de gestin del proyecto (un
equipo con liderazgo del gobierno salvadoreo y el
Banco Mundial) (Bitrn y Maceira, 2004). A travs de
este sistema con ONG haba un promotor de salud
por cada 800-1,000 individuos, dependiendo de la
regin geogrfica, recibiendo aproximadamente
US$350 mensuales y un equipo mdico con un
doctor, una enfermera y un nutricionista, por cada
8,000-10,000 individuos. Adems del pago per
cpita, el MSPAS proporcion aproximadamente
US$11/por persona por ao para materiales y
medicina.
Para evaluar el desempeo de las ONG en cuanto
a cobertura, Bitrn y Maceira (2004) hicieron un
muestreo con aproximadamente 330 hogares
de las comunidades que contaban con promotor
de la ONG, aproximadamente 330 ms de
comunidades con promotor del sector pblico,
y aproximadamente 330 de comunidades que
carecan de promotor como grupo de control.
Ambos autores concluyeron, de manera general,
que las ONG bajo SESYN alcanzaban mayor
cobertura en cuatro de las nueve reas geogrficas
estudiadas (Bitrn, 2006). En nueve de las reas,
la cobertura era similar. Una revisin minuciosa de
los datos revela que las ONG no sobrepasaron el
desempeo de los trabajadores tradicionales del
sector pblico en todos los dominios de cobertura.
Los promotores de las ONG tuvieron mayor
cobertura en los siguientes dominios: infecciones
respiratorias agudas, enfermedad diarreica aguda,
planificacin familiar y atencin del parto; por otro
lado, los promotores del sector pblico tuvieron
mejor cobertura en cuidados prenatales, y cuidados
a problemas generales de salud (Bitrn, 2006). Los
dos tipos de promotores, se determin, tuvieron
igual desempeo en cobertura en la administracin
de vacunas, administracin de micronutrientes,
y control de peso. Es ms, hubo varias
preocupaciones metodolgicas con la comparacin
6
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
evaluativa a la que llega el autor, incluyendo la falta
de informacin de lnea de base, el corto perodo
desde que haban comenzado operaciones las
ONG (el estudio se realiz a seis meses de haber
iniciado) y factores exgenos de desviacin (Bitrn
y Maceira, 2004). Ms especficamente, hubo
varias diferencias demogrficas en los hogares de
las ONG y aquellos del control que potencialmente
pueden ser factores exgenos de desviacin.
Los hogares de las ONG eran ms pequeos en
promedio, tenan menores tasas de analfabetismo
y tenan mayor ingreso familiar promedio que el de
los dos grupos de control (Bitrn y Maceira, 2004).
Por tanto, la ruta causal es vaga; no est claro si los
mejores resultados en salud entre el grupo de la
ONG se puede atribuir a factores exgenos, que ya
estaban presentes antes de la implementacin de la
intervencin, o si se puede atribuir a la intervencin
de la ONG. Finalmente, Maceira seala que las
diferencias demogrficas de los grupos ponen en
duda la aseveracin de que las ONG tienen como
objetivo a los salvadoreos ms vulnerables.
Adems de evaluar el desempeo en cuanto a
la cobertura, se examin el costo de las ONG en
comparacin con el sector privado; aunque esta
exploracin slo fue mnima. Una evaluacin del
programa del Centro de Apoyo a la Lactancia Materna
(CALMA) compar el costo de los equipos de la ONG
con los del sector pblico (Equipos Mviles, MSPAS
Fortalecimiento Institucional) (Centro de Apoyo a
la Lactancia Materna, 2010). Los costos de salarios
para el personal eran menores en los equipos de
las ONG que en los equipos del sector pblico; sin
embargo, el costo total por paciente era mayor en
las ONG (US$15.28 y US$14.37, respectivamente)
(Centro de Apoyo a la Lactancia Materna, 2010).
Una vez ms, los hallazgos no son completamente
claros y es necesario un anlisis de costo-beneficio
para discernir cul opcin es mejor al considerar
tanto los resultados de salud como el costo.
Una evaluacin de varios aspectos de la calidad
de Red Solidaria de la administracin anterior la
realiz la Fundacin Salvadorea para el Desarrollo
Econmico y Social (FUSADES) y el Instituto
Internacional de Investigacin sobre Polticas
Alimentarias (IFPRI, por sus siglas en ingls).
(Instituto Internacional de Investigacin sobre
Polticas Alimentarias y Fundacin Salvadorea
para el Desarrollo Econmico y Social, 2009). La
investigacin cualitativa y cuantitativa abarc 28
sitios de atencin primaria, incluyendo 24 unidades
de salud y 4 clnicas mviles. El nmero especfico
de sitios que operaban las ONG no est claro, pero el
informe indica que las ONG operaban las 4 clnicas
mviles. Los investigadores visitaron cada sitio
sin anuncio previo y pasaron un da observando
las interacciones paciente-proveedor y revisando
documentacin, se administraron cuestionarios
de 10 tems (con una escala Likert de 5pt) durante
las visitas a hogares de los participantes en la
municipalidad correspondiente.
La documentacin fue un aspecto de la calidad
que se examin. El MSPAS le proporcion a las
clnicas de atencin primaria dos formularios
universales para notas clnicas prenatales, el
formulario de Historial Clnico Perinatal (HCP) y la
libreta prenatal. nicamente el 52% de los sitios
que se visitaron usaban ambos formularios y el
35% de los sitios usaban el HCP con un documento
propio de ellos. En particular, las clnicas mviles
operadas por ONG solan usar HCP con formularios
generados por ellos mismos, y hubo especulacin
en el equipo investigador sobre si la razn de
esto era la falta de acceso y suministro de dichos
formularios. En varios sitios, muchos miembros
del personal reportaron que nunca se les haba
capacitado en el uso de los formularios o que no
estaban familiarizados con la ltima versin de los
documentos. El MSPAS, adems de garantizar el
suministro de formularios, recomienda incrementar
la capacitacin y la supervisin en el uso de los
formularios de MSPAS. No queda claro cmo el
suministro de los formularios sera asegurado y
quin sera responsable de la capacitacin sugerida
por los empleados y supervisores en el uso de los
formularios MSPAS.
En la conclusin del informe, los autores explicaron
que hay varios proveedores de atencin primaria
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
en municipios rurales (ejemplo: unidades de salud,
equipos mviles del MSPAS y ONG) y recomiendan
garantizar que se instaure un sistema en el lugar,
para asegurar que cada fuente proporcione
servicio de calidad. Enfatizaron la importancia
de que estn disponibles los formularios MSPAS
y que se promueva su uso universal (ejemplo: la
tarjeta materna, el carnet infantil, formularios
HCP y la Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI), adems de
capacitacin y supervisin adecuadas en el uso de
dichos formularios.
Con el cuestionario y el estudio general, los
investigadores evaluaron la satisfaccin de los
pacientes con varios aspectos de los servicios
de atencin primaria, como lo son el tiempo de
espera, disponibilidad de medicamento, costo
de la visita, costo de medicinas, duracin de la
consulta, y el trato del proveedor y el personal. Los
puntajes promedio en los cuestionarios en la lnea
base y el seguimiento indican que la mayora de
los entrevistados le dieron una calificaron de 2
en una escala Likert de cinco puntos en la cual 1
corresponda a excelente y 5 corresponda a
deficiente. Por ejemplo, en 2006, el promedio
de la lnea de base fue de 14.15 (SE=0.14) y en el
seguimiento el puntaje se redujo a 14.09 (SE=0.16).
Sin embargo, no se presenta el tamao de la
muestra y los autores no reportaron si el cambio
del puntaje en la lnea base al del seguimiento era
estadsticamente significativo. Por tanto, es difcil
evaluar si este promedio es representativo y de
serlo, si el cambio en el puntaje es relevante.
Los autores tambin reportan si los encuestados
consideraron que hubo mejora en los servicios
desde el lanzamiento de Red Solidaria y listaron
las respuestas de los entrevistados de 2006,
2007 e inicios de 2008. Por ejemplo, el 40.4% de
los entrevistados en 2006 indicaron que crean
que hubo una mejora en el tiempo de espera
para tratamiento desde el lanzamiento de Red
Solidaria. Este porcentaje aument a 43.3% en
2007 y se redujo a 28.8% en 2008. Esta tendencia
vara segn el tema, habiendo mejoras percibidas
7
 en algunas reas a travs del tiempo, frente a
las deficiencias percibidas en otras reas. Como
puede percibirse en este breve resumen de la
organizacin del sistema de salud de El Salvador,
existe mucha fragmentacin de diferentes tipos
de servicios de salud y diferentes mecanismos de
financiamiento incluyendo el financiamiento con
base en impuestos y fondos de cooperacin del
Ministerio de Salud, el sistema de seguro social
del ISSS, pagos privados de bolsillo por usuarios,
y sistemas de ONG con fondos de una variedad
de fuentes. Dicha fragmentacin sigue siendo la
mayor restriccin para el acceso equitativo y la
calidad en servicios, y pone a una gran parte de la
poblacin en gran riesgo financiero cuando sucede
una enfermedad grave en la familia. A pesar de los
esfuerzos por crear un sistema de salud nacional, la
fragmentacin en el sistema no se super, y sigue
siendo un problema importante.
Estructura econmica previo a la actual poltica
de salud
Segn la base de datos de la Cuenta Nacional
de Salud de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), el gasto en salud en El Salvador como
porcentaje del PIB fue 6.8% en 2009, ligeramente
ms alto que el porcentaje para 1995 que fue 6.4%
(Banco Mundial, 2012). En contraste, la mayora
de pases de Centroamrica han observado un
incremento constante en el gasto en salud como
porcentaje del PIB desde 1995 (Banco Mundial,
2012). Por ejemplo, Costa Rica desembols 6.5%
del PIB en salud en 1995, 7.7% en 2002, alcanz
10.5% en 2009, y 10.9% en 2010 (Banco Mundial,
2012). Desde 2009, El Salvador se qued atrs
de Costa Rica, Nicaragua (9.5%), Panam (8.5%),
y Guatemala (7.1%) en gastos de salud como
porcentaje del PIB. Debe sealarse que los niveles
de gastos como porcentaje del PIB reportados se
basan en una variedad de clculos de diferentes
fuentes. Por ejemplo, la Cuenta Nacional de Salud,
8
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
la fuente ms confiable de El Salvador, pone el
gasto de salud total en 6.8% del PIB en 2011.
Las comparaciones entre pases dieron resultados
un poco diferentes cuando se consideraron los
gastos en salud per cpita. En 2009, por ejemplo,
El Salvador gast la tercera cantidad ms alta
per cpita en salud, US$2291 (Banco Mundial,
2012). Con US$668, Costa Rica gast el monto per
cpita ms alto, y con US$591 Panam gast el
segundo monto ms alto (Banco Mundial, 2012).
La comparacin dentro del pas revela que el gasto
salvadoreo per cpita en 2009 increment de
US$106 en 1995 a US$183 en 2002 (Banco Mundial,
2012). Las comparaciones absolutas como gasto per
cpita deben ser interpretadas con cautela, ya que
no toman en cuenta la inflacin ni las diferencias
en el poder adquisitivo entre economas.
Es importante considerar la situacin econmica
de la fuerza laboral; en particular dado que en su
mayora, los sistemas de seguro social requieren
una contribucin de un porcentaje del salario de
los trabajadores del sector formal. Con el 95%
de la poblacin en edad de trabajar (15 aos)
econmicamente activos, El Salvador tiene una
fuerza laboral altamente involucrada (USAID y
la Organizacin Panamericana de Salud, 2006).
Segn un informe de USAID/OPS 2006, el empleo
en el sector formal ha estado en crecimiento desde
principios de 1990, mientras que el sector informal
ha cado a un promedio de 32% entre 2000-2004
(USAID y Organizacin Panamericana de la Salud,
2006; Banco Mundial, 2009). En contraste, un
informe de 2009 del Banco Mundial declara que
el 80% de los salvadoreos tienen empleo en
puestos informales de bajo sueldo. Estas muy
dispares estimaciones del empleo en el sector
informal podran reflejar el impacto de la recesin
econmica mundial; sin embargo, es probable que
las diferencias metodolgicas y posible error en la
medicin tambin den origen a la disparidad. De
cualquier forma, el sector informal limita el acceso
y las contribuciones a los esquemas de seguro
social.
1
Todas las cantidades en US$ (dlares estadounidenses) a menos que
se seale lo contrario.
Distribucin del financiamiento para la salud
La relacin del gasto en salud pblica con el gasto
total en salud en El Salvador report un incremento;
de 38.5% en 1995, escal a 46.6% en 2002, y
alcanz 60.4% en 2009 (Organizacin Mundial de
la Salud, 2009). Los datos de la OMS muestran que
esto implica un incremento de 3.6% del PIB a 4.1%
(Organizacin Mundial e la Salud, 2009). Hay dudas
en cuanto a la exactitud del clculo, ya que se hizo
con base en proyecciones de datos de Encuesta
Nacional de Ingresos y Gastos (ENIG) en 2006, el
cual pudo haber sido un ao inusual (ver adelante).
Si los datos son correctos, este incremento indica
un cambio sustancial en la distribucin del gasto en
salud entre los sectores privado y pblico, y no se
ha manifestado en el mismo grado en otros pases
de Latinoamrica.
El gasto en salud pblica decreci o permaneci
dentro de los seis puntos porcentuales del valor de
1995 en todos los dems pases latinoamericanos.
En 1995, por ejemplo, Guatemala asign una tasa
de gasto en salud al sector pblico de 38.5%;
mientras que Honduras y Nicaragua el 52.6% y
64.4%, respectivamente (Organizacin Mundial de
la Salud, 2009). En 2009, la proporcin del gasto
fue bsicamente constante, 36.9%; mientras que
en Honduras y Nicaragua fue de 56.8% y 56.6%,
respectivamente (Organizacin Mundial de la
Salud, 2009).
La mayora de la poblacin salvadorea se supone
que recibe cobertura de salud pblica financiada
por el sector pblico. Aproximadamente el 77%
de la poblacin se estima que est cubierta por
el Ministerio de Salud, mientras que un 20-27%
est cubierta por el ISSS, 1.2% por el Instituto
Salvadoreo de Bienestar Magisterial, y 0.6% por
Sanidad Militar. El seguro del sector privado se
calcula que proporciona slo 0.3% de la cobertura
de servicios de salud (Banco Mundial, 2011).
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Un indicador del riesgo financiero es el porcentaje
del total de gastos en salud que provienen del
gasto de bolsillo, en lugar del impuesto general
recaudado, seguro social o seguro privado. En El
Salvador, los gastos de bolsillo de los consumidores
se calcula en 37% del total de gastos en salud
(Banco Mundial, 2010). Las Cuentas Nacionales
de Salud en 2008 estimaron que la proporcin de
la poblacin que no acuda a la atencin mdica
por falta de dinero se redujo de 17% en 2001 a
7% en 2008 (Banco Interamericano de Desarrollo,
2009). Si es exacto el clculo, sta fue una mejora
significativa en el riesgo financiero.
Los extrabajadores del sector pblico y privado y
sus familias, los maestros y el personal militar estn
cubiertos por una de las tres ramas del sistema
de seguro social. Se calcula que 1.9 millones de
individuos y sus dependientes, que no cuentan
con seguro, son elegibles para optar por el ISSS y
932,580 no lo son; por ejemplo, los trabajadores
agrcolas, podran ser elegibles si hubiera cambios
en la ley actual (Banco Interamericano de
Desarrollo, 2009).
Histricamente, aunque el ISSS cubre una porcin
mucho menor de la poblacin nacional, sus gastos
totales son slo un poco menores que los del
Ministerio de Salud. En 2008, de US$664.9 millones
de dlares pblicos desembolsados en salud, el
Ministerio de Salud recibi US$349.7 millones
o 52.6%, mientras que el ISSS recibi US$306.7
millones o 46.1% (Ministerio de Hacienda y Banco
Central de Reserva de El Salvador, 2010). Sin
embargo, en trminos per cpita, el sistema de
seguro social gasta mucho ms que el Ministerio de
Salud. La grfica 1 muestra que aunque los gastos
de MINSAL per cpita han crecido constantemente
desde 2003, reduciendo la diferencia entre
MINSAL y el ISSS de tres a dos veces, existe
todava una brecha significativa entre los dos
proveedores institucionales mayoritarios. (Con un
nmero mucho menor de beneficiarios, no es de
sorprenderse que ISBM y Sanidad Militar tuvieron
gastos per cpita mucho mayores).
9
 Grfica 1
Gastos per cpita por fuente de financiamiento, 2003-2010
Gasto institucional en salud en El Salvador per cpita
(US$)
450
MINSAL ISSS ISBM Sanidad Militar 392
400
350
350 328 331 334
301
300 285
267 269
248 239 236 240
250 235
214 219 221 221

200 189

150
99 108
100 80
48 48 54 54 57
50

0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente:Estimacin de las Cuentas de Salud/Unidad de Economa de la Salud/Gestin de la
Planificacin/ MINSAL.
NOTAsobreInformesdeLabores:En el caso de MINSAL, en la poblacin usuario potencial se
incluyen todos aquellos individuos que carecen de seguro de salud pblico o privado (alrededor
de 76% de la poblacin segn EHPM/DIGESTYC). En el caso del ISSS, ISBM y Sanidad Militar,
la poblacin meta inclua a aquellos individuos derechohabientes incluyendo contribuyentes y
beneficiarios. Extrado del Informe de Labores 2011-2012 (MinisteriodeSalud,2011a).

pobreza rural se contrajo de poco ms de 70.0%

Distribucindela cobertura urbana y rural del
sistema de salud y la pobreza
La prevalencia de la pobreza, definida como la
proporcin de la poblacin cuyo ingreso no le
es suficiente para proporcionar necesidades
bsicas, ha disminuido en El Salvador desde 1991,
alcanzando un nivel bajo histrico en 2006 y luego
creciendo levemente en aos recientes coincidente
con la recesin econmica global (FUSADES sin
fecha). Estos nmeros fueron calculados con
base en las Encuestas de Hogares de Propsitos
Mltiples de varios aos. Esta tendencia se observ
en reas rurales as como urbanas, aunque la
pobreza rural segua 10% mayor que los niveles
de pobreza urbana en ese perodo de tiempo. La
de la poblacin rural en 1991 a 49.6% en 2010
mientras que la pobreza urbana baj de 60.0% en
1991 a 38.2% en 2010. La brecha de ingresos en
todo el territorio se cerr ligeramente en dcadas
recientes. El coeficiente Gini disminuy de 0.551
en 2000 a 0.458 en 2010, y este cambio se dio por
igual en las reas rurales (0.470 en 2000 a 0.431 en
2010) y reas urbanas (0.512 en 2000 a 0.419 en
2010) (FUSADES sin fecha).
Dentro de cada quintil de estatus socioeconmico
en El Salvador, el acceso a la cobertura mdica ha
mejorado en la ltima dcada. Los cuatro quintiles
superiores exhibieron un incremento de 3-4%
en acceso a cobertura de salud mientras que el
quintil inferior experiment un incremento de casi
1% (FUSADES sin fecha). Examinar los cambios

10
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
en el acceso a la cobertura de atencin en salud
de 2000 a 2010 en reas rurales versus urbanas
ayuda a proporcionar algn entendimiento de
las posibles razones del crecimiento dismil entre
los salvadoreos ms pobres. De 2000 a 2010, el
porcentaje de la poblacin con acceso a cobertura
mdica creci de 2.9 puntos porcentuales hasta
alcanzar 21.6% en 2010 (FUSADES sin fecha). En
reas urbanas el incremento fue de 2.7% y en
reas rurales el incremento fue de 1% (FUSADES
sin fecha).
Gasto de bolsillo en salud impulsa la pobreza
El gasto de bolsillo para atencin en salud tiende
a producir diferentes resultados econmicos y
en salud con base en el ingreso del hogar. En un
estudio de hogares en Vietnam, Wagstaff y van
Doorslaer (2003), describieron el impacto del gasto
de bolsillo en la pobreza. El impacto de la pobreza
incluye medidas de intensidad e incidencia; un
aumento en el impacto de la pobreza puede indicar
dos cosas: que hay ms individuos de la poblacin
cayendo en la pobreza debido al gasto de bolsillo
para la salud, o que los individuos que ya estn en
la pobreza se estn empobreciendo ms debido a
dicho desembolso (Wagstaff y van Doorlaer, 2003).
En el caso de Vietnam, las familias de ingreso medio
y pobres estn gastando tanto que se sumergen
ms en la pobreza.
Se ha realizado un estudio del gasto de bolsillo
para salud de los hogares en El Salvador. Salud
Mesoamrica 2015, por ejemplo, public una
encuesta y censo de lnea base de hogares al final de
2011, sobre la base de 3,800 hogares muestreados
al azar y los gastos por hogar evaluados en detalle
(Instituto de Mtrica y Evaluacin de la Salud,
Universidad de Washington, 2011). El informe
incluye la proporcin de ingresos que se gastaron
en la salud por hogar, encontrando que el rango de
gastos de bolsillo reportados en los cuatro meses
previos a la encuesta en reas de bajos ingresos
era de hasta US$2,000, lo cual sugiere que no est
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
dems esperar que se encontrara que un problema
similar al que induce la pobreza en Vietnam, es
tambin problema en El Salvador.
Recursos humanos para la salud
Hay indicios de que el inters en el empleo formal
en el sector salud est creciendo. En 2005, el
campo de la salud, en general, fue una de las cuatro
principales reas de especializacin que buscaban
los estudiantes, adems de economa, derecho y
tecnologa (Ministerio de Educacin, Repblica de El
Salvador, 2007; Ministerio de Educacin, Repblica
de El Salvador, 2011). De 2006 a 2010, el nmero de
estudiantes que completaron la carrera en ciencias
de la salud aument cada ao tanto para alumnos
femeninos como masculinos con totales de 19,937
estudiantes en 2006 a 25,338 en 2010 que cursaban
la carrera en ciencias de la salud (Ministerio de
Educacin, Repblica de El Salvador, 2011). Estos
estudiantes comprendan aproximadamente el
17% de los matriculados en cualquier campo, y el
aumento en la matrcula en ciencias de la salud
refleja un incremento general; 2010 marc un
crecimiento de 4.28% respecto al ao anterior
(Ministerio de Educacin, Repblica de El Salvador,
2011). En 2010, hubo ms estudiantes femeninos
(54.97%) en comparacin con los masculinos
(45.03%), y esta tendencia fue consistente con las
ciencias de la salud, especficamente desde 2006
a 2010 con pocas excepciones al considerar las
carreras especficas dentro del campo (Ministerio
de Educacin, Repblica de El Salvador, 2011).
Histricamente el campo de las ciencias de la salud
ha enfrentado la escasez laboral y la distribucin
dispareja de proveedores mdicos en todo el
territorio nacional. En 2002, hubo 1.01 mdicos
por 1,000 habitantes en El Salvador, lo cual no
es excepcionalmente bajo en comparacin con
las recomendaciones de la OMS para pases
con un nivel de renta similar. Sin embargo, la
proporcin vari mucho entre reas geogrficas
(Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y
11
 Organizacin Panamericana de la Salud, 2004). En
San Salvador, por ejemplo, haba 1.57 mdicos por
1,000 personas, mientras que en La Unin haba
0.41 mdicos por 1,000 personas (Ministerio de
Salud Pblica y Asistencia Social y Organizacin
Panamericana de la Salud, 2004). Estos ndices no
contemplan la concentracin de especialistas ni los
aos de experiencia entre mdicos en ciertas reas
y la equidad-versus-igualdad debe tomarse en
cuenta. Se necesitan datos de aos recientes para
evaluar el impacto del incremento en el inters por
las carreras en ciencias de la salud.
En 2009, USAID realiz un estudio con entrevistas
cualitativas a una variedad de informantes y
actores clave: personal del gobierno salvadoreo,
ciudadanos, trabajadores privados y pblicos
del sector salud, y trabajadores internacionales
(USAID, 2009). Las entrevistas reflejaron crticas
comunes del sistema de educacin actual para
trabajadores de la salud en El Salvador, y los
entrevistados se quejaron repetidamente que
los trabajadores de la salud graduados no estn
familiarizados con las guas del MINSAL, que tienen
poco conocimiento sobre salud pblica, sobre la
gestin o administracin, y que sus habilidades
clnicas y de consejera estaban desactualizadas
(USAID, 2009). Para llenar esta brecha de
conocimiento, los estudiantes participan en una
capacitacin informal durante su ao social; sin
embargo, la informalidad da como resultado que
sus conocimientos sean inconsistentes en general
y las capacitaciones crean dficit de personal y
le restan al aprendizaje en experiencia clnica de
los estudiantes. Los crticos recalcan la necesidad
de actualizar el pensum de estudio del trabajador
de salud para reflejar el sistema de salud actual, y
han sugerido que la ausencia de un examen previo
al servicio es una barrera para el mejoramiento.
Cada ao, 500 estudiantes de medicina completan
un ao social de servicio a travs del MINSAL, y
actualmente no se requiere tomar un examen
para ilustrar la preparacin del estudiantado para
participar en este ao (Ministerio de Salud Pblica
y Asistencia Social, 2009-2010; USAID, 2009).
12
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Como se seal en el informe de USAID de 2009,
el Cdigo de Salud implica que el Consejo Superior
de Salud Pblica (CSSP) es la entidad responsable
de la acreditacin, certificacin y realizacin
de auditoras. Actualmente, en El Salvador no
existe entidad que acredite ni haga auditora de
las instalaciones ni ente responsable de regular
la certificacin profesional de trabajadores de
salud (USAID, 2009). Al completar su educacin,
los trabajadores de la salud pueden comenzar su
prctica; no existe examen que deban aprobar.
El estudio de USAID tambin sugiere que, adems
de contratar personal adicional, el sector pblico
debe cuidarse de hacer uso eficiente de los
recursos existentes. Se reporta que FOSALUD
contrat a especialistas para laborar como mdicos
generales, lo cual indica un mal uso de recursos
dada la escasez de algunos especialistas (USAID,
2009). Slo seis de las 28 salas de maternidad
del pas tenan durante las 24 horas, personal
especialista en obstetricia y ginecologa (USAID,
2009). Como consecuencia, los mdicos generales,
que pueden o no tener la capacitacin necesaria,
tienden a tener complicaciones en los embarazos y
partos, una problemtica de atencin que amenaza
con obstruir el logro de las metas en cuanto a la
mortalidad materno infantil del pas.
Los defensores del actual sistema, que reconocen
los vacos en el conocimiento de los profesionales
graduados, apuntan a capacitacin adicional en
las instituciones de educacin superior. En vez de
cambiar el pensum y los requisitos de certificacin
actuales, sealan que los programas de maestra
y doctorado son la pieza faltante. La Universidad
de El Salvador (UES) que grada al 50% de los
profesionales de la salud del pas, tiene programas
postgrado en salud pblica y administracin
hospitalaria (USAID, 2009). La Universidad
Evanglica es otra institucin de educacin superior
con estos programas, y se encuentra desarrollando
un programa de maestra para la capacitacin de
estudiantes en salud familiar y epidemiologa;
el programa apunta a los proveedores de salud
que tienen intencin de trabajar con el MINSAL
(USAID, 2009). Aunque los estudios adicionales
probablemente doten a los trabajadores de la salud
con mayores conocimientos sobre el sistema de
salud y la salud pblica, estos programas estn fuera
de la oferta de educacin en salud, lo que significa
que la mayora de los estudiantes no recibirn esta
capacitacin adicional. Por tanto, este enfoque
por si solo probablemente sea insuficiente a la
hora de abordar los problemas dentro del MINSAL
y del sistema de salud en general. La reforma
curricular, el examen y el proceso de certificacin
son ingredientes necesarios para la solucin.
El informe de USAID identific varias partes
como responsables de cambiar la situacin. El
MINSAL es responsable de tomar un mayor rol
en la capacitacin mdica de los profesionales
de la salud (USAID, 2012). Los estudiantes y las
instituciones educativas tienen la responsabilidad
de la integracin curricular y de la adquisicin
equilibrada e integrada de las habilidades y
conocimientos (USAID, 2012). Aunque se explor
hasta cierto grado el papel del estudiante en las
brechas en las competencias, una consideracin
que no se abord en el informe se refiere al inters
del estudiante e incentivos. Existe la posibilidad de
que hayan otras razones por las que los estudiantes
no estn aprendiendo y adquiriendo habilidades
para la atencin primaria. Entre las preguntas
relevantes se incluyen: ser su intencin
trabajar en atencin primaria, o habr mayor
incentivo/inters en especializarse?, tendrn
los estudiantes intencin de trabajar en el sector
pblico al terminar la carrera? y de no ser as,
influenciar esto su experiencia en la capacitacin
y educacin en atencin primaria? Finalmente,
el informe explic que el Seguro Social tambin
tiene responsabilidad en el examen de las normas
para los que son graduados de los programas en
salud, y explic que la atencin primaria en salud
necesita una mayor presencia en la normativa de la
capacitacin mdica.
Uno de los mayores problemas en cuanto a recurso
humano es el limitado tiempo que dedican los
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
profesionales de la salud al servicio pblico. Segn
el Informe de Labores 2009-10 del MSPAS, slo
18% de los mdicos trabajan una jornada completa
de 8 horas, 25.8% trabajan medio tiempo, y 42.5%
trabajan slo dos horas al da.
Otro problema principal en cuanto a los recursos
humanos en El Salvador, es el requisito legal de un
incremento promedio anual de 8% automtico en
los salarios del personal del MINSAL (Ministerio de
Gobernacin, 21 de agosto de 2008). Este aumento
depende de las revisiones de personal, pero se
reporta que stas automticamente asignan los
incrementos ms altos posibles. Este incremento en
los salarios sobrepasa el del presupuesto nacional
y a la larga podra desplazar a todas las dems
concesiones, empeorando las asignaciones para
medicamentos, otros materiales y mantenimiento,
as como inversiones en infraestructura.
Sistemas farmacuticos
El gasto de bolsillo para frmacos histricamente
ha sido regresivo; el quintil que percibe mayores
ingresos en El Salvador desembols 41.36% de
su gasto del hogar en salud en medicamentos,
mientras que los quintiles tercero, cuarto y quinto
gastaron ms del 70% de su gasto del hogar en salud
en medicamentos (Ministerio de Salud, Comisin
de Salud, Asamblea Legislativa, 2010).
De acuerdo con la estructura operativa individual
de las distintas entidades del SNS, el uso de
medicamentos dentro del sector pblico ha sido
variado entre MINSAL y las entidades de la seguridad
social. En 2009, el Seguro Social pag US$71
millones de dlares en medicamentos, mientras que
MINSAL desembols US$60 millones (Organizacin
Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud
en El Salvador, 2010). El proceso financiero y de
gestin del uso de los medicamentos en el sector
pblico ha sido complejo; todas las entidades del
MINSAL recogen datos del nivel local en cuanto a
las tendencias en el uso y hacen predicciones de
13
 demanda futura. La informacin luego pasa a una
organizacin central que consolida la informacin
y ejecuta el proceso de licitacin y adquisiciones.
La organizacin central vara segn la entidad de
MINSAL; la Unidad Reguladora de Medicamentos
e Insumos Mdicos (URMIN) es la entidad del
MINSAL, mientras que la Unidad de Planificacin
y Contratacin es la organizacin en el ISSS
(Organizacin Panamericana de Salud y Ministerio
de Salud de El Salvador, 2010).
Las dificultades con el almacenamiento y la gestin
de los medicamentos han sido un gran problema
aparentemente en todo el sector pblico. La
gestin indebida de los inventarios pblicos ha
conducido a interrupciones del suministro y el
ciclo de demanda, de manera que las medicinas
se vencen en las farmacias lo cual conlleva una
reduccin en las compras, agravndose la falta
de espacio de almacenamiento, y motiva a que
siga el almacenamiento indebido (Organizacin
Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de
El Salvador, 2010). De hecho, el 80% de los reclamos
sobre la calidad de producto dentro del MINSAL
se vinculan con prcticas de almacenamiento
inapropiadas. La interrupcin de la demanda ha
llevado a subfinanciamiento y escasez, lo cual con
el tiempo obliga a los pacientes a realizar gastos
de bolsillo para comprar los medicamentos en el
sector privado; como consecuencia, el desembolso
en medicinas representa el 50% de todo el gasto de
bolsillo en salud (Organizacin Panamericana de la
Salud y Ministerio de Salud en El Salvador, 2010).
A pesar de las reas que necesitan mejora dentro del
sector pblico en el manejo de los medicamentos,
hay reas en las cuales el desempeo del sector
pblico es superior en comparacin con el sector
privado. La regulacin de las recetas mdicas es
un ejemplo. En el sector pblico, las entidades del
SNS tienen manuales de mejores prcticas para
el uso del medicamento y aunque hay diferencias
entre entidades, comparten atributos como
sealar la lista de medicamentos que pueden ser
recetados por diferentes tipos de proveedores de
14
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
atencin en salud (enfermeras, mdicos generales,
especialistas, etc.) y detallar los procedimientos
para recetar, como el uso del nombre genrico
de la droga y usar letra legible (Organizacin
Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de
El Salvador, 2010). Una dificultad de este sistema es
que el acceso a medicamentos para enfermedades
menos comunes, aquellos que no estn en la lista
oficial, es ms difcil. Sin embargo, las prcticas son
preferibles a la falta de reglamentacin que existe
en el sector privado y las prcticas comunes de
utilizar nombres de marcas en las prescripciones y
letra ilegible.
Han sido temas comunes de crtica los precios
elevados, acceso limitado a los medicamentos y
la calidad cuestionable. La industria farmacutica
ha dejado atrs la legislacin en El Salvador, y las
quejas mencionadas se vinculan a problemas con
la legislacin y regulacin. Por ejemplo, los altos
precios se debieron, en gran parte, a una ley de
patentes en El Salvador, que protega cada nuevo
producto lanzado al mercado por un perodo de 20
aos; generalmente las medicinas patentadas las
desarrollaban internacionalmente y las distribuan
localmente (Eduardo Espinoza, sin fecha;
Organizacin Panamericana de la Salud y Ministerio
de Salud de El Salvador, 2010). De esta forma las
empresas farmacuticas podan monopolizar el
mercado y cobrar precios elevados. Las facturas
de importacin de la Junta de Vigilancia de la
Profesin Qumico- Farmacutica (JVPQF) y del
Consejo Superior de la Salud Pblica (CSSP) indican
que el alza en el precio de medicinas de marca
ha sido tal que el margen promedio acumulado
es del 76% y el margen es an mayor cuando se
compara con el referente internacional (Ministerio
de Salud, Comisin de Salud, Asamblea Legislativa,
2010). Una tendencia similar se visualiza en los
medicamentos genricos, y en contraste con la
norma internacional, las drogas genricas en El
Salvador ya no son la alternativa de bajo costo
como lo son en la mayora de pases en el mbito
mundial (Eduardo Espinoza, sin fecha; Ministerio de
Salud de El Salvador, Comisin de Salud Asamblea
Legislativa, 2010).
La problemtica de calidad de los medicamentos
en El Salvador tambin se vincul a vacos en
la legislacin. Previo a la Ley de Medicamentos
de 2011, las leyes relativas a las medicinas y las
mejores prcticas fueron aprobadas en 1927 y 1972
respectivamente (Ministerio de Salud, Comisin
de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010). Por
tanto, considerando los avances en el campo de
la farmacutica, la legislacin era severamente
anticuada. Los cosmticos, remedios naturales
y otros productos de salud como los implantes
quirrgicos y glucmetros no han sido regulados.
Y de los productos que han sido evaluados y
aprobados para su registro, no hubo seguimiento
despus de la aprobacin inicial para garantizar que
el almacenamiento, distribucin y manejo fueran
los adecuados (Ministerio de Salud, Comisin
de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010). Otra
infraccin en la calidad puede vincularse a la
promocin antitica de medicamentos. La prensa
salvadorea, en particular, seal los incentivos
financieros que cosechan los proveedores de
atencin en salud que prescriban medicinas
especficas (Organizacin Panamericana de la
Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010).
Dichos incentivos ponderan antiticamente la
ganancia monetaria individual por sobre la salud
del paciente y las mejores prcticas clnicas, un
problema serio, que tambin lo ha reconocido el
consejo directivo de la industria farmacutica.
El CSSP en conjunto con el Ministerio de Salud
ha sido tradicionalmente el responsable de la
regulacin de productos mdicos, e histricamente
hubo miembros del CSSP que eran empleados
de las empresas farmacuticas o familiares de un
empleado (Ministerio de Salud, Comisin de Salud
de la Asamblea Legislativa, 2010; Organizacin
Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de
El Salvador, 2010).
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Los problemas del sistema de salud de El
Salvador previo a 2009, en relacin con
los objetivos finales e intermedios de los
sistemas de salud
En la presente seccin revisamos la informacin
disponible del sistema de salud antes de la
administracin actual, para acceder a los objetivos
finales e intermedios de los sistemas de salud, como
se definen en nuestro marco analtico presentado
anteriormente.
Identificamos problemticas prioritarias clave en
el sistema, con base en las limitantes en lograr los
objetivos finales de mejorar el estado de salud,
satisfaccin ciudadana y reduccin del riesgo
financiero (y la equidad de todos estos objetivos) y
los objetivos intermedios de incrementar el acceso,
la calidad y la eficiencia de los servicios.
Estado de salud
Hubo mejoras significativas en el estado de salud
durante administraciones previas, especialmente
en el gobierno anterior (2004-2009). A pesar del
progreso en mejorar el estado de salud, continuaban
los graves problemas de enfermedades contagiosas
y la creciente complicacin de las enfermedades
crnicas con el envejecimiento de la poblacin.
Adems, las disparidades continuaron siendo
serias en el estado de salud, aunque reducidas por
el nfasis de administraciones previas en orientar
programas de atencin primaria a las poblaciones
rurales y vulnerables, especialmente en las reas
urbanas y rurales y estratos econmicos.
Satisfaccin ciudadana
Segn una encuesta de 2007 del Latinobarmetro,
los salvadoreos estaban relativamente satisfechos
con el sistema de salud, clasificando en 4 lugar entre
15
 los pases latinoamericanos en satisfaccin general
(35% expresan insatisfaccin, en comparacin con
el 70% en Per) (Kim, Blendon y Benson, 2012). Sin
embargo, quedaron en 15 lugar de 17 en cuanto
a percepcin de problemas de acceso (37% lo
expresan as) y en el 10 lugar en percepcin de
problemas de costos (20%).
Riesgo financiero de la enfermedad
Aunque formalmente hay altas tasas de cobertura
para la poblacin cubierta por el financiamiento
pblico de los servicios MINSAL disponibles
para la mayora de la poblacin y la cobertura
del seguro social de los trabajadores del sector
formal que compone ms del 25% de la poblacin,
probablemente quedan serios vacos que conducen
a altos gastos de bolsillo por servicios mdicos y
medicamentos. En los estudios de otros pases se
sugiere una tendencia de que las familias de ingreso
bajo y medio gastan hasta la pobreza por obtener
los servicios de calidad que ellos piensan que les
falta a los servicios pblicos gratuitos (Wagstaff
y van Doorslaer, 2003). Esta falta de cobertura
suficiente para riesgos financieros probablemente
sea un lastre para el desarrollo econmico. Es
probable que este proceso que incrementa la
pobreza, tambin est sucediendo en El Salvador
dado el alto nivel de gasto privado hasta en la
poblacin pobre.
Acceso a los proveedores
El acceso a los servicios de calidad parece ser un
problema importante en general y en trminos de
la distribucin, especialmente en reas rurales.
Las administraciones anteriores desarrollaron
importantes programas para ampliar la cobertura
de los proveedores, especialmente en las reas
rurales con la Red Solidaria y el uso de contratos
con las ONG; no obstante, parece que persisten las
inequidades y barreras al acceso.
16
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Calidad de los servicios
Se han reportado serios problemas de calidad,
tanto en los servicios de atencin primaria como en
los hospitales. Persiste un problema especial en el
suministro de medicamentos a precios asequibles
o disponibles de forma gratuita en los servicios
pblicos persista. Persistan, tambin, grandes
problemas en la disponibilidad y distribucin de
recursos humanos apropiados para los servicios de
calidad.
Eficiencia
Aunque no hay estudios detallados sobre eficiencia
disponibles, es probable que existan muchas
ineficiencias, tanto en trminos de asignacin de
servicios de tipo apropiado la evidencia de que
se estn eludiendo las instalaciones de atencin
primaria, por ejemplo como en trminos de
producir ms y mejores servicios por menos
dinero. La escasez de materiales y medicamentos
necesarios, falta de recursos humanos apropiados,
duplicacin innecesaria de servicios en reas
urbanas donde se concentran los servicios tanto
del Seguro Social y del MINSAL, sugiere altos
niveles de ineficiencia.
Estos problemas sugieren un largo men de
objetivos para la administracin actual.
Evaluacin de la poltica de salud del actual
gobierno y sugerencias adicionales
Se ha debatido si las iniciativas del actual gobierno
realmente constituyen el trmino reforma de
salud o si son simplemente una extensin de las
iniciativas de gobiernos anteriores. En realidad, los
documentos y planes formales del actual rgimen
no distan mucho de los documentos y planes de
la anterior administracin. Hay mucha similitud
en trminos de objetivos generales, la descripcin
global de los problemas del sector salud y los
principales programas que implementa el MINSAL.
(Ver por ejemplo la Poltica Nacional de Salud,
2008). ste podra ser un simple debate semntico
o de apropiacin de conceptos; sin embargo, no
debe sorprender a nadie que un nuevo gobierno,
especialmente uno con distinta orientacin
ideolgica que la de los gobiernos anteriores,
plantee que sus iniciativas son reformas.
Si definimos reforma de salud como los cambios
significativos en ms de uno de nuestros mandos
de control, entonces existen motivos para llamar
a las iniciativas del actual gobierno reforma de
salud. Existen tres grandes cambios en los mandos
de control que son iniciativa de este gobierno:
1. El cambio en el mando de control de
financiamiento: la poltica de gratuidad
de la supresin de los gastos de bolsillo de
las cuotas voluntarias y un incremento
significativo en el financiamiento del
presupuesto nacional, incluyendo mayor
apoyo de cooperantes internacionales.
2. El cambio en el mando de control
organizacional: la adicin innovadora
al modelo de atencin primaria con la
introduccin de ECOS Especializados.
3. El cambio en la regulacin: la Ley de
Medicamentos y Vacunas.
Lo que sigue es una revisin de ocho grandes
iniciativas de poltica y temas adicionales como
el incremento en el financiamiento del actual
gobierno, lo cual proporciona una evaluacin inicial
de la lgica de estas iniciativas en trminos de
cmo estn diseadas para abordar los objetivos
de los sistemas de salud. Tambin revisamos la
evidencia que ha sido puesta a disposicin sobre la
implementacin de stas para analizar si hay datos
que sugieren la efectividad de dichas iniciativas.
Por cada iniciativa de poltica se hacen algunas
preguntas sobre su condicin actual y sugerencias
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
para iniciativas adicionales o alternativas. Las
secciones que siguen tambin ofrecen sugerencias
de opciones de polticas y una agenda de
investigacin.
Las ocho iniciativas
1.La Red Integrada e Integral de Servicios de Salud
(RIISS)con nfasis en atencin primaria
En trminos de nuestro marco, esta iniciativa es
principalmente un cambio en el mando de control
organizativo mejorar el funcionamiento de
MINSAL al nivel primario y de los hospitales con
cambios en el personal, en las estructuras y en
la gestin. Puede haber cambios en el mando de
control persuasin con programas de capacitacin
y educacin a nivel comunitario.
La RIISS es un programa que se construy sobre
la base de iniciativas anteriores bajo SIBASI y Red
Solidaria e implica mltiples actividades y mltiples
objetivos. La unificacin de la atencin primaria y los
hospitales como un sistema integrado, siempre es
difcil y el programa es una iniciativa importante.
ECOSFamiliaryEspecializados
La base de esta red integrada son los Equipos
Comunitarios de Salud Familiar (ECOS-F) y Equipos
Comunitarios de Salud Especializados (ECOS-E) que
son tal vez uno de los cambios ms importantes de
la administracin.
Este sistema ha reorientado los programas
comunitarios existentes de atencin primaria con
una implementacin por fases, comenzando con
un nmero limitado de comunidades prioritarias
con un equipo estandarizado de proveedores
(diferentes equipos y reas de captacin para las
zonas rurales y urbanas, y equipos adicionales
17
 con ms especialistas). El objetivo es 1,598 ECOS
Familiares y 142 ECOS Especializados. El despliegue
de stos en 141 municipios se realiz de julio de
2010 a mayo de 2011, 380 ECOS Familiares, 28 ECOS
Especializados, 1,234,081 personas beneficiadas,
una inversin de US$66.8 millones, logrando un
100% de cobertura de atencin en salud para las
poblaciones, bajo la responsabilidad de MINSAL
en el 80.9% de las municipalidades (Ministerio de
Salud, 2011a).
Los ECOS constituyen un cambio interesante que se
construye sobre la base de reformas anteriores que
se haban centrado en el personal de salud, quienes
eran responsables por la cobertura de la poblacin
y territorio usando auxiliares y promotores, y en
algunos casos, mdicos generales. En atencin
primaria, la Unidad Comunitaria de Salud Familiar
(UCSF) est compuesta por ECOS-F, en tanto la
Unidad Comunitaria de Salud Especializada la
componen los ECOS-E. La composicin de estos
equipos cambia dependiendo de la ubicacin de la
unidad en el rea rural o urbana y, en general, la
relacin de proveedores a pacientes es menor en las
reas rurales y en unidades no especializadas. En el
rea rural, los ECOS-F proporcionan atencin a unas
600 familias o 3,000 individuos y lo componen un
mdico, una enfermera, una auxiliar de enfermera,
3 promotores de salud y un polivalente (Ministerio
de Salud Pblica y Asistencia Social, Viceministerio
de Servicios de Salud, Direccin de Primer Nivel de
Atencin, 2011). Ver diagrama 2.
La composicin del personal es idntica para los
ECOS-F urbanos con la diferencia que el nmero
de promotores es el doble; estos equipos son
responsables de la atencin a aproximadamente
1,800 familias o 9,000 individuos (Ministerio de
Salud Pblica y Asistencia Social, Viceministerio de
Servicios de Salud, Direccin de Primer Nivel de
Atencin, 2011).

Diagrama 2
ECOS Familiares (ECOS-F) - rea rural

Fuente: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Direccin de
Primer Nivel de Atencin (Agosto de 2011). Reforma de modelo de atencin integral en salud.
18
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
El nmero de familias e individuos atendidos
por cada ECOS-E es mucho mayor: 6,000 familias
con un promedio de 30,000 personas en reas
rurales (ver diagrama 3) y 8,000 familias con un
promedio de 40,000 personas en las reas urbanas
(Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,
Viceministerio de Servicios de Salud, Direccin de
Primer Nivel de Atencin, 2011). El personal de
los ECOS-E consiste de un pediatra, un gineclogo
obstetra, un internista, una enfermera, un auxiliar
de enfermera, tres dentistas, un fisioterapista,
dos tcnicos de laboratorio, un educador en salud,
un auxiliar de estadstica y un motorista. Adems,
hay un psiclogo y un nutricionista para cada dos
ECOS-E tanto en la zona urbana como en la rural.
La principal innovacin de esta administracin es la
incorporacin de un equipo central de especialistas
en los ECOS-E que sirven a la micro red de equipos
de mdicos, enfermeras, auxiliares, promotores y
polivalente de los ECOS-F. La poltica del gobierno
actual cre un sistema integrado de estos dos
equipos, proporcionando servicio en comunidades
prioritarias seleccionadas del mapa de pobreza
y brinda atencin en reas rurales y urbanas con
insuficiente atencin de salud. Los equipos han
definido poblacin y territorio, y los promotores
son responsables de completar una ficha familiar
para toda la poblacin de su territorio al inicio de
los ECOS y de renovarla cada dos aos. Las fichas
se hacen en equipos (se inform que los equipos
generalmente incluyen dos miembros e involucran
personal tanto de los ECOS-F como de los ECOS-E).
Los equipos de especialistas atienden pacientes en
un centro de salud casi toda la semana, y parece
haber considerable demanda por sus servicios.
Adems, un da a la semana programan visitas a los
ECOS-F que estn en su micro red (generalmente
4 ECOS-F por cada ECO-E) y una vez al mes hacen
intercambio con especialistas de un hospital de
referencia del distrito para actualizarse en su
especialidad y darle a los especialistas del hospital
experiencia comunitaria. Los ECOS-F parecen tener

Diagrama 3
ECOS Especializados (ECOS-E) - rea rural

rea
rural

6,000
familias

(en pro-
medio
30,000
personas)

Los ECOS especializados tendrn ampliacin de horario con FOSALUD

Fuente: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Direccin
de Primer Nivel de Atencin. (Agosto de 2011). Reforma de modelo de atencin integral en salud.
19
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
 acceso a vehculos nuevos un da a la semana de
manera rotativa. Utilizan dichos vehculos para sus
visitas domiciliares y para reabastecer materiales.
Los crticos de la poltica pblica de salud
argumentan principalmente que es slo
una extensin de programas anteriores y no
realmente una verdadera reforma; sin embargo,
el uso sistemtico de equipos de especialistas y la
integracin de los dos equipos s es una innovacin.
La orientacin tanto urbana como rural tambin
es una expansin del enfoque anterior que se
centraba en las comunidades rurales. El rpido
crecimiento y gran escala del programa es tambin
un nuevo esfuerzo significativo.
Durante 2011, el financiamiento de un nmero
seleccionado de ECOS se increment con la
Operacin piloto: Presupuesto por resultados
(Ministerio de Salud, sin fecha). Este piloto combina
fondos de MINSAL con fondos del Ministerio de
Hacienda, basado en demostrar mejoras en una
serie de indicadores clave. La evaluacin oficial del
proyecto mostr incrementos significativos en una
serie de indicadores de cobertura e indicadores de
actividad durante los tres primeros trimestres de
2011 (Ministerio de Salud, sin fecha). El estudio no
compar estos ECOS con comunidades de control y
no abord el impacto del programa en indicadores
de estado de salud como tasas de mortalidad, que
son indicativos del impacto potencial del programa.
Sugieren que con suficiente financiamiento el
programa probablemente mejore los servicios de
salud y las condiciones en las partes ms pobres
del pas. Sin embargo, no afrontan el aspecto de
costo-eficiencia de este abordaje este abordaje
proporciona suficiente mejora en el estado de
salud por el costo adicional en comparacin con
otros?
El modelo es ms curativo, con mayor presencia
de mdicos y especialistas en el campo, lo
cual puede ser un uso ms ineficiente de sus
habilidades y significa ms horas de especialista y
de desembolsos para atencin primaria ms que
para hospitales. No obstante, es en los hospitales
20
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
donde se ha incrementado la demanda de
servicios especializados y donde podran atender
ms pacientes y, en ese sentido, ser ms eficientes.
Actualmente, hay un debate internacional sobre el
papel de los mdicos y especialistas en el sistema
primario. Aunque la opinin experta general es
que en pases de ingresos bajos y medios, esto es
un uso ineficiente de profesionales escasos y de
alto costo; este abordaje tiene su lgica en un pas
que desea reducir la mortalidad materna, con altos
niveles de violencia y accidentes y aumento en las
enfermedades crnicas complicadas. Existen varios
estudios planificados para evaluar este programa
y sera provechoso obtener el ms detallado
estudio de costo-efectividad posible antes que
inicie la segunda fase de ampliar el programa a
ms comunidades. Uno de los estudios que est
propuesto es una iniciativa Mesoamericana con
financiamiento del BID, y probablemente brinde
ms informacin sobre la efectividad de este
abordaje.
Otra preocupacin es la sostenibilidad de los ECOS,
ya que parte de los fondos para su implementacin
provienen de la cooperacin (el piloto presupuesto
por resultados (PPR) que no continu despus de
2011 por falta de financiamiento del Ministerio de
Hacienda). Una cuestin adicional es la posibilidad
de ampliar este modelo para cubrir porciones
mayores de la poblacin; actualmente se dice que
cubre hasta una cuarta parte de la poblacin bajo
la responsabilidad del MINSAL. Esta poblacin
ha sido seleccionada como la ms pobre, con los
mayores niveles de problemas en salud y, por
tanto, esta iniciativa podra tener el mayor impacto
en el estado de salud, es probable que, si el
programa tiene xito en mejorar el estado de salud
de manera costoefectiva, sera til aumentar
la cobertura en fases. Por ahora, es ms costoso
que los modelos previos de atencin primaria, su
ampliacin, aunque meritoria, todava requiere
de financiamiento adicional. Esta problemtica
presupuestaria se abordar en una seccin aparte.
El segundo tema es que los ECOS son un sistema
pblico y el gobierno ha terminado la poltica
gubernamental anterior de contratar las ONG para
proveer atencin a zonas rurales con promotores
entrenados y unidades mviles de profesionales.
Aunque a algunos de los promotores se les ha
contratado para unirse a los equipos ECOS (ver
programa anterior sobre ONG), a algunos se les
excluy o han decidido no integrarse al nuevo
programa del gobierno.
Aunque existe un consenso general en salud
internacional que el uso de asocios pblico
-privados son una alternativa poltica positiva,
con una larga historia de la izquierda en El Salvador
oponindose a la privatizacin, y el compromiso del
Frente Farabundo Mart para la Liberacin Nacional
(FMLN) para fortalecer al sector pblico, es una
decisin legtima del nuevo gobierno modificar la
poltica para mejorar la atencin pblica. Otros
pases como Chile y Mxico, incluyen reformas
de gobiernos moderadamente de izquierda en un
intento por fortalecer el sector pblico y resistir las
anteriores polticas de privatizacin.
Es, sin embargo, notable que a pocos crticos de la
actual poltica, el tema de asocio pblico-privado
les pareciera una problemtica importante, y lo
que es ms, las ONG involucradas en los programas
anteriores saban que el objetivo del experimento
era iniciar la cobertura y que estaba planificado que
el gobierno tomara el personal y el modelo de los
servicios de la ONG al final de los contratos. Este
modelo, entonces, es diferente de las iniciativas
con ONG en otros pases, como Guatemala y
Nicaragua, donde el objetivo est definido como
un asocio pblico-privado y se espera que siga as.
Adems de los ECOS, el nivel de atencin
primaria tambin incluye dos servicios
de salud que estn bajo la gestin de las
Unidad Comunitaria de Salud Familiar: Hogar de
Espera Materna y Centros Rurales de Nutricin y
Salud (CRNS). Los primeros han sido financiados
con un proyecto de dos millones de dlares del
gobierno coreano a travs de la gestin de la
Agencia de Cooperacin Internacional de Corea.
El desarrollo de ocho Hogares de Espera Materna
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
fue completado en marzo de 2010. El Informede
Labores del 2010-2011 refleja que estos hogares
dieron atencin a 315,807 personas en las ocho
municipalidades donde se encuentran (Ministerio
de Salud, 2011a). El nmero de individuos
beneficiados probablemente haya aumentado
desde el informe; el sitio web de FOSALUD, por
ejemplo, incluye dos Hogares de Espera Materna
adicionales en municipios que no aparecen en
la lista del Informe de Labores. Los servicios
que proporcionan estos hogares pueden incluir
alimentacin, atencin de salud previo al parto,
transporte al hospital y albergue rural provisional
para embarazadas del rea rural con barreras de
transporte (FOSALUD: obtenido 13 de julio de
2012). La mayora de sitios proporcionan atencin
las 24 horas, 365 das al ao. Segn los datos de
Evolucin de Establecimientos reportados en
el sitio web del Ministerio de Salud, existen 46
Centros Rurales de Nutricin y Salud (CRNS) en
todo el territorio nacional (sitio web MINSAL). En
general, existen pocas referencias de los CRNS en
los documentos del Ministerio de Salud en cuanto
a la poltica actual de salud y sistemas de salud en
el pas. Por tanto, los datos en cuanto a los detalles
de operacin, financiamiento y resultados no se
reportan.
Sector hospitalario
Como parte de la red integrada de RIISS, hubo
iniciativas significativas en el sector hospitalario.
Cuatro hospitales han sido construidos o
reconstruidos y equipados con apoyo significativo
de la cooperacin. En colaboracin con USAID, el
MINSAL y el ISSS, la empresa University Research
Company, LLC, implement un proyecto de
mejoras en salud de octubre de 2009 a abril
de 2012. El objetivo principal del proyecto
es introducir medidas de mejora continua de
calidad (MCC) a los hospitales del MINSAL y el
ISSS. Los hallazgos principales en relacin con el
cumplimiento indican mejoras de una lnea base.
El cumplimiento de planificacin familiar, atencin
21
 prenatal, atencin durante parto y normas para
complicaciones obsttricas sobrepasaron el 90%
durante el estudio, una mejora importante del
cumplimiento del 50% - 70% en la lnea de base
(USAID, 2012). El cumplimiento de las normas para
neonatos, las normas para control de deshechos,
las normas para la calidad del agua subieron
tambin de la lnea de base en un 15%, 20% y 30%,
respectivamente (USAID, 2012). Lo que es quizs
un mayor logro, sin embargo, es la creacin de
normas de cumplimiento y un sistema por el cual
dichas normas se podran diseminar, implementar,
monitorear e institucionalizar. Como resultado de
este proyecto, las partes participantes crearon
guas de mejores prcticas y una base de datos
de MCC (USAID, 2012). Adems, el proyecto
cre vas para la diseminacin de la informacin
ofreciendo talleres para capacitar a proveedores
y sitios con normas e indicadores. Tambin se
realizaron esfuerzos para establecer normas de
monitoreo y vigilancia, incrementar acceso a datos
sobre mejores prcticas, e institucionalizar estos
abordajes de MCC (USAID, 2012).
En los aos entrantes, ser de suma importancia que
MINSAL y el ISSS sigan monitoreando y vigilando
el nuevo sistema MCC; a medida que cambien los
avances en la tecnologa mdica, el conocimiento
cientfico y las normas de atencin, el sistema
debe demostrar su capacidad para adaptarse
e incorporar dichos cambios. Adems, ambas
instituciones deberan considerar la expansin
del sistema MCC evaluando la necesidad de ms
normas y la expansin a las clnicas de salud.
Una de las preocupaciones con el RIISS es que no
est claro que hayan desarrollado un abordaje
apropiado para la integracin y referencias. La
poltica de eliminar la cuota voluntaria (que no era
voluntaria) ha conllevado un aumento significativo
de la demanda en hospitales. Aunque los gobiernos
anteriores haban oficialmente terminado la cuota
voluntaria no haban aplicado dicha poltica y
se reporta que los pacientes encontraron que las
cuotas eran obligatorias hasta que el gobierno
actual las prohibi (Salguero, 17 de abril de 2009).
22
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Como ejemplo de dicho incremento, la demanda
de hospitalizacin aument marcadamente de
337,116 en 2008 a 472,994 en 2009 y permaneci
alta en los aos siguientes (grfica 2). Es probable
que imponer la prohibicin de las cuotas
voluntarias a mediados de 2009 haya contribuido
a dicho incremento. La posible opcin de la razn
del incremento en demanda podra haber sido
la deteccin de casos y referencias de los ECOS,
lo cual, sugieren los crticos, puede deberse a
referencias inapropiadas (ver ms adelante); sin
embargo, los ECOS no se haban implementado lo
suficiente en 2009 como para tener este efecto.
Para compensar la reduccin del ingreso por
cuotas voluntarias en las instalaciones, que
dependan ms y ms de esta fuente de ingresos
para garantizar el suministro de medicina y otros
insumos, el Ministerio hizo una auditora y se
reporta que reemplaz esta prdida de ingresos
con incrementos en los presupuestos.
Los datos presupuestarios sugieren que hubo un
incremento significativo en los presupuestos de
los hospitales desde 2008, pero este incremento
probablemente no haya compensado ambas cosas:
la prdida de las cuotas voluntarias y el incremento
de la demanda. Como muestra la grfica 3, aunque el
MINSAL estaba promoviendo los ECOS y la atencin
primaria, su propio presupuesto para la atencin
primaria no estaba creciendo a la misma velocidad
que el presupuesto destinado para hospitales.
Podra ser que la expansin de la atencin primaria
estaba siendo financiada por otras fuentes como
el prstamo del BID y cooperantes bilaterales, o
como en el caso del piloto PPR, el Ministerio de
Hacienda.
Existe evidencia que cuando el MINSAL cambi el
nfasis de actividades curativas a prevencin dentro
de los programas de atencin primaria, hubo un
efecto. El porcentaje de consultas preventivas ha
incrementado de manera continua de 12.3% en
2008 a 15.1% en 2011 (ver tambin evaluacin de
la OMS ms adelante). Sin embargo, las consultas
curativas siguen dominando con 84.9% en 2011.
 Grfica 2
Egresos hospitalarios, 2006-2011
600,000

550,000
509,900
500,000 472,994 477,964

450,000

400,000

350,000 335,452 338,590

337,116
300,000

250,000
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fuente:MINSAL,
Fuente: MINSAL,Informe
Informede
de Labores 2012.
Labores 2012

Grfica 3
Presupuesto devengado por ao
Hospitales y primer nivel de atencin, 2008-2011
Millones
de US$
250.0
219.3
201.0
200.0 188.6
164.8

150.0 130.0
108.7
92.0 98.1
100.0

50.0

Primer nivel Hospitales

0.0
2008 2009 2010 2011

Fuente:MINSAL, Informe de Labores 2012.

Sera til evaluar el impacto de los ECOS
Especializados en la demanda de servicios
hospitalarios ambulatorios de especialidad. Se
podra esperar que disminuya la demanda en
los hospitales de especialidades de medicina
interna y general, ginecologa y pediatra, pero
que la deteccin de casos de estos especialistas
y mdicos en los ECOS Familiares aumentara en
otras especialidades o subespecialidades. Sera
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
til hacer este anlisis en hospitales que sirven de
hospital referencia en los distritos donde se han
implementado los ECOS. A falta de este anlisis, las
estadsticas nacionales dan un panorama; siempre
con la advertencia de que el sistema de informacin
est mejorando, por lo que la comparacin de los
datos podra no ser fiable (ver ms adelante, sistema
informacin) (Ministerio de Salud, 2012). Una serie
de datos de 2009 a 2011 muestra un decrecimiento
23
 en la atencin a embarazos de alto riesgo en todos
los aos, con la mayor disminucin de 37% en 2010-
2011. La medicina general tambin disminuy en
ambos perodos 2009-2011. Ambas tendencias
sugieren un impacto positivo de las referencias de
los ECOS-E. Sin embargo, los servicios de consulta
externa de ginecologa en los hospitales aument
de manera significativa en 2009-2011 (26% y 43%),
tambin los de pediatra (9% y 28%). Parte de este
incremento podra haber recibido tratamiento en
los ECOS-E en vez de ser referido al hospital. Hubo
incrementos significativos en otras especialidades
en particular cardiologa y neurociruga. De nuevo,
estas estadsticas nacionales no miden el impacto
de los ECOS-E y se presentan aqu nicamente
para sugerir que existe la necesidad de realizar
evaluaciones ms especficas.
Existe evidencia que algunos de los hospitales de
San Salvador han tenido grandes problemas con el
aumento en la demanda y escasez de medicinas,
as como casos de vacos en sanidad bsica, dando
lugar a cierres debido a infestaciones por plagas,
incluyendo moscas (Gonzlez, 19 de junio de
2012; Martnez Avelar, 21 de junio de 2012). El
Hospital Nacional Zacamil tambin reporta haber
sufrido por la aplicacin de la prohibicin de las
cuotas voluntarias que contribuan a una porcin
significativa de su presupuesto (entrevistas del 26
de junio de 2012).
Evaluacin de las RIISS por la Organizacin del modelo ECOS. El estudio tambin se enfoc
Panamericana de la Salud
Un borrador de una reciente evaluacin de la RIISS
realizado en 2012 por la Organizacin Panamericana
de la Salud nos fue compartido. Esta evaluacin
est basada en datos rutinarios entre el inicio de
la RIISS en 2009 hasta el ltimo ao completo de
datos en 2011. El estudio encontr que hubo un
incremento significativo en la promocin y las
consultas preventivas y una leve reduccin en
24
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
consultas curativas en todo el sistema. En un anlisis
enfocado en los departamentos donde haban
iniciado los ECOS, estratificaron sus hallazgos
para los departamentos donde el modelo ECOS se
haba implementado completamente y haba alta
cobertura, donde se implement parcialmente
y tenan mediana cobertura y aquellos donde la
implementacin y cobertura se consideraba baja.
Reportaron cambios en el perodo 2009-2011 en
consultas por infeccin respiratoria aguda (IRA),
diarrea, hipertensin y enfermedad renal, con
resultados mixtos. Aunque hubo un incremento
general durante el 2009 en varios de los indicadores,
gran parte ocurri con la supresin de las cuotas
voluntarias de 2010. De nuevo, esto demuestra la
importancia de la poltica de gratuidad (cambio en
el mando de control de financiamiento) pero no
fue suficiente para mostrar un efecto mayor de la
poltica de los ECOS (cambio en el mando de control
organizacional). Hubo mejoras en cobertura para
algunos indicadores despus de que inici la RIISS
(en especial los ECOS), pero otros mostraban bajas
despus del impacto por la supresin de las cuotas
voluntarias.
Los resultados mixtos de este estudio pueden
deberse a una variedad de factores. No est claro
que el sistema rutinario, sujeto al esfuerzo por
mejorar el sistema de informacin, realmente
refleje cambios en cobertura, o en la calidad de los
informes. Tambin es probable que los cambios
en la cobertura puedan tomar ms tiempo para
evaluar que slo un ao de implementacin
en indicadores relacionados con los nmeros
de consultas y no en la calidad de atencin, la
eficiencia y mucho menos indicadores del estado
de salud. Esperamos que en estudios posteriores
se calculen los efectos de mejoras en el sistema de
informacin, aborden indicadores ms amplios de
impacto y se implementen con suficiente tiempo
para que el nuevo modelo tenga mejor efecto. Este
tipo de estudios proporcionarn respuestas ms
definitivas a las preguntas acerca del impacto de
los modelos de las RIISS y ECOS.
Recomendaciones:
Sera importante apoyar una evaluacin general
del impacto de los modelos ECOS y RIISS. Estas
iniciativas aparecen como esfuerzos importantes
del MINSAL para superar problemas de acceso,
equidad y calidad, especialmente al nivel de
la comunidad en reas urbanas como tambin
rurales con el despliegue inicial enfocado en las
comunidades ms desfavorecidas.
Sera til tener evaluaciones de impacto con base
en encuestas de hogares para evaluar la efectividad
de estas iniciativas en cuanto a los objetivos finales
e intermedios de los sistemas de salud antes
sealados. Las evaluaciones con base en el sistema
de informacin de rutina no tienen probabilidad de
ser persuasivas, debido a la debilidad del sistema
actual -a pesar de- y tal vez, debido al esfuerzo
continuo por crear un sistema de informacin
uniforme de calidad.
Adems, podra ser til que el gobierno inicie
mejoras adicionales en esta rea:
Referencia para las admisiones hospitalarias:
para reducir la demanda del uso inapropiado
de la atencin hospitalaria, un abordaje sera
mejorar el sistema de referencia, y exigir
que los pacientes que lleguen al hospital
sin la referencia apropiada paguen una
cuota mdica. Este enfoque tendra que
incluir tambin excepciones para los casos
de emergencia y casos difciles e incentivos
para los proveedores de atencin primaria
para disuadir las referencias automticas por
problemas que deberan resolverse al nivel
primario.
Ms responsabilidad local y descentralizacin:
Algunas iniciativas en otros pases intentaron
fortalecer el papel de la comunidad en
garantizar la calidad y asistencia del personal
de salud en las instalaciones a travs de
iniciativas como auditoras sociales y calificar
las instalaciones. Estos esfuerzos pueden
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
complementar las iniciativas por incrementar
la participacin comunitaria sealadas
ms adelante. Adems, concederle a los
funcionarios locales ms protagonismo en
el financiamiento y gestin del sistema de
salud, como se hizo en Chile y Colombia, lo
cual movilizara recursos locales adicionales y
dara ms rendicin de cuentas del servicio de
salud a las necesidades de la comunidad local
(Bossert y colaboradores, 2003).
Introducir un proceso por fases para la
acreditacin de la calidad de instalaciones
pblicas y privadas: algunos pases han
introducido con xito procesos de acreditacin
por autoinforme como primer paso hacia una
forma ms rigurosa de revisin peridica de la
calidad en las instalaciones de salud.
2.Recursos humanos
Esta iniciativa tambin es, en gran medida, lo
que en nuestro marco se llaman cambios en el
mando de control organizacional. En esta rea
la iniciativa principal ha sido abordar la escasez
de recursos humanos y mejorar la distribucin de
los mismos en reas marginadas. Para 2011, hubo
3,484 contrataciones de nuevo personal en salud
(Ministerio de Salud, 2011a). Aunque se considera
que el ISSS y SM ofrecen amplia cobertura en la
atencin primaria, el MINSAL y BM han reportado
escasez de personal (Banco Interamericano de
Desarrollo, 2009). Adems, se ha identificado
deficiencias en atencin especializada y en
hospitales en las tres ramas del sistema de seguro
social as como en el MINSAL; sin embargo, se
reporta que el nivel de deficiencia en el MINSAL es
ms severo (Banco Interamericano de Desarrollo,
2009).
Existe cierta preocupacin de que aunque se espera
que los equipos ECOS sean ms profesionales,
orientados a la prevencin y promocin y
ms interesados en la verdadera participacin
25
 comunitaria, hasta los funcionarios de MINSAL
reconocen que los mdicos y las enfermeras de los
equipos no han sido capacitados adecuadamente
para ejercer estos roles. Estn haciendo el intento
de incrementar estos temas en la formacin
profesional, pero no tienen mucho control de
las universidades que estn bajo el Ministerio de
Educacin. No obstante, parece que MINSAL no ha
hecho mucho esfuerzo por involucrarse en dilogo
y coordinar con las instituciones de capacitacin y
educacin de los profesionales en salud (ver ms
adelante).
El MINSAL est instituyendo algunos programas
de educacin continua en colaboracin con la
Universidad de El Salvador, y con sus propios
facilitadores para capacitar los equipos ECOS en
conjunto para promover el enfoque de equipo.
Se espera que estos programas de entrenamiento
duren seis meses con clases los fines de semana.
Adems, un proyecto de USAID apunta a abordar
vacos en las competencias con entrenamientos y
talleres para varias partes interesadas. El proyecto
trabaj con la Divisin de Desarrollo de Recursos
Humanos del MINSAL para realizar cuatro talleres
de capacitacin para capacitadores (USAID, 2012).
La meta era preparar a individuos en ambientes de
atencin primaria con la intencin de que ellos, a su
vez, entrenaran al personal de los ECOS Familiares.
Tambin se llevaron a cabo dos talleres para
mdicos residentes, estimulando as la infusin del
entrenamiento en atencin primaria al programa.
El problema de lograr que los profesionales
trabajen en reas rurales se limita, principalmente
hasta ahora, a los especialistas. El MINSAL est
considerando ofrecer incentivos por este tipo de
servicio; hasta ahora no se considera que ha habido
problemas para contratar mdicos generales (ya
que en parte estn en su ao de servicio social
obligatorio). Hasta ahora, no parece haber mucho
inters en ofrecer incentivos para mejorar el
desempeo; no hay fondos para esto.
26
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
En entrevistas con representantes de varias
universidades, qued claro que las instituciones
donde se preparan a los profesionales en salud
se consideran excluidas de los papeles anteriores
de involucramiento con el Ministerio de Salud.
Reconocen la necesidad de entrenamiento adicional
en sus instituciones para preparar a profesionales
en salud para sus nuevos papeles en el modelo
de atencin primaria de los ECOS, con nfasis
en medicina familiar, trabajando en equipos y
cercanos con la comunidad. Sin embargo, se quejan
que el MINSAL no ha tratado de involucrarlos, con
excepcin de la Universidad de El Salvador en el
programa de educacin continua.
Aunque no hay indicios que sugieran problemas
de ausentismo, es probable que haya reas dnde
esto s sea problema. En la visita a Verapaz, en el
departamento de San Vicente, se encontr que
la mayora de los profesionales de este distrito
-bien administrado- vivan en San Salvador y, por
tanto, tenan acceso relativamente fcil a su lugar
de trabajo sin tener que vivir en el rea rural. En
reas ms remotas, esto podra indicar dificultades
para encontrar y retener a especialistas en estas
regiones.
No hay estudios sobre los niveles actuales de
productividad y calidad de los profesionales
en salud. Dado el tema de empleos mltiples,
es probable que la productividad y calidad sea
problema en el sector pblico. Debe implementarse
un estudio para evaluar el nivel de los problemas y
tal vez vincular esta iniciativa a un programa piloto
de gestin basada en desempeo e incentivos (ver
ms adelante).
Recomendaciones:
Se requiere ms informacin para evaluar
dnde ha sido asignado el nuevo personal
y si estn ofreciendo servicios en reas
marginadas. Adems, sera til tener
 informacin sobre los niveles de asistencia
en las instalaciones para determinar si los
nuevos equipos estn superando potenciales
problemas de ausentismo, especialmente en
las reas rurales.
Ser importante realizar una evaluacin
de opiniones para superar el problema de
las dos horas de empleo mltiple por
profesionales en salud. Algunos pases han
probado una combinacin de incentivos
financieros (bonos) y asignacin obligatoria
por perodos limitados en reas marginadas.
Desarrollar pilotos de programas de
incentivos con metas para mejorar el
desempeo y la distribucin en reas
marginadas (ver ms adelante las
recomendaciones para opciones de poltica).
Ha habido esfuerzos por proporcionar
entrenamiento gerencial a directores de
hospitales y otros gerentes. Sera til que
se valoren y evalen dichos programas de
entrenamiento.
3.Medicamentos
ste es principalmente un cambio en el mando de
control de regulacin pero tambin hay iniciativas
del mando de control organizacional.
En un logro legislativo importante, la actual
administracin propici y logr dos nuevas leyes
de medicamentos y vacunas. Dicha legislacin
aborda los mltiples problemas de proveer
medicamentos seguros, de alta calidad, de
manera eficiente y con precio asequible para
los salvadoreos. La Ley de Medicamentos ha
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
intentado cumplir con esta responsabilidad y aborda
especficamente las operaciones correspondientes
a la investigacin, las patentes, las prescripciones,
mercadeo, precios, control de calidad previo y
postregistro, despacho, promocin y publicidad,
almacenamiento, distribucin, informacin y
educacin para el consumidor, vigilancia y registro
de salud (Organizacin Panamericana de la Salud
y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). La
nueva ley tambin inici el proceso de regulacin
para reducir los conflictos de inters, proporcionar
recursos adicionales, y dar mayor autoridad a
una sola agencia reguladora. La nueva ley cre
una nueva autoridad reguladora unificada, la
Direccin Nacional de Medicamentos, que est en
proceso de definir normas especficas y asumir la
responsabilidad de prerregistro de laboratorios
que haban estado bajo responsabilidad de CSSP.
Se ha incrementado, de manera significativa, el
financiamiento de medicinas y vacunas disponibles
en el sector pblico (Ministerio de Salud, 2011a).
No obstante, persisten muchos casos de escasez
de medicamentos especialmente en los hospitales
(FUSADES, sin fecha). Segn se informa, despus
de aprobadas las leyes hubo un incremento
notable en los precios de medicamentos en todo
el sistema en los mercados pblico y privado. Este
incremento se ha atribuido a la prctica habitual de
las empresas farmacuticas y las distribuidoras, de
subir los precios como respuesta a la amenaza de
nueva regulacin y posibles controles de precios.
En entrevista con el director de CSSP y el director
de la Direccin Nacional de Medicamentos, est
claro que la implementacin de las nuevas leyes
prosigue de acuerdo con los planes, pero que es
demasiado pronto para evaluar la implementacin
en s del programa. Es una tarea muy grande que
amerita cuidadoso monitoreo y evaluacin a
medida que avanza.
27
 4. Foro Nacional de Salud y otros vehculos
para la participacin pblica
Esta involucra todos los mandos de control y se
relaciona con el anlisis tico y poltico de nuestro
marco.
Esta iniciativa es un esfuerzo importante del
MINSAL por implicar a muchos actores a todo
nivel, creando consenso sobre polticas de salud y
temticas de implementacin. No es una institucin,
ms bien, una serie de talleres, seminarios y
reuniones nacionales, regionales y locales. En el
material disponible no queda claro cules son los
temas que fueron abordados, ni la forma cmo las
discusiones se volvieron recomendaciones, cun
buenos son estos foros para crear consenso y qu
tipos de seguimiento se realizan para implementar
las actividades consensuadas.
El actual programa gubernamental de participacin
se ha enfocado mayormente en organizar foros y
talleres nacionales y locales coordinados por un
grupo semiautnomo de ONG, reunidos alrededor
de la Alianza contra la privatizacin. En dichos foros
se han abordado asuntos tales como tratamiento
para minusvlidos y transexuales, y otros temas
de inters especial para las ONG que han sido
presentados al Ministerio. Aparentemente, sin
embargo, no han tenido xito en atraer (tal vez ni
siquiera en invitar) actores organizados, tales como
el Colegio Mdico y las instituciones educativas, y
otros actores principales del sector privado. Esto
contrasta con los grandes esfuerzos, al menos desde
ANSAL (Anlisis del sector salud de El Salvador) a
principios de los aos 1990 por medio de mesas de
reforma del gobierno anterior, para proporcionar
un espacio para intentar desarrollar un consenso
entre los principales actores organizados.
Adems, el sistema ECOS involucra los comits
de salud de ONG locales, donde stos hayan sido
establecidos, y en su ausencia se crean comits
de salud locales vinculados con los ECOS. Nos han
informado que estos comits estn involucrados en
28
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
la toma de decisiones en cuanto a contratacin de
promotores y priorizar actividades, as como donar
mano de obra, instalaciones y organizar actividades
colectivas como das de saneamiento y limpieza del
medioambiente local. Existen, adems, Consejos
Intersectoriales Municipales y 14 Gabinetes de
Gestin Departamentales que son atendidos por
los profesionales en salud y oficiales del MINSAL a
nivel local y de distrito. No nos fue posible evaluar
la efectividad de estos espacios de coordinacin y
participacin.
Recomendaciones:
Como se seal anteriormente, los mecanismos
como las auditoras sociales y evaluaciones
de instalaciones podran ser vinculadas con
las actividades del Foro Nacional, as como
hacerlos responsabilidades rutinarias de los
comits de salud formalmente constituidos
en la comunidad.
Si se concede una mayor responsabilidad a los
funcionarios electos localmente, su papel en
la toma de decisiones en cuanto al incremento
a la contribucin de fondos locales para
los servicios de salud y establecimiento de
prioridades dentro de las polticas generales
del MINSAL, podran ser desarrollados como
una forma ms estable de rendicin de
cuentas.
Deben hacerse ms esfuerzos para involucrar
a grupos de inters organizados e intentar
desarrollar ms un consenso en temas de
poltica e implementacin (Ver ms adelante
sobre la apertura al dilogo).
5.Sistema Nacionalde EmergenciasMdicas
Este cambio se da en el mando de control
organizacional. Debido a los altos niveles de
violencia y accidentes, existe clara necesidad de
mejorar los servicios de emergencia y los fondos
de cooperacin apoyan los esfuerzos del gobierno.
Esta iniciativa est diseada para mejorar
los servicios de emergencia prehospitalarios
con protocolos, acreditacin de servicios de
emergencia, mejorar la capacitacin del personal,
un nmero telefnico para llamadas de emergencia
y centros de atencin telefnica, y mejorar la
disponibilidad de ambulancias. El programa est
en la fase de planificacin avanzada y su primera
fase se implementar en 11 municipalidades del
Gran San Salvador. Esta fase tendr 16 ambulancias
nuevas con personal paramdico, cuatro unidades
con doctores y una serie de centros de atencin
telefnica.
Sin embargo, los servicios de emergencia fcilmente
pueden reenfocar su financiamiento y actividades
hacia servicios curativos y servicios de alto costo a
expensas de otras prioridades en salud. Sera til
monitorear los costos y beneficios de este servicio
antes de ampliarlo.
6.Mejorar el sistema de informacin
El SistemanicodeInformacinEstratgica es oportuna.
una importante iniciativa del mando de control
organizacional. Es necesario desarrollar y mejorar
el sistema de informacin rutinaria. Es un proceso
de largo plazo que conlleva gran desarrollo tcnico,
de equipo de cmputo y aplicaciones, as como la
capacitacin tanto para tcnicos de la informtica
como personal de entrada de datos, pero tambin
entrenamiento gerencial en el uso de la informacin
para la gestin y formulacin de polticas.
De acuerdo con el Viceministro, han sido capaces
de unir los sistemas de informacin del MINSAL,
ISSS, BM, SM, ISRI y algunos proveedores del sector
privado. Estn usando programas no propietarios y
han diseado mdulos separados. Hasta la fecha
han implementado un mdulo del sistema de
logstica y suministro, con informacin reportada
diariamente, y un mdulo para las fichas familiares
de los ECOS. Casi todos los hospitales reportan
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
datos consistentes sobre la atencin a pacientes.
Estn trabajando para mejorar los informes
epidemiolgicos, que encontraron que cubran
slo un 30-40%.
Ahora que el sistema de informacin est en
proceso de transformacin, se dificulta evaluar
su actual confiabilidad y se dificultan tambin las
comparaciones de datos oficiales de un ao a otro.
A medida que mejora la calidad de la informacin,
la informacin de la lnea base suele mostrarse
inexacta.
7.Instituto NacionaldeSalud
Esta nueva entidad supervisa principalmente
el sistema de laboratorios de manera parecida
al Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) en
Estados Unidos, e igualmente ha desarrollado
una Escuela de Salud. Es til tener una agencia
gubernamental comprometida en asegurar la
calidad de los laboratorios y ser responsable de
recibir reportes de estos laboratorios de manera
Recomendacin adicional:
As como en Estados Unidos, el Instituto
Nacional de Salud (INS) podra tambin
asumir la responsabilidad de la capacitacin,
evaluaciones e investigacin para informar
a los formadores de polticas. Sin embargo,
en un pas donde es limitada la experticia en
investigacin en salud pblica y la capacitacin,
no es recomendable crear una entidad
gubernamental nica para este propsito.
Existen varias instituciones, incluyendo
FUSADES y las universidades, con cierta
capacidad en esta rea. Por tanto, podra ser
til asignar al INS la responsabilidad de emitir
solicitudes de propuestas de investigacin y
entrenamiento a las que puedan responder las
29
 instituciones de investigacin y universidades
y formar sus equipos. Es importante que a
estas instituciones se les permita realizar
evaluaciones independientes e investigar
los programas gubernamentales. Este papel
es similar al del organismo homlogo en los
Estados Unidos pero tambin hay instituciones
similares en Colombia, Chile y otros pases.
8.Integracin con el sector salud
Esta iniciativa, otro cambio en el mando de control
organizacional, parece ser mayormente una va
para el intercambio de informacin y planes entre
MINSAL y los sistemas de seguridad social. En
muchos pases la fragmentacin entre diferentes
servicios de financiamiento y provisin es un
problema que conlleva desigualdad en cobertura
y niveles de servicio entre distintas poblaciones,
as como la duplicacin de servicios especialmente
en reas urbanas. La mejora de la comunicacin y
colaboracin es una manera importante de reducir
algunos de estos problemas. En la mayora de
pases, los esfuerzos por reunir a estas agencias en
un nico sistema financiero son resistidos por las
instituciones mismas y se vuelven polticamente
difciles de alcanzar.
Existen iniciativas de colaboracin entre el ISSS y el
MINSAL, incluyendo un piloto (San Martn) donde
se espera que ambos proporcionen cobertura a
los beneficiarios del otro. No est claro hasta qu
grado esto est funcionando, ya que no parecen
haber definido cmo van a cubrir las diferencias
en los costos de suministros que pueden estar
disponibles en el ISSS pero no en el MINSAL. Existe
tambin la tradicional contratacin al costo
cuando el ISSS le cobra al MINSAL por servicios que
ste no tiene.
El director del ISSS indic que estn preparando
una nueva Ley del Seguro Social. l afirma que las
restricciones legales, incluyendo el requisito que
el ISSS slo puede cubrir a trabajadores del sector
30
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
formal (con empleador identificable) limitan su
habilidad de dar cobertura al sector informal con
subsidios cruzados. Es claro que debe haber un
esfuerzo ms enrgico por sobreponerse a los
problemas de la fragmentacin en el sistema de
salud.
Recomendacin:
Como se presenta ms adelante, sera til
realizar un seminario sobre las diferentes
opciones para integrar ms los servicios
por extensin de los servicios del ISSS con
el subsidio cruzado a trabajadores del sector
informal como en los servicios del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), o con
alguna forma de integracin de los servicios
como sucedi en Costa Rica, Nicaragua
en la regin, y recientemente en Turqua.
Esto podra dar inicio a un dilogo sobre
mecanismos innovadores para llevar adelante
la cobertura de seguro universal.
Incrementarel financiamiento
Un tema clave del mando de control de
financiamiento es la forma como es financiado
el sistema y los posibles cambios que se puedan
hacer en el flujo del financiamiento.
Como se seal anteriormente, un cambio
importante en el financiamiento fue la poltica
de gratuidad con la supresin de las cuotas
voluntarias. Este cambio, junto con los ya
reducidos desembolsos privados reportados en
Cuentas Nacionales de Salud, comenzando en
2006, modific las fuentes de financiamiento hacia
el presupuesto del gobierno nacional y fuentes de
cooperacin internacional.
Hubo un crecimiento en el porcentaje del PIB en
el sector pblico: de 1.8% en 2008 a 2.4% en 2011
por una combinacin de prstamos nacionales y
externos. No hay, sin embargo, suficientes datos
como para analizar lo que pasa en la totalidad del
gasto ni en el sector privado.
Una revisin del presupuesto del Ministerio de
Salud de los dos ltimos aos indica que hubo
redistribucin de fondos. Con un presupuesto de
US$470 millones en 2011, 10.1% fue asignado a la
administracin, 29.7% a la atencin primaria, 43.9%
a los hospitales nacionales, y 6.4% a FOSALUD
(FUSADES, sin fecha; Ministerio de Hacienda, sin
fecha). En 2012, el presupuesto del Ministerio
de Salud creci a US$520 millones, y la atencin
primaria, los hospitales nacionales y FOSALUD
vieron crecer sus presupuestos hasta 30.7%,
45.8% y 7.4% del presupuesto, respectivamente. El
presupuesto administrativo de 2012, en contraste,
se redujo a 50% y baj a 4.4% del presupuesto
(FUSADES, sin fecha; Ministerio de Hacienda, sin
fecha). Sin embargo, este porcentaje no captura
todos los costos administrativos del sector pblico.
Dentro del presupuesto total de FOSALUD, por
ejemplo, el presupuesto administrativo fue fijado
a 5% como se precisa en la Ley de Creacin de
FOSALUD de 2005 (Ministerio de Salud, 2009).
Las dos reas restantes del presupuesto que vale
la pena discutir son los gastos en la inversin y
en medicamentos. La inversin, que comprendi
US$39.7 millones del presupuesto de 2005, casi se
triplic en seis aos, alcanzando US$114.3 millones
en 2011; los prstamos externos fueron la principal
fuente de financiamiento (FUSADES, sin fecha). De
2005 a 2008, el presupuesto de medicamentos
creci de cantidades arriba de US$30 millones a
un poco ms de US$40 millones, pero dio un salto
abrupto en 2009 y 2010 cuando el presupuesto para
medicamentos creci de US$60 millones a US$66
millones. Despus vino una cada en el presupuesto
de 2011 a US$52.7 millones (FUSADES, sin fecha).
En un sistema que ha estado crnicamente
subfinanciado, ha sido fcil que los crticos
encuentren que la administracin actual no haya
superado la escasez de financiamiento. No obstante,
los crticos, en su mayora, reconocen que hubo
incrementos significativos en el financiamiento del
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
sector pblico, tanto de fuentes nacionales como
internacionales.
Cambio de personal y falta de apertura al
dilogo con actores clave
Los actores involucrados en los gobiernos anteriores
nos reportaron que el gobierno est cambiando a
personas bien capacitadas y experimentadas, hasta
en niveles medios, reemplazndolos con personas
que a menudo no tienen la experticia del personal
anterior. Escuchamos de muchos actores que el
cambio de personal ha implicado una seria prdida
de experticia tcnica y gerencial. Puede ser que
la oposicin est exagerando este proceso. Un
informe de FUSADES encontr que, en general, el
FMLN ha incrementado su porcin de puestos en
el gobierno en 2010 y 2011; sin embargo, en 2011,
83% de las posiciones las tenan personas ajenas al
FMLN (FUSADES, 2011).
En cualquier caso, esto es de esperarse cuando
un partido poltico que ha estado en la oposicin
mucho tiempo toma el poder; el FMLN ha buscado
reemplazar al personal clave de los gobiernos
de ARENA con su propio personal. Como tantos
pases en la regin, El Salvador no tiene proteccin
para la experticia tcnica y tiene una poltica
de identificar puestos de muy bajo nivel en las
oficinas centrales y en las regiones y hospitales
de puestos de confianza que le permite a los
nuevos lderes del ministerio cambiar de personal
significativamente. Sera importante que el
gobierno, ahora, identifique las debilidades en la
preparacin del personal recin nombrado; que
establezca claramente las cualidades tcnicas
y gerenciales mnimas en la descripcin de los
puestos; desarrolle programas de capacitacin
especficos para crear capacidades en el personal
actual; y que implemente nuevos reglamentos
para limitar los puestos de confianza al nivel del
director en las oficinas centrales, hospitales de
tercer nivel, y los directores regionales, pero que
proteja los puestos distritales y ms bajos.
31
 Debe ser sealado que las personas del Ministerio
con las que nos reunimos, tanto a nivel central
y en la visita a Verapaz (que incluy al director
regional, director del SIBASI y directores de las
instalaciones que visitamos) todos eran muy
competentes, y tenan importantes habilidades
tcnicas y gerenciales. Sin embargo, con esta
reducida muestra de funcionarios no pudimos
evaluar los comentarios de los crticos. Los
funcionarios del Ministerio reconocieron, de forma
abierta, las debilidades tcnicas y la necesidad de
que haya ms capacitacin gerencial; sin embargo,
les preocupaba ms la falta de entrenamiento
del personal de salud en el modelo orientado a la
comunidad.
Muchos de los actores que critican la actual
poltica se quejan de no haber sido consultados y
que los ofrecimientos para trabajar en el gobierno
han sido sumariamente rechazados (aun con
financiamiento donado). Los ejemplos principales
son el Colegio Mdico y las facultades de medicina
de las universidades. Esto ha generado un fuerte
inters en estos grupos para criticar al gobierno, ya
que no tienen participacin en los cambios. Parecen
haber reconocido este problema recientemente en
MINSAL, que ha mostrado inters por trabajar con
las universidades para preparar de mejor manera
a los estudiantes de medicina y enfermera para
que presten sus servicios en los ECOS y estn
trabajando con la Universidad de El Salvador
para desarrollar un programa de capacitacin
de educacin continua para los equipos ECOS en
centros regionales (6 meses de seminarios de fin
de semana).
Sugerimos anteriormente que el MINSAL desarrolle
un proceso ms inclusivo, al menos para escuchar
ideas y sugerencias a travs de una serie de talleres
en temas especficos aunque slo sea para que
ventilen sus ideas y crticas y tener una respuesta
directa del Ministerio para que expliquen mejor
sus programas.
32
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Ha alcanzado los objetivos del sector la
actual poltica de salud?
Impacto en el estado de salud
Aunque el gobierno actual ha estado en el poder
desde 2009, no es probable que las actividades
que ha implementado hayan tenido un impacto
significativo en la poblacin, segn los indicadores
de estado de salud. Las fuentes de datos de
mortalidad se encuentran en las mejores
estimaciones desde que el censo de hogares ms
reciente se complet en 2008; y las estimaciones de
Estadstica Nacional de DIGESTYC son una muestra
todava ms limitada. Las mejores estimaciones
de que disponemos son del Resumen del Boletn
Epidemiolgico 2011-12 del Ministerio.
De hecho, esta fuente muestra algunas cadas en
los ndices de mortalidad en el perodo 2005-11
especialmente para la mortalidad materna que
cay de 71.2 a 50.8 por 100,000 nacidos vivos.
Ya que la tasa de nacimientos institucionales es
relativamente alta, es probable que estos clculos
sean indicativos de una verdadera cada. Sin
embargo, en el perodo 2009-2011, la cada fue
solamente de 56.0 a 50.8, y la cifra en 2008 fue
47.3. Ya que la mortalidad materna es relativamente
rara comparada con otras cifras de mortalidad, es
bastante sensible a la variacin significativa, se
advierte cautela en atribuir estos cambios anuales
a una intervencin puntual de poltica pblica de
salud.
De igual manera, las cifras de varias tasas de
mortalidad infantil y neonatal muestran declives
en un perodo de ms de seis aos, pero no
necesariamente se atribuye a las actividades de la
poltica de salud de la actual administracin.
Las cifras de cobertura, las cuales son ms sensibles
a las actividades de la poltica de salud, muestran
un cuadro mixto. En un perodo de seis aos, hubo
mejora significativa en la cobertura de controles
pre y postnatales, y en nacimientos institucionales,
alcanzando 80% y 90% (en el caso de nacimientos
atendidos por personal calificado alcanz 99%).
Aunque muchas de estas mejoras ocurrieron en
2009, tambin es el ao en el que los datos se
recolectaron de manera ms completa, as que no
est claro si el cambio se debe a la recoleccin de
datos o a incrementos reales. Por tanto, en parte,
la mejora puede provenir de incrementos reales en
estos indicadores. Sin embargo, como muestra la
evaluacin de la Organizacin Panamericana de la
Salud, dado el nfasis de los ECOS en nacimientos
institucionales y el programa de transferencias
condicionales para la atencin prenatal, hay
razones para creer que estas intervenciones han
mejorado los indicadores. De los datos de esta serie,
el Ministerio identifica dos reas perinatales que
necesitan esfuerzos ms puntuales: el continuo,
si bien en tendencia decreciente, alto porcentaje
de partos adolescentes (alrededor de 24%) en
hospitales del MINSAL, y el relativamente alto
porcentaje de nacimientos con bajo peso (8.7%).
A la vez, ha mejorado poco la cobertura de vacunas
en el perodo de seis aos. Ya que los niveles estn
generalmente alrededor de 90% o ms, esto no
es inusual, con los rendimientos decrecientes en
un esfuerzo por alcanzar cobertura para los pocos
nios que faltan.
Preguntas para discusin:
Si la falta de financiamiento ha impedido la
expansin del modelo de los ECOS a todo el
territorio nacional, cmo se puede lograr
mayor cobertura en reas donde los ECOS no
han sido plenamente implementados?
Qu se puede hacer para abordar los
alarmantes incrementos en mortalidad debido
a la violencia?
Reduccin de riesgo financiero
La poltica de gratuidad probablemente tenga
el efecto adicional significativo de reducir ms
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
los gastos de bolsillo que iniciaron en 2006. Sin
embargo, no hay programas importantes en esta
administracin para aumentar la cobertura por
seguro. La mayor disponibilidad de atencin
primaria y por especialidades a travs de los
ECOS puede llevar a la reduccin de desembolsos
directos por servicios en el sector privado.
Pregunta para discusin:
Cmo puede la mayor integracin de los
principales proveedores de servicios de salud
garantizar mayor proteccin del riesgo para la
poblacin que no est cubierta por el seguro
social?
Satisfaccin de ciudadanosy pacientes
Una encuesta de La Prensa Grfica, reportada
por FUSADES en Tercer ao de gobierno del
PresidenteFunes:ApreciacinGeneralmuestra
que la opinin pblica en cuanto a los esfuerzos del
gobierno en salud decay de 71.9% de aprobacin
en 2009, a 46.4% en mayo de 2012. No es raro
que la opinin pblica cambie negativamente
despus del perodo de luna de miel, pero la
baja en aprobacin de salud es mayor que la baja
por educacin. No est claro en este informe cun
representativa haya sido la muestra.
Preguntas para discusin:
Qu se puede hacer para aumentar la
satisfaccin con el sistema de salud entre
ciudadanos y pacientes?
El sistema de salud puede integrar un sistema
de monitoreo continuo de satisfaccin de
pacientes con la calidad de servicios?
Acceso
Ha sido reconocido claramente, por todos, hasta
los ms severos crticos del gobierno, un aumento
33
 en el acceso especialmente para los ms pobres y
desfavorecidos, con la ampliacin de la atencin
primaria a travs de los ECOS. Esto sigue los
incrementos significativos en cobertura promovidos
por administraciones previas.
Preguntas para discusin:
Aunque el acceso en general ha incrementado
por el aumento de ECOS, hay grandes reas de
El Salvador donde el modelo ECOS no ha sido
implementado. Qu se puede hacer para
mejorar el acceso en estas reas y mejorar la
equidad en el acceso?
Calidad
Hay un probable incremento de calidad debido
a los ECOS-E, pero puede haber una reduccin
en la calidad hospitalaria debido al aumento en
la demanda que parece haber sobrepasado el
incremento en el financiamiento para hospitales y
compras de medicinas.
Preguntas para discusin:
Qu nuevas iniciativas se pueden implemen-
tar para mejorar la calidad en los hospitales?
Cmo se pueden implementar, en las
instalaciones de atencin primaria, programas
de garanta de calidad que no existen
actualmente en los programas ECOS?
Eficiencia
Queda por verse si los ECOS-E son menos eficientes
debe haber estudios para comprobar el impacto
en la atencin en hospitales y comparar la eficiencia
de usar especialistas en reas rurales.
34
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Preguntas para discusin:
Los ECOS-Esonuso eficientede los escasos
especialistas?
Qu tan eficientes son los hospitales
pblicos y privados y pueden ser cambiados
los incentivos para mejorar la eficiencia de
ambos sectores?
Resumen y evaluacin preliminar
Las iniciativas de la actual administracin son
nuevas e importantes polticas que pueden tener
un impacto medible en mejorar el desempeo
del sistema de salud. Sin embargo, no han sido
monitoreadas y evaluadas lo suficiente como
para demostrar su efectividad. Es de particular
importancia demostrar el impacto de las iniciativas
de los ECOS y las mejoras en los servicios
hospitalarios en indicadores especficos del estado
de salud. Las mejoras en el acceso y la calidad de
servicios pueden tener un impacto en reducir los
desembolsos directos y el riesgo financiero por
enfermedad, pero sera til demostrar dicho efecto
con encuestas y Cuentas Nacionales de Salud
actualizadas.
La poltica de recursos humanos parece haberse
concentrado en contrataciones adicionales ms
que en proporcionar incentivos para motivar
mejoras en el desempeo y mejor distribucin
de los proveedores de salud apropiados. Deben
ser desarrolladas iniciativas piloto en gestin del
desempeo y nuevos incentivos.
Dadas las altas tasas de mortalidad debido a la
violencia y accidentes, el esfuerzo por mejorar
los servicios de emergencia tiene sus mritos; sin
embargo, sus costos deben ser monitoreados y
evaluados en trminos de costo-efectividad con
respecto a otros programas para otros problemas
de salud prioritarios.
El cambio significativo de las leyes que regulan las
medicinas y vacunas tambin pueden tener efecto
significativo en la disponibilidad y asequibilidad de
los medicamentos y vacunas pero, una vez ms,
sera til tener ms monitoreo y evaluacin de la que permitira aumentar los salarios del ISSS en
implementacin, aplicacin e impacto de estas
nuevas regulaciones.
Los impresionantes esfuerzos por aumentar la
capacidad de respuesta del sistema de salud ante
las necesidades y prioridades de la comunidad
y principales actores involucrados, pueden ser
complementados con iniciativas adicionales en
la descentralizacin y mecanismos de rendicin
de cuentas directa, como las auditoras sociales y
calificacin de instalaciones.
Los esfuerzos por mejorar los sistemas de
informacin creando un sistema uniforme no
deben reemplazar la necesaria investigacin y las
encuestas que proporcionan evidencia clave del
impacto y la efectividad de las nuevas iniciativas
que proporcionaran la informacin necesaria para
la formacin de polticas a futuro.
Recomendacionespara opciones de
polticas
Promover laintegracin
El intento de la administracin anterior por crear
un Sistema Nacional de Salud no tuvo el efecto de
reducir la fragmentacin en el sector salud y las
limitadas iniciativas emprendidas bajo la actual
administracin probablemente no cambien mucho
un sistema que est fragmentado y no es equitativo.
Con intereses establecidos en los distintos sistemas,
se necesitar un gran esfuerzo para dar lugar a
un sistema ms integrado. Sin embargo, con un
programa para mejorar la calidad de servicios en
el sistema de proveedores de MINSAL se podra
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
reducir la oposicin de los beneficiarios del ISSS.
Adems, se puede tomar ventaja de la situacin
singular en la que los niveles de salario en el ISSS son
menores que en el MINSAL; ofrecer un programa
un proceso de nivelacin salarial, podra reducir la
oposicin de los sindicatos a la integracin.
Para promover una iniciativa significativa de
integracin, sugerimos realizar un taller sobre las
experiencias internacionales con la integracin
para iniciar un dilogo sobre polticas. La facultad
y los estudiantes de la Escuela de Salud Pblica
de la Universidad Harvard estn preparando un
informe sobre la integracin en Latinoamrica y
algunas otras experiencias internacionales para el
Banco Interamericano de Desarrollo. Este informe
podra ser usado como punto de partida para este
taller. Se podra invitar a funcionarios clave de
Costa Rica, Colombia, Mxico, Ecuador y Turqua,
donde se han iniciado e implementado esfuerzos
significativos por integrar el sistema ministerial y el
del seguro social.
Promover opciones ms flexibles para los ECOS y
hacerlos ms eficientes y efectivos
Sera til revisar el estudio que se ha planificado
sobre la eficiencia del modelo ECOS en el estudio
Mesoamericano para evaluar si se puede desarrollar
un conjunto de alternativas al modelo ECOS que
podra ser aplicado en distintos contextos. Podra ser
que un nmero menor de especialistas se enfocaran
en las principales necesidades de salud en reas de
distintas demandas de salud y/o que haya acceso
a proveedores alternativos. Podra ser posible
reintegrar el programa de unidades mviles de Red
Solidaria al modelo, para hacerlo ms eficiente y
efectivo. Adems, como se seal anteriormente,
se podra hacer una prueba piloto de un sistema de
referencias para demostrar su efecto en reducir la
demanda inapropiada en los hospitales.
35
 Movilizar incrementos en fondos destinados a
salud
El total de gastos en salud identificado en las Cuentas
Nacionales de Salud, en general, es similar al de
pases con posiciones econmicas y geogrficas
parecidas alrededor de 8% del PIB. Sin embargo,
aunque los datos ms recientes tienen la influencia
de la falta de crecimiento del PIB en general, sera
difcil argumentar que se deben dedicar ms
fondos a la salud como sector. Tambin puede ser
que en aos recientes el porcentaje de gastos en
el sector pblico, incluyendo esquemas de seguro
social, haya crecido en relacin con el sector
privado. Pero, como nos informara el director de
las Cuentas Nacionales de Salud, las proyecciones
de esta tendencia dependen de los nmeros de
una encuesta seleccionada de 2006, que puede
haber sido afectada por factores particulares.
En cualquier caso, el nivel de gasto pblico, dividido
como lo est entre el Seguro Social y el Ministerio
de Salud, en efecto, sugiere que el presupuesto
del Ministerio de Salud es relativamente bajo
en relacin con el tamao de la poblacin que
cubre. Aunque el presupuesto del MINSAL es
aproximadamente 2% del PIB y parecido al del ISSS,
su cobertura es tres a cuatro veces mayor. Esto es
argumento de que hay necesidad de aumentar el
gasto per cpita para los beneficiarios del MINSAL.
Existen varias rutas para este incremento: primero
est la redistribucin al MINSAL del presupuesto
de los ingresos tributarios, lo cual, dado que no hay
crecimiento significativo en el presupuesto pblico,
supone cambiar prioridades de otros sectores con
financiamiento pblico hacia salud. Polticamente
esto puede ser muy difcil. En otros pases han
incrementado el porcentaje de fondos pblicos del
ministerio de salud, como en Turqua y Chile, que
lo hicieron cuando el ingreso pblico total estaba
creciendo significativamente.
Un segundo origen podra ser aumentar los fondos
de cooperacin para costos recurrentes. Esto ya se
hizo en los pilotos con ONG y en otras reas, pero
36
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
est plagado de dificultades si la cooperacin no
mantiene los fondos y el personal tiene que ser
absorbido al presupuesto del sector pblico. Con
la alta tasa de endeudamiento de El Salvador y la
reciente retraccin de los fondos globales para la
salud, esta estrategia no es recomendada.
Una tercera fuente podra ser integrar los esquemas
de seguro social, cuyos beneficiarios tienen un
financiamiento per cpita mucho mayor, y usar
sus esquemas para subsidiar a los beneficiarios
del MINSAL. Este abordaje ha sido usado en
varios pases, incluyendo Costa Rica, Nicaragua y
en menor grado en Mxico, y ser explicado ms
adelante. Esta estrategia suele tener resistencia de
los beneficiarios de los esquemas de seguro social,
ya que perciben que sus servicios son de mucha
mejor calidad que los del MINSAL. Colombia
ofrece una estrategia alternativa que requiere dos
paquetes de beneficios, uno para los beneficiarios
del seguro social y seguro privado (llamado
rgimen contributivo) y otro para la poblacin
con subsidio con cantidades mucho menores. El
sistema colombiano tiene una pequea porcin de
subsidio transversal del rgimen contributivo, pero
la mayor parte del subsidio proviene de ingresos
pblicos (ms adelante se explica).
Un cuarto abordaje para movilizar recursos
presupuestarios adicionales es descentralizar
algunas decisiones sobre temas de salud en
los municipios, a cambio de que usen sus
propios recursos y asignen algunas de las
transferencias gubernamentales a los municipios
a presupuestos locales de salud. Los estudios
sobre la descentralizacin en Colombia y Chile
han demostrado, adems, que los municipios,
cuando tienen facultades decisorias, s movilizan
fondos adicionales y realmente esos dos pases
redujeron la brecha en el presupuesto entre
comunidades ricas y pobres (Bossert, Larraaga,
Giedion, Arbelez y Bowser, 2003). Una variante
de este enfoque podra ser ofrecer subvencin de
contrapartida para apoyo de programas en salud si
las municipalidades movilizan recursos adicionales
para cubrir dichos programas. Una escala variable
de la contrapartida municipal puede ser ajustada
en los ingresos de las municipalidades.
Un aliado en este esfuerzo es promover una
iniciativa para retirar el incremento automtico de
8% promedio al salario (Ministerio de Gobernacin,
21 de agosto de 2008). Aunque bien recibida entre
la profesin mdica y los sindicatos, esta poltica es
peligrosa a largo plazo, ya que limita la asignacin
de recursos para otros insumos necesarios y
contribuye a unos problemas sistmicos en
el sector. Esta problemtica es polticamente
sensible, y requiere de una estrategia poltica
cuidadosamente diseada, pero podra comenzar
con una modificacin que requiera de que
una porcin del incremento del 8% se aplique
solamente como incentivo con base en desempeo
(ver seccin a continuacin).
Promover piloto para gestin e incentivos con
base en desempeo
En aos recientes se ha enfatizado mucho en los
programas de gestin internacionales la promocin
de la gestin y los incentivos con base en el
desempeo para mejorar la calidad y eficiencia de
los proveedores de salud. (Kalk, Paul y Grabosch,
2010; Meessen, Soucat y Sekabaraga, 2011; Rusa
y otros, 2009; Soeters, Peerenboom, Mushagalusa
y Kimanuka, 2011). Una variedad de mtodos han
sido aplicados y evaluados con resultados variados.
Estos programas suelen mezclar incentivos para
lograr incrementos porcentuales en indicadores
de desempeo seleccionados y monitoreados a
menudo un bono por el logro de aproximadamente
el 80% de los incrementos proyectados en el
conjunto de indicadores. Los bonos pueden ser
para el centro o distribuirse entre el personal o se
puede combinar con un incentivo individual por
cada miembro del personal para motivar mejoras
de desempeo individuales. En algunos casos, el
bono slo se aplica a las necesidades de los centros
y no a individuos.
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
Aunque el programa PPR introduca el concepto de
desempeo con base en incentivos para los ECOS y
monitoreaba el logro de objetivos para indicadores
de desempeo, no vinculaba presupuesto al logro
real de dichos objetivos. Sin embargo, sobre la
base del xito de este programa en 2011, podra
ser til promover un piloto de gestin e incentivos
con base en desempeo. Este programa podra
ser diseado considerando los hallazgos de la
experiencia internacional pero modificado para ser
aceptable y efectivo en el contexto de El Salvador.
Opcionespara el sector privado
Aunque en nuestra revisin documental y
entrevistas no escuchamos mucha crtica sobre
la orientacin del gobierno actual de alejarse de
programas que involucran al sector privado, sera
recomendable considerar una de las siguientes
opciones para lograr mayor participacin del sector
privado en abordar la problemtica del sistema de
salud.
Existe poca informacin sobre las caractersticas
del sector privado. Probablemente haya
informacin sobre el mercado de seguros privados
en la Superintendencia de Seguros y puede haber
un estudio de las ONG que trabajan en reas
desfavorecidas que se usaron en los pilotos del
gobierno anterior con ONG; sin embargo, las
caractersticas del sector privado comercial no
parecen estar disponibles. Una recomendacin
inicial sera que haya un estudio de mercado de la
disponibilidad de distintos tipos de seguro privado
y proveedores privados que estn en el mercado
de El Salvador y el nivel y tipos de demanda de sus
servicios.
La segunda recomendacin es realizar un estudio
del impacto del gasto de bolsillo en los recursos
de las familias de ingresos medios o medio-bajo.
La metodologa utilizada por el Banco Mundial
en pases asiticos ha mostrado que un gran
nmero de familias con ingresos medios y bajos se
37
 empobrecen con los gastos de bolsillo para tener
acceso a atencin en salud de calidad que en su
percepcin est disponible en el sector privado
(Wagstaff y van Doorslaer, 2003).
Una encuesta reciente del Instituto de Medidas y
Evaluacin de la Salud con financiamiento del BID
encontr que el rango de gastos de bolsillo en el
perodo de cuatro meses previo en reas de bajos
ingresos era de hasta US$2,000 lo que sugiere que
es razonable esperar que suceda el mismo problema
en El Salvador (Institute of Health Metrics and
Evaluation, Universidad de Washington, 2011). Este
empobrecimiento probablemente tenga impacto
negativo en el desarrollo econmico en general.
Esta poblacin tiene suficientes recursos como para
desear obtener atencin de mayor calidad pero no
ha encontrado un seguro mdico a precio asequible
para compartir el riesgo de enfermedades de alto
costo.
Una opcin sera restablecer el programa con
las ONG de los gobiernos anteriores pero con la
expectativa de que el gobierno pueda continuar con
los subsidios en vez de absorber el personal, como
haba sido el programa en gobiernos anteriores. Se
pueden revisar modelos de Guatemala y Nicaragua
para ver ejemplos de cmo organizar este programa.
La evaluacin de un programa con ONG anterior
en El Salvador, sugiere que aunque el personal
reciba salarios altos y no salarios de gobierno, eran
ms efectivos, trabajaban ms horas, y en general
alcanzaban los objetivos dentro de un subsidio per
cpita del gobierno. Pudieron adems movilizar
recursos adicionales de otras fuentes.
Si un estudio sobre gastos de bolsillo confirma el
problema del empobrecimiento de las familias de
ingresos medios y bajos, una opcin innovadora
para abordar el posible problema es ayudar a
desarrollar un programa de seguro con objetivos,
que podra ser realizado en conjunto con
38
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador
proveedores privados como un tipo de seguro
mdico global a costo asequible. En este caso, el
papel del gobierno sera slo facilitar el inicio de
estos programas con pequeos incentivos y un
marco regulatorio favorable. Se puede motivar a los
cooperantes a dar fondo semilla y asistencia tcnica
para desarrollar seguros mdicos globales que
puedan atraer a familias de este nivel de ingresos
(algunas compaas de seguro como International
Netherlands Group, ING, tienen esta experiencia
en Chile). La ventaja de esta opcin es de reducir
el riesgo de empobrecer a familias y reducir su
demanda de atencin gratuita en hospitales del
MINSAL.
Posible agenda de investigacin
Participar en el seguimiento de la encuesta
a hogares para evaluar los cambios en los
objetivos finales e intermedios desde 2008.
Disear una intervencin piloto de gestin del
desempeo y evaluarla, ya sea con asignacin
aleatoria o emparejando cuidadosamente
distritos de control.
Realizar un estudio de gastos de bolsillo
que resultan en incremento a la pobreza
(usando metodologa de Wagstaff).
Disear e implementar una encuesta del
mercado de sector privado.
Estudiar la efectividad y eficiencia de
los ECOS Familiares y Especializados,
incluyendo evaluacin de su efecto en la
demanda en hospitales de referencia.
Experimento de eleccin discreta con
estudiantes de medicina y enfermera y
mdicos y enfermeras, para acceder a qu
tipos de incentivos y su magnitud podran
atraer a ms proveedores para atender
reas desfavorecidas e incrementar
la atencin a tiempo completo en
instalaciones pblicas.
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F981a Fundacin Salvadorea para el Desarrollo Econmico y Social (FUSADES)
Anlisis de la poltica pblica de salud en El Salvador / Fundacin
sv Salvadorea para el Desarrollo Econmico y Social (FUSADES). 1
ed. Antiguo Cuscatln, La Libertad, El Salv. : FUSADES, 2013.
40 p. : il. ; 28 cm.

ISBN 978-99923-962-8-5

1. Salud pblica-El Salvador. 2. Administracin de salud. 3.

polticas de salud-El Salvador. I. Ttulo.

BINA/jmh

Misin del DES

El Departamento de Estudios Sociales (DES) forma parte

del Centro de Pensamiento de FUSADES.

Su misin es generar conocimiento y recomendaciones de

poltica pblica que promuevan el bienestar de las
personas y el desarrollo sostenible.

El DES realiza estudios y anlisis de polticas pblicas en las

reas de: pobreza y vulnerabilidad, educacin, salud y
sostenibilidad ambiental.

Da seguimiento a indicadores y analiza la eficiencia

productiva de la inversin en polticas y programas.
Una publicacin de la Tambin define formas prcticas de articular las polticas
Fundacin Salvadorea para el Desarrollo Econmico y Social FUSADES sociales y ambientales con las econmicas, de modo que
se promueva con mayor efectividad el desarrollo del
potencial humano, la equidad social, la preservacin de los
Primera edicin: 500 ejemplares
recursos naturales y la adaptacin al cambio climtico.

Junio de 2013 El DES est integrado por un equipo de especialistas con

ms de diez aos de experiencia en investigacin en
temas sociales y ambientales.
ISBN 978-99923-962-8-5

Antiguo Cuscatln, El Salvador, Centroamrica

Hecho el depsito de Ley de acuerdo con el Artculo 15 de la Ley del Libro.

La autorizacin para reproducir total o parcialmente esta publicacin deber solicitarse a FUSADES.
 Anlisis de la poltica

pblica
Salud
de
Fundacin Salvadorea
para el Desarrollo
Econmico y Social

en El Salvador

Thomas J. Bossert, Ph.D.

Esther E. M. Hill, M.P.H., M.S.W.
Harvard School of Public Health Departamento de Estudios Sociales DES

Bulevar y Urbanizacin Santa Elena, Antiguo Cuscatln, La Libertad, El Salvador

PO.BOX. 01 - 278 PBX: (503) 2248-5600 FAX: (503) 2278-3356
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