Cancer Cuello Uterino 19 04 11

ndice de Recomendaciones
Guas de Prctica Clnica: Cncer de Cuello Uterino TDC de Cncer de Cuello Uterino
Estadificacin, Discusin, Referencias
1
2
PRESENTACIN ndice de Recomendaciones
Nuestro pas est experimentando importantes avances en el campo sanitario en virtud de los aportes y esfuerzos de los trabajadores del sec-
tor Salud. Y dentro de esa perspectiva, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) ha logrado trascendentales logros cumplien-
do sus funciones rectoras en el campo asistencial, docente y de investigacin.
La Gua de Prctica Clnica de Cncer de Cuello Uterino que le hacemos llegar en este ejemplar tiene la intencin de proponer procedimientos
y tratamientos oncolgicos que se aplican en los diversos establecimientos asistenciales que cuentan con servicios oncolgicos, tanto pblicos
como privados.
Es funcin del INEN establecer los lineamientos tcnicos del manejo del cncer en el Per, dada su condicin de Organismo Pblico Ejecu-
tor del sector Salud. Para efectos de esta gua, nuestros especialistas han recurrido a las evidencias mdicas registradas en este nosocomio
altamente especializado, fomentando de esta manera la generacin de nuevos conocimientos, y adaptando su contenido a nuestra realidad en
concordancia con lo establecido por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN).
Cabe indicar, que este documento tcnico coincide con la puesta en marcha del primer Programa Nacional de Prevencin y Control del Cncer,
estrategia indita en el pas y cuyos objetivos son considerados como de gran envergadura, toda vez que sus acciones estn proyectadas a
impactar directamente en las cifras de morbilidad y mortalidad por cncer.
Por lo tanto, podemos afirmar que estos lineamientos tienen carcter de una poltica de Estado y ello nos ubica en posiciones de liderazgo en
Amrica Latina. Adems, de esta forma estamos contribuyendo a hacer realidad un anhelo de muchos aos: acercar la atencin oncolgica a
la poblacin que vive en las zonas ms alejadas del Per, factor que ha contribuido, a lo largo de la historia, para que el cncer se haya con-
vertido en un serio problema de salud pblica.
El contenido del presente documento ser de gran ayuda para ustedes estimados lectores, y les orientar en su trabajo asistencial para lograr
resultados de ptima calidad, ofreciendo diagnsticos ms precisos y, por lo tanto, tratamientos ms eficaces.
En la etapa inicial estamos enfatizando en tres de las cinco neoplasias ms frecuentes entre los peruanos pero prximamente se producirn
otras Guas de Prctica Clnica que pondremos a su disposicin con el propsito de trabajar conjuntamente y desarrollando las mismas estra-
tegias para vencer al cncer en el Per.
DR. CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN 3

JEFE INSTITUCIONAL DEL INEN
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EPIDEMIOLOGIA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO EN EL PER Y EN EL MUNDO
De acuerdo a Globocan 2008 (1), a nivel mundial el cncer de cuello uterino es el tercero en frecuencia en mujeres (530 mil nuevosDiscusin,
Estadificacin, casos, 13,6%Referencias
del total) y el
stimo ms comn a nivel general entre hombres y mujeres. El 85% de los casos registrados se producen en los pases en desarrollo (453 mil casos). Las tasas
de incidencia de cncer de cuello uterino varan en ms de 22 veces entre las regiones del mundo: las tasas ms altas estn en las regiones del Este Africano,
especficamente en Zimbabwe y Uganda, con tasas de incidencia estandarizada por edad (TEE) de 47.3 y 45.8 casos por 100,000 mujeres respectivamente;
y en Amrica Latina, donde la ciudad de Trujillo en Per reporta el nivel ms alto en el continente (43.9 por 100,000); mientras que las tasas de incidencia ms
bajas se han encontrado en Israel (poblacin no juda) con 2.4 por 100,00 y en Egipto con 2.1 por 100,000 (2).
En cuanto a mortalidad tenemos una estimacin de 275 mil muertes en el ao 2008 a nivel mundial, convirtiendo al cncer de cuello uterino en la stima cau-
sa de muerte por cncer en ambos sexos. Las tasas de mortalidad ms altas se encuentran en el continente africano y en el sudeste asitico 21.7 y 13.7 por
100,000 mujeres respectivamente; y las tasas de mortalidad ms bajas se encuentran en la regin del medio oriente y norte de Africa (3.0 por 100,000) (1).
En Amrica Latina y el Caribe, es la tercera neoplasia maligna ms frecuente en ambos sexos, y la segunda en las mujeres, con una TEE de 24 casos por
100,000 mujeres; se ubica tambin en segundo lugar en importancia en mortalidad (1).
En los pases desarrollados se ha observado tendencias decrecientes de la tasa de incidencia, desde mediados de los aos setenta hasta la actualidad: en
general, los pases de Europa occidental, Norte Amrica y Australia tienen actualmente tasas de incidencia que varan entre 5 y 10 casos por 100,000 mujeres,
mientras que en los pases en desarrollo todava se mantienen tasas de incidencia altas.
El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno y satisfactorio hacen que en Estados Unidos, el cncer de cuello uterino alcance tasas de sobrevida en estadios
iniciales de 93% en las mujeres de raza blanca y 84% en mujeres afro americanas (3).
En el Per, de acuerdo a los resultados de los registros de cncer poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el ao 2004 haban ocurrido
3,962 casos nuevos y fallecieron 1,540 mujeres por esta causa (4). En las ciudades de Trujillo y Arequipa el cncer de cuello uterino es la primera causa de
cncer en mujeres (5,6). En Lima Metropolitana, para el perodo 2004-2005, el cncer de cuello uterino se sita en el segundo lugar con una tasa de incidencia
estandarizada de 19.6 casos por 100 mil mujeres, un promedio de 895 casos por ao, representando una disminucin de 55% respecto al perodo 1968-1970
(7). Con los resultados publicados de los registros de cncer sabemos que Trujillo tiene la tasa ms alta 43.9; seguido por Arequipa con 35.2 y Lima, la tasa
ms baja con 19.6. De todos los casos de cncer de cuello uterino invasor y carcinoma in situ, ste ltimo represent el 36.7% de los casos recolectados para
cuello uterino en Lima.
De acuerdo a Globocan 2008, en el Per habran ocurrido 4,142 casos en ese ao, representando una tasa de incidencia estandarizada de 37.1 casos por
100,000 mujeres; del mismo modo se estima que fallecieron 1,646 pacientes por esta causa (1). Podemos deducir que slo el 20% de los casos ocurren en el
rea de Lima Metropolitana.
La casustica del INEN revela que en los ltimos aos se recibe en promedio 1,600 casos de cncer de cuello uterino infiltrante, siendo los estadios II y III los
predominantes en frecuencia.
9
Finalmente, el indicador de Aos de Vida Saludable Perdidos (AVISA) reportado en el estudio de carga de enfermedad para el Per (8) sita al cncer de cuello
uterino como la enfermedad que causa la mayor cantidad de prdidas por cncer en mujeres con 44,924 AVISA slo en un ao.
Referencias Bibliogrficas: ndice de Recomendaciones
Guas de Prctica Clnica: Cncer de Cuello Uterino TDC
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality
de Cncer de Cuello Uterino
Worldwide:Discusin,
IARC CancerBase No. 10
Estadificacin, Referencias
[Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Disponible en: http://globocan.iarc.fr
2. Curado MP et al. Cancer Incidence in Five Continents Volume IX (2007). IARC Scientific Publications N 160. International Agency for Cancer Research
(WHO) and International Association for Cancer Registries; Lyon, France.
3. Jemal A et al. Cancer Statistics, 2010. Ca Cancer J Clin 60:277-300; 2010
4. Poquioma E. Junio 2007. Estimaciones de parmetros epidemiolgicos y clculo de AVISA del Grupo Cncer. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt
Associates Inc.
5. Registro de Cncer Poblacional de Trujillo, 1996-2002
6. Registro de Cncer Poblacional de Arequipa, 2002-2003
7. Registro de Cncer de Lima Metropolitana, 2004-2005. Informe Ejecutivo. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Departamento de Epidemiologa
y Estadstica, enero 2011.
8. Velsquez A et al. La Carga de Enfermedad y Lesiones en el Per. Ministerio de Salud, Lima, Per. 2009.
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Guas de Prctica en TDC ndice
de de de
Recomendaciones
Cncer de Cuello Uterino
Oncologa v.1.2010 Cncer de Cuello Uterino ndice
Estadificacin,
Recomendaciones
Discusin, Referencias
Guas de Prctica
GuasClnica:
de Prctica en Cncer
Cncerdede
Cuello Uterino
Cuello Uterino
TDCTDCde Cncer
de CncerdedeCuello Uterino
Cuello Uterino
Oncologa v.1.2010 Estadificacin, Discusin,
Panelistas del NCCN Para Cncer de Cuello Uterino
Panelistas del NCCN Para Cncer de Cuello Uterino
* Benjamin E. Greer, MD/Co-Chair Kathleen R. Cho, MD Mark A. Morgan, MD
Fred Hutchinson Cancer Research University of Michigan Fox Chase Cancer Center
* Benjamin E. Greer, MD/Co-Chair
Center/Seattle Cancer Care Alliance
Kathleen R. Cho, MD
Comprehensive Cancer Center
Mark A. Morgan, MD
Fred Hutchinson Cancer Research University of Michigan Fox Chase
Robert Cancer
J. Morgan, Center
Jr., MD
*Center/Seattle Cancer Care
Wui-Jin Koh, MD/Co-Chair Alliance Comprehensive Cancer
Larry Copeland, MD Center City of Hope
Robert J. Morgan,
Comprehensive Jr., MD
Cancer
Center
Fred Hutchinson Cancer Research The Ohio State University Comprehensive
* Wui-Jin Koh, MD/Co-Chair
Center/Seattle Cancer Care Alliance Larry
CancerCopeland, MD Cancer Hospital
Center - James
City of Hope
Fred Hutchinson Cancer Research The Ohio State University
and Solove Research Institute Comprehensive Comprehensive
Steven W. Remmenga,CancerMDCenter

Center/Seattle Cancer Care
Nadeem R. Abu-Rustum, MDAlliance
Cancer Center - James Cancer Hospital UNMC Eppley Cancer Center at
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center and Solove
Marta ResearchMD
Ann Crispens, Institute
Steven
The W. Remmenga,
Nebraska MD
Medical Center
Nadeem R. Abu-Rustum, MD Vanderbilt-Ingram Cancer Center UNMC Eppley Cancer Center at
Memorial
Sachin M.Sloan-Kettering
Apte, MD, MS Cancer Center Marta Ann Crispens, MD The
R. Nebraska
Kevin Medical
Reynolds, MD Center
H. Lee Moffitt Cancer Center Vanderbilt-Ingram
Nefertiti duPont, MD, Cancer
MPH Center University of Michigan
Sachin M. Apte,
& Research MD, MS
Institute Roswell Park Cancer Institute R. Kevin Reynolds,
Comprehensive MDCenter
Cancer
H. Lee Moffitt Cancer Center Nefertiti duPont, MD, MPH University of Michigan
&Michael
ResearchA. Institute
Bookman, MD Patricia J.
Roswell Eifel,
Park MD Institute
Cancer Comprehensive
Angeles CancerMD
Alvarez Secord, Center

Fox Chase Cancer Center The University of Texas Duke Comprehensive Cancer Center
Michael A. Bookman, MD Patricia J. Eifel, Cancer
M. D. Anderson MD Center Angeles Alvarez Secord, MD
Robert
Fox ChaseE. Bristow, MD
Cancer Center The University of Texas Duke Comprehensive
William Small, Jr., MD Cancer Center
The Sidney Kimmel Comprehensive Warner
M. K. Huh, MD
D. Anderson Center
Cancer Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Cancer
Robert E.Center at Johns
Bristow, MD Hopkins University of Alabama at Birmingham Center
WilliamofSmall,
Northwestern
Jr., MD University
The Sidney Kimmel Comprehensive Comprehensive
Warner K. Huh, MD Cancer
Center Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Susana
Cancer M. Campos,
Center at JohnsMD,Hopkins
MPh, MS University of Alabama at Birmingham Nelson
CenterTeng, MD, PhD University
of Northwestern
Dana-Farber/Brigham and Womens Daniel S. Kapp, MD,
Comprehensive PhDCenter
Cancer Stanford Comprehensive Cancer Center
CancerM.
Susana Center
Campos, MD, MPh, MS Stanford Comprehensive Cancer Center Nelson Teng, MD, PhD
Dana-Farber/Brigham and Womens Daniel S. Kapp, MD, PhD Stanford Comprehensive Cancer Center
John Chan,
Cancer CenterMD John R. Lurain,
Stanford III, MD Cancer Center
Comprehensive
UCSF Helen Diller Family Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Comprehensive
John Chan, MD Cancer Center Center
John R.ofLurain,
Northwestern
III, MD University
UCSF Helen Diller Family Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Comprehensive Cancer Center Center of Northwestern University Oncologa Ginecolgica
Oncologa Mdica
Continua Hematologa
Oncologa Ginecolgica
Radioterapia/RT oncolgica
Oncologa Mdica 11
Accesos del Panel a las Guas del NCCN Patologa
Continua *
Hematologa
Miembro del Comit
Radioterapia/RT Editor
oncolgica
Patologa
* Miembro del Comit Editor
Tabla de Contenidos
Por ayuda en el uso de estos documentos, por
Miembros del Panel del NCCN para Cncer de Cuello Uterino favor hacer clickaqu
Resumen de Actualizaciones de Recomendaciones
Estadios Clnicos (CERV-1) Estadificacin
Estadio IA1 (CERV-2) Discusin
Estadio IA2, IB1, y Estadio IIA (< 4 cm.) (CERV-2) Referencias
Estadio IB2 y Estadio IIA (> 4 cm.) (CERV-2)
Estadio BulkySeleccionado IB2, IIA, y Estadios IIB, IIIA, IIIB, IVA (CERV-4) Ensayos clnicos: El NCCN cree que el mejor
Hallazgo Incidental De Cncer Invasivo en Histerectoma Simple (CERV-7) manejo para cualquier paciente con cncer es en un
ensayo clnico. Se incentiva de manera particular a
Vigilancia (CERV-8) la participacin en los ensayos clnicos.
Recurrencia Local/Regional (CERV-9) Para encontrar los ensayos clnicos on-line de las
Metstasis a Distancia (CERV-10) instituciones miembros del NCCN, haga clickaqu:
Regmenes de Quimioterapia Para Cncer de Cuello Uterino (CERV-A) nccn.org/clinical_trials/physician.html
Niveles de Evidencia y Consenso del NCCN: Todas
las recomendaciones son Categora 2A a menos que
ndice de Recomendaciones se especifique lo contrario.
Impresin de las Recomendaciones Para Cncer de Cuello Uterino Vea Niveles de Evidencia y Consenso del NCCN.
Las Guas de lNCCN Para Cncer de Cuello Uterino incluyen el manejo del carcinoma de clulas escamosas, carcinoma adenoescamoso, y ade-
nocarcinoma de cervix.
Estas Guas son una declaracin de los niveles de evidencia y consensos de los autores respecto a sus puntos de vista y opiniones acerca de los estnda-
res de tratamiento actualmente aceptados. Cualquier clnico que desee aplicar o consultar estas guas debe usar independientemente su juicio clnico en
el contexto de cada circunstancia clnica en particular para determinar cualquier tratamiento en un paciente. El NCCN no representa, ni garantiza el uso o
aplicacin de su contenido y deslinda cualquier responsabilidad de su uso o aplicacin en cualquier sentido. Estas guas estn registradas bajo los derechos
de autor del NCCN.
Todos los derechos reservados. Esta prohibida la reproduccin de estas guas y sus ilustraciones bajo cualquier forma, sin el consentimiento expreso por
escrito del NCCN. 2009.
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Resumen de las Actualizaciones de las Recomendaciones

El resumen de cambios en la versin 1.2010 de las Recomendaciones del Cncer de Cuello Uterino de la versin 1.2009 incluye:
(Tabla de Contenidos):
La siguiente afirmacin se agreg, Las Guas del NCCN del Cncer de Cuello Uterino incluyen el manejo de carcinoma de clulas
escamosas, carcinoma adenoescamosa, y adenocarcinoma de cervix.
(CERV-2)
La nota al pie c que indica, La quimioterapia basada en Cisplatino concurrente con RT utiliza Cisplatino como un agente nicoo Cisplatino
ms Fluorouracilo se aument para clarificacin.
(CERV-A) Los Regmenes de Quimioterapia para Cncer de Cuello Uterino Recurrente o Metastsico
Terapia de combinacin de primera lnea: Cisplatino/Paclitaxel cambi de Categora 2A a Categora 1.
Posible Terapia de Primera Lnea con agentes nicos: Despus de Cisplatino, el panel aument preferido como un agente simple.
Gemcitabinay Topotecanse eliminaron de Posible terapia de primera lnea como agentes nicos y se adicion en Terapia de Segunda
Lnea.
Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique lo contrario.
Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es en un ensayo clnico. La participacin en ensa- 13
yos clnicos especialmente fomentada.
ACTUALIZACIONES
ndice
ndice de de Recomendaciones
Recomendaciones
Guas de Prctica Guas de Prctica en Cncer de Cuello Uterino
Clnica: TDCdedeCncer
TDC Cncer de Cuello
de Cuello Uterino
Uterino
Oncologa v.1.2010 Estadifi cacin,
Estadificacin, Discusin,
Referencias
PLAN DE TRABAJO ESTADIO CLNICO
Estadio IA1 Vea Tratamiento Primario (CERV-2)
Estadio IA2
HC & Examen Fsico Estadio IB1 Vea Tratamiento Primario (CERV-2)
Hm-Bioqumicos
Estadio IIA ( 4 cm)
Biopsia de cuello, revisin
de lmina
Conizacin
Estudios LFT/Funcin
Estadio IB2
renal/heptica Vea Tratamiento Primario (CERV-2)
Estadio IIA (> 4 cm)
Imgenes (opcional para Estadio
IB1) incluyendo rayos x de trax,
exploracin TAC-Ecografa AP
Bulky
Opcional ( Estadio IB2): seleccionado:
Cistoscopa/proctoscopa EUAa Estadio IB2, IIA
Vea Tratamiento Primario (CERV-4)
Estadio IIB
Estadio IIIA, IIIB
Estadio IVA
Hallazgo incidental de cncer

invasivo en histerectoma Vea Tratamiento Primario (CERV-7)
simple
Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma.
14 a Por sospecha de Ensayos Clnicos:
compromiso NCCN cree que el
de vejiga/intestinos, semejor
requieremanejo de cualquier paciente
cistoscopa/proctoscopa concon cncer es en un ensayo clnico. La participacin en ensa-
biopsia.
CERV-1 Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma.
Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es en un ensayo clnico. La participacin en ensayos clnicos especialmente fomentada.
CERV-2
Guas de Prctica en Cncer de Cuello Uterino
Guas de Prctica Clnica: TDC de Cncer de Cuello Uterino
TDC de Cncer de Cuello Uterino
Oncologa v.1.2010 Cncer de Cuello Uterino Estadificacin, Discusin,
Referencias
HALLAZGOS QUIRRGICOS TRATAMIENTO ADYUVANTE
Observe
o
RT plvica si existen factores de alto riesgo (categora 1) (ej.,
Ganglios tumor primario grande, invasin estromal profunda y/o
negativos invasin de espacio linfovascular)
quimioterapia basada en Cisplatino concurrentec (categora 2B Vea Vi ancia (CERV-8)
para quimioterapia)
Ganglios plvicos positivos
o RT plvica + quimioterapia concurrentec basada en Cisplatino
Margen quirrgico positivo (categora 1)
o baquiterapia vaginal
Parametrio positivo
Negativo para
metstasis a
distancia RT de ganglios linfticos para-
articos + quimioterapia
Ganglios linfticos Explor. concurrente que contiene
para-articos TC/PET Cisplatinoc + RT plvica
positivos por clasi- braquiterapia
ficacin quirrgica de trax
Negativo
Considere
Positivo para
biopsia de reas
metstasis a
distancia con sospecha
como se indique Terapia sistmicad/
Positivo
RT individualizada
c La quimioterapia basada en Cisplatino concurrente con RT utiliza Cisplatino como un agente nico o Cisplatino ms Fluorouracilo. Vea Vigilancia
d Vea los Regmenes de Quimioterapia Para Cncer de Cuello Uterino Recurrente o Metastsico (CERV-A). (CERV-8)
Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma.
16 Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es en un ensayo clnico. La participacin en ensa-
CERV-3
Guas de Prctica Clnica: TDC dede
TDC Cncer
Cncer de Cuello
de Cuello UterinoUterino
Oncologa v.1.2010 Cncer de Cuello Uterino Estadificacin,
Referencias
ESTADIO CLNICO TRATAMIENTO PRIMARIO
RT plvica
+ quimioterapia concurrente basada en Cisplatinoc
Negativo
(categora 1)
Evaluacin + braquiterapiae
quirrgica:
Diseccin de
ganglios linfticos
extraperitoneal o
va laparoscpica
Bulky Seleccionado (categora 2B)
Estadio IB2, Vea Estado de los
Positivo
Estadio IIA (> 4 cm) Ganglios (CERV-5)
Estadio IIB, IIIA, o

IIIB, IVA
RT plvica
Adenopata + quimioterapia concurrente que contiene Cisplatinoc
Negativa (categora 1)
+ braquiterapiae
Slo imgenes
radiolgicas
Adenopata BAAF si es clnica- Vea Resultados de

Positiva mente indicada Imgenes (CERV-6)
c La quimioterapia basada en Cisplatino concurrente con RT utiliza Cisplatino como un agente nico o Cisplatino ms Fluorouracilo. Vea Vigilancia
e RT plvica + braquiterapia con dosis total al punto A 85 Gy. (CERV-8)
CERV-4
ndice
de Recomendaciones
Guas de Prctica Clnica: TDC de Cncer
TDC de Cncer de CuellodeUterino
Cuello Uterino
Oncologa v.1.2010 Estadificacin,
Referencias
BULKY SELECCIONADO Estadio IB2, IIA (> 4 cm); TRATAMIENTO PRIMARIO
Estadio SELECCIONADO
BULKY IIB, IIIA, IIIB, IVA Estadio IB2, IIA (> 4 cm); TRATAMIENTO PRIMARIO
ESTADO GANGLIONAR
Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVA
ESTADO GANGLIONAR
Ganglios linfticos plvicos RT plvica

Ganglios linfticos linfticos
positivos/ganglios plvicos +
RTquimioterapia
plvica concurrente que
para-articos negativos
positivos/ganglios por
linfticos contiene
+ Cisplatino
quimioterapia
c (categora 1)
concurrente que
evaluacin quirrgica
para-articos negativos por + braquiterapiae
contiene Cisplatinoc (categora 1)
evaluacin quirrgica + braquiterapiae
Negativo para
metstasis
Negativo a
para
distancia
metstasis a RT plvica
distancia +
RTRT
f de ganglios linfticos para-
Evaluacin plvica
Ganglios linfticos Radiolgica articos
+ + quimioterapia
RTf de ganglios concurrente
linfticos para-
Evaluacin
para-articos positi-
Ganglios linfticos que contiene
articos Cisplatinoc concurrente
+ quimioterapia (categora 1)
de acuerdo
Radiolgica
vos por evaluacin
para-articos positi- + braquiterapia
que
e
contiene Cisplatinoc (categora 1)
quirrgica a indicacin
de acuerdo
vos por evaluacin + braquiterapiae
clnica
a indicacin Negativo
quirrgica
clnica Negativo
Positivo para Biopsia de
metstasis
Positivo a
para las reasde
Biopsia
distancia
metstasis a sospechosas
las reas
distancia sospechosas Terapia sistmicad/
Positivo
RT individualizada
Terapia sistmicad/
Positivo
. RT individualizada
c La quimioterapia
c La basada enen
Cisplatino concurrente con RTRT
utiliza Cisplatino como unun
agente nico o Cisplatino ms Fluorouracilo.
quimioterapia basada Cisplatino concurrente con utiliza Cisplatino como agente nico o Cisplatino ms Fluorouracilo.
d Vea Regmenes
d Vea Regmenes dede
Quimioterapia
Quimioterapia para
para Cncer
Cncer dedeCuello Uterino
Cuello Recurrente
Uterino o Metastsico
Recurrente o Metastsico(CERV-A) .
(CERV-A)
e RT plvica
e RT + braquiterapia con dosis total al al
punto AA 85 Gy.
plvica + braquiterapia con dosis total punto 85 Gy.
c La quimioterapia basada en Cisplatino concurrente con RT utiliza Cisplatino como un agente nico o Cisplatino ms Fluorouracilo.
f Dosis dede
f Dosis
d Vea
RTRTeses
Regmenes
45-50
45-50
de
GyGy
al al
volumen
volumen
Quimioterapia
dede
para
tumor
tumor
Cncer
clnico (CTV).
clnico (CTV).
de Cuello Uterino Recurrente o Metastsico (CERV-A)
Vea Vigilancia
. (CERV-8)
e RT plvica + braquiterapia con dosis total al punto A 85 Gy. Vea Vigilancia
Vea Vigilancia
f Dosis de RT es 45-50 Gy al volumen de tumor clnico (CTV).
Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. ((CERV-8)
CERV-8)
Nota :Nota: Todas
Todas las las recomendaciones
recomendaciones estn
estn en la categora 2A enque
a menos lasecategora 2Aforma.
indique de otra a menos que se indique de otra forma.
18 Ensayos
Ensayos Clnicos:
Clnicos: NCCN cree queNCCN cree que
el mejor manejo el mejor
de cualquier manejo
paciente deescualquier
con cncer en un ensayopaciente con cncer
clnico. La participacin es enclnicos
en ensayos un ensayo clnico.
especialmente La participacin
fomentada. en ensa-
CERV-5
Guas de Prctica en
EstadifiTDC
cacin, Discusin, Referencias
Oncologa v.1.2010 Cncer de Cuello Uterino Estadificacin, Discusin, Referencias
BULKY SELEC. Estadio IB2, IIA (> 4 cm); TRATAMIENTO PRIMARIO

Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVA
RESULTADOS DE IMGENES RT plvica
+ braquiterapiae
+ quimioterapia
Ganglio plvico concurrente que
positivo; ganglio contiene Cisplatinoc
linftico para- (categora 1)
artico negativo RTf de ganglios RT plvica
linfticos para-articos + braquiterapiae
Para-artico + quimioterapia
o
negativo concurrente que Vea Vigilancia
contiene Cisplatinoc (CERV-8)
Diseccin de ganglio
linftico retroperitoneal (categora 1)
Para-artico
positivo
RT plvica
+ braquiterapiae
Adenopata Ganglio plvico Considere + quimioterapia
positiva por positivo; ganglio diseccin de concurrente que
TC, RMN linftico para- ganglio linftico contiene Cisplatinoc
artico positivo retroperitoneal
Metstasis a
distancia; con Terapia sistmicad/
confirmacin de RT individualizada
biopsia de acuerdo
a indicacin clnica
c La quimioterapia basada en Cisplatino concurrente con RT utiliza Cisplatino como un agente nico o Cisplatino ms Fluorouracilo.
d Vea Regmenes de Quimioterapia para Cncer de Cuello Uterino Recurrente o Metastsico (CERV-A).
e RT plvica + braquiterapia con dosis total al punto A 85 Gy. Vea Vigilancia
f Dosis de RT es 45-50 Gy al volumen de tumor clnico (CTV). (CERV-8)
CERV-6
CERV-7
Guas de Prctica en TDC de Cncer de Cuello Uterino
VIGILANCIA PLAN DE TRABAJO
Vea Terapia para Recurrencia

Intervalo HC & Examen fsico (recurrencia plvica)
Citologa de cuello uterino/vaginal (CERV-9)
cada 3-6 meses por 2 aos, luego
cada 6 meses por 3-5 aos, luego
anualmente
Exploracin TC/PET
Rayos x de trax anualmente Enfermedad
plvico/abdominal/trax
(opcional) persistente
Hemograma, urea en sangre, Exploracin quirrgica
o recurrente
creatinina cada 6 meses (opcional) en casos seleccionados
Exploracin PET/TC de acuerdo a
indicacin clnica
Se recomienda el uso de dilatador Vea Terapia para Recurrencia
vaginal despus de la RT (recurrencia extraplvica o
para-artica) (CERV-10)
CERV-8
ndice
de Recomendaciones
Guas de Prctica Clnica: TDC de Cncer
TDC de Cncer de Cuellode Uterino
Cuello Uterino
Oncologa v.1.2010 Cncer de Cuello Uterino Estadificacin,
Referencias
TERAPIA PARA RECURRENCIA
Sin RT previa o Considere RT dirigida al tumor

falla fuera del reseccin + quimioterapia
Recurrencia
campo previa- quirrgica, basada en Platinod Quimioterapia en
mente tratado si es factible braquiterapia base a Platinod
o
Mejor cuidado de soporte
(vea Guas del NCCN para
el Manejo de Soporte)
Recurrencia Exenteracin plvica o
Recurrencia Ensayo Clnico
local/ RT intraquirrgica (IORT)
regional
Enfermedad o
central
En pacientes seleccio- Histerectoma
nados cuidadosamente o
con lesiones pequeas braquiterapia
(< 2 cm)
radical
RT previa
RT dirigida al tumor quimioterapiad

o
Quimioterapia en base a Platinod
o
Enfermedad
El mejor cuidado de soporte
no central (vea Guas del NCCN para el Manejo de Soporte)
o
Ensayo Clnico
d Vea Regmenes de Quimioterapia para Cncer de Cuello Uterino Recurrente o Metastsico (CERV-A).
CERV-9
Guas de Prctica Clnica: Cncer de Cuello Uterino TDC de Cncer
ndice de Cuello Uterino
de Recomendaciones
Guas de Prctica en Estadificacin,
TDC de Cncer deReferencias
Discusin, Cuello Uterino
TERAPIA PARA RECURRENCIA
Quimioterapiad
Sitios mltiples o o
no resecable Manejo de soporte
(Vea las Guas del NCCN para el Manejo de Soporte)
Metstasis
a distancia
RT + quimioterapia concurrente Vea Vigilancia

Resecable o (CERV-8)
Quimioterapiad
d
Vea Regmenes de Quimioterapia Para Cncer de Cuello Uterino Recurrente o Metastsico (CERV-A).
yos clnicos especialmente
d Vea Regmenes fomentada. Para Cncer de Cuello Uterino Recurrente o Metastsico (CERV-A).
de Quimioterapia
CERV-10
Guas de Prctica en TDC de Cncer de Cuello Uterino
Oncologa v.1.2010 Cncer de Cuello Uterino Estadificacin,ndice
de Recomendaciones
Guas de Prctica en TDC de
ndice deCncer de Cuello Uterino
Recomendaciones
REGMENES DE QUIMIOTERAPIA PARA CNCER CERVICAL RECURRENTE O METASTSICO

REGMENES DE QUIMIOTERAPIA PARA CNCER
(Considere CERVICAL
fuertemente RECURRENTE
ensayo clnico) O METASTSICO
(Considere fuertemente ensayo clnico)
Terapia de primera lnea Posible terapia de primera lnea Terapia de segunda lnea
Agentes Combinados Agente nico (Todos los agentes son Categora 2B)
Terapia de primera lnea
Cisplatino/Paclitaxel Posible
(Categora 1)1 terapia de primera
Cisplatino TerapiaBevacizumab
lneacomo un agente
(preferido de segunda lnea
Agentes Combinados
Carboplatino/Paclitaxel Agente nico
nico) (Todos los agentes son Categora 2B)
Docetaxel
Cisplatino/Paclitaxel (Categora 1)
Cisplatino/Topotecan 1 Cisplatino (preferido como un agente
Carboplatino Epirrubicina
Bevacizumab
Cisplatino/Gemcitabina (Categora 2B) Paclitaxel 5-FU (5-Fluorouracilo)
Carboplatino/Paclitaxel nico) Docetaxel
Gemcitabina
Cisplatino/Topotecan Carboplatino Epirrubicina
Ifosfamida
5-FU Irinotecan
(5-Fluorouracilo)
Cisplatino/Gemcitabina (Categora 2B) Paclitaxel
Doxorrubicina liposomal
Gemcitabina
Mitomicina
Ifosfamida
Pemetrexed
Irinotecan
Topotecan
Vinorelbina
Doxorrubicina liposomal
Mitomicina
Pemetrexed
Topotecan
Vinorelbina
1 Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma:
A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009 0: JCO.2009.21.8909.
24 Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es en un ensayo clnico. La participacin en ensayos clnicos especialmente fomentada.
Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es en un ensayo clnico. La participacin en ensa-
CERV-A
1 Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma:
A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009 0: JCO.2009.21.8909.
ndice
de Recomendaciones
Guas de Prctica Guas de Prctica en Cncer de Cuello Uterino
Clnica: TDCdede
TDC Cncer
Cncer de Cuello
de Cuello Uterino
Uterino
Oncologa v.1.2010 Cncer de Cuello Uterino Estadificacin, Discusin,
Estadificacin
Estadificacin III El tumor se extiende a la pared plvica y/o compromete
Tabla 1 el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y los mala funcin del rin T3
Sistemas de Evaluacin Quirrgica para Tumor-Ganglio-Metstasis IIIA El tumor compromete el tercio inferior de la vagina,
(TNM) para Carcinoma de Cuello Uterino * no hay extensin en la pared plvica T3a
IIIB El tumor se extiende a la pared plvica y/o causa
Estadios Hallazgos Quirrgico- Categoras TNM hidronefrosis o mala funcin del rin T3b
FIGO Patolgicos IVA El tumor invade la mucosa de la vejiga o recto, y/o se extiende
El tumor primario no puede evaluarse TX ms all de la pelvis menor. La presencia de edema bullar
No hay evidencia de tumor primario T0 no es suficiente para clasificar un tumor como T4 T4
0 Carcinoma in situ (carcinoma pre-invasivo) Tis IVB Metstasis a distancia. M1
I Carcinoma de cuello uterino confinado al tero
(extensin al corpus no debe considerarse). T1 Ganglios Linfticos Regionales (N)
IA Carcinoma invasivo diagnosticado slo por microscopa. NX Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
Todas las lesiones visibles macroscpicamente--- N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.
incluso con invasin superficial---son estadio IB/T1b. T1a N1 Metstasis en los ganglios linfticos regionales
IA1 Invasin estromal de 3.0 mm o menor en profundidad y
7.0 mm o menor en extensin horizontal T1a1 Metstasis Distante (M)
IA2 Invasin estromal de ms de 3.0 mm y MX La metstasis a distancia no puede evaluarse.
no mayor a 5.0 mm con una extensin M0 No hay metstasis a distancia.
horizontal de 7.0 mm o menor. T1a2 M1 Metstasis a distancia.
IB Lesin clnicamente visible confinada al cervix
o lesin microscpica mayor a IA2/T1a2. T1b *Re-impreso de: Benedet JL, Bender H, Jones H 3 rd, et al. FIGO
IB1 Lesin clnicamente visible de 4.0 cm o menor en staging classifications and clinical practice guidelines in the
su mayor dimensin. T1b1 management of gynecologic cancers. FIGO Committee on
IB2 Lesin clnicamente visible de ms de 4.0 cm Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000;70:209-262.
en su mayor dimensin. T1b2 Copyright 2000, con permiso de la International Federation of
II El tumor invade ms all del tero pero no a la pared Gynecology and Obstetrics.
plvica o el tercio inferior de la vagina. T2
La profundidad de la invasin no debe ser mayor a 5 mm. tomado de
IIA Sin invasin del parametrio. T2a
IIB Con invasin del parametrio. T2b la base del epitelio, superficie o ganglionar, de donde se origina. La
profundidad de la invasin se define como la medida del tumor de la
unin epitelial-estromal de la papila epitelial adyacente ms superficial
al punto ms profundo de invasin. El compromiso del espacio
vascular, venoso o linftico, no afecta la clasificacin.
25
ST-1
Discusin efectiva evaluacin. La infeccin persistente de papilomavirus humano (HPV) se

considera como el factor ms importante que contribuye al desarrollo del cncer
Categoras del NCCN de Evidencia y Consenso de cuello uterino. Parece haber una relacin entre la incidencia del cncer de
cuello uterino y la prevalencia de HPV en la poblacin. La prevalencia de HPV
Categora 1:La recomendacin se basa en la evidencia de alto nivel (ej. crnico en pases con una alta incidencia de cncer de cuello uterino es de 10%
Ensayos clnicos controlados randomizados) y hay consenso uniforme del a 20%, mientras la prevalencia en pases de baja incidencia es 5% a 10%.4 La
NCCN. inmunizacin contra HPV (usando Gardasilo Cervarix, que estn aprobadas
Categora 2A:La recomendacin se basa en la evidencia de menor nivel y por el Foodand DrugAdministration[FDA] de EEUU) previene de la infeccin
hay consenso uniforme del NCCN. persistente con ciertos tipos de HPV y, as, se espera prevenir cncer especfico
de HPV en mujeres (vea Vacunacin Contra HPV).6-10 Otros factores de riesgo
Categora 2B:La recomendacin se basa en la evidencia de menor nivel y epidemiolgicos asociados con el cncer de cuello uterino son una historia de
hay consenso no uniforme del NCCN (pero sin mayor desacuerdo). fumador, paridad, uso anticonceptivo, edad temprana en el inicio del coito, nmero
Categora 3:La recomendacin se basa en cualquier nivel de evidencia pero grande de parejas sexuales, historia de enfermedad sexualmente transmitida e
desacuerdo.Cualquier recomendacin es de categora 2A a menos que se inmunosupresin crnica.11
diga lo contrario. Por definicin, las Guas Prcticas del NCCN no pueden incorporar todas las
posibles variaciones clnicas y su intencin no es reemplazar el buen juicio
Generalidades clnico o individualizacin de tratamientos. Muchas excepciones a la regla se
discutieron entre los miembros del panel para cncer de cuello uterino durante el
Un estimado de 11 270 nuevos casos de cncer de cuello uterino se proceso de desarrollo de estas recomendaciones.
diagnosticarn en los Estados Unidos en el ao 2009; 4 070 muertes resultarn
de la enfermedad.1Las tasas de cncer de cuello uterino estn disminuyendo Diagnstico y Plan de Trabajo
entre las mujeres en todos los grupos raciales y tnicos en los Estados Unidos, Estas guas del NCCN discuten el carcinoma de clulas escamosas, carcinoma
aunque la incidencia se mantiene alta entre las mujeres Hispanas/Latinas.2,3 Sin adenoescamosoy adenocarcinoma de cervix. Los carcinomas de clulas
embargo, el cncer de cuello uterino es un problema de salud mayor mundial escamosas son aproximadamente 80% de todos los cnceres de cuello
para las mujeres. La incidencia mundial anual de cncer de cuello uterino para uterino.12El carcinoma neuroendocrino, tumores de clulas pequeas,
el 2002 fue 493 243; la tasa de muerte anual fue 273 505. Es el tercer cncer carcinomas de clulas en vidrio esmerilado, sarcomas y otros tipos histolgicos no
ms comn en mujeres a nivel mundial;4,578% de los casos ocurren en pases estn en la mbito de estas recomendaciones.Actualmente, los procedimientos
en desarrollo, donde el cncer de cuello uterino es la segunda causa ms de evaluacin del International Federationof Gynecologyand Obstetrics(FIGO)
frecuente de muerte por cncer en las mujeres. para el estadiajeest limitado a la colposcopa, biopsia, conizacindel cervix,
Se piensa que la declinacin substancial en la incidencia y mortalidad del cistoscopa, y proctosigmoidoscopa. No se ha hecho referencia a procedimientos
cncer de cuello uterino, en pases desarrollados, es el resultado de una radiolgicos y quirrgicos de estadiajems complejos en la clasificacin FIGO.
26
MS-1
Sin embargo, en los Estados Unidos, la tomografa computarizada (TC), La informacin de los estudios en ultramar sugieren que las tasas de recurrencia
resonancia magntica nuclear (RMN), tomografa con emisin de positrones son bajas para la histerectoma radicallaparoscpica despus de 3-6 aos de
(PET) y evaluacin quirrgica son usualmente usados para disear y guiar las seguimiento.20,21 La histerectoma radical robtica (que es otra tcnica quirrgica
opciones de tratamiento.13-15 mnimamente invasiva) se est realizando actualmente en pacientes con cncer
de cuello uterino temprano. Los beneficios potenciales asociados con los alcances
Los estadios ms tempranos del carcinoma de cuello uterino pueden ser laparoscpicos y robticos son la disminucin tpica de la estada en el hospital y
asintomticos o estar asociados con una descarga vaginal acuosa o sangrado la recuperacin ms rpida del paciente.22,23
post-coital o manchas intermitentes, estos sntomas tempranos frecuentemente
no son reconocidos por el paciente. Por la accesibilidad del cervix uterino Estadiaje
para el mdico, la citologa de cuello uterino o frotisde Papanicolaou (Pap) Por la naturaleza controversial de las imgenes radiogrficas no invasivas, el
y biopsias de cuello uterino pueden usualmente resultar en un diagnstico sistema FIGO limita las imgenes de la radiografa de trax, pielografa endovenosa
adecuado (vea Guas del NCCN Para la Evaluacin del Cncer de Cuello (IVP) y enema de bario. El estadiaje del carcinoma de cervix mantiene en gran
Uterino). La biopsia de cono se recomienda si la biopsia de cuello uterino es medida una evaluacin clnica. Aunque la evaluacin quirrgica es ms precisa
inadecuada para definir la invasin o si se requiere la evaluacin adecuada de que la estadificacin clnica, la evaluacin quirrgica usualmente no pueden
enfermedad microinvasiva. Sin embargo, los mtodos de evaluacin citolgica usarse en los pases de bajos recursos.14,24,25El panel de recomendaciones
de cuello uterino son menos tiles para diagnosticar adenocarcinoma, porque usualmente usa las definiciones y el sistema de estadificacin de FIGO de 1994
el adenocarcinoma in situ afecta el rea del cervix que es ms difcil de tomar (vea Tabla 1).26 Un nuevo sistema de estadificacin de FIGO podra aprobarse en
muestras (ej., canal endocervical).3,16 otoo del 2009.24,27
El plan de trabajo para estos pacientes incluye historia y examen fsico, Histricamente, FIGO ha realizado numerosos cambios en la definicin, sobre todo
conteo sanguneo completo, plaquetas, y pruebas de funcin heptica y renal. en el rea del carcinoma microinvasivo de cervix. Actualmente, la definicin de
Las imgenes radiolgicas incluyen rayos x de trax, TC, RMN o PET/TC; FIGO del estadio IA se limita al cncer invasor que solamente se puede identificar
sin embargo, las imgenes son opcionales para pacientes con estadio IB1 microscpicamente en la patologa. El cncer de estadio IA1 incluye el cncer
o tumores pequeos. El examen por citoscopay proctoscopabajo anestesia invasor con una invasin medida del estroma de hasta 3.0 mm de profundidad.
deben reservarse para pacientes en quienes hay sospecha clnica de invasin El estadio IA2 incluye la invasin del estroma mayor a 3.0 mm pero no ms de
en la vejiga o rectal (estadio IB2 mayor).Los miembros del panel discutieron 5.0 mm de profundidad. Para los estadios IA1 e IA2, la extensin horizontal es
si la laporoscopadebera incluirse como parte de estas guas del NCCN menor a 7.0 mm.Es importante notar que el compromiso vascular linftico del
tanto en estadiajecomo en tratamiento. Estas tcnicas estn siendo usadas espacio (LVSI) no altera la clasificacin de FIGO. FIGO no incluy el compromiso
ms frecuentemente, pero la informacin de las respuestas a largo plazo vascular del espacio, porque los patlogos no siempre estn de acuerdo respecto
an no estn disponibles. Los estadios laparoscpicos, linfadenectomase a si LVSI est presente en las muestras de tejido. Algunos miembros del grupo de
histerectomas radicales pueden realizarse satisfactoriamente y se usan expertos creen que la presencia del LVSI debera excluir la lesin del esquema de
como rutina en pacientes seleccionados en varias instituciones miembros.17-19 tratamiento para el estadio IA1 y que estos pacientes deben ser tratados usando
27
MS-2
las recomendaciones del estadio IB1. IVA basado en los resultados de 5 ensayos clnicos randomizados (vea Tabla
2). El seguimiento de largo plazo de 3 de estos ensayos ha confirmado que la
El uso de exploraciones RMN, TC o PET puede ayudar en el planeamiento quimioradiacinconcurrente basada en Cisplatino mejora la sobrevida libre
de tratamiento pero no se acepta para propsitos de estadios progresin y global en comparacin con RT con o sin hidroxiurea.29-31Un meta-
formalizados.14,25Adems, FIGO ha mantenido siempre que el estadiajeest anlisis reciente report que la quimioradioterapia lleva a una mejora del 6% en
pensado slo para propsitos de comparacin y no como gua para la terapia. la sobrevida de cinco aos (razn de riesgo [HR] = 0.81, P< .001).32Aunque
Como resultado, el panel usa las definiciones de FIGO como sistema de se tolere la quimioradiacin, se han reportado efectos secundarios agudos y de
estratificacin para estas recomendaciones, aunque los resultados en los largo plazo.32-34 Algunos onclogos sienten que la quimioradiacin concurrente de
estudios de proyeccin de imgenes (tales como TC y RMN) se usan para un solo agente con Cisplatino se prefiere a Cisplatino ms quimioradiacin con
disear y dirigir opciones del tratamiento. 5-FU, porque este ltimo puede ser ms txico.35 Los regmenes de Carboplatino
Tratamiento Primario concurrente o quimioradiacin sin Platinos son opciones para las pacientes que
no pueden tolerar la quimioradiacin que contiene Cisplatino.32,36-40
Despus de cuidadosa evaluacin clnica y estadificacin, el tratamiento
primario del cncer de cuello uterino de estadio temprano es la ciruga o la Recientemente, un estudio con patrn de cuidado basado en una poblacin
radioterapia (RT). Un estudio italiano randomizado compar RT sola versus grande en Canad (n = 4 069) confirm que la quimioradioterapia mejor los
histerectoma radical y diseccin de ganglios linfticos.28 Este estudio us resultados en comparacin con slo la radioterapia.41Las recomendaciones
RT coadyuvante despus de la ciruga para las mujeres con evaluacin (proyecto Standards, Options, and Recommendations [SOR]) del The French
quirrgica pT2b (que corresponde al estadio IIB de FIGO) o una enfermedad National Federation of Cancer Centres (FNCLCC) tambin indican que la
ms extensa, menos de 3 mm de estroma de cuello uterino no comprometido quimioradioterapia debera ser el estndar para mujeres con cncer de cuello
y ganglios cortados o positivos. Se observaron resultados idnticos para las uterino.42 Observe que cuando se usa la quimioradiacin concurrente, la
pacientes tratados con radiacin versus ciruga, con (o sin) radiacin post- quimioterapia se da tpicamente cuando se administra la radiacin plvica de haz
quirrgica, pero tasas de complicacin ms altas fueron observadas para el externo.35
acercamiento de modalidad combinada. Este estudio ha sido criticado por los La histerectoma extrafascial es comnmente recomendada para pacientes con
cirujanos por su amplio uso del RT post-quirrgico en el brazo de la ciruga y enfermedad clnica en estadio IA1; otra opcin es histerectomia radical modificada
la alta tasa de complicaciones. con diseccin de ganglios linfticos plvicos si la invasin linfovascular est
El esquema del tratamiento se estratifica usando el sistema de estadios de presente (categora 2B). Sin embargo, si la paciente es mdicamente inoperable
FIGO (vea Tabla 1). La ciruga se reserva tpicamente para la enfermedad o si se desea fertilidad, las pacientes con mrgenes negativos de biopsia de
de estadios bajos y lesiones ms pequeas, tales como estadios IA y IB1.El cono podran ser sometidos a observacin.43 Los tumores de estadio IA2 pueden
panel del NCCN est de acuerdo con que la RT y la quimioterapia concurrente tratarse con histerectomia radical y diseccin de ganglios linfticos plvicos con
basada en Cisplatino (slo Cisplatino o Cisplatino/5-Fluorouracilo [5-FU]) son (o sin) muestreo de ganglios linfticos para-articos. La informacin reciente ha
el tratamiento de eleccin para la enfermedad con estadios IIB, IIIA, IIIB y sugerido que la biopsia del ganglio linftico centinela puede ser til para disminuir
la necesidad de linfadenectoma plvica en pacientes con cncer de cuello uterino
28
MS-3
en estadio temprano, pero los miembros del grupo de expertos creen que la Cisplatino ha demostrado mejorar perceptiblemente la sobrevida de la paciente.56,57
tcnica todava no es suficientemente precisa.44,45 Sin embargo, sta es un La adicin de quimioradiacinconcurrente mejora perceptiblemente la sobrevida
rea interesante para mayor investigacin.46-48 La braquiterapiacon radiacin libre de progresin y global para pacientes de alto riesgo con enfermedad
plvica (dosis al punto A: 75-80 Gy) es otra opcin de tratamiento. Estas en estadio temprano (aquellas con ganglios linfticos positivos, extensin
dosis se recomiendan para la mayora de pacientes basado en la adicin de parametrialy/omrgenes positivos) que son sometidas a histerectoma radical y
fraccionamiento de haz externo y los equivalentes de braquiterapiade dosis linfadenectoma plvica.58 Para tumores grandes estadio IB2 o IIA (mayores a 4
con baja tasa convencionales (40-70 cGy/h). El tratamiento se debe modificar cm), el panel no estuvo de acuerdo (categora 3) sobre la recomendacin de la
basado en la tolerancia del tejido normal o en clculos de equivalencia histerectoma adyuvante para pacientes que reciben quimioradiacinprimaria.56
biolgicos al usar tasas de braquiterapiade dosis alta. El EORTC est conduciendo actualmente un ensayo randomizado fase III
(EORTC 55994) de quimioterapia neoadyuvante basada en Cisplatino seguido
Para las pacientes que desean preservacin de la fertilidad, se recomienda la por ciruga comparado con RT ms quimioterapia en pacientes con cncer de
traquelectoma radical y la diseccin de ganglios linfticos plvicos (con o sin cuello uterino de estadio IB o II.Para las pacientes con tumores ms avanzados
muestreo de ganglios linfticos para-articos) para cncer de cuello uterino en que estn recibiendo quimioradiacinprimaria, el volumen de RT es crtico y est
estadio temprano (estadio IA2, IB1) (vea CERV-2).49-52 Un estudio descubri guiado por la evaluacin del compromiso de ganglios para-articos y plvicos.
que entre las mujeres que trataban de concebir despus de la traquelectoma Los estudios de imgenes radiolgicas se recomiendan para una enfermedad
radical para cncer de cuello uterino en estadio temprano, la tasa de embarazo grande seleccionada IB2 mayor. Sin embargo, biopsia aspiracin con aguja fina
acumulativa a 5 aos fue 52.8%; la tasa de recurrencia del cncer fue baja, (BAAF) se recomienda para los resultados cuestionables vistos en las imgenes
pero la tasa de aborto involuntario es mayor.53 Para mujeres jvenes (< 45 radiolgicas. La evaluacin quirrgica (ej., diseccin de ganglios linfticos
aos) pre-menopusicas con carcinoma de clulas escamosas en estadio extraperitonealo laparoscpica) tambin son una opcin (categora 2B) para
temprano que opten por la preservacin ovrica (ej., slo histerectoma), el estas pacientes. Para las pacientes sin enfermedad ganglionar o con enfermedad
ndice de metstasis ovricas es bajo.54,55 limitada a la pelvis solamente por evaluacin quirrgica, el tratamiento consiste
Las pacientes con tumores con estadio IB o IIA pueden tratarse con eficacia en RT plvica con quimioterapia concurrente basada en Cisplatino (categora 1)
con histerectoma radical ms diseccin bilateral de ganglios linfticos y braquiterapia.57Sin embargo, para las pacientes con ganglios linfticos para-
plvicos con o sin muestreo de ganglios para-articos28(categora 1 para articos y plvicos positivos, se debe considerar diseccin de ganglios linfticos
tumores de estadio IB1 o IIA [4 cm o menos]; categora 2B para tumores retroperitoneales seguida de RT de campo extendido, quimioterapia conteniendo
grandes con estadio IB2 o IIA [mayor a 4 cm]). Otra opcin para estas Cisplatino y braquiterapia (vea CERV-6). Las pacientes con los ganglios linfticos
pacientes (con los tumores de estadio IB o IIA) es la radioterapia plvica y para-articos positivos que son positivas para metstasis a distancia son tratadas
braquiterapiacombinadas (ms quimioterapia concurrente que contiene con quimioterapia sistmica (vea CERV-A) y RT individualizada.
Cisplatino para enfermedad grande con estadio IB2 o IIA [categora 1]) (vea TratamientoAdyuvante
CERV-2). Para las pacientes con tumores grandes de estadio clnico IB2 o
IIA que se tratan con radiacin, la quimioterapia concurrente que contiene El tratamiento adyuvante se indica despus de la histerectoma radical dependiendo
de los resultados de la evaluacin quirrgica y del estadio de la enfermedad. Para
29
MS-4
los tumores de pequeo volumen (4 cm o menos) en estadio IA2, IB1 o IIA parametrialencontrado en la ciruga.58
con ganglios linfticos negativos despus de la ciruga, las opciones incluyen Si los ganglios linfticos para-articos son positivos durante la evaluacin
1) observacin cercana o 2) radiacin plvica para factores de alto riesgo quirrgica, las pacientes deben experimentar evaluacin futura con TC de trax o
(categora 1) (tumor primario grande, invasin estromalprofunda y/o LVSI) con exploracin con PET. En mujeres que son positivas para metstasis a distancia,
(o sin) quimioterapia concurrente basada en Cisplatino (categora 2B para la biopsia de reas sospechosasse debe considerar como indicada (vea CERV-
quimioterapia).59-61RT plvica adyuvante sola versus ninguna otra terapia se 3). Si todos los hallazgos son negativos, las pacientes deberan tratar con RT
prob en un ensayo randomizado (GynecologicOncologyGroup[GOG] 92) de a los ganglios linfticos para-articos, quimioterapia concurrente basada en
pacientes seleccionadas con carcinoma de cervix de estadio IB despus de Cisplatino y RT plvica (con o sin) braquiterapia. Sin embargo, las pacientes con
histerectoma y linfadenectoma plvica.62Las pacientes fueron elegidas para resultados positivos deberan tratarse con quimioterapia sistmica (vea CERV-A)
este ensayo despus de histerectoma radical y de linfadenectoma plvica y radioterapia individualizada.
si tuvieron por lo menos 2 de los factores de riesgo siguientes: (1) invasin
estromalmayor a un tercio; (2) compromiso del espacio de los capilares Vigilancia
linfticos; o (3) dimetros de tumor de cuello uterino de ms de 4 cm. Se Debido a que no existe ningn estudio definitivo o acuerdo uniforme en el
excluyeron a las pacientes con ganglios linfticos positivos o mrgenes mejor mtodo para la vigilancia post-tratamiento del cncer de cuello uterino, el
quirrgicos comprometidos. Una disminucin estadsticamente significativa panel combin los patrones de prctica de las instituciones miembro y public
de recurrencia se encontr en el brazo con RT comparado con el brazo sin recomendaciones en consenso. El seguimiento de pacientes incluye historia
ningn tratamiento adicional (15% versus 28%). El anlisis de la tabla de y examen fsico en intervalos, con citologa de cuello uterino/vaginal cada 3-6
vida indic una reduccin estadsticamente significativa (47%) en el riesgo meses por 2 aos, cada 6 meses por otros 3-5 aos y luego anualmente. Algunos
de recurrencia (riesgo relativo = 0.53; P= .008) en el grupo con RT. A 2 aos, clnicos han sugerido que el seguimiento riguroso por citologa no est garantizada
las tasas libres recurrencia fueron de 88% para el grupo con RT versus 79% debido a los estudios que indican que los frotisPapno detectaron recurrencias en
para el grupo sin ningn tratamiento adicional. Despus de un seguimiento pacientes con cncer de cuello uterino estadios I-II que no tuvieron sntomas
extenso, las diferencias de la sobrevida no alcanzaron significancia estadstica despus del tratamiento.64,65 Es importante acentuar la buena evaluacin clnica
(P= .07).63 y un alto ndice de sospecha, ya que el ndice de deteccin de cncer de cuello
Las pacientes con ganglios plvicos positivos, margen quirrgico positivo o uterino recurrente que usa citologa de cuello uterino y vaginal es bajo.66
parametrio positivo deberan tratarse con radiacin plvica post-quirrgica Las radiografas de trax anuales son optionales.66,67Muchas otras pruebas
con quimioterapia concurrente que contenga Cisplatino (categora 1) 58 con (o siguen siendo opcionales basadas en indicaciones clnicas, tales como
sin) braquiterapiavaginal (vea CERV-3). Segn lo observado previamente, el conteos completos de sangre semestrales, nitrgeno de urea en la sangre y
Ensayo Intergrupo0107 demostr un beneficio estadsticamente significativo determinaciones de creatinina srica. Las pacientes con enfermedad persistente
de la radiacin plvica adyuvante con 5-FU y Cisplatino en el tratamiento de o recurrente necesitan evaluarse usando estudios de proyeccin de imgenes
pacientes con enfermedad con estadio IA2, IB o IIA que tuvieron ganglios (tales como exploracin TC/PET plvica/abdominal/de trax) y exploracin
linfticos positivos, mrgenes positivos o compromiso microscpica quirrgica en casos seleccionados seguidos por terapia de rescate (es decir,
30
MS-5
terapia para la recurrencia).68 positivos, RT dirigida al tumor con (o sin) quimioterapia, quimioterapia basada en
Platino, el mejor cuidado de soporte o participacin en un ensayo clnico.
Los dilatadores vaginales se recomiendan despus de la RT, ya que las
pacientes que reciben RT estn propensas a estenosis vaginal que puede Terapia Sistmica y Paliacin
deteriorar la funcin sexual. Las mujeres pueden usar dilatadores vaginales Las pacientes con metstasis a distancia que tienen recurrencia(s) en mltiples
para prevenir o tratar la estenosis vaginal. El uso del dilatador puede sitios o con recurrencia(s) no resecable(s) deberan ser tratados con quimioterapia
comenzar 2-4 semanas despus de que se termina la RT y puede realizarse (vea CERV-A) o el mejor cuidado de soporte. Para las pacientes con recurrencia(s)
indefinidamente (http://www.ukons.org/storage/dilators_guidelines.pdf). resecable(s), las opciones incluyen 1) considerar la reseccin quirrgica con (o
Terapia para Recurrencia sin)IORT, 2) RT con quimioterapia concurrente o 3) quimioterapia (vea CERV-10).
Terapia Local/Regional La paliacin de recurrencias plvicas en los sitios fuertemente irradiados que
no son favorables a las tcnicas de control del dolor local o a la reseccin
Las pacientes con una recurrencia localizada de cncer de cuello uterino quirrgica es una tema clnico sin resolver. Tales sitios no son generalmente
despus de ciruga deben evaluarse para radioterapia. Los ndices de rescate sensibles a la quimioterapia. Es un desafo clnico el paliar adecuadamente las
de aproximadamente 40% se han reportado en tales situationes.69 Para las complicaciones del dolor y las fstulas de tales recurrencias. De vez en cuando,
pacientes que experimentan recurrencias locales/regionales sin RT previa las pacientes pueden beneficiarse de la radioterapia a una(s) recurrencia(s)
o que experimentan recurrencias fuera del campo previamente tratado, localizada(s). Generalmente, estas reas seran metstasis supraclaviculares,
la terapia para la recurrencia incluye RT dirigida al tumor y quimioterapia seas o recurrencias ganglionares para-articas dolorosas. Claramente, las
basada platino con (o sin) braquiterapia; la reseccin quirrgica puede ser pacientes que responden a la quimioterapia pueden alcanzar alivio de dolor de
considerada si es factible. Las pacientes con enfermedad plvica recurrente una naturaleza transitoria.
central despus de RT se deberan evaluar para exenteracinplvica, con (o
sin) RT intraquirrgica(IORT).70-76 En pacientes cuidadosamente seleccionadas La quimioterapia tiene un rol limitado en prolongar la sobrevida o en la mejora de
con pequeas lesiones (menos a 2 cm), las opciones incluyen histerectoma calidad de vida y se recomienda para pacientes con metstasis extraplvicaso
radical o braquiterapia. La mortalidad quirrgica es generalmente 5% o enfermedad recurrente que no son candidatas a la RT o a ciruga exenterativa.
menor, con tasas de sobrevida entre 20% y 60%. Las medidas concomitantes El Cisplatino generalmente se mira como el agente ms activo y se recomienda
con tales procedimientos radicales incluyen programas de rehabilitacin como posible quimioterapia de primera lnea de agente nico en cncer de
adecuados que se ocupan de consecuencias psicosociales y psicosexuales cuello uterino recurrente o metastsico; las tasas de respuesta reportadas son
de la ciruga as como los procedimientos reconstructivos.71,77-79 Las mujeres aproximadamente de 20% a 30%, con una respuesta completa ocasional.80-82 La
con recurrencia despus de la exenteracinplvica deberan tratarse con sobrevida general con Cisplatino es de cerca de 6-9 meses. Sin embargo, se
quimioterapia basada en Platino, el mejor cuidado de soporte o reclutadas prefieren los regmenes de combinacin (vea el prrafo siguiente) (y son terapia
en un ensayo clnico. Aquellas con enfermedad no central se deberan tratar de primera lnea) si Cisplatino se us previamente como un radiosensibilizacin.
con exenteracinplvica o reseccin con IORT para los mrgenes cercanos o El Carboplatinoo Paclitaxeltambin se han reportado por ser tolerables y eficaces
y son posibles agentes quimioteraputicos nicos de primera lnea.83-86 Por lo
31
MS-6
tanto, la paliacin con agente nicos Cisplatino, Carboplatinoo Paclitaxeles sobrevida de los 15 pacientes tratados fue 17 meses (rango, 4 a 39 meses).107
un prctica razonable en pacientes con enfermedad recurrente no favorable a En otro estudio que us Paclitaxel y Carboplatino en 25 mujeres, mediana de
las opciones quirrgicas o de radioterapia. Las respuestas completas tambin sobrevida global fue 21 meses.108 Recientemente, un estudio que us Paclitaxel
fueron observadas con Topotecany Paclitaxel; sin embargo, Topotecanse y Carboplatino en 51 mujeres tuvo una mediana de sobrevida global de 13
asocia a ms toxicidad que Carboplatinoo Paclitaxel. Otros agentes (categora meses.109 Un ensayo retrospectivo reciente que evalu Cisplatino/Paclitaxel
2B) que reportan una respuesta parcial y til como terapia de segunda lnea versus Carboplatino/Paclitaxel concluy que el ltimo rgimen fue ms fcil de
incluyen Bevacizumab,87 Docetaxel,88 Epirrubicina,89,90 5-FU,91 Gemcitabina,92 administrar y era menos txico.110
Ifosfamida,93,94 Irinotecan,95 Doxorrubicinaliposomal,96 Mitomicina,97 La combinacin de Vinorelbina y Cisplatino tambin se ha evaluado en 42
Pemetrexed, Topotecan,
98 99,100
y Vinorelbina. 101
pacientes con cncer de cuello uterino recurrente o metasttico;la tasa de
Los regmenes de quimioterapia de combinacin basados en Cisplatino respuesta total fue 48%.111 GOG ha terminado un ensayo fase III (GOG 204) que
tales como Cisplatino/Paclitaxel y Cisplatino/Topotecan se han investigado evalu 4 regmenes de Cisplatino doble en pacientes con cncer metastsico
extensamente en estudios clnicos.102-105 Un estudio randomizado fase III avanzado o recurrente (Cisplatino/Paclitaxel, Cisplatino/Topotecan, Cisplatino/
en 264 pacientes elegibles que compar Paclitaxel y Cisplatino versus Gemcitabina versus Cisplatino/Vinorelbina) en 513 pacientes.112No se vio
Cisplatino solo demostr que la combinacin de 2 frmacos tuvo una tasa de diferencias en la sobrevida global o toxicidades; sin embargo, las tendencias para
respuesta ms alta (36% versus 19%) y mejor sobrevida libre de progresin la tasa de respuesta, sobrevida libre de progresin y sobrevida total (12.9 versus
(4.8 versus 2.8 meses; P> .001), aunque no se considerara ninguna mejora 10 meses) sugieren que Cisplatino/Paclitaxel es superior a los otros regmenes.
en sobrevida.102Otro estudio randomizado fase III de GOG investig la La informacin sugiere que Cisplatino/Paclitaxel es el mejor rgimen para el
combinacin de Cisplatino y Topotecan versus Cisplatino solo en cncer de cncer de cuello uterino avanzado metastticoo recurrente (categora 1).
cuello uterino recurrente o persistente. En este estudio de 294 pacientes Las terapias con vacunas no tienen un rol establecido en el presente, a excepcin
elegibles, el rgimen de combinacin con Topotecan demostr ser superior a de un ensayo clnico.113,114 La terapia dirigida (usando molculas pequeas o
Cisplatino como agente nico con respecto a la tasa de respuesta total (27% anticuerpos monoclonales) est actualmente evalundose.87,115-117 Por lo tanto,
versus 13%, P= .004), sobrevida libre de progresin (4.6 versus 2.9 meses; las pacientes con cncer sistmico refractario justifican tener un acercamiento
P= .014) y mediana de sobrevida (9.4 versus 6.5 meses, P= .017).103Un coordinado comprehensivo, comprometiendo cuidado hospitalario, consultores
estudio fase II evalu Cisplatino y Gemcitabina (categora 2B) en pacientes para el dolor, y apoyo emocional y espiritual, adecuados a cada situacin
con cncer de cuello uterino avanzado, recurrente o persistente; se evaluaron individual.
17 pacientes.106 La tasa de respuesta fue 57% en las pacientes que no haban
recibido RT previamente; hubo una respuesta completa de 14 meses. Cncer de Cuello Uterino Incidental
Paclitaxel y Carboplatino se han evaluado para cncer de cervix recurrente Un escenario clnico que requiere manejo oncolgico es el hallazgo de carcinoma
o persistente; 4 de 15 pacientes tuvieron respuesta completa y 5 tuvieron de cuello uterino invasivo despus de la histerectoma simple. El plan de trabajo
respuesta parcial para una tasa de respuesta total de 60%. La mediana de para estos pacientes incluye historia y examen fsico, conteo de sangre completo,
plaquetas, y pruebas de funcin heptica y renal. Las imgenes radiolgicas
32
MS-7
incluyen radiografa de trax, TC, RMN o PET; aunque estas pruebas tcnicas RT y el juicio clnico son una parte esencial para desarrollar un rgimen
son opcionales para pacientes con tumores con estadio IB1 menor. Los de tratamiento apropiado.
exmenes de citoscopay proctoscopabajo anestesia deberan reservarse Las dosis de haz externo representan el rango de dosis empleando regmenes
para pacientes en quienes hay sospecha clnica de cncer en vejiga o recto de tratamiento fraccionados convencionalmente (45-50 Gy a CTV). Las dosis
(estadio IB2 mayor) de braquiterapiausadas son para aplicaciones de tasas de dosis baja (40 a
No hay informacin definitiva respecto al tratamiento de seguimiento 70 cGy/h), con dosis al punto A aumentadas a las dosis de haz externo para
apropiado de estos pacientes. El panel cree que un esquema de tratamiento permitir que se comparen los tratamientos. Estas dosis pueden modificarse para
razonable para pacientes con tumores con estadio IAI con LVSI o con estadio pacientes individuales para dar cobertura adecuada del tumor y tomar en cuenta
IA2 mayor (hallazgos patolgicos) deberan basarse en el estadio de los las tolerancias del tejido normal.
mrgenes quirrgicos. Si los mrgenes son positivos y las imgenes son Las tcnicas de RT de haz externo y braquiterapiahan mejorado, as como
negativas para enfermedad ganglionar, entonces debera recomendarse un mejor entendimiento de la influencia del tiempo total de tratamiento en la
quimioradiacinconcurrente con o sin braquiterapiaindividualizada (vea respuesta.118-120 Los estadios ptimos de pacientes para delinear precisamente el
CERV-7). volumen del tumor primario y drenarle los ganglios linfticos, incluyendo estudios
Si los mrgenes o imgenes son negativas en tumores en estadio IA2 radiolgicos abdominoplvicos(exploraciones TC, RMN o PET), se recomiendan
o mayor, las opciones incluyen (1) RT plvica y braquiterapiacon (o en pacientes con tumores grandes o con estadio avanzado.
sin) quimioterapia con Cisplatino; o (2) una parametrectomacompleta, Planeamiento de Campos de Tratamiento
vaginectomasuperior y diseccin de ganglios linfticos plvicos con (o sin)
muestreo de ganglios linfticos articos. Las pacientes con ganglios linfticos El uso del planeamiento de tratamiento de tridimensional para los campos del RT de
negativos deben observarse o tratarse con radiacin plvica opcional con (o haz externo y las colocaciones de braquiterapiapueden ayudar en la configuracin
sin) braquiterapiavaginal si tienen factores de alto riesgo (ej., tumor primario personalizada de las distribuciones de dosis para asegurar la adecuada cobertura
grande, invasin estromalprofunda y/o LVSI). La quimioradiacinconcurrente del tumor en todas las dimensiones y minimizar al mnimo la exposicin del tejido
basado en Cisplatino se recomienda enfermedad residual macroscpica, normal. Los mrgenes de campo anteriores deben incluir, donde se indique, las
imgenes positivas, enfermedad en ganglios linfticos o parametrio, o posibles extensiones del tumor en el cuerpo del tero. Los mrgenes de campo
un margen quirrgico positivo; la braquiterapiaindividualizada se indica posteriores deberan incluir la extensin del tumor en el ligamento uterosacroy
claramente para un margen vaginal positivo. Las pacientes con estadio IA1 los ganglios linfticos presacros. Los mrgenes de campo laterales necesitan
sin LVSI deben ser sometidas a vigilancia (vea CERV-8). incluir adecuadamente los ganglios linfticos plvicos. La radioterapia modulada
en funcin de la intensidad (IMRT) est llegando a utilizarse ms ampliamente;
Radioterapia sin embargo, sigue habiendo temas con respecto a la definicin del blanco,
El algoritmo del NCCN da recomendaciones de RT para las dosis. Estas dosis inmovilizacin y reproducibilidad que sigue por validarse.121-125
de RT deben interpretarse como recomendaciones independientes, porque las Necesitan tratarse los ganglios linfticos inguinales por lesiones en el tercio
33
MS-8
ms bajo de la vagina. El uso de radiacin de campo extendido para tratar nocivo de la duracin prolongada del tratamiento en la respuesta. Extender el
la enfermedad de ganglios linfticos para-articos oculta o macroscpica tratamiento total ms all de 6 a 8 semanas puede dar lugar aproximadamente
necesita planearse cuidadosamente para asegurar la dosis adecuada (45 a una disminucin del 0.5% al 1% del control plvico y sobrevida de causa
Gy para enfermedad microscpica) sin exceder las tolerancias del intestino, especfica para cada da adicional del tiempo total de tratamiento. As, el curso
mdula espinal o renal. Las tcnicas de braquiterapiaintracavitariaso entero de la RT debera terminarse a su debido tiempo (ej., menos de 8 semanas);
intersticiales han demostrado ser unos componentes vitales en el tratamiento los retrasos o cortes en la radioterapia deben evitarse siempre que sea posible,
de tumores de cuello uterino invasivos. Esto es particularmente cierto en aunque no se haya hecho ningn ensayo randomizado prospectivo.
etapas ms avanzadas de la enfermedad. Quimioradiacin Concurrente
La radioterapia inicial de 40 Gy a toda la pelvis es a menudo necesaria Cinco ensayos fase III randomizados han demostrado un beneficio estadstico
para obtener la contraccin del tumor para permitir colocaciones significativo de la quimioradiacin concurrente basada en Cisplatino para los
intracavitariasptimas. Con los sistemas intracavitariosde tasas de dosis cnceres de cuello uterino avanzados (vea Tabla 2y abajo).56-58.126-128 Estos 5
bajas, las dosis totales de la braquiterapiay radiacin de haz externo al punto ensayos han demostrado que el uso concurrente de quimioradiacin resulta
A de al menos 80 Gy se recomiendan actualmente para tumores pequeos, en una disminucin de 30% a 50% de riesgo de muerte comparado a RT sola.
con dosis de al menos 85 Gy recomendados para tumores ms grandes. Aunque el rgimen de quimioterapia concurrente ptimo a utilizarse con RT
Minimizando Dao de Tejido requiere mayor investigacin, estos 5 ensayos han establecido claramente un rol
de la quimioradiacinconcurrente basada en Cisplatino. Un meta-anlisis reciente
Se deben hacer ajustes para reducir al mnimo la dosis de radiacin a los tejidos report que la quimioradioterapialleva a una mejora del 6% en la sobrevida a
circundantes normales (ej., vejiga, recto y colon sigmoide). Los campos de cinco aos.32
refuerzo en forma de cono invertido se debera usar con los ganglios linfticos
plvicas y reas de extensin parametrial comprometidas. Estas regiones se Regmenes Aceptados Actualmente
deberan tratar con dosis totales de 60 a 65 Gy. Las tcnicas centrales de Para la quimioradiacinconcurrente, los regmenes actualmente aceptados son
bloqueo individualizadas se deben usar para proteger de las colocaciones Cisplatino solo (semanal) o Cisplatino combinado con 5-FU en infusin cada
intracavitarias a esas porciones del intestino delgado, recto y vejiga que hayan 3 a 4 semanas. Algunos onclogos sienten que la quimioradiacinconcurrente
sido incluidas en las regiones de dosis altas. Recomendaciones similares se de Cisplatino como agente nico se prefiere a la quimioradiacincon Cisplatino
aplican a los sistemas intracavitarios de tasas de dosis alta, para los cuales ms 5-FU, porque este ltimo puede ser ms txico.35 La informacin sugiere
se ha usado un amplio rango de regmenes de tratamiento (generalmente que el uso de 5-FU solo (con RT) no es un rgimen ptimo; sin embargo, este
usando entre 3 y 6 fracciones, con dosis generalmente entre 5 y 10 Gy por estudio tuvo poca fuerza.32,129 Carboplatino concurrente con radiacin o los
fraccin). Las modificaciones de dosis pueden necesitarse para pacientes que regmenes sin Platino son opciones para las pacientes que no pueden tolerar
sern sometidos a histerectoma o para el tratamiento postquirrgico. la quimioradiacinque contenga Cisplatino.32,36-40 El panel del NCCN cree que
Varios, pero no todos, los anlisis retrospectivos han sugerido un efecto usar consolidacin sistmica (ej., agregando quimioterapia despus de la
quimioradiacin) se debera utilizar solamente en ensayos clnicos (ej., RTOG
34
MS-9
0724).32,116,130 para el Cisplatino ms 5-FU ms hidroxiurea ms radiacin plvica, comparado

con las pacientes tratados con la radiacin plvica ms hidroxiurea sola.128 El
Cinco Ensayos Fase III Randomizados seguimiento a largo plazo (106 meses) ha confirmado que la quimioradiacin
Petersy colegas en el Ensayo INT-0107 (SWOG-8797) evaluaron RT plvica concurrente basada en Cisplatino mejora la sobrevida libre de progresin y global
post-quirrgica con (o sin) 5-FU y Cisplatino para el tratamiento del cncer en comparacin con hidroxiurea ms RT.29
de cuello uterino estadios IA2, de IB y IIA con ganglios linfticos positivos, Morris y sus colegas (ensayo RTOG 9001) evaluaron la radiacin plvica ms
mrgenes positivos o compromiso parametrialmicroscpico a la hora de la para-artica comparado con la radiacin plvica ms 5-FU ms el tratamiento
ciruga.58 La sobrevida libre de progresin de 4 aos mejor significativamente con Cisplatino en pacientes con cncer de cuello uterino estadio IIB a IVA y en
con el uso de radiacin ms quimioterapia, comparado con RT solo (81% pacientes con estadio IB a IIA con tumores de 5 cm o mayores o con metstasis
versus 63%, respectivamente; P= .01). El riesgo relativo de muerte fue a los ganglios linfticos plvicos. La tasa de sobrevida a 5 aos para el brazo
reducido en 50% para el grupo que recibi 5-FU coadyuvante y Cisplatino del tratamiento con Cisplatino fue 73%, comparado con el 58% para las
conjuntamente con la radiacin. Una actualizacin parcial de este ensayo pacientes tratados con radiacin plvica ms para-artica (P= .004). La adicin
sugiri que la quimioradiacines menos beneficiosa en pacientes con riesgo de quimioterapia dio lugar a un riesgo relativo de muerte de 0.52.57Despus
bajo de recurrencia (es decir, aquellos con pequeos tumores [< 2 cm] o de 8 aos, la sobrevida global sigui siendo perceptiblemente mayor para las
solamente un ganglio positivo).59 pacientes que recibieron tratamiento concomitante con Cisplatino (67% versus
Keysy sus colegas (ensayo GOG 123) estudiaron el uso de Cisplatino como 41%, P< .0001).30
un adjunto a la RT en pacientes que fueron sometidos posteriormente a Whitney y colegas (ensayo GOG 85) tambin mostraron un beneficio significativo
histerectomas extrafasciales. El estudio incluypacientes con tumores para el uso de quimioterapia basada en Cisplatino.127Las pacientes reclutadas
grandes estadio IB de 4 cm o mayor en dimetro o con forma de barril en en este estudio tuvieron cncer de cuello uterino estadio IIB a IVA con ganglios
la configuracin. Las tasas de sobrevida a 3 aos fueron 83% para el grupo linfticos para-articos negativos evaluados quirrgicamente. Estos pacientes
de radiacin ms Cisplatino ms histerectoma comparado con 74% para el se randomizaron a radiacin plvica con hidroxiurea concurrente o a radiacin
grupo de radiacin ms histerectoma. La adicin de Cisplatino dio lugar a un plvica con Cisplatino ms 5-FU. Una mejora estadsticamente significativa en
riesgo relativo de muerte del 0.54.56El seguimiento a largo plazo (101 meses) la tasa de sobrevida a 3 aos se observ en el rgimen que contena Cisplatino
confirm estos resultos.31 Rose y colegas (ensayo GOG 120) investigaron el (67% versus 57%), resultando en un riesgo relativo de muerte de 0.72.
uso de la radiacin plvica estndar con 1 de 3 regmenes concurrentes de
quimioterapia---slo hidroxiurea, slo Cisplatino o Cisplatino ms 5-FU ms Vacunacin Contra HPV
hidroxiurea---en pacientes con cncer en estadio IIB, III o IVA y con ganglios Gardasil es una vacuna profilctica bivalente contra ciertos tipos de HPV (tipos
linfticos para-articos negativos. La tasa de sobrevida a 3 aos en ambos 6, 11, 16, 18), que causan cncer de cuello uterino, vulvar, y vaginal y verrugas
brazos de tratamiento que contenan Cisplatino fue 65%, comparado con 47% genitales.6-9,131La vacuna Gardasil est actualmente aprobada para prevenir
para grupo de tratamiento de radiacin plvica ms hidroxiurea. El riesgo cncer de cuello uterino, vulvar, y vaginal y verrugas genitales por HPV 6, 11, 16
relativo de muerte fue 0.61 para la radiacin plvica ms Cisplatino y 0.58 y 18 en nias y mujeres de 9 a 26 aos de edad; sin embargo, es ms efectivo si
35
MS-10
se administra antes que se inicie el acto sexual. Gardasil tambin se aprueba Si las mujeres han sido vacunadas contra el HPV, todava deben recibir pruebas
para prevenir las verrugas genitales en nios y hombres de 9 a 26 aos de de Pap de rutina y otras pruebas de imgenes apropiadas de cncer de cuello
edad. Cervarix es una vacuna profilctica bivalente de HPV contra los tipos uterino, porque la vacunacin contra el HPV actualmente es slo efectiva contra
16 y 18.132,133Cervarix recientemente se aprob en los Estados Unidos para ciertos tipos de HPV.
prevenir el cncer de cuello uterino y lesiones precancerosas debidas al HPV Embarazo y Cncer de Cuello Uterino
16 y 18 en nias y mujeres de 10 a 25 aos de edad (http://www.fda.gov/
NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm187048.htm). La vacuna Las mujeres que son tratadas por CIN (por ejemplo, usando un procedimiento
bivalente tambin est aprobada en ms de 90 otros pases. de escisin electroquirrgica con asa [LEEP]) tienen un riesgo incrementado
para la ruptura prematura de membranas139 o para el parto pre-trmino durante
Las recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists los siguientes embarazos.140-142 Para mujeres diagnosticadas con cncer de
(ACOG), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y American cuello uterino en estadio temprano durante el embarazo que desean continuar
Cancer Society (ACS) todas estn de acuerdo con que las mujeres de 11 a 12 sus embarazos, retrasando el tratamiento para el cncer hasta que el feto haya
aos de edad deberan recibir vacunacin de rutina con una vacuna HPV, pero madurado ha sido exitoso.143,144 La traquelectoma radical vaginal o tratamiento
difieren respecto a las recomendaciones para otros grupos de edades.134-136 conservador se han realizado exitosamente en unos pocos pacientes.145,146 La
Las vacunas del HPV no se recomienzan en mujeres mayores a 26 aos de quimioterapia ha sido administrada durante el embarazo a mujeres con carcinoma
edad. de cuello uterino;147-148 sin embargo, debe administrarse despus de una gestacin
Despus de 3 aos, la eficacia de Gardasil fue 99% en la prevencin de de 13 semanas para evitar las malformaciones congnitas.149-151 El seguimiento a
neoplasia intraepitaliar de cuello uterino de grados 2 y 3 (CIN2/3, que son corto plazo ha indicado que no hubo anormalidades en los descendientes cuyas
precursores del cncer de cuello uterino) causado por HPV 16 18 en madres fueron tratadas; sin embargo, el efecto a largo plazo de la quimioterapia
mujeres que previamente no estaban infectadas con HPV 16 18 antes de la neoadyuvante durante el embarazo es desconocido.
vacunacin; sin embargo, la eficacia fue slo 44% en aquellas que haban sido Resumen
infectadas antes de la vacunacin.7 Muchos estn de acuerdo en que CIN3
es el mejor marcador para el riesgo de progresin al cncer invasivo.137 La El cncer de cuello uterino est disminuyendo en los Estados unidos, porque la
informacin reciente sugiere que la vacuna del HPV cuadrivalente disminuye evaluacin ha sido ampliamente usada; sin embargo, el cncer de cuello uterino
los resultados de Pap anormales y disminuye colposcopias, biopsias de cuello est aumentando en pases en desarrollo (aproximadamente 270 000 muertes/
uterino y otros tratamientos invasivos (Koutsky LA et al: 25th International ao), porque la evaluacin no est disponible para muchas mujeres. El tratamiento
Papillomavirus Conference [IPV] en Malm, Suecia; 2009). La vacuna del HPV efectivo para el cncer de cuello uterino (incluyendo ciruga, quimioradiacin
cuadrivalente tambin parece ser efectiva contra HPV-16 hasta por 9.5 aos concurrente) puede ayudar a curar el 80% de las mujeres con enfermedad en
(Stanley M et al: 25th IPV; 2009). La vacuna del HPV cuadrivalente tambin estadio temprano (estadio I y II) y en 60% de las mujeres con enfermedad en
ofrece proteccin cruzada contra los tipos de vacuna no HPV que tambin estadio III. Esperamos que la inmunizacin contra el HPV (usando las vacunas
causan cncer de cuello uterino (ej., HPV-31).138 nuevas) prevendr la persistente infeccin con ciertos tipos de HPV, y por tanto,
se espera prevenir el cncer especfico del HPV en mujeres.9,10,152
36
MS-11
Guas de Prctica en TDC ndice de Recomendaciones
Guas de Prctica Oncologa
Clnica: v.1.2010 Cncer
Cncer de Cuello
de Cuello Uterino
Uterino TDC de Cncer
Estadificacin, de Cuello
Discusin, Uterino
Referencias
Tabla 2:
Estimaciones del Riesgo Relativo de Muerte en Cinco Ensayos Clnicos de Quimioterapia Concurrente y
Radioterapia.
Estudio Estadio FIGO Grupo Control Grupo de Comparacin Riesgo Relativo de

Muerte en el Grupo
de Comparacin
Keys et al.* IB2 Radioterapia Radioterapia ms 0.54
Cisplatino semanal
Radioterapia ms 0.61
IIB-IVA Cisplatino semanal
Rose, Bundy, Radioterapia
Watkins et ms hidroxiurea
Radioterapia ms 0.58
al.*
Cisplatino, Fluorouracilo, e
hidroxiurea
Morris et al.* IB2-IVA Radioterapia de Radioterapia ms 0.52

campo extendido Cisplatino y Fluorouracilo
Whitney et al. IIB-IVA Radioterapia Radioterapia ms 0.72

ms hidroxiurea Cisplatino y Fluorouracilo
Peters et al. IB o IIA Radioterapia Radioterapia ms 0.50

(seleccionado Cisplatino y Fluorouracilo
post-quirrgica-
mente)
Abreviacin: FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics.

* Estos estudios han sido actualizados (vea Discusin).
Usado con permiso de: Thomas GM. Improved treatment for cervical cancer concurrent chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med
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REF-9
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Cancer Cuello Uterino 19 04 11

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Abreviacin: FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics.

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