APUNTES DE TERAPUTICA

INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS

Las infecciones de las vas urinarias (IVU) siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio. Se
estima que el 10-20% de las mujeres sufre al menos un episodio de IVU a lo largo de su vida.
Durante el primer ao de vida, las IVU son ms frecuentes en el varn, probablemente en
relacin con la existencia de anomalas congnitas de la uretra. A partir de los 50 aos la
prevalencia de IVU en los varones aumenta de forma progresiva, quiz en relacin con
enfermedades prostticas o manipulaciones urolgicas. En la mujer la prevalencia de IVU pasa
del 1% en la edad escolar al 5% a los 20 aos, coincidiendo con el inicio de las relaciones
sexuales y los embarazos. A partir de esta edad sigue en aumento a razn del 1-2% por cada
dcada de vida, de modo que a los 70 aos ms del 10% de las mujeres tienen bacteriuria
asintomtica.

Se ha demostrado que los nios no circuncidados en el primer ao de vida tienen una

incidencia 10-20 veces mayor de ITU que los circuncidados.

En ancianos de ambos sexos afectos de una enfermedad debilitante crnica, u hospitalizados, la

prevalencia de bacteriuria supera el 25% de la poblacin. La importancia de las IVU radica no
slo en su frecuencia, sino tambin en el riesgo que entraan de originar bacteriemia, lesin
renal progresiva e irreversible y recurrencias, de tratamiento y profilaxis a menudo difciles.

Las infecciones de las vas urinarias se clasifican, segn:

1. La localizacin, en:
A. Infeccin del tracto urinario alto; la que afecta al rin y pelvis renal, siendo su
prototipo la pielonefritis; y,

B. Infeccin del tracto urinario bajo, que comprende la cistitis, uretritis, prostatitis y
epididimitis.

2. Por la naturaleza del husped, en:

A. No complicada; que afecta a individuos que tienen un tracto urinario estructural y

funcionalmente normal; y,

B. Complicada, que implica la existencia de factores del husped que pueden promover
la persistencia o recurrencia de la infeccin, tales como embarazo, anomalas
estructurales o funcionales del sistema excretor, una infeccin adquirida en el
hospital, manipulacin reciente de la va urinaria, diabetes mellitus, estados de
inmunosupresin (incluyendo infeccin por VIH), enfermedad renal poliqustica y
uso reciente de antimicrobianos.

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 3. La recurrencia de una infeccin del tracto urinario, puede obedecer a recidiva o
reinfeccin.

CISTITIS

PATOGENIA

El mecanismo habitual de produccin de la cistitis es el ascenso de microorganismos desde el

meato urinario hasta la vejiga. En condiciones normales las vas urinarias son estriles. Slo la
uretra distal est colonizada por flora cutnea y vaginal constituida por Staphylococcus
coagulasa-negativa, difteroides, estreptococos del grupo viridans, Lactobacillus y
microorganismos anaerobios. Ocasionalmente, y de forma transitoria, pueden encontrarse un
pequeo nmero de Escherichia coli u otros bacilos gramnegativos (BGN). En cambio, la
mayora de episodios de IVU suelen precederse de la colonizacin periuretral significativa y
persistente por estos microorganismos. En general, la colonizacin estable implica la existencia
de adhesinas en las bacterias y de receptores especficos en la mucosa, en tanto que la
colonizacin transitoria en la mujer suele obedecer a la existencia de factores capaces de
reducir la poblacin de Lactobacillus de la flora vaginal, tales como el empleo de cremas
espermicidas, el tratamiento con antibiticos o la falta de estrgenos (menopausia). En el
hombre la falta de circuncisin, el coito anal y, ocasionalmente, el coito con una mujer
colonizada por una cepa de E. coli uropatgena pueden originar la colonizacin de la uretra
distal y el posterior desarrollo de una IVU.

La superficie vesical est recubierta de glucosaminoglucano, compuesto que fija molculas de

agua e impide el acercamiento de las bacterias a la mucosa. El mecanismo de colonizacin por
E. coli es la presencia en el uroepitelio de receptores especficos para la fijacin de
determinados serotipos provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili). Proteus y
Klebsiella spp pueden fijarse tambin al uroepitelio, y Staphylococcus saprophyticus, que
produce infeccin con mayor frecuencia que S. epidermidis, tiene una capacidad de adherencia
superior a la de ste.

La uretra femenina es corta y, consecuentemente, el paso de microorganismos al interior de la

vejiga es probablemente un fenmeno frecuente en la mujer, en especial durante el coito. En
cambio, la uretra del varn es ms larga y contiene sustancias prostticas que ejercen un efecto
bactericida y evitan el ascenso de microorganismos hacia la vejiga. En el varn la mayora de
infecciones urinarias obedecen a la manipulacin instrumental de la uretra o a la existencia de
prostatitis o de una anomala urolgica.

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Una vez los microorganismos han alcanzado la vejiga, el posterior desarrollo de infeccin est
en relacin con la densidad de poblacin bacteriana presente en la orina y los factores de
virulencia del microorganismo (especialmente con su capacidad de adherirse al urotelio). A
mayor virulencia (adherencia) la invasin se produce con inculos menores. La velocidad de
multiplicacin de los microorganismos en la orina depende en gran medida de su capacidad
reproductiva intrnseca y en menor grado de las caractersticas fisicoqumicas de la orina. El pH
cido, las variaciones extremas de osmolaridad y, en menor grado, el aumento de
concentracin de urea o de cidos orgnicos y los niveles bajos de glucosa, afectan
negativamente la velocidad de crecimiento bacteriano.

Entre los mecanismos de defensa de la vejiga ms eficaces se hallan la dilucin de la poblacin

bacteriana por efecto del flujo urinario y la eliminacin peridica de las bacterias con cada
miccin. En condiciones normales la vejiga se vaca virtualmente de forma completa con cada
miccin y elimina los microorganismos que han penetrado en su interior. Si, por el contrario,
despus de la miccin queda un residuo de orina, la presencia de microorganismos se
autoperpeta, el efecto dilucional disminuye y el perodo de proteccin desaparece. En
conclusin, un intervalo de tiempo prolongado entre dos micciones y la retencin de orina
posmiccional permiten que la densidad de bacterias en la orina alcance el umbral crtico, por
encima del cual puede producirse la invasin de la mucosa vesical.

Los mecanismos intrnsecos de la mucosa probablemente desempean un papel de defensa

poco importante; as la presencia de lisozima o de IgA secretora y la actividad fagoctica de los
escasos leucocitos presentes en la superficie de la mucosa vesical slo actan sobre el pequeo
volumen de orina residual, que moja la pared de la vejiga despus de una miccin normal. Este
mecanismo de defensa se reduce cuando existe retencin de orina posmiccional. Es probable
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que la protena de Tamm-Horsfall colabore en la eliminacin de algunos serotipos de E. coli que
se fijan vidamente a su superficie.

Los pacientes con sonda uretral sufren infecciones por grmenes que colonizan el meato
uretral (S. epidermidis, enterococo y BGN), procedentes de la flora rectal o transportados por
las manos del personal sanitario que los atiende. Si se utiliza una sonda permanente, la
incidencia de bacteriuria se incrementa en un 5% por da de sondaje. Despus de 2-3 semanas
de sondaje permanente todos los pacientes tienen bacteriuria.

ETIOLOGA

Escherichia coli es el microorganismo causal de ms del 80% de las IVU que se observan en
pacientes sin patologa urolgica (cistitis no complicada). Le siguen en orden de frecuencia
otras enterobacterias (Proteus mirabilis y Klebsiella spp) y S. saprophyticus. P. mirabilis es
particularmente frecuente en nios varones no circuncidados, debido a que coloniza el saco
prepucial.

Proteus spp, Corynebacterium urealyticum y con menor frecuencia Klebsiella spp, S. aureus y
Ureaplasma urealyticum producen ureasas que descomponen la urea en amonio. La orina se
alcaliniza, la solubilidad de los fosfatos clcico y magnsico disminuye y ambos pueden
cristalizar originando clculos de fosfato clcico (apatita) y fosfato amnico-magnsico
(estruvita). S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, causante de IVU en
mujeres de 15 a 25 aos. Los estreptococos del grupo B pueden causar IVU en mujeres
embarazadas y en recin nacidos.

Si el paciente sufre algn problema urolgico, se le ha practicado una instrumentacin uretral,

lleva una sonda vesical permanente o presenta cambios en la flora colnica y/o vaginal (a
consecuencia de la administracin de antibiticos) aumenta la frecuencia de infeccin (cistitis
complicada) por BGN diferentes de E. coli, por cepas de este microorganismo resistentes a los
antibiticos habituales y por Enterococcus faecalis. S. aureus y S. epidermidis producen
asimismo infeccin en pacientes que llevan una sonda vesical permanente.

Aunque los virus rara vez causan cistitis, puede observarse viruria asintomtica en el curso de
muchas infecciones vricas. Ciertos serotipos de adenovirus se han implicado en casos de cistitis
hemorrgica epidmica en nios. El CMV puede producir cistitis en pacientes con sida.

La aparicin de Candida spp en la orina puede deberse a una infeccin ascendente y se observa
sobre todo en pacientes diabticos, en los que han recibido tratamiento con antibiticos de
amplio espectro y en los que llevan una sonda vesical.

La cistitis es polimicrobiana en alrededor del 5% de los pacientes, encontrndose en aquellos

con antecedentes de manipulacin de la va urinaria, anomalas urolgicas (litiasis, vejiga
neurgena), la presencia de una sonda vesical permanente o de una fstula que comunica la

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vejiga con la vagina o el intestino (secundaria a una neoplasia, una diverticulitis o una
enfermedad de Crohn).

ANATOMA PATOLGICA

La cistitis es, por regla general, una inflamacin superficial de la pared vesical, caracterizada por
la aparicin de un infiltrado inflamatorio, edema e hiperemia de la mucosa. Si la infeccin
progresa, pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado purulento.

CUADRO CLNICO

La cistitis se caracteriza por la aparicin de disuria, polaquiuria y miccin urgente (sndrome

cisttico). Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor suprapbico, que a
veces aumenta con la miccin (estranguria). La fiebre y otras manifestaciones sistmicas son
muy raras. Su aparicin indica la existencia de pielonefritis o de prostatitis. En ocasiones puede
haber hematuria macroscpica (cistitis hemorrgica).

Aproximadamente el 5% de las mujeres normales estn predispuestas a sufrir IVU, debido a

que durante perodos prolongados tienen colonizacin del meato urinario por E. coli. La
prevalencia de bacteriuria asintomtica en este colectivo es de alrededor del 75%. Durante el
embarazo, es importante buscar y tratar la bacteriuria asintomtica la que est presente en
alrededor del 5% de las embarazadas, siendo el perodo de comienzo el comprendido entre las
semanas 9 y 17 de gestacin. De ellas cerca del 40% desarrollan una pielonefritis del embarazo
durante el tercer trimestre de gestacin. El tratamiento de las embarazadas con bacteriuria
asintomtica disminuye la incidencia de las infecciones urinarias sintomticas en un 80% a 90%.
Se han comunicado tasas aumentadas de parto prematuro en mujeres con infecciones urinarias
sintomticas, probablemente relacionadas con la produccin de fosfolipasa A 2 por los
microorganismos causantes; puesto que se cree que el parto humano a trmino es iniciado por
la fosfolipasa A2 amnitica y corinica. La presencia de bacteriuria en todas las mujeres
embarazadas, se debe investigar en la primera visita y otra a las 28 semanas de gestacin en
mujeres con antecedentes de infecciones urinarias frecuentes. Si en el cultivo de orina revela
ms de 105 bacterias justifica el tratamiento.

El riesgo de las infecciones urinarias en el embarazo, de deben a ciertos cambios fisiolgicos,

entre los que se citan:

Dilatacin del sistema colector al que se le denomina hidrourteres del embarazo,

asociado a factores mecnicos y hormonales.
En el tercer trimestre, la vejiga cambia de posicin, convirtindose en un rgano
abdominal en vez de plvico.

DIAGNSTICO El diagnstico de cistitis puede confirmarse mediante pruebas para detectar la

existencia de leucocituria y con la prctica de un urocultivo. Ambas pruebas deben realizarse
con orina recin emitida.
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La cistitis origina leucocituria, que puede detectarse practicando un contaje en una cmara
cuenta glbulos. El 95% de las pacientes con cistitis tienen ms de 10 leucocitos/mL de orina.
En muchos laboratorios se investiga la existencia de leucocituria con un procedimiento menos
preciso, consistente en examinar el sedimento de una muestra de orina mediante el objetivo de
alto aumento. Con este mtodo se consideran patolgicos los recuentos superiores a 6
leucocitos por campo. La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina indica
que la infeccin se localiza en el parnquima renal. Se dispone de tiras reactivas que detectan
la presencia de esterasa leucocitaria y permiten identificar la leucocituria a la cabecera del
enfermo, de forma sencilla, rpida y con una sensibilidad y especificidad en torno al 90%. La
presencia de leucocituria no es especfica de IVU. Una nefropata intersticial, la litiasis ureteral y
la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La contaminacin de la orina con exudado
procedente de una vaginitis o balanitis produce un falso incremento del nmero de leucocitos
en orina.

El examen directo o mediante tincin de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite
determinar si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el microorganismo es gramnegativo
o positivo, informacin til para elegir el tratamiento antibitico inicial en casos de cistitis
complicada. La presencia de una bacteria por campo se correlaciona, en el 90% de los casos,
con la existencia de ms de 105 UFC/mL (UFC: unidades formadoras de colonias).

El urocultivo permite identificar el microorganismo causal y practicar un antibiograma. Se

realiza preferentemente con una muestra de orina de la primera miccin de la maana o, en su
defecto, con una muestra que a ser posible haya permanecido en la vejiga un mnimo de 4 h.
Durante la miccin, la orina suele contaminarse con los microorganismos presentes en la uretra
distal, para evitarlo, se desprecia la orina inicial que arrastra los grmenes de la uretra y se
recoge, en un frasco estril, una muestra de la mitad de la miccin. La orina es un buen medio
de cultivo para la mayora de enterobacterias. El resultado se expresa en forma de UFC/mL de
orina. Se requieren 24-48 h ms para identificar el germen y conocer el antibiograma.

En la mujer asintomtica, un recuento superior a 105 UFC/mL corresponde, en el 80% de los

casos, a una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a
un 95% la probabilidad de bacteriuria significativa. En el varn asintomtico, la obtencin de la
orina es menos susceptible de contaminacin, y un recuento nico de 10 4 UFC/mL debe
considerarse significativo. En pacientes de cualquier sexo con sndrome cisttico y leucocituria
se considera significativo el hallazgo de un microorganismo en cultivo puro en recuentos de 10 3
UFC/mL. El aislamiento en un urocultivo de varios microorganismos, incluso en recuentos
superiores a 105 UFC/mL, suele indicar contaminacin, en particular si el paciente est
asintomtico y no lleva una sonda vesical. Si la muestra de orina se obtiene por puncin
suprapbica, cualquier recuento es indicativo de infeccin. En caso de que el paciente lleve una
sonda vesical permanente, la muestra de orina ha de obtenerse por puncin de sta utilizando
material estril. Como la orina ha permanecido poco tiempo en la vejiga se consideran positivos
contajes de 103 UFC/mL.

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En resumen, para el diagnstico definitivo de una IVU es indispensable que el cultivo revele lo
siguiente:

Presencia de UFC/mL en cualquier cantidad, cuando la orina se obtiene por aspiracin

suprapbica.
Hasta 103 UFC/mL (1000) cuando se la obtiene por cateterizacin.
De 105 UFC/mL o ms cuando la recoleccin de orina procede de chorro medio.

Se dispone de diversas pruebas capaces de detectar cambios en la composicin de la orina

producidos por la actividad metablica de las bacterias. La prueba de Griess detecta la
presencia de nitritos en orina. La mayora de los microorganismos, con excepcin de
Enterococcus, S. saprophyticus, Acinetobacter, Candida spp y algunas Pseudomonas spp,
reducen los nitratos urinarios a nitritos. La prueba est disponible en forma de tiras reactivas y
se realiza con orina de la primera miccin de la maana. Un resultado positivo indica
bacteriuria significativa en el 90% de los casos, pero es poco sensible, de modo que un
resultado negativo es menos fiable.

Las exploraciones radiolgicas con contraste (urografa descendente y cistografa retrgrada)

permiten detectar la existencia de anomalas urolgicas causantes de la infeccin, en especial la
retencin posmiccional y/o el reflujo vesicoureteral. Son sujetos de evaluacin radiolgica
todos los varones con IVU no atribuible a manipulacin urolgica, las nias menores de 5 aos y
las mujeres con infeccin recurrente o con sospecha de infeccin complicada. El reflujo
moderado puede pasar desapercibido en las placas posmiccionales de la urografa
descendente. Si se necesita estudiar con mayor precisin esta anomala debe practicarse una
cistografa retrgrada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Si el paciente presenta urgencia miccional, incontinencia o polaquiuria, es muy probable que

tenga una cistitis. El problema diagnstico se plantea cuando el sntoma principal o nico es la
disuria. En el varn, el diagnstico diferencial debe incluir la uretritis y la prostatitis. La
presencia de descarga uretral sugiere el diagnstico de uretritis. Las pruebas para confirmar el
diagnstico de prostatitis se describen en el apartado dedicado a esta entidad. La disuria en la
mujer puede proceder de una cistitis, una uretritis o una infeccin ginecolgica (vulvovaginitis
y/o cervicitis). Debe considerarse el diagnstico de uretritis si se trata de una paciente joven
con disuria de aparicin solapada o de ms de una semana de duracin, o si existe el
antecedente de cambio reciente de pareja sexual o sta sufri uretritis. Las pacientes con
infeccin cervicovaginal suelen presentar flujo, dispareunia y escozor en los labios, y no tienen
piuria. El diagnstico se confirma mediante un examen ginecolgico.

La existencia de disuria con piuria y urocultivo "negativo" puede deberse a: a) una cistitis con
contajes bajos de bacterias en el urocultivo (entre 102-104 UFC/mL); b) una uretritis por
Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum o por el virus del herpes

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simple; c) una cistitis tuberculosa, o d) una cistitis no bacteriana (cistitis intersticial, cistitis por
radioterapia, litiasis, cuerpo extrao, carcinoma vesical o absceso plvico adyacente a la pared
vesical).

TRATAMIENTO El tratamiento antibitico emprico inicial de un episodio aislado de cistitis

aguda no complicada, puede iniciarse sin practicar urocultivo. Cualquiera de los siguientes
antimicrobianos, administrado durante 3 das, puede ser adecuado: una fluoroquinolona de
segunda generacin (ofloxacino, ciprofloxacino o norfloxacino), fosfomicina trometamol o una
cefalosporina oral de tercera generacin (ceftibuteno o cefixima). Como alternativas de
segunda eleccin cabe considerar a la nitrofurantona, al cotrimoxazol y a la asociacin de
amoxicilina con cido clavulnico.

Hasta el 30% de las pacientes con clnica de cistitis tienen bacteriuria de origen renal. La posible
existencia de colonizacin renal o de pielonefritis subclnica debe sospecharse en todos los
varones con cistitis y en las mujeres en cualquiera de las siguientes situaciones: a) nias
menores de 5 aos; b) mujeres embarazadas; c) pacientes con diabetes, insuficiencia renal o
una enfermedad inmunodepresora; d) antecedentes de una complicacin urolgica o de
infeccin recidivante; e) clnica de sndrome cisttico de ms de 7 das de evolucin, y f)
infeccin por Proteus spp. En estos casos el tratamiento antibitico debe prolongarse durante 7
das, puesto que las pautas cortas recomendadas para la cistitis no complicada se siguen de un
elevado ndice de recidivas. El tratamiento emprico inicial puede realizarse por va oral con
cualquiera de los antibiticos recomendados para el tratamiento de la cistitis.

Bacteriuria asintomtica. La mayora de pacientes con bacteriuria asintomtica no requieren

tratamiento. Existen, no obstante, algunas situaciones en las que la bacteriuria conlleva cierto
riesgo de infeccin urinaria recurrente. Entre ellas se incluye a los nios menores de 5 aos con
reflujo vesicoureteral, a la mujer embarazada, a los enfermos inmunodeprimidos y a los que se
les ha de practicar ciruga o exploraciones endoscpicas de la va urinaria o litotripsia
extracorprea. En cada una de las situaciones est indicada tanto la prctica de urocultivos
peridicos como el tratamiento de la bacteriuria con un antibitico elegido de acuerdo al
resultado del antibiograma.

Dado el riesgo de pielonefritis y de parto de feto muerto o prematuridad subsiguientes, la

bacteriuria asintomtica debe ser tratada en las mujeres embarazadas. Entre los antibiticos
considerados inocuos durante el embarazo, se incluyen amoxicilina, ampicilina asociados a
Inhibidores de las -lactamasas (clavulanato, sulbactan), cefalosporinas, nitrofurantona y
sulfamidas. El uso de sulfamidas se debe evitar en el tercer trimestre. La duracin
recomendada del tratamiento es de 7 a 10 das. La pielonefritis aguda requiere ingreso
hospitalario.

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Antibiticos de utilidad teraputica; y contraindicados, durante el embarazo

Antibiticos considerados Antibiticos a utilizar con Antibiticos contraindicados

seguros durante el embarazo precaucin durante el embarazo
Penicilinas (con la posible Aminoglucsidos. Cloranfenicol.
excepcin de ticarcilina); Vancomicina. Tetraciclinas.
Cefalosporinas; Clindamicina. Quinolonas.
Eritromicina base Trimetoprim Trimetoprim-Sulfametoxazol
Nitrofurantona. (TM-SMX).
EVOLUCIN Y PROFILAXIS

La mejora clnica de un paciente con infeccin urinaria no se acompaa siempre de la

erradicacin bacteriolgica. La bacteriuria puede persistir en ausencia de sntomas. La curacin
bacteriolgica puede confirmarse con la prctica de un urocultivo entre 10 y 15 das despus de
finalizado el tratamiento. Sin embargo, no es necesario realizar controles rutinarios en la mujer,
despus de un episodio de cistitis no complicada, si la evolucin es favorable y el tratamiento
antibitico se ha mantenido un mnimo de 3 das.

La recurrencia de una infeccin urinaria se presenta segn dos modelos de patogenia y

pronsticos distintos, conocidos como recidiva y reinfeccin. Las recidivas representan el 20%
de las recurrencias. Por lo general ocurren en el curso de las 2-4 semanas siguientes a la
aparente curacin. Se producen a partir de microorganismos que han persistido desde el
primer episodio, ya sea porque el tratamiento antibitico no fue adecuado o bien porque los
grmenes se acantonaron en un lugar inaccesible al antibitico (litiasis renal o prostatitis
crnica). Algunos pacientes sufren recidivas, despus de realizar un tratamiento correcto y a
pesar de tener una urografa normal. En estos casos debe prolongarse el tratamiento durante
2-4 semanas, con dosis adecuadas de un antibitico elegido de acuerdo con el antibiograma. En
el varn es preferible emplear antibiticos como el cotrimoxazol o las fluoroquinolonas, que
alcanzan concentraciones teraputicas eficaces en la secrecin prosttica.

El 80% restante de las recurrencias se debe a reinfecciones producidas por un nuevo germen.
En un pequeo porcentaje de pacientes la reinfeccin se debe a la existencia de una vejiga
neurgena, de reflujo vesicoureteral, de un divertculo de gran tamao, o de algn grado de
obstruccin uretral. El denominador comn de estos procesos es la retencin de orina
posmiccional. Una cistografa con placas posmiccionales permite detectar estas anomalas. Si la
cistografa es normal, debe aconsejarse a la paciente que adquiera el hbito de realizar
micciones frecuentes y que orine despus del coito. La ingesta abundante de lquidos facilita la
miccin frecuente. Si el nmero de reinfecciones es inferior a 3 episodios/ao, cada episodio
puede tratarse aisladamente; pero, si se producen ms de 3 recadas sintomticas en un ao o
existe riesgo de infeccin grave o de lesin renal, es preferible realizar profilaxis antibitica,
prescribindose la toma de medio comprimido de cotrimoxazol (40 mg de trimetoprima con
200 de sulfametoxazol), 200 mg de norfloxacino o 50 mg de nitrofurantona antes de acostarse,
a diario o a das alternos. Otra opcin, en caso de que las recurrencias tengan relacin con la

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actividad sexual, es tomar el antimicrobiano despus del coito. En la paciente embarazada
pueden utilizarse dosis bajas de nitrofurantona (50 mg/da) o de cefalexina (125 mg/da).

La profilaxis de la IVU en pacientes con sonda vesical permanente incluye: a) la colocacin de

un equipo estril con la mxima asepsia posible; b) el lavado de las manos cada vez que deba
manipularse la sonda; c) mantener el drenaje cerrado y la sonda permeable; d) fijar el catter
para evitar traumatismos; e) evitar las irrigaciones; f) mantener siempre la bolsa de drenaje por
debajo del nivel de la vejiga; g) no cambiar la sonda, excepto en caso de obstruccin; h)
mantener una ingesta abundante de lquidos. Si el paciente vaca espontneamente la vejiga, es
preferible sustituir la sonda por un colector. La administracin de un antibitico con fines
profilcticos a pacientes con sonda vesical no evita la aparicin de bacteriuria. Slo est
indicada en dos situaciones: a) cuando se procede a cambiar la sonda de un paciente con
cateterizacin permanente y, eventualmente, b) cuando se prev una cateterizacin breve (de
menos de 15 das) y el desarrollo de bacteriuria entrae cierto riesgo.

PROSTATITIS

Los pacientes con prostatitis pueden clasificarse en tres grandes grupos segn la forma de
presentacin clnica y la etiologa:

a) Prostatitis aguda bacteriana,

b) Prostatitis crnica bacteriana y

c) Prostatitis crnica de etiologa desconocida. Ocasionalmente, algunos de los pacientes

incluidos en este ltimo grupo no tienen signos de inflamacin de la prstata a pesar de la
persistencia de las manifestaciones clnicas. Esta situacin se conoce con el trmino de
prostatodinia.

ETIOLOGA Y PATOGENIA

La prostatitis bacteriana, tanto aguda como crnica, suele deberse a una infeccin por BGN, en
particular por E. coli, seguido en orden de frecuencia por otras enterobacterias (Klebsiella spp,
Proteus spp, Serratia spp) y por Pseudomonas aeruginosa. Enterococcus y S. aureus causan
menos del 10% de los casos. La infeccin gonoccica es actualmente muy rara.

Los microorganismos pueden alcanzar la prstata por tres vas: a) por va retrgrada, bien por
ascenso a lo largo de la uretra o por reflujo de orina infectada a travs de los conductos
prostticos que desembocan en ella; b) por diseminacin hematgena, o c) por propagacin de
flora fecal, directamente o a travs de los vasos linfticos. Se desconoce la causa de la
prostatitis crnica no bacteriana, pero es probable de que se trate de un proceso autoinmune o
de una reaccin inflamatoria originada por alguna sustancia presente en la orina que refluye
hacia la prstata. Sin embargo, existe evidencia creciente de la posible participacin de
microorganismos como Staphylococcus epidermidis y corinebacterias, antes considerados como
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contaminantes, y en menor medida de C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum u otros
micoplasmas genitales. Es probable que S. epidermidis crezca formando biopelculas en la
superficie luminal de los conductillos prostticos, sobre los cuerpos amilceos o sobre
microlitiasis.

CUADRO CLNICO

La prostatitis aguda bacteriana cursa con fiebre elevada, a menudo de comienzo sbito, con
escalofros y afeccin del estado general. Puede acompaarse de un sndrome cisttico (disuria,
polaquiuria, urgencia miccional), de sntomas de obstruccin uretral y de dolor o molestias en
la regin perineal, en general discretos. Eventualmente cursa con bacteriemia y el desarrollo de
un shock sptico. Al tacto rectal se aprecia una prstata aumentada de tamao y dolorosa a la
palpacin.

En la prostatitis crnica bacteriana, por lo general, los sntomas locales son escasos y la
prstata es normal al tacto. La enfermedad se manifiesta por infecciones recurrentes de la va
urinaria (cistitis y/o pielonefritis) producidas por el mismo germen. El episodio inicial puede
estar relacionado con un sondaje vesical u otro tipo de manipulacin urolgica. Entre los
episodios de infeccin urinaria el paciente puede presentar bacteriuria asintomtica. La
mayora de los pacientes con prostatitis crnica no tienen el antecedente de un episodio agudo

La prostatitis crnica no bacteriana se manifiesta por dolor o molestias en la regin perineal

que ocasionalmente irradian hacia el sacro, el recto, la zona suprapbica o los genitales
externos. Los pacientes pueden quejarse de grados variables de disuria, polaquiuria, urgencia
miccional y disminucin del flujo urinario, en general discretos y de aparicin intermitente. La
prstata suele ser normal al tacto.

DIAGNSTICO

En general, el diagnstico de la prostatitis aguda bacteriana no ofrece dificultades si se practica

un tacto prosttico a todos los varones con clnica de infeccin urinaria y fiebre. En el examen
del sedimento de orina existe leucocituria. En la mayora de casos el antgeno prosttico
especfico PSA se eleva transitoriamente. La ecografa transrectal muestra una prstata
aumentada de tamao, con zonas heterogneas en su interior. Habitualmente, no existe
indicacin de practicar una ecografa salvo en caso de que se sospeche la existencia de un
absceso prosttico o de litiasis no visible en la radiografa simple. El microorganismo causal
puede identificarse mediante la prctica de un urocultivo.

La existencia de una prostatitis bacteriana crnica debe sospecharse ante todo varn de
mediana edad con historia de infeccin urinaria recidivante sin otra anomala urolgica que la
justifique, puesto que es la causa ms frecuente de infeccin urinaria recidivante en el varn
adulto. En el examen microscpico directo de la secrecin prosttica obtenida por masaje
transrectal se observan ms de 10 leucocitos y ms de 1-2 macrfagos con partculas de grasa

11
por campo de alto aumento. El diagnstico etiolgico se establece mediante la prctica de dos
urocultivos, el primero realizado con una muestra del chorro medio de la miccin y el segundo,
obtenido inmediatamente despus, tras haber practicado un masaje prosttico. Se considera
que el microorganismo aislado procede de la prstata si la densidad de bacterias en la segunda
muestra es al menos 10 veces superior a la de la primera.

TRATAMIENTO

El tratamiento emprico inicial de la prostatitis aguda puede realizarse con una cefalosporina de
tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) o un aminoglicsido administrado en dosis nica
diaria, asociados o no a la ampicilina. Si la infeccin es secundaria a un sondaje o
instrumentacin vesical es aconsejable elegir un antibitico activo frente a P. aeruginosa y
Enterococcus spp como un carbapenem o la asociacin de piperacilina con tazobactam. Si la
evolucin es favorable, el tratamiento se sigue por va oral con un antibitico elegido de
acuerdo con el resultado del antibiograma, dando preferencia a las fluoroquinolonas de
segunda generacin (ciprofloxacino u ofloxacino) y al cotrimoxazol. Se recomienda mantener
el tratamiento durante un mes, con el objeto de erradicar el microorganismo de la prstata. En
los raros casos en los que existe obstruccin uretral debe colocarse un catter por va
suprapbica. La evolucin desfavorable puede deberse a la existencia de un absceso
intraprosttico que ha de ser drenado mediante puncin guiada por ecografa.

En la prostatitis crnica bacteriana, la eleccin del antibitico se realiza de acuerdo con la

sensibilidad del microorganismo aislado en el urocultivo y la capacidad de difusin del
antibitico a la secrecin prosttica. La trimetoprima, las fluoroquinolonas, la rifampicina, los
macrlidos, la doxiciclina y la minociclina se incluyen entre los antibiticos que difunden mejor
a la secrecin prosttica. No obstante, la dificultad para erradicar el microorganismo de la
prstata en las infecciones crnicas, probablemente, no depende tanto de la escasa
penetracin del antibitico en la secrecin, como del elevado nivel de resistencia que exhiben
las bacterias cuando crecen formando parte de biopelculas. El tratamiento ha de prolongarse
entre 4 y 6 semanas si se prescribe una fluoroquinolona y de 6 a 12 semanas si se emplea el
cotrimoxazol. Rara vez el fracaso del tratamiento exige optar por una pauta de
antibioticoterapia supresiva de larga duracin, que puede realizarse con la administracin
diaria de un comprimido de cotrimoxazol, 200 mg de ofloxacino o 100 mg de nitrofurantona.
Excepcionalmente cabe plantearse la reseccin prosttica transuretral.

Tanto en la prostatitis aguda como en la crnica deben practicarse urocultivos de control a los
15 das, al mes y, si es posible, a los 6 meses de finalizado el tratamiento.

El tratamiento de la prostatitis no bacteriana se basa en medidas sintomticas

(antiinflamatorios, anticolinrgicos) y la administracin de alfabloqueantes con el objeto de
relajar la uretra proximal y evitar el reflujo de orina intraprosttico. Pueden emplearse 10-15
mg de terazosina o 4-8 mg de doxazosina en dosis nica diaria antes de acostarse.

12
PIELONEFRITIS

CONCEPTO La infeccin del tracto urinario superior (IUS) es una entidad diferenciada dentro
del conjunto de las infecciones urinarias. El diagnstico de pielonefritis aguda es clnico y
corresponde al sndrome que acompaa a la respuesta inflamatoria ante una invasin
bacteriana del parnquima renal. La pielonefritis crnica, en sus etapas previas al desarrollo de
insuficiencia renal, es un diagnstico fundamentalmente radiolgico, caracterizado por la
presencia de cicatrices renales y cambios destructivos en el sistema calicial. Pueden existir, o
no, sntomas clnicos recurrentes y la bacteriuria no es un hallazgo universal.

ETIOLOGA

Infecciones extrahospitalarias. Escherichia coli es responsable del 75% o ms de las infecciones

urinarias adquiridas fuera del hospital. No existe un serotipo nefritgeno, pero varias
caractersticas de este microorganismo se asocian a invasin renal. Por medio de sondas
gnicas se ha comprobado que los 12 serotipos de E. coli aislados de pacientes con pielonefritis
contienen los genes de la protena de adherencia. El factor ms importante para la adherencia
al uroepitelio son las fimbrias P. stas se hallan dispuestas como pelos en la superficie de la
bacteria y son protenas que se unen especficamente al antgeno del grupo sanguneo P, el
beta-D-Gal (1-4)-alfa-D-Gal. Este antgeno, presente en el grupo sanguneo P en
aproximadamente el 90% de la poblacin, es un receptor para la protena de adherencia
localizado en la superficie de las clulas uroepiteliales. Esto confiere a los raros individuos
negativos para el antgeno P una inmunidad potencial para la mayora de las infecciones
urinarias. Una caracterstica adicional que define la agresividad de esta bacteria como
uropatgeno es la capacidad del lpido A de la pared bacteriana de inhibir la peristalsis ureteral,
favoreciendo por tanto la diseminacin ascendente. Otros bacilos gramnegativos, incluyendo
Klebsiella y Proteus, son en su conjunto responsables del 10-15% de las restantes infecciones
urinarias. El Staphylococcus aureus puede causar hasta un 2-3% de las infecciones renales, pero
en general en forma secundaria a bacteriemia de origen extrarrenal.

Infecciones hospitalarias. Las infecciones adquiridas en el hospital, cuya importancia es

creciente, presentan un cuadro bacteriolgico distinto. Aunque E. coli contina siendo la
bacteria ms frecuente, suele tratarse de cepas hospitalarias resistentes a mltiples
antibiticos. Otras bacterias que se deben tener en cuenta son Pseudomonas aeruginosa y
Serratia, ya que a veces aparecen en brotes epidmicos hospitalarios. Tambin pueden
encontrarse Staphylococcus epidermidis y hongos del tipo Candida.

FISIOPATOLOGA Y EPIDEMIOLOGA Las vas posibles por las que los microorganismos pueden
alcanzar el rin son tres:

a) A partir de la sangre; que slo ocurre durante sepsis sistmicas con punto de partida en otro
rgano;

13
 b) Por va ascendente desde la vejiga, a travs de la luz del urter, siendo esta la que ocasiona
la mayora de las pielonefritis.

c) Por va linftica, desde el intestino al tracto urinario.

La llegada de bacterias al rin desencadena la expresin de diversas citocinas y factores

quimiotcticos de neutrfilos, incluyendo interleucinas 1 a 6, factor de necrosis tumoral,
interfern gamma y factores estimulantes de la formacin de colonias de granulocitos y
macrfagos. Entre los mecanismos celulares por los cuales la infeccin urinaria causa lesin
parenquimatosa y ulterior cicatrizacin se incluyen la produccin de radicales libres de oxgeno
y la liberacin de proteasas por parte de los neutrfilos que infiltran el rin.

Entre la serie de condiciones que influyen en la patogenia de las IUS, se cita:

Sexo. Las IUS son ms frecuentes en mujeres, especialmente en relacin con la actividad sexual,
prevaleciendo la interpretacin de que la configuracin de la uretra femenina favorece el
ascenso de bacterias desde la regin perineal.

Embarazo. Las caractersticas particulares de la fisiologa urinaria durante el embarazo facilitan

la infeccin de la orina.

Obstruccin. Las dificultades para la evacuacin urinaria pueden condicionar un proceso

infeccioso de difcil erradicacin por bacterias gramnegativas poco virulentas en condiciones de
flujo urinario normal.

Vejiga neurgena. Puede aplicarse el mismo criterio que en la obstruccin.

Reflujo vesicoureteral. Es aplicable tambin el mismo criterio que en la obstruccin.

Factores de virulencia bacteriana. Los referidos en el caso de E. coli y la presencia de diferentes

glucolpidos estructurales en el epitelio de las vas urinarias en grupos de individuos con mayor
susceptibilidad a las IUS. Recientemente, en cepas uropatgenas de E. coli se han identificado
secuencias de DNA que se asocian a una mayor virulencia.

Maniobras urolgicas. Entraan un riesgo elevado en todos los pacientes, pero en especial en
los que tienen insuficiencia renal previa.

Entre los factores predisponentes de pielonefritis, los clculos urinarios, el reflujo y la vejiga
neurgena revisten mucha mayor gravedad que otras entidades, como el adenoma de prstata
o los tumores vesicales.

CUADRO CLNICO La pielonefritis aguda, en su presentacin tpica, suele caracterizarse por la

aparicin de escalofros y elevacin de la temperatura, dolor lumbar y sntomas de vas
urinarias bajas. La presencia de fiebre es uno de los mejores indicios de afeccin renal y es de

14
utilidad para distinguir entre una pielonefritis subclnica y una cistitis. Se ha descrito un
aumento de interleucina 6 urinaria en pacientes con pielonefritis aguda, no detectable en
individuos con bacteriuria asintomtica, lo que sugiere un papel de este mediador en la
generacin de los sntomas sistmicos de la pielonefritis, en particular la fiebre. El dolor de la
pielonefritis puede irradiarse al epigastrio o al abdomen inferior y, si lo hace a la ingle, sugiere
obstruccin ureteral. En la exploracin fsica, la presin en el ngulo costovertebral o la
palpacin bimanual provocan dolor. Una minora de pacientes tiene slo molestias vagas en la
zona renal, dolor abdominal o fiebre intermitentes. En casos particulares, pueden existir
mltiples episodios subclnicos de IUS aguda, cada uno de los cuales afecta pequeas reas de
tejido, lo que explica la aparicin de pielonefritis crnica con sntomas previos relativamente
escasos. Alrededor del 50% de los pacientes con pielonefritis aguda tienen antecedentes de
infecciones urinarias bajas en los meses previos. La pielonefritis puede, aunque rara vez en la
actualidad, ocasionar infecciones metastsicas y sepsis generalizada. Esta ltima ocurre hasta
en el 20% de los casos de pielonefritis en presencia de clculos que dificulten el drenaje
urinario, existiendo un riesgo mayor en pacientes diabticos. Las localizaciones metastsicas
ms comunes son el sistema esqueltico, el endocardio y sitios tan variados como los ojos o el
SNC. Se han referido cuadros de pielonefritis aguda tras la realizacin de litotripsia
extracorprea, lo que obliga a posponer este procedimiento si se sospecha un proceso
infeccioso simultneo. En los nios, la clnica suele ser diferente de la de los adultos, con mayor
incidencia de sntomas inespecficos. A veces, la nica manifestacin de pielonefritis es la
fiebre, sin que el paciente refiera una clnica orientativa de afeccin renal. Los sntomas
gastrointestinales pueden confundirse con enfermedades del aparato digestivo, y se han
descrito casos en los que la pielonefritis se ha presentado bajo la forma de meningismo. En los
recin nacidos debe hacerse hincapi en el estudio pormenorizado en busca de anomalas
estructurales del tracto urinario. En nios con pielonefritis aguda se ha descrito la aparicin de
seudohipoaldosteronismo normopotasmico, por falta transitoria de respuesta de los tbulos a
la aldosterona.

La clnica de la pielonefritis crnica comprende dos elementos principales, el proceso infeccioso

crnico y la insuficiencia renal. El proceso infeccioso puede ser silente, y la clnica de la
insuficiencia renal crnica pospielonefritis no difiere de la causada por otras etiologas. En
pases con bajo desarrollo econmico, la pielonefritis crnica todava es responsable hasta del
8-10% de las insuficiencias renales terminales. Como criterios pronsticos, los pacientes que
presentan enfermedad bilateral, proteinuria e hipertensin arterial evolucionan con mayor
frecuencia a la insuficiencia renal terminal. En general, la insuficiencia renal secundaria a
pielonefritis crnica suele caracterizarse por afeccin de los mecanismos medulares, con
poliuria resistente a la hormona antidiurtica, prdida de sodio y tendencia a la hiperpotasemia
por hipoaldosteronismo hiporreninmico.

ANATOMA PATOLGICA Los datos anatomopatolgicos actuales sobre la pielonefritis aguda

son escasos, debido a la contraindicacin de la biopsia renal y a la ausencia de material
necrpsico. Los marcadores histolgicos de pielonefritis aguda incluyen la formacin de

15
abscesos parenquimatosos y la acumulacin intratubular y peritubular de leucocitos
polimorfonucleares. A menudo pueden demostrarse bacterias en los focos de supuracin renal
aguda. En general, los glomrulos tienden a estar respetados, aunque pueden estar rodeados
por focos inflamatorios, la afeccin tiende a ser mayor en la corteza; sin embargo, la respuesta
inflamatoria parece tener un mayor efecto en el funcionalismo medular. La distribucin de
estas reas de supuracin suele ser focal y, en general, est demarcada claramente con
respecto al parnquima no afecto. Puede existir cierto grado de espasmo vascular, que puede
tambin tener un papel en la gnesis de las cicatrices pospielonefritis.

La pielonefritis crnica es una enfermedad del parnquima renal, con cambios en el sistema
colector debidos a inflamacin y cicatrizacin. La fibrosis, con retraccin del tejido renal
adyacente, tiende a producir una depresin poscicatrizal de la superficie renal. Las cicatrices
tienen bordes abruptos y distribucin focal y se encuentran por encima de clices dilatados o
amputados y deformados, la mdula est distorsionada y la papila correspondiente a estas
cicatrices suele estar retrada o aplanada. El tejido circundante se hipertrofia, mantenindose
una clara demarcacin entre las reas afectas y las no afectas. Microscpicamente se encuentra
una inflamacin renal intersticial, caracterizada por infiltracin linfocitaria y de clulas
plasmticas; en ocasiones pueden encontrarse polimorfonucleares y eosinfilos. Los tbulos
pueden estar atrficos y/o dilatados, bordeados por un epitelio aplanado y llenos de cilindros
coloideos ("tiroidizacin"). En fases muy evolucionadas slo es posible diferenciar la
pielonefritis de las glomerulopatas primarias por el estado de los glomrulos, ya que pueden
encontrarse ovillos relativamente normales en zonas cicatrizales. Tambin puede haber
hipertrofia glomerular compensadora y lesiones de hialinosis focal y segmentaria, que se
atribuyen al mecanismo de hiperfiltracin. Algunos investigadores sostienen que para ello es
indispensable la coexistencia de reflujo vesicoureteral. En los estadios finales, la fibrosis
periglomerular y la esclerosis provocan obliteracin masiva de los capilares glomerulares. Las
arterias y arteriolas dentro de las cicatrices pielonefrticas muestran campos hialinos mediales y
proliferacin de la ntima, mientras que los vasos en las zonas no afectas pueden ser normales.
El diagnstico diferencial entre pielonefritis y nefropata intersticial muy evolucionada puede
apoyarse en que las lesiones en la pielonefritis son asimtricas, mientras que otras
enfermedades que causan inflamacin intersticial suelen afectar ambos riones por igual.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS DEL TRACTO SUPERIOR

Bsicamente se reduce a la administracin de antibiticos de eficacia comprobada, en

concentracin y pH adecuados y durante el tiempo suficiente. Es esencial la realizacin de
cultivos con antibiograma.

Para numerosos autores, existen argumentos relevantes a favor de hospitalizar a los pacientes
con pielonefritis aguda. Esta actitud es respaldada por varias razones: a) un grupo de estos
pacientes tiene leo, nuseas y vmitos, que impiden tolerar la medicacin oral; b) la
teraputica inicial preferentemente ha de ser parenteral para asegurar niveles altos de
antibiticos en el suero y los tejidos; c) las dos circunstancias anteriores hacen necesaria la
16
colocacin de una va venosa y la administracin de lquidos intravenosos, y d) se requieren
cultivos de orina y sangre obtenidos adecuadamente. Sin embargo, algunos grupos han
obtenido excelentes resultados en pielonefritis agudas no complicadas, empleando un
tratamiento con antibiticos parenterales (trimetroprima/sulfametoxazol o fluoroquinolonas),
rehidratacin, analgsicos y antiemticos administrado durante 12 h en el servicio de
urgencias, seguido de una pauta oral ambulatoria durante 14 das. El tratamiento
extrahospitalario no es aplicable a pacientes con pielonefritis complicada o con algn factor de
riesgo sobreaadido.

Aunque la va y la duracin ptimas son an discutidas, parece indicado un ciclo inicial de 10-14
das con trimetroprima/sulfametoxazol. Una segunda alternativa a este tratamiento puede ser
el uso de un aminoglucsido, una cefalosporina o una fluoroquinolona del tipo del
ciprofloxacino, norfloxacino o levofloxacino como tratamiento primario. Entre los frmacos
orales, tanto la combinacin trimetroprima/sulfametoxazol como las fluoroquinolonas logran
las concentraciones intrarrenales ms altas; el uso de estas ltimas se ha incrementado en los
aos recientes debido a su buena respuesta (ms de 90% de curaciones), facilidad de
administracin y escasos efectos colaterales. La ampicilina no es recomendable como
antibitico nico en la terapia de primera lnea, ya que el 20-30% de las infecciones por E. coli
pueden ser resistentes a este antibitico; sin embargo, contina siendo una buena alternativa si
se dispone de un estudio de sensibilidad bacteriana. Tras la administracin parenteral de
antibiticos durante 2-4 das, se puede pasar a teraputica oral, que se mantendr por espacio
de 2 semanas adicionales. El uso prolongado de antibiticos no es necesario en la pielonefritis
aguda, a menos que el paciente muestre signos de recada inmediatamente despus de
interrumpirlos. Pasado el brote agudo, debe continuarse una vigilancia peridica con
urocultivos, para descartar una bacteriuria asintomtica o recurrente. En caso de recada en el
perodo inmediato posterior a la finalizacin del tratamiento o falta de respuesta clnica desde
el principio, deben considerarse tres posibilidades diagnsticas: a) el antibitico no ha sido el
adecuado o era necesario ms de uno; b) no se han alcanzado concentraciones suficientes en el
sitio donde se encuentran las bacterias por inaccesibilidad (barrera anatmica, especialmente
obstruccin o clculo) o fallo del mecanismo concentrador renal, o c) el antibitico no se ha
utilizado durante un perodo suficientemente prolongado. En cualquiera de estos casos y a la
vista del nuevo antibiograma, se debe tratar nuevamente, por un perodo de 6 semanas y en
dosis suficientes. De todos modos, en la mayora de las series, el porcentaje de recadas no
sobrepasa el 10-15%, y el fallo primario del tratamiento suele cifrarse en menos del 3% de los
casos. En el subgrupo de pacientes menores de 18 meses o con compromiso del estado general,
se recomienda una asociacin antibitica, preferentemente incluyendo una cefalosporina de
tercera generacin y un aminoglucsido, ambos por va parenteral.

En todos los casos de pielonefritis con prdida de funcin renal, deben seguirse las normas
dietticas y de tratamiento aconsejadas para controlar la progresin a la insuficiencia renal
terminal, como dieta hipoproteica o control de la hipertensin. Adems, est indicado el uso de
antibiticos profilcticos en casos de lesiones cicatrizales extensas, con infecciones recurrentes.

17
EVOLUCIN, PREVENCIN Y PRONSTICO

Como idea general debe tenerse en cuenta que deben emplearse al mximo los medios de
tratamiento que impiden el progreso hacia pielonefritis crnica, cuyo desarrollo es un fracaso
grave de la teraputica. Del mismo modo, deben extremarse los esfuerzos para erradicar la
colonizacin microbiana en casos de afeccin renal crnica. En este apartado deben
distinguirse diversos grupos, eximindonos de abordar los relacionados con los nios de edad
preescolar, edad escolar, que sern tratados en mdulos especficos:

Adultos. La bacteriuria persistente parece ser un hecho crtico en la evolucin a la lesin renal,
aun en ausencia de hallazgos patolgicos en las UIV iniciales. Sin embargo, slo una pequea
parte de los adultos con infecciones urinarias recurrentes tiene riesgo significativo de
desarrollar lesin estructural permanente. En estudios sobre bacteriuria en adultos se ha
demostrado una prevalencia general del 4,4% en mujeres y del 0,5% en varones. En individuos
mayores de 65 aos se encontraron infecciones urinarias en hasta el 30% de las mujeres y el 7%
de los varones, aunque no se dispone de cifras actuales acerca del nmero de IUS resultantes
de ellas. Estas cifras son aproximadamente un 10% mayores en pacientes hospitalizados. Una
tctica para la erradicacin de infecciones crnicas en adultos es el empleo de diferentes
antibiticos en forma rotatoria, durante perodos prolongados de tiempo, especialmente
cuando subyace un defecto estructural, como por ejemplo la existencia de quistes renales.

Embarazo. La prevalencia de pielonefritis durante el embarazo es elevada, llegando en algunas

series a alcanzar el 1% del total, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad
maternofetal. Sin embargo, su curso es benigno si se trata adecuadamente. Si existen
antecedentes de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatrizales o reflujo, es
fundamental el uso de profilaxis antibitica, que ha demostrado ser altamente eficaz. En el
subgrupo de las mujeres embarazadas con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda
puede alcanzar el 40%, lo que justifica la indicacin de tratamiento antibacteriano en todos los
casos de bacteriuria durante el embarazo. El tratamiento antibitico de estas pacientes plantea
como problemas especiales el de los posibles efectos adversos sobre el feto y el de la mayor
dificultad en alcanzar la curacin que en otras pacientes no embarazadas y no obstruidas. En
ensayos recientes se ha confirmado la eficacia de diversos regmenes antibiticos, como
ampicilina/gentamicina (i.v.), cefazolina (i.v.) o ceftriaxona (i.m.), las tres administradas durante
10 das. Con estas pautas, la negativizacin de los cultivos est cercana al 95%, con recidivas
alrededor del 12%. El uso de la va parenteral de inicio se justifica por la necesidad de asegurar
la curacin y atajar las complicaciones.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

18
Ninguna prueba, permite identificar con especificidad total si el tracto urinario superior est
involucrado en un cuadro infeccioso. Para estos propsitos, la clnica sigue siendo el elemento
de decisin principal, aunque existen pruebas que apoyan el diagnstico.

Cultivos y hemograma. El recuento de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)

en orina obtenida en condiciones adecuadas se ha convertido en el patrn que delimita la
bacteriuria significativa. Para tener la certeza de que existe una IUS es conveniente disponer de
dos cultivos urinarios repetidos que muestren ms de 10 5 UFC/mL en las mujeres, mientras que
en los varones uno solo es suficiente. Los hemocultivos son positivos en el 10-25% de los casos
de pielonefritis aguda. sta se acompaa de leucocitosis con desviacin a la izquierda de forma
prcticamente universal.

Sedimento. La piuria (ms de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de gran aumento en

orina centrifugada o ms de 10 por mL en orina no centrifugada) es un hallazgo frecuente
(superior al 70%). La ausencia de piuria es un dato negativo de gran valor, ya que, si no hay
obstruccin, excluye prcticamente la pielonefritis aguda. Obviamente, no descarta infecciones
sin comunicacin con la va urinaria, como absceso intrarrenal o perinfrico. Los cilindros
leucocitarios indican inflamacin intrarrenal y aparecen en aproximadamente dos tercios de los
pacientes con IUS; sin embargo, no son especficos de infeccin y pueden encontrarse en otras
enfermedades. En la mayora de los pacientes con infeccin intrarrenal puede detectarse una
hematuria microscpica, que no tiene significacin particular en cuanto a la evolucin. La
hematuria macroscpica en pacientes con un cuadro sugestivo de pielonefritis puede indicar la
presencia de necrosis papilar.

Proteinuria. Es poco frecuente una proteinuria superior a 300 mg/24 h tanto en las infecciones
agudas como en las crnicas. Su aparicin en etapas evolutivas avanzadas es importante en la
valoracin evolutiva, ya que puede indicar la presencia de lesiones esclerosantes focales
secundarias a la reduccin del nmero de nefronas. As, a igualdad de otros datos clnicos como
funcin renal o presin arterial, la existencia de proteinuria es un dato de alto valor pronstico
negativo. Una segunda causa, infrecuente, de aparicin de proteinuria es el desarrollo de
amiloidosis secundaria a la pielonefritis como proceso inflamatorio crnico.

Mtodos especiales. Existen otras medidas para diferenciar infecciones del tracto urinario
superior e inferior, que son poco empleadas en la prctica diaria, por tratarse de marcadores de
descripcin muy reciente y de alto costo: a) anticuerpo anti-O circulante, que reacciona con un
antgeno lipopolisacrido de E. coli; b) pruebas de aglutinacin especficas para componentes
de E. coli (fimbria P); c) defecto temporal de concentracin urinaria; d) demostracin en la orina
de bacterias recubiertas de anticuerpo; e) aspirado suprapbico; f) imagen renal con citrato de
67Ga e hipurn-131I; g) cistoscopia y cateterismo ureterales selectivos; h) enzimas urinarias,

como la n-acetil-beta-glucosaminidasa; i) protenas urinarias particulares, como los receptores

solubles de interleucina 6, factor de necrosis tumoral, interleucina 8, 1-microglobulina,
productos de degradacin de la fibrina o defensinas leucocitarias.

19
FORMAS ESPECIALES DE PIELONEFRITIS

ABSCESOS INTRARRENALES Y PERINFRICOS

Los abscesos intrarrenales son una complicacin posible de las IUS; menos comnmente
pueden ocurrir por infecciones sistmicas hematgenas por S. aureus. El mayor riesgo lo
presentan los pacientes con anomalas obstructivas del tracto urinario, con reflujo
vesicoureteral, clculos renales y diabetes mellitus. Un absceso intrarrenal puede romperse a
travs de la cpsula originando un absceso perinfrico, el cual, a su vez, puede disecar dentro
de la cavidad peritoneal, hacia el colon, el trax o incluso hasta la piel. La mortalidad de los
abscesos perinfricos es de alrededor del 20-50%. Los hallazgos clnicos de los abscesos
intrarrenales o perirrenales pueden ser simplemente los de la pielonefritis. Los anlisis de orina
revelan a menudo piuria, proteinuria, hematuria y bacteriuria, pero pueden ser normales en un
tercio de estos pacientes. El diagnstico depende fundamentalmente de la ecografa, de la UIV
o la TC. Si bien con el tratamiento antibitico puede resolverse la mayora de los abscesos
intrarrenales pequeos, los abscesos grandes suelen requerir drenaje percutneo con aguja o
quirrgico. Este ltimo es mandatorio en todos los abscesos perinfricos.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

Es un cuadro infrecuente, pero de gravedad extrema, con una mortalidad del 100% sin
tratamiento y del 9-40% con tratamiento ptimo. Una presentacin inicial con aumento de
creatinina plasmtica empeora el pronstico. Su caracterstica distintiva es la formacin de gas
intraparenquimatoso, ocurre casi exclusivamente en pacientes diabticos y suele ser unilateral.
La composicin del gas sugiere que proviene de la fermentacin mixta de la glucosa. Causada
por los agentes gramnegativos comunes mencionados anteriormente, su resolucin requiere,
adems de la antibioticoterapia, el drenaje inmediato. El tratamiento no quirrgico puede ser
eficaz en algunos casos, pero la mortalidad se mantiene alrededor del 70%. El hallazgo
radiolgico tpico es la presencia de gas en la radiografa simple de abdomen. Sin embargo, el
mtodo de eleccin para la demostracin de gas intrarrenal o perirrenal es la TC.

20
TUBERCULOSIS DEL RIN Y DE LAS VAS URINARIAS

La tuberculosis renal junto con la osteoarticular y la ganglionar constituye una de las formas
ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. En el curso de la primoinfeccin tuberculosa
puede producirse una diseminacin hematgena de las micobacterias que tienden a anidar en
rganos o tejidos bien perfundidos y con elevada PO2, como la corteza renal, la epfisis de los
huesos largos o las meninges. El desarrollo de una inmunidad celular efectiva conduce a la
formacin de granulomas que, por regla general, acaban calcificndose u originando una
cicatriz fibrosa, en la que las micobacterias pueden permanecer en estado quiescente; y, viables
durante muchos aos. La tuberculosis renal suele observarse en el adulto como consecuencia
de la reactivacin de uno de estos focos, a veces en relacin con procesos inmunodepresores
como la diabetes mellitus, el tratamiento con glucocorticoides o la edad avanzada, entre otros.

La infeccin origina la destruccin gradual del parnquima renal con formacin de caseum y
progresa, sobre todo hacia la mdula renal, a travs de los tbulos o por simple contigidad,
favorecida por la escasa actividad de los macrfagos en el ambiente hipertnico y
relativamente isqumico de las pirmides renales. El tejido necrtico termina abrindose y
vaciando parte de su contenido a travs de las papilas renales. Los bacilos eliminados con la
orina pueden diseminar a cualquier nivel del urter o la vejiga y con menor frecuencia, por va
retrgrada, alcanzar los epiddimos, la prstata, las vesculas seminales o los testculos; es ms
probable, sin embargo, que la afeccin de los genitales ocurra por diseminacin hematgena.
La inflamacin, ulceracin y posterior fibrosis de la mucosa distorsiona la morfologa del urter
y pueden determinar la aparicin de reflujo vesicoureteral o el desarrollo de estenosis
ureterales con hidronefrosis y la eventual prdida de la funcin renal. Las lesiones del rin y
de las vas pueden calcificarse extensamente originando imgenes radiolgicas caractersticas.

La infeccin suele evolucionar durante largo tiempo con escasa o nula sintomatologa. A
menudo las primeras manifestaciones se deben a complicaciones urolgicas entre las que se
incluyen la aparicin de un sndrome cisttico persistente, el dolor lumbar por obstruccin
ureteral, la hematuria y eventualmente, en fases avanzadas, la prdida de la funcin renal por
destruccin del parnquima y/o hidronefrosis obstructiva. La afeccin del estado general, la
prdida de peso y la aparicin de fiebre son poco frecuentes y en general slo se observan en
estadios avanzados de la infeccin o cuando sta coexiste con una tuberculosis pulmonar activa
(asociacin presente en menos del 40% de pacientes).

La mayora de pacientes tienen piuria y/o hematuria. El urocultivo en medios habituales es

negativo (piuria estril); sin embargo, las anomalas urolgicas producidas por la misma
tuberculosis pueden facilitar el desarrollo de sobreinfeccin bacteriana.

21
Ms de la mitad de los pacientes presentan cambios en la radiografa del trax, compatible con
una tuberculosis pulmonar previa, aparentemente inactiva. La reaccin de Mantoux suele ser
positiva. El cultivo de orina en medios para aislamiento de micobacterias es positivo en cerca
del 90% de casos si se estudian al menos tres muestras de la primera orina matinal obtenida en
das sucesivos. La sensibilidad y la especificidad de la tincin de Ziehl-Neelsen son bajas. Un
resultado positivo puede corresponder a la presencia de especies de micobacterias
colonizantes de la uretra como M. smegmatis. Eventualmente puede establecerse el
diagnstico mediante el estudio histopatolgico de una biopsia renal obtenida por puncin
aspirativa guiada por ecografa o de una biopsia de la mucosa vesical obtenida durante una
cistoscopia.

La urografa intravenosa puede mostrar la existencia de dilatacin o distorsin de los clices,

imgenes de necrosis papilar, aparicin de cavidades en el parnquima renal o de obstruccin a
cualquier nivel de la va urinaria. Las imgenes obtenidas con la ecografa o el TC pueden ser
tambin sugestivas de afeccin tuberculosa, sobre todo cuando sta se halla en estadios
avanzados.

El tratamiento de la tuberculosis renal no difiere del de la tuberculosis pulmonar (v. la seccin

de enfermedades infecciosas). Puede emplearse una pauta corta de 6 meses de duracin, los
dos primeros meses con la asociacin de tres o cuatro frmacos: rifampicina, isoniacida y
pirazinamida con o sin etambutol, y los 4 meses restantes con la asociacin de rifampicina e
isoniacida. En caso de que exista afeccin ureteral, es aconsejable repetir peridicamente la
urografa intravenosa con el objeto de vigilar el posible desarrollo de una estenosis ureteral
obstructiva. Se ha propuesto la administracin de corticoides para prevenir la formacin de
cicatrices estenosantes, pero no hay evidencia de su posible efecto beneficioso.
Ocasionalmente puede estar indicada la ciruga para resolver una complicacin obstructiva o,
excepcionalmente, para extirpar un rin no funcionante que causa hematuria, dolor o
infeccin bacteriana recurrentes.

URETRITIS

La uretritis es un sndrome caracterizado por la aparicin de exudado uretral mucopurulento,

disuria y/o prurito en el meato urinario. La mayora de las uretritis estn producidas por
patgenos de transmisin sexual; estas uretritis se clasifican como gonoccicas o no
gonoccicas segn se asle, o no, como responsable etiolgico a Neisseria gonorrhoeae. Las
uretritis no gonoccicas (UNG) tienen como etiologas ms frecuentes a Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium.

La uretritis requiere ser diferenciada entre uretritis gonoccica (UGN) y no gonoccica (UNG).

I. Epidemiologa. La causa especfica de la uretritis aguda gonoccica UGN es Neisseria

gonorrhoeae. Las uretritis de todas las dems etiologas se conocen en conjunto
como uretritis no gonoccica UNG.

22
II. Caractersticas clnicas en los varones. La UGN y la UNG no se pueden diferenciar
de modo fiable (sin error) slo por las caractersticas clnicas. Una proporcin
significativa de varones tanto con UGN como con UNG permanece asintomtica.

A. A veces se puede evaluar el perodo de incubacin, si el paciente ha tenido una

sola exposicin sexual, o ha mantenido varias relaciones sexuales con una nueva
pareja, durante las semanas previas.
El 75% de los varones sintomticos con UGN desarrolla sntomas antes de 4
das y entre el 80% y 90% lo hace antes de 2 semanas.
El 50% de los varones sintomticos con UNG desarrolla sntomas antes de 4
das, pero el perodo de incubacin oscila entre 2 y 35 das.
El perodo de incubacin inferior a 1 semana carece de significado para el
diagnstico diferencial.
El perodo de incubacin puede prolongarse por el uso de antibiticos, a
dosis insuficientes para curar la enfermedad.
B. Exudado uretral. La presencia de exudado es descrita por el 75% de los varones
con UGN y por slo entre el 11% y el 33% de aqullos con UNG.
La presencia de exudado en el meato, sin necesidad de exprimirlo, indica
UGN.
Se observa exudado mucopurulento (motas de pus en una matriz mucoide)
en el 50% de los casos de UGN, pero tambin en el 25% de los pacientes con
UNG.
Un exudado uretral completamente transparente indica UNG.
En la UNG, el exudado uretral puede ser tan escaso que slo se manifieste
como una gota o costra en el meato, al levantarse por la maana.
C. La disuria es comn tanto en la UGN como en la UNG.
Pueden existir molestias uretrales en momentos distintos de la miccin,
descritas como picor o irritacin.
Los sntomas uretrales pueden imitar a los de la cistitis, sobre todo en las
mujeres.
D. Comienzo. Los sntomas suelen comenzar de forma bastante brusca en la UGN,
mientras que el comienzo puede ser menos agudo en la UNG.

E. Historia natural. Las manifestaciones clnicas de la uretritis acaban por

resolverse sin tratamiento.

Los sntomas desaparecen antes de los 6 meses en el 95% de los pacientes

con UGN.
La gonococia crnica se manifiesta a veces como un exudado fluido que slo
contiene un pequeo nmero de gonococos.
Los sntomas desaparecen antes de 1 a 3 meses en entre el 30% y el 70% de
todos los pacientes con UNG.

23
 III. Diagnstico y diagnstico diferencial en los varones

A. Exploracin del paciente. El varn se debe colocar de pie, delante del explorador
sentado, y se debe examinar el rea genital completa.
Es preferible examinar al paciente por lo menos 2 horas despus de la miccin.
Pueden existir manchas de exudado en la ropa interior.
El eritema alrededor del meato puede indicar uretritis, o puede tambin constituir
un hallazgo normal.
Si no existe exudado espontneo, se procede a una expresin suave de la uretra.
Con guantes, el examinador coloca el pulgar a lo largo de la superficie ventral del
pene y los dems dedos encima. Aplica presin suave y mueve el pulgar hacia
adelante para exprimir el exudado.
B. Examen de la muestra uretral

Las tcnicas de recoleccin de la muestra corresponde al profesional en laboratorio, mismas

que sern estudiadas en la respectiva disciplina; pero es necesario interpretar el informe de
aqul: la presencia de cinco polimorfonucleares PMN o de menos puesto que estas clulas
disminuyen despus de la miccin, junto a la presencia de los caractersticos diplococos
gramnegativos dentro de algunos granulocitos neutrfilos permite el diagnstico de UGN. La
sensibilidad de la tincin de Gram del exudado para detectar N. gonorrhoeae es prxima al
100% en los casos sintomticos de uretritis, pero slo del 50-70% en los pacientes
asintomticos; la especificidad en ambos grupos se acerca al 100%. La presencia de
microorganismos extracelulares con la misma morfologa no tiene significado diagnstico.

La ausencia completa de PMN es un dato en contra de uretritis. Las molestias de los pacientes
sintomticos pueden persistir despus del tratamiento eficaz de la uretritis; esas molestias
tambin pueden representar sntomas psicosomticos y a veces estn causados por el consumo
de irritantes uretrales como el exceso de cafena, alcohol. La mejor terapia para tales casos
consiste en tranquilizarlos y repetir el examen si los sntomas persisten.

No es posible diagnosticar una UNG concurrente mediante tincin con Gram en el paciente
con gonococia. As pues, se debe suponer que el paciente con gonococia tambin est
infectado por patgenos no gonoccicos.

TRATAMIENTO DE LA URETRITIS GONOCCICA EN LOS VARONES UGN

GRUPO DE NOMBRE DEL DOSIS/VIA TIEMPO

ANTIBITICOS FRMACO
-LACTAMICO Ceftriaxona 125 mg DOSIS NICA
(cefalosporina III Intramuscular
generacin)

24
-LACTAMICO Cefixima 400 mg DOSIS NICA
(cefalosporina III Va oral
generacin)
FLUOROQUINOLONA Ciprofloxacino 500 mg DOSIS NICA
Va oral
MACRLIDO: Azitromicina 2g DOSIS NICA
Tambin cura la Va oral
infeccin coexistente
por clamidias.

URETRITIS NO GONOCCICA UNG

1. La UNG puede estar causada por cualquiera de varios microorganismos. En alrededor

del 20% de los casos no se identifica la causa.

2. Chlamydia trachomatis produce entre el 15% y el 50% de los casos de UNG, segn
varios estudios.
El microorganismo es un parsito intracelular obligado, que se multiplica mediante
fisin binaria, como las bacterias.
Slo crece en cultivo de tejidos, pero su presencia en muestras urogenitales se
puede detectar mediante tcnicas nuevas, como la reaccin en cadena con
polimerasa (PCR) y, la reaccin en cadena de la ligasa, cualquiera de las cuales
detecta el 95% de los casos, cuando se emplean torundas uretrales o muestras de
orina.
El espectro de enfermedades causadas por C. trachomatis, es ntimamente al
producido por N. gonorrhoeae. La infeccin conjunta por ambos microorganismos
resulta muy comn y tiene influencia sobre la estrategia teraputica.
3. Ureaplasma urealyticum causa entre el 15% y el 30% de los casos de UNG. Los
ureaplasmas son microorganismos de vida libre que pueden crecer en caldo y en placas
de cultivo, aunque los cultivos se usan rara vez en la prctica clnica. Algunos de estos
microorganismos son resistentes a las tetraciclinas y deben ser tratados con un
macrlido o una fluoroquinolona.

4. Mycoplasma genitalium es un microorganismo caracterizado recientemente, que al

parecer participa en hasta el 30% de las UNG. Aunque no se ha definido su contribucin
exacta, quizs guarde una relacin ms ntima con la uretritis crnica o recurrente que
con la aguda. El microorganismo es sensible a las tetraciclinas.

5. Trichomonas vaginalis suele ser transportado asintomticamente por los varones, pero
puede causar una UNG que no responde al tratamiento antibacteriano estndar.

25
 6. El virus del herpes simple (VHS) puede infectar la uretra y causar disuria, en general
ms intensa de lo que cabra esperar por la cantidad de exudado. La uretritis suele
ocurrir en el contexto de lesiones externas.

7. Otros microorganismos, como enterobacterias, adenovirus, Neisseria meningitidis,

Streptococcus pneumoniae, microsporidios (en el SIDA) y, posiblemente,
Staphylococcus saprophyticus y especies de Haemophilus y de Bacteroides son causas
raras de UNG no transmitida por contacto sexual.

TRATAMIENTO DE LA URETRITIS NO GONOCCICA UNG EN LOS VARONES

Puesto que es imposible diferenciar entre las varias etiologas habituales de UNG, se emplea un
tratamiento sindrmico, incluyendo en la terapia inicial frmacos eficaces contra esos
microorganismos habituales. No se obtiene beneficio con la prolongacin del tratamiento ms
de 7 das. Los siguientes regmenes son tiles para tratar la UNG.

GRUPO DE NOMBRE DEL DOSIS/VIA TIEMPO

ANTIBITICOS FRMACO
MACRLIDOS: Azitromicina 1g DOSIS NICA
Va oral

Eritromicina 500 mg cuatro veces Siete das

al da/va oral
TETRACICLINAS Clorhidrato de 500 mg cuatro veces Siete das
tetraciclina al da/va oral

Doxiciclina 100 mg dos veces al Siete das

da

Minociclina 100 mg al da/va Siete das

oral
FLUOROQUINOLONA Ofloxacino 300 mg dos veces al Siete das
da/va oral

Se pueden emplear las pautas adicionales siguientes, si se sabe que la infeccin est causada
por clamidias. Estos regmenes no son activos contra micoplasmas.

NOMBRE DEL FRMACO DOSIS/VIA TIEMPO

Clindamicina 400 mg tres veces al da/va Diez das
oral
Amoxicilina 500 mg tres veces al da/va Siete das
oral
Sulfisoxazol 500 mg cuatro veces al Diez das
da/va oral

26
La combinacin trimetoprin-sulfametoxazol no proporciona mayor eficacia.

El tratamiento epidemiolgico de las parejas sexuales de los varones con UGN y UNG es
esencial. La prctica de realizar anlisis de infeccin por clamidias en tales personas y basar el
tratamiento en los resultados de laboratorio es errnea, puesto que la UNG no se suele deber a
clamidias estrictamente, como se revis en prrafos anteriores.

La falta de respuesta de la UNG indica infeccin por un microorganismo resistente como el U.

urealyticum o T. vaginalis. Estos pacientes deben recibir tratamiento emprico contra ambos
microorganismos, con metronidazol, una sola dosis de 2 g va oral, junto a eritromicina,
azitromicina, o fluoroquinolona conforme al cuadro revisado. Los pacientes que recidivan
despus de este tratamiento probablemente deban ser enviados para evaluacin urolgica.

URETRITIS EN LAS MUJERES

A. Manifestaciones clnicas
1. Las mujeres no suelen notas el exudado uretral y la uretritis se presenta como disuria
y polaquiuria.
2. A las mujeres con disuria se les debe preguntar si es externa o interna. La disuria interna
se asocia con uretritis o cistitis, mientras que la externa guarda relacin ms
frecuentemente con vulvovaginitis.
3. Las mujeres infectadas suelen manifestar piuria.
4. Si los cultivos de orina habituales son negativos, se dice que las mujeres afectadas
presentan un sndrome uretral agudo.
B. Etiologa
1. Algunas mujeres tienen cistitis causada por un pequeo nmero de enterobacterias o
uretritis debida a enterobacterias.
2. Algunas pacientes con UGN o UNG pueden responder inicialmente a tratamientos para
el aparato urinario. La recidiva de tal aparente infeccin urinaria con cultivo de orina
negativo se puede deber a reinfeccin por uretritis de transmisin sexual.
C. La UGN y la UNG se tratan igual en las mujeres que en los varones. Durante el
embarazo, el tratamiento debe tener en cuenta los puntos siguientes.
1. Estn contraindicadas las tetraciclinas y las fluoroquinolonas.
2. La gonococia se puede tratar con una cefalosporina o, en caso de alergia a los -
lactmicos, con 2 gr de azitromicina; la curacin se debe comprobar 1-2 semanas
despus de ese tratamiento.
3. La infeccin por clamidias se puede tratar con eritromicina, azitromicina, amoxicilina o
clindamicina.

EPIDIDIMITIS

Entre los varones sexualmente activos de edad menor de 35 aos, las causas ms frecuentes de
epididimitis son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. En los homosexuales activos tambin puede
estar producida por Escherichia coli.

27
La epididimitis de transmisin sexual se acompaa usualmente de uretritis, que suele ser
asintomtica. La epididimitis tambin puede presentarse como complicacin de una infeccin
del tracto urinario. Suele tratarse de pacientes mayores de 35 aos sometidos a
instrumentaciones, con alteraciones anatmicas o intervenciones quirrgicas, y estn causadas
por bacilos gramnegativos.

La epididimitis suele ser unilateral y el diagnstico se establece mediante el cultivo del exudado
uretral y sedimento de la primera parte de la miccin. El tratamiento suele hacerse de forma
ambulatoria con fluorquinolonas (ofloxacino, 200 mg/12 h durante 10 das).

COMENTARIO: En sujecin a los detalles revisados, el programa de la teraputica de las

infecciones de vas urinarias, previo consenso con los docentes que abordamos el tema,
comprender especficamente el estudio de los frmacos de actualidad y de uso clnico en los
adultos de ambos gneros y en las embarazadas, haciendo hincapi de la farmacocintica,
farmacodinmica, farmacosologa, esquemas o protocolos teraputicos que comprenden la
dosis y tiempo de administracin de los diferentes compuestos qumicos utilizados en el
tratamiento del sndrome infeccioso de vas urinarias.

Los antimicrobianos que sern estudiados en sujecin al objeto de transformacin que orienta
el proceso de aprendizaje del SAMOT, en su orden son los siguientes:

1. Betalactmicos: Penicilinas y cefalosporinas.

2. Quinolonas.
3. Cotrimoxazol.
4. Nitrofurantona.

TRATAMIENTO ANTIBITICO PARA LOS ADULTOS CON INFECCIN URINARIA

SNDROME DURACIN VIA DE FRMACOS DOSIS * INTERVALO

ADMINISTRAC. (mg)
Cistitis, Tres das VO TMP-SMX 160/800 c/12h
mujeres no (3 das) Norfloxacino 400 c/12h
complicadas Ciprofloxacino 250 c/12h
Levofloxacino 250 c/24h
Cefixima 400 c/24h

Siete das Nitrofurantona 100 c/6h

(7 das) Amoxicilina + 500 c/8h
cido clavulnico
Cistitis 10-14 das VO TMP-SMX 160/800 c/12h
complicada (Diez a Norfloxacino 400 c/12h
catorce Ciprofloxacino 250 c/12h

28
 das) Levofloxacino 250 c/24h
Cefixima 400 c/24h

Uretritis, Vase al
mujer final

Uretritis, Vase al
varn final

Prostatitis 4 semanas VO TMP-SMX 160/800 c/12h

aguda (Cuatro Ciprofloxacino 500 c/12h
semanas) Levofloxacino 250 c/24h
Prostatitis 6-12 VO TMP-SMX 160/800 c/12h
crnica semanas Ciprofloxacino 500 c/12h
(Seis a Levofloxacino 250 c/24h
doce
semanas)
Pielonefritis, 14 das VO TMP-SMX 160/800 c/12h
ambulatoria (Catorce Amoxicilina + 500 c/8h
das) cido clavulnico
Ciprofloxacino 500 c/12h
Enoxacino 400 c/12h
Levofloxacino 250 c/24h
Pielonefritis, 14 das IV
paciente (Catorce Y
ingresado das) VO

ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS

Esta denominacin incluye a un nmero continuamente creciente de antibiticos: penicilinas y

cefalosporinas, que forman el grupo de antibiticos ms amplio en nmero y de mayor
importancia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Son los antibiticos ms usados
en clnica, siendo los de mayor consumo a nivel mundial, a ste grupo le corresponde un 58%,
siguindole en frecuencia las tetraciclinas con un consumo de 11,7%, los macrlidos 10,6%,
aminoglucsidos 7,2% y los restantes grupos con consumos menores. Esta tendencia se debe a
los siguientes factores: a) su potente accin antibacteriana, de carcter bactericida; b) el amplio
espectro alcanzado por muchos derivados; c) la existencia de preparados que resisten la
inactivacin enzimtica causada por las bacterias, y de inhibidores enzimticos con o sin
actividad antibacteriana propia; d) la presencia de caractersticas farmacocinticas favorables:
absorcin oral, buena difusin tisular y aumento muy notable de la semivida logrado con
algunos derivados, y e) la produccin de escasos efectos adversos.

29
PENICILINAS

ORIGEN Y QUMICA

Las dos especies de hongos, ms conocidos, y ms utilizados, para la extraccin de penicilina

son el Penicilium notatum, y Penicilium chrisogenum, especialmente ste ltimo, que produce
una cantidad ms elevada de Penicilina.

La penicilina natural que gan preferencia mdica, es la Bencilpenicilina o penicilina G, ha

demostrado ser superior a las otras y por lo tanto es la ms utilizada.

Las penicilinas constan generalmente de dos porciones: 1) El cido 6-aminopenicilnico (6-

APA), que resulta de la unin de un anillo de tiazolidina y uno batalactmico; y, 2) Una cadena
lateral, unida al carbono 6 del anillo beta lactmico. Todas las penicilinas comparten esta
estructura qumica, con un anillo de tiazolidina (A), unido a un anillo batalactmico (B), que
lleva un grupo amino secundario (R-NH-). El ncleo de penicilina en s es el principal
requerimiento estructural para la actividad biolgica, si el anillo betalactmico, es destruido por
betalactamasas, el producto resultante, el cido peniciloico, carece de actividad antibacteriana,
sin embargo lleva un determinado antgeno de las penicilinas, actuando como estructura
sensibilizante cuando se une a protenas plasmticas.

La cadena lateral determina en cambio el espectro antibacteriano, la susceptibilidad a las

enzimas como la betalactamasa y muchas de las caractersticas farmacocinticas.

Si se introduce un anillo bencnico en la cadena lateral del 6-APA se forma la BENCILPENICILINA

o Penicilina G., la penicilina natural ms importante; y por sustituciones estructurales en la
cadena lateral se obtiene las diversas penicilinas semisintticas.

30
31
IMPORTANCIA DE LA PARED BACTERIANA

Constituye una pieza fundamental en la fisiologa bacteriana, a la que le confiere resistencia

osmtica, formndole un microambiente que lo relaciona con el entorno desde todo punto de
vista; e igualmente de ella depende, en gran parte su potencialidad infecciosa. Es la murena
(peptidoglucano) la nica estructura bacteriana con consistencia mecnica apreciable
responsable de la forma de las bacterias y de su capacidad de resistir la lisis osmtica. La
acumulacin de molculas dentro de una bacteria produce una presin que se estima prxima
a las 2 atm (similar a la de un neumtico de un coche). La murena es un polmero de naturaleza
glucopeptdica cuya estructura est bastante conservada en todas las bacterias, aunque haya
cambios en la composicin qumica y la naturaleza de los monmeros constituyentes.

Las unidades estructurales de la murena son dos azcares: la N-acetilglucosamina (NAG) y el

cido N-acetilmurmico (NAM). Las unidades de NAG y NAM se encuentran unidas por enlaces
glucosdicos de tipo -1,4 formando polmeros lineales. La murena madura es una malla bi o
tridimensional que se forma, a partir de los polmeros lineales, por los enlaces peptdicos
cruzados entre los pentapptidos que lleva el NAM.

Existen diferencias notables entre la estructura de la pared bacteriana en organismos

grampositivos y gramnegativos. La ms notable es la presencia en los gramnegativos de una
segunda membrana, la membrana externa, crendose un espacio entre ambas, el espacio
periplsmico, en el que se encuentra la murena. La murena en las bacterias gramnegativas se
ve al microscopio electrnico como una capa fina, posiblemente constituida por una nica
molcula, que conserva la forma de la bacteria. En las grampositivas no existe la membrana
externa y la murena aparece como una capa ms gruesa, que tiene entre 50 a 100 molculas
de espesor lo que posiblemente indica mayor incidencia de malla tridimensional en ella.

Perfil de la pared de una bacteria gram negativa

32
Biosntesis de la murena

La biosntesis de la murena ocurre en varias etapas con diferente localizacin intracelular:

Fase 1. Ocurre en el citoplasma. Consiste en la sntesis de las unidades estructurales que se

utilizan de forma activada unidas a un nucletido de uridina, UDP-NAG y UDP-NAM (uridin
difosfato de N-acetilglucosamina y uridin difosfato de cido N-acetilmurmico). El UDP-NAM se
obtiene a partir del UDP-NAG en una reaccin que es inhibida de forma especfica por la
fosfomicina. Luego, mediante la accin enzimtica se produce la adicin de cinco aminocidos
del pentapptido al UDP-NAM de forma secuencial, uno a uno, excepto los dos ltimos restos
de D-ala que se aaden como un dipptido. sta adicin enzimtica puede ser inhibida por la
cicloserina.

Fase 2. El UDP-NAM pentapptido se transfiere a un lpido, que se encuentra anclado en la cara

interna de la membrana, llamado bactoprenol, y en esta posicin se adiciona la mitad NAG
obtenindose una unidad estructural de la murena que consiste en NAG-NAM-pentapptido

33
unido a la membrana por medio del bactoprenol. El bactoprenol difunde a la cara externa de la
membrana, arrastrando en su movimiento a la unidad estructural de la murena.

Fase 3. Es la fase de polimerizacin (formacin de un compuesto por la combinacin o unin de

varios monmeros o pequeas molculas) propiamente dicha en la que una unidad bsica, que
se encuentra unida a la membrana por el bactoprenol, se transfiere a un punto de crecimiento
de la murena, el que consiste en un extremo al que la nueva unidad se adiciona mediante la
formacin de un enlace glucosdico. Las enzimas que catalizan esta reaccin se denominan
transglucolasas.

Hay que destacar que la biosntesis de murena siempre significa crecimiento de murena que
ya existe, no biosntesis de novo. Las molculas de murena maduras probablemente son
cerradas y no tienen extremos libres, por lo que no podran crecer. Sin embargo, las bacterias
poseen enzimas que producen hidrlisis y cierta degradacin de la murena. Las enzimas que
producen esta degradacin fisiolgica son hidrolasas, habitualmente denominadas autolisinas,
que son esenciales, entre otras cosas, por proporcionar los puntos de crecimiento de la
murena.

El bactoprenol se debe regenerar a su forma activa, bactoprenol- fosfato, para iniciar otro ciclo
de polimerizacin. La bacitracina, vancomicina etc., inhibe este reciclaje y con ello bloquea la
sntesis de murena.

Fase 4. El producto de las reacciones descritas hasta ahora sera un polmero lineal de unidades
NAG y NAM-pentapptido alternantes. La ltima etapa de la sntesis es la formacin de los
enlaces cruzados entre las cadenas lineales para formar una malla bi o tridimensional. Estos
enlaces se establecen entre los aminocidos del pentapptido, y las enzimas que catalizan esta
etapa se llaman transpeptidasas. No todos los pentapptidos participan en reacciones de
entrecruzamiento. Una segunda enzima, la D-ala-carboxipeptidasa, elimina los restos D-ala
terminales de cualquier pentapptido que no se halle comprometido en el entrecruzamiento.
Estas dos enzimas de la fase 4, transpeptidasas y carboxipeptidasas, son inhibidas por los
antibiticos -lactmicos siendo estas sus principales blancos. Estas protenas se localizan
generalmente en la cara externa de la membrana citoplasmtica, las llamamos PBP (protenas
ligadoras de penicilinas). Todas las bacterias presentan un nmero variable de PBP que no
entraremos a singularizar, y entre ellas las hay de de alto peso molecular (70-80 kD), y otras de
bajo peso molecular (40 kD). Las PBP de alto peso molecular son enzimas bifuncionales con
actividad transglucolasa y transpeptidasa. La actividad transglucolasa de estas PBP es
fundamental para el crecimiento de la murena y cada protena desempea papeles diferentes,

34
todava no bien conocidos. Cada una de las PBP presenta distinta afinidad por los diferentes
antibiticos -lactmicos.

Los grmenes que carecen de pared celular (Mycoplasmas y formas l); no son sensibles porque
no sintetizan peptidoglucanos.

35
36
MECANISMO DE ACCION

A pesar de que conocimiento del mecanismo de accin bactericida de los antimicrobianos

betalactmicos es incompleto; sin embargo, el fenmeno bsico consiste en el deterioro de la
pared celular del microorganismo.

La accin de los -lactmicos se desarrolla mediante la inhibicin de las etapas finales de la

sntesis del peptidoglucano o murena que es un polmero esencial en la pared de casi todas
las bacterias (las clamidias carecen de peptidoglucano y son, por lo tanto, naturalmente
resistentes a los -lactmicos). La actividad de los -lactmicos se debe principalmente a la
inhibicin que producen a partir de la reaccin de transpeptidacin en la fase 4 de la biosntesis
de la murena. La estructura de estos antibiticos, en su anillo -lactmico, es similar a la del
dipptido D-ala-D-ala que es el sustrato natural reconocido por las transpeptidasas en la
reaccin de entrecruzamiento de la murena. Los -lactmicos se unen a la transglucolasa
formando un enlace covalente con una serina de su centro activo, lo que produce la
inactivacin irreversible de la enzima. Los -lactmicos, para ser activos, deben acceder a la
membrana donde se encuentran las enzimas a las que han de inhibir. Por lo tanto, en la accin
de los -lactmicos hay que considerar, al menos, tres etapas:

a) Acceso de los -lactmicos a los sitios de accin.

b) Interaccin del -lactmico con sitios especficos de fijacin: interaccin frmaco-receptor.

c) Consecuencias de esta interaccin sobre la bacteria.

Para que los -lactmicos tengan actividad bactericida, es necesario que las bacterias estn
creciendo activamente. En estas condiciones, la falta de transpeptidacin y la actividad normal
de las muren-hidrolasas (autolisinas), hace que la murena se debilite y en consecuencia la
bacteria se destruye por lisis osmtica.

Si las bacterias no estn en crecimiento, son insensibles a la accin de las penicilinas.

Mecanismos de resistencia bacteriana

Los mecanismos de resistencia a -lactmicos se pueden clasificar en tres tipos:

1. Bloqueo del transporte

Los -lactmicos deben alcanzar sus puntos de fijacin (PBP) en la cara externa de la membrana
citoplsmica, lo que se consigue fcilmente en las bacterias grampositivas y, por difusin a
travs de las porinas, en las gramnegativas. La prdida de las porinas constituye un mecanismo
inespecfico de resistencia que muy a menudo produce resistencia cruzada para todos los
compuestos que usan las porinas como va de entrada a las bacterias.

37
2. Modificacin de los sitios de accin

Un mecanismo habitual de resistencia a estos antibiticos, frecuente en bacterias

grampositivas, es la produccin de PBP con una afinidad disminuida por los -lactmicos. El
caso ms caracterstico de resistencia por este mecanismo es la resistencia a meticilina en
Staphylococcus aureus. La meticilina se une con gran afinidad a la PBP2 de S. aureus
produciendo la lisis de la bacteria. Son frecuentes los aislamientos de cepas de S. aureus
resistentes a meticilina que, adems de su PBP2 normal, presentan una forma nueva de esta
protena llamada PBP2a o PBP2 que tiene muy baja afinidad por la meticilina, siendo, por lo
tanto, resistentes a este antibitico.

Los enterococos presentan una resistencia natural a muchos antibiticos -lactmicos,

especialmente cefalosporinas, debido a la baja afinidad de una de sus PBP (PBP5) que es capaz
de sustituir la actividad de las otras PBP cuando son inhibidas por estos antibiticos. Se han
aislado mutantes de enterococos con resistencia ampliada, que incluye penicilina y ampicilina,
que producen mayor cantidad de PBP5 con afinidad disminuida para estos antibiticos.

En neumococos se han aislado mutantes resistentes a -lactmicos, que presentan hasta tres
de sus PBP de alto peso molecular alteradas, con afinidad disminuida. En muchos casos, los
cambios son tan numerosos que se cree que son el resultado de recombinacin con un gen
extrao adquirido por transformacin. Otro tanto ocurre en Haemophilus y Neisseria.

38
3. Produccin de -lactamasas

Aunque se considere en tercer lugar, la produccin de -lactamasas por las bacterias es el

mecanismo ms importante de resistencia a los -lactmicos. Las -lactamasas son enzimas que
hidrolizan el anillo -lactmico de estos antibiticos y los convierte en compuestos
biolgicamente inactivos.

En bacterias gramnegativas, las -lactamasas se sintetizan de forma constitutiva y en pequea

cantidad, secretndose posteriormente al periplasma. Su situacin es estratgica y escasas
molculas de enzima pueden inactivar al antibitico a su paso al periplasma a travs de las
porinas.

CLASIFICACION DE LAS PENICILINAS

Segn su espectro animicrobiano, se distinguen 4 grupos:

1. Penicilinas naturales

39
 2. Penicilinas resistentes a la penicilinasa.
3. Aminopenicilinas
4. Penicilinas antipseudomnicas.
1. PENICILINAS NATURALES
A este grupo pertenecen:

- Bencilpenicilina o penicilina G (sales sdicas o potsicas)

- Penicilina V o fenoximetilpenicilina
- Penicilina G procanica
- Penicilina G benzatnica
- Penicilina G clemizol

Las dos primeras, sdica y potsica, se las conoce tambin con el nombre de penicilinas
cristalinas, y son las nicas que se pueden emplear por la va intravenosa. La penicilina V se la
emplea por va oral; mientras que las otras, son penicilinas de depsito y se las administra
exclusivamente por va intramuscular profunda.

ESPECTRO ANTIBACTERIANO

La mayor actividad de la penicilina G se presenta frente a las bacterias gram positivas, algunos
cocos gram negativos, espiroquetas y actinomicetos.

Dentro de las bacterias gram positivas son sensibles los Estreptococos: pyogenes, agalactiae,
bovis, viridans, pneumoniae; estreptococos anaerobios (Peptostreptococcus), exceptundose
los enterococos, el Staphylococcus aureus es sensible en un 90% si la utilizacin del antibitico
es por primera vez, mientras que si el germen es productor de betalactamasa la resistencia que
se presenta es sensiblemente alta.

Dentro de los bacilos gram positivos se incluyen Bacillus anthracis, varias cepas de
Corynebacterium diphteriae, Clostridium perfringens y tetani, eubacterias, Lysteria
monocytogenes.

Dentro de los cocos gram negativos se incluyen Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis;
entre las espiroquetas son susceptibles Treponema pallidum, pertenue, leptospiras y Borella. El
Actinomyces israel es tambin sensible.

La penicilina V presenta similar espectro de accin que la penicilina G en especial frente a los
grmenes aerbicos gram positivos, sin embargo la efectividad de la penicilina G es mayor
frente a los grmenes gram negativos.

FARMACOCINETICA

Si se administra la penicilina G por va oral esta experimenta una destruccin parcial en el

medio cido gstrico y su absorcin solamente flucta entre el 20 a 30% de la dosis
administrada. Sin embargo, se ha observado que si la acidez disminuye, la absorcin duodenal

40
aumenta, como ocurre en los nios y en los ancianos. Por esta inestabilidad al medio cido, no
se recomienda el uso de las penicilinas naturales por va oral a excepcin de la Penicilina V.

Si se administra la penicilina G por va intramuscular, se obtienen niveles plasmticos altos en

muy corto tiempo, 15 a 30 minutos. Si se administra por va intravenosa 1.000.000 de unidades,
se obtienen en forma inmediata un pico srico de 10 mcg/ml.

La penicilina V, es estable en medio cido y por lo tanto es mejor absorbida en el duodeno, en

un 60% de la dosis administrada, obtenindose niveles sricos de 5 mcg/ml con la
administracin de 800.000 unidades. La absorcin de la penicilina V en presencia de alimentos
no se dificulta mayormente.

La vida media de la penicilina G es de 30 minutos, un 60% de la droga se liga a albmina

especialmente. El volumen de distribucin es de 0,42 l/kg.

La penicilina G es ampliamente distribuida en el organismo, en hgado, rin, pulmn, msculo,

hueso, semen, linfa, lquido sinovial, pericrdico, peritoneal, pleural. Llega al lquido
cefalorraqudeo siempre que las meninges se encuentren inflamadas, pero las concentraciones
que se obtienen a este nivel son variables. Igualmente puede llegar a la prstata y al humor
acuoso en presencia de inflamacin. Todas las penicilinas pasan con facilidad la barrera
placentaria, logrando en la circulacin fetal niveles similares a los maternos.

La eliminacin de la penicilina G se produce en forma rpida, especialmente por va renal y en

un porcentaje bajo por va biliar. Luego de la administracin parenteral, entre un 60 a 90% de la
droga se elimina por el rin en el lapso de una hora. La eliminacin se realiza por secrecin
tubular en el 90% y por filtracin glomerular el 10% restante. Por encima de un 20 % de la
droga se elimina en forma inactiva, en forma de derivados del cido penicilinoico. La excrecin
de la penicilina G se puede retardar con la administracin conjunta de probenecid. La vida
media de la droga se incrementa en los pacientes que presentan insuficiencia renal, por lo que
se requiere ajustar la dosis.

La penicilina V logra niveles sricos de 2 a 5 veces ms altos que la penicilina G, cuando esta
ltima se administra por va oral. Un 55% de la dosis administrada se metaboliza. La eliminacin
es similar a la del resto de las penicilinas naturales.

La penicilina G procana libera en forma lenta la penicilina desde el sitio en el que fue
administrada la inyeccin la inyeccin intramuscular, y es as que se logra un pico srico de 3
mcg/ml luego de 1 a 3 horas de la administracin de 1.200.000 unidades, y descienden
lentamente estos niveles en el lapso de 34 horas.

La penicilina G benzatnica logra niveles sricos ms bajos y en ms largo tiempo, luego de la

administracin de 1.200.000 unidades se logran niveles de 0,1 mcg/ml 24 horas posteriores a la
administracin intramuscular, detectndose niveles de antibitico en sangre an despus de 30
das, los mismos que son efectivos contra determinados grmenes como es el caso de
Treponema pallidum o Streptococus pyogenes (estreptococo beta hemoltico).
41
FARMACOSOLOGA

Las penicilinas poseen menor toxicidad que cualquier otra droga. El efecto colateral ms
importante consiste en las reacciones de hipersensibilidad, que es el efecto adverso ms
frecuente y hace que las penicilinas sean la causa ms comn de alergia por drogas.

Cualquier preparado que contenga penicilina puede inducir sensibilizacin alrgica (incluyendo
alimentos y cosmticos).

Las manifestaciones alrgicas incluyen: rash mculopapular o urticarial, fiebre, broncoespasmo,

enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Jhonson y anafilaxia (la
incidencia vara entre 0.7 y 10 %, segn diferentes estudios).

Las siguientes caractersticas deben considerarse en lo referente a hipersensibilidad alrgica a

las penicilinas:

1) Ocurren en cualquier dosis

2) La reaccin alrgica, es mayor al recibir la segunda dosis, en general.

3) En otros casos, menos frecuentes, la reaccin alrgica, es leve o nula, despus de recibir la 2a
o 3er dosis.

4) Las reacciones de hipersensibilidad alrgica, pueden aparecer sin exposicin previa conocida
a la penicilina, aunque la presencia de anticuerpos, sea sin dudas, la consecuencia de contactos
previos (hongos del gnero penicilium en alimentos o en la piel, presencia de penicilina en la
leche de vaca, etc.).

5) En muchos casos de reacciones alrgicas leves moderadas, hay una tendencia a su

desaparicin progresiva sin necesidad de interrumpir el tratamiento (importante para el
tratamiento de la sfilis).

6) En muchos casos de reacciones alrgicas graves, se debe suspender la penicilina, y solo en

casos muy raros se debe prohibir su uso.

7) Las reacciones anafilcticas, son menores por va oral, que por va parenteral.

EVALUACIN DE LA ALERGIA A LA PENICILINA

a) Se deben estudiar cuidadosamente los antecedentes del paciente en lo que respecta a

hipersensibilidad.

b) Las pruebas cutneas con diluciones de penicilina, aunque representen la administracin de

unas pocas molculas del antibitico, pueden ser peligrosas, y generar una reaccin alrgica
grave.

c) Cuando se sospeche de alergia a las penicilinas y si se decidi volverlas a usar, pueden

utilizarse una de estas dos pruebas: escarificacin: consiste en colocar una gota de solucin de

42
bencilpenicilina 5000 U/ml sobre una pequea escarificacin; si el sujeto es alrgico en no
menos de 15 minutos se presenta edema y prurito. La intradermorreaccin, consiste en
inyectar 20 U de bencilpenicilina intradrmicamente, en sujetos alrgicos en no menos de 30
minutos asoma eritema en el sitio de intyeccin.

d) Pacientes alrgicos que deben recibir penicilina, pueden ser desensibilizados a travs de la
administracin de dosis pequeas y crecientes de penicilina. El procedimiento puede ser
peligroso y el paciente puede ser vigilado muy estrechamente.

e) La hipersensibilidad alrgica, es cruzada para todas las penicilinas, y a raz de su parecido

estructural tambin puede existir reactividad cruzada con las cefalosporinas, con una incidencia
del 15- 20 %. Por eso los pacientes que han tenido una grave reaccin alrgica a las penicilinas
deben recibir con extrema precaucin las cefalosporinas, o no ser tratadas con ellas en
absoluto.

f) El shock anafilctico que es la reaccin alrgica ms grave, aparece bruscamente, y se

desarrolla en su totalidad en menos de 30 min. Las siguientes variantes pueden ocurrir:

1) Brusca hipotensin, colapso cardiovascular intenso, y muerte.

2) Predominancia de sntomas respiratorios; broncoconstriccin progresiva, obstruccin

respiratoria alta, hipoxia y cianosis; edema angioneurtico, y edema de glotis.

3) Predominancia de sntomas cardiovasculares; opresin precordial, mareos, hipotensin,

sudoracin fra, colapso circulatorio, y palidez, con o sin lipotimia.

4) Predominancia de sntomas dermatolgicos; eritema, urticaria progresiva, urticaria gigante,

edemas y prurito intenso.

5) Predominancia de sntomas gastrointestinales: clicos intensos, nuseas, vmitos, y diarrea.

El tratamiento del shock anafilctico por antibiticos betalactmicos, debe realizarse en base a
la administracin de ADRENALINA, que es capaz de antagonizar los efectos de la histamina
sobre aparato respiratorio y cardiovascular, tambin se administran glucocorticoides y
antihistamnicos por va parenteral, como tratamiento coadyuvante de esta grave reaccin
alrgica.

Para el tratamiento del shock anafilctico, pueden tambin ser importantes los procedimientos
de respiracin asistida, intubacin traqueal, y cuidados intensivos cardiovasculares.

Otras reacciones adversas:

Renales: nefritis intersticial.

Hematolgicas: neutropenia, trombocitopenia y reticulocitopenia.

43
Gastrointestinales: Grandes dosis por va oral pueden dar trastornos gastrointestinales
(diarrea, nuseas y vmitos) que son ms frecuentes con las penicilinas de espectro ampliado.
Tambin puede ocurrir superinfeccin o enteritis por crecimiento de grmenes resistentes.

Neurolgicas: Grandes dosis intratecales pueden dar convulsiones, en pacientes con

insuficiencia renal y luego de la administracin de dosis altas, se puede presentar confusiones,
letargia, alucinaciones, convulsiones, aracnoiditis y coma. Si en forma accidental se inyecta en
un nervio perifrico, se presenta dolor intenso y alteraciones en la zona de inervacin
correspondiente, las mismas que desaparecen en forma lenta. La penicilina procanica puede
producir cefalea, alucinaciones tinitus.

Locales: Dolor en el momento de la administracin intramuscular; cuando se administran

penicilinas por va intravenosa puede producirse flebitis o tromboflebitis.

Generales: Cuando se administran sales solubles de penicilina G (sdica o potsica), habr que
tener en cuenta la administracin de 2.7 mEq., de Na+ por cada gramo de sdica; y 0,3 mEq., de
K+ por gramo en la potsica. La administracin de un exceso de potasio y de forma rpida
provoca arritmias y fallo cardiaco.

INTERACCIONES

Tericamente, la asociacin de penicilinas con: tetraciclinas, cloranfenicol y macrlidos no se

debera efectuar por presumirse que se reduce el efecto antibacteriano de las primeras.

La neomicina administrada conjuntamente con penicilina V por la va oral, va reducir la

absorcin de la segunda.

Dosis y preparados de las penicilinas naturales

NOMBRE DOSIS PRESENTACIONES

PENICILINA G SODICA 300.000 UI/kg/da en Fcos 1 y 5 millones de

infusin continua o unidades.
(Biconcilina S)
dividida cada 4 horas. No
exceder de los 24 millones
de unidades.

PENICILINA G POTASICA IDEM Fcos de 1, 5, 10 y 20

milllones de unidades.

PENICILINA G CLEMIZOL Entre 30.000 a 50.000 Fco de 1.000.000 y

UI/kg/da 4.000.000 UI.

PENICILINA G PROCAINA Entre 30.000 a 50.000 Fco de 600.000 y

UI/kg/da 1.2000.000 UI.

Segn los casos 1.2 a 2.4

44
 millones da.

PENICILINA G BENZATINA Entre 30.000 a 50.000 Fcos de 600.000,

UI/kg/da Segn los casos 1.200.000, 2.400.000 UI.
(Benzetacil, Biconcilina Bz,
1.2 a 2.4 millones da.
Retarpen)

ASOCIACIONES COMUNES

PENICILINAS G SODICA, 1 aplicacin/da Fcos con:

PROCAINA Y BENZATINICA
Repeticin de dosis segn Pen G sd. 300.000 UI.
(Benzetacil 6, 3, 3
los casos.
Pen G. proc. 300.000 UI
Retarpen 6, 3, 3)
Pen G benz. 600.000 UI

2. PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA

Llamadas tambin penicilinas antiestafiloccicas y que comprenden a:

- Meticilina. Uso parenteral

- Nafcilina

- Oxacilina

- Cloxacilina

- Dicloxacilina

- Flucloxacilina

Todo este grupo de caracteriza por su capacidad de resistir a la hidrlisis que produce la
penicilinasa. Son activos contra estafilococos incluyendo a los que producen penicilinasa,
estreptococos y neumococos. Poseen menor potencia antibitica que la penicilina G, en cepas
no productoras de penicilinasa (sensibles).

La meticilina y la nafcilina se administran solo por va parenteral (I.M. o I.V), debido a su

inestabilidad en el medio cido gstrico.

La oxacilina, la cloxacilina y la dicloxacilina son estables en medio cido lo que permite su uso
por va oral, pero sus absorciones son diferentes: para la oxacilina es del 30%, y para las dos
siguientes es del 50%.

Con la meticilina se ha demostrado mayor tendencia de nefritis intersticial en relacin con la

dosis administrada. Con la nafcilina se ha encontrado neutropenia en un 10-20%, cuando se la
utiliza por largo tiempo. Con la oxacilina, se presentan cuadros reversibles de elevacin de las

45
enzimas hepticas y de hepatitis colestsica. La cloxacilina y la dicloxacilina son las que menos
efectos indeseables presentan.

Las penicilinas antiestafiloccicas deben emplearse cuando el germen es resistente por ser
productor de penicilinasa, por tanto, son antibiticos de eleccin en las infecciones producidas
por estafilococus aureus. Sin embargo, han aparecido cepas de estafilococo dorado que son
resistentes a la meticilina, en especial cepas hospitalarias para cuyo tratamiento debe
emplearse la vancomicina. Las formas orales de cloxacilina y dicloxacilina son de preferencia
empleadas para el tratamiento de infecciones moderadas de piel, pulmonares, urinarias y
articulares.

Dosis y preparados de las penicilinas resistentes a la penicilinasa

NOMBBRE DOSIS PRESENTACIONES

DICLOXACILINA Adultos: 250-1.000 mg Cpsulas de 250 mg y 500

cada 4-6 horas de acuerdo mg. Polvo para
(Diclocil, Dicloxacilina MK)
con el estado del paciente suspensin: 125 mg/5 ml:
y el grado de la infeccin. Frasco de 100 ml y 250
Nios: 25-50 mg/kg/da, o mg/5 ml: Frasco de 100 ml.
ms, en dosis igualmente PML Latina
divididas, cada 4-6 horas
de acuerdo con el estado
del paciente o el grado de
infeccin. PML Latina

3. AMINOPENICILINAS

Resultan del agregado de un grupo amino en el radical fenilo de la bencilpenicilina. Dentro de

este grupo de antimicrobianos se encuentran:

- Ampicilina
- Amoxicilina
- Bacampicilina
- Ciclacilina
- Hetacilina
ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Son antibiticos bactericidas, tanto para grmenes gram positivos como para gram negativos.
Su espectro de accin es mayor que la penicilina G y son hidrolizadas por las betalactamasas
que producen las bacterias, tipo estafilococo dorado. Se incluyen: Neisseria gonorrhoeae,
Haemophilus influenzae, Branhamelia catarrhalis y enterobactericeas.

La ampicilina es activa in vitro frente a las bacterias gram positivas, cocos gram positivos, y
bacterias anaerobias, excluyndose el grupo de bacteroides fragilis. Presenta actividad frente a
46
los bacilos aerbicos gram negativos tales como Haemophilus influenzae, Escherichia coli,
Proteus miribalis, Salmonella, Shigella.

El espectro de accin de la amoxicilina es idntico al de la ampicilina, a pesar de que se ha

demostrado menor actividad frente a las especies de Shigella.

FARMACOCINTICA

Ampicilina al ser estable en el medio cido gstrico, puede ser administrada por va oral.
Adicionalmente se puede administrar por vas intramuscular e intravenosa. De la dosis
administrada por va oral se absorbe un 30 a 50%. Al administrar una dosis de 500 mg VO., se
obtienen niveles de 3 ug/ml en el plazo de 2 horas. La administracin de alimentos, en especial
con contenido proteico, provoca una absorcin incompleta. Si se administran 500 mg por va IM
se obtienen niveles de 7 ug/ml en el lapso de una hora. Su vida media es de 80 minutos. Cerca
del 20% de la ampicilina se liga a las protenas del plasma. Se distribuye fundamentalmente en
el lquido extracelular, aparecen tambin en la bilis logrando una circulacin entero heptica,
encontrndose niveles apreciables en las heces. Penetra en el lquido cefalorraqudeo siempre
que exista inflamacin. La ampicilina se metaboliza solamente en un 10% de la dosis
administrada, se elimina por el rin, a travs de secrecin tubular y es posible recuperar 90%
de la droga activa luego de la administracin parenteral y 40% de la administracin oral. El
probenecid retarda la excrecin, artificio til cuando se requiere niveles prolongados del
antibitico en la sangre. En presencia de insuficiencia renal se prolonga la persistencia de la
ampicilina en el plasma, requirindose hemodilisis para remover el antibitico. (La dilisis
peritoneal no es efectiva para la remocin). Esto obliga a ajustar la dosis de ampicilina de
acuerdo al grado de insuficiencia renal.

La amoxicilina es tambin estable en el medio cido gstrico, siendo absorbida mejor y ms

rpidamente que la ampicilina, un 75 a 90% de la dosis administrada, diferencia que determina
una variacin en la dosis de administracin de cada una de ellas. Luego de la ingestin de 500
mg, se obtienen niveles sricos de 6 a 8 ug/ml, en el lapso de 1 a 2 horas. A diferencia de
ampicilina, la presencia de alimentos en el estmago no interfiere con la absorcin. Cerca de un
20% de la amoxicilina se liga a las protenas plasmticas. Se elimina rpidamente por secrecin
tubular y entre un 50 a 70% se encuentra en la orina en forma activa. El probenecid tambin
retarda su eliminacin. Tambin deben ajustarse sus dosis en casos de insuficiencia renal.

USOS CLINICOS

Si se ha escogido la va oral, en general se prefiere la amoxicilina a la ampicilina, por su mejor

absorcin. En el caso de la administracin parenteral, la ampicilina es una buena posibilidad
teraputica. Las restantes aminopenicilinas, que no hemos descrito, no presentan mayores
ventajas y tienen un costo ms alto.

Estas aminopenicilinas se recomiendan en las infecciones del aparato urinario, tales como
cistitis, pielonefritis aguda, orquitis, epididimitis, siempre y cuando los grmenes causantes
sean susceptibles, se recomienda tambin en la gonorrea no complicada, meningitis, epiglotitis,
47
neumona, infecciones cutneas, otitis media aguda, sinusitis, shigelosis e infecciones por
Salmonella.

Se puede asociar la ampicilina a otros antibiticos en casos especiales (ejemplo: a los

aminoglucsidos con los que presenta sinergismo), cuando se requiere involucrar a varios
grmenes causales, como sucede en las bacteremias de los recin nacidos, infecciones del
aparato biliar, pielonefritis aguda, o porque se requiere un mayor efecto como es el caso de la
endocarditis enteroccica. Las indicaciones y contraindicaciones inherentes a las penicilinas se
aplican para los antimicrobianos de este grupo.

Dosis y preparados de las aminopenicilinas

NOMBRE DOSIS PRESENTACIONES

AMPICILINA Oral: Adultos y nios PRESENTACIONES:

mayores de 14 aos: 500 Comprimidos
(Binotal, Deripen,
mg a 1.000 mg cada 6 500 mg; 1000 mg.
Servicillin)
horas.

Nios: 50 a 100 mg/kg/da Suspensin oral

divido en 4 dosis. 125 mg/5 ml; 250 mg/5 ml

Inyectables
En administracin
500 mg y 1000 mg.
parenteral: 200 a 400
mg/kg/da dividido en 4 a 6
aplicaciones. Debe
administrarse por un lapso
no menor de 7 das. De ser
posible es aconsejable que
se tome con el estmago
vaco.

AMOXICILINA Adultos: ADULTOS: Tabletas o cpsulas: De

Adultos: Segn los casos 500 mg, de 1.000 mg.
Amoxil
de 1500 a 3.000 mg/da Polvo para suspensin 3 g
Bristamox dividida en dosis cada 8 (250 mg/5 ml).
horas. Polvo para suspensin 1.5
Grunamox, etc. g (125 mg/5 ml).

Nios: Segn la gravedad

de 40 a 80 mg/kg/da
dividido en dosis cada

48
 8horas. (Goodman)

4. PENICILINAS ANTIPSEUDOMNICAS

Este grupo de derivados penicilnicos, presentan como caracterstica comn el ser efectivos
ante Pseudomonas aeruginosa, e incluyen los siguientes antimicrobianos:

GRUPO DERIVADOS

CARBOXIPENICILINAS - Carbenicilina
- Indanil carbenicilina
- Ticarcilina
ACILUREIDOPENICILINAS - Azlocilina
- Mezlocilina
PENICILINA PIPERAZINICA - Piperacilina

Tambin son susceptibles de ser destruidos por beta lactamasas elaboradas por las bacterias
gram positivas y gram negativas.

ESPECTRO DE ACCION

En trminos generales, podemos sealar que todos estos derivados penicilnicos incluyen
dentro de su espectro antibacteriano los microorganismos gram positivos y gram negativos, con
diferencias de poder antibitico, desarrollo de resistencia, que no entraremos a detallar.

Como se indic son efectivos para el tratamiento de infecciones graves causadas por
Pseudomonas aeruginosa y Proteus que han mostrado resistencia a la ampicilina.

Su efectividad antibitica es tal, que su espectro frente a los bacilos aerbicos gram negativos
es superior al de la ampicilina. Entre estos grmenes estn: Enterobacter, Citrobacter,
Acinetobacter, Proteus indol-positivo, Klebsiella, E. coli, Salmonella y Shigella. En el grupo de los
anaerobios es activa frente a Fusobacterium y bacterioides, incluido el B. fragilis.

Son resistentes los enterococos y estafilocos productores de betalactamasa.

FARMACOCINETICA

De todas estas penicilinas antipseudomnicas, la indanil-carbenicilina sdica es estable en el

medio cido gstrico, por lo que se administra por va oral, hidrolizndose luego a carbenicilina;
las restantes son inestables por lo que su administracin es por va parenteral. Con la
carbenicilina se obtienen niveles sricos promedio de l5 ug/ml con la dosis de 1 g.,
administrado por va intramuscular en el lapso de 1 hora. El 50% de la droga se liga a las
protenas plasmticas. El 95% se elimina en forma activa por el rin por secrecin tubular.
49
Con dosis de 1 g., de Ticarcilina por va intramuscular se obtienen niveles de 20 ug/ml en
sangre, en el lapso de 1 hora. Su unin a protenas plasmticas es del 60%, y el 75% se elimina
en forma activa por el rin por secrecin tubular.

Con Azlocilina administrada por va parenteral con dosis de 2 g., se obtienen niveles de 240
ug/ml, en el lapso de 5 minutos. Su unin a protenas plasmticas es del 50% (promedio), y el
60% se elimina en forma activa por el rin por secrecin tubular.

Mezlocilina se administra por va parenteral. Con la administracin de 1 g., se obtienen niveles

de 15 ug/ml luego de 45 minutos. Su unin a protenas plasmticas es del 16 a 42%, y el 60% se
elimina en forma activa por el rin por secrecin tubular.

La administracin de 2 g., de Piperacilina por va intramuscular dan niveles plasmticos de 36

mg/ml luego de 30 minutos. Su unin a protenas plasmticas es del 20%, y el 70% se elimina en
forma activa por el rin por secrecin tubular. Un 25% se elimina por la bilis.

Va de Niveles sricos Unin a Forma de

administracin protenas eliminacin

Carbenicilina Parenteral 15 ug/ml. 50% Renal: Por

secrecin
1 g., I.M.
tubular. El 95%
en forma
activa.

Ticarcilina Parenteral 20 ug/ml. 60% Renal: Por

secrecin
1 g., I.M.
tubular. El 75%
en forma
activa.

Azlocilina Parenteral 240 ug/ml. 50% Renal: Por

secrecin
2 g.,
tubular. El 60%
en forma
activa.

Piperacilina Parenteral 36 ug/ml. 20% Renal: Por

secrecin
2 g., I.M.
tubular. El 70%
en forma
activa.

Por la bilis un
25%

50
La efectividad in Vitro en orden decreciente permite ordenar a las penicilinas
antipseudomnicas de la siguiente manera: piperacilina, azlocilina, mezlocilina, ticarcilina,
carbenicilina.

USOS CLINICOS:

Estn indicadas para tratar infecciones graves causadas por pseudomona aeruginosa, y que
adems son difciles de erradicar. Entre las infecciones producidas por este germen se incluyen
las de la piel y tejidos blandos, meningitis, otitis, neumonas, endocarditis, aparato urinaria,
bacteremia.

Es necesario indicar que la asociacin de penicilinas antipseudomnicas con los

aminoglucsidos tiene un carcter sinrgico frente a infecciones por pseudomona aeruginosa,
en infecciones plvicas o abdominales causadas por grmenes aerbicos y anaerbicos. Es
necesario indicar, que debe precaverse el no mezclar los dos derivados en un mismo envase,
por el peligro de que se inactiven.

Otro uso importante en infecciones sistmicas provocadas por grmenes aerbicos gram
negativos citados en su espectro antimicrobiano.

Siempre habr que tener en cuenta la utilidad de este grupo de antibiticos y relacionar el
costo-beneficio, ya que se trata de medicamentos muy onerosos.

51
CEFALOSPORINAS

Las cefalosporinas son antibiticos betalactmicos, que fueron descubiertos por Giuseppe
Brotzu, entre los aos 1945 - 1948. De los filtrados de Cephalosporium acremonium obtuvo un
antibitico que in vitro poda inhibir el crecimiento de Stafilococus aureus, all estaban las
cefalosporinas, inicindose as la bsqueda de sustancias activas, siendo la cefalotina (Keflin) la
primera sustancia llevada al uso clnico en 1962.

Las cefalosporinas poseen, en general, las siguientes caractersticas que la diferencian de otros
agentes betalactmicos.- Poseen un mayor espectro de actividad que las penicilinas del grupo
G. Son activas tambin contra microorganismos Gram negativos.

- Son ms resistentes a las betalactamasas. Algunas cefalosporinas son fuertemente resistentes

a estas enzimas.

- Poseen mayores efectos adversos y txicos que las penicilinas.

- Son agentes de un costo mayor, que las penicilinas.

- Son los antibiticos ms comnmente prescritos en los hospitales, aproximadamente el 30-

50% de los antibiticos prescritos a pacientes hospitalizados son cefalosporinas.

QUMICA

El ncleo activo de las cefalosporinas es el cido 7-aminocefalospornico, cuya estructura

qumica es similar al cido 6- aminopenicilnico (6-APA). Poseen un anillo -lactmico, y en vez
del anillo pentagonal de tiazolidina de las penicilinas, tienen un anillo hexagonal de
dihidrotiazina. Los derivados semisintticos, se obtienen a partir de sustituciones que se
realizan en la cadena lateral en posicin 7 del anillo betalactmico acompandose de cambios
en la actividad antibacteriana, estabilidad frente a las betalactamasas; y las sustituciones en la
posicin 3 del anillo de dihidrotiazinico se acompaan de cambios metablicos,
farmacocinticos y crea efectos adversos como intolerancia al alcohol y trastornos de la
coagulacin.

MECANISMO DE ACCIN Y RESISTENCIA BACTERIANA

Las cefalosporinas son antibiticos bactericidas cuyo mecanismo de accin es similar al de las
penicilinas, interfiriendo en la tercera etapa de la sntesis y unin de los pptidoglicanos,
componentes esenciales de la pared bacteriana. Las cefalosporinas atraviesan las membranas y
pared celular en formacin, ligndose a las PBPs (protenas fijadoras de penicilinas), inhibiendo
la accin de las mismas. Estas protenas son enzimas transpeptidasas, carboxipeptidasas,
endopeptidasas, que intervienen en el proceso biosinttico de la pared. Las endopeptidasas son
tambin enzimas autolticas, que al bloquearse la actividad de carboxi y transpeptidasas actan
libremente dando lugar a la lisis bacteriana.

La resistencia bacteriana a las cefalosporinas, es en general, menos frecuente que para las
penicilinas. Cuando esta se presenta, puede estar relacionada con:
52
 1. La incapacidad para atravesar la pared bacteriana o los canales (porinas) por parte de
las cefalosporinas.
2. Alteraciones en la afinidad de las PBPs por las cefalosporinas; y,
3. Elaboracin de betalactamasas especficas, que producen la apertura del anillo
betalactmico y la prdida de la actividad antibacteriana. Este es el mecanismo ms
importante de la produccin de resistencia bacteriana a las cefalosporinas.
CLASIFICACIN

La clasificacin se ha orientado tradicionalmente en generaciones, basada en la aparicin

cronolgica. Este es un criterio relativamente arbitrario, aunque existen diferencias en lo
referente a espectro y capacidad de resistencia a las betalactamasas, por parte de
cefalosporinas de distintas generaciones.

a.- Cefalosporinas de primera generacin: Aparecieron en la dcada de 60 (1964-1969)

Va oral

Cefradina (Velocef).

Cefalexina (Belian)

Cefadroxilo (Cefacar)

Va parenteral

Cefalotina (keflin)

Cefaloridina (Ceflorin)

Cefapirina (Cefatrexil)

Cefazolina (Cefamicin)

Cefradina (Velocef)

b.- Cefalosporinas de segunda generacin:

Aparecieron en la dcada del 70 (1970-79)

Va oral

Cefaclor (Cefral)

Cefuroxima (Cefurox)

Cefatrizina (Ceforexan)

Va parenteral

Cefamandol (Kefadol)

53
 Cefotetam

Cefuroxima

Ceforanida

Cefonicida

Cefmetazole

c.- Cefalosporinas de tercera generacin:

Aparecieron en la dcada del 80 (1980- 89)

Va oral

Cefixima (Novacef, Vixcef)

Ceftibuten (Cedax)

Va parenteral

Cefotaxima (Claforam) (Klebsiella, E.coli, enterobacterias)

Ceftriaxona (Acantex). (H. Influenzae, N.gonorreae)

Ceftazidima (Fortum)>Antipseudomona

Ceftizoxima (Ceftix)

Cefoperazona (Cefobid) > Antipseudomona.

d.- Cefalosporinas de cuarta generacin:

Cefepima

ESPECTRO ANTIMICROBIANO

a.- Cefalosporinas de primera generacin.- Este grupo tiene alta actividad contra grmenes
gram positivos superiores a las otras generaciones, incluye la mayora de estafilococos incluso
el productor de penicilinasa, Stafilococus aureus; sin embargo el Stafilococus meticilino-
resistente se considera resistente a todas las cefalosporinas lo mismo que el Stafilococus
epidermidis y el Streptococo faecalis. Son efectivos para la mayora de estreptococos pigenes
(incluye A y hemoltico, agalactiae, viridams, anaerobio y pneumona). Afecta
moderadamente varias cepas de gram negativos: E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Moraxella
catarrhalis. Bacteroides fragilis es resistente.

No penetran al sistema nervioso central.

b.- Cefalosporinas de segunda generacin.- Este grupo es ms activo contra gram negativos
pero menos contra gram positivos que la generacin primera, su selectividad es mayor para: N.
54
gonorrheae, N. meningitidis, H. influenza (incluidas cepas resistentes a la ampicilina),
Citrobacter, Proteus, algunas especies de Serratia.

Cefoxitina es la ms activa del grupo contra Bacteroides fragilis, pero no tienen actividad contra
Pseudomonas y Acinetobacterias.

Cruzan la barrera hematoenceflica cuando est inflamada. La cefuroxima a diferencia de

todas las de su generacin si difunde en concentraciones que no son de mucha utilidad y
seguridad en los casos de meningitis.

c.- Cefalosporinas de tercera generacin.- Son las ms potentes contra N. gonorrheae, N.

meningitidis, enterobactericeas, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella,
Providencia, Serratia, Salmonella, Schigella) incluyendo cepas resistentes a penicilina y
aminoglucsidos. La Pseudomona es sensible en este grupo de modo especial a Ceftazidima,
pero la actividad contra cocos anaerobios es inferior a la de penicilina.

Si atraviesan la barrera hematoenceflica.

d.- Cuarta generacin.- Tienen mayor estabilidad a la hidrlisis por -talactamasas. Pueden ser
particularmente tiles en teraputica de infecciones por bacilos gram negativos resistentes a
las cefalosporinas de la tercera generacin.

FARMACOCINETICA

Absorcin:

Varias cefalosporinas de la primera generacin y un par de la segunda, son cido resistentes y

esto permite administrrselas por va oral: cefalexina, cefradina, cefradoxilo, cefaclor,
cefuroxima, mientras que todas las dems son cidolabiles por lo que deben administrase por
va I. M o I. V.: cefradina y cefuroxima pueden tambin administrarse por va parenteral y en el
comercio se disponen de formas farmacuticas para hacerlo. Despus de una dosis de 500 mg,
las concentraciones plasmticas alcanzan cifras de 15-20 mcg/ml que superan fcilmente los
niveles de CIM. La presencia de alimentos o de leche retarda la absorcin.

Las cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generacin son cidolbiles y por ello
solamente se administran por va parenteral. En cada uno de sus grupos cefazolina, cefonicida,
ceftriaxona y cefipima son las que dan concentraciones plasmticas ms altas, pero causan
dolor al momento de inyeccin cuya intensidad vara de acuerdo con el tipo de antibitico.

Transporte y distribucin

Las de primera generacin excepto cefazolina se ligan en baja proporcin a las protenas
plasmticas y se distribuyen ampliamente en fluidos y tejidos corporales, excepto el tejido
cerebral al cual no alcanzan incluso cuando existen procesos inflamatorios (meningitis).

Las de segunda generacin excepto cefuroxima tienen ndice altos de ligadura proteica, siendo
la cefonicida la que se une en mayor proporcin 95%: tienen mejor capacidad de distribucin

55
tisular que las anteriores, en efecto alcanzan con facilidad los fluidos pleural, sinovial y
bronquial, el fluido cerebroespinal es alcanzando dando concentraciones teraputicas por
cefuroxima, cuando hay meninges inflamadas.

Las cefalosporinas de tercera generacin presentan tasas elevadas de ligadura proteica, llegan
con facilidad a los diferentes tejidos y fluidos corporales, pueden atravesar las meninges, a
excepcin de cefoperazona con relativa facilidad, y alcanzan importantes concentraciones en
LCR.

La cefalosporinas de cuarta generacin (cefepima) posee tambin excelente penetracin en el

LCR en modelos animales de meningitis. Esta cefalosporina es estable a la hidrlisis de muchas
-lactamasas, en comparacin con las cefalosporinas de las otras generaciones.

Metabolismo y excrecin

Las cefalosporinas de primera generacin slo se metabolizan parcialmente e incluso algunas

(las de administracin oral), se elimina en su forma activa por orina en el 100% y en nfima
proporcin a travs de la bilis. La excrecin renal se realiza por filtracin glomerular al igual que
por secrecin tubular, de modo que el probenecid, como ocurre con las penicilinas, bloquea el
mecanismo secretor y ahorra el antibitico.

Los mismos mecanismos de excrecin sealados, son utilizados por las cefalosporinas de la
segunda generacin, y al no experimental metabolizacin heptica se recuperan en orina casi
totalmente en forma activa. La ceforanida, no se excreta por secrecin tubular, de modo que
en intil asociarla a probenecid. La ceforanida y cefonicida tiene vidas medias de eliminacin
prolongadas, por lo que los intervalos de su administracin pueden ser ms prolongados.

Las de tercera generacin excepto cefotaxima no sufren procesos de metabolizacin heptica,

ella es transformada en 30% a metabolitos de escasa actividad antibacteriana. La conducta
excretoria no es igual para todos los miembros de este grupo, mientras cefotaxima, ceftizoxima
usan mecanismo de filtracin y secrecin, las dems del grupo solo se eliminan por filtracin
glomerular. As mismo existen diferencias en cuanto a la vida media de eliminacin, siendo
ceftriaxona la que ofrece un rango ms prolongado 6-9 horas, lo que facilita la administracin
en una sola vez por da. Algunas y entre ellas la misma ceftriaxona y especialmente
cefoperazona usan la bilis como otra ruta de depuracin.

La cefepima de cuarta generacin se excreta casi por completo a travs de los riones. Con las
dosis recomendadas para adultos de 2 g por va intravenosa cada 12 horas, se obtienen
concentraciones sricas que van de 126 a 193 mcg/ml.

Todas las cefalosporinas deben ajustarse en las dosis diarias en aquellos pacientes con
trastornos renales e insuficiencia en funcin de la creatinina, por la tendencia a la acumulacin
plasmtica, quiz cefaperazona es la de menor cuidado y desde esa ptica puede usarse en
estos casos sin mayores precauciones.

56
FARMACOSOLOGA

1. Reacciones de hipersensibilidad.- Son los efectos adversos ms comunes que ocurren

con este grupo de antibiticos, de ellos el rash cutneo mculo- papular es el que ocurre
con mayor frecuencia, sin embargo, los trastornos de tipo inmediato mediados por Ig. E
como anafilaxia, broncoespasmo y urticaria pueden ocurrir y ocurren, unos y otros
estarn o no acompaados de fiebre, eosinofilia. Leucopenia, trombocitopenia, anemia
hemoltica, mediadas por mecanismos inmunolgicos son excepcionales.
La prueba de Coombs directa (prueba de antiglobulina) puede positivarse
particularmente en tratamientos con cefalotina; al parecer, las cefalosporinas daan la
superficie de los hemates y es en esa superficie alterada en la cual se fija la
seroglobulina normal o bien un complejo formado por ceflaosporina y globulina, que
reacciona con la globulina antihumana.

Si bien la estructura qumica entre penicilinas y cefalosporinas es muy similar, las

reacciones de sensibilidad cruzada entre estos dos grupos de betalactmicos es muy
baja, menos de 5%, sin embargo, cuando se trata de reacciones de tipo inmediato, a
pesar de la baja frecuencia es preferible evitar el uso de estas sustancias cuando un
paciente la ha presentado al grupo de penicilinas.

2. Reacciones hematolgicas
Las cefalosporinas de tercera generacin que tienen en su cadena lateral un grupo
metiltiotetrazol (cefamandol, cefoperazona, moxalactan) se han relacionado con
episodios espordicos de hemorragia e hipoprotrombinemia; esta ltima quiz se
produzca por interferencia en el metabolismo heptico de la vitamina K y/o afectacin
de la microflora intestinal inducidas por el betalactmico. Las dosis de moxalactan, estn
vinculados con trastornos plaquetarios.

3. Toxicidad renal
Tanto con cefalotina como con cefaloridina se han reportado como productoras de
necrosis tubular renal cuando se administran a dosis altas en pacientes con historia de
disfuncin renal, riesgo que aumenta si se dan en forma conjunta con aminoglucsidos
o a pacientes de edad avanzada.

4. Reacciones gastrointestinales
Pueden asociarse a trastornos menores como: pirosis, nusea, vmito, anorexia, que
desaparecen en el curso del tratamiento. En casos de mayor gravedad, pueden
ocasionar diarreas severas producida por Clostridium dificilae que responde al
tratamiento de vancomicina y lquidos parenterales.

5. Reacciones locales y miscelneas

Por ser irritantes locales, causan dolor en el sitio de la inyeccin o tromboflebitis si se
administran por va endovenosa, esta ltima se controla administrando la sustancia
lentamente o alternando la vena usada para la inyeccin, la primera (va I. M.) asociando
a un anestsico local o mediante inyeccin profunda. Excepcionalmente podran causar
superinfecciones (por grmenes para los cuales no tienen actividad: hongos), pero no se
57
 han reportado casos de teratogenicidad o embriotoxicidad, a pesar que se transfieren
libremente por la placenta.

USOS CLINICOS

Se trata de sustancias con una amplia expansin en el uso clnico, no solo por ser
bactericidas de amplio espectro, sino por que la presencia de cepas resistentes es an
escasa y resultan efectivas para muchas bacterias a los antibiticos de uso inicial como la
penicilina y aminoglucsidos. No deben ser herramientas de primera eleccin en la mayora
de infecciones sobre todo por su costo muy elevado. Se utilizan en los siguientes casos:

1. Infecciones del aparato respiratorio

Las formas moderadas de sinusitis, amigdalitis, faringitis, bronquitis y neumona
neumoccica responden a las cefalosporinas orales de primera generacin, pero la
neumona por Klebsiella exige una cefalosporina de tercera generacin, igual que en las
neumonitis hospitalarias multibacterianas resistentes a los antimicrobianos usuales, siendo
la cefuroxima una buena alternativa como terapia simple.

Si la infeccin se complica con septicemia por gram positivos o negativos las cefalosporinas
de tercera generacin han dado curaciones hasta el 90%, aunque una de primera o segunda
generacin asociada a un aminoglucsido constituye una buena alternativa.

2. Infecciones del tracto urinario

Las formas simples responden a las cefalosporinas orales de primera generacin, pero las
adquiridas en hospitales quiz requieran una de tercera generacin como alternativa menos
txica que los aminoglucsidos.

3. Infecciones gastrointestinales e intraabdominales

Ceftriaxona y cefoperazona se han demostrado efectivas para tratar la fiebre tifoidea y es
posible que se conviertan en elementos bsicos de este tratamiento. La salida traumtica o
quirrgica de la flora bacteriana intestinal hacia el abdomen responde a la cefoxitina y las
de tercera generacin son buena alternativa al cotrimoxazol cuando el agente es el
Bacteroides fragilis. Debido a su alta tasa de eliminacin biliar, cefoperazona y ceftrioaxona
pueden utilizarse en infecciones hepatobiliares.

4. Infecciones ginecolgicas
La enfermedad plvica inflamatoria demanda el uso de cefalosporinas pues en ellas
concurren E. coli, grmenes anaerobios, aunque ninguna ha demostrado ser activa contra
Chlamidia; ceftriaxona es hoy terapia de eleccin para tratar gonorrea incluyendo las cepas
penicilinasa productoras, para las formas no severas basta una sola inyeccin de 250 mg va
intramuscular; del mismo modo que para el tratamiento del chancro producido por
Haemofilus ducreyi.

5. Infecciones del sistema nervioso central

Entre las cefalosporinas de segunda generacin la cefuroxima parenteral permite niveles
adecuados en lquido cefalorraqudeo en especial con meninges inflamadas, por lo que es

58
 utilidad en el tratamiento de meningitis causadas por H. influenza, M. meningitidis y S.
neumoniae; en cambio las de tercera generacin atraviesan la barrera hematomeningea
an en condiciones de integridad histolgica por lo cual resultan, especialmente en
meningitis causadas por bacilos entricos gram negativos de primera elleccin; ceftazidima
es la ms til en estos procesos cuando el germen causal es P. aeroginosa.

6. Prevencin
Las formas parenterales de las cefalosporinas de primera generacin se vienen usando con
xito en la quimioprofilaxis de intervenciones quirrgicas, procurando evitar la infeccin
postoperatoria de la herida quirrgica: la insercin de prtesis vasculares en corazn, ciruga
gastroduodenal y biliar, histerectoma abdominal y vaginal, reseccin pulmonar, intervenciones
de larga duracin, se benefician con este tipo de indicacin. De entre este grupo la cefazolina
por ofrecer una vida media ms prolongada es la preferida y basta una sola inyeccin al inicio
de la anestesia.

7. Otras infecciones
Las infecciones de piel y tejidos blandos, huesos, endocarditis, lcera de decbito, celulitis
secundaria pueden ser tratadas con cefalosporinas si los grmenes estn dentro de su
espectro de efectividad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

No se han descrito muchas interacciones de inters, excepto con aminoglucsidos y alcohol.

Todas las cefalosporinas especialmente cefalotina y cefaloridina aumentan el riesgo de
nefrotoxicidad cuando se administran conjuntamente con aminoglucsidos y; en pacientes
alcohlicos o que toman alcohol cuando se administrasn estops betalctmicos pueden
esperarse una reaccin tipo disulfiram.

Cefamandol puede aumentar el riesgo de hemorragia cuando se da conjuntamente con dosis

altas de aspirina y anticoagulantes orales, as como heparina.

Con cido etacrnico, furosemida y vancomicina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.

DEVOXIM

Devoxim
Suspensin, cpsulas.

Antibitico, betalactmico

(Cefixime)

COMPOSICION: DEVOXIM es cefixime, un antibitico betalactmico perteneciente a las

cefalosporinas de 3a generacin para uso oral de slo una dosis diaria.

59
Cada 50 ml contienen: 1 g de cefixime; cada 100 ml contienen: 2 g de cefixime; 5 ml de
DEVOXIM contienen: 100 mg de cefixime; una CAPSULA de DEVOXIM contiene: 400 mg de
cefixime.

POSOLOGIA
Adultos: 400 mg diarios en una sola toma por 10 das.

Nios: 8 mg/kg/da en una sola toma por 10 das.

Los estudios clnicos realizados con cefixime en otitis media y sinusitis reafirman la necesidad
de tratamiento no inferior a 10 das (1-2).

PRESENTACIONES: DEVOXIM suspensin, frasco con 1 g de polvo para reconstituir 50 ml, y

frasco con 2 g de polvo para reconstituir 100 ml (Reg. San. No. INVIMA M-003193).
DEVOXIM cpsulas de 400 mg, frasco por 10 cpsulas (Reg. San. No. INVIMA M-005025).
REFERENCIAS:

INHIBIDORES DE -LACTAMASA

Es conocido el hecho de que las bacterias procuran evadir el efecto de los antibiticos -
lactmicos produciendo enzimas denominadas -lactamasas, procedimiento que resulta eficaz
para evitar su muerte.

Los inhibidores de las -lactamasas son compuestos de estructura qumica anloga a los -
lactmicos, lo que explica el hecho de que se comporten como inhibidores competitivos de
ciertas -lactamasas, mediadas por plsmidos o por cromosomas. Estos frmacos carecen de
actividad antibacteriana propia, pero potencian la actividad de los -lactmicos; es decir, como
consecuencia de su accin, bacterias que se han hecho resistentes por haber sintetizado
enzimas inactivadoras, recuperan su sensibilidad a este grupo de antibiticos. Hay que tener en
cuenta que la accin sinrgica con penicilinas y cefalosporinas, producida por los inhibidores
de -lactamasas, slo se produce en aquellas especies bacterianas cuyas enzimas son sensibles
a estos inhibidores, como por ejemplo, los estafilococos, Klebsiella, Haemophilus, E. coli, etc.;
no amplan, pues, el espectro antibacteriano, sino que restauran una sensibilidad que se haba
perdido por aparicin de enzimas inactivadoras.

Este fenmeno ha encontrado clara aplicacin clnica, mediante la asociacin del cido
clavulnico a la amoxicilina o la ticarcilina, del sulbactam a la ampicilina y del tazobactam a la
piperacilina.

Los inhibidores de las -lactamasas (cido clavulnico y el sulbactam) al asociarlos a los

antibiticos betalctmicos pueden actuar de dos formas:

1. Ligndose de manera irreversible e inactivando a las lactamasas protegiendo de esta

manera al antibitico de la hidrlsis.
2. Potencializando la accin del antibitico betalctmico, cuando se une a su PBP.

EL ACIDO CLAVULNICO es un derivado -lactmico que se obtiene del Streptomyces

clavuligerus. Se lo ha llamado inhibidor suicida debido a que inicialmente se liga al sitio que le
60
corresponde al antibitico en la -lactamasa consiguiendo la inactivacin de esta enzima.
Inhibe las -lactamasas de los bacilos gram negativos, estafilcoco dorado y bacterias
anaerobias.

Actualmente se emplea el cido clavulnico asociado a amoxicilina y ticarcilina.

EL SULBACTAM es una sulfota semisinttica del cido penicilnico que ha demostrado ser un
potente e irreversible inhibidor de -lactamasas producidas por el estafilococo dorado, varias
bacterias gram negativas y especies de Bacterioides y ligeramente ms activo para inhibir a las
cefalosporinasas.

Clnicamente se emplea la asociacin ampicilina sulbactam, pero hay experiencias con

amoxicilina, cefoperazona, cefaloridina y carbenicilina.

ASOCIACIONES -LACTMICOS CON INHIBIDORES DE LAS -LACTAMASAS

AMOXICILINA CLAVULANATO POTSICO

Es la primera de estas asociaciones que ha demostrado utilidad prctica en el tratamiento de

enfermedades infecciosas. La asociacin, vienen en una relacin de 4 a 1 de amoxicilina y
clavulanato sdico.

Espectro antimicrobiano

La asociacin ampla el espectro antibacteriano de la amoxicilina, aadindose a ellos los

grmenes -lactamasas productores como son estafilococo dorado, H. influenzae y H. ducreyi,
B. catarrhalis, especies de Bacteroides, E. coli, N. gonorrhoeae, P. mirabilis y Klebsiella. En
cambio la actividad es limitada frente a Pseudomonas, Estafilococo resistente a la meticilina y
Enterobacter.

Farmacocintica

La asociacin se absorbe muy bien si se administra por va oral y no se ve afectada por la

presencia de alimentos.

La vida media es de aproximadamente 1 hora para los dos compuestos la amoxicilina se liga a
las protenas plasmticas en un 18% y el clavulanato potsico en un 25%. Penetran fcil y
rpidamente a los lquidos y tejidos corporales. Pequeos niveles se encuentran en el LCR.
Ambos compuestos se excretan por va renal. El probenecid retarda su excrecin.

Efectos indeseables

Se reportan diarrea en el 10% de pacientes, la que se reduce administrndolos junto con los
alimentos. Se presentan tambin nusea, vmito, rash cutneo, eosinofilia y candidiasis vaginal.
Se deben observar las mismas precauciones que en los pacientes con antecedentes alrgicos a

61
las penicilinas. Se debe evitar el empleo en las embarazadas hasta obtener datos definitivos de
su inocuidad.

Usos clnicos

Se recomienda administrar en la otitis media, sinusitis, infecciones de los aparatos renal,

respiratorio, piel y tejidos blandos, heridas por mordedura, sea humana o de animales,
gonorrea y chancroide. En los nios se recomienda para las infecciones por H. influenzae
productor de -lactamasa.

Dosis y preparados y vas de administracin

NOMBRE DOSIS PRESENTACIONES

AMOXICILINA- Adultos: 250-500 mg (de Susp. Oral 125 y 250 mg de

CLAVULANATO POTSICO amoxicilina) c/8 horas. amoxicilina y 31,25 y 62,5
mg de cido clavulnico.
(Augmentin) Nios: 20 a 40 mg/kg/da
(de amoxicilina) dividida Tabletas masticables de
(Curam
entre dosis c/8 horas. 125, 250 y 500 mg
amoxicilina y 31,25, 62,5 y
Va oral.
125 mg de cido
clavulnico.

AMOXICILINA, SULBACTAM (TRIFAMOX IBL)

Comprimidos, inyectable, suspensin

Antibitico de amplio espectro resistente a las Betalactamasas

COMPOSICIONES:

COMPRIMIDOS TRIFAMOX IBL 500: Cada comprimido contiene Amoxicilina 250 mg. Sulbactam
250 mg.

COMPRIMIDOS TRIFAMOX IBL 1000 Cada comprimido contiene: Amoxicilina 500 mg. Sulbactam
500 mg.

SUSPENSIN TRIFAMOX IBL 250 Cada 5 ml contienen: Amoxicilina 125 mg. Sulbactam 125 mg.

TRIFAMOX IBL 500 Cada 5 ml contienen: Amoxicilina 250mg. Sulbactam 250 mg.

INYECTABLE TRIFAMOX IBL 750 Cada frasco-ampolla contiene: Amoxicilina 500 mg. Sulbactam
250 mg.

TRIFAMOX IBL 1.500 Cada frasco-ampolla contiene: Amoxicilina 1000 mg. Sulbactam 500 mg.

POSOLOGA: La dosis como norma general ser la siguiente:

62
Adultos y nios mayores de 12 aos: TRIFAMOX IBL 500 comprimidos: 1 comprimido cada 8
horas.

TRIFAMOX IBL 1.000 comprimidos: 1 comprimido cada 8 horas TRIFAMOX IBL 500 suspensin:
10 - 20 ml cada 8 horas.

Nios de 7 a 12 aos: TRIFAMOX IBL 500 suspensin: 5-10 ml cada 8 horas.

Nios de 1 a 7 aos: TRIFAMOX IBL 250 suspensin: 5 ml cada 8 horas.

Nios menores de 1 ao y lactantes: TRIFAMOX IBL 250 suspensin: 2.5 ml cada 8 horas.

TRIFAMOX INYECTABLE: Adultos y nios mayores de 12 aos:

Un frasco ampolla de TRIFAMOX IBL 750 o 1500 cada 8 horas, por va IM profunda, IV directa o
por perfusin.

Como esquema posolgico general se sugiere: 60-75 mg/Kg/da de la asociacin, administrada

en dos o tres dosis. Estas dosis pueden aumentarse hasta 150 mg/Kg/da en casos de
infecciones severas.

63
 QUINOLONAS

Introduccin
Las quinolonas integran una familia de antibiticos, conocida desde la dcada del 60, derivados
de sntesis obtenidos a partir de un antimalrico: la cloroquina; siendo el cido nalidxico la
primer quinolona usada en clnica (1962); y que junto con el cido pipemdico, obtenido en
1973, integran la primera generacin de quinolonas. El segundo tiene un espectro de accin
ms amplio y mejores propiedades farmacocinticas.

Las quinolonas de segunda generacin son derivados fluorados o fluoroquinolonas (FQ); las de
tercera generacin integrada por derivados bi y trifluorados y actualmente estn en desarrollo
las de cuarta generacin.

La primer FQ en aparecer fue norfloxacina (1978), lo que signific un importante adelanto por
su mayor potencia y espectro antibacteriano. Con posterioridad surgieron: ciprofloxacina
(1987), ofloxacina (1991), enoxacina, lomefloxacina y temafloxacina (1992), levofloxacina y
esparfloxacina (1997), trovafloxacina y grepafloxacina (1998), gatifloxacina y moxifloxacina
(1999). Algunas de ellas fueron retiradas del mercado, despus de aprobada su
comercializacin, por sus efectos txicos (sparfloxacina, trovafloxacina, grepafloxacina).

Aunque las primeras quinolonas tenan actividad slo contra bacterias aerobias gramnegativas
y eran eficaces para tratar infecciones gastrointestinales y urinarias, las nuevas quinolonas se
han convertido en un armamento muy importante contra mayor nmero de infecciones. Ello
deriva del mayor espectro de actividad, su buena biodisponibilidad y penetracin tisular.

Como consecuencia de su uso extensivo en los ltimos aos, se ha observado un incremento

progresivo de cepas resistentes.

Estructura qumica

Las quinolonas, tienen una estructura qumica formada por dos anillos con un nitrgeno en la
posicin 1, un grupo carboxilo en la posicin 3 y un grupo carbonilo en la posicin 4. Estos
antibiticos cuando tienen un tomo de flor en la posicin 6, aumentan su potencia
antibacteriana. Ver Figura 1.

64
LAS QUINOLONAS

Las quinolonas son antibiticos obtenidos por sntesis; en su estructura bsica las FQ se
distinguen de su predecesora, el cido nalidxico, en agregar uno (en posicin 6) o ms tomos
de fluor en la posicin 1, 5, 7 y 8; con lo que modifican sus propiedades farmacocinticas y
farmacodinmicas y ha llevado a clasificar las quinolonas en primera, segunda, tercera y cuarta
generacin.

Mecanismo de accinLas quinolonas actan en el interior de la bacteria, penetrando a travs

del canal acuoso de las porinas. Son los nicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad
bactericida unindose e inhibindolas a las topoisomerasas bacterianas; aunque ste no sera el
nico mecanismo de accin.

Las topoisomerasas son enzimas que controlan el superenrollamiento y desenrollamiento del

ADN bacteriano. El superenrollamiento permite a la larga molcula de ADN empaquetarse
65
dentro de clula bacteriana. Esta estructura debe ser desenrollada para permitir diferentes
funciones como replicacin, transcripcin y reparacin del ADN. La inhibicin de la actividad de
estas enzimas impide a la clula bacteriana producir las protenas necesarias para su
reparacin, crecimiento y reproduccin. Una inhibicin prolongada conducira as a la muerte
de la clula.

Existen 4 tipos de topoisomerasas. Las quinolonas actuaran a nivel de ADN-girasa (tambin

llamada topoisomerasa tipo II) y de la topoisomerasa tipo IV. No actan a nivel de las
topoisomerasas I y III.

La compleja interaccin de las quinolonas con las topoisomerasas es la base del diferente
espectro antibacteriano de las quinolonas y tambin de la seleccin de cepas resistentes. La
actividad de las quinolonas contra las bacterias grampositivas se debe a su accin "blanco" en
las topoisomerasas IV, en cambio la actividad contra las bacterias gramnegativas es por su
accin "blanco" en las topoisomerasa II o ADN-girasa.

Actividad antibacteriana

Las FQ son antibiticos bactericidas, de penetracin intracelular.

Las quinolonas de primera generacin son activas frente a microorganismos gramnegativos: E.

coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Salmonella, Shigella; con excepcin de
Pseudomonas spp., y nula para cocos grampositivos y anaerobios. Se usan como antispticos
urinarios.

Las quinolonas de segunda generacin tienen el mismo espectro anterior, presentan una buena
cobertura en contra de bacilos Gram negativos aerobios y enterobacterias como: E coli,
salmonella, S tiphy, shigella, enterobacter, klebsiella, proteus spp, campilobacter, Y.
enterocolitica y vibrios. Su espectro incluye a P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, S. aureus, S.
epidermitis (incluyendo meticilino resistentes), H. influenzae, M. Catarrhalis, grmenes
multirresistentes a cefalosporinas, penicilinas y aminoglucsidos, micobacterias y algunos
patgenos atpicos. Ciprofloxacino es la mejor quinolona contra Ps. aeruginosa. Estas
fluoroquinolonas tienen escasa actividad frente a Streptococcus pneumoniae y otras especies
de Streptococcus. Su actividad es escasa contra Enterococcus spp. Tienen baja actividad contra
anaerobios.

Las de tercera generacin mantienen la buena actividad de las de segunda generacin frente a
gramnegativos y micobacterias, pero presentan mejor actividad frente a bacterias
grampositivas (Streptococcus pyogenes y neumococo penicilina sensible y penicilina
resistentes), anaerobios y patgenos "atpicos".

Las de cuarta generacin tienen una actividad similar a la anterior expandindose a bacterias
anaerobias (Clostridium y bacteroides).

La actividad contra Mycobacterium tuberculosis y M. avium es variable, siendo los ms eficaces:

Moxifloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina. Ofloxacina y pefloxacina son activos contra M.
leprae.

66
Los patgenos "atpicos" (Chlamydia spp, Mycoplasma spp. y Legionella spp., Gardnerella
vaginalis) son muy sensibles a las nuevas quinolonas.

Ninguna de las quinolonas es activa frente a Treponema spp. ni Nocardia spp.

Este amplio espectro de actividad de las fluoroquinolonas permite su uso en una variedad de
infecciones de: aparato urinario, piel, partes blandas, hueso, aparato respiratorio.

Mecanismo de resistencia

El nmero de bacterias resistentes a las quinolonas ha ido aumentando, lo que se relaciona a la

presin selectiva de su extenso uso.

Los mecanismos de resistencia a las fluoroquinolonas son tres:

1. Mutacin de la enzima. Se produce por produccin de mutaciones cromosmicas que

alteran la topoisomerasa del ADN bacteriano, a la que no podra unirse las quinolonas.

2. Alteracin de la permeabilidad. Se presenta como una disminucin de la permeabilidad

bacteriana por alteracin de las porinas. Esto impide la entrada de estos antibiticos a la
bacteria, y afecta nicamente a las bacterias gramnegativas.
22
3. Bomba de eflujo. Por un mecanismo de eflujo, mediante el cual se excreta de manera activa
a las quinolonas hacia el exterior bacteriano.

La resistencia es cruzada entre las distintas FQ, pero no es del mismo grado para todas.

Farmacocintica
Las quinolonas se absorben bien del tracto gastrointestinal superior despus de su
administracin oral. Las FQ tienen una biodisponibilidad que supera el 50% en todos los
compuestos y se aproxima a 100 % en algunos. As norfloxacina slo se absorbe 50%,
ciprofloxacina 70%, el resto de FQ presentan una absorcin casi completa entre 97 y 100%.

Esta alta biodisponibilidad permite el tratamiento por va oral o el rpido pasaje de va

parenteral a oral cuando las condiciones del paciente lo permiten.
Por lo general se alcanzan concentraciones sricas pico dentro de 1 a 3 horas de administrada
67
una dosis. Los alimentos no reducen de manera sustancial la absorcin de las quinolonas, pero
pueden prolongar el tiempo en que se alcanza la concentracin srica mxima.

Las FQ se difunden ampliamente debido a su baja unin a las protenas plasmticas, a su

solubilidad y al grado de ionizacin.

Alcanzan concentraciones elevadas en tejidos y a nivel intracelular, atraviesan barreras, sobre

todo si estn inflamadas (meninges, placenta, prstata) y penetran bien en el interior de las
clulas, sobre todo en los macrfagos y polimorfonucleares, por lo que son antibiticos
adecuados para tratar infecciones producidas por grmenes intracelulares. Las concentraciones
en orina, tejido renal, prosttico, materia fecal, bilis, pulmn, macrfagos y neutrfilos suelen
superar las concentraciones sricas. Por lo general las concentraciones de las quinolonas en
saliva, lquido prosttico, hueso y lquido cfalo raqudeo son ms bajas que en el suero. Se ha
observado penetracin de pefloxacina (72% de la concentracin srica) y de ofloxacina (120%)
en el lquido de ascitis.

Estos antibiticos atraviesan la barrera placentaria y se acumulan en el lquido amnitico, se

excretan por la leche materna alcanzando un 75% de las concentraciones plasmticas.

Los niveles sricos pueden ser mayores en el anciano, porque la absorcin es mayor y el
aclaramiento renal menor. Como norfloxacina no alcanza concentraciones sricas suficientes
para algunas bacterias, raramente se indica para infecciones fuera del tracto gastrointestinal o
genitourinario.

Existen diferencias notables en el grado de metabolismo heptico que sufren las

fluoroquinolonas. La biotransformacin ocurre fundamentalmente en el hgado por reacciones
de oxidacin en las que intervienen enzimas del sistema citocromo P450.

Las principales vas de eliminacin difieren entre las quinolonas. La eliminacin se produce
principalmente por va renal (por filtracin glomerular y secrecin tubular) como frmaco
inalterado, en el caso de norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina y lomefloxacina. La eliminacin
biliointestinal es predominante en el caso de pefloxacina. Algunos de los metabolitos pueden
sufrir circulacin entero-heptica. Ciprofloxacina, enoxacina, fleroxacina y norfloxacina
presentan una eliminacin mixta, renal y biliar. Como consecuencia todas las quinolonas
excepto pefloxacina, alcanzan altos niveles urinarios.

La vida media de los frmacos que se excretan por va renal (ofloxacina), aumenta cuando hay
insuficiencia renal severa. Por eso hay que adaptar las dosis con relacin a la va de eliminacin
del frmaco administrado y al aclaramiento de creatinina: cuando es menor de 50 ml/min.,
para ofloxacina, e inferior a 30 ml/min., para norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina y
enoxacina. No est indicado disminuir la dosis de cido nalidxico ni de pefloxacina.

Si el paciente padece disfuncin heptica habr que reducir la posologa de pefloxacina y

nicamente habr que ajustar la dosis del resto de quinolonas cuando se asocien disfuncin de
ambos rganos o cuando alguna de ellas sea grave.

68
Interacciones farmacocinticas

Las quinolonas muestran marcada reduccin de la biodisponibilidad cuando se las coadministra

por va oral con anticidos que contienen aluminio, magnesio o calcio, con sales de hierro o
zinc, presumiblemente debido a la formacin de complejos catin-quinolona que se absorben
escasamente. El sucralfato, contiene grandes cantidades de iones aluminio, reduce de manera
similar la absorcin de las quinolonas. Si bien, al distanciar la toma de anticidos y quinolonas,
puede reducir esa interaccin, esta conducta pueda ser no totalmente segura en algn paciente
individual. En pacientes que toman quinolonas y que necesitan disminuir su acidez gstrica, se
prefiere usar los antagonistas de receptores de histamina (cimetidina y ranitidina) que slo
pueden retrasar la absorcin.

Algunas quinolonas (ciprofloxacina), reducen el aclaramiento de teofilina y cafena entre el 20 y

el 50%, aumentando sus niveles plasmticos y su toxicidad. En los pacientes medicados con
quinolonas y teofilina se debe reducir las dosis de teofilina. Norfloxacina, ofloxacino, y el cido
nalidxico no producen este efecto.

Los antiinflamatorios no esteroideos pueden incidir en los efectos estimulantes de las

quinolonas sobre el SNC. Se comunicaron convulsiones en enfermos que reciban enoxacina y
fenbufen.

Con algunas quinolonas se ha observado un aumento del efecto anticoagulante de la warfarina.

El incremento en los niveles plasmticos de estos frmacos puede explicarse por una inhibicin
de tipo competitivo, sobre el sistema citocromo P-450 en el hgado.

69
Efectos adversos

Las quinolonas en general son bien toleradas, con un perfil de seguridad similar para todos los
componentes del grupo. Los efectos adversos a las quinolonas en su mayora son leves y
retroceden al suspender la droga.

Los efectos adversos ms frecuentes son alteraciones gastrointestinales, seguidos de sntomas

neurosiquitricos y de reacciones cutneas de hipersensibilidad.

Gastrointestinales: pueden observarse nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, prdida del
apetito y malestar abdominal. La colitis por Clostridium difficile no es comn.

Neurosiquitricos: las manifestaciones adversas neurolgicas ms frecuentes son: mareo,

cefalea, insomnio, alucinaciones. Se destacan, por su gravedad, las convulsiones y las
reacciones manacas o psicticas, especialmente en personas con enfermedades previas del
SNC: epilepsia, tumores cerebrales, arterioesclerosis, hipoxemia cerebral o alteraciones
metablicas, por lo que se recomienda evitar estos antibiticos en estos enfermos. El riesgo de
convulsiones aumenta con la administracin concomitante de algunos frmacos como:
antiinflamatorios, teofilina o foscarnet.

Hipersensibilidad: En general son leves o moderadas. Pueden observarse reacciones cutneas

como rash y prurito. Se han descrito formas ms graves, pero con una baja incidencia. La
hipersensibilidad es cruzada entre las diferentes quinolonas. Fueron descritas reacciones de
fotosensibilidad, a tomarse en consideracin en zonas tropicales.

Articulaciones: En menores de 18 aos causan erosin del cartlago articular en crecimiento, en

articulaciones que soportan peso, por ello estn contraindicadas en los nios, adolescentes
(menores de 18 aos), embarazadas y durante la lactancia.

Cardiacas: Las FQ causan prolongacin del intervalo QT, por lo que no deben usarse en
pacientes con sndromes congnitos o adquiridos de prolongacin de QT.

Hematolgicas: En la esfera hematolgica pueden producir: leucopenia, eosinofilia o

trombocitopenia. Con el cido nalidxico se han descrito casos de depresin medular. En
pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD) pueden producir hemlisis
y anemia.

Hepticas: Que se refleja en un aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina.

Renal: hiperazoemia, cristaluria y nefritis intersticial.

Otros: Otro efecto adverso es la tendinitis y rotura del tendn de Aquiles.

Indicaciones clnicas

Su uso debe restringirse para los casos especficos y no indicarlas en forma indiscriminada, para
evitar la creciente resistencia de los microorganismos, lo que lleva a una prdida de su utilidad
clnica.
70
- Infecciones urinarias

Las quinolonas de primera generacin se las utiliza como antispticos urinarios estrictos.

Las quinolonas de segunda generacin son tiles para tratar infecciones urinarias complicadas o
no, sobre todo en las que afectan parnquima renal y en prostatitis. Esto se basa en su
excelente actividad contra los uropatgenos ms habituales, la alta concentracin que
adquieren en orina y su buena penetracin en el tejido prosttico. Cuando las orinas son
alcalinas, estos antibiticos pueden perder eficacia.

Son de eleccin para iniciar un tratamiento emprico, el que luego debe adaptarse al resultado
del estudio bacteriolgico. En infecciones urinarias no complicadas de la mujer, si el germen es
sensible a trimetoprim-sulfametoxazol, se lo prefiere por su menor costo ya que es igualmente
activo, reservando las FQ para las infecciones urinarias complicadas y para pacientes alrgicos a
las sulfas.

Las quinolonas, al igual que trimetoprim-sulfametoxazol, eliminan los grmenes de los

reservorios (vaginal, perirrectal y perineal), sin alterar la flora normal del intestino y vagina, por
lo que disminuye la frecuencia de las recidivas de las infecciones urinarias.

De las nuevas quinolonas, levofloxacina est aprobada para el tratamiento de infecciones

urinarias altas y bajas.

ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA ADULTOS CON INFECCIN URINARIA

SNDROME DURACIN VIA DE FRMACOS DOSIS * INTERVALO

ADMINISTRAC. (mg)
Cistitis, Tres das VO Norfloxacino2 400 c/12h
mujeres no (3 das) Ciprofloxacino2 250 c/12h
complicadas Levofloxacino3 250 c/24h
Cistitis 10-14 das VO Norfloxacino 400 c/12h
complicada (Diez a Ciprofloxacino 250 c/12h
catorce Levofloxacino 250 c/24h
das)
Prostatitis 4 semanas VO Ciprofloxacino 500 c/12h
aguda (Cuatro Levofloxacino 250 c/24h
semanas)
Prostatitis 6-12 VO Ciprofloxacino 500 c/12h
crnica semanas Levofloxacino 250 c/24h
(Seis a doce
semanas)
Pielonefritis, 14 das VO Ciprofloxacino 500 c/12h
ambulatoria (Catorce Levofloxacino 250 c/24h
das)
2 = quinolonas de segunda generacin.
3 = quinolonas de tercera generacin.

71
Quinolonas disponibles en nuestro medio:

NOMBRE PRESENTACIN FARMACUTICA

Tabletas/comprimidos Ampollas
cido nalidxico1 Tabletas: 500 mg
cido pipemdico1 Comprimidos: 200 y 400
mg
Ciprofloxacino2 Comprimidos: 250 y 500 Ampollas para uso I. V.:
mg
200 y 400 mg
Norfloxacino2 Comprimidos: 400 mg
Levofloxacino3 Comprimidos: 500 mg Ampollas para uso I. V.: de
500 mg
Moxifloxacino4 Comprimidos: 400 mg

1, 2, 3, 4: Generacin de las quinolonas.

- Infecciones gastrointestinales

Todos los patgenos bacterianos que provocan gastroenteritis suelen ser susceptibles in vitro a
las quinolonas. Alcanzan altas concentraciones en materia fecal, aunque sta puede reducir su
actividad. La eficacia contra infecciones sistmicas por especies de Salmonella est favorecida
por la penetracin de las FQ en los macrfagos, siendo stos patgenos intracelulares. Por otra
parte se ha demostrado que el uso de quinolonas en diarrea causada por Salmonella spp.,
determina un prolongado estado de portador, por lo que el tratamiento en este caso debe ser
sintomtico, reservndose los antibiticos para enfermedad severa, pacientes
inmunodeprimidos o edades extremas.

Las FQ de segunda generacin (ciprofloxacina o norfloxacina) son de eleccin para el

tratamiento de la diarrea del viajero, pues son activas contra las etiologas ms frecuentes:
Salmonella, Shigella, E. coli enteropatgeno, Campylobacter spp., Vibrio spp., Yersinia
enterocolitica, Aeromonas hydrophila. Tienen poca actividad contra Helicobacter pylori y no son
activas contra Clostridium difficile. Para la diarrea del viajero se indican ciprofloxacina,
norfloxacina u ofloxacina por 3 das. Las nuevas quinolonas aun no fueron suficientemente
estudiadas para esta aplicacin.

- Infecciones respiratorias

Las quinolonas de segunda generacin no deben indicarse para el tratamiento emprico de

neumopatas agudas comunitarias, donde S. pneumoniae es la causa ms frecuente, ya que son
poco activas contra este germen. Pueden ser tiles en el tratamiento de neumopatas
hospitalarias cuando se sospecha o se conoce que el agente es un bacilo gramnegativo.

En algunos pases, las ms nuevas quinolonas con actividad antineumococo (esparfloxacina,

trovafloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) fueron incluidas en los planes de tratamiento
emprico inicial de neumopatas agudas comunitarias. Ello se basa en que son activas contra

72
prcticamente todos los grmenes que causan neumopatas agudas (incluyendo grmenes
"atpicos", anaerobios y S. pneumoniae resistente) y son fciles de administrar. Esta indicacin
debiera reservarse para comunidades con tasa elevada de S. pneumoniae con resistencia de
alto nivel a betalactmicos.

Con el fin de evitar el surgimiento de cepas resistentes se aconseja usar estas quinolonas con
prudencia, reservndolas para casos especiales: fracaso de tratamiento, alergia a
betalactmicos, alta resistencia del neumococo comprobada (CIM no menor de 4 mg/l).

The Food and Drug Administration (FDA) Anti-Infectives Subcomite recientemente aprob la
levofloxacina para el tratamiento de la neumonia causada por S. pneumoniae resistente a la
penicilina.

La FDA tambin aprob el uso de ciprofloxacina, levofloxacina y moxifloxacina para tratar las
exacerbaciones de bronquitis crnicas, aunque es importante volver a recordar la escasa
actividad de ciprofloxacina frente a S. pneumoniae y lo ya aconsejado en cuanto a la prudencia
en el uso de las FQ de ltima generacin.

- Infecciones seas y articulares

S. aureus contina siendo el microorganismo ms prevalentemente aislado en las osteomielitis

hematgenas, especialmente de huesos largos, en jvenes sanos. Tambin los bacilos
gramnegativos estn frecuentemente en la causa de la espondilodiscitis de los adultos. Cuando
la osteomielitis es secundaria a un foco contiguo suelen aislarse diferentes microorganismos del
hueso infectado: S. aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.

Debido a que los planes teraputicos deben ser prolongados, los agentes orales facilitan el
tratamiento. Las quinolonas pueden cumplir este rol en razn a su espectro de actividad,
eficacia y buena penetracin en hueso. Adems suelen ser bien tolerados, aun en tratamientos
prolongados. Los fracasos en el tratamiento se relacionan con: debridamiento incompleto,
presencia de cuerpos extraos, desarrollo de resistencia, especialmente de S. aureus, P.
aeruginosa o Serratia marcescens. Como las ms recientes quinolonas tienen mayor actividad
contra Staphylococcus, es de esperar mejores resultados.

- Infecciones de piel y de tejidos blandos

Aunque los agentes etiolgicos ms comunes de la celulitis y la piodermitis son Streptococcus

pyogenes y S. aureus, los pacientes diabticos, con enfermedad vascular, scaras de decbito y
heridas quirrgicas, pueden presentar infecciones de tejidos blandos por una asociacin
bacteriana donde adems participan: aerobias gramnegativas y anaerobias. En estos grupos de
pacientes, las quinolonas, solas o asociadas, resultan eficaces.

- Infecciones sexualmente transmitidas.

Ciprofloxacina es adecuada para el tratamiento de enfermedad gonoccica no complicada

(uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis), aunque ya se han descrito cepas resistentes. Tambin
es activa frente a Haemophilus ducrey, agente de chancroide, infeccin rara en nuestro medio.

73
Ofloxacina es la nica quinolona fluorada con buena actividad frente a Chlamydia trachomatis y
se utiliza para el tratamiento de infecciones, incluso enfermedad inflamatoria plvica. No se
dispone de la misma en nuestro medio.

- Otros usos

Infecciones ginecolgicas (anexitis, endometritis y salpingitis); en estos casos deben asociarse a

metronidazol dada su poca actividad frente a anaerobios, sobre todo Bacteroides fragilis.

El uso de quinolonas para el tratamiento de la endocarditis es limitado. Ciprofloxacina asociada

a rifampicina, ambas por va oral, son una alternativa para el tratamiento de endocarditis
infecciosa derecha por S. aureus en usuarios de drogas i. v., cuando su capital venoso es
insuficiente o no toleran una permanencia prolongada en el hospital, debiendo tratarse en
domicilio.

Ciprofloxacina 500 mg en dosis nica puede ser empleada para la profilaxis de los contactos de
meningitis meningocccica.

Las quionolonas son activas contra algunas ETS producidas por Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis y Haemophilus ducrey, pero no contra Treponema pallidum.

Cervicitis, uretritis, faringitis e infecciones perirrectales gonocccicas no complicadas pueden

tratarse con una nica dosis de 250 a 500 mg de ciprofloxacina, 400 mg de ofloxacina o 800 mg
de norfloxacina. Pero no se recomiendan en adolescentes.

Para tratar infecciones por Chlamydia trachomatis, la nica quinolona aprobada por el CDC es
la ofloxacina, en un curso de 7 das.

TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL (TMP-SMX)

El trimetoprim es un derivado diaminopirimidnico, utilizado inicialmente para combatir

plasmodios, que revitaliz a las sulfas, al demostrarse que administrados conjuntamente tenan
eficaz accin bactericida sobre un nmero considerable de cepas bacterianas. La introduccin
del trimetoprim en combinacin con el sulfametoxazol constituy un progreso importante y
represent la aplicacin prctica de una consideracin terica, es decir, si dos frmacos actan
en fases seriadas en la va de una reaccin enzimtica obligada en bacterias, el resultado de la
combinacin sera la sinergia. En muchos pases, se conoce dicha combinacin como
cotrimoxazol.

Espectro antibacteriano. El espectro antibacteriano del trimetoprim es semejante al del

sulfametoxazol, aunque el primero tiene una potencia de 20 a 100 veces mayor que el segundo.
Casi todos los microorganismos gramnegativos y grampositivos son sensibles al trimetoprim,
pero puede surgir resistencia si se utiliza cada uno en forma independiente.

Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, T. pallidum, M. tuberculosis, M. leprae,

ricketssias y enterococos por lo comn son resistentes.
74
Son sensibles al trimetoprim-sulfametoxazol: estafilococos, estreptococos, diplococos,
klebsiella, proteus, salmonella, shigella, brucella, neiseria, E. coli, H. influenza y otros.

Microorganismos sensibles al TMP-SMX

Patgenos respiratorios Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Pneumocystis carinii
Patgenos del tracto urinario Escherichia coli
Morganella morgagni
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Patgenos del tracto gastrointestinal Escherichia coli enterotoxignico
Salmonella typhi
Shigella spp.
Vibrio cholerae
Yersinia enterocolitica
Isospora belli
Cyclospora
Otros patgenos Listeria
Nocardia
Mycobacterium marinum

Mecanismo de accin. Esta combinacin, sulfametoxazol (sulfonamida) y trimetoprim, atacan a

los grmenes sensibles, afectando la sntesis de cido flico de la bacteria que es vital para su
crecimiento. En la sntesis, se utiliza como sustrato el cido para-aminobenzoico (PABA), el que
por accin de la sintetasa de dihidropteroato se une a la pteridina para formar el cido
didropteroico un sustrato previo en la sntesis del folato. El sulfametoxazol, especficamente
compite con el PABA e inhibe dicha sintetetasa dando origen a anlogos no funcionales que
entorpecen el crecimiento ulterior de la bacteria. El trimetoprim afecta a las bacterias en otro
momento progresivo de su actividad biolgica: inhibe la enzima dihidroflico reductasa e
impide la sntesis de tetrahidrofolato, sustrato indispensable para la sntesis de las purinas y en
ltimo trmino de los cidos nucleicos bacterianos (DNA).

Este particular mecanismo de accin de las combinaciones sulfonamida-trimetoprim, no solo

amplia el espectro bacteriano ejercido por cada componente individual, sino que ejercita
actividad bactericida. Adems cabe advertir que trimetoprim puede activar tambin a la enzima
dihidroflico reductasa humana ocasionando severos efectos indeseables, ventajosamente ello
no ocurre, ya que se requieren concentraciones 100.000 veces superiores para inhibir la enzima
humana, respecto a la necesaria para inhibir la bacteriana.

75
 Cuadro sobre el mecanismo de accin:

Resistencia bacteriana. La resistencia bacteriana al trimetoprim-sulfametoxazol es un problema

que est aumentando con rapidez, aunque es menor en relacin con la administracin de uno u
otro de los frmacos solos.

Los mecanismos implicados que se han descrito son:

1. Sobreproduccin de dihidrofolato-reductasa.

2. Reduccin de la permeabilidad bacteriana al TMP.

3. Produccin de dihidrofolato reductasa sin afinidad al TMP (por mutacin gentica

plasmdica). Este mecanismo confiere alto nivel de resistencia.

El mecanismo de resistencia ms importante por su frecuencia y consecuencias es este ltimo.

La prevalencia global de resistencia bacteriana al TMP-SMX se ha venido incrementando desde
los aos 80, observndose altos porcentajes de resistencias (40%) entre las cepas aisladas de
Escherichia coli en pases desarrollados. Este hecho ha determinado una disminucin notable
del uso de esta asociacin.

La aparicin de resistencia es un problema para el tratamiento de muchas infecciones

bacterianas, como ocurre en pacientes con SIDA que reciben el frmaco para profilaxia de
neumona por Pneumocystis carinii.

Absorcin, distribucin y excrecin. Despus de ingerir una sola dosis de la combinacin TMP-
SMX, el trimetoprim se absorbe con mayor rapidez que el sulfametoxazol, al parecer el primero
torna lenta la absorcin del sulfametoxazol. Por lo comn, en trmino de 2 h se alcanzan cifras
mximas de trimetoprim en sangre en casi todos los enfermos, en tanto que las de
sulfametoxazol se logran unas 4 h despus de una sola dosis oral. Las vidas medias son de

76
alrededor de 11 y 10 horas, respectivamente. Las concentraciones en sangre de SMX-TMP
alcanzan una proporcin constante de 20:1. Cuando se administran 800 mg de sulfametoxazol
con 160 mg de trimetoprim (la proporcin habitual de 5:1) dos veces al da, las concentraciones
mximas de ambos en plasma son de 40 y 2 g/ml, que son las ptimas.

El trimetoprim se distribuye y concentra rpidamente en tejidos y, en promedio, 40% queda

ligado a protenas plasmticas en presencia de sulfametoxazol. El frmaco penetra fcilmente
en lquido cefalorraqudeo y esputo; en bilis tambin se identifican concentraciones grandes de
cada componente. En promedio, 65% del sulfametoxazo1 est ligado a protenas plasmticas.

Aproximadamente 60% del trimetoprim y 25 a 50% del sulfametoxazol administrados se

excretan por la orina en trmino de 24 h. Se ha observado que 66% de la sulfonamida no est
conjugada. Tambin se excretan metabolitos del trimetoprim. Las velocidades de excrecin y
las concentraciones de ambos compuestos en orina disminuyen de manera significativa en
personas con uremia.

Efectos adversos. No hay datos de que la administracin de trimetoprim-sulfametoxazol a las

dosis recomendadas induzca deficiencia de folato en personas normales; salvo cuando las
clulas del paciente muestran deficiencia de folato.

Reacciones hematolgicas: En los dficits de folato, puede causar megaloblastosis, leucopenia

o trombocitopenia.

Adems de las mencionadas, se incluyen varios tipos de anemia (aplsica, hemoltica y

macroctica); trastornos de la coagulacin, granulocitopenia, agranulocitosis, prpura de
Henoch-Schonlein y sulfahemoglobinemia.

Reacciones dermatolgicas e hipersensibilidad: En promedio, 75% de los efectos adversos se

manifiesta en piel; como ya se describi, estos son los datos caractersticos generados por
sulfonamidas. Sin embargo, se ha sealado que trimetoprim-sulfametoxazol causa incluso tres
veces ms reacciones dermatolgicas que el sulfisoxazol solo (5.9% en comparacin con 1.7%).
La dermatitis exfoliativa, el sndrome de Stevens-Johnson y la necrlisis epidrmica txica
(sndrome de Lyell) son reacciones infrecuentes y afectan ms bien a personas de edad
avanzada.

Gastrointestinales: La nusea y el vmito son las reacciones gastrointestinales ms habituales y

la diarrea es infrecuente. La glositis y estomatitis son relativamente comunes. A veces surge
ictericia leve y transitoria y al parecer posee las caractersticas histolgicas de la hepatitis
colestsica alrgica.

Neurolgicas: Las reacciones del sistema nervioso central consisten en cefalea, depresin y
alucinaciones que se sabe son producidas por sulfonamidas.

Renales: Puede haber perturbacin permanente de la funcin renal con el uso de trimetoprim-
sulfametoxazol en personas con nefropata, y en individuos con funcin renal normal se ha
observado una disminucin reversible en la depuracin de creatinina.

Aplicaciones teraputicas

77
Infecciones de vas urinarias. Una sola dosis (320 mg de trimetoprim y 1600 mg de
sulfametoxazol en adultos) ha sido eficaz en algunos casos de infecciones agudas no
complicadas de vas urinarias, pero probablemente se necesita un mnimo de tres das de
administracin para lograr eficacia.

La combinacin al parecer muestra eficacia especial en infecciones crnicas y recurrentes de

vas urinarias. Quiz resulten eficaces dosis pequeas (200 mg de sulfametoxazol y 40 mg de
trimetoprim diariamente, o dos a cuatro veces dichas dosis, una o dos veces por semana) para
disminuir el nmero de infecciones recurrentes en vas urinarias en adultos. Tambin se han
observado niveles teraputicos de trimetoprim en las secreciones prostticas y la combinacin
con sulfametoxazol es eficaz para combatir la prostatitis bacteriana.

ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA ADULTOS CON INFECCIN URINARIA

SNDROME DURACIN VIA DE FRMACOS DOSIS * INTERVALO

ADMINISTRAC. (mg)
Cistitis, Tres das VO TMP-SMX 160/800 c/12h
mujeres no (3 das)
complicadas
Cistitis 10-14 das VO TMP-SMX 160/800 c/12h
complicada (Diez a
catorce
das)
Prostatitis 4 semanas VO TMP-SMX 160/800 c/12h
aguda (Cuatro
semanas)
Prostatitis 6-12 VO TMP-SMX 160/800 c/12h
crnica semanas
(Seis a doce
semanas)
Pielonefritis, 14 das VO TMP-SMX 160/800 c/12h
ambulatoria (Catorce
das)

Infecciones bacterianas de vas respiratorias. El trimetoprim-sulfametoxazol es eficaz en

exacerbaciones agudas de bronquitis crnica; no debe utilizarse para tratar la faringitis por
estreptococos porque no los erradica, pero es eficaz en otitis media aguda en nios; y, sinusitis
maxilar superior aguda en adultos, causada por cepas sensibles de H. influenzae y S.
pneumoniae.

Infecciones de tubo digestivo. La combinacin que se seal puede administrarse para

combatir la shigelosis. Tambin es un frmaco de segunda eleccin (los medicamentos
preferidos son ceftriaxona o una fluoroquinolona) contra la tifoidea en adultos (a dosis de 800
mg sulfometoxazol, y de 160 mg de trimetoprim cada 12 h, durante 15 das).

78
La combinacin mencionada al parecer es eficaz en el tratamiento de portadores de cepas
sensibles de Salmonella typhi y otras especies de Salmonella, en igual dosis a la sealada pero,
durante tres das; sin embargo, hay datos de su ineficacia. La diarrea aguda por cepas sensibles
de E. coli enteropatgena puede evitarse o tratarse con la combinacin de los dos frmaco. Sin
embargo, la antibioterapia (con trimetoprim-sulfametoxazol o con cefalosporina) de la
enfermedad diarreica debida a E. coli O157:H7 enterohemorrgica puede aumentar el riesgo de
sndrome hemoltico-urmico, quiz al incrementar la liberacin de toxinas de Shiga por las
bacterias.

Infeccin por Pneumocystis carinii. La combinacin de dosis altas de los dos frmacos
(trimetoprim, 20 mg/kg de peso/da y sulfametoxazol, 100 mg/kg de peso/da en tres o cuatro
dosis) es eficaz contra la infeccin grave por el microorganismo mencionado en sujetos con
sndrome de inmunodeficiencia adquirida. El tiempo de la teraputica o la profilaxia depende
de la gravedad del sndrome.

Profilaxia en enfermos neutropnicos. Se observ proteccin notable contra la sepsis por

bacterias gramnegativas al usar la combinacin (800 mg de sulfametoxazol ms 160 mg de
trimetoprim) dos veces al da, en individuos fuertemente neutropnicos. La aparicin de
bacterias resistentes puede limitar el uso de la mezcla como profilctico en la proporcin
mencionada.

Presentaciones del Trimetoprim-Sulfametoxazol

SUSPENSIN TMP-SMX TABLETAS TMP-SMX

5 mL: 40/200 mg 80/400 mg
160/800 mg

ANTISPTICO Y ANALGSICO EN INFECCIONES DE VAS URINARIAS

Los antispticos de vas urinarias inhiben la proliferacin de muchas especies de bacterias; no

se utilizan para tratar otras infecciones porque con las dosis comunes no se alcanzan
concentraciones eficaces en plasma. Sin embargo, dado que estas sustancias se concentran en
tbulos renales alcanzando concentraciones teraputicas adecuadas en vas urinarias, se usan
por va oral para combatir infecciones de vas urinarias.

Nitrofurantona. La nitrofurantona (FURADANTIN, MACROBID, UVAMIN, otros) es un

nitrofurano sinttico que se utiliza para evitar y tratar infecciones de vas urinarias
exclusivamente, con poco o nulo efecto antibacteriano sistmico.

Mecanismo de accin: No se conoce exactamente. La presencia de enzimas bacterianas

(reductasas), son de gran importancia para su activacin, generando productos fuertemente
reactivos de la nitrofurantona que lesionan el ADN de los grmenes susceptibles que inhiben
de esta manera la sntesis proteica en estos. Existe una relacin inversamente proporcional
entre los niveles de estas reductasas de los grmenes susceptibles y la concentracin inhibitoria
mnima del frmaco (CMI).

CMI = 1/Niveles de reductasas

79
A mayor nivel de reductasas menor concentracin inhibitoria mnima y viceversa.

Actividad antimicrobiana. La nitrofurantona es activa contra muchas cepas de E. coli y

enterococos. Sin embargo, casi todas las especies de Proteus y Pseudomonas y muchas de
Enterobacter y Klebsiella son resistentes. Este medicamento es bacteriosttico contra casi
todos los microorganismos sensibles, a concentraciones de 32 g/ml o menos y es bactericida a
concentraciones > 100 g/ml. La actividad antibacteriana es mayor en orina cida.

Farmacologa y toxicidad. La nitrofurantona oral se absorbe en forma rpida y completa en

vas gastrointestinales. La variante macrocristalina se absorbe y excreta con mayor lentitud. No
se alcanzan concentraciones plasmticas antibacterianas despus de ingerir las dosis
recomendadas porque el medicamento se elimina con rapidez. La vida media plasmtica es de
0.3 a 1 hora, y en promedio 40% del producto se excreta por la orina sin modificaciones. La
dosis promedio de nitrofurantona genera una concentracin en orina de 200 g/ml,
aproximadamente, y tal cantidad es soluble a pH mayor de 5, pero la orina no debe alcalinizarse
porque disminuye la actividad del antimicrobiano. La actividad de la nitrofurantona es nula a
un pH de 8 o mayor. La velocidad de excrecin guarda relacin directa con la eliminacin de
creatinina, de manera que en individuos con funcin glomerular deficiente puede disminuir la
eficacia del frmaco y aumentar la toxicidad sistmica. La nitrofurantona da a la orina un color
pardo, que debe advertrsele al paciente.

Los efectos adversos ms frecuentes son nusea, vmito y diarrea; la preparacin

macrocristalina es mejor tolerada. A veces se observan diversas reacciones de hipersensibilidad
que incluyen escalofros, fiebre, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemoltica [relacionada
con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato], ictericia colesttica y dao
hepatocelular. La hepatitis crnica activa es un efecto adverso infrecuente pero grave. La
neumona aguda con fiebre, escalofros, tos, disnea, dolor retro esternal, infiltracin de campos
pulmonares y eosinofilia pueden surgir en trmino de horas o das de haber emprendido el
tratamiento, aunque este cuadro muestra involucin horas despus de interrumpir el uso del
frmaco. A veces, tambin ocurren reacciones subagudas ms insidiosas y, en individuos que
emplean el medicamento por tiempo prolongado, llega a presentarse fibrosis pulmonar
intersticial que al parecer se debe a la generacin de radicales de oxgeno como consecuencia
del ciclo redox del medicamento en pulmn. Los ancianos son especialmente sensibles a la
toxicidad de la nitrofurantona en pulmones. La anemia megaloblstica es infrecuente. Se han
observado diversos cuadros neurolgicos de modo ocasional. Cefalalgia, vrtigo, somnolencia,
mialgias y nistagmo suelen ser fcilmente reversibles, pero se han sealado casos de
polineuropatas graves con desmielinizacin y degeneracin de nervios sensitivos y motores; el
resultado comprende signos de desnervacin y atrofia muscular. Hay mayor posibilidad de que
surjan las neuropatas en personas con deficiente funcin renal y en quienes reciben el frmaco
por mucho tiempo. Algunas reacciones adversas pueden ser causadas por metabolitos reactivos
txicos.

La dosis de nitrofurantona oral en adultos es de 50 a 100 mg cuatro veces al da, con los
alimentos y a la hora de acostarse. Otro rgimen diario sera 5 a 7 mg del frmaco/kg de peso
en cuatro fracciones (que no rebase 400 mg). A veces basta una sola dosis de 50 a 100 mg a la
hora de acostarse para evitar recidivas. La dosis diaria para nios es de 5 a 7 mg/kg de peso,
pero puede llegar a 1 mg/kg de peso en la teraputica a largo plazo.

80
El ciclo teraputico no debe exceder de 14 das y la repeticin de los ciclos ha de estar separada
por periodos sin uso del medicamento. No deben recibir nitrofurantona las personas con
deficiencia de la funcin renal (depuracin de creatinina menor de 40 ml/min) y nios menores
de un mes de edad.

La nitrofurantona ha recibido aprobacin nicamente para el tratamiento de infecciones de

vas urinarias causadas por microorganismos con sensibilidad probada a ella. En la actualidad, la
resistencia bacteriana a nitrofurantona es ms frecuente que la resistencia a las
fluoroquinolonas o al trimetoprim-sulfametoxazol, lo que la hace un frmaco de segunda lnea
para la teraputica de infecciones de las vas urinarias. La nitrofurantona tampoco se
recomienda para el tratamiento de pielonefritis o prostatitis; sin embargo, es eficaz para la
profilaxia de infecciones recurrentes de las vas urinarias.

Presentacin:

Genrico Comercial
Nitrofurantona Uvamin retard
Tabletas o cpsulas de 50 y 100 Cpsulas de 100 mg
mg

Para tratar las infecciones recurrentes asociadas a malformaciones de las vas urinarias, se han
empleado los siguientes esquemas:

FRMACO DOSIS

Trimetoprim-Sulfametoxazol 1-10 mg/kg/da

Nitrofurantona 1-2 mg/kg/da

Aplicar por periodos de 6-12 meses hasta desaparecer la recidiva

Fenazopiridina. El clorhidrato de fenazopiridina (PIRUDIUM, otros) no es un antisptico urinario

ni un antibitico; sin embargo, posee una accin analgsica en vas urinarias y alivia sntomas
de disuria, polaquiuria, ardor y urgencia para la miccin. La dosis usual es de 200 mg tres veces
al da. Es un compuesto de colorantes azoicos y da a la orina un color naranja o rojo, de manera
que resulta prudente anuncirselo al paciente. Hasta en 10% de los enfermos se presentan
alteraciones en vas gastrointestinales y pueden reducirse al administrar el frmaco con los
alimentos; la dosis excesiva ocasiona metahemoglobinemia. La fenazopiridina tambin se
combina con sulfisoxazol y sulfametoxazol, ampicilina, etc.

81
Precauciones: Su uso se debe evitar durante el embarazo y probablemente tambin en las
madres lactantes.

Diccionario MOSBY

Patogenia

Ingls: pathogenesis
Definicin:

Fuente o causa de una enfermedad o trastorno.

Colonizacin
Ingls: colonization
Definicin:

Presencia y multiplicacin de microorganismos sin lesin o invasin tisular.

Epidemiologa
Ingls: epidemiology
Definicin:

Estudio de la presentacin, distribucin y causas de las enfermedades humanas.

Anatoma patolgica
Ingls: pathologic anatomy
Definicin:

(en anatoma aplicada) estudio de la estructura y morfologa de los tejidos y de las clulas del
cuerpo en relacin con la enfermedad.

Dispareunia
Ingls: dyspareunia
Definicin:

Trastorno de la mujer, en el que la relacin sexual se acompaa de dolor. El dolor puede ser
el resultado de anomalas genitales, reacciones psicofisiolgicas disfuncionales ante la unin
sexual, coito forzado o excitacin sexual incompleta.

Etiologa
Ingls: etiology
Definicin:

1. estudio de todos los factores implicados en el desarrollo de una enfermedad, incluyendo la

susceptibilidad del paciente y la naturaleza de la enfermedad. 2. causa de una enfermedad.

Vejiga neurgena
Ingls: neurogenic bladder
82
Definicin:

Vejiga urinaria disfuncionante por causa de una lesin del sistema nervioso central. Su
tratamiento est dirigido a permitir que la vejiga se vace por completo y de forma regular,
evitando la infeccin, controlando la incontinencia y conservando la funcin renal. Algunos
tipos de vejiga neurgena son: vejiga espstica, vejiga flcida y vejiga refleja.

Caseoso
Ingls: caseous
Definicin:

Semejante al queso; trmino que describe la mezcla de grasas y protenas que aparece en
algunos tejidos corporales que experimentan necrosis.

BIBLIOGRAFA:

Medicina Interna de Farreras-Rozman. 14 edicin.

Enfermedades Infecciosas de Reese-Beets

Dra. Mariela Vacarezza

Uso Racional de Antibiticos. Gua 5-8

Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Goodman&Gilman. Dcima Edicin.

Farmacologa Humana. Director: Jess Flores. 3 edicin.

Diccionario de Especialidades Farmacuticas. Thomson. PLM.

Diccionario Mosby

Farmacologa Mdica. LA. Malgor. M. E. Valsecia.

Temas de Medicina Interna. Reinaldo Roca Goderich. 4 edicin.

OLGA GARCIA
ol_garcia[arroba]hotmail.com

Carlos Ernesto Nolasco Morales

caitoz[arroba]hotmail.com

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